Edición N°08 / Agosto 2025
Comprometidos con la seguridad y la mejora continua
Editorial
Comprometidos con la seguridad y la mejora continua
En la Fundación Colombiana de Cancerología Clínica Vida, la calidad guía cada una de nuestras acciones. Con este boletín compartimos avances y herramientas que fortalecen la seguridad, la mejora continua y la humanización en la atención.
En esta edición encontrarás temas como la importancia del RETHUS, el seguimiento a planes de mejoramiento, nuevas funcionalidades en Almera, la gestión documental y prácticas seguras en la atención.
También resaltamos el valor de los grupos primarios, compartimos mensajes de agradecimiento de nuestros pacientes y recordamos que la sostenibilidad hace parte de nuestra misión en salud.
Cada aporte, desde tu rol, construye una Clínica más segura, humana y confiable.
Sistema único de habilitación
RETHUS:
Garantía de idoneidad y seguridad para nuestros pacientes
En el sector salud, la confianza del paciente comienza con un principio fundamental: la idoneidad del talento humano. Por eso, todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deben verificar que el personal que atiende a los usuarios esté legalmente autorizado para ejercer su profesión. Es aquí donde cobra gran importancia el RETHUS.
¿Por qué es importante?
El RETHUS garantiza que las instituciones puedan:
• Confirmar títulos válidos.
• Verificar inhabilidades o sanciones.
• Asegurar que el profesional esté legalmente habilitado.
• Cumplir con normas y auditorías en calidad y seguridad.
Para los profesionales de la salud:
• Mantén tu inscripción y datos actualizados.
• Reporta cambios de nombre, residencia o nuevos títulos.
• Recuerda: no estar inscrito te inhabilita para ejercer y puede generar sanciones.
¿Qué es el RETHUS?
El Registro Único Nacional del Talento Humano en Salud (RETHUS) es una base de datos oficial administrada por el Ministerio de Salud y Protección Social, en la cual deben estar inscritos todos los profesionales, técnicos y tecnólogos del área de la salud que deseen ejercer legalmente en Colombia.
Este registro permite validar:
Títulos académicos del área de la salud.
Inscripción en colegios profesionales (cuando es obligatorio).
Antecedentes disciplinarios y sanciones.
Habilitación para el ejercicio profesional en Colombia.
La plataforma para consultar el RETHUS es pública y está disponible en:
SISPRO - RETHUS
El RETHUS no es solo un requisito legal, es transparencia, confianza y seguridad para nuestros pacientes.
Sistema único de habilitación
Seguimiento a planes de
Desde el área de Calidad se realiza seguimiento a los planes de mejoramiento institucional con el fin de verificar que las acciones correctivas, preventivas o de mejora propuestas se estén ejecutando de manera oportuna, efectiva y sostenible, permitiendo así cerrar brechas identificadas y prevenir la recurrencia de no conformidades.
Para facilitar este proceso, ya está disponible el módulo de Planes de Mejoramiento en Almera.
¿Dónde visualizar las actividades asignadas?
Puedes consultar tus actividades desde dos rutas dentro del aplicativo:
Desde el Plan Individual:
1. Ingresa a tu plan de trabajo.
2. Ve a la sección de actividades pendientes.
3. Despliega la pestaña de “Planes de mejora”.
Allí aparecerán todas tus actividades pendientes, marcadas con los siguientes indicadores:
Flecha roja: actividad vencida
Flecha verde: actividad aún dentro del plazo de ejecución
mejoramiento
Desde la Página individual:
En la pantalla de inicio de la aplicación, baje hasta el panel inferior.
Allí se listan todas las actividades pendientes asignadas a tu cargo, incluyendo:
1. Planes de mejora
2. Reuniones
3. Comités
individual:
mejoramiento
Si la actividad ya fue realizada:
1. Haz clic en “Terminar actividad”.
2. Incluye un comentario que describe cómo se ejecutó la tarea.
3. Adjunta la evidencia que respalde el cierre efectivo del compromiso.
4. Luego, haga clic en “Terminar”.
Recuerda que una actividad sin evidencia no puede darse por cerrada.
En la parte inferior de la página
¿Cómo hacer seguimiento o cerrar actividades?
Si la actividad está en proceso:
1. Haz clic en “Seguimientos”.
2. Registre un comentario indicando:
• Cómo va la ejecución de la actividad.
• Qué acciones se han realizado.
3. ¿Cuál es el porcentaje de avance real?
4. Adjunta la evidencia correspondiente.
5. Haz clic en “Grabar”.
Así el área de calidad podrá hacer trazabilidad del cumplimiento.
¡Contamos contigo!
Tu compromiso y cumplimiento oportuno permite que la Clínica siga fortaleciendo su cultura de mejora continua.
¡Gestiónalos a tiempo y hagamos equipo por la calidad!
Sistema de Gestión de Calidad
Gestión de manifestaciones:
ya disponible con líder asignado
Ya se encuentra en producción el módulo de gestión de las manifestaciones, este módulo cuenta con un líder que los estará acompañando en el proceso de uso, manejo y adaptación a la herramienta:
Gestión de las manifestaciones
Daniela Montoya
Auxiliar experiencia de las personas madrina5@clinicavida.com
Sistema de Gestión de Calidad
Indicadores
¡Los indicadores fueron migrados al Sistema de Gestión Integral Almera!
Actualmente, puedes acceder a ellos mediante tres opciones:
1
Desde el plan individual eligiendo el indicador
3
2
Desde el buscador
Ingresando al proceso desde el mapa de procesos
Se realizó la evaluación de los indicadores institucionales y se obtuvo una calificación del 12,5%
La cual es de 80%
Sistema de Gestión de Calidad
Grupos
Primarios:
El registro y seguimiento a las actividades de estos espacios debe quedar registrado a través el Almera.
Si como líder aún no lo estás haciendo, te invitamos a realizarlo a través de la siguiente ruta:
¡Recuerda!
Todo proceso o servicio debe realizar grupo primario mínimo una vez al mes, con el fin de promover la mejora continua y la participación activa en la solución de problemas relacionados con la calidad y la experiencia de los usuarios.
En la carpeta de grupos primarios, encuentras la subcarpeta del proceso al cual perteneces.
Sistema de Gestión de Calidad
Gestión
Documental
¿Sabes por qué es importante el control de cambios en los documentos?
• Garantiza la trazabilidad de la información.
• Evita errores y uso de versiones desactualizadas.
• Facilita y contribuye con la mejora continua.
• Cumple con requisitos normativos y/o de certificaciones.
Como puedes contribuir para garantizar una adecuada gestión de los documentos:
• Solicitar siempre la versión editable del documento al área de calidad.
• Especificar todos los cambios realizados al documento como: eliminación de información, inclusión de formatos, actividades, anexos y demás, cambio de responsabilidades, y todos los detalles de los ajustes que se realicen.
• Informar a calidad si se identifica el uso de documentos no controlados.
Experiencia de las personas Sistema de información y atención al usuario
Voces que nos Inspiran
Queremos compartir con ustedes algunas de las felicitaciones escritas por nuestros pacientes y familias en los buzones de experiencia. Estas palabras nos motivan a seguir trabajando con el corazón, priorizando la dignidad, el respeto y la empatía.
Felicitación y agradecimiento sincero a hombres y mujeres que responden por nuestra salud, desde la vigilancia hasta el medico de mayor rango. Gracias
Paciente hospitalizado, Julio 2025 John Pinzón
Excelente servicio de hospitalización, las enfermeras muy atentas y dispuestas para solucionar las necesidades del paciente.
Paciente hospitalizado, Julio 2025 Habitación 519
Experiencia de las personas Sistema de información y atención al usuario
Muchas gracias a clínica vida, los felicito por tan buena atención, tienen un personal maravilloso, me voy muy contenta con la atención prestada que el señor me los bendiga siempre.
Paciente hospitalizado, Julio 2025 Jesús Osorio
Mil y mil gracias a todo el personal médico y enfermería con un don de gente, muy profesionales y dedicados, me sentí muy bien. Mil gracias y Dios los bendiga.
Paciente de cirugía, Julio 2025
Apreciados profesionales de la salud
Con el corazón lleno de gratitud, me permito expresar mi más sincero agradecimiento por la atención y los cuidados que me brindaron durante los dos meses que estuve bajo su cuidado en sus instalaciones. Desde el primer momento me sentí acogida, respetada y atendida con profesionalismos y humanidad, cada médico, enfermero (a), auxiliar, fisioterapeuta y personal de apoyo cumplieron un papel fundamental en mi proceso de recuperación y quiero reconocer públicamente su compromiso, calidez y dedicación. Gracias por su entrega diaria, por su trato amable, por escucharme con paciencia y por hacerme sentir segura en un momento de tanta vulnerabilidad. Deseo que Dios y la vida los sigan bendiciendo para que continúen cumpliendo esa hermosa labor de cuidar y salvar vidas, siempre llevare en mi corazón el recuerdo de su apoyo incondicional.
Paciente hospitalizada, julio 2025 Rubiela Vélez
Experiencia de las personas Sistema de información y atención al usuario
Indicadores de satisfacción y
Experiencia de las personas
Trabajamos con compromiso por la excelencia en la atención. Estos son nuestros indicadores de calidad en el primer semestre del año:
Proporción de usuarios que
Seguimos comprometidos en mejorar aquellos servicios que presentan desafíos, para que cada experiencia en Clínica Vida sea humana, segura y de calidad.
Seguridad del paciente y control de infecciones
Estrategia de comunicación
SBAR
Una herramienta estructurada de comunicación clínica, especialmente útil en situaciones críticas o traslados de pacientes. Permite transmitir la información de forma clara, concisa y ordenada.
¿Qué significa SBAR?
S – Situación
¿Qué ocurre en este momento con el paciente?
Ejemplo: “Paciente con dificultad respiratoria súbita.”
B – Background (Antecedentes)
¿Cuál es el contexto o historia relevante?
Ejemplo: “Paciente postoperatorio de cirugía de colon hace 3 días, con antecedentes de EPOC.”
A – Assessment (Valoración)
¿Cuál es tu análisis clínico de la situación?
Ejemplo: “Frecuencia respiratoria de 32, saturación 85% con oxígeno, ruidos respiratorios disminuidos.”
R – Recommendation (Recomendación)
¿Qué necesitas o propones que se haga?
Ejemplo: “Solicito valoración urgente por medicina interna y posible ingreso a UCI.”
Seguridad del paciente y control de infecciones
Importancia de la limpieza y desinfección en
Clínica Vida
La higiene es clave para garantizar la seguridad de nuestros pacientes, visitantes y colaboradores.
Beneficios principales:
Prevención de infecciones: elimina microorganismos que pueden causar IAAS y protege a pacientes vulnerables.
Reducción de riesgos: evita la transmisión de microorganismos entre pacientes y profesionales de salud.
Control de bacterias resistentes: ayuda a contener KPC, MRSA, BLEE, entre otras.
Entornos seguros: indispensable en quirófanos, salas de procedimientos y UCI.
Protección integral: disminuye la exposición a agentes patógenos en pacientes, visitantes y trabajadores.
Confianza institucional: una clínica limpia refleja compromiso con la calidad y genera tranquilidad.
Prevención de brotes: reduce la probabilidad de infecciones hospitalarias.
Indicadores
Seguridad del paciente y control de infecciones
de Seguridad del Paciente y Control de Infecciones
Presentamos nuestros indicadores de Seguridad del Paciente y Control de Infecciones, reflejo de nuestro compromiso con la mejora continua y la atención segura.
Estos datos nos permiten prevenir riesgos, fortalecer la calidad clínica y proteger a pacientes y personal de salud.
La seguridad sigue siendo un pilar de nuestra atención oncológica.
de infección por ventilador mecánico en UCI
Tasa de infección por sonda vesical en hospitalización Sin dato Sin dato
Por definir
Tasa de infección por catéter venoso central en hospitalización Sin dato Sin dato 3,40 Por definir
Proporción de muestras tomadas antes de iniciar antibiótico en UCI
Proporción de muestras tomadas antes de iniciar antibiótico en hospitalización
Seguridad del paciente y control de infecciones
Aprendizaje organizacional
Evaluación del mejoramiento
Selección de procesos a mejorar
Priorización de procesos ¿En qué vamos?
Ejecución del plan de acción
Formulación del plan de acción
Medición inicial del desempeño de los procesos
Priorización de procesos
Definición de la calidad esperada
Se correlacionaron las buenas prácticas con los procesos institucionales– 100%
Se priorizaron oportunidades de mejoramiento– 100%
• Atención al paciente crítico: 29
• Altas seguras: 11
• Cansancio del personal: 22
Con tu aporte en la encuesta de cultura de seguridad del paciente, logramos evaluar 12 dimensiones clave que reflejan nuestras fortalezas y oportunidades de mejora.
Próximamente, compartiremos el plan de acción construido a partir de estos resultados, con el propósito de seguir fortaleciendo la seguridad, la calidad y la confianza en la atención que brindamos.
Seguridad del paciente y control de infecciones
¡Rondas que
Inspiran!
Comprometidos con la seguridad del paciente en julio
Reconocemos a los equipos que, con compromiso y excelencia, fortalecen día a día la seguridad del paciente.
Durante el mes de julio, estos servicios obtuvieron los mejores resultados en las rondas de seguridad:
1 2 3 4 5 6 7
Quimioterapia
ambulatoria 80 - 93%
Hospitalización
piso 6 torre 2 - 89%
Hospitalización piso 3 torre 1 - 88%
Yolombó - 88%
UCI - 87%
Hospitalización piso 3 torre 3 - 86%
Cirugía piso 5 - 86%
Gracias por seguir construyendo una cultura de calidad, cuidado y excelencia.
¡Ustedes inspiran con su labor diaria!
Higiene de manos
OMS para la mejora de la higiene de las manos Estrategia multimodal de la
Los componentes de la estrategia:
Cambio del sistema:
Garantizar que se cuenta con la infraestructura necesaria para permitir a los profesionales sanitarios practicar la higiene de las manos.
Formación:
Proporcionar formación a todos los profesionales sobre la importancia de la higiene de las manos.
Evaluación y retro-alimentación:
Hacer un seguimiento de las prácticas de higiene de manos y el consumo de productos a base de alcohol.
Recordatorios en el lugar de trabajo:
Señalar y recordar a los profesionales la importancia de la higiene de las manos y las indicaciones y procedimientos adecuados para llevarla a cabo.
Clima institucional de seguridad:
Crear un entorno y unas percepciones que propicien la sensibilización sobre la seguridad del paciente y garantizar al mismo tiempo que la mejora de la higiene de las manos se considere una gran prioridad a todos los niveles.
Los 5 momentos para higiene de las manos
Higiene de manos: Cualquier las manos y reducir o eliminar ya sea mediante lavado desinfección con soluciones antisépticos.
Los momentos de higiene realizar en el PUNTO DE ATENCIÓN en tiene tres elementos: el paciente, de salud, y la atención del paciente.
manos
Cualquier acción para limpiar eliminar microorganismos, con agua y jabón o soluciones alcohólicas o higiene de manos se deben ATENCIÓN en este lugar paciente, el profesional paciente.
Higiene de manos
Higiene de manos
Así vamos con la adherencia a
Seguimiento clave para una atención segura seguimos fortaleciendo las buenas prácticas en higiene de manos como una acción esencial para la seguridad del paciente.
Monitoreamos continuamente la adherencia a esta práctica en los diferentes servicios y promovemos la mejora constante.
Proporción de adherencia a higiene de manos por sede Primer semestre 2025
Auditoría a procedimientos
Con el propósito de garantizar la seguridad del paciente y fortalecer la calidad en la atención, entre marzo y julio se realizó auditoría a diferentes procedimientos asistenciales.
Asistenciales
La evaluación permitió medir la adherencia a protocolos en prácticas como:
Administración segura de medicamentos Los mejores resultados:
Sistemas de Información
Reunión con líderes y responsables de indicadores
¿Cómo se fortalecerán los indicadores y se mejorarán?
Se agendarán reuniones con todos los líderes y responsables de indicadores institucionales y se priorizarán de la siguiente manera:
1. Procesos misionales
2. Procesos sin indicadores
3. Unidades de apoyo
Evaluación y realimentación de indicadores
• Mensualmente se realizará la evaluación de los indicadores. Asimismo, se retroalimentará a todos los responsables sobre los resultados, los cuales estarán enfocados en cinco puntos clave (Imagen 3. Criterios evaluados).
Documentación y estandarización de indicadores
• Para la creación de indicadores se tendrá como base la metodología CREMA. (Imagen 1. Metodología CREMA).
• Para estructurar los análisis se compartirá un flujograma. (Imagen 2. flujograma).
• Para establecer la meta de los indicadores se establecen 3 metodologías: linea base, normatividad y referenciación.
Es necesario establecer y crear indicadores en todos los procesos institucionales ya que “Si no sabemos para donde vamos cualquier sitio de llegada es bueno”.
Ver MA-GIN-02 Manual de Indicadores en Almera.
Imagen 1. Metodología CREMA
en sitio Almera.
Sistemas de Información
Criterios evaluados
Imagen 3. Criterios evaluados
Imagen 2. Flujograma
Sistemas de Información
Secuencia de
mortalidad
A
Renglón A
Renglón ByC Renglón D
D ByC
Causa directa
Enfermedad o condición patológica registra en la primera línea o reglón haya causado directamente la muerte tuvo menor tiempo de duración.
Causa intermedia o interviniente
Es una enfermedad o condición contribuido a la causa inmediata
Causa antecedente originaria Causa básica de muerte
Se define como la enfermedad o INICIÓ la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte y, en su caso, las circunstancias del accidente o violencia que lesión fatal
Parte II
Se debe anotar cualquier otro u otros estados patológicos importantes que pudieron contribuir a la muerte, pero que no estuvieron relacionados con la causa básica informada en la parte l, renglones a, b, c o d.
patológica que se reglón a) que muerte y que condición que ha o Directa.
interviniente originaria o
o lesión que acontecimientos directamente circunstancias produjo la
Sistemas de Información
Secuencia de muerte
Nota
• En caso de presentarse Muerte por Eutanasia esta debe quedar registrada en la parte II como otros estados patológicos.
• En caso de considerarse muerte por causa externa (Homicidio o sospecha de homicidio, suicidio o sospecha de suicidio, caídas, accidentes de tránsito, muerte accidental o sospecha de la misma, muerte a causa de un acto médico u otras muertes en las cuales no exista claridad sobre su causa) proceder a notificar el caso a Medicina Legal para que esta se encargue de realizar la autopsia y levantar el certificado de defunción. pudieron informada
Sistemas de Información
Criterios para analizar mortalidad
1
• Muerte menor de 24 horas en el servicio de urgencias.
• Mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
• Muerte intraoperatoria
2
• Pacientes con edad menor a 60 años.
• Relacionado con evento adverso.
Revisión mortalidad
3
• Relacionado con reingreso.
• Diagnóstico no evitable.
• Diagnóstico evento de salud pública.
Evaluación calidad del dato (Datos demográficos y Causas
Revisión mortalidad
Causas de muerte)
Gestión de estadísticas vitales
Sistemas de Información
Análisis de mortalidad
Datos de identificación
• Resumen de historia clínica en orden cronológico
• Antecedentes
• Resultados de las pruebas diagnosticas
• Autopsia verbal si aplica en caso de mortalidad materna.
• Datos que aporten análisis del caso
1
• Oportunidad del reconocimiento del problema (Si / No)
• Oportunidad en la decisión de solicitar atención (Si / No)
• Acceso a la atención / Logística de referencia (Si / No)
• Calidad de la atención (Si / No)
2
En caso de que el evento no comprometa la seguridad del paciente, el líder del servicio elaborará un plan de mejoramiento, de lo contrario será notificado a seguridad del paciente para evaluación del caso.
3
Gestión ambiental
Cuidar el planeta también es parte de nuestra labor
Tips para el uso responsable del agua y la energía en la clínica
En la Clínica, cada acción cuenta cuando se trata de proteger nuestros recursos naturales. El agua y la energía son fundamentales para prestar nuestros servicios, pero también son recursos finitos. Por eso, es importante que todos, desde nuestro rol, contribuyamos con buenas prácticas que promuevan la sostenibilidad.
Ahorro de Agua: cada gota cuenta
Cierra la llave mientras no la uses (ej. al cepillarte).
Usa solo el agua necesaria, evita dejar llaves abiertas.
Reporta fugas al área de Mantenimiento. Una gotera = 30 L diarios.
No arrojes residuos en lavamanos o lavaplatos.
Ahorro de Energía: eficiencia en cada acción
Apaga luces, aires y equipos cuando no los uses.
Desconecta cargadores y dispositivos para evitar consumo fantasma.
Aprovecha la luz natural, es gratis y saludable.
Cuida el uso de neveras: evita abrirlas constantemente.
Importante:
No
lavar recipientes que contengan alimentos en la clínica
Contamos con una Planta de Tratamiento de Aguas Residuales (PTAR), y es muy importante no verter grasas ni aceites en los lavamanos o lavaplatos.
Lavar utensilios del almuerzo en la institución puede alterar los parámetros máximos permisibles de la PTAR, generando impactos negativos en el tratamiento del agua e incumpliendo la normatividad vigente.
¿Por qué no lavar cocas aquí?
Grasas y aceites afectan el tratamiento del agua y pueden generar sanciones.
Riesgo microbiológico en áreas hospitalarias.
Causa taponamiento y obstrucción de tuberías.
Lava tus cocas en casa
Con este gesto cuidas la higiene, el ambiente y apoyas nuestro compromiso sostenible.
¡Pequeñas acciones, grandes cambios!