Issuu on Google+

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Editoriales

Recurso Humano en Medicina

• Recursos Humanos en Medicina: ¿Un paradigma imaginario y utópico? • Educación en línea en Medicina Una Realidad Inminente

En persona • Doctor Guido Miranda: Un político de la Medicina

Además: • De Cara al LXX Congreso Médico Nacional 2008

PP-475

• “Cirugía Segura Salva Vidas”

Año VII • Volumen 6 • Julio 2008


Foto: Jeffrey Arguedas

DEL PRESIDENTE

Dr. Minor Vargas Baldares Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

L

a desigualdad económica, y como corolario la desigualdad socio-cultural y específicamente la educativa y sanitaria entre los países ricos, desarrollados y los países pobres subdesarrollados, ha existido siempre, desde que existen las relaciones internacionales, y aumenta cada día. El vertiginoso crecimiento actual de la tecnología incrementa esta desigualdad en forma crítica y desproporcionada, fomenta el consumismo, extrae los recursos humanos de los países subdesarrollados e impide el aprovechamiento justo y necesario de los recursos naturales y del enorme esfuerzo social que estos países realizan. Esta realidad fue profundamente analizada en mayo pasado por las organizaciones médicas iberoamericanas durante el Primer Encuentro del Foro Iberoamericano de Entidades Médicas (FIEM), auspiciado por la Confederación Médica Latinoamericana (CONFEMEL) y el Consejo General de Médicos de España (Ver la Junta Informa).

2 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

Recursos Humanos en Medicina: ¿Un paradigma imaginario y utópico? En este Primer Encuentro Iberoamericano, el tema central fue “Consideraciones bioéticas sobre Demografía Médica y Recursos Humanos en Medicina: necesidades y desequilibrios”. En relación con esta temática se analizaron las divergencias en los estudios de Medicina y la formación de especialistas en Latinoamérica, la inmigración y emigración nacional e internacional de médicos, la organización de los sistemas de salud, los graves problemas sobre el paciente y el abastecimiento y acceso a los medicamentos. Costa Rica, en virtud de las leyes de Seguridad Social y organización de la salud pública, logró mantener un nivel adecuado y proporcional a su desarrollo económico en el campo de la salud, muy superior al de la mayoría de los países latinoamericanos. En las últimas dos décadas, sin embargo, a pesar del número creciente de profesionales médicos y del avance de la medicina privada, la eficacia y calidad de la atención médica primaria y hospitalaria en el país ha desmejorado rápida y sustancialmente. La inversión en salud está dirigida a la solución de problemas locales y transitorios. Se habla de planes estratégicos y desarrollo científico pero con una visión institucional operativa y centralizada sin permitir ni tomar en cuenta el proceso integral participativo, descentralizado, justo y competitivo que demanda el pueblo costarricense. Cuando se habla de recursos humanos en Medicina en Costa Rica, no debemos suponer una falta de profesionales médicos en el país, como lo indican los estudios estadísticos del Ministerio de Salud y la OPs (Väzquez, CM, Recursos Humanos en la Salud en Costa Rica, OPS, 2006) sino la falta de especialistas y, desde luego, la falta de plazas para dichos especialistas en todos los hospitales y clínicas a largo y ancho del país. El médico no es un funcionario más de un equipo de salud planificado, desarrollado y regulado por políticas institucionales, técnicas y economicistas en manos de administrativos. El médico es un profesional con derechos, capacitado integralmente para ejercer su profesión en forma libre y sin presiones de ninguna naturaleza; en derecho a que se respete su juicio clínico y su libertad de prescripción, responsable principal del acto médico, para cual exige las instalaciones, los equipos y suministros apropiados y el personal técnico administrativo idóneos a su disposición y discreción. Su trabajo profesional exige

también el espacio y tiempo para la educación médica continua, la investigación, la docencia, control de calidad, la libertad de asociación profesional y la remuneración económica mínima de acuerdo a su condición y responsabilidad social. Es por esto imperativo el aumento de plazas de especialistas en Hospitales nacionales y Regionales y la duplicación anual inmediata de plazas de residentes en todos los servicios de los hospitales nacionales con apoyo de los hospitales regionales para llenar las necesidades de especialistas en un plazo no mayor de 20 años. Al mismo tiempo, se debe duplicar el número de plazas de médicos en los diferentes EBAIS e iniciar la formación de estos, como médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, en los hospitales regionales y clínicas periféricas. Las Escuelas de Medicina y de Tecnologías Médicas deben estar debidamente acreditadas por el Colegio. Todo médico, profesional afín y tecnólogo en Medicina, nacional y extranjero, deberá rendir y aprobar un examen de incorporación ante el Colegio, para ser autorizado a ejercer su profesión o tecnología. Las jefaturas de servicio y clínica deberán ser adjudicadas a los profesionales más destacados en su campo profesional y contar con un asistente administrativo idóneo que facilite su labor de jefatura sin distracción ni detrimento de su labor profesional. Estas jefaturas deberán rotarse y reemplazarse por especialistas del mismo servicio cada 3 a 5 años. El híbrido médico-administrativo deberá ir desapareciendo de los hospitales y clínicas y circunscribirse a oficinas regionales de supervisión y evaluación y a centros de investigación, docencia y administración. En cada Hospital deberá constituirse un Consejo Técnico con representantes de todos los servicios, el cual determinará el número de asistentes especialistas, residentes, profesionales y técnicos paramédicos así como las necesidades de infraestructura, equipamiento y suministros que el hospital requiera. La institución responsable, obligada y capacitada para llevar a cabo este “nuevo” paradigma es la CCSS. Tiene los recursos y la autoridad para hacerlo y deberá velar porque se efectúe en el menor tiempo posible sin menoscabo de la calidad del servicio y sin intereses políticos o económicos, nacionales o foráneos. La medicina y la salud deben volver a las manos de los médicos y no deberá ser nunca propiedad de de otros intereses.


CARTA DE LA DIRECTORA

Educación en línea en Medicina Una Realidad Inminente

Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS direccionmvs@medicos.cr

D

ado el tema tan relevante de esta edición, sobre recursos humanos en Medicina, no puedo dejar pasar la oportunidad para referirme una vez más al uso de la tecnología, en esta ocasión para la enseñanza y el aprendizaje en Medicina. Los cambios sociales y tecnológicos que se han estado llevando a cabo en años recientes, afectan la forma de presentar y transferir el conocimiento. Existen numerosos proyectos y programas en ejecución implementando soluciones en línea o “e-learning” en educación médica alrededor del mundo y Costa Rica no es la excepción, como lo menciona el Dr. Ignacio Salom, más adelante en esta edición. Hoy día, la Educación Médica Continua (EMC) es un factor crucial, porque la necesidad de conocimiento y de desarrollar destrezas en el campo de la Medicina se hace cada vez más imperativa. Esto causa un aumento en

la presión de estar actualizado por parte del médico. E-learning viene con soluciones y métodos que pueden ser muy útiles (presentaciones de multimedia interactivas, transmisión de video en línea y simulaciones), pero sobre todo muy flexibles en cuanto a tiempo, distancia y costos, para apoyar a los médicos con acceso a conocimiento médico de actualidad, a los últimos avances y descubrimientos y a debates médicos. Lo único que se requiere es una computadora que esté en línea y los correctos enlaces para acceder a los sitios de aprendizaje electrónico. Es importante analizar cada caso para escoger la solución correcta para el área de aprendizaje en cuestión. A través del mundo, numerosas compañías, universidades e instituciones mantienen academias virtuales, pero es importante que posean certificación y reconocimiento para este tipo de educación. Los principales objetivos de este tipo de educación son: 1. Establecimiento de redes: Reunir gente de un mismo campo e interés 2. Compartir: información, experiencias y recursos 3. Colaboración e iniciativas conjuntas 4. Mejoramiento de la calidad – Revisión de pares (Peer review) - Evaluación 5. Estimular la investigación y el desarrollo del uso de la tecnología 6. Reuniones regulares Quiero finalmente referirme a la situación que se ha presentado en nuestro país en relación con uno de los aspectos más relevantes en la formación de los recursos humanos en el campo de la salud y es el acceso a publicaciones científicas. En años anteriores, disponíamos de la prestigiosa red del proyecto HINARI (Health InterNetwork Access for Research Iniative) de la OPS con acceso gratuito a una gran cantidad de artículos a texto completo de journals y revistas científicas de editores como Blackwell, Elsevier Science, Springer Verlag, John Wiley, entre otros etc., que nos ha sido cancelado como país, por no cumplir

los requisitos establecidos. Este permiso se otorga en forma gratuita a instituciones en los países designados por el Banco Mundial, como Economías de Bajo Ingreso (ingreso nacional bruto per cápita menor de $1.000) o en los países de Economías de Ingreso Medio Bajo (ingreso nacional bruto per cápita de $1.001 a $3.000). En este último caso se deben pagar $1.000 por año1. Hasta el 2006 Costa Rica entraba en esta segunda categoría, pero como actualmente nuestro ingreso per cápita está reportado ser mayor a los $ 3.000, el acceso nos ha sido cancelado. Esto, por supuesto, nos pone en una desventaja enorme para la investigación y la actualización en Medicina, quedando por tanto limitados en el acceso al mundo científico literario, a menos que cada individuo u organización se afilie a cada uno de los journals o sus editoriales por separado (desde $200 en adelante por journal por año), o que se pague por acceso a cada artículo ($30 o más). Universidades e instituciones de salud de EE. UU. y Europa pagan cuotas corporativas y dan a sus alumnos y empleados claves de acceso a estas bases de datos bibliográficos. Aunque en Costa Rica contamos con la excelente Biblioteca Nacional de Salud (BINASSS), en donde se pueden solicitar artículos de carácter científico, es necesario ampliar la disponibilidad de estos recursos y buscar soluciones accesibles a toda la población médica. Agradecezco en esta edición, los aportes de nuestros colaboradores por su tiempo e interés en dar calidad a nuestra revista con sus artículos: al Dr. Ignacio Salom, Director del CENDEISSS; al Dr. Oscar Fallas, Gerente Médico del Colegio; a la Licda. Carmen Vásquez, coordinadora del Sistema de Información de Recursos Humanos del Ministerio de Salud; a la Dra. Nuria Báez, Directora de Posgrado del CENDEISSS, por la información suministrada y, por supuesto, a nuestros colaboradores permanentes. 1 Ghent, G. HINARI, Summary of Activity to July 2003

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 3


DE PORTADA

Sistema Nacional de Información de Recursos Humanos en Salud E

Máster Carmen María Vázquez Peñaranda Coordinadora Comisión Técnica de Recursos Humanos en Salud Coordinadora Equipo Contraparte Ministerio de Salud

l rol que cumplen los recursos humanos en salud es esencial para los logros en lo que se refiere a la prestación del servicio, la prevención y promoción de la salud, e inciden directamente en los procesos de formación y el trabajo. En ningún proceso de cambio puede omitirse que las personas son el apoyo fundamental para las transformaciones del Sistema de la Producción Social de la Salud1. Este campo debe ser considerado como el pilar más importante de cualquier entidad pública o privada que emplea recurso humano, por cuanto la atención y servicios que recibe la población en todos los niveles son ofrecidos por los trabajadores en salud. El desarrollo de este campo es complejo ya que simultáneamente debe responder a varios procesos como son: la orientación y complejidad de los cambios institucionales, el progreso científico, los cambios en los procesos de trabajo, en la formación y en la regulación laboral. Intervenir directamente en los diferentes ámbitos de este campo significa fortalecer la gestión de recursos humanos con el propósito primordial de desarrollar las capacidades de las personas que trabajan en salud; velar por una sana regulación del ejercicio profesional y técnico que le garantice a la población que está en manos de personas que cuentan con la certificación para el ejercicio de su profesión y tener los mecanismos legales correspondientes para brindar una atención de calidad.

1 García, Rossana y otros. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, Ministerio de Salud de Costa Rica, 2007. pág. 17, señala que el “Sistema de Producción Social de la Salud lo conforman el conjunto interrelacionado de entes que impactan, de manera significativa, sobre los determinantes de las dimensiones socioeconómica y cultural, ambiental, biológica y de servicios de salud de atención a las personas de protección y mejoramientos del hábitat humano”.

4 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

También es importante que los trabajadores en salud tengan empleos con condiciones laborales que les garantice el buen desempeño de sus funciones y que la oferta académica de profesionales y técnicos en salud sea de calidad y con el perfil adecuado a las necesidades del país. Por tal motivo, es necesario realizar las investigaciones puntuales que nos brinden evidencia para la toma de decisiones y formulación de políticas públicas en este campo. Años atrás, en los diferentes foros y talleres que se realizan en el sector salud y en el Análisis Sectorial de Costa Rica del año 2002, el grupo de actores sociales señalan la problemática con respecto a la información e indican: “Hay dispersión y fragmentación de la información en recursos humanos, por lo que no se dispone de bases de datos, investigaciones prospectivas actualizadas, estudios de mercado, documentación sobre acumulación de experiencias y otros, que permitan evidenciar el desarrollo de los recursos humanos en salud”2. También se hace referencia a la planificación de los recursos humanos, que para realizar este proceso es indispensable contar con la información necesaria; y se indica en este Análisis Sectorial del 2002 que: “Es necesario generar nuevas evidencias que sustenten la planificación estratégica en el desarrollo de recursos humanos… Es indispensable el fortalecimiento de cada uno de los sistemas de información en recursos humanos de las instituciones del sector, como un componente básico de proyectos para el desarrollo de capacidades institucionales en la gestión de recursos humanos”3. De esas conclusiones, se resalta la necesidad de contar con información de manera oportuna y confiable, por lo que, aprovechan2

Ministerio de Salud, Análisis Sectorial de Salud Costa Rica. 2002. pág. 320 3 Íbid, pág. 318


DE PORTADA

Cuadro 1. Instituciones de salud públicas y privadas del área de salud que participaron en el estudio Costa Rica, Octubre 2007 Empleadores públicos y privados

do recursos del Contrato de Préstamo 1451 OC-CR entre la República de Costa Rica y el Banco Interamericano de Desarrollo “Programa de Desarrollo del Sector Salud”, se desarrolló por medio de una consultoría el diseño de un Sistema de Información Nacional de Recursos Humanos en Salud y una propuesta para el análisis de la situación actual y futura de la oferta y demanda nacionales de recursos humanos en salud. Respetando los procesos y aprobaciones correspondientes según la Ley de Contratación Administrativa, se contrató a la firma Grupo Asesor en Informática que, conjuntamente con un equipo contraparte del Ministerio y la colaboración de diferentes actores sociales, ejecutó el proyecto.

AyA

1

CCSS

1

IAFA

1

ICCC

1

ICODER

1

INCIENSA

1

INS

1

Ministerio de Salud

1

UCR

1

Sub Total Empleadoras Públicas

9

Hospital Clínica la Católica

1

Clínica Médica Quirúrgica Jerusalem, S.A.

1

Hospital Clínica Santa Rita

1

Hospital Santa María

1

Sub Total Empleadoras Privadas

6

TOTAL

15 Fuente: Estudio de la Situación Actual, pág.26

Cuadro 2. Universidades públicas y privadas del área de salud que participaron en el estudio

Estudio de la situación actual Para la ejecución del proyecto fue necesario cumplir variar etapas; primero se realizó un “Estudio de la Situación Actual” con el propósito de diagnosticar y explicar la situación de los sistemas de recursos humanos en salud. Este estudio abarcó a las instituciones que conforman el sector salud, a empleadoras privadas que brindan servicios en salud, a instituciones públicas y privadas que forman recursos humanos en salud y colegios profesionales del área de la salud. Se logró la participación de las siguientes instituciones empleadoras (ver gráfico 1): Las instituciones que forman recursos humanos en salud que participaron en el estudio fueron las siguientes (ver gráfico 2): La participación de los colegios profesionales del sector salud fue del 100%, y se manifestó una gran aceptación y disposición colaboradora para brindar la información requerida. Los resultados del estudio mostraron que en las instituciones públicas existe buena dis-

Cantidad

Costa Rica, Octubre 2007 Universidades públicas y privadas

Cantidad

NO

TOTAL

12

66,67

33,33

UCR

1

1

UNA

1

1

UNED

1

1

Sub Total Empleadoras Públicas

3

3

Santa Paula

1

1

Hispanoamericana

1

1

Iberoamericcana

1

ULACIT

1

1

U. San José

1

1

Santa Lucía

1

U. Latina

1

UCIMED

1

UIA

1

Sub Total Universidades Privadas

9

0

1

1 1 1 1 5

4

Fuente: Estudio de la Situación Actual

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 5


DE PORTADA

Cuadro 3.

Cuadro 4.

posición para mantener y suministrar la información requerida, pero que hay datos que no se encuentran en sus sistemas de información, además consideraron que la calidad de esta es alta. Las instituciones privadas no cuentan con todos los datos requeridos y manifestaron la disposición de colaborar con los que tienen disponibles. La indagación sobre los datos requeridos para el “Sistema Nacional de Recursos Humanos en Salud, Instituciones Públicas” reflejó el siguiente resultado: (ver cuadro 3). La indagación sobre los datos requeridos para el Sistema Nacional de Recursos Humanos en Salud en las instituciones privadas fue el siguiente: (ver cuadro 4). En las empleadoras públicas, sus sistemas de información son más complejos y en las privadas son módulos que apoyan principalmente lo relativo al proceso de pago de planillas. Con respecto a las universidades públicas, indicaron que existen muy buenas condiciones para captar los datos sobre los procesos de matrícula, graduación y otras categorías y así también en las privadas. Se observa en el siguiente cuadro el resultado del estudio: (ver cuadro 5).

6 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

Cuadro 5. Registros Requeridos Registros

Así también el inventario de carreras que brindan las instituciones encuestadas se refleja en el siguiente gráfico:

Cantidad

TOTAL

100

Nº de estudiantes matriculados por carrera según grado académico

100

Nº de estudiantes de primer ingreso por carrera

100

Nº de estudiantes activos por carrera

100

Nº de estudiantes por carrera y sexo

100

Nº de estudiantes graduados por carrera según grado

100

Nº de estudiantes matriculados por programa de posgrado según nivel

100

Nº de estudiantes matriculados por programa de posgrado según sexo

100

Nº de estudiantes graduados por programa de posgrado según sexo

100

Fuente: Encuesta aplicada al Sector Formador, Octubre 2007

Gráfico1 Carreras de Grado y Postgrado del Área de Salud según universidades públicas y privadas Costa Rica, 2007

Los colegios profesionales presentaron buenas perspectivas de colaboración en el proceso, con la observación de que algunos


DE PORTADA

datos solicitados no se encuentran disponibles en sus bases de datos. Después del estudio y el marco general de la situación de los sistemas de información y posibilidades de obtención de datos, se continuó el trabajo en el diseño del sistema.

Sistema Nacional de Información de Recursos Humanos en Salud Con la participación de los diferentes actores, se construyó la Visión, Objetivo y Funciones para el Sistema, definiéndose de la siguiente manera:

Visión El Sistema de Información Nacional de Recursos Humanos en Salud será un medio estratégico para el análisis de situación, gestión, planificación, definición de políticas de oferta y demanda que propicie la toma de decisiones informadas. Con información de cobertura nacional, confiable, seguro, de calidad y accesible a los usuarios. Construido con compromiso político, calidad técnica y sostenibilidad.

UÊ la oferta nacional de profesionales autorizados para el ejercicio de la práctica. UÊ la fuerza laboral de profesionales en Salud. UÊ la oferta académica de profesionales en Salud. UÊ Facilitar a los proveedores de información y usuarios en general, una referencia en Internet que permita el intercambio de información en materia de Recursos Humanos en Salud. UÊ Propiciar mejores condiciones para la gestión de los recursos humanos en salud, de modo que ellas redunden en una mejor calidad de la atención de la salud, y en el alcance de mayores niveles de eficiencia y eficacia en la prestación de los servicios de salud a nivel nacional.

Funciones UÊ Diseñar y actualizar el estándar nacional para la clasificación de profesiones en Salud. UÊ Capacitar de forma permanente a los proveedores de información en el proceso de

preparación de datos y como usuarios del sistema. UÊ Recopilar periódicamente los datos definidos para alimentar el sistema. UÊ Generar periódicamente reportes que publiquen los resultados del procesamiento y análisis de la información.

Operación del Sistema En el Sistema se establecen tres categorías de actores: las entidades formadoras públicas y privadas, las empleadoras públicas y privadas y los colegios profesionales. Cada uno de estos actores tiene definida la categoría de la información, como se observa en el gráfico 2. El Ministerio de Salud elaborará el catálogo de profesiones en salud, de ubicaciones geográficas con base en la división territorial utilizada por el Instituto Nacional de Estadística y Censos y el catálogo de entidades. El Padrón de Profesionales será alimentado con la información de los colegios profesionales del campo de la salud; la información de actividad laboral y de la formación será la suministrada por los entes empleadores y formadores de recursos humanos en salud.

Gráfico 2.

Objetivos del Sistema UÊ Obtener información crítica para la toma de decisiones y formulación de políticas públicas e institucionales en materia de Recursos Humanos de Salud. UÊ Consolidar y acumular datos en un repositorio que permita caracterizar:

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 7


DE PORTADA

El modelo de operación del sistema se muestra en el gráfico 3. Las instituciones proveedoras de información enviarán los archivos correspondientes vía electrónica en los plazos establecidos para cada una de ellas al Ministerio de Salud, luego se verifica la completitud de la información, para posteriormente generar los resúmenes respectivos, función que estará a cargo del administrador del sistema (Ministerio de Salud). Si no es completa la información, es devuelta al proveedor de esta para su corrección; si la información está completa, la base de datos se actualiza para generar la publicación de los reportes, los cuales podrán ser accesados en un portal ubicado en la página web del Ministerio de Salud, por todas las instituciones o personas que requieran la información.

Gráfico 3.

El Sistema Nacional de Recursos Humanos en Salud requiere la participación de todos los actores sociales involucrados en las acciones en salud.

Los reportes que se publicarán serán los siguientes: UÊ Listado de profesiones y especialidades UÊ Listado de entidades formadoras, empleadoras UÊ Listado de carreras por entidades formadoras UÊ Total de estudiantes en entidades formadoras UÊ Total de profesionales que laboran por especialidad, año, trimestre y sexo. UÊ Total de profesionales por especialidad, sexo, grupo etario UÊ Total de profesionales que laboran por especialidad y ubicación geográfica UÊ Porcentaje de profesionales con más de un empleo UÊ Porcentaje de profesionales activos por especialidad UÊ Total de afiliados a colegios profesionales según sexo y estado de colegiatura Estos reportes serán estadísticos y no contendrán nombres de personas, ni la información que sea de tipo personal; lo que se publicará serán los totales o porcentajes correspondientes según el tipo de reportes. Para poner en ejecución el Sistema, se propuso un Plan Estratégico de Implementación.

acciones en salud; por tal motivo se propuso conjuntamente con éstos acciones estratégicas para su implementación. Las acciones estratégicas principales que se consideraron en el Plan fueron agrupadas en dos niveles: acciones políticas y acciones operativas, como se señalan a continuación:

• Acciones políticas: UÊ

UÊ UÊ

• Acciones operativas: UÊ

Plan Estratégico de Implementación del Sistema Para la implementación del Sistema Nacional de Recursos Humanos en Salud, son necesarias la participación y colaboración de todos los actores sociales involucrados en las

8 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

Consolidar la función administrativa encargada del sistema dentro la organización vigente del Ministerio de Salud como una instancia de inteligencia de negocio que hará un manejo estratégico de la información reportada. Dotación de recursos adicionales (humanos, técnicos y operativos). Movilizar el compromiso de participación de un número importante de los actores sociales que proporcionen información para el sistema.

Continuar con el establecimiento de las estructuras de homologación adecuadas para el manejo de profesiones, jornadas, tipo de contratación y ubicación geográfica. Fortalecer la seguridad y estabilidad de la plataforma tecnológica donde operará el sistema de información. Ejecutar actividades de inducción en

el uso del sistema para los proveedores de información. UÊ Compromiso y confianza de los actores externos para proveer la información que el sistema requiere. La estrategia privilegiada que se utilizará será la de cooperación en primera instancia, con el sustento legal que le permite al Ministerio de Salud el solicitar información; por lo tanto, las acciones se dirigirían a la movilización de los actores para el suministro de información, la capacitación correspondiente para el envío de esta, y el establecimiento de mecanismos que garanticen la sostenibilidad del Sistema. Una vez implementado el Sistema Nacional de Salud, brindará insumos que facilitarían la gestión de los recursos humanos por medio de indicadores que son necesarios para la toma de decisiones con el propósito de impactar, desde este componente, la calidad en la atención de la salud y en el alcance de la más alta eficacia y eficiencia de la prestación de los servicios de salud, con principios de responsabilidad y ética en la salud pública y permitirá a las distintas instituciones fundamentar con mejores bases de información, la gestión integral de los recursos humanos. El Ministerio como ente rector en salud está comprometido en liderar este proceso, pero es indispensable contar con el concurso y la participación de voluntades e intereses que se concierten para responder a las necesidades y problemas de salud de la población.


DE PORTADA

Los Recursos Humanos en Salud E Dr. Ignacio Salom E. Director Ejecutivo CENDEISSS, CCSS

Hasta hace escasamente 4 años, el CENDEISSS seguía otorgando cerca de 100 plazas por año para nuevos residentes en el programa de formación de especialistas con la UCR.

10 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

l tema de los recursos humanos en salud en bastante complejo ya que está compuesto de gran cantidad de variables interactivas. Tenemos a manera de ejemplo las dificultades que experimentaron nuestras distintas jefaturas, en las últimas dos décadas, cuando pretendieron incorporar recursos suficientes, ya fuera de profesionales o técnicos, a sus servicios. Los factores determinantes de esta condición no pueden ser únicamente atribuibles al ambiente interno institucional, sino y quizás más importante, a una decisión política, causada en su primera etapa por razones financieras, la famosa década perdida de los ochentas, y en su segunda etapa (década de los noventa), relacionada al énfasis con el que se desarrolló el sector privado en salud. En términos generales, el gasto en salud se incrementó entre 1991 y el 2001 con respecto al PIB, pero el gasto privado se incrementó más (8,3%) que el gasto público en salud (5,15% por año) El gasto privado pasó a ser del 29%, según datos del Ministerio de Salud y en el momento actual más del 50% del gasto total en salud. No fue que no crecimos en términos de empleo, pues a principios de los noventa éramos 24.000 funcionarios y actualmente somos 42.000 trabajadores, fue que la demanda de servicios relacionada al crecimiento en el número de asegurados y sus familias en las últimas cuatro décadas fue muy importante. Los estudios demuestran que existe un déficit histórico acumulado de profesionales y técnicos, que la presente administración está buscando resolver de una manera sostenible relacionando la dotación del recurso con las posibilidades financieras de la Institución y del país. El déficit de anestesiólogos, por ejemplo, no se puede resolver en cuestión de semanas o meses, hay que contar con el número de años que

demanda la formación de este especialista, así como con las plazas para los residentes y con la capacidad instalada para la formación de ellos mismos, entre otros elementos. Una Caja renovada al 2025, como guía de trabajo de la Presidencia Ejecutiva, nos abre la perspectiva para planificar en el corto y en el mediano plazo la solución al déficit de recursos, considerando las condiciones que acompañan el desarrollo científico y tecnológico, así como las nuevas necesidades de atención de la población, relacionadas con el perfil epidemiológico y los cambios de la pirámide poblacional.

Especialidades médicas En los últimos años contamos con logros muy significativos en esta materia, que de mantener el rumbo, en los próximos 4 ó 5 años veremos resuelto el problema de especialistas médicos, así como el de auxiliares de enfermería, entre otros grupos de profesionales y técnicos. Estos programas han requerido un extraordinario esfuerzo institucional y todo el apoyo de sus máximas autoridades. Veamos algunos datos. Hasta hace escasamente 4 años, el CENDEISSS seguía otorgando cerca de 100 plazas por año para nuevos residentes en el programa de formación de especialistas con la UCR. Por disposición de la Junta Directiva de la Caja, se incrementó a 50 plazas más por año, y en el 2008 y 2009 estaremos recibiendo más de 200 nuevos residentes por año. Contábamos con 350 residentes en las 48 especialidades médicas y hoy son 720 residentes en el programa de formación. Esta decisión llevó al máximo de saturación la capacidad de impartir docencia en los centros hospitalarios destinados para tal efecto, los hospitales nacionales y especializados y obligó a aumentar la oferta académica por medio de


DE PORTADA

En los últimos años contamos con logros muy significativos en esta materia, que de mantener el rumbo, en los próximos 4 ó 5 años veremos resuelto el problema de especialistas médicos...

la habilitación de algunos hospitales regionales como Alajuela, Heredia y Cartago para rotaciones temporales de los residentes, en especialidades como Ortopedia, Medicina Familiar y Comunitaria, Cardiología y próximamente Anestesia. Esperamos en los próximos años contar con otros hospitales regionales para la formación de especialistas, ya que como sabemos la docencia en los centros de salud le agrega valor a la calidad de la atención de los pacientes.

Contrato de aprendizaje Con la demanda de servicios de atención existente, no nos podíamos dar el lujo de formar especialistas, en ese proceso brindar todas las facilidades institucionales para la docencia, para luego perder este extraordinario recurso de la posibilidad de brindarles servicio a nuestros pacientes asegurados. Así nace, a finales del 2004, por decisión de la Junta Directiva de la Caja, el Contrato de Aprendizaje, por medio del cual la institución se garantiza el compromiso de los nuevos especialistas de laborar por varios años para la entidad donde sean requeridos y puedan desempeñarse óptimamente. En lo fundamental, lo que se busca es contribuir a resolver las listas de espera y la atención especializada, llevando al profesional lo más cerca posible al sitio donde el paciente lo necesite. El próximo año se estarán graduando 84 especialistas con contrato de aprendizaje y, para el 2010 y el 2011, casi el 100% de los graduados estará en esta condición. El principio que prevalece en la utilización de esta valiosa oportunidad es el de la equidad en la distribución de los recursos especializados, siempre que el centro de atención donde se le ubique ofrezca las condiciones adecuadas para un desempeño óptimo.

Auxiliares de enfermería El CENDEISSS venía graduando un promedio de 75 auxiliares de enfermería por año. Este año estaremos graduando 350 nuevas auxiliares y esperamos por los próximos 3 años poder mantener la admisión de cerca de 400 nuevas estudiantes por año, para resolver la necesidad estimada en 1.500 auxiliares, en tanto que déficit histórico acumulado. No es desconocido el dato de que enfermeras graduadas están ocupando plazas de auxiliares de enfermería, relacionado con el déficit de las primeras y una graduación anual universitaria generosa de las segundas. De nuevo este es un esfuerzo conjunto de las máximas autoridades de la institución, sustentadas en la coordinación de la Gerencia Médica, la Gerencia Administrativa y el Consejo Financiero, avalando no solamente las plazas para este nuevo recurso, sino el de enfermeras profesionales para la docencia de la auxiliares, que se realiza de una manera desconcentrada en todas las regiones del país. Otro tanto esperamos realizar el año entrante con los asistentes técnicos de atención primaria en salud (ATAPS) para su importante labor en el primer nivel de atención. Se busca llenar el déficit que se arrastra desde hace varios años, así como suplir con este recurso, los nuevos EBAIS que tiene dispuesto abrir la Caja en los próximos dos años. La propuesta es cuadruplicar el número de ATAPS que hemos venido graduando, a partir del próximo año.

Componente actitudinal Poco hacemos resolviendo el problema de la cantidad de los recursos humanos si no intervenimos en la calidad del acto de entre-

ga de los servicios de salud a la población. En forma conjunta con el CICAP de la UCR, se está en el desarrollo de un programa para mejorar cada vez más la relación de nuestro funcionario con los pacientes, así como con los valores y principios de la Seguridad Social.

Educación virtual En función del volumen de nuestros funcionarios y las necesidades de capacitación buscando cerrar brechas de desempeño, se vuelve imperativo echar mano de nuevas herramientas en el campo de la docencia, por lo que se está en el proceso de implementación de un programa de educación virtual, con temas prioritarios como el de Control Interno.

Atención primaria En el Plan de Acción de la Gerencia Médica, está identificada una demanda de un mayor número de profesionales en Medicina Familiar y Comunitaria, con miras a fortalecer el primer nivel de atención. Dentro del Programa de Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria, el próximo año se estará habilitando la región Chorotega para la docencia y esperamos más adelante realizar lo mismo en la Huetar Atlántica, aumentando el número de especialistas en este importante campo.

Técnicos en salud Hay temas, sin embargo, que invitan a una mayor reflexión. El problema de las tecnologías en salud tiene una extraordinaria dimensión. Aquí es donde se requiere de todo el conocimiento de las distintas variables que interactúan en el proceso Medicina Vida y Salud / Julio 2008 11


DE PORTADA

para el desarrollo de estos recursos y de la participación de todos los actores. El tema no solamente abarca el déficit acumulado de técnicos, sino además el de la dificultad de su solución a corto plazo. Por supuesto que no estamos frente a la alternativa de producción en serie de algunos histotecnólogos por aquí y unos cuantos electroencefalografistas por allá. La madeja es más compleja. El asunto podría estar en la órbita exclusiva de la oferta académica para la formación de estos recursos, tanto de universidades públicas como privadas, y que a la institución únicamente le corresponda abrir las plazas para contratarlos. Pudiera ser que por razones de política universitaria o por razones económicas de costo-efectividad, no se haya contado en los últimos años con un programa intensivo de formación, acorde con las necesidades nacionales e institucionales de técnicos. La actual administración de la UCR adquirió un compromiso para fortalecer su quehacer en este campo, del cual nos sentimos profundamente complacidos. Los campos de práctica para la formación de estos técnicos se realizan en los hospitales de la CCSS, con el apoyo en condición de instructores de los técnicos que actualmente laboran para la institución. Aquí tenemos otra zona de tensión. El desarrollo tecnológico y científico condiciona el interés de nuestros técnicos para optar por una profesionalización de su carrera. Este no es sólo un fenómeno del nivel nacional, sino que tiene dimensiones globales. En algunas disciplinas ya no es suficiente el título de tecnólogo, sino que la aspiración es al de diplomado, bachiller o licenciado. Esta definición ejerce presión sobre la brecha existente entre el perfil académico o profesional deseado y el perfil laboral consignado actualmente para los servicios que brindamos. Esta situación tiene solución pero para el mediano plazo, no tanto desde la perspectiva institucional y la redefinición de sus perfiles de puestos y el incremento financiero para su sustento, sino y más importante aún, desde el reacomodo de la capacidad universitaria de formación de los nuevos profesionales. Mientras tanto, creímos que podríamos estimular la formación de técnicos para responder a las necesidades urgentes de atención al usuario. Nada hacemos con

12 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

graduar a los especialistas médicos si estos no cuentan con el apoyo de los técnicos para su gestión. Desafortunadamente, en algunas disciplinas los técnicos están en desacuerdo con esta propuesta y están renuentes a participar como instructores de los cursos universitarios en su escuela de tecnologías. Estamos propuestos a iniciar el proceso de solución del faltante de técnicos y para ello la mesa de negociación está en agenda activa. Se presenta una extraordinaria oportunidad a raíz de una convocatoria reciente a reunión de todas las instituciones involucradas con algún grado de responsabilidad en el proceso, el Ministerio de Salud, las universidades públicas y privadas, los gremios, los sindicatos, la Caja representada por la Dirección de Recursos Humanos y el CENDEISSS, con el apoyo incondicional de la OPS, entre otras instituciones y organizaciones. Por supuesto que no termina aquí la problemática de los recursos humanos en salud, pero por razones de espacio nos vemos obligados a recortar el tema, que podríamos ampliar en otra entrega. Pero no puedo ni debo dejar de mencionar que

estamos comprometidos a resolver otro gran problema que afrontan el país y la institución, como lo es el de los profesionales en ciencias de la salud no médicos: microbiólogos, farmacéuticos, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeras, nutricionistas, cada uno de ellos con particularidades en su análisis y solución, con las que estamos trabajando. En algunos casos, el déficit es de plazas, dadas las posibilidades financieras de la institución. En otras disciplinas el problema es el déficit en la formación de esos profesionales. Las condiciones actuales demandan un equilibrio entre la satisfacción del requerimiento de los recursos humanos en salud y administrativos de la Caja, y las posibilidades financieras del país y la institución. Nunca hemos crecido tanto en términos de apertura de nuevas plazas como en este período administrativo, pero no es esta la única alternativa de solución para una atención integral y de calidad a la población. Otras soluciones inteligentes son necesarias para hacer más costo/efectiva la prestación del servicio. Sería deseable que muchas cabezas pensantes participen en el proceso.


DE PORTADA

LOS RECURSOS HUMANOS EN MEDICINA

E Dr.Oscar Ricardo Fallas Gerente Médico Administrativo Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

De forma casi directa se puede relacionar la situación de los recursos humanos en medicina en Costa Rica con las características de la existencia de políticas poco definidas o mal implantadas.

l ser humano ha experimentado de manera cotidiana una magnitud de fenómenos culturales, científicos, tecnológicos, empíricos, políticos, religiosos, etc., que le influencian de las más diversas maneras, normando su conducta diaria y sus reacciones en busca del acomodo apropiado para garantizar su supervivencia. Muchos de estos hechos quizás son imperceptibles en la cotidianidad para la gran mayoría de las personas y sólo con el pasar del tiempo nos percatamos repentinamente de cuántos elementos nuevos han surgido en nuestra historia particular. Este fenómeno es también colectivo, de tal forma, las organizaciones sociales se van reacomodando, creciendo, “modernizándose”, con el objetivo de poder ser más eficientes, más coherentes con las “nuevas” realidades, es decir, requieren adaptarse a las nuevas exigencias producto de tanto factor influyente en el quehacer diario. Muchas organizaciones privadas y públicas, quizás estas últimas con mayor notoriedad, reaccionan mal y tarde frente a necesidades de “reacomodo” de manera tal que puedan cumplir con sus misiones, metas y objetivos. De reciente presencia, conocemos la existencia de formas de organización y funcionamiento fundamentalmente basadas en una ideología socialista, con modelos de planificación centralistas, normativas, que afectan o incluyen a todos los sectores del desarrollo de modo que todos actúan bajo una misma directriz predeterminada, aunque con especificidad propia de su quehacer en su campo de acción. Aquí consideramos las áreas económicas, los factores de producción de bienes y servicios, etc. Por el contrario, las hay de tipo liberal con claras delimitaciones de acción y que utilizan una planificación mucho más diná-

mica, estratégica y muchas veces cruel por lo competitiva y agresiva. Pero existen otras en donde no se tiene suficientemente claro qué patrón ideológico funciona más; lo que se produce es una alta confusión en donde es sumamente difícil orientarse: sistemas nacionales universales de salud pero con la mezcla de actividades liberales en franca competencia entre los sistemas y a veces internamente. Los sistemas nacionales de educación son otro claro ejemplo, en donde comparten campos de actividad las instituciones públicas con las privadas con programas de formación de recursos humanos en las mismas áreas, pero con clara diferencia de calidad de egresados y con insuficientes mecanismos de regulación y control por parte del Estado, desarrollándose programas de dudosa calidad y aún más delicado, la aparición de diplomas en campos de cuestionable necesidad nacional y sin definición clara de espacio de responsabilidad. El sector salud muestra una alta afluencia de profesionales y de técnicos en variadas tareas no delimitadas y que ofrecen servicios a la sociedad sin que se tenga claro su valor real. Lo mismo acontece en otro tipo de sectores profesionales. La situación se complica aún más cuando la interacción necesaria entre los diversos campos del desarrollo se da de forma descoordinada, tal es el caso presente en nuestro país entre salud y educación, por citar aquellos con mayor significado para el tema que nos ocupa. La educación es gratuita y obligatoria, pero no existen recursos ni políticas efectivas que hagan de este mandato una realidad. Surge entonces una acción liberal, creando escuelas, colegios, universidades y una diversidad inagotable de programas de formación técnica o no técnica, útil o no al país, puesto que el principio no es llenar una necesidad básica de Medicina Vida y Salud / Julio 2008 13


DE PORTADA

recursos humanos para el desarrollo, sino un entusiasmo evidente de hacer dinero, de lucrar con las necesidades de la sociedad y los títulos son un buen negocio. No obstante, se debe ser justo y señalar que esto no es del todo malo y, aunque aparentemente son las menos, algunas instituciones educativas tienen niveles de exigencia de alta calidad, formando técnicos y profesionales altamente competentes. De lo que sí podemos dudar es sobre la cualidad y la cantidad de profesionales que se requieren en los respectivos campos, dándose el fenómeno de profesionales desempleados, subempleados y hasta explotados; y lo peor, muchos deben ganarse la vida en actividades en donde su preparación no les sirve. Por otra parte, se da la realidad dentro de las mismas profesiones en donde se producen vacíos por carencias de áreas especializadas y profesionales desempleados por saturación de generales. Es claro que todo esto es por falta de una estrategia, difícil de implantar, pero sobre la cual es necesario trabajar buscando e impulsando iniciativas motivadoras de formación hacia campos más pertinentes para las necesidades del país, con una definición centrada en la información que sustente una política clara marcando adónde queremos ir y por supuesto ser coherente con ella a la hora de desarrollarla. Costa Rica no es la excepción de la debilidad de políticas de desarrollo nacional, gobiernos que se suceden desde tiempos remotos con decisiones zigzagueantes, gobiernos paternalistas con sentido y accio-

14 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

nes sociales, otros menos sociales sin llegar a ser liberales y caminamos arrastrando crisis y penas para avanzar en el logro de una mejor calidad de vida para todos. De forma casi directa se puede relacionar la situación de los recursos humanos en medicina en Costa Rica con las características de la existencia de políticas poco definidas o mal implantadas. Estimo que todos los médicos sentimos dónde nos aprieta el zapato cuando pensamos en nuestra situación y su relación directa con las necesidades de la población, con nuestro modelo de atención, con nuestro sistema nacional de salud y nuestra capacidad de ejercer una profesión liberal, enmarcada en reglas y códigos de moral y de ética y de gran responsabilidad social. El primer Protomedicato fue creado por el mismísimo presidente Juan Rafael Mora Porras mediante el Decreto XXXVI el 28 de octubre de 1857; contándose en aquel momento se estimó que había 27 médicos y dos profesionales en Farmacia1. Por supuesto que deja por fuera a parteras empíricas, brujos y otros practicantes de “medicina”. El Protomedicato tenía de alguna manera las mismas responsabilidades que tiene el actual Colegio de Médicos y Cirujanos: autorizar y velar por el correcto ejercicio de la profesión médica y sancionar las faltas éticas y de irrespeto a la práctica profesional. Por cierto que el mismo autor Arias Sánchez señala en su libro las diversas vicisitudes 1 Raúl Arias S. Del Protomedicato al Colegio de Médicos y Cirujanos, pág. 264

por las que pasó el Protomedicato y las intervenciones directas de los gobernantes en el nombramiento de sus miembros, y sus relativos pocos objetivos alcanzados en todos los años de su existencia hasta que su función fue asumida por la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia, creada el 3 de abril de 1895, por lo cual el Protomedicato debió convertirse en Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia a partir del 21 de agosto de 1895. En 1940, con la creación de la Universidad de Costa Rica, la Corporación Médica que hasta entonces llevaba el nombre de Facultad de Medicina, debió transformarse en el actual Colegio de Médicos. Aunque en los datos apuntados por Raúl Arias en su publicación “Del Protomedicato al Colego de Médicos” se identifican 27 médicos para 18572, en un cuadro del censo de 18643 señala la existencia de 14 doctores y 10 licenciados, suponemos que en Medicina. Los doctores y licenciados estaban ubicados en San José, Cartago, Heredia y uno en Alajuela, no existía ninguno en Puntarenas y no hay registro para Limón. En la página 236 de la publicación ya citada se encuentra que solo había 12 médicos en ejercicio con una relación de 10.000 habitantes por médico en el país. Para 1883, la población total era de 182.073 habitantes con 35 profesionales médicos, dando una relación de un médico para cada 5.200 habitantes. Para 1927, se estima que Costa Rica tenía casi 500 mil habitantes y 145 profesionales médicos4 y para esas fechas ya se definían con claridad las especialidades básicas, aunque la función del médico era integral con énfasis en la parte asistencial y quirúrgica pero ya se tenía salubristas y otras áreas específicas. De esa época se sabe de preocupaciones e intereses de honorables ciudadanos y médicos que sentían la necesidad de contar con más recursos para la asistencia médica y sanitaria de los costarricenses, se pueden señalar los esfuerzos de crear instituciones formadoras de esos recursos de la medicina y de la salud, pero con resultados escasos. La Facultad de Medicina de la Universidad de Santo Tomás solo logró tener un egresado, la creación y sostenibilidad del Hospital San Juan de Dios pasaron por pro2 Ídem 3 Ídem. pág. 231 4 Raúl Arias S. Del Protomedicato al Colegio de Médicos y Cirujanos, Pág.237


DE PORTADA

Gráfico No.1 Cantidad de médicos por año de incorporación (en décadas)

blemas de seria consecuencia, por falta de recursos económicos, incluso durante algún tiempo permaneció cerrado. Hasta prácticamente mediados de 1960, todos los médicos de Costa Rica se formaban en el exterior. Los antecedentes existentes muestran la preferencia de los costarricenses ricos de estudiar en universidades europeas, principalmente Inglaterra, Francia y otros países de ese continente. Es fácil imaginar la poca cantidad de médicos con que contaba el país a pesar de que las universidades de México, Estados Unidos, Centroamérica, Chile, Argentina y otros países suramericanos, presentaban opciones de estudiar Medicina. Los datos del Gráfico No.1 permiten entender fácilmente que es en la década de 1960 en donde se inicia el incremento acelerado de la disponibilidad de médicos. Este hecho es consecuencia de las primeras graduaciones de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, realidad que se repite para la siguiente década, hasta el año 1979. A partir de esa fecha las incorporaciones al Colegio de Médicos se aceleran aún más, alcanzando en 1989 casi el doble de médicos incorporados en la década anterior, fenómeno que se ha sostenido llegando al período del 2000 al 2008, en

donde la cifra de incorporados pasa en estos 7 años y medio a 3.865 colegiados en ese lapso, representando el 37,0% del total de incorporados. Es relevante el hecho de que al analizar por género las incorporaciones al Colegio desde 1900 o antes hasta el 2008, las cifras variaron de 5 mujeres y 13 hombres en 1900, a 1.878 mujeres y 1.987 hombres en el 2008. El crecimiento acelerado del número de médicos en el país se da por la aparición y funcionamiento de más universidades con escuelas de Medicina privadas de las cuales operan en la actualidad siete más la de la Universidad de Costa Rica. Aunque la tendencia del número de graduados como profesionales médicos en los dos últimos años muestra un leve descenso, preocupa una sobrepoblación de profesionales que no encuentran espacio laboral profesional, complicándose la situación por la relativa opción que tienen estos médicos de entrenamiento en áreas específicas y de obtener una especialización. Frente a este fenómeno surgen varias inquietudes y algunas aseveraciones de la situación del recurso humano médico en Costa Rica. La primera y más clara es, desde el punto de vista estratégico, la incapacidad

del Estado de regular o de conducir políticas apropiadas para encaminar los esfuerzos de los entes formadores de recursos humanos hacia campos de mayor necesidad de profesionales de alto nivel. La segunda es una reflexión que se da al explorar el sistema público de salud, en donde por un lado se detectan carencias de recursos humanos, asociados a falta de equipo y de planta física para dar respuesta a una necesidad social, la que además el Estado promociona, al incitar a la población al uso de la atención médica a través de propaganda señalando la calidad y cantidad de servicios a disposición de la comunidad. Frente a esta propaganda debería, para bien social, impulsarse el desarrollo de los servicios, coherente con el mensaje transmitido. Las listas de espera de pacientes para la atención médica hospitalaria o en consulta ambulatoria son una situación ya consolidada y se acentúa más en ciertas especialidades en donde el recurso humano esencial es deficitario, sin mencionar los equipos e insumos apropiados para el buen desempeño de aquellos. Se suma además la carencia o incapacidad de formar estos recursos prioritarios, ya definidos e identificados con varios años de añejamiento y que por el contrario, en vez de solventarse paulatinamente la situación, aparenta incrementarse el problema.

Es relevante el hecho de que al analizar por género las incorporaciones al Colegio desde 1900 o antes hasta el 2008, las cifras variaron de 5 mujeres y 13 hombres en 1900, a 1.878 mujeres y 1.987 hombres en el 2008. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 15


DE PORTADA

Al buen entendedor no hay que explicarle mucho para que entienda que el problema no es fácil de resolver y las limitaciones claves existentes son duras de vencer: para este año 2008 se presentaron más de 1.500 candidatos, médicos generales, para optar por una plaza de residente de alguna especialidad, pero el número de campos solo alcanzó a 207 plazas. Para el año 2009 se han definido 2125 plazas para residentes en diversas especialidades y es posible que los candidatos alcancen una cifra de hasta 2.000. Actualmente, el registro del Colegio de Médicos tiene 10.601 afiliados, de los cuales 8.722 se identifican como activos, incluyendo 381 pensionados pero activos, el resto se contabilizan ausentes, inactivos, en servicio social y fallecidos. La procedencia y formación de estos médicos incluye 41 países diferentes, encontrándonos con lugares tan impensados como Nepal, Australia, China, Curaçao, Letonia, Tanzania, entre otros. Del total de activos, sin incluir los pensionados activos, se apuntan 4.166 especialistas y 4.551 generales. Las especialidades y subespecialidades inscritas en el Colegio de Médicos y Cirujanos suman 125, aunque aparentemente algunas se repiten por tener diferente nombre, quizás por el nombre del título otorgado según el país o centro universitario. Por ejemplo, existe la especialidad en Neumología pero aparecen también otras con los nombres de Enfermedades broncopulmonares, Tisiología y Neumotisiología. En el área de Administración de servicios de salud aparecen otras como Salud pública, Administración de servicios de salud, Epidemiología, Informática médica, Economía de la salud, Administración de hospitales, todas ellas con componentes de formación muy similar, aunque con factores especiales a los que se les ha dado mayor énfasis. En relación con la Pediatría, prácticamente se han repetido las especialidades para adultos pero con enfoque a la esta especialidad, por lo cual toman el nombre de Neurología pediátrica, Infectología pediátrica, la Pediatría social, etc. Igualmente en otras áreas como la Ginecología y Obstetricia, aparecen médicos incorporados 5 Dato suministrado telefónicamente por el CENDEISSS

16 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

indistintamente en estas especialidades o en Ginecoobstetricia. El Sistema de Estudios de Posgrado de Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica incluye entre sus programa de formación 58 tipos de especialidades y subespecialidades. La autorización de especialidades aparece en el registro del Colegio de Médicos y Cirujanos a partir de la década de 1920 con la especialidad en Cirugía general y Cirugía reconstructiva. Este hecho se incrementa a partir de la década de 1950, en donde ya aparecen 43 especialidades y subespecialidades reconocidas. El número de especialidades y subespecialidades aparenta ser excesivo y este es un punto por investigar. Sabemos que la ciencia médica ha introducido un variado e importante caudal de conocimientos que llevan a los profesionales a poner en práctica nuevas formas de diagnóstico y terapéutica; la producción tecnológica crea nuevos equipos y demanda entrenamientos adicionales a los profesionales médicos, dando lugar a ciertas capacidades que se proponen y a veces se aceptan como subespecialidades. Este es un tema polémico, principalmente dentro de la legislación médica, por las implicaciones

profesionales y económicas que conlleva y con repercusiones sociales, principalmente en los sistemas de salud y en la relación contractual entre el médico y el paciente. Según el registro de inscripción en el Colegio de Médicos, en donde los médicos señalan su lugar de residencia, la distribución de médicos generales y especialistas en el país sigue un patrón tradicional, con una fuerte concentración en San José y una relativa minoría en ciertas provincias como Limón, Puntarenas, Guanacaste. Llama la atención especialmente el caso de la provincia de Heredia en donde los médicos inscritos, apunta ser bajo, dando un alto número de habitantes por médico. Sin duda alguna, una cosa es el lugar de residencia habitual y otra el sitio de trabajo. Este hecho requiere de una profundización para determinar la realidad que de seguro se repite en otras provincias. A pesar de esta consideración, los datos muestran que más del 75,1% del total se ubica en la Meseta Central, aspecto que se suma a la principal localización de los recursos físicos para la atención sanitaria. Otra falencia de la política nacional que no logra satisfacer las carencias de estos profesionales en las zonas rurales para lograr su asentamiento y actividad profesional en

Gráfico No.2 Número de habitantes por médico según inscripción en el CMC


DE PORTADA

sitios con limitación de servicios o por lo menos con acceso limitado. La disponibilidad de médicos en el país es de uno por cada 500 habitantes, con variables estadísticas por provincia según se trate de especialistas o médicos generales. La contribución del médico al bienestar social e individual en Costa Rica no es despreciable, a sabiendas de que su participación en las mejoras de salud de la población se convierte en un factor relevante, asociado a otros como calidad de vida, estilos de vida saludable, herencia, trabajo, seguridad, etc., se puede señalar que ha contribuido importantemente al logro de indicadores de mortalidad infantil por abajo de 10 por cada mil nacidos vivos, ha disminuido la mortalidad materna, ha logrado una vida promedio de más de 75 años y una mejor calidad de vida al evitar el dolor y la enfermedad y aumentar el número de años de vida saludable ganados, entre otros alcances. Los médicos seguiremos enfrentando nuevos retos, no sólo con la aparición de nuevas causas de enfermedad sino por el recrudecimiento o incremento relativo de una serie de males que la sociedad ha venido sufriendo. Paradójicamente, el logro de aumentar los años de vida produce una especie de circunstancia propicia para el incremento de las enfermedades crónicas y degenerativas; con la vejez del ser humano, la manifestación el cáncer, problemas cardiovasculares y otras crónicas se hacen más evidentes. Adicionalmente, pareciera que las dificultades financieras de la sociedad aumentan, con lo cual hace mucho más difícil la adquisición de nuevas drogas y nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas para el ejercicio moderno de la medicina. Al interior de la profesión, la lucha por lograr la calidad en los egresados de las escuelas de Medicina será un reto constante, hecho que pasa por la conveniencia o no de continuar formando médicos generales en números más allá de los necesarios y sin la certeza de su capacidad profesional. La formación de especialistas es aún más compleja; por una parte se requiere más y mejores médicos principalmente en áreas específicas que muestran carencias y una tendencia clara a aumentar, sin descuidar aquellas que se estiman tradicionales. Se debe definir con mayor claridad qué es una

Los antecedentes existentes muestran la preferencia de los costarricenses ricos de estudiar en universidades europeas, principalmente Inglaterra, Francia y otros países de ese continente. especialidad y qué es una subespecialidad y sobre todo, tener suficientemente claro cuándo debemos reconocer la necesidad de nuevas especialidades, incluso estimo que varias de las reconocidas actualmente como tales, deberían pasar por un análisis y sopesarse la conveniencia de replantearlas. Por factores externos al campo de la profesión, los profesionales de la Medicina deben reflexionar muy cuidadosamente sobre las posibilidades reales de trabajo;

en Costa Rica, se cuenta con un patrón preponderante, el cual tiene limitaciones financieras de contratación y de continuar ofreciendo fuentes de trabajo estables y seguras a los médicos. El sector privado es un reto interesante al cual en los últimos años hemos visto crecer importantemente, hay nuevos hospitales, existe demanda de especialistas prácticamente en todos los campos con la cualidad de ofrecer mayores ingresos y una forma de trabajo más acorde a la libertad de la profesión. Este aspecto no nos debe hacer dejar de pensar en la necesidad de dar nuestro apoyo y consideración a la Seguridad Social del país, la cual representa una importante garantía para la paz social, con la cual debemos contribuir, impulsando con nuestro esfuerzo las mejoras que el sistema demanda. Por último, para bien de la sociedad, debemos estar atentos al control de una serie de prácticas “médicas” que funcionan alejadas del principio de la Medicina basada en evidencia y que abarcan múltiples campos terapéuticos, teniendo claro en no caer en el oscurantismo de la Edad Media de cegarnos y rechazar sin antes investigar, pero debemos ser firmes en nuestra posición científica por respeto a nuestra profesión y en defensa de la sociedad. Nuestra posición de vigilancia debe cubrir no sólo el ejercicio de estas prácticas, sino también en no participar y evitar la formación y otorgamientos de títulos para el ejercicio de estas actividades.

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 17


MEDICINA, VIDA & SALUD

Otra cara de la moneda

Campos de concentración El encierro de inmigrantes inm y civiles en ccampos especiales ha sido sid más extenso de lo que qu conoce la mayoría. 18 M Medicina di i Vida y Salud / Julio 2008


MEDICINA, VIDA & SALUD

María del Mar Cerdas R.

L

Los campos de concentración no fueron una creación completamente original ni exclusiva de los alemanes nazis durante la Segunda Guerra Mundial, aunque ellos les añadieron otros elementos espeluznantes, basados en una política de exterm exterminio total de los judíos. Los británicos fueron los primeros en pon poner en marcha la idea de los campos, en la Guerra Bóer entre 1899-1902. Durante la Segunda Guerra Mundial, hubo campo campos en Australia y Canadá, pero los de Estados Unidos (EE. UU.) ffueron los más notorios. Es claro que no puede ponerse la misma etiqueta a los campo campos de internamiento en que fueron colocados aquellos considera siderados “enemigos” por los Estados Unidos en la última guerra mundi mundial, que al universo concentracionario nazi. Pero tampoco puede pueden ignorarse las terribles violaciones a las convenciones human humanitarias que se cometieron contra numerosos habitantes de No Norteamérica, por sus vínculos étnicos con los países del Eje, situaci situación que permaneció en el silencio durante varias décadas. Ac Actualmente, hay quienes señalan un paralelismo entre esos antece antecedentes y lo que ocurre, por ejemplo, en Guantánamo, Cuba, como parte de la guerra estadounidense contra el terrorismo. E El tema es amplio, pero el caso de los habitantes de origen japonés destaca entre todos. japoné

Antes de la Segunda Guerra Los datos muestran que la problemática en EE. UU. con Lo los extranjeros ex enemigos comenzó mucho antes del ingreso de esa na nación a la Segunda Guerra Mundial, el 8 de diciembre de 1941. En 1798 se definió y aprobó por primera vez la Ley de los Extranjeros Enemigos (una enmienda de 1918 incluyó a las mujeExtran res) que qu estableció que todos los “ciudadanos nativos, habitantes o sujetos” de cualquier nación o gobierno extranjero con quien EE. UU. se encontrara en guerra, podían ser “aprehendidos, limitados, asegurados y removidos como enemigos extranjeros”. En 1939, cuando Gran Bretaña y Francia les declararon la guerra a las naciones del Eje –Alemania e Italia (luego, Japón)el presidente estadounidense Franklin D. Roosevelt autorizó al director del FBI, J. Edgar Hoover, la elaboración de una lista de personas que debían ser arrestadas en caso de emergencia nacional. Así, al menos un año antes del ataque a Pearl Harbor, el Departamento de Justicia de EE. UU. tenía los nombres de posibles saboteadores y agentes enemigos entre las comunidades alemana, japonesa e italiana en su territorio. Además, en 1940, extranjeros residentes debieron registrarse bajo el Decreto Smith.

Persecución Con base en la ley de 1798, el 7 de diciembre de 1941 la vida de cientos de japoneses en la costa oeste de EE. UU. cambió radicalmente. El ataque a Pearl Harbor generó un pánico

Un programa del gobierno estadounidense causó el envío de miles de japoneses residentes en Perú a sus campos de internamiento. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 19


MVS MEDICINA, VIDA & SALUD generalizado que convirtió a familias enteras, que habían logrado salir adelante a pesar de la discriminación y otras dificultades, en enemigos y espías potenciales. El Servicio de Parques Nacionales (NPS, por sus siglas en inglés), del Departamento del Interior de EE. UU., afirma que “muchos líderes políticos, oficiales del ejército, reporteros de periódicos y personas en general, llegaron a creer que todas las personas de ascendencia japonesa, incluyendo a ciudadanos americanos nacidos en EE. UU., debían ser removidos de la costa oeste y hasta del país”.

Antes y después de Pearl Harbor El NPS aclara que en EE. UU. había una tradición anti-china y anti-japonesa desde mucho antes del bombardeo a Pearl Harbor. En 1890 había registro de solo 3.000 japoneses en todo el territorio estadounidense, pero cuando Hawai se convirtió en estado en 1900, los japoneses eran libres de moverse por todo el territorio nacional y llegaban a más de 12.000. Entre 1900 y 1908 ingresaron 135.000 japoneses y la mayoría se estableció en la costa oeste, especialmente en California. Por diversos motivos, políticos, líderes sindicales y empresarios de periódicos de ese estado hicieron una campaña para restringir el número de inmigrantes. En 1908, tras la presión, EE. UU. y Japón firmaron el Acuerdo de Caballeros donde acordaron reducir la inmigración. En 1924, EE. UU. prohibió la inmigración japonesa totalmente. A los inmigrantes que ya estaban en el país se les prohibió la ciudadanía, pero sus hijos nacidos en el país automáticamente eran ciudadanos. Para la Segunda Guerra Mundial, muchas personas de origen japonés se habían convertido en dueños o gerentes de granjas, pescadores dueños de sus propios botes y operadores de pequeñas tiendas y negocios. Su éxito fue tal que se dice que la orden ejecutiva emitida por Roosevelt fue motivada por el sentimiento anti-japonés entre agricultores que competían con la mano de obra japonesa, políticos de localidades anti-japonesas y el público afectado por el ataque a Pearl Harbor. No se estableció diferencia alguna entre ciudadanos nacidos en EE. UU. y aquellos extranjeros viviendo legalmente en el país. Esta fue la razón por la que numerosos individuos de ascendencia japonesa nacidos en EE. UU. fueron evacuados y sus pertenencias vendidas con sustanciosos descuentos. Cerca de un total de 120.000 japoneses-estadounidenses pasaron la Segunda Guerra Mundial como prisioneros en uno de diez campos, llamados “centros de internamiento”, ubicados en los estados de California, Idaho, Utah, Arizona, Wyoming, Colorado y Arkansas.

Cerca de 120.000 niponesestadounidenses pasaron la Segunda Guerra Mundial como prisioneros en Estados Unidos. 20 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

Dos tercios de los internos eran ciudadanos estadounidenses estadounidenses. Un informe publicado en 1943 por la Autoridad de Reubicación de Guerra describía las viviendas allí como “barracas cubiertas con cartón alquitranado, con un simple marco de construcción, sin tuberías o cañerías ni instalaciones de ningún tipo para cocinar”. Había hacinamiento y malas condiciones de vida. El carbón era difícil de encontrar y los internos debían dormir con escaso abrigo. La comida se racionaba a un costo de 48 centavos de dólar por persona. Eventualmente, el gobierno permitió que los internos abandonaran los campos si se unían a las filas del ejército norteamericano. Sin embargo, esto no tuvo la acogida esperada y únicamente 1.200 optaron por esa alternativa.

Controversial ley El 1 de julio de 1944, el presidente Roosevelt firmó la Ley Pública 405, dirigida a norteamericanos de ascendencia japonesa, que permitía que un ciudadano americano renunciara a su ciudadanía en tiempo de guerra. Un total de 5.589 de los japoneses-estadounidenses se acogieron a esta ley. La mayoría estaba en el campo más grande y conflictivo, llamado Tule Lake (ver recuadro). Allí, el 70% de todos los ciudadanos estadounidenses mayores de edad renunciaron a su ciudadanía y el 73% de las familias tenían al menos un miembro que lo había hecho. De ese grupo, 1.327, incluyendo niños pequeños, fueron expatriados a Japón y la mayoría permaneció en EE. UU. sin ciudadanía, como inmigrantes nacidos en este país. El mayor número de renuncias se dio a finales de diciembre de 1944, cuando se anunció el fin de las detenciones y el cierre de los campos. Hubo pánico, enojo y confusión entre los detenidos. Tenían temor a que los forzaran a reintegrarse sin dinero a comunidades hostiles, sin garantía de ingresos ni de un lugar para vivir. El ejército les aseguró que al renunciar a la ciudadanía, podrían permanecer a salvo en el campamento hasta el fin de la guerra. Las segundas generaciones, tanto niños como adultos, describieron una fuerte presión para renunciar por parte de sus padres, a quienes se les había prohibido en el pasado ser ciudadanos, como estrategia para mantener junta a la familia en caso de que deportaran a los mayores al término de la guerra. Otros lo hicieron como protesta por el tratamiento que ellos y sus familias recibieron del que consideraban ya su propio país.


MEDICINA, VIDA & SALUD MVS Rumores, especulación y falta de fuentes de información confiables les dieron a los internos pocas bases para decidir. Con el fin de la guerra, la realidad fue difícil para los que habían renunciado y fueron deportados a Japón. La gran mayoría, incluso aquellos repatriados, luego buscaron recobrar su ciudadanía estadounidense. De estos, un alto porcentaje logró su objetivo, principalmente por los esfuerzos del abogado Wayne Mortimer Collins. En una lucha contra el Departamento de Justicia de más de 20 años, Collins logró convencer a las cortes federales de que se les debía restaurar la ciudadanía a quienes habían renunciado a ella, porque las renuncias se habían dado bajo presión extrema y en medio de circunstancias sumamente difíciles. El Congreso y el presidente Richard Nixon revocaron la Ley de Renuncia en 1971.

Reconstrucción El último campo de internamiento se cerró a fines de 1945. La reconstrucción de las vidas de los prisioneros estuvo inmersa en un ambiente hostil de posguerra. En la década del sesenta, miembros de la tercera generación de japoneses-estadounidenses se unieron con otros grupos en el Movimiento por los Derechos Civiles. En 1968, casi doce años después del cierre de los campos, el gobierno comenzó con las indemnizaciones a los japoneses-estadounidenses por las propiedades que habían perdido. Otro movimiento, el Movimiento de Reparaciones, tuvo éxito al lograr que el Congreso aprobara la Ley de Derechos Ciudadanos de 1988, legislación que pedía disculpas por lo ocurrido, daba fondos para la educación sobre el internamiento como medio de disuadir futuras violaciones y otorgaba el pago formal de $20.000 a cada interno sobreviviente (un total de 60.000 personas). No todos los involucrados recibieron el pago y aún hay demandas pendientes en contra del gobierno de EE. UU. Ese mismo año, el gobierno de Canadá ofreció disculpas a los japoneses canadienses sobrevivientes, quienes recibieron la suma de $21.000 dólares de ese país. Las políticas de detención de civiles durante la Segunda Guerra Mundial –los programas de Control de Enemigos Extranjeros y del Departamento de Estado para Latinoamérica-, aún son discutidas por grupos de presión ante el Congreso.

Tule Lake

T

ule Lake fue el campo de la Autoridad de Reubicación de Guerra más grande y controversial de los diez existentes. Abrió sus puertas el 26 de mayo de 1942, y llegó a tener hasta 18.700 habitantes de ascendencia japonesa. Los internos habían sido seleccionados, de acuerdo a un cuestionario, como enemigos partidarios de Japón, así que el centro era de alta seguridad, gobernado bajo ley marcial y ocupado por el ejército. El pobre estado de vivienda y sanidad, las malas condiciones laborales y la inadecuada comida y atención médica generaron una creciente insatisfacción. El centro pronto experimentó cuantiosas huelgas de trabajo, disputas laborales y manifestaciones. En noviembre de 1943, se dieron choques a raíz del saqueo de la bodega de alimentos y llevó a que el ejército tomara el campo usando tanques y ametralladoras. Debido a la confusión y a las luchas, este fue el último campo en cerrar el 28 de marzo de 1946.

Algunos de los prisioneros latinoamericanos fueron intercambiados por prisioneros estadounidenses en Europa y Asia. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 21


EN PERSONA

Doctor Guido Miranda: Un político R de la Medicina Norman Montes Reyes Periodista

epasar la vida profesional del Dr. Guido Miranda Gutiérrez es realizar una investigación paralela al desarrollo del sistema de salud que hoy goza nuestro país. Aunque su capacidad como galeno le generó suficiente reconocimiento entre colegas y figuras de renombre, fue el deseo de formar una mejor nación el que le otorgó sus mayores logros y satisfacciones. El Dr. Guido Miranda nació el 23 de julio de 1925, en Guadalupe, San José. Desde muy pequeño aprendió el oficio de alistador de zapatos, el cual era un trabajo tradicional en su familia. Sin embargo, aquel joven aspiraba a diferentes cosas en la vida. Impulsor y Jefe de Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios; Subgerente,

Gerente Médico, Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense del Seguro Social; Jefe del Servicio y de la Sección de Medicina Interna del Hospital Central; promotor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, gestor y Jefe del Hospital México, catedrático de la Escuela de Medicina de la UCR e iniciador de la Maestría de Administración de Servicios de Salud de la UNED; escritor, consejero, líder político, profesor universitario y dirigente deportivo son algunos cargos que desempeñó durante su carrera. Cuando le consultan al respecto, él responde que tuvo suerte, pero todos saben que se necesita mucho más que eso para alcanzar tan importantes y loables metas. La radiografía de su vida muestra dos pasiones influyentes hasta estos días: la Medicina y la política como determinantes del bienestar de la sociedad. El interés por salvar vidas fue el primero en

Fotografía: Yessenia Montero

22 Medicina Vida y Salud / Julio 2008


EN PERSONA

llegar. Cerca de concluir el último año en el Liceo de Costa Rica, reveló a su familia el deseo de convertirse algún día en médico. Este anhelo preocupó a sus padres, pues el ingreso de la industria familiar de zapatos, la responsabilidad de cuatro hijos y la Segunda Guerra Mundial en pleno apogeo, no abrían las puertas de muchas universidades. La ausencia de alguna casa de enseñanza en Costa Rica dedicada a la Medicina complicaba aún más el objetivo. Sin embargo, el ímpetu y excelente nivel académico mostrado por aquel jovencito convencieron a sus padres de que el esfuerzo caería en tierra fértil. Con calculado esfuerzo, aprobaron su ingreso en la Universidad de Chile, después de una prolija investigación del interesado. Debido a la guerra, el único transporte para llegar a Chile era el marítimo. “Salí de Puntarenas el 8 de febrero hacia Panamá a esperar el barco hacia Chile, y finalmente llegué a Valparaíso el 23 de marzo”, recuerda el doctor Miranda, como si fuera ayer. “Ingresé de inmediato a la Escuela de Medicina y pronto hice una buena cantidad de amigos, gracias a mis habilidades en el futbol y el interés por incorporarme a la colectividad”, expresó el galeno. La Cátedra de Biología del profesor Giovanni Noé, nombraba como Instructor a los estudiantes que obtuvieran el mejor promedio en las notas finales. El joven costarricense ganó ese reconocimiento, recibiendo el pago de 10 dólares mensuales. “Gracias a ello, obtuve temprana experiencia en la docencia y conseguí el financiamiento para recorrer Chile y otros países del Cono Sur durante los 7 años que me ausenté de Costa Rica”. El joven Guido Miranda disfrutó su estadía en Chile. La vida de universitario y las vivencias influyeron fuertemente en su crecimiento como estudiante y persona. Sin embargo, hubo una circunstancia especial que lo marcó por el resto de la vida. “Al salir del primer día de clase de Biología, en el patio central de la Escuela de Medicina, estaban instalados los stands de los principales partidos políticos, para inscribir y afiliar a los estudiantes de primer año. Sin embargo, la mayor parte de mis compañeros chilenos ya tenían una definición política y eso me sorprendió. Ellos habían vivi-

do, se hicieron jóvenes en un ambiente de gran efervescencia y madurez política. Por eso quise conocer acerca de todas las tendencias y posibilidades existentes. Sin dificultad, temprano me orienté hacia la tendencia social demócrata”. Ese primer contacto con la política serviría no solo para encontrar su segunda pasión, sino que significó el cultivo de una semilla, la cual lo convirtió en uno de los personajes y consejeros políticos más importantes de nuestro país. Su popularidad le ayudó para ser nombrado Delegado del Curso en el segundo año ante el Consejo de la Escuela de Medicina y la Federación de Estudiantes. En marzo de 1950, regresa a Costa Rica convertido en médico. De inmediato contactó al doctor Fernando Coto Chacón, también graduado en Chile. Su amigo lo llevó a la Dirección del Hospital San Juan de Dios, para presentarlo al Dr. Peña Chavarría, quien en el mes de abril lo incluyó en la lista de médicos internos. El primer puesto de jerarquía que ocupó fue la jefatura del Banco de Sangre del Hospital San Juan de Dios. Inclinado desde estudiante hacia la Medicina Interna y aprovechando los progresos que Ducci había logrado en el diagnóstico diferencial de las ictericias, trajo de Chile los reactivos para hacer el primer grupo de pruebas de laboratorio que pronto populariza con el nombre de “mosaico hepático”. Paralelamente comienza a hacer las biopsias de hígado con aguja de Silvermann y pronto las reuniones de los viernes del Centro Dr. Moreno Cañas, para la discusión de un tema clínico. Junto al Dr. Cordero Zúñiga y el Dr. F. Trejos Escalante, hace la primera reorganización de los Servicios de Medicina, mientras que con el Dr. Arturo Romero se encarga de los pacientes de la epidemia de fiebre amarilla, que produjo 72 muertos. Además, con el Dr. Rodolfo Céspedes establece la costumbre de la Sesión Anatomoclínica, los sábados en la mañana. Después de evaluar su trabajo, los jefes de Servicio y la Dirección del Hospital lo eligieron como el Mejor Interno del año 1951, obteniendo una beca anual de la Kellog Foundation, con la cual partió a los Estados Unidos a realizar sus estudios de Medicina Interna, en Nueva York y Rochester.

Muchas facetas • Nombre: Guido

Miranda Gutiérrez • Profesión: Médico

especialista en Medicina Interna • Estado civil: Casado con

Virginia Navas Oviedo • Hijos: Seis. Delia: psicóloga,

trabaja en el IMAS. Marichen: graduada en Educación Infantil, radica en Costa Rica. Elsa: administradora de empresas, vive en Sudáfrica. Nadia: informática y profesora, vive en Seattle, Estados Unidos. Jessica: profesora en la Escuela de Enfermería, UCR. Guido: ingeniero electromecánico, vive en Hamburgo, Alemania. • Nietos: doce. • Bisnietos: siete.

“Cuando escucho a colegas decir que la Medicina está en manos de los médicos, les digo que están equivocados” -asegura el doctor Miranda-; “lo que está en manos de los médicos son las recetas para los pacientes”. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 23


EN PERSONA

Dos años después retornó a Costa Rica para integrarse en las mañanas al Hospital San Juan de Dios, donde ocupa la posición de Jefe de Servicio. En las tardes integra la Sección de Medicina del congestionado Hospital Central del Seguro Social. “Desde mi regreso de Santiago me incorporé a los grupos que luego formarían el partido Liberación Nacional y organizamos la Comisión de Salud. Fui uno del grupo de los cinco “chilenoides”, apodo con que nos distinguían algunos colegas. Todo este ambiente me dio la oportunidad de trabajar en la programación y desarrollo del Seguro Social, del Hospital Central, de la organización de los servicios y de la formación de recursos humanos para el proyecto. Un nuevo hospital para la Caja empezó a tener perfil propio. Toda una historia en la que el Seguro Social mexicano nos ayudó cada vez que lo solicitamos”, reconoció el galeno. Su participación en la Comisión de Salud del Partido Liberación Nacional le tomó mucho tiempo. Aunque podía ayudar a la gente desde un consultorio, sabía que el proyecto político tendría una mayor trascendencia y llegaría más lejos si quedaba en manos de quienes tenían el poder de decisión en el país. “Cuando escucho a colegas decir que la salud está en manos de los médicos, les digo que están equivocados” -asegura el doctor Miranda-, “lo que está en manos de los médicos son algunas soluciones para las enfermedades de los pacientes. Todo lo que significa salud es parte de un proceso de desarrollo equitativo y distributivo de la sociedad. El gran descubrimiento de la segunda mitad del siglo XX fueron los determinantes de la salud para la sociedad y la garantía del acceso a los servicios médicos para el individuo”. Presentó en el Congreso Médico de 1955, conjuntamente con el Dr. Rodolfo Céspedes, un estudio para la creación del Sistema Hospitalario Nacional. En 1959, publicó un ensayo sobre “La creación de un Sistema Nacional de Atención Médica”, basado en el Seguro Social. En el Hospital Central pasó de Asistente a Jefe de Clínica, a Jefe de Servicio, a Jefe de Sección y a corto plazo fue el encargado de los Servicios de Medicina Interna del Hospital. Formó parte de las juntas directivas de la Unión Médica y del Colegio de Médicos, además, fue miembro fundador de la Asociación de Medicina Interna y de Hepatología.

24 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

De igual forma fue miembro fundador y secretario de Siprocimeca, de 1960 a 1962. En 1961 se aprueba la reforma constitucional y la Caja queda obligada a cubrir a toda la población. Unos meses antes, abre sus puertas la Escuela de Medicina de Costa Rica para matricular los primeros once estudiantes. “Trabajamos intensamente en la creación de la Escuela de Medicina y participamos en la elaboración de los currículos de Fisiología, Patología, Fisiopatología y de Medicina, además escogimos los candidatos a adiestramiento en la Universidad de Nueva Orleáns para profesores de Ciencias Básicas. Después, con ayuda del doctor Aguilar Bonilla y de otros compañeros del Consejo Universitario, se crearon las Cátedras Paralelas y los campos clínicos del Seguro Social tuvieron el mismo rango académico que los del San Juan de Dios, pues originalmente fueron los únicos autorizados para recibir los estudiantes de Medicina. En 1966, recibimos los primeros grupos para Medicina y Cirugía”, recordó. En 1964, el doctor Guido Miranda entró a formar parte de la Comisión para la Construcción de un nuevo hospital y así comienza a dar forma al proyecto del Hospital México, que se inauguraría en 1969 con el traslado de la mayor parte de los médicos del Hospital Central. “También fue abierto el edificio de las Oficinas Centrales, junto a la creación del primer círculo de desconcentración, constituido por las Clínicas Periféricas. Las dos primeras que se abrieron fueron la Dr. Moreno Cañas y la Dr. Clorito Picado. Mientras tanto, también en el área rural se habilitaban los dispensarios.”, recordó. En febrero de 1970, José Figueres Figueres, antiguo paciente del doctor Miranda por una hepatitis viral, es electo presidente de la República, y el Dr. Aguilar Bonilla es nombrado Primer Vicepresidente. Cierta tarde, “don Pepe” le solicita al doctor Miranda que acuda a su casa. “Me puse mi gabacha y tomé el maletín para visitarlo. Cuando me vio llegar, me preguntó por qué venía vestido así. Respondí que venía a su pedido, seguramente a realizarle un control médico, ya que estaba iniciando la organización de gobierno”, relata. “No, Dr. Miranda, me parece que usted debería ser el Gerente de la Caja”, expresó don Pepe.

“Le expliqué que con todo gusto ayudaría en la medida de mis posibilidades, pero que no tenía ninguna experiencia administrativa para ser gerente. Aún así, le mencioné que en el Plan Nacional de Salud se definía el reforzamiento de la dirección de los servicios médicos, pues era la oportunidad de crear una subgerencia médica para darle el rango mayor a los programas médicos.” Aunque se vio obligado a dejar la Jefatura de Sección de Medicina del recién estrenado Hospital México, al doctor Miranda le pareció que el desarrollo del proyecto de universalización era culminar una meta diferente, de mayor complejidad y difícilmente superable en su trascendencia, pues a la Jefatura de Sección siempre podría volver. “Con el Dr. Aguilar propusimos el regreso a la Gerencia de Rodrigo Fournier, yo acepté cambiar los salones del Hospital México por el edificio de las Oficinas Centrales. Nunca me arrepentí del cambio que representaron los próximos veinte años de mi vida profesional, pero creo que los logros obtenidos en el desarrollos del Sistema de Seguridad Social me dio tantas satisfacciones como las camas de los pacientes”, dijo el galeno. Los cambios y nuevas leyes del marco legal requerido para la Universalización modificaron la Ley Constitutiva de la Caja en la Asamblea Legislativa. También permitieron nombrar al mismo Rodrigo Fournier como Gerente General, a Carmen Naranjo en la Gerencia Administrativa y al doctor Miranda como Subgerente Médico, tanto en el período de Figueres Ferrer como en el siguiente con Daniel Oduber. “Paulatinamente, se fue creando el marco legal tanto en los acuerdos de la Junta Directiva como en la Asamblea Legislativa: la ruptura de topes de cotización, los asegurados por el Estado, la Ley General de Salud, la Ley Orgánica del Ministerio, la Ley de Asignaciones Familiares y toda la estructura necesaria para desarrollar el Programa de Universalización que remata con la creación del Sistema Hospitalario Nacional”. El primer hospital en ser traspasado fue el de Limón, después se continuó con el resto de forma paulatina y se culminó con los tres hospitales de la Junta de Protección Social de San José. “Eran 29 hospitales en tres años y medio. Me sentí satisfecho de que la Universalización se había desarrollado


EN PERSONA

estando yo presente en la Gerencia Médica”, dijo Miranda. En 1978, los verdiblancos pierden las elecciones y el doctor Miranda vuelve a la Jefatura de Sección del Hospital México, pese a tener nombramiento válido en la Subgerencia Médica. Con el triunfo del Partido Liberación en 1982, Luis Alberto Monge, su amigo personal de muchos años, le pide ocupar la Presidencia Ejecutiva de la CCSS, cargo que mantuvo a pedido del mandatario Óscar Arias. “La Presidencia Ejecutiva de la CCSS me dio mucha satisfacción. Todo el mundo colaboró, porque teníamos enfrente la posibilidad de un desastre nacional con el empobrecimiento provocado por el aumento del petróleo. Con el apoyo obtenido para el plan de economías que se desarrolló y la recuperación de la economía que logró Luis Alberto, iniciamos lo que llamamos “la recuperación del tiempo perdido”, en donde la Caja construyó más obra física que en cualquier otro período similar”, citó. “En la administración Arias se consolidan financieramente los servicios y se continúa con la construcción de nuevos”, recordó. También se mejora el Área Metropolitana con las nuevas clínicas en Coronado, Pavas, Tibás, Desamparados y los Hatillos. Miranda destacó una serie de nuevas modalidades de atención en la Consulta Externa, como el Médico de Empresa, aunque la que mayor impacto y satisfacción produce es la creación de las Cooperativas Médicas. “Antes de terminar, propusimos al Ministerio de Salud y a la Unión Médica hacer una evaluación del estado de los indicadores de salud, porque estábamos convencidos de que era necesaria una reforma del modelo de atención”, recordó. “Cuando termina la administración Arias consideré que había cumplido con mi carrera”, expresó Miranda. “Tenía 65 años, quería dedicarme a la docencia y a escribir un poco, por lo que rehabilité mi plaza docente y me fui a la Cátedra de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la UCR, aunque algunos de los buenos amigos me esperaban en el Hospital México”, acotó. Dos años después, las Naciones Unidas le proponen realizar una consultoría para elaborar un nuevo modelo de atención médica en República

El día que escuchemos a un viejo decir: “¿para qué me hicieron vivir tanto si no vale la pena?”. En esa frase irá el fracaso del sistema” Fotografía: Yessenia Montero

Dominicana. Regresa al país y, al año siguiente, la Organización Panamericana de la Salud le propuso efectuar un estudio en el Seguro Social de El Salvador. Allá se instaló por casi un año. Junto a la Medicina y la política mantuvo vivo el interés por el deporte, formando parte de la Junta Directiva del Deportivo Saprissa por 14 años, cuando se construye el estadio morado. En 1998, le presentó a la UNED el proyecto para desarrollar una Maestría en Administración de Servicios de Salud, utilizando la tecnología de distancia. “Nos ha causado una gran satisfacción su desarrollo; en los cuatro cuatrimestres del curso, tenemos una matrícula permanente de más de un centenar de estudiantes y contabilizamos más de doscientos graduados”, expresó orgulloso. También invierte una buena cantidad de tiempo con grupos de estudio y desde hace un año forma parte del Consejo del Sistema Nacional de Evaluación de la Educación Superior (SINAES). Además de estos cargos, el doctor Miranda es actualmente miembro del Consejo Consultivo del Estado de la Nación y sigue activo en la política, ahora en las filas del Partido Acción Ciudadana.

Al hacer un repaso por su vida, el doctor Guido Miranda concluye: “Hay una frase que dije en una entrevista de la radio de la Universidad de Costa Rica, que ha ido ganando popularidad y la repito. Dije que el día que muera lo haré contento como un enano, porque tuve el privilegio de realizar más que plenamente todas las aspiraciones que tenía de joven”. La vida le dio la opción de contribuir a lo que él considera “es el sistema de salud más exitoso de Latinoamérica”, pero advierte la necesidad de realizar reformas para garantizar su buen funcionamiento. “El día que escuchemos a un viejo decir: ¿para qué me hicieron vivir tanto si no vale la pena?, en esa frase irá implícito el fracaso del sistema. Necesitamos crear un modelo para la promoción de la salud. No podemos hablar de servicios médicos como lo hacíamos antes; debemos hablar de los servicios de salud. Los indicadores de salud, tanto nacionales como los de la Caja, han mejorado, pero llegamos a un punto en donde si no se hace una reforma profunda, el sistema se va a desplomar agotado por la ineficiencia y el gasto inútil” advirtió.

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 25


DIAGNOSTICO

La importancia de la auto-imagen y la autoestima en la Adolescencia y la Juventud Dra. Julieta Rodríguez R Psiquiatra, especialista en psiquiatría de la Adolescencia Universidad de Costa Rica y Tavistock Clinic, Londres, Inglaterra

R

esulta bastante común hoy en día escuchar a madres de familia preocupadas por las expresiones de sus hijas, sobre todo, las cuales durante su adolescencia (10-20 años) o aún en su juventud (20-30 años), dicen sentirse inconformes con su propio cuerpo, no gustar de algunas partes de este, sobre todo de senos y caderas, sentirse gordas, con mucho más frecuencia que flacas, y feas. No debemos olvidar que una de las tareas psicológicas básicas de la adolescencia es elaborar el sentido de identidad, es decir, ese sentido de mismidad, de ser único, única, y siempre el mismo, o la misma, no importa cuántos cambios ocurran en el mundo exterior, incluyendo el entorno más inmediato. Pero lograr esto no es fácil, porque como parte de la identidad se incluyen conceptos como la autoimagen y la autoestima. Pero, ¿qué es la autoimagen? La podemos definir como una fotografía mental que cada individuo tiene sobre la apariencia de su propio cuerpo, unida a las actitudes y sentimientos que esta fotografía mental le inspiran. Por lo tanto, si bien la autoimagen parte de lo biológico y de lo físico, lo trasciende, pues en ella se incluye la forma en que cada individuo se percibe a sí mismo. Así la autoimagen es fundamental en nuestras vidas, pues determina la forma en que nos relacionamos con nosotros(as) mismos(as), con los otros y las otras, y en gran medida, la forma en que enfrentamos el diario vivir. A su vez la autoimagen guarda estrecha relación con la autoestima, es decir, con el aprecio que cada persona tiene por sí misma. Aquí resulta básico entender que cada persona construye un ideal de sí misma, un ideal por alcanzar, en parte dependiendo de su historia personal, y que la autoimagen puede estar cerca o lejos de ese ideal. Puede ser así un ideal constructivo o destructivo para la persona. No todo ideal es constructivo, hay ideales que pueden entrañar riesgos para las personas, cuando son francamente irreales, o implican necesariamente estándares muy elevados. Es importante tener claro que la autoestima no tiene que ver necesariamente con quién realmente se es, sino con quién se cree ser. Por esto es que la autoestima tiene que ver en mucho con los éxitos o fracasos que se puedan tener. Si la persona se siente bien consigo misma, puede sentirse

26 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

capaz de lograr muchas cosas, por el contrario, si se siente mal con ella misma, tiene una mala autoimagen y una baja autoestima, puede tener gran dificultad en emprender distintas iniciativas y más aún en llevarlas a buen puerto. Ahora bien, si la construcción de la imagen personal se refiere a un proceso psíquico complejo y subjetivo, también es cierto que esta subjetividad está en interacción constante con la sociedad, por lo que los fenómenos


DIAGNOSTICO sociales altamente variables marcan a los sujetos, aunque en qué grado, varía de una persona a otra. Y es en la adolescencia cuando la identidad no se ha consolidado aún, cuando entonces se es más influenciable por estos fenómenos sociales, que dependen a su vez de múltiples variables: políticas, económicas, históricas, etc. No hay duda que la sociedad occidental ha atravesado por distintas concepciones de belleza física; en algún momento, en el Renacimiento por ejemplo, resultaban hermosas mujeres robustas, que así fueron inmortalizadas por los más grandes pintores de su época. Pero en nuestra sociedad occidental de consumo, se ha venido dando en los últimos años una imposición tácita de cómo deben ser el hombre y la mujer ideales de la época. Esto a través de los mensajes publicitarios dirigidos muy frecuentemente a los y las adolescentes, y cada vez más frecuentemente aún a los niños y niñas, en las series de televisión, de concursos, etc., hasta que llega a engarzarse con los comentarios cotidianos del mismo grupo de pares (grupo de personas de la misma edad al cual se pertenece). En nuestros días, se propone que una mujer hermosa debe ser necesariamente muy delgada, abandonándose incluso la premisa vigente hasta hace muy recientemente de 90-60-90 (busto-cintura-cadera). Lógicamente, estas presiones sociales impactan muy fuertemente a nuestras adolescentes y jóvenes, pudiendo producirles distorsiones en su autoimagen y baja autoestima. Por ejemplo, la distorsión máxima de la autoimagen se da en la anorexia nerviosa, donde las chicas, aunque sufran de una delgadez extrema, de grado tal que ponen en riesgo su propia vida, siguen percibiéndose y dibujándose gordas. Es importante entonces hacer que las adolescentes y jóvenes sean capaces de reconocer estos fenómenos sociales, reflexionar sobre ellos, no ponerse ideales muy difíciles o imposibles de alcanzar de acuerdo a su herencia, raza, etc., y actuar de maneras que no perjudiquen su integridad y bienestar. Aquí debemos incluir conductas como hacer dietas sin prescripción médica, no hacer ejercicios excesivos, ni consumir sustancias para adelgazar sin previa consulta médica. Las jovencitas necesitan conocer cuál es el peso sano para su edad y estatura, para lo cual los pediatras y especialistas en adolescencia tienen tablas especiales, donde ellas se pueden ubicar. Tal vez, este puede ser el primer paso en aquellas jóvenes con muchas preocupaciones sobre su peso, por ejemplo, pues un alto número de ellas encuentra que su peso es normal o sufre una desviación muy pequeña cuando se les confronta con la realidad. También es importante que las adolescentes y jóvenes tengan una alimentación balanceada y para ello es importante tomar en cuenta los siguientes elementos: UÊ iÃ>Þ՘>ÀÊÈi“«Ài]ÊiÃÌ>ÊiÃʏ>ʓ?Ãʈ“«œÀÌ>˜ÌiÊVœ“ˆ`>Ê`iÊ`‰>° UÊ /œ“>ÀÊ`iÊÃiˆÃÊ>ʜV…œÊÛ>ÜÃÊ`iÊ>}Õ>Ê«œÌ>LiÊ>Ê`‰>° UÊ œ˜ÃՓˆÀÊvÀÕÌ>ÃÊÞÊÛi}iÌ>iÃÊ̜`œÃʏœÃÊ`‰>Ã°Ê œÃÊ«Àœ«œÀVˆœ˜>˜Ê>ÃÊۈÌ>minas y minerales. UÊ ˜VÕˆÀÊi˜Ê>Ê`ˆiÌ>Ê«œÀVˆœ˜iÃÊ`iÊ̜`œÃʏœÃÊ̈«œÃÊ`iÊ>ˆ“i˜ÌœÃ\Ê*ÀœÌi‰˜>ÃÊ (frijoles, carnes con poca grasa como pollo, pescado, huevos), carbohidratos (tortilla, pan, pastas, plátanos, arroz), grasa vegetal (aceite mineral, maní, nueces). UÊ ÛˆÌ>ÀÊiÊiÝViÜÊ`iÊ}À>Ã>Ã]ÊÜLÀiÊ̜`œÊvÀˆÌÕÀ>Ã]Ê>âÖV>ÀiÃÊÞÊÃ>°Ê ÃÌ>ÃÊÃiÊ encuentran en grandes cantidades en la llamada comida chatarra, o comidas rápidas o empaquetadas. UÊ ÛˆÌ>ÀÊiÊiÝViÜÊ`iÊ}>ÃiœÃ>Ã]Ê>՘ʏ>Ãʏˆ}…Ì]ÊiÊV>ÀLœ˜>̜Ê`iÊiÃÌ>ÃÊ`iÃV>cifica los huesos.

Si la construcción de la imagen personal se refiere a un proceso psíquico complejo y subjetivo, también es cierto que esta subjetividad está en interacción constante con la sociedad... UÊ œ˜ÃՓˆÀÊ`ˆ>Àˆ>“i˜ÌiÊ>`iVÕ>`>ÃÊV>˜Ìˆ`>`iÃÊ`iÊV>VˆœÊµÕiÊÃiÊi˜VÕi˜ÌÀ>Ê en la leche, yogurt y quesos. Finalmente, es importante que las madres vigilen el peso de sus hijas y pidan ayuda rápida si es evidente que estas tienen ya sea sobrepeso o delgadez importante, pues se pueden estar instaurando en ellas dos importantes enfermedades: la bulimia y la anorexia, las cuales cursan con grandes distorsiones en la autoimagen y con muy baja autoestima y otras complicaciones psicológicas como la depresión. Pero de estas podemos hablar en un próximo artículo.

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 27


OTRA MIRADA

Excelencia vs. mediocridad P

ara nadie es un secreto que en nuestra permanente carrera por la vida, los idearios en todas sus expresiones — políticas, religiosas, económicas, etc. — se han ido quedando a un lado, frente al paso avasallador de la ideología predominante de estos tiempos: dinero y más dinero. Las corrientes de pensamiento que se rigen por la idea central de que el fin jus-

tifica los medios, de que hacer dinero es el fin último y razón fundamental de cada ser humano sobre la tierra, han causado el casi irreparable daño en nuestras generaciones de jóvenes adultos, jóvenes y niños de estos tiempos, mentalidades con poca capacidad de reflexión, con casi nulo sentimiento del discurrir filosófico que al final se traduce en mentalidades con poco sentido y valoración de lo humano; es decir, en vernos como simples objetos materiales en donde ser más no es lo relevante y donde tener más es lo importante, sin escatimar formas, caminos y maneras de lograrlo. Los tres pilares fundamentales de nuestra democracia: justicia, educación y salud, se han venido abajo en las últimas décadas. Las diferentes dirigencias políticas las han dejado caer sin reparo alguno y hoy estamos sufriendo las consecuencias. La honorabilidad es inherente al ser humano, igual que la corrupción, pero en ambas hay que accionar y comprometerse, pero nuestra dirigencia dejó de hacerlo hace mucho tiempo y hoy estamos viviendo los resultados. Una buena cantidad de políticos, representantes de las diferentes denominaciones religiosas, profesionales de todas las materias, empresarios, comerciantes, educadores, en fin, un amplio espectro de nuestra sociedad es responsable directo de ese fenómeno. Recientemente se han venido dando en nuestro medio

Dr. Oscar Fernando Dobles Médico Especialista en Cirugía General Especialista en Oncología Ex Presidente Colegio de Médicos Ex Director Instituto Costarricense contra el Cáncer

claras manifestaciones del deterioro galopante de todo lo nuestro: estudiantes que violentan las oficinas del Ministerio de Educación, se “agarran” con los profesores, se agreden entre sí, instalan en Internet acontecimientos desagradables sucedidos en sus localidades, los padres de familia defienden los derechos a la mediocridad que reclaman sus hijos, los profesores han sido sus modelos con las huelgas en época de clases, droga por todo lado, los dirigentes deportivos se lían a golpes entre ellos, accidentes automovilísticos asociados al guaro, violencia familiar y de todo tipo, violaciones, secuestros, extorsiones, pornografía, justicia corrupta y la honrada muy débil y mucho más y nada pasa. A la juventud hay que ofrecerle alternativas sanas y valiosas y no dejarla transitar por la libre y el camino fácil, y exigirle compromiso y excelencia académica. Hoy día tenemos ejemplos aislados de grupos que han podido diferenciarse del montón con actitud valiente y decidida. No hace mucho tiempo los estudiantes asistíamos a clases mañana y tarde y los sábados por la mañana y nadie reclamaba nada. Ayudar a rescatar a nuestra juventud es un compromiso de todos; una estrategia nacional, a través de la educación de todos los niveles y edades, una cultura humanística asociada al desarrollo de la sensibilidad social y la superación individual y de grupo, incorporando toda clase de modelos exitosos en otros lares; en fin, debemos tomar la decisión ciudadana de parar este desenfreno y cambiar el rumbo de ese acontecer diario que nos tiene cada día más amenazados en procura de que el futuro de nuestra descendencia sea más claro.

A la juventud hay que ofrecerle alternativas sanas y valiosas y no dejarla transitar por la libre y el camino fácil, y exigirle compromiso y excelencia académica. 28 Medicina Vida y Salud / Julio 2008


ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Anemia megaloblástica Dr. Agustín Arguedas Quesada

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/images/ency/fullsize/1214.jpg

La deficiencia de la vitamina B12 se manifiesta hasta unos 3 años después de que la absorción ha cesado.

Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica

Introducción

L

as anemias megaloblásticas son debidas a una alteración en el proceso de síntesis del ADN. Por lo tanto, afectan a las células de más rápida multiplicación, como son los precursores de las tres series hematológicas y las células epiteliales del tracto gastrointestinal. La incidencia real en la población general no se conoce, pero se ha podido establecer con certeza que aumenta con la edad.

Definición del problema La anemia megaloblástica es un trastorno hematológico caracterizado por alteraciones en la morfología de los eritrocitos y de los leucocitos, debido a alteraciones en la síntesis del ADN causadas por la deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico. Debido a que los requerimientos de vitamina B12 son escasos, a que está presente en todos los alimentos de origen animal y a que las reservas corporales son grandes, la deficiencia de esta vitamina se manifiesta hasta unos 3 años después de que la absorción ha cesado. Por su parte, las reservas corporales de ácido fólico son pequeñas, por lo que la deficiencia puede manifestarse tempranamente. Las principales causas de deficiencia de vitamina B12 y de ácido

30 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

fólico se mencionan en los cuadros 1 y 2 respectivamente.

Evaluación Los síntomas son básicamente atribuibles a la anemia, que puede llegar a ser severa. Otras manifestaciones frecuentes son glositis, anorexia, diarrea e ictericia leve; además, cuando se trata de deficiencia de vitamina B12 pueden aparecer parestesias, trastornos del balance, confusión y demencia. El examen físico suele revelar la presencia de palidez, ictericia conjuntival leve, lengua depapilada, esplenomegalia, y, en el caso de deficiencia de vitamina B12, disminución de la sensibilidad vibratoria y posicional, ataxia y alteraciones de las funciones mentales superiores. En el proceso de trabajo diagnóstico de un paciente con anemia, la presencia de macrocitosis, definida como un aumento del volumen corpuscular eritrocitario medio (usualmente entre 110 y 140 fL), orienta a tratarse de una anemia megaloblástica; sin embargo, es posible que el volumen corpuscular medio sea normal. Por otra parte, aunque los índices automatizados son bastante precisos, pueden resultar falsamente elevados por la hiperglicemia, la leucocitosis severa y las crioaglutininas. El análisis del frotis de sangre periférica se altera


ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro1. Principales causas de deficiencia de vitamina B12 Causa

Ejemplos

Inadecuada ingesta

Deficiencia dietética: alcohólicos, adultos mayores, vegetarianos estrictos

Absorción inadecuada

Deficiencia de factor intrínseco: anemia perniciosa, gastritis crónica atrófica, gastrectomía B12 ligada a otras proteínas intestinales distintas del factor intrínseco Enfermedades del íleon terminal: enfermedad de Crohn, resección ileal Competencia por la cobalamina: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, infección masiva por tenias del pescado Fármacos: uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones o de los bloqueadores H2

Transporte alterado

significativamente y es un marcador más sensible que los índices automatizados para detectar los cambios tempranos de macrocitosis; los datos característicos son anisocitosis, poiquilocitosis y la presencia de neutrófilos hipersegmentados. Otros hallazgos hematológicos frecuentes son leucopenia y trombocitopenia. El aumento de la bilirrubina indirecta y de la deshidrogenada láctica indica eritropoyesis ineficaz y destrucción prematura de los eritrocitos. Se pueden medir los niveles sanguíneos de ácido fólico y de vitamina B12 para establecer la deficiencia responsable de la anemia. Sin embargo, los niveles de vitamina B12 pueden alterarse por las enfermedades hepáticas, los trastornos mieloproliferaivos, la deficiencia de folatos, el embarazo, el uso de anticonceptivos hormonales y el mieloma múltiple, entre otros. Por su parte, los niveles sanguíneos de folatos pueden alterarse por la ingesta de alimentos, el embarazo, la hemólisis, el uso de algunos anticonvulsivantes y la ingesta de alcohol; la medición de los niveles eritrocitarios de folatos es un indicador más preciso de las reservas corporales de esta sustancia y ha desplazado a los niveles séricos, pero tiene también varias limitaciones. Tradicionalmente se han catalogado como anormales los niveles séricos de vitamina B12 menores de 150-200 pg/ml, pero se ha visto que algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, tienen

Deficiencia de transcobalamina II

Cuadro 2. Principales causas de la deficiencia de folatos Causa

Ejemplos

Ingesta inadecuada

Dieta pobre en vegetales Alcohólicos Nutrición parenteral total

Absorción inadecuada

Esprue tropical Fármacos: fenitoína, trimetoprimsulfametoxazol, sulfasalazina Alcohol

Aumento de los requerimientos

Embarazo Infancia Hemólisis crónica Enfermedades dermatológicas exfoliativas

Alteración del metabolismo

Alcohol Inhibición de la dehidrofólico reductasa (metotrexate)

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 31


ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

La deficiencia de folatos también se asocia con depresión y deterioro cognitivo, especialmente en los adultos mayores.

manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas de deficiencia con niveles séricos cerca del límite inferior normal. La deficiencia de ácido fólico cursa con niveles séricos menores de 3 ng/ml, y un nivel eritrocitario de folatos menor de 150 ng/ml establece el diagnóstico. Debido a las limitaciones y a la poca sensibilidad de los niveles séricos de vitamina B12 y de folatos, cuando el cuadro clínico sea sugestivo se recomienda repetir la medición o complementar la evaluación midiendo los niveles séricos de homocisteína y de ácido metilmalónico, ya que existen evidencias de que los niveles elevados de cualquiera de estas dos sustancias son un marcador temprano de la deficiencia tisular de vitamina B12, aún antes de que aparezcan las manifestaciones hematológicas; la deficiencia de ácido fólico sólo cursa con hiperhomocisteinemia. Esto se debe a que tanto la vitamina B12 como el ácido fólico participan como cofactores en la conversión de homocisteína a metionina, mientras que sólo la vitamina B12 es cofactor en la síntesis de sucinil-CoA a partir del ácido metilmalónico. La prueba de Schilling se ha usado tradicionalmente para establecer el diagnóstico de anemia perniciosa: en la actualidad ese diagnóstico se puede confirmar con la medición sérica de los niveles de anticuerpos contra el factor intrínseco. En ocasiones es necesario realizar una biopsia de la médula ósea para descartar otras entidades que pueden tener hallazgos similares en la sangre periférica, tales como los síndromes mielodisplásticos o ciertas enfermedades hematológicas malignas.

Implicaciones Las manifestaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden incluir otros síntomas de tipo diverso como parestesias, neuropatía periférica, irritabilidad, depresión, psicosis, trastornos de la memoria, demencia, etc., y son causados por lesiones en el sistema nervioso, de las cuales la más característica es la desmielinización combinada de los tractos dorsales y córtico-espinales. Recientemente se ha determinado que la deficiencia de folatos también se asocia con depresión y deterioro cognitivo, especialmente en los adultos mayores, en quienes parece

32 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

acelerar el envejecimiento cerebral, aumentando el riesgo de enfermedad de Alzheimer, de demencia vascular y, en los casos severos, puede llevar a demencia reversible. La hiperhomocisteinemia que ocurre en los casos de anemia megaloblástica se ha asociado con un aumento en el riesgo de sufrir enfermedad aterosclerótica vascular.

Abordaje terapéutico El tratamiento tradicional de la deficiencia de vitamina B12 ha sido la administración subcutánea o intramuscular de cianocobalamina a dosis de 100-1000 mcg diariamente por una o dos semanas, continuando luego con una dosis semanal durante uno o dos meses. Otra alternativa es el uso de hidroxicobalamina; esta forma de administración permanece más tiempo en los tejidos, por lo que se aplican dosis de 1000 mcg cada 1-3 meses. La deficiencia suele recurrir cuando la causa no puede corregirse, por lo que en esos casos se recomienda continuar con terapia de mantenimiento mediante la administración de una dosis mensual intramuscular de 100-1000 mcg; también puede considerarse para la terapia a largo plazo el uso de una dosis diaria de 1 mg de cobalamina. La deficiencia de folatos se corrige con la administración diaria de 1 mg de ácido fólico hasta que se normalicen los parámetros hematológicos, por lo general unos 2 meses después de iniciada la terapia. Se requieren dosis de 5 mg diarios cuando exista mala absorción. El tratamiento con folatos puede enmascarar una deficiencia concomitante de vitamina B12, haciendo aparentes o exacerbando los síntomas neurológicos de esta última. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con folatos debe descartarse la deficiencia concomitante de vitamina B12.

Conclusión La anemia megaloblástica es un trastorno hematológico que puede cursar con alteraciones neurológicas. El diagnóstico de la deficiencia subyacente y la identificación de la causa son fundamentales para brindar un abordaje terapéutico adecuado. Debe recordarse que las complicaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden aparecer en ausencia de anemia,


ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Antes de iniciar el tratamiento con folatos debe descartarse la deficiencia concomitante de vitamina B12.

por lo que debe considerarse esa posibilidad diagnóstica cuando el cuadro clínico sea sugestivo.

Bibliografía complementaria 1. Alpers DH. What is new in vitamin B (12)? Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 183–6. 2. Andres E, Loukili NH, Noel E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ 2004; 3: 251–9. 3. Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH. Megaloblastic anemia and other causes of macrocytosis. Clin Med Res 2006; 4: 236-41. 4. Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, et al. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003; 25: 3124–34 5. Galloway M, Hamilton M. Macrocytosis: pitfalls in testing and summary of guidance. BMJ 2007; 335: 884-6. 6. Latif T, Hsi ED, Rybicki LA, et al. Is there a role for folate determinations in current clinical practice in the USA? Clin Lab Haematol 2004; 26: 379–83. 7. Nyholm E, Turpin P, Swain D, et al. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgrad Med J 2003;79:218–20. 8. Oh RC, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician 2003; 67: 979–86. 9. Petersen K, Hale BR, Wallace MR. Macrocytosis after nucleoside-containing HIV treatment regimens. Infect Dis Clin Pract 2005; 13: 65–7. 10. Reynolds EH. Folic acid, ageing, depression, and dementia. BMJ 2002; 324: 1512-5. 11. Robinson AR, Mladenovic J. Lack of clinical utility of folate levels in the evaluation of macrocytosis or anemia. Am J Med 2001;110:88–90. 12. Savage DG, Ogundipe A, Allen RH, et al. Etiology and diagnostic evaluation of macrocytosis. Am J Med Sci 2000; 319: 343–52. 13. Ward PC. Modern approaches to the investigation of vitamin B12 deficiency. Clin Lab Med 2002; 22: 435–45. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 33


LO QUE DEBEMOS SABER EN RADIOLOGÍA

Radiología en el pie diabético Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco

L

a diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que afecta numerosos órganos y sistemas. En el pie y el tobillo, las lesiones vascular, tendinosa y neuropática, así como las infecciosas, son muy frecuentes. La enfermedad vascular es muy común en los pacientes diabéticos, afecta normalmente los vasos distales mayores y los capilares, lo cual produce isquemia y, en última instancia, ulceraciones. Radiológicamente, los datos de una vasculopatía diabética se pueden ver con la presencia de calcificaciones en los trayectos vasculares. La neuropatía es otro de los padecimientos del paciente diabético; produce una disminución de la percepción hacia el trauma, cortaduras, laceraciones y lesiones de pie relacionadas con la fricción, lo que a su vez produce lesiones tendinosas y ligamentarias y en algunas ocasiones la lesión articular y la fractura. La lesión articular, relacionada con la disminución de la sensibilidad y la isquemia, resulta en una artropatía deformativa que se conoce como osteoartropatía neuropática o artropatía de Charcot. Desde el punto de vista radiológico, las lesiones relacionadas con diabetes en los miembros inferiores, principalmente el pie, se pueden estudiar utilizando radiografía convencional, resonancia magnética, TAC, medicina nuclear y ultrasonido.

34 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

Normalmente, el estudio por elegir es la resonancia magnética, principalmente porque se logran valorar en forma temprana los cambios tanto óseos, tendinosos, articulares y de tejidos blandos cuando se sospecha de lesión pedia en pacientes con diabetes mellitus. Existen diferentes técnicas de adquisición de imágenes en resonancia magnética para el estudio del pie diabético; sin embargo, por lo menos deben tenerse dos planos del área en cuestión y normalmente utilizar secuencias con saturación grasa y gadolinio, para determinar las alteraciones inflamatorias. Para la valoración del trastorno vascular, si bien es cierto se puede utilizar la angiografía convencional, por TAC y por resonancia magnética, esta última es más empleada debido a que usa menor cantidad de medio de contraste y se la irradia al paciente.

Normalmente los hallazgos que se pretenden observar en estos estudios son: 1. La presencia de múltiples brazos arteriales secundarios a neovascularización. 2. Estenosis. 3. Disminución del lumen. 4. No visualización de los brazos arteriales. Tómese en cuenta que estos estudios no solamente se efectúan con el afán de realizar un diagnóstico, sino también para preparar procedimientos quirúrgicos destinados a revascularizar el pie. Por resonancia magnética no solo visualizamos los trayectos vasculares, sino que también es importante determinar la extensión del área isquémica o desvitalizada con el fin de facilitar el procedimiento quirúrgico o, en caso de que haya que hacerlo, las amputaciones.

Articulación de Lisfranc, cambios neuropáticos.


LO QUE DEBEMOS SABER EN RADIOLOGÍA Por resonancia magnética y por TAC las áreas desvitalizadas no van a presentar un realce importante con la administración del medio de contraste. Por medio de la resonancia magnética también podemos valorar las áreas de afectación muscular y ósea para determinar el inicio incipiente de una osteomielitis, así como la presencia de infartos óseos. La tenosinovitis o la degeneración tendinosa no son muy frecuentes en las resonancias magnéticas en pacientes con diabetes, y normalmente se observa como un incremento de líquido en la vaina sinovial; puede verse también un aumento de señal en el tendón. Dentro de las estructuras tendinosas que deben valorarse en el paciente con pie diabético, la más importante es el tibial posterior debido a que es el estabilizador activo y pasivo más importante del pie y del tobillo, lo cual puede provocar alteraciones en la morfología o algún grado de artropatía en el caso de que exista un daño. La artropatía neuropática en los pacientes con pie diabético afecta principalmente la articulación tarso metatarsial también conocida como articulación de Lisfranc; sin embargo, estos cambios se han documentado en diferentes articulaciones. Por resonancia magnética la inflamación se observa como un aumento de señal en la secuencia T2W y secuencias STIR; además podemos documentar en forma temprana la presencia de quistes subcondrales, deformidad de la articulación y en algunos casos destrucción ósea. Existe además edema yuxtaarticular, aumento de la captación del medio de contraste en las regiones periarticulares. Otros de los cambios valorados en el paciente con pie diabético es la celulitis, que se observa como un aumento de señal en las secuencias T2W; normalmente son imágenes mal delimitadas y que con el medio de contraste presentan un incremento importante de la captación. Los tractos comunicantes con la piel, que también son frecuentes en el paciente con pie diabético, se describen como una imagen lineal hiperintensa, líquida en las secuencias T2W y STIR, que comunica con la región más externa de la piel. Una de las complicaciones en el paciente con pie diabético es la osteomielitis, que se aprecia como un aumento de la señal de las porciones óseas del pie. La periositis podría no ser visualizada por resonancia magnética. Las radiografías simples han sido normalmente las que se utilizan para valorar el pie diabético. Normalmente, vamos a visualizar la neuropatía como la destrucción, fragmentación

y deformidad de las articulaciones y huesos, principalmente en la articulación de Lisfrac; las lesiones intertarsales y tarso metatarsiales pueden producir fragmentación ósea y osteólisis. Los cambios incipientes como las lesiones, microfracturas, etc., no son visualizados normalmente en sus fases iniciales. El aumento de volumen de los tejidos blandos debe hacer sospechar de un proceso inflamatorio, sobre todo cuando se documentan lesiones en las uñas. Los abscesos son frecuentes en el primer ortejo, las vainas de los músculos flexores. La rarefacción ósea y el engrosamiento cortical óseo son otros signos asociados. La detección temprana de la osteomielitis puede ser pasada por alto debido a las alteraciones relacionadas con la destrucción provocada por la neuropatía. En el TAC, los cambios son semejantes a los observados en la radiografía convencional; no obstante, presenta la ventaja de la ubicación tridimensional y mucho contraste entre los tejidos. Es un estudio más sensible para la identificación de erosiones corticales, secuestros, cuerpos extraños, gas y calcificaciones. El TAC multidetector permite adquisiciones más finas, y logra tener una mayor sensibilidad en relación con el TAC convencional, lo cual posibilita un diagnóstico en forma más temprana, cuando se trata de afectaciones óseas.

A

El ultrasonido nos puede ayudar a tener una información estructural y funcional; como es por todos conocido, es un estudio operador dependiente. Sin embargo, la utilidad, la sensibilidad y la sensitividad son bastante homogéneas entre los diferentes operadores. Normalmente se deben utilizar ultrasonidos de alta definición, con transductores de alta frecuencia y los cambios que vamos a observar principalmente están relacionados al engrosamiento sinovial, derrame articular, las masas abscedadas de tejido de granulación y colecciones. Nos puede indicar la distancia entre la superficie y el hueso, lo que sirve de ayuda para prever una osteomielitis. Para el estudio de los tendones es muy útil porque nos permite también diferenciar si existen o no lesiones tendinosas.

Bibliografía UÊ Loredo, R. et al. (2007). Medical Imaging of the Diabetic Foot. Clin Podiatr Med Surg, 24. UÊ Zlatkin MB et al. (1987). The diabetic foot. Rad Clin North Am., 25. UÊ Rusell, M. et al. (2008). MR Imaging of diabetic foot. Magn Reson Imaging Clin N Am, 16. UÊ Morrison W et al. (2002). Work-up of the diabetic foot. Radiol clin N Am, 40.

B

Radiografía simple, pie diabético. A. Cambios de osteomelitis B. Cambios de neuropatia

Tendón normal

Hipertrofia sinovial

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 35


APUNTES SOBRE CALIDAD

Empecemos con algo sencillo Dr. Fernando Nassar Guier Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

La organización –hospital, clínica o la que usted, lector o lectora, conozca- “… debe determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del producto”

C

omo sucede también en otros sitios, es común encontrar ventanillas de atención preferencial en los locales donde se dispensan servicios de salud. Por ejemplo, uno de estos días visité un lugar –que puede ser tanto el sitio donde usted trabaja, estimable colega, como cualquier otro- y justo entrando vi una. Aunque no era mi intención, fue fácil ubicarla por el cartel que la identificaba e hizo que mi mirada se desviara hacia allí. En conjunto, era igual al resto de las ventanillas: un mueble, un vidrio y una persona atendiendo al otro lado. Así de sencilla. En correspondencia con la estructura, me imagino que el proceso que a través de ella se ejecuta también ha de ser simple. Resumiéndolo: una persona se acerca y solicita algo; la persona al otro lado tramita la solicitud y entrega lo pedido; la primera persona lo recibe y luego se aleja. Fin. Visto de ese modo, se trata de un punto de encuentro entre los clientes y la organización, es decir, uno de esos “momentos de verdad” de los que Kart Albrecht1 nos habló hace tiempo y que, como tal, refleja el verdadero compromiso de esta con aquellos y, por lo tanto, con la calidad. Siendo así, la 1

36 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

Kart Albrecht. Todo el poder al cliente. El nuevo imperativo de la calidad del servicio. Barcelona: Paidós, 1994.

ventanilla incita literalmente a ver lo que hay detrás. ¿Qué encontramos? Comencemos el recorrido en el mismo cartel que mencioné al principio y detengámonos primero en el símbolo internacional de acceso que contiene, es decir, la figurita estilizada en una silla de ruedas. Su presencia indica que la arquitectura ha sido modificada de tal forma que cualquier persona usuaria de silla de ruedas puede tener la certeza de que no encontrará barreras para acceder a los servicios que allí se dispensan. ¡Enhorabuena! Sigamos ahora con la imagen de un adulto mayor usando bastón. ¿Qué podemos esperar? Aquí es difícil saberlo, por lo menos que tanto la superficie del piso como la distribución de los muebles permiten un uso seguro del bastón u otra ayuda técnica similar y que, de llegar a formarse una cola –lo que probablemente siempre ocurrirá-, se manejaría sin filas y con asientos adecuados. ¡Qué bien! ¿Y la figura de la embarazada? Un poco de todo: seguridad, comodidad y, sobre todo, empatía. ¡Maravilloso! ¡Solo facilidades! Todo eso se les ofrece a estos tres grupos de clientes en una sencilla ventanilla… Pero, además del rótulo y sus promesas, ¿qué observé? Nada extraño, lo usual: cuando una joven en silla de ruedas lo intentó, la altura del mostrador no le permitía ver


APUNTES SOBRE CALIDAD

sin esfuerzo a la persona que la atendía, y viceversa. Además, el mueble tampoco permitía que se acercara lo suficiente pues no tenía ningún espacio en el cual acomodar la silla. Un hombre mayor, mientras tanto, esperaba de pie su turno –no había asientos, ni siquiera fichas numeradas-. Cuando le llegó, el vidrio que lo separaba de la persona al otro lado no le permitía escuchar con claridad, por lo que varias veces pidió que repitiera lo que decía. Contrario a lo que me hubiera gustado, no tuve la oportunidad de presenciar la atención a una embarazada. De todos modos, no dudo que también hubiera tenido que hacer fila y esforzarse para ver o escuchar a la persona del otro lado de la ventanilla. ¡Solo barreras! ¿Qué nos dice todo eso, además de que soy quisquilloso? En pocas palabras: alguien no diseñó bien el servicio. ¿Qué entendemos por diseño? Pues, “el conjunto de procesos que transforma los requisitos en características especificadas…”2, o sea, que establecen cómo se debe dar un servicio –o hacer un producto- según las necesidades y expectativas de sus clientes. Esto incluye, para el caso que nos interesa, que la organi-

zación –hospital, clínica o la que usted, lector o lectora, conozca- “…debe determinar, proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del producto”3. Al contrario de lo que usualmente se cree, el alcance de la gestión de la calidad en las organizaciones de salud no debería limitarse a la atención médica propiamente dicha y las actividades que la apoyan. En estas, por supuesto, un buen diseño es crítico: lo que está en juego es la salud de los pacientes o hasta su propia vida. Pero también en el resto de los servicios se espera calidad. De lo contrario, tendríamos que aceptar que la misma organización suministrara, por ejemplo, atención de alta calidad en un sitio y apenas al lado, servicios de baja calidad. Para nuestra sorpresa, eso ocurre con bastante frecuencia4. ¿Cómo resolver la inconsistencia? Podríamos empezar con algo sencillo, ¿qué tal con las ventanillas? 3

4 2

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario. San José: INTECO 2001, p.23.

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. San José: INTECO 2001, p.18. A. Lawthers, G. Pransky, L. Peterson, J. Himmelstein. Rethinking quality in the context of persons with disability. International Journal for Quality in Health Care 2003; 15(4): 287-99.

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 37


TEMAS DEL LXIX CONGRESO MÉDICO NACIONAL-2007

Participación social, estrategia efectiva en la Atención Primaria en Salud en la comunidad de Fram, Paraguay Dra. Ilse Cerda, Directora Revista Medicina Vida y Salud Trascrito por Joyce Ulate

¿I

magina una comunidad en la cual funcione un puesto de salud gracias a donaciones y aportes mensuales de menos de $3 por familia? ¿Cree que un centro médico pueda sostenerse organizando ferias y hasta un carnaval? ¿Es posible un plan en el cual el ciudadano se comprometa a mantener a su cónyuge, hijos y entorno en estricto control salubre? Aunque parezca una utopía, estás son realidades que forman parte de una estrategia con la cual varias familias en Paraguay reciben un servicio médico eficaz, otrora exclusivo para clases pudientes. En el distrito de Fram nació una respuesta ante la necesidad de ocuparse de una cantidad importante de personas sin recursos económicos para obtener atención médica. Según narra el Dr. José Rolón Pose, precursor de esta iniciativa, hace más de quince años un grupo pequeño de profesionales en Medicina radicado en esta localidad enfrentó una disyuntiva: salvar el centro médico o ver cómo se derrumbaba. “La accesibilidad a los servicios estaba dificultada por los costos y la falta de confianza en el servicio”, recordó Rolón. “La misma gente no quería venir al hospital porque no había nada y se atendía solamente en las mañanas”, agregó. Fue así como, ayudados por una ley de descentralización en la cual se exigía a los municipios aportar un 5% de su presupuesto a la salud, se crea un Centro Local de Salud, que brinda atención gratuita a quienes no pueden

38 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

En el distrito de Fram nació una respuesta ante la necesidad de una cantidad importante de personas sin recursos económicos. pagar el servicio, pero cobra una pequeña cuota a aquellos que tienen mejores condiciones económicas. Cabe destacar que este local es administrado por miembros de la comunidad, quienes buscan y administran los recursos del establecimiento. Para entender mejor este proyecto, es importante conocer la realidad guaraní. Según el Dr. Rolón Pose, el servicio de salud en ese país no es gratuito. Los servicios tienen un arancel que oscila entre los $50 y $150. “Paraguay cuenta con tres proveedores de servicios: el sector público, el Ministerio de Salud y la universidad; este grupo cubre alrededor del 40% de la población. El segundo es el Instituto de Provisión Social, que cubre el 15% del sector privado. Fácilmente, más del 30% de la población está fuera de la cobertura de salud del país. Están asegurados, pero no tienen acceso a los servicios de salud”, explicó el galeno.

Sin duda alguna, ese 30% significaba un problema enorme para los centros de salud como el que funcionaba en Fram, de ahí la interesante respuesta de la comunidad. “Como había una presión muy grande por el déficit en atención en salud, conseguimos firmar un acuerdo de centralización en el cual se le permitía al consejo local de salud declarar la gratuidad, con autorización del ministerio”, explicó Rolón. La Revista Medicina, Vida y Salud conversó con el doctor Rolón otros detalles acerca de esta interesante propuesta. A continuación un extracto de la charla. ¿Después de decretar la gratuidad del servicio, qué hicieron para financiarse? Realizábamos actividades sociales como el carnaval, que se trata de una fiesta grande con la cual obteníamos ganancias para mantener el hospital por un año. Eso generó confianza en la población, pues además anualmente se cambiaban las autoridades y hacíamos revisión de cuentas. Después tuvimos una guardia las 24 horas y ofrecíamos mejor cobertura. Acudimos a la figura de la equidad, porque en nuestra zona sí hay gente que tiene dinero. Recurrimos a la población y buscamos con ella una opción. Entonces, elegimos a la gente que quisiera donar solamente por la consulta, aproximadamente 20 centavos de dólar por sus servicios. Con esto ganamos que mucha más gente fuera a consulta, muy poca gente dejaba de aportar,


TEMAS DEL LXIX CONGRESO MÉDICO NACIONAL-2007 aunque igual iban a recibir la atención aportaran o no aportaran. En 1996 sale la ley de centralización, en donde supuestamente se les daba a los consejos ciertas propiedades para los municipios y entre ellos tenían que aportarse el 5% para la salud. (…) Las donaciones no se le hacían al Ministerio sino al Consejo Local de Salud. Entonces, el circuito era: usuario, donación, banco, pro cuenta del consejo y al día siguiente usted ya tenía la plata. ¿Quién era el presidente del consejo o de la comisión? Gente de la comunidad. ¿Quién manejaba esa plata? Gente de la comunidad. Así fue tomando cuerpo y fue creándose como una experiencia. ¿Cuáles mejoras trajo esta ley? Cambiamos de comisión a consejo. La transición de comisión a consejo la hicimos nosotros de común acuerdo. Quedamos en que el consejo iba a ser el “director de orquesta” y el administrador sería la comisión. Después se crea por la gobernación la farmacia social, que era un fondo de medicamentos rotatorios a mitad de costo. Entonces se necesitaba que el consejo administrara para dar los primeros fondos. Nos dieron $500 en medicamentos de un fondo rotatorio. Hoy la asociación tiene más de $1000 de medicamentos a precios bajos. ¿Los medicamentos son gratis? Son gratis solo para quienes no tienen los medios para pagarlos. El consejo decide quiénes son esas personas. ¿Cómo definen quiénes pueden pagar? A través de un censo, apoyados en el consumo de energía eléctrica de las familias. ¿Cuáles problemas se presentaron para poner en marcha el plan? En 1999 sale una ley administrativa que dice que todo el ingreso de lo que se paga en un servicio público debe ser depositado en el Ministerio de Hacienda, y ahí empieza la confrontación con nosotros. (…) Después de un largo proceso y de mucha lucha, una vez que se sumaron los 32 distritos se consiguió en el 2006 la Ley 3007, que específicamente dice que los consejos podrán cobrar y administrar sus fondos. ¿Cómo se elaboró el plan de salud que ustedes implementan? Este plan fue hecho en el año 2000. Para hacer este plan de salud, en la comunidad

Paraguay está por los $120. Nosotros firmamos un acuerdo en el cual esa tomografía al paciente asegurado le llega a costar alrededor de $15, subvencionado, porque el costo real era de $35 ó $40, que pagaba el Consejo. Con lo que el paciente ahorraba en una tomografía, pagaba su seguro casi tres años. Al final todos se metieron en el paquete de $3.

se hizo un censo socio-sanitario en el cual la misma población fue la que redactó la hoja censal. Entonces, sobre esa misma hoja censal se hizo y se terminó todo el censo. Una de las cosas fue que en el anterior censo había 4.000 habitantes en el área rural y 2.000 en el área urbana. Lo primero que determinó ese censo fue que ya en ese tiempo había 3.000 y 3.000, o sea, una importante migración en esa zona. A esto se le agregó todos los datos epidemiológicos de morbi-mortalidad, cobertura, mortalidad maternal, mortalidad infantil, cobertura de vacunación, etc. En una asamblea comunitaria junto a la población y las autoridades departamentales, así como invitados tales como: Ministerio, OPS, UNICEF, etc., se discutieron esos resultados, se identificaron y se valoraron los problemas y se elaboró el plan local de salud. ¿Cómo lograron acercar a la comunidad? En esa época no había medicamentos de parte del Ministerio, ni nada. Sólo daba los insumos para planificación, si no tenía, el mismo Consejo lo compraba y lo daba gratis. Entonces se diseñó la creación de un seguro municipal y se fijaron las metas: en cuánto tiempo deberíamos tener el seguro. En el año 2000 no teníamos auxiliares, ni ambulancias, ni cirugías. Trabajamos dos años en la creación del seguro. En el censo del 2000 le preguntamos a la población si estaba interesada en tener un seguro. Tratamos de determinar un paquete básico de seguros porque no pretendía ser un seguro para ganar plata sino para brindar lo mínimo al 100% a la población. A ese momento, el paquete básico del seguro era para el 100% de la población. Se hicieron tres paquetes alternativos con los cuales se trataba de dar una ventaja a la gente que aportaba. Después firmamos acuerdos con servicios privados para bajar costos. Por ejemplo, una tomografía en

¿En qué consisten estos paquetes? El costo era $1, $2, y $3 mensuales por familia, el cual le daba diversos derechos, por ejemplo, a llamar y reservar su turno por teléfono. El paquete básico de $3, daba derecho a consultas, prevención y descuentos, pero la persona insolvente, no paga. Nuestro servicio es un servicio del Ministerio de Salud Pública, la gente viene y se le pide lo mismo: si aporta se le atiende y si no aporta se le atiende también. El seguro no se trata sólo de pagar el dinero, sino que hay un ítem en el cual existe una contrapartida en la aptitud de salud o en la atención particular. El jefe de familia tiene que tener a sus hijos con su vacuna al día y a su mujer con un papanicolau al año; además, no puede tener al mosquito del dengue dentro de su casa. Si incumple con estas solicitudes, pierde todos sus derechos. ¿Cómo se mantenía el servicio con paquetes de sólo $3 mensuales? Aparte de ese ingreso, existían donaciones. Además, el que estaba asegurado ya no llega a la Caja preguntando qué pasó con su consulta, pues sólo presenta su tarjeta y pasa directo. Gracias a la farmacia social, los medicamentos costaban 50% ó 60% menos que en la farmacia social, pero, eso quedaba en un superávit entre el 7% y 10%. ¿Cómo era su cobertura? La mortalidad materna, igual a la nación; la mortalidad infantil, igual, y además de eso se le suma todo esto en cirugías. Aunque nosotros somos un centro de salud, nuestra capacidad definitiva es mucho mayor. ¿Qué acogida ha tenido este proyecto en el resto del país? El proyecto de descentralización se ha extendido a treinta y dos distritos. El programa comunitario de seguro ya como tal, ha sido aplicado en otros dos distritos. Nosotros fuimos el conejillo de Indias. De ahí se crea todo el programa informático, todo el programa administrativo. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 39


DE CARA AL LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL 2008

Presentación de Trabajos Libres en el LXX Congreso Médico Nacional Norman Montes Periodista

L

a Dra. Iris Leiva, quien cumple su tercer año como miembro del Comité Evaluador de Trabajos Libres y en el cual actualmente se desempeña como coordinadora, tiene al igual que sus compañeros la responsabilidad de analizar las investigaciones presentadas por los galenos interesados en realizar sus exposiciones en el Congreso Médico. Según la doctora, en su primer congreso decidieron mantener la exposición de trabajos libres con carteles. Sin embargo, notaron que al congresista asistente no le llamaba la atención. En el 2007 hicieron una propuesta que fue bien recibida por los investigadores, la cual era exponer el trabajo de forma oral y más dinámica, con una presentación audiovisual en una sala en la cual pudieran acceder los congresistas. Al repasar rápidamente los trabajos expuestos con anterioridad, la doctora Leiva recuerda dos investigaciones presentadas por el Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital México, en las cuales mostraron la experiencia de casos aislados que fueron de abordaje único y con poco reporte a nivel mundial. También le llamó la atención otro trabajo acerca del dengue, el cual demostró lo poco que hace el costarricense para combatir este mal. Pese a los esfuerzos por elevar el interés en los trabajos libres y su relevancia en la realidad médica, la doctora Leiva lamenta la disminución de investigaciones conforme pasan los años. El Comité de Evaluación de Trabajos Libres supone que una posible causa de esta circunstancia es la falta de tiempo que tienen los médicos para investigar, pues en ocasiones laboran en una institución, tienen su consulta privada y hacen guardias, dejando poco espacio para la labor de investigación. Esto genera que el 100% de los trabajos sea de tipo prospectivo, revisión de expedientes o de experiencia en los diferentes servicios en los hospitales. A continuación, algunos detalles importantes

400 Me Medicina Vida y Saludd / JJu Jul Julio ulio u o 20 200 2008 8

para quienes desean exponer sus trabajos en el LXX Congreso Médico Nacional: Integrantes del Comité Evaluador: Doctores Santiago Ramírez Castro, Víctor Cubero Barrantes, Gilberto Álvarez Carvajal, Iris María Leiva Méndez, Carlos Alberto Díaz Hernández y Néstor Azofeifa Delgado. Temas para incluirse en la presentación de trabajos libres: La presentación de trabajos libres no está supeditada a los temas del Congreso. El objetivo de estos trabajos es fomentar el espíritu de investigación en los médicos y fortalecerlo. Trámite de entrega de los trabajos libres:

Hoja de Evaluación (Ver documento adjunto): Por esta hoja se rigen los miembros del Comité para calificar el trabajo en el momento de la exposición. Una vez que el investigador termina su presentación ante el Comité, existe un periodo de cinco minutos en el cual se aclaran las dudas que tenga cada miembro; posteriormente, se le otorga una calificación de uno a cien para obtener un promedio. El trabajo no se califica cuando se entrega el resumen del artículo. Fecha límite para entregar los trabajos libres:

Los trabajos son presentados ante el Comité Científico; posteriormente, cada miembro del Comité Evaluador recibe un resumen de ellos y lo revisa en forma individual. Después, el Comité se reúne y los miembros exponen su criterio para aceptar el trabajo o solicitan ampliar la información ofrecida en el resumen. Este proceso tarda aproximadamente una semana. Cuando se requieren mayores datos, se espera la respuesta del investigador por quince días; si no se recibe, continúan con el análisis de los demás casos. Como en todo trabajo de investigación, el Comité evalúa la metodología utilizada, los resultados y conclusiones que vayan de acuerdo con los objetivos planteados al inicio de la investigación. Ningún trabajo es rechazado de inmediato por consideración al esfuerzo del médico. De las investigaciones que llegan al Comité Evaluador, el 95% son expuestas en el Congreso. Interés del Comité Evaluador en los trabajos:

El Comité Evaluador de Trabajos Libres sugiere a los expositores presentar casos clínicos en los cuales tuvieron problemas de diagnóstico o tratamiento, con la finalidad de transmitir esa experiencia y hacer un llamado de atención al sistema de salud. Exposición de trabajos libres para el 2008:

El Comité busca la originalidad del tema, el impacto sobre la salud de los costarricenses y si los resultados serían de utilidad en la práctica clínica de los médicos del país. Además, los trabajos que se inscriban deberán ser aceptados previamente por un comité de Bioética.

Este año se propuso dejar como opcional la presentación del trabajo como cartel y habilitar casi por completo como sesión de trabajos libres en el Congreso, para que los congresistas tengan acceso a la totalidad de los trabajos de investigación.

Jueves 14 de agosto Recomendaciones para entregar un trabajo libre: Los requisitos para presentar un trabajo libre pueden ser observados en la edición de junio de la revista Medicina, Vida y Salud. Adicionalmente, se recomienda al investigador comparar su experiencia con estudios similares efectuados en el país, además de hacer alusión a experiencias foráneas. Importancia de los casos clínicos en los trabajos libres:


DE CARA AL LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL 2008 Lineamientos para la evaluación de trabajos libres TITULO DEL TRABAJO LIBRE - AUTORES 1. Presentación del Resumen (10%) Estructura Título (tiene relación con lo que se expone) Objetivos (se define la finalidad del trabajo Materiales y Métodos (datos estadísticos) Si son métodos adecuados. Más puntaje en estudios prospectivos). Resultados (si cumplió con objetivos) Conclusión Interés para la medicina nacional Valor (reporte de caso <serie de casos (retrospectivos) < estudio prospectivo ) 2. Presentación del Trabajo (20%) Oral Cartel (requiere presentación oral al Comité Evaluador) Conocimiento del Tema Formato de la presentación Orden Nitidez Ortografía Redacción Aspecto visual (no recargado, comprensible) Calidad de respuesta a las preguntas 3. Objetivos planteados (10%) De acuerdo al título Si están claros 4. Metodología (10%) Reporte de un caso Retrospectivo/Descriptivo Prospectivo/abierto Ciego Controlado Método estadístico y rigurosidad científica 5. Desarrollo del tema (15%) Discusión de resultados Conocimiento global del tema, Bibliografía Relación con los objetivos Complejidad del tema 6. Conclusiones (15%) Si son claras En relación al título, objetivos y desarrollo del trabajo Si son significativos: Del punto de vista estadístico De interés 7. Beneficios para la medicina del país (10%) Se toma en cuenta: Prevención Nuevas terapéuticas/avances Epidemiología Salud Pública 8. Originalidad (10%) Otras experiencias: Mundiales Nacionales TOTAL

Puntaje

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 41


ACTUALICÉMONOS

“Cirugía Segura Salva Vidas”: en búsqueda de la excelencia Norman Montes Reyes Periodista

L

a Caja Costarricense del Seguro Social, en coordinación con la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), desarrolla en las próximas semanas la puesta en marcha del programa “Cirugía Segura Salva Vidas” en los hospitales de nuestra institución. Este plan tiene como finalidad el reducir al máximo la probabilidad de que ocurran eventos adversos en cualquiera de los procesos, inclusive anteriores y posteriores a una intervención quirúrgica. La iniciativa ha tenido una cálida acogida y un decidido respaldo del Colegio de Médicos y Cirujanos, el Colegio de Enfermeras, la Asociación Costarricense de Cirujanos, Asociación de Cirugía Pediátrica y Asociación de Anestesiólogos Generales, los cuales promoverán entre sus agremiados la participación activa en la puesta en práctica del proyecto. El contenido del plan “Cirugía Segura Salva Vidas” forma parte de los postulados de la Política Institucional de Calidad y Seguridad al Paciente. Consiste de un protocolo desarrollado por la OMS con base en el aporte de grupos de expertos en el tema, que los profesionales en Cirugía, Anestesiología y Enfermería seguirán antes, durante y después de cada proceso quirúrgico. El cumplimiento de este protocolo tiene como objetivo que los involucrados logren una cirugía exitosa en beneficio de la seguridad del paciente. Este programa ya se implementó parcial-

42 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

mente en países desarrollados como España, Francia, Estados Unidos, entre otros. Sin embargo, Costa Rica es el primer país en América Latina y el Caribe en adoptar esta

práctica, adelantándose al lanzamiento global anunciado por la OMS para el 25 de julio. Según un estudio realizado por la OMS, cada año, entre el 2% y 5% de los 27 millones de personas intervenidas quirúrgicamente por

La Gerente Médica, Dra. Rosa Clement, el Director del Programa Seguridad del Paciente, Dr. Orlando Urroz y la Msc. Alice Bonilla, Presidenta del Colegio de Enfermeras, entre otros, estuvieron en la presentación del Programa Cirugía Segura Salvavidas a los medios de comunicación.


ACTUALICÉMONOS

El Programa Cirugía Segura Salvavidas fue expuesto a los representantes del sector salud.

año a nivel mundial contraen algún tipo de infección en el sitio quirúrgico, la cual corresponde al 25% de las que ocurren dentro de los hospitales. Llama poderosamente la atención que hospitales de países en desarrollo, como Bolivia y Tanzania, reportan tasas elevadas de infección en el sitio quirúrgico, de 12% y 17%, respectivamente. En los Estados Unidos, en un estudio realizado en reportes estadísticos durante 10 años, de los 593.344 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas, contrajo infecciones postoperatorias alrededor del 2,6% lo que significa 15.523 pacientes. La infección del sitio de la herida quirúrgica y sus alrededores, prolonga la hospitalización una media de 7,4 días, a un costo de entre US$400 a US$2.600 por cada caso. Para paliar estas cifras, en seguimiento de los mandatos de la OMS, la CCSS crea el Programa Nacional de Calidad y Seguridad del Paciente, el cual

tiene la misión de llevar a la práctica los retos globales que han surgido para mejorar la seguridad de los pacientes; entre ellos están: “Atención Limpia es una Atención Segura” y “Cirugía Segura Salva Vidas”. El primero de estos retos tiene como estrategia principal el fortalecer la práctica de lavado de manos en todos los ámbitos de la institución, además de aplicar las técnicas en asepsia, médica y quirúrgica, en todos los procedimientos que se realicen durante la prestación de la atención. También, busca un manejo adecuado de los desechos biopeligrosos, además de incentivar las prácticas de bioseguridad junto a la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. Esto implica, además, el compromiso para brindar una educación continua al usuario, familia y sus demás cuidadores, la cual debe estar acompañada de una administración de

los medicamentos en forma oportuna, limpia y segura. El plan requiere también el efectuar un monitoreo, registro e intervención correctiva del evento adverso asociado a la atención limpia y segura al usuario. Por su parte, el programa “Cirugía Segura Salva Vidas” busca mejorar la seguridad del cuidado quirúrgico en todo el mundo, centrándose en la cirugía como un asunto vital de salud pública. Intenta incrementar la seguridad en cirugía y compartir las lecciones aprendidas al facilitar la comunicación con expertos de todo el mundo, con el propósito de mejorar los resultados quirúrgicos para los pacientes. Este plan se sostiene en cuatro temas básicos, uno de ellos es el de cirugías limpias a través de la antisepsia y la disminución de la contaminación. El segundo es el de anestesia segura mediante la monitorización del paciente. El tercer tema son los equipos seguros. El último componente se refiere a las técnicas, que debe garantizarse sean realizadas de forma competente, asegurando la calidad mediante el uso de mecanismos de asesoramiento, monitorización y retroalimentación. El programa “Cirugía Segura Salva Vidas” fue dado a conocer el pasado mes en una conferencia de prensa realizada en el Hospital Nacional de Niños. En la actividad estuvieron presentes el Dr. Orlando Urroz, Director del Programa Seguridad del Paciente; la Dra. Rosa Clement, Gerente Médica de la CCSS; Dra. Ilse Cerda, Directora de la Revista Medicina, Vida y Salud, en representación del Comité Científico del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica; Msc. Alice Bonilla, Presidenta del Colegio de Enfermeras; Dr. Luis Alfonso Murillo Rivas, Presidente Asociación de Médicos Anestesiólogos; Dr. Gerardo Sáenz Batalla, Presidente de la Asociación Costarricense de Cirugía; Dra. Sonia Salas, Vicepresidenta de la Asociación de Cirujanos Pediatras de Costa Rica, y el Dr. Federico Hernández Pimentel, representante de la OPS.

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 43


ACTUALICÉMONOS

Un proyecto que beneficia a todos

Dr. Orlando Urroz Director del Programa Seguridad del Paciente

Deseamos que los médicos y cirujanos vean este proyecto como una ganancia o valor agregado, un elemento que los va a ayudar en el tema de la mala praxis, el cual es muy doloroso y en el que todos pierden.

44 Medicina Vida y Salud / Julio 2008

C

osta Rica está inmersa en una experiencia de salud muy positiva, en la cual históricamente ha ocupado un lugar primordial en la política de los gobiernos. Contar con esa seguridad genera un entorno beneficioso para la sociedad. Independientemente de eso, necesitamos un proceso de mejora continua de la calidad en los servicios, plasmado en un programa que data del año 1997. El resultado de este programa es que en todos los hospitales del país existen equipos multidisciplinarios, quienes manejan herramientas de calidad y pueden desarrollar proyectos de calidad. En el 2004, la Organización Mundial de la Salud implementa la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en el entorno de los países, con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente. Algunos estudios a nivel mundial, específicamente de Utah y Nueva York, demuestran que los riesgos en los sistemas de salud aumentan de forma importante y las secuelas que los pacientes tienen en los sistemas hospitalarios superan al cáncer de pecho, sida y accidentes de tránsito, según el estudio de la Organización Mundial de la Salud. A raíz de esto, se hicieron muchas investigaciones en relación con indicadores de eventos adversos en el sistema de salud, con lo que se ha notado una variabilidad de entre un 3% a un 17% de posibilidades de que ocurra

un evento adverso. Por estas razones, la OMS hace un llamado a todos los países y desarrolla algunas líneas estratégicas. (Ver recuadro)

Líneas estratégicas desarrolladas por la OMS 1. Atención Limpia Atención Segura 2. Investigación y Análisis de los Eventos Adversos 3. Prácticas de Salud basada en la evidencia 4. Atención Domiciliar y Comunitaria para la Prevención de Elementos Adversos 5. Cirugía Segura Salva Vidas 6. Los Insumos Seguros Aseguran la Atención 7. Laboratorio y Bancos de Sangre Seguros

El programa de Seguridad del Paciente en Costa Rica inicia en 2006 y en marzo de 2007, la sesión de Junta Directiva de la Caja toma el acuerdo de Política Institucional y Seguridad del Paciente, considerando algunos lineamientos que este proyecto institucional desarrollaría. Uno es la “Atención Limpia Atención Segura”. Hemos tenido la oportunidad de ser el primer programa nacional de seguridad al paciente de Latinoamérica, lo cual nos posiciona en un liderazgo mundial.


ACTUALICÉMONOS

Este programa es muy sencillo y vino a dar un valor agregado con un impacto en las disminución de infecciones intrahospitalarias. En China, por ejemplo, se presentó una disminución en un 40% de infecciones, y en Canadá de un 30%. Se trata de múltiples estrategias implementadas en la política institucional de calidad y seguridad del paciente, la cual se vino desarrollando en forma práctica en el Hospital de Niños, por lo que esperamos que se implementen en otros hospitales que voluntariamente adopten este sistema. Hace un mes, fuimos catalogados como el proyecto más importante en el mundo en este proceso que iniciamos en el Hospital Nacional de Niños. Se trata de un gran paraguas que nos ha ayudado a nivel institucional, pues en última instancia ganan el paciente, el médico y el sistema de salud, previniendo errores y no sólo atendiéndolos.

“Cirugía Segura Salva Vidas” Tenemos un gran privilegio de contar con la integración de un Consejo interdisciplinario e intercolegial que adquirió el compromiso de la OMS en el lineamiento de “Cirugía Segura Salva Vidas”, mediante un listado de verificación de la seguridad quirúrgica. Es un listado sencillo, con el cual tendremos un beneficio directo en relación a la

El cirujano no es el único responsable de seguir este plan, pues se necesita un trípode compuesto también por el anestesiólogo y la enfermera. prevención de eventos adversos dentro de la sala de operaciones, a través del liderazgo de cada uno de los profesionales responsables dentro de la sala de operaciones Un resultado importante que no se tiene en ningún otro país es la unión de una posición nacional, pues existe integración de cada una de las asociaciones en una propuesta y compromiso nacional. La Asociación Nacional de Cirujanos, Asociación de Cirugía Pediátrica, Asociación de Anestesiólogo General, Colegio de Médicos y Colegio de Enfermeras, mostraron su apoyo al programa, el cual divulgarán paulatinamente entre sus profesionales. También aceptamos y adaptamos el listado de verificación de seguridad quirúrgica

propuesto por la OMS, el cual será implementado en los diferentes hospitales del país. Para esto se tendrá una reunión en donde la Gerencia Médica estará involucrada y se invitará a los directores de hospitales, junto a los jefes de departamentos de Cirugía, Anestesiología y Enfermería de los diferentes hospitales para premiar en este tipo de listado de verificación. Este plan es el primer borrador de la OMS, diseñado por un equipo de expertos, el cual se puede aplicar en países ricos y pobres. Muchas de estas prácticas ya se vienen aplicando en nuestro país, pero lo importante es hacerlo de forma protocolizada, aceptada y adaptada en los diferentes centros. Tenemos que desarrollar un liderazgo proactivo a través de líderes que convenzan a otros de que vale la pena montarse en este barco, porque así ganamos todos. Todas las asociaciones coinciden en que se trata de un procedimiento fácil de utilizar por cirujanos, anestesistas y enfermeras del país. Si logramos convencer a todos, adoptaremos esto rápido. Todo cambio siempre trae lecciones para ir aprendiendo y adaptarse en conjunto a las condiciones y realidades de cada grupo humano. Lo cierto es que si hay una recomendación de la Organización Mundial de la Salud que previene los riesgos de eventos adversos en sala de operaciones, creo que todo cirujano, anestesiólogo o enfermera que entendió esto comprende la importancia de aplicarlo. Hasta el momento no hemos sentido resistencia a utilizar este protocolo; por el contrario, las asociaciones y juntas directivas involucradas dieron un sí al compromiso. Es importante recalcar que el cirujano no es el único responsable de seguir este plan, pues se necesita un trípode compuesto también por el anestesiólogo y la enfermera. Vamos a tener espacios para compartir experiencias con los equipos multidisciplinarios. El Colegio de Enfermeras ya tomó acciones para transmitir este conocimiento a sus agremiados. El resto de las asociaciones también puede ir trabajando al respecto, pero somos respetuosos del trabajo o estrategia que realiza cada asociación. Deseamos que los médicos y cirujanos vean este proyecto como una ganancia o valor agregado, un elemento que los va a ayudar en el tema de la mala praxis, el cual es muy doloroso y en el que todos pierden. Medicina Vida y Salud / Julio 2008 45


ACTUALICÉMONOS

Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica Explicación del Dr. Orlando Urroz, Director del Programa Seguridad del Paciente

ENTRADA Antes de la inducción anestésica, completar los siguientes elementos. Consentimiento to En este punto se le explica al paciente qué es lo se le va a hacer. El paciente también pregunta acerca de todo lo informado relacionado al acto quirúrgico. El paciente firma; en caso de niños, lo hace el padre. También firma el médico con un testigo de que existe consentimiento informado. Vamos a tener localización quirúrgica marcada Localización quirurgica marcada da en los casos que aplique, pues por ejemplo, si es una apendicitis, siempre será en el lado derecho. / No aplica

Pulsioxímetro del paciente en funcionamiento

Esto quiere decir que antes de que se duerma el paciente, se debe revisar algo.

Confirmar la identidad del paciente, la localización quirúrgica y el procedimiento

En este punto se confirma la identidad del paciente y en qué parte se le realizará la cirugía, además del procedimiento.

Control de seguridad anestésica completado

Aquí se realiza una verificación completa de la seguridad anestésica

Se debe verificar que el paciente respira bien y está bien oxigenado, de manera que cuando se induzca la anestesia no disminuya el oxígeno.

¿Tiene el paciente? aciente? Alergias conocidas Riesgo de pérdida de >1000 cc de sangre (15cc/kg en niños)

Dificultad en la vía aérea (pe. Mallampati)

No

No

Sí y se establece acceso IV adecuado No

¿Qué se evita con eso? Un paciente no informado es un paciente que se queja, entonces así se evitan los riesgos, quejas, etc. Con la localización quirúrgica marcada se evita operar un lado equivocado. Se evita no confundir pacientes.

46 Medicina Vida y Salud / Julio 2008


ACTUALICÉMONOS

PAUSA QUIRÚRGICA Antes de la incisión de la piel, completar los siguientes elementos: Cirujano, enfermera y anestesista confirman verbalmente la identificación del paciente, el sitio quirúrgico, el procedimiento y la posición Administración de profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos Visualización de las imágenes esenciales Anticipación de incidentes críticos:

El cirujano dice el nombre del paciente, la enfermera y el anestesista lo confirman. Lo mismo sucede con el sitio quirúrgico, el procedimiento y la posición. Con esto evitamos que la enfermera no pase cosas que no tiene cosas que pasar, que el anestesista no entienda y el paciente despierte antes de tiempo o que el cirujano no tenga las cosas que necesita en el momento.

Se ha visto que la administración n de antibióticos es un indicador muy importante en la prevención de infecciones intrahospitalarias, pero en algunos casos en que hay potencial de infección de riesgo. Es importante que las radiografías que se han hecho al paciente sean puestas en la sala de operaciones. De esta forma, si hay duda en algún momento de la cirugía, el cirujano tiene la opción de revisar nuevamente la imagen de radiografía.

N No aplicable li bl

N No aplicable

El cirujano repasa: posibles medidas críticas o inesperadas, duración de la intervención, posible pérdida de sangre.

Al igual como lo hace un piloto en el avión, se realizará un “check list” (lista de comprobación) para asegurarse de que todo estará listo en el momento de la cirugía.

El anestesista repasa: elementos críticos del plan de reanimación y consideraciones específicas del paciente, si las hay. La enfermera repasa: indicadores de esterilización, elementos del equipamiento, otras consideraciones del paciente. Otros controles:

SALIDA Antes de retirar el campo estéril, completar los siguientes elementos: El cirujano repasa con todo el equipo: • • •

Procedimiento realizado Sucesos intraoperatorios importantes Plan de actuación

El anestesista repasa con todo el equipo: • •

Sucesos intraoperarios importantes Plan de recuperación

La enfermera repasa con todo el equipo: • • •

Una vez finalizada la operación, se repasa lo ocurrido y el cirujano girará instrucciones para darle seguimiento a la condición del paciente, además, dará el plan de actuación.

Aquí el anestesista repasa con todo el equipo los sucesos intraoperatorios importantes.

La enfermera realizará un inventario de los instrumentos utilizados para evitar

que alguno esté dentro del paciente. También velará por la identificación Contaje de gasas e instrumental de cualquier muestra, además de velar por el plan de actuación. Identificación de las muestras biológicas (incluyendo el nombre del paciente) Sucesos intraoperatorios importantes/Plan de actuación

Medicina Vida y Salud / Julio 2008 47


Julio08