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DE M O

Organisation Soins de santé Cet outil organise les détails des dossiers médicaux de votre proche, incluant les noms et les coordonnées des médecins, les antécédents pharmaceutiques, etc. Faites compléter ce formulaire par votre proche et complétez-en un pour vousmême puis remettez-le à quelqu’un en qui vous avez confiance en cas d’urgence.

A

Date de naissance : _______________________________________________ Numéro d'assurance maladie : _______________________________________ Numéro de « Medicaid »: ___________________________________________ Date d’expiration : _________________________________________________ Assurance secondaire et numéro de téléphone : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Numéro d'assurance sociale : ________________________________________ Numéro de sécurité sociale : _________________________________________

Spécialité

Numéro de téléphone

Consentement Diagnostic à l’échange de renseignements

TH

IS

Médecin

IS

Procuration qui subsiste à l'incapacité / Décisions relatives au mandat en matière de soins de santé: Oui Non Dans l'affirmative, pensez à remettre une copie de ce formulaire à tous les fournisseurs de soins.

Erickson Resource Group – stephanie@ericksonresource.com / www.ericksonresource.com: 514-795-7377 EST ©2009 Erickson Resource Group - Tous droits réservés. Le contenu du présent document ne peut être réutilisé sans permission écrite préalable.


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Autres : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Raison

Dosage

Heure(s)

TH

IS

IS

A

Médicament

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Nom de la Pharmacie : _____________________________________________ Livraison de médicaments disponible : Oui Non Adresse : ________________________________________________________ Numéro de téléphone de la pharmacie : ________________________________________________________________ Consentement à l’échange de renseignements : Oui Non

TH

IS

IS

A

Renseignements supplémentaires : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

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