ACTA MÉDICA PERUANA 2012-4

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Volumen 29

Octubre - diciembre 2012

Número 4 ACTA MED PER 29(4) 2012 ISSN 1018-8800

Director

Dr. César Soriano Álvarez Médico Gastroenterólogo Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú.

Director Ejecutivo

Dr. Fernando Osores Plenge Médico Magíster Enfermedades Infecciosas y Tropicales Director del Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía.

Director Científico

Dr. César Cabezas Sánchez Médico Infectólogo Tropicalista, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú.

Comité Editorial

Consultores Externos Internacionales

Dr. Eduardo A. Pretell Zárate Médico Endocrinólogo Profesor Emérito Profesor Investigador Extraordinario Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Dr. José G. Castro Danos Médico Internista Profesor de la Universidad de Miami Hospital Jackson Memorial, Miami, USA. Dr. Raúl E. Ísturiz Arreaza Médico Internista - Infectólogo Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

Dr. Humberto Guerra Allison Médico Microbiólogo Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Dr. José Flair Carrilho Médico Gastroenterólogo Hospital das Clínicas, Sao Paulo Profesor Titular de la Universidade de São Paulo, Brasil.

Dr. Cristian Diaz Vélez Médico Magíster en Epidemiología Clínica Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cátolica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo, Perú

Dr. Juan Enrique Mezzich Izaguirre Médico Psiquiatra Ex-Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría International Center for Mental Health Mount Sinai School of Medicine, NY University, USA.

Dr. Gustavo Delgado Matallana Médico Geriatra - Cardiólogo Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Dr. Pedro Llorens Sabaté Médico Gastroenterólogo - Endoscopista Profesor de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

Dr. Juan Rivera Medina Médico Pediatra Gastroenterólogo Instituto Nacional del Niño Jefe de la Unidad de Desarrollo de Investigación Clínico - Epidemiológico y Ensayos Clínicos - INSN

Dirección Malecón de la Reserva 791 Miraflores, Lima 18, Perú Teléfono 213 1400 Anexo: 2601.

Frecuencia Trimestral

Distribución Gratuita

Revista Arbitrada

Sistema arbitral por pares de expertos.

Reserva de derechos Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista.

Revista Indizada

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Correspondencia

fosores@cmp.org.pe

Descargo de responsabilidades El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Impresión

Consultoras Editoriales Dra. Iliana Romero Giraldo - Médico Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) Lima, Perú.

Periodista, Beatriz Gonzales La Rosa.

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-3928

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENIDO Editorial Hepatitis C César Soriano Álvarez

183

Artículo original Ferritina sérica en mujeres de 15 - 30 años a nivel del mar y en la altura Andrés A. Paredes Ynga, Felio Palomino Paz, Edgard Florintin, Oscar A Castillo Sayán, Elidia C. Mujica .Alban, Apolinario Lujan, Reyner, Edmundo Paredes Ynga

185

Colecistectomía laparoscópica, abordaje con tres incisiones y una cicatriz visible Mario Guillermo Vera Freundt

190

Reporte de caso Histoplasmoma ileal en un paciente con Virus de Inmunodeficiencia Humana Augusto Inocente Licetti, Juan Aguirre Navarro, Rosana Torres Alvarado, Yuri Sifuentes Horna, Eduardo Salas Vargas

194

Enfermedad de Pick: Un análisis clínico acerca de su etiología Hernando Rafael, Rafaela Mego, Paúl Williams Peterson

197

Reporte de un caso: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria con examen de orina normal Alaciel Melissa Palacios Guillén, Carmen Asato Higa, Julia Sumire Umaru, Jimy Henry Álvarez Mayorga

202

Anemia perniciosa y atrofia gástrica Victor Mechán, Julio Ramírez, Gustavo Cerrillo, Luis Ticse, Teresa Ramos

204

Artículo de revisión Actualización en el tratamiento de la Hepatitis C Javier Díaz Ferrer

208

Artículo de opinión Investigación académica y de los recursos humanos en Salud Edgar Jesús Miraval Rojas

213

Normas de presentación

216

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENT Editorial Hepatitis C César Soriano Álvarez

183

Original papers Serum ferritin in 15- to 30- year old women at sea level and at high altitude Andrés A. Paredes Ynga, Felio Palomino Paz, Edgard Florintin, Oscar A Castillo Sayán, Elidia C. Mujica .Alban, Apolinario Lujan, Reyner, Edmundo Paredes Ynga

185

Laparoscopic cholecystectomy, a three-incision approach and one visible scar Mario Guillermo Vera Freundt

190

Case report Ileal Histoplasmoma in a Patient Infected with the Human Immunodeficiency Virus (HIV) Augusto Inocente Licetti, Juan Aguirre Navarro, Rosana Torres Alvarado, Yuri Sifuentes Horna, Eduardo Salas Vargas

194

Pick's Disease: A Clinical Analysis Regarding its Etiology Hernando Rafael, Rafaela Mego, Paúl Williams Peterson

197

Apropos of a Case: Focal and Segmental Glomerulosclerosis with a Normal Urine Examination Alaciel Melissa Palacios Guillén, Carmen Asato Higa, Julia Sumire Umaru, Jimy Henry Álvarez Mayorga

202

Pernicious anemia and gastric athropy Victor Mechán, Julio Ramírez, Gustavo Cerrillo, Luis Ticse, Teresa Ramos

204

Review paper An update in the therapy of hepatitis C Javier Díaz Ferrer

208

Opinion paper Academic and human resource research in health sciences Edgar Jesús Miraval Rojas

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Regulations for submitting manuscripts

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Editorial Hepatitis C Hepatitis C César Soriano Álvarez La Hepatitis C es una enfermedad hepática causada por el virus de la Hepatitis C (VHC). Esta entidad se ha convertido en un problema de salud pública universal y se considera que cerca de 150 millones de personas están crónicamente infectada por el virus y más de 350 mil mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas a Hepatitis C1.

Alrededor de 3 millones de estadounidenses están infectados por VHC, las dos terceras partes de ellos nacieron entre 1946 y 1964, fueron los llamados "baby boomers" (este término fue acuñado para describir la explosión de la natalidad que siguió a la Segunda Guerra Mundial en los países anglosajones)2. Esta enfermedad puede alcanzar un rango de presentación y severidad amplios, que van desde una corta duración (semanas) a una condición seria y prolongada que dura toda la vida, llegando a desarrollarse cirrosis o cáncer hepático. Hoy en día, es la primera indicación para trasplante hepático3.

mencionamos, la mayoría de estudios han sido realizados en grupos de riesgo o en donantes de sangre. En ausencia de un estudio nacional, la mejor fuente es la publicación de Colichón et al., que encontró una prevalencia de Hepatitis C de 1,16 % en trabajadores de salud sanos. En un estudio publicado por Sánchez et al., en un total de 50 muestras se reportó la distribución de genotipos siguiente: G1 (86 %), G3 (10 %) y G2 (2 %)4.

Esta última tipificación de genotipos en el Perú es de vital utilidad para determinar el mejor y más oportuno tratamiento. A propósito de esto, el Dr. Javier Díaz Ferrer, nos ofrece en el presente número de Acta Médica una clara y didáctica revisión acerca del tratamiento actual de la Hepatitis C.

La vía de transmisión es a través de contacto con la sangre de una persona infectada, ya sea por vía parenteral o menos frecuentemente - sexual o vertical. Son consideradas poblaciones de riesgo: individuos con transfusiones de sangre o hemoderivados antes de 1992, usuarios de drogas endovenosas o que compartan instrumentos no esterilizados para tatuajes, piercings, etc3.

Este Comité Editorial considera relevante poner al alcance de la mayoría de nuestra comunidad médica los recientes conocimientos sobre Hepatitis C, más aún considerando que la mayoría de veces esta enfermedad es diagnosticada accidentalmente; por lo que es importante que todos los profesionales médicos (en especial médicos generales, internistas, cirujanos, etc.) tengan como presunción diagnóstica Hepatitis C en todas las personas que presenten: elevación de las transaminasas (TGP principalmente), enfermedad hepática crónica de etiología desconocida e historia de riesgo potencial de infección por este virus.

Geográficamente, la Hepatitis C está distribuida en todo el mundo, existiendo países con una elevada tasa de infección crónica como Egipto (15 %), Pakistán (4,8 %) y China (3,2 %)1. La prevalencia de Hepatitis C en Latinoamérica es incierta, pues en la mayor parte de sus países solo se cuenta con datos de donantes de sangre y poblaciones de riesgo, más no de la población en general4.

Además, en este número ponemos a su disposición otros temas de interés en las secciones editoriales de temas originales, reportes de casos y temas de opinión tales como el estudio de Ferritina sérica en mujeres de 15 - 30 años a nivel del mar y en la altura y colecistectomía laparoscópica, abordaje con tres incisiones y una cicatriz visible, entre otros.

Según datos de bancos de sangre publicados por la Organización Panamericana de la Salud entre el 20052007, las prevalencias registradas mostraban en Argentina (0,95 %), Brasil (0,53 %), México (0,66 %), Venezuela (0,56 %) y Perú (0,90 %)5.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

En el Perú, según Ferrandiz et al. (datos no publicados), los factores de riesgo fueron: hemodiálisis (54,1 %), transfusiones (39 %), historia de cirugía mayor (15,7 %) y quimioterapia (5,2 %). La prevalencia real en nuestro medio también es difícil de establecer, pues como ya

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July 2012.

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Acta Med Per 29(4) 2012

César Soriano Álvarez

Avances en Hepatología 2012. ALEH, APEH y Universidad Cayetano Heredia; 40-45.

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CORRESPONDENCIA César Soriano Álvarez csoriano_a@yahoo.es

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Artículo original Ferritina sérica en mujeres de 15 - 30 años a nivel del mar y en la altura Serum ferritin in 15- to 30- year old women at sea level and at high altitude Andrés A. Paredes Ynga1, Felio Palomino Paz2, Edgard Florintin3, Oscar A Castillo Sayán1, Elidia C. Mujica Alban3, Apolinario Lujan Reyner3, Edmundo Paredes Ynga RESUMEN

SUMMARY

El objetivo de este trabajo fue establecer el efecto de la hipoxia hipobárica y las reservas de hierro entre dos grupos de mujeres sanas, sedentarias, en edad reproductiva: un grupo residente en Lima a nivel del mar (100-150 msnm) y el otro grupo residente en Cerro de Pasco (4,338 msnm). Las edades de ambos grupos se encontraban entre 15 a 30 años de edad y no presentaban factores de riesgo para variar el estado del hierro. La selección se hizo en forma aleatoria y siguiendo las siguientes etapas: 1.Formulario de tamizaje. 2. Valoración médica, que incluyó examen clínico completo, búsqueda de factores de riesgo que pudieran modificar las cifras del dosaje de ferritina sérica. 3. Toma de muestras de sangre para estudio de Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hto) y Ferritina sérica. Las etapas 1 y 2 permitieron excluir aquellas voluntarias con pérdidas excesivas o condiciones que modificaran el metabolismo de Hierro. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad pero sí en los parámetros hematológicos como los valores de ferritina sérica, dosaje de hemoglobina y el porcentaje de hematocrito. Fue mayor la proporción de voluntarias anémicas a nivel del mar. Los resultados nos llevan a concluir que la respuesta eritropoyética a la hipoxia hipobárica no cursa con agotamiento de las reservas de hierro en mujeres jóvenes, sanas, residentes en las alturas de Cerro de Pasco y que los cambios estarían en relación a la biodisponibilidad del hierro mediado por respuesta a la hipoxia hipobárica.

Palabras clave: Ferritinas, salud de la mujer, altitud, hierro. (DeSC)

The objective of this study was to determine the effect of hypoxia on iron stores comparing two groups of healthy and sedentary child-bearing women: one group was based in Lima at sea level (100-150 m) and the other included women living in Cerro de Pasco (4,338 m).

The study subjects were women aged15 to 30 years old, with no risk factors for iron deficiency. They were randomly selected following these steps: 1. Filling a screening form; 2. Having a medical examination performed, also looking for risk factors that may modify serum ferritin levels; 3.Taking blood samples for measuring Hemoglobin (Hb), Hematocrit, and serum ferritin. Steps 1 and 2 allowed us to exclude women with excessive blood loss or those presenting with conditions that may modify iron metabolism. There were no significant differences with respect to age, but there were some differences in hematological parameters, such as serum ferritin, hemoglobin and hematocrit values.

Anemia was more prevalent in those women living at sea level. The results obtained lead us to conclude that the erythropoietic response to high altitude hypoxia does not occur with iron stores depletion in young and healthy women living in high altitude, and changes found may be related to iron bioavailability, which is mediated as a response to high altitude hypoxia.

Keywords: Ferritins, Women's Health, altitude, iron. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

ferropénica en desde su inicio y el trasfondo del déficit de hierro, nos induce a pensar en las limitaciones de la dieta consumida por gran parte de la población mundial16 en quienes el consumo de hemínicos de alta biodisponibilidad (principal fuente de hierro)-presente en las carnes- es muy bajo8,11. En cambio, el no hemínico que es la principal fuente de hierro en los países pobres y de los habitantes de las alturas, presenta biodisponibilidad y absorción muy bajas11,12; el hierro no hemínico está presente en los vegetales, leche y huevos.

La deficiencia de hierro (Fe) es la enfermedad carencial de mayor prevalencia a nivel mundial, más de tres mil millones de personas presentan algún grado de déficit de este nutriente y el grupo poblacional más afectado son las mujeres en edad fértil (46.%) especialmente en países no industrializados 16 (4to. Reporte de la Situación Nutricional Mundial 2000, del ACC/SCN-OMS) .

El Perú, por estar dentro de los países no industrializados, no escapa a esta realidad; su difícil geografía y diversidad alimentaria, a predominio de carbohidratos, ha influido para que dicho déficit incluya a más del 50.% de la población.

El análisis de las diferentes fases de la ausencia

La eritropoyesis utiliza fundamentalmente el reciclaje como principal fuente de hierro en el adulto; la absorción de 1-2 mg de hierro por día es importante para reponer las pérdidas, esta cantidad puede duplicarse en los estados carenciales o cuando aumentan los requerimientos (aumento de eritropoyesis).

1. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina San Fernando- Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Perú.

2. Instituto de Patología. Facultad de Medicina San Fernando -Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Perú.

3. Instituto de Biología Andina. Facultad de Medicina San Fernando -Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Perú.

En las mujeres con ciclos menstruales con pérdidas importantes, se observa mayor requerimiento de Fe que en los hombres de la misma edad1,13 , por lo que constituyen un grupo de alta vulnerabilidad para el

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Andrés A. Paredes Ynga, Felio Palomino Paz, Edgard Florintin, Oscar A Castillo Sayán, Elidia C. Mujica Alban, Apolinario Lujan Reyner, Edmundo Paredes Ynga

desarrollo de ferropenia.

La ferritina es una proteína que además de funcionar como reserva transitoria del hierro, también actúa como detoxificadora al evitar la formación de radicales libres; se sabe que la cantidad sintetizada de ferritina es proporcional al hierro celular disponible. El 60.% de las reservas de hierro se encuentran en el hígado y el porcentaje restante en el tejido muscular, principalmente en las células del sistema reticuloendotelial y en otros tipos celulares. En el hombre adulto las reservas corporales de hierro pueden ir de 0 a15 mg/Kg, varían con la edad, género o presencia de estados inflamatorios.

Por esa razón la cuantificación de la ferritina sérica en sangre se utiliza en Medicina para el diagnóstico de ferropenia latente, considerada como primera fase del inicio de anemia ferropénica; en ausencia de procesos degenerativos crónicos, inflamatorios o infecciosos, su valor es proporcional a los depósitos de hierro e indica la cantidad de hierro nutricional.

Numerosos estudios han demostrado la superioridad de la ferritina sobre otras mediciones para la identificación de ferropenia latente; en términos generales, una baja concentración de hemoglobina en pacientes con ferritina menor de 14 ng/dl confirma el diagnóstico.

Considerando que la hipoxia crónica juega un rol importante en la modulación del metabolismo del hierro, se hizo el presente estudio para establecer si existen diferencias en las reservas de hierro en sujetos expuestos a la hipoxia crónica residentes de las alturas, en relación a sujetos residentes a nivel del mar.

muestras de población femenina fue en forma aleatoria, teniendo en cuenta la valoración clínica y determinamos la diferencia de la reserva de hierro corporal que se podría atribuir al efecto de la altura (hipoxia hipobárica). Todas las mujeres seleccionadas firmaron un formato de consentimiento informado.

Se tomó la muestra de la vena anterocubital, en ayunas de 7-11 am, evitándose coincidir con la fecha de menstruación.

La muestra de sangre se distribuyó en un tubo seco para la determinación de ferritina sérica por electroquimioluminiscencia (ECLIA), que se utiliza como parámetro indicador de reservas de Fe (valor de referencia < 14 ng/ml) y con los análisis de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto), que son de uso frecuente.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Para establecer la diferencia de frecuencias entre grupos, se aplicó la prueba Chi cuadrado. Para las variables cuantitativas hematológicas entre el grupo a nivel del mar y el grupo que pertenece a una altitud sobre los 4,250 msnm, los resultados fueron presentados como medias de grupo y desviación estándar. Se calculó también el coeficiente de correlación de Pearson. Para comparar las medias se usó la prueba t de Student. En el caso de la ferritina se aplicó la prueba U de Mann-Whitney, en razón de que las varianzas eran heterogéneas. Cada resultado con valor correspondiente de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

MATERIAL Y MÉTODO

RESULTADOS

Los estudios se hicieron en 2 ciudades de diferente altitud del Perú en las cuales se compararon los hallazgos entre las poblaciones de mujeres entre 15-30 años de edad, sedentarias y con buen estado de salud. La muestra final estuvo conformada por 40 voluntarias : 20 de la ciudad de Lima (100 - 150 msnm) y 20 de Cerro de Pasco (4,250 msnm).

Las muestras estuvieron conformadas por un total de 40 mujeres: 20 provenientes de Lima con una edad promedio de 20,2 años y 20 provenientes de Cerro de Pasco con una edad promedio de 22 años.

* Se consideraron para el estudio como factores que pueden modificar el metabolismo del hierro, y por lo tanto, como criterios de exclusión: 1. Presencia de infección, inflamación aguda/crónica y ....padecimientos del Sistema Retículo Endotelial.

2. Donación de sangre en los últimos 6 meses.

3. Procedimientos quirúrgicos en los últimos 6 meses.

4. Ingesta habitual de medicamentos, tabaquismo.

5. Ingesta habitual de fármacos psicoactivos.

6..Pérdida habitual de Fe (descartada por historia ....clínica).

Se excluyó del estudio a voluntarios que tuvieran una o más de las condiciones anteriores. La selección de las 2

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Se midieron los parámetros sanguíneos: Hb, Hto y ferritina sérica en el total de participantes.

En el análisis de la ferritina sérica se encontró un valor extremo de 80,54 ng/dl proveniente de las muestras de Cerro de Pasco y un valor superior a 30 ng/dl en las muestras procedentes de Lima.

Respecto a la edad se encontró los datos siguientes (Tabla 1): TABLA 1: Edades de voluntarias según procedencia Edad (años) 15 - 20 21 - 25 26 - 30

Lima

Cerro de Pasco

12 8 0

9 8 3

186

Ferritina sérica en mujeres de 15 - 30 años a nivel del mar y en la altura

Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de voluntarias de Lima y Cerro de Pasco en dosaje de Hb, Hto y ferritina sérica (Tablas y Figuras 2 y 3).

TABLA 2: Valores estadísticos de Hemoglobina por lugar de procedencia Intervalo de confianza Desv.

95 para la media Media Ciudades Estándar Lim. Lim. Superior Inferior 12,56

1,09

12,06

13,07

Cerro de Pasco 17,00

0,78

16,64

17,36

Lima

Diferencia de medias

p < ,001

4,44

20,00 15,00

TABLA 4: Valores estadísticos de Ferritina sérica por lugar de procedencia Intervalo de confianza Desv.

95 para la media Media Ciudades Estándar Lim. Lim. Superior Inferior 17,32

7,38

13,87

20,78

Cerro de Pasco 37,34

23,18

26,49

48,18

Lima

Diferencia de medias

20,02

p < ,001

17,.0 37,33

40 12,56

30

10,00

20

17,32

10

5,00

0

0,00 Cerro de Pasco

Lima

FIGURA 1: Valores de Media de Hemoglobina según lugar de procedencia

FIGURA 3: Valores estadísticos de hematocrito según lugar de procedencia Intervalo de confianza Desv.

95 para la media Media Ciudades Estándar Lim. Lim. Superior Inferior 37,75

3,29

36,21

39,29

Cerro de Pasco 51,00

2,13

50,00

52,00

Lima

Diferencia de medias

13,25

p < ,001 51

50 40

Se encontraron diferencias en la proporción de mujeres con ferropenia latente (definida como ferritina sérica <14ng/dl) entre las ciudades (Lima 35.%, y Cerro de Pasco 0 %) (Tabla y figura 4).

37,75

Lima

Cerro de Pasco

FIGURA 4: Valores de Media de Ferritina Sérica según lugar de procedencia

En el grupo de Lima, el coeficiente de correlación entre ferritina y hemoglobina resultó negativo, r = -0,2281, pero estadísticamente no significativo (p = ,334)(Tabla 5).

TABLA 5: Resultados de coeficiente de correlación entre hemoglobina, hematocrito y ferritina en mujeres de Lima Hematocrito Ferritina Hemoglobina Correlación de Pearson Sig. (Bilateral) N Hematocrito Correlación de Pearson Sig. (bilateral) N

0,9953 0,000 0,20

-0,2281 0,334 20 -0,2558 0,276 20

En el grupo de Cerro de Pasco, el coeficiente de correlación entre ferritina y hemoglobina resultó positivo ( r = 0,0159) pero no significativo (p =,947).

30 20 10 0

Lima

Cerro de Pasco

FIGURA 3: Valores de Media de Hematocrito según lugar de procedencia

Realizados los tamizajes se evidenció por parámetros hematológicos que el 20.% de las mujeres de Lima presentaban anemia, resultando esta diferencia estadísticamente significativa.

187

TABLA 6: Resultados de coeficiente de correlación entre hemoglobina, hematocrito y ferritina en mujeres de Pasco Hematocrito Ferritina Hemoglobina Correlación de Pearson Sig. (Bilateral) N Hematocrito Correlación de Pearson Sig. (bilateral) N

0,9548 0,000 0,20

0,0159 0,947 20 0,1226 0,607 20

Acta Med Per 29(4) 2012

Andrés A. Paredes Ynga, Felio Palomino Paz, Edgard Florintin, Oscar A Castillo Sayán, Elidia C. Mujica Alban, Apolinario Lujan Reyner, Edmundo Paredes Ynga

DISCUSIÓN Se conoce que una exposición crónica a la hipoxia hipobárica genera una respuesta adaptativa hematológica reflejada en aumento en la concentración de Hb y de la masa eritrocitaria circulante. Por esa razón, las células progenitoras de la médula ósea deben disponer de todos los micronutrientes necesarios para la proliferación y maduración eritrocitaria siendo los más importantes: el hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico. Así, ante un estímulo que aumente la producción eritrocitaria, también se deberá incrementar los requerimientos de estos productos.

transformando así su biodisponibilidad al optimizar su uso o disminuyendo sus pérdidas. En Cerro de Pasco encontramos una mayor proporción de personas con valores de ferritina superiores a 14,00 ngr/ml constituyendo el 90.% comparativamente superior con las mujeres de Lima en quienes se presentaron valores mayores de 14 ng/ml en sólo 60.%; esto también concuerda en forma clara, con los hallazgos diferenciales encontrados en la determinación del hematocrito y la hemoglobina, lo que permite suponer que en la altura puede existir mejor absorción del hierro no hemínico por el enterocito, mejor utilización a nivel de las reservas de hierro o minimización de las pérdidas.

Varios estudios han evidenciado que las mujeres en edad reproductiva tienen pérdidas de hierro aumentadas, acompañada habitualmente de subadecuación en la ingesta del micronutriente y reservas de hierro limítrofes13,18,7, lo que ha llevado a pensar que su capacidad a estímulos eritropoyéticos es limitada. Las mujeres jóvenes residentes en la altitud no presentarían los cambios en el hematocrito y la hemoglobina descritos en la literatura.

Es posible que exista algún mecanismo protector que no permita el agotamiento en los compartimentos funcionales; es decir, que las reservas de hierro no dependerían tanto del medio ambiente (hipoxia hipobárica) sino de la ingesta alimenticia (hierro no hemínico) que es mediada por la biodisponibilidad y sus mecanismos de compensación para este micronutriente o de lo contrario, existirían factores para que las personas de las alturas tengan una mayor reserva de Fe que les permita corregir sus pérdidas adecuadamente.

En este estudio se encontraron diferencias significativas entre el hematocrito y la hemoglobina entre los grupos de Lima (38.% y 12,60 grs/dl) y de Cerro de Pasco (51% y17,60 grs/dl) respectivamente.

Hay estudios experimentales que han demostrado que los estímulos hipóxicos en el enterocito logran modular la absorción y la exportación del hierro14,19.

Esto indicaría que a nivel medular se ha generado respuesta a la hipoxia hipobárica, misma que se ha mantenido a lo largo del tiempo. Es de tener en cuenta que esta respuesta ha ocurrido a predominio de las reservas corporales de hierro, reflejada por los valores de ferritina sérica. Por lo que podría sugerirse, que a nivel de la médula ósea se ha generado una óptima respuesta a la hipoxia manteniéndose a expensas de las reservas corporales de hierro. Se ha observado diferencias significativas entre los 2 grupos: Lima (17,32 ng/ml) y Cerro de Pasco (37,33 ng/ml) evidenciando que existen 2 veces más depósito de ferritina en mujeres de altura comparadas con las de la costa.

Sabemos que una vez absorbido el hierro en la luz intestinal, este puede formar parte del compartimiento funcional, incorporándose al grupo Hem o ser parte de las reservas (ferritina, hemosiderina).

CONCLUSIONES La hipoxia hipobárica de la altura parece aumentar los requerimientos de hierro en el compartimiento funcional.

La presencia de anemia es significativamente menor en la altura que a nivel del mar, existiendo diferencias en la presencia de ferropenia y entre los valores de las reservas de Fe comparando las muestras de ambas ciudades.

Probablemente la hipoxia favorece la biodisponibilidad de Fe, permitiendo generar una respuesta adecuada.

Es notable señalar que lo anterior no ha sido descrito previamente en población masculina o femenina residentes en las grandes alturas y que puede constituir un hallazgo de importancia en la evaluación e intervención nutricional de las poblaciones a nivel del mar y de las grandes alturas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Muchos estudios han demostrado que el destino de este micronutriente dependerá de su biodisponibilidad, el estado de reserva y de aparecer en mayor proporción en el compartimiento funcional, de tal manera que cuando éste se encuentre comprometido, se alteraría todo el Fe absorbido que sería destinado a reemplazarlo, recuperándose las reservas solo a lo largo del tiempo9,2,17 .

Los hallazgos en este estudio evidencian que en las mujeres que viven en altura, la generación de respuesta eritropoyética se efectúa sin compromiso de las reservas de hierro, posiblemente como parte de la adaptación a la hipoxia hipobárica, ocasionando una modificación en la regulación y la utilización biológica del hierro,

Acta Med Per 29(4) 2012

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CORRESPONDENCIA Andrés A. Paredes Ynga silamud@gmail.com

Acta Med Per 29(4) 2012

Artículo original Colecistectomía laparoscópica, abordaje con tres incisiones y una cicatriz visible Laparoscopic cholecystectomy, a three-incision approach and one visible scar Mario Guillermo Vera Freundt1 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: Con el objetivo de lograr una cirugía laparoscópica de vesícula de aspecto más estético, asegurando el mejor resultado clínico, se describe una técnica quirúrgica con tres puertos de acceso separados entre sí, y que deja visible una cicatriz de solo 5 mm. requiriendo únicamente material estándar.

Objetivo: Evaluar la factibilidad de una nueva técnica quirúrgica diseñada, describiendo sus ventajas y limitaciones.

Material y Método: Se incluye pacientes con colelitiasis o pólipos vesiculares, sin antecedentes de cólicos biliares durante el último mes, sin dilatación de vías biliares ASA I y II. Se insertan 3 trocares (T) T1 de 10 mm en cicatriz umbilical, T2 de 5 mm.en hipocondrio izquierdo y T3 de 10 mm suprapúbico sobre pliegue abdominal inferior para una óptica de 10 mm y 0 °.

Resultados: Entre abril y mayo del 2012, 20 pacientes cumplieron los criterios de inclusión: 16 con colelitiasis y 4 con pólipos vesiculares.

Observándose que no requirió conversión a cirugía laparoscópica tradicional, el tiempo operatorio no varió respecto a cirugía laparoscópica tradicional (en pacientes de similares características operados por el mismo grupo de cirujanos participante), ocurrió una rápida adecuación y preferencia hacia la técnica propuesta. No se presentaron complicaciones quirúrgicas intra-operatorias ni postquirúrgicas.

Conclusiones: La técnica propuesta es factible, segura y efectiva. Los cirujanos que realizan habitualmente cirugía laparoscópica de vesícula con tres trocares (dos de trabajo y uno para la cámara), pueden efectuar esta técnica sin mayor entrenamiento específico ni instrumental especial, ofreciendo a los pacientes un resultado más estético.

Palabras clave: Laparoscopía, colecistectomía, cicatriz, estética.

(DeSC)

Introduction: A gallbladder laparoscopic surgical technique using three separated ports is described, aiming to achieve better esthetic results together with the best clinical outcome, leaving only a 5-mm scar and exclusively requiring standard equipment.

Objective: To assess the feasibility of this new surgical technique, pointing out its advantages and limitations.

Material and Method: Patients with gallstones or gallbladder polyps with no history of biliary colic in the last month, and no ASA I and II dilatation of bile ducts were included. Three trocars (T) are inserted: T1, 10mm on the umbilicus; T2, 5 mm on the left upper quadrant; and T3, 10 mm on the supra-pubic area above the lower abdominal fold for facilitating the use of a 10-mm 0º lens.

Results: Between April and May 2012, 20 patients met the inclusion criteria, 16 had cholelithiasis and 4 had gallbladder polyps. No patient required conversion to traditional laparoscopic surgery, and the operative time did not differ from conventional laparoscopic surgery when compared with patients with similar characteristics operated by the same group of surgeons. There was a rapid adaptation and preference for this new technique. There were no intra-operative or post-surgical complications.

Conclusions: This approach is a feasible, safe and effective technique.

Surgeons who routinely perform laparoscopic gallbladder surgery using three trocars (two for working and one for the camera) may perform this technique without undergoing more specialized training or using special equipment, and we are able to offer better esthetic results for patients.

Keywords: Laparoscopy, Cholecystectomy, cicatrix, esthetics. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

El objetivo del presente trabajo, es presentar una variante en la técnica de colecistectomía vía laparoscópica, utilizando únicamente el material y equipo estándar que usualmente se dispone en sala de operaciones, requiriéndose tres puertos de entrada; dejando como resultado una cicatriz visible de sólo 5 mm, teniendo como punto innovador principal, la variación en la ubicación del segundo trocar de 10 mm a una posición anatómicamente estética. Se evalúan la factibilidad, ventajas y dificultades técnicas al realizar una colecistectomía laparoscópica variando la posición del segundo trocar a una localización poco habitual en la cirugía de vesícula biliar. A la fecha de revisión de este trabajo, no existen reportes en la literatura médica peruana de colecistectomías laparoscópicas con el uso de trocar en localización suprapúbica.

Desde que en 1985 en Alemania y en 1987 en Francia se describieron las primeras colecistectomías por vía laparoscópica 1 , se han desarrollado distintas modificaciones a las estandarizadas técnicas americana y francesa. Diferentes grupos de trabajo han descrito innovadoras formas de abordaje considerando el logro de mejores resultados estéticos2, y en esa línea se ha buscado un menor número de incisiones y en algún caso ninguna incisión visible como es el caso de la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) o abordajes transumbilicales para la introducción de instrumental y ópticas (NOTUS)3. Sin embargo, estos nuevos recursos quirúrgicos, requieren de equipamiento especialmente diseñado, como por ejemplo endoscopios flexibles, instrumental laparoscópico articulado, dispositivos magnéticos para controlar la vesícula biliar, entre otros4.

Todas estas técnicas se encuentran aún en etapa de perfeccionamiento tecnológico y evaluación de costoresultados.

1. Médico Asistente Servicio de Cirugía General. Hospital EsSalud II, La Oroya, Perú.

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MATERIAL Y MÉTODO Estudio observacional y descriptivo Se incluyeron pacientes con colelitiasis o pólipos

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Mario Guillermo Vera Freundt

vesiculares, sin episodios de cólicos biliares durante el último mes, con ecografía abdominal descartando dilatación de vías biliares, sin cirugía abdominal previa, con un índice de masa corporal < 30 kg/m2 y ASA I o II. Los procedimientos fueron realizados por un equipo de tres cirujanos experimentados en técnica laparoscópica, previo consentimiento informado del paciente.

Se analizaron variables demográficas como sexo y edad.

Se evaluó el tiempo operatorio total y el tiempo de estadía en hospitalización.

Además, revisamos los diagnósticos preoperatorios y hallazgos postoperatorios. Se evaluó la necesidad de conversión; en esta serie se consideró 2 tipos de conversión realizada: Necesidad del uso de trocar(es) adicional(es) (cuarto puerto) y conversión a cirugía abierta convencional.

Los criterios de exclusión fueron: Cirrosis, obesidad mórbida, litiasis coledociana, colangitis, pancreatitis, presencia de adherencias extensas en el hipocondrio derecho e inflamación crónica grave de la pared vesicular.

Los resultados de esta nueva variante en la técnica fueron comparados con respecto a los resultados en un grupo no controlado de pacientes en quienes se realizó colecistectomías laparoscópicas tradicionales en el mismo hospital y por los mismos cirujanos.

Los criterios a evaluar fueron: conversión a cirugía tradicional o colocación de trocares adicionales, tiempo operatorio, dolor postoperatorio con escala EVA (Escala Visual Analógica), requerimiento de analgésicos, complicaciones, acápite especial: complicaciones urinarias dada la localización de la variante propuesta, tiempo de estadía posoperatoria y satisfacción del paciente. La satisfacción del paciente se evaluó con una encuesta al mes del alta.

exclusión), se procedió a realizar la variante más importante de la técnica aquí descrita, la colocación de un segundo trocar (T2) de 10 mm en posición suprapúbica en el punto medio del pliegue abdominal inferior, incisión transversa de 10 mm con ingreso bajo visión directa del tercer trocar.

La cámara es cambiada a este tercer trocar, colocándose un reductor en el puerto 1 (umbilical), teniendo así dos pinzas de trabajo con adecuada triangulación de trabajo entre el primer trocar de 10 mm y el segundo trocar de 5mm.

La colecistectomía se realizó de manera convencional con la disección en la unión entre bacinete y conducto cístico, identificándose las estructuras del triángulo de Calot, y al individualizarse plenamente el conducto cístico se procedió al cambio de la pinza de presentación (usualmente hasta aquí una pinza Grasper) por una Endo Clinch, que ingresa por el segundo trocar de 5 mm, para así dejar libre el primer trocar para utilizarlo con la Endoclipadora de 10 mm.

Luego de clipar el cístico y de acuerdo al calibre, también se clipa la arteria cística; la pinza de anclaje retornó al primer trocar, para proceder a la sección con tijera a través del segundo trocar y la electrofulguración de la arteria cística.

Se realizó luego la colecistectomía según técnica habitual. Se extrajo la pieza operatoria en bolsa de guante traccionada con la pinza Endo Clinch, a través del trocar umbilical, con ampliación de rutina y cierre con poliglactina (vicryl) 0 o 1.

La sutura de piel fue realizada con Nylon o seda 4/0, dejando de manera rutinaria la herida de 5 mm afrontada solo con bandas estériles (Steri-strip).

RESULTADOS TÉCNICA QUIRÚRGICA Posición de paciente en litotomía (Francesa). Posición del cirujano a la izquierda del paciente y del ayudante desde el periné.

Previo vaciamiento vesical con sonda de Nélaton y colocación habitual del material e instrumental, se realizó una incisión umbilical de 10 mm, inducción de neumoperitoneo con aguja de Veress, luego se introdujo un trocar (T1) de 10 mm y a través de él se colocó una óptica de 10 mm y 0 grados; un segundo trocar de 5 mm se introdujo en el hipocondrio izquierdo a nivel de la línea medio clavicular, a 2 cm debajo del reborde costal, previa transiluminación con la óptica a fin de evitar estructuras vasculares.

Luego de una primera exploración y evaluación de la factibilidad del procedimiento (criterios de inclusión y

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Entre abril y mayo del 2012, fueron operados según la técnica propuesta 20 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.

Estos 20 pacientes correspondían a hombres y mujeres entre 18 y 64 años, 16 con colelitiasis y 4 con pólipos vesiculares. El Índice de Masa Corporal se encontraba entre 20,3 a 28,7 kg/m2, con un promedio de 24,6 kg/m2.

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con Cefazolina, 1 gramo IV cada 8 horas por 3 dosis, la primera dosis fue administrada antes de pasar a sala de operaciones.

Todos los pacientes se operaron a través de los tres puertos propuestos. No hubo necesidad de conversión a cirugía abierta o requerimiento de un cuarto trocar. En 3 casos fue necesaria la introducción de medios de sustentación del fondo vesicular (mediante aguja epidural o Abocath).

Acta Med Per 29(4) 2012

Colecistectomía laparoscópica, abordaje con tres incisiones y una cicatriz visible

El tiempo operatorio varió entre 55 minutos en los primeros pacientes a 35 minutos en los últimos, estas cifras no son mayores a los tiempos empleados en la cirugía laparoscópica tradicional por el grupo de cirujanos participante con pacientes de similares características, notándose una rápida adecuación y preferencia por parte de los facultativos del servicio. No hubo complicaciones quirúrgicas intraoperatorias ni tampoco post-quirúrgicas.

El dolor post-operatorio evaluado con la Escala Visual Analógica (EVA) fue de 2 a 4, similar a la cirugía laparoscópica tradicional. El requerimiento de analgésicos fue el mismo de la cirugía laparoscópica tradicional.

El manejo de náuseas y vómitos, fue similar en ambos tipos de cirugía laparoscópica; se aplicó anestesia local con lidocaína-bupivacaína (50/50.%), 4 a 6 ml con infiltración en el sitio de punción umbilical, 3 a 4 ml en la incisión suprapúbica y 2 ml en la incisión y fueron luego de subcostal, administrados en el momento previo al cierre de las heridas en el intraoperatorio.

El período de hospitalización varió de 36 a 48 horas (al igual que en el grupo control). No hubo infección de herida operatoria. La satisfacción de los pacientes es elevada, en especial en cuanto a los resultados cosméticos, pues se obtuvó una cicatriz visible de solo 5 mm.

DESVENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Dentro de las limitaciones y desventajas observadas en la práctica observamos:

FIGURA 1: Localización de los tres Trocares. Nótese que en este caso el puerto de la cámara (suprapúbico) está lateralizado a la derecha.

3. Es necesario cambiar de pinza tractora en el momento del clipaje puesto que la clipadora de 10 mm debe ingresar por el puerto umbilical (T1) controlado por la mano izquierda. Este inconveniente no toma más de unos segundos y no sería un problema en sí mismo en el caso que el cirujano controle con seguridad la mano no dominante. Sin embargo, a fin de evitar este problema puede variarse la posición del tercer trocar a una ubicación derecha (hipocondrio derecho, línea axilar anterior a 2 cm debajo del reborde costal) y situándose el cirujano principal hacia el periné del paciente con el ayudante a la izquierda a fin de tener una disposición muy similar a la francesa. En esta variación el principio del trocar suprapúbico se mantiene, pudiendo realizarse el clipaje sin hacer el cambio de la pinza tractora.

1. La cámara no logra ingresar tan cerca como cuando es introducida desde la cicatriz umbilical, y aunque llega lo suficiente para visualizar claramente hasta las estructuras más pequeñas, no es posible ese acercamiento al centímetro que a veces solicitamos. Este problema se soluciona mediante 2 acciones: utilizar cámaras portadoras de zoom o lateralizar la incisión en el pliegue abdominal inferior hacia la derecha del paciente, de tal forma que un recorrido recto permita mayor acercamiento comparado con un trayecto oblícuo.

2. El instrumental del trocar 1 (ombligo) en ciertos momentos de la cirugía, tiene contacto o es obstaculizado levemente por la cámara. Es un problema que ocurre muy poco, es debido al ángulo de ingreso muy similar entre T1 y T3 y se da solo en ciertos movimientos de tracción durante la mitad y hacia el final de la cirugía, no presentándose durante la disección del cístico o la arteria.

Esto se evita utilizando una cámara de 30 grados o lateralizando levemente la colocación del trocar suprapúbico a la derecha; se hace hincapié en que no es una dificultad relevante (Ver Figura 1).

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FIGURA 2: Resultado de las cicatrices. Finalmente será visible solo una cicatriz de 5 mm. Aquí la incisión suprapúbica es central.

DISCUSIÓN La cirugía laparoscópica evoluciona rápidamente hacia resultados cada vez más exigentes, dando por sentado

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Mario Guillermo Vera Freundt

que el beneficio sobre la recuperación de la salud ocurrirá siempre; sin embargo, las repercusiones cosméticas inquietan cada vez más a los pacientes, por lo que la tecnología y las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando, ya sea disminuyendo el diámetro de los instrumentos o el número de trocares necesarios.

La cirugía a través de orificios naturales aún no forma parte de la práctica quirúrgica habitual; lo que hace dudar se convierta en el "Gold Estándar" es debido fundamentalmente a lo especializado de su equipamiento y a la importante y propia dificultad técnica.

La "colecistectomía laparoscópica transumbilical", que utiliza una óptica con canal de trabajo y a través de este la utilización de equipo laparoscópico, requiere también de instrumental especial5 que no se cuenta normalmente en los hospitales nacionales y además no permite la triangulación a la cual están habituados la mayoría de cirujanos.

En la técnica descrita, se trabaja con tres incisiones bien separadas entre sí, con la ventaja de mantener la facilidad y seguridad en la movilización de la vesícula y por tanto su disección, al igual que con las técnicas laparoscópicas originales, ya sea en su versión americana como francesa.

La técnica quirúrgica presentada en este reporte, en relación a otras técnicas de colecistectomía laparoscópica, tiene la ventaja de requerir menos incisiones, no presenta conflicto de espacio, ni el desplazamiento entre los instrumentos utilizados.

Además, no varía en gran medida respecto a la convencional siempre que se tenga experiencia interviniendo solo con dos puertos de trabajo más el puerto de la cámara.

Los cirujanos que realizan habitualmente cirugía laparoscópica con tres trocares (dos de trabajo y uno para la cámara), pueden efectuar esta técnica sin otras competencias específicas ni nuevo entrenamiento.

No existe costo de implementación, porque utiliza instrumental habitual y ofrece a los pacientes una cirugía más estética.

AGRADECIMIENTOS Agradezco al Dr. Edmundo Casas Díaz por su continuo apoyo en mi desempeño profesional y al Dr. Joel Díaz Cachi igualmente por su apoyo en mi actividad quirúrgica, y a ambos por el análisis crítico del tema aquí desarrollado.

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La experiencia en estos 20 casos ha sido satisfactoria en todos los pacientes, sin presentar complicaciones ni requerir conversión a cirugía estándar o ingreso de trocares adicionales. Los costos son comparables a los costos de la colecistectomía laparoscópica convencional, sin el agregado de utilización de nuevo instrumental.

CONCLUSIONES Con los resultados obtenidos podemos afirmar que esta técnica es factible, segura y efectiva.

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CORRESPONDENCIA Mario Guillermo Vera Freundt verafreundt@yahoo.com

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Reporte de caso Histoplasmoma ileal en un paciente con Virus de Inmunodeficiencia Humana Ileal in aa HIV Patient Infected with the Human Immunodeficiency Virus (HIV) Ileal Histoplasmoma histoplasmoma in patient Augusto Inocente Licetti1, Juan Aguirre Navarro2, Rosana Torres Alvarado2, Yuri Sifuentes Horna3, Eduardo Salas Vargas3 RESUMEN

SUMMARY

Se reporta el caso de un paciente varón de 23 años, portador del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), quien acude a Emergencia con dolor abdominal, diarrea crónica y pérdida de peso de 2 meses de evolución. En la radiografía de abdomen se observó distensión de asas intestinales con niveles hidro-aéreos dispersos, la ecografía de abdomen mostró meteorismo intestinal y líquido libre en cavidad.

Después de 8 días de hospitalización se decide optar por intervención quirúrgica por presentar signos peritoneales, se realizó laparotomía exploratoria evidenciándose una perforación a 40 cm de la válvula ileocecal cuyos bordes impresionaron como una lesión tumoral; se resecó la perforación. En el estudio anatomopatológico se informa proceso inflamatorio crónico y reparación tisular prominente con severo infiltrado de linfocitos, plasmocitos y gran número de macrófagos parasitados, compatible con Histoplasmosis. La coloración Ácido Peryódico de Schiff (PAS) confirmó el diagnóstico. El "Histoplasmoma" intestinal es una lesión pseudotumoral que puede ser observada en pacientes con Histoplasmosis diseminada e inmunocomprometidos.

Palabra clave: Micosis, histoplasmosis. (DeSC)

We report a case of a 23-year old HIV-infected man who presented to the Emergency Department with abdominal pain, chronic diarrhea and weight loss of two months duration. A plain X-ray film of the abdomen showed dilated small bowel loops with air- fluid levels, ultrasonography of the abdomen showed intestinal dilatation and the presence of fluid in the abdominal cavity. After 8 days being hospitalized we decided to perform surgery in this patient, because of the development of peritoneal signs. We performed an exploratory laparotomy, where a perforation 40-cm distant from the ileo-cecal valve was found, surrounded by a tumoral mass. The lesion was excised and the pathology examination showed the presence of chronic inflammation and tissue repair, with a severe lymphocyte, plasma cells and macrophage infiltration was found, compatible with histoplasmosis. This condition was confirmed when the samples were stained using PAS. Intestinal histoplasmoma is a pseudotumoral lesion that may be found in patients with disseminated histoplasmosis and immune suppression.

Keywords: Mycoses, histoplasmosis. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

Por otro lado, las lesiones en curación pueden generar un tejido de granulación excesivo llamado granuloma exuberante7, pudiéndose denominar con el sufijo OMA por su aspecto pseudotumoral y se describen a nivel intestinal con más frecuencia en la Enfermedad de Crohn y en la Tuberculosis denominándose en este último Tuberculoma 8 habiendo pocos casos descritos usando este sufijo para histoplasmosis gastrointestinal.

La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa causada por un hongo dimórfico intracelular denominado Histoplasma capsulatum1; sólo es endémico en zonas tropicales, geográficamente está distribuido en los valles de Ohio, Missisipi y Missouri, en el Caribe, Centro y Sur América; en el Perú se encuentra en la Amazonia preferencialmente en Pucallpa, Tingo María e Iquitos2.

El hábitat natural es el suelo. La infección se adquiere por inhalación de las microconidias (encontradas en las heces de aves y murciélagos)3, que llegan a los alvéolos pulmonares donde son fagocitadas por los macrófagos alveolares quienes lo diseminan a todo el sistema fagocítico mononuclear. Es la micosis endémica más común en individuos infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)4. Normalmente la infección es autolimitada en pacientes inmunocompetentes, pero se puede diseminar en pacientes inmunodeprimidos; en 70-80.% de pacientes con histoplasmosis diseminada existe afectación gastrointestinal, sin embargo, los síntomas son inespecíficos5. El diagnóstico en tejidos se puede confirmar, además del estudio con hematoxilina eosina, con la coloración PAS (ácido peryódico de Schiff) que forma grupos aldehído con los mananos y glucanos de las paredes celulares de los hongos, dándoles un color rojo o rosa intenso6.

1. Jefe de Servicio de Anatomía Patológica 2. Médico Asistente del Servicio de Patología.

3. Médicos Residentes del primer año Cirugía General del Hospital Nacional E Sergio Bernales

Acta Med Per 29(4) 2012

MATERIAL Y MÉTODO Se presenta el caso de un paciente con histoplasmosis de íleon, en el Hospital Sergio E. Bernales, Lima - Perú. Los datos clínicos se recolectaron directamente del paciente e historia clínica, el espécimen quirúrgico fue evaluado en el servicio de Anatomía Patológica del referido Hospital.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Varón de 23 años, natural de Huacho y procedente de Carabayllo, estado civil conviviente, grado de instrucción secundaria completa, trabaja en construcción civil. Antecedentes: portador de VIH/SIDA con tratamiento TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad). Dos semanas antes de su ingreso acude a consultorios externos por diarrea crónica y baja de peso de 8 Kg en dos meses, da positivo a VIH e inicia tratamiento TARGA. Posteriormente acude a la emergencia con dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad, asociada a vómitos postprandiales en dos

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Augusto Inocente Licetti, Juan Aguirre Navarro, Rosana Torres Alvarado, Yuri Sifuentes Horna, Eduardo Salas Vargas

oportunidades, diarrea líquida sin moco ni sangre: 6 cámaras diarias; al examen físico, había signos de consunción y deshidratación, abdomen blando poco depresible, ruidos hidro-aéreos presentes, no se palpan masas, dolor a la palpación en epigastrio; Mac Burney negativo. Los exámenes auxiliares demostraron una anemia moderada (Hb 9,2 mg/dL), conteo de CD4: 78, CD8: 210. En las placas de abdomen simple se describe distensión gaseosa de asas intestinales con formación de niveles hidro-aéreos de distribución dispersa, planteándose suboclusión intestinal. Se decide hospitalizarlo en el pabellón de Medicina; en la evolución, el dolor abdominal se mantiene estacionario con disminución de las deposiciones líquidas, se realiza una ecografía de abdomen en la que se describe meteorismo intestinal incrementado y líquido libre en cavidad abdominal. En su octavo día de hospitalización, el paciente presenta intenso dolor abdominal con signos peritoneales; se interconsulta al Servicio de Cirugía que plantea intervención quirúrgica de emergencia; se le realiza una laparotomía exploratoria encontrándose en cavidad abdominal secreción purulenta en un volumen de 2500 cc y una perforación a 40 cm de la válvula ileocecal de 1,5 cm de largo con bordes que impresionan tumoración, se procede a la resección de la perforación más lavado de cavidad y colocación de drenes, se envía la pieza a Anatomía Patológica que informa en la macroscopía: segmento de intestino delgado de 8,2 por 2,9 cm, serosa con áreas de hemorragia, a la apertura se observa perforación de 2 cm en borde antimesentérico (Ver Figura 1). A la microscopía: proceso inflamatorio crónico y reparación tisular prominente con severo infiltrado de linfocitos, plasmocitos y gran número de macrófagos parasitados compatible con histoplasmosis; se realiza coloración con PAS que confirma el diagnóstico (Ver Figura 2).

FIGURA 2: (b) Vista a mayor aumento donde resalta infiltrado histiocitario con microorganismos intracitoplasmáticos, H-E (40x)

FIGURA 2: (c) Se aprecia con claridad microorganismos en el citoplasma de los macrófagos, algunos gemando, HE (100x)

FIGURA 2: (d) Se aprecia microorganismos de Histoplasma capsulatum, con tinción rosa a rojiza, con halos, PAS (100x)

FIGURA 1: Lesión de aspecto infiltrativo que engrosa la pared ileal.

DISCUSIÓN Se hace referencia que este es el primer caso descrito de Histoplasmoma en el Servicio de Patología del Hospital Sergio E. Bernales, según revisión de archivos del mencionado servicio.

FIGURA 2: (a) Vista panorámica de corte de Íleon, se aprecia engrosamiento de pared por reparación e infiltrado inflamatorio prominente, H-E (4x)

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El paciente del presente caso debutó con síntomas abdominales inespecíficos que sugerían infección por patógenos entéricos; por lo que recibió tratamiento antibiótico, terapia que resulto infructuosa. A la vez se planteó una Tuberculosis intestinal como diagnóstico diferencial por lo que se le administró tratamiento anti Tuberculoso - esquema 1, pero la evolución rápida complicó el caso llevándolo a una perforación.

Acta Med Per 29(4) 2012

Histoplasmoma ileal en un paciente con Virus de Inmunodeficiencia Humana

En los pacientes VIH positivos, la prevalencia de la histoplasmosis varía entre 5.% a 32.% de prevalencia dependiendo de la endemicidad de la enfermedad; otro estudio, refiere que los niveles de CD4 deben estar entre 6 a 200 cell/ml9 para que se produzca la infección por histoplasmosis.

En la histoplasmosis diseminada se ha descrito compromiso del tracto intestinal en 90.% de casos; sin embargo, sus síntomas inespecíficos (como la diarrea y el dolor abdominal) nos llevan a pensar en otros diagnósticos diferenciales, especialmente en áreas no endémicas10 tal como fue en el presente caso.

La histoplasmosis del tubo digestivo afecta principalmente al íleon terminal y al colon. En un estudio de 52 pacientes con histoplasmosis gastrointestinal, se reportó que el 6.% presentó una masa obstructiva pseudotumoral11.

Las lesiones pseudotumorales son lesiones hiperplásicas que simulan un tumor, tanto en el estudio clínico, de imágenes y en la evaluación anatomopatológica macroscópica. El informe post operatorio de este caso indica presencia de lesión de aspecto tumoral. Así mismo, se han reportado lesiones pseudotumorales a nivel de colon interpretándose como cáncer, llevando a un diagnóstico erróneo en pacientes con VIH12.

Es el estudio microscópico el que brinda el diagnóstico certero y definitivo. Una investigación menciona la existencia de cuatro patrones de microscopía, describiéndose engrosamiento localizado con inflamación del intestino que puede confundir con cáncer 13.

Los histoplasmomas son frecuentes en otros órganos como huesos, cavidad oral y partes blandas14, pero no en intestino delgado por lo que este caso resulta ilustrativo.

En la literatura han sido más descritos a nivel pulmonar que intestinal15.

Además, las lesiones pseudotumorales más frecuentes, a nivel de tubo digestivo, se presentan en la enfermedad de Crohn y en la tuberculosis intestinal y aún en estos casos es un patrón clínico poco frecuente (10.% de casos).

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CORRESPONDENCIA Rosana Torres Alvarado rosana_torres@hotmail.com

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Reporte de caso Enfermedad de Pick: Un análisis clínico acerca de su etiología Pick's Disease: A Clinical Analysis Regarding its Etiology Hernando Rafael1, Rafaela Mego1, Paúl Williams Peterson2 RESUMEN

SUMMARY

Antecedentes: El curso clínico de la enfermedad de Pick (EP) es similar a la enfermedad de Alzheimer (EA).

Casos clínicos: Presentamos el curso clínico y los hallazgos tomográficos en 3 pacientes (dos casos esporádicos y un caso familiar) con diagnóstico de EP. Resultados: El curso de esta enfermedad estuvo caracterizado por:1) cambios de conducta y personalidad, 2) deterioro progresivo de la memoria reciente, 3) disturbios sexuales y/o aumento del apetito, 4) disfunción cortical superior, 5) empeoramiento motor, sensitivo y esfinteriano, y 6) deterioro de la postura, marcha y postración. Los estudios tomográficos demostraron aterosclerosis en las carótidas supraclínoideas y sus ramas, así como atrofia moderada o severa en los lóbulos prefrontales y temporales anteriores.

Conclusiones: Estos hallazgos sugieren que la EP es también causada por isquemia progresiva en el territorio intraparenquimal de las arterias perforantes anteriores, coroideas anteriores y lentículo-estriadas, debido a placas ateroscleróticas localizadas en las desembocaduras de estas ramas arteriales.

Palabras claves: Enfermedad de Pick, demencia frontotemporal, arterioesclerosis intracraneal. (DeSC)

Background: The clinical course of Pick´s disease (PD) is similar to that of Alzheimer´s disease (AD).

Clinical cases: We present the clinical course and CT-scan findings in 3 patients (two sporadic cases and one familial case) diagnosed with PD. Results: The course of this disease was characterized by the following: 1) behavioral and personality changes; 2) progressive impairment of recent memory; 3) sex disturbances and /or appetite increase; 4) upper cortex dysfunction; 5) motor, sensorial and sphincter control worsening, and 6) posture and gait impairment, as well as prostration.

Brain tomography studies demonstrated atherosclerosis at the supraclinoid segment of carotid arteries and its branches, and also moderate or severe atrophy in both prefrontal and anterior temporal lobes.

Conclusions: These findings suggest that PD is also caused by progressive ischemia in the intra-parenchymal territory of the anterior perforating, anterior choroidal, and lenticulostriate arteries; due to atherosclerotic plaques located at the origin of these arterial branches.

Keywords: Pick Disease of the brain, frontotemporal dementia, intracranial Arteriosclerosis. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

diagnóstico de EA, utilizamos un punto de vista diferente10-11 al establecido por la National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS ) and the Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association (ADRDA)12. En este artículo presentamos el cuadro clínico y los hallazgos tomográficos y de resonancia magnética, de 3 pacientes con EP.

En 1892, Arnold Pick1 describió un tipo raro de demencia en un hombre de 71 años y 14 años después, Alzheimer2 presentó en un congreso de Psiquiatría, la historia clínica de una mujer de 51 años de edad, con demencia un tanto diferente al caso reportado por Pick. Desde entonces, ambas enfermedades han sido reportadas en una multitud de artículos 3 - 9 ,como enfermedades neurodegenerativas, con datos clínicos similares pero con hallazgos neuropatológicos un tanto diferentes.

En este reporte, presentamos a 3 pacientes con enfermedad de Pick (EP), conocida también con el nombre de demencia frontotemporal o como demencia semántica. Basado en experiencia previas en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA)10-11, analizamos el curso clínico y los hallazgos tomográficos de 3 pacientes con EP, con la finalidad de aclarar la etiología de este desafiante padecimiento neurológico .

MATERIAL Y MÉTODO Entre enero de 1998 y diciembre del 2010, atendimos a 152 pacientes con EA y a 3 pacientes con EP. Para el 1. Grupo de Médicos Neurocirujanos. Universidad Autónoma de México, México D.F. 2. Médico Neurocirujano.

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Paciente 1: Mujer de 65 años de edad, diestra, quien padeció de hipertensión arterial esencial durante 3 años (desde 1996 hasta fines de 1999). Posteriormente y casi en forma brusca, la presión arterial fue normalizada espontáneamente, sin explicación aparente.

Dos años antes (desde 1997), comenzó con depresión, miedo, insomnio, ansiedad, labilidad emocional y desórdenes del sueño. Un año después, se agregó deterioro de la memoria reciente y aumento del apetito así como de peso corporal. Meses más tarde, mostró incapacidad para leer, escribir, vestirse, confundió derecha-izquierda, así como desconocía a las personas y objetos. Pocos meses antes de su ingreso, mostró aumento en sus instintos sexuales (hipersexualismo, exhibicionismo, etc).

Al momento de su ingreso, la paciente mostró obesidad, labilidad emocional, crisis de llanto, deterioro de su memoria reciente, disfasia sensorial, agnosia, apraxia,

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Hernando Rafael, Rafaela Mego, Paúl Williams Peterson

blefarospasmo, signo “de agarre” y transtornos en su postura y marcha. Los estudios de tomografía computada y de resonancia magnética de cráneo mostraron: 1) . aterosclerosis en la carótidas supraclínoideas, 2).aterosclerosis en el polígono de Willis, 3) atrofia anteromedial de ambos lóbulos temporales (Ver Figura 1), 4) ligera dilatación de los ventrículos laterales y 5) atrofia moderada en ambas regiones subcomisurales. Trece meses después de la primera entrevista, la paciente falleció por complicaciones pulmonares.

FIGURA 2: TC sin contraste de un paciente de 59 años de edad con EP, mostrando aterosclerosis en la arteria basilar y atrofia en los lóbulos temporales y frontales.

FIGURA 1: TC sin contraste de una mujer de 65 años de edad con EP esporádica, mostrando aterosclerosis en las carótidas supraclínoideas, arteria basilar y atrofia bitemporal anteromedial, de predominio izquierdo

Paciente 2: Hombre de 59 años de edad, diestro y dedicado a labores del campo. Con alcoholismo crónico desde los 20 años de edad. Los familiares informaron que 13 meses antes de su ingreso el paciente empezó con depresión, apatía, agitación e irritabilidad. Ocho meses después, se agregó deterioro progresivo de la memoria reciente y luego, conductas sexuales inapropiadas (exhibicionismo, masturbación e intentos de violación).

Así mismo presentó aumento de apetito, alteraciones del lenguaje y dificultad para reconocer a personas y objetos comunes. Reacción anormal a estímulos visuales e incontinencia urinaria. En los últimos meses se agregó espasmo en extensión de miembros inferiores.

Al ingreso, el paciente llegó en silla de ruedas, indiferente al medio, con obesidad, disfasia mixta, apraxia, agnosia e hipermetamorfosis.

Posteriormente presentó tetraparesia espástica a predominio de miembros inferiores, hiperreflexia osteotendinosa, Babinski bilateral y blefarospasmo. Una tomografía computada de cráneo reveló: 1) aterosclerosis en las carótidas supraclínoideas, 2) aterosclerosis del segmento M1 de las arterias cerebrales medias, 3) aterosclerosis en el extremo distal de la arteria basilar, 4) atrofia moderada en ambos lóbulos prefrontales y temporales anteriores (Ver Figuras 2 y 5) y sistema ventricular dentro de la normalidad. Cuatro meses después de la entrevista, el paciente falleció.

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Paciente 3: Hombre de 40 años de edad, diestro y dedicado a labores del campo. Tres años antes de su ingreso inició con depresión, apatía, aislamiento, ideas obsesivas, ansiedad y períodos de agresividad. Diez meses después, se agregó deterioro de la memoria reciente y casi simultáneamente trastornos sexuales (exhibicionismo y disfunción eréctil). Luego presentó apetito voraz, dificultad para vestirse y no reconocía a las personas. Los síntomas tuvieron un comienzo insidioso, curso ondulante (periodos de mejoría alternado con otros de empeoramiento) y progresivo. El paciente tenía tres familiares con síntomas semejantes: su padre comenzó con los síntomas a los 48 años, un tío paterno a los 50 años y un primo paterno a los 38 años13.

Durante la entrevista, el paciente estuvo consciente, con sobrepeso y manifestando deseos de comer. Presentaba disfasia mixta, dispraxia, perseverancia y marcha a pasos cortos. Un test neuropsicológico reveló deterioro notable de la memoria reciente y datos de demencia.

Una tomografía computada de cráneo mostró: 1) aterosclerosis en las carótidas supraclínoideas, 2) aterosclerosis en ambos segmentos A1 de las arterias cerebrales anteriores (Ver Figura 3), 3) aterosclerosis en la arteria basilar, 4) atrofia frontotemporal bilateral y 5) dilatación moderada del sistema ventricular. Un año después, otra tomografía computada mostró incremento de atrofia frontotemporal y de las regiones subcomisurales13.

Con el diagnóstico clínico de EP familiar, un transplante de epiplón fue propuesto a los familiares, pero la cirugía no fue realizada. El paciente falleció 2 años después de la primera entrevista.

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Enfermedad de Pick: Un análisis clínico acerca de su etiología

FIGURA 3:TC sin contraste de un paciente de 40 años con EP familiar, mostrando aterosclerosis en la arteria basilar y ambos segmentos A1 de las arterias cerebrales anteriores. Además, atrofia leve en ambos lóbulos temporales anteriores.

DISCUSIÓN El curso clínico en nuestros pacientes con EP son similares pero más rápidos, que en los pacientes con EA 10,11,14,15 . En ambas enfermedades, los cambios de conducta y de personalidad, así como el deterioro progresivo de la memoria reciente, fueron las manifestaciones iniciales.

En la aparición de los demás síntomas, se observó algunos cambios. Así, en nuestros 3 pacientes con EP, la aparición secuencial fue la siguiente: 1) Cambios en el comportamiento y personalidad (depresión, apatía, aislamiento, agitación y agresividad, entre otros), 2) deterioro progresivo de la memoria reciente, 3) transtornos sexuales y/o aumento del apetito y peso corporal, 4) disfunción cortical superior ( afasia, apraxia y agnosia), 5).empeoramiento motor, sensitivo y esfínteriano y 6) alteraciones en la postura, marcha y luego, postración. Las conductas sexuales anormales y/o aumento de apetito y peso corporal, son datos clínicos que generalmente, no se presentan en la EA15.

Estos hallazgos clínicos se correlacionan bastante bien, con los hallazgos de la autopsia6,7,29,30: 1) en el 54 % de casos hay atrofia simultánea en ambos lóbulos prefrontales y temporales anteriores, 2).atrofia de predominio prefrontal en el 25.%, 3).atrofia de predominio temporal anterior en el 17.% y 4) con menor frecuencia, atrofia en los lóbulos parietales, occipitales, regiones subcomisurales, subtálamo, tálamo, globo pálido, neostriado y sustancia negra. Se encontró hallazgos sugerentes de daño inicial y progresivo en las regiones subcomisurales, lóbulos orbitofrontales, tercio anterior de los lóbulos temporales, comisura anterior y del fascículo uncinado a nivel del polo insular. La comisura anterior (estructura integrada por 3,28 millones de axones)31 interconecta ambas estructuras olfatorias, cuerpos amigdaloides y neocorteza de los lóbulos temporales anteriores; mientras que el fascículo uncinado interconecta la corteza orbitofrontal (segunda y tercera circunvolución) con la corteza temporal anterior32,33.Es decir, estructuras cerebrales vascularizadas por las arterias perforantes anteriores y coroideas anteriores originadas desde las carótidas supraclínoideas10,11,13,15, así como por las ramas cortas de las arterias lentículoestriadas originadas desde el segmento M1 de las arterias cerebrales medias33-36.

SEPTUM VL

NÚCLEO CAUDADO GLOBO PÁLIDO nAC

CA

Ley4 reportó 49 pacientes con EP en quienes observó que los síntomas no eran iguales en todos los casos y que las mujeres fueron más afectadas que los hombres. En este grupo de pacientes, la edad de comienzo de los síntomas osciló entre 24 a 79 años (promedio 54 ).

199

SI

TO EPA BD

Los primeros síntomas son indicativos de disfunción en los lóbulos prefrontales16,17 y regiones subcomisurales (constituidas por núcleos colinérgicos y neuropeptídicos, así como por bandas de fibras, en especial del haz medial del cerebro anterior)18,20, y en las regiones anteromediales (formación del hipocampo, cuerpos amigdaloides y corteza entorrinal) de los lóbulos temporales7,21-23. La depresión o excitación son debidos esencialmente a disfunción del haz medial del cerebro anterior (constituido por axones serotoninérgicos, adrenérgicos, noradrenérgicos, dopaminérgicos y colinérgicos ) a nivel de las regiones subcomisurales (Ver Figura 4). La hipersexualidad es explicada por lesión en ambos cuerpos amigdaloides24,25 y/o en las áreas septales26 de las regiones subcomisurales; mientras que el aumento del apetito, por lesión en el núcleo arcuato y los núcleos ventromediales del hipotálamo27,28.

PUTAMEN

nBD

IC CH

nSM

FIGURA 4: Región subcomisural izquierda, mostrando grupos celulares separados por banda de fibras.

Ventrículo lateral (VL).Comisura anterior (CA ).Núcleo septal medial (nSM).Núcleo de la banda diagonal (nBD ).

Banda diagonal (BD).Núcleo accumbens (nAC).Tubérculo olfatorio (TO).Islas de Calleja (IC). Núcleo basal de Meynert o sustancia innominada (SI). Circunvolución del hipocampo (CH).Espacio perforado anterior (EPA ).

Así pues, aunque la causa de la EP (un tipo de demencia frontotemporal) permanece desconocida hasta la fecha, hay evidencias que pueden ayudar a aclarar la etiología de esta enfermedad. Primero, a semejanza de la EA11,15,la mayoría de los pacientes con EP son casos esporádicos y predomina en las mujeres4,7. Segundo, los hallazgos en cerebros autopsiados de ambas enfermedades5,36, revelaron aterosclerosis en las carótidas supraclínoideas y sus ramas. Tercero, observaciones clínicas10,11y neuroquirúrgicas14,15,37 en pacientes con EA, mostraron que dicha enfermedad es inicialmente causada por isquemia progresiva en las regiones subcomisurales y/o en las

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Hernando Rafael, Rafaela Mego, Paúl Williams Peterson

áreas anteromediales de los lóbulos temporales; en contraste a esto, su revascularización con epiplón (transplante de epiplón) pudo curar a 5 pacientes con EA inicial y mejoró a 18 pacientes con EA moderada14,15,37.

Cuarto, los hallazgos tomográficos en los 3 pacientes con EP reportados aquí, mostraron aterosclerosis en las carótidas supraclínoideas y sus ramas. Por tanto, basados en la similitud clínica y tomográfica en ambas enfermedades, creemos que la EP es causada también por deterioro microvascular en los territorios parenquimatosos de las arterias perforantes anteriores (hipotálamo y regiones subcomisurales), arterias coroideas anteriores (lóbulos temporales anteromediales) y de las ramas cortas de las arterias lentículoestriadas (fascículo uncinado a nivel del polo insular). Así, la aterosclerosis causaría la siguiente secuencia neuropatológica37,38: 1) áreas de isquemia y penumbra isquémica, 2) liberación de radicales libres, 3) estrés oxidativo, 4) neurodegeneración y 5) atrofia focal y/o difusa.

CONCLUSIÓN El curso clínico y los hallazgos tomográficos en los 3 pacientes reportados aquí, sugieren que las regiones subcomisurales, la parte anterior de los lóbulos temporales y los fascículos uncinados de uno o ambos lados, son las principales estructuras afectadas en la enfermedad de Pick. Se observa que se han presentado áreas lesionadas por isquemia progresiva en el territorio parenquimatoso de las arterias perforantes y coroideas anteriores, así como de las ramas cortas de las arterias lentículoestriadas; es decir, afección vascular de mayor extensión que en la EA. Por tanto, creemos que un transplante de epiplón sobre la bifurcación carotídea y el espacio perforado anterior, podría detener y mejorar esta enfermedad, en forma semejante a las observaciones previas realizadas en pacientes con EA.

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CORRESPONDENCIA Hernando Rafael hrtumi@yahoo.com

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Acta Med Per 29(4) 2012

Reporte de caso Reporte de un caso: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria con examen de orina normal Apropos of a Case: Focal and Segmental Glomerulosclerosis with a Normal Urine Examination Alaciel Melissa Palacios Guillén1, Carmen Asato Higa2, Julia Sumire Umaru2, Jimy Henry Álvarez Mayorga3 RESUMEN

SUMMARY

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) tiene presentación clínica con edemas, examen de orina anormal y disminución variable de la función renal. Se presenta el caso de una paciente de 23 años, sin antecedentes de importancia, con 1 año y medio presentando edema de miembros inferiores, cara y tórax; disminución del volumen urinario que dura un mes, mejora con diuréticos y reaparece a los 2 meses. En el examen se encuentra edema palpebral y en piernas. Exámenes auxiliares: creatinina normal, depuración de creatinina 61ml/min, orina normal, proteinuria normal, ANA, AntiDNA, hepatitis y HIV negativos, C3 normal, ecografía renal normal. Se realizó Biopsia Renal que mostró ocho de veinte glomérulos alterados, compatible con GEFS. Palabras clave: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, orina.

(DeSC)

The clinical presentation of focal and segmental glomerulosclerosis (FSGS) includes edema, an abnormal urine examination, and variably decreased kidney function. A twenty three year-old female patient, with a non-remarkable medical history developed during the last 18 months lower extremity, facial, and chest wall edema, and decreased urinary output that improved with the use of diuretics, but after two months she had a recurrence of her symptoms. Physical examination revealed the presence of eyelid and leg edema. Relevant laboratory tests showed normal creatinine values, creatinine clearance 61 mL/min, normal urinalysis, normal proteinuria; ANA, anti-DNA, hepatitis and HIV tests were reported as negative. C3 was also normal, as well as kidney ultrasonography. A kidney percutaneous biopsy was performed, which showed 8/20 affected glomeruli, and focal and segmental glomerulosclerosis.

Keywords: Glomerulosclerosis, focal segmental, urine.(MeSH)

INTRODUCCIÓN

Presentó edema de miembros inferiores, cara y tórax asociado a disminución del volumen urinario (máximo 500 ml en 24h) que permanece por un mes, mejora con diuréticos, y se presenta nuevamente a los dos meses.

Niega antecedentes. Examen Físico: P A: 100/60mm Hg. REG, REN, sobrehidratada, LOTEP. Edema bipalpebral y en piernas. Exámenes de sangre: Hemoglobina 11,1g.%, Ferritina baja, creatinina 0,55mg/dl, úrea 30mg/dl, glucosa normal, albúmina 4mg/dl, Hormonas tiroideas normales, ANA (-), AntiDNA (-), C3 normal, AgsHB (-), AntiVHC (-), HIV (-). Otros exámenes: Depuración de creatinina 61ml/min, proteinuria y orina completa normales, radiografía de tórax normal, ecografía renal normal. Se realizó biopsia renal percutánea que describe: corteza y médula renal con 20 glomérulos, ninguno globalmente esclerosado. Los glomérulos presentan incremento de volumen, uno de ellos con área de esclerosis periférica y adherencia a la cápsula fibrosa, otro con hiperplasia focal de células epiteliales viscerales y tendencia a adherirse a la cápsula de Bowmann; engrosamiento segmentario de asas capilares. . Túbulos con degeneración turbia, ocasionalmente túbulos atróficos. Intersticio y vasos sanguíneos normales. Inmunofluorescencia IgG (-), IgA (-), IgM: 8/8 glomérulos con depósitos granulares en segmento de asas capilares y mesangio. C3: 6/6, glomérulos con depósitos granulares en segmento de asas capilares y mesangio.

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) puede ser secundaria a una enfermedad que la origina, o puede ser primaria. Es el tipo histológico más frecuente de las glomerulonefritis primarias en el Perú y el mundo1,2,3.

La presentación clínica habitual es con edemas, examen de orina anormal (albuminuria, hematuria y/o leucocituria, proteinuria significativa incluso en rango nefrótico) y disminución variable de la función renal1,2,3.

Las lesiones histológicas de la GEFS son variables y no permiten diferenciar las formas primarias de las secundarias. Para hacer esta diferenciación debemos ayudarnos de los hallazgos clínicos, de laboratorio y también de las alteraciones en otros compartimientos histológicos del tejido (vasos, intersticio y túbulos)2,4,5.

Presentamos un caso con presentación clínica atípica, de GEFS sin proteinuria y con examen de orina normal, no habiendo casos similares reportados hasta el momento.

REPORTE Paciente mujer de 23 años, con un tiempo de enfermedad de año y medio, inicio insidioso, curso intermitente.

1. Médico Nefróloga egresada de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Médico Nefróloga Asistente del Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” del Callao.

2. Patóloga Clínica de Laboratorios Integrados. Lima. Perú.

3. Médico egresado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Acta Med Per 29(4) 2012

Recibió terapia con prednisona 60mg/d (1mg/kg/d) por 12 semanas con disminución progresiva del tratamiento, con lo cual mejoró el flujo urinario y la depuración de creatinina.

202

Alaciel Melissa Palacios Guillén, Carmen Asato Higa, Julia Sumire Umaru, Jimy Henry Álvarez Mayorga

DISCUSIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

La GEFS, es la más común de las enfermedades glomerulares primarias en el mundo1. En nuestro país existen reportes en que se observa la evolución de esta enfermedad glomerular que es similar a otros países12,3,4.

La principal manifestación clínica es proteinuria, usualmente con síndrome nefrótico; algunos casos se presentan como proteinuria asintomática. La hematuria es una característica común, la mayoría de veces es microscópica, pero ocasionalmente macroscópica. Con frecuencia hay HTA y en algunos casos se detecta falla renal al momento del diagnóstico5,6.

1. Stephan Troyanov, Catherine A. Wall, Judith A. Miller, James W. Scholey, and Daniel C. Cattran, for the Toronto Glomerulonephritis Registry Group. Focal and segmental Glomerulosclerosis: Definition and Relevance of a Partial Remission. J Am Soc Nephrol 16: 1061-1068, 2005.

Entre el 25.% y 60.% de pacientes desarrollan insuficiencia renal terminal a los 10 años del diagnóstico.

Pocos casos presentan respuesta a esteroides. En algunos casos se describe remisión sostenida y en otros hay persistencia de la proteinuria, pero sin alteración de la función renal6. Antes de definir una GEFS como primaria debemos descartar enfermedades causantes7, que en el caso de la paciente fueron investigadas.

Llama la atención que la paciente curse con edema, oliguria, disminución leve de la función renal, en ausencia de proteinuria y con examen de orina normal, dado que la patogénesis de esta enfermedad se relaciona con daño de la pared capilar glomerular que tiene como consecuencia clínica la proteinuria. Esto conduce a plantear una posible alteración a nivel podocitario. Se propone que la nefrina y la podocina (proteínas específicas) interactúan a través de una unión a la proteína asociada a CD2 (CD2AP); uniéndose al citoesqueleto del podocito y su disrupción afecta la integridad de todo el proceso podocitario9,10,11.

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FIGURA 1. Coloración: H/E, Glomérulo con hialinización periférica con adherencia a la cápsula de Bowmann

CORRESPONDENCIA FIGURA 2: Coloración de Masson: Hialinosis periférica con tendencia a adherirse a la Cápsula de Bowmann.

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Alaciel Melissa Palacios Guillén melipg28@yahoo.com

Acta Med Per 29(4) 2012

Reporte de caso Anemia perniciosa y atrofia gástrica Pernicious anemia and gastric athropy Victor Mechán1, Julio Ramírez2, Gustavo Cerrillo3, Luis Ticse4, Teresa Ramos5 RESUMEN

SUMMARY

Varón de 84 años, agricultor, diagnosticado el 2001 de anemia megaloblástica asociada a deficiencia de vitamina B12, polineuropatía sensitivo-motora en miembros inferiores y atrofia gástrica (AG) con metaplasia intestinal. Fue tratado con combinaciones de ácido fólico 1000 mcg y cianocobalamina 8mcg, mejora y normaliza cifras de hemoglobina trás 2 meses de terapia. Un año después, abandona el tratamiento, por sentirse mejor. La anemia y la signología de polineuropatía sensitivo motora con inadecuada percepción gustativa de los sabores normales reaparecen el 2008. Por esta época los estudios demuestran: pancitopenia, anemia megaloblástica severa, deficiencia de Vit B12, atrofia gástrica, pólipos y xantomas en la superficie gástrica, metaplasia intestinal, alteraciones de lípidos séricos, xerosis facial y máculas blancas (2-3 mm) generalizadas. Recibió tratamiento con cianocobalamina parenteral, el paciente persiste (2012) con su AG, aunque la polineuropatía sensitivo-motora desapareció y sus niveles de hemoglobina fueron normales.

Palabra clave: Gastritis atrófica, anemia megaloblástica, anemia perniciosa, vitamina B12. (DeSC)

We present the case of an 84-year old male farmer, who was diagnosed in 2001 with megaloblastic anemia associated to vitamin B12 deficiency, sensory-motor polyneuropathy in his lower limbs and gastric atrophy with intestinal metaplasia. The patient was treated with a combination including 1000 mcg folic acid and 8 mcg cyanocobalamin. He improved his hemoglobin levels back to normal after 2 months of therapy. One year later, he stooped therapy because he was feeling better. In 2008, anemia and the sensorial motor polyneuropathy reappeared, together with an inadequate perception of normal flavor. At this time studies showed the following: pancytopenia, severe megaloblastic anemia, vitamin B12 deficiency, gastric atrophy, gastric polyps and xanthomas, intestinal metaplasia, serum lipid abnormalities, facial xerosis and generalized white spotted macular lesions (2-3 mm). He was treated with parenteral cyanocobalamin, and the patient now still has gastric atrophy, although the sensorial-motor polyneuropathy had disappeared and his hemoglobin levels are once again normal.

Keywords: Gastric atrophy, anemia megaloblastic, anemia pernicious, vitamin B12. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

impidiendo la absorción de la vitamina B12. Presentamos una AP que normaliza sus niveles de hemoglobina al ser tratada con ácido fólico, persistiendo sin embargo, los signos de polineuropatía sensitivo-motora (que desaparece tras la administración de cianocobalamina) y la AG. El artículo incluye una discusión del significado de la aparición de metaplasia intestinal en pacientes con anemia perniciosa y atrofia gástrica severa, distinta a la sugerida por la mayoría de patólogos.

La deficiencia de vitamina B12 es multicausal. El término anemia perniciosa (AP), se aplica cuando la deficiencia vitamínica se asocia a atrofia gástrica crónica (AGC), inducida por mecanismos autoinmunes1.

Ramírez Ramos et al2, tras estudiar 1406 pacientes -sin lesiones ulceradas- encontraron AG en 8,25.% de estos, siendo el 78,5.% positivo a H.pylori. Otro estudio realizado por Castillo et al, en 100 pacientes sin lesiones endoscópicas, detectó 14 . % de casos de AG 3 , encontrándose en este último grupo metaplasia intestinal en 80% de pacientes.

En el artículo de Castillo, se esboza una hipótesis sobre la progresión de la gastritis superficial hacia AG, siendo menos clara la secuencia que podría conducir a un cáncer, paso en el que las intervenciones terapéuticas serían más factibles. Algunos estudios dan cuenta de 1,9.% de afectados por AP no diagnosticada en mayores de 60 años4. La enfermedad que permanece silente durante muchos años, se presenta en latinos5,6 y otras razas.

Habiendo sido descrita por Addison en 18476, hoy se sabe que la AP es secundaria a la presencia de autoanticuerpos contra las células parietales y al factor intrínseco7,8, 1. S. Hematología. Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM). Lima Perú.

2. Servicio de Medicina. HNDM. 3. Jefe de Servicio de Anatomía Patológica. HNDM. 4. Administración de Salud. Auditoría Médica. H. Loayza. Lima-Perú.

5. Interna de Medicina. Universidad N. Federico Villarreal. Lima-Perú.

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REPORTE DE CASO 2001: Varón de 76 años, agricultor, natural y procedente de Huancayo,.Sicaya-Perú, quien presenta polineuropatía sensitivo-motora, anemia, AG, agudeza visual disminuida a la visión cercana, hiporexia, disnea, sialorrea, a lo que se agrega 3 meses después, sensación de que todos los alimentos ingeridos son salados y llenura precoz. 2 meses antes de su ingreso al HNDM presentó dolor en ambos muslos que se incrementaba con la deambulación. Perdió 10 kg de peso en 1 año. FV: PA: 80/50, FC: 60/min, FR: 16/min. Peso: 43 kg. Múltiples adenopatías inguinales, bilaterales, de 1 cm de diámetro.

4 ganglios epitrocleares. Tórax, abdomen y sistema CV: Normales. Neurológico: ROT abolidos..Neuropatía periférica en ambos miembros inferiores. Exámenes auxiliares: Endoscopia digestiva alta con estómago distensible, Fondo: punteado petequial moderadosevero, marcada disminución del número de pliegues gástricos, vasos submucosos visibles. Antro con: palidez

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Victor Mechán, Julio Ramírez, Gustavo Cerrillo, Luis Ticse, Teresa Ramos

marcada, vasos submucosos visibles. Tinción para H. 3 pylori: negativo. Hb : 5,5 gr/dl. Plaquetas : 112 000/mm .

3 Leucocitos : 1900/mm . Vit B12, sérica: 68,8 pg/ml (N: 211-911). Ácido fólico en suero: 7 ng/dl (5-24). Médula ósea: anemia megaloblástica severa. Heces: Endolimax nana. Biopsia gástrica: AG severa tipo A. De alta con: dieta hiperproteíca y combinaciones de 1000 mcg de acido fólico y 8 mcg de cianocobalamina parenteral. Tras 2 meses de tratamiento: Hb: 12,6 gr/dl. Plaquetas: 289 3 3 000/mm . Leucocitos: 6100/mm y sensación de bienestar, por lo que abandona el tratamiento (Ver Figura 1).

mg/dl (Menos de 200). Colesterol Total: 136 mg/dl (Menos de 200). HDL colesterol: 34 mg/dl (Más de 40).

LDL colesterol: 13,4 mg/dl (25-40). Úrea, creatinina: Normales. Prot.totales: 6,2 gr/dl. Alb: 3,6 gr/dl. Glob :2,6 gr/dl. Bil total: 1,7 mg %. B.Directa: 0,3 mg %. B.Indir : 1,4 mg %. Orina: Hematíes: 20-30 xc. Leucocitos: 2-3 xc.

Antic IgG a HIV: No reactivo. HBsAg: no reactivo.

Serológicas (RPR): No reactivo. Parásitos y Thevenon: negativo. Vit. B12: 56 pg/ml (211-911/ECLIA). Ácido fólico: 11 ng/dl (5-24). Mielograma: anemia megaloblástica severa. IgA, suero : 441 mg/dl (N:70420). Autoanticuerpos a factor intrínseco: 35,4 UE/ml (> de 25: positivo). Autoanticuerpos a células parietales: Negativo (> de 25 UE/ml:positivo). El tratamiento fue con cianocobalamina:100 mcg IM/10 días, luego 1 mensual, normalizando los niveles de hemoglobina del paciente, mejora sustancialmente su polineuropatía sensitivo-motora, pero no los síntomas de AG (Ver Figura 2).

FIGURA 1: Izquierda. Fondo gástrico: Ausencia de células parietales y principales y metaplasia intestinal.

Centro. Metaplasia intestinal en cuerpo gástrico. Derecha: metaplasia intestinal en antro. Se aprecian células Goblet.

Enfermedad actual (2008) Desde hace 2 meses presenta hiporexia, baja de peso, palidez, disnea a medianos esfuerzos, incapacidad para reconocer variedad de sabores, neuropatía periférica en miembros inferiores. Antecedentes familiares: Padre fallecido, padecía de hipertiroidismo autoinmune.

Alimentación a predominio de carbohidratos, ingiere abundante café. Examen general: Adelgazado, conectado en tiempo espacio y persona, colabora con el examen.

Palidez e ictericia. Lengua roja, depapilada. Piel adelgazada con áreas de xerosis y máculas blanquecinas, pequeñas (2-3 mm), generalizadas. Cabello cano, bien implantado. Escasos dientes cariados. Sistemas cardiovascular, tórax y abdomen: normal. Neurológíco: Hipoalgesia en codos y rodillas. Prueba: talón-rodilla: movimientos disminuidos asociados a discreto temblor.

Hipoparestesia distal en 4 miembros. ROT disminuidos generalizados. Exámenes auxiliares: Endoscopía digestiva alta. Fondo y cuerpo: ausencia de pliegues, mucosa pálida, vasos submucosos visibles. Duodeno y 2da. porción del bulbo: normal. Biopsia de estómago: Atrofia gástrica severa, tipo A, metaplasia intestinal, ausencia de células parietales y principales en glándulas gástricas. Tinción gástrica para H.pylori: negativo. Hb: 3 8,1 gr/dl. Leucocitos: 3030/mm . Plaquetas: 139 3 000/mm . VCM: 131 fl (Hasta 100). Segmentados: 3 3 1878/mm . Linfocitos: 1060/mm . Velocidad de Sedimentacion: 90 mm/h. Polisegmentacion de neutrófilos y macroovalocitosis de G. Rojos. T de Sangria: 2 min. TP: 14,5" (N:10-14). TTP: 41" (22-50).

Fibrinógeno: 413 mg/dl (200-400). Triglicéridos: 67

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FIGURA 2: Izquierda: Escasas glándulas gástricas y metaplasia intestinal en cuerpo gástrico. Centro: Ausencia de células principales y parietales, metaplasia intestinal e infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y ocasionales neutrófilos en lámina propia del fondo gástrico. Derecha: Extensas áreas de metaplasia intestinal e infiltrado mononuclear en antro gástrico.

DISCUSIÓN En primer término, presentamos este caso porque permite evolucionar una atrofia gástrica (AG), tipo A (palidez gástrica, vasos sanguíneos visibles, pérdida de pliegues mucosos, adelgazamiento de mucosa gástrica)1, asociada a anemia perniciosa (anticuerpos anti-factor intrínseco, destrucción histológica visible de células parietales)9 hacia mayores grados de severidad (mayor adelgazamiento de la mucosa, desarrollo de pólipos y xantomas gástricos). Aunque este paciente presenta un test de anticuerpos anticélulas parietales negativo, Toh1 refiere que un 10.% de pacientes con AP, muestran esta negatividad debido a : unión completa del anticuerpo con el antígeno -no quedando autoanticuerpos circulantesinsuficiencia de producción del anticuerpo o ausencia del anticuerpo por desaparición del antígeno en el tiempo de la medición. Es notorio en las biopsias gástricas la extensa destrucción de las células parietales.

En menores de 50 años, un número importante de casos incipientes de gastritis atrófica asociadas a deficiencia de B12, revierten con el tratamiento: restablecimiento de

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Anemia perniciosa y atrofia gástrica

pliegues, engrosamiento de la mucosa gástrica1,9-14 porque las causas no son inmunes, sino bacterianas, parasitarias o farmacológicas. Aunque en este caso no se demostró H. pylori, algunos investigadores sostienen que en un número no despreciable de casos de AG secundarias a H. pylori, la administración de cianocobalamina y antibióticos, también normaliza la deficiencia de Vit B12, revierte la incipiente AG e impide el desarrollo de metaplasia intestinal2,5,6 y su potencial evolución a malignidad.

La segunda razón, tiene que ver con las consecuencias de ciertas terapias vitamínicas locales. Ya sea por escasez de cianocobalamina o ignorancia, algunos profesionales prescriben medicamentos conteniendo mezclas de: 1000 mcg de ácido fólico y 8 mcg de cianocobalamina, a quienes requieren exclusivamente B12. Como tales combinaciones producen rápido bienestar físico en el afectado, éste descontinúa el tratamiento. El bienestar físico es consecuencia del rápido ascenso de la hemoglobina, inducida por el ácido fólico1,13. Estas combinaciones, sin embargo, no mejoran ni la AG, ni la degeneración subaguda combinada (DSC), de nervios craneales y periféricos, que requieren dosis diarias de 100 mcg de cianocobalamina y luego dosis más espaciadas a lo largo de un año. En el presente caso, tras la administración continua de cianocobalamina, el paciente restableció su Hb a niveles normales, desapareciendo la sintomatología DCS, persistiendo sin embargo hasta el 2012 con AG. Ante ausencia de malignización gástrica, se administrará al paciente prednisolona o azatriopina mas cianocobalamina de por vida, esperando disminuir la metaplasia intestinal e incrementar el tejido gástrico normal. Las biopsias gástricas del 2008, muestran al lado de un creciente proceso de metaplasia intestinal, incremento leve del número de glándulas gástricas (claros intentos auto-regenerativos).

La tercera razón para discutir este caso es el pleno desarrollo de metaplasia intestinal en áreas gástricas denudadas de células parietales y zimogénicas. La mayoría de investigadores 1 5 opinan que el adenocarcinoma gástrico tipo intestinal es precedido por eventos histológicos, que inician con una gastritis crónica difusa que eventualmente avanza hacia una AG, continúa con metaplasia intestinal, displasia (de estar implicado el H. pylori, participaría en la inducción de inflamación gástrica) y progresión final hacia cambios neoplásicos16.

Contraria o alternativamente a la secuencia anterior, nosotros opinamos que la metaplasia intestinal más que un definitivo evento preneoplásico, es el último esfuerzo natural para mantener la funcionalidad de la débil y adelgazada capa gástrica, evitando su transformación en cáncer gástrico o tumores carcinoides. Aunque conocemos, por revisiones bibliográficas pertinentes, que en las AG crónicas, la totalidad de la adelgazada y agredida mucosa gástrica es terreno fértil para el desarrollo de cáncer gástrico y símiles y, que en pacientes con AP, el riesgo de cáncer gástrico se incrementa 3 a 4 veces por encima con respecto a la

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población general1, lo real es que este paciente no solo no ha desarrollado cáncer gástrico, sino que convive con su GA, lo que concuerda con nuestra teoría.

Así, en las anemias perniciosas las células parietales gástricas destruidas por procesos autoinmunes y la respuesta natural del organismo: metaplasia intestinal gástrica, han devenido en un modelo terapéutico copiado por las intervenciones quirúrgicas de rutina actuales: extirpación del estómago canceroso y su reemplazo por intestino adyacente repleto de células intestinales, con excelentes resultados17.

Respecto al origen de la metaplasia intestinal en casos de AG asociadas a AP, existen 2 posibilidades: migración de células totipotenciales intestinales de la médula ósea hacia el estómago o gesta in situ de células intestinales en fondo y cuerpo gástrico a partir de células madre preexistentes. Todo sugiere que las células gástricas sufren una transformación in situ.1,15. Según Rubin18, la metaplasia intestinal es una respuesta adaptativa a injurias crónicas (gastritis, etc), en las que se trata de suplir al epitelio gástrico deficiente, por un tejido parecido (aunque deficiente en número de células secretoras de moco y nula secreción de HCl)19.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores del artículo, declaramos no tener ningún conflicto de interés y que la publicación de las biopsias gástricas son conocidas y consentidas por el paciente, a quien hemos manifestado nuestro deseo de publicarlas.

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Victor Mechán, Julio Ramírez, Gustavo Cerrillo, Luis Ticse, Teresa Ramos

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CORRESPONDENCIA Victor Mechán Méndez victor.mechan@gmail.com

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Artículo de revisión Actualización en el tratamiento de la Hepatitis C An update in the therapy of hepatitis C

Javier Díaz Ferrer1 RESUMEN

SUMMARY

La Hepatitis C es una enfermedad infectocontagiosa causada por 6 genotipos del virus del mismo nombre que pueden responder de manera distinta al tratamiento. El virus de 30 a 38 nm de tamaño, posee una envoltura y una sola cadena de ARN (+), pertenece a la familia Flaviviridae. La Hepatitis C constituye una grave problema de salud pública, se calcula que las tasas de infectados en la mayoría de los países se encuentra entre el 1,5 y el 3 %, siendo su tratamiento complejo.

Palabras clave: Hepatitis C, salud pública, terapeútica. (DeSC)

Hepatitis C is a communicable disease caused by 6 genotypes of the hepatitis C virus, and this condition may have a variable response to therapy. Viral particles are 30-38 nm long, they have an envelope and single-stranded RNA. The virus belongs to the Flaviviridae family.

Hepatitis C is a severe public health problem. It has been estimated that the rate of infected persons in most of the countries lies between 1,5 to 3 per cent, and its therapy is quite complex.

Keywords: Hepatitis C, public health, therapy. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

Los AAD no están actualmente indicados en el tratamiento de la Hepatitis crónica C causada por otros genotipos que no sean genotipo 1.

La infección por el virus de la Hepatitis C (VHC) es un problema de salud pública alrededor del mundo, las tasas de infectados crónicamente oscilan en la mayoría de los países entre el 1,5 y el 3 %1-3. En nuestro país, aunque no existen datos en la población general, se han reportado cifras de 1,16 % en trabajadores de salud 4 y creemos que estas cifras podrían incrementarse en los siguientes años.

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento convencional para la infección por VHC era la combinación de Interferón pegilado (PEG IFN) y Ribavirina (RBV); con esta terapia dual se lograba una Respuesta Virológica Sostenida (RVS) en aproximadamente 42-52 % de pacientes infectados con genotipo 1 y de 67-84 % en pacientes infectados con genotipos 2 y 3; la duración del tratamiento era usualmente 48 semanas para la infección por VHC genotipo 1 y 24 semanas para VHC genotipos 2 y 3. Sin embargo, a partir del 2011, fueron aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y European Medicines Agency (EMA), dos nuevos medicamentos (Telaprevir y Boceprevir) antivirales de acción directa (AAD) que son inhibidores de la proteasa para el tratamiento de la Hepatitis crónica C Genotipo 1.

Actualmente el tratamiento consiste en terapia triple que, además de PEG IFN y RBV, incluye una antiproteasa frente a la proteasa NS3/4 del VHC. Con este nuevo esquema de tratamiento, se logrará obtener una tasa de curación del 75% en los enfermos que no habían recibido nunca ningún tratamiento (enfermos naïve) y del 50 % en los que habían fracasado a un tratamiento previo5-8.

La terapia triple tiene una eficacia superior a la del tratamiento clásico (PEG-IFN + RBV), pero ocasiona más efectos secundarios, lo que implica la necesidad de una evaluación más completa de los pacientes tratados en centros especializados y un seguimiento más frecuente.

Estos hechos pueden tener un impacto negativo en los centros que atienden pacientes con Hepatitis C, porque pueden verse sometidos a una mayor presión asistencial a la actual, ya que deberán de atender pacientes con Hepatitis crónica C que se vayan diagnosticando y que tendrán que ser evaluados ante la posibilidad de recibir terapia triple, además de los pacientes que fracasaron a un tratamiento previo con PEG IFN y RBV y siguen siendo evaluados en la consulta externa de los hospitales.

La incorporación de AAD incrementará la eficacia y acortará la duración del tratamiento, pero también aumentará notablemente el costo, el número y la intensidad de sus efectos adversos. En consecuencia, parece razonable hacer una reflexión sobre qué forma permitiría la máxima eficiencia y la mayor seguridad de los pacientes (prevención de los efectos adversos y acción lo más rápida posible cuando aparezcan). Es responsabilidad de la comunidad médica establecer las normas y fijar las recomendaciones; pero seguirlas, es una obligación ética individual de los médicos. La máxima eficiencia se conseguirá aplicando las siguientes medidas: 1) Prescribir el tratamiento convencional (PEG IFN y RBV), sin añadir AAD, a los pacientes que tienen muchas posibilidades de curarse con el tratamiento doble

1. Servicio de Hepatología HNERM

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Javier Díaz Ferrer

(IL28 CC, Fibrosis F0-F1 y baja carga viral), 2) Prescribir el tratamiento triple a los pacientes que seguramente no presentarían una respuesta viral sostenida con tratamiento convencional (IL28 TT, Fibrosis F3-F4, carga viral alta). La máxima seguridad se puede conseguir de la siguiente manera: 1) Cumpliendo con las indicaciones de la ficha técnica, en cuanto a las contraindicaciones absolutas y relativas de los AAD, y 2) Cumplir con los criterios de suspensión del tratamiento.

Especial relevancia tiene la valoración de interacciones potenciales con otros fármacos, que pueden contraindicar el tratamiento o exigir ajustar las dosis, y la posibilidad de consulta con especialistas que puedan abordar el manejo de problemas extrahepáticos, como depresión o manifestaciones cutáneas.

Evaluación clínica de los enfermos con Hepatitis crónica C previa a la decisión de tratamiento La buena praxis médica justifica las siguientes consideraciones, cuando nos encontramos frente a un paciente con Hepatitis crónica C en quien se preveé la aplicación de un tratamiento antiviral: 1) Determinación del genotipo del virus y de la carga viral para establecer la estrategia terapéutica más conveniente, 2) Estimación del grado de fibrosis hepática del paciente, a través de cualquiera de los siguientes procedimientos: a) Biopsia hepática reciente, aplicando un sistema de puntuación histológica de la fibrosis como METAVIR u otro, b) Fibroscan (aún no disponible en nuestro medio) considerando que hay fibrosis significativa a partir de un valor de 7,6 kPa, c) Alguno de los métodos bioquímicos indirectos de uso común (Fibrotest, APRI, Forns, etc)13,14, 3) Determinar el polimorfismo de la IL 28 B para saber si el paciente presenta el genotipo favorable (CC) que se asocia a una mayor respuesta al tratamiento con PEG IFN + RBV, u otro no favorable (los genotipos CT y TT)15, 4) Clasificar los enfermos con Hepatitis

crónica C en alguna de las siguientes categorías, según si habían recibido o no un tratamiento previo con PEG IFN y RBV y, en caso afirmativo, cuál fue el resultado: a) Enfermos previamente no tratados o naïve, b) Recaídas después de un tratamiento previo con PEG IFN + RBV, c) No respondedores con respuesta parcial y No respondedores absolutos (respondedores nulos) a PEG IFN + RBV Telaprevir (TVR) Los ensayos clínicos en fase III han demostrado unas tasas de RVS del 75 % con la combinación T12PR24/48 (Telaprevir, Interferón pegilado y Ribavirina durante 12 semanas seguidas de otras 12 ó 36 semanas de PR en pacientes nunca tratados previamente [naïve])16. En pacientes previamente respondedores nulos, respondedores parciales o con recaída a tratamientos previos, la combinación T12PR48 (triple terapia durante 12 semanas seguidas de 36 semanas de PR) obtuvo tasas de RVS del 26, 59 y 83 %, respectivamente7. Las tasas de respuesta fueron inferiores en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis, que en general se benefician de pautas más largas de tratamiento. Así pues, la pauta recomendada de tratamiento con Telaprevir incluye 12 semanas de triple terapia, seguidas de 12-36 semanas más de Interferón pegilado y Ribavirina en función de la existencia y respuesta a tratamientos previos y el estadio de fibrosis basal7,18-22, tal como se muestra en la Figura 1.

La dosis aprobada de Telaprevir es de 750 mg cada 8 h y el fármaco está disponible en comprimidos de 375 mg, por lo que al tratamiento estándar con Interferón pegilado y Ribavirina se deberán añadir 6 nuevos comprimidos. Los niveles séricos de Telaprevir aumentan de una manera muy importante cuando se ingiere con una comida calórica, recomendándose por lo tanto, tomar la medicación con una pequeña cantidad de alimentos ricos en grasas21.

Telaprevir + INF-P+RBV 12 semanas

HCV RNA+ y ≤ 1000 IU

HCV RNA(-) HCV RNA semana 4 HCV RNA semana 12

HCV RNA semana 12 1000 UI HCV RNA ?

HCV RNA ( - )

HCV RNA > 1000 UI SUSPENDER TX

Continuar INF-á 2a + RBV. Evaluar sem 16, 20, 24 HCV RNA Sem 24 HCV RNA (+)

Sem 16-20-24 HCV RNA ( - ) Total: T12PR24

HCV RNA > 1000 UI

1000 IU HCV RNA +/ - y ≤ HCV RNA semana 24 HCV RNA ( - )

HCV RNA (+)

HCV RNA detectable sem 13-23 ?

1000 UI y negativo sem 24

Total: T12PR48

Se puede considerar suspender el Telaprevir después de 8 semanas si existe efectos adversos intolerables y la carga viral no es detectable a las semanas 4 y 8.

FIGURA 1. Algoritmo de terapia guiada por respuesta para Telaprevir (pacientes naïve)

209

Acta Med Per 29(4) 2012

Actualización en el tratamiento de la Hepatitis C

Boceprevir (BOC) Los ensayos en fase III de Boceprevir mostraron que la combinación durante 24 - 44 semanas de Boceprevir, Interferón pegilado y Ribavirina (BOC-PR) precedida de una fase de lead-in de 4 semanas de PR resulta en tasas de RVS del 67 % en pacientes no tratados previamente; mientras que, BOC-PR durante 32-44 semanas precedida de 4 semanas de lead-in obtuvo tasas de RVS del 69-75 % en pacientes con recaída a tratamientos previos con PR, y del 40-52% en pacientes con respuesta parcial a tratamientos previos con PR (no se incluyeron pacientes con respuesta nula previa en los estudios con Boceprevir)9-12.

De manera similar a la triple terapia con Telaprevir, los pacientes con fibrosis más avanzada presentaron una menor respuesta al tratamiento, por lo que en este grupo de pacientes se recomiendan pautas más largas de terapia.

En estos estudios se objetivó, que el descenso en la carga viral de más de un logaritmo -tras el periodo de 4 semanas de PR (lead-in)-es un buen predictor de RVS, especialmente en pacientes no respondedores a un tratamiento previo, por lo que la cinética viral durante esta fase podría utilizarse como criterio para decidir la duración del tratamiento triple o incluso si éste no está indicado (p. ej., en pacientes cirróticos con caída de la carga viral menor a un logaritmo en estas 4 semanas de lead-in, cuyas probabilidades de respuesta con triple terapia están probablemente en torno al 10-15 %).

En la figura 2 se presenta la pauta recomendada de tratamiento triple con Boceprevir. Boceprevir está disponible en forma de cápsulas duras de 200 mg y la dosis aprobada es de 800 mg cada 8 h combinado con Interferón pegilado alfa-2b y Ribavirina, por lo que el tratamiento supone añadir 12 cápsulas al tratamiento habitual durante 24, 32 ó 44 semanas en función de la cinética de aclaramiento viral, del grado de fibrosis basal y si el paciente había recibido o no tratamientos previos16,17. La ingesta con alimentos aumenta la exposición al fármaco, por lo que se recomienda tomar la medicación con algo de comida que no debe tener ninguna composición especial9. Como se explicará más adelante, los riesgos que supone la falta de respuesta, hacen que sea extremadamente importante que los pacientes esten concientes de la importancia de cumplir correctamente la dosis indicada del tratamiento con inhibidores de proteasa. Por este motivo, el compromiso del médico en asegurar la adherencia al régimen prescrito, es de gran relevancia. Para ello, además de valorar la potencial aparición de efectos adversos, es recomendable realizar frecuentes visitas de seguimiento en los pacientes con tratamiento triple, siendo éstas especialmente importantes en las primeras semanas del tratamiento. En general, sería recomendable evaluar a los pacientes al menos en las semanas 2, 4, 8 y 12 luego de iniciar la terapia triple, mientras que posteriormente la frecuencia de las visitas se podría realizar cada 4-8 semanas, si no se producen efectos adversos relevantes.

Acta Med Per 29(4) 2012

PERIODO DE LEAD IN POR 4 SEMANAS TODOS LOS PACIENTES Semana 4 : Carga Viral HCV RNA CAÍDA EN LA CARGA VIRAL > DE 1 Log

Caída en la carga viral > de 1 Log. / Cirrosis

Semana 8 : Carga Viral HCV RNA Indetectable por Detectable por PCR PCR a la semana a la semana 8 e 8 y 24, Tratar por indetectable a la 28 sem con PR/Boc semana 24. Tratar por 36 sem con PR/Boc y luego con PR hasta la sem 48

Tratar por 44 semanas con PR/Boc

Semana 12 : carga Viral HCV RNA > 100 UI/ml ==> Parar Tratamiento Semana 24 : Carga Viral Detectable ==> parar Tratamiento FIGURA 2. Algoritmo de tratamiento con Boceprevir

Diferencias en el paradigma del tratamiento Una de las principales diferencias, es el hecho de que Telaprevir es iniciado junto con PEG IFN y RBV y es usado sólo por 12 semanas; en tanto que, Boceprevir se inicia después de 4 semanas de INF-P/RIB, midiendo la carga viral a la semana 4, para valorar la respuesta al Interferón. En ambos, Telaprevir y Boceprevir, los estudios demuestran que el VHC-ARN no detectable a la semana 4 tiene una muy alta tasa de respuesta virológica sostenida, muy semejante a la de la terapia doble con PEG IFN y RBV, por lo que siempre se debe preguntar "si en estos pacientes es necesaria la terapia triple2". Otra diferencia importante son las pautas de suspensión del tratamiento, que se muestran en la tabla1.

TABLA 1. Reglas de suspensión de fármacos durante el tratamiento con inhibidores de Proteasas ARN CUANTITATIVO

ACCIÓN

TELAPREVIR Semana 4

> 1000 u/ml

Suspender los 3 fármacos

Semana 12

> 1000 u/ml

Suspender los 3 fármacos

Semana 24

Detectable > 25 u/ml

Suspender PR

BOCEPREVIR Semana 12 Semana 24

>100 u/ml Detectable > 25 u/ml

Suspender los 3 fármacos Suspender los 3 fármacos

210

Javier Díaz Ferrer

Interacciones Medicamentosas

CONCLUSIONES

Debido a que los pacientes con Hepatitis C, reciben frecuentemente otros medicamentos adicionales a los propios para su tratamiento por VHC y que los Inhibidores de proteasas (IP) pueden inhibir la enzimas hepáticas asociadas al metabolismo de drogas-como la citocromo P450 2C (CYP2C), CYP3A4, o CYP1Aambos BOC y TVR, han sido estudiadas por sus potenciales interacciones con drogas coadministradas.

Estas incluyen: estatinas, inmunosupresores, drogas usadas para tratar la coinfección VIH, gastrocinéticos, ansiolíticos, etc. De tal modo que algunas de estas drogas, pueden ser contraindicadas si van a ser administradas simultáneamente, tal sería el caso para: amiodarona, astemizol y sildenafilo (que pueden provocar arritmia cardíaca), ergotamina (isquemia periférica), lovastatina, atorvastatina, simvastatina (rabdomiolisis) o midazolam (depresión respiratoria) 2,5,17,2 . Es particularmente importante, que el médico antes de iniciar tratamiento triple conozca esta información.

Los nuevos esquemas de tratamiento que incluirán PEGIFN, RBV y un inhibidor de la proteasa como Telaprevir o Boceprevir resultarán en mejores tasas de respuesta que nos permitirán ver con optimismo la posibilidad de curación en nuestros pacientes; sin embargo, para conseguir este objetivo debemos tener en cuenta los efectos adversos, así como las interacciones de estas nuevas drogas y respetar las reglas que obligan a su suspensión a fin de evitar futuras resistencias. Del mismo modo, los médicos estamos obligados a realizar una adecuada selección de los pacientes que serían los mejores candidatos para recibir estos tratamientos, debido a los costos considerables, para países como el nuestro.

Efectos Adversos Los efectos adversos ocurren más frecuentemente en pacientes tratados con IP, que en los tratados con INF-P y RBV. En los estudios con BOC, anemia y disgeusia han sido los efectos adversos más frecuentes y en los estudios con RVT fueron los más comunes rash, prurito, náusea y diarrea; el rash fue típicamente eczematoso y maculopapular, leve o moderado en la gran mayoría de los casos, pero en cerca de 1% de los pacientes pueden desarrollar un síndrome de Steven Johnson o un síndrome de DRESS (Drug-Related Eruption with Systemic Symptoms)9-12,18-22, que obliga a la suspensión del tratamiento. El monitoreo cercano de los pacientes y el conocimiento de los efectos adversos posibles, permitirán al médico oportuna identificación y correcto manejo, tratando en la medida de lo posible evitar la suspensión de los medicamentos.

Costo Una consideración importante, a tener en cuenta, es el costo de estos nuevos medicamentos y aunque aún no sabemos los costos de comercialización en nuestro país, en EEUU para el Telaprevir es de alrededor de 50,000 USD para las 12 semanas de tratamiento y de 1,100 USD por semana ó $ 26400, $ 35200 y $48400 para 24, 32 y 44 semanas de tratamiento respectivamente8; por lo que el costo podría ser similar en pacientes que requieren 44 semanas de tratamiento con Boceprevir, pero significativamente menor en pacientes que se beneficiarían de terapias acortadas y que recibirían 24 semanas determinadas por una RVR o un polimorfismo genético positivo (CC), datos muy importantes a tener en cuenta en países o pacientes con limitados recursos económicos.

211

GLOSARIO DE TÉRMINOS -.Respuesta Virológica Rápida (RVR): Carga viral no detectable a la semana 4 del tratamiento.

- Respuesta Virológica Temprana (RVT): Carga viral no detectable a la semana 12 del tratamiento.

- Respuesta Virológica al Final del Tratamiento (RVFT): carga viral no detectable al finalizar el tratamiento - Respuesta Virológica Sostenida (RVS): Carga viral no detectable 24 semanas después de finalizado el tratamiento

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Acta Med Per 29(4) 2012

Actualización en el tratamiento de la Hepatitis C

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12. Boceprevir (Victrelis®). Información de producto.

Disponible en www.ema.europa.eu

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14. Castéra L, Sebastiani G, Le Bail B, de Lédinghen V, Couzigou P, Alberti A. J Hepatol. 2010 Feb;52:191---8; Prospective comparison of two algorithms combining noninvasive methods for staging liver fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2011 Jun;140:1970-9.

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16. Arun B. Jesudian, Gambarin-Gelwan, and Jacobson I.

Acta Med Per 29(4) 2012

23.Maddur H and 54:2254-2257

Kwo P. Boceprevir. Hepatology.2011;

CORRESPONDENCIA Javier Díaz Ferrer victor.mechan@gmail.com

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Artículo de opinión Investigación académica y de los recursos humanos en Salud Academic and human resource research in health sciences Edgar Jesús Miraval Rojas1 RESUMEN

SUMMARY

Considerando que las evidencias científicas en nuestro país, son un tema a ser abordado tanto por entidades del Estado como del sector privado, y aún cuando se han incorporado en la currícula de pre grado cursos de metodología de la Investigación y reforzado en post grado de las universidades; sin embargo, todavía tenemos una brecha y una agenda pendiente por realizar en este tema. Hay pocos estudios sobre la producción científica en nuestro país, son pocos los que se indexan y son publicados por revistas científicas; por tanto, todavía no cubren las expectativas. Aunado a ello, existe escaso financiamiento y motivación para su realización, que hacen más difícil esta tarea. Deben hacerse denodados esfuerzos para converger líneas de investigación entre las entidades formadoras y prestadoras de servicios de salud, además de seguir capacitándose, continuar en decidido esfuerzo en investigar y así crear evidencias científicas.

Palabras clave: Investigación Operativa, Recursos humanos en salud, Medicina basada en evidencia. (DeSC)

Considering that scientific evidence in our country is a topic to be addressed by state entities and private institutions; and taking into account that this area has been incorporated in the study programs in undergraduate courses in research methodology, and also having been reinforced in postgraduate courses in universities, we have a gap and a pending agenda for incorporating scientific evidence into our daily teaching and research activities. There are very few studies on scientific production in our country, very scarce indexed magazines and the local scientific production does not satisfy our expectations. Another factor is lack of financial support and motivation for doing research activities, and this makes things more difficult. Plenty of effort has to be undertaken in order to put together research connections between academic centers and healthcare institutions. Also, there is a great need for specialized training for doing research and create our own scientific evidence.

Keywords: Operations research, health manpower, Evidence-based medicine.(MeSH)

MARCO DE ACCIÓN

trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atención a la salud para toda la población.

Es necesario realizar acciones en el marco de Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 2012 y el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 - Julio 2006, los ocho lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en salud, planteados en el "Llamado a la acción de Toronto", y la Décima Función Esencial de la Salud Pública.

Desafíos de la llamada de acción de Toronto - Desafío 1 Definir políticas y planes de largo plazo para la adecuación de la fuerza de trabajo a las necesidades de salud, a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en práctica y revisados periódicamente.

- Desafío 2 Colocar las personas adecuadas en los lugares apropiados, consiguiendo una distribución equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la población.

- Desafío 3 Regular los desplazamientos y migraciones de los

- Desafío 4 Generar relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud, que promuevan ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misión institucional de garantizar buenos servicios de salud para toda la población.

- Desafío 5 Desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación (universidades, escuelas) y los servicios de salud para un modelo de atención universal, equitativa y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la población. En las líneas de acción colaborativa definida en la Reunión de Toronto el 2005 se plantea que en los países se amplíe la base de información y evidencia en recursos humanos.

EVALUACIÓN DE LA MEDICIÓN Se busca lograr una mayor eficiencia y efectividad en la provisión de servicios a través de una toma de decisiones más rápida, más informada, más flexible y más sensible a las necesidades locales, así como a través de un mayor control local. Así, acercar la toma de decisiones públicas a los gobiernos locales y regionales, siendo la descentralización un medio y no un fin.

1. Médico Psiquiatra/Departamento de Hospitalización/Hospital Víctor Larco Herrera. Lima, Perú.

213

Acta Med Per 29(4) 2012

Edgar Jesús Miraval Rojas

Situación de la Investigación en el Perú 10 %

Los países desarrollados destinan 2,7.% de PBI para la investigación y en algunos países latinoamericanos como Chile llega al 1,2.% del PBI, mientras en el Perú solo llega al 0,2.% del PBI. Para alcanzar el crecimiento económico de los países más avanzados, el conocimiento ha sido un elemento clave. Y su logro implica que se debe entender que existen dos grandes temas, a través de los cuales se transmite y se genera conocimiento: ?

La educación y ?

La investigación.

En el Perú, al igual que otros países de América Latina, la ciencia ha tenido un desarrollo incipiente. La expresión de Marcelino Cerejido, polémica por cierto, gráfica bien lo que sucede: “En Latinoamérica ya tenemos investigación, el próximo paso sería desarrollar la ciencia”, lo que significa que no carecemos de investigadores pues los hay muy buenos, incluso algunos cuya fama ha trascendido nuestras fronteras, pero cuyo que hacer no está articulado a una cultura y destino propiamente dichos. Esto es válido tanto para la investigación científica en general, como para la investigación en salud. En este último caso las manifestaciones se dan en relación con: ?

El desarrollo de recursos para la investigación ?

La difusión y utilización del conocimiento.

Agenda de problemas entre las entidades formadoras y prestadoras de Salud en el campo de la Investigación Los procesos de reforma del sector salud se han concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud.

La investigación ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamente cuando más atención requiere y cuando más precisa del apoyo de los gobiernos a fin de modernizar los conocimientos y fuentes de evidencias científicas, para la toma de decisiones en el campo del desarrollo humano.

La reinserción de la investigación en la agenda de transformación del sector, pasa por la definición clara de su papel, así como por la operacionalización de los conceptos que le dan fundamento.

Es necesario llevar a cabo reuniones preliminares con las universidades acerca de la necesidad de impulsar la investigación en la enseñanza en pre grado, con el fin de adecuarla a las necesidades prioritarias del país y acompañar - sobre bases científicas-el desarrollo de la reforma en salud, actualmente en proceso de descentralización en el país (Ver Figura 1).

Acta Med Per 29(4) 2012

3%

14 %

45 %

3%

25 %

ONG

S.SALUD

Inst. Públicas

Emp. Priv

Universidad

RI-NID

FIGURA 1: Sectores con participación en la Producción Científica Nacional

Lineamientos de política nacional para investigación académica y de recursos humanos de salud Es necesario la realización de coordinaciones con las facultades de Ciencias de la Salud de las universidades, con la finalidad de la implementación, ejecución y sostenibilidad de un programa de Intervención Nacional en Formación en Investigación de Pre Grado y Post Grado de las Facultades de la Ciencias de la Salud en el año 2012.

En el marco de la Política sectorial 2002-2012, el cuarto lineamiento y el 9º del Plan Nacional de Salud 20062011, los principios y valores que sustentan las acciones en Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos, se han formulado siete Lineamientos de Política Nacional de Investigación Académica y de Recursos Humanos, a ser considerados.

Los enunciados de esos siete lineamientos son: - Lineamiento 1: Rectoría en investigación académica y ..de recursos humanos.

-.Lineamiento 2: Generación de evidencias en recursos ..humanos.

-.Lineamiento 3: Promoción y difusión de investigación ..en temas de recursos humanos.

-.Lineamiento 4: Programa de desarrollo de capacidad ..para la investigación en salud.

- . Lineamiento 5: Gestión de la investigación ..intersectorial.

- Lineamiento 6: Formación de inter red en investigación.

-.Lineamiento 7: Identificación y difusión de buenas ..prácticas en investigación .

RECOMENDACIONES ?

Generación de una visión compartida de instituciones

214

Investigación académica y de los recursos humanos en Salud

formadoras y prestadoras con planes, políticas y estrategias para la investigación científica en salud.

7. MARTING UTERMIL, Betty. Guía para la Elaboración y Presentación de Trabajos de Investigación. 2 Ed. Santa Fé de Bogotá. Jurídicas, Gustavo Ibáñez, 1994.

?

Establecimiento de prioridades nacionales de investigación en salud - Desarrollo de Programas Nacionales de Investigación.

8..MÜNCH LOURDES, Ángeles. Eventos, Métodos y Técnicas de Investigación, Trillas. México D.F. 1993.

?

Incentivos para la articulación científica

9. MINSA.-Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 - 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio 2006 - 2011.

interinstitucional en el Sector Salud: Fondo Concursable. ?

Investigación como eje transversal en la formación de los recursos humanos en salud. ?

Capacitación y especialización de recursos humanos, fortalecimiento de núcleos de excelencia.

10. González Enders, Ernesto.- Coordinador del Programa de Cooperación en Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico.

11. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos- MINSA "El Diagnóstico Actualizado de la problemática de los Recursos Humanos en Salud". Lima 2005.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1..APARCANA PISCONTI, José.- Metodología de la Investigación.- EUPG-UNFV.-2003.

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13. Peña Rodríguez, Víctor.- Presidente del Consejo Superior de Investigaciones de la UNMSM. 14. Tamayo y Tamayo, Mario. El Informe Científico Serie Cartillas para el Docente.

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5. HERNÁNDEZ S, ROBERTO, FERNANDEZ C, CARLOS, BAPTISTA L, PILAR, Metodología de la Investigación, Diciembre 1998.

6..ICESI. Serie Textos Universitarios, El Proceso de la Investigación Científica. México D.F. Limusa 1997.

CORRESPONDENCIA Edgar Jesús Miraval Rojas edgarmiravalrojas@hotmail.com

Acta Médica Peruana 4

Órgano Oficial de difusión científica del Colegio Médico del Perú

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215

Acta Med Per 29(4) 2012

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3) Ser original e inéditos.

4) Pertenecer a una de las siguientes categorías: * Editorial. *Trabajos originales. * Tema de revisión (por invitación del Comité Editorial) * Reporte de casos. * Artículos de opinión o de actualidad. * Historia de la Medicina (por invitación del Comité Editorial) * Galería fotográfica. * Cartas al editor.

5).Estar acompañado de una carta de presentación del investigador principal, dirigida al Director de la revista Acta Médica Peruana, Dr. César Soriano Álvarez, adjuntando una declaración jurada firmada por todos los autores (según formato establecido), en la cual declaran que el artículo presentado es propiedad de los autores e inédito y que no ha sido publicado, ni difundido, ni presentado para publicación a otra revista, cediendo los derechos de autor a la revista Acta Médica Peruana una vez que el manuscrito sea aceptado para su publicación.

6).Estar redactados en español e impresos en papel bond blanco de medida ISO A4 (212X297 mm), en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3 cm, con tipo de fuente Times New Roman y tamaño de fuente 12.

7).Cada componente del manuscrito empezará en página aparte, ordenadas y numeradas en forma consecutiva.

8).El texto de la primera página debe ser presentado en el siguiente orden: * Título del trabajo en español e inglés, con los nombres completos del autor(es) (Apellido paterno, materno y nombre), su afiliación institucional(es), ciudad y país. El llamado hacia la afiliación institucional del autor o autores se debe realizar colocando el mismo, en números arábigos y en superíndice, coincidiendo con el orden que debe

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figurar al pie de la primera página separada del texto por una línea horizontal. * Los nombres de los autores deberán estar separados entre sí por una coma y se debe colocar un punto final del último autor. * Nombre de la institución en la(s) que se realizo el trabajo. * Nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia (al final del artículo).

9).El título del trabajo debe ser claro, preciso y conciso y reflejar aspectos importantes o el objetivo del estudio.

10) Resumen y Palabras clave / abstract and keys words: * En el caso de artículos originales: La segunda página deberá constar de un resumen de no más 250 palabras bajo el formato estructurado según las normas VANCOUVER: http://www.icmje.org/index.html, con una introducción breve, el objetivo del estudio, los materiales y métodos, resultados y conclusiones. Tras el resumen los autores deberán especificar e identificar como tal, de 3 a 6 palabras clave o frases cortas que ayudarán a la hora de indizar el artículo en la base de datos. Estas palabras claves se publicarán con el resumen y es obligatorio utilizar los términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; si no hubiera términos apropiados disponibles de la lista del MeSH para los recientemente incorporados a la literatura, se podrán utilizar términos o expresiones de uso conocido. *En el caso de artículos de simposio o revisión: La segunda página deberá constar de un resumen continuo de no más de 150 palabras. En el resumen se describirá muy brevemente el propósito de la revisión destacando las observaciones y aspectos más novedosos y relevantes del estado del arte que se revisa.

11) Tablas e ilustraciones (figuras o gráficos): * No deben estar insertados dentro del artículo, deben colocarse al final del texto en página aparte con el título correspondiente y en el orden de aparición según los llamados respectivos. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos.

En el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos, en la parte posterior de cada una se deberá anotar su número ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas de cada figura van en la parte inferior y en las tablas en la parte superior, las leyendas de macrofotografías deberán indicar también el aumento óptico y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité editor de la revista se reserva el derecho a limitar el número de ilustraciones.

12) Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y s e r e d a c t a r á n s i g u i e n d o l a s n o r m a s VA N C O U V E R : http://www.icmje.org/index.html.

13) Los agradecimientos a personas o instituciones que en alguna forma hayan colaborado en la elaboración del trabajo, aparecerán antes de las referencias bibliográficas.

14).Se entregarán tres originales impresos y la versión del texto en formato electrónico grabado en un diskette o CD, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar las fotografías de revelado convencional y originales con la mejor resolución.

15).Unidades de medida: se utilizarán de acuerdo al Sistema Internacional de Unidades. No utilice signos de puntuación para separar millones y millares, hágalo dejando un espacio libre. Los números que no se separan por un espacio en blanco son los que indican el año y las páginas por Ej.: 1999, 2005, página 1101 etc. Los números decimales y/o fracciones de acuerdo al SI se separan utilizando la coma (,) como signo de puntuación.

16).Abreviaturas (abreviaturas, acrónimos y símbolos): se utilizaran solo abreviaturas estándar, evitando su uso en el título y en el resumen.

Cuando se emplee por primera vez una abreviatura irá precedida del término completo al que corresponde, salvo si se trata de unidades de medida común.

17) Referencias: las normas VANCOUVER tienen ejemplos que Usted puede seguir para citar las referencias, para ello puede acceder a la siguiente página Web: http://www.icmje.org/index.htmal.

CONTÁCTENOS Los artículos pueden entregarse en la oficina de Acta Médica Peruana: Colegio Médico del Perú, Teléfono 213 1400, anexo 2601, Malecón de la Reserva 791, Miraflores, Lima, Perú o mediante correo electrónico a fosores@cmp.org.pe (Edición-Ejecutiva)

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