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David H. Barlow

V. Mark Durand

PSICOPATOLOGIA

Outras Obras História da Psicologia Moderna – Tradução da 8ª edição norteamericana Duane P. Schultz e Sydney Ellen Schultz

Uma abordagem integrada

Psicopatologia é dividido em onze capítulos, enfocando três categorias amplas: descrição clínica, fatores causadores e tratamento e resultados. Também são incluídos dados estatísticos, como a prevalência e as taxas de incidência. Os transtornos são abordados levando-se em conta os aspectos comportamentais, cognitivos, biológicos e sociais. Esta obra traz ao estudante histórias clínicas reais para ilustrar as descobertas científicas sobre as causas e o tratamento dos transtornos mentais. No final de cada capítulo, há uma página dupla que resume sucintamente as causas, o desenvolvimento, os sintomas e o tratamento de cada um dos transtornos abordados no capítulo. A abordagem integrada é evidente nesses diagramas, que mostram a interação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais na etiologia e no tratamento dos transtornos.

Aplicações Livro-texto para as disciplinas psicologia do excepcional e psicopatologia geral nos cursos de graduação em Psicologia.

ISBN 13 978-85-221-0597-7 ISBN 10 85-221-0597-9

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capa psicopatologia final ter a-feira, 19 de fevereiro de 2013 12:35:13

9 788522 105977

PSICOPATOLOGIA

Os recentes avanços da ciência comprovam que não é mais possível ter uma visão única da psicopatologia, portanto a proposta desta obra é oferecer uma abordagem integradora e multidimensional.

Introdução à Psicologia: uma Jornada – Tradução da 2ª edição norte-americana Dennis Coon Psicologia do Desenvolvimento David R. Shaffer

PSICOPATOLOGIA Uma abordagem integrada

David H. Barlow V. Mark Durand

Tradução da quarta edição norte-americana

Psicologia Experimental: Psicologia para Compreender a Pesquisa em Psicologia Barry H. Kantowitz, Henry L. Roediger III e David G. Elmes Psicologia Social H. Andrew Michener, John D. DeLamater e Daniel J. Myers Sniffy: O Rato Virtual – Versão 2.0 Tom Alloway, Greg Wilson e Jeff Graham


Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Barlow, David H. Psicopatologia

:

uma

abordagem

integrada

/

David

H.

Barlow, Mark R. Durand ; tradução Roberto Galman ; revisĂŁo tĂŠcnica Francisco B. Assumpção Jr. — SĂŁo Paulo : Cengage Learning, 2008. TĂ­tulo original: Abnormal psychology. 4. ed. norte-americana. BibliograďŹ a. ISBN 1. DistĂşrbios mentais logia patolĂłgica

2. Doenças mentais

4. Psicopatologia

3. Psico-

I. Durand, Mark R.

II. TĂ­tulo. 08-00491

CDD-616.89 NLM-WM 100

Ă?ndices para catĂĄlogo sistemĂĄtico: 1. Psicopatologia

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Psicopatologia Uma abordagem integrada Tradução da quarta edição norte-americana

David H. Barlow Boston University

V. Mark Durand University of South Florida – St. Petersburg

Revisão Técnica Francisco B. Assumpção Jr. Professor Associado do Instituto de Psicologia da USP

Austrália

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Brasil

Japão

Coréia

México

Cingapura

Espanha

Reino Unido

Estados Unidos

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Psicopatologia

Š 2005 Wadsworth, parte da Cenage Learning Š 2008 Cengage Learning Ediçþes Ltda.

David H. Barlow Mark V. Durand

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderå ser reproduzida, sejam quais forem os meios empregados, sem a permissão, por escrito, da Editora. Aos infratores aplicam-se as sançþes previstas nos artigos 102, 104, 106 e 107 da Lei no 9610, de 19 de fevereiro de 1998.

Gerente Editorial: Patricia La Rosa Editora de Desenvolvimento: Ligia Cosmo Cantarelli Supervisor de Produção Editorial: Fåbio Gonçalves Supervisora de Produção Gråfica: Fabiana Alencar Albuquerque

Esta editora empenhou-se em contatar os responsåveis pelos direitos autorais de todas as imagens e de outros materiais utilizados neste livro. Se porventura for constatada a omissão involuntåria na identificação de algum deles, dipomo-nos a efetuar, futuramente, os possíveis acertos.

Produtora Editorial: Gabriela Trevisan Para informaçþes sobre nossos produtos, entre em contato pelo telefone 0800 11 19 39

Título original: Abnormal psychology, 4th edition ISBN: 978-0-534-63362-2 Tradução: Cap. 1 ao 8: Vertice Translate Cap. 9 ao 15: Roberto Galman

Para permissĂŁo de uso de material desta obra, envie seu pedido para direitosautorais@cengage.com

Revisão TÊcnica: Francisco B. Assumpção Jr. Copidesque: Andrea Pisan Soares Aguiar Revisão: Maria Alice da Costa Mônica Cavalcante Di Giacomo Diagramação: Join Bureau

© 2008 Cengage Learning. Todos os direitos reservados. ISBN-13:  ISBN-10: 

Capa: Eduardo Bertolini Pesquisa IconogrĂĄfica: ClĂĄudia Sampaio

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Impresso no Brasil. Printed in Brazil. 1 2 3 4 5 4 5 6 7 15 14 13 12 11

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edico este livro à minha mãe, Doris Elinor Barlow-Lanigan, por sua influência multidimensional ao longo de minha vida. D.H.B.

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ara Wendy e Jonathan, cuja paciência, compreensão e amor me deram a oportunidade de completar este ambicioso projeto. V.M.D.

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Sobre os autores David H. Barlow é um pioneiro e líder internacionalmente reconhecido em psicologia clínica. Professor da Boston University, também dirige programas de psicologia clínica e o Centro de Ansiedade e Transtornos Relacionados, uma das maiores clínicas de pesquisa sobre o assunto no mundo. De 1979 a 1996, foi professor distinto emérito da University Albany – State University of New York. De 1975 a 1979, foi professor de psiquiatria e psicologia da Brown University, onde também fundou o programa de estágio em psicologia clínica. De 1969 a 1975, foi professor de psiquiatria da University of Mississippi, onde fundou o programa de residência de psicologia da Faculdade de Medicina. É graduado pela University of Notre Dame, fez MBA na Boston College e é Ph.D. pela University of Vermont. Membro das principais associações de psicologia, recebeu vários prêmios em função de sua excelência acadêmica, incluindo o National Institute of Mental Health Merit Award por contribuições de longo prazo à pesquisa clínica; o Distinguished Scientist Award de 2000, por aplicações de psicologia da Associação Americana de Psicologia; o Distinguished Scientist Award da Sociedade de Psicologia Clínica da Associação Americana de Psicologia; e um certificado de apreciação da APA sobre a psicologia clínica de mulheres, por seu “notável compromisso com o avanço das mulheres na psicologia”. Em 2004, recebeu o C. Charles Burlingame Award, do Institute of Living, e foi condecorado com o título de doutor honorário em Letras Humanas pela Massachusetts School of Professional Psychology. Também recebeu prêmios de contribuição de carreira das associações de psicologia de Massachusetts e da Califórnia e, em 2000, foi nomeado professor convidado honorário no Chinese People’s Liberation Army General Hospital and Postgraduate Medical School. Além disso, o Grand Rounds in Clinical Psychology anual da Universidade Brown foi nomeado em sua homenagem, e ele recebeu o primeiro prêmio acadêmico de ex-alunos graduados da University of Vermont. Durante o ano acadêmico de 1997 a 1998, ele foi Fritz Redlich Fellow no Centro de Estudos Avançados em Ciências Comportamentais, em Menlo Park, Califórnia. Atuou nos conselhos editoriais de 19 jornais, publicou mais de 500 artigos acadêmicos e escreveu 25 livros, incluindo Anxiety and its disorders, 2a edição, Guilford Press; Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual, 3a edição, Guilford Press; Single-case experimental designs: Strategies for studying behavior change, 2a edição, Allyn & Bacon (com Michael Herson); The scientist-practitioner: Research and accountability in the age of managed care, 2a edição, Allyn & Bacon (com Steve Hayes e Rosemery Nelson); e Mastery of your anxiety and panic, Graywind Publications (com Michelle Craske). De 1990 a 1994, foi um dos três psicólogos da força-tarefa responsável por revisar o trabalho de mais de mil profissionais da saúde mental que participaram da criação do novo DSM-IV. Também presidiu a força-tarefa da APA para diretrizes de intervenção psicológica, que criou um modelo para as diretrizes da prática clínica. Seu programa atual de pesquisa se concentra na natureza e no tratamento da ansiedade e dos transtornos emocionais relacionados. Em seu tempo livre, joga golfe, esquia e recolhe-se em sua casa em Nantucket, onde adora escrever, caminhar pela praia e visitar os amigos.

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V. Mark Durand é conhecido mundialmente como autoridade na área de transtornos do desenvolvimento e é um dos fundadores da Dean of Arts & Sciences na University of South Flórida – St. Petersburg. É membro da Associação Americana de Psicologia. Aplicou mais de US$ 3 milhões em pesquisas federais e auxílios para treinamentos nas áreas de comunicação funcional, tecnologia de apoio, treinamento de home-school e na melhoria dos problemas comportamentais de crianças e adultos com autismo e outras disfunções graves. Atuou em várias posições de liderança na Universidade da Albânia – Suny, incluindo a de diretor associado do treinamento clínico do programa de doutorado em psicologia de 1987 a 1990, catedrático do Departamento de Psicologia de 1995 a 1998 e reitor interino de Artes e Ciências de 2001 a 2002. Fundou o Center for Autism and Related Disabilities (Centro para o Autismo e outras Deficiências Relacionadas) na Universidade da Albânia, Suny. Obteve graduação de bacharel, mestre e Ph.D. – todos em psicologia – pela State University of New York – Stony Brook. Foi premiado com o University Award for Excellence in Teaching em Suny – Albânia, em 1991; em 1989, foi nomeado Crítico Distinto do Ano pelo Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps. Atuou em diversas câmaras editoriais e escreveu muitos artigos acadêmicos e dezenas de capítulos sobre comunicação funcional, programação educacional e terapia comportamental. Seus cinco livros incluem Severe behavior problems: A functional communication training approach e, mais recentemente, Sleep better! A guide to improving sleep for children with special needs. Desenvolveu um tratamento único para problemas graves de comportamento que atualmente é obrigatório em vários estados dos Estados Unidos e é usado no mundo inteiro. Além disso, desenvolveu um instrumento de avaliação que é utilizado internacionalmente e foi traduzido para mais de 15 idiomas. Em 1993, foi o porta-voz da Australian National Conference on Behaviour Modification; também fez conferências na Noruega. Tem sido consultado pelos departamentos de educação de numerosos estados e pelos departamentos de justiça e de educação dos Estados Unidos. Seu programa de pesquisa atual inclui o estudo de modelos de prevenção e tratamentos para problemas graves, como comportamento auto-agressivo. Em seu tempo de lazer gosta de caminhar, jogar futebol, mergulhar com seu filho, Jonathan, e fazer longos passeios de carro com sua esposa, Wendy.

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Sumário Prefácio ..................................................................................................................................... XIX 1.

2.

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Comportamento anormal no contexto histórico ...........................................................

1

Compreendendo a psicopatologia .................................................................................................

2

O que é transtorno psicológico? ............................................................................................. A ciência da psicopatologia ................................................................................................... Conceitos históricos do comportamento anormal .......................................................................

2 5 7

A tradição sobrenatural..................................................................................................................

8

Demônios e feiticeiras .......................................................................................................... Estresse e melancolia ........................................................................................................... Tratamentos para a possessão ................................................................................................. Histeria de massa ................................................................................................................ A lua e as estrelas ................................................................................................................ Comentários ......................................................................................................................

8 9 9 10 11 11

A tradição biológica ..............................................................................................................

11

Hipócrates e Galeno............................................................................................................. O século XIX ..................................................................................................................... O desenvolvimento dos tratamentos psicológicos ....................................................................... Conseqüências da tradição biológica ........................................................................................

12 12 13 14

A tradição psicológica ...........................................................................................................

15

Terapia moral ..................................................................................................................... Reforma manicomial e declínio da terapia moral ........................................................................ Teoria psicanalítica ..................................................................................................................................... Teoria humanística ..................................................................................................................................... O modelo comportamental ........................................................................................................................

15 15 16 22 22

O presente: o método científico e uma abordagem integradora ..................................................

25

Resumo ...........................................................................................................................................

27

Respostas para os exercícios verificação de conceitos .................................................................

27

Uma abordagem integrada da psicopatologia ..............................................................

31

Modelos unidimensional ou multidimensional ............................................................................

32

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X  w  Psicopatologia

O que causou a fobia de Judy?.................................................................................................................... 32 Resultados e comentários............................................................................................................................ 34

Contribuições genéticas para a psicopatologia.............................................................................. 35 A natureza dos genes.................................................................................................................................. 36 Novas descobertas no estudo dos genes e do comportamento.................................................................... 37 A interação dos efeitos genéticos e ambientais............................................................................................ 37 “Herança” não genética do comportamento................................................................................................ 40

A neurociência e suas contribuições para a psicopatologia.......................................................... 42 O sistema nervoso central........................................................................................................................... 42 A estrutura do cérebro................................................................................................................................ 44 O sistema nervoso periférico....................................................................................................................... 47 Neurotransmissores.................................................................................................................................... 48 Implicações para a psicopatologia............................................................................................................... 53 Influências psicossociais sobre a estrutura e o funcionamento do cérebro.................................................. 54 Interações dos fatores psicossociais com a estrutura e o funcionamento do cérebro................................... 55 Comentários............................................................................................................................................... 56

Ciência comportamental e cognitiva.............................................................................................. 57 Condicionamento e processos cognitivos.................................................................................................... 57 Desamparo aprendido................................................................................................................................. 58 Aprendizagem social................................................................................................................................... 59 Prepared Learning....................................................................................................................................... 59 A ciência cognitiva e o inconsciente............................................................................................................ 60

Emoções........................................................................................................................................... 61 A fisiologia e a finalidade do medo............................................................................................................. 61 Os fenômenos emocionais.......................................................................................................................... 61 Os componentes da emoção....................................................................................................................... 62 A raiva e seu coração.................................................................................................................................. 63 Emoções e psicopatologia........................................................................................................................... 63

Fatores culturais, sociais e interpessoais....................................................................................... 64 Vodu, mau-olhado e outros medos............................................................................................................. 64 Gênero........................................................................................................................................................ 65 Efeitos sociais sobre a saúde e o comportamento........................................................................................ 65 Incidência global dos transtornos psicológicos............................................................................................ 67

Desenvolvimento do ciclo de vida.................................................................................................. 67 Conclusões....................................................................................................................................... 69 Resumo............................................................................................................................................ 70 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 71

3. Avaliação clínica e diagnóstico......................................................................................... 73 Avaliando os transtornos psicológicos........................................................................................... 74 Conceitos-chave da avaliação...................................................................................................................... 76 A entrevista clínica...................................................................................................................................... 77 O exame físico............................................................................................................................................ 80 A avaliação comportamental....................................................................................................................... 80 Os testes psicológicos................................................................................................................................. 84

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Sumário  w  XI

Os testes neuropsicológicos........................................................................................................................ 89 Neuroimagem: as imagens do cérebro......................................................................................................... 90 A avaliação psicofisiológica......................................................................................................................... 92

Diagnosticando os transtornos psicológico............................................................................................

93

Elementos de classificação.......................................................................................................................... 94 O diagnóstico antes de 1980....................................................................................................................... 97 DSM-III....................................................................................................................................................... 97 DSM-IV....................................................................................................................................................... 98 Criando um diagnóstico.............................................................................................................................. 101 Conclusões................................................................................................................................................. 104

Resumo............................................................................................................................................ 106 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 106

4. Métodos de pesquisa......................................................................................................... 107 Examinando o comportamento anormal........................................................................................ 108 Conceitos importantes................................................................................................................................ 108 Componentes básicos de uma pesquisa...................................................................................................... 109 Significado estatístico versus significado clínico.......................................................................................... 111 O cliente “mediano”.................................................................................................................................... 111

Tipos de métodos de pesquisa....................................................................................................... 112 Estudando casos individuais....................................................................................................................... 112 Pesquisa por correlação............................................................................................................................... 113 Pesquisa por experimentação...................................................................................................................... 115 Delineamentos experimentais de casos únicos............................................................................................ 117

A genética e a pesquisa através do tempo e nas culturas............................................................. 121 Estudando a genética.................................................................................................................................. 121 Estudando o comportamento ao longo do tempo....................................................................................... 123 Estudando o comportamento nas culturas.................................................................................................. 125 O poder de um programa de pesquisa........................................................................................................ 126 Repetição.................................................................................................................................................... 127 Ética na pesquisa........................................................................................................................................ 127

Resumo............................................................................................................................................ 129 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 130

5. Transtornos de ansiedade................................................................................................. 131 A complexidade dos transtornos de ansiedade............................................................................. 132 Ansiedade, medo e pânico: algumas definições........................................................................................... 132 Causas dos transtornos de ansiedade.......................................................................................................... 134 Comorbidade dos transtornos de ansiedade................................................................................................ 138

Transtorno de ansiedade generalizada........................................................................................... 139 Descrição clínica......................................................................................................................................... 139 Estatísticas.................................................................................................................................................. 140

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XII  w  Psicopatologia

Causas........................................................................................................................................................ 142 Tratamento.................................................................................................................................................. 143

Transtorno de pânico com e sem agorafobia................................................................................. 145 Descrição clínica......................................................................................................................................... 146 Estatísticas.................................................................................................................................................. 149 Causas........................................................................................................................................................ 153 Tratamento.................................................................................................................................................. 154

Fobia específica............................................................................................................................... 158 Descrição clínica......................................................................................................................................... 158 Estatísticas.................................................................................................................................................. 162 Causas........................................................................................................................................................ 164 Tratamento.................................................................................................................................................. 166

Fobia social...................................................................................................................................... 166 Descrição clínica......................................................................................................................................... 166 Estatísticas.................................................................................................................................................. 168 Causas........................................................................................................................................................ 169 Tratamento.................................................................................................................................................. 170

Transtorno de estresse pós-traumático.......................................................................................... 172 Descrição clínica......................................................................................................................................... 172 Estatísticas.................................................................................................................................................. 173 Causas........................................................................................................................................................ 175 Tratamento.................................................................................................................................................. 179

Transtorno obsessivo-compulsivo.................................................................................................. 181 Descrição clínica......................................................................................................................................... 181 Estatísticas.................................................................................................................................................. 183 Causas........................................................................................................................................................ 183 Tratamento.................................................................................................................................................. 185

Resumo............................................................................................................................................ 188 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 189

6. Transtornos dissociativos e somatoformes..................................................................... 193 Transtornos somatoformes............................................................................................................. 194 Hipocondria................................................................................................................................................ 194 Transtorno de somatização.......................................................................................................................... 199 Transtorno conversivo................................................................................................................................. 204 Transtorno doloroso.................................................................................................................................... 210 Transtorno dismórfico corporal................................................................................................................... 211

Transtornos dissociativos............................................................................................................... 216 Transtorno de despersonalização................................................................................................................. 217 Amnésia dissociativa................................................................................................................................... 218 Fuga dissociativa......................................................................................................................................... 219 Transtorno de transe dissociativo................................................................................................................ 221 Transtorno de identidade dissociativa......................................................................................................... 222

Resumo............................................................................................................................................ 233 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 233

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Sumário  w  XIII

7. Transtornos de humor e suicídio...................................................................................... 237 Compreendendo e definindo os transtornos de humor................................................................ 238 Uma visão geral sobre depressão e mania................................................................................................... 239 A estrutura dos transtornos de humor........................................................................................................ 241 Transtornos depressivos.............................................................................................................................. 242 Transtornos bipolares.................................................................................................................................. 247 Critérios adicionais de definição................................................................................................................. 250

Predomínio dos transtornos de humor.......................................................................................... 255 Em crianças e adolescentes......................................................................................................................... 255 Em idosos................................................................................................................................................... 258 Em várias culturas...................................................................................................................................... 259 Entre os criativos........................................................................................................................................ 260

A sobreposição de ansiedade e depressão..................................................................................... 261 Causas dos transtornos de humor.................................................................................................. 263 Dimensões biológicas.................................................................................................................................. 263 A atividade das ondas cerebrais.................................................................................................................. 267 Dimensões psicológicas............................................................................................................................... 267 Dimensões socioculturais............................................................................................................................ 271 Uma teoria integrada.................................................................................................................................. 274

Tratamento dos transtornos de humor.......................................................................................... 276 Medicamentos............................................................................................................................................. 276 Eletroconvulsoterapia (ECT) e estimulação magnética transcraniana (EMT)............................................... 279 Tratamentos psicológicos............................................................................................................................ 280 Tratamentos combinados ........................................................................................................................... 283 Prevenção da recaída................................................................................................................................... 283 Tratamentos psicológicos para o transtorno bipolar.................................................................................... 285

Suicídio............................................................................................................................................ 288 Estatísticas.................................................................................................................................................. 288 Causas........................................................................................................................................................ 290 Fatores de risco........................................................................................................................................... 290 O suicídio é contagioso?............................................................................................................................. 292 Tratamento.................................................................................................................................................. 292

Resumo............................................................................................................................................ 296 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 297

8. Transtornos alimentares e do sono.................................................................................. 301 Principais transtornos alimentares................................................................................................. 302 Bulimia nervosa.......................................................................................................................................... 303 Anorexia nervosa........................................................................................................................................ 307 Transtorno de compulsão alimentar............................................................................................................ 310 Estatísticas.................................................................................................................................................. 310

Causas dos transtornos alimentares.............................................................................................. 314 Dimensões sociais....................................................................................................................................... 314 Dimensões biológicas.................................................................................................................................. 319

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XIV  w  Psicopatologia

Dimensões psicológicas............................................................................................................................... 319 Um modelo integrado................................................................................................................................. 320

Tratamento dos transtornos alimentares....................................................................................... 321 Tratamentos com drogas............................................................................................................................. 321 Tratamentos psicológicos ........................................................................................................................... 322 Prevenindo os transtornos alimentares........................................................................................................ 326

Obesidade........................................................................................................................................ 328 Estatísticas.................................................................................................................................................. 328 Padrões da alimentação desordenada nos casos de obesidade..................................................................... 328 Causas........................................................................................................................................................ 329 Tratamento.................................................................................................................................................. 329

Transtornos do sono: as dissonias maiores................................................................................... 332 Uma visão geral dos transtornos do sono.................................................................................................... 332 Insônia primária......................................................................................................................................... 334 Hipersonia primária.................................................................................................................................... 337 Narcolepsia................................................................................................................................................. 338 Transtornos do sono relacionados à respiração........................................................................................... 340 Transtornos do ritmo circadiano do sono .................................................................................................. 340

Tratamento dos transtornos do sono............................................................................................. 343 Tratamentos médicos.................................................................................................................................. 343 Tratamentos ambientais.............................................................................................................................. 344 Tratamentos psicológicos............................................................................................................................ 344 Prevenindo os transtornos do sono............................................................................................................. 345 Parassonias e seu tratamento....................................................................................................................... 346

Resumo............................................................................................................................................ 350 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 351

9. Distúrbios físicos e psicologia da saúde.......................................................................... 355 Fatores psicológicos e sociais que influenciam a saúde................................................................ 356 Saúde e comportamento relacionado ......................................................................................................... 357 A natureza do estresse................................................................................................................................. 359 A fisiologia do estresse................................................................................................................................ 360 Contribuições para a resposta ao estresse.................................................................................................... 360 Estresse, ansiedade, depressão e excitação.................................................................................................. 361 Estresse e a resposta imunológica............................................................................................................... 363

Efeitos psicossociais sobre os distúrbios físicos .......................................................................... 366 Aids............................................................................................................................................................ 366 Câncer........................................................................................................................................................ 368 Problemas cardiovasculares......................................................................................................................... 369 Hipertensão................................................................................................................................................ 371 Doença cardíaca coronariana....................................................................................................................... 372 Dor crônica................................................................................................................................................. 374 Síndrome da fadiga crônica......................................................................................................................... 377

Tratamento psicossocial dos distúrbios físicos ............................................................................ 380 Biofeedback................................................................................................................................................ 380

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Sumário  w  XV

Relaxamento e meditação............................................................................................................................ 381 Programa abrangente de redução do estresse e da dor................................................................................ 381 Medicamentos e programas de redução do estresse.................................................................................... 383 A negação como um meio de enfrentamento.............................................................................................. 384 Alteração de comportamentos para promover a saúde................................................................................ 384

Resumo............................................................................................................................................ 390 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 391

10. Transtornos da identidade sexual e de gênero............................................................... 395 O que é sexualidade normal?......................................................................................................... 396 Diferenças de gênero................................................................................................................................... 397 Diferenças culturais..................................................................................................................................... 400 O desenvolvimento da orientação sexual.................................................................................................... 401

Transtornos da identidade de gênero............................................................................................. 403 Definindo transtorno da identidade de gênero............................................................................................ 403 Causas........................................................................................................................................................ 404 Tratamento.................................................................................................................................................. 406

Visão geral das disfunções sexuais................................................................................................. 407 Transtornos do desejo sexual...................................................................................................................... 409 Transtornos da excitação sexual.................................................................................................................. 411 Transtornos do orgasmo.............................................................................................................................. 414 Transtornos sexuais dolorosos..................................................................................................................... 417

Avaliação do comportamento sexual.............................................................................................. 418 Entrevistas.................................................................................................................................................. 418 Exame médico............................................................................................................................................ 420 Avaliação psicofisiológica............................................................................................................................ 420

Etiologia e tratamento da disfunção sexual................................................................................... 421 Etiologia da disfunção sexual...................................................................................................................... 421 Tratamento da disfunção sexual.................................................................................................................. 427

Parafilia: descrições clínicas........................................................................................................... 431 Fetichismo.................................................................................................................................................. 431 Voyeurismo e exibicionismo....................................................................................................................... 432 Travestismo fetichista.................................................................................................................................. 433 Sadismo sexual e masoquismo sexual......................................................................................................... 434 Pedofilia e incesto....................................................................................................................................... 437 Parafilia em mulheres.................................................................................................................................. 437 Etiologia da parafilia................................................................................................................................... 439

Avaliação e tratamento da parafilia................................................................................................ 441 Tratamento psicológico............................................................................................................................... 441 Tratamento com drogas............................................................................................................................... 443 Resumo....................................................................................................................................................... 444

Resumo............................................................................................................................................ 445 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 446

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XVI  w  Psicopatologia

11. Transtornos do controle de impulso e relacionados à dependência de substâncias............................................................................................. 451 Perspectivas dos transtornos relacionados à dependência de substâncias.................................. 452 Níveis de envolvimento.............................................................................................................................. 452 Temas relativos ao diagnóstico.................................................................................................................... 457

Tranqüilizantes................................................................................................................................ 458 Transtornos relacionados ao uso de álcool.................................................................................................. 458 Transtornos relacionados à dependência de substâncias sedativas, hipnóticas ou ansiolíticas..................... 463

Estimulantes.................................................................................................................................... 465 Transtorno relacionados ao uso de anfetamina............................................................................................ 465 Transtornos relacionados ao uso de cocaína................................................................................................ 467 Transtornos relacionados ao uso de nicotina............................................................................................... 470 Transtornos relacionados ao uso de cafeína................................................................................................. 471

Opióides........................................................................................................................................... 472 Alucinógenos................................................................................................................................... 474 Maconha..................................................................................................................................................... 474 LSD e outros alucinógenos.......................................................................................................................... 475 Outras drogas de abuso.............................................................................................................................. 477

Causas dos transtornos relacionados à dependência de substâncias........................................... 478 Aspectos biológicos..................................................................................................................................... 478 Aspectos psicológicos.................................................................................................................................. 480 Fatores cognitivos....................................................................................................................................... 482 Aspectos sociais.......................................................................................................................................... 482 Aspectos culturais....................................................................................................................................... 483 Modelo integrador...................................................................................................................................... 484

Tratamento dos transtornos relacionados à dependência de substâncias.................................... 485 Tratamentos biológicos............................................................................................................................... 486 Tratamentos psicossociais............................................................................................................................ 487 Prevenção................................................................................................................................................... 491

Transtornos do controle de impulso.............................................................................................. 492 Transtorno explosivo intermitente............................................................................................................... 492 Cleptomania............................................................................................................................................... 493 Piromania................................................................................................................................................... 493 Jogo patológico........................................................................................................................................... 493 Tricotilomania............................................................................................................................................. 494

Resumo............................................................................................................................................ 496 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 497

12. Transtornos da personalidade.......................................................................................... 501 Visão geral dos transtornos da personalidade............................................................................... 502 Aspectos dos transtornos da personalidade................................................................................................. 502 Modelo categórico e dimensional................................................................................................................ 503 Grupos de transtornos da personalidade .................................................................................................... 505 Estatísticas e desenvolvimento.................................................................................................................... 505

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Sumário  w  XVII

Diferenças de gênero................................................................................................................................... 507 Comorbidade.............................................................................................................................................. 508 Transtornos da personalidade em estudo.................................................................................................... 509

Transtornos da personalidade do grupo A.................................................................................... 509 Transtorno da personalidade paranóide...................................................................................................... 509 Transtornos da personalidade esquizóide.................................................................................................... 511 Transtorno da personalidade esquizotípica................................................................................................. 514

Transtornos da personalidade do grupo B..................................................................................... 516 Transtorno da personalidade anti-social...................................................................................................... 516 Transtorno de personalidade borderline....................................................................................................... 525 Transtorno da personalidade histriônica..................................................................................................... 529 Transtorno da personalidade narcisista....................................................................................................... 531

Transtornos da personalidade do grupo C ................................................................................... 533 Transtorno da personalidade esquiva.......................................................................................................... 533 Transtorno da personalidade dependente.................................................................................................... 535 Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva.................................................................................... 537

Resumo............................................................................................................................................ 540 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 541

13. Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos................................................................ 545 Perspectivas da esquizofrenia......................................................................................................... 546 Pioneiros no diagnóstico da esquizofrenia................................................................................................... 546 Identificando os sintomas........................................................................................................................... 547

Descrição clínica, sintomas e subtipos.......................................................................................... 549 Sintomas positivos...................................................................................................................................... 550 Sintomas negativos..................................................................................................................................... 553 Sintomas desorganizados............................................................................................................................ 554 Subtipos de esquizofrenia........................................................................................................................... 555 Outros transtornos psicóticos..................................................................................................................... 557

Prevalência e etiologia da esquizofrenia........................................................................................ 561 Estatísticas.................................................................................................................................................. 562 Outros sistemas de classificação.................................................................................................................. 562 Desenvolvimento........................................................................................................................................ 562 Fatores culturais......................................................................................................................................... 563 Influências genéticas................................................................................................................................... 564 Influências neurobiológicas......................................................................................................................... 567 Influências psicológicas e sociais................................................................................................................. 572

Tratamento da esquizofrenia.......................................................................................................... 574 Intervenções biológicas............................................................................................................................... 574 Intervenções psicossociais........................................................................................................................... 577 Tratamento em distintas culturas................................................................................................................ 579 Prevenção................................................................................................................................................... 580

Resumo............................................................................................................................................ 582 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 583

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XVIII  w  Psicopatologia

14. Transtornos do desenvolvimento..................................................................................... 587 Transtornos comuns do desenvolvimento..................................................................................... 588 O que é normal? O que é anormal?............................................................................................................ 589 Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade ......................................................................................... 589 Transtornos da aprendizagem..................................................................................................................... 595

Transtornos globais do desenvolvimento...................................................................................... 600 Transtorno autista....................................................................................................................................... 600 Transtorno de Asperger............................................................................................................................... 604 Tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento............................................................................ 606

Retardo mental................................................................................................................................ 609 Descrição clínica......................................................................................................................................... 610 Estatística.................................................................................................................................................... 612 Causas........................................................................................................................................................ 612 Tratamento do retardo mental..................................................................................................................... 615 Prevenção dos transtornos do desenvolvimento ......................................................................................... 616

Resumo............................................................................................................................................ 618 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 619

15. Transtornos cognitivos...................................................................................................... 623 Perspectivas dos transtornos cognitivos........................................................................................ 624 Delirium............................................................................................................................................. 625 Descrição clínica e estatística...................................................................................................................... 625 Tratamento ................................................................................................................................................. 626 Prevenção................................................................................................................................................... 627

Demência ........................................................................................................................................ 627 Descrição clínica e estatística...................................................................................................................... 627 Demência do tipo Alzheimer...................................................................................................................... 631 Demência vascular...................................................................................................................................... 633 Demência devida a outras condições médicas gerais................................................................................... 634 Demência persistente induzida por substâncias.......................................................................................... 637 Causas da demência ................................................................................................................................... 637 Tratamento.................................................................................................................................................. 641 Prevenção................................................................................................................................................... 644

Transtorno amnéstico..................................................................................................................... 644 Resumo............................................................................................................................................ 647 Respostas para os exercícios verificação de conceitos.................................................................. 647

Índice remissivo......................................................................................................................... 651

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Prefácio A ciência é um campo em constante evolução, mas, de vez em quando, algo acontece em seus alicerces e altera nossa maneira de pensar. Por exemplo, os biólogos evolucionistas, que afirmaram por muito tempo que o processo de evolução era gradual, repentinamente tiveram de se adaptar à constatação de que ele acontece em ajustes e começa como forma de ajuste a eventos cataclísmicos ambientais, como impactos de meteoros. De forma semelhante, a geologia sofreu uma revolução em virtude da descoberta das placas tectônicas. Até alguns anos atrás, a ciência da psicopatologia estava compartimentalizada: psicopatologistas examinavam os efeitos separados das influências psicológicas, biológicas e sociais. Essa abordagem ainda se reflete nos relatos da mídia que descrevem, por exemplo, um gene recentemente descoberto, uma deficiência biológica (desequilíbrio químico) ou experiências da tenra infância como “causa” de um transtorno psicológico. Essa maneira de pensar ainda domina as discussões sobre causa e tratamento presentes em alguns livros: “As visões psicanalíticas desse transtorno são...”, “as visões biológicas são...” e, freqüentemente em um capítulo separado, “as abordagens do tratamento psicanalítico para esse transtorno são...”, “as abordagens do tratamento cognitivo-comportamental são...”, ou “as abordagens do tratamento biológico são...”. Na primeira edição deste texto, tentamos fazer algo diferente. Pensamos que a área avançou até o ponto em que estava pronta para uma abordagem integrada, em que as intrincadas alterações entre os fatores psicológicos, biológicos e sociais fossem explicadas da maneira mais clara e convincente possível. Os recentes avanços importantes no conhecimento confirmam essa abordagem como a única maneira viável de compreender a psicopatologia. Para tomar apenas um exemplo, o Capítulo 2 agora traz a descrição de um estudo que demonstra que os acontecimentos estressantes da vida podem levar à depressão, mas nem todas as pessoas reagem dessa forma. É mais provável que o estresse cause depressão em indivíduos que já carreguem um gene particular que influencia a serotonina nas sinapses cerebrais. Esses resultados confirmam a abordagem integradora deste livro: os transtornos psicológicos não podem ser explicados apenas por fatores genéticos ou ambientais, mas pela interação desses fatores. Agora, entendemos que os fatores psicológicos e sociais afetam diretamente a função neurotransmissora e até mesmo a expressão genética. De forma semelhante, não podemos estudar os processos comportamental, cognitivo e emocional sem avaliar a contribuição de fatores biológicos e sociais para a expressão psicológica e psicopatológica. Em vez de compartimentalizar a psicopatologia, adotamos uma abordagem mais acessível que reflete com precisão o estado atual de nossa ciência clínica. Como colega, você está ciente de que entendemos alguns transtornos melhor do que outros. Contudo, esperamos que você compartilhe seu entusiasmo, levando aos estudantes tanto o que atualmente sabemos sobre as causas e o tratamento da psicopatologia quanto quão longe ainda teremos de ir para compreender essas interações complexas.

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ABORDAGEM INTEGRADA

Como observamos anteriormente, a primeira edição de Psicopatologia foi pioneira de uma nova geração de livros sobre o assunto e ofereceu uma perspectiva integrada e multidimensional. (Consideramos unidimensionais as abordagens biológica, psicossocial e sobrenatural e as tendências históricas.) Incluímos evidências atuais substanciais das influências recíprocas da biologia e do comportamento e das influências psicológicas e sociais sobre a biologia. Os exemplos chamam a atenção: discutimos as contribuições genéticas para o divórcio, os efeitos das experiências comportamentais e sociais iniciais sobre o funcionamento e a estrutura cerebrais; trazemos novas informações sobre a relação das redes sociais com o resfriado comum e novos dados sobre tratamentos psicológicos para o câncer. Enfatizamos o fato de que o fenômeno da memória implícita e a visão cega podem ter paralelos em experiências dissociativas, a ciência psicológica verifica a existência do inconsciente (embora ele não seja muito parecido com o caldeirão em ebulição de conflitos vislumbrado por Freud).

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Apresentamos novas evidências, confirmando os efeitos dos tratamentos psicológicos sobre o fluxo neurotransmissor e o funcionamento cerebral. Reconhecemos a área freqüentemente negligenciada da teoria da emoção por suas ricas contribuições para a psicopatologia, por exemplo, os efeitos da raiva sobre a doença cardiovascular. Combinamos as descobertas científicas baseadas no estudo das emoções com as descobertas comportamentais, biológicas, cognitivas e sociais para criar uma teia integrada da psicopatologia.

Influências desenvolvimentais no ciclo de vida Nenhuma visão moderna do transtorno psicológico pode ignorar a importância dos fatores de desenvolvimento do ciclo de vida para a manifestação e o tratamento da psicopatologia. Em conformidade com isso, ao incluirmos um capítulo para os transtornos do desenvolvimento (Capítulo 14), consideramos a importância do desenvolvimento no decorrer do texto, discutimos a ansiedade em crianças e idosos, por exemplo, no contexto do capítulo sobre os transtornos de ansiedade. Essa organização, que, em sua maior parte, é consistente com o DSM-IV,1 ajuda os estudantes a avaliar a necessidade de estudar cada transtorno desde sua manifestação na infância até a vida adulta e a velhice. Fizemos observações sobre as considerações desenvolvimentais em seções separadas de cada capítulo sobre um transtorno e, sempre que apropriado, discutimos como os fatores específicos do desenvolvimento afetam a causa e o tratamento.

Abordagem científica Vamos, em certa extensão, explicar por que a abordagem do psicólogo cientista para a psicopatologia é tanto prática quanto ideal. Como a maioria de nossos colegas, vemos isso como algo mais do que a simples constatação de como as descobertas científicas se aplicam à psicopatologia. Mostramos de que forma cada clínico contribui para o conhecimento científico geral por meio de observações clínicas sistemáticas e detalhadas, análises funcionais de estudos de casos individuais e observações de séries de casos em ambientes clínicos. Por exemplo, explicamos como as informações sobre os fenômenos dissociativos oferecidas pelos teóricos psicanalíticos precursores permanecem relevantes hoje. Também descrevemos os métodos formais usados pelos cientistas, mostrando como projetos abstratos de pesquisa são implementados em programas de pesquisa.

Casos clínicos reais Enriquecemos o livro com histórias clínicas autênticas para ilustrar as descobertas científicas em relação às causas e ao tratamento da psicopatologia. Percorremos clínicas durante anos, assim, 95% dos casos são de nossos próprios arquivos e oferecem um quadro referencial fascinante para as descobertas que descrevemos. A maioria dos capítulos começa com uma descrição de caso e a maior parte das discussões das mais recentes teorias e pesquisas está relacionada a esses casos reais.

Os transtornos em detalhes Abordamos a maioria dos transtornos psicológicos em capítulos, enfocando três categorias amplas: descrição clínica, fatores causais, e tratamento e resultados. Prestamos considerável atenção aos estudos de caso e aos critérios do DSM-IV, e incluímos dados estatísticos, como a prevalência e as taxas de incidência, a relação com o sexo, a faixa etária inicial e o curso geral ou modelo para um transtorno. Do começo ao fim, exploramos como as dimensões biológica, psicológica e social podem interagir e causar um transtorno em particular. Por fim, abordando o tratamento e os resultados no contexto de transtornos específicos, oferecemos um sentido realístico da prática clínica.

Tratamento Uma das inovações mais bem recebidas, nas primeiras três edições, é que discutimos tratamento no mesmo capítulo dos transtornos, em vez de o fazermos em um capítulo separado, uma abordagem apoiada pelo desenvolvimento de procedimentos de tratamento farmacológico e psicossocial específicos para cada transtorno. Conservamos esse formato integrador e o melhoramos.

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NRT:. É a classificação dos transtornos mentais da Associação Americana de Psiquiatria.

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Prefácio  w  XXI

Diversidade Os assuntos de cultura e gênero são integrais para o estudo da psicopatologia. Do início ao fim do texto, descrevemos o pensamento corrente em relação a quais aspectos dos transtornos são culturalmente específicos e quais são universais, e em relação a efeitos fortes e às vezes enigmáticos dos papéis de gêneros. Por exemplo, discutimos as informações atuais sobre tópicos, como diferença entre gênero na depressão, de que modo transtornos de pânico são expressos em várias culturas asiáticas, as diferenças éticas dos transtornos alimentares e o diagnóstico do TDAH (transtorno do déficit de atenção/hiperatividade) fora dos Estados Unidos. Evidentemente, nosso campo crescerá em profundidade e em detalhes à medida que esses assuntos e outros se tornarem tópicos padronizados de pesquisa. Por exemplo, por que alguns transtornos afetam as mulheres e outros aparecem predominantemente nos homens? E por que essa observação às vezes muda de uma cultura para outra? Para responder a questões como essas, mantemo-nos muito próximos da ciência, enfatizando que gênero e cultura são cada um uma dimensão entre as diversas que constituem a psicopatologia.

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NOVIDADES DESTA EDIÇÃO

A atualização completa Este estimulante campo do saber muda a passos largos, e temos particular orgulho de, com nosso livro, mostrar a maioria dos recentes avanços. Por conseguinte, uma vez mais, cada capítulo foi cuidadosamente revisado para refletir as mais recentes pesquisas no campo dos transtornos psicológicos. Centenas de novas referências de 2001 a 2004 (e algumas ainda “no prelo”) aparecem pela primeira vez nesta edição, e algumas das informações que elas nos trazem aturdem a imaginação. Materiais não-essenciais foram eliminados, alguns tópicos foram acrescentados e os critérios do DSM-IV foram incluídos como tabelas nos capítulos específicos sobre transtornos.

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DSM-IV, DSM-IV-TR e DSM-V

Muito tem sido falado sobre a mistura de considerações políticas e científicas que resultaram no DSM-IV, e naturalmente temos nossas próprias opiniões. (David H. Barlow teve a interessante experiência de se somar à força-tarefa.) Os psicólogos comumente envolvem-se em equipes que se transformam, para bem ou para mal, no modelo nosológico de nossa área, e com uma boa razão: nas edições anteriores do DSM, as descobertas científicas às vezes permitiam opiniões pessoais. Entretanto, desta vez, a maioria das tendências profissionais foi deixada de lado, enquanto a força-tarefa trabalhou com os dados. Esse processo gerou novas informações, o suficiente para preencher cada periódico de psicopatologia por um ano com revisões integradas, reanálises de bancos de dados e novos dados de testes de campo. Do ponto de vista acadêmico, o processo foi tanto estimulante quanto exaustivo. Neste livro, estão os destaques de vários debates que criaram as atualizações e nomenclaturas recentes. Por exemplo, resumimos e atualizamos os dados e a discussão do transtorno disfórico pré-menstrual e misturamos à depressão e à ansiedade, dois transtornos que não se encaixavam nos critérios finais. Os estudantes, assim, podem observar o processo de se fazer um diagnóstico, bem como a mistura de dados e a inferência que faz parte deles. Em 2000, a Associação Americana de Psiquiatria publicou uma revisão do texto que acompanha os critérios de diagnóstico do DSM-IV que atualiza a literatura científica, sem mudar os critérios por si mesmos. Diversos pesquisadores clínicos seniores de um de nossos centros de pesquisa participaram da revisão textual e muitas dessas informações estão nesta quarta edição. Por exemplo, a revisão de texto (DSM-IV-TR) discute o intenso e contínuo debate sobre as abordagens categórica e dimensional para a classificação. Descrevemos alguns dos compromissos que a força-tarefa assumiu para acomodar dados, como o porquê de ainda não parecer possível dimensionalizar os transtornos da personalidade, embora seja quase unânime a posição de se fazer uso sempre que possível. O processo de planejamento para o DSM-V já começou e um cientista sênior de um de nossos quatro centros é um dos membros do comitê de planejamento. A primeira fase desse processo massivo envolveu esforços por parte do Instituto Nacional de Saúde Mental e da Associação Americana de Psiquiatria enfocados em delinear a necessidade de pesquisas para garantir informações cruciais para o processo DSM-V. Os grupos de trabalho de planejamento de pesquisa foram formados em áreas como neurociência, problemas/disparidades do sistema atual, assuntos transculturais e temas do desenvolvimento com a obrigação de produzir relatórios que esboçassem a agenda de pesquisa requerida. Os relatórios, juntamente com um artigo resumindo importantes recomendações, foram publicados em 2002. O comitê de planejamento organizou uma série

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XXII  w  Psicopatologia

de conferências para levar esses esforços adiante. Onze conferências foram encabeçadas por membros das comunidades norte-americana e internacional sobre tópicos como: a externalização de transtornos da infância, transtornos da personalidade e transtornos do circuito do medo e induzidos pelo estresse. A força-tarefa do DSM-V formou um convênio cuja meta é produzir o DSM-V de 2011 a 2012. Já está claro que o DSM-V vai incorporar uma abordagem mais dimensional para a classificação; uma recomendação preliminar em relação a esses direcionamentos está apresentada no Capítulo 4.

Prevenção Olhando para o futuro da psicopatologia como um campo de estudos, o projeto de ajudar a maioria das pessoas que apresentam transtornos psicológicos pode estar em nossa capacidade de prevenir essas dificuldades. Embora isso tenha sido, por longo tempo, objetivo de muitos, agora estamos no limiar do que parece ser o começo de uma nova era para a pesquisa sobre prevenção. Numerosos cientistas ao redor do mundo estão desenvolvendo metodologias e técnicas que possam nos oferecer, de maneira mais duradoura, formas de interromper a ação debilitante do estresse emocional causado pelos transtornos relatados neste livro. Entretanto, realçamos os esforços cruciais de prevenção – de transtornos alimentares, do suicídio e do problemas de saúde, como HIV e ferimentos graves – em capítulos específicos, uma maneira de celebrar esses importantes acontecimentos e estimular todos os que estão ligados a esse campo de conhecimento a continuar esse importante trabalho.

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CARACTERÍSTICAS MANTIDAS

Experiências pessoais A popularidade dos estudos de caso indica que os estudantes apreciam a humanização dos dados que poderiam, por outro lado, parecer estéreis e sem vitalidade. Para enfatizar que os transtornos psicológicos realmente afetam as pessoas reais que respondem de formas diversas, todos os 11 capítulos sobre transtornos psicológicos concluem com uma revisão detalhada da memória de alguém que sobreviveu ou relacionou-se com alguma condição psicológica desafiadora e complementam o texto com base em pesquisas, sem pretenderem ser científicas.

Resumos No final de cada capítulo sobre transtorno, há uma página dupla que resume causas, desenvolvimento, sintomas e tratamento de cada um dos transtornos abordados. Esses resumos foram renovados nesta quarta edição para incluir mais imagens reais e um layout melhorado que envolverá os estudantes de maneira ainda mais efetiva. Nossa abordagem integrada é evidente nesses diagramas, que mostram a interação dos fatores biológico, psicológico e social na etiologia e no tratamento dos transtornos psicopatológicos. Os resumos ajudarão os professores a se envolver em discussões, e os estudantes vão apreciá-los como auxílio para o estudo.

Aspectos didáticos Cada capítulo traz diversos quadros denominados Verificação de Conceitos que permitem aos estudantes checar sua compreensão em intervalos regulares. As respostas estão no final de cada capítulo, juntamente com um resumo mais detalhado.2

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CONSIDERAÇÕES

Este livro, em todas as suas edições, não teria sido iniciado e certamente não teria sido concluído sem a inspiração e a coordenação de Marianne Taflinger, nossa editora sênior da Wadsworth. Ela nos convenceu de que poderíamos realizar

N.E.: Na página deste livro no site www.cengage.com.br, é possível ter acesso a um capítulo adicional sobre os aspectos legais da psicopatologia nos Estados Unidos, um glossário com os principais termos do livro e as referências bibliográficas completas.

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Prefácio  w  XXIII

algo novo e diferente e dedicou coração e alma ao processo. Meus agradecimentos à editora de desenvolvimento Kristin Makarewycz, que chegou com idéias frescas e nos persuadiu de que seria valoroso o esforço de implementá-las. Tem sido um prazer trabalhar com você. Darin Derstine e Dan Moneypenny mantiveram o entusiasmo e a organização do início ao fim. No processo de produção, muitos indivíduos trabalharam tão arduamente para completar este projeto, que parece ter tomado um período bastante breve. Em Boston, Morline Gorson-Grier ajudou enormemente a digitar e a integrar uma vasta quantidade de novas informações em cada capítulo, como fez Amanda Fabbro com sua fantástica capacidade de eliminar inconsistências e encontrar referências faltantes. É pouco dizer que nós não poderíamos fazê-lo sem vocês. Em Wardsworth, Vernon Boes direcionou o projeto até o último detalhe. Sem Lisa Torri e Jennifer Mackres, os resumos não pareceriam tão espetaculares. Paul Wells e Kathryn Stewart mantiveram tudo e todos em ordem dentro de um esquema rígido – o que não é uma tarefa pequena. Ellen Brownstein coordenou todos os detalhes com graça, mesmo sob pressão. Numerosos colegas e alunos ofereceram um magnífico feedback às várias edições, e a eles expressamos nossa mais profunda gratidão. Embora nem todos os comentários sejam favoráveis, todos são importantes. Os leitores que gastam tempo para comunicar seus pensamentos oferecem a maior recompensa aos escritores ou estudiosos. Por fim, você compartilha conosco a tarefa de comunicar o conhecimento e as descobertas no estimulante campo da psicopatologia, um desafio que nenhum de nós empreende sem uma boa razão. Dentro do espírito da universidade, agradeceríamos imensamente seus comentários sobre o assunto e sobre o estilo deste livro, bem como recomendações para melhorá-lo no futuro. David H. Barlow Nantucket Island

V. Mark Durand St. Petersburg, Flórida

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Revisores Criar este livro foi tanto estimulante quanto exaustivo, e não poderíamos tê-lo feito sem a valorosa ajuda de colegas que leram um ou mais capítulos e fizeram comentários críticos pertinentes, corrigiram erros, apontaram informações relevantes e, na ocasião, ofereceram esclarecimentos que nos ajudaram a atingir um modelo integrador bem-sucedido de cada transtorno. Nesta quarta edição, agradecemos aos seguintes revisores:

Sarah Bisconer, College of William & Mary James Calhoun, University of Georgia Robin Camphell, Brevard Community College Shelley Carson, Harvard University Richard Cavasina, California University of Pennsylvania Kristin Christodulu, SUNY – Albany Bryan Cochran, University of Montana Dean Cruess, University of Pennsylvania Robert Doan, University of Central Oklahotna Chris Eckhardt, Southern Methodist University Louis Franzini, San Diego State University Noni Gaylord, Loyola University – Chicago William Hathaway, Regent University Kristine Jacquin, Mississippi State University Christine Larson, Michigan State University Suzanne Meeks, University of Louisville Kim Renk, University of Central Florida Alan Roberts, Indiana University Melanie Rodriguez, Utah State University Steve Schuetz, University of Central Oklahoma Michael Southam-Gerow, Virginia Commonwealth University John Spores, Purdue University – North Central Gerald Tolchin, Southern Connecticut State University Amy Wenzel, University of North Dakota Pela assistência na primeira, segunda e terceira edições, ainda devemos agradecimentos a: Kerm Almos, Capital University Frank Andrasik, University of West Florida Robin Apple, Stanford University Medical Center Barbara Beaver, University of Wisconsin Dorothy Bianco, Rhode Island College Susan Blumenson, City University of New York, John Jay College of Criminal Justice Robert Bornstein, Gettysburg College

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James Calhoun, University of Georgia Montie Campbell, Oklahoma Baptist University Antonio Cepeda-Benito, Texas A & M University Juris Draguns, Pennsylvania State University Melanie Duckworth, University of Houston Mitchell Earlywine, University of Southern California Ehzabeth Epstein, Rutgers University Donald Evans, Drake University Ronald G. Evans, Washburn University Anthony Fazio, University of Wiscousin, Milwaukee Diane Finley, Prince George’s Community College Allen Frances, Duke University Louis Franzini, San Diego State University David Gleaves, Texas A & M University Frank Goodkin, Castleton State College Irving Gottesman, University of Virginia Laurence Grimm, University of Illinois, Chicago Mark Grudberg, Purdue University Marjorie Hardy, Muhlenberg College Christian Hart, Santa Monica College William Hathaway, Regent University Brian Hayden, Brown University Stephen Hinshaw, University of California, Berkeley Alexandra Hye-Young Park William Iacono, University of Minnesota Heidi Inderbitzen-Nolan Thomas Jackson, University of Arkansas Boaz Kahana, Cleveland State University Arthur Kaye, Virginia Commonwealth University Christopher Kearney, University of Nevada, Las Vegas Ernest Keen, Bucknell University Elizabeth Klonoff Ann Kring, Vanderbilt University Marvin Kumler, Bowling Green State University Thomas Kwapil, University of North Carolina, Greensboro

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XXVI  w  Psicopatologia

Michael Lambert, Brigham Young University Travis Langley, Henderson State University Cynthia Ann Lease, Virginia Polytechnic Institute and State University Richard Leavy, Ohio Weslyan University Karen Ledbetter, Portland State University Scott Lilienfeld, Emory University Kristi Lockhart, Yale University Michael Lyons, Boston University Jerald Marshall, Valencia Community College Janet Matthews, Loyola University Dean McKay, Fordham University Michelle Merwin, University of Tennessee, Martin Thomas Miller, Murray State University Scott Monroe, University of Oregon Mary McNaughton-Cassill, University of Texas at San Antonio Sumie Okazaki, University of Wisconsin, Madison John Otey, South Arkansas University Christopher Patrick, University of Minnesota P. B. Poorman, University of Wisconsin Carol Rothman, City University of New York, Herbert H. Lehman College Paula K. Shear, University cf Cincinnati

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Steve Siaz, SUNY Plattsburgh Jerome Small, Youngstown State University Ari Solomon, Williams College Irene Staik, University of Montevallo Brian Stagner, Texas A & M University Rebecca Stanard, State University of West Georgia Chris Tate, Middle Tennessee State University Lisa Terre, University of Míssouri, Kansas City Michael Vasey, Ohio State University Larry Ventis, College of William and Mary Richard Viken, Indiana University Lisa Vogelsang, University of Minnesota, Duluth Philip Watkins, Eastern Washington University Kim Weikel, Shippensburg University of Pennsylvania W. Beryl West, Middle Tennessee State University Michael Wierzbicki, Marquette University Richard Williams, State University of New York, College at Potsdam John Wincze, Brown University Bradley Woldt, South Dakota State University Nancy Worsham, Gonzaga University Ellen Zaleski, Fordham University Raymond Zurawski, St. Norbert College

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1 Comportamento anormal no contexto histórico ∫ COMPREENDENDO A PSICOPATOLOGIA

O que é transtorno psicológico? A ciência da psicopatologia Conceitos históricos do comportamento anormal ∫ A TRADIÇÃO SOBRENATURAL

Demônios e feiticeiras Estresse e melancolia Tratamentos para possessão Histeria de massa A lua e as estrelas Comentários ∫ A TRADIÇÃO BIOLÓGICA

Hipócrates e Galeno O século XIX O desenvolvimento dos tratamentos biológicos Conseqüências da tradição biológica ∫ A TRADIÇÃO PSICOLÓGICA

Terapia moral Reforma manicomial e declínio da terapia moral Teoria psicanalítica Teoria humanista O modelo comportamental ∫ O PRESENTE: O MÉTODO CIENTÍFICO E UMA ABORDAGEM INTEGRADA

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Uma clara compreensão da natureza da loucura, uma concepção correta e distinta do que constitui a diferença entre o são e o insano, pelo que eu saiba, ainda não foi encontrada. Schopenhauer O mundo como vontade e representação

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COMPREENDENDO A PSICOPATOLOgIA

Hoje, você pode ter saído da cama, tomado seu café, ido para suas aulas, estudado e, no final do dia, gozado da companhia de seus amigos antes de cair no sono. Provavelmente, não aconteceu com você o que ocorre com muitas pessoas fisicamente saudáveis que não são capazes de fazer nenhuma dessas coisas. O que elas têm em comum é um transtorno psicológico, uma disfunção psicológica, associada com angústia e diminuição da capacidade adptativa e uma resposta que não é normal nem esperada no que diz respeito ao aspecto cultural. Antes de examinar o que isso significa, vamos observar a situação de um indivíduo.

JUDY: a garota que desmaiava ao ver sangue Judy, 16 anos, foi levada a nossa clínica para tratamento de transtornos de ansiedade após aumentarem seus episódios de desmaio. Cerca de dois anos antes, em sua primeira aula de biologia, o professor mostrou um filme sobre a dissecação de uma rã para exemplificar diversos aspectos da anatomia. Foi um filme com imagens vívidas de sangue, tecidos e músculos. Mais ou menos na metade da exibição, Judy se sentiu um pouco zonza e deixou a sala. No entanto, as imagens não a deixaram e continuaram a incomodá-la; às vezes se sentia enjoada. Isso começou a impedir situações em que pudesse ver sangue ou machucados. Parou de olhar revistas que poderiam ter imagens ensangüentadas e sentia dificuldade em olhar para carne crua ou mesmo para curativos porque isso lhe trazia imagens amedrontadoras à mente. Eventualmente, qualquer coisa que seus amigos ou seus pais dissessem que evocasse imagens relacionadas a sangue ou machucados faziam que Judy se sentisse zonza. Ela ficava tão mal que, se alguém dissesse “Corte fora!”, ela caía desmaiada. Seis meses antes de visitar a clínica, Judy começou a ter desmaios sempre que encontrava algo ensangüentado. Nem o médico da família nem outros médicos conseguiam achar nada de errado com ela. Naquela épo-

ca, ela foi levada à nossa clínica porque desmaiava de cinco a dez vezes por semana, freqüentemente durante as aulas. É óbvio que isso era problemático para ela e para a escola; cada vez que ela desmaiava, os outros estudantes se aglomeravam ao redor, tentando ajudá-la, e a aula era interrompida. Pelo fato de ninguém ter encontrado nada de errado, o diretor concluiu que ela estava sendo manipuladora e a suspendeu, mesmo sendo uma aluna de destaque. Judy estava sofrendo do que chamamos fobia de sangue, machucado e injeção. Sua reação era bastante forte e, em razão disso, enquadrava-se nos critérios de fobia, um transtorno psicológico caracterizado por medo marcante e persistente de um objeto ou de uma situação. Muitas pessoas têm reações semelhantes, mas não tão graves, quando tomam injeção ou vêem alguém machucado, com sangue visível ou não. Para pessoas que reagem de maneira tão forte quanto Judy, essa fobia pode ser muito desconcertante. Elas devem evitar certas profissões, como medicina ou enfermagem, e se têm tanto medo de agulhas quanto de injeções, isso as impede, mesmo quando necessário, de passar por determinado tratamento, o que coloca a saúde em risco.

O que é transtorno psicológico? Tendo em mente os problemas reais encarados por Judy, vamos olhar mais de perto para a definição de transtorno psicológico ou comportamento anormal: é uma disfunção psicológica que ocorre em um indivíduo e está associada com angústia e dimi-

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nuição da capacidade adaptativa e uma resposta que não é culturalmente esperada (ver Figura 1.1). Superficialmente, esses três critérios parecem óbvios, mas não foi fácil chegar até eles. Este é um valioso momento para explorar o que significam. Você verá também que ainda não foi desenvolvido nenhum critério que defina anormalidade de forma completa. Disfunção psicológica – A disfunção psicológica referese a uma interrupção no funcionamento cognitivo, emocional ou comportamental. Por exemplo, sair para um encontro pode ser divertido, mas se você experimenta um forte medo toda noite e só quer voltar para casa, Figura 1.1 Critérios que definem um transtorno psicológico. mesmo que não haja nada para temer, e se o medo ocorre a cada encontro, suas emoções não estão funcionando adequadamente. Entretanto, se todos os seus amigos concordam que a pessoa que convidou você para sair é perigosa, não seria “disfuncional” ter medo e evitar o encontro. Judy apresentava uma disfunção: ela desmaiava ao ver sangue. Muitas pessoas experimentam uma versão em menor grau dessa reação (sentem-se enjoadas ao ver sangue), sem entrar nos critérios que caracterizam o transtorno; assim, no geral, estabelecer a linha entre disfunção normal e anormal é difícil. Por esse motivo, esses problemas são freqüentemente considerados se estão em um continuum ou em uma dimensão, em vez de nas categorias em que estejam presentes ou ausentes. Esse também é o motivo pelo qual apenas ter uma disfunção não é o suficiente para definir os critérios de um transtorno psicológico. Angústia – O fato de que o transtorno ou o comportamento deve estar associado com angústia adiciona um componente importante e parece claro: o critério será satisfeito se o indivíduo for extremamente perturbado. Podemos dizer que Judy era muito angustiada e sofria em razão de sua fobia. Contudo, devemos lembrar que esse critério, por si só, não define o comportamento anormal. É bastante comum ficar angustiado – por exemplo, se alguém próximo morre. A condição humana é tal que o sofrimento e a angústia fazem parte da vida. E isso provavelmente não vai mudar. Além disso, para alguns transtornos, por definição, há ausência de sofrimento e angústia. Considere uma pessoa que se sente eufórica ao extremo e passa a agir impulsivamente como parte de um episódio maníaco. Como veremos no Capítulo 7, uma das principais dificuldades em relação a esse problema é que as pessoas gostam tanto do estado maníaco que relutam em começar um tratamento ou em segui-lo por muito tempo. Assim, definir um transtorno psicológico apenas por angústia não funciona, embora o conceito de angústia contribua para uma boa definição. O conceito de prejuízo é útil, embora não inteiramente satisfatório. Por exemplo, muitas pessoas se consideram tímidas ou preguiçosas. Isso não significa que elas sejam anormais. No entanto, se você é tão tímido que acha impossível namorar ou mesmo interagir com outras pessoas, e se você tenta impedir as interações mesmo que goste de ter amigos, seu funcionamento social está prejudicado. Judy estava sendo prejudicada por sua fobia, mas muitas pessoas que têm reações semelhantes, menos fortes, não o são. Essa diferença ilustra mais uma vez a questão importante de que a maioria dos transtornos psicológicos são simplesmente expressões extremas de emoções, comportamentos e processos cognitivos que, caso contrário, seriam normais. Atípico ou não socialmente esperado – Finalmente, o critério para o qual a resposta seja atípica ou não esperada segundo o aspecto cultural é importante, mas também insuficiente para determinar a anormalidade. Às vezes, algo é considerado anormal porque não ocorre com freqüência; ele se desvia da média. Quanto maior o desvio, maior a anormalidade. É possível dizer que alguém é baixo ou alto de forma anormal, significando que a altura da pessoa desvia-se substancialmente da média, mas isso não é uma definição de transtorno. Muitas pessoas estão longe da média no que se refere a seus comportamentos, mas poucas seriam consideradas perturbadas. Poderíamos chamá-las de talentosas ou excêntricas. Muitos artistas, astros de cinema e atletas se encaixam nessa categoria. Por exemplo, não é normal se masturbar em público, mas Madonna simulava isso no palco. O romancista J. D. Salinger, que escreveu O apanhador no campo de centeio, refugiou-se em uma cidadezinha em New Hampshire e recusou-se a ver outras pessoas durante vários anos, mas continuou a escrever. O cantor Marilyn Manson usa maquiagem pesada em suas apresentações. Essas pessoas são bem pagas e parecem adorar suas carreiras. Na maioria dos casos, quanto mais produtivo você é aos olhos da sociedade, mais excentricidades a sociedade tolerará. Por conseguinte, “desvio da média” não serve como uma definição muito boa. Outra visão considera que seu comportamento é anormal se você violar as normas sociais, mesmo se um número de pessoas forem solidárias com seu ponto de vista. Essa definição é muito útil, levando em conta importantes diferenças culturais nos transtornos psicológicos. Por exemplo, entrar em um estado de transe e acreditar estar possuído reflete um

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transtorno psicológico da maioria das culturas ocidentais, mas não o é em muitas outras sociedades, em que o comportamento é aceito e esperado (ver Capítulo 6). (A perspectiva cultural é um importante aspecto de referência no decorrer deste livro.) Um exemplo dessa visão é oferecido por Robert Sapolsky (2002)1, proeminente neurocientista que, durante seus estudos, trabalhou imerso em uma tribo masai da África oriental. Certo dia, a amiga masai de Sapolsky, Rhoda, pediu-lhe que trouxesse o seu jipe o mais rapidamente possível para o vilarejo, onde uma mulher estava agindo com muita agressividade e ouvia vozes. A mulher tinha matado um bode com as próprias mãos. Sapolsky e diversos masais foram capazes de subjugá-la e transportá-la para um centro médico local. Notando que isso foi uma oportunidade de aprender mais sobre a visão dos transtornos psicológicos dos masais, Sapolsky manteve o seguinte diálogo: “Então, Rhoda”, comecei laconicamente, “o que você supõe que estivesse errado com aquela mulher?” Ela olhou para mim como se eu fosse maluco. “Ela está louca.” “Mas como você pode dizer isso?” “Ela está louca. Você não percebe isso nas atitudes dela?” “Mas como você conclui que ela está louca? O que ela fez?” “Ela matou aquele bode.” “Oh”, disse-lhe com imparcialidade antropológica, “mas os masais matam bodes todo o tempo”. Ela olhou para mim como se eu fosse um idiota. “Somente os homens matam bodes”, disse ela. “Bem, por qual outro motivo você acredita que ela esteja louca?” “Ela ouve vozes.” Novamente, esforcei-me. “Oh, mas os masais ouvem vozes às vezes.” (Em cerimônias antes de longos percursos conduzindo gado, os masais dançam em transe e dizem ouvir vozes.) E em uma sentença, Rhoda resumiu metade do que alguém precisa saber sobre psiquiatria transcultural: “Mas ela ouve vozes no momento errado.” (p. 138)

Entretanto, um padrão social de normalidade tem sido erroneamente usado. Considere, por exemplo, a prática de confinar dissidentes políticos em instituições de saúde mental, em razão de seus protestos contra as atitudes políticas de seus governos, o que era comum na antiga União Soviética antes da queda do comunismo. Embora tal comportamento dissidente viole as normas sociais, por si só não seria causa de internamento. Jerome Wakefield (1992, 1999), em uma análise muito cuidadosa sobre o assunto, usa a definição taquigráfica “disfunção prejudicial”. Um conceito relacionado também útil é determinar se o comportamento está fora do controle individual (alguma coisa que a pessoa não quer fazer) ou não (Widiger e Sarkis, 2000). Variantes dessas abordagens são mais freqüentemente usadas na prática de diagnóstico atual, como foi ressaltado na quarta edição de Diagnostic and Statistic Manual (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000), que apresenta a listagem atual dos critérios dos transtornos psicológicos. Essas abordagens conduzem nosso pensamento neste livro. Uma definição aceita – Concluindo, é difícil definir “normal” e “anormal” (Lilienfeld e Marino, 1995, 1999) – e o debate continua (Houts, 2001; Clark, 1999; Klein, 1999; Spitzer, 1999; Wakefield, 2003). A definição mais aceita no DSM-IV-TR descreve como anormais disfunções comportamentais, emocionais e cognitivas que são inesperadas em seu contexto cultural e associadas com angústia e substancial inadequação no funcionamento. Essa definição pode ser útil em relação a culturas e subculturas se prestarmos atenção ao que é “funcional” e “disfuncional” (ou fora de controle) em determinada sociedade. No entanto, nunca é fácil decidir o que representa disfunção ou descontrole, e alguns acadêmicos argumentaram que as profissões da área de saúde nunca serão capazes de definir satisfatoriamente “doença” ou “transtorno” (por exemplo, Lilienfeld e Marino, 1995; 1999). O melhor que podemos fazer é considerar de que forma a doença ou o transtorno aparente se equiparam a um perfil de transtorno “típico” – por exemplo, depressão profunda ou esquizofrenia – quando está presente a maioria dos sintomas, ou todos eles, que os especialistas concordariam serem parte do transtorno. Chamamos esse perfil típico de protótipo e, como descrito no Capítulo 3, os critérios de diagnóstico do DSM-IV encontrados no decorrer deste livro são todos protótipos. Isso significa que o paciente pode ter apenas algumas características ou sintomas do transtorno (um número mínimo), não todas elas, e ainda encontrar critérios para o transtorno porque o conjunto de sintomas está muito próximo do “protótipo”. Mais uma vez, esse conceito é descrito de forma mais detalhada no Capítulo 3, no qual é discutido o diagnóstico de transtorno psicológico. No processo de planejamento da quinta edição de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-V) (Kupfer, First e Reiger, 2002), os comitês de planejamento já discutiam quais melhorias podem aplicar às definições de transtorno. Para ajudar nesse processo, os comitês de planejamento criaram conceitos para três questões de pesquisa que formarão a base de in Para acessar as referências bibliográficas completas, consulte o site www.cengage.com.br, clique em material suplementar para estudantes na página do livro.

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vestigações futuras. Primeiro, eles propõem que se faça uma análise meticulosa dos conceitos que servem de base aos transtornos aceitos pelo DSM-IV-TR, avaliando o grau em que poderiam conformar (ou não) numerosas maneiras de se ter uma compreensão dos transtornos atualmente. Segundo, eles se propõem a conduzir pesquisas mundiais para tentar obter uma idéia melhor dos conceitos de transtornos mentais usados em todo o mundo, para ver se alguns atributos comuns emergem. Por fim, usando o mesmo processo de pesquisa, pretendem identificar, aos olhos dos profissionais da saúde mental, o que separa as pessoas que preenchem critérios para um transtorno daqueles indivíduos que os apresentariam de forma mais branda, não interferindo em seu funcionamento (Rounsaville et al., 2002). Espera-se que essas pesquisas iluminem o problema de se definir um transtorno psicológico. Para um desafio final, tome o problema de se definir um comportamento anormal como um passo a mais e considere o seguinte: e se Judy vivesse aquilo com tanta freqüência que após um tempo nem seus colegas nem seus professores notassem por que ela recuperava a consciência rapidamente? Além disso, e se Judy continuasse a obter boas notas? Desmaiar o tempo todo ante a mera idéia de sangue seria um transtorno? Seria prejudicial, disfuncional, angustiante? O que você pensa a respeito?

A ciência da psicopatologia A psicopatologia é o estudo científico dos transtornos psicológicos. Nesse campo atuam profissionais treinados, incluindo psicólogos clínicos e de aconselhamento, psiquiatras, assistentes sociais e enfermeiras especializados em psiquiatria, bem como terapeutas de casais e de família e conselheiros de saúde mental. Os psicólogos clínicos e de aconselhamento podem receber o grau de Ph.D. (ou, às vezes, de Psy.D., doutor em psicologia ou Ed.D., doutor em educação); fazem um curso universitário em nível de graduação que dura aproximadamente cinco anos, que os prepara para conduzir pesquisas sobre as causas e tratamento dos transtornos psicológicos e para diagnosticar, avaliar e tratar esses transtornos.2 Psicólogos com outras habilidades especiais, como os psicólogos experimentais e sociais, concentram a investigação nos determinantes do comportamento, mas não avaliam os transtornos psicológicos nem tratam deles. Além disso, embora haja uma grande quantidade de sobreposições, os psicólogos de aconselhamento tendem a estudar e tratar ajustes e assuntos vocacionais relacionados a indivíduos relativamente saudáveis, já os psicólogos clínicos concentram-se mais nos transtornos psicológicos graves. Em um primeiro momento, os psiquiatras obtêm um grau de M.D. em um curso de medicina, depois, ao longo de três ou quatro anos de residência médica, especializam-se em psiquiatria. Os psiquiatras também investigam a natureza e as causas dos transtornos psicológicos, freqüentemente com base em um ponto de vista biológico, fazem diagnósticos e oferecem tratamentos. Muitos desses profissionais enfatizam drogas ou outros tratamentos biológicos, embora a maioria também use tratamentos psicossociais. Os assistentes sociais3 da área de psiquiatria geralmente podem obter grau de mestre em serviço social por se especializarem em coletar informações relevantes para a situação social e familiar do indivíduo que sofre de um transtorno psicológico. Os assistentes sociais também tratam de transtornos, mas concentram-se nos problemas sociais relacionados a eles. Os enfermeiros da área de psiquiatria têm graus avançados, como mestrado ou doutorado, e são especializados no cuidado e tratamento de pacientes com transtornos psicológicos, geralmente em hospitais, como parte de uma equipe de tratamento. Por fim, os terapeutas de casal, terapeutas familiares e conselheiros de saúde mental dedicam de um a dois anos para conquistar grau de mestre; são empregados para garantir serviços clínicos em hospitais ou clínicas, em geral sob supervisão de um clínico com grau de doutorado. O pesquisador clínico – O mais importante desenvolvimento na recente história da psicopatologia é a adoção de métodos científicos para aprender mais sobre a natureza dos transtornos psicológicos, suas causas e seu tratamento. Muitos profissionais da área de saúde mental seguem uma abordagem científica em seu trabalho clínico e, por conseguinte, obtêm o título de scientist-practitioner, pesquisador clínico4 (Barlow, Hayes e Nelson, 1984; Hayes, Barlow e Nelson-Gray, 1999). Os profissionais liberais da área de saúde mental agem como pesquisador clínico em uma ou mais de três situações (ver Figura 1.2). Primeiro, eles estão em dia com os últimos avanços científicos em sua área e, por conseguinte, usam os processos NRT: No Brasil o curso de Psicologia dura cinco anos e, após o seu término, pode-se obter o título de psicólogo clínico e diagnosticar e avaliar transtornos psicológicos. Caso queira conduzir pesquisas, isso o levará a programas posteriores para receber os graus de mestre ou doutor em psicologia. 3 NRT: No Brasil, os assistentes sociais e enfermeiros se especializam na área de saúde mental após o término de seus cursos universitários por meio de cursos de especialização, mestrado e doutorado. Terapeutas de casal e familiares são formados em cursos de especialização realizados após o término de diferentes cursos superiores (medicina, psicologia, serviço social), não se constituindo, portanto, em uma profissão específica. 4 NRT: No Brasil, isso não existe. A idéia de pesquisador relaciona-se diretamente com a carreira acadêmica e os programas de mestrado e doutorado. 2

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de tratamento e diagnóstico mais atualizados. Nesse sentido, são consumidores da ciência da psicopatologia para benefício de seus pacientes. Segundo, o pesquisador clínico analisa seus próprios procedimentos de avaliação ou de tratamento para verificar se funcionam. Esses profissionais são responsáveis não apenas em relação a seus pacientes, mas também em relação a agências governamentais e seguradoras que pagam pelos tratamentos, por essa razão, eles devem demonstrar claramente que os tratamentos funcionam. Terceiro, o pesquisador clínico pode conduzir pesquisas em clínicas ou hospitais que produzam novas in­formações sobre transtornos ou sobre seu tratamento, tornando-se, assim, imunes aos modismos que impregnam esse campo de trabalho, em geral, à custa de pacientes e de suas famílias. Por exemplo, novas “curas miraculosas” para transtornos psicológicos que sejam relatadas diversas vezes por ano na mídia Figura 1.2 Atuação do pesquisador clínico. não seriam usadas por um pesquisador clínico, se não houvesse nenhuma sondagem de dados científicos mostrando que elas funcionam. Tais dados fluem das pesquisas que tentam fazer três coisas básicas: descrever os transtornos psicológicos, determinar suas causas e tratá-las (ver Figura 1.3). Essas três categorias compõem uma estrutura organizacional que percorre todo este livro, e que é formalmente evidente nas discussões dos transtornos específicas que começam no Capítulo 5. A revisão geral delas proporciona uma perspectiva mais clara de nossos esforços para compreender a anormalidade. Descrição clínica – Nos hospitais e clínicas, freqüentemente dizemos que um paciente “apresenta” um problema específico ou um conjunto de problemas, ou simplesmente discutimos a apresentação do problema. Apresentação é um atalho tradicional para indicar por que a pessoa procurou a clínica. Descrever o problema que se apresenta em Judy é o primeiro passo para determinar sua descrição clínica, que representa a combinação específica Figura 1.3 Três principais categorias combinam o estudo e a discussão dos transtornos psicológicos. de comportamentos, pensamentos e sentimentos que compõem um transtorno específico. A palavra clínica refere-se tanto aos tipos de problema ou transtornos que você poderia encontrar em uma clínica ou hospital quanto às atividades relacionadas com a avaliação e o tratamento. No decorrer deste texto, existem excertos de muitos outros casos individuais, a maioria deles extraída de nossos arquivos pessoais. Evidentemente, uma função importante da descrição clínica é especificar o que torna o transtorno diferente do comportamento normal ou de outros transtornos. Os dados estatísticos também podem ser relevantes. Por exemplo, quantas pessoas na população têm um transtorno? Essa figura é chamada de prevalência do transtorno. As estatísticas de quantos novos casos ocorrem durante determinado período, como em um ano, representam a incidência do transtorno. Outras estatísticas incluem a relação entre sexos – ou seja, qual é a porcentagem de homens e mulheres que têm o transtorno – e a idade típica de começo, o que freqüentemente se difere de um transtorno para outro. Além de apresentarem sintomas diferentes, idade de começo e, possivelmente, uma relação entre os sexos e predominância diferentes, a maioria dos transtornos segue um modelo individual, ou curso. Por exemplo, alguns transtornos, como a esquizofrenia (ver Capítulo 13), seguem um curso crônico, isso significa que tendem a durar um longo tempo, algumas vezes, toda a vida. Outros transtornos, como os de humor (ver Capítulo 7), seguem um curso episódico, ou seja, o indivíduo provavelmente se recupera dentro de alguns meses, apenas para sofrer uma recorrência do transtorno. Esse modelo pode se repetir no decorrer da vida de uma pessoa. Outros transtornos podem ter um curso limitado pelo tempo, isso significa que o transtorno vai melhorar com tratamento em um período de tempo relativamente curto. As diferenças relacionadas ao curso dos transtornos são diferenças no começo desses transtornos. Alguns têm um início agudo, começam repentinamente; outros se desenvolvem de forma gradual no decorrer de amplo período, às vezes, chamado início insidioso. É importante conhecer o curso típico de um transtorno para que possamos saber o que esperar no futuro e como agir melhor em relação ao problema. Essa é uma importante parte da descrição clínica. Por exemplo, se alguém está sofrendo de um transtorno brando com início agudo, que persistirá por um tempo limitado, podemos aconselhar a pessoa a não ficar incomodada com um tratamento dispendioso porque o problema desaparecerá em breve, como se fosse um resfriado comum. Entretanto, se for provável que o transtorno dure um tempo longo (caso se tornar crônico),

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o indivíduo pode querer buscar tratamento e iniciar outros caminhos apropriados. O curso antecipado de um transtorno é conhecido como prognóstico. Então, poderíamos dizer, “o prognóstico é bom”, ou seja, o indivíduo provavelmente vai se recuperar ou “o prognóstico requer cuidados”, isto é, o resultado provável não parece bom. A idade do paciente é muito importante na descrição clínica. Um transtorno psicológico específico que ocorra na infância pode apresentar-se de forma muito diferente na vida adulta ou na velhice. Crianças que experimentam ansiedade e pânico graves supõem estarem sofrendo de algum mal físico, pois têm dificuldade de entender que, na verdade, o mal de que sofrem não é físico, é psíquico. Ansiedade e pânico em crianças geralmente são erroneamente diagnosticados e tratados como transtornos médicos. Chamamos o estudo das mudanças no comportamento ao longo do tempo de psicologia do desenvolvimento e nos referimos ao estudo das mudanças no comportamento anormal como psicopatologia do desenvolvimento. Quando você pensa sobre a psicologia do desenvolvimento, provavelmente imagina pesquisadores estudando o comportamento das crianças. Entretanto, em virtude do fato de mudarmos no decorrer de nossas vidas, os pesquisadores também estudam o desenvolvimento nos adolescentes, nos adultos e nos idosos. O estudo durante um ciclo de vida inteiro é chamado de psicopatologia do desenvolvimento do ciclo de vida. Esse campo é relativamente novo, mas está se expandindo com rapidez. Causa, tratamento e resultados – A etiologia, ou o estudo das origens, tem a ver com o porquê de o transtorno começar (o que o causa) e inclui dimensões biológicas, psicológicas e sociais. Em razão de a etiologia dos transtornos psicopatológicos ser tão importante para essa área, dedicamos ao assunto um capítulo inteiro (Capítulo 2). O tratamento é fundamental para se estudar os transtornos psicopatológicos. Se uma nova droga ou tratamento psicológico é bem-sucedido no tratamento de um transtorno, isso pode nos propiciar algumas pistas sobre a natureza do transtorno e suas causas. Por exemplo, se uma droga com um efeito específico conhecido dentro do sistema nervoso alivia certo transtorno psicológico, sabemos que alguma coisa naquela parte do sistema nervoso poderia também estar causando o transtorno ou ajudando a mantê-lo. De forma semelhante, se um tratamento psicossocial designado para ajudar os pacientes a recuperar o sentido do controle sobre suas vidas é efetivo para determinado transtorno, um senso de controle diminuído pode ser um componente psicológico importante do transtorno. Como veremos no capítulo a seguir, a psicologia nunca é simples. Isso porque o efeito não necessariamente se relaciona à causa. Para usar um exemplo comum, você poderia tomar uma aspirina para aliviar uma enxaqueca de tensão desenvolvida durante um dia estressante fazendo exames. Se você então se sente melhor, isso não significa que a enxaqueca foi causada pela ausência de aspirina em primeiro lugar. Não obstante, muitas pessoas procuram tratamento para transtornos psicológicos, e o tratamento pode oferecer dicas importantes sobre a natureza do transtorno. No passado, os livros enfatizavam as abordagens de tratamento em um sentido muito geral, com pouca atenção para o transtorno tratado. Por exemplo, um profissional de saúde mental poderia ser capacitado para uma simples abordagem teórica, como a psicanálise e a terapia comportamental (ambas descritas posteriormente), e então usar aquela aborda­ g­ em para cada transtorno. À medida que nossa ciência vem avançando, temos desenvolvido tratamentos efetivos específicos que nem sempre se aderem completamente a uma abordagem teórica ou a outra, mas acrescentam uma compreensão mais profunda do transtorno em questão. Por esse motivo, não existem capítulos separados neste livro sobre tais tipos de abordagem de tratamento, como o psicodinâmico, o cognitivo-comportamental ou o humanístico. Em vez disso, a mais recente e eficiente droga e tratamentos psicossociais são descritos no contexto de transtornos específicos de acordo com nossa perspectiva multidimensional integradora. Após pesquisarmos muitas tentativas iniciais de descrever e tratar o transtorno mental, e mais ainda, de compreender suas causas, podemos proporcionar uma perspectiva mais ampla das abordagens atuais. No Capítulo 2, examinamos visões contemporâneas sobre causa e tratamento. No Capítulo 3, discutimos os esforços para descrever, ou classificar, o transtorno mental. No Capítulo 4, revemos os métodos de pesquisa – nossos esforços sistemáticos para descobrir as verdades subjacentes à descrição, à causa e ao tratamento que permitem que atuemos como pesquisadores clínicos. Do Capítulo 5 ao Capítulo 15, examinamos transtornos específicos; nossa discussão está organizada, em cada caso, na agora familiar tríade descrição, causa e tratamento. Por fim, no Capítulo 16, examinamos os aspectos legais, profissionais e éticos relevantes em relação aos transtornos psicológicos e seu tratamento em nossos dias. Com essa revisão em mente, voltemos ao passado.

Conceitos históricos do comportamento anormal Por centenas de anos, os seres humanos têm tentado explicar e controlar o comportamento problemático. No entanto, nossos esforços sempre advieram de teorias ou modelos de comportamento populares em determinada época. A finalidade desses modelos é explicar por que alguém está “agindo dessa maneira”. Três modelos principais nos fizeram voltar até os primórdios da civilização. Os seres humanos sempre supuseram que agentes externos a nossos corpos e o ambiente influenciavam nosso comportamento, pensamento e emoções. Esses agentes, como os campos magnéticos ou a lua e as estrelas, são as forças

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Verificação de conceitos 1.1 Parte A  Escreva uma ou todas as seguintes definições de anormalidade nas lacunas: (a) violação da norma societária, (b) prejuízo do funcionamento, (c) disfunção e (d) angústia. 1. Miguel, recentemente, começou a ficar triste e solitário. Embora ainda seja capaz de trabalhar e cumprir com suas responsabilidades, ele acha que está sempre “pra baixo” e anda preocupado com o que está acontecendo. Qual das definições de anormalidade se aplica à situação de Miguel? ______________ 2. Há três semanas, Jane, executiva da área de negócios de 35 anos, parou de tomar banho; recusa-se a sair de seu apartamento e começou a assistir a programas de entrevistas na televisão. Ameaças de que seria atingida por um incêndio falharam em trazê-la de volta à realidade, e ela continua a gastar seus dias vendo estrelas na televisão. Qual das definições pode descrever o comportamento de Jane? ______________ Parte B  Associe as seguintes palavras que são usadas em descrições clínicas com os exemplos correspondentes: (a) problema apresentado, (b) prevalência, (c) incidência, (d) diagnóstico, (e) curso ou (f) etiologia. 3. Maria deveria se recuperar rapidamente sem que nenhuma intervenção fosse necessária. Sem tratamento, John vai piorar rapidamente. ______________ 4. Três novos casos de bulimia foram relatados neste município no último mês e apenas um no município vizinho. ______________ 5. Elizabeth visitou o centro de saúde mental do campus em razão de seus crescentes sentimentos de culpa e ansiedade. ______________ 6. Influências biológicas, psicológicas e sociais contribuem para uma variedade de transtornos. ______________ 7. O modelo que um transtorno segue pode ser crônico, limitado pelo tempo ou episódico. ______________ 8. Quantas pessoas na população sofrem com o transtorno obsessivo-compulsivo? ______________

dirigentes por trás do modelo sobrenatural. Além disso, desde a Grécia antiga, a mente tem sido denominada alma ou psique e considerada uma parte separada do corpo. Embora muitas pessoas tenham pensado que a mente pudesse influenciar o corpo e este, por sua vez, pudesse influenciar a mente, a maioria dos filósofos procurava por causas do comportamento anormal em um ou outro. Essa separação fez que surgissem duas correntes de pensamento sobre o comportamento anormal, resumidas em modelo biológico e modelo psicológico. Esses três modelos – o sobrenatural, o biológico e o psicológico – são muito antigos, mas são utilizados até hoje.

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A TRADIÇÃO SOBRENATURAL

Em grande parte de nossa história, o comportamento desviante tem sido considerado um reflexo da batalha entre o bem e o mal. Quando confrontadas com o inexplicável, com o comportamento irracional e com o sofrimento e a revolta, as pessoas percebiam o mal. Barbara Tuchman, notável historiadora, fez uma crônica da segunda metade do século XIV, período particularmente difícil para a humanidade, em A distant mirror (1978). Nesse texto, ela foi capaz de capturar as tendências de opinião sobre as origens e o tratamento da insanidade durante aquele período tumultuado e desesperançoso.

Demônios e feiticeiras Uma forte corrente de opinião colocou, de maneira forçada, as causas e o tratamento dos transtornos psicológicos no domínio do sobrenatural. Durante o último quartel do século XIV, religiosos e autoridades laicas apoiaram as superstições populares, e a sociedade passou a acreditar na realidade e no poder dos demônios e das feiticeiras. A Igreja Católica se dividiu, e um segundo centro, completo com um papa, surgiu no sul da França para competir com Roma. Em reação a esse cisma, a Igreja Romana lutou contra o mal que estaria por trás daquela heresia. As pessoas recorriam cada vez mais à mágica e à bruxaria para resolver seus problemas. Durante essa época turbulenta, o comportamento bizarro das pessoas atormentadas pelos transtornos psicológicos era visto como ação do diabo ou das bruxas. Seguiu-se que os indivíduos dominados por maus espíritos eram considerados responsáveis por qualquer infortúnio experimentado pelos moradores das cidades, o que inspirou uma ação drástica contra os possuídos. Os tratamentos

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incluíam exorcismo, em que diversos rituais religiosos eram desenvolvidos para livrar a vítima dos maus espíritos. Outras abordagens incluíam tosar o cabelo da vítima em formato de cruz e amarrá-la a um muro próximo ao adro de uma igreja de maneira que pudesse se beneficiar ao ouvir a missa. A convicção de que a bruxaria e as bruxas eram causas de loucura e de outros males continuou pelo século XV afora, e o diabo continuou a ser o responsável pelo comportamento inexplicável, mesmo após a formação dos Estados Unidos, como ficou evidenciado pelos julgamentos das bruxas de Salém.

Estresse e melancolia Uma opinião igualmente forte, mesmo durante esse período, refletiu a visão esclarecida de que a insanidade era um fenômeno natural, causado pelo estresse mental ou emocional, e que ela era curável (Alexander e Selesnick, 1966; Maher e Maher, 1985a). A depressão e a ansiedade foram reconhecidas como doenças (Kemp, 1990; Shoeneman, 1977), embora os sintomas, como desespero e letargia, fossem freqüentemente identificados pela Igreja com o pecado da apatia ou preguiça (Tuchman, 1978). Tratamentos comuns eram o repouso, o sono e o ambiente alegre e saudável. Outros tratamentos incluíam banhos, ungüentos e diversas poções. De fato, durante os séculos XIV e XV, o insano, juntamente com o deformado ou incapacitado, eram transferidos de casa em casa nos vilarejos medievais, de forma que os vizinhos alternavam-se no cuidado deles. Hoje, sabemos que é benéfica a prática de manter as pessoas que têm distúrbios psicológicos em sua própria comunidade (ver Capítulo 13). (Voltaremos a este assunto quando discutirmos os modelos biológico e psicológico adiante neste mesmo capítulo.) Nicholas Oresme, bispo, filósofo e um dos conselheiros-chefes do rei da França, também sugeriu que a doença da melancolia (depressão) era a fonte de algum comportamento bizarro, em vez de ser causada por demônios. Oresme ressaltou que muito da evidência de haver bruxaria e feitiçaria, particularmente entre o insano, advinha de pessoas que eram torturadas e que, compreensivelmente, confessavam qualquer coisa. Esses fluxos transversais conflituosos de explicações naturais e sobrenaturais para os transtornos mentais eram representados de forma mais ou menos forte em diversos trabalhos históricos, dependendo das fontes consultadas pelos historiadores. Algumas pessoas assumiram que as influências demoníacas eram as explicações predominantes de comportamento anormal durante a Idade Média (por exemplo, Zilboorg e Henry, 1941); outros acreditavam que o sobrenatural teria pouca ou nenhuma influência. Como poderemos ver no tratamento do transtorno psicológico grave experimentado pelo rei da França, Carlos VI, no final do século XIV, ambas as influências eram fortes e, às vezes, alternavam-se no tratamento do mesmo caso. Se Judy tivesse vivido no final do século XIV, é bem possível que ela fosse vista como possuída e submetida ao exorcismo. Você deve se lembrar do filme O Exorcista, em que uma jovem, cujo comportamento era muito estranho, teve diagnósticos de transtornos mentais e psicológicos eliminados antes que as autoridades decidissem pelo exorcismo.

Tratamentos para a possessão Pela conexão entre as proezas do mal e o pecado de um lado, e os transtornos psicológicos do outro, é lógico concluir que o sofredor é responsável pelo transtorno, que poderia bem ser uma punição por más ações. Isso parece familiar? Nos anos 1990, a síndrome epidêmica de imunodeficiência adquirida (Aids) esteve associada a uma crença similar entre algumas pessoas. Em razão de o vírus da imunodeficiência (HIV) ser, nas sociedades ocidentais, mais predominante entre os homossexuais praticantes, muitas pessoas acreditam ser isso uma punição divina para o que elas consideram comportamento repugnante. Essa visão dissipou-se à medida que o vírus da Aids espalhou-se para outros segmentos “menos pecaminosos” da população, mas ainda persiste. A possessão, entretanto, nem sempre é relacionada ao pecado, pode ser vista como involuntária, e o indivíduo pos­ suído, como um inocente. Além do mais, o exorcismo pelo menos é relativamente indolor. Curiosamente, ele às vezes, funciona, assim como outras formas de cura pela fé, por motivos que exploraremos nos capítulos subseqüentes. E se não funcionarem? Na Idade Média, se o exorcismo falhasse, algumas autoridades pensavam em quais passos seriam necessários para fazer o corpo inabitável para os espíritos maus, assim muitas pessoas eram submetidas ao confinamento, a açoitamentos e a outras formas de tortura (Kemp, 1990). Em determinado momento no decorrer desse percurso, algum “terapeuta” muito criativo decidiu que mergulhar pessoas dentro de um poço de serpentes venenosas poderia espantar os espíritos maus para fora dos corpos supostamente possuídos (sem falar do próprio apavoramento das pessoas). Essa abordagem, às vezes, funcionava: os mais perturbados, indivíduos de comportamento estranho, recuperavam, de repente, os seus sentidos e experimentavam alívio dos sintomas, mesmo que por pouco tempo. Isso reforçava a ação do terapeuta, então, os poços de serpentes foram construídos em muitas instituições. Muitos outros tratamentos com base no elemento terapêutico hipotetizado do choque foram desenvolvidos, incluindo mergulhos em água gelada.

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David H. Barlow

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