Revista Venezolana de Salud Pública, volumen 8, número1, enero-junio 2020. by Luis Traviezo

REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 8 (1). ENERO – JUNIO 2020

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Comité Asesor Internacional Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Programa de Medicina

Dr. Alfonso J. Rodríguez Morales Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia

Comité Editorial

Dr. Oscar Daniel Salomón. Instituto de Medicina Tropical, Argentina

Director Dr. Rafael Gásperi

Dra. Wendy Murillo

Editor Jefe MSc. Luis Eduardo Traviezo Valles Editor Ejecutivo Dra. Joanna Santeliz Editores de línea

Dra. Sonia Cabré Dra. Mariálida Mujica Dra. Ahimara Márquez Dra. Beatriz Sosa Dra. Mariela Montilva

Laboratorio de Virología. Escuela de Microbiología UNAH, Honduras MSc. Gabriela Arévalo Pinzón, Fundación Instituto de Inmunología de Colombia FID Versión On line MSc. Reina Sánchez C

Lcdo. Fernando R. Pérez L. Indizaciones y Edición MSc. Luis E. Traviezo Valles Edición Dra. Joanna Santeliz MSc. Luis E. Traviezo Valles.

ISSN Nº: Versión Impresa N⁰: 2343-5526

Versión Electrónica N⁰: 2343-5534

Rev Vzlana Sal Púb

Depósito Legal Versión Impresa N⁰: pp201302LA4909

Versión Electrónica N⁰: ppi201302LA4910 http://bibvirtual.ucla.edu.ve/rvsp/

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Portada: Operativos Fundación NaWaraos. Venezuela. Foto composición: Luis Traviezo

Contraportada: Operativos Fundación NaWaraos. Venezuela. Foto composición: Luis Traviezo

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TABLA DE CONTENIDO 1.

EDITORIAL. TIEMPOS DE PANDEMIA.

R. Gásperi

Artículos Originales

2. ACCIDENTES DE TRABAJO Y DISCAPACIDAD EN POLICÍAS MUNICIPALES DE IRIBARREN DEL ESTADO LARA Alvares N, Najul M. 3. PREDECIR ALTERACIONES CLÍNICO–METABÓLICAS MEDIANTE EL ÍNDICE CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL-TALLA DEPENDE DEL SITIO DE MEDICIÓN. Morales A, Montilva M. 4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y PERCEPCIÓN DE SOLEDAD SOCIAL EN HABITANTES MAYORES DE 55 AÑOS. BARQUISIMETO, VENEZUELA. Russo V et al. 5. ENTEROPARASITOSIS EN ESCOLARES: IMPORTANCIA DE LOS PARÁSITOS ASOCIADOS. Devera R et al.

Artículo de revisión 6. SATISFACCIÓN EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ADULTOS MAYORES COLOMBIA 2018 Henao- Villa M et al. 7. ZOONOSIS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA DESDE UNA VISIÓN INTEGRAL Bernal Margeli, Tagliaferro Z. 8. MEDICINA DEL ESTILO DE VIDA. UNA ALTERNATIVA ANTE EL AVANCE DE LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES. Bentivegna G, Márquez A.

Ensayos

9. LA AGROALIMENTACIÓN Y LA SALUD PÚBLICA EN VENEZUELA. UNA VISIÓN DESDE EL PENSAMIENTO COMPLEJO. Medina Y, Camacho S, Jerez E.

Nota Histórica 10. DR. OSWALDO VALDIVIA: DOCENTE E INVESTIGADOR ÍCONO DE LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO. Aparicio J, Depablos N, Díaz E. ….. 11. NORMAS PARA LOS AUTORES ….. 12. INDIZACIONES

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Misión La Revista Venezolana de Salud Pública tiene la misión el generar, discutir y difundir investigaciones, conocimientos, documentos y demás información en Salud Pública, para que esté al alcance de profesionales y estudiantes de las Ciencias de la Salud y del público interesado en estos temas, a través de un planteamiento práctico, sencillo y atractivo, que permita llega r a un mayor número de usuarios, lo que servirá para la promoción de la salud.

Visión Ser una revista reconocida tanto nacionalmente como internacionalmente, que sea punto de referencias en Salud Pública y motivo de consulta constante de profesionales del área, logrando la inclusión en índices de calidad internacional, producto de un reconocimiento por cumplir con los estándares bibliométricos y cienciométricos internacionales.

Objetivo General Publicar artículos de investigación, artículos históricos, ensayos, sistematización de experiencias, imágenes en Salud Pública y cartas al Editor, que versen sobre la Salud Pública, especialmente sobre temas como la Parasitología, Microbiología, Medicina Rural, Medicina Urbana, Medicina Laboral, Historia de la Salud Pública, Medicina Laboral, Epidemiología, Gestión en Salud Pública, Promoción y Prevención en Salud, Vigilancia en Salud, Salud Ambiental y demás temas relacionados con la salud comunitaria.

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Editorial

TIEMPOS DE PANDEMIA Rafael J Gásperi Romero Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud, Departamento de Medicina Preventiva y social. Barquisimeto, Venezuela. Médico Pediatra y salubrista. PhD. rgasperi@ucla.edu.ve. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6341-1518 Estamos viviendo tiempo de pandemia de un virus tipo coronavirus el COVID 19, causante de una enfermedad que si bien el 80% de la población cursa como una gripe cualquiera con catarro, dolor de garganta, malestar general, tos, fiebre y se mejora rápidamente, en un 20% de la población este puede causar más daño prolongándose y profundizándose sus síntomas causando daños respiratorios, cardiovasculares y deterioro del estado general ameritando la hospitalización, tratamiento médico especifico, algunos necesitaran apoyo ventilatorio en una UCI y un 2% de estos pacientes morirán. Es por ello que debemos estar consciente de la situación que enfrentamos; una pandemia, un caso inédito en la historia reciente de la humanidad con repercusiones globales no solo desde el punto de vista Sanitario sino social y económico. Se trata entonces de retomar en estos momentos el concepto positivo de salud y sobre todo el prevención, protección y promoción de la salud y no pensar solo que lo que estamos haciendo en estos momentos es para no enfermarnos y morir sino para vivir de esa fuente infinita de bienestar que es la vida saludable y poner a prueba nuestras potencialidades físicas, psicológicas y sociales para lograrlo no de manera coyuntural por una pandemia, sino que transcienda toda nuestra vida en el futuro. Es por ello que proponemos una serie de recomendaciones de promoción la salud mientras dure el confinamiento y cuarentena social para mantenerse sanos, activos, productivos y en un proceso que se inicia hoy y les perdure para siempre como hábitos de vida, tales como: ejercicio físico, alimentación sana, limpieza integral y cuidadosa del hogar incluyendo el lavado de las manos, dormir y descansar adecuadamente. De igual forma debemos cuidar nuestra salud mental ya que esta afecta la forma en que

pensamos, como sentimos y actuamos, intentemos mantener un balance a favor de emociones positivas sobre negativas: la alegría, gratitud, el amor, la esperanza, sobre la tristeza y desesperanza

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REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 8 (1). ENERO – JUNIO 2020 Artículo Original ACCIDENTES DE TRABAJO Y DISCAPACIDAD EN POLICÍAS MUNICIPALES DE IRIBARREN DEL ESTADO LARA

WORK ACCIDENTS AND DISABILITY IN MUNICIPAL POLICE OF IRIBARREN OF DE LARA STATE 1

Noryesca Alvares, 2 María Najul.

Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado¨. Decanato de Cs. de la Salud. Departamento de Preventiva y Social. Sección Medicina del trabajo. Medico. Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: noryeska@gmail.com

Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado¨. Decanato de Cs. de la Salud. Departamento de Preventiva y Social. Sección Medicina del trabajo. Médico internista. Barquisimeto, Venezuela. mariaisabelnajul@ucla.edu.ve Recibido: 13-03-2019: Aprobado: 29-10- 2019

RESUMEN La presente investigación tuvo como objetivo determinar las características de los accidentes de trabajo y discapacidad en los policías Municipales de Iribarren del Estado Lara. El estudio estuvo enmarcado en una investigación de campo descriptiva, transversal. Se seleccionó una población objetivo de 297 trabajadores de dicho cuerpo de seguridad. Se aplicó un cuestionario previamente validado mediante el juicio de tres expertos, utilizando la técnica de la entrevista, con el fin de determinar los aspectos sociodemográficos y laborales de los policías, las características epidemiológicas y laborales de los accide ntes de trabajo, las características clínicas y laborales de los accidentes de trabajo y la discapacidad según aspectos clínicos - legales. Los resultados más significativos fueron: 37,71% de los policías tenían edades comprendidas 33-37 años, 88,55 % eran del sexo masculino, su grado de instrucción era secundaria en 50.84%, %, el estado civil es casado 54,88%, tenían turno mixto el 84,85%, el rango operativo 94,61 %, el 41,08 % de los policías eran oficiales agregados, en cuanto a la antigüedad laboral es de 6 a 10 años en un 51,85 %. La frecuencia de accidente fue 59.60%, de los instrumentos causantes del accidente fueron armas de fuego 57,85%, la actividad realizada al momento del accidente fue el patrullaje en 22,60%, el tipo de accidente fue por el hecho en 51,98%, el 73,45% de los policías no notifico el accidente, el sitio anatómico más afectado fueron los miembros superiores 27,68%, la severidad de la lesión fue grave en 42,37%, el tipo de discapacidad más común fue la parcial permanente en 38,42%. Este estudio es un aporte para la Policía Municipal y para organizaciones similares, pues sus resultados proporcionan datos estadísticos que pudieran servir para la realización de programas preventivos que permitan buscar soluciones al problema de l os accidentes de trabajo y la discapacidad. Palabras clave: Accidente, discapacidad, policías, lesiones laborales. ABSTRACT The objective of this research was to determine the characteristics of work accidents and disability in the municipal police of Iribarren, Lara state. The study was framed in a descriptive, transversal field research. A target population of 297 workers of said security body was selected. A previously validated questionnaire was applied through the trial of three experts, using the interview technique, in order to determine the socio-demographic and work aspects of the police, the epidemiological and occupational characteristics of work accidents, clinical and work characteristics of work accidents and disability according to clinical-legal aspects. The most significant results were: 37.71% of the policemen were aged 33-37 years, 88.55% were male, their educational level was secondary at 50.84%, marital status is 54.88%, 84.85% had a mixed shift, the operational range was 94.61%, 41.08% of the police officers were officers added, in terms of seniority it is 6 to 10 years in 51.85%. The frequency of accident was 59.60%, of the instruments that caused the accidents were firearms, 57.85%, the activity carried out at the time of the accident was patrolling at 22.60%, the type of accident was for the fact at 51, 98%, 73.45% of the police officers did not notify the accident, the anatomical site most affected were the upper limbs 27.68%, the severity of the injury was severe in 42.37%, the most common type of disability was the partial permanent at 38.42%. This study is a contribution for the Municipal Police and for similar organizations, because their results provide statistical data that could be used to carry out preventive programs that allow finding solutions to the problem of work accidents and disability. Key words: Accident, disability, pólice, work injuries. Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional

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INTRODUCCIÓN Un accidente es un acontecimiento no deseado que interrumpe un proceso normal de trabajo y que resulta en daños a las personas, la propiedad o el proceso productivo. Los accidentes de trabajo constituyen un problema de salud pública que transciende todos los grupos etarios y sociales. Cada año, en el mundo, ocurren más de 317 millones de accidentes de trabajo, todos estos eventos que les producen a los trabajadores lesiones de diversa gravedad e incluso la muerte, así mismo refieren que cada 15 segundos 153 trabajadores tienen un accidente laboral 1. Lamentablemente no se tienen datos nacionales o regionales exactos de los accidentes de trabajo, dado que no existe un registro unificado y los reportes que se están entregando no son consolidados ni compartidos, por ende, tampoco existe un control en relación a las personas con discapacidad, como consecuencia de los accidentes de trabajo 2. Es un hecho constatado que ciertos sectores y ocupaciones son más peligrosos que otros a menudo estos trabajos son denominados trabajos sucios, difíciles y peligrosos es, por tanto, uno de los objetivos principales de la agenda de la OIT para mejorar estas condiciones inseguras o riesgosas. En este contexto, el trabajo de los policías está catalogado como una de las profesiones más peligrosas del mundo, y también una de las que tiene mayores riesgos a la salud desde el punto de vista biopsicosocial. Los niveles de peligrosidad a que están sometidos los policías en el desempeño de sus actividades y el impacto en sus competencias psicofísicas en el transcurso de su vida laboral, son bastante altos, debido a la diversidad de responsabilidades a cumplir. En estas profesiones de riesgo está demostrado que el número de accidentes de trabajo es muy superior al que se sufren en otro tipo de profesiones; trata de riesgos inherentes a la naturaleza misma de los trabajos que realizan, que van desde la

protección de autoridades, protección de edificios públicos, pasando por controles de tráfico y llegando a las actividades de seguridad ciudadana, tanto de prevención del delito como de represión del mismo, cuando ya se ha producido, sin olvidar las funciones de control y represión de las alteraciones de orden público. Con respecto a esto, la National Ocupacional Research Agenda de los Estados Unidos (NORA), señala que las causas principales de muerte ocupacional en los oficiales de policía fueron accidentes en carreteras y homicidios, para un total de 81 fallecimientos notificados en el 2009 por la Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos 3 Según el Fondo Nacional en Memoria de los Agentes de la Ley (NLEOMF), para ese año murieron en acto de servicio 86 policías, de los cuales, 41 cayeron víctimas de agresiones y 45 fallecieron a consecuencia de accidentes de tránsito. A éstos hay que añadirles un total de 50.212 policías que fueron agredidos con lesiones no mortales en actos de servicio4. Estas cifras, aunque sorprendentes, no expresan el total del dolor ni del sufrimiento de los trabajadores y de sus familias, ni el total de las pérdidas económicas para la sociedad. En el ámbito nacional el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad (INPSASEL), reportó que fueron oficialmente reportados para ese año un total de 46.787 casos de accidentes de trabajo. De la misma manera, este Instituto realizó un reporte estadístico donde se incluyeron los accidentes de trabajo según ocupación del trabajador afectado, donde el personal de los servicios de protección y seguridad presentaba un total 1.207 casos de accidentes de trabajo, en los que se incluyen: bomberos, guardias de prisión, vigilantes privados y policías, siendo estos últimos los más afectados para esta categoría, con un total de 540 accidentes de trabajo reportados oficialmente 5. La policía Municipal de Iribarren del Estado Lara no escapa de esta realidad. Ésta depende directamente de la Alcaldía de este

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municipio, cuyas competencias van desde coadyuvar y participar en el cumplimiento de las actividades relativas a las materias contenidas en la Ley Orgánica de Régimen Municipal, actuar por orden de las autoridades en el área de urbanismo, tránsito, circulación y vigilancia vial urbana; asimismo, protección de funcionarios en ejercicio o cumplimiento de funciones, protección civil, seguridad, orden ciudadano y vecinal, protección y resguardo de bienes municipales, cumplir con lo dispuesto en la Ley de Tránsito Terrestre, cooperar en el cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Penal del Ambiente, Ley Orgánica del Ambiente y demás legislaciones procuradoras de una mejor calidad de vida 6. El trabajo policial se desarrolla, bien en espacios abiertos (calle), en dependencias policiales o de otros organismos públicos (juzgados, sedes de la administración, ministerios, entre otros.). Pero gran parte de los policías llevan a cabo su trabajo en las calles debido a que una gran parte de los mismos están dispuesto para el cuidado de la ciudadanía en este entorno social. Otro grupo está ubicado en locales e instituciones que ameritan resguardo, así como para el cuidado de personalidades que ocupan altos cargos. Actualmente se le agregado otra responsabilidad a la policía Municipal de Iribarren estado Lara de servir como centro de detención para más de 100 privados de libertad, que hasta que no se les dé una sentencia completa no son reubicados a centros de detención establecidos para tal fin por tal motivo los funcionarios son los encargados del cuidado de estos detenidos. En otro orden de ideas para su desempeño diario utilizan como instrumentos de trabajo equipos de comunicación de radio y teléfonos, armas de reglamento, así como otros dispositivos para el control del orden público, esposas, chalecos antibalas, entre otros. Sin embargo, según reportan los mismos trabajadores, la dotación de medios y materiales de trabajo es una de las principales fuentes de estrés en el trabajo policial, puesto que dependen de un presupuesto público limitado y de una gestión política concreta que con frecuencia

hace que la dotación de los equipos de protección personal y del equipo de trabajo sean insuficientes. Parte importante del trabajo de la policía municipal se da sobre vehículos de dos ruedas, asimismo utilizan carros, patrullas, ambulancias para su desplazamiento y así poder garantizar el servicio de resguardo de sus funciones, unidades que, con mucha frecuencia, por falta de mantenimiento y de repuestos se encuentran en malas condiciones. Es importante señalar que los accidentes que pudieran presentar los policías municipales de Iribarren estado Lara pueden ser muy variados debido a las diferentes e irregulares condiciones de trabajo a las que están expuestos diariamente. Estos accidentes pueden ser: por el hecho del trabajo es decir desempeñando sus funciones, accidente en ocasión del trabajo como impactos por armas de fuego, armas blancas, entre otros y los accidentes de trayecto, como choques, arrollamientos, caídas en el momento de su traslado para iniciar sus labores y en el regreso a sus hogares. En este orden de ideas es así como estos accidentes de trabajo generan en los trabajadores lesiones que van desde leve a graves, presentando así distintos grados de discapacidad. En la última década, la discapacidad como consecuencia de estos accidentes de trabajo es un problema que involucra a todos, pues no es un simple asunto ocupacional, sino un suceso social, económico, político y cultural. El desafío está en el cambio de enfoque al reconocer el valor y la dignidad de los afectados, y en el desarrollo de las relaciones cotidianas propias de una comunidad integrada, con igualdad de condiciones y oportunidades laborales. Por todo lo mencionado anteriormente surgieron las siguientes interrogantes: ¿Cuáles son las características sociodemográficas y laborales de los accidentes de trabajo de los policías municipales del estado Lara? ¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de

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los accidentes de trabajo en los policías municipales de Iribarren estado Lara? y ¿cuál es la discapacidad en los trabajadores de dicho cuerpo policial? Para responder estas interrogantes se establecieron en esta investigación como objetivos determinar los aspectos sociodemográficos y laborales de los policías, las características epidemiológicas y laborales según los aspectos sociodemográficos de los policías municipales de Iribarren estado Lara, determinar las características clínicas y laborales según los aspectos sociodemográficos de los accidentes de trabajo y determinar la discapacidad según datos clínicos y legales en policías municipales de Iribarren estado Lara, con el fin de brindar información sobre los accidentes de trabajo, de la misma manera se pretendió estudiar la discapacidad que generaron estos accidentes de trabajo en este grupo de trabajadores. MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio se enmarcó en una investigación de campo de carácter descriptivo transversal. Se Determinó las características de los accidentes de trabajo y la discapacidad que generan en los Policías Municipales de Iribarren estado Lara. En el estudio se midieron las variables: aspectos sociodemográficas y laborales de los policías municipales de Iribarren del estado Lara, las características sociodemográficas y laborales de los accidentes de trabajo, la discapacidad que generaron estos accidentes de trabajo en los policías municipales de Iribarren del estado Lara. La población del estudio estuvo conformada por 297 policías, que correspondió a la totalidad de individuos que ejercen esta función en la Policía municipal de Iribarren del estado Lara. Estos funcionarios policiales, firmaron un consentimiento informado para autorizar a la investigadora a hacer uso de la información suministrada en el instrumento de recolección de datos con fines educativos.

Para la realización de esta investigación se empleó como técnica la entrevista con una guía estructurada con 22 preguntas cerradas y este instrumento se estructuró en 3 partes: la primera correspondiente a los aspectos sociodemográficos y laborares de la población en estudio: sexo, edad, nivel de educación, estado civil, turno, rango, cargo u ocupación, tiempo en el cargo, antigüedad y puesto de trabajo. La segunda parte estuvo relacionada con las características epidemiológica-laboral y clínicas: frecuencia de accidente, tipo de accidente, tipo de instrumento que causó la lesión, actividad que desempeñaba al momento del accidente, turno que desempeñaba al momento del accidente, reporte del accidente, como realizo la notificación, así como las características clínicas de los accidentes de trabajo: tipo de lesión, sitio anatómico de la lesión y gravedad de la lesión. Por último, una tercera parte referente a la discapacidad de los policías municipales de Barquisimeto estado Lara: donde se tomó en cuenta el grado de discapacidad (temporal, parcial permanente, total y permanente para trabajo habitual, absoluto y permanente para todo tipo de actividad, gran discapacidad), certificación otorgada por el INPSASEL. Una vez recabada la información pertinente, el procesamiento de los datos se realizó a través del programa SPSS versión 24, para luego proceder a su interpretación utilizando la estadística descriptiva como números absolutos, porcentajes, promedios, medias y desviación estándar (DE). Asimismo, se procedió a realizar su representación a través de cuadros, que facilitaron su comprensión. RESULTADOS En relación a identificación de los aspectos sociodemográficos de los policías municipales Iribarren del estado Lara, se observó que el rango de edad que predomina con 37,71 % es grupo de edad comprendida entre 33 y 37 años; con respecto al sexo, se evidenció que 88,6 % de los policías pertenecen al masculino; en cuanto al nivel

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grado de instrucción se evidenció que el 50,84% tenían estudios de secundaria completos y en lo referente al estado civil se encontró que el 54,88 % de la población muestra de policías municipales eran casados. En el cuadro 2 se demuestran los aspectos laborales se tiene que en cuanto al turno de trabajo de los policías municipales del estado Lara 84,85 % laboraba en turno mixto; en lo referente al rango el 94,61% de los policías tenían un rango operativo; con respecto al cargo u ocupación 41,08 % se ubicó en oficial agregado; en cuanto al tiempo en el cargo se encontró que 73,74% tenían de 0 a 5 años en el cargo; en cuanto a la antigüedad laboral 51,85 % de los policías municipales de Iribarren del estado Lara tenían 6 a 10 años en esta institución policial y con respecto al puesto de trabajo se encontró que el 30,64 % de los policías pertenecían al área de patrullaje. En el cuadro 3 encontramos si sufrió o no accidentes de trabajo 59,60 % de los policías municipales de Iribarren del estado Lara dijo que si había tenido accidentes de trabajo. Cuadro 4 encontramos el tipo de accidente de trabajo que sufrido 51,98 % dijo que fue por el hecho del trabajo, el cuanto al objeto causante del accidente se encontró que 37,85 % fueron por armas de fuego, en relación al turno de trabajo que desempeñaba al momento del accidente de trabajo 64,41 % tenía un turno mixto, con respecto a qué actividad realizaban al momento del accidente de trabajo 22,60 % estaban haciendo recorridos o patrullaje. En cuanto si realizó reporte del accidente de trabajo el 73,45 % no lo reportó, en lo referente a como se realizó la notificación 18,08% de los policías municipales dijo que notificaron el accidente vía telefónica. Ninguno lo reportó al INPSASEL ni a algún servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo. Cuadro 5 nos revela la gravedad de la lesión 42,37 % fueron lesiones graves, en cuanto al sitio anatómico de la lesión 27,68 % de las lesiones se localizaron en los miembros inferiores seguidas de 17,51% en la cabeza, en relación al tipo de lesión la más

comunes fueron las heridas en 25,42 %, contusiones en 23,16% fracturas en14,12% y aplastamiento en 12,99 de los policías. Cuadro 6 nos indica el tipo de discapacidad presentada 38,42 % de los policías presentó una discapacidad parcial y permanente, 32,20% una discapacidad temporal, 22, 03 % total y permanente para el trabajo habitual y 7,34% absoluta y permanente para cualquier actividad. En cuanto a la certificación de discapacidad por el Inpsasel 100% de los policías municipales de Iribarren del estado Lara no están certificados por este organismo. DISCUSIÓN Los resultados de esta investigación demuestran que un alto porcentaje 59,60 % es decir más de la mitad de la población trabajadora de los policías municipales de Iribarren del estado Lara, han presentado un accidente de trabajo. Los resultados descritos coinciden con los obtenidos por Cortes, quien plantea que, desde el punto de vista de seguridad, los accidentes de trabajo con sucesos imprevistos que interrumpen o interfieren la continuidad del trabajo, que puede suponer un daño para la persona o para la sociedad 7. La población estudiada estuvo conformada 297 policías municipales del estado Lara, de los cuales en su mayoría eran hombres jóvenes entre 33 y 37 años. Estos resultados coinciden con lo publicado por lo Sampaio y Navarro (2005), los cuales afirman que los accidentes de trabajo ocurren a trabajadores menores de 39 años, pertenecientes a el sexo masculino, en cuanto al estado civil refieren que estos viven en unión estable 8. El puesto de trabajo con mayor índice de accidentes de trabajo es el de patrullaje lo cual es correspondiente con los trabajadores más expuestos a tener accidentes de trabajo por tener más actividades de calle, con un tiempo en el cargo 0 a 5 años. En cuanto al número de policías que habían presentado accidentes de trabajo tenemos que 177 los había presentado representando 59,60%.

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Es así como Según Salay (2017) del diario Hispantv, en lo que va del año en Guatemala han muerto nueve agentes de la Policía, 7 fueron heridos en ataques armados mientras trataban de detener un enfrentamiento en un retén de menores 8. En este mismo orden de ideas, el noticiero Televisa en México reportó que 7 policías resultaron heridos en una carretera mientras realizaban labores de vigilancia y circulaban sobre la carretera 10. En lo referente al instrumento causante del accidente de trabajo se tiene que las armas de fuego en conjunto al accidente de tránsito fueron los instrumentos más comunes al momento del accidente de trabajo. Por su parte, León y Salcedo (2004), en su investigación se concentraron que el tiempo de servicio promedio de los policías muertos fue de 8.6 años mientras que el de los heridos fue de 6.7 años 11. Ambas investigaciones coinciden, en cuanto a las circunstancias de lesiones, el 58% de los casos se produjeron por heridas y accidentes de tránsito; las lesiones, unidas a la agresión con arma contundente explica el 71%, del mismo modo refieren que los patrulleros representan el 90% de los lesionados. En cuanto al reporte del accidente de trabajo tenemos que 130 policías municipales de Iribarren no habían reportado el accidente representando el 73,45% a diferencia a 47 policías municipales que, si lo hicieron, en cuanto a cómo realizaron la notificación fue vía telefónica en 68,09%, sin embargo, dicha notificación no fue realizada a algún Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo debido que este no está en funcionamiento en esta institución. Si bien se produce reportes o notificación del accidente telefónicos, escritos y personales este se hace a el personal de guardia de la empresa el cual no realiza un adecuado seguimiento, control y protección del trabajador, es notorio pensar que existe un subregistro en el número de accidentes debido a la falta de notificación en esta población de trabajadores, de igual manera tenemos que se le brinda una protección en salud por parte del seguro social.

Asimismo, en cuanto a la severidad de la lesión fue grave en 42,37%, el sitio anatómico de la lesión fueron los miembros inferiores en 27,68%, iguales resultados fueron reportados por el Inpsasel en su boletín epidemiológico del 2015, en cuanto al tipo de lesión tenemos que las heridas fueros las lesiones más comunes 5. En cuanto a la discapacidad presentada fue parcial permanente lo cual produce en el trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma, lo cual concuerda con los obtenidos por Jiménez el cual refiere que la discapacidad más común es la parcial permanente lo haría que los trabajadores permanecieran en su cargo posterior a su recuperación de la lesión 13. En cuanto a la determinación del grado de discapacidad esta fue caracterizada por el investigador por medio de la severidad de la lesión días de reposo y por la información dada por los trabajadores y algunas historias médicas consignadas al momento de la entrevista, esto fue realizado debido a que si el accidente de trabajo no es notificado ante el organismo competente (inpsasel) este no da el grado de discapacidad. De la misma manera no hubo certificaciones dadas por el Inpsasel evidenciándose que ninguno de los policías municipales Iribarren del estado Lara que presentaron accidente de trabajo había presentado certificación de discapacidad por este instituto. De acuerdo a la organización internacional del trabajo (OIT), existe una oscuridad en materia de seguridad e higiene laboral, pues más del 30% de los accidentes de trabajo no son reportados, es por todo esto que refieren que más de 150 mil accidentes de trabajos permanecieron en la clandestinidad, lo cual no estaría muy lejos de la realidad para las cifras reportadas por las diferentes instituciones en materia de seguridad e higiene ocupacional en Venezuela (2,14).

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Convenio N° 159. Discapacidad Laboral. Convenios Internacionales del Trabajo. La Organización Internacional del Trabajo (OIT). 2001. 2. Investigación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, Guía práctica ara Inspectores del Trabajo. la Organización Internacional del Trabajo. Ginebra, 2015. [Internet]. Ilo.org. 2016 [consultado (7, 15, 2016) Disponible en: https://www.ilo.org/labadmin/info/pubs/WC MS_346717/lang--es/index.htm 3. La Agenda Nacional de Investigación Ocupacional (NORA). Salud y Seguridad en agencias del orden Público de la NIOSH (2011-134). 2011 [Revista on-line] Consulta: (7, 15, 2016) Disponible en: https://www.cdc.gov/spanish/niosh/topics/no ra.html 4. Fondo Nacional en Memoria de los Agentes de la Ley (NLEOMF). Accidentes de trabajo en oficiales de la policía. 2016 [Revista on-line] Consulta: (7, 15, 2016) 5. Boletín epidemiológico. INPSASEL. 2015. [Revista on-line] Disponible en: http://www.inpsasel.gov.ve/epid 2015. 6. Ley del Estatuto de la Función Policial. Gaceta oficial N° 5940 del 07 de diciembre de 2009

7. Cortez, j. Seguridad e higiene del trabajo. Técnica de prevención de riesgos laborales. 3 ° edición. Venezuela. editorial alfa omega. 2009 8. Sampaio y navarro. Incapacidades laborales: problemas para reinserción en el trabajo. Cadernos de Saúde Pública.1999, vol. XV, Edicion.4, pp.809-815 9. Salay M. Tres policías muertos y siete heridos en ataques armados en Guatemala. Hispantv. Consultado 2017-419. Disponible en: https://www.hispantv.com/noticias/guatemal a/336496/fallecidos-pnc-heridos-pandillerospolicia 10. Siete policías resultan heridos tras un choque sobre la carretera de Michoacán [Revista on-line]. Noticieros Televisa (México). [Internet]. Consultado 2017-4-19. Disponible en: https://noticieros.televisa.com/ultimasnoticias/siete-policias-resultan-heridoschoque-carretera-michoacan/ 11. De León I y Salcedo E. Las Circunstancias De Muerte Y Lesión De

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REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚBLICA. VOLUMEN 8 (1). ENERO – JUNIO 2020 Cuadro 2. Policías Municipales de Iribarren Estado Lara según aspectos laborales.

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Cuadro 4. Características epidemiológicas- laborales de los accidentes de trabajo

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Cuadro 5. Policías Municipales de Iribarren Estado Lara según las características clínicas de los accidentes de trabajo.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO GRAVEDAD DE LA LESION Leve Moderada Grave Muy Grave Mortal SITIO ANATOMICO DE LA LESION Cabeza Cuello Espalda Torso u Órganos Internos Miembros Superiores Miembros Inferiores Lesiones Múltiples TIPO DE LESION Contusión Escoriación Equimosis Hematoma Laceración Fractura Mordedura Aplastamiento Herida

Fuente: Álvarez, (2018)

POLICÍAS MUNICIPALES IRIBARREN DEL ESTADO LARA N° % 57 23 75 22 0

32,20 12,99 42,37 12,43 0,00

31 6 20 18 27 49 26

17,51 3,39 11,30 10,17 15,25 27,68 14,69

41 12 5 9 12 25 5 23 45

23,16 6,78 2,82 5,08 6,78 14,12 2,82 12,99 25,42

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Cuadro 6 Policías Municipales de Iribarren Estado Lara según las características clínico–jurídicas de la discapacidad

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Artículo Original

PREDECIR ALTERACIONES CLÍNICO–METABÓLICAS MEDIANTE EL ÍNDICE CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL-TALLA DEPENDE DEL SITIO DE MEDICIÓN. PREDICT CLINICAL METABOLIC ABNORMALITIES BY WAIST TO HEIGHT RATIO DEPENDS ON THE MEASURING SITE. 1 1

Adaucio Morales, 2Mariela Montilva.

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud, Departamento de Medicina Preventiva, Médico Internista, PhD. Barquisimeto, Venezuela. Correo: adauciom@ucla.edu.ve 2 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud, Departamento de Medicina Preventiva, Médico Nutrióloga, PhD. Barquisimeto, Venezuela. Correo: marielamontilva@gmail.com Recibido: 04-09- 2019: Aprobado: 11-02-2020 RESUMEN El objetivo fue determinar la capacidad del índice circunferencia abdominal – talla para predecir dos o más alteraciones clínicometabólicas, según sitio de medición de circunferencia abdominal. Se hizo un estudio observacional analítico transversal. Se estudiaron 800 adolescentes de ambos sexos (405 hombres), entre 15 y 19 años de edad, inscritos en 31 instituciones de educación media – diversificada y educación universitaria del Municipio Iribarren – Lara - Venezuela. Los jóvenes firmaron consentimiento informado. Se evaluó nivel socioeconómico, hábitos alimentarios, actividad física, talla y circunferencia abdominal en tres sitios anatómicos: encima de crestas ilíacas, punto medio y debajo del reborde costal. Se calculó el índice circunferencia abdominal – talla para cada sitio. Se evaluó presión arterial, perfil lipídico y glucemia. Se realizaron análisis estadísticos bivariados y regresión logística. Como resultado se logró modelar la probabilidad de dos o más alteraciones clínico – metabólicas como una función del índice circunferencia abdominal – talla, tanto debajo del reborde costal como en crestas ilíacas, sin embargo, el grado de asociación varió según el sitio anatómico, siendo mayor la probabilidad de dos o más alteraciones clínico – metabólicas en el primero. Tal probabilidad fue directamente proporcional al índice circunferencia abdominal – talla y mayor en hombres. Se concluye que la grasa abdominal superior predijo mejor dos o más alteraciones clínico – metabólicas en comparación con la grasa inferior del abdomen. Con esto podría unificarse el sitio anatómico de medición de la circunferencia abdominal, inmediatamente por debajo del reborde costal, para identificar adolescentes con mayor probabilidad de presentar dichas alteraciones, como factores de riesgo cardiovascular. Palabras clave: Índice circunferencia abdominal – talla; predicción; hipertensión; dislipidemias; hiperglucemia. ABSTRACT Aim: To determine the ability of the waist to height ratio to predict two or more clinical – metabolic disorders, according to site measuring of waist circumference. Methods: A cross-sectional analytical observational study was made. 800 adolescents, between 15 and 19 years old, of both sexes (405 men), enrolled in 31 institutions of secondary and university education of Iribarren Municipality - Lara – Venezuela were studied. Adolescents signed an informed consent. Socioeconomic status, dietary habits, physical activity, height and waist circumference at three anatomical sites: above the iliac crests, midpoint of abdomen and below costal margin were assessed. Waist to height ratio for each site was calculated. Next, blood pressure, serum glucose and serum lipids were evaluated. Bivariate statistical analysis and logistic regression were performed. Results: It was possible to model the presence of two or more clinical – metabolic disorders as a function of the waist to height ratio, both below the costal margin and above the iliac crests. However, the degree of association varied according to anatomical site, with a higher probability of two or more clinical disorders - metabolic in the first site. Such probability was directly proportional to the waist to height ratio and higher in men. Conclusion: Upper abdominal fat predicted better two or more clinical – metabolic disorders compared to the lower abdominal fat. Given these results, it could unify the anatomic site to measure of waist circumference, just below the costal margin, to identify adolescents with higher probability for such disorders, as risk factors for cardiovascular disease. Key words: Waist to height ratio; prediction; hypertension; dyslipidemias; hyperglycemia.

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INTRODUCCIÓN En el año 2016, la primera causa de mortalidad en el mundo fueron las enfermedades cardiovasculares, las cuales ocasionaron 15,2 millones de defunciones a nivel mundial (1). La mayoría de las enfermedades cardiovasculares pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo, tales como: 1) obesidad, 2) hipertensión arterial, 3) alteraciones del metabolismo glucídico: glucemia alterada en ayunas o diabetes mellitus y 4) alteración de los lípidos séricos o dislipidemias: hipercolesterolemia total, aumento del colesterol de baja densidad (LDL-Col), descenso del colesterol de alta densidad (HDL-Col) y/o aumento de los triglicéridos. Las últimas tres condiciones, con cada una de sus modalidades mencionadas, fueron consideradas alteraciones clínico – metabólicas (ACM) en este estudio (2). El mecanismo por el cual la obesidad es considerada un factor de riesgo cardiovascular está relacionado con el desarrollo de lesiones pre-ateroscleróticas asociadas a las ACM mencionadas anteriormente. Tales alteraciones tienen una mayor incidencia cuando el exceso de grasa se distribuye hacia el abdomen, condición denominada obesidad central o abdominal (3 – 5). Asimismo, se ha demostrado que jóvenes con dos o más ACM tienen mayor riesgo de engrosamiento de las capas media e íntima de las arterias coronarias y carotideas, así como una mayor rigidez de dichos vasos con respecto a los jóvenes que tienen una o ninguna de estas alteraciones. Estos hallazgos de carácter estructural y funcional son considerados lesiones preateroscleróticas, las cuales están presentes desde la infancia y adolescencia (6,7). Según lo anterior, mientras más ACM se asocien en un mismo sujeto, mayor será el riesgo de enfermedades cardiovasculares. En este orden de ideas, se ha encontrado que este agrupamiento ya está presente en jóvenes entre 15 y 19 años de edad (8-10). Ahora bien, para la prevención de

enfermedades cardiovasculares es fundamental la detección fácil y precoz de esta condición, en tal sentido, diversas investigaciones han demostrado que la circunferencia abdominal (CA) y el índice circunferencia abdominal – talla (ICAT) son herramientas antropométricas útiles para alcanzar ese objetivo (11 - 13). No obstante, el protocolo para medir la CA no ha sido estandarizado (14). Según lo anterior, surgió la inquietud de conocer cómo influye el sitio de medición de la circunferencia abdominal (CA) en la predicción de dichas alteraciones. Por tal motivo, se planteó realizar la presente investigación cuyo objetivo fue determinar la capacidad del ICAT para predecir dos o más ACM, según el sitio de medición de la CA, en adolescentes entre 15 y 19 años de edad. MÉTODOS Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal. Se estudiaron 800 adolescentes (405 hombres y 395 mujeres) seleccionados al azar de 28 instituciones de educación media diversificada y de 03 instituciones de educación universitaria (públicas y privadas) del Municipio Iribarren, Estado Lara – Venezuela, entre mayo de 2011 y diciembre de 2012. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 15 y 19 años, ambos sexos y de todas las clases sociales. Se excluyeron adolescentes con: distensión abdominal por exceso de gases, ascitis, tumores intra-abdominales, escoliosis severa o deformante y embarazo. Adolescentes con diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Cushing, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, uremia y colestasis. Jóvenes en tratamientos con corticosteroides, estrógenos o píldoras anticonceptivas, esteroides anabólicos y cualquier otro que, luego de una revisión bibliográfica, se comprobara su influencia en el desarrollo de las alteraciones clínico – metabólicas en estudio. Se entregó un consentimiento informado, el

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cual debió ser firmado, en el caso de menores de edad, por el voluntario y su representante legal y, en el caso de mayores de edad, por el adolescente solamente. Este consentimiento informado y el proyecto de investigación fueron revisados y aprobados por el Comité de Bioética del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto – Estado Lara.

Como posibles factores de confusión, se evaluaron: nivel socioeconómico (NSE), hábitos alimentarios no saludables (HAnS) y práctica de actividad física baja o moderada (AFB-M). Para el NSE se aplicó el método de Grafard modificado por Méndez Castellano (15). Para evaluar los HAnS se aplicó la escala Adolescent Food Habits Checklist adaptada para Venezuela. Este instrumento mide los hábitos alimentarios en función de: a) evasión de alimentos densamente calóricos; b) consumo de frutas y vegetales y c) consumo de bajas cantidades de grasa. Se consideró la existencia de HAnS cuando los adolescentes tenían 43 puntos o menos en la escala (16). La AFB-M fue determinada mediante el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ, por sus siglas en inglés) (17). La talla y CA se midieron, según técnicas descritas en el Manual de Procedimientos de FUNDACREDESA (18). La CA se midió en tres sitios anatómicos: encima de las crestas ilíacas (CA1), punto medio del abdomen (CA2) y debajo de reborde costal (CA3). Seguidamente, se calculó el ICAT para cada uno de esos sitios anatómicos, quedando identificados como: ICAT1, ICAT2 e ICAT3, respectivamente. Se consideró obesidad central cuando el ICAT era mayor o igual a 0,5 (19). La presión arterial se midió según técnica descrita por FUNDACREDESA (18). La interpretación de la presión arterial entre 15 y 17 años se realizó según la adaptación de los puntos de corte del IV Task Force para clasificar la presión arterial en niños, niñas y

adolescentes venezolanos (20). Mientras que para jóvenes de 18 y 19 años de edad se aplicaron los criterios del VII Comité Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (21). Luego de un ayuno de 12 horas se midió colesterol total, HDL-Col, triglicéridos y glucemia mediante el método enzimático colorimétrico de la marca Abbott. Cuando los niveles de triglicéridos eran menores de 400 mg/dl, los valores de LDL-Col se obtuvieron mediante la fórmula de Friedewald. Cuando los valores eran de 400 mg/dl o más la determinación del LDL-Col se hizo mediante método enzimático de la marca Wiener Lab, 2000 (22). Se aplicaron valores de referencia del National Cholesterol Education Program: report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents of the American Academy Pediatrics. Este consenso establece niveles deseables, riesgo potencial y riesgo alto. Se consideró la presencia de alteraciones lipídicas a partir del nivel de riesgo potencial, ya que a ese nivel existe la necesidad de tratamiento dietético y ejercicios físicos con regularidad. En tal sentido, las alteraciones lipídicas fueron definidas así: hipercolesterolemia total: colesterol total >170 mg/dl; elevación de LDL-Col: valores > 110 mg/dl; descenso de HDL-Col: valores < 35 mg/dl e hipertrigliceridemia: valores > 110 mg/dl (23).

Para la glucemia se utilizaron valores de referencia de la Asociación Americana de Diabetes. Según dicha asociación, la alteración glucídica fue definida por una glucemia > 100 mg/dl (24). Una vez determinadas las ACM, se procedió a identificar a los adolescentes con dos o más de cualquiera de dichas alteraciones. Se realizó análisis estadístico bivariado con

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la aplicación de la prueba de χ2 de Mantel – Haenszel y un nivel de significancia (p < 0,05). Como una aproximación al riesgo de dos o más ACM, se calculó la razón de prevalencia con el intervalo de confianza al 95 % (IC95 %), los cuales fueron ajustados para cada una de las posibles variables de confusión antes mencionadas (NSE, HAnS y AFB-M). Todos estos análisis fueron realizados con el software SPSS versión 17 y Epi Info 2002. Luego, con el software SPSS versión 17, y partiendo de los factores asociados, se desarrollaron regresiones logísticas para cada ICAT, según el sitio anatómico de medición de la CA. En dicho proceso se aplicó el método “Backward”. La primera regresión incluyó todos los factores asociados detectados por análisis bivariado, así como todas las posibles interacciones de 2, 3 y 4 factores que podrían ocurrir entre ellos. Es decir, se inició con un modelo saturado y, a partir de éste, se obtuvieron diversos modelos, extrayendo de manera progresiva los factores con el coeficiente β sin significancia estadística. De esta manera, se obtuvo el mejor modelo predictivo de dos o más ACM para cada ICAT. Para todos los modelos se comprobó el supuesto de linealidad de las variables independientes continuas mediante el Logit de la probabilidad de que ocurra el desenlace. Para evaluar la eficiencia de los modelos se calculó la prueba de ROA y el R2 de Negelkerke. Para la calidad de los mismos se calcularon el ajuste global y la bondad de ajuste. RESULTADOS El promedio de edad fue 17 ± 1,4 años. La muestra se distribuyó equitativamente en ambos sexos y en todos los grupos etarios. Los adolescentes quedaron distribuidos, en todos los NSE, en porcentajes muy similares para ambos sexos (datos no mostrados). Las frecuencias de ACM en los adolescentes fueron: disminución del HDL-Col 16,9 %;

hipercolesterolemia total 16,3 %; aumento del LDL-Col 14,5 %; hipertrigliceridemia 14,3 %; hipertensión arterial e hiperglucemia 2 y 0,6 %, respectivamente. Del total de adolescentes, 39 % presentó ACM; 19,9 % una alteración; 14,3 % dos alteraciones; 3,9 % tres alteraciones y 0,9 % cuatro ACM. Según tales resultados, 19,1 % presentó dos o más ACM. Según análisis bivariado, se encontró asociación de dos o más ACM con obesidad central, 18 y 19 años de edad y sexo masculino con p < 0,05 y razones de prevalencia crudas y ajustadas significativas mayores a 1 (ver Tabla 1). Con el resto de las variables estudiadas (NSE, HAnS y AFB-M) no hubo asociación (datos no mostrados). En la Tabla 2 se muestran las características principales de los modelos de regresión logística para ICAT1, ICAT2 e ICAT3. El modelo ICAT3 fue el que presentó mejor bondad de ajuste y demostró una mayor asociación entre el ICAT y dos o más ACM (Odd Ratio = 4,45). Esto quiere decir que por cada incremento de 0,1 unidades del ICAT, la probabilidad de presentar dos o más ACM es 4,45 veces. Mientras que para el ICAT1 la probabilidad se reduce a la mitad (Odd Ratio = 2,46). Según la prueba de ROA, para el bloque 1, existe una mejora significativa en la predicción de dos o más ACM en todos los modelos. El valor R2 de Negelkerke indica que los modelos propuestos explican el 16,3% de la varianza de la variable dependiente (0,163). Por otro lado, el modelo para el ICAT2 no presentó una bondad de ajuste adecuada (p < 0,05) motivo por el cual se descartó como un modelo predictivo. Las Tablas 3 y 4 presentan, respectivamente, los coeficientes β y errores estándar de los modelos ICAT1 e ICAT3. Al calcular el riesgo de dos o más ACM en casos hipotéticos, se encontró que, para una misma edad (19 años) y para ambos ICAT (1 y 3), la probabilidad de dos o más ACM es mayor a medida que el ICAT asume un valor

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superior (0,60 en comparación con 0,45). Estas diferencias se mantienen en ambos sexos (ver Tabla 5). Por otro lado, para una misma edad (19 años) y un valor similar del ICAT, las probabilidades son diferentes en ambos sexos, siendo siempre superior en hombres (ver Tabla 5). Finalmente, se pudo apreciar que las probabilidades del ICAT3 son mayores con respecto al ICAT1. Tales evidencias pueden ser corroboradas en la Tabla 5, donde se observa que, si el ICAT3 es 0,60 la probabilidad de dos o más ACM es 75,1 % en hombres y 63,3 % en mujeres, mientras que con un ICAT1 de 0,60 las probabilidades son menores, 68,5 % en hombres y 29,3 % en mujeres. DISCUSIÓN Según los resultados, existe una clara asociación entre obesidad central y dos o más ACM. Ahora bien, la fuerza de asociación se modificó según el sitio de medición de la CA. Para el ICAT3, calculado debajo de las costillas, el odd ratio de dos o más ACM casi se duplicó con respecto al ICAT1, calculado encima de las crestas ilíacas.

embargo, algunas investigaciones han revelado que según el sitio de medida de la grasa abdominal visceral (mediante tomografía o resonancia magnética nuclear) la magnitud de la asociación, de la grasa con las ACM, se modifica. En este orden de ideas, la asociación entre el contenido de grasa visceral y el riesgo cardiometabólico se incrementa cuando es evaluada en cortes imagenológicos ubicados entre T12 y L2. Otros estudios han reportado que el mayor riesgo cardiometabólico se ubica entre 4 a 15 centímetros por encima de L4 – L5 (26,27). Estos hallazgos pudieran ser explicados por el hecho de que una imagen transversal del abdomen superior (por ejemplo, entre L1 – L2) representa adecuadamente el volumen total de grasa visceral del abdomen, en comparación con imágenes tomadas en L4 y L5 (28).

Asimismo, en términos de probabilidades hubo un comportamiento similar. Es decir, la posibilidad de tener dos o más ACM fue mayor para el ICAT3 que para el ICAT1. Contrario a estos resultados, un metaanálisis, encontró que el protocolo de medida de la CA no influye en la asociación entre la CA y la mortalidad por diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular o todas las causas de mortalidad, no obstante, se puede afirmar que dicho estudio no es comparable con el presente, ya que el primero no consideró el ICAT y los desenlaces son distintos en ambos estudios

Estos hallazgos coinciden con lo observado en la presente investigación, en la cual se encontró mayor capacidad predictiva del ICAT calculado en la parte superior del abdomen con respecto al segmento inferior. El hallazgo anterior tiene un sustento anatómico y fisiopatológico, ya que el tejido adiposo visceral, metabólicamente activo, se deposita entre los epiplones y el mesenterio, ubicados desde T12 hasta L4. Este tejido adiposo con alta actividad metabólica tiene un drenaje venoso hacia el sistema porta, indicando que los ácidos grasos de la grasa peritoneal son transportados al hígado, donde se transformán en colesterol de baja densidad, factor fundamental en el desarrollo de la placa aterosclerótica. Además, este tejido adiposo es más sensible a la lipólisis estimulada por catecolaminas en comparación con el tejido adiposo retroperitoneal y del segmento inferior del abdomen, el cual tiene un drenaje al sistema de la cava inferior, evadiendo los procesos metabólicos hepáticos (29-32).

Por otro lado, no se encontraron estudios similares que evaluaran la capacidad del ICAT para predecir ACM según el sitio anatómico de medición de la CA, sin

Desde el punto de vista antropométrico, estos hallazgos no habían sido reportados hasta el presente, por lo cual, representan un hallazgo novedoso y útil para intentar

(25).

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unificar el sitio de medición de la CA en la práctica clínica y epidemiológica, el cual pudiera quedar establecido inmediatamente por debajo del reborde costal. Tal recomendación se sustenta, adicionalmente, en el hecho de contar con una referencia ósea para la medición de la CA, lo cual genera mayor ventaja y seguridad al momento de medir (14). La variable sexo jugó un rol importante, siendo los hombres los que tuvieron más probabilidad de dos o más ACM con respecto a las mujeres. Esto pudiera ser explicado por la distribución diferencial de la grasa corporal en ambos sexos, la cual se caracteriza por mayor volumen de grasa visceral y menor cantidad de grasa subcutánea en los hombres y, también, por el efecto diferencial de las hormonas sexuales masculinas y femeninas sobre el perfil lipídico (33). Las principales debilidades de este estudio fueron: 1) el carácter transversal del diseño, 2) el pequeño tamaño de la muestra de jóvenes con dos o más ACM y 3) el bajo porcentaje de explicación de la varianza, lo cual sugiere la participación de otros factores que, también, podrían explicar el fenómeno en estudio y que deberían ser identificados en futuras investigaciones. No obstante, las regresiones logísticas permitieron modelar la probabilidad de dos o más ACM como una función del ICAT, concluyéndose que el grado de asociación de dos o más ACM con el ICAT parece variar según el sitio de medición de la CA, requiriéndose más estudios para corroborar tales resultados.

En otras palabras, la grasa abdominal superior predijo mejor dos o más ACM en comparación con la grasa inferior del abdomen. Estos hallazgos podrían tener una gran importancia para unificar el sitio de medición de la CA, proponiéndose su realización inmediatamente por debajo del reborde costal, con el fin de identificar los

adolescentes con mayor probabilidad de presentar dichas alteraciones, como factores de riesgo cardiovascular. Finalmente, cabe resaltar que el uso del ICAT tiene como ventaja, sobre la CA, el hecho de tener un patrón de referencia único independientemente del sexo, edad, etnia, etc (34,35), por tal motivo el primero cobra una vital importancia y utilidad práctica en el proceso de predicción de dos o más ACM.

Agradecimientos Sirva la presente sección para agradecer a las siguientes personas: Licenciadas en Bioanálisis Elena Tirado y Ana Lucía Castrillo del Laboratorio Clínico Bacteriológico Tirado - Castrillo por su apoyo en el procesamiento de las muestras de sangre; a la Licenciada en Enfermería Ycnan Torrealba por su participación en la toma de dichas muestras. A todas las instituciones educativas que participaron en el estudio. A las siguientes instituciones por el apoyo financiero prestado: Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”; Fundación Seguros Caracas; Laboratorio Abbott de Venezuela y Miguel S. Cordero, CA. El proyecto de esta investigación fue registrado en el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” ubicada en Barquisimeto – Venezuela, bajo los códigos: 572 – ME – 2010 y 001 – DCS – 2011.

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Tabla 1 Alteraciones clínico – metabólicas según tipo de obesidad, edad y sexo.

DOS O MÁS ALTERACIONES CLÍNICO – METABÓLICAS VARIABLE

Total Presente N°

Ausente

N°

RP Cruda (IC95 %)

RP Ajustada (IC95 %)

Obesidad Central SI NO Total

97 56 153

32,6 11,2 19,1

201 446 647

67,4 88,8 80,9

298 502 800

100 100 100

0,000*

2,90 (2,17 – 3,92)

3,00 (2,42 – 3,66)

Edad 18 a 19 años 15 a 17 años Total

72 81 153

22,9 16,7 19,1

243 404 647

77,1 83,3 80,9

315 485 800

100 100 100

0,031*

1,37 (1,03 – 1,82)

1,29 (1,06 – 1,57)

Sexo Masculino Femenino Total

81 72 153

20,0 18,2 19,1

324 323 647

80,0 81,8 80,9

405 395 800

100 100 100

0,029*

1,10 (0,82 – 1,46)

1,25 (1,03 – 1,52)

de Confianza al 95 %; p: significancia estadística de χ2ajustada de Mantel Haenszel. * Asociación estadísticamente significativa.

RP: razón de prevalen cia; IC95 %: Intervalo

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Tabla 2 Comparación de parámetros de los modelos de regresión logística para predecir dos o más alteraciones clínico – metabólicas según el ICAT Parámetros

Modelo con ICAT1

Modelo con ICAT2

Modelo con ICAT3

Coeficiente β del ICAT ± Error Estándar

8,99 ± 2,01

10,11 ± 2,31

14,93 ± 1,82

Odds Ratio del ICAT

2,46

2,75

4,45

Intervalo de Confianza al 95 %

(2,07 – 2,85)

(2,30 – 3,20)

(4,10 – 4,80)

Correlación Logit – ICAT

0,915

0,960

0,969

Prueba de eficiencia estadística de ROA (Chi2 del bloque 1)

p < 0,05

R2 Nagelkerke

0,163

Ajuste global del modelo

p < 0,0001

Bondad de ajuste del modelo (Test de Hosmer - Lemeshow)

p > 0,05

p < 0,05

p > 0,05

Tab la 3 Coeficient es β y errores estándares del modelo ICAT1 Variables Indepe ndientes

Coeficie nte β

Error Estándar

ICAT1

8,99

2,01

< 0,0001 #

Sexo

-3,02

1,29

0,0189 #

Edad

-0,07

0,08

0,3574

ICAT1*Sexo* Edad

0,41

0,15

0,0052 #

Constante

-4,89

e st a d í s t i c a m e n t e s i g n i fi c a t i v o ; p : n i v e l d e si g n i f i ca n ci a d el e st a d í s ct i co d e W a l d

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Tab la 4 Coeficient es β y errores estándares del modelo ICAT3

Variables Independientes

Coeficiente β

Error Estándar

ICAT3

14,93

1,816

< 0,0001#

Sexo

-4,56

2,344

0,0516

Edad

-0,13

0,097

0,1698

Edad*Sexo

0,27

0,136

0,0447#

Constante

-5,94

#Estadísticamente

significativo; p : n i v el d e si g n i f i ca n ci a d e l e s t a d í s ct i c o d e W a l d .

Tabla 5 Comparación de las probabilidades de dos o más alteraciones clínico – metabólicas según el ICAT y el sexo

SEXO Hombres

Mujeres

ICAT1 0,60 0,45

0,685 0,155

0,293 0,103

ICAT3 0,60 0,45

0,751 0,246

0,633 0,155

Todas las probabilidades fueron calculadas para sujetos de 19 años de

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Artículo Original HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y PERCEPCIÓN DE SOLEDAD SOCIAL EN HABITANTES MAYORES DE 55 AÑOS. BARQUISIMETO, VENEZUELA ARTERIAL HYPERTENSION AND SOCIAL LONELINESS IN AN OLDER POPULATION FROM 55 YEARS AND OLDER. BARQUISIMETO, VENEZUELA

Vicencina Russo,2Jesús Aparicio, 2Celis Becerra,2Carlos Castillo, 2Nelson Depablos, Esthefany Díaz, 2María Estraño,2José Fernández, 2Leryosca Galeno, 2Hirlymar Nieves, 2 Rayda Rodríguez, 3 Paúl Sánchez.

2 1

Universodad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud, Departamento de Medicina Preventiva y social. Médico, Especialista en Medicina Familiar. Barquisimeto Venezuela. Correo vicefamidoctor@gmail.com 2 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Ciencias de la Salud. Estudiantes de VI año de la carrera de Medicina. Barquisimeto, Venezuela. Correo : jesuseliasaparicio@gmail.com 3 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud, Departamento de Medicina Interna. Médico Psiquiatra. Barquisimeto, Venezuela. Correo paulsanchez07@gmail.com Recibido: 05-02-2020 Aprobado: 09-04-2020

RESUMEN Se ha demostrado que la vivencia de soledad social está estrechamente relacionada con el estado de salud de la población. La presente investigación evaluó la prevalencia de la hipertensión arterial y su asociación con la percepción de la soledad social en los habitantes mayores de 55 años de la comunidad Antonio Carrillo. En tal sentido se realizó un estudio analítico de prevalencia, utilizando como población 92 personas, se procedió a interrogar sobre el diagnóstico previo de hipertensión arterial, medición de la presión arterial y posteriormente se aplicó el instrumento de recolección de datos ESTE II. Se obtuvo como resultados que, en los habitantes mayores de 55 años de la comunidad, según las características generales de la población, predominó el sexo femenino (63%); asimismo, la mayoría de los habitantes se encontraron entre un rango de edad de 55 a 64 años (52,2%); según estado civil, prevalecieron los habitantes casados (41,3%); con respecto al nivel educativo la mayoría de los habitantes cursó primaria incompleta (24%) y en relación a la situación laboral predominó la inactividad (76,1%). A su vez, se comprobó que 65,2% de la población era hipertensa y en cuanto a la percepción de soledad social, se evidenció que 68,5% de la población presentaba la misma. Se pudo observar que no hubo asociación estadísticamente significativa entre la presión arterial y la percepción de soledad social (p > 0.05), sin embargo, 68,3% de los habitantes con percepción de soledad social fueron hipertensos. Palabras clave: Anciano, hipertensión arterial, soledad social, ESTE II.

ABSTRACT Social loneliness has been shown to be closely related to the health status of the population. The present research assessed the prevalence of arterial hypertension and its association with the perception of social loneliness in residents over 55 years of age in the Antonio Carrillo community. In this regard, an analytical prevalence study, 92 people were studied as population, the previous diagnosis of arterial hypertension was asked, blood pressure was measured, and the data collection t ool ESTE II was subsequently applied. It was found that, in the population over 55 years of age, according to the general characteristics of the population, the female sex predominated (63%); in addition, the majority of the habitants were between the ages of 55 and 64 (52.2%); according to marital status, married residents prevailed (41.3%); with regard to education, the majority of the population underwent incomplete primary education (24%) and in regards of the inactivity by the unemployment situation (76.1%). 65.2 % of the population was found to be hypertensive, and in terms of the perception of social loneliness, 68.5% of the population was found to have the same conditions. As in fact, when the association between blood pressure and the perception of social loneliness was made, it was specified that 68.3% of the habitants with perception of social loneliness were hypertensive (p>0.05). Key words: Elderly, arterial hypertension, social loneliness, ESTE II. Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional

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INTRODUCCIÓN En la actualidad, la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares es el principal problema de salud a nivel local, regional e internacional, convirtiéndose así, en un problema de salud pública. Entre las enfermedades de origen cardiovascular, se destaca, por su alta prevalencia e incidencia, la hipertensión arterial. El riesgo a padecer hipertensión arterial incrementa conforme avanza la edad con diferencias según sexo, teniendo en consideración que en el varón aumenta progresivamente hasta la década de los 70 y en mujeres el incremento mayor se produce a partir de la década de los 50, desde donde aumenta progresivamente hasta la década de los 80 1. La hipertensión arterial (HTA) se define como una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias por encima de los límites normales, donde se toma como punto de corte, las cifras de presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mm Hg y presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mm Hg en personas no tratadas con fármacos antihipertensivos2. Es importante destacar que según la última actualización del Joint National Committee (JNC 8) se modificaron los niveles de presión arterial en las personas mayores de 60 años de edad, donde las cifras deben alcanzar PAS ≥150 mmHg y PAD ≥90 mmHg 2, 3. Existen factores que influyen y se asocian a la aparición de HTA, destacando factores genéticos (herencia y raza), alimentación, dada principalmente por exceso de ingesta calórico-proteica, consumo de sal, grasas saturadas y alcohol, factores ambientales como el consumo de aguas blandas que contienen exceso de sodio y cadmio, estrés ambiental, obesidad, hábitos sedentarios, tabaquismo y por último pero no menos importante los factores psicosociales, entre los que destacan el tipo de personalidad, estrés emocional, psicosocial, tensión ocupacional y la soledad. La fisiopatología de la misma atribuye un mecanismo complejo enfatizando a factores

ya mencionados, pudiendo ser de origen genético, aporte y retención excesiva de sodio, estrés (aumento del cortisol, hiperactividad nerviosa simpática), exceso del sistema renina-angiotensina, obesidad, entre otros 4. A nivel psicosocial, respecto a la soledad, se encuentran datos fidedignos del mecanismo fisiopatológico en la afectación de la salud cardiovascular. Algunas investigaciones constatan la analogía entre la soledad, el cortisol y el estrés y se describe como una experiencia psicológica con potenciales efectos adversos sobre los procesos de estrés que podrían afectar a la salud. Las investigaciones en seres humanos y animales sobre los mecanismos de estrés neuroendocrino que pueden estar implicados en la soledad social sugieren que el aislamiento social crónico aumenta la activación del sistema nervioso simpático y el eje hipotalámico hipofisario adrenocortical, estos efectos dependen más de la ruptura de un vínculo social entre un par significativo que el aislamiento objetivo per se 5, 6, 7, 8. El sistema nervioso simpático (SNS), a través de las neuronas preganglionares (nervio esplácnico), se proyecta desde el sistema nervioso central directamente a las células de la médula suprarrenal, que segrega principalmente epinefrina “además de cantidades más pequeñas de norepinefrina y dopamina” en el sistema circulatorio, donde sirve para aumentar el metabolismo y la energía disponible; a su vez los individuos solitarios experimentan aumento de la resistencia vascular periférica o vasoconstricción y en consecuencia aumento de la presión arterial debido a la presencia de epinefrina (Epi) y la norepinefrina (NE), un efecto que se intensifica por los GC. Además, los GC reducen la expresión del gen del óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) y la fosforilación de serina 1177 en las células endoteliales, lo que provoca una menor producción de óxido nítrico (NO) y una vasodilatación alterada 7, 8. Por consiguiente, se ha demostrado que la vivencia de soledad, que acompaña a

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la sociedad actual con menor o mayor intensidad a lo largo del ciclo vital, está estrechamente relacionada con el estado de salud en el sentido más amplio del término. Existe, por ejemplo, una relación entre la soledad crónica y la mortalidad en general asociada con trastornos isquémicos y cardiovasculares. Esta relación ocurre incluso independientemente del aislamiento social y de las condiciones médicas y psiquiátricas previas. Los estudios comprueban que existe alta correspondencia con el aumento de la presión arterial sistólica, dislipidemias e índice de masa corporal. De hecho, según un estudio de la Universidad de Chicago (Estados Unidos) que se publica en la revista Psychology and Aging, confirmó la aseveración sobre la soledad como factor de riesgo para la hipertensión arterial en los adultos mayores y que ésta podría aumentar el riesgo de mortalidad derivada del ictus y la enfermedad cardiaca hasta en un 30% 9, 10, 11, 12, 13, 14 . En la actualidad la soledad es una epidemia infra diagnosticada, la cual es tangible y presente en la sociedad, por lo que resulta complejo estudiarla y definirla. Algunos autores la precisan como un constructo psicológico que se caracteriza por la percepción y valoración que cada persona hace sobre su red social cuantitativa y cualitativamente; esta percepción va acompañada de una emoción difusa displacentera, un sentimiento de vacío y pérdida del sentido de la vida, otros la definen como una vivencia desfavorable en la cotidianidad del individuo puesto que allí se dan múltiples realidades que tocan la parte personal, familiar y social. Por su parte el médico no suele diagnosticar ni interrogar la misma debido a que no se tiene la información necesaria para tratarla, concordando con que, para la sociedad ésta se encuentra estigmatizada, trivializada o ignorada11, 15. Aunado a esto, existen diversos tipos de soledad, y son varios los referentes sobre la misma, como por ejemplo, la soledad exterior u objetiva, de estar solo e interior o

subjetiva, de sentirse solo; la primera está relacionada con la que se vive en el entorno, es decir, la falta real de contactos, la carencia de compañía, tanto social como familiar y, la segunda, es la que se siente y que se considera como la verdadera soledad, es una sensación que es relacionada con la tristeza y la describen como un sentimiento interno y doloroso16, 17, 18. Asimismo, se denomina soledad social, al contacto que no se tiene con otras personas. A lo largo del proceso de socialización, los seres humanos experimentan diversos tipos de relaciones con los amigos, las instituciones y otros; vínculos que les permiten fortalecer su identidad, cuestionar sus esquemas y en momentos, plantear cambios frente a su estilo de vida. Las relaciones con los otros constituyen una red social significativa que permite al individuo compartir ideas, sentirse importante, escuchado y con un lugar dentro de la sociedad. Las necesidades básicas sociales son: pertenencia a un grupo, integración en el grupo e identificación con él. Cuando posee poca destreza para crear relaciones con los otros se acrecienta el riesgo para la persona de estar sola19. La edad juega un rol en esta entidad, a mayor edad, mayor soledad, lo que puede ser explicado por la disminución de interlocutores sociales, la muerte de compañeros, la jubilación y las limitaciones físicas y sensoriales que impiden la socialización con familiares y amigos, es debido a esto que la población estudiada fueron habitantes mayores de 55 años 20, 21. Por lo tanto el nuevo estilo de vida actual, ha traído consigo cambios en la forma en que se desenvuelve la sociedad; actividades como el trabajo, el entretenimiento y la educación, se desarrollan de manera distinta con respecto a décadas anteriores, muy relacionados a los fenómenos de la tecnología y la necesidad de buscar una mejor calidad de vida, de modo que las relaciones interpersonales han quedado en un tercer plano, dando como consecuencia que la población se vuelva más propensa y vulnerable a la soledad 22.

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Por otro lado, existen múltiples instrumentos para medir globalmente la sensación de soledad; Rubio y Aleixandre, crean en 1999 una nueva escala, denominada ESTE, para la construcción de la misma, se basaron en cuatro instrumentos que la literatura especializada consideraba como óptimos. Estos fueron: escala University of California at Los Angeles (UCLA), la misma consta de 3 dimensiones, siendo estas, la percepción subjetiva de soledad, el apoyo familiar y el apoyo social, con 2 factores: la intimidad con otros y la sociabilidad; escala SELSA: conformada por tres sub escalas, la romántica, las relaciones con los amigos y con la familia; la escala ESLI, conformada por la escala de soledad emocional y la escala de soledad social; y además la escala de satisfacción vital de Philadelphia que se basa en el bienestar psicológico y la satisfacción personal. En los resultados se mostraron altas correlaciones entre las escalas, lo que permitió concluir que todas estaban midiendo el mismo constructo (soledad). Esto llevó a los autores a construir una escala que reuniera los ítems comunes a las cuatro escalas anteriores, a la cual denominaron escala ESTE. La misma mide cuatro factores (soledad conyugal, soledad familiar, soledad existencial y soledad social)23, 24, 25, 26. Para analizar la percepción que tiene el sujeto del contento social y la vivencia que el mismo experimenta, Pinel y Rubio en 2009 crearon el ESTE II, denominada escala de “SOLEDAD SOCIAL” que intenta analizar la experiencia subjetiva de la misma. La Escala de Soledad Social ESTE II es la continuidad de la Escala ESTE I, la cual fue revisada y actualizada a través de un proyecto de investigación con IMSERSO. Esta se centra en profundidad en el factor de Soledad Social como su nombre lo indica, instrumento en el cual estuvo basado el trabajo de investigación26. En concordancia con lo expuesto, Hawkley y colaboradores en 2006 en Illinois, Estados Unidos, estudiaron una muestra de población de caucásicos, afroamericanos y latinoamericanos, de 50 a

68 años de edad, para determinar cómo la soledad y los factores psicosociales coexistentes (síntomas depresivos, estrés percibido, apoyo social y hostilidad) se relacionaron con los índices de funcionamiento cardiovascular y endocrino; encontrando, que la soledad se asoció con un aumento de la PAS, la magnitud de la asociación entre soledad y PAS fue considerable; un aumento de 1 desviación estándar en la soledad (10 unidades en una escala de 60 unidades) se asoció con una diferencia de PAS de más de 5 mm Hg, un efecto aproximadamente equivalente a 5 años de aumentos típicos relacionados con la edad en PAS durante la edad adulta. Aunque los resultados están limitados por ser un estudio de corte transversal, es consistente la hipótesis que, entre los individuos solitarios, la enfermedad cardiovascular contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad 27. Thurston y Kubzansky en 2009, examinaron las asociaciones entre la soledad y el riesgo incidente de enfermedad cardíaca coronaria durante un período de seguimiento de 19 años en una muestra comunitaria de hombres y mujeres. Concluyeron que la soledad se asoció prospectivamente con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria 28. De igual forma, Hawkley y colaboradores en 2010, en Chicago, Estados Unidos, con el panel de Chicago Health, Aging, and Social Relations, realizaron un estudio longitudinal de cohorte, partiendo de la hipótesis que el efecto de la soledad se acumula para producir mayores aumentos en la PAS en un período de cuatro años, que los observados en individuos menos solitarios. Las estimaciones previeron que los individuos más solitarios exhibirán aumentos de la PAS de 3.6 mm Hg / año, o un aumento de 14.4 mm Hg más en la PAS que sus contrapartes menos solitarias en el transcurso de 4 años 29. En el mismo orden de ideas, Abolfathi y colaboradores en el año 2012, realizaron un estudio cuyo objetivo fue determinar el impacto de la soledad en la hipertensión en la vida adulta. Los resultados

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muestran que la prevalencia general de hipertensión es del 39% y que la soledad aumenta significativamente la probabilidad de hipertensión en la vida adulta 30. Por su parte, en la India en el 2016, se estudió dicho evento demostrando que la prevalencia de la soledad fue de 37,6% entre la población de ancianos trabajada, donde las mujeres fueron las más afectadas (42,7%) en comparación a los hombres (29,6%), concluyendo que los factores que influyen en la población son: la edad avanzada, analfabetismo, viudez, única persona familiar mayor de 60 años, tamaño familiar mayor a 5 y presencia de invalidez o discapacidad 31. En el 2017 se demostró que la soledad puede ser peligrosa y se avala los mecanismos fisiopatológicos mencionados anteriormente, ya que esta condiciona el aumento de los niveles de cortisol, si esta se prolonga de forma crónica, trae como consecuencia daño en el endotelio de los vasos sanguíneos, además que activa cascadas de señalización que desencadenan la liberación de proteínas involucradas en procesos inflamatorios, por lo que contribuye a enfermedades cardiacas, diabetes y cáncer 12. Así mismo, Fullerton y colaboradores en 2017, en la Municipalidad de Vitacura, Santiago, Chile, realizaron un estudio el cual demostró que existen altos niveles de soledad en adultos mayores (61,18%). No se obtuvo relaciones significativas en cuanto a la edad de los participantes y el número de personas con que vive 32. Actualmente este padecimiento es conocido en las estadísticas de Estados Unidos, las cuales en el 2018 consideraron alarmante dicha entidad, demostrando que 47% de la población adulta total del país la padece y se asocia a 26% de riesgo de mortalidad temprana, afirmando su papel inclusive como factor de riesgo cardiovascular. Aproximadamente 1 de cada 4 estadounidenses (27%) rara vez o nunca siente que hay personas que realmente los entienden, 2 de cada 5, a veces o siempre sienten que sus relaciones no son

significativas (43%) y que están aisladas de los demás (43%), la mitad de los estadounidenses (53%) tienen interacciones sociales significativas en persona diariamente 33. En Venezuela, una de cada tres personas es hipertensa, según estudio CARMELA del 2011, la prevalencia de HTA en Barquisimeto es de un 24.7%, la segunda más alta entre las ciudades Latinoamericanas estudiadas. El 49.18% de la población de Barquisimeto, tiene 1 o 2 factores de riesgo CV y 39.68% tiene 3 o más factores de riesgo, diabetes, síndrome metabólico o presencia de placas ateromatosas, en dicho estudio no se tomó la soledad como factor de riesgo cardiovascular, ni se interrogó acerca de la misma 34. A la fecha, no se tienen estudios precedentes ni estadísticas respecto a la soledad. Los cambios demográficos y sociales han llevado posiblemente a un incremento de la misma en la sociedad moderna, es importante destacar el fenómeno migratorio Venezolano durante los últimos 5 años, que para finales de 2018 se calcula en 3.4 millones de venezolanos aproximadamente de acuerdo a la Agencia de la ONU para los refugiados (ACNUR) y la Organización Internacional de Migraciones (OIM) y que podría superar los 5 millones para finales de 2019, hecho que contribuye a la disminución de familiares, amigos, vecinos dentro de sus redes sociales a pesar de los avances de las tecnologías para la comunicación a distancia, lo cual es considerado como un factor de riesgo para la soledad objetiva, siendo imprescindible identificar y comprobar la existencia de la misma y su relación con la patología cardiovascular, como lo es la hipertensión arterial 35. Es por ello, que esta investigación planteó la existencia de asociación entre la hipertensión arterial y la percepción de soledad social en los habitantes mayores de 55 años de la comunidad Antonio Carrillo de la parroquia Juan de Villegas, Lara.

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MATERIALES Y MÉTODOS La presente investigación constituye un estudio analítico, no experimental, de prevalencia en la cual se persiguió determinar la prevalencia de la hipertensión arterial y su asociación con la percepción de la soledad social en los habitantes mayores de 55 años de la comunidad Antonio Carrillo de la parroquia Juan de Villegas, Barquisimeto, estado Lara, Venezuela, en el período marzo-abril del año 2019. Es por ello, que se planteó como hipótesis de investigación, la existencia de asociación entre la hipertensión arterial y la percepción de soledad social, y como hipótesis nula, la presión arterial es independiente de la percepción de soledad social en los habitantes mayores de 55 años de la comunidad estudiada. La población estuvo constituida por 92 habitantes mayores de 55 años de la mencionada comunidad. Fueron criterios de exclusión: pacientes menores de 55 años, personas con amputación de ambos miembros superiores, personas con enfermedades mentales: incapacidad como demencia y personas con discapacidades sensoriales (sordos y ciegos simultáneamente). Se citaron los pacientes a la casa comunal del sector, se obtuvo el consentimiento informado de los habitantes mayores de 55 años de la misma, dando lectura de este e informando verbalmente el procedimiento a realizar el cual consistió en; recolección de datos sociodemográficos (edad, sexo, situación laboral, estado civil, nivel educativo), aplicación del test ESTE-II de la percepción de la soledad social previamente validado por Pinel y Rubio, se interrogó sobre el diagnóstico previo de hipertensión arterial dado por un médico el cual indicó tratamiento antihipertensivo y toma de la presión arterial antes y después de la realización del test, siendo llenado este último por el paciente o asistido por el responsable en caso de solicitar ayuda. Se destaca que la toma de la presión arterial fue mediante el método clínico auscultatorio de presión arterial en consulta

(PAC) con un instrumento calibrado y validado, con un brazalete que sobrepasó al menos el 80% del brazo, según lo establecido en el octavo informe del Joint National Committee de hipertensión arterial (JNC 8). Los habitantes fueron distribuidos en dos categorías, normotensos e hipertensos, siendo clasificados como normotensos los habitantes mayores de 55 años sin diagnóstico previo de hipertensión y/o con cifras de PA para edades entre 55 – 59 años de PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg, y aquellos habitantes con edad ≥ 60 años con cifras de PAS 150 mmHg y/o PAD 90 mmHg; se clasificaron como hipertensos los habitantes mayores a 55 años con diagnóstico previo de hipertensión arterial y/o aquellos con edades entre 55 – 59 años que presentaron cifras de PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg, y aquellos habitantes con edad ≥ 60 años con cifras de PAS ≥ 150 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg. Dichos datos fueron recolectados en la parte IV del test sobre presión arterial. El resultado del Test ESTE II categorizó a la soledad social en: percepción de soledad social baja, media y alta, siendo la primera también denominada como “sin soledad” mientras que las dos últimas (media y alta) denominada en este estudio como “con soledad”. Una vez completada la recolección de muestras se procedió a su procesamiento. El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS versión 18 para Windows cuyos datos se representaron en cuadros, utilizando la estadística descriptiva con valores absolutos, medida de resumen el porcentaje, tendencia central (el promedio), dispersión y de asociación (Chi cuadrado; x^2). RESULTADOS Al analizar la distribución de los habitantes según sus características generales, se pudo observar que 63% correspondió al sexo femenino, en cuanto a edad 52.2% se encontraron entre las edades de 55 y 64 años, con relación al estado civil 41.3% manifestó estar casado, respecto al

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nivel educativo 23.9% expresó no haber culminado sus estudios de primaria, por último 76.1% se encontraron inactivo en cuanto a su situación laboral (cuadro 1). Al estudiar la prevalencia de hipertensión arterial en los habitantes, se observó que 65.2% son hipertensos y 34,8% son normotensos al momento de ser evaluado (cuadro 2), la prevalencia de la percepción de soledad social se observó que 65,2% de los habitantes presentó percepción de soledad social medio, 31,5% de los habitantes presentó percepción de soledad social bajo y 3,3% de los habitantes obtuvo percepción de soledad social alto (cuadro 3). Al estudiar la relación entre la presión arterial y la percepción de soledad social, se observó que, de los habitantes con percepción de soledad social alto, 66,7% fueron hipertensos, y 33,3% fueron normotensos. Por otra parte, los habitantes con percepción de soledad social medio, 68,3% fueron hipertensos mientras que 31,7% fueron normotensos. De los habitantes con percepción de soledad social bajo, 58,6% fueron hipertensos mientras que 41,4% fueron normotensos (cuadro 3). Al estudiar la distribución de las personas de acuerdo con la percepción de soledad social y la presión arterial, se observó que los habitantes con percepción de soledad social, 68,3% fueron hipertensos mientras que 31,7% fueron normotensos, de los habitantes sin percepción de soledad social, 58,6% fueron hipertensos mientras que 41,4% fueron normotensos (cuadro 4). Asimismo, se encontró que no hubo la asociación entre la percepción de soledad social y la presión arterial estadísticamente significativa (p=0,367) (cuadro 5). DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN Es bien conocido que la soledad guarda relación con diferentes datos sociodemográficos, en este estudio se obtuvo que, según sexo, predominó el femenino con 63%; según edad la mayoría de los habitantes, 52,2%, se encontraban entre un rango de edad entre 55 a 64 años; según el estado civil, predominaron los habitantes

casados con 42,3%, seguidos de los solteros que representaron 19,6%; con respecto al nivel educativo, 23,9% cursaron primaria incompleta, mientras que 21,7% cursó primaria completa y según la situación laboral predominó la inactividad con 76.1%. En esta investigación se demostró que la prevalencia de la percepción de soledad social representó 68,5% del total de los habitantes estudiados, datos semejantes a los obtenidos por Fullerton y colaboradores en Chile en 2017, donde refieren que existen altos niveles de soledad en adultos mayores, representando 61,18% de la población estudiada. A su vez se presenta un porcentaje mayor que los conocidos en las estadísticas estudiadas por Polack, en Estados Unidos, las cuales consideran alarmante dicha entidad, demostrando que 47% de la población adulta total del país la padece; de igual forma, Anil y colaboradores en la India en 2016, determinaron que la prevalencia de la soledad fue de 37,6% entre la población de ancianos. Todos estos porcentajes siendo inferiores al obtenido en la población estudiada. En la actualidad se considera la soledad como un fenómeno infra diagnosticado (López y colaboradores), tal aseveración ha sido evidenciada a través de la presente investigación en la comunidad Antonio Carillo, Barquisimeto, Venezuela. Por su parte en cuanto a la hipertensión arterial (HTA), la prevalencia de la población estudiada alcanzó 65,2%, considerando que la misma solo tomo como objeto de investigación a los adultos mayores de 55 años, contrastando ampliamente con los datos ofrecidos por el estudio CARMELA donde la prevalencia general de HTA en Barquisimeto fue de 24,7%. Asimismo, se pudo observar que no hubo asociación estadísticamente significativa entre la presión arterial y la percepción de soledad social (p > 0.05), sin embargo, 68,3% de los habitantes con percepción de soledad social fueron hipertensos. En conclusión, se determinó que, en los habitantes mayores de 55 años de la comunidad Antonio Carrillo de la parroquia

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Juan de Villegas, Barquisimeto, estado Lara, Venezuela, predominó el sexo femenino (63%); asimismo, la mayoría de los habitantes se encontraron entre un rango de edad de 55 a 64 años (52,2%); prevalecieron los habitantes casados (41,3%); con nivel educativo bajo de primaria incompleta (24%) y predominó la inactividad (76,1%). En el mismo orden de ideas, se comprobó que 65,2% de la población fue hipertensa, dato alarmante, ya que supera a las estadísticas anteriores corroboradas en este estudio y en cuanto a la percepción de soledad social, se evidenció que 68,5% de la población presenta la misma, siendo este un alto porcentaje, el cual no había sido estudiado a la fecha en el país, denotándose como un problema para la salud pública, ya que se encuentra presente y debe ser conocido por el personal médico y de ciencias afines. De igual forma, al realizarse la asociación entre la presión arterial y la percepción de soledad social, se precisó que de los habitantes con percepción de soledad social 68,3% fueron hipertensos, sin embargo, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos (p>0.05) posiblemente debido a la pequeña población estudiada. Esta investigación permite ser una piedra angular para el entendimiento sobre como los factores psicosociales pueden repercutir en la salud de la población, especialmente en los ancianos, una población desfavorecida en el ámbito biopsicosocial. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Donnel C, Elosua R. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):299-310. 2. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J, et al. Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52. 3. Bangalore S, Gong Y, Cooper-DeHoff R, Pepine C, Messerli F. Eighth Joint National Committee Panel

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CUADRO N° 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS HABITANTES DE LA COMUNIDAD ANTONIO CARRILLO, BARQUISIMETO, VENEZUELA, SEGÚN CARACTERISTICAS GENERALES EN EL PERIODO MARZO-ABRIL DEL AÑO 2019.

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CUADRO N° 2. PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS HABITANTES DE LA COMUNIDAD ANTONIO CARRILLO, BARQUISIMETO, VENEZUELA, EN EL PERIODO MARZO-ABRIL DEL AÑO 2019.

CUADRO N° 3. PREVALENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE SOLEDAD SOCIAL EN LOS HABITANTES DE LA COMUNIDAD ANTONIO CARRILLO, BARQUISIMETO, VENEZUELA, EN EL PERIODO MARZO-ABRIL DEL AÑO 2019.

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CUADRO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE HABITANTES DE LA COMUNIDAD ANTONIO CARRILLO, BARQUISIMETO, VENEZUELA, SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL Y LA PERCEPCIÓN DE SOLEDAD SOCIAL.

PERCEPCIÓN DE SOLEDAD SOCIAL

PRESIÓN ARTERIAL Hipertensos

Normotensos

Total

N°

Alto

66,7

33,3

100

Medio

68,3

31,7

100

Bajo

58,6

41,4

100

Total

65,2

34,8

100

CUADRO N° 5. DISTRIBUCIÓN DE HABITANTES DE LA COMUNIDAD ANTONIO CARRILLO, BARQUISIMETO, VENEZUELA, SEGÚN PRESIÓN ARTERIAL Y LA PERCEPCIÓN DE SOLEDAD SOCIAL.

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Artículo Original ENTEROPARASITOSIS EN ESCOLARES: IMPORTANCIA DE LOS PARÁSITOS ASOCIADOS ENTERIC PARASITOSIS IN SCHOOL CHILDREN: IMPORTANCE OF ASSOCIATED PARASITES 1

Rodolfo Devera, 2Albania Soares, 2Dusleidy Rayarán,2 Iván Amaya,2 Ytalia Blanco

Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar, Escuela de Ciencias de la Salud, Departamento de Parasitología y Microbiología. Grupo de Parasitosis Intestinales. Medico PhD. Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela. ORCID https://orcid.org/0000-0002-8903-5968. rdevera@udo.edu.ve 2 Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar, Escuela de Ciencias de la Salud, Departamento de Parasitología y Microbiología. Grupo de Parasitosis Intestinales. Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela. Recibido: 24-04-2020: Aprobado: 21-05-2020 RESUMEN La presencia simultánea de varios parásitos puede tener importancia clínico-epidemiológica y también podría determinar la conducta terapéutica a seguir en la persona poliparasitada. Se realizó un estudio retrospectivo de tipo correlacional, partiendo de niños en edad escolares poliparasitados, se determinó el índice de afinidad de Fager para establecer las asociaciones entre los principales enteroparásitos identificados y determinar su importancia. Entre los años 2007 y 2016 fueron evaluadas 11 escuelas (10 en el municipio Heres y 1 en el municipio Caroní) y 1277 niños entre 5 y 15 años de edad. La distribución de los niños evaluados fue homogénea con relación al género ya que se estudiaron 48,0% (n=613) del género femenino y 52% (n=664) del masculino. De las 1277 muestras analizadas, 811 presentaron formas evolutivas de enteroparásitos, lo que indica un 63,7% de frecuencia. En orden los más comunes fueron los cromistas representado por Blastocystis spp. (49,3%), seguido de los protozoarios Endolimax nana (14,5%) y Entamoeba coli (11,7%), y en último lugar, los helmintos, donde el de mayor frecuencia fue Ascaris lumbricoides (5,5%). Los escolares resultaron poliparasitados en 43,2% de los casos, siendo el parásito más comúnmente asociado Blastocystis spp. con 90% de los casos, seguido de E. nana (43,1%) y E. coli (35,4%). Los índices de afinidad (IAB) y pruebas de “t” efectuadas, señalaron asociación entre Blastocystis spp. y los protozoarios G. intestinalis, E. nana y E. coli y entre los geohelmintos Trichuris trichiura y A. lumbricoides. En conclusión, las asociaciones que mostraron significancia estadística de acuerdo al índice de afinidad de Fager y al estudio estadístico fueron: entre el cromista Blastocystis spp. y los protozoarios G. intestinalis, E. nana y E. coli y entre los helmintos Ascaris lumbricoides-Trichuris trichiura. Palabras clave: parasitosis intestinales, asociación, parásitos, escolares. ABSTRACT Simultaneous presence of various enteric parasites can have important clinical, epidemiological and therapeutic implications. A retrospective study of correlational type was carried out to determine Fager’s Affinity Index in a group of polyparasitized schoolchildren from Bolivar state, Venezuela. Between 2007 and 2016, 1277 children between 5 and 15 years of age from 11 schools (10 in the Heres municipality and 1 in the Caroní municipality) were evaluated. Gender distribution was homogeneous in the schoolchildren evaluated (n = 613 female and n = 664 male). Of the 1277 samples analyzed, 811 (63.7%) showed enteric parasites in their evolutionary form. The most common were the chromists represented by Blastocystis spp. (49.3%), followed by the protozoa Endolimax nana (14.5%) and Entamoeba coli (11.7%), and lastly the helminths, where the most frequent was Ascaris lumbricoides (5.5%). Schoolchildren were polyparasitized in 43.2% of cases, the most commonly associated parasite being Blastocystis spp. with 90% of cases followed by E. nana (43.1%) and E. coli (35.4%). The affinity indices (IAB) and "t" tests carried out indicated an association between Blastocystis spp. and the protozoa G. intestinalis, E. nana and E. coli and between Trichuris trichiura and A. lumbricoides geohelminths. Key words: intestinal parasitosis, association, parasites, school children.

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INTRODUCCIÓN En un hospedero parasitado la ecología es compleja y muy excepcionalmente un microhabitat es explotado por una única especie, es por ello que generalmente ocurre poliparasitismo 1. El poliparasitismo también depende de otros factores como cantidad de formas parasitarias, condiciones medioambientales para el desarrollo de esos parásitos y factores relacionados con el comportamiento humano 2,3. Las parasitosis intestinales representan un problema de salud pública, en especial en países en vías de desarrollo y en los situados en las zonas tropicales y subtropicales, tanto de áreas rurales como urbanas. Esto es debido a las deficientes condiciones sociosanitarias y de saneamiento ambiental básica que existen en esos países 3,5. La prevalencia de parasitosis intestinales en Venezuela, no se diferencia de las registradas en otros países latinoamericanos con características climáticas y condiciones socioeconómicas semejantes siendo especialmente elevadas en guarderías, preescolares y/o escuelas 2,5-12. En el estado Bolívar se cuentan con varios estudios sobre parásitos intestinales en población preescolar y escolar que revelan la elevada prevalencia de estas infecciones en la región, con cifras que oscilan entre 30 y 80% 4,13-19. Una característica común de la mayoría de esos estudios a nivel nacional y regional es el elevado porcentaje poliparasitismo encontrado entre los niños infectados 2,4,11,19. Varias razones pueden ser consideradas para explicar la importancia de conocer los parásitos asociados en un determinado grupo de individuos. Primero, desde el punto de vista epidemiológico el poliparasitismo es un mal indicador para esa población. Segundo desde el punto de vista clínico pudiera existir alguna acción sinérgica de tipo patogénica en especial si los parásitos asociados corresponden a grupos diferentes (p.e. protozoarios y helmintos); y finalmente es necesario considerar el poliparasitismo en la conducta terapéutica a ser aplicada a ese paciente ya que existen drogas que se emplean

dependiendo del parásito identificado 2-4. En algunos estudios se ha determinado que existe afinidad entre determinados parásitos (p.e. T. trichiura y A. lumbricoides), lo cual indica que al existir un alto riesgo de morbilidad por uno de estos parásitos, puede esperarse un aumentado riesgo de morbilidad por el otro 2. Anderson et al. 20, refieren que es posible que la infección por una especie de helminto (T. trichiura y A. lumbricoides) pueda de alguna manera, facilitar la infección por otras especies. A pesar de todo lo anterior, en los estudios de enteroparasitosis generalmente se informa el porcentaje de poliparasitismo o el de determinada asociación o parásito asociado, pero no se establece en realidad si existe una afinidad real entre los parásitos encontrados 4,10,14,16,19, 21-25 . En Venezuela, esta asociación de afinidad entre parásitos ha sido reportada para los principales geohelmintos en niños. Chourio en 1993 26 al estudiar la ecoepidemiología de la infección por A. lumbricoides y otros parásitos entéricos en individuos de 1 a 14 años de edad; Araujo 27 en un estudio similar efectuado en niños de una comunidad marginal; y Rivero et al. 2 en niños de una institución educativa de Maracaibo también encontraron una asociación significativa determinada por índice de Fager entre A. lumbricoides y T. trichiura. Entre 150 escolares del estado Zulia, la prevalencia de Blastocystis spp. fue de 24%. Se encontró asociación a otras especies de enteroparásitos en 55,6 % y al aplicar el índice de Fager y la prueba de "t" se demostró asociación significativa entre Blastocystis spp. con E. nana y Blastocystis spp. con E. coli 28. Con base a lo anterior, se realizó un estudio en niños escolares del estado Bolívar con poliparasitismo, en el cual se determinó el índice de afinidad de Fager para estimar si existe asociación real entre especies que se presentan frecuentemente en conjunto, independientemente de la variación de sus abundancias, para de esta forma establecer la posible importancia de estos parásitos asociados.

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METODOLOGÍA Tipo de investigación: Se realizó un estudio retrospectivo de tipo correlacional en escolares matriculados en escuelas del área urbana del estado Bolívar (municipios Heres y Caroní), revisándose las bases de datos de los resultados de estudios de parasitosis intestinales realizados por del Grupo de Parasitosis intestinales del Departamento de Parasitología y Microbiología de la escuela de Ciencias de la salud entre los años 2007 y 2016. Recolección de datos: Previamente se obtuvo el permiso y aval ante los directivos del Laboratorio de Parasitología del Departamento de Parasitología y Microbiología (UDOBolívar) para la consulta y uso de los archivos correspondientes. Se revisó la base de datos del registro de los resultados de los estudios coproparasitológicos realizados en escuelas del estado Bolívar durante entre los años 2007 y 2016. Para lograr una unificación y representatividad de los resultados solo se incluyeron aquellos estudios donde se tenía el resultado de la técnica de sedimentación espontánea ya sea en heces frescas o preservadas, la cual ha mostrado ser útil para el diagnóstico de los tres grupos de agentes causales de parasitosis intestinales 29,30. Determinación de asociaciones parasitarias: En todos los casos donde se verificó la presencia de poliparasitismo (dos o más parásitos) se calculó el Índice de Afinidad de Fager (IAB), para establecer si existe asociación real entre las especies de parásitos asociadas 31. Análisis de datos: Los resultados de los estudios coproparasitológicos se encuentran en una base de datos en el programa SPSS versión 21.0 para Windows. Para el análisis de los resultados se utilizaron frecuencias relativas (%). El índice de Fager fue utilizado para saber si existe asociación real entre especies que se presentan frecuentemente en conjunto, independientemente de la variación de sus abundancias 1. Se empleó la

prueba de "t" para determinar si el índice de afinidad era significativo a un nivel (α = 5%). El índice de Fager para medir si existe asociación entre la especie A y la especie B se calculó mediante la fórmula: IAB = 2j/ (NA +NB). Donde: IAB: Índice de Fager J: número de hospederos donde las especies parasitarias A y B están simultáneamente presentes. En este caso A será especie A y B la otra especie considerada. NA: número de hospederos donde la especie A está presente. NB: número de hospederos donde el otro parasito (especie B) asociado está presente. Se consideró significativo, con un nivel de confianza del 95%, es decir, existe una asociación real, cuando el valor de t calculado era superior a 1,645 1. RESULTADOS El Grupo de Parasitosis Intestinales del Departamento de Parasitología y Microbiología (UDO-Bolívar), entre los años 2007 y 2016, realizó estudios de parasitosis intestinales en un total de 11 escuelas del estado Bolívar (10 en el municipio Heres y 1 en el municipio Caroní); allí se incluyeron 1277 niños de entre 5 y 15 años de edad. La distribución de los niños evaluados fue homogénea con relación al género ya que se estudiaron 48,0% (n=613) del género femenino y 52% (n=664) del masculino (Tabla 1). De las 1277 muestras analizadas, 811 presentaron formas evolutivas de enteroparásitos, lo que indica un 63,7% de frecuencia. En la Tabla 2 se presentan los parásitos encontrados según la frecuencia: Blastocystis spp. (49,3%), fue el principal, seguido de los protozoarios Endolimax nana (14,5%), Giardia intestinalis (12,8%) y Entamoeba coli (11,7%), y finalmente los helmintos, donde el de mayor frecuencia fue Ascaris lumbricoides (5,5%). Los escolares resultaron poliparasitados en el 43,2% de los casos; además, en este grupo la mayoría (66,0%) presentaba asociaciones

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entre dos especies (biparasitismo) (Tabla 3). En la población de escolares poliparasitados el parásito más comúnmente asociado fue Blastocystis spp. con el 90% de los casos, seguido de E. nana (43,1%) y E. coli (35,4%) (Tabla 4). Para el estudio de las asociaciones parasitarias se consideró el parásito más común, es decir, Blastocystis spp. y su asociación con los otros parásitos más comunes. También se tomó en cuenta afinidad entre Ascaris lumbricoides y T. trichiura. Los índices de afinidad (IAB) y pruebas de “t” efectuadas, señalan asociación significativa entre Blastocystis spp. /Giardia intestinalis, entre Blastocystis spp. /E. coli, entre Blastocystis spp./E. nana y entre los helmintos Trichuris trichiura y A. lumbricoides (Tabla 5). DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en relación con la frecuencia de enteroparásitos entre los escolares estudiados, confirman la elevada frecuencia que los enteroparásitos tienen en la población infantil de varias zonas de Venezuela, es especial aquellos de bajos recursos (2,5,10,12,24,25,32-34). Este elevado porcentaje (63,7%) coincide con los resultados obtenidos por otros investigadores en escolares del estado Bolívar 4,14,21,22. Estos valores pueden ser un reflejo de la situación deficiente desde el punto de vista social, sanitario y económico, en que viven esos niños en las comunidades donde están inmersas dichas instituciones. Las elevadas cifras de frecuencia muestran la importancia epidemiológica de las parasitosis intestinales en niños, en especial en edad escolar; enfatizando que algunos parásitos intestinales pueden llevar a consecuencias negativas tanto físicas como desde el punto de vista cognitivo en muchos niños parasitados (10,22), por lo que es necesario realizar su tratamiento de manera apropiada. De los escolares parasitados, el 43,2% albergaba una sola especie parasitaria, mientras que los restantes poseían de 2 a 6 especies diferentes, expresándose de esta manera un elevado grado de poliparasitismo.

El elevado porcentaje de poliparasitismo indica la persistente y constante exposición de los escolares a los ambientes contaminados con parásitos; lo que permite la posibilidad de adquirir un amplio espectro de especies parasitarias, a través de las diversas vías de infección existentes como son: la ruta oral-fecal, el contacto directo persona a persona y los mecanismos de penetración a través de la piel descubierta 32,35 . Esta es una razón epidemiológica de conocer el porcentaje de poliparasitismo que presenta un determinado grupo de individuos estudiados. Pero también puede ser importante para el rol patogénico y las consecuentes manifestaciones clínicas ya que pudiera haber una acción sinérgica de los diferentes agentes presentes. Ello tendría implicaciones en la conducta terapéutica a seguir en cada caso. En otros estudios se ha verificado que ciertos parásitos intestinales tienden a asociarse más que otros 21,28, muchas veces eso se debe a la mayor frecuencia que ellos presentan, sin embargo, pueden existir otros determinantes que expliquen esas asociaciones. Aun así, en pocos estudios se ha realizado análisis estadístico para verificar si esa asociación es verdadera o dependiente de la casualidad 28,32 . En este estudio se encontró asociación comprobada significativa entre Blastocystis spp. y los parásitos G. intestinalis, E. nana y E. coli de acuerdo al índice de afinidad (IAB) y pruebas de “t” efectuadas. Pudieran existir varias posibilidades para que ocurran estas asociaciones, en principio debido a que se trata de los parásitos más frecuentes, pero quizá la razón principal es que esos agentes comparten el mismo mecanismo de transmisión usando como vehículo la vía hídrica. Posiblemente ambos factores sean responsables del resultado encontrado. Otros factores a considerar sobre este aspecto pudieran ser de índole biológica (ciclo de los parásitos), climáticas y relacionados al comportamiento humano, los cuales tendrían que ser considerados en futuras investigaciones. En otros estudios, también se ha verificado

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asociación significativa entre Blastocystis spp. y G. intestinalis, Blastocystis spp. y E. nana y Blastocystis spp. y E. coli (28). Sin embargo, este es el primer estudio donde se verifica mediante el índice de afinidad de Fager (IAB) la presencia de afinidad entre Blastocystis spp. y el protozoario flagelado patógeno G. intestinalis. Las razones de esa asociación se deben a una mayor posibilidad de asociación al ser dos de los parásitos más frecuentes y porque comparten también el mismo mecanismo de transmisión, como sucede con los protozoarios comensales antes comentados. En la presente investigación también se observó asociación de afinidad entre T. trichiura y A. lumbricoides, lo cual indica que, al existir un alto riesgo de morbilidad por uno de estos parásitos, puede esperarse un aumentado riesgo de morbilidad por el otro. Esta no es la primera vez que se verifica dicha relación ya que Rivero Rodríguez et al. 32 y Chourio 26, la habían encontrado en escolares del estado Zulia y Morales et al. 36 en habitantes de comunidades del estado Trujillo. Debido a que comparten características epidemiológicas comunes, la infección por estos dos geohelmintos suele encontrarse de manera simultánea en el mismo hospedero. Por otro lado, Anderson et al. (20), refieren que es posible que la infección por una especie de helminto pueda de alguna manera, facilitar la infección por otras especies. Algunos helmintos parásitos, incluyendo A. lumbricoides, son conocidos como productores de inmuno-inhibidores, lo cual explicaría la probable colaboración de éste en el establecimiento de otras helmintiasis intestinales. El gran riesgo de infección por T. trichiura y A. lumbricoides se explica por las similitudes existentes entre los mecanismos de transmisión y ciclos biológicos externos de estos parásitos.

nana y Blastocystis spp. con E. coli 28. Mientras que las correlaciones positivas y significativas entre las frecuencias de A. lumbricoides y T. trichiura han sido reportadas con anterioridad en Venezuela 32,36 y en otros países 37,38. Destacando que a pesar de no ser los parásitos de mayor frecuencia si existe una relación epidemiológica y hasta biológica entre ellos que determina su asociación en un mismo hospedero.

Este es el primer estudio realizado en el estado Bolívar donde se comprueba la afinidad parasitaria entre Blastocystis spp. y otros enteroparásitos. Entre 150 escolares del estado Zulia, se encontró al aplicar el índice de Fager y la prueba de "t", asociación significativa entre Blastocystis spp. con E.

3. Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 4ta ed; Edic Corpor Investig Biol Medellín; 2012; pp 529.

CONCLUSIONES • Se determinó una frecuencia de 63,7% de parásitos intestinales en escolares de los municipios Heres y Caroní del estado Bolívar. • Dentro de los parasitados el 43,2% estaba poliparasitado, siendo los parásitos más comúnmente asociados Blastocystis spp., Endolimax nana, Entamoeba coli y G. intestinalis. • Las asociaciones que mostraron significancia estadística de acuerdo al índice de afinidad de Fager y el estudio estadístico fueron Blastocystis spp. con G. intestinalis, Blastocystis spp. con E. coli, Blastocystis spp. con E. nana y entre los helmintos A. lumbricoides-T. trichiura. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Morales G, Pino LA. Parasitología cuantitativa. 1ra ed; Fondo edit. Acta Cient. Venezol. Caracas; 1987; pp. 132. 2. Rivero Rodríguez Z, Díaz I, Acurero E, Camacho MC, Medina M, Rios L. Prevalencia de parásitos intestinales en escolares de 5 a 10 años de un instituto del municipio Maracaibo, Edo Zulia-Venezuela. Kasmera. 2001; 29: 153-170.

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Tabla 1. Escolares evaluados según edad y género, estado Bolívar, periodo 2007-2016

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Tabla 2 Frecuencia de parásitos intestinales en escolares del estado Bolívar, periodo 2007-2016

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Tabla 3 Tipo de parasitismo en escolares con parasitosis intestinales. Estado Bolívar, periodo 2007-2016

Tipo de parasitismo

MONOPARASITISMO

461

56,8

POLIPARASITISMO

350

43,2

Biparasitados

231

66,0

Triparasitados

25,7

Tetraparasitados

7,4

Pentaparasitados

0,3

Hexaparasitados

0,6

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Tabla 4 Parásitos asociados en escolares poliparasitados del estado Bolívar, periodo 2007-2016

Parásito asociado

Blastocystis spp.

315

90,0

Endolimax nana

151

43,1

Entamoeba coli

124

35,4

Giardia intestinalis

111

31,7

Ascaris lumbricoides

17,1

Trichuris trichiura

12,0

Iodamoeba bütschlii

8,0

Chilomastix mesnili

2,3

Hymenolepis nana

1,7

Ancylostomideos

1,1

Complejo Entamoeba

0,9

Strongyloides stercoralis

0,6

Enterobius vermicularis

0,6

Pentatrichomonas hominis

0,3

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Tabla 5 Índices de afinidad (IAB) y sus correspondientes test de “t” entre escolares poliparasitados. Estado Bolívar, periodo 2007-2016

Asociación parasitaria

IAB

Blastocystis spp./Endolimax nana

0,286

Blastocystis spp./Entamoeba coli

0,256

Blastocystis spp./Giardia intestinalis

0,234

Blastocystis spp./Ascaris lumbricoides

0,128

Blastocystis spp./Trichuris trichiura

0,082

Ascaris lumbricoides/Trichuris trichiura

0,365

IAB: Índice de afinidad de Fager entre la especia A y la especie B de enteroparásito. S: significativo estadísticamente (valor de “t” a un nivel de confianza de 95%, es decir, el valor “t” calculado fue mayor de 1,645); NS: no significativo estadísticamente.

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Articulo de Revisión SATISFACCIÓN EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN ADULTOS MAYORES COLOMBIA 2018 SATISFACTION IN THE PROVISION OF HEALTH SERVICES IN OLDER ADULTS COLOMBIA 2018

Maria Henao- Villa, 1Jairo Cardona -Jiménez, María Villamil-Gallego, 1Ángela Quintero-Echeverri, 2Carlos Robledo.

Corporación Universitaria Remington, Facultad de Ciencias de la Salud. Docentes- investigadores. Grupo de Investigación en Salud del Adulto Mayor. Medellín, Colombia. Correo: maria.henao@uniremington.edu.co 2 Carlos Robledo, FUNDACOL. Grupo de Investigación en Salud del Adulto Mayor. Medellín, Colombia. RESUMEN

Recibido: 17-12-2020 Aprobado: 07-04-2020

El termino envejecimiento activo es relativamente novedoso y muy poco conocido a pesar de que en los últimos tiempos se ha hablado mucho de esto. El presente trabajo tiene como objetivo revisar la literatura frente a la atención en salud del adulto mayor. El método que se utilizó fue una revisión narrativa a través de una exploración de artículos científicos en las bases de datos: Science direct, Pubmed y Scielo. En los resultados se encontró que en varios artículos los adultos mayores no se encontraban satisfechos con la atención que recibían en salud. Como conclusiones según lo referido por las personas mayores, hay una brecha grande entre lo que se dice en las políticas públicas de envejecimiento y lo que realmente se está haciendo en la prestación de servicios. En cuanto a la percepción que tienen los adultos mayores de su salud en Antioquia, hay un porcentaje muy alto que cree que la atención en salud no es la adecuada. Palabras clave. salud, adulto mayor, percepción, atención, políticas públicas, ABSTRACT The term active aging is relatively new and very little known, although much has been said about this in recent times. The objective of this work to review the literature on health care for the elderly. The method used a narrative review through an exploration of exploration of scientific articles in the databases: Science direct, Pubmed and Scielo. In the results it was found that in several articles the elderly were not satisfied with the care they received in health. In conclusion, as reported by older people, there is a large gap between what is said in public policies on aging and what is actually being done in the provision of services. Regarding the perception that older adults have of their health in Antioquia, there is a very high percentage that believes that health care is not adequate Key words. health, elder, greybeard, perception, attention, public policies.

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INTRODUCCIÓN El término envejecimiento activo es relativamente novedoso y muy poco conocido a pesar de que en los últimos tiempos se ha hablado mucho de esto. La nueva concepción de envejecimiento emerge en los años noventa por la Organización Mundial de la Salud (OMS), vinculándolo a la producción más allá de lo laboral, extendiendo el término hasta lo que es la salud integral y a la seguridad social del adulto mayor, ya que a esta edad gran parte de este grupo tienen necesariamente un cambio de estilo de vida que busca mejorar su calidad aprovechando los beneficios y derechos humanos fundamentales que posee esta población. Sin embargo, lo anterior es difícil de cumplirse porque el gobierno de turno toma sus propias decisiones en cuanto a la forma de distribuir el presupuesto en los diferentes grupos de personas, contribuyendo de un modo u otro en el estado corporal, intelectual y anímico de la vida del adulto. Por lo tanto, es necesario que el gobierno adopte medidas en la atención en salud para este ciclo de vida, teniendo una visión prospectiva de la senectud y realizando una planeación efectiva, como lo manda la Constitución Política de Colombia. La adhesión de la senectud en el proceso de las políticas públicas, es un segmento en los pactos obligatorios que tiene el gobierno para dar cumplimiento a las dificultades en salud de los ancianos1,2,3. El aspecto social, la composición familiar, patrones de trabajo, migración, procesos de urbanización, mercado laboral, bienes y servicios, se ven alterados por los mismos procesos del envejecimiento y a su vez por la aplicabilidad de las leyes, los beneficios en los servicios de salud y la atención en la enfermedad4,5,6. En el contexto de la salud en los adultos mayores, es necesario que los entes gubernamentales tengan claro cuáles son las necesidades para saber qué servicios son los apropiados para ellos. Este tema es

importante ya que les permite tener una vejez saludable y, así mismo, un envejecimiento más activo. Para el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, los derechos a la salud debe tener cuatro elementos fundamentales: a) disponibilidad, b) accesibilidad, c) calidad y d) ser apropiados en cuanto al servicio (6). En la Convención Interamericana del año 2015 hablan de igualdad en derechos humanos desde la protección, promoción y en general del goce efectivo de todos los derechos para estas personas7,8,9. Según la Organización Panamericana de Salud, en referencia a los servicios de salud en adultos mayores, expresa que un 40, % de los hipertensos, no habían tenido consulta, solo el 27, % del género femenino se hicieron la mamografía y el 80, % manifestó que tienen insatisfacción frente a la salud dental. Igualmente, se afirma que sólo el 2 % de las naciones asumen como objetivo promocionar la salud en personas mayores de 60 años 10, 11,12. De otro lado, la apreciación que poseen los adultos mayores de la salud, como componente de una atención integral, es muy bajo según la valoración en una investigación realizada en Cuba, donde manifiestan que solo el 25% tienen atención satisfactoria13,14. En un estudio desarrollado en España, se dice que el anciano debe tener un cuidado especial en salud desde los programas preventivos en rehabilitación y con un ingrediente importante como es la salud sexual. Llegar a la vejez con una buena salud a través de un proceso desde lo personal es importante, pero también con el apoyo de los entes gubernamentales15,16. Por otro lado, en una investigación desarrollada en Ecuador con adultos mayores, se muestra un contexto complicado desde la perspectiva gubernamental en cuanto al monopolio en la salud. Las Políticas Públicas están diseñadas y dirigidas para este grupo específico donde se

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puntualiza un respaldo gubernamental. No obstante, esto no se hace realidad ni tiene la repercusión deseada porque continúan manifestándose violaciones en los derechos de los adultos mayores17, 18,19, 20. En el Salvador, encontraron cambios significativos en cuanto al aumento en la facilidad para el acceso a la salud de los adultos mayores, por medio de la Innovación en Salud en el año 2009. A partir de ese año se observó el progreso de las Redes de Sistemas de Integración de Salud, fortaleciendo la demanda de los servidores públicos. Según ellos, esto garantiza los derechos de los adultos y se fomenta una senectud activa y saludable21,22,23. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), han dicho, que la vejez demanda que el estado y en general la sociedad se adecúen al envejecimiento de la población, construyendo un régimen de atención en la salud de estas personas y dentro de este método crear formas para enfrentar el ciclo de la senectud24,25. De otro lado, en Chile han visto la necesidad de diseñar nuevos programas de salud donde puedan incluir de mejor manera la atención integral a los adultos mayores, buscando mejorar la calidad de vida, lo que implica emprender un plan en los servicios nacionales en salud.26 Igualmente, en una investigación realizada en Bogotá recomiendan establecer un plan con el propósito de impulsar la inserción del adulto mayor en la salud; y generar comodidad en los puestos de atención de salud y una atención más personalizada para los ancianos, cambio que hasta el momento no se ha dado 27,28. Los modelos de atención propuestos en salud para los adultos mayores son considerados, desde las necesidades mostradas por la población, lo que debe estar acorde con las estrategias que sean prioritarias desde el gobierno, donde se garantice salud integral y de calidad para esta población. También se debe tener en cuenta la promoción de los

estilos de vida saludables, lo que fomenta dicha integralidad29,30. Cardona y Segura32, en una investigación realizada en Medellín hacen énfasis que, en la totalidad de los adultos mayores, lo transcendental es conservar las competencias y la aptitud frente al envejecimiento saludable. Sin embargo, es muy difícil hallar una adecuada respuesta de salud para los adultos desde lo oficial en relación al envejecimiento y que las entidades públicas consideren la vejez como un ciclo normal de las personas mayores31,32. Asimismo, el Ministerio de Salud de Colombia sugiere estrategias globales de acceso a la salud para el adulto mayor que le permitan la promoción y prevención, buscando que se retrase la dependencia en la etapa de envejecimiento, por medio de la atención primaria, porque es de vital importancia que este grupo cuente con un servicio eficaz y eficiente en la red de salud para evitar futuras hospitalizaciones y además dar respuesta a sus necesidades más básicas (31). El objetivo de este trabajo fue revisar la literatura de la atención en salud al adulto mayor. METODOLOGÍA Se llevó a cabo una revisión narrativa a través de una exploración de artículos científicos en las bases de datos: Science direct, Pubmed y Scielo; empleando palabras claves para lograr una búsqueda más apropiada, siendo éstas: salud, anciano, percepción, atención, políticas públicas. En la búsqueda se obtuvo un conglomerado de 70 artículos, revisándolos bajo lectura del resumen y concordancia con el tema de interés (atención en salud al adulto mayor); luego se procede a aplicar los criterios de inclusión y exclusión llegando a un total de 32 artículos, los que fueron punto de referencia para la generación de revisión del tema. El siguiente paso fue aplicar a estos artículos los Criterios de inclusión y

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exclusión. Como criterios de inclusión se tuvo en cuenta artículos que abordaran el tema a profundidad. Como criterios de exclusión se tomó en cuenta los estudios que no mostraran resultados definidos, estudio de casos y los que tuvieran edades menores a 60 años. RESULTADOS La satisfacción en la prestación de servicios en salud depende de las políticas y las acciones establecidas por el gobierno para que los adultos mayores afronten su última etapa con un envejecimiento activo. Esto es posible si se logra promover programas para el desarrollo en mejora de la calidad de vida, y unir asimismo las compañías privadas y las gubernamentales18. Según las políticas de seguridad en salud para el adulto mayor, el Sistema de Seguridad Social Integral (Ley 100 de 1993), está orientada a reducir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida14. Sin embargo, en una investigación desarrollada en la ciudad de Bogotá, se encontró que los servicios de salud no cumplen con lo requerido por los adultos mayores debido a que no se obtuvo un servicio efectivo 19. También, un estudio realizado en la Universidad Católica de Manizales se encontró que el 41% de los usuarios estaban insatisfechos por el servicio de salud y el trato del médico hacia ellos. Un servicio médico integral debe ser para adultos mayores según la norma constitucional (buen servicio, buena atención, resolver todas las inquietudes del paciente y buen trato por parte del médico).12 Respeto a los servicios de salud para el adulto mayor, en las políticas públicas afirman que debe haber disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y equidad en estos servicios21 En el tratamiento de las enfermedades crónicas, para el adulto mayor, en un informe del ministerio de la protección social del año 2013 se encontró los siguientes resultados: en hipertensión la

cobertura fue del 9,0 %, la diabetes el 24,1% y en el colesterol no se tuvo cobertura31. Según estos resultados es muy baja la atención a los adultos mayores en enfermedades crónicas, algo que es recurrente en esta población. En cuanto a la percepción que tienen los adultos mayores de su salud en Antioquia, el 36% tienen mala percepción de la atención en salud, porque no tienen en cuenta los usuarios28,29,32. Es muy alto el número de personas que no tienen una buena experiencia en la atención en salud. En un estudio desarrollado en la ciudad de Medellín, se halló que hay barreras al momento de la prestación de servicios de salud para el adulto mayor porque hay dificultad para obtener citas médicas. Según esta investigación el personal de las instituciones (médicos, enfermeras y personal administrativo), obstaculizan en el momento de la atención por la documentación que piden al momento del ingreso a la institución. En este proceso de atención médica, los pacientes les toca sufrir incomodadas antes de obtener el servicio médico requerido22. En otras investigaciones se afirma que no hay un protocolo para la atención a los adultos mayores, por lo que queda demostrado que a pesar de que en las políticas públicas y en la Constitución Política de Colombia se referencia que los adultos mayores deben tener una atención preferencial, ello no se está haciendo en las instituciones prestadores de servicio 23,24. DISCUSIÓN. En la resolución 1378 de 2015, del artículo 40 establece que la atención para el adulto mayor debe tener unos principios fundamentales como: atención preferencial, ágil, oportuna y con calidad. A pesar de que en todas las políticas públicas se afirma que los adultos deben tener un tratamiento especial, hay dificultad para la atención en salud y la vigilancia de servicios médicos no son apropiados, empezando por los obstáculos espaciales del territorio (difícil

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acceso a las instituciones prestadoras del servicio), en la economía y servicios básicos de transporte31. Si en la vejez, la salud depende de las políticas públicas, es necesario replantear los programas de atención al adulto mayor y es necesario ajustar los métodos de salud para enfrentar los desafíos de la vejez y las deficiencias que deben de enfrentar en sus problemas de salud13,30. Por otra parte, las políticas de seguridad en salud de Colombia van encaminadas a la atención integral del anciano. Sin embargo, Garcés en el año 2014 afirma que en Colombia los sistemas de salud no operan con la rapidez que necesita una persona mayor14. Según esto no se está cumpliendo con lo escrito en las políticas públicas. Igualmente, en la constitución política habla de que el servicio a la población adulta mayor debe ser un servicio de forma integral. En un estudio desarrollado en Manizales el 41% no les satisfizo el trato del médico hacia ellos (16). ¿Qué está pasando entonces en la atención con el adulto mayor y sus derechos en los servicios de salud? Por otro lado, está demostrado en muchas investigaciones que la atención en servicios de salud para el anciano hay barreras para llegar a ella puesto que tanto en lo económico, en el acceso y en la disponibilidad se encuentran muchas dificultades; ya sea en el sector rural como en el urbano18,27. ¿Dónde está la atención integral de la que habla la Constitución Política? Igualmente, en el curso de cuidado especial que requieren los adultos mayores, en enfermedades crónicas como el cáncer, en una investigación se demostró que solo 25 % fueron atendidos. Esto prueba que la atención no es adecuada para este tipo de población 25,26. En la población adulta mayor, hay personas en estado de vulnerabilidad y por tanto es necesario prestar más atención desde los entes gubernamentales.

CONCLUSIONES. En consideración a lo anterior, se puede afirmar que la calidad de prestación de servicios de salud al adulto mayor no es la más adecuada, en lo referente a los procesos de atención en clínicas y hospitales. También, según lo hallado, hay una brecha grande entre lo que se expresa en las políticas públicas de envejecimiento y vejez y se consagra en la constitución política, y lo que realmente se está haciendo en la prestación de servicios de salud. En cuanto a la percepción que tienen los adultos mayores de su salud en Antioquia, hay un porcentaje muy alto que afirman que la atención en salud no es la adecuada y además, no hay una buena experiencia en la atención en salud. Por tanto, la atención en salud para la población adulta mayor sigue siendo un reto y una necesidad en pro no solo de la integralidad sino en congruencia con el marco Constitucional y mundial en el que actualmente nos desenvolvemos. Agradecimientos. A la Corporación universitaria Remington, al CES y a FUNDACOL, por el acompañamiento y apoyo en el desarrollo de la investigación y la construcción de artículos. Fuentes de financiación. Este proyecto fue financiado por la Corporación Universitaria Remington y hace parte del proyecto “Diagnóstico del goce efectivo de derechos en adultos mayores de Medellín, Antioquia 2017”, código: 4000000089-17 de 2017 Conflicto de interés. Ninguno de los autores tiene alguna relación personal, científica, comercial o financiera con personas o instituciones que pudieran sesgar los resultados presentados en el artículo, o crear conflictos de interés.

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Articulo de Revisión

ZOONOSIS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA DESDE UNA VISIÓN INTEGRAL ZOONOSIS AS A PUBLIC HEALTH PROBLEM FROM A COMPREHENSIVE VISION 1 Silva Bernal Margeli Carolina, 2Tagliaferro Zulay 1

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral. Barquisimeto, Venezuela. Médico Veterinario. margelicaro09@gmail.com 2 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Ciencias de la Salud. Barquisimeto, Venezuela. Medico Salubrista. PhD. Recibido: 22-03-2020: Aprobado: 02-05-2020 RESUMEN Las zoonosis son la resultante de un proceso donde diversos factores intervienen y están relacionados con variables epidemiológicas, económicas y sociales. Se desarrolló el presente artículo de revisión, con el objetivo de reflexionar sobre la contextualización de los programas de control de la zoonosis como un problema de salud pública. Para la argumentación reflexiva del presente documento, se realizó una revisión documental, con extracción, recopilación de información, y análisis de los fundamentos teóricos y los resultados presentados en las investigaciones consultadas, visualizando los criterios descritos por diferentes autores. Esto puede ser un gran aporte debido a la poca información sobre las enfermedades transmisibles de los animales a los seres humanos y el accionar del Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral, como ente rector para el abordaje de problemas zoosanitarios y fitosanitarios, destacando como conclusión la necesidad de formación del personal, participación activa, interdisciplinaria de los profesionales de salud humana y animal. Palabras clave: zoonosis, Salud Pública, programas control zoonosis.

ABSTRACT Zoonoses as the result of a process where various factors intervene and are related to epidemiological, economic and social variables, this article reviewing the was developed, with the aim of reflecting on the contextualization of the control programs of the Zoonosis as a public health problem, for the reflexive argumentation of this document, a documentary review was carried out, with extraction, compilation of information, and analysis of the theoretical foundations and the results presented in the consulted investigations, visualizing the criteria described by different authors, which can be of great contribution due to the little information on communicable diseases from animals to humans and the actions of INSAI, as the governing body for addressing zoosanitary and phytosanitary problems, highlighting as a conclusion the need for training of the staff, participated n active, interdisciplinary of human and animal health professionals. Key words: zoonosis, Public Health, zoonosis control programs.

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INTRODUCCIÓN En esta revisión se narran elementos determinantes sobre las zoonosis, en la búsqueda de argumentos que sustenten la importancia de la creciente relación entre el hombre, la fauna doméstica y salvaje, así como el abordaje necesario para enfrentar las enfermedades zoonóticas bacterianas, virales y parasitarias, sus consecuencias para la salud en la población. Se plantea la necesidad de cumplir con las acciones, estrategias de los programas para el control la prevención de zoonosis, la identificación de los problemas asociados para mejorar el conocimiento sobre el uso de las medidas profilácticas. Es importante considerar, que las zoonosis son enfermedades poco conocidas por la mayor parte de la población, es por ello que se genera confusión acerca de lo que son en realidad, sus mecanismos de transmisión y los efectos en el ser humano. En este contexto, resulta necesario que las instituciones de salud pública propicien el estudio y la divulgación de la información sobre estas enfermedades desde una visión integral, considerando los mecanismos de transmisión, signos y síntomas, medidas de prevención y control. Así como las zoonosis, como problema de salud pública, han sido estudiadas desde la epidemiología clásica (convencional), como principal disciplina que acompaña la salud pública 1, además se han reportado como responsable de muchas epidemias en las últimas décadas, lo que ha generado preocupación debido a la inseguridad internacional que no ha permitido controlar estas enfermedades, ya que originan un impacto en la salud pública generando pérdidas económicas, causando daño para la salud humana y animal 2. Considerando lo expuesto, se hace necesario dar a conocer las enfermedades zoonóticas en las comunidades a través de una educación sanitaria, demostrando los mecanismos de transmisión y prevención dentro de los patrones deseables de la conducta individual y colectiva. Es evidente que las zoonosis, son solo la manifestación de un problema que más que de salud animal, es un problema de salud pública, que no pueden ser delimitadas al organismo de un animal doméstico o

silvestre, pero que, en cambio, como fenómeno que atañe a la salud, solo pueden ser cabalmente contextualizadas en una perspectiva ambiental, social y cultural, de hecho debe reconocerse a las zoonosis como un problema complejo que requiere un abordaje desde las ciencias de la complejidad 3. De hecho, se ha planteado la necesidad de poner en práctica estrategias y desarrollar investigación multidisciplinaria entre la medicina humana y la medicina veterinaria, para abordar de forma conjunta los riegos sanitarios de las enfermedades zoonóticas 4. En este contexto, es importante considerar las enfermedades zoonóticas desde una perspectiva biológica-ambiental, donde también deben ser incluidos los aportes de las ciencias sociales. En este contexto, desde una realidad que es compleja, es necesario estudiar los factores que han contribuido a la situación actual de las zoonosis, por lo que es importante estudiarlas desde múltiples perspectivas, para esto es necesario conocer los significados que le atribuyen los actores sociales basados en sus creencias y estilos de vida. Dicha inquietud, surge de vivencias en relación con los programas sobre zoonosis, partiendo de las percepciones sobre esta realidad; por ello, teórica y metodológicamente el presente artículo constituye un aporte por cuanto genera una reflexión crítica acerca de la promoción de la salud y la erradicación de enfermedades zoonóticas. Sus orientaciones estratégicas y programáticas, como pilar de apoyo a las regiones, por consiguiente, representa un enfoque que ubica a la prevención en salud en el mundo real. De igual manera, se espera contribuir con la implementación adecuada y una mayor divulgación de los programas de control para la prevención de zoonosis del Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral (INSAI), propiciando el desarrollo de futuras investigaciones. Por lo descrito anteriormente, el presente artículo se plantea como objetivo reflexionar sobre la contextualización de los programas de control de la zoonosis desde una visión integral como un problema de salud pública.

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MÉTODO DE LOCALIZACIÓN, SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE ESTUDIOS PRIMARIOS. Para la argumentación reflexiva del presente documento, se realizó una revisión documental, con extracción, recopilación de información, y análisis de los fundamentos teóricos y los resultados presentados en las investigaciones consultadas, tomando los aportes pertinentes a las intencionalidades del presente artículo. Se analizó la información siguiendo la relevancia y pertinencia de acuerdo con las fases en el proceso de estudio de las fuentes primarias; la primera permitió construir organizadores de información sobre la base de las posiciones teóricas de los autores y facilitó la ubicación de los elementos de análisis. Una segunda fase se desarrolló con lectura analizada, con la finalidad de discriminar y categorizar la información mediante criterios, tales como: tipo de estudio, origen, relevancia de la publicación, evolución de modelos del trabajo institucional y dimensiones relacionadas. En atención con lo planteado, la combinación de la información, síntesis y presentación del trabajo, expone argumentos concernientes a los conceptos, características, modelos y retos o propuestas referidas a la zoonosis como problema de salud pública en atención a los programas de prevención y control. REVISIÓN DEL TEMA Las enfermedades zoonóticas desde la evolución histórica de la humanidad. Un Problema de Salud Pública que requiere una visión epidemiológica integral Los nuevos escenarios de salud pública, emergen desde las relaciones entre las personas e instituciones como consecuencia de los procesos de desarrollo, globalización, condiciones de vida, cultura, y su relación con la aparición y evolución de enfermedades zoonóticas. Varias son las razones que condujeron a esta situación, por un lado, hubo un periodo de incremento global de la temperatura terrestre y como consecuencia, los roedores silvestres y sus artrópodos, las pulgas, pudieron sobrevivir y expandirse por zonas

del norte de Europa; una pandemia mundial, que causó alta morbimortalidad, fue la gripe Española, que desde 1918 causó alrededor de cuatro veces más muertes que la Primera Guerra Mundial y lo más grave es que afectó a gente joven y adulta sana 5. Así mismo, de forma cíclica en el tiempo aparecen nuevos desafíos en el área de la salud pública, que obligan la profundización en el estudio de enfermedades, sus causas y los avances en epidemiología para el control oportuno y efectivo, por ejemplo la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2009, en sus inicios por su génesis en las formas de crianza animal calificó la epidemia de influenza AH1N1 como gripe porcina6, por lo que se hace necesario una profundización en el análisis e interpretación de los eventos que afectan la salud de la población, sobre todo cuando en la aparición de la enfermedad se considera que un animal puede estar implicado en la transmisión de la misma. En este sentido, es indispensable considerar las limitaciones de la epidemiología clásica, por lo que se hace necesario romper con la visión reduccionista , que puede generar en algún momento diagnósticos herrados y no siempre permite una adecuada explicación de los eventos para su tratamiento oportuno, ya que es importante predecir con mayor certeza la evolución de la enfermedad, esto no quiere decir que la epidemiología tradicional o convencional no ha sido exitosa, pero se requiere un enfoque más complejo que permita ver el proceso de la enfermedad desde las diferentes perspectivas que la constituyen como un todo. Es importante destacar el surgimiento de nuevas enfermedades zoonóticas y además en la modificación de formas de transmisión, lo que según Organización Panamericana de la Salud ha sido atribuido a migraciones, cambios climáticos, degradaciones ecológicas por el desarrollo de nuevas tecnologías, que pueden afectar los reservorios de los virus causando el aparecimiento de nuevas zoonosis7, de igual forma variables de carácter económico, social, productivo, histórico y algunas específicas de orden

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cultural, siguen siendo de alto impacto debido a los trastornos que generan en la salud, caracterizada por incrementar el índice de morbimortalidad, especialmente en niños y adultos mayores, dejando secuelas permanentes como trastornos reproductivos e incapacidades laborales entre otras8. Con relación al planteamiento anterior, un abordaje epidemiológico global y con visión integral, propiciaría el control con mayor efectividad, ofreciendo mejor cobertura a la población, con seguimiento cercano de los estilos de vida, identificando más factores de riesgo y haciendo mayor control en la relación hombre - animal. Se evidencia entonces, la gran importancia de comprender y atender rigurosamente cómo es la relación hombre - animal y sus implicaciones para la salud pública, con especial énfasis cuando las condiciones de vida son inadecuadas, lo que puede propiciar el desarrollo o aparición de enfermedades zoonóticas, que más que un caso de enfermedad transmisible, pueden ser un complejo donde la enfermedad es la resultante de un proceso en el que convergen diversos factores, relacionados con todas las variables epidemiológicas, ambientales, económicas y socio culturales. En este sentido, Agudelo3 hace referencia sobre la importancia mundial de las zoonosis debido a la gran cantidad de casos y muertes que causan, incluso en los países en desarrollo y pobres, y que a pesar del control que se ha logrado en algunas regiones, la situación de las enfermedades zoonóticas se debe a la persistencia de las mismas, además del carácter emergente y reemergente. Todo esto conduce a pensar que el riesgo para contraer una zoonosis no está claro, debido a las características particulares en el contexto urbano, donde el espacio, la ventilación, el alojamiento constituyen una limitante, traduciéndose esto en condiciones desfavorables que propician un aumento en la susceptibilidad de los animales para desarrollar y transmitir diversas enfermedades zoonóticas y no zoonóticas, las cuales no se presentan con la misma frecuencia e intensidad que en las zonas rurales 9.

En el mismo orden de ideas, desde la perspectiva histórica de la humanidad las zoonosis han provocado grandes pestes, enfermedades ya sean por cualquier patógeno o agente etiológico entre otros, este fenómeno tan complejo ha sido devastador para la población hasta nuestros días, en importante resaltar las informaciones científicas y de tiempo más antiguo que relatan la presencia de distintas pestes, desde varios siglos antes de Cristo10. La devastación por las enfermedades zoonóticas ha sido tan importante, que en Europa durante la edad media, entre los siglos XIV y XV, se detectó la enfermedad más importante y con mayor relevancia documental, como lo fue la peste negra o bubónica, que llegó a manifestarse de forma muy agresiva en la especie animal y en la población en general, indicando que afectó a más de 50 millones de personas en todo el mundo10. A partir de ese reporte se interpreta que las zoonosis han demostrado su importancia y magnitud para la afectación de la salud pública, debido a las consecuencias desencadenadas por este tipo de enfermedades a lo largo de la historia humana. En relación con los agentes etiológicos, 45% de las enfermedades zoonóticas son producidas por virus, 28% por bacterias, 20% son de origen parasitario y 7% son transmitidas por agentes micóticos. En cuanto a la distribución geográfica 43,6% de las zoonosis diagnosticadas, tienen una distribución mundial, de ellas en África aparecen el 63,3% al igual que en Asia, en América del Sur y Europa 56%, América del Norte presenta 60%, América del Central 50% y donde menos enfermedades zoonóticas se reportan es en el área del Caribe, con 48% del total de enfermedades notificadas 11. Considerando lo aportado por los autores mencionados, es importante reconocer los factores de riesgo que influyen en la incidencia y prevalencia de estas enfermedades, así como también se debe tomar en cuenta las alteraciones del medio ambiente por parte de las personas, en este caso como la tala, quema, con el consecuente efecto en la degradación ecológica, el movimiento de animales y la

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domesticación de animales salvajes, el ingreso de individuos a zonas selváticas, el uso indiscriminado de sustancias para la eliminación de vectores y roedores generando mayor resistencia. La construcción de viviendas en zonas de riesgo y con materiales que propician la reproducción o el hábitat de animales que pueden transmitir enfermedades al hombre, el desarrollo tecnológico no controlado, la no implementación de todas las estrategias plasmadas en los programas de control y prevención, y el desconocimiento por parte de la población sobre la cadena epidemiológica de las enfermedades zoonóticas, son los principales factores que conllevan a contraer y desarrollar estas enfermedades. A tales efectos, resulta necesario fundamentar teóricamente con elementos conceptuales relacionados con la salud pública animal, por ello al revisar algunas definiciones se explica que no pueden ser delimitadas al organismo de un animal doméstico o silvestre, ya que en algunos casos como fenómeno que atañe a la salud, solo pueden ser contextualizadas en una perspectiva ambiental 12. En consecuencia, es importante recalcar el carácter mundial, el alcance y la magnitud de su influencia en la salud humana y sanidad animal, ya que ha abierto nuevas oportunidades y desafíos en la salud pública. Ésta, además, tiene un recordatorio permanente que es salvaguardar la salud de los animales, que es también un elemento básico para proteger la humanidad y las futuras generaciones. La importancia actual de las enfermedades zoonóticas, no tiene precedentes y debe considerarse la magnitud del proceso de globalización y el impacto a nivel mundial. Se plantea, que a raíz de la globalización se ha incrementado la pobreza, la intensa actividad comercial y la movilización de personas, animales, sus productos y subproductos, los cuales propician un aumento, una nueva era de enfermedades emergentes y reemergentes, que obligan a los sectores de salud pública humana y animal a trabajar de manera conjunta 13. Debido a ese incremento de enfermedades y muertes, existe interés en la planificación científica en salud, la cual consiste en

comprender en qué forma los cambios que se impulsan en el sector son necesarios para mejorar la calidad de vida de la sociedad 14. La Organización Mundial de la Sanidad animal (OIE) hace referencia a las publicaciones conjuntas con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), realizadas en el año 2010, cuya nota conceptual de una sola salud, describe la colaboración a nivel internacional, para la prevención y control de los riesgos sanitarios en la interfaz hombre – animal medio ambiente, utilizando los siguientes criterios tripartitos, asistencia técnica, fortalecimiento de las instituciones de salud tanto para animales como humanos y los manuales de organización para dar coherencia a los procedimientos de las normas establecidas, con la finalidad de corregir los déficit de capacidad de respuesta de las instituciones de salud pública 15. Esto demuestra la necesidad de continuar con la implementación de planes y programas de capacitación dirigidos al personal de salud, divulgación y educación sanitaria a la población en general, el adecuado control de la calidad de las vacunas respetando la cadena de frío, así como el riguroso seguimiento y la evaluación de las campañas de vacunación; se requiere además, la atención oportuna de los focos, el seguimiento de los casos y su control, el mantenimiento de un sistema de información y vigilancia epidemiológica con diagnóstico de laboratorio, control de la movilización de animales y por ende la coordinación intersectorial, integral y Transdisciplinarios, que permita una investigación efectiva con participación comunitaria para el control de las zoonosis, que han ocasionado un gran número de enfermedades y muertes. Estos contenidos sustantivos, involucrados en la configuración de los programas de control zoonóticas, son convenientes para atender adecuadamente estas enfermedades, abordar factores de riesgo, evitar la diseminación y propagación de las enfermedades de forma rápida y oportuna en las diferentes áreas geográficas del país,

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lo que requiere una intervención de emergencia efectiva en las comunidades, considerando planes de prevención y control referente a las enfermedades zoonóticas y a las de transmisión vectorial, basados en el establecimiento de programas integrales para prevenir y controlar estas enfermedades. En Venezuela, con el propósito de velar por la legislación sobre defensa zoosanitaria y fitosanitaria, se creó el Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral (INSAI), el 31 de julio de 2008, como ente gubernamental a fin de impedir la introducción y diseminación de enfermedades y plagas que atentarían contra la sustentabilidad y soberanía agroalimentaria del país 16. En este sentido, el INSAI, a través de la promoción de la salud agrícola integral, dentro de sus funciones debe desarrollar y ejecutar acciones de vigilancia epidemiológica de prevención, control y erradicación de enfermedades zoosanitarias y fitosanitarias. Considerando lo expuesto, es un ente rector comprometido con el Estado en generar respuestas a las exigencias y demanda de la sociedad, en cuanto a campañas de vacunación animal, elaboración de programas para controlar, a través de medidas y estrategias pertinentes, cualquier enfermedad zoonóticas, considerando lo complejo de la realidad y de estas enfermedades 16. Dentro de este marco, las instituciones públicas de sanidad animal como el INSAI, deben hacer inversión permanente para la prevención y control de estas enfermedades zoonóticas, planificación y consideraciones presupuestarias de los programas, los cuales se han venido debilitando en el accionar, por lo que requiere un aporte positivo en el momento de la ejecución de esos programas, identificando fortalezas y oportunidades para que de manera organizada se pueda lograr el éxito de la vigilancia epidemiológica, lo que conllevaría efectivamente a la disminución de enfermedades, la prevención y control de las mismas, sin olvidar la promoción de la salud, como una herramienta estratégica de gran importancia. En la actualidad el INSAI del estado Lara, a pesar del trabajo que se desarrolla

conjuntamente con las Direcciones de Epidemiología de los estados adyacentes, la ejecución de los programas de control de zoonosis, requieren un mayor esfuerzo, con personal más capacitado para alcanzar los indicadores óptimos que evidencien el cumplimiento de las funciones de estos programas. Asimismo, se observa una situación de interés con respecto a las enfermedades zoonóticas, ya que las personas afectadas deben ser asistidas de forma directa por el personal especializado que labora en el INSAI, médicos veterinarios, epidemiólogos, zootecnista entre otros, sin embargo, no se considera la protección de la salud humana frente a las enfermedades que le son transmitidas, directa o indirectamente, lo que reviste una importancia capital y la responsabilidad recae tanto en los profesionales como en los establecimientos de salud. Además de lo anteriormente expuesto, la recolección de la información, ante la aparición de un caso o brote asociado a una enfermedad zoonóticas, así como la ejecución de los sistemas de vigilancia con la subsecuente investigación epidemiológica, recae en los técnicos, que la mayoría de las veces acuden solos a campo, sin la adecuada o completa formación para la recolección de datos requeridos para una buena vigilancia epidemiológica, que debería estar blindada con los conocimientos, experiencias de veterinarios, zootecnista y epidemiólogos. En el sentido del discurso del fenómeno en estudio, es importante destacar que a pesar de que las zoonosis son enfermedades de denuncia obligatoria, no siempre son reportadas en el Sistema Integral de Salud Agrícola Integral (SISAI), lo que aumenta el riesgo de la transmisión, evidenciado en la población que las padece, y sumado a esa situación existe desconocimiento en cuanto a la importancia e impacto en la población, incluso en profesionales de la salud. A pesar de que, en todo sistema de vigilancia epidemiológica, la recolección de la información es fundamental para la adecuada interpretación y toma de decisiones, en este sentido podemos citar a Ruiz y Morillo 17, quienes señalan que en

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los procesos mencionados es necesario la evidencia, la sistematización de la información de manera completa y el análisis crítico aplicando los resultados para una revisión y retroalimentación. En este contexto, se puede expresar que la base de datos del SISAI, no se mantiene la realimentación permanente, ni está a disposición en las regiones ni en los territorios, para la toma de decisiones en las ejecuciones en campo, lo que origina subregistros de la información, esto refleja la importancia de un centro de mantenimiento de datos estadísticos reveladores de la existencia de casos de zoonosis en la población, con la finalidad de identificar las enfermedades o disminuir los factores de riesgo asociados con ellas, lo que debería cumplirse tal como se plantea en las estrategias de los programas para el control y la prevención de las enfermedades zoonóticas, y para agravar más la situación, se está violentando la “Ley de Salud Agrícola Integral” 16, que contempla en su artículo 20, que el Estado, a través de las instituciones competentes para el control fitosanitario y zoosanitario, y poder lograr sus objetivos, debe cumplir entre otras acciones con todos los programas y con la vigilancia, prevención, control y erradicación de las enfermedades y plagas que afectan a los animales, fomentando la integración interinstitucional, certificando la existencia de enfermedades para poder cumplir con los requerimientos necesarios para la recolección de indicadores de las enfermedades y plagas, evaluando el impacto y aplicando las medidas. Lo anteriormente descrito, no se está cumpliendo, ya que actualmente no se notifican los eventos de manera adecuada, oportuna y confiable, no se cumplen las salidas al campo para la exactitud real del problema y por otra parte se desconoce el real impacto de la situación, lo que no permite aplicar las medidas de vigilancia, prevención, control, erradicación y manejo de forma efectiva, así mismo, no se está cumpliendo con la acción de divulgación y formación a todos implicados, tales como personal del INSAI, productores, consejos comunales, profesionales y técnicos afines al área.

Todos estos criterios que deberían estar establecidos para ejecutar los programas con eficacia, han sido vulnerados por parte de los entes gubernamentales, llámense directores nacionales, coordinadores regionales entre otros, responsables directos de velar por la salud tanto humana como animal, esto sucede por un accionar permisivo, laxo, que dificulta contar con una compilación de reportes, datos sistematizados de información epidemiológica, debido a que el ejercicio de la medicina veterinaria y las prácticas de salud animal integral en organizaciones públicas, gremiales y privadas, tienen un carácter autónomo que no asegura la adecuada notificación de eventos. Se han descrito más de doscientas (200) enfermedades zoonóticas de denuncia y notificación obligatoria en América Latina, entre las que se destacan la rabia, leptospirosis, brucelosis, tuberculosis, encefalitis equina y fiebre aftosa12, a este panorama se agrega la teníais, cisticercosis, hidatidosis y encefalitis equina Venezolana, y se adiciona en un plano menos relevante la leptospirosis, triquinosis y peste 14, por lo que se requiere de manera urgente estudiar estas enfermedades en función del contexto donde ocurren teniendo en cuenta la totalidad de los elementos que se encuentran implícitos en su incidencia. En relación con la prevalencia de las enfermedades y las medidas preventivas para enfrentar las mismas, se ha planteado que “ya no son desde la perspectiva biologicista, sino desde una perspectiva ambiental, quedando incluidos los aportes de las ciencias sociales, así como la realidad de las condiciones en que se encuentra sumergida” 12. Es evidente que para valorar la importancia real de las enfermedades zoonóticas, el enfoque debe contemplarse como un todo y no de forma reduccionista, el ámbito social es determinante para la aparición y transmisión de éstas, lo que obliga a abordarlas desde la salud y no desde la enfermedad, las condiciones en las que se producen las enfermedades y la forma en cómo se interpretan considerando lo ambiental, lo social y lo cultural, permiten tomar medidas más asertivas para

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enfrentarlas. Es oportuno acotar el significado otorgado a la medicina, valorándola como una profesión integral preventiva, como principio médico fundamental en salud, como un fin importante al diseñar y ejecutar los programas para evitar la aparición de enfermedades, desde el asesoramiento al ser humano como un ser inmerso en una comunidad, a fin de contribuir y protegerlo en términos de salud 18. Desde esta postura humanizante, es importante resaltar el planteamiento de que la salud pública implica una praxis que otorga sentido al conglomerado social, en la perspectiva de organizar lineamientos estratégicos que posibiliten espacios para promover saberes individuales y colectivos, con la participación de las comunidades, para compartir información que oriente decisiones y soluciones provisorias trascendentes en beneficio de ellas 18. En otro orden de ideas, se hace referencia a que todo individuo tiene la necesidad de tomar distancia de las instituciones clásicas y disponerse a la tarea de debatir, sistematizar y teorizar sobre una visión innovadora contrapuesta a la salud pública tradicional, que permita definir contenidos y elaborar herramientas para la acción social, pues en el caso del hombre, a diferencia de los animales, el ambiente físico y biológico se articula con el sociocultural, desarrollado a lo largo del proceso de culturización y humanización, incidiendo en nuevas formas de comprender las emergentes visiones sobre la salud pública, interpretando a la prevención como una condición de importancia vital19. De hecho, la OMS20, señala que para la protección y promoción para los pueblos es indispensable un buen desarrollo económico y social duradero, que contribuya a mejorar la calidad de vida. Para establecer la equidad en todos los niveles de salud y conseguir un medio ambiente sano con adecuada atención sanitaria, separa cumplir sus funciones21. Este planteamiento de la OMS se convierte en un reto, lo cual genera una inquietud investigativa que promueve la intención de abordar el fenómeno de la salud,

específicamente las enfermedades zoonóticas, a través de los programas de control de estas enfermedades que se abordan y ejecutan desde el (INSAI), y también en la coordinación de epidemiologia, donde se realizan acciones cotidianas laborales para recoger la información y lograr los indicadores que permitan enfrentar de forma adecuada la zoonosis a través de estos programas, sin embargo la meta para el control no se ha logrado. Considerando esta visión holística y las políticas de atención de salud expuestas, es obligación de los responsables de poner en práctica los programas de prevención y control referente a las enfermedades de transmisión vectorial, basados en el establecimiento de programas integrales para prevenir y controlar estas enfermedades, la capacitación dirigida al personal de salud, divulgación y educación sanitaria, control de calidad de vacunas, seguimiento y evaluación de las actividades de vacunación entre otras, deben generarse todas las estrategias necesarias para el cumplimiento de los mismos. De igual manera, es necesario que se atiendan oportunamente los focos, el control, montaje, mantenimiento del sistema de información y la vigilancia epidemiológica con diagnósticos de laboratorio, control de la movilización de animales domésticos susceptibles, coordinación intersectorial, investigación, control de vectores y participación comunitaria. De hecho, estas propuestas y planteamientos expuestos para la atención de salud de la población, con enfoque holístico y visión integral, no se visualizan en el accionar del INSAI, ya que la inversión para la prevención y control de enfermedades zoonóticas, en este contexto se puede inferir por lo tanto un aporte positivo para la ejecución adecuada de estos programas, sería identificar los puntos críticos que impiden el cumplimiento de sus objetivos, monitorear el desempeño de los trabajadores, elevar las dificultades que impiden la implementación de estrategias para el control y la prevención de estas enfermedades y consolidar los

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requerimientos de vigilancia epidemiológica para cada una de ellas, sin dejar de lado la promoción y educación no sólo para los trabajadores de la institución, sino para todos los actores sociales que puedan estar involucrados en el problema, como una herramienta estratégica de gran importancia. Conclusiones En este mundo globalizado, donde la información es más accesible en todos los niveles y una vez reconocido que las instituciones de salud pública requieren de modelos y programas de atención integral al usuario, con los cuales se espera disminuir la morbimortalidad de la población, es necesaria una intervención más activa que profundice todo lo relacionado con la conservación de la salud, con un enfoque integrador y complejo, dirigido a la persona, familia y comunidad, con participación social de los diferentes actores para la conservación de su propia salud. Dentro de este marco, se presume que lo anterior representa un desafío en Venezuela, donde estas acciones es necesario el estudio para todas las enfermedades zoonóticas, la aplicación de normas consideradas ampliamente los manuales de procedimientos, por lo que es muy importante la implementación de planes de formación para los médicos veterinarios, técnicos y productores. Cabe añadir que la salud pública, en los momentos actuales, tiene que ofrecer respuestas diferentes a las que tradicionalmente han ofrecido, reconociendo a la población y a la naturaleza como sujetos, proponiendo nuevas formas de diálogo que tomen en cuenta la realidad y el contexto donde se desarrollan. Por otra parte, es imprescindible el trabajo conjunto, coordinando las actividades integradas con todos los entes involucrados, con participación del equipo municipal, representantes del Ministerio del Poder Popular para la Productividad y Tierras, las asociaciones y gremios de ganaderos, las organizaciones gubernamentales, los grupos y voluntarios locales, la Dirección General de Salud Ambiental, la Guardia Nacional Bolivariana y el INSAI, para el

control y prevención de las zoonosis. Asimismo, se debe considerar el estilo y modo de vida de la población, la vulnerabilidad y los factores de riesgo, de igual forma se requiere que la vigilancia epidemiológica sea activa para el control y la prevención de las enfermedades zoonóticas, identificando focos y circulación del agente causal, y los casos con diagnósticos positivos no sólo en humanos sino también en los animales que participan en la cadena epidemiológica como reservorios, portadores y transmisores de enfermedades. Es necesario recordar que para proteger la salud humana de enfermedades que le son transmitidas directa o indirectamente por animales, requiere de la participación activa con la interdisciplinaridad de los profesionales de salud humana con los profesionales de la salud animal, además de los establecimientos de salud pública y privada, ya que en todos recae la responsabilidad de recoger datos, elaborar y ejecutar sistemas de vigilancia activa, lo que propiciará que se lleve a cabo una investigación epidemiológica eficiente de los casos. Es primordial referir la Salud Pública Veterinaria como parte de la salud pública en general, a la que se hace ineludible la atención de las enfermedades como proceso de zoonosis, a través de proyectos, planes, programas, así mismo, la participación activa de las masas sociales para el cumplimiento de las metas básicas como lo son la disminución de incidencia y prevalencia de las enfermedades emergentes y reemergentes, así como aplicar medidas preventivas ante cada una de estas enfermedades. Para avanzar en el control de las enfermedades por zoonosis, en el caso de Venezuela, se requiere de una visión integral y transdisciplinaria, orientada a la realidad en el cual se encuentra sumergida y verla como un problema complejo, no sólo con enfoque positivista y clásico, desde los métodos reduccionistas tradicionales, en otras palabras, es un problema complejo que supone un abordaje de pensamiento complejo, por ello, la necesidad de abordarlo desde diferentes posiciones ontoepistemológicas,

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para identificar los sesgos epidemiológicos que se presenten para mantener y promover la salud pública y la salud ambiental. Por lo tanto, para obtener mejores resultados en el control de los programas de las enfermedades zoonóticas, es necesario comenzar a cambiar de visión filosófica desde lo complejo, desde la realidad misma y abordarlo de una manera científica, ontológica y epistemológica emergente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Acero-Aguilar M. Zoonosis y otros problemas de salud pública relacionados con los animales: reflexiones a propósito de sus aproximaciones teóricas y metodológicas. Rev. Gerenc. Polít. Salud. [Internet]. 2016; [citado 3 de Marzo de 2020]; 15 (31): 232-245. Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps 15-31.

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Articulo revisión MEDICINA DEL ESTILO DE VIDA. UNA ALTERNATIVA ANTE EL AVANCE DE LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES. LIFESTYLE MEDICINE. AN ALTERNATIVE TO THE ADVANCE OF NON TRANSMISSIBLE DISEASES 1

Giovanna Bentivegna, 2 Ahimara Márquez

1Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Programa de Centro de Salud de Fundación Las Delicias. Médico cirujano. Venezuela. bentivegna@fundacionlasdelicias.org 2Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Cs. de la Salud. Departamento de Medicina Preventiva. Médico cirujano, PhD. Venezuela. ahimaramarquez@ucla.edu.ve Recibido: 04-11-2019: Aprobado:18-02-2020 RESUMEN La Medicina del Estilo de Vida (MdelEV) ha cobrado relevancia en la prevención, tratamiento y reversión de la mayoría de las enfermedades crónicas, abordando directamente sus causas subyacentes. En razón de lo anterior, el presente artículo pretendió realizar una revisión descriptiva de elementos fundamentales que caracterizan la Medicina del Estilo de Vida, sus avances en investigación clínica en las áreas de nutrición, ejercicio y reducción del estrés, así como también la tendencia creciente de convertirla en un componente integral de los planes de estudios de las escuelas de medicina. Se realizó una búsqueda exhaustiva en distintas fuentes documentales, utilizando las categorías Medicina del Estilo de Vida, principios básicos de la Medicina del Estilo de Vida, Medicina Convencional vs. Medicina del Estilo de Vida, estudios clínicos en MdelEV, así como también, medicina estilo de vida como subespecialidad médica. Se revisaron aproximadamente 60 resúmenes artículos científicos. A través del uso de criterios de inclusión fueron seleccionados 27 artículos y sometidos a una lectura comprensiva y analítica. En el desarrollo y discusión del tema se presentan los resultados de la revisión, destacándose el uso el modelo de determinantes sociales de la salud propuesto por la OMS, hallazgos de investigaciones experimentales en la reversión de factores de riesgo en ETS, y avances en la formación profesional. En la discusión combinan los resultados de todos los artículos seleccionados con una posición crítica. Palabras clave: Medicina del Estilo de Vida, ETS, factores de riesgo, prevención. ABSTRACT Lifestyle Medicine (MdelEV) has gained relevance in the prevention, treatment and reversal of most chronic diseases, directly addressing its underlying causes. Based on the foregoing, this article aimed to carry out a descriptive review of fundamental elements that characterize Lifestyle Medicine, its advances in clinical research in the areas of nutrition, exercise and stress reduction, as well as the growing trend of make it an integral component of the curricula of medical schools. An exhaustive search was carried out in different documentary sources, using the categories Lifestyle Medicine, basic principles of Lifestyle Medicine, Conventional Medicine vs.. Lifestyle Medicine, clinical studies at MdelEV, as well as lifestyle medicine as a medical subspecialty. Approximately 60 abstract scientific articles were reviewed. Through the use of inclusion criteria, 27 articles were selected and subjected to a comprehensive and analytical reading. In the development and discussion of the subject, the results of the review are presented, highlighting the use of the model of social determinants of health proposed by the WHO, findings of experimental research on the reversal of risk factors in STDs, and advances in training professional. In the discussion they combine the results of all the selected articles with a critical position. Key words: Lifestyle Medicine, STDs, risk factors, prevention.

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INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud ha alertado desde hace más de dos décadas sobre los riesgos a los que se expone la sociedad actual como consecuencia directa de la adopción de decisiones erradas en materia de consumo y en diversas actividades. Algunos de ellos vinculados a la pobreza como “la insuficiencia ponderal, el agua insalubre, el saneamiento y la higiene deficientes, las prácticas sexuales de riesgo (en relación sobre todo con el VIH/SIDA), la carencia de hierro, y el humo de combustibles sólidos en espacios cerrados.” 1 Otros relacionados usualmente con grupos sociales con mejores estándares de vida, como la hipertensión arterial y el hipercolesterolemia, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y el sedentarismo. Tal como afirma la OMS, la mundialización de modos de vida poco saludables ha desatado una epidemia de las denominadas Enfermedades No Trasmisibles (ENT), que se extiende con mucha rapidez y provoca actualmente ya alrededor del 71% de la mortalidad mundial. Esta voz de alerta planteada por la OMS, ha tomado cuerpo en la elaboración un proyecto de marco mundial de vigilancia proponiendo un conjunto de indicadores y de metas mundiales de aplicación voluntaria para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles o crónicas, consideradas afecciones de larga duración de una progresión generalmente lenta entre las cuales se ubican se identifican enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades pulmonares crónicas y diabetes.” 2, 3. A finales del 2018, dado el creciente aumento de las ENT, Jefes de Estado y de Gobierno se comprometieron a adoptar nuevas medidas para prevenirlas y tratarlas, en las cuales se incluyen las políticas recomendadas por la OMS, centradas en campañas de educación y concienciación pública para promover estilos de vida saludables. Asumiendo además otros compromisos que consisten en poner freno a la obesidad infantil, promover la

actividad física regular, reducir la contaminación del aire y mejorar la salud y el bienestar mentales. 3 Frente a la realidad antes descrita, se han ido fortalecido iniciativas clínicas para hacer frente a este flagelo, tendiendo un puente entre la salud pública y la promoción de la salud: la Medicina del Estilo de Vida (MdelEV). Según De La Cruz, Dyzinger, Herzog, dos Santos, Villegas, y Ezinga 4 a partir del año 2004, en la Universidad de Loma Linda, California, se inicia la experiencia de la Medicina del Estilo de Vida, posteriormente en la Universidad de Harvard en el 2007, se crea el Instituto de Medicina del Estilo de Vida. A partir de estas dos experiencias, se constituyó el American College of Lifestyle Medicine, con el cual se dio inicio al movimiento mundial de Medicina Estilo de vida. Posteriormente, se crea a nivel mundial ALMA, la Comunidad Australiana de Medicina del Estilo de Vida (ALMA) y la Sociedad Europea de Medicina del Estilo de Vida. En Latinoamérica, es a partir del año 2014 cuando se colocan los cimientos para la implementación de la Medicina del Estilo de Vida, a través de la Asociación Latinoamericana de Medicina del Estilo de Vida (LALMA). Constituida como una comunidad médico-científica integrada por médicos y profesionales de la salud en los países de América Latina y el Caribe dedicados al avance y la práctica de la Medicina del Estilo de Vida. 5 La experiencia se ha ido desarrollando y ya se cuenta con la Asociación Brasilera de Medicina de Estilo de Vida (ABRASFEV) en Brasil, así como también la Sociedad de Medicina de Estilo de Vida de Costa de Rica y otras están en marcha en diversos países de Sudamérica, Centroamérica y el Caribe. 5 Todas estas asociaciones forman parte del Movimiento Global de la Alianza de Medicina de Estilo de Vida, por lo cual se alinean con el propósito prevenir, tratar e incluso revertir la mayoría de las enfermedades crónicas, abordando directamente las causas subyacentes. Como

puede

observarse

múltiples

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organizaciones, donde se incluyen también los sistemas de atención médica agrupados en corporaciones exitosas, han optado por reconocer de los enormes beneficios de un estilo de vida saludable, no solo para lograr el bienestar de sus usuarios sino para influir en otros espacios de productividad. En tal sentido, esta revisión se plantea los siguientes objetivos: 1.Caracterizar a la Medicina del Estilo de Vida y sus principios básicos 2.Presentar los avances de investigación clínica en las áreas de nutrición, ejercicio y reducción del estrés desde la perspectiva de la Medicina del Estilo de Vida. 3.Explorar la propuesta formativa de la Medicina del Estilo de Vida. METODOLOGIA El estudio se enmarcó dentro de los denominados artículos de revisión, cuya finalidad es examinar bibliografía publicada con relación a un determinado tema y organizarla en función de ciertas categorías de análisis. Según afirma Vera Carrasco “se trata de un tipo de artículo científico que sin ser original recopila la información más relevante de un tema específico. 6 Según su nivel de análisis, esta revisión se define como descriptiva, por cuanto “proporciona al lector una puesta al día sobre conceptos útiles en áreas en constante evolución…”. 6 El procedimiento utilizado se inicia con la selección de fuentes primarias, principalmente revistas de información científica actualizada, a partir del empleo de las categorías: Medicina del Estilo de Vida, principios básicos de la Medicina Estilo de Vida, Medicina Convencional vs. Medicina Estilo de Vida, estudios clínicos es una. La Medicina del Estilo de Vida y sus principios básicos. El termino Medicina de Estilo de vida fue usado por primera vez en un simposio en la Conferencia de Bruselas en 1989 como lo menciona Byung-Il y Deok Kong en el artículo, “El Advenimiento de la

Medicina de Estilo de Vida.” Pero no fue sino hasta 1999 cuando Rippe estableció la primera definición, en su libro: “Lifestyle Medicine” [Medicina de Estilo de Vida] “La medicina del estilo de vida implica la integración de las prácticas de estilo de vida en la práctica de la medicina moderna para reducir los factores de riesgo de enfermedad crónica y/o, si la enfermedad ya está presente, servir como un complemento en su terapia. La medicina del estilo de vida reúne evidencia científica sólida en diversos campos relacionados con la salud para ayudar al clínico en el proceso no solo de tratar la enfermedad, sino también de promover la buena salud” 7 En Latinoamérica, el presidente de LALMA (Latín América Lifestyle Medicine Association), el Dr. Jhony De La Cruz Vargas, define la Medicina de Estilo de vida como “la aplicación de principios ambientales, conductuales, médicos y motivacionales para el tratamiento de problemas de salud asociados al estilo de vida en un entorno clínico, incluyendo el cuidado y el entorno personal.” 8 En tal sentido, su ámbito de aplicación va desde la atención primaria (prevención) pasando por la secundaria (modificando factores de riesgo) hasta la atención terciaria (rehabilitación) 4 Con este campo de acción tan amplio, la MdelEV incluye en su manejo terapéutico una combinación de intervenciones en salud con actuaciones clínicas personalizadas para cada usuario, basadas en la evidencia. Sin embargo, la MdelEV no se plantea como una alternativa a la medicina convencional, sino más bien como una estrategia complementaria. que interviene para mejorar los estilos de vida que afectan la salud. En la siguiente tabla se muestran las diferencias entre la Medicina Convencional y Medicina del Estilo de Vida en atención primaria expuestas por Egger, Binns, Rössner y Sagner 8 A objeto de dejar claras las diferencias en el abordaje de la MdelEV frente a la medicina convencional la Comunidad Australiana para la Medicina de Estilo Vida (ASLM) elaboró, en el 2016, una

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propuesta con lo que consideran serían los principios básicos de la MdelEV, los cuales pueden ser tomados como punto de partida para el desarrollo de la disciplina. 8 La Medicina del Estilo de Vida frente a las causas de la enfermedad. Si bien cuando se produce el abordaje terapéutico de las enfermedades crónicas se exploran, tanto los factores de riesgo como en marcadores biológicos, la MdelEV se enfoca también particularmente en las causas anteriores a la enfermedad. En tal sentido, trabaja en función del impacto de los macrodeterminantes sobre la salud individual y de la población. Para ello la MdelEV establece el modelo de determinantes sociales de la salud propuesto por la OMS y su implicación en la aparición de las enfermedades no trasmisibles, los cuales son definidos como “aquellos factores, sean eventos, características u otras entidades definibles que, directa o indirectamente, ejercen una influencia sobre la salud de los individuos y que, por virtud de su acción e interacción entre diferentes niveles de organización, determinan el estado de la salud poblacional.” 9, A partir de este modelo, la MdelEV, identifica una jerarquía constituida por los determinantes proximales, intermedios y distales (estructurales). Siendo estos últimos “la verdadera base de la enfermedad.”8 Tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios básicos, además de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, representadas en la capa más externa. Los determinantes proximales o microdeterminantes, están asociados a variables individuales. Además de las bases biológicas y conductuales de la enfermedad, se ubican en este nivel los estilos de vida, factores y actitudes individuales, tales como los hábitos de alimentación, dormir, beber y fumar, el ejercicio, el sexo, los patrones de consumo, entre otros.

evidentes, pues en ellos de identifican las condiciones materiales en las que viven los individuos, familias y comunidades, haciendo énfasis en las “vulnerabilidades diferenciales de los grupos poblacionales como el familiar, escolar laboral o social de la persona.” 8 Asimismo al estar relacionados con la estratificación social condicionan un acceso limitado a los servicios de salud y menor calidad de los mismos, situación que trae como consecuencia el aumento de las eventualidades en la salud y el bienestar particularmente en las personas menos favorecidas. Por tales razones, su incidencia sobre los determinantes proximales indica que su identificación y atención temprana influirán en el logro exitoso de su modificación, augurando cambios profundos y duraderos. Al referirse a los determinantes distales o estructurales se están incluyendo los contextos sociales, políticos, económicos, culturales y ambientales. Son considerados como macrodeterminantes, los cuales ejercen profundos efectos sobre el estado de salud de la población, mencionando entre ellos “La generación de empleo, seguridad social, subsidio para vivienda y alimentación, cobertura universal de educación y salud y las condiciones de seguridad, calidad y sostenibilidad del ambiente.” (8 Ahora bien, al no ignorar las causas profundas de la enfermedad, dándole prioridad a los determinantes sociales para su prevención, la Medicina del Estilo de Vida se ha convertido en una alternativa que cada vez gana más partidarios en la comunidad médica, incidiendo particularmente en la nutrición y la actividad física y el estrés. Siendo capaz de mostrar sus alcances a través importantes y novedosos estudios, no solo en el área bioquímica y genética sino a través de intervenciones exitosas en grupos humanos, en condiciones riesgosas de salud. Avances de investigación clínica en la Medicina del Estilo de Vida

Los determinantes intermedios remiten los determinantes proximales más

Se tiene referencia que, en 1990, se realizó el primer estudio controlado para

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determinar cómo los cambios en el estilo de vida pueden afectar la arterioesclerosis coronaria. 10 Después de un año de cambios en alimentación y estilo de vida (dieta vegetariana baja en grasas, dejar de fumar, entrenamiento para controlar el estrés y ejercicio moderado) el 82% de los pacientes del grupo experimental tuvieron un cambio promedio hacia la regresión. Se pudo demostrar que los cambios integrales en el estilo de vida pueden provocar la regresión de incluso la aterosclerosis coronaria severa, sin el uso de medicamentos hipolipemiantes. 10 Hoy en día, numerosas investigaciones han logrado demostrar los mismos hallazgos encontrados en 1990. Por ejemplo, merece la pena mencionar los resultados del Estudio de Prevención de Diabetes en Da Qing [Da Qing Diabetes Prevention Study] publicado en el 2014, en el cual, luego de una intervención de seis años de estilo de vida en hombres y mujeres de nacionalidad china con intolerancia a la glucosa, se logra demostrar, la reducción de la incidencia de diabetes y mortalidad cardiovascular. Con este hallazgo se logra enfatizar en los beneficios clínicos, a largo plazo, de la intervención de estilo de vida para pacientes con intolerancia a la glucosa, proporcionando una justificación adicional para la adopción de estas medidas en la salud pública para controlar las consecuencias de la Diabetes. 11 Estos hallazgos también lograron demostrar que no solo en América y Europa se ha incrementado el interés por esta MdeEV, debido al aumento de la obesidad y enfermedades crónicas, sino también en países como la República China, cuyos porcentajes de obesidad son muchísimo menores al de otros países, principalmente latinoamericanos. Asimismo, llama la atención que cuando se hace una intervención para mejorar la resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, como se menciona en el estudio anterior, también hay mejoría de otras patologías que pueden convivir dentro del síndrome metabólico. Un ejemplo de esto es el programa CHIP (Coronary Health Improvement Project) Proyecto de

Mejoramiento de Enfermedad Coronaria. Desde 1988 más de 40 mil personas han participado de este programa en varios entornos, comunidades, municipalidades e iglesias. El CHIP es un programa de intervención educativa, que le enseña a las personas a tomar mejores decisiones en nutrición, actividad física, y cigarrillo, con el fin de contrarrestar, revertir las enfermedades coronarias. En una evaluación que se realizó, en varios países, sobre el impacto de los programas CHIP se demostró que una intervención basada en el estilo de vida en una comunidad, no solo mejora los factores de riesgo cardiovascular, sino que también mejora la salud funcional y el bienestar, la salud física y mental. Esta acción comunitaria puede llegar a ser la única herramienta disponible para ayudarles a adoptar y mantener comportamientos saludables. (12) De la misma manera, la Medicina del Estilo de Vida ha impulsado estudios relacionados con el estrés y particularmente su efecto en el cuerpo a nivel molecular, debido a que el estrés ha estado relacionado a enfermedad cardiovascular y a una disminución de la función del sistema inmunológico. En el estudio de acortamiento de la Telómera en respuesta al estrés de la vida, (13) se demostró cómo se incrementa el estrés oxidativo debido al estrés de la vida y como esto impacta la longitud de la telómera. Cada vez que se produce una división celular, los pares de bases de los telómeros se acortan, lo que resulta en una disminución de su regulación efectiva de la replicación celular normal. En este sentido, el estudio demostró que el estrés crónico produce un "daño por acortamiento" de los telómeros, lo que se ha asociado con la aparición de tumores malignos y el proceso de envejecimiento, que en sí mismo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cáncer. (14) En otra línea de investigación, Bodai, Nakata, Wong, Clark, Lawenda, Tsou, Liu y otros (15) abogan por la urgencia de un cambio de paradigma hacia la Medicina del Estilo de Vida, demostrando a través de

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varios estudios los efectos positivos obtenidos en pacientes con afecciones crónicas, utilizando intervenciones de estilo de vida. Refieren como ejemplo, el estudio prospectivo realizado Ford, Bergmann, Kröger, y otros (16) con 23.000 participantes donde se evaluó el cumplimiento cuatro recomendaciones simples: No fumar, treinta minutos de ejercicio cinco veces por semana, mantener un IMC de menos de 30 kg / m2 y una dieta saludable. Los participantes que se adhirieron a estas cuatro recomendaciones tuvieron una disminución general del 78% en el riesgo de desarrollar una afección crónica durante un período de ocho años. Asimismo, el estudio concluyó que en los participantes que cumplieron con estas recomendaciones, hubo una reducción del 93% en el riesgo de diabetes mellitus, del 81% en el riesgo de infarto de miocardio y del 36% en el riesgo de desarrollar cáncer. Asimismo, en otra línea de investigación, la Medicina del Estilo de Vida de muestra resultados de estudios realizados en Latinoamérica, orientadas a la intervención sobre factores de riesgo. La primera de ellas muestra los resultados de la implementación del programa “Viva Mejor” y su impacto en conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias y ejercicio físico en funcionarios de la Organización Adventista, en Lima, Perú (17) El estudio de tipo prospectivo, longitudinal, analítico y experimental, realiza la aplicación de pretest y postest, arrojando los siguientes resultados: En cuanto al conocimiento de alimentación saludable se observó que en el pretest la mayoría de los encuestados se ubican en el nivel bueno, con un 52.6%, seguido del nivel regular con un 26.3%. Mientras que en el postest se ubican en el nivel bueno un 65.8%, seguido del nivel Excelente con un 18.4%. En la actitud frente a la alimentación saludable, se observa que en el pretest que la mayoría de los encuestados están muy dispuestos a asumir una alimentación saludable en 68.4%, seguido del 21.1%, mientras que en el postest el 89.5% de los encuestados están muy dispuestos de practicar una alimentación saludable. La

práctica de alimentación saludable, se observa que en el pretexto la mayoría de los encuestados, un 50%, practican una alimentación saludable de 3 a 4 veces por semana y el 26.3%, de 5 a 6 veces por semana. En cuanto al conocimiento sobre el ejercicio, se observa que en el pretest el 34,2% de los encuestados se ubican en nivel regular, seguido del nivel Bueno y deficiente respectivamente en donde se ubica el 26.3%. Mientras que en el postest se ubica en el nivel excelente el 34.3%, seguido del nivel deficiente en un 28.9%. En cuanto a la actitud frente al ejercicio físico, se observa que en el pretest que en un 76.3%, la mayoría de los encuestados están muy dispuestos a realizar ejercicio físico. Seguido del 21.1% que se muestran dispuestos. Mientras que en el postest el 92.1% de los encuestados muestran una actitud muy positiva a realizar ejercicio físico. Con relación a la práctica de ejercicio físico saludable, se observa que en el pretest la mayoría de los encuestados, 78.9%, no practican ningún ejercicio y 13.2% solo lo hace de 3 a 5 veces por semana. las diferencias de medianas entre el pretest y el postest en cuanto al conocimiento, actitudes y prácticas de alimentación y ejercicio físico, se observa que según el valor p = .000 y se cumple que p < α (p<0.05). Se concluyó entonces que al aplicar el programa educativo “Viva Mejor” se mejora los conocimientos, actitudes y prácticas de alimentación y ejercicio físico de los 38 participantes en la investigación. En otro estudio piloto, realizado con 4 pacientes obesos, con hábitos poco saludables y perfiles sanguíneos anormales y biometría, se logró mejorar significativamente sus estilos de vida y sus valores de laboratorio con la intervención por 3 meses de un equipo de medicina de estilo de vida, incluido un médico capacitado en medicina de estilo de vida, un entrenador de bienestar certificado, un especialista en nutrición con licencia, un fisioterapeuta y un profesional de salud mental con licencia. Dos de los pacientes tenían diabetes tipo 2 y los 4 eran hipertensos (presión arterial> 120/80 mm

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Hg). Después de la intervención, todos mejoraron su nutrición y aumentaron su actividad física. Además, todas las mejoras experimentadas en los recuentos de lípidos, la presión arterial, la pérdida de peso y el colesterol. Los niveles de hemoglobina A1C de los pacientes diabéticos cayeron a la normalidad. Estos resultados muestran los beneficios de un enfoque de equipo de la Medicina del Estilo de Vida. (18) Como puede observarse la integración de la Medicina del Estilo de Vida en la investigación clínica en las áreas de nutrición, ejercicio y reducción del estrés, es cada vez más importantes. A pesar de la resistencia que algunos sectores de la salud imponen, se ha despertado la necesidad de consolidar acciones que atiendan a la creación de espacios para la formación en La Medicina del Estilo de Vida. La formación en la Medicina de Estilo de Vida Varias han sido las iniciativas de implementación de planes de formación para la MdelEV. Una de las completas y que ha tenido repercusión en el mundo ha sido la de Educación Colaborativa de Estilo de vida, (LMEd) (Lifestyle Collaborative Education, LMEd). Esta propuesta parte de un conjunto de hallazgos en los cuales se detectó que a pesar del reconocimiento sobre las causas principales de muertes prematuras de adultos, las cual están relacionadas con comportamientos poco saludables, como el consumo de tabaco (18.1%) y una dieta deficiente y falta de actividad física (15.2%) (16) así como también la necesidad de propiciar de manera uniforme el cambio un comportamiento orientado hacia de prevención y manejo de la enfermedad,, (19,20) la prescripción de La Medicina del Estilo de Vida no era considerada fundamental, a tribuyendo esta debilidad a la falta de capacitación del personal de salud.(20) Para ello, LMEd definió inicialmente los campos de acción de la educación médica de la Medicina del Estilo de Vida, circunscribiéndolos a la nutrición, la actividad física, las técnicas de cambio de comportamiento y la resistencia al estrés

como dominios fundamentales de la disciplina, incorporando, además, la cesación del consumo de tabaco que deberá ser incluido como prioritario en los futuros planes de estudios de la MdelEV. A los campos antes mencionados se incluirían, el desarrollo de competencias de liderazgo, habilidades de evaluación, habilidades de gestión y trabajo comunitario. (21) A partir de este momento, empieza a tomar fuerza la idea de hacer de la Medicina del Estilo de Vida una parte formal del plan de estudios de las escuelas de medicina. Bajo esta premisa la organización LMEd se comprometió a proporcionar un conjunto de recursos curriculares para insertar en los planes de estudio básicos, las competencias de Medicina del Estilo de Vida integradas a los planes de estudio existentes, “optativas adicionales, rotaciones y concentraciones académicas.” (20) Así pues, se plantearon los siguientes objetivos: 1) Proporcionar material curricular de alta calidad en un sitio web fácilmente navegable. 2) Brindar apoyo a las autoridades de las facultades de medicina para que implementen y desarrollen planes de estudio de Medicina del Estilo de Vida en sus propias instituciones. 3) Impactar en las políticas públicas a través auspiciando iniciativas legislativas que fomenten la adopción de la Medicina del Estilo de Vida en formación básica de las escuelas de medicina. 4) Desarrollar procesos de evaluación en las siguientes áreas: salud y nivel de conocimiento de los estudiantes y efectividad de la aplicación del programa. 5) Comprometer y apoyar a los estudiantes de medicina como defensores efectivos de la Medicina del Estilo de Vida con el plan de estudios para favorecer su divulgación en otros centros de estudio a nivel nacional e internacional. Es importante mencionar que, en el año 2016, LMEd es capaz de mostrar los resultados en función de cada uno de los objetivos propuestos. En tal sentido, se ha continuado trabajando para proporcionar un plan de estudios de medicina de estilo de vida en todo EEUU, brindando apoyo a las universidades a través de divulgación, tutorías, presentaciones, seminarios y

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talleres virtuales, estableciendo redes de cooperación, así como también se han establecido y fortalecido alianzas con organizaciones públicas y privadas. Con relación a la evaluación se creó una prueba de evaluación personalizada de NBME, (National Board of Medical Examiners) con el fin de explorar las competencias de los estudiantes relacionados con la ciencia básica y con el contenido de la Medicina del Estilo de Vida y las enfermedades no transmisibles. Finalmente, siendo quizás uno de los aspectos más relevantes que sostiene el compromiso de la Lifestyle Medicine Education Collaborative (LMEd) es el acompañamiento y monitoreo de los estudiantes que optaron por el aprendizaje de la Medicina del Estilo de Vida a través del respaldo en proyectos de investigación o comunitarios, la formación continua a través de la modalidad a distancia o en el otorgamiento de becas de investigación. (20) Expansión de la Formación en Medicina del Estilo de Vida. Según reporta la LMEd en su última reunión cumbre realizada en 2016, donde se congregaron expertos en el campo del desarrollo del currículo de Medicina del Estilo de Vida para la educación médica, así como también profesionales de la salud que buscaban tener éxito en la implementación de la Medicina Estilo de Vida en sus escuelas, se incorporaron representantes de dieciséis escuelas de medicina de EEUU., así como una escuela de medicina de Italia y otra de la India. (20) Mientras en Latinoamérica, a través de la Asociación Latinoamericana de Medicina del Estilo de Vida y con el respaldo de instituciones universitarias para la garantía de créditos académicos y respaldo internacional, se ha creado el Aula Virtual de Medicina de Estilo de Vida en Latinoamérica. Esta iniciativa ofrece a médicos latinoamericanos y otros profesionales de la salud titulados en su país de origen, la posibilidad de certificarse como Médico en Medicina de Estilo de Vida o Profesional de la salud en Medicina de Estilo de Vida. Ambas certificaciones son avaladas por Junta Internacional de Medicina del Estilo de Vida (International

Board of Lifestyle Medicine, IBLM) y la Asociación Latinoamericana de Medicina del Estilo de Vida (Latin American LifeStyle Medicine Association, LALMA) para médicos de Latinoamérica, Centroamérica y el Caribe, una vez que se cumplan un conjunto de prerrequisitos relacionados con la experiencia previa del aspirante así como también con un número de horas de formación académica en temas relacionados con la Medicina del Estilo de Vida. (5) Merece especial mención, en Venezuela, la iniciativa emprendida por la Fundación Las Delicias (FLD) una institución sin ánimo de lucro que se ha planteado como objetivo es el desarrollo integral del ser humano y del medio que le rodea. La FLD ha concebido la promoción de la salud como un trabajo pedagógico, logrando transformar a través del entrenamiento y la práctica de la medicina regular, hábitos no saludables que inducen enfermedad. (22) En paralelo a la atención primaria en la FDL se logrado consolidar un robusto proceso de formación de formadores o multiplicadores de este estilo de vida saludable, siguiendo de cerca los principios de la Medicina del Estilo de Vida. Se aspira que un futuro próximo se pueda avanzar en procesos de certificación nacional e internacional. DISCUSIÓN Las estadísticas mundiales indican que aún las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo . (22) Su tratamiento y control se constituye en la actualidad uno de los mayores retos que enfrentan los sistemas de salud a nivel mundial. Su manejo, según la propia OMS ha sido inadecuado particularmente a nivel de atención primaria por cuanto no se ha insistido suficientemente “en combatir los factores de riesgo que son modificables (ingestión excesiva de sal, el tabaquismo, el sedentarismo y el alcoholismo) y tratar adecuadamente los factores de riesgo metabólicos (hipertensión arterial, hiperglucemia, hiperlipidemia, el sobrepeso

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y la obesidad)” (23) Definitivamente los pacientes con enfermedades crónicas son usuarios persistentes de los centros de salud debido a distintas complicaciones agudas en sus condiciones, atribuibles, bien sea a fallas en el tratamiento ambulatorio o a los descuidos en la labor preventiva.(24) Esta situación estaría demandando una intervención distinta, más activa y decidida por parte del personal médico y de salud, con el objeto de lograr cambios duraderos en el estilo de vida de los pacientes, para mantener una alimentación saludable, practicar una activa física y combatir el estrés. Es así como a través de la Medicina del Estilo de Vida se han abordado nuevos métodos, nuevas alternativas terapéuticas que pueden ser complementarios o no a la medicina convencional para el tratamiento de las enfermedades no trasmisibles y sus factores de riesgo, pues actúan principalmente sobre las bases conductuales del estilo de vida que ha propiciado la enfermedad en lugar de concentrarse en el tratamiento del proceso patológico. (7) La manifestación palpable, tal como lo demuestran los estudios presentados, (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) sobre los beneficios de las intervenciones de la Medicina del Estilo de Vida no parece haber sido suficiente para que el statu quo del mundo de la salud acepte su viabilidad, la cual estaría principalmente ligada a los resultados y los costos de operación. Bodai B, Nakata, T, Wong W, y otros (15) afirman que al convertirnos en “una sociedad que ha adoptado un estilo de vida de conveniencia y disponibilidad, impulsado por la tecnología y la información errónea” (15) se discriminan soluciones innovadoras que pudieran ser esenciales para contrarrestar los efectos adversos de salud evitables que impulsan el gasto en salud auspiciado por múltiples organizaciones, incluidos los sistemas de atención médica y las grandes corporaciones farmacéuticas.

CONCLUSIONES La Medicina del Estilo de Vida tiende entre un puente entre la salud pública y la promoción de la salud frente al flagelo de las enfermedades no trasmisibles, sin embargo, no intenta ser una alternativa a la medicina convencional, sino más bien una estrategia complementaria que interviene para mejorar los estilos de vida que afectan la salud. Razón por la cual se enfoca se apoya en alcances importantes y novedosos, en el área bioquímica y genética, relacionados con el estrés y su efecto en el cuerpo a nivel molecular. De la misma manera, la Medicina del Estilo de Vida ha explorado otras líneas de investigación mostrando resultados exitosos en estudios experimentales donde se ha logrado la disminución de los factores riesgo de la diabetes mellitus, del infarto al miocardio e incluso de desarrollar cáncer. A través de la intervención programada en comunidades humanas se ha demostrado el efecto en la prevención y disminución de enfermedades no transmisibles, actuando no solo sobre los determinantes proximales o microdeterminantes sino también atendiendo a las vulnerabilidades diferenciales relacionados con la familia y el entorno laboral o social. Otro aspecto fundamental de la Medicina del Estilo de Vida se ha sido la consolidación de programas de formación en distintas escuelas de medicina en el mundo. Este diseño curricular aborda no solo las competencias específicas requeridas para el dominio la disciplina en sus distintos campos de acción sino también un conjunto de competencias interpersonales relacionada con el liderazgo, las habilidades para la gestión, organización y de coordinación, así como para el trabajo comunitario. Mientras estas iniciativas se desarrollan en Estados Unidos y Europa, la Medicina del Estilo de Vida ha consolidado en Latinoamérica, a través de la Asociación Latinoamericana de Medicina del Estilo de Vida y con el respaldo de instituciones universitarias estudios posgraduales a través de la creación del Aula Virtual de Medicina de Estilo de Vida en

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Latinoamérica. ofreciendo a médicos latinoamericanos y otros profesionales de la salud titulados en su país de origen, la posibilidad de certificarse como Médico en Medicina de Estilo de Vida o Profesional de la salud en Medicina de Estilo de Vida. No puede dejar de considerarse dentro de las iniciativas de formación, la realizada en Venezuela, por la Fundación Las Delicias (FLD). Esta fundación ha emprendido la promoción de la salud como un trabajo pedagógico, logrando transformar a través del entrenamiento y la práctica de la medicina regular, hábitos no saludables que inducen enfermedad. (22) En paralelo a la atención primaria en la FDL se desarrolla un proceso de formación de formadores o multiplicadores de este estilo de vida saludable, siguiendo de cerca los principios de la Medicina del Estilo de Vida. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Organización Mundial de la Salud (OMS) informe sobre la salud en el mundo 2002. Reducir los riesgos y promover la vida sana. [Internet] 2002; [Consultado en: 30 Julio 2019] Disponible en: https://www.who.int/whr/2002/en/Overvie w_spain.pdf?ua=1 2. Organización Mundial de la Salud. Proyecto de Marco mundial de vigilancia integral y metas para la prevención y el control de las ENT. [Internet], 2013 [Consultado en: 30 Julio 2019] Disponible en: https://www.who.int/nmh/global_monitorin g_framework/es/ 3. Organización Mundial de la Salud. Los Jefes de Estado se comprometen a liderar la lucha contra las enfermedades no transmisibles y la acción en pro de la salud mental. [Internet], 2018; [Consultado en: 30 Julio 2019] Disponible en: https://cutt.ly/Mwnbdmi 4. De La Cruz J, Dyzinger W, Herzog S,

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Ensayo LA AGROALIMENTACIÓN Y LA SALUD PÚBLICA EN VENEZUELA. UNA VISIÓN DESDE EL PENSAMIENTO COMPLEJO THE AGRIFOOD AND PUBLIC HEALTH IN VENEZUALA. A VISION FROM COMPLEX THOUGHT 1 1

Yesenia Medina, 2 Salvador Camacho, 3 Erika Jerez

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud. Instituto Nacional de Salud integral. Barquisimeto, Venezuela. Médica Veterinario. mvyeseniamedinaphd@gmail.com 2

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. Veterinarias. Barquisimeto, Venezuela. Médico Veterinario. PhD. scamachocastejon@gmail.com 3 Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Decanato Cs. de la Salud. Barquisimeto, Venezuela. Lic. en Educación. PhD. erikajerez@ucla.edu.ve Recibido: 05-03-2020: Aprobado: 29-04-2020 RESUMEN El presente ensayo está fundamentado en el desarrollo de un cuerpo de argumentaciones de la realidad en la agroalimentación y la salud pública. Se sustenta en el modelo agroalimentario de dominación hegemónica, justificando así la importancia de la transformación del desarrollo económico productivo, sus relaciones con la salud pública, desde la complejidad de la realidad las condiciones de vida y la reproducción social; es por ello que se plantea como propósito el preámbulo de una teoría argumentada que oriente el desarrollo agroalimentario en la esfera de la producción, distribución, consumo, acceso a las oportunidades de alimentación en Venezuela y su relación con el mundo en el contexto de la preservación ambiental y la vida desde el paradigma de la complejidad, utilizando para ello el método hermenéutico y la dialéctica como estrategia en la argumentación discursiva. Palabras Clave: Agroalimentación, salud pública, modelo hegemónico, pensamiento complejo. ABSTRACT This essay is based on the development of a body of argumentation of reality in agrifood and public health that underpins the agrifood model of hegemonic domination, thus justifying the importance of the transformation of productive economic development, its relations with the Public health, from the complexity of reality, living conditions and social reproduction, that is why the advancement of a grounded theory that guides agri-food development in the sphere of production, distribution, consumption, access to feeding opportunities in Venezuela and their relationship with the world in the context of environmental preservation and life from the paradigm of complexity, using the hermeneutical method with the use of dialectics as a strategy in discursive argumentation. Key words: Agrifood, public health, hegemonic model, complex thinking.

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INTRODUCCIÓN El propósito de este ensayo desde el paradigma del pensamiento complejo y la epidemiología crítica, es el aporte al conocimiento universal de una teoría argumentada que oriente el desarrollo agroalimentario y la salud pública alternativa al modelo hegemónico y que contribuya a mejorar las condiciones de vida y la reproducción social en la esfera de la producción, distribución, consumo y acceso a las oportunidades de alimentación. En este contexto, es necesario comprender la relación entre desarrollo alimentario y salud pública generando una nueva construcción teórica y filosófica que orienten la planificación y ejecución de políticas públicas como alternativa de salud pública, derechos sociales y bienestar de las mayorías. El derecho a la alimentación está centrado en lo propuesto por FAO 1 (Organización de Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura) suscribe entre sus principios que la alimentación es un derecho humano universal que permite que las personas tengan acceso a una alimentación adecuada y a los recursos necesarios para tener en forma sostenible seguridad alimentaria.

contexto de la seguridad alimentaria nacional. Esta importante herramienta, elaborada por un grupo de trabajo intergubernamental con el apoyo de sociedad civil y organismos internacionales, representa el primer intento de los gobiernos por interpretar el derecho a la alimentación y recomendar la adopción de medidas para su realización. El objetivo de las Directrices es proporcionar una orientación práctica a los Estados respecto de sus esfuerzos por lograr la realización progresiva del derecho a una alimentación adecuada en el contexto de la seguridad alimentaria nacional. Asimismo, también pueden emplearse para reforzar y mejorar los marcos de desarrollo existentes, especialmente en relación a las dimensiones social y humana del derecho a la alimentación, posicionando un enfoque de derechos en el centro de las políticas y estrategias de desarrollo. En consecuencia, se plantea en un primer apartado la relación e importancia de la salud pública y la agroalimentación, seguidamente se argumenta la falta de Integración entre la Agroalimentación y la Salud Pública y las conclusiones más resaltantes como producto de la argumentación.

Este derecho representa no sólo un compromiso moral o una opción de políticas, sino que en la mayoría de los países constituye un deber en garantías de derechos humanos que es jurídicamente obligatorio de acuerdo a las normas internacionales de derechos humanos que los países del mundo han ratificado. Este derecho se encuentra, reconocido en la Declaración Universal de los derechos humanos de 1948 3, en el que se establece como un logro histórico que los estados sean los garantes y responsables de realizar y velar por el derecho a la alimentación de toda la población de manera inmediata y de forma gradual, según la urgencia de la población afectada y el máximo disponible de recursos. En el año 2004 el Consejo de la FAO 3aprobó las Directrices Voluntarias en apoyo de la realización progresiva del derecho a una alimentación adecuada en el

LA SALUD PÚBLICA Y AGROALIMENTACIÓN La importancia de esta investigación radica en la crisis alimentaria y la incapacidad de sustentación de la vida en el planeta bajo los paradigmas filosóficos y lógica de organización del conocimiento y funcionamiento del actual orden mundial y sus instrumentos de dominación hegemónica en la producción, distribución y acceso a los alimentos, lo que obliga como profesionales de la salud a comprender la agroalimentación y la salud publica desde una perspectiva compleja. Como reflejo del proceso de globalización, se imponen patrones de pensamiento y poder hegemónico ejercidos desde el comercio internacional de productos y subproductos de origen animal y las relaciones de dominación en las

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normativas de la distribución internacional del trabajo en las medidas sanitarias en el interés comercial del poder trasnacional más que en el interés local y nacional de desarrollo endógeno y soberano de las naciones del sur y por ende graves problemas de salud pública. En este contexto 4 se puede referir que: la vida en el planeta está acechada por fenómenos de salud ambiental, humana, animal que no pueden darse, evaluarse, estudiarse y conocerse de manera aislada es un problema del conocimiento, de paradigmas de conocimiento. Problemas de visión de mundo para conocerlo, acercarse al, reflexionar en la realidad del modo de producción agrícola, alimentaria, cultural, social, histórica. El paradigma del conocimiento del pensamiento complejo tiene sus referentes teóricos en salud y agricultura. Con una propuesta teórica emergente de la Salud Colectiva y de epidemiología crítica, como una alternativa contrahegemónica en la que el Dr. Jaime Breilh 6 interpreta a la salud como un objeto/concepto/campo polisémico que se vincula con la praxis (modo intersubjetivo) y en tal sentido se configura como el sujeto (individual/colectivo) en el que intervienen diferentes mediaciones y distintos simbolismos como el lenguaje y las formas culturales y metodológicas que estructuran el pensamiento epidemiológico como una herramienta auténticamente “colectiva” para la defensa y promoción de la vida, lo que implica que la salud es compleja y dinámica, y se mueve dialécticamente. En este ámbito, Breill 5 aporta su teoría sobre las 4 “S” saludable, solidario, soberano y sustentable en referencia a la necesidad de relacionar y corresponder los sistemas de producción con las relaciones sociales y en el tema del poder incorpora el elemento de soberanía. Este autor ha desarrollado la epidemiología crítica, como alternativa a la aproximación clásica de la salud y del riesgo relacionado con la naturaleza, como es el caso del deterioro ambiental y social debido al proceso de agroindustrialización del campo lo que nos lleva a analizar la relación entre la salud

pública y la agroalimentación. En el contexto antes planteado, Venezuela tiene su rol en la organización internacional del trabajo que la relega a la mono producción de hidrocarburos y a la exportación de capitales, en este sentido el país se ha vuelto vulnerable y dependiente de la importación de rubros básicos en especial los agroalimentarios influyendo en la seguridad y soberanía agroalimentaria como factor fundamental para preservar el bienestar y los derechos sociales de la población. En estos momentos tiene una gran relevancia para la sociedad Venezolana el acceso oportuno y suficiente a los alimentos que permita una alimentación y nutrición saludable para contribuir a mejorar las condiciones de vida y el Derecho a la Salud en el contexto de que los seres humanos tienen el derecho a gozar de un ambiente adecuado para la preservación de su salud, el acceso a una atención integral de salud y la alimentación sin duda alguna tiene una relación directa con la movilidad y mortalidad de la población. En este terreno, es pertinente y necesario el estudio de la relación agroalimentación y salud pública pues de ello depende el origen y prevención de las pandemias como producto de los modelos de producción agrícolas siendo que tienen gran influencia global en la producción primaria, acceso a los alimentos, comercio internacional, migraciones, movilizaciones y tráfico internacional de pasajeros, productos y subproductos de origen alimentario, como un mecanismo de prevención de enfermedades emergentes y reemergentes en la salud poblacional y de protección a la soberanía y a la producción nacional. Según las FAO (Organización de Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura) hoy en día, cerca de 1200 millones de personas una quinta parte de la población mundial- siguen viviendo en unas condiciones de pobreza casi 800 millones de personas en los países en desarrollo padecen hambre crónica y puede representarse en el Índice Mundial del

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Hambre; es por ello que para revertir esta problemática que este organismo se plantea como estrategia integrar la biodiversidad en los sectores agrícolas, en los planos nacional, regional e internacional, de forma estructurada y coherente, teniendo en cuenta las prioridades, las necesidades, los reglamentos y las políticas, así como los marcos de programación por países; por ello se espera que el resultado previsto de la aplicación de la Estrategia sería la disminución de los efectos negativos de las prácticas agrícolas en la biodiversidad, el fomento de prácticas agrícolas sostenibles y la conservación, la mejora, la preservación y la restauración de la biodiversidad en su conjunto. La falta de Integración entre la Agroalimentación y la Salud Pública La hiperespecialización e hipersegmentación de las áreas de conocimiento y fuerza de trabajo como la agrícola animal, Medicina Veterinaria, Ingeniería Agronómica y Agroindustrial son quienes como producto social reproducen su visión hegemónica racionalista y estructuralista en el desempeño y ejecución laboral como decisores de políticas públicas en instituciones conductistas, separados por funcionalismos en agricultura, pesca y acuicultura, alimentación y salud con una visión sanitarista, clásica y asistencialista. En el caso de Venezuela, las leyes parecen dilucidar la concepción teórica desde una perspectiva integradora en el nuevo marco de leyes afines a la agricultura y agroalimentación como; la Ley de seguridad y soberanía agroalimentaria y la ley de salud agrícola integral que incorporan elementos sociales y biológicos, hasta la participación social en el hecho productivo, sin embrago siguen siendo un cuerpo disperso de leyes e instituciones permeadas por el paradigma positivista que ejecutan de manera lineal, objetiva, inductiva, hipotética, cuantitativa en la evaluación de los indicadores productivos de rendimiento, unicausales, cientificistas y experimentales lo que ha originado consigo grandes problemas agroalimentarios y por ende se ve afectado

la plenitud del derecho a la vida y a la salud. Desde la matriz onto epistemológica del pensamiento complejo, se reflexiona la crisis alimentaria como parte de la crisis planetaria a la que se refiere Morín 7 en los modelos hegemónicos de la salud y la agricultura y se organiza el conocimiento para enfrentar las grandes demandas intelectuales de este milenio, generando nuevas construcciones teóricas y filosóficas emergentes que orienten conceptualmente los principios, el ordenamiento, la proyección, toma de decisiones y ejecución de políticas públicas de desarrollo agroalimentario que contribuyan a mejorar las condiciones de vida y salud pública como derecho social y bienestar de las mayorías, que desde el contexto Venezolano sea referencia latinoamericana y mundial para otras investigaciones afines, de interés social y como aporte a una vida saludable en el planeta. Otro elemento a considerar son los medios de producción, las nuevas relaciones sociales de producción y en lo social en la construcción de las bases materiales del desarrollo de la fuerza productiva para el desarrollo económico, en el modelo de desarrollo político económico y social, como garantía de derechos sociales y el acceso a las oportunidades, bienestar económico y justa distribución de las riquezas a partir del modelo de producción. CONCLUSIONES La responsabilidad de investigar y generar nuevas construcciones teóricas, filosóficas y conceptuales de vanguardia que dé respuesta a las necesidades sociales e históricas, ha sido asignada en las sociedades a las universidades y centros de investigación, es por ello necesario un trabajo interdisciplinario área de la Salud Publica entre medicina veterinaria, zootecnia, planificación estratégica y desarrollo agroalimentario como punto de partida hacia la complejidad en la relación agroalimentación y salud. En la salud pública se debe comprender

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la integración con la realidad compleja y para ello el conocimiento científico debe trascender del positivismo al pensamiento complejo, de la salud colectiva incorporando a la salud animal, pandemias, zoonosis y a la epidemiología crítica, y como parte activa en la reproducción social del modo de producción de alimentos en especial de origen animal en el que se sustenta el modelo agroalimentario para transformar el desarrollo económico productivo de alimentos, productos y subproductos de origen animal en armonía con la fauna silvestre y equilibrio ambiental. Las políticas en materia de salud y alimentación como un requisito fundamental para la preservación de la vida deben estar coherentes con las directrices emanadas por diferentes organismos multilaterales haciendo las adecuaciones propias según cada región con la participación intersectorial de todos los entes encargados a través de un trabajo transdisciplinario que fomente el bienestar colectivo para una mejor salud publica en nuestro país que pudiera ser un modelo referente para contribuir incluso con otros modelos de desarrollo más humanos y con tecnologías más amigables que no generen daños al ambiente.

realidad en la que coexistimos.

En consecuencia, se plantea como principal aporte de esta construcción que la vida y la salud de los seres humanos está directamente relacionada con las formas de producción, distribución y consumo de alimentos por ser una de las primeras necesidades de los seres para reproducirse, preservar la vida y desarrollarse, por ello se propone un modelo más amigable, humano con el ambiente desde toda su complejidad que integre la salud pública con la participación de variadas hermenéuticas donde se privilegie la sustentabilidad y la preservación de los recursos para su desarrollo, con la participación, social, la investigación con uso de la tecnología como la construcción de conocimiento viable para agroalimentación desde la unión, la complementariedad para el desarrollo de un modelo agroalimentario alternativo, liberador, anti hegemónico y transformador que responda a la compleja

4. Ugas, G. Epistemología en las tesis de Grado. 3era Edición. San Cristóbal. Ediciones del taller permanente de estudios epistemológicos. 2016 p. 18-24

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Articulo Historico

DR. OSWALDO VALDIVIA: DOCENTE E INVESTIGADOR ÍCONO DE LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO. OSWALDO VALDIVIA MD: ICON PROFESSOR AND RESEARCHER AT THE UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO. 1

Aparicio Jesús Elías, 1Depablos Nelson Eduardo,1 Díaz Esthefany Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Cs. de la Salud. Estudiantes VI año carrera de Medicina. Barquisimeto, Venezuela. Correo: jesuseliasaparicio@gmail.com

Recibido: 26-11-2019: Aprobado: 12-03-2020

RESUMEN El Doctor Oswaldo Valdivia nació en 1937 en Arequipa, Perú. En 1958 inició sus estudios en la carrera de medicina, en el primer año nació el amor por la neuroanatomía y en el cuarto año inicio su labor como docente. Se graduó como médico en 1964 y de anatomopatólogo en 1966. Contrajo matrimonio en 1962 con Zulema Valdivia con quien tuvo 3 hijos, en 1968 fue becado para entrenamiento de microscopia electrónica en la universidad de Wisconsin. En 1973 decidió emigrar hacia Venezuela debido a la situación del Perú y por una oferta laboral de parte de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), donde se desenvolvió como profesor de anatomía microscópica a dedicación exclusiva, realizando numerosas contribuciones como la incorporación de la microscopia electrónica en la región Centroccidental del país en 1980. Realizó diversos trabajos de investigación, principalmente sobre leishmaniasis, fue profesor jubilado activo de la UCLA hasta sus últimos días. En su ejercicio profesional dio grandes aportes a la salud pública, participando en jornadas de pesquisa de patológica cervical y formando profesionales de la salud. Fallece el 18 de noviembre de 2019 en Perú, su tierra natal. Palabras Clave: Oswaldo Valdivia, Anatomopatólogo, Microscopía. ABSTRACT Oswaldo Valdivia MD was born in 1937 in Arequipa, Peru. He started his studies in medicine in 1958, the first year the love of neuroanatomy rose and the fourth year he started like teacher. He graduated as medical doctor in 1964 and as anatomical pathology in 1966. He married with Zulema Valdivia at 1962 and he had 3 children with her, he got a scholarship to train electronic microscopic at the Wisconsin University at 1968. He decided to migrate to Venezuela in 1973, it dues the situations of Peru and by an offer to work by the Centroccidental Lisandro Alvarado University (UCLA) where he worked as a full-time professor of microscopic anatomy, he made numerous contributions such as the incorporation of electronic microscopy in the central-western region of the country in 1980. He did multiple research; his main focus was leishmaniasis disease. He worked as an active retired teacher at the UCLA to the last day of life. In his professional practice he made a great contribution to public health, like cervical pathology research and training health professionals until he passed away at November 18 th, 2019 in Peru. Key words: Oswaldo Valdivia, Pathologist, Microscopy.

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INTRODUCCION La historia que envuelve a cada persona y su existencia permite abrir una ventana a través de la cual es posible vivir de manera temporal las experiencias, alcances y metas de iconos importantes en momentos históricos determinados, accediéndose a tomar el aprendizaje basado en vivencias impropias, interesantes, útiles y muchas veces extrapolables al presente. Basado en esto, el presente trabajo biográfico tiene como objeto la reconstrucción cronológica y secuencial de la vida personal de un docente e investigador icono de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), en razón a sus más de 45 años ininterrumpidos de labor docente y a su vez por la huella dejada en el área de la salud pública de Venezuela. El Doctor Oswaldo Joover Valdivia Iporre (imagen 1), fue un médico peruano especializado en el área de anatomopatología, el cual realizó estudios de microscopía electrónica en los Estados Unidos, específicamente en el estado de Wisconsin y emigró hacia Venezuela, país que lo acoge y le permitió su desarrollo tanto en vida personal como profesional. A su vez se mencionarán los diversos aportes del galeno hacia la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, e inclusive para toda Venezuela, junto al desarrollo de múltiples trabajos de investigación y extensión, siendo estos de gran importancia para la formación de profesionales médicos, se profundizarán las contribuciones en el estudio de la leishmaniasis y la patología cervical como problemas de salud pública de la región. Oswaldo Joover Valdivia Iporre Nace en el Departamento de Arequipa, Perú, el 26 de febrero de 1937, una ciudad ubicada al sur del país, de clima agradable por encima de 2100 msnm; su padre Telesforo Valdivia (chileno) trabajador de la mecánica automotriz y su madre Sabina Iporre de Valdivia

(boliviana) ama de casa, lo crían en un hogar de clase media/baja en donde a pesar de carencias materiales era rica en amor, trabajo, honestidad y lealtad. Emigró junto a su familia a Lima, Perú en 1943 motivado a una mejor oferta laboral para su padre e inicia la primaria a los 6 años en 1944 en la escuela pública N°464 del distrito Breña en Lima, en donde recibe educación primaria y posteriormente secundaria en el Colegio Nacional Nuestra Señora de Guadalupe (católico – militarizado), aprendiendo los valores de disciplina, puntualidad y el estudio. En su último año de secundaria (1953), Valdivia se intrigó por la medicina y decide iniciar la preparación para entrar a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, en Lima, Perú, posterior a un año de esfuerzo y dedicación presenta el examen de admisión obteniendo 84 puntos de 100 e ingresando entre los 400 asignados de 7000 aspirantes a la Escuela de Ciencias de dicha universidad para el área pre médica. Cursó pre-medicina por dos años en donde obtuvo excelentes calificaciones, las cuales le permitieron entrar a la carrera de medicina en febrero de 1958. Su vida de estudiante Inició su primer año con mucho estudio y dedicación; al cursar anatomía e histología nace su amor por la neuroanatomía, y decidió presentar para obtener el cargo de monitor de esta e impartir la asignatura, por la cual obtiene una beca por 4 años para el pago de sus estudios. En cuarto año de la carrera tras la reforma de las leyes universitarias emanadas del gobierno peruano, se especifica que las autoridades universitarias deben estar conformadas por un tercio del alumnado, por lo cual más de un ochenta por ciento de los profesores renuncian al cargo y es aquí en donde inicia su carrera docente, ingresando como ayudante de la catedra de la asignatura ya impartida como monitor. De sus brillantes profesores y de su experiencia como instructor, nace su horizonte y pasión en el área de la

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docencia. En quinto año de la carrera cursó neurología clínica en donde se afianzó su afecto por el estudio del sistema nervioso, el mismo aplicó para trabajar en la asistencia pública e ingresó ad honoren al mismo. En esta etapa no solo se dedicó al estudio de la medicina si no que compartió su tiempo en deportes como futbol, natación y actividades como la lectura, discusión de temas sociales, políticos y religiosos. En 1962 contrae matrimonio con Zulema Valdivia con quien tuvo 3 hijos, Zulema Valdivia, Joover Valdivia y Verónica Valdivia. Su vida profesional El 7 de Julio de 1963 egresó de su carrera universitaria, ocupando el quinto lugar entre 236 estudiantes y obteniendo el título de médico cirujano. Posteriormente entre mayo de 1963 y abril de 1964 realizó el internado rotatorio en el Hospital Central del Empleado del Seguro Social de Lima, y al culminar, comenzó de inmediato la residencia en el postgrado de patología en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, adscrito a la Universidad Peruana Cayetano Heredia entre mayo de 1964 y abril de 1966. En el transcurso de la especialidad, en mayo de 1965 impartió docencia e ingresó como jefe de práctica (instructor) de la asignatura de histología en la Escuela de Medicina de la Universidad Cayetano Heredia. Obtuvo el título de médico patólogo el 30 de abril de 1966 para el cual realizó su primer trabajo de investigación, acreditándolo para la obtención del título del mismo. En el trayecto aprendió de sus profesores de la residencia universitaria la importancia de la búsqueda permanente de la verdad, la responsabilidad y la buena voluntad. En 1968 logró el puesto de profesor auxiliar de histología y en julio de este año fue becado para entrenamiento de microscopía electrónica (Fellow) en histología del sistema nervioso central, en el área de ciencias morfológicas de la Universidad de Wisconsin (EEUU) hasta

1970, donde presentó el trabajo de investigación “Methods of fixation and the morphology of synaptic vesicles” para la obtención del título de la especialidad1. En este momento histórico en el ámbito político, el militar Juan Francisco Velasco Alvarado, jefe del Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas de Perú, dirigió y ejecutó el golpe de Estado del 3 de octubre de 1968 que derrocó al presidente Fernando Belaúnde Terry, ganador de las elecciones generales de 1963. Ejerció la presidencia del Perú desde octubre 1968 y hasta agosto de 1975 de la llamada Revolución de la Fuerza Armada, practicando un gobierno dictatorial que conllevó al deterioro económico, político y social del Perú con graves repercusiones en los salarios de los profesionales de la salud. Su vida como docente Al regresar de los Estados Unidos en 1971, tras rechazar un trabajo ofrecido por la Universidad de Wisconsin, se encontró con un país sacudido por la situación político-social, en el cual, tras una oferta laboral, en 1971 trabaja en la Universidad Peruana “Cayetano Heredia”, en el departamento de ciencias morfológicas y anatomía patológica hasta 1973, presentando múltiples dificultades debido al ambiente político, económico y social para ese momento, lo que coincide, con otra oferta de trabajo de parte de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA) a mediados del año 1973, por parte de un grupo de médicos venezolanos residenciados para dicho entonces en el Perú, donde posterior a un exhaustivo análisis de la situación, decidió aceptar la misma. Llegó a Venezuela en abril de 1973 con el cargo de profesor de anatomía microscópica a dedicación exclusiva. Entre 1976 al 1977, fundó el laboratorio del servicio de patología de la Clínica Acosta Ortiz asociándose con el doctor José Sirit y el doctor Motta donde no es hasta el 1978 que ejerció como patólogo tras la legalización de sus títulos universitarios y reduciendo su carga académica a profesor de tiempo

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completo. En 1980 organizó el laboratorio de anatomía microscópica del decanato de medicina UCLA, por el mismo han pasado más de 5 mil profesionales médicos venezolanos, estando este número en aumento cada año. Valdivia ejecutó los trámites para incorporar la microscopía electrónica en la región centrocidental, siendo el promotor de esta e impulsando tanto en la región como en el país los estudios y avances gracias a la microscopía electrónica, este laboratorio en sus inicios fue un marco de referencia nacional e inclusive internacional. La educación y el aporte científico del mismo no fue nunca mezquino, participando en diversos trabajos de investigación, principalmente en el área de microscopía electrónica, junto a investigadores de renombre en el país como el doctor Bonfante-Garrido Rafael, Torrealba José, Momen Hooman, entre otros. De dichos trabajos destacan: “Cutáneos leishmaniasis in cats (Felis domesticus) caused by Leishmania (Leishmania) venezuelensis” presentado en el XII Congreso Latinoamericano de Parasitología Científica de Santiago de Chile en octubre de 1995 obteniendo el mérito de publicación en revistas científicas latinoamericanas y posteriormente “La ultraestructura de Leishmania venezuelenesis en humanos y gatos naturalmente infectados con leishmaniasis cutánea” en 1996. Gracias a estos aportes se promueve la docencia y la investigación como pilares fundamentales para la salud pública de la región debido a la alta tasa de morbimortalidad derivada de la leishmaniasis que azotaba al país2,3. Participó en múltiples jornadas de extensión universitaria (imagen 2) principalmente como anatomopatólogo, así como la docencia exclusiva de la cátedra y el fomento de la investigación en los estudiantes, permitiendo que solo en una jornada se obtuviera el análisis de más de 1000 citologías cervicales (imagen 3). Participó en la primera jornada de pesquisa de cáncer de cuello uterino en el 2002 patrocinada por la

asociación Rotary Internacional, siguiendo la directriz en que la patología cervical era un problema de salud pública clave en la región y que su tamizaje debía ser necesario4,5. La docencia trascendió más allá del Decanato de Ciencias de la Salud ya que el mismo se desempeñó como docente invitado de Anatomía Microscópica del Decanato de Ciencias Veterinarias de la UCLA, lo cual permitió la formación de estudiantes de Medicina Veterinaria, a su vez, fue jefe del Departamento de Ciencias Morfológicas, otorgado a través de elecciones libres y secretas. El 20 de septiembre del año 2000 el Consejo Universitario de la UCLA aprobó su jubilación, tras lo cual se desempeñó como profesor universitario jubilado activo sumando 46 años de docencia exclusiva en la UCLA hasta sus últimos días, tras lo cuales se convirtió en un icono y un maestro en la universidad, ampliamente conocido por la mayoría de los egresados del Decanato de Ciencias de la Salud, caracterizado por su correcto desempeño en la labor académica, exigente, justo, que sembró la disciplina, responsabilidad y puntualidad en todos los alumnos que tuvieron la grata oportunidad de aprender a través de él y su saber médico humanístico. Regresa a Perú en su último año de vida aquejado por problemas de salud relacionados a su edad y motivado a la condición política y social que acontece a Venezuela, falleciendo el 18 de noviembre 2019 en Perú, su tierra natal. CONCLUSIONES Ahondar en la vida del maestro Oswaldo Valdivia, enseña que más allá del contenido histórico – anecdótico, pese a las dificultades que pueda enfrentar un ser humano, los valores como la constancia, disciplina, voluntad, responsabilidad y amor, son capaces de trascender todas la barreras mentales, espirituales, físicas, económicas y políticas impuestas entre los mismos seres humanos, que junto al trabajo y dedicación, de aquel niño nacido

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en una familia modesta al sur del Perú, logro ser reconocido por sus aportes en ciencias a nivel regional, nacional e internacional, con amplios estudios sobre la leishmaniasis cutánea, además de ser promotor de diversos avances técnicos en la región Centroccidental y ser en carácter medular, un maestro desde el inicio de su vida universitaria hasta el final de sus días, sumando hasta su muerte 60 años de docencia, de los cuales, 46 años fueron de servicio exclusivo en el Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, formando más de 5000 profesionales que se desempeñan en todas las áreas y afines de la salud, promoviendo la investigación como un ente importante en el desarrollo del país y actuando como factor clave en el estudio y tamizaje de la patología cervical, por lo que son exiguas las palabras de gratitud que se pueden redactar hacia este gran ser humano, que dedicó gran parte de su vida a la hermosa labor de enseñar a través de sus conocimientos, vivencias y experiencias como médico a toda la comunidad estudiantil latinoamericana que tuvo el placer de conocerle en su ejercicio profesional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Valdivia, O. Methods of fixation and the morphology of synaptic vesicles. J Comp Neurol. 1971 Jul;142(3):257-273. 2. Bonfante, R. Valdivia, O. Torrealba, J. García, M. Garófalo, M. y col. Cutaneos leishmaniasis in cats (Felis domesticus) caused by Leishmania (Leishmania) venezuelensis. Revista científica FCVLUZ. 1996;6(5):187-190. 3. Bonfante, R. Valdivia, O. Torrealba, J. Mejía, M. Viloria, J y Serrano, A. Ultraestructura de Leishmania venezuelenesis en humanos y gatos naturalmente infectados con leishmaniasis cutánea. Revista Científica Kasmera. 1996;24(1):1-15. 4. Pérez, P. Labor de extensión realiza decanato de medicina. El Informador. 18 de marzo 1994. Sección Salud. p. D9. 5. Rodríguez, O. Por médicos de la UCLA mil citologías practicaron en La Carucieña. El Informador. 13 Julio 1997.p. 7A. 6. Valdivia, O. Entrevista personal, 02 y 09 de mayo de 2018.

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Imagen N° 1 Doctor Oswaldo Valdivia

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Imagen 2 Jornadas de extensión universitaria del Dr. Valdivia como anatomopatólogo en marzo de 1994. Periódico El Informador: “Labor de Extensión realiza Decanato de Medicina”.

Imagen 3 Jornadas de extensión universitaria en julio de 1997. Periódico: El Informador. “Por Médicos UCLA. Mil citologías practicaron en la Carucieña”.

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PARA PUBLICAR REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚLICA La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación científica, arbitrada e indizada para la difusión de resultados de las investigaciones nacionales e internacionales realizadas en el campo de la salud pública y áreas afines. Su línea editorial se inscribe en la consideración de distintos enfoques epistemológicos y ontológicos a objeto de responder a la complejidad de los fenómenos relacionados con el objeto de investigación. Su propósito es crear escenarios para el desarrollo del pensamiento crítico en el campo de la salud pública sobre la base de la democratización del conocimiento, revalorizando la vinculación de la práctica de la investigación científica con la atención y resolución de los problemas socialmente relevantes. La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación periódica, semestral con un volumen y dos números (Enero y Julio) por año, en formato impreso y electrónico a través de la siguiente dirección web: http://bibmed.ucla.edu.ve/rvsp/ En la Revista Venezolana de Salud Pública se divide en ocho secciones: 1. Artículos originales: Estos artículos constituyen resultados originales de investigaciones sobre la salud pública y áreas afines, enfocados desde una visión compleja e interdisciplinaria. Se caracterizan por: a) Presentan hallazgos científicos de, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo, encuestas, censos, casos clínicos. b) Ofrecen, por primera vez una interpretación teórica de estos u otros hallazgos, incrementando o reestructurando los conocimientos sobre un determinado saber. 2. Sistematización de Experiencias: estos artículos incluyen los resultados de investigaciones sobre los saberes producidos en una experiencia vivida, ya sea en la práctica docente, clínica, gerencial, comunitaria o de investigación, por diferentes sujetos, mediante la recopilación, análisis y valoración de sus acciones. 3. Ensayos: Constituyen escritos de reflexión crítica cuyo objetivo será estimular la discusión en temas de interés en salud pública (entre otros, políticas y sistemas de salud, equidad, servicios de salud, educación, ética) Debe estar apoyado en una adecuada, suficiente y actualizada documentación 4. Revisión: Son artículos que muestran el resultado de un análisis de información reciente, en un intento de sintetizar los resultados alcanzados sobre un tema determinado relacionado con la salud pública. La revisión puede realizarse siguiendo alguna de las metodologías aceptadas para tal propósito. 5. Reseña Crítica: Consisten en una síntesis comentada de una obra publicada; libros, revistas y otros tipos de publicaciones sobre algunos de los campos o temas de la salud pública, con el objeto de ofrecer una visión, interpretación y valoración personal del texto escogido, por parte de los investigadores. 6. Cartas al Editor: Son observaciones, críticas y sugerencias sobre lo publicado en la Revista Venezolana de Salud Pública o en otra revista científica, que no hayan sido publicados en ninguna revista o medio de comunicación. Las cartas al editor pueden tener múltiples propósitos entre los cuales pueden mencionarse: a) emitir un juicio crítico acerca de un hecho salud de dominio público; b) opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista en cuestión; c) desarrollar, aclarar o explicar particularidades de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista; 7. Nota Histórica o semblanza: Se refieren al conocimiento de la evolución histórica de instituciones, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública, con el propósito sentar las bases para la comprensión de acontecimientos actuales. La nota histórica o semblanza también puede referirse a la historia de la vida de una persona y sus logros. Las not as históricas o semblanzas pueden también referirse a grupos y lugares, tratando de comprender un fenómeno de importancia simbólico-social. El eje de interés no es una persona sino un grupo y su relación o influencia en un lugar determinado. 8. Imágenes en Salud Pública: Este espacio estará destinado la publicación de documentos fotográficos relacionados con la salud pública. La recopilación de imágenes responderá a un tema específico desarrollado por el investigador(a), sustentado en una confiable, suficiente, y actualizada información. Derechos legales y criterios generales de publicación La Revista Venezolana de Salud Pública se reserva todos los derechos de autor (copyright) de acuerdo con los términos de la legislación vigente. El material publicado en la revista podrá reproducirse total o parcialmente siempre y cuando se cuente con la autorización expresa, por escrito, y se cite la fuente.

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Las contribuciones deben ser originales e inéditas, escritas en español o inglés, y no podrán presentarse a ninguna otra revi sta mientras se encuentren sometidos a la consideración de la Revista Venezolana de Salud Pública. Podrán aceptarse trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congresos o seminarios. Cada trabajo se acompañará con una correspondencia del o los autor(es) en donde se especifique que no ha sido publicado previamente. Los artículos firmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión de la revista o de la institución a la que este afiliada.

Criterios Específicos de Publicación y Proceso de Selección La Revista Venezolana de Salud Pública es bilingüe que publica artículos en español o en inglés, sobre temas de salud pública y áreas afines. La revista no realiza traducciones y sólo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés) en el que se someten a evaluación. Como criterios de selección utiliza la idoneidad del tema para la revista solidez científica, originalidad, actualidad y oportunidad de la información, así como también coherencia metodológica y acatamiento de normas bioéticas. Los trabajos que el Comité Editorial considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares, el cual implica: Una primera revisión, que queda en manos del Comité Editorial, en la que se determina la importancia, relevancia y profundidad del trabajo, si el manuscrito corresponde a la línea editorial, se apega a las normas de Revista Venezolana de Salud Pública y cumple con los criterios generales de publicación. Una segunda revisión, que se encomienda a dos árbitros, expertos(as) en el campo objeto del estudio. Los árbitros evaluarán globalmente el contenido del artículo. Atendiendo a: la importancia del tema estudiado; la originalidad y validez del trabajo; el diseño y la metodología del estudio; relevancia de la discusión; la solidez de las interpretaciones y conclusiones; la organización interna del manuscrito; la calidad de la forma: buena sintaxis, párrafos coherentes, ausencia de faltas gramaticales, y la adecuación a las normas de presentación. En caso de que los dictámenes emitidos sean contradictorios, se somete a consideración del Comité Editorial, o bien, se solicita una evaluación adicional. El dictamen puede ser de aceptación, rechazo, o condicionamiento a las modificaciones sugeridas por los árbitros. Toda decisión se comunica por escrito exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se l e indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días. Instrucciones para la Presentación de los Manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en archivo electrónico, en formato de Word. Además, deberá enviar su manuscrito impreso por duplicado, incluidos cuadro y figuras, en papel blanco tamaño carta (21 x 28 cm), en una sola cara, a espacio y medio, fuente Arial, tamaño 12, correo electrónico: rvsp@ucla.edu.ve El material debe ser colocado en un sobre manila y consignado en la siguiente dirección: Av. Libertador, con Av. Andrés Bello, detrás del Hospital Pediátrico, Agustín Zubillaga, Barquisimeto, Edo Lara. Venezuela. Apto. Postal 3001. Requisito indispensable que todo trabajo enviado sea acompañado de una correspondencia que indique lo siguiente: 1. Aprobación del contenido del trabajo (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores, que se considerará definitivo sin excepción alguna. 2. Aceptación de la transferencia de los derechos de autor a la Revista Venezolana de Salud Pública, en caso de que se publique el trabajo. 3. Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio –impreso o electrónico– nacional o extranjero. 4. Nombre y firma del o los autores.

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5. Título del trabajo. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado, ya que no se devolverá ningún artículo sometido a revisión, independientemente de que se publique o no. Todos los manuscritos deben contener: Página frontal (título, autores, adscripciones): Contiene título del trabajo (en español y en inglés, que no exceda las 15 palabras), los nombres completos de los autores, subrayado el apellido sin abreviaturas, sus grados académicos y su adscripción institucional; además, debe indicarse el responsable del artículo, así como su dirección, teléfono, fax y dirección electrónica. Resumen y palabras clave o descriptores (en inglés y español) Contiene los objetivos, diseño, metodología, resultados principales y conclusiones; además deberá ser redactado en español e inglés. El resumen no excederá las 250 palabras. En el resumen no se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca en el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal, sin abreviaturas, remisiones al texto principal, notas al pie de página o referencias bibliográficas. Al final del resumen deben aparecer de 3 a 5 descriptores, que identifiquen el contenido del artículo. Se utilizarán como palabras clave o descriptores únicamente aquellas que son aceptadas por bases de datos internacionales, las cuales pueden ser consultadas en: http://dcs.bvs.br/e/homepagee.htm (descriptores en español), http://www.nlm.nih.gov/mesh/ (descriptores en inglés). Texto: El cual será estructurado según la exigencia de cada tipo de artículo. Agradecimientos (opcional) Referencias Cuadros y figuras (si los hubiere) Instrucciones Específicas para cada Tipo de Articulo: Los artículos originales: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Responde a la pregunta ¿Cuál es el problema? b) Materiales y métodos: Responde a la pregunta ¿Cómo se estudia el problema? En este apartado debe hacerse mención al consentimiento informado de los participantes en el estudio y de la autorización del comité de ética correspondiente. c) Resultados: Responde a la pregunta ¿Cuáles fueron los hallazgos? d) Discusión: Responde a la pregunta ¿Qué significan los hallazgos? Sistematización de Experiencia: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Contiene tema, objetivos, marco institucional, contexto de la experiencia, metodología de sistematización, caracterización de los actores del proceso. b) Desarrollo: cuerpo del texto con subtitulación interna, de acuerdo con los distintos momentos de la experiencia, de acuerdo con criterios cronológicos y/o temáticos. (Momento inicial. Intervención y situación actual) c) Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas. Ensayos: Su extensión será entre 10 y 12 páginas o 3.000 palabras, incluyendo todas las partes del artículo. El ensayo está estructurado de la siguiente forma: a) Introducción: Donde se expone la tesis central del ensayo. b) Desarrollo: Donde se presentan los distintos argumentos que apoyan o rechazan la tesis sustentada. Los argumentos presentados pueden ser propios o sustentados en otras fuentes de autoridad reconocida.

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c) Conclusión: Donde se comunica el alcance de lo expuesto, la relevancia del tema, importancia, beneficios y recomendaciones de líneas de análisis para posteriores escritos. Es importante destacar que las tres componentes del ensayo no constituyen secciones subtituladas, en tal sentido el autor o autora debe exponer sus argumentos en un texto único. Revisión: Su extensión será entre 8 y 10 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La revisión se estructura de la siguiente forma: a) Introducción y objetivo del trabajo. b) Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios. c) Desarrollo y discusión del tema. d) Conclusiones. Reseña Crítica: Su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La reseña crítica se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Se incluye la referencia bibliográfica del libro o artículo reseñado, un breve resumen de la obra. De acuerdo con el estilo del autor de la reseña, en esta parte se puede incorporar su opinión central o tesis. b) Desarrollo o cuerpo: Se presentan todos aquellos elementos contenidos en el libro o artículo que pueden servir para presentar las pruebas que sostendrán la opinión. Aquí se hace énfasis en los aciertos y deficiencias de la obra leída. c) Conclusión o cierre: es la redacción final, la cual condensa la opinión crítica frente al libro o artículo leído y, así, recomendarlo o advertir acerca del riesgo de leerlo. Cartas al Editor: La extensión máxima será de 500 palabras o 2,5 páginas, sin incluir autores ni referencias. Las cartas al editor no podrán ser firmadas por más de dos autores (as). Podrán incluir hasta tres referencias y un cuadro o una tabla si fuese necesario. Las cartas serán recibidas sólo cuando se refieran a material publicado en los dos números más recientes de la Revista Venezolana de Salud Pública. Nota Histórica o semblanza: La extensión máxima será entre 5 y ocho páginas. La nota histórica o semblanza se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Describe las instituciones, personajes, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública que será objeto de revisión histórica. Apunta en la dirección de generar interés a los lectores. b) Cuerpo: Se exponen los orígenes del objeto de revisión histórica. Se revisan antecedentes que hayan influido en el desarrollo del personaje, institución o tema vinculado a la salud pública. Es fundamental aportar nexos interesantes y hechos relevantes que lleven al lector a entender más al personaje, institución, y/o eventos de relacionados con la salud pública entre otras. c) Conclusiones: Donde se exponen elementos relevantes de la evolución histórica que forma parte del estudio. Salud Pública en Imágenes: La extensión máxima será entre 8 y 10 páginas. Pautas Generales para las Citas y Referencias La Revista Venezolana de Salud Pública, utiliza las pautas generales para citas y referencias, contendidas en el documento Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos que se Presentan a las Revistas Biomédicas (1) elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (actualizado en febrero de 2006). Dichas pautas se conocen también como "normas Vancouver". Las citas textuales breves o extensas: La cita es una idea de un autor de un texto o documento que se utiliza para apoyar, corroborar o contrastar lo expresado. La cita textual breve, de menos de cinco líneas, se coloca entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, después de las comillas y antes del signo de puntuación.

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La cita textual extensa es aquella mayor de cinco líneas. Se escribe sin comillas en renglón aparte, centrado con sangría de 4 espacios a cada lado, el tamaño de la letra será un punto menos que la del texto general (Arial, 11) el número de la cita se escribe al final, tal y como se hizo en la cita breve. Las notas aclaratorias se referirán a pie de página y se indicarán en el texto con números arábigos en superíndice. Las citas informales se refieren a las observaciones no publicadas tales como cartas, mensajes electrónicos, verbales y presentaciones en eventos. Estas observaciones se indicarán en el texto con asterisco (*) y colocar una nota al pie de página con la siguiente información: tipo de comunicación, nombre o institución, cargo, ciudad, fecha. Ejemplo: Comunicación personal de Darío Ramírez, Director del Seguro Social, Bogotá, 10 de Julio del 2012.

Consideraciones Generales sobre las Referencias: Siempre que sea posible hay que proporcionar a los lectores referencias directas a las fuentes originales de los conceptos, métodos y técnicas a los que se hace referencia en el texto y que provienen de investigaciones, estudios y experiencias anteriores. De las Citas de Referencias Sólo se aceptarán las citas para reforzar o apoyar una idea o hallazgo. Se incluyen sólo aquellas referencias consultadas directamente por el investigador, antes que hacer citas de cita (o segundas fuentes) Todas las referencias deben citarse en el texto con números consecutivos, entre paréntesis, preferiblemente utilizando superíndice, de la siguiente manera: "Se ha observado (3, 4) que..." O bien: "Varios autores (1-5) han señalado que..." Las referencias a artículos ya aceptados, pero todavía no publicados deberían citarse con la especificación “en prensa” o “de próxima aparición”; los autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmaci ón de que han sido aceptados para ser publicados. La información de los manuscritos que han sido presentados, pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “observaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente. Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores deberían obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal. Listado de Referencias: El listado de referencias se numerará consecutivamente según el orden de aparición de las citas en el texto. La lista de referencias o la bibliografía se agregará en hojas separadas, al final del manuscrito, y se ajustará a las normas que se descr iben a continuación. 1. Libros: Apellido e inicial del nombre de los autores; título del trabajo o capítulo; apellido e inicial del nombre de los editores; título del libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fue publicada; año; páginas citadas (inicial-final). 2. Artículos de revistas. Es importante suministrar la siguiente información: autor(es), título del artículo (en su versión original sin traducir), Nombre de la revista en que este se publica; año; volumen (en números arábigos), número y páginas inicial y final. Toda la información se presentará en el lenguaje original del trabajo citado. 3. Artículos de Revistas on-line. Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [Revista en línea]. También puede ponerse: [Revista on-line]. [Revista en Internet]. Año [fecha de consulta]; también puede ponerse: [acceso....]; [consultado...]; [citado...]; volumen (número): [Extensión/páginas -si la tuvieran-]. 4. Artículo de Periódico. · Autor. (Si tiene). Título del artículo. Nombre del periódico. (Completo) · Día, mes y año; Sección: (Si está identificada) Columna: (Si está identificada). Página. 5. Documentos legales.- Leyes, Decretos, Órdenes. Título de la ley, decreto, proyecto, etc. (Seguida de punto.) Nombre del Boletín Oficial (Seguido de coma) Número del boletín donde se publicó (Seguido de coma) Fecha de publicación. (Entre paréntesis, día-mes-año) Tablas e Ilustraciones (Figuras)

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Las tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Imprimir las tablas a doble espacio en una hoja aparte. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el tít ulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Deben ser colocados al final del trabajo, (Después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado y enviados como imágenes y en formato JPG. Las figuras serán diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Presentadas en un formato determinado (por ejemplo, JPEG o GIF) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista. Deben ser colocados al final del trabajo, (después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 mm. En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material. El permiso es necesario independientemente del autor o de la editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. Unidades de Medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberían darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio, a menos que la revista especifique otras unidades. Abreviaturas y símbolos Usar solamente abreviaturas estándar; el uso de abreviaturas no estándar puede resultar extremadamente confuso para los lectores. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. Referencias: (1) Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Ejemplos de referencia [Monografía en internet]. Maryland: Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. (NLM) Institutos nacionales de Salud; [Actualizado el 27 de julio de 2010; consultado: 21 febrero 2011]. [9 p.]. Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs

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Índices que incluyen a la Revista Venezolana de Salud Pública

.EZB Electronic Journals Library.

. Bibliothekssystem Universität Hamburg.

. Pädagogische Hochschule Heidelberg.

. Universität Des Saarlandes.

. El Instituto de Investigaciones Biomédicas, de la Universidad de México.

. Bibliothek Hochschule Hannover.

. Fundación Ginebrina, Suiza.

. Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas. IMBIOMED.

. Max Planck Institute.

10)

. Green Pilot.

11)

. Universitats Bibliothk Leipzig

12)

13)

TU Clausthal .

SLUB.

14)

Medicina 21.

15)

Goethe Universitat.

16)

Actualidad Iberoamericana (Chile).

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17)

. UniversitätsBibliothek Heidelberg.

18)

. Connecticut College - Trinity College- Wesleyan University.

19)

German Cancer Research Center.

20)

. Universitat Giessen.

21)

22) 23)

. .

Dirección de Bibliotecas de la UCLA. Google Académico. Directory of Research Journals Indexing.

24)

Wissenschaftskolleg zu Berlín.

25)

Sjournals Index.

26)

World Cat.

27)

Dialnet

28)

29)

Social Science Research Center Berlin.

Vufind.

30)

Centro Nacional de Información en Ciencias Médicas. Cuba.

31)

Medien und Information Zentrum

32)

Directory of Abstract Indexing for Journals.

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33)

34)

Acreditación de Webs de Interés Sanitario en portales Médicos.

FREE PDF s.

35)

Research Gate (Puerta de Investigación).

36)

Index Scientific Journals

37)

Biblioteca Virtual de Biotecnología de las Américas

38) 39)

40) 41)

42)

43)

Índice de Revista de Ciencia y Tecnología de Venezuela. REVENCYT. Biblioteca CCG UNAM. KAI, der Online – Katalog Research Bible Index.

EZB - ZB MED / Medizinische Abteilung der USB Köln.

Eurasian Scientific Journal Index

44)

Scientific Indexing Services.

45)

Journal Index.

46)

Cite Factor.

47)

Principado de Asturias.

48)

Hospital de La Paz.

49)

Universitat Vechta.

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50)

Universitat Luneburg.

51)

Registro Nacional de Revistas Científicas. Gobierno de Venezuela.

52)

Beluga. Catalogue of Hamburg Libraries

53)

Bielefeld Academic Search Engine

54)

Open Academic Journals Index

55)

Hannover

56)

Red Iberoamericana de Innovación y Conocimiento Científico.

La Revista Venezolana de Salud Pública ya puede ser consultada en REDIB a través del link: https://www.redib.org/recursos/Serials/Record/oai_revista4296-revista-venezolana-salud-p%C3%BAblica

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