Einverständniserklärung Auffrischimpfung gegen COVID – 19 Vorname(n):
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Name:
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Strasse:
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PLZ/Ort
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Kanton:
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Nationalität: ………………………………….
Geburtsdatum: ……………………………….
Geschlecht: ………………………………….
Krankenkasse: ……………………….………
KK-Nr. 807 ..….…………………………….
Telefon Mobil: ……………………….………
Festnetz:
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E-Mail:
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Ich bin:
󠇃 Bewohner
󠇃 Mitarbeiter/-in
Hausarzt (Name, Vorname, Ort:
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Vorabklärung zu Ihrer Impfung Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit COVID-19 diagnostiziert? 󠇃 Ja 󠇃 Nein Wie viele COVID-19 Impfungen wurden Ihnen bereits verabreicht? …………………………… Haben Sie aktuelle Erkältungssymptome (Fieber, verminderter Allgemeinzustand, Halsschmerzen, Husten, Gliederschmerzen) oder Geschmacks-/Geruchssinnveränderungen? 󠇃 Ja 󠇃 Nein Welche Erkrankungen/Therapien treffen auf Sie 󠇃 Diabetes 󠇃 Chronische Nierenerkrankung 󠇃 Chronische Atemwegserkrankung 󠇃 Starkes Übergewicht (Adipositas, BMI > 35 󠇃 Trisomie
zu (mehrere möglich)? 󠇃 Herz-Kreislauf-Erkrankungen 󠇃 Bluthochdruck 󠇃 Krebs 󠇃 Lebererkrankung 󠇃 geschwächtes Immunsystem
Nehmen Sie Mittel zur Gerinnungshemmung («Blutverdünnnung») ein? 󠇃 Ja 󠇃 Nein Haben Sie starke allergische Reaktionen auf Medikamente oder Impfungen gezeigt? 󠇃 Ja 󠇃 Nein
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