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Les Cahiers
n°1 - Novembre 2015
UNE NOUVELLE REVUE POUR LES ORTHOPTISTES !
à l’initiative du
Maté Streho Sandrine Ayrault Nathalie Delhay Adil El Maftouhi
Supplément aux Cahiers d’Ophtalmologie
Grégory Gasson Farah Gherdaoui Romain Lezé
Avec le soutien institutionnel de
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Une nouvelle revue pour les orthoptistes Chers lecteurs, C’est avec fierté et plaisir que nous vous présentons le premier numéro des Cahiers d’Orthoptie. Il s’agit d’un journal fait par et pour les orthoptistes, le tout en étroite collaboration avec des ophtalmologistes. L’idée est née de la volonté de promouvoir la place ainsi que les connaissances des orthoptistes qui travaillent au quotidien avec les ophtalmologistes. Cela a été réalisable grâce au soutien indéfectible des laboratoires Bayer. Qu’ils en soient vivement remerciés. Ce numéro a été réalisé par un collectif appelé .COM constitué de six orthoptistes supervisés par deux ophtalmologistes. Il s’agit d’un groupe de réflexion et de travail qui s’est investi dans la formation des orthoptistes, les supports pédagogiques et les échanges sur les pratiques. Nous avons voulu nous associer à la revue Les Cahiers d’Ophtalmologie pour bénéficier de leur grand savoir-faire et adapter un journal au format similaire pour les orthoptistes. Vous trouverez de nombreuses rubriques comme « l’édito » fait par un ophtalmologiste, « les actualités » avec toute l’actualité dans le domaine de l’orthoptie des matériels utilisés et à venir, « l’article original » ou l’analyse d’un article marquant dans la littérature scientifique, « le cas clinique » avec la présentation en images et commentaires d’un cas clinique typique ou particulièrement original, et enfin « la mise au point » avec un rappel sur l’état de l’art dans un domaine précis. D’autres rubriques seront à venir pour être au plus près des attentes de nos lecteurs… Pour ce premier numéro, nous avons la chance d’avoir un édito écrit par le Dr Gabriel Quentel (Centre ophtalmologique d’imagerie et de laser – CIL, Paris). Ensuite Grégory Gasson (Bordeaux) présente dans la rubrique « Actualités » les dernières évolutions dans le domaine de l’orthoptie comme les propositions du rapport Igas ou encore les choses à savoir dans le dépistage de la rétinopathie diabétique. Romain Lezé (Rueil-Malmaison) nous présente un cas de stries angioïdes typiques compliqués de néovaisseaux de manière multimodale. Adil El Maftouhi (Lyon) nous propose un entretien avec le Pr Dominique Brémond Gignac très impliquée dans l’enseignement des orthoptistes. Nathalie Delhay (Vannes) fait un point assez exhaustif sur la rétinopathie diabétique très utile pour les orthoptistes de tout niveau. Pour terminer, Sandrine Ayrault (Paris) et Farah Gherdaoui (Créteil) font le point sur les pseudodrusen réticulés au travers d’un article de l’équipe de Spaide paru dans l’American Journal of Ophthalmology de 2014. Finalement, je tiens à remercier notre parrain et maître, le Pr Yves Cohen (CIL, Paris, Créteil) pour son soutien et sa disponibilité depuis le début de l’aventure. Bonne lecture à tous !
Dr Maté Streho
Centre Explore Vision, Paris Centre d’Exploration de la Vision, Rueil-Malmaison Hôpital Lariboisière, Paris
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Editorial
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Quelle chance de travailler avec des orthoptistes !
Vous avez entre les mains le premier numéro des Cahiers d’orthoptie. Le métier d’orthoptiste a beaucoup évolué ces dernières années : il s’est considérablement élargi avec l’apparition de nouvelles compétences qui ont été définies par un décret de juillet 2001. Bien sûr, ce qui faisait le métier d’orthoptiste auparavant existe toujours : il y a, et il y aura encore, des enfants strabiques, des patients qui présentent une diplopie pour laquelle il va falloir réaliser un bilan de la vision binoculaire et la manipulation du synoptophore ne va sûrement pas disparaître tant à l’hôpital que dans les cabinets des orthoptistes en libéral. Mais les choses ont beaucoup évolué : l’ophtalmologie a fait d’immenses progrès, les méthodes d’examens se sont multipliées et perfectionnées, notre spécialité, qui avait été la première à utiliser des matériaux implantables avec les implants cristalliniens pour la chirurgie de la cataracte, a aussi été la première à utiliser les lasers pour soigner les maladies de la rétine, puis à les utiliser dans les appareils de diagnostic. Parallèlement les techniques d’imageries se sont perfectionnées après l’angiographie à la fluorescéine, est apparue l’angiographie infrarouge, la tomographie à cohérence optique mieux connue par son acronyme OCT a fait des progrès immenses de sorte qu’il est aujourd’hui possible d’examiner avec une précision que l’on n’imaginait pas il y a seulement 10 ans des patients alors même que la transparence n’est pas parfaite ; il est ainsi possible d’analyser la structure des différents tissus de l’œil et les vaisseaux oculaires de façon indolore et atraumatique. Dans le même temps, le traitement de nombreuses maladies a fait de grand progrès. La dégénérescence maculaire liée à l’âge en est un bon exemple : les injections intravitréennes permettent dans un très grand nombre de cas de préserver la vue des patients atteints. Cependant, le travail est considérable : les patients que nous prenons en charge ont besoin de soins attentifs et d’une surveillance très rigoureuse ; beaucoup de maladies ophtalmologiques, parmi les plus fréquentes, sont liées à l’âge : le glaucome, la cataracte, la DMLA ; et comme l’espérance de vie augmente très régulièrement, en moyenne de un trimestre chaque année ces derniers temps, la population qui a besoin de soins ophtalmologiques est considérable et ne cesse de croître.
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Nous avons l’opportunité et la chance d’avoir en France une profession de santé dont l’intérêt et la collaboration a toujours été très proche de l’ophtalmologie, c’est l’orthoptie. La particularité est que la formation est réalisée en faculté de médecine ; ainsi la vocation des jeunes étudiants qui choisissent cette voie, puis la formation qu’ils reçoivent les rapprochent énormément de l’ophtalmologie parce que nous parlons le même langage. Ils sont dès lors préparés pour travailler auprès des patients qui présentent une pathologie oculaire. La collaboration au sein des équipes cliniques, que ce soit à l’hôpital ou en ville dans les cabinets, se généralise, le seul frein semblant être le nombre insuffisant d’orthoptistes diplômés. Les examens techniques du patient sont réalisés par l’orthoptiste, l’ophtalmologiste verra ensuite le patient pour lui apporter ses conclusions et les possibilités thérapeutiques ; le travail aidé en délégation de tâches au sein d’une équipe intégrée permet ainsi un gain de temps considérable et améliore l’efficacité de nos consultations. Les patients ont très vite compris que cela était un plus pour eux et ils ont apprécié la compétence et l’efficacité des orthoptistes à qui ils confiaient leur yeux. Pour les ophtalmologistes, c’est une chance que de travailler avec des orthoptistes et pour les orthoptistes, c’est une chance de collaborer avec une spécialité aussi dynamique. Cette nouvelle revue rédigée par et pour des orthoptistes en collaboration avec des ophtalmologistes répond à un besoin réel. Elle sera un lien fort entre les orthoptistes.
Gabriel Quentel
CIL, Paris
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ont collaboré à ce numéro
Maté Streho Ophtalmologiste. Responsable du .com Centre Explore Vision, Paris. Centre d'Exploration de la Vision, Rueil-Malmaison. Hôpital Lariboisière, Paris.
Sandrine Ayrault Orthoptiste. Centre d’Imagerie et de Laser, Paris.
Farah Gherdaoui Orthoptiste. Service du Pr Souied, Centre hospitalier intercommunal de Créteil.
Nathalie Delhay Orthoptiste. Centre d’ophtalmologie du Mené-Ténénio, Vannes.
Adil El Maftouhi Orthoptiste. Centre Rabelais, Lyon. CHNO des XV-XX, Service du Pr C. Baudouin, Paris.
Grégory Gasson Orthoptiste et Office Manager. Centre ophtalmologique Thiers, Bordeaux.
Romain Lezé Orthoptiste. Centre d’exploration de la vision, Rueil. Centre Explore Vision, Paris. Fondation Rothschild, Paris.
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Nous remercions également, pour leurs conseils avisés, les rédacteurs en chef des Cahiers d’Ophtalmologie
Vincent Gualino Ophtalmologiste. Clinique Honoré Cave, Montauban.
Thomas Gaujoux Ophtalmologiste. Nîmes.
Les Cahiers avec le soutien institutionnel de
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une nouvelle revue pour les orthoptistes à l’initiative du Sandrine Ayrault, Nathalie Delhay, Adil El Maftouhi, Grégory Gasson, Farah Gherdaoui, Romain Lezé
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Comité scientifique
Jean-Paul Adenis (Limoges) Vincent Borderie (Paris) Tristan Bourcier (Strasbourg) Antoine Brézin (Paris) Béatrice Cochener (Brest) Danielle Denis (Marseille) Philippe Denis (Lyon) Serge Doan (Paris) Pascal Dureau (Paris) Eric Frau (Paris) Alain Gaudric (Paris) Yves Lachkar (Paris) François Malecaze (Toulouse) Pascale Massin (Paris) Christophe Morel (Marseille) Pierre-Jean Pisella (Tours) Eric Souied (Créteil) Ramin Tadayoni (Paris)
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Sommaire
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Les Actualités 4 Nouveaux produits 5 Rapport Igas et décret dépistage de la RD Grégory Gasson
Cas en images
Comité de rédaction
6 Analyse d’un néovaisseau
Florent Aptel (Grenoble) Catherine Creuzot-Garcher (Dijon) Pierre Fournié (Toulouse) Aurore Muselier (Dijon) Véronique Pagot-Mathis (Toulouse) Catherine Peyre (Paris) Maté Streho (Paris) Catherine Vignal-Clermont (Paris) Benjamin Wolff (Paris)
sur stries angioïdes par angio-OCT Romain Lezé
Compte rendu de congrès
Rédacteurs en chef
7 Isopt Berlin 2015
Segment postérieur : Vincent Gualino Tél. : 05 63 03 03 04 contact@cahiers-ophtalmologie.com Segment antérieur : Thomas Gaujoux Tél. : 01 34 04 21 44 t.gaujoux@cahiers-ophtalmologie.com
Interview
Directeur de la publication
Jean-Paul Abadie jp.abadie@cahiers-ophtalmologie.com
10 Rencontre avec le Pr Brémond Gignac Adil El Maftouhi
Régie publicité et coordination éditoriale
Corine Ferraro SARL DifuZion GSM : 07 88 11 95 57 c.ferraro@cahiers-ophtalmologie.com
Articles
Assistante de direction
Laetitia Hilly : 01 34 04 21 44 l.hilly@cahiers-ophtalmologie.com
12 La rétinopathie diabétique
Maquettiste
Nathalie Delhay
Cécile Milhau : 06 26 79 16 43 c.milhau@editorial-assistance.fr
15 Classification des pseudodrusen
Abonnements
Offre sur 1 an (10 numéros par an): France : 55 euros, Étudiants (à titre individuel et sur justificatif): 30 euros, Étranger: 70euros Offre sur 2 ans (20 numéros par an): France : 88 euros, Étudiants (à titre individuel et sur justificatif): 50 euros, Étranger: 112euros Déductible des frais professionnels Règlement à l’ordre d’Ediss
Ediss, Immeuble ISBA, Allée de la Gare, 95570 Bouffemont Tél. : 01 34 04 21 44 - Fax : 01 34 38 13 99 contact@editorial-assistance.fr
www.cahiers-ophtalmologie.com RCS Pontoise B 395 287 766 ISSN : 1260-1055 Dépôt légal à parution
à l’aide de l’imagerie multimodale Sandrine Ayrault, Farah Gherdaoui
Pour recevoir les prochains numéros
Les Cahiers Inscrivez-vous et recevez par courrier ou par mail, la 1re revue spécialement conçue par des orthoptistes pour les orthoptistes contact@cahiers-ophtalmologie.com – téléphone : 01 34 04 23 23
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Actualités Nouveaux produits Rubrique rédigée par Grégory Gasson
Réfraction ■ Réfractomètre binoculaire portable 2Win (Medeuronet)
de la fonction microvasculaire au cours d’une procédure unique non invasive. La technique Angiovue est désormais disponible pour l’OCT XR en convertissant la plate-forme Avanti vers la plate-forme Angiovue.
Cet appareil possède plusieurs applications cliniques : mesure binoculaire des erreurs réfractives, pupillométrie (dépistage de l’anisocorie), analyse de la fixation, études des reflets cornéens. Ces me- ■ Combiné OCT-rétinographe non sures se font à une distance d’un mètre, mydriatique RS-330 Duo (Nidek) réduisant grandement l’anxiété des enfants Il réunit les fonctions d’OCT spectral et de examinés. RNM. Avec un balayage de 53 000 A-scans/s, il Rétinographes reprend toutes les fonctions d’analyse ■ Rétinographe confocal Eidon du RS-3000 Advan(EDC Lamy) ce, par exemple, l’analyse glaucome Compact, c’est le premier appareil persur 9 x 9 mm ou le mettant de réaliser des clichés rétiniens mode OCT en face. à l’aide d’une source lumineuse blanche L’alignement et le en confocal, restituant ainsi les couleurs véritables comparé à d’autres sys- déclenchement automatiques facilitent la tèmes couleurs SLO qui prise des mesures. recomposent une image Equipé pour la prise de vue en autofluocouleur à l’aide de plu- rescence et l’imagerie de segment antésieurs longueurs d’onde rieur. Capteur de 12 Mpix. laser (rouge, vert et bleu en général). Il permet ■ Module OCT2 (Sanotek) également de réaliser des Il appartient à une noumosaïques couleurs de velle génération d’OCT qualité sans distorsion d’images en péri- combinant un A-scan phérie. Enfin, 100 % automatisé, cet appa- de 70 kHz et un eyereil reste très intuitif à utiliser en mode tracker plus rapide manuel. permettant un temps d’examen réduit. Cette OCT et appareils combo nouvelle génération réalise des images extrêmement précises de la fine maille ■ Angiovue : l’angiographie-OCT vasculaire capillaire rétinienne.
■ OCT Triton (Topcon) Cet appareil est couplé à un rétinographe non mydriatique qui permet d’acquérir des images couleurs et en autofluorescence du fond d’œil. Il permet de faire une angiographie à la fluorescéine. Sa longueur d’onde OCT de 1 050 nm permet une meilleure pénétration dans les milieux troubles (cataractes, hémorragies) et donne des images d’une grande résolution de 2,3 µm (numérique). Sa rapidité d’acquisition (100 000 A-scans/s) est couplée à un nouveau système de poursuite, le SmartTrack, pour compenser les micro-saccades de l’œil.
■ Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec) En novembre 2015 sortira un nouvel OCT-angiographie sur la base du Cirrus Image OCT-angiograHD-OCT 5000 (upgrade des phie maculaire d’une anciennes machines et occlusion de branche option sur les futures ma- veineuse. chines). Acquisition en spectral domain par la technologie OMAG (Optical Micro AngioGraphy) permettant de voir les vaisseaux sans injection de produit de contraste. L’acquisition des images sera très rapide (de l’ordre de 5 s pour un cube) et facilitée par l’eye tracker. Enfin la segmentation par couches déjà disponible sur le Cirrus permettra de faire l’analyse angiographique sur une seule couche anatomique de la rétine.
Micropérimétrie
sans injection (EBC Europe)
■ Micropérimètre MP-3 (Nidek)
Présenté pour la première fois en sep- ■ Logiciel MultiColor tembre 2014 à l’ESCRS, l’Angiovue est une Grand Champ 57° (Sanotek)
Destiné à l’analyse du champ visuel central de la rétine, son système de suivi de la rétine permet une analyse fine des défauts de fixation du patient. L’ensemble des examens peut être superposé à une photographie couleur de la rétine de 12 Mpix.
technologie non invasive, permettant la Ce nouveau logiciel visualisation du réseau vasculaire rétinien permet une analyse et choroïdien en trois dimensions sans plus précise de la injection de produit de contraste. Ce logirétine par la mise en ciel s’intègre à l’OCT spectral domain XR lumière de certains Avanti de la marque Optovue permettant détails provenant des une analyse de la structure rétinienne et différentes structures de la rétine.
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Actualités Les propositions du rapport Igas La mission de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) dirigée par Dominique Voynet sur la restructuration de la filière visuelle a publié son rapport le 14 septembre dernier. La diminution de la démographie ophtalmologique, le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des pathologies chroniques (diabète, glaucome, DMLA…) ainsi que l’augmentation des actes techniques aboutissent à des délais d’attente importants et des besoins mal couverts. Le rapport livre plusieurs recommandations pour améliorer la situation. Parmi les plus importantes pour les orthoptistes, aller plus loin dans la délégation des tâches et autoriser les orthoptistes libéraux à faire des bilans visuels télétransmis à l’ophtalmologiste. Il considère également qu’il faut « reconnaître aux orthoptistes le droit de prescrire du matériel de rééducation orthoptique ». L’acte d’apprentissage à la manipulation des lentilles de contact pourrait également leur être confié. Le rapport préconise d’accroître le nombre d’orthoptistes (moins de 4 000 actuellement) pour répondre aux besoins. Parallèlement, un système d’aide au travail aidé pour les ophtalmologistes en secteur 1 et en zones rurales serait mis en place, avec création de pôles ophtalmologiques. Ce système permettrait d’augmenter de 35 % la capacité d’accueil. Le rapport souhaite encourager le travail aidé et les coopérations en dissociant la réalisation d’un acte technique par l’orthoptiste et son interprétation par l’ophtalmologiste, réévaluer le bilan de la vue afin de limiter la cotation d’actes techniques. Concernant les opticiens, D. Voynet estime qu’il est nécessaire de « mettre de l’ordre dans l’offre surabondante et inégale du BTS OL » (actuellement 29 000 opticiens). Elle suggère d’ajouter au cursus une troisième année « moins commerciale » et plus « physiologique » et préconise d’autoriser les opticiens à adapter les prescriptions des lentilles de contact dans les mêmes conditions que pour les lunettes.!
Dépistage de la rétinopathie diabétique La décision de l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance-maladie) du 17 décembre 2013 a été publiée au JO le 8 février 2014. Celle-ci valide l’inscription de deux actes dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les orthoptistes (rétinographie couleur avec ou sans mydriase avec télétransmission au médecin) et un dans la CCAM pour les ophtalmologistes (lecture différée des photographies du fond d’œil) dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique. Pour les orthoptistes, est créé un « acte de dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographie en couleur dans les conditions définies réglementairement » avec télétransmission (6,7 AMY soit 17,42 euros), ou par un autre moyen (6,1 AMY soit 15,86 euros). La facturation de ces actes est conditionnée à une formation, à la réalisation de deux clichés de chaque œil (l’un centré sur la macula, l’autre sur la papille), à la transmission dans un délai maximum de 48 heures des rétinographies au médecin lecteur, accompagnées des données d’identification du patient et du prescripteur et éventuellement des informations complémentaires communiquées par le prescripteur. Pour les ophtalmologistes, est créé un acte de « lecture différée d’une rétinographie en couleur, sans la présence du patient », tarifé 11,30 euros, dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique d’un patient diabétique de moins de 70 ans.!
Protocoles de coopération pour le renouvellement de lunettes L’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire a validé en septembre 2013 deux protocoles de coopération entre les ophtalmologistes et les orthoptistes pour le renouvellement des verres correcteurs. Un bilan visuel est effectué par un orthoptiste salarié du cabin° 1 • Novembre 2015
net à des personnes âgées de 6 à 49 ans et répondant à certains critères (consultation de moins de cinq ans, absence de plainte, de maladie oculaire connue, de baisse d’acuité visuelle brutale). L’ophtalmologiste effectue ensuite l’analyse des résultats en différé et
envoie l’ordonnance au patient sous huit jours. Ces protocoles ont obtenu un financement dérogatoire pour deux ans (arrêté au JO du 12 janvier 2015) et le code RNO (renouvellement d’optique, 23 euros) a été
créé par la CPAM (Caisse primaire d’assurance-maladie) au mois de mai. Ceci s’inscrit dans une volonté de développer les coopérations entre professionnels et de diminuer les délais de prise de rendez-vous.!
Rubrique rédigée par Grégory Gasson Les Cahiers
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Cas en images
Analyse d’un néovaisseau sur stries angioïdes par angio-OCT Romain Lezé
A
vec l’arrivée récente de l’angio-OCT, les clichés obtenus peuvent parfois nous étonner par rapport à ce que nous constations sur l’angiographie classique (FA+ICG) couplée à l’analyse OCT. Pour rappel, cette nouvelle technique utilise le mouvement des cellules sanguines dans les vaisseaux pour nous permettre d’analyser sur un plan transverse le réseau vasculaire sans injection de produits de contraste. Le cas présenté montre ce que l’apport de cette technique peut avoir de surprenant. Le patient est un homme de 39 ans qui voit CLD (compte les doigts) du côté gauche depuis plus d’un an après l’apparition d’un néovaisseau central traité tardivement par anti-VEGF et pour lequel des examens (angiographie et OCT) ont permis de diagnostiquer des stries angioïdes dans un contexte de pseudoxanthome élastique (figure 1). Il s’est présenté pour une consultation de contrôle quelques mois plus tard, sans signes fonctionnels nouveaux. On note alors sur l’œil adelphe, l’apparition d’un décollement séreux rétinien (DSR) rétrofovéolaire associé à une hyper-réflectivité à bords flous
en temporal de la fovéola (figure 2). À noter également une hyper-réflectivité à bords nets en nasal de la fovéa qui correspond à du matériel. La focalisation de l’angioOCT au niveau de la zone d’intérêt sur le plan de la choriocapillaire et au niveau de la nucléaire externe permettent de confirmer la présence d’un néovaisseau pré-épithélial (figure 4). À une semaine de l’injection intravitréenne d’antiVEGF, le DSR a disparu et le néovaisseau sur l’OCT apparaît inactif. L’angio-OCT par son absence de réflectivité sur le plan de la choriocapillaire et de la nucléaire externe abonde dans ce sens (figure 4). Plus surprenant, le contrôle à un mois qui montre un aspect stable sur l’OCT, apporte sur l’angio-OCT des images pouvant faire suspecter une réactivation du néovaisseau (figure 4). L’angiographie réalisée n’a pas montré de phénomènes de diffusion (figure 3). Le choix de l’ophtal-
!
Figure 2. Coupe B-Scan avec néovaisseau en temporal associé à un DSR rétrofovéolaire.
Figure 1. Rétinophotographie de l’œil gauche. Néovaisseau fibreux avec druses papillaires et stries angioïdes.
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Figure 3. ! Angiographie de suivi pré- et post-traitement. À noter l’absence de diffusion sur le temps tardif du cliché avec la fluorescéine.
Angiographie initiale
Angiographie 1 mois post IVT
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Compte rendu de congrès
Actualités
mologiste a été d’attendre avant de retraiter le patient.
ISOPT Clinical 2015
Au contrôle à deux mois de l’injection, l’aspect de l’OCT reste stable, la réflectivité sur l’angio-OCT est quant à elle toujours présente avec un aspect homogène et aucun signe exsudatif et aucune baisse de l’acuité visuelle ne sont constatés. L’analyse par l’angio-OCT interroge dans ce cas présent. Si l’on observe un changement de réflectivité, cela veut-il dire que le flux s’était arrêté au sein du néovaisseau à une semaine de l’IVT et qu’à un mois le flux réapparaît ? Est-ce qu’une nouvelle injection, même sans phénomènes exsudatifs constatés sur l’OCT ou l’angiographie, diminuerait la réflectivité sur l’angio-OCT ?
’ International Symposium of Ocular Pharmacology and Therapeutics s’est déroulé à Berlin du 9 au 12 juin 2015. Cette réunion internationale a permis de faire le point sur les nouvelles thérapeutiques en ophtalmologie. Durant les derniers dix ans, les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou les nouveaux modes de délivrance intraoculaire des corticoïdes ont en effet révolutionné les traitements des pathologies rétiniennes.
Pour conclure, l’approche de cette nouvelle imagerie soulève de nombreuses questions auxquelles les ophtalmologistes avec notre aide tentent de répondre afin de prendre en charge le patient de la meilleure façon possible.
Aspect initial
1 mois post IVT
n° 1 • Novembre 2015
1 semaine post IVT
2 mois post IVT
Figure 4. En haut : angioOCT focalisé sur la nucléaire externe. En bas : angioOCT focalisé sur le plan de la choriocapillaire.
L
L’équipe d’orthoptistes des Cahiers d’Orthoptie a sélectionné pour vous les communications les plus intéressantes. Ces données ne sont pas validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.
Les anti-PDGF en thérapie combinée dans la DMLA D’après une communication de Samir Patel (USA) Les études dans la vraie vie ont montré que l’acuité visuelle des patients traités sur le long terme tendait à baisser avec l’utilisation d’un anti-VEGF. À l’Arvo 2015, Franck G. Holtz et al. constatent que la présence de liquide sous-rétinien s’associe à une atrophie moins étendue. Les péricytes sécrètent du VEGF mais aussi d’autres facteurs de protection endothéliale responsables de l’apparition de “résistance aux antiVEGF”. Le PDGF aurait une action contre cette résistance. L’auteur présente deux études combinant un anti-PDGF à un anti-VEGF. La première, de phase 2b, randomisée, prospective, multicentrique porte sur 449 yeux et compare trois groupes sur 24 semaines : - le premier groupe (n = 149) a reçu un anti-PDGF + un antiVEGF, - le second (n = 152), un anti-
Les Cahiers
PDGF à dose plus importante + un anti-VEGF, - le troisième groupe (n = 148), un anti-VEGF seul. À six mois, le gain moyen d’acuité visuelle est en faveur du groupe 2 avec 10,6 lettres supplémentaires lues (groupe 1 : +8,76 lettres, groupe 3 : +6,52 lettres). La seconde étude a comparé deux groupes de taille plus modérée : - le premier (n = 33) reçoit un anti-PDGF et un anti-VEGF, - le second (n = 37), un antiVEGF seul. Il en ressort que la sévérité, le développement et la progression de la fibrose semblent moins importants chez les patients ayant reçu l’association anti-PDGF et anti-VEGF vs l’anti-VEGF seul. Le « complexe néovasculaire » repose sur deux composantes : l’une néovasculaire, l’autre non. L’hypothèse émise est que l’anti-VEGF aurait une action sur la première uniquement, soit sur l’exsudation seule, tandis que la combinaison anti-VEGF + anti-PDGF
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Actualités
Nathalie Delhay et Grégory Gasson
Les stratégies thérapeutiques dans l’atrophie géographique D’après la communication de Steffen SchmitzValckenberg, Bonn (Allemagne) Il existe à l’heure actuelle plusieurs traitements dans la DMLA exsudative mais aucun à ce jour dans la DMLA atrophique. Cette pathologie qui touche plus de cinq millions de personnes dans le monde (4,4 % de patients âgés de plus de 85 ans et 22 % au-delà de 90 ans) reste un problème de santé publique majeur. C’est pourquoi de nombreuses firmes pharmaceutiques se sont centrées sur le développement de nouvelles molécules dans le traitement de cette pathologie. Steffen Schmitz-Valckenberg nous a donné un aperçu des différentes molécules en voie de développement. L’atrophie géographique est une lésion maculaire de forme arrondie qui correspond à une perte des cellules de l’épithélium pigmentaire (EP) et des photorécepteurs. Au niveau de cette lésion, les vaisseaux choroïdiens sont particulièrement visibles par transparence en imagerie multimodale. L’évolution de l’atrophie géogra-
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Compte rendu de congrès
agirait sur les deux. Elle associerait une régression de la néovascularisation ET une diminution de la fibrose. Les anti-PDGF font l’objet actuellement de multiples développements cliniques combinés ou non à un anti-VEGF. Les résultats seront publiés dans un avenir proche.
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phique se caractérise par une progression moyenne de la lésion de 1,2 à 1,8 mm2 par an au niveau de l’aire maculaire. Certains logiciels tel que RegionFinder de Spectralis (Heidelberg) permettent d’évaluer cette progression dans le temps. Cette pathologie donne lieu à une gêne fonctionnelle avec la présence d’un scotome absolu central chez les patients atteints. À l’heure actuelle, les recherches cliniques tentent de réduire le nombre de drusen responsables en partie de l’atrophie géographique, l’objectif étant de diminuer, voire de stopper la progression de la maladie. Les cibles thérapeutiques sont les cellules de l’EP et les photorécepteurs. La recherche se focalise sur la réduction du stress oxydatif, de l’accumulation des toxines de la rétine ainsi que de l’inflammation. Des études cliniques de phase 2 sont en cours sur certaines molécules, avec des résultats prometteurs tels qu’un ralentissement de la progression de l’atrophie peut être envisagé. Des études de phase 3 sont en cours de développement. Farah Gherdaoui et Sandrine Ayrault
Résultats de l’étude de phase 2 d’un collyre dans la DMLA exsudative D’après la communication de Jason Slakter, New York (USA) Jason Slakter a présenté les résultats de l’étude de phase 2 sur la combinaison d’un collyre avec un anti-VEGF en monothérapie comme traitement de la DMLA exsudative. Cette
étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle avec un groupe contrôle (placebo) a porté sur des patients présentant une DMLA exsudative naïfs de tout traitement. Elle a été menée dans 23 sites aux États-Unis sur une période de 9 mois. Les patients inclus présentaient des néovaisseaux de type 1 ou 2 dont la surface n’excédait pas 12 diamètres papillaires. Les sujets diabétiques sans rétinopathie mais avec une DMLA exsudative étaient éligibles. Les 142 patients inclus, avaient une acuité visuelle comprise entre 20/40 et 20/320 (nombres moyens de lettres à baseline : 59,1). Les néovaisseaux étaient visibles pour la moitié des patients et occultes pour l’autre moitié. Ils ont été répartis en deux groupes de traitement : instillation de collyre et d’un anti-VEGF versus instillation d’un placebo + l’anti-VEGF. Les critères de retraitement suivaient un schéma PRN basé sur un suivi en SD-OCT avec la présence de signes exsudatifs. L’analyse des résultats a porté uniquement sur les 128 patients qui ont mené l’étude à terme (sur les 142 patients inclus initialement). Le critère de jugement principal était le nombre d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF. Le nombre moyen d’injections était similaire dans les deux groupes de traitement. Les critères secondaires étaient l’amélioration de 3 lignes en acuité visuelle et le gain de lettres lues. Les néovaisseaux visibles et occultes ont été différenciés lors de l’analyse des résultats et les résultats présentés por-
tent sur le groupe de patients qui avaient des néovaisseaux visibles. Un gain d’acuité visuelle de 3 lignes a été observé chez 42 % des patients dans le groupe collyre + anti-VEGF, avec un gain de +10,5 lettres, par rapport à 28 % des patients dans le groupe placebo + antiVEGF, avec un gain de +5,1 lettres. Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes au niveau des effets secondaires systémiques ou locaux. Seuls deux cas ont été rapportés concernant une douleur et un gonflement oculaire dans le groupe expérimental. Les résultats de cette étude de phase 2 sur l’efficacité sur la combinaison d’un collyre avec un anti-VEGF sur l’acuité visuelle des patients (présentant des néovaisseaux classiques) se sont révélés encourageants. Cliniquement, il existe une réponse au traitement différente entre les lésions visibles ou occultes. Les résultats de la phase 3 nous permettront d’avoir plus d’informations concernant l’efficacité de cette association. Farah Gherdaoui et Sandrine Ayrault
Thérapie combinée dans l’œdème maculaire du diabétique D’après une communication d’Albert Augustin (Allemagne) L’OMD (œdème maculaire diabétique) bénéficie aujourd’hui de nombreux traitements, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux. Cependant, ces traitements ont leurs limites à la fois en termes de résultats (œdèmes réfractaires, œdè-
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Compte rendu de congrès mes chroniques) mais aussi pratiques (fréquence des injections). La combinaison de ces traitements a ainsi été évaluée. Permettrait-elle de pallier ces contraintes ? De nombreuses associations de traitements entre antiVEGF, corticoïdes et photocoagulation sont possibles, ce qui rend des études prospectives randomisées sur chacune difficiles. Dans sa présentation, l’auteur évalue les monothérapies par injection intravitréenne et les compare aux traitements combinés. De manière générale, un antiVEGF utilisé seul s’avère moins efficace que les associations : anti-VEGF + photocoagulation maculaire, anti-VEGF + corticoïdes, corticoïdes + laser. L’injection de corticoïdes seule est également moins efficiente que si elle est associée à une photocoagulation maculaire. Retenons que parmi les traitements combinés, en raison de l’apparition de cataractes, l’association corticoïdes-photocoagulation maculaire donne les résultats les moins probants. L’auteur présente ensuite deux études associant aux injections une vitrectomie et/ou une photocoagulation. La première étude compare deux groupes (34 yeux). Le groupe 1 bénéficie d’une vitrectomie, d’un pelage de la limitante interne et, en fin de procédure, d’une injection de corticoïde et d’anti-VEGF. Le groupe 2 reçoit une injection de corticoïdes et d’anti-VEGF puis deux semaines plus tard est réalisée une photocoagulation maculaire. À 12 mois, l’amélioration de l’acuité visuelle est
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en faveur du groupe 2 alors que les épaisseurs maculaires étaient comparables. La dernière étude concerne des œdèmes maculaires diabétiques réfractaires aux autres traitements (40 yeux). La vitrectomie est associée à l’injection de corticoïdes et à la photocoagulation. Les résultats à trois ans sont encourageants. Toutes ces études se poursuivent… Nathalie Delhay et Grégory Gasson
Régression des drusen : un marqueur de progression de la DMLA D’après la la communication du Dr Roberts Philipp, Vienne (Autriche) Cette étude a proposé de quantifier le volume des drusen durant l’évolution naturelle des drusen du stade initial au stade avancé de la DMLA dans le but d’identifier des valeurs pronostiques. Les patients porteurs de drusen (n = 109), catégorie 2 et 3 selon la classification AREDS, ont été suivis tous les six mois sur une période minimum de trois ans. Chaque patient a bénéficié d’une imagerie OCT selon deux techniques : d’une part un OCT-SD (Spectralis) et un PS-OCT (polarization sensitive OCT). Le PS-OCT mesure simultanément l’intensité et le retour de signal OCT et permet ainsi d’apprécier le degré d’uniformité de la polarisation (DOPU). Le volume des drusen a été quantifié par la technologie PS-OCT en utilisant un logiciel exploitant les propriétés de polarisation de l’épithélium pigmentaire et, dans un se-
cond temps, de manière manuelle en SD-OCT par des experts d’un centre de lecture. 32 000 B-scans ont été analysés pour quantifier le volume des drusen avec un volume moyen évalué à 0,17 mm3. L’augmentation de volume des drusen était relativement uniforme dans la cohorte de patients. La régression spontanée de ce volume a été observée dans 36 % des cas au stade précédant la transformation vers une néovascularisation ou vers un stade atrophique. Il a été observé dans ce groupe trois évolutions vers des néovaisseaux choroïdiens (NVC) et quatre évolutions vers une atrophie géographique. Le volume des drusen était significativement plus élevé chez les patients ayant connu une régression de leurs drusen. Ce travail montre que l’évolution naturel des drusen tend vers une augmentation de leur volume avant leur régression spontanée mais également au stade précédant l’évolution vers une complication néovasculaire ou vers une DMLA atrophique. Adil El Maftouhi
Cellules souches dans la DMLA atrophique D’après une communication de Wen-Hsiang Lee, Miami (USA) L’intervenante a commencé sa présentation en rappelant que l’atrophie géographique est la forme avancée représentant 10 % des cas de DMLA sèche et qu’il n’existe actuellement aucun traitement. Elle conduit irrémédiablement à la perte des photorécepteurs, ainsi qu’à une perte sévère de l’acuité
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Actualités
visuelle centrale (malvoyance). Les cellules souches, découvertes il y a une trentaine d’années, sont maintenant envisagées comme traitement potentiel dans la DMLA sèche, par transplantation sous-rétinienne, l’œil étant un milieu immunologiquement tolérant. Il est permis de penser qu’il serait possible de pouvoir obtenir la prolifération et la différenciation cellulaires ainsi que la régénération de l’épithélium pigmentaire et de la rétine. Les avantages des cellules souches consistent en leur très grande plasticité ainsi qu’en leur capacité illimitée de reproduction. Leurs inconvénients seraient leur caractère tumorigène, les possibles réactions immunitaires ainsi que leur différenciation en mauvais types de cellules. Les différents essais cliniques en cours ont été passés en revue : hESC (human embryonic stem cell), iPSC (induced pluripotent stem cell), HuCNSSC (human neural stem cell), Human umbilical tissue-derived stem cell. Seuls les résultats de l’essai sur les hESC ont été publiés (Lancet, 2015). Ils ont montré une amélioration de l’acuité visuelle dans la DMLA atrophique et dans la maladie de Stargardt, une amélioration de la qualité de vie, ainsi qu’une bonne tolérance. Les essais sont toujours en cours. Les données préliminaires sont dans l’ensemble prometteuses, mais il faut cependant attendre des résultats sur un plus long terme pour pouvoir en tirer des conclusions. Nathalie Delhay et Grégory Gasson
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Interview
L’évolution de l’orthoptie au sein de la filière visuelle Pr Dominique Brémond Gignac, interview réalisé par Adil El Maftouhi
Réingénierie de l’enseignement d’orthoptie
L
e professeur Brémond Gignac s’est beaucoup impliquée dans la réingénierie des études d’orthoptie avec tout d’abord comme premiers objectifs l’uniformisation de l’enseignement de l’orthoptie avec la création d’un programme commun ayant pour finalité l’évolution vers des nouveaux masters. Ce projet ambitieux a permis d’établir des groupes de discussions et d’échanges entre les différents responsables pédagogiques avec une plus grande implication de leur part constituant ainsi une réelle avancée. Il est évident qu’une modélisation ayant pour but une délégation de tâches avancée ne peut être efficace que si la formation est relativement uniforme quelle que soit l’école en France. Quel est le bilan de votre action depuis la création du 1er Forum national d’orthoptie ?
PR BRÉMOND GIGNAC. Le premier Forum de l’orthoptie a eu lieu en juillet 2013 en pleine réingénierie de l’orthoptie. Depuis, beaucoup de chemin a été réalisé. Ce premier forum avait fait appel au Conseiller du Ministère, à l’ARS, au Vice-Président de la Conférence des Présidents d’Université, de façon à affirmer le soutien des ophtalmologistes sur la réingénierie. Aujourd’hui, les directeurs de département d’orthoptie et les responsables pédagogiques orthoptistes se sont concertés régulièrement pour optimiser l’enseignement et ainsi obtenir un grade licence pour la formation. Ceci présente une rançon pour les étudiants et les enseignants avec le nombre d’heures de cours nettement augmenté qui, malheureusement à ce jour, a été réalisé à moyens constants. Avez-vous pu mutualiser les ressources entre les différentes écoles par le bais d’une plate-forme en ligne ?
À ce jour, tous les directeurs de département d’orthoptie ont fait le maximum pour uniformiser l’enseigne-
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ment et ont adhéré à la plateforme commune nationale d’enseignement de l’orthoptie portée par le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche sur le site de l’Unf3s. Cette mise en place est réalisée, mais plus de cours doivent être mis en ligne pour les étudiants. À ce propos, tous les enseignants universitaires d’ophtalmologie sont engagés pour fournir des cours de qualité adaptés à l’orthoptie et nous pouvons remercier le Président du COUF, le Pr Chiquet, et le Vice-Président, le Pr Robert. Le programme mis en place va-t-il octroyer l’équivalence du grade de licence aux orthoptistes. Si oui, dans quelle échéance ?
En effet, le programme mis en place depuis la rentrée 2014-2015 permettra pour les diplômés l’obtention d’un grade licence, ce qui est un vrai soutien de la profession volontairement porté par les ophtalmologistes. Ceci témoigne du fait que les orthoptistes sont les interlocuteurs privilégiés des ophtalmologistes comme l’a affirmé notre Présidente de l’Académie d’ophtalmologie, le Pr Cochener.
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Interview Ainsi, les ophtalmologistes souhaitent aussi que les orthoptistes aient pour interlocuteur privilégié l’ophtalmologiste. Les premiers diplomés grade licence sortiront en 2017 et nous en sommes fiers en tant que directeurs de département d’orthoptie. Quelles sont les possibilités pour les orthoptistes déjà en activité d’obtenir l’équivalent du grade licence ? Le grade licence n’est pas un objectif mais une ouverture pour prolonger sa formation, en particulier avec un
master 1 et 2. Tous les étudiants diplômés à partir de 2017 pourront bénéficier de ce grade licence et de ce fait pourront, s’ils le souhaitent, proposer leur candidature à un master adéquat. Ceux qui auraient été diplômés auparavant peuvent déposer un dossier qui validera ou non la VAE (validation d’acquis par expérience) pour leur donner accès au master. Les orthoptistes déjà en activité pourront présenter un dossier VAE spécifique afin obtenir le grade licence et accéder au master.
Rapport de l’Igas
R
écemment, le rapport de l’inspectrice générale des Affaires sociales, le Dr Dominique Voynet, a dressé un état des lieux relativement objectif de la filière visuelle et de ses intervenants. Ce rapport s’exprime largement en faveur du binôme ophtalmologiste-orthoptiste avec pour objectif une diminution des délais d’accès au soin dès 2017 avec une réelle obligation de résultat. Il a reçu un accueil favorable du syndicat ophtalmologique (Snof) et des syndicats orthoptiques (Snao, SOF). Pourriez-vous nous donner votre analyse et votre sentiment sur le contenu de ce rapport ? Le bilan de ce rapport de l’Igas est globalement plutôt positif avec tout d’abord la non-reconnaissance de l’optométrie comme profession de santé au sein de filière visuelle, mais également le projet de création d’un master de santé visuelle.
Ce rapport préconise de profonds changements en faveur des orthoptistes avec la proposition de création de nouveaux actes dans leur nomenclature mais également la possibilité de prescrire le matériel nécessaire à la rééducation. En revanche, d’autres points plus litigieux méritent une certaine vigilance telle que l’intégration dans la filière visuelle des opticiens qui ne disposent que d’un bac+2 et qui ne pourront accéder au master.
Il existe également quelques confusions entre le master d’optique médical et santé visuelle qui semblent relever simplement d’un problème de sémantique mais nécessitent tout de même une certaine vigilance. Ne craignez-vous pas que l’intégration des opticiens dans la filière visuelle soit une porte d’entrée pour les optométristes dont la formation de base est celle d’opticiens ? C’est un risque qui est évident, mais il faut être vigilant pour que les professionnels de santé visuelle soient formés à la clinique.
Actuellement, seuls les orthoptistes sont les professionnels de santé visuelle qui possèdent une formation clinique. Ils acquièrent cette formation avec leur cursus au sein des services d’ophtalmologie.
En conclusion
L
’orthoptiste est en passe de devenir un acteur important au sein de la filière visuelle et ceci fait l’objet d’un consensus de toutes les autorités compétentes. Un élargissement de nos prérogatives en coopération privilégiée réciproque avec les ophtalmologistes semble être la clé pour améliorer le parcours de soins.
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Mise au point
La rétinopathie diabétique Nathalie Delhay
L
’imagerie rétinienne ne consiste pas uniquement en la réalisation mécanique d’une succession d’actes techniques dénués de sens. Elle s’inscrit dans un processus de dépistage et d’iconographie complexe nécessitant de se poser des questions pertinentes. Que recherche l’ophtalmologiste ? Que dois-je mettre en évidence ? En cas de rétinopathie diabétique, y a t-il des signes d’œdème, d’ischémie, de néovascularisation ? Les cabinets médicaux doivent faire face à un flux croissant de patients diabétiques. En tant que professionnel de santé à part entière, l’orthoptiste est un acteur essentiel pour assurer, en étroite collaboration avec l’ophtalmologiste, une prise en charge optimale de ces malades. Le taux de prévalence du diabète ne cesse d’augmenter. Selon l'Institut de veille sanitaire (INVS), il atteignait 4,6 % de la population française en 2012 (il était de 2,6 % en 2000, 3,95 % en 2006). Il existe cependant une forte hétérogénéité géographique et socio-économique. Les manifestations d’un diabète sur la fonction visuelle et sur le système oculomoteur sont multiples (indices de réfraction variables, paralysie oculomotrice, rétinopathie…) et aujourd’hui l’orthoptiste peut intervenir tout au long de la prise en charge de ces patients, du dépistage à la réadaptation de la basse vision.
Devant une RD, deux phénomènes coexistent : l’œdème et l’ischémie. Ils sont liés respectivement à une perméabilité anormale des capillaires et à l’occlusion de ces derniers. Ce sont leurs signes révélateurs qui sont recherchés dans les actes d’imagerie (rétinographie, angiographie, OCT).
Concernant la rétinopathie diabétique (RD), l’inscription en 2007 dans son décret de compétence des actes d’imagerie, puis récemment les protocoles de dépistage validés par la Haute Autorité de santé, imposent à l’orthoptiste une connaissance précise et pointue des signes cliniques à mettre en évidence dans les examens qu’il réalise. C’est avec cette maîtrise qu’il apporte à l’ophtalmologiste une aide efficace et pertinente.
La rétinopathie diabétique
On estime que 30 % des diabétiques sont porteurs d’une rétinopathie, soit environ un million de personnes en France. Dans un diabète de type 1, après 20 ans d’évolution, 90 à 95 % des patients présentent une RD dont 40 % au stade de la prolifération néovasculaire. Dans un diabète de type 2, 20 % des patients ont déjà des signes de RD à l’annonce du diagnostic ; ils sont 60 % après 15 ans d’évolution de la maladie.
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L’œdème prédomine au niveau de la rétine centrale, l’ischémie au niveau de la rétine périphérique. Il est important pour l’ophtalmologiste de pouvoir évaluer les deux : la conduite à tenir en dépend.
Quels sont les signes cliniques mis en évidence par les examens d’imagerie réalisés par l’orthoptiste ? Les microanévrysmes (MA) Les MA se développent à proximité des zones de nonperfusion (zone d’ischémie), sur les capillaires voisins de ceux occlus. L’occlusion de ces petits vaisseaux résulte de l’épaississement de la membrane basale de l’endothélium et de la perte des péricytes et des cellules endothéliales. Sur les rétinographies, il est parfois difficile de les différencier des hémorragies punctiformes. En revanche, à l’angiographie, leur aspect est hyperfluorescent (temps artério-veineux) contrairement à l’hémorragie. Sur l’OCT, ils ont un aspect rond à bord net.
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Mise au point Les hémorragies Elles sont décrites comme étant punctiformes, « en taches », ou « en nappe » en fonction de leur surface et de leur profondeur dans la rétine interne. Les hémorragies en nappe traduisent une souffrance majeure de la rétine et un risque d’ischémie important.
Figure 1. Exsudats secs : hyper-réflectivité au niveau de la plexiforme externe.
Les exsudats secs (aussi appelés exsudats durs ou exsudats profonds) (figure 1 ci-contre) Ils sont une accumulation de lipides et de protéines devant un œdème rétinien en résorption. La formation d’un œdème rétinien est la conséquence d’une hyperperméabilité des vaisseaux sanguins permettant un passage anormal de plasma, d’éléments sanguins, de lipides et de protéines à travers leur paroi. Lorsque les éléments liquides se résorbent, lipides et protéines s’agglutinent pour former des taches jaunâtres appelées exsudats secs. Ils sont dits « circinés » lorsqu’ils sont disposés en couronne. À l’OCT, ils sont « profonds » dans la rétine, traduits par une hyper-réflectivité au niveau de la plexiforme externe.
Les nodules cotonneux (exsudats mous) (figure 2) Ce sont des lésions blanchâtres superficielles, souvent d’axe perpendiculaire à l’axe des fibres optiques. Ils correspondent à une accumulation de matériel axoplasmique en lien avec l’occlusion d’artérioles.
Les dilatations veineuses irrégulières Les veines prennent un aspect « en boucle » ou « en chapelet ». Les AMIR (anomalies microvasculaires intrarétiniennes) Ces sont des dilatations anormales de vaisseaux qui se développent autour des territoires d’ischémie. La présence de nombreux AMIR signe une ischémie sévère. Les néovaisseaux (figure 3)
Figure 2. Nodules cotonneux localisés au niveau de la couche des fibres optiques.
Figure 3. Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires mis en évidence par une diffusion de la fluorescéine à l’angiographie.
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Mise au point Ils peuvent être prérétiniens, prépapillaires et sont responsables des complications que nous décrirons plus loin. En leur présence, la rétinopathie passe au stade de rétinopathie proliférante (RDP). Ces néovaisseaux se présentent sous la forme d’un lacis à la surface de la rétine et/ou de la papille et se développent en périphérie des territoires ischémiques. Ils ont une paroi vasculaire fragile qui explique : - leur mise en évidence à l’angiographie par la diffusion de la fluorescéine, - leur risque de saignement accru. La classification de la rétinopathie L’angiographie d’un patient diabétique nécessite de réaliser des clichés sur l’ensemble de la périphérie rétinienne à la recherche de tout signe clinique, de toute zone de non-perfusion et de tout néovaisseau. C’est avec cette exploration complète que l’ophtalmologiste peut classifier la rétinopathie et adapter sa conduite à tenir. Il existe plusieurs classifications : ETDRS, Alfediam, AAO. Présentons celle de l’AAO, simplifiée en cinq stades : - RDNP (rétinopathie diabétique non proliférante) minime (quelques MA ou hémorragies punctiformes), - RDNP modérée (ni minime ni sévère), - RDNP sévère (règle du 4:2:1) : . hémorragies rétiniennes dans les quatre quadrants, . et/ou dilatations veineuses dans deux quadrants, . et/ou AMIR dans un quadrant, - RDP non compliquée, - RDP compliquée (HIV – hémorragie intravitréenne, décollement de rétine – DR, rubéose irienne, glaucome néovasculaire – GNV). Nous l’avons vu, les néovaisseaux se développent en périphérie des territoires d’ischémie. Ils sont responsables des complications suivantes : - HIV : la paroi fragile des néovaisseaux augmente le risque de saignement ; - DR : en proliférant, les néovaisseaux peuvent entraîner une traction vitréo-rétinienne responsable du DR ; - rubéose irienne : les néovaisseaux se développent au niveau de l’iris. Ils migrent vers l’angle irido-cornéen et sont responsables du GNV ; - GNV : les néovaisseaux recouvrent progressivement les structures de l’angle irido-cornéen. Ces modifications de l’angle entraînent une hypertension oculaire, souvent associée à une hyperalgie.
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L’œdème maculaire diabétique (OMD) L’OCT est l’examen indispensable pour évaluer l’OMD qui peut être : - focal, localisé, souvent entouré d’exsudats secs, - diffus, plus étendu et qualifié de « cystoïde » lorsqu’il prend un aspect « en pétale », - mixte. En fonction de sa localisation, il sera précisé si l’OMD est : - minime : exsudats ou épaississement loin du centre de la macula, - modéré : exsudats ou épaississement à proximité du centre de la macula, mais ne l’atteignant pas, - sévère : exsudats ou épaississement rétinien atteignant le centre de la macula.
Les traitements Pour bien comprendre, l’hypoxie rétinienne (liée à l’ischémie) accroît l’expression du facteur de croissance VEGF. Ce dernier contribue à la prolifération néovasculaire et à l’augmentation de l’OM. • La photocoagulation : le laser crée une brûlure choriorétinienne. Or le complexe EP-PR (épithélium pigmentairephotorécepteur) est fort consommateur d’oxygène. Sa destruction réduit par conséquent l’hypoxie et la production de VEGF. La photocoagulation peut être : - panrétinienne, au niveau de la périphérie rétinienne, - périfovéolaire, impacts réguliers sous forme de grille (grid) épargnant la zone fovéale. • Les injections intravitréennes (IVT) : une IVT d’anti-VEGF ou de corticoïde agit sur le facteur de croissance VEGF en diminuant son expression. Son objectif est de réduire l’OM et de limiter la prolifération néovasculaire. • La chirurgie En cas de complication (DR, HIV massive, GNV), la chirurgie est le traitement préconisé. En conclusion, nous rappelons que, dans les pays industrialisés, la RD est la première cause de cécité légale avant 50 ans, la troisième après 50 ans. La prévention et le dépistage sont essentiels. Tout interrogatoire doit mentionner la date d’apparition du diabète, l’hémoglobine glyquée et l’équilibre tensionnel. Les traitements curatifs existent et le défi d’un binôme ophtalmologiste-orthoptiste efficient est de prendre en charge ces patients à temps.
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Analyse d’article
Classification des pseudodrusen à l’aide de l’imagerie multimodale Sandrine Ayrault, Farah Gherdaoui
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ette étude publiée dans l’American Journal of Ophthalmology1 avait pour objectif d’établir une classification des pseudodrusen selon leur apparence au fond d’œil, sur les clichés à l’infrarouge et à l’OCT. Trois sous-types de pseudodrusen ont été mis en évidence : les « Dot », les « Ribbon » et les périphériques. Cette découverte permettra peut-être d’établir le risque d’évolution vers une DMLA. 1. Suzuki M, Sato T, Spaide RF. Pseudodrusen subtypes as delineated by multimodal imaging of the fundus. Am J Ophthalmol. 2014;157(5):1005-12.
Méthodes L’étude a été menée de façon rétrospective. Les patients présentaient tous des pseudodrusen. Les patients atteints de décollement de rétine, dystrophie rétinienne, myopie forte ou traités par laser maculaire n’étaient pas éligibles. L’analyse des pseudodrusen sur les clichés couleur a permis d’évaluer leur nombre, leur localisation et leur couleur. Les clichés en l’infrarouge (IR) ont permis de mettre en avant leur caractère hypo- ou hyper-réflectif. Enfin, l’analyse en OCT a permis de mettre en évidence la présence ou non de dépôts sous-rétiniens.
Résultats Cette étude a été réalisée sur 93 patients (140 yeux) dont l’âge moyen était de 82,4 ans. Parmi ces 140 yeux, 63 présentaient des antécédents de néovaisseaux choroïdiens (NVC). Les patients ont été séparés en deux groupes selon leur acuité visuelle (AV) moyenne : - ceux atteints de NVC présentaient une AV moyenne de 20/64, - ceux qui n’étaient pas atteints de NVC présentaient une AV moyenne de 20/36. Les pseudodrusen ont été détectés sur les clichés couleur ou sur les clichés en IR. Trois sous-types de pseudodrusen ont pu être mis en évidence : 1. Les Dot pseudodrusen Ce sont les plus fréquents, ils représentent 127 yeux (96,1 %). Au fond d’œil (FO), ils apparaissent comme
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Figure 1. Présence de Dot pseudodrusen se présentant sous la forme d’un discret regroupement de spots blanchâtres sur un cliché du fond d’œil (flèches noires). b a
Figure 2. a. Cliché en lumière bleu : très belle visualisation de Dot pseudodrusen. b. Coupe OCT B-scan fovéolaire passant par les Dot pseudodrusen : aspect de dépôts hyper-réflectifs en avant de l’épithélium pigmentaire.
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Analyse d’article un discret regroupement de spots blanchâtres (figure 1). Leur distribution se situe en région périfovéolaire (figure 2). En IR, ils apparaissent hyporéflectifs avec un fréquent aspect en cocarde. L’imagerie IR est bien plus contributive que la simple photo couleur du FO (figure 3).
En IR, ils apparaissent faiblement hyporéflectifs (figures 5 et 6). La photo classique du FO est plus contributive que l’imagerie IR. On retrouve une association des Dot et des Ribbon dans 48 yeux.
Figure 3. Aspect de Dot pseudodrusen apparaissant hyporéflectifs sur un cliché en infrarouge.
2. Les Ribbon pseudodrusen On les retrouve sur 53 yeux (40,2 %). Au FO, ils apparaissent comme une bande d’accumulation de matériel blanc-jaune (figure 4). Ils se situent dans la région périfovéolaire et on les nommait auparavant pseudodrusen réticulés.
Figure 5. Cliché en infrarouge : aspect de Ribbon pseudodrusen faiblement hyporéflectifs qui se situent dans la région périfovéolaire (flèches noires).
Figure 6. Cliché en lumière bleu : très belle visualisation de Ribbon pseudodrusen sous forme de spots blanchâtres qui se situent dans la région périfovéolaire.
Figure 4. Cliché du fond d’œil : présence de Ribbon pseudodrusen se présentant sous la forme de bande d’accumulation de matériel blanc-jaune.
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Analyse d’article 3. Les pseudodrusen périphériques Ils ont été retrouvés sur 8 yeux (6,1 %). Au FO, ils apparaissent comme des petits globules jaunes et confluents (figures 7 et 8). Ils sont distribués de la périphérie vers la région périfovéolaire. En IR, ils apparaissent hyper-réflectifs et se repèrent aussi facilement au FO classique qu’en IR.
Dernière minute
Mobilisation des orthoptistes contre l’article 42 du PLFSS 2016 L’article 42 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2016, examiné en première lecture au mois de septembre à l’Assemblée nationale, prévoyait un contrat de coopération de trois ans non renouvelable pour les ophtalmologistes exerçant en secteur 1 afin de les aider à employer un « auxiliaire médical » pour les assister dans leur consultation. Cette mesure vise à favoriser le recours au « travail aidé » dans le but de réduire les délais d’obtention de rendez-vous.
Figure 7. Aspect de pseudodrusen périphériques au fond d’œil : petits globules jaunes et confluents disposés de la périphérie vers la région périfovéolaire.
Figure 8. Cliché en lumière bleu : aspect de pseudodrusen périphériques sous forme de spots blanchâtres (flèches noires).
Conclusion La physiopathologie des pseudodrusen reste encore méconnue. Leur constitution est probablement différente et on retrouve fréquemment une association des pseudodrusen Dot et des Ribbon. L’équipe travaillant sur ces pseudodrusen cherche à établir le risque d’évolution vers la DMLA de ces trois groupes, établissant une classification pronostique des pseudodrusen.
n° 1 • Novembre 2015
Les orthoptistes de toutes tendances ont massivement manifesté leur désapprobation sur l’emploi du terme « auxiliaire médical », y voyant une porte d’entrée à d’autres professionnels qu’eux dans les cabinets d’ophtalmologie. Une pétition a été lancée sur Internet, recueillant près de 6 500 signatures, et un appel à la grève historique – une première dans l’histoire de cette profession – a également été lancé par le Snao (Syndicat national autonome des orthoptistes) pour la journée du 10 novembre 2015. La forte mobilisation de l’ensemble de la profession a permis de faire voter au Sénat un amendement soutenu par une large majorité de sénateurs de tous bords remplaçant le terme « auxiliaire médical » de l’article par le terme « orthoptiste ». Suite à ce vote, le Snao a levé sine die le préavis de grève, précisant toutefois rester vigilant sur la relecture prochaine du texte à l’Assemblée. Affaire à suivre… Grégory Gasson
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