46. Pancreatite
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e proteasi spesso in basse concentrazioni. La liberazione di lipasi postprandiale è di circa 560.000 UI entro 4h dal pasto. Il malassorbimento non compare finché il contenuto di lipasi non scende < 5%, pari quindi a 28.000 UI, nelle prime 4h, che rappresenta il dosaggio minimo per ogni pasto. Creon 10.000 (amilasi 8.000 UI, lipasi 10.000 UI e proteasi 600 UI) 2-3 cps ai pasti (Solorzano, Current Therapy 2009). Sono termolabili e non vanno quindi associate a bevande molto calde. Dieta povera di grassi, perché stimolano la secrezione pancreatica e aumentano i dolori (Solorzano, Current Therapy 2009) (meno di 45 g/die) e ricca di zucchero e proteine (100-150 g/die) per un totale di 3.000-6.000 calorie/die, con pasti piccoli e frequenti. La terapia con micronutrienti sembra utile sia per il dolore che per le recidive, contiene di solito Metionina, Vit C, Selenio e β carotene (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011). In alcuni casi utili le somministrazioni di calcio e Vit. A, D, K, gruppo B e acido folico. Sono reperibili in commercio degli olii costituiti da acidi grassi assorbibili anche senza bile e lipasi pancreatica (MTC trigliceridi a media catena) utili, anche se non sostituiscono completamente i trigliceridi a lunga catena, nei casi refrattari. Sono disponibili anche delle polveri che contengono questi grassi associati ad aminoacidi e zuccheri. 4) Controllo del diabete Il 40% delle pancreatiti alcoliche sviluppano diabete in 8 anni e il 30% delle non alcoliche in 12 anni. Gli antidiabetici orali non sono abitualmente utili e si ricorre all’Insulina (Nealon, Current Therapy 2005). Abitualmente sono richiesti dosaggi inferiori di Insulina e le crisi ipoglicemiche sono più frequenti (vedi cap 66). 5) Terapia chirurgica: Pseudocisti < 6 cm e presenti da < di 6 settimane hanno una bassa incidenza di complicanze ma oltre questi limiti le possibilità di risoluzione spontanea sono basse e quelle di complicanze alte, sicuramente, quindi, per quelle presenti da > 12 sett (Solorzano, Current Therapy 2009). Ci vogliono almeno 6 sett prima di intervenire così da assicurarsi una maturazione adeguata della parete della cisti (Solorzano, Current Therapy 2009). Indicazioni Dolore
persistente o ingravescente Stenosi serrata della papilla dolorose ravvicinate, subentran- Fistola pancreatica interna (ascite ti e invalidanti pancreatica) Cisti, pseudocisti sintomatiche o Colelitiasi associata > 6 cm (e loro complicanze) Sospetto di carcinoma del pancreas Ittero colostatico meccanico Perdita di molte giornate di lavoro Stenosi duodenale con stasi gastrica Trombosi della vena splenica Emorragia da rottura di varici esofagee (trombosi e/o compressione della vena splenica) Crisi
Tecniche: Possono consistere in resezioni, decompressioni o denervazioni:
pancreatico-digiuno-stomia secondo Puestow, è indicata in caso di dotto sufficientemente ampio per l’anastomosi (6-8 mm). Risultati positivi si hanno nel 70-80% dei casi, quindi è di prima scelta (Solorzano, Current Therapy 2009). Le recidive del dolore entro 5 anni si hanno nel 30-50% dei casi;