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Revista de Casos ClĂ­nicos - COL


Relato de casos clínicos Peeling gingival con medios rotatorios en melanosis gingival en encía marginal. Mg. Esp. C.D. Sixto García Linares

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Tratamiento ortodóntico - quirúrgico de deformidad dentofacial clase III y síndrome de cara larga Esp. C.D. Ítalo Funes Rumiche

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Regeneración ósea con fosfato tricálcico beta en alvéolos post - exodoncias. Mg. Esp. C.D. Oscar Hernán Arribasplata Loconi.

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Expansión atornillada y regeneración ósea para aumento de volumen y colocación de implante dental en reborde atrófico. Mg. Esp. C.D. Eduardo Garrido Cisneros

Manejo microquirúrgico de una perforación lateral con silicato tricálcico Esp. C.D. Renzo Nicolas Nazario Riquero

Displasia Ectodérmica Anhidrótica: Síndrome de ChristSiemens-Touraine. Esp. C.D. César Robles Alva1, Esp. C.D. Javier Farias Vera2, C.D. Sonia Supo cruz3

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Consejo Regional Esp. C.D. César Gallardo Gutiérrez Decano Regional C.D. Teresa Virhuez Díaz Vicedecana Esp. C.D. José Antonio Ulloa Torres Director General

La información vertida en cada uno de los trabajos publicados, incluyendo gráficos y fotografías, son responsabilidad de los autores. Publicación semestral Prohibida su reproducción total o parcial

C.D. Merardo Salvador López Solano Director de Economía

Correspondencia: Colegio Odontológico de Lima, Calle Carlos Tenaud 255, Miraflores Teléfono: 204-1000, correo: casosclinicos@col.org.pe

C.D. Sixto Ángel García Linares Director de Administración

Esta revista se publicó en Octubre 2016

C.D. Marco Antonio Rojas Sánchez Director de Planificación C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra Director de Logística Director C.D José Luis Pasco Pérez Comité Editorial C.D. Sixto García Linares C.D. Teresa Virhuez Díaz Esp. C.D. Elmer Salinas Prieto C.D. César Adrianzén Acurio Revisión y corrección de artículos: Dr. Mg. C.D. Marco Mendoza Corbetto Coordinación: Sr. Julio C. Sánchez Sotomayor Contacto y recepción de artículos: E-mail: col@col.org.pe Distribución gratuita 2° Edición Octubre 2016 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 2016-11635 Oficina de Imagen y Comunicaciones Colegio Odontológico de Lima Calle Carlos Tenaud 255 Miraflores - Lima Impreso en: Esquema Inversiones E.I.R.L Jr. Recuay 396 - Breña, Lima, Octubre 2016 Tlf: 330 - 0947 / 998 173 027


Editorial Continuando con el trabajo que venimos desarrollando a favor de nuestra institución, con mucho agrado le presentamos nuestra Revista Casos Clínicos Nº 2, la cual pasará a formar parte de nuestros productos que estamos implementando para los cirujanos dentistas. Conocedores de que una de nuestras funciones es el perfeccionamiento profesional de nuestros colegas, quiero agradecer al equipo editorial de esta revista quienes han trabajado con mucha responsabilidad para presentarles a ustedes diversos casos clínicos de docentes de nuestra Escuela de Perfeccionamiento, quienes no dudaron en compartir sus conocimientos y experiencias. La Revista Casos Clínicos, estará al alcance de los colegas y también podrán revisarla en nuestra página web: www.col.org.pe. Esperamos con este material científico contribuir al enriquecimiento de conocimientos de todos los cirujanos dentistas. Solo me queda decirles que esta gestión seguirá creando y ampliando los beneficios para nuestros colegiados porque es nuestra tarea y muy pronto informaremos de más novedades, porque Seguimos Trabajando Para Ti.

Esp. CD César Gallardo Gutiérrez Decano Colegio Odontológico de Lima

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Peeling gingival con medios rotatorios en melanosis gingival en encía marginal. Mg. Esp. C.D. Sixto García Linares Profesor Asociado UNMSM Práctica Privada Periodoncia e Implantes

Resumen

Abstract

Se presenta un caso de melanosis gingival en encía marginal, se revisa la etiología, y métodos de tratamiento de esta variante anatómica. Se describe una técnica realizada en la paciente a través de medios rotatorios y cicatrización por segunda intención.

A case of gingival melanosis It comes in marginal gingiva, the etiology is reviewed, and methods of treatment of this anatomical variant a technique performed on the patient through rotating means and healing by second intention is described.

La melanosis gingival es una variación anatómica que puede presentarse con relativa frecuencia en nuestro país y el odontólogo general debe tener las competencias para realizar este procedimiento.

Gingival melanosis is an anatomical variation that can occur relatively frequently in our country and the general practitioner must have the skills to perform this procedure.

Palabras claves

Despigmentación gingival, melanosis gingival, inflamación, encía marginal.

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Keywords gingival pigmentation, melanosis gingival inflammation, marginal gingiva.


Introducción La melanosis gingival es una variante anatómica causada por la presencia de melanina. La melanina es un pigmento, pardo negruzco, intracelular. Al microscopio de luz se presenta en forma de gránulos pequeños. El color puede variar del amarillo pardusco al café o negro. El número de melanocitos de la piel por unidad de área es similar en las distintas razas, el color de la piel depende fundamentalmente de la cantidad y distribución de los corpúsculos de melanina en las capas superficiales de la epidermis. La pigmentación bucal sucede en todas las razas. No obstante, la pigmentación melánica oral es la más común; el caroteno, la hemoglobina reducida y la oxihemoglobina han sido identificadas como factores contribuyentes para la pigmentación de la piel, encontrándose en la mucosa masticatoria. (1) Los patrones de pigmentación de las manchas melánicas fueron definidos por Dummett y Guptta, como castaño claro, mediano y profundo.(1,2) En sentido más amplio, algunos autores consideran que las pigmentaciones de la mucosa bucal son causadas por: 1) lesiones vasculares (hematomas, varices y hemangiomas); 2) tatuajes metálicos (normalmente amalgama); 3) lesiones melanocíticas (mácula melanocítica bucal, nevus pigmentados, melanoma maligno y otros síndromes como la enfermedad de Addison, el síndrome de Peutz-Jeghers o la enfermedad de Recklinghausen, etc. Otra causa podría ser el uso de anticonceptivos orales (3). Los fumadores también presentan manchas aunque por otra etiología (4). La encía es frecuentemente el tejido bucal más pigmentado. La pigmentación melánica es el resultado de gránulos de melanina, producidos por melanoblastos presentes entre las células epiteliales de la capa basal. Es importante resaltar que se observaron gránulos de melanina en todos los niveles del epitelio gingival. La distribución en la mucosa puede ser indistinta: encía marginal, encía libre, mucosa palatina, mucosa yugal, labio e incluso lengua. Para mejorar la estética de estas máculas pueden usarse varias técnicas como: el uso de agentes químicos, los injertos gingivales libres, la gingivoabrasión con instrumentos rotatorios, curando posteriormente la herida con gasas de agua ozonizada u oxigenada rebajada para evitar la hemorragia; la gingivectomía. Mejor dicho gingivoplastía y, más recientemente, el uso del láser. (5,6,7). Se ha utilizado también una técnica de criocirugía con tetrafluoretano con relativo éxito (8). El uso de injertos gingivales libres también ha sido utilizado (9). Se recomendó la asociación de agentes químicos, como la combinación de fenol al 90 % con alcohol al 95 %; sin embargo, estos agentes provocaron daños a los tejidos.

La técnica mencionada como gingivectomía, en realidad se trata generalmente de gingivoplastía, ya que los casos no presentan una profundidad de sondaje que caracterice a la pseudobolsa periodontal (10). Puede combinarse el tratamiento con alargamiento de corona cuando se presente el caso (11) . Los tratamientos con láser son técnicas actuales, sin embargo el acceso a ellas no es del alcance de la mayoría. Es por ello que métodos más al alcance del odontólogo general como el peeling gingival o despigmentación o también llamada gingivoabrasión mediante medios rotatorios pueden dar resultados satisfactorios e indoloros (12-14).

Reporte de caso clínico Paciente de 22 años sexo femenino acude la consulta por presentar pigmentación melánica en la encía del canino superior izquierdo en grado mediano según Guptta.

FIG. 01 Paciente 22 años sexo femenino. La presencia de la pigmentación al momento de la sonrisa.

Se procede a programar para realizar el “peeling gingival” con medios rotatorios. Se coloca anestesia infiltrativa, lidocaína al 2% CE en maxilar superior. Se coloca abrebocas para poder tener mejor acceso a la zona operatoria. Se inicia abrasión con medios rotatorios usando una fresa pimpollo grande irrigando con cloruro de sodio al 9 ‰ previamente helado. El uso de la fresa se realiza mediante un “pulido” es decir una ligera presión superficial para no dañarlos tejidos subyacentes. Se evita no tocar el tejido subepitelial conectivo. El tejido queda expuesto para cicatrización por segunda intención. A continuación se procede a colocar un apósito quirúrgico que puede ser vaselina en crema como aislante debido a la humedad de los tejidos y favorecer la cicatrización por segunda intención.

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FIG. 02 Paciente 22 años sexo femenino. Obsérvese la diferencia marcada entre la encía a nivel de la pieza 2.3

FIG. 03 Paciente 22 años sexo femenino. Obsérvese la diferencia marcada entre la encía a nivel de la pieza 2.3. un acercamiento

FIG. 04 Paciente 22 años sexo femenino. También se aprecia presencia en labio inferior de mácula.

FIG. 05 Paciente 22 años sexo femenino. Post operatorio inmediato.

Conclusión El tratamiento de la melanosis gingival con medios rotatorios (despigmentación gingival) es un procedimiento quirúrgico de baja complejidad que puede ser usada por el odontólogo general mediante una adecuada curva de aprendizaje. La morbilidad del procedimiento es muy baja y la recuperación del paciente muy rápida.

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Referencias Bibliográficas 1. Gupta G et al. The labial melanotic macule: a review of 79 cases.Br J. Dermatol.1997 May;136(5):7725 2. Dummett CO. Normal and locally induced pigmentations.Int Dent J. 1976 Jun;26(2):152-6. 3. Hertz RS, Beckstead PC, Brown WJ. Epithelial melanosis of the gingiva possibly resulting from the use of oral contraceptives.J Am Dent Assoc. 1980 May;100(5):713-4. 4. Hedin CA, Larsson Å. The ultrastructure of the gingival epithelium in smokers’ melanosis. J Periodontal Res. 1984 Mar;19(2):177–90. 5. Meleti M Pigmented lesions of the oral and head and neck mucosa, including malignant melanoma PhD Doctoral thesis 2008 Vrije Universitat Netherland 6. Esen E et al. Gingival melanin pigmentation and its treatment with the CO2 laser. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Nov; 98(5) 522-7 7. Trelles MA, Verkruysse W, Seguí JM, Udaeta A. Treatment of melanotic spots in the gingiva by argon laser. J Oral Maxillofac Surg 1993 Jul;51(7):759-61. 8. Tal H, Oegiesser D, Tal M.Gingival depigmentation by erbium:YAG laser: clinical observations and patient responses. J Periodontol. 2003 Nov;74(11):1660-7. 9. Arikan F, Gürkan A, Cryosurgical treatment of gingival melanin pigmentation with tetrafluoroethane. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Apr; 103(4): 452-7 10. Tamizi M, Taheri M. Treatment of severe physiologic gingival pigmentation with free gingival autograft. Quintessence Int. 1996 Aug; 27(8):555-8. 11. Molano PE, Quisoboni JF, Yepes BI. Despigmentación gingival y cirugía de alargamiento coronal en erupción pasiva alterada tipo IA e IB en el mismo tiempo quirúrgico. Univ Odontol. 2015 Ene-Jun; 34(72): 12. García S. Melanosis Gingival: Reporte de caso clínico Odontología Sanmarquina, v. 8, n. 2, p. 54-56, may. 2014. 13. Leon M Faria H, Perez L. Despigmentación gingival: Procedimiento quirúrgico. Reporte de un caso Ciencia Odontológica Vol. 2 N° 2 (Julio-Diciembre 2005), Pág. 127 -132 14. Falcon-Guerrero BE. Melanosis gingival – Revisión a propósito de un caso. KIRU. 2014 11(2):184-9

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Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de deformidad dentofacial clase III y síndrome de cara larga: presentación de un caso clínico

Esp. C.D. Ítalo Funes Rumiche Especialista en Cirugía Bucal y Maxilofacial. UPCH

Introducción Las maloclusiones representan una de las patologías más frecuentes del sistema estomatognático y muchas de ellas son por alteraciones del complejo maxilofacial. Según el Dr. Arnett, los pacientes con problemas de alteración de la oclusión se pueden clasificar en tres grandes grupos: G1: aquellos pacientes con problemas de maloclusión pero con una relación intermaxilar adecuada, G2: aquellos con maloclusiones con discrepancias esqueléticas leves a moderadas y los G3: cuya maloclusión se debe a una discrepancia esquelética severa con desequilibrio facial, a esto se denomina Deformidad Dento-facial (DDF).1 Esta clasificación es muy importante para poder establecer el tratamiento más adecuado: para los pacientes G1 es tratamiento ortodóntico, los G2: plantear una compensación dentaria y control de crecimiento y los G3: abordaje combinado entre ortodoncia y cirugía ortognática. En los pacientes con maloclusión es obligatorio una excelente evaluación y determinar el diagnóstico correctamente y una planificación precisa para evitar errores, siendo el más común establecer tratamientos inadecuados, por ejemplo intentar dar tratamiento indicado a un paciente G2 siendo G3, esto ocurre por errores en el diagnóstico y planificación.1 La cirugía ortognática (orto=recto, gnathos=maxilares) es uno de los tópicos más importantes en Cirugía Bucal y Maxilofacial, especialidad odontológica, siendo el procedimiento quirúrgico dirigido a corregir los problemas de tamaño, posición, forma y simetría tridimensional de los maxilares, que conllevan a alteraciones de la oclusión los cuales se agrupan en las denominados deformidades dentofaciales. Para ello se requiere de una preparación ortodóntica.2

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Los objetivos de un tratamiento ortodóntico-quirúrgico son: obtener una oclusión estable funcional, conservar la salud periodontal, disminuir la posibilidad de recidiva, ATM saludables, mantenimiento o mejoramiento de las vías aéreas y obtener un perfil armónico y balanceado con un efecto en el aspecto estético muy importante.1,3 Las deformidades dento-faciales tienen una amplia gama de combinaciones entre alteraciones dentarias y óseas. En este documento, a propósito de la presentación de un caso, se discute una de esas alteraciones dento-faciales denominada Deformidad Dento-facial Clase III con síndrome de cara larga, se establecen sus características clínicas e imagenológicas, así mismo sus criterios de diagnóstico y tratamiento adecuado. Las deformidades dentofaciales (DDF) clase III son problemas clínicos muy comunes, Ellis y colaboradores describieron las características morfológicas de esta entidad: maxila retruída, incisivos superiores vestibularizados, incisivos inferiores lingualizados, protrusión mandibular y aumento en la altura del tercio inferior facial. Buit y colaboradores investigaron el subtipo de pacientes con DDF Clase III con cara larga y concluyeron que está caracterizado por valores muy extremos de características faciales en altura y de prognatismo mandibular. Martone y colaboradores reportaron que los pacientes con DDF Clase III dolicocéfalos tienen la cara más estrecha y elongada que un braquicéfalo y una incidencia mucho mayor de un complejo naso-maxilar verticalmente alto. Debido a esta elongación vertical del tercio medio facial, la mandíbula está en una posición más posteroinferior, lo cual podría enmascarar la magnitud de la discrepancia antero-posterior. Además del exceso


vertical, la altura de mentón excesiva es otra razón para una altura facial aumentada, este es, la altura del mentón, desde su borde hasta el labio inferior es mayor que lo esperado que los dos tercios de la altura total del tercio inferior facial.4 Por las características morfológicas de un paciente con DDF Clase III con cara larga, como en la gran mayoría de problemas dento-esqueléticos, el tratamiento de elección es la combinación de tratamiento ortodóntico y cirugía ortognática para obtener resultados funcionales y estéticos óptimos. De otra manera, como el “camuflaje ortodóntico” no se lograrán estos objetivos.4 Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de DDF clase III con características de Síndrome de cara larga, discutimos las características clínicas, plan de tratamiento, procedimiento quirúrgico y evolución clínica.

Reporte de caso clínico Se presenta un paciente masculino de 24 años quien acude a consulta para: “que me arreglen la mordida pues mis dientes no chocan adecuadamente y no me siento bien con mi aspecto facial”

Examen clínico Se evidencia un paciente con patrón dolicofacial, con aparente simetría facial, aumento del tercio inferior facial, incompetencia labial de 9.5 mm, con mentón hipertónico, perfil anteroposterior convexo, supero-inferior hiperdivergente, exposición de incisivos superiores 9mm. (Fig. 01)

FIG. 01 Vistas Extraorales: perfil derecho, frontal, perfil izquierdo

La oclusión presenta las siguientes características: Relaciones molares clase III, relaciones caninas clase III, sobrepase horizontal: -3mm, sobre pase vertical: -5mm, mordida abierta anterior desde pza 13 a 23 y 34 a 44, línea media superior centrada con respecto a la línea facial y la inferior 1 mm hacia la izquierda.(Fig. 02)

FIG. 02 Vistas Intraorales

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Examen imagenológico En el estudio cefalométrico se evidencia: Maxilar retruído, Altura dentoalveolar maxilar anterior y posterior aumentada a predominio de sector anterior. Cuerpo mandibular aumentado con crecimiento hiperdivergente, con ángulo goniaco aumentado, lingualización de los incisivos inferiores, altura dentoalveolar antero-inferior aumentada, altura de mentón aumentada, relación de los planos maxilar y mandibular alterada (aumentada), rotación horaria del plano oclusal, ángulo de la convexidad aumentado, aumento de las proporciones del tercio inferior facial.

FIG. 04a Radiografía Panorámica

Diagnóstico definitivo Paciente masculino de 24 años con Deformidad Dentofacial (DDF) Clase III por retrusión y exceso maxilar con crecimiento hiperdivergente mandibular: Síndrome de cara larga: con mordida abierta anterior con incompetencia labial.

FIG. 04b Radiografía Cefalométrica

Secuencia de tratamiento Como está establecido el tratamiento de esta entidad, se realizó por fases: la primera ortodóntica, una segunda: quirúrgica y finalmente ortodóntica posquirúrgica. En la primera etapa se logró una descompensación dentaria (aumenta el sobrepase anterior negativo) y solucionar los problemas transversales, la inclinación de las piezas dentarias, el apiñamiento dentario, los niveles de los planos oclusales, es decir, se posicionaron los dientes en su relación correcta con su base dentoalveolar y así permitir un engranaje estable y exacto entre las arcadas superior e inferior cuando se realicen los movimientos de los maxilares. (Fig. 03)

FIG. 04c Radiografía Frontal

Cirugía ortognática Maxilar superior: Ostetomía tipo Le Fort I de intrusión (mayor en zona anterior (4 mm) que posterior (3mm) ) y lograr una rotación antihoraria maxilar y avance de 2mm.

FIG. 03 Vistas Intraorales post-ortodoncia pre-quirúrgica

Una vez logrados los objetivos planteadas ortodónticamente, se procedió a realizar un análisis quirúrgico: clínico, análisis cefalométrico (Dr. Trujillo, Juan J. México, 1995) (fig. 04a,b,c), predicción quirúrgica: diseño 2D (Actualmente se realizan en 3D utilizando programas en computadora) y en modelos para la confección de las guías quirúrgicas (splints), (Fig. 05 d,e,f) con la siguiente planificación quirúrgica:

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Maxilar Inferior: Osteotomía sagital de rama con retroceso mandibular (5mm) y rotación antihoraria y Mentoplastía de intrusión (3mm) y avance (5mm). (Fig.05 a,b y c)

FIG. 05a Silueta de Cefalometría Pre-Quirúrgica


FIG. 05b Planificación Quirúrgica

FIG. 05c Simulación de cirugía mandibular y confección de Splint final

Este procedimiento se realizó bajo anestesia general, con intubación naso-traqueal, para ello se solicitaron todos los exámenes preoperatorios pertinentes, no se registraron complicaciones durante el procedimiento quirúrgico. Se infiltró lidocaína al 2% con vasoconstrictor para el maxilar superior, para obtener analgesia y anestesia anticipada y lograr un efecto hemostático importante. Se realizó incisión para abordaje del maxilar superior, a 5 mm por fuera del fondo de surco, decolado mucoperióstico para exposición de la cara anterior del maxilar. (Fig. 06d), se pone especial cuidado en decolar la mucosa nasal: pared lateral y piso, así mismo la espina nasal anterior.

FIG. 06a Incisión para abordaje de maxilar superior

Una vez expuesta la cara anterior del maxilar, se realizaron las osteotomías en maxilar derecho e izquierdo con el diseño previamente explicado y se retira el segmento osteotomizado. (Fig. 06 b,c,d,e)

FIG. 06b Osteotomía en maxilar superior derecho

FIG. 06c Retiro de fragmento osteotomizado

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FIG. 06h Osteotomía pared lateral nasal

FIG. 06d Osteotomía en maxilar superior izquierdo

FIG. 06i “Down fracture”

FIG. 06e Retiro de fragmento osteotomizado izquierdo

Se realizaron también las osteotomías de pared lateral y piso de fosa nasal y disyunción pterigomaxilar, para finalmente realizar el “down fracture” del maxilar, que consiste en fracturar el maxilar y luego de manera pasiva reposicionarlo. (Fig. 06 f,g,h,i, j,k)

FIG. 06j Osteomía septum nasal

FIG. 06f Disyunción pterigomaxilar

FIG. 06k Down fracture del maxilar superior FIG. 06g Osteotomía septum nasal

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Después del “down fracture”, se reposiciona el maxilar, teniendo cuidado de las trabas que se podrían presentar, y de manera pasiva debe ser colocado en su nueva posición según la guía quirúrgica (splint) previamente confeccionada y se realiza la osteosíntesis con miniplacas y tornillos de titanio. (Fig. 07a,b)


Se realizó la técnica de osteotomía: Sagital de rama bilateral (OSRB) hasta completar la fractura mandibular y colocarla en su posición final, usando como guía el splint final relacionado directamente a una oclusión estable, con buen engranajes dentarios. Se debe prestar especial atención a: cuidado en la conservación del nervio dentario inferior y la posición del segmento proximal, para mantener la porción condilar en una buena posición. (Fig. 08b, c,)

FIG. 07a Maxilar superior reposicionado con splint intermedio

FIG. 07b Maxilar superior reposicionado + Osteosíntesis

Maxilar Inferior: se inicia la cirugía en mandíbula infiltrando anestesia: lidocaína al 2% con vasoconstrictor e incisión y decolado mucoperióstico, para exponer rama mandibular, zona retromolar y cuerpo mandibular. (Fig. 08a)

FIG. 08b Osteotomía sagital de rama bilateral

FIG. 08c Osteotomía sagital de rama bilateral

FIG. 08a Incisión y decolado de rama y cuerpo mandibular

Una vez lograda la oclusión deseada, se verificó que los segmentos proximales se adaptan de manera pasiva y se realiza la osteosíntesis con miniplacas y tornillos en las zonas de la osteotomía. (Fig. 09a,b, c, d) Se retiró el material de estabilización de la oclusión y se verificó que ésta esté pasiva y estable, lo cual corroboró que los segmentos estaban en su posición correcta (Fig. 09e)

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FIG. 09a Esquema de la osteosíntesis y posición condilar

FIG. 09b Osteosíntesis con miniplacas y tornillos

FIG. 09c Estabilización de la oclusión

FIG. 09d Se verifica pasividad y estabilidad de la oclusión

Finalmente se realizó la Mentoplastía de intrusión (3mm) y avance (5mm), para ello se diseñaron dos osteotomías paralelas y se verificaron las dimensiones programadas. (Fig. 10a, b) Para realizar la osteosíntesis con miniplacas y tornillos.(Fig. 10c, d)

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FIG. 10a Osteotomías de mentoplastía

FIG. 10b Se verifican dimensiones programadas de mentoplastía

FIG. 10c Vista frontal de mentoplastía

FIG. 10d Vista superior de mentoplastía

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Cuando se terminó la osteosíntesis de todos los segmentos, se suturó las incisiones por planos verificando un cierre de la mucosa por primera intención y evitar dehiscencias. En los controles postoperatorios, el paciente tuvo una evolución favorable. A las 4 semanas retornó a su tratamiento ortodóntico para la etapa final. Al término del tratamiento se verificó la estabilidad de la oclusión en estática y en dinámica, con los engranajes y sobrepases dentarios adecuados. Así mismo, el efecto estético del balance facial positivo, con un paciente muy satisfecho, contento con los resultados y según sus propias palabras:”con otra cara para afrontar la vida”.

FIG. 10e Vistas extraorales de control post quirúrgico

FIG. 10f Vistas intraorales de control post quirúrgico

Radiografías de control

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Discusión El término cara larga, es generalmente usado para describir un patrón de crecimiento maxilofacial que generalmente incluye aumento de la altura del tercio medio inferior, mayor exposición incisal, mordida abierta y retrusión del mentón. En pacientes con DDF clase III, con aumento del tamaño del cuerpo mandibular, debido al crecimiento hiperdivergente acentúa el problema. El criterio básico de diagnóstico de patrón de crecimiento de cara larga incluye una altura facial anterior excesiva (por ejemplo: elongación del tercio facial inferior) que lleva a una desproporción entre la altura y el ancho facial.6 Estudios confirman que la erupción excesiva de la dentición maxilar posterior causa que la mandíbula rote hacia abajo y atrás (rotación horaria) y resulta en el incremento de la altura facial inferior. Esto produce que una deficiencia antero-posterior mandibular “se vea peor” y un verdadero prognatismo por aumento del cuerpo mandibular “no se vea tan protruído”. La rotación de la mandíbula en sentido horario durante el desarrollo facial los incisivos inferiores tienden a una posición más recta con apiñamiento y tiende a separar verticalmente a los incisivos superiores e inferiores creando una mordida abierta con una acentuada curva de Spee. Si bien es cierto no todos los pacientes con cara larga presentan mordida abierta, pues se pueden presentar sobreerupciones de los incisivos maxilares, pero si se presenta una incompetencia labial marcada, con un mentón (ángulo mento-labial) más recto por los intentos de juntar los labios.4 Esto explica las características de nuestro paciente: hiperdivergencia del plano mandibular, ángulo goniaco aumentado y cuerpo mandibular aumentado (60mm Norma:47mm±2mm Dr. Trujillo J. México. 1995), la incompetencia labial, mordida abierta y ángulo mento-labial abierto. Estas características repercuten en el aspecto funcional y estético del paciente. Alteraciones funcionales como: problemas respiratorios por obstrucción nasal crónica por una resistencia de la vía aérea nasal, alteraciones en la pronunciación de las palabras, dificultad para masticar y tragar debido a la mordida abierta anterior, efectos perjudiciales sobre la dentición y el periodonto como resultado de una maloclusión traumática de largo tiempo con desplazamientos y angulaciones de las piezas dentarias, con alteración de su relación con su base ósea buscando una compensación natural, lo cual se agrava cuando se intentan hacer camuflajes ortodónticos o tratamientos restauradores, así mismo la incidencia de los desórdenes témporo-mandibulares en estos pacientes es muy alta. La estética facial se ve comprometida por la desproporción de los tercios faciales y la desarmonía en las proyecciones del perfil en sentido antero-posterior, por todas las alteraciones anteriormente descritas.4 El tratamiento para estas deformidades dento-faciales (DDF), es un proceso combinado entre ortodoncia y cirugía ortognática. Cada uno de estas etapas deben cumplir determinados objetivos y debe haber una interrelación cercana y activa entre las dos áreas, por ende desde el inicio el ortodoncista y el cirujano bucal y maxilofacial deben tomar decisiones con respecto al tratamiento a realizar y los objetivos a conseguir. Con respecto a las consideraciones ortodónticas tenemos: descompensar las piezas dentarias y posicionarlas de manera adecuada en su base ósea con la altura dentoalveolar y la angulación correcta que permita durante la cirugía obtener una estabilidad oclusal con buenos engranajes molares y caninos y sobrepases horizontales y verticales adecuados. Se debe dejar en claro que las consideraciones de un tratamiento ortodóntico prequirúrgico son diferentes a las de un tratamiento ortodóntico convencional. En el procedimiento quirúrgico se debe planificar las diversas osteotomías: maxilar superior, tipo Le Fort y realizar intrusiones maxilares, con rotaciones de preferencia antihorarias y desplazamientos anteroposteriores dependiendo el caso. En la mandíbula la osteotomía más realizada es la sagital de rama bilateral y posicionarla adecuadamente guardando una buena relación con el maxilar, y finalmente realizar Mentoplastía para poder lograr la proyección correcta del mentón. Posterior a la cirugía se retoma el tratamiento ortodóntico para finalización del caso. 4,7 Esta secuencia de tratamiento fue respetada en el paciente presentado, donde se cumplieron los objetivos del tratamiento de ortodoncia y quirúrgicos. Nuestro caso fue planificado en 2D utilizando estudio radiográfico panorámico, cefalométrico y frontal, planificación en cirugía de modelos, sin embargo, actualmente se cuentan con programas computarizados que ayudan a la planificación en 3D, que recortan tiempos en la preparación y mejora la precisión y los resultados son más previsibles.8 En los controles postoperatorios el paciente mostró una evolución muy buena, obteniendo una oclusión estable y funcionales y mejorando los aspectos estéticos colmando las expectativas del paciente y esto repercutió de manera positiva en su desenvolvimiento personal y en su entorno familiar y social, aspecto muy importante que no debemos pasar por alto y debe ser evaluado con mucha atención.9

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Conclusión Las deformidades dento-faciales (DDF) son patologías que deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas de manera correcta. Las DDF deben ser corregidas por un tratamiento en conjunto: ortodóntico-quirúrgico, por ende debe existir una interacción estrecha entre los cirujanos-dentistas especialistas en ortodoncia (para la preparación ortodóntica) y en cirugía bucal y Maxilofacial (para realizar la cirugía ortognática) Cuando no se respetan estas consideraciones, se cometen muchos errores de diagnóstico y los tratamientos llevan a fracasos con secuelas muy severas en los pacientes, tanto en el aspecto ortodóntico (tratamientos de camuflaje mal indicados) y en el procedimiento quirúrgico (no manejar las técnicas quirúrgicas adecuadas). Actualmente la tecnología nos ayuda mucho pues se pueden realizar predicciones en 3D a través de programas computarizados y para ello se requiere un entrenamiento adecuado. El cirujano-dentista especialista en Cirugía Bucal y Maxilofacial es el profesional idóneo, que está altamente calificado para realizar estas intervenciones quirúrgicas pues durante su entrenamiento en el residentado universitario-hospitalario además de aprender las técnicas quirúrgicas más adecuadas y correctas con un manejo sistémico e integral del paciente, y es quien comanda el equipo en sala de operaciones, además por sus conocimientos de la carrera odontológica maneja perfectamente los conceptos de oclusión tan importante y vitales en estos casos. Este tratamiento marca un punto de quiebre en la vida de los pacientes desde todo punto de vista, con un impacto muy importante en su aspecto físico y psicológico, mejorando su desenvolvimiento personal en su entorno familiar y social y este aspecto debe ser muy bien evaluado a través de las expectativas y experiencias del paciente.

Referencias Bibliográficas 1. Arnett GW. McLaughlin RP. Planificación facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. Ed. Elsevier Mosby.2005. 2. Posnick J. Orthognathic Surgery. Principles and Practice. Ed. Elsevier. 2014 3. Arnett GW. Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116(3):239-53 4. Cao Y, Zhou Y, Li Z. Surgical-orthodontic treatment of class III patients with long face problems: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5):1032-8 5. Trujillo JJ. Análisis cefalométrico y predicción para cirugía ortognática. México. 1995 6. Cangialosi T: Skeletal morphologic features of anterior open bite. Am J Orthod. 1984. 85(1):28–36. 7. Perez D, Ellis E. Implications of sequencing in simultaneous maxillary and mandibular orthognathic surgery. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am.2015 Mar;24(1):45-53 8. Swennen G. Timing of three-dimensional virtual treatment planning of orthognathic surgery. a prospective single-surgeon evaluation on 350 consecutive cases. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014 Nov;26(4) 475-85 9. Takatsuji H, Kobayashi T, Kojima T, Hasebe D, Izumi N, Saito I, Saito C: Effects of orthognathic surgery on psychological status of patients with jaw deformities. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015 Sep;44(9):1125-30. Imágenes de: - Oral and Maxillofacial Surgery. Andersson L, Pogrel A. Blackwell Publishing Ltd. USA. 2010

Correo electrónico: italocirugiamaxilofacial@hotmail.com, italo.funes@hotmail.com

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Regeneración ósea con fosfato tricálcico beta (R.T.R) en alvéolos post - exodoncias. Mg. Esp. C.D. Oscar Hernán Arribasplata Loconi. Cirujano Dentista UIGV – COP: 15770 Especialista en Periodoncia e Implantes UNMSM – R.N.E: 1316 Maestro en Estomatología UIGV Doctorando en Estomatología UNMSM Docente E.A.P. de Odontología de la Universidad Norbert Wiener

Se presentan 2 casos clínicos en la cual se utilizó fosfato tricálcico beta “R.T.R” (Septodont) para regeneración ósea post exodoncias para la conservación de la altura y ancho del reborde alveolar para la futura colocación de implantes dentales. Se demuestra los buenos resultados clínicos, radiográficos y tomográfico.

Introducción Las dimensiones del reborde alveolar pueden verse seriamente afectadas después de la extracción dental como resultado de la remodelación normal del hueso alveolar.1-2 Aunque la pérdida de hueso se produce tanto en los aspectos horizontales y verticales, hay una pérdida ósea más importante en la dimensión horizontal. 3 Schropp et al. 1 han encontrado que la mayor pérdida de altura alveolar se produjo en los primeros 3 meses, y menos del 50% del ancho del reborde se perdió después de 1 año. Otros estudios han encontrado pérdidas igual al 40% de la altura y el 60% de pérdida de ancho después de sólo 6 meses. 3,4 En los años 80 y principios de los 90 los procedimientos de injerto óseo se realizaban comúnmente utilizando hueso autógeno o aloinjertos congelados frescos, pero la llegada de un procesamiento eficiente, seguro, y las técnicas de esterilización llevaron a un aumento el uso de sustitutos de injertos óseos para los procedimientos de regeneración periodontal y aumento del reborde alveolar.5,6 Las principales ventajas de la utilización de sustitutos de injerto óseo son la disponibilidad ilimitadas y la disminución de la morbilidad asociada a la obtención de hueso autólogo en un segundo sitio quirúrgico intraoral o extraoral.7 El desarrollo de materiales aloplásticos para regeneración ósea sintéticos o combinados biológico sintéticos ha ganado más espacio en los últimos años. Este tipo de materiales pueden integrarse completamente o reabsorberse completamente

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y formar hueso lamelar en el sitio. Las cerámicas inorgánicas relacionadas con el fosfato de calcio (α fosfato tricálcico, β fosfato tricálcico e hidroxiapatita) se contraponen con los materiales de regeneración ósea de origen biológico (Bio-Oss) en que los materiales sintéticos tienen claramente definido sus propiedades físicas y cristalográficas como también las propiedades químicas (composición química y pureza). 8 El fosfato tricálcico beta ha sido utilizado en diversos estudios en animales como también en humanos para demostrar su capacidad como biomaterial en la regeneración ósea.

Objetivos Evaluar tomográficamente y clínicamente la mantención del reborde alveolar en ancho y en altura después de la colocación del fosfato tricálcico beta “R.T.R”. (Septodont), en alvéolos post - exodoncias para la futura colocación de implantes dentales.

Materiales y métodos Se utilizó el material de relleno aloplástico, el fosfato tricálcico beta “R.T.R” (Septodont), injertando el material en el alvéolo. Se utilizó dicho material en presentación de cono, cuando el alvéolo post exodoncia se encontraba bien preservado por la exodoncias atraumática como el segundo caso , en el primer caso , en el cual se encontró un defecto muy amplio por vestibular debido a la infección producida por la fractura radicular se empleó el R.T.R en conos


más una membrana de colagéno. Se utilizaron suturas reabsorbibles de ácido poliglicolico 4/0 ceros en el primer caso y en el segundo sutura seda negra 3/0 de punta cortante de 3/8 de circunferencia. Se observó radiográficamente en diferentes tiempos los alvéolos injertados.

Resultados Su capacidad de reabsorción para formar hueso, tuvo resultados excelentes, en el primer caso donde se tomó una tomografía de control a los 18 meses se puede evidenciar claramente la Regeneración ósea de la tabla vestibular. En el segundo caso, la radiografía, a los 12 meses, muestra una regeneración sin pérdida ósea vertical.

FIG. 02 Radiografías iniciales. A. Pza. 1,1, presencia de espigo-muñón demasiado amplio, probable causa de fractura radicular. B. Toma radiográficos con grip.

Los resultados obtenidos comprueban las observaciones más importantes de otros estudios clínicos y experimentales realizados por otro grupo de profesionales.

Caso N° 1 Mujer de 54 años de edad presenta movilidad dentaria grado III en la Pza 1.1. Al examen radiográfico se observa una imagen radiopaca en el conducto compatible con un espigo muñón. Paciente presenta fractura radicular evidente con examen clínico. Se procede a extraer la pieza con exodoncia atraumática y se realiza el procedimiento de regeneración ósea guiada con fosfato tricálcico beta (RTR), (Septodont), más la utilización de membrana reabsorbible. Se realizó un colgajo de espesor parcial para cubrir el injerto y la membrana, la herida fue suturada con hilos, ácido poliglicolico 4/ 0 punta cortante de 3/8 de circunferencia. Se realiza el retiro de las suturas a las 2 semanas. Se le recomendó realizarse controles radiográficos a los 3 y 6 meses y 12 meses.

FIG. 01 Fotografía inicial. Pza 1,1 con extrusión y movilidad grado III.

FIG. 03 Al levantar el colgajo de espesor total podemos verificar la gran fractura radicular.

FIG. 04 Exodoncia de la Pza. 1,1, perdida de tabla ósea vestibular, por la presencia de la fractura, la cual permaneció en boca por mucho tiempo.

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FIG. 05 R.T.R en cono.

FIG. 09 Colocación de una membrana de colágeno, por pérdida ósea vestibular importante.

FIG. 06 Gran pérdida ósea vestibular.

FIG. 10 Sutura interrumpidas en ocho .Se realiza un colgajo de espesor parcial para cubrir la membrana.

FIG. 07 Colocación del R.T.R en cono

FIG. 11 Sutura interrumpidas en ocho. Vista palatina

FIG. 08 Empaquetamieto del R.T.R en cono

FIG. 12 Conservación del reborde en ancho y altura. Se le explicó a la paciente sobre la aparición de recesiones a nivel de las piezas 1,2 - 2,2, antes de la cirugía.

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FIG. 13 Radiografía inicial

FIG. 14 Radiografía final.

FIG. 15 Tomografía después de 18 meses de la cirugía, para verificar la regeneración ósea para la colocación de un implante dental.

FIG. 16 Se evidencia la regeneración ósea de la zona correspondiente a la Pza 1,1.

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Caso N° 2 Hombre de 43 años de edad presenta, en la Pieza 2,6 una incrustación antigua, caries cervical que compromete furca y extrusión por falta de antagonista, invadiendo el espacio interoclusal de la misma. Al examen radiográfico se observa una imagen radiopaca en los conductos compatible con tratamiento endodóntico. Se procede a extraer la pieza con exodoncia atraumática, se separaron las raíces para extraerlas sin dañar el hueso interadicular y se realiza el procedimiento de regeneración ósea guiada con fosfato tricálcico beta (RTR), (Septodont), sin la utilización de membrana. La herida fue suturada con seda negra 3/ 0 punta cortante de 3/8 de circunferencia. Se realiza el retiro de las suturas a las 2 semanas. Se le recomendó realizarse controles radiográficos a los 3 y 6 meses y 12 meses.

FIG. 01 Radiografía inicial Pza. 2.6

FIG. 02 R.T.R. (fosfato tricalcico beta) en conos

FIG. 03 Vista inicial de la Pza. 2,6

FIG. 04 Exodoncia y colocación del R.T.R en conos y sutura FIG. 05 Se observa clínicamente y radiográficamente la zona tratada, en la cual se puede evidenciar la mantención del reborde, para la colocación futura de un implante. Fig. a) Fotografía clínica de la zona a los 12 meses. Fig.b) Radiografía periapical a los 12 meses.

FIG. 05 a

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FIG. 05 b


Conclusiones El fosfato tricálcico beta (R.T.R) ha demostrado ser, un buen material osteoconductor para la regeneración ósea después de rellenar un alveolo post exodoncia, consiguiendo un reborde alveolar conservado para la colocación de un implante dental. Su capacidad de reabsorción para formar hueso, tuvo resultados excelentes, demostrado clínicamente, radiográficamente y tomograficamente. Es de fácil uso y manejo. Los resultados obtenidos en este estudio comprueban las observaciones más importantes de otros estudios clínicos y experimentales realizados por otro grupo de profesionales.

Referencias Bibliográficas 1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23:313-323. 2. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26:19-29. 3. Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR, et al. Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes. J periodontal.l 1998; 69: 1044-1049. 4. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collage membrane compared to extraction alone for implant site development: A clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74:990-999. 5. Cortellini P, Bowers GM. Periodontal regeneration of intrabony defects: an evidence-based treatment approach. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15:128-145. 6. Mellonig JT, Bowers GM, Bright RW, Lawrence JJ. Clinical evaluation of freeze-dried bone allografts in periodontal osseous defects. J Periodontol 1976;47:125-131. 7. Rawashdeh MA, Telfah H. Secondary alveolar bone grafting: the dilemma of donor site selection and morbidity. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46:665-670. 8. Horch HH, Sader R, Pautke C, Neff A, Deppe H, Kolk A. Synthetic, pure-phase betatricalcium phosphate ceramic granules (Cerasorb) for bone regeneration in the reconstructive surgery of the jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(8):708-13.

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Expansión atornillada y regeneración ósea para aumento de volumen y colocación de implante dental en reborde atrófico Dr. Eduardo Garrido Alumno Doctorado, Pos graduación, Facultad de Odontología Universidad de Sao Paulo. Profesor pre y posgrado Facultad de Odontología Universidad Central del Ecuador. Esp. Periodoncia - Implantodoncia

eduardogarrido@usp.br

Resumen

Abstract

La evidencia científica ha demostrado que la expansión ósea es una técnica predecible para el aumento horizontal del reborde, sin embargo, en este caso fue necesario complementar con Regeneración Ósea Guiada (ROG) para mejorar las dimensiones del hueso vestibular.

The scientific evidence has demonstrated that bone expansion technique is predictable for increased horizontal ridge, however in this case, guided bone regeneration (GBR) it is essential to improve vestibular bone dimensions.

Objetivo: Presentar un caso de implante inmediato después de expansión atornillada combinado con ROG, y de implante inmediato postextracción (IIPE). Caso Clínico: En la zona del incisivo central superior derecho hay condiciones desfavorables del reborde alveolar, debido a atrofia; se usó expansión atornillada, colocación de implante (Dentis®) y ROG; en la zona dl incisivo central superior izquierdo, se realizó IIPE (GMI Frontier®), sustituto óseo granulado se usó para llenar el gap.

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Aim: To present a case of implant after screwed expanders technique more GBR, and immediate implant after extraction. Clinical Case: On upper right central incisor zone there are unfavorable local conditions of the alveolar ridge, due to atrophy; screwed expanders technique, implant placement (Dentis®) and GBR technique (titanium mesh) it was used. On upper left central incisor zone, immediate implants at fresh extraction sockets had performed (GMI Frontier®), graft substitute it was used for fill gap.

Conclusión: La expansión atornillada permite la inserción del implante en el mismo procedimiento quirúrgico después de la expansión ósea, consiguiendo estabilidad y posición protética adecuadas. El IIPE permite reducir los tiempos de trabajo.

Conclusions: Screwed expanders technique that allows the insertion of the implant in the same surgical procedure after bone spreading, achieving stability and prosthetic implant position. Post extraction immediate implant was placed and enabled reduce working time.

Palabras claves: Aumento horizontal óseo, expansión ósea, implantes dentales, implante inmediato

Keywords: Horizontal bone augmentation, ridge expansion, dental implants, immediate implant.

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Introducción Un reborde atrófico presenta una cantidad de hueso insuficiente para la colocación de implantes dentales. En áreas donde el volumen del reborde edéntulo es adecuado, el protocolo de preparación del lecho óseo utiliza una secuencia de fresas para la inserción de implantes. Sin embargo, un maxilar con atrofia crea un problema para el cirujano porque los implantes son una opción viable solo cuando hay cantidad y calidad de hueso suficientes.(1) La posición adecuada del implante está determinado por la demanda estética de la prótesis y no por el hueso disponible, en el maxilar anterior esta condición es crítica después de la pérdida de dientes, siendo crucial la manipulación de tejidos duros y blandos y la utilización de técnicas de aumento que permitan estabilidad y posición protética adecuadas (2) . El “aumento de hueso alveolar” se refiere al intento de preservar o incrementar las dimensiones del reborde residual a través de técnicas que incluyen: preservación del alvéolo después de la extracción, injertos autógenos en bloque (onlay), injerto interposicionado (inlay), técnicas de ROG, distracción osteogénica, y expansión del reborde (3). Los métodos tradicionales de aumento de volumen óseo requieren largos períodos para la consolidación ósea antes de la colocación del implante, mientras que la técnica de expansión permite, generalmente, la inserción del implante en el mismo momento de la expansión y disminuye la morbilidad porque evita una segunda cirugía de un sitio donador (4-6). La principal ventaja de la expansión es que los implantes pueden ser colocados en el mismo momento de ensanchamiento. Los procedimientos de expansión presentan altas tasas de supervivencia y se ha visto que pueden ser una alternativa predecible para la colocación de implantes en alvéolos estrechos (7) . Varios estudios han demostrado que la expansión ósea es una buena alternativa de los procedimientos de aumento tradicionales, sin embargo en alvéolos de menos de 3 mm puede resultar en fracturas desfavorables que lleven a una reabsorción; además, solo es aplicable para aumento horizontal de hueso y no es aplicable cuando hay altura insuficiente. La expansión puede ser más difícil en maxilar inferior porque la tabla cortical es más gruesa y poco flexible (4) . Sin embargo también hay reportes de resultados exitosos en la mandíbula (8). Es necesario considerar que en rebordes atróficos que son sometidos a expansión con la técnica de osteotomos es difícil obtener el espesor mínimo recomendado para la tabla vestibular.

El valor estándar sugiere 2 mm de hueso entre el implante y la tabla vestibular para tener estabilidad a largo plazo. El procedimiento de expansión ósea junto con la inserción inmediata del implante más ROG fue introducido por Simion y cols. (5). Incluso han sido reportados estudios en los que se realiza con éxito la carga inmediata de los implantes colocados con esta técnica (9). La ROG ha sido usada exitosamente por muchos años, sus principios se basan en los estudios de Nyman & cols.(10), sobre regeneración tisular guiada. El principio básico de la ROG es el de buscar un área cerrada en torno a un defecto óseo con una barrera que preserve la sangre, permitiendo la activación de los osteoblastos(11). Distintos tipos de hueso pueden ser usados en la ROG; el hueso autólogo ha sido considerado el material de injerto ideal pero la morbilidad, las complicaciones con el sitio donador y la limitada cantidad disponible de injerto son deficiencias que han permitido el desarrollo de sustitutos óseos que son la terapia adyuvante más utilizada en ROG. Los Xenoinjertos derivados minerales de hueso bovino se consideran el “gold estándar” de los sustitutos óseos (12). La técnica de expansión es un procedimiento de aumento horizontal de volumen óseo poco invasivo y predecible, además permite disminuir el tiempo de trabajo ya que se puede realizar la inserción de implantes en el mismo momento quirúrgico de la expansión (13)

Reporte de caso Paciente femenina de 36 años, es referida por fracaso endodóntico e imposibilidad de rehabilitación del órgano dentario 2.1. Sin complicaciones sistémicas y sin antecedentes de importancia, no toma medicación. Edéntula parcial superior e inferior (1.1, 3.4, 4.4), manifiesta que su principal inconformidad es la prótesis fija superior anterior (1.1, 2.1, 2.2), y que desea mejorar las condiciones estéticas pues, la prótesis existente ha afectado su perfil sicológico ya que no le gusta sonreír. Clínicamente se observa que se intentó un engrosamiento “artesanal” de la prótesis para compensar el defecto óseo producido por la atrofia del reborde correspondiente al órgano dental 1.1, que da como resultado una prótesis estéticamente inaceptable. Se observa una marcada depresión en la zona alveolar de 1.1 como resultado de una extracción de hace 9 años. Su biotipo periodontal es grueso.

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El diagnóstico por imágenes confirma una marcada reabsorción ósea del reborde correspondiente a 1.1 (Fig. 1). Exámenes complementarios de sangre no indican ninguna contraindicación para realizar cualquier procedimiento quirúrgico. El plan de tratamiento consiste en la extracción conservadora del remanente radicular 2.1, más la colocación de implante inmediato pos extracción (IIPE) con ROG del gap. En 1.1 se planifica expansión ósea atornillada, colocación de implante y ROG con malla de titanio más xenoinjerto bovino.

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FIG. 01 a. Imagen intraoral anterior que muestra con condiciones estéticas y funcionales deficientes b y c. Atrofia del reborde . d. situación prequirúrgica e. Alta demanda estética del caso.

Bajo anestesia local (lidocaína + epinefrina) se realiza la extracción atraumática de 2.1, con cuidado de mantener las tablas intactas, (Fig. 02).

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FIG. 02 a y b. Extracción del remanente 2.1, conservación de las tablas óseas. c. Atrofia del reborde 1.1. d. 1.1 Atrofia horizontal

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Para la inserción del IIPE (2.1), se prepara el alvéolo con una secuencia de fresas (lanza, 2.0, 2.8, 3.0), se inserta un implante GMI- Frontier® de 3,75 x 15 y se coloca xenoinjerto (OsteoBiol® mp3; Tecnoss Dental) en el gap. Simultáneamente se realiza el procedimiento de expansión atornillada (Expansores GMI®) en 1.1, primero una fresa lanza marca la posición donde se colocará el implante, luego una fresa helicoidal de 2 mm marca dirección y profundidad del reborde edéntulo, a continuación se atornilla el expansor # 1, la expansión se realiza utilizando progresivamente expansores atornillados hasta el # 3, cada expansor debe permanecer dentro del hueso por lo menos 4 minutos a fin de permitir el proceso de ensanchamiento del hueso. Este proceso permite un fractura en tallo verde que cicatrizará normalmente ya que se ha mantenido la vascularización y el fragmento no se desplaza Una vez conseguida la expansión se realiza la inserción del implante manteniendo ligera presión sobre la tabla ósea a fin de mantener en posición la tabla vestibular (fig.3).

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FIG. 03 a. Expansor atornillado # 1., mientras en b. se ha seguido la preparación convencional del alvéolo y se coloca el implante. c y d.- implante 2.1 + regeneración ósea del gap

En vista de que la tabla vestibular expandida es muy delgada existe una línea de fisura vertical se procede a realizar ROG con membrana de titanio maleable (CTi-Mesh) que se sostiene con el tornillo de cobertura del implante.

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FIG. 04 a. implantes 1.1 y 2.1 protéticamente insertados b. ROG de 1.1 c. Caso a los 6 meses d. Nueva formación de hueso e. Pérdida de tabla vestibular

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A los seis meses se realiza la reapertura y se retira la membrana de Titanio. Se observa una adecuada formación ósea en 1.1, pero, en 2,1 se observa pérdida de la tabla vestibular sin embargo existe cantidad suficiente para garantizar la estabilidad a largo plazo (Fig. 4). Para la exposición de los implantes se realizó un colgajo desepitelizado que se envuelve en rollo hacia vestibular con el objetivo de mejorar las condiciones del tejido gingival. A las tres semanas los tejidos gingivales se encuentras estables con color y grosor adecuados. No es necesaria la manipulación tecidual preprotética de tejidos blandos, se toma impresiones y se realiza prótesis coronarias cerámicas estética y funcionalmente satisfactorias (Fig. 5). Se planifica citas de control y mantenimiento cada 6 meses.

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c FIG. 05 a. Rollo del colgajo (injerto pediculado) b. Cicatrización a las 3 semanas c. caso clínico terminado satisfactoriamente

Discusión Este caso clínico con un compromiso estético importante, ha sido resuelto favorablemente gracias al manejo integrado de varias técnicas quirúrgicas aplicadas a la Implantología como son: Extracción atraumática, IIPE, expansión ósea atornillada, ROG e injertos pediculados. La expansión ósea es un técnica predecible y mínimamente invasiva para el aumento horizontal del reborde, además permite la inserción inmediata del implante y es una alternativa para las técnicas convencionales de osteotomos (summers) (1). A pesar de que se realizó el relleno del gap con sustituto óseo se observó una disminución del ancho de hueso de aproximadamente 1 mm. Debemos entender que es el comportamiento natural del hueso después de la extracción y la colocación inmediata de implantes. La mayoría de autores en IIPE, recomienda que se coloquen hacia palatino y a 1-2

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mm bajo la cresta alveolar en vista de que se debe esperar una reabsorción de por lo menos 0.5 mm. La posición del implante incide en el comportamiento de la tabla vestibular (14). La colocación inmediata de implantes no previene la pérdida bucal de hueso ni tampoco la colocación de cualquier injerto, pero se limita el colapso de los tejidos en el alvéolo y al mismo tiempo soportan la formación ósea. Algunos estudios sugieren que la colocación de IIPE más sustitutos óseos pueden contener las alteraciones del reborde después de la extracción. Ha sido reportado que alvéolos tratados con injerto óseos se reabsorbieron aproximadamente 3 % mientras que sitios sin injerto se reabsorbieron 25% a los 4 meses de cicatrización (15). Cuando se coloca implantes en zonas de alta demanda estética y se espera un comportamiento estable de la tabla vestibular a largo plazo, debería considerarse


una distancia mínima de 2 mm entre el implante y la tabla vestibular (14). En el caso de rebordes atróficos que son tratados con expansión ósea para la inserción inmediata de implantes este principio no se puede cumplir. Estudios en animales y humanos sugieren que puede ser posible una ligera pérdida ósea, principalmente de la tabla vestibular, durante la cicatrización y en el primer año de carga. Acompañar el procedimiento de expansión con ROG puede ayudar a preservan la altura y grosor óseos.(5, 7). La pérdida ósea puede ser de 0,8 mm durante el proceso de cicatrización y alrededor de 1 mm a los 6 meses de carga funcional (9).

Conclusión La técnica de expansión ósea atornillada es predecible y permite realizar la expansión ósea simultáneamente con la colocación de implantes dentales. Es necesario considerar la ROG como complemento de la expansión ósea atornillada por cuanto no se garantiza un volumen adecuado de la tabla vestibular que permita estabilidad a largo plazo.

Agradecimiento El autor agradece a Sylverti y a GMI®-ILERIMPLANT por el apoyo en el desarrollo de casos clínicos y por la ayuda con pacientes de escasos recursos económicos, los cuales de otra forma no habrían podido realizar sus tratamientos.

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Manejo microquirúrgico de una perforación lateral con silicato tricálcico Esp. C.D. Renzo Nicolas Nazario Riquero Cirujano Dentista USMP. Especialista en endodoncia UPCH. Magister en Marketing Universidad ESAN Coordinador de la especialidad de endodoncia en la Universidad Norbert Wiener. Práctica privada exclusiva en endodoncia.

Resumen

Abstract

La presentación de caso clínico tiene por finalidad demostrar el tratamiento de una perforación lateral en un diente anterior (pieza 2.2), donde comúnmente ocurren estos errores por no tener en cuenta el eje axial del diente y la dirección de la fresa con la que se hace la preparación radicular.

This clinical case presentation aims to demonstrate the treatment of a lateral hole in a front tooth (Part 2.2), which commonly occur these errors by not taking into account the long axis of the tooth and the direction of the cutter with which root makes preparation. Drilling represents the second most important cause failure of endodontic treatment.

Las perforaciones representa la segunda causa más importante del fracaso del tratamiento endodóntico. El propósito de tratar la perforación es sellar la comunicación artificial entre el conducto radicular y el tejido perirradicular para prevenir resorción del hueso alveolar y daños en el ligamento periodontal. Conclusión: El silicato tricálcico (BIODENTINE) demostró comportarse de forma óptima en la resolución del caso. Los controles radiográficos al sexto mes del tratamiento fueron favorables en el área de perforación, la ausencia de dolor, ausencia de inflamación, y borramiento del trayecto sinuoso indican una evolución favorable

The purpose of treating artificial perforation is sealed communication between the main canal and racicular periradicular tissue to prevent alveolar bone resorption and periodontal ligament damage. Conclusion: The tricalcium silicate (BIODENTINE) showed behave optimally in resolving the case. Radiographic controls were favorable in the perforation area. No pain, no swelling, and effacement sinuous path indicate a favorable trend. Key Words: Tricalcium silicate; instrumentation.

root

perforations;

Palabras Claves: Silicato tricálcico; Perforaciones radiculares; instrumentación.

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Introducción Las Perforaciones radiculares son conexiones artificiales entre el sistema del conducto radicular y el periodonto y/o la cavidad oral. Pueden ser de origen iatrogénica o no iatrogénicas, que pueden ocurrir en cualquier etapa de la terapia de conducto radicular. Según el estudio de Washington, perforaciones radiculares resultan en fracasos endodónticos que representan aproximadamente el 10% de todos los casos fallidos. La justificación del tratamiento de tales casos es el sellado inmediato con un material biocompatible, que sea insoluble en presencia de los fluidos de tejido y que permita la regeneración de los tejidos circundantes1. Los factores que afectan el pronóstico de reparación de una perforación incluyen: la ubicación de la perforación, retardo de tiempo antes de la reparación de la perforación, la contaminación por microorganismos y de las características biológicas y físicas del material restaurador2. Inicialmente el MTA (Mineral Trióxido Agregado) fue propuesto para la obturación retrógrada de los conductos radiculares durante la cirugía endodóntica. Es un derivado del cemento Portland y fue desarrollado como un material de relleno del extremo radicular, pero se ha sugerido como una alternativa de material viable para diversas aplicaciones clínicas, tales como recubrimiento pulpar, el cierre del extremo radicular, así como para la reparación de perforaciones3. Por otro lado los cementos de silicato de calcio se han convertido poco a poco en el material de elección para la reparación de todo tipo de defectos de la dentina4. (Bogen y Kuttler 2009, Parirokh y Torabinejad 2010). Biodentine (silicato tricalcico) se introdujo por primera vez por Wang et al. 2008, Wonkornchoawalit y Lertchirakarn 2011 Manifiestan que es parte de un nuevo enfoque que busca simplificar los procedimientos clínicos. Biodentine es una composición en polvo modificado con la adición de aceleradores del fraguado que está disponible en una nueva formulación en cápsula, predosificado para su uso en un dispositivo de mezcla que mejora en gran medida las propiedades físicas de este material5. Su singularidad no sólo reside en su propiedad de protección química bioactivo y pulpar, sino también en su aplicación universal tanto en la corona y en la raíz6.

Presentación del caso Una mujer de 65 años de edad, llega a la consulta por presentar “un grano que drena pus de forma persistente” en la región vestíbulo maxilar izquierdo fig. 01. El examen radiográfico mostró una perforación lateral en el tercio medio de la raíz de la pieza 2.2 con presencia de perno metálico fuera del eje longitudinal de la raíz. fig.02. En la exploración clínica, se mostraba sensible a la percusión y palpación, Sin embargo, la profundidad de sondaje y la movilidad se encontraban dentro del rango normal. Se llegó al diagnóstico de perforación lateral distal producida por un espigo preparado fuera del eje corono radicular. Ante tal diagnóstico decidimos recomendar a la paciente tres opciones del tratamiento; de exodoncia – implante, retiro del espigo y tratamiento ortogrado o realizar una microcirugía y sellar la perforación con silicato tricalcico (BIODENTINE). Bajo la petición y disposición del paciente por no perder la pieza se optó por la tercera alternativa del tratamiento. Se colocó anestesia tópica, anestesia infiltrativa con lidocaina 2%, se realiza colgajo trapezoidal con levantamiento de colgajo, decolado del tejido de granulación que se encontraba ocupando la cavidad ósea interdental, fig. 03 encontrándose un perno colado fuera de su eje radicular fig. 04 decidiéndose devolver el perno aleje radicular con una fresa redonda diamantada de grano grueso, fig. 05 y 06 irrigamos copiosamente con suero fisiológico, limpiamos suavemente con Decolador P24 irrigando continuamente. Se sella perforación con Bioentine, fig. 07 con un tiempo de trabajo de 6 minutos y de 12 minutos de fraguado, se seca suavemente con una bolita de algodón, se reposiciona colgajo. Una radiografía final fue tomada inmediatamente después del procedimiento, procedimiento se llevó a cabo utilizando un microscopio operatorio GLobal G6 con controles a 1 y 6 meses de la intervención. fig. 08

FIG. 01 Foto Clínica inicial

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Zona de perforación

Fig. 02 Radiografía panorámica evidenciando zona de perforación

Fig. 04 Visualización del espigo perforante

Fig. 05 Fresado del espigo

Fig. 03 Lavantamiento del colgajo

Fig. 06 Antes y después del fresado

Fig. 07 Colocación del Biodentine y reposición del colgajo

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Rx Inmediata Pos-Cirugía

Rx Control (1 mes)

Rx de Control (6 meses)

Fig. 08 Secuencia radiográfica de control

Discusión Se ha especulado que los factores importantes para determinar el éxito de un procedimiento de reparación de perforación son la ubicación de la perforación, siendo las del tercio cervical de la raíz o en el piso de la cámara de la pulpa con peor pronóstico que uno en el tercio apical o media de la raíz; asi como también según el lapso de tiempo entre la ocurrencia de la perforación y la reparación, la capacidad del material para sellar el sitio de la perforación, y su biocompatibilidad7. Muchos materiales se han utilizado para reparar perforaciones; ellos incluyen la amalgama, Cavit, Super-EBA, ionómero de vidrio, IRM y otros. La tasa de éxito de estos materiales ha sido variable. La amalgama ha sido el material de reparación perforación más comúnmente utilizado.Sin embargo, los estudios han demostrado que tiene capacidad de sellado pobre, lo que resulta en la inflamación e inadecuada regeneración de los tejidos perirradiculares9. Alhadainy y Himel compararon la capacidad de sellado del Cavit, ionómero de vidrio, y la amalgama, y encontraron que ionómero de vidrio proporciona un mejor sellado debido a su capacidad de adherirse a la dentina. En este estudio, Cavit también superó amalgama, posiblemente debido a la naturaleza y la facilidad de colocación en comparación con amalgama que es hidrofilo. Además de proporcionar un buen sellado, el material de elección para reparación de perforaciones radiculares debe ser biocompatible, no tóxico, insoluble en presencia de fluidos del tejido, y capaz de promover la regeneración de los tejidos periapicales10. Trióxido mineral agregado (MTA) ha sido recomendado como un material de reparación de perforaciones radiculares. La biocompatibilidad de MTA se ha demostrado in vitro, Lee et al. Investigaron la capacidad de sellado de MTA en perforaciones laterales e informó de que MTA permitió significativamente menos fugas en comparación con IRM o amalgama14. Nakata et al. compararon la capacidad de sellado de la MTA y la amalgama en perforaciones furcales de dientes humanos extraídos utilizando un modelo de filtración anaeróbica bacteriana. Sus resultados mostraron que MTA permite significativamente menos fuga de Fusobacterium nucleatum más allá de las reparaciones de furcación en comparación con amalgama. Según Torabinejad et al., la reducción en la filtración bacteriana de MTA es una resultado de su capacidad de sellado en lugar de las propiedades antimicrobianas del material. Su estudio ha demostrado que la MTA no tiene ningún efecto significativo sobre el crecimiento bacteriano de bacterias facultativas o anaerobias15. Una de las principales consecuencias después de la reparación de perforaciones radiculares ha sido la reacción inflamatoria en los tejidos circundantes. MTA no sólo ha demostrado ser biocompatible a los tejidos circundantes, sino también ha demostrado la capacidad para permitir la regeneración de cemento, lo que facilita la regeneración del aparato periodontal14.

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Algunos autores sugieren el uso de matriz interna para evitar la extrusión del material de sellado y la inflamación del tejido perirradicular consecuente. El MTA no necesita una barrera cuando se utiliza para reparar grandes perforaciones furcales15. Sin embargo, con el uso, muchas limitaciones de este material han entrado en discusión, como la dificultad en la manipulación, el tiempo de fraguado y el factor de costo. En los últimos tiempos, el grupo de investigación de Septodont ha desarrollado un nuevo tipo de material dental llamado Biodentine™ que podría conciliar altas propiedades mecánicas con una excelente biocompatibilidad, así como un comportamiento bioactivo. Biodentine es el primer todo en uno bioactivo y sustituye la dentina, biocompatible, basado en Biosilicate Technology TM y diseñado para el tratamiento de la dentina dañada tanto para fines de restauración y de endodoncia. Como ProRoot MTA[3,4,9,10] y cemento de Portland , Biodentine es un cemento a base de silicato de tricálcico. Este material presenta dos ventajas: i) un tiempo de fraguado más rápido de aproximadamente 12 minutos y ii) mayores propiedades físicas y mecánicas. Estas propiedades físico-químicos asociados con el comportamiento biológico sugieren que puede ser utilizado como un sustituto de la dentina permanente11,12. Sin embargo, se requiere una evaluación a largo plazo en situaciones clínicas para otras inferencias.

Conclusiones Los resultados del control radiográfico a los 6 meses (aunque no son concluyentes por el corto tiempo transcurrido) evidencia disminución de la imagen radiolúcida lateral y en la exploración clínica se encontró con ausencia de dolor e inflamación, y borramiento del tracto fistuloso, con este resultado no se determina el pronóstico aunque por la evolución se considera favorable.

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Displasia Ectodérmica Anhidrótica: Síndrome de Christ Siemens Tou-Raine. Esp. C.D. César Robles Alva1, Esp. C.D. Javier Farias Vera2, C.D. Sonia Supo cruz3 1. Especialista en Estomatología de Pacientes Especiales. Coordinador de la especialidad de EPE - UIGV 2. Especialista en Odontopediatria, Ortodoncia. Responsable del servicio de Odontopediatria Hospital Nacional Dos de Mayo. Docente de la especialidad de EPE - UIGV 3. Residente de segundo de la especialidad de EPE - UIGV

Resumen

Summary

La displasia ectodérmica hipohidrótica (DEH) es un trastorno genético que representa un grupo de disturbios caracterizados por aplasia o displasia de estructuras y tejidos derivados del ectodermo, presentándose: hipohidrosis, hipotricosis e hipodoncia. Comúnmente afecta a varones, con una herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existen otras formas con herencia autosómica dominante y recesiva. Los pacientes afectados pueden presentar intolerancia al calor, fiebre, hipertermia grave e incluso muerte súbita.

Hypohidrotic ectodermal dysplasia (DEH) is a genetic disorder that represents a group of disorders characterized by aplasia or dysplasia of structures and tissues derived from ectoderm, presenting: hipohidrosis, hypotrichosis and hypodontia. It commonly affects males with an X-linked recessive inheritance, although there are other forms with autosomal dominant and recessive inheritance. Affected patients may have heat intolerance, fever, severe hyperthermia and even sudden death.

Se reporta el caso clínico de un paciente que presenta signos clínicos característicos de DEH: Escasa sudoración, piel reseca, cabello, cejas y pestañas escasas, amastia, labios prominentes, arrugas e hiperpigmentación perioral y periorbitales. En el examen intraoral se observan alteraciones de número y forma dentaria.

Scarce sweating, dry skin, hair, eyebrows and eyelashes slim, perioral and periorbital wrinkles and hyperpigmentation, prominent lips, amastia: the case of a patient with characteristic clinical signs of DEH reported. In the intraoral examination number and shape alteration are observed tooth,

El reconocimiento y tratamiento odontológico precoz de los pacientes portadores de DEH, referidos a alteraciones bucales, es de vital importancia no solamente por ofrecer un aspecto funcional y estético favorable sino también porque permite en el corto plazo reducir alteraciones en el crecimiento facial. Palabras Claves: Displasia ectodérmica hipohidrótica. síndrome Christ-SiemensTouraine.

Early recognition and treatment of dental patients with DEH, referring to oral alterations, is vital not only to provide a functional and aesthetic appearance but also favorable because it allows to reduce short-term alterations in facial growth. Keywords: Hypohidrotic dysplasia syndrome ChristTouraine.

ectodermal Siemens -

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Introducción La displasia ectodérmica forma parte de un grupo de enfermedades cuyo común denominador es la alteración de la organización celular en al menos dos tejidos derivados de la capa embrionaria Ectodérmica (1-2) . Thurnam(2) lo describe en 1948; se han descrito más de 192 tipos de displasias ectodérmicas, todas ellas hereditarias bien de manera autosómica (dominante o recesiva) o ligada al cromosoma X. Se estima que 7 de cada 10,000 recién nacidos, sin predominio de raza, presentan alguna forma de displasia ectodérmica.(3-6)

La hipotricosis se advierte en la afectación de piel cabelluda y vello corporal: el cabello es delgado, levemente pigmentado y de lento crecimiento. En cuanto a hipohidrosis, el paciente tiene historia de sudoración muy deficiente o nula, así como periodos de hipertermia (muchos individuos desarrollan la habilidad para controlar esos episodios con medidas externas). La hipodoncia se caracteriza por la erupción de algunos dientes malformados que suelen aparecer a edad tardía o incluso, están ausentes en la dentición permanente.

Se ha descrito en la literatura científica dos tipos principales de DE, con diferencias clínicas e histológicas: La hidrótica o síndrome de Clouston y la hipo o anhidrótica, o síndrome de Christ Siemens Touraine, según el grado de sudoración que presenta el paciente. Se ha sugerido el término de hipohidrótica ya que la piel raras veces es completamente anhidrótica.

Otros signos y síntomas acompañantes incluyen uñas anormales, ausencia o disminución de las lágrimas, palidez, disminución de agudeza visual, y antecedentes de cuadros de faringitis, conjuntivitis, laringitis y crisis convulsivas. (9-11)

La alteración más común es la displasia ectodérmica anhidrótica o síndrome de Christ-Siemens-Touraine, trastorno recesivo ligado al cromosoma X que, no obstante, afecta sólo a 1 en 100,000 varones(3). La DEH presenta una tasa de mortalidad infantil entre 2 y 20%, dependiendo del diagnóstico y tratamientos oportunos. La afección genética causante de la displasia ectodérmica ligada al cromosoma X es un trastorno en el gen EDA1 (localizado en la región Xq12-13.1), el cual sintetiza un proteína transmembrana llamada Ectodisplasina (EDA), en tanto que los genes afectados en las formas autosómica dominante y recesiva son el Receptor de Ectodisplasina (EDAR) y el dominio asociado a EDAR (EDARA-DD). En conjunto, esos genes forman la cascada de señalización de Ectodisplasina, proteína que activa el factor fuerza nuclear Kappa-Beta (nF-κβ), el cual regula la activación de múltiples transcripciones genéticas que promueven el desarrollo de estructuras ectodérmicas como piel, folículos pilosos y dientes. (2, 6,7)

Dado que abarcan una gran cantidad de síndromes, las manifestaciones clínicas de las displasias ectodérmicas son muchas y muy diversas, a demás están determinadas por el trastorno genético, de allí que encontremos afectaciones de piel, cabello, piezas dentales, glándulas sudoríparas y sebáceas, conjuntivas e incluso, sistema nervioso. La displasia ectodérmica anhidrótica se caracteriza por un fenotipo con ausencia parcial o completa de glándulas sudoríparas, frente olímpica, pirámide nasal hundida y tres alteraciones principales: hipotricosis, hipohidrosis e hipodoncia.

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Este articulo tiene como finalidad reportar las características clínicas de una paciente de 6 años de edad, compatibles con DEH y una probable herencia autosómica recesiva, a demás de una revisión sistemática de la literatura.

Revisión de literatura Características clínicas asociadas a DEH: La DEH altera la apariencia física normal de los pacientes que la padecen, lo cual conlleva a un deterioro del desarrollo psicológico y social (12). Entre las anomalías que se presentan en todas las formas de segregación de la DEH, existen tres características cardinales: Anomalías dentales usualmente hipodoncias, hipohidrosis e hipotricosis(4). La displasia autosómica dominante, cuando se presenta con deficiencia de conexina 30 va a mostrar a demás distrofia en uñas, característica que no se observa en los pacientes con la DEH clásica(13). Segurado et col. (2002) (12) describieron los signos confirmatorios de DEH que se enuncian a continuación: a. Alteraciones del cabello: Hipotricosis en cuero cabelludo, cejas, pestañas, región púbica y axilar; el cabello es de color claro, corto y quebradizo con posible pérdida o alteración estructural del tallo del cabello que causa una deformación denominada tricorrexis fisurada. b. Anomalías dentales de número, forma y tamaño: Pueden presentarse tanto en la dentición primaria como permanente. Entre las manifestaciones dentarias más comunes se encuentran los dientes cónicos o en clavija y la microdoncia pasando por la hipodoncia u oligo-doncia, hasta casos más severos con anodoncia, lo cual desencadena un desarrollo deficiente del hueso alveolar, dando apariencia facial de un paciente adulto desdentado.


c. Hipohidrosis/anhidrosis: Compromiso mayor de las glándulas de tipo ecrino, seguidas por las apocrinas y las sebáceas, lo cual genera hiperpirexia con una marcada intolerancia al calor, y convulsiones esporádicas (14,15). Otras consecuencias de la disminución o ausencia de glándulas son la laringitis crónica, las infecciones pulmonares recurrentes, xeroftalmia, piel seca y dificultad para la masticación y la deglución por disminución de la cantidad de saliva fluida (15). Sumado a las características cardinales, los pacientes con DEH pueden presentar rasgos faciales dismórficos típicos como: frente abultada, orejas puntiagudas, de baja implantación, nariz en silla de montar, labios gruesos y evertidos (12). Existe otra variedad de DEH que se relaciona con una vía de señalización alterna a la clásica, WNT/ßcatenina, en la cual hay presencia de los signos cardinales atenuados, sin fascies dismórficas(12). Adicionalmente, los niños con diagnóstico de DEH suelen presentar deficiencias de peso y altura para la edad(15). En una investigación realizada por Cluzeau et col.(2011) (14) encontró que la XDEH y la DEH-AR (displasia ectodérmica autosómica recidiva) presentan características físicas similares mientras la DEH- AD (displasia ectodérmica autosómica dominante) tiene manifestaciones clínicas atenuadas especialmente de las manifestaciones en piel.

Reporte del caso Paciente de 6 años de edad, de género femenino, quien fue atendida en el servicio de Odontopediatría del Hospital Nacional Dos de Mayo, el motivo de consulta fue: “La ausencia de dientes anteriores y curaciones en dientes posteriores”, el tiempo de enfermedad fue aproximadamente de 6 meses con un inicio insidioso, curso progresivo, con presencia de dolor a la masticación en molares inferiores. Dentro de sus antecedentes personales: es producto de quinta gestación de una pareja de padres adultos no consanguíneos, sin antecedentes familiares relacionados a esta enfermedad. Embarazo no planificado el cual evolucionó sin complicaciones maternas o fetoplacentarias, con controles prenatales completos, sin exposición conocida a teratóge-nos. El parto mediante cesárea, antes de término, pesó al nacer 2.125 gr, talla 40 cm, lactancia mixta hasta los 2 meses, luego continuó con lactancia artificial exclusiva, caminó a los 16 meses, primeras palabras al año, vacunas incompletas. Al nacimiento presentó muy escaso cabello, de color claro y pajizo, ubicado únicamente en la región media posterior de la cabeza, con cejas y pestañas escasas, labios finos, uñas quebradizas, piel húmeda solo en el cuello y el resto de la piel de aspecto reseco.

Entre los antecedentes patológicos, presentó frecuencia de temperaturas altas, actualmente es habitual que presente intolerancia al calor y alteración de la temperatura corporal, a los 5 años de edad, el 2015 en una consulta por Odontología, fue diagnosticada con anodoncia- hipodoncia. A los 6 años de edad, en 2016, fue diagnostica de Displasia Ectodérmica en el servicio de genética médica del INSN. Dentro de sus antecedentes familiares: padre de 46 años edad, madre de 44 años de edad, niegan enfermedad sistémica de fondo, a demás, presenta 4 hermanos, uno de ellos muestra signos clínicos de DE (actualmente en evaluación). En el examen clínico presentó un peso de 20 kg, talla de 1.10 mt, presión arterial 100/60 mmHg, FR: 20 rpm, FC 84 lpm, una temperatura de 36°C. Presentó TCSC bien distribuido, piel pálida, tibia, poco hidratada, tono muscular adecuado, cabeza simétrica, cabello ralo, la región frontal amplia, las cejas y pestañas escazas, hiperpigmentación perioral y periorbital, labios prominentes y la punta nasal bulbos. Tórax simétrico y la auscultación cardiopulmonar no mostró anomalías, presentó ausencia de pezones maxilares. En el aspecto neurológico, es una niña despierta conectada con el entorno y colaboradora. En el examen estomatológico extraoral: cráneo dolicocéfalo, cara dolicofacial, perfil anteroposterior recto. En la cavidad oral se evidenció hipodoncia y anodoncia de las piezas deciduas y permanentes el sector anterior, lesiones cariosas múltiples, arco dentario superior e inferior circular (Figuras 01, 02, 03), presentaba como diagnóstico médico, Displasia Ectodermica Anhidrótica y odontológico, caries en dentina, necrosis pulpar, pulpitis irreversible con una conducta III de Frankl. En la radiogra-fía panorámica (Fig.04) se mostraron los incisivos centrales superiores, segundas molares, premolares, caninos en evolución intraosea, ausencia de piezas 12-22, 52-62, compatibles con hipodoncia / agenesia. Pieza 55,63 lesión cariosa coronaria, pieza 75 recidiva cariosa con probable compromiso pulpar, espacio periodontal engrosado. Pieza 84 lesión cariosa ocluso mesial amplia con compromiso pulpar, lesión en zona de furcación compatible con absceso. En los estudios hematológicos y bioquímicos, el hemograma presentaba alteraciones en el hematocrito 28.7%, Hb 9.9 gr/dl, segmentados 47.5%, linfocitos 42.3%, monocitos 4.9%, con perfil de coagulación que mostró TTPA alterado: 50.2”. Se le realizó un tratamiento integral en sala de operaciones, con restauraciones pulpotomias, y exodoncias dentarias.

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FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

Fig. 01

Fig. 02

Fig. 03

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Fig. 04

Discusión La DEH es una alteración que permite fácil y oportuno diagnóstico debido a su presentación característica: hipohidrosis, hipotricosis y ausencias dentarías múltiples (oligodoncia). Antes del primer año de vida, una de las características más preocupantes para los padres es la presencia de hipohidrosis que provocan fiebres con temperaturas altas y constantes, dando sensación de calor y sin causa conocida, razón por la que buscan atención especializada. Para los pediatras, durante la edad temprana, el diagnóstico se hace difícil, porque encuentran patrones de normalidad como hipertermia desde el nacimiento, las uñas pueden encontrarse normales, no hay marcada erupción de piezas dentarías y los cabellos se encuentran escasos. A partir del segundo año de vida y en edad más avanzada, el diagnóstico de pacientes portadores de esta alteración se hace más fácil, siendo los profesionales más requeridos los cirujanos dentistas, como el caso clínico que reportamos, debido a las ausencias dentarias múltiples y alteraciones de forma que afectan aspectos estéticos, funcionales y principalmente la calidad de vida. Mediante el Registro Internacional de Displasia Ectodérmica (RIDE), se ha comprendido aún mejor esta entidad, a través de la información aportada por los mismos pacientes. Priolo et col (3), concluyeron que la DEHLX es la más común de las displasias ectodérmicas, diagnosticada en 223 de los 835 encuestados (141 masculinos y 82 femeninos). De estos, 96% presentaba, como mínimo, algún otro miembro en la familia afectado y 21%, como antecedente familiar. La tríada clínica de la DEHLX constituida por hipohidrosis, hipotricosis e hipodoncia estuvo presente en 89%, 74% y 74%, respectivamente (3). Los síntomas clínicos muestran variabilidad intra e interfamiliar. En los primeros años de vida, los pacientes afectados con DEHLX pueden presentar hipertermia e infecciones en las vías respiratorias, que pueden poner en riesgo su salud. Posteriormente, se evidencian alteraciones dentales graves, en la piel, oculares, que pueden condicionar, incluso trastornos psicosociales. (6) Por su parte, las portadoras heterocigotas manifiestan una forma de leve a moderada. Cerca de 30% de este último grupo no presenta manifestaciones clínicas, por lo que realizar el diagnóstico de “portador” en el género

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femenino puede dificultarse. Por ende, realizar el estudio molecular en estos casos tiene importancia para diagnosticar los casos esporádicos, detectar las portadoras y facilitar el asesoramiento genético en las formas autosómicas en afectados masculinos que pueden ser clínicamente indistinguibles de la DEHLX. El paciente estudiado presenta los hallazgos clínicos sugestivos de la DEHLX, así como las complicaciones descritas. Pero no presentaba antecedentes familiares en padres más si se sospechaba que el tercer hermano presente compatibilidad con DE,(7,8) En la actualidad, no existen terapias aprobadas en la DEHLX. En las dos últimas décadas, diversas investigaciones han aportado pruebas convincentes de que alteraciones en el gen EDA interrumpen la proteína codificada en los modelos animales (ratón y perro). La administración en un solo curso de una proteína de reemplazo de la ec-todisplasina-A dio lugar a un mejoramiento permanente de las características fenotípicas, lo que proporcionó la primera esperanza de una terapia dirigida para el rescate y la corrección de este trastorno. (9) A pesar de lo complejo que ha sido establecer la correlación genotipo-fenotipo, se ha demostrado, con respecto a la función de las glándulas sudoríparas y el cabello en pre-púberes, que portadores de mutaciones hipomórficas en la ectodisplasina-A lograban producir, al menos, un poco de sudor y mostraban signos cutáneos menos graves que los pacientes con anhidrosis, que presentaban eccema periorbital y perioral o hiperpigmenta-ción, hiperqueratosis regional y las características arrugas debajo de los ojos. Igualmente, existieron diferencias significativas en el número, diámetro y otras características del cabello entre el grupo con mutaciones hipomórficas y los pacientes con anhidrosis. (6)

Recomendaciones Después de realizar el diagnóstico se debe orientar a los padres o responsables sobre los problemas de falta de sudor, con el fin de monitorizar el calor e hipertermias, alteraciones bucales y dermatológicas, así mismo se debe enfatizar la gran importancia de un enfoque multi e interdisciplinario, principalmente de los cirujanos dentistas para que siempre estén dispuestos a aceptar nuevos desafíos, de manera que estén capacitados para el diag-nóstico temprano en caso de presa tarde durante una consulta rutinaria y rehabilitar al paciente de manera que alcancen cambios positivos, no sólo en el aspecto funcional y estético sino también referidos a las emociones y calidad de vida de cada paciente.

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Casos Clínicos N°2