Cahiers ophtalmologie cdo201 juin juillet 2016 by CAHIERS OPHTALMOLOGIE

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Les Cahiers

n°201 - Juin/Juillet 2016

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

Un schéma posologique pour une prise en charge individualisée 1

DMLA : Lucentis® est indiqué en 1ère intention chez les adultes dans le traitement de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) 1,2 Lucentis® est un médicament d’exception : la prescription doit être accompagnée d’une ordonnance de médicament d’exception et ne peut avoir lieu que dans le respect de la Fiche d’Information Thérapeutique (FIT). Les mentions légales sont disponibles sur la base de données publique des médicaments (http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)

1. Résumé des Caractéristiques du Produit Lucentis® 2. HAS. Avis de la Commission de la Transparence Lucentis®. 21/11/2012

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DANS CE NUMÉRO, UN DOSSIER SPÉCIAL SFO 2016

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Une nouvelle vie en vue

OMD : Lucentis® est indiqué en 1ère intention chez les adultes dans le traitement de la baisse visuelle inférieure ou égale à 5/10 due à l’œdème maculaire diabétique (OMD), réservé aux formes diﬀuses et aux formes impliquant le centre de la macula après une prise en charge optimale du diabète 1,2 Avant de prescrire, consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr Lucentis® est un médicament d’exception : la prescription doit être accompagnée d’une ordonnance de médicament d’exception et ne peut avoir lieu que dans le respect de la Fiche d’Information Thérapeutique (FIT). Les mentions légales sont disponibles sur la base de données publique des médicaments ( h t t p : / / b a s e - d o n n e e s - p u b l i q u e . m e d i c a m e n t s . g o u v. f r ) * Photo non représentative de la taille réelle 1. Résumé des Caractéristiques du Produit Lucentis® 2. HAS. Avis de la Commission de la Transparence Lucentis® - 20/05/2015

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Les Cahiers

n°201 - Juin/Juillet 2016

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

SPÉCIAL CONGRÈS SFO 2016

RAPPORT SFO : ŒDÈMES MACULAIRES LES ÉCHOS DE LA SFO UNE REVUE DES SYMPOSIUMS UNE SÉLECTION DES NOUVEAUTÉS

L’ÉPARG

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A NE

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Comité scientifique

Jean-Paul Adenis (Limoges) Tristan Bourcier (Strasbourg) Antoine Brézin (Paris) Béatrice Cochener (Brest) Danielle Denis (Marseille) Philippe Denis (Lyon) Serge Doan (Paris) Pascal Dureau (Paris) Eric Frau (Paris) Alain Gaudric (Paris) Yves Lachkar (Paris) François Malecaze (Toulouse) Pascale Massin (Paris) Christophe Morel (Marseille) Pierre-Jean Pisella (Tours) Eric Souied (Créteil) Ramin Tadayoni (Paris) Comité de rédaction

Florent Aptel (Grenoble) Catherine Creuzot-Garcher (Dijon) Pierre Fournié (Toulouse) Aurore Muselier (Dijon) Véronique Pagot-Mathis (Toulouse) Catherine Peyre (Paris) Maté Streho (Paris) Catherine Vignal-Clermont (Paris) Benjamin Wolff (Paris) Directeurs scientifiques

Segment antérieur : Vincent Borderie vincent.borderie@upmc.fr Segment postérieur : Aude Couturier aude.couturier@aphp.fr

Editorial

Notre numéro « Spécial SFO »

ne fois encore, le congrès de la Société française d’ophtalmologie a été un temps fort dans l’activité éditoriale des Cahiers d’Ophtalmologie, comme peut en témoigner ce numéro.

Le Pr Pascale Massin a accepté de faire pour nos lecteurs une synthèse du rapport sur les œdèmes maculaires qu’elle a co-dirigé avec le Pr Catherine Creuzot-Garcher. Pathologie redoutée et réputée difficile à traiter, elle a insisté sur la nécessité d’intervenir le plus précocement possible, en utilisant tous les moyens à notre disposition pour phénotyper l’œdème maculaire et ainsi optimiser les choix thérapeutiques. Dans « Les échos de la SFO », les responsables de rubrique de notre comité de rédaction se sont chargés de synthétiser, chacun dans son domaine, ce qu’ils ont pu relever de particulièrement novateur ou intéressant pour vous, qu’il s’agisse des communications, des différentes manifestations ou réunions de sociétés qui se tiennent traditionnel lement pendant la SFO. Nous les remercions très sincèrement pour ce remarquable travail de synthèse.

Rédacteurs en chef

Segment postérieur : Vincent Gualino Tél. : 05 63 03 03 04 contact@cahiers-ophtalmologie.com Segment antérieur : Thomas Gaujoux Tél. : 01 34 04 21 44 t.gaujoux@cahiers-ophtalmologie.com Directeur de la publication

Jean-Paul Abadie jp.abadie@cahiers-ophtalmologie.com Régie publicité

Corine Ferraro SARL DifuZion GSM : 07 88 11 95 57 c.ferraro@difuzion.fr Assistante de direction

Laetitia Hilly : 01 34 04 21 44 l.hilly@cahiers-ophtalmologie.com Maquettiste

Cécile Milhau : 06 26 79 16 43 c.milhau@editorial-assistance.fr Abonnements

Offre sur 1 an (10 numéros par an): France : 55 euros, Étudiants (à titre individuel et sur justificatif): 30 euros, Étranger: 70euros Offre sur 2 ans (20 numéros par an): France : 88 euros, Étudiants (à titre individuel et sur justificatif): 50 euros, Étranger: 112euros Déductible des frais professionnels Règlement à l’ordre d’Editorial Assistance

Autre temps fort de la SFO : les symposiums organisés par les laboratoires pharmaceutiques ou les fabricants d’appareils, pour lesquels l’intérêt des ophtalmologistes ne faiblit pas si on en juge par le nombre de participants. Notre équipe d’internes chevronnés a donc couvert la quasi-totalité de ces « sympos » et en ont traduit l’essentiel, faisant également un formidable travail de synthèse. Enfin, la SFO est l’occasion pour tous les praticiens de s’informer sur « ce qu’il y a de nouveau » en matière d’appareils, d’instruments, de dispositifs ou de spécialités thérapeutiques. Si vous n’avez pas pu visiter tous les stands, rassurez-vous ! Nos internes ont été à l’affût de toutes les nouveautés dont ils ont rendu compte dans la dernière rubrique de ce numéro. Que les exposants soient vivement remerciés pour l’accueil qu’ils leur ont réservé, malgré l’afflux de visiteurs, et leur aide précieuse sans laquelle cette rubrique n’aurait pas pu être réalisée. Et enfin, nous avons pu parler de vive voix avec nos lecteurs venus nombreux sur notre stand pour renouveler leur abonnement, manifestant leur attachement aux Cahiers, avec ses articles pratiques et son actualité. Ceci ne peut que nous motiver pour apporter de nouvelles innovations dans les prochains numéros.

Voir le bulletin d’abonnement page 3

Editorial Assistance, Immeuble ISBA, Allée de la Gare, 95570 Bouffemont, Tél. : 01 34 04 21 44 - Fax : 01 34 38 13 99 contact@editorial-assistance.fr

www.cahiers-ophtalmologie.com RCS Pontoise 391 143 179 APE 5814Z ISSN : 1260-1055 Dépôt légal à parution

Vincent Borderie, Aude Couturier Directeurs scientifiques

Thomas Gaujoux, Vincent Gualino Rédacteurs en chef

Impression

Imprimerie de Champagne Z.I. des Franchises – 52200 Langres

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Les Cahiers

L’ENGAGEMENT SANTÉ qui fait sens Le sens de la prise en charge de la malvoyance Vieillissement de la population et évolution des modes de vie sont à l’origine du nombre croissant de personnes malvoyantes. Pour apporter du confort dans la vue et la vie des personnes malvoyantes, Optic 2ooo a mis en place des Centres Agréés Spécialistes Basse Vision.

Le sens de l’engagement Sur rendez-vous avec un opticien spécialisé Basse Vision, la personne malvoyante est accompagnée dans l’accomplissement de son projet de vue. Un bilan complet qui lui permet de trouver l’aide visuelle la plus adaptée à son besoin et de conserver un maximum d’autonomie.

Le sens de la qualité Actuellement au nombre de 180, les magasins Optic 2ooo, Centres Agréés Spécialistes Basse Vision, garantissent aux malvoyants une prise en charge de qualité, par des professionnels formés, avec une gamme d’aides visuelles diversifiées pour répondre aux besoins spécifiques de chaque malvoyant.

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Couverture : A. Cahuzac, M. Mauget-Faÿsse, M. Streho, B. Wolff

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Sommaire

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Les Actualités

5 Actualités de la SFO 2016

Dossier Spécial congrès SFO 2016 14 Rapport SFO 2016 Œdèmes maculaires : identifier au cas par cas le(s) mécanisme(s) impliqué(s) pour sélectionner le(s) traitement(s) adapté(s) Véronique Barbat

17 Échos de la SFO Chirurgie réfractive et cataracte Patrick Loriaut

Orbites, paupières, voies lacrymales Olivier Galatoire

Contactologie : les lentilles en strabologie

Rétine chirurgicale

Marie-Aude Lureau-Cornuot

Véronique Pagot-Mathis

Glaucome

Rétine médicale

Florent Aptel

Armelle Cahuzac, Martine Mauget-Faÿsse, Benjamin Wolff

Imagerie Maté Streho

Quoi de neuf en neuroophtalmologie ?

Surface oculaire Aurore Muselier

Catherine Vignal-Clermont

33 Symposiums

52 Matériel et nouveautés

Dans ce numéro : encartage Programme PCO, Programme FTO 2016

Bulletin d’abonnement Oui, je m’abonne aux Cahiers d’Ophtalmologie pour 1 an (10 numéros)* France : 55 euros Autres pays : 70 euros Étudiants français (à titre individuel et sur justificatif) : 30 euros Je joins mon règlement de …………… € à l’ordre d’EDISS par Je souhaite recevoir une facture pour ma comptabilité

pour 2 ans (20 numéros)* France : 88 euros Autres pays : 112 euros Étudiants français (à titre individuel et sur justificatif) : 50 euros Chèque bancaire Chèque postal Je réglerai à réception de votre facture

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Immeuble ISBA, Allée de la Gare, 95570 Bouffemont Tél. : 01 34 04 21 44 - Fax : 01 34 38 13 99

ou abonnez-vous en ligne : cahiers-ophtalmologie.com

BU 201

*déductible de vos frais professionnels

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Actualités Professionnel Rubrique assurée par Fabien Didot Démographie médicale : la tendance reste à la baisse

Négociations conventionnelles : 25 euros pour les MG, rien pour les spécialistes

Pour la dixième année consécutive, le conseil national de Mercredi 1er juin, jour de séance conventionnelle au siège de l’Ordre des médecins (Cnom) a présenté début juin sa nou- la Cnam, son directeur, Nicolas Revel, a réservé une surprise velle édition 2016 de l’Atlas de la démographie médicale. de taille aux syndicats médicaux avec lesquels il négocie acLes données publiées confirment une tendance observée tuellement la prochaine convention médicale. Il a proposé de depuis plusieurs années. Alors que le nombre de médecins revaloriser la consultation des généralistes de 23 à 25 euros, en activité régulière reste stable (-0,4 % sur la période 2007- revendication de longue date de MG France. Pourtant, au lieu 2016), l’Ordre note une augmentation constante du nombre d’entraîner l’adhésion, cette proposition a provoqué l’ire des de retraités (+87,7 %). Parmi eux, beaucoup font le choix de autres syndicalistes. Le clash a débuté avec le SML qui a décontinuer à exercer, faute de successeurs, reconnaît l’insti- cidé de quitter la réunion de négociation, en partie parce que tution ordinale. En effet, pour comprendre ce phénomène, Nicolas Revel a refusé de lui indiquer le montant de l’envel’Atlas insiste sur la baisse « préoccupante » du nombre de loppe dont dispose la Cnam pour revaloriser l’ensemble des généralistes, premiers touchés par le nombre important de tarifs des médecins. Le deuxième syndicat de la profession, départs en retraite. Depuis 2007, le nombre d’omnipraticiens la Fédération des médecins de France (FMF), a déploré pour a ainsi diminué de 8,4 %. Cette baisse pourrait se traduire sa part que les autorités ne prennaient pas la mesure du par la perte d’un médecin généraliste sur quatre pour la pé- « désastre démographique libéral ». Il faut dire que ces syndicats réclament, eux, une consultation de base dans la riode 2007-2025 ! Et côté ophtalmologistes, le constat n’est guère plus en- moyenne européenne (environ 40 euros). courageant. Parmi les spécialités chirurgicales, le Cnom Enfin, côté spécialistes, le premier syndicat des médecins note trois fortes baisses d’effectifs sur la période 2007- libéraux s’inquiète. Dans un communiqué, l’Umespe-Csmf 2016. Sont concernées : la chirurgie générale (-13 %), l’ORL (Union nationale des médecins spécialistes confédérés) dé(-6 %) mais aussi l’ophtalmologie (-5 %). Les départements plore constater que la médecine spécialisée est, « encore une les plus touchés sont situés en zones rurales : Gers et Yonne fois, mise de côté dans ces négociations ». Elle rappelle ainsi (-20 %), Ariège (-19 %), Aveyron, Indre, Nièvre et Creuse qu’elle refusera « catégoriquement toute limitation, en fonc(-16 %). Pour aider ces territoires, l’Assurance-maladie pro- tion du secteur conventionnel, des nouvelles valorisations jette de verser une allocation de 50 000 euros aux médecins discutées. » « Cette ségrégation, sous couvert de mieux qui s’y installent. accompagner la nécessaire revalorisation du secteur 1, n’a 30 000 euros pour embaucher un orthoptiste d’autre but que de mettre à l’index, pour faire définitivement Par ailleurs, les ophtalmologistes du secteur 1 pourraient disparaître le secteur 2 à terme », conclut-elle. bénéficier jusqu’à 30 000 euros d’aide par an pour embaucher un orthoptiste. Télémédecine : les médecins s’insurgent C’est en effet ce que propose la Caisse nationale de l’Assurance-maladie contre les nouveaux tarifs 26 euros contre 28 euros (Cnam) dans le cadre du futur contrat Coup d’accélérateur souffrant d’ALD ou pour un spécialiste de coopération pour la filière visuelle, pour la télémédecine. vivant en structure et 43,7 euros pour un prévu dans la loi de financement de la Le ministère de la Santé médico-sociale. Il fixe psychiatre. Sécurité sociale 2016 (article 42). Cette a publié le 5 mai un toutefois un impératif : Pas assez pour les synaide, dégressive sur trois ans, serait arrêté au J.O. qui élargit le motif de la consultaversée après signature d’un contrat l’accès à ce service de dicats. Dans un commution doit être en lien individuel par chaque ophtalmologiste, consultation à distance. niqué, la Csmf critique avec la maladie et le pour une durée non renouvelable. Alors que le premier un cahier des charges patient ne doit pas être L’objectif est que le nombre de patients volet du programme hospitalisé. Ces consul- qui fixe « unilatéraledifférents suivis augmente à l’issue d’expérimentation tations seront bien sûr ment les tarifs dévolus à des trois années de contrat – tout en concernait les personrémunérées. L’arrêté en ces actes, dont certains réduisant les délais d’attente. Une an- nes atteintes de plaies fixe les honoraires. Les sont dérisoires ». Ainsi, cienne enquête du Snof montrait que chroniques ou commédecins généralistes à chaque avis de téléla présence d’un orthoptiste dopait en plexes, ce nouveau texte toucheront moins que expertise, un euro serait moyenne de 20 % l’ensemble de l’acti- ouvre ces consultations les spécialistes : leur facturé à l’Assurancevité ophtalmologique. téléconsultation sera de maladie, cela avec un à distance aux patients 4

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Actualités tarif maximum de 40 euros par an et par patient. Chaque médecin pourrait avoir au maximum 100 patients dans l’année pour ces actes. « Et rien pour le médecin

requérant une téléconsultation, alors qu’il est présent tout au long de la procédure et assure la coordination », ajoute la Csmf qui pense au contraire « que l’avenir de

la pratique médicale doit et devra plus encore faire appel à ce type d’actes ». Elle défend « une valorisation de ces actes dans le cadre de la convention » et conclut « nous refusons des

tarifs fixés unilatéralement par le ministère ». Pas de quoi arranger l’actuelle négociation conventionnelle qui se déroule déjà dans un climat très tendu !

Examens : un étudiant en médecine sur trois se dope Le dopage dans le milieu étudiant se banalise. Dans les facultés de médecine françaises, il concernerait un jeune sur trois, selon une étude publiée dans Medicine1 fin mai. Ainsi, 29,7 % des 1 700 sondés ont recours à des produits disponibles en vente libre et 6,7 %, à des médicaments sur ordonnance. Par ailleurs, 5,2 % des personnes interrogées ingèrent des drogues illicites. Parmi les substances relevées, les auteurs évoquent les pilules de caféine et les boissons énergisantes, mais aussi des molécules prescrites sur ordonnance – méthylphénidate (neurostimulant), corticoïdes (anti-inflammatoires), modafinil (contre l’hypersomnie), piracetam (contre les troubles de l’équilibre et de la mémoire chez le sujet vieillissant). Parmi les molécules illicites, les auteurs notent une consommation d’amphétamines

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et de cocaïne. Les corticoïdes figurent parmi les médicaments les plus consommés (4,5 %), devant le méthylphénidate ou le modafinil – contrairement aux Etats-Unis où ces deux molécules sont largement plus utilisées dans le cadre du dopage étudiant. Les corticoïdes permettraient de réduire la sensation de fatigue, de réguler l’humeur et d’amplifier la sensation d’envie et le volontarisme, selon les auteurs. D’après les scientifiques, ces résultats suggèrent que les restrictions sur la méthylphénidate et le modafinil ont permis de limiter leur accès, et donc leur mésusage. Toutefois, les consommations se sont reportées sur les corticoïdes, plus faciles d’accès. « Cela soulève un nouveau problème de santé publique, étant donné que les corticoïdes peuvent avoir des effets secondaires sévères », concluent les auteurs. 1. Fond G, Gavaret M, Vidal C, Brunel L et al. (Mis)use of prescribed stimulants in the medical student community: motives and behaviors: a population-based cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(16): e3366.

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Actualités Déserts médicaux : des villages font le buzz

Normes handicapés : les ophtalmologistes sont prêts

Leur canular avait fait le buzz. En mars dernier, déclarant n’avoir aucun médecin dans leurs communes, six maires bretons des Côtes-d’Armor avaient posté une annonce sur le site leboncoin.fr. Leur souhait ? Recruter un druide guérisseur pour soigner les habitants. Le candidat devait être en mesure de « soigner les troubles du corps et de l’esprit grâce aux forces naturelles. » Il n’aura fallu que quelques jours avant que les six maires reçoivent des candidatures de vrais praticiens. L’un d’eux devrait poser ses valises en octobre prochain, rapporte le Télégramme. Aujourd’hui l’un des maires se félicite : « Je suis heureux d’annoncer aujourd’hui que les démarches entreprises conjointement par les six communes du Pays Rochois, les médecins et les autres professions médicales ont abouti. » Autre réussite, un psychologue devrait également s’installer dans la commune, d’ici le mois de juin. Toujours sur fond de désert médical, mais moins drôle, deux villages du Gers se sont affrontés en juin. Une querelle de clochers qui s’est focalisée autour d’une personne, le Dr Luminita Néchita, médecin roumain, établie à CastelnauRivière-Basse (Hautes-Pyrénées) depuis le 7 février. Mais faute de patients dans la commune, la praticienne s’est finalement installée à 37 km de là, à Montesquiou (Gers), six semaines après son arrivée dans le premier village. Ce déménagement a signé le début des hostilités entre les deux communes, la première reprochant à la seconde d’avoir appâté la praticienne en lui proposant davantage d’aides à l’installation. Le marché des transferts appelé aussi “mercato” a visiblement dépassé les frontières du football.

Le Dr Thierry Bour, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof), se félicite du bon niveau de mise aux normes des cabinets d’ophtalmologie pour les rendre accessibles aux handicapés. En attestent les chiffres qu’il a dévoilé lors du 122e congrès de la Société française d’ophtalmologie. « D’après un sondage réalisé auprès de nos adhérents [auquel ont répondu plus de 1 800 praticiens], 67 % des locaux sont aux normes handicapés et parmi ceux qui ne le sont pas, 60 % ont déjà déposé une demande d’Ad’Ap (agenda d’accessibilité programmée) », a-t-il précisé. Il a conclu que 90 % des cabinets d’ophtalmologie sont aux normes, en passe de l’être ou ont bénéficié d’une dispense. Ce taux est largement au-dessus de la moyenne nationale (75 % des établissements recevant du public sont engagés dans une démarche de mise aux normes). Et sur ce sujet, la FMF a récemment mis en garde les médecins contre les arnaques. Dans un communiqué, elle écrit que, depuis quelques semaines, de nombreux professionnels de santé ont reçu des courriers d’officines mettant soigneusement « Ad’AP » en évidence dans leur en-tête, d’allure pseudo officielle, se réclamant parfois de la préfecture ou du ministère. Le syndicat précise que ces courriers mettent en avant les sanctions encourues en cas de non-respect de la loi sur l’accessibilité (un forfait de 1 500 euros), « parfois même de façon fantaisiste et vous offrent, moyennant évidemment finances, de régler les problèmes à votre place ». La vigilance reste de mise…

Accidents médicaux : les chirurgiens en tête On les appelle les « gros sinistres ». Dans son septième rapport concernant les années 2009 à 2014, l’Observatoire des risques médicaux (ORM), placé auprès de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam), dresse le tableau de près de 9 400 dossiers d’accidents médicaux clôturés dont le montant global de préjudice (les indemnités versées à la victime plus la 6

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prise en charge des tiers payeurs) a été égal ou supérieur à 15 000 euros. Et, bonne nouvelle, leur nombre est globalement en diminution depuis 2009. Plus en détails, le rapport indique que le montant indemnitaire moyen se situe dans une fourchette comprise entre 35 000 et 180 000 euros en précisant que « les tendances observées sont dans la continuité de celles observées

en 2013. » Côté spécialités, les montants indemnitaires les plus importants concernent les disciplines chirurgicales (hors obstétrique et chirurgie esthétique) avec un montant global de 673 millions d’euros. Cela est directement lié au nombre très important de dossiers liés à ces spécialités (près de 62 % du total et jusqu’à 69 % en 2014 !). Le montant

moyen de ces dossiers est de plus de 119 000 euros. Vient ensuite le groupe anesthésie, réanimation, urgence et régulation avec un montant global de plus de 87 millions d’euros pour 559 dossiers ; 455 dossiers concernent les obstétriciens avec un montant global d’indemnité de plus de 61 millions d’euros, soit 134 856 euros en moyenne par dossier. n° 201 • Juin/Juillet 2016

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Snof Le Snof collabore avec le mouvement associatif À l’occasion du congrès de mai, le Snof a participé à une conférence de presse commune avec la SFO. Il a ainsi fait le point à l’intention de la presse médicale généraliste ou grand public sur les dernières actualités de la filière visuelle à l’heure du travail aidé. Il a présenté à cette occasion des outils pédagogiques pour le grand public sur la filière visuelle mis au point en collaboration avec cinq associations1 familiales, de patients et de consommateurs : une brochure sur la l’organisation de la filière avec les 3 « O » qui sera distribuée dans les cabinets d’ophtalmologie, d’orthoptie, chez les opticiens et aux permanences des associations. Cette brochure sera déclinée en affiche mais également sur le site prendre-soins-yeux.fr dans lequel le grand public trouve des conseils sur ce qu’il faut faire pour préserver sa santé oculaire. Associations familiales laïques de Paris (AFL Paris), Confédération du logement et du cadre de vie (CLCV), Collectif interassociatif sur la santé (CISS), Familles rurales, Union nationale des associations familiales (UNAF).

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Le prix de l’Avastin multiplié par 10 Lors de la mise à disposition en septembre dernier de l’Avastin® en RTU dans le traitement de la DMLA, son prix avait été fixé provisoirement et devait faire l’objet d’une réévaluation. Suite à un décret du 10 mai 2016, le prix de la seringue de 0,10 ml voit son prix passer de 10 à 100 euros. Ce nouveau prix prendrait en compte les exigences de préparation du produit, les seringues étant préparées à partir de la solution d’Avastin® en flacon de 4 ou 16 ml. Ce prix reste néanmoins très inférieur à celui du Lucentis® (738,40 euros pour une IVT) ou d’Eylea® (730,10 euros). Le laboratoire Roche, qui commercialise l’Avastin, a indiqué qu’il n’était pas responsable de cette augmentation.

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Actualités Initiatives Silmo Academy 2016 : une bourse de 10 000 € pour un projet de recherche en sciences de la vision optique Les projets pourront être déposés jusqu’au 6 septembre. Après sélection par le conseil scientifique de la Silmo Academy entre le 6 et 16 septembre, les trois meilleurs projets seront présentés oralement par les candidats entre les 20 et 23 septembre. L’annonce et la présentation du projet de recherche lauréat se feront pendant le colloque qui se tiendra du 24 au 26 septembre. Les candidatures sont à envoyer à Silmo Academy, 185, rue de Bercy 75012 Paris ou par email à silmoacademy@silmo.fr

Un centre d’appel et de conseils sur la déficience visuelle Afin de toucher davantage de personnes impactées dans leur vie journalière et de venir en soutien aux ophtalmologistes dans ces situations de handicap qui demandent du temps face à des patients en souffrance, l’Association de réadaptation et de réinsertion pour l’autonomie des déficients visuels (Arradv) rappelle qu’elle a créé un centre d’appel et de conseil spécialisé dans la déficience visuelle. Des professionnels formés à la déficience visuelle répondent aux appels. Ils s’appuyent de surcroît sur l’expertise d’autres professionnels spécialisés dans la vision ou la perte d’autonomie liée à la déficience. Numéro vert national accessible du lundi au vendredi de 9h30 à 17h30 : 0800 31 32 49 8

Les Cahiers

Actualités de la SFO Les Cahiers d’ophtalmologie à la SFO Comme chaque année, notre stand a connu une grande affluence, lecteurs ou auteurs, ce qui constitue le meilleur encouragement pour toute notre équipe. Il a été l’occasion d’accueillir dans un comité élargi nos deux nouveaux directeurs, Vincent Borderie (segment antérieur) et Aude Couturier (segment postérieur). Nous avons pu ainsi avancer dans l’établissement de notre programme éditorial, notamment pour les dossiers : contactologie en septembre avec les lentilles esthétiques ou prothétiques, surface oculaire en octobre avec le zona ophtalmique et les douleurs postzostériennes, glaucome en novembre et DMLA en décembre. Nos équipes de rédacteurs ont été très actives pour pouvoir rendre compte dans ce numéro des symposiums et de toutes les nouveautés présentés par les laboratoires ou les fabricants de matériel, sans oublier les échos sur chacun des domaines que regroupe l’ophtalmologie.

Les ateliers Jeunes ophtalmos du Snof Le Snof a renouvelé son expériences d’ateliers sur des sujets pratiques à l’intention des jeunes praticiens, mais qui ont attiré également des ophtalmologistes qui avaient manifestement dépassé l’âge de l’internat ! Quelques sujets ont été repris de l’an dernier, d’ailleurs traités dans une série de tirés à part publiés tout au long de l’année par les

Cahiers. Au programme 2016 ont été ajoutés : « Les évolutions récentes législatives et réglementaires de la filière visuelle. L’impact sur la pratique » (T. Bour), « Remplacer : l’essentiel à savoir » (J. Bullet), « La contactologie médicale : Pourquoi ? Comment ? » (I. Rocher), « Organiser un inter-CHU » (C. Henriot) et

« Organiser une année de master 2 » (S. Touhami), ces deux derniers intervenants étant responsables de l’Association nationale de jeunes ophtalmologistes (ANJO), très active par ailleurs.

Essilor France étend son domaine d’action aux instruments Depuis 2007, Essilor proposait aux opticiens des matériels pour la réfraction. Cette gamme historique est désormais complétée par plusieurs matériels adaptés aux besoins des cabinets d’ophtalmologie, notamment en termes d’automatisation et de connectivité plus poussées. Pour la première fois,

Es Essilor ssilor Ins Instruments t truments d’optique e nté vis uelle 2016 et de san santé visuelle

Essilor a présenté à la SFO dix nouveaux appareils (voir la rubrique Nouveautés). Un nouveau catalogue dédié aux ophtalmologistes présente l’ensemble des instruments destinés à l’exploration et à la réfraction, ainsi que la gamme de tables et mobiliers. n° 201 • Juin/Juillet 2016

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Actualités L’Association nationale des jeunes ophtalmologistes (ANJO) ’Association nationale des jeunes ophtalmologistes (ANJO) est de plus en plus présente et active dans le monde de l’ophtalmologiste. Très ouverts aux jeunes praticiens, notamment avec sa rubrique mensuelle « Présentation de l’interne », les Cahiers d’Ophtalmologie ont donc profité de la SFO pour mieux faire connaître cette association à ses lecteurs en rencontrant Sara Touhami, sa présidente, et Thibaut Chapron, son secrétaire général.

Rencontre avec Sara Touhami et Thibaut Chapron L’ambition de l’ANJO est de réunir tous les jeunes ophtalmologistes : internes, chefs et jeunes installés. Créée en 2009 par Jad Akesbi, Nacim Bouheraoua, Vincent Gualino, Guillaume Leroux-Les-Jardins et Pierre-Raphaël Rothschild, l’ANJO connaît un regain récent d’activité car, dans le contexte politique, il est apparu urgent que les jeunes ophtalmologistes puissent faire entendre leur voix au niveau national sur un certain nombre de sujets, comme la réforme du 3e cycle. L’objectif est donc de défendre leurs intérêts, en leur apportant également une formation sur tous les sujets qui ne sont pas enseignés à la fac et pourtant indispensables pour entrer dans la vie active. Une stratégie de développement Avant de passer à une phase plus organisée, avec des adhérents payant une cotisation, la stratégie des responsables de l’ANJO est faire connaître leur association en organisant des actions de formation et en créant un lien entre les jeunes ophtalmos, notamment à travers son site. Depuis environ un an, l’association a donc commencé à organiser des manifestan° 201 • Juin/Juillet 2016

tions au cours desquelles sont traités des sujets très concrets (fiscalité, droit, management…). On peut ainsi citer une formation sur le remplacement aux derniers AOP, sur les nouveaux outils pédagogiques à la dernière SFO, sur la fiscalité en partenariat avec une école de commerce, la Paris School of Busines (PSB), ou l’animation de deux des ateliers Jeunes Ophtalmos organisés par le Snof. En dehors de ces réunions dans un cadre institutionnel, et donc gratuites pour les participants, l’ANJO organise des réunions sur des sujets pratiques qui rassemblent une cinquantaine de participants qui règlent une contribution aux frais de 30 euros. Pour accroître sa visibilité, l’ANJO a lancé son site depuis le début de l’année, avec une rubrique de petites annonces depuis deux mois. Ce site mettra en ligne les présentations des intervenants faites lors des manifestations organisées par l’ANJO pour tous ceux qui n’ont pas pu y participer. Il y aura également des supports vidéo, par exemple en chirurgie. Créer du lien entre les jeunes ophtalmos S’il existe un maillage dans

une même faculté, l’objectif de l’ANJO est de créer également un lien entre jeunes ophtalmos au niveau national. Par exemple, les problèmes qu’ils rencontrent étant tous les mêmes, si une solution intéressante a été apportée ici ou là par certains, elle pourra être connue et adoptée par l’ensemble de la communauté. Ceci est d’autant plus intéressant pour les villes les moins importantes dans lesquelles les jeunes ophtalmos peuvent se sentir plus isolés. De même, à travers les petites annonces, un Parisien pourra être très intéressé

par un remplacement à Montpellier et réciproquement. L’ANJO prévoit d’organiser dans les mois qui viennent des réunions en Province, au moins dans les villes principales. Ce souci d’universalisme se retrouve dans la composition du bureau de l’ANJO1. Un partenariat avec les Cahiers d’Ophtalmologie Pour aider l’ANJO dans son développement, les Cahiers annonceront les réunions à venir, rendront compte des réunions organisées par elle et tiendront informés ses lecteurs de toutes les manifestations qu’elle organisera.

1. Bureau de l’ANJO : présidente : Sara Touhami (Paris), secrétaire général et chargé de pédagogie médicale : Thibaut Chapron (Paris), trésorier et chargée de la relation avec les chefs/assistants : Aurélie Pison (Suisse), vice-président communication externe (site internet et réseau sociaux) : Christophe Henriot (Besançon), vice-président rédacteur en chef de la revue de l’ANJO et chargé des relations avec la SFO et du service de santé des armées : Maxime Delbarre (Paris), vice-président chargé de l’événementiel : Anthony Manassero (Paris), viceprésident chargé des partenariats avec les laboratoires pharmaceutiques et les industries du matériel médical : Vael Souedan (Paris), vice-présidente chargée de l’événementiel et des relations internationales : Polina Astroz, vice-président en charge de la communication interne : Hoang Mai. Comité d’éthique : Pierre-Raphael Rothschild (Paris), Alexandre Pedinielli (Paris), Vincent Gualino (Montauban), Jad Akesbi (Paris), Guillaume Debellemanière (Besançon). Référents régionaux : Nord-est : Jimmy Chamas (Strasbourg), Rhône-Alpes Auvergne : Romain Mouchel (Lyon), Sud : Pierre Gascon (Marseille), Nordouest : Adrien Lossouarn (Lille), Ouest : Alexandre Bonissent (Nantes), Sud-ouest : Antoine Robinet. www.anjo-ophtalmo.fr

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Actualités L’approche personnalisée des yeux par mark’ennovy mark’ennovy a développé à la SFO ce concept et l’importance de la personnalisation de la lentille, notamment au moyen de son “Eye Model”, un présentoir des différentes formes de cornées, pour une adaptation satisfaisante quelles que soient la forme et la taille de la cornée et la prescription. Cette approche personnalisée des yeux a été soulignée grâce à une artiste invitée sur le stand qui a captée et illustrée les regards des visiteurs en créant des dessins de leurs yeux.

Les livres à la SFO Chirurgie du regard Olivier Galatoire Après les traductions des BCSC de l’American Academy of Ophthalmology, le conseil d’administration de la SFO a décidé de poursuivre la démarche d’un deuxième ouvrage. Cette année, celui-ci est consacré à la chirurgie du regard dans les aspects à la fois fonctionnels et esthétiques. Il aborde de façon exhaustive les techniques chirurgicales avec des chapitres consacrés aux techniques de préparation et aux spécificités de la chirurgie palpébrale, aux pathologies fréquentes et plus rares, aux traitements et complications. Olivier Galatoire est praticien libéral, chef du service de chirurgie reconstructive orbito-palpébrale à la Fondation Rotschild à Paris. Ce rapport est disponible en librairie depuis le mois de février et sous forme électronique sur le site de la SFO. Il sera adressé en septembre en version papier à tous les membres qui en auront fait la demande. Format : 21 x 29,7 cm, 256 pages, ISBN : 9782294747328, prix public : 199 euros.

OCT-Angiographie pratique S. Nghiêm-Buffet, S. Ayrault, C. Delahaye-Mazza et T. Grenet, G. Quantel, F. Fajnkuchen, S.-Y. Cohen Préface du Pr E. Souied Cet ouvrage édité par Zeiss permet aux lecteurs de se familiatiser avec les images les plus typiques obtenues dans les problématiques les plus fréquentes rencontrées en pathologie rétinienne : néovascularisations, œdèmes, ischémies. Il est complété par une importante bibliographie commentée. Cet ouvrage confirme les talents d’enseignement de l’équipe du CIL et va devenir sans aucun doute l’une des références pour cette nouvelle sémiologie.

Les Cahiers

Optique Une prise de mesures en un clic Le verrier Shamir lance en France un nouvel appareil qui va simplifier à l’extrême la prise de mesures par l’opticien. Spark Mi se présente sous la forme d’un miroir posé sur la table de vente que le client regarde en portant les lunettes choisies. Il permet d’obtenir en une seule prise une image, fruit de la triangulation de trois clichés pris simultanément par trois objectifs intégrés à l'intérieur du miroir. Elle apparaît sur l’ordinateur de l’opticien, accompagnée automatiquement de la mesure précise des écarts pupillaires et de tous les autres paramètres nécessaires au réglage de la monture. Spark Mi est également capable d’effectuer les mesures à travers des lunettes solaires munies de verres teintés ou miroités.

Vient de paraître Chirurgie réfractive (coffret 2 volumes) Sous la direction de Cati Albou-Ganem et Béatrice Cochener-Lamard Cet ouvrage en deux volumes est le fruit du travail d’une trentaine des meilleurs spécialistes français de la chirurgie réfractive. Le volume 1 est consacré à la chirurgie de la myopie : • Évolutions de la chirurgie réfractive du myope • Épidémiologie et information de la myopie • Moyens techniques • Moyens d’exploration complémentaire de la myopie • Sélection des patients et bilan préopératoire • Correction de la myopie faible. Le volume 2 est consacré à la chirurgie des amétropies autres que la myopie : • Hypermétropie (épidémiologie et évolutions des techniques chirurgicales de correction, bilan préopératoire, les différentes techniques opératoires) • Astigmatisme (historique et classification, les différentes techniques opératoires pour les astigmatismes réguliers) • Presbytie (mécanismes de l’accommodation, épidémiologie et information, bilan préopératoire, chirurgies compensant l’accommodation, chirurgies restaurant l’accommodation, presbyLASIK ou chirurgie cristallinienne : synthèse)

Coffret de deux ouvrages, format : 18,8 x 27,3 cm, 393 pages, Editions Lavoisier-Médecine Sciences, ISBN : 978-2-257-20677-0, prix public : 149 euros.

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Actualités Nouvelles des entreprises Lancement de Zeiss Customer Care Zeiss lance une nouvelle gamme de contrats de maintenance qui sera disponible dès septembre 2016. Le niveau des prestations est variable selon le contrat souscrit (Optime préventif, Optime avancé, Optime complet). Dans tous les cas, un accueil téléphonique dédié à la prise en charge des appels techniques est assuré de 8h à 18h (jours ouvrés), ainsi qu’une assistance téléphonique pour un diagnostic ou un dépannage à distance par un ingénieur maintenance. L’équipe de Zeiss Customer Care est constitué de 3 coordinateurs qui prennent en charge les appels d’ordre technique, 25 ingénieurs de maintenance sur le terrain ou en téléassistance, 9 ingénieurs d’application. Tél : 0 820 320 383 (choix 2).

Les 70 ans de Densmore Créé en 1946 à Monaco par le Dr Robert Densmore, l’année 2016 marque les 70 ans du laboratoire pharmaceutique Densmore : 70 ans d’expertises en vitaminothérapie et micro-nutrition, de qualité et d’innovation. Cette année verra deux lancements majeurs : Keradrop, première solution ophtalmique à base de glycyrrhizine qui agit sur le processus inflammatoire, indiquée dans la prise en charge des inflammations chroniques, et Neurodrop, première solution ophtalmique à base de citicoline ayant une action de réparation des cellules ganglionnaires rétiniennes en traitement adjuvant à la PIO dans le glaucome.

Distinctions Le président Barack Obama distingue le co-inventeur de l’implant rétinien Argus II Avec Robert Greenberg, Mark Humayun a conçu l’Argus II, le premier dispositif médical de vision artificielle, fabriqué par Second Sight. Il a reçu le 19 mai à la Maison Blanche la Médaille nationale de la technologie et de l’innovation des mains du président américain. Cette décoration récompense les personnes qui contribuent au bien-être environnemental, social et économique et qui révolutionnent les modes de vie, comme Steve Jobs ou Bill Gates. Sur les 180 patients qui ont bénéficié de cette technologie de pointe, 23 ont été implantés dans les trois hôpitaux français qui pratiquent cette chirurgie : le CHNO des Quinze-Vingts à Paris et les CHU de Strasbourg et de Bordeaux.

Performances et sécurité du système Prima (Pixium Vision) à l’Arvo Une équipe de l’Université de Stanford a présenté à l’Arvo les résultats d’une étude sur les mécanismes d’activation de la rétine et la sécurité oculaire de Prima, un implant sous-rétinien miniature sans fil. Il en ressort que cet implant peut fournir une vision artificielle à une cadence vidéo, suggérant des performances futures élevées chez l’Homme. L’Institut de la Vision à

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Paris a confirmé ces résultats de modélisation en démontrant ex vivo la réponse localisée (« pixel spécifique ») des cellules ganglionnaires de la rétine à une stimulation sous-rétinienne sur des rétines de primates aveugles, modèle animal le plus proche de l’Homme. Ceci permet d’envisager un essai clinique chez les patients atteints de dégénérescence maculaire. « Pixium Vision travaille

à l’amélioration de la technique chirurgicale, en prévision d’une première implantation chez l’Homme en fin d’année 2016 » a déclaré Khalid Ishaque, PDG de Pixium Vision. Lancement d’une étude clinique en Angleterre sur l’Iris II L’autorité réglementaire du Royaume-Uni (MHRA) a donné son accord pour démarrer une étude clinique chez des patients

Les Cahiers

devenus aveugles d’une rétinite pigmentaire (RP) implantés avec le système bionique Iris II, doté d’un implant épirétinien explantable de 150 électrodes. Il se déroulera à l’hôpital ophtalmologique Moorfields de Londres qui rejoint le réseau des centres en France, en Allemagne et en Autriche impliqués dans l’essai clinique d’IRIS II.

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Actualités Franck Hamalian nommé PDG d’Alcon France Il sera chargé d’établir et de mettre en œuvre la stratégie commerciale d’Alcon France, une division de Novartis. Franck Hamalian quitte Sanofi où il a occupé plusieurs postes importants pendant dix ans, au sein des directions générales à l’international.

Techno-Lens cesse ses activités Après 40 ans de production, Techno-Lens SA a fermé les portes de son siège, à Lausanne, le 31 mai 2016. « L’environnement économique difficile et le cours élevé du franc suisse ont péjoré la situation de beaucoup de PME en Suisse,

notamment celles fortement actives à l’export », a notamment expliqué Pierre Brémont, conseiller technique, à Acuité. Le fabricant honorera toutes les commandes passées avant cette date. Les produits pour lentilles et la gamme Extreme seront disponibles jusqu’à écoulement du stock.

Dorc France change d’adresse Depuis le 1er juin, la nouvelle adresse est la suivante : Dorc France, Immeuble A – 5e étage, 6-8, rue du 4 septembre, 92130 Issy-les-Moulineaux Tél : 01 70 82 47 67, fax : 01 70 82 47 99, e-mail : ventes@dorc.eu www.dorc.fr

Congrès et Formations Prochaines formations Menicon

5e Rencontre Optha Biotech

Formations thématiques : • L’orthokératologie (Dr A.Sarfati) • LRPO et juniors (Dr S.Berthemy) • Premier pas en lentilles souples (Dr K.Vis) Formations essentielles : • LRPO standard, initiation et astuces • LRPO : astigmatisme et presbytie • LRPO : gamme Rose K2, cornées irrégulières (kératocônes...) Informations et inscriptions : Service aux professionnels, Michaël Guez : Tél. : 01 41 40 19 14 - formation@menicon.fr e-menicon.fr

JW Marriott, Cannes Vendredi 30 septembre 2016 En association avec le congrès de l'Association de rétine méditerranéenne et de développement (ARMD), cette journée organisée par l’association scientifique Ophta Biotech, cluster réunissant les acteurs du diagnostic, de la thérapie et de la recherche en ophtalmologie, portera sur le thème « prévention de la malvoyance : innovations et perspectives ». Les récentes innovations, les nouvelles solutions pour identifier les signes précoces de la malvoyance, les bons réflexes préventifs pour contrôler l'évolution de la maladie et améliorer la vie quotidienne seront présentés au grand public par des cliniciens, des industriels et des chercheurs. Entrée gratuite sous condition de réservation : https://www.weezevent.com/rencontre-ophta-biotech ou http://bit.ly/1UjFBSn

Start’OPHTA Hôtel Mercure, Centre Paris-Tour Eiffel Vendredi 2 septembre 2016 Organisé par le Snof en collaboration avec les laboratoires Théa, cette journée est destinée aux internes en 5e année et aux chefs de clinique en ophtalmologie auwquels elle propose « Tout ce que vous voulez savoir sur l’installation et l’exercice en libéral sans jamais avoir osé le demander ! » Les thèmes suivants seront successivement présentés : • Les différents modes d’exercice et d’installation • Le monde qui nous entoure • Finances et gestion • Formalités, réglementation, assurances, prévention Programme détaillé et inscriptions : www.startophta.fr (nombre de places limité)

6e forum toulousain d'ophtalmologie 2016 Centre des congrès Pierre-Paul Riquet, Toulouse Vendredi 25 novembre 2016 Ce 6e forum organisé par le service d’ophtalmologie du CHU de Toulouse (Pr François Malecaze) portera sur le thème « Changeons nos pratiques en 2017 ! ». Il sera organisé en six sessions successives : rétine, contactologie, infectiologie, surface oculaire, cataracte et glaucome. Programme détaillé et inscription en ligne : http://fto2016.com

Imagerie en ophtalmologie : de la théorie à la pratique Centre de congrès CAP15, Paris • Vendredi 30 septembre 2016 Fidèle à sa formule, la septième édition de ce congrès entièrement dédiée à l’imagerie en ophtalmologie comprendra des ateliers théoriques sur l’évolution des techniques

Les Cahiers

d’imagerie et de leurs applications cliniques, des ateliers pratiques autour des différents appareils et la séance plénière « Imagerie d’aujourd’hui et de demain ». Deux nouveautés cette

année : • Free papers et posters sur toutes les applications cliniques de l’imagerie (avec un prix de la meilleure présentation orale ou poster) • Technologeye : sessions

plus technologiques sur les développements de l’imagerie oculaire (sessions entièrement en anglais). Informations et inscriptions : http://www.vuexplorer.fr

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Profiter sans limite du monde numérique Verres progressifs ZEISS Precision

Verres progressifs ZEISS Precision Des verres de lunettes qui s’adaptent au monde digital. www.zeiss.fr/vision L’Origine France Garantie concerne les verres ZEISS Progressifs Precision hors gammes spéciales destinés au marché français. Les verres ophtalmiques sont des dispositifs médicaux livrés à l’opticien dans une pochette marquée CE conformément à la réglementation. Ils doivent être montés dans des montures ophtalmiques par des opticiens qualifiés. Consultez votre ophtalmologiste ou votre opticien pour plus d’information. Nous vous invitons à lire attentivement les instructions figurant sur le certificat d‘authenticité. ©2016 Carl Zeiss Vision France SAS - RCS Rennes 619 200 850 - 0516R13 - Agence epoke, Etrelles.

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Œdèmes maculaires : identifier au cas par cas le(s) mécanisme(s) impliqué(s) pour sélectionner le(s) traitement(s) adapté(s) Entretien avec le Pr Pascale Massin, Hôpital Lariboisière, Paris, Centre d’ophtalmologie Breteuil, Paris

ette année, le rapport de la SFO, consacré aux œdèmes maculaires, a été coordonné par Catherine Creuzot-Garcher et Pascale Massin, qui nous en a dévoilé les grandes lignes, quelques jours avant sa présentation aux congressistes.

Quand ce thème a-t-il été choisi et pourquoi ? Le sujet nous a été confié, à Catherine Creuzot et moi-même il y a trois ans, comme c’est toujours le cas des rapports de la SFO. Nous l’avions sollicité car l’œdème maculaire (OM) est une pathologie fréquente, intéressante, qui se situe au carrefour de différentes spécialités ophtalmologiques (chirurgie de la cataracte, rétinologie, glaucomatologie…) et générales (médecine interne, pédiatrie…). Chacun d’entre nous a un jour rencontré un OM. Il s’agit d’une pathologie redoutée, mal comprise, dont la pathogénie est compliquée et qui est réputée difficile à traiter. Il était donc important de faire un point global sur le sujet.

Quelles sont les principales qualités de cet ouvrage ? Nous avons fait en sorte qu’il soit le plus complet possible, sans pouvoir toutefois être exhaustifs, car le champ est très vaste. Nous l’avons voulu didactique, simple, illustré et avons travaillé son aspect attractif et agréable à lire. Riche en iconographie, il est facile de s’y repérer, et les experts qui ont collaboré à son écriture connaissent bien leur sujet. Cette expérience a été très enrichissante et il me tarde de relire le rapport ; je ne doute pas que les lecteurs y trouveront le même intérêt.

Revenons à sa définition : qu’est-ce qu’un OM ? Cette question fait l’objet de la première partie du rapport. Elle est extrêmement intéressante car la définition

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Œdèmes maculaires Rapport SFO 2016 Sous la direction de Catherine Creuzot-Garcher et Pascale Massin. Elsevier-Masson, mai 2016. 500 pages, 264 € ISBN : 9782294749490

de l’OM a beaucoup évolué grâce aux progrès de l’imagerie et de la recherche fondamentale. Chaque technique a apporté son lot d’informations mais aussi d’erreurs. L’histoire de l’œdème maculaire a commencé à la fin du fin 19e siècle, dès l’avènement de l’ophtalmoscopie. Les premières descriptions datent de 1850 et font état notamment d’une « congestion ». Elles ont vite été affinées par le développement de la stéréoscopie, qui a facilité et précisé l’examen du fond d’œil ; nos maîtres ont laissé de nombreuses illustrations et des dessins réalisés à partir de leurs observations dans différents contextes. L’épaississement maculaire a été décrit comme une rétention prenant la forme de kystes. Ces notions ont persisté jusqu’à l’arrivée de l’angiographie dans les années 1960. Celle-ci a confirmé le concept de rétention liquidienne et montré une diffusion dans le tissu rétinien, témoin du passage de fluide à travers la paroi des vaisseaux ou un épithélium pigmentaire anormalement perméable. Ainsi avait-on bien compris que l’épaississement rétinien était dû à une rétention. Cependant, des questions persistaient car on observait des discordances, comme des épaississements sans

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Rapport 2016 diffusion ou une absence de parallélisme entre les images angiographiques, en 2D, et l’acuité visuelle (AV). La pathogénie ne se résumait donc plus à une rupture de la barrière hémato-rétinienne et il manquait une dimension. En effet, dès 1995, l’OCT, dont les générations successives sont de plus en plus précises, a pu objectiver l’épaississement rétinien, visualiser les kystes et mesurer l’épaisseur maculaire de façon reproductive. Cette « révolution OCT » a permis de préciser la définition de l’œdème maculaire car on pouvait désormais observer non seulement l’épaississement et les kystes, mais aussi des signes jusque-là insoupçonnés, comme le décollement séreux rétinien, qui est fréquent mais encore mal compris, et surtout l’interface vitréo-rétinienne. La découverte de décollements postérieurs du vitré pathologiques a conduit à une nouvelle définition : celle de l’OM tractionnel. L’OCT a fait progresser l’évaluation des OM car l’échelle des images est quasi histologique et on dispose aujourd’hui de signes de pronostic fonctionnel permettant de prédire l’avenir visuel. Grâce à l’OCT, la définition, la perception et l’évaluation des œdèmes maculaires ont progressé et des erreurs ont été redressées. À titre d’exemples : toute diffusion n’est pas un œdème, certains épaississements maculaires ne s’accompagnent pas de diffusion mais de traction et l’épaississement n’est pas constant, d’où l’intérêt de l’angiographie et de l’OCT, donc de l’imagerie multimodale. L’OCT a également révélé l’existence de kystes dégénératifs sans épaississement maculaire (témoignant probablement d’une dégénérescence des cellules de Müller, des photorécepteurs…). Nous savons aujourd’hui classifier les OM : les formes vasculaires sont les plus fréquentes, d’autres sont dépourvus ou presque, de rupture de la barrière hématorétinienne, il existe des tableaux mixtes, et, enfin, de faux OM, témoignant de phénomènes dégénératifs.

Pourquoi n’existe-t-il pas de parallélisme anatomo-fonctionnel ? Cette question est essentielle. On pensait autrefois de façon assez simpliste qu’il suffisait de réduire l’épaisseur maculaire pour améliorer l’AV ; or il existe bien une corrélation mais partielle. En fait l’AV ne dépend qu’assez faiblement de l’épaisseur maculaire ; la pathogénie et les images histologiques apportent des explications qui répondent à nos interrogations. On observe en effet des destructions tissulaires secondaires à l’OM : l’amincissement des couches ganglionnaires, les « dril » (disorganisation of retinal inner layers ou désorganisation des couches rétiniennes internes), l’altération des couches externes de la rétine, la rupture de la ligne ellipsoïde. Ces altérations sont à l’origine de la baisse d’acuité visuelle. Dans les épaississements majeurs, le tissu rétinien a

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quasiment disparu : réduire l’épaisseur maculaire n’améliore donc pas la vision.

Compte tenu des progrès de l’OCT, l’angiographie est-elle toujours requise et pourquoi ? Autrefois, tout reposait sur l’angiographie, puis elle a été un peu oubliée, au profit de l’OCT. Nous savons maintenant que les deux examens apportent des informations et sont indissociables. Pour être le moins invasif possible, l’angiographie initiale reste indispensable mais l’OCT permet de suivre l’évolution de l’OM, comme c’est le cas dans la DMLA. L’angio-OCT pourrait encore modifier la démarche. Le futur de l’imagerie consistera à corréler au mieux l’anatomie et la fonction, ce qui devient absolument nécessaire. On analyse de mieux en mieux les tissus et des facteurs de pronostic commencent à apparaître ; reste à identifier les marqueurs ou le seuil au-delà duquel on ne peut plus espérer de récupération visuelle.

Il existe différents types d’OM. Qu’ont-ils en commun et en quoi diffèrent-ils ? Ils ont une pathogénie commune. Les OM par rétention liquidienne, qui sont les plus fréquents, résultent le plus souvent d’une rupture de la barrière hémato-rétinienne interne, voire d’une rupture des barrières au niveau de l’épithélium pigmentaire (CRSC – choriorétinopathie séreuse centrale chronique –, maladie de Harada, ERD – épithéliopathie rétinienne diffuse) due à des cytokines. Ces dernières sont des facteurs de croissance, notamment le VEGF, et des cytokines pro-inflammatoires en proportions variables. En parallèle, l’altération des phénomènes de réabsorption, par les cellules de Müller (dont le rôle est essentiel) et par l’épithélium pigmentaire, est sans doute commune à tous les OM. Par exemple, l’altération des cellules de Müller est précoce dans le diabète et plus tardive dans les OM inflammatoires, sachant que l’inflammation est toujours présente, au moins à bas bruit. La proportion respective des différents mécanismes varie d’un œdème à l’autre. Enfin, les OM tractionnels, où la rupture de la barrière n’est pas au premier plan, se caractérisent par un épaississement rétinien et des kystes : c’est le cas des trous maculaires, des membranes épimaculaires et des fovéoschisis du fort myope. L’étirement mécanique rétinien peut induire une souffrance qui se traduit par une rupture de la barrière hémato-rétinienne interne, d’où l’absence de diffusion.

Le traitement dépend-il du mécanisme de l’OM et dans quelle mesure ? Absolument : l’arsenal thérapeutique s’est considérablement enrichi et améliore le pronostic fonctionnel. Les traitements, anti-VEGF et corticoïdes, visent principalement à

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Rapport 2016 restaurer la barrière. Dans l’OM diabétique et les occlusions veineuses, les deux peuvent être utiles. Lorsqu’il s’agit d’un syndrome d’Irvine-Gass ou d’une uvéite, les corticoïdes constituent le traitement de choix. Quant à l’OM tractionnel, il fait davantage appel à la vitrectomie pour corriger la traction. Cependant, il faut bien comprendre que les différents mécanismes peuvent être intriqués et qu’il faut donc combiner les traitements. Ces derniers visent uniquement à réduire l’épaississement rétinien, ce qui est bien, mais insuffisant. C’est pourquoi l’enjeu actuel consiste à développer des outils capables de mieux corréler l’anatomie et la fonction. Il s’agit maintenant de définir des stratégies thérapeutiques et de nouveaux traitements qui préservent la rétine et évitent sa dégénérescence, qu’ils agissent en tant que neuroprotecteurs ou en ciblant les cellules de Müller.

Cela supposerait d’agir très en amont ? En effet, il est établi que plus le traitement est précoce, meilleure est l’AV finale. À épaisseur égale, l’acuité diminue avec le temps, or souvent les patients consultent trop tard, d’où la nécessité de disposer d’un traitement qui ralentirait l’altération des tissus. Quel est le pronostic des différents OM tant anatomique que fonctionnel ? Le pronostic dépend de la réponse thérapeutique, donc de la sensibilité de l’OM au traitement qui a été choisi, en fonction du contexte, pour réduire l’épaisseur rétinienne. Même en cas d’amincissement rétinien, on commence à identifier des marqueurs négatifs de récupération visuelle. Si certaines altérations observées en cas d’OM sont fortement associées à une mauvaise récupération, il nous faut encore préciser les facteurs anatomiques de réponse au traitement et déterminer si l’amélioration visuelle après réduction de l’OM est prédictible. Les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel sont l’ischémie maculaire, les cicatrices sous-fovéolaires, les placards exsudatifs sous-maculaires de la rétinopathie diabétique, qui détruisent des photorécepteurs, l’amincissement de la couche des fibres ganglionnaires, souvent associé à l’ischémie maculaire. Deux autres marqueurs me paraissent extrêmement intéressants : il s’agit d’une part de l’étendue de la rupture de l’ellipsoïde et de l’atrophie des couches externes de la rétine et, d’autre part, du ratio tissu/fluide. En effet, à épaisseur égale, le tissu rétinien est encore présent dans certains œdèmes alors que dans d’autres, seul persiste un large kyste, sans tissu rétinien.

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Faut-il être un spécialiste de la macula pour prendre en charge un OM ? Cette pathologie est complexe, ses mécanismes sont multiples et ses traitements de plus en plus nombreux. Il est indispensable de bien la connaître et de bien comprendre le(s) mécanisme(s) impliqué(s) pour choisir la bonne stratégie thérapeutique et traiter à bon escient, d’autant que les médicaments coûtent cher. Pour prendre la bonne décision puis bien conduire le traitement, l’analyse et le phénotypage préalables de l’OM sont essentiels, compte tenu des facteurs systémiques, de l’examen clinique et de toutes les imageries. Il ne faut donc pas hésiter à demander l’avis d’un spécialiste.

Quels sont les grands progrès des dix dernières années ? Les progrès de l’imagerie ont été majeurs et se poursuivent, nous raisonnons aujourd’hui à l’échelle cellulaire. Il faut aussi compter avec les avancées de la recherche fondamentale et les traitements récents qui sont très efficaces et ont amélioré la récupération visuelle de façon spectaculaire.

Quels sont les prochains progrès pressentis ? Il s’agit maintenant d’améliorer les stratégies de prévention, de poursuivre le développement de l’imagerie, et surtout de disposer d’outils capables de corréler très finement les données anatomiques et fonctionnelles. Au plan thérapeutique, nous attendons plus de molécules capables de couvrir l’ensemble des mécanismes, afin de préserver le tissu rétinien et d’agir sur les causes de la perte visuelle, la cible privilégiée étant la cellule de Müller. En conclusion ? Il est essentiel de savoir faire un bilan pré-thérapeutique complet selon l’étiologie et le rôle des facteurs systémiques. Ceux-ci sont importants, notamment chez le diabétique dont l’HTA aggrave l’OM ; c’est l’exemple d’une pathologie générale alors que les autres OM sont des pathologies purement oculaires. Nous devons utiliser tous les moyens qui sont à notre disposition pour bien phénotyper l’œdème maculaire et donc optimiser les choix thérapeutiques.

Propos recueillis par Véronique Barbat

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Chirurgie réfractive – Cataracte Patrick Loriaut Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris

Comme chaque année, les congrès de la SFO et de la SAFIR nous ont proposé un état des lieux très complet des nouveautés et des dernières études scientifiques dans les domaines prolifiques de la chirurgie réfractive et de la cataracte.

Des nouvelles du SMILE Le Dr Liem Trinh s’est proposé de répondre à cette question récurrente : la récupération visuelle est-elle plus longue après un SMILE qu’après un LASIK ? Dans sa série, il n’observe pas de différence significative en termes d’acuité visuelle à un jour, une semaine et un mois postopératoires. Néanmoins, la vision du contraste et l’OSI (Objective Scatter Index) semblent meilleurs à une semaine après un LASIK, même si la qualité de vision devient équivalente après le premier mois. Pour rebondir sur cette question, le Dr David Donate a proposé une solution, en modifiant la quantité d’énergie utilisée par le laser femtoseconde au cours du SMILE. Dans son expérience, une énergie réduite, proche du seuil de formation du plasma, améliorerait significativement la qualité de vision postopératoire précoce. Gérer les astigmatismes géants : les incisions relaxantes intrastromales sous capot de LASIK (DIAKIK) Le Pr Laurent Laroche et son équipe nous ont présenté les résultats de la série de DIAKIK (Deep Intrastromal Arcuate Keratotomy with In situ Keratomileusis), indiqués pour la correction des astigmatismes importants, congénitaux ou postkératoplastie. La technique comporte deux temps opératoires espacés : capot

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de LASIK et incisions intrastromales, puis traitement excimer à un mois pour améliorer la précision. Elle permettrait de prendre le relais lorsque les limites du LASIK sont atteintes ou alors que l’épaisseur cornéenne justifie une épargne tissulaire. Les résultats présentés sont encourageants, avec un indice de correction proche de 1 pour les astigmatismes congénitaux.

La stimulation corticale visuelle pour compenser la presbytie : mythe ou réalité ? Connues du grand public depuis quelques années, ces méthodes d’« entraînement » font la promesse d’améliorer la vision de près sans lunettes chez les patients presbytes. Le Dr Robert Benhamou a fait un point sur des études récentes qui suggèrent que ces différentes techniques (GlassesOff, RevitalVision…) seraient bien établies sur des bases scientifiques. Elles font appel à la plasticité cérébrale, existant à tout âge, ce qui permettrait une augmentation des connexions nerveuses au profit d’une amélioration de la vision de près. De la simple application sur smartphone au programme complet sur prescription médicale, ces méthodes de stimulation corticale visuelle pourrait permettre un gain jusqu’à deux lignes d’acuité de près. On notera également que l’une de ces techniques a été homologuée par la FDA pour le traitement de l’amblyopie (RevitalVision). Vers une nouvelle définition de la cataracte ? Au cours du symposium de la SAFIR, le Pr Béatrice Cochener a ouvert la

réflexion sur une nouvelle définition de la cataracte. En effet, si l’on se réfère aux critères actuels de l’Assurance-maladie pour le remboursement de l’acte chirurgical, l’existence d’une cataracte significative serait définie par une acuité visuelle corrigée inférieure à 5/10 ! Or, le mode de vie de nos patients âgés a évolué, en particulier du fait d’exigences visuelles croissantes, et une réactualisation de cette définition permettrait d’objectiver puis de prendre en charge plus précocement leurs symptômes. Dans une étude publiée cette année [1], le Pr Cochener et son équipe ont évalué plusieurs critères supplémentaires pour l’évaluation de la cataracte, à savoir un questionnaire de qualité de vie (VF14) et la mesure de l’OSI. Parmi les principales conclusions : par rapport à l’acuité visuelle, l’OSI est un meilleur marqueur d’altération du cristallin pour les cataractes débutantes. Par ailleurs, le VF14 est peu sensible, en particulier pour les personnes très âgées (qui se plaignent peu ?). Au final, l’acuité visuelle reste un facteur clé mais non décisif. La définition de la cataracte de demain sera-t-elle fondée sur un faisceau d’arguments ?

Aberrométrie peropératoire : améliorer la précision réfractive en chirurgie de la cataracte La communication du Dr Thierry Amzallag s’est appuyée sur un constat quotidien : malgré tous les efforts fournis dernièrement au profit de la précision réfractive pour la chirurgie de la cataracte, il persiste toujours une part d’incertitude quant au résultat final postopératoire. Les facteurs sont nombreux : erreurs dans la biométrie préopératoire, position de l’implant dans le sac capsulaire (Effective Lens Position), imprécisions dans les formules de calcul postchirurgie réfractive… Dans la lignée des systèmes de guidage peropératoires en réalité augmentée déjà utilisés, l’aberrométrie peropératoire se présente comme un candidat

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Les échos idéal pour l’obtention d’une parfaite emmétropie postopératoire. La mesure se fait après phaco-émulsification du cristallin, sur l’œil aphake, le sac étant rempli de visco-élastique. Le système suggère alors la puissance de l’implant « parfaitement » emmétropisant. Le concept est séduisant et a déjà fait l’objet de plusieurs études aux résultats favorables, en particulier dans les situations délicates après chirurgie réfractive cornéenne [2]. Néanmoins, à l’heure actuelle, ce système comporte encore des réserves du fait des limitations techniques des appareils disponibles. Par ailleurs, certains facteurs importants, tels que l’influence du film lacrymal et la rétraction postopératoire du sac capsulaire ne sont actuellement pas pris en compte. L’aberrométrie peropératoire se pré-

sente donc comme une technique prometteuse, dont les futurs développements mériteront sans doute toute notre attention. Les congrès de la SFO et de la SAFIR nous rappellent encore cette année que les domaines de la chirurgie réfractive ainsi que de la chirurgie de la cataracte sont toujours l’objet de nombreuses innovations et n’ont pas fini de nous surprendre ! Références 1. Cochener B, Patel SR, Galliot F. Correlational analysis of objective and subjective measures of cataract quantification. J Refract Surg. 2016;32 (2):104-9. 2. Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014; 121(1):56-60.

Contactologie : les lentilles en strabologie Marie-Aude Lureau-Cornuot Boulogne-Billancourt, CHNO des Quinze-Vingts, Institut Vernes, Paris

Cette année, la réunion de la Société francaise des adaptateurs de lentilles de contact (Sfoalc) était commune avec celle de l’Association francophone de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique (Afsop) pour des présentations sur le thème « les lentilles en strabologie ». Ces sessions ont été très animées et ont donné lieu à des échanges intéressants. Nous vous livrons quelques remarques.

Quand penser aux lentilles de contact en strabologie ? (Dr N. Gambarelli, Dr V. Cloché) Pour les strabologues les lunettes restent de première intention. Cependant, on rappelle que les lentilles rigides perméables aux gaz (LRGP) donnent un meilleur champ visuel périphérique, sup-

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priment l’effet prismatique des verres correcteurs et normalisent le parcours accommodatif (augmentation de l’accommodation chez le myope, diminution de l’effort accommodatif chez l’hypermétrope). L’ésotropie accomodative réfractive est une excellente indication des LRGP. On remarque que les strabologues ne voient les lentilles que comme un éventuel outil esthétique et non comme un vrai bénéfice thérapeutique. L’anisométropie strabique est également une bonne indication de LRGP, particulièrement quand l’enfant commence à se plaindre de ses verres correcteurs. Cependant, les strabologues ont rappelé préférer, de prime abord, les corrections optiques totales en lunettes, bien supportées par les enfants.

Le nystagmus peut être une indication de LRGP. Par contre, les lentilles ne seront d’aucun bénéfice dans les cas de diplopie. Lorsqu’il existe un petit angle résiduel, la LRGP peut parfois permettre une amélioration. Dans les anisocories, les strabologues n’ont pas recours aux lentilles prothétiques, voire préfèrent les implants ? Les auteurs ont rappelé que la prescription des LRGP chez ces enfants engage fortement le prescripteur, nécessite une forte motivation des familles et des enfants et que les compétences de l’adaptateur sont essentielles. Chez l’enfant de moins de 2 ans, les indications optiques sont l’aphaquie, l’anisométropie et le strabisme posttraumatique. La kératométrie sera faite au bloc opératoire. Une cycloplégie est de rigueur et l’on prescrira la correction optique totale +3 D (VP) et le port sera permanent. Plus on avance en âge, plus les indications s’élargissent. Au-delà de l’âge de la marche, la puissance des LRGP sera en vision de loin avec dans certains cas une paire de lunettes complémentaire… Le but sera d’optimiser la vision et le confort ainsi que l’équilibre oculo-moteur. La manipulation sera apprise à l’enfant à partir de 6 ans, et formellement au collège, mais également aux parents. Les limites de ces adaptations sont le refus de l’enfant. Ne pas hésiter à les proposer.

Anomalies réfractives et lentilles de contact (Dr Beaujeux, Dr A. Muselier, Pr A. Pechereau)

Le problème de l’anisométropie et de l’aniseiconie a été présenté de façon développée. Nous retiendrons qu’il est une conséquence binoculaire (il n’existe pas en cas de neutralisation) et est d’origine optique, rétinienne ou corticale. Dans la chirurgie de la cataracte avec des implants à visée emmétropisante, certains patients peuvent décompenser des problèmes sous-jacents. Ce phénomène peut se comparer à la diplopie par déneu-

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POUR TOUT PATIENT, POUR TOUT OEIL, mark’ennovy a une lentille souple mensuelle qui s’adapte à ses besoins

La gamme Gentle en lentilles de contact multifocales et multifocales toriques avec Smart MF Technology

optimise les diamètres des zones optiques pour chaque addition et géométrie CD/ CN

e vieillissement progressif de la population, une culture de la santé et l'intégration des nouvelles technologies et dispositifs numériques à notre quotidien, exigent de donner une réponse d'une vision confortable à toutes les distances pour améliorer la qualité visuelle des presbytes.

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Chez mark'ennovy nous nous engageons à innover constamment dans des designs avancés de lentilles souples haut de gamme avec une personnalisation sans précédents. Nous apportons des solutions en exclusivité aux professionnels de la vision.

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Gentle 59 CN

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Les échos tralisation. Pour tous ces enfants, il est rappellé que la lentille de première intention est TOUJOURS une LRGP avec un Dk/e élevé, avec des paramètres sur mesure. Elle minimise les complications allergiques et infectieuses, donne une acuité visuelle stable et permet, pour les plus petits surtout, le port continu. Les lentilles souples hydrophiles (LSH), en silico-hydrogel uniquement, peuvent être utilisées à titre exceptionnel avec un renouvellement fréquent, au mieux journalier en complément ou plus tard chez le grand adolescent. Les sessions suivantes ont traité des lentilles chez l’adolescent (Dr E. Delou-

vrier, Dr M. Leconte) et sur les possibilités de freiner la myopie (Dr A. Sarfati, Dr C. Costet) avec une large part donnée à la prévalence galopante de la myopie et donc à des solutions freinatrices comme l’orthokératologie, mais également l’atropine à 0,01 % commercialisée à Singapour. Cette réunion a rappelé la complémentarité potentielle strabologue-contactologue, mais a souligné surtout le peu de recours des strabologues aux lentilles pour un vrai bénéfice thérapeutique et non esthétique seul. Enfin, rappelons l’enjeu majeur de santé publique qu’est la freination de la myopie avec l’émergence de nouveautés comme l’atropine à 0,01 %.

Glaucome Florent Aptel Clinique ophtalmologique universitaire de Grenoble

Le congrès de la Société française d’ophtalmologie et la réunion annuelle de la Société française du glaucome, ainsi que le congrès de l’Arvo qui s’est tenu concomitamment, ont donné lieu à de nombreuses communications intéressantes dans le domaine du glaucome. Dans le domaine du diagnostic, de très nombreuses expériences d’application de la télémédecine au domaine du glaucome pour le dépistage, le diagnostic ou le suivi, ont été présentés aussi bien dans des pays à faible niveau d’accès aux soins que dans des pays développés. Dans le domaine du diagnostic également, de nombreux travaux confirment l’intérêt de nouveaux paramètres d’analyse de la structure, tels que la mesure de l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien prenant en compte l’orientation oblique des fibres optiques, la prise en compte de l’orientation de l’axe papille-fovéa permettant

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une correction d’une éventuelle cyclotorsion, et aussi les paramètres dérivés de l’analyse en angio-OCT du lit vasculaire superficiel de la rétine. Dans le domaine des traitements médicaux, les premiers essais cliniques évaluant les implants intraoculaires à délivrance prolongée de prostaglandines montrent des résultats très prometteurs. Enfin, dans le domaine de la chirurgie du glaucome, de nouveaux implants destinés à être posés lors de procédures dites microinvasives semblent apporter des résultats meilleurs que certains dispositifs plus anciens.

Télé-glaucome La télémédecine peut être définie comme étant l’échange d’informations médicales à distance via des méthodes de communications numériques dans le but d’améliorer l’état de santé d’un

patient. De nombreuses expériences d’applications de la télémédecine au domaine du glaucome ont été présentées lors du congrès de l’Arvo. Le développement des technologies d’imagerie (photographies du fond d’œil, tomographies par cohérence optique, imagerie du segment antérieur, etc.) et des méthodes de communication et de stockage par Internet permet l’essor de cette médecine à distance. De même, l’existence de nombreux patients glaucomateux sans accès à des soins ophtalmologiques dans des pays en voie de développement ainsi que les difficultés d’accès à ces mêmes spécialistes dans les zones rurales des pays développés suscitent l’intérêt des organismes gouvernementaux ou des assurances pour ce type d’expérimentations. La plupart des expériences présentées semblent montrer la faisabilité, la qualité et l’acceptabilité par les patients de ces techniques de télémédecine appliquées au domaine du glaucome [1,2]. Les auteurs notent néanmoins que l’équipement nécessaire représente souvent un coût initial important, et l’intérêt médicoéconomique reste à démontrer. De même, le cadre légal de cette nouvelle forme de prise en charge des patients devra être définie strictement (implications des médecins et paramédicaux, valorisations financières de l’acte technique et de l’interprétation, responsabilité médicolégale, etc.).

OCT, nouveaux paramètres d’analyse de la tête du nerf optique (dont angio-OCT) Lors d’une conférence donnée dans le cadre de la journée annuelle de la Société française du glaucome, le Pr Balwantray Chauhan a présenté ses travaux qui ont abouti au développement de nouveaux paramètres d’analyse de la papille en OCT. Dans une première étude, Chauhan et coll. ont simultanément réalisé chez des sujets sains et glaucomateux des coupes de la papille en OCT spectral-domain et des photographies stéréoscopiques de la papille [3]. Les limites visibles de la

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Les échos papille ont été identifiées sur les photographies, puis projetées sur les coupes OCT de la papille. De façon extrêmement intéressante, ces projections ont montré que la terminaison de la membrane de Bruch était fréquemment située de façon beaucoup plus interne que les limites visibles de la papille. Dans cette configuration anatomique, l’anneau neuro-rétinien (fibres optiques) est donc beaucoup plus mince que ne pouvait le laisser supposer l’étude de la zone située entre le bord visible de la papille et l’excavation, puisque les fibres optiques ne peuvent pas traverser la membrane de Bruch. Cette extension interne de la membrane de Bruch qui réduit la taille de l’anneau neuro-rétinien n’est pas visible sur des photographies ou à l’examen clinique de la papille, aboutissant donc à une estimation fausse de l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien. Après avoir montré qu’il était souhaitable de mesurer l’espace situé entre la terminaison de la membrane de Bruch visible en OCT et l’excavation pour estimer l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien, plutôt que de mesurer l’espace situé entre le bord visible de la papille et

l’excavation, Chauhan et coll. se sont intéressés à la valeur clinique de ce nouveau paramètre qui est proposé sur les nouvelles générations d’OCT (“épaisseur du bord de la neuro-rétine”) [4]. Sur les OCT commercialisés, ce paramètre est défini comme la distance horizontale entre la terminaison de la membrane de Bruch et le début de l’excavation (BMOHRW : Bruch Membrane Opening Horizontal Rim Width) (figure 1). Le fait de mesurer l’épaisseur de l’anneau neurorétinien selon un axe horizontal peut cependant fausser la mesure. Si les fibres optiques de l’anneau neuro-rétinien ont un trajet très horizontal, l’épaisseur apparaitra faussement élevée. A contrario, si les fibres optiques de l’anneau neuro-rétinien ont un trajet très vertical, l’épaisseur apparaîtra faible (figure 2). Pour éviter ce biais lié à l’orientation des fibres dans l’anneau neuro-rétinien, Chauhan et coll. ont défini un nouveau paramètre correspondant à la distance minimale entre la terminaison de la membrane de Bruch et l’excavation appelé BMO-MRW (Bruch Membrane Opening Minimal Rim Width). Le fait de mesurer l’épaisseur minimale, et non

Figure 1. Illustration de l’effet de l’orientation des fibres optiques sur l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien mesurée selon un axe horizontal : l’épaisseur est d’autant plus surestimée que le trajet est horizontal.

Figure 2. Exemple d’épaisseur minimale (BMO-MRW, jaune) de l’anneau neuro-rétinien significativement plus faible que l’épaisseur horizontale (BMO-HRW, rouge), du fait d’un trajet horizontal des fibres optiques (d’après Reiss et coll.) [4].

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plus selon un axe horizontal, permet de s’affranchir des différentes orientations des fibres optiques dans l’anneau neurorétinien. Dans une dernière publication, Chauhan et coll. ont évalué l’aptitude de ce nouveau paramètre à distinguer des patients glaucomateux de sujets sains [5]. L’aptitude diagnostique du BMO-MRW était élevée et supérieure à celles de tous les autres paramètres d’analyse de la tête du nerf optique et de la couche des fibres optiques. Pour une spécificité de 95 %, la sensibilité de ce nouveau paramètre pour la détection d’un glaucome était de 81 %, alors que celles du paramètre BMO-HRW et de l’épaisseur globale de la couche des fibres optiques n’étaient respectivement que de 51 % et 70 %. Il est donc très probable que ce nouveau paramètre soit rapidement intégré dans les logiciels par les fabricants d’OCT et que son utilisation en pratique courante permette d’augmenter les performances des OCT dans le domaine du glaucome.

Implants intraoculaires à délivrance prolongée Plusieurs essais cliniques évaluant l’efficacité et la tolérance d’implants intraoculaires permettant une délivrance prolongée de médicaments hypotonisants ont été présentés lors du congrès de l’Arvo. Les molécules utilisées sont essentiellement des analogues de prostaglandines (bimatoprost ou travoprost) [6]. Les résultats des premiers essais cliniques semblent très prometteurs. Les avantages de cette nouvelle voie d’administration des traitements antiglaucomateux sont nombreux : délivrance prolongée avec effet constant sur le nycthémère et possiblement moins de fluctuations circadiennes de la PIO, absence de risque de mauvaise observance, absence d’effets toxiques sur la surface oculaire. Les implants permettent généralement une baisse comparable à celle permise par l’instillation quotidienne d’un analogue de prostaglandines pendant une durée d’au moins quatre mois – et parfois plus

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Les échos de six mois – après une seule injection. Les injections peuvent être répétées sans épuisement de l’effet. La survenue d’une hyperhémie à distance de l’injection des dispositifs est peu fréquente, et moins fréquente que pour les yeux adelphes contrôles traités par voie topique.

Chirurgies micro-invasives du glaucome Des dispositifs qui sont souvent des drains en polymère destinés à faciliter le drainage de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil, mais avec une procédure plus simple que les chirurgies filtrantes conventionnelles et avec un résultat plus prédictible, ont été présentés lors du congrès de l’Arvo. Parmi ces dispositifs, le drain Xen (Aquesys, USA) (figure 3) est composé d’un petit tube souple en matériaux biocompatibles inséré depuis la chambre antérieure jusqu’au niveau des espaces sous-conjonctivaux, et permet ainsi la réalisation d’une véritable chirurgie filtrante par voie interne, sans incision de la conjonctive et donc probablement avec des risques moindres de fibrose de la conjonctive à distance de la procédure. Les premiers travaux présentés semblent montrer que la pose du drain est facile à réaliser, permet une baisse pressionnelle importante et prédictible, avec peu de complications perou postopératoires [7]. Les résultats à long terme – au-delà d’un an – devront être évalués. Références 1. Thomas S, Hodge W, Malvankar-Mehta M. The cost-effectiveness analysis of teleglaucoma screening device. PLoS One. 2015 Sep 18;10(9): e0137913. 2. Strouthidis NG, Chandrasekharan G, Diamond JP, Murdoch IE. Teleglaucoma: ready to go? Br J Ophthalmol. 2014;98(12):1605-11.

Numéro 204

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Dossier Glaucome Coordination : Florent Aptel

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Figure 3. Drain Xen inséré par voie interne et permettant le drainage de l’humeur aqueuse vers les espaces sous-conjonctivaux (aquesys.com/xen). 3. Reis ASC, Sharpe GP, Yang H et al. Optic disc margin anatomy in glaucoma patients and normal controls with spectral domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2012;119: 738-47. 4. Reiss ASC, O’Leary N, Yang H et al. Influence of clinically invisible, but optical coherence tomography detected, optic disc margin anatomy on neuroretinal rim evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:1852-60. 5. Chauhan BC, O’Leary N, Almobarak FA et al. Enhanced detection of open-angle glaucoma

with an anatomically accurate optical coherence tomography-derived neuroretinal rim parameter. Ophthalmology. 2013;120(3):535-43. 6. Perera et al. Bimatoprost sustained-release implants for glaucoma therapy: 12-month interim results from a phase 1/2 clinical trial. Presented at ARVO 2016. 7. Sheybani A, Lenzhofer M, Hohensinn M et al. Phacoemulsification combined with a new ab interno gel stent to treat open-angle glaucoma: Pilot study. J Cataract Refract Surg. 2015;41 (9):1905-9.

Imagerie Maté Streho Centre Explore Vision, Paris – Centre d’exploration de la vision, Rueil-Malmaison – Hôpital Lariboisière, Paris

L’imagerie a été encore à l’honneur lors du 122e congrès de la SFO. Cet article n’est qu’un bref résumé des principales nouveautés dans ce domaine et leurs champs d’applications qui ne cessent d’évoluer dans tous les domaines.

OCT-angiographie Comme le laissait présager les congrès internationaux, la « part belle » a été laissée cette année à cette technique révolutionnaire et désormais admise par le plus grand nombre : l’OCT-angiographie ou OCT-A. En effet, nous avons pu écouter de nombreuses interventions sur le sujet et manipuler les appareils dans les différents stands. Le Pr Rick Spaide (New York, USA) a

été à l’honneur avec sa présentation magistrale intitulée « OCT-angiography » lors de la conférence invitée du dimanche 8 mai. Il a montré les principes de la technique, la sémiologie actuelle et les nombreux artéfacts [1]. Ceux-ci sont importants à connaître pour pouvoir interpréter correctement les images et ne pas donner de faux positifs ou faux négatifs. Une illustration concrète a été donnée pour l’artéfact de projection (figure 1). Il s’agit des vaisseaux rétiniens projetés sur le plan de réflectivité de l’épithélium pigmentaire (EP). Les saccades oculaires peuvent également induire une erreur de traitement d’image et donc de la visualisation vasculaire. Il y a également les erreurs de segmentation avec un mau-

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Figure 1. Artéfact de projection en OCT-A présenté par le Pr Rick Spaide. Cet artéfact est important à connaître pour l’interprétation des différentes couches vasculaires [1].

vais recalage dans les différents plans de réflectivité. En ce sens, un système de tracking permettrait d’améliorer le signal ainsi que le traitement de l’image. Le Pr Spaide a présenté les différentes couches vasculaires : plexus capillaire superficiel, plexus capillaire profond, rétine externe vasculaire et couche chorio-capillaire. Néanmoins, la question reste ouverte : s’agit-il bien de la couche chorio-capillaire lorsque l’on visualise un réseau vasculaire en arrière de l’EP ? Il a également insisté sur le fait que les structures vasculaires étudiées (comme les néovaisseaux choroïdiens) sont souvent mieux visualisées en arrière de la structure anatomique. Parmi les pistes à venir, l’OCT-A pourrait donner des informations en 3D, notamment sur le volume. Sur le plan physiopathologique, l’OCT-A a fait évoluer les choses avec, par exemple, une localisation double de l’œdème maculaire au niveau du plexus superficiel mais également profond. La IXe journée annuelle de la CFSR (Club francophone des spécialistes de la rétine) s’est tenue devant une salle comble le dimanche 8 mai. Une large partie a été dédiée à l’OCT-angiographie, notamment avec une notion dynamique, présentée par le Dr Sam Razavi (Tours) lors de sa présentation « OCT dynamique de la rétine et de la choroïde ». Une des principales nouveautés était la présentation par les industriels des techniques et produits en développement à venir à court, moyen et long terme. Ainsi nous

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avons pu assister à la présentation des principaux acteurs de la rétine médicale et chirurgicale lors de la session « Communications de l’industrie : tout sur les nouveautés et les développements à venir » modérée par le Dr Gabriel Quentel (Paris). Le Pr Gabriel Coscas a présenté lors du symposium Sanotek « Spectralis OCTangiographie » (lundi 9 mai) de manière magistrale et accessible les principes de la technique ainsi que les critères d’activité des néovaisseaux [2]. Les critères d’activité des néovaisseaux en OCT-A se divisent en cinq sous-groupes (tableau I). Le Dr Florence Coscas (Paris) a présenté lors de sa communication « 2016 : les OCT-A que nous avons essayés » tous les appareils actuellement disponibles sur le marché avec leurs spécificités, leurs avantages et limites respectifs. Finalement, nous avons pu voir des exemples précis des différents appareils dans les principales pathologies rétiniennes. Si vous souhaitez lire sur le sujet, je vous recommande un très bel ouvrage réalisé par le Dr Sylvia Nghiem-Buffet et toute l’équipe du Centre ophtalmologique Imagerie Laser (CIL, Paris) [3].

Imagerie de la rétine Parmi les nouveautés de la SFO, cette année s’est tenue pour la première fois la session « Cas cliniques de rétine entre amis » lors des RDV annuels de la SFO, manifestation organisée et coordonnée par le Pr Laurent Kodjikian (Lyon). Ce fut l’occasion de présenter de manière collégiale des cas plus ou moins typiques de rétinopathies en imagerie multimodale et notamment par OCT-A. Le Dr Benjamin Wolff (Strasbourg) a présenté lors de la session imagerie du lundi 9 mai son étude observationnelle, rétrospective, multicentrique intitulée « Analyse des critères OCT (biomarqueurs) influant sur la réponse thérapeutique de la DMLA ». L’objectif était d’analyser avec précision les marqueurs phénotypiques OCT pouvant influer sur la réponse thérapeutique initiale et ainsi potentiellement identifier les « bons répondeurs » au moment du diagnostic. Les critères étudiés étaient vastes : épaisseur centrale de la rétine, DEP (épaisseur maximale inférieure ou supérieure à 250 microns), décollement séreux rétinien (DSR), présence de logettes cystoïdes, épaisseur choroïdienne centrale rétrofovéolaire, zones de gris (ou subretinal

Tableau I. Signes d’activité des néovaisseaux en OCT-A décrits d’après la présentation du Pr Gabriel Coscas [2].

1. Forme (shape) Actifs : néo-vaisseaux bien définis (tortueux, en roue) Quiescents : néovaisseaux linéaires (longs et filamenteux) 2. Arborisations (branching pattern) Actifs : capillaires nombreux et fins Quiescents : vaisseaux rares et volumineux 3. Anastomoses (anastomoses and loops) Actifs : présence d’anastomoses et de boucles Quiescents : absence d’anastomoses et de boucles 4. Terminaisons (vessel termini) Actifs : présence d’une arcade périphérique Quiescents : aspect en « arbre mort » 5. Halo (perilesional hypo-intense halo) Actifs/Quiescents : présence/absence de halo périlésionnel sombre (considéré comme une région d’altération de la choriocapillaire)

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Les échos tissue), points hyperrefléctifs, présence d’atrophie, type de néovaisseaux, ligne ellipsoïde. Le principal critère significatif dans cette étude était la hauteur du DEP. En effet un DEP > 250 μm était associé à une mauvaise récupération visuelle (figure 2), l’explication la plus probable étant l’association des DEP importants à des polypes et/ou à un DEP vascularisé, souvent à risque de complication et donc à une moins bonne acuité visuelle.

Échographie L’échographie a trouvé sa place lors de la réunion annuelle du CTEREO (Club de travail, d’études et de recherche en échographie ophtalmologique). Cette année le thème était « L’échographie pour les nuls… » organisé par les Drs Godefroy Kaswin et François Perrenoud (Paris). Cette réunion avait pour ambition de rappeler les principes de base pour ceux qui souhaitent débuter l’échographie oculaire. Ensuite, les différents exposés ont permis d’illustrer la pratique appliquée au segment antérieur par le biais de l’échographie de (très) haute fréquence et au segment postérieur par l’échographie en mode B. Biométrie La biométrie a été à l’honneur lors du symposium Zeiss intitulé « L’imagerie en 2016 par Zeiss », qui s’est tenu le vendredi 6 mai. Le Dr Maté Streho (Paris) a présenté la nouvelle génération de biomètres optiques en swept-source lors d’une communication « L’apport de l’imagerie OCT swept source au-delà de la biométrie ». Il s’agit d’exploiter la possibilité que nous offre le IOL Master 700 de visualiser la zone fovéolaire acquise pendant la biométrie. L’image est limitée par sa résolution (22 μm), sa taille et les troubles des milieux transparents. Néanmoins, il s’agit d’un moyen de dépistage de toutes les maculopathies redoutables avant chirurgie de la cataracte. Plusieurs exemples ont permis d’illustrer cette utilisation avec des cas de pathologies vitréo-maculaires, de DMLA, d’œdème

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Figure 2. Coupe OCT d’une DMLA tirée de l’étude avec un DEP > 250 μm associé à une mauvaise récupération visuelle.

maculaire et même un cas de décollement de rétine (figure 3). Un ouvrage intitulé L’apport de l’imagerie en biométrie – avec IOL Master 700 et distribué par Zeiss est disponible sur le sujet. En résumé, les techniques d’imagerie continuent d’évoluer dans tous les domaines de l’ophtalmologie. Elles apportent plus de précision en restant le moins invasif possible. Il sera intéressant de suivre ces différentes techniques pour déterminer celles qui deviendront incontournables. Affaire à suivre…

Références 1. Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK. Image artifacts in optical coherence tomography angiography. Retina. 2015 Nov;35(11):2163-80. 2. Coscas GJ, Lupidi M, Coscas F et al. Optical coherence tomography angiography versus traditional multimodal imaging in assessing the activity of exsudative age-related macular degeneration: a new diagnostic challenge. Retina. 2015 Nov;35(11):2219-28. 3. Nghiem-Buffet S, Ayrault S, Delahaye-Mazza C et coll. OCT-angiographie Pratique. Néovascularisations, œdèmes, ischémies et dégénérescences. Ed. Zeiss

Figure 3. Biométrie réalisée avec le IOL Master 700. L’acquisition du profil fovéolaire met en évidence un décollement de rétine avec macula off. L’aspect sera confirmé par l’échographie en mode B.

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Quoi de neuf en neuro-ophtalmologie ? Catherine Vignal-Clermont Fondation A. de Rothschild, Paris

Cette année encore, les sessions de neuro-ophtalmologie de la SFO 2016 ont permis de faire un état des lieux des connaissances et des nouveautés dans plusieurs domaines. Nous nous sommes intéressés à rapporter ici les nouveautés dans le domaine des neuropathies optiques, souvent vues initialement par l’ophtalmologiste.

Les neuropathies optiques ischémiques antérieures aiguës non artéritiques (NOIA-NA) Plusieurs communications se sont intéressées à la plus fréquente des atteintes du nerf optique après le glaucome chez les plus de 50 ans. Cette affection, dont la physiopathologie reste mal comprise n’a actuellement aucun traitement efficace. Le Dr Durant de Reims (équipe du Pr C. Arndt) a rapporté les résultats d’une étude thérapeutique rétrospective portant sur 63 patients atteints de NOIA-NA récentes (moins de deux semaines). Quarante-huit patients ont bénéficié d’une injection intravitréenne de 4 mg de triamcinolone et 15 ont été observés. Les auteurs rapportent à trois mois une amélioration de l’acuité visuelle par rapport à l’acuité initiale dans le groupe injecté (p = 0,001) et pas dans le groupe témoin, ainsi qu’une amélioration statistiquement significative du champ visuel dans le groupe injecté (p = 0,0035) et pas dans le groupe témoin. Ils concluent qu’une étude prospective randomisée et contrôlée à plus large échelle sera nécessaire pour valider ce traitement. L’équipe du Pr Chiquet de Grenoble (Dr Khayi) a évalué par polysomnographie la prévalence du syndrome d’apnée du sommeil (SAS) chez les patients atteints

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de NOIA-NA et son impact sur le risque de bilatéralisation. Entre 2003 et 2010, 89 patients ont ainsi été enregistrés, avec une prévalence du SAS de 75 %, ce qui en fait un facteur de risque majeur de la NOIA-NA. 13,7 % des patients étudiés ont présenté une atteinte controlatérale dans un délai de trois ans, parmi lesquels 8 dans le groupe SAS (15,4%) et 2 pour les patients non apnéiques (9,5 %, p = 0,04). L’absence d’adhérence au traitement par ventilation dans le groupe avec SAS sévère augmente le risque de bilatéralisation de NOIA-NA. Les auteurs concluent qu’en plus de son efficacité sur la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire, le traitement du SAS diminue le risque de bilatéralisation de NOIA-NA. Enfin, au chapitre de l’imagerie, le Dr Rougier (Bordeaux) a présenté les résultats de l’imagerie par angio-OCT dans la NOIA-NA chez 10 patients qui avaient eu pour 8 d’entre eux le même jour une angiographie à la fluorescéine. Chez tous les patients, il existe une disparition de la disposition radiaire du réseau vasculaire superficiel péripapillaire, confirmant l’atteinte de la vascularisation superficielle de la papille dans la NOIA. Cependant, chez 7 patients, s’il existe une diminution de la densité vasculaire dans certaines zones, il n’a pas été retrouvé de corrélation entre ces zones hypovascularisées en angio-OCT, les déficits campimétriques et la perfusion artérielle sur l’angiographie à la fluorescéine. Ces déficits campimétriques sont donc probablement liés à l’atteinte du flux circulant dans les artères ciliaires postérieures.

Les neuropathies optiques inflammatoires Toujours au chapitre des neuropathies

optiques, inflammatoires cette fois-ci, deux communications (Dr Hong, Clermont-Ferrand, Dr Touitou, Paris) ont souligné l’intérêt de l’étude OCT du complexe ganglionnaire maculaire (GCC) en complément du RNFL (couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires) chez les patients présentant une névrite optique isolée ou s’intégrant dans une sclérose en plaque. L’amincissement de ce complexe qui témoigne de l’atteinte des cellules ganglionnaires est en effet plus précoce que celui du RNFL, apparaissant dès le premier mois après l’épisode inflammatoire. La constatation d’un amincissement important et précoce du GCC pourrait permettre d’adapter le traitement anti-inflammatoire et/ou de suspecter une étiologie particulière.

Les névrites optiques atypiques Enfin, deux communications se sont intéressées aux névrites optiques atypiques qui doivent faire rechercher une étiologie particulière (Dr Biotti, Toulouse, Dr Janicot, Paris). En cas d’atteinte sévère, parfois bilatérale, souvent rétrobulbaire, avec sur l’imagerie un hypersignal étendu et postérieur touchant le chiasma, il faut suspecter une étiologie comme le spectre de la neuromyélite optique et demander la recherche d’anticorps spécifiques anti-aquaporine 4 (Ac anti-NMO). Devant un tableau de névrite optique bilatérale sévère, avec un hypersignal étendu et antérieur sur l’IRM et souvent œdème papillaire, il faudra demander la recherche des anticorps spécifiques dirigés contre les protéines de la myéline (Ac anti-MOG). Ces deux formes de névrites optiques sévères et atypiques sont en effet récidivantes et nécessitent un traitement anti-inflammatoire plus intense au stade aigu et un traitement de fond spécifique pour éviter les récidives. La prochaine réunion consacrée à la neuro-ophtalmologie est celle du Club de neuro-ophtalmologie francophone qui aura lieu à Montpellier les 26 et 27 janvier 2017 sur le thème « Génétique et Neuro-ophtalmologie ».

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Orbites, paupières, voies lacrymales Olivier Galatoire Fondation A. de Rothschild, Paris

Le rapport Chirurgie du regard Le 122e congrès de la SFO aura vu pour la première fois l’édition de deux rapports. Le premier consacré à l’œdème maculaire et le second, Chirurgie du regard, a été présenté le samedi 7 mai 2016 en salle Bleue. Il s’agit d’une œuvre collective que j’ai eu le plaisir et l’honneur de coordonner et à laquelle ont participé quelques-unes des références nationales dans la spécialité. Cet ouvrage inaugure une nouvelle série de guides pratiques techniques précis constituant des atlas didactiques et c’est un grand honneur que le premier titre soit consacré à la chirurgie oculoplastique ! Cette consécration est néanmoins très logique : elle est l’aboutissement de 30 ans d’efforts et de développement de nos maîtres pour faire émerger cette spécialité au sein de l’ophtalmologie. II s’agit d’un ouvrage pratique, moins académique que le rapport annuel traditionnel, qui traite des atteintes fonctionnelles et esthétiques palpébrales et décrit des techniques chirurgicales précises de façon détaillée et magnifiquement illustrée. Il constituera pour le lecteur un guide chirurgical de référence. Tiré à plus de 4 000 exemplaires, tous les exemplaires disponibles à la SFO ont déjà été distribués et le succès de cet ouvrage est certain. La présentation réalisée au cours de la SFO a été novatrice et dynamique : les participants étaient invités à donner leur avis par voie électronique sur des cas cliniques qui leur étaient proposés à l’issue de la présentation de chaque chapitre.

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La Lecture Paul Tessier de la Sopref Le deuxième temps fort en oculo-palpébrale au cours de la SFO 2016 a été la Lecture Paul Tessier de la Société ophtalmologique plastique reconstructrice esthétique française (Sopref), décernée au Pr Pérez-Moreiras, praticien exerçant à Saint-Jacques de Compostelle en Espagne, spécialisé dans la prise en charge des atteintes orbitaires. Cette conférence honorifique d’une durée de 20 minutes, effectuée en français, a porté sur la présentation de controverses thérapeutiques et diagnostiques en pathologie orbitaire. Le Pr Pérez-Moreiras nous a fait partager son immense expérience et son recul sur des points précis diagnostiques et thérapeutiques difficiles des pathologies de l’orbite. Focus sur l’esthétique périoculaire « Rajeunir sans modifier mon regard », telle est la demande la plus fréquemment faite par les patients qui consultent pour une amélioration esthétique périoculaire. Le but de notre prise en charge est de rajeunir, d’améliorer l’esthétique du regard sans trop le modifier. La proximité de l’appareil visuel constitue une des difficultés de la prise en charge de cette région et justifie des gestes médico-chirurgicaux minimalistes, prudents et raisonnés. Si jusqu’aux années 2000, la prise en charge esthétique péri-oculaire était synonyme de chirurgie, l’avènement de la toxine botulinique et de produits de comblement divers (résorbables, pouvant être utilisés à proximité de la région oculaire) a modifié

considérablement l’approche thérapeutique. Les altérations cutanées Dans la lutte contre les phénomènes d’héliodermie, la prévention doit être une priorité et les conseils donnés aux patients concernant la protection solaire et l’arrêt du tabac sont importants. Des traitements topiques à base d’acide glycolique ou de vitamine A peuvent parfois être indiqués. Différents lasers sont disponibles ; ces traitements peuvent être effectués en association avec des praticiens dermatologues. Les traitements les plus efficaces sont des lasers de type ablatif (C02 ou autres) qui, dans certains cas, sont fractionnés avec une morbidité moins importante. Des traitements de surface type peeling peuvent également être réalisés. Ils sont à base d’acide glycolique ou encore d’acide trichloracétique (TCA). La gestion des peelings moyens et profonds est difficile et spécialisée ; elle est réservée aux dermatologues. Ptose du sourcil Lorsqu’il existe un vieillissement avec relâchement cutané au niveau de l’étage supérieur, celui-ci entraîne souvent une ptose du sourcil. La réalisation d’une blépharoplastie esthétique de paupière supérieure seule donne un résultat qui peut être parfois jugé insuffisant par le patient. Pour obtenir une remontée du sourcil et « ouvrir le regard », il existe plusieurs possibilités de traitements : - l’injection de toxine botulinique au niveau de l’orbiculaire péri-oculaire permet de potentialiser l’action du muscle frontal et participe ainsi à la remontée du sourcil ; - la réalisation d’une résection cutanée directe en regard du muscle frontal avec une cicatrice cachée dans un sourcil fourni est une bonne technique, notamment pour les hommes ; - l’apparition de nouveaux types de fils crantés qui peuvent être positionnés de manière relativement aisée à l’aide de passe-fils préconçus peuvent être d’un apport non négligeable. Cette technique associée, réalisée dans le même temps que la chirurgie des paupières supé-

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Les échos rieures, permet d’optimiser le résultat au niveau de l’étage médian supérieur de la face avec une réelle ouverture du regard. Prise en charge du cerne et du creux palpébro-jugal L’apparition de cercles bleuâtres concentriques autour de la région oculaire est une disgrâce à laquelle les patients sont de plus en plus sensibles. La prise en charge de cernes disgracieux devient de plus en plus fréquente. L’analyse précise de la physiopathogénie est indispensable avant d’envisager un traitement : - on distingue tout d’abord les troubles pigmentaires purs pour lesquels les traitements dermatologiques sont les plus indiqués ; parmi eux, des peelings légers à l’acide glycolique ou au TCA peuvent participer à la dépigmentation de cette région. Néanmoins, la prise en charge est particulièrement difficile et même les traitements dermatologiques les plus récents donnent des résultats malheureusement très partiels ; - l’aspect cerné du regard doit faire l’objet d’une analyse rigoureuse de la physiopathogénie du vieillissement de cette région. Parfois le cercle bleuâtre, appelé cerne par les patients, est en fait dû à une ombre portée de la poche sus-jacente. Dans ce cas, il ne faut pas combler la région du cerne au risque d’aggraver les choses mais, au contraire, il faut réduire l’ombre portée et donc effectuer une lipectomie (ablation de graisse) par voie cutanée ou conjonctivale ; - seul un creux réel au niveau de la région du cerne doit être traité par l’adjonction d’un filler. Les trois dernières années ont été marquées par l’apparition d’une nouvelle indication au niveau de cette région, à savoir l’adjonction d’acide hyaluronique faiblement réticulé. Ce traitement à base d’un filler résorbable bien connu en ophtalmologie (acide hyaluronique utilisé comme visqueux de chambre antérieure) permet de redonner du volume en cas de déficit. Au fur et à mesure de la prise en charge, il est apparu que ce produit hydrophile pouvait absorber le sérum avoisinant et augmenter de volume, entraînant un aspect de surcorrection (cerne trop bom-

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bé). Ainsi nous recommandons l’injection extrêmement prudente sous-dosée. La maîtrise de produits lytiques de l’acide hyaluronique (hyaluronidase, elle aussi bien connue des ophtalmologistes) paraît indispensable pour une prise en charge optimisée. II semblerait que l’injection de

graisse (lipostructure) pour des indications bien précises et prudentes de cernes creux dans cette région à la place de l’acide hyaluronique permette d’éviter ces effets de variation de volume au cours du temps.

Rétine chirurgicale Véronique Pagot-Mathis Hôpital Pierre Paul Riquet, CHU Toulouse

La modération et le retour aux sources, deux thèmes dominants en chirurgie vitréo-rétinienne cette année 2016 : Pourquoi le chirurgien ne l’a pas fait ? Thème d’ouverture du Club francophone des spécialistes de la rétine (CFSR) 2016.

La vitrectomie postérieure miniinvasive en première intention dans la chirurgie du DR La vitrectomie postérieure mini-invasive en première intention dans la chirurgie du décollement de la rétine (DR) est désormais la règle pour la majorité des DR et surtout pour nos jeunes collègues. Le standard est le 23 gauge et/ou le 25 gauge (T. Wolfensberger, Lausanne). Ceci est d’autant plus vrai que le patient est pseudophaque. La vitrectomie paraît plus sûre avec les progrès techniques des machines : petits orifices et trocarts valvés. La première semaine postopératoire est moins douloureuse et cela est un argument de plus du fait du développement de la prise en charge ambulatoire. Avec un bémol cependant pour l’injection des huiles de silicone trop visqueuses telles que les huiles 5000 et l’Oxane Hd, huile de silicone lourde. La pression d’injection doit être abaissée ou des alternatives au classique échange

perfluorocarbone liquide-huile de silicone doivent être appliquées si l’on utilise des systèmes grands champs noncontact : échange air-huile de silicone, injection directement de l’huile de silicone à l’aide d’une canule 23 ou 25 gauge par une sclérotomie avec un moyen de visualisation de la rétine adapté si l’échange perfluorodécaline-huile de silicone est incontournable. La mixité des techniques n’est pas non plus irréalisable et replacer une lentille, contact direct sur une cornée, si le segment antérieur permet un accès de qualité au segment postérieur, n’est pas une hérésie dans la chirurgie du DR. Le moyen classique de visualisation du fond d’œil par la lampe à fente permet de se replonger dans les profondeurs du passé, mais peut être très facilitateur ; encore faut-il que les plus jeunes se réhabituent à sa manipulation. En outre, la vitrectomie avec dépression sclérale et indentation par l’opérateur est beaucoup plus aisée dans ces conditions (I. Aubry-Quenet, Montpellier). Par ailleurs, si un fragmatome est nécessaire ou en cas d’extraction d’un corps étranger intraoculaire, l’ouverture de la conjonctive reste aujourd’hui obligatoire, faute d’instruments de petit calibre.

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Les échos Un autre bémol du « sans suture » en vitrectomie postérieure est le risque d’hypotonie postopératoire, surtout chez les myopes forts avec le risque de complications hémorragiques. Le contrôle à J1 paraît nécessaire et raisonnable pour ce type de patient (V. Gualino, Montauban). Trois points de suture conjonctivaux-scléraux sont une autre alternative pour les patients éloignés et opérés pourtant en ambulatoire… Cependant, tous les DR ne relèvent pas d’une vitrectomie en première intention (A. Robinet, Brest), celle-ci pouvant par ailleurs être délétère pour la structure fovéolaire (Roohipoor R, J Ophthalmic Vis Res, 2015 et Koutsandrea C, Ophthalmologica, 2016), en dehors du risque de pli maculaire lors des échanges fluideair. Il faut savoir indenter les déchirures à bords soulevés (même si le patient est pseudophaque), les DR des enfants et adultes jeunes (d’autant qu’il n’y a pas de décollement postérieur du vitré et que des signes de progression lente existent tels que les cordages sous-rétiniens), les dialyses à l’ora serrata, les patients phaques avec une seule déchirure et macula à plat. Par ailleurs, il faut savoir également varier les techniques chirurgicales et la mise en place d’une indentation inférieure complémentaire sur récidive de DR malgré la vitrectomie peut être une

Figure 1. Mise en place d’une indentation épisclérale par un rail type Schepens en silicone fixé par des points non résorbables au Dacron 5/0. Figure 2. Rétinographie postopératoire d’une indentation épisclérale.

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garantie de maintenir la rétine inférieure à plat. La prise en charge du DR par voie externe (figures 1 et 2) expose à peu de complications si l’on respecte les règles de ponction du liquide sous-rétinien à l’aiguille (en général Vicryl 8/0), l’endroit de la ponction exposant le moins aux hémorragies sous-rétiniennes (12h, 6h, de part et d’autre de 3h et 9h), une rétinopexie douce par cryoapplication en règle sur une déhiscence mise à plat par une ponction préalable du liquide sousrétinien, et l’utilisation de l’air comme moyen de tamponnement interne en prohibant les gaz expansifs sur des yeux non vitrectomisés (A. Robinet, Brest). Le 27 gauge, voire le 30 gauge, deviennent le standard de la vitrectomie de la macula (T. Wolfensberger, Lausanne). On oublie cette année la chirurgie de la limitante interne… Comme l’année dernière, la question sur la chirurgie de la membrane maculaire est plutôt « quand ? » que « comment ? » opérer (C. Zech, Lyon). Les membranes avec acuité visuelle supérieure à 7-8/10, Parinaud 1.9, sans métamorphopsies invalidantes, avec un épaississement fovéolaire inférieur à 341 microns sur l’OCT, une dépression fovéolaire présente, une pathologie maculaire sous-jacente majeure (DMLA évoluée), un œdème maculaire chronique quelle que soit son étiologie : tous ces critères ne sont pas en faveur d’une intervention.

Et si la cataracte s’invite à la pathologie maculaire… La chirurgie combinée ne doit pas être systématique, même si plus de 80 % des patients de plus de 55 ans vitrectomisés feront une cataracte dans l’année qui suit la vitrectomie (E. Fourmaux, Bordeaux). En effet, elle est une économie de santé publique, mais le paradoxe est que la révision récente de la nomenclature des actes chirurgicaux valorise la chirurgie combinée en termes de T2A et donc de rentabilité pour les structures. La chirurgie de la membrane maculaire et du trou maculaire est grandement facilitée par les colorants bleus peropératoires. Elle est également plus courte, si elle n’est pas combinée chez les patients fragiles âgés. Enfin, la chirurgie combinée peut exposer à une diminution de la dilatation pupillaire en fin de phaco, à une diminution de la transparence cornéenne ; elle peut nécessiter un petit rhexis pour éviter le tilting antérieur de l’implant si une bulle de gaz est injectée, ainsi qu’un point de suture plutôt qu’une hydrosuture, inducteur d’astigmatisme. On savait par ailleurs que les patients diabétiques, du fait des réactions inflammatoires postopératoires, n’étaient déjà pas de bons candidats à la chirurgie combinée. Cependant, si le correspondant est averti et que le patient le demande, elle reste toujours une alternative alléchante, en particulier pour la chirurgie du DR, quand la vitrectomie périphérique la plus complète possible est nécessaire. Enfin, c’est également le cas pour les trous maculaires même si le positionnement face vers le sol n’est pas nécessaire pour les petits trous de moins de 400 microns (A. Couturier, Paris). Cependant, si la chirurgie combinée est choisie, le positionnement face vers le sol permettra d’éviter autant que faire se peut le tilting antérieur de l’implant.

En conclusion Retenons de cette année 2016 que l’indentation dans la chirurgie du DR doit continuer à être enseignée aux plus

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Les échos jeunes et qu’elle ne contre-indique pas la prise en charge en ambulatoire, si l’équipe ambulatoire et le patient sont informés des suites postopératoires parfois plus difficiles (douleurs, œdèmes palpébrales, vomissements) qui doivent être systématiquement prises en charge en amont, d’autant que les techniques du futur de réhabilitation de la vision par les implants rétiniens nécessitent un temps épiscléral. De nouvelles indentations épisclérales maculaires sont également mises au point et indiquées quand la vitrectomie

et les tamponnements internes ne sont pas venus à bout des trous maculaires des myopes forts. Enfin, la mixité des techniques chirurgicales est un plus dans la prise en charge des DR : indentation et vitrectomie dans certains DR inférieurs récidivants, utilisation des systèmes grand champ non-contact et contact en peropératoire pour réaliser au mieux dans certains types de DR la vitrectomie périphérique avec dépression sclérale, délicate avec les techniques actuelles sans ouverture conjonctivale.

Rétine médicale Armelle Cahuzac1, Martine Mauget-Faÿsse1, Benjamin Wolff1,2 1. Fondation ophthalmologique Adolphe de Rothschild, service du Pr José-Alain Sahel, Paris – 2. Centre de la rétine Kléber, Lyon

Œdème maculaire L’œdème maculaire (OM) était à l’honneur cette année et fait l’objet du rapport de la SFO 2016. Coordonné par P. Massin et C. Creuzot-Garcher, le rapport a été présenté par les plus belles perles de l’ophtalmologie française, dans une mise en scène théâtrale de S. Tick. Physiopathologie L’OM résulte d’une altération des barrières hémato-rétiniennes interne et externe (BHRi et e) avec une accumulation de liquide intra- et extracellulaire au niveau de la rétine. Dans la rétine saine, les cellules gliales de Müller (CGM) ont un rôle clef pour le maintien de l’homéostasie. En situation pathologique, l’accumulation de liquide est d’abord intracellulaire, dans les CGM (ballonisation puis nécrose de la cellule), entraînant une dégénérescence neuronale puis la formation de kystes. L’épaisseur maculaire

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centrale (EMC) est alors augmentée avec un diagnostic clinique et OCT. Le processus est réversible à ce stade. Formes cliniques La baisse d’acuité visuelle résulte de la diffraction des rayons lumineux, puis, au stade chronique, de l’altération neuronale et gliale. Elle varie donc selon la durée de l’OM et la perte cellulaire. Il n’y a pas de corrélation linéaire entre fonction visuelle et OM, ce dernier pouvant entraîner par ailleurs une baisse de la sensibilité aux contrastes et un décentrage du point fixation contribuant à la gêne ressentie. Les situations cliniques sont variables, comme l’a exposé B. Dupas. Dans le cas d’un œdème rétinien récent et traité rapidement il n’existe pas de séquelles. C’est l’exemple du syndrome d’Irvine-Gass. L’œdème des occlusions veineuses est brutal, par hypoperfusion de tout le lit

capillaire causant un remodelage microvasculaire avec un œdème plus chronique. L’OM diabétique (OMD) est d’apparition progressive, avec l’atteinte des couches internes par diffusion des microanévrysmes, puis l’altération neurogliale liée à l’œdème chronique ainsi que la perte des cellules ganglionnaires inhérente à la neuropathie diabétique. La classification de l’OMD par P. Massin distingue les OMD minimes à sévères selon la distance au centre de la fovéa, l’OMD tractionnel (traction vitréo-maculaire ou membrane épirétinienne). Les œdèmes associés à une ischémie maculaire (définition angiographique), à un placard exsudatif rétrofovéolaire ou à une atrophie des photorécepteurs centraux sont de mauvais pronostic. Traitements de l’OMD Outre l’équilibre strict du diabète et de la pression artérielle, anti-VEGF (ranibizumab-Lucentis® ou aflibercept-Eylea®) et implant de dexaméthasone (Ozurdex®) ont chacun leur place dans le traitement des OM associés au diabète. L’Ozurdex® en première intention est réservé chez des patients pseudo-phakes et non glaucomateux, en particulier ceux chez qui un suivi mensuel est difficile. Les anti-VEGF mis en place rapidement sont efficaces, au prix d’un traitement intensif la première année. Ils sont contre-indiqués en cas d’antécédent cardiovasculaire récent. F. Fajnkuchen a rappelé que le laser focal est réservé à l’œdème extra central, cliniquement significatif, et doit être peu agressif, en respectant une zone sanctuaire centrale périfovéolaire. La figure 8.94, (partie III chapitre 8) du rapport Œdèmes maculaires [1] illustre parfaitement l’algorithme thérapeutique. Deux études de vraie vie ont évalué l’efficacité et la tolérance des traitements de l’OMD. REDLEX menée par L. Kodjikian a évalué l’Ozurdex® chez 128 patients sur 36 mois avec un gain visuel (+9,5 à 36 mois) comparable à celui des anti-VEGF (DRCR.net et RESTORE) et une très bonne tolérance. L. Hrarat a rapporté l’efficacité et la tolérance du ranibizumab

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Les échos (3 IVT mensuelles puis pro re nata, PRN) chez 106 patients avec un gain de 10,97 lettres à 12 mois. OM et occlusions veineuses Les figures 9.70 et 9.71 (partie III, chapitre 9) du rapport [1] illustrent la prise en charge des OBVR et OVCR.

laire et une durée d’action plus longue. De nombreux produits topiques sont à l’étude, notamment la squalamine qui inhibe le VEGF, le PDGF et le bFGF et qui est administrée conjointement aux IVT avec une possible augmentation de la réponse thérapeutique (phase III). Enfin, un débat a été soulevé sur le bévacizumab et son utilisation à présent autorisée dans le traitement de la DMLA mais qui reste inaccessible aux praticiens de ville du fait des contraintes liées à sa production. OCT-angiographie L’OCT-A a fait la part belle aux communications en rétine et en imagerie. Il permet de visualiser les vaisseaux rétiniens et choroïdiens sans injection de produit de contraste et de faire une analyse de la néovascularisation ainsi que des réseaux capillaires profonds et superficiels, notamment dans le diabète. R. Spaide au cours du CFSR et G. Coscas au cours de la Société française de rétine (SFR) ont rappelé son fonctionnement. L’acquisition est fondée sur la variance d’une image d’une séquence à l’autre – en l’occurrence le mouvement du flux sanguin –, puis sur la sélection d’une couche anatomique. L’hypo- ou l’hyperdensité reflètent la vitesse de débit dans les vaisseaux. La segmentation automatisée permet d’isoler spécifiquement un réseau vasculaire à une profondeur rétinienne donnée dans la fenêtre d’acquisition.

Les artéfacts d’acquisition dus aux mouvements oculaires sont compensés par les systèmes d’“eye-tracker”. Il existe également des artéfacts de segmentation et de projection avec certaines images persistant dans les couches rétiniennes externes par effet "miroir". R. Spaide a montré une nouvelle méthode d’exploitation des données acquises par l’OCT-A appelée “volume rendered OCT-A”. Elle consiste à colorer différemment les couches de segmentation afin de visualiser l’architecture en trois dimensions et de s’affranchir des ombres générant les artéfacts miroir (figure 1). G. Coscas a démontré que l’OCT-A était un outil d’évaluation qualitatif et quantitatif de la maculopathie diabétique. J. Gozlan a présenté au cours de la SFR l’analyse en angiographie OCT-A de la microvascularisation maculaire et de la zone avasculaire centrale (ZAC) aux différents stades de la rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP). Il existe une association entre le stade de la rétinopathie et l’augmentation de la taille, de la surface et du périmètre de la ZAC. Imagerie multimodale L’analyse de l’OCT garde toute sa place dans la DMLA. B. Wolff a montré que la présence d’un DEP saillant (> 250 μm), d’une exsudation importante et d’une atteinte des photorécepteurs étaient associés à une réponse fonctionnelle moindre au traitement par anti-VEGF. Le mode Multicolor (Heidelberg), pré-

DMLA Schéma de traitement Lors du Club francophone des spécialistes de la rétine (CFSR), S.-Y. Cohen a proposé une stratégie de prise en charge de la DMLA en trois étapes – afin d’éviter un surtraitement treat and extend (T&E) ou un sous-traitement (régime fixe) ou d’engorger les consultations (PRN). La phase d’induction consiste en des IVT mensuelles jusqu’à obtention d’une réponse. Puis vient une phase d’évaluation : PRN strict (surveillance toutes les quatre semaines) pendant trois à six mois ou T&E. En cas de récidive, on peut changer de stratégie ou switcher la molécule utilisée. La troisième phase est celle de l’“entretien”, avec la détermination d’un rythme de récidive et des IVT régulièrement programmées, adaptées à chaque patient. Traitements d’avenir de la DMLA Les nouveautés attendues pour le traitement de la DMLA exsudative ont été présentées par L. Kodjikian au cours du CFSR. Le pegleranib ou Fovista® est actuellement en étude de phase III associé avec du ranibizumab. Cet anti-PDGF se fixe au PDGF, permettant de détacher les péricytes du néovaisseaux, dont l’endothélium mis à nu est plus sensible au VEGF. La régression néovasculaire est plus importante qu’avec le ranibizumab seul. De plus, la molécule a une probable action sur la fibrose. Le produit coformulé est attendu pour 2017, et il existe deux autres phases III en cours associé avec aflibercept et bévacizumab. Le brolucizumab-RTH 258 est un nouvel anti-VEGF à l’essai dans deux phases III. La molécule est de petite taille avec théoriquement une meilleure diffusion tis- Figure 1. Image en OCT-angiographie d’un œdème maculaire diabétique traitée selon la sulaire, une plus forte concentration mo- technique “Volume-Rendered OCT” présentée par R. Spaide.

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Les échos senté par A. Cahuzac, produit des clichés en “pseudo-couleurs”, qui renseignent sur la structure rétinienne avec une sémiologie propre et constituent un apport diagnostique fort dans de nombreuses pathologies rétiniennes, par exemple dans le diabète et la DMLA (figure 2). Figure 2. Image en mode MultiColor (Heidelberg) d’un macroanévrysme artériel rétinien (large flèche) compliqué d’exsudats (tête de flèche) et d’œdème (flèches pleines) présentée par A. Cahuzac. Référence 1. Creuzot-Garcher C, Massin P. Œdèmes maculaires. Rapport de la société française d’Ophtalmologie 2016. Elsevier Masson 2016.

Surface oculaire Aurore Muselier Service d’ophtalmologie du CHU de Dijon

Après avoir été particulièrement à l’honneur en 2015 en étant le thème central du rapport de la Société française d’ophtalmologie, la surface oculaire reste toujours un vif sujet d’intérêt. Nous allons revenir sur les points marquants de quelques communications qui ont été présentées cette année.

Les dysfonctionnements meibomiens : un sujet au cœur de la surface oculaire Les dysfonctionnements des glandes de Meibomius (DGM) sont une des atteintes de la surface oculaire les plus fréquentes. Le Dr Boujnah de l’équipe du Pr Burillon a rapporté des données de prévalence des DGM dans un service hospitalier par une méthode d’interférométrie non invasive. Cette enquête épidémiologique a inclus 164 yeux de 82 patients divisés en

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trois sous-groupes (sujets ayant une plainte de sécheresse oculaire, patients qui présentaient un chalazion et un groupe témoin). Tous les sujets ont bénéficié d’un interrogatoire comprenant une évaluation de leur symptomatologie à l’aide du questionnaire SPEED puis d’un examen clinique comprenant un BUT et d’un Lipiview® (épaisseur de la couche lipidique, mesure du clignement palpébral, MGE (Meibomian Glands Evalua-

tor)). Les résultats ont permis de montrer la présence de signes fonctionnels dans chaque sous-groupe et des arguments en faveur d’atteinte des glandes de Meibomius sans différence significative entre les groupes. Ainsi, comme déjà relaté dans la littérature, le DGM est une pathologie fréquente dans la population générale tout comme dans des pathologies de la surface oculaire. Le Dr Martin de l’équipe du Pr Labetoulle a montré que les DGM étaient d’autant plus importants et graves chez des patients atteints de kératite herpétique comparé à l’œil adelphe. Cette étude pilote intéressante va être poursuivie dans les prochains mois et permettra de collecter des données sur la relation entre kératite herpétique et DGM.

Les conjonctivites de l’enfant La réunion de l’Afsop (Association francophone de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique) a permis de revenir sur la conduite à tenir devant une conjonctivite de l’enfant. Le Pr Arnaud Sauer a tout d’abord abordé le thème des conjonctivites néonatales. Les agents pathogènes les plus fréquemment retrouvés dans les conjonctivites du nouveau-né sont les agents pathogènes nosocomiaux suivis par le Chlamydiae trachomatis, le streptocoque B, le Neisseria gonorrhoeae et le virus de l’herpès (tableau I). Les germes d’origine nosocomiale (S. aureus, S. epidermidis, E. coli) touchent jusqu’à 5 % des nouveaux-nés mais l’atteinte est le plus souvent bénigne. Les conjonctivites à gonocoque sont en revanche généralement graves et le pronostic dépend de la rapidité de prise

Étiologies

Tableau I. Conjonctivites néonatales (d’après la communication du Pr A. Sauer).

Points forts

Infections sexuellement transmissibles (Gonocoque, Chlamydiae)

Urgence Accouchement voie basse Traitement de la mère

Nosocomiale (S. aureus et epidermidis++, E. coli)

Fréquente (5 % des nouveaux-nés) Bénignes

Contiguïté (streptocoque B, herpès)

Très rare car dépistage et/ou bon suivi gynécologique Traitement préventif

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Les échos La kératoconjonctivite vernale Par la suite, Le Dr Serge Doan est revenu sur la kératoconjonctivite vernale qui atteint préférentiellement les jeunes garçons (moins de 10 ans) et disparaît classiquement après la puberté. L’allergie et l’atopie sont présentes dans 50 à 70 % des cas selon les séries, mais le rôle de l’exposition solaire est à souligner. La symptomatologie est bruyante (douleur, photophobie, prurit, secrétions...) Il s’agit d’une forme clinique pouvant entraîner une atteinte cornéenne grave. Dans la forme palpébrale, on retrouve des pavés sous-tarsaux et, dans la forme limbique, un bourrelet limbique et les nodules de Trantas sont classiques. Le traitement doit faire appel à des lavages oculaires fréquents, une protection solaire, des collyres antiallergiques locaux et, en cas d’atteinte grave, à des anti-inflammatoires (cure courte de corticoïdes locaux puis, en cas de corticodépendance, de ciclosporine locale de 0,5 % à 2 %). Virus Bactérie Le principal diagnostic différentiel à Adénovirus H. influenzae évoquer est la kératoconjonctivite phlycType Rhinovirus S. pneumoniae ténulaire ou rosacée de l’enfant. Le tableau clinique évolue par poussée et assoBilatéral Unilatéral cie une hyperhémie conjonctivale et une Clinique Clair et muqueux Purulent Tableau II. Catarrhe et syndrome viral Otite, angine photophobie répondant à un traitement Caractéristiques des conjonctivites par corticothérapie locale. L’atteinte peut de l’enfant (d’après Elevée Collectivités être asymétrique et unilatérale. On note Contagiosité la communication Incubation 5-10 jours Incubation courte une hyperhémie conjonctivale, des phlycdu Pr A. Sauer). tènes et une meibomite postérieure. L’atteinte cornéenne est à redouter en cas de poussée inflammatoire. Elle sera plutôt de localisation inférieure avec une néovascularisation. Les infiltrats puis les cicatrices cornéennes peuvent engager le pronostic visuel en l’absence de traitement. Des antécédents de chalazions devront être systématiquement recherchés à l’interrogatoire. L’atteinte cutanée dans les formes de l’enfant peut être absente ou discrète. Le traitement doit être continu pendant six mois et repose sur les soins d’hygiène palpébrale associés en cas de forme modérée à des cures d’antibiotiques locaux (azythromycine en collyre). En cas d’atteinte sévère, le recours aux corticoïdes locaux en phase d’induction puis à la ciclosporine (de 0,5 % Figure 1. Arbre décisionnel dans la prise en charge des conjonctivites de l’enfant à 2 %) au long cours devra être envisagé. (selon l’ANSM).

en charge (risque de perforation cornéenne). Un traitement par céphalosporine de 3e génération par voie intraveineuse en hospitalisation doit être instauré. En cas d’atteinte par Chlamydiae un traitement ambulatoire par antibiothérapie locale et générale ainsi qu’un bilan général à la recherche d’autres localisations doit être entrepris. Dès lors qu’une conjonctivite d’allure bactérienne survient chez un nouveau-né, un traitement antibiotique doit systématiquement être instauré. Les atteintes herpétiques sont plus rares mais potentiellement graves et doivent être prises en charge dans un cadre hospitalier par un traitement antiviral par voie générale. En cas de conjonctivite à répétition et de larmoiement clair, une imperforation des voies lacrymales devra être suspectée. En l’absence de complications (absence de dacryocystite, moins d’un épisode de conjonctivite par mois), une

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surveillance avec massage du sac lacrymal sera préconisée. Par la suite, le Pr Sauer a fait le point sur les conjonctivites bactériennes et virales de l’enfant qui sont une cause fréquente de consultation (tableau I). Les principaux points à retenir sont l’absence de douleurs, de photophobie ou de baisse d’acuité visuelle. Leurs principales caractéristiques sont retrouvées au tableau II. Les prélèvements microbiologiques ne seront jamais réalisés en première intention. Le traitement est résumé dans l’arbre décisionnel figure 1. En cas d’atteinte herpétique chez l’enfant, l’atteinte est le plus souvent stromale et peut être bilatérale notamment chez les patients atopiques. Dans ce cas, le diagnostic microbiologique par PCR aura toute son importance et un traitement par aciclovir par voie orale devra être instauré.

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Les sympos Les symposiums à la SFO 2016 e congrès de la SFO est traditionnellement l’occasion pour l’industrie pharmaceutique, les laboratoires de contactologie ou les fabricants de matériel d’organiser des symposiums sur des sujets d’actualité. Considérant leur intérêt, si on en juge par le très grand nombre de participants et la qualité des intervenants, nous avons rédigé à l’intention de tous ceux qui n’ont pas pu y assister une synthèse de la plupart d’entre eux.

Chirurgie réfractive et cataracte L’avenir des nouveaux biomatériaux en chirurgie de la cataracte Symposium organisé par Hoya le 8 mai et présidé par le Pr D. Monnet Prévention de l’opacification capsulaire postérieure (PCO) : nos adaptations d’hier à aujourd’hui

D’après l’intervention du Pr F. Lignereux (Nantes) L’opacification capsulaire post-chirurgie de la cataracte survient dans 20 % des cas. Elle est due à une prolifération et une métaplasie de l’épithélium cristallinien qui reste en place. Pour la limiter, nous avons changé nos pratiques et nos implants : modification de la géométrie de l’implant avec création de bords carrés, réalisation d’un rhexis plus petit que le diamètre de l’implant (théorie du sandwich), modification de la surface de l’implant acrylique hydrophobe. Le traitement des implants par des UV a permis de modifier la perméabilité de l’implant de chambre postérieure (ICP) et donc d’augmenter la lysibilité des protéines de surface (génératrices de l’opacification). Le glistening, la cause de la persistance de l’opacification capsulaire

D’après l’intervention de P. Merz, ingénieur en biomatériaux (Heidelberg, Allemagne) Le glistening est un phénomène apparaissant in vivo sur les implants hydrophobes. Il correspond à la formation de microvacuoles (MV) remplies de fluide à l’intérieur du matériel de l’implant. Une étude a analysé la pureté optique de différents implants hydrophobes de différents laboratoires au moyen d’une graduation du glistening. Chaque implant a subi une induction accélérée artificielle

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de glistening. Le nombre de vacuoles comptabilisé (par imagerie microscopique) a été classé en quatre grades : 0 à 50 MV/mm2 (grade 1), 50 à 100 (grade 2), 100 à 200 (grade 3), plus de 200 (grade 4). Les résultats ont montré que l’implant Hoya Vivinex contenait le moins de microvacuoles, avec une moyenne de 11,6 MV/ mm2 , en faveur d’une meilleure pureté optique de cet implant. Les études récentes sur le glistening

D’après l’intervention du Pr D.Monnet (Paris) Au Japon, 180 yeux de 90 patients ont été inclus dans une étude prospective comparant la PCO après implantation par Vivinex Hoya ou par implant trois pièces. Avec le Vivinex, 99 % des patients ont récupéré une acuité visuelle ≥ 7/10e, supérieure à celle obtenue avec le trois pièces. La PCO à un an, calculée à l’aide d’un logiciel automatisé, était de moins de 2 % pour le Vivinex contre 13 % pour le trois pièces. Une étude prospective multicentrique randomisée est en cours comparant le Vivinex Hoya versus le SN 60 WF Alcon avec comme objectifs d’évaluer la PCO, l’acuité visuelle et le glistening. Les résultats intermédiaires à six mois objectivent une acuité visuelle de 9/10e comparable entre les deux groupes. Un glistening de haut grade n’a été rapporté que pour le SN 60 WF, tandis qu’il est coté entre 0 et 1 pour l’implant Vivinex. Les résultats finaux de cette étude qui va durer trois ans ne seront rapportés qu’ultérieurement.

Implant jaune et lumière bleue

D’après l’intervention du Pr C. Dot (Lyon) L’essentiel de la lumière bleue (partie débutante du spectre visible 400-500 nm) vient du soleil, mais aussi de nos écrans. L’exposition chronique serait un facteur de risque de toxicité maculaire, par mort cellulaire des cônes bleus et de l’épithélium pigmentaire et augmenterait de 38 % le risque de développer une maculopathie liée à l’âge. Mais toute la lumière bleue n’est pas nocive. À partir de 480 nm, un individu en a même besoin pour la synchronisation, le sommeil, la synthèse d’hormones. On comprend alors l’utilité d’un implant qui sélectionne les longueurs d’ondes. L’implant jaune bloque les UV mais aussi diminue de 50 à 75 % le passage de la lumière bleue, surtout avant 440 nm (contrairement à l’implant blanc). Tous les implants jaunes ne sont pas égaux entre eux. D’après des études, l’implant Hoya a la courbe de transmission qui se rapproche le plus du cristallin, donc qui transmet les longueurs d’ondes utiles, supérieures à 440 nm. Une étude récente de deux ans a comparé l’implant Vivinex jaune à des implants blancs, sur les signes de DMLA en autofluorescence. Elle n’a montré aucune augmentation des signes de DMLA pour le Vivinex tandis qu’il y avait plus de néovaisseaux (11 %) et d’anomalies maculaires avec les implants blancs. Pour le Pr Dot, le choix jaune ou blanc se fait sur l’âge, le risque ou la présence d’une DMLA. Clémentine David

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Les sympos Contactologie Astigmatisme et presbytie Symposium organisé le 8 mai par Ophtalmic Companie Ce symposium a été l’occasion de montrer les deux derniers produits de la R&D d’Ophtalmic, devenu le 4e laboratoire en France : la lentille Perfexion, le nouveau nom de la HR RX Toric prog, destinée aux astigmates presbytes1, et l’Ophtalbox. Grâce à l’association de plusieurs systèmes de stabilisation, un design de progression innovant et exclusif, deux profils d’addition en pente douce permettant d’avoir toutes les visions intermédiaires et une vision de loin stabilisée, la Perfexion est destinée à adapter des cas complexes d’une façon simple comme l’ont montré les premières expériences du Dr Catherine Peyre. Perfexion : un premier retour satisfaisant

Le Dr Peyre a rendu compte de son étude sur 31 patients, surtout des myopes et un peu moins d’hypermétropes, dont la moyenne d’âge était de presque 57 ans, allant même jusqu’à 70 ans. Elle a obtenu 74 % de succès, résultat intéressant pour

une lentille multifocale torique, 24 % de bons résultats visuels, avec parfois des petits problèmes au niveau du confort. Sur les sept échecs, quatre étaient dus au fait que la lentille, ne disposant que d’un seul rayon et d’un seul diamètre, peut être soit trop plate, soit trop serrée ; elle peut donc tourner. Une information importante est que l’addition low a été utilisée dans 42 % des cas et high dans seulement 14 %. Aussi, le message à retenir pour l’adaptateur concernant la lentille Perfexion est qu’il ne faut pas se jeter sur des additions high tout de suite qui détruiront la vision de loin, mais au contraire économiser les additions, en procédant progressivement. Les résultats seront ainsi excellents. Ophtalbox : des propositions d’adaptations pertinentes

Jean-Philippe Colliot a ensuite présenté un outil pour calculer ces lentilles : l’Ophtalbox. Celle-ci est équipée d’un calculateur basé sur des calculs théoriques Voir les caractéristiques de la Perfexion dans la mais modifiés en fonction des adaptations réalisées par les ophtalmologistes. rubrique Nouveautés.

Les données du patient sont entrées dans la base (sphère, cylindre, additions, rayons de courbure…), notamment son âge qui va influer sur le choix de lentilles par l’Ophtalbox. Elle va alors proposer les types de lentilles possibles et conseillées (sphériques, toriques ou multifocales) et demander de renseigner le matériau (silicone-hydrogel, hydrogel ou rigide) et la fréquence du renouvellement… En fonction de ces indications, elle va indiquer la ou les lentilles qui conviennent. À la visite de contrôle, en fonction de la sur-réfraction et de l’acuité visuelle, le calculateur va indiquer des aménagements à apporter, comme augmenter légèrement la sphère, sans changer le type de lentille, soit proposer une autre lentille de la gamme Ophtalmic si l’acuité visuelle est insuffisante. Pour apprécier la fiabilité de la machine, une adaptation classique a été comparée à celle proposée, avec des résultats pertinents entre les deux approches. Jean-Paul Abadie

Freination de la myopie en DRL lentille de nuit Symposium organisé par Precilens le 8 mai L’évolution et l’impact de la myopie est importante dans le monde : l’objectif de ce symposium était de proposer une méthode originale de freination de la myopie.

activités en vision de près. La sous-correction optique est également un facteur reconnu de développement de la myopie.

La myopie : une épidémie mondiale

D’après une intervention du Dr L. Bloise Parmi les seize moyens recensés pour la freination de la myopie, l’atropine, quelle que soit sa concentration, a un effet freinateur statistiquement significatif, supérieur aux autres méthodes ; - ont un effet modéré : la pirenzépine, l’orthokératologie, les lentilles avec un défocus périphérique, les lentilles bifocales, le cyclopentolate, les lunettes bifocales prismées ;

D’après une intervention du Dr A. Sarfati Entre 2000 et 2050 il y aura trois fois plus de myopes en Europe et 40 % de la population française sera myope. Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique qui représente également un coût financier important. Les facteurs influençant la myopie sont principalement la génétique et l’environnement, le mode de vie urbain et les

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Etude sur la freination de la myopie : bibliographie

- ont un faible effet : les lunettes progressives, bifocales, l’activité en extérieur ; - n’ont aucun effet : la lentille souple, la lentille rigide simple, la sous-correction, le port de lunettes. Les principales études et méta-analyses sur l’orthokératologie (OK) ont montré son effet freinateur mesuré sur la diminution de la progression de la longueur axiale. DRL lentille de nuit

D’après une intervention du Dr J. Pauné-Fabré Il s’agit d’une lentille d’orthokératologie ayant un design à deux rayons inver-

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Les sympos sés. La partie centrale a un rayon plus plat que la cornée pour effectuer un effet modelage, puis a une courbure inversée pour former un anneau mi-périphérique qui permet une correction de la pression exercée par la lentille. L’extrême périphérie permet le centrage. Les forces hydrodynamiques sont liées au ménisque de larmes : lorsque celui-ci est épais, il exerce une force de succion et, inversement, lorsqu’il est fin, il exerce une force de pression. Ce design par rapport à une lentille rigide classique permet un meilleur centrage, des mouvements plus doux de la lentille ainsi qu’un confort accru et une accélération de la vitesse de traitement. La modulation de l’anneau paracentral et

du diamètre de la zone traitée permet de corriger les myopies plus fortes et les pupilles de grand diamètre. La méthodologie d’adaptation comprend une topographie cornéenne de qualité, une réfraction subjective, la mesure du diamètre cornéen. L’image fluo est en cocarde, avec deux lisérés fluorescents en périphérie qui doivent être de même épaisseur. Si la ligne interne est plus large, la lentille est trop plate, si la ligne externe est la plus large, la lentille est trop serrée. Le logiciel Click & Fit

Il est directement téléchargeable depuis le site Internet www.precilens.com, avec une possibilité d’installation en réseau, le dossier patient étant consulta-

ble par les différents praticiens d’un même cabinet. Click & Fit propose aux prescripteurs un large éventail de services : le calcul des premières lentilles à partir de la topographie importée et de la réfraction, la simulation des images fluo, l’optimisation de l’adaptation au fur et à mesure des contrôles, la sauvegarde des fichiers porteurs pour en permettre le suivi, l’impression personnalisable du bon de commande. Jennifer Marie-Louise Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2016 (n°202) des Cahiers d’Ophtalmologie

Glaucome Glaucome : vision d’avenir Symposium organisé par le laboratoire Alcon le 7 mai et présidé par le Pr C. Baudouin et le Pr J.-F. Rouland Une prise en charge de plus en plus personnalisée

Le glaucome reste en 2016 une pathologie neuro-ophtalmologique dont il est très délicat de prévoir l’évolution et il n’existe pas de schéma thérapeutique fonctionnant pour tous les patients. On constate aujourd’hui que la seule thérapie neuroprotectrice efficace à 100 % consiste à faire baisser la pression intraoculaire (PIO) tant que la fonction visuelle décroit. Pour ce faire, de nombreuses molécules et techniques chirurgicales existent déjà, et beaucoup d’autres sont en cours de développement. Un bilan préalable doit être réalisé chez tout patient glaucomateux pour bien évaluer son degré de sévérité. Il est prouvé que les courbes diurnes de tension sont inutiles, voire néfastes, car donnant des résultats non reproductibles et faussement rassurants (sous-estimation de 4,4 mmHg d’amplitude de variation de la PIO par rapport a une courbe circadienne). Seule la courbe circadienne de PIO a montré son efficacité pour déceler

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de façon fiable l’amplitude et les variations de la tension d’un malade. La méthode de mesure en continu par lentilles (TriggerFish) permet de dessiner une courbe d’évolution de la PIO mais ne donne pas d’indice en mmHg. On ne recueille pas de PIO mais une amplitude électrique en micro-ampère qui ne possède pas de facteur correctif constant en PIO. Un traitement médicamenteux : nouvelles molécules et nouveaux dispositifs

Les molécules neuroprotectrices, si prometteuses sur les modèles animaux il y a quelques années, vont d’échec en échec dans les études in vivo du glaucome et suscitent beaucoup de déceptions dans le milieu de la recherche. Cependant, de nouvelles molécules strictement hypotonisantes sont sur le point d’être disponibles, en particulier dans la famille des inhibiteurs de la rho-kinase, des agonistes des récepteurs de l’adénosine A1 ou des dérivés du cannabis. L’abaissement de la PIO étant primordial, et l’observance des patients la plu-

part du temps difficile (45 % des patients disent vouloir une alternative aux collyres), de nombreuses nouvelles techniques d’instillation intraoculaires des produits hypotonisants arrivent sur le marché. En particulier, des trithérapies en un seul flacon, des bouchons méatiques libérant des principes actifs, mais aussi très probablement des implants hypotonisants à placer dans l’angle iridocornéen permettant un traitement plus efficace et sur du long terme (un implant pour trois à quatre mois de traitement). Si les molécules neuroprotectrices telles que la mémantine ne donnent pas satisfaction dans le traitement du glaucome, de nombreuses études démontrent que la plupart des pathologies neurodégénératives sont améliorées par des règles hygiéno-diététiques simples telles que l’exercice physique et un régime équilibré. Un traitement chirurgical connu et en développement

Les techniques perforantes ou non de chirurgie du glaucome sont connues et

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Les sympos efficaces si elles sont réalisées au bon Quand le glaucome progresse, alors que tout semble moment. Mais leurs résultats restent aller bien ! aléatoires car il est difficile de décider Symposium organisé par le laboratoire Allergan le 8 mai et présidé par le Pr P. Denis quand opérer. Il existe des alternatives Le glaucome est une neuropathie rie sont les suivants : une baisse d’acuité en cours de développement à proposer au patient quand on ne veut pas avoir optique progressive : l’ophtalmologiste visuelle, une atteinte papillaire asymérecours à une chirurgie trop lourde. L’en- doit donc évaluer le degré de cette pro- trique, le fait que la papille est plus pâle docyclophotocoagulation et la pose de gression. Quelles questions se poser qu’excavée ou que l’évolution est trop stents au niveau du canal de Schlemm ou devant un patient qui a une progression rapide, ou lorsque les déficits périméde l’espace suprachoroïdien (i-stent, i- de sa maladie ? triques respectent la ligne médiane. stent supra, gold shunt, starFlo...) vont La pression est-elle réellement On retrouve d’autres facteurs de risdevenir des stratégies de MIGS (mini- contrôlée ? que comme l’origine ethnique (glaucome mally invasive glaucoma surgery) à proIl faut se demander si la pression me- du mélanoderme plus grave, plus préposer avant une chirurgie filtrante. surée correspond à la pression réelle. La coce et d’évolution plus rapide), la myoL’intérêt de l’angio-OCT dans le glaucome première cause de sous-estimation est pie (incidence de l’hypertonie oculaire et L’angio-OCT permet de visualiser les l’épaisseur cornéenne centrale, d’où la du glaucome corrélés au degré de myostructures mobiles de l’œil, en particulier mesure systématique de la pachymétrie. pie), le vasospasme, le diabète, bien que Si le glaucome progresse, la pression controversé, l’apnée du sommeil, les les vaisseaux, et de les différencier des cible n’est pas atteinte, c’est-à-dire la modifications de la pression artérielle et structures fixes. Au niveau du segment antérieur, en limite supérieure d’une pression qui évite les habitudes alimentaires. postopératoire d’une chirurgie filtrante, toute nouvelle aggravation de l’atteinte du L’observance thérapeutique est-elle cela permet de juger la vascularisation nerf optique ; de façon plus réaliste, la assurée ? cicatricielle du site de filtration et d’éva- pression cible est celle à laquelle la proL’observance est un marqueur d’effiluer le pronostic de réussite d’une trabé- babilité d’évolution du glaucome ne per- cacité du traitement qui témoigne de la culectomie, ainsi que de déceler une turbera pas la qualité de vie du patient. perception de sa maladie par le patient. Selon les études, les objectifs de Elle regroupe l’adhérence, respect de la fibrose en cours de constitution et effecbaisse vont de 20 à 35 %. Chez les gens prescription, et la persistance, poursuite tuer un needling précoce. Au niveau du segment postérieur, les suspects de glaucome, il faut une PIO qui par le patient de son traitement sur le long angio-OCT permettent de se focaliser sur ne dépasse pas 24 mmHg avec au moins terme. Un problème de tolérance est une la couche vasculaire superficielle réti- 20 % de réduction, 20 mmHg avec au cause indirecte de mauvaise observance. nienne au niveau des fibres nerveuses et moins 25 % de réduction dans le glauIl est difficile d’évaluer l’observance, de la tête du nerf optique. Associée à come débutant, 17 mmHg avec au moins mais on retient 30 à 80 % de mauvaise l’imagerie en face, on peut constater des 30 % de réduction dans le glaucome observance et 30 % des patients qui néglidéficits en fibres de manière beaucoup modéré et 14 mmHg avec au moins 30 % gent les visites de contrôle. La relation du plus précise. On constate alors qu’il existe de réduction dans le glaucome évolué. praticien avec son patient et la qualité de une diminution du flux vasculaire au L’angle irido-cornéen est-il toujours l’information qu’il lui délivre sont des éléniveau de la tête du nerf optique chez les ouvert ? ments essentiels. glaucomateux avec une corrélation très Les risques d’un angle étroit sont la Quelles sont les possibilités médicales étroite à de la sévérité du glaucome. Cette crise aiguë par fermeture de l’angle mais en monothérapie ? fonction pourrait devenir très utile dans surtout le glaucome chronique par ferToutes les classes thérapeutiques se le diagnostic de glaucome prépérimè- meture de l’angle. Il faut donc réaliser valent-elles ? Selon les résultats d’une trique. une gonioscopie statique et au mieux méta-analyse, la classe la plus efficace Hugo Disegni dynamique avec indentation. est celle des prostaglandines avec laquelL’imagerie vient aider la clinique grâce le on peut espérer 31 à 33 % de baisse de D’après les interventions de F. Aptel, à l’UBM et l’OCT, l’UBM étant irrempla- pression, puis les bêtabloquants avec C. Baudouin, P. Denis, A. Labbé, çable pour l’analyse des structures en 27 % pour le timolol, et enfin les alpha-2 J.-P. Renard, J-F. Rouland et E. Sellem arrière de l’iris, alors que l’OCT permet agonistes et les inhibiteurs de l’anhydrase une étude dynamique. carbonique. Toutes les molécules se valent-elles D’autres facteurs de risque ont-ils été recherchés ? au sein d’une même classe ? Pour les Lorsque le patient a plus de 50 ans, les prostaglandines, on retrouve une plus facteurs devant faire réaliser une image- grande efficacité du bimatoprost dans les

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diffĂŠrentes ĂŠtudes. Des diffĂŠrences modestes peuvent-elles avoir un effet sur le cours de la maladie glaucomateuse ? Toutes les ĂŠtudes montrent une relation ĂŠtroite entre baisse de pression et rĂŠduction du risque dâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠvolution ; de ce fait, il est licite de penser que de petites diffĂŠrences comme celles retrouvĂŠes entre

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Quand faut-il passer Ă la bithĂŠrapie ?

PĂŠrimĂŠtrie de fond dâ&#x20AC;&#x2122;Ĺ&#x201C;il automatisĂŠe : une (r)ĂŠvolution en gestion de glaucome ? Symposium organisĂŠ par Compass Centervue-EDC Lamy le 7 mai et prĂŠsidĂŠ par le Pr J.-P. Renard

Des tests identiques au 24.2 et au 10.2 de Humphrey

Il existe une variabilitĂŠ intertest importante entre deux champs visuels que lâ&#x20AC;&#x2122;on retrouve mĂŞme en pĂŠrimĂŠtrie automatisĂŠe standard. Une ĂŠtude parue en 2011 rapporte quâ&#x20AC;&#x2122;il faudrait

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les molĂŠcules peuvent avoir un effet sur le cours de la maladie.

Les bithĂŠrapies ne sont pas recommandĂŠes comme traitement de premiĂ¨re ligne, mais dans certains cas, quand cela se justifie, on peut les donner Ă la place dâ&#x20AC;&#x2122;une monothĂŠrapie en premiĂ¨re intention. Jade Luzu Dâ&#x20AC;&#x2122;aprĂ¨s les interventions de F. Aptel, C. Baudouin, A. Bron, P. Denis, A. LabbĂŠ, Y. Lachkar, J.-P. Nordmann, J.-P. Renard, J.-F. Rouland et E. Sellem

La pĂŠrimĂŠtrie du fond dâ&#x20AC;&#x2122;Ĺ&#x201C;il automatisĂŠe par lâ&#x20AC;&#x2122;appareil Compass consiste en un systĂ¨me dâ&#x20AC;&#x2122;imagerie confocale Ă balayage qui collecte des images rĂŠtiniennes en infrarouge et des images couleurs du pĂ´le postĂŠrieur sans dilatation, combinĂŠ avec un test de pĂŠrimĂŠtrie automatisĂŠe et un systĂ¨me dâ&#x20AC;&#x2122;eyetracking permettant la compensation active des mouvements de lâ&#x20AC;&#x2122;Ĺ&#x201C;il. Lâ&#x20AC;&#x2122;appareil va dâ&#x20AC;&#x2122;abord prendre une image infrarouge du fond dâ&#x20AC;&#x2122;Ĺ&#x201C;il (FO) qui sera ensuite renouvelĂŠe en permanence par lâ&#x20AC;&#x2122;ophtalmoscopie confocale, permettant la correction des micromouvements et une meilleure localisation des points stimulĂŠs. Il associe ĂŠgalement un clichĂŠ couleurs au niveau du FO.

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rĂŠduire cette variabilitĂŠ de 30 Ă 60 % pour augmenter la sensibilitĂŠ diagnostique au niveau du champ visuel. En plus de la variabilitĂŠ, il existe une instabilitĂŠ de fixation centrale chez les patients glaucomateux qui existe dĂ¨s les stades prĂŠcoces. Le Compass associe un test de pĂŠrimĂŠtrie automatisĂŠe permettant une ĂŠvaluation de la papille optique par lâ&#x20AC;&#x2122;ophtalmoscopie confocale avec un systĂ¨me dâ&#x20AC;&#x2122;eye-tracking permanent. Il est capable de rĂŠaliser des tests identiques au 24.2 et au 10.2 de Humphrey, avec une sensibilitĂŠ accrue par lâ&#x20AC;&#x2122;eyetracking. On rĂŠalise une imagerie du FO de 60 degrĂŠs en infrarouge grĂ˘ce au systĂ¨me SLO. Lâ&#x20AC;&#x2122;ophtalmoscopie confocale permet de sâ&#x20AC;&#x2122;affranchir des troubles des milieux et dâ&#x20AC;&#x2122;obtenir une image de meilleure qualitĂŠ par rapport Ă un rĂŠtinographe standard. Par ailleurs, le systĂ¨me dâ&#x20AC;&#x2122;imagerie utilise une lumiĂ¨re blanche ce qui permet une augmentation de la qualitĂŠ dâ&#x20AC;&#x2122;imagerie en SLO.

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Les sympos L’eye-tracking va contrôler la fixation durant tout l’examen et va, avec le SLO, détecter des éventuels mouvements oculaires et des micromouvements au niveau du FO par un contrôle en 25 fois par seconde. Un examen simple

La périmétrie avec Compass a la même stratégie que la périmétrie automatisée standard. Elle mesure le seuil de sensibilité en de multiples points de la rétine avec des stimuli lumineux d’intensité variable. L’examen se termine par une imagerie photo couleur confocale. Le déroulement de l’examen est donc simple avec un alignement automatique via le tracking pupillaire, un autofocus direct avec une réfraction sphérique, une acquisition automatique des images, le champ visuel, la collection des données et l’acquisition de l’image du FO. Le test dure environ 5 minutes. Le rapport de ce relevé est proche de celui d’une périmétrie automatisée standard classique. Pendant toute la durée de l’examen, le technicien se limite à la sélection du centre de la papille. Le Compass va inverser au niveau de la photographie du FO les points testés permettant une analyse de corrélation des déficits au niveau des fibres. Il facilite donc la corrélation entre atteinte structurale et atteinte fonctionnelle. Le développement se fait maintenant sur l’analyse de la progression, puisqu’il peut y avoir avec la périmétrie un manque de sensibilité pour la détecter. Les dernières versions incluent une stratégie de follow-up, qui permet de superposer les tests à ceux réalisés initialement et de comparer les différents champs visuels ainsi que les images du nerf optique au test en baseline dans des rapports de progression. Jade Luzu D’après les interventions de L. Rossetti et J.-P. Renard 38

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Glaucome : de la physiopathologie aux traitements de demain Un symposium organisé par Optic 2ooo le 8 mai et présidé par le Pr J.-A. Sahel Le Pr Jean-Alain Sahel a tout d’abord rappelé les travaux de l’Institut de la vision, qui cherchent à remettre le patient au cœur du problème. Apport de l’imagerie moderne dans le glaucome

D’après la communication du Pr Antoine Labbé Les principales techniques d’imagerie actuelles sont complémentaires de l’examen clinique. L’imagerie structurale avec l’HRT et la tomographie en cohérence optique (OCT) pouvant associer les acquisitions telles que la mesure de la papille, la mesure des fibres nerveuses et la détection du complexe des cellules ganglionnaires, permet non seulement une détection précoce de la pathologie glaucomateuse mais également un meilleur suivi. L’OCT en mode EDI permet de relever la position de la lame criblée et d’évaluer le réseau vasculaire choroïdien, utile dans le glaucome à angle étroit. L’OCT-angiographie accède à l’analyse de la papille sur toute sa profondeur. L’optique adaptative permettrait même d’imager les orifices de la lame criblée, et donc une détection ultra précoce du glaucome. L’imagerie du segment antérieur dans le glaucome, grâce à l’OCT du segment antérieur ou l’échographie UBM, autorise le dépistage des angles étroits et l’analyse des mécanismes de fermeture de l’angle. L’évaluation de la bulle de filtration grâce à l’OCT du segment antérieur ou en OCT en face, ou encore l’analyse des changements tissulaires précoces prédictifs de la fibrose de la bulle de filtration en microscopie confocale in vivo, permettent de surveiller le patient dans les suites d’une chirurgie filtrante.

induite par l’augmentation de la pression intraoculaire et a présenté ses travaux de recherche sur les processus neuro-inflammatoires centraux. Ses études réalisées sur le rat ont montré la présence de marqueurs de l’inflammation dans les deux yeux après une atteinte unilatérale. Il existe donc des processus neuro-inflammatoires secondaires à une augmentation unilatérale de la pression intraoculaire, ayant pour effet une atteinte bilatérale clinique et fonctionnelle. Stratégies de réparation du nerf optique

D’après la communication d’Alain Chedotal Alain Chedotal a exposé ses travaux de recherche sur les stratégies de réparation du nerf optique. Son équipe propose de réparer le nerf optique par reprogrammation de cellules souches issues de biopsies de peau afin de les différencier en cellules rétiniennes in vitro. Ses travaux démontrent la complexité de la régénération du nerf optique mais suggèrent également que le traitement curatif du glaucome est à portée de main. Du vieillissement visuel naturel au dépistage précoce de maladies oculaires

D’après la communication de Angelo Arleo Angelo Arleo a exposé ses recherches sur le vieillissement visuel dans le cadre du programme de recherche Silversight. Les fonctions visuelles sont altérées chez le sujet âgé, avec une diminution de la sensibilité aux contrastes en conditions photopique et scotopique, une diminution de la sensibilité aux mouvements avec une diminution de la perception, de la détection et de la discrimination de la direction du mouvement. La plateforme Streetlab dispose Les processus neuro-inflammatoires centraux induits par l’hypertension d’une rue artificielle équipée de multiples intraoculaire caméras autorisant le déplacement en D’après la communication de Stéphane toute sécurité des personnes âgées ou Melik Parsadaniantz malvoyantes et permet de dégager des Après un bref rappel sur les méca- signatures oculomotrices, par exemple nismes physiopathogéniques connus du dans les pathologies telles que le glauglaucome, Stéphane Melik Parsadaniantz come. a introduit l’importance de l’inflammation Gaelle Ho Wang Yin n° 201 • Juin/Juillet 2016

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Les sympos Imagerie Angiovue : quand l’angio-OCT révolutionne l’imagerie ophtalmologique Symposium organisé par EBC-Angiovue le 7 mai et présidé par le Pr B. Lumbroso L’angio-OCT est une imagerie de flux. Il s’agit d’une différence de contraste entre le tissu statique, soit les couches rétiniennes, et le tissu dynamique, soit les vaisseaux, entre deux B-scans de même localisation. L’intensité du signal OCT correspond à l’amplitude du signal de décorrélation. Il détecte du mouvement : le flux circulant des éléments figurés du sang. L’Angiovue utilise comme algorithme le SSADA (Split Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography) et le MCT (Motion Correction Technology) permettant de compenser les microsaccades de défixation et améliorer la qualité du rapport signal sur bruit. Optovue travaille sur un tracking : DualTracTM. Cela va réduire les artéfacts de mouvements, optimiser les capacités du MCT, améliorer le rapport signal sur bruit et les détails du flux. Cependant, tout signal de décorrélation n’est pas toujours synonyme de flux. Il faut toujours corréler la structure à l’angio-OCT, grâce à l’OCT en face et au B-scan associés. La segmentation automatique peut comporter des artéfacts. L’épaisseur du slab, c’est-à-dire l’épaisseur de l’image en face, doit être suffisante pour pouvoir analyser la lésion et donc proportionnelle à son épaisseur et suivre la courbure rétinienne. Les applications de l’angio-OCT Segment antérieur

On peut détecter des néovascularisations cornéennes postérieures non visi-

bles dans les kératites stromales. Dans le suivi de la chirurgie du glaucome, une importante vascularisation au niveau de la bulle de filtration fait discuter un nouveau facteur de prédiction précoce d’échec de chirurgie. On peut imaginer qu’il sera possible d’identifier un réseau qui n’a jamais pu être mis en évidence : le réseau lymphatique. Quantification en angio-OCT de la vascularisation péripapillaire dans le glaucome La couche RNFL (fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires) serait un mélange de fibres optiques et d’un réseau vasculaire dense. La densité vasculaire autour du nerf optique est très régulière chez un patient non glaucomateux. On observe une corrélation très nette entre la réduction du flux vasculaire péripapillaire observé en angio-OCT, la réduction de l’épaisseur des fibres RNFL et l’atteinte du champ visuel. On cherche ainsi à développer des systèmes reproductibles de quantification de zones de nonperfusion, d’indice de flux et de densité de flux. Rétine L’angio-OCT permet de mieux comprendre la disposition des capillaires rétiniens, lit superficiel et profond, d’anatomie différente, ainsi que la PAMM (para-central acute middle maculopathy) qui correspond à une atteinte du plexus capillaire profond. Dans la rétinopathie diabétique, l’angio-OCT peut mesurer la densité capil-

laire permettant d’identifier les territoires de non-perfusion et observer les microanévrysmes présents à la fois dans les lits superficiel et profond. Concernant la maculopathie diabétique, apparaît l’absence de perfusion dans les kystes. Enfin, les télangiectasie maculaires de type 2 sont une prolifération de vaisseaux à partir du lit capillaire profond en regard de la zone où il n’y a plus d’ellipsoïde. Néovaisseaux choroïdiens (NVC) Devant une suspicion de NVC, l’angioOCT peut permettre d’obtenir rapidement et sans injection de produit de contraste, une analyse quantitative et qualitative, la localisation, la taille et la morphologie de la membrane néovasculaire. Il permet également d’évaluer la réponse au traitement : réduction de l’aire lésionnelle ou de la densité de flux. Mais aussi les rebonds d’activité : reperfusion des canaux préexistants, augmentation de la surface du vaisseau. Vasculopathie polypoïdale choroïdienne La trame vasculaire d’interconnexion est très visible en OCT-A, parfois même mieux qu’en ICG. Le polype l’est moins pour trois raisons : choix du slab, taille du polype, flux trop bas pour être détecté. Maeva Chardavoine D’après les interventions de C. Baudouin, A. Gaudric, M. Quaranta-El Maftouhi, A. El Maftouhi, A. Miere et M. Puech

Le 2e numéro des Cahiers d’Orthoptie est paru ! La première revue spécialement conçue par des orthoptistes pour les orthoptistes

Au sommaire : Cas en images Rétinopathie diabétique proliférante sévère sans baisse de vue – V. Vasseur Compte rendu de congrès • Rétine en pratique – S. Ayrault • JRO 2016 – G. Gasson Articles • Diplopie et diabète – R. Lezé • Diabète et lentilles de contact – N. Delhay • L’angio-OCT dans la rétinopathie diabétique – F. Gherdaoui, S. Ayrau Interview Rencontre avec le Dr Ali Erginay - F. Gherdaoui

Inscrivez-vous et recevez par courrier ou par mail la revue : contact@cahiers-ophtalmologie.com ou 01 34 04 23 23

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Les sympos Diagnostic rétinien par imagerie confocale couleur grand champ de haute résolution Symposium organisé par Eidon Centervue-EDC Lamy le 7 mai Lumière blanche sur la rétine

Le rétinographe confocal Eidon se distingue des appareils SLO connus par la lumière utilisée pour éclairer la rétine. En effet, les appareils SLO utilisent des sources multiples de laser monochromatique ; l’image en noir et blanc ou en pseudo-couleurs est reconstruite à partir de couleurs primaires. Le principe de cette nouvelle imagerie confocale est de balayer la rétine par une lumière blanche obtenue par l’association de LED à large bande. Ceci permet donc d’obtenir directement des véritables couleurs, car la lumière blanche contient les longueurs d’onde du visible de 440 nm à 650 nm. La reconstruction en mosaïque permet donc de conserver une couleur homogène, sans distorsion entre les différentes images. Comme l’a souligné le Pr Giovanni Staurenghi (Milan, Italie), l’image de la rétine obtenue est plus précise. La netteté dépend du point de focalisation. Par exemple, dans le cas d’une image de décollement de rétine, la partie à plat et celle décollée ne pourront pas être toutes les deux nettes. Cela nécessite donc de savoir où la focalisation doit se faire et de

déplacer ce point au besoin. Cet appareil permet en outre de réaliser des images en infrarouge ainsi qu’en red free. À noter que, comme les rétinographes SLO, il s’utilise sur des pupilles non dilatées jusqu’à 2,5 mm. Champ large et image en vraies couleurs (true white color) en pratique

D’après le Pr Labalette (Lille), l’image grand champ ainsi obtenue est une image de qualité avec des couleurs naturelles, sans saturation sur le rouge comme avec les traditionnels rétinographes. Les zones d’atrophies sont donc mieux définies. De même, il a souligné l’intérêt de l’Eidon pour le diagnostic et le suivi des membranes épirétiniennes, ainsi que des anomalies vasculaires (notamment rétinopathie diabétique) ; il n’enlève cependant pas son rôle à l’angiographie. Le Pr Labalette a insisté, ainsi que le Pr Staurenghi, sur la qualité de diagnostic des pseudodrusens réticulés (DMLA), avec une possibilité d’utiliser un rétro-mode qui permet de réaliser une cartographie en relief. Pour lui, c’est aussi un examen utile en neuro-ophtalmologie avec la mesure du cup/disc. Les clichés vont aussi plus loin en

périphérie et les clichés en mosaïques ne sont pas décalés, avec des couleurs homogènes. Le système de confocalité de l’Eidon avec un jeu sur le focus permet de passer à travers des milieux troubles (cataracte dense, hyalite, corps flottant) avec des images beaucoup plus précises par rapport aux rétinographes classiques, lui donnant un avantage en inflammation. Les intervenants ont été d’accord pour dire que la luminosité du reflet scléral (dans les zones d’atrophie) pouvait être à l’origine de perte d’information ; le switch en red free ou infrarouge est alors intéressant. Le Pr Labalette a mis en évidence dans sa pratique une possible légère diminution de la qualité de l’image pour les mélanodermes. De plus, le Dr Leroux (Lucé) a mis en avant son avantage à l’utilisation avec une rapidité de mise en œuvre, une mesure automatisée indépendante de l’opérateur (possibilité de manuel) réalisable par les orthoptistes, avec la possibilité de connectivité avec une exportation et une consultation à distance. Du côté du patient, il n’y a pas d’éblouissement. Clémentine David

Spectralis OCT-angio Un symposium organisé par Sanotek le 9 mai et présidé par le Pr G. Coscas L’OCT-angiographie, ou angio-OCT, permet la visualisation précise en trois dimensions des vascularisations rétiniennes et choroïdiennes. Avec des images à cadences très rapides, les seules structures mobiles sont les éléments figurés du sang au sein des vaisseaux. L’angio-OCT visualise ainsi la vitesse du flux sanguin qui se traduit en signal d’intensité variable, rendant visible l’arbre vasculaire sans injection de colorant. La mesure par « décorrelation »

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de l’amplitude du signal à partir de Bscans répétés, consécutifs, obtient un contraste entre les éléments statiques et mobiles. Le choix de la segmentation et de l’épaisseur des coupes est essentiel ; il faut également se méfier des artéfacts. Cinq appareils existent

L’Heidelberg utilise des coupes C-scan en spectral-domain et cSLO. Il dispose d’un eye-tracking réduisant le nombre d’artéfacts. L’OCT en face n’est pas simultané mais cette application est prévue.

L’Angiovue réalise un OCT en face simultané de très bonne qualité, une quantification automatique de la zone avasculaire centrale et de la densité vasculaire. Mais, il n’a pas encore d’eyetracker. Le Triton est le seul appareil à utiliser le swept-source et est extrêmement rapide. Il a un tracker non SLO, un OCTB associé de très bonne résolution, et peut avoir un OCT-C simultané. Il présente une segmentation avec un effet de

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Les sympos seuillage éliminant en partie les artéfacts de projection. L’Angioplex a un moyennage d’images faible (algorithme OMAG). Son tracker est de bonne qualité, tandis que son OCT-C simultané est excellent. Le Canon (Angio eXpert) est un spectral domain, split spectrum. Il possède une mise au point automatique et un tracker. Le choix est ouvert, l’important est de réaliser une imagerie multimodale. Angio-OCT et DMLA

L’angio-OCT permet de mettre en évidence le type et la localisation du néovaisseau choroïdien (NVC) ainsi que son activité. Cinq critères d’activité ont été décrits : la forme (tortuosité, sea fan), l’arborisation (capillaires nombreux et fins), les anastomoses (anastomoses et boucles), la terminaison (arcade périphérique) et le halo (présence d’un halo périlésionnel). Faut-il encore pratiquer des angiographies dans la DMLA à l’ère de l’angio-OCT ?

Si les examens OCT sont concordants, l’angiographie à la fluorescéine (AF) ne semble plus nécessaire, notamment en

cas de NVC type 2 où le diagnostic est aisé grâce à l’imagerie multimodale. Cependant, en cas de non-concordance exacte entre les différents OCT, l’AF reste obligatoire et particulièrement l’ICG. Durant la période d’apprentissage, elle est incontournable, et n’oublions pas qu’elle représente tout le tableau clinique de la DMLA. Autres apports de l’angio-OCT

Sur l’angiographie d’une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), les nombreuses hémorragies ne permettent pas l’évaluation précise de la vascularisation de la maille capillaire maculaire tandis que celle-ci est visible en OCT-A et retrouve une atteinte des plexus capillaires superficiel (PCS) et profond (PCP). En cas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) avec présence d’une artère cilio-rétinienne, on observe une disparition presque complète des capillaires ; néanmoins, on peut encore distinguer le PCP dans le territoire de l’artère cilio-rétinienne. Concernant les télangiectasies maculaires de type 1, on retrouve des boucles périfovéolaires, des raréfactions capillaires, une désorganisation de la maille,

et on visualise en profondeur des shunts qui relient les PCS et PCP. Dans le type 2, on observe également des dilatations vasculaires périfovéolaires et des vaisseaux de 2e ordre remplaçant le réseau capillaire périfovéolaire. En cas de choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC), l’OCT-A montre des altérations multifocales hypodenses diffuses au niveau de la choriocapillaire et permet d’éliminer un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) néovascularisé. Dans les vasculopathies polypoïdales choroïdiennes idiopathiques (VPCI), on arrive très bien à visualiser le branching vascular network et on voit les grappes de polypes. En conclusion, pour passer à l’OCT-A il faut avoir l’équipe qui va avec, c’est-àdire : des médecins et des orthoptistes formés et le réseau informatique suffisant (chaque semaine 50 Go d’images). Maeva Chardavoine

D’après les interventions de F. de Bats, P.-L. Cornut, F. Coscas, G. Coscas, M. Lupidi, M. Mauget-Faÿsse et B. Wolff

Rétine Corticoïdes dans l’OMD chronique : dernières données en vie réelle Un symposium organisé par Alimera et présidé par le Pr R. Tadayoni La prévalence mondiale du diabète ne cesse d’augmenter et devrait atteindre 4,4 % d’ici 2030 (93 millions de personnes ont une rétinopathie diabétique (RD) et 21 millions présentent un œdème maculaire diabétique (OMD)). La physiopathologie de l’OMD est complexe et multifactorielle ; elle ferait intervenir, entre autres, des facteurs inflammatoires qui contribueraient à la rupture de la barrière hémato-rétinienne. Les nouvelles stratégies thérapeutiques peuvent donc cibler une ou plusieurs voies inflammatoires.

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Iluvien® : durée d’action et schéma d’administration

D’après la communication du Pr S. Baillif L’Iluvien est un micro-implant intravitréen (injectable en 25 G) à libération prolongée d’acétonide de fluocinolone (Fac) à faible dose (libérant une dose quotidienne d’environ 0,2 μg pour une dose totale de 190 μg). Ce dispositif non biodégradable libère la Fac à dose pratiquement constante pendant trois ans. Les études FAME A et B lui ont permis d’obtenir l’AMM dans la baisse d’acuité

visuelle (BAV) associée à un OMD chronique lorsque la réponse aux traitements disponibles est jugée insuffisante. Une amélioration du score de rétinopathie

D’après la communication du Pr J.-F. Korobelnik Si les études RISE & RIDE et le protocole S du DRCR.net ont permis de mettre en évidence que les anti-VEGF ralentissaient la progression de la RD à trois et deux ans (non-infériorité par rapport au laser), les études du DRCR.net (protocole I) et MEAD ont également montré

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Les sympos que les corticoïdes (C) indiqués dans l’OMD apportaient un bénéfice dans la RD non proliférante (RDNP). Une sous-analyse de FAME a permis de mettre en évidence que l’Iluvien ralentissait la progression vers la RD proliférante (RDP), probablement en lien avec la dose continue de C libérée sur trois ans. Efficacité et tolérance des corticoïdes

D’après la communication du Pr M. Weber Les C intraoculaires ont démontré leur efficacité anatomo-fonctionnelle. Les études de vraie vie (abstracts de l’ARVO) vont également dans ce sens pour l’Iluvien. Les effets secondaires sont dominés par le développement d’une cataracte (85 % de chirurgie à trois ans dans FAME) et d’une hypertonie oculaire (HTO). Cette HTO secondaire nécessite un dépistage mais elle est le plus souvent contrôlée par des collyres, à condition de respecter initialement les contre-indications (glaucome évolué, hypertonie mal contrôlée

médicalement). L’étude FAME indique que, au cours du suivi, 38,4 % des patients ont bénéficié d’une introduction d’un collyre hypotenseur et que 4,8 % ont dû avoir recours à une chirurgie filtrante. Il est intéressant d’évaluer le profil de tolérance aux C (absence d’hypertonie cortisonée) du patient, en l’exposant préalablement à l’injection d’Iluvien à un autre traitement local de C (aucune chirurgie filtrante sur les 72 patients du bras Iluvien ayant un historique de C intravitréen). L’étude RESPOND

D’après la communication du Dr J. Nascimento Les résultats à un an d’une étude de phase IV multicentrique prospective non randomisée sur 12 patients, évaluant les réponses de l’Iluvien après réponse insuffisante aux anti-VEGF dans l’OMD chronique, ont été présentés. Les principaux critères d’exclusion étaient : une HTO > 21 mmHg, un historique de PIO > 25 mmHg après une IVT d’un C, patients traités par

au moins deux molécules pour contrôler leur PIO, préexistence d’un glaucome, une traction vitréo-maculaire, au moins une RDNP sévère, une ischémie centrale et un laser ou une chirurgie de cataracte trois mois au plus avant l’inclusion. Cette étude retrouve un gain moyen d’AV de 6,8 lettres chez le patient pseudophaque, une amélioration anatomique de l’OMD chez 92 % des patients. La PIO a bien été contrôlée chez ces patients du fait des critères de non-inclusion stricts. Un switch vers l’Iluvien après quatre injections d’anti-VEGF en moyenne apporterait un bénéfice avec une seule injection et un contrôle trimestriel de la PIO. En conclusion, l’Iluvien apparaît dans les options thérapeutiques de la prise en charge de l’OMD, en seconde ligne, après une bonne évaluation de la PIO. Il devrait obtenir un remboursement et être disponible en pratique courante avant la fin de l’année 2016. Pierre Gascon

Les spécificités du patient diabétique présentant un œdème maculaire Symposium organisé par Allergan le 9 mai et présidé par le Pr P. Massin et le Pr M. Weber L’œdème maculaire diabétique est la première cause de cécité avant 50 ans, plus présent chez les diabétiques de type 2. Il induit une augmentation de 50 % du coût de la prise en charge pour la société par rapport à un patient diabétique sans atteinte maculaire. En l’absence de pathologie ophtalmologique, le dépistage est nécessaire tous les deux ans, tous les ans s’il y a présence d’une rétinopathie diabétique minime à modérée, tous les six mois si elle est sévère. Le point de vue du cardiologue

D’après l’intervention du Dr Philippe Le diabétique est un patient fragile, avec un haut risque cardiovasculaire. Ce risque est aussi élévé que pour les personnes non diabétiques avec un antécédent d’infarctus du myocarde. Mais l’ischémie myocardique du diabétique est silencieuse et les traitements, même ophtalmologiques, doivent respecter

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cette sécurité cardiovasculaire. La prise en charge repose sur une concertation pluridisciplinaire. Point sur les IVT d’anti-VEGF

D’après l’intervention du Pr Weber Ces injections intravitréennes (IVT) ont une influence systémique connue avec diminution du taux de VEGF circulant. Mais qu’en est-il de l’impact sur les accidents thrombovasculaires ? En 2014, la méta-analyse menée par Thulliez a conclu que les anti-VEGF n’étaient pas associés à un risque plus élevé d’événements systémiques cardiovasculaires ou hémorragiques. Cependant, les patients diabétiques ont un risque augmenté d’AVC, majoré par un traitement mensuel prolongé par IVT d’anti-VEGF (RIDE & RISE, VIVID and VISTA). Efficacité et tolérance de l’Ozurdex®

efficacité : diminution de l’épaisseur rétinienne et amélioration de l’acuité visuelle à deux ans et un gain de 9,5 lettres à trois ans. La fréquence des IVT d’Ozurdex diminue avec le temps, avec une possibilité d’espacement des IVT. On sait que les effets secondaires connus des corticoïdes sont la cataracte, mais la chirurgie de cataracte n’impacte pas le gain d’acuité visuelle final. Le second risque principal est l’hypertonie oculaire. Cette dernière est transitoire, avec un profil de tolérance du diabétique semblant meilleur : 11 à 32 % de patients traités pour une hypertonie après l’injection, sans sur-risque chez les patients avec glaucome chronique à angle ouvert sous monothérapie. Que choisir entre anti-VEGF et Ozurdex® ?

Une discussion entre le Pr Massin et

D’après l’intervention du Pr Dot 1. RELDEX Study. Communication orale n°31. L’étude RELDEX1 a fait la preuve de son SFO 2016.

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Les sympos le Pr Kodjikian a permis de dégager quelques règles. On choisit un anti-VEGF surtout s’il existe une ischémie rétinienne périphérique sévère, en l’absence d’événement cardiovasculaire, et si le suivi mensuel est possible. Quand faire le switch ? S’il n’y a pas d’amélioration de l’acuité visuelle et de l’image OCT après quatre injections d’anti-VEGF mensuel, on switch pour un autre anti-VEGF ou un corticoïde. On s’oriente en première intention plutôt vers l’Ozurdex chez un

patient pseudo-phake avec un suivi mensuel impossible la première année et/ou avec des antécédents cardiovasculaires ischémiques récents (< 3 mois). Si on débute avec l’Ozurdex, c’est dès la première injection en l’absence de résultats que le switch est nécessaire. Le suivi avec l’Ozurdex doit se faire à 1,5 mois et 3 mois, permettant ainsi de détecter la

période de récidive souvent entre 3 et 4 mois. Une visite supplémentaire à 15 jours est nécessaire pour détecter une hypertonie après la première injection d’Ozurdex. Elle peut ne pas se faire lors des autres injections d’Ozurdex en l’absence d’hypertonie lors de la première injection. Clémentine David

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2016 (n°202) des Cahiers d’Ophtalmologie

De l’expérimentation clinique vers la vraie vie : les attitudes à ne pas perdre de vue Symposium organisé par le laboratoire Bayer le 7 mai et présidé par le Pr R. Tadayoni La stratégie thérapeutique dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) repose sur les résultats d’études pivotales différant souvent de la pratique quotidienne. Du patient diagnostiqué…

L’étude RAINBOW est une étude de vraie vie réalisée en France en avril 2015 incluant 600 patients suivis quatre ans, visant à évaluer la prise en charge de patients atteints de DMLA traités par l’aflibercept. Une analyse intermédiaire qui concerne 122 patients a été présentée. Le schéma réalisé était soit un schéma d’AMM avec des injections à Q8, soit un schéma PRN (pro re nata), avec 6,1 injections en moyenne la première année. Les résultats retrouvent une amélioration statistiquement significative de l’acuité visuelle (AV) par rapport à l’AV initiale, avec un gain moyen de 6,7 lettres à un an et de 7,2 lettres pour les 111 patients qui avaient une dose de charge. …au switch

ARI 2 est une étude interventionnelle évaluant l’efficacité du switch ranibizumab vers aflibercept sur des décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) résistants. L’étude a inclus 82 patients, avec un schéma Q6 suivant trois injections intravitréennes (IVT) mensuelles d’induction. Une amélioration de l’AV de +2,7 lettres a été observée à S32 avec une diminution du DEP à neuf mois statistiquement significative.

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L’étude OPEN est une étude de vraie vie évaluant un switch ranibizumab vers aflibercept chez des patients présentant un DEP résistant. Il s’agissait de switch tardif d’aflibercept chez 46 patients ayant reçu au moins 12 IVT de ranibizumab. Le nombre d’injections d’aflibercept était en moyenne de 5,7. Le gain d’AV à S12 était en moyenne de +3,4 lettres, avec une stabilisation ou une amélioration de l’AV pour 76,7 % des patients. A S28, il était de +3,7 lettres en moyenne avec une stabilisation ou une amélioration pour 71,7 % des patients. Les bonnes pratiques et consensus d’experts

Le schéma de l’AMM de l’aflibercept recommande une phase d’induction avec une injection mensuelle pendant trois mois, puis une phase d’adaptation en Q8, suivie potentiellement d’une phase de maintien. Un avis d’expert, publié dans le Journal français d’ophtalmologie fin 2015, a cherché à développer un algorithme de traitement idéal. Le traitement débute par une période de charge de trois mois. Si le fluide persiste, des injections mensuelles sont réalisées jusqu’à sa disparition. Si le fluide disparaît, on rentre dans un schéma Q8 ou on peut d’emblée faire du treat and extend. S’il y a apparition précoce d’une récidive, on part sur un schéma proactif, et dans le cas contraire, on suit le patient en PRN. Si le fluide persiste malgré tout, il faut se

poser la question d’un switch. Certains ophtalmologistes sont en faveur d’un suivi mensuel pendant trois à six mois après la phase d’induction. Dans l’étude GEFAL, on a observé qu’après une phase d’induction de trois mois, s’il y avait une quatrième IVT, elle était réalisée dans 82 % des cas dans les trois mois après la phase d’induction. L’approche thérapeutique des œdèmes maculaires

Des groupes de travail ont également réfléchi sur l’amélioration de la prise en charge des patients diabétiques. Il est important dans un premier temps de les encourager à équilibrer leur tension et leur diabète. Il ne faut pas hésiter à démarrer les IVT si besoin. On réalise des injections mensuelles au départ, trois mensuelles avec un contrôle puis deux autres mensuelles (soit cinq mensuelles au total), jusqu’à ce qu’on obtienne une amélioration de la vision qui se maintient sur plusieurs visites et un assèchement de l’œdème. Il ne faut pas hésiter à switcher si les résultats ne sont pas satisfaisants. Depuis 2011, les anti-VEGF ont été introduits pour traiter l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes (OVCR). L’aflibercept a montré son efficacité grâce aux études GALILEO et COPERNICUS. Le Dr Nghiem-Buffet a présenté une étude qu’elle a réalisée sur 10 yeux pour

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Les sympos évaluer un switch du ranibizumab vers l’aflibercept chez des patients qui avaient un œdème maculaire secondaire à une OVCR. L’acuité visuelle est restée stable, passant de 58 à 60 lettres, mais l’épaisseur rétinienne centrale a diminué de

façon significative passant de 660 à 276 microns et l’intervalle entre deux injections a augmenté de façon significative passant de 6 à 9,6 semaines. Le switch vers l’aflibercept peut donc apporter un bénéfice pour des patients ayant déjà été

traités de façon intensive par ranibizumab pour un œdème compliquant une OVCR. Jade Luzu

D’après les interventions de F. Coscas, L. Kodjikian, V. Krivosic, S. Nghiem-Buffet et M. Weber

Novartis DMLA et OMD : décisions fondées sur les données probantes Un symposium organisé par Novartis le 7 mai et présidé par le Pr C. Creuzot-Garcher et le Pr E. Souied Méthodologie du suivi et du traitement par anti-VEGF dans la DMLA exsudative

S’il existe une grande variabilité interindividuelle en besoin en anti-VEGF, il est nécessaire de rendre homogènes les pratiques de traitement et de surveillance de récidives des patients ayant une DMLA exsudative. Les résultats des études en vie réelle sont inférieurs à ceux des essais cliniques, nous démontrant que les patients français restent sous-traités car mal suivis. Une prise en charge en trois phases : induction, observation et individualisation, permet d’établir un suivi efficace et moins contraignant pour le patient et le médecin. La phase d’induction est acquise par trois injections initiales mensuelles d’antiVEGF avec un délai moyen court entre la découverte de l’exsudation et le traitement (7,7 jours dans l’étude TWIN, 12,6 jours dans l’étude LUMIERE). Celle-ci permet de gagner rapidement de l’acuité visuelle (AV) (+6,7 lettres contre 4,6 sans phase d’induction dans l’étude LUMIERE). Cette étape doit être suivie d’une surveillance mensuelle en pro re nata (PRN) pendant à peu près six mois. Le schéma PRN est un schéma d’administration d’anti-VEGF “dès que nécessaire”. Il a une efficacité démontrée permettant d’évaluer l’intervalle de récidive du patient. Cependant, il est difficile à suivre sur le long terme car chronophage et fastidieux par ses contrôles mensuels, avec un gros risque de découragement du patient. Le principal objectif de cette seconde phase est de déterminer le rythme des récidives du patient pour évi-

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ter la surcharge des consultations et ne pas sous-traiter ni surtraiter le patient grâce à une prise en charge individualisée. Un passage en treat and extend est alors nécessaire. Cette troisième phase – dite de surveillance – permet d’espacer les consultations avec des injections préorganisées à des intervalles réguliers. Si cette méthode a pour désavantage de réaliser des injections d’anti-VEGF parfois inutiles, il est prouvé qu’elle permet le même gain d’AV à trois ans en diminuant le nombre de visites annuelles et en augmentant peu le nombre d’IVT annuelles (entre 8 et 8,6 injections en treat and extend contre entre 6,9 et 7,7 en PRN). De plus, une étude a aussi démontré qu’un switch d’un schéma en treat and extend chez des patients non contrôlés en PRN strict permettait de regagner de l’AV, de diminuer l’épaisseur centrale rétinienne et de la maintenir sur 12 mois en réduisant la variation intra-individuelle d’AV, tout en étant moins strict, anxiogène et contraignant pour le patient. Le traitement par anti-VEGF dans l’OMD

Pour obtenir un bon résultat, il est nécessaire d’effectuer un traitement intensif au moins la première année, avec un suivi mensuel. Le nombre moyen d’injections nécessaires pendant la première année est de l’ordre de sept dans l’étude RESTORE (5 pendant les six premiers mois puis deux durant les six derniers). Après un an d’IVT nombreuses, le nombre d’injections diminue drastiquement pendant la seconde et la troisième année

(en moyenne 3-4 la deuxième année puis 2-3 la troisième année). On sait aussi que la réponse à long terme de l’OMD aux anti-VEGF est prédictible après la troisième injection et qu’il existe un effet plafond, c’est-à-dire que l’AV ne dépassera pas un certain seuil, quel que soit le nombre d’injections. En conclusion, pour obtenir le maximum de gain d’AV, il faut phénotyper le patient et traiter les facteurs aggravants (l’équilibre du diabète en particulier), traiter précocement et intensivement la première année. Le futur des thérapies anti-œdémateuses

Courant 2018, une nouvelle classe thérapeutique d’IVT arrivera sur le marché : les anti-PDGF avec en principale molécule le pegpleranib (Fovista®). Celle-ci détruit les péricytes dans le tissu néovasculaire qu’il rend beaucoup plus sensible aux anti-VEGF. Il doit donc être administré associé à un anti-VEGF. Une étude 2b montre la supériorité de cette association face à un anti-VEGF seul, quels que soient le niveau d’AV initiale et l’importance de l’exsudation. L’ESBA1008 ou RTH 258, en cours de développement est un anti-VEGF beaucoup plus concentré (molécule beaucoup plus petite que les anti-VEGF habituels) et pouvant donc être injecté en volume moins important. Une association antiPDGF et RTH58 en une seule injection est en cours de développement. Hugo Disegni D’après les interventions de S.-Y. Cohen, P. Massin, J.E. Michaud et C. Prünte

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Les sympos L’implant sous-rétinien Retina Implant Alpha AMS Un symposium organisé par Retina Implant le 8 mai Les deux principales pathologies cécitantes rétiniennes sont la DMLA et la rétinopathie pigmentaire (RP) qui touchent principalement la rétine externe. À un stade avancé de la maladie, seules des techniques visant à pallier la disparition des couches externes de la rétine sont donc envisageables. Différentes voies thérapeutiques sont en cours de développement (thérapie génique, optogénétique) mais la plus avancée reste la thérapie prothétique. Dans le cadre de la réhabilitation visuelle, un des axes de recherche est donc la substitution des photorécepteurs par une interface électronique. L’objectif est de créer une stimulation électrique au contact des fibres optiques afin de transmettre un message sensoriel visuel. Quels patients sont éligibles ?

On distingue deux types de prothèses rétiniennes : les prothèses épi- et sousrétiniennes. L’implant Retina Implant Alpha AMS, qui dispose du marquage CE depuis 2016, est constitué d’une puce électronique de 3 x 3 mm, implantée sous la rétine dans la région maculaire, composée de 1 600 microphotodiodes. Ces dernières captent directement la lumière pénétrant dans l’œil sans média inter-

médiaire. Toutes ces photodiodes sont reliées une à une à des microélectrodes qui vont stimuler électroniquement les cellules bipolaires, puis la rétine interne (perception de phosphènes). Pour pouvoir bénéficier de ces implants sur mesure, les patients doivent avoir : - une hérédo-dégénérescence de la rétine externe (RP) avec une cécité bilatérale apparue après l’âge de 12 ans, une intégrité des cellules ganglionnaires et du nerf optique, - des milieux clairs, sans autres atteintes oculaires, - avoir entre 18 et 78 ans, sans contreindication à l’anesthésie générale. Une équipe de chirurgiens maxillofaciaux s’associe à un chirurgien vitréorétinologue afin d’implanter dans le même temps opératoire (6 à 9 heures de chirurgie) l’amplificateur sous-cutanée en rétro-auriculaire puis, après un volet scléral, l’implant sous-rétinien. Résultats fonctionnels sur 29 patients

Dans une étude publiée en 2015 [1], 16 hommes et 13 femmes, de 35 à 71 ans, ont été implanté en sous-rétinien par cette prothèse, avec pour objectif primaire l’amélioration des tâches de la vie courante (mobilité et orientation dans

l’espace) et pour objectif secondaire l’amélioration de l’acuité visuelle (AV). Le patient a été contrôlé après l’activation de la prothèse (à J30) et l’éducation et l’entraînement du patient sur son dispositif réalisés. Il a été noté une amélioration dans les trois premiers mois, et l’objectif primaire a été atteint pour 72 % des patients avec une perception lumineuse (PL) orientée (86 % ont seulement une PL). L’implant offre un champ visuel de 10 x 10° et il a été possible pour 62 % des patients de tester des échelles d’AV de basse vision (BaLM, BaGA), le meilleur patient ayant une AV de 20/546. Si la vision reste pour le moment limitée pour les patients avec la plupart des implants, une plus grande autonomie leur est rendue possible et l’implant Retina Implant Alpha AMS offre l’avantage d’avoir une vision « naturelle » et l’absence de décalage avec la poursuite oculaire. 1. Stingl K et al. Subretinal visual implant Alpha IMS-Clinical trial interim report. Vision Res. 2015;111(Pt B):149-60.

Pierre Gascon

D’après les interventions de U. Greppmayer, P.-A. Duval et K. Obri

Argus II : premiers résultats des 18 patients implantés en France depuis l’an dernier Symposium organisé par Second Sight le 7 mai L’Argus II est une prothèse visuelle visant à rétablir un certain degré de vision et ainsi améliorer la qualité de vie des patients malvoyants. Elle compose d’une partie autour de l’œil (antenne) et dans l’œil (électrodes), et d’une partie externe comprenant une paire de lunettes avec camera intégrée et un boîtier. Celui-ci convertit les images en impulsions électriques qui sont transmises à l’antenne par Bluetooth. L’implant se substitue aux photorécepteurs et transmet une impulsion électrique à la rétine interne puis au

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nerf optique. L’indication principale est la rétinite pigmentaire. Les patients doivent avoir une vision limitée à une perception lumineuse ou moins, avoir eu une vision utile auparavant et ne pas avoir de pathologies associées. La première implantation française a eu lieu en novembre 2014 ; depuis, 18 prothèses ont été posées en France, où l’implantation se fait dans le cadre d’un forfait innovation. Pendant l’implantation, l’antenne est fixée autour du globe oculaire après dés-

insertion conjonctivale, une vitrectomie avec pelage de la hyaloïde postérieure est réalisée puis la plaque d’électrodes fixée à la rétine. La technique française utilise un volet scléral et une autogreffe d’aponévrose temporale afin d’avoir une meilleure étanchéité et de limiter les complications postopératoires (hypotonie majeure, endophtalmie et déhiscence conjonctivale). L’utilisation de l’OCT peropératoire permet un bon plaquage des électrodes sur la rétine.

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Les sympos Les bénéfices visuels se maintiennent dans le temps

Le développement de l’argus 2 se fonde sur l’étude de faisabilité de 2002 Argus 1 et sur l’étude multicentrique Argus 2 qui a démontré la sécurité et l’efficacité de l’implant. Les résultats à cinq ans confirment le maintien des bénéfices visuels dans le temps. Concernant les résultats des 18 patients français, le faible effectif ne permet pas de conclure à un an. Il existe une différence significative à trois mois et six mois sur la localisation d’un carré blanc sur fond noir quand le système est allumé versus quand il est éteint. Sur les six premiers mois, on

observe une tendance à l’amélioration des résultats pouvant s’expliquer par l’effet apprentissage. Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant la direction du mouvement. La rééducation est un temps primordial

En effet, l’implant procure une vision artificielle. C’est la caméra qui voit ! Le patient doit apprendre à gérer ces nouveaux stimuli (phosphènes, flashs lumineux dans son champ visuel) qui sont générés par les mouvements de la tête/ caméra, l’orientation des yeux n’ayant plus d’importance. La contextualisation des stimuli est par ailleurs fondamentale.

Le bénéfice pratique, difficilement objectivable, permet par exemple au patient de retrouver des sensations visuelles (comme les illuminations de Noël), de s’orienter en trouvant des repères visuels, d’améliorer sa mobilité, son autonomie et de retrouver le goût pour ses activités. Loïc Majstruk D’après les interventions de P.-O. Barale, M.-N. Delyfer, T. Fourteau et D. Gaucher Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2016 (n°202) des Cahiers d’Ophtalmologie

Surface oculaire La sécheresse dans tous ses états Symposium organisé par le laboratoire Alcon le dimanche 8 mai et présidé par le Pr C. Baudouin Ce symposium a permis de faire un état des lieux sur les causes, les conséquences et les nouveaux traitements de la sécheresse oculaire. Le cercle vicieux de l’œil sec

Le Pr Muraine a tout d’abord définit la sécheresse oculaire : l’œil sec est une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire, entraînant des symptômes d’inconfort, une gêne visuelle et une instabilité lacrymale, avec un risque d’atteinte de la surface oculaire. Il s’accompagne d’une augmentation de l’osmolarité du film lacrymal et d’une inflammation de l’unité fonctionnelle que constitue la surface oculaire. Instabilité du film lacrymal, hyperosmolarité des larmes et inflammation vont alors entretenir le désormais célèbre « cercle vicieux de l’œil sec ». Inconfort et gène visuelle, conséquences principales de la sécheresse oculaire

Le Dr Denoyer a développé ce thème en étudiant l’impact social de la sécheresse oculaire et en évaluant le handicap visuel consécutif à cette dernière afin de

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mieux évaluer l’efficacité des nouveaux traitements. La sécheresse oculaire engendre une augmentation des aberrations optiques. L’utilisation de filtres optiques a ainsi permis non seulement une amélioration des aberrations optiques mais également une amélioration du temps de rupture du film lacrymal (BUT). La prise en charge de la qualité de vision pourrait ainsi entrer dans le cadre d’une nouvelle approche thérapeutique. La principale complication après chirurgie réfractive cornéenne

La qualité de vision étant altérée au cours de la sécheresse oculaire, le Pr Cochener nous met en garde car la sécheresse oculaire est la principale complication après chirurgie réfractive cornéenne et elle est souvent sous-estimée car non recherchée en préopératoire en l’absence de symptômes. L’examen clinique pourra être complété par une imagerie fonctionnelle (OQUAS®), l’étude de l’osmolarité des larmes (Tear Lab®) et de la fonction meibomienne (Lipiview®). Ce dépistage permettra ainsi de récuser

certains patients à risque de complications. La sécheresse oculaire également présente chez l’enfant

Cependant, son diagnostic est souvent retardé en raison de sa faible prévalence et de son caractère souvent asymptomatique. Le Pr Bremond-Gignac a insisté sur la multiplicité des causes soit par hyperévaporation (dysfonction meibomienne, déficit en vitamine A, allergie), soit par hyposécrétion (syndrome de Sjögren ou de Riley-Day, alacrymie, rejet du greffon contre l’hôte (GBVH)). La prise en charge de l’étiologie associée à l’instillation de substituts lacrymaux est la base du traitement. Le substitut lacrymal idéal

Enfin, le Pr Labetoulle a rappelé le cahier des charges du substitut lacrymal idéal. Il doit être stable sur la surface de l’œil et dynamique comme les larmes. La molécule HP Guar (hydroxy-propyl Guar) possède ces propriétés. En effet, la viscosité augmentera lorsque plusieurs molécules d’HP Guar se lieront entre

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Les sympos elles grâce à un ion borate (réticulation) et elle diminuera lorsque l’HP Guar se liera à une molécule de sorbitol, bloquant ainsi la réticulation. Cette variation de la viscosité permettra à la fois une excel-

lente lubrification (faible viscosité) et une protection efficace (viscosité élevée). L’amélioration des connaissances sur la physiologie des larmes et la pathogénie de l’œil sec permet ainsi une prise en

charge adaptée afin de rompre le cercle vicieux et de limiter l’impact sur la qualité de vie. Thomas Gaujoux

Zona ophtalmique : actualité diagnostique et thérapeutique Symposium organisé par Sanofi et présidé par le Pr T. Bourcier et le Pr M. Labetoulle C’est une pathologie fréquente qui concerne jusqu’à 5 % de la population. Le coût annuel du zona s’élève à 50 millions d’euros. La prévention est capitale puisque le traitement des algies post-zostériennes est souvent insatisfaisant. Aspects cliniques et thérapeutiques

D’après une intervention du Pr M. Labetoulle La primo-infection par le virus de la varicelle et du zona (VZV) a lieu dans les premières années de vie ; elle est souvent asymptomatique. Ce virus neurotrope est capable d’infecter les neurones et les cellules épithéliales, de rentrer en latence et de se réactiver dans les neurones et dans les cellules gliales périneurales. L’infection devient ubiquitaire avec l’âge puisque, à 60 ans, 100 % des patients présentent du virus dans le ganglion trigéminé. La réactivation survient chez les patients âgés et/ou immunodéprimés. L’incidence est de 40 à 160 cas/ 100 000 à l’âge de 20 ans et passe de 400 cas à 1 100 cas/100 000 entre 75 et 80 ans. Ce risque est multiplié par 15 chez les patients VIH. La récurrence des épisodes de zona ophtalmique (HZO, herpes zoster ophthalmicus) augmente avec le temps, 5 % à un an et 24 % à cinq ans, avec comme complications principales l’uvéite, l’hypertonie, les douleurs post-zostériennes. Ces complications oculaires de l’HZO sont plus sévères que celles liées à la primo-infection et sont présentes dans 30 à 50 % des cas, 80 % en cas de rash sur l’aile du nez (signe de Hutchison). L’atteinte peut rester superficielle (blépharite, conjonctivite, épisclérite), mais peut

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réaliser une atteinte sérieuse du segment antérieure (kératites épithéliales ou stromales, endothélite, kératite neurotrophique, sclérite, uvéite antérieure). Un fond d’œil dilaté devra être systématiquement réalisé à la recherche d’une rétinite. Le traitement est représenté par l’aciclovir historiquement et le valaciclovir plus récemment.

tiques. Il peut être un facteur de déséquilibre par interaction médicamenteuse chez des patients âgés fragiles et polymédiqués. Il est insatisfaisant puisque seuls 50 % des patients décrivent un soulagement même partiel de leurs douleurs. Une consultation multidisciplinaire spécialisée dans la douleur est conseillée.

Les douleurs post-zostériennes

D’après une intervention du Pr Launay

D’après une intervention du Pr Serrié

Il s’agit d’un vaccin vivant composé d’une souche virale atténuée du VZV. La principale étude a été publiée dans le New England Journal of Medicine (2005) et montre que le vaccin permet une réduction significative du score BOI (fonction de l’incidence, de la sévérité, de la durée de la douleur et de l’inconfort associé au zona), des névralgies post-zostériennes et de l’incidence du zona. Le vaccin présente un bon profil de tolérance. Il est contre-indiqué en cas d’immunodéficience primaire ou acquise due à des maladies ou à des traitements immunosuppresseurs, de tuberculose active non traitée, de grossesse. Il est indiqué chez les sujets de 65 à 74 ans révolus en un schéma à une dose en administration sous-cutanée ou intramusculaire quels que soient les antécédents de zona du patient. Il peut être administré en même temps que le vaccin antigrippal, en deux sites d’injection séparés. Il faut respecter un délai de quatre semaines avec le vaccin pneumococcique polysaccharidique 23-valent. Après un épisode de zona, il est conseillé d’attendre six mois à un an avant de procéder à la vaccination. Jennifer Marie-Louise

Le zona est une maladie virale douloureuse : 75 % des patients ont des douleurs prodromales, 90 % des douleurs aiguës pendant le rash ; 20 % des patients ont des douleurs post-zostériennes (DPZ) définies par des douleurs persistantes plus de trois mois. La lésion des gaines de myéline du neurone est responsable des douleurs aiguës et chroniques. Les DPZ présentent des caractéristiques spécifiques puisqu’elles font intervenir des facteurs déclenchant variables notamment émotionnels, sont modulées par des facteurs génétiques, psychologiques et cognitifs et revêtent des tableaux cliniques polymorphes. Les symptômes les plus fréquemment évoqués sont des brûlures, une sensation de froid douloureux, des fourmillements, des décharges électriques, des picotements, des démangeaisons. Le zona et les DPZ impactent les activités de la vie quotidienne et le fonctionnement cognitif. Selon une méta-analyse Cochrane, la prévention des DPZ par les antiviraux ne présente pas de supériorité par rapport au placebo. Leur traitement est complexe et fait intervenir des antalgiques, des antidépresseurs et/ou des antiépilep-

Le vaccin Zostavax®

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Les sympos Actualités dans le déficit en cellules souches limbiques Symposium organisé par Chiesi le 9 mai et présidé par le Pr C. Burillon et le Pr V. Borderie Les travaux récents sur la niche limbique ont permis des progrès sur les connaissances fondamentales, une meilleure compréhension clinique et déjà des affinements dans ses applications en pathologie. Deux théories sur le renouvellement de l’épithélium cornéen ont émergé : d’une part, celle dans laquelle une cellule souche limbique donne naissance à une nouvelle cellule souche limbique et à une cellule amplificatrice transitoire dans la couche basale cornéenne, qui elle-même donnera des cellules postmitotiques dans les couches intermédiaires et superficielles cornéennes ; l’autre théorie, plus récente, atteste de cellules souches présentes au limbe mais également au niveau de la membrane basale de la surface oculaire. Les cellules souches limbiques se situent au niveau d’une « niche » – ou micro-environnement – favorable limbique constitué de cellule souches stromales, de mélanocytes, de nerfs et des vaisseaux sanguins et lymphatiques au sein d’une structure complexe dans le stroma scléral. Cliniquement, cette niche limbique se situe entre et autour des palissades de Vogt disposées régulièrement en travées ; plus ces cryptes sont

nombreuses, plus le limbe contient de cellules souches limbiques, comme au niveau des limbes supérieurs et inférieurs protégés de la lumière par les paupières. L’OCT en spectral domain de segment antérieur et la microscopie confocale peuvent désormais préciser l’analyse clinique du limbe. La pathologie principale du limbe est l’insuffisance limbique ou déficit en cellules souches limbiques ; la première cause est la brûlure oculaire mais elle peut être d’origine iatrogène (chirurgie oculaire), génétique (aniridie), dysimunitaire (syndrome de Stevens-Johnson), secondaire au port de lentilles, allergique (kératoconjonctivite allergique) ou encore due à un ptérygion. On perd alors cette organisation spécifique d’une niche normale cliniquement et en imagerie. Le traitement cherche à restaurer l’ensemble des fonctions d’homéostasie de la surface oculaire : traitement étiologique, équilibre pressionnel, correction des anomalies palpébrales, suppression de l’inflammation, équilibre du microenvironnement de la surface oculaire (agents mouillants et cicatrisants, sérum autologue, antiangiogénique, lentilles thérapeutiques), greffe de membrane amniotique pour ensuite optimiser la

reconstruction limbique et l’apport des cellules souches. La thérapie cellulaire, source d’espoir

L’autogreffe conjonctivolimbique dans les déficits unilatéraux affranchit de l’immunosuppression. L’allogreffe conjonctivolimbique de donneur apparenté et l’allogreffe kératolimbique de donneur décédé pour les déficits bilatéraux imposent une immunosuppression locale et générale pour prévenir le rejet, avec un faible taux de succès à long terme. Afin de limiter l’iatrogénie du prélèvement et s’affranchir des risques de rejet se développe la thérapie cellulaire : greffe de cellules souches limbiques ou muqueuses orales cultivées ex vivo, avec des résultats encourageants. La restauration d’une fonctionnalité limbique (régénération d’un épithélium de qualité et barrière contre l’envahissement conjonctival) permet à distance de plusieurs mois d’envisager la restauration de la fonction visuelle par une kératoplastie. La prise en charge du déficit en cellules souches est donc long et nécessite l’accompagnement du patient et une approche globale d’une maladie sévère mais la thérapie cellulaire constitue une source d’espoir. Yaïr Chetrit

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Les sympos Sécheresse oculaire : mieux s’y retrouver pour mieux traiter Symposium organisé par Santen le 7 mai et présidé par le Pr C. Baudouin Après un bref rappel sur la physiopathologie de la sécheresse oculaire, le Pr Baudouin a rappelé l’importance de l’inflammation et a exposé les divers examens complémentaires permettant de l’objectiver, tels que les biopsies conjonctivales, les empreintes conjonctivales, le marquage cytologique ou encore les biomarqueurs. Les nerfs cornéens représentent l’autre acteur majeur de la sécheresse oculaire, par le biais là encore de l’inflammation. Le schéma thérapeutique proposé par le Pr Baudouin permet de rappeler que chaque acteur impliqué dans la sécheresse oculaire peut faire l’objet d’une thérapeutique spécifique. Le Pr Chiambaretta, en présentant les résultats de l’étude Calliope du Pr Labetoulle, a rappelé l’importance d’un diagnostic précoce dans la prise en charge de la sécheresse et son impact sur la qualité de vie. Un diagnostic précoce repose avant tout sur un examen clinique complet, reprenant les critères de sécheresse établit en 2007 par le comité d’expert DEWS (Dry Eye WorkShop). L’importance

d’un interrogatoire policier, à la recherche d’antécédents, de traitements, de symptômes spécifiques de la sécheresse est d’une importance capitale dans la prise en charge de tout syndrome sec. L’examen biomicroscopique du segment antérieur, l’utilisation de colorants vitaux (fluorescéine, vert de lissamine) ainsi que l’examen minutieux des paupières et des glandes de Meibomius est un préalable indispensable à une bonne prise en charge du patient souffrant de sécheresse oculaire. Le Dr Doan a montré sous forme de cas cliniques que la première cause de sécheresse oculaire était représentée par le dysfonctionnement des glandes de Meibomius, rappelant par la même occasion la nécessité absolue d’observer non seulement les paupières, mais aussi le résultat de l’expression des glandes de Meibomius, ainsi que le visage du patient à la recherche d’une rosacée oculo-cutanée. Le Dr Denoyer a exposé la liaison dangereuse entre la sécheresse et la chirurgie oculaire et a donc incité au dépistage

préalable à toute chirurgie d’un syndrome sec oculaire préexistant et a insisté sur la nécessité d’informer le patient sur le risque de sécheresse post-chirurgicale, pourvoyeuse d’inconfort pouvant amener à l’insatisfaction du patient et du chirurgien. Le Pr Pisella a ensuite expliqué les différentes armes thérapeutiques à disposition pour combattre la sécheresse oculaire, allant des substituts lacrymaux, aux anti-inflammatoires, en passant par la pose de bouchons méatiques. Enfin, le Pr Labetoulle a conclu ce symposium en présentant l’étude de phase III Sansika qui montre l’efficacité de la ciclosporine en collyre à 0,1 % (Ikervis®), à la posologie d’une goutte par jour le soir au coucher, dans le traitement de la kératite sévère chez les patients adultes atteints de sécheresse oculaire. Cette étude montre une amélioration subjective et objective de ces patients, notamment sur la réduction de l’inflammation et des lésions oculaires. Gaelle Ho Wang Yin

Glaucome : les apparences sont parfois trompeuses Symposium organisé par Théa le 9 mai et présidé par le Pr C. Baudouin La surface oculaire est importante chez les patients glaucomateux : la moitié présentent des symptômes d’atteinte de la surface oculaire dont environ 15 % de symptômes sévères, malgré souvent une absence de plainte de leur part. Ceci s’explique par l’insuffisance de nos tests cliniques et l’atteinte des nerfs cornéens aggravée par les conservateurs. De plus, la fréquence, la durée de l’instillation, la présence d’une atteinte préexistante de la surface, la chirurgie oculaire ou l’ajout d’un collyre, sont autant d’éléments aggravant l’atteinte et pouvant provoquer l’apparition de symptômes par effet seuil. En conclusion, il faut réduire au maxi-

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mum la toxicité des traitements pour éviter d’entraîner l’apparition de symptômes gênant pour le patient et pouvant potentiellement limiter son observance. L’analyse clinique de la papille

L’analyse clinique de la papille et surtout la mesure de sa taille est un temps essentiel de l’examen. En effet, en cas de petite papille, l’excavation est plus importante que ce que l’on suspecte ; a contrario, une grande papille peut faire surestimer l’excavation réelle. Il faut aussi être vigilant aux hémorragies en flammèches péripapillaires, mieux visibles sur les rétinophotographies, signe de souffrance et d’évolution. Les papilles du très fort

myope sont difficiles à analyser mais il faut attendre la stabilisation de la myopie pour le faire. En cas de doute ou de glaucome à pression normale, une IRM cérébrale éliminera une cause compressive. Eviter les erreurs

En OCT, le nombre de faux positifs est important, surtout chez les patients avec une grande longueur axiale ou une petite surface du disque. Il faut éviter les pièges liés à l’acquisition : trouble des milieux (œil sec, cataracte, diamètre pupillaire) ; dans ce cas, penser à dilater les patients, instiller des larmes artificielles et regarder le scan-B pour voir une cataracte. Les opacités vitréennes/corps flottant situé

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Les sympos sur l’anneau de mesure perturbent l’analyse ; il faut répéter l’examen après mobilisation du patient. Les clignements génèrent une bande horizontale gênant l’analyse. Les mouvements oculaires déforment les vaisseaux/papille. Enfin un rapport signal sur bruit trop faible peut entraîner l’apparition d’un déficit inexistant. Les erreurs liées à l’opérateur peuvent être le résultat d’une optique sale, d’un contact œil/optique, d’une image de cône tronqué avec une mauvaise acquisition, ou encore des erreurs de segmentation liées à l’appareil. Parmi les autres facteurs d’erreurs, on peut citer un décollement postérieur du vitré (DPV) partiel. Se méfier également de l’effet plancher dans les glaucomes évolués et des anomalies maculaires qui perturbent le complexe cellulaire ganglionnaire (GCC). Ainsi, il est essentiel de toujours faire un contrôle avant d’interpréter les résultats et associer l’inter-

prétation de l’OCT à la clinique et au champ visuel pour augmenter la puissance diagnostique. Structure et fonction sont fondamentalement différentes

Elles varient rarement ensemble. La fonction est étudiée par le champ visuel, examen approximatif, nécessitant 30 à 50 % de perte des fibres optiques pour déceler un scotome central, dont le seuil représente la perception d’un stimulus une fois sur deux. La structure, analysée par l’OCT, ne mesure pas uniquement les neurones mais aussi les cellules gliales qui augmentent avec l’âge alors que le contingent neuronal diminue. Cela sousestime la perte réelle de fibres. L’échelle des gains mesurés les rend différents : elle s’étend de 1 à 10 000 pour le CV contre de 1 à 60 pour l’OCT. Une mauvaise observance des patients

À un an, seulement 50 % des patients prennent encore leur traitement et 25 % à trois ans. Les patients sous-estiment

probablement l’enjeu d’une mauvaise observance ou expriment leurs doutes sur l’efficacité du traitement. Pourtant, quand ils apprennent qu’ils souffrent d’un glaucome, 44 % manifestent leur anxiété, 30 % leur peur de la cécité, 10 % sont fatalistes (prise du traitement mais certitude qu’ils vont perdre la vue) et un malade sur 10 est sous antidépresseur dans les années suivantes. Derrière cette mauvaise observance, se cachent probablement un déni, une angoisse, voire un fatalisme difficile à appréhender mais qu’il paraît important de ne pas méconnaître. Loïc Majstruk D’après les interventions de C. Baudouin, A. Bron, P. Denis, A. Labbé, J.-P. Nordmann, J.-P. Renard et J.-F. Rouland Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2016 (n°202) des Cahiers d’Ophtalmologie

Notre équipe d’internes à la SFO Nous remercions très chaleureusement les internes qui nous ont aidés pendant le congrès de la SFO pour rendre compte des symposiums et/ou faire le tour des stands pour sélectionner les nouveautés en termes de matériel, dispositifs ou nouveaux produits :

Maeva Chardavoine CHU, Marseille

Yaïr Chetrit CHNO des QuinzeVingts, Paris

Pierre Gascon CHU, Hôpital Nord, Marseille

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Clémentine David Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris

Jade Luzu Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris

Hugo Disegni Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

Loïc Majstruk Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt

Gaelle Ho Wang Yin CHU La Timone, Marseille

Jennifer Marie-Louise CHNO des QuinzeVingts, Paris

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Nouveautés SFO Matériel et nouveaux produits endant la SFO, notre équipe de rédacteurs a fait le tour des stands, à l’affut des nouveautés. Voici la sélection qu’ils ont faite pour vous d’instruments, de machines, de dispositifs médicaux ou de nouveaux produits. Que l’on veuille bien les excuser si une information avait échappé à leur vigilance ! Une précision importante : cette rubrique est libre de toute publicité.

Unité de consultation

Explorations

■ Master-4 (Frastema - EBC Europe)

■ Oculus Pentacam AXL (Emetrop)

Dans cette unité de consultation quatre Le Pentacam AXL, évolution du Pentacam instruments, chaque mouvement possède HR, présente deux principales nouveautés : il s’enrichit de la fonction biométrie et permet ainsi une mesure de la longueur axiale et la réutilisation de calcul d’implant (torique ou non) ; par ailleurs, un nouvel outil de dépistage lui est intégré : le fast screening report. Douze variables sont ainsi analysées et comparées à une base de données. Parmi ces variables, on retrouve évidemment un indice de dépistage du kératocône qui lui est propre (topographic keratoconus classification), mais aussi d’autres paramètres comme par exemple l’évaluation objective de la densité de la cataracte (Pentacam nucleus sa propre motorisation. L’élévation du siège staging) ou une évaluation de l’ouverture et la descente du plateau de table sont de l’angle iridocornéen (angle chamber). sécurisées pour un meilleur confort du patient. La colonne additionnelle munie ■ Lampes à fente (Essilor) d’un éclairage, permet de recevoir pro- Les lampes SL 300 / 400 (éclairage par le jecteur et écran vidéo. En option : bras de bas) et 350 / 450 (éclairage par le haut) réfracteur motorisé, tiroir range-verres constituent l’essentiel pour l’examen compivotant, chargeur pour ophtalmoscope, plet de l’œil. Eclairage halogène ou LED. éclairage boîtier central, retour bureau. La lampe à fente SL 500 bénéficie d’une optique de qualité supérieure et d’un éclai■ Colonne murale IC-1E (Topcon) rage LED. Polyvalente et performante, elle Plus simple à installer et moins onéreuse convient particulièrement à la contactoloque le modèle IC-1, cette table à colonne gie. élévatrice est également fixée au mur, d’où La lampe à fente numérique SL 550 (photo) un gain de place au sol et un nettoyage permet des examens complets de toutes plus facile. Elle peut être équipée d’un pla- les structures de l’œil et offre cinq niveaux teau un ou deux instruments dont la hau- de grossissement, de nombreuses possiteur réglable permet de faire des examens bilités de réglage de la fente et de l’intenen position debout ou assise, éventuelle- sité lumineuse et l’inclinaison du système d’éclairage. ment dans un fauteuil roulant. Pour la SL 500 et la SL 550, la capture

Les Cahiers

photo ou vidéo est rendu possible en option avec la caméra numérique DS 550 et le logiciel AnaEyes (option) (voir p. 55).

■ Biomètre optique Argos (Movu - Quantel) Quantel s’est associé avec la société japonaise Movu pour distribuer un nouveau biomètre optique Argos avec une technologie swept-source de longueur d’onde

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Nouveautés provient du balayage de la caméra Scheimpflug qui, combinée au topographe spéculaire, fournit les données essentielles pour une visualisation du segment antérieur. Ainsi, les cartes d’épaisseurs de la cornée et les cartes d’élévations viennent compléter les données de tonométrie et de réfraction obtenues à l’aide de la technologie wavefront.

■ Module imagerie vidéo (Metrovision)

vantes : - en chirurgie oculoplastique : le bilan des ptosis, - en strabologie : l’enregistrement des neuf positions du regard (points cardinaux), - en ophtalmo-pédiatrie et basse vision : l’examen du champ visuel chez les sujets peu coopérants.

■ Plateforme d’échographie Accu4sight (Accutome - Sanotek)

Sur cette plateforme d’échographie, il est Ce module, associé au périmètre auto- possible de brancher une sonde d’écho B, matique et manuel MonCvONE, offre de une sonde UBM, une écho A et un pachy1 060 nm, permettant outre la mesure de nombreuses applications cliniques inno- mètre contact selon les besoins. Rappelons que les la longueur axiale et du blanc à blanc, l’acproduits Accutoquisition d’une image complète de l’œil en me sont désortemps réel, d’une image globale de la mais distribués chambre antérieure (balayage sweptpar Sanotek Sursource sur 15 mm), permettant la détecgery, avec les tion de l’épithélium pigmentaire et une produits Vitreq et imagerie du cristallin dans sa globalité. Network Medical.

■ VX 130 (Visionix - Luneau)

Cet instrument combine plusieurs technologies afin de mieux profiler et suivre les patients. La principale amélioration

Réfraction ■ Auto-kérato-réfractomètres AKR 550 et AKR 750 (Essilor)

■ Réfracteur automatique Eyerefract (Visionix-Luneau)

Ils offrent une grande précision des mesures, y compris sur les petites pupilles, la prise de mesures étant entièrement automatisée pour l’AKR 750. L’AKR 550 est équipé d’un écran inclinable et pivotant et l’AKR 750 d’un grand écran de 7,5 pouces inclinable avec une fenêtre de mesures unique qui contribue au confort de l’examen. Transfert automatique des données vers le réfracteur automatique APH 550 pour les deux appareils.

Eyerefract est un nouveau concept qui permet d’aborder la réfraction de façon globale. Jusqu’à présent, la méthode classique de réfraction constituait à effectuer une réfraction objective puis une réfraction subjective. Désormais, en créant une synergie entre la technologie wavefront et un réfracteur, Visionix a conçu un instrument qui fonctionne de façon totalement autonome. En continu et en temps réel, les réactions spontanées du patient sont analysées pour ajuster la réfraction présentée par itération et obtenir la bonne correction.

■ Autoréfracto-kérato-tonopachymètre sans contact Tonoref III (Nidek)

automatiquement par une double mire sur une large aire pupillaire pour une plus grande précision. De nouvelles fonctions cliniques telles que la mesure de l’accommodation et des opacités sont aussi intégrées. L’ajout de la pachymétrie à la tonométrie par jet d’air plus doux et silencieux que sur la version précédente, apporte une aide au diagnostic. Son nouveau design facilite l’accès aux paupières, réduit la perception de pression lors de la tonométrie et permet un gain d’espace.

La réfraction et la kératométrie sont prises

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Nouveautés ■ Rétinographes non mydriatique nonmyd 8/8s (Kowa - EBC Europe)

Imagerie

Ces deux appareils permettent de réaliser des images haute résolution, en couleurs et en autofluorescence, le 8s étant également disponible sans le module d’autofluorescence. Ils offrent plusieurs autres fonctionnalités : • Autofluorescence avec une faible intensité de flash • Photographie du segment antérieur • Diamètre pupillaire minimum de 3,3 mm • Cible de fixation interne multiple.

■ Caméra numérique DS 550 (Essilor)

■ Module OCT-angiographie (Sanotek)

Equipée d’un capteur de 2 mégapixels, cette caméra bénéficie d’une installation « plug & play » (USB 3.0) et permet d’exporter les images sous de nombreux formats. Livrée avec le logiciel d’imagerie AnaEyes.

Le module OCT-angiographie du Spectralis sera disponible pour la fin de l’année 2016. Il sera compatible avec les OCT2 (85 000 A-scans/s, eye-tracker en temps réel).

■ Rétinographe non mydriatique TRC-NW400 (Topcon) Très compact, il permet de réaliser des images du fond d’œil fidèles à la réalité, de très haute qualité. Le flash de faible intensité (4,0 WS) permet d’augmenter le confort des patients. Le mode stéréo permet d’aligner automatiquement les deux images. Utilisable en mode automatique (centrage, mise au point, acquisition et mouvement de l’œil droit à l’œil gauche) ou en mode manuel à partir de l’écran tactile si le mode automatique n’est pas possible ou qu’une zone particulière de la rétine requiert une illustration.

■ Module SS OCT Angio (Topcon) Ce module d’angio-OCT est destiné à équiper la gamme d’OCT Swept Source Triton et Triton+. La technologie swept-source combinée à l’algorithme de détection du flux sanguin Octara™ permet de scanner les couches profondes sans perte de résolution axiale et de détecter un faible flux microvasculaire dans les couches profondes avec une haute sensibilité sans injection de produit de contraste. La longueur d’onde de 1 μm réduit les risques d’atténuation de la lumière dans les cataractes ou les opacités du vitrée, rendant les images meilleures sur des patients atteints de ces pathologies.

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■ Module Angio Expert (Canon - Luneau) Ce nouveau logiciel permet de visualiser le réseau vasculaire de la rétine en face. Conçu pour être utilisé avec l’OCT HS-100 Canon, cette nouvelle solution fournit une visualisation détaillée des vaisseaux sanguins grâce à sa résolution optique de 3 μm. En utilisant la fonction Re-Scan et l’image SLO, le temps d’acquisition est d’environ 3 s. Les examens sont plus confortables pour les patients et le risque d’artefacts causés par les mouvements involontaires des yeux réduit. Les fenêtres de balayage varient de 3 x 3 à 8 x 8 mm.

■ Logiciel AnaEyes (Essilor) Ce logiciel permet de visualiser et traiter les images de la lampe à fente SL 550 ou SL 500, de la caméra rétinienne Retina 400 et du topographe cornéen Cornea 550, images qui peuvent être capturées sur un autre poste et par un autre professionnel de santé visuelle (photo ci-dessous).

■ Angioplex (Carl Zeiss Meditec)

Angioplex est la technologie Zeiss d’OCTangiographie, disponible sur le Cirrus HDOCT 5000. Elle permet de visualiser les informations vasculaires et structurelles en un seul examen non invasif. Cette technologie réalise quatre scans de la rétine au même endroit, avec une mesure du déplacement des cellules mobiles (les globules rouges) ; une cartographie est donc réalisée, grâce à la technologie Omag© qui utilise l’amplitude et la phase du signal OCT en un seul passage. L’acquisition est rapide : 4 s pour le 3 x 3 mm, 6 s pour le

Logiciel AnaEyes, Essilor

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Nouveautés 6 x 6 mm. La prochaine version réalisera Chirurgie réfractive et cataracte des scans de 8 x 8 mm. Ce système permet une bonne analyse de la rétine en pro- ■ Système de phacoémulsification ■ Plateforme NICCE fondeur sous la forme d’images micro- Whitestar Signature® Pro (Bausch & Lomb) vasculaires, utiles notamment pour la réti- (Abbott Medical Optics) nopathie diabétique, la DMLA ainsi que les Les équipements et produits de Bausch OVCR. & Lomb pour la chirurgie réfactive et de la cataracte ont été upgradés par rapport ■ Microscope Proveo 8 aux anciennes versions et “connectés” par (Leica microsystems) l’intermédiaire de la plateforme NICCE (New Inovative Cristaline and Corneal Le système de fusion optique intégré permet de traiter les deux images. Un oculaire Experience) : contient un diaphragme qui permet de voir - en cataracte : c’est la combinaison du en profondeur, l’autre un diaphragme qui Victus et du Stellaris Activate reliés par sa lui confère la largeur de champ. En binosonde Zero Phaco ; culaire, c’est 40 % de gain de profondeur - en chirurgie réfractive : c’est la station par rapport à d’autres systèmes, un meilZDW3 composée de l’Orbscan 3 et du leur contraste, une sensation de texture Zywave 3, les données pouvant être direcdécrite par les chirurgiens. Ses quatre tement transmises dans le laser excimer faisceaux lumineux augmentent et stabiTeneo 317. lisent la rétro-illumination. Son système ■ Plateforme cataracte et de marquage pour la pose d’implants réfractive (Heidelberg Engineering toriques à partir des mesures de réfrac- Sanotek) tions connectées permet d’avoir un marquage en live view dans les oculaires. En Cette nouvelle plateforme d’Heidelberg option, le boîtier à OCT en peropératoire est Engineering était présentée en démonsun gain pour la chirurgie du segment postration à la SFO et sera disponible en 2017. térieur, la réalisation de kératoplasties ou Destinée à la chirurgie de la cataracte et l’ophtalmologie pédiatrique. à la chirurgie réfractive, elle est modulaire et évolutive. Elle est basée sur un OCT swept-source qui comporte quatre Chirurgie du segment modules : topographies cornéennes, biométrie-calcul d’implant, biométrie du segantérieur et postérieur Ce phacoémulsificateur est caractérisé ment antérieur, imagerie du segment ■ Plate-forme EVA (DORC) antérieur. par : Un système innovant pour la chirurgie des - une fluidique à la demande qui permet segments postérieur et antérieur, sorti de choisir entre la pompe péristaltique et depuis 2013, mais avec des nouveautés la pompe Venturi pour chaque procédure 2016. En segment postérieur, son vitréo- ou d’utiliser une combinaison des deux tome en 23, 25 ou 27 Gauge, avec un sys- modalités au cours d’une même intertème de double coupe cyclique, lui permet vention ; de doubler le nombre de coupes et de dimi- - son système fluidique Fusion® conçu nuer le temps de la chirurgie. Son sys- pour une réponse proactive à tout chantème en contrôle de débit ou en Venturi est gement de pression durant la procédure. utilisable sur la même cassette. A noter, Avec une technologie adaptative détectant la pédale en Wi-Fi. l’occlusion, il est stable quel que soit le type de pompe utilisé ; - sa technologie ultrasons Ellips® FX qui permet une extraction de la cataracte à faible énergie, réduit le temps de phaco et permet une coupe douce même pour les noyaux durs.

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Implants ■ Tecnis Symfony (Abbott Medical Optics) Ce nouvel implant acrylique hydrophobe offre une profondeur de champ étendue. Biconvexe, à face antérieure asphérique de technologie wavefront conçue pour compenser l’asphérie de la cornée et à face postérieure diffractive achromatique réduisant l’aberration chromatique pour une sensibilité au contraste renforcée. Son réseau d’échelettes permet d’étendre la profondeur de champ. Il utilise une constante 118,8 et existe en version torique.

■ Acrysof IG Panoptix (Alcon) Premier implant intraoculaire trifocal hydrophobe à filtre jaune. Cet implant diffractif asphérique à zone diffractive de 4,5 mm est disponible pour des dioptries allant de +13 à +34 avec une addition fixe de +2,17 D pour la vision intermédiaire (VI) et de +3,25 D pour la vision de près (VP). Les rayons lumineux sont diffractés en quatre points focaux (on parle d’implant trifocal quadrifocalisé) dans le but d’améliorer la VP et la VI. Ces points focaux se répartissent de la sorte : un point focal pour une VP à 40 cm, deux points focaux pour la VI (60 cm et 120 cm) et enfin un point focal pour la VL. La transmission lumineuse annoncée est de 88 %. Une version torique est prévue.

■ Acrysof IQ Ultrasert (Alcon) À signaler, la sortie récente de la version pré-chargée du classique IOL SN60WF.

■ Implant SML (Medicontur) Cette société hongroise récemment installée en France propose un implant intraoculaire bifocal innovant. Il s’agit du premier implant avec une addition centrale de +10 D destiné à proposer une alternative aux systèmes de loupe externe proposés aux patients souffrant de DMLA ou autre maculopathie. Il s’implante de manière monoculaire sur leur meilleur œil dans le sulcus des patients pseudophaques. Il leur confère une vision de près à environ 15 cm avec une magnification x2 sans sacrifice de la vision de loin grâce au jeu pupillaire. Il peut ainsi représenter

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Sanotek

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Nouveautés une alternative intéressante pour ces Sondes laser patients présentant une maculopathie atrophique souvent demandeurs de théra- ■ Sondes laser Vitra Probes peutique. (Quantel Medical) Cette gamme propose des sondes droites ■ Implants AddOn (Medicontur) (20, 23, 25 G), courbes flexibles (23, 25 G) et Arrivée en France récente de la série orientables (23, 25 G). Les sondes courbes AddOn d’implants de sulcus destinés aux flexibles endo-illuminées sont dorénavant patients pseudophaques avec erreurs disponibles et ont un embout à mémoire de réfractives. Elle se divise en trois modèles : le mono- forme au design optifocal, le torique et le multifocal. Tous ces misé. Les sondes orienimplants hydrophiles s’injectent par une incision d’au moins 2,2 mm.

tables ont une courbure variable en continu de 0 à 90°. Les pièces à main sont ergonomiques et ont un code couleur d’identification 20, 23 ou 25 G. Ces sondes sont compatibles avec une large gamme de connecteurs laser.

Instruments, dispositifs Lasers ■ Laser Vitra Multispot (Quantel) Dans la gamme Vitra Multispot (laser vert ou jaune), l’adaptation du terminal de délivrance laser à la lampe à fente est soit intégrée (photo), soit amovible ce qui permet l’adaptation sur n’importe quelle lampe à fente ou de transporter le laser.

■ Boîte d’instruments pour la chirurgie de paupière (FCI)

dans la chambre artificielle afin d’obtenir des résultats plus fiables en matière de Elle contient douze instruments restérili- découpe au microkératome. sables : ciseaux de Joseph droits, ciseaux de Sevrin Stevens, deux crochets de Gillies, ■ Nouvelle pince à manche bistouri n°3, pince d’Adson droite, capsulorhexis, usage unique (Malosa Medical) deux pinces de Halstead courbes, pince de Jayle, porte-aiguille de Castroviejo, Nouveauté de septembre 2015, porte-aiguille de Halsey, releveur de pau- ces nouvelles pinces à capsulopières de Desmarres. D’autres instruments rhexis à usage unique assure sont disponibles en option. une capsulotomie curviligne continue et peuvent être utili■ Moria ACP (Moria) sées par des incisions inféCette nouveauté est un nouveau pas dans rieures à 1,8 mm. Cette gamme la découpe et la préparation de la greffe de propose différentes pinces : à cornée. Elle permet de s’approcher de plus mors courbes ou droits, pointes en plus vers une préparation standardi- kystiformes ou mousses, avec sée du greffon cornéen, notamment dans un manche plat ou bien rond les greffes endothéliales. Ce nouvel outil avec leur système de clips. permet un réglage exact de la pression

■ Punch gardé One (Moria)

Avec une lame gardée à 350 microns, ce punch à usage unique (photo ci-contre) pour la préparation de greffon DMEK est destiné à la trépanation partielle de la membrane de Descemet. Différents diamètres de 7,5 à 10 mm sont disponibles, permettant de réaliser une trépanation périphérique pour les plus grands diamètres et de finaliser la taille du greffon pour les petits diamètres.

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Nouveautés ■ Pinces à capsulorhexis (Moria)

Thérapeutique

Utilisées en chirurgie de la cataracte, ces nouvelles pinces à capsulorhexis permet- ■ Simbrinza (Alcon) tent de réaliser des micro-incisions de Simbrinza est la première association d’un 23 G ou 1,8 mm. inhibiteur de l’anhydrase carbonique, le brinzolamide, et d’un agoniste alpha-2 ■ Implant NPB adrénergique, le tartrate de brimonidine. (AJL Ophtalmic - Cristalens) Ce collyre est indiqué chez l’adulte pour La nouvelle gamme d’implants pour inden- réduire la pression intraoculaire en cas de tation maculaires sur mesure développée glaucome à angle ouvert ou d’hypertonie par AJL est destinée aux patients forts intraoculaire, lorsque la monothérapie est myopes avec staphylome et présentant un insuffisante. La posologie recommandée est d’une goutte deux fois par jour. trou maculaire. En PMMA, l’implant est composé d’une base d’indentation circulaire reliée à un ■ Systane Ultra (Alcon) bras dont la longueur variera en fonction La teneur en hydroxypropyl guar et en sorde la longueur axiale de l’œil du patient. bitol permet au Systane Ultra d’être utilisé Il se place sur la partie externe de la sclère comme traitement de troisième intention pour atteindre une indentation épidans le cadre des sécheresses oculaires. maculaire et obtenir une approche L’association à du sorbitol permet au comde la sclère jusqu’à la rétine par posé de rester fluide dans le flacon. Conforun effet d’aplatissement sur cette table et compatible avec les lentilles, le dernière. Systane Ultra possède une rémanence très Sa fabrication sur mesure lui importante qui permet un effet thérapeupermet d’être totalement adaptique avec une posologie réduite (1 goutte, té aux mesures du globe oculai2 à 4 fois par jour). Ce traitement est vendu re du patient. en flacon ou en unidoses. Un flacon à 13,05 euros (remboursé à 65 %) permet un traitement de deux mois à 4 gouttes par jour.

■ Ganfort unidoses (Allergan) ■ Pince d’Eckardt (Vitreq - Sanotek Surgical) Cette pince est un exemple des innovations technologiques apportées par Vitreq dans le matériel chirurgical. Elle a été dessinée avec un angle plus ouvert et un matériau unique et plus rigide ; un contrôle continu et linéaire (lors de la phase) permet une meilleure préhension. Rappelons que les produits Vitreq sont désormais distribués par Sanotek Surgical, avec les produits Accutome et Network Medical.

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lol) est disponible en récipient unidose (0,4 ml) sans conservateur. Chaque unidose suffit pour traiter les deux yeux, à la posologie d’une goutte par jour. Son prix public est de 15,70 euros pour un mois de traitement (remboursable à 65 %).

■ Optive fusion (Allergan) Une nouvelle formulation du collyre Optive sortira prochainement avec l’adjonction d’acide hyaluronique qui permettra une rémanence augmentée à la surface oculaire. Elle constituera une nouvelle option thérapeutique pour les sécheresses oculaires.

■ Iluvien (Alimera) Le remboursement à 100 % ayant été accepté, le laboratoire est à la phase finale de négociation du prix avant la mise sur le marché. Indiqué dans les cas où des injections d’anti-VEGF, d’implant de dexaméthasone et le laser ont été insuffisants pour traiter des œdèmes maculaires diabétiques, une injection intravitréenne d’Iluvien (composée d’un corticoïde à longue durée d’action : l’acétonine de fluocinolone) permet une diffusion et une efficacité du produit pendant trois ans.

Une nouvelle présentation du collyre antiglaucomateux Ganfort (bimatoprost, timo- ■ Eylea (Bayer) L’obtention du remboursement de l’Eylea (aflibercept) dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort sera définitive en décembre 2016. Elle s’ajoutera aux indications actuelles dans les traitements de la DMLA, de l’OVCR, de l’OBVCR et de l’OMD.

■ Holoclar (Chiesi) Particulièrement innovant, Holoclar est un traitement hospitalier des adultes souffrant d’une déficience en cellules souches limbiques modérée à sévère causée par des brûlures oculaires chimiques ou physiques. Une biopsie de limbe non endommagé de 1 à 2 mm est nécessaire, puis une mise en culture dans des centres spécialisés permettra de créer un feuillet transparent circulaire de 300 000 à 1 200 000

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Nouveautés cellules épithéliales cornéennes humaines autologues viables. Holoclar sera ensuite administré par un chirurgien formé et qualifié. Cette technique sera normalement disponible fin 2016.

■ E-Eye (E-Swim - Cristalens) Cristalens distribue désormais l’E-Eye. Basé sur la technologie de la lumière pulsée (IRPL), ce dispositif est destiné à améliorer les patients ayant une sécheresse oculaire de grade Oxford 1-2 provoquée par un dysfonctionnement des glandes de Meibomius.

■ Fovista (Novartis) Le Fovista (pegpleranib) est un anti PDGFB administré par voie intravitréenne. Le PDGF-B est un facteur de croissance qui agit sur la fonction des péricytes, facteurs limitant l’action des anti-VEGF. Ceux-ci seront utilisés dans la DMLA exsudative en

combinaison avec un anti-VEGF et devraient augmenter considérablement leur efficacité. L’essai de phase III est en cours et le produit devrait être disponible courant 2018.

bonique (dorzolamide) est contenue dans un nouveau dispositifn, EasyGrip, permettant d’obtenir un produit sans conservateur. Les molécules lipophiles, qui ne pouvaient pas traverser la membrane ABAK des anciens flacons sans conser■ Ikervis (Santen) vateur Théa, sont désormais utilisables Actuellement disponible uniquement en grace à cette innovation. Un flacon (prix rétrocession dans les pharmacies hospi- public : 24,27 euros) permet deux mois de talières, ce collyre devrait l’être dans toutes traitement. les pharmacies d’officine d’ici la fin de l’année. Rappelons qu’il s’agit de la seule ■ Mydrane (Théa) ciclosporine disponible sur le marché, Solution composée de tropicamide, de ayant l’AMM dans le traitement de la kéra- chlorhydrate de phényléphrine et de chlotite sévère chez des patients adultes rhydrate de lidocaïne. Une injection intraprésentant une sécheresse oculaire ne camérulaire de 0,2 ml effectuée en début s’améliorant pas malgré l’usage de sub- d’opération de cataracte permet d’obtenir stituts lacrymaux. en seulement 30 secondes 95 % de la dilatation pupillaire maximale d’un patient. La ■ Dualkopt (Théa) normalisation de la pupille intervient entre Cette association d’un bêtabloquant (timo- 5 et 7 heures après l’injection. Le prix par lol) et d’un inhibiteur de l’anhydrase car- patient n’est pas encore défini.

Contactologie Le congrès annuel de la Société française d’ophtalmologie est l’occasion pour les fabricants d’optique de contact de communiquer sur les nouveautés. Parmi celles-ci, trois d’entre elles concernant les lentilles souples hyper perméables, avec un objectif commun : améliorer le confort et l’hydratation : ■ Ultra (Bausch & Lomb) Lentille à très haute perméabilité (DK/e de 163 et 46 % d’hydrophilie), asphérique sur les deux faces. Pour répondre aux besoins actuels des porteurs de lentilles qui passent plus de 10 heures par jour sur écran, le fabricant a développé un nouveau concept : la technologie MoistureSeal® qui va limiter

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la déshydratation de la lentille pour un meilleur confort de port, notamment en fin de journée. Elle propose une combinaison de trois silicones et un processus de polymérisation en deux phases : au cours de la première phase, un squelette de silicone est créé pour offrir une haute transmissibilité à l’oxygène et un faible module de Young. Dans la seconde phase, le PVP, un polymère hydrophile, est enchevêtré dans toute la matrice de silicone et l’enrobe pour une bonne mouillabilité et une hydratation continue tout au long de la journée. Pour le moment, cette lentille mensuelle est disponible pour les amétropies sphériques de -12 à +6 D.

■ Acuvue Oasys One Day with hydraluxe (Johnson & Johnson Vision Care) Cette lentille va jouer elle aussi sur la combinaison du silicone-hydrogel et du PVP, grâce à la technologie HydraLuxe, en augmentant les liaisons croisées (cross linking) afin d’avoir une surface très douce, moins adhérente et une répartition

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Nouveautés plus équilibrée des molécules hydratantes de PVP. Le but est d’améliorer le confort au cours de la journée, surtout dans des environnements changeants (en particulier climatisation, vent, humidité, travail à l’écran) qui augmentent la déstabilisation du film lacrymal. La taille de la zone optique a été agrandie afin de satisfaire un plus grand nombre de porteurs sous différents éclairages et la concentration en sels du liquide du blister a été ajustée pour se rapprocher de l’osmolarité des larmes.

Lentille jetable journalière de Dk/e 121 et 38 % d’hydrophilie, elle est disponible de -12,00 D à +8,00 D en deux rayons de courbure. Elle possède un filtre UV de classe 1 et est disponible dans différents conditionnements.

Disponible avec des puissances positives et négatives étendues de +8,00 à -12,00 D : de -12,00 à -8,00 D par 0,50, de -8,00 à +6,00 D par 0,25 et de +6,00 à +8,00 D par 0,50.

■ Air Optix Plus HydraGlyde (Alcon) Elle intègre à présent la technologie Smartshield® qui offre une meilleure protection contre les dépôts, combinée avec une matrice hydratante Hydraglyde®.

Les autres nouveautés en contactologie ■ Alcon

cylindre de -0,75 à -5,25. Entretien multiLes puissances des lentilles journalières fonctions. Dailies AquaComfort Plus sont étendues de +6,50 à +8,00 D et de -10,50 à -15,00 D • All Day Confort YAL Cette lentille journalière (hydrogel Biofilpar 0,50 depuis le mois d’avril dernier. con A 58 %) est imprégnée de hyaluronate ■ CVE de sodium pour améliorer le confort de port. Corrections sphériques de -12,00 à Trois nouveautés : • La Kerasoft Thin pour toutes cornées +6,00 D. irrégulières. Tous paramètres disponibles, rayon périphérique pouvant être mo- ■ Coopervision difié indépendamment du rayon central, Une extension de gamme attendue pour la 0,20 mm d’épaisseur au centre. Disponible Biofinity torique : la XR qui intègre des en renouvellement annuel (hydrogel) ou cylindres de -0,75 à -5,75 (par 0,50) pour trimestriel (silicone-hydrogel). Le Dk de des puissances de -10,00 à +10,00 D. Ces 53, allié à la diminution d’épaisseur, amé- lentilles mensuelles sont moulées à la liore la transmissibilité. Entretien multi- demande (ce qui en assure la reproductifonctions ou peroxyde. L’adaptation se bilité). passe en deux temps : essai d’un profil L’acquisition de Sauflon permet de propod’essai plan, afin de déterminer les rayons ser la Clariti 1 day en version progressive de courbures, selon la topographie préa- journalière avec deux profils : Low pour lablement fournie, puis envoi de la lentille les additions (lunettes) jusqu’à 2,25 D et définitive. High sur l’œil non préféré au-delà. • Lens 55 UV CSR Cette lentille hydrogel (Filcon IV 1) à renouvellement mensuel possède un filtre jaune (non visible une fois la lentille portée) protégeant de la lumière bleue (notamment écrans de PC, smartphones, etc.) et avec l’ambition de prévenir la DMLA. Autres caractéristiques : filtre UV, hydrophilie : 55 %, sphère : -20,00 à +20,00 D,

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■ Menicon Côté lentilles mensuelles, la Miru for astigmatism vient compléter la gamme Miru, avec trois cylindres et des sphères de 0 à -10,00 D. Rappelons qu’elle bénéficie d’une perméabilité identique à la sphérique (Dk/e de 161 - ISO). À noter aussi les autres nouveautés : - la gamme RoseK s’agrandit avec une

lentille souple : Rose K2Soft. Destinée aux patients à cornées irrégulières et intolérants aux lentilles rigides, elle permet d’élargir le champ des adaptations complexes.

Le protocole d’adaptation nécessite une boîte d’essai ; l’adaptation est centrale (rayon de courbure), puis périphérique (dégagement ou edge lift, diamètre) et se juge sur l’acuité visuelle, le centrage et la mobilité. La lentille souple sur mesure personnalisée Indivisual Progressive, jusque-là uniquement à vision de loin centrale, peut être déclinée en Near (correction de près centrale), y compris pour les toriques. L’adaptation asymétrique (avec en standard le profil Near sur l’œil non dominant) devient la règle. Le logiciel Easyfit peut désormais aider à l’adaptation de toutes les lentilles du fabricant (rigides, souples, pour cornées irrégulières et l’orthokératologie) et intègre les données transmises par plus de 25 topographes.

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Nouveautés ■ LCS

fois taillée (face arrière) et moulée, ce qui permet d’obtenir une épaisseur minimale. Elle permet de garder un confort de port optimal et facilite grandement l’adaptation. Principales caractéristiques : • Matériau : Somofilcon A • Hydrophylie : 56 % • Épaisseur : 0,105 mm • Diamètre total : 14,40 mm • Dk/e : 57 • Rayons : 8,70 mm • Puissance : sphères : de -10,00 à -8,50 D par 0,50, de -8,00 à +6,00 D par 0,25, de +6,50 à +10,00 D par 0,50 ; cylindres : de -0,75 à -5,75 D par 0,50 ; axes : tous par 5° ; add : Low : jusqu’à +2,25, High : +2,50 à +3,00. L’adaptation bénéficie d’une aide logicielle (Databox) qui intègre en particulier les données d’adaptations réelles de médecins contactologues. Celle-ci est intégrée dans ■ Mark’ennovy la tablette du meuble Ophtalbox et égaleMark’ennovy est réputé pour ses lentilles ment disponible sur le site internet http:// souples personnalisées, la Saphir et la www.ophtalweb.fr/databox.php. Gentle 80 en étant les fleurons. La Gentle 59, avec un très faible coefficient ■ Precilens de friction (0,05), une hydratation de 59 % Côté souples, la C2 multifocal voit s’adet un bord tricourbe, doit optimiser l’équi- joindre une autre géométrie, l’Absolue pement des porteurs se plaignant de séche- Multifocale avec deux additions (Low – en resse grâce à sa Smart MF Technology®. dessous de 1,5 d’addition lunettes – et Chaque type de lentille peut être fabriquée High), en balafilcon de 38 % d’hydrophilie avec plus de 8 millions de paramètres. avec une haute transmissibilité (Dk/e = 130), de -10,00 à +6,00 D.

LCS lance Océa, une lentille souple trimestrielle en silicone-hydrogel pour les fortes amétropies, sphérique avec diamètres de 13 à 15 mm, rayons de 7,6 à 9,5 mm et puissances sphériques de +40 à -40 D, tores jusqu’à 6, addition jusqu’à 3. La lentille Eyebrid, rigide à jupe (périphérie) souple, s’enrichit d’un deuxième diamètre rigide de 10 mm (en plus du 8,5 mm), pour les cornées régulières. Rappelons qu’elle existe en sphérique, torique interne, externe, bitorique et progressive. Son adaptation, ainsi que celles des autres lentilles du laboratoire, souples, rigides, hybrides, sclérales ou d’orthokératologie, est facilitée par le logiciel iAdapt, actuellement couplé au seul topographe Medmont.

■ Novacel

Une nouveauté en torique mensuelle : Binova Ultimate Toric, en silicone-hydogel naturellement mouillable (et ne nécessitant aucun ajout de traitement de surface ni d’agent mouillant en fin de polymérisation), de Dk/e de 57 et d’hydrophilie de 58 %, avec module de rigidité de 0,50 MPa. Stabilisée avec quatre facteurs synergiques. Sphères de -9,00 à +6,00 D, quatre cylindres, tous axes par 10°. Enfin, le laboratoire propose une solution pour lutter contre les achats de lentilles sur internet : NovaClick&Store, application smartphone qui permet aux porteurs de renouveler leurs lentilles et solutions d’entretien et de Côté rigides, la lentille d’ortho-K DRL à les récupérer chez leur opticien. double réservoir bénéficie d’un calcul simplifié avec le logiciel Click & Fit, intégrant ■ Ophtalmic directement les résultat du topographe Pour les presbytes astigmates, la Per- (actuellement Tomey TMS 4, mais les fexion est une lentille silico-hydrogel à la autres sont en cours de développement).

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Ce logiciel va étendre ensuite ses performances à l’aide à l’adaptation des autres lentilles du laboratoire, avec calcul des premières lentilles à partir de la topographie importée et de la réfraction, la simulation des images fluo, l’optimisation de l’adaptation au fur et à mesure des contrôles (indispensable en orthokératologie), la sauvegarde des fichiers porteurs pour en permettre le suivi, l’impression personnalisable du bon de commande. Pour les porteurs de lentilles d’orthokératologie Precilens propose de nouveaux services : - un pack Ortho K 1ers pas : un mois complet de solution d’entretien est offert aux nouveaux porteurs de DRL pour accompagner leurs premiers essais, il contient un flacon de solution OXYClean (peroxyde), une boite de 30 doses de gouttes de confort AQUADrop+ et une ventouse. Les porteurs confirmés peuvent bénéficier d’un Pack Ortho K 3 mois comprenant en plus des comprimés de déprotéinisation Procare ; - des vidéos de manipulation sur la pose, le retrait et l’entretien des lentilles d’orthokératologie sont consultables sur les sites www.precilens.com et www.lentillede nuit.com ; - l’envoi d’un SMS rappelant au porteur la date à laquelle il doit renouveler ses lentilles avec un tarif préférentiel associé à ce renouvellement ; - un service de fabrication prioritaire en cas de perte ou de casse des lentilles.

Jean-Philippe Colliot Numéro 202 Septembre 2016

Dossier Lentilles cosmétiques et prothétiques Coordination : Catherine Peyre • Description des lentilles qui existent et indications - Annick Gillibert • Réglementation, entretien et complications - Sophie Daudet Chappey • Les lentilles prothétiques Patrice Mongeot • Psychologie et lentilles de couleur

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DMLA Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. (1,2) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

OMD Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire diabétique en cas de forme diffuse ou de fuites proches du centre de la macula, chez les patients ayant une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10 et chez lesquels la prise en charge du diabète a été optimisée. (1,3) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll. OVR Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR) (1) Il est recommandé de réaliser une angiographie à la fluorescéine avant la mise sous traitement afin d’écarter les formes ischémiques qui ne sont pas des indications des anti-VEGF. L’évolution de la forme œdémateuse vers la forme ischémique est possible sous traitement, il est recommandé de la surveiller. (4, 5) OVCR : Indication remboursée séc. soc. et agréée coll. OBVR : Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

NVCm NOUVEAU Indiqué dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC) myopique.(1) Indication non remboursée séc. soc. et non agréée coll. à la date du 1er avril 2016 (demandes à l’étude). Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Mentions légales disponibles sur la base de données des médicaments http://base-donnees-publique. medicaments.gouv.fr et sur le site de BayerHealthCare (http://www.bayerhealthcare.fr)

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1. Résumé des caractéristiques du produit EYLEA®. 2. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 3 avril 2013. 3. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 18 mars 2015. 4. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 11 juin 2014. 5. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 6 janvier 2016

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