Livro de pareceres do Conselho Regional de Medicina de Pernambuco by CREMEPE

PARECERES

MÉDICOS

PARECERES CREMEPE

PARECERES CREMEPE 2008/2012

2013

GESTÃO Presidente – Helena Maria Carneiro Leão Vice-presidente – José Carlos Barbosa de Alencar Secretário-geral – André Soares Dubeux 2º Secretário – Dr. Roberto Tenório de Carvalho Tesoureiro – Ricardo Albuquerque Paiva Vice-tesoureira – Valdecira Lilioso de Lucena Corregedora – Silvia da Costa Carvalho Rodrigues Vice-corregedora – Jane Maria Cordeiro Lemos

CONSELHEIROS Adriana Scavuzzi Carneiro da Cunha Ana Cecília Melo da Silva Sarubbi André Longo de Melo (Licenciado) Antônio Jordão de Oliveira Neto Antônio Lopes de Miranda Carlos Vital Tavares Corrêa Lima César Henrique Alves Lyra Cláudio Moura Lacerda de Melo Creso Abreu Falcão Fabiano Lima Cantarelli Francisco Atanásio de Morais Neto Francisco Leandro de Araújo Júnior Gustavo Antônio da Trindade M. H. Filho Horácio Mário Fittipaldi Júnior Izaías Francisco de Souza Júnior João Guilherme Bezerra Alves José Francisco de Albuquerque Jurema Telles de Oliveira Lima Luciana Cavalcanti Lima Luiz Antônio W. Domingues

Maria de Fátima M. Viana de Barros Maria do Carmo Lencastre de Menezes e Cruz Maria Luiza Bezerra de Menezes Mário Fernando da Silva Lins Mário Jorge Lemos de Castro Lôbo Maurício José de Matos de Silva Miguel Arcanjo dos Santos Júnior Olímpio Barbosa de Morais Filho Paulo Roberto Sampaio de Melo Romeu Krause Gonçalves Sílvio Sandro Alves Rodrigues Simone Sgotti Sirleide de Oliveira Costa Lira Theóphilo José de Freitas Neto

REPRESENTANTES NO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – CFM Carlos Vital Tavares Corrêa Lima Conselheiro Federal Efetivo André Longo Araújo de Melo Conselheiro Federal Suplente (Licenciado)

SUMÁRI

APRESENTAÇÃO..........................................................................................

PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DA ESCOLA SUPERIOR DE ÉTICA MÉDICA DO CREMEPE (ESEM) ................................................

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR ............................................................

ANESTESIOLOGIA .......................................................................................

ATO MÉDICO ..................................................................................................

AUDITORIA MÉDICA ...................................................................................

CIRURGIA ........................................................................................................

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ......................................

DECLARAÇÃO DE ÓBITO .........................................................................

DERMATOLOGIA ..........................................................................................

DIVULGAÇÃO DE ESPECIALIDADES ...................................................

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ..............................................................

103

MEDICINA DO TRABALHO .......................................................................

113

OFTALMOLOGIA ..........................................................................................

119

PERÍCIA MÉDICA .........................................................................................

135

PLANTÃO MÉDICO ......................................................................................

155

PRONTUÁRIO MÉDICO ..............................................................................

165

PSIQUIATRIA .................................................................................................

173

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ..............................................................

191

RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL ................................................

203

URGÊNCIA /EMERGÊNCIA ......................................................................

217

UTI......................................................................................................................

233

OUTROS ..........................................................................................................

265

APRESENTAÇÃO 9

momento de importância singular para o CREMEPE, na condição de órgão maior de orientação e disciplinamento do agir do MÉDICO em Pernambuco, a publicação de um conjunto de pareceres nascidos da atividade de médicos conselheiros, na análise de casos concretos, tendo como objetivo a ética médica e suas possíveis infrações, tais como previamente estabelecidas no vigente Código de Ética Médica, como no anterior diploma legal revogado. A criação da Escola Superior de Ética Médica pelo CREMEPE, iniciativa pioneira no Nordeste, tem como principal objetivo a valorização contínua dos preceitos da ética, produzindo a edição dos pareceres, fruto de pesquisas e de fatos concretos, que exibem materialidade de um instrumento normativo de tipificação de condutas médicas e mesmo fixação de sanções, através de uma estruturação esquemática e fundada em regras expostas e importadas do Código de Ética Médica, que representa (o vigente e o revogado, cada um em seu tempo), uma síntese a representar o marco central de um agir profissional. O que se pretende com a publicação é dar conhecimento de uma atividade cultural, qual a análise de casos, estudos doutrinários e científicos e decisões, envolvendo matérias específicas e como aparece a compreensão julgadora quando de aplicação individual a médicos.

A ética médica significa a aspiração constante do adequar-se a uma conduta profissional analisada e decidida por Conselheiros, com visão de princípios básicos dos valores culturais, de seus objetivos, de seus fins em toda a sua atuação na sociedade. Já foi dito que a ética profissional não se baseia em valores absolutos ou atemporais, mas representativa de uma compreensão humanística do médico. Os Conselheiros vêm consagrar, com seus pareceres, uma ética menos individualista e mais responsável, demonstrando a atuação do agir do mé11

dico voltado mais para sua ação de caráter social, a revelar a necessidade de uma compreensão humanística do seu atuar, sendo de lembrar que: “Há, assim, solidariedade na obediência às regras de conduta, de tal sorte que a existência da falta disciplinar atinge a todos os profissionais que integram a corporação. A falta de um atinge a todos, impondo a autoridade do grupo...” (Ruy de Azevedo Sodré, “Ética Profissional...” O pensamento contido em cada parecer, poderá servir como motivações de estudos, de pesquisas, como parâmetros de conduta e exemplos destacados em juízos coletivos. Ao fazer a publicação dos pareceres, o CREMEPE teve por objetivo mostrar que, acima de tudo, a ética médica há de ter sempre novas concepções deontológicas e constante preocupação para o médico como instrumento e construtor de uma permanente ordem de respeito aos padrões indispensáveis no Estado Democrático de Direito e forma maior de consagração da cidadania. Dedico este livro aos Conselheiros Relatores e Membros das Câmaras Técnicas pelo compromisso demonstrado com este Conselho através de seus conhecimentos na área da ética e da ciência, contribuindo para os novos passos da história deste Conselho Regional de Medicina.

Dra. Helena Carneiro Leão Conselheira Presidente do CREMEPE

PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DA ESCOLA SUPERIOR DE ÉTICA MÉDICA DO CREMEPE (ESEM) 13

Diretoria da Escola Superior de Ética Médica (ESEM) Diretora:

Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos Secretário:

Conselheiro José Francisco de Albuquerque Conselho Pedagógico:

Helena Maria Carneiro Leão – Conselheira Presidente do CREMEPE Luiz Antônio W. Domingues – Conselheiro 1º Secretário do CREMEPE Maria de Fátima M. Viana de Barros – Conselheira do CREMEPE Valdecira Lilioso de Lucena – Conselheira 2ª Tesoureira do CREMEPE

Introdução A profissão de médico, ao longo da história, possivelmente foi a que mais provocou idealizações em relação às demais no contexto social, destacando-se entre outros aspectos, a qualidade de altruísmo, a mentalidade de pesquisador e o poder sobre a vida e a morte. Em parte, essas questões estiveram vinculadas ao papel social do médico e ao seu consequente status social obtido a partir da criação do título de doutor (médico) no final da Idade Média (HOIRISH,1992). Foram inúmeras as transformações pelas quais os médicos passaram até os dias de hoje, em que estão submetidos a novas condições de trabalho. Evidencia-se claramente a perda da autonomia mercantil, a ampliação do assalariamento e o aumento dos conflitos institucionais acerca do controle da clientela e das condições de trabalho. Acrescente-se que o 15

médico contemporâneo enfrenta muitos desafios, tais como: a ultraespecialização, a funcionalidade do consultório-empresa, o trabalho associativo e o lidar com o excesso de informações especializadas. Todos esses aspectos caracterizam a chamada medicina tecnológica dos nossos dias, na dependência de engrenagens tanto institucionais quanto mercantis (SCHRAIBER, 2008). Analisando a formação do médico em nosso país, importa salientar que em parte, o modelo de ensino médico implantado no Brasil sofreu grande influência do chamado “modelo flexneriano”, criado a partir do “Relatório Flexner” de 1910, que documentava o estado da arte da educação médica norte-americana de Abraham Flexner. A esse modelo, são atribuídos um grande número das dificuldades existentes no ensino médico no Brasil, a partir da década de 50, como a especialização precoce, a crescente utilização da tecnologia nos diagnósticos, a divisão do currículo médico em ciclo básico e profissional, atendendo a um currículo mínimo e o ensino e a prática médica individualizantes e centrados nos hospitais, com grande dificuldade de interagir e desenvolver atividades integradas (LAMPERT, 2009). Acrescente-se que nas últimas décadas, os estudiosos da educação médica, apontam a necessidade de mudanças efetivas na graduação do médico na direção do chamado paradigma da integralidade, encaminhando-se para importantes reformulações, tomando por base que: no estudo do processo saúde/doença a maior ênfase na saúde; a valorização de uma metodologia de ensino centrado no aluno, percebido como sujeito ativo na sua própria formação; a capacitação docente valorizando concomitantemente a competência técnico-científica e a competência didático-pedagógica e a amplidão de aspectos referentes ao mercado de trabalho médico, através de uma visão crítica dos aspectos econômicos, humanísticos e éticos da prestação de serviços de saúde. Enfim, uma formação mais contextualizada, observando as dimensões sociais, econômicas e culturais da vida da população, com valorização das ações interdisciplinares e multiprofissionais, respeitando os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2001; PEREIRA NETO, 2001; SCHRAIBER, 2008; LAMPERT, 2009). Estamos atualmente num processo de reestruturação de um grande número de escolas médicas pertencentes a universidades públicas, em busca de uma integralidade na formação, destacando a implantação dos chamados eixos humanísticos permeando toda a graduação. Diante das características do ser médico na atualidade, torna-se evidente perceber que o ensinar a ser médico constitui um grande desafio para as instituições de ensino, para os docentes e para a sociedade em geral. Constitui-se em um processo de construção que necessita de aprimoramento 16

contínuo, entendendo que a graduação possivelmente representa apenas o alicerce para uma grande jornada (ALBUQUERQUE,2011). Considerando os aspectos conjunturais descritos acima e tendo em vista a sua função como órgão responsável pela manutenção dos preceitos éticos na atuação profissional do médico, o CREMEPE propõe através das Resoluções CREMEPE/2005 e 08/2011 a criação da Escola Superior de Ética Médica, com a finalidade de aprimorar sistematicamente os estudos sobre a ética médica e a bioética, contemplando a visão humanística da medicina à luz dos avanços da ciência, da tecnologia e das transformações da sociedade representados pelas novas relações existentes no mundo contemporâneo, destacando-se: a relação médico-paciente, envolvendo as questões da autonomia dos pacientes e dos médicos; as decisões morais em torno da gestão do corpo, da vida e da morte; o respeito aos direitos de intimidade e privacidade e a promoção da responsabilidade, entre outras questões. A criação da Escola Superior de Ética Médica (ESEM) pelo CREMEPE, como uma iniciativa pioneira no Nordeste, buscará integração com as diversas instituições de ensino médico do Estado e demais entidades relacionadas ao exercício profissional do médico, com possibilidades de contribuir para a sedimentação de conhecimentos sobre ética e bioética, junto aos estudantes de medicina, médicos residentes e médicos em geral, destacando os integrantes de Comissões de Ética e os preceptores de programas de Residência Médica do Estado de Pernambuco. 1. Objetivo Geral Promover continuamente a valorização dos preceitos da ética médica nas diversas instituições de saúde do Estado de Pernambuco. 2. Objetivos Específicos Capacitar médicos em geral e integrantes das Comissões de Ética para uma atuação efetiva nas diversas Unidades de Saúde do Estado; Qualificar preceptores de Residência Médica quanto a valorização das questões éticas na supervisão da prática do médico residente; Promover atualização sistemática de médicos residentes no que se refere aos princípios da bioética e ética médica; Empreender ações junto aos estudantes dos diversos cursos de medicina do Estado visando o fortalecimento da formação ética dos mesmos.

Referências bibliográficas: ALBUQUERQUE, J. F. A construção do ser médico no processo de reestruturação do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco, na perspectiva do eixo humanístico. (Tese de doutorado), Recife, 2011. BRASIL. Ministério da Educação. Secretaria de Educação Superior. Diretrizes curriculares para os cursos de graduação em medicina. Brasília, 2001. Disponível em www.mec.gov.br/sesu/diretriz:shtm. SCHRAIBER, LILIA BLIMA. O médico e suas interações: a crise dos vínculos de confiança. São Paulo: Hucitec, 2008. LAMPERT, J. B. Tendências de mudanças na formação médica no Brasil: tipologia das escolas. 2ª. Ed. São Paulo: Hucitec, 2009. PEREIRA NETO, A. F. Ser médico no Brasil: o presente no passado. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2001.

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR 19

ASSUNTO: Administração Hospitalar RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Traumatologia e Ortopedia EMENTA: Devido ao aumento da demanda de pacientes e reduzido número de profissionais habilitados, recomenda-se: fazer levantamento de quantos pacientes poderão ser atendidos por turno, e, diariamente, para determinar a capacidade de atendimento e manter um serviço de triagem para identificar prioridades.

CONSULTA: Considerando as consultas encaminhadas após uma leitura minuciosa dos fatos abordados, aumento da demanda de pacientes, reduzido número de profissionais habilitados e disponíveis no nosso cenário médico, a impossibilidade de concorrer, inclusive, em termos de remuneração oferecida pelos serviços públicos, entendemos da ansiedade de V. Sas. e passamos a propor as seguintes orientações:

FUNDAMENTAÇÃO: 1. Fazer um levantamento de quantos pacientes poderão ser atendidos, respeitando os princípios éticos, por turno e diariamente.

2. Qual o turno e dias de maior fluxo de pacientes. CONCLUSÃO: Com estes dados, fazer um comunicado por escrito aos convênios existentes 21

e ao mesmo tempo ao CREMEPE, determinando qual a capacidade de atendimento do seu serviço. Finalmente, manter na sua porta de atendimento um serviço de triagem, para identificar as prioridades a serem atendidas.

Recife, 26 de julho de 2010 Câmara Técnica de Ortopedia e Traumatologia

ANESTESIOLOGIA 23

ASSUNTO: Anestesiologia RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Anestesiologia EMENTA: É função do médico anestesiologista: admitir, acompanhar (mesmo em caso de pacientes graves, entubados e sob ventilação mecânica, hemodinamicamente instáveis e em uso de drogas vasoativas), e encaminhar o paciente para enfermaria ou para UTI. Adota-se como regra básica, o limite de seis horas para um paciente ficar na Sala de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA). Em hospitais com serviço de emergência, faz-se necessário a presença de um anestesiologista na equipe de plantão.

CONSULTA: A Comissão de Ética solicita parecer a respeito das atribuições do médico anestesiologista que trabalha na Sala de Recuperação Pós-Anestésica. Faz então, as indagações seguintes; respondidas no parecer abaixo.

FUNDAMENTAÇÃO: 1. Quais as reais funções do médico anestesiologista na SRPA? Admitir, acompanhar, através de monitorização contínua e tratamento das intercorrências clínicas, além de encaminhar o paciente, dependendo da sua recuperação (critérios de alta) para enfermaria ou para UTI (devendo neste caso, comunicar ao médico assistente). 25

2. É lícito um médico anestesiologista de plantão na SRPA, sair para realizar um outro procedimento, mesmo que seja uma urgência, e ele estar com o paciente em vigilância? Não. É obrigatória a presença permanente de um médico, preferencialmente anestesiologista, responsável pelos cuidados dos pacientes. Em hospitais com serviço de emergência, faz-se necessário a presença de um anestesiologista na equipe de plantão.

3. Quais os critérios para o médico anestesiologista receber pacientes graves, entubados e sob ventilação mecânica, hemodinamicamente instáveis e em uso de drogas vasoativas, que com certeza não estarão compensados nas próximas seis horas? O paciente em questão necessita de cuidados intensivos, devendo ser encaminhado à UTI, caso não haja vaga, enquanto o diretor médico da instituição providencia a transferência para outra unidade hospitalar, o anestesiologista assistente deve acompanhá-lo durante todo o tempo até o seu internamento na UTI.

4. Quanto tempo é considerado permissível para um paciente ﬁcar na SRPA, e, se necessário, depois ser encaminhado a uma UTI? O limite de seis horas, pode ser adotado como regra básica, apenas resguardando-se o direito dos pacientes que não se recuperarem no tempo estipulado, a permanecerem sob os cuidados da SRPA, até alcançarem o nível de segurança desejado para alta do setor, ficando a instituição hospitalar obrigada a assegurar tal assistência. Recife, 5 de maio de 2010 Câmara Técnica de Anestesiologia

ASSUNTO: Anestesiologia RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Anestesiologia EMENTA: A responsabilidade do médico anestesista que realizou anestesia no paciente em acompanhá-lo no pós-cirúrgico imediato, existe naqueles casos onde não houver vaga na SRPA (Sala de Recuperação Pós-Anestesia) ou CTI (Centro de Tratamento Intensivo) e que nestes casos, (frise-se, de exceção), o paciente deverá ser recuperado pelo mesmo, na Sala de Operações.

CONSULTA: Consulta realizada por médico de hospital público sobre responsabilidade do médico anestesista em acompanhamento de seu paciente no pós-cirúrgico imediato.

FUNDAMENTAÇÃO: Nosso parecer encontra-se baseado em quatro (4) Resoluções Normativas elaboradas pelo CFM, CREMEPE e ANVISA (todas em anexo): 1.

Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) ANVISA nº 50, de 21/2/2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS); Resolução CFM nº 1.802/2006, que dispõe sobre a prática do ato anestésico; 27

Resolução CREMEPE nº 001/2006, que normatiza os equipamentos e recursos humanos mínimos necessários para funcionamento da Sala de Recuperação Pós-Anestésica(SRPA); Resolução CFM nº 1.342/1991, que estabelece normas sobre responsabilidade e atribuições do Diretor Técnico e Diretor Clínico dos Hospitais.

A RDC/ANVISA nº 50 torna obrigatória a existência de SRPA nos Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS). A Resolução CFM nº 1802/2006 obriga o anestesiologista a remover seu paciente para a SRPA ou CTI após uma anestesia:

Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a SRPA ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso. Parágrafo 1º – Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista; Parágrafo 2º – O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ ou CTI. A Resolução CREMEPE no 0001/2006 torna obrigatória a presença de um médico na SRPA: “Art. 4º – É obrigatória a presença permanente de um médico, preferencialmente anestesiologista, na SRPA, responsável pelos cuidados dos pacientes.” E, por fim, a Resolução CFM nº 1.342/1991 diz que é responsabilidade do Diretor Técnico assegurar condições adequadas de trabalho e os meios imprescindíveis ao exercício de uma boa prática médica: “Art. 2º – São atribuições do Diretor Técnico: a) Zelar pelo cumprimento das disposições legais e regulamentares em vigor. b) Assegurar condições dignas de trabalho e os meios indispensáveis à prática médica, visando melhor desempenho do corpo clínico e demais profissionais de saúde em benefício da população usuária da instituição “. 28

CONCLUSÃO: De acordo com estas resoluções, inferimos que o hospital é obrigado a ter SRPA, que o anestesiologista é obrigado a enviar (e acompanhar) seu paciente à mesma (ou ao CTI) e não diretamente à enfermaria ou apartamento, que é obrigatório a presença permanente de um médico na SRPA e que é atribuição do Diretor Técnico o cumprimento dessas disposições legais. Em resposta à questão levantada, concluímos que a responsabilidade do médico anestesista que realizou anestesia no paciente em acompanhá-lo no pós-cirúrgico imediato, existe naqueles casos onde não houver vaga na SRPA ou CTI e que nestes casos, (frise-se, de exceção), o paciente deverá ser recuperado pelo mesmo, na Sala de Operações. Recife, 3 de janeiro de 2011

Câmara Técnica de Anestesiologia

ATO MÉDICO 31

ASSUNTO: Ato Médico RELATOR: Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto EMENTA: O ensino de procedimentos médicos invasivos, de que trata a Resolução CFM 1718/2004, já deixa claro que não é permitido seu ensino a quem não seja médico ou estudante de Medicina, é ato restrito. Contudo, segundo o artigo 3°, da Resolução 1718/2004, poderão ser dadas informações teóricas, com o fim de capacitação em suporte básico de vida, sendo garantido a qualquer cidadão, desde que não haja o ensino de atos privativos dos médicos, aqui se entendendo sobre ato, a execução de fato do ato, que diga respeito a real realização do procedimento, tão-somente.

CONSULTA: Formulada consulta através de correspondência, protocolada neste Conselho em 15/9/2010, em carta manuscrita por médico, o qual faz questionamentos sobre as resoluções CFM 1634/2002 e 1659/2003, com as seguintes indagações: “Desejo saber se estas resoluções permitem que um Cirurgião Buco-maxilo-facial, (Dentista), possa receber ensinamentos de médicos, que ferem o Ato Médico e nosso Código de Ética Médica, como citarei abaixo: Entubação naso e orotraqueal; dissecção venosa; toracocentese; cricotireoidostomia por punção; cricotireoidostomia cirúrgica. Lembro que dentistas por mais que se especializem, não são médicos. Anexamos a Resolução CFM 1718/2004, para ilustrar minha consulta. Ao final assina e endereça. Em 24/9/2010, o consulente informa que gostaria de uma resposta objetiva e clara, sobre o questionamento, não o interessando cópia de resoluções, simples33

mente o que deseja é uma resposta clara sobre tudo o que foi perguntado, o médico pode ou não pode ensinar procedimentos invasivos a.... Informa que deseja saber, para poder agir dentro das leis que norteiam a profissão médica, como, a seu ver, é uma questão de interpretação da lei, sugere o encaminhamento ao Departamento Jurídico para que se pronuncie. Em 28/10/2010, o consulente reitera sua consulta, acrescentando aos procedimentos questionados pericardiocentese. Ainda, refere que a razão de sua consulta é poder agir dentro da lei, não havendo nenhuma relação com qualquer processo deste Conselho.

FUNDAMENTAÇÃO: A consulta tem por objetivo obter informação interpretativa das resoluções que se entrecruzam no tema exposto, qual seja: se seria possível a participação, sobretudo na interface com o Cirurgião Buco-maxilo-facial, destes em ensino/aprendizagem de afazeres médicos, desta forma, assim dispõe a legislação própria nas Resoluções do Conselho Federal de Medicina, CFM, 1536/1998; 1643/2002; 1634/2002; 165912003; 1666/2003 e 1718/2004. A Resolução CFM 1536/1998, publicada no D.O.U., de 3 de dezembro de 1998, revogada pela Resolução 1950/2010, estabelecia critérios para realização de cirurgia Buco-maxilo-facial, revogando a Resolução CFM 852/1978. Nela, o foco da questão visava a determinação da área de atuação do médico e do cirurgião dentista, nas lesões buco-maxilo-faciais, com interesse comum e, para preservar a saúde do paciente. Assim, determinavam-se os limites para a abordagem cirúrgica, como sendo o tratamento de neoplasias malignas, inclusive das glândulas salivares maiores, o acesso pela via cervical infra hioídea, bem como a prática de cirurgia estética seriam exclusivas do médico, podendo as de estética, ligadas as funcionais do aparelho mastigatório, serem do cirurgião dentista. Ao mesmo tempo, estabelecia o plano hióideo como limitante das ações destes profissionais, exclusivo do médico abaixo deste e, de competência do cirurgião dentista acima. Ainda, fazia orientação sobre as ações a serem consideradas em pacientes politraumatizados, com lesões comuns a estes profissionais. Mesmo com a nova resolução, 1950/2010, estes critérios foram mantidos. 34

Na Resolução CFM n.° 1634/2002, publicada no D.O.U., de 29 de abril de 2002 e, modificada pela Resolução CFM n.° 165912003, dispõe sobre convênio de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina, CFM, a Associação Médica Brasileira, AMB e a Comissão Nacional de Residência Médica, CNRM, tendo havido nova redação do Anexo II, que foi aprovada pela Resolução CFM n.° 1666/2003. Na Resolução CFM n.° 16591/2003, esta altera a nomenclatura da especialidade médica, cuja, denominação de área de atuação “cirurgia buco-maxilo-facial”, pertencente às especialidades de cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica e otorrinolaringologia, passa a ser “cirurgia crânio-maxilo-facial”. Na Resolução CFM 17181/2004, publicada no D.O.U., de 3 de maio de 2004, define que é vedado o ensino de atos/procedimentos médicos privativos, sob qualquer forma de transmissão de conhecimentos, a profissionais não-médicos, inclusive àqueles pertinentes ao suporte avançado de vida, exceto o atendimento de emergência à distância, através da Telemedicina, sob orientação e supervisão médica, até que sejam alcançados os recursos ideais. Aqui, a referência aos Atos médicos, dizem respeito, sobretudo a realização de procedimentos, assim, estes atos médicos ensinados em cursos de suporte avançado de vida são a Execução de Procedimentos Médicos Privativos, devendo ser ensinados somente a médicos e aos estudantes de Medicina. A capacitação em suporte básico de vida, deve ser garantida a qualquer cidadão, desde que “não haja o ensino de atos/procedimentos privativos dos médicos”. Os diretores técnicos de instituições de saúde serão responsabilizados se permitirem o ensino de atos/procedimentos médicos privativos a profissionais não-médicos. Na Resolução CFM 1.643/2002, de 7/8/2002, o Conselho Federal de Medicina define e disciplina a prestação de serviços, através da Telemedicina, como sendo o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em saúde. Os textos das resoluções são bastante claros, não deixando dúvidas, apesar disto, algumas ressalvas devem ser feitas sobre o que é ensinar a fazer e dar informação para profissionais que interagem em uma mesma situação de Urgência/Emergência, fato concreto e distinto dos que não atuam nestas áreas específicas ou delas não participam no seu dia a dia. 35

Uma vez que o cirurgião dentista, qualificado na especialidade de Buco-maxilo-facial, poderá ter acesso a um paciente em ambiente de Urgência/Emergência, podendo e devendo atuar em pacientes politraumatizados, dentro dos princípios estabelecidos, haverá sempre a necessidade de saber identificar e diagnosticar condições desfavoráveis ao paciente, para poder alertar e até requisitar a presença/atuação de médico qualificado para este fim, sobretudo quando se encontrar no seu pleno exercício profissional, definido e aceito pelos Conselhos Federais de Medicina e Odontologia. Observe-se que o maior interesse é, e sempre será, o bem-estar do paciente, a favor do qual todos os esforços devem ser empreendidos. Assim, não haverá outra forma, se não, a participação destes profissionais, em constantes treinamentos de atualização e capacitação, o que não indica que eles substituirão os médicos, mas, complementarão a equipe de forma a se ter qualidade no atendimento a quem necessite, inclusive não poderá ser de outra forma em um atendimento de Urgência/ Emergência, podendo e devendo auxiliar, caso a necessidade se impuser. Da mesma forma, para atender a resolução, deve o médico cirurgião responsável, estar atento e também se qualificar no diagnóstico das lesões buco-maxilo-faciais. Considerar também, o contido na Lei Federal 5.081/1966; Resolução CFM 1627/2001 e, nos pareceres CFM 3.714/2002 e 6.512/2003.

RESPOSTA ÀS PERGUNTAS Respondendo aos questionamentos, temos que:

As Resoluções CFM 1634/2002 e 1659/2003, permitem que um cirurgião Buco-maxilo-facial, (Dentista), possa receber ensinamentos de médicos para a realização dos seguintes procedimentos: Entubação naso e orotraqueal; dissecção venosa; toracocentese; cricotireoidostomia por punção; cricotireoidostomia cirúrgica? A Resolução CFM 1634/2002, modificada pela Resolução CFM 1659/2003 que, a seguir teve nova redação do seu Anexo lI, introduzida pela Resolução CFM 1666/2003, que dispõe sobre convênio de reconhecimento de especialidades médicas, firmado entre o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e a Comissão Nacional de Residência Médica, CNRM. A Resolução 1659/2003 altera a nomenclatura da especialidade médica, cuja denominação de área de atuação “cirurgia buco-maxilo-facial”, pertencente às especialidades de cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica e otorrinolaringologia, passaram a ser denominadas de “cirurgia crânio-maxilo-facial.” 36

Ambas as Resoluções não se pronunciam sobre ensino médico, além do âmbito das especialidades, não podendo serem utilizadas para inferir juízo de valor a respeito de ensino médico na inter-face entre médico e cirurgião dentista. A Resolução que trata do assunto é a Resolução CFM 1718/2004, a qual passou a ter vigência a partir de sua publicação, no Diário Oficial da União, em 3 de maio de 2004, a qual define que é vedado o ensino de atos médicos privativos, sob qualquer forma de transmissão de conhecimentos, a profissionais não-médicos, inclusive àqueles pertinentes ao suporte avançado de vida, exceto o atendimento de emergência à distância, através da Telemedicina, sob orientação e supervisão médica, até que sejam alcançados os recursos ideais. Assim, a partir de maio de 2004, ficaram estabelecidos os limites do ensino de matéria médica por médicos; desta forma, o ensino de como praticar e realizar uma entubação naso ou orotraqueal; dissecção venosa; toracocentese; cricotireoidostomia por punção; cricotireoidostomia cirúrgica, por exemplo, a quem não seja médico ou estudante de Medicina, está proibido.

O médico pode ou não pode ensinar procedimentos invasivos? O ensino de procedimentos invasivos não é permitido a quem não seja médico ou estudante de Medicina, é ato restrito. Contudo, segundo o artigo 30, da Resolução 17181/2004, poderão ser dadas informações teóricas, com o fim de capacitação em suporte básico de vida, sendo garantido a qualquer cidadão, desde que não haja o ensino de atos privativos dos médicos, aqui se entendendo sobre ato, a execução de fato do ato, que diga respeito a real realização do procedimento, tão-somente. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 25 de fevereiro de 2011

Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto CRM 6866 – PE

ASSUNTO: Prescrição de Penicilina Benzatina nas Unidades de Saúde da Família

RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: Cabe ao médico a responsabilidade em caráter pessoal pelos seus atos profissionais, resultantes da relação médico-paciente, agindo com prudência e competência em benefício da saúde do ser humano. CONSULTA: Em documento protocolado neste Conselho diretor de unidade de saúde pública municipal, solicita parecer técnico sobre a recusa constante por parte dos médicos das Unidades de Saúde da Família, em prescrever a penicilina benzatina para ser administrada na própria unidade de saúde, desrespeitando a portaria Ministerial n.º 156, de 19 de janeiro de 2006, uma vez que a unidade dispões de todos os itens informados pela portaria como condição necessária para prescrição e administração do referido medicamento pela atenção básica.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando o que determina a Portaria n.º 156, de 19/1/2006, do Ministério da Saúde, no seu art. 1.º – “Determinar a utilização da penicilina nas Unidades básicas de saúde, e nas demais Unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), para situações em que seu uso se impõe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde.”

Considerando o anexo da referida portaria onde constam os esquemas terapêuticos padronizados para o uso da penicilina, bem como todas as orientações referentes ao tratamento das reações de hipersensibilidade à penicilina. Considerando o parecer-consulta do CREMEPE, datado de 13/9/1999, da autoria da Consª. Silvia da Costa Carvalho em relação às reações de hipersensibilidade à penicilina, cuja conclusão descrevemos na íntegra: “Concluímos portanto, que a defensividade do médico não estará simplesmente ligada à realização ou não de teste alérgico à penicilina (pelas próprias limitações de seu uso), mas aos cuidados com os quais se acercar na prescrição da droga, cumprindo fundamentalmente os preceitos ditados no art. 2.º do Capítulo I do Código de Ética Médica. Considerando o inciso XIV do Capítulo I do Código de Ética Médica: “ O médico empenhar-se-á em melhorar os padrões dos serviços médicos e em assumir sua responsabilidade em relação à saúde pública à educação sanitária e à legislação referente à saúde.

CONCLUSÃO: Havendo cumprimento da portaria n.º 156, de 19/1/2006, pelas Unidades de Saúde, garantindo todas as condições determinadas na citada portaria e respeitando à autonomia do médico, citando assim os incisos: VIII do Capítulo I do Código de Ética Médica “O médico não pode em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção do seu trabalho.” 11 do Capítulo 11 do Código de Ética Médica. É direito do médico “indicar o procedimento adequado ao paciente observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitadas a legislação vigente.” Pelo exposto, caberá ao médico a responsabilidade em caráter pessoal pelos seus atos, resultantes da relação médico-paciente, devendo agir com prudência e competência, em benefício da saúde do ser humano. Este é o meu parecer. SMJ. Recife, 21 de janeiro de 2011

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

ASSUNTO: Laudo Médico – Responsabilidade Médica RELATOR: Conselheira Helena Maria Carneiro Leão EMENTA: Os laudos citohístoanatomopatológícos decorrentes dos diagnósticos dos exames acima referidos são de competência e responsabilidade exclusiva do profissional médico.

CONSULTA: Médica citopatologista com exercício em laboratório público municipal questiona quem na sua ausência assinará o laudo do exame realizado pela mesma.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando o que determina as Resoluções 1473/1997 e 1823/2007 do Conselho Federal de Medicina, respectivamente a primeira, que no seu artigo 1°, determina que os laudos citohístoanatomopatológícos decorrentes dos diagnósticos dos exames acima referidos são de competência e responsabilidade exclusiva do profissional médico, e a segunda nos seu artigos 7°, que determina a obrigatoriedade de constar nos laudos anatomopatológicos e citopatológicos a assinatura e identificação clara do médico que realizou o exame(s) da(s) amostra(s) e 2° que versa sobre os diretores técnicos médicos de laboratório que ofereçam serviços na especialidade de Patologia, também devem observar o estrito cumprimento do disposto nas Resoluções CFM nº 1642 de 7 de agosto de 2002 e n° 1722 de 17 de agosto de 2004, para a garantia da preservação do exercício ético e autonomia profissional.

Considerando parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná, de número 1871/2007, de autoria do Conselheiro Sérgio Maciel Molteni, cuja ementa poderá servir de orientação ao questionamento em tela e cujo teor citamos: “Um laudo radiológico é um ato médico de grande responsabilidade, devendo ser assumido exclusivamente por médicos que são ou se consideram habilitados para tal”.

CONCLUSÃO: O laudo médico é de exclusiva competência do profissional médico que executou o ato médico correspondente, e entendemos assim que o profissional médico ao assinar um laudo, assume a responsabilidade pelo que descreveu, sendo uma responsabilidade intransferível. Recife, 30 de julho de 2009

Conselheira Helena Maria Carneiro Leão CRM 7020 – PE

ASSUNTO: Cópias de Resultados ou laudos de exames complementares para efetuar pagamentos das faturas PARECERISTA: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: Na forma da lei e das normas vigentes é absolutamente imprópria a entrega de resultados e exames aos planos de saúde, sendo vedado ao médico fornecê-los para este fim.

CONSULTA: Atendendo determinação emanada pelo Memorando interno nº 023/2009, que me nomeou para emitir parecer sobre consulta encaminhada por médico. a qual transcrevo: “Como Médico Urologista realizo os exames complementares urofluxometria, estudo urodinâmico, peniscopia, peniscopia com biopsia de pênis e termocauterização de lesões cutâneas no pênis. Ocorre que além de outros convênios, também atendo pelos convênios Saúde Excelsior e Fusex, e esses convênios exigem que junto com as guias de cobranças desses procedimentos, quando realizados sejam anexadas cópias dos laudos dos mesmos e quando forem feitas biopsias do pênis também sejam anexadas cópias do exame histopatológico, caso contrários esses procedimentos não serão pagos. Entendo que o laudo dos exames, assim como os resultados do histopatológico são privativos do paciente e só poderão ser expostos com seu consentimento prévio, por isso, venho solicitar desse Conselho providências para esse fato que acho abusivo para com os conveniados dessas empresas e que os expõe ao risco de um processo civil por termos exposto seus laudos a terceiros”.

FUNDAMENTAÇÃO: Em um passado distante só havia o paciente e o médico de sua livre escolha, no presente há as operadoras de saúde estabelecendo um trinômio perigoso médico paciente-convênio, perigoso pois muitas vezes força ao médico a se moldar a deliberações anti-éticas para receberem seus honorários por atos médicos realizados. As posições nesta relação dever ser esclarecidas: os planos de saúde ou operadoras intermediam somente o aspecto econômico, e o médico e paciente seguem seu caminho na relação habitual que nunca poderá ser contaminada por qualquer motivo. As empresas de plano de saúde não podem ter qualquer exigência sobre identificação da enfermidade da qual o paciente é portador. A questão do consulente está bastante claro no Código de Ética Médica no capítulo SEGREDO MÉDICO no Art. 102 –” É vedado ao médico revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

Parágrafo único – Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento. Para corroborar ainda mais este parecer cito a RESOLUÇÃO CFM 1614/2001, que diz no seu Parágrafo 3° – Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.

Art. 8° – É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo,neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.

Art. 9° – O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação de serviços ao paciente, deve comunicar o fato por escrito assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. 43

Concluo, que na forma da lei e das normas vigentes é absolutamente imprópria a entrega de resultados e exames aos planos de saúde, sendo vedado ao médico fornecê-los para este fim. Este é o meu parecer, SMJ.

Recife, 29 de outubro de 2009 Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

ASSUNTO: Presença de terceiros no ato da realização de Exame Médico para habilitação de condutores de veículos automotores. RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: O exame médico-pericial é um ato médico e não pode o médico, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir que qualquer restrição ou imposição possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho, guardando sempre absoluto respeito pelo ser humano, atuando sempre em seu benefício. CONSULTA: Servidor perito médico solicita esclarecimentos sobre a obrigatoriedade do médico admitir a presença de advogados no momento dos exames periciais.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando a Resolução CFM nº 1636/2002 o Exame Médico de Aptidão Física e Mental para condutores de veículos automotores é considerado um ato pericial; Considerando a ABRAMET/APEMET adotar o procedimento emitido pelo CFM nº 9/06 em virtude do Processo; Consulta CFM nº 1.829/06, formulado pela Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social; Considerando o PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 1.829/06 – PARECER CFM Nº 9/06; Considerando a participação de Membro da Câmara Técnica de Medicina de Tráfego, e; 45

Considerando aprovação em Reunião de diretoria do dia 25 de maio de 2012.

CONCLUSÃO: O exame médico-pericial é um ato médico. Como tal, por envolver a interação entre o médico e o periciando, deve o médico perito agir com plena autonomia, decidindo pela presença ou não de pessoas estranhas ao atendimento efetuado, sendo obrigatórias a preservação da intimidade do paciente e a garantia do sigilo profissional, não podendo, em nenhuma hipótese, qualquer norma, quer seja administrativa, estatutária ou regimental, violar este princípio ético fundamental. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 2 de abril de 2012

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

AUDITORIA MÉDICA 47

ASSUNTO: Auditoria médica x Doença pré-existente RELATOR: Conselheiro Carlos Vital Tavares Corrêa Lima EMENTA: Considerando-se os parâmetros da consulta, a conduta do médico auditor, referente aos princípios éticos e ditames deontológicos, deve ser determinada por análises e conclusões limitadas aos aspectos técnicos da indicação do exame de alta complexidade solicitado.

CONSULTA: Trata-se de dúvidas e questionamentos em relação à conduta do médico auditor diante de situações frequentes no dia a dia, em especial em relação a um parecer favorável ou não à autorização de certos procedimentos.

FUNDAMENTAÇÃO: Na práxis médica contemporânea submetida à elevados custos financeiros assistenciais e aos contratos de operadoras de planos e seguros de saúde, desponta o sistema de controle e avaliação e, de modo particular, a auditoria médica como elementos essenciais à preservação dos interesses individuais e coletivos. A função de médico auditor desempenhada nesse sistema de controle e avaliação, constitue-se como um árduo mister, sobretudo, por ser exercida com frequência no âmbito de conflitos entre o utilitarismo e a ética de princípios, entre o direito contratual e o direito à vida. O cálculo atuarial, indispensável ao equilíbrio financeiro dos contratos de adesão, estabelecidos com as operadoras de planos e seguros de saúde, é parte 49

integrante de uma visão ética, de caráter utilitário, necessária ao bem comum e ao bem-estar social. A necessidade de equilíbrio contratual configura como aceitável a exigência de exames médicos como pré-requisito aos acordos a serem firmados. Nesses casos de exames pré-admissionais, pode o médico auditor com expressa autorização dos examinados, emitir laudos afirmativos ou não de doenças, como subsídio à futuras decisões administrativas. Por outro lado, os princípios éticos e morais. os compromissos hipocráticos, a Carta Magna e a jurisprudência pátria atestam que o direito contratual não prevalece sobre o direito à vida. Tal concepção, ética, moral e jurídica, fundamenta a tutela aos bens supremos de indivíduo e torna evidente, a partir da subscrição dos contratos, à impertinência das ações do médico auditor, destinadas à caracterização de doença, sem previsão temporária de cobertura contratual, pré-existentes à data de assinatura do contrato.

CONCLUSÃO: Portanto, nas situações descritas na consulta, a conduta do médico auditor, reverente aos princípios éticos e ditames deontológicos, deve ser determinada por análises e conclusões limitadas aos aspectos técnicos da indicação do exame de alta complexidade solicitado, de maneira coerente aos preceitos dos artigos 8° e 12° da Resolução CFM nº 1614/2001, transcrito a seguir, “in verbis”: Art. 8° – “É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.” Art. 12 – “É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições ou limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários.” Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 21 de julho de 2008

Conselheiro Carlos Vital Tavares Corrêa Lima CRM 4429 – PE 50

ASSUNTO: Médico Auditor RELATOR: Conselheiro Luiz Antônio Wanderley Domingues EMENTA: Não havendo comprovação à efetiva participação do profissional médico em procedimento cirúrgico, é justa e correta a glosa dos honorários médicos do referido profissional.

CONSULTA: Em carta protocolada neste Conselho foram feitos questionamentos quanto às atribuições de Médico Auditor.

FUNDAMENTAÇÃO: Esclarecemos que: Resposta ao 1º questionamento: – No preenchimento das AIH’s para patologias eletivas diversas, o fato da descrição da história clínica, exame físico e descrição cirúrgica estarem iguais poderá não constituir ilícito, pois é usual o cirurgião salientar nos laudos apenas os dados que vão justificar a indicação do procedimento. A história clínica, exame físico e a descrição cirúrgica para uma cirurgia de Colecistectomia, p.ex., poderá ser coincidente em diversos pacientes e o médico assistente apenas repete os dados. O cirurgião poderá estar recebendo os pacientes já com diagnósticos firmados vindos de postos de saúde ou, poderá estar sendo atendido inicialmente pelo próprio cirurgião, por livre escolha. Neste caso, a história e o exame físico, contidos na AIH, poderão ser comparados com a história e o exame físico contidos na ficha de atendimento ambulatorial. 51

Resposta ao 2Â° questionamento: t -FUSB " o 1SFFODIJNFOUP EPT MBVEPT EF "*) DPN MFUSBT EJGFSFOUFT t -FUSB # o 1SFTDSJĂ&#x17D;Ă&#x153;FT F FWPMVĂ&#x17D;Ă&#x153;FT DPN MFUSBT EJGFSFOUFT F B NFTNB BTTJnatura. â&#x20AC;&#x201C; Ă&#x2030; necessĂĄrio verificar se o hospital onde estĂĄ acontecendo o fato ĂŠ hospital-escola, onde existem aprendizes (doutorandos/residentes), supervisionados pelo mĂŠdico responsĂĄvel, o qual deverĂĄ acompanhar e presenciar o preenchimento da evoluĂ§ĂŁo/prescriĂ§ĂŁo. Caso nĂŁo seja hospital-escola, entendemos que nĂŁo ĂŠ ĂŠtico o mĂŠdico assinar evoluĂ§ĂŁo e prescriĂ§ĂŁo nĂŁo realizadas ou supervisionadas por ele prĂłprio, pois infringe os cĂłdigos de ĂŠtica mĂŠdica. Caso haja duas letras diferentes, deverĂĄ vir identificado pelos dois profissionais mĂŠdicos, com assinatura e carimbo. Ă&#x2030; vedado ao mĂŠdico: *Art. 30 = Delegar a outros profissionais atos ou atribuiĂ§Ăľes exclusivos ela profissĂŁo mĂŠdica. *Art. 33 = Assumir responsabilidade por ato mĂŠdico que nĂŁo praticou ou do qual nĂŁo participou efetivamente. *Art. 39 = Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegĂvel assim como assinar em branco, folhas de receituĂĄrios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mĂŠdicos. * Art. 62 = Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgĂŞncia e impossibilidade comprovada de realizĂĄ-la, devendo, nesse caso, fazĂŞ-la imediatamente, cessado o impedimento. * Art. 69 = Deixar de elaborar prontuĂĄrio mĂŠdico para cada paciente. * Art. 108 = Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuĂĄrios, papeletas e demais folhas de observaĂ§Ăľes mĂŠdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas nĂŁo obrigadas ao mesmo compromisso.

CONCLUSĂ&#x192;O: Caso haja dĂşvidas quanto Ă efetiva participaĂ§ĂŁo do profissional mĂŠdico em procedimento cirĂşrgico, ĂŠ justa e correta a glosa dos honorĂĄrios mĂŠdicos do referido profissional. Este ĂŠ o meu parecer, SMJ. Recife, 13 de agosto de 2008

Conselheiro Luiz AntĂ´nio Wanderley Domingues CRM 3426 â&#x20AC;&#x201C; PE 52

ASSUNTO: Métodos auditoriais RELATOR: Conselheiro André Longo Araújo de Melo EMENTA: Trata-se de autorização médica de instituto de consentimento informado pelo paciente e seu médico assistente para auditorias trans-operatórias por parte de uma operadora de plano de saúde. A disciplina ético-profissional de caráter médico-auditorial permite a satisfação dos diversos interesses envolvidos na intermediação dos serviços prestados, sem postura temerária à eficácia e segurança do ato médico e das autonomias dos seus principais protagonistas.

CONSULTA: Em atenção à consulta formulada ao CREMEPE, acerca de novos métodos auditoriais postos em prática por operadora de plano de saúde, é necessário, de modo preliminar, transcrever na íntegra os ditames do parágrafo 2° do artigo 7° da Resolução CFM nº 1614/2001: Parágrafo 2° – O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente.

FUNDAMENTAÇÃO: Nessas disposições éticas, desponta o direito à autonomia, fulcral à recíproca confiança na relação médico-paciente, como elemento jurídico a ser preservado, Trata-se, portanto, de autorização, ou seja, em um lato senso 53

do termo, de instituto do consentimento informado pelo paciente e seu médico assistente para auditorias trans-operatórias por palie de uma Operadora de Plano de Saúde. No caso em análise, a legitimidade do referido instituto, do consentimento informado, tem base nos suficientes esclarecimentos ao paciente dos verdadeiros fatos que motivam esse processo fiscalizador, dos seus possíveis riscos e controversos benefícios, aos intermediadores de serviços médicos. Posto que, são pertinentes as preocupações com prováveis prejuízos, os da intimidade e espontaneidade da equipe cirúrgica em detrimento de sua presteza e habilidade, face à presença de um indivíduo estranho à mesma, com finalidade precípua de auditar os seus atos. Por outro lado, é preciso dar-se ênfase à temporalidade do consentimento, que não deve ser solicitado, antes da inequívoca e expressa autorização da operadora do plano para realização do ato cirúrgico proposto. Haja vista, em situação contrária, a sua obtenção com teor coercitivo, implícito no receio de que uma recusa possa ensejar dificuldades para consecução do procedimento. Há de ser lembrado ainda que tal consentimento deve ser outorgado não apenas pelo paciente e o cirurgião, mas sem dúvida também pelo anestesista, com responsabilidade no limite de sua competência e por consequência detentor de direito a autonomia no âmbito de sua assistência.

CONCLUSÃO: A disciplina ético-profissional de caráter médico-auditorial permite à satisfação dos diversos interesses envolvidos na intermediação dos serviços prestados, sem postura temerária à eficácia e segurança do ato médico e das autonomias dos seus principais protagonistas. Por conseguinte, o polêmico método em questão é desprovido de razoabilidade, configurando-se a recomendação de que as prerrogativas estabelecidas no parágrafo 2° do artigo 7° da Resolução CFM n.o 1614/2001, não sejam utilizadas para admissão de médico auditor em procedimentos cirúrgicos. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 27 de agosto de 2008

Conselheiro André Longo Araújo de Melo CRM 11284 – PE

ASSUNTO: Atuação do Auditor Médico na Cobrança de Honorários Médicos RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: Relação médico auditor e convênio, pagamento de honorários médicos é de acordo com a descrição cirúrgica.

CONSULTA: O consulente é médico auditor e após citações de pareceres do Conselho Regional de Medicina do Paraná e da Paraíba, e instruções gerais da CBHPM, faz o seguinte questionamento: “Pode o Auditor Médico continuar atuando como o exposto acima, ajustando os códigos de acordo com o descrito em folha de cirurgia, tornando os honorários justos e o prontuário digno de credibilidade, como documento médico jurídico?”

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando a Resolução CFM 1614/2001, que diz no seu Parágrafo 3.° – poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades, e o Parágrafo 4.° – Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.

Art. 8.º – É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de “indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente”. 55

Art. 9.° – O médico, na função de auditor, encontrando impropriedade ou irregularidade na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

CONCLUSÃO: A relação médico assistente e médico auditor costuma ser conflituosa em alguns momentos, haja vista que quando há dúvida para liberação de algum procedimento terapêutico são requisitados laudos para esclarecimentos, nem sempre compreendidos pelo médico assistente. Também há excessos por parte da Auditoria Médica em solicitar vários laudos para esclarecimentos, e neste meio está o paciente que quase sempre, senão todas às vezes é penalizado com a demora. Quanto à questão do consulente, faço duas considerações: l) O prontuário médico é um documento médico de grande importância, pois nele está consignado toda sua história clínica, portanto é um documento também jurídico. Neste contexto, está a descrição cirúrgica que consta além do achado cirúrgico, material enviado para estudo histopatológico, bem como a técnica cirúrgica realizada; 2) O chefe da equipe vai registrar e descrever o que foi efetivamente realizado, e deverá ser remunerado de forma justa, como preceitua o Código de Ética Médica. Portanto, concluo que o pagamento dos honorários do médico anestesista deve ser baseado no que foi efetivamente realizado pelo cirurgião, independente se na autorização prévia do convênio o procedimento for de um porte menor ou maior. Esse é o meu parecer, SMJ. Recife, 24 de novembro de 2010

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

CIRURGIA 57

ASSUNTO: Cirurgia Ambulatorial RELATOR: Câmara Técnica de Cirurgia Geral EMENTA: Cirurgia ambulatorial é aquela realizada sem internamento do paciente. O paciente não permanece no hospital mais do que 24 horas; os pacientes devem ser escolhidos e orientados quanto aos procedimentos; os pacientes devem ter acompanhante e transporte garantido, não podendo ser menor de idade e nem senis e não sofrer das faculdades mentais. CONSULTA: Em reunião realizada neste Conselho Regional, no dia 18/5/2010, foi analisado o protocolo n.° 3724/2010, referente ao ofício circular n.° 018/2010, encaminhado por cooperativa de médicos, no qual é solicitado esclarecimentos a respeito de cirurgia ambulatorial.

FUNDAMENTAÇÃO: O conceito de cirurgia ambulatorial é aquele realizado sem internamento do paciente, podendo contemplar as seguintes eventualidades:

a) cirurgia ambulatorial feita com anestesia local, o paciente recebe alta de imediato;

b) cirurgia ambulatorial de porte intermediário, o paciente recebe alta de quatro a seis horas;

c) cirurgia ambulatorial de maior porte, o paciente pernoita no hospital, embora não haja internamento. Deve-se salientar que o paciente não permanece no hospital mais do que 24 horas; que os pacientes devem ser escolhidos e orientados quanto aos procedimentos; que os pacientes devem ter acompanhante e transporte garantido, não podendo ser menor de idade e nem senis e não sofrer das faculdades mentais. Anexo, trabalho de SANTOS e col – Fundamentos em Clínica Cirúrgica, 2008, onde a questão é completamente detalhada e as cirurgias ambulatoriais podem ser de pequeno, médio e grande porte, por exemplo:

a) biópsias, postectomia, cura de hidrocele; cura de hérnias, feitas sob anestesia local;

b) cura de hérnias; cura de hidrocele, cura de túnel do carpo que recebe alta após cessarem os efeitos do bloqueio;

c) vídeo colecistectomia, cura do refluxo do esôfago gástrico que recebe alta entre seis e 24 horas. Recife, 18 de maio de 2010 Câmara Técnica de Cirurgia Geral

ASSUNTO: Eficácia do Tratamento Terapêutico da Oxigenoterapia Hiperbárica nas Lesões Ulcerativas e/ou Necróticas em Membros Inferiores. RELATOR: Conselheiro Francisco Leandro de Araújo Júnior EMENTA: A câmara hiperbárica, apesar de utilizada em diversos serviços para patologias variadas, não apresenta na literatura mundial evidências que nos leve a recomendá-la para tratamento da doença ateromatosa crônica dos Membros Inferiores. CONSULTA: Secretário municipal de Saúde solicita parecer técnico referente à eficácia do tratamento da oxigenoterapia em pacientes com lesões ulcerativas e/ou necróticas em membros inferiores.

FUNDAMENTAÇÃO: A câmara hiperbárica, apesar de utilizada em diversos serviços para patologias variadas, não apresenta na literatura mundial evidências que nos leve a recomendá-la para tratamento da doença ateromatosa crônica dos MMII. A sua indicação em casos com presença de lesões ulceradas, infectadas e/ ou necróticas, não tem mostrado superioridade quando comparada ao tratamento estandardizado para estas lesões, como, desbridamento, curativos e limpeza periódica destas lesões.

Quando existe possibilidade de revascularização cirúrgica e/ou endovascular, estas lesões fecham rápida e eficientemente.

CONCLUSÃO: Face ao exposto, inda temos necessidade do estudo comparativo entre o tratamento estandardizado e a câmara hiperbárica.

Recife, 12 de abril de 2011 Conselheiro Francisco Leandro de Araújo Júnior

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 63

ASSUNTO: Consentimento Esclarecido RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: A Resolução CFM 1901/2009 estabelece critérios para realização da vasectomia em seu artigo 2º – O procedimento cirúrgico de esterilização masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo com o previsto na Lei 9.263/96 de 12 de janeiro de 1996 e somente 60 (dias) depois da manifestação da vontade.

CONSULTA: Em carta a este Conselho, o consulente, em processo de divórcio, sem filhos, solicita autorização deste Conselho para ser submetido a uma vasectomia, seguindo orientação de seu médico assistente. Defende seu pedido, alegando que apesar de gostar de crianças, não têm muita paciência com elas, e uma gravidez indesejada poderia causar grandes transtornos em sua vida.

FUNDAMENTAÇÃO: Como regra, a decisão de realizar uma esterilização masculina ou feminina, é baseada em uma decisão conjunta dos cônjuges, levando em consideração possibilidade financeira, e eventualmente em situações de agravo a saúde que uma nova gravidez possa ser uma piora do prognóstico. O médico deve na consulta esclarecer todas as consequências positivas e negativas que a vasectomia pode trazer, inclusive, alertando de outras formas de planejamento familiar, que não a cirúrgica. No caso em tela, fica evidente que 65

o consulente não deseja a paternidade, que esta posição pode trazer também conflitos quando do novo relacionamento que vier. Segundo dados da SBU (Sociedade Brasileira de Urologia) o índice de arrependimento é de ordem 17% e que 6% submetem-se a reversão. A Lei n.º 9263/96 em seu artigo 10, que regula o parágrafo 7.º da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Estabelece que: A esterilização voluntária só é permitida nas seguintes condições:

1. Em homens com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. Por fim, ainda cito a Resolução CFM 1901/2009 que estabelece critérios bem delineados para execução da vasectomia entre eles, o artigo 2. º – O procedimento cirúrgico de esterilização masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo com o previsto na Lei 9.263/96, de 12 de janeiro de 1996 e somente 60 (sessenta) dias depois da manifestação de vontade; artigo 3º. – A manifestação de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrados em prontuários e o artigo 4. – O médico que se propõe a realizar um procedimento de esterilização masculina, deve estar habilitado para proceder a sua reversão.

CONCLUSÃO: Portanto, no caso fático em discussão, podemos afirmar que o consulente tem sua situação com respaldo legal para a realização da vasectomia. É fundamental que o médico assistente obedeça a Resolução que regulamenta a esterilização masculina no caso CFM 1901/2009, para evitar qualquer dúvida no futuro. Este é o meu parecer, SMJ Recife, 3 de maio de 2010

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE 66

ASSUNTO: Recusa de paciente em relação a tratamento proposto RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: O direito a autonomia diz respeito à capacidade da racionalidade humana fazer livremente as suas escolhas. “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte (art. 31 do Código de Ética Médica”).

CONSULTA: Diretor médico de hospital privado no Recife, questiona sobre procedimento quanto a situação de paciente de 72 anos, internado naquele hospital com quadro de ferida em face lateral e região plantar, infectados de longa data com piora a mais ou menos oito dias da data do internamento que se deu no dia 1/10/2010.

FUNDAMENTAÇÃO: Em resposta ao requerimento, citamos, primeiramente, alguns Princípios Fundamentais e artigos do Código de Ética Médica:

II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

XXI – No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos, diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Capítulo IV – Direitos Humanos É vedado ao médico: Art. 22 – Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 24 – Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem – estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo. Art. 28 – Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer instituição na qual esteja recolhido, independentemente da própria vontade. Capitulo V – Relação com Pacientes e Familiares Art. 31 – Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de prática diagnóstica ou terapêutica, salvo em caso de iminente risco de morte. Entendemos que a autonomia é direito incondicional de todas as pessoas, “violar a autonomia é tratar as pessoas como meio e não como fim” (Kant, 1964). Indivíduos com 70 anos ou mais, lúcidos, têm consciência de sua aproximação do fim e esta realidade influencia por ocasião de uma decisão específica e várias situações exigem a tomada de decisão na atenção a pacientes idosos. A autonomia do paciente é um princípio consagrado e em nosso País ninguém é obrigado a fazer nada a não ser por força de lei, e o cidadão, plenamente competente para os atos da vida civil pode decidir de forma livre e autônoma, sem qualquer coação, mesmo depois de ser alertado de todos os riscos que sua decisão acarrete.

Considerações sobre a consulta:

1. O paciente de 72 anos, foi internado com quadro de ferida em face lateral e região plantar, infectados de longa data, com piora a mais ou menos oito (8) dias da data do internamento, que se deu em 1/10/2010. 2. Após verificação do quadro clínico do paciente, foi solicitado acompanhamento pela cirurgia vascular, que indicou de imediato antibióticoterapia. Como não houve melhora durante o seu internamento clínico, foi indicada a amputação do pé esquerdo. Para tanto, foi realizado um tratamento psicológico, com longa conversa médico-paciente, expondo a necessidade do tratamento cirúrgico (amputação do pé). 3. Ocorre que, apesar do diálogo e exposição das razões indispensáveis ao procedimento, houve expressa recusa do paciente. Foram várias as tentativas de convencimento, porém todas sem êxito. 4. Tendo em vista a evolução da doença e a indicação da cirurgia, ante o risco de morte, necessito urgentemente de orientação Ético-profissional. 5. Sabemos que o código de ética aduz que é possível realizar o procedimento sem o consentimento do paciente, porém, quando houver risco iminente de morte.

Passamos então a responder os quesitos: 1. A situação pode se equiparar ao previsto no Código de Ética? Sim, conforme já explicado.

2. Deve prevalecer o interesse do paciente? Ainda que exista risco de morte? Sim, exceto em caso de iminente risco de morte.

3. Podemos dar alta administrativa ao paciente? Não podemos falar em alta hospitalar se persiste a indicação do internamento e para resguardar o paciente, médicos e a instituição lembramos:

1. Preencher detalhadamente o prontuário, colocando todas as avaliações médicas, citando as explicações, informações fornecidas ao paciente sobre a importância da intervenção cirúrgica e se possível salientar que o

próprio paciente, descreva de próprio punho, as razões que o levaram a recusar o tratamento proposto.

2. Deverão os médicos disponibilizar o tempo suficiente para explicar detalhadamente e até exaustivamente sobre a importância do tratamento proposto e o melhor para sua saúde e se, após tudo isso o paciente mantém-se irredutível, devemos respeitar a decisão autônoma do paciente. Esse é o meu parecer, SMJ. Recife, 13 de dezembro de 2010

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

DECLARAÇÃO DE ÓBITO 71

ASSUNTO: Declaração de Óbito RELATOR: Carlos Vital Tavares Corrêa Lima EMENTA: O médico assistente ou seu substituto em exercício profissional, sob qualquer regime de trabalho, tem responsabilidade ética e jurídica de preencher e assinar a declaração de óbito.

CONSULTA: Consulta dirigida ao CREMEPE, acerca do preenchimento e subscrição da Declaração de Óbito após confirmação de morte encefálica.

FUNDAMENTAÇÃO: O médico assistente ou seu substituto, em exercício profissional, sob qualquer regime de trabalho, tem responsabilidade ética e jurídica de preencher e assinar a Declaração de Óbito, após a constatação de morte encefálica em estrita observação dos ditames da Resolução de n° 1480/1997 do CFM, Conselho Federal de Medicina. Toma-se relevante à resposta consultiva, salientar que tal mister não é restrito à ocorrência de morte encefálica em indivíduos doadores de órgãos para transplantes, mas, alcança esse tipo de evento letal em pessoas não doadoras de órgãos, salvo, na última hipótese, nos casos de morte por meio violento, de acordo com a fundamentação da Resolução CFM de n° 1826/2007, emitida pela Câmara Técnica de Morte Encefálica, instituída pelo citado Conselho Federal.

CONCLUSÃO: Por fim, é necessário considerar como digna de compreensão, em um primeiro momento, a perplexidade do leigo, mormente, dos familiares do falecido, com o diagnóstico de morte encefálica, em face da presença de um corpo quente e de batimentos cardíacos, explicados pela manutenção de suporte ventilatório e medicamentos ionotrópicos. Porém, no pressuposto de capacitação do médico ao exercício da medicina, é intolerável semelhante postura de sua parte, recusando-se a atestar o óbito encefálico, sem aceitar ou identificar a morte do organismo como um todo, limitando-se a morte de todo o organismo, mecanizando a vida para além da vida. Recife, 30 de janeiro de 2008 Este é o meu parecer, SMJ.

Conselheiro Carlos Vital Tavares Corrêa Lima CRM 4429 – PE

ASSUNTO: Declaração de Óbito RELATOR: Conselheiro Horácio M. Fittipaldi Júnior EMENTA: A declaração de óbito de pacientes terminais que faleceram em sua residência, mas que estiveram recebendo assistência médica, em um hospital anteriormente, deve ser assinada por um médico da instituição, baseado nas informações contidas em seu prontuário. Este médico precisa se deslocar até a residência do paciente, constatar o óbito e preencher a declaração de óbito.

CONSULTA: Atendendo à solicitação da Conselheira/Corregedora para análise e emissão de parecer acerca das questões formuladas e encaminhadas a este Conselho, por médica, passo a fazê-lo. Em sua carta, datada de 20 de fevereiro de 2008, protocolada na secretaria do CREMEPE sob o n.º 1560/2008, a médica, nos questiona “quanto à conduta para a emissão da declaração de óbito, em caso de paciente em acompanhamento médico no hospital que venha a falecer no domicílio. Em situações em que o médico consiga correlacionar o óbito, com o quadro clínico concernente ao acompanhamento e na impossibilidade do médico assistente ou substituto se deslocar ao referido domicílio, poderá o corpo vir ao hospital, sem a declaração de óbito em carro de funerária?”

FUNDAMENTAÇÃO: Nos últimos anos, os médicos que prestam assistência à pacientes em fase terminal de sua doença, têm atendido à solicitação desses doentes para sus75

pender terapêutica ineficaz. Nestes casos, eles têm concedido alta a pedido dos pacientes e familiares e os autorizados a abandonar o hospital, para que retomem à sua residência, onde poderão aguardar a morte em seu ambiente natural e cercado de seus familiares. O próprio Código de Ética Médica, no parágrafo único, do seu artigo 41, determina que “nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis, sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal”. Esta tem sido uma tendência de postura da categoria médica, observada em todos os países civilizados: respeitar a autonomia de seus pacientes portadores de doenças incuráveis, em fase terminal. Em lugar de perseguir de forma obstinada terapias que não apresentam respostas efetivas e às vezes, até produzem sofrimento adicional aos doentes, os médicos têm simplesmente optado por atender ao pedido de seus pacientes, para que suspendam essas terapias. Muitos desses pacientes, ao compreenderem a inutilidade da continuação do tratamento, solicitam aos médicos assistentes a autorização para abandonarem o internamento hospitalar e retomarem à sua residência, onde pretendem passar os últimos momentos de sua vida. O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução de n.° 1.779/2005, determina em seu artigo 2.° que “a declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial deverá ser fornecida por médico designado pela instituição que prestava assistência, ou pelo SVO”. Quando as pessoas morrem em suas residências, sem assistência médica, precisam ser submetidas a um exame cadavérico, realizado por um patologista, no SVO, que assim detém a responsabilidade de preencher a declaração de óbito. Nestes casos, os familiares do morto devem procurar a delegacia mais próxima, para que um delegado forneça um ofício, encaminhando o corpo para ser submetido à autópsia no SVO. Com este ofício de encaminhamento, o cadáver pode então ser transportado por um veículo de funerária até as instalações do SVO. De modo análogo, os corpos de pacientes terminais que falecerem em suas residências só poderiam ser conduzidos pelas funerárias ao hospital, onde estiveram internados e receberam assistência médica no passado, após a comunicação a uma autoridade policial, para expedição do ofício autorizando a transferência. Caso a família não concorde com a realização da autópsia, a responsabilidade pelo preenchimento da D.O. será da instituição que prestava assistência médica ao falecido. Ademais, exigir que uma pessoa da qual 76

se conheça toda a história clínica e consequentemente a causa da morte seja submetida a uma autópsia, realizada para se definir exatamente essa causa da morte, constitui uma conduta desnecessária e até mesmo desumana, para com o morto e seus familiares. Essa decisão implicaria, ainda, num aumento dos custos ao Estado, uma vez que o exame necroscópico representa um procedimento complexo e oneroso. Caso o médico assistente ou substituto não possa se deslocar até a residência do paciente, para verificar o óbito e preencher a D.O., o corpo então poderia ser conduzido até o hospital, atendida à exigência do encaminhamento do cadáver pela delegacia. O hospital precisaria garantir a instalação de um ambiente adequado, onde o corpo seria convenientemente acondicionado, para ser avaliado pelo médico da instituição encarregado de atestar o óbito e preencher a D.O. Acredito que esta necessidade representaria uma dificuldade logística adicional ao hospital. Além disso, os familiares sofreriam o constrangimento de serem obrigados a se deslocar até a unidade de saúde, acompanhando o cadáver de seu ente querido. Considero que tal situação deveria ser evitada, com o deslocamento de um médico da instituição à casa do doente. Esta responsabilidade poderia ser do médico assistente ou de qualquer médico integrante do corpo clínico hospitalar. Orientados pelos informes contidos no prontuário do doente, esses profissionais constatariam o óbito e preencheriam a D.O. com segurança, evitando a transferência do cadáver e o prolongamento do sofrimento de seus familiares, que poderiam, assim, agilizar os preparativos para o velório e enterro do morto.

CONCLUSÃO: Diante dessas considerações; considero que no caso do falecimento de pacientes terminais em suas residências, compete à instituição que prestou assistência ao doente, indicar um médico integrante à equipe do hospital para se deslocar até a residência do paciente. Lá, este profissional, confirmará a morte e preencherá a declaração de óbito do paciente, liberada pela instituição hospitalar. A terceira via da D.O. deverá então ser arquivada no hospital de origem. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 12 de julho de 2010

Conselheiro Horácio M. Fittipaldi Júnior CRM 7646 – PE

ASSUNTO: Declaração de Óbito – Serviço de Verificação de Óbito (SVO) RELATOR: Conselheiro Horácio Mário Fittipaldi Júnior EMENTA: O SVO realiza autópsias para elucidar a causa do óbito, em casos de morte natural, sem suspeita de violência, quando não foi possível definir a natureza deste óbito em vida. Este exame deve ser precedido de autorização da família do morto. Quando não houver autorização da família, o médico assistente ou substituto está obrigado a atestar o óbito e fornecer a declaração, com as informações que dispuser no momento. Quando houver suspeita de violência ou de erro médico, com a instauração de inquérito administrativo ou policial, os corpos devem ser encaminhados para a realização de uma perícia tanatoscópica no IML. CONSULTA: Atendendo à solicitação da Conselheira vice-presidente, para análise e emissão de parecer acerca das questões formuladas e encaminhadas a este Conselho por médica, passo a fazê-lo. Em sua carta, protocolada na secretaria do CREMEPE. sob o n.º 8570/2010, a médica nos questiona sobre as condições de funcionamento do SVO e solicitam um parecer desta Casa, trazendo recomendações técnicas e legais aos hospitais de nossa cidade sobre o encaminhamento de corpos para exame necroscópico naquela instituição.

FUNDAMENTAÇÃO: A autópsia realizada pelo médico patologista, permite a confirmação de suspeitas clínicas e oferece respostas às questões não esclarecidas durante o atendimento prestado em vida. Ela continua sendo considerada como elemento de grande importância para a obtenção de informações epidemiológicas confiáveis e representa o padrão ouro, entre os procedimentos diagnósticos. Ao longo dos últimos anos, com o avanço da tecnologia diagnóstica complementar, o valor da autópsia tem sido questionado. Em consequência disso, tem-se observado um declínio no número de autópsias realizadas, mesmo em instituições universitárias, tanto em países desenvolvidos, quanto em países em desenvolvimento. Apesar do desenvolvimento e da elevada acuidade dos métodos modernos de investigação diagnóstica, o nível de discrepância entre os diagnósticos clínicos, firmados em vida e os achados do exame necroscópico, permanecem pouco alterados, oscilando entre 12 a 50%. Nos casos de morte natural, quando não existe suspeição de uma ação externa e violenta, a realização de uma autópsia pode ser solicitada pelo médico assistente, desde que autorizada pelos representantes legais do morto, para esclarecer a causa da morte, visando orientar a expedição do atestado de óbito ou para colher subsídios científicos. Este exame pode ser realizado no serviço de patologia da própria instituição onde ocorreu o óbito, caso o serviço disponha dos recursos necessários para a execução do procedimento, ou no Serviço de Verificação de Óbitos, da Secretaria Estadual de Saúde. O SVO representa o local adequado para a realização de autópsias, com a finalidade de diagnosticar as causas naturais de óbito dos indivíduos que morreram sem assistência médica e daqueles que, embora estivessem recebendo cuidados médicos, hospitalizados ou não, não tiveram a causa da morte esclarecida durante o atendimento. O Ministério da Saúde instituiu através da Portaria de n.º 1.405, de 29 de junho de 2006, a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbitos e Esclarecimento da Causa Mortis, com o objetivo de melhor capacitar os municípios para o diagnóstico das causas de morte natural, com ou sem assistência médica, sem elucidação diagnóstica. Tal identificação tem por finalidade produzir dados epidemiológicos confiáveis e, assim, permitir a definição e implementação de políticas de saúde e a fidelidade estatística do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). 79

Além disso, o funcionamento do SVO capacitaria o poder público a elucidar rapidamente a causa mortis, em eventos relacionados a doenças transmissíveis, em especial aqueles sob investigação epidemiológica, com a finalidade de desenvolver medidas oportunas de vigilância e controle de doenças. Finalmente, a consolidação de tal medida garantiria à população acesso a serviços especializados de verificação da causa mortis decorrente de morte natural, com a consequente agilidade na liberação da Declaração de Óbito. O exame necroscópico realizado pelo médico patologista do SVO, constitui um procedimento complexo e oneroso ao Estado. A sua indicação representa um constrangimento adicional à família do morto. O transporte do cadáver em carro fúnebre, o atendimento às exigências burocráticas da instituição e a execução do exame do cadáver propriamente dito, produzem um tempo maior de espera aos familiares. Tal medida, embora fundamentada em motivos de relevante valor científico e epidemiológico, determina um prolongamento do sofrimento daqueles que só desejam velar e enterrar os seus entes queridos. Por este motivo, os médicos assistentes devem agir com prudência e bom senso ao indicarem a necessidade de encaminhar o corpo de seu paciente ao SVO. Embora não exista nenhuma portaria estatutária neste sentido, criou-se entre os grandes hospitais de nossa cidade, uma falsa premissa de que “todos os óbitos ocorridos com menos de 24 horas de internamento do paciente devem ser encaminhados ao SVO”. Trata-se, de uma informação inverídica e desprovida de qualquer embasamento legal. O Ministério da Saúde entende como óbito hospitalar toda morte que ocorre no hospital, após o registro do paciente, independentemente do tempo de internação. Assim sendo, qualquer tentativa de transferir a responsabilidade de atestar o óbito e fornecer a declaração de óbito aos médicos do SVO, buscando descaracterizar a morte do paciente, que ocorreu em menos de 24 horas de internamento como “óbito hospitalar” é inútil. Essa conduta inadequada tem produzido situações absurdas, como o encaminhamento de corpos para serem submetidos à necropsia no SVO, com a causa da morte já definida, confirmada, inclusive por exames complementares de elevada acuidade, como tomografia computadorizada e ressonância magnética. Esse comportamento deplorável tem determinado um aumento significativo de demanda aos profissionais que trabalham no SVO, obrigando-os a realizar um número de exames maior do que o recomendado na Portaria do Ministério da Saúde. Essa sobrecarga de serviço pode influenciar a qualidade dos exames realizados, impelindo os patologistas a reduzirem o tempo gasto em cada verificação, para atender ao número excessivo de necropsias. 80

O Conselho Federal de Medicina, através de sua resolução de n.º 1.081/82, determina que a realização de necropsia em casos de mortes naturais deverá ser precedida de autorização por escrito da família. Conforme o parecer emitido pela assessoria jurídica desta Casa (Protocolo n.º 3569/2010), esta autorização deve ser dada pelos familiares mais próximos. Como determina o Código Civil Brasileiro: “em se tratando de morto, terá legitimação para requerer a medida prevista neste artigo, o cônjuge sobrevivente, ou qualquer parente em linha reta, ou colateral, até o quarto grau”. No caso de haver recusa dos familiares na autorização da necropsia, compete ao médico assistente ou substituto o preenchimento e a liberação do atestado de óbito. Não sendo possível definir a causa do óbito, o médico deve apenas “atestar o óbito”, registrando que a causa da morte é ignorada ou indeterminada na declaração. Em situações especiais, em que o interesse da coletividade se sobrepõe ao interesse individual, a autorização da família para a realização da necropsia pode ser dispensada. A assessoria jurídica do CREMEPE, em parecer já mencionado, considera que “quando o interesse primário da administração pública convergir para a preservação dos interesses dos administrados, a ela é dada a oportunidade de sobreposição. Assim, tendo o médico a suspeita de que o paciente de morte natural, faleceu em razão de doença infecto-contagiosa, que ofereça risco à população, entendemos que o Estado tem autoridade para determinar a realização de exame necroscópico, mesmo que contrarie a vontade dos parentes e/ou responsáveis legais”. Contudo, o nosso Departamento Jurídico faz uma ressalva de que “a suspeita deverá ser efetivamente fundamentada e justificada, especialmente quando houver interesse da sociedade e de terceiros, que virão a ser protegidos, em face do resultado do exame necroscópico”. Ele considera que “unicamente a suspeita das doenças elencadas na Portaria n.° 05, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde poderá ser objeto do referido exame”. No encaminhamento do corpo para exame, os médicos solicitantes, após terem obtido a autorização dos familiares, deverão preencher a guia de remoção de cadáveres, de forma legível e completa. Não pode deixar de constar o nome completo do falecido, sua idade, local de ocorrência do óbito e um resumo com as informações mais relevantes da história clínica, incluindo exames complementares e hipóteses diagnósticas formuladas. Lembramos, ainda, que o Código de Processo Penal Brasileiro determina que nos casos de morte violenta, será obrigatória a realização de uma perícia médico-legal para 81

esclarecer fatos de interesse da Justiça. Entende-se por “morte violenta” aquela que é resultante de uma ação exógena e lesiva, pouco valendo se a morte seja imediata ou tardia, mas desde que haja relação de causa e efeito entre a agressão e a morte. Também, nos casos de mortes consideradas suspeitas, que ocorrem de forma inesperada e sem causa evidente, não podendo se afastar a possibilidade de violência é necessário o exame cadavérico realizado pelo médico-legista. Assim sendo, os cadáveres que apresentam lesões externas ou sinais de violência, como equimoses, hematomas, feridas traumáticas ou outras lesões sugestivas de causas não naturais, deverão ser encaminhados ao IML.

CONCLUSÃO: Além disso, na ocorrência de um resultado adverso durante a prestação de assistência médica, como a morte do paciente, se existe a suspeita de erro profissional, por imperícia, imprudência ou negligência, toma-se imprescindível a apuração minuciosa dos fatos para se definirem as responsabilidades sobre o ocorrido. Na investigação destes casos, pode ser determinada a instauração de processos administrativo, civil e criminal. Dessa maneira, o exame pericial deve ser realizado por peritos oficiais, como os médicos-legistas. Será realizada a comunicação do fato, em uma delegacia e a autoridade policial expedirá um ofício determinando a remoção do corpo para o Instituto de Medicina Legal, local adequado à realização do exame pericial. Os médicos-legistas têm habilitação técnica e qualificação profissional para a execução da perícia tanatoscópica. Se necessário, médicos especialistas em patologia, que fazem parte do quadro de peritos daquela instituição, poderão ser convocados para dar a sua contribuição na investigação pericial, incluindo a realização de exames histopatológicos. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 14 de julho de 2010

Conselheiro Horácio Mário Fittipaldi Júnior CRM 7646 – PE

ASSUNTO: Formulários de declaração de óbito RELATOR: Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto EMENTA: É de responsabilidade da Secretaria de Saúde o fornecimento de formulários de declaração de óbito.

CONSULTA: A consulta versa sobre solicitação e recebimento de formulários de Declaração de Óbito por parte de médicos, para utilização em caso de óbito fora de hospital público. A questão é, se tal conduta é possível e correta e, se por acaso não o seja, quais as medidas a serem adotadas pela Instituição.

FUNDAMENTAÇÃO: A Declaração de Óbito é documento que tem a finalidade de registrar o fim da vida civil, colaborar com a Vigilância Sanitária e a Epidemiologia, entre outras. Já há algum tempo, os formulários, no Brasil, comum ente chamados de DO, a semelhança dos de Nascidos Vivos, são numerados, numa tentativa de coibir-se o seu uso indevido. O fornecimento dos impressos de formulários é gratuito, competindo as Secretarias de Saúde Estaduais, dispensá-los. A sistemática adotada é a de registro, por protocolo, de quem recebe, ficando assim assinalado o destinatário dos formulários e a respectiva numeração destes, alcançando-se desta forma a impossibilidade de não se saber quem forneceu a declaração e para quem. Facilmente, quando for realizado o confronto das vias que atualmente vão para os Cartórios de Registro Civil, branca e amarela, com a devolvida pelo emissor responsá83

vel, via vermelha, ficará estabelecido o bom e correto uso dos formulários, sem desvios nem comercialização ilícita do documento. As Instituições Hospitalares e afins receberão uma quantidade de blocos de formulários, que corresponda ao volume de utilização compatível com seu tamanho e complexidade, considerando a respectiva avaliação e acompanhamento epidemiológico. Assim, estes formulários destinam-se ao uso Institucional, ou seja, pelo seu Corpo Clínico, para atender demanda de necessidade dos pacientes que por ventura venham a falecer dentro da unidade ou, que a ela estejam vinculados pelo indissolúvel laço da relação médico/ paciente/Instituição, respeitando o que determina a legislação vigente e o Código de Ética Médica em seu Capítulo X, com a indispensável necessidade de se fazer à verificação do óbito. Com relação a necessidade de qualquer profissional médico ter de fornecer uma Declaração de Óbito a paciente seu, que esteja fora de uma Instituição Hospitalar ou que, por qualquer razão, não esteja vinculado a uma, sendo devidamente acompanhada por um profissional médico, este deverá dirigir-se à Secretaria de Saúde com o fim de adquirir um formulário de DO, mantendo-se as prerrogativas de seu preenchimento e a correção das determinações legais e do Código de Ética. Ainda, é permitido que todos os profissionais médicos possam ter em seu poder formulários de DO, sem necessariamente estarem na eminência de declararem um óbito. Para tanto, basta dirigirem-se à Secretaria de Saúde, junto ao setor responsável pela guarda e distribuição dos formulários, preencherem formulário de solicitação e apresentarem a devida comprovação documental. Os médicos de forma geral poderão obter três formulários, ficando como guardiões e responsáveis. Os profissionais que, em decorrência de sua especialidade possam vir a necessitar, lhes são concedidos cinco formulários. Uma vez que tenha ocorrido o consumo dos formulários de sua posse, o médico retomará a Secretaria de Saúde, com as vias vermelhas, devolvendo-as e recebendo novos formulários, sempre sob protocolo. Em alguns Estados, as Secretarias Estaduais, repassam a responsabilidade dos formulários de Declaração de Óbito para as Secretarias Municipais. No caso de Pernambuco, a responsabilidade ainda é da Secretaria Estadual, no setor de Vigilância e Epidemiologia.

CONCLUSÃO: Para as questões levantadas por diretor de hospital público, pelo exposto, fica claro que o fornecimento de formulários de Declaração de Óbito, não compete a Instituição e sim as Secretarias de Saúde, uma vez que seus 84

formulários são para uso próprio, respeitando-se os casos afetos a própria Instituição e a seu Corpo Clínico, devendo, contudo, informar a quem lhe procura para este fim da necessidade de dirigir-se à Secretaria de Saúde Estadual para a obtenção dos formulários, como exposto acima. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 31 de janeiro de 2008

Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto CRM 6866 – PE

DERMATOLOGIA 87

ASSUNTO: Procedimento de depilação a laser em clínicas de estética RELATOR: Câmara Técnica de Dermatologia EMENTA: O domínio na utilização segura dos equipamentos de laser para procedimentos de depilação é indispensável o conhecimento das condições clínicas do paciente, indicações, contra indicações para procedimento e a competência para diagnosticar e tratar as possíveis complicações, implicam na utiliza do equipamento por médico ou por profissional sob supervisão direta desse. CONSULTA: Representante de instituição pública, indaga se o procedimento e depilação a laser é exclusivo do profissional médico ou se pode ser realizado por esteticista capacitado.

FUNDAMENTAÇÃO: O Laser é um dispositivo cuja sigla significa Light Amplificatian by Stimulated Emission af Radiation. Produz radiação eletromagnética sob a forma de ondas irradiantes, e tem como características especiais ser uma luz monocromática, de uma só cor ou comprimento de onda, ser coerente, movendo-se as ondas luminosas juntamente e no tempo e no espaço na mesma fase, e ser colimada, transmitindo-se como um feixe de ondas praticamente paralelas.

Todos os lasers são formados por quatro componentes principais, quais sejam: o meio do laser (sólido, líquido ou gasoso), a cavidade óptica ou caixa de ressonância na qual se processa a amplificação, a fonte de energia ou “bomba” que excita os átomos e gera a inversão da população, e o sistema de fornecimento, que consiste geralmente em fibra óptica ou braço articulado com espelhos que garantem a emissão exata da luz em direção ao alvo. Os lasers são geralmente denominados de acordo com o meio que se encontra em sua cavidade. (Ex: argônio, hélio-neon, dióxido de carbono, rubi, alexandrita, diodo etc. ...). O efeito do raio laser no tecido depende dos seguintes fatores: comprimento de onda, densidade da energia medida em W/cm2, área de impacto, tempo de irradiação. Consoante o comprimento de onda, poderá ocorrer reflexão, penetração com interação, transmissão sem interação ou absorção do raio pelo tecido. A densidade de energia, a área de impacto e o tempo de irradiação do raio. Por suas propriedades especiais, o laser é hoje utilizado em diversas aplicações e em múltiplas áreas da medicina, seja no tratamento clínico de grande variedade de doenças e distúrbios, seja em procedimentos relacionados à estética. Em decorrência dos bons resultados apresentados, tem sido utilizado em larga escala para remoção de pelos. Propriedades ópticas da cútis vão determinar a maneira como a luz comportar-se-á na haste do pelo e no folículo piloso, com inclusão do grau de absorção relativa dos fótons que sobre eles incidem. A fluência aplicada. Comprimento de onda, duração dos pulsos e diâmetro do spot tem papel de destaque na eficácia e segurança da remoção dos pelos por meio do laser, sendo portanto imprescindível a combinação correta dos parâmetros dispositivo. Vários são os fatores que influenciam a eficácia dos resultados, dentre eles, condições anatômicas e fisiológicas do organismo. A utilização do laser para remoção de pelos (depilação a laser) pode ser seguida de complicações, decorrentes tanto dos parâmetros utilizados quanto por condições próprias do indivíduo. Dentre essas citam-se predominantemente as alterações de pigmentação, sejam hipo ou hipercromias. Outras menos frequentes são bolhas, infecções, erosões, púrpuras, cicatrizes etc...

Depilação a laser é contra indicada em algumas situações tais como presença de infecções ativas, distúrbios relacionados à fotos sensibilidade pela luz infravermelha, lesões pré cancerosas ou câncer de pele nos locais de tratamento, uso de medicamentos, cosméticos ou outros que podem afetar a sensibilidade à luz, história de “Iivedo reticularis”, antecedente pessoal de melanoma, nervos displásicos na área a ser tratada, doenças hemorrágicas. distúrbios do colágeno, vasculares ou de imunossupressão, entre outras.

CONCLUSÃO: A utilização do laser para remoção de pelos requer não apenas conhecimentos a respeito do equipamento e seus parâmetros, mas sua adequação às condições do indivíduo, sendo necessário reconhecer condições orgânicas que impossibilitem ou limitem o seu uso. Cabe portanto ao médico avaliar as indicações do procedimento bem como identificar e intervir terapeuticamente nas possíveis complicações. Sendo assim, os procedimentos a laser só devem ser realizados por médico ou por profissional sob sua direta supervisão, respondendo aquele por quaisquer intercorrências ou complicações advindas da realização do procedimento. Recife, 26 de dezembro de 2011

Câmara Técnica de Dermatologia

DIVULGAÇÃO DE ESPECIALIDADES 93

ASSUNTO: Divulgação de Especialidade RELATOR: Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto EMENTA: Em princípio, todo profissional médico regularmente inscrito nos Conselhos Regionais e que sobre ele não recaia nenhuma restrição, poderá exercer qualquer atividade no ramo médico, assumindo inteira responsabilidade em provar suas habilidades quando lhe for exigido, contudo, não poderá realizar divulgação de especialidades, nem de sistemas ou órgãos, caso não tenha o registro do Título de Especialista, que o qualifique, nos respectivos Conselhos.

CONSULTA: Formulada consulta através de correspondência protocolada neste Conselho em 21/06/2010, como segue: a clínica especializada em Vídeo Histeroscopia diagnóstica e cirúrgica e, Vídeolaparoscopia. Apesar de ser uma clínica aberta a todos os médicos, a mesma possui um corpo clínico para atendimento a pacientes encaminhados por médicos e planos de saúde à realização dos procedimentos acima citados. No entanto, apenas os médicos que já lhes apresentaram os devidos títulos estão atendendo essas pacientes. Como estão elaborando uma placa onde constarão os nomes dos médicos que compõem este corpo clínico para que haja livre escolha da paciente no atendimento e, considerando que alguns médicos ainda não apresentaram sua respectiva documentação de especialização, faz algumas perguntas que ao final respondo, após as considerações pertinentes ao caso.

FUNDAMENTAÇÃO: A consulta tem por objetivo dirimir dúvidas sobre quem pode ou não exercer atividade de manuseio de instrumental cirúrgico e de diagnóstico em ginecologia, incluindo vídeoescopia e vídeolaparoscopia, associado ao fato de possível divulgação sobre suas habilidades, assim como se há responsabilidade da direção da clínica sobre estes profissionais. Também, se questiona se um profissional poderia exercer tais procedimentos usando as instalações da clínica, sem que isto pudesse ser de sua responsabilidade. Por fim, o que pode ser divulgado em anúncios médicos sobre qualificação e as implicações legais destes. Em princípio, todo profissional médico regularmente inscrito nos Conselhos Regionais poderá exercer qualquer atividade no ramo médico, assumindo inteira responsabilidade em provar suas habilidades, quando lhe for exigido, contudo, não poderá realizar divulgação de especialidades nem de sistemas ou órgãos, caso não tenha o registro do Título de Especialista que o qualifique, nos respectivos Conselhos. Assim, o pré-requisito para atuação é que esteja o médico regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina, em dia com suas obrigações financeiras. No caso de anunciar especialidade, também, deve ter regularmente a inscrição do respectivo título, conforme as normas vigentes e, só desta forma poderá ter divulgação de sua qualificação. Necessário ser faz, ainda, que se diga que, sempre que houver divulgação de qualquer natureza, de um serviço médico, deve estar claro e legível, o Nome e o CRM do Diretor Técnico.

RESPOSTA ÀS PERGUNTAS Qual documentação básica é exigível para que o médico do corpo clínico possa realizar os procedimentos nas pacientes encaminhadas à clínica? Inscrição regular no Conselho Regional de Medicina e em dia com suas obrigações financeiras.

Os médicos sem comprovação de especialização poderão ter seus nomes na placa para livre escolha das pacientes? Não.

Os médicos que não possam ter seus nomes na placa, pela falta de comprovação de especialização poderão realizar os procedimentos para a clínica? Sim, respeitando estarem regularmente inscritos no CRM, não havendo nenhuma informação que lhes dê sugestão de especialistas.

Não sendo pacientes encaminhadas para a clínica por outros médicos ou planos de saúde, esses mesmos médicos poderão realizar procedimentos em suas próprias pacientes no ambiente da clínica? Sim, ficando claro que ambas as partes responderão por suas respectivas responsabilidades.

O título de especialização somado a residência médica em ginecologia, incluindo R4’ em histeroscopia, habilitam o proﬁssional à realização dos procedimentos? Sim, contudo, a sua divulgação deverá obedecer as normas vigentes.

Qual a imputação ético/legal para a clínica e seu responsável técnico e/ou diretor médico, no caso de permitir a realização do procedimento por proﬁssionais, do seu corpo clínico, não habilitados. Responder a processo Ético Profissional, conforme as normas vigentes, podendo ser penalizado por este. Também, na esfera cívil e criminal, poderá ser enquadrado em propaganda enganosa, sublocando serviços a profissionais não qualificados e exercício ilegal da Medicina. Os profissionais não poderão atuar desde que não estejam habilitados na forma da lei. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 29 de outubro de 2010

Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto CRM 6866 – PE

ASSUNTO: Divulgação de Especialidade RELATOR: Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena EMENTA: O médico recém-formado pode prestar assistência médica em consultório só não pode se anunciar como especialista.

CONSULTA: Pode um médico recém-formado e ainda sem especialidade médica, atender pacientes, como médico assistente, em consultas marcadas em consultório? Ouvi de um colega que tal prática seria vedada aos especialistas, e que aos médicos sem especialidade restaria à prática de atendimento em PSF ou plantões, geralmente de emergência.

FUNDAMENTAÇÃO: O recém-formado em Medicina pode desempenhar suas atividades em consultórios. É necessário que ele se sinta seguro e detentor de conhecimento que não ponha em risco a vida ou saúde do paciente. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 3 de junho de 2011

Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena CRM 3395 – PE

ASSUNTO: Divulgação de Especialidade RELATOR: Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena EMENTA: Os egressos dos cursos de Medicina, devidamente registrados no País são designados de médico. Não há no País nenhuma legislação que confira a eles uma especialidade. Portanto, a sua formação é de médico geral. O generalista não é considerado especialidade. A clínica médica é especialidade e para que o médico possa assim se anunciar, deverá mesmo ser portador do Certificado de Conclusão de Residência Médica ou título de especialista devidamente registrado em Conselho Regional de Medicina.

CONSULTA: O médico dirige-se ao CREMEPE com os seguintes questionamentos:

1. Quando um recém-formado é inquirido por terceiros acerca de sua especialidade, ele pode dar que tipo de resposta?

2. Estaria correto dizer “generalista” ou “clínico geral”? 3. “Medicina interna” e “clínica médica” são termos reservados apenas para os especialistas em clínica médica? 4. Em vários formulários, de várias instituições (de hospitais a laboratórios e páginas da Internet), o recém-formado é chamado de “médico clínico”, esse termo é apropriado? 99

5. Ou o correto é declarar-se como “médico sem especialidade” ? FUNDAMENTAÇÃO: A história da especialidade é bem mais antiga do que imaginamos. Alguns milênios, antes de Cristo (A.C.) já se possuíam médicos especialistas. No Egito, havia médicos para tratar de doenças oculares, moléstias de vias respiratórias etc. Na China, séculos A.C., está descrita a hierarquia dos médicos, o que já os faziam diferentes em suas áreas de atuação (especialidade): médico chefe; médico dietológo; médico de enfermidades simples; médico de úlcera; médico de animais. Na Idade Média, com a queda do Império Romano, a Medicina estagnou-se. O Ocidente passou esta tarefa aos conventos europeus, cujos monges guardavam os ensinamentos deixados por Hipócrates, na Grécia e Galeno, em Roma. A especialização, como hoje é conhecida, teve seu início a partir do século18, pois com o avanço do conhecimento científico e novas descobertas, o homem não teria as condições de atender todos os ramos da ciência. Neste século, surgiu a Cardiologia; Obstetrícia; Pediatria; Endocrinologia e Oftamologia e após a Primeira Guerra Mundial, a Cirurgia Plástica com o objetivo de reparar os danos corporais dos mutilados de guerra. O termo “Medicina Interna” surgiu na Alemanha e se referia ao médico que cuidava do paciente e que dispunha do conhecimento laboratorial. Este termo fora incorporado pelos americanos como “internal medicine”. Vários países adotam esta denominação. Em alguns, adotam o termo de “medicina interna” para os médicos que são capacitados a lidar com o processo saúde-doença do adulto, nos mais variados graus de complexidade. O termo “especialista” passa por vários entendimentos, dependendo do país. Existem alguns que especialista é igual à internista. Vale salientar, que outro termo também muito utilizado na Europa é o “general practitioners”, cuja formação é voltada para atenção primária em Clínica; Pediatria; Cirurgia; Obstetrícia e Ginecologia. No Brasil, os termos foram sendo incorporados de acordo com a formação obtida pelo médico no exterior. Daí é que adotamos vários termos para designar “áreas de atuação médica”, semelhantes, mas cada uma guardando peculiaridades. Surgiram então os clínicos, clínico geral; medicina interna e 100

generalista. Hoje há mais clareza com relação à nomenclatura, pois em 2008, o CFM, através da Resolução 1.845/2008, disciplinou as especialidades e dentre elas, a Clínica Médica configurou-se com uma especialidade que não está voltada para atenção primária com esta finalidade fora adotado o termo Medicina de Família e Comunidade. É necessário entendermos que nos dias de hoje, frente aos avanços tecnológicos e arsenal terapêutico, as especialidades são cada vez mais imperiosas e exigem do médico uma formação sólida e atualizações frequentes. O CFM através da Resolução n.º 1.845/2008, reconhece para fins de registro, 53 especialidades médicas. Para o médico se anunciar como especialista é necessário que ele esteja devidamente registrado no CFM. A obtenção da titulação para fins de registro no CFM terá que ser obtida, através da CNRM (Comissão Nacional de Residência Médica), conforme Lei 6932 de 7/7/1981, art. 6.° ou da Associação Médica Brasileira (AMB,) conforme Resolução CFM n.º 1634/2002. Por fim, podemos afirmar com o exposto que, o recém-formado é um médico com formação geral, mas não detentor de especialidade, conforme legislação vigente. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 3 de junho de 2011

Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena CRM 3395 – PE

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 103

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ASSUNTO: Ginecologia e Obstetrícia RELATOR: Câmara Técnica de Obstetrícia EMENTA: As gestantes do Distrito de Fernando de Noronha podem e devem receber assistência pré-natal de baixo risco no próprio Distrito, por profissional qualificado a partir da 36ª semana; as gestantes devem ser orientadas a se deslocar para o continente, com garantia de transporte e acomodação adequada pelo Estado, bem como a um acompanhante.

CONSULTA: Atendendo à solicitação do Conselheiro/Presidente em relação ao Protocolo n.° 3746/2010, enviado a este Regional por representante de órgão de classe, acerca da situação precária que se encontra a população do Distrito Estadual de Fernando de Noronha em relação a assistência obstétrica.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que: t 4FHVOEP GPOUF EB %BUBTVT EP .JOJTUÏSJP EB 4BÞEF PDPSSFSBN nove partos de gestantes residentes no Distrito de Fernando de Noronha nos últimos dois anos (período de maio de 2008 a abril de 2010). t 4FHVOEP B $POTFMIFJSB %JTUSJUBM .BSJMEF .BSUJOT $PTUB FN DBSUB BP 1SFsidente da OAB de Pernambuco, ocorreram 40 nascimentos de moradoras da Ilha de Fernando de Noronha no período de 2007 até junho de 2008. 105

t )Ă&#x2C6; PCSJHBUPSJFEBEF RVF VN 4FSWJĂ&#x17D;P EF "UFOĂ&#x17D;Ă?P 0CTUĂ?USJDB F /FPOBUBM DVNpra as determinaĂ§Ăľes da ResoluĂ§ĂŁo da Diretoria Colegiada n.Âş 36 da ANVISA. t /Ă?P FYJTUF P QBSUP TFN SJTDP 5PEB QBSUVSJFOUF BQSFTFOUB VN SJTDP QPtencial de apresentar complicaĂ§Ăľes maternas e/ou fetais, mesmo as de â&#x20AC;&#x153;baixo riscoâ&#x20AC;?. Pode haver desfechos fatais para a mĂŁe e para o feto ou recĂŠm-nascido. NĂŁo ĂŠ possĂvel, a priori, com precisĂŁo, estabelecer o que ocorrerĂĄ com o parto. t /B BTTJTUĂ?ODJB BP QBSUP OĂ?P TF GB[ QSPHOĂ&#x2DC;TUJDP F TJN EJBHOĂ&#x2DC;TUJDPT TVDFTTJvos. O parto sĂł pode ser dado como eutĂłcico de forma retrospectiva, ou seja, apĂłs ter ocorrido. t $FSDB EPT QBSUPT EF CBJYP SJTDP BQSFTFOUBN DPNQMJDBĂ&#x17D;Ă&#x153;FT RVF PT USBOTformam em partos de alto risco. ComplicaĂ§Ăľes obstĂŠtricas podem ocorrer, muitas vezes imprevisĂveis, como o prolapso de cordĂŁo, a distĂłcia de ombros, a ruptura uterina, o descolamento prematuro da placenta, a hemorragia pĂłs-parto, sofrimento fetal agudo e asfixia perinatal. t "MĂ?N EF JNQSFWJTĂ&#x201C;WFJT FTUBT TJUVBĂ&#x17D;Ă&#x153;FT FYJHFN BUVBĂ&#x17D;Ă?P NĂ?EJDB JNFEJBUB centro cirĂşrgico, com necessidade de recursos humanos e tambĂŠm, materiais, que poucos minutos de retardo no atendimento mĂŠdico podem fazer grande diferenĂ§a no resultado materno e perinatal. O prazo de uma hora ou mesmo de 10 minutos de transporte e mais outros tantos que serĂŁo gastos na admissĂŁo da maternidade de referĂŞncia sĂŁo inaceitĂĄveis. t %F BDPSEP DPN PT BSUJHPT ÂĄ ÂĄ ÂĄ F EP &TUBUVUP EB $SJBOĂ&#x17D;B F EP "EPlescente, que exigem a adoĂ§ĂŁo de polĂticas pĂşblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso da crianĂ§a e do adolescente, assegurando a eles atendimentos mĂŠdico. t .Ă?EJDP PV FOGFSNFJSP DBQBDJUBEP QPEF SFBMJ[BS P QSĂ? OBUBM EF CBJYP SJTDP (Portaria do MinistĂŠrio da SaĂşde n.Â° 569, de 1 de junho de 2000). t 0 QSĂ? OBUBM EF BMUP SJTDP EFWF TFS SFBMJ[BEP QPS NĂ?EJDP t Â˛ FOUFOEJEP QPS FRVJQF NĂ?EJDB DPNQMFUB OB BTTJTUĂ?ODJB PCTUĂ?USJDB B presenĂ§a de pelo menos um obstetra, um outro mĂŠdico que assumiria o papel da auxiliar num possĂvel parto instrumental ou cirĂşrgico, um anestesista e um neonatologista; este Ăşltimo de acordo com as portarias nĂşmeros 31, de 15 de fevereiro de 1993, e 569, de 1.Â° de junho de 2000, 106

estabelece que os partos sejam assistidos também por pediatra ou neonatologistas. t &NCPSB P B FOGFSNFJSP B PCTUÏUSJDP B TFKB QBSUF JOUFHSBOUF EB FRVJQF de saúde, na assistência ao parto normal de baixo risco, conforme dita a Lei n.º 7.498, de 25 de junho de 1986, o(a) mesmo(a) não substitui nenhum dos componentes da equipe médica.

CONCLUSÃO: A Câmara Técnica de Obstetrícia do CREMEPE considera que: As gestantes do Distrito de Fernando de Noronha podem e devem receber assistência pré-natal de baixo risco no próprio Distrito, por profissional qualificado (médico ou enfermeiro), seguindo as orientações da Portaria do Ministério da Saúde n.º 569, de 1 de junho de 2000. A partir da 36ª semana, as gestantes devem ser orientadas a se deslocar para o continente, com garantia de transporte e acomodação adequada pelo Estado, bem como a um acompanhante, com o objetivo que o parto seja assistido em maternidade que ofereça equipe médica completa. O pré-natal de alto risco sem intercorrência pode ser conduzido na própria ilha, desde que haja médico capacitado. Na eventualidade de intercorrência que necessite de atendimento especializado, a gestante deve ser encaminhada ao continente. Não se encontra justificativa para implementação de um Serviço de Atenção Obstétrica e Neonatal de acordo com Resolução da Diretoria Colegiada n.º 36 da ANVISA, para o Distrito de Fernando de Noronha, por motivo do baixo número de partos de gestantes-moradoras da Ilha, em torno de um parto a cada dois a três meses (segundo dados do Datasus), ou mesmo levando em consideração o número de 40 partos, num período de 18 meses (em torno de 2 partos/mês) informados pelo Conselho Distrital de Fernando de Noronha. Recife, 20 de julho de 2010

Câmara Técnica de Obstetrícia

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ASSUNTO: Transferência de parturiente RELATOR: Câmara Técnica de Obstetrícia EMENTA: É direito do médico plantonista transferir a parturiente para outra maternidade que tenha equipe médica adequada. As exceções seriam em alguns casos de trabalho de parto avançado com risco real de que o parto ocorra durante o transporte ou de alguma outra situação emergencial que contra-indique a transferência.

CONSULTA: O ofício CREMEPE nº 008274/2009, assinado pela Conselheira Vice-Presidente Helena Carneiro Leão, solicita análise e parecer dessa Câmara Técnica ao protocolo n° 8555/2009, no qual médico obstetra de plantão noturno, sem anestesista e sem neonatalogista em Hospital do interior do Estado de Pernambuco, cuja Diretoria Médica afirma que após consulta ao CREMEPE, as parturientes devem ser internadas mesmo que não haja anestesista e neonatologista, devendo ser aberto partograma e somente após duas avaliações é que deverão ser encaminhadas a outro serviço que tenha equipe médica completa, se assim o plantonista achar necessário. Devido a essas considerações prévias, o referido médico faz as seguintes perguntas: 1. 2.

Internar e prestar assistência obstétrica sem equipe médica completa? Internar a parturiente, abrir o partograma e somente encaminhar após avaliações posteriores se o plantonista achar necessário? 108

Encaminhar a parturiente para outro serviço que tenha equipe médica completa?

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que: * Não existe o parto sem risco. Toda parturiente apresenta um risco potencial de apresentar complicações maternas e/ou fetais, mesmo as de “baixo risco”. Pode haver desfechos fatais para a mãe e para o feto ou recém-nascido. Não é possível, a priori, com precisão, estabelecer o que ocorrerá com o parto. * Na assistência ao parto não se faz prognóstico e sim, diagnósticos sucessivos. O parto só pode ser dado como eutócico de forma retrospectiva, ou seja, após ter ocorrido. *

Cerca 25% dos partos de baixo risco apresentam complicações que os transformam em partos de alto risco. Complicações obstétricas podem ocorrer, muitas vezes imprevisíveis, como o prolapso de cordão, a distócia de ombros, a ruptura uterina, o descolamento prematuro da placenta, a hemorragia pósparto, sofrimento fetal agudo e asfixia perinatal. Além de imprevisíveis, estas situações exigem atuação médica imediata, em centro cirúrgico, com necessidade de recursos humanos e também de materiais, que poucos minutos de retardo no atendimento médico podem fazer grande diferença no resultado materno e perinatal. O prazo de uma hora ou mesmo de 10 minutos de transporte e mais outros tantos que serão gastos na admissão da maternidade de referência são inaceitáveis. De acordo com os artigos 4°, 7°, 8° e 11 ° do Estatuto da Criança e do Adolescente, que exigem a adoção de políticas públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso da criança e do adolescente, assegurando a eles atendimentos médico. É entendido por equipe médica completa na assistência obstétrica a presença de pelo menos um obstetra, um outro médico que assumiria o papel da auxiliar num possível parto instrumental ou cirúrgico, um anestesista e um neonatologista; este último de acordo com as portarias números 31, de 15 de fevereiro de 1993, e 569, de 10 de junho de 2000, estabelece que os partos sejam assistidos também por pediatra ou neonatologista. 109

Embora o(a) enfermeiro(a) obstétrico(a) seja parte integrante da equipe de saúde na assistência ao parto normal de baixo risco, conforme dita a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, o(a) mesmo(a) não substitui nenhum dos componentes da equipe médica. Assim como em outros Estados da Federação, em Pernambuco faltam equipes médicas completas para prestar assistência obstétrica na rede pública, principalmente nas cidades do Interior, provocando superlotação das maternidades dos grandes centros e, com isso, queda da qualidade e segurança na assistência à parturiente e ao seu recém-nascido. É direito do médico recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente.

CONCLUSÃO: Os membros da Câmara Técnica de Obstetrícia do CREMEPE consideram que é direito do médico plantonista transferir a parturiente para outra maternidade que tenha equipe médica adequada. As exceções seriam em alguns casos de trabalho de parto avançado com risco real de que o parto ocorra durante o transporte ou de alguma outra situação emergencial que contra-indique a transferência. Recife, 30 de dezembro de 2009.

Câmara Técnica de Obstetrícia

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ASSUNTO: Acompanhante na assistência ao parto RELATOR: Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia EMENTA: O direito da parturiente a ter um acompanhante inclui também a hora do parto, independente se vaginal ou cesárea. No entanto, em situações excepcionais e/ou por motivo justo (exemplos: risco de morte materna e/ou fetal e desequilíbrio emocional do acompanhante) o médico pode proibir a presença do acompanhante na hora do parto, o que deve ser registrado no prontuário.

CONSULTA: A Direção do hospital foi surpreendida por liminar atendendo a uma antecipação de tutela para que o marido de uma parturiente acompanhasse a cesárea da mesma. Solicita parecer sobre a legalidade dos hospitais privados em permitir a entrada de leigos no bloco cirúrgico e quais os critérios de avaliação necessários em caso positivo.

FUNDAMENTAÇÃO: Estudos científicos comprovam: a presença de uma acompanhante por ocasião do parto traz diversos benefícios, como diminuir as taxas de cesárea, diminuir a duração do trabalho de parto, diminuir os pedidos de anestesia, além de ajudar a evitar a depressão pós-parto e influenciar positivamente na formação dos laços afetivos familiares, caso o pai ocupe esta posição de destaque. Com este objetivo em vista, foi sancionada a Lei nº 11.108/2005, a qual altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei do SUS), para garantir às par111

turientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Não obstante, os hospitais particulares também estão obrigados a permitir a presença do acompanhante, já que está em vigor a Resolução da Diretoria Colegiada N° 36, DE 3 DE JUNHO DE 2008, da ANVISA, a qual dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal, onde prevê que "o Serviço deve permitir a presença de acompanhante de livre escolha da mulher no acolhimento, trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. " Deve ficar claro que os hospitais e maternidades particulares devem obedecer a RDC Nº 36 da ANVISA sem cobrar taxa adicional, o que é proibido, já que o nosocômio não pode cobrar do usuário para cumprir uma norma.

CONCLUSÃO: É importante salientar que é direito da parturiente ter um acompanhante, incluindo também a hora do parto, independente se vaginal ou cesárea. No entanto, em situações excepcionais e/ou por motivo justo (exemplos: risco de morte materna e/ou fetal e desequilíbrio emocional do acompanhante) o médico pode proibir a presença do acompanhante na hora do parto, o que deve ser registrado no prontuário. Caso haja recusa por parte do médico, a usuária poderá reclamar nos seguintes órgãos: Ministério Público, CREMEPE, Ministério da Saúde (para hospitais públicos), ANS (para hospitais e planos particulares), ANVISA, PROCON (para hospitais e planos particulares), bem como requerer junto ao plano de saúde o descredenciamento daquele profissional, quando for o caso. Recife, 18 de novembro de 2010

Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia

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MEDICINA DO TRABALHO 113

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ASSUNTO: Competência para mudança de função de trabalhador RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: Cabe ao médico que presta assistência ao trabalhador, zelar pela promoção, prevenção e recuperação da saúde coletiva e individual dos trabalhadores, bem como avaliar o trabalhador e sua saúde, procurando ajustar o trabalho ao trabalhador, devendo adequar o mesmo para funções compatíveis com sua situação de saúde, orientando nos processos de adequação, como mudança de função, com conhecimento dos processos produtivos e ambiente de trabalho da empresa.

CONSULTA: Médico do trabalho de empresa, questiona sobre posicionamento da assessoria jurídica de empresa de que mudança de função de trabalhador é de competência do INSS e não do médico do trabalho.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando a Resolução CFM n.° 1.488/1998, que dispõe de normas específicas para médicos que atendam o trabalhador da qual destacamos o art. 30, item 11: “Aos médicos que trabalham em empresa, independentemente de sua especialidade, é atribuição: II – avaliar as condições de saúde do trabalhador para determinadas funções e/ou ambientes, indicando sua alocação para trabalhos compa115

tíveis com sua condição de saúde, orientando-o, se necessário, processo de adequação”. Considerando o que consta no Parecer 1.246/00, do Conselho Regional de Medicina do Paraná, em que havendo discordância de pareceres entre o perito do INSS e o médico do trabalho, justifica-se a necessidade de junta médica; entrar em contato com o médico assistente do trabalhador, encaminhamento ao especialista, reexaminar o paciente, emitindo laudo em conjunto e solicitar que a Perícia do INSS, que proceda uma investigação no posto de trabalho, para que não haja prejuízos ao paciente e em certos casos, poderá ser sugerida a mudança de função, com anuência do paciente. E, por fim, ressaltamos o inciso 11, do Capítulo I, do Código de Ética Médica referente aos princípios fundamentais: “O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”.

CONCLUSÃO: Diante do exposto, entendemos ser de responsabilidade do médico que assiste ao trabalhador, zelar pela promoção, prevenção e recuperação da saúde coletiva e individual, orientando nos processos de adequação ao trabalho, tais como mudança de função. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 21 de fevereiro de 2011

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

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ASSUNTO: Medicina do Trabalho RELATOR: Conselheira Silvia da Costa Carvalho Rodrigues EMENTA: O exercício da Medicina do Trabalho é permitido a qualquer médico, devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina. A divulgação da especialidade é restrita àqueles que tenham devidamente registrada a especialidade, conforme normas estabelecidas em convênio AMB/CFM/CNRM.

CONSULTA: Médica questiona sobre o exercício da Medicina do Trabalho, por profissional com certificado de conclusão de curso de Pós-Graduação nessa área, fazendo menção à Norma Regulamentadora 4 do Ministério do Trabalho, a qual estabelece que as empresas obrigadas a constituir Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho devem exigir dos profissionais médicos o certificado de conclusão de curso de especialização em Medicina do Trabalho, em nível de pós-graduação ou certificado de residência médica reconhecida pela CNRM, ambos ministrados por universidade ou faculdade que mantenha curso de graduação em Medicina.

FUNDAMENTAÇÃO: Conforme previsto em lei, o exercício da Medicina, em qualquer dos seus ramos ou especialidades, é permitido ao médico que esteja devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se achar o local 117

de sua atividade, não havendo obrigatoriedade de que o mesmo seja portador de título de especialista. Não obstante, a divulgação de especialidade, conforme art. 4.° da Resol. CFM 1634/02 requer o devido registro de especialista no Conselho Regional de Medicina, sendo documentos hábeis para tal registro, o Certificado de Residência Médica em instituição credenciada pela CNRM, o Título de Especialista emitido pela AMB, em convênio com as Sociedades de Especialidades, bem como condições estabelecidas em Res. CFM 1960/10. Os certificados de cursos de Pós-graduação em Medicina do Trabalho não preenchem critérios para registro de especialista, e, portanto, não são registrados nos Conselhos, conforme estabelece a Resol. CFM 1799/06 em seu artigo 1.°, exceto quando os cursos foram realizados previamente a 15/4/89, de acordo com Res. 1960/10, já mencionada.

CONCLUSÃO: Entretanto, como já citado acima, a ausência de titulação de especialista não impede o exercício da Medicina do Trabalho ou de qualquer outra especialidade ao médico que esteja devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina (CRM). Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 10 de janeiro de 2011

Conselheira Sílvia da Costa Carvalho Rodrigues CRM 5342 – PE

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OFTALMOLOGIA 119

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ASSUNTO: Oftalmologia RELATOR: Câmara Técnica de Oftalmologia EMENTA: Não recomendamos a realização das cirurgias de catarata e pterígio do projeto venezuelano missão milagre, pois, o governo federal e estadual mantém programas ativos para a realização destas cirurgias, devendo então o município se enquadrar nestes programas.

CONSULTA: A Câmara Técnica de Oftalmologia emite o seguinte parecer sobre a solicitação de Secretaria de Saúde municipal.

FUNDAMENTAÇÃO: 1. As cirurgias citadas de catarata e pterígio são procedimentos em que vários oftalmologistas e serviços oftalmológicos credenciados pelo SUS em nosso Estado estão habilitados tecnicamente a realizarem.

2. O Governo Federal e Estadual mantém programas ativos com verbas extra-orçamentárias e extra-teto para realização destas cirurgias, devendo então o município se enquadrar nestes projetos.

3. Relembramos que este projeto na Venezuela, através da "Missão Milagre" há alguns anos foi realizado em nosso Estado e por não ter o seu acompanhamento pós-operatório correto, foi alvo de algumas complicações, solucionadas por serviços oftalmológicos de Pernambuco. Portanto os médicos envolvidos neste programa poderão ser enquadrados no Código de Ética Medica 121

no Capítulo 111 de Responsabilidade Médica nos seus artigos 3° e 4°: CEM Capítulo III

RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL É vedado ao médico: Art. 1° Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.

Art. 2° Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica.

Art. 3° Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente. Art. 4° Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por se representante legal. CONCLUSÃO: Por estes motivos não recomendamos a realização deste projeto. Recife, 3 de agosto de 2009 Câmara Técnica de Oftalmologia

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ASSUNTO: Oftalmologia – Adaptação e comercialização de lentes de contato RELATOR: Câmara Técnica de Oftalmologia EMENTA: A adaptação de lentes de contato é um procedimento exclusivo do médico. Para seu perfeito diagnóstico, é necessária a realização de exames médicos especializados, sendo procedimento intransferível não cabe receita.Por ser a lente de contato um insumo necessário para que o médico realize o procedimento de escolha e adaptação, não existe comercialização de lentes pelo médico, devendo o mesmo recolher imposto sobre serviço.

CONSULTA: Solicitação de médico, para que o CREMEPE se manifestasse a respeito da adaptação de lentes de contato por oftalmologistas. Além de dirimir dúvidas da Vigilância Sanitária sobre a adaptação de lentes com a comercialização das mesmas.

FUNDAMENTAÇÃO: A adaptação de lentes de contato é um procedimento exclusivo da profissão médica. A lente é um insumo utilizado pelo médico para realizar este procedimento. Não se tratando assim, de comercialização de produto. Esta é a ementa do Parecer do Conselho Federal de Medicina – CFM aprovado em sua reunião plenária de 13 de agosto de 2009. O Parecer foi relatado pelo Conselheiro Rafael Dias Marques Nogueira e foi motivado por consulta da Promotoria de Justiça dos Direitos da saúde da Comarca de João Pessoa (PB). 123

A íntegra do Parecer do CFM é a seguinte: Processo consulta CFM n° 4.308/08

INTERESSADO: Promotoria de Justiça dos Direitos da saúde da Comarca de João Pessoa. Assunto: Adaptação de lentes de contato RELATOR: Conselheiro Rafael Dias Marques Nogueira EMENTA: A adaptação de lentes de contato é um procedimento exclusivo da profissão médica. A lente é um insumo utilizado pelo médico para realizar este procedimento. Não se tratando assim, de comercialização de produto. CONSULTA: Promotoria faz solicitação de parecer sobre prescrição de lentes de contato, se é ato médico e se o médico pode vender lentes de contato. Parte expositiva: Da adaptação de lentes de contato e o ato médico. O Conselho Federal de Medicina considera o ato médico todo procedimento técnico profissional praticado por médico legalmente habilitado e dirigido para:

I. a promoção da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidades ou profilaxia (prevenção primária);

II. a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (prevenção secundária); III. a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos (prevenção terciária). Sendo atos privativos do profissional médico, as atividades de prevenção secundária, bem como as atividades de prevenção primária e terciária que envolvam procedimentos diagnósticos de enfermidades ou impliquem em indicação terapêutica. A indicação, escolha e adaptação de lentes de contato exigem do médico uma sequência de exames e treinamento do paciente, sem os quais este 124

poderá sofrer danos irreversíveis. O médico deve avaliar se há indicação ou contra-indicação para uso de lentes de contato e para uma adaptação perfeita e completa deverá realizar os seguintes exames: 1. Anamnese; 2. Exame oftalmológico completo Acuidade visual Exame da musculatura extra-ocular Biomicroscopia Fundoscopia Avaliação do filme lacrimal Exame da topografia da córnea Ceratometria Refração Utilização de lentes para teste Após estes exames, o médico estará em condições de escolher a lente adequada para o paciente, que deverá receber as orientações necessárias quanto ao uso, manuseio e assepsia das lentes. Ao final, o médico deverá fazer um exame no biomicroscópio para avaliar se a lente escolhida está corretamente adaptada. Uma lente de contato mal adaptada ou com uso inadequado, sem um acompanhamento médico, poderá causar complicações oculares, com sérias repercussões para a visão do paciente, inclusive a cegueira. O médico, para a escolha da lente a ser adaptada, precisa avaliar três parâmetros principais: valor dióptrico, curvatura e diâmetro da lente. Esta escolha pode variar de médico para médico, pois a modificação de um único parâmetro na lente implicará em alterações nos outros parâmetros. O mesmo paciente pode adaptar-se a lentes diferentes, quando escolhidas por médicos diferentes, o importante é que em qualquer um dos casos o paciente seja beneficiado. Desse modo, não existe uma receita para lentes de contato, cada médico escolherá a lente de acordo com o seu exame. Sendo o responsável pela sua adaptação. A Resolução nº 59/1966 do CRM-PR, em seu artigo 10 diz: “A indicação, aplicação e controle das alterações à exposição do olho às lentes de contato (corpo estranho), bem como a responsabilidade decorrente, são competência exclusiva da atividade médica". Estabelece também que a adaptação de lentes de contato é de competência exclusiva do médico. 125

Qualquer que seja a indicação para o uso de lentes de contato: médica, óptica, terapêutica e estética, implicará na necessidade da realização de exames que só o médico está legalmente habilitado para fazê-los. Portanto o procedimento de adaptação de lentes de contato é um ato médico. A lente de contato e a comercialização Ficou claro, pelo já exposto, que o ato médico da adaptação de uma lente de contato é indissociável do fornecimento da lente ao paciente. Esta toma-se um insumo necessário ao trabalho do médico. Não se trata, neste caso, de venda de lente de contato e sim de um procedimento médico final, adaptação de lente, que utiliza a lente como meio. O mesmo ocorre, quando o médico retira um "corpo estranho" do olho do paciente, usa medicação e o cobre com um curativo, neste caso não está vendendo gaze, adesivos ou medicamentos. Estes são insumos do seu trabalho. Para corroborar este entendimento, citamos parecer nº 33/87, da Assessoria Jurídica da Fazenda do Rio de Janeiro, emitido em resposta à solicitação da Divisão de Fiscalização da Inspetoria Regional, que solicita do titular da Regional ação fiscal com o objetivo de cobrar imposto sobre circulação de mercadoria (ICM) dos médicos por estarem "vendendo lentes de contato". A Relatora assim se manifesta: "concluímos pelo enquadramento da atividade em causa no parágrafo 1°, do artigo 8°, do decreto-lei nº 406 de 31 de dezembro de 1968, o que veda qualquer iniciativa para cobrança de ICM, por frontal violação da lei complementar em referência, cujo nascimento teve origem na Constituição Brasileira". O Secretário de Estado de Fazenda do Rio de Janeiro, aprova o parecer em 14 de setembro de 1987. A conclusão desse parecer demonstra que o médico, também na visão do Secretário de Estado de Fazenda, não vende lentes de contato. A sua obrigação, com relação a impostos, está no recolhimento do Imposto Sobre Serviço (ISS). Deve-se, portanto, o médico emitir recibo com o valor total do procedimento já incluído a despesa com as lentes.

CONCLUSÃO: Por todo o exposto, concluímos que a adaptação de lentes de contato é um procedimento exclusivo do médico, pois requer, para a sua realização, conhecimentos de anatomia, fisiologia, patologia, indicações e contraindicações. Para seu perfeito diagnóstico, é necessária realização de exames médicos especializados e um acompanhamento contínuo. Sendo um procedimento intransferível, não cabendo receita, é o médico que o realiza o único respon126

sável. Por ser a lente de contato um insumo necessário para que o médico realize o procedimento de escolha e sua adaptação, não existe comercialização de lentes pelo médico, devendo o mesmo recolher imposto sobre serviço. Também a respeito, há parecer deste CFM. no Processo Consulta 134557/8 de 27.08.83 que ressalta: "Quando o oftalmologista prescreve óculos para um paciente e submetido a exame de refração, o ato médico se esgota no fornecimento da receita; de posse desta, o paciente compra os óculos numa ótica. Diferente é a situação quando se trata de lentes de contado: neste caso não basta diagnosticar o tipo e grau do defeito de refração; torna-se necessário todo um trabalho de adaptação das lentes que envolve atos médicos. Assim, o oftalmologista não vende lentes de contato, mas executa um trabalho médico, presta um serviço, pelo qual cobra honorários que englobem o custo das lentes, material essencial à prestação do serviço. Este é o entendimento também do Tribunal de Impostos e Taxas do Estado de São Paulo, que tem isentado os oftalmologistas que adaptam lentes de contacto em seus consultórios do imposto sobre circulação de mercadorias (Proc. DRT – 6 – 1.874/73. A adaptação de lentes de contacto pelo oftalmologista no próprio consultório não constitui uma atividade mercantil de venda das referidas lentes e, portanto, perfeitamente ética e legal." Portanto, concluímos nosso parecer: a tentativa de órgãos da Vigilância Sanitária, de não distinguir o ato médico de adaptação de lentes de contacto com comercialização das mesmas, contraria parecer do Conselho Federal de Medicina – CFM e estimulam a óticas e/ou optometristas a praticarem uma atividade ilegal médica com prejuízo para saúde ocular da população. Recife, 17 de abril de 2009

Câmara Técnica de Oftalmologia

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ASSUNTO: Teste de Reflexo Vermelho – TRV RELATOR: Câmara Técnica de Oftalmologia EMENTA: É recomendável que o Teste de Reflexo Vermelho seja realizado de preferência, por pediatra habilitado e/ou oftalmologista. CONSULTA: Solicitação de informação sobre normatização do Teste do Reflexo Vermelho – TRV de profissionais da saúde para realização do procedimento.

FUNDAMENTAÇÃO: O Teste de Reflexo Vermelho – TRV, conhecido como “teste do olhinho” é capaz de identificar a presença de diversas enfermidades visuais, como a Catarata Congênita e outras Leucocorias, assim como a Retinopatia da Prematuridade, o Glaucoma Congênito, o Retinoblastoma, a Doença de Coats, a Persistência Primária do Vitreo Hiperplástico – PVPH, Deslocamento de Retina, Hemorragia Vitrea, Uveite (Toxoplasmose, Toxocaríase), Leucoma e Altas Ametropias. O TRV é realizado com aparelho de fácil manuseio – o oftalmoscópio direto – sendo possível verificar alterações precoces da visão e das estruturas oculares. Em vários Estados da União, já é obrigado por lei a realização do TRV em todos os recém-nascidos. No Estado de Pernambuco a Lei de n.º 14033, de 31 de março de 2010 rege que:

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Art. 1.° As maternidades, clínicas, postos de saúde e hospitais do Estado de Pernambuco, deverão realizar em todos os recém-nascidos o exame clínico denominado Teste do Reflexo Vermelho para diagnóstico de doenças visuais congênitas. 1.° O teste a que se refere o caput deste artigo deverá ser feito com a utilização do oftalmoscópio. 2.° O teste de que trata esta Lei será realizado sob a responsabilidade técnica de profissional de saúde, devidamente treinado no uso do aparelho de que trata § 1.° deste artigo, na unidade de saúde, logo após o nascimento e antes da alta hospitalar. Art. 2.° Após a realização do teste de que trata o art. 16, observada a existência de alguma anomalia na estrutura ocular, o profissional de saúde deverá cientificar o médico responsável pelo recém-nascido, para que sejam realizados os procedimentos necessários. No Estado do Ceará um trabalho desenvolvido pela Universidade Federal do Ceará – UFC, o Centro de Aperfeiçoamento Visual Islane Verçosa – CAVIV, a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, e a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará nos anos de 2007/2008, capacitou mais de 250 alunos de Medicina além de um total de 266 profissionais, sendo 65 médicos, 117 enfermeiros, 72 técnicos/auxiliares de enfermagem, 12 outros profissionais de saúde (farmacêuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos). Recomendamos que este teste seja realizado de preferência por pediatra habilitado e/ou oftalmologista e se for através de outro profissional de saúde, que o mesmo esteja capacitado por treinamento especifico e terá de ter a responsabilidade técnica de profissional médico já citado, e que encontrando alguma alteração ocular, o recém-nascido seja enviado para um serviço de oftalmologia de referência para elucidação do caso e provável tratamento. Recife, 24 de agosto de 2010

Câmara Técnica de Oftalmologia

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ASSUNTO: Preparação da mesa cirúrgica RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Oftalmologia EMENTA: O Diretor técnico do hospital deve prover todos os meios solicitados para realização do procedimento agendado pelo médico.

CONSULTA: Orientação sobre a responsabilidade da preparacão da mesa cirúrgica em hospital privado.

COMENTÁRIO: A consulta foi feita em forma de perguntas, porém não foi relatado o fato que ocasionou as mesmas.

Perguntas e Respostas: O fornecimento dos campos cirúrgicos, cubas de inox, material para assepsia, solução salina (soro ﬁsiológico, BSS, ringer), cotonetes, compressas de gazes e seringas descartáveis são de responsabilidade do hospital ou do médico? O hospital deve prover todos os meios solicitados para realização do procedimento agendado pelo médico.

Quem abre as embalagens e coloca estes materiais na mesa de cirurgia? O cirurgião ou a enfermeira circulante? Habitualmente os materiais são abertos pela circulante de sala e recebidos pela instrumentadora ou médicos envolvidos no procedimento. 130

De quem é a responsabilidade sobre o corpo de enfermagem do centro cirúrgico, incluindo a enfermeira circulante? Habitualmente deve haver uma enfermeira chefe ou coordenadora, mas a responsabilidade final cabe ao diretor médico e responsável técnico da instituição.

O Plano de Saúde pagaráo referido material utilizado ao médico ou ao hospital? Tudo que for fornecido pelo hospital deverá ser cobrado pelo mesmo, contudo por vezes, médicos trazem materiais outros, que utilizados no procedimento, com ou sem, o conhecimento do próprio hospital. Recife, 7 de dezembro de 2010

Câmara Técnica de Oftalmologia

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ASSUNTO: Apreciação quanto ao Parecer n° 4815/2010 publicado no Diário Oficial do Estado, Poder Legislativo, do dia 10 de fevereiro de 2010. RELATOR: Câmara Técnica de Oftalmologia EMENTA: Solicitação de apreciação do Parecer n° 4815/2010 do Poder Legislativo de Pernambuco que propõe sobre avaliação do teste do reflexo vermelho em recém-nascidos nas maternidades e estabelecimentos congêneres do Estado de Pernambuco.

DEMANDA Solicitação de apreciação quanto ao parecer nº 4815/2010 do Poder Legislativo de Pernambuco publicado no Diário Oficial do Estado, do dia 10 de fevereiro de 2010 que propõe sobre avaliação do teste do reflexo vermelho em recém-nascidos nas maternidades e estabelecimentos congêneres do Estado de Pernambuco.

FUNDAMENTAÇÃO: Segundo o IV Fórum Nacional de Saúde Ocular realizado em Brasília do dia 29 de fevereiro de 2012, no auditório do Senado Federal refere "o teste do reflexo vermelho, também chamado de teste do olhinho, deve ser realizado ainda na maternidade em todos os recém-nascidos, É um teste de realização simples, capaz de identificar crianças com alteração do reflexo de luz no fundo de olho, permitindo detectar precocemente casos de catarata, glaucoma congênito, má formações oculares ou ainda qualquer doença ocular congênita que cause opacidades de córnea, tumores intraoculares, inflamações intraoculares importantes ou hemorragias vítreas. Alguns Estados e cidades brasileiros já 132

tem legislação que exige a realização do Teste do Olhinho em todos os recém-nascidos, antes de sua alta. A Agência Nacional de Saúde Suplementar também inclui o Teste do Olhinho no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. São vitórias importantes para a saúde pública, mas ainda a muito a ser feito para garantir a saúde ocular de nossas crianças. Teste do Olhinho e o SUS: Os recém-nascidos dos quais forem identificados qualquer alteração do reflexo vermelho são encaminhados para avaliação de um oftalmologista. O SUS prevê como procedimentos para a realização do Teste do Olhinho os códigos de Fundoscopia e Mapeamento de Retina. Prevê ainda para os casos em que seja impossível a visualização do fundo de olho ou nos quais haja suspeita de glaucoma congênito, o exame de ultra-sonografia ocular. Não há na Tabela SIGTAP do SUS um procedimento especifico para Teste do Olhinho realizado nas maternidades." Em 12 Estados (incluindo Pernambuco) e 23 cidades já existem projetos de lei aprovados para o teste do reflexo vermelho, e tramita no Senado Federal um projeto de Lei n. 240 de 2007 de autoria do Senador Paulo Paim, para tornar este teste obrigatório em todo o País. Este teste do olhinho nos dá oportunidade de diagnóstico precoce, consequentemente tratamento precoce com melhoria da visão para toda vida e com até a preservação da própria vida, como nos casos de tumores. Neste IV Fórum já citado foi colocado a preocupação da Sociedade Brasileira de Pediatria e Neonatologia de capacitar seus membros com a ajuda do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, até mesmo com a preocupação de evitar embates jurídicos posteriores ao não diagnóstico precoce. A proposição que visa alterar a lei enfatiza o uso do oftalmoscópio, que é realmente o instrumental mais indicado para o teste do olhinho que é um exame mais acurado porém temos que ressaltar que uma simples lanterna nos trás informações importantes. Recife, 12 de março de 2012

Câmara Técnica de Oftalmologia

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PERÍCIA MÉDICA 135

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ASSUNTO: Perícia Médica RELATOR: Conselheiro Horácio M. Fittipaldi Júnior

EMENTA: Médicos nomeados peritos por autoridade judiciária para atuarem em processos de Direito Civil estão obrigados a cumprir com essa determinação, exceto por motivo considerado legítimo, como impedimento ou suspeição.

CONSULTA: 1. Quando intimado, o médico pode recusar a ser perito? Em quais situações? 2. O médico pode ser perito do próprio paciente? 3. O médico pode ser perito de familiares ou amigos de seus pacientes? 4. Se o trabalho pericial atrapalha o andamento dos atendimentos em uma unidade de saúde pode o médico se recusar a fazê-lo?

5. Pode uma unidade de atendimento em saúde se tornar referência para a realização de laudos periciais? 6. O médico que realiza uma perícia tem direito a remuneração? 7. Se positivo, a quem caberia remunerá-la? Qual seria o valor mínimo?

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FUNDAMENTAÇÃO: O Código de Processo Penal determina em seu artigo 158, que “Quando a infração deixar vestígios, será indispensável o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-lo a confissão do acusado. O artigo 159, diz que o exame de corpo de delito e outras perícias serão realizados por perito oficial, portador de diploma de curso superior. (Redação dada pela Lei n.° 11.690, de 2008). § 10 Na falta de perito oficial, o exame será realizado por 2 (duas) pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior, preferencialmente na área específica, dentre as que tiverem habilitação técnica relacionada com a natureza do exame. (Redação dada pela Lei n.° 11.690, de 2008). § 20 Os peritos não oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. (Redação dada pela Lei n.° 11.690, de 2008).” O artigo 160 determina que “Os peritos elaborarão o laudo pericial, onde descreverão minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados. (Redação dada pela Lei n.° 8.862, de 28.3.1994). Parágrafo único. O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 dias, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento dos peritos. (Redação dada pela Lei n.° 8.862, de 28.3.1994).” Diz o artigo 161, que “O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a qualquer hora”. A recusa do encargo por suspeição ou impedimento está fundamentada no artigo 254 do CPP, que diz: “O juiz e por extensão o perito dar-se-á por suspeito, e, se não o fizer, poderá ser recusado por qualquer das partes:

I – se for amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer deles; II – se ele, seu cônjuge, ascendente ou descendente, estiver respondendo a processo por fato análogo, sobre cujo caráter criminoso haja controvérsia;

III – se ele, seu cônjuge, ou parente, consangüíneo, ou afim, até o terceiro grau, inclusive, sustentar demanda ou responder a processo que tenha de ser julgado por qualquer das partes;

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IV – se tiver aconselhado qualquer das partes; V – se for credor ou devedor, tutor ou curador, de qualquer das partes; VI – se for sócio, acionista ou administrador de sociedade interessada no processo. O Código de Processo Civil afirma em seu artigo 33 que “cada parte pagará a remuneração do assistente técnico que houver indicado; a do perito será paga pela parte que houver requerido o exame, ou pelo autor, quando requerido por ambas as partes ou determinado de ofício pelo juiz”.

Parágrafo único. O juiz poderá determinar que a parte responsável pelo pagamento dos honorários do perito deposite em juízo o valor correspondente a essa remuneração. O numerário, recolhido em depósito bancário à ordem do juízo e com correção monetária, será entregue ao perito após a apresentação do laudo, facultada a sua liberação parcial, quando necessária. (Incluído pela Lei n.° 8.952, de 13.12.1994)”. O mesmo Código determina em seu artigo 145 que “quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico, o juiz será assistido por perito, segundo o disposto no art. 421”.

§ 10 Os peritos serão escolhidos entre profissionais de nível universitário, devidamente inscritos no órgão de classe competente, respeitado o disposto no Capítulo VI, seção VII, deste Código. (Incluído pela Lei n.° 7.270, de 10.12.1984). § 20 Os peritos comprovarão sua especialidade na matéria sobre que deverão opinar, mediante certidão do órgão profissional em que estiverem inscritos. (Incluído pela Lei n.º 7.270, de 10.12.1984). § 3° Nas localidades onde não houver profissionais qualificados que preencham os requisitos dos parágrafos anteriores, a indicação dos peritos será de livre escolha do juiz. (Incluído pela Lei n.° 7.270, de 10.12.1984)”. Em seu artigo 146, o aludido Código reporta que “O perito tem o dever de cumprir o ofício, no prazo que lhe assina a lei, empregando toda a sua diligência; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legítimo.” Com relação à nomeação dos peritos, o Código de Processo Civil afirma:

Art. 421. O juiz nomeará o perito, fixando de imediato o prazo para a entrega do laudo. (Redação dada pela Lei n.° 8.455, de 24.8.1992). 139

§ 1º Incumbe às partes, dentro de 5 (cinco) dias, contados da intimação do despacho de nomeação do perito:

I – indicar o assistente técnico; II – apresentar quesitos. § 2º Quando a natureza do fato o permitir, a perícia poderá consistir apenas na inquirição pelo juiz do perito e dos assistentes, por ocasião da audiência de instrução e julgamento, a respeito das coisas que houverem informalmente examinado ou avaliado. (Redação dada pela Lei n.º 8.455, de 24.8.1992)

Art. 422. O perito cumprirá escrupulosamente o encargo que lhe foi cometido, independentemente de termo de compromisso. Os assistentes técnicos são de confiança da parte, não sujeitos a impedimento ou suspeição. (Redação dada pela Lei n.° 8.455, de 24.8.1992) Art. 423. O perito pode escusar-se (art.146), ou ser recusado por impedimento ou suspeição (art. 138, 111); ao aceitar a escusa ou julgar procedente a impugnação, o juiz nomeará novo perito. (Redação dada pela Lei n.° 8.455, de 24.8.1992) Art. 424. O perito pode ser substituído quando: (Redação dada pela Lei n.° 8.455, de 24.8.1992)

I – carecer de conhecimento técnico ou científico; II – sem motivo legítimo, deixar de cumprir o encargo no prazo que lhe foi assinado. (Redação dada pela Lei n.° 8.455, de 24.8.1992)

Parágrafo único. No caso previsto no inciso II, o juiz comunicará a ocorrência à corporação profissional respectiva, podendo, ainda, impor multa ao perito, fixada, tendo em vista o valor da causa e o possível prejuízo decorrente do atraso no processo. (Redação dada pela Lei n.° 8.455, de 24.8.1992).” Com relação à suspeição e ao impedimento, diz o Código de Processo Civil:

Art. 134. É defeso ao juiz exercer as suas funções no processo contencioso ou voluntário:

I – de que for parte;

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II – em que interveio como mandatário da parte, oficiou como perito, funcionou como órgão do Ministério Público, ou prestou depoimento como testemunha; III – que conheceu em primeiro grau de jurisdição, tendo-lhe proferido sentença ou decisão; IV – quando nele estiver postulando, como advogado da parte, o seu cônjuge ou qualquer parente seu, consanguíneo ou afim, em linha reta; ou na linha colateral, até o segundo grau; V – quando cônjuge, parente, consanguíneo ou afim, de alguma das partes, em linha reta ou, na colateral, até o terceiro grau;

VI – quando for órgão de direção ou de administração de pessoa jurídica, parte na causa.

Parágrafo único. No caso do n.º IV, o impedimento só se verifica quando o advogado já estava exercendo o patrocínio da causa; é, porém, vedado ao advogado pleitear no processo, a fim de criar o impedimento do juiz.

Art. 135. Reputa-se fundada a suspeição de parcialidade do juiz, quando: I – amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer das partes; II – alguma das partes for credora ou devedora do juiz, de seu cônjuge ou de parentes destes, em linha reta ou na colateral até o terceiro grau;

III – herdeiro presuntivo, donatário ou empregador de alguma das partes; IV – receber dádivas antes ou depois de iniciado o processo; aconselhar alguma das partes acerca do objeto da causa, ou subministrar meios para atender às despesas do litígio;

V – interessado no julgamento da causa em favor de uma das partes. Parágrafo único. Poderá ainda o juiz declarar-se suspeito por motivo íntimo. Art. 136. Quando dois ou mais juízes forem parentes, consanguíneos ou afins, em linha reta e no segundo grau na linha colateral, o primeiro, que conhecer da causa no tribunal, impede que o outro participe do julgamento; caso em que o segundo se escusará, remetendo o processo ao seu substituto legal. 141

Art. 137. Aplicam-se os motivos de impedimento e suspeição aos juízes de todos os tribunais. O juiz que violar o dever de abstenção, ou não se declarar suspeito, poderá ser recusado por qualquer das partes (art. 304).

Art. 138. Aplicam-se também os motivos de impedimento e de suspeição: I – ao órgão do Ministério Público, quando não for parte, e, sendo parte, nos casos previstos nos n.ºs. I a IV do art. 135; II – ao serventuário de justiça; III – ao perito; (Redação dada pela Lei n.º 8.455, de 24.8.1992) IV – ao intérprete. § 1.º A parte interessada deverá arguir o impedimento ou a suspeição, em petição fundamentada e devidamente instruída, na primeira oportunidade em que lhe couber falar nos autos; o juiz mandará processar o incidente em separado e sem suspensão da causa, ouvindo o arguido no prazo de 5 (cinco) dias, facultando a prova quando necessária e julgando o pedido.

§ 2.º Nos tribunais caberá ao relator processar e julgar o incidente. Existem outros motivos legítimos que podem justificar a recusa do perito, quando: 1 – a perícia versar sobre questão que possa gerar danos a si próprio ou aos seus parentes em linha direta ou a colaterais; 2 – a perícia versar sobre fatos a que deva guardar sigilo profissional. Entende-se por analogias legítimas tais situações dispensadas às testemunhas (art. 406 do Código de Processo Civil).

Perguntas e respostas 1. Quando intimado, o médico pode recusar a ser perito? Em quais situações? Sim. Médicos nomeados peritos por autoridade policial ou judiciária para realizarem exame de corpo de delito estão obrigados a cumprir fielmente o encargo que lhes foi confiado. Eles só poderão recusar-se a exercer tal função por suspeição ou impedimento ou por motivo considerado justo, a critério da autoridade responsável pela nomeação. Embora não tenham formação específica em medicina legal, a graduação em Medicina lhes confere habilitação técnica e legal para o exercício do cargo. A perícia psiquiátrica para inter142

dição e curatela é uma perícia civil. Neste caso, não existem peritos oficiais, mas o perito do juiz, que é nomeado pela autoridade judiciária e os peritos assistentes técnicos, escolhidos pelas partes. Também não existem quesitos oficiais e o juiz formulará as questões pertinentes a cada caso. O médico nomeado perito do juiz deverá atender à determinação judicial e entregar o seu relatório, no prazo previsto em Lei. Ele não poderá negar-se a cumprir tal determinação, exceto por motivo legítimo, no prazo de cinco dias a contar da data da intimação. São considerados motivos legítimos a declaração de suspeição, ou quando a perícia versar sobre questão que possa gerar danos a si próprio ou a seus parentes, ou ainda, quando a perícia versar sobre fatos a que deva guardar sigilo. A negativa do médico nomeado sob a alegação de falta de conhecimento técnico representa elemento bastante discutível.

2. O médico pode ser perito do próprio paciente? Não. Da mesma maneira em que o médico não pode atuar como testemunha e revelar fatos sobre seus pacientes, que ele tomou conhecimento em virtude de sua profissão, o profissional não pode realizar perícia médica em pessoa que já se encontra sob os seus cuidados. Trata-se da aplicação da norma jurídica da preservação do sigilo profissional.

3. O médico pode ser perito de familiares ou amigos de seus pacientes? Sim. Desde que a perícia não venha revelar fatos relacionados ao seu paciente, sobre os quais o médico deva guardar segredo. 4. Se o trabalho pericial atrapalha o andamento dos atendimentos em uma unidade de saúde pode o médico se recusar a fazê-lo? Não. Tal alegação não pode ser considerada um motivo legítimo para que o médico se recuse a aceitar a nomeação de perito. Naturalmente, se o número de perícias realizadas levar prejuízo ao atendimento da população que utiliza os serviços médicos da instituição, compete ao médico nomeado informar à direção da unidade de saúde e ao Conselho Regional de Medicina sobre esses fatos. Essas entidades, assim provocadas deverão buscar junto às autoridades judiciárias uma solução que permita a realização das perícias médicas sem prejudicar à qualidade do atendimento prestado à população.

5. Pode uma unidade de atendimento em saúde se tornar referência para a realização de laudos periciais? Sim. Não existindo outra instituição com profissionais qualificados para a realização da atividade pericial, o juiz poderá indicar uma unidade de saúde específica para assumir tal incumbência. Havendo outros médicos e instituições qualificadas para o exercício desse mister, poderá se estabelecer a critério 143

da autoridade judiciária, um rodízio de tais encargos, evitando sobrecarga de serviço em uma unidade, enquanto outras permanecem ociosas.

6. O médico que realiza uma perícia tem direito a remuneração? Sim. As perícias civis devem ser remuneradas.

7. Se positivo, a quem caberia remunerá-la? Qual seria o valor mínimo? O Código de Processo Civil afirma em seu artigo 33 que “cada parte pagará a remuneração do assistente técnico que houver indicado; a do perito será paga pela parte que houver requerido o exame, ou pelo autor, quando requerido por ambas as partes ou determinado de ofício pelo juiz.

Parágrafo único. O juiz poderá determinar que a parte responsável pelo pagamento dos honorários do perito deposite em juízo o valor correspondente a essa remuneração. O numerário, recolhido em depósito bancário à ordem do juízo e com correção monetária, será entregue ao perito após a apresentação do laudo, facultada a sua liberação parcial, quando necessária. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 17 de janeiro de 2011

Conselheiro Horácio M. Fittipaldi Júnior CRM 7646 – PE

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ASSUNTO: Perícia Médica-Plantão-Quantidade de perícias por plantão RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Medicina Legal EMENTA: A atividade pericial, por mais simples que possa parecer ser, deve ser realizada com muito cuidado e apuro para possibilitar a confecção de Relatório minucioso e preciso, capaz de esclarecer adequadamente as questões médico-legais que irão influir na decisão judicial. CONSULTA: Em resposta ao Ofício n.º 07/2009, da APEMOL/CREMEPE n.º 7340/2009, informamos: A Associação de Medicina e Odontologia Legal, vem, através de seu presidente, solicitar a Vossa Senhoria, através da Câmara Técnica de Medicina Legal, esclarecimento sobre algumas condutas tomadas no IML-PE e se estas têm respaldo legal, que a seguir enumero: 1 – Durante plantão de 24h quantas perícias poderão ser realizadas pelo Legista? 2 – Laudo de constatação prévio existe (embriaguês, estupro)? 3 – Realização de Perícias externas domiciliares e hospitalares inclusive UTI devem ser realizadas? 4 – Constatação de idade para INSS? 5 – Perícia para DPV/AT? 6 – Qual prazo legal para entrega dos Laudos?

FUNDAMENTAÇÃO: 1. Durante plantão de 24h, quantas perícias poderão ser realizadas pelo Legista? Não existe regulamentação nesse sentido. Entretanto, a atividade pericial, 145

por mais simples que possa parecer ser, deve ser realizada com muito cuidado e apuro para possibilitar a confecção de Relatório minucioso e preciso, capaz de esclarecer adequadamente as questões médico-legais que irão influir na decisão judicial. Por tais motivos, trata-se de trabalho que demanda tempo e paciência. Além do mais, é importante que o perito exerça sua função com liberdade, autonomia e imparcialidade, sem que seja submetido a qualquer tipo de pressão. Poderá ainda necessitar de exames complementares para a conclusão da perícia. Portanto, não é aceitável que o médico-legista seja obrigado a realizar um número mínimo de perícias por plantão.

2. Laudo de constatação prévio existe (embriaguez, estupro)? A legislação vigente prevê apenas “laudo para constatação de natureza e quantidade de droga” (§ 1.°. do art. 50, da Lei 11.343, de 23/8/2006) para fins de prisão em flagrante delito. Não existe norma jurídica que respalde a exigência de laudo prévio de constatação de embriaguez e estupro. Entretanto, se tal procedimento tiver sido estabelecido administrativamente pelas chefias do IML e, considerando que é dever do perito o esclarecimento de fatos para a melhor aplicação da Justiça, o médico-legista deverá, nos casos em que firmar de pronto sua convicção a respeito do fato, a seu inteiro critério, fornecer à autoridade a informação preliminar solicitada, a título provisório. Nos casos em que o legista, por qualquer motivo (necessidade de exame complementar, de mais tempo para melhor análise crítica dos achados periciais etc.), não dispuser dos elementos necessários para opinar com segurança sobre o caso, não deverá prestar a informação em tela, prevalecendo, em tais situações, a regra do Parágrafo único do artigo 160, do Código de Processo Penal, que concede ao perito o prazo máximo de 10 (dez) dias para a elaboração do laudo, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento do experto. Repita-se que o perito deverá exercer seu mister com liberdade e isenção, diligenciando acuradamente na busca pela verdade dos fatos.

3. Realizar perícias externas domiciliares e hospitalares, inclusive em UTI devem ser feitas? Nada impede a realização de perícia externa nesses locais. A Resolução CFM n.º 1635 e o artigo 95 do novo Código de Ética Médica vedam a realização de perícias em quartéis e recintos policiais.

4. Constatação de idade para INSS. As perícias de constatação de idade para fins de benefício assistencial são da responsabilidade dos serviços de perícia médica do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, e não do IML, conforme preceitua o § 6.°. do artigo 20 146

da Lei 8.742, de 7 de dezembro de 1993, modificada pela Lei 9.720, de 30 de novembro de 1998.

5. Perícia para DPVAT. É atribuição do IML, fornecer laudo pericial para fins de indenização por danos pessoais decorrente de acidentes provocados por veículos automotores de via terrestre, por força da Lei 6194, de 19 de dezembro de 1974, que, no § 5.°. do seu artigo 5.°, determina: “O Instituto Médico Legal da jurisdição do acidente ou da residência da vítima deverá fornecer, no prazo de até 90 (noventa) dias, laudo à vítima com a verificação da existência e quantificação das lesões permanentes, totais ou parciais” (Redação dada pela Lei n.º 11.945, de 2009). O laudo a que se refere esse dispositivo legal é o Laudo da Perícia Traumatológica realizada por requisição da autoridade policial, à época do evento. Exames Complementares de Perícias Traumatológicas (artigo 168 do Código de Processo Penal) serão realizados apenas por requisição da autoridade policial ou judiciária e com a específica finalidade de suprir deficiência ou retificar o laudo da Perícia Traumatológica anteriormente realizada. Cabe lembrar que a pretensão do beneficiário do DPVAT prescreve em 3 (três) anos, conforme o artigo 206, § 3.°, inciso IX, do Código Civil.

6. Qual o prazo legal para entrega do laudo? O perito tem o prazo máximo de 10 (dez) dias para a elaboração do laudo, podendo, em casos excepcionais, solicitar, apenas uma vez, a dilatação deste prazo (Parágrafo único do artigo 160, do Código de Processo Penal). Recife, 12 de abril de 2010

Câmara Técnica de Medicina Legal de Pernambuco

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ASSUNTO: Medicina Legal – Laudo – Exame Pericial RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Medicina Legal EMENTA: A solicitação de perícias médico-legais é da competência da autoridade que preside o inquérito policial ou inquérito policial militar e do juiz que conduz o processo. Em caso de lesões corporais, se o primeiro exame pericial tiver sido incompleto, proceder-se-á a exame complementar por determinação da autoridade policial ou judiciária, de ofício, ou a requerimento do Ministério Público, do ofendido ou do acusado, ou de seu defensor. CONSULTA: Representante de associação médica e odontológica legal, cita que estão chegando ao IML com solicitação para exame complementar, quando o exame complementar já havia sido conclusivo.

FUNDAMENTAÇÃO: A Câmara Técnica de Medicina Legal informa que a solicitação de perícias médico-legais é da competência da autoridade que preside o inquérito policial ou inquérito policial militar e do juiz que conduz o processo. Esta assertiva encontra-se respaldada e determinada no Código de Processo Penal. Aos médicos-legistas, compete executar o ato pericial, após designação feita pelo Diretor do Instituto de Medicina Legal. Isto posto, resta esclarecer que os procedimentos serão realizados por requisições escritas e protocoladas dentro do procedimento legal. 148

CONCLUSÃO: Considerando o texto subscrito é importante esclarecer que os laudos do IML serão partes integrantes do inquérito e/ou processo na esfera penal, seu uso em outra área civil, sem concorrência do IML e de seus médicos legistas. Ainda, só o juiz poderá recusar o laudo pericial e determinar a realização de nova perícia, dentro dos procedimentos e com fundamentação legais. Por fim, em caso de lesões corporais, se o primeiro exame pericial tiver sido incompleto, proceder-se-á a exame complementar por determinação da autoridade policial ou judiciária, de ofício, ou a requerimento do Ministério Público, do ofendido ou do acusado, ou de seu defensor. A falta desse exame complementar poderá ser suprida pela prova testemunhal, conforme o artigo 168 e seus §§ do Código de Processo Penal. Recife, 12 de abril de 2010

Câmara Técnica de Medicina Legal

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ASSUNTO: Perícia Médica – Servico de Verificação de Óbito (SVO) –Autópsias RELATOR: Conselheiro Horácio M. Fittipaldi Júnior EMENTA: Quando houver suspeita de erro médico, com a instauração de inquérito administrativo ou policial, os corpos devem ser encaminhados para a realização de uma perícia tanatoscópica no IML. CONSULTA: Atendendo à solicitação da Conselheira Vice-Presidente para análise e emissão de parecer acerca das questões formuladas e encaminhadas a este Conselho, por Diretora da Policlínica e Maternidade pública. Diretora faz uma consulta sobre o encaminhamento de corpos para a realização de exame cadavérico no SVO. O SVO realiza autópsias para elucidar a causa da morte em casos de morte natural, sem suspeita de violência, quando não foi possível definir a natureza deste óbito em vida.

FUNDAMENTAÇÃO: Em sua carta, datada de 4 de setembro de 2009, protocolada na Secretaria do CREMEPE sob o nº 0006950/2009, a consulente questiona “sobre o teor da Resolução do CFM de nº 1779/2005, que estaria causando transtornos e ocasionando a devolução de corpos de fetos e recém-nascidos, encaminhados pelos médicos da maternidade ao SVO, para elucidação da causa de morte”. Ela nos relata sobre dois casos específicos, em que os plantonistas do SVO enviaram de volta à maternidade, os corpos de dois fetos que haviam sido encaminhados para exame cadavérico naquela instituição, um deles com várias malformações e o outro, em que a obstetra, por não encontrar os 150

motivos do óbito fetal, enviou o corpo para ser autopsiado, em busca de informações que afastassem a suspeição de erro médico. Para corroborar o seu questionamento, foi anexado uma cópia de um ofício expedido pela médica plantonista do SVO, devolvendo um corpo encaminhado para exame, utilizando a Resolução do CFM para justificar a sua conduta, que determinaria “ser obrigação de quem prestou assistência ao parto fornecer a declaração de óbito em caso de feto morto”. Nos casos de morte natural, quando não existe suspeição de uma ação externa e violenta, a realização de uma autópsia pode ser determinada pelo médico assistente, desde que autorizada pelos representantes legais do morto, para esclarecer a causa da morte, visando orientar a expedição do atestado de óbito ou para colher subsídios científicos. Este exame pode ser realizado no serviço de patologia da própria instituição onde ocorreu o óbito, caso o serviço disponha dos recursos necessários para a execução do procedimento, ou no Serviço de Verificação de Óbitos da Secretaria Estadual de Saúde. O SVO representa o local adequado para a realização de autópsias com a finalidade de diagnosticar as causas naturais de óbito dos indivíduos que morreram sem assistência médica e daqueles que embora, estivessem recebendo cuidados médicos, hospitalizados ou não, não tiveram a causa da morte esclarecida durante o atendimento. O Código de Ética Médica em seu artigo 115 determina “ser vedado ao médico deixar de atestar o óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver inícios de morte violenta”. A Resolução do CFM n° 1.779/2005 define que, nos casos de morte natural, “a declaração de óbito deverá ser fornecida, sempre que for possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente”. A mesma resolução determina também que “em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a declaração de óbito, quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igualou superior a 500 gramas e/ou estatura igualou superior a 25 cm”. Essa exigência, contudo, só é aplicável quando os médicos assistentes têm informações suficientes para definir a causa da morte. Quando isso não é possível e existe a concordância dos familiares do morto, o corpo deve ser encaminhado para realizar um exame necroscópico no SVO. A decisão de realizar um exame cadavérico para melhor definição da causa e demais circunstâncias do óbito também pode ser definida pelos familiares. Neste caso, o médico assistente preencherá uma guia de encaminhamento do corpo ao SVO. Desta maneira, este parecerista entende que os patologistas do SVO não devem se recusar a realizar as autópsias, empregando a reso151

lução do CFM para justificar sua decisão. Trata-se de uma interpretação equivocada da aludida normatização. Na ocorrência de um resultado adverso durante a prestação de assistência médica, como a morte do paciente, se existe a suspeita de erro profissional, por imperícia, imprudência ou negligência, toma-se imprescindível a apuração minuciosa dos fatos para se definirem as responsabilidades sobre o ocorrido. Na investigação destes casos, pode ser determinada a instauração de processos administrativo, civil e criminal. Dessa maneira, o exame pericial deve ser realizado por peritos oficiais, como os médicos-legistas. Será realizada a comunicação do fato em uma delegacia e o a autoridade policial expedirá um ofício determinando a remoção do corpo para o Instituto de Medicina Legal, local adequado à realização do exame pericial. Os médicos-legistas têm habilitação técnica e qualificação profissional para a execução da perícia tanatoscópica. Se necessário, médicos especialistas em patologia que fazem parte do quadro de peritos daquela instituição poderão ser convocados para dar a sua contribuição na investigação pericial, incluindo a realização de exames histopatológicos.

CONCLUSÃO: O Serviço de Verificação de Óbitos realiza exames cadavéricos para definir a causa da morte, em casos de processos mórbidos naturais, em que não houve a participação de fatores externos na contribuição para o êxito letal Por esse motivo, se houver suspeita de erro profissional que tenha causado ou contribuído para a morte do paciente, os médicos do SVO não realizarão o exame do cadáver, devendo encaminhá-lo para perícia tanatoscópica no IML. O relatório elaborado pelo médico-legista após a conclusão de seu trabalho, bem como os laudos dos exames complementares por ventura solicitados, como o exame toxicológico e o exame anátomo-patológico, serão encaminhados e anexados às peças investigativas sobre o caso. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 16 de novembro de 2009

Conselheiro Horácio Fittipaldi CRM 7646 – PE

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ASSUNTO: Perícia médica RELATOR: Conselheiro Horácio M. Fittipaldi Júnior

EMENTA: Segundo o Código de Ética Médica, os médicos estão proibidos de assinar laudos periciais quando não tenham realizado pessoalmente à perícia. O mesmo Código veda ao médico expedir documento médico sem ter praticado o ato profissional que o justifique.

CONSULTA: Atendendo à solicitação da Conselheira Corregedora para análise e emissão de parecer acerca das questões formuladas e encaminhadas a este Conselho, por representante de núcleo de perícias no âmbito público, que solicitou a emissão de parecer desta casa, em face da consulta formulada pelo secretário responsável. Em seu ofício, o secretário solicita que a Coordenadora Geral de Recursos Humanos do citado núcleo informe “o normativo do CREMEPE, bem como os itens do Código de Ética Médica que determinam a impossibilidade de homologação das licenças médicas sem o exame direto do servidor”. Esta consulta foi formulada em virtude do ofício encaminhado pelo Chefe do Núcleo de Supervisão de Perícias Médicas e Segurança do Trabalho à Secretaria de Educação, datado de 16 de junho de 2010. No referido ofício, o Chefe do Núcleo de Supervisão de Perícias Médicas informa da impossibilidade de homologação de licenças médicas de servidores do interior do Estado para serem concedidas pelos peritos daquele órgão sem o exame desses servidores, baseando-se somente na análise dos documentos encaminhados.

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FUNDAMENTAÇÃO: Em virtude da extinção das Juntas Médicas Regionais, as licenças médicas expedidas por profissionais do interior do Estado têm sido encaminhadas para serem homologadas pelos peritos da Junta da Capital. Os peritos recebem apenas os documentos encaminhados pelos médicos do Interior, sem a presença física do servidor requerente da licença. Assim sendo, os peritos da Junta estariam sendo obrigados a referendar as licenças médicas emitidas por outros profissionais sem terem a oportunidade de examinar esses servidores. O Código de Ética Médica determina em seu artigo 80 ser vedado ao médico “expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade”. Assim sendo, nenhum profissional médico investido na função de perito poderia expedir uma licença médica sem que tenha efetivamente examinado a pessoa solicitante do benefício e constatado pessoalmente o seu estado de morbidade que justifique a concessão da licença. O mesmo Código, em seu artigo 92 proíbe o médico de “assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame”. Dessa maneira, nenhum perito médico poderia homologar uma licença expedida por outro profissional, sem ter também examinado a pessoa beneficiada, baseando-se simplesmente nas conclusões apresentadas pelo médico que concedeu a licença.

CONCLUSÃO: Diante dessas determinações os médicos que integram o Núcleo de Perícias Médicas no âmbito público estão impedidos do ponto de vista ético e legal de homologarem licenças médicas concedidas por outros profissionais, sem terem examinado pessoalmente o servidor postulante da licença. Só através desse exame físico, os peritos do citado núcleo poderiam constatar a necessidade e a conveniência de se conceder ou não a referida licença médica. Os médicos que infringirem esses dispositivos de seu código de conduta estarão sujeitos às ações coercitivas de seu órgão de fiscalização profissional e poderão ser submetidos à abertura de processo ético profissional. Também incorrem nesse risco, os médicos que investidos em função de direção e chefia, utilizarem de sua posição hierárquica para impedir que seus subordinados atue dentro dos princípios éticos. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 17 de janeiro de 2011

Conselheiro Horácio Fittipaldi CRM 7646 – PE 154

PLANTÃO MÉDICO 155

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ASSUNTO: Plantão Médico RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: Em situações de trabalho, nas quais ocorrem com frequência, e de maneira prevista, a falta de substituição aos médicos que exercem suas atividades em serviços de urgências e emergência, obrigando os mesmos a continuarem nos plantões, ficam estes com o direito de se recusarem a permanecer nos referidos plantões, para com os quais não tinham assumido o compromisso anterior.

CONSULTA: Trata o presente, de consulta formulada no Conselho Regional de Medicina de Pernambuco, por médicas nos seguintes termos: dois profissionais por plantão de 12h têm obrigação de dobrar o plantão, sendo de última hora a comunicação, apesar de já terem os profissionais do referido plantão para nos render e a diretoria clínica conhecimento de que o outro profissional não viria por motivo de doença.

FUNDAMENTAÇÃO: Entendo que a Resolução do CREMEPE 08/2004 contempla esta pergunta. Diz a mesma.

1) Somos dois profissionais por plantão de 12h. Temos obrigação de dobrar o plantão, sendo de última hora nos comunicado, apesar de já ter os profissionais do referido plantão para nos render e a diretoria clinica já tendo conhecimento de que o outro profissional não viria por motivos de doença? 157

Em situações de trabalho, nas quais ocorrem com frequência, e de maneira prevista, a falta de substituição aos médicos que exercem suas atividades em serviços de urgências e emergência, obrigando os mesmos a continuarem nos plantões, ficam estes com o direito de se recusarem a permanecer nos referidos plantões, para com os quais não tinham assumido o compromisso anterior. Parágrafo Primeiro – para o exercício do direito citado no caput deste o médico deverá, com antecedência de 72 horas do dia do plantão a ser assumido comunicar a sua decisão ao CREMEPE e ao Diretor Clínico da Instituição. No caso em que a falta do rendeiro for súbita, por motivos de força maior, acredito que o bom senso deva prevalecer, e em caso da impossibilidade de se conseguir outro profissional para tal, não deve haver solução de continuidade no atendimento dos pacientes na referida emergência, devendo as profissionais continuarem o atendimento até que a Diretoria Médica da Instituição consiga profissionais para que continuem o atendimento no plantão;

2) Caso a dobra aconteça, é dado ao proﬁssional que permaneça no serviço – o dobro do horário vigente (19-7h)? Resposta: o artigo III do Código de Ética Médica diz: “Para exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico necessita ter boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa”. Portanto em caso que ocorra o trabalho extra, deverá ser sem dúvida esta ser remunerada de forma justa.

3) Quais as obrigações e deveres do diretor médico neste caso? Resposta: Esta pergunta está contemplada com a leitura da Resolução CFM n° 1342/1991 a qual estabelece normas sobre responsabilidade e atribuições do Diretor Técnico e do Diretor Clínico. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 25 de maio 2010

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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ASSUNTO: Rendição de Plantão RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: A rendição dos plantões dever ser feita pessoa à pessoa, tendo a Direção Técnica da Unidade a função de garantir os recursos humanos suficientes para tal. CONSULTA: O consulente explica que trabalha em um SPA municipal, com plantões de 12 horas, duas vezes por semana. Que existem plantões na Clínica Médica, com quatro profissionais, outros com três ou dois. Na pediatria plantões com três e outros com dois e cirurgiões com um.

Questionamentos: 1. Rendição médico a médico (?); 1.º – médico rende todos da mesma especialidade? 2. Plantões em que a Direção tem ciência de que só haverá 1(hum) médico na especialidade obriga o plantão anterior a dobrar?

FUNDAMENTAÇÃO: Ao analisarmos o questionamento do consulente, já observamos um déficit na escala de plantões, havendo alguns completos e outros defasados. O Diretor da Unidade Hospitalar tem por obrigação ética de garantir que todos os plantões estejam completos, devendo solicitar aos seus superiores a contratação dos profissionais. Como medida alternativa, enquanto se aguarda a 159

nomeação dos referidos profissionais, deve haver um ajuste na escala para que todos os plantões tenham o mesmo número de plantonistas. A rendição dos plantões sob a luz da ética e bom senso deve ser pessoa a pessoa, pois em nenhuma circunstância os pacientes poderão ficar desassistidos. Além do mais, a falta de um colega deve ser considerada uma excepcionalidade e se não o for, caberá a direção médica do hospital tomar as providências administrativas cabíveis. Quanto ao questionamento da ciência da Direção da Unidade ao fato de haver apenas um profissional escalado, acredito já ter respondido anteriormente, porém reforço que é dever da Direção Técnica garantir recursos humanos suficiente para preenchimento da escala de plantão, cito ainda o art.19 do Código de Ética Médica que diz “É vedado ao médico deixar de assegurar, quando investido em cargo ou função de direção, os direitos dos médicos e as demais condições adequadas para o desempenho ético-profissional da Medicina”. Esse é o meu parecer SMJ. Recife, 28 de fevereiro de 2011

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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ASSUNTO: Responsabilidade profissional RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: O preenchimento e assinatura do livro de ocorrência ao final do plantão são de responsabilidade do plantonista ou do chefe do plantão, em caso de mais de um plantonista. Nas situações em que não houver chefe de plantão, será de responsabilidade de qualquer um dos plantonistas de acordo com decisão da equipe de plantão.

CONSULTA: “... de quem é a responsabilidade de fazer o livro de ocorrências médicas do plantão em caso de não haver chefe de plantão.”

FUNDAMENTAÇÃO: Com base na Resolução CREMEPE n.° 2/2010, em seu art.1°, § 1º. “O termo de abertura do Livro de Ocorrências Médicas deverá ser lavrado pelo Diretor Técnico, com páginas numeradas, e, ao final de cada plantão, assinado de forma legível pelo plantonista ou pelo chefe da equipe de plantão, em caso de haver mais de um plantonista” e no art. 2.° “A guarda do Livro de Ocorrências Médicas será da equipe do plantão, devendo ser repassado para a equipe substituta”, entendemos que a responsabilidade é “ também da equipe de plantão”. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 21 de fevereiro de 2011

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE 161

ASSUNTO: Marcação de dias e horários no setor de traumatologia RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: É obrigatória a presença do médico plantonista, bem como de todas as condições materiais e humanas adequadas nos estabelecimentos de saúde que prestem atendimentos de urgência e emergência, devendo o paciente receber o atendimento médico necessário, cabendo ao médico a decisão em relação ao tratamento do mesmo.

CONSULTA: Proposta de Diretor de hospital público de estabelecer dias e horários fixos para a realização de reduções no setor de traumatologia, sendo o paciente liberado e recomendado seu retorno no dia marcado.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando a Resolução CFM n° 1.451/95, que no seu Art. 1° – parágrafos: 1° “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e 2° “Define-se por emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Considerando a Resolução CFM n° 1432/1991, que estabelece normas sobre responsabilidade e atribuições do Diretor Técnico e do Diretor Clínico, e que são atribuições do Diretor Técnico, assegurar condições dignas de trabalho e os meios indispensáveis à prática médica, visando o melhor desempenho do 162

Corpo Clínico e demais profissionais de saúde em benefício da população usuária da instituição. Entendemos que o estabelecimento de saúde deverá manter o plantonista de forma contínua, em serviços de urgência e emergência, e todo paciente que procurar estes estabelecimentos de saúde, em situações de urgência e emergência, deverá receber atendimento médico adequado, e o não atendimento poderá caracterizar omissão de socorro.

CONCLUSÃO: Entendemos assim, que a realização de reduções pelos médicos traumatologistas, nas situações de urgência e emergência, a decisão e o momento da realização do procedimento é do médico traumatologista, e citamos assim o que consta no inciso II, capítulo I, do Código de Ética Médica: “O alvo de toda atenção do médico é o ser humano em benefício do qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor da sua capacidade profissional”. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 24 de fevereiro de 2011

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

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PRONTUÁRIO MÉDICO 165

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ASSUNTO: Obrigatoriedade de Registro de Solicitação de Exame em Prontuário Médico RELATOR: Conselheira Silvia da Costa Carvalho Rodrigues EMENTA: O prontuário médico é documento de elaboração obrigatória no atendimento ao paciente. A ausência de registros dos exames solicitados ao paciente fere normas estabelecidas e caracteriza infração ética.

CONSULTA: Discorre o consulente sobre situação em que o paciente é internado em hospital privado, sendo o consulente médico diarista, porém não conveniado a plano de saúde e, em circunstância de sua ausência, fora convocado o plantonista que, verbalmente solicitou realização de exames laboratoriais e de imagem, sem especificá-los no prontuário. Dessa feita, no fechamento de conta hospitalar, o plano de saúde negou-se a pagar os exames. O consulente indaga:

1. Se o plano de saúde tem direito de não pagar os exames realizados nessa circunstância;

2. Se é obrigatório o registro das solicitações no prontuário do paciente; 3. Se o consulente, como diarista, é passível de alguma sanção ou devedor ao hospital de reembolso pela glosa;

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4. Se o médico plantonista é passível de alguma sanção ou devedor ao hospital de reembolso pela glosa;

5. Se o paciente é obrigado a pagar pelos exames realizados e não pagos pelo convênio.

FUNDAMENTAÇÃO: A priori, cabe destacar que a consulta envolve questões distintas: uma relacionada à conduta médica, no que tange a solicitação de exames sem registro em prontuário; a outra, à procedimentos administrativos, relacionados à pagamento de exames realizados. No tocante às questões relacionadas ao pagamento de exames e procedimentos pela operadora, entendemos não ser de competência deste Conselho tal análise, a qual julgamos que deva se pautar pelas normatizações constantes em cláusulas dos contratos, estabelecidos entre as partes (operadora e prestadores). No que diz respeito à obrigatoriedade de registro de solicitações de exames em prontuário, há que se fazer menção ao Capítulo X do Código de Ética Médica (Resol. CFM 1931/09), o qual aborda questões relacionadas aos documentos médicos. No artigo 87 estabelece ser vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. A Resolução CFM 1638/02, em seu artigo 1.° define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Ainda de conformidade com a mesma Resolução, entre os itens que devem constar obrigatoriamente no prontuário estão a anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado, bem como a evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram. O prontuário médico é documento de suma importância, uma vez que reúne as informações concernentes ao estado clínico do paciente, propiciando ao(s) médico(s) o seu adequado acompanhamento.

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Fazem registros nos prontuários os médicos, em quaisquer circunstâncias (plantonistas, assistentes, intensivistas etc.... ), bem como todos os demais profissionais de saúde que realizarem quaisquer avaliações e procedimentos no paciente, tais como enfermeiros, técnicos de enfermagem e outros que em algum momento participem da assistência ao mesmo. O não preenchimento ou preenchimento incompleto do prontuário médico fere normas estabelecidas pelo CFM e caracteriza-se infração ética. Este é o parecer, SMJ. Recife, 31 de outubro de 2011

Conselheira Silvia da Costa Carvalho Rodrigues CRM 5342 – PE

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ASSUNTO: Prontuário Médico RELATOR: Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena EMENTA: “Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente” Cap. V – Art. 69 do CEM – Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que não corresponda a verdade.” Cap. X – Art. 110 do CEM. “O médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje salvo na ausência de outro médico. em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente”. Cap. 1 – Art. 7° do CEM. “O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar a sua liberdade profissional ou imposições possam prejudicar a eficácia e proteção de seu trabalho”. Capº 1 – Art. 8° do CEM.

CONSULTA: Médico, dirige-se à Comissão de Parecer do CREMEPE com a seguinte indagação: “é imputado ao médico o dever profissional de transcrever e assinar: receitas e/ou prescrições, atestados, declarações, solicitação de exames, requerimentos e outros documentos que porventura forem emitidos por outros colegas médicos?

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FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que: 1. Ao apor sua assinatura em qualquer documento, exceto se ela foi posta mediante “coação” – o que este documento provocar, passará a ser de sua inteira responsabilidade; 2. Receitas e/ou prescrições, são emitidas ao paciente, decorrente de uma necessidade frente ao problema apresentado, que no entender do médico que lhe assiste julgue indispensável ao seu tratamento médico; 3. A transcrição de exames, seja por que motivo for, implica na concordância dos mesmos para elucidar um diagnóstico, prognóstico ou decidir tratamento, de um paciente, assistido pelo médico que está solicitando; 4. Cada paciente deverá ter o seu prontuário e neste deve ser anotado todas as decisões que lhe forem importante no seu histórico médico; 5. O médico no exercício de sua profissão tem ampla autonomia, salvo em circunstâncias especiais contidas no CEM, Cap. I, art. 7º, portanto, imposições alheias, não deve prejudicar o seu bom desempenho para desenvolver uma medicina digna, ética e comprometida com a saúde do paciente. Com o exposto, esperamos ter prestado os esclarecimentos que nos foi solicitado e recomendando ao consulente que reporte-se ao Código de Ética Médica com especial atenção ao: Cap. I artigos 7º e 8º; Capo V art. 69 e Capo X art. 110. Este é meu parecer, SMJ. Recife, 11 de junho de 2009.

Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena CRM 3395 – PE

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PSIQUIATRIA 173

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ASSUNTO: Psicocirurgia RELATOR: Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos EMENTA: Conclui-se que o médico assistente deve fornecer maiores subsídios sobre os esquemas terapêuticos já utilizados, e o médico cirurgião solicitar autorização ao CREMEPE indicando a técnica a ser realizada e posteriormente solicitar apreciação da Câmara Técnica de Psiquiatria.

CONSULTA: Trata-se de uma solicitação de psiquiatra, no sentido do Conselho Regional de Medicina apreciar e emitir ou não autorização para realização de Psicocirurgia em determinado paciente portador de quadro psiquiátrico com graves distúrbios de conduta, intensa agressividade, uso de bebidas alcoólicas e outras drogas e promiscuidade, acarretando risco de vida a si mesmo e aos outros. Tem antecedentes de internação psiquiátrica e uso de Neurolépticos em altas doses com referência a comprometimento hepático.

CONSIDERAÇÕES Não há descrição quanto aos psicofarmacos utilizados, quais as “altas” doses, nem sobre o uso de Eletroconvulsoterapia. Anexos exames complementares inclusive Ressonância Magnética do Crânio e Teste de Rorschach, além de documento de consentimento informado do paciente. O solicitante formula o diagnóstico de personalidade antissocial e comportamentos agressivos para si e para sociedade. O resultado do Teste de Rorschach é compatível com diagnóstico de transtorno de personalidade 175

com recomendação de acompanhamento psiquiátrico sistemático e também psicológico. Há declaração de Clínica Psiquiátrica relativa a internações com o diagnóstico de F32 CID 10 – Transtorno do Humor – episódio depressivo associado a F 19 (CID 10) transtornos mentais e do comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas. Inicialmente o médico informa que a cirurgia seria em Goiânia no Estado de Goiás, pois não estava sendo realizada aqui no Recife. Entretanto, recentemente manteve novo contato informando que Neurocirurgião deste Estado havia se comprometido a realizar o procedimento no Recife.

FUNDAMENTAÇÃO: A solicitação feita ao CREMEPE baseou-se, como é citado pelo requerente, na Resolução – CFM n°1. 408/94 – Estabelece normas para tratamento de transtornos mentais que em seu artigo 8° dispõe: A Psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversíveis para transtornos mentais somente serão realizados em um paciente na medida em que este tenha o seu consentimento esclarecido, e um corpo de profissionais externos, solicitado pelo Conselho Regional de Medicina, estiver convencido de que houve genuinamente um consentimento esclarecido e de que o tratamento é o que melhor atende às necessidades de saúde do usuário. Ainda nesta Resolução em seu artigo 7° encontra-se “Um procedimento médico ou cirúrgico de magnitude somente poderá ser realizado em uma pessoa com transtorno mental, se for considerado que atende melhor as necessidades de saúde do paciente e quando receber seu consentimento esclarecido, salvo nos casos em que estiver incapacitado para fazê-lo e então o procedimento será autorizado pelo representante legal.” Em busca realizada não foi encontrada outra Resolução que trate especificamente sobre este tratamento, nem mesmo a Resolução CFM n° 1. 598/00 que normatiza o atendimento a pacientes portadores de transtornos mentais trata do assunto. Diante da magnitude do tema consideramos necessários fornecer alguns subsídios técnicos e históricos sobre este tipo de procedimento no tópico seguinte. Historicamente a Psicocirurgia remonta a 1888 quando foi praticada a primeira cirurgia no cérebro ele um paciente psicótico, sendo publicada 176

em 1890. Em 1935 na Universidade Vale, em New Haven, Connecticut, foi demonstrado que a ablação do lobo frontal em macacos tinha efeito calmante. Antonio Egas Moniz, em Portugal, seccionou a substância branca dos lobos frontais de 20 pacientes psicóticos e relatou redução de tensão e sintomas psicóticos. Em 1936, na Universidade de Washington, Freeman e Watts introduziram a técnica psicocirurgica da lobotomia pré-frontal nos Estados Unidos. No final da década de 40 a Psicocirurgia expandiu-se por todo o mundo, sendo estimados cinco mil pacientes operados a cada ano. Em 1949, Egas Muniz recebeu o Prêmio Nobel pelo desenvolvimento das técnicas psicocirurgicas. A introdução dos psicofármacos e o avanço da indústria farmacêutica com a produção de medicamentos cada vez mais eficazes aliados à preocupação crescente quanto à ética do procedimento conduziu praticamente ao abandono deste procedimento. A Psicocirurgia inclui-se entre as terapias biológicas e envolve alterações cirúrgicas do cérebro com o objetivo de reduzir sintomas de pacientes psiquiátricos graves, que não respondem de forma adequada aos tratamentos habituais. Estes procedimentos envolvem lesões de regiões específicas do cérebro (p. ex. lobotomias e cingulotomias) ou de suas vias de conexão (p.ex. tractomias e leucotomias). O interesse por este procedimento para o tratamento dos transtornos mentais tem se renovado, especialmente em função do aperfeiçoamento das técnicas. O equipamento neurocirúrgico estereotáxico atualmente permite aos neurocirurgiões lesões sutis no cérebro. A principal indicação é a presença de doença mental debilitante, crônica que não tenha respondido a qualquer outro tratamento. Como diretriz recomenda-se que a doença exista no mínimo há cinco anos e tenha sido submetida à ampla variedade de abordagens. Entre as indicações podem ser citadas depressões graves, transtornos obsessivo-compulsivos crônicos e acentuado grau de agressividade. Quando bem selecionados, entre 50 a 70% tem melhora significativa e menos de 3% pioram. Nenhuma alteração de personalidade indesejável tem sido observada com as modernas técnicas. (Kaplan & Sadock, Compêndio de Psiquiatria, 9H Edição, 2003).

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CONCLUSÃO: Diante do exposto e considerando o caso relatado recomendamos que:

1 – O médico assistente forneça maiores subsídios sobre os esquemas terapêuticos já utilizados incluindo as doses administradas e durante quanto tempo. Informar também se o cliente foi submetido à abordagem psicoterápica e especialmente Terapia Cognitiva Comportamental; 2 – O médico neurocirurgião solicite ao CREMEPE autorização para o procedimento indicando a técnica que será utilizada e todos os esclarecimentos necessários para subsidiar os técnicos que apreciarão o pedido. 3 – Posteriormente seja solicitada apreciação da Câmara Técnica de Psiquiatria como recomenda a Resolução CFM citada. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 8 de setembro de 2008

Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos CRM 2620 – PE

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ASSUNTO: Como intervir no tratamento psicanalítico no sentido de conseguir avaliação diagnóstica de outro médico psiquiatra.

RELATOR: Câmara Técnica de Psiquiatria EMENTA: Com base nos conhecimentos psicanalíticos e psiquiátricos e na autonomia do paciente e do médico, enfatizada no Código de Ética Médica, não cabe qualquer intervenção na relação médico paciente devendo ser preservada a autonomia de ambos. CONSULTA: Consulente solicita como intervir no sentido de conseguir outra avaliação psiquiátrica do filho, que se encontra em tratamento psicanalítico com um Psiquiatra/Psicanalista há quatro anos, reconhecendo que houve avanços no tratamento e que este tem sido fundamental. No entanto, ainda identifica condutas que sugerem necessidade de um diagnóstico psiquiátrico e possível associação com medicação. Como o psicoterapeuta não aceitou avaliação por outro profissional, por considerar desnecessária, pede ajuda ao Conselho no sentido de como intervir para conseguir avaliação de outro médico psiquiatra não psicanalista.

FUNDAMENTAÇÃO: A análise criteriosa dos elementos da consulta formulada demonstra que há um vínculo bem estabelecido entre paciente e psiquiatra/psicanalista além da observação e reconhecimento de avanços no estado psíquico e comportamental do cliente, resultantes do processo terapêutico.

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Ademais, deve ser ressaltada a relevância da autonomia do médico e do paciente que permeia todo o Código de Ética Médica aprovado pela Resolução CFM n.º 1.931/09 e, portanto, a relação médico paciente deve ser preservada. Recife, 16 de novembro de 2011

Câmara Técnica de Psiquiatria

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ASSUNTO: Assistência à saúde mental no Brasil RELATORA: Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos EMENTA: Aprovação das diretrizes para um modelo de assistência à saúde mental no Brasil. CONSULTA: Solicitação da Diretoria do Conselho Regional de Medicina de Pernambuco, para opinar sobre o Parecer CFM 21/08 de autoria do Conselheiro Federal Luiz Salvador de Miranda Sá Junior, datado de 15 de agosto de 2008.

FUNDAMENTAÇÃO: Preliminarmente, vale tecer algumas considerações sobre a Política Nacional de Saúde Mental preconizada pelo Ministério da Saúde a partir do final da década de 80, apoiada por organismos internacionais como Organização Pan-Americana de Saúde e Organização Mundial de Saúde, baseada em experiências nacionais e internacionais referenciadas pelas Conferências Nacionais de Saúde (I, II e III) e respaldada pela Lei Federal 10.216/2001. Num breve retrospecto histórico pode-se afirmar que o modelo de assistência à saúde mental brasileiro, a exemplo de outros países, era centrado no hospital psiquiátrico com características de segregação, cronificador, estigmatizante, marcado pela violência à dignidade humana e considerado de elevado custo econômico social. Os relatórios de vistorias nos hospitais psiquiátricos, em sua maioria, descreviam cenários dantescos. A atual política de saúde mental propõe diretrizes e define estratégias para implantação e implementação de um modelo assistencial redirecionado para 181

o eixo extra hospitalar, com a criação de uma rede comunitária, territorial, de diferentes níveis de complexidade baseada nos princípios do sistema único de saúde e que atenda às demandas de cuidado e de inclusão social dos portadores de transtornos mentais. Pode-se citar como ações assistenciais: saúde mental na atenção básica, ambulatórios, CAPS – Centros de Atenção Psicossocial, SRT - Serviços Residenciais Terapêuticos, Centros de Convivências, leitos psiquiátricos e unidades de psiquiatria e emergências psiquiátricas em hospitais gerais. O Ministério da Saúde tem criado instrumentos normativos que define normas, parâmetros, critérios e mecanismos de financiamento para formação e fortalecimento dessa rede assistencial com as características citadas. No entanto, apesar dos avanços, há muitas dificuldades, entraves e desafios dos quais muitos coincidem com os enfrentados pela saúde como um todo, ou seja, os mesmos que obstaculizam a implantação do SUS, aliados a complexidade e a especificidade da saúde mental assim como as graves questões econômicas sociais do País. Em que pese os obstáculos e os desafios existentes pode-se reconhecer avanços principalmente se levando em conta o vergonhoso passado marcado pela exclusão social e à violência aos seres humanos acometidos de transtornos mentais. Mas, deve ser enfatizado que há divergências entre os psiquiatras seja por conflitos de interesse, diferenças na própria formação profissional, desconhecimento do processo, dificuldades na relação com o Ministério da Saúde ou outras razões que não são evidentes.

CONCLUSÃO: Apesar de considerar que o documento da Associação Brasileira de Psiquiatria “Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil” – ainda requer aprimoramento com revisão sob uma ótica de avaliação critica em que se leve em conta, avanços, entraves, desafios e que proponha estratégias que visem ampliar e fortalecer o processo de reforma, tenho que reconhecer a importância de um documento oficial das entidades médicas, especialmente da ABP com o respaldo do Conselho Federal de Medicina. Portanto, acho necessária a sua aprovação com a ressalva de que deve ser aperfeiçoado e enriquecido. Portanto, aprovamos as diretrizes da política de saúde mental. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 24 de novembro de 2008

Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos CRM 2620 – PE 182

ASSUNTO: Número atendimentos de pacientes psiquiátricos em ambulatório.

RELATOR: Câmara Técnica de Psiquiatria EMENTA: Parâmetro de atendimentos psiquiátricos em regime ambulatorial, com base nas diretrizes da política de saúde mental, resoluções do Conselho Federal de Medicina, do Conselho Regional de Medicina de Pernambuco e nas peculiaridades dos portadores de trenstornos mentais, propondo o máximo de 10 pacientes por 4 (quatro) horas de jornada de trabalho médico. CONSULTA: Trata-se de consulta de médico solicitando que informe a Secretaria de Saúde o número legal de pacientes que o médico psiquiatra deve atender, em regime ambulatorial, no período de 24h semanais. Acrescenta que por imposição da funcionária há 80 pacientes semanais que vai de encontro ao número de pacientes de acordo com o Conselho Federal de Medicina.

Considerações Gerais – Política de Saúde Mental Historicamente, a assistência psiquiátrica foi marcada por um modelo centrado no hospital, com característica segregadora, estigmatizante, cronificadora, marcada pela violação aos direitos humanos e de cidadania. Além de ineficaz e de elevado custo econômico e social. A política de saúde mental, preconizada pelo Ministério da Saúde desde o início da década de 90, visa o redirecionamento do modelo hospitalar para o 183

extra hospitalar tendo como objetivo a construção ele uma rede comunitária, territorial, de diferentes níveis de complexidade, baseada nos princípios do SUS, capaz de atender às demandas de cuidado, tratamento e inclusão social dos portadores de transtornos mentais. Esta política tem apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Panamericana de Saúde (OPAS) e fundamentação na Declaração de Caracas e em Relatórios das Conferências Nacionais de Saúde. Ademais, tem respaldo na Lei 10.216 que dispõe sobre a proteção e direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e propõe o redirecionamento do modelo assistencial do eixo hospitalar para o extra hospitalar e comunitário. No texto desta legislação destacam-se o direito a ao melhor tratamento do sistema único de saúde consentâneo às necessidades, ser tratado com humanidade e respeito, protegido contra qualquer forma de abuso e exploração, garantia do sigilo, receber o maior numero de informações sobre sua doença, tratado em ambiente terapêutico e preferencialmente em serviços comunitários visando sua reabilitação e reinserção sociofamiliar. O Ministério da Saúde ao longo deste tempo elaborou e publicou vários instrumentos normativos, podendo-se assinalar as Portarias 189/91, 224/92, 88/93, 147/94 e 336/2002 que criaram procedimentos e estabeleceram parâmetros visando uma assistência integral de qualidade através de equipe interdisciplinar e baseado num projeto terapêutico definido. Na Portaria 224/92 complementada pela Portaria 88/93 foram estabelecidas diretrizes e parâmetros para as diversas modalidades terapêuticas inclusive o atendimento ambulatorial em unidade básica, centro de saúde e ambulatório, com a inclusão de diversas atividades terapêuticas individuais e grupais desempenhadas pela equipe interdisciplinar como médicos psiquiatras, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais etc. Lamentavelmente nenhum instrumento normativo citado estabelece um parâmetro na relação médico/paciente atendido em regime ambulatorial. O Conselho Federal de Medicina através da Resolução n°1952/2010 respaldada pela Lei Federal 10216/2001 adota as diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mental no Brasil modificando as Resoluções anteriores e adotando as diretrizes emitidas pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Nesse documento da ABP também não há parâmetros de relação médico/paciente para atendimento ambulatorial.

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FUNDAMENTAÇÃO: A Resolução CREMEPE – N° 01/2005 determina parâmetros a serem obedecidos, como limites máximos de consulta ambulatoriais, de evoluções de pacientes internados em enfermarias, de atendimento de urgências e emergências e os realizados em serviços de terapia intensiva. Esta Resolução em seu artigo 10 parágrafo I define para consultas ambulatoriais, o limite máximo de 14 (quatorze) pacientes, atendidos por médico, em 4 (quatro) horas de jornada de trabalho, respeitando-se a decisão do médico de ultrapassar ocasionalmente este número de acordo com sua capacidade de trabalho, mas, dentro dos ditames de padrões éticos. Em psiquiatria, segundo Danilo Perestrelo “a relação transpessoal é uma relação viva, todo ato médico é consequentemente, um ato vivo, por mais que se queira emprestar um caráter técnico... Todas as atitudes do médico repercutem sobre a pessoa doente e terão significado terapêutico ou antiterapêutico segundo as vivências que despertarão no paciente e nele, médico, também.” Sabe-se que a base do diagnóstico psiquiátrico é a historia clínica, exame físico, neurológico e psíquico. Portanto, a possibilidade e capacidade de escuta do médico psiquiatra são imprescindíveis para um atendimento psiquiátrico.

CONCLUSÃO: A Câmara Técnica de Psiquiatria, após ampla discussão sobre o tema, considerando não encontrar parâmetro definido para esta relação, conforme pesquisa realizada, e atenta as características peculiares do paciente psiquiátrico assim como as diretrizes da atual política de saúde mental do País propõe que seja estabelecido o número máximo de 10 (dez) pacientes para 4 horas de jornada de trabalho para o atendimento psiquiátrico.

Recife, 28 de setembro de 2011 Câmara Técnica de Psiquiatria

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ASSUNTO: Prescrição de medicação do Programa de Medicamentos Excepcionais por médico não psiquiatra.

RELATOR: Câmara Técnica de Psiquiatria EMENTA: A Organização Mundial de Saúde e a Política Nacional de Saúde Mental preconizam a saúde mental na atenção primária de saúde, com recomendação de treinamento dos médicos, assim como a implantação do sistema de matriciamento. Portanto, considera-se adequado a prescrição dos medicamentos excepcionais pelo médico da Estratégia de Saúde da Família. Os mecanismos legais para garantir a presença de médicos psiquiatras em serviços de saúde mental são os instrumentos normativos do Ministério da Saúde com parâmetros de recursos humanos definidos.

CONSULTA: Tendo em vista a exigência das inserções no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) limitada a duas inscrições para cada médico, houve êxodo de profissionais da Especialidade, em especial nos municípios mais afastados da Capital. Em consequência há carência de psiquiatras para prescrição de medicamentos excepcionais com interrupção do fornecimento dos medicamentos de alto custo, utilizados no tratamento da Esquizofrenia, indispensáveis a estabilização dos pacientes mais graves;

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que a prescrição desses medicamentos, conforme regulamentação de Portaria Ministerial é restrita aos especialistas, seria legítima a re186

petição de prescrição original, feita por médico não assistente, apenas com a finalidade de não interromper o tratamento? Por quanto tempo? Existem instrumentos legais para garantir a presença de médicos psiquiatras em Serviços de Saúde Mental?

CONCLUSÃO: O “Relatório sobre a Saúde no Mundo/2001 da OPS/OMS” – recomenda que seja proporcionado o manejo e tratamento dos transtornos mentais na Atenção Primária de Saúde para que o maior número de pessoas tenha o acesso fácil e rápido à assistência e, portanto aponta a necessidade de capacitação em saúde mental dos profissionais que atuam neste nível. Desta forma, a atual política de saúde mental preconiza a inclusão da assistência a saúde recomenda-se a capacitação em Saúde Mental dos profissionais dessa área e a da implantação do sistema de matriciamento em Saúde Mental. Recife, 23 de novembro de 2011

Câmara Técnica de Psiquiatria

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ASSUNTO: Realização do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) RELATOR: Conselheira Maria do Carmo Lencastre EMENTA: O MEEM é teste de rastreio para déficit cognitivo para a população em geral, podendo ser utilizado por toda a equipe de saúde com este fim; não faz diagnóstico de demência, necessitando investigação complementar a ser realizada pelo médico; e o seu uso como instrumento de acompanhamento da evolução de quadros demenciais já diagnosticados e/ou de intervenção medicamentosa necessita da supervisão médica.

CONSULTA: "Orientação quanto a realização do Mini Exame do Estado Mental – necessário ao diagnóstico da Doença de Alzheimer – se é de competência exclusiva do médico assistente, ou pode ser realizado por outros profissionais da área de saúde, no caso Enfermeiras"

FUNDAMENTAÇÃO: O Mini Exame do Estado Mental de Folstein (MEEM), (Folstein MF, 1975 Nov) é um teste de rastreio de déficit cognitivo, validado para a população brasileira. É um teste que apresenta diferentes pontos de corte por ser influenciado pelo grau de escolaridade. Como tal serve para sinalizar um déficit cognitivo ou síndrome demencial, não sendo teste especifico para diagnóstico. O diagnóstico da síndrome demencial pelo CID 10 inclui:

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– deterioração global da cognição, sendo que apenas o déficit de memória é insuficiente para o diagnóstico; – tal deterioração ou anormalidades cognitivas que atrapalham as atividades de vida diária e representam uma alteração no desempenho anterior: – o rebaixamento do nível de consciência ou delirium é critério de exclusão. Caso o MEEM esteja alterado, o indivíduo deverá ser encaminhado ao médico para realizar bateria de investigação das causas desta alteração, podendo tratar-se ou não de quadro de demência. (Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucci, & Okamoto, Sept. 2003) Muitas vezes o MEEM é usado para acompanhar quadros já diagnosticados de demência, sua evolução e resposta ao esquema terapêutica. Nestes casos a sua realização necessita de acompanhamento médico uma vez que envolve decisões especificas na sua área de atuação. (ex.: Uso de medicações de alto custo fornecidas pelo SUS para D. Alzheimer). Por tratar-se de teste de fácil manuseio e realização, é muito utilizado como instrumento de rastreio de déficit cognitivo, sendo utilizado pela equipe de saúde e entre estes, pelos profissionais de enfermagem. Pesquisas na área do envelhecimento populacional utilizam o MEEM em suas baterias. (Rosa, Keinert, & Louvison, n° 47 – abril de 2009).

CONCLUSÃO: 1. O MEEM é teste de rastreio para déficit cognitivo para a população em geral, podendo ser utilizado por toda a equipe de saúde com este fim.

2. O MEEM não faz diagnóstico de demência, necessitando investigação complementar a ser realizada pelo médico. 3. O seu uso como instrumento de acompanhamento da evolução de quadros demenciais já diagnosticados e/ou de intervenção medicamentosa necessita da supervisão médica. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 27 de julho de 2012

Conselheira Maria do Carmo Lencastre CRM 8325 – PE 189

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 191

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ASSUNTO: Atendimento mĂŠdico a familiares RELATOR: Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena EMENTA: NĂŁo hĂĄ legislaĂ§ĂŁo no PaĂs que proĂba o mĂŠdico fazer atendimento clĂnico a seus familiares, exceto quando se trata de perĂcia mĂŠdica e/ou auditoria. CONSULTA: Em documento protocolado neste Conselho sob n.Âş 1351/2010, mĂŠdico formula consulta nos seguintes termos:

FUNDAMENTAĂ&#x2021;Ă&#x192;O: A consulta mĂŠdica poderĂĄ ocorrer em circunstĂ˘ncias que envolvem atendimento:

a. Em perĂcia mĂŠdica; b. UrgĂŞncia e/ou emergĂŞncia; c. Eletiva. t $PN SFMBĂ&#x17D;Ă?P Ă&#x2039; QFSĂ&#x201C;DJB NĂ?EJDB QSFWĂ? P $Ă&#x2DC;EJHP EF Â˛UJDB .Ă?EJDB OP TFV $BQ XI e artigo 120: â&#x20AC;&#x153;ĂŠ vedado ao mĂŠdico, ser perito ou auditor do prĂłprio paciente, de pessoa de sua famĂlia ou qualquer outra com a qual tenha relaĂ§Ăľes capazes de influir em seu trabalhoâ&#x20AC;?.

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t &N SFMBÎÍP ËT DPOTVMUBT FN VSHÐODJB PV FNFSHÐODJB DPOTUB OP $ØEJHP EF Ética Médica:

Art. 1.° – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza. Art. 2.° – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Art. 35 – Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-la, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria. t $PN SFMBÎÍP BP BUFOEJNFOUP NÏEJDP FMFUJWP OÍP IÈ JNQFEJNFOUP ÏUJDP ou legal que impeça o médico de realizá-lo. No meu entender, não seria aconselhável, em virtude de envolvimento emocional concorrer para dificultar o diagnóstico clínico, pois a relação médico/paciente nestes casos pode ficar comprometida. Com esta fundamentação, considero que não há impedimento do médico atender a familiares, exceto quando se trata de perícia médica e/ou auditoria. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 18 de fevereiro de 2010

Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena CRM 3395 – PE

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ASSUNTO: Relação Médico Paciente – Recusa de Atendimento RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: O Código de Ética ampara ao médico nas situações onde ocorrem perda da relação do trinômio (médico-paciente-família), citado no Capítulo V, art. 36, § 1.º.

CONSULTA: O consulente narra que é o responsável técnico de uma Clínica de Hemodiálise, tendo um paciente que faz tratamento em sua clínica desde 2007, já tendo sido transferido de outra clínica por atos de insubordinação, ameaça e agressões aos funcionários daqueles serviços. Desde que o mesmo chegou ao seu serviço tem causado intranquilidade e medo aos médicos e funcionários. Além de agredir verbalmente aos médicos e funcionários, ele passou a ameaçar-nos de morte, com a justificativa de que estaríamos tentando envenená-lo. Além disso, o paciente vem recusando-se a seguir as orientações médicas, fato este que tem trazido complicações ao próprio paciente. Recorrentemente ele tem interrompido o tratamento dialítico com a desculpa de que necessita ir a banheiro ou que não está se sentindo bem, e após a interrupção da sessão recusa-se a reiniciar o procedimento O paciente também necessita da realização de uma paratiroidectomia, porém apesar de inúmeros procedimentos o paciente não tem comparecido as consultas. Apesar de o paciente pegar as medicações distribuídas pela Farmácia do Estado, no próprio estabelecimento, ele faz uso irregular das mesmas. Diante do quadro psiquiátrico desenhado e apesar de ter sido encaminhado ao psiquiatra e até mesmo ter sido trazido um profissional ao serviço para atendê-lo, o paciente e sua mãe recusaram-se a manter o atendimento. 195

Diante do relatado fica claro que a relação médico-paciente encontra-se desgastada com toda equipe médica, fato este que prejudica o pleno desempenho profissional. Por isso solicita parecer e orientação.

FUNDAMENTAÇÃO: Analisando a narrativa do consulente, podemos tirar algumas conclusões preliminares: a primeira que discordo que relação médico-paciente esteja desgastada, pois ela há muito tempo já não existe mais; a segunda que tenho dúvidas se realmente o paciente deseja ser tratado, tais atitudes que o mesmo apresenta. Este caso tem como particularidade importante a necessidade crônica de realizações de Hemodiálise, para garantir a continuidade de sua vida, pois do contrário o médico poderia simplesmente renunciar o acompanhamento, até que outro colega o substituísse. Acreditamos que a interrupção do seu tratamento com certeza levaria a um quadro de uremia, até concluir com êxito letal, final este que não interessa a ninguém. A visão de incondicionalidade do tratamento médico deste paciente merece toda uma atenção especial. Além de representar uma violação de nossa Constituição, representa também uma transgressão aos princípios éticos morais de nossa profissão, e esta falta de assistência irá se constituir uma omissão de socorro. O Código de Ética Médica ampara ao médico, conforme consta no Capítulo V, art. 36 § 1.º, nas situações onde ocorrem perda da relação do trinômio (médico-paciente-família), nos casos de não urgência e não emergência, e quando não se tratar do único serviço de hemodiálise da cidade, de não prestar o atendimento ao paciente.

CONCLUSÃO: O que fazer então, para que o paciente em tela continue seu tratamento?; Transferir o paciente (problema) para outro serviço? É dever do Estado garantir a saúde de população, e acredito que deverá haver envolvimento de outros setores como Ministério Público, entidades ligadas aos Direitos Humanos para que juntos encontrem uma solução, que garantam o tratamento desde as patologias associadas a este caso, bem como encontrem um outro serviço de Hemodiálise que permitam a continuidade das sessões dialíticas. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 13 de março de 2011 Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE 196

ASSUNTO: Recusa do paciente em ser transferido para outra unidade hospitalar

RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: O paciente só deverá ser transferido para outra unidade hospitalar com seu consentimento, garantindo a sua autonomia.

CONSULTA: A consulente faz as seguintes colocações: Considerando o perfil de emergência de hospital público com gestão por organização social; Considerando que a demanda de pacientes em clínica médica é superior ao número de leitos; Considerando que a Central de Regulação da SES possibilita a internação desses doentes em serviços conveniados, fornecendo a senha com reserva de leito; Considerando que o leito de observação da emergência não é local de internamento; Considerando que a permanência de pacientes na emergência significa a falta de leitos para pacientes que chegam em situação de emergência, podendo acarretar retenção de macas do serviço de atendimento móvel em alguns momentos;

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Considerando ainda, que a emergência não é local adequado para seguimento clínico e que acúmulo de pacientes na emergência aumenta risco de infecção hospitalar; Solicita, que atitude deve tomar diante do fato da recusa do paciente ou familiares, a ser transferido para outro hospital, permanecendo na emergência contra orientação médica.

FUNDAMENTAÇÃO: A solicitação da Diretora Médica do referido hospital merece primeiramente uma análise mais profunda, e início meu parecer com algumas perguntas: Por que um paciente recusa-se a ser transferido para outra unidade hospitalar, mesmo garantindo que seu tratamento será mantido? Por que as unidades hospitalares públicas não são capazes de absorver sua demanda? O Sistema Único de Saúde é na sua essência um modelo democrático, pois garante que todo cidadão brasileiro seja contemplado pelo mesmo, porém está longe do ideal. O sucateamento das unidades por falta de planejamento e mal uso de recursos financeiros, fizeram que nosso modelo de política de saúde esteja tão mal visto pela população mais carente, e que realmente precisa de sua eficácia. Apesar disso, as unidades hospitalares de referência mesmo com a demanda excessiva, mantêm em seus quadros, profissionais competentes, com métodos de diagnóstico de imagem e laboratorial nas 24 horas, o que é notado pelos pacientes, quando comparados com outras unidades hospitalares conveniadas com o SUS (filantrópicas ou privadas) onde a assistência deixa a desejar. Entendemos a angústia da consulente, até porque para otimizar o funcionamento da unidade hospitalar, os pacientes internados na emergência devem ter seu quadro clínico definido no máximo em 12h seja para alta hospitalar ou internamento. Prioritariamente deve ser tentado internamento na própria unidade, caso haja leito disponível, do contrário uma equipe multidisciplinar composta por assistente social, psicólogos, enfermeiras devem convencer pacientes e familiares a necessidade da transferência para outra unidade hospitalar, garantindo que não haverá solução de continuidade no seu tratamento, porém no CEM, no capítulo 198

que trata da relação com pacientes-familiares. É vedado ao médico: Art. 31 – Desrespeitar direito do paciente ou de seu representante legal e decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

CONCLUSÃO: Portanto, a equipe médica responsável deve informar ao paciente o motivo de sua transferência, devendo mesmo ser cientificado dos riscos que a sua recusa pode gerar, todavia, a autonomia do paciente deve ser respeitada, e caso mantenha a sua decisão, deverá ser garantido na sua essência o tratamento proposto. Esse é o meu parecer, SMJ. Recife, 27 de junho de 2011

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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ASSUNTO: Relação Médico Paciente RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: Ocorrendo fatos que, a critério do médico, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu responsável legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.

CONSULTA: Médica intimada para depor como testemunha no caso de paciente atendida pela mesma em hospital público faz os seguintes questionamentos: – A doença sendo crônica não há caracterização como urgência ou emergência. – A órbita pode ser acessada por diversas vias conforme anexo literatura sobre as ORBITOTOMIAS. Estes procedimentos podem ser realizados pelo Oftalmologista com subespecialidade em Orbita ou Neurocirurgião que amplo treinamento em abrir o Frontal (teto da orbita). – Relação Médico – Paciente exaurida. Como Proceder nessa situação? – Encaminhá-Ia via TFD (transferência fora de domicilio) para outro Estado? – E as complicações que podem advir da cirurgia e que são totalmente possíveis de acontecer vide literatura. Gostaria que o CRM confeccionasse um laudo de consentimento adequado a situação e com valor jurídico.

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Lembrete: A paciente cursa o 4º ano de Direito e o seu então advogado é o nosso colega Médico Neurocirurgião que requer AÇÃO INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS.

FUNDAMENTAÇÃO: CONSIDERANDO a Resolução CFM n.º 1931/09, referente ao Novo Código de Ética Médica; CONSIDERANDO que a medicina deve equilibrar-se entre estar a serviço do paciente, da saúde pública e do bem-estar da sociedade; CONSIDERANDO que o contrato tácito e implícito de todo ato médico é a harmonização entre os princípios da autonomia do médico e do paciente; CONSIDERANDO, sempre, a relação médico-paciente, como uma relação de confiança, honestidade e de respeito à dignidade humana; CONSIDERANDO que consta no artigo 36, do capítulo V – Relação com pacientes e familiares que transcrevemos:

CONCLUSÃO: Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo toda as informações necessárias ao médico que lhe suceder. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 2 de janeiro de 2012

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

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RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL 203

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ASSUNTO: Responsabilidades dos médicos intensivistas e assistentes de paciente internado em regime de UTI RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva EMENTA: Os médicos assistentes e intensivistas têm igual responsabilidade sobre o paciente internado em UTI e devem conduzir o caso em acordo mútuo, de forma harmoniosa, em benefício do paciente. Nas situações de urgência, a decisão da conduta deverá ser do médico que se encontra prestando assistência direta ao paciente. Assim também deverá acontecer em outras unidades, tais como sala de recuperação pós-anestésica, unidades semi-intensivas, unidades de cuidados paliativos, unidade de pacientes crônicos e até mesmo nos serviços de emergência. CONSULTA: Médico faz consulta a este Conselho: em situação de desacordo entre a conduta orientada via telefone pelo médico assistente e a tomada pelo médico plantonista em UTI ou unidade de recuperação pós-anestésica, o último definiu a conduta, e o primeiro solicitou seu desligamento do quadro de plantonista à coordenação e direção do hospital.

Capítulo I, do Código de Ética Médica vigente, publicado no Diário Oficial da União, em 24 de setembro de 2009; CONSIDERANDO que as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) “são unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica”, conforme descrito no item 1, subitem 1.2, da Portaria número 3432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde; CONSIDERANDO que a equipe médica de UTI deve ser exclusiva da unidade, disponível em tempo integral para assistência aos pacientes internados na UTI durante o horário em que estão escalados para atuação na unidade, durante 24 horas por dia e sete dias por semana, conforme descrito na Portaria número 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde; na Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – RDC número 07 de 24 de fevereiro de 2010; no Parecer desta Câmara Técnica emitido em 5 de outubro de 2009 e aprovado pela Diretoria do CREMEPE; e por fim nas Resoluções do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, número 71, de 8 de novembro de 1995, em seu artigo 5.º, e do Conselho Regional de Medicina do Ceará número 12/97, de 4 de agosto de 1997, em seu artigo 7.º, ambas aceitas pelo Conselho Federal de Medicina e disponíveis em seu portal na Internet; CONSIDERANDO que toda UTI, conforme a Portaria n.º 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde, deve ter uma equipe médica composta por: um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; CONSIDERANDO que, conforme a Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1493/98, os pacientes internados em instituições hospitalares não podem ser assistidos apenas pelos médicos plantonistas, cujas atribuições devem ficar voltadas para situações não rotineiras; que a responsabilidade médica permanece individual para com o doente, em quaisquer tipos de organização de assistência médica; que é direito do paciente ter um médico como responsável direto pela sua internação, assistência e acompanhamento 206

até a alta; e que cabe ao Diretor-Clínico do estabelecimento de saúde tomar as providências cabíveis para que todo paciente hospitalizado tenha seu médico assistente responsável, desde a internação até a alta; CONSIDERANDO que o médico assistente é responsável pelo paciente durante toda a internação hospitalar, conforme Parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná número 1812 de 2007; CONSIDERANDO que o Parecer do Conselho Regional de Medicina do Mato Grosso do Sul n.º 27 de 2001, emitido pela Câmara Técnica de Medicina Intensiva, cita que o paciente internado em UTI continua sob a responsabilidade do médico assistente, independente da conduta tomada pelo plantonista e/ou diarista, devendo, portanto, realizar visitas diárias e efetivas, constando em evolução médica; CONSIDERANDO que outro Parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná, número 130 de 2010, diz que os médicos, assistente e intensivista, devem trabalhar de comum acordo, com respeito mútuo, cada um dentro da sua experiência médica e das suas funções, visando sempre o que for melhor para o paciente; CONSIDERANDO que o Parecer Consulta do Conselho Regional de Medicina de São Paulo n.º 8356 de 1995, esclarece que o relacionamento entre o médico intensivista e o cirurgião (ou qualquer outro médico assistente) deve ser de trabalho conjunto, procurando agir de forma complementar; e que deve ser observado que o intensivista não é apenas um “plantonista”, mas sim um médico que efetivamente presta assistência ao paciente, ainda que, eventualmente, trabalhe em “sistema de plantão”, que aqui se refere a horário das atividades e não a atribuições; CONSIDERANDO que o Parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná número 2256 de 2010, discutindo sobre relacionamento entre médicos assistente e intensivista, ressalta que o médico não exerce a sua função isoladamente; que ele precisa de outros colegas médicos, das mais variadas especialidades, para cumprir integralmente o objetivo de recuperar a saúde do paciente, sempre dentro dos conhecimentos da Medicina e das condições disponíveis no local do atendimento; e finaliza questionando como poderá o paciente ser bem atendido num ambiente desfavorável e sem clareza de condutas e comportamentos;

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CONSIDERANDO que “as relações do médico com os demais profissionais devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente” e que “o médico terá, para com seus colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem se eximir de denunciar atos que contrariem os postulados éticos”, conforme descrito nos itens 17 e 18 dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica vigente, publicado em Diário Oficial da União, em 24 de setembro de 2009; CONSIDERANDO que o mesmo Código de Ética vigente, no Capítulo VII que aborda as questões sobre a “Relação entre médicos”, destaca no art. 52 que é vedado ao médico desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. E, por fim, CONSIDERANDO que o item VII dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica vigente diz que o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente; e que o item 9 diz que o médico tem o direito de recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência; Esta Câmara Técnica entende que:

1. Os médicos assistentes e intensivistas são igualmente responsáveis pelo paciente, quando internado em UTI, e devem trabalhar em conjunto, de forma harmoniosa, e devem impor a melhor de sua capacidade profissional com o objetivo primordial de somar esforços para prestar a melhor assistência possível ao seu paciente e gerar a melhor resposta para o mesmo;

2. As avaliações diárias dos médicos assistentes, intensivistas diaristas e coordenador da UTI são importantes para a condução horizontal do paciente e, em comum acordo, as condutas devem ser tomadas e aplicadas dependendo das necessidades do paciente, respeitando-se as devidas especializações de cada profissional dentro do contexto apresentado;

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3. Como a presença do médico assistente não é contínua, bem como dos intensivistas diaristas e coordenador da unidade, as intercorrências e necessidades de urgência e emergência devem ser conduzidas pelo intensivista plantonista, presente continuamente na unidade, dentro do possível em acordo com os demais médicos envolvidos no tratamento do paciente e com as condutas previamente combinadas;

4. A condução acima deve ser respeitada pelos demais médicos co-responsáveis ausentes naquele momento, independente do resultado final, visto que a Medicina é uma ciência de meios e não de fins;

5. As condutas tecnicamente inadequadas, na visão de qualquer dos médicos assistentes, devem ser discutidas entre si e, quando não houver acordo, devem ser encaminhadas à Comissão de Ética do hospital para sanar as arestas decorrentes desse desacordo, ou, quando necessário, ao Conselho Regional de Medicina; 6. Os intensivistas devem sempre trabalhar em equipe, composta, além dos plantonistas, por coordenador e diaristas titulados que, portanto, são mais experientes e capacitados para conduzir situações de dificuldades técnicas, administrativas e éticas como a citada na referida solicitação deste parecer;

7. Situações semelhantes podem ocorrer com pacientes internados em outras unidades, tais como sala de recuperação pós-anestésica, unidades semi-intensivas, unidades de cuidados paliativos, unidade de pacientes crônicos e até mesmo nos serviços de emergência, e a conduta deverá seguir as mesmas orientações acima expostas. Recife, 22 de junho de 2011

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

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ASSUNTO: Cópias de Resultados ou laudos de exames complementares para efetuar pagamentos das faturas RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: Na forma da lei e das normas vigentes é absolutamente imprópria a entrega de resultados e exames aos planos de saúde, sendo vedado ao médico fornecê-los para este fim.

CONSULTA: Atendendo determinação emanada pelo Memorando interno n.º 023/2009, que me nomeou para emitir parecer sobre consulta encaminhada por colega urologista a qual transcrevo: “Como Médico Urologista realizo os exames complementares urofluxometria, estudo urodinâmico, peniscopia, peniscopia com biopsia de pênis e termocauterização de lesões cutâneas no pênis. Ocorre que além de outros convênios, também atendo pelos convênios Saúde Excelsior e Fusex, e esses convênios exigem que junto com as guias de cobranças desses procedimentos, quando realizados, sejam anexadas cópias dos laudos dos mesmos e quando forem feitas biopsias do pênis também sejam anexadas cópias do exame histopatológico, caso contrários esses procedimentos não serão pagos. Entendo que o laudo dos exames, assim como os resultados do histopatológico são privativos do paciente e só poderão ser expostos com seu consentimento prévio, por isso, venho solicitar desse Conselho providências para esse fato que acho abusivo para com os conveniados dessas empresas e que os expõe ao risco de um processo civil por termos exposto seus laudos a terceiros”.

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FUNDAMENTAÇÃO: Em um passado distante só havia o paciente e o médico de sua livre escolha, no presente há as operadoras de saúde, estabelecendo um trinômio perigoso médico-paciente-convênio, perigoso, pois muitas vezes força ao médico a se moldar a deliberações antiéticas para receberem seus honorários por atos médicos realizados. As posições nesta relação dever ser esclarecidas: os planos de saúde ou operadoras intermediam somente o aspecto econômico, e o médico e paciente seguem seu caminho na relação habitual que nunca poderá ser contaminada por qualquer motivo. As empresas de plano de saúde não podem ter qualquer exigência sobre identificação da enfermidade da qual o paciente é portador. A questão do consulente está bastante claro no Código de Ética Médica, no Capítulo SEGREDO MÉDICO no art. 102 -”É vedado ao médico revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente”.

Parágrafo único: Permanece essa proibição: a. Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido.

b. Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento. Para corroborar ainda mais este parecer, cito a RESOLUÇÃO CFM 1614/2001, que diz no seu Parágrafo 3.° – Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.

Art. 8.° – É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.

Art. 9.° – O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação de serviços ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

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CONCLUSÃO: Na forma da lei e das normas vigentes é absolutamente imprópria a entrega de resultados e exames aos planos de saúde, sendo vedado ao médico fornecê-los para este fim. É o parecer, SMJ. Recife, 4 de janeiro de 2010

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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ASSUNTO: A responsabilidade pelo uso do contraste na realização de exames de Radiologia. RELATOR: Conselheira Helena Carneiro Leão EMENTA: A responsabilidade do médico é de caráter pessoal e nunca presumida no exercício da profissão.

CONSULTA: Médico anestesista em exercício em clínica radiológica questiona no caso de paciente portador de alergias ao contraste, tendo sido solicitado a presença do anestesista. De qual médico (anestesista ou radiologista) é a responsabilidade pelo uso do contraste?

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre, em qualquer circunstância, em benefício do paciente. Considerando que o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Considerando o que determina o Código de Ética Médica: Princípios Fundamentais, Capítulo I, Inciso XIX: O médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, 213

competência e prudência. Responsabilidade profissional, Capítulo 111é, vedado ao médico: Art. 19 Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. Art. 39. Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.

CONCLUSÃO: Entendemos que a responsabilidade do profissional médico é de caráter pessoal com a certeza de que a medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade, e no caso em apreço a responsabilidade são dos médicos que prestaram a assistência no procedimento citado (infusão de contraste). Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 20 de abril de 2012

Conselheira Helena Carneiro Leão CRM 7020 – PE

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ASSUNTO: Responsabilidade Proﬁssional RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: Cabe ao Diretor Técnico da instituição, normatizar o fluxograma de atendimento nos setores de urgência e emergência, devendo prevalecer o principio da razoabilidade e bom senso entre as especialidades envolvidas, garantindo efetivamente o atendimento ao paciente.

CONSULTA: Hospital público, referência na especialidade de Otorrinolaringologia, relata que ocorre com frequência atrito entre os colegas plantonistas da cirurgia geral e otorrino, sobre a responsabilidade, referente aos pacientes de cabeça e pescoço encaminhados para aquele serviço, com patologias como, por exemplo, troca de traqueóstomo, estenose de traqueia etc. Solicita ao Conselho posicionamento ético sobre qual a especialidade teria a responsabilidade na condução destes pacientes.

FUNDAMENTAÇÃO: A responsabilidade profissional é um ato que se assume e não se transfere. Entendemos que a discussão ética neste caso apresentado, não é de quem deve fazer, e sim qual dos dois colegas irá fazer primeiro o procedimento. Não cabe discutir, qual o profissional esteja mais habilitado para fazê-lo, pois ambas as especialidades possuem treinamento, suficiente para fazê-lo. O bom senso e o princípio da razoabilidade devem prevalecer, e o momento, deverá determinar quem será o executor do ato médico, podendo até o outro colega ajudar como auxiliar. 215

CONCLUSÃO: Concluo, afirmando que qualquer dos dois profissionais envolvidos, ou seja, cirurgiões gerais e otorrinolaringologistas são habilitados para realizarem os procedimentos citados pelo consulente, devendo os mesmos respeitando os princípios dos ético e bom senso, fazê-los de forma oportuna, quando requisitados. Oportuno citar, que é atribuição do Diretor Técnico da instituição normatizar o fluxograma de atendimento dos pacientes nos setores de urgência e emergência, determinando assim qual das especialidades irá realizar o procedimento. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 30 de agosto de 2012

Conselheiro André Soares Dubeux

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URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA 217

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ASSUNTO: Urgência e Emergência RELATOR: Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto

EMENTA: Em princípio, todo profissional médico regularmente inscrito nos Conselhos Regionais está habilitado ao exercício da Medicina em qualquer atividade do ramo médico, assumindo inteira responsabilidade pelos seus atos. Para tanto, deverá guardar respeito aos princípios deste exercício e, procurar habilitação específica ou especializada caso deseje algum dos ramos da profissão, buscando aperfeiçoamento e respectiva qualificação. Devendo respeito às Resoluções e Normas do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais de Medicina.

CONSULTA: A consulta tem por objetivo confrontar qual a atitude correta a ser tomada tanto por um ou mais profissionais lotados naquele serviço frente a uma situação de urgência/emergência, mesmo fugindo o caso da especialidade do serviço. Também, visa qual deva ser a posição daquela chefia frente a atitude de atendimento ou não por parte dos profissionais médicos. Questiona os riscos de infração ética, devendo ser considerada a atitude de uma Instituição de ensino e as implicações legais inerentes ao caso. A seguir faz vários considerandos pertinentes e, ao final faz indagações a serem respondidas por este Conselho.

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FUNDAMENTAÇÃO: Em princípio, todo profissional médico regularmente inscrito nos Conselhos Regionais está habilitado ao exercício da Medicina em qualquer atividade do ramo médico, assumindo inteira responsabilidade pelos seus atos. Para tanto, deverá guardar respeito aos princípios deste exercício e, procurar habilitação específica ou especializada caso deseje algum dos ramos da profissão, buscando aperfeiçoamento e respectiva qualificação. Devendo respeito às Resoluções e Normas do CFM e dos CRMs. Isto dito, não invalidará que algum profissional, especialista ou não, seja a qualquer momento, instado a pronunciar-se sobre assunto ou conhecimento médico não específico ou desatrelado do seu dia a dia. O que se espera por vezes, é que dentre várias pessoas ou personalidades, um médico possa se pronunciar sobre sua área geral, melhor que um não médico, sem que lhe recaia nenhuma culpa pelo fato de não ser o especialista, mas, tão-somente, um orientador. Da mesma forma, ao existir uma situação de tensão em uma urgência/emergência médica, há de se supor que um profissional médico, melhor que os demais, tenha a melhor atitude para no mínimo confrontar a situação com melhor bom senso, Alias, além de se esperar que algo seja feito, é uma exigência legal que uma atitude seja razoavelmente tomada, uma vez que o dano pode ser causado não apenas pela atitude lesiva, mas, também, pela omissão, sendo a esta imputado o mesmo quanto de culpa. Por outro lado, caso tal situação já se passe em uma instituição médica, tão mais grave o é, se nada for feito para aplacar a situação, mesmo em se tratando de uma Instituição não especializada no caso. Algo pode e deve ser feito no intuito de salvaguardar a Instituição, seus profissionais e o bom nome a zelar da Medicina. Certamente definido o quadro, estabelecidas as prioridades, providências no local, o encaminhamento correto, de pronto com seu devido acompanhamento para local seguro e oportuno, a fim de serem prestados os devidos cuidados, pelos especialistas que o caso requer. Nenhum dissabor enfrentará quem assim agir, contudo, o mesmo destino não terá aquele que por lascívia, descuido ou desatenção, agir ao contrário, deixando de prestar um mínimo de atenção ao semelhante que lhe necessitava em momento imperativo. Não se justificando, de forma alguma, tratar-se de especialidade diversa da sua e para a qual não estaria preparado. Limitações todos terão, até mesmo especialistas, o que não se admite é uma retórica de incapacidade para o não agir.

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Já nos considerandos, o dr. Sérgio Cabral é feliz nas suas colocações mostrando zelo e preocupação, atento que está nos deveres do médico, tanto que não se furtou ao atendimento da urgência hipertensiva, antes de fazer o encaminhamento especializado. O colega que se recusou a fazê-lo é passível de responder a inquérito administrativo, assim como ser avaliado neste Conselho, sobretudo que, na triagem obstétrica, não raro, chegam casos de Hipertensão, devendo os profissionais ali lotados estarem atentos a esta patologia e saberem conduzi-la. No caso relatado não ficou claro se tratava-se de gestante, de paciente do ambulatório ginecológico ou de funcionária, o que não importa, até porque, houve um encaminhamento médico com prescrição que não foi respeitada. Do ponto de vista administrativo, a Chefia deve lançar mão do Estatuto da Instituição e tomar a atitude que o caso requer, sempre dentro das normas e princípios que regem o Código de Ética, devendo ter a seu lado a Comissão de Ética.

RESPOSTA ÀS PERGUNTAS No caso do médico (profissional qualificado para avaliar a presença ou não de doença e sua respectiva gravidade) ser abordado por algum trabalhador do hospital alegando estar doente, na ausência do médico do trabalho do hospital, como, por exemplo, nos plantões noturnos – é prudente o profissional médico atendê-lo e deixar registrado em algum documento por escrito (por exemplo, ficha de pronto atendimento de triagem) como forma de definir se tratar ou não de emergência médica e a depender do caso tomar a conduta apropriada, inclusive encaminhando para serviço especializado quando necessário e também de proteger-se contra eventuais processos éticos e legais? SIM.

Pode algum outro proﬁssional da área de saúde vir a substituir o médico quanto a sua avaliação sobre o que é urgência/emergência e deﬁnir a conduta em se encaminhar para outra unidade de saúde para atendimento especializado quando necessário? NÃO. Desde que exista profissional médico no recinto, a ele cabe definir o caso.

Pode em algum momento o médico recusar-se a atender paciente apresentando urgência médica alegando não possuir determinada especialidade ou que a unidade de saúde em que se encontra não seja especializada para o atendimento? NÃO. 221

Em caso de agravamento do quadro de saúde de um paciente resultante da recusa médica em prestar-lhe atendimento quando urgência médica, o proﬁssional médico estará sujeito a alguma penalidade? Em caso positivo, qual(ais)? SIM, desde que, após apuração de Processo de Sindicância e Ético Profissional, seja o médico considerado culpado, neste caso, receberá a penalidade pertinente ao caso, seguindo o trâmite processual. Do mesmo modo, poderá estar sujeito as normas Penais e Civis que o caso comportar. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 30 de julho de 2010

Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto CRM 6866 – PE

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ASSUNTO: Urgência e Emergência RELATOR: Conselheiro Mário Jorge Lobo EMENTA: No caso de uma lesão menos complexa, para o simples procedimento de sutura, esta pode ser realizada pelo cirurgião de plantão.

CONSULTA: Médico questiona este Conselho, em lesão com exposição óssea e sem fratura, de quem é a responsabilidade do procedimento? A sutura deve ser realizada pelo cirurgião ou pelo traumatologista?

FUNDAMENTAÇÃO: Inicialmente é importante ressaltar que tal lesão deve ser atendida em uma unidade de urgência e emergência. Unidade esta que deve seguir as normas do CFM e CREMEPE, tendo em seu corpo clínico de plantão as especialidades previstas (clínica médica, cirurgia geral/traumatologista, anestesiologista e pediatria), e que esteja com quantitativos de médicos adequados a sua demanda de pacientes. No caso em questão: “uma lesão de partes moles com exposição óssea sem fratura”, pela ausência da fratura, não se caracteriza uma emergência ortopédica. Porém pode ter comprometimento de estruturas funcionais do aparelho locomotor (tendões/músculos e sistema neurológico periférico), bem como de estruturas vasculares periféricas. Devendo as mesmas ser abordadas pela equipe cirúrgica de plantão, devendo ter seu diagnóstico feito por qualquer 223

membro dessa equipe e o tratamento realizado conforme as competências das especialidades. No caso de uma lesão menos complexa, para o simples procedimento de sutura, esta pode ser realizada pelo cirurgião de plantão. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 21 de setembro de 2010

Conselheiro Mário Jorge Lobo CRM 11085 – PE

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ASSUNTO: Urgência e Emergência – Triagem de Pacientes RELATOR: Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena EMENTA: Entende-se por triagem a seleção de pacientes, para prioridade de atendimento na urgência e emergência ou no encaminhamento para cuidados ambulatoriais, por isso caracteriza-se um ato médico e para tal deve ser realizada por médico.

CONSULTA: Representante de secretaria de gestão de pessoas solicita orientação para elaboração de norma interna para atendimento ambulatorial e faz os seguintes questionamentos: 1) Sob o ponto de vista médico, quais são os conceitos de emergência, urgência e atendimento ambulatorial? 2) A triagem para a identificação de casos em que há necessidade de atendimento de urgência ou de emergência, pode ser feita por pessoa que exerça regularmente as funções de auxiliar de enfermagem? 3) A triagem

RESPOSTA ÀS PERGUNTAS 1. Com relação à urgência/emergência a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n° 1451/91 define como URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com o seu risco potencial de vida, cujo por225

tador necessita de assistência médica imediata; EMERGÊNCIA é a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Com relação à atendimento ambulatorial, conceitua-se como o cuidado prestado na atividade médica, podendo ou não se caracterizar por circunstância de urgência ou emergência, requerendo ou não internação nosocomial para consecução dos objetivos de manutenção de saúde e da vida humana. Com relação à triagem, entende-se por triagem a seleção de pacientes, para prioridade de atendimento na urgência e emergência ou no encaminhamento para cuidados ambulatoriais, por isso caracteriza-se um ato médico e para tal deve ser realizada por médico. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 6 de junho de 2009.

Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena CRM 3395 – PE

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ASSUNTO: Urgência e emergência – Atendimento médico – Responsabilidade do médico RELATOR: ConselheiroAndré Soares Dubeux EMENTA: Há que se considerar, na hipótese, a possibilidade de prestar atendimento,sem colocar em riscos os paciente internados, o socorro deverá ser prestado. Penso, que tudo dependerá da situação momentânea, que dizer, caso o deslocamento do médico, para fora do hospital para atender pessoa acidentada, puder ser realizado sem colocar em risco os pacientes que estão sendo atendidos na instituição, o socorro deverá ser prestado.

CONSULTA: Médica responsável por Gerência Médica de hospital privado, formula consulta a este Conselho sobre os seguintes quesitos, os quais transcrevo a medida que vou respondendo:

FUNDAMENTAÇÃO: 1) Qual a responsabilidade do Hospital e quando pode se caracterizar omissão de socorro quando um transeunte venha necessitar de atendimento de urgência em via pública nos arredores do hospital? Resposta – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade, e deve ser exercida cumprindo os preceitos do Código de Ética Médica, o qual está acima de qualquer disposição estatutária ou administrativa de qualquer hospital, portanto no caso qualquer cidadão que necessite de aten227

dimento médico próximo ao hospital o médico tem obrigação de fazê-lo, pois do contrário estará infringindo o nosso Código de Ética Médica. E ainda caso venha a sofrer alguma punição pela Diretoria do hospital, encaminhar denúncia a este Conselho para as devidas providências.

2) Até que perímetro fora do Hospital, temos a obrigação dos primeiros socorros, antes da chegada do SAMU? Resposta: Acredito que esta resposta, estará no bom senso e responsabilidade do profissional, pois não há nenhuma Resolução do CFM que normatize o conteúdo desta pergunta.

3) Podemos descolar esse paciente de via pública para o interior do Hospital sem a presença do SAMU? Resposta: Sim,desde que o atendimento pré-hospitalar tenha sido feito por um profissional médico, obedecendo rigorosamente todos os critérios estabelecidos na literatura internacional, que preceitua que um atendimento rápido e adequado no local do evento possibilita a diminuição dos óbitos, como evita o agravamento de possíveis sequelas.

4) É obrigatório que o médico, se desloque para fora do recinto do Hospital, estando ele de plantão, na Emergência para atendimento de ocorrência em via pública? Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 5 de outubro de 2009

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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ASSUNTO: Evolução médica de pacientes internados em emergência RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: A responsabilidade da evolução médica em pacientes internados em emergências, é atribuição do diretor técnico da instituição, das chefias médicas, bem como dos coordenadores dos plantões.

CONSULTA: O diretor de uma grande emergência do Estado faz as seguintes observações: Considerando que no hospital que dirige tem pacientes com permanência maior que 24 h; Considerando a obrigatoriedade de evolução destes pacientes diariamente; Considerando a recusa de algumas especialidades como, por exemplo, os ortopedistas de plantão em evoluir estes pacientes, mesmo não tendo atividades cirúrgicas que justifiquem esta recusa, qual a responsabilidade do plantão perante a evolução destes pacientes?

FUNDAMENTAÇÃO: Primeiramente observamos que esta condição levantada pelo consulente é infelizmente uma prática ainda frequente. 0 paciente é frequentemente rotulado paciente da eletiva quando sua cirurgia pode ser feita de forma programada ou de, paciente da urgência quando seu procedimento deva ser realizado de forma imediata. Esta condição muitas vezes causa um grande prejuízo para os pacientes, pois fica um jogo de empurra, fugindo do bem maior, ou seja o 229

bem-estar do paciente. Cito inicialmente alguns artigos do nosso Código de Ética para melhor fundamentação deste parecer:

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS l – “A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.”

II – “o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.” RESPONSABILIDADE PROFISSONAL É vedado ao médico

Art. 1º – Causar dano ao paciente ou omissão caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

Art. 7º – Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria. Art. 19º – Deixar de assegurar, quando investido em cargo ou função de direção, os direitos dos médicos e as demais condições adequadas ara o desempenho ético-profissional da Medicina. As rotinas e o fluxograma do atendimento das emergências devem ser estabelecidas e supervisionadas pela direção técnica do hospital conjuntamente com as chefias da emergência e chefes de plantão, a quem cabe, em última análise garantir o bom andamento do plantão, fazendo com que todos os pacientes possam ser vistos e medicados conforme cada patologia. Parece ser irracional, que um paciente dentro de uma unidade hospitalar, não venha a ser evoluido e medicado a qualquer pretexto, pois isto fere frontalmente os ditames da boa medicina, podendo ser caracterizado, inclusive como ato de omissão de socorro e consequentemente negligência.

CONCLUSÃO: I – É responsabilidade do Diretor Técnico do Hospital e ainda dos demais médicos envolvidos em função de Direção (chefias médicas da emergência) esta230

belecer rotinas de atendimento garantindo que todos os pacientes internados sejam efetivamente evoluídos e medicados, devendo haver o envolvimento ativo do corpo clínico nos plantões agindo dentro dos parâmetros técnicos e éticos aliados a bom senso.

II – Todos o pacientes internados em qualquer setor da unidade, deveram ser evoluídos e medicados conforme preceitua nosso juramento hipocrático, e em caso de recusa pelo responsável, este deverá responder pelos seus atos perante a Comissão de Ética Médica do Hospital, caso exista, ou junto ao CREMEPE. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 27 de dezembro de 2010

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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UTI 233

234

ASSUNTO: Pós-operatório de cirurgia de alta complexidade. RELATOR: Conselheiro Gustavo Antônio da Trindade Meira Henriques Filho EMENTA: Os pacientes em pós-operatório de cirurgia de alta complexidade e com necessidades clínicas de cuidados em UTI devem ser igualmente regulados pela Central de Regulação de Internações da Secretaria de Saúde do Estado. Os hospitais da rede SUS devem ter leitos especializados para esses casos e mais leitos de UTI devem ser criados.

CONSULTA: Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de alta complexidade com necessidades clínicas de cuidados intensivos e que permanecem internados em unidades de pós-operatório: como e quem regulá-los, e para que unidades?

FUNDAMENTAÇÃO: Atualmente, os leitos de unidades de terapia intensiva (UTI) disponíveis para pacientes atendidos na rede de saúde do SUS, sejam leitos da própria rede, conveniados ou contratados, são submetidos à normatização da Central de Regulação de Internações (CRI) da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES-PE), com embasamento e controle administrativos e jurídicos. Os pacientes que necessitam de vaga em UTI devem, assim, ser regulados na referida central, através de contato telefônico entre o médico intensivista (ou outro em sua ausência) e o médico regulador da CRI, ou através de interface informatizada, registrando a gravidade clínica, parâmetros laboratoriais e a prioridade de internamento. Por sua vez, o médico regulador define quais 235

os leitos disponíveis na rede e os que ocupa baseado nas prioridades de cada caso, suas características específicas e de especialidade, e sua posição na lista de espera da CRI. Essa forma de regulação, apesar de poder ser passível de críticas, foi a melhor forma encontrada pela SES-PE para coordenar e otimizar o uso dos leitos de UTI disponíveis ao SUS, sob controle e responsabilidade da própria SES, com indicação por profissionais mais especializados (intensivistas), e com respaldo do Ministério Público pela justa alocação dos pacientes que aguardam tal assistência especializada e de alta complexidade. Assim, não se entende como haveria vantagens práticas ou cobertura jurídica na regulação interna feita pelos médicos plantonistas e/ou diaristas de unidades de recuperação pós-operatória (URPO) para leitos de UTI gerais, de perfil clínico ou cirúrgico. Tal descentralização da regulação proporcionaria, ao nosso entender, sobrecarga de trabalho aos referidos médicos, já tão assoberbados diante de unidades abarrotadas de pacientes muitas vezes graves, sobre os quais trata a presente discussão, e os imputaria uma responsabilidade administrativa e legal que deve ser, por legislação, do Estado, fornecendo condições de tratamento de saúde adequada aos seus usuários.

CONCLUSÃO: Por outro lado, entendo que é emergente e primordial a criação de novos leitos de UTI na rede SUS-PE, problema básico de saúde pública no Estado, além de estimular que os diversos hospitais tenham leitos de UTI especializados em pós-operatório de alta complexidade, os quais estariam assim frequentemente disponíveis para os casos em questão, priorizando a ocupação desses leitos pelos pacientes do próprio hospital, evitando a superlotação das URPOs e a descontinuidade da assistência prestada pelas suas equipes médicas que se concretizaria com a transferência para outras unidades. Essa priorização deve ser solicitada e respaldada pelos médicos envolvidos (da URPO e da UTI), através de contato com o médico regulador e sob seu controle, mas de responsabilidade legal da CRI. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 15 de dezembro de 2008

Conselheiro Gustavo Antônio da Trindade Meira Henriques Filho CRM 10492 – PE

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ASSUNTO: Médico exclusivo em UTI RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva EMENTA: Fica clara a necessidade da equipe médica da unidade de terapia intensiva, tanto plantonista quanto diarista, ser EXCLUSIVA daquele setor, devendo os médicos da UTI dar pareceres e orientações, quando solicitados e quando sua ausência temporária da unidade, para tais procedimentos, seja possível diante da gravidade dos pacientes sob seus cuidados e responsabilidade.

CONSULTA: Em resposta ao questionamento à Câmara Técnica de Especialidade Médica em Medicina Intensiva sobre o médico plantonista da UTI ser ou não exclusivo da unidade.

FUNDAMENTAÇÃO: CONSIDERANDO o estabelecimento de critérios de classificação para as unidades de tratamento intensivo do Ministério da Saúde, através da Portaria número 3432 de 12 de agosto de 1998, o qual especifica, em seu item 2, subitem 2.1, que UTI deve contar com equipe básica composta por um médico plantonista EXCLUSIVO para até 10 pacientes ou fração; CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina aceita e deixa disponível em seu portal na internet a Resolução do Conselho Regional de Medicina de São Paulo número 71, de 8 de novembro de 1995, a qual especifica, em seu Artigo 5°, que deve existir médico EXCLUSIVO presente na área da UTI durante 24 horas, 7 dias por semana; 237

CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina aceita e deixa disponível em seu portal na internet a Resolução do Conselho Regional de Medicina do Ceará número 12/97, de 4 de agosto de 1997, a qual especifica, em seu Artigo 7°, que o corpo clínico deve ser EXCLUSIVO da UTI, devendo se organizar em escalas a fim de garantir a presença de médico na Unidade durante 24 (vinte e quatro) horas, 7 (sete) dias por semana; e, por fim; CONSIDERANDO que a SOTIPE – Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco definiu critérios de admissão e alta em unidades de terapia intensiva, publicado na Revista Movimento Médico – Revista das Entidades Médicas de Pernambuco, ano V, número 12, de dezembro de 2008, janeiro e fevereiro de 2009, em seu item II, subitem 8, que caso a transferência do paciente à UTI não seja possível, o paciente deverá continuar a ser tratado, evoluído e prescrito no local de origem, pelos médicos do setor, com orientação, quando necessário, de um intensivista, enquanto aguarda a vaga. Fica clara a necessidade da equipe médica da unidade de terapia intensiva, tanto plantonista quanto diarista, ser EXCLUSIVA daquele setor, devendo os médicos da UTI dar pareceres e orientações, quando solicitados e quando sua ausência temporária da unidade, para tais procedimentos, seja possível diante da gravidade dos pacientes sob seus cuidados e responsabilidade.

CONCLUSÃO: Não se admite, portanto, que o médico esteja de plantão na UTI, seja geral ou especializada, e ao mesmo tempo esteja responsável pelo serviço de pronto socorro e/ou pelo serviço de assistência a intercorrências nos demais setores do hospital, caracterizando-se esta prática como infratora às normas ministeriais vigentes e às orientações éticas atuais. Por fim, a manutenção desta atitude, seja em serviços privados ou públicos, deve ser combatida, por estar indo de encontro ao Artigo 44 do Código de Ética Médica, que diz ser vetado ao médico infringir a legislação pertinente. Assim, como o mesmo código, no item V de seu Preâmbulo, diz que a fiscalização do cumprimento das normas nele estabelecidas é atribuição dos médicos em geral, dentre outros, essa Câmara Técnica também define que o SOLICITANTE deste parecer informe sobre qual hospital o mesmo se refere para que possa ser feita fiscalização no mesmo e sejam analisados os fatos descritos na referida solicitação. Recife, 12 de agosto de 2009 Câmara Técnica de Medicina Intensiva 238

ASSUNTO: UTI – Funcionamento RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva do CREMEPE EMENTA: A criação de Unidades de Cuidado Intermediário (UCI) é realmente importante, principalmente com o objetivo de servir como via de saída de pacientes crônicos e não mais críticos das Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), liberando seus leitos para outros pacientes, e devem ser regulamentadas. CONSULTA: Solicitado ao CREMEPE parecer sobre o “Regulamento Técnico para Funcionamento de Unidades de Cuidados Intermediários.

FUNDAMENTAÇÃO: 1 – A criação de UCI’s é realmente importante, principalmente com o objetivo de servir como via de saída de pacientes crônicos e – não mais críticos das UTI’s – liberando seus leitos para os pacientes que realmente os necessitam. Entretanto, acreditamos ser tão importante que a criação das UCI’s, ou até mais, a abertura de novos leitos de UTI, visto que seu número atual encontrasse defasado em relação às necessidades para uma adequada assistência médica, baseado na proporção dos leitos de internamento de SUS em relação aos leitos de UTI próprios, contratados ou conveniados. Informações da própria SES-PE dizem haver 19.480 leitos de SUS e apenas 447 leitos de UTI (257 da rede própria e 190 da rede complementar), o que representa cerca de 2,3%, quando o ideal seria no mínimo 4%. Assim,

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sugerimos que a proposta de abertura de leitos de UCI seja paralela à programação de abertura de novos leitos de UTI.

2 – Ressaltamos a necessidade de haver Coordenador com Título de Especialista em Medicina Intensiva, visto que vários estudos mostram que a presença desse profissional em UTI leva a menor custo, menor tempo de internamento e utilização mais orientada dos recursos, o que não seria diferente nas UCI’s, podendo assim reduzir custos com melhora da assistência prestada aos pacientes internados. 3 – O documento original em questão se propunha a regulamentar UCI’s públicas e privadas, mas sugerimos regulamentar inicialmente apenas as públicas. Tal sugestão baseia-se na inexistência de qualquer regulamentação sobre UCI’s feita pelo Ministério da Saúde (MS), ANVISA, AMB ou AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira), sendo essa a primeira a tentar normalizar esses serviços no Estado. Ainda, há regulamentação federal para as UTI’s, entretanto estas são apenas para as unidades públicas, tendo sua extensão aos serviços privados nunca sido realizada, nem mesmo pela ANVISA, que há anos vem tentando aprovar uma RDC que englobe todas as UTI’s, tanto da rede SUS quanto das redes complementares e suplementares de saúde.

CONCLUSÃO: Acreditamos assim que a Secretaria de Saúde do Estado deve regulamentar as UCI’s públicas, e passar a agir com a APEVISA junto à ANVISA e ao Ministério da Saúde na tentativa de regulamentar os serviços de UTI e UCI também para os serviços privados. Recife, 16 de novembro de 2009

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

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ASSUNTO: Paciente obstétricas internadas em UTI RELATOR: Conselheiro Gustavo Antônio Trindade Henriques Filho EMENTA: Considerando que as pacientes obstétricas, por suas características peculiares, devem ser evoluídas e terem suas condutas diagnósticas e terapêuticas definidas por profissionais especializados, seja pelo obstetra em qualquer situação, bem como também pelo intensivista enquanto internadas em UTI. CONSULTA: Em resposta à solicitação de parecer feita a este Conselheiro sobre de quem seria a responsabilidade da evolução médica de pacientes obstétricas internadas em UTI, se do Médico Diarista do Serviço de Obstetrícia ou do Obstetra Plantonista da Maternidade.

FUNDAMENTAÇÃO: CONSIDERANDO que, segundo o Código de Ética Médica, a Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza; CONSIDERANDO que, segundo o Código de Ética Médica, o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; CONSIDERANDO que, segundo o Código de Ética Médica, é vedado ao médico, deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente; 241

CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina, nas Resoluções 1124/83 e 1481/97, ressalta que toda instituição prestadora de serviços de assistência médica deverá estruturar seu Corpo Clínico, definindo no respectivo Regimento interno as competência desse Corpo Clínico, bem como as atribuições dos Diretores Técnico e Clínico, e os deveres e direitos dos médicos que trabalham na instituição; CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina aceita e deixa disponível em seu portal na internet o Parecer do Conselho Regional de Medicina do Ceará número 02/2006, de 20 de fevereiro de 2006, o qual especifica que todas as instituições prestadoras de serviços de assistência médica devem organizar-se de forma a propiciar o melhor atendimento a seus pacientes, sendo necessário, para tal, que se faça a distribuição adequada das tarefas de modo que sejam bem atendidos tanto os pacientes externos quanto os internados, assim nos procedimentos de urgência como nos eletivos; CONSIDERANDO, ainda no Parecer acima descrito, que a delimitação das atribuições dos Médicos Plantonistas e Diaristas deve ser estabelecida pela Direção Médica, ouvidos os componentes do Corpo Clínico, e que, em qualquer caso, não há como, justificar que algum paciente deixe de ser atendido; CONSIDERANDO que o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco já emitiu alguns Pareceres com a mesma opinião acima descrita por outros conselhos, e que em sua resolução 01/2005, no Artigo 3°, define que é responsabilidade do Gestor, Diretor Técnico e/ou administrador dos serviços de saúde o provimento dos profissionais Médicos para assegurar a devida evolução dos pacientes em finais de semana e feriados, garantindo a qualidade do atendimento, sendo função do plantonista apenas o atendimento de intercorrências; E, por fim, CONSIDERANDO que as pacientes obstétricas, por suas características peculiares, devem ser evoluídos e terem suas condutas diagnósticas e terapêuticas definidas por profissionais especializados, seja pelo Obstetra em qualquer situação, bem como também pelo Intensivista enquanto internadas em UTI; Fica clara a necessidade da equipe médica que acompanha uma paciente obstétrica internada em unidade de terapia intensiva ser composta pelo menos por Obstetra assistente (diarista) e Intensivistas (diaristas e plantonistas da UTI). Entretanto, no entendimento deste Conselheiro, ressaltando as devidas considerações acima descritas, as gestantes graves internadas em UTI, seja por motivo obstétrico propriamente dito, ou mesmo por questões clínicas outras 242

que podem acarretar riscos à gestante e/ou à criança, devem ser submetidas a avaliações sequenciais e repetidas durante o decorrer do dia, devido a sua condição de doente crítico e, como tal, potencialmente instável e com quadro clínico mutável no decorrer das horas, o que não pode ser feito APENAS pelos Médicos Diaristas das especialidades descritas, seja durante os dias úteis ou em finais de semana e feriados. Para tanto, os Médicos Plantonistas também devem ser responsáveis por essa condução, sempre que possível em comum acordo com os demais membros da equipe assistencial.

CONCLUSÃO: 1. Que se deve cobrar dos Gestores e Diretores: Técnicos e Clínicos a definição das atribuições dos Médicos Obstetras que trabalham na instituição;

2. Que se deve cobrar que tais atribuições sejam inseridas no Regimento Interno da instituição; Que, especificamente em relação a pacientes Obstétricas graves, internadas em UTI, devem ser responsáveis pela evolução médica diária, reavaliações programadas e sequenciais, reavaliações por solicitação da equipe plantonista da UTI, bem como a definição de condutas diagnósticas e terapêuticas, tanto as equipes médicas Diaristas quanto Plantonistas de ambas as especialidades, Obstetrícia e Medicina Intensiva, para que haja uma adequada e contínua assistência materno-infantil nesses casos, geralmente tão difíceis e dolorosos para todos os envolvidos, tanto as equipes médicas, como as pacientes e seus familiares. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 14 de dezembro de 2009

Conselheiro Gustavo Antônio Trindade Henriques Filho CRM 10492 – PE

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ASSUNTO: UTI; UTI Neonatal e UCI Neonatal RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva

EMENTA: Todas as UTI e UCI Neonatais devem ter equipes exclusivas da unidade, as quais contemplem também médicos feristas, que substituam os profissionais em períodos de férias ou licenças, garantindo a continuidade da assistência sem, contudo, sobrecarregar os demais médicos da equipe.

CONSULTA: Em resposta à solicitação de parecer da Diretoria Geral de hospital público. a este Conselho, e ao documento redigido e assinado por médicos pediatras e neonatologistas do referido hospital, esta Câmara Técnica emite o seguinte parecer, referente aos temas que lhe cabe nas citadas solicitações:

FUNDAMENTAÇÃO: CONSIDERANDO que “o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”, conforme descrito no item II, do Capítulo I, do Código de Ética Médica vigente, publicado no Diário Oficial da União, em 24 de setembro de 2009; CONSIDERANDO que “para exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico necessita ter boas condições de trabalho”, conforme descrito no item II, do Capítulo I, do Código de Ética Médica vigente; 244

CONSIDERANDO que “é vedado ao médico deixar de assegurar, quando investido em cargo ou função de direção, os direitos dos médicos e as demais condições adequadas para o desempenho ético-profissional da Medicina”, conforme descrito no art. 19, do Capítulo III, do Código de Ética Médica vigente; CONSIDERANDO que as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) “são unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica”, conforme descrito no item 1, subitem 1.2, da Portaria número 3432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde; CONSIDERANDO que Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal ou de Cuidados Intensivos Neonatais (UTI Neonatal) destina-se ao atendimento de pacientes graves ou de risco para morte, dispondo de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica, e que Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais (UCI Neonatal), também denominada de Unidade Semi-intensiva, destina-se ao atendimento do recém-nascido considerado de médio risco, conforme descrito no documento “Infraestrutura para atendimento integral ao recém-nascido – Documento Científico do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria”, aprovado em reunião do Conselho Científico desta sociedade em 17 de março de 2004; CONSIDERANDO que a equipe médica de UTI deve ser exclusiva da unidade, disponível em tempo integral para assistência aos pacientes internados na UTI, durante o horário em que estão escalados para atuação na unidade, durante 24 horas por dia e sete dias por semana, conforme descrito na Portaria número 3432 de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde; na Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – RDC número 7 de 24 de fevereiro de 2010; no Parecer desta Câmara Técnica emitido em 5 de outubro de 2009 e aprovado pela Diretoria do CREMEPE; e por fim nas Resoluções do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, número 71, de 8 de novembro de 1995, em seu artigo 5.°, e do Conselho Regional de Medicina do Ceará número 12/97, de 4 de agosto de 1997, em seu Artigo 7.°, ambas aceitas pelo Conselho Federal de Medicina e disponíveis em seu portal na internet;

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CONSIDERANDO que toda UTI, conforme a Portaria número 3432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde, deve ter uma equipe médica composta por: um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; CONSIDERANDO que, especificamente para UTI Neonatal, a RDC número 7 da ANVISA, de 24 de fevereiro de 2010, determina uma equipe médica composta por: um responsável técnico com título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia; um médico diarista para cada 10 leitos ou fração, nos turnos matutino e vespertino, com título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia; e no mínimo um médico plantonista para cada 10 leitos ou fração, em cada turno. CONSIDERANDO que, especificamente para UCI Neonatal, a Sociedade Brasileira de Pediatria, através do documento “Infraestrutura para atendimento integral ao recém-nascido – Documento Científico do Departamento de Neonatologia da SBP”, aprovado em reunião do Conselho Científico, desta sociedade em 17 de março de 2004, determina uma equipe médica composta por: um pediatra com Certificado de Especialista em Pediatria com Área de Atuação em Neonatologia (TEN); diarista exclusivo para 15 leitos ou fração; e um pediatra com Título de Especialista em Pediatria (TEP) plantonista para 15 leitos ou fração, por turno de trabalho; E, por fim, CONSIDERANDO que a RDC número 07 da ANVISA, de 24 de fevereiro de 2010, em seu Capítulo VI, Art. 72, parágrafo 2.°, determina que, a partir de sua publicação, os novos estabelecimentos e aqueles que pretendem reiniciar suas atividades devem atender na íntegra às exigências nela contidas, previamente ao início de seu funcionamento; Esta Câmara Técnica emite o seguinte parecer:

1. Toda UTI Neonatal deve conter uma equipe médica mínima composta por: t 6N NÏEJDP SFTQPOTÈWFM UÏDOJDP QFMB VOJEBEF DPN UÓUVMP EF FTQFDJBMJTUB FN

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Pediatria com รกrea de atuaรงรฃo em Neonatologia; t 6N Nร EJDP EJBSJTUB QBSB DBEB MFJUPT PV GSBร ร P OPT UVSOPT NBUVUJOP F WFTQFSUJOP DPN Uร UVMP EF FTQFDJBMJTUB FN 1FEJBUSJB DPN ร SFB EF BUVBร ร P FN Neonatologia; t & OP Nร OJNP VN Nร EJDP QMBOUPOJTUB QBSB DBEB MFJUPT PV GSBร ร P FN cada turno.

2. 5PEB 6$* /FPOBUBM EFWF DPOUFS VNB FRVJQF Nร EJDB Nร OJNB DPNQPTUB QPS t 6N Nร EJDP SFTQPOTร WFM Uร DOJDP QFMB VOJEBEF DPN Uร UVMP EF FTQFDJBMJTUB FN Pediatria com รกrea de atuaรงรฃo em Neonatologia; t 6N Nร EJDP EJBSJTUB QBSB DBEB MFJUPT PV GSBร ร P OPT UVSOPT NBUVUJOP F WFTQFSUJOP DPN Uร UVMP EF FTQFDJBMJTUB FN 1FEJBUSJB DPN ร SFB EF BUVBร ร P FN Neonatologia; t & OP Nร OJNP VN Nร EJDP QMBOUPOJTUB QBSB DBEB MFJUPT PV GSBร ร P FN cada turno.

3 5PEBT BT 65* F 6$* /FPOBUBJT EFWFN UFS FRVJQFT FYDMVTJWBT EB VOJEBEF BT RVBJT DPOUFNQMFN UBNCร N Nร EJDPT GFSJTUBT RVF TVCTUJUVBN PT QSPฤ TTJPOBJT BDJNB EFTDSJUPT FN QFSร PEPT EF Gร SJBT PV MJDFOร BT HBSBOUJOEP B DPOUJOVJEBEF EB BTTJTUร ODJB TFN DPOUVEP TPCSFDBSSFHBS PT EFNBJT Nร EJDPT EB FRVJQF 4. &TTB OPSNBMJ[Bร ร P EFWF TFHVJS B PSJFOUBร ร P EB 3%$ Oร NFSP EB "/7*4" RVBOUP BP JOร DJP EF TVB WBMJEBEF QPSUBOUP B QBSUJS EF EF TFUFNCSP EF QBSB BT VOJEBEFT FN GVODJPOBNFOUP F QSFWJBNFOUF BP TFV JOร DJP UBOUP QBSB PT OPWPT FTUBCFMFDJNFOUPT RVBOUP QBSB BRVFMFT RVF QSFUFOEFN SFJOJDJBS TVBT BUJWJEBEFT

3FDJGF EF KVOIP EF Cรขmara Tรฉcnica de Especialidade em Medicina Intensiva

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ASSUNTO: Equipe médica da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva EMENTA: Os intensivistas podem substituir os anestesiologistas na condução do período pós-anestésico em salas de recuperação pós-anestésica, baseando-se em critérios de alta construídos por ambas as especialidades.

CONSULTA: Solicitação referente à substituição de anestesiologistas por intensivistas nas salas de recuperação pós-anestésica (SRPA).

FUNDAMENTAÇÃO: Em resposta à solicitação de parecer da Diretoria do CREMEPE, enviada às Câmaras Técnicas de Especialidades Médicas em Anestesiologia e Medicina Intensiva através dos ofícios números 5990/2010 e 6064/2010 respectivamente, referente à substituição de anestesiologistas por intensivistas nas Salas de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), considerando a carência de profissionais no mercado impossibilitando o cumprimento da Resolução do CFM nº 1802/2006, em seu Art. 4°, § 3°, que diz “a alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista”, emitimos o seguinte parecer: CONSIDERANDO que “a recuperação da anestesia é um processo dinâmico, apenas iniciado na sala de cirurgia, cuja duração depende da técnica anestésica e das drogas utilizadas” (Resolução CREMEPE 001/2006 de 3 de abril de 248

2006, considerações iniciais); CONSIDERANDO que “após uma anestesia geral os pacientes encontram-se sob os efeitos residuais de drogas anestésicas e de seus metabólitos ativos” (Resolução CREMEPE 001/2006 de 3 de abril de 2006, considerações iniciais); CONSIDERANDO que “todo paciente submetido a uma cirurgia sob anestesia geral ou regional, encontra-se em estado de potencial instabilidade cardiorrespiratória, decorrente de alterações fisiológicas e/ou fisiopatológicas do procedimento anestésico-cirúrgico” (Resolução CREMEPE 001/2006 de 3 de abril de 2006, considerações iniciais); CONSIDERANDO que “após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso” (Resolução CFM 1802/2006 publicada em Diário Oficial da União em 01 de novembro de 2006 e posteriormente retificada em 20 de dezembro de 2006, Art. 4°); CONSIDERANDO que “na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto: a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia; b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso; c) ao estado de consciência; d) à intensidade da dor” (Resolução CFM 1802/2006 publicada em Diário Oficial da União em 1 de novembro de 2006 e posteriormente retificada em 20 de dezembro de 2006, Art. 40, § 40); CONSIDERANDO que “Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia” (Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – RDC número 7 de 24 de fevereiro de 2010, Artigo 4°, item XXVI); CONSIDERANDO que é definida “Unidade de Terapia Intensiva (UTI) como a dependência hospitalar destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, em sistema de vigilância contínua, pessoal e tecnológica”; que “paciente grave é aquele que apresenta instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos, devido a alterações agudas ou agudizadas”; e que “paciente de risco é aquele que tem alguma condição potencialmente determinante de instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos” (Resolução CREMEC 12/97 de 4 de agosto de 1997, Art. 1°, 20 e 3° respectivamente, 249

disponível do portal do CFM na internet); CONSIDERANDO que “é obrigatória a presença permanente de um médico, preferencialmente anestesiologista, na SRPA, responsável pelos cuidados dos pacientes (Resolução CREMEPE 001/2006 de 3 de abril de 2006, Art. 4°); CONSIDERANDO que “os critérios de alta do paciente no período de recuperação pós-anestésica são de responsabilidade intransferível do anestesiologista (Resolução CREMEPE 001/2006 de 3 de abril de 2006, Art. 9°); E, por fim, CONSIDERANDO que “o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional” (Código de Ética Médica, Capítulo I, item II, publicado em Diário Oficial da União em 24 de setembro de 2009);

CONCLUSÃO: 1 – Apesar da Resolução CFM 1802/2006 em seu Art. 4°, § 3°, dizer que “a alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista”, o caput do mesmo artigo afirma que todo paciente, no período pós-anestésico, deve ser encaminhado à SRPA ou à UTI, deixando ambígua a interpretação desse artigo, permitindo que intensivistas possam assumir essa atividade em situações especiais, em substituição aos anestesiologistas;

2 – Tecnicamente os intensivistas, que assumem as funções acima descritas, tem condições de prestarem uma adequada assistência aos pacientes no período pós-anestésico, sejam mais ou menos graves, tanto quanto os anestesiologistas, não sendo essa atividade caracterizada, no entender destes pareceristas, como infratora à ética e à boa prática médica; 3 – Portanto, em resposta ao questionamento de que, “diante da dificuldade em completar as escalas com anestesiologistas pela carência desse profissional no mercado”, poder-se-ia realizar “a substituição do anestesiologista por intensivista na sala de recuperação anestésica, quando da impossibilidade de atender à Resolução 1802/2006”, entendemos que SIM, desde que seja construído e implantado protocolo de alta do período pós-anestésico baseado em critérios objetivos definidos em conjunto pelas equipes de Intensivistas e Anestesiologistas da instituição. Recife, 31 de agosto de 2010

Câmara Técnica de Medicina Intensiva 250

ASSUNTO: Equipe médica de Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA). RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva e Câmara Técnica de Anestesiologia.

EMENTA: Os intensivistas podem substituir os anestesiologistas na condução do período pós-anestésico em salas de recuperação pós-anestésica, baseando-se em critérios de alta construídos por ambas as especialidades.

CONSULTA: Em resposta à solicitação de parecer da Diretoria do CREMEPE, enviada às Câmaras Técnicas de Especialidades Médicas em Anestesiologia e Medicina Intensiva através dos ofícios números 5990/2010 e 6064/2010 respectivamente, referente à substituição de anestesiologistas por intensivistas nas Salas de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), considerando a carência de profissionais no mercado, impossibilitando o cumprimento da Resolução do CFM n.º 1802/2006, em seu art. 4.°, § 3.°, que diz “a alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista”, emitimos o seguinte parecer: CONSIDERANDO que “a recuperação da anestesia é um processo dinâmico, apenas iniciado na sala de cirurgia, cuja duração depende da técnica anestésica e das drogas utilizadas” (Resolução CREMEPE 001/2006, de 3 de abril de 2006, considerações iniciais); CONSIDERANDO que “após uma anestesia geral os pacientes encontram-se sob os efeitos residuais de drogas anestésicas e de seus metabólitos ativos” 251

(Resolução CREMEPE 01/2006, de 3 de abril de 2006, considerações iniciais); CONSIDERANDO que “todo paciente submetido a uma cirurgia sob anestesia geral ou regional, encontra-se em estado de potencial instabilidade cardiorrespiratória, decorrente de alterações fisiológicas e/ou fisiopatológicas do procedimento anestésico-cirúrgico” (Resolução CREMEPE 001/2006, de 3 de abril de 2006, considerações iniciais); CONSIDERANDO que “após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a Centro (unidade) de Terapia Intensiva (CTI), conforme o caso” (Resolução CFM 1802/2006, publicada no Diário Oficial da União, em 1 de novembro de 2006 e posteriormente retificada em 20 de dezembro de 2006, art..); CONSIDERANDO que “na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto: a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia; b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso; c) ao estado de consciência; d) à intensidade da dor” (Resolução CFM 1802/2006, publicada no Diário Oficial da União, em 1 de novembro de 2006 e posteriormente retificada em 20 de dezembro de 2006, art. 40, § 4.°); CONSIDERANDO que “Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia” (Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) – RDC número 7 de 24 de fevereiro de 2010, artigo 4.°, item 26); CONSIDERANDO que é definida “Unidade de Terapia Intensiva (UTI) como a dependência hospitalar destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, em sistema de vigilância contínua, pessoal e tecnológica”; que “paciente grave é aquele que apresenta, instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos, devido a alterações agudas ou agudizadas”; e que “paciente de risco é aquele que tem alguma condição potencialmente determinante de instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos” (Resolução CREMEC 12/97, de 4 de agosto de 1997, art. 1.°, 20 e 30, respectivamente, disponível do portal do CFM na internet); CONSIDERANDO que “é obrigatória a presença permanente de um médico, preferencialmente anestesiologista, na SRPA, responsável pelos cuidados dos 252

pacientes (Resolução CREMEPE 001/2006, de 3 de abril de 2006, art. 4.°); CONSIDERANDO que “os critérios de alta do paciente no período de recuperação pós-anestésica são de responsabilidade intransferível do anestesiologista (Resolução CREMEPE 001/2006, de 3 de abril de 2006, art. 9.°); E, por fim, CONSIDERANDO que “o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional” (Código de Ética Médica, Capítulo I, item II1, publicado em Diário Oficial da União, em 24 de setembro de 2009); Estas Câmaras Técnicas emitem as seguintes conclusões:

1. Apesar da Resolução CFM 1802/2006, em seu Art. 4.°, § 3°, dizer que “a alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista”, o caput do mesmo artigo afirma que todo paciente, no período pós-anestésico, deve ser encaminhado à SRPA ou à UTI, deixando ambígua a interpretação desse artigo, permitindo que intensivistas possam assumir essa atividade em situações especiais, em substituição aos anestesiologistas;

2. Tecnicamente os intensivistas, que assumem as funções acima descritas, tem condições de prestarem uma adequada assistência aos pacientes no período pós-anestésico, sejam mais ou menos graves, tanto quanto os anestesiologistas, não sendo essa atividade caracterizada, no entender destes pareceristas, como infratora à ética e à boa prática médica;

CONCLUSÃO: Portanto, em resposta ao questionamento de que, “diante da dificuldade em completar as escalas com anestesiologistas pela carência desse profissional no mercado”, poder-se-ia realizar “a substituição do anestesiologista por intensivista na sala de recuperação anestésica, quando da impossibilidade de atender à Resolução 1802/2006”, entendemos que SIM, desde que seja construído e implantado protocolo de alta do período pós-anestésico baseado em critérios objetivos definidos em conjunto pelas equipes de Intensivistas e Anestesiologistas da instituição. Recife, 31 de agosto de 2010

Câmara Técnica de Medicina Intensiva e Câmara Técnica de Anestesiologia

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ASSUNTO: Proporção entre o número de médicos e leitos nas Unidades de Terapia Intensiva RELATOR: Parecer da Câmara Técnica de Medicina Intensiva EMENTA: Dentre os recursos humanos para trabalhar em UTI, há discussão quanto à proporção entre número de pacientes e médicos plantonistas. Há legislação que limita um máximo de 10 (dez) leitos por médico, mas o CREMEPE limita esse número em 8 (oito) em prol da qualidade e segurança da assistência. CONSULTA: Em resposta ao ofício supracitado, referente ao pedido de parecer à Câmara Técnica de Medicina Intensiva do CREMEPE sobre a proporção entre o número de médicos e leitos nos plantões das unidades de terapia intensiva, emitimos o seguinte parecer:

FUNDAMENTAÇÃO: As unidades de terapia intensiva (UTI) são unidades que prestam serviço de alta complexidade, responsável pelo diagnóstico, tratamento e monitoração de pacientes graves ou potencialmente graves. No âmbito da UTI, as responsabilidades médicas são muitas, englobando o exame dos pacientes, registro no prontuário, solicitação e avaliação de exames complementares, definição das modalidades de monitoração e determinação 254

diagnóstica e terapêutica que melhor sejam indicadas para o caso, além de intermediar as ações e opiniões dos médicos assistentes e pareceristas envolvidos. Ainda, o médico intensivista deve, quando possível, dar pareceres a pacientes externos à UTI, sobre possíveis indicações de internamento na unidade intensiva quando solicitados, além de orientar sua condução até adentrar à unidade, e, mais recentemente, deve regular os pacientes com indicação na central de Regulação de Leitos da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco. Para tanto, as legislações vigentes determinam que haja na UTI um Coordenador Técnico com título de especialista, além dos médicos diaristas e dos plantonistas. Sobre a proporção de número de plantonistas, no período de 12h de plantão, em relação ao número de leitos, há definições em documentos legais, que regem a atividade dessas unidades, entretanto há um frequente equívoco de entendimento ou de interpretação ao se avaliar os textos descritos. A Portaria do Ministério da Saúde nº 3432/MS/GM de 12 de agosto de 1998 descreve, em seu Anexo, item 2.1, que as uns devem contar com uma equipe básica composta, dentre outros, por “um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração”, ou seja, um médico para dez leitos seria o máximo da proporção aceitável, sendo esta a única normalização federal existente até há menos de um mês. Em 24 de fevereiro de 2010, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) emitiu uma Resolução (RDC nº 07/2010) que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva. O Capítulo II, Seção III, que versa sobre os Recursos Humanos, mais especificamente no Artigo 14, subitem II, diz: “Médicos plantonistas: no mínimo 1 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno”, ou seja, diz de forma clara e incontestável que para cada dez leitos deverá ter, no mínimo, um plantonista, podendo ou não haver mais de um. Não bastasse a má interpretação de que deveriam existir 10 pacientes para um médico no lugar do que realmente está descrito, ou seja, no mínimo um médico para 10 pacientes, fica a dúvida se essas orientações teriam ou não força de lei. Para tal interpretação, basta ler o início da RDC nº 7 de 24 de fevereiro de 2010, que diz ser escrita pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o inciso IV do Art.11 do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999. Por sua vez, esse documento é um Decreto do Vice-Presidente 255

da República, no exercício da Presidência, dizendo: “art. 11. Compete à Diretoria Colegiada, a responsabilidade de analisar, discutir e decidir, em última instância administrativa, sobre matérias de competência da autarquia, bem como sobre: IV – Editar normas sobre matérias de competência da Agenda, tudo “usando das atribuições que lhe confere o art. 84, incisos IV e VI, da Constituição”, artigo que diz que “compete privativamente ao Presidente da República: IV sancionar, promulgar e fazer publicar as leis, bem como expedir decretos e regulamentos para sua fiel execução”. Portanto, os poderes que conferem o direito da ANVISA de determinar as normas descritas na RDC nº 07/2010 têm, em nosso entender, força de lei. Assim, é lei que nas UTIs deve haver um médico para até 10 pacientes, não podendo haver mais de 10 pacientes para um médico. Entretanto, não está definido que não pode haver menos de 10 leitos por médico, e nem poderia, visto que, dependendo da complexidade da unidade e do perfil de seus pacientes, poder-se-ia sugerir que houvesse menos doentes sob responsabilidade do plantonista. Baseado nesse raciocínio, e em busca de melhores condições de prestação de assistência de saúde, com qualidade e segurança, é que diversos Conselhos Regionais de Medicina definiram diferentes limites de leitos ou pacientes por médico plantonista da UTI, como por exemplo, o CREMEGO que indica ser a proporção dependente da gravidade dos pacientes, no máximo 10 para um médico (Resolução nº 54/97), o CREMERJ que orienta no máximo seis leitos por plantonista (Resolução nº111/96), e o próprio CREMEPE que definiu até cinco pacientes por médico plantonista (Resolução nº 01/2005), depois revogando para até oito (Resolução nº04/2005), considerando a limitada disponibilidade de recursos humanos qualificados ao atendimento médico em unidades de terapia intensiva.

CONCLUSÃO: Assim, no Estado de Pernambuco, em prol da qualidade dos serviços prestados, da segurança na assistência e da ética na prática médica, as UTIs devem ter no máximo oito leitos para cada médico plantonista, o que não vai em desacordo à legislação que apenas limita uma máximo de dez. Recife, 31 de dezembro de 2010 Câmara Técnica de Medicina Intensiva 256

ASSUNTO: Atribuições da equipe de UTI RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva EMENTA: Define as funções dos médicos da UTI, especificamente do Coordenador Técnico, dos Diaristas e Plantonistas na unidade.

CONSULTA: Solicita parecer sobre os deveres de cada membro da equipe da UTI Neonatal Externa de hospital público..

FUNDAMENTAÇÃO: Em resposta ao pedido de parecer protocolado no CREMEPE, em 4 de fevereiro de 2011, que trata sobre as atribuições dos membros da equipe médica da UTI Neonatal, mais especificamente sobre as atribuições de cada membro da equipe, ou seja, coordenador técnico, diaristas e plantonistas, ressalto:

1. A Resolução RDC n.° 7/2010 da ANVISA, no seu Capítulo 11, Seção 111, artigo 12 determina que as atribuições e as responsabilidades de todos os profissionais que atuam na unidade de terapia intensiva devem estar formalmente designadas, descritas e divulgadas aos profissionais que atuam na unidade;

2. O Parecer n.º 8356/1995 do CREMESP ressalta que “deve ser observado que o intensivista não é apenas um “plantonista”, mas sim um médico que efetivamente presta assistência ao paciente, ainda que, eventualmente, trabalhe em “sistema de plantão”, que aqui se refere a horário das ati257

vidades e não a atribuições”; 3. A Resolução n.º 170/2007 do CREMESP define as seguintes atribuições na UTI:

a. Um médico diarista responsável pelo acompanhamento diário da evolução clínica dos pacientes internados; b. Um médico plantonista responsável pelo atendimento na UTI, em suas 24 horas de funcionamento, presente na área física da UTI; c. Um responsável técnico com as seguintes atribuições: assessorar a Direção do hospital nos assuntos referentes à sua área de atuação; planejar, coordenar e supervisionar as atividades de assistência ao paciente; promover a implantação e avaliação da execução de rotinas médicas; coletar dados e elaborar relatório mensal atualizado dos indicadores de qualidade; zelar pelo exato preenchimento dos prontuários médicos; conduzir reuniões periódicas de caráter técnico-administrativo, visando o aprimoramento da equipe; impedir a delegação de atos médicos a outros profissionais de saúde. d. Assim, é entendimento deste conselheiro que as atribuições e responsabilidades de cada membro da equipe médica da UTI, bem como dos demais componentes do corpo clínico do hospital, devem ser definidas pela instituição, devendo, na UTI, as funções mínimas englobarem: 1. Coordenador Técnico da UTI: t 1SFTUBS BTTJTUÐODJB NÏEJDB B UPEPT PT QBDJFOUFT JOUFSOBEPT OB VOJEBEF t "KVEBS P QMBOUPOJTUB B SFBMJ[BS FWPMVÎÍP EPT QBDJFOUFT JOUFSOBEPT OB VOJEBde durante seu turno de trabalho; t 1SFTUBS BTTJTUÐODJB BPT QBDJFOUFT OBT JOUFSDPSSÐODJBT EVSBOUF TFV QFSÓPEP EF trabalho; t $PPSEFOBS BT WJTJUBT NÏEJDBT F NVMUJEJTDJQMJOBSFT RVF BDPOUFDFN OB 65* bem como liderar as discussões e decisões tomadas; t (BSBOUJS P BEFRVBEP QSFFODIJNFOUP EP QSPOUVÈSJP EP QBDJFOUF UBNCÏN registrando todos os procedimentos realizados e todas as decisões tomadas; t $VNQSJS DPN TFV UVSOP EF USBCBMIP DPOGPSNF BDFSUP QSÏWJP DPN B %JSFUPSJB 258

Médica; t "DPNQBOIBS P EFTFNQFOIP EBT FRVJQFT NÏEJDBT EB VOJEBEF t "DPNQBOIBS B FYFDVÎÍP EBT BUJWJEBEFT NÏEJDB BTTJTUFODJBM F PQFSBDJPOBM da unidade; t "TTFTTPSBS B %JSFÎÍP EP IPTQJUBM OPT BTTVOUPT SFGFSFOUFT Ë TVB ÈSFB EF atuação; t ;FMBS QFMP ĕFM DVNQSJNFOUP EP SFHJNFOUP JOUFSOP EB JOTUJUVJÎÍP BUFOEFOEP à política da qualidade da empresa; t ;FMBS QFMP DVNQSJNFOUP EBT OPSNBT SFHVMBEPSBT EP $'. $3&.&1& "/VISA e Ministério da Saúde; t (FSBS PT JOEJDBEPSFT EF HFTUÍP EB VOJEBEF BOBMJTÈ MPT F EFTFOWPMWFS QMBOPT de ação baseado nesses resultados; t 3FBMJ[BS F DPPSEFOBS SFVOJÜFT BENJOJTUSBUJWBT F DMÓOJDBT QFSJPEJDBNFOUF para capacitação e atualização científica e técnica, e convocar a equipe para participação nas mesmas; t 1MBOFKBS JNQMFNFOUBS F HBSBOUJS B RVBMJEBEF EPT QSPDFTTPT t &MBCPSBS F SFWJTBS OPSNBT F SPUJOBT UÏDOJDBT t $PPSEFOBS BT BUJWJEBEFT NVMUJEJTDJQMJOBSFT OB DPOEVÎÍP EP QBDJFOUF t *NQFEJS B EFMFHBÎÍP EF BUPT NÏEJDPT B PVUSPT QSPĕTTJPOBJT EF TBÞEF t $POTUSVJS F JOGPSNBS FTDBMB EF QMBOUÍP EB VOJEBEF DPCSBOEP EB %JSFÎÍP EP hospital que a mesma garanta recursos humanos e técnicos para a realização do serviço na unidade.

2. Médico Diarista da UTI: t 1SFTUBS BTTJTUÐODJB NÏEJDB B UPEPT PT QBDJFOUFT JOUFSOBEPT OB VOJEBEF t "KVEBS P QMBOUPOJTUB B SFBMJ[BS FWPMVÎÍP EPT QBDJFOUFT JOUFSOBEPT OB VOJEBde durante seu turno de trabalho;

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t 1SFTUBS BTTJTUÐODJB BPT QBDJFOUFT OBT JOUFSDPSSÐODJBT EVSBOUF TFV QFSÓPEP de trabalho; t $PPSEFOBS BT WJTJUBT NÏEJDBT F NVMUJEJTDJQMJOBSFT RVF BDPOUFDFN EVSBOUF seu turno de trabalho, discutir com o coordenador da unidade, plantonista e o médico assistente sobre as condutas a serem realizadas nos pacientes; t (BSBOUJS P BEFRVBEP QSFFODIJNFOUP EP QSPOUVÈSJP EP QBDJFOUF UBNCÏN registrando todos os procedimentos realizados e todas as decisões tomadas; t $VNQSJS DPN TFV UVSOP EF USBCBMIP DPOGPSNF BDFSUP QSÏWJP DPN B $PPSEFnação da Unidade; t "KVEBS B DPPSEFOBÎÍP EB 65* OB SFBMJ[BÎÍP EF TVBT GVOÎÜFT t "TTVNJS B DPPSEFOBÎÍP EB 65* OB BVTÐODJB PV JNQPTTJCJMJEBEF EP DPordenador.

3. Médico Plantonista da UTI: t 1SFTUBS BTTJTUÐODJB NÏEJDB B UPEPT PT QBDJFOUFT JOUFSOBEPT OB VOJEBEF t 3FBMJ[BS FWPMVÎÍP DMÓOJDB EPT QBDJFOUFT JOUFSOBEPT OB VOJEBEF t 1SFTUBS BTTJTUÐODJB BPT QBDJFOUFT OBT JOUFSDPSSÐODJBT EVSBOUF TFV QFSÓPEP de plantão; t 3FBMJ[BS EJBSJBNFOUF B QSFTDSJÎÍP NÏEJDB EPT QBDJFOUFT EB VOJEBEF t $PPSEFOBS B FRVJQF NVMUJEJTDJQMJOBS EP QMBOUÍP EF BDPSEP DPN BT OFDFTTJdades dos pacientes internados; t "DPNQBOIBS BT WJTJUBT NÏEJDBT F NVMUJEJTDJQMJOBSFT RVF BDPOUFDFN EVSBOUF seu plantão, junto com o diarista e coordenador da equipe, participando das discussões e decisões tomadas; t 1SFFODIFS P QSPOUVÈSJP EP QBDJFOUF SFHJTUSBOEP UPEPT PT QSPDFEJNFOUPT realizados e todas as decisões tomadas; t $VNQSJS DPN TVB FTDBMB EF QMBOUÍP QSFWJBNFOUF DPOTUSVÓEB F JOGPSNBEB 260

pela CoordenaĂ§ĂŁo da Unidade; t 1BSUJDJQBS EBT 3FVOJĂ&#x153;FT $MĂ&#x201C;OJDBT SFBMJ[BEBT QFMB DPPSEFOBĂ&#x17D;Ă?P EF 65* PV PVtras lideranĂ§as mĂŠdicas, quando convocado; t 1SFFODIFS P MJWSP EF PDPSSĂ?ODJBT EP QMBOUĂ?P Por fim, em resposta Ă Ăşltima pergunta, se o plantonista pode evoluir os pacientes internados e discutir posteriormente com os diaristas em visita clĂnica, entendemos que nĂŁo sĂł pode, como deve evoluir todos os pacientes durante seu turno de plantĂŁo, conhecendo assim os mesmos e sabendo de suas prioridades, conhecimento esse necessĂĄrio durante possĂveis intercorrĂŞncias com os mesmos, e posteriormente discuti-los com os Diaristas e Coordenador. Recife, 20 de marĂ§o de 2011

CĂ˘mara TĂŠcnica em Medicina Intensiva do CREMEPE

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ASSUNTO: Pacientes crônicos e terminais internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)

RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Intensiva EMENTA: A definição de Cronicidade e Terminalidade do paciente de UTI, deve ser feita por pelo menos dois médicos que assistem ao mesmo, sendo um deles necessariamente o coordenador técnico da UTI.

CONSULTA: Gestor de saúde solicita posicionamento deste Conselho sobre importante contigente de pacientes crônicos em várias Unidades de Terapia Intensiva. A Câmara Técnica de Medicina Intensiva emite o seguinte parecer: CONSIDERANDO que unidade de terapia intensiva (UTI) é uma área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitoração e terapia, conforme a RDC da ANVISA, n.º 07/2010; CONSIDERANDO que pacientes graves são aqueles com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua autorregulação, necessitando de assistência contínua, conforme a mesma RDC; CONSIDERANDO que não há uma definição legal do que se entende por PACIENTE CRÔNICO ou PACIENTE TERMINAL, sendo esta uma atribui262

ção exclusivamente médica; CONSIDERANDO que a responsabilidade da condução do paciente internado em UTI deve ser conjunta entre o médico assistente e o médico intensivista; CONSIDERANDO que todo paciente hospitalizado deve ter seu médico assistente responsável, desde a internação até a alta, determinado pelo Diretor Clínico quando necessário, conforme o art. 1º da Resolução CFM n.º 1493/1998; CONSIDERANDO que os leitos de UTI deveriam ser ocupados por pacientes graves, ou potencialmente graves, com possibilidade real de recuperação; CONSIDERANDO que a alta da UTI deve ser determinada por cura ou melhora clínica, óbito ou limitação terapêutica; CONSIDERANDO que “é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal”, conforme art. 1.º da Resolução CFM nº 1805/2006. E finalmente, CONSIDERANDO os Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica, bem como seus arts. 20 e 41 (Parágrafo único); ENTENDE-SE QUE:

1. A definição de CRONICIDADE e de TERMINALlDADE do paciente internado na UTI deve ser feita por pelo menos dois médicos que assistem ao mesmo, sendo um deles necessariamente o Coordenador Técnico da UTI, levando em conta o diagnóstico que levou à unidade, comorbidades, tempo de internamento e prognóstico da doença, sendo essas definições registradas em prontuário;

2. Nos casos definidos como CRÔNICOS, mas não terminais, os pacientes podem, a critério da equipe responsável, ser conduzidos em Unidades de Cuidados Semi-intensivos, sobre a qual esta Câmara Técnica já se pronunciou em parecer solicitado pela própria Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (em anexo);

3. Nos casos definidos como TERMINAIS, os pacientes podem ter seu tratamento limitado, cumprindo as determinações do CFM, sendo conduzidos 263

em Unidades de Cuidados Paliativos, enfermarias ou internamento domiciliar, nos quais sejam garantidas as assistências multiprofissionais, com visita médica diária e acesso a atendimento médico em casos de intercorrências.

4. Em todos esses casos, o paciente e seus familiares devem receber todas as informações necessárias quanto ao tratamento definido, sendo assegurado o direito a outra opinião médica em caso de discordância. Recife, 31 de outubro de 2011

Câmara Técnica em Medicina Intensiva

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OUTROS 265

ASSUNTO: Concurso Público RELATOR: Conselheiro André Longo Araújo de Melo EMENTA: Não cabem exigências restritivas ao exercício profissional em editais de concursos públicos que não atendam ao estrito cumprimento de lei específica de criação do referido cargo ou emprego público. CONSULTA: O Consulente afirma que foi aprovado em concurso público da Secretaria de Saúde de Estado, na função de médico endoscopista e para tomar posse no cargo, solicita que o CREMEPE declare a inexistência de residência médica em tal especialidade, no Brasil.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que a investidura em cargo público está disciplinada pela Constituição Federal no artigo 37, inciso 11 – a investidura em cargo ou emprego público depende de aprovação prévia em concurso público de provas ou de provas e títulos, de acordo com a natureza e a complexidade do cargo ou emprego, na forma prevista em lei, ressalvadas as nomeações para cargo em comissão declarado em lei de livre nomeação e exoneração; Considerando a Lei N.° 3.268/57, que dispõe sobre os Conselhos de Medicina, estabelece em seu art. 17 que "os médicos só poderão exercer legalmente a medicina, em qualquer dos seus ramos ou especialidades, após o prévio registro de seus títulos, diplomas, certificados ou cartas do Ministério da Educação e Cultura e de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade"; 267

Considerando ainda a Lei Nº 3.268/57 em seu artigo 18 que “aos profissionais registrados de acordo com esta lei será entregue uma carteira profissional que os habitará ao exercício da medicina em todo o País." Entendemos que o médico, uma vez graduado e registrado no Conselho Regional de Medicina competente à sua área geográfica de atuação, está apto à prática médica, sem restrições de ordem legal, isto é, não pode ocorrer o cerceamento do livre exercício profissional pelo fato do médico não possuir títulos de especialidade médica ou outras exigências não contidas em lei específica. No entanto, as exigências quando feitas pelo Estado, a questão ultrapassa os limites do Direito Privado, indo desaguar no Direito Público que rege a atuação da Administração Pública. E, sob o prisma do Direito Público, verifica-se que, enquanto à Administração só se permite fazer o que está previsto em lei, ao particular se permite fazer tudo o que não é proibido por lei. É, pois, o princípio da legalidade (CF, art. 37, caput) o norteador da atividade estatal. Portanto, em sendo permitido ao médico não especialista a prática, sem restrições, de qualquer ato médico, inclusive os de especialista, não pode o Estado, em virtude do princípio da legalidade, exigir o título de especialista, experiência profissional ou instituir outras prerrogativas para provimento de cargo ou vaga, como requisitos primários ou de exclusão de candidatos a seleção, a menos que tais prerrogativas adviessem da lei que criou o cargo. Caso não haja previsão legal especifica pode o ente público, para melhor poder discricionário na escolha dos profissionais, valer-se da realização de concurso público de "provas e títulos", onde tais exigências podem ser pontuadas em caráter classificatório e não eliminatório, já que, a princípio, presume-se que os detentores do título de especialista e outros atributos como experiência profissional, teriam condições de melhor atender aos interesses de uma coletividade que dependa de tratamentos específicos.

CONCLUSÃO: Não cabem, em nossa opinião, exigências restritivas ao exercício profissional em editais de concursos públicos, que não atendam ao estrito cumprimento da lei específica de criação do referido cargo ou emprego público. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 28 de janeiro de 2008

Conselheiro André Longo Araújo de Melo CRM 11284 – PE 268

ASSUNTO: Recurso em Concurso Público RELATOR: Conselheiro André Longo Araújo de Melo EMENTA: Em sendo permitido ao médico não especialista a prática, sem restrições, de qualquer ato médico, inclusive os de especialista, não pode o Estado, em virtude do princípio da legalidade, exigir o título de especialista, experiência profissional ou instituir outras prerrogativas para provimento de cargo ou vaga, como requisitos primários ou de exclusão de candidatos a seleção, a menos que tais prerrogativas adviessem da lei que criou o cargo.

CONSULTA: Consulente afirma que foi aprovado em concurso de médico intensivista do Hospital de Traumas e, no momento da posse, foi exigido que apresentasse declaração expedida por este, constando que, por ser médico, goza do direito de exercer a função de médico intensivista.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando que a investidura em cargo público está disciplinada pela Constituição Federal no artigo 37, inciso II – “a investidura em cargo ou emprego público depende de aprovação prévia em concurso público de provas ou de provas e títulos, de acordo com a natureza e a complexidade do cargo ou emprego, na forma prevista em lei, ressalvadas as nomeações para cargo em comissão declarado em lei de livre nomeação e exoneração;

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Considerando a Lei N.º 03.268/57, que dispõe sobre os Conselhos de Medicina, estabelece em seu art. 17 que "os médicos só poderão exercer legalmente a medicina, em qualquer dos seus ramos ou especialidades, após o prévio registro de seus títulos, diplomas, certificados ou cartas do Ministério da Educação e Cultura e de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade"; Considerando ainda a Lei Nº 3.268/57 em seu artigo 18 “Aos profissionais registrados de acordo com esta lei será entregue uma carteira profissional que os habitará ao exercício da medicina em todo o País." Entendemos que o médico, uma vez graduado e registrado no Conselho Regional de Medicina competente à sua área geográfica de atuação, está apto à prática médica, sem restrições de ordem legal, isto é, não pode ocorrer o cerceamento do livre exercício profissional pelo fato do médico não possuir títulos de especialidade médica ou outras exigências não contidas em lei específica. No entanto, as exigências quando feitas pelo Estado, a questão ultrapassa os limites do Direito Privado, indo desaguar do direito público que rege a atuação da Administração Pública. E, sob o prisma do Direito Público, verifica-se que, enquanto à Administração só se permite fazer o que está previsto em lei, ao particular se permite fazer tudo o que não é proibido por lei. É, pois, o princípio da legalidade (CF, art. 37, caput) o norteador da atividade estatal. Portanto, em sendo permitido ao médico não especialista a prática, sem restrições, de qualquer ato médico, inclusive os de especialista, não pode o Estado, em virtude do princípio da legalidade, exigir o título de especialista, experiência profissional ou instituir outras prerrogativas para provimento de cargo ou vaga, como requisitos primários ou de exclusão de candidatos a seleção, a menos que tais prerrogativas adviessem da lei que criou o cargo. Caso não haja previsão legal especifica pode o ente público, para melhor poder discricionário na escolha dos profissionais, valer-se da realização de concurso público de "provas e títulos", onde tais exigências podem ser pontuadas em caráter classificatório e não eliminatório, já que, a princípio, presume-se que os detentores do título de especialista e outros atributos como experiência profissional, teriam condições de melhor atender aos interesses de uma coletividade que dependa de tratamentos específicos. 270

Conselheiro André Longo Araújo de Melo CRM 11284 – PE

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ASSUNTO: Transferência de pacientes para realização de exames RELATOR: Conselheiro André Longo Araújo de Melo EMENTA: É de responsabilidade do diretor técnico da instituição a rotina de transferências dentro dos parâmetros técnicos e éticos, devendo zelar pelo bom exercício ético-profissional da medicina.

CONSULTA: O médico informa que trabalha em uma clínica anexo a um Hospital e atende aos pacientes da UTI do mesmo. Relata surgimento de dúvida quanto ao responsável pelo transporte dos pacientes da UTI do hospital até a clínica, pois os anestesistas são terceirizados.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando o artigo 17 do Código de Ética Médica "O médico investido em função de direção tem o dever de assegurar as condições mínimas para o desempenho ético profissional da medicina". Considerando os artigos 1° Inciso VIII e artigo 2° da Resolução do CFM 1672/2003 (anexa), transcritos a seguir, que dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências: Artigo 1° Inciso VIII – "A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor"

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Artigo 2° "OS médicos diretores técnicos das instituições, inclusive os dos serviços de atendimento pré-hospitalar, serão responsáveis pela efetiva aplicação destas normas". Considerando que os deveres do médico, em efetivo exercício, quanto ao cumprimento das normas e resoluções emanadas pelo Conselho de Ética, independem de seu vínculo institucional.

CONCLUSÃO: Concluímos que é da responsabilidade do diretor técnico da instituição a rotina de transferências dentro dos parâmetros técnicos e éticos, devendo zelar pelo bom exercício ético-profissional da medicina. Tratando-se desta questão específica da responsabilidade da transferência, entendemos estar bem explicitada no inciso VIII do artigo 1° da Resolução 1.6721/2003. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 30 de janeiro de 2008

Conselheiro André Longo Araújo de Melo CRM 11284 – PE

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ASSUNTO: Conduta ética do médico na autoprescrição de exames RELATOR: Conselheiro Mário Fernando da Silva Lins EMENTA: A autoprescrição de exames, bem como a prescrição de exames para familiares não tem previsão no Código de Ética Médica, e, portanto não estão vedadas.

CONSULTA: Consulente solicita parecer sobre a existência de “alguma norma prevista em Lei que impeça o médico de solicitar exames de emergência para ele mesmo”, uma vez que seu plano de saúde não autorizou a realização do exame auto-solicitado (Tomografia Computadorizada de Abdome).

FUNDAMENTAÇÃO: A autoprescrição de exames, bem como a prescrição de exames para familiares não têm previsão no Código de Ética Médica e, portanto não estão vedadas. A não autorização da realização do exame solicitado pelo profissional por parte do plano de saúde configura-se inconstitucional bem como viola o direito da autonomia profissional. Sendo, entretanto, desaconselhável a prática contumaz de tais procedimentos uma vez que o médico pode ter dificultada a sua capacidade de discernimento quando tem por pacientes: familiares próximos e a si mesmo. Uma vez que, na presente consulta, não está caracterizado a prática habitual do procedimento por parte da interessada, não vislumbro configuração de ato ilícito nem indício de infração ao Código de Ética Médica. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 19 de maio de 2008

Conselheiro Mário Fernando da Silva Lins CRM 4136 – PE 274

ASSUNTO: Colocação da Classificação Internacional de Doenças – CID 10 em atestado médico RELATOR: Conselheira Helena Maria Carneiro Leão EMENTA: Deverá o médico emitente do atestado elaborar seu relatório de forma mais esclarecedora possível, não faltando com a verdade e, em sabendo o paciente da necessidade de apresentação do referido atestado para análise médico-pericial, o mesmo deve ser informado da colocação do diagnóstico, codificado ou não, para a conclusão pericial, estando ciente de que o fornecimento do atestado médico é direito inalienável do paciente.

CONSULTA: Médico pergunta se é lícito colocar o CID-10 nos atestados médicos, para apresentação à junta médica pelo paciente.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando o que determina as Resoluções CFM de n.º 1658/2002, em seu artigo 2° “Ao fornecer o atestado, deverá o médico registrar em ficha própria e/ou prontuário médico os dados dos exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender às pesquisas de informações dos médicos peritos das empresas ou dos órgãos públicos da Previdência Social e da Justiça” e também a de nº 1488/1998 que em seu artigo 6° cita as atribuições e deveres do perito médico de instituições previdenciárias e seguradoras.

CONCLUSÃO: Entendemos que o encaminhamento do atestado médico é parte integrante do ato médico e nele deverá o médico emitente elaborar o seu relatório 275

de forma mais esclarecedora possível, não faltando com a verdade, e em sabendo o paciente da necessidade de apresentação do referido atestado para análise médico-pericial, o mesmo deve ser informado da colocação do diagnóstico, codificado ou não para a conclusão pericial estando ciente de que o fornecimento do atestado médico é direito inalienável do paciente. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 18 de junho de 2008

Conselheira Helena Maria Carneiro Leão CRM 7020 – PE

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ASSUNTO: Definição/Conceito de Exames Complementares e Exames Periódicos

RELATOR: Conselheiro Mário Fernando da Silva Lins EMENTA: Em medicina, são denominados exames complementares aqueles exames (laboratoriais, de imagem etc.) que complementam os dados da anamnese e do exame físico para a confirmação ou não das hipóteses diagnósticas. Os exames médicos periódicos são exames realizados por médicos do trabalho ou qualquer médico que necessite realizar ciclicamente exames em caráter revisional de patologias ou simplesmente exames de prevenção.

CONSULTA: Consulente solicita parecer sobre qual a definição/conceito de Exames Complementares e Exames Periódicos.

FUNDAMENTAÇÃO: EXAMES COMPLEMENTARES Em medicina, são denominados exames complementares aqueles exames (laboratoriais, de imagem, histopatológicos, eletrocardiográficos, endoscópicos, funcionais etc.) que complementam os dados da anamnese e do exame físico para a confirmação ou exclusão de hipóteses diagnósticas. São procedimentos necessários ao esclarecimento do diagnóstico e ao acompanhamento do tratamento. Entendemos que qualquer tipo de diagnóstico e tratamento deve ser sempre que possível embasado em exames complementares, que venham 277

a garantir a qualidade técnica e fundamentação dos métodos a serem empregados por profissionais da saúde.

EXAMES MÉDICOS PERIÓDICOS Os exames médicos periódicos são exames realizados por médicos do trabalho ou qualquer médico que necessite realizar ciclicamente exames em caráter revisional de patologias ou simplesmente exames de prevenção. Compreendem uma avaliação cíclica do estado de saúde dos pacientes para que sejam tomadas as medidas necessárias para a manutenção ou a recuperação da saúde.

CONCLUSÃO: Em medicina, são denominados exames complementares aqueles exames (laboratoriais, de imagem etc.) que complementam os dados da anamnese e do exame físico para a confirmação ou não das hipóteses diagnósticas. Os exames médicos periódicos são exames realizados por médicos do trabalho ou qualquer médico que necessite realizar ciclicamente exames em caráter revisional de patologias ou simplesmente exames de prevenção. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 14 de julho de 2008

Conselheiro Mário Fernando da Silva Lins CRM 4136 – PE

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ASSUNTO: Transcrição de receitas e requisição de exames RELATOR: Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos EMENTA: Trata-se de parecer sobre questão ética quanto à transcrição de receitas e exames prescritos por médico psiquiatra de outro serviço com o qual é mantido convênio em benefício do paciente e da comunidade. É ética a transcrição de medicamentos prescritos por outro médico, porém o ato não o exime de responsabilidade ética.

CONSULTA: Médica solicita parecer quanto à transcrição de receitas e exames prescritos e solicitados por médico psiquiatra de Serviço que mantém parceria com a Secretaria de Saúde do Recife o que considera importante para a Comunidade. Externa sua preocupação com a questão ética da transcrição de receitas de outro colega, que este não é o papel do médico da Família e Comunidade e o tempo que gasta na transcrição.

FUNDAMENTAÇÃO: 1 – Exposição – embasamento ético: Em busca de subsídios para elaboração deste parecer encontramos: Consulta nº 75.605/2001 – CREMESP – Ementa: A anotação de que se trata de transcrição não infringe a ética, porém não isenta o médico de responsabilidade pelo ato. Consulta CRM-PB nº 18/2005 – É ética a transcrição de exames prescritos por outro médico (substituto), desde que em benefício do paciente, que não haja 279

ônus para o paciente. O ato de transcrição não exime o seu autor de responsabilidade ética. Por outro lado, o médico não é obrigado a transcrever exames, neste caso deve proceder a consulta médica e decidir sobre a necessidade ou não do exame solicitado pelo médico assistente. Em nenhuma circunstância. o ato da transcrição pode ser usado com finalidades comerciais e/ou políticas, nem discriminação de qualquer paciente por qualquer motivação. O ato da transcrição de exames feito pelo médico substituto não constitui infração ao art. 62 do Código de Ética Médica. Ainda no Código de Ética Médica vale à pena ressaltar os seguintes artigos:

Art. 2° – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; É vedado ao médico:

Art. 31 – Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários outros médicos tenham assistido o paciente.

Art. 32 – Isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsável.

Art. 62 – Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-Io imediatamente cessado o impedimento. 2 – Considerações: A própria autora da consulta reconhece o valor da parceria e, portanto da consulta com o psiquiatra para a comunidade. Estudos transculturais da Organização Mundial de Saúde, em 14 locais, apontaram a presença de 24 % de transtornos mentais utilizando como instrumento a triagem, entrevista estruturada e diagnóstica por médico da atenção primária. (Istün e Sartorius, 95 e Lecrubier, 95). 3 –"Relatório sobre a Saúde no Mundo/2001 da OPS/OMS" – recomenda que seja proporcionado o manejo e tratamento dos transtornos mentais na Atenção Primária de Saúde para que o maior número de pessoas tenha o acesso fácil e rápido à assistência e, portanto aponta a necessidade de capacitação em 280

saúde mental dos profissionais que atuam neste nível. No caso, dos médicos do Programa de Saúde da Família não estarem ainda capacitados a atender estes casos o atendimento dos usuários pelo especialista reveste-se de grande importância e certamente a necessidade de transcrição da receita decorre do fato do município dispensar o medicamento e necessitar, para seu controle, da prescrição por médicos do próprio serviço.

CONCLUSÃO: Diante do exposto, considerando o Código de Ética Médica, os pareceres/ consulta citados e o bem-estar do paciente, o médico pode transcrever, ao seu critério, as receitas prescritas pelo psiquiatra. Ressaltamos, no entanto, que o médico deve se certificar de que houve a consulta geradora da requisição do exame e da prescrição anotando no prontuário o nome do médico prescritor, do exame solicitado e do medicamento prescrito. O ato de transcrição não exime o autor de responsabilidade ética. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 18 de julho de 2008

Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos CRM 2620 – PE

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ASSUNTO: Atestado Médico RELATOR: Conselheira Helena Maria Carneiro Leão EMENTA: O médico tem habilitação legal para executar qualquer ato médico sendo responsável pelo mesmo, respeitando as normas emanadas dos Conselhos Regionais e Federal de Medicina. CONSULTA: Questionamento de médico sobre exigência de empresas para emissão dos laudos dos exames admissionais exclusivamente por médico com especialização em medicina do trabalho.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando o que determina a Lei de nº 3268/57 que dispõe no seu artigo 17 “os médicos só poderão exercer legalmente a medicina em qualquer de seus ramos ou especialidades, após o prévio registro de seus diplomas, certificados ou cartas no Ministério da Educação e Cultura e o de sua inscrição no CRM sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade”. Considerando a direção ao ordenamento jurídico maior, nossa Carta Magna, encontramos dispositivo no artigo 5° XIII “É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício em profissão atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelece”.

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CONCLUSÃO: Entendemos que não há impedimento para que o médico, desde que devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina, e, tendo examinado o paciente emita atestado de saúde, ou de aptidão para o trabalho e citando que independentemente de sua área de especialização está obrigado a cumprir as normas emanadas pelo Conselho Regional e Federal de Medicina, bem como o Código de Ética Médica. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 21 de agosto de 2008

Conselheira Helena Maria Carneiro Leão CRM 7020 – PE

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ASSUNTO: Aplicação de fator moderador para regular exames autogerados. RELATOR: Conselheiro Mario Fernando da Silva Lins EMENTA: A implantação por parte de planos de saúde, cooperativas de trabalho médico ou operadoras de seguro saúde de dispositivos denominados: fator moderador, fator redutor ou quaisquer outros mecanismos, sob denominações diversas, que visem cercear a autonomia e a liberdade do trabalho médico configura-se como prática anti-ética.

CONSULTA: Solicitação de parecer sobre a aplicação de fator moderador por parte de uma cooperativa de trabalho médico para regular exames autogerados por especialidade, citando como exemplos: o eletrocardiograma, o ecocardiograma, a eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter, o teste ergométrico etc. Exames que ele realiza e que se encontram limitados a um percentual de 70% das consultas geradas dentro do mês – como é o caso do eletrocardiograma (ECG) – refere que se sente penalizado com a aplicação de tal dispositivo por parte da cooperativa e pede esclarecimentos, baseados em conhecimento de posicionamento do CFM, contrário a prática do Fator Moderador. Pergunta ainda se procede a informação sobre a origem e aplicabilidade de tais índices pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Sistema Único de Saúde (SUS) com a fmalidade de regular o quantitativo de exames especializados.

FUNDAMENTAÇÃO: Ao analisarmos a matéria sob o ponto de vista ético, tendo como embasamento o Código de Ética Médica (CEM), instrumento que abriga 284

e define os limites da nossa competência, está posto nos seus Princípios Fundamentais:

Art. 2º– O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Art. 5º – O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em beneficio do paciente.

Art. 8º– O médico não pode, em qualquer circunstância, ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho. No capítulo II – Direitos do Médico:

Art. 21 – Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País. No Capítulo V – Relação com Pacientes e Familiares É vedado ao médico:

Art. 57 – Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. No Capítulo VIII – Remuneração Profissional É vedado ao médico:

Art. 96 – Reduzir, quando em função de direção ou chefia, a remuneração devida ao médico, utilizando-se de descontos a título de taxa de administração ou quaisquer outros artifícios. De forma inequívoca, o disposto nos preceitos acima mencionados, consagra a autonomia profissional do médico. Uma vez que os princípios do CEM não podem ser violados e, gozando o médico da presunção do saber, recai sobre ele a responsabilidade pelo resultado de sua conduta, sendo justo se respeitar a sua maneira de agir. No artigo 96 acima mencionado, observa-se que o Código de Ética Médica preocupa-se com esse modo de procedimento, terminantemente proibido: 285

Reduzir (...) a remuneração devida ao médico, utilizando-se de descontos a título de taxa de administração ou quaisquer outros artifícios.

CONCLUSÃO: Essa proteção dada ao trabalho médico é importante, válida e necessária. Não apenas para o profissional médico, mas também para o paciente. Quanto à origem e aplicabilidade de tais dispositivos pela OMS e pelo SUS não muda em nada o que preceitua o Código de Ética Médica em relação ao que está contido no nosso parecer. Não existe atualmente qualquer dispositivo sendo aplicado pela OMS ou pelo SUS que contrarie o disposto no Código de Ética Médica no que diz respeito à interpretação ética. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 14 de julho de 2008

Conselheiro Mario Fernando da Silva Lins CRM 4136 – PE

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ASSUNTO: Atestado Médico – Médico sob atestado atuar em consultório próprio

RELATOR: Conselheiro Roberto Tenório de Carvalho EMENTA: Não há ilicitude ética para o médico que, doente e afastado da função pública em decorrência do fato, continua no exercício da medicina em sua atividade privada, devendo, no entanto, que atenda as recomendações médicas. CONSULTA: Em correspondência protocolada neste Conselho foi solicitado consulta, relativa à pertinência da conduta do médico, que afastado do trabalho por motivo de saúde, mediante atestado médico e/ou decisão de Junta Médica Oficial, de vínculo público, mantém suas atividades profissionais na instância privada, indagando se tal fato, comprovado, remete a infração no âmbito ético, legal ou administrativo, e que tipo de penalidade pode lhe ser imposta “de acordo com a prática de cada infração”. Finalmente, requer que seja declinada a documentação exigida pelo CREMEPE, como prova de ilicitude, caso a situação posta assim seja considerada. Compulsando os arquivos do Conselho, verifica-se que consulta de teor semelhante foi motivo de apreciação, sendo o parecer da lavra do conselheiro Luiz Domingues. No mencionado parecer, o consulente questiona o procedimento ético de um Diretor Médico de estabelecimento público de saúde, que afastado do serviço em decorrência de licença médica, continua em atividade no consultório ou em outra unidade de saúde. Ao final, se há ilicitude trabalhista e administrativa, também. 287

Em resposta, o parecerista concluiu que “no caso em apreço o atestado médico foi administrativo por justificar o afastamento do trabalho naquela unidade de saúde, no que presumivelmente foi acatado. No entanto, o fato do profissional continuar exercendo suas funções em outros locais, no mesmo período da licença médica, que o impedia de trabalhar naquela unidade de saúde citada, requer investigação pela parte consulente para que possa formular prova que caracterize o ilícito. Concluída pela comprovação do fato ilegal o profissional passará então a ser citado administrativamente e eticamente”. É relevante destacar parecer aprovado no Conselho Regional de Medicina de São Paulo, também referente ao tema em comento. No caso, médico afastado por 60 dias em razão de cirurgia, pergunta se durante o período estaria impedido de eventualmente atender consultas e/ou fazer prescrições. Em conclusão, foi considerado recomendável que o médico se abstivesse de quaisquer atividades de trabalho, embora inexistindo dispositivo ético regulando tal situação. Finalmente, cabe mencionar o dispositivo legal que regula a questão em tela no âmbito do Estado. Trata-se do artigo 121 do Estatuto dos Servidores Públicos do Estado de Pernambuco, que dispõe: “Se o funcionário licenciado para tratamento de saúde vier a exercer atividade remunerada, será a licença interrompida, com perda total do vencimento, até que reassuma o exercício do cargo.” Em complemento, em seu parágrafo único, proporciona ao servidor o reconhecimento dos dias concernentes à licença concedida.

FUNDAMENTAÇÃO: O consulente requer a este Conselho de Medicina, em suma, que analise e emita competente PARECER relativamente à propriedade da conduta do médico, no ponto de vista ético, que afastado do trabalho por motivo de doença, continue a exercer o seu mister na atividade privada. No ponto de vista administrativo, cabe análise de cunho mais superficial, pois se trata de outra instância, com suas especificidades e regramentos próprios, fora da jurisdição dos Conselhos de Medicina. Começando pela esfera administrativa, entretanto, está bem determinado pelo dispositivo do Estatuto dos Servidores Públicos do Estado de Pernam288

buco acima referendado, que a única sanção aplicada ao médico na circunstância ora em comento, trata-se da perda do seu vencimento e a suspensão da licença concedida, até que retome as suas funções, sem deixar de reconhecer a validade dos dias não trabalhados. Compulsando o Código de Ética Médica, não vislumbramos quaisquer dispositivos que regulem tal situação. Em síntese, sem maiores comentários, assim poderia ser definida a questão. Adentrando-se com maior acurácia aos termos da consulta formulada, estamos diante de um médico que se afasta de suas atividades no serviço público por estar doente, mediante atestado médico ou decisão emanada de uma Junta Médica Estadual, continuando a exercer a medicina em seu consultório ou outro vínculo privado. No ponto de vista administrativo não resta dúvida de sua impropriedade, tanto que há previsão legal de punibilidade, já expressa sucintamente, de acordo com dispositivo do Estatuto dos Servidores Públicos do Estado de Pernambuco. Na visão ética, da prática da medicina, inobstante a ausência de norma adstrita a situação posta pelo consulente, deve-se recomendar que o médico goze sua licença de forma absoluta, cumprindo rigorosamente prescrição que tem a finalidade de contribuir para o restabelecimento de sua saúde. A rigor, conduta em contrário tem o condão de prejudicá-lo, considerando que a licença concedida é eivada de legitimidade, atentando estritamente para sua finalidade, de se constituir de mais um elemento de prescrição médica em favor da pronta recuperação de sua saúde. O médico que acometido de doença que o inabilita para o exercício de suas atividades profissionais só as exercem, a princípio, em caso de necessidade financeira extrema. Portanto, em prejuízo de sua saúde. Tal assertiva tem como fundamento a veracidade da dispensa concedida, ratifico.

CONCLUSÃO: Com as considerações acima expostas, concluo com o entendimento de que não há previsão de ilicitude ética para o médico que doente e afastado da função pública em decorrência do fato, continua no exercício da medicina em sua atividade privada, apesar do prejuízo que possa acarretar para o seu tratamento, sendo recomendável, obviamente, que 289

atenda à prescrição médica de repouso, que tem o objetivo de contribuir para o restabelecimento de sua saúde com a maior brevidade possível. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 30 setembro de 2008

Conselheiro Roberto Tenório de Carvalho CRM 5055 – PE

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ASSUNTO: Prescrição de Medicamentos pré-datada ou sem datar RELATOR: Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos EMENTA: A prescrição médica deve retratar a avaliação feita durante o exame, não sendo correto pré-datar ou deixar em branco a receita, o laudo ou quaisquer outros documentos médicos emitidos.

CONSULTA: Solicitação de parecer quanto à prescrição de receita pré-datada ou com data em branco, assim como solicitação de medicamentos especiais (laudos), prática adotada por vários profissionais.

FUNDAMENTAÇÃO: Com o objetivo de embasar parecer buscamos legislação e pareceres sobre o tema: O próprio Código de Ética Médica em seu Capítulo III – Responsabilidade Profissional dispõe: É vedado ao médico: artigo 39 – Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco, folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos. Encontramos ainda: Consulta CREMEPE nº 26.517/98: Ementa: Não é correta a atitude de deixar em branco ou vaga a data da receita, assim como a aposição de datas futuras em inúmeras receitas. Consulta CREMESP nº 87.669/2001: Ementa: A prescrição médica deve se relacionar com a evolução do mesmo dia ou período da avaliação. 291

Parecer nº 1908/2008 – CRMPR – Processo Consulta nº 087/2007 – Parecerista: Conselheiro Hélio Bertolozzi Soares – Ementa: É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco, folhas de receituário, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos. Fundamentado no próprio Código de Ética Médica artigo 39. Vale ainda lembrar a Portaria 344 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde de 12 de maio de 1998, republicada em 1 de fevereiro de 1999 e todas suas atualizações através de RDC. Esta Portaria aprova o Regulamento Técnico sobre Substâncias e Medicamentos Sujeitos a Controle especial. Destacando-se os seguintes artigos: Art. 45 – A Notificação de Receita "B", de cor azul, impressa as expensas do profissional ou da instituição, conforme modelos anexos (X e XI) a este Regulamento Técnico terá validade por um período de 30 (trinta) dias contados a partir de sua emissão e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração. Art. 46 – A Notificação de Receita "B" poderá conter no máximo 5 (cinco) ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a 60 (sessenta) dias.

CONCLUSÃO: A prescrição médica deve realmente basear-se na consulta e, portanto na avaliação daquele momento, mesmo em medicamentos de uso contínuo e, portanto tratamento de manutenção não se pode esquecer que há o risco de reações adversas, interações medicamentosas, alterações no quadro clinico com necessidade de reajuste de doses e outras Intercorrências que podem ocorrer. É claro que nem sempre há esta sintonia entre a prática do dia a dia e as normas definidas tornando o tema polêmico. Neste contexto estão envolvidos muitos fatores como distâncias, o custo dos medicamentos, as dificuldades financeiras, de agendamento da consulta em tempo hábil e cumprimento das normas da ANVISA já citadas. Diante do exposto, concluímos que levando em consideração o Código de Ética Médica e os pareceres citados acima o médico não deve prescrever receita pré-datada ou sem datar, nem também laudos ou outros documentos médicos. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 04 de novembro de 2008

Conselheira Jane Maria Cordeiro Lemos CRM 2620 – PE 292

ASSUNTO: Consulta Médica RELATOR: Conselheira Silvia da Costa Carvalho Rodrigues EMENTA: Uma consulta médica obedece a diversos quesitos, quais sejam: identificação; queixas; anamnese; exame físico; solicitação de exames complementares; execução de outros procedimentos; diagnóstico e terapêutica.

CONSULTA: Médica questiona se é antiético cobrar duas consultas à mesma paciente, em duas especialidades diferentes, na mesma ocasião de atendimento.

FUNDAMENTAÇÃO: Em levantamento de pareceres a respeito, localizamos parecer de conotação similar, exarado pelo Conselheiro do CFM, Pedro Pablo Magalhães Chacel, o qual transcrevemos parcialmente, e que será bastante esclarecedor à consulente. “O exercício da profissão de médico está autorizado aos que se graduaram em medicina. Não depende da especialização. Quando o paciente busca um especialista, este é procurado para atender a uma consulta médica. Uma consulta médica obedece a diversos quesitos, quais sejam: identificação; queixas; anamnese; exame físico; solicitação de exames complementares; execução de outros procedimentos; diagnóstico e terapêutica. Em algumas situações, a consulta, com todos os quesitos citados, é feita sem uma queixa 293

específica, com o sentido de avaliar o estado hígido – e não para tratamento de doenças. A consulta médica deve ser a mais abrangente possível. É claro que não se espera que um ginecologista faça um exame neurológico, mas é também claro que se espera de um pneumologista um exame cardiológico, ainda que sucinto. Está claro que um ginecologista, ao proceder a um exame ginecológico e observar, por exemplo, uma eczematização na região inguinal de uma paciente deverá trata-la se sentir-se capaz para tal, já que está autorizado por sua condição de médico, ou encaminhar a paciente para tratamento com um especialista, mas não poderá ignorar sua existência, nem deixar de apontá-la na descrição do exame físico. Ao proceder o exame, este mesmo ginecologista poderá se considerar indicado realizar um procedimento como por exemplo, uma colposcopia, cobrando pelo procedimento. Da mesma forma, feito um exame de mamas, será cobrado como procedimento a parte uma punção de cisto mamário ou uma biópsia”. Consideramos desnecessário tecer novas considerações, uma vez que concordamos com o parecer em sua totalidade. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 1 de junho de 2009

Conselheira Silvia da Costa Carvalho Rodrigues CRM 5342 – PE

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ASSUNTO: Exames Complementares RELATOR: Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto EMENTA: Não há ilícito legal nem ético no fornecimento de exames por meio de mídia eletrônica, respeitadas as condições expostas, não devendo haver cobranças extras neste tipo de apresentação, qualquer que seja a justificativa. Também, não é aceitável que haja direcionamento para programa exclusivo e/ou de exceção, com possível reserva de mercado e interesses comerciais, com agregados financeiros ou de qualquer forma, estando assim caracterizada ilicitude ética e legal. Por outro lado, caso o paciente deseje a apresentação dos seus exames nos meios convencionais, ao ser solicitado, a instituição e os profissionais responsáveis, devem atender ao pleito, sem relutância nem tão pouco apresentar cobranças extras.

CONSULTA: A consulta versa sobre vivência pessoal da médica, quando de atendimento realizado em sua pessoa, em hospital privado, quando lhe foi solicitado e realizado Rx de Tórax e seios da face. Após os exames, refere que lhe causou surpresa, ter recebido o resultado dos exames com um laudo e um CD, com os respectivos exames digitalizados. Refere que não lhe foram entregues os filmes, apesar de ter solicitado. Desta forma, questiona ao Conselho se tal procedimento é ético e legal, pois, para “abrir” o CD, é necessário um programa específico de computador da Kodac que, provavelmente mais de 90% dos consultórios e PSFs 295

da cidade não possuem. Sugere por fim que, que este fato, prejudicaria a assistência do paciente. As colocações da colega, versam sobre fatores distintos que, oportunamente podem confluir em lugar comum a saber: 1 – Seria correto disponibilizar exames em mídia eletrônica com laudo subscrito pelo médico responsável pelo exames? 2 – Seria ético e legal este procedimento, considerando como seria feita a “leitura” da mídia, por programa exclusivo ou com dificuldade de acesso a este pelo médico assistente e pelo próprio paciente? 3 – Haveria prejuízo no atendimento ao paciente na Clínica Privada e/ou no SUS? 4 – Teria o paciente direito de obter os resultados de forma convencional?

FUNDAMENTAÇÃO: Com respeito a disponibilização de exames em mídia eletrônica, inclusive com laudo inserido nela, dispensando um laudo subscrito, desde que exista uma assinatura eletrônica identificável, do responsável, não há de se ter infringência ética, uma vez que, resguardado o sigilo profissional, não fere o Código de Ética Médica, mesmo que, em sua versão atual não contemple especificamente informações armazenadas eletronicamente, contudo o princípio do sigilo é e deve ser mantido. Na ausência da referida assinatura eletrônica, o laudo subscrito supre a necessidade, sobretudo no exemplo dado, que, trata-se de armazenamento de imagem, a qual podendo ser recuperada deve guardar o mesmo caráter da imagem do filme tradicional de exame de Rx. A respeito de se seria ético e legal este procedimento, devemos ter em mente que, não pode haver exclusividade de programa para a “leitura” da mídia, devendo esta ser de fácil acesso a todos os sistemas usados e disponibilizados em nosso meio, tanto que, nos programas em uso corrente, estes sistemas de “leitura” de som e imagem, são universais, inclusive para cópias e gravações. Desta forma, não haveria de se referir ilegalidade 296

nem, como já afirmado no item anterior, inexiste fato antiético. A posse do exame é do paciente que o disponibilizará como lhe convier. Caso haja direcionamento para programa exclusivo e/ou de exceção, com possível reserva de mercado e interesses comerciais, com agregados financeiros ou de qualquer forma, estaria caracterizada ilicitude ética e legal. Com a expansão do uso dos sistemas de informática, de diversas formas, não sendo possível frear este processo, como questionar se haveria prejuízo ao atendimento do paciente, considerando o fato real do uso e aplicação da informática nas diversas áreas do conhecimento, por esta razão, seria impossível responder de outra forma que não fosse não, tanto na Clínica Privada como no SUS. Todas as informações e compilações das ações do SUS estão retidas em um sistema de informática, desde seu nível mais elevado ao nível mais elementar, assim, não é possível haver distinção ao uso da informática neste ou naquele caso, cabendo uma adequação dos gestores, em adaptarem-se a não tão nova realidade. Supõe-se que, o armazenamento a agilidade no uso da informática trará melhorias ao atendimento do paciente. Por outro lado, é compreensível e pertinente a demanda, contudo, a sofisticação no exemplo dado, não surgiu nem tem como fim o sistema público. Por fim, caso o paciente deseje a apresentação dos seus exames nos meios convencionais, sobretudo porque, ainda não há uma cultura estabelecida e, não esta universalizada esta forma de apresentação exclusiva, ao ser solicitado pelo paciente ou seu representante legal, a instituição e os profissionais responsáveis, devem atender o pleito e, no caso do paciente aceitar seus exames em mídia, não há que se majorar valores ou fazer cobranças complementares ou suplementares.

CONCLUSÃO: Não há ilícito legal nem ético no fornecimento de exames por meio de mídia eletrônica, respeitadas as condições expostas, não devendo haver cobranças extras neste tipo de apresentação, qualquer que seja a justificativa. Também, não é aceitável que haja direcionamento para programa exclusivo e/ ou de exceção, com possível reserva de mercado e interesses comerciais, com agregados financeiros ou de qualquer forma, estando assim caracterizada ilicitude ética e legal. 297

Da mesma forma, caso o paciente deseje a apresentação dos seus exames nos meios convencionais, ao ser solicitado, a instituição e os profissionais responsáveis, devem atender ao pleito, sem relutância nem tão pouco apresentar cobranças extras. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 29 de junho de 2009

Conselheiro Francisco Atanásio de Morais Neto CRM 6866 – PE

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ASSUNTO: Prescrição de Medicamentos RELATOR: Conselheiro Carlos Vital Tavares Corrêa Lima EMENTA: Os medicamentos, inclusive os “Excepcionais”, ainda que ponderadas suas especificidades técnicas e de custeio, podem ser prescritos por médico de qualquer especialidade.

CONSULTA: Com o objetivo de dirimir dúvidas relativas às interfaces estabelecidas no âmbito das especialidades médicas e do diagnóstico e prescrição de “Medicamentos Excepcionais” dispensados por farmácia pública torna-se necessário fazer considerações preliminares à conclusão do parecer solicitado.

FUNDAMENTAÇÃO: A competência do Conselho Regional de Medicina para emissão de pareceres limita-se aos aspectos ético-jurídicos pertinentes ao exercício profissional da medicina. A nossa Carta Magna é matriz valorativa e jurídica de toda legislação e normas infraconstitucionais. A autonomia profissional do médico afirma-se nas garantias individuais inseridas na Constituição Federal e permite o exercício hipocrático em qualquer ramo ou especialidade da medicina, de modo independente de pós-graduações.

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A Resolução do Conselho Federal de Medicina, de n° 1246/88, o Código de Ética Médica, dispõe em seu artigo 42 “É vedado ao médico: Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País”. A responsabilidade civil, criminal e ética do médico tem caráter pessoal e intransferível. Posto que, com base nessas assertivas, expomos as nossas convicções acerca da matéria em pauta de análise: *

O correto diagnóstico das doenças e a adequada prescrição de medicamentos são deveres inerentes à práxis médica, que exigem e legitimam a prerrogativa de autonomia profissional, exercida com amplitude no tratamento do doente e não restrita a patologias específicas, portanto destinada a todos os cuidados necessários a manutenção da saúde física e mental, bem como, da vida humana; Os medicamentos, inclusive os “Excepcionais”, ainda que ponderadas suas especificidades técnicas e ele custeio, podem ser prescritos por médico de qualquer especialidade, desde que, as prescrições estejam fundamentadas em reconhecidos critérios científicos e éticos, cabendo ao médico assistente, de modo discricionário, o recurso aos seus colegas especialistas em benefício do paciente. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 30 de julho de 2009

Conselheiro Carlos Vital Tavares Corrêa Lima CRM 4429 – PE

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ASSUNTO: Consulta/Consultório – Prazo de cobrança de nova consulta psiquiátrica na volta ao profissional médico. RELATOR: Conselheira Maria de Fátima Moreira Viana de Barros EMENTA: A consulta médica se compõe do exame clínico, diagnóstico e prescrição médica, configurando um contrato de meios. É ética a cobrança de honorários pelo médico todas as vezes em que a consulta é realizada na íntegra, independente do intervalo de tempo. CONSULTA: O presente parecer originou-se de consulta feita ao CREMEPE sobre ter o paciente direito à volta de uma consulta médica, sem ônus, dentro do prazo de 30 (trinta) dias de consulta realizada e paga.

FUNDAMENTAÇÃO: A atividade médica deve sempre ser exercida tendo como alvo a saúde do ser humano, em benefício do qual deverá o médico agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, trabalhando pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão, conforme preceituam os arts. 2° e 4° do Código de Ética Médica. Por outro lado, ainda citando o referido Código, é vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

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Segundo o professor Leo Meyer Coutinho, a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, a conclusão diagnóstica, o prognóstico e a prescrição terapêutica, caracterizando um ato médico completo. Algumas vezes, essas etapas podem ser concluídas em uma única consulta. Em outras, faz-se necessário a solicitação de exames complementares que serão entregues para avaliação em um segundo momento e que irão direcionar as etapas de conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição. Nesta nova visita do paciente ao consultório, não é correta a cobrança de honorários haja vista que o ato da consulta propriamente dita somente se concretizará, neste momento. No entanto, se o paciente demorar muito a realizar os exames ou se houver a presença de novos sintomas, que demandem refazer a anamnese e o exame físico para atualização das informações, neste caso, poderá o médico cobrar honorários como sendo uma nova consulta. O art. 89 do CEM faz referência ao médico deixar de se conduzir com moderação na fixação de seus honorários, devendo considerar as limitações econômicas do paciente, as circunstâncias do atendimento e a prática local. Para o professor Genival Veloso de França, o ideal recomendado é o profissional ajustar previamente com o paciente ou seu responsável o valor dos custos dos procedimentos. Isso facilita o bom relacionamento e evita situações constrangedoras no futuro. O Código de Defesa do Consumidor proíbe de se executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvados os decorrentes de práticas anteriores entre as partes. Excetuam-se dessa recomendação, naturalmente, os casos de urgência e emergência. Em algumas especialidades médicas, os tratamentos podem ser prolongados, com necessidade de reavaliações periódicas e de modificações terapêuticas. Nestes casos, cada nova consulta, por necessidade do paciente, poderá ser cobrada independentemente do intervalo ser semanal, mensal ou outro qualquer. Não é o intervalo entre as visitas ao consultório que caracteriza uma continuidade ou uma nova consulta.

COMENTÁRIOS Descrevemos as normas gerais que regem o atendimento médico. No caso da consulta psiquiátrica, algumas particularidades devem ser levadas em conta. A avaliação psiquiátrica deve ser o mais abrangente possível. O diagnóstico é o objetivo mais importante a ser alcançado, mas a compreensão psicológica do paciente, pelo psiquiatra, é fundamental, no sentido de permitir o sucesso de outras etapas como a aliança e o planejamento terapêutico, que permitem 302

uma maior adesão ao tratamento e, consequentemente, melhor resposta clínica. A literatura refere que são necessárias, em média, duas entrevistas de 45 a 60 minutos para o psiquiatra realizar todas as fases de coleta de dados necessários para iniciar o tratamento, excetuando-se aí os casos de urgência/ emergência. A evolução do paciente, às vezes, pressupõe uma sobreposição entre a avaliação diagnóstica e o tratamento, podendo aparecer uma situação clínica superveniente que demande uma nova abordagem semiológica e o ajuste das medidas terapêuticas. Estabelecer prazos entre duas consultas para fins de cobrança de honorários configura-se uma tarefa impossível. O retomo ao consultório médico para apresentar resultados de exames solicitados na fase de diagnóstico não configura uma nova consulta mas qualquer retomo, seja para controle nas doenças crônicas ou pelo aparecimento de uma nova entidade nosológica, será considerado uma nova consulta. Essas considerações se aplicam bem à atenção na área da saúde mental, onde as patologias se resolvem a médio ou longo prazo, ou mesmo se prolongam por tempo indeterminado, exigindo medidas terapêuticas de uso continuado. Não há nenhuma Resolução do Conselho Federal de Medicina relativa à delimitação de prazo na validade da consulta médica. Na qualidade de prestador de serviço, o médico se enquadra no Código de Defesa do Consumidor que estabelece 30 (trinta) dias como prazo de garantia de serviços. No entanto, é evidente que uma consulta médica não pode seguir a mesma regra do conserto de um carro ou da recuperação de um eletrodoméstico.

CONCLUSÃO: Concluindo, entendemos que deve haver livre arbítrio por parte do profissional médico em estabelecer seus honorários, quando e de quem deve cobrar, dentro dos limites estabelecidos pelo Código de Ética Médica e em comum acordo com seus pacientes ou representantes legais. Este é o meu Parecer. SMJ. Recife, 16 de setembro de 2008

Conselheira Maria de Fátima Moreira Viana de Barros CRM 7087 – PE

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ASSUNTO: Exigência de operadora de plano de saúde e segredo médico RELATOR: Conselheiro Mário Fernando da Silva Lins EMENTA: Nenhum detalhe íntimo da vida do paciente poderá ser exposto, documental ou verbalmente, sem a sua anuência e expressa vontade, quando em vida e em plena posse das suas faculdades mentais; ou sem o consentimento do seu representante legal ou familiar, quando do seu impedimento ou falecimento.

CONSULTA: Dirigente de sociedade de especialidade médica solicita parecer sobre possível quebra de sigilo médico por operadora de planos de saúde. Em 16/5/2008, encaminhou ao CREMEPE solicitação de parecer sobre exigência de operadora de plano de saúde de cópia de ficha de anestesia e da descrição cirúrgica, para que fosse feito o reembolso dos honorários do anestesista. Ressalta que esse último documento (descrição cirúrgica) é sigiloso e, portanto, não deve ser violado. Lembra que o tópico em questão foi bastante debatido no I Fórum sobre Privacidade e Confidencialidade, promovido pela Câmara Técnica de Informática em Saúde do Conselho Federal de Medicina – CFM, ocasião em que foram discutidos aspectos éticos/legais, tendo como foco a importância do sigilo médico nas trocas de informações envolvendo as operadoras de planos de saúde.

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FUNDAMENTAÇÃO: A troca de informações em Saúde Suplementar (TISS) é uma norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não fazendo, portanto parte do Código de Ética Médica (CEM). O segredo médico é, talvez, o mais importante elo na relação médico-paciente. A confiança que o paciente deposita no seu médico é decorrente da inviolabilidade das informações prestadas pelo assistido e, o exame físico ou psíquico bem como os atos decorrentes destes – exames, procedimentos ou cirurgias – têm o seu devido amparo nos artigos; 102 – É vedado ao médico revelar o fato que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente, e seu Parágrafo único – Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nessa hipótese o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; 105 – É vedado ao médico revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade; 106 – E vedado ao médico prestar a empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização pelo responsável legal ou sucessor; 108 – É vedado ao médico facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso; todos do CEM.

CONCLUSÃO: Considerando as premissas aqui postas entendo que a descrição detalhada do ato operatório deve ser elaborada apenas na salvaguarda dos interesses do médico e do seu paciente. A exigência da ficha do paciente com a descrição do ato cirúrgico por parte de seguradoras ou planos de saúde para o pagamento de honorários do anestesista fere os princípios da confidencialidade, inviolabilidade e privacidade que norteiam a relação do médico com o seu paciente. No entanto, o manuseio do prontuário do paciente por auditor médico, tem respaldo no CEM e parece atender as necessidades administrativas das operadoras de planos de saúde. Entretanto é bom lembrar mais uma vez que, nenhum detalhe íntimo da vida do paciente poderá ser exposto documental ou verbalmente sem a sua anuência e expressa 305

vontade, quando em vida e em plena posse das suas faculdades mentais; ou sem o consentimento do seu representante legal ou familiar, quando do seu impedimento ou falecimento. Este ĂŠ o meu parecer, SMJ. Recife, 25 de novembro de 2008

Conselheiro Mario Fernando da Silva Lins CRM 4136 â&#x20AC;&#x201C; PE

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ASSUNTO: Consulta em caráter privado e encaminhamento de internamento em hospital público.

RELATOR: Conselheiro André Soares Dubeux EMENTA: Inexiste infração ética, quando um médico atendendo em seu consultório privado, solicita internamento em uma unidade pública. Deverá o médico durante o internamento respeitar o regimento interno da unidade e não poderá em hipótese alguma, haver cobrança de honorários médicos, a não ser aquele que esteja contemplado pelo SUS. CONSULTA: Trata-se de consulta formulada por uma diretora de um hospital público municipal do interior do Estado sobre a legislação vigente no que se refere à permissão de um profissional médico realizar consultas em seu consultório particular e encaminhar os mesmos para internamento em uma instituição pública.

FUNDAMENTAÇÃO: Em nossa Carta Magna em seu artigo 196, dispõe que “a saúde é direito de todos e dever do Estado e o acesso é universal e igualitário”. Fundamentado neste artigo está baseado o acesso aos serviços do SUS, ou seja, a universalidade, e mesmo pacientes que escolham serem atendidos em caráter particular podem optar a qualquer momento aos serviços do SUS. Há o desdobramento desta consulta quanto ao acompanhamento do paciente no internamento. Existe uma Resolução do CFM n.º 1481/97 que estabelece diretrizes gerais para o regimento interno de corpo clínico das entidades prestadoras de assistência 307

médica no Brasil. Neste regimento interno deverá conter toda sistemática de funcionamento do hospital, devendo estar estabelecido à permissão ou não de acompanhamento clínico por profissionais que não façam parte do seu corpo clínico. Cito ainda dois artigos do nosso Código de Ética Médica sobre remuneração profissional que cabem neste caso: É vedado ao médico: o art. 64. – Agenciar, aliciar ou desviar, por qualquer meio, para clínica particular ou instituições de qualquer natureza, paciente atendido pelo sistema público de saúde ou dele utilizar-se para execução de procedimentos médicos em sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais. E o art. 65 – Cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos, ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorário.

CONCLUSÃO: Concluo que inexiste infração ética, quando um médico atendendo em seu consultório privado, solicita internamento em uma unidade pública. Deverá o médico durante o internamento respeitar o regimento interno da Unidade, como preceitua a Resolução CFM 1481/97. Não poderá em hipótese alguma, haver cobrança de honorários médicos, a não ser aquele que esteja contemplado pelo SUS, sob pena de transgredir o CEM, consequentemente responder a processo Ético Profissional. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 27 de setembro de 2010

Conselheiro André Soares Dubeux CRM 9674 – PE

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CONSULTA: Discorre o consulente sobre situação em que o paciente é internado em hospital privado, médico diarista, porém não conveniado a plano de saúde e, em circunstância de sua ausência, fora convocado o plantonista que, verbalmente solicitou realização de exames laboratoriais e de imagem, sem especificá-los no prontuário. Dessa feita, no fechamento de conta hospitalar, o plano de saúde negou-se a pagar os exames. O consulente indaga:

1. Se o plano de saúde tem direito de não pagar os exames realizados nessa circunstância;

2. Se é obrigatório o registro das solicitações no prontuário do paciente; 3. Se o consulente, como diarista, é passível de alguma sanção ou devedor ao hospital de reembolso pela glosa; 4. Se o médico plantonista é passível de alguma sanção ou devedor ao hospital de reembolso pela glosa; 5. Se o paciente é obrigado a pagar pelos exames realizados e não pagos pelo convênio.

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FUNDAMENTAÇÃO: A priori, cabe destacar que a consulta envolve questões distintas: uma relacionada à conduta médica, no que tange a solicitação de exames sem registro em prontuário; a outra, à procedimentos administrativos, relacionados à pagamento de exames realizados. No tocante às questões relacionadas ao pagamento de exames e procedimentos pela operadora, entendemos não ser de competência deste Conselho tal análise, a qual julgamos que deva se pautar pelas normatizações constantes em cláusulas dos contratos estabelecidos entre as partes (operadora e prestadores). No que diz respeito à obrigatoriedade de registro de solicitações de exames em prontuário, há que se fazer menção ao Capítulo X do Código de Ética Médica (Resol. CFM 1931/09), o qual aborda questões relacionadas aos documentos médicos. No artigo 87 estabelece ser vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. A Resolução CFM 1638/02, em seu artigo 1° define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Ainda de conformidade com a mesma Resolução, entre os itens que devem constar obrigatoriamente no prontuário estão a anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado, bem como a evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram. O prontuário médico é documento de suma importância, uma vez que reúne as informações concernentes ao estado clínico do paciente, propiciando ao(s) médico(s) o seu adequado acompanhamento. Fazem registros nos prontuários os médicos, em quaisquer circunstâncias (plantonistas, assistentes, intensivistas etc...), bem como todos os demais pro310

fissionais de saúde que realizarem quaisquer avaliações e procedimentos no paciente, tais como enfermeiros, técnicos de enfermagem e outros que em algum momento participem da assistência ao mesmo.

CONCLUSÃO: O não preenchimento ou preenchimento incompleto do prontuário médico fere normas estabelecidas pelo CFM e caracteriza-se infração ética. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 31 de outubro de 2011

Conselheira Silvia da Costa Carvalho Rodrigues CRM 5342 – PE

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ASSUNTO: Uso indiscriminado de suplementos RELATOR: Câmara Técnica de Medicina Esportiva EMENTA: Posicionamento contrário ao uso indiscriminado dessas substâncias e consideramos antiético profissionais não habilitados assumirem um papel que cabe ao nutricionista ou ao médico especialista.

CONSULTA: Consulta sobre a venda de suplementos ilegais em academias de ginástica de Pernambuco.

FUNDAMENTAÇÃO: O culto exagerado ao corpo tem levado jovens, principalmente adolescentes, ao uso indevido de suplementos. No Brasil, 60% a 70% dos frequentadores de academias fazem uso de algum tipo de suplemento, o que gera grande preocupação na Sociedade de Medicina Esportiva, pois se trata de um comércio ilegal e perigoso que pode trazer riscos à saúde. Do ponto de vista ético, é considerada prática ilegal a prescrição de suplementos por profissionais de educação física, pois só compete ao nutricionista fazê-lo segundo artigo 4 da Lei 8234 de 17 de setembro de 1991 que regulamenta a profissão de nutricionista. Do ponto de vista médico, substâncias ergogênicas, utilizadas para dar mais energia, atuam estimulando o sistema nervoso central aumentam a frequên312

cia cardíaca e em consequência, podem induzir a arritmias graves. Por isso, muitas dessas substâncias são proibidas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), como exemplo a teofilina, substância utilizada em indivíduos com asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica. Dentre os ergogênicos utilizados para aumentar massa muscular, os anabolizantes esteroides merecem destaque porque são utilizados por fisiculturistas em uma dosagem 100 vezes maior que quando utilizada por indicação médica e pelo risco de provocar graves problemas de saúde como câncer de fígado, impotência sexual, agressividade, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Outro aspecto fundamental é o uso dessas substâncias ilícitas embutidas em produtos naturais, tais como vitaminas e minerais. Em 2003, foi detectada a presença de esteroides em suplementos alimentares e produtos vegetais, tais como vitaminas, creatinas e aminoácidos, sem que fossem indicadas em seus rótulos.

CONCLUSÃO: Diante do exposto, nos posicionamos contrários ao uso indiscriminado dessas substâncias e consideramos antiético profissionais não habilitados assumirem um papel que cabe ao nutricionista ou ao médico especialista. Recife, 17 de novembro de 2011.

Câmara Técnica de Medicina Esportiva.

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PARECER: 2012

ASSUNTO: Obrigatoriedade de um Clube Social ter um Departamento Médico RELATOR: Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena EMENTA: Não há obrigatoriedade de Clube Social ter Departamento Médico.

CONSULTA: Consulta acerca da obrigatoriedade de ter um departamento médico em clube social sob o ponto de vista ético. A fim de subsidiar a referida consulta, informa que o clube a qual se refere, possui departamento de tênis, ginástica, futebol amador, saunas, piscina, voleibol. Conta com 1.150 sócios e estimativa de três dependentes por sócio.

FUNDAMENTAÇÃO: Considerando, o parecer da Câmara Técnica de Medicina Esportiva. Considerando, que existe a resolução nº 1833/2008 da Câmara Técnica do Conselho Federal de Medicina regulamentando a organização dos serviços médicos em instituições esportivas. Considerando, diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, existe a obrigatoriedade de atestado médico padronizado onde conste: anamnese, exame físico detalhado e realização de teste ergométrico para homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos. 314

CONCLUSÃO: Não há obrigatoriedade de clube social ter um departamento médico, há exigência de atestado médico segundo diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Este é o meu parecer, SMJ. Recife, 14 de setembro de 2012

Conselheira Valdecira Lilioso de Lucena CRM 3395 – PE

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