Placeboeffekten

Af Ea Voergaard/redaktionen

I blad 265 bragte vi en artikel om, hvordan kroppen smertelindrer sig selv og hvilke faktorer, der spiller negativt ind i forhold til smerteoplevelsen. I nærværende artikel vil vi gerne sætte placeboeffekten i rampelyset. Vi vil kigge på, hvad placeboeffekten er og diskuterer, om det er muligt at bruge viden om placeboeffekt konstruktivt i de komplementære behandlinger.

Vidensgrundlaget i denne artikel kommer overvejende fra et Livestream foredrag med Lene Vase afholdt ved folkeuniversitet d. 5/10-2022, samt et interview med Malaika Naliane Lange, der gennem sit kandidatspeciale i Folkesundhedsvidenskab på Aarhus Universitet, har lavet en kvalitativ undersøgelse af placeboeffektens betydning hos psykiatere med fokus på patienter diagnosticeret med depression.

Hvad er placeboeffekt?

Lene Vase fortæller, at tidligere blev placebo forbundet med patien tens oplevelse af en fysisk respons på et inaktivt medikament, eksempelvis en ople velse af smertelindring selv om patienten var ”behandlet” med et inaktivt stof. I dag ved vi, at der sker en aktiv respons i hjernen, trods det inaktive medikament. Men hvis medikamentet er inaktivt, hvad udløser så hjerneresponsen?

Nutidens placebodefinitioner tager udgangspunkt i den psykosociale kontekst, som behandlingen foregår i, og man lægger vægt på, at placeboresponsen relaterer sig til patientens oplevelse af behandlingen eller til den mening, patienten tillægger sygdommen eller behandlingen.

Lene Vase har en lang række forskningsprojekter bag sig. Hun har i samarbejde med internationale forskere gennemført en række undersøgelser af placeboeffekter hos forskellige typer af smertepatienter. Lene Vase har flere igangværende forskningsprojekter vedr. Placebo - og Nocebo-effekter.

Allerede i 1955 var man opmærksom på placebo, fortæller Lene Vase. Her udgav en forsker ved navn Beecher metaanalysen “The powerful placebo”1, hvor han beskrev, at en tredjedel af alle patienter oplever en reduktion af f.eks. smerte, når de får en placebobehandling. Det er dog ikke ensbetydende med, at en tredjedel af alle patienter oplever en placeboeffekt, da smertereduktionen nemlig ikke behøver at skyldes en sådan effekt. Den kan lige så godt skyldes spontan helbredelse eller regression til gennemsnittet.

For at være sikker på, at det er en placeboeffekt, man måler, forklarer Lene Vase, er det nødvendigt at sammenligne smertemål hos en placebobehandlet gruppe med smertemål hos en ubehandlet kontrolgruppe. Denne metode er blevet benyttet i nyere meta-analyser, og her viser resultaterne samstemmende, at der eksisterer signifikante placeboeffekter i forhold til smerte.

Der er imidlertid uenighed om, hvor store disse placeboeffekter er, da de varierer i forhold til, hvad man vil undersøge. Lene Vase uddyber, hvordan det hænger sammen:

I kliniske forsøg, hvor placebo bliver brugt som en kontrolbetingelse for det aktive medikament, er placeboeffekten lille. I forsøg hvor man undersøger hvilke faktorer, der bidrager til placeboeffekten, er placeboeffekten imidlertid moderat til stor.

Man har i en stor undersøgelse af patienter med irritabel tyktarm påvist, at størrelsen af placeboeffekten stiger, jo mere kontakt, empati og positive informationer patienterne får fra behandleren. Således er placeboeffekten tæt på at følge et dosis-respons-forhold, fortæller Lene Vase og refererer til et forsøg lavet i 20082, der også viste, at effekten af placebobehandling kan være lige så stor som effekten af aktive medicinske standardbehandlinger.

Der er altså enighed om, at placeboeffekten findes. Den store udfordring er at finde ud af, hvilke psykologiske, neurologiske og fysiologiske mekanismer, der indgår i place boeffekter, fortæller Lene Vase.

Udløser forventning det forventede?

En af de faktorer, der er velundersøgt og som ser ud til at have stor betydning for placeboeffekten, er forventninger. Lene Vase refererer til psykologen Irving Kirsch, der er en af fortalerne for, at patienter opnår smertelindring ved placebobehandling, fordi de forventer, at behandlingen vil lindre deres smerte.

Patienters forventninger kan påvirkes af en lang række faktorer. Eksempel vis hvis patienterne tidligere har oplevet, at indsprøjtninger med morfin giver smertelindring, er der større sandsynlighed for, at de også vil opleve smertelindring, hvis de får injektioner med saltvand. Dette fænomen kan skyldes folks erfaring, men det kan også forklares ud fra fysiologiske betingningsmekanismer, forklarer Lene Vase.

Derudover ser relationen til behandleren ud til at spille en rolle. Hvis en læge giver en smertestillende injektion, har denne en større effekt, end hvis den samme injektion gives af en infusionspumpe. De verbale suggestioner, lægen giver i behandlingssituationen, ser også ud til at være afgørende. Lene Vase fortsætter; Hvis lægen fortæller patienterne, at den behandling, de får, ”enten er placebo eller et aktivt smertelindrende medikament”, vil patienterne ofte være usikre på, om de opnår smertelindring.

Sådanne verbale suggestioner bruges ofte i kliniske forsøg, og her ses typisk små placeboeffekter. Hvis lægen derimod fortæller patienterne, at den behandling de får, ”har vist sig at lindre smerte hos nogle patienter”, vil patienten typisk have højere forventninger til effekten af behandlingen. I forsøg, hvor man bruger denne type af verbale suggestioner, ses ofte store placeboeffekter.

I en række forsøg har man direkte spurgt patienterne om deres forventning til smertebehandlingen og sammenholdt dette med deres faktiske smertelindring efter behandlingen. Forventningen er blevet målt ved at spørge patienterne, hvad de forventer, at deres smerteniveau vil være efter behandlingen, og bede dem indikere dette på en visuel analogskala fra ”ingen smerte” til ”værst tænkelige smerte”.

Det har vist sig, at patienternes forventning om smertelindring kan forklare op til 80 procent af variansen i deres smertemål både efter placebobehandling og efter konventionel medicinsk behandling. Det betyder populært sagt, forklarer Lene Vase, at hvis man kender patienternes forventning til behandlingen, kan man med op til 80 procents sandsynlighed forudsige, hvor god en smertelindring de vil opnå af behandlingen.

Følelsernes indflydelse på placeboeffekten

Patienternes forventning om smertelindring kan i høj grad påvirke de følelser, de har i forhold til behandlingen. Lene Vase forklarer, at inden for de senere år er der kommet større fokus på at forstå hvilke følelser, der indgår i placeboeffekten. Det er tidligere blevet foreslået, at placeboeffekten skulle være en afslapningsrespons. Når patienter får en placebobehandling, føler de sig overbeviste om, at de nu vil få det bedre, hvilket får dem til at slappe af - og selve denne afslapning kan have en gavnlig effekt på deres tilstand. Denne hypotese er blevet understøttet af nyere forskning, siger Lene Vase og fortæller herefter, at mange kroniske smertepatienter har et dybt ønske om smertelindring, der ofte er mindre realistisk end forventningen om smertelindring. En patient kan godt have et stærkt ønske om, at en behandling vil lindre smerten, samtidig med at han/hun har en meget lav forventning om, at behandlingen rent faktisk vil lindre smerte.

Lene Vase uddyber hvordan samspillet mellem patienternes forventninger om smertelindring og deres ønske om smertelindring, har vist sig at kunne forudsige nogle af de følelser, de har i forbindelse med behandlingen. Hvis patienterne har høje forventninger om, at behandlingen vil lindre deres smerte, ser de ud til at give slip på deres intense ønske om smertelindring, og denne psykologiske ændring ser ud til at mindske deres angstniveau og føre til større smertelindring i forbindelse med placebobehandling. Angstreduktion er en af de centrale følelser, der har vist sig at være relateret til placeboeffekten. Lene Vase fortæller, at indtil nu har man primært fokuseret på, om placeboeffekter er relaterede til en reduktion af negative følelser som angst og depression. I fremtiden vil det være interessant at se på, i hvilket omfang positive følelser som lettelse og tilfredshed også bidrager til en placeboeffekt.

Hvad sker der i hjernen ved placeboeffekt?

Under livestream webinaret viser Lene Vase billeder af, hvordan man med hjerne scanningsteknikker har gjort det muligt at undersøge, hvad der sker i hjernen på folk, der oplever smertelindring i forbindelse med en placeboeffekt. Lene refererer til et forsøg fra 2002, hvor Petrovic et al3, lavede en positronemissionstomografi (PET)-undersøgelse, hvor de påførte raske forsøgspersoner smerte og gav hver af personerne hhv. et opioidmedikament, et placebomedikament og ingen behandling.

Man havde fortalt forsøgspersonerne, at der ville blive givet to potente smertestillende behandlinger, og at den ene af behandlingerne ville indeholde et opioidmedikament. I realiteten indeholdt den ene behandling et opioidmedikament, mens den anden behandling var en placebobehandling.

Lene vase fortæller om forsøget, at hos de personer der oplevede en smertelindrende effekt ved placebobehandling, var der en højere grad af aktivering i orbitofrontal cortex, anterior cingulate cortex og den peri- akveduktale grå substans under smertelindring med et opioidmedikament. Disse områder er kendetegnet ved en høj koncentration af opioidreceptorer, forklarer Lene. Det betød at Petrovic, der udførte forsøget, fortolkede resultaterne således, at folk, der oplever en placeboeffekt, i højere grad er i stand til at aktivere et opioidnetværk, der er relateret til frigivelse af endogene opioider.

Det betyder, at kroppens naturlige smertedæmpende system ser ud til at være aktiveret under en placeboeffekt. Lene Vase fortæller at en anden forskergruppe, Wager et al, gik videre og undersøgte, hvad der sker under selve placeboeffekten ved hjælp af en functional magnetic resonance imaging (fMRI)-undersøgelse4

Her blev forsøgspersoner udsat for smertefulde stimuli og fik enten ingen behandling eller placebobehandling. Hos de personer, der oplevede smertelindring under placebobehandling, fandt man reduceret aktivitet i den såkaldte smertematrix. Lene forklarer, at det er dele af hjernen, der involverer områder som thalamus, anterior insula cortex og anterior cingulate cortex, og her fandt man altså mindre aktivitet end hos de personer, der ikke fik nogen behandling.

En reduceret hjerneaktivitet i relativt tidlige processeringsområder som thalamus tyder på, at placebobehandlingen går ind og hindrer smertefulde stimuli i at nå hjernen og dermed skaber en reel smertelindrende effekt. Dette fund er senere blevet verificeret i en undersøgelse af kroniske smertepatienter fortæller Lene Vase.

Man har også undersøgt, hvad der sker i den fase, hvor forsøgspersoner forventer smertelindring i forbindelse med placebobehandling, men hvor smertelindringen endnu ikke er indtruffet5, fortæller Lene Vase. Her så man øget aktivitet i præfrontale områder, rostral anterior cingulate cortex (rACC), og i den periakvæduktale grå substans (PAG). De præfrontale områder med øget aktivitet involverede hjernestrukturer, der tidligere har vist sig at være relaterede til forventning om smertelindring og ønske om smertelindring.

➤ Fortsættes næste side

Områderne rACC - og især PAG - er kendt for at have en høj koncentration af opioidreceptorer, og de kan derfor være relateret til frigivelse af endogene opioider forklarer Lene Vase og fortæller herefter at det er derfor muligt, at forventning om smertelindring og til dels ønske om smertelindring kan aktivere områder i midthjernen og hjernestammen, der frigiver endogene opioider, og ad den vej skabe smertelindring.

Frigivelse af endogene opioider

Allerede i begyndelsen af 1970’erne var det muligt at påvise, at placeboeffekter kan blokeres af naloxon, som er en opioidantagonist, fortæller Lene og fortsætter; Det indikerer, at placeboeffekter kan være forårsaget af endogene opioider. Dette fund er i overensstemmelse med undersøgelser, hvor man har fundet en øget mængde af endorfiner i cerebrospinalvæsken under placeboeffekt. Lene Vase henviser til hjerne skanningsundersøgelser, der har vist øget aktivitet i my-receptorer (en særlig type opioidreceptorer) under placeboeffekt.

Man har imidlertid også i flere undersøgelser fundet, at ikke alle typer af placeboeffekt kan blokeres af naloxon, og derfor må nogle placeboeffekter også være nonopioid medieret. Lene forklarer at for bedre at forstå, hvilke forhold der påvirker, om placeboeffekt er opioid- eller nonopioidmedierede, foretog Benedetti et al, en elegant undersøgelse6, hvor de udsatte raske forsøgspersoner for smertefulde stimuli og inducerede placeboeffekter på tre forskellige måder.

En gruppe fik blot verbale suggestioner om, at de ville få et stærkt smertestillende medikament, hvorefter de fik en saltvandsindsprøjtning. En anden gruppe fik morfininjektioner i dagene før, de fik saltvandsindsprøjtningen, og blev således betinget med et opioidmedikament. Den sidstnævnte gruppe fik keterolakinjektioner før saltvandsindsprøjtningen og blev således betinget med et nonopioidmedikament.

Alle tre grupper opnåede signifikante placeboeffekter, men det var kun de placeboeffekter, der var induceret via verbale suggestioner og morfinbetingning, der kunne blokeres af opioidantagonisten og dermed var opioidmedierede. Placeboeffekter, der var induceret via nonopioidbetingning, var ikke opioidmedierede.

Tidligere erfaringer og forventninger ser således ud til at være afgørende for, om placeboeffekten er opioid- eller nonopioidmedieret fortæller Lene Vase.

Inddragelse af Placeboeffekten som del af behandling

Hvordan kan placeboeffekter udnyttes i praksis? En gennemgang af de forskellige forsøg Lene Vase gennemgår i sit Livestream viser, at placeboeffekter faktisk kan føre til smertelindring. Det betyder, at vi bør forholde os til, hvordan vi kan omsætte og gøre brug af viden om Placeboeffekten i praksis.

Vil det være uetisk at arbejde bevidst med at skabe rammer, som det er påvist fremmer placeboeffekt?

Eller vil det i virkeligheden være uetisk ikke at tilrettelægge behandlingen på en måde, hvor vi netop tilgodeser at behandlingsritualet, patientens forventning om behandlingseffekt og reduktion i negative følelser, som følge af tid til at lytte, samtale og skabe en tillidsfuld relation, øger den samlede behandlingseffekt?

Ovenstående spørgsmål har vi vendt med Malaika, der i sit kandidatspeciale har beskæftiget sig med placeboeffekten i behandling af depression.

Malaika fortæller, at set fra hendes side har Komplementære og alternative behandlere netop den force, at vi ofte har bedre tid til at spørge ind – og lytte til klienten, hvor igennem vi kan skabe en tryg og tillidsfuld relation. Det er en faktor, der er vigtig for placeboeffektens fremkomst.

Det betyder, at vi kan fremme placebo ved at tage os tid og gøre vores ypperste for at skabe rammer og italesætte behandlingen på en måde, der giver mening for klienten. I praksis er det vigtigt at spørge til de for- ventninger og følelser, klienten har i forhold til behandlingen, og optimere dem på en realistisk måde. Det kan blandt andet gøres ved at give optimistiske, men selvfølgelig realistiske verbale forventninger til smertelindring, eller behandlingens effekt. Malaika pointerer, at det også er vigtigt at være opmærksom på Placeboeffektens ”onde tvilling” Nocebo.

Det er blandt andet når effekten af information giver bagslag. Malaika uddyber, hvordan vi kan komme til at gøre mere skade end gavn, hvis vi kommer til at give klienten information, der skaber negativ effekt. Et eksempel er information om bivirkninger af en given behandling eller medikament. Det kan føre til bekymring og udvikling af de selvsamme oplyste bivirkninger.

Et andet aspekt er vigtigheden af, at vi tør kigge kritisk på os selv som behandler, på vores teknikker og teorier, fordi vi kan komme til at fastholde vores klienter i en sygdomsopfattelse, der kan skabe et afhængighedsforhold, hvis vi ikke er opmærksomme på hvordan vi taler om sygdom og diagnoser i samtalen med vores klienter.

Når det er sagt, er der god grund til at antage, at en større viden om psykologiske og neurofysiologiske faktorer, der fremmer Placeboeffekter, vil kunne støtte klienten til at tænke og føle i baner, der er mere optimale for terapeutisk effekt. Malaika er af den forståelse, at så længe der gives sandfærdige verbale forventninger fra behandler til klient, er denne praksis etisk forsvarlig. Faktisk kan det siges at være mere forsvarligt at udnytte placebofaktorer end at undlade dem, da de kan øge den samlede behandlingseffekt.

Aktivitetskalender

Her finder du de kommende kurser og øvrige aktiviteter, vi tilbyder alle medlemmer i DAKOBE.

Der kan løbende blive tilføjet nye kurser. Hold dig opdateret via nyhedsbrevet og hjemmesiden om indhold og praktisk.