ISSN: 1659-1186 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

En Persona

Año V • Volumen 5 • Junio 2006

Nuevo mando

Dra. María Luisa Ávila-Agüero Ministra de Salud

Diagnóstico Cáncer en Costa Rica Actualización de datos estadísticos

De portada Démosle una oportunidad a la vida

PP-475

Día Internacional del Medio Ambiente Pequeños Genios

del presidente

La importancia de la gestión hospitalaria

Dr. José Federico Rojas Montero

Médico Cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

esde la óptica del libro “El Futuro de la Gestión Hospitalaria en América Latina y el Caribe”, de nuestra estimable colega Dra. Anna Gabriela Ross (que de Dios goce) y de otros colegas latinoamericanos, he querido abordar el tema de la importancia de la gestión hospitalaria. América Latina y Caribe disponen de un conjunto hospitalario de 15 000 instituciones que ocupan desde el punto de vista de la actividad, de los recursos humanos implicados y sobre todo del importe financiero, el primer lugar en los sistemas de salud de esos países. Se dedica en hospitales el 75 % promedio del gasto en salud, lo que hace del hospital el primer beneficiario presupuestario, para una eficiencia que sigue todavía poco satisfactoria. A partir de esta aseveración, el papel y el lugar de la gestión son determinantes desde dos puntos de vista: al nivel del funcionamiento Medicina Vida y Salud / Junio 2006

interno del hospital y en las relaciones entre el hospital y los otros servicios de salud. En lo que se refiere al funcionamiento interno, el hospital es una organización compleja y costosa, que definimos como una empresa social. Si bien no lo podemos comparar con una empresa clásica, el hospital tiene no obstante, varios atributos de una empresa: como en todas, las cuestiones de financiamiento, de tesorería, la organización de los recursos humanos, de los equipos, de las infraestructuras y de la logística necesitan una atención particular, igual que el posicionamiento y la articulación entre los diversos servicios de atención en la red de servicios y la plataforma tecnológica que constituyen la esencia o la razón de ser del hospital. Estamos obligados a admitir, que los hospitales de América Latina y del Caribe no siempre disponen de las técnicas y del recurso humano capaz de gerenciar y de gobernar esta empresa social. La gestión no ha constituido una prioridad de las políticas hospitalarias y las consecuencias de esta carencia son visibles: insuficiente mantenimiento de los equipos; insuficiente organización de los servicios logísticos y de apoyo, entre otros. La gestión, y la cultura de gestión, deberían estar omnipresentes en el hospital, apoyándose sobre un sistema de información administrativo, financiero y médico-económico, permitiendo a los dirigentes hospitalarios el tomar decisiones adecuadas. Además, el hospital no es una entidad aislada y hermética en el sistema de salud de un país. Es únicamente un elemento, un eslabón en una cadena de atención, cuyo objetivo general es responder a las necesidades de salud de la población. En este sentido, y desde un enfoque socioeconómico, la gestión del hospital debe corresponder a un buen gobierno en el conjunto de servicios y estructuras de atención - de las cuales hace parte el hospital - a la disposición de la respuesta a las necesidades de salud de la población. Gerenciar el hospital no es gobernarlo en una lógica de desarrollo cada vez más importante más costosa. Es

al contrario, hacer que el hospital ocupe el lugar y desarrolle las actividades que le competen. En este contexto también, el proceso de gestión tiene aspectos determinantes: la gestión estratégica y la conducción del cambio que permite alcanzar el objetivo de posicionamiento adecuado del hospital al servicio de las necesidades de salud. La gestión del hospital tiene un doble componente: macro y micro. El desafío de la gestión es el mejoramiento de la eficiencia y de la calidad de las prestaciones de los hospitales, pero es también la definición, la organización y la ejecución de una política hospitalaria, al nivel de una región, de un Estado o de un país. La gestión se orienta entonces a los dirigentes y a los responsables de los hospitales, desde este punto de vista micro. Pero, la gestión hospitalaria debe interesar también a las autoridades sanitarias de los Estados y de los gobiernos centrales. De manera general los hospitales públicos y privados están desenvolviéndose en contextos complejos. Factores como el entrelazamiento del sistema económico internacional, el acelerado cambio tecnológico, la crisis de las economías, la explosión de las demandas sociales, el desmoronamiento de las barreras entre lo público y privado y la competencia por la captación y manejo de los recursos económicos, agravan la incertidumbre de los hospitales públicos. Los principios señalados, deben ser traducidos en criterios o ejes conductores para la gestión hospitalaria de hoy y del futuro, tomando en cuenta la satisfacción de los usuarios, mejoramiento continuo en busca de la excelencia, autonomía con coordinación e integración en redes, transparencia en la rendición de cuentas, flexibilidad en los modelos de atención y en las competencias del recurso humano. Sin embargo en este panorama, es imperativo que el Estado no abandone a las fuerzas del mercado la suerte de la salud de los ciudadanos que se encuentran marginados de la protección social en salud, en el cual el hospital como un actor de peso en la red de servicios cumple un evidente rol del sector social.

Carta de la directora

Buenos presagios L

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médico Cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

a nueva Ministra de Salud, Dra. María Luisa Ávila Agüero, se estrena en un cargo público en medio de grandes expectativas por parte de la ciudadanía. Es una joven doctora que ha desarrollado una gran experiencia en el campo de la investigación, pediatra especialista en Infectología y con un gran don de gente y espíritu de superación. La conozco desde hace muchos años y por tanto me atrevo a hablar de ella con esta certeza de buenos presagios. Esperemos que su labor en tan controversial ministerio alcance metas que satisfagan y mejoren la salud del pueblo de Costa Rica y que, al igual que la Ministra saliente, complete su período y salga por la puerta grande. Llama la atención que en esta administración pocas mujeres ocupan cargos en la función pública, pero las que nombraron tienen excelente trayectoria; son mujeres inteligentes y ejecutivas que podrán dar a su gestión la velocidad que nuestro aletargado país necesita. Me correspondió el honor de trabajar junto con la Primera Vicepresidenta, Laura Chinchilla, en un proyecto que se consolidó y fue un éxito, la capacitación de la Policía Centroamericana en la atención a las víctimas de la violencia intrafamiliar; en un período en que poca gente creía en estas transformaciones. De esos tiempos recuerdo su gran sensibilidad, capacidad visionaria y de trabajo. En realidad, después de instalado el nuevo gobierno, toda la ciudadanía tiene sus esperanzas puestas en los nuevos jerarcas, hombres y mujeres. Queremos que el país avance y recobre la vanguardia centroamericana. Por otro lado, y siguiendo con la tónica de buenas noticias, les anuncio que la sección

de “Notas médicas” está a cargo de tres jóvenes médicos, cuyas fotos y nombres aparecen al principio de ese apartado. Pronto, nuevos colaboradores se nos unirán. La idea de que profesionales en Medicina escriban esta sección es que se le confiera mayor peso científico, utilizando fuentes calificadas. Celebramos en el mes de junio el Día Internacional del Medio Ambiente. Invitamos a participar en nuestra sección “De portada” al Dr. Rodrigo Gómez Lobo, Presidente del Instituto Nacional de Biodiversidad, quien por su trabajo ha sido merecedor de premios a nivel nacional e internacional. Con su presencia en la Revista, damos énfasis a esta conmemoración y reconocemos la labor de una institución que ha sido un baluarte en la defensa de la Naturaleza. Ya pronto cumpliremos cinco años de editar Medicina Vida y Salud. La revista llega a su aniversario autofinanciada con los recursos provenientes de las pautas publicitarias, consolidada, con un contenido variado y atractivo y artículos científico-informativos de gran valor médico. Quiero recordarles a los médicos y médicas que en cada edición estamos sorteando un valiosísimo libro. Las condiciones para participar aparecen en la sección “Novedad médica del mes”. Son textos de gran valor monetario y, sin duda, su adquisición apoyará especialmente a los más jóvenes, que aún tienen que hacer grandes esfuerzos para conformar su biblioteca. Gracias por su continua colaboración a los y las colegas de este país y, a quienes nos leen en el exterior, les hacemos una invitación para que nos envíen sus trabajos. Entre todos y todas hacemos esta revista.

En esta administración pocas mujeres ocupan cargos en la función pública, pero las que nombraron tienen excelente trayectoria... Medicina Vida y Salud / Junio 2006

De portada

Démosle una oportunidad a la vida

Dr. Rodrigo Gámez Lobo Presidente, Instituto Nacional de Biodiversidad ace unos 3.000 millones de años muy pocos seres habitaban la Tierra. Las condiciones ambientales permitían solo la existencia en el agua de seres microscópicos muy simples, similares o relacionados con las bacterias. Cualquier organismo que se aventurara a salir de ese ambiente protector era rápidamente aniquilado por las radiaciones solares letales y por la extrema toxicidad del medio. Se requirieron más de 1.000 millones de años para que ese ambiente terrestre tan hostil fuera cambiando y aparecieran los primeros organismos superiores, que saliendo del mar fueron gradualmente invadiendo suelo firme. La diversidad de seres vivos continuó incrementándose lentamente en el tiempo, con retrocesos ocasionales provocados por espasmos de extinciones masivas, la última de las cuales ocurrió hace unos 65 millones de años y marcó el fin de la época de los reptiles, incluyendo los populares dinosaurios. Siempre se requirió mucho tiempo para que la Tierra se recuperara de esas extinciones y continuara el ritmo creciente de aumento en su diversidad biológica. Ya en nuestra época, el proceso de evolución de la vida terrestre ha alcanzado un pináculo. Nunca antes había existido tanta diversidad de vida en todos sus niveles, de genes a especies y a asociaciones naturales, conocidas como ecosistemas. La aparición del ser humano, una especie de extraordinaria inteligencia, coincide tam-

Medicina Vida y Salud / Junio 2006

bién con este clímax. Nuestra especie emerge en tiempos geológicos muy recientes, entre 100.000 y lo más 1 millón de años atrás, y marca un hito en la historia de la vida en el planeta. A pesar de nuestro complejo cerebro e inteligencia, es difícil para nuestra mente imaginar la inmensidad del tiempo y poner en perspectiva un proceso que dure miles de millones de años. Pero si a modo de metáfora dijéramos que comprimimos en un año natural toda esta historia de la vida, la del ser humano ocuparía solo los últimos minutos del 31 de diciembre de ese supuesto año. A esta brevísima crónica de la vida podemos agregar un elemento más: esa extraordinaria diversidad de formas de vida, o biodiversidad, se concentra actualmente en las regiones tropicales del mundo y encuentra su máxima expresión en los bosques lluviosos y los arrecifes coralinos. Pensemos que esa diversidad natural que apreciamos en bosques y mares de nuestro país, que no guarda relación con su pequeño territorio, es el producto de miles de millones de años de evolución. Es un patrimonio, una riqueza o capital natural que deberíamos valorar, proteger y usar inteligentemente, como lo hacemos con otras formas de riqueza como la material o cultural. Lamentablemente, hay malas noticias para la diversidad de vida. Estamos entrando en el espasmo de la sexta gran extinción masiva, gracias al daño que con nuestras actividades le estamos produciendo a la Tierra nosotros, los humanos, en el corto lapso de nues-

tra existencia en este planeta. En nuestro desarrollo cultural nos distanciamos de la naturaleza. Nuestra extraordinaria inteligencia, las cada vez más refinadas herramientas tecnológicas que creamos, nuestra particular visión de nosotros mismos y de un mundo sujeto a nuestro arbitrio, nos ha llevado a un punto en que el futuro del extraordinario fenómeno de la vida en la Tierra depende ya en gran medida de nuestra voluntad y de nuestras acciones. Las Naciones Unidas han instaurado celebraciones como el Día Mundial del Ambiente, o el Día Internacional de la Diversidad Biológica, con el propósito de apartar nuestra atención de asuntos políticos y económicos usuales, y resaltar temas relacionados con el ambiente y los cambios que estamos provocando en él, o a la extraordinaria diversidad de la vida en nuestro planeta. Son días para reflexionar, para usar esa extraordinaria mente que tenemos, para convencernos de que somos custodios, no dueños, de la vida terrestre. Para que entendamos que lo que le pase a los otros seres vivos con los que compartimos el planeta nos pasará a nosotros. Que por razones éticas, religiosas y morales, inclusive por nuestra propia supervivencia, debemos hacer del respeto a la vida en todas sus formas parte de nuestra cultura y valores, lo cual se reflejaría en nuevas actitudes hacia ese maravilloso y único fenómeno que es el de la vida. Un fenómeno que, de acuerdo a nuestro conocimiento actual, sólo se ha dado en este planeta Tierra y en ningún otro sitio del universo.

Adaptado de un artículo publicado en el periódico La Nación, el 22 de mayo de 2002.

Medicina, Vida & Salud

Pequeños

genios Muchos padres sueñan con que su hijo tendrá una inteligencia fuera de serie. Que eso pueda lograrse con estímulos tempranos y atención especializada, todavía es debatido por los especialistas.

Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Medicina, Vida & Salud

María del Mar Cerdas R.

os científicos no se ponen de acuerdo acerca de si los niños con capacidades extraordinarias nacen así, o si ese talento puede desarrollarse a través de diversas técnicas. Lo cierto es que los llamados “niños prodigio” surgen en cualquier parte y en cualquier momento. Ni la geografía ni la proveniencia étnica parecen incidir de manera significativa. No obstante, no se puede obviar el hecho de que la pobreza, la desigualdad en el acceso a la educación y la falta de oportunidades sí pueden impedir que esos talentos se desarrollen.

Lo que puede hacerse Investigaciones diversas acerca de niños superdotados han revelado la importancia de la dedicación de los padres al aprendizaje de sus hijos. La estimulación que ellos les proveen, al hablarles y leerles desde la más tierna infancia (incluso desde el vientre materno) y al ofrecerles el acceso a actividades diversas, como visitas a museos y conciertos, hace una diferencia cualitativa en su desarrollo. No hay tanta unamidad, sin embargo, en cuanto a los resultados de empujar rápidamente a un niño con capacidades extraordinarias en el sistema educativo formal. Algunos padres lo hacen, porque sienten que no pueden dar abasto con las necesidades de su pequeño y temen que puedan desaprovecharse sus talentos. Pero hay especialistas que consideran que sumergirlos en sistemas educativos rara vez adaptados a sus demandas, en donde pasan a ser “casos” especiales, más bien puede causar daño en su inteligencia emocional. Estudios muy recientes coinciden en que un alto porcentaje de estos niños son sumamente introvertidos y que en algunos casos, necesitan ayuda profesional para adaptarse al grupo de su edad. La terapia familiar suele ser una solución, según la psicóloga Nora Salgado, citada en el artículo de Gabriela Barbirotto de Univision. Para ella, ‘’el niño que tiene una inteligencia superior a la normal, suele ser un desafío para sus padres. Por lo general algunos miembros de su familia también son superdotados”, agrega. Barbirotto destaca asimismo que si Leonardo DaVinci asistiera en la actualidad a una escuela, posiblemente sería diagnosticado con el llamado Síndrome de déficit atencional, ya que los niños genios con frecuencia son catalogados conforme a los parámetros con que se diagnostica esa dolencia (falta de atención, hiperactividad e impulsividad), ya que suelen ser inquietos, rebeldes e impulsivos, debido a que son más creativos, rápidos en el aprendizaje y más curiosos que el resto de sus compañeros. Según el Dr. David Henry Feldman, profesor de desarrollo infantil de la Universidad de Tufts, “solo una cosa es segura: todos los niños prodigio pasan por una etapa difícil en el camino a la madurez, a menudo cuestionando sus propios dones y en algunos casos hasta abandonándolos”.

Mozart, Mozart y más Mozart La magia de Mozart

na investigación de 1993 concluyó que escuchar durante diez minutos diarios una sonata para piano de Mozart, aumentó temporalmente la inteligencia de 36 estudiantes universitarios en un test de habilidad mental. De allí nació el llamado “efecto Mozart”, que sostiene que ponerle música clásica a los bebés aumenta su cociente de inteligencia, mejora su salud y hasta podría producir alguna vez niños prodigios. Desde entonces, los padres han tratado de mejorar la inteligencia de sus hijos por ese sistema, lo que ha aumentado considerablemente las ventas de dicho compositor. Esos resultados son controversiales ya que no han podido ser duplicados en otras investigaciones. No obstante la teoría de que la música de Mozart aumenta el “IQ” gana cada día más adeptos. En la Florida, por ejemplo, todos los centros preescolares que reciben ayuda estatal deben poner música clásica, por ley, y muchos hospitales estadounidenses entregan discos compactos de dicha música a las nuevas mamás. Fuente: www.babyworld.co.uk, “World celebrates Mozart’s genius”, 28 de enero, 2006.

El proceso El escritor Josep de Mirandés señala que hoy sabemos que el desarrollo de la inteligencia no es lineal, sino que hay momentos claves para desarrollar habilidades mentales específicas. Las interacciones tempranas determinan cómo se cablea y se interconecta el cerebro, Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Medicina, Vida & Salud Médico en miniatura

aximiliano Arellano es un niño mexicano de tan solo seis años, pero ya ha impartido varias charlas sobre temas de salud. La penúltima fue sobre diabetes y la última, el 27 de abril del presente año, sobre osteoporosis. La conferencia de 40 minutos se la impartió a estudiantes de medicina de la Universidad del Estado de México, y rompió su propio récord de las charlas anteriores, ya que llenó el auditorio principal con capacidad para 350 personas. La ponencia la debió hacer subido en una silla para alcanzar el micrófono. “Maximiliano habla de fisiopatología y tratamiento de la osteoporosis con lenguaje que manejan los internistas”, comentó Roberto Camacho, director de la Facultad de Medicina de esta universidad. Maximiliano es hijo de un agente de ventas de productos farmacéuticos y de una secretaria, originarios del Estado de México. Sus padres comentan cómo los sorprendió desde que tenía tres años y recitaba de memoria las capitales de todo el mundo. “Tiene la facilidad de razonar y de memorizar y durante sus conferencias lleva una excelente secuencia. Evidentemente tiene un coeficiente intelectual muy avanzado”, dijo Camacho, “aunque aún no se le ha aplicado un examen para medirlo con exactitud”. Con todo, Maximiliano dice: “No, yo no soy genio, soy un niño normal”. Fuente: Guadalupe Madrigal, “Tiene seis años y ya dicta conferencias

siendo las emociones cruciales para el aprendizaje, para generar patrones y para moldear ese órgano. La educación, más allá de un mero proceso de transmisión de contenidos curriculares y de socialización, es un proceso de formación integral, en el que la arquitectura del cerebro adquiere enorme importancia. Mirandés cita al doctor Greenough, quien afirma que el aprendizaje adecuado crea sinapsis nuevas entre las células del cerebro. También se remite a David Perkins, quien dice que la inteligencia puede enseñarse y aprenderse, en una educación adecuada que enriquece el número de conexiones neuronales, su calidad y sus capacidades funcionales. Esta moderna perspectiva permite un diagnóstico de la superdotación y su tratamiento educativo con fundamentos científicos.

Quién sí y quién no Lo más importante es determinar con claridad qué significa ser superdotado. Irma Iskandar, de Bryn Mawr College, dice que solo hay entre dos y cinco por ciento de estos niños. Ella advierte que estos infantes son precoces, aprenden por sí mismos, pueden intuir soluciones sin recurrir a todos los pasos lógicos y lineales, y muestran un marcado interés en una o más áreas, en las que se concentran intensamente, incluso hasta llegar a perder noción del mundo que los rodea. Algunas características de estos pequeños incluyen lectura temprana y desarrollo del pensamiento abstracto. Pareciera, no obstante, que la aceleración del crecimiento mental no es el único factor involucrado. La última fase del desarrollo es el pensamiento formal operativo, que se manifiesta como la habilidad para ir más allá del mundo concreto y trabajar con abstracciones. Hasta fecha muy reciente, los científicos habían creído que esa era una fase normal en los adultos, pero ahora se sabe que muchos estudiantes de primer año de universidad y hasta gente adulta, no alcanza todavía ese estadio. Por eso mismo, tener habilidades cognitivas tan señaladas y un desarrollo tan temprano, parecen cualidades de las personas con capacidad extraordinaria.

Cambios cerebrales

Algunos estudios sugieren que nacen solo uno o dos niños profundamente talentosos por cada millón de nacimientos, aunque esto es debatible, por los parámetros utilizados. Medicina Vida VidayySalud Salud/ /Junio Junio2006 2006

Aunque desde hace largo tiempo los científicos se han empeñado en el estudio del cerebro de los superdotados, no es sino hasta ahora, gracias al desarrollo de la alta tecnología, que se ha avanzado en forma extraordinaria en ese campo. Instrumentos de alta precisión para ver imágenes de los procesos cerebrales, han permitido determinar diferencias entre la estructura cerebral de los dotados y la de la gente con inteligencia promedio. La mayor variación se da porque los que poseen capacidades extraordinarias tienen conexiones neuronales más numerosas, complejas y activas. De acuerdo a lo que subraya Irma Iskandar, diversos tests (entre ellos el PET y el EEG, por sus siglas en inglés) han revelado que la organización cerebral de adolescentes excepcionalmente inclinados hacia la matemática es, hasta cierto grado, atípica, en el sentido de que ciertas áreas de la corteza son en ellos más diferenciadas, especialmente el área frontal, que las de sus compañeros. Otro estudio ha señalado que el poder de las ondas alfa y la actividad cerebral frontal en los adolescentes dotados para las matemáticas son superiores a las de estudiantes universitarios escogidos de acuerdo a sus promedios en el examen SAT. Se descubrió que el hipocampo (un área crucial para los procesos de memoria) de los superdotados no estaban tan compartamentalizados como los de estudiantes con bajos promedios.

Medicina, Vida & Salud Una investigación acerca del cerebro de Albert Einstein, mostró que era más grande que el promedio y tenía el lóbulo parietal desdoblado, inusual en ese sector, que se asocia con habilidades visuales espaciales y destrezas matemáticas. A pesar de los numerosos exámenes efectuados, parece haber acuerdo en cuanto a que son múltiples los factores de influencia en el cerebro de un genio y que no se puede decir que una sola área cerebral sea la responsable de su talento. La posible influencia en el desarrollo del cerebro de factores externos, tales como el ambiente, es subrayada por varios científicos, que piensan que es determinante. La respuesta no es fácil ni lineal, sino compleja, y dice de múltiples relaciones entre lo puramente biológico y la crianza, el estímulo y las oportunidades. Iskandar señala que algunos neurofisiólogos discuten aún acerca de si el genio se localiza o no principalmente en el hemisferio derecho. Ella cita a Alexander, O’Boyle, & Bendow quienes han sugerido que son características únicas inherentes al cerebro talentoso el procesar información con una mayor participación de ese hemisferio, y poseer una mayor coordinación y más recursos asignados dentro de cada hemisferio individualmente y colectivamente entre ambos. Sobre estos puntos, Bárbara Clark afirma que ahora se sabe que así como el cerebro cambia de una manera interactiva y dinámica, la inteligencia también responde al perfeccionamiento del estímulo apropiado o a la inhibición por escasez de oportunidades; y que permanece dinámica en su desarrollo durante toda nuestra vida. La inteligencia, ya sea expresada a través de habilidades cognitivas tales como la capacidad de generalizar, conceptualizar, o razonar abstractamente; o a través de una habilidad académica específica, liderazgo, o comportamiento creativo expresado en artes visuales o escénicas, constituye un resultado de la interacción entre las características heredadas y las oportunidades ofrecidas por el ambiente. Esa interacción abarca todas las características físicas, mentales y emocionales del individuo y de todas las personas, eventos y objetos conscientemente a su alrededor. Como no existen dos personas idénticas física, mental y emocionalmente, ni ocupan el mismo ambiente, nuestra realidad resulta única en cada uno de nosotros.

Tan solo nueve años y es torero

afael Mirabal o Rafita, también conocido como el “Gigante de los Ruedos”, es el torero más joven de México, con solo nueve años. Él ha explicado en numerosas ocasiones que el toreo le encanta y que le dedica a diario hasta cinco horas de entrenamiento. En las mañanas asiste a la escuela como los demás niños de su edad, y aunque el toreo es lo suyo, también disfruta del fútbol y de los juegos por computadora. “El gusto por el toreo comenzó el día que fuimos a una feria y yo me puse a ver un video de Manolo Martínez (famoso torero mexicano, ya fallecido). No me pudieron sacar de allí hasta que terminó”, dijo Mirabal a la agencia de noticias Reuters. Su debut en público fue en la Plaza Monumental de Pachuca, en el estado de Hidalgo, y según José San Martín, su representante, fue todo un éxito. “Recibió una oreja y cautivó a toda la gente. Fue una verdadera sorpresa”, recuerda. Su más reciente actuación fue a comienzos de abril, en San Miguel de Allende, a tres horas de la Ciudad de México, donde una multitud se congregó para verlo torear. Todo marchaba bien hasta que el niño fue embestido por el animal, que lo lanzó al aire y luego lo pisoteó; Rafita salió ileso. Cuando se le pregunta sobre estos peligros, responde diciendo: “ya eso pasó y ahora hay que mirar hacia el futuro, no al pasado”. Fuentes: Ricardo Albillos, “Un torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”, EFE, 12 de abril, 2006. Mariusa Reyes, “Torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”, BBC Mundo México, abril, 2006.

Pequeños graduados El mundo de los niños talentosos no siempre es fácil. Aunque Mozart, Pablo Picasso y Bill Gates son ejemplos de que estos pequeños tienen mayores probabilidades de llegar a ser adultos exitosos, la inteligencia excepcional no garantiza la felicidad. Según el grupo de noticias ABC, los psicólogos afirman que los años de la adolescencia son los más difíciles. El Dr. Feldman, de la Universidad de Tufts, explica que “la tensión entre lo que se ha podido hacer como niño y en lo que se está convirtiendo cuando adulto puede significar que ese va hacer un período de tiempo bastante turbulento para un niño prodigioso”. Pero los casos son muchos y el desarrollo de cada uno, muy variado. En 1909, Norbert Weiner se graduó de Tufts a los 15 años. Al completar sus estudios, Weiner desarrolló la rama de las ciencias conocida como cibernética, dedicada a estudiar la relación entre la comunicación y el control en el cerebro humano y en las máquinas. En 1995 Michael Kearney de 10 años, ocupó un sitio en el “Libro Guiness de Récords Mundiales” como el graduado universitario más joven de la historia. Hoy día cuenta con 21 años y en su currículum resalMedicina MedicinaVida Vida yy Salud Salud / Junio 2006

Medicina, Vida & Salud

Psicólogos de la Universidad de Harvard encontraron que niños de edad preescolar pueden captar abstracciones numéricas y conceptos aritméticos sin educación formal ni un lenguaje suficiente para expresar este conocimiento con palabras.

tan cuatro títulos universitarios: antropología, computación, geología y química. En mayo de 2007 obtendrá un doctorado en química. En cuanto al proceso educativo de Kearney, su padre explica que lo matricularon en la universidad para mantenerlo normal. “Necesitaba estar en el colegio a los cinco años para ser normal, y tuvo que estar en la universidad a los seis para ser normal”, dijo a la cadena de noticias ABC. Otro joven que terminó la universidad a muy temprana edad fue Greg Smith, quien se graduó a los 13 años. Smith ha aparecido en numerosos programas de televisión y utiliza su popularidad para pelear por distintas causas. “Creo que todos nosotros estamos aquí por un propósito especial, que es aprender”, dijo a ABC. A los 16 años estudia para obtener cuatro doctorados: matemáticas, ingeniería aeroespacial, relaciones internacionales e investigación biomédica. Incluso ha sido nominado dos veces para el Premio Nobel de la Paz y viaja por el mundo promoviendo la no violencia. Otro caso interesante es el de Alex Brueggeman, de 12 años, el estudiante más joven en asistir a la Universidad de Memphis. Benjamin Potter cuenta que los padres del niño, una artista y un neurólogo, recuerdan cómo su hijo comenzó a leer los rótulos en las calles a los dos años. “¡Nos pareció un poco inusual! La mayoría de las curvas de aprendizaje van en ángulos de 45 grados, pero para los niños super dotados esta curva es vertical; simplemente se disparan como un cohete”, dice la madre de Brueggeman. Cuando estaba en el kínder, las maestras lo regañaban a menudo por leer libros aptos para niños de séptimo grado en vez de preferir las rimas tradicionales. En tercer grado tuvo otra experiencia interesante, cuando al presentar el modelo de un cohete como proyecto para la feria científica, los jueces dudaron de que verdaderamente él hubiese hecho el trabajo. “La peor parte fue que ninguno de los jueces siquiera me preguntó sobre el proyecto. Bueno, uno me habló pero me preguntó que cuánto del trabajo lo había hecho yo”, recuerda el joven. Aunque no se pudo probar que hubiera problema alguno, el trabajo no recibió el primer lugar y tuvo que conformarse con el segundo. Más adelante su proyecto fue publicado en la revista “Sport Rocketry”. Así, era obvio para la pareja que su hijo iba a necesitar una educación drásticamente diferente a la de la mayoría de los niños de su edad. Actualmente Brueggeman cuenta con un bachillerato de ciencias en biología con estudios de química. Se proyecta que en 2007 tendrá una maestría de ciencias en biología molecular y después de unas vacaciones por Europa, el joven tienen planeado un posgrado en genética molecular de plantas. El tema, hay que repetirlo, es sumamente complejo. Las teorías de las inteligencias múltiples y, principalmente, la de la inteligencia emocional, exigen enfoques más multidisciplinarios y sofisticados para determinar quiénes son poseedores de capacidades extraordinarias. Asimismo, cómo lograr el desarrollo del inmenso potencial de los seres humanos, nos lleva al campo de las políticas gubernamentales (económicas, educativas, sociales) y de la vida familiar. Al mismo tiempo, como han señalado diversos filósofos educativos, quedan varias preguntas flotando en el ambiente; entre ellas: ¿debemos educar a nuestros hijos para la felicidad o para la competencia? ¿Es posible hacer ambas cosas?

Fuentes: Gabriela Barbirotto, “Los niños genios ¿nacen o se hacen?”, Univision Online, 9 de septiembre, 2002. ABC News, “What Are Child Geniuses Like As Adults?”, 12 de noviembre, 2005. Josep de Mirandés, “¿Pero se enseña a tratar a los superdotados?”, La Vanguardia, 27 de abril, 2006. Irma Iskandar, Bryn Mawr College (Serendip), “Genius: The Neurobiology of Giftedness”, 2001. Benjamin Potter, “Real Genius”, The University of Memphis Magazine, primavera 2002. www.babyworld.co.uk, “World celebrates Mozart’s genius”, 28 de enero, 2006. Guadalupe Madrigal, “Tiene seis años y ya dicta conferencias médicas”, Noticieros Televisa, 27 abril, 2006. Amarnath Tewary, “Indian ‘child genius’ beats the odds”, BBC, 22 de noviembre, 2004. “Child Genius Magazine”, abril 2006. Dr. Makoto Shichida, “Babies Are Geniuses”. “Superdotados y sus problemas”, El Nuevo Diario, 22 de julio, 2005. Ricardo Albillos, “Un torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”, EFE, 12 de abril, 2006. Mariusa Reyes, “Torero precoz: la historia de Rafita Mirabal”, BBC Mundo México, abril, 2006. Tufts Enews, “Too Smart For Their Own Good?”, Universidad Tufts, 13 de marzo, 2002. Gabriela Barbirotto, “Los niños genios ¿nacen o se hacen?”, Univision Online, 9 de septiembre, 2002. Barbara Clark, Ponencia en el Congreso Internacional sobre Superdotación, organizado por la Asociación Brasileña para superdotados, (www.zonapediatrica.com/mod).

10 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Dra. María Luisa Ávila-Agüero Nuevo mando

“Mi mayor orgullo es formar parte del personal del Hospital Nacional de Niños, institución que -como decía el Dr. Edgar Mohs-, es la última esperanza que tiene un niño con una enfermedad compleja de recuperar su salud”. 12 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Foto: Yessenia Montero

En persona

María del Mar Cerdas R.

Para los niños

a pediatra y experta en epidemiología e infectología, María Luisa Ávila-Agüero, se juramentó como Ministra de Salud el 8 de mayo con el resto del gabinete del Presidente Óscar Arias. En su futuro tiene un camino que no será fácil y en el que ya se plantean cambios importantes.

Durante seis años ocupó la jefatura del Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Niños. Del paso por este centro hospitalario dice recordar a sus pacientes y los padres, así como a sus compañeros de trabajo. “Fue un momento lleno de retos y satisfacciones. Una etapa muy linda a la que espero volver.

En persona

Pudimos desarrollar la campaña ‘Una dulce sonrisa’ y obtener fondos para remodelar el servicio y hacerlo más cómodo para niños y padres”, comenta. La pediatría siempre fue un objetivo claro en sus estudios de medicina, mas no así la infectología. En un principio se inclinaba más por emergencias o cuidados intensivos, pero con la rotación por infectología con la Dra. Faingezicht, querida maestra suya, sus metas cambiaron. Esta área en la que se desenvuelve marcará una clara pauta en su gestión. Por ejemplo, entre sus planes de trabajo está actualizar el cuadro de vacunas para lograr equidad en los esquemas de vacunación entre el sector público y privado. En declaraciones a la prensa, la Dra. Ávila-Agüero ha dicho que es claro que invertir un dólar en varicela le ahorrará 32 dólares a la seguridad social, y que un caso del virus respiratorio sincitial cuesta ¢5 millones y con $1.000 se podría proteger a cinco niños. “Yo creo en la economía; en que no podemos tomar medidas a la ligera sin tener estudios y en que hay que hacer cambios”, concluyó en una entrevista del 28 de abril de 2006 para La Nación.

Un nuevo camino Algunos otros de los planes concretos que tiene la nueva Ministra para el sector salud son “fortalecer el papel rector del Ministerio, con una idea de liderazgo responsablemente ejercido; más que con imposición, liderazgo en el control de los desechos sólidos que tanto afectan la salud de la población, e impulso al Plan Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento Integral del Cáncer”, informa. El control del dengue no podía faltar entre la lista de temas y seguirá siendo una prioridad en este gobierno, aunque con una nueva estrategia. Según explica Ávila-Agüero, se buscará involucrar a más actores sociales en la solución del problema y estimular una mayor participación ciudadana, en la que cada persona asuma su responsabilidad civil. Las compañas prometen ser más agresivas y modernas. Así lo informó la Ministra

en su primera conferencia de prensa, al hablar sobre la creación de una Comisión Nacional de Control de Dengue. Este será un grupo interdisciplinario, conformado por especialistas de las universidades públicas, municipalidades e instituciones de salud. Deberán desarrollar acciones preventivas para evitar que se repita lo ocurrido en 2005, año en que 37,798 costarricenses se infectaron con el virus (la cifra más alta desde que se dio el primer caso de dengue en el país, en 1993).

Época de esfuerzos • ¿Cuál considera que será el principal reto que deberá enfrentar en los próximos cuatro años? “Unir esfuerzos, lograr consensos, buscar convencer a todos de participar activamente en el proceso”. • ¿Qué le causa más ilusión en esta nueva etapa? “Poder devolverle con trabajo al país lo mucho que me ha dado. Y justificar el por qué estudié medicina: la visión social de una mejor salud para todos, en especial para los niños que son el 40 por ciento de la población”. • ¿Cuál es su principal temor ante lo que le espera? “El ataque de mal intencionados que lo que quieren es desestabilizar al país”. • ¿En qué se verá reflejada la ideología del Presidente Arias en su Ministerio? “A través de la participación transversal del sector en el cumplimiento de los ocho compromisos para el país”. • ¿Qué fue lo primero que hizo cuando llegó oficialmente a su cargo? “Pedirle a Dios que no me abandone en este largo y nuevo proceso”. • ¿Qué opina de nuestro sistema de seguridad social? “El Seguro Social mantiene la paz de este país. Es un sistema de equidad e igualdad, con buena calidad. Es un gran logro que hay que fortalecer y mejorar, pero jamás privatizar”.

Datos rápidos Nombre completo: María Luisa Ávila-Agüero Edad: Una dama no dice la edad Estado civil: Felizmente soltera • Sin hijos, pero con cuatro sobrinos: Alejandro (hijo de mi hermano de padre y madre); Mauricio, Gloriana y Valeria (hijos de los hermanos que la vida me dio: Juan Antonio y Christian) • Graduada de la Universidad de Costa Rica en medicina, pediatría e infectología pediátrica.

En confianza • ¿Qué no estaría dispuesta a hacer como Ministra? “Comprometer mis principios”. • ¿Cuál será su principal frente de batalla? “La consertación y las alianzas estratégicas”. • Además de la medicina, en su vida son importantes: “La familia y los amigos verdaderos; son los que siempre están con nosotros en todo momento”. • ¿Si no fuera médica, qué hubiese sido? “Arquitecta”. • Si pudiera elegir que algo le ocurriera todos los días, ¿qué escogería? “Recibir el abrazo de la gente querida”. • ¿Cuál problema de salud a nivel masivo le quita más el sueño? “Nada me quita el sueño, pero me despierta el problema que más me preocupa: la inequidad actual en los esquemas de vacunación”. • ¿Lo más difícil de la pediatría? “Cuando un niño o niña muere”. • Una experiencia inolvidable: “Creo que el día que el Dr. Oscar Arias me juramentó como Ministra”. • Para relajarse... “Muchas cosas: cocinar, leer, escuchar música, cenar con los amigos, ir a la montaña, meditación, ejercicio, ver televisión”.

Medicina Vida y Salud / Junio 2006 13

Foto: Yessenia Montero

DiagnÓstico

Hipertensión endocraneal Dr. Alejandro Vargas Román

Médico cirujano, especialista en Neurocirugía Hospital Dr. Calderón Guardia

e define como presión intracraneal a la presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente (cráneo) y el contenido (encéfalo, líquido cefalorraquídeo y la sangre). Sus valores normales son de 3-15 mmHg o 70-150 cm de H2O. No posee valor estable. La hipertensión intracraneal se da en el momento en que la presión intracraneal supera los mecanismos reguladores fisiológicos cerebrales. El aumento de la presión craneal es la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes neuroquirúrgicos y en gran parte de aquellos con enfermedades neurológicas. Los accidentes vasculares cerebrales (AVC), en su forma isquémica o hemorrágica, constituyen una de las primeras causas de muerte en los países desarrollados, además de los traumas craneoencefálicos (TCE), que son la principal causa de muerte en las personas de entre los 19 y los 40 años. La subespecialidad de neurointensivismo surge cada día más como un método integral del manejo de las complicaciones intracraneales de AVC’s, tumores intracraneales, hidrocefalias y los traumas de cráneo severos. En 1960, se publica el primer trabajo sobre la monitorización de la presión cerebral por Guillaume y Janney. En el año de 1962, Lundberg realizó el primer artículo sobre el monitoreo de una serie de pacientes. Se analizó el efecto de la hipertensión endocraneal experimental sobre el metabolismo cerebral y los signos vitales. 14 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Anatomía y funciones fisiológicas El continente está formado por un recipiente esférico constituido por una capa de hueso de variable grosor, además de poco o nada distensible en el adulto y que presenta dentro de sus características la de poseer varios agujeros de diferentes dimensiones. En su interior tiene tabiques y repliegues de la capa interna de la duramadre, que van a influir significativamente en los resultados a la respuesta de acomodación del tejido nervioso ante el aumento de la presión. En el espacio intracraneal existen dos componentes: • Supratentorial (cerebro). • Infratentorial (tallo cerebral y cerebelo). Ambos comportamientos están separados por la tienda del cerebelo que se inserta en las clinoides posteriores a través de una circunferencia mayor y en las clinoides anteriores por la circunferencia menor, está última determina un espacio que rodea al segmento mesencefálico del tallo cerebral. Cuando existe un aumento de la presión dentro del cráneo, se hernia a través de este orificio los giros hipocampales de los lóbulos temporales (síndrome de herniación central) si el espacio es muy estrecho. De lo contrario, si el espacio es suficiente como para permitir el paso del hipocampo, se comprime el tercer par y la arteria cerebral posterior (síndrome de herniación lateral). El contenido de la cavidad craneana tiene los siguientes componentes: el encéfalo, cuyo valor

DiagnÓstico ocupa el 80% del total; la sangre y el líquido cefalorraquídeo, el 20%. El edema cerebral puede ser citotóxico o vasogénico; el primero afecta a la gris y blanca, donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto conduce a niveles citotóxicos de calcio. El segundo se relaciona más con el traumatismo en las estructuras vasculares; esto aumenta la permeabilidad vascular no solo para el agua y electrolitos, sino también para compuestos de alto peso molecular como las proteínas plasmáticas. Hay pérdida de la homeostasis del fluido extracelular. El líquido cefalorraquídeo normal en el adulto es de 150 cc. Se produce del ultrafiltrado del plasma en los plexos coroideos y viaja en forma unidireccional hacia el sistema ventricular, espacio subaracnoideo y reabsorbido en las vellosidades subaracnoideas hacia la circulación venosa sistémica. La hipertensión puede producirse como consecuencia de un aumento de la resistencia a la absorción del líquido cefalorraquídeo (meningitis, encefalitis, eritrocitos y proteínas de la hemorragia subaracnoidea). La otra forma es obstruyendo cualquiera de los canales de circulación del líquido (hidrocefalia). Para comprender el volumen sanguíneo intracraneal se debe conocer la presión de perfusión cerebral (PPC), la cual es definida como el gradiente de la presión de la sangre a través del sistema nervioso central y representa la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión venosa de salida, esta última es casi igual a la presión intracraneal (PIC). PPC = PAM – PIC. Lo ideal es que sea mayor de 70 mmHg. El encéfalo, el líquido cefalorraquídeo y el volumen sanguíneo intracraneal son poco comprensibles; un aumento en uno de ellos debe compensarse con la disminución proporcional de los restantes. Dicha ley es la doctrina de MonroKelly, la cual explica el comportamiento de los mecanismos buffer en el control de la hipertensión endocraneal. Entre 1783 y 1823, Monro, y Kelly 40 años después, plantearon dicha ley, sin incluir al líquido cefalorraquídeo, pero Burrows lo incorporó en 1846.

Relación volumen-presión intracraneal Al producirse hipercapnia de forma fisiológica, casi se duplica el volumen de sangre en el lecho vascular; sin embargo, esto no desarrolla un aumento en la presión intracraneal ya que se produce un desplazamiento de líquido cefalorraquídeo. Pero cuando existen alteraciones en el contenido como: edema cerebral, hematomas

Relación volumen-presión intracraneal

intracraneales, tumores cerebrales, trastornos de la circulación del líquido cefalorraquídeo y otros, la vasodilatación y la hipercapnia son poco toleradas y se eleva la presión intracraneal. A-A1 es un periodo de compensación espacial, ya que ante el aumento de volumen no hubo alteraciones en la presión intracraneal. A1-A2 se aumenta la presión y se le llama periodo de descompensación espacial. La curva se puede desplazar hacia la izquierda (B) cuando existe un aumento en la resistencia (elastance) del encéfalo (edema anóxico o isquémico, trauma cerebral, la hidrocefalia). La curva de presión/volumen (P/V) puede inclinarse de la misma fuerza hacia la derecha (C), modificación que evidencia un aumento de la tolerancia ante el aumento del volumen intracraneal, situación que se presenta en pacientes con atrofia cerebral (compliance). La resistencia (elastance) es la capacidad que tiene el contenido de ser comprimido o de expandirse sin modificaciones sustanciales en la presión intracraneal. Se altera en situaciones como el edema cerebral. La adaptabilidad (compliance) se maneja como el espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen; estando muy elevado en individuos de edad avanzada, alcohólicos y en otros pacientes con atrofia cerebral. El paciente tiene amplios cambios en el volumen sin variaciones en la presión. La presión arterial constituye el signo autonómico de mayor importancia durante el aumento de la presión intracraneal, pues esta se eleva para vencer la resistencia impuesta por la presión cerebral a la entrada de la sangre. También aparece la bradicardia y el trastorno de la respiración, ya sea por una inhibición de la supresión supramedular o de una lesión del diencéfalo, el mesencéfalo, el puente y al final el bulbo raquídeo.

Cuadro clínico Va a depender de varios factores como: • La causa de la hipertensión endocraneal (pseudotumor, tumores, trauma, etc.). • El periodo de instalación del cuadro (agudo, subagudo, crónico). • El estado previo del encéfalo (volumen del encéfalo, resistencia, adaptabilidad, anatomía del órgano). • La existencia de otras situaciones agravantes como puede ser la hipoxia o la isquemia. La triada clásica que produce la hipertensión endocraneal es: • Cefalea. • Vómitos. • Papiledema. La cefalea se produce por la irritación de estructuras sensibles como los vasos, la duramadre y nervios sensitivos. Los vómitos pueden tener múltiples causas, ya que su control vegetativo por el sistema nervioso central se encuentra en la porción más caudal y dorsal del bulbo raquídeo (vómitos cerebrales). El papiledema se relaciona con el aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y su continuación en el espacio preóptico, este último está anatómicamente formado por la extensión del espacio subaracnoideo intracraneal al rodear al nervio óptico después de su entrada en el canal óptico.

Otros signos que pueden aparecer son: • Bradicardia por acción central sobre el núcleo dorsal del vago. • Vértigo. • Constipación. Medicina Vida y Salud / Junio 2006 15

DiagnÓstico • Trastorno de las funciones globales del encéfalo (memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones, etc.). • Signos de herniación cerebral. • Hipo. • Falsos signos de focalización (VI par y signos psiquiátricos). Las etapas evolutivas de la hipertensión intracraneal en el adulto son: 1. Primera etapa. En este periodo existe modificación del volumen intracraneal, a expensas del desplazamiento de uno de los componentes líquidos (LCR y/o sangre). No se observan variaciones cuantitativas de la presión cerebral y si se produce de forma paulatina puede no haber ningún signo o síntoma. 2. Segunda etapa. Durante esta etapa de subcompensación, se produce una elevación de la presión intracraneal, generalmente ligera y comienzan a aparecer síntomas como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral, dentro de los que se encuentran la hipertensión arterial y la bradicardia. 3. Tercera etapa. Es el periodo en el cual los mecanismos buffer son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la presión intracraneal y comienza a desplazarse el tejido cerebral en dependencia de las líneas de fuerza, las herniaciones. La sintomatología es abundante y existen alteraciones como resultado de la hipoxiaisquemia cerebral. 4. Cuarta etapa. Coincide con los niveles bulbares de la degradación rostrocaudal y traducen irreversibilidad del proceso, hay agonía del control autonómico y es el periodo terminal.

Métodos de medición de la presión intracraneal En la actualidad, el registro continuo de la presión intracraneal es el único método que permite saber con seguridad si el paciente presenta o no hipertensión endocraneal y si el tratamiento instaurado es eficaz o no para normalizar la presión cerebral. Se monitorizan todos los pacientes con trauma craneal con un Glasgow de 8 puntos igual o menos, con una tomografía anormal al ingreso y también a los pacientes que tuvieron una tomografía normal pero al ingreso tenía dos o más de las siguientes características: edad superior a 40 años, posturas de descerebración unilateral o bilateral o presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. 16 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

50% (es un estado de hipoperfusión); pero, por el contrario, existe hiperemia cuando la SjO2 supera el 75%. Los valores por encima del 90% se relacionan con muerte encefálica. La ecografía doppler transcraneana se va abriendo espacio en el monitoreo neurológico, a través de la medición del flujo de las arterias del polígono de Willis.

Tratamiento

También se monitorizan pacientes con infecciones del sistema nervioso central, el síndrome de Reye, postcirugías craneales, encefalopatías hepáticas agudas y otros. La medición se puede realizar en cualquier compartimiento intracraneal como: • Intraparenquimatoso. • Espacio subaracnoideo con el tornillo de Richmond o Becker. • Espacio subdural, con sensores de fibra óptica. • Intraventricular. • Espacio epidural, mediante disímiles sensores. • Epicraneales, a nivel de las fontanelas o en sitios de defectos óseos. • Emisiones otoacústicas. Lundberg describió tres tipos de ondas patológicas (A, B y C) en el paciente neurocrítico. Las ondas A o plateau consisten en un rápido ascenso de la presión intracraneal, reflejan un estado de reducción de la distensibilidad cerebral y se asocian con un marcado aumento del volumen sanguíneo. Las ondas B consisten en elevaciones de la presión cerebral con una periodicidad de 0.5 – 2 minutos y sugieren cambios del volumen sanguíneo cerebral, producidas por una vasodilatación y/o vasoconstricción de los lechos distales. Las ondas C son rítmicas y rápidas, con una frecuencia de 5 a 8 por minuto, y parece que están ligadas a cambios en la presión sanguínea. También en el monitoreo de estos pacientes críticos se utiliza el monitoreo de la saturación de oxígeno a nivel de la vena yugular interna (SjO2). El valor oscila entre el 50–75% y se considera anormal si está por debajo de

• Posición de la cabeza; se debe colocar la cabecera a 30 grados. • Reposición de líquidos • Nutrición adecuada. • Analgesia y/o sedación. • Evitar aumentos de la PIC. • Drenaje del líquido cefalorraquídeo. • Soluciones hipertónicas. • Barbitúricos. • Hiperventilación mecánica: vía aérea permeable y con suficiente O2 para la correcta difusión. Hiperventilación “optimizada”. • Hipotermia. • Indometacina. • “Manipulación” de la presión de perfusión cerebral. • Oxígeno hiperbárico. • Medidas terapéuticas complementarias de neuroprotección. • Terapia quirúrgica. Los objetivos del tratamiento son: • SaO2 mayor 95%. • PaCo2 de 35 mmHg. • PIC menor 20 mmHg. • SjO2 de 55-70%. • PAM de 90-120 mmHg. • Hb mayor 10 g/dl. • PPC mayor 70 mmHg. • Velocidad media en ACM de 60 +/- 10 cm/seg.

Bibliografía: 1. Miller, J. D., Butterworth, J.F. Experiencia en el manejo del trauma craneal severo, J. Neurosurg. 1981; 54:289-299. 2. Rockswold, G.L. Resultados de un estudio prospectivo aleatorio para el tratamiento del trauma craneal severo con oxígeno hiperbárico. J. Neurosurg. 1992; 76: 929-934. 3. Suárez, S. Hipertensión endocraneana. Cátedra VI Medicina. 2000; 100: 24-30.

Foto: Yessenia Montero

DiagnÓstico

Un enfoque práctico en el manejo de las adenopatías en Pediatría Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves Pediatra, especialista en Oncología Hospital Nacional de Niños

e presentan a continuación algunas de las preguntas que el médico se puede hacer con frecuencia sobre el manejo de las adenopatías. El objetivo es que al final de este trabajo sus cuestionamientos se respondan fácilmente con base en un enfoque práctico. 1- ¿Es un diagnóstico frecuente? El crecimiento de los ganglios linfáticos en niños es muy común. Prácticamente el 100% de los niños va a presentarlo en algún momento de su vida y por eso es un motivo frecuente de consulta que causa mucha preocupación a los padres. Lo interesante es que en la mayoría de los casos se deben a una respuesta transitoria a infecciones benignas locales o generalizadas. En términos generales, se dice que un 1% de todos los casos referidos al pediatra van a ser debidos a malignidad. 2- Lo más importante es el abordaje clínico: Como siempre, lo más trascendente es una buena historia y un examen físico detallado.

Aún con una biopsia, si el clínico no tiene una orientación diagnóstica es difícil llegar a una conclusión segura. 3- ¿Por qué aumentan de tamaño? El ganglio que ha sido estimulado no regresa a su tamaño original. El crecimiento puede deberse a causas intrínsecas, es decir, por estímulo local debido a la proliferación de células de Langherhans, linfocitos, células plasmáticas o histiocitos. También por causas extrínsecas como la invasión externa de neutrófilos o células malignas. Otros factores menos específicos pueden causar adenomegalias como el estímulo adrenal ante el estrés, problemas de tiroides o respuestas inmunológicas. 4- ¿Cómo se clasifican según las causas? Localizadas: La causa más temida de adenopatía localizada es el linfoma. Generalizadas: Esta forma de presentación hace sospechar de afecciones sistémicas que se pueden clasificar de la siguiente forma: a) Infecciones: Dentro de los agentes más importantes figuran EBV, CMV. Entre

Medicina Vida y Salud / Junio 2006 17

DiagnÓstico

El crecimiento de los ganglios linfáticos en niños es muy común. Prácticamente el 100% de los niños va a presentarlo en algún momento de su vida.

las enfermedades por bacteria se mencionan el Staphylococcus aureus y el Streptococos del grupo A, Haemophilous influenzae. Otros menos frecuentes: histoplasmosis, toxoplasmosis, HIV, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis o micobacterias atípicas, sífilis, leptospirosis. b) Inmunológicas: Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis. c) Malignidades: Tumores primarios como el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin, o histiocitosis. Dentro de los 18 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

tumores metastásicos se cita la leucemia, retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, carcinoma de nasofaringe y otros sarcomas. d) Enfermedades de depósito: Gaucher y Niemann –dic, lipidosis. e) Reacciones a fármacos: fenitoína, Indometacina, Alpurinol, Hidralazina, Isoniazida. f) Menos frecuentes: Hipertiroidismo, brucelosis, silicosis, sarcoidosis, Síndrome de Castleman. Puede ser que un 30% no tenga un diagnóstico específico. 5- ¿Cuánto tiempo de espera se puede dar a una adenopatía para empezar a preocuparnos por una malignidad? El crecimiento de un ganglio linfático puede ser agudo, subagudo o crónico. La mayor parte de las adenopatías por infección local se resuelven en un mes. Durante este tiempo se puede hacer una prueba terapéutica con antibióticos y siempre con revaloraciones semanales o al menos quincenales. El médico no debe dar de alta hasta que no hayan desaparecido y aún en este momento es importante tomar en cuenta el contexto clínico porque, aunque sea en situaciones raras, puede suceder que nódulos malignos (como en el caso de una Enfermedad de Hodgkin) desaparezcan. 6- ¿La localización nos puede dar una orientación diagnóstica? La respuesta a esta pregunta es afirmativa. La frecuencia con que se observa el crecimiento varía de acuerdo al sitio anatómico, pues son más evidentes si se localizan cerca de una articulación, sobre un músculo o en sitios con poca grasa. Es importante también recordar algunos sitios de drenaje linfático: El ojo drena en cadenas preauriculares; el oído drena a cadenas cervicales posteriores; las infecciones de amígdalas van a asociarse a adenomagalias submandibulares; las occipitales pueden palparse fácilmente en neonatos y ser normal, pero en niños más grandes pueden ser causadas por sarcomas; las adenopatías supraclaviculares pueden ser manifestación de patologías que afecten el mediastino o el abdomen (como nódulo de Virchow del cáncer gástrico). Las epitrocleares pueden ser causadas por sífilis, artritis reumatoide, tularemia, sarcoidosis o linfomas. En abdomen, las causas pueden ser tuberculosis atípica, linfoma, sarcomas, histoplasmosis, actinomices, nocardiosis. Se debe desconfiar siempre de lesiones crurales (descartar neurofibromas o sarcomas). En un estudio realizado en el Hospital de Niños, se evidenciaron las siguientes frecuencias según la localización: cervical 81%, axilar 9%, inguinal 6, epitroclear 2%, supraclavícula 1%, generalizada 1%.

7- ¿Cuáles adenopatías fistulizan? Pueden fistulizar las causadas por tuberculosis atípica (la adenopatía cervical por esta causa se llamaba antiguamente serófula), arañazo de gato o un linfoma con importante necrosis central. No se recomienda puncionar las adenopatías que no muestren signos claros de estar abscedadas o tener causas bacterianas porque se pueden causar fístulas. 8- ¿Cuáles adenopatías pueden llegar a alcanzar tamaños grandes? Dentro de las enfermedades causales, vale la pena destacar la enfermedad de Kawasaki, la mononucleosis infecciosa y el linfoma. 9- ¿La consistencia es un dato confiable para sospecha de enfermedad maligna? No es un dato confiable. Es cierto que los sarcomas pueden presentar un aumento de la consistencia en comparación con la consistencia duro-elástica de los linfomas, pero esto no es una constante y además se requiere de una buena experiencia clínica. 10- ¿Son importantes los síntomas asociados? Definitivamente. Las enfermedades malignas sistémicas pueden acompañarse de pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre persistente. El prurito fue uno de los llamados síntomas B de los linfomas de Hodgkin. 11- ¿Cómo esquematizar un abordaje práctico que le sirva al pediatra general? Paso 1: Historia clínica y exploración física detallada. Paso 2: Valorar el cubrir con antibiótico y/o desinflamatorio. Dar 7 días Cefalexina o Amoxacilina en niños menores de 4 años. En caso de que se sospeche actinomicosis (niños con caries dentales muy grandes y adenopatías cervicales) se pueden cubrir con Penicilina V por 10 días. Paso 3: Complementar con hemograma y radiografía de tórax. En este momento ya se está buscando descartar enfermedades malignas. Valorar el complemento con ultrasonido de abdomen. Algunos complementan con serologías, PPD o NBtest si se sospecha una enfermedad granulomatosa crónica, pero en este punto de la evolución clínica es mejor referir si existen datos que orienten a sospecha por malignidad. Paso 4: Referir para biopsia. Sólo 10% de todas las adenopatías van a requerir biopsia. Paso 5: Si se acompañan de masa mediastínica se debe realizar médula ósea a todas. 12- ¿Vale la pena realizar un aspirado por aguja en la clínica periférica? La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es un procedimiento seguro, rápido y barato que permite el diagnóstico morfoló-

DiagnÓstico gico de diversas lesiones. Los resultados de esta prueba dependen de muchos factores, incluyendo el tamaño, la localización y la naturaleza de la lesión. Además, son fundamentales la experiencia de quien toma la biopsia y de quien la interpreta, y el uso apropiado de las diversas técnicas auxiliares que se requieren para el diagnóstico de tumores pediátricos (citometría de flujo, inmunohistoquímica, cultivos microbiológicos, citogenética). Por estas razones, en nuestro medio es preferible que la realización de la BAAF en niños se limite al HNN, centro en el cual se cuenta con la experiencia y recursos necesarios. Al igual que en muchos otros grandes centros pediátricos del mundo, la BAAF es habitualmente empleada con muy buenos resultados en el HNN. En muchos casos, la biopsia por aspiración con aguja fina ha facilitado un diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento en tiempos óptimos. No se recomienda puncionar las adenopatías a nivel primario porque algunas lesiones abscedadas podrían fistulizarse.

13- ¿Existen métodos diagnósticos que nos ayuden a diferenciar si la adenopatía es benigna o maligna? Actualmente, la tomografía axial computadorizada puede ayudar a darnos una descripción detallada de las características de las adenopatías. Este estudio se usa en la práctica como un complemento de los hallazgos del ultrasonido, especialmente en el caso de adenopatías abdominales que van a ser biopsiadas por laparotomía. La resonancia magnética nuclear ha resultado ser más sensible, pero no es aplicable su utilización por los altos costos y porque esta superioridad en cuanto a la sensibilidad varía de acuerdo a la patología de base. En casos específicos se puede hacer Gama. Otro método es la PET-TAC (Tomografía con Emisión de Positrones) que permite observar las regiones con mayor tasa metabólica y que a pesar de su alto costo no es específica. 14- ¿Cuál es la experiencia en Costa Rica? En un estudio realizado en el Servicio de Oncología del HNN, el 9% de los casos referidos fueron biopsiados y un 5% correspondió a patología maligna (65% de los biopsiados). Con base en este estudio se recomienda dar seguimiento a los pacientes con hiperplasia

reticular debido a que puede tratarse de una etapa inicial de un linfoma, lo mismo en los aspirados con predominio de plasmacélulas. 15- ¿Qué características tienen las adenopatías causadas por leucemias/linfomas? Cuando se presentan en mediastino, es más frecuente que sean de células tipo T y en abdomen de tipo B. Los pacientes con afectación grande del mediastino tienen una taza de recurrencia más alta. El linfoma no Hodgkin crece muy rápidamente y con mucha frecuencia hay elevación del ácido úrico y DHL.

Bibliografía: 1- Chesney, P.J. Adenopatía cervical. Pediatrics in review 1994; 15:263-71. 2- García, I. et al. Adenopatías periféricas en el niño: un estudio prospectivo para definir conductas en su manejo. Acta Pediátrica Costarricense. 1990; 6:50-62. 3- Jordan, N. y Tyrrel, J. Management of enlarged cervical lumph nodes. Currents Paediatrics 2004; 14:154-9.

Medicina Vida y Salud / Junio 2006 19

DiagnÓstico

Foto: Yessenia Montero

Cáncer en Costa Rica Actualización de datos estadísticos Dr. Yang / Alexander Lin Lu MSc.

Médico cirujano especialista en Servicios de Salud Coordinador de la Clínica del Control del Dolor y Cuidados Paliativos Hospital Dr. Max Peralta, Cartago

Introducción

egún los datos del Informe de la Nación 2004, Costa Rica ocupa el primer lugar de longevidad a nivel centroamericano, y el segundo lugar latinoamericano (Informe de la Nación del 2004). La expectativa de vida de los costarricenses ha pasado de ser de los 47 años, según datos estadísticos de 1940, a los 76 años en el año 1997 (León de Coto E.M.; Evolución de la Salud Pública en Costa Rica, Siglo XX; Costa Rica, 1999). El aumento en la expectativa de la vida al nacer trae consigo modificaciones importantes en la estructura social, al mismo tiempo que afecta consecuentemente el espectro de las necesidades de la población en materia de la salud. Conforme se incrementa la población adulta mayor, aumenta también la incidencia de enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, accidentes vasculares cerebrales, infartos de miocardio), trastornos metabólicos (diabetes mellitus), enfermedades degenerativas (artritis, artrosis, enfermedad de Alzheimer), y trastornos neoplásicos (tumores benignos, tumores malignos o cáncer). “En general, la frecuencia de cáncer aumenta con la edad. Casi toda la mortalidad se observa entre las edades de 55 y 75 años y después declina, igual que la población base, a continuación de los 75 años de edad. La elevación en la incidencia con la edad puede explicarse por la acumulación de mutaciones somáticas relacionadas con el surgimiento de neoplasias malignas. 20 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

La declinación en la inmunocompetencia que acompaña al envejecimiento también puede ser un factor.” (Robins, Patología Estructural y Funcional, McGraw Hill, 2000:156) El presente trabajo presenta los datos oficiales más actualizados acerca de incidencia y mortalidad de los principales tipos de neoplasias malignas que se han presentado en el país hasta la fecha de agosto de 2005. Para la incidencia se describe el período comprendido entre 19902000 y para mortalidad de 1990-2003. Este estudio se basa en los datos del Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud, institución pública que se ha encargado de recolectar, analizar y divulgar las estadísticas de cáncer a lo largo de más de 25 años desde que inició labores en el año 1976. Estos datos ya han sido utilizados para un sinnúmero de fines entre los que destaca la docencia, la investigación, la educación de la población, la planificación y toma de decisiones a todo nivel. Esta investigación es de carácter netamente descriptivo, basándose para ello en cálculos estadísticos básicos tales como casos absolutos, tasas brutas y tasas ajustadas para cada uno de los principales tipos de cáncer.

Generalidades Aspectos demográficos La población de Costa Rica, de acuerdo con el último censo oficial para el año 2003, es de 4.169.672 habitantes, de los cuales 50,9% son hombres y 49,13% son mujeres. La población

DiagnÓstico Gráfico 1. Costa Rica: pirámide de población 2000

la prestación de servicios de salud a la población está dada en su mayoría (más del 90%) por la Caja Costarricense de Seguro Social, entidad estatal con cobertura del 100% de todo el territorio. El nivel terciario de atención cuenta con 29 hospitales, de los cuales 9 son de referencia nacional y 20 son regionales. Los niveles secundarios y primarios de salud están conformados por clínicas de complejidad intermedia y equipos básicos de atención integral de la salud (EBAIS). Las principales causas de muerte de los costarricenses son enfermedades crónicas no transmisibles, como se logra apreciar en el siguiente cuadro de grupos de enfermedades de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): Mortalidad anual según los grupos de causas más frecuentes, Costa Rica, 1999-2003 (tasas por 10.000 habitantes)

urbana representa el 71,3% del total y la densidad poblacional es de 80,0 habitantes por Km2. La pirámide poblacional ha experimentado un cambio importante en las últimas décadas, presentado una base más estrecha por la disminución de las tasas de natalidad y una población más longeva en relación con la presentada en la mitad del siglo anterior (gráfico 1).

Aspectos sanitarios La esperanza de vida al nacer de los costarricenses es de 78,56 años. Las tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y cobertura de vacunación presentan excelentes índices en relación con los otros países del continente. Para el año 2003, el gasto en salud representa el 6,68% del PIB. El sector salud está conformado por el Ministerio de Salud como ente rector;

Cuadro 1.

Causa de muerte

1999

2000

2001

2002

2003

Enfermedades del sistema circulatorio

11,9

12,4

12,1

11,0

10,5

Tumores

8,1

8,5

7,9

8,2

Causas externas

4,7

4,8

4,4

4,5

4,6

Enfermedades del sistema respiratorio

4,1

3,9

3,1

3.7

Enfermedades del sistema digestivo

2,6

2,7

2,5

2,6

2,7

Fuente: INEC-Ministerio de Salud

1.2 Situación epidemiológica del cáncer en Costa Rica El cáncer es uno de los más importantes problemas de salud pública en Costa Rica. Según el Registro Nacional de Tumores de Costa Rica actualmente se diagnostican más de 7.500 nuevos casos cada año. Si estos se

distribuyeran uniformemente durante el año, se podría afirmar que aproximadamente cada hora se diagnostica un caso de cáncer en el país. En relación con la mortalidad, el grupo de las neoplasias malignas ocupa el segundo lugar por todas las causas de muerte, sólo superado por las enfermedades del sistema circulatorio. El cáncer ocasiona más del 20% de todas las muertes. En el año 2003, mueren 3.405 costarricenses a causa del cáncer. Si estos casos se distribuyeran uniformemente durante el año, se podría afirmar que cada 3 horas muere un habitante por cáncer en el país.

Incidencia del cáncer en mujeres Con respecto a la tendencia en la incidencia de los principales tipos de neoplasias malignas en las mujeres, destaca en forma importante el cáncer de piel que durante toda la década de los noventa ocupó el primer lugar. Pero debido a un descenso en sus cifras de incidencia, en el último bienio de los noventa y un aumento gradual del cáncer de mama principalmente en el segundo quinquenio de esta década, el cáncer de mama en el año 2000 pasa a ocupar el primer lugar con un incremento porcentual en sus tasas de más del 45% en 10 años. El tercer lugar fue ocupado en el primer quinquenio de los noventa por el cáncer invasor del cuello uterino, pero a partir de la segunda mitad de la década de los noventa el tercer lugar de incidencia es ocupado por el cáncer de estómago. El cáncer de colon ocupa el quinto lugar de incidencia.

Cuadro 2.

Medicina Vida y Salud / Junio 2006 21

DiagnÓstico Gráfico 2.

Incidencia del cáncer en hombres Durante la mayor parte de la década de los noventa, el primer lugar de incidencia en los hombres había sido ocupado por las neoplasias malignas de piel y estómago. Sin embargo, como se logra apreciar en la misma gráfica, es vertiginoso el crecimiento que a lo largo de los noventa experimentó el cáncer de próstata. Precisamente es este tipo particular de cáncer el que ha presentado el mayor crecimiento en sus tasas ajustadas de incidencia al pasar de 17,86 en 1990 a 45,10 en el año 2000 (un incremento porcentual en las tasas de más de 150%) De esta forma, la tendencia actual ubica a la neoplasia maligna de la glándula prostática en el primer lugar de incidencia

Cuadro 3.

22 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Gráfico 3.

en los hombres, seguido por el cáncer de piel y en tercer lugar el de estómago. Con cifras muy inferiores a las ya presentadas, se encuentran el cáncer de pulmón en cuarto lugar y el cáncer de colon en el quinto.

Mortalidad por cáncer en mujeres El cáncer de estómago, que ha ocupado la mayoría del tiempo el primer lugar por muerte en mujeres, fue desplazado al segundo lugar por las neoplasias malignas de la glándula mamaria. Este cambio se presentó en el año 2002. Queda esperar la tendencia que seguirá en los próximos años. Un fenómeno similar al anterior se ha observado con las neoplasias malignas de cérvix y colon, pues luego de que la mayor parte del tiempo el cáncer de cuello uterino ocupaba el tercer

lugar por mortalidad fue desplazado al cuarto lugar por el cáncer de colon en el año 2002. Y es que es evidente la tendencia creciente de este último padecimiento en las mujeres. Para el quinto lugar, vale la pena destacar que si bien es cierto es ocupada por la neoplasia maligna del pulmón, es muy estrecha su diferencia con otro tipo importante de cáncer: el de hígado, que incluso en varios años ha superado las muertes por cáncer de pulmón. Por lo anterior, podríamos afirmar que el quinto lugar es compartido por estos dos tipos de cáncer.

Mortalidad por cáncer en hombres El cáncer que ocasiona la mayor cantidad de muertes en los hombres es el de estómago. Este tipo de cáncer, a pesar de mostrar una franca tendencia al descenso (una reducción porcentual

Cuadro 4.

DiagnÓstico Gráfico 4.

en las tasas de mortalidad de más del 35% en los 14 años que muestra la gráfica), sigue siendo el más importante en este género. Sin embargo, el cáncer de próstata, que ha ocupado la mayor parte del tiempo el segundo lugar, empieza a mostrar un acercamiento importante al cáncer gástrico (incluso ha mostrado un incremento porcentual en sus tasas de más del 50% desde inicios de los noventa hasta el año 2003). En el tercer lugar, las neoplasias malignas del pulmón han mantenido su posición constante a través del tiempo sin mostrar variaciones significativas. En el cuarto y quinto lugar se ubican el cáncer de colon e hígado respectivamente.

Conclusiones La situación oncológica en Costa Rica ha ocupado el segundo lugar en la lista de mortalidad anual según los grupos de causas más frecuentes por más de la mitad de década. Pese a los avances en la medicina, y los múltiples intentos de las autoridades de la salud de Costa Rica, no ha sido posible lograr mejoramiento de la situación en forma significativa. Según el conocimiento actual, las enfermedades oncológicas tienen una estrecha relación con los fallos y degeneraciones en el sistema inmune, característica que se presenta frecuentemente en la población de edad avanzada.

Dado a que las características de la población costarricense tienden a aumentar la expectativa de vida, es lógico suponer un aumento gradual y continuo de la población con enfermedades oncológicas. Los cuidados paliativos ya han sido considerados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los cuatro grandes pilares indispensables para el plan de atención de los pacientes oncológicos. Después de haber analizado la tendencia de la situación según datos estadísticos y esbozado el panorama en un futuro a mediano plazo con respecto a la población costarricense, y en especial, a los que padecieron, padecen y probablemente padecerán de cáncer, es importante tomar medidas preventivas y de contingencia para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes, no solamente enfocadas hacia opciones curativas sino también para defender la calidad de vida.

Bibliografía recomendada 1- Ortiz et al; Incidencia y mortalidad del cáncer en Costa Rica 1990-2003, Ministerio de Salud, Costa Rica, 2005. 2- León de Coto E.M.; Evolución de la Salud Pública en Costa Rica, Siglo XX; Costa Rica, 1999. 3- Robins, Patología Estructural y Funcional, McGraw Hill, Barcelona, 2000:156. Medicina Vida y Salud / Junio 2006 23

DiagnÓstico

Hernia diafragmática congénita Dr. Marco Antonio Siles Varela Médico cirujano Hospital Los Chiles

Caso clínico

e trata de una paciente femenina de 35 años de edad, nicaragüense, conocida sana, sin alergias, sin AHF o Qx de importancia, G2 P1 A0 C0, FUR 4-12-04, 7 controles prenatales sin US previo, ingresa el día 7 de setiembre de 2005 con embarazo de 39 semanas por FUR, historia de 4 horas de evolución de dinámica uterina, sangrado vaginal moderado, asocia disuria y polaquiuria de 2 días de evolución, niega fiebre. Al examen físico, paciente consciente, orientada afebril, PA 183/99 FC 96 por minuto, FR 16 por minuto, CsPsLs, RsCsRsss, edema en MIs (+) TV:

Dilatación 3 cm AU: 35 cm Borramiento 40% MF: + Presentación FCF: 156 por minuto cefálica Plano I NST: reactivo rechazable No caput Pelvis favorable Sangrado vaginal escaso Útero norma tónico EGO: 15 leucocitos BUN: 4,1 MG/Dl. TP: 11,5 3 eritrocitos Creatinina: 0,71 mg/Dl TPT: 32 Proteínas Ácido Úrico: 2,7 mg/Dl negativo INR: 0, 84 HB: 12g/Dl. Leucocitos 9.000 Pks 272.000 Pruebas de función renal, hepática y coagulación normales. 24 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Se decide ingresar al servicio de Ginecoobstetricia con diagnósticos de: 1) Embarazo de 39 semanas por FUR 2) HTAIE 3) Inicio de labor 4) ARO por edad 5) ITU. Se inicia tratamiento para control HTA con hidralazina. Horas después se realiza el parto vía vaginal, conducido, obteniéndose producto único, masculino, cefálico, líquido amniótico claro, con llanto débil, con un peso de 2.310 Kg, talla 49 cm, circunferencia cefálica 35 cm; la valoración del APGAR fue de 7-8-7, al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos respectivamente. Evolución: Paciente persiste con signos de insuficiencia respiratoria, con una puntuación de Silverman en 6, con una saturación de oxígeno en 50% a pesar de oxigenoterapia, por lo que se decide iniciar maniobras de reanimación neonatal; se procede a la intubación endotraqueal y ventilación asistida, se canaliza vía y se procede a la infusión de 2 cc de gluconato de calcio disuelto en SG al 10% a razón de 8 gotas por minuto y dopamina 15 MG en SG5% a razón de 3 cc/hora; se toma RX tórax. Dos horas más tarde, paciente persiste con hipoxemia S0% varia entre 50% y 70%, presenta quejido respiratorio, retracción intercostal y bamboleo toracoabdominal. Los RX de tórax revelan herniación masiva de asas intestinales anegando por completo el hemotórax izquierdo, con desplazamiento de

DiagnÓstico mediastino hacia el hemotórax derecho, consecuentemente con desplazamiento de corazón y grandes vasos, se observa escaso tejido pulmonar íntegro. Ante tal situación, se coordina el traslado al servicio de Neonatología del Hospital de San Carlos, con el diagnóstico de: 1) RNPEG 2) SIR 3) HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA Durante el traslado, el RN mantuvo una FC que oscilaba entre los 110 y 150 latidos por minuto, S0% entre 40% y 70%. Minutos después de llegar a dicho centro hospitalario, el RN entra en PCR, por lo que se decide iniciar masaje cardiaco y epinefrina 1:10.000 por tubo endotraqueal; más tarde, RN responde a maniobras con FC156 por minuto, S0% 60%. Se deja internado y horas después fallece por falla respiratoria.

Marco teórico Epidemiología: La hernia diafragmática congénita es un defecto simple del diafragma de etiología desconocida. Parece ser por falla en el cierre del conducto pleuroperitoneal hacia la semana 9-10 de gestación, momento en el cual el intestino medio regresa del saco vitelino hacia una cavidad peritoneal relativamente pequeña, lo que favorece su herniación. Este trastorno afecta a 1 de cada 2.200 a 2.400 nacidos vivos; frecuentemente se asocia con cardiopatías congénitas, anomalías genitourinarias. En Costa Rica, según datos del HNN, en el 2004 se presentó un total de 18 casos, 9 masculinos y 9 femeninos, con una mortalidad del 50%. La provincia de Alajuela fue la que presentó mayor incidencia.En el año 2005 hasta el mes de agosto se han reportado 12 casos, 7 hombres y 5 mujeres respectivamente, con una mortalidad también del 50% siendo la provincia de San José con más casos reportados. Desde el punto de vista clínico se presen-

ta generalmente como un cuadro de diestres respiratorio en el periodo neonatal, producido por hipopalsia pulmonar bilateral y vasculatura anormal lo que da origen a la hipertensión pulmonar, con una mortalidad entre el 40% y 90%. Cerca del 50% de estos pacientes tienen problemas para deglutir, por lo que desarrollan polihidramnios; el diagnóstico precoz se logra con un US prenatal.

Clasificación Se clasifican según la ubicación del defecto: 1) Defecto posterolateral: Denominada hernia de Bochdaleck, ubicada al lado izquierdo del diafragma, es la más frecuente en más del 90% de los casos; por lo general su presentación clínica es temprana, horas posteriores al nacimiento. 2) Defecto retrosternal: Llamada hernia de Morgarinni, ubicada al lado derecho del diafragma, es menos frecuente; por lo general su forma de presentación clínica es tardía, semanas hasta meses después del nacimiento.

Fisiopatología En condiciones normales, el desarrollo pulmonar depende de fuerzas mecánicas de distensión y estiramiento del tejido pulmonar y su vasculatura mediante factores de crecimiento derivados de los fibroblastos. La masa herniada interfiere con estas fuerzas e induce variaciones en las señales moleculares que retraducen en pobre desarrollo de la vasculatura y tejido pulmonar, produciendo hipoplasia pulmonar con consecuente hipertensión pulmonar.

Cuadro clínico Los signos se circunscriben al sistema respiratorio y gastrointestinal, tales como insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar. El tórax es de gran tamaño, y el abdomen escafoides. Se

auscultan ruidos intestinales en el hemotórax izquierdo, con desplazamiento del corazón a la derecha. Disnea, cianosis, retracciones intercostales y vómito son proporcionales al volumen de vísceras abdominales herniadas. Las radiografías de tórax indican asas intestinales llenas de aire en la cavidad torácica y ausencia del borde diafragmático normal. El corazón, con frecuencia, se observa desplazado a la derecha y los pulmones son pequeños. En el 57% de los casos, se encuentran anomalías asociadas del SNC, cardiopatías congénitas, alteraciones cromosomitas y defectos genitourinarios.

Diagnóstico: • Signos y síntomas de SIR • Auscultación de ruidos intestinales en tórax • Rx tórax evidencia la presencia de estructuras gastrointestinales en este, desplazamiento de mediastino, ausencia de borde diafragmático, corazón desplazado y pulmones hipoplásicos. • El 50% de los casos se puede lograr con US temprano; los diagnósticos más precoces se han realizado entre las 15-16 semanas. • El diagnóstico ultrasonográfico antes de la semana 25 se asocia a malformaciones múltiples, herniación del hígado o estómago, polihidramnios, hipoplasia del ventrículo izquierdo, los cuales incrementan aún más la morbimortalidad prenatal y postnatal.

Diagnóstico diferencial Debido a que la manifestación clásica de la hernia diafragmática es un síndrome de dificultad respiratoria, las patologías a tomar en consideración son: Síndrome de aspiración de meconio: poco probable en este caso ya que el líquido amniótico fue claro en el parto. Membrana hialina: poco probable debido

Medicina Vida y Salud / Junio 2006 25

DiagnÓstico

Imágenes: escuela.med.puc.cl/.../ Atlas/AtlasCirPed04.html

Las hernias diafragmáticas congénitas constituyen una patología poco frecuente con una alta morbimortalidad, la cual varía de acuerdo a su ubicación y periodo de presentación temprana o tardía posterior al nacimiento.

a la edad gestacional y estado hipertensivo de la madre. Taquipnea transitoria del RN: más frecuente en partos por cesárea, lo cual no ocurrió en este caso. Quites broncogénicos, secuestro broncopulmonar, quistes entéricos.

Tratamiento No se considera una urgencia Qx, la reparación quirúrgica debe ser precedida por la estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente. El abordaje abdominal es la vía de elección más frecuente mediante incisión subcostal izquierda o derecha; las vísceras se reducen al interior del abdomen, se repara el diafragma de manera primaria o con parche protésico y se corrige cualquier anomalía rotacional del intestino. La intervención intrauterina no se ha documentado como un método exitoso en el tratamiento temprano de esta patología. Las complicaciones preoperatorias y postoperatorias son neumotórax, circulación fetal persistente, distensión de los pulmones hipoplásicos y quilo-tórax.

Pronóstico La mortalidad general oscila entre el 40% y 90%; el factor más determinante es el grado de hipoplasia del parénquima pulmonar y la vasculatura, así como el complejo síndrome de circulación fetal persistente. La morbilidad es más alta cuando hay síntomas de inicio temprano, al nacimiento, con diagnóstico prenatal desconocido, por el contrario en los casos de hernia congenita de presentación clínica más tardía el pronóstico es mejor, aunque difícilmente la sobrevida sea prolongada. 26 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

Las hernias derechas o de Morgarinni son de mejor pronóstico que las izquierdas o de Bochdaleck debido a la presentación clínica tardía de las primeras y la temprana de las segundas. Tras la corrección qx de las derechas cursan con un pronóstico excelente en relación con la corrección qx de las izquierdas. En la presentación temprana, la sobrevida es de un 50%, mejorando hasta en un 90% en las de presentación tardía.

Conclusión Las hernias diafragmáticas congénitas constituyen una patología poco frecuente con una alta morbimortalidad, la cual varía de acuerdo a su ubicación y periodo de presentación temprana o tardía posterior al nacimiento. El US prenatal constituye un diagnóstico no invasivo valioso ya que permite un dictamen precoz de esta patología, lo que permite una atención multidisciplinaria más apropiada para la atención del recién nacido. La estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente es vital antes de la intervención qx, la intervención intrauterina no se ha reportado como exitosa.

Bibliografía recomendada 1) Devine, P., Malone, F. Anomalías torácicas no cardiacas. Clínicas de Perinatología; 4: 883-919. 2000. 2) O’Neill, C. et al. Late presentation of congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Childhood; 386-395. 2002. 3) Rodríguez, S., Martínez, F. Hernia diafragmática congénita. Cuidados especiales del feto y del recién nacido; 6: 1545-53. 2000.

Actualización en atención primaria

Reflujo gastroesofágico Dr. Agustín Arguedas Quesada El reflujo gastroesofágico es un síntoma frecuente, Médico cirujano internista Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en hipertensión arterial del programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica. El Dr. Arguedas posee una maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

que no sólo puede alterar la calidad de vida de los pacientes sino que puede tener implicaciones muy serias, por lo que debe ser adecuadamente evaluado cuando los síntomas sean persistentes o frecuentes. El objetivo debe ser brindar un adecuado abordaje terapéutico y prevenir las posibles complicaciones. Definición del problema El reflujo gastroesofágico se ha definido como la presencia de síntomas o de daño a la mucosa del esófago producido por el reflujo anormal del contenido gástrico o intestinal hacia el esófago. Para que ocurra el reflujo se requiere de la presencia de ciertas condiciones en el contenido gástrico y de alteraciones en los mecanismos que normalmente impiden el reflujo (Cuadro 1). La cuantificación del total de reflujo depende de la cantidad de material regurgitado en cada

Cuadro 1. Condiciones relacionadas con la aparicion de reflujo gastroesofagico Condición

Ejemplos

Aumento en el volumen del contenido gástrico

11,9

Contenido gástrico localizado cerca de la unión gastroesofágica

8,1

Aumento de la presión intragástrica

4,7

Disminución del tono o incompetencia del esfínter esofágico inferior

4,1

episodio, de la frecuencia de dichos episodios, de la actividad de los movimientos peristálticos y de la presencia de sustancias neutralizantes de la acidez. Los síntomas altamente específicos de reflujo gastroesofágico incluyen pirosis y regurgitación, que por lo general ocurren después de las comidas, especialmente las comidas de gran volumen o de alto contenido grasoso. Estos síntomas empeoran al acostarse y mejoran con el uso de antiácidos.

Implicaciones Por sí mismo, el reflujo gastro-esofágico puede afectar la calidad de vida, si se presenta con frecuencia. Sin embargo, las implicaciones más importantes de esta condición se relacionan con las secuelas del reflujo que se mencionan a continuación. La esofagitis es una complicación del reflujo gastroesofágico, que aparece cuando la carga de material ácido o biliar regurgitado sobrepasa la capacidad defensiva de la mucosa esofágica. En los casos leves se encuentran cambios microscópicos con infiltración de la mucosa con células inflamatorias; en este estadío, puede que no se detecten alteraciones en la exploración endoscópica. Medicina Vida y Salud / Junio 2006 27

Actualización en atención primaria La esofagitis erosiva es un hallazgo endoscópico en el cual existe daño evidente a la mucosa, con hiperemia, friabilidad, sangrado, erosiones, ulceraciones, etc. Como consecuencia de la esofagitis pueden ocurrir cambios fibróticos locales, que afectan principalmente a la submucosa pero que pueden comprometer toda la pared esofágica, con la consiguiente reducción del lumen. Otra complicación del reflujo gastro-esofágico es el esófago de Barrett, en el cual el epitelio escamoso normal del esófago ha sido sustituido por un epitelio columnar. Esta condición puede evolucionar hacia la aparición de una úlcera péptica en el tercio distal o medio del esófago, o asociarse con un adenocarcinoma entre 2 y 5% de los casos. Finalmente, el reflujo también se asocia con implicaciones fuera del aparato digestivo. En ese sentido, las más importantes son la posibilidad de broncoaspiración, el estímulo de terminaciones nerviosas que desencadenen broncoespasmo, y la confusión con un cuadro clínico que sugiera enfermedad coronaria.

Evaluación Debe realizarse una endoscopía digestiva alta como parte de la evaluación inicial en los casos que se presenten con síntomas de alarma que sugieran enfermedad complicada (Cuadro 2), o cuando exista riesgo de esófago de Barrett por la duración prolongada de los síntomas. En esas situaciones, el propósito de la evaluación endoscópica es excluir las posibles complicaciones del reflujo u otras condiciones concomitantes. Los pacientes con síntomas de alarma tienen una mayor posibilidad de presentar esofagitis, estrecheces u otras alteraciones anatómicas, incluyendo neoplasias. Indicaciones para realizar una evaluación endoscópica del tubo digestivo alto en los casos en los que se sospeche reflujo gastroesofágico • Síntomas sugestivos de enfermedad complicada: disfagia, odinofagia, sangrado, pérdida de peso, anemia • Riesgo de esófago de Barrett • Falta de respuesta a la terapia empírica en los casos no complicados • Cuando el paciente y el médico lo consideren conveniente En la mayoría de los casos sin síntomas sugestivos de complicaciones, un curso de tera28 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

pia empírica suele aliviar las molestias. Aunque la persistencia de los síntomas a pesar de la terapia en esos casos con frecuencia indica la presencia de otra condición distinta, la falta inicial de respuesta terapéutica no debe excluir la posibilidad diagnóstica de reflujo gastroesofágico; de hecho, se ha observado que una prueba terapéutica con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones tiene una sensibilidad y especificidad bastante pobres para el diagnóstico si se utiliza el monitoreo ambulatorio del pH esofágico como patrón de comparación. Por lo tanto, debe realizarse una endoscopía cuando los síntomas persistan a pesar de la terapia empírica. La combinación de síntomas y cambios endoscópicos es altamente específica para establecer el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, la magnitud de los síntomas no permite predecir el grado de esofagitis ni las complicaciones del reflujo. Cuando la mucosa es de aspecto normal no es necesario realizar una biopsia endoscópica para excluir reflujo ácido patológico. Por otra parte, sí se necesita la biopsia endoscópica para determinar la presencia de esófago de Barrett. Es importante recalcar que aunque una endoscopía con claras evidencias de esofagitis confirma el diagnóstico, una endoscopía normal no lo descarta, pues muchos pacientes tienen síntomas de reflujo y aumento de la exposición al ácido en el esófago con endoscopía negativa. En esas condiciones, la medición ambulatoria del pH esofágico permite la identificación de los pacientes con exposición aumentada al ácido. A pesar de que se ha encontrado que alrededor de 30% de los pacientes con esofagitis confirmada tienen reporte normal de exposición al ácido, y a las grandes diferencias que pueden encontrarse al repetir la prueba, la medición ambulatoria del pH esofágico sigue siendo la mejor prueba para estimar la magnitud del reflujo en un paciente dado. Esta prueba también puede ser beneficiosa en los pacientes con síntomas refractarios a pesar de la terapia. Recientemente se han combinado la medición del pH esofágico y de la impedancia con el objetivo de medir el reflujo ácido y no-ácido, que puede ser especialmente importante en los casos con síntomas persistentes a pesar de la terapia. Finalmente, con el afán de mejorar la tolerabilidad a la medición ambulatoria del pH esofágico se ha desarrollado una nueva tecnología mediante la cual se coloca una cápsula en la mucosa esofágica que funciona por radiotelemetría, que permite monitoreos por 48 horas y que puede mejorar la precisión diagnóstica al permitir que el paciente realice sus actividades habituales.

La manometría del esófago se emplea para asegurarse de la adecuada colocación de los dispositivos usados para el monitoreo ambulatorio del pH y para excluir acalasia u otros trastornos de la motilidad, como en esclerodermia, o cuando se esté planeando una cirugía antirreflujo. Se ha descrito un patrón reticular en el esofagograma con bario, que tiene una aceptable utilidad para el diagnóstico de los casos severos, pero no de los leves. El reflujo de bario durante la fluoroscopia tiene baja sensibilidad y especificidad y no debe usarse como un método de detección de reflujo gastro-esofágico. Por esas razones, la utilidad de los estudios con bario es limitada para el diagnóstico del reflujo y no debería recomendarse.

Abordaje terapéutico A pesar de que se desconoce su verdadera eficacia, muchos estudios han mostrado disminución de los síntomas del reflujo con ciertas modificaciones en el estilo de vida (Cuadro 3). Aunque no se ha probado rigurosamente, muchos autores piensan que la tasa de respuesta cercana al 25% que se observa con placebo en los ensayos clínicos controlados puede ser debida a estos cambios en el estilo de vida. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos estas medidas no son suficientes para eliminar los síntomas. Es apropiado iniciar un curso de terapia farmacológica empírica en los pacientes que tienen una historia clínica típica de reflujo gastroesofágico sin síntomas que sugieren ninguna de las complicaciones o factores de riesgo mencionados antes. El uso combinado de antiácidos y de gastrocinéticos ha mostrado ser superior al placebo para el control agudo de los síntomas. Sin embargo, esa estrategia sólo es utilizada en la actualidad como técnica de automedicación por el paciente, debido a la existencia de otros recursos mucho más eficaces. Los bloqueadores H2 también permiten conseguir alivio sintomático y mejoría en más del 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico. Sin embargo, muchos ensayos clínicos controlados comparativos han evidenciado que los inhibidores de la bomba de protones son la terapia más eficaz para el control de los síntomas y la curación de la esofagitis. Además, esos beneficios se consiguen más rápidamente que con otros agentes terapéuticos. Aunque se usen a dosis más altas y con mayor frecuencia de lo recomendado usualmente, los bloqueadores de los receptores H2 no alcanzan las cifras de curación de alrededor de 80% que

Actualización en atención primaria se consiguen con los inhibidores de la bomba de protones. Además, los datos de seguridad también respaldan a los inhibidores de la bomba, pues algunas preocupaciones iniciales sobre los inconvenientes del uso a largo plazo se han ido eliminando con el paso del tiempo porque los beneficios demostrados con la terapia compensan con creces cualquier riesgo potencial. Por lo anterior, la única razón actual para recurrir a otros tipos de terapia sería de orden económico. A pesar de que existen algunos estudios que muestran pequeñas diferencias entre los distintos inhibidores de la bomba, las cinco drogas de esta clase que se encuentran disponibles, omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol, han demostrado ser eficaces en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. En algunas situaciones especiales pueden usarse dosis mayores de las recomendadas corrientemente, como es el caso de los pacientes con mejoría parcial de los síntomas, con recurrencias, en presencia de trastornos severos de la motilidad esofágica o de esófago de Barrett. Debido a su condición crónica, en muchos casos de reflujo gastroesofágico se requiere de terapia continua a largo plazo para conseguir un adecuado control de los síntomas y para prevenir las complicaciones. En ese sentido, tanto las dosis completas de bloqueadores H2 como dosis reducidas de inhibidores de la bomba de protones han demostrado ser ineficaces

para el tratamiento a largo plazo del reflujo gastroesofágico. Es importante señalar que en los casos con reflujo gastroesofágico documentado, una endoscopía normal no indica necesariamente que el control de los síntomas puede conseguirse más fácilmente. Los pacientes con reflujo gastroesofágico sintomático sin esofagitis deben ser tratados de manera similar a aquellos que tienen esofagitis erosiva. Los agentes proquinéticos, como domperidona o tegaserod, pueden usarse como terapia coadyuvante a la supresión de ácido en algunos pacientes seleccionados, pero no como monoterapia. En algunos casos especiales, la cirugía antirreflujo realizada en centros con experiencia puede ser una opción terapéutica; sin embargo, no es posible determinar cuáles pacientes podrían beneficiarse de ese abordaje. Tampoco se han podido establecer las indicaciones para la terapia endoscópica. No se ha demostrado que ningún tipo de terapia, médica o quirúrgica, produzca regresión del esófago de Barrett.

Conclusión El reflujo gastroesofágico es una condición frecuente, que afecta la calidad de vida de los pacientes y que puede conducir a complicaciones serias como la esofagitis, las estrecheces

Cuadro 2. Cambios en el estilo de vida recomendados para reducir el reflujo gastroesofágico • Elevación de la cabecera de la cama • Disminución de la cantidad de grasa en la dieta • Disminuir la ingesta de ciertas comidas que pueden disminuir la presión del esfínter esofágico inferior (chocolate, alcohol, pimienta, café, cebolla, etc.) • Eliminación del fumado

esofágicas, el esófago de Barrett, etc. La detección de signos o síntomas de alarma es un paso clave para identificar a los pacientes que requieran de una evaluación endoscópica temprana. Aunque muchos tipos de terapia han demostrado ser eficaces para el alivio de los síntomas, las tasas de curación son mayores con el uso de los inhibidores de la bomba de protones. A pesar de que su eficacia no ha sido científicamente evaluada, por lo general el manejo se acompaña de recomendaciones en cambios del estilo de vida.

Bibliografía complementaria 1. Dent J, Armstrong D, Delaney B, et al. Symptom evaluation in reflux disease: Workshop background, processes, terminology, recommendations, and discussion outputs. Gut 2004;53(Suppl 4):iv1-24. 2. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200. 3. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al.. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo controlled study of efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

• No acostarse durante las 3 horas después de comer

Medicina Vida y Salud / Junio 2006 29

REPORTAJE ESPECIAL

Capacidad y servicio: dos vértices del profesionalismo Aplicación y capacidad son los dos polos que marcan la filosofía de vida de la Dra. Daisy Corrales Díaz, cualidades que han concurrido y fortalecido su tendencia al servicio social heredada por su familia.

Dra. Daysi Corrales Díaz

Médico Cirujano, especialista en Administración en Servicios de Salud II Vocal Junta de Gobierno Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Por: Licda. Vanessa Solano A. esde pequeña le fue inculcado el espíritu de servicio público por parte de su padre, el Sr. Jesús Corrales Sequeira. Del ejemplo de su papá surgió una imagen de funcionario público honesto, leal y trabajador, que ha tratado de emular en su carrera profesional, como una forma de devolver al país un poco de lo que nos da, aportando así, con el trabajo al desarrollo social con raíces claramente humanistas. Inicia sus estudios en Biología en la Universidad de Costa Rica, con gran interés en la Biología Celular, además realizó estudios en Microscopía Electrónica, lo que le permitió iniciar labores en el Servicio de Patología del Hospital México, lugar en el que sirviendo a connotados especialistas en patología, descubre su vocación por la medicina. Esta nueva meta dirige los esfuerzos formativos de la Dra. Corrales a ingresar a la Universidad Autónoma de Centroamérica, donde se gradúa en Medicina y Cirugía, especializándose

30 Medicina Vida y Salud / Junio 2006

en Administración Hospitalaria. Su deseo de fortalecer su formación integral la ha llevado actualmente a cursar un Doctorado en Investigación en Ciencias Médicas en la Universidad de Salamanca, España. Según narró, fue gracias al trabajo que como médica realizó en las comunidades se enamoró de la participación social. Aprendió a visualizar la salud como un producto que además de los factores genéticos y del estilo de vida, es influenciada por aspectos sociales, culturales, económicos y geográficos; entre otros. Esta percepción holística la conduce a un análisis de los servicios de salud con la perspectiva de adaptarlos a las necesidades de los pueblos. A lo largo de su trayectoria de 13 años en el campo de la medicina, la Dra. Daisy Corrales ha impulsado y llevado a cabo proyectos en los que se hacen efectivos los principios de equidad y solidaridad, rasgos fundamentales del sistema de salud costarricense. Su ejercicio en la función pública, especialmente en la Caja Costarricense del Seguro Social ha dejado como fruto experiencias caracterizadas por el trabajo en equipo y la participaciòn ciudadana, tanto en el campo de la atención primaria, como en la gestión hospitalaria, entre ellas, la apertura de Equipos Básicos de Atención Integral, en las comunidades de Atenas, Barva, San Pablo de Heredia y Grecia. Actualmente, combina los cargos de Directora Ejecutiva de la Unidad

Técnica de Listas de Espera y el Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud a Poblaciones Vulnerables, con énfasis en las poblaciones indigenas. La búsqueda de estrategias y mecanismos efectivos para la extensión de la cobertura del Seguro de Salud por cuenta del Estado, ha sido una prioridad dentro de su accionar. Explica la Dra. Corrales “Costa Rica es un país con una cobertura de aseguramiento de un 87.8%, el llegar a un 100% de cobertura de aseguramiento garantizaría la verdadera universalización de la seguridad social. El 12.2% tiene una composición compleja, pues considera trabajadores informales, algunos patrones evasores y una gran variabilidad de grupos minoritarios que posiblemente sean los que más requieren de la seguridad social por no tener medios para acudir a los servicios privados. Debe interpretarse que en las poblaciones que aumentan su vulnerabilidad por la coexistencia de barreras económicas, sociales, culturales y geográficas, el concepto de seguridad social, debe ampliarse hacia una concepción de protección social, actuando conjuntamente con otras entidades del sector publico, buscando una noción aún más comprensiva de la realidad, al interpretarse este concepto como el conjunto de intervenciones que procuran aliviar a los hogares y a los individuos de la carga que significa una serie de riesgos y necesidades referentes al acceso de bienes y servicios, la

REPORTAJE ESPECIAL protección, la prevención y la promoción de oportunidades. Esta conceptualización amplia la perspectiva de la salud, como uno de los ejes más importantes del desarrollo humano.” La consecución de este objetivo la ha llevado a proponer en la CCSS, la universalidad, bajo la premisa: “un habitante, un asegurado”. La situación del país sugiere la necesidad de tomar acciones y medidas con el propósito de incorporar a sectores como: los indigentes, privados de libertad, personas que se encuentran en condiciones de pobreza extrema, niños de la calle, migrantes, trabajadores informales e indígenas. Por tal motivo, el proyecto de “Protección Social a las Poblaciones Vulnerables” consta de los programas de Fortalecimiento de los Servicios de Salud en Territorios Indígenas, el programa Nuevos Horizontes dirigido a niños de la calle con adicciones, el programa de Atención a la Indigencia del área metropolitana y campañas de Aseguramiento en Comunidades en Pobreza Extrema. Este último se ha aplicado en las comunidades de Alajuelita, Upala, Sarapiquí y San Vito, donde en los tres primeros cantones se aseguraron 8.227 personas, en el período comprendido del año 2005 al 2006. Destaca la Dra. Corrales que “la calidad de vida es un derecho y por lo tanto el fortalecimiento del sistema de salud es una prioridad, así como la búsqueda de su sostenibilidad. La coyuntura actual nos presenta una realidad diferente a la que años atrás surgió la Caja, es por eso, que es pertinente impulsar más vehemente los proyectos que contribuyan a prepararnos mejor ante las crecientes demandas. En este sentido, el papel de la Caja Costarricense del Seguro Social, después de 65 años de existencia, es y seguirá siendo un pilar fundamental en la sociedad costarricense que sirve como una herramienta altamente efectiva en salud, clave para el progreso del país”. La conclusión básica que la doctora extrae a partir de su experiencia en el campo de la salud es en primera instancia, la gran labor de los médicos en todas las zonas del país, la mística, la entrega y la versatilidad en el ejercicio de la profesión para adaptarse a diferentes circunstancias, lo cual ha contribuido a los grandes logros en el campo de la salud. Con gran orgullo refiere, que en sus diversas experiencias ha intercambiado tanto con colegas que

se desplazan en condiciones difíciles para brindar los servicios en las comunidades indigenas en condiciones extremas, como con colegas que incursionan en la resolución de las situaciones más complejas de la salud, como los expertos en transplantes de hígado, valorando así, la influencia sin precedentes del cuerpo médico nacional en los actuales indicadores de salud de los pobladores. Este conocimiento, la orienta tanto en su trabajo diario en la Caja, como en la participación como Miembro de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos. A su parecer el reto futuro de los médicos es proyectarse como líderes positivos y asertivos en el desarrollo y fortalecimiento de la calidad de vida de la población, incursionando sin timidez en todos los escenarios que plantea actualmente el país. Asimismo, plantea como uno de los desafíos para las instituciones de salud y para los habitantes, el continuar por los caminos de la promoción de la salud, evitando a toda costa en las generaciones venideras, la aparición de las enfermedades prevenibles. Trayectoria Profesional: • Asesora de Presidencia Ejecutiva de la CCSS • Directora Ejecutiva, Unidad Técnica de Listas de Espera. CCSS. • Directora General del Hospital San Francisco de Asís. • Gerente General de Coopesiba R.L. • Directora del Centro de Estudios de Postgrado. Universidad Santa Lucía. • Directora Médica, Centro Integrado de Salud de Barva. • Subdirectora Médica, Clínica de Alajuela CCSS. • Médico Asistente Consulta Extemporánea. Clínica de Alajuela. • Directora Médica, Clínica de San Isidro de Heredia. • Médico Asistente Consulta Extemporánea. Clínica Jiménez Núñez, Guadalupe. • Directora Médica, Clínica de Santo Domingo. • Directora Médica, Centro Integrado de Salud de MS-CCSS, Atenas. • 20 años al servicio docente, capacitación de pregrado y posgrado de profesionales en Ciencias de la Salud. Medicina Vida y Salud / Junio 2006 31