Guía reciente manejo de COVID-19 con corticoides

Janice M. Cabrera Martinez, Pharm.Dc 2023 | Karina Sanabria Ortiz, Pharm.Dc 2023 Nichole M. Santiago Sánchez, Pharm.Dc 2023 | Escuela de Farmacia, Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencias Médicas

A casi tres años de haberse decretado una pandemia mundial, seguimos bajo la amenaza del virus del COVID-19. Se sabe que picos o ciclos de aumento en los casos de COVID-19 crean más oportunidades para que el virus mute, lo que podría conducir a la aparición de otras variantes. La cepa original ya no se detecta entre las variantes que circulan siendo B.1.618.2 (Delta) la variante predominante en los Estados Unidos y Puerto Rico. El reto para los científicos es acabar con esta crisis mundial. Sin embargo, falta mucho por conocer y las estrategias, por consiguiente, cambian constantemente. Uno de los cambios recientes que surgió de la experiencia adquirida en estos años es el uso de los esteroides.1 El uso de corticosteroides en el tratamiento del paciente con COVID-19 podría parecer contradictorio cuando se analizan los estudios donde se ha visto efectos no deseados o complicaciones. Por ejemplo, estudios han demostrado que los glucocorticoides sistémicos no son beneficiosos para reducir la mortalidad y la duración de la inflamación pulmonar.2 Hay evidencia que apoya que la terapia con glucocorticoides está asociada con un mayor riesgo de muerte, el período de estancia en la unidad de cuidados intensivos y el riesgo de infecciones secundarias.3 Puede incluso prolongar el período de hospitalización y la diseminación viral.4

A pesar de que en el 2020 las guías no recomendaban el uso de corticosteroides o lo contraindican los estudios más recientes apuntan hacia beneficio de la dexametasona para reducir la mortalidad en pacientes en estado crítico y pacientes moderadamente enfermos que requieren oxigenoterapia. En adición recomiendan no usar dexametasona u otros glucocorticoides sistémicos para tratar a pacientes ambulatorios con COVID-19 de leve a moderado que no requieren hospitalización ni oxígeno suplementario.

En la actualidad, no se ha demostrado que un tratamiento específico reduzca la mortalidad en pacientes con COVID‐19, excepto algunos resultados iniciales prometedores de la dexametasona. El estudio colaborativo RECOVERY demostró en pacientes hospitalizados con COVID-19, que el uso de dexametasona resultó en una menor mortalidad a los 28 días entre aquellos que recibían ventilación mecánica invasiva u oxígeno solo. Los datos que respaldan el uso de corticosteroides después del alta son limitados, por lo tanto, este tratamiento se recomienda solo en pacientes hospitalizados.

Existe una variación significativa con respecto al momento de inicio, el tipo de terapia y la dosis de la terapia con esteroides. En base a la evidencia actual, el Panel de Expertos para el Tratamiento de COVID-19 ha desarrollado unas guías de tratamiento combinado la dexametasona, otros corticoides (orales e inhalados), terapias monoclonales y terapias de apoyo. Estas guías hacen recomendaciones de acuerdo al estatus del paciente.1 Las guías se encuentran en forma de tablas donde claramente se distinguen guías para pacientes hospitalizados y no hospitalizados y están disponibles en el portal del CDC. requieren oxígeno suplementario el Panel no recomienda el uso de dexametasona u otros corticosteroides. No obstante, para pacientes que requieren oxígeno suplementario ya sea a través de dispositivos de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea, el uso de la dexametasona es recomendado.

Por otro lado, el Panel recomienda no usar dexametasona u otros glucocorticoides sistémicos en pacientes no hospitalizados ya que no hay datos de ensayos clínicos que respalden su uso. La principal preocupación es que los pacientes dados de alta no pueden ser monitoreados de cerca por las toxicidades asociadas con el uso de corticosteroides, que incluyen niveles elevados de glucosa en sangre y deterioro neuropsiquiátrico. Se puede considerar continuar con los corticosteroides después del alta mientras dure el oxígeno suplementario. Sin embargo, la duración total del uso de corticosteroides no debe exceder los 10 días (incluidos los días durante la hospitalización). Solo los pacientes que muestren buena tolerancia a esta terapia antes del alta deben continuar recibiendo corticosteroides después del alta, y estos pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente por eventos adversos. Estas personas deben recibir monitoreo de oximetría y un seguimiento cercano a través de telesalud, servicios de enfermería a domicilio o visitas clínicas en persona.

Lo mismo ocurre con pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario y hospitalización que necesitan ser dados de alta del departamento de emergencias en un periodo corto debido a la escasez de recursos (p. ej., en los casos en que las camas o el personal del hospital no están disponibles). Para estos pacientes, el Panel recomienda el uso de 6 mg de dexametasona por vía oral una vez al día durante la duración del oxígeno suplementario (el uso de dexametasona no debe exceder los 10 días) con un control cuidadoso de los eventos adversos.

Las guías establecen que si la dexametasona no está disponible, se pueden utilizar glucocorticoides alternativos (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona). Para estos fármacos, las dosis diarias totales equivalentes a la dexametasona 6 mg (oral o IV) son: prednisona 40 mg, metilprednisolona 32 mg, hidrocortisona 160 mg. La vida media, la duración de la acción y la frecuencia de administración varían entre los corticosteroides. De utilizar dexametasona (vida media de 36 a 72 horas), administrar una vez al día. Prednisona y metilprednisolona (vida media de 12 a 36 horas), una vez al día o en 2 dosis diarias divididas e hidrocortisona (vida media de 8 a 12 horas), en 2 a 4 dosis divididas diariamente.5

Es importante recalcar que los pacientes con COVID-19 que reciben dexametasona u otro corticosteroide por alguna condición subyacente deben continuar con esta terapia según las indicaciones de su proveedor de atención médica.

Referencias: 1. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines [Internet]. Bethesda (MD): National Institutes of Health (US); 2021 Apr 21–2022 Jan 5. PMID: 34003615. 2. Lu S, Zhou Q, Huang L, Shi Q, Zhao S, Wang Z, Li W, Tang Y, Ma Y, Luo X, Fukuoka T, Ahn HS, Lee MS, Luo Z, Liu E, Chen Y, Zhou C, Peng D. Effectiveness and safety of glucocorticoids to treat COVID-19: a rapid review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2020 May;8(10):627. doi: 10.21037/atm-20-3307. PMID: 32566564; PMCID: PMC7290628. 3. Fang X, Mei Q, Yang T, Li L, Wang Y, Tong F, Geng S, Pan A. Low-dose corticosteroid therapy does not delay viral clearance in patients with COVID-19. J Infect. 2020 Jul;81(1):147-178. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.039. Epub 2020 Apr 11. PMID: 32283153; PMCID: PMC7151466. 4. Sarkar S, Khanna P, Soni KD. Are the steroids a blanket solution for COVID-19? A systematic review and meta-analysis. J Med Virol. 2021 Mar;93(3):1538-1547. doi: 10.1002/jmv.26483. Epub 2020 Sep 28. PMID: 32881007. 5. Alexaki VI, Henneicke H. The Role of Glucocorticoids in the Management of COVID-19. Horm Metab Res. 2021 Jan;53(1):9-15. doi: 10.1055/a1300-2550. Epub 2020 Nov 18. PMID: 33207372; PMCID: PMC7781662.