Kohdunkaulasyövän seulonta

Kohdunkaulasyövän seulonta tilastojen valossa

Syöpävaarallisia HPV-viruksia tunnistava testi on viime vuosina korvannut enenevässä määrin papakokeen kohdunkaulasyöpien seulontaohjelman ensisijaisena testinä. Uuden testin myötä haasteeksi on muodostunut etenevien infektioiden ja esiasteiden erottaminen ohimenevistä. Nyt tarvitaan myös uusia interventioita seulontaan osallistumisen kohentamiseksi esimerkiksi maahanmuuttajilla sekä työelämän ulkopuolisissa tai matalan koulutustason väestöryhmissä.

FT AHTI ANTTILA on epidemiologian dosentti, joka toimii Joukkotarkastusrekisterin tutkimusjohtajana Suomen Syöpärekisterissä. VTM MAIJU PANKAKOSKItyöskentelee epidemiologisena tutkijana Suomen Syöpärekisterissä.

Jo 1960-luvulla maassamme käynnistynyt kohdunkaulasyöpiä ehkäisevä seulonta on ollut erittäin tehokasta. Perinteiseen papakokeeseen perustuneen seulonnan avulla on naisväestössämme estetty neljä viidestä kehittyvästä kohdunkaulan syövästä. Myös papaseulonnan spesifisyys on ollut erittäin hyvällä tasolla.1 Silti meillä todetaan vuosittain muutamia kymmeniä syöpiä seulontaan osallistumisen jälkeen.2 Seulonnan vaikuttavuutta on siis mahdollista vielä kohentaa parantamalla seulonnan peittävyyttä ja osallistumisaktiivisuutta sekä hyödyntämällä uusia seulontatekniikoita.

Kuva 1. Papakokeiden (sytologia) ja HPV-testien määrät seulontaohjelmassa 2003–2019.3

200 000

150 000

Testityyppi

Sytologia

HPV

100 000

50 000

0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

HPV-testi on enenevässä määrin korvannut papakokeen ensisijaisena seulontatestinä vuodesta 2003 alkaen (Kuva 1).3 HPV-testi on papakoetta herkempi kohdunkaulasyövän esiasteiden toteamisessa ja syöpien ehkäisyvaikutuksen kannalta vähintään yhtä herkkä kuin laadukas papakoe.4

Toisaalta HPV-seulonnassa havaitaan varsinkin alkuvaiheissa papakoetta enemmän nk. vääriä positiivisia seulontatestituloksia eli positiivisia testituloksia, vaikka seulotulla ei olisikaan esiastetta tai syöpää. HPV-seulonnassa tehdään myös enemmän jatkotutkimuslähetteitä sekä hoidetaan perinteistä seulontaa useammin ei-eteneviä esiasteita.

Tarkastelemme tässä kirjoituksessamme kohdunkaulasyövän seulonnan nykytilaa Joukkotarkastusrekisterin tilastojen valossa. Papa- ja HPV-seulonnan ohella tarkastelemme seulonnan toteutumista väestöryhmissä esimerkiksi koulutustason mukaan. Seulontarekisteriin perustuvia tarkasteluja voidaan nykyään täydentää seulontaohjelman ulkopuolisten palveluiden käyttöä koskevilla tiedoilla, joskaan sellaiset tiedot eivät vielä ole osa seulontojen rekisterirutiinia.

HPV-testin käyttö yleistynyt

HPV-testaus aloitettiin Suomessa vuonna 2003, kun osana kohdunkaulasyövän seulontaohjelmaa käynnistyi HPV-seulonnan satunnaistettu käyttöönottotutkimus. Hankkeessa kutsuttiin HPV- tai papaseulontaan vuosina 2003–2014 yhteensä yli 236 000 naista yhdeksässä Uudenmaan kunnassa.

Tampere siirtyi ensimmäisenä kuntana eisatunnaistettuun HPV-seulontaan vuonna 2012. Sen jälkeen HPV-testaus on vähitellen laajentunut yhä useampaan kuntaan, ensin Pirkanmaan, Kanta-Hämeen ja Keski-Suomen alueilla. Vuonna 2017 Turun kaupunki siirtyi HPV-testiin ja vuonna 2019 HPV-seulonta laajeni edelleen Helsingin ja Uudenmaan, Pohjois-Karjalan, Päijät-Hämeen ja Satakunnan sairaanhoitopiireihin.

Maahanmuuttajat, matalan koulutustason omaavat sekä työelämän ulkopuolella olevat osallistuvat seulontaan selvästi muuta väestöä harvemmin.

Seulontaohjelman löydökset

Seulontaohjelmassa lähetettiin vuonna 2019 yhteensä 283 000 kutsua ja kutsutuista naisista 198 000 (70 %) osallistui seulontaan. Ensisijaisista seulontatesteistä 121 000 (61 %) oli HPVtestejä ja loput perinteisiä papakokeita. Ohjelmassa hoidettiin reilut tuhat kohdunkaulasyövän esiastetta (histologinen HSIL) tai syöpää.

Taulukko 1. Seulontatulokset vuonna 2019 (Joukkotarkastusrekisteri, 2021) .

Tarkastukset Testitulos negatiivinen tai normaali Suositus riskiryhmäseulontaan Lähete jatkotutkimuksiin Histologinen HSIL+

n n % n % n % n %

Kaikki 197 957 184 179 93 10 993 5,6 2 772 1,4 1 073 0,5

Ikäryhmäseulonta 189 366 177 257 94 10 373 5,5 1 723 0,9 821 0,4

Riskiryhmäseulonta

HPV-testi, 30–69-vuotiaat 8 591 6 922 81 620 7,2 1 049 12,2 252 2,9

120 689 110 819 92 7 907 6,6 1 957 1,6 703 0,6

Ikäryhmäseulonta 114 543 105 940 92 7 536 6,6 1 061 0,9 497 0,4

Riskiryhmäseulonta 6 146 4 879 79 371 6,0 896 14,6 206 3,4

Kuva 2. Histologinen HSIL+ (%) 25–69-vuotiailla naisilla sairaanhoitopiireittäin 2015–2019 (ikävakioitu, Suomi 2014).3

1 ,50

1 ,25

1 ,00

0 ,75

0 ,50

0 ,25

Etelä-Karjala—Vaasa—Itä-Savo— Pohjois-Pohjanmaa—Keski-Pohjanmaa— Etelä-Pohjanmaa—Ahvenanmaa—Kymenlaakso—Satakunta— Varsinais-Suomi—Keski-Suomi—Länsi-Pohja—Kanta-Häme—Päijät-Häme—Pirkanmaa—HUS—Pohjois-Savo—Etelä-Savo—Pohjois-Karjala—Kainuu—Lappi—

Taulukko 2. Seulontaohjelman pääasialliset tulokset 2019 koulutusasteen mukaan (Joukkotarkasturekisteri, 2021).

Koulutusaste Kutsuttu Tarkastettu Lähete jatkotutkimuksiin Histologinen HSIL+

n n %* n %* n %*

Perusaste tai tieto puuttuu 31 593 16 436 51 253 1,5 110 0,7

Keskiaste 114 228 78 472 69 1 281 1,6 559 0,7

Korkea-aste 137 642 103 048 74 1 238 1,2 404 0,4

*ikävakioitu (Suomi 2014) Vuosina 2015–2019 osallistumisaktiivisuus vaihteli sairaanhoitopiireittäin tasolla 67–78 %. Myös löydösosuudessa oli varsin suuria alueellisia eroja (Kuva 2).

Perusasteen koulutuksen omanneilla osallistumisaktiivisuus oli muuta väestöä selvästi pienempi, vain 51 %, ja esiasteiden löydösosuus toisaalta koko maan keskiarvoa suurempi (Taulukko 2).

HPV-seulonnan seurantatesteistä paljon lähetteitä ja esiasteita

HPV-seulonnassa oli vuonna 2019 keskimäärin vain hieman suurempi kohdunkaulasyövän esiasteiden löydösosuus kuin papaseulonnassa. Taulukkoa tulkittaessa tulee kuitenkin ottaa huomioon, että kyseisenä vuonna oli paljon kuntia, joissa HPV-testi tehtiin vasta ensimmäistä kertaa. Positiivisen HPV-testin perusteella tehdyistä seurantatesteistä (nk. riskiryhmäseulonta) ko. vuositilastoon ei kertynyt vielä tuloksia kuin pieneltä osin.

Taulukossa 3 esitetään kohdeväestön tuoreimman kokonaisen seulontakierroksen (2015–2019) tulokset siten, että testimenetelmä on jaoteltu vuoden 2015 ikäryhmäseulonnan mukaisesti ja mukaan on laskettu ko. ikäryhmäseulonnassa käyneiden tiedot myös vuosina 2016–2019 toteutuneista seurantatesteistä.

Viisivuotisjaksolla sekä ikä- että riskiryhmätarkastusten yhteenlaskettu läheteosuus oli papatestatuilla 0,9 % ja HPV-testatuilla peräti 4,4 %. Lähete- ja esiastelöydösosuudet olivat erityisen suuria HPV-seulonnasta seuranneissa riskiryhmätarkastuksissa.

Haasteena seulonnan ohjaus ja koordinointi

Riittävän hyvän ohjaus- ja koordinointijärjestelmän kehittäminen on mielestämme tärkein yksittäinen syöpäseulontojen kehittämishaaste. Esimerkiksi HPV-seulonnan käyttöönotto tapahtui maassamme aikana, jolloin seulontapäätöksiä voitiin tehdä kunnissa melko itsenäisesti.

HPV-seulontaa koskevan kansallisen ohjeistuksen pohjana ei ole ollut systemaattista hyöty- ja haittavaikutusten kartoitusta eikä riittävän luotettavaa kustannus-vaikuttavuus-arviointia, joita edellytetään esimerkiksi EU:n laajuisissa laadunvarmistusohjeissa.

Syöpäseulontojen valtakunnallisen ohjausryhmän toiminta käynnistyi vuonna 2018. Sen yhteyteen on kyllä asetettu työryhmä, jonka on

Taulukko 3. Seulontakierros 2015–2019: Ikäryhmätarkastusten tulokset 30-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla vuonna 2015 papa- ja HPV-testatuilla sekä niitä seuranneet riskiryhmätarkastukset 2016–2019 (Joukkotarkastusrekisteri, 2021).

Papaseulonta n=153 398 (100)

HPV-seulonta n=14 686 (100) Ikäryhmätarkastuksen tulos 2015

Negatiivinen tai normaali Suositus riskiryhmäseulontaan testituloksen perusteella Lähete Histologinen HSIL+

146 116 (95)

13 488 (92) 6 019 (3,9)

950 (6,5) 1 238 (0,8)

246 (1,7) 433 (0,3)

40 (0,3) Riskiryhmäseulonta 2016–2019

Tarkastukset Lähete Histologinen HSIL+

7 198 (4,7)

694 (4,7) 354 (0,2)

399 (2,7)

99 (0,06)

62 (0,4)

määrä tuottaa kohdunkaulasyövän seulontaohjelmalle sitovat seulonta- ja laadunvarmistuskäytännöt määrittävä laatumanuaali.

Rahoituksen puuttuessa laatumanuaalin valmisteluei kuitenkaan ole päässyt käyntiin, ja nykyiset ohjeet mahdollistavat alueiden erilaiset toimintakäytännöt ohjelman toteuttamisessa. Laatumanuaalin tarve on siis jo kiireellinen.

Lähetemäärää vähennettävä HPV-seulonnan seurantatesteissä

Nykyään kolposkopialähete voidaan tehdä ensimmäisessä seurantatestissä persistentin HPV-infektion perusteella, vaikka positiivisten HPV-testien yhteydessä analysoitujen papakokeiden tulos olisi normaali.

Aiemmin HPV-seulonnan satunnaistetussa käyttöönottovaiheessa HPV-positiivisuuden toistuessa nainen sai lähetteen ensimmäisen riskiryhmätestin yhteydessä ainoastaan, mikäli papakoe viittasi epiteeliatypiaan. Tällöin ohjelmassa tehtiin nykyistä selvästi vähemmän jatkotutkimuslähetteitä, noin 2,2 %:lle; läheteosuus nousi noin 3,4 %:iin kun luvuissa huomioitiin myös seulontaohjelman ulkopuolella tehdyt lähetteet.3 HPV-seulonnassa tehtiin tuolloin ensimmäisen seulontakierroksen aikana noin 30 % enemmän lähetteitä kuin papaseulonnassa, kun mukaan laskettiin kaikki, myös ohjelman ulkopuoliset lähetteet.

Meillä voitaisiin edellyttää kaksoisluennalla tehtyä papatestiä positiivisen HPV-testin perusteella. Kahden tällaisella papaluennalla saadun normaalituloksen jälkeen kohdunkaulasyövän todennäköisyys on hyvin pieni. Mikäli käytössä on yksittäisiä HPV-tyyppejä tunnistava testimenetelmä, seuranta- tai lähetekäytäntöjä toistuvan HPV-positiivisuuden tilanteessa voitaisiin rajata myös muutamien, muita korkeamman syöpäriskin omaavien HPVtyyppien avulla.5 On olemassa muitakin jatkotutkimusten tarpeen arviointiin soveltuvia markkereita, joskaan niitä ei ole vielä juurikaan tutkittu Suomen oloissa.

HPV-infektio persistoi seulonnan kohdeiässä usein, joten on epäselvää, olisiko kaikilla alueilla edes tarvittavia resursseja, mikäli kolposkopialähete tehtäisiin koko maassa yksistään persistentin HPV-infektion perusteella. Toisaalta syöpätilaston mukaan naisten todennäköisyys sairastua kohdunkaulasyöpään seulonnan kohdeiässä kymmenen vuoden aikana on 0,1 % suuruusluokkaa. Lähete- ja esiastemäärän nousu HPV-seulonnan nykykäytännössä on suhteettoman suuri.

Aiempina vuosina HPV-seulontaa on toteutettu ainoastaan melko rajallisessa mittakaavassa. Nyt kun HPV-seulonta on laajentunut voimakkaasti, sen toimintakäytännöillä on lähivuosina paljon aiempaa suurempi merkitys kolposkopiaresurssien tarpeeseen.

Peittävyys ja osallistuminen

Osallistumisaktiivisuus ohjelmassa on säilynyt suunnilleen 70 % tasolla ja siinä on suuria alueellisia eroja, samoin eriarvoisuuteen viittavia eroja väestöryhmien välillä. Esimerkiksi maahanmuuttajat, matalan koulutustason omaavat sekä työelämän ulkopuolella olevat osallistuvat seulontaan selvästi muuta väestöä harvemmin.3

Kun peittävyysluvuissa otetaan huomioon myös seulontaohjelman ulkopuoliset palvelut, viiden vuoden testipeittävyys on ollut yli 85 % tasolla seulontaohjelman kohdeiässä.6 Ohjelman ulkopuoliset testit eivät kuitenkaan tasoita ohjelmassa havaittuja eroja alueiden ja väestöryhmien välillä.

Osallistumisen parantamiseksi hyvät kutsukäytännöt tulisi ottaa käyttöön koko maassa. Kutsujen lähettäminen kaikille yhtäläisesti ei kuitenkaan takaa yhtäläistä osallistumista erityisryhmissä. Tarvitaan myös uusia interventioita eriarvoisuuden vähentämiseksi. Kaikkia väestöryhmien välisiä, kohdunkaulan syöpätaakkaan vaikuttavia eroja ei voida kokonaan poistaa, joten tarvitaan myös vähimmäistavoitteet eri väestöryhmien osallistumiselle. Tältä kannalta on haastavaa, että COVID-19-epidemia on todennäköisesti pienentänyt ohjelman osallistumisprosenttia ainakin pandemiasta eniten kärsineillä alueilla.

Seulonnan jatkaminen yleisen kohdeiän jälkeen

Yksi mielenkiintoinen haaste on seulonnan järjestäminen kaikkia koskevan ohjelman päättymisiän jälkeen. Valtioneuvosto on laajentanut seulontaohjelman valtakunnallisen kohdeikäryhmän 65-vuotiaisiin vuoden 2022 alusta. Silti osa yli 70-vuotiaistakin naisista, kuten ohjelmaan osallistumattomat tai aiemmin normaalista poikkeavia tuloksia saaneet, tarvitsevat seulontapalveluita. He voivat edelleen hyötyä niistä.

Suomessa seulontaohjelman jälkeinen testaus on hoidettu yksinomaan ohjelman ulkopuolisten palveluiden avulla. Suurin osa testeistä kohdistuu matalan riskin naisiin, joilla on jo paljon aiempia seulontakäyntejä ja joilla ei koskaan ole todettu normaalista poikkeavia tuloksia.

Korkeamman syöpäriskin ryhmissä testauksen peittävyys on kuitenkin erittäin alhainen. Esimerkiksi aiemmin normaalista poikkeavan tuloksen saaneista testataan 70–74 vuoden iässä harvempi kuin joka viides nainen.7 Eri maissa on viime vuosina herätty järjestämään seulontaohjelman jatkuminen valituissa kohderyhmissä. Tämä tulisi tehdä myös Suomessa.

Rokoteohjelman ikäryhmät tulossa seulontaohjelman piiriin

Nuorten, alle 30-vuotiaiden naisten kohdunkaulasyöpien torjunnassa HPV-rokoteohjelma on tehokas strategia.8 Toisaalta alle 30 vuoden iässä tehty seulonta ei juurikaan pienennä kohdunkaulasyövän riskiä, vaan seulonta on vaikuttavaa vasta tätä hieman vanhemmalla iällä.9 Rokoteohjelma käynnistyi Suomessa vuonna 2013. Niissä kunnissa, joissa seulontaohjelma aloitetaan jo 25-vuotiailla, ensimmäiset rokoteohjelmaan kuuluneet ikäryhmät tulevat seulontaohjelman piiriin jo parin vuoden kuluttua.

Taustariskin vähentyessä rokotettujen ikäryhmien seulontakäytäntöjä voitaisiin muokata. Tämä tosin vaatii huolellista arviointia ja terveydenhuollon valmiutta vähentää nuorten naisten testausta. Maksuton HPV-rokottaminen voitaisiin ulottaa mahdollisesti myös nykyistä rokoteikää vanhempaankin naisväestöön.

LOPUKSI: HPV-testin haasteena on etenevien infektioiden ja esiasteiden erottaminen ohimenevistä. Lähetekriteereitä tulisi tarkentaa, jotta vältytään ylidiagnostiikalta. Tarvitaan myös ohjaus- ja koordinointijärjestelmä takaamaan yhtenäinen ja laadukas seulontaohjelma.

Lähteet:

1. Lönnberg S, Anttila A, Kotaniemi-Talonen L, et al. Low proportion of false-negative smears in the Finnish program for cervical cancer screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19: 381-387. 2. Lönnberg S, Anttila A, Luostarinen T, et al. Age-specific effectiveness of the Finnish cervical cancer screening programme. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21: 1354-1361. 3. Joukkotarkastusrekisteri, Suomen Syöpärekisteri. Kohdunkaulasyövän seulontaohjelma, vuosikatsaus 2021. https://syoparekisteri.fi/seulonta/kohdunkaulansyovanseulonta/ 4. Anttila A, Arbyn A, De Vuyst H, et al., editors. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition, Supplements. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Union; 2015. 5. Hortlund M, van Mol T, Van de Pol F, et al. Human papillomavirus load and genotype analysis improves the prediction of invasive cervical cancer. International Journal of Cancer. 2021;149: 684-691. 6. Pankakoski M, Heinävaara S, Anttila A, et al. Differences in cervical test coverage by age, socioeconomic status, ethnic origin and municipality type - A nationwide register-based study. Prev Med. 2020;139: 106219. 7. Keltto N, Leivonen A, Pankakoski M, et al. Cervical testing beyond the screening target age – A register-based cohort study from Finland. Gynecol Oncol. 2021;162: 315-321. 8. Lei J, Ploner A, Elfström KM, et al. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. New England Journal of Medicine. 2020;383: 1340-1348. 9. Makkonen P, Heinävaara S, Sarkeala T, et al. Impact of organized and opportunistic Pap testing on the risk of cervical cancer in young women – a case-control study from Finland. Gynecol Oncol. 2017;147: 601-606.