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DIRECTORIO

ÍNDICE Presentación Editorial 5

Lic. Gabino Cué Monteagudo | Gobernador Constitucional del Estado Libre y Soberano de Oaxaca

Artículos de Opinión

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Enfermedades emergentes | Dr. Miguel Ángel Reyes Franco - Dr. Guilebaldo Cruz Cortés

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La enfermedad de Chagas, un problema persistente de salud pública | Dr. Celso Ramos García

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Las campañas vs obesidad, espejos que no reflejan | Lic. Olimpia Velasco Mora

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Las estrategias de eliminación regional en la reemergencia global del sarampión | Dr. José Luis Díaz Ortega

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Cáncer Colorrectal | Dr. Antonio Fortunato Flores Carrillo

TEMA: Enfermedades Emergentes,Re-emergentes y Persistentes en América Latina Lic. Gabino Cué Monteagudo Dr. Enrique Arnaud Viñas Lic. Moisés Bailón Jiménez

Gobernador Constitucional del Estado Libre y Soberano de Oaxaca

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Sondeo: Percepción sobre el Cáncer de Seno y Discriminación | octubre 2013

57

19 de Octubre | Día Mundial el Cáncer de Mama

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17 de Octubre | Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza

914

16 de Octubre | Día Mundial de la Alimentación

Secretario de Finanzas del Gobierno del Estado de Oaxaca Director General del CIEDD

STAFF SENSOR Coordinación General: Tabatha A. Mata Navarro y Francisco Javier Sarabia Martínez Edición: Ludivina Rangel Bretón Diseño: C. Martín Hernández Arias | Víctor D. Cruz Martínez Reproducción y asistencia de diseño: Jorge Francisco Nájera Navarro Arte en la cubierta: Víctor D. Cruz Martínez Colaboradores de Esta Edición: Maki Esther Ortiz Domínguez | Alejandro Escobar Gutiérrez | Miguel Ángel Reyes Franco - Guilebaldo Cruz Cortés | Celso Ramos García | Olimpia Velasco Mora | José Luis Díaz Ortega | Antonio Fortunato Flores Carrillo www.ciedd.oaxaca.gob.mx | ciedd.oaxaca.gob@gmail.com | www.twitter.com/@ciedd_oaxaca

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Reportes Especiales

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Enfermedades emergentes, re-emergentes y persistentes en América Latina | Dr. Alejandro Escobar Gutiérrez2

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Enfermedade s emergentes, re-emergentes y persistentes en América Latina | Senadora Maki Esther Ortiz Domínguez

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CONVOCATORIA

AGRADECIMIENTOS ESPECIALES

El Centro de Información Estadística y Documental para el Desarrollo (CIEDD), te invita a participar con nosotros como:

Dr. Alejandro Escobar Gutiérrez (Departamento de Investigaciones Inmunológicas. Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Secretaría de Salud, México, DF) | Senadora Maki Esther Ortiz Domínguez (Presidenta de la Comisión de Salud. Senado de la República. LXII Legislatura) | Dr. Miguel Ángel Reyes Franco (Director de la Facultad de Medicina y Cirugía. UABJO) - Dr. Guilebaldo Cruz Cortés (Coordinador Académico de la Facultad de Medicina y Cirugía. UABJO) | Dr. Celso Ramos García (Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos) | Lic. Olimpia Velasco Mora (Directora del portal de bienestar y salud sumedico.com - Conductora del programa del mismo nombre en MVS Radio) | Dr. José Luis Díaz Ortega (Investigador en Ciencias Médicas, Investigador Nacional nivel 1. Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Salud Pública) | Dr. Antonio Fortunato Flores Carrillo (Jefe de la Unidad de Coloproctología y de Cirugía de Aparato Digestivo. Hospital de Urgencias Médicas de Oaxaca) | Lic. Tabatha A. Mata Navarro (Jefe de Departamento Salud CIEDD) | Sociedad Mexicana de Salud Pública, A.C.

COLABORADOR E INSTANCIA PROVEEDORA DE INFORMACIÓN de Sensor Boletín Electrónico de Economía y Gobierno del mes de febrero 2014. Envíanos tu colaboración a:

c i e d d . o a x a c a . g o b @gmail.com Fecha límite:

30 de Enero de 2013 Extensión y formato:

1000 palabras (máximo tres cuartillas)

así como de los fotógrafos y artistas que lo han ilustrado. Este esfuerzo de difusión, divulgación y análisis es producto de cada una de sus aportaciones y sugerencias. Cordial y respetuosamente, Coordinación General de Sensor

Programa:

Word Tipo de Letra:

Arial 12 puntos Fecha de publicación:

15 de febrero de 2013 Anexos opcionales de apoyo:

Material audiovisual Fotografías Sitio de internet Artículos y notas informativas sobre sus proyectos

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Sensor, Boletín Electrónico, agradece la invaluable colaboración de las destacadas personalidades que han participado con sus ideas y textos en este número:

TEMA: Enfermedades Emergentes, Re-emergentes y Persistentes en América Latina

La selección de las participaciones y el espacio al cual serán destinadas es decisión del CIEDD, por lo cual se dará preferencia a aquellas que serán publicadas en el Boletín y otras que lo harán en una sección destinada para ello en la página de internet del Organismo, con lo cual, aseguramos su difusión, siempre que ésta se encuentre en parámetros editoriales adecuados.

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PRESENTACIÓN

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A la par de estas destacadas colaboraciones, el nuevo número de Sensor integra documentos especializados y estadísticas sobre el estudio del cáncer de mama, la erradicación de la pobreza y el acceso a la alimentación. Con la convicción de generar contenidos de calidad para una sociedad cada vez más informada, y con el objetivo de fortalecer la opinión pública y crear conciencia sobre los grandes retos para el desarrollo, el CIEDD ofrece un panorama de información amplia, puntual y relevante al servicio de los oaxaqueños. Atentamente. LIC. GABINO CUÉ MONTEAGUDO GOBERNADOR CONSTITUCIONAL DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE OAXACA.

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Una edición dedicada al tema de las enfermedades emergentes, reemergentes y persistentes en América Latina, en la cual participan especialistas del más alto nivel, dedicados al análisis, tratamiento o implementación de políticas públicas para abatir los padecimientos en salud que aquejan hoy en día a nuestras comunidades.

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En el mes de octubre, el Gobierno del Estado de Oaxaca, a través del Centro de Información Estadística y Documental para el Desarrollo (CIEDD), presenta el nuevo número de Sensor: Boletín Electrónico de Sociedad, Género y Políticas Públicas.


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Enfermedades emergentes, re-emergentes y persistentes en América Latina

Senadora Maki Esther Ortiz Domínguez* *Presidenta de la Comisión de Salud | Senado de la República | LXII Legislatura

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última pandemia registrada en marzo del 2009 de influenza A(H1N1), entre otras.

n los últimos años la situación sanitaria mundial ha estado dominada por la prevalencia de las enfermedades transmisibles las cuales se traducen en morbilidad y mortalidad para muchos países, donde América Latina y en específico México, no son la excepción.

Es indiscutible el hecho de revisar las estrategias necesarias que hagan frente a cualquier evento que afecte la salud independientemente de su causa inicial, tal es el caso de este tipo de enfermedades, así como las persistentes, ya que esto afecta el avance de una Nación por el alto costo de los tratamientos, que se producen de manera emergente, además de la pérdida de capacidad laboral y el impacto en el desarrollo económico, entre otros aspectos que son parte del progreso de un país.

En ese panorama, las llamadas enfermedades emergentes y reemergentes, ocupan uno de los lugares más importantes, toda vez que son consideradas dentro de los problemas de salud pública. Sabemos bien que estas enfermedades, se caracterizan por tener un potencial importante para propagarse rápidamente entre la población y causar un daño significativo dentro de la sociedad, tanto, que pueden derivarse en epidemias.

Desde el punto de vista legislativo cabe señalar, que dentro de la Comisión de Salud del Senado de la República, hemos trabajado arduamente por la prevención de la salud en diversos temas, para ello, hemos aprobado una diversidad de instrumentos legislativos, que han sido detonantes para evitar este tipo de problemas de salud pública; entre ellos se destaca la prevención en todo momento para colapsar o bien combatir de forma frontal enfermedades como: el cáncer de mama, padecimiento que cada día se enquista más en las mujeres de nuestro país, al igual que el cáncer de ovario, además la existencia de las enfermedades crónicas, la tuberculosis, la diabetes, problema grave de salud pública que deriva en la mayoría de los casos por el sobrepeso y la obesidad, que hoy en día tienen un gran número de mexicanos, la esclerosis múltiple enfermedad que no es ajena a nuestro país y que se debe combatir, el VIH – SIDA enfermedad que se debe tratar y evitar la transmisión vertical, así como velar por el suficiente abasto de los tratamientos retrovirales, la influenza AH1N1, donde después de la experiencia que México ha vivido resulta necesario alertar a las instituciones del sector salud para que pongan énfasis y se implementen

Es por ello que las políticas públicas que se ejerzan así como las acciones y estrategias, son la base para poder evitar la aparición o reaparición de este tipo de enfermedades. El tener un control sobre este tipo de enfermedades, pero sobre todo el conocimiento de ellas, otorga la seguridad de poder realizar programas de planeación de ejecución inmediata para este tipo de emergencias. El impacto tanto sanitario, como social de estas enfermedades, también depende de factores como el crecimiento poblacional, la urbanización rápida y desordenada, la sobrepoblación, la baja higiene y la falta de políticas públicas adecuadas por parte del gobierno, en materia de planeación demográfica. México ha sido receptor de este tipo de enfermedades como el cólera, el dengue, la hepatitis, y muy importante la

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mayores y mejores estrategias para la prevención de este tipo de influenza siempre en todo momento evitando la propagación. Y por último la Gripe Aviar, para la prevención y control de un brote de la cepa H5N1 en humanos.

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En la Cámara Alta se ha trabajado y se seguirá en la insis-

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Es un hecho, que se necesitan programas que permitan detectar oportunamente la aparición de este tipo de enfermedades.

Este tipo de enfermedades representan un amenaza permanente, es por ello que la prevención, las estrategias y acciones en las políticas públicas así como en la legislación vigente se deben plasmar fungiendo así como antídotos para evitar enfermedades emergentes, re-emergentes y persistentes. Es tarea del Congreso de la Unión fortalecer las leyes y poder introducir en los ordenamientos, todo aquello que nutra y garantice a mantener un sistema de salud blindado y que no pueda alterarse o quebrantarse por este tipo de enfermedades.

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A partir de la experiencia vivida en diversos países y en específico México, de una posible enfermedad emergente o re-emergente es que se debe tener un Plan de Vigilancia Epidemiológica, cuyo objetivo principal consista en favorecer la salud de la población, previniendo o mitigando epidemias, brotes o pandemias de enfermedades respiratorias, mediante un sistema de vigilancia funcional.

tencia de promover acciones de información, vigilancia epidemiológica y prevención de las enfermedades emergentes, re-emergentes y persistentes. También se deben implementar estrategias necesarias para identificar nuevos brotes, así mismo las campañas de difusión sobre la detección de estas enfermedades en las personas es parte toral para evitar el contagio o propagación.

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Enfermedades emergentes, re-emergentes y persistentes en América Latina

Dr. Alejandro Escobar Gutiérrez Departamento de Investigaciones Inmunológicas | Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos | Secretaría de Salud, México, DF

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ción por laboratorio, que conllevan a su subregistro y aún a la ignorancia de la presencia de algunas enfermedades. Es por esto que es difícil establecer para América Latina, la definición fehaciente de cuáles enfermedades deben ser consideradas como emergentes o reemergentes, lo que representa un reto para plantear e implementar medidas de salud pública encaminadas a la prevención, control y contención nacionales o continentales.

partir de las últimas décadas del siglo XX y en el curso de las dos primeras del actual, el panorama epidemiológico del Continente Americano ha estado sujeto a modificaciones muy notables como resultado de cambios acelerados en lo económico, social y tecnológico. Para la vigilancia y análisis de las enfermedades, se han definido tres posibilidades, la primera son las enfermedades emergentes que aparecen por primera vez en una población o que, habiendo existido previamente, presentan un incremento notable de su incidencia o en su distribución geográfica; por otra parte están las enfermedades reemergentes que son aquellas que habiendo sido un problema de salud pública en el pasado, se mantuvieron controladas durante años pero han repuntado en los últimos tiempos y, desde luego, las enfermedades persistentes o endémicas que están identificadas desde tiempo atrás y que por prevención primaria o secundaria pueden estar ya eliminadas (poliomielitis, sarampión), bajo control (rabia urbana, tos ferina), en vías de serlo (tétanos neonatal, parasitosis intestinales en los países con mayor desarrollo) o sujetas a intensas promociones para logar su control mediante educación para la salud (hipertensión, obesidad). La distribución de estas enfermedades se halla modulada por la transición epidemiológica, caracterizada por la disminución de la incidencia y mortalidad por enfermedades transmisibles e incremento de las crónicas, degenerativas y accidentes. En los países del Continente Americano, ésta transición no es homogénea en función de las diferencias en las características socioculturales, económicas y políticas de cada país o región, aunado a que al interior de cada uno hay desigualdades e inequidades de acceso a los sistemas de salud debidas a la estratificación social. Otro factor que limita el conocimiento de la situación real de cada país es la información incompleta ocasionada por fallas en la detección de casos y su confirma-

En una revisión muy somera de los factores que afectan la distribución etaria, social y geográfica de estas enfermedades en América Latina, los más significativos se enumeran a continuación: 1. Los cambios demográficos son de gran complejidad ya que si bien en las décadas recientes se ha observado una disminución sostenida del crecimiento poblacional en América Latina y una evidente mejoría de condiciones generales de salud, existen factores que distorsionan esta imagen, como son el cambio en la pirámide poblacional con incremento del número y longevidad de los adultos mayores, al igual que el crecimiento desmesurado y anárquico de las grandes ciudades por el arribo constante de nuevos pobladores. Las consecuencias inmediatas de dichos cambios se reflejan en la saturación, desequilibrio e insuficiencia de los servicios de salud disponibles, el abatimiento de las coberturas de vacunación y en la redistribución de enfermedades infecciosas por el arribo de agentes propios de ciertas regiones a áreas previamente libres. Estos movimientos de áreas rurales a las grandes ciudades en busca de mejores oportunidades de ingresos y desarrollo, no sólo ocurren al interior de las fronteras de un país sino también hacia otros países con mayor desarrollo económico.

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7. Cambios en la patogenicidad de los agentes infecciosos que pueden ser intrínsecos como en el ejemplo del virus A de la influenza, cuyas mutaciones puntuales (cepas estacionales) o la recombinación entre virus humanos, aviarios y porcinos (cepas pandémicas), llevan a la aparición de nuevas variantes que no son detenidas por la inmunidad adquirida contra las cepas precursoras. Otros cambios en la patogenicidad pueden deberse a la intervención humana como por el uso indiscriminado de antimicrobianos que han generado al cada vez más significativo incremento de la resistencia bacteriana.

6. Las catástrofes naturales (terremotos, ciclones, inundaciones, vulcanismo), los desastres por la intervención humana (desforestación, contaminación ambiental por quema de combustibles fósiles, industrialización ace-

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5. El aumento del comercio mundial de bienes y servicios y las mayores facilidades y rapidez de transportación han facilitado que animales infectados y productos alimenticios contaminados sean comercializados en lugares distantes de sus centros de origen, como se ha visto en los Estados Unidos por la importación de frutas y verduras contaminadas por virus A de la hepatitis o ciertos serotipos de Salmonella. En este rubro, también debe incluirse el efecto de que un mayor número de personas puedan viajar con frecuencia y en lapsos más reducidos a lugares más diversos y más alejados, así se pueden mencionar la expansión del dengue en zonas tropicales y subtropicales de América Latina y la introducción de un nuevo vector de origen asiático (Aedes albopictus), al igual que la diseminación de cepas pandémicas del virus de la influenza o de coronavirus responsables del SARS.

Finalmente, las medidas de salud pública más importantes para mantener controladas las enfermedades persistentes, emergentes y reemergentes pueden resumirse en las acciones siguientes. En las enfermedades persistentes debe reforzarse permanentemente la educación en salud de la población general: hábitos de limpieza ambiental y personal, desecho adecuado de excretas, orientación nutricional, combate al tabaquismo y drogadicciones, etc., sin olvidar la disponibilidad de centros de atención médica de los tres niveles, en estrecha colaboración con los programas nacionales de vigilancia epidemiológica. Desde luego, hay que lograr las mayores coberturas de vacunación universal e incluir todas las vacunas que estén disponibles. En cuanto a las enfermedades emergentes y reemergentes, en primer lugar está la capacitación permanente de los equipos médicos para sospechar la presencia de enfermedades con características diferentes a las usuales en lo epidemiológico, demográfico y clínico, de nuevo en paralelo con la vigilancia epidemiológica que capte dicha información o que detecte con oportunidad el aumento inusitado de casos. Luego está la capacidad de laboratorios de apoyo con capacidad instalada para identificar correcta y oportunamente a los agentes responsables y contar con comunicación expedita con centros internacionales de diagnóstico, por si fuera necesario. Lo anterior en el marco de una respuesta regional o nacional rápida, organizada, integral y con apoyo político y financiero adecuados que respalde las acciones conducentes para limitar el daño y controlar brotes y diseminación agentes que hayan sido detectado. Junto con esto, es indispensable fortalecer los programas de investigación aplicada en materia

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4. La transmisión facilitada de agentes infecciosos en los habitantes de los grandes centros de población que se presenta como consecuencia de condiciones de mayor hacinamiento (tuberculosis, gastroenteritis). Del mismo modo, los medios de difusión masiva y el impacto de la mercadotecnia están cambiado los hábitos alimentarios, las conductas sociales y sexuales y el consumo de drogas de abuso, con impacto en la salud pública por la expansión de enfermedades transmisibles (VIH/sida, hepatitis C) y no transmisibles (hipertensión, obesidad).

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3. El crecimiento y redistribución de las poblaciones también ha propiciado la expansión urbana desordenada hacia áreas silvestres, donde se favorece el contacto con nuevos agentes enzoóticos, como son los casos de la reemergencia de la fiebre amarilla en las cuencas de los ríos Amazonas, Magdalena y Orinoco, las fiebres hemorrágicas por arenavirus en América del Sur o la redistribución de otras enfermedades transmitidas por vectores (leishmaniasis, enfermedad de Chagas).

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lerada no planeada, derrames de petróleo, resistencia a insecticidas de vectores por su uso indiscriminado, etc.) y los cambios climáticos globales han modificado y transformado los ecosistemas y con ello la distribución y transmisión de enfermedades. En 2010 en Haití, el terremoto dio lugar a condiciones para la aparición de una epidemia de enfermedades entéricas y en especial de cólera que abarcó todo el país y fuera causa de unos 700,000 casos y 10,000 muertes. Las inundaciones a consecuencia de huracanes incrementan la transmisión de enfermedades diarreicas como el cólera o el aumento de vectores del dengue, encefalitis virales y paludismo.

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2. Los errores y desviaciones de las políticas de salud y las inversiones respectivas en los países latinoamericanos dadas por cambios en las políticas estatales y las crisis económica-financieras, han hecho fracasar muchos planes nacionales y regionales, así como la organización, actualización y mantenimiento a largo plazo de las redes sanitarias, sistemas de saneamiento ambiental, potabilización y distribución del agua y de las unidades de salud y hospitales. Por estas causas, la transición epidemiológica ha sido más lenta en países como Haití, Bolivia, Perú o Guatemala, que en los países más desarrollados como Argentina, Chile, Brasil o México.


de salud que también respondan al estudio permanente de toda situación que afecte la salud de los humanos, la caracterización de nuevos agentes y de los factores de riesgo asociados en su patogenia y transmisión.

En el anexo, se resumen las características más importantes de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes (en orden alfabético) que se presentan actualmente en América Latina.

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ANEXOS Características generales de las principales enfermedades emergentes y reemergentes de América Latina (2013) EMERGENTES FIEBRES HEMORRÁGICAS POR ARENAVIRUS. Agentes y distribución: virus Junin (Argentina, pampas), virus Machupo (Bolivia, sabanas), virus Guanaritu (Venezuela), virus Sabiá (Brasil), envueltos, genoma de RNA. Manifestaciones: fiebre, hemorragia, disfunción multiorgánica, choque, hipotensión, encefalopatía. Incubación: 2-6 días. Letalidad: 10-20%. Transmisión: zoonosis, por aerosoles de orina de roedores silvestres infectados (Calomys, Sigmodon); mayor riesgo en población rural y visitantes de áreas endémicas. Prevención: no hay vacunas; control ambiental y educación para la salud. HANTAVIROSIS. Agente: Hantavirus (Bunyavirus), envuelto, genoma de RNA. Manifestaciones: fiebre, choque y edema pulmonar. Incubación: 1-2 semanas. Letalidad: hasta del 50%. Transmisión: zoonosis, por aerosoles de orina de roedores silvestres infectados (Peromyscus, Microtus); mayor riesgo en población rural y visitantes de áreas endémicas. Prevención: no hay vacuna; control ambiental y educación para la salud. Distribución: Estados Unidos, Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Panamá, Paraguay y Uruguay. HEPATITIS POR EL VIRUS C. Agente: virus C de la hepatitis (Flavivirus), envuelto, genoma de RNA. Manifestaciones: hepatitis aguda (75% anictérica); hepatopatía crónica (60%) con riesgo de cirrosis y carcinoma hepático. Incubación: 6 semanas. Transmisión: contacto con sangre contaminada, transfusiones, trasplantes, diálisis, relaciones sexuales, drogas intravenosas; transmisión vertical. Prevención: no hay vacuna; control de donadores y de sangre por transfundir; educación para la salud. Distribución: continental. INFLUENZA POR EL VIRUS A. Agente: virus A de la influenza (Orthomixoviridae), envuelto, con genoma de RNA; son importantes las moléculas de superficie hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) sujetas a variación antigénica: “drift”, por mutaciones puntuales causantes, frecuente, causa brotes estacionales; “shift”, por recombinación de cepas humanas, aviarias y porcinas, baja frecuencia, causante de pandemias. Manifestaciones: inicio abrupto, fiebre alta, cefalea y mialgias intensas, tos seca, neumonía como complicación más importante. Incubación: 24-48 horas. Letalidad: muy baja en influen-

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za estacional, alta en influenza pandémica. Transmisión: persona-persona por aerosoles; riesgo muy elevado con las cepas pandémicas (en 2009 se presentó una pandemia por el virus A H1N1 y podría presentarse otra por el virus A H7N9, aún circunscrito a China). Prevención: para la influenza estacional hay vacuna trivalente (dos serotipos del virus A y uno del B) que se modifica año con año; la aparición de virus pandémicos lleva el riesgo de retraso en su producción por lo imprevisible de su composición antigénica. Distribución: continental, brotes en otoño e invierno. SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (SARS). Agente: coronavirus (SARS-CoV, Coronaviridae), envuelto, genoma de RNA. Manifestaciones: tos, fiebre, cefalea, insuficiencia respiratoria, neumonía grave. Incubación: 2-4 días. Letalidad: 10%. Transmisión: persona-persona por aerosoles. Prevención: no hay vacuna, cuarentena de casos diagnosticados. Distribución: continental. Nota: hubo un brote mundial en 2003; hay una nueva cepa (MERS-CoV), aparecida en Arabia Saudita en 2012, que se mantiene restringida localmente. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA). Agente: virus de la inmunodeficiencia humana (HIV o VIH, Retroviridae), envuelto, con genoma de RNA, amplia variación antigénica. Manifestaciones: principalmente asintomática durante una larga incubación con la única evidencia de seroconversión, inicio insidioso con infecciones oportunistas repetitivas. Incubación: hasta 10 años; progresión rápida una vez declarada la enfermedad. Letalidad: 100% en ausencia de tratamiento. Transmisión: contactos sexuales y con sangre y hemoderivados contaminados; transmisión vertical. Prevención: no hay vacuna; educación para la salud (sexo seguro); control de donadores y sangre por transfundir. Distribución: continental. SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO (SARS). Agente: coronavirus (SARS-CoV, Coronaviridae), envuelto, genoma de RNA. Manifestaciones: tos, fiebre, cefalea, insuficiencia respiratoria, neumonía grave. Incubación: 2-4 días. Letalidad: 10%. Transmisión: persona a persona por aerosoles. Prevención: no hay vacuna, cuarentena de casos diagnosticados. Distribución: continental. Nota: hubo un brote mundial en 2003; hay una nueva cepa (MERS-CoV) aparecida en Arabia Saudita en 2012 se mantiene restringida.


REEMERGENTES

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PALUDISMO (MALARIA) MALIGNO O PERNICIOSO. Agente: Plasmodium falciparum. Manifestaciones: fiebre alta, remitente o continua e irregular, cefalea y dolor óseo intensos,

VIRUS DEL OESTE DEL NILO. Agente: virus del oeste del Nilo (Flaviviridae), envuelto, genoma de RNA. Manifestaciones: asintomática en la mayoría de los casos; síntomas inespecíficos leves y exantema leve; casos graves con fiebre alta, síntomas neurológicos, parálisis y muerte. Incubación: 5-15 días. Letalidad: 10% en casos graves. Transmisión: mosquitos del género Culex; mayor riesgo en actividades vespertinas y nocturnas al aire libre. Prevención: no hay vacuna; control de la crianza y diseminación del mosquito. Distribución: América del Norte.

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LEPTOSPIROSIS. Agente: Leptospira interrogans (Spirochaetales), con morfología helicoidal, con varios serotipos relacionados con el animal reservorio (L. icterohaemorrhagie en ratas, L. canicola en perros, L. pomona en cerdos y ganado bovino y ovino). Manifestaciones: insidiosas, crónicas y poco específicas, recidivantes: síndrome respiratorio inicial, fiebre, cefalea, mialgias y exantema, seguido de signos y síntomas conjuntivales y neurológicos, ictericia y hemorragias. Incubación: 7-12 días. Letalidad: 15-20% según la cepa causal. Transmisión: zoonosis, agua y fómites contaminados con orina de roedores infectados; alto riesgo laboral (veterinarios, manejo de ganado y carne); riesgo muy elevado en inundaciones y desastres. Prevención: no hay vacuna disponible para humanos. Distribución: continental.

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FIEBRE AMARILLA. Agente: el virus de la fiebre amarilla (Flavivirus). Manifestaciones: fiebre hemorrágica, hepatopatía, vómito. Incubación: 3-7 días. Letalidad: alta. Transmisión: zoonosis, mosquitos de los géneros Aedes (Ae. aegypti) y Haemagogus en ciclos urbano o selvático; alto riesgo en residentes y visitantes de áreas endémicas. Prevención: vacuna disponible (17D) de alta eficacia, obligatoria para visitantes de áreas endémicas; control de la crianza de mosquitos. Distribución: selva amazónica.

TUBERCULOSIS ACTIVA. Agentes: bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacteriaceae). Manifestaciones: tuberculosis pulmonar (80%) con adinamia, pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna, anorexia, tos crónica, expectoraciones con o sin sangre; tuberculosis extrapulmonar (20%) con datos según la ubicación: ganglionar, meníngea, genitourinaria, pleural, ósea, miliar, cutánea, etc. Transmisión: persona-persona por aerosoles de casos pulmonares productivos; leche no pasteurizada (M. bovis); alto riesgo en casos de diabetes tipo II o de VIH/Sida; gran riesgo con las cepas multifármacorresistentes (MDR, resistentes a rifampicina e isoniazida) y las extremadamente resistentes (XDR, con resistencia a dichos medicamentos, más a cualquier fluoroquinolona y por lo menos a uno de tres de segunda línea [capreomicina, kanamicina y amikacina]). Prevención: vacunación temprana con el bacilo de Calmette y Guerin (BCG); control de casos productivos. Distribución: continental.

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DENGUE Y FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE. Agentes: los cuatro serotipos del virus del dengue (Flavivirus): DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Manifestaciones: fiebre por dengue (FH, benigna, autolimitada) con fiebre, dolores osteomusculares, cefalea y exantema; fiebre hemorrágica por dengue (FHD, asociada a reinfecciones) similar a la FH con alteraciones hemostáticas y vasculares que pueden complicarse con falla circulatoria (choque por dengue). Incubación: 3-8 días. Letalidad: alta en el choque por dengue. Transmisión: mosquitos del género Aedes (Ae. aegypti y Ae. albopictus); incremento en estaciones de lluvias; alto riesgo en inundaciones y ciclones. Prevención: no hay vacuna; control de la crianza de mosquitos. Distribución: desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina, hasta los 1,600 m snm.

RICKETTSIOSIS. Agentes: Rickettsia rickettsii (fiebre manchada de las Montañas Rocallosas) y R. prowazekii (tifo epidémico) (Rickettsiaceae). Manifestaciones: fiebre, cefalea, mialgias, hiperemia faríngea, vómito, exantema característico. Incubación: 2-14 días. Letalidad: hasta 40% en ausencia de tratamiento. Transmisión: zoonosis (fiebre manchada de las Montañas Rocallosas), garrapatas de los géneros Dermatocentor (D. variabilis y D. andersoni), Ripicephalus sanguineus y Amblyomma cajennense, alto riesgo en medios rurales y boscosos (mamíferos silvestres) y suburbanos (perros); persona-persona (tifo epidémico), piojos del género Pediculus humanus corporis; ambos durante la estación caliente y húmeda. Prevención: no hay vacuna, uso de repelentes, higiene personal. Distribución: continental.

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CÓLERA. Agente: Vibrio cholerae O1 y O139, toxigénicos (Enterobacteriaceae). Manifestaciones: diarrea acuosa, intensa, con aspecto de “agua de arroz” deshidratación, desequilibrio hidro-electrolítico. Incubación: 3-12 horas. Letalidad: alta. Transmisión: agua y alimentos contaminados; mayor riesgo en inundaciones, ciclones y desastres naturales. Prevención: no hay vacuna efectiva; saneamiento ambiental, disponibilidad de agua potable y desecho sanitario de excretas. Distribución: brotes epidémicos en todo el continente.

escalofríos y sudoración, con complicaciones muy graves, principalmente paludismo cerebral. Incubación: 10-14 días. Letalidad: alta. Transmisión: mosquitos del género Anopheles (An. albimanus y An. pseudopunctipennis); alto riesgo en residentes y visitantes de áreas endémicas. Prevención: no hay vacuna; control de la crianza del mosquito; tratamiento quimioterapéutico de los pacientes. Distribución: Haití, República Dominicana, Surinam, Guyana y Brasil.


ENFERMEDADES

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EMERGENTEs Dr. Miguel Ángel Reyes Franco Director de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO) Dr. Guilebaldo Cruz Cortés Coordinador Académico de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO)

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a definición de “enfermedades emergentes” considera tanto a padecimientos relacionados a nuevos agentes, como también a enfermedades con factores causales ya conocidos, pero que recientemente han adquirido carácter epidémico, se convierten en amenaza y ocurren en regiones en las que antes no existían. Las “enfermedades re-emergentes” incluyen a enfermedades anteriormente conocidas y controladas o tratadas eficazmente y cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentra en la actualidad en constante aumento (2-3). Es necesario aclarar que un cambio en las causas no significa la creación de una nueva enfermedad. Un buen ejemplo de ello es la enfermedad ulcerosa péptica. Primero se consideró que la situación anatómica de la lesión o cráter ulceroso era el resultado de la acción mecánica de los alimentos y que por ello bastaba con la remoción quirúrgica del cráter ulceroso para curar la enfermedad; el tratamiento entonces consistía en la piloroplastía con o sin vagotomía o la gastrectomía. Después se asoció la enfermedad ulcerosa a la hiperacidez relacionada al estrés y a distintos tipos de personalidad, manejándose con dieta, lácteos, antiácidos y psicoterapia. Más tarde se identificaron los receptores de histamina y se bloquearon con medicamentos como la cimetidina. Finalmente, se identificó la posibilidad de que se debiera a un agente infeccioso Helicobacter Pylori, transformándose su tratamiento en el de una enfermedad infecciosa (4). En las tres últimas décadas se han identificado una serie de enfermedades catalogadas como emergentes, la mayoría de las cuales tienen una etiología infecciosa e incluyen enfermedades bacterianas (enfermedad por Legionella, enfermedad de Lyme, Campilobacteriosis, Helicobacter Pylori), virales (HIV, Ebola, antivirus, virus de las hepatitis B y C), parasitarias (Criptosporidiosis, Ciclospora) y otras de difícil clasificación como las encefalopatías espongiformes. Muchas de estas enfermedades son a menudo de origen zoonótico resultado de la transmisión a humanos de patógenos de otras especies ani-

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males. Este tipo de diseminación se presenta frecuentemente como consecuencia de cambios ecológicos facilitados por factores sociales o demográficos o bien como consecuencia de avances tecnológicos. En efecto, cuando en una población ocurren cambios significativos en el medio ambiente o en la tecnología, hay consecuencias. Algunas de estas consecuencias pueden ser pequeñas y otras enormes, incluso muchas de las consecuencias pueden ser inimaginables (5). A continuación señalaremos algunos de los factores que más comúnmente se identifican como predisponentes para la aparición de enfermedades emergentes y mencionaremos ejemplos de cada uno de ellos:

a. Cambios Demográficos o de Comportamiento - A fines del siglo XX, 500 millones de enfermedades y 6 millones de muertes anuales eran causadas por SIDA, tuberculosis y paludismo (6). A principios del siglo XXI, más de 1 billón de personas no tiene acceso a agua limpia, potable. Más de dos millones de personas mueren anualmente de enfermedades transmitidas por agua contaminada (7). - En muchos países la recolección de basura es inexistente o inadecuada. - En la actualidad, en México según datos del Consejo Nacional de Población, una de cada 3 personas tiene 15 años de edad y 1 de cada 20 tiene más de 65 años. En el año 2050, 1 de cada 4 mexicanos tendrá más de 65 años (8-9). Este cambio demográfico significará un aumento en el número de personas susceptibles a nuevas enfermedades. - La revolución sexual acompañada de distintos conceptos de género, de cambios en las prácticas sexuales tales como el número de parejas sexuales, el uso o no del condón o el


uso simultáneo de alcohol y otras drogas, se han también convertido en factores que impactan directamente la transmisión de muchas enfermedades.

- El número de vuelos internacionales es cada vez mayor. Una persona o un alimento pueden trasladarse a casi cualquier parte del mundo en 24-48 horas. Esta facilidad para viajar y para el comercio ha aumentado el potencial de trasladar patógenos emergentes a nuevas áreas geográficas (5). Los viajes internacionales se han asociado a un elevado riesgo de adquirir enfermedades propias de los países visitados, entre ellas paludismo, giardiasis, SARS, VIH, hepatitis A, B y E, influenza, diarrea del viajero, fiebre tifoidea, dengue y diferentes infecciones de transmisión sexual. En este último aspecto en particular se ha reportado que entre el 10 y 20 por ciento de los viajeros tienen relaciones sexuales en los países visitados y se relacionan a una variedad de factores de riesgo como es el caso de la coccidioidomicosis y más recientemente de las infecciones por antivirus.

La colonización previa por microorganismos con resistencias múltiples. Los procedimientos invasivos como cateterizaciones y diálisis. El uso de antibióticos en agricultura y acuacultura ocasiona la presencia de residuos de antibióticos en la carne de los animales y la selección de bacterias resistentes en los intestinos de los animales de consumo humano. Esto lleva a una exposición directa de los consumidores a estos fármacos. Además, se pueden encontrar gérmenes resistentes en los alimentos de origen vegetal cuando se irrigan con aguas residuales o cuando se aplican antibióticos a los cultivos. El uso de elementos para limpieza casera ha incrementado de modo notorio en los últimos años. Las sustancias antibacterianas añadidas a estos elementos son semejantes a los antibióticos en su acción y pueden favorecer la resistencia en ciertas cepas (14). Se reconoce que la vacunación ha sido una de las medidas de mayor utilidad para reducir la incidencia de algunas patologías e inclusive erradicarlas, tal como fue el caso de la viruela. Otras infecciones, como la poliomielitis, están actualmente en vías de desaparición gracias a la efectividad de dichos planes. Sin embargo, fallas en la planificación, ejecución y controles respectivos de los programas de vacunación han permitido que varias patologías hayan re-emergido en varias áreas

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- Las tres categorías de la utilización de la tierra –urbana, agrícola y hábitat natural representan una serie de ecosistemas claves para el desarrollo de enfermedades emergentes. La urbanización rápida y desordenada puede resultar en sobrepoblación, hacinamiento, generación de deshechos y contaminación. La falta de agua potable y baja higiene resultan en campos fértiles para las enfermedades infecciosas y sus vectores. La urbanización puede además ocupar áreas silvestres permitiendo por una parte un creciente contacto entre seres humanos y especies silvestres o bien el colapso o superabundancia de especies de reservorio y de vectores reales o potenciales (12).

La severidad de las enfermedades y el manejo de pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

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C. Desarrollo Económico y Cambios en los Usos de la Tierra

Medidas inadecuadas para el control de infecciones hospitalarias. Se calcula que más de 50% de las prescripciones médicas de antibióticos en los hospitales, se ordenan sin pruebas claras de infección o sin una indicación médica adecuada.

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- El impacto de los cada vez más vertiginosos avances en la tecnología sobre la posibilidad de contribuir a la diseminación de enfermedades emergentes ejemplificados con la asociación del aire acondicionado con la enfermedad por Legionella u otros padecimientos respiratorios (10). - Los cambios en las técnicas de producción, proceso y preservación de alimentos, que dan lugar al crecimiento en frío de organismos como la Listeria o la Yersinia (11).

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B. Nuevas Tecnologías y/o Productos Industriales

- La resistencia a los antibióticos se ha convertido en un problema global de salud pública, debido en parte a su uso indiscriminado. La OMS reconoce que las cepas fármaco-resistentes tienen impacto muy significativo en el control de la tuberculosis, el paludismo, el cólera, la diarrea y las neumonías. Muchos antibióticos se utilizan para tratar infecciones contra las cuales no están indicados, se administran a dosis inadecuadas y durante un período de tiempo incorrecto (13). Algunos factores que contribuyen al desarrollo de la resistencia a los antibióticos son:

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- El número cada vez mayor de migrantes a nivel mundial ya sea en forma legal o ilegal es una práctica común cuyas tendencias e impacto se reflejan en cambios demográficos en múltiples países. Plantean formas nuevas de transmisión de enfermedades y dan lugar en ocasiones a la necesidad de implementar medidas preventivas y terapéuticas locales e internacionales.

- Los agentes patógenos tienen la capacidad de modificar su capacidad infectante y la habilidad para evitar la detección del sistema inmunológico debido a mayores oportunidades para la interacción con los ciclos de infección endémica con la cepa patogénica, y a una mayor densidad de variabilidad genética de las poblaciones de agentes patógenos.


La Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca realiza actividades de Medicina Preventiva tales como la vacunación en las diferentes colonias de la Ciudad de Oaxaca en coordinación con el ISSSTE,

previa capacitación y asesoría por parte del personal de enfermería del área de Medicina Preventiva del ISSSTE. Asimismo desarrolla actividades propias del cuerpo Colegiado de Salud Pública conformado con catedráticos de primero a quinto año, de las diferentes asignaturas tales como EDUCACIÓN PARA LA SALUD, METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Y BIOESTADÍSTICA, MEDICINA FAMILIAR SOCIAL Y COMUNITARIA, ANTROPOLOGÍA MÉDICA SOCIAL, SANEAMIENTO AMBIENTAL, MEDICINA PREVENTIVA, MEDICINA HUMANÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA.

REFERENCIAS 1. Duffin J. Lovers and Livers. Disease concepts in history. The 2002 Joanne Goodman lectures. University of Toronto Press 2005. 2. Desenclos JC, De Valk H. Emergent infectious diseases: importance for public health, epidemiology, promoting factors, and prevention. Med Mal Infect. 2005;35:49-61. 3. Ranga S, Trivedi N, Khurana SK, Thergaonkar A, Talib VH. Emerging and re-emerging infections. Indian J Pathol Microbiol. 1997;40:569-581. 4. Duggan JM, Duggan AE. The possible causes of the pandemic of peptic ulcer in the late 19th and early 20th century. Med J Aust. 2006;185:667-669. 5. Cohen ML Resurgent and emergent disease in a changing world. British Medical Bulletin 1998;54:523-532. 6. Bygbjerg IC, Meyrowitsch DW. Global transition in health. Dan Med Bull. 2007;54:44-45. 7. Hrudey SE, Hrudey EJ. Published case studies of waterborne disease outbreaks--evidence of a recurrent threat. Water Environ Res. 2007;79:233-245. 8. Consejo Nacional de Población de México (CONAPO). Comunicado 27 Agosto 2007. 9. Consejo Nacional de Población de México (CONAPO). Carpeta informativa 2005. 10. Sabria M, Alvarez J, Dominguez A, Pedrol A, Sauca G, Salleras L, Lopez A, Garcia-Nuñez MA, Parron I, Barrufet MP. A community outbreak of Legionnaires’ disease: evidence of a cooling tower as the source. Clin Microbiol Infect. 2006;12:642-647.

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geográficas del mundo (15-16). Tal fue el caso de la difteria en Rusia en 1990 o la re-emergencia del sarampión y la fiebre amarilla entre los años 2003 y 2004 en Venezuela. Actualmente, se intenta el uso de resinas de ámbar como estabilizantes y vehículo en las vacunas para obviar las fallas debidas a los errores en la cadena de frío.

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La ENFERMEDAD de Chagas,

un problema persistente de salud pública Dr. Celso Ramos García Instituto Nacional de Salud Pública | Cuernavaca, Morelos

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n 1907 el Dr. Carlos Chagas (Brasil), descubridor de la enfermedad que lleva su nombre (Enfermedad de Chagas, EC), escribió “Em 1907 tivemos informacoes da existencia di do hematófago denominado barbeiro pelos naturais da zona, que habita os domicilios humanos, atacando o homem a noite. De regra é o hematófago visto en maior abundancia nas habitacoes pobres, nas choupanas de paredes nao revocadas e cobertas de capim”. En este párrafo el Dr. Chagas describe el ambiente donde se encontraban los triatóminos. El Dr. Chagas descubrió no sólo el agente causal (Trypanosoma cruzi, T. cruzi), sino también los vectores (chinches “hociconas” o “besuconas”, vinchucas), los reservorios silvestres y el primer caso humano. Sin embargo, a más de 100 años de su descubrimiento, la EC, continúa siendo un problema de salud pública en la mayoría de los países de América Latina. Recientemente, la EC se ha convertido en un problema de salud global; así, en los EE.UU y Europa se reportan miles de casos principalmente en migrantes de países endémicos. Se estima que en EE.UU hay entre 300,000 a 1,000,000 de casos de EC y aproximadamente 20%-30% (2-3 millones) de personas en el mundo padecen o padecerán afectaciones cardíacas, particularmente en EE.UU., Canadá, Europa, Australia y Japón. Un estudio reciente realizado en Texas (EE.UU), reportó la presencia de triatóminos en 97 de 254 condados y en 48 de ellos se detectaron vectores infectados, así de 241 especies colectadas, el 50.74% estaban infectadas con T. cruzi y algunas especies estuvieron asociadas con las viviendas. En España e Italia se han detectado casos positivos de migrantes de áreas endémicas de América Latina, particularmente en mujeres embarazadas provenientes de Bolivia, Argentina y Colombia. La EC es causada por el protozoario Trypanosoma cruzi y transmitida al hombre y a animales silvestres y domésticos por la exposición a heces de triatóminos infectados; la mayoría de los casos se adquieren por esta vía particularmente en áreas rurales, pero también en zonas urbanas. Existen otras

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vías de adquisición de la infección de las cuales destacan, la transfusión sanguínea, el trasplante de órganos, la transmisión madre-hijo (congénita), por vía oral (alimentos contaminados con heces de vectores infectados), o por accidentes de laboratorio. El parásito tiene una diversidad genética y actualmente se conocen por lo menos dos linajes (I y II) con distribución doméstica o silvestre y algunos estudios clínico-epidemiológicos sugieren que los linajes pueden estar asociados con el tropismo del parásito y la susceptibilidad/ resistencia a los medicamentos. La EC se presenta en dos fases clínicas: la aguda y la crónica (asintomática y sintomática). La fase aguda tiene una duración de alrededor de 4 meses y durante esta fase se pueden presentar diversos síntomas como fiebre, malestar general, linfadenopatías, astenia, anorexia, vómitos, diarrea, cefalea, irritabilidad, tos y convulsiones, entre otros), sin embargo muchos pacientes son asintomáticos y no son registrados por los servicios de salud; eventualmente pueden evolucionar a la forma crónica sintomática, fase en la cual es posible detectar anticuerpos y al parásito por técnicas serológicas, parasitológicas y moleculares. En la fase crónica sintomática de la enfermedad generalmente hay alteraciones cardíacas (cardiopatía chagásica crónica) y digestivas (megaesófago, megacolon, etc.). Las manifestaciones cardíacas más comunes incluyen arritmias, alteraciones electrocardiográficas, cardiomegalia y/o alteraciones sistólicas, entre otras. Diversos estudios han demostrado una correlación entre alteraciones electrocardiográficas y la presencia de anticuerpos contra el T. c ruzi. El diagnóstico de la EC puede ser clínico-epidemiológico y por técnicas serológicas, parasitológicas y moleculares. La OMS/OPS recomienda usar por lo menos dos técnicas diferentes para confirmar el diagnóstico y generalmente se utilizan el ELISA y la inmunofluorescencia indirecta como técnica


El tamizaje en los bancos de sangre de todos los donadores garantiza la seguridad de la sangre y/o sus derivados, no sólo en las zonas endémicas, sino también en otras áreas ya que la movilidad de la población representa un riesgo de diseminación de la infección. En 2005 un grupo de expertos convocados por miembros de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (Drug Neglected Disease Initiative, DNDi), se reunió para discutir el tratamiento de la enfermedad de Chagas y acordaron crear la Plataforma de Investigación Clínica sobre la enferme-

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En 1940 el Dr. Mazzotti describió los dos primeros casos de la EC en el estado de Oaxaca, posteriormente distintos autores han realizado diversos estudios en varias regiones de Oaxa-

En 2012 el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) de la Secretaría de Salud (SSA), reportó 515 casos confirmados de enfermedad de Chagas en el país y en 2013 (semana epidemiológica 23) se han reportado 443 casos; estos casos se distribuyen principalmente en Veracruz, Jalisco, Guerrero, Yucatán, Michoacán, Tamaulipas, Chiapas, México, Morelos, Nayarit, Hidalgo, Sinaloa y San Luis Potosí, Tamaulipas y Oaxaca.

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La Organización Mundial de la Salud estima que existen alrededor de 18 millones de personas infectadas, más de 100 millones de personas en riesgo de adquirir la infección en países endémicos de América Latina y más de 25 mil casos fatales. Datos recientes de la OMS estiman que en México hay más de 1 millón de casos, alrededor de 7,700 casos anuales que se adquieren por la picadura de triatóminos; se estima que hay más de mil casos anuales congénitos, miles de casos con miocardiopatía chagásica y una prevalencia variable de anticuerpos en bancos de sangre. Es recomendable el tamizaje de anticuerpos contra el T. cruzi en mujeres embarazadas, principalmente en las zonas endémicas y el tratamiento de la madre y el hijo infectados.

En México existe una diversidad de especies de triatominos, sin embargo algunas que tienen importancia médica son: Triatoma dimidiata, T. barberi, T. pallidipennis, T. gerstaeckeri y Rhodniums prolixus; el T. phyllosoma se ha detectado únicamente en el estado de Oaxaca. Diversos estudios entomológicos realizados en el país indican una elevada tasa de infección en los triatóminos. El programa nacional de control de vectores no ha sido suficiente para disminuir o prevenir la infección a través de los vectores, además se han detectado poblaciones de triatóminos resistentes a los insecticidas. Existen varias iniciativas para el control de la enfermedad de Chagas: Cono Sur (1991), Centroamérica (1997), Región Andina (1998) y México (2003).

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La fase crónica asintomática (indeterminada o latente) puede durar meses o años, los pacientes tienen anticuerpos contra el parásito y puede haber escasos parásitos en la sangre. Aproximadamente el 30% de los casos infectados pueden desarrollar la fase crónica sintomática con afectación a diversos órganos, principalmente el corazón, el esófago y el colon. El tratamiento en la fase crónica es menos eficiente, sin embargo puede retrasar la aparición de los síntomas, particularmente de las alteraciones electrocardiográficas.

La enfermedad de Chagas es considerada la principal enfermedad parasitaria en América Latina por su impacto en la población (morbilidad y mortalidad) y por su impacto social y económico, particularmente en áreas rurales. Como advierte el Dr. Michael Marmot, es importante analizar las causas de las causas de las causas de esta enfermedad para diseñar mejores estrategias de vigilancia, prevención y control. La EC es una zoonosis que afecta a una diversidad de animales silvestres, domésticos y peri-domésticos, algunos de los cuales tienen cercanía con el hombre y consecuentemente un mayor riesgo de adquirir la infección, particularmente cuando co-existen triatominos infectados, animales (p.e. el perro) y personas susceptibles conviviendo en el hogar.

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El tratamiento de pacientes con los medicamentos oficialmente aprobados (nifurtimox/Lampit-Bayer o benznidazol/ Radanil-Roche), está indicado en la fase aguda con diagnóstico serológico y/o parasitológico. El efecto terapéutico es mayor cuando se aplica en la fase temprana de la enfermedad y tiene mejores resultados en los niños y jóvenes que en los adultos. El apego al tratamiento y la vigilancia de los efectos adversos deben observarse continuamente. Entre los efectos adversos más comunes (que obligan al paciente a interrumpir o suspender el medicamento) son de origen dermatológico (p.e. urticaria, petequias, comezón, edema, hiperpigmentación, rash en miembros inferiores y en las palmas de las manos), dolor de cabeza, anorexia, fiebre, debilidad, problemas articulares, alteraciones gastrointestinales (p.e. náusa, disfagia, vómito y diarrea.

ca y han reportado prevalencias variables de anticuerpos; así mismo se han reportado diversas especies de triatóminos infectados. Un estudio clínico realizado en Tehuantepec y publicado en 2001, reportó que 81% de los pacientes diagnosticados con miocardiopatía dilatada, tuvieron anticuerpos contra el parásito.

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tamiz y confirmatoria, respectivamente. Estas técnicas son aprobadas por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE/SSA) y utilizadas por la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública. La detección del parásito por observación en fresco, frotis sanguíneo, inoculación en ratones, xenodiagnóstico y cultivo de parásitos, se consideran técnicas de apoyo para el diagnóstico parasitológico; el uso de técnicas moleculares (p.e. la Reacción en Cadena de la Polimerasa, PCR) es una alternativa conveniente por su sensibilidad y especificidad, sin embargo no se usa en todos los Laboratorios de Salud Pública (LESP).


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dad de Chagas, un foro donde se discuten temas prioritarios como la formulación pediátrica del benznidazol, el perfil de mejor seguridad y eficacia de los medicamentos y facilidad de uso (tratamiento en tiempo corto, de uso oral preferentemente una vez al día), sin necesidad de internar al paciente, económicamente accesible y estable en climas tropicales. Los integrantes de la Plataforma de Investigación Clínica sobre la enfermedad de Chagas se reúne periódicamente para discutir diversos temas relacionados con este padecimiento, principalmente para promover la investigación y desarrollo (I+D) de nuevos medicamentos. En 2008 se reunieron integrantes de DNDi y del Laboratorio Farmacéutico de Pernambuco (LAFEPE, Brasil) para desarrollar la primera formulación pediátrica del benznidazol y se previó su lanzamiento para 2011. Esta formulación (12.5 mg ) está diseñada para pacientes de hasta dos años de edad.

queda de agentes tripanocidas de origen vegetal de los cuales destacan los alkaloides, los terpenos y los derivados fenólicos; debido a que México tiene una amplia variedad de plantas medicinales, es importante realizar investigación sobre productos naturales y su uso terapéutico potencial. La disponibilidad de una batería de medicamentos garantizará una mejor eficacia del tratamiento de los pacientes con enfermedad de Chagas.

Actualmente no existen medicamentos para el tratamiento de pacientes crónicos, por lo que hace aproximadamente 10 años se inició un estudio multicéntrico llamado BENEFIT (Benznidazol Evaluation For Interruption of Tripanosomiasis) que tiene como objetivo analizar el efecto terapéutico del benznidazol (5 mg/kg al día durante 60 días) en pacientes con miocardiopatía chagásica. El reclutamiento de los pacientes (n=3,000) se inició en 2004 en Brasil, Argentina y Colombia y tiene como objetivos la eliminación del Trypanosoma cruzi y el impacto del tratamiento en la función cardíaca; está en proceso el análisis de los resultados. La necesidad de tener nuevos medicamentos para el tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Chagas ha incentivado el desarrollo de diversos medicamentos que están en proceso de evaluación, de los cuales destaca el Ravuconazol (E1224), un derivado triazólico (antifúngico) con capacidad para inhibir la biosíntesis del ergosterol, un componente esencial para el crecimiento y supervivencia del Trypanosoma cruzi. Actualmente está en proceso la evaluación de seguridad y eficacia de ese nuevo medicamento en pacientes de Bolivia que cursan las fases indeterminada y crónica de la enfermedad. El Posaconazol (Noxafil, suspensión oral) es otro medicamento anti-fúngico que está en proceso de estudio en pacientes crónicos. Actualmente hay diversas investigaciones sobre la bús-

La OMS hizo las siguientes recomendaciones para controlar la EC: 1) iniciativas gubernamentales para el control en América Latina, 2) atención de casos en áreas no endémicas, 3) mejores procedimientos de diagnóstico y tratamiento, 4) atención médica de los pacientes, 5) mejores coberturas de control (prevención, promoción, vivienda digna, acceso a los servicios de salud), 6) mejorar la vigilancia, colección de datos e información, 7) acceso a los medicamentos, 8) procedimientos para demostrar curación, y 9) detección oportuna de casos (tamizaje en bancos de sangre y en madres gestantes).

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Con el propósito de incentivar y compartir información sobre biomarcadores como indicadores de cura o progresión de la enfermedad, la accesibilidad a los fármacos y de promover ensayos clínicos con nuevos medicamentos, se creó la Red Iberoamericana sobre Nuevas Herramientas para el Diagnóstico y Evaluación de Pacientes con Enfermedad de Chagas en la que participan investigadores de diversos países de América Latina y España.

Es necesario fortalecer la vigilancia, prevención y control de la enfermedad de Chagas en nuestro país a través de la difusión del conocimiento, el entrenamiento del personal médico y operativo, el control racional de los vectores, el acceso de los pacientes a los servicios de salud y los medicamentos, el apoyo a la investigación y el desarrollo tecnológico a fin de brindar una mejor atención a los pacientes afectados por una enfermedad que se considera olvidada (neglected disease). La presencia de la enfermedad en áreas no endémicas, seguramente facilitará el intercambio de información, la colaboración internacional, la gestión de recursos humanos y financieros y el entrenamiento de profesionales de la salud.


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LAs campañas

vs obesidad Lic. Olimpia Velasco Directora del portal de bienestar y salud sumedico.com Conductora del programa del mismo nombre en MVS Radio

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Espejos que no reflejan

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a obesidad se ha convertido, en las décadas recientes, en detonador principal de las enfermedades crónicas, tales como diabetes, hipertensión arterial, o incluso cáncer de mama y colon. Según la más reciente Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut), en México la obesidad afecta a 29% de la población adulta y, en conjunto con el sobrepeso, la prevalencia nacional es de alrededor de 70% para ambos géneros: 71.9% en mujeres y 66.7% en hombres.

Si bien México se enmarca en este tema dentro de un problema de salud global, pues según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en alrededor del mundo más de 310 millones de personas padecen obesidad, sí es preocupante que nuestro país ocupe el primer lugar en el caso de niños con el padecimiento: 31.85% de los adolescentes entre 12 y 19 años y 26.35% de los niños de 5 a 11 años padece obesidad o sobrepeso, según la Ensanut. Sólo en 2009 se registraron más de 700 casos de menores con diabetes mellitus, una enfermedad que antes era pro-

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pia de los adultos, lo que significa que esos niños y niñas tendrán en los siguientes 15 años complicaciones invalidantes, si no controlan su enfermedad. Entre las iniciativas que destacan para poner el foco en el problema, se encuentra la de la Alianza por la Salud Alimentaria, que reúne a varias asociaciones civiles, y que desde finales de 2012 lanzó una petición en change.org para que los legisladores velen “por los derechos de la infancia, el derecho a la salud y a una alimentación suficiente y saludable”, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). En la solicitud, dirigida a los representantes de la Cámara de Diputados y del Senado, esta ONG pide entre otras cosas: Hacer obligatoria la provisión de agua potable purificada de acceso gratuito en escuelas y en espacios públicos y comerciales; garantizar que al interior de los planteles educativos únicamente existan opciones saludables de alimentación, así como fijar un impuesto a los refrescos para destinar recursos a la introducción de agua potable en bebederos en todo el país.


Estos datos están contenidos en un estudio inédito realizado por 41 científicos de 10 prestigiadas instituciones, por encargo de la Academia Mexicana de Medicina. El resultado de esta investigación se reunió en el libro “Obesidad en México: recomendaciones para una política de Estado”. 1

Por ejemplo, al iniciar un tratamiento contra la obesidad, apunta Alicia Vázquez, nutrióloga, un buen principio es tomar conciencia de que se trata de una enfermedad crónica que no se cura, pero sí se controla con ejercicio y dieta.

Por otro lado, se requiere de médicos que consideren que a nadie le gusta vivir sin poder realizar actividades que para otros son tan simples como agacharse o caminar. Me viene a la mente, como ejemplo, el caso de la actriz Raquel Pankowsky, quien al narrar su llegada al tratamiento que la ayudó a dejar de fumar, afirma que uno de los obstáculos que enfrentó fue la falta de comprensión de parte de los especialistas, quienes con frialdad le decían que no entendían por qué no quería dejar de fumar, a lo que ella respondía: “sí quiero, pero no puedo”, o que a la pregunta de ¿usted, doctor, ha padecido alguna adicción?, los médicos le respondieran con aire de superioridad, “por supuesto que no”.

Entonces, en el camino a romper con la “bola de nieve” que es comer por compulsión, mirarse al espejo, no gustarse y volver a comer, es esencial contar con campañas que acompañen y guíen, y no que abran la puerta a la discriminación. Cambiar el discurso a positivo, a ganar salud y no a perder kilos, puede ser un buen principio para ayudar a pacientes a tener apego al tratamiento, sobre todo tratándose de niños, niñas y adolescentes. Hacer lo que los especialistas llaman cambiar el “círculo vicioso” por un “círculo virtuoso”.

Evidentemente no se requieren médicos en condición de sobrepeso u obesidad para que entiendan el problema, como no se necesitan médicos fumadores para que dimensionen el tamaño del problema del tabaquismo, pero sí se requiere de especialistas sensibles, capaces de ponerse en los zapatos del otro, para entender qué necesita un paciente para apegarse a un tratamiento y para cambiar sus hábitos, no como un deber ser, per se, sino como una oportunidad y una elección que le dará una mejor calidad de vida.

En México se necesita, sí “luchar” contra la obesidad, como apuntan las campañas oficiales, pero en esta lucha no se pueden perder de vista la salud emocional y los problemas psicológicos que también contribuyen a esta falta de cuidado de la salud.

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Mientras las campañas oficiales sigan guardando en el fondo la sombra del estigma hacia la gente que padece obesidad o sobrepeso, poco o ningún éxito tendrán, pues es de naturaleza humana no aceptar aquello que nos confronta. Urge, pues, un plan estratégico más amable, concientizador y eficaz para tratar este problema de salud pública.

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Una falta de prevención, por cierto, que cuesta a México más de 67 mil millones de pesos por año, esto según cálculos realizados por la Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud. Este costo fue calculado con cifras del año 2008; el mismo equipo estima que para el año 2017 los problemas de obesidad entre la población mexicana tendrán un costo para el país de entre 70 mil y 101 mil millones de pesos. 1

Es importante destacar otro dato, y es el que se refiere a que la mayoría de los pacientes que llega a un tratamiento contra obesidad, hace años que no se pesa, los mismos años que ha dejado de mirarse al espejo. Todo, antes que aceptar que se pertenece a esas estadísticas de las que hablan las campañas, o que esa foto que aparece en las mismas, es el espejo que se evita todos los días.

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Es importante también considerar que hablamos de un problema que tiene que ver con todos los círculos que involucran el desarrollo de los menores, tales como su casa, y en ella el estilo de vida de sus padres; la escuela y su acceso o no a hacer ejercicio y beber agua, así como la restricción o no a la venta de comida “chatarra” en los mismos centros escolares; pero, por mucho, esto tiene que ver con educación y con falta de cultura de la prevención.

Si, al contrario, partimos de campañas que resultan ajenas, que no llegan con la certeza que se necesita y de las que se huye, antes que admitir ser el destinatario, la falta de eficacia es previsible.

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En charlas diversas con especialistas en nutrición, organizadas por el portal sumédico, ha habido coincidencias en que se deben impulsar campañas sensibles, sobre todo las enfocadas a niños y niñas, para evitar que sean víctimas de bullying, derivado de su peso.

Considero que campañas sensibles, que eviten estigma y discriminación; y ejemplos claros y cotidianos, de los beneficios de tener el peso adecuado, pueden hacer la diferencia en los resultados. Cualquier campaña y esfuerzo en este sentido es bienvenido, pero también es necesario ayudar a que quien lo necesite vuelva a mirarse en el espejo, admitiendo que el reflejo no siempre es el deseado, pero que siempre se pueden lograr cambios, pensando fundamentalmente en una estética saludable y personal, y no en una dictada por elementos externos.

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En este escenario es importante reflexionar sobre las campañas que en la materia han venido realizando las dependencias de salud. Y es que en un país donde la estética está determinada por personajes de la televisión y la publicidad, y no por la salud, lanzar campañas en las que se hace referencia al niño o niña con sobrepeso u obesidad, refiriéndose a ellos como niños o niñas obesos, no ayuda para hacer conciencia sobre el problema y, al contrario, puede llevar a estigmatizar o discriminar.


Las estrategias de eliminación regional

en la emergencia

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global del sarampión Dr. José Luis Díaz Ortega Investigador en Ciencias Médicas Investigador Nacional nivel 1 Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Salud Pública.

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l sarampión es una enfermedad viral grave que en el pasado afectaba principalmente a los niños, produciendo un deterioro nutricional notable, aún en los niños inicialmente bien nutridos. En los menores de 5 años, la enfermedad frecuentemente se acompaña de complicaciones como diarrea, neumonía y encefalitis, esta última podría dejar secuelas incapacitantes como ceguera y retraso mental. De acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 10% de las defunciones mundiales de menores de 5 años en 1999 fueron atribuibles a sarampión (1 millón de defunciones), principalmente en países en desarrollo, ocurriendo más de la mitad de las defunciones en países africanos (1-4). El aumento mundial de la cobertura de vacunación ha logrado reducir en 65% la incidencia global, con 71% de reducción en la mortalidad en el período 2000-2011 (5).

En México, este padecimiento ocupó en el pasado los primeros lugares de causas de mortalidad en menores de 5 años, en 1989-1990 se presentó en el país una de las más grandes epidemias de sarampión, con 89,163 casos notificados y 8,150 defunciones registradas (6-9). El padecimiento es vulnerable con medidas sencillas de salud pública, como la vacunación, ya que la vacuna está disponible en el comercio desde los años 60’s del siglo pasado. En 1972 se introdujo la vacuna de sarampión monovalente en México, la que fue sustituida en 1998 por la vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) en niños de 1 y 6 años de edad. En 1993, México se unió al esfuerzo continental de eliminación del sarampión, en 2003, el acuerdo continental se extendió a la eliminación de rubéola, y síndrome de rubéola congénita (7, 10-12), lo que de acuerdo a algunos modelos matemáticos, requiere alcanzar elevadas coberturas de vacunación (> 95%) en un corto período de tiempo. Las estrategias regionales de eliminación incluyen la realización de una campaña de vacunación contra sarampión llamada de “puesta al día” (catch-up) en niños de 9 meses a 14

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años de edad, desarrollada en México en 1993, la que debe acompañarse de campañas periódicas de vacunación indiscriminada, llamadas de “seguimiento” (follow-up) para evitar la acumulación de susceptibles en niños de 1-4 años. México ha realizado estas intervenciones y a partir del año 2000 incorporó la vacunación a adultos con vacuna contra sarampión y rubéola, en diferentes grupos de edad en el programa de vacunación. En 2008 se efectuó en el país, una campaña de vacunación para adultos de 19 a 29 años de edad, alcanzando con estas actividades, una elevada cobertura de inmunidad poblacional (6, 10-12). Adicionalmente se lleva a cabo a nivel continental, una estrategia de mantenimiento (keep-up) que permite el monitoreo de la existencia de coberturas de vacunación contra sarampión y rubéola de al menos 95% en niños de 1 año de edad, y la demostración de que más del 80% de los municipios cumplen con este indicador (5). Debido a la elevada cobertura de vacunación alcanzada en niños de 1 año, y al desarrollo exitoso de las estrategias de eliminación, se ha perdido la regularidad de la incidencia por grupo de edad, la que, se ha desplazado a grupos no tradicionales, como los adultos jóvenes y menores de un año (7-9, 11-12). Para alcanzar y sostener la eliminación del sarampión y de la rubéola, se requiere de la operación eficiente de un sistema de vigilancia epidemiológica y virológica (epidemiología molecular), que permita detectar con oportunidad la importación y circulación de virus foráneos, y el compromiso político de los gobiernos con esta relevante meta de salud pública (11-12). Como producto de este esfuerzo regional, se ha interrumpido la transmisión endémica del sarampión y de la rubéola en el continente. En México, el último caso por transmisión endémica de sarampión se presentó en 1995, y de rubéola en 2008. Sin embargo se presentan casos esporádicos frecuentes en el continente, atribuibles a reintroducciones periódicas de virus foráneos, y casos únicos o secundarios asociados a estas importaciones (11-12). Las importaciones se presentan con mayor frecuencia en áreas turísticas, o de actividad comercial intensa a nivel internacional, y a me-


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La operación eficiente de la vacunación, considerada por el Banco Mundial y por la OMS, como una de las intervenciones en salud pública de mayor costo-efectividad, a nivel global, ha permitido erradicar del planeta la viruela, eliminar el tétanos neonatal de la mayoría de los países del mundo, y avanzar en forma consistente a la erradicación mundial de la poliomielitis, de la que se presentó el último caso en México en 1990. La vacunación la salvado la vida y evitado el sufrimiento, y la discapacidad de millones de personas, espe-

Para concluir, las lecciones aprendidas en las estrategias de eliminación y erradicación, muestran que los logros en los programas de vacunación a nivel global, se acompañan de retos nuevos, que tienen que ver con la continuación, cambio o interrupción de algunas actividades en los programas preventivos: ¿Qué política de salud adoptar en la post-erradicación o en la post-eliminación de un padecimiento?, ¿cómo predecir el comportamiento epidémico de las reintroducciones periódicas en aquellos países con nula circulación endémica de virus de sarampión y rubéola?, ¿cómo vincular la vigilancia epidemiológica de los padecimientos inmuno-prevenibles con las políticas públicas de prevención y control? Estas y otras interrogantes definen el carácter dinámico de los programas de vacunación, y la necesidad de mantener un monitoreo continuo de los comportamientos emergentes en la epidemiología de padecimientos como el sarampión y la poliomielitis, que requieren de la interacción de varias disciplinas científicas para identificar oportunamente cambios en la dinámica de transmisión de los padecimientos, y de la actualización permanente de los esquemas de vacunación con la introducción de nuevas vacunas o mejoría de las existentes, y del desarrollo óptimo de la gerencia de los programas de vacunación. La innovación programática necesariamente debe apoyarse en resultados de investigaciones básicas, sociales, epidemiológicas, económicas y operativas, y en la experiencia nacional e internacional que aporten evidencias para mantener actualizados los programas inmunopreventivos.

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La re-emergencia global del sarampión, muestra que los programas de vacunación, deben considerarse como parte de una red de servicios sanitarios indispensables en el sistema de salud, en el que de acuerdo a la Teoría General de los Sistemas, todas sus partes están relacionadas entre sí, de tal manera que la solución de problemas de salud a nivel local debe apoyarse en el vínculo con otros componentes del sistema (otros programas de salud, líneas estratégicas de apoyo, y sistemas de información), privilegiando el intercambio de experiencias y la cooperación nacional e internacional. El logro de metas globales como la eliminación del sarampión, rubéola, y síndrome de rubéola congénita (SRC) requiere de la documentación y aplicación creativa de la experiencia y conocimiento generado a nivel nacional y mundial. De esta manera la vigilancia del cumplimiento de los estándares e indicadores de gerencia, vigilancia y operación programática, permiten identificar fortalezas y áreas que requieren mejoría o cambio de estrategias en el programa de vacunación. En México, por ejemplo, requiere reforzarse el sistema de registro de dosis aplicadas, ya que una encuesta reciente detectó probable subregistro de dosis en la Cartilla Nacional de Salud (19).

Los niños de 1 año son pieza clave, para mantener interrumpida la transmisión de sarampión y rubéola, ya que la pérdida de inmunidad materna y el contacto con virus foráneos, podrían propiciar la reanudación de la endemia. El Instituto Nacional de Salud Pública, realiza investigación sobre vías alternativas de vacunación, próximamente comenzará un estudio en niños de 12 a 23 meses, financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, en el que se evaluará la aplicación por aerosol de la vacuna SRP, lo que podría ayudar a alcanzar y mantener coberturas óptimas con rapidez, y probablemente a menor costo. El ensayo aportará información de inmunogenicidad, seguridad y costo-efectividad de la aplicación de la primera dosis de vacuna aerosolizada, y podría contribuir a innovar los programas de vacunación en el país, y a nivel regional.

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Desde 2008, se observa una re-emergencia de sarampión en países europeos, que ha generado casos importados y casos secundarios autóctonos en el continente americano. A partir de 1995 se han identificado en México casos importados únicos y casos locales asociados a importación en número limitado, y sin que se presenten defunciones. La mayoría de los virus foráneos, cuando han sido identificados, provienen de países europeos: 2 casos en 1996, 30 en 2000, 3 en 2001, 44 en 2003, 64 en 2004, 6 en 2005, 26 en 2006, 3 en 2011 y 6 (2 importados y 4 secundarios en turistas extranjeros sin que se presentaran casos autóctonos) en 2013 (9, 13-18).

cialmente de los niños, y disminuido los costos de atención de las enfermedades inmunoprevenibles a los servicios de salud, y los gastos catastróficos en el núcleo familiar.

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nudo las importaciones inician cadenas de transmisión en aeropuertos y hoteles de gran turismo.


REFERENCIAS 1. WHO/UNICEF. Joint annual measles report 2009. Stregthening immunization services through measles control. Disponible en: www.who.int/.../measles/REVISED_FINAL_Measles_AR_June_23_2009.pdf 2. Pan American Health Organization. EPI Newsletter. 2001; 23: 7.

4. Perry RT, Gacic-Dobo M, Dabbagh A, Strebel P, Okwo-Bele JM, Deparment of Immunization, Vaccines, and Biologicals, World Health Organization, Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Goodson JI, Global Immunization Division, Center for Global Health, CDC. Global control and regional elimination of measles, 2000-2011. MMWR 2013; 62 (2): 27-29 Errata a ésta referencia: MMWR 2013; 62 (5): 89 5. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Measles. Mortality reduction and regional elimination. Strategic Plan 2001-2005. WHO/V&B/01.13 6. Velázquez-Monroy OJ, Alavarez-Lucas CH, Lezana-Fernández MA, Avila-Figueroa C. Panorama epidemiológico del sarampión en México: Situación actual y perspectivas. Bol Med Hosp Infant Mex 1990; 47:462-473. 7. Díaz-Ortega JL, Montesano-Castellano R. Rompiendo la cadena: Eliminación del sarampión en México. En: Santos Preciado JI (ED). Infectología. México, D.F., Ed. Interamericana-Mc-Graw-Hill, 1998. pp 258-272. ISBN, 968-25-2397-4. 8. Herbas Rocha IMJ, Villanueva-Domínguez J. Vacunación y panorama epidemiológico del sarampión en México 19892009. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2010; 23:36 9. SSA. Dirección General de Epidemiología. Anuarios de morbilidad. Disponible online: www.dgepi.salud.gob.mx

11. OPS. Plan de acción para la documentación y verificación de la eliminación de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en la Región de las Américas. Organización Panamericana de la Salud. ISBN: 978-92-75-32992-4. Washington, D.C.: c 2011 (2ª edición corregida).

14. WHO. Progress in global control and regional elimination of measles, 2000-2011. WER 2013; 88:29-36.

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10. De-Quadros C, Olivé JM, Hersh BS, Strassburg MA, Henderson DA, Branding-Bennett D, Alleyne GA. Measles elimination in the Americas. Evolving strategies. JAMA 1996; 275: 224-229.

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3. WHO. Progress in reducing global measles deaths: 1999-2004. Wkly Epidemiol Rec 2006; 81:90-94

12. Comisión Nacional para la Documentación y Verificación de la eliminación del sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en México. Informe Nacional. Febrero de 2012. 13. Sistema Nacional de Información en Salud/Cubos de mortalidad/SSA.

15. Roger Dobson. England and Wales are among countries at risk of measles epidemic. BMJ 2008; 336: 66. 16. Martin R, Deshevoi S, Buddha N, Jankovic D. Approaching measles and rubella elimination in the European Region – need to sustain the gains. Euro Surveill. 2009;14(50):pii=19449. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ ViewArticle.aspx?ArticleId=19449 17. Limb M. Outbreaks among travellers linked to almost twofold rise in measles cases. BMJ. 2012 Aug 28;345:e5797. doi: 10.1136/bmj.e5797. 18. MHuoi C, Casalegno JS, Benet T, Neuraz A, Billaud G, Eibach D, Mekki Y, Rudigoz R, Massardier J, Huissoud C, Massoud M, Gaucherand P, Claris O, Gillet Y, Floret D, Lina B, Vanhems P. A report on the large measles outbreak in Lyon, France, 2010 to 2011. Euro Surveill. 2012;17(36):pii=20264. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=20264

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19. Díaz‐Ortega JL, Ferreira‐Guerrero E, Trejo‐Valdivia B, Téllez Rojo MM, Ferreyra‐Reyes L, Hernández‐Serrato M, Montoya‐Rodríguez AA, García‐García L. Cobertura de vacunación en niños y adolescentes en México: esquema completo, incpmpleto y no vacunación. Salud Pública Mex 2013; 55 (supl 2):S289-S299.

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cáncer colorectal Dr. Antonio Fortunato Flores Carrillo Jefe de la Unidad de Coloproctología y de Cirugía de Aparato Digestivo Hospital de Urgencias Médicas de Oaxaca

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l cáncer colorrectal es el más frecuente del aparato digestivo en los países occidentales, ocupando el tercero en frecuencia después del cáncer de pulmón, en el caso de hombres después de la próstata y cáncer de mama con lo que respecta mujeres. En América Latina y México, se tiene poca información debido a la falta de un control estadístico nacional; hay un estudio publicado del Instituto Nacional de Cancerología en el 2008 de datos recopilados de estudios de histopatología del año 2002, sobre la incidencia o el número de casos que tuvo el cáncer colorrectal, en el cual se presentan igual las mismas cifras que Estados Unidos y Europa en cuanto número de pacientes por encima del cáncer de estómago así como un aumento significativo mayor al 50% en mortalidad, comparado con otras estadísticas de 1985. Esto se debe a los cambios de hábitos alimenticios, que vivimos actualmente, sedentarismo, sobrepeso, dieta baja en fibras y vegetales por lo que son considerados factores de riesgo. En América Latina, sobre todo Suramérica así como el continente africano, la incidencia es menor por no presentar tanta población con sobrepeso y no tener influencia con la dieta norteamericana. Antes de hablar del tema de cáncer colorrectal, primero hay que hablar sobre la anatomía del aparato digestivo. Llamamos intestino grueso al colon y recto, y es la parte final del aparato digestivo (figura 1). Éste se encuentra a nivel abdominal en forma de un marco tubular que abarca toda la periferia del abdomen, y se subdivide en 7 partes: apéndice cecal, ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides, y por último el recto. Mide aproximadamente 150 cm en promedio, puede variar entre sexo y su diámetro es más ancho a nivel de ciego (puede medir hasta 7.5 cm) y menor a nivel de rectosigmoides (5 cm). Su función principalmente es el absorber agua y la parte final del colon sirve como reservorio de heces. Microscópicamente el colon está formado por 4 capas (figura 2), con un grosor aproximado menor a 5 mm, las cuales están formadas de adentro hacia fuera por mucosa, submucosa, muscular y serosa. Esto es importante conocerlo ya que el cáncer de colon siempre inicia por la parte de la mucosa y se extiende o profundiza hacia fuera y de su profundidad va a depender su tratamiento (figuras 2 y 3).

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La causa de padecer cáncer colorrectal es por presentar un crecimiento anómalo o hiperproliferación de tejido de la mucosa, primero en forma de un pólipo tipo adenomatoso de colon y posteriormente un tumor maligno (figuras 4 y 5). Al principio no produce síntomas como la mayoría de los cánceres del cuerpo humano, pero cuando el crecimiento puede obstruir la luz del intestino produce cuadros de dolor abdominal como constipación, sangrado por el traumatismo de las heces fecales con el tumor y pérdida de peso. Los pólipos localizados a nivel del ciego y colon ascendente generalmente producen anemia ya que el sangrado es oculto, cuando son muy voluminosos, se puede palpar una masa a nivel abdominal que puede llegar a causar oclusión intestinal y perforación del colon. Existen factores de riesgo identificados en poder presentarlo y prevenirlo. Todo paciente mayor de 50 años tiene un riesgo bajo, pero si consideramos los antecedentes de familiares de primer grado (padres) o varios de segundo grado, el riesgo va aumentando así como es importante la edad de presentación de los familiares entre menor edad o menor de los 60 años, los exámenes de escrutinio son más precoces. Existen varios tipos de exámenes de diagnóstico: el más sencillo es el estudio de sangre oculta en heces que consiste en mandar tres muestras de materia fecal al laboratorio, por lo cual se debe tener una dieta especial para evitar resultados erróneos. Esta prueba es sencilla y económica pero presenta desventajas, muchos falsos positivos o negativos; se recomienda realizarla a partir de los 50 años anualmente. Otros exámenes son la rectosigmoidoscopía y colonoscopía, que consiste en introducir una cámara por el recto y visualizar todo el colon. Este tipo de estudios deben realizarlo médicos con entrenamiento endoscópico, y para ello se requiere de una preparación o purga del colon, el paciente debe de estar en ayuno y se realiza bajo sedación (figura 6). Estos estudios o pruebas diagnóstico son los que recomendamos los cirujanos coloproctólogos y evidencian la incidencia de cáncer colorrectal, por ejemplo se ha visto una disminución de cáncer colorrectal en países como Reino Unido. Finalmente, se debe realizar cada 5 o 10 años (tabla 1).


así una cirugía o quimioterapia. Actualmente, el tratamiento de cáncer colon en todos los estadios es quirúrgico, ya sea para realizar una cirugía radical curativa (figura 7), o para realizar cirugía paliativa; en estadios avanzados se debe valorar además del tratamiento quirúrgico, el apoyo de quimioterapia ya sea adyuvante o posterior a la cirugía, o paliativa para aumentar la sobrevida y calidad de vida. En caso de un cáncer localizado en recto, se rompe la regla, generalmente en estadios iniciales se recomienda iniciar quimioterapia y radioterapia de forma inicial o neo adyuvante, no para aumentar la sobrevida, si no para disminuir la recurrencia local y reducir el tumor para poder realizar cirugía preservadora de esfínteres anales.

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tabla 1. RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN DE CÁNCER COLORRECTAL Tiempo

Anualmente Cada 5 años Cada 10 años Cada 5 años

Riesgo Moderado Comentario

Tipo de Exámen

Primero sangre oculta, si es positiva realizarla Tiene la ventaja de realizar polipectomía y biopsia Si es positiva realizar colonoscopía

TiempoC

omentario

Antecedentes de familiares de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos mayor de 60 años o dos o más familiares de segundo grado con cáncer colorrectal

A partir de los 40 años realizar la primera colonoscopía

Después cada 10 años

Familiares de primer grado con antecedentes de cáncer colorrectal menor de 60 años o dos o más primer grado con cáncer colorrectal

A partir de los 40 años o 10 años antes que el más joven de la familia se le haya diagnosticado

Colonoscopía cada 5 años

Fig 2. Estructura interna del colon

Fig 1. Anatomía del Colon

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Riesgo bajo Tipo de Exámen

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que presenten sangrado al evacuar. El tratamiento es multidisciplinario con apoyo de otras especialidades a parte de la coloproctología, como oncología médica, patología y clínica de estomas. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico en etapas tempranas se puede realizar por mínima invasión o cirugía laparoscópica, la cual en los últimos estudios, presenta buenos resultados comparados con la cirugía tradicional.

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conclusiones El cáncer colorrectal está en aumento en la población mexicana por el estilo de vida que vivimos actualmente, puede ser curable en etapas iniciales y al igual que otros cánceres como el cáncer de mama y cáncer cervicouterino, al realizarse exámenes de escrutinio o prevención. Como cirujano coloproctólogo experto en la materia, recomiendo el realizar una colonoscopia a partir de los 50 años sobre todo los

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El manejo del cáncer de colon consiste en, una vez diagnosticado por medio de colonoscopia con toma de biopsia, protocolizar con estudios de laboratorio e imagenología como tomografía abdominal y/o tórax para valorar la profundidad y descartar invasión o metástasis a otros órganos, sobre todo a ganglios, hígado y pulmón (de esto va depender el tipo de cirugía, quimioterapia y el pronóstico de sobrevida). Según los concesos internacionales, la mayoría de los pacientes que se les hace diagnóstico, ya sea en hospitales o en atención primaria, van a presentar un grado avanzado hasta un 50%, sólo 25% estará en las etapas iniciales donde la cirugía radical puede ser curativa. Otro menor porcentaje se encontrará en las etapas pre-cáncer o pólipo (figura 4), donde una polipectomía por colonoscopía será el único tratamiento evitando


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Fig 4. pólipo de colon

Fig 5. cáncer de colon

Fig 6. colonoscopía

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Fig 3. Etapas del cáncer colon

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Fig 7. cirugía radical

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Metodología Tabla 1. Ficha metodológica Población sujeta a estudio

Oaxaqueños mayores de 18 años, residentes en los 5 municipios de los Valles Centrales del estado de Oaxaca: 1) Oaxaca centro; 2) Santa Cruz Xoxocotlán; 3) Santa Lucía del Camino; 4) Tlacolula de Matamoros y; 5) Villa de Etla.

Fechas de levantamiento

Del 7 al 9 de octubre de 2013.

Esquema de Selección de muestra

Utilizando como marco de muestreo el listado de secciones electorales en el país y de sus resultados oficiales de la elección federal en el 2012, se tomaron en cada uno de los meses de manera sistemática y aleatoria con probabilidad proporcional a su tamaño (PPT) las secciones electorales correspondientes, en cada sección se escogieron dos manzanas (o grupo de viviendas en caso de áreas rurales), en cada una de las manzanas cinco viviendas y en cada vivienda un oaxaqueño mayor de edad con credencial para votar vigente.

Tamaño de la muestra

•  •  • 

Técnica de recolección de Datos

El estudio se llevó a cabo mediante Tracking Poll, a través de entrevistas “cara a cara”, utilizando como herramienta de recolección de datos un cuestionario, previamente estructurado mismo que fue aplicado por personal calificado para esa labor (el cuestionario no es de auto-llenado).

Error máximo y confianza de las preguntas

Aunque cada porcentaje tiene su propio error asociado, el diseño de muestra garantiza que en las estimaciones estadísticas al menos 95 de cada 100 veces, el error no sobrepasa el ± 3 por ciento. En los estudios de opinión pública, además del error muestral, se debe considerar que pueden existir otros errores ocasionados por los términos implementados en las preguntas y las incidencias en el trabajo de campo.

508 oaxaqueños entrevistados. 13 entrevistas invalidadas. 495 entrevistas efectivas.

ADVERTENCIA: Como todo estudio de opinión, los resultados presentados reflejan el estado de ánimo y las percepciones de la población al momento de la aplicación de las entrevistas, no pretenden ser pronósticos, predicciones o vaticinios, todas las preguntas sin excepción son sólo un indicador de la situación presente en el momento de llevar a cabo el levantamiento de las entrevistas, nada garantiza que los resultados del presente informe sea los que prevalezcan a través del tiempo.


PERFIL SOCIO DEMOGRテ:ICO DE LA MUESTRA POBLACIONAL


DISCRIMINACIÓN


V铆ctimas de discriminaci贸n


Del total de la muestra, el 25 por ciento de ésta sufrió algún tipo de discriminación

• 

Oficinas públicas de gobierno: Sector Salud (5%), Registro Civil (3.3%), en el municipio de Santa Cruz Xoxocotlán (2.5%), Tránsito del Estado (0.8%), Secretaría de Transporte y Caminos (0.8%), en el Palacio de Gobierno, ADOSAPACO (0.8%), y no recuerdan el nombre de la institución (4.2%) •  Comercios: en hoteles, -no recuerdan los nombres específicos- (1.7%), Institución bancaria BANAMEX (0.7%) y no recuerdan el nombre del lugar (1.7%).


El 25 por ciento de los ciudadanos señalan por quiénes sufrieron algún tipo de discriminación


Acci贸n de discriminaci贸n


Promedio general 7.1


* En escala del 1 al 10, considerando que 1 es el grado de discriminación más bajo y 10 el más alto.

* En escala del 1 al 10, considerando que 1 es el grado de discriminación más bajo y 10 el más alto.


Nota: Otras hace referencia al 0.6% de ciudadanos que consideran que por ambici贸n y prepotencia y 0.4% no expresaron respuesta.


PERCEPCIÓN SOBRE EL CÁNCER DE SENO


Conocimiento sobre el cรกncer de mama o seno


Nota: El 0.8% de otros corresponde a los ciudadanos que mencionaron: personas indĂ­genas (0.4%), algĂşn paciente (0.2%) y el propio entrevistado (0.2%).


Factores de riesgo


Medidas de prevenci贸n


Conocimiento sobre la mamografĂ­a o mastografĂ­a


Importancia de la detecci贸n temprana


Conocimiento sobre el DĂ­a Internacional de la Lucha contra el CĂĄncer de mama


Conocimiento sobre el servicio gratuito por parte de la Secretaria de Salud Federal


Informaci贸n y acciones sobre el c谩ncer de mama


Autoexploraci贸n

Esta pregunta fue realizada 煤nicamente a mujeres.


Estudios de detección de cáncer de seno

Esta pregunta fue realizada sólo a las mujeres que tuvieran 40 años y más de edad.


Sondeo realizado por: Centro de Información Estadística y Documental para el Desarrollo (CIEDD), Oaxaca de Juárez, Oax. Octubre 2013.


Octubre, Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama El Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama, que se celebra en todo el mundo cada mes de octubre, contribuye a aumentar la atención y el apoyo prestados a la sensibilización, la detección precoz, el tratamiento y los cuidados paliativos 1. En México, cada año se realizan distintas actividades durante el mes, incluyendo:  Uso del balón rosa durante partidos de la Liga de Fútbol  Foros legislativos  Uso del lazo rosa en eventos oficiales  Carreras y caminatas  Talleres comunitarios  Realización de mastografías gratuitas en centros de salud  Ferias de Salud  Campañas específicas  Iluminación de monumentos La Secretaría de Salud Federal, en coordinación con sus homólogos estatales, instituciones públicas y privadas así como organizaciones de la sociedad civil, unen esfuerzos para que en el marco del 19 de octubre, Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama se intensifiquen las acciones de información y asesoramiento sobre la enfermedad y su detección temprana2.

1. Organización Mundial de la Salud. Cáncer, Octubre: Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama, http://www.who.int/cancer/events/breast_cancer_month/es/. 2. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud Federal. Programa de Prevención y Control de Cáncer de Mama, http://www.cnegsr.gob.mx/programas/cancer-mama.html.


Cáncer de mama El tumor de la mama es un crecimiento anormal y desordenado de las células en los tejidos de las glándulas mamarias. A diferencia de los tumores benignos (4 de cada 5 tumores), los tumores malignos o cancerosos son de consistencia dura y están fijos. Asimismo, las lesiones malignas se presentan con mayor frecuencia a partir de los 40 años y continúan aumentando después del cese de la menstruación. Es importante señalar que los hombres también pueden padecer de cáncer de mama. Hasta el momento no existe una causa específica para desarrollar este tipo de cáncer, sin embargo se conocen varios factores de riesgos como: - Haber tenido la primera menstruación antes de los 12 años. - Nunca haberse embarazado o embarazarse por primera vez después de los 35 años. - Menopausia después de los 50 años. - Antecedentes familiares de la enfermedad. - Alto consumo de alcohol. - Tener sobrepeso. - Haber estado expuesto a radiación por un largo periodo.


La detección temprana es imperativa, ya que hay una mayor oportunidad de curarse cuando se diagnostica en el periodo inicial (95% de probabilidad de supervivencia). Con el fin de reducir los riesgos asociados con el padecimiento, las autoridades sanitarias recomiendan: Tener hábitos de vida saludables. La autoexploración de senos. Exploraciones clínicas de la mama después de los 25 años, donde se puede pedir un ultrasonido, una mastografía o una biopsia. Realización de un examen radiográfico cuando haya síntomas.


En el continente americano Cada año se producen 1.38 millones de nuevos casos y 458 mil muertes por cáncer de mama , esto de acuerdo al proyecto Globocan 2008, de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. En los países de ingresos bajos y medios, su incidencia ha aumentado constantemente en los últimos años debido al aumento de la esperanza de vida y de la urbanización, así como a la adopción de modos de vida occidentales3. En lo referente a nuestra región, la Organización Panamericana de la Salud , ofrece las siguientes estadísticas:

-

En el 2008, más de 320 mil mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mama en las Américas y 82 mil fallecieron a causa de esta enfermedad.

-

El cáncer de mama es el primer cáncer en el continente americano en cuanto a casos nuevos y el segundo en lo referente a muertes por cáncer en mujeres. •

En América Latina y el Caribe (ALCA), 25% de los nuevos casos de cáncer y 14% de las muertes por tumores malignos se deben al cáncer de mama. En Norte América, el 27% de los nuevos casos y el 15% de las muertes por cáncer en las mujeres son consecuencia de estas neoplasias. La proporción de féminas fallecidas por cáncer de mama con menos de 65 años es más alta en ALCA (58%) que en Norteamérica (42%)4.


-

Las proyecciones indican que el número de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en las Américas aumentará en un 60% en el 2030.

-

El diagnóstico temprano unidos a los avances en el tratamiento, han permitido mejorar los resultados y aumentar la supervivencia. Sin embargo, en muchos países de ALCA el acceso a estas intervenciones sigue siendo limitado5.

3. Organización Mundial de la Salud. Cáncer, Octubre: Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama, http://www.who.int/cancer/events/breast_cancer_month/es. 4. Organización Panamericana de la Salud. Nota descriptiva, Cáncer de mama en las Américas 2013. 5. Organización Panamericana de la Salud. Portal Cáncer de Mama, www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3400&Itemid=3639 &lang=es.


Tasa de incidencia de cáncer de mama, normalizada por edad, en las Américas (estimada), 2008. * Todas las edades * Por 100 mil mujeres

Fuente: Elaboración propia con base en información de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, GLOBOCAN 2008.


Países de América con las tasas más bajas de mortalidad por cáncer de mama (normalizadas por edad), 2008.

Fuente: Elaboración propia con base en información de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, GLOBOCAN 2008.


Situación nacional Aunque México sea uno de los países con las tasas más bajas en incidencia y mortalidad del continente americano, cada 2 horas, una mujer mexicana muere a causa de la enfermedad debido a que el 90% de los casos detectados, en su mayoría en mujeres de 45 y más años, se hacen en estadios avanzados6. Esto la convierte en una de las primeras causas de defunción por tumor maligno en mujeres de 20 y más años.

Distribución porcentual de defunciones en población de 20 años y más, por tumores malignos en México, 2011. Órganos digestivos

Órganos genitales

18.5%

31.4% Órganos respiratorios e intratorácicos

14.7% 8.5% 7.4%

19.5%

Tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines Mama

Otros tumores malignos

Fuente: Elaboración propia con base en información del Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas a Propósito del Día Internacional contra el Cáncer de Mama, 2013.

6. Programa de Prevención y Control de Cáncer de Mama, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Secretaría de Salud Federal, consulta: http://www.cnegsr.gob.mx/programas/cancermama.html.


Tasa por 100 mil mujeres de 25 años y más

Tasa de mortalidad por tumor maligno de la mama en mujeres de 25 años y más por año de registro, México, 2000-2010. 17 16.7

16.5 16.2

16

15.9

15.5

15.4

15 14.5

14.6

16.6 16.6

16.3

15.7

15.2

14.8

14 13.5 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fuente: Elaboración propia con base en información del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Mortalidad Cáncer de Mama, 2000-2010.

Número de defunciones por tumor maligno de la mama en mujeres de 25 años y más, México, 2000-2010. Número de defunciones

6,000 5,000 3,822 3,861

4,000

4,150 4,205

4,440 4,581

5,001 4,802 4,893

3,419 3,563

3,000 2,000 1,000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuente: Elaboración propia con base en información del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Mortalidad Cáncer de Mama, 2000-2010.


Entidades federativas con las tasas más bajas de incidencia de cáncer de mama, México, 2011.

Fuente: Elaboración propia con base en información de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud Federal. Anuarios de Morbilidad, 2011.


Panorama estatal De acuerdo con datos de la Secretaría de Salud Federal, Oaxaca ocupa el 14º lugar en tasa de incidencia por tumor maligno de mama a nivel nacional. No obstante, en razón de mastografías realizadas en instituciones públicas de salud, la entidad se encuentra en la 30º posición del país, lo que señala una oportunidad de fortalecimiento en materia preventiva7.

En su último boletín a propósito del Día Internacional Contra el Cáncer de Mama, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) destaca los siguientes datos con respecto a nuestra entidad. -

A nivel estatal, se observa que de cada 100 mujeres de 20 años y más hospitalizadas por tumores malignos de mama, fallece menos de una.

Tasa de letalidad hospitalaria de cáncer de mama en mujeres de 20 años y más a nivel nacional y Oaxaca, 2011. • Por cada 100 egresos hospitalarios

Tasa Oaxaca

0.6

Estados Unidos Mexicanos

4.4

Fuente: Elaboración propia con base en información del Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas a Propósito del Día Internacional contra el Cáncer de Mama, 2013.

7. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas a Propósito del Día Internacional contra el Cáncer de Mama, 2013.


-

Oaxaca, al igual que Quintana Roo y Campeche, presentan las tasas más bajas de defunciones por cáncer de mama en mujeres de 20 años y más en la República Mexicana.

Entidades federativas con las tasas de mortalidad observadas más altas y más bajas de cáncer de mama, México, 2011.

Quintana Roo

5.96 7.18

Oaxaca

8.18

Campeche

19.08

Baja California Sur

20

Coahuila Chihuahua

20.71

Distrito Federal

20.66

0 5 10 15 20 25 Tasa de mortalidad (por cada 100 mil mujeres de 20 años y más)

. Fuente: Elaboración propia con base en información del Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas a Propósito del Día Internacional contra el Cáncer de Mama, 2013.


El Gobierno del Estado, a través de los Servicios de Salud de Oaxaca, tiene como prioridad, en atención a la mujer oaxaqueña, los Programas de Cáncer de Mama y de Cáncer Cérvico Uterino. Como parte del Programa de Cáncer de Mama, durante el 2012 se realizaron mastografías a mujeres de 40 a 69 años y exploraciones clínicas a mujeres de 25 a 69 años. La tasa de mortalidad por 100 mil mujeres disminuyó de 9.53 en 2011 a 8.9 en 2012, esto gracias a las acciones implementadas por la institución8.

Acciones del Programa de Cáncer de Mama, Servicios de Salud de Oaxaca, 2012. Casos positivos Casos Exploraciones con cáncer de Mastografías Casos negativos Casos en clínicas mama realizadas probables (confirmados o tratamiento realizadas (confirmados por por biopsia) biopsia) 64,432

7,913

123

31

65

65

Fuente: Servicios de Salud de Oaxaca. Día Mundial de la Lucha Contra el Cáncer, 2013.

En 2012, las cifras preliminares por mortalidad de cáncer de mama fueron de 77 fallecimientos en la entidad. Asimismo, a partir de octubre de 2012, el Seguro Popular a través de una empresa privada, inició la subrogación del servicio de mastografías para beneficio y detección temprana del cáncer de mama en las mujeres oaxaqueñas9.

8. Servicios de Salud de Oaxaca. Día Mundial de la Lucha Contra el Cáncer, 2013.

9. Ibid.


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Contenido 1. Antecedentes 2. Conceptos acerca de la pobreza 3. Principales indicadores de pobreza a. Población en pobreza por entidad federativa 2012 b. Población en pobreza extrema por entidad federativa 2012 c. Dimensiones de la pobreza, dato nacional 2012 d. Dimensiones de la pobreza, dato estatal 2012 4. Resultados de la medición 2010-2012 para la entidad a. Población nacional y estatal en condición de pobreza, 2010-1012 b. Población nacional y estatal en condición de pobreza extrema, 2010-1012 c. Variación estatal en número de personas en condición de pobreza, 2010-1012 d. Variación estatal en número de personas en condición de pobreza extrema, 2010-1012 e. Cambio en el número de personas en pobreza Oaxaca, 2010-2012 5. Conclusiones 6. Glosario 7. Referencias de consulta

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Antecedentes El Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza ha sido observado cada año, a partir de 1993, desde su declaración por la Asamblea General de las Naciones Unidas (resolución 47/196), con el propósito de promover mayor conciencia sobre las necesidades para erradicar la pobreza y la indigencia en todos los países, en particular en los países en desarrollo - necesidad que se ha convertido en una de las prioridades del desarrollo. En la Cumbre del Milenio (año 2000), los jefes de estado y de gobierno, se comprometieron a reducir a la mitad, hasta el año 2015, el porcentaje de las personas que viven en la indigencia - cuyos ingresos sean inferiores a $1 dólar por día.1 El crecimiento económico no reduce la pobreza, mejora la igualdad o produce trabajo a menos que sea de forma global, algo esencial para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El proceso de globalización, cuando lleva a cabo correctamente, se convierte en una pieza clave para el crecimiento.2 El tema del Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza de 2013 es: «Trabajar juntos por un mundo sin discriminación: aprovechar la experiencia y los conocimientos de las personas que viven en la pobreza extrema». Con ese lema, se quiere destacar la discriminación que las personas enfrentan a diario a causa de la pobreza, su marginación en las esferas política, económica y social de sus sociedades, y su falta de voz.3

1Organización

de las Naciones Unidas (ONU). El Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza. de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Reducción de la Pobreza. 3Organización de las Naciones Unidas (ONU). Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza 2013. 2Programa

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Conceptos acerca de la pobreza La pobreza, en su acepción más amplia, está asociada a condiciones de vida que vulneran la dignidad de las personas, limitan sus derechos y libertades fundamentales, impiden la satisfacción de sus necesidades básicas e imposibilitan su plena integración social. Aun cuando existe una gran variedad de aproximaciones teóricas para identificar qué hace pobre a un individuo, hay un consenso cada vez más amplio sobre la naturaleza multidimensional de este concepto, el cual reconoce que los elementos que toda persona necesita para decidir de manera libre, informada y con igualdad de oportunidades sobre sus opciones vitales, no pueden ser reducidos a una sola de las características o dimensiones de su existencia. Desde una perspectiva multidimensional, puede entenderse la pobreza como una serie de carencias definidas en múltiples dominios, como las oportunidades de participación en las decisiones colectivas, los mecanismos de apropiación de recursos o las titularidades de derechos que permiten el acceso al capital físico, humano o social, entre otros. Su naturaleza multidimensional, sin embargo, no requiere tomar en cuenta las situaciones de privación en todos los ámbitos en los que se puede desarrollar la vida de un individuo. El número y el tipo de dimensiones a considerar están directamente asociados a la forma en que se conciben las condiciones de vida mínimas o aceptables para garantizar un nivel de vida digno para todos y cada uno de los miembros de una sociedad. Los ordenamientos de la Ley General de Desarrollo Social permiten identificar dos grandes enfoques que analizan el carácter multidimensional de la pobreza: el enfoque de bienestar y el enfoque de derechos. El primero circunscribe las aproximaciones de necesidades básicas insatisfechas, de activos, de capacidades, entre otras; el segundo está asociado a la existencia de garantías fundamentales, inalienables, insustituibles e interdependientes, por lo que, desde esta perspectiva, la pobreza constituye, en sí misma, una negación de los derechos humanos. Fuente: Coneval. Metodología para la medición multidimensional de la pobreza en México.

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Principales indicadores de pobreza

7,328.7

De acuerdo al último informe de Medición de la Pobreza del CONEVAL en 2012, había 53.3 millones de personas pobres en México. En el estado de Oaxaca, la población en pobreza alcanzó una cifra de 2 millones 435 mil personas, posicionándose en el décimo lugar nacional respecto al valor absoluto de personas en pobreza.

Población en pobreza por entidad federativa 2012

237.2

211.3

Colima

Baja California Sur

467.6

387.9 Campeche

707.4 Querétaro

Aguascalientes

711.9 Tlaxcala

553.5

799.3 Coahuila

Nayarit

821.3 Sonora

563.3

835.5 Zacatecas

Quintana Roo

843.5

1,010.1 Baja California

Morelos

1,055.6 Sinaloa

858.7

1,132.9 Nuevo León

Durango

1,149.4 Tabasco

996.9

1,272.7 Chihuahua

Yucatán

1,315.6 Tamaulipas

2,434.6 Oaxaca

1,465.9

2,442.9 Guerrero

1,354.2

2,447.7 Michoacán

Hidalgo

2,525.8 Guanajuato

San Luis Potosí

2,565.3 Distrito Federal

3,051.0

3,782.3 Chiapas

Jalisco

3,878.1 Puebla

Veracruz

México

4,141.8

(miles de personas)

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Principales indicadores de pobreza En términos relativos, la población en pobreza 2012 del país alcanzó un porcentaje de 45.5% en promedio. Para el caso del estado de Oaxaca, la población en pobreza alcanzó un porcentaje de 61.9%, posicionándose en el cuarto lugar nacional, debajo de los estados de Chiapas, Guerrero y Puebla. Con este comportamiento, la entidad avanza una posición respecto al ranking nacional, ya que en el año 2010 ocupaba el tercer lugar en este indicador.

Población en pobreza por entidad federativa 2012

27.9 Coahuila

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23.2

28.9 Distrito Federal

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

Nuevo León

29.1

34.4 Colima

Sonora

35.3 Chihuahua

30.1

36.3 Sinaloa

Baja California Sur

36.9 Querétaro

30.2

37.8 Aguascalientes

Baja California

38.8

44.7 Campeche

38.4

45.3 México

Tamaulipas

45.5 Morelos

Quintana Roo

45.5 Nacional

39.8

47.6 Nayarit

Jalisco

48.9 Yucatán

44.5

49.7 Tabasco

Guanajuato

50.1 Durango

52.8

52.6

Hidalgo

Veracruz

50.5

54.2 Zacatecas

San Luis Potosí

54.4 Michoacán

57.9

61.9 Oaxaca

Tlaxcala

64.5 Puebla

69.7 Guerrero

Chiapas

74.7

(porcentaje)


Principales indicadores de pobreza Entre 2010-2012, la población nacional en pobreza extrema se redujo de 13 millones de personas (11.3% del total) a 11.5 millones (9.8%). Para el caso de la entidad, la población en estudio se redujo de 1 millón 133 mil (29.2% del total) a 916 mil 600 personas (23.3%). Oaxaca es la tercera entidad con mayor porcentaje de población en pobreza extrema. Población en pobreza extrema 2012

Entidad federativa Posición 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Porcentaje Chiapas Guerrero Oaxaca Puebla Michoacán Tabasco Veracruz San Luis Potosí Nayarit Campeche Hidalgo Yucatán Nacional Tlaxcala Quintana Roo Zacatecas Durango Guanajuato Morelos México Jalisco Querétaro Sonora Tamaulipas Sinaloa Colima Chihuahua Baja California Sur Aguascalientes Coahuila Baja California Distrito Federal Nuevo León

32.2 31.7 23.3 17.6 14.4 14.3 14.3 12.8 11.9 10.4 10.0 9.8 9.8 9.1 8.4 7.5 7.5 6.9 6.3 5.8 5.8 5.2 5.0 4.7 4.5 4.0 3.8 3.7 3.4 3.2 2.7 2.5 2.4

Miles de personas 1,629.2 1,111.5 916.6 1,059.1 650.3 330.8 1,122.0 342.9 138.7 90.7 276.7 200.6 11,529.0 112.2 122.2 115.3 128.0 391.9 117.2 945.7 446.2 98.7 139.8 160.2 130.2 27.4 136.3 25.8 42.0 92.7 91.5 219.0 117.5

Carencias promedio 3.8 3.8 3.8 3.7 3.7 3.6 3.7 3.7 4.0 3.4 3.5 3.7 3.7 3.5 3.5 3.4 3.4 3.5 3.6 3.4 3.5 3.6 3.6 3.6 3.7 3.7 3.5 3.5 3.4 3.4 3.3 3.4 3.5

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Principales indicadores de pobreza Entre 2010 y 2012, en el país se registró una disminución en el número de personas con carencia por rezago educativo; acceso a los servicios de salud; calidad y espacios de la vivienda; acceso a los servicios básicos en la vivienda, y acceso a la alimentación. Esto no fue el caso para la carencia de acceso a la seguridad social, para el número de personas con un ingreso inferior a la línea de bienestar, y para las personas con un ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo.

Dimensiones de la pobreza, dato nacional, 2010-2012

Población con ingreso inferior a la línea de bienestar

19.4 20.0 Población con ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo

24.8 23.3 Carencia por acceso a la alimentación

22.9 21.2

52.0 51.6

2010

Carencia por acceso a los servicios básicos en la vivienda

Carencia por calidad y espacios en la vivienda

Carencia por acceso a la seguridad social

15.2 13.6

29.2 21.5 Carencia por acceso a los servicios de salud

Rezago educativo

20.7 19.2

60.7 61.2

(millones de personas)

2012

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Principales indicadores de pobreza Entre 2010 y 2012, en el estado de Oaxaca se registró una disminución en el número de personas con carencia por rezago educativo; acceso a los servicios de salud; acceso a la seguridad social; calidad y espacios de la vivienda; acceso a los servicios básicos en la vivienda; número de personas con un ingreso inferior a la línea de bienestar, y para las personas con un ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo. Esto no fue el caso para la carencia de acceso a la alimentación.

Dimensiones de la pobreza, estado de Oaxaca, 2010-2012

2010

Población con ingreso inferior a la línea de bienestar

36.2 34.4 Población con ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo

26.4 31.7 Carencia por acceso a la alimentación

Carencia por acceso a los servicios básicos en la vivienda

Carencia por calidad y espacios en la vivienda

Carencia por acceso a la seguridad social

20.9

33.9 24.6

38.5 Carencia por acceso a los servicios de salud

Rezago educativo

30.0 27.7

58.0 55.5

68.3 63.6

79.4 75.7

(miles de personas)

2012

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Resultados de la medición 2010-2012 para la entidad La población en condición de pobreza en Oaxaca disminuyó en términos relativos 8 veces más que el promedio nacional (-5.1 vs -0.6 puntos) En términos absolutos, mientras a nivel nacional el número de personas se incrementó (536.9 mil), en Oaxaca se registró una notable reducción, 161 mil 700 personas.

Población en condición de pobreza, Nacional y Oaxaca 2010-1012 (Porcentaje y número de personas) -5.1

67.0% 61.9%

-0.6

46.1%

45.5%

(2,596.3 miles de personas)

(52,813 miles de personas)

(2,434.6 miles de personas)

(53,349.9 miles de personas)

Nacional

2010 +536.9 miles

2012

Oaxaca

-161.7 miles

Fuente: Cálculos de la SEDESOH con datos del CONEVAL.

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Resultados de la medición 2010-2012 para la entidad Tanto a nivel nacional como estatal se registró una reducción en el número y en la proporción de personas en condición de pobreza extrema. Sobresale la disminución de 5.9 % en Oaxaca, valor muy superior al promedio nacional.

Población en condición de pobreza extrema, Nacional y Oaxaca 2010-1012 (Porcentaje y número de personas)

-5.9

29.2% 23.3%

-1.5 (1,133.5 miles de personas)

11.3% 9.8% (12,964.7 miles de personas)

(916.6 miles de personas)

(11,529 miles de personas)

Nacional

2010

2012

-1,435.7 miles

Oaxaca -216.9 miles

Fuente: Cálculos de la SEDESOH con datos del CONEVAL.

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Resultados de la medición 2010-2012 para la entidad Oaxaca ocupó el tercer lugar con mayor reducción en el número de personas en condición de pobreza (161.7 mil personas), sólo por debajo de Veracruz y Guanajuato.

Variaciones en número de personas en condición de Pobreza, 2010-1012 (Miles de personas) Veracruz -306.2 Guanajuato Oaxaca Tabasco Chihuahua Chiapas Sonora Zacatecas Querétaro Campeche San Luis Potosí Hidalgo Baja California Tlaxcala Durango Sinaloa Colima B. Calif. Sur Aguascalientes Tamaulipas Michoacán Coahuila Distrito Federal Yucatán Morelos Quintana Roo Nayarit Guerrero Nuevo León Puebla Jalisco Edo. México

-177.9 -161.7 -142.2 -98.9 -84.0 -83.9 -76.0 -59.6 -37.4 -21.1 -11.1 -9.7 -7.1 -5.5 6.9 6.9 8.3 10.7 13.9 22.9 23.3 28.2 38.3 61.3 91.6 92.3 112.9 138.4 261.9 284.3 616.7

Fuente: Cálculos de la SEDESOH con datos del CONEVAL.

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Resultados de la medición 2010-2012 para la entidad En pobreza extrema, Oaxaca ocupó el cuarto lugar con la mayor disminución en número de personas en esta condición, sólo superado por los estados de México, Veracruz y Chiapas.

Variaciones en número de personas en condición de pobreza extrema, 2010-1012 (Miles de personas) Edo. México Veracruz Chiapas Oaxaca Chihuahua Hidalgo Guanajuato San Luis Potosí Zacatecas Durango Querétaro Yucatán Sinaloa Campeche Tamaulipas Baja California Morelos Tlaxcala Baja California Sur Aguascalientes Sonora Colima Coahuila Guerrero Tabasco Distrito Federal Nuevo León Quintana Roo Nayarit Michoacán Jalisco Puebla

-395.6 -327.0 -256.2 -216.9 -95.6 -87.3 -77.6 -59.6 -48.8 -47.5 -38.7 -31.9 -26.1 -25.3 -23.2 -17.6 -8.3 -5.9 -4.5 -3.1 -0.3 10.7 10.8 14.0 23.9 26.6 31.1 34.6 46.0 52.4 53.8 57.3

Fuente: Cálculos de la SEDESOH con datos del CONEVAL.

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Resultados de la medición 2010-2012 para la entidad Oaxaca mostró una mejoría en 5 de los 6 indicadores de carencia social, superando los promedios nacionales, destacando los resultados positivos relacionados con la diminución de la pobreza, principalmente la extrema, y en las carencias por acceso a los servicios a la salud y a la seguridad social, así como en la calidad y espacios en la vivienda.

Cambio en el número de personas en Pobreza Oaxaca, 2010-2012 (Miles de personas) -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100

-216.9

Pobreza extrema

-146.7

Ingreso inferior a la línea de bienestar

-51.4

Ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo

-74.3

Rezago educativo

-669.1 -102.7

Carencia por acceso a la seguridad social

Carencia por calidad y espacios en la vivienda

100 200 300

-161.7

Pobreza

Carencia por acceso a los servicios de salud

0

-346.8 -66.4

Carencia por acceso a los servicios básicos en la vivienda

221.8

Carencia por acceso a la alimentación

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Conclusiones Desde el inicio de la actual administración pública estatal, se ha impulsado una estrategia sistematizada de combate de la marginación y pobreza en total coordinación con el Gobierno Federal, como es el impulso de los 11 programas Bienestar, la estrategia de desarrollo microregional y el Fondo Oaxaca -que ha brindado apoyos económicos por mil 693 millones de pesos- los cuales han permitido avanzar en la generación de oportunidades de desarrollo para Oaxaca. El Gobierno de Oaxaca, en coordinación con la Federación, ha invertido más de 23 mil millones de pesos en obras de desarrollo social y mejoramiento de servicios básicos, como salud, electrificación, vivienda, agua potable y saneamiento, en las comunidades de mayor marginación en el estado. Como resultado de la pertinente política social impulsada en el periodo 2010-2012, Oaxaca registró un descenso del 5.1 por ciento en el número de personas en condición de pobreza, logrando colocarse en el tercer lugar nacional en este rubro, e incorporando con ello a 161 mil oaxaqueños a los esquemas de servicios básicos y de desarrollo en las 8 regiones del estado.

Fuente: Gobierno del Estado de Oaxaca. Coordinación General de Comunicación Social. Boletín de prensa “Rinde resultados la política social del Gobierno de Oaxaca”.

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Glosario Pobreza: Una persona se encuentra en situación de pobreza cuando tiene al menos una carencia social (en los seis indicadores de rezago educativo, acceso a servicios de salud, acceso a la seguridad social, calidad y espacios de la vivienda, servicios básicos en la vivienda y acceso a la alimentación) y su ingreso es insuficiente para adquirir los bienes y servicios que requiere para satisfacer sus necesidades alimentarias y no alimentarias.

Pobreza moderada: Es aquella persona que siendo pobre, no es pobre extrema. La incidencia de pobreza moderada se obtiene al calcular la diferencia entre la incidencia de la población en pobreza menos la de la población en pobreza extrema. Pobreza extrema: Población que presenta al menos tres de las seis carencias sociales y dispone de un ingreso tan bajo que, aún si lo dedicase por completo a la adquisición de alimentos, no podría adquirir los nutrientes necesarios para tener una vida sana. Pobreza multidimensional: Una persona se encuentra en situación de pobreza multidimensional cuando presenta al menos una carencia social y sus ingresos son insuficientes para adquirir los bienes y servicios que requiere para satisfacer sus necesidades. No pobres y no vulnerables: Aquella población cuyo ingreso es superior a la línea de bienestar y que no tiene ninguna de las carencias sociales que se utilizan en la medición de la pobreza. Vulnerables por carencias sociales: Aquella población que presenta una o más carencias sociales, pero cuyo ingreso es superior a la línea de bienestar. Vulnerables por Ingresos: Aquella población que no presenta carencias sociales pero cuyo ingreso es inferior o igual a la línea de bienestar. Carencia por acceso a la alimentación: Población en hogares que presenten un grado de inseguridad alimentaria moderado o severo. Carencia por acceso a la seguridad social: Población que no cuenta con mecanismos que le garanticen los medios de subsistencia ante eventualidades como accidentes, enfermedades, vejez, embarazos disminuyendo significativamente su nivel de vida y el de sus familias. Carencia por acceso a los servicios básicos en la vivienda: Población que reside en viviendas que carece de alguno de los siguientes servicios: agua entubada en el interior de la vivienda; no cuenta con servicio de drenaje; no dispone de energía eléctrica. Carencia por calidad y espacios de la vivienda: Población que residen en viviendas con piso de tierra; techos de lámina, cartón o desechos; muros de embarro, carrizo, bambú, palma, lámina de cartón, metálica o asbesto o material de desecho; presente un hacinamiento mayor o igual a 2.5 personas por cuarto. Carencia por acceso a los servicios de salud: Aquella población que no cuenta con adscripción o derecho a recibir servicios médicos de alguna institución que preste servicios médicos, incluyendo Seguro Popular, IMSS, ISSSTE, PEMEX, Ejército o Marina o servicios médicos privados.

Fuente: Coneval. Metodología para la medición multidimensional de la pobreza en México.

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Glosario Carencia por rezago educativo: Población de 3 a 15 años que no cuenta con la educación básica obligatoria y no asiste a la escuela; de 16 años o más que no ha concluido el nivel de educación básica completa. Pobreza por ingresos: Estimaciones realizadas anteriormente para la medición de la pobreza. Estas estimaciones cambiaron debido a que la Ley General de Desarrollo Social pide que la medición de la pobreza en el país se lleve a cabo con un enfoque multidimensional. La pobreza por ingresos consiste en comparar los ingresos de las personas con los valores monetarios de diferentes líneas alimentaria, capacidades y patrimonio: •Pobreza alimentaria: Incapacidad para obtener una canasta básica alimentaria, aun si se hiciera uso de todo el ingreso disponible en el hogar para comprar sólo los bienes de dicha canasta. •Pobreza de capacidades: Insuficiencia del ingreso disponible para adquirir el valor de la canasta alimentaria y efectuar los gastos necesarios en salud y educación, aun dedicando el ingreso total de los hogares nada más que para estos fines. •Pobreza de patrimonio: Insuficiencia del ingreso disponible para adquirir la canasta alimentaria, así como realizar los gastos necesarios en salud, vestido, vivienda, transporte y educación, aunque la totalidad del ingreso del hogar fuera utilizado exclusivamente para la adquisición de estos bienes y servicios.

Fuente: Coneval. Metodología para la medición multidimensional de la pobreza en México.

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Referencias de consulta Organización de las Naciones Unidas (ONU). El Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.un.org/depts/dhl/spanish/poverty/ Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Reducción de la Pobreza. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.undp.org/content/undp/es/home/ourwork/povertyreduction/overview.html

Organización de las Naciones Unidas (ONU). Día Internacional para la Erradicación de la Pobreza 2013. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.un.org/es/events/povertyday/ Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Metodología para la medición multidimensional de la pobreza en México. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.coneval.gob.mx/rw/resource/Metodologia_Medicion_Multidimensional.pdf Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Resultados de pobreza a nivel nacional y por entidades federativas 2010-2012. Anexo estadístico. Consultado el 07 de octubre de http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Paginas/Medici%C3%B3n/Pobreza%202012/Anexo2013 en estad%C3%ADstico-pobreza-2012.aspx

Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Resultados de pobreza a nivel nacional y por entidades federativas 2010-2012. Comunicado de prensa Número 003/2013. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Paginas/Medici%C3%B3n/Pobreza%202012/Anexoestad%C3%ADstico-pobreza-2012.aspx Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Resultados de pobreza a nivel nacional y por entidades federativas 2010-2012. Pobreza Estatal Oaxaca. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.coneval.gob.mx/coordinacion/entidades/Documents/Oaxaca/pobreza/PPT%20Oaxaca.pdf Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Glosario. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Paginas/Glosario.aspx Gobierno del Estado de Oaxaca. Secretaría de Desarrollo Social y Humano (SEDESOH). Resultados de la medición de la Pobreza en Oaxaca, 2010-2012. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.sedesoh.oaxaca.gob.mx/sedesoh/recursos/coneval/GAG%20Resultados%20medicion%20CO NEVAL%20sobre%20pobreza%202012.pdf Gobierno del Estado de Oaxaca. Coordinación General de Comunicación Social. Boletín de prensa “Rinde resultados la política social del Gobierno de Oaxaca”. Consultado el 07 de octubre de 2013 en http://www.oaxaca.gob.mx/?p=38651

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DÍA MUNDIAL DE LA ALIMENTACIÓN 16 de octubre de 2013

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Contenido 1. Antecedentes 2. Introducción 3. Carencias por acceso a la alimentación a. b.

c. d. e.

Comparativo nacional vs. estatal Porcentaje nacional de población en carencia por acceso a la alimentación por género Porcentaje nacional de población en carencia por acceso a la alimentación por grandes grupos de edad Porcentaje nacional de población indígena y hablante de lengua indígena en carencia por acceso a la alimentación Porcentaje nacional de población con discapacidad en carencia por acceso a la alimentación

4. Línea de Bienestar y Canasta Básica a nivel nacional 5. Carencias por acceso a la alimentación por entidad federativa 6. Indicadores de acceso a la alimentación por región a.

b. c.

d.

Porcentaje de población por regiones en carencia por acceso a la alimentación Porcentaje de población por regiones con ingreso inferior a la línea de bienestar Porcentaje de población por regiones en pobreza extrema y carencia por acceso a la alimentación Coeficiente de Gini: estratificación municipal

7. Programas Federales (Cruzada contra el Hambre) (SEDESOL) 8. Población beneficiada por las Cocinas Comunitarias

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Antecedentes La finalidad del Día Mundial de la Alimentación, proclamado en 1979 por la Conferencia de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), es la de concientizar a las poblaciones sobre el problema alimentario mundial y fortalecer la solidaridad en la lucha contra el hambre, la desnutrición y la pobreza. El Día coincide con la fecha de fundación de la FAO en 1945. En 1980, la Asamblea General respaldó la observancia del Día por considerar que "la alimentación es un requisito para la supervivencia y el bienestar de la humanidad y una necesidad humana fundamental" (resolución 35/70, del 5 de diciembre). La Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 fue la primera en reconocer el derecho a la alimentación como un derecho humano. Este se incorporó posteriormente al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Artículo 11), adoptado en 1966 y ratificado por 156 Estados, que están vinculados jurídicamente por sus disposiciones en la actualidad. La interpretación técnica y la definición más precisa de este derecho figuran en la Observación General 12 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1999). En 2004 el Consejo de la FAO aprobó las Directrices Voluntarias en apoyo de la Realización Progresiva del Derecho a una Alimentación Adecuada en el Contexto de la Seguridad Alimentaria Nacional – Directrices sobre el derecho a la alimentación –, que formulan recomendaciones prácticas sobre medidas concretas para aplicar el derecho a la alimentación. La Cumbre Mundial sobre la Alimentación de 1996 dio lugar al compromiso mundial de reducir el número de personas hambrientas y malnutridas a la mitad para el año 2015. La Declaración del Milenio establece asimismo un programa de reducción del hambre basado en los derechos humanos. Actualmente, numerosas organizaciones internacionales y organismos que trabajan para el desarrollo, encabezados por la FAO y otros organismos de las Naciones Unidas, evalúan el impacto de sus actividades en los derechos humanos, promueven políticas y proyectos que inciden positivamente en la realización del derecho a la alimentación y evitan los que podrían afectarle negativamente.” Los “Sistemas alimentarios sostenibles para la seguridad alimentaria y la nutrición” serán el tema central del Día Mundial de la Alimentación en 2013.

Fuente: Organización de Estados Iberoamericanos (OEI). 16 de octubre | Día Mundial de la Alimentación.

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Introducción El tema oficial del Día Mundial de la Alimentación, anunciado al comienzo de cada año por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), centra las celebraciones de esta jornada y ayuda a incrementar la comprensión de los problemas y las soluciones en la lucha contra el hambre. Hoy en día cerca de 870 millones de personas en el mundo sufren desnutrición crónica. Los modelos insostenibles de desarrollo están degradando el ambiente natural, amenazando a los ecosistemas y la biodiversidad que serán necesarios para nuestro abastecimiento futuro de alimentos. Un sistema alimentario está formado por el entorno, las personas, las instituciones y los procesos mediante los cuales se producen, elaboran y llevan hasta el consumidor los productos agrícolas. Todos los aspectos del sistema alimentario influyen en la disponibilidad y accesibilidad final de alimentos variados y nutritivos y, por lo tanto, en la capacidad de los consumidores de elegir dietas saludables. Además, las políticas y las intervenciones relacionadas con los sistemas alimentarios rara vez se diseñan con la nutrición como objetivo principal. Para hacer frente a la malnutrición son precisas medidas integradas e intervenciones complementarias en la agricultura y el sistema alimentario, en la ordenación de los recursos naturales, en la sanidad pública y la educación, así como en ámbitos de políticas más amplios. La Seguridad Alimentaria Mundial reafirma: “el derecho de toda persona a tener acceso a alimentos sanos y nutritivos, en consonancia con el derecho a una alimentación apropiada y con el derecho fundamental de toda persona a no padecer hambre.”

Fuente: Organización las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). 16 de octubre | Día Mundial de la Alimentación.

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Introducción De acuerdo con la FAO (2006), la seguridad alimentaria comprende el acceso en todo momento a comida suficiente para llevar una vida activa y sana, lo cual está asociado a los conceptos de estabilidad, suficiencia y variedad de los alimentos. Este concepto se encuentra estrechamente vinculado al acceso a la alimentación, por lo que se considera apropiado para la medición del indicador de carencia para esta dimensión. Se considera en situación de carencia por acceso a la alimentación a los hogares que: presenten un grado de inseguridad alimentaria moderado o severo. La Inseguridad Alimentaria se clasifica en tres rangos: •Severo •Moderado • Leve La relación que existe entre la pobreza y la inseguridad alimentaria puede ser un círculo vicioso: Pobreza

Baja Productividad

Inseguridad Alimentaria, hambre, malnutrición

Desarrollo Físico y cognitivo deficiente

Fuente: Organización las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). Una introducción a los conceptos básicos de la seguridad alimentaria.

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Carencia por acceso a la alimentación A nivel nacional los indicadores de inseguridad alimentaria 2012 tuvieron las siguientes comportamientos respecto al año 2010: •Inseguridad alimentaria severa, tuvo una disminución de 1.1 puntos porcentuales. •Inseguridad alimentaria moderada, disminuyó 0.3 puntos porcentuales. •Inseguridad alimentaria leve, este indicador tuvo un aumento de 1.1 puntos porcentuales. •En el indicador de seguridad alimentaria, este tuvo un aumento positivo en valores absolutos, al incrementar en 2 millones de personas en un periodo de dos años.

Comparativo de Carencia por Acceso a la Alimentación Nacional vs. Estatal Carencia por acceso a la alimentación1 Seguridad alimentaria Inseguridad alimentaria leve Inseguridad alimentaria moderada Inseguridad alimentaria severa

Carencia por acceso a la alimentación1 Seguridad alimentaria Inseguridad alimentaria leve Inseguridad alimentaria moderada Inseguridad alimentaria severa

Porcentaje

Millones de personas

2010

2012

2010

2012

55.7 19.5

56.1 20.6

63.8 22.3

65.8 24.2

14.0

13.7

16.1

16.0

10.8

9.7

12.4

11.3

Porcentaje

Millones de personas

2010

2012

2010

2012

48.2 25.5

41.0 27.4

1.9 1.0

1.6 1.1

15.5

18.3

0.6

0.7

10.9

13.3

0.4

0.5

1

Se presentan los cuatro niveles de la Escala Mexicana de Seguridad Alimentaria (EMSA). Fuente: estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Carencia por acceso a la alimentación Según las estimaciones del CONEVAL, existen 27.4 millones de personas con carencia por acceso a la alimentación.

Porcentaje de carencia por acceso a la alimentación a nivel nacional por género.

2012

Los porcentajes con respecto al año 2010, disminuyeron en 1.5 puntos porcentuales. En cuestión de género se muestra un descenso de 0.4 millones de mujeres, mientras que en los hombres fue de 0.7 millones, en relación a la medición elaborada por el CONEVAL al año 2012 a nivel nacional.

23.4%

2012

23.2%

Porcentaje de carencia por acceso a la alimentación a nivel Nacional 29.4

28.2 25.1 22.3

Población menor de 18 años

20.9

Población de 18 años y más

21.4

23.6

19.9

Población de 65 años o más

Población menor de 65 años

2010 2012 Fuente: Estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Carencia por acceso a la alimentación El número de población indígena carentes por acceso a la alimentación disminuyo en 0.6 millones de personas con respecto al año 2010. En valores porcentuales, la población hablante de lengua indígena tuvo un valor de 35.3% al año 2012, según cifras del CONEVAL. Porcentaje

Carencia por acceso a la alimentación Población Indígena Población no indígena Población Hablante de Lengua indígena Población no hablante de lengua indígena

Millones de personas

Carencias promedio

2010

2012

2010

2012

2010

2012

39.7 23.2 40.5 23.7

34.4 22.1 35.3 22.5

4.5 23.9 2.8 24.0

3.9 23.4 2.3 23.5

3.9 2.9 4.2 2.9

3.6 2.7 3.8 2.8

Fuente: estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

De la población con discapacidad, 2.2 millones de personas cuentan aún con alguna carencia por acceso a la alimentación al año 2012, aunque mostró una disminución de 0.2 millones en relación al año 2010.

Carencia por Acceso a la Alimentación

31.2%

2.9 Carencias Promedio

2012

34.6%

3.2 Carencias Promedio

2010

Fuente: estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Línea de Bienestar y Canasta Básica La medición de pobreza utiliza dos líneas de ingreso: la línea de bienestar mínimo, que equivale al valor de la canasta alimentaria por persona al mes; y la línea de bienestar, que equivale al valor total de la canasta alimentaria y de la canasta no alimentaria por persona al mes. La evolución mensual del valor de la canasta alimentaria tanto en el ámbito rural como urbano, ha mantenido la misma tendencia.

14%

Evolución mensual del valor de la canasta alimentaria (línea de bienestar mínimo)* y del Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) (Crecimiento porcentual con respecto al mismo mes del año anterior)

12%

10%

6%

4% 2% 0%

-2% -4% Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago

Porcentaje

8%

2006

2007

*Valores mensuales per cápita

2008

2009 Rural

2010 Urbano

2011

2012

2013

INPC

Fuente: Estimaciones del CONEVAL con información del INEGI. De acuerdo a INEGI, a partir de la primera quincena de abril del 2013 el INPC se calcula con nuevos ponderadores obtenidos de la ENIGH 2010.

En el mes de Agosto del 2013, la canasta alimentaria en zona urbana fue de $1,179.14, mientras que en la zona rural fue de $834.42.

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Carencia por acceso a la alimentación por entidad Al realizarse una comparación por entidad federativa, el estado de Oaxaca (31.7%) se mantiene por arriba del promedio nacional (23.3%), lo que lo ubica en cuarto lugar en este indicador, por debajo de Michoacán, Tabasco y Guerrero; éste último mantiene al 2012 el mayor porcentaje, registrando 39.4%, en contraparte el Distrito Federal presenta el menor porcentaje, 13 %, según estimaciones del CONEVAL. Carencia por Acceso a la Alimentación por Entidad Federativa 2012 Distrito Federal Baja California

Guerrero

Tabasco

39.4

Nuevo León

Michoacán

33.4

32.2

México

Oaxaca

31.7 Chihuahua

Morelos

30.7 17.6 15.2 13.0

Quintana Roo

30.1

Puebla

17.7 18.4

Campeche

28.8

Nayarit

18.6 28.5

18.7

Tamaulipas

Guanajuato

28.4

19.2 Querétaro

Tlaxcala

19.8

28.2

20.6

Jalisco

Veracruz

26.0

21.2 25.9

Coahuila

Sonora

21.4

25.1

21.5

Durango

Sinaloa

25.0

21.9 Aguascalientes

22.3

22.3

24.7

Yucatán

23.3 24.7

Baja California Sur

Hidalgo Colima Zacatecas

Chiapas San Luis Potosí

Estados Unidos Mexicanos

Fuente: estimaciones del CONEVAL con base en el MCS-ENIGH 2010 y 2012.

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Porcentaje de población regional con carencia por acceso a la alimentación En la entidad, el 31.7% de población sufre de carencia por acceso a la alimentación. El municipio con mayor porcentaje en este indicador, según estimaciones del CONEVAL al 2010, es San Bartolomé Ayautla (78.36%), mientras que en contraparte Ciénega de Zimatlán, tuvo un valor de 4.16%.

Región Cañada Costa Istmo Mixteca Papaloapan Sierra Norte Sierra Sur Valles Centrales Total Estatal

Población carente por acceso a la alimentación 61,889 160,279 136,655 172,441 124,410 53,133 97,012 208,203 1,014,022

Fuente: CONEVAL, Indicadores de pobreza extrema y carencia por acceso a la alimentación por municipio 2010.

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Porcentaje de población con ingreso inferior a la línea de bienestar El porcentaje de población con un ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo, a nivel nacional es de 19.4%, mientras que en la entidad el porcentaje es de 36.8% al 2010. El municipio de Santa María Quielogani, tuvo el mayor porcentaje a nivel municipal con un registro del 84.72%, mientras que el municipio de San Pablo Etla tuvo el menor porcentaje de 3.25%

Región

Población con ingreso menor a la Línea de Bienestar Mínimo

Cañada Costa Istmo Mixteca Papaloapan Sierra Norte Sierra Sur Valles Centrales Total Estatal

117,166 240,345 154,291 183,472 177,382 88,341 186,659 255,285 1,014,022

Fuente: CONEVAL, Indicadores de carencia social, según entidad federativa (porcentaje), 2010.

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Población con pobreza extrema y con carencia por acceso a la alimentación En base a los resultados obtenidos en el 2010 por parte del CONEVAL, a nivel estatal Oaxaca tiene un 15.4% de población pobre extrema y que también es carente por acceso a la alimentación. Se muestran los municipios por rangos de porcentaje de dicha población; un indicador que ubica con mayor precisión a los municipios más vulnerables.

Población pobre extrema y que Región también es carente por acceso a la alimentación Cañada 45,210 Costa 102,050 Istmo 69,466 Mixteca 103,576 Papaloapan 76,400 Sierra Norte 33,743 Sierra Sur 68,653 87,646 Valles Centrales Total Estatal 586,742

Fuente: CONEVAL, Indicadores de pobreza extrema y carencia por acceso a la alimentación por municipio 2010.

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Coeficiente de Gini: estratificación municipal El Coeficiente de Gini mide la desigualdad económica de una sociedad, mediante la exploración del nivel de concentración que existe en la distribución de los ingresos entre la población. El coeficiente de Gini toma valores entre 0 y 1; un valor que tiende a 1 refleja mayor desigualdad en la distribución del ingreso. Por el contrario, si el valor tiende a cero, existen mayores condiciones de equidad en la distribución del ingreso. En el caso del estado Oaxaca, el mayor valor a nivel municipal, es de 0.55 perteneciente a Constancia del Rosario de la Región Sierra Sur y el menor con un indicador de 0.29 en Santiago Tepetlapa, de la región Mixteca. En tanto que el municipio de Oaxaca de Juárez tiene un valor de 0.47, de acuerdo a los parámetros de este coeficiente.

Fuente: CONEVAL, Indicadores de cohesión social según municipio, México 2010

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Cruzada contra el hambre y programas federales La Cruzada contra el hambre es una Estrategia de Inclusión y Bienestar Social de carácter nacional, que busca garantizar la seguridad alimentaria y la nutrición de los 7.01 millones de mexicanos que hoy viven en condición de pobreza extrema, y contribuir al ejercicio pleno de su derecho a la alimentación. La Estrategia parte de los principios de la coordinación entre las diferentes dependencias de la Administración Pública Federal y de una alianza con la Sociedad Civil y el Sector Privado. Con un carácter multianual, tendrá objetivos de corto, mediano y largo plazo que permitan evaluar logros e identificar oportunidades, y adoptará preceptos de rendición de cuentas, transparencia y responsabilidad. Para el estado de Oaxaca se han seleccionado 133 municipios, más vulnerables de la entidad. Los programas federales que apoyan a la seguridad alimentaria a nivel nacional en el año 2013, son Oportunidades, LICONSA, Programa Apoyo Alimentario y Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias, se muestran los valores por cada región del estado de Oaxaca. Beneficiarios de programas Sedesol Ene-Feb 2013

Región

Cañada Costa Istmo Mixteca Papaloapan Sierra Norte Sierra Sur Valles Centrales Total Estatal

Abr 2013

Oportunidades LICONSA 149,127 299,312 218,710 247,240 226,499 115,900 230,109 269,388 1,756,285

5,467 19,540 13,496 14,752 14,620 1,830 7,439 72,275 149,419

May-Jun 2013

Ene-Dic 2012

Programa Apoyo Alimentario

Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias

5,561 26,109 18,273 12,692 16,403 5,666 12,177 28,861 125,742

1,886 9,109 5,891 9,880 3,977 149 12,544 8,168 51,604

Fuente: SEDESOL, Beneficiarios por programas.

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Población beneficiada por las Cocinas Comunitarias La Cocina Comedor Nutricional Comunitaria, es parte del programa de desarrollo social y humano que la actual administración estatal ha puesto en marcha a través del Sistema DIF para satisfacer las necesidades básicas de la vida en salud y seguridad alimentaria de la población vulnerable del estado.

Personas Cocinas Municipios beneficiadas Comedores Región con Cocina en las Cocinas Nutricionales Comunitaria Comedores Comunitarias Nutricionales Cañada 35 251 21,537 Costa 47 550 51,922 Istmo 33 221 21,877 Mixteca 107 517 44,864 Papaloapan 18 138 11,428 Sierra Norte 36 95 11,816 Sierra Sur 64 408 43,208 39 151 11,430 Valles Centrales Total Estatal 379 2,331 218,082

En la entidad se han instalado 2,331 cocinas comedores nutricionales comunitarias, en 379 municipios, cubriendo un 66% del territorio.

Fuente: DIF, Segundo Informe de Actividades del Consejo Consultivo del Sistema DIF Oaxaca, 2012.

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Población beneficiada por las Cocinas Comunitarias A través de la Estrategia Bienestar en colaboración del Sistema DIF, se han beneficiado con la implementación de estos comedores a 218 mil 082 personas que corresponden a grupos de población vulnerables principalmente. A través de estos espacios se ha venido otorgando desayuno y comida caliente de lunes a viernes, a 150 mil 895 niñas y niños de 6 meses a 12 años de edad; 58 mil 520 mujeres de 15 a 35 años de edad; 4 mil 322 mujeres embarazadas o en lactancia; y 4 mil 345 hombres y mujeres en condiciones de vulnerabilidad.

Mujeres en embarazo o lactancia 2% Mujeres de 15 a 35 años 27%

Personas en condición de vulnerabilidad 2%

Niñas y niños de 6 a 11 meses 1%

Niñas y niños de 1 a 5 años 27%

Niñas y niños de 6 a 12 años 41%

Fuente: DIF, Segundo Informe de Actividades del Consejo Consultivo del Sistema DIF Oaxaca, 2012.

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Referencias de consulta •Organización de Estados Iberoamericanos (OEI). 16 de octubre | Día Mundial de la Alimentación. http://www.oei.es/noticias/spip.php?article1173 •Organización las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). Día Mundial de la Alimentación | 16 de octubre de 2013. http://www.fao.org/getinvolved/worldfoodday/es/ •Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_cescr_sp.htm. •FAO, Declaración de Roma sobre Seguridad Alimentaria Mundial http://www.fao.org/WFS/index_es.htm. •Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 : http://pnd.gob.mx/wpcontent/uploads/2013/05/PND.pdf •FAO, Panorama Seguridad Alimentaria y Nutricional en México 2012. •CONEVAL, Dimensiones Seguridad Alimentaria. Primera Edición, febrero del 2010. •Revista de Información y análisis, núm 22. , Felipe Torres Torres, “Aspectos regionales de la seguridad alimentaria en México”, 2002. •FAO, Una población sana depende de sistemas alimentarios saludables, 2013. •FAO, Una introducción a los conceptos básicos de la seguridad alimentaria, 2011. http://www.fao.org/docrep/014/al936s/al936s00.pdf •CONEVAL, Informe de evolución histórica de la situación nutricional de la población y los programas de alimentación, nutrición y abasto en México, Julio 2009. •CONEVAL, Dimensiones de la seguridad alimentaria: Evaluación Estratégica de Nutrición y Abasto, Febrero 2010. •CONEVAL, Resultados de pobreza a nivel nacional y por entidades federativas 20102012, consultado en septiembre 2013 en: http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Paginas/Medici%C3%B3n/Pobreza%202012/Pobre za-2012.aspx •CONEVAL, Medición de la pobreza 2010 por municipio, consultado en septiembre 2013 en: http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Paginas/Medici%C3%B3n/Medicion-de-lapobreza-municipal-2010.aspx •CONEVAL, Línea de Bienestar y Canasta Básica, consultado en septiembre del 2013 en: http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Paginas/Lineas-de-bienestar-y-canastabasica.aspx •DIF, Segundo Informe de Actividades del Consejo Consultivo del Sistema DIF Oaxaca, 2012. •SEDESOL, Padrón de Beneficiarios, consultado en septiembre del 2013 en: http://www.sedesol.gob.mx/es/SEDESOL/Padron_de_Beneficiarios

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