CONSTIPACIÓN FUNCIONAL EN PEDIATRÍA
DR ARMANDO MADRAZO HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMN SIGLO XXI. IMSS.
DEFINICIÓN DISMINUCIÓN ANORMAL DE LA FRECUENCIA DE LAS EVACUACIONES, O BIEN LA PRESENCIA DE EVACIONES DOLOROSAS SIN QUE LA FRECUENCIA SE AFECTE. CONSTIPACIÓN NO ES UN SIGNO NI UNA ENFERMEDAD; ES UN SÍNTOMA.
ANATOMÍA
FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA -LACTANCIA:
MASCULINO > FEMENINO
-ADOLESCENCIA: FEMENINO > MASCULINO -NO HAY DIFERENCIAS EN CLASES SOCIALES, TAMAÑO DE LA FAMILIA, ORDEN DE LOS HIJOS, NI EDAD DE LOS PADRES. Manelli 1978 , Anthony 1957.
ETIOLOGÍA FUNCIONAL • ANATÓMICA (MARA, ESTENOSIS,ANO ANTERIOR). • MEDICAMENTOS (OPIACEOS, SUCRALFATO, ANTIÁCIDOS, ETC.) •
•
•
METABÓLICAS (HIPOTIROIDISMO, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA, FQ, DIABETES). NEUROPÁTICA (ESPINA BÍFIDA, MIELOMENINGOCEL E, TRAUMA, ETC).
ETIOLOGÍA
NEURO O MIOPATÍA VISCERAL ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG, DISPLASIA NEURONAL, MIOPATÍA Y NEUROPATÍA VISCERAL.
ENF. DEL TEJIDO CONECTIVO (LES, ESCLERODERMA, AMILOIDOSIS). ENF. DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL (PRUNE-BELLY, GASTROSQUISIS, SX DE DOWN).
FACTORES PREDISPONENTES AMBIENTALES GENÉTICOS PSICOSOCIALES DIETÉTICOS
CONSTIPACIÓN PREDISPOSICIÓN FÍSICA. Alta capacidad rectal. Tránsito lento del colon. Mucosa frágil Estenosis anal EFECTOS FÍSICOS Retención fecal, Impactación y obstrucción Evacuación rebosamiento Fisuras anales Manipulación dx y tx
COMPORTAMIENTO Evitar la defecación, Ocultar ropa manchada, Anorexia, Baja adherencia al tx, Negación del problema EFECTOS COGNITIVOS Y EMOCIONALES. Percepción y memoria dolor Relación ingesta y dolor Vergüenza por manchado Temor al personal médico Frustración y enojo de padre
CUADRO CLÍNICO
PERÍODO DEL DESTETE
PERÍODO DEL ENTRENAMIENTO DE ESFÍNTERES.
INICIO DE LA ESCUELA Clayden 1976.
FACTORES DESENCADENANTES DOLOR AL EVACUAR FISURA ANAL Y SANGRADO RETRETES PÚBLICOS TIEMPOS BREVES EN EL BAÑO DIETAS BAJAS EN FIBRA Y AGUA ABUSO SEXUAL
ANOREXIA VACIAMIENTO GÁSTRICO RETARDADO POR COLON REPLETO. ESTÍMULO DOLOROSO POR LA INGESTA DE ALIMENTO.
ENCOPRESIS
FATIGA MUSCULAR ANTE CONTRACCIÓN SOSTENIDA.
ESCURRIMIENTO AL CANALIZAR GASES.
Pashankar D, Loening-Baucke V. Increased prevalence of obesity in children with functional constipation
窶｢ RECIENTEMENTE SE HA ENCONTRADOCONSTIPACION ASOCIADAAOBESIDAD. 窶｢ SE REALIZOUNAREVISIONDE EXPEDIENTES EN558 PACIENTES ENTRE 4 Y18 Aﾃ前S CON CONSTIPACION. ABST. S1033. DDW2005
RESULTADOS CONSTIPACIONN=558
CONTROLES N=930
P
EDAD
9.1
9.1
0.928
MASC.
56%
52%
0.103
IMC
19.6
18.7
<0.03
OBESOS
123 (22%)
111 (12%)
<0.001
OBESO MORBIDO
48 (8.6%)
22 (2.4%)
<0.001
ABST. S1033. DDW2005
CONCLUSIONES • MAYORPREVALENCIADE CONSTIPACIONENSUJETOS OBESOS. • NOHUBODIFERENCIAS DE GENERO • SE ESPECULAQUE LABAJA ACTIVIDADFISICAPREDISPONE A AMBOS FACTORES
MANIFESTACIONES ATÍPICAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITÍCO.
Chitkara D, Weaver A, Rucker M, Katusic S, Locke G, Talley N. Constipation in children: Medical presentation to adulthood in a population based birth cohort.
窶｢ SE ESTUDIOLAINCIDENCIADE CONSTIPACIONENUNACOHORTEDE 5318 SUJETOS DE 5 A21 Aﾃ前S. 窶｢ SE ESTUDIOSURELACIONCONLA CONSTIPACIONDEL ADULTOY FACTORES DE RIESGOBIOLOGICOS O SOCIOECONOMICOS. ABST. S1021. DDW2005
RESULTADOS EDADAL DXEN AÑOS
INCIDENCIAEN INCIDENCIAEN MUJERES x 1000-aňo HOMBRES x 1000aňo
5-8
4.2
4.7
9-12
5.1
4.2
13-16
4.9 *
2.0
17-20
4.8 *
1.3
* P<0.05
-ELINICIOANTES DE LOS 5 AÑOS OCASIONOMAYOR INCIDENCIADE CONSTIPACIONENLAADOLESCENCIA.
-NOHUBOEVIDENCIADEQUELOS FACTORES DE RIESGO ALNACERBIOLOGICOS OSOCIOECONOMICOS INFLUYERAN ENLAPRESENTACION.
CONCLUSIONES • LAS MUJERES ADOLESCENTES INCREMENTANLAINCIDENCIADE CONSTIPACION. • LAPRESENTACIONTEMPRANADE CONSTIPACIONINCREMENTAEL NUMERODE VISITAS AL MEDICOEN LAADOLESCENCIA
DIAGNÓSTICO
HX CLÍNICA RX SIMPLE COLON POR ENEMA MANOMETRÍA A.R. TRÁNSITO COLÒNICO ULTRASONIDO
ELECTROMIOGRAFÍA BIOPSIA RECTAL DEFECOGRAFÍA MEDICINA NUCLEAR BAROSTATO
CONSTIPACION. ETIOLOGIA
Funcional (Roma III)
Enf. De Hirschsprung
Anormalidades de médula espinal
Alergia a las proteínas de la leche
Trastornos psicológicos
Enf. Metabólicas
Enf. Sistémicas
Farmacológica
Trastornos neuroentéricos
RADIOLOGÍA SEVERIDAD Y DISTRIBUCIÓN ÁREA DE TRANSICIÓN VARIANTES ANATÓMICAS TRÁNSITO INTESTINAL CON MARCADORES
MARCADORES TRÁNSITO COLÓNICO MIDE EL TRÁNSITO COLÓNICO Y LA DISTRIBUCIÓN DE MARCADORES. 2. CORRELACIONA CON SÍNTOMAS. 3. CLASIFICA TIPOS DE CONSTIPACIÓN.
1.
MANOMETRÍA PRESIONES REFLEJO RECTOANAL INHIBITORIO UMBRALES MECÁNICA DE LA DEFECACIÓN
ULTRASONIDO • • • • • •
Evalúa el complejo del esfínter anal. Submucosa Esfínter anal interno Músculo longitudinal Esfínter anal externo Grasa perianal e isquiorrectal.
DEFECOGRAFÍA • •
• •
Evalúa la anatomía y la función recto anal. Continencia Expulsión Ángulo recto-anal
MEDICINA NUCLEAR •
• •
Evalúa tránsito colónico y distribución del marcador. Anterógrado y retrógrado. 111 In-DPTA
PRUEBAS MODERNAS
Neurotransmisores
Cápsula inteligente
Tránsito gamagráfico
Barostato
ETIOLOGIA-DIAGNOSTICO
Funcional (Roma III)
Rx de abdomen
Enf. De Hirschsprung
Bx, Manometría, Rx
Anormalidades de médula espinal
MRI de columna
Alergia a las proteínas de la leche
Dieta, RAST, etc.
Evaluación clínica
Cloruros, tiroides
Historia clínica
Historia clínica
Tránsito colónico, manometría, bx
Trastornos psicológicos
Enf. Metabólicas
Enf. Sistémicas
Farmacológica
Trastornos neuroentéricos
DX DIFERENCIAL CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR
ENCOPRESIS
NO FRECUENTE
SI RARO
MASA FECAL FUERA DEL RECTO
NO
COMÚN
POSTURA DE RETENCIÓN
SI
NO
PASO DE HECES GRANDES
SI
NO
MARCADORES
RECTOSIGMOIDES TODO EL COLON
MANOMETRÍA
NORMAL
INICIO DE R.N.
ANORMAL Hyman 1999.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENF. DE HIRSCHSPRUNG MALFORMACIONES ANATÓMICAS DISPLASIA NEURONAL PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL OTRAS
TRATAMIENTO DIETA MODIFICACIONES DE CONDUCTA LAXANTES PROCINÉTICOS BIORETROALIMENTACIÓN PSICOTERAPIA CIRUGÍA
DIETA EN CONSTIPACIÓN
Cereales integrales Frutas Verduras Leguminosas Fibra exógena (edad en años + 5 g) Eliminar proteína de la leche de vaca
MODIFICACIONES DE LA CONDUCTA
RETRETE APROPIADO TIEMPO RECOMPENSA FISIOTERAPIA RECORD DEL HÁBITO INTESTINAL
TRATAMIENTO MÉDICO
MIEL EXTRACTO DE MALTA LACTULOSA SORBITOL MAGNESIA ACEITE MINERAL
SENNA POLIETILENGLICOL CISAPRIDA SUPOSITORIOS DE GLICERINA ENEMAS RETROGRADOS Y ANTEROGRADOS
TRATAMIENTO. NOVEDADES TEGASEROD LUBIPROSTONA PROBIOTICOS BOTOX CIRUGIA SEGMENTARIA DE COLON ESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA
Tx. NOVEDADES ACETATO DE LINACLOTIDE RENZAPRIDA PRUCALOPRIDA ESTIMULACION DE LA MEDULA SACRA
Nurko S, Youssef N, Sabri M, Langseder A, Seese C, McRandal S, McGowan J, DiLorenzo C. PegG3350 in the treatment of children with chronic constipation. Results of a short term, multicenter, double blind, placebo controlled trial.
窶｢ ENSAYOCLINICODOBLECIEGO, MULTICENTRICOCONTROLADO CONPLACEBOA89 PACIENTES DE 4 A16 Aﾃ前S CONCONSTIPACION CRONICA. 窶｢ SEUTILIZARON3 DOSIS DE POLIETILENGLICOLSIN ELECTROLITOS (0.2, 0.4 y 0.8 g/kg/d) ABST. S1032. DDW2005
RESULTADOS Placebo
0.2g/kg
0.4g/kg
0.8g/kg
n
24
26
27
26
Exito %
42
81*
74*
77*
Evac/s B
1.6
1.7
1.5
1.6
Evac/s 15d
2.1
4.5*
3.4*
5.9*
Accid/s B
2.4
3.8
3.4
7.2
Accid/s 15d
1.4
3
1.8
3.5
Pujo B
2.6
2.3
2.0
1.8
Pujo 15d
1.6
1.4
0.9*
0.8*
Consist. B
3.1
2.7
2.7
2.8
Consist. 15d 2.4
2.1
1.6*
1.5*
* p<0.05 entre casos y controles
ABST S1032. DDW2005
CONCLUSIONES • PEG3350 MEJORO SIGNIFICATIVAMENTEEL NUMERODEEVACUACIONES POR SEMANA. • PEG3350 ES SEGUROYEFICAZEN TODAS LAS DOSIS. ABST. S1032. DDW2005
Loening-Baucke V, Pashankar D. Arandomized prospective comparison study of polyetilene glycol without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal soiling.
• LAXANTE. SE COMPAROA38 PACIENTES CONPEGCONTRA36 CONLM. • TODOS RECIBIERONMODIFICACIONES DEL ESTILODE VIDA. • MEJORIASIGNIFICOMAS DE 3 EVACUACIONES PORSEMANAYMENOS DE UNEPISODIODE MANCHADOPOR SEMANA. • CURACIONCUANDONOSE REQUIRIO LAXANTE ABST. S1029. DDW2005
RESULTADOS INICIO
3er MES
6o MES
12o MES
PEG
4
9*
10 *
7*
LM
3
9*
8*
8*
PEG
12
3*
2*
2*
LM
12
2*
3*
1*
PEG
100%
49 *
38 *
32 *
LM
100%
44 *
36 *
15 *
PEG
0%
51 *
56 *
58 *
LM
0%
49 *
46 *
32 *
PEG
0%
11 *
19 *
32 *
LM
0%
3
11*
14 *
EVAC/S
ACC/S
PTES/ ACC
MEJOR
CURAC.
CONCLUSIONES • HUBOEFECTOS SIMILARES ENTRE PEGYLMA12 MESES. • EL PEGFUE ACEPTADOMEJORPOR LOS PACIENTES.
BIORRETROALIMENTACIÓN DINÁMICA ALTERADA. AYUDA A RELAJAR LOS MÚSCULOS. MEJORA LOS RESULTADOS DE CONSTIPACIÓN Y ENCOPRESIS
FACTORES PSICOLÓGICOS AUTOESTIMA BAJA ANSIEDAD TEMOR A SER DESCUBIERTO TEMOR AL CASTIGO SOCIABILIZACIÓN INADECUADA INSEGURIDAD
MEJORAN CON EL TRATAMIENTO DE CONSTIPACIÓN
DISCUSIÓN