de lesión personal de velar por: (evitar exudado del determinar la humectación de movilización y enfermero.
comprometidos
Prevenir siempre será la mejor terapia
Jornada cuidado de la piel
Valorar estado de la piel, siempre VER y TOCAR al
al paciente.
Se
Se evalúa piel reseca, presencia o no de edema, presencia de antiguas lesiones y etiología, hidratación, alimentación y
Se evalúa piel reseca, presencia edema, presencia de antiguas etiología, hidratación, alimentación movilidad.
Edad del paciente Apoyo familiar
Enfermero conciente
Escala de Braden
Enfermero conciente Escala de Braden Herramienta
Herramienta que evalúa el riesgo de desarrollar una lesión.
Escala de Braden
Escala de Braden
Para
Para la predición del riesgo de úlceras por presión
requiere de
<
Completamente limitada < nivel de conciencia sedacción No reacción ante dolor < capacidad sensitiva Constantemente húmeda Cuando se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente
Muy limitada Reacciona solo ante estímulo doloroso No comunica malestar Déficit sensorial
Sin Responde Sin
al menos una vez cada turno
Ocasionalmente húmeda Cuando hay que cambiar la ropa de cama una vez al día
A menudo húmeda Cuando la ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez cada turno
Raramente húmeda Cuando la ropa de cama se cambia según la rutina dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas
Ocasionalmente húmeda Cuando hay que cambiar la ropa de cama una vez al día
Raramente Cuando se cambia dos veces de
0 recibe nutrición por SNG o por vía parenteral come entre horas y no requiere suplementos
0 recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por SNG
0 recibe nutrición por SNG o por vía parenteral come requiere
requiere de moderada o máxima asistencia para ser movido se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia se mueve en la cama y en la silla con
Enfermero presente
Percepción sensorial Exposición A La Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción y cizallamiento Problema Problema potencial No existe problema aparente Roces Riesgo UPP Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada Excelente Completamente inmóvil Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Encamado/a En silla Deambula ocasionalmente Deambula frecuentemente Completamente limitada < nivel de conciencia sedacción No reacción ante dolor < capacidad sensitiva Constantemente húmeda Cuando se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente A menudo húmeda
la predición del riesgo de úlceras por presión
Cuando la ropa de cama se ha de cambiar
moderada o máxima asistencia para ser movido se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia se mueve en la cama y en la silla con independencia 0 recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por SNG Muy limitada Reacciona solo ante estímulo doloroso No comunica malestar Déficit sensorial Ligeramente limitada Reacciona ante órdenes verbales No siempre comunica malestar Alguna dificultad sensorial Sin Limitaciones Responde a órdenes verbales Sin déficit sensorial ALTO: < 12 PUNTOS MODERADO: 13 – 14 PUNTOS BAJO: 15- 16 PUNTOS (SI < 75AÑOS) 15 – 18 PUNTOS (SI >- 75 AÑOS ) Valorar estado de la piel, siempre VER y TOCAR
evalúa piel reseca,
hidratación, movilidad. Enfermero
edema, presencia etiología,
Edad Apoyo Enfermero conciente
riesgo de Escala
la predición del riesgo de úlceras Percepción sensorial Exposición A La Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción y cizallamiento Problema Problema potencial No existe Roces Riesgo UPP Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada Completamente inmóvil Muy limitada Ligeramente Encamado/a En silla Deambula Completamente limitada < nivel de conciencia sedacción No reacción ante dolor < capacidad sensitiva Constantemente húmeda Cuando se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente A menudo húmeda Cuando la ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez cada turno Ocasionalmente Cuando la ropa vez 0 recibe nutrición por vía requiere de moderada o máxima asistencia para ser movido se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia se mueve 0 recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por SNG Muy limitada Reacciona solo ante estímulo doloroso No comunica malestar Déficit sensorial Ligeramente Reacciona No siempre Alguna ALTO: < 12 PUNTOS MODERADO: 13 – 14 PUNTOS
Escala de Braden Herramienta que evalúa el
de Braden Para
paciente.
Enfermero presente
que evalúa el riesgo de desarrollar lesión.
sensorial Exposición A La Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción y cizallamiento Problema Problema potencial No existe problema aparente Roces Riesgo UPP Muy pobre Probablemente
Percepción
inadecuada Adecuada Completamente inmóvil Muy limitada Ligeramente limitada Sin Encamado/a En silla Deambula ocasionalmente Deambula
ALTO:
Ligeramente limitada Reacciona ante órdenes verbales No siempre comunica malestar Alguna dificultad sensorial 12 PUNTOS MODERADO: 13 – 14 PUNTOS BAJO: 15- 16 PUNTOS (SI 15 – 18 PUNTOS (SI >-
presente Enfermero Analítico
Enfermero Analítico
Enfermero Analítico
¿Qué debo hacer?
¿Qué debo hacer?
Riesgo Moderado paciente. o no de lesiones y alimentación y
¿Qué cuidados debo implementar?
¿Qué debo hacer? ¿Qué cuidados debo implementar?
¿Qué cuidados debo implementar?
Continuar al familiar Hidratación Alimentación Promover Cambios paciente minutos).
Riesgo
Bajo Riesgo
Bajo Riesgo
Educar sobre la hidratación de la piel. Evitar aconsejar el uso de preparados a base de óxido de zinc.
• Educar sobre la hidratación de la piel.
Enfermero
• Educar sobre la hidratación de la piel.
• Evitar aconsejar el uso de preparados a base de óxido de zinc.
• Evitar aconsejar el uso de preparados a base de óxido de zinc.
Durante el baño evaluar la piel. Alimentación.
• Durante el baño evaluar la piel.
• Durante el baño evaluar la piel.
• Alimentación.
• Alimentación.
Evitar estar durante mucho tiempo en una misma posición. Realizar caminatas.
• Evitar estar durante mucho tiempo en una misma posición.
Informar y clínica lo valorado las acciones Identi car alternativas dependencias mejorar o
• Evitar estar durante mucho tiempo en una misma posición.
• Realizar caminatas.
• Realizar caminatas.
Moderado
Riesgo Moderado
Riesgo Moderado
• Continuar con la educación involucrando al familiar y cuidador.
• Continuar con la educación involucrando al familiar y cuidador.
• Alimentación.
• Alimentación.
Continuar con la educación involucrando familiar y cuidador. Alimentación. Movilidad.
• Movilidad.
• Movilidad.
Hidratación de la piel. Cambios de posición.
• Hidratación de la piel.
• Hidratación de la piel.
• Cambios de posición.
• Cambios de posición.
“Educar
desarrollar una presión Excelente limitaciones frecuentemente Raramente húmeda ropa de cama según la rutina al día y dentro habitación al dos horas entre horas y no suplementos independencia Limitaciones órdenes verbales sensorial 75AÑOS) AÑOS )
Riesgo Moderado
con el proceso educativo involucrando cuidador. de la piel. (valoración por nutricionista). movilización.
Continuar con el proceso educativo involucrando al familiar y cuidador.
Continuar con el proceso educativo involucrando al familiar y cuidador. Hidratación de la piel. Alimentación (valoración por nutricionista).
Hidratación de la piel. Alimentación (valoración por nutricionista).
Promover la movilización.
Promover la movilización.
posición (según la condición del cambios cada 2 horas, 1 hora y 30
Cambios de posición (según la condición del paciente cambios cada 2 horas, 1 hora y 30 minutos).
Cambios de posición (según la condición del paciente cambios cada 2 horas, 1 hora y 30 minutos).
“Educar al paciente familiar y/o cuidador en todo momento”
Informante
Enfermero Informante
Enfermero Informante
registrar en la historia en el paciente y cuidado ejecutadas.
Informar y registrar en la historia lo valorado en el paciente y acciones de cuidado ejecutadas.
Informar y registrar en la historia clínica lo valorado en el paciente y las acciones de cuidado ejecutadas.
causa y buscar terapéuticas con otras conduzcan a una lesión.
car la causa y buscar alternativas terapéuticas con otras dependencias que conduzcan a mejorar o prevenir una lesión.
Identi car la causa y buscar alternativas terapéuticas con otras dependencias que conduzcan a mejorar o prevenir una lesión.
“Educar al paciente familiar y/o cuidador en todo momento”
“Educar al paciente familiar y/o cuidador en todo momento”
Riesgo Moderado
Enfermero Ejecutor
Enfermero Ejecutor
Enfermero Ejecutor
¿Qué es una lesión por presión?
¿Qué es una lesión por presión?
¿Qué es una lesión por presión?
Lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado del aplastamiento tisular entre dos planos duros (hueso y una super cie).
Lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado del aplastamiento tisular entre dos planos duros (hueso y una super cie).
Lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente general sobre una prominencia ósea, como resultado del aplastamiento tisular entre dos planos duros y una super cie).
- Categoría I eritema no blanqueable.
- Categoría I eritema no blanqueable.
- Categoría II lesión super cial compromete la epidermis y la dermis.
- Categoría I eritema no blanqueable.
- Categoría II lesión super cial compromete la epidermis y la dermis.
- Categoría II lesión super cial compromete la
y la dermis.
- Categoría III lesión que compromete hipodermis y tejido celular subcutáneo.
- Categoría III lesión que compromete hipodermis y tejido celular subcutáneo.
- Categoría III lesión que compromete hipodermis tejido celular subcutáneo.
- Categoría IV Hay pérdida total de la estructura de la piel, son visibles músculos, tendones y hueso.
- Categoría IV Hay pérdida total de la estructura de la piel, son visibles músculos, tendones y hueso.
- Categoría IV Hay pérdida total de la estructura piel, son visibles músculos, tendones y hueso.
- Inestadiable lecho completamente cubierto por tejido necrótico.
- Inestadiable lecho completamente cubierto por tejido necrótico.
- Inestadiable lecho completamente cubierto por necrótico.
- Sospecha de lesión de tejido profundo se presenta ictena con tejido hemorrágico o marrón, hay presencia de drenaje purulento.
- Sospecha de lesión de tejido profundo se presenta ictena con tejido hemorrágico o marrón, hay presencia de drenaje purulento.
- Sospecha de lesión de tejido profundo se presenta ictena con tejido hemorrágico o marrón, hay presencia de drenaje purulento.
Siempre se informa y reporta por la aplicación de vito reporta institucional, la aparición de la lesión por presión
Categoría I – II ¿Qué hacer como enfermeros?
Siempre se informa y reporta por la aplicación de vito reporta institucional, la aparición de la lesión por presión Categoría I – II ¿Qué hacer como enfermeros?
Siempre se informa y reporta por la aplicación de reporta institucional, la aparición de la lesión por Categoría I – II ¿Qué hacer como enfermeros?
Reforzamos los cambios de posición, la hidratación de la piel, alimentación adecuada, NUNCA hacer masaje en la región afectada, no utilizar sustancias o cremas a base de óxido de zinc
Reforzamos los cambios de posición, la hidratación de la piel, alimentación adecuada, NUNCA hacer masaje en la región afectada, no utilizar sustancias o cremas a base de óxido de zinc
Reforzamos los cambios de posición, la hidratación piel, alimentación adecuada, NUNCA hacer masaje región afectada, no utilizar sustancias o cremas óxido de zinc
epidermis
Enfermero Vigilante
cación III-IV-Inestadiable y sospecha de lesión profundos es responsabilidad del personal de heridas
clasi cación III-IV-Inestadiable y sospecha de lesión profundos es responsabilidad del personal de heridas
Con la clasi cación III-IV-Inestadiable y sospecha de lesión de tejidos profundos es responsabilidad del personal de Clínica de heridas
necesario como enfermero velar por:
embargo, es necesario como enfermero velar por:
Sin embargo, es necesario como enfermero velar por:
la integridad de las curaciones (evitar humedecerlas – retirarlas).
Preservar la integridad de las curaciones (evitar humedecerlas – retirarlas).
• Preservar la integridad de las curaciones (evitar humedecerlas – retirarlas).
Prevenir la mejor
Enfermero Vigilante Jornada
Prevenir la mejor
Enfermero Vigilante Jornada
presentar sobresaturación de exudado del secundario, informar para determinar la pertinencia de realizar el cambio.
caso de presentar sobresaturación de exudado del apósito secundario, informar para determinar la pertinencia de realizar el cambio.
• En caso de presentar sobresaturación de exudado del apósito secundario, informar para determinar la pertinencia de realizar el cambio.
Enfermero
con los cambios de posición, humectación de promover la alimentación, movilización y .
Continuar con los cambios de posición, humectación de piel, promover la alimentación, movilización y educación .
• Continuar con los cambios de posición, humectación de la piel, promover la alimentación, movilización y educación .
hace parte de SER y el que hacer enfermero.
Esto hace parte de SER y el que hacer enfermero.
Esto hace parte de SER y el que hacer enfermero.
clínica vida estamos comprometidos con el cuidado de la piel”
clínica vida estamos comprometidos con el cuidado de la piel”
“En clínica vida estamos comprometidos con el cuidado de la piel”