Einverständniserklärung Auffrischimpfung gegen COVID – 19 Vorname(n):
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Name:
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Strasse:
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PLZ/Ort
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Kanton:
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Nationalität: ………………………………….
Geburtsdatum: ……………………………….
Geschlecht: ………………………………….
Krankenkasse: ……………………….………
KK-Nr. 807 ..….…………………………….
Telefon Mobil: ……………………….………
Festnetz:
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E-Mail:
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Ich bin:
󠇃 Bewohner
󠇃 Mitarbeiter/-in
Hausarzt (Name, Vorname, Ort:
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Vorabklärung zu Ihrer Impfung Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit COVID-19 diagnostiziert? 󠇃 Ja 󠇃 Nein Wie viele COVID-19 Impfungen wurden Ihnen bereits verabreicht? …………………………… Haben Sie aktuelle Erkältungssymptome (Fieber, verminderter Allgemeinzustand, Halsschmerzen, Husten, Gliederschmerzen) oder Geschmacks-/Geruchssinnveränderungen? 󠇃 Ja 󠇃 Nein Welche Erkrankungen/Therapien treffen auf Sie 󠇃 Diabetes 󠇃 Chronische Nierenerkrankung 󠇃 Chronische Atemwegserkrankung 󠇃 Starkes Übergewicht (Adipositas, BMI > 35 󠇃 Trisomie
zu (mehrere möglich)? 󠇃 Herz-Kreislauf-Erkrankungen 󠇃 Bluthochdruck 󠇃 Krebs 󠇃 Lebererkrankung 󠇃 geschwächtes Immunsystem
Nehmen Sie Mittel zur Gerinnungshemmung («Blutverdünnnung») ein? 󠇃 Ja 󠇃 Nein Haben Sie starke allergische Reaktionen auf Medikamente oder Impfungen gezeigt? 󠇃 Ja 󠇃 Nein
Weiter auf Rückseite
Ich bestätige hiermit, dass ich den Inhalt der beiliegenden Aufklärungsmaterialien für Patientinnen und Patienten des Bundesamtes für Gesundheit zur Kenntnis genommen und verstanden habe. Ich wurde über den Nutzen und die Risiken der Auffrischimpfung aufgeklärt und hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen. Ich willige in die Durchführung der Auffrischimpfung gegen COVID-19 ein. Ich bin einverstanden, dass meine persönlichen Daten, die gemäss Bundesvorgaben im Zusammenhang mit dieser Impfung erhoben werden müssen (Name, Vorname, Geburtsdatum, Kontaktdaten, Informationen zum Gesundheitszustand, Krankenkassenkarte), elektronisch erfasst und zwecks Monitorisierung der Impfungen und Abwicklung der Rechnungsstellung an die zuständigen Stellen weitergegeben werden dürfen.
Ort, Datum
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Unterschrift
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Bei urteilsunfähigen Personen ist die Einwilligung bzw. Unterschrift der vertretungsberechtigten Person gemäss Art. 378 Schweizerisches Zivilgesetzbuch (ZGB; SR 210) notwendig. Falls zutreffend:
Unterschrift vertretungsberechtigte Person
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Name und Bezug zur betroffenen Person
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Bei der Impfung durch das Fachpersonal auszufüllen:
Impfdatum: ……………………….
Impfstoff: ……………………………
LotNr…………………………………
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Datum: …………………………………….
Kürzel Erfasser-(in): ………………………………….