Методические рекомендации для практических занятий by N S

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ТА ЕНДОСКОПІЇ

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ З ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ

для студентів 6 курсу всіх факультетів

під редакцією професора П.Г. Кондратенка

Донецьк – 2006 1

Методичні вказівки для практичних занять з хірургічних хвороб для студентів 6 курсу всіх факультетів під редакцією професора П.Г. Кондратенка Методичні вказівки розроблено на кафедрі госпітальної хірургії та ен доскопії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за метою підготовки студентів 6 курсу медичного університету до прак тичних занять з хірургічних хвороб. Колектив авторів: проф. П.Г. Кондратенко доц.. В.В. Соболєв доц. А.Ф. Елін доц. О.О. Васильєв доц. Є.О. Мумров доц. Ф.Е. Елін доц. А.А. Соболь ас. Г.Г. Мірошниченко ас. О.О. Білозерцев ас. Є.О. Герасименко ас. М.Л. Смирнов

Рецензенти: Колкін Я.Г. – д.мед.н., професор, завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом урології ім. К.Т. Овнатаняна Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Міміношвілі О.І. – д.мед.н., професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського Донецького державного медичного уні верситету ім. М. Горького Методичні вказівки затверджені в якості навчально методичного посібника на засіданні Вченої Ради Донецького державного медичного університету ім. М.Горького. Протокол № 5 від 16.06. 2006 р.

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ Актуальність теми Гострий апендицит – найпоширеніше хірургічне захворювання, з яким доводиться повсякденно зустрічатися хірургам, а також терапев там, гінекологам і лікарям інших спеціальностей. Широко поширена думка, що діагноз гострого апендициту простий, а апендектомія є не складною операцією, що, як правило, приводить до видужання. Тим часом, діагностика гострого апендициту часом дуже складна, діагнос тичні помилки допускають лікарі на всіх етапах надання медичної до помоги. Летальність від гострого апендициту коливається від 0,28 до 0,73%, в останнє десятиліття не має тенденції до зниження. Летальність при перфоративному апендициті становить 3 5%, а при розлитому пе ритоніті апендикулярного походження досягає 70%. Актуальність про блеми обумовлена складністю клінічної діагностики при атиповому роз ташуванні червоподібного відростка й особливостями клініки гострого апендициту в дітей, осіб літнього й старечого віку, вагітних. Головні при чини летальності при гострому апендициті пізня госпіталізація й зат римка операції, які ще мають місце в повсякденній практиці. Все це визначає актуальність досліджуваної проблеми. Мета навчання Загальна мета: уміти встановити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого з гострим апендицитом. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження ження, розпізнати провідні сим й інтерпретувати отримані при птоми при гострому апендициті. цьому дані при типовій клінічній картині гострого апендициту (ка федри загальна хірургія, фа культетська хірургія). 2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і по виявити найбільш інформативні слідовність методів додаткового ознаки додаткових методів обсте обстеження й інтерпретувати їхні ження при гострому апендициті й результати при типовій клінічній інтерпретувати їхні результати. картині гострого апендициту (ка федри факультетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс). 3. Проводити диференціаль 3. Виділяти провідні симпто ну діагностику на підставі дифе ми при різних запальних захво ренційно діагностичного алго рюваннях черевної порожнини ритму. (кафедри госпітальна хірургія 5 курс). 4. Установити попередній 4. Визначати загальні прин діагноз при гострому апендициті ципи лікування хворих з гостри 3

й визначити тактику ведення хво рого.

ми запальними захворюваннями черевної порожнини (кафедри факультетська хірургія, гос пітальна хірургія 5 курс, фарма кологія). Якщо Вами засвоєна мета вихідного рівня, для його закріплення пропонуємо вирішити кілька завдань. Завдання № 1. Хворий 25 років скаржиться на постійний біль у правої здухвинній області. Спочатку біль з’явився в епігастральній області, а потім перемістилася в праву здухвинну. Відзначає нудоту, позиви на блювоту. Температура тіла 37,5 С. Язик сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації болючий у правій здухвинній області. Там же позитивний симптом Щеткіна Блюмбер га. Перистальтика звичайна, гази відходять. Сечовипускання в нормі. Яка причина позитивного симптому Щеткіна Блюмберга: А. Реакція очеревини на запалення. Б. Гостре запалення в червоподібному відростку. В. Гіпертермія Г. Переміщення болю Д. Нудота Завдання № 2. Хворий 18 років скаржиться на біль у правій здух винній області, нудоту, однократну блювоту, сухість у роті. Зі слів хво рого помірні болі в епігастрії з’явилися 10 годин назад. В подальшому біль перемістився в праву здухвинну область, значно підсилилася, з’я вилася нудота. Живіт не роздутий. При пальпації м’який, болючий у правій здухвинній області, де визначається захисна напруга м’язів, позитивні перитонеальні симптоми. Також позитивний симптом Ров зінга, Сітковського. Сечовипускання не порушене. Гази відходять. Визначите обсяг методів додаткового обстеження: А. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Б. Вивчення пасажу барію по кишечнику. В. УЗД нирок. М. Лапароцентез, постановка катетера, що шарить. Д. Рівень лейкоцитів крові й загальний аналіз сечі. Завдання № 3 Хворий 30 років скаржаться на біль у правій здухвинній області, сухість у роті, нудоту, однократну блювоту, кількаразовий рідкий стілець. Хворіє 18 годин. Температура тіла 37,8 С. Живіт бере участь в акті подиху, болючий у правій здухвинній області. Біль підси люється при ходьбі й повороті на лівий бік. У правій здухвинній об ласті позитивний симптом Щеткіна Блюмберга. Сечовипускання не порушене. Стілець рідкий, 3 рази в добу. Укажіть провідний клінічний симптом: А. Рідкий стілець до 3 разів у добу. Б. Позитивний симптом Щеткіна Блюмберга В. Посилення болю при ходьбі 4

Г. Нудота Д. Блювота Завдання № 4 Хворий 35 років доставлений через 12 годин від початку захворювання. Скарги на біль у всіх відділах живота, нудоту, блювоту, підвищення температури тіла до 38 С. Біль з’явилась в епігастрії, а через 1,5 години змістилася в праву здухвинну область. Живіт не роз дутий, болючий на всьому протязі, більше в нижніх відділах праворуч. У правій здухвинній області відзначається позитивний симптом Щет кіна Блюмберга. Запідозрено гострий апендицит. Визначити тактику лікування хворого: А. Госпіталізація в хірургічне відділення для динамічного спостере ження. Б. Введення спазмолітиків і анальгетиків. В. Екстрена операція. Г. Холод на живіт, антибактеріальна терапія. Д. Планова операція після зменшення запального процесу. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь – А. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви зазнаєте труднощів у рішенні завдань, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – С. 98 112. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – С. 228 242.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс гострого апендициту. 2. Діагностичні й спеціальні методи дослідження, що дозволя ють провести диференціальну діагностику з перфоративною вираз кою шлунка й 12 п. кишки, гострим холециститом, нирковою коль кою праворуч, розривом кісти яєчника, позаматковою вагітністю. 3. Принципи оперативного лікування гострого апендициту. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – С. 360 270. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – С. 98 112. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – С. 228 242. 5

5. Лекції кафедри 6. Графлогічна структура додаток №1

Орієнтовна основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм додаток №2, діференці ально діагностичний алгоритм – додаток №3. Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні завдання: Завдання №1. Хворий 23 років скаржиться на переймоподібний біль в правій здухвинній області, що мають ірадіацію в поперек, сухість у роті, нудоту, блювоту. При огляді живіт болючий при пальпації в правій здухвинній області, там же визначається захисна напруга м’язів. Стілець і сечовипускання не порушені. Укажіть провідний симптом захворювання: А. Сухість у роті; Б. Нудота. В. Захисна напруга м’язів у правій здухвинній області; Г. Блювота; Д. Іррадіація болю в поперек. Завдання №2. Хвора 28 років скаржиться на біль у нижніх відділах живота, більше праворуч, слабість, затримку місячних. При об’єктив ному обстеженні сумнівні перитонеальні симптоми в правій здухвинній області. Сечовипускання не порушене. Гази відходять. Еритроцити 3,6 Т/л. Укажіть найбільш інформативний метод додаткового обстеження хво рої: А. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Б. УЗД органів малого таза. В. Вивчення пасажу барію по кишечнику. М. Ректороманоскопія Д. Ірігографія Завдання №3. Хворий 35 років надійшов у клініку зі скаргами на болі у всіх відділах живота. Занедужав добу назад, коли з’явилися болі в епігастральній області. Поступово інтенсивність болі збільшилася, вона перемістилася в праву здухвинну область. Зі слів хворого протя гом 5 років страждає виразковою хворобою 12 п. кишки. Загальний стан середньої важкості, шкірні покриви звичайного кольору, пульс 92 уд./хв., задовільних властивостей. Язик сухий, покритий білим нальотом. Живіт напружений, в акті подиху не бере участь, при паль пації болючий у всіх відділах, трохи більше в нижніх відділах право руч. Печіночна тупість збережена, при рентгеноскопії вільного газу в черевній порожнині не знайдено. Лейкоцитів 14,2 Г/л. При встановленні попереднього діагнозу найбільшою достовірною диференційно діагностичною ознакою є: А. Лейкоцити – 14,2 Г/л. Б. Строк захворювання; 6

В. Відсутність вільного газу в черевній порожнині; Г. Наявність виразкового анамнезу; Д. Напруга м’язів передньої черевної стінки. Завдання №4. Хвора, що страждає періодичним порушенням менст руального циклу, 5 годин назад відчула біль у нижніх відділах живота, більше праворуч. Була однократна блювота. Температура тіла 37,9 С. При огляді живіт напружений, хворобливий у правій здухвинній об ласті. Тут же визначається симптом Щеткіна Блюмберга. Симптом Пастернацького негативний по обидва боки. При пальцевому дослід женні прямої кишки патології не виявлено. Лейкоцити крові 12,4 Г/л. Еритроцити 4,6 Т/л. Загальний аналіз сечі: лейкоцити 10 у п/зору, еритроцити 1 2 у п/зору. Ваш попередній діагноз: А. Гострий апендицит; Б. Апоплексія яєчника; В. Гострий аднексит; Г. Гострий пієлонефрит; Д. Позаматкова вагітність. Завдання №5. Хворий 18 років доставлений у приймальне відділення з підозрою на перитоніт. Після огляду встановлений діагноз гострий апендицит. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Динамічне спостереження; Б. Екстрена операція В. Спостереження протягом 4 6 годин з наступною операцією; Г. Холод на живіт, антибактеріальна терапія; Д. Планова операція після стихання запалення. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь В. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка похідного рівня знань студентів за до помогою рішення тестових завдань, після чого студентів знайомлять із історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з дос ліджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір хворих проводиться разом з викладачем у на вчальній кімнаті. Придбання й корекція викладачем практичних на вичок і вмінь проводиться в операційні й перев’язочній кімнаті клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий контроль по темі заняття. 7

Структура проведення практичного заняття на тему: «Гострий апендицит» Етапи

Клінічна конференція Перевірка й корекція вихідного рівня знань Самостійна робота із хворими

Час у хвилинах

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Устаткування

Місце проведення

Конференцзал клініки Навчальна кімната

Тестові завдання

190

Хворі

Набори операційних і перев'язних інструментів

Розбір хворих

Історії хвороби

Проекційна апаратура

Робота в перев'язочній кімнаті і в операційній, корекція вмінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Хворі

Перев'язочна кімната, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗД, функціональна лабораторія Навчальна кімната

Навчальна кімната

Примічання

ЕКСТРЕННА ОПЕРАЦ ІЯ

АНАМНЕЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ПРОВІДНИЙ СИМПТОМ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

ОГЛЯДОВА РЕНТГЕНОГРАФ ІЯ ОРГАН ІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

ПЕРЕМІЩЕННЯ БОЛ ІЗ ЕПІГАСТР ІЯ В ПРАВУ ЗДУХВИННУ ОБЛАСТЬ

СКАРГИ

ГОСТРЫЙ АПЕНДИЦИТ

Додаток №1

ДИНАМІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

УЗД

ПЕРИТОНЕАЛЬНІ ЗНАКИ В ПРАВ ІЙ ЗДУХВИННІЙ ОБЛАСТІ

ОБ’ЕКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

РІГІДНІСТЬ МИШЦ У ПРАВ ІЙ ЗДУХВИННІЙ ДІЛЯНЦІ

ПЕРЕМІСТИЛАСЬ З ЕПІГАСТР ІЯ

АПОПЛЕКСІЯ ЯЄЧНИКА

АНЕМІЯ

ВИНИКЛА В ПРАВ ІЙ ЗДУХВИННІЙ ДІЛЯНЦІ

ТАК

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

НОРМА

АНАЛІЗ КРАСНО Ї КРОВІ

НІ

БІЛОК, ЕРІТРОЦИТИ ТА ЛЕЙКОЦИТИ В СЕЧІ

НИРКОВА КОЛІКА

БІЛЬ В ПРАВ ІЙ ЗДУХВИННІЙ ДІЛЯНЦІ

Додаток №2 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТІ

Геморагічесна висипка на шкірі

Диветрикул Меккеля, хвор. Крона

Лапароскопія

УЗД УЗД

Періодичність болі, перитонізм

Гострий апендицит

УЗД

Аднексит, сальпенгіт, ендометріт

Анемії нема

Хвороба ШенлейнГеноха

Рак сліпої кишки

Ілео-цекальная інвагінація

Кров в малому тазу

УЗД Хромоцистоскопія, урографія

Бактеріальний мезаденіт

Лапароскопія

Бактеріальний ентероколіт

Діарея

Нема

Перфорація порожнинного органу

Вільний газ

Оглядова Rо-графія живота

Інтоксикація, ознаки РВІ, еозинофілія, лімфоцитоз

МКХ Ниркова коліка

ГКН

УЗД

Чаши Клойбера, інші патологічні кишкові тіні

Оглядова Rо-графія живота

Переймоподібна біль, блювота

Дизурія, гематурія, лейкоцитурія

Розрив маточної труби, яєчника

Лапароскопія

УЗД

Анемія

Клінічна картина сумнівна

Біль в правому нижньому квадранті живота

«мішень у мішені»

Лапароскопія

ФКС

Апендикулярний інфільтрат

УЗД

Інфильтрат в здухвинній ямці

С-м Кохера-Волковіча, локальний дефанс, с-м Щеткіна-Блюмберга

Характерная клинічна картина

Додаток №3 ДІФЕРЕНЦІАЛЬНО6ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТІ

ЗАЩЕМЛЕНА ГРИЖА Актуальність теми Защемлення грижі – хірургічне захворювання, що часто зустрі чається. Щорічно в Україні виконуються операції більш ніж 4600 хво рим із защемленими грижами. Защемлення гриж спостерігається при близно в 10 18% грижоносіїв. З віком збільшується й частота защем лення гриж. Особи старше 60 років становлять 60 65%. У США щоріч но оперується 500000 чоловік із паховими грижами. Актуальність теми пояснюється не тільки великою поширені стю защемлених гриж. Післяопераційна летальність при цьому зах ворюванні досить висока й дорівнює в Україні 3.1%. Летальність у літніх прогресивно збільшується, досягаючи 5,6%, у віці 61 70 років і 17 18% у старих хворих. Найбільше число летальних випадків, як видно з наведених даних, доводиться на осіб літнього й старечого віку, у яких, як правило, є супутні захворювання в тій або іншій стадії ком пенсації. При виникненні защемлення, ще до операції, ці захворю вання переходять у стадію декомпенсації, і нерідко в післяоперацій ному періоді є основною причиною смерті в результаті прогресивно наростаючої серцево судинної й дихальної недостатності. Показові дані залежність післяопераційної летальності від строків госпіталізації хворих: серед хворих, госпіталізованих у ранній термін (до 6 годин) вона становить 0,8 0,9%, а в пізній термін (понад 24 годин) – 12.1 13.2%. Защемлена грижа є частим видом гострої непрохідності кишеч нику й здебільшого проявляється в найтяжчій її формі странгуляції, при якій порушується не тільки пасаж по кишечнику, але й кровопо стачання внаслідок защемлення брижі. Наведені дані свідчать про те, що актуальність проблеми ліку вання хворих із защемленою грижею не викликає сумніву, а результат лікування залежать від багатьох факторів і, насамперед, від правиль ної організації надання медичної допомоги, своєчасної діагностики й госпіталізації, правильної методики й техніки оперативного втручан ня, раціонального ведення післяопераційного періоду, віку хворих і характеру супутніх захворювань. Мета навчання Загальна мета: уміти встановити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого з защемленою грижею. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження й ження, розпізнати провідні сим інтерпретувати отримані при цьо птоми при защемленій грижі. му дані при типовій клінічній кар тині защемленої грижі (кафедри загальна хірургія, факультетська хірургія). 12

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при типовій клінічній картині защемленої грижі (кафед ри факультетська хірургія, гос пітальна хірургія 5 курс). 3. Виділяти провідні симпто ми при різних запальних захво рюваннях черевної порожнини (кафедри госпітальна хірургія 5 курс). 4. Визначати загальні прин ципи лікування хворих із защем леною грижею (кафедри фа культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія).

2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обсте ження при защемленій грижі й інтерпретувати їхні результати. 3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ренційно діагностичного алго ритму. 4. Установити попередній діагноз при защемленій грижі й визначити тактику ведення хво рого.

Якщо Вами засвоєна мета вихідного рівня, для його закріплення пропонуємо вирішити кілька завдань. Завдання № 1. Хворий 65 років, скарги на наявність об’ємного утво рення в правій здухвинній ділянки, що з’явилося під час сечовипус кання, здуття живота. Страждає аденомою передміхурової залози про тягом 8 років, а також хронічним колітом. Виражений біль при паль пації утворення, останнє не вправляється в черевну порожнину. Живіт помірно роздутий, м’який, болючий у всіх відділах, перитонеальні знаки відсутні. Гази не відходять. Яка причина порушення відходження газів: А. Динамічна кишкова непрохідність. Б. Защемлена грижа. В. Спайкова кишкова непрохідність. Г. Аденома передміхурової залози. Д. Копростаз. Завдання № 2. Хворий 30 років пред’являє скарги на біль у животі, що з’явився після фізичного навантаження близько 6 годин назад. Одно часно із цим збільшилося в розмірах і перестало вправлятися грижове випинання в ділянки післяопераційного рубця від верхньосрединної лапаротомії, з’явилася його болючість, що підсилюється при паль пації. Живіт не роздутий, болючий у всіх відділах. Грижове випинання не вправляється. Гази не відходять. При оглядовій рентгенографії че ревної порожнини виявлені чаші Клойбера. Яка причина патології при оглядовій рентгенографії: А. Защемлення петлі кишки. Б. Защемлення сальника. В. Спайкова кишкова непрохідність. Г. Динамічна кишкова непрохідність. Д. Затримка газів. 13

Завдання № 3. У хворого 35 років після фізичного навантаження з’я вилося щільне, хворобливе випинання в ділянки післяопераційного рубця, що не вправляється в черевну порожнину, біль у животі, нудо та, блювота. При огляді живіт роздутий, помірно болючий у всіх відділах. Перитонеальних знаків немає. Перистальтика посилена. Сечовипускання не порушене, гази не відходять. Виберіть провідний симптом захворювання: А. Нудота. Б. Блювота. В. Порушення відходження газів. Г. Біль у животі. Д. Нормальне сечовипускання. Завдання № 4. Хворий 53 років доставлений через 12 годин від момен ту захворювання. Скарги на виразну біль у правій паховій ділянці, де є грижове випинання до 5 см у діаметрі, що не вправляється в черевну порожнину, зі значним болем при пальпації. Шкіра над ним гіперимо вана. Перитонеальні симптоми сумнівні. Гази не відходять. Після госпіталізації хворому необхідно: А. Введення спазмолітиків і анальгетиків; Б. Спостереження протягом 4 6 годин, потім операція; В. Оперативне лікування в екстреному порядку; Г. Оперативне лікування в плановому порядку; Д. Антибактеріальна терапія. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь Б. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви зазнаєте труднощів у рішенні завдань, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – С. 158 177. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – С. 228 242.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс защемленої грижі. 2. Діагностичні й спеціальні методи дослідження, що дозволя ють провести диференціальну діагностику з невправимою грижею, гострою водянкою яєчка, гострою кишковою непрохідністю, пахо вим лімфаденітом. 3. Принципи оперативного лікування защемленої грижі.

Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – С. 283 288. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – С. 98 112. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – С. 228 242. 5. Лекції кафедри 6. Графлогическая структура додаток №1 Орієнтовні основи діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм додаток №2, діференці ально діагностичний алгоритм – додаток №3 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні завдання: Завдання №1. Хвора 50 років доставлена зі скаргами на біль у ділянці грижового випинання в правій паховій ділянці, що існувало в неї близько 5 років, його невправимість, нудоту, блювоту, сухість у роті. Зазначені скарги з’явилися після акту дефекації. При огляді живіт роздутий, напружений, хворобливий у всіх відділах. Перитонеальні знаки сумнівні. Перистальтика посилена. Сечовипускання не пору шене. Гази не відходять. Визначите провідний симптом захворювання: А. Нудота. Б. Блювота. В. Біль у животі. Г. Сухість у роті. Д. Порушення відходжения газів. Завдання №2. Хвора 56 років скаржиться на болі у всіх відділах живо та, нудоту, блювоту. Близько 5 років страждає жовчнокам’яною хво робою. Під час огляду живіт не роздутий, м’який, безболісний у всіх відділах крім правої здухвинної ділянки, де є пухлиноподібне утво рення в ділянки рубця після перенесеної раніше апендектомії. Зі слів хворої дане утворення, що раніше вправлялося в черевну порожнину, після підняття ваги близько 12 годин назад перестало вправлятися. Випорожнення напередодні. Гази не відходять. Виберіть яке найбільш інформативне додаткове дослідження необхід но провести хворій: А. УЗД органів панкреато біліарної ділянки. Б. ФГДС В. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Г. Пневмогастрографія Д. В/в холангіографія. 15

Завдання №3. Хворий 30 років доставлений зі скаргами на наявність у правій паховій ділянці грижового випинання. Страждає вправимою паховою грижею близько 5 років, останні 2 тижня грижа перестала вправлятися. Живіт не роздутий, м’який, безболісний. Перитонеаль них знаків немає. Перистальтика задовільна. Сечовипускання не по рушене. Гази відходять. Лейкоцити крові 8,0 Г/л. При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: А. Давнина захворювання. Б. Нормальне сечовипускання. В. Невправимість випинання Г. Нормальне відходженння газів. Д. Рівень лейкоцитів. Завдання № 4. Хвора 50 років доставлена зі скаргами на біль у ділян ки грижового випинання в ділянки пупка. Грижове випинання з’яви лося близько 5 років тому. Останній рік перестало вправлятися. Біль у ділянки грижі з’явилася 10 годин назад, поступово підсилюється, пе рестали відходити гази. При пальпації живіт хворобливий у всіх відділах, найбільша хворобливість в ділянки пупка, де визначається грижове випинання до 10 див у діаметрі, напружене, не вправиме в черевну порожнину. Перитонеальних знаків немає. Перистальтика по силена. Сечовипускання не порушене. Гази не відходять. Визначите найбільш раціональну тактику: А. Консервативна спазмолітична терапія. Б. Оперативне лікування в екстреному порядку. В. Вивчення пасажу барію по кишечнику. Г. Оперативне лікування в плановому порядку. Д. Динамічне спостереження. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь Д. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті.

Короткі методичні вказівки із проведення практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції.Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за до помогою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомлять із історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досл іджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір хворих проводиться разом із викладачем у на вчальній кімнаті. Придбання й корекція викладачем практичних на вичок і вмінь проводиться в операційні й перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий контроль по темі заняття. 16

Структура проведення практичного заняття на тему: «Защемлені грижі» Етапи

Клінічна конференція Перевірка й корекція вихідного рівня знань Самостійна робота із хворими

Час у хвилина х

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Устаткування

Місце проведення

Конференцзал клініки Навчальна кімната

Тестові завдання

190

Хворі

Набори операційних і перев'язних інструментів

Розбір хворих

Історії хвороби

Проекційні апаратури

Робота в перев'язній і в операційної, корекція вмінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Хворі

Перев'язна, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗД, функціональна лабораторія Навчальна кімната

Навчальна кімната

Примітки

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦ ІЯ

АНАМНЕЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ВІДСУТНІСТЬ ВПРАВЛЕН НЯ

ПРОВІДНИЙ СИМПТОМ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

ОГЛЯДОВА РЕНТГЕНОГРАФ ІЯ ОРГАН ІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

БІЛЬ

СКАРГИ

ЗАЩЕМЛЕНА ГРИЖА

Додаток №1

ОЗНАКИ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

ОБ’ЕКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ЗАЩЕМЛЕНОЇ ГРИЖІ

ПАХОВИЙ ЛІМФАДЕНІТ

ТРАВМА АБО РАН А КІНЦІВКИ В АНАМНЕЗІ

Додаток №2

НЕМА ОЗНАК КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

ГРИЖА ЯКА НЕ ВПРАВЛЯЄТЬСЯ

ПРИЗНАКИ КИГКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

ЗАЩЕМЛЕНА ГРИЖА

ОГЛЯДОВА Rо-ГРАФ ІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

ВИПИНАННЯ РАН ІШЕ НЕ ВПРАВЛЯЛОС Я

ВИПИНАННЯ РАН ІШЕ ІСНУВАЛО

БІЛЬ В ДІЛЯНЦІ ВІПИНАННЯ

ВИПИНАННЯ РАН ІШЕ ВПРАВЛЯЛОС Я

АНАМНЕЗ

ВИПИНАННЯ З'ЯВИЛОСЯ ПІСЛЯ ФІЗ. НАВАНТАЖЕННЯ

ВИПИНАННЯ ВИЯВЛЕНО ВПЕРШЕ

ВИПИНАННЯ НЕ ПРАВЛЯ ЄТЬСЯ

СКАРГИ

Тактично6діагностичний алгоритм при защемленій грижі

20 Корекція виявленої патології

Інша патологія

Диференційна діагностика грижового витинання від інших патологічних станів

Виявлено пухлино подібне утворення

Додаток №3

Додаткові методи обстеження

Об’ективний огляд

Анамнез

Скарги

Диференційна діагностика невправимої грижи від защемленої

Грижа

Діференціально6діагностичний алгоритм при защемленій грижі

ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ Актуальність теми Гостра кишкова непрохідність (ОКН) – патологія, питанням якої приділялася велика увага ще в ХІХ столітті (Н.И.Пирогов, Т.Більрот). Хворі з даною патологією складають 3,5% від загального числа хво рих хірургічних відділень (Стручків В.И., 1956, 1982). E.Wahl (1889) запропонував поділяти ОКН на дві основні групи: странгуляційну й обтураційну. Странгуляційні форми непрохідності спостерігаються переважно в хворих старше 40 літнього віку, обтураційна – як резуль тат пухлинної поразки – у хворих старше 50 років. З загального числа хворих у 88% з них визначається механічна непрохідність (странгуля ційна, обтураційна, змішана) і в 12% динамічна (паралітична, спас тична). Мети навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого з гострою кишковою непрохідністю Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження й ження, розпізнати ведучі симпто інтерпретувати отримані при цьо ми при гострій кишковій непрох му дані при гострій кишковій не ідності. прохідності (кафедри – загальна хірургія, факультетська хірургія). 2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і по виявити найбільш інформативні слідовність методів додаткового ознаки додаткових методів обсте обстеження й інтерпретувати їхні ження при гострій кишковій не результати при гострій кишковій прохідності й інтерпретувати їхні непрохідності (кафедри – фа результати. культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс). 3. Проводити диференціаль 3. Виділяти ведучі симптоми ну діагностику на підставі діфе при гострій кишковій непрохід ренціально діагностичного ал ності (кафедри – госпітальна горитму. хірургія 5 курс). 4. Установити попередній 4. Визначати загальні прин діагноз при гострій кишковій не ципи лікування хворих з гострої прохідності і визначити тактику кишкової непрохідності (кафед ведення хворого. ри – факультетська хірургія, гос пітальна хірургія 5 курс, фарма кологія). Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. 21

Задача №1. Хворий 33 років скаржиться на біль у животі, що продов жується протягом двох доби, відсутність відходження калу і газів, ба гаторазову блювоту, що не приносить полегшення. При рентген досл ідженні виявлені множинні чаші Клойбера. При пальцевому дослід женні прямої кишки патології не виявлено. При якім захворюванні виявляються чаші Клойбера А. Хронічна кишкова непрохідність. В. Копростаз. С. Перфоративна виразка шлунка. D. Синдром роздратованої товстої кишки. Е. Гостра кишкова непрохідність. Задача №2. У хворого 45 років щодня виникає блювота після прийому їжі. Після блювоти відзначає полегшення. Схуд на 18 кг за останні 5 місяців. Хворіє на виразкову хворобу 12 палої кишки з 15 літнього віку. При рентген дослідженні шлунка – барієва суспензія в шлунку протягом 2 доби. Живіт м’який, бере участь у подиху, патологічних утворень при пальпації не визначається. Симптоми роздратування очеревини негативні. Які додаткові методи дослідження необхідні хворому для уточнення діагнозу А. Фіброгастродуоденоскопія. В. Фіброколоноскопія. С. Визначення кислотності шлункового соку. D. Оглядова рентгенографія черевної порожнини на наявність вільного газу. Е. УЗІ органів черевної порожнини. Задача № 3. У хворого, що надійшов у хірургічне відділення зі скаргами на слабість, однократну блювоту після прийому їжі, біль у животі, гур чання в животі при проведенні проби Шварца виявлена відсутність па сажу барію по кишечнику. Через 5 годин барій виконав 12 палу кишку. Укажіть ведучу клінічну ознаку захворювання. А. Однократна блювота В. Біль у животі. С. Слабість. D. Гурчання в животі. Е. Результат проби Шварца. Відсутність пасажу барію по кишечнику. Задача № 4. Хвора 54 років надійшла у відділення з діагнозом: гостра кишкова непрохідність через п’ять діб від початку захворювання з вираженими явищами гіповолемічних розладів. Сухі шкірні покриви і пахвові западини, діурез –450 мол у добу. Після госпіталізації хворої показано: А. Екстрене оперативне втручання. В. Промивання шлунка й оперативне лікування. С. Консервативна терапія D. Очисна клізма. Е. Передопераційна підготовка, оперативне лікування. 22

Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному за нятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання: Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс гострої кишкової непрохідності 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з гострим панкреатитом, гос трим холециститом, перфорацією порожнього органа. 3. Принципи оперативного лікування гострої кишкової непрох ідності й особливості перед і післяопераційного періоду. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри 6. Графологічна структура – додаток №1. Орієнтована основа діяльності. Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2, диференці ально діагностичний алгоритм при гострой кишковій непрохідоноті додаток №3. Для закріплення матеріалу пропонуємо Вам вирішити наступні задачі: Завдання № 1. Хворий надійшов через 8 годин від початку захворю вання зі скаргами на різкі схваткообразні болі в животі, здуття живо та, блювоту їжею, затримку відходження калу і газів. Переніс резек цію шлунка з приводу перфоративної виразки 12 палої кишки три роки тому назад. При огляді живіт роздутий, напружений, хворобли вий, перитонеальні симптоми слабко позитивні. На оглядової Ro графії черевної порожнини – одиничні чаші Клойбера. 23

Який з перерахованих симптомом є ведучим при даному захворюванні: А. Схваткообразні болі. В. Здуття живота. С. Наявність перитонеальних симптомів. D. Блювота їжею. Е. Затримка відходження калу і газів. Завдання № 2. Хворий троє доби тому назад оперований із приводу гострого гангренозно перфоративного апендициту, розлитого фібри нозно гнійного перитоніту. При огляді живіт помірковано роздутий, симетричний, пальпаторно м’який, хворобливий на всьому протязі. Перистальтика не вислухується. Пульс 104 уд/хв. АТ 110/60 мм рт.ст. Сечовипускання не порушене, гази не відходять. Які чи обстеження маніпуляції дозволять підтвердити наявність ди намічної кишкової непрохідності. А. Перидуральна анестезія. В. Проведення проби Шварца. С. Оглядова рентгенографія на наявність вільного газу в черевній порожнині. D. УЗИ черевної порожнини. Е. Фіброгастродуоденоскопія. Завдання № 3. Хворий 48 років скаржиться на різкі схваткообразні болі в животі, що виникли на тлі повного благополуччя 5 годин тому назад, нудоту, блювоту, утруднене подих. Переніс спленектомію. При огляді живіт роздутий, асиметричен за рахунок верхніх відділів правої половини, при пальпації хворобливий більше в лівій половині. Стілець доба тому назад, у даний час гази не відходять. При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: А. Наявність спленектомії в анамнезі. В. Нудота, блювота. С. Різкі схваткообразні болю. D. Утруднений подих. Е. Порушення відходження калу протягом доби. Задача № 4. Хворий 78 років скаржиться на помірні болі по всьому животі прогресивно збільшуються протягом тижня, запори потребу ючі призначення очисних клізм протягом останніх 7 місяців. При рек тороманоскопії виявлена пухлина циркулярнозвужуюча просвіт сиг мовидної кишки. Рентгенографія: множинні чаші Клойбера. Сформулюйте попередній діагноз: А. Каловий завал, копростаз. В. Хронічний панкреатит, динамічна кишкова непрохідність. С. Часткова кишкова непрохідність. D. Синдром роздратованої товстої кишки на тлі раку сигмовидної кишки. Е. Рак сигмовидної кишки, гостра кишкова непрохідність. 24

Задача № 5. Хворому 78 років виставлений діагноз: гостра кишкова непрохідність. Визначите найбільш раціональну тактику лікування. А. Консервативна інфузійна терапія з призначенням очисної клізми. В. Зондування і промивання шлунка. С. Ендоскопічна інтубація 12 палої кишки, електростимуляція кишеч нику. D. Призначення сифонної клізми після інфузійної терапії. Е. Оперативне лікування після короткочасної підготовки. Еталон відповіді до задачі №1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допо могою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з дослід жуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. На ступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних на вичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою зак ріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий конт роль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Гостра кишкова непрохідність» Етапи

Час в хв.

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Клінічна конференція Перевірка і корекція вихідного рівня знань Самостійна робота з хворими

Розбір куріруємих хворих Робота в перев'язній і в операційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Місце проведення

Устаткування

Конференцзал клініки Навчальна кімната

Тестові завдання

190

Хворі

Набори операційних і перев'язних інструментів

Історії хвороби

Проекційна апаратура

Хворі

Перев'язна, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗІ, функціональ-на лабораторія Навчальна кімната

Навчальна кімната

Примітки

Додаток №1 Диференціально6діагностичний алгоритм при гострой кишковій непрохідоноті Біль в животі, нудота, здуття живота

Ro-графія брюшної порожнини

Високе стояння купола діафрагми

Дослідження сечі

ДМ 265 ОД і вище

Патологічні шуми

УЗД брюшної порожнини

ИБС:

ЕКГ

легенях

Ro-графія грудної клітки

Вільний газ під куполом діафрагми

Гострий панкреатит

Пневмонія плеврит

Перфорація Лейкоцитурія, еритроцитурія Позитивні симптоми подразнення брюшини Розширення шлунка, розширення петлі тонкої кишки у верхніх відділах

УЗД сечовиводящіх шляхів, зникнення симптомів після прийому спазмолетиків

ФЕГДС Почечна коліка

Стеноз вихідного

Синдром

Рівні рідини, розширення петель кишечника

ГКН

Перитоніт

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦІЯ

АНАМНЕЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

ОБЗОРНА РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ, ПРОБА ШВАРЦА

БІЛЬ, РВОТА

СКАРГИ

ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

Додаток №2

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦІЯ ПІСЛЯ ПРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

ФІБРОКОЛОНОСКОПІЯ, ІРРИГОГРАФІЯ

ВІДСУТНІСТЬ ВІДХОД ЖЕННЯ КАЛА І ГАЗІВ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ГОСТРОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

29 Хронічна виразка

Загострення виразкової хвороби

Перфоративна гастродуоденальна виразка

ФГДС

Виразка з перфорацією

Гострий панкреатит

Гастродуоденіт

Діастаза сечі менее 512 ед

Виразка з перфорацією

ФГДС

Загострення виразкової хвороби

Хронічна виразка

Гострий панкреатит

Перфоративна гастродуоденальна виразка

Виразка прикритим перфоративним отвіром

При Ro-графії в черевної порожнині вільного газу немає

Живіт м'який

Раптова, схваткообразна «кинжальная»

Діастаза сечі 512 ед і більше

При Ro-графії в черевної порожнині вільний газ

Ригідність м'язів черевної стінки

Перфоративна гастродуоденальна виразка

Набряк і гіперемія слизистої оболонки

При УЗІ признаков запалення pancreas немає

Діастаза сечі менше 512 ед

Діастаза сечі 512 ед і більше

При УЗІ признаки запалення pancreas

Живіт м'який

Ригідність м'язів черевної стінки

Поступово нарастаюча

Біль в животі

Додаток №3 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГОСТРІЙ КИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ

ПЕРФОРАЦІЯ ПОРОЖНЬОГО ОРГАНУ Актуальність теми Актуальність теми обумовлена в першу чергу більшою кількістю хворих, що страждають виразковою хворобою шлунка й дванадцяти палої кишки, різними хворобами кишечнику. По даним літератури ча стота перфорації стосовно всієї кількості хворих виразковою хворобою становить близько 15%. У більшості випадків прориву передує вираз ковий анамнез. Це має місце в 80 85% хворих. Прободні виразки зуст річаються в будь якому віці, прорив відбувається в будь який час року. Багато хворих не можуть пригадати нічого, що могло б пояснити при чину прориву. У середньому таких хворих 10 12%. Певне значення має вживання алкоголю, спостерігається прорив порожнього органа після значної фізичної напруги, чимало проривів відбувається під час сну. Винятково велике значення нервово психічного фактора. Відо мо різке збільшення кількості проривів у жителів Лондона, що підда валося німецьким бомбардуванням. Хірургічне лікування перфоративної виразки початок розвива тися в кінці 19 століття. В1880 р. уперше виконана операція ушивання перфоративної виразки. В 1896 р. В.А. Оппель запропонував для зак риття перфораційного отвору застосовувати сальник на ніжці. В 1902 р. уперше зроблена резекція шлунка при перфоративної виразці. В 1960 р. початку застосовуватися операція ваготомія з висіченням виразки. Мети навчання Загальна мета: уміти встановити попередній діагноз і визначити тактикові ведення хворого з перфорацією порожнього органа. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скар незу, даних об’єктивного обсте ги, провести об’єктивне обсте ження, розпізнати провідні сим ження й інтерпретувати отримані птоми при перфорації порожньо при цьому дані при типовій го органа клінічній картині перфорації по рожнього органа (кафедри за гальна хірургія, факультетська хірургія). 2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і по виявити найбільш інформативні слідовність методів додаткового ознаки додаткових методів обсте обстеження й інтерпретувати їхні ження при перфорації порожньо результати при типовій клінічній го органа й інтрепретувати їхні ре картині перфорації порожнього органа (кафедри факультетська зультати. хірургія, госпітальна хірургія 5 курс). 3. Проводити диференціаль 3. Виділяти провідні симпто 30

ну діагностику на підставі дифе ми при різних запальних захворю ренційно діагностичного алго ваннях черевної порожнини (ка ритму. федри госпітальна хірургія 5 курс). 4. Установити попередній 4. Визначати загальні прин діагноз при перфорації порожнь ципи лікування хворих з гострими ого органа й визначити тактикові запальними захворюваннями че ведення хворого. ревної порожнини (кафедри фа культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія) Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька завдань. Завдання № 1. Хвора 32 років страждає виразковою хворобою два надцятипалої кишки протягом 6 років. 1 година назад після їжі з’я вився раптово різкий біль в епігастральній області. Загальний стан важке, стогне від болю в животі. Живіт різко напружений, хворобли вий у всіх відділах, черевна стінка відстає в подиху. При пальпації печінка на 1 див нижче реберної дуги. При перкусії визначається відсутність печіночної тупості. Черговим лікарем виставлений діаг ноз: «перитоніт». Чим обумовлена відсутність печіночної тупості: А. Збільшенням печінки; Б. Ригідністю м’язів черевної стінки; В. Шлунковим умістом після прийому їжі 1 година назад; Г. Перфорацією порожнього органа; Д. Відставанням черевної стінки в подиху. Завдання № 2. У хворого 41 року сильні болі в животі. Страждає хро нічним гастритом, турбують часті печії, голодні болі. Черговим ліка рем виставлений діагноз: «перфоративна гастродуоденальна виразка». Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу: А. Визначення кислотності шлункового соку; Б. ФГДС; В. Виявлення похилості до демпінг синдрому; Г. Визначення луго кислотного коефіцієнта в шлунковому соку; Д. Поетажна манометрія стравоходу, шлунка й дванадцятипалої киш ки. Завдання № 3. У хворого 28 років болю в животі після прийому гострої їжі. Живіт напружений, хворобливий, пульсація черевної аорти різко ослаблена, перкуторно в пологих місцях живота притуплення, печі ночна тупість відсутня, перистальтика окремими хвилями. Стілець був 1,5 доби назад. Укажіть провідний клінічний симптом: А. Ослаблення пульсації черевної аорти; Б. Відсутність печіночної тупості; 31

В. Притуплення в пологих місцях живота; Г. Перистальтика окремими хвилями; Д. Затримка стільця. Завдання № 4. Хворий 53 років доставлений через 2 доби із клінікою розлитого перитоніту в стані токсичного шоку. Після госпіталізації хворому необхідно: А. Комплексна протишокова терапія; Б. Введення дихальних аналептиків; В. Введення серцевих гликозидів; Г. Промивання шлунка; Д. Екстрена операція. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь Г. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви зазнаєте труднощів у рішенні завдань, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс перфорації порожнього органа. 2. Діагностичні й спеціальні методи дослідження, що дозволя ють провести диференціальну діагностику. 3. Принципи оперативного лікування перфорації порожнього органа. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новій мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри 6. Графлогична структура, додаток №1, тактичний, діагностич ний алгоритм при перфорації порожнього органа додаток №2, алго ритм диференціальної діагностики й додаткової інструментальної діаг ностики при підозрі на перфорацію порожнього органа додаток №3 32

Орієнтовна основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм додаток №2. Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні завдання: Завдання №1. У хворого 32 років, що страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, скарги на болі у верхній половині живота, блювоту. Болю виникли раптово 1,5 години назад. При об’єктивному обстеженні мова сухий, живіт втягнуть, доскообразно напружений. Черговим лікарем виставлений діагноз: «перитоніт на ґрунті перфо рації гастродуоденальної виразки». Укажіть провідний симптом захворювання: А. Ригідність м’язів черевної стінки; Б. Болю в животі; В. Суха мова; Г. Блювота; Д. Виразковий анамнез. Завдання №2. Хворий 18 років скаржиться на різкі болі в животі. Болю виникли раптово 2 години назад. Страждає виразковою хворобою два надцятипалої кишки із сезонними загостреннями. При об’єктивному обстеженні визначається клініка перитоніту. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу: А. УЗИ черевної порожнини; Б. Пневмогастрографія; В. Лапароцентез; Г. ФГДС; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Завдання №3. Хворий 28 років надійшов у клініку зі скаргами на болі в правій здухвинній області. Занедужала доба назад, коли з’явилися болі в епігастральній області. Інтенсивність хворій поступово знизи лася, вони перемістилися в праву здухвинну область. У минулому нічим не болів, однак відзначав тупі болі в епигастрії, «голодні» болю, печію. Загальний стан задовільне, шкірні покриви звичайного фарбування, пульс 88 уд./мін., задовільних властивостей. Язик вологий, покритий білим нальотом, живіт у правій здухвинній області. Тут же визначається резистентність м’язів черевної стінки, позитивний симптом Щетки на Блюмберга. Печіночна тупість збережена, при рентгеноскопії вільного газу в черевній порожнині не знайдено. Лейкоцитів 14 Г/л. При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: А. Давнина захворювання; Б. Лейкоцитоз; В. Збереження печіночної тупості; Г. Болю в епигастрії й печія в анамнезі; Д. Переміщення болю з эпігастральній області в праву подвздошную. 33

Завдання №4. Хворий 42 років скаржиться на болі у верхній половині живота. Хворіє близько 5 годин. Болю наростали поступово. Двічі була блювота. Поява хворій зв’язує із уживанням жирної й смаженої їжі. Страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки 4 роки. При об’єктивному обстеженні живіт напружений і хворобливий в епігаст ральній області. Діастазу сили 1024 ЕД. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини патології немає. Сформулюйте попередній діагноз: А. Загострення виразкової хвороби; Б. Перфоративна гастродуоденальна виразка; В. Гострий панкреатит; Г. ерозивний гастрит; Д. Гострий холецистит. Завдання №5. Хворому 36 років із клінікою місцевого перитоніту при давнині захворювання 2 години черговим лікарем установлений діаг ноз: «прикрита перфорація виразки дванадцятипалої кишки». Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Консервативне медикаментозне лікування; Б. Оперативне лікування; В. Зондування й промивання шлунка; Г. ендоскопічне лікування; Д. Постійна аспірація шлункового вмісту. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь А. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції.Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за до помогою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомлять із історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досл іджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з виклада чем у навчальній кімнаті. Придбання й корекція викладачем прак тичних навичок і вмінь проводиться в операційні й перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Перфорація порожнього органа» Етапи

Клінічна конференція Перевірка й корекція вихідного рівня знань Самостійна робота із хворими

Розбір куріруємих хворих Робота в перев'язній і в операційної, корекція вмінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Час у хвилина х

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Устаткування

Місце проведення

Конференцзал клініки Навчальна кімната

Тестові завдання

190

Хворі

Набори операційних і перев'язних інструментів

Історії хвороби

Проекційні апаратури

Хворі

Перев'язна, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗД, функціональна лабораторія Навчальна кімната

Навчальна кімната

Примітки

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦ ІЯ

АНАМНЕЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

ОГЛЯДОВА РЕНТГЕНОГРАФ ІЯ ОРГАН ІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

БІЛЬ

СКАРГИ

ПЕРФОРАЦ ІЯ ПОРОЖНЬОГО ОРГАН У

Додаток №1

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦ ІЯ ПІСЛЯ ПЕРЕДОПЕРАЦ ІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

ФГДС

ВІДСУТНІСТЬ ПЕЧІНКОВОЇ ТУПОСТІ

ОБ’ЕКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГРАФЛОГИЧНА СТРУКТУРА ПЕРФОРАЦІЇ ПОРОЖНЬОГО ОРГАНУ

Додаток №2 ТАКТИЧНИЙ ТА ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПЕРФОРАЦІЇ ПОРОЖНЬОГО ОРГАНУ

Додаток №3 АЛГОРИТМ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ І ДОДАТКОВОЇ ІНСТРУМЕНТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ПРИ ПІДОЗРІ НА ПЕРФОРАЦІЮ ПОРОЖНЬОГО ОРГАНУ

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Актуальність теми В даний час відзначена прогресуюча тенденція до постійного ро сту захворюваності жовчовивідної системи. По частоті зустрічаль ності, серед гострої хірургічної патології органів черевної порожнини, гострий холецистит займає друге місце, уступаючи лише по кількості госпіталізованих хворих гострому апендициту. За даними Б.А.Петро ва і Ю.М.Лубенського захворюваність гострим холециститом збільшується щорічно практично двічі. Якщо до 1950 р. захворюваність гострим холециститом у країнах Європи по зведеної статистики Bross, Barker складала 10,8%, то вже в 1990 році перевищила 20%. Цікаві дані приводить Schoenfield – близько 20млн американців мають ка мені в жовчному міхурі і магістральним протоках. Уперше холецистектомія з приводу гострого холециститу була зроблена в 1867 році в США Д.Боббс. У Європі подібна операція була виконана Кохером і Симсом у 1878 році. Перша холецистектомія в Росії була зроблена Ю.Ф.Косинським у 1886 році. Теоретичні переду мови для проведення холецистектомії в лікуванні гострого холецисти ту сформульовані російським терапевтом С.П.Боткін. Важливе зна чення він додавав діагностиці цього захворювання. Відбувається безперервний ріст захворюваності жовчнокам’яною хворобою і гострим калькульозним холециститом, що ставить на по рядок денний багато гострих питань удосконалення діагностики й організації хірургічної допомоги цьому контингенту хворих. Мета навчання Вміти установити попередній діагноз і визначити тактику веден ня хворого з гострим холециститом. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження ження розпізнати ведучі симпто й інтерпретувати отримані при ми при гострому холециститі. цьому дані при типовій клінічній картині гострого холециститу (кафедри – загальна хірургія, фа культетська хірургія). 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити інформативні ознаки до даткових методів обстеження при гострому холециститі й інтерпре тувати їхні результати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження при типовій клінічній картині гострого холециститу (кафедри – факультетської хірургії, госпітальна хірурги 5 курс) 39

3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ренційно діагностичного алго ритму. 4. Установити попередній діагноз при гострому холециститі і визначити тактику ведення хво рого.

3. Виділити ведучі симптоми при різних запальних захворюван нях черевної порожнини (кафедри – госпітальної хірургії 5 курс) 4. Визначити загальні прин ципи лікування хворих з гострим холециститом (кафедри – гос пітальна хірургія 5 курс)

Якщо Вами засвоєна мета вихідного рівня, для її закріплення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Хвора 55 років скаржиться на біль у епігастральній ділянці і у правому підребір’ї з іррадіацією в праву лопатку. Була блювота, що не принесла полегшення. Температура тіла 37,6 град. Живіт помірко вано роздутий, напружений і хворобливий у епігастральній ділянці й у правому підребір’ї. Тут же пальпується щільне хворобливе утворення. Відзначається помірна напруга м’язів черевної стінки в правому підре бер’ї. Позитивний симптом Ортнера. Що пальпується в правому підребер’ї. А. Збільшена печінка; Б. Збільшений жовчний міхур; В. Збільшена брунька; Г. Пухлина черевної порожнини; Д. Шлунок. Задача № 2. У пацієнтки 38 років сильні болі в животі. В анамнезі – жовчно кам’яна хвороба. Температура 37,2 0 С. Лейкоцити крові 8,9 Г/ л При об’єктивному огляді – ригідність м’язів у правому підребір’ї. Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу. А. УЗД; Б. Лапароцентез; В. ФГДС; Г. Оглядова рентгенографія черевної порожнини; Д. Визначення кислотності шлункового соку. Задача № 3. Хворого 21 років після прийому смаженої їжі турбують виражені болі в правому підребір’ї, що віддають в праву лопатку. Живіт м’який хворобливий у правому підребер’ї, де визначається дно збільшеного хворобливого жовчного міхура. Печінкова тупість збере жена. Позитивний симптом Ортнера. Температура – 37,4 град. Укажіть ведучий клінічний симптом: А. Прийом смаженої їжі; Б. Іррадіація болю під праву лопатку; В. Пальпуєме дно жовчного міхура; Г. Збережена печінкова тупість; Д. Гіпертермія. 40

Задача № 4. Хвора 48 років госпіталізована у відділення через 6 годин від початку захворювання з ознаками гострого холециститу. При ур гентної сонографії: жовчний міхур збільшений, стінка стовщена до 0,6 0,7 см з роздвоєним контуром, в шійці міхура визначається зміща ема не гіперехогенна тінь до 1,5 см у діаметрі. Вільної рідини в че ревній порожнині та ознак формування паравезікального інфільтрату немає. Для хворій необхідно: А. Екстрена операція; Б. Рентгенографія органів черевної порожнини; В. Комплексна протизапальна терапія; Г. Промивання шлунка; Д. Ургентна ірігографія. Еталон до задачі № 1. Правильна відповідь – Б. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви маєте утруднення в рішенні задач, Ви можете поповни ти свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс гострого холециститу. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки, загостренням виразкової хвороби, гострим панкреатитом. 3. Принципи консервативного й оперативного лікування гостро го холециститу. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Лекції кафедри. 5. Графлогічна структура – додаток № 1. Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток № 2, Діференц ільно діагностичний алгоритм – додаток № 3. Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: 41

Задача № 1. Хвора 27 років скаржиться на інтенсивний біль у правому підребер’ї, що віддає в праве надпліччя, нудоту. Захворювання пов’я зує з прийняттям напередодні жирної їжи. Язик сухуватий, обкладе ний білим нальотом. Живіт симетричний, бере участь у подиху. При пальпації відзначається напруга м’язів передньої черевної стінки і виражена хворобливість у правому підребер’ї. Укажіть ведучий симптом захворювання: А. Нудота; Б. Іррадіація болю в праве надпліччя; В. Сухий язик; Г. Резистентність м’язів у правому підребер’ї; Д. Погрішність у дієті. Задача № 2. Хворий 33 років страждає жовчно кам’яною хворобою протягом 5 років. Неодноразово лікувався в гастроентерологічному відділенні. За 12 годин до надходження відчув наростаючій біль у пра вому підребер’ї, нудоту, виникла багаторазова блювота. Пульс 100 уд. за хв. АТ 120/80 мм рт. ст. Лейкоцити крові – 9,8 Г/л. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу. А. УЗД черевної порожнини; Б. ФГДС; В. Лапароцентез; Г. Ректороманоскопія; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Задача № 3. Хвора 43 років скаржиться на інтенсивні болі в правому підребер’ї, тут же визначається виражена напруга м’язів передньої че ревної стінки. Госпіталізована через дві доби від початку появи болю в правому підребер’ї. При сонографії: жовчний міхур збільшений, стінка його роздвоєна, у просвіті конкременти. Температура тіла 38,9 град. При установці попереднього діагнозу найбільш достовірною діфе ренціально діагностичною ознакою гострого холециститу є: А. Давнина захворювання; Б. Біль при пальпації в правому підребер’ї; В. Гіпертермія. Г. Роздвоєність контуру жовчного міхура за даними сонографії. Д. Конкременти в просвіті жовчного міхура. Задача № 4. Хворий 52 років скаржиться на різкий біль, що виник раптово в правому підребер’ї, а потім що швидко поширилася на весь живіт. Живіт при пальпації хворобливий, виражена напруга м’язів передньої черевної стінки по правому фланку живота, позитивний симптом Щьоткіна Блюмберга. При оглядовій рентгенографії черев ної порожнини – серповидне просвітління під правим куполом діаф рагми. Сформулюйте попередній діагноз: А. Гострий апендицит; 42

Б. Гострий холецистит; В. Перфоративна гастродуоденальна виразка; Г. Гострий панкреатит; Д. Гостра кишкова непрохідність. Задача № 5. У хворого 78 років з вираженими проявами дихальної недостатності діагностований гострий калькульозний холецистит. Стінка жовчного міхура 1,2 см. Давнина захворювання 4 доби. Пери тоніту немає. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Лапароскопічна холецистектомія; Б. Чрезшкірна чрезпечінкова мікрохолецистостомія; В. Традиційна «відкрита» холецистектомія; Г. Консервативна протизапальна терапія; Д. Ендоскопічна папілосфинктеротомія. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – Г. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патоло гією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступне обгово рювання хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь прово диться в лапароскопічній операційній і в перев’язній. З метою закріп лення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий конт роль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Гострий холецистит» Етапи

Час

Навчальні посібники

Об'єкти

хвилинах

навчання

Клінічна конференція

Перевірка і корекція

Устаткування

Місце проведення Конференцзал клініки

вихідного рівня знань Самостійна робота з

190

хворими

Тестові

Навчальна

завдання

кімната

Хворі,

Набори

Палати,

рентгено-

операційних і

ендоскопічне

грами,

перев'язних

відділення,

сонограми

інструментів

відділення

Історії

Проекційна

хвороби

апаратура

сонографії. Обговорювання хворих Робота в перев'язній і в

20 50

Хворі

операційній, корекція

Навчальна кімната Перев'язна, операційна

умінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий

контроль Підведення підсумків

Тестові

Навчальна

завдання

кімната

Навчальна

заняття

кімната

Примітки

КОНСЕРВАТИВНА

БІЛЬ

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОЗ

УЗД

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

АНАМНЕЗ

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Додаток № 1

ОПЕРАТИВНА

ЗБІЛЬШЕНИЙ ЖОВЧНИЙ МІХУР

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ЖОЧНОМУ МІХУРІ

ЗАПАЛЕННЯ

ПРИЗНАКИ В

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ПАЛЬПУЄТЬСЯ ЗБІЛЬШЕНИЙ ЖОЧНИЙ МІХУР

ФГДС

НЕМАЄ ПРИЗНАКІВ ЗАПАЛЕННЯ ОРГАНІВ ПАНКРЕАТО БІЛІАРНОЇ ЗОНИ

ПРИКРИТА ПЕРФОРАТИВНА ГАСТРОДУОДЕ НАЛЬНА ВИРАЗКА

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

ПРИЗНАКИ ЗАПАЛЕННЯ В ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗІ

УЗД

РИГІДНІСТЬ М'ЯЗІВ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

ПОСТУПОВО НАРАСТАЮЧА

ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

ПЕРФОРАТИВНА ГАСТРОДУОДЕ НАЛЬНА ВИРАЗКА

ВІЛЬНИЙ ГАЗ В ЧЕРЕВНІЙ ПОРОЖНИНІ

РИГІДНІСТЬ М'ЯЗІВ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

БІЛЬ В ПРАВОМУ ПІДРЕБЕР'Ї

ПЕРФОРАТИВНА ГАСТРОДУОДЕ НАЛЬНА ВИРАЗКА

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

ДІАСТАЗА СЕЧІ 512 од І БІЛЬШЕ

ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

ФГДС

ДІАСТАЗА СЕЧІ МЕНШЕ 512 ОД

ВІЛЬНОГО ГАЗУ В ЧЕРЕВНІЙ ПОРОЖНИНІ НЕМАЄ

ЖИВІТ М'ЯКИЙ

РАПТОВА “КИНЖАЛЬНА”

Додаток № 2.1 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ

Гострий апендицит

Пневмонія, плеврит

Виразкова хвороба

Набряковий панкреатит

Гострий холецистит

СКХ, колька, пієлонефрит

біліарної системи

С-м Кохера-Волковіча, локальный дефанс, с-м Щьоткіна-Блюмберга

Аускультація , Ро-легенів

інтоксикація, дихальна недостатність

ФГДС

Диспепсія, голодний біль

УЗД pancreas

діастазурія, гіперамілаземія

УЗД

с-ми Кера, Мерфі, Ортнера, пальпуємий жевчний міхур

УЗД Сечового тракту тракта

Дізурія, Гематурія, Лейкоцитурія

без чіткої локалізації

локальний

розповсюджений

ПЕРИТОНІТ

ББІІЛ ЛЬЬ уу ппррааввооммуу ппііддррееббеерр’’її

БЕЗ ПЕРИТОНІТУ

біль локальний

Лапароскопія

Відсутність кишкових шумів, гипертонічний криз

Лапароцентез

Гіперамілаземія

Оглядова Ро-графія

С-м Спіжарського

УЗД, ФКС

Анемія, інфільтрат у подребер’ї

Огл. Ро -

Асиметрія живота, патологічні кишкові шуми

ЕКГ

ІХС, аритмія, гіпотонія

Гострий брижовий тромбоз

Ферментативний перитоніт

Перфорація порожнього органу

Са сліпої або висхідної кишки

ГКН

Гострий інфаркт миокарду

Додаток № 2.2 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ Актуальність теми Актуальність теми «гострий панкреатит» обумовлена неухильно зростаючою кількістю хворих гострим панкреатитом, що росте віднос ним числом деструктивних форм ГП, значною перевагою серед пацієнтів ГП хворих працездатного віку. Такі тенденції найбільш по ширені в країнах загального соціального статку. Деструктивні форми ГП вимагають оперативного лікування, а післяопераційна летальність при великоосередковому і тотальному панкреонекрозі складає 30 60%. У структурі хворих ГП, кількість хворих на великоосередковим панк реонекрозом досягає 10 – 12%. Визначене значення має вживання алкоголю, його сурогатів, прийом гострої, висококалорійної їжі. Винятково велике значення нервово психологічного фактора. Відомі важкі форми панкреатиту, що виникли на тлі стресових ситуацій. Неухильно в усьому світі росте число хворих на жовчно кам’я ну хворобу. Проблема носить глобальний соціальний характер. Мікро холедохолітіаз визначає один з розповсюджених і ведучих патогене тичних механізмів розвитку ГП (біліарний панкреатит). Зростаючий соціальний характер медичної проблеми ГП з’я вився підставою до проведення всесвітньої конференції по стандар тизації класифікації, діагностичних, тактичних підходів у лікуванні хворих на ГП (Атланта, 1992, США). Консервативне лікування й оперативні втручання при ГП вима гають найбільших фінансових витрат і визначають тривалі терміни стаціонарного лікування. Мета навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого на гострий панкреатит. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження ження, розпізнати ведучі симпто й інтерпретувати отримані при ми при Остром панкреатиті. цьому дані при типовій клінічній картині гострого панкреатиту (кафедри: загальна хірургія, фа 2. Визначити комплекс не культетська хірургія). обхідних додаткових обстежень і 2. Скласти план, визначити виявити найбільш інформативні необхідність, обсяг і по ознаки додаткових методів обсте слідовність методів додаткового ження при гострому панкреатит і обстеження й інтерпретувати їхні інтерпрету вати їхні результати. результати при типовій клінічній картині гострого панкреатиту (кафедри: факультетська хірур гія, госпітальна хірургія 5 курс). 48

3. Проводити диференціаль 3. Виділяти ведучі симптоми ну діагностику на підставі дифе при різних запальних захворюван ренційно діагностичного алго нях черевної порожнини (кафедри: ритму. госпітальна хірургія 5 курс). 4. Визначати загальні прин 4. Установити попередній ципи лікування хворих з гострими діагноз при гострому панкреатиті запальними захворюваннями че і визначити тактику ведення хво ревної порожнини (кафедри: фа рого. культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія). Якщо Вами засвоєна мета вихідного рівня, для її закріплення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Хворий 25 років звернувся зі скаргами на біль у епігастрії, що виникла через 3 години після прийому до їжи смаженої свинини з алкоголем. Дійсні болі вперше. Інтенсивність їх безупинно наростає. Була багаторазова блювота. Виражено гіперемія обличчя, пульс 118 у хв. АТ 90/60 мм рт ст. Сеча рожевого фарбування. Живіт м’який, різко хворобливий в епігастрії. Перитонеальні симптоми сумнівні. Біль віддає у спину й в ліве надпліччя. Чим обумовлений приведений симптомокомплекс?: А. Ендогенною інтоксикацією; Б. Харчовим отруєнням; В. Алкогольною інтоксикацією; Г. Перфорацією порожнього органа; Д. Нирковою недостатністю. Задача № 2. У хворого 41 років сильний біль у животі, часта блювота. Страждає хронічним гастритом. Початок захворювання зв’язує з прийомом алкоголю. Черговим лікарем виставлений діагноз: «гострий панкреатит». Укажіть, яке найбільш інформативне додаткове обстеження варто зро бити для уточнення діагнозу: А. Ультрасонографія органів гепатобіліарної зони; Б. Рц дослідження шлунку; В. Загальноклінічний аналіз крові; Г. Оглядова рентгенографія живота; Д. Дослідження крові на концентрацію алкоголю. Задача № 3. У хворого 28 років біль у животі після прийому гострої їжі. Живіт напружений, хворобливий, пульсація черевної аорти різко послаблена, перкуторно в пологих місцях живота притуплення, печі ночна тупість збережена, перистальтика окремими хвилями. Кал був 1,5 доби назад. Укажіть ведучий клінічний симптом: А. Послаблення пульсації черевної аорти; Б. Біль у животі; В. Притуплення в пологих місцях живота; 49

Г. Перистальтика окремими хвилями; Д. Затримка спорожнювання. Задача № 4. Хворий 53 років доставлений через 12 годин від початку захворювання зі скаргами на біль у епігастрії, часту блювоту, слабкість. Перитонеальних симптомів немає. При ультрасонографії – набряк лий панкреатит. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Після госпіталізації хворому необхідна: А. Комплексна протизапальна терапія; Б. Лапароцентез; В. Лапаротомія; Г. КТ заочеревинного простору; Д. Динамічне спостереження. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконанняцільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс гострого панкреатиту. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з гострим холециститом, пер форативною виразкою, гострим апендицитом, загостренням вираз кової хвороби, гастродуоденитом. 3. Принципи консервативного й оперативного лікування гостро го панкреатиту.

Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Лекції кафедри 4. Графлогічна структура – додаток № 1 Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток № 2, діференц ійно діагностичний алгоритм – додаток № 3. 50

Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача № 1. У хворого 32 років, скарги на біль у верхній половині живота, часту блювоту. Болю виникли поступово, безупинно нароста ють в останні 6 годин. При об’єктивному обстеженні: язик обкладе ний, живіт вздутий, різко хворобливий в ділянці пальпуємого інфіль трату в епігастральній ділянціі в проекції тіла підшлункової залози. Черговим лікарем виставлений діагноз: «гострий панкреатит». Укажіть ведучий симптом захворювання: А. Парапанкреатичний інфільтрат; Б. Біль у животі; В. Обкладений язик; Г. Блювота; Д. Метеоризм. Задача № 2. Хворий 18 років скаржиться на різкий біль у животі. Біль виникла через 3 години після прийому смаженої свинини. Страждає хронічним гастритом. При об’єктивному обстеженні визначається тахікардія, уповільнена перистальтика, здуття живота й інфільтрат у епігастральній ділянці. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу: А. УЗД панкреатобіліарної системи; Б. Пневмогастрографія; В. Лапароцентез; Г. ФГДС; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Задача № 3. Хвора 28 років надійшов у клініку зі скаргами на біль у епігастрії з іррадіацією в спину. Занедужала добу назад, коли з’явився біль у епігастральної ділянці. Інтенсивність болю наростає. У мину лому нічим не хворіла, однак відзначала тупі болі в епігастрії після рясного прийому їжі. Загальний стан задовільний, шкіра звичайного фарбування, пульс 102 за хв. Язик вологий, покритий білим нальо том, живіт вздутий, хворобливий у епігастрії, тут же визначається ре зистентність м’язів черевної стінки. Печіночна тупість збережена, при рентгеноскопії вільного газу в черевній порожнині не знайдено. Лей коцитів 18 Г/л. (α амілаза сироватки крові 78 г/год/л. При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: А. Давнина захворювання; Б. Лейкоцитоз; В. Активність (α амілази); Г. Біль у епігастрії; Д. Тахікардія. Задача № 4. Хворий 42 років скаржиться на біль у верхній половині живота. Хворіє близько 12 годин. Біль наростала поступово. Шість 51

разів була блювота. Появу болю пов’язує з уживанням жирної і сма женої їжі. Страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки 4 роки. При об’єктивному обстеженні живіт напружений і хворобливий у епігастральній ділянці. Діастаза сечі 512 од. (α амілаза сироватки крові 78 г/год/л. При оглядовій рентгенографії органів черевної по рожнини патології немає. Сформулюйте попередній діагноз: А. Загострення виразкової хвороби; Б. Перфоративна гастродуоденальна виразка; В. Гострий панкреатит; Г. Ерозивний гастрит; Д. Гострий холецистит. Задача № 5. Хворому 36 років із клінікою гострого панкреатиту при давнині захворювання 8 годин черговим лікарем установлений діаг ноз: «гострий набряковий панкреатит». Визначте найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Консервативна комплексна протизапальна терапія; Б. Оперативне лікування; В. Динамічне спостереження; Г. Лікувальне голодування; Д. Локальна гіпертермія. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції.Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за до помогою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомлять ся з історіями хвороб, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційній і перев’язній клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий те стовий контроль за темою заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Гострий панкреатит» Етапи Клінічна конференція Перевірка і корекція вихідного рівня знань

Час в хвилинах

Об'єкти навчання

Устаткування

Місце проведення Конференц-зал клініки

30 Тестові завдання

Навчальна кімната

Хворі

Набори операційних і перев'язних інструментів

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗД, функціональна лабораторія

Історії хвороби

Проекційна апаратура

Навчальна кімната

Хворі

Перев'язна, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Самостійна робота з хворими

190

Обговорення хворих Робота в кабінеті УЗД, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Навчальні посібники

Навчальна кімната

Примітки

УЛЬТРАСОНОГРАФІЯ

КОНСЕРВАТИВНА

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

АНАМНЕЗ

ГІПЕРАМІЛАЗЕМІЯ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Додаток №1

ОПЕРАЦІЯ ПРИ УСКЛАДНЕННЯХ

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

ДОДАТКОВІ ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

БІЛЬ В ЕПІГАСТРІЇ

СКАРГИ

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

55 Хронічна виразка

Загострення виразкової хвороби

Виразка с перфорацією

Перфоративна гастродуоденальна виразка

Гастродуоденіт

Набряк і гіперемія слизової оболонки

При УЗД ознаків запалення pancreas немає

При УЗД ознаки запалення pancreas

ФГДС

Амілаза крові меньше 30 г/г/л

Амілаза крові 30 г/год/л і більше

Гострий панкреатит

Живіт м'який

Ригідність м'язів черевної стінки

Безпреривно наростаюча

При Ro-графії у черевній порожнині вільного газу немає

Виразка з перфорацією

Загострення виразкової хвороби

Хронічна виразка

Амилаза крові меньше 30 г/год/л

Гострий панкреатит ФГДС

Додаток № 2.1.

Живіт м’який

Амілаза крові більше 30 г/год/л

Раптова, «кинжальна»

Перфоративна гастродуоденальна виразка

Виразка з прикритим перфоративним отвіром

Перфоративна гастродуоденальна виразка

При Ro-графії у черевній порожнині вільний газ

Ригідність м'язів черевної стінки

БІЛЬ В ЕПІГАСТРІЇ

Тактичний, діагностичний алгоритм при гострому панкреатиті

Гострий апендицит

Меккеля

дивертикуліт

Хв. Крона,

Пневмонія, плеврит

Пенетрація виразки

Набряковий панкреатит

ЖКХ, гострий холецистит

СКХ, колька, пієлонефрит

біліарної системи

С-м Кохера-Волковіча, локальний дефанс, с-м Щьоткіна-Блюмберга

Лапароскопія

Периодичність болю, еозінопенія, гіпопротеінемія

Аускультація , Рő-легенів

дихальна недостатність, аускультативна симптоматика

ФГДС

Диспесія, голодн і болі, анамнез

УЗД pancreas

діастазурія, гіперамілаземія

УЗД

С-ми Кера, Мерфі, Ортнера , Пальуємий жовчний міхур

УЗД сечового тракт у

Дизурія, гематурія, лейкоцитурія, протеинурія

без чіткої локалізації

локальний

розповсюджений

ПЕРИТОНІТ

ББііЛ ЛЬЬ вв ееппііггаассттррііїї

БЕЗ ПЕРИТОНІТУ

біль локальна

Лапароскопія

Відсутність кишкових шумів, гіпертонічний криз

Лапароцентез

Гіперамилаземія

Оглядова Рő-графія

С-м Спіжарського

Епіданамнез, посіви

інтоксикація, блювота, пронос, тенезми

УЗД, УЗДГ

Гіпертермія, біль у лівому підребірьї, гіперкоагуляція

Огл. Рő-графія, УЗД

Асиметрія живота, патологіч ні кишкові шуми

ЕКГ

ІХС, аритмія, гіпотонія

Тактичний, діагностичний алгоритм при гострому панкреатиті

Гострий брижовий тромбоз

Ферментний перитоніт

Перфорація порожнього органа

Кишкова токсикоінфекція

Інфаркт, абсцес селезінки

ГКН

Гострый інфаркт міокарду

Додаток № 2.2.

ОБТУРАЦІЙНА ЖОВТЯНИЦЯ Актуальність теми У цей час відзначена прогресуюча тенденція до постійного росту захворюваності жовчної системи й обтураційної жовтяниці. По частоті зустрічальності, серед гострої хірургічної патології органів черевної по рожнини, гострий холецистит посідає друге місце, уступаючи лише по кількості госпіталізованих хворих гострому апендициту. За даними Б.А. Петрова і Ю.М.Лубенського захворюваність гострим холециститом і його ускладненнями збільшується щорічно практично вдвічі. Якщо до 1950р захворюваність гострим холециститом у країнах Європи по зведеної ста тистики Bross, Barker становила 10,8%, то вже в 1990 році перевищила 20%. Цікаві дані приводить Schoenfield близько 20млн американців мають камені в жовчному міхурі й магістральним протоках. Уперше холецистектомія із приводу гострого холециститу була зроблена в 1867 році в США Д.Боббс. У Європі подібна операція була виконана Кохером і Сімсом в 1878 році. Перша холецистектомія в Росії була зроблена Ю.Ф.Косінскім в 1886 році. Теоретичні передумо ви для проведення холецистектомії в лікуванні гострого холециститу сформульовані російським терапевтом С.П.Боткіним. Важливе зна чення він надавав діагностиці цього захворювання. Відбувається безперервний ріст захворюваності жовчнокам’яною хворобою й обтураційнної жовтяницею, що ставить на порядок ден ний багато гострих питань удосконалення діагностики й організації хірургічної допомоги цьому контингенту хворих. Проблема обтурац ійнної жовтяниці є однієї з актуальних і важкорозв’язних проблем хірургічної гепатології. Це підтверджується даними літератури, що свідчать про досить високу післяопераційну летальність у даної кате горії хворих, і сягаючої по даним деяких авторів 60%. Найбільші труд нощі виникають при визначенні хірургічної тактики, а саме вибору обсягу, способу й строків виконання біліарної декомпресії. Лікуваль на тактика при калькулезном холециститі, ускладненому обтурацій ною жовтяницею, в останнє десятиліття перетерпіла значні зміни й стала різноманітної, що зв’язано головним чином із широким вико ристанням у клінічній практиці лікувальної ендоскопії й мініінвазив них дренувальних операцій. Мета навчання Загальна мета: уміти встановити попередній діагноз і визначити тактикові ведення хворого з обтураційною жовтяницею. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скар незу, даних об’єктивного обсте ги, провести об’єктивне обсте ження розпізнати провідні симп ження й інтерпретувати отримані томи при обтураційной жовтя при цьому дані при типовій ниці. клінічній картині обтураційної 57

жовтяниці (кафедри загальна хірургія, факультетська хірургія) 2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і послідовність виявити інформативні ознаки до методів додаткового обстеження даткових методів обстеження при при типовій клінічній картині об обтураційній жовтяниці й інтер тураційної жовтяниці (кафедри факультетської хірургії, госпіталь претувати їхні результати. на хірурги 5 курс) 3. Виділити провідні симпто 3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ми при різних запальних захворю ренційно діагностичного алго ваннях черевної порожнини (ка федри госпітальної хірургії 5 курс) ритму. 4. Визначити загальні прин 4. Установити попередній діагноз при обтураційній жовтя ципи лікування хворих з обтура ниці й визначити тактикові ве ційною жовтяницею (кафедри дення хворого. госпітальна хірургія 5 курс) Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька завдань. Завдання № 1. Хвора 65 років скаржиться на біль у правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку, жовтяничне фарбування шкіри й склер. Хворіє протягом 2 місяців, коли на тлі загального благополуччя з’яви лася прогресивно наростаюча жовтяниця. Живіт помірковано розду тий, м’який, безболісний. У правому підребер’ї пальпуется безболіс не, обмежено рухливе утворення округлої форми. Кал ахолічен. Що пальпуется в правому підребер’ї. А. Збільшена печінка; Б. Збільшений жовчний міхур; В. Збільшена нирка; Г. Пухлина черевної порожнини; Д. Ділятований шлунок. Завдання № 2. У пацієнтки 38 років сильні болі в животі, озноб, жов тяничне фарбування шкіри й склер. В анамнезі – жовчно кам’яна хвороба. Температура 38,2 0 С. Лейкоцити крові 8,9М/л. При об’єктив ному огляді ригідність м’язів у правому підребер’ї. Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу. А. УЗД; Б. Лапароцентез; В. ФГДС; Г. Оглядова рентгенографія черевної порожнини; Д. Визначення кислотності шлункового соку. Завдання № 3. Хворого 21 року після прийому смаженої їжі турбують виражені болі в правому підребер’ї, з іррадіацією в праву лопатку. Живіт м’який хворобливий у правому підребер’ї, де визначається дно збільшеного хворобливого жовчного міхура. Печіночна тупість збере 58

жена. Позитивний симптом Ортнера. Температура 37,4 град. Укажіть провідний клінічний симптом: А. Прийом смаженої їжі; Б. Іррадіація болю під праву лопатку; В. Пальпуемое дно жовчного міхура; Г. Збережена печіночна тупість; Д. Гіпертермія. Завдання № 4. Хвора 48 років госпіталізована у відділення через 5 доби від початку захворювання з ознаками гострого калькулезного холециститу, холедохолітіазу, обтураційної жовтяниці. При ургентної сонографії: жовчний міхур збільшений, стінка стовщена до 0,5см, у його просвіті визначаються зміщають конкременти, що, 0,8 1,1см у діаметрі. Холедох до 1,5см, у його просвіті конкремент до 0,9см Хворий необхідно: А. Екстрена операція лапаротомія; Б. Рентгенографія органів черевної порожнини; В. Комплексна протизапальна терапія; Г. Промивання шлунка; Д. ЕРХПГ, ЕПСТ. Еталон до завдання № 1. Правильна відповідь Б. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви зазнаєте труднощів у рішенні завдань, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий сімптомокомплекс обтураційної жовтяниці. 2. Діагностичні й спеціальні методи дослідження, що дозволя ють провести диференціальну діагностику з паренхіматозною й гемо літичною жовтяницею. 3. Принципи консервативного й оперативного лікування обту раційоної жовтяниці.

4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри. 6. Графлогчна структура додаток № 1.

Орієнтовна основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм додаток № 2. Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні завдання: Завдання № 1. Хвора 37 років скаржиться на інтенсивний біль у пра вому підребер’ї, з іррадіаціею болю в праве надплечье, нудоту, жовтя ничне фарбування шкіри й склер. Захворювання зв’язує із прийня тою напередодні жирною їжею. Язик сухуват, обкладений коричне вим нальотом. Живіт симетричний, бере участь у подиху. При паль пації м’який, хворобливий у правому підребер’ї, де пальпируется дно збільшеного жовчного міхура. Кал ахолічен.. Укажіть провідний симптом захворювання: А. Пальперуемое дно жовчного міхура; Б. Жовтяничне фарбування шкіри й склер; В. Ахолічний кал: Г. Іррадіація болю в праве надплечье; Д. Погрішність у дієті. Завдання № 2. Хворий 33 років страждає жовчно кам’яною хворобою протягом 5 років. Неодноразово лікувався в гастроентерологічному відділенні. За 12 годин до надходження відчув наростаючі болі в пра вому підребер’ї, нудоту, виникла багаторазова блювота. Пульс 100 уд. у хв. АТ 120/80 мм рт.ст. Лейкоцити крові 9,8М/л. Діастазу сечі 512од, жовчні пігметни різко позитивні. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу. А. УЗД черевної порожнини; Б. ФГДС; В. Лапароцентез; Г. Ректороманоскопія; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Завдання № 3. Хвора 43 років скаржиться на жовтяничне фарбування шкіри й склер, темну сечу, ахолічний кал Хворіє протягом 5 доби. При сонографії: жовчний міхур збільшений, стінка його роздвоєна, у просвіті конкременти. Холедох розширений до 1,2 см, у його просвіті конкремент до 0,7см Температура тіла 38,9 град. При установці попереднього діагнозу найбільш достовірним діферен ціально діагностичною ознакою обтураційної жовтяниці є: А. Давнина захворювання; Б. Ахолічний кал; В. Гіпертермія. 60

Г. Роздвоєність контуру жовчного міхура по даним сонографії. Д. Розширення холедоха. Завдання № 4. Хворий 52 років скаржиться на різкий біль, що виник раптово в правому підребер’ї, а потім що швидко поширилася на весь живіт. Живіт при пальпації хворобливий, виражена напруга м’язів передньої черевної стінки по правому фланку живота, позитивний симптом Щеткіна Блюмберга. При оглядовій рентгенографії черев ної порожнини серповідне просвітління під правим куполом діаф рагми. Сформулюйте попередній діагноз: А. Гострий апендицит; Б. Гострий холецистит; В. Перфоративна гастродуоденальна виразка; Г. Гострий панкреатит; Д. Гостра кишкова непрохідність. Завдання № 5. У хворого 78 років з вираженими проявами дихальної недостатності диагностована жовчно кам’яна хвороба, гострий не обтураційний калькулезний холецистит, холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця. Стінка жовчного міхура 0,9см. холедох розширений до 1,1см. Давнина захворювання 4 доби. Перитоніту немає. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Лапароскопічна холецистектомія; Б. Чресшкірна чреспеченкова мікрохолецістостомія; В. Традиційна «відкрита» холецистектомія; Г. Консервативна протизапальна терапія; Д. Ендоскопічна папілосфінктеротомія. Еталон відповіді до завдання № 1. Правильна відповідь Б. Інші завдання будуть перевірені викладачем на практичному за нятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомлять із історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патоло гією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруемих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання й корекція викладачем практичних навичок й умінь проводиться в операційні й перев’язні клініки. З метою закріп лення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий конт роль по темі заняття. 61

Структура проведення практичного заняття на тему: «Обтураційна жовтяниця» Етапи

Час у

Навчальні посібники

хвилина

Об'єкти

навчання

Клінічна конференція

Перевірка й корекція

Устаткування

Місце

Приме-

проведення

чание

Конференцзал клініки

вихідного рівня знань Самостійна робота із

Тестові

Навчальна

завдання 190

хворими

кімната

Хворі,

Набори

Палати,

рентгено-

операційних і

ендоскопчне

грами,

перев'язних

відділення,

сонограми

інструментів

відділення сонографії.

Розбір куріруемих

хворих Робота в перев'язній й

Історії

Проекційні

хвороби

апаратури

Хворі

в операційної, корекція

Навчальна кімната Перев'язна, операційна

вмінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий

контроль Підведення підсумків

Тестові завдання

Навчальна кімната Навчальна

заняття

кімната

УЗД

КОНСЕРВАТИВНА

АНАМНЕЗ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Додаток № 1

ОПЕРАТИВНА

ЕРХПГ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АХОЛІЧНИЙ КАЛ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ЖОВТЯНЕ ФАРБУВАННЯ ШКИРИ

СКАРГИ

ОБТУРАЦІЙНА ЖОВТЯНИЦЯ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ОБТУРАЦІЙНОЇ ЖОВТЯНИЦІ

Лабораторні, імунологічні КТ, МРТ

Спеціальні методи дослідження для уточнення діагнозу

Спеціальні відділення терапії, інфекційні

Гемолітична жовтя ниця, паренхіматозна жовтяниця

Протоки не розширені

ЧЧХС

ЧЧМХС

Гнійний холангіт

Пункція й дренування під УЗД

Абсцес печінки

ЕРХГ

Реконструктивна операція

ЭПСТ

ХДА

Додаток № 2

Лапаротомія

Пухлини печінки

Додаткові методи дослідження КТ, МРТ, лабораторні методи

Эндостентування

Тубулярний стеноз холедоха

Пухлина підшлункової залози Пухлина холедоха

Пухлинна

Стриктура холедоха

Обтураційна жовтяниця

Протоки розширені

Холедохолітіаз папілостеноз

Непухлинна, доброякісна

УЗД

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОБТУРАЦІЙНІЙ ЖОВТЯНИЦІ

ВАРИКОЗНА ХВОРОБА Актуальність теми Варикозна хвороба – захворювання, широко розповсюджене серед населення. В основному варикозне розширення вен – захворю вання нижніх кінцівок. Частота її за даними вітчизняних і закордон них авторів складає 18 %, причому серед населення від дітей до облич літнього і старечого віку. Найбільш важке ускладнення варикозної хвороби – посттромбофлебитична хвороба (ПТФБ) розвивається в 26 % усіх страждаючих даною патологією. Висока поширеність захво рювання, високий ступінь непрацездатності серед працездатного на селення і інвалідізація досяг 48 %. Всесвітня організація охорони здо ров’я (ВІЗ) при ООН відносить варикозну хворобу до групи соціаль них хвороб. Мети навчання Загальна мета: поставити попередній діагноз варикозної хворо би, опанувати основним алгоритмом синдромної діагностики даної патології, призначити хворому відповідне лікування. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. Уміти вибрати зі скарг 1. Збирати й оцінювати хворого й анамнезу зведення, що анамнез: сімейний генетичний, відбивають порушення венозно професійний (кафедра загальної го кровотока. хірургії, кафедра пат.фізіології). 2. Скласти схему діагнос тичного пошуку.

2. Визначити необхідний об сяг і послідовність методів обсте ження: огляд хворого; проведення функціональних проб; лабораторних проб; рентгенологічних (контраст них); спеціальних (УЗДГ, КТ) (кафедра факультетської хірургії, кафедра госпітальної хірургії № 1).

3. Виявити найбільш інфор мативні клінічні ознаки варикоз ної хвороби, гострої і хронічної венозної недостатності (наявність варикозних вузлів, порушення опорно рухової функції, трофіч них порушень: набряків, дерма титів, трофічних виразок. Лабо раторних, функціональних, рен

3. Проводити фізичне обстеження, оцінювати результати функціо нальних проб, оцінювати й інтер претувати рентгенологічні, лабо раторні і спеціальні методи обсте ження на базі знань особливостей топографічної анатомії кінцівок і фізіології, особливостей венозно го кровотока в кінцівках (кафед 65

тгенологічних і спеціальних ме тодів дослідження: УЗДГ, КТ.

ра факультетської хі рургії, кафед ра госпітальної хірургії № 1, ка федра радіології).

4. Проводити диференціаль ну діагностику варикозної хворо би і її ускладнень: гострого тром бофлебіту підшкірних вен, тром бозу глибоких вен і посттромбоф лебитичної хвороби (ПТБ), між захворюваннями артерій: атерос клерозом, ендартеріїтом, слоно вістю і лімфадемою кінцівок.

4. Розпізнавати клінічні оз наки синдрому хронічної венозної недостатності (ХВН), інтерпрету вати симптоми ХВН (кафедра госпітальної хірургії № 1, кафед ра топ.анатомії).

5. Застосовувати і проводи ти етіологічну і патогенетичну те рапію: медикаментозну; місцеву (пов’язки, компреси); еластичну компресію; герудинотерапію; склерозируючу терапію; брати участь у підготовці і про веденні етапів оперативного ліку вання. (кафедра факультетської хірургії, кафедра госпітальної хірургії № 1, кафедра фармакології). Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька завдань.

5. Скласти й обґрунтувати план лікування хворого, виходя чи з особливостей етіології, пато генезу і клініки захворювання.

Завдання 1. Хвора, 48 років, за професією бухгалтер, після пологів через 2 місяці відзначає набряклість правої ноги, що з’являється, в області стопи і гомілки, у верхній і середній третині гомілки по меді альній поверхні з’явилися вузли м’якої консистенції, шкіра над ними синюшного кольору. Вузли значно зменшуються після нічного відпо чинку й у положенні сидячи з піднятою кінцівкою. Лікарем виставле ний діагноз варикозна хвороба правої ноги. Укажіть які фактори привели до розвитку даної патології? A. Спосіб життя. B. Професія. C. Стать, спадковість. D. Вік. E. Вагітність. Пологи. Завдання 2. Пацієнт, 30 років, протягом 12 років займався спортом, штангіст. 5 років тому з’явилися вузли м’якої консистенції в області гомілки по задній і передне медиальної поверхні гомілки і стегна пра 66

вої ноги. Постійно носить еластична панчоха на гомілці. Після трену вань різко збільшується набряк правої гомілки і стопи. Укажіть найбільш інформативний метод дослідження для діагности ки патології: A. Функціональні проби. B. Оглядова рентгенографія. C. Комп’ютерна томографія. D. Ультрозвукова доплерографія. E. Реовазографія. Завдання 3. У жінки похилого віку, 65 років, тривалий час страждаю чою варикозною хворобою, 3 місяці тому назад у нижній третині лівої гомілки утворилася трофічна виразка до 2,5 див у діаметрі, що не піддається консервативної терапії. Хвора мати 4 х дітей, за професією працювала кухарем, має надлишкову вагу до 15 кг, курить. Укажіть, що з’явилося основною причиною утворення і локалізацією трофічної виразки? A. Вік хворої. B. Неспроможність клапанного апарата комунікантних вен гомілки. C. Паління, нікотинова залежність. D. Облитеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. E. Професійні фактори, гіподинамія. Завдання 4. Хворий скаржиться на наявність набряків правої стопи і гомілки. Захворювання почалося з раптових болів і набряку, що з’я вився, 1,5 місяця назад. Причиною звертання до лікаря з’явилися ва рикозні змінені вени, що з’явилися, на гомілці, що незначно підси лився набряк і пігментація внутрішньої поверхні гомілки. Сформу люйте попередній діагноз. A. Тромбофлебіт. B. Запальний набряк після травми стопи. C. Посттромбофлебітичний синдром. D. Тромбоз артерії ноги. E. Слоновість правої ноги. Завдання 5. У хворий, 45 років, установлений діагноз: варикозне роз ширення вен правої ноги, виражений набряк правої ноги, екзема пра вої гомілки. Який основний спосіб лікування і профілактики набряку й екзема гомілки? A. Еластичне бинтування правої ноги. B. Венектомія. C. Пов’язки з преднізолоновою маззю. D. Призначення антикоагулянтів прямої дії. E. Прийом діовенора. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – Е. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. 67

Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 4. Панцирев Ю.М. Клиническая хирургия. – М.: Медицина, 2000. – С. 433 457.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс варикозної хвороби (синдром хро нічної венозної недостатності). 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з гострим тромбофлебітом по верхневих вен, гострим тромбозом глибоких вен, посттромбофлеби тичним синдромом. 3. Основні принципи хірургічного лікування варикозної хворо би кінцівок. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. і співавтори. Варикозна хвороба нижніх кінцівок і її ускладнення. Київ, ЦМК МЗ України, 1999, с. 101. 6. Веденський А.Н. Варикозна хвороба. Ленінград, «Медицина», с. 271. 7. Василюк М.А., Шевчук М.Г. Варикозна хвороба нижніх кінцівок у жінок. Київ, «Здоров’я», 1992, с. 145. 8. Шевченко Ю.Л. Приватна хірургія. С.Петербург., 1998, с. 402 437. 9. Де Бекі, Петровський. Єкстренна хірургія серця та судин. М., “Медицина” 1980р. с.243 10. Лекції кафедри. 11. Графологічна структура – додаток № 1. Виконання загальних і конкретних видів діяльності обучающе гося можливі при достатнім освоєнні наступних теоретичних питань: 1. Анамнестичні дані, спадковість патології вен. 2. Анатомо фізіологічні особливості вен нижніх кінцівок. 68

3. Етіологія і патогенез варикозної хвороби. 4. Уроджена, генетично схильна слабість м’язно еластичних во локон венозних судин. 5. Придбані, професійні, шкідливі фактори, що обумовлюють патологію стінок вен. 6. Особливості венозного кровотока. 7. Клініка, діагностика варикозної хвороби і її ускладнень – пост тромбофлебітичної хвороби (ПТФБ), гострого тромбофлебіту поверх невих вен, тромбозу глибоких вен, проведення функціональних проб. 8. Лабораторні методи дослідження. Коагулограма, тромбоелас тограма. 9. Контрастна флебографія. 10. Реовазографія. 11. Ультразвукова доплерографія, функціональні проби. 12. Класифікація варикозної хвороби і посттромбофлебитичної хвороби. 13. Методи консервативної терапії: еластична компресія в до і післяопераційному періоді, застосування компресів і пов’язок, скле ротерапія, фізіотерапевтичні методи лікування, санаторно курортне лікування, ЛФК. 14. Показання до оперативного лікування. Оперативні методи лікування варикозної хвороби поверхневих. Глибоких вен і вен кому нікантів. Корекція недостатності клапанного апарата вен кінцівок. 15. Питання експертизи і реабілітації.

ОРІЄНТОВАНА ОСНОВА ДІЯЛЬНОСТІ ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ВАРИКОЗНОЇ ХВОРОБИ – додаток № 2, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО БОЛЮ В КІНЦІВКАХ— додаток №3 Далі Вам пропонується вирішити кілька тестів для закріплення вивченого матеріалу і придбання умінь навичок у правильному фор муванні діагнозу і методів лікування варикозної хвороби і її усклад нень. Перевірте правильність рішень тестових завдань. Задача № 1. Хвора, 40 років, скаржиться на наявність вузлоутворення м’якої консистенції по внутрішньо медіальній поверхні обох гомілок і стіп. З часом кількість вузлів збільшується, з’явилися набряки гом ілок і стіп, що не проходять цілком навіть після тривалого відпочинку протягом 2 3 днів, подібні прояви відзначені в матері хворий і бабусі. На амбулаторному етапі обстеження встановлений діагноз: варикоз на хвороба обох ніг. Вкажіть основний фактор, що з’явився причиною варикозної хворо би. A. Вік, стать. B. Генетична схильність. C. Гіподинамія. D. Атеросклероз судин кінцівок. E.Травматичні ушкодження м’яких тканин кінцівок. 69

Задача № 2. Хвора 29 років, скаржиться на різкі болі в області правої гомілки, що з’явилися гостро добу тому назад. Раніше подібних болів не відзначала. Протягом 5 років страждає компенсованою формою варикозної хвороби правої ноги. У середній третині гомілки ділянка гіперемії по ходу вени, гіперемія, ущільнення тканин при пальпації різко хворобливе, малорухоме. Поставлено попередній діагноз гострий тромбофлебіт правої нижньої кінцівки. Вкажіть основні методи дослідження для підтвердження діагнозу. A. Комп’ютерна томографія. B. Оглядова рентгенографія правої гомілки. C. Ультрозвукова доплерографія. D. Контрастна флебографія. E. Проведення функціональних проб. Задача № 3. У хворий 17 років, на лівому стегні і гомілці вузлоутво рення, що збільшуються після статичних навантажень, шкіра під ними з пігментними дифузійними плямами. Ліва нога на 4 див довше пра вої, збільшена в обсязі на 3 4 див у трьох вимірах на гомілці і стегні. Пігментні плями із судинним малюнком батьки дівчинки помітили відразу після народження дитини. Оксигенація венозної крові на ве ликій нозі підвищена, при ангіографії визначається скидання з ар терії у вени. Який вид патології в хворий? A) Атеріовенозна дисплазія (хвороба Кліппель Треноне). B) Веновенозна дисплазія (хвороба Паркса Вебера). C) Варикозна хвороба поверхневих вен. D) Аневризму стегнової артерії ліворуч. E) Щира аневризма лівої ноги. Задача № 4. Хворий, 69 років, скаржиться на постійні болі, що розпи рають, в області правої гомілки, що підсилюються після перебування на ногах. Рік тому назад оперований, зроблена аденомектомія, через 12 годин після операції з’явився різкий біль, що розпирає, у правій гомілці, стопі. Три місяці лікувався в стаціонарі й амбулаторно. Пра ва гомілка в трьох вимірах у 3 4 рази більше лівої. Про яке захворювання свідчить клініка захворювання: A) Посттромбофлебетична хвороба, набряклива форма. B) Облітеріруючий атеросклероз правої ноги. C) Облітеріруючий ендартеріїт правої ноги. D) Міозит правої ноги. E) Обмінний поліартрит правої ноги. Задача № 5. Хвора 51 року. Надійшла в санпропускник зі скаргами на кровотечу з варикозно розширеного вузла великої підшкірної вени на гомілці. Яка перша допомога? A) Піднесене положення кінцівки. 70

B) Прошивання судини, що кровоточить. C) Пов’язка, що давить, з еластичною компресією гомілки. D) Пальцеве притиснення судини. E) Накладення джгута. Еталон відповіді № 1. Правильна відповідь – В. Інші задачі будуть перевірені на практичному занятті по даній темі.

Короткі методичні рекомендації і указівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань за допомогою рішення тестових зав дань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, метода ми обстеження хворих і хворими з досліджуваною патологією в пала тах, операційних, перев’язних і діагностичних відділеннях клініки. Особлива увага приділяється спеціальним методам обстеження: со нографії, УЗДГ. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з вик ладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем прак тичних навичок і умінь проводиться в операційних, перев’язних і па латах клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведения практического занятия на тему: «ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН І НИЖНІХ КІНЦІВОК»

Етапи

Час у хв.

1. Клінічна конференція 2. Перевірка і корекція вихідного рівня знань, тестовий контроль 3. Самостійна робота з хворими, розбір проведеної курації хворих

4. Робота в УЗІ і рентгенкабінетах 5. Робота в операційній і пе-рев'язних, корекція практичних навичок і умінь, отриманих на занятті 6. Підсумковий тестовий контроль знань 7. Підведення підсумків заняття

Навчальні посібники Засобу навчання

Тестові завдання

190

Хворі

Тестові завдання

Обладнання

Місце проведення

Конференц. зал клініки Тематична навчальна кімната Набори Палати операційних і ендоско-піч. перев'язвідді-лення, них ла-бораторії, інструментів палати, УЗІ-каб. УЗІ-каб., рентген-каб. Операційн. Перев'язн.

Навчальна кімната

Примітки

Додаток №1. ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ТЕМИ: «ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН І ПОСТТРОМБОФЛЕБІТИЧНИЙ СИНДРОМ НИЖНІХ КІНЦІВОК». АНАМНЕЗ Давність захворювання Стать, вік, професія Побутові і проф.шкідливості ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Природжена слабкість стінок вен. Придбані патол. стани стінок вен.

Ускладнення венозного відтока. Підвищення в/в тиску. З міна реології крові. Клінічні дослідження і методи діагностики

Огляд Локалізація форма вен, колібр трофіч. змін

Пальпація

Лаб.дослід.

Вимірюван. кола бедра, голені

Коагулогр. тромбоеластограма

Флебограф.

Троянова Пертеса Претта

Стан поверх. глубоких і коммунікантних вен

ДІФФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

УЗДГ, сонографІя вен

ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН Стадія компенсації Стадія субкомпенсації Стадія декомпенсації

Функції проби

ПОСТТРОМБОФЛЕБІТИЧНИЙ СИНДРОМ Період адаптації уявного благопо луччя

Отечна форма індуративна виразкова

ЛІКУВАННЯ КОНСЕРВАТИВНЕ

ОПЕРАТИВНЕ

Носіння еластичних панчох, терапія хр.венозної и артеріальної недостатності. Загальна і місцева антибак-теріальні терап. Склерозір-ая терап., фізіолікування, ЛФК, сан.кур.лікування

Операція типа Троянова, Моделунга, Бебкокка, Нарата, операції типа Лінтона, Коккета, операції типа Пальми-Есперона, аутодерматопластика

ПИТАННЯ ЕКСПЕРТИЗИ ПРАЦЕЗДІБНОСТІ САН.ПРОСВЕТ.РОБОТА

ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОР.

ПРАЦЕВ. ІНВАЛІДІЗАЦІЯ

74 Спостерігається при різко вираженому і ускладненому варикозі З'являються пізно наприклад у 1/3 хворих

в) трофічні зміни шкіри

г) розвиток виразок гомілки

5. Діагноз

4. Спеціальні дослідження флебографія, УЗДГ вен

Мається окклюзія глиб. вен нижніх кінцівок і таза на разл. рівнях Посттромбофлебитичний синдром

Глибокі вени нижньої кінцівки і таза проходими

Варикозна хвороба або первинний варикоз

З'являються рано і виникають у 90% хворих, які перенесли тромбоз

Дуже часті і передують з'явленю варикоза

Спостерігається, завжди виражен в різній ступені (особливо після ходьби)

В початкових стадіях немає. З'являється по мірі прогресування захворювання

а) форма і локалізація

б) отек

Варикозу передують набряк гомілки і бедра, індурація кожи. Розвивається вторинний варикоз.

Глибокі вени

Мілкопетлистий варикоз сосудів другого порядку, варикоз надлобкової області

Виникає спонтано на фоні здорової шкіри гомілки. Прогресує повільно.

Поверхневі вени

Спочатку розширюються магістральні стволи вен, великої і малої підшкірних вен

3. Об'єктивні клінічні симптоми

2. Розвиток захворювань

1. Характер змін

Гострий тромбофлебіт поверхностних вен

Мається окклюзія глибоких і поверхніх вен

Відсутні

Гіперемія, набряк, біль в місті локалізації тромба

Запалення локальне іноді по ходу підшкірної вени, флегмазія (синя або біла)

Розвивається гостро, після травм або інфекцій

Поверхневі вени

Гострий тромбоз глибоких вен

Мається окклюзія глибоких вен

Відсутні

Набряк кінцівки нижче міста тромбоза, кулісний біль, флегмазія

Розвивається гостро після перевантажень, інфекцій, травм.

Глибокі вени

Додаток № 2. ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ВЕНОЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Додаток №3 Диференційна діагностика гострого болю в кінцівках Гострий біль

В верхніх кінцівках

Розпирающій біль Набряк кінцівок Розширення підшкірних вен

УЗДГ, флебографія

Синдром Педжета-Шретера

В нижніх кінцівках

Разуча біль Різка блідність і похолодання кінцівок Порушення кінцівок

Набряк, хворобливість, гіперемія шкіри по ходу вени Варикоз вен

УЗДГ, ангіографія

Гострий тромбофлеібіт зовнішніх вен

Гостра артеріальна непроходимість

Набряк кінцівок Почуття розпирання Цианоз шкірних покровів Розшитення підшкіряних вен

УЗДГ, МР-флебографія

Гострий тромбоз глибоких вен

ОБЛІТЕРІРУЮЧІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН КІНЦІВОК Актуальність теми Облітеріруючі захворювання периферичних судин знаходять найбільше поширення, обумовлене широким поширенням однієї з основних причин – атеросклерозу, в основі якого лежить специфічна поразка артерій у виді осередкового розростання в їхній стінці спо лучної тканини в сполученні з ліпідною інфільтрацією внутрішньої оболонки. Незважаючи на розходження в етіології і патогенезі облітеріру ючі захворювань, таких як атеросклероз, ендартеріїт, діабетична пол іангіопатія, підсумком усіх їх є ущільнення стінок артерій, звуження їхнього просвіту, тромбози. Усе це приводить до органних і загальних розладів кровообігу, що найбільше часто уражають нижні і верхні кінцівки і часто закінчуються необоротними розладами кровообігу у виді гангрени. На заключному етапі навчання майбутній лікар по винний пам’ятати, що в залежності від ступеня і локалізації оклюзії спостерігаються ряд клінічних проявів: ішемічна хвороба серця, це ребросклероз, атеросклероз і хронічна недостатність кровообігу ки шечнику, атеросклероз аорти й ін. У даний час серед концепцій поход ження атеросклерозу найбільш визнаної є теорія холестеринової інфільтрації внаслідок проникнення ліпопротеінів через судинну стінку і концентрації їх у внутрішній оболонці з наступним вивіль ненням ліпідів (холестерину). Крім атеросклерозу серед етіологічних компонентів велике значення мають: переохолодження і відморожен ня, нікотинова залежність, травми, порушення функції симпатичної нервової системи, цукровий діабет. Порушення трофіки у виді гангрени стали причинами високої інвалідізації. Так, у Німеччині щорічно з приводу облітеріруючих зах ворювань виконують до 35000 ампутацій, у США – 80000. Оскільки процес оклюзії судин носить генералізований харак тер з найбільшим проявом у якийсь одній чи декількох топографо анатомічних зонах, то в цієї категорії хворих виявляються порушення серцево судинної, дихальної, травної, нервовий систем. З’являються порушення психико емоційного статусу. Лікування даної категорії хворих дає позитивний ефект лише при проведенні чіткої системи ранньої діагностики, комплексного ет іопатогенетично обґрунтованого лікування, реабілітаційних заходів. Ціль навчання Загальна мета: уміти проводити попередню діагностику облітер іруючих захворювань периферичних судин, визначити тактику веден ня хворого з облітеріруючим захворюванням судин кінцівок. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. Вибрати з даних анамнезу 1. Збирати анамнез, оціню зведення, що відбивають на вати віддалені дані анамнезу (про явність порушення прохідності фесію, побутові, професійні 76

периферичних артеріальних су дин.

шкідливості, нікотинову за лежність), динаміку розвитку па тології й ін. (кафедри загальної хірургії, факультетській хірургії, госпітальній хірургії).

2. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку при обліте ріруючих захворюваннях периферич них артеріальних су дин.

2. Визначити необхідний об сяг і послідовність методів обсте ження: фізичних (огляд, пальпація су дин, визначення периферичної пульсації, шкірна термометрія); спеціальних (рентгенографічна осцилографія, доплерографія, сцин тиграфія, реовазографія); лабораторних (кафедра госпітальної хірургії № 1).

3. Виявити найбільш інфор мативні ознаки гострої і хроніч ний непрохідності артеріальних судин при об’єктивному дослід женні хворого, клініко лабора торному, інструмен тальному, рентгенівському й інших спец іальних методах дослідження.

3. Проводити фізичне обсте ження хворих, оцінювати резуль тати фізичних, лабораторних і спеціальних методів обстеження (кафедри патологічної фізіології, радіології, факультетській хірургії № 1).

4. Провести диференціальну діаг ностику між порушенням прохідності артеріальних судин і захворюваннями периферичної нервовоъ системи (неврити) і кістково суглобної системи (ар трити, поліартрити), захворюван нями вен.

4. Розпізнавати ведучі сим птоми захворювань периферич них арте ріальних судин, інтерп ретувати комплекс симптомів у плані проведення синдромної діагностики. Диференціювати окремі симптоми оклюзійних по разок судин з іншими видами па тології, що мають подібні клінічні прояви: захворювання вен, захво рювання периферичних нервів, захворювання опорно рухового апарата (кафедри факультетської хірургії, госпітальної хірургії).

5. Установити попередній діагноз при облітеріруючому чи атеросклерозі облітеріруючому ендартерііті.

5. Визначати загальні прин ципи лікування хворих з оклюз ійними захворюваннями судин кінцівок (кафедра госпітальної хірургії, камбустіології. 77

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити ряд задач. Завдання № 1. У хворого, 70 років, що стискають болі в ікроножних м’язах, що з’являються після ходьби на відстань до 100 м. Після ко роткочасного відпочинку болю проходять, продовження ходьби знову дає ті ж болі. Працював малярем, не курить. В анамнезі: хворів на гіпертонічну хворобу, астматичним бронхітом. Поставте попередній діагноз. A. Деформуючий поліартрит. B. Хвороба Рейно. C. Ішиорадикулит. D. Облітеріруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. E. Плоскостопість. Завдання № 2. Хворого, 56 років, турбують інтенсивні болі в лівій нозі, оніміння і похолодання її. Ці болі підсилюються під час ходьби. Ліва стопа і гомілка холодні на ощупь. Венозні судини спавшиєся. Пульс визначається тільки на стегновій артерії ліворуч, прослухується сис толичний шум під нею. Укажіть, чим обумовлений систоличний шум на стегновій артерії? A. Стенозом мітрального клапана. B. Хронічною венозною недостатністю. C. Атеросклеротичним стенозом стегнової артерії. D. Паховим лімфаденітом. E.Хронічної лімфадемою. Завдання № 3. Хворий скаржиться на болі в ногах. При УЗГД – оклю зія обох підколінних і стеноз стегнових артерій. Кульгавість, що пере межовує, виявлена при проходженні відстані в 100 150 м. Шкіра стіп і гомілок суха, що лупиться, відзначаються ділянки облисіння. Яка ступінь ішемії ніг? A. I ступінь. B. II ступінь. C. III ступінь. D. IV ступінь. E. V ступінь. Завдання № 4. У хворого в ангіохірургічному відділенні після повного обстеження встановлений діагноз атеросклероз судин ніг, оклюзія підколінної артерії, ішемія правої ноги I\/ ступеня. Показано ампута цію кінцівки. Визначите рівень ампутації кінцівки: A. Колінний суглоб. B. Нижня третина стегна. C. Верхня третина гомілки. D. Вертлужна западина. E. Верхня третина стегна. 78

Завдання № 5. Хворий 42 років, скаржиться на болі стискаючого ха рактеру в ікроножнах м’язах ліворуч, що з’являються після ходьби на відстань менш 100 метрів, що змушує хворого зупинитися. Хворіє 7 років, коли з’явилася мерзлякуватість стіп навіть у літню пору, курець. Визначите оптимальний комплекс терапії в даного хворого. A. Поперекова симпатектомія. B. Ангіоспастична, дезагрегатна інфузійна терапія в хірургічному відділенні. C. Фізіотерапевтичне лікування. D. Санаторно курортне лікування. E. Внутріартеріальне введення розчину 0,5% новокаїну. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – D. Інші задачі будуть перевірені викладачами на практичному за нятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності 1. Типовий симптомокомплекс облітеріруючих захворювань пе риферичних судин кінцівок. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з невритами, артритами, арт розами, захворюваннями венозної системи. 3. Принципи оперативного і консервативного лікування обліте ріруючих захворювань периферичних судин кінцівок. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей навчання 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри. 6. Графологічна структура – додаток № 1. Орієнтована основа діяльності. Тактичний діагностичний алгоритм – додаток № 2, диференцій на діагностика хронічної болі у кінцівках. Далі Вам пропонується вирішити кілька тестів для закріплення 79

вивченого матеріалу і відпрацьовування навичок у правильному фор муванні діагнозу і методів лікування облітеріруючих захворювань і їхніх ускладнень. Перевірте правильність рішення тестових завдань. Завдання № 1. У хворого, 62 років, болю в ікроножних м’язах обох ніг при ходьбі. При огляді – шкірні покриви бліді. Волосяний покрив відсутній, нігтеві пластинки тьмяні, багатошарові. Пальпаторно шкірні покриви стіп холодні, пульсація на периферичних артеріях стіп і гомілок не визначається. Поставте попередній діагноз: А. Варикозна хвороба обох ніг. В. Деформуючий поліартрит. С. Облітеріруючий атеросклероз обох ніг. Д. Мігруючий тромбангііт. Е. Хвороба Рейно. Завдання № 2. Хворий, 38 років, турбують постійні болі в ногах, куль гавість, стомлюваність при ходьбі, чутливість до холоду. Хворіє 1 рік, курець. Шкірні покриви бліді, холодні на ощупь. Пульс на артеріях стіп не визначається. Ваша думка про причини даної патології: А. Підлога. В. Вік. С. Судинні захворювання атеросклеротического генеза. Д. Паління. Е. Важка фізична праця. Завдання № 3. Хворий, 54 років, скаржиться на болі в нижніх кінцівках, що перемежовує кульгавість. Маршове навантаження до 300 м. Блідість стіп, пульсація на підколінній артерії й артеріях стіп не виз начається. Встановлений у поліклініці діагноз: облітеріруючий ате росклероз. Якої стадії захворювання відповідає дана клініка? А. 1 ст. В. 2 А ст. С. 2 Б ст. Д. 3 А ст. Е. 4 ст. Завдання № 4. У жінки, 44 років, почуття парестезії в пальцях обох кистей. Ціаноз пальців при контакті з водою кімнатної температури. Болю, ціаноз з’явилися після емоційних перевантажень і неприємно стей на роботі. Інтенсивність хворій підсилюється при холодній по годі. Визначите найбільш інформативний метод обстеження в хворої. A. Шкірна термометрія верхніх кінцівок. B. Плетизмографія верхніх кінцівок. 80

C. Рентгенографія обох кистей. D. Капіляроскопія обох кистей. E. Ультразвукова доплерографія судин кистей. Завдання № 5. Хворий надійшов у клініку через 3 години з моменту появи хворій у правій нозі. Хворіє 10 років страждає облітеріруючим атеросклерозом. Кінцівка холодна на ощупь, бліда, із синюватим відтінком на стопі і гомілці. Пульсація на правій стегновій артерії відсутня. При ультразвуковий доплерографії і рентгенконтрастної ангіографії встановлений діагноз гострий артеріальний тромбоз пра вої стегнової артерії. Виберіть метод лікування в даній ситуації. A. Перев’язка підвздухвинної артерії. B. Гепаринотерапія. C. Тромбектомія в сполученні з гепаринотерапією. D. Резекція стегнової артерії в сполученні з пластикою алопротезом. E. Обхідне шунтування стегнової артерії. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – С. Інші відповіді будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань за допомогою рішення тестових зав дань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, метода ми обстеження хворих і хворими з досліджуваною патологією в пала тах, операційних, перев’язних і діагностичних відділеннях клініки. Особлива увага приділяється спеціальним методам обстеження: со нографії, УЗДГ. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з вик ладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем прак тичних навичок і умінь проводиться в операційних, перев’язних і па латах клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «ОБЛІТЕРІРУЮЧІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН КІНЦІВОК». Етапи

Час у хв.

1. Клінічна конференція 2. Перевірка і коррекция вихідного рівня знань 3. Самостійна робота з хворими

Навчальні посібники Засобу навчання

Тестові завдання

190

Хворі

4. Розбір куріруємих хворих

Історії хвороби

5. Робота в перев'язної, опера-ційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті 6. Підсумковий тестовий контроль знань 7. Підведення підсумків заняття

Хворі

Тестові завдання

Оборудование

Набори операційних і перев'язних інструментів Проекційна апаратура, таблиці

Місце проведе-ния Конференц. зал клініки Навчальна кімната Палати, перев'язні, відділення УЗІ, операційні Навчальна кімната Перев'язна, операційна Навчальна кімната

Навчальна кімната

Примітки

Додаток № 1 ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ОБЛІТЕРІРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КІНЦІВОК ОБЛІТЕРІРУЮЧІ ЗАХВОРЮВАННЯ АРТЕРІЙ К ІНЦІВОК Недостатність кожного кровотока Зміна окраски и температуры кожи Зябкість Парастезії

Початок захворювання Повільне

Симптоми проходячей ішемії

Гостре

Постійний біль Деструктивні зміни тканин

АНАМНЕЗ

Пальпація сосудів Аускультація сосудів Функціональні клінічні проби

Інструментальні методи дослідження Електротермометрія Осциллографія Термографія Капілляроскопія Реовазографія Ангіографія Сонографія, УЗДГ

ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ Захворювання внаслідок системного ураження сосудів

Захворювання внаслідок локальної патології сосудів

Атеросклероз Ендартеріїт Неспецифічний аорто-артеріїт

Посттромбоемболітичні окклюзії Посттравматичні окклюзії Зовнішня компресія сосудов Природжені стенози

Захворювання периферичної нервової системи Захворювання кістно-суставної системи

ЛІКУВАННЯ

Консервативне

Оперативне

Ліквідація ангіоспазма Нормалізація обміних процесів Покращення мікроциркуляції Фізіотерапевтичні процедури, МРТ Баротерапія

Дезоблітерапія сосудів Трансплантація Аллопластика, симпатектомія Внутріартеріальна інфузія Некректомія, ампутація

ЕКСПЕРТИЗА, РЕАБІЛІТАЦІЯ Профілактичний курс лікування (диспансерізація) Працевлаштування Інвалідізація

Протезування Сан. просвіт. робота

Діагноз

Лабораторні і спеціальні методи дослідження

Облітеріруючий ендартеріїт

Зжимаючі

Суставах

Гіпотрофія м'язів кінцівок

Пекучі

В бедрі, голені

Артрозоартрити

Неврити

Звуження суставного проміжка, деформація суставних поверхонь, наявність остеофітов

Деформація, отечность суставов, обмеження рухомості

Облітеріруючий атеросклероз

Зниження шкірної температури, осциляція, парез і облітерація капіляров, звуження або оклюзія артеріальних стволов

Зниження, відсутність пульса- ції артерій, систоличний шум, недостатність шкірного кровотока, деструктивні зміни тканин

Періодичні

Пістійні

Характер болю

Об'єктивні клінічні симптоми

Стопах

Ікроножних м'язів

Локалізація болю

Біль в кінцівках

Додаток № 2 ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ОБЛІТЕРІРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ АРТЕРІЙ КІНЦІВОК

Додаток №3 Диференційна діагностика хронічної болі у кінцівках.

Гострий біль

В верхніх кінцівках

Жінки молодого віку Симетричне двусторонє ураження ІІІІІ пальців, З’вязок з охолодження м, емоційним збудженням.

Хвороба Рейно

В нижніх кінцівках

Жінки молодого віку , Відсутність пульсу на променевої артерії і асиметрія її якості

Перемежаюча кульгавість, Блідість шкірних покривів, Трофічні розлади, М’язова гіпотрофія

Варикозна хвороба

Неспецифічний аортоартерііт

Чоловіки старше 40-45 років

Наявність варикозно розширених вен нижньої кінцівки

Чоловіки від 20 до 40 років

УЗДГ, ангіографія

Облітерируючий атеросклероз

Облітерируючий тромбангііт

Набряк нижніх кінцівок, Трофічні розлади, Вторинно варикозно розширені вени нижньої кінцівки

УЗДГ, флебографія

Посттромбофлебічний синдром

ГНІЙНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ,. ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН Актуальність теми Гнійна хірургічна інфекція це один з найбільш важливих, зна чимих і важких розділів хірургії. Історія хірургії нерозривно зв’язана з боротьбою проти інфекції. Розробка методів фізичної, механічної, хімічної, біологічної, антисептики й антибіотикотерапії дозволила до могтися великих успіхів у профілактиці і лікуванні гнійно запальних захворювань. Однак, у свою чергу, ця привело до зміни видового складу і властивостей гноїрідної мікробної флори і зниженню ефективності розроблених способів лікування, у тому числі антибіотикотерапії. Високої залишається частота гнійних післяопераційних усклад нень, що досягає 10 20% і перевершує цей показник, що спостерігав ся в минулому до застосування антибіотиків. У хірургічних клініках кількість летальних випадків, обумовлених післяопераційними гнійними ускладненнями складає, 20% від усіх летальних випадків у клініках. Усе це сприяє постійній увазі клініцистів і вчених до проблем гнійної хірургічної інфекції. Мети навчання Вміти установити попередній діагноз, визначити тактику веден ня хворого з гнійною хірургічною інфекцією і з гнійними захворю ваннями м’яких тканин. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1.Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження й ження, розпізнати ведучі симпто інтерпретувати отримані при цьо ми при гнійній хірургічній му дані при типовій клінічній кар інфекції і гнійних захворюваннях тині гнійної хірургічної інфекції і м’яких тканин. гнійних захворювань м’яких тка нин (кафедри – загальна хірургія, факультетська хірургія). 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обсте ження при гнійній хірургічній інфекції і гнійних захворюваннях м’яких тканин, інтерпретувати їхні результати.

2.Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при типовій клінічній картині гнійної хірургічної інфекції і гнійних захворювань м’яких тканин (кафедри – фа культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс).

3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі діфе ренціально діагностичного ал горитму.

3.Виділяти ведучі симптоми при різних запальних захворю ваннях шкіри і м’яких тканин і при гнійних захворюваннях м’я ких тканин (кафедри – гос пітальна хірургія 5 курс).

4. Установити попередній діагноз при наявності гнійної хірургічної інфекції і при гнійних захворюваннях м’яких тканин і визначити тактику ведення хво рого.

4. Визначати загальні прин ципи лікування хворих із гнійни ми хірургічними захворювання ми і з гнійними захворюваннями м’яких тканин (кафедри – фа культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія). Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Хвора 64 років скаржиться на болі в правій сідничній області, наявність припухлості, підвищення температури тіла до 38 град по вечорах. На сідничній області у верхньому квадранті ділянка гіперемії 4 на 5 див з розм’якшенням у центрі виступаючий над сусід німи областями на 3див. 2 тижня назад будинку самостійно зробила внутрім’язову ін’єкцію вальторена., обробивши шкіру горілкою. Чим обумовлене підвищення температури тіла? A. Дією лікарської речовини у виді алергійної реакції. B. Наявністю припухлості. C. Виникненням фурункула сідничної області. D. Недотриманням асептики, дія вальторена на м’які тканини. E. Виникненням абсцесу в сідничній області. Задача № 2. У хворого 34 років садно лівої гомілки. Гомілка різко на бряклива. Шкіра навколо садна стоншена, маються ділянки гіперемії у виді «мов полум’я» яскраво малинового кольору з чіткими границя ми. Епідермис місцями відшарований, маються міхури з прозорим умістом. Температура тіла 38,8градуса. Укажіть, яке найбільш інформативне додаткове обстеження варто зро бити для уточнення діагнозу. A. Посів відокремлюваного з метою виявлення виду збудника гнійної інфекції. B. Вимір обсягу кінцівки. C. Біопсію з області рані з метою верифікації захворювання. D. Рентгенографія нижньої кінцівки. E. Ретроградна артеріографія лівої гомілки і стегна. Задача № 3. У хворого 42 років у середній третині передпліччя ділянка гіперемії, що конусообразно піднімається над рівнем шкіри розміра ми 2 на 2 див, що викликає посилення болю при русі. На верхівці його невелике скупчення гноячи і ділянка некрозу шкіри. Від гіперемиро 87

ваної ділянки в напрямку до пахвової западини збуджені лімфатичні судини, температура тіла 37,3 градуси. Який ведучий симптом захворювання? A. Запалення лімфатичних судин. B. Гіперемія шкірних покривів над місцем узвишшя. C. Біль при русі в місці узвишшя. D. Наявність гноячи і ділянок некрозу шкіри на вершині узвишшя. E. Субфебрільна температура. Задача № 4. У хворий 23 років, що страждає цукровим діабетом, на задній поверхні шиї рань розмірами 7х7див. представлена гнійно не кротичними масами глибиною до 1,3див. До появи рані відзначалася наявність припухлості з узвишшями у виді конусів поверхневих утво рень шкіри. Температура протягом 6 днів 39 градусів по вечорах. Слабість, головний біль. Збільшені підщелепні лімфоузли. Діагноз: карбункул шиї. Яке лікування необхідно проводити хворому після госпіталізації? A. Призначення протизапальної терапії. B. Місцеве лікування з призначенням мазевих пов’язок. C. Пункційний метод спорожнювання гнійника. D. Видалення некротичних мас. E. Розкриття і дренування порожнини рані. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь Е. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс при гнійній хірургічній інфекції і гнійних захворюваннях м’яких тканин. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з гострим гідроаденітом, лак таційним маститом, флегмоною різної локалізації, абсцесом, пана рицієм. 3. Принципи оперативного лікування при гнійній хірургічній інфекції і гнійних захворюваннях м’яких тканин. 88

Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Лекції кафедри. 5. Графологічна структура – додаток №1, діагностичний алго ритм гнійної хірургічної інфекції додаток №2, алгоритм диференцій ної діагностики гнійних захворювань шкіри і підшкіряної клітини – додаток №3. Орієнтована основа діяльності. Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача № 1. У гладкої хворий 52 років підвищена пітливість, попрілості в області пахвової западини. У пахвовій западині ліворуч у підшкірній клітковині утворився щільний хворобливий вузлик, шкіра над ним гіперемована, у центрі розм’якшення, флуктуація. Укажіть ведучий симптом захворювання. A. Підвищена пітливість. B. Попрілість у пахвовій западині. C. Наявність щільного хворобливого вузлика. D. Наявність гіперемії в пахвовій западині. E. Розм’якшення над щільним вузликом, флуктуація. Задача №2. Хворий скаржиться на наявність різко хворобливого вис тупаючого над поверхнею шкіри утворення на передній поверхні ліво го стегна, що виникло після забитого місця цієї області дев’ять днів тому назад. Учора відзначив підвищення температури тіла до 39 гра дусів. На передній поверхні стегна гіперемоване утворення, що піднімається над шкірою, діаметром до 13 див., при пальпації флюк туіруюче. Навколишні тканини набрякливі. Укажіть найбільш інформативний метод дослідження для уточнення діагнозу. A. Пункція утворення з вивченням умісту. B. УЗИ дослідження утворення з наступною пункцією під контролем УЗІ. C. Рентген дослідження лівого стегна. D. Доплерографія судин лівого стегна в порівнянні з правим. E. Термометрія. Задача № 3. Хворий 28 років скаржиться на болі в 3 пальці правої кисті. Стан погіршився після розкриття підшкірного панарицію 3 89

пальці. Відзначається підвищення температури тіла до 39 град., го ловний біль, регіонарний лімфангіт, кубітальний і пахвовий лімфа деніт. Болю носять характер, що розпирає, палець різко набряклив, синьо багряного кольору, рухи різко хворобливі, обмежені. З рані убоге гнійне відокремлюване з дрібними кістковими секвестрами. Тканини в рані тьмяні, сірі. При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: A. Підвищення температури тіла. B. Характер, що розпирає, хворій. C. Головний біль і регіонарний лімфангіт. D. Кубітальний і пахвовий лімфаденіт. E. Гнійне відокремлюване з кістковими секвестрами. Задача №4. Хворий скаржиться на наявність запального інфільтрату в нижній третині плеча. Занедужав уперше. На поверхні плеча маєть ся запальний інфільтрат до 3див. у діаметрі, конусообразно виступає над поверхнею шкіри. Шкіра над ним гіперемована, набряклива, паль пація різко хвороблива. На вершині інфільтрату невелике скупчення гноячи з чорною крапкою в центрі. Температура тіла 37,6. Сформулюйте попередній діагноз. A. Карбункул плеча. B. Флегмона плеча. C. Фурункул плеча. D. Запальний інфільтрат плеча. E. Еризепілоїд плеча. Задача № 5. У хворого 34 років тиждень тому назад діагностували апендикулярний інфільтрат, із приводу якого він одержував протиза пальну терапію, фізіолікування. Незважаючи на лікування інфільтрат абсцедировал. Визначите найбільш раціональну тактику лікування A. Консервативне лікування продовжити. B. Апендектомія в плановому порядку після проведеного курсу кон сервативної терапії. C. Розкриття і дренування порожнини абсцесу D. Пункція абсцесу. E. Протизапальна терапія. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь Е. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

помогою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомлять ся з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Гнійна хірургічна інфекція, гнійні захворювання м’яких тканин». Етапи

Час в хв.

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Клінічна конференція Перевірка і корекція вихідного рівня знань Самостійна робота з хворими Розбір куріруємих хворих Робота в перев'язній і в операційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Місце проведення

Устаткування

Конференцзал клініки Навчальна кімната

Тестові завдання

190

Хворі

Історії хвороби

Хворі

Перев'язна, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Набори операційних і перев'язних інструментів Проекційна апаратура

Палати, відділення УЗІ, функціональ-на лабораторія Навчальна кімната

Навчальна кімната

Примітки

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦІЯ

УЗІ ОЧАГА ЗАПАЛЕННЯ

БІЛЬ

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ГІПЕРЕМІЯ ШКІРИ

ВЕДУЧІ СИМПТОМИ

АНАМНЕЗ

КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ

ПУНКЦІЯ ГНІЙНИКА

ФЛЮКТУАЦІЯ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГНІЙНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ, ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН

Додаток № 1 ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ГНІЙНОЇ ХІРУРГІЧНИЙ ІНФЕКЦІЇ, ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ М’ЯКИХ ТКАНИН

ОПЕРАЦІЯ

Є ГНОЙ

НЕМАЄ

ОПЕРАЦ ІЯ

Є ГНОЙ

ДІАГНОСТИЧНА ПУНКЦІЯ

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

НЕМАЄ ГНОЮ

ФЛЮКТУАЦІЯ

НАБРЯК

НЕМАЄ

НАБРЯК

КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ

НЕМАЄ ГІПЕРЕМІЇ

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

НЕМАЄ ГНОЮ

ГІПЕРЕМІЯ ШКІРИ

БІЛЬ В ОЧАЗІ

Додаток № 2 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГНІЙНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ І ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ М’ЯКИХ ТКАНИН

Додаток №3 Алгоритм диференційної діагностики гнійних захворювань шкіри і підшкіряної клітини Гнійні ураження шкіри і підшкірної клітковини

Конусоподібний інфільтрат з некротичним стрижнем

Фурункул

Міхури навколо рани бурого кольору, гн ильний запах, відсутність грануляцій, газоутворення

Анаєробна клостридіальна інфекція

Багряний набряклий інфільтрат з декількома вогнищами чи некротичними стрижнями

Обмежена хворобливість, інфільтрат, гіперемія, флуктуація, у порожнині піогенна капсула

Карбункул

Абсцес

Яскрава гіперемія, жар, набряк, гіпертермія

Рожа

Розповсюджений інфільтрат, гіперемія, флуктуація, порушення функції, розвиток ускладнень

Флегмона

Тьмяний колір рани, грязно-бурий наліт, фасцит, міозит, мутне відокремлювання, неприємний запах

Анаєробна неклостридіальна інфекція

Без ушкодження шкіри

На шкірі міхури з серозним чи гнійним умістом

Ділянки некрозу

Эритематозна

Бульозна

Некротична

СЕПСИС Актуальність теми От уже кілька десятиліть сепсис залишається однією з актуаль них проблем сучасної медицини в силу неухильної тенденції до росту числа хворих і стабільно високої летальності. Так, у США за останні 40 років число летальних випадків, зв’язаних із сепсисом, у загальній структурі смертності населення зросло більш, ніж у 40 разів. А в краї нах Західної Європи щорічне число хворих досягає 500 тис. На сьогоднішній момент можна затверджувати, що в основі сеп сису як генералізованого інфекційно запального процесу, лежить інтегральна взаємодія мікро і макроорганізму, обумовлена індивіду альними особливостями останнього. Збудниками сепсису можуть бути бактерії, гриби, найпростіші і віруси. На долю бактерій приходиться більш 95 % випадків. На сьо годнішній день у більшості великих центрів частота грампозитивного (Гр+) і грамнегативного (Гр ) сепсису приблизного рівні. Мети навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого із сепсисом Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження ження, розпізнати ведучі симпто й інтерпретувати отримані при ми при сепсисі. цьому дані при типовій клінічній картині сепсису (кафедри – за гальна хірургія, факультетська хірургія). 2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і по виявити найбільш інформативні слідовність методів додаткового ознаки додаткових методів обсте обстеження й інтерпретувати їхні ження при сепсисі. результати при типовій клінічній картині сепсису (кафедри – фа культетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс). 3. Проводити диференціаль 3. Виділяти ведучі симптоми ну діагностику на підставі дифе при різних ускладненнях інфіко ренційно діагностичного алго ваних раней (кафедри – гос ритму. пітальна хірургія 5 курс). 4. Установити попередній 4. Визначати загальні прин діагноз при сепсисі і визначити ципи лікування хворих із сепси тактику ведення хворого. сом (кафедри – факультетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія) 95

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. У хворого 76 років інфікована рань лівої гомілки. Протя гом 3 доби за мед.допомогою не звертався, доставлений у клініку у важкому стані. Об’єктивно: пульс – 110/хв, слабкого наповнення, АТ – 90/60 мм рт.ст. Виражене блідість шкірних покривів, акроціаноз, температура тіла 37,80С. Ліва гомілка різко набрякла, гіперемована, хвороблива. При рентгенографії гомілки ушкоджень кісткової тка нини не виявлено. У рані на гомілці рясне гнійне відокремлюване. Укажіть найбільш небезпечний симптом захворювання: А. Тахікардія; Б. Зниження АТ; В. Набряклість гомілки; Г. Хворобливість гомілки; Д. Гноєтечія. Задача № 2. Хворий 42 років доставлений у клініку у важкому стані. 10 доби назад патронажною медсестрою вдома зроблена внутрім’язо ва ін’єкція дибазолу в зв’язку з гіпертонічним кризом. В області внут рім’язової ін’єкції гіперемія шкіри, локальна гіпертермія, хвороб ливість, флуктуація. Пульс – 100/хв. АТ – 90/70 мм рт.ст. Температу ра тіла 380С . У легенях подих тверде, поверхневе. ЧДД – 30/хв. Шкірні покриви бліді, різко виражений слабість, хворий дезорієнто ваний. Чим обумовлена вага стану хворого: А. Гіпертонічною хворобою; Б. Дихальною недостатністю; В. Ендотоксикозом; Г. Постін’єкційним абсцесом сідниці; Д. Гіпертермією. Задача № 3. Хворий 23 років на виробництві одержав забите місце правої гомілки. Стан хворого прогресивно погіршувалося, за мед.до помогою не звертався. Доставлений у клініку через 5 доби від початку захворювання. Об’єктивно: права гомілка набрякла, різко хворобли ва в місці забитого місця, гиперемована, флуктуації і розм’якшення в області забитого місця немає. Загальний стан важке. Які додаткові дослідження варто зробити для уточнення діагнозу: А. Рентгенографію кіст гомілки; Б. Ангіографію; В. Венографію; Г. Доплерографію; Д. «Маршову» пробу. Задача № 4. Хвору 25 років через 10 днів після нормальних пологів турбує підвищення температури тіла до 390С, болю в молочних зало зах, головний біль, слабість. Об’єктивно: пульс – 120/хв, АТ – 80/60 96

мм рт.ст. У легень твердий поверхневий подих. ЧДД – 32/хв. При ог ляді молочних залоз по обидва боки ділянки інфільтрації, різко хво робливі при пальпації, гиперемовані, у центрі їх визначається флук туація. Чим обумовлена вага стану хворий: А. Сепсисом; Б. Родовою травмою; В. Молочною лихоманкою; Г. Двостороннім маститом; Д. Гіпотонією. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – Б. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк, 2005. – 752 с. 2. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М., Медицина. – 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М., Медицина. – 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс сепсису. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з пневмонією, гнійними раня ми, лімфангітом, лімфаденітом. 3. Принципи хірургічного лікування сепсису. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри 6. Графлогічна структура – додаток №1. Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: 97

Задача №1. У хворого 26 років на правому передпліччі фурункул з некротичним стрижнем, на верхівці його отвір, через яке надходить гнійне відокремлюване. Від фурункула до плечового суглоба по ходу судин гіперемія шкіри у виді смуг. Передпліччя набрякле, болісно. Тем пература тіла – 37,80С. Вкажіть ознаки генералізації процесу інфекції: А. Набряк передпліччя; Б. Гіперемія передпліччя; В. Гіпертермія; Г. Лімфангоїт; Д. Абсцедування фурункула. Задача №2. У хворого 36 років інфікована рань лівого плеча. Темпера тура тіла – 37,40С. Краю рані набряклі, гиперемовані, відокремлюва не гнійне. У загальному аналізі крові прискорене СОЕ, лейкоцити – 12х109/л, зрушення лейкоцитарної формули вліво. Вкажіть ознаки розвитку сепсису: А. Лейкоцитоз; Б. Запальні явища навколо рані; В. Гнійне відокремлюване; Г. Зрушення лейкоцитарної формули вліво; Д. Прискорене СОЕ. Задача №3. У хворого 49 років після операції з приводу ножового по ранення, що проникає в черевну порожнину, розвилася флегмона че ревної стінки. Страждає хронічним бронхітом з дихальною недостат ністю 1 ст. Загальний стан важке. Визначаються збільшені хвороб ливі шийні і пахвові лімфоузлы. Виражено інтоксикацію. Температу ра тіла – 390С. При рентгенографії легень виявлена двостороння пнев монія, у крові виявлений золотавий стафілокок. Хворий різко загаль мований, не рухомий. Чим обумовлений розвиток пневмонії: А. Сепсисом; Б. Хронічним бронхітом; В. Лімфаденітом; Г. Перебуванням у горизонтальному положенні; Д. Післяопераційною травмою. Задача №4. У хворого 26 років інфікована рань правого стегна. У рані гнійної відокремлюване, стінки рані некротизовані. Які лікувальні заходи найбільш ефективні для профілактики сепси су: А. Евакуація гноячи з рані; Б. Дезинтоксикаційна терапія; В. Хірургічна обробка рані з висіченням некрозу; Г. Антибіотикотерапія; Д. Іммобілізація кінцівки. 98

Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – Г. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції.Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за до помогою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомлять ся з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Сепсис» Етапи

Час в хв.

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Клінічна конференція Перевірка і корекція вихідного рівня знань Самостійна робота з хворими

Місце проведення

Устаткування

Конференцзал клініки Навчальна кімната

Тестові завдання

190

Хворі

Історії хвороби

Хворі

Перев'язна, операційна

Тестові завдання

Навчальна кімната

Набори операційних і перев'язних інструментів

Проекційна апаратура

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗІ, функціональна лабораторія Навчальна кімната

Навчальна кімната

100

Примітки

101

Дихальна недостатність

Рентгенографія грудної клітки

Ушкодження шкірних покровов

Скарги

Тактика

Попередній діагноз

Диференціальний діагноз

Клінічний аналіз крові

Додаткові методи

Зниження АТ

Ведучі симптоми

Анамнез

СЕПСИС

Додаток №1

Посів крові на стерильність

Лейкоцитоз зі звигом формули вліво

Об'єктивне дослідження

Гіпо- або гіпертермія

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА СЕПСИСУ

102

Пересадка шкіри

Антибіотикотера пія

Кров стерильна

Закриття раневого дефекту

Мазі на жирової основі

Розчини антисептиків або водорозчинні мазы

Лікування рани

Посів крові на стерильність

Накладання вторинних швів

Антибіотикотера пія

Додаток №2

Баротерапія

Плазмоферез

Гемо- або лімфосорбція

Форсирований діурез

Непряме електрохімічне окислення крові

Магнитотерапія

Інфузійна терапія

УФОК

Імуностимуляція

Детоксикація

Профілактика правця

В крові виявлений збудник

Первинна хірургічна обробка рани

Тактичний, діагностичний алгоритм при сепсисі

ПЕРИТОНІТ Актуальність теми Актуальність теми обумовлена в першу чергу великою кількістю хворих, що надходять у хірургічні стаціонари з приводу гострого пе ритоніту. Частота перитонітів у структурі гострої хірургічної патології органів черевної порожнини досягає 15 25%. Важливість вивчення цієї проблеми обумовлена ще і тим, що перитоніт є чинником високої інва лідізації і летальності. Причиною летальних випадок від гострих зах ворювань органів черевної порожнини в 60% випадків є перитоніт. Зниженню летальності при перитонітах сприяю заходу, спрямовані на ранню діагностику цієї патології, ранню обертаність за медичною до помогою, удосконалювання методів діагностики і лікування, проф ілактику ускладнень хірургічних втручань у плановій і невідкладній хірургії. Труднощі лікування перитоніту обумовлені поліетіологічні стю захворювання і надзвичайною складністю патогенезу. У силу цьо го сприятливий ефект лікування можливий тільки при комплексній корекції всіх ланок патогенезу цієї важкої патології Мети навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого з перитонітом. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження ження, розпізнати ведучі симпто й інтерпретувати отримані при ми при перитоніті. цьому дані при типовій клінічній картині перитоніту (кафедри – загальна хірургія, факультетська хірургія). 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обсте ження при перитоніті і інтерпре тувати їхні результати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при типовій клінічній картині перитоніту (кафедри – факультетська хірургія, гос пітальна хірургія 5 курс).

3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ренційно діагностичного алго ритму.

3. Виділяти ведучі симптоми при різних захворюваннях, що ускладнюються розвитком пери тоніту (кафедри – госпітальна хірургія 5 курс).

4. Установити попередній

4. Визначати загальні прин 103

діагноз при перитоніті і визначи ти тактику ведення хворого.

ципи лікування хворих з перито нітом (кафедри – факультетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія)

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Хвора 32 років хворіє протягом 5 доби. Турбують болю по всьому животі, нудота. Стан хворий важке, стогне від болів у животі. Живіт піддут, у подиху не бере участь, напружений і хворобливий у всіх відділах. Різко позитивний симптом Щеткина Блюмберга у всіх відділах. Перистальтика різко ослаблена. При ректальному дослід женні нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки. Се човипускання 3 години назад. Чим обумовлено нависання передньої стінки прямої кишки: А. Наявністю патологічного випота в черевній порожнині; Б. Ригідністю м’язів черевної стінки; В. Ослабленням перистальтики кишечнику; Г. Здавленням прямої кишки збільшеним сечовим міхуром; Д. Відставанням черевної стінки в подиху. Задача № 2. У хворий 61 року сильні болі по всьому животі. Давнина захворювання 20 годин. Періодично відзначає запори, болі в нижніх відділах живота. Стан середньої ваги, ЧСС – 87 у хвилину, АТ – 110/ 60. Мова сухий, обкладений. Живіт у подиху не бере участь, напруже ний і хворобливий у всіх відділах, більше в нижніх. Позитивний сим птом Щеткина Блюмберга. Укажіть, яке додаткове обстеження найбільш інформативне для уточ нення діагнозу: А. Пальцеве дослідження прямої кишки Б. Вагинальне дослідження; В. Лапароцентез; Г. Лапароскопія; Д. УЗИ органів черевної порожнини. Задача № 3. У хворого 28 років болю в животі протягом 2 доби, поча ток захворювання гостре. ЧДД – 24 у хвилину. АТ – 90/60 mmHg, ЧСС – 100 у хвилину. Живіт напружений, хворобливий, позитивний симптом Щеткина Блюмберга Печіночна тупість відсутня, перисталь тика окремими хвилями. Стілець був 1,5 доби назад. Укажіть ведучий клінічний симптом: А. Тахтипне; Б. Гіпотонія, тахікардія; В. Позитивний симптом Щеткина Блюмберга; Г. Перистальтика окремими хвилями; Д. Затримка стільця. Задача № 4. Хворий 23 років доставлений через 3 доби від початку 104

захворювання зі скаргами по всьому животі, більше в нижніх відділах, затримку відходження стільця і газів протягом доби. ЧДД – 20 у хви лину. АТ – 110/70 mmHg, ЧСС – 90 у хвилину. Мова сухої. Живіт піддут, у подиху не бере участі. При пальпації живіт напружений, різко хворобливий, симптом Щеткина Блюмберга позитивний у всіх відділах. Після госпіталізації хворому необхідно: А. Комплексна протишокова терапія; Б. Консервативне лікування; В. Екстрена операція; Г. Очисна клізма; Д. Операція в плановому порядку після консервативного лікування. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс перитоніту. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з абдомінальним ішемічним синдромом, гострим помилковим животом. 3. Принципи оперативного лікування перитоніту. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри 6. Графлогічна структура – додаток №1,

105

Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача №1. Хворий 38 років занедужав 4 доби назад, коли з’явилися болі у верхніх відділах живота, що потім перемістилися в праву підвздухвинну область і підсилилися, з часом болю стали розлитими по всьому животі. Також турбує нудота, періодична блювота. При об ’єктивному обстеженні мова сухий, обкладений, живіт напружений, у подиху не бере участь, хворобливий у всіх відділах, позитивний симп том Щеткина Блюмберга; перистальтичні шуми ослаблені. Укажіть ведучий симптом захворювання: А. Ригідність м’язів черевної стінки; Б. Болю в животі; В. Суха мова; Г. Блювота; Д. Ослаблення перистальтики Задача №2. Хворий 18 років скаржиться на сильні болі в животі. Болю виникли раптово 2 години назад після надмірного вживання гострої і жирної їжі. Страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з періодичними сезонними загостреннями. При об’єктивному обсте женні визначається хворобливість живота у верхніх відділах, симп том Щеткина Блюмберга сумнівний. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу: А. Пальцеве дослідження прямої кишки Б. Пневмогастрографія; В. Лапароцентез; Г. Лапароскопія; Д. УЗІ органів черевної порожнини.; Задача №3. Хворий 45 років надійшов у клініку зі скаргами на болі в нижніх відділах живота, переважно в правої підвздухвинної області. Занедужав 2 доби назад, коли з’явилися болі в епігастральної області. Інтенсивність хворій поступово знизилася, вони перемістилися в праву підвздухвинну область і підсилилися. У минулому нічим не хворів, однак відзначав тупі болі в епігастрії, «голодні» болі, печію. Загаль ний стан середньої ваги, шкірні покриви блідуваті, пульс 93 у хвили ну, задовільних властивостей. Мова сухувата, обкладений білим на льотом, живіт при пальпації в нижніх відділах, переважно в правої підвздухвинної області, хворобливий. Тут же визначається резис тентність м’язів черевної стінки, позитивний симптом Щеткина Блюмберга. Печіночна тупість збережена, при рентгеноскопії вільно го газу в черевній порожнині не знайдено. При ФЭГДС – без пато логії. Лейкоцитоз 15 М/л. 106

При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: А. Давнина захворювання; Б. Лейкоцитоз; В. Збереження печіночної тупості; Г. Болю в епігастрії і печія в анамнезі; Д. Переміщення болю з епігастральної області в праву підвздухвинну Задача №4. Хворий 57 років скаржиться на різкі болі у верхній поло вині живота, задишку. Хворіє близько 3 годин. Болю виникли рапто во, наростали поступово, на початку захворювання іррадіювали в ліву руку. Двічі була блювота. Поява хворій ні з чим не зв’язує. Страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки 4 роки. Періодично після фізичних навантажень відзначає болю за грудиною з іррадіа цією в ліву руку, задишку При об’єктивному обстеженні живіт напру жений і хворобливий у епігастральної області. Пульс аритмічний, 100 у хвилину, тони серця глухі, АТ – 90/60 mmHg. При оглядовій рентге нографії органів черевної порожнини патології немає. При ЕКГ зсув сегмента ST в і патологічний Q у відведеннях I, II, AVF. Сформулюйте попередній діагноз: А. Загострення виразкової хвороби; Б. Перфоративна гастродуоденальна виразка; В. Гострий панкреатит; Г. Гострий інфаркт міокарда; Д. Гострий холецистит. Задача №5. Хворому 20 років із клінікою розлитого перитоніту при давнині захворювання 12 годин черговим лікарем установлений діаг ноз: «перфорація виразки дванадцятипалої кишки, перитоніт». Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Консервативне медикаментозне лікування; Б. Оперативне лікування; В. Зондування і промивання шлунка; Г. Ендоскопічне лікування; Д. Постійна аспірація шлункового вмісту. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Перитоніт»

Етапи

Час в хвилинах

Навчальні посібники Об'єкти навчання

Місце проведення

Обладнання

Клінічна конференція

Перевірка і корекція вихідного рівня знань Самостійна робота з хворими

Тестові завдання

Конференцзал клініки

190

Хворі

Набори операційних і перев'язних інструментів

Розбір куріруємих хворих

Історії хвороби

Проекційна апаратура

Робота в перев'язній і в операційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття

Хворі

Тестові завдання

Навчальна кімната Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗІ, функціональна лабораторія Навчальна кімната Перев'язна, операційна

Навчальна кімната

108

Примітки

109

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦІЯ

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

БІЛЬ

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

ДОПОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ГОЛОВНИЙ СИМПТОМ

АНАМНЕЗ

ПЕРИТОНІТ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ПЕРИТОНІТУ

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

ОБЗОРНА Ro-ГРАФІЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПАРЕЗ КИШЕЧНИКУ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Додаток № 1

Додаток №2 Тактично діагностичний алгоритм при перитониті Перитоніт Напруження м’язів брюшної стінки Є

Симптом Щеткина-Блюмберга

Немає

Сумнівний

Дінамичне спостереження

Додаткові методи обслідування

Поява напруги м’язів брюшної стінки і симптома ЩеткинаБлюмберга

Оперативне лікування

«Хибний живіт»

Суміжна патологія не выявлена Лікування основного захворювання Лапароскопія або лапароцентез

Перитонит є

Перитонита немає

Продовжити спостереження наблюдение

Патологічне

Напруга м’язів,

відокремлюван

симптом Щеткина-

ня із брюшно ї

Блюмберга

порожнини

Оперативне лікування

110

Перитонита немає, патологічного відокремлюван ня із брюшної порожнини немає

Діагноз знято

УШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ Актуальність теми Актуальність теми, у першу чергу, обумовлена кількістю хворих, що надходять у хірургічні стаціонари з ушкодженням грудей, і скла дає від 5 до 8% усіх механічних травм у мирний час, а в роки Великої Вітчизняної війни їхня кількість складала 7 15%. Але не тільки частота і летальність підтверджують актуальність теми, що розбирається. У лікувальну установу надходить хворий з відкритою чи закри тою травмою грудей у важкому стані. По першому враженню можна припустити ушкодження внутрішніх органів. Але як більш точно роз пізнати, чи не ушкоджене легеня, чи не поранені перикард, серце, ве ликі судини? Немає ускладнень травми: пневмо чи гемотораксу? Немає чи поранення діафрагми й ушкодження органів черевної по рожнини? І що робити з хворим: чи проводити вичікувальну тактику, продовжуючи спостерігати за хворим, чи необхідна операція і яка? От та варениця миттєво виникаючих питань, що хірург повин ний швидко і правильно вирішити в оптимальний термін, що ще раз підтверджує актуальність даної проблеми. Мети навчання Загальна мета: уміти вчасно установити обсяг ушкодження, виб рати оптимальний варіант лікування (консервативний чи оперативний). Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного дослід провести об’єктивне обстеження ження розпізнати ведучий симп й інтерпретувати отримані при том при проникаючому пора цьому дані при типовій клінічній ненні грудей. картині проникаючого поранен ня груди (ускладнень травми гру ди – пневмо і гемотораксі) (ка федра загальної хірургії, факуль тетської хірургії). 2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і по виявити найбільш інформативні слідовність методів додаткового ознаки додаткових методів обсте обстеження й інтерпретувати їхні ження, при травмах грудей і інтер результати при типовій клінічній претувати їхні результати. картині проникаючого поранен ня груди (кафедра факультетсь кої хірургії, госпітальної хірургії – 5 курс). 3. Проводити диференціаль 3. Виділити ведучі симпто ну діагностику на підставі дифе ми при різних ускладненнях ренціального алгоритму. травми груди (пневмо і гемото 111

4. Установити попередній діагноз при зовнішньому відкри тому пневмотораксі і визначити тактику ведення хворого.

ракс) (кафедра госпітальної хірургії – 5 курс). 4. Визначити принципи лікування хворих з гострими за пальними захворюваннями плев ральної порожнини (кафедра фа культетської хірургії, госпіталь ної хірургії – 5 курс, фармако логії).

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Потерпілий, 22 років, доставлений через 4 години після одержання колото різаного поранення груди праворуч в області ребра по передне пахвовій лінії. Загальний стан середньої ваги. Скарги на болі в області рані. Аускультативно – подих ослаблений праворуч. При перкусії – легеневий звук. Пальпаторно – в області рані визначаєть ся підшкірна емфізема. Чим обумовлена наявність підшкірної екземи? A. Ушкодженням плеври. B. Переломом ребра. C. Пораненням міжреберних судин. D. Зяянням рані. E. Наявністю гемотораксу. Задача № 2. Хворий, 27 років, 2 години назад упав з даху будинку на камені і вдарився грудною кліткою. При огляді хворого черговим ліка рем запідозрений діагноз: закритий перелом 4 5 ребер, внутрішній пневмоторакс праворуч. Укажіть, яке додаткове обстеження варто провести для уточнення діаг нозу: A. Вивчення зовнішнього подиху. B. Визначити обсяг легень. C. Рентгеноскопія органів плевральної порожнини. D. ФГДС. E. ЕКГ. Задача № 3. У клініку доставлений хворий 32 років з колото різаним пораненням грудей праворуч. Турбує біль у місці рані, слабість, за дишка, кровохаркання. АТ 90/60, пульс 100 уд. у хв. При R скопії груді виявлені пневмоторакс. Укажіть ведучий клінічний симптом проникаючого поранення груди. A. Слабість. B. Задишка. C. Наявність тахікардії. D. Кровохаркання. E. Біль в області рані. 112

Задача № 4. Хворий, 24 років, доставлений з колото різаною ранню грудей праворуч, пневмотораксом у стані середньої ваги. Після госпіталізації хворому необхідно для профілактики раневої інфекції: A. Комплексна протишокова терапія. B. Визначення обсягу легень. C. Уведення дихальних аналептиків. D. Первинна хірургічна обробка рані. E. Уведення серцевих гликозидів. Еталон відповіді до задачі №1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 4. Вагнер Е.А. Проникающие ранени груди. – М.: «Медицина», 1975. – 194 с. 5. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. – М., 1981. – 204 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс для травми грудей з ушкоджен ням і без ушкодження внутрішніх органів. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціювати травму грудей з ушкодженням внутрішніх органів і травмою – без ушкодження внутрішніх органів. 3. Принципи надання першої допомоги й оперативного лікуван ня при травмах грудей. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. – М., 1981. – 204 с. 4. Вишневський А.А., Шрайбер М.И. Воєнно польова хірургія, М., 1985 м, с. 200 215. 5. Вагнер Е.А. Проникающие ранени груди. – М.: «Медицина», 1975. – 194 с. 6. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 113

7. Лекційний матеріал кафедри. 8. Додаток №1

Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток № 2, додаток №3 лікувально діагностичний алгорітм при ушкодженні груді. Для закріплення основного матеріалу пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача №1. Хворий 32 років одержав на виробництві травму груди 1 година назад. Скаржиться на різкі болі при подиху в області забитого місця, задишку, слабість. Стан середньої ваги, хворий блідий. АТ 110/ 70 мм рт.ст. Пульс – 100 уд. у хв. При пальпації в місці забитого місця 5 6 ребер визначається підшкірна емфізема. Укажіть ведучий симптом травми. A. Біль у місці забитого місця. B. Тахікардія. C. Задишка. D. Підшкірна емфізема. E. Слабість. Задача № 2. Доставлений хворий 18 років з відкритою травмою гру дей, гемотораксом через 1,5 години після травми в стані середньої ваги. Укажіть найбільш інформативний метод дослідження для визначення величини гемотораксу. A. Торакоцентез. B. Пункція плевральної порожнини. C. Вивчення функції зовнішнього подиху. D. Рентгенографія грудей. E. Пальпація грудей. Задача № 3. У клініку доставлений хворий 32 років у важкому стані. Блідий, із синюшним відтінком обличчя. АТ 100/60 мм рт.ст., пульс 104 уд. у хв. Турбує різка слабість, біль в області рані груди. При огляді рані чутний шум, що присмоктує, при акті подиху. При встановленні попереднього діагнозу найбільш достовірною ди ференційно діагностичною ознакою є: A. Шум, що присмоктує, у рані. B. Слабість. C. Тахікардія. D. Блідість шкірних покривів. E. Біль в області рані. Задача № 4. Хворий 20 років доставлений через 4 години після одер жання колото різаного поранення груди в задовільному стані. АТ 110/ 70 мм рт.ст. Пульс 92 уд. у хв., ритмічний. У 6 міжребер’ї праворуч по задне пахвовій лінії мається рань 1,5х0,5 див з помірною кровотечею. 114

Підшкірної емфіземи в області рані ні, повітря не присмоктує. Сформулюйте попередній діагноз: A. Проникаюче поранення грудей. B. Гемоторакс. C. Пневмоторакс. D. Перелом 6,7 ребра. E. Непроникаюче поранення грудей. Задача № 5. Хворий 36 років доставлений у клініку через 2 години після одержання травми груди. Установлено діагноз: «непроникаюча колото різана рань ліворуч». Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: A. Консервативне лікування. B. Накласти дренаж на Бюллау. C. Зробити торакоцентез. D. Первинна хірургічна обробка рані. E. Накласти на шкіру рані глухі шви. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – А.

Короткі методичні рекомендації і указівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній ран ковій лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, методами додаткового обстеження хворих і хворими з досліджуваною патологією в палатах, операційних, перев’язних і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з вик ладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем прак тичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

115

Структура проведення практичного заняття на тему: «Травма грудей». Етапи

Час у хв.

Навчальні посібники Засоби навчання

1. Клінічна конференція 2. Перевірка вихідного рівня знань

30 10

Тестові завдання

3. Самостійна робота з хворими

190

Хворі

4. Розбір курі-руємих хворих

Історії хвороби

5. Робота в перев'язної і опера-ційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті 6. Підсумковий тестовий контроль 7. Підведення підсумків заняття

Хворі

Тестові завдання

Обладнання

Конференц. зал клініки Навчальна кімната Набори операційних і перев'язних інструментів

116

Місце проведен-ня

Проекційна апаратура, таблиці

Палати, відділення УЗІ, Rкабінет, функціон. лаборат. Навчальна кімната Перев'яз. операційн. Навчальна кімната Навчальна кімната

Примітки

Додаток №1 Лікувально6діагностичний алгорітм при ушкодженні груді. Травма груді

Зупинка серця Ушкодження серця і великої судини

Закрита

Підозрення на тампонаду серця

Відкрита

Ro- графія грудної клітки

Екстрена операція

Ателектаз легені Ушкодження бронха

Пневмоторакс Гемоторакс Гемопневмоторакс

Ушиб легені Ушиб серця Перелом ребер Перелом грудини

Ємфізема межистіння

Бронхоскопія Ушкодження бронха

Пункція і дренування плевральної полості

Операція

Флотируючий перелом ребер

Наружна фіксація “реберного” клапана

Продовжуюча кровотеча Наростає пневмо- і гемоторакс Відкритий невмоторакс і масивне ушкодження легені Ушкодження стравоходу Підозра на поранення серця і великих судин

Не наростає

Консервативне лікування, дообстеженя

Нарастає

Дренування межистіння Пневмогемоторакс не наростає

Консервативне лікування

117

118

КОНСЕРВАТИВНА

З ПОРУШЕННЯМ ФУНКЦІЇ ДИХАННЯ

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Ro-графІя ОГК

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ

БІЛЬ

ВЕДУЧІ СИМПТОМИ

АНАМНЕЗ

ТРАВМА ГРУДЕЙ

Додаток № 2

ОПЕРАТИВНА

БЕЗ ПОРУШЕННЯ ФУНЦІЇ ДИХАННЯ

ОБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА УШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ

119 КЛАПАНИЙ

ОПЕРАЦІЯ

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

R-контроль

ТОРАКОПУНКЦІЯ, АСПИРАЦІЯ

ГЕМОТОРАКС

ЗАКРИТА

УМІСТ МАЄТЬСЯ

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА

ВІДКРИТИЙ

R-скопія грудей

СКАРГИ, АНАМНЕЗ, ОГЛЯД, ПАЛЬПАЦІЯ, АУСКУЛЬТАЦІЯ

УМІСТ ВІДСУТНІЙ

АСПИРАЦІЯ

ЗАКРИТИЙ

ПНЕВМОТОРАКС

ВІДКРИТА

ТРАВМА ГРУДЕЙ

Додаток № 3 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ УШКОДЖЕННЯХ ГРУДЕЙ

УШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА Актуальність теми Тупа травма живота є однієї з актуальних проблем черевної хірургії. Дотепер існує ряд неясних питань, що стосуються не тільки діагностики і лікування, але і патогенезу травми живота на підставі специфічних особливостей ушкоджень тих чи інших внутрішніх органів. Якщо чітко діагностируємі проникаючі поранення є пока занням для проведення термінового оперативного втручання, то цього не можна сказати про відкриті закриті травми живота з нечітко вира женою клінічною картиною ушкоджень внутрішніх органів. Акту альність проблеми полягає не тільки в труднощах діагностики уш коджень внутрішніх органів, але і високою летальністю. За даними ряду авторів вона коливається від 33 до 67,3%. Зовсім очевидно, що цей вид травми вимагає невідкладного більш глибокого вивчення й удосконалювання методів діагностики і раціональних способів ліку вання. Мети навчання Загальна мета: уміти вчасно діагностувати ушкодження внутрішніх органів і визначити раціональну тактику ведення хворих із травмою живота. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного дослід провести об’єктивне обстеження ження розпізнати ведучі симпто й інтерпретувати отримані при ми при різних травмах живота. цьому дані при типовій клінічній картині проникаючого поранен ня живота (кафедра загальної хірургії, факультетської хірургії). 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обсте ження, при травмах живота.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при типовій клінічній картині закритої травми живота (кафедра факультетської хірургії, госпітальної хірургії – 5 курс).

3. Проводити диференціаль ну діагностику між травмою жи вота з ушкодженням і без ушкод ження внутрішніх органів на підставі діференціально діагно стичного алгоритму.

3. Виділити ведучі симптоми при різних запальних захворю ваннях черевної порожнини (ка федра госпітальної хірургії – 5 курс).

120

4. Установити попередній діагноз при травмах живота і виз начити тактику ведення хворого.

4. Визначити загальні прин ципи лікування хворих з гостри ми запальними захворюваннями черевної порожнини (кафедра факультетської хірургії, гос пітальної хірургії – 5 курс, фар макології).

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача №1. Хворий 28 років доставлений через 1,5 години після одер жання колото різаного поранення живота зі скаргами на болі в об ласті рані і верхніх відділів живота, де маються різка хворобливість, м’язова напруга, позитивні симптоми роздратування очеревини. Стан важке. При пальпації печінка на 1,5 див виступає з під краю реберної дуги. При перкусії печіночна тупість відсутня. Лікарем установлений діагноз: «проникаюче поранення живота з ушкодженням порожнього органа, перитоніт». Чим обумовлена відсутність печіночної тупості: A. Ригідністю м’язів черевної стінки. B. Збільшенням печінки. C. Наявністю вмісту порожнього органа. D. Пораненням порожнього органа. E. Відставанням черевної стінки в подиху. Задача № 2. Хворий 33 років доставлений через 2 години після одер жання забитого місця в живіт. Скарги на болі в животі, сухість у роті. Займає змушене положення – на лівому боці з приведеними до живота ногами. Шкірні покриви бліді. АТ 130/70 мм рт.ст. Пульс 112 уд. у хв. Живіт м’який, хворобливий у лівому підребер’ї. Печіночна тупість збе режена. Лікарем виставлений діагноз: «тупа травма живота, внутріш ньочеревна кровотеча». Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу: A. ФГДС. B. Діастазу сечі. C. Загальний аналіз сечі. D. УЗИ черевної порожнини. E. R графия черевної порожнини на вільний газ. Задача № 3. Хворий 18 років доставлений через 1 годину після одер жання сильного удару в живіт. Стан середньої ваги, скарги на сильні болі в місці удару, де мається підшкірна гематома в діаметрі до 6 див. АТ 110/70 мм рт.ст. Пульс 100 уд. у хв., ритмічний. Живіт помірковано напружений у правій половині в місці локалізації гематоми, хвороб ливий при пальпації. Симптоми роздратування очеревини тут пози тивні. Пульсація черевної аорти ослаблена. Печіночна тупість відсут ня. Перистальтика окремими хвилями. 121

Укажіть клінічний симптом при описуваній травмі: A. Тахікардія. B. Відсутність печіночної тупості. C. Помірна напруга правої половини живота. D. Ослаблення пульсації аорти. E. Перистальтика окремими хвилями. Задача № 4. Хворий 48 років доставлений із закритою травмою живо та з клінікою перитоніту в термінальній стадії. Після госпіталізації хворому необхідно: A. R скопія органів черевної порожнини. B. Екстрена операція. C. Комплексна протишокова терапія. D. ФГДС. E. Промивання шлунка. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – D. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 4. Вишневський А.А., Шрайбер М.И. Воєнно польова хірургія, М., 1985 р., с. 305 315.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс ушкоджень живота ускладнених внутрішньочеревною кровотечею, перитонітом. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференційовану діагностику між різними по обсязі трав мами живота. 3. Принципи оперативних утручань при різних обсягах поразок живота. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Вишневський А.А., Шрайбер М.И. Воєнно польова хірургія, М., 1985 р., с. 305 315. 122

4. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 5. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 6. Лекції кафедри. 7. Графологічна структура додаток №1.

Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток № 2, додаток №3лікувально діагностичний алгорітм при підозрі на закриту травму живота. Для закріплення основного матеріалу пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача № 1. Доставлено хвору 28 років через 1,5 години після одер жання колото різаного поранення живота, зі скаргами на болі в жи воті, різку слабість, сухість у роті, спрагу. При об’єктивному обсте женні шкіра і видимі слизуваті блідо рожевого кольори, живіт утягне ний, дошкообразно напружений, АТ 110/70, пульс 88 уд. у хв. Лікарем установлений діагноз: «проникаюче поранення живота з ушкоджен ням порожнього органа, перитоніт». Укажіть ведучий симптом захворювання: A. Болю в животі. B. Тахікардія. C. Ригідність м’язів черевної стінки. D. Сухість у роті. E. Блідість шкірних покривів. Задача № 2. Хворий 37 років доставлений у клініку через 3 години після одержання удару в живіт. Турбують помірні болі в животі, сухість у роті, слабість. Об’єктивно: шкірні покриви блідуваті, АТ 110/70 мм рт.ст., пульс 110 уд. у хв. Черговим лікарем висловлене припущення про наявність внутрішньочеревної кровотечі. Укажіть найбільш інформативний метод дослідження для уточнення діагнозу: A. ЭКГ. B. Вивчити зміст лейкоцитів. C. ФГДС. D. Лапароцентез, що шарить катетер. E. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Задача № 3. Хворий 20 років доставлений у клініку з болями в животі. 3 години назад на виробництві одержав забите місце в живіт, після чого відразу в місці забитого місця почали турбувати болю. Об’єктив но: шкіра і видимі слизуваті блідуваті, живіт не роздутий. Права поло вина живота незначно відстає в акті подиху. Тут же мається садно і припухлість у місці забитого місця. Пульсація правої половини жи вота хвороблива і тут же відзначається помірна напруга м’язів. АТ 123

110/70 мм рт.ст. Пульс 84 уд. у хв. Эр. – 3,9, Нв – 100. Лейкоцити крові 6,8. Сформулюйте попередній діагноз: A. Травматична гематома черевної стінки. B. Ушкодження порожнього органа черевної порожнини. C. Ушкодження бруньки. D. Внутрішньочеревна кровотеча. E. Розрив жовчного міхура. Задача № 4. Доставлено хвору 42 років через 3,5 години після падіння зі стільця на твердий предмет. Одержала забите місце верхньої поло вини живота. При об’єктивному обстеженні: АТ 110/60 мм рт.ст. Пульс 90 уд. у хв. Шкіра і видимі слизуваті блідуваті. Эр. – 4,0, Нв – 98, лейкоцити – 7,2. Живіт – хворобливий у верхній половині, де відзна чається поверхневе садно з невеликим хворобливим ущільненням під ним. При пальпації верхньої половини живота, визначається помірна напруга. На іншому протязі – м’який, хворобливий. Установлено діаг ноз: «забите місце передньої черевної стінки». Визначите раціональну лікувальну тактику: A. Лапаротомія. B. Консервативне лікування. C. ФГДС. D. Лапароцентез. E. Оглядовий знімок органів черевної порожнини. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – В. Інші задачі будуть проведені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні рекомендації і указівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній ран ковій лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, методами додаткового обстеження хворих і хворими з досліджуваною патологією в палатах, операційних, перев’язних і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція вик ладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і пере в’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття.

124

Структура проведення практичного заняття на тему: «Ушкодження живота» Етапи

Час у хв.

Навчальні посібники Засоби навчання

1. Клінічна конференція 2. Перевірка вихідного рівня знань

30 10

Тестові завдання

3. Самостійна робота з хворими

190

Хворі

4. Розбір курі-руємих хворих

Історії хвороби

5. Робота в перев'я-ної і операційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті 6. Підсумковий тестовий контроль 7. Підведення підсумків заняття

Хворі

Тестові завдання

125

Обладнання

Місце проведен-ня Конференц. зал клініки Навчальна кімната

Палати, Набори операційних і відділення УЗІ, R-кабінет, перев'язних функціон. інструментів лаборат. Навчальна Проекційна кімната апаратура, таблиці Перев'язоч. операційн. Навчальна кімната Навчальна кімната

Примітки

126

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

ОБЗОРНА РЕНТГЕНОГРАФІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

УЗІ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛ ІДЖЕННЯ

БІЛЬ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

АНАМНЕЗ

УШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА

Додаток № 1

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

ЛАПРОЦЕНТЕЗ ШАРЯЩИЙ КАТЕТЕР

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА УШКОДЖЕНЬ ЖИВОТА

127

УШИВАННЯ РАНИ, СПОСТЕРЕЖЕННЯ

НЕПРОНИКАЮЧІ

ЛАПАРОТОМІЯ

ПРОНИКАЮЧІ

ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА

ГАЗ, КРОВ, ХІМУС, ЖОВЧ, МОЧА

R-СКОПІЯ ЖИВОТА ЛАПАРОЦЕНТЕЗ ЛАПАРОСКОПІЯ УЗІ

ПЕРИТОНИТ СУМНІВНИЙ

ПЕРИТОНІТ СУМНІВНИЙ

ПЕРИТОНІТ

ЗАКРИТА

ВІДКРИТА

СКАРГИ, АНАМНЕЗ МЕХАНІЗМ ТРАВМИ ПАЛЬПАЦІЯ, ПЕРКУСІЯ АУСКУЛЬТАЦІЯ

ТРАВМА ЖИВОТА

Додаток № 2 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ УШКОДЖЕННЯХ ЖИВОТА

128

Патологічний вміст

Лапаратомія

Відсутні додаткові методи дослідження

Амілаза

Лапароцентез, лапараскопія

Вільна рідина

Розрив органа

да

УЗДмоніторинг

Патологіі немає

Посттравматичний панкреатит

Субкапсулярний розрив органа (печенка нирки селезінка)

УЗД

ні

Ro-графія на наявність вільного газу

Клініка сумнівна

Позитивна дінаміка

Дренування черевної порожнини

Консервативна терапія, динамічне спостереження

Негативна дінаміка

Додаток №3 Лікувально6 діагностичний алгоритм при підозрі на закриту травму живота

ТЕРМІЧНІ УРАЖЕННЯ Значення теми Проблема термічних уражень на сучасному етапі є дуже акту альною і привертає увагу вчених медиків і практичних лікарів, прий маючи в деяких країнах державне значення. Опікова травма є однією з самих розповсюджених травматичних ушкоджень у світі. Тільки транспортний травматизм заподіює більше смертних випадків ніж опіки. Так у Сполучених Штатах майже 2 мільйони людей одержують опіки щорічно, з них приблизно 100000 обпечених вимагають госпіта лізації і приблизно 5000 випадків закінчуються смертельно. У Росії в 1997 р. опіки були зареєстровані у 507,6 тисяч людей. Опіковий трав матизм на Україні в новому тисячолітті знизився з 35 на 10 тисяч насе лення (у 80 ті роки минулого сторіччя) і стабілізувався на 15,5 пост раждалих на 10 тисяч населення. Однак, при цьому характерним є збільшення групи хворих із тяжкими ураженнями. Особливо небез печними опіки стають для дітей та літніх осіб. Дві третини всіх ви падків опікової травми відбуваються у побуті.В залежності від етіоло гічного фактора ураження виділяють термічні, електричні, хімічні та радіаційні опіки. Термічні опіки складають майже 90% всіх опіків та близько 60% всіх опіків. Це, поперед за все – опіки гарячою рідиною та полум’ям. При глибоких опіках (ІІІ ІV ступеню), коли вони займають пло щу, більшу ніж 10 % п.п.т. у дорослих чи 5 % у дітей і осіб похилого віку звичайно розвивається опікова хвороба (ОХ). Це складний симптомокомплекс, що викликає формування кри тичного стану в організмі потерпілого з виходом зі строю систем адап тації, з розвитком синдрому поліорганної недостатності, з можливі стю розвитку незворотності патологічних процесів. Опікова хвороба у своєму перебігу розділяється на 4 стадії: 1. Опіковий шок (найчастіше – тривалістю до 48 72 годин); 2. Стадія гострої опікової токсемії (триває 8 12 днів); 3. Стадія опікової септикотоксемії (з моменту появи гнійних про цесів в ранах до загоєння опікових ран); 4. Стадія реконвалесценції (після загоєння опікових ран). Прогрес в комбустіології протягом минулих трьох десятиріч призвів до поліпшення показників виживання від тяжких термічних опіків. Так, десять років тому при ураженнях 70 80 % п.п.т. виживали лише 10%, а тепер в цій групі виживають значно більше тяжкообпечених. Поліпшення результатів стало можливим через прогрес у галузі реаніматології (перш за все – через впровадження новітніх методів лікування опікової хвороби), впровадження нових хірургічних методів і технологій, використання сучасних антибактеріальних препаратів, харчової та метаболічної підтримки.. Кількість електричних опіків в технологічно розвинутих регіонах за останні роки значно збільшилась, а серед постраждалих від опіків IV ступеня вона складає 39%. Найчастіше від електричного струму страж 129

дають верхні кінцівки, далі за частотою ураження йде голова і ноги. Як правило, усі електричні опіки мають характер субфасціального ура ження, тобто IV ступеня. Особлива тяжкість перебігу таких опіків, за гибель глибоких анатомічних структур, велика частота ускладнень, роз виток грубих деформацій звичайно є причинами поганих функціональ них наслідків. У багатьох випадках зустрічається недостатня діагнос тика глибини та розповсюдженості електричного ураження, в зв’язку з чим не проводиться протишокова терапія. Незважаючи на досить південне розташування України, взимку часто складаються умови для отримання холодового ураження. Най частіше холодовому ураженню підвергаються кінцівки, тобто функц іонально важливі частини тіла.При глибоких відмороженнях пальців та сегментів кінцівок людина стає інвалідом. Результат лікування мо жуть бути поліпшеним при своєчасному наданні допомоги при холо довому ураженні. Недооцінка холодового ураження та пролонгація лікування призводить до погіршення мікроциркуляції та переходу зони паранекрозу в зону некрозу. Таким чином, загальні результати ліку вання хворих з термічними ураженнями залежать саме від своєчасної та правильної діагностики і адекватної терапії.

Мети навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого при різноманітних опіках та відмороженнях. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скар незу, даних об’єктивного обсте ги, провести об’єктивне обсте ження, розпізнати ведучі симпто ження й інтерпретувати отримані ми при різноманітних опіках та при цьому дані при різноманітних відмороженнях. опіках та відмороженнях (кафед ри – загальна хірургія, факуль тетська хірургія). 2. Визначити наявність тер мічних опіків на підставі скарг, анамнезу, клінічних даних, гли бини й розповсюдженості опіків. Визначити комплекс необхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обстеження при різноманітних опіках та відмороженнях й інтерпретувати їхні результати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при різноманітних оп іках та відмороженнях. Методи визначення площі та глибини оп ікових ран.. (кафедри – факуль тетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс).

3. Провести диференційну діагностику термічних опіків від інших на підставі діференціаль но діагностичного алгоритму.

3. Виділяти ведучі симптоми при різноманітних опіках та відмороженнях (кафедри – гос пітальна хірургія 5 курс). 130

4. Установити попередній діагноз при різноманітних опіках та відмороженнях і визначити тактику ведення хворого.

4. Визначати загальні прин ципи лікування хворих при різно манітних опіках та відморожен нях (кафедри – факультетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія)

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач: Завдання 1. В опіковий центр поступив постраждалий Б., 38 років, який отримав 40 хвилин тому на відкритому повітрі циркулярні опіки полум’ям правої руки, правої ноги та промежини. Шкірні покриви на неушкоджених ділянках блідого кольору. Частота дихання 16 на хви лину. АТ = 100/60 мм.рт.ст. Зразу діагностовано наявність опікової хвороби. Який головний критерій використано лікарем для діагнос тики? А. Площа опіку. Б. Порушення дихання. В. Анамнез захворювання. Г. Зміни артеріального тиску. Д. Зміни вигляду шкірних покривів. Завдання 2. В опіковий центр поступив постраждалий Я. 50 років, який отримав опіки розплавленим металом обох верхніх кінцівок. Діаг ностовано першу стадію опікової хвороби. Який ступень опікової хво роби? А. Легкий. Б. Середньої тяжкості. В. Тяжкий. Г. Вкрай тяжкий. Д. Задовільний Завдання 3. В травматологічне відділення поступив постраждалий Ц., 30 років, 80 кг, зразу після того, як отримав опіки полум’ям. Діагнос товано опікову хворобу. При обстеженні виявлено, що Hb = 200 г/л, еритроцити 5,7 х 1012, Ht 56%. Обсяг циркулюючої крові дорівнює 5,6 л. Гемоліз крові в нормі. Кровотечі не було. Який синдром характе ризують наведені дані? А. Гемодилюції. Б. Гемоконцентрації. В. Гемолітичний. Г. Геморрагічний. Д. Анемії. Завдання 4. В реанімаційному відділенні опікового центру з приводу вкрай тяжкої опікової хвороби лікується обпечений Ф., 40 років. Яке співвідношення колоїдних, кристалоїдних та вуглеводних розчинів Ви оберете для лікування на 2 добу? 131

А. 1,5:0,5:1. Б. 1,5:0,5:1. В. 2:1,5:1,5. Г. 1,5:1,5:1,5. Д. 1,5:1:1. Завдання 5. Хворий Ф., 55 років, отримав термічні опіки на пожежі. Опікові рани були у вигляді темного струпу до 60% поверхні тіла. У вкрай важкому стані надійшов в клініку термічних уражень 7 днів тому назад. Двічі виконана некректомія, ксенопластика. Планується проведення оперативного втручання для постійного закриття всієї ра невої поверхні. Який коефіцієнт збільшення сітчастого транспланта та доцільно використовувати при цьому? А. 1х2 Б. 1х4 В. 1х6 Г. 1х8 Д.1х10. Еталон відповіді до задачі №1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1.Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 3.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – М., 1979. – 500 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Об’єктивні ознаки термічних уражень. 2. Методи визначення площі та глибини термічних уражень. 3. Диференційна діагностика різноманітних термічних уражень. 4. Визначення наявності опікової хвороби. 5. Структура попереднього діагнозу в разі виявлення термічних уражень. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей Основна література. 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Герасимова Л.И, Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Тер мические и радиационные ожоги. М. Медицина, 1996. – С. 144 192. 3. Назаров И.П., Попов А.А. Интенсивная терапия ожоговой травмы // Вестник интенсивной терапии. – 1994. №2. – с.16 19. 132

4. Парамонов, Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. С. 103 113. 5. Фисталь Э.Я. Классификация, клиника, профилактика и ле чение осложнений у обожженных //Вестник неотложной и восстано вительной медицины 2002. Т. З, №3. С. 385 389. 6. Графологічна структура – додаток №1 Додаткова література. 1. Алексеев А.В., Лавров В.А. Ожоговый шок: патогенез, клиника, лечение // Российский медицинский журнал. 1997. №6. С.51 55. 2. Повстяний М. Ю., Козинець Г. П., Лозицька В.М. та ін. Транс фузійні та сорбційні методи детоксикації при опіковій хворобі // Ме тодичні рекомендації. Київ,1996.–С.3 19.

Орієнтована основа діяльності Після засвоєння питань, що наведені вище, ознайомтесь з діаг ностичними алгоритмами для визначення наявності та ступеня тяж кості опікової хвороби, тактичним алгоритмом лікування термічних опіків, тактичним алгоритмом дій при наявності глибокого термічно го опіку, виконання яких дозволить Вам успішно освоїти професійні уміння. Додаток№2 Для закріплення матеріалу пропонуємо Вам вирішити наступні задачі: Завдання 1. З районної лікарні до обласного опікового центру достав лено хворого І., 60 років. Він отримав 7 діб тому назад опіки полум’ям. Індекс тяжкості ураження 90 балів. Переніс вкрай тяжкий опіковий шок. Температура тіла 38,6оС. Озноблення. Білок крові 54 г/л. ЦВТ=60 мм.рт.ст. Діурез до 1,5 л/добу. В опікових ранах велика кількість гнійного відділяємого. Який з лікарських засобів з перерахованих необхідно використати в першу чергу при лікуванні у цього хворого? А.Антибіотик. Б. Кристалоїдний розчин. В. Діуретик. Г. Розчин білку. Д. Відмиті еритроцити. Завдання2. У хворого Ф., 50 років, який лікувався 3,5 тижня в опіко вому центрі з приводу опіку полум’ям, опікової хвороби середньої тяж кості, оперативно повністю закриті і загоїлися опікові рани. Шкіра на неушкоджених ділянках звичайного кольору. При аускультації – везикулярне дихання на всьому протязі. Тони серця гучні, ритмічні. Температура тіла 36,6оС. При бакпосіві кров стерильна. Яку стадію опікової хвороби переносить хворий? А. Першу. Б.Другу. В. Третю. Г. Четверту. Д. П’яту 133

Завдання 3. В опіковий центр з районної лікарні переведено постраж далого Я., 58 років, який отримав 13 днів тому назад циркулярні опіки полум’ям правої руки, правої ноги та промежини. Протишокова тера пія проведена вчасно і адекватно. Переніс некротомію на 2 добу. Скарги на біль в області опіків. Почуття недостачі дихання немає. Частота дихання 20 на хвилину. АТ = 150/80 мм.рт.ст. Температура тіла фібриль на. В опікових ранах велика кількість гнійного відділяємого. Який головний критерій треба використати лікарем для діагностики стадії опікової хвороби? А. Площа опіку. Б. Порушення дихання. В. Вид опікових ран. Г. Підвищення артеріального тиску. Д. Больовий синдром. Завдання 4. У хлопчика В. 3 років, доставленого батьками до сан. про пускника хірургічного відділення ЦМЛ, уражені перший та дру гий пальці правої кисті обидві дистальні фаланги чорного кольору, на середніх фалангах маленькі пухирці, на долоні рана 1х1см під білим струпом. Відомо, що 1 годину до цього він грався біля телевізора без догляду дорослих, раптом почав кричати, вискочив з кімнати, скар жачись на біль у правій кисті. Об’єктивно стан хлопчика задовіль ний. Яка травма у хлопчика? А.Опік полум’ям електродуги. Б.Тромбоз пальцевих артерій В.Хімічний опік Г.Контактний опік Д.Низьковольтний електроопік Завдання 5. У хлопчика В. 12 років, доставленого батьками до сан. пропускника хірургічного відділення ЦМЛ, уражені перший та дру гий пальці правої кисті обидві дистальні фаланги синього кольору, на середніх фалангах маленькі пухирці. Об’єктивно стан хлопчика задовільний. Відомо, що 1 годину до цього він грав на вулиці і санча тами защемило руку, пів години хлопчик ніс санчата на собі до дому, щоб батьки звільнили руку. На вулиці сильний вітер. Мороз (–5) гра дусів С. Яка травма у хлопчика? А. Опік полум’ям електродуги Б. Контактний опік В. Відмороження Г. Низьковольтний електроопік Д. Тромбоз пальцевих артерій Завдання 6. У хірургічне відділення з вулиці доставлено чоловіка В. 35 років. Шкірні покрови бліді, холодні, на кінцівках мармуровість, роз мовляє дуже повільно. АТ 140/80 мм.рт.ст. ЧСС – 80, температура тіла 33єС. Який ступінь загального охолодження у хворого? А. Загального охолодження немає. Б. Легкий ступінь загального охолодження 134

В. Середній ступінь загального охолодження Г. Тяжкий ступінь загального охолодження Д. Вкрай тяжкий ступінь загального охолодження Еталон відповіді до задачі №1. Правильна відповідь – Г. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Стислі методичні вказівки для роботи на практичному занятті На початку заняття студенти беруть участь в ранковій лікарській конференції та обході в відділенні. Проводять курацію обпечених з термічними опіками. Приймають разом з викладачем обпечених, які поступили до санпропускника. Визначають наявність та ступень оп ікової хвороби. Проводять диференційну діагностику термічних опіків від інших опіків. Ставлять попередній діагноз. Проводять початкову терапію. Потім студенти призначають під контролем викладача на лежні лабораторні та інструментальні дослідження. Виставляють по переднього діагноз. Обов’язкова робота з обпеченими з термічним и опіками в перев’язувальній, в операційній. Наприкінці проводять аналіз вмінь та навичок з використанням комп’ютерних програм, стендів. Потім викладач проводить підсумковий тестовий контроль та, при необхідності – корекцію рівня засвоєння теми і підводить підсумки практичного заняття.

135

Технологічна карта організаційної структури проведення практичного заняття №

Етапи

Час

Лікарська конференція

30 хв.

Обхід у відділенні реанімації та в хірургічному відділенні

30 хв.

Обпечені з термічними опіками.

Курація хворих у відділенні.

60 хв.

Обпечені з термічними опіками. Історії хвороби.

Інструментарій та

30 Прийом обпечених, які поступили до хв. санпропускника. Постановка попереднього діагнозу, визначення наявності та ступеня опікової хвороби. Надання невідкладної допомоги.Розрахунок інфузійної терапії. Призначення лабораторних та інструментальних досліджень.

Обпечені з термічними опіками. Історії хвороби.

відділення

Засоби та об’єкти Обладнання Місце проведення навчання Конференцзал

Робота в перев’язувальній, в операційній, місцеве лікування опіків.

60 хв.

Обпечені з термічними опіками.

Аналіз та корекція вмінь та навичок.

60 хв.

Алгоритми, граф логічної структури

136

Відділення реанімації та хірургічне відділення

обладнання хірургічн.

Хірургічне відділення

Санпропускник кліниці

Перев’язувальна, операційна. Персональн Учбова кімната ий комп’ю-

Додаток №1 ГРАФ ЛОГІЧНОЇ СТРУКТУРИ ТЕМИ „ТЕРМІЧНІ ОПІКИ”

Опік

Скарги

Анамнез

Об’єктивні данні

Глибина та розповсюдженість опіків

Провести диференційну діагностику термічних опіків від інших.

Визначення наявності опікової хвороби

Постановка попереднього діагнозу

Додаток№2 АЛГОРИТМ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ НАЯВНОСТІ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ

Площа опіку І-ІІ ст. <15%

Немає ОХ

Площа опіку І-ІІ ст. >15%

Площа опіку ІІІ-ІV ст. <5%

Площа опіку ІІІ-ІV ст. >5%

Немає ОХ

Є ОХ

137

138

ОХ середнього ступеню тяжкості

ПІТУ=30-60балів

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ОХ опікова хвороба ПІТУ прогностичний індекс тяжкості ураження

ОХ легкого ступеня

ПІТУ<30балів

ОХ тяжкого ступеню тяжкості

ПІТУ>90балів

ОХ вкрай тяжкого ступеню тяжкості

60балів<ПІТУ<90балів

ПІТУ= площа опіку в % х кількість балів відповідно глибини опіку (1% опіку І ступеню=1 бал ПІТУ; 1% опіку І І ступеню=2 бала; 1% опіку ІІІ ступеню=3 бала; 1% опіку ІV cтупеню=4 бала.)

ТЕРМІЧНИЙ ОПІК

АЛГОРИТМ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ

ТАКТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ТЕРМІЧНИХ ОПІКІВ

139

ГОСТРА ВИРАЗКОВА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА КРОВОТЕЧА Актуальність теми Гостре виразкове гастродуоденальна кровотеча і дотепер зали шиться одним з частих і найбільш небезпечних ускладнень захворю вань органів травлення. Про актуальність даної проблеми свідчать показники летальності, що при даній патології складає 12 20%. Вперше успішну резекцію при виразці воротаря, що кровоточить, з успіхом виконав van Kleef у 1882 році. Подальший розвиток хірургії гострого виразкової гастродуоденальної кровотечі зв’язано з іменами С.І.Спсокукоцкого, С.С.Юдіна, Е.І.Березова, Б.С.Розанова, Finsterer. По статистичним даним виразковою хворобою страждає до 1,5% населення. У 30% виникають різні ускладнення, у зв’язку з чим не рідко потрібно виконання оперативного втручання. Одним із самих небезпечних і важких ускладнень є гостра кровотеча. За даними М.И. Кузина, воно виникає в 70 чоловік, а за даними Kyle у 100 чоловік не 1000 населення, що страждає виразковою хворобою. При цьому виз начена частина з них вимагає надання екстреної хірургічної допомо ги. Гостра гастродуоденальна кровотеча виразкової етіології є основ ною причиною загальної і післяопераційної летальності при вираз ковій хворобі і значно перевищує аналогічні показники при перфо рації, пенетрації і стенозі. Ціль навчання: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого з гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скар незу, даних об’єктивного обсте ги, провести об’єктивне обсте ження розпізнати ведучі симпто ження й інтерпретувати отримані ми при гострої виразкової гастро при цьому дані при типовій дуоденальної кровотечі. клінічній картині кровотечі в просвіт травного каналу (кафед ри – загальна хірургія, факуль тетська хірургія) 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити інформативні ознаки до даткових методів обстеження при гострому виразкової гастродуоде нальної кровотечі й інтерпретува ти їхні результати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження при типовій клінічній картині кровотечі в просвіт трав ного каналу (кафедри – факуль тетської хірургії, госпітальна хірурги 5 курс)

140

3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ренційно діагностичного алго ритму.

3. Виділити ведучі симптоми при різних джерелах кровотеч у просвіт травного каналу (кафед ри – госпітальної хірургії 5 курс)

4. Установити попередній діагноз при гострому виразкової гастродуоденальної кровотечі і визначити тактику ведення хво рого.

4. Визначити загальні прин ципи лікування хворих з гостри ми кровотечами в просвіт травно го каналу. (кафедри – госпіталь на хірургія 5 курс)

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Хворий 48 років страждає виразкової хвороба 12 п киш ки протягом 8 років. За 12 годин до надходження відзначив появу ви раженої слабості, запаморочення, короткочасну утрату свідомості, оправився чорним рідким калом. При огляді: стан важке, блідий, пульс 120 у хв АТ 100/70 мм рт.ст., мова вологий. Живіт м’який, безболісний у всіх відділах. При аспірації зі шлунка – уміст типу «кавової гуща вини». Ректально – мелена. Чим обумовлене чорне фарбування калу. А. Якістю їжі; Б. Взаємодією крові, що вилилася, з харчовими соками; В. Прийомом препаратів вісмуту; Г. Прийомом препаратів заліза; Д. Дисбактеріозом. Задача № 2. У пацієнтки 38 років виявлені ознаки анемії, гіпотонії. Протягом 4 років турбують часті печії, голодні болі. При ректальному огляді – мелена. Черговим лікарем виставлений діагноз – гостра шлун ково кишкова кровотеча. Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу. А. УЗД; Б. Визначення луго кислотного коефіцієнта в шлунковому соку; В. ФГДС; Г. Поповерхова манометрія стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки; Д. Визначення кислотності шлункового соку. Задача № 3. Хворого 21 року турбують періодичні голодні болі в жи воті, помірна слабість, запаморочення. Протягом останніх двох доби відзначив чорне фарбування калу. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, живота м’який, безболісний, печіночна тупість збережена. Пульс 96 уд. у хв. Укажіть ведучий клінічний симптом: А. Періодичні голодні болі в животі; Б. Слабкість; 141

В. Чорне фарбування калу; Г. Збережена печіночна тупість; Д. Тахікардія. Задача № 4. Хворий 55 років госпіталізований у відділення з ознака ми гострої виразкової гастродуоденальної кровотечі. При ургентної ФГДС: слідів крові в шлунку ні, виявлена хронічна виразка цибулини 12 п кишки до 0,6див у діаметрі з дрібним тромбованим судиною в дні. Ер 3,5Т/л Нв 110 г/л АТ 120/80 мм рт.ст. Хворому необхідно: А. Екстрена операція; Б. Рентгенографія органів черевної порожнини; В. Комплексна противовиразкова терапія; Г. Комплексна протишокова терапія; Д. Постановка зонда Блекмора. Еталон до задачі № 1. Правильна відповідь – Б. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс гострої виразкової гастродуоде нальної кровотечі. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику з гострими гастродуоденаль ними кровотечами невиразкової етіології. 3. Принципи консервативного й оперативного лікування гострої виразкової гастродуоденальної кровотечі. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 142

5. Лекції кафедри. 6. Графлогічна структура – додаток № 1.

Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток № 2, додаток №3 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі:. Задача № 1. Хворий 27 років скаржиться на слабість, запаморочення, біль у епігастрії, чорний кал, нудоту. Занедужав неділю назад, коли з’явився біль у животі. Три дні назад з’явилася слабість і мелена. Після цього біль зник. У минулому відзначався біль у епігастрії, частіше навесні і восени. Укажіть ведучий симптом захворювання: А. Слабість; Б. Запаморочення; В. Мелена: Г. Зникнення болю після появи мелени; Д. Сезонність болючого симптому. Задача № 2. Хворий 33 років страждає виразковою хворобою 12 пер стной кишки протягом 10 років. Неодноразово лікувався в гастроен терологічному відділенні. Під час акта дефекації відчув різку слабість, запаморочення, короткочасно знепритомнів. Пульс 100 уд. у хв. АТ 100/60 мм рт.ст. Ректально: мелена. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу. А. УЗІ черевної порожнини; Б. ФГДС; В. Лапароцентез; Г. Ректороманоскопія; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Задача № 3. Хвора 43 років скаржиться на загальну слабість, запамо рочення, біль у епігастрії, нудоту, кал чорного кольору. Занедужала два тижні назад, коли з’явилися болі в животі. Три дні назад з’явилася загальна слабість, нездужання і дегтеобразний стул. Після цього біль трохи зменшився. Живіт не роздутий, симетричний, бере участь у по диху. При пальпації м’який, незначно хворобливий у епігастрії. Печ інка в краю реберної дуги, селезінка не пальпується. При установці попереднього діагнозу найбільш достовірним діферен ціально діагностичною ознакою гострої виразкової гастродуоденаль ної кровотечі є: А. Давнина захворювання; Б. Біль при пальпації в епігастральної області; В. Дегтеобразна фарбування калу. Г. Припинення болю після появи мелени. Д. Слабість. 143

Задача № 4. Хворий 52 років скаржиться на загальну слабість, запа морочення, чорний кал. Хворіє три дні, коли після психотравми з’я вився біль у епігастрії, а потім кал чорного кольору. П’ять років тому лікувався з приводу гострого ерозивного гастриту. Дотепер почував себе здоровим. Шкірні покриви бліді. На верхівці систоличний шум. При пальпації – біль у епігастрії. При ФГДС – в області тіла шлунка поверхневий, плоский дефект до 0,5див із дрібним тромбованим суди ною, без конвергенції складок слизуватої. Сформулюйте попередній діагноз: А. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки; Б. Виразкова хвороба шлунка; В. Гостра виразка шлунка; U. Рак шлунка; Д. Синдром Маллорі Вейсса. Задача № 5. Хворий 41 року госпіталізований у вкрай важкому стані через 12 годин з моменту прояву кровотечі. Останнє проявилося блю вотою кров’ю, меленої. Свідомість поплутане, АТ 60/40 мм рт.ст. Пульс 128 уд. у хв. Ер 2,7 Т/л. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Баротерапія; Б. Протишокова терапія, ендоскопія через 2 3 години; В. Екстрена лапаротомія; U. Противовиразкова терапія; Д. Кріотерапія. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – В. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патоло гією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий контроль по темі заняття.

144

Структура проведення практичного заняття на тему: «Гостра виразкова гастродуоденальна кровотеча» Етапи

Час у хвилинах

Навчальні посібники Об'єкти

Устаткування

Місце проведення

навчання Клінічна конференція

Перевірка і корекція

Конференцзал клініки

вихідного рівня знань Самостійна робота з

Тестові

Навчальна

завдання 190

Хворі

хворими

кімната Набори

Палати,

операційних і

ендоскопічне

перев'язних

відділення

інструментів Розбір куріруємих

хворих Робота в перев'язній і в

Історії

Проекційна

Навчальна

хвороби

апаратура

кімната

Хворі

Перев'язна, операційна

операційної, корекція умінь і навичок, отриманих на занятті Підсумковий тестовий

контроль Підведення підсумків

Тестові завдання

Навчальна кімната Навчальна

заняття

кімната

145

Примітки

146

КОНСЕРВАТИВНА

РЕКТАЛЬНИЙ ОГЛЯД

АНАМНЕЗ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

ЗОНДУВАННЯ ШЛУНКУ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

РВОТА З ДОМІШКОМ КРОВІ

СКАРГИ

ОПЕРАТИВНА

ФГДС

ПАТОЛОГІЧНИЙ ДОМІШОК У КАЛІ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ГОСТРА ВИРАЗКОВА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА К РОВОТЕЧА

Додаток № 1 ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ГОСТРОЇ ВИРАЗКОВОЇ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ КРОВОТЕЧІ

147

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА КРОВОТЕЧА ВИРАЗКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ НЕВИРАЗКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ

КРОВОТЕЧА

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА

ДЖЕРЕЛО ВТАНОВЛЕНО

ФГДС

ПАТОЛОГІЯ НОСОГЛОТКИ

ПАТОЛОГІЯ ЛЕГЕНЬ І ПЛЕВРИ

ОГЛЯД ЛОРЛІКАРЯ

ДЖЕРЕЛО НЕ ВТАНОВЛЕНО

ОБЗОРНА РЕНТГЕНОГРАФІЯ ЛЕГЕНЬ

КРОВАВА РВОТА, МЕЛЕНА

Додаток № 2 ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГОСТРІЙ ВИРАЗКОВІЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІЙ КРОВОТЕЧІ

Додаток № 3 ТАКТИКО – ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ГКППК Жалоби на слабкість, втрату свідомості, мелькатіння “мушек”перед очима, запаморочення, збліднення шкіри і т.д. блювота кров’ю, мелену і/чи мелену Оцінка загального стану Задовільне

Тяжке

Украй важке, шок

Середньої тяжесті Загальний стан хворого задовільне чи середньої важкості Об’єктивне дослідження хворого/скарги, анамнез життя і хвороби

Госпіталізація у ВІТ, інтенсивне лікування

Стабілізація стану

Рецедив кровотечі

Екстрена операція

Пальцеве дослідження прямої кишки і визначення характеру її вмісту

Лабараторне дослідження крові та сечі Аспирація і визначення характеру вмісту шлунка, промивання шлунка

Ургентна ФЕГДС

Джерело кровотечі встановлено

Джерело кровотечі не встановлено

Ендоскопічний гемостаз чи профилактика рецедива кровотечі

Джерело кровотечі при поступлені не встановлено

Госпітализація у ВІТ комплексне лікування

Підготовка хворого протягом 4 -6 годин у ВІТ

Джерело кровотечі встановлено Комплексне лікування в ВІТ Джерело кровотечі не встановлено

Ентерографія чи селективна мезентеріконграфія

Комплексне лікування в ВІТ

148

Ургентна ФКС чи ірігоскопія Джерело кровотечі не встановлено

Повторна ФЕГДС

Джерело кровотечі встановлено

Ендоскопічний гемостаз, профілактики рецедива кровотечі

НЕВИРАЗКОВІ КРОВОТЕЧІ В ПРОСВІТ ТРАВНОГО КАНАЛУ Актуальність теми Актуальність теми обумовлена в першу чергу великою кількістю хворих, що надходять у хірургічні стаціонару з кровотечами в просвіт травного каналу невиразкового генезу. За даними літератури частота невиразкових кровотеч у структурі всіх шлунково кишкових крово теч складає до 48.1%. Найбільш частими причинами невиразкових кровотеч є гострі ерозії і виразки, пухлини, синдром Мелорі Вейса, варикозне розширення вен стравоходу при синдромі портальної гіпер тензії. Велику роль у поліпшенні результатів лікування зіграли отри мані нові дані про патогенез крововтрати і геморагічного шоку, а ши роке застосування фіброендоскопічних методів дослідження відкри ло нові можливості в діагностиці і лікуванні пацієнтів цієї категорії. Активні дослідження останнього років сприяли впровадженню в клінічну практику інструментальних і медикаментозних способів зу пинки кровотечі, а також профілактики його рецидиву. Розроблено сучасні тактичні установки, що у більшому ступені стали базуватися на об’єктивних критеріях для вибору методу лікування, з огляду на індивідуальні особливості кожного хворого. Мети навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворого з кровотечами в просвіт травного каналу не виразкового генезу. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обстежен провести об’єктивне обстеження й ня, розпізнати ведучі симптоми при інтерпретувати отримані при цьо кровотечах у просвіт травного ка му дані при типовій клінічній кар налу невиразкового генезу. тині кровотеч у просвіт травного каналу невиразкового генезу (ка федри – загальна хірургія, фа культетська хірургія). 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обсте ження при кровотечах у просвіт травного каналу невиразкового генезу і інтерпретувати їхні ре зультати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і послідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при типовій клінічній картині крово теч у просвіт травного каналу не виразкового генезу (кафедри – факультетська хірургія, гос пітальна хірургія 5 курс).

149

3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ренційно діагностичного алго ритму.

3. Виділяти ведучі симптоми при різних захворюваннях, що ускладнюються кровотечами в просвіт травного каналу (кафед ри – госпітальна хірургія 5 курс).

4. Установити попередній діагноз при кровотечах у просвіт травного каналу невиразкового генезу і визначити тактику веден ня хворого.

4. Визначати загальні прин ципи лікування хворих з гостри ми кровотечами в просвіт травно го каналу (кафедри – факуль тетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія).

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача № 1. Хвора 42 років страждає цирозом печінки протягом 5 років. 2 години назад раптово з’явилася нудота, була кількаразова блювота темною рідкою кров’ю. Загальний стан важке. Шкіра бліда, покрита холодним потом, акроціаноз. ЧДД – 25 у хвилину. Діяльність серця ритмічна, тони глухі, ЧСС – 130 у хвилину, АТ – 70/40 мм рт ст. Живіт збільшений в обсязі, на передній черевній стінці мережа розширених підшкірних вен по типі «голови медузи». У черевній порожнині визна чається вільна рідина. Пальпація живота незначно хвороблива у верхніх відділах. Аналіз крові: еритроцити – 2.3 Т/л, Нв – 76 г/л, лей коцити – 8.2 Г/л, цукор крові – 9.2 ммоль/л. Чим обумовлена вага стану хворий: А. Ахлогідрією; Б. Гіперглікемічним станом; В. Гоморагічним шоком; Г. Дихальною недостатністю; Д. Перитонітом. Задача № 2. Хворий 57 років протягом 3 місяців схуд на 15 кг, відзна чає відрижку тухлим, втрату апетиту, відраза до м’ясної їжі. 1 добу назад відзначив появу чорного фарбування калу, підсилилася загаль на слабість, 2 години назад з’явилася блювота з домішкою крові. Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу: А. УЗД органів черевної порожнини; Б. ФЕГДС; В. Дослідження кислотності шлункового соку; Г. Оглядова Ro графія черевної порожнини; Д. Поповерхова манометрія стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Задача № 3. У хворого 69 років, що страждає емфіземою легень, ДН 3, протягом 2 доби дефекація чорним рідким калом до 4 разів у добу, загальна слабість, нудота. У легенях подих ослаблений. Діяльність 150

серця ритмічна, ЧСС – 105 у хвилину, АТ – 110/60 мм рт ст. Живіт м’який, безболісний. При ректальному дослідженні в ампулі прямої кишки чорний рідкий кал. Укажіть ведучий клінічний симптом: А. Ослаблення дихальних шумів; Б. Тахікардія; В. Загальна слабість; Г. Дефекація чорним рідким калом; Д. Частішання дефекації. Задача № 4. Хворий 42 років доставлений через 4 доби від початку захворювання з клінікою кровотечі в просвіт травного каналу. ЧДД – 18 у хвилину. Діяльність серця ритмічна, ЧСС – 80 у хвилину, АТ – 130/70 mmHg. Виконана ФЭГДС, при якій виявлені множинні ерозії слизуватої шлунка з геморагічним нальотом. Після госпіталізації хворому необхідно: А. Комплексна консервативна терапія; Б. Уведення дихальних аналептіків; В. Уведення серцевих глікозідів; Г. Очищення кишечнику клізмами; Д. Екстрена операція. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – В. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс кровотеч у просвіт травного ка налу невиразкового генезу. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику гострих ерозій і виразок, пух лин, синдрому Мелорі Вейса, варикозного розширення вен стравохо ду при синдромі портальної гіпертензії, що кровоточить геморої, ди вертикульозі. 3. Принципи оперативного лікування невиразкових кровотеч у просвіт травного каналу.

151

Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри 6. Графлогічна структура – додаток №1. Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача №1. У хворого 74 років, що страждає раком шлунка, скарги на помірні болі у верхній половині живота, нудоту, блювоту з домішкою крові, запаморочення. Болю турбують близько 3 місяців. Блювота ви никли раптово 4 години назад. При об’єктивному обстеженні мова вологий, живіт м’який, у епігастральної області пальпується кам’я нистої щільності інфільтрат без чітких границь. Укажіть ведучий симптом захворювання: А. Пальпуємий інфільтрат у животі; Б. Болю в животі; В. Нудота; Г. Блювота з домішкою крові; Д. Запаморочення. Задача №2. Хворий 38 років напередодні у великих кількостях вжи вав алкоголь, після чого в пацієнта була багаторазова блювота. На початку захворювання блювотні маси містили їжу, у наступному прид бали кривавий характер. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу: А. УЗД черевної порожнини; Б. Пневмогастрографія; В. Лапароцентез; Г. ФЕГДС; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Задача №3. Хворий 58 років п’ята доба знаходиться у відділенні інтен сивної терапії після перенесеної операції з приводу тотального зміша ного панкреонекрозу. Хворий двічі вирвав малозміненою кров’ю. Мова сухий, обкладений. Живіт хворобливий по ходу післяопераційної рані, у проекції підшлункової залози пальпується хворобливий інфільтрат. Протягом доби діурез 300 мол. Зміст лейкоцитів 15 Г/л. 152

Що є найбільш ймовірною причиною виникнення кровотечі в просвіт травного каналу: А. Формування панкреатогастральної нориці; Б. Розвиток флегмони шлунка; В. Розвиток гострих виразок і ерозій шлунка; Г. Розкриття абсцесу передньої черевної стінки в порожнину шлунка; Д. Прогресування панкреонекрозу. Задача №4. Хворий 43 років скаржиться на блювоту кров’ю, болю в правих відділах живота. Хворіє близько 1.5 годин. Двічі була блювота. Поява блювоти ні з чим не зв’язує. У минулому переніс вірусний гепа тит. При об’єктивному обстеженні на передній черевній стінці мережа розширених вен, живіт при пальпації помірковано хворобливий у пра вому підребер’ї, де визначається щільна збільшена печінка. У черевній порожнині визначається вільна рідина. Сформулюйте попередній діагноз: А. Загострення хронічного гепатиту; Б. Синдром портальної гіпертензії; В. Синдром Мелорі Вейса; Г. Ерозивний гастрит; Д. Виразкова хвороба шлунка. Задача № 5. Хворому 36 років із клінікою кровотечі в просвіт травного каналу при давнині захворювання 2 години черговим лікарем уста новлений діагноз: «синдром Мелорі Вейса». Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Комплексне консервативне лікування; Б. Оперативне лікування; В. Зондування і промивання шлунка; Г. Постановка зонда Блекмора; Д. Постійна аспірація шлункового вмісту. Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – Г. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції.Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за до помогою рішення тестових завдань, після чого студенти знайомлять ся з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патологією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсум ковий тестовий контроль по темі заняття. 153

154

Тестові завдання Хворі

30 10 190

Клінічна конференція

Перевірка і корекція початковий рівень знаний Самостійна робота з хворими

Хворі

Тестові завдання

Робота в перев'язочної і в операційної, корекція умінь і навичок, одержаних на занятті Підсумковий тестовий контроль Підведення підсумків заняття 5

Історії хвороби

Розбір куріруємих хворих

Об'єкти навчання

Проекційна апаратура

Набори операційних і перев'язочних інструментів

Обладнання

Учбові посібники

Час в хвилинах

Етапи

Учбова кімната

Перев'язочна, операційна

Палати, ендоскопічне відділення, відділення УЗІ, функціональна лабораторія Учбова кімната

Учбова кімната

Конференцзал клініки

Місце проведення

Примітки

Структура проведення практичного заняття на тему: «Невиразкові кровотечі у просвіт травного каналу»

155

ЕКСТРЕНА ОПЕРАЦІЯ

ФЕГДС

КРОВАВА РВОТА

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

АНАМНЕЗ

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

ФКС

КРОВАВИЙ КАЛ

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

НЕВИРАЗКОВІ КРОВОТЕЧІ У ПРОСВІТ ТРАВНОГО КАНАЛУ

Додаток № 1 ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА НЕВИРАЗКОВИХ КРОВОТЕЧ У ПРОСВІТ ТРАВНОГО КАНАЛУ

Додаток № 2 Діагностичний алгоритм при кровотечах у просвіт травного каналу невиразкової етіології Кровотеча у просвіт травного каналу (кривава блювота та/або кривавий кал) Ознаки кровотечі є

ФЕГДС

Ознак кровотечі немає

Глибокий виразковий дефект з щільними кальозними краями

Кривавого кала немає

Кривавий кал є

Хронічна виразка, що ускладнена кровотечею

Кровотечі немає, консультац ія терапевта, отоларинголога, гематолога

РРС

Слизова легко ранима, ригідна, розростання по типу «цвітної капусти»

Джерело кровотечі не виявлене

Злоякісна пухлина шлунка, що ускладнена кровотечею

ФКС

Варикозне розширення вен стравоходу з ерозіями на їх поверхні

Джерело кровотечі не виявлено

Синдром портальної гіпертензії, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу

Поверхнисні плоскі дефекти слизової різної форми Гострі ерозії та виразки, що ускладнені кровотечею Лінійний розрив слизової стравохідношлункового переходу Синдром Мелорі-Вейса

Тонкокиш кова кровотеча, діагностична лапаротомія

Випинання стінки здухвинної кишки на протязі до 1 м від сліпої кишки Дивертикул Мекеля, що ускладнений кровотечею

Екзофітний вузол або виразковий кратер в стінці кишки Злоякісна пухлина тонкої кишки, що ускладнена кровотечею

156

внутрішні збільшені ерозовані гемороїдальні вузли Хронічний ерозивний геморой, кровотеча Слизова легко ранима, ригідна, розростання по типу «цвітної капусти» Злоякісна пухлина товстої кишки, що ускладнена кровотечею

Уст ’я дивертикулів з геморагічним нашаруванням або тромбом Дивертикульоз товстої кишки, що ускладнений кровотечею Округле утворення на ніжці Поліп товстої кишки, що ускладнений кровотечею

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ Актуальність теми Запальні захворювання прямої й ободочної кишок явище не рідке, з ними щодня зіштовхуються лікарі різних спеціальностей: те рапевти, інфекціоністи, гастроентерологи, проктологи, хірурги, вене рологи. При профілактичних оглядах населення на 1000 практично здо рових людей виявляється за даними різних авторів від 5 до 30 хворих з різними запальними захворюваннями прямої кишки, причому серед облич працездатного віку цей показник коливається від 6,1 до 22.4%. Одним з часто зустрічаються запальних захворювань прямої кишки є гострий і хронічний парапроктит. Після звичайного розкриття гнійника при гострому парапрок титі в 50 100% хворих у наступному формуються свищі прямої киш ки. Рецидиви свищучи прямої кишки розвиваються в 15 30% хворих, вже оперованих із приводу хронічного парапроктита, а в 4,9 33% хво рих парапроктитами відзначається недостатність анального сфінкте ра заднього проходу різного ступеня. Результат захворювання, у першу чергу, залежить від своєчасно го діагнозу і правильного виконання оперативного втручання. Рання діагностика гострого парапроктита жадає від лікаря будь якої спец іальності чіткого знання симптомів захворювання, оволодіння мето дикою обстеження цієї категорії хворих. Чоловіка хворіють парапроктитами частіше, ніж жінки, співвідношення це за даними різних авторів коливається від 1,5:1, до 4,7:1. Парапроктит захворювання дорослих. За даними А.М.Аминева близько 90% хворих було у віці 20 60 років. Однак у літературі мають ся опису гострого і хронічного парапроктита в дітей. Мети навчання Вміти установити попередній діагноз і визначити тактику веден ня хворого з різними запальними захворюваннями прямої кишки. Конкретні цілі – уміти: 1. На підставі скарг, анам незу, даних об’єктивного обсте ження розпізнати ведучі симпто ми запальних захворювань пря мої кишки.

Вихідний рівень знань – уміти: 1. Збирати анамнез, скарги, провести об’єктивне обстеження й інтерпретувати отримані при цьому дані при типовій клінічній картині різних запальних захво рюваннях прямої кишки (кафед ри – загальна хірургія, факуль тетська хірургія)

2. Визначити комплекс не 2. Скласти план, визначити обхідних додаткових обстежень і необхідність, обсяг і по виявити інформативні ознаки до слідовність методів додаткового даткових методів обстеження при обстеження при типовій клінічній гострих запальних захворюван 157 нях прямої кишки.

картині різних запальних захво рюваннях прямої кишки (кафед ри – факультетської хірургії, гос пітальна хірурги 5 курс) 3. Проводити диферен ціальну діагностику на підставі диференційно діагностичного алгоритму.

3. Виділити ведучі симптоми при різних запальних захворю ваннях прямої кишки (кафедра – госпітальної хірургії 5 курс)

4. Установити попередній діагноз при різних запальних зах ворюваннях прямої кишки і виз начити тактику ведення хворого.

4. Визначити загальні прин ципи лікування хворих з різними запальними захворюваннями прямої кишки (кафедра – гос пітальна хірургія 5 курс) Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Завдання № 1. У хворого, 24 років, що страждає запорами протягом 8 років, після акта дефекації з’явився різкий біль в анальному каналі. У калі знайшов рясну домішку червоної крові, подібних болів раніш не було. Самостійно в області заднєпрохідного отвору знайшов пухли новидне утворення до 3 див у діаметрі, різко хворобливе. Виражено спазм сфінктера. Температура тіла 36.60 З, Л крові 910/л. Чим обумовлений біль в анальному каналі? А. Давниною захворювання; В. Сфинктероспазмом; С. Розмірами утворення; Д. Лейкоцитозом; Е. Домішкою крові в калі. Завдання № 2. Хворий 24 років, скаржиться на наявність свищевого отвору в перианальної області із серозно гнійним відокремлюваним. 3 роки тому назад переніс гострий парапроктит. Гнійник був розкри тий у місцевій лікарні. Протягом усього року свищевий отвір не зак ривався. Шкірні покриви навколо свищучи звичайного кольору, мається мацерація шкіри, затримки і порушень сечовипускання немає. Температура тіла 36,40 С, Л крові 7,4 М/л. Яке додаткове дослідження необхідно провести? А. Іррігоскопію В. Комп’ютерна томографію С. УЗИ органів черевної порожнини Д. Фіброколоноскопію Е. Фістулографію Завдання № 3. Хворий 24 років, що страждає протягом 8 років запора ми, звернувся до хірурга зі скаргами на болі в області заднепрохідного отвору, що підсилюються після акта дефекації. Періодично спостері 158

галася затримка сечовипускання. Хворіє 3 доби. Захворювання поча лося з незначних болів у перианальної області. Болю поступово про гресували. На 2 і доба захворювання визначився в області заднепро хідного отвору щільний, різко хворобливий інфільтрат до 3 див у діа метрі. Виражено спазм сфінктера. Температура тіла 38,6, Л крові 14,1х 10 у 1 мкл. Укажіть ведучий клінічний симптом: А. Давнина захворювання; В. Наявність хворобливого інфільтрату; С. Гіпертермія; Д. Запори в анамнезі; Е. Сфінктероспазм. Завдання № 4. У хворого 38 років, протягом трьох останнього років періодично в перианальної області й у міжсідничній складці само стійно розкривалися невеликих розмірів безболісні гнійники. До лікарів не звертався. Об’єктивно: на промежині, у міжсідничної складці визначаються множинні свищеві ходи із серозно гнійним відокремлюваним. Шкіра в цій області із синюшним відтінком і без ліччю зірчастих фляків. Пальпація безболісна. Хворому показано: А. Екстрена операція; В. Лаваж кишечнику; С. Планова операція; Д. Сакральні блокади; Е. Фізіотерапевтичне лікування. Еталон до задачі № 1. Правильна відповідь – В. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс основних нозологічних форм за пальних захворювань прямої кишки. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику різних форм запальних захво рювань прямої кишки між собою і з запальними захворюваннями м’я ких тканин аноректальної зони. 159

3. Принципи консервативного й оперативного основних нозоло гічних форм запальних захворювань прямої кишки.

Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри. 6. Графлогічна структура – додаток № 1. Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток № 2. Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо вам виріши ти наступні задачі. Завдання № 1. У хворого 3 дні назад з’явився біль пульсуючого харак теру в прямій кишці, підвищення температурячи тіла, загальна слабість. Пальпаторно: локальна хворобливість в анальній ділянці на 6 годинник по умовному циферблаті. При пальцевому дослідженні пря мої кишки хворобливий інфільтрат, що пальпується не вище гребеш кової лінії. Укажіть ведучий симптом захворювання: А. Давнина захворювання; В. Біль при пальпації на 6 годинник у.ц.; С. Пальпуємий інфільтрат; Д. Пульсуючий характер болю; Е. Гіпертермія. Завдання № 2. У водія транспорту, що страждає запорами, під час акта дефекації з’явилася рясна домішка червоної крові в калі (стру менем). Кровотеча зупинилася після прикладання до промежини шма точків льоду. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу. А. Іррігографія; В. Колоноскопія; С. Ректороманоскопія; Д. УЗД органів малого таза; Е. КТ Завдання № 3. У молодої жінки після акта дефекації в перианальної області з’явилося пухлиновидне утворення багряного синюшного кольору, різко хворобливе при пальпації. Шкіра над ним не змінена. Дослідження прямої кишки різко болісно через виражений спазм. Тем 160

ператури тіла нормальна. При установці попереднього діагнозу найбільш достовірним діферен ціально діагностичною ознакою гострого тромбофлебіту зовнішнього гемороїдального вузла є: А. Зв’язок захворювання з актом дефекації; В. Сфінктероспазм; С. Колір пухлиновидного утворення; Д. Відсутність змін шкіри; Е. Біль при огляді. Завдання № 4. У жінки 48 років у перианальної області з’явилося пух линовидне утворення, різко хворобливе при пальпації. Шкіра над ним гіперемована. Температура тіла 38,0град. З’явилося деяке утруднення при сечовипусканні. Сформулюйте попередній діагноз А. Проміжностна грижа В. Гострий парапроктит. С. Гострий бартолініт. Д. Тромбофлебіт зовнішнього гемороїдального вузла. Е. Специфічна поразка прямої кишки. Завдання № 5. Молода людина, тривалий час страждає внутрішнім гемороєм. Захворювання зв’язує з тривалим заняттям спортом. В ос танні місяці гемороїдальні вузли випадають не тільки під час акта дефекації, але і при найменшому фізичному навантаженні і кашлі. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Склерозуюча терапія вузлів В. Кріодеструкція вузлів С. Перев’язка вузлів Д. Циркулярне висічення вузлів Е. Висічення вузлів з перев’язкою артерій Еталон відповіді до задачі № 1. Правильна відповідь – Е Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття Заняття починаються з участі студентів у загальноклінічній лікарській конференції. Після ранкової конференції в навчальній кімнаті проводиться перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороби, методами додаткових обстежень і хворими, з досліджуваною патоло гією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення вивченого матеріалу проводиться підсумковий тестовий контроль по темі заняття. 161

162

Перевірка і корекція вихідного рівня знань Самостійна робота з хворими

Клінічна конференція

Етапи

Тестові завдання

15 5

Історії хвороби Хворі

Тестові завдання Хворі Набори операційних і перев'язних інструментів Проекційна апаратура

Навчальні посібники Об'єкти Устаткування навчання

Час у хвилина х 30

Навчальна кімната Навчальна кімната

Навчальна кімната Перев'язна, операційна

Конференцзал клініки Навчальна кімната Палати, ендоскопічне відділення

Місце проведення

Примітки

Структура проведення практичного заняття на тему: «Запальні захворювання прямої кишки»

Алгоритм диференціальної діагностики гострої болі у проміжністі Гостра біль у проміжності та у прямій кишці Повишення температури тіла Да

Ні

Обмежений інфільтрат у пері анальній або кресцово-копчикової області Да

Сфінктероспазм

Ні Да

Збільшені, плотні, болячі гемороїдальні вузли з дефектами слизової

Інфільтрація однієї із стінок прямої кишки

Да

Гострий геморой

Свищів хід Да

Гострий парапроктит

Ні

Лінійний дефект слизової Ні

Анальна тріщина

Воронкоподібне втягнення шкіри у крисцовокопчиковій області

Збільшені плотні болячі гемороїдальні вузли

Абсцедируючі ЕКХ

Гострий геморой

Ні Травматична воздія на проміжність чи пряму кишку Інфільтрат кам,яної плотності

Порушення цілостності стінки прямої кишки

Рак прямої кишки

Травматичне ушкодження прямої кишки

163

Введення у кишку агресивної рідини Некроз епытелыя слизовоъ

Хімічний опік прямої кишки

164

КОНСЕРВАТИВНА

РЕКТАЛЬНИЙ ОГЛЯД

БІЛЬ В ПРОМІЖНОСТІ

СКАРГИ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДІФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

РЕКТОРОМАНОСКОПІЯ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

ОПЕРАТИВНА

АНОСКОПІЯ

ПАТОЛОГІЧНИЙ ДОМІШОК У КАЛІ ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ

АНАМНЕЗ

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Додаток № 1 ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПРЯМОЇ КИШКИ

165

ПАРАПРОКТИТ

ГОСТРИЙ

АБСЦЕДИРУЮЧИЙ ФУРУНКУЛ ПРОМІЖНОСТІ (АТЕРОМА)

НЕ ВИЗНАЧАЄТЬСЯ

ВНУТРІШНІЙ

ОТВІР

ВНУТРІШНІЙ ОТВІР

ВИЗНАЧАЄТЬСЯ

ІНФІЛЬТРАЦІЯ ПАРАРЕКТАЛЬНОЇ КЛІТЧАТКИ

ЗОВНІШНИЙ ОГЛЯД

ЗВ'ЯЗАНА З ДЕФЕКАЦІЄЮ

ГОСТРИЙ ГЕМОРОЙ

ЗБІЛЬШЕНІ ГЕМОРОЇДАЛЬНІ ВУЗЛИ

ГОСТРА АНАЛЬНА

ХРОНІЧНА АНАЛЬНА

ТРІЩИНА

КАЛЕЗНІ

ТРІЩИНА

КРАЇ ДЕФЕКТУ НЕ

ДЕФЕКТ СЛИЗИСТОЇ АНАЛЬНОГО КАНАЛУ КАЛЕЗНІ КРАЇ ДЕФЕКТУ

АНОСКОПІЯ

НЕМАЄ ІНФІЛЬТРАЦІЇ ПАРАРЕКТАЛЬНОЇ КЛІТЧАТКИ

ЗМІНИ НА ШКІРІ ПРОМІЖНОСТІ

БІЛЬ В ПРОМІЖНОСТІ

АБСЦЕДИРУЮЧІ ЕПІТЕЛІАЛЬНІ КУПРИНОВІ ХОДИ

ІНФІЛЬТРАЦІЯ ГИПЕРЕМІЯ ФЛЮКТУАЦІЯ

ЕПІТЕЛІАЛЬНІ КУПРИНОВІ ХОДИ

КРАТЕРО ОБРАЗНІ ВТЯЖІННЯ

ОГЛЯД МІЖСІДНИЧНОЇ ОБЛАСТІ

ЗМІН НА ШКІРІ ПРОМІЖНОСТІ НЕМАЄ

НЕ ЗВ'ЯЗАНА З ДЕФЕКАЦІЄЮ

Додаток № 2 ТАКТИЧНИЙ, ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПРЯМОЇ КИШКИ

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ Актуальність теми В останні роки розвиток клінічної гастроентерології досягло знач них успіхів завдяки досягненням хірургії, терапії, радіології й інших медичних дисциплін. Однак процес розвитку гастроентерології в мен шому ступені торкнувся захворювань стравоходу. Велика кількість питань фізіології, патології, функції , діагностики профілактики і ліку вання хвороб стравоходу вимагають глибокого вивчення широким колом лікарів, для яких , по вираженню З.Маржатки «стравохід зали шається Попелюшкою у гастроентерології». Мети навчання Поставити попередній діагноз захворювань стравоходу непух линного генеза ,опанувати основним алгоритмом синдромної діагно стики даної патології, призначити лікування. Конкретні цілі – уміти: 1. На підставі скарг, анамне зу, даних об’єктивного обстежен ня, розпізнати ведучі симптоми при захворюваннях стравоходу.

Вихідний рівень знань – уміти: 1. Збирати анамнез, скарги, провести об’єктивне обстеження й інтерпретувати одержані дані при типової клінічної картини захворювань стравоходу ( кафед ри загальна хірургія, факуль тетська хірургія).

2. Визначити комплекс необ хідних додаткових обстежень і ви явити найбільш інформативні оз наки додаткових методів обстежен ня при захворюванні стравоходу й інтерпретувати їх результати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їх результати при типовій клінічній картині захворювань стравоходу ( кафедри факультетська хірур гія, госпітальна хірургія 5 курс).

3. Проводити диференці альну діагностику на підставі діференціально діагностичного алгоритму.

3. Виділяти ведучі симптоми при різних захворюваннях стра воходу ( кафедри госпітальна хірургія 5 курс ).

4. Установити попередній діагноз при захворюваннях стра воходу і визначити тактику веден ня хворого.

4. Визначати загальні прин ципи лікування хворих із захво рюваннями стравоходу ( кафед ри факультетська хірургія, гос пітальна хірургія 5 курс, фарма кологія ). 166

Якщо Вами засвоєні мети вихідного рівня, для їхнього закріп лення пропонуємо вирішити кілька задач. Задача №1. У хворого,52 років, що переніс нервовий зрив з’явилися болі за грудиною, болі й утруднення при ковтанні, відрижка повітрям, втрата у вазі. Через острах болю при ковтанні і блювоти хворий почав відмовлятися від прийому їжі. Визначите ведучий симптом у постановці діагнозу: А. Біль за грудиною. В. Відрижка. С. Дисфагія. D. Втрата у вазі. Е. Слинотеча. Задача №2. Хворий 57 років, протягом 2 років скаржиться на біль за грудиною при ковтанні, втрату у вазі, загальну слабість, неприємний запах з роту. Хворіє після нервового зриву. Який метод обстеження застосувати для постановки діагнозу ? А. Комп’ютерна томографія. В. Ендоскопічна езофагогастродуоденоскопія. С. Біопсія стравоходу. D. Внутрістравохідна Рн метрія. Е. Сцинтиграфія стравоходу. Задача №3. Хворий 19 років переніс черевний тиф, після виписки з інфекційного відділення скаржився на біль при ковтанні, спрагу, відчуття стороннього тіла в стравоході. При контрастній рентгено скопії ЖКТ патології не виявлено. Кислотність шлункового соку в межах норми. Поставте попередній діагноз. А. Кардіоспазм. В. Катаральний езофагіт. С. Дивертикул стравоходу. D. Туберкульоз стравоходу. Е. Медіастенит. Задача №4. Хвора 42 років скаржиться на біль за грудиною при ков танні їжі, особливо гарячої чи твердий, часте виділення густого слизу, болю при рухах шиї і хребта. При рентгенографії стравоходу виявлена гіпертрофія слизуватої оболонки стравоходу, прохідність стравоходу збережена. Установлено діагноз – езофагіт. Визначите лікувальну тактику. А. Оперативне лікування. В. Консервативне лікування дієтотерапія, протизапальна терапія. С. Антибактеріальна терапія. D. Ендоскопічна дилятація стравоходу. Е. Балонна дилятація стравоходу. Еталон відповіді до задачі №1. Правильна відповідь З 167

Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті при перевірці вихідного рівня знань. Якщо Ви випробуєте утруднення в рішенні задач, Ви можете по повнити свої знання в наступних літературних джерелах: 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 3. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс захворювань стравоходу. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику захворювань стравоходу. 3. Принципи консервативного й оперативного лікування захво рювань стравоходу. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк: Новый мир, 2005. – 752 с. 2. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 3. Кузин Н.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2000. – 551 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри. 6. Графлогічна структура додаток №1. Орієнтована основа діяльності Орієнтована основа діяльності Тактичний, діагностичний алгоритм – додаток №2 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача №1. Хворий 45 років скаржиться на біль за грудиною, в об ласті шиї, почуття сдавлення і розпирання в груди, періодично утруд нення ковтання, запах з роту. Дані скарги з’явилися після психоемоц ійної травми рік назад. При рентгеноскопії ЖКТ стравохід розшире ний до 8 див. у діаметрі на рівні діафрагми. Ваш попередній діагноз ? А. Кардіоспазм із ідіопатичним розширенням стравоходу. В. Рак стравоходу. С. Езофагіт. D. Рубцевий стеноз стравоходу. Е. Дивертикул стравоходу. 168

Задача №2. Хворий 62 років рік тому назад у стані алкогольного сп’я ніння замість спиртного напою випив оцтову есенцію. Була зроблена перша допомога з приводу опіку стравоходу. Через 3 місяці біль за грудиною зменшилася, однак з’явилося утруднення при прийомі рідкої їжі, біль за грудиною при проходженні харчової грудки, зригивання. Яке обстеження необхідно провести для виявлення характеру пато логії? А. Сцинтиграфія стравоходу. В. Лапароцентез. С. Контрастна рентгенографія шлунково кишкового тракту. D. УЗД. Е. Медіастинографія. Задача №3. У хворого 54 років скарги на біль за грудиною, іррадіїючу в область спини, в область шиї при прийомі їжі. При рентген дослід женні виявлене обмежене випинання стінки стравоходу, зв’язане з його просвітом вузьким переходом. Діагностирован дивертикул стравохо ду з явищами дивертикуліта. Визначите лікувальну тактику. А. Оперативне лікування. В. Консервативне лікування – дієтотерапія, протизапальна терапія. С. Антибактеріальна терапія. D. Ендоскопічна дилятація стравоходу. Е. Фізіотерапія. Задача №4. Чоловік 60 років, відзначає останні 3 4 року поява болю в епігастрії, що підсилюються при прийомі їжі й у горизонтальному положенні. Біль також підсилюється при фізичному навантаженні. Двічі за останні півроку доставлявся в клініку з підозрою на перфора тивну виразку шлунка, що не підтверджувалося. При рентгендослід женні ЖКТ виявлене розширення діафрагмального кільця з пролабі рованням слизуватої кардіального відділу шлунка в стравохід на рівні черевного відділу стравоходу. Визначите ведучу диференціальну ознаку в постановці діагнозу. А. Біль за грудиною. В. Дисфагія. С. Розширення діафрагмального кільця. D. Дизурія. Е. Втрата у вазі. Еталон відповіді до задачі №1. Правильна відповідь – А. Інші задачі будуть перевірені викладачем на практичному занятті.

перевірка вихідного рівня знань студентів за допомогою рішення тес тових завдань, після чого студенти знайомляться з історіями хвороб, методами додаткових обстежень і хворими з досліджуваною патоло гією в палатах і діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір куріруємих хворих проводиться разом з викладачем у навчальній кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в операційні і перев’язні клініки. З метою закріплення досліджуваного матеріалу проводиться підсумковий тестовий контроль по темі заняття.

Структура проведення практичного заняття на тему: «Захворювання стравоходу» ЕТАПИ КЛІНІЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ ПЕРЕВІРКА И КОРЕКЦІЯ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ САМОСТІЙНА РОБОТА З ХВОРИМИ

РОЗБІР КУРІРУЄМИХ ХВОРИХ РОБОТА У ПЕРЕВ'ЯЗНОЇ, В ОПЕРАЦІЙНОЇ, КОРЕКЦІЯ УМІНЬ І НАВИЧОК, ОТРИМАНИХ НА ЗАНЯТТІ ПІДСУМКОВИЙ ТЕСТОВИЙ КОНТРОЛЬ

Час

НАВЧАЛЬНІ ПОСІБНИКИ

45 хвил. 10 хвил.

МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ КОНФЕРЕНЦЗАЛ КЛІНІКИ

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

НАВЧАЛЬНА КІМНАТА ПАЛАТИ, ЕНДОСКОПІЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ, ВІДДІЛЕННЯ УЗІ, ФУНКЦІОНАЛЬНА ЛАБОРАТОРІЯ

120 хвил.

ХВОРІ

20 хвил.

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

НАВЧАЛЬНА КІМНАТА

50 хвил.

ХВОРІ

ПЕРЕВ'ЯЗНА, ОПЕРАЦІЙНА

15 ТЕСТОВІ хвил. ЗАВДАННЯ

170

НАВЧАЛЬНА КІМНАТА

ПРИМІТКИ

171

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

АНАМНЕЗ

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ВЕДУЧИЙ СИМПТОМ - ДИСФАГІЯ

ТАКТИКА

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

КОНТРАСНА РЕНТГЕ НОГРАФІЯ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА

Біль за грудиною, важке глотання, відрижка, рвота

СКАРГИ

Додаток №1

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

ФГДС

УТРАТА У ВАЗІ

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Езофагіт, дивертикул стравоходу, рубцовий стеноз, кардіоспазм, інородне тіло, рак стравоходу

ГРАФЛОГІЧНА СТРУКТУРА ЗАХВОРЮВАНЬ СТРАВОХОДУ

172

Ро-графія стравоходузвуження стравоходу

Предстенотична дилятація

При Ro-графії пневмомедіастинум

Гострий біль за грудиною рвота, слюнотечія

Має вхід у порожнину дивертикула

Дивертикульоз стравоходу

Рубцові звуження

Рубцові стенози стравоходу

Рак стравоходу

Кардиоспазм

ФГДС

Езофагіт

Стравохід не розширен

При Ro-графії стравоходу уплотніння слизистої оболонки стравоходу

Помірний біль за грудиною, рвота

Додаток №2

Медикаментозне лікування

Опік стравоходу

Стравохід розширен

Раптововиникшая дисфагія

Бужировання і балона дилятація стравоходу

Рубцовый стеноз пищевода

Перфорація дивертикула або стінки стравоходу інорідним тілом

Пухлина або виразка

ФГДС

З анамнезу хворіє давно

В анамнезі психомоторна травма

Кардіоспазм

Рвота

Втрата у вазі, рвота, біль за грудиною

Поступово нарастаюча

ДИСФАГІЯ

Тактичний, діагностичний алгоритм при захворюваннях стравоходу.

ДИСФАГІЯ Гостре начало Ро-графія в кількох проєкціях (без контрасту,з контрастом) Патологічна тінь у просвіті стравоходу

Поступове начало Контрастна Рографія

ФЕГДС

Дефект наповнення з чіткими контурами за межами стравоходу

Інородне тіло у просвіті стравоходу

Інородне тіло стравоходу

Дивертикул стравоходу

Воронкоподібне звуження з рівними контурами

Рубцовий стеноз стравоходу Доброякісна пухлина (поліп)

Розширення тіні середостіння

Дефект стінки стравоходу з імбебіціею країв

Чітко окреслений округлий дефект наповнення у просвіті стравоходу

Пляма контрасту за межами стравоходу

Ушкодження стінки стравоходу

Втрата еластичності стінок, ізвитий ригідний канал з ізїденними контурами

Рак стравоходу

ФЕГДС

Рефлексезафогіт

Пептична виразка

Гіперемія, ерозії, стріктури, регургітація із порожнини шлунку

Виразковий дефект, гіперемія слизової

173

Порушення поступлення контраста через кардинальний жом, розширення стравоходу, Sформа стравоходу

Контраст у порожнині шлунку візуалізується в середостінні, розгорнутий вугол Гіса, шлунковостравохідний рефлюкс

Ахалазія кардії

Діафрагмальна грижа

НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЇ Актуальність теми Питання мініінвазійного лікування хворих з різноманітними го стрими хірургічними захворюваннями в сучасний час стають все більш актуальнішими. Це пов’язано перш за все з зростанням кількості хворих на гострий холецистит, гострий панкреатит, зрос тання кількості гнійних ускладнень (абсцесів, флегмон) гострого пан креатиту та інших гострих захворювань органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Як правило всі ці хворі перебувають у тяжкому стані, та мають суттєві супутні соматичні захворювання, що відображається на загальній та післяопераційній летальності. Мініінвазійні втручання дають можливість суттєво знизити рівень загальної та післяопераційної летальності, скоротити строки лікування хворих. З всього спектру мінінвазійних вручань, що можуть використо вуватися при гострій хірургічній патології, найбільш поширені та прості у виконанні пункцій ні втручання під контролем ультразвуку. Мети навчання Загальна мета: вміти установити попередній діагноз і визначити показання до мініінвазійних втручань з використанням нових хірург ічних технологій. Конкретні цілі – уміти: Вихідний рівень знань – уміти: 1. На підставі скарг, анам 1. Збирати анамнез, скарги, незу, даних об’єктивного обсте провести об’єктивне обстеження ження, розпізнати ведучі симпто й інтерпретувати отримані при ми при порожнинних утвореннях цьому дані при типовій клінічній черевної порожнини, заочеревин картині (кафедри – загальна ного простору, захворюваннях хірургія, факультетська хірургія). органів панкреатобіліарної зони. 2. Визначити комплекс не обхідних додаткових обстежень і виявити найбільш інформативні ознаки додаткових методів обсте ження при порожнинних утво реннях черевної порожнини, зао черевинного простору, захворю ваннях органів панкреатобіліар ної зони та інтерпретувати їхні результати.

2. Скласти план, визначити необхідність, обсяг і по слідовність методів додаткового обстеження й інтерпретувати їхні результати при типовій клінічній картині (кафедри – факультетсь ка хірургія, госпітальна хірургія 5 курс).

3. Проводити диференціаль ну діагностику на підставі дифе ренційно діагностичного алго ритму.

3. Виділяти основні симптоми при різних порожнинних утворен нях черевної порожнини (кафедри – госпітальна хірургія 5 курс). 174

4. Встановити попередній діагноз і визначити тактику ве дення хворого.

4. Визначати загальні прин ципи лікування хворих з порож нинними утвореннями черевної порожнини (кафедри – факуль тетська хірургія, госпітальна хірургія 5 курс, фармакологія)

Якщо Вами засвоєна мета вихідного рівня, для його закріплення пропонуємо вирішити кілька завдань. Завдання № 1. У хворого 41 року сильні болі в животі. Страждає хро нічним гастритом, турбують часті печії, голодні болі. Черговим ліка рем виставлений діагноз: «перфоративна гастродуоденальна виразка». Укажіть, яке додаткове обстеження варто зробити для уточнення діаг нозу: А. Визначення кислотності шлункового соку; Б. ФГДС; В. Виявлення похилості до демпінг синдрому; Г. Визначення луго кислотного коефіцієнта в шлунковому соку; Д. Поетажна манометрія стравоходу, шлунка й дванадцятипалої кишки Завдання № 2. Хворий 18 років скаржиться на біль у правій здух винній області, нудоту, однократну блювоту, сухість у роті. Зі слів хворого помірні болі в епігастрії з’явилися 10 годин назад. В по дальшому біль перемістився в праву здухвинну область, значно підсилилася, з’явилася нудота. Живіт не роздутий. При пальпації м’який, болючий у правій здухвинній області, де визначається за хисна напруга м’язів, позитивні перитонеальні симптоми. Також позитивний симптом Ровзінга, Сітковського. Сечовипускання не порушене. Гази відходять. Визначите обсяг методів додаткового обстеження: А. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Б. Вивчення пасажу барію по кишечнику. В. УЗД нирок. Г. Лапароцентез, постановка катетера, що шарить. Д. Рівень лейкоцитів крові й загальний аналіз сечі. Завдання № 3. У хворого 45 років щодня виникає блювота після прийо му їжі. Після блювоти відзначає полегшення. Схуд на 18 кг за останні 5 місяців. Хворіє на виразкову хворобу 12 палої кишки з 15 літнього віку. При рентген дослідженні шлунка – барієва суспензія в шлунку протягом 2 доби. Живіт м’який, бере участь у подиху, патологічних утворень при пальпації не визначається. Симптоми роздратування оче ревини негативні. Які додаткові методи дослідження необхідні хворому для уточнення діагнозу А. Фіброгастродуоденоскопія. В. Фіброколоноскопія. С. Визначення кислотності шлункового соку. 175

D. Оглядова рентгенографія черевної порожнини на наявність вільного газу. Е. УЗД органів черевної порожнини. Завдання № 4. У хворого 45 років щодня виникає блювота після прийо му їжі. Після блювоти відзначає полегшення. Схуд на 18 кг за останні 5 місяців. Хворіє на виразкову хворобу 12 палої кишки з 15 літнього віку. При рентген дослідженні шлунка – барієва суспензія в шлунку протягом 2 доби. Живіт м’який, бере участь у подиху, патологічних утворень при пальпації не визначається. Симптоми роздратування оче ревини негативні. Які додаткові методи дослідження необхідні хворому для уточнення діагнозу А. Фіброгастродуоденоскопія. В. Фіброколоноскопія. С. Визначення кислотності шлункового соку. D. Оглядова рентгенографія черевної порожнини на наявність вільного газу. Е. УЗД органів черевної порожнини. Завдання № 5. У хворого 41 років сильний біль у животі, часта блюво та. Страждає хронічним гастритом. Початок захворювання зв’язує з прийомом алкоголю. Черговим лікарем виставлений діагноз: «гострий панкреатит». Укажіть, яке найбільш інформативне додаткове обстеження варто зро бити для уточнення діагнозу: А. Ультрасонографія органів гепатобіліарної зони; Б. Рц дослідження шлунку; В. Загальноклінічний аналіз крові; Г. Оглядова рентгенографія живота; Д. Дослідження крові на концентрацію алкоголю.

Зміст навчання Теоретичні питання, на підставі яких можливе виконання цільо вих видів діяльності: 1. Типовий симптомокомплекс порожнинних утворень черевної порожнини, заочеревинного простору, захворювань органів панкреа тобіліарної зони. 2. Діагностичні і спеціальні методи дослідження, що дозволяють провести диференціальну діагностику. 3. Принципи лікування порожнинних утворень черевної порож нини. Джерела інформації для освоєння конкретних цілей 1. Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Под редакцией П.Г. Кондратенко. – Донецк, 2005. – 752 с. 2. М.В. Конькова Диагностическая и интервенционная соног 176

рафия в неотложной абдоминальной хирургии. – Донецк, «Новый мир». – 2005. – 300 с. 3. Шпитальна хірургія / Під редакцією Л.Я. Ковальчука. – Тер нопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590 с. 4. Гостищев В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2003. – 392 с. 5. Лекції кафедри 6. Графлогічна структура – додаток №1.

Орієнтована основа діяльності Тактичний алгоритм – додаток №2 Для закріплення основного матеріалу, пропонуємо Вам виріши ти наступні задачі: Задача № 1. Хворий 18 років скаржиться на різкий біль у животі. Біль виникла через 3 години після прийому смаженої свинини. Страждає хронічним гастритом. При об’єктивному обстеженні визначається та хікардія, уповільнена перистальтика, здуття живота й інфільтрат у еп ігастральній ділянці. Укажіть найбільш інформативний додатковий метод дослідження для уточнення діагнозу: А. УЗД панкреатобіліарної системи; Б. Пневмогастрографія; В. Лапароцентез; Г. ФГДС; Д. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Завдання № 2. Хвора 48 років госпіталізована у відділення через 5 доби від початку захворювання з ознаками гострого калькулезного холециститу, холедохолітіазу, обтураційної жовтяниці. При ургентної сонографії: жовчний міхур збільшений, стінка стовщена до 0,5см, у його просвіті визначаються зміщають конкременти, що, 0,8 1,1см у діаметрі. Холедох до 1,5см, у його просвіті конкремент до 0,9см Хворий необхідно: А. Екстрена операція лапаротомія; Б. Рентгенографія органів черевної порожнини; В. Комплексна протизапальна терапія; М. Промивання шлунка; Д. ЕРХПГ, ЕПСТ. Завдання № 3. У хворого 78 років з вираженими проявами дихальної недостатності диагностована жовчно кам’яна хвороба, гострий не обтураційний калькулезний холецистит, холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця. Стінка жовчного міхура 0,9см. холедох розширений до 1,1см. Давнина захворювання 4 доби. Перитоніту немає. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Лапароскопічна холецистектомія; 177

Б. Чресшкірна чреспеченкова мікрохолецістостомія; В. Традиційна «відкрита» холецистектомія; Г. Консервативна протизапальна терапія; Д. Ендоскопічна папілосфінктеротомія. Задача № 4. У хворого 78 років з вираженими проявами дихальної недостатності діагностований гострий калькульозний холецистит. Стінка жовчного міхура 1,2 см. Давнина захворювання 4 доби. Пери тоніту немає. Визначите найбільш раціональну лікувальну тактику: А. Лапароскопічна холецистектомія; Б. Чрезшкірна чрезпечінкова мікрохолецистостомія; В. Традиційна «відкрита» холецистектомія; Г. Консервативна протизапальна терапія; Д. Ендоскопічна папілосфинктеротомія. Задача № 5. Хворий скаржиться на наявність різко хворобливого ви ступаючого над поверхнею шкіри утворення на передній поверхні ліво го стегна, що виникло після забитого місця цієї області дев’ять днів тому назад. Учора відзначив підвищення температури тіла до 39 гра дусів. На передній поверхні стегна гіперемоване утворення, що піднімається над шкірою, діаметром до 13 див., при пальпації флюк туіруюче. Навколишні тканини набрякливі. Укажіть найбільш інформативний метод дослідження для уточнення діагнозу. A. Пункція утворення з вивченням умісту. B. УЗД дослідження утворення з наступною пункцією. C. Рентген дослідження лівого стегна. D. Доплерографія судин лівого стегна в порівнянні з правим. E. Термометрія.

Короткі методичні вказівки по проведенню практичного заняття На початку заняття в учбовій кімнаті відбувається організацій на частина заняття – викладач знайомить студентів з актуальністю теми, з частотою виникнення різноманітних порожнинних утворень черевної порожнини, заочеревинного простору, захворювань органів панкреатобіліарної зони, після чого студенти знайомляться з історія ми хвороби, методами додаткових обстежень хворих, а також з паціє нтами тематичною патологією в стаціонарних та діагностичних відділеннях клініки. Наступний розбір хворих, що куруються, прово диться разом з викладачем в учбовій кімнаті. Придбання і корекція викладачем практичних навичок і умінь проводиться в спеціалізова них приміщеннях клініки. Наприкінці заняття викладач підводить підсумки.

178

Структура проведення практичного заняття на тему: «Нові технології в хірургії» Етапи

Час в хвилинах

Учбові посібники Обладнання

Місце проведення

Організаційна частина заняття

Об'єкти навчання Вивчення актуальності теми

Самостійна робота з хворими

Хворі

Набори необхідних інструментів

Палати, відділення УЗД, функціональна лабораторія

Розбір хворих, що курувались

Історії хвороби

Проекційна апаратура

Учбова кімната

Робота в перев'язочної, кабінеті УЗД, корекція умінь і навичок, одержаних на занятті

Хворі

Підведення підсумків заняття

Учбова кімната

Перев'язочна, кабінет УЗД

Учбова кімната

179

Примітки

180

Додаток 1.

УЗД

Скарги

Тактика

Попередній діагноз

Диференціальний діагноз

Ro-графія

Додаткові методи жослідження

Ведучі симптоми

Анамнез

КТ

Об'єктивне дослідження

Порожнинні утворення черевної порожнини, заочеревинного простору; захворювання органів панкреатобіліарної зони

Графлогічна структура нових технологій в хірургії

Додаток № 2 Тактичний алгоритм при використанні нових технологій в хірургії Біль в животі УЗД, КТ, Ro-графія

Гострий деструктивний холецистит

Пункція під УЗ контролем можлива

Пункційна мікрохолецистостомія

Пункція під УЗ контролем не можлива

Лапароскопічна або відкрита холецистостомія

Гострий деструктивний панкреатит Абсцес підшлункової залози

Пункція під УЗ контролем можлива

Пункція під УЗ контролем

Пункція під УЗ контролем не можлива

Розкриття гнійника

Абсцес чепцевої сумки

Флегмона заочеревинного простору

Обтураційна жовтяниця

Пункція під УЗ контролем можлива Пункція під УЗ контролем не можлива

Кіста підшлункової залози

Об’єм до 3 см3

Об’єм більше 3 см3

Абсцес черевної порожнини Пункція під УЗ контролем можлива

Пункція під УЗ контролем не можлива

Пункція під УЗ контролем

Розкриття гнійника

Пункція під УЗ контролем не можлива Внутрішнє або зовнішнє дренування кісти

181

Пункційна мікрохолецистостомія, мікрохолангіостомія Лапароскопічна або звичайна холецистостомія, холангіостомія Консервативне лікування Пункція під УЗ контролем можлива Пункційна цистостомія

Зміст ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ (склав асистент Герасименко Є.О.) ............................................... 3

ЗАЩЕМЛЕНА ГРИЖА (склав асистент Герасименко Є.О.) ............................................. 12

ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ (склав доцент Мумров Є.О.) ......................................................... 21

ПЕРФОРАЦІЯ ПОРОЖНЬОГО ОРГАНУ (склав доцент Соболев В.В.) ......................................................... 30

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (склав доцент Васильєв О.О.) ...................................................... 39

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ (склав доцент Васильєв О.О.) ...................................................... 48

ОБТУРАЦІЙНА ЖОВТЯНИЦЯ (склав доцент Елін А.Ф.) .............................................................. 57

ВАРИКОЗНА ХВОРОБА (склав доцент Соболь А.А.) ........................................................... 65

ОБЛІТЕРІРУЮЧІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРИФЕ@ РИЧНИХ СУДИН КІНЦІВОК (склав доцент Соболь А.А.) ........................................................... 76

ГНІЙНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ, ГНІЙНІ ЗАХВО@ РЮВАННЯ М’ЯКИХ ТКАНИН (склав доцент Соболєв В.В.) ......................................................... 86

СЕПСИС (склав асистент Смирнов М.Л.)................................................... 95

ПЕРИТОНІТ (склав доцент Соболєв В.В.) ....................................................... 103

УШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ (склав асистент Мірошниченко Г.Г.) ......................................... 111

УШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА (склав асистент Мірошниченко Г.Г.) ......................................... 120

ТЕРМІЧНІ УРАЖЕННЯ (склав доцент Мумров Є.О.) ....................................................... 129 182

ГОСТРА ВИРАЗКОВА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА КРО@ ВОТЕЧА (склав доцент Елін А.Ф.) ............................................................ 140

НЕВИРАЗКОВІ КРОВОТЕЧІ В ПРОСВІТТРАВНОГО КАНАЛУ (склав асистент Смирнов М.Л.) ................................................. 149

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ (склав доцент Елін Ф.Е.) ............................................................ 157

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ (склав асистент Білозерцев О.О.) .............................................. 166

НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЇ (склав асистент Смирнов М.Л.) ................................................. 174

183

Підписано до друку 27.06.2006. Формат 29,7х30 1/4. Ум. друк. арк. 10,7. Друк лазерний. Зам. № 6986. Тираж 100 прим. Віддруковано в типографії ТОВ «Норд Комп’ютер» вул. Університетська, 112, м. Донецьк, 83004 Тел.: (062) 386 35 76, 386 35 77 184