ACTA MÉDICA PERUANA 2012-3

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Volumen 29

Julio - Setiembre 2012

Número 3 ACTA MED PER 29(3) 2012 ISSN 1018-8800

Director

Dr. César Soriano Álvarez Médico Gastroenterólogo Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú

Director Ejecutivo

Dr. Fernando Osores Plenge Médico Magíster Enfermedades Infecciosas y Tropicales Director del Centro de Investigación para el Desarrollo Ecosaludable de la Amazonía

Director Científico

Dr. César Cabezas Sánchez Médico Infectólogo Tropicalista, Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Perú

Comité Editorial

Consultores Externos Internacionales

Dr. Eduardo A. Pretell Zárate Médico Endocrinólogo Profesor Emérito Profesor Investigador Extraordinario Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Dr. José G. Castro Danos Médico Internista Profesor de la Universidad de Miami Hospital Jackson Memorial, Miami, USA. Dr. Raúl E. Ísturiz Arreaza Médico Internista - Infectólogo Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.

Dr. Humberto Guerra Allison Médico Microbiólogo Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Dr. José Flair Carrilho Médico Gastroenterólogo Hospital das Clínicas, Sao Paulo Profesor Titular de la Universidade de São Paulo, Brasil.

Dr. Cristian Diaz Vélez Médico Magíster en Epidemiología Clínica Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cátolica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo, Perú

Dr. Juan Enrique Mezzich Izaguirre Médico Psiquiatra Ex-Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría International Center for Mental Health Mount Sinai School of Medicine, NY University, USA.

Dr. Gustavo Delgado Matallana Médico Geriatra - Cardiólogo Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

Dr. Pedro Llorens Sabaté Médico Gastroenterólogo - Endoscopista Profesor de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

Dr. Juan Rivera Medina Médico Pediatra Gastroenterólogo Instituto Nacional del Niño Jefe de la Unidad de Desarrollo de Investigación Clínico - Epidemiológico y Ensayos Clínicos - INSN

Dirección Malecón de la Reserva 791 Miraflores, Lima 18, Perú Teléfono 213 1400 Anexo: 2601 Reserva de derechos Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista Descargo de responsabilidades El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista

Frecuencia Trimestral

Distribución Gratuita

Revista Arbitrada

Sistema arbitral por pares de expertos

Revista Indizada

Base de datos LIPECS, Latindex, LILACS, SciELO, Sisbib, Redalyc, Dialnet, HINARI, IMBIOMED

Correspondencia

fosores@cmp.org.pe

Consultora Editorial Correctora de estilo

Dra. Iliana Romero Giraldo - Médico Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) Lima, Perú.

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2006-3928

Impresión

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENIDO Editorial La publicación redundante Fernando Osores Plenge

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Artículo original Factores asociados a la producción de publicaciones por profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM - 2010 Pedro Jesús Mendoza Arana

139

Validación y desarrollo del instrumento: Nivel de conocimientos en diagnóstico y tratamiento sobre dengue en médicos de la región Lambayeque Claudia Paico-Romero, Ana Polo-Capuñay, Grecia Díaz-Exebio, Cristian Díaz-Vélez

143

Validación de la Escala de Actitudes hacia el Adulto Mayor de Kogan y evaluación de las Actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primer nivel asistencial José Daniel Sampén Celis, Luis Fernando Varela Pinedo, Cristian Díaz Vélez, Tania Tello Rodríguez, Pedro José Ortiz Saavedra

148

Efectos de la ingesta de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" en el perfil lipídico de adultos jóvenes Juan Jorge Huamán Saavedra, Boris Eltsin Fogel Silva, Patricia Isabel Escobar Pairazamán, Karen Yanet Castillo Minaya

155

Reporte de caso Neumoencéfalo intraventricular hipertensivo tardío después de una derivación ventrículoperitoneal: Reporte de un caso Carlos Casallo-Quiliano

161

Artículo de revisión Enterobacterias productoras de â-lactamasas de espectro extendido: Situación en América Latina y en el Perú Coralith García, Lizeth Astocondor, Claudia Banda

163

Artículo histórico Las cartas de Carrión Ángel Gavidia Ruiz

170

In memorian Doctor Pedro Ortiz Cabanillas Ronulfo Vega Huamán

176

Cartas al Editor Los signos y síntomas premonitorios del síndrome de HELLP Milagros Bocanegra-Malca, Antero Enrique Constantino-Cerna, Jheny Lorena Díaz-Orrego, Cristian Díaz-Vélez

178

Trastornos del sueño en el adulto mayor: Un problema en aumento Luz María Chávez-Romero, Ingrid Núñez-López, Cristian Díaz-Vélez

180

Normas de presentación

182

Acta Médica Peruana Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú

CONTENT Editorial Redundant publication Fernando Osores Plenge

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Original papers Associated factors influencing in publications produced by professors in San Marcos University - 2010 Pedro Jesús Mendoza Arana

139

Validation and development of an instrument: Level of knowledge for the diagnosis and treatment of dengue fever in Lambayeque region Claudia Paico-Romero, Ana Polo-Capuñay, Grecia Díaz-Exebio, Cristian Díaz-Vélez

143

Validation of Kogan's attitudes towards old people scale and an assessment of primary care level personnel attitudes towards the elderly José Daniel Sampén Celis, Luis Fernando Varela Pinedo, Cristian Díaz Vélez, Tania Tello Rodríguez, Pedro José Ortiz Saavedra

148

Effects of the ingestión of Plukenetia volubilis Linneo (a.k.a. 'Sacha inchi') on the lipid profile of young adults Juan Jorge Huamán Saavedra, Boris Eltsin Fogel Silva, Patricia Isabel Escobar Pairazamán, Karen Yanet Castillo Minaya

155

Case report Late hypertensive intraventricular pneumocephalus after a ventriculo-peritoneal shunting procedure: a case report Carlos Casallo-Quiliano

161

Review paper Extended-spectrum beta lactamasa-producing Enterobacteriaceae: The current situation in Latin America and Peru Coralith García, Lizeth Astocondor, Claudia Banda

163

Historical paper Carrión's letters Ángel Gavidia Ruiz

170

In memoriam Doctor Pedro Ortiz Cabanillas Ronulfo Vega Huamán

176

Letters to the Editor Premonitory signs and symptoms of HELLP syndrome Milagros Bocanegra-Malca, Antero Enrique Constantino-Cerna, Jheny Lorena Díaz-Orrego, Cristian Díaz-Vélez

178

Sleep disturbances in the elderly: an increasing problem Luz María Chávez-Romero, Ingrid Núñez-López, Cristian Díaz-Vélez

180

Regulations for submitting manuscripts

182

Editorial La publicación redundante Redundant publication Fernando Osores Plenge En 1969 la regla Ingelfinger fue instaurada, proclamando que un manuscrito sólo podía ser considerado para publicación si su contenido no había sido publicado previamente1.

De esta forma, la extraña coincidencia, sobreposición, solapamiento o igualdad en el contenido parcial o total de un artículo en cualquiera de sus partes, como la introducción, material y método, resultados, discusión, referencias bibliográficas, que ya han sido publicados previa o simultáneamente por medio impreso o electrónico con conocimiento pleno de los autores pasaron a constituir lo que se conoce como una publicación redundante o duplicada2.

Los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas” son claros a este respecto2: “La mayoría de las revistas biomédicas no toman en consideración los manuscritos que simultáneamente se han enviado a otras revistas. Entre las principales consideraciones que han conducido a esta política se incluyen: 1. Las posibilidades de desacuerdo cuando dos o más revistas exigen el derecho a publicar un manuscrito que ha sido enviado simultáneamente a más de una.

2. La posibilidad de que dos o más revistas emprendan, innecesariamente y sin saberlo, el trabajo de evaluación, editen el mismo manuscrito y publiquen el mismo artículo”.

Es evidente que este problema editorial viene aparejado de trasgresiones éticas con plena conciencia en algunos casos y desconocimiento en otros, debido a la falta de difusión de las normas editoriales hacia los autores de manuscritos y en ciertos casos por la promoción por los mismo editores de las revistas biomédicas, que en una mala entendida necesidad de cubrir o completar sus metas de difusión editorial pueden permitir dichas prácticas.

Mayta-Tristán P & Curioso WH3, en un importante editorial del 2009 tocan este relevante tema y sus nefastas consecuencias para el desarrollo de una actividad editorial científica seria, ética y profesionalizada. En el mismo manuscrito señalan con claridad un grotesco caso

137

de publicación redundante sobre el manuscrito de un estudio denominado“Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y su aplicación para la identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo”4 y que luego se duplicó hasta en ocho oportunidades distintas2.

Otro ejemplo aún más recientemente detectado por nuestro Fondo Editorial constituyen los artículos publicados en dos prestigiosas revistas de nuestro medio en forma prácticamente simultánea en el 2012 con los títulos “Microalbuminuria y factores de riesgo cardiovascular en hipertensos: resultados de Perú del estudio global I-SEARCH 5 ” y “Detección de microalbuminuria en el paciente hipertenso: Revisión de resultados de Perú del estudio global I-SEARCH6”.

Considerando esta problemática, hay que recordar que los comités editoriales de las revistas biomédicas y sus editores, deben ser responsables de todo lo publicado en sus revistas. Si bien todo editor parte del principio de buena fe por parte de los autores, al momento que entregan sus manuscritos, es necesario contar con una declaración jurada firmada por los mismos, tanto de autoría, cesión de derechos y que el manuscrito a publicarse es inédito y por ende no ha sido publicado previamente, ni presentado para estos fines en forma simultánea a otra casa editorial.

De este modo la posibilidad de publicación redundante nos obliga a todos en la práctica editorial de esforzarnos entre otras tantas cosas en garantizar la calidad del material que se publica, cumpliendo con los criterios de VANCOUVER satisfaciendo las necesidades de transparencia que nuestros lectores demandan7.

Finalmente, es importante señalar que la publicación redundante no es siempre un instrumento ilícito en el campo editorial. Por el contrario hay circunstancias que fomentan la duplicidad de ciertos artículos2,8.

Así, la re publicación y duplicación de un artículo en otro idioma es aceptable por la relevancia del tema para la población que tiene idioma distinto en el cual fue escrito el original. Esto es dable siempre y cuando se cumpla con divulgar en la segunda revista, que publica el duplicado, cual es la fuente original del manuscrito y que se cuenta con los permisos necesarios de la revista posesionaría de los derechos de autor para su reproducción. Esto

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Fernando Osores Plenge

involucra, de acuerdo al Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que2: 1. Los autores han recibido aprobación de los editores de ambas revistas para realizar la publicación redundante.

2. La prioridad de la publicación primaria es respetada por un intervalo de publicación de por lo menos 1 semana (a menos que se haya acordado específicamente de otra manera por parte de ambos editores).

3. El artículo secundario está destinado a un grupo diferente de lectores. Una versión abreviada podría ser suficiente.

2009 International Committee of Medical Journal Editors. All Rights Reserved. (Pagina web). Acesado el 02/11/12.

Disponible en: http://www.icmje.org/publishing_4 overlap.html 3. Mayta-Tristán P & Curioso WH . Política editorial ante la detección de una publicación redundante. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 5-8.

4..Manuel Ticona-Rendón, Diana Huanco-Apaza. Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la edad gestacional y su aplicación para la identificación de una nueva población neonatal de alto riesgo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 325-35.

4. La versión secundaria reflejará fielmente los datos e interpretaciones de la versión primaria.

5. María Luisa Bardelli-Guibovich, Ricardo Castillo-Campos y Cecilia Medina-Sánchez. Microalbuminuria y factores de riesgo cardiovascular en hipertensos: resultados de Perú del estudio global i-SEARCH. Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (1) : 11-17.

5. La nota al pie de la página del título de la versión secundaria informa a los lectores, colegas y agencias de documentación que el artículo ha sido publicado en su totalidad o en parte, y establece la referencia primaria.

Una nota apropiada podría ser: "Este artículo está basado en un estudio por primera vez en el [título de la revista y referencia completa]".

6. María Luisa Bardelli-Guibovich, . Ricardo Castillo-Campos, Cecilia Medina-Sánchez. Detección de microalbuminuria en el paciente hipertenso: Revisión de resultados de Perú del estudio global I-SEARCH. Revista Peruana de Cardiología. 2012; XXXVIII(1): 7-13

Al culminar este editorial hago los votos necesarios para que los autores de los manuscritos científicos realicen un esfuerzo por conocer mejor la normatividad editorial leyendo las normas de publicación de la revista elegida para la publicación y ante cualquier duda solicitar la información pertinente a los editores.

7. Committe on Publications Ethics. COPE Code of conduct.

(Pagina web). Acesado el 02/11/12. Disponible en: www.publicationethics.org 8. Committee on Publication Ethics (COPE). GUIDELINES ON GOOD PUBLICATION PRACTICE. 2011. (Pagina web).

Acesado el 02/11/12. Disponible en: www.publicationethics.org

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fernando Alfonsoa, Javier Bermejoby Javier Segoviab.

Publicación duplicada o redundante:¿podemos permitírnoslo?.

Rev Esp Cardiol. 2005;58(5):601-4 2. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Publishing and Editorial Issues Related to Publication in Biomedical Journals: Overlapping Publications.

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CORRESPONDENCIA Fernando Osores Plenge fosores@gmail.com

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Artículo original Factores asociados a la producción de publicaciones por profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM - 2010 Associated factors influencing in publications produced by professors in San Marcos University - 2010 Pedro Jesús Mendoza Arana1 RESUMEN

SUMMARY

Se presenta un estudio cualitativo diseñado para identificar los factores asociados a la producción de publicaciones por parte de profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM. El investigador realizó entrevistas semiestructuradas a una muestra de docentes de alta producción, citados en la Base de Datos del Consejo Superior de Investigaciones de la Universidad, en el año 2010.

Como resultado del estudio se puede señalar entre los Factores Facilitadores de la producción de publicaciones: Vinculaciones con el exterior, Disciplina, Entrenamiento, Enfoque, Interacción multidisciplinario, Conformación de Equipos; asimismo, como Factores Bloqueadores: Carga lectiva y Fondo editorial desprovisto de recursos. En un segundo nivel de análisis, se concluye que los siguientes son circuitos que refuerzan los factores facilitadores: Participación en Redes de Investigación, y Profesionalización de las labores de Investigación. Asimismo, que los siguientes son circuitos que refuerzan los factores bloqueadores: Concentración y Posicionamiento marginal de la labor de investigación.

Palabras clave: Investigación sobre servicios en salud, educación, educación médica. (DeSC)

A qualitative study designed for identifying factors influencing in publications produced by professors in San Marcos University Medical School. The researchers performed semi-structured interviews in a group of professors of the aforementioned school identified as significantly producing research and review papers. These persons were identified using the 2010 Database of the Research Council in San Marcos University. We identified the following factors facilitating publications: liaisons with foreign institutions outside Peru, discipline, training, focusing, multidisciplinary interactions, team building; and blocking factors identified were as follows: academic load and lack of resources for editorial activities. In a second level for analysis, we concluded that these are the circumstances reinforcing facilitating factors: participation in research networks and specialization in research activities. We also identified circumstances reinforcing blocking factors: research activities are highly concentrated and marginally positioned.

Keywords: Health Services Research , education, education medical.

(MeSH)

INTRODUCCIÓN

2007) y entre estos últimos la fragmentación institucional, las lógicas endogámicas y la cultura burocrática resultan elementos reforzadores de la interferencia.

La investigación es uno de los elementos esenciales del quehacer universitario y el análisis de los procesos involucrados es un campo complejo (Senge, 2000; Dimitru, 2008) y requiere instrumentos conceptuales que permitan abordar esta complejidad tales como el enfoque sistémico (Maturana y Varela, 1984; Senge, 1990; Senge, 2000). Este nos permite aproximarnos a las dinámicas de ciclos reforzadores y ciclos de balance para la comprensión de la gestión de las organizaciones, entre ellas, las organizaciones universitarias y sus componentes dedicados a la investigación.

Usualmente, la investigación es objetivada a través del número de artículos publicados en revistas científicas (Dimitru, 2008) pero es claro que el proceso tiene tanto un componente tangible como intangible, en el sentido del llamado "conocimiento tácito" (Bateson, 1985). La transferencia de intangible a tangible se logra mediante la publicación en revistas, conferencias o libros.

La gestión universitaria resulta particularmente desafiante como campo de investigación. Nuestras investigaciones previas han mostrado procesos estructurados que facilitan o interfieren con funciones esenciales como la cooperación internacional (Mendoza, 1. Profesor Principal UNMSM; Lima, Perú

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Resultados similares se han expresado en cuanto a la investigación. Así, Perdomo y cols. (2003), examinan el caso de la investigación en Psicología en la Universidad Católica de Colombia y encuentran el fenómeno de concentración (5 autores daban cuenta del 35.% del total de trabajos) y de la escasez de grupos de investigación (57 % eran artículos de autor individual o que no se repetían).

Sin embargo, en nuestro modelo sistémico de análisis, estos corresponden al nivel de análisis fenoménico.

Interesa en ese sentido progresar hacia la identificación de patrones estructurales, para lo cual la metodología cualitativa es más apropiada, a diferencia de la aproximación bibliométrica ya empleada en nuestro medio y en otras colectividades universitarias.

Nuestra hipótesis de trabajo es que existen procesos estructurados que interfieren con la publicación de artículos y libros por parte de los profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM, tomada como un caso de estudio entre las Universidades Públicas del Perú.

El Modelo de Análisis es que si bien la investigación se puede dar o no, una vez producido el resultado de la investigación, este puede o no alcanzar el estado de

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Pedro Jesús Mendoza Arana

"Publicación". El resultado de la investigación, que llamaremos "Borrador", puede ser compartido con la comunidad científica bajo la forma de Artículos, Libros, Tesis o Presentaciones en Congresos, pero en muchos otros casos puede simplemente quedar en poder del Investigador quien cumple con informar a su entidad auspiciadora de los resultados, que demuestran generalmente el uso apropiado de los recursos que se le otorgaron (tiempo, equipos, dinero) pero no da el paso siguiente.

Los factores que favorecen o no el proceso investigativo no son el foco de este trabajo, sino más bien los factores que favorecen o no la comunicación de los resultados del proceso.

MATERIAL Y MÉTODO El enfoque de la presente investigación es cualitativo e implica la elaboración de categorías de análisis a medida que se va construyendo el objeto de estudio en interacción con los participantes en el mismo. De acuerdo con Miller y Crabtree (1992), este enfoque puede ser llamado también Constructivista y es el enfoque de elección cuando se enfrenta problemas de investigación relacionados con la comprensión de fenómenos sociales por parte de los actores del mismo.

Se trata de un estudio descriptivo, es decir, que busca especificar las características del fenómeno bajo estudio.

Dentro de nuestro enfoque cualitativo esencialmente buscamos recoger información sobre las variables que se definen y comprenderlas en su contexto, lo cual no excluye que nos apoyemos en datos mensurables de manera complementaria. Es un estudio descriptivo de carácter transeccional, vale decir, se explora un punto único en el tiempo.

componentes: Extracción de los datos, Clasificación, Establecimiento de Criterios e Inferencia.

RESULTADOS 3.1..Factores facilitadores de la producción de publicaciones por parte de los profesores de la Facultad. a. Vinculaciones con el exterior Los docentes entrevistados coincidieron en que la vinculación con equipos de investigación del exterior, mucho más activos en publicaciones, es un elemento poderoso que dinamizó las publicaciones que ellos mismos efectuaron. Esto es mucho más marcado para las publicaciones efectuadas en el extranjero por docentes sanmarquinos, en cuyo caso suele ser la entidad extranjera la iniciadora del proceso de publicación. b. Disciplina Algunos docentes pusieron de relieve la importancia de la disciplina, entendida como una programación sistemática de tiempo asignado a la redacción de artículos; para uno de ellos, por ejemplo, eran "los domingos por la mañana", para otro era avanzar una cuota de páginas cada día. c. Entrenamiento Bajo el lema "no es lo mismo hablar que escribir", varios docentes coincidieron en que ayuda mucho contar con un entrenamiento, tanto en lo referido a técnicas básicas de redacción, como en lo referido a la redacción de artículos científicos. d. Enfoque

El universo de la investigación son los profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM registrados en la base de datos de publicaciones del Consejo Superior de la Universidad en el 2009, cuyo número corresponde a un total de 316.

De este universo se tomaron dos muestras, una de ellas constituida por un 5.% de los profesores de mayor producción, es decir, 16 profesores tomados del tercio superior de una lista en orden decreciente formada sobre la base del total de producción en publicaciones del investigador; como grupo de comparación se tomó una muestra aleatoria de 16 profesores tomada del tercio inferior de la misma lista. Para el recojo de datos se diseñó un formato de entrevista semiestructurada. Todas las entrevistas fueron llevadas a cabo por el investigador principal.

Las entrevistas fueron analizadas empleando la técnica de análisis de contenido (Carney, 1972). Esta es una técnica empleada para elaborar inferencias sistemáticas a partir de comunicaciones, tales como publicaciones y transcripciones. El procedimiento consiste en cuatro

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Unánimemente, se consideró que un elemento fundamental era el identificar algunas pocas ("dos o tres") líneas de trabajo en las cuales uno podía producir, dispersarse en más líneas se consideró contraproducente. e. Interactuar con otras disciplinas Varios de los entrevistados coincidieron en que la formación de equipos multidisciplinarios era un elemento que resultaba muy favorable para la producción. f. Conformación de equipos Los entrevistados fueron enfáticos en que un elemento clave era la conformación de equipos, en los cuales se van adoptando roles diversos en función de la experiencia de los participantes. Por ejemplo, los nuevos integrantes pueden ser de mayor apoyo en las fases de recopilación y en las primeras versiones de los textos, mientras que los integrantes de mayor experiencia adoptan la función de revisores de los textos.

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Factores asociados a la producción de publicaciones por profesores de la Facultad de Medicina de la UNMSM - 2010

3.2..Factores bloqueadores de la producción de publicaciones por parte de los profesores de la Facultad

parte de autores españoles, se correlaciona con la interrelación de las universidades españolas con otras dentro y fuera de España mediante redes de investigación.

a. Carga docente asignada esencialmente a labor lectiva La preparación de publicaciones insume tiempo y recursos que no están apropiadamente previstos en la normatividad vigente. b. Fondo editorial desprovisto de recursos El acceso a recursos para publicar fue considerado por los entrevistados como muy restringido para la publicación de textos y en el caso de las revistas, solamente se apoya el mantenimiento de revistas propias de las Facultades no al hecho mismo de publicar.

DISCUSIÓN Los diversos sistemas de clasificación de las universidades en el mundo, como el Ranking de Shangai y el Ranking de Londres, si bien divergen en sus criterios de calificación coinciden en tres, entre los cuales se incluye las publicaciones efectuadas por sus docentes (Piscoya, 2007)..En su propuesta de indicadores ajustados a la realidad latinoeamericana, el profesor Piscoya (2007) le otorga a este criterio un 20.% del peso total. No obstante su importancia institucional y social, la producción científica en nuestras universidades es baja. Murillo y Rodríguez Tafur (1999) destacan la importancia del ciclo inversión-ejecución-publicación y estiman en 42,000 dólares por artículo publicado en el extranjero y 14,000 dólares por artículo publicado en el país como inversión que realiza el estado peruano, lo cual hace notar la implicancia de comprender el mencionado ciclo para darle una mayor eficiencia a esta inversión. En el caso de San Marcos, Peña y cols (2002) han mostrado que en el periodo 1995-2001, San Marcos produjo una media anual de 21 artículos en revistas indexadas en el ISI, siendo la Facultad de Medicina la responsable del 17% de las publicaciones de la Universidad y del 29.% de las citaciones. Una nueva revisión para el año 2004 (Peña, 2005) reportó 49 artículos de autores sanmarquinos, siendo ocho (16.%) de la Facultad de Medicina, lo cual revela una producción constante pero no muy alta y que debemos comprender para potenciar.

4.1. . Circuitos reforzadores de los factores facilitadores de la producción de publicaciones en la Universidad

Este efecto se potencia cuando estas redes son multidisciplinarias, lo cual ha sido también identificado por Albert (2002) al estudiar el caso de las universidades canadienses, haciendo notar que la interdisciplinariedad favorece un paradigma más flexible en el reconocimiento de la legitimidad del nuevo conocimiento.

Es importante anotar que los hallazgos de Godat y Gingras (1999), mediante análisis bibliométrico de la producción de universidades canadienses, llegan a las mismas conclusiones, lo cual sugiere que la importancia de las redes no se restringe a las universidades de países en desarrollo sino que incluye a los países desarrollados. b. Profesionalización de las labores de investigación, incluyendo la redacción La lección que se extrae de los docentes de alta producción, es que para ellos la producción de artículos o libros se ha convertido en una profesión, con tiempos asignados, procesos formativos propios e intencionados, conformación de equipos con diferenciación de funciones, etc.

4.2. . Circuitos reforzadores de los factores bloqueadores de la producción de las publicaciones en la Universidad a. Concentración El fenómeno de la concentración ya ha sido identificado por el suscrito en una investigación previa (Mendoza, 2007). En este caso, la concentración se da por el porcentaje de docentes que explican la producción de una Facultad, como lo mostramos en la tabla 1. Como se aprecia en Medicina es la Facultad en la cual la concentración es mayor que en otras Facultades, empleando como indicador el número de docentes que son responsables de la producción del 50.% de la bibliografía producida por la Facultad. Así, en nuestra Facultad el 10.% de los docentes de mayor producción explican el 50.% de la producción; sin embargo, esta base de datos está conformada solamente por 320 de un total de más de 1000 profesores, por lo cual la concentración real es aún mayor.

a. Articulación en redes de investigación

b. Posicionamiento marginal de la Investigación como parte de las labores docentes

Este circuito, reconocible en la afirmación de la importancia de las vinculaciones con el exterior en nuestros docentes entrevistados, es consistente con otros reportes. Duque y cols (2007), para el caso de las publicaciones de universidades españolas en Economía, concluyen que el incremento en las publicaciones ISI por

La arquitectura de tiempo y de recursos de la Universidad está diseñada para apoyar la labor lectiva de pregrado, más no la investigación. Esto se refleja en los reglamentos de asignación de carga académica, en la inversión en biblioteca y laboratorios, en el bajo apoyo al Fondo Editorial, etc.

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Pedro Jesús Mendoza Arana

TABLA 1. Concentración de publicaciones por parte de docentes de la UNMSM en Facultades seleccionadas, 2010 FACULTAD

Docentes de mayor producción (Nº de docentes)

Docentes de mayor producción (% del total de docentes)

Publicaciones del grupo de mayor producción (Nº de publicaciones)

Publicaciones del grupo de mayor producción (% del total de publicaciones)

Medicina

37

11,6

2760

50,0

Ciencias Biológicas

32

29,3

3087

50,2

Ciencias Físicas

10

14,2

461

51,2

Medicina Veterinaria

15

19,2

1179

49,7

Ciencias Sociales

21

19,6

850

50

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Albert M. The Relevance of Pierre Bourdieu's Social Theory for the Study of Scientific Knowledge Production. Canadian Journal of Sociology Online September - October 2002.

2. Bateson G. Steps to an ecology of Mind. Chicago: The University of Chicago Press; 1985.

3. Benoit R, Gingras G. The Impact of Collaborative Research on Scientific Production. ERIC Research File, vol. 3 nr. 3 Jun 1999

Efectividad de la inversión estatal en investigación en ciencias de la salud. Alma Mater Nro. 16: 121-130; 1999.

11. Peña V. Artículos y Notas Científicas Publicados por Autores Sanmarquinos en Revistas Registradas en el ISI durante el 2004. Informe 07-CSI-2005. Lima: UNMSM; 2005.

12. Peña V, Rivera P, Cuevas R. La Producción Científica en San Marcos (1995-2001), Lima: Fondo Editorial de la UNMSM; 2002.

4. Carney TF. Content Analysis. London: BT Batsford Ltd.; 1972

13. Perdomo G y cols. Veinte años de producción científica en psicología en Colombia: Análisis bibliométrico de la investigación publicada. Acta colombiana de psicología 9:105125; 2003.

5. Crabtree BF y Miller WL (Eds). Doing Qualitative Research.

Vol. 3. London: Sage Publishers; 1992

14. Piscoya L. Ranking Universitario en el Perú. Estudio Piloto.

Lima: ANR - IESALC; 2007.

6. Duque JC y cols. Research networks and scientific production in Economics: The recent Spanish Experience.

Institut de Recerca en Economia Aplicada. Documents de Treball 2007/01, 2007. 10 pages.

15. Senge P. La Quinta Disciplina. Barcelona: Granica; 1990.

16. Senge P y cols. Escuelas que aprenden. Barcelona: Granica; 2000.

7. Dimitru I. Aspects regarding the scientific production of a University. Revista Informatica Economica 4(48):77-79; 2008.

8. Maturana H, Varela F. A árvore do cohecimento: as bases biológicas da compreensao humana. Sao Paulo: Palas Athena.

Original: El arbol del conocimiento, 1984.

9. . Mendoza P. Internacionalización y Cooperación Internacional en la Universidad Peruana: El caso de la UNMSM. Lima: ANR-FEUNSM-Embajada de Francia; 2007.

10. Murillo JP, Rodriguez-Tafur M. Evaluación del Costo-

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CORRESPONDENCIA Pedro Mendoza Arana pedro.mendoza.arana@gmail.com

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Artículo original Validación y desarrollo del instrumento: Nivel de conocimientos en diagnóstico y tratamiento sobre dengue en médicos de la región Lambayeque Validation and development of an instrument: Level of knowledge for the diagnosis and treatment of dengue fever in Lambayeque region Claudia Paico-Romero1,3, Ana Polo-Capuñay1,3, Grecia Díaz-Exebio1,3, Cristian Díaz-Vélez2,4,5 RESUMEN

SUMMARY

Objetivos: Validar un instrumento y determinar el nivel de conocimientos sobre diagnóstico y tratamiento a aplicar en casos de dengue por parte de los médicos generales.

Material y Método: Estudio descriptivo, transversal. Se realizó un estudio piloto con 30 médicos para validación del instrumento. El cuestionario final constó de 16 preguntas. El tamaño de muestra fue de 115 médicos de establecimientos del primer nivel de atención y servicios de Emergencia en hospitales de la región. Para el análisis 2 estadístico utilizamos frecuencia absoluta y relativa, chi y ANOVA. Resultados: En la validación del instrumento se encontró un Alfa de Cronbach de 0,804 (>0,8) además las correlaciones en los 16 ítems fueron 0,438 y 0,852. En Validez de Contenido, los expertos asignaron puntaje en pertinencia y claridad de 3,5/5. Validez del constructo, el test de adecuación de la muestra de Kaiser- Meyer-Olkin fue 0,082 y el test de esfericidad de Bartlett fue 0,023. Se encontró que el 50,4.% de los médicos encuestados tienen un nivel de conocimiento bajo, el 48,7.% un nivel de conocimiento medio y únicamente un 0,9.% obtuvo nivel alto en conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento de Dengue, estando asociado con capacitación previa y número de años de egresado del médico (p <0,05).

Conclusiones: Existe un bajo nivel de conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento de dengue y asociación entre nivel de conocimientos con los antecedentes de capacitación previa y número de años de egresado del médico de la región Lambayeque.

Palabras clave: Dengue, Conocimiento, médicos. (DeCS)

Objectives: To validate an instrument for determining the knowledge status with respect to the diagnosis and treatment to be used by general practitioners when facing cases of dengue fever.

Material and Method: This is a descriptive and cross-sectional study.

We performed a pilot study with 30 physicians for validating the instrument. The final questionnaire had 16 questions. The sample included 115 primary health care facilities and emergency services in hospitals in Lambayeque region. The statistical analysis was performed using absolute and relative rates, chi-square, and ANOVA. Results: When validating the instrument, a Cronbach 0,804 alpha value (>0,8) was found; and the 16-item correlations were 0,438 and 0,852.

With respect to the validity of contents, experts assigned 3,5/5 values for pertinence and clarity scores. In construct validity, the Kaiser-MeyerOlkin score for sample adequacy was 0,082, and the Bartlett's sphericity test value was 0,023. We found that 50,4 % of interviewed physicians had a low level of knowledge with respect to diagnosis and management of dengue fever cases; 48,7 % had a midline knowledge level, and only 0,9% had a good level with respect to diagnosing and managing cases of dengue fever. These findings were associated with prior training and years being in practice (p <0,05).

Conclusions: There is a low level of knowledge in Lambayeque region physicians with respect to the diagnosis and treatment of dengue fever cases, and there is an association between this and the prior training history and years being in practice.

Keywords: Dengue fever, knowledge, medical.(MeHS)

INTRODUCCIÓN

domésticas y deposita sus huevos en almacenes de agua limpia y generalmente pica a horas tempranas del día y últimas horas de la tarde3. Un mosquito se vuelve infectante después de 8 a 12 días de haber picado a una persona enferma con dengue y puede transmitir el virus durante toda su vida (45 días), iniciándose los síntomas en la persona infectada entre 3 a 14 días después de la picadura del mosquito portador 3.

El dengue es una de las enfermedades con mayor importancia en Salud Pública; según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad endémica en más de 100 países de zonas tropicales y subtropicales 1 . Esta enfermedad es producida por 4 serotipos de un virus de la familia Flaviviridae (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4). La infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infección por ese serotipo, pero solo confiere protección temporal y parcial contra los otros 2.

La transmisión de una persona a otra solo es posible mediante la picadura de un vector: la hembra del mosquito Aedes aegypti. Este vector vive en zonas 1. Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martin de Porres Filial Norte. Chiclayo- Perú.

2. Epidemiólogo clínico. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Red Asistencial Essalud de Lambayeque- Perú.

3. Estudiante de Medicina.

4. Docente de la Universidad San Martín de Porres- Filial Norte.

5. Miembro del Comité Permanente de Salud Pública del Consejo Regional VIIIChiclayo del Colegio Médico del Perú.

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En los meses de abril a junio del 2010 se presentó una epidemia de dengue, con una tasa aproximada de 30 casos por 100 000 habitantes en diversos distritos de regiones como Loreto, Madre de Dios, Tumbes, Piura, Amazonas y Lambayeque. Las tasas anuales nacionales desde el 2006 están aumentando, encontrando: 22,8 (año 2006), 25 (año 2007), 45,7 (año 2008), 43,6 (año 2009), 56,6 (año 2010) por 100 000 habitantes4. En nuestra región, se han reportado en el 2010, 193 casos confirmados, de los cuales 165 fueron provenientes de 20 distritos de la región; en el 2011, hubieron 56 casos confirmados siendo 46 casos importados5.

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En el 2012, hasta la semana epidemiológica (SE) 10, la incidencia acumulada (IA) en el país fue de 23,9 por 100 000 hab. que corresponden a 7208 casos de dengue, siendo 1681 confirmados y 5527 probables. Además, 1322 (18,34 %) fueron clasificados como casos de dengue con señales de alarma y 34 (0,47 %) como casos de dengue grave. Las Direcciones Regionales de Salud con mayor incidencia son: Ucayali (689,0), Madre de Dios (208,4), Loreto (122,9), Amazonas (50,29), Junín (47,50), Cajamarca (Jaén, San Ignacio y Cutervo) (265,1), teniendo en la provincia de Jaén un aproximado de 135 casos confirmados y 1196 casos probables de Dengue4,5.

El dengue, clínicamente es definido como una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. Posee un espectro clínico amplio que incluye expresiones severas y no severas. Después del periodo de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: una fase febril presente en todos los casos de dengue, una fase crítica en dengue grave y una fase de recuperación. Según la Guía simplificada2,6 para la detección y atención de casos de Dengue del Ministerio de Salud, esta enfermedad se define clínicamente en: - Caso probable de dengue: persona con antecedente de fiebre procedente de zonas con reporte de Dengue y/o infestación con Aedes aegypti, presenta 2 ó más de las siguientes: cefalea, dolor retrocular, mialgia y/o artralgia, erupción cutánea, sangrado espontáneo en piel o prueba de torniquete positiva, leucopenia.

- Caso de dengue con signos de alarma: persona dada como caso probable de Dengue la cual después del periodo febril presenta: dolor abdominal intenso y mantenido (espontáneo y/o a la palpación), vómitos frecuentes, acumulación de fluidos clínicamente demostrable (ascitis, derrame pleural), sangrado de mucosas, letargia, irritabilidad, hepatomegalia >2cm, aumento de hematocrito asociado con rápida caída de plaquetas. Estos signos identifican precozmente la extravasación de líquidos, lo cual puede producirse súbitamente y descompensar volémicamente al paciente.

Esto obliga al personal de salud a un estricto monitoreo clínico laboratorial durante las primeras 72 horas de hospitalización.

- Caso de dengue grave: presencia de extravasación masiva de plasma con Shock y/o Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), sangrado grave y daño grave de órganos como hígado, miocardio, encéfalo.

- Caso de dengue confirmado: Toda persona que cumple con el criterio para ser caso de dengue y da positivo en pruebas de laboratorio: Aislamiento del virus del dengue del suero, de plasma, los leucocitos o las muestras de autopsia; comprobación de un aumento al cuádruple de anticuerpos IgG e IgM; demostración de antígenos genómicos víricos en el tejido de la autopsia mediante pruebas de inmunoquímica o inmunofluorescencia o muestras séricas o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

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- Caso de dengue por nexo epidemiológico: Persona que cumpla con la definición de caso probable que reside o proceda de una localidad con presencia de vector Aedes aegypti y notifique transmisión confirmada de dengue en los últimos 15 días.

El manejo de casos de dengue es fundamentalmente de soporte; en casos no graves se trata de aliviar el dolor y la fiebre con Paracetamol, se aísla al paciente con mosquiteros para evitar que infecte zancudos y se recomienda la ingesta de líquidos y realizar hemograma completo cada 48 horas. Está contraindicado el uso de AINEs por riesgo a hemorragias. Si el paciente empieza a presentar hemorragias debe ser hospitalizado y tratarse como caso de Dengue con signos de Alarma.

Al no existir ni vacuna ni medicamentos para el dengue, la mejor forma de combatirla es la prevención mediante el control vectorial, educando a las comunidades en la utilización de mallas en ventanas y puertas o de repelentes. También es muy eficaz el saneamiento ambiental eliminando posibles criaderos del vector como envases de agua o neumáticos. La vigilancia entomológica se emplea para determinar los cambios en la distribución geográfica del vector, según 3 escenarios epidemiológicos que se conocen como Escenario I: áreas sin el vector y sin casos, Escenario II: áreas con el vector y sin casos y Escenario III: áreas con el vector y con casos.

Frente a una situación de brote epidémico, creemos conveniente saber: ¿Cuál es el nivel de conocimiento sobre dengue en los médicos de la región Lambayeque en el periodo mayo - junio del 2010? Nuestra hipótesis es que la mayoría de médicos en la región tienen un nivel de conocimiento "medio" para diagnóstico y "adecuado” para el tratamiento.

El objetivo general de la presente investigación fue determinar el nivel de conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento a aplicar en casos de dengue por parte de los médicos generales de la región Lambayeque en el periodo mayo - junio del 2010.

Los objetivos específicos fueron la validación de un cuestionario para medir el nivel de conocimiento de los médicos sobre diagnóstico y tratamiento de dengue y medir el nivel de conocimiento de los médicos según cada uno de los antecedentes personales.

MATERIAL Y MÉTODO Fase I: Validación del instrumento La validación de nuestro instrumento se realizó en 3 fases: la creación del constructo del cuestionario, revisión por cinco expertos con más de 5 años de experiencia en el tema, 4 en epidemiologia (uno perteneciente al Ministerio de Salud, dos a EsSalud y uno a las Fuerzas Armadas) y 1 en Infectología usándose la metodología Delphi (envío del cuestionario por correo electrónico a los expertos para las observaciones

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Validación y desarrollo del instrumento: Nivel de conocimientos en diagnóstico y tratamiento sobre dengue en médicos de la región Lambayeque

pertinentes logrando un consenso final)7. Cada uno de ellos evaluó las preguntas tomando en cuenta en cada una si era pertinente y clara, en una escala de 1 al 5 ( En Claridad se consideró 1: claridad totalmente ausente, 5: pregunta muy clara; en Pertinencia se consideró 1: poco pertinente, 5: muy pertinente); posteriormente se realizaron las modificaciones de las preguntas según las recomendaciones de los expertos hasta obtener un consenso final quedando 16 preguntas; y finalmente, se realizó la validación estadística con una muestra piloto de 30 médicos elegidos por conveniencia pertenecientes al distrito de Chiclayo a quienes se les entregó un cuestionario autoaplicado en el que podían hacer sus observaciones. Para el análisis estadístico se determinó la confiabilidad con el coeficiente Alfa de Cronbach (valor mayor de 0,7 define una confiabilidad aceptable)8. Para la validez del constructo, se procedió a la realización de la prueba estadística de Kaiser-Meyer-Olkin (los valores fluctúan entre 0 y 1, siendo un valor aceptable mayor de 0,8)8 y a la prueba de esfericidad de Bartlett (valor aceptable mayor de 0,05);8 éstas pruebas permiten determinar si es recomendable llevar a cabo un análisis factorial que define el número adecuado de factores o dimensiones de un instrumento8.

Fase II: Aplicación del instrumento Esta es una investigación de tipo observacional, descriptiva y prospectiva en la cual utilizamos una muestra de 115 médicos, trabajando con calculadora estadística Epidat 3,1; con una población de 219 médicos9, una proporción esperada de 80,5.%10, precisión absoluta de 5.% y un nivel de confianza 95.%, a los cuales se les aplicó el cuestionario previamente validado conformado por dos partes: una de antecedentes personales (edad, año de egreso de pregrado, práctica privada y si recibió capacitación sobre dengue) y otra de conocimientos con 16 preguntas (9 de diagnóstico y 7 de tratamiento preventivo y médico).

- Los criterios de inclusión fueron: médicos generales de establecimientos de atención nivel I y médicos del servicio de Emergencia de hospitales y policlínicos de la región Lambayeque de las instituciones EsSalud y Ministerio de Salud. Se excluyeron los médicos que se negaron a responder el cuestionario.

El procesamiento de la información y análisis estadístico se llevó a cabo con la utilización del programa estadístico SPSS versión 17,0 utilizando estadísticos descriptivos (frecuencia absoluta y relativa) y media. Para el análisis inferencial se usó chi2 para las variables cualitativas y ANOVA para las variables cuantitativas. El nivel de conocimiento se evaluó en 3 categorías (Bajo: 0-8 respuestas correctas, Medio: 9-12 respuestas correctas y Alto: 13 -16 respuestas correctas).

RESULTADOS - Validación estadística del instrumento: todos refirieron comprender las preguntas adecuadamente y el tiempo

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promedio en que resolvieron el cuestionario fue de 15 minutos. Fiabilidad: El cuestionario con un número de 16 preguntas obtuvo un valor de Alfa de Cronbach de 0,804 (>0,8). Los ítems 1, 8, 11 y 13 tienen un coeficiente Alfa de Cronbach menor de 6 (Ver tabla 1), además observamos que las correlaciones existentes en los 16 ítems oscilan entre 0,438 y 0,852.

TABLA1. Análisis de consistencia y confiabilidad del cuestionario de conocimiento de los médicos sobre diagnóstico y tratamiento de Dengue. Lambayeque, Mayo-Junio 2010 Ítems

Alfa de Cronbach

1. Medidas para control larvario 2. Medidas para control mosquito adulto 3. Toma de muestra en fase virémica 4. En qué consiste abatización 5. Definición caso probable 6. Exámenes laboratorio prioritarios 7. En qué consiste la prueba de lazo 8. Transmisibilidad del dengue 9. Realización de toma de 1era muestra 10. Realización de muestra pareada 11. Tratamiento de dengue 12. Prevención en escenario epidemiológico I 13. Clasificación de dengue 14. Sintomatología en dengue 15. Monitoreo - signos de alarma (hrs) 16. Definición caso confirmado

0,570 0,824 0,774 0,688 0,657 0,852 0,606 0,573 0,832 0,677 0,438 0,677 0,491 0,832 0,754 0,775

VALIDEZ - Validez de Contenido: El puntaje promedio que dieron los expertos sobre las preguntas en una escala del 1-5 en pertinencia y claridad fue de 3,5.

- Validez del constructo: El test de adecuación de la muestra de Kaiser- Meyer-Olkin fue de 0,082 y el test de esfericidad de Bartlett fue de 0,023 por lo que no se realizó el análisis factorial.

Cuestionario Final El cuestionario final constó de 16 preguntas, ninguna se eliminó pero si se modificaron el orden de las alternativas y la estructura de algunas preguntas. Dividiéndose en 8 preguntas sobre diagnóstico y 5 sobre pronóstico y tratamiento.

Aplicación del cuestionario: se recomendó a los que aceptaron participar que desarrollaran el cuestionario inmediatamente para evitar que lleven a cabo una revisión bibliográfica o intercambio de ideas con otros profesionales, siendo un criterio de eliminación si no aceptaban esa condición, llegando a aplicarse el cuestionario a 115 médicos de los diferentes establecimientos de salud de la región con una tasa de rechazo (negativa a la resolución del cuestionario) de 16 médicos (13,9.%).

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La edad media de los médicos encuestados fue de 39,3 años; de los cuales el 50,4.% obtuvieron un nivel de conocimiento bajo, 48,7.% un nivel medio y 0,9.% un nivel de conocimiento alto. Si categorizamos el nivel de conocimiento en Alto (9 -16 respuestas correctas) y Bajo (0-8 respuestas correctas) obtenemos que el 24,3.% obtiene nivel Alto y el 75,7.% nivel bajo. En relación al nivel de conocimiento se encontró asociación entre la existencia de capacitación de dengue y el número de años de egreso (p<0,05) (Ver tabla 2) TABLA 2. Antecedentes según nivel de conocimientos sobre diagnóstico y tratamiento de Dengue en médicos.

Lambayeque, Mayo-Junio 2010

Edad Años de Egreso

Nivel de Conocimiento General Alto Medio Bajo p 36,8 ± 9,4 41,5 ± 11,7 p>0,05 39,3 ± 10,8 43 9,3 ± 7,5 14,2 ± 10,1 p<0,05 11,8 ± 9,1 14

Institución: EsSalud MINSA

43,4 56,6

100 0

35,7 64,3

50 50

p>0,05

Nivel de establecimiento: 19,1 Posta médica 49,6 Centro de Salud 31,3 Hospital - policlínico

0 0 100

17,8 55,3 26,9

20,7 44,8 34,5

p>0,05

46 59,1 46

100 0 100

42,8 60,7 57,1

48,2 58,6 34,4

p>0,05 p>0,05 p<0,05

Antecedentes

Post - grado Práctica privada Capacitación en dengue

El máximo de ítems correctamente respondidos fue de 13 y la mínima fue de 0, con una media de 7,4 y mediana de 6,5 respuestas correctas. Las preguntas más acertadas fueron "tratamiento de dengue" y "la prueba de lazo" con 87,8.% y 81,7.% respectivamente. Por otro lado, las preguntas con menor frecuencia de acierto fue "clasificación de dengue" y "definición de caso probable" con 7.% y 12,2.% respectivamente. (Ver tabla 3).

TABLA 3. Distribución porcentual según pregunta correcta de las preguntas del cuestionario sobre diagnóstico y tratamiento de dengue. Lambayeque, MayoJunio 2010 % de respuesta correcta N° Pregunta 1. Medidas para control larvario 2. Medidas para control mosquito adulto 3. Toma de muestra en fase virémica 4. Definición de abatización 5. Definición caso probable 6. Exámenes laboratorio prioritarios manejo dengue 7. Prueba de lazo 8. Transmisibilidad del dengue 9. Realización de toma de 1era muestra 10. Realización de muestra pareada 11. Tratamiento de dengue 12. Prevención en escenario epidemiológico I 13. Clasificación de dengue 14. Sintomatología en dengue 15. Tiempo de monitoreo en dengue con signos de alarma 16. Definición caso confirmado

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57,4 29,6 29,6 69,6 12,2 27,8 81,7 73 54,8 48,7 87,8 42,6 7 20,9 43,5 53,9

DISCUSIÓN La evaluación del cuestionario realizada por los expertos fue adecuada, se contó con 5 expertos; la literatura recomienda de 5 a 10 expertos, siendo siempre mejor un número impar para la toma de decisiones11. En esta evaluación se formularon y reformularon preguntas en base a los conocimientos actualizados que es una de las alternativas válidas que menciona Hernández R11, tomando como base la guía técnica "Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú” 2.

Respecto al número de preguntas, la literatura recomienda de 10 a 90, de manera que se abarquen de forma proporcional cada una de las dimensiones definidas a priori en el constructo; en el cuestionario propuesto el número de preguntas fue 16, encontrándose dentro del límite indicado12.

Se realizaron cambios en la ubicación de las alternativas de cada pregunta para evitar el sesgo de "tendencia central", es decir la tendencia que tienen los participantes de elegir la alternativa central, porque la perciben como la neutral; también el sesgo de "deseabilidad social" (tendencia a responder según lo que se considere socialmente aceptable) se disminuyó a través del uso de información confiable y validada por expertos13. La aplicación presencial del cuestionario debe durar como máximo entre 60 y 90 minutos14, se consideró para nuestro caso 15 minutos, lo que se encuentra dentro del límite, sabiendo que al ser breve su aplicación es más factible.

El cuestionario demostró tener buena fiabilidad (Alfa de Cronbach de 0,804) por lo que se considera una buena aceptación para el instrumento15, siendo reproducible y confiable para medir la variable a diferentes sujetos en un momento diferente y en condiciones parecidas.

La presencia de dengue en los diferentes distritos del departamento de Lambayeque, el surgimiento de brotes en el primer semestre del 2010 y los primeros meses del 2011, los conocimientos no adecuados o suficientes del personal médico sobre este tema de salud pública (0,9.% clasificados como conocimiento alto, 48,7 . % conocimiento medio, y 50,4.% conocimiento bajo), nos muestran un panorama difícil. Estos hallazgos difieren de los resultados de un estudio realizado en los hospitales del Ministerio de Salud del departamento de Lambayeque en el año 2001, donde se encontró un nivel de conocimiento medio de 80,5.% de los médicos e internos; aunque el instrumento usado en ese estudio no fue validado, además actualmente existen nuevos aspectos en diagnóstico y tratamiento2,6.

El antecedente de capacitación previa se encontró asociado al nivel de conocimiento (p <0,05), encontrando en los que recibieron capacitación una frecuencia mayor de conocimiento medio o alto, donde cobra importancia que los médicos se encuentren con conocimiento adecuado sobre todo en momentos de alerta como es una epidemia. Sackett, estimó que el tiempo invertido por

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Validación y desarrollo del instrumento: Nivel de conocimientos en diagnóstico y tratamiento sobre dengue en médicos de la región Lambayeque

estudiantes y médicos de un hospital universitario para la lectura acerca de los problemas de los pacientes a su cargo, fluctuaba entre 15 y 60 minutos semanales. Los mayores tiempos eran invertidos por los estudiantes de pregrado y los menores por los internos, los residentes de primero y segundo años y aquellos profesores que egresaron como especialistas hace más de 20 años.

Las preguntas con mayor frecuencia de error, corresponden a tratamiento y clasificación de dengue; esto podría atribuirse a la existencia de una nueva norma técnica sobre la detección y atención de casos de dengue realizadas aún por el Ministerio del Salud en el 20102,6, donde se presenta una nueva clasificación, eliminando los denominados dengue clásico y dengue hemorrágico; además, este estudio se realizó entre finales de abril y junio del 2010 por lo que la mayoría de los médicos aún desconocían esta nueva norma al responder estas preguntas.

Podemos concluir que existe un nivel bajo en el conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento y que el nivel de conocimiento está asociado con los antecedentes de capacitación previa sobre Dengue y el número de años de egresado en médicos de la región Lambayeque.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Consejo Regional VIII a los estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo por el apoyo brindado para la aplicación del instrumento.

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CORRESPONDENCIA Cristian Díaz Vélez cristiandiazv@hotmail.com

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Artículo original Validación de la Escala de Actitudes hacia el Adulto Mayor de Kogan y evaluación de las Actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primer nivel asistencial Validation of Kogan's attitudes towards old people scale and an assessment of primary care level personnel attitudes towards the elderly José Daniel Sampén Celis1, Luis Fernando Varela Pinedo2, Cristian Díaz Vélez3, Tania Tello Rodríguez4, Pedro José Ortiz Saavedra5 RESUMEN Introducción: Las actitudes negativas influyen en las actitudes de los profesionales de la salud, puesto que a menudo se basan en premisas erróneas sobre la utilidad de la edad cronológica como marcador de la función o la capacidad de contribuir a la sociedad.

Material y Método: Estudio para validación de instrumento de la escala de actitudes hacia el adulto mayor de Kogan (Kogan´s Attitudes towards Older People: KAOP) y determinar las actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primer nivel asistencial en Tumbes.

Resultados: Se realizó la validación idiomática, validación por jueces y se determinó la confiabilidad del instrumento. Finalmente, se aplicó la encuesta validada a los trabajadores de salud del primer nivel asistencial de la Dirección de Salud de Tumbes. Se encontró un coeficiente de concordancia entre traductores y re-traductores (de kappa) de 0,81, la estimación de la validez se hizo en base a la valoración proporcionada por cada uno de los cinco jueces en cada uno de los ítems, con una coincidencia del 84 %, se determinó la confiabilidad con el coeficiente Alfa de Cronbach el cual fue de 0,82. Se encuestaron 200 trabajadores, se encontró una actitud positiva hacia el adulto mayor en el 59 % de los encuestados (118).

Conclusiones: Se valida un instrumento para medir actitudes hacia el adulto mayor. Se encontró que el 59 % del personal de salud del primer nivel de atención presento actitudes positivas hacia el adulto mayor.

Palabras clave: Estudios de validación como asunto , actitud, anciano.

(DeCS)

INTRODUCCIÓN El crecimiento de la población adulta mayor a nivel global trae nuevos retos a la comunidad, en especial al personal de salud que directa o indirectamente realiza algún tipo de atención hacia ellos.

En la Psicología Social, las actitudes constituyen valiosos elementos para la predicción de conductas. La actitud se refiere a un sentimiento a favor o en contra de un objeto social, el cual puede ser una persona, un hecho social o cualquier producto de la actividad humana1.

1. Médico Cirujano - Mg Geriatría y Gerontología. Médico Asistente de la Red Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo.

2. Médico Internista-Geriatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor Principal Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Miembro Titular del Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

3. Médico-Epidemiologo Clínico, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo. Profesor de la Escuela de Medicina, Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo. Chiclayo.

4. Médico Geriatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro Correspondiente del Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

5. Medico Internista del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Profesor Facultad de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director adjunto del Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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SUMMARY Introduction: A negative disposition influences the attitudes of health care professionals, since this is often based on erroneous assumptions about the usefulness of chronological age as a functional marker or with respect to elderly persons' ability to contribute to society.

Material and Method: This is a study for validating an instrument, the Kogan's attitudes towards older people, and to determine attitudes towards the elderly in primary health care personnel in Tumbes.

Results: A language validation was performed, the instrument was assessed by specifically appointed raters, and its reliability was also determined. Finally, the validated survey was administered to primary health care workers in Tumbes Health Direction. A 0,81 concordance coefficient (kappa) between translators and re-translators was found.

The validity of the instrument was estimated on the basis of the assessment performed by the five aforementioned raters who reviewed every item. The coincidence value found was 84.%, and the reliability of the instrument was determined using the Cronbach alpha coefficient, which was 0,82. Two hundred health care workers were interviewed, and a positive attitude towards the elderly was found in 59.% (118) of all surveyed persons.

Conclusions: An instrument for measuring attitudes toward the elderly was validated. It was found that 59.% of primary health care personnel had positive attitudes toward the elderly.

Keywords: Validation studies as topic, attitude, aged. (MeHS)

La población en general desarrolla una serie de actitudes hacia determinado grupo de personas o hacia determinado sector de la población; estas actitudes, sean positivas o negativas, influyen de manera especial en las personas; siendo las actitudes negativas las que más consecuencias traen a los adultos mayores.

De acuerdo al último censo del 2007, los adultos mayores corresponden al 9,1.% de nuestra población y se incrementará hasta 13,25 % para el año 20252,3. Un rápido incremento de la población mayor creará inevitablemente un incremento en la demanda de profesionales capacitados y con experiencia en el cuidado de pacientes geriátricos.

El personal biomédico tiene un papel fundamental en la prestación de cuidados a personas mayores y están en una posición importante para influir en la calidad de su atención.

Se observa que determinadas actitudes negativas voluntarias e involuntarias tales como rechazo, mal trato, gestos, poca comunicación, restricción de terapéutica, entre otros hacia los adultos mayores, juegan un papel

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José Daniel Sampén Celis, Luis Fernando Varela Pinedo, Cristian Díaz Vélez, Tania Tello Rodríguez, Pedro José Ortiz Saavedra

preponderante en el bienestar de salud de estos; encontrándose que pueden llegar a deprimirse, tener baja autoestima, no sentirse comprendidos, mostrarse inseguros en el seguimiento de la terapéutica indicada, optando por cambiar los tratamientos asignados, alterar la dosis de los medicamentos, horarios y forma de ingerirlos así como seguir las pautas médicas para un eficaz tratamiento; evidenciándose desconfianza hacia el personal sanitario y prestando mayor credibilidad a terceros o empíricos, provocando como consecuencia alteración en la calidad de vida4,5.

Collison escribió: "Por desgracia nuestra sociedad todavía tiende a mantener una actitud negativa hacia el envejecimiento y a los ancianos." Muchos trabajadores de salud piensan que los pacientes mayores son demasiado viejos para aprender o comprender, para tomar decisiones sobre su cuidado y para ser cuidados6,7,8.

Otros, ven a todas las personas mayores como una carga creciente en la sociedad porque son improductivos, cada vez más frágiles y vulnerables, con disminución de sus capacidades para realizar las actividades de la vida diaria.

El sistema de salud otorga un gran énfasis a la curación de la enfermedad, más que a la atención de la persona.

Seymour escribió: "Cura se refiere al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad mientras que la atención se refiere a las evaluaciones y las intervenciones utilizadas para hacer juicios sobre el bienestar de la persona”8,9.

-.Instrumento La Escala de Actitudes hacia el Adulto Mayor de Kogan (Kogan´s Attitudes towards Older People: KAOP)6, consta de 34 enunciados relacionados con las personas mayores, 17 de ellos tienen enunciados positivos y 17 enunciados negativos. La escala está diseñada en base a un cuestionario tipo Lickert con seis categorías de respuestas, que van desde "muy en desacuerdo" a "muy de acuerdo".

A. Muy en desacuerdo B. Un poco en desacuerdo C. En desacuerdo D. De acuerdo E. Un poco de acuerdo F. Muy de acuerdo Las calificaciones mínima y máxima eran de 34 y 204.

Una puntuación total más alta indica una actitud más positiva hacia las personas mayores.

- Validación idiomática El instrumento fue traducido al castellano de forma independiente por dos traductores cuya primera lengua era el castellano y la segunda el inglés. Una vez que se dispuso de las versiones en castellano, estas se enviaron separadamente a dos personas que tenian como lengua materna el inglés y con dominio de la lengua castellana para su retro traducción.

"Ageismo" (viejismo) se refiere a un proceso sistemático de estereotipos y discriminación contra un grupo de personas basado en la edad cronológica. El "ageismo" permite a las personas de menor edad ver a las personas mayores como diferentes de ellos mismos, así sutilmente dejan de identificar a las personas mayores como seres humanos10,11. Las actitudes negativas influyen en las actitudes de los profesionales de la salud, puesto que a menudo se basan en premisas erróneas sobre la utilidad de la edad cronológica como marcador de la función o la capacidad de contribuir a la sociedad.

RESULTADOS

El presente estudio tiene como objetivo realizar la Validación de una Escala de Actitudes hacia el adulto mayor de Kogan (Kogan´s Attitudes towards Older People: KAOP) y determinar las actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primer nivel asistencial en Tumbes.

Se realizó la validación de la versión final de la encuesta con la participación de cinco jueces con experiencia en las áreas médica, educativa y psicológica. Todos ellos tienen los grados académicos de Magíster o Doctor. A cada uno de ellos se le remitió una carta solicitando su colaboración y adjuntándoles la encuesta propuesta.

MATERIAL Y MÉTODO El presente es un estudio que consta de dos partes, la primera consiste en la Validación idiomática y de confiabilidad del instrumento y la segunda de un estudio descriptivo de corte transversal para determinar las actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primer nivel asistencial en Tumbes utilizando la escala previamente validada.

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Una vez que se contó con las versiones retraducidas, se conformó un Comité de Revisión (un Médico Epidemiólogo y dos Médicos Geriatras) que evaluó si el significado de los ítems re-traducidos coincide con los de la escala original, obteniéndose un coeficiente de concordancia entre traductores y re traductores (de kappa) de 0,81. Con la versión final, el Comité de revisión estableció una versión oficial del instrumento.

La estimación de la validez se hizó en base a la valoración proporcionada por cada uno de los cinco jueces en cada uno de los ítems, con una coincidencia del 84.%.

Finalmente se modificó la encuesta tomando en cuenta las sugerencias sobre semántica alcanzada por los jueces, pero se mantuvo con 34 preguntas: 1..Probablemente sería mucho mejor si los adultos mayores vivieran en unidades residenciales con gente de su misma edad.

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Validación de la Escala de Actitudes hacia el Adulto Mayor de Kogan y evaluación de las Actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primernivel asistencial

2. Probablemente sería mejor si la mayoría de adultos mayores vivieran en unidades residenciales con gente más joven.

21. Si los adultos mayores quieren caerle bien a otras personas, su primer paso debería ser el deshacerse de sus defectos irritantes.

3. Hay algo diferente acerca del adulto mayor; es difícil saber lo que les molesta mucho.

22. Si piensas un poco, los adultos mayores tienen los mismos defectos que cualquier otra persona.

4..La mayoría de adultos mayores realmente no son diferente de los demás; así como las personas más jóvenes, ellos son fáciles de entender.

23. A fin de tener una vecindad residencial agradable, sería mejor no tener muchos adultos mayores viviendo allí.

5..La mayoría de los adultos mayores establece sus formas de ser y/o actuar que les es difícil de cambiar.

24..Tú puedes contar con una vecindad residencial agradable cuando hay un número considerable de adultos mayores viviendo allí.

6..La mayoría de adultos mayores son capaces de nuevas adaptaciones cuando cierta situación la requiera.

25. Hay algunas excepciones; pero en general la mayoría de adultos mayores son muy parecidos.

7..La mayoría de adultos mayores prefieren jubilarse tan pronto como sus pensiones o sus hijos puedan mantenerlos.

26. Es evidente que la mayoría de adultos mayores son muy diferentes el uno del otro.

8. La mayoría de adultos mayores prefieren continuar trabajando siempre y cuando ellos puedan hacerlo antes que estar dependiendo de alguien más.

27. La mayoría de adultos mayores deberían preocuparse más de su apariencia personal; ellos son muy desordenados.

9. La mayoría de adultos mayores tienden a tener sus hogares en un aspecto desaseado e inatractivo.

28. La mayoría de adultos mayores parecen bastante limpios y ordenados en su apariencia personal.

10. Generalmente se puede confiar en que la mayoría de adultos mayores pueden mantener un hogar limpio y atractivo.

29. La mayoría de adultos mayores son irritables, mal humorados y desagradables.

11. Es tonto pensar que sabiduría viene con la edad.

30..La mayoría de adultos mayores agradables y de buen humor.

12..La gente se vuelve más sabia con la venida de los años.

31. La mayoría de adultos mayores constantemente se quejan del comportamiento de la generación juvenil.

13..Los adultos mayores tienen mucho poder en los negocios y la política.

32. Uno casi nunca escucha los adultos mayores quejarse acerca del comportamiento de la generación juvenil.

14. Los adultos mayores deberían tener mas poder en los negocios y la política.

33..La mayoría de adultos mayores hacen excesivas demandas por amor y seguridad más que cualquier otra persona.

15. La mayoría de adultos mayores hacen que uno se sienta incómodo.

16. La mayoría de adultos mayores hacen que uno se sienta relajado al estar con ellos.

17. La mayoría de adultos mayores aburren a otros al insistir en querer hablar acerca de los “viejos tiempos”.

18. Una de las cualidades más interesantes y entretenidas de la mayoría de adultos mayores es el contar sus experiencias pasadas.

19. La mayoría de adultos mayores pasan mucho tiempo metiéndose en los asuntos de otros y dando consejos a quienes no se los han pedido.

20. La mayoría de adultos mayores tienden a guardárselos y a dar consejos solo cuando se los piden.

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son alegres,

34. La mayoría de adultos mayores no necesitan amor y seguridad más que cualquier otra persona.

CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO Se realizó un estudio piloto incorporando a treinta trabajadores de salud del primer nivel asistencial de la DIRESA Lambayeque, a quienes se les aplicó la encuesta de treinta y cuatro preguntas. Se determinó la confiabilidad con el coeficiente Alfa de Cronbach y el análisis factorial de los ítems con el apoyo del paquete estadístico SPSS versión. 17,0. Para la presente escala, el Alfa de Conbrach obtenido fue de 0,82.

APLICACIÓN DE LA ENCUESTA El instrumento obtuvo una confiabilidad determinada por el Alfa de Conbrach de 0,82 y validación mediante

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expertos por coincidencia del 84 % para determinar las actitudes hacia el adulto mayor (AM) Se aplicó la encuesta, validada por jueces y con la confiabilidad ya determinada, a los trabajadores de salud del primer nivel asistencial de la Dirección de Salud de Tumbes. Los resultados fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS versión. 17,0 ; la asociación entre variables se realizó mediante la prueba estadística de Chi cuadrado.

La escala validada fue utilizada con la finalidad de determinar las actitudes hacia el adulto mayor en los trabajadores del primer nivel asistencial de la Dirección de Salud de Tumbes que aceptaron su participación en el estudio, siendo en total de 200 trabajadores de salud del primer nivel pertenecientes a 52 establecimientos de salud de los cuatro micro redes de la Red Tumbes.

Los criterios de inclusión fueron: relación directa del personal de salud con el adulto mayor y que deseen participar en el estudio, previo consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron: Trabajadores de salud que al momento del estudio no se encontrasen laborando (vacaciones, licencias, permisos de salud, entre otros); y aquellos que no deseen participar en este estudio. La encuesta fue aplicada a los 200 trabajadores de salud. Si la encuesta estaba incompleta se excluía del análisis estadístico. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética.

El porcentaje de encuestados según género fue 56 % (112) género femenino y 44 % (88) en el género masculino. En cuanto a grupos etario, 33(16,5.%) fueron de 20 a 30 años; 63(31,5.%) tenían 31-40 años; 82(41.%) tenían entre 41-50 años y 22(11.%) eran mayores de 50 años. En cuanto al nivel de educación del personal de salud, se encontró que el 50.% (100) de encuestados fueron profesionales (educación superior universitaria) y 50 . % no profesionales (no educación superior universitaria). El grupo de profesionales estuvo conformado por 58 médicos, 18 Lic. Enfermería, 15 Lic. Obstetricia y 9 odontólogos.

Así mismo, se encontró que el tiempo mínimo de servicios fue de 9 meses y el máximo de 420 meses, con una media de 156 meses; es decir,13 años de tiempo de servicios. Se encontró una actitud positiva hacia el adulto mayor en el 59 % de los encuestados (118) (Ver figura 1).

Actitud Positiva

No Actitud positiva

En cuanto al género se encontró una actitud positiva en el 53,57 % de la población femenina, y en un 65,9 % de la población masculina, no siendo esta diferencia estadisticamente significativa, p > 0,05 (Ver figura 2).

Actitud positiva %

No Actitud Positiva %

100 34,1 46,43 80 60 65,9 40 53,57 20 0 Masculino (n=88) Femenino (n=112) Chi cuadrado = 3,101, grados de libertad = 1, p > 0,05

FIGURA 2. Actitudes del personal de salud del primer nivel asistencial hacia Adulto Mayor según Género

El personal de salud que pertenece al grupo etario comprendido de los 50 años a más tiene actitudes positivas en un 77,27 %, seguido de los trabajadores de salud cuyas edades oscilan entre los 31- 40 años con un 66,7 %, no siendo esta diferencia significativa, p > 0,05 (Ver figura 3).

Actitud positiva %

No Actitud Positiva % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

39,4

33,3

60,6

66,7

22,73 52,44

77,27 47,56

20 - 30 años 31 - 40 años 41 - 50 años Mas de 50 años (n=33) (n=63) (n=82) (n=22) Chi cuadrado = 9,038, Gl =3, p > 0,05 FIGURA 3. Actitudes del personal de salud del primer nivel asistencial de según grupo etario

Cuando se analiza las actitudes hacia el adulto mayor y se relaciona con el nivel de educación del personal de salud se encontró que el personal de salud no profesional, es decir de nivel técnico, tienen actitudes más positivas en contraste a los trabajadores profesionales (con estudios universitarios) en un 70 %, siendo esta diferencia significativa p < 0,05 (Ver figura 4).

No Actitud Positiva % 100 80

52

Actitud positiva %

30

60

59%

41%

40 20

48

70

0

Profesional (n = 100)

No profesional (n=100)

Chi cuadrado = 10,004, grado de libertad = 1, p < 0,05

FIGURA 1. Actitudes del personal de salud del primer nivel asistencial hacia el Adulto Mayor

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FIGURA 4. Actitudes del personal de salud del primer nivel asistencial según nivel de educación del personal.

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Validación de la Escala de Actitudes hacia el Adulto Mayor de Kogan y evaluación de las Actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primernivel asistencial

Se realizó el análisis de las actitudes hacia el adulto mayor por el personal de salud y se comparó con el tiempo de servicios, encontrándose que hay actitud positiva en aquellos trabajadores que tenían mayor tiempo de servicios, con hallazgos de hasta 69, 23.% de actitudes positivas en aquellos trabajadores con más de 15 años de servicios (180 meses), no siendo esta diferencia significativa (p > 0,05) (Ver figura 5).

No Actitud Positiva %

Actitud positiva %

39,13

50,98

47,37

49,02

52,63

100 80

30,77

60 40

60,87

69,23

20 0 Menor de 60 meses (n=46)

61 - 120 meses 121 - 180 (n=51) meses (n = 38)

Mas de 181 meses (n = 65)

Chi cuadrado = 5,616; grados de libertad = 3, p > 0,05

FIGURA 5. Actitudes del personal de salud según tiempo de servicios

DISCUSIÓN La población en general desarrolla una serie de actitudes hacia determinado grupo de personas o hacia determinado sector de la población; estas actitudes, sean positivas o negativas, influyen de manera especial en las personas, siendo las actitudes negativas las que a su vez generan más consecuencias negativas en el aspecto sanitario como fuentes de maltrato, abuso y negligencia12.

El personal de salud no está exento a esta realidad, especialmente con el adulto mayor. Se observa, que determinadas actitudes negativas, voluntarias e involuntarias juegan un papel preponderante en el bienestar de salud de los adultos mayores12.

El presente estudio en una primera etapa realiza la Validación de una Escala de Actitudes hacia el adulto mayor de Kogan (Kogan´s Attitudes towards Older People: KAOP) que tiene una buena confiabilidad, resultando un instrumento que puede ser utilizado y aplicado en otras instituciones.

El personal de salud del primer nivel asistencial que formó parte de este estudio reportó tener una actitud positiva hacia el adulto mayor (59.%), dato similar a lo encontrado en Taiwán, donde la población estudiada obtuvo 50,1% de actitudes positivas hacia el adulto mayor13.

Según Hweidi et al14, la población masculina tiende a reportar actitudes positivas hacia el adulto mayor, a diferencia de lo encontrado por Kwan y Law15, así como Stewart16 en que la población femenina obtuvo mayor actitud positiva hacia estos; según nuestros hallazgos ambos géneros tienden a obtener actitudes positivas hacia

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el adulto mayor, con una ligera ventaja de la población masculina.

Los hallazgos también muestran que las personas conforme tengan más edad, tienen puntajes más altos de actitudes positivas, lo cual coincide con Cheng-Ching et al13, sin embargo en nuestro estudio se aprecia también que el personal comprendido entre los 41 y 50 años tienen actitudes negativas hacia el adulto mayor, esto posiblemente debido al temor creciente de esta población a la proximidad de la mal llamada “tercera edad” y a todas las supuestas consecuencias que trae el envejecimiento.

Hay que recordar que la población estudiada pertenece al campo biomédico, es decir, esta población en algún momento de su preparación o en algún momento de su trabajo propiamente dicho ha recibido algún tipo de intervención sobre el adulto mayor; es preciso de mencionar porque nuestro trabajo no se puede extrapolar a la población en general (no sanitaria), ya que según investigaciones previas la población joven y adulta en general pueden tener actitudes y conocimientos diferentes hacia el adulto mayor y al proceso de envejecimiento.

Se encontró en la investigación que el personal de salud con mayores actitudes positivas hacia el adulto mayor pertenecía al tipo de personal no profesional, es decir trabajadores de salud sin estudios universitarios (técnicos, auxiliares entre otros). Llama la atención de que el grupo de profesionales (médicos, enfermeras, cirujanos dentistas, etc.) tenga una actitud menos positiva, esto se podría explicar por la falta de programas de formación, capacitación y sensibilización sobre gerontología y geriatría en los currículos de las diversas carreras biomédicas de las universidades de nuestro país.

Sin embargo, se puede suponer que la carencia de programas es similar en las escuelas de carreras técnicas; pero hay que tener en cuenta la realidad de la población estudiada, ya que los establecimientos de salud del primer nivel en Tumbes cuenta con personal técnico perenne (a diferencia del personal profesional que es itinerante en la mayoría de los casos), que se identifica con el adulto mayor de su comunidad, formando lazos de amistad y vecindad mas allá de las relaciones sanitarias - pacientes.

No se ha encontrado datos similares en otros estudios que permitan comparar lo mencionado anteriormente.

Un profesional de salud, por tener estudios más amplios y de nivel universitario, debería tener mejores actitudes hacia el adulto mayor pero se necesitaría una muestra mayor para demostrar esta hipótesis. En cuanto al tiempo de servicio, se encontró que las actitudes positivas van aumentando conforme una persona acumula años de servicio en su labor sanitaria, pero este hallazgo no es concluyente.

Los hallazgos encontrados son relevantes debido a que la Ley de las personas Adultas Mayores, publicada recientemente, señala en sus artículos 3 y 9, que el adulto mayor es sujeto prioritario de atención integral en materia de salud, así como los casos de emergencia

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médica o en los que se presenten enfermedades de carácter terminal; y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, en coordinación con el Ministerio de Salud y las entidades públicas sectoriales, debe promover diversas políticas y programas dirigidos a mejorar la salud física y mental de las personas adultas mayores, sin ser objetos de discriminación, especialmente por el personal sanitario17 .

Si bien es cierto que un 59 % de la población estudiada tiene actitudes positivas hacia el adulto mayor, existe aún una proporción importante de personal de salud que no tiene actitudes positivas, hallazgo que puede derivar en una inadecuada atención del Adulto Mayor que contrastaría con el marco legal vigente18.

Para nuestro conocimiento, ninguna investigación ha sido llevada a cabo para explorar las actitudes del personal de salud hacia el adulto mayor en el Perú.

La mayor parte de las investigaciones encontradas corresponden a estudios realizados en estudiantes de diferentes carreras biomédicas14-16,19-22.

La limitación de este estudio es que solo abarca al personal de salud de atención primaria de un sector de la zona norte del Perú, por lo que nuestros hallazgos no pueden ser vistos como representativos de las actitudes del personal de salud de nuestro país; sería necesario investigaciones futuras que incluyan diferentes poblaciones y diferentes niveles de atención.

CONCLUSIONES Se validó un instrumento para medir actitudes hacia el adulto mayor. Se encontró que el 59 % del personal de salud del primer nivel de atención presentó actitudes positivas hacia el adulto mayor utilizando este instrumento validado.

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Validación de la Escala de Actitudes hacia el Adulto Mayor de Kogan y evaluación de las Actitudes hacia el adulto mayor por parte del personal de salud del primernivel asistencial

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CORRESPONDENCIA

22. Fitzageralt M., Wray L, Halter J., Williams B., Supiano M.

Luis Fernando Varela Pinedo igero@upch.edu.pe

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Perú

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re alyc www.redalyc.vaemex.mx

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Lat www.latindex.unam.mx

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www.who.int/hinari/es/

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Artículo original Efectos de la ingesta de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" en el perfil lipídico de adultos jóvenes Effects of the ingestión of Plukenetia volubilis Linneo (a.k.a. 'Sacha inchi') on the lipid profile of young adults Juan Jorge Huamán Saavedra1, Boris Eltsin Fogel Silva2,3, Patricia Isabel Escobar Pairazamán3, Karen Yanet Castillo Minaya4 RESUMEN

SUMMARY

Introducción: El "Sacha inchi" es la mejor fuente vegetal de omega 3 (45-55.%), y el más rico en ácidos grasos insaturados (35-60.%).

Objetivo: Determinar el efecto del Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" en el perfil lipídico, de adultos jóvenes.

Método: Diseño experimental que consta de 28 participantes, estudiantes de Medicina entre 18 y 25 años divididos aleatoriamente en 2 grupos: control y experimental; el segundo recibió 30 gramos diarios de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" durante 6 semanas. Se determinó el perfil lipídico por métodos enzimáticos, así como el peso y la ingesta calórica: al inicio, a las 3 y 6 semanas de tratamiento.

Resultados: Grupo control al inicio: colesterol 175,09 mg/dl, triglicéridos 130,73 mg/dl, HDL 36,78 mg/dl, LDL 112,16 mg/dl; a las 6 semanas de tratamiento: colesterol 184,87 mg/dl, triglicéridos 123,21mg/dl, HDL 42,04 mg/dl, LDL 118,19 mg/dl. Grupo experimental al inicio: colesterol 179,31mg/dl, triglicéridos 123,68 mg/dl, HDL 41,64 mg/dl, LDL 112.94 mg/dl; a las 6 semanas: colesterol 155,22 mg/dl, triglicéridos 78,69 mg/dl, HDL 49,54 mg/dl, LDL 89,95 mg/dl. El grupo experimental tuvo una disminución significativa de colesterol de 14,02.%, LDL 20,48.% y de triglicéridos 36,37.% respecto a los valores iniciales y los cambios fueron también significativos respecto al grupo control. No se observaron cambios significativos en el peso ni en la ingesta calórica.

Interpretación: El consumo de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" reduce los niveles de Triglicéridos, colesterol, LDL y aumenta los niveles de HDL en adultos jóvenes.

Palabras clave: Lípidos; ácidos grasos, ácidos grasos omega-3.(DeSC)

Introduction: 'Sacha inchi' is the best vegetable source supplying omega-3 (45-55 %), and it is also the main source of unsaturated fatty acids (35-60 %).

Objective: To determine if there is any effect of Plukenetia volubilis Linneo ('Sacha inchi') in the lipid panel in young adults.

Methods: The study had an experimental design including 28 participants who were medical students between 18 and 25 years old. They were randomly assigned into 2 groups: control and experimental, the second group received 30 grams of Plukenetia volubilis Linneo or 'Sacha inchi' per day for 6 weeks.

The lipid panel of all participants was determined using enzymatic methods.

Weight and caloric intake were measured at the beginning, and after 3 and 6 weeks of treatment.

Results: The control group had the following lipid values at the beginning of the study were as follows: total cholesterol: 175,09 mg/dL; triglycerides: 130,73 mg/dL; HDL cholesterol: 36,78 mg/dL, LDL and cholesterol: 112,16 mg/dL; after 6 weeks, their values were as follows: total cholesterol: 184,87 mg/dL; triglycerides: 123,21mg/dL, HDL cholesterol: 42,04 mg/dL, and LDL cholesterol: 118,19 mg/dL. The experimental group showed the following lipid values at the beginning of the study: total cholesterol: 179,31mg/dl; triglycerides: 123,68 mg/dl, HDL cholesterol: 41,64 mg/dL, and LDL cholesterol: 112.94 mg/dL; after 6 weeks of treatment, their values were: total cholesterol: 155,22 mg/dL; triglycerides: 78,69 mg/dL; HDL cholesterol: 49,54 mg/dL; LDL cholesterol: 89,95 mg/dL. The experimental group showed significant reductions in total cholesterol, 14,02 %, LDL cholesterol, 20,48 %, and triglycerides, 36,37 % with respect to baseline values, and these changes were also significant compared to the control group. There were no significant changes in weight and in the caloric intake.

Interpretation: The ingestion of Plukenetia volubilis Linneo or "Sacha inchi" may reduce triglyceride, total cholesterol, and LDL cholesterol, and it increases HDL cholesterol levels in young adults.

Keywords: lipids; fatty acids, omega-3; Fatty Acids, Omega-3. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

La dislipidemia especialmente el aumento de colesterol, LDL, triglicéridos y la disminución del HDL son factores de riesgo para la aterogénesis y con ello para las enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica6. Por tanto, la reducción en las concentraciones de los primeros y el incremento del HDL reduce la frecuencia de eventos coronarios.

Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" es una planta tropical originaria de la selva peruana1, también llamada maní del inca. La semilla tiene un contenido en ácidos grasos de 35 a 60.% y de ellos 45-55.% son omega 3, siendo la fuente vegetal más rica en estos ácidos superando a la linaza y al aceite de pescado2,3. La composición porcentual de ácidos grasos contenidos en el aceite de "Sacha inchi" es: Palmítico 3,65.%, esteárico C 18:0 2,54.%, oleico omega 9 C 18:1 w9 8,40.%, linoléico omega 6 C 18:2 w6 36,80.%, alfa Linolénico omega 3 C 18:3 w3 48,61.%, total saturados 6,19.% y total insaturados 93,81.%. Los aceites de pescado ricos en ácido eicosapentanoico y ácido docosahexaenoico4 son usados en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en dosis de 3 a 4 gramos5 en cápsulas, siendo bien tolerados y al parecer seguros.

1. Doctor en Medicina. Patólogo Clínico. Jefe de Sección de Postgrado de Ciencias Médicas - UNT. Profesor Principal del Departamento de Ciencias Básicas - Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

2. Presidente de la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo 3. Estudiante del sexto año de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Trujillo 4. Médico Cirujano.

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Trabajos de investigación realizados en Trujillo encontraron que el riesgo coronario aumenta con la edad y en los varones. El logro de la meta de LDL colesterol fue de 67,89 %, similar en ambos géneros, y disminuyó con la edad7; así mismo se encontró que la ingesta de Trachurus murphy o "jurel" influye sobre el perfil lipídico de adultos jóvenes8 y que el "Sacha inchi" disminuye de manera significativa la lipemia postprandial en adultos jóvenes9.

El Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi", es un recurso natural, interesante, innovador y beneficioso para la salud, por ser una fuente con alto contenido de omega3 de origen vegetal. Así, por la importancia del "Sacha inchi" en cuanto a los beneficios que podría tener al disminuir los niveles de colesterol total, LDL colesterol

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y triglicéridos y aumentar el HDL en las personas, que a su vez disminuiría riesgos cardiovasculares; se creyó conveniente estudiar cuál es el efecto de su ingesta sobre el perfil lipídico en adultos jóvenes, como paso previo a su aplicación en pacientes.

Criterios de exclusión: Consumo de alcohol habitual, terapia de reemplazo hormonal, embarazo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, consumo de: antidepresivos, medicamentos hipolipemiantes y/o anticonceptivos orales.

HIPÓTESIS

Tamaño muestral: 28 Participantes divididos aleatoriamente en 2 grupos: grupo control y grupo experimental. Se calculó mediante la siguiente formula8.

El Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" reduce los niveles de colesterol, triglicéridos y el LDL; además aumenta los niveles de HDL.

OBJETIVO GENERAL Determinar el efecto de la ingesta de "Sacha inchi" sobre el perfil lipídico en adultos jóvenes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ?

Determinar si existe variación en el colesterol al

.....culminar seis semanas de consumo de Plukenetia .....volubilis Linneo o "Sacha inchi" en adultos jóvenes y .....compararlo con el producido por el placebo (Triticum .....aestivum L) ?

Determinar si existe variación en los triglicéridos al .....culminar seis semanas de consumo de Plukenetia .....volubilis Linneo o "Sacha inchi" en adultos jóvenes y .....compararlo con el producido por el placebo (Triticum .....aestivum L) ?

Determinar si existe variación en el LDL al culminar

.....seis semanas de consumo de Plukenetia volubilis .....Linneo o "Sacha inchi" en adultos jóvenes y .....compararlo con el producido por el placebo (Triticum .....aestivum L) ?

Determinar si existe variación en el HDL al culminar .....seis semanas de consumo de Plukenetia volubilis .....Linneo o "Sacha inchi" en adultos jóvenes y .....compararlo con el producido por el placebo (Triticum .....aestivum L).

MÉTODO - Diseño de estudio: Estudio experimental con grupo control realizado entre agosto- octubre del 2009.

Población de estudio Universo muestral: Adultos jóvenes, estudiantes universitarios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo del año 2009.

Criterios de inclusión: Ser aparentemente sano, edad comprendida entre 18 y 25 años, completar la evaluación antropométrica, aceptación de la participación del proyecto firmando el consentimiento por escrito después de haberles explicado previamente los beneficios y los riesgos inherentes a su participación, de acuerdo a las normas éticas de la Universidad.

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n=

(Zb + Zp)2 2(Se)2 = 14 (X1 - X2)2

Donde Variable principal: triglicéridos Za = 1,64; Zß = 1,28; X1 - X2 = Diferencia mínima esperada = 60(2); Se = Desviación estándar de la variable principal = 56(2) -.Selección de muestra: De forma aleatoria, 14 participantes como muestra experimental y 14 participantes como muestra control - Lugar de estudio: Sección de Bioquímica del Dpto. de Ciencias Básicas Médicas, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

DEFINICIÓN DE VARIABLES Variable independiente: Ingesta de "Sacha inchi".

Variable dependiente: Componentes del perfil lipídico.

Definiciones operacionales ?

Sacha Inchi: se dio en una dosis de 30 gramos a cada persona que conforma el grupo experimental durante 6 semanas. ?

Perfil Lipídico: lo constituye la cuantificación analítica de una serie de lípidos que son transportados en la sangre por los diferentes tipos de lipoproteínas plasmáticas. Entre estos parámetros analíticos6 están:

Colesterol total: Deseable: Menos de 200 mg/dl, Limítrofe alto: 200-239 mg/dl, Alto definitivo: 240 mg/dl a más.

El colesterol LDL: Deseable: Menos de 100 mg/dl, Cerca al óptimo: 100 - 129 mg/dl, Limítrofe alto: 130 - 159 mg/dl, Alto: 160 - 189 mg/dl, Muy alto definitivo: Mayor igual a 190 mg/dl.

El Colesterol HDL: Bajo: Menos de 40 mg/dl, Alto: Mayor o igual a 60 mg/dl.

Triglicéridos: Deseables: Menos de 150 mg/dl, Limítrofe alto: 150 - 199 mg/dl, Alto: 200 a 499 mg/dl, Alto definitivo: Mayor o igual 500 mg/dl.

PROCEDIMIENTO El "Sacha inchi" fue adquirido como fruto desde la selva peruana, la especie fue identificada por el Herbarium

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Efectos de la ingesta de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" en el perfil lipídico de adultos jóvenes

Truxillense (HUT) de la Universidad Nacional de Trujillo. El procedimiento seguido para la preparación del "Sacha inchi" fue: colocar en una sartén el fruto de sacha inchi, lo suficiente para que cubra solo una capa, luego mover constantemente por un tiempo aproximado de 5 minutos, enfriar al aire libre y luego descascarar, obteniéndose la semilla o maní, que se agrega nuevamente de a pocos a la sartén de tal manera que quedó solo una capa, para una mejor cocción; es así que se calentó por un promedio de 10 minutos a fuego lento sin dejar de mover constantemente hasta que adquiera un ligero cambio de color. Luego de esto el maní de Sacha inchi se pesó y embolsó (30 gr.)

Procedimiento para recolección de datos 1..Evaluación antropométrica: Medición del peso corporal con una balanza digital de pie (CAMRY) en kilogramos, con una sensibilidad de 0,1 Kg. Estatura con tallímetro y cálculo del IMC = Peso en Kg / (Talla en metros)2-10.

2..Evaluación del perfil lipídico: Al inicio del proyecto se tomó una muestra de sangre a cada participante para evaluar el perfil lipídico basal. El grupo experimental, que constó de 14 participantes, recibió 30 gr diarios de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" durante el almuerzo por 3 semanas. El grupo control, que consta de 14 participantes, recibió 30 gramos de trigo confitado (Triticum aestivum L) durante el almuerzo por 3 semanas. Luego se realizó el control a las 3 semanas en muestras de sangre para medir el perfil lipídico. Se les siguió suministrando Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" al grupo experimental por las 3 semanas siguientes y finalmente se tomó una última muestra de sangre para evaluar el perfil lipídico. La obtención de muestras de sangre se realizó por venopunción en ambientes adecuados a las normas de bioseguridad, en laboratorios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. La determinación del perfil lipídico se realizó usando reactivos comerciales estandarizados, el colesterol y triglicéridos por método enzimático colorimétrico basado en la reacción de Trinder11. El HDL se determinó según el método de Warnick12. El LDL se calculó según la fórmula de Friedwald: LDLc = CT (HDLc + TG/5) en mg/dl13. Durante las 6 semanas del proyecto los participantes conservaron su actividad física y su dieta normal. Los alumnos informaron sobre los alimentos ingeridos 3 días antes de la toma de cada muestra, con el fin de determinar el consumo de calorías, carbohidratos y lípidos haciendo uso de la tabla de composición de alimentos14.

ASPECTOS ÉTICOS Las consideraciones éticas a aplicar se desarrollaron según lo estipulado en la Declaración de Helsinki, el Informe Belmont y las normas de CIOMS. El estudio fue aprobado por el Comité Permanente de Investigación y tiene la constancia de aprobación del Comité de Ética de

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la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Los participantes firmaron un Consentimiento informado previa explicación sobre el proyecto y los posibles efectos sobre su salud (Anexo), y se les dio a conocer los resultados.

ANÁLISIS DE DATOS Se cálculo las fracciones del perfil lipídico, medias y las desviaciones estándar (SE)15. Se compararon las medias antes y después del tratamiento con el test t student para datos apareados si son del mismo grupo y para datos independientes si son de grupos diferentes. Se consideró significativa p <0,05. Los programas utilizados para el análisis de las variables fueron Microsoft Excel 2007, software SPSS 13.

RESULTADOS Las características basales de la población estudiada: edad, talla, peso, IMC, aporte calórico total y aporte calórico lipídico de los grupos experimental (GE) y control (GC), fueron similares (Tabla 1). Se evalúo el aporte calórico total y lipídico así como el IMC en el GE y GC. Se observan variaciones en el tiempo, pero estas no son estadísticamente significativas (Tabla 2). No hubo diferencias significativas en el perfil lipídico basal entre GE y GC en el tiempo (Tabla 3).

TABLA 1. Características basales de la población estudiada GRUPOS Experimental (n=14)

Variable

X

DE

Edad

20,36

Talla (m)

164,07 9,43

Peso (Kg) 2

IMC (Kg/m )

1,15

Control (n=14)

GE vs GC p

X

DE

20,00

1,04

NS

165,93

4,91

NS

64,52

14,37 62,82

9,18

NS

23,70

3,28

2,96

NS

22,74

Ingesta Calórica 1883,83 355,97 2194,40 1167,57 Total (cal) Aporte Calórico 320,94 135,25 343,57 97,67 de los Lípidos *NS: No significativo.

NS NS

TABLA 2. Aporte calórico total, aporte calórico lipídico e IMC en adultos jóvenes según dieta y tiempo de estudio G. Experimental Variable G. Contol GE vs GC p Basal 3 Sem. 6 Sem. Basal 3 Sem. 6 Sem. Aporte calórico 1883,83 1864,47 1838,30 2194,40 2167,26 2118,92 total (cal) 320,94 305,63 306,24 343,57 336,30 319,47 Aporte calórico Lipídico total (cal)

NS

IMC (Kg/m2)

NS

23,70 23,78 23,93

22,74

23,13 23,29

NS

*NS: No significativo.

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TABLA 3. Perfil lipídico en adultos jóvenes según dieta y tiempo de estudio Tiempo Variable

Grupo

X

cLDL (mg/dl)

Experimental DE X Control DE S.E (p)

cHDL (mg/dl)

Experimental X

DE X DE

Control S.E (p)

Experimental X TG (mg/dl)

DE X DE

Control S.E (p)

CT (mg/dl)

S.E (p)

Experimental X

DE X DE

Control S.E (p)

Basal

3 Semanas

6 semanas

112,94 31,80 112,16 20,77 0,4697 41,64 8,92 36,78 8,66 0,0777 123,68 32,74 130,73 70,71 0,3687 179,31 36,26 175,09 25,39 0,3618

89,81 40,28 103,76 26,17 0,1435 45,87 8,70 43,96 9,22 0,2885 86,40 25,12 115,39 66,64 0,0699 154,16 40,63 170,79 31,11 0,1174

89,95 38,60 118,19 19,13 0,0106 49,54 12,27 42,04 10,30 0,0459 78,69 22,53 123,21 54,13 0,0043 155,22 42,43 184,87 16,88 0,0112

3 Sem vs 6 Semanas

Basal vs 3 Semanas 0,0249

Basal vs 6 Semanas 0,0215

0,1417

0,3021

0,0445

0,0098

0,0227

0,0981

0,0024

0,0036

0,0847

0,0005

0,0002

0,0034

0,0863

0,2930

0,1323

0,0230

0,0284

0,3784

0,2927

0,0693

0,0584

0,4870

*X= Promedio *DE= Desviación estándar

-.Colesterol (CT) y cLDL: Los cambios observados en las curvas de variación a través de las 6 semanas, muestran una disminución de los niveles de CT y LDL; en el GE Colesterol (CT) y cLDL: Los cambios observados en las curvas de variación a través de las 6 semanas, muestran una disminución de de los niveles de CT y LDL, en el GE en la tercera semana en un 14,02.% y 20,48.%, respectivamente; después de la cual los valores se mantienen constantes hacia la sexta semana (Figura1).

-.Triglicéridos (TG): Disminuye en forma significativa solo en el GE y en 30,13.% a las 3 semanas y 36,37.% a las 6 semanas, respecto de los basales. Los niveles de triglicéridos son significativamente menores en el GE que en el GC a las 6 semanas.

-.cHDL: Las curvas en el transcurso de las 6 semanas muestran un incremento progresivo a las 3 y 6 semanas de 10,17.% y 18,97.% respectivamente, siendo ambos significativos respecto a los basales; pero no hubo significancia entre las 3 y 6 semanas (Figura 2).

Basal 3 Semanas 6 Semanas LDL Experimental LDL Control Colesterol Experiemental Colesterol Control * Se observa una disminución de 14,02 % del colesterol en el grupo ...experimental a las 6 semanas * Se observa un aumento de 8,15 % del colesterol en el grupo control a ...las 6 semanas *.Se observa una disminución de 20,48 % del LDL en el grupo ...experimental a las 6 semanas *.Se observa un aumento de 5,82 % del LDL en el grupo control a las 6 ...semanas

FIGURA 1. Efecto de la ingesta de Sacha Inchi sobre el colesterol y LDL en adultos jóvenes

Acta Med Per 29(3) 2012

140,00

HDL vs Triglicéridos

120,00 100,00

mg/dL

mg/dL

LDL vs Colesterol 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00

80,00 60,00 40,00 20,00 0,00

Basal 3 Semanas 6 Semanas HDL Experimental HDL Control TG Experiemental TG Control *.Se observa una disminución de 36,37 % de los TG en el grupo ...experimental a las 6 semanas *.Se observa una disminución de 6,41 % de los TG en el grupo control ...a las 6 semanas *.Se observa un aumento de 18,97 % del HDL en el grupo experimental ...a las 6 semanas *.Se observa un aumento de 13,1 % de HDL en el grupo control a las 6 ...semanas

FIGURA 2. Efecto de la ingesta de Sacha Inchi sobre el HDL y triglicéridos en adultos jóvenes

158

Efectos de la ingesta de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" en el perfil lipídico de adultos jóvenes

DISCUSIÓN Tanto el grupo experimental como control fueron de características basales similares.

El resultado más evidente del consumo de "Sacha inchi" es la disminución de los niveles de triglicéridos. Este coincide con los reportados en la literatura, empleando como fuente de omega-3 el pescado azul5,16,17, tanto en personas normales como en pacientes con hipertrigliceridemia. En nuestro medio, la ingesta de jurel8 mostró a las 6 semanas una disminución del 30,2.% y en el tercer mes 47,71.%. Harris, Connor y Mc Murphy después de 4 semanas y una dieta rica en aceite de salmón encontraron una reducción del 50.%18. El presente trabajo estudia por primera vez el efecto de omega-3 contenido en el "Sacha inchi" sobre el perfil lipídico en humanos, demostrando una reducción significativa e importante sobre los triglicéridos, como antecedente importante se tiene su aplicación en la reducción de la lipemia postprandial9.

Así mismo se ha reportado el efecto del aceite de "Sacha inchi" en Rattus rattus albinus con hipertrigliceridemia experimental, lográndose una reducción a las dos semanas del 45,57.% comparado con el gemfibrozilo de 44,83.% y el control de 27, 24.%19.

El efecto sobre el LDL y colesterol llegó a ser el 20.% a la tercera semana, sin embargo se mantuvo constante en el transcurso de la tercera a la sexta semana, por lo que se necesitaría un mayor tiempo de tratamiento para asegurar su efecto. Los resultados en la literatura son variables17. En el HDL se han reportado también cambios variables o ningún cambio, o incrementos a expensas de la fracción HDL-217. Cuando se empleó el "jurel" como fuente de omega-3 el único cambio significativo fue el de los triglicéridos8, sin cambios en el colesterol, HDL y LDL. Los ácidos omega 3 disminuyen los lípidos plasmáticos, al parecer por diferentes mecanismos: aumento de la depuración de los quilomicrones y triglicéridos por incremento de la actividad lipasa lipoproteíca 17,20,21 disminución de la síntesis de TG y de la secreción de VLDL y aumento de la beta oxidación de los ácidos grasos en el hígado17,20; estos mecanismos estarían mediados por la unión de los ácidos omega 3 a los receptores activadores de la proliferación de los peroxisomas PPAR alfa o secundariamente gamma, que son reguladores de genes del metabolismo lipídico16,17,22,23.

Los ácidos grasos omega-3 son activadores del PPAR alfa especialmente el acido docosahexaenoico (DHA, 22:6 n-3) que se deriva del acido alfa-linolénico, que se presenta en un 48,61.% en el "Sacha inchi". Estos receptores se encuentran en alta concentración en grasa parda, hígado, músculo esquelético, riñón y glándula adrenal. La activación de PPAR ocurre mediante la unión del ligando, resultando en la activación de este como factor transcripcional, el cual dimeriza

159

formando un complejo que se une directamente a secuencias especificas de ADN23. También se conoce la acción sobre otro factor, la proteína fijadora del elemento regulador del colesterol (SREBP), lo cual termina en la inhibición de las vías metabólicas implicadas en la síntesis de triglicéridos16.

La reducción de la hipertrigliceridemia es proporcional al nivel basal de triglicéridos21, cuando se administra dosis bajas de omega 3 por largo tiempo como cuando se ofrece una dosis única muy alta17. Así, observamos que el efecto de la Plukenetia volubilis Linneo sobre la trigliceridemia es coherente con el efecto demostrado del omega-3.

El efecto del "Sacha inchi" es importante considerando que es una fuente de omega-3 de origen vegetal con las ventajas de su disponibilidad, menor costo y mayor concentración de omega-3, por ejemplo 200gr. de "jurel" contienen 3,4gr. de omega-3 y esa misma cantidad se obtendría con 15gr. de "Sacha inchi" .

Dentro las limitaciones del trabajo podríamos señalar las dificultades para hacer un seguimiento efectivo en los grupos control y experimental, a pesar de todos los medios puestos por los investigadores. No se pudo hacer un simple ciego, ni doble ciego por lo evidente de las muestras consumidas. El tiempo empleado fue de seis semanas, lo cual no permitió evidenciar la continuidad de los efectos sobre el colesterol, LDL y HDL.

CONCLUSIONES El consumo de Plukenetia volubilis Linneo o "Sacha inchi" en adultos jovenes: -.Reduce significativamente y en forma continua los ..niveles de triglicéridos.

-.Reduce los niveles de colesterol.

-.Reduce los niveles de LDL. -.Aumenta los niveles de HDL. Se recomienda realizar estudios sobre el efecto del "Sacha inchi" en pacientes con dislipidemias, asegurando un seguimiento persistente para obtener los resultados más confiables. Además es recomendable seguir que la población en general debería consumir "Sacha inchi" como parte de una dieta saludable por sus efectos benéficos sobre la salud al disminuir los triglicéridos considerando que la hipertrigliceridemia a nivel plasmático es aterogénica y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares - además de ser económicamente accesible, de sabor agradable y originario de la amazonía peruana.

FINANCIAMIENTO Recursos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y de los autores.

CONFLICTO DE INTERESES Durante la elaboración del presente trabajo no hubo

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conflicto de intereses.

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CORRESPONDENCIA Juan Jorge Huamán Saavedra jhautman@yahoo.com

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Reporte de caso Neumoencéfalo intraventricular hipertensivo tardío después de una derivación ventrículo-peritoneal: Reporte de un caso.

Late hypertensive intraventricular pneumocephalus after a ventriculo-peritoneal shunting procedure: a case report Carlos Casallo-Quiliano1 RESUMEN

SUMMARY

Un paciente varón de 45 años fue sometido a una derivación ventrículoperitoneal por una hidrocefalia secundaria a neurocisticercosis. Cuatro meses después desarrolló un neumoencéfalo intraventricular y una cavidad poroencefálica del lóbulo temporal derecho. El estudio neuroradiológico no localizó algún defecto óseo en la base del cráneo, pero la tomografía cerebral muestra un quiste poroencefálico al lado del segmento timpánico derecho. Una derivación ventricular externa es colocada y la derivación ventrículo-peritoneal retirada, con mejora neurológica. Después, se realizó una mastoidectomia derecha y el retiro de la derivación externa. Las tomografías de control muestran una disminución progresiva del aire intraventricular. El paciente deja el hospital asintomático y permanece así hasta hoy. Dos meses después, el neumoencéfalo desapareció.

Palabras clave: Hidrocefalia, derivación ventrículo-peritoneal, neumoencéfalo. (DeSC)

A 45-year-old male with neurocysticercosis complicated by hydrocephalus underwent a ventriculo-peritoneal shunt procedure because of secondary hydrocephalus. Four months afterwards he developed an intraventricular pneumocephalus and a porencephalic cyst in the right temporal lobe. Neuroradiology imaging studies did not show any bone defect in the base of the cranium, but a brain CT scan showed a porencephalic cyst located next to the right tympanic segment.

An external ventricular shunt was placed and the former ventriculoperitoneal shunt was taken out, and neurological signs and symptoms improved. Afterwards, a right mastoidectomy and excision of the external shunt were performed. Control CT scans showed a progressive reduction in the intraventricular air contents. The patient was discharged with no symptoms affecting him. Two months later, pneumocephalus disappeared.

Keywords: Hydrocephalus, ventriculoperitoneal shunt, pneumocephalus. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

normal, sin embargo, se instauró tratamiento antibiótico con ceftriaxona por diez días como profilaxis. Una semana después se realizó una mastoidectomía derecha con cierre del antro mastoideo. El aire ventricular disminuyó progresivamente (Ver Figura 3).

El neumoencéfalo intraventricular hipertensivo después de una derivación ventrículo-peritoneal (DVP) es una complicación rara, y solamente se han reportado 28 casos1-13. Nosotros presentamos un caso de hidrocefalia comunicante secundaria a neurocisticercosis que después de cuatro meses de cirugía, desarrolló una neumoencéfalo intraventricular hipertensivo.

CASO CLÍNICO Un paciente varón de 45 años fue sometido a una derivación ventrículo-peritoneal en marzo 2008, por una hidrocefalia secundaria a neurocisticercosis tratada médicamente tres años antes. Cuatro meses después, presentó súbitamente un trastorno de consciencia, cefalea, náuseas y vómitos. El estudio radiológico y tomográfico cerebral muestran un neumoencéfalo intraventricular con área de gliosis en lóbulo temporal derecho (Ver Figura 1). El paciente inició tratamiento con diuréticos osmóticos. La Resonancia Magnética Cerebral, la cisternografía cerebral y la tomografía espiral multicorte no evidencian algún defecto óseo o presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo. Diez días después presentó deterioro neurológico, mostrando la tomografía un aumento del aire intraventricular asociado a una cavidad poroencefálica temporal derecha adyacente al tegmen tympani (Ver Figura 2). Se procedió a retirar la DVP, dejando una Derivación ventricular externa (DVE) Becker® con mejora del estado neurológico. El examen microbiológico de LCR era 1. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Lima, Perú.

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FIGURA 1. a. Radiografía craneal que muestra aire intraventricular. b.Tomografía que evidencia el neumoencéfalo y un área de gliosis temporal derecha.

FIGURA 2. Tomografía cerebral diez días después. a. Cavidad poroencefálica temporal derecha. b. Aumento del aire intraventricular que compromete el III ventrículo.

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Carlos Casallo-Quiliano

poroencefálico temporal derecho; sin embargo, no se realizó una craneotomía exploradora, no pudiendo evidenciar algún defecto óseo o fístula probable, limitándonos a retirar la DVP, colocar una DVE hacer una mastoidectomia derecha con cierre las celdas y realizar tomografías de control con la consiguiente evolución neurológica favorable.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS FIGURA 3. a. Tomografía dos días después de DVE. b.Tomografía dos semanas después de DVE. Existe disminución progresiva del aire intraventricular.

La DVE Becker® se retiró quince días después, saliendo de alta asintomático. La tomografía cerebral de control dos meses después muestra la reabsorción completa del aire y una leve hidrocefalia. Neurológicamente el paciente está estable hasta el día de hoy.

DISCUSIÓN Existen dos mecanismos para el desarrollo de un neumoencéfalo: la disminución de la presión intracraneal y la presencia de un defecto de la duramadre y del cráneo7.

Un aumento progresivo de la presión intracraneal puede erosionar la base del cráneo10. El paciente puede quedar asintomático siempre y cuando el defecto dural cierre dicho defecto óseo o el parénquima cerebral se comporte como una válvula balón. La disminución progresiva de la presión intracraneal después de insertar una válvula ventrículo peritoneal, abre dicho defecto resultando en una fístula por la cual puede ingresar aire de los senos paranasales frontal, etmoidal y celdas mastoideas.

El manejo médico está basado esencialmente en el tratamiento de la hipertensión intracraneal aguda, una profilaxis antibiótica, manejo de la válvula y el reparo de la fístula. Si bien el aire intracraneal puede ser reabsorbido espontáneamente, el neumoencéfalo hipertensivo requiere una manejo rápido, como la aspiración del aire o la colocación de un drenaje ventricular externo. Existe consenso en que la válvula se debe externalizar si existe una infección. El manejo de la válvula en presencia de un líquido cefalorraquídeo limpio es controversial.

A pesar de haberse reportado que un manejo exitoso del neumoencéfalo se logra solo con modificaciones de la válvula10, muchos creen que el manejo principal debe centralizarse en el reparo quirúrgico del lugar de entrada de aire y que cualquier otro cambio en la válvula funcionante, no es necesario7,12. Los múltiples y pequeños trazos de fístula en la base del cráneo son muy difíciles de diagnosticar y frecuentemente son asociados a neumoencéfalo y meningitis a repetición. Cuando una zona de gliosis o un quiste poroencefálico asociado existe, la identificación del trayecto de la fístula es relativamente fácil, gracias a la proximidad5,7,12. En nuestro caso, un área de gliosis existía inicialmente y la tomografía cerebral de control mostró un quiste

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CORRESPONDENCIA Carlos Casallo Quiliano adriancasallo@yahoo.es

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Artículo de revisión Enterobacterias productoras de â-lactamasas de espectro extendido: Situación en América Latina y en el Perú Extended-spectrum beta lactamasa-producing Enterobacteriaceae: The current situation in Latin America and Peru Coralith García1,2, Lizeth Astocondor1, Claudia Banda2,1 RESUMEN

SUMMARY

La enterobacterias entre ellas la E. coli y Klebsiella vienen mostrando un aumento a la resistencia contra cefalosporinas en el mundo. En el Perú existen escasos estudios sobre este problema. El presente artículo pretende realizar una revisión basada en la evidencia científica sobre este preocupante tema .

Palabras clave: Enterobacteriaceae, Infecciones por Enterobacteriaceae ,cefalosporinas, resistencia antibiótica, farmacorresistencia microbiana. (DeSC)

Enterobacteriaceae, particularly E. coli and Klebsiella spp. show an increasing resistance to cephalosporins all over the world. There very few studies in Peru about this situation. This paper tries to perform a scientific evidence based review about this increasingly serious problem.

Keywords: Enterobacteriaceae, Enterobacteriaceae Infections, cephalosporins, drug resistance, microbial. (MeSH)

INTRODUCCIÓN

SERIN-ß-LACTAMASAS

En los últimos años se ha observado un aumento en la tasa de aislamientos de E. coli y Klebsiella resistentes a cefalosporinas en el mundo. El principal mecanismo involucrado es la producción de ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) que confiere resistencia a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación así como al aztreonam (monobactámico). Si bien este es un problema global, varios estudios han demostrado que es más frecuente en los países latinoamericanos ya que Klebsiella y E. coli tienen una frecuencia más alta de producción de BLEE en esta región cuando se compara con las otras regiones del mundo1-3. A continuación describimos la clasificación, epidemiología con mayor énfasis en lo que ocurre en Latinoamérica (LA), métodos diagnósticos, tratamiento y medidas de control de las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE.

Clase A: Estas enzimas se caracterizan por incluir en su clasificación a â-lactamasas de espectro reducido, BLEE y carbapenemasas. Las â-lactamasas de espectro reducido tienen actividad frente a un grupo pequeño de antimicrobianos tales como ampicilina y cefalotina6, las primeras en ser descubiertas pertenecen al tipo TEM-1 y SHV-17, posteriormente estos genes empezaron a presentar mutaciones dando origen a las BLEE que incluyen a las nuevas variantes del grupo TEM (TEM-3, TEM-52), SHV (SHV-5, SHV-12) y un grupo de genes conocidos con el nombre de CTX-M del cual se conoce hasta hoy 95 variantes 6 . Por otro lado, las carbapenemasas caracterizadas también por hidrolizar a los carbapenems, incluyen cuatro grupos de genes diferentes conocidos como SME, IMI, GES Y KPC.

CLASIFICACIÓN DE LAS â-LACTAMASAS Según la clasificación molecular de Ambler, las âlactamasas se dividen en dos clases A y B. Las de clase A se caracterizan por tener serina en su centro activo por lo que son llamadas serin-â-lactamasas; mientras las de la clase B o metalo-â-lactamasas, requieren un ion metálico bivalente como el zinc para su actividad4. Años más tarde se descubrió que existía poca similitud en la secuencia de aminoácidos entre las serin-â-lactamasas de clase A, por lo que se tuvo que designar nuevas clases dentro de este mismo grupo como son las de clase C y D5.

1. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia 2. Hospital Nacional Cayetano Heredia

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Clase C: Esta clase incluye principalmente las âlactamasas de tipo AmpC, las cuales pueden ser de origen cromosómico o plasmídico8 y no son inhibidas por los inhibidores de las â-lactamasas. Estas enzimas son activas frente a penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, oximinocefaloporinas y monobactams e inactivas a cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos, sin embargo, en la actualidad existen las llamada enzimas ESAC (AmpC de espectro extendido) que pueden llegar a ampliar su efecto hidrolítico sobre cefalosporinas de cuarta generación9.

Las â-lactamasas de tipo AmpC cromosómicas se caracterizan por ser sintetizadas en bajos niveles y de dos formas, inducida en especies como Enterobacter sp., Providencia sp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Hafnia alvei,

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Coralith García, Lizeth Astocondor, Claudia Banda

Pseudomona aeruginosa y constitutiva en E. coli, Shigella y Acinetobacter baumannii.

Las â-lactamasas de tipo AmpC de origen plasmídico son derivadas de las AmpC cromosómicas, los genes que sintetizan la producción de esta enzima son integrados en elementos genéticos móviles como plásmidos y son transferidas a microorganismos que no producen estas enzimas de forma natural como Klebsiella pneumoniae o en especies que expresan bajos niveles de AmpC como E. coli6,10. Se han descrito hasta la actualidad 20 familias entre las que destacan: ACC, FOX, MOX, DHA, CIT y EBC. Clase D. Inicialmente las â-lactamasas de clase D fueron llamadas "oxacilinasas" por su capacidad de hidrolizar oxacilinas y benzilpenicilinas11. En esta clase se involucran a las OXA tipo BLEE responsables de generar resistencia a penicilinas y cefalosporinas de espectro extendido (OXA-11, OXA-16, OXA-17) y las OXA tipo carbapenemasas que confieren resistencia a carbapenems (OXA-48). Los genes responsables de la producción de la enzima pueden ser de origen cromosómico como en Acinetobacter baumannii o de origen plasmídico como ocurre en algunas enterobacterias12.

METALO-â-LACTAMASAS (MBL) Clase B. Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar a los carbapenémicos y a la mayoría de â-lactámicos, sin embargo tiene poca afinidad de hidrólisis con monobactámicos 8. Pueden ser inhibidas por iones queladores como EDTA o ácido dipicolínico. Según su estructura se subdividen en 3 subgrupos B1, B2 y B3. En el subgrupo B1 se incluyen carbapenemasas de tipo IMP, VIM, GIM y SPM-113.

EPIDEMIOLOGÍA Varias publicaciones como parte del Estudio de Monitoreo de la Resistencia Antimicrobiana (SMART por sus siglas en inglés), que fue financiado por Merck, han evaluado la susceptibilidad de bacterias Gramnegativas en infecciones intraabdominales en más de 100 centros distribuidos en todo el mundo. En los últimos ocho años este estudio ha documentado una elevación importante en las tasas de resistencia a ceftriaxona así como en la producción de BLEE tanto en E. coli como en Klebsiella en América Latina. Rossi et al. publicaron resultados obtenidos con aislamientos del 2004, en los que se encontró una resistencia a ceftriaxona de 11.% y 18,1.% en el caso de E. coli y Klebsiella respectivamente, y la producción de BLEE fue de 9,7.% en el caso de E. coli y 17,5.% en K. pneumoniae. Asimismo, se observó que K. pneumoniae tenía una mayor tasa de detección de BLEE en los países de LA3. Una publicación más reciente que evaluó 2841 aislamientos de K. pneumoniae del periodo 2008 - 2009, encontró una resistencia global a ceftriaxona del 26 % y determinó que el 22,4 % de aislamientos eran productores de BLEE. La tasa más alta de producción de BLEE fue encontrada en aislamientos

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provenientes de América Latina (34,6 %), comparado con Europa (19,7 %) y Norte América (10 %)1. Asimismo, otra publicación que incluyó 504 aislamientos de E. coli del 2008 sólo de instituciones de América Latina, encontró una tasa de 26,8 % de producción de BLEE14.

Otros estudios multinacionales revelan las mismas tendencias en la elevación de la proporción de producción de BLEE entre las enterobacterias2,15.

Estas publicaciones no permiten definir las variaciones entre los diferentes países de América Latina. Por otro lado, ninguno de los estudios multinacionales incluyó centros del Perú. En Brasil, un estudio analizó 237 aislamientos de Klebsiella de bacteremias nosocomiales de varios hospitales demostrando una resistencia global a ceftriaxona de 55 %. En este estudio no se definió el porcentaje de BLEE, pero de 94 aislamientos productores de BLEE, se determinó la presencia de los genes de las tres familias más importantes CTX-M (91,4 %), TEM (89,3 %), y SHV (72,3 %)16. Asimismo en Colombia, un estudio que incluyó 144 aislamientos de Klebsiella pneumoniae y E. coli demostró una resistencia a cefalosporinas de 48,6 %17.

En el Perú, hay muy pocos estudios que han evaluado este tema. En un estudio realizado en niños de comunidades rurales de la selva peruana que no se exponen a antimicrobianos, se determinó que las E. coli comensales en heces presentaban una tasa de resistencia a ceftriaxona de 0.1% (2002) y de 1,7.%(2005). Asimismo se determinó la presencia de BLEE tipo CTX-M del grupo 9 (CTX-M-14 y CTX-M-15)18,19. En una publicación reciente, hemos mostrado que la producción de BLEE en Klebsiella y E. coli aisladas de hemocultivos de nueve hospitales de Lima durante el 2008-2009 fue de 75,1.% y 76,8.%, respectivamente. Además, se demostró que las enterobacterias productoras de BLEE tenían niveles de resistencia mayores a los otros grupos de antimicrobianos, hallazgo que se ha visto en casi todos los otros estudios mencionados. Ninguna cepa fue resistente a carbapenems20.

DIAGNÓSTICO Las enzimas de tipo BLEE se caracterizan por ser resistentes a penicilinas, monobactams, y cefalosporinas de tercera generación pero son inhibidas por los inhibidores de â -lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam)6. El tamizaje de los aislamientos productores de BLEE puede hacerse a través del método de disco de difusión. Los aislamientos sospechosos de BLEE muestran los siguientes diámetros en los halos de inhibición: aztreonam (30 ug) < 27 mm, cefotaxima (30 ug) < 27 mm, ceftazidima (30 ug) < 22 mm y ceftriaxona (30ug) < 25 mm21. El método confirmatorio conocido como el 'método americano' consiste en comparar los diámetros de los halos de ceftazidima (30 ug) con ceftazidima-ácido clavulánico o cefotaxima (30 ug) con cefotaxima-ácido clavulánico; la diferencia de los halos de los discos combinados > de 5mm en comparación con los halos de los discos solos, indica la presencia de

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Enterobacterias productoras de â-lactamasas de espectro extendido: Situación en América Latina y en el Perú

BLEE21. Otro de los métodos confirmatorios propuesto por la Sociedad Francesa de Microbiología es aquel en que se observa el efecto de expansión que genera el disco inhibidor amoxicilina-ácido clavulánico sobre los halos de ceftazidima, cefotaxima, aztreonam y cefepima cuando se encuentran a una distancia de 2 cm del disco inhibidor ( Ver Figura 1).

CTX 30

CAZ 30

AMC 30

ATM 30

FPE 30

CAZ: Ceftazidima, CTX: cefotaxima, FEP: cefepima, ATM: Aztreonam, AMC: amoxicilina-ácido clavulánico.

FIGURA 1. Muestra la expresión del fenotipo BLEE positivo. Nótese la expansión que genera AMC sobre el halo de cefepime.

TRATAMIENTO Las enterobacterias productoras de BLEE por definición hidrolizan penicilinas, cefalosporinas y el monobactam aztreonam pero no cefamicinas y carbapenems22,23. Sin embargo, el grado de actividad hidrolítica puede variar de acuerdo al tipo de BLEE, por ejemplo TEM y SHV hidrolizan mejor a ceftazidima que a cefotaxima y a la inversa en el caso de las de tipo CTX-M22,24. Por otro lado, es frecuente la coexpresión de resistencia a otros antimicrobianos que no son hidrolizados por las BLEE, como fluoroquinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas, y trimetoprim-sulfametoxazol25.

Los carbapenems son los fármacos considerados de primera línea en el tratamiento de infecciones por enterobacterias productoras de BLEE, especialmente en infecciones serias pues no son afectadas por estas enzimas in vitro y por tener una buena disponibilidad en diferentes órganos. La eficacia del uso de carbapenems en estas infecciones ha sido evaluada por varios estudios 26-29 . Un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico, que evaluó 85 casos de bacteriemia por K. pneumoniae productora de BLEE mostró que su uso en los cinco primeros días fue un factor independiente asociado con menor mortalidad30. Asimismo, ertapenem ha sido evaluado en neumonías asociadas al ventilador causadas por enterobacterias productoras de BLEE mostrando una tasa de éxito de 80.%31.

Aunque algunos estudios han evaluado el uso de

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cefalosporinas para el tratamiento de infecciones por enterobacterias productoras de BLEE, en general no debe considerarse a éstas como terapia de primera elección salvo en circunstancias excepcionales. Bin et al. mostraron una tasa de éxito al tratamiento de bacteriemias causadas por E. coli productora de BLEE tipo CTX-M similar entre ceftazidime e imipenem (86.% vs 88.%)32. Otro estudio de tipo retrospectivo en pacientes de cuidados intensivos infectados por Enterobacter aerogenes productor de TEM-24 evaluó el uso de cefepime a altas dosis versus el uso de carbapenems, no encontrando diferencias significativas en los resultados clínicos, aunque sí un incremento de la falla en la erradicación bacteriológica en aquellos aislamientos que presentaban MICs elevados para cefepime33. De otro lado, en un estudio aleatorizado de pacientes con neumonía nosocomial por organismos productores de BLEE, el uso de cefepime mostró resultados inferiores al uso de imipenem26.

La resistencia a â -lactámicos/inhibidores de â lactamasas varía con el tipo de BLEE y con el tipo de âlactamasa. Así por ejemplo, tazobactam es mejor que ácido clavulánico en presencia de CTX-M y ambos son mejores que sulbactam en presencia de TEM y SHV34.

Aunque existe poca evidencia clínica, algunos resultados favorables fueron encontrados en relación al uso de piperacilina/tazobactam28,35. Sin embargo, estudios farmacodinámicos y farmacocinéticos muestran que piperacilina/tazobactam tiene menor actividad que cefepime 36 . En un análisis post hoc realizado recientemente se encontró similares resultados en el tratamiento de bacteriemia por E. coli productora de BLEE con piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico y carbapenems 37 . Amoxicilina/ácido clavulánico puede ser una alternativa en el tratamiento de infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad38,29.

El grupo de las cefamicinas que incluyen cefamicina, cefotetan y cefmetazol no son sustratos de las BLEE, sin embargo puede haber corresistencia por otros mecanismos. Los estudios clínicos son escasos; un estudio retrospectivo de 27 pacientes con bacteriemia por K. pneumoniae no mostró diferencias en la mortalidad con el uso de estos antimicrobianos comparándolos con carbapenems40.

Los organismos productores de BLEE suelen portar mecanismos de resistencia para las fluoroquinolonas.

Algunos estudios muestran que el uso de quinolonas en pacientes con bacteriemia por bacterias productoras de BLEE susceptibles a quinolonas in vitro presentaban resultados inferiores cuando se les compararon con los que recibieron carbapenems 33,41.

La tigeciclina, un derivado de la minociclina, tiene la propiedad de evadir mecanismos comunes de resistencia a otras tetraciclinas. Una revisión sistemática sobre el uso de tigeciclina muestra que tiene una excelente actividad contra E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE, sin

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Coralith García, Lizeth Astocondor, Claudia Banda

embargo los estudios clínicos son limitados42. Así mismo, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de este antibiótico ponen en duda la potencial efectividad de este fármaco en infecciones urinarias y bacteriemias, ya que solo el 10-15.% es excretado como droga activa en orina y las concentraciones séricas son inadecuadas por su gran distribución en tejidos43.

Por otro lado, la utilización de antimicrobianos antiguos como polimixinas (colistina y polimixina B) suelen reservarse para bacterias multidrogoresistentes o panrresistentes44,45. La fosfomicina tiene un rol en el tratamiento de infección del tracto urinario adquirida en la comunidad, sin embargo, su uso puede generar resistencia y aún no se conoce bien su rol en infecciones sistémicas46,47. La nitrofurantoína se puede utilizar en infecciones del tracto urinario no complicadas, pero puede haber corresistencia47.

MEDIDAS DE CONTROL Los modos de diseminación de organismos productores de BLEE en los hospitales pueden ser de una fuente común ambiental (ej. equipos médicos, fómites, hasta insectos como cucarachas), a través de los trabajadores de salud que se convierten en portadores transitorios de estas bacterias en las manos48-53, o por la colonización de los pacientes. Así por ejemplo, se calcula que por cada paciente con infección clínicamente significativa por organismos productores de BLEE, existe al menos un paciente en la misma sala con colonización del tracto gastrointestinal por estos organismos54-56.

Existen diferentes intervenciones para evitar la diseminación de microorganismos productores de BLEE dentro de un hospital, similares a las que se tienen en cuenta para otras infecciones nosocomiales. La identificación temprana de pacientes infectados por organismos productores de BLEE con el uso de métodos de detección apropiados, la identificación de pacientes colonizados a través de hisopado rectal, análisis epidemiológico-moleculares de cepas de pacientes colonizados o infectados, precauciones de contacto especialmente si se trata de una diseminación de tipo clonal son algunas de ellas. Sin embargo, la institución de programas de control en el uso de antimicrobianos que regulen el uso de cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas u otros fármacos inductores de resistencia es una de las medidas de control con mayor impacto. Así mismo, es de suma importancia evaluar la presencia de fuentes ambientales comunes de infección y realizar campañas para mejorar la higiene de manos22,35,44,57.

CONCLUSIONES Las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE son muy frecuentes en nuestros hospitales lo que limita el uso de cefalosporinas y deja pocas alternativas

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terapéuticas disponibles, lo que puede llevar a mayores tasas de morbilidad y mortalidad, así como el aumento en los costos hospitalarios. A pesar de que las medidas de control para detener la transmisión de estas infecciones han sido bien estudiadas en países desarrollados, nuestros hospitales invierten recursos de manera limitada para la prevención de infecciones nosocomiales. ¿Qué podemos hacer en nuestros hospitales en los que más del 70.% de enterobacterias que causan bacteremia son productoras de BLEE? La instalación de programa educativos que promuevan la higiene de manos y la instalación de comités de uso de antibióticos deberían ser medidas costo-efectivas que limiten la transmisión de estas infecciones en nuestros hospitales.

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CORRESPONDENCIA Coralith García coralith.garcia@upch.pe

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Artículo histórico Las cartas de Carrión Carrión's letters Ángel Gavidia Ruiz1 RESUMEN

SUMMARY

Se analizan 18 cartas familiares que constituyen el epistolario conocido de Daniel Alcides Carrión, revelando los datos que permiten conocer su vida estudiantil, sus relaciones familiares y sociales, su relación con la Guerra del Pacífico y la pos-guerra y la enfermedad con la que fallece.

Palabras clave:Correspondencia como asunto , Infecciones por Bartonella. (Desc)

Eighteen personal letters from Daniel Alcides Carrion were reviewed, providing some insight about his times in medical college, as well as his familial and social environment, the influence of the Pacific War and the hard times afterwards, and the last letters describe the illness that finally took his life.

Keywords: Correspondence as topic, Bartonella Infections. (MeSH)

GENERALIDADES

citas las hemos hecho respetando la caligrafía que se muestra en los materiales que hemos manejado). Está sobreentendido que no se refiere a la primera vez que vino a Lima, sino a un arribo en fecha más reciente. Con Hermojenes he tenido el gusto de ler tu cartita del 8 de pte, así como otras q. me has dirijo y q. me he impuesto de ellas con la mayor complacencia sintiendo no contestarte como es debido por mi vista y la cabeza que la verdad no está en su sitio (Carta de don Alejandro Valdivieso a Carrión).

Mucha tinta ha corrido en torno a Carrión y su epopeya.

Mucha de ella, desgraciadamente, sin el rigor necesario por la inconsistencia de las fuentes de las que se ha nutrido. Documentos tan importantes como las historias clínicas de los pacientes afectados con verruga que él siguió, así como el diario que registra su última enfermedad, aparecieron publicados después de un año de su muerte y han suscitado dudas en algunos investigadores planteando la posibilidad de que hubieran sido manipulados1. Pero hay un grupo de cartas familiares que el héroe escribió de puño y letra y otras en las que fue el destinatario cuya autenticidad no ha sido puesta en tela de juicio y que nos ofrecen un camino medianamente sólido en este intento por acercarnos al Padre de la Medicina Peruana. Son dieciocho cartas escritas desde el 12 de marzo de 1877 al 18 de setiembre de 1885; es decir, un lapso de nueve años que comprenden su ingreso a la Facultad de Ciencias de la Universidad de San Marcos, su admisión a la Facultad de Medicina de San Fernando, la guerra con Chile y la postguerra inmediata que en realidad es la guerra civil entre Iglesias y Cáceres.

Carrión es el remitente de doce de estas misivas siempre desde Lima; de las seis restantes la autoría se divide por partes iguales entre su padrastro, don Alejando Valdivieso, su madre doña Dolores García - ambos desde Cerro de Pasco.-.y su medio hermano, Teodoro Valdivieso Navarro también desde Lima. De las cartas firmadas por Carrión, ocho tienen por destinatario a doña Dolores y cuatro a don Alejandro2,3.

No son, obviamente, todas las cartas que Carrión escribió. Son apenas una minoría como se deduce de estos textos: Recibí su última, fechada el tres del presente, y muy estraño me ha sido en ella el que me diga U. que no ha recibido carta mía, siendo esta la quinta que le escribo desde mi llegada á esta capital (Carta de Carrión a doña Dolores fechada el 9 junio del 1882.Las 1. Médico Internista, asistente del Servicio de Medicina Interna del Departamento de Medicina del Hospital Belén de Trujillo. Profesor de la Universidad Nacional de Trujillo.

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Carrión era un prolífico escribidor de cartas familiares.

No perdía oportunidad para dirigir, aunque fueran tan solo unas líneas. Un paisano, un amigo, un ocasional viajero, un arriero, el correo eran circunstancias propicias para que Carrión escribiera2.

Las cartas están escritas en lenguaje sumamente sencillo, algunas con evidentes errores ortográficos y de sintaxis; pero cumplen el objetivo principal: comunicarse.

Aunque sólo se trata de cartas familiares, está claro que Carrión no era un estilista. Se nota, sin embargo, una evolución positiva conforme avanzan los años. En 1877, cuando Carrión tenía 20 años y era un flamante ex alumno del Colegio Guadalupe, le escribía a doña Dolores: Deseo que su santo lo pase U. bien el año entrante sea que vaya ahora sea que no vaya yo tendre el placer de estrecharla entre mis brazos. Ocho años después, cuando Carrión cursaba el sexto año de Medicina, escribe una emotiva carta a don Alejandro tratando de consolarlo por la muerte de su Sra. madre: Conformidad, querido papacito, por su salud, por sus hijos y demás familia; conformarse con aquel acápite de la Sta. Biblia que dice.

"Si de Dios recibimos los bienes, por que no hemos de recibir los males".

Los vocativos usados por Daniel son formales. Cuando se dirige a doña Dolores: Respetada, querida o estimada mamá. Cuando el destinatario es don Alejandro usa invariablemente "Respetado papá". Hay solo una carta en que el vocativo es más cariñoso, la del 20 de marzo de 1877: “Mi jamás olvidada mamá”. Su hermano Teodoro,

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Ángel Gavidia Ruiz

en cambio, se dirige a su madre diciéndole "Querida mamita". Doña Dolores es mucho más expresiva que Carrión: "Mi querido y no olvidado hijito de mi corazón", le dice en una de sus cartas. Los vocativos de las cartas de don Alejandro son: "Mi querido Daniel", "Mi querido Danielito".

Las cartas de Carrión a su madre terminan con el mismo estilo: "Sin más, su hijo" "Sin más, deseo que lo pase U. bien y mande en el corazón de su hijo"; las dirigidas al Sr. Valdivieso tienen una despedida algo más variada: "Sin más, su hijo" o "Sin más, su ato. y SS" o "Sin más, su respetuoso hijo".

En el contenido de las cartas de Carrión a sus padres, este señala una y otra vez la falta de tiempo por la exigencia que le imponen sus estudios; manifiesta el temor que no lleguen algunas de las cartas por el albur al que obliga la guerra; en una de las misivas habla de una suerte de censura ; en otra, expresa cierto cansancio y deseo que la guerra termine pronto lo que de alguna forma suponía un distanciamiento implícito de Cáceres; está clara, también una negociación difícil aunque respetuosa con Alejandro Valdivieso, el esposo de la madre de Carrión, en lo referente a los gastos que demandaba su vida en Lima, negociación que en una de las últimas carta que escribe, incluye la esperanza, casi la promesa de que en 4 meses (y es agosto) dejará de depender económicamente de su padrastro; en fin, hay líneas que revelan el anhelo de que toda la familia viva en Lima; Existe además e invariablemente, a pesar de las difíciles circunstancias en las que fueron escritas estas cartas, un lugar para enviar saludos "a las amigas y amigos que pregunten por mi", a la familia y a otras personas de nombres específicos y una resignación constante y firme frente a la voluntad de Dios. Pero no hay una sola palabra de su decisión de participar en el concurso que había lanzado la Academia Libre de Medicina y que lo llevaría a inocularse el material de una lesión verrucosa; ni siquiera cuando ocho días antes de su muerte le da cuenta a don Alejandro de su precario estado de salud.

Distribución de las cartas de acuerdo al año de remisión, lugar de origen, remitente, destinatario y lugar de residencia del destinatario L de Año Nº de cartas origen

1877 1882 1883 (1) 1884

Remitente Destinatario L de residencia del destinatario

2 Lima D. Carrión D. García C. de Pasco 1 Lima D. Carrión D. García C. de Pasco 1 C. de Pasco A. Valdivieso D. Carrión Lima 1 C. de Pasco A. Valdivieso D. Carrión Lima 2 Lima D. Carrión D. García C. de Pasco 2 C. de Pasco D. García D. Carrión Lima 1885 1 Lima D. Carrión A. Valdivieso C. de Pasco 4 Lima D. Carrión A. Valdivieso Piura (2) 2 Lima A. Valdivieso D. García C. de Pasco 2 Lima D. Carrión D. García C. de Pasco Total 18 (1) Esta carta no está fechada, pero por el contenido puede colegirse que fue escrita entre 1883 y1884 (2) Las cartas son de la época en donde don Alejandro Valdivieso había viajado al norte para instalarse finalmente en Piura.

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LOS ESTUDIOS En las dos primeras cartas, que corresponden al 12 y al 20 de marzo de 1877, Carrión solicita a su madre le envíe su "fe de bautismo" "que me interesa mucho para poder matricularme". Se trataba de la matrícula en el primer año en la Facultad de Ciencias. En cartas subsiguientes habla de estar abocado a sus labores académicas, en algunas preparándose para los exámenes que curiosamente han de ser dentro de dos o más meses; en otra, que acaba de dar examen, que está esperando el resultado pero que sigue estudiando; manifiesta así mismo que varios de sus despachos no son más extensos por la escasez de tiempo debido a la exigencia del estudio; en la última carta, viendo que su hermano Teodoro no se esfuerza como debería, le dice a don Alejando que desde el próximo mes comenzará a estudiar "un competente número de horas" en las noches con él. Es la carta fechada del 26 de setiembre de 1885. Pero ya no habrá un próximo mes.

Hay una carta sin fecha de don Alejandro, que por varios indicios debe haber sido escrita entre 1883 y 1884, en donde, dando respuesta al deseo de Carrión de ir a estudiar al extranjero, le dice: Ya comprendo el asunto de q. me hablas de acabar tus estudios en Europa en donde sin esfuerzo conozco sus ventajas; pero debo decirte q. en las actuales circunstancias de crisis y cambio de este país no es posible pensar en ello. Tu estudias felizmente hasta ahora con buen éxito y es prudente seguir en Lima en donde es mas posible sostenerte y de donde han salido también médicos de 1ª clase, cuando menos hasta q. te recibas de practicante con tu respectivo diploma. Más allá don Alejandro reconoce las condiciones intelectuales de Carrión: "la contracción y formalidad con q. la providencia te ha favorecido” Carrión tenía como prioridad número uno la actividad académica. Hay una carta que le dirige a su madre dándole razón del viaje de su padrastro al norte. Don Alejandro va muy enfermo en busca, justamente, de mejores condiciones climáticas para sus torturantes dolores "de cintura". Carrión le dice: Lo acompañan Eloy y un joven Carreño, yo no lo he hecho, por convenir así a mis estudios, al cuidado de Teodoro y quizás á las órdenes de papá.

LA GUERRA El 6 de junio de 1884 doña Dolores dice desde Cerro de Pasco: “aquí estamos todos los días con miedo de que la montonera que nos rodea por todas partes una escases tremenda de todo hay”; Carrión en una carta dirigida a doña Dolores el primero de setiembre de 1884 dice: La dirijo la presente (…) solo para quitarle la idea de que U. creyera que algo nos hubiera pasado en el sangrientísimo combate que tuvo lugar el 22 del mes pasado. (…) La que llevamos aquí, no es vida, pues pasan cosas nunca vistas, pero felismente respecto a nosotros no hay nada. En enero de 1885: Se cree que Cáceres vá á entrar ya en arreglos pacíficos. En julio dice en una carta cursada a su padrastro: En política hay muchísimas novedades; pero desgraciadamente nada puedo decirle, por temor; algo sabrá U. por los diarios. Cerraron la

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Las cartas de Carrión

imprenta del "País" por su furioso editorial. Al "comercio" le pusieron una multa de 500 soles plata por comunicar noticias del interior. No sé cual será el curso que tomen las cosas en el presente mes, todo está por hoy muy oscuro y muy misterioso. El 8 de agosto: Hasta hoy no he podido tener comunicación de Cerro, lo mismo que todos los que estamos en idéntica situación, lo cual no es extraño, puesto que Canta y Chicla ya están ocupadas por las fuerzas del general Cáceres. Y el 26 de setiembre: Al fin ya han salido dos divisiones á batir a las fuerzas del general Caceres. Es posible que en el mes entrante este ya resuelta la situación. Lo que confirma una posición contraria a la del guerrillero ayacuchano.

Y ¿qué "sangrientísimo combate" hubo en Lima el 22 de Octubre de 1884? Cáceres pretende de tomar la capital el 27.

LA DURA ECONOMÍA Carrión padeció estrecheces económicas. La mesada que le asignó su padrastro de 400 soles cubría ajustadamente el 80% de sus gastos. Esto se agravaba por episodios de interrupción de las vías de comunicación a Cerro de Pasco que hacían que la misma se atrasara. En la carta del 8 de agosto dirigida a su padrastro le dice: Sé que lo que paso á indicar lo vá á molestar quisas un poco, pero dada la violenta situación en que me encuentro me impele irresistiblemente a hacerlo. (…) No cuento como Ud. ve sino lo indispensable para vivir y estudiar.

Agrupándolos: Comida mensual Arrendamiento de casa Ropa blanca Velas y fósforo Total

300 134 25 25 S/.484

Como sale por esta cuenta, me es imposible sostenerme durante los cuatro meses que me restan para irme, con los 400 S/. que me da mi madrina por órden estricta de U. y como esta alza no me ha venido desde ahora poco y ya no tengo esperanza de que me destinen me he visto obligado a no pagar todavía el hotel, por pagar la casa (…) Haga U. este sacrificio por estos cuatro meses lo que es para el año entrante, mi plan está ya casi trazado y creo que no le será oneroso en lo menor.

Además como le hablé tengo que mandar componer la mayor parte de mis camisas lo cual creo no subirá de 50 soles. También me hará el servicio de dar una ordencita para ello.

Un año atrás, el 29 de abril de 1884, don Alejando Valdivieso escribe: Hoy mando al Dr. Bao una letra y pídele lo q. necesites, pero vuelvo á repetirte q. hagas toda economía posible por q. mas no puedo en el tiempo q. atravieso; por eso es q. me parece mucho tu mesada de S/. 450. Tanto eso como esto y todo el país esta malo, pero yo no gasto 450 por

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persona, debes ver un hotel cómodo y contratar q. asi es mejor y asi el cuarto y demás.

No he girado antes p. q. el Dr. me dijo q. aun tenia y lo q. es peor q. no puedo por q. no tengo fondos en esa, te parece q. no es mas que girar en el acto; pues tengo q. calcular mi giro y asi hacerlo p.a no avergonzarme, nadie sabe lo q. uno pasa (…) Luego me dices q. a vta de correo otra letra por S/.60 pedidos á L atorre (…) lo q. es no estar montado en este burro trotón (negocios) q. á tan mal paso nos lleva en estos tiempos4.

Don Alejandro Valdivieso Riofrío aparece como un manicorto contumaz tanto en las cartas que él dirige como en las de Carrión. Pero quizá esta conducta pueda estar justificada por los tiempos de guerra que se vivía aparejada a la crisis y a la incertidumbre que todo esto conlleva, más en un hombre de negocios como él y con la salud resquebrajada.

EN TORNO A LA FAMILIA La familiar nuclear de Carrión estaba constituida por don Alejandro Valdivieso Riofrío de nacionalidad ecuatoriana y padrastro del héroe; doña Dolores García Navarro, la madre; Teodoro Valdivieso García, el mayor de los medios hermanos, y Mario Valdivieso García, el último hijo de la pareja Valdivieso- García. En el lapso que registra la correspondencia Daniel está en Lima y Teodoro viene en los últimos años a estudiar también a la capital. Igualmente, en 1885 don Alejandro viaja rumbo al norte, Ecuador, Piura, en busca de un clima que alivie el terrible lumbago que padece. Mario permanece en Cerro primero acompañando al matrimonio y luego sólo a doña Dolores.

Las relaciones familiares de Carrión fueron armoniosas.

Se desarrollaron en un ambiente de afecto y de respeto incluyendo las que mantenía con su padrastro

EL PADRASTRO Aunque no creo que Carrión hubiera podido suscribir totalmente las palabras que Neruda dijera de su madrastra: "me parece increíble dar ese nombre (madrastra) al ángel tutelar de mi infancia", es evidente que don Alejandro asumió con solvencia un rol de padre incluso cuando negociaban a cerca de las mesadas, tengo la impresión que don Alejandro terminaba cediendo. Por su parte Carrión le tenía respeto y cariño y se preocupaba de los problema de salud que lo aquejaban ("tu papá siempre sufriendo con sus males principalmente de la sintura es una vida mártir la que tiene será lo que Dios quiera", dice doña Dolores el 6 de junio de 1884). Don Alejandro era, como hemos dicho, un hombre de negocios al parecer próspero pero que no pudo evadir los estragos de la guerra. En la carta sin fecha le dice Alejandro a Carrión: Una vez la paz firmada es cuando sabré lo que tengo del trabajo de 22 años. Hace tres que creí tener algo pero hoy no sé con cuanto contaré… Podemos colegir que es, también, un hombre

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Ángel Gavidia Ruiz

honorable. Se preocupa obsesivamente que sus giros tengan fondos "para no avergonzarme", le dice a Daniel.

De las dos cartas que conocemos de Teodoro es fácil deducir que expresaba más fácilmente sus afectos y emociones que su hermano mayor.

LA MADRE EL CHOLITO MARIO Doña Dolores García Navarro fue una madre casi vallejiana en el dolor y en la maternidad. Tenía sus dos hijos mayores, Daniel y Teodoro, lejos de ella.

Dolorosamente lejos de ella. En una carta del 6 de junio de 1884 le dice a Carrión "Teodorito esta sufriendo de cólicos y no tiene quien lo cure es preciso que vayas jueves y domingo y loveas locures dale algunos remedios tu be por tu hermano y el vera por ti hay hijo estan en tierras estrañas es el unico consuelo que me queda que estan los dos para verce unos á otros hay quisiera que beas este corazón destrosado por UU de dia y de noche pensando en la suerte oporbenir de todos queme desespera los domingos que salga tu hermano coman juntos y lleva una razón cuanto gastas los domingos". Sin embargo también tiene un espacio para la coquetería (¿femenina?) :havisame silo han arreglado mi traje que llevaron siesta mandame en las cargas de don Juan. En otra carta del 13 de diciembre 1884 donde, entre otra cosas, le pregunta por el resultado de sus exámenes y por la vida estudiantil de Teodoro le dice también: "Te entregara veinticinco mi compadre para sigarros dispensame".¿Fumaba Carrión o es esta una expresión equivalente a la que decimos ahora para subrayar la modestia de la dádiva "para tu gaseosa"?

TEODORO, EL PRIMER MEDIO HERMANO Teodoro Valdivieso García es el mayor de los medios hermanos de Carrión. Al parecer carece de la constancia y del temple de Daniel. La primera vez que vino a estudiar a Lima retornó a Cerro porque no se acostumbraba. El 9 de junio de 1882 Carrión le escribe a su madre: Respecto a Teodoro no tenga U. la menor preocupación, pues el no esta tan grave como UU lo creen, no quiere quedarse en esta, porque dice que no se acostumbra, asi es que pronto lo tendra U. en esa. Pero en 1884 las cartas hablan de Teodoro ya estudiando en Lima. Al parecer la adaptación a la capital y la exigencia académica fueron, en él, difíciles y penosas. Llama la atención la reiterada petición de doña Dolores y también de don Alejandro para que Carrión pusiera más atención en su hermano: ¿No le daba Carrión el afecto y el cuidado necesarios?

Teodoro es tierno y sensible, quizás por eso le fue tan difícil su aclimatación limeña. El 9 de enero escribe desde la capital a su mamá: "Con grande placer tengo el gusto de ponerle estos renglones, con el objeto de comunicarle la llegada de mi papacito que ha llegado bastante bien y hoy tengo el gusto de estar con el y asistirlo en su enfermedad", y el final de la carta en la que Teodoro le informa a doña Dolores del deceso de Carrión, anota: En fin querida mamita no soy tan basto porque mi espíritu no puede abanzar mas por que al pronunciar el nombre de Daniel no sé que me pasa en otro dia relatare á U. todo y mas claro y U. mande como guste en el corazón de este su desgraciado hijo que hoy se encuentra solo y sin ningún apoyo en esta capital y B.L.M.

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Mario Valdivieso García fue el último de los hijos del matrimonio Valdivieso-García. Figura casi en todas las cartas como una presencia muy querida. El cholito Mario le dicen en sus misivos. Carrión le instaba a leer para que también vaya a Lima a estudiar. La última mención es la de Teodoro en la carta que reseñamos líneas arriba: a mi cholito Mario dele U. un abrazo a mi nombre y póngale U. un luto.

LA VIDA SOCIAL Todo hace ver que la vida social de Carrión fue intensa.

Que anduvo muy relacionado con sus paisanos. Cerro de Pasco comerciaba intensamente con Lima. Todas sus cartas nombran variados personajes y casi todas también terminan enviando saludos. El 9 de junio de 1882 finaliza una carta a su mamá así: Saludo á mi nombre á todos los amigos y amigas que por mi preguntan. Vale, y el 21 de mayo de 1884, en una carta también para doña Dolores, muy corta, justifica lo lacónico de su envío así: no soy mas estenso por aprovechar del dador que se vá con mucha rapidez y así no me da tiempo para mas. Sin embargo tiene tiempo para esta posdata: Saludos a mi nombre a la familia y amigos. Vale. Por otra parte Carrión es comisionado a hacer entrega de dinero a diversas personas, a visitar en la cárcel uno que otro conocido- y hasta apoyar por sugerencia de su padrastro, y por ser un hecho justo, la correcta repartición de una herencia con herederos poco claros, uno de los cuales- una hija natural del occiso- tenía el riesgo de ser excluida de la partición: No olvides este punto por compasión á esa infelis y con los tagarotes de Juan y Ca q. al fin son de Huariaca. Este hecho habla por sí solo del ascendiente que tenía Carrión entre sus paisanos.

LOS ANHELOS DE CARRIÓN En cuanto a lo que podríamos llamar los anhelos de Carrión, uno fue irse a estudiar a Europa como lo demuestra esa carta sin fecha que puede corresponder a 1983 o 1984; deseo que colisionó con la disponibilidad de don Alejandro a solventarle los gastos de su estadía allá.

El 22 de junio de 1885 le escribe a doña Dolores: Creo que pronto se resolverá que U. venga á estar en compañía de nosotros y yo lo ansio vivamente, porque yo estoy bastante cansado de separación. César Vallejo en una carta cursada desde París a su hermano en ocasión del deceso de su madre le dice: ¡A qué me sabía un destino tan negro, lejos por siempre jamás de nuestra madrecita del alma!5. Con el mismo provincianísimo arraigo familiar.

Carrión continúa en la carta que referimos: Abrigo la esperanza de que mi papá mejorará mucho en Piura y quizá obtendrá una curación completa y llenado este fin y el vivir todos juntos en esta es una causa que halaga mucho mi corazón.

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Las cartas de Carrión

Los planes inmediatos de Carrión eran independizarse económicamente en un plazo de cuatro meses, así lo explicita la carta del 8 de agosto de 1885 dirigida a don Alejandro: Haga Ud. este sacrificio por estos cuatro meses, lo que es para el año entrante, mi plan está ya casi trazado y creo que no le será oneroso en lo menor.

ENFERMOS, ENFERMEDADES Y EPIDEMIAS En estas dieciocho cartas figuran también múltiples patologías, algunas de ellas encaramadas en personas con nombre propio, otras como epidemias y otras que han sido simplemente mencionadas. "Respecto á Teodoro no tenga U. la menor preocupación, pues el no esta tan grave como U.U. lo creen, no quiere quedarse en esta, porque dice que no se acostumbra, asi es que pronto lo tendrá U." escribe Carrión acerca de su hermano. ¿Teodoro estaba somatizando? "El invierno esta con mucha fuerza y gracias á ello la desaparición de la fiebre amarilla, pero en su defecto hay muchas enfermedades y con especialidad tercianas" anota el 21 de mayo de 1884.

Doña Dolores el 6 de julio de 1884 le dice a Carrión que su hermano, ya establecido en Lima, está sufriendo de cólicos y que su padre, en Cerro, sigue con su insufrible lumbago. En esa misma carta le pregunta sobre sus tercianas : no me dices como estas de las tercianas havisame todo, le inquiere.

El 5 de enero de 1885 Carrión le da a don Alejandro este dato ¿curioso?: Los homicidios y suicidios se van realizando con alguna frecuencia.

El 18 de julio trasmite a su padrastro las noticias alcanzadas por doña Dolores y entre ellas está la siguiente: Los hijos de Úngaro salvaron todos. Los que se enfermaron posteriormente , casi todos sucumbieron. ¿Qué enfermedad tan agresiva los alcanzó?

ENFERMEDAD Y MUERTE DE CARRIÓN La última carta que de Carrión que figura en el grupo data del 26 de setiembre de 1885 y está dirigida a don Alejandro Valdivieso. En ella Carrión dice lo siguiente: Seré algo breve en mi presente comunicación, pues me hallo en periodo de convalescencia y además no tengo gran cosa que decirle. El Sábado pasado, día en que le escribí mi última correspondencia, como a eso de las 11 de la noche y estando ya en cama, fui acometido de fortísimos escalofríos seguidos poco después de elevadísima fiebre. Me he encontrado acometido pues de una fiebre remitente, igual a la que le atacó a Teodoro estando U. en esta, solo sí, a mí se me ha quitado la fiebre mucho antes que a él, lo cual se deberá probablemente al tratamiento enérgico y á tiempo oportuno que se ha empleado en mi persona. Estoy todavía con el derrame ictérico, falta la apetencia. He pensado así tomar mañana un purgante algo fuerte y suspender el sulfato de quinina y el salicilato de sodio.

Da la impresión que el estudiante cerreño creyera que

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estaba afectado de paludismo por la referencia que hace a un cuadro febril parecido al sufrido por su hermano y por el sulfato de quinina que estuvo administrándose, que según sus propias palabras ha conseguido hacer remitir la fiebre más rápido que en el caso de Teodoro. Así mismo, pareciera que Carrión se siente mejor: estoy en el periodo de convalescencia, dice y ya sin fiebre. Aunque en esta misma carta anota también lo siguiente: En cuanto se acerquen mis exámenes yo le comunicaré, pues este año me es forzoso salir de la capital. La enfermedad y los estudios me están arruinando bastante.

Teodoro le dice a su mamá el 18 de octubre del mismo año "el ha muerto por su constitución física tan débil el primer periodo de la verruga la paso regular pero el 2º ya no pudo resistir”

EL DIARIO Y LA CARTA DEL 26 DE SETIEMBRE El 26 de setiembre de 1885, el mismo día que Carrión escribió la última carta conocida a su padrastro contándole su enfermedad, escribió en su diario lo siguiente: A partir de hoy me observarán mis compañeros, pues por mi parte confieso, me sería muy difícil hacerlo.

Más abajo dice: M. (á las 8h.) 37ºC Palidez considerable en la piel y mucosas, sentimiento de debilidad general, quebrantamiento, inapetencia, facultades intelectuales en perfecto estado. Pulso blando y frecuente (100p.)

Respiración normal. Soplo suave y ligero en la base del corazón y en el primer tiempo, no lo hay en las arterias, se queja siempre de sus dolores, que sin embargo asegura no son muy frecuentes. Los calambres se manifiestan una que otra vez, ha tomado muy poco alimento y una pequeña cantidad de vino.

Contrariamente a esta actitud de tirar los remos, en la carta en mención aparece animado y como él dice, experimentando una recuperación más rápida de la que tuvo su hermano Teodoro, si bien es cierto, también en una línea dice: la enfermedad y los estudios me están arruinando bastante.

"El sábado pasado" al que se refería en la carta fue el 19 de setiembre y ese día el diario señala : El 19 por la mañana como en el día anterior ( y el día anterior : en la mañana bastante bien, en la tarde ligera descomposición de cuerpo, la noche en estado normal); en la tarde el malestar general se marcó bastante, como nunca; en la noche á las 8 he tenido un calambre fuerte en la extremidad abdominal derecha. A las 11 y 30 gran decaimiento y postración, media hora después fortísimos escalofríos cortos y repetidos que me hacían castañetear involuntariamente los dientes; habiendo desaparecido el escalofrío, algún tiempo después me quedó una postración suma y una sensación general de calor quemante; se despertó enseguida una fiebre elevadísima, que me fue imposible marcar por medio del termómetro, porque no podía ni moverme en la cama. Los dolores se

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Ángel Gavidia Ruiz

habían generalizado en todo el cuerpo; así sentía cefalalgia gravativa, dolor constrictivo en el tórax y paredes abdominales, dolores óseos, articulares, y musculares en los miembros; dolores momentáneos que seguían el trayecto de ciertos nervios, otros que se manifestaban en el curso o dirección de algunos músculos tales como el bíceps braquial y los de la región externa de los antebrazos y piernas. Estos dolores se aumentaban por la presión o el trabajo al que sometía voluntariamente dichos músculos.

No me mantenía mucho tiempo en una misma posición, que muy pronto se me hacía insoportable; á cada instante la cambiaba sin poder hallar comodidad, descanso alguno.

Tuve insomnio producido tanto por la fiebre como por los dolores. Se verificaron algunas cámaras. En fin, como a las 5h. a. m. dormí un poco y sudé bastante despertando a las 8h. a. m. bastante regular. Me levanté, pero viendo que la temperatura se elevaba a 39º4 y que el decaimiento se pronunciaba instante por instante me recosté en un sofá en donde quedé postrado todo el día, sin darme cuenta de lo que pasaba en mí, y esto por el espacio de siete horas aproximadamente. Me hallaba en un sopor que se asemejaba al coma. A las 5 de la tarde de dicho día veinte como no había almorzado por encontrarme en ese estado quise comer, pero tenía una anorexia tal, que solo la vista de los alimentos me provocaba náusea; no pude, pues pasar alimento alguno.

La sed que tenía era devoradora. En la noche la temperatura subió a 39º8.

CONCLUSIONES Del análisis de las cartas se puede deducir: 1... Carrión fue un estudiante de Medicina perseverante y ......consagrado 2... Quiso concluir sus estudios en Europa 3... Desarrolló una marcada vida social, particularmente ......con sus coetáneos 4... Tuvo ascendiente entre sus paisanos 5... Creía en Dios 6....Mantuvo buenas relaciones familiares incluyendo en ......ellas a su padrastro 7....Sufrió moderadas restricciones económicas 8....Cerca al mes de junio de 1884 Carrión presentó ......"tercianas” 9....No simpatizaba con Cáceres 10..Hasta 8 días antes de su deceso creyó que tenía ......paludismo 11..Ocho días antes de su muerte le comunica a su ......padrastro de por los menos dos planes a llevar a cabo ......los próximos meses.

12..En ningún momento informó a sus padres de la ..... decisión de estudiar la verruga peruana ......experimentando en su propio cuerpo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Murillo J, Salaverry O, Walter M y Col. Daniel Alcides Carrión y su Contribución al Imaginario Cultural de la Medicina Peruana. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Vol. 63 Nº 2,p 141-159, 2002.

2. Matallana G. Daniel Alcides Carrión, Mártir de la Medicina Peruana, Héroe Nacional. Fondo Editorial de la UNMSM, Lima 2001, p.555-570.

Los dolores seguían lo mismo, despertándome á más de los que he mencionado, uno fijo en la articulación de la falange con la falangita del dedo meñique de la mano izquierda, con un poco de infarto y otro muy fuerte en la articulación radiocarpiana de la mano derecha.

3. Cartas de Daniel Alcides Carrión exhibidas en el Museo de la Facultad de Medicina de San Fernando.

La orina era escasa, de color rojo, oscuro y muy sedimentosa.

4. Deza L. Daniel A. Carrión. Colección Forjadores del Perú.

Editorial Brasa S. A. Lima 1994. P81-83.

En el diario, el día 22 se da cuenta que estaba ictérico, pero la fiebre comienza a descender desde el 23. Llevaba dos días afebril cuando escribió la carta y prácticamente siguió así hasta su fallecimiento.

5..César Vallejo. Correspondencia completa. Pontificia Universidad Católica del Perú. 2002 p. 61.

El diario, a esas alturas y llevado ya por sus compañeros, registra que el 28 (dos días después de escribir la misiva a don Alejandro) se da cuenta que: "los síntomas que siento no pueden ser otros que los de la invasión de la verruga, a la que muy en breve seguirá el período de erupción, y todo desparecerá". Sin embargo, dice el condiscípulo que registra los datos, "de esta aparente tranquilidad, bien se conocía que no dejaba de comprender la gravedad de su estado”6.

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6. Matallana G. Daniel Alcides Carrión, Mártir de la Medicina Peruana, Héroe Nacional. Fondo Editorial de la UNMSM, Lima 2001, p 452-462.

CORRESPONDENCIA Ángel Gavidia Ruiz agavidiar@gmail.com

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In memorian Doctor Pedro Ortiz Cabanillas Doctor Pedro Ortiz Cabanillas Ronulfo Vega Huamán El Dr. Pedro Ortiz Cabanillas se ha ganado por méritos propios el respeto personal y científico dentro y fuera de nuestro país por sus aportes al conocimiento del hombre y de la sociedad. Nació en Celendín- Cajamarca, en Julio de 1933,donde estudió primaria y secundaria. Ingresó a estudiar Medicina en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos desde 1954 hasta 1960. Obtuvo el título de Médico - Cirujano en 1961 y posteriormente el de Especialista en Neurología y Doctor en Medicina desde 1975.

Inició su Labor Asistencial en el Servicio de Neurología del Hospital del Empleado (ahora, Edgardo Rebagliati Martins ) en 1962. En 1969 viaja a Inglaterra para realizar estudios de Neurología, Terapia de Lenguaje, Neuropatología y Neurofisiología en la Universidad de Newcastle Upon Tyne. Parte de su estadía en Inglaterra la aprovechó para iniciar la subespecialidad en Neuropsicología, en Oxford.

En el ahora Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, llegó a ser Jefe del Servicio de Neurología en 1978 y Jefe de Departamento de Neurología y Neurocirugía en 1985. Posteriormente, fué elegido Presidente del Cuerpo Médico del Hospital en 1986.

Inició su Labor Docente Universitaria desde que cursaba el segundo año en la Facultad de Medicina de San Fernando (1954) como Ayudante de prácticas de Neuroanatomía. Continuó como Profesor Auxiliar hasta 1975,siendo nombrado Profesor Principal de Medicina desde 1985 hasta Marzo del 2011 . Ha sido Profesor Invitado por sus conocimientos de Psicofisiología en diferentes Universidades Ha sido Coordinador de la Primera Maestría en Neurociencias y del Primer Doctorado en Neurociencias que se dictó en la Facultad de Medicina de San Fernando.

Como parte de su extensa carrera docente, cabe mencionar los siguientes cargos académicos: ?

Presidente de la Comisión de la Especialidad de Neurología en la Unidad de Postgrado de la Facultad de Medicina de la U.N.M.S.M. ?

Jefe de la Sección Doctoral de la Facultad de Medicina, UNMSM ( 1999 a 2003).

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?

Coordinador de la Diplomatura en Neurociencias, UNMSM (2002). ?

Director del Instituto de Ética en Salud, UNMSM (desde el 2004). ?

Representante de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en el Área Temática IX: Neurociencias, de la Red de Macro universidades Públicas de América Latina y el Caribe.

Mencionamos como Cargos gremiales e institucionales, más importantes: 1.Presidente de la Comisión Nacional de Especialistas en ...Neurología del CMP (1980) .

2.Presidente de la Sociedad Peruana de Psiquiatría, ...Neurología y Neurocirugía (1982) .

3.Presidente del Cuerpo Médico del Hospital Nacional ...Edgardo Rebagliati Martins (1986) 4. Decano del Colegio Médico del Perú (1987-1989).

5. Miembro del Grupo de Trabajo en Bioética de la OPS ...desde el 2000.

6.Presidente de la Comisión de Alto Nivel para la ...Revisión del Código de Ética del CMP. En el área de PUBLICACIONES, más de 60 artículos que ha publicado en diferentes Revistas de su Especialidad, avalan su Alto Nivel Académico.

Desde 1994 al 2010 ha publicado 14 Libros, relacionados a la Especialidad, resultando uno de sus más importantes legados a los médicos jóvenes.

Recibió innumerables reconocimientos, premios, distinciones entre los que mencionaremos: 1..Doctor Honoris Causa: Universidad Nacional ... ....Hermilio Valdizán de Huánuco, Universidad Nacional ....Enrique Guzmán y Valle 2. . Distinción Honorífica y Medalla al Mérito ....Extraordinario: Colegio Médico del Perú.

3..Medalla y Diploma de Honor al Mérito Extraordinario: ....Facultad de Medicina. UNMSM 4..Palmas Magisteriales, Grado de Amauta. Ministerio de ....Educación.

Ubicar en el punto adecuado y en la dimensión que le

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Ronulfo Vega Huamán

corresponden a este Gran Maestro, quien nos dejara el 21 de Marzo del 2011, es una tarea nada fácil. Sus valiosos aportes, su teoría Sociobiológica ha tenido y tendrá repercusiones aplicativas en los campos de la Medicina, Psicología, Educación y la Ética.

Pedro Ortiz Cabanillas, amigo leal y sincero por sobre todas las cosas, asumió un reto con nuestra Promoción Médica "San Fernando 1960". Desde 2 años antes de celebrarse las " Bodas de Oro Profesionales", inició la elaboración del trabajo: "Los Servicios Médicos en el Perú: Una experiencia de 50 años", con la colaboración de Manuel Salcedo, Luis Torres y Darío Delgado. En el último año, 2010, con su salud muy quebrantada y haciendo esfuerzos inauditos pudo concluir lo que sería su trabajo póstumo, el mismo que fue presentado con éxito en la Semana de la Medicina Peruana en Octubre del 2010. Demostró así una vez más su condición de AMAUTA y su gran vocación de servicio legando a la Comunidad Médica, este importante y minucioso trabajo.

En nombre de la Promoción, en la que destacaste como uno de sus mejores exponentes, por tu dedicación y calidad personal y profesional, te digo: GRACIAS PEDRITO. Que Dios te premie teniéndote a su lado. Y al señor Decano por autorizar la publicación como un homenaje al Maestro que se fué, nuestro especial reconocimiento .

CORRESPONDENCIA Ronulfo Vega Huamán Presidente de la Promoción Médica San Fernando 1960.

Acta Médica Peruana 4

Órgano Oficial de difusión científica del Colegio Médico del Perú

0 AÑOS

A l se Perú l rvicio d e d s e todos los Médico Ingrese gratuitamente al portal electrónico de Acta Médica Peruana desde www.cmp.org.pe

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Carta al Editor Los signos y síntomas premonitorios del síndrome de HELLP Premonitory signs and symptoms of HELLP syndrome Milagros Bocanegra-Malca1, Antero Enrique Constantino-Cerna1, Jheny Lorena Díaz-Orrego2,4, Cristian Díaz-Vélez3,4 Sr. Editor, en la revista Acta Médica Peruana, en su volumen 26 y número 4 existe el artículo titulado "Síndrome de HELLP en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen: Presentación clínica y complicaciones de una emergencia obstétrica", en donde Vicceti et al. encontraron que las características clínicas más comunes de las pacientes que presentaron Síndrome de HELLP fueron: cefalea, edema y dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho1 (ver tabla 1); los cuales son signos premonitorios inminentes de trastornos hipertensivos durante el embarazo. En el Perú, la prevalencia de síndrome de HELLP para el año 2000 era de 0,37.%2; y la mortalidad materna y neonatal en el año 2008 fue de 4,48.% y 33,3.%, respectivamente3.

El reconocimiento precoz de la forma clínica de presentación del Síndrome de HELLP permite su hallazgo en fases iniciales, antes de que se manifiesten los cambios de laboratorio que constituyen los criterios diagnósticos; sin embargo, en estos casos la enfermedad puede estar en franca progresión4. Asimismo, en una revisión sistemática se determinó que el reconocimiento de los síntomas resulta útil en la predicción del desarrollo del Síndrome de HELLP, resultando la forma clínica más predictiva que los parámetros de laboratorio5.

tienen baja probabilidad que presentarse en mujeres con preeclampsia que sufren de complicaciones y la cefalea no es buen premonitor de la enfermedad (Ver tabla 1).

TABLA 1: Frecuencia y validez diagnóstica del cuadro clínico en pacientes con Síndrome de HELLP Signos y síntomas

Sensibilidad Especificidad

Frecuencias Relativas

Capellino Thangaratinam % % %

Vicceti %

Huerta %

Cefalea

86,67

73,1

44,45

54

59

Edema

73,1

82,22

44,45

NE

NE

Epigastralgia o dolor en cuadrante superior 75,56 derecho

71,7

NE

NE

NE

Epigastralgia

NE

49,3

77,7

34

83

Dolor en cuadrante superior derecho

NE

22,4

NE

NE

NE

Alteraciones visuales

51,11

NE

33,34

27

81

Náuseas y vómitos

51,11

32,8

44,45

24

87

Hiperreflexia

31,11

NE

77,78

NE

NE

NE 8,89

20,9

NE 33,34

NE

NE

NE

NE

Petequias y equimosis Ictericia

17,9

* NE: No especificado

En nuestro medio, se consideran como principales signos premonitorios de HELLP dolor epigástrico y cefalea, dejando de lado muchas veces otros signos y síntomas que también son importantes, como el edema, la hiperreflexia, las náuseas y vómitos. En el estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins por Huertas et al.3, encontró al edema, cefalea, epigastralgia, náuseas y vómitos como principales manifestaciones clínicas. En otro estudio realizado en Argentina por Capellino et al.6, los principales síntomas fueron epigastralgia e hiperreflexia.

Thangaratinam S7. et al. en una revisión sistemática y meta-análisis realizada en el año 2011, refirió que la ausencia de náuseas y vómitos (Especificidad (E): 0,87 IC95.% 0,85-0,89), epigastralgia (E: 0,83 IC95.% 0,760,89) y alteraciones visuales (E: 0,83 IC95.% 0,76-0,89) 1. Escuela de Medicina de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo.

Chiclayo - Perú.

2. Médico Ginecólogo Obstetra del Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque. Perú.

3. Médico Epidemiólogo Clínico del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo 4. Docente de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo. Chiclayo - Perú.

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Según lo mencionado hay que tener en cuenta no sólo a la epigastralgia y a la cefalea como los principales síntomas premonitorios e inminentes del síndrome de HELLP, sino también a otros signos y síntomas con su presencia o ausencia y además recomendar realizar estudios para determinar su comportamiento en nuestra población.

Asimismo, debe hacerse énfasis en la búsqueda de esta clínica en todas las gestantes especialmente durante sus controles prenatales, ya que si actuamos de manera preventiva nos encaminamos a la disminución de la morbimortalidad materna y neonatal en nuestro país.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vicetti CP, Franco LD, Caballero HG. Síndrome de HELLP en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen: Presentación clínica y complicaciones de una emergencia obstétrica. Acta Med Per. 2009; 26(4): 208-11.

2. Pilco R, Loayza R. Estudio comparativo entre Síndrome de HELLP y HELLP parcial. Ginecol Obstet (Perú). 2000; 46: 141147.

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Milagros Bocanegra-Malca, Antero Enrique Constantino-Cerna, Jheny Lorena Díaz-Orrego, Cristian Díaz-Vélez

3..Huerta I, Borcic A, Pacheco J. Síndrome de HELLP. Experiencia en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

EsSalud. Rev Per Ginecol Obstet. 2008; 54: 121 - 130.

Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ ginecologia/vol54_n2/pdf/a10v54n2.pdf 4. Bayhan G, Yayla M, Eerden CA. Síndrome de HELLP en un Centro de remisión de Turquía del Este: Diario Médico de Nagoya. 2000:205-14.

5. Cavkaytar S, Ugurlu EN, Karaer A, Tapisiz OL, Danisman N. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome?. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(6):648-51.

Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17520393 6. Capellino MF, Galetto S, Sad Larcher JM, Travella C, Ferreyra M, Ruiz Orrico G. Nueve casos del Síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y

plaquetopenia). Medicina Buenos Aires. 2003; 63: 383-97.

Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v63n5/ v63n5a03.pdf 7. Thangaratinam S, Gallos ID, N Meah, S Usman, Ismail KM, Khan KS. How accurate are maternal symptoms in predicting impending complications in women with preeclampsia? A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Jun; 90 (6): 564-73. doi: 10.1111/j.16000412.2011.01111.x. Epub 2011 Abr. 15. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21355860

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Carta al Editor Trastornos del sueño en el adulto mayor: Un problema en aumento Sleep disturbances in the elderly: an increasing problem Luz María Chávez-Romero1, Ingrid Núñez-López1, Cristian Díaz-Vélez2,3 Estimado Sr. Editor, en la revista Acta Médica Peruana en el volumen 26 y número 1, se publicó un artículo titulado "Calidad del sueño, somnolencia diurna e higiene del sueño en el Centro del Adulto Mayor Mirones", realizado en Lima; donde los autores no encontraron una asociación entre la calidad de sueño y las variables edad, sexo, comorbilidad, polifarmacia y psicofármacos1.

La mortalidad y la natalidad son inversamente proporcionales al envejecimiento de las poblaciones, por tanto la población adulta mayor es una preocupación actual por su constante incremento mundial. En el Perú el censo de 1970, reveló que la población adulta mayor constituía el 5,5.% del total nacional; en 1993, alcanzó el 6,4 %, en el 2004 representó el 7,5.% y en el 2009 fue 8,2.%; mostrando un ritmo de crecimiento ascendente desde hace una década, lo que significa que en los próximos 20 años la población de adultos mayores en el Perú llegará casi a duplicarse2,3.

En la Red Asistencial Lambayeque de EsSalud el 15,1.% de los asegurados son adultos mayores, haciendo uso del 40,1.% de todas las hospitalizaciones y el 36,7.% de las consultas externas que se realizaron en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el año 2010, asimismo, consume aproximadamente el 49.% de los fármacos prescritos en la institución4, de esta manera los adultos mayores de la Red Asistencial Lambayeque originan una alta demanda en los servicios.

En los adultos mayores existe mayor frecuencia de enfermedades crónicas que muchas veces producen alteraciones psíquicas consecutivas y los trastornos del sueño constituyen los principales motivos de consulta, con grandes malestares subjetivos que repercuten en su estado emocional y en su calidad de vida, originando preocupación a los familiares, el médico de familia y el adulto mayor5. En el año 2010, los trastornos del sueño representaron aproximadamente 0,05.% de las consultas realizadas en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, y de ellas el 39,5.% fueron realizadas en adultos mayores; presentando un aumento de casi 60.% con respecto a las atenciones realizadas en el año 20096 (Ver 1. Escuela de Medicina Humana de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, Chiclayo,Perú.

2. Médico Epidemiólogo y Auditor del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

3. Docente de la Universidad, Católica Santo Toribio de Mogrovejo, Chiclayo - Perú.

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tabla1).

TABLA 1: Estadísticas de los trastornos del sueño atendidos en consulta externa del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo 2009-2010.

2009

2010

Consultas

143

144

Pacientes

99

91

Consultas en Adulto Mayor

36

57

Pacientes Adulto Mayor

30

42

Estadísticas

Fuente: Oficina de Inteligencia Sanitaria

En otros estudios realizados en Latinoamérica, se encuentra mayor frecuencia de trastornos afectivos como depresión y trastornos mentales orgánicos como demencia y enfermedades físicas en pacientes de la tercera edad con mala calidad del sueño. Los transtornos de sueño también se asocian a irregularidades en los horarios, trabajo o actividades con excesiva estimulación mental realizada por la noche, ingesta de bebidas como café, té u otras sustancias estimulantes cerca de la hora de acostarse, presencia de ruidos, calor o frío excesivos, cambios de horario, estados psicológicos entre otros.

Fritsch R. et al presentaron un trabajo en Chile titulado "Trastornos del sueño en la población adulta y su asociación con trastornos psiquiátricos comunes", encontrando una prevalencia de trastornos del sueño de 26,3.%, asociado a: género femenino, desempleado o buscando empleo, consumo de alcohol, desventajas sociales y presencia de un trastorno mental común (depresión)7. A diferencia de Tello T. et al. que no encontraron asociación, quizás por el tipo de población estudiada (población cautiva) lo cual hace difícil compararla con la población general.

En México Pando-Moreno M8. et al. encontraron asociación con la edad, los grupos etarios de 70 a 74 (75,5 %) y de 85 a 90 años (75,0.%) presentaron las frecuencias más elevadas a diferencia de los resultados obtenidos por Tello T. et al. Con relación al sexo, en México existe mayor prevalencia en el sexo masculino (56,7.%) en personas mayores de 65 años, difiriendo igualmente del estudio peruano.

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Luz María Chávez-Romero, Ingrid Núñez-López, Cristian Díaz-Vélez

Somos conscientes de que estamos ante un rápido proceso de transición demográfica, por lo que debemos estar preparados para afrontar los cambios y sus consecuencias, pues el deterioro del sueño progresa con el aumento de la edad y redundan sobre todo en menor duración del sueño y factores físicos, biológicos y psicológicos; lo que incrementa el riesgo de mortalidad en los ancianos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tello T, Varela L, Ortíz P, Chávez H. Revoredo C. Calidad del sueño, somnolencia diurna e higiene del sueño en el Centro del Adulto Mayor Mirones, EsSalud, Lima, Perú. Acta Med Per 26(1) 2009. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/ v26n1/a08v26n1.pdf 2. Varela L, Chávez H, Herrera A, Méndez F, Gálvez M. Perfil del adulto mayor Perú -INTRA II 2004. Desarrollando Respuestas Integradas de Sistemas de Cuidados de Salud para una población en rápido envejecimiento. URL disponible en: http:// www.upch.edu.pe/vrinve/gerontología/pdfs/pruebaintrall.pdf

5..Coronado G. J, Díaz-Vélez C, Apolaya-Segura M., Manrique-González L, Arequipa B. JP. Percepción de la calidad de vida relacionada con la salud del adulto mayor residente en la ciudad de Chiclayo. Perú. Acta Med Per 29(4) 2009. Disponible en: http://www.cmp.org.pe/actamedica/ 2009/4/Articulo_Original7.pdf 6. Subsistema de vigilancia de perfiles epidemiológicos. Perfil de morbilidad en consulta externa 2009 y 2010. Chiclayo: Red Asistencial de Lambayeque de Essalud.

7. Fritsch R, Lahsen P, Romeo R, Araya R, Rojas G. Trastornos del sueño en la población adulta de Santiago de Chile y su asociación con trastornos psiquiátricos comunes. Chile. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(6):358-64. Disponible en: http://actaspsiquiatria.es/repositorio/11/68/ESP/11-68-ESP358-364-867576.pdf 8. Pando-Moreno M, Aranda M, Aguilar M, Mendoza P, Salazar J. Prevalencia de los trastornos del sueño en el adulto mayor.

México. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17 (1): 63 - 69, jan - fev, 2001. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n1 /4061.pdf

3..Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).

Situación de la Niñez y del Adulto Mayor 2009. URL disponible en: http://www.inei.gob.pe/web/Biblioinei/BoletinFlotante .asp?file=8685.pdf 4. Hidalgo-Aguilar C. Atención del adulto mayor un problema de salud pública? Geriatrización hospitalaria un nuevo enfoque.

Rev Cuerpo Médico HNAAA 4(1) 2011. Disponible en: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=sho wIndex&id_revista=299

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5).Estar acompañado de una carta de presentación del investigador principal, dirigida al Director de la revista Acta Médica Peruana, Dr. César Soriano Álvarez, adjuntando una declaración jurada firmada por todos los autores (según formato establecido), en la cual declaran que el artículo presentado es propiedad de los autores e inédito y que no ha sido publicado, ni difundido, ni presentado para publicación a otra revista, cediendo los derechos de autor a la revista Acta Médica Peruana una vez que el manuscrito sea aceptado para su publicación.

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figurar al pie de la primera página separada del texto por una línea horizontal. * Los nombres de los autores deberán estar separados entre sí por una coma y se debe colocar un punto final del último autor. * Nombre de la institución en la(s) que se realizo el trabajo. * Nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia (al final del artículo).

9).El título del trabajo debe ser claro, preciso y conciso y reflejar aspectos importantes o el objetivo del estudio.

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11) Tablas e ilustraciones (figuras o gráficos): * No deben estar insertados dentro del artículo, deben colocarse al final del texto en página aparte con el título correspondiente y en el orden de aparición según los llamados respectivos. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos.

En el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos, en la parte posterior de cada una se deberá anotar su número ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas de cada figura van en la parte inferior y en las tablas en la parte superior, las leyendas de macrofotografías deberán indicar también el aumento óptico y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité editor de la revista se reserva el derecho a limitar el número de ilustraciones.

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13) Los agradecimientos a personas o instituciones que en alguna forma hayan colaborado en la elaboración del trabajo, aparecerán antes de las referencias bibliográficas.

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