ACTUALIDADES EN EL MANEJO DEL
NIﾃ前 QUEMADO DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA
SSDF
ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIﾃ前 QUEMADO
Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
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NIÑOS QUEMADOS EGRESOS 2010
UCIQ 135 QUEMADOS INTERMEDIOS 82 C.BASICOS QUEMADOS 410 ____________________ TOTAL 627 CONSULTA EXTERNA 2236
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CRITERIOS PARA INGRESAR A UCIQ
Menor de 10 años, quemadura parcial, mayor del 20% de extensión.
Mayor de10 años, quemadura parcial, mayor del 25% extensión.
Cualquier edad, quemadura total, mayor del 10%
Sospecha ó evidencia de lesión por inhalación.
Lesión por corriente eléctrica.
Quemaduras asociadas a politrauma.
Menores de 1 año de edad con quemaduras > 10% extensión.
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EVALUACION PRIMARIA
Vía Aérea y control de columna cervical. Buena ventilación Circulación y control de hemorragia.
Déficit neurológico. Exposición (desnude al paciente).
Vía Aérea (lesión térmica y/o HbCO Buena ventilación (escarotomias tórax) Circulación (evaluar pulsos centrales).
Defina extensión y profundidad de lesión. Evite hipotermia
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EVALUACION Y MANEJO DE VIA AEREA
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VIA AÉREA Y VENTILACIÓN
NORMAL
ALTERADA INHALACION LUGAR CERRADO LESION EN CARA
OXIGENO FiO2 30%
%HbCO =FiO2100% SIN MEJORIA
INTUBACION ELECTIVA
Norm.y Proc. Quem. HPT 2005
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QUEMADURA DE VIAS AEREAS
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INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
OXIGENOTERAPIA
DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno hasta que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.
OBNUBILADO:Intubación FiO2 de 90100% Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10
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INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
TRATAMIENTO CON OXIGENO HIPERBARICO
Indicaciones con amplio consenso: Enfermedad por descompresión, gangrena gaseosa y embolia gaseosa o aérea.
Indicaciones donde hay desacuerdo entre las recomendaciones o las indicaciones son controvertidas: Lesiones de Pie diabético, lesiones necrotizantes de partes blandas. Indicaciones en las que no esta recomendada: Intoxicación por monóxido de carbono, intoxicación por cianuro, quemaduras térmicas, etc. Revisión sistemática de la literatura realizada por el Medicare Service Advisory Committee Commonwelth Australia 2001
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CHOQUE Y QUEMADURAS
PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO
FUGA CAPILAR
DISFUNCION MIOCARDICA
GASTO CARDIACO RVS
y
RVP
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CHOQUE Hospital Pediátrico Tacubaya
TRATAMIENTO
Una quemadura del 20% de extensión en un paciente de 10 Kg. causa una perdida por evaporación de 475 ml. Aproximadamente, equivalente al 60% del volumen circulante. Sospecha o evidencia de hipoperfusion sistémica requieren de administración de carga rápida con cristaloides 20 ml x Kg x dosis.
HIPOVOLEMICO
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GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
Journal of Burn Care & Research January/February 2008 Revisión sistematizada de la literatura en ingles desde 1966-2007, donde se incluyeron las palabras, quemaduras, lesión térmica, choque por quemadura y resucitación
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GUIAS DE PRACTICA CLINICA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
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NIVEL DE EVIDENCIA
GRADO DE RECOMENDACION
Clase I : Estudios clínicos grandes prospectivos
Grado A: Soportado al menos por un estudio prospectivo con resultados claros
Clase II: Estudios clínicos pequeños prospectivos. Clase III: Estudios analíticos retrospectivos, controles contemporáneos. Clase IV :Estudios analíticos retrospectivos, controles Históricos
Clase V: Series de casos y opiniones de expertos
Grado B: Soportado varios pequeños estudios prospectivos que llega a conclusiones similares Grado C: Soportado un estudio Pequeño Prospectivo, estudios retrospectivos y opiniones de expertos
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INDICACION DE RESTITUCION HIDRICA Y VIA DE ADMINISTRACION OPTIMA Hospital Pediátrico Tacubaya
Grado de recomendación: C
Iniciar formalmente la restitución hídrica por vía intravenosa cuando las quemaduras son mayores del 20% de la SC. Restitución por vía oral puede estar indicada en quemaduras menores del 20% SC, cuando estas no esta asociadas con rápida formación de edema y vasodilatación en tejidos no quemados.
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
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CARACTERISTICAS ESQUEMAS DE RESTITUCION HIDRICA
Grado de recomendación: C
Estimaciones de volúmenes requeridos para la restitución basadas en peso, SCT y SCQ. Se utilizan 2-4 ml x Kg ó 5,000 x m2 SCQ.
En niños resulta indispensable incluir calculo de requerimientos hídricos basales, así como aporte de glucosa en las primeras 24 horas.
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
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RESTITUCION HIDRICA
ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO 1er DIA 3ml x kg x %Q* Hartman 1/2+1/4+1/4 + 100mlxkg Glucosa 5%
* % Q = Porcentaje o extensiﾃｳn de quemadura. Norm.y Proc. Quem. HPT.2007
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RESTITUCION HIDRICA Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO 1er DIA 5,000 ml X m2 SCQ* Hartman 1/2+1/4+1/4 2,000 ml X m2 SCT**
Glucosa 5%
*metros cuadrados de superficie corporal quemada. **metros cuadrados de superficie corporal total. Norm.y Proc. Quem. HPT.2007
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ADMINISTRACION DE COLOIDES ALBUMINA
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
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RESTITUCION DE ALBUMINA Hospital Pediátrico Tacubaya
RECOMENDACIONES
NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS POSTQUEMADURA.
PRESENCIA DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA PACIENTES CON MAS 20% DE EXTENSION QUEMADURA
CONCENTRACIÓN 3% - 5%
BENEFICIOS
DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POR ALTOS VOLUMENES HIDRICOS DE CRISTALOIDES
Recomendación grado: A Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock
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RESTITUCION HIDRICA Hospital Pediátrico Tacubaya
Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2
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RESTITUCION HIDRICA Hospital Pediátrico Tacubaya
Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2
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RESTITUCION HIDRICA Hospital Pediátrico Tacubaya
Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2
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RESTITUCION
HIDRICA
MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA PRACTICA CLINICA Signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, llenado capilar) Uresis horaria pH de la mucosa gástrica Lactato sérico o déficit de base PVC ó PCP BMJ 2004;329:220-223 (24 July), doi:10.1136/bmj.329.7459.220
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ANALGESIA Y SEDACION Hospital Pediátrico Tacubaya
EN PROCEDIMIENTO DE BAÑO
FARMACOS MIDAZOLAM
100 mcg / kg / DOSIS IV KETAMINA
1 mg / Kg / DOSIS IV
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ANALGESIA EN DOLOR CRONICO
MANEJO DEL DOLOR LA
MORFINA ES EL ESTÁNDAR DE ORO
NALBUFINA:
100mcg x Kg x dosis. PARACETAMOL
15 mg X kg c/6 horas KETOROLACO
0.5 mg X kg c/6 horas
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
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FARMACOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN NIﾃ前S CENTROS PARA QUEMADOS EN NORTE AMERICA Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
Martin-herz et all J Burn Care & Res. 24(1) 2003
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL Hospital Pediátrico Tacubaya
OBJETIVO Evaluar los efectos de las cubiertas para quemaduras para tratar lesiones superficiales y de espesor parcial. TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOS Se incluyeron todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados que evaluaron los efectos de las cubiertas utilizadas en el tratamiento de quemaduras superficiales y de espesor parcial. 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL Hospital Pediátrico Tacubaya
Tipo de intervenciones Se incluyeron cualquier cubierta (aposito o parche) utilizado solo o en combinación para el tratamiento de las quemaduras superficiales y de espesor parcial. • • • • • • •
Apositos Apositos Apositos Apositos Apositos Apositos Apositos
hidrocoloides con película de poliuretano con hidrogel de silicón substitutos biosinteticos de piel antimicrobianos (con yodo y plata) de fibra
Se excluyeron injertos y apositos biológicos 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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SIGNOS LOCALES INFECCION
Cambio en su apariencia. Cambio en su coloración. Exudados anormales Retraso en la epitelizacion. Pérdida de los injertos Profundización de las lesiones.
DE
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
Infección de la quemadura Colonización. Bacterias presentes en la superficie de la
herida a bajas concentraciones. No hay invasión. Menos de 1X 105 bacterias por gramo de tejido Infección de la herida. Bacterias presentes en la herida o en la escara a altas concentraciones. No hay invasión. Mas de 1X 10 5 bacterias por gramo de tejido. Infección Invasiva. Presencia de bacterias patógenas en la quemadura a concentraciones de mas de 1X10 5 que condicionan supuración, separación de la escara, pérdida de los injertos, infección del tejido no quemado o datos de sepsis adyacente. Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SITIOS POTENCIALES DE INFECCION EN EL QUEMADO
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CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS
ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
SEPSIS
Es un cambio en la evolución clínica en el paciente quemado que obliga a identificar un foco de infección Ante la sospecha del diagnostico deben de iniciarse antibióticos sistémicos Los parámetros de definición depende de la edad Idealmente se requiere documentar infección relacionada a quemadura Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
Sepsis debe de incluir por lo menos tres de los siguientes datos
I. Temperatura < 36.5° C ó >39º C II. Taquicardia progresiva A. Adultos 110 rpm B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad
III. Taquipnea progresiva A. Adultos 25 rpm sin ventilación mecánica i. Volumen minuto 12 L /min con ventilación mecánica B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
IV. Trombocitopenia (3 días después de la restitución hídrica inicial) A. Adultos 100,000/mc L B. Niños 2 DE por debajo de los valores para su edad.
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
V. Hiperglicemia ( en ausencia de diabetes mellitus) A. Glucosa plasmﾃ｡tica 200 mg/dl sin tratamiento. B. Resistencia a la insulina por ejemplo: i. Infusiﾃｳn intravenosa de insulina en 7 UI de insulina/ hr (adultos) ii. Resistencia severa a la insulina (incremento de los requerimientos de insulina en 25% en las ultimas 24 horas) Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
VI. Incapacidad para continuar con alimentación enteral > 24 horas A. Distensión abdominal B. Intolerancia a la alimentación enteral (residuos 150 ml/hr en niños o dos veces la toma de alimentación en adultos. C. Diarrea incontrolable (2500 ml/d para adultos o 400 ml/d en niños) Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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HIPERMETABOLISMO Hospital Pediátrico Tacubaya
ETIOLOGIA
Incremento en el consumo de oxigeno
Incremento energético por aumento de las pérdidas de agua por evaporación.
Incremento de la producción de catecolamina
Incremento en nivel de temperatura en hipotálamo.
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CALORIMETRIA INDIRECTA Hospital Pediﾃ｡trico Tacubaya
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CALORIMETRIA INDIRECTA HPT
MEDIR EL GASTO ENERGETICO POR CALORIMETRIA INDIRECTA. CALCULAR EL GASTO ENERGETICO POR MEDIO DE LAS FORMULAS FACTORIALES. COMPARAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS. RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
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CALORIMETRIA INDIRECTA HPT
SE ESTUDIARON 80 PACIENTES EDAD 3 AÑOS ( + 1.5) QUEMADURA 27.3% ( + 4.6%) INICIARON VIA ORAL 3.7 DIAS ( + 1.6) INICIO ANTIBIOTICOS 3.2 DIAS ( +1.2) RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
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CALORIMETRIA INDIRECTA HPT
GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER) 876 + 201 KCAL. COMPARADO CON LA FORMULA FACTORIAL DE CURRIERI PRESENTO UNA APROXIMACION DEL 95% + 13%
RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
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NUTRICION Y QUEMADURAS Hospital Pediátrico Tacubaya
FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES CALORICAS EN NIÑOS QUEMADOS HPT Currieri Jr.
Edad 0-1 año 1-3 años 4-15 años
Kcal/día Basal + (15 X %Q) Basal + (25 X %Q) Basal + (40 X %Q)
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SOPORTE NUTRICIONAL Hospital Pediátrico Tacubaya
Los resultados clínicos y nutricionales fueron: •Mmejora del balance nitrogenado, siendo positivo en el día 5 postagresión. •Iincremento significativo de la concentración plasmática de los ácidos grasos omega-3 (p<0.001) y un descenso de los niveles plasmáticos de los ácidos grasos omega-6 (p<0.001) también en el día 5; resultados que también se mantuvieron en el día 10 postagresión. •Se observó un descenso inicial de los niveles séricos de pre-albúmina y de transferrina en los primeros 5 días que mejoraron significativamente en el día 10 (p<0.001) Rooney K, Edlund D, Solem LD, Clayton MC, Drawert SM. Efectos de una fórmula enteral específica en pacientes quemados. JADA 2005; 95(9): A-16
•Aumento significativo de la concentración de arginina en plasma (p<0.002) también en el día 10postagresión.
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SOPORTE NUTRICIONAL Hospital Pediátrico Tacubaya
INDICACIONES NUTRICION
ENTERAL
TEMPRANA
PACIENTES CON MAS DE 20% SCQ
INICIAR 6 HORAS POST TRAUMA.
COLOCACION SONDA TRANSPILORICA ó TRANSYEYUNAL.
VELOCIDAD DE INFUSION 0.5 a 1 ml POR kg POR HORA.
DIETA POLIMERICA 1 a 2 kcal POR ml.
DIETA LICUADA HOSPITALARIA
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Gracias lramirogarl@hotmail.com