DE M O
Consentement à la divulgation de renseignements personnels À : ____________________________________________________________ Fournisseur de soins : _____________________________________________ Adresse : _______________________________________________________ Téléphone : ___________________ Télécopieur :________________________ Courriel : ________________________________________________________
De : ____________________________________________________________ Patient : _________________________________________________________ Date de naissance :____________ Numéro d'assurance maladie :____________ Numéro de sécurité sociale/ numéro d’assurance : _______________________________________________________________
Fournisseur d’assurance : __________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
IS
1. 2. 3. 4.
A
Je, _______________________ consens _______________________ à la divulgation de renseignements personnels à la (aux) personne(s) suivante(s) :
IS
Cette divulgation comprend, entre autres : mon état général de santé, mon diagnostic, mon traitement, ma médication, les recommandations et tous autres renseignements qui sont importants à mon état de santé.
TH
Veuillez noter les demandes expresses suivantes : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Je comprends que je puisse révoquer ce consentement par écrit en tout temps.
____________________________ Signature du patient
____________ Date
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