PAIDOS 3/20

TIDSSKRIFT FOR NORSK BARNELEGEFORENING

2020; 38 (3): 117-180

Barnehjernehelse

Hei, jeg er Grete og er 67 år!

Jeg har en sjelden blodsykdom. Om noen dager har jeg bursdag! Det blir så spennende.

Lurer pa hva jeg far i presang ...

nesten

I dag skal vi lage invitasjonene og det er ganske mange av dem, men plutselig begynner jeg aåbloøneseblod.

Heldigvis kommer mamma med et lommetørkle.

Jeg har forresten ofte blodd neseblod i det siste.

Jeg må ha noen nye klær til bursdagen min, og jeg vil ha en fin kjole. De andre kjolene mine er litt stramme, og passer ikke så godt lenger.

En ny kjole kan skjule blåmerkene på bena mine.

Jeg far blamerker hele tiden.

På vei hjem sklir jeg med sykkelen min.

Jeg faller ikke sa hardt, men benet mitt gjor sa vondt, at mamma

uansett ringer etter ambulanse.

Jeg blir kjørt til sykehuset hvor de tar bilde av benet mitt.

Og gjett hva ...

Benet mitt er brukket

Jeg forteller henne at ...

Jeg ofte blor neseblod ...

Jeg lett

blir sliten ...

Jeg har vondt i magen, og av og til i bena og armene ...

Jeg har blamerker pa armene og bena ...

Legen kjenner på magen min og tar noen blodprøver.

Etter at benet mitt er gipset, kommer det en lege innom. Hun synes bildene ser litt rare ut og spør om jeg har andre sykdommer ...

Mamma

forteller

henne ...

at jeg spiser bra, men er

den minste ... at magen min har blitt storre ...

og at jeg ser litt blek ut.

Noen uker og mange undersøkelser senere:

Legen kunne endelig bekrefte at jeg har Gaucher sykdom.

Gaucher er en sjelden hematologisk sykdom som kan debutere med symptomer i tidlig barnealder.

GZNO.GD.20.02.0058 - Februar 2020

Vanlige symptomer som hepatosplenomegali, cytopeni, forsinket vekst og bensykdom, gjør at Gaucher kan være vanskelig å diagnostisere.

Gaucher verifiseres med enzymanalyse og gentest.

For mer informasjon om Gaucher sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Referanse: 1. Di Rocco M., Andria G, Deodoto F. et al . Early Diagnosis of Gaucher Disease in Pediatric Patients: Proposal for a Diagnostic Algorithm Pediatr Blood Cancer 2014;61: 1905–1909

sanofi-aventis Norge AS | Prof. Kohtsvei 5-17 P.O.Box 133, 1366 Lysaker Telefon (+47 ) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 | www.sanofi.no www.sjeldne-sykdommer.no

Leder

Fornuft og følelser 12. mars 2020 går inn i historien som dagen da Norge stengte, da de mest inngripende tiltak i fredstid ble iverksatt. Vi er alle med på den nasjonale dugnaden. Vi skal holde hodet kaldt, og hjertet varmt. Holde avstand, men samtidig være nær, bry oss om ­hverandre og vise omsorg.

Elisabeth Selvaag. Leder, Norsk barnelegeforening. leder@barnelegeforeningen.no

Dere som blar i denne utgaven av Paidos har nok en anelse om at også de varme hjerter er å finne i hodet, litt rundt omkring, og mest ganske dypt. ­Avhengigheten av hjerteslagene er ­absolutt. Språket, litteraturen og dagligtalen holder fast på todelingen. Den rasjonelle tenkningen foregår i kalde hoder og klare hjerner. Der sitter kunnskapen og den sunne fornuft.

Følelsene plasseres i hjertet. Glede og sorg, kjærlighet, barm­ hjertighet, fortvilelse og avmakt. Der sitter også ubehaget vi kan kjenne når de tilsynelatende fornuftige avgjørelser er i konflikt med det vi egentlig vil.

De siste måneder har kampanjen «50 er ikke nok» fått stor oppslutning. Det ­samme gjelder «500 før jul». Det ­handler om hvor mange flyktninger Norge skal ta imot fra leirene på Lesvos. De kalde hoder minner oss på at det er mange som har det langt verre enn de som fanges av kameralinsene. Det er alltid noen som har det verre. Norske kommuner står i kø for å ta imot barnefamilier fra Moria, eller andre flyktningeleirer.

Så langt har ingen kommet. Det er et munnhell at det aldri er for sent å få en god barndom. Men for mange blir det faktisk for sent.

Når smitteverntiltak truer barn og unges utvikling og Barnehjernen er fascinerende. Barnehjernens muligheter helse, ser vi at barnelegers kunnskap kan gjøre en forskjell. og sårbarhet, fra dannelsen av de første nerveforbindelser Kolleger ved Folkehelseinstituttet har samlet informasjon til langt opp i ungdomsårene. Vi kan se utvikling av glede, om barns rolle i smittespredning. Deres kronikk med talende trygghet, mestring, og vennlighet. Vilkårene barn vokser opp tittel ble nylig publisert i Aftenposten, og delt generøst i under, og følelsene de møtes med kan også skape skjev­ sosiale ­medier: «Lite koronasmitte i utvikling og lidelse, med reparasjonsbehov skoler og barnehager». Kunnskapen som preger barne- og ungdomsår og hele bidrar til å holde tiltakene på et nivå voksenlivet. som i minst mulig grad går ut over lek og glede, læring og utvikling. Fra andre Vi ønsker oss mer oppmerksomhet knyttet Det arbeidet som duger, er til barnehjernen. Oppmerksomhet knyttet deler av verden hører vi om havarerte vaksinasjons­program som bærer bud rusmidler i svangerskap, bedre forhold det som utføres av dyktige til om nye epidemier. Det rapporteres om for syke nyfødte, styrking av barnevernet, hender, ledet av en klar økende fattigdom, sultkatastrofer og barnehjerne­fokus når tiltak knyttet til nye generasjoner med analfabeter, alt skal vedtas, når akseptabel hjerne og inspirert av et pandemien som en direkte konsekvens av tiltak saksbehandlingstid i asylsaker hvor barn ­knyttet til koronapandemien. Vi lever i er involvert bestemmes. kjærlig hjerte. ubehaget, med ubesvarte spørsmål om rett og galt i den verden vi befinner oss i.

Dette er vår evigvarende nasjonale Florence Nightingale dugnad.

nr.

38 (3) 2020

119

Viktig Viktig med med korrekt korrekt dosering dosering ved ved binyrebarkinsuffisiens binyrebarkinsuffisiens

Redaktøren

Med hjerte for barnehjernen

en, n ny i verd Redaktøre for verden klar

Erle Kristensen, redaktør i Paidos. paidos@barnelegeforeningen.no

Barnehjernen: Umoden, eller der den skal være? I dette nummeret blir vi med på utviklingen av den fantastiske barnehjernen, fra nyfødtperioden og inn i ungdomstiden.

Hva gjør barnehjernen så spesiell? Nettopp at den ikke er ferdig, den er på vei mot noe. «Å være 15 år er som å stå på ski.», skriver Linn Skåber i boka Til ungdommen. «Det har gått bra til nå. … Men helt plutselig deler sporene seg.» I Ungdomsmedisin-spalten lærer vi at ungdomshjernen heller ikke er så ferdig som man inntil nokså nylig har trodd. Kan forståelse om fysiologiske endringer bidra til å forklare ungdommens tidløshet?

At ungdom alltid vil utfordre sannheter, presse grenser, gå nye og noen ganger uforståelige veier, og ta (tilsynelatende) uoverveide valg.

Barnehjernens uferdighet gjør den også sårbar. Både søvn og en fornuftig fordeling av aktiviteter gjennom døgnets 24 timer betyr noe for hjernens utvikling, for velvære og psykisk helse. På Pediaterdagene i Stavanger for snart ett år siden, snakket psykolog Lars R. Øhlckers om hvordan ungdommer påvirkes av at teknologi har overtatt for naturen som premissleverandør for hva hodet brukes til. I artikkelen Skjermbruk – til glede og besvær, oppsummerer Sean Wallace med kolleger eksisterende kunnskap og anbefalinger om barn og skjerm. Det er god grunn til å sette grenser.

Hjernehelse handler også om forebygging, diagnostisering og behandling av sykdom som rammer hjernen. Hodepine hos barn og unge er utbredt og kan ha rot i livsstilsfaktorer.

På side 138 yter Gro Anita Gauslå førstehjelp for barneleger som får hodepine av hodepine, og redegjør også for røde flagg og årsaker til sekundær hodepine, og om hvordan vi utreder.

Ti måneder ga mmel, i full ge skjeft

med viktige op pgaver på gulve t

Hjernehelse står på dagsordenen i mange fora. I innledningen til regjeringens strategi for hjernehelse (2018-2024) står det: «Å ivareta god hjernehelse omfatter forebygging og helsefremming, tidlig intervensjon, utredning, behandling, habilitering, rehabilitering og forskning og innovasjon.». Barnehjernehelse handler i aller høyeste grad om politikk og økonomiske rammer.

Kunnskapen vi erverver oss om barnehjernen, skal brukes overfor politikere og beslutningstakere når lover skal vedtas og midler forvaltes. Einar Bryne fra Hjernerådet oppsummerer det slik: Vi som fagpersoner skal sørge for å være en kunnskapsbasert påvirkningskraft inn i det politiske systemet for å sikre barnas hjernehelse.

Barnelegefaget er heldigvis både intellektuelt og emosjonelt stimulerende. Flere steder i denne utgaven lyser det gjennom at hjertet er med oss når hjernen er på jobb. Der tror jeg vi barneleger er gode.

FrostPharma Your Nordic Pharma Partner

nr.

38 (3) 2020

121

En viktig nyhet TIL SPEDBARN MED KUMELKPROTEINALLERGI

Vi har en god nyhet til barn med kumelkproteinallergi – i løpet av høsten oppdateres Althera® med oligosakkaridene 2’FL og LNnT. Ta kontakt med din produktspesialist for å få mer informasjon Morsmelk er den beste maten for spedbarnet. Sammen med helsepersonell kan man som mor og familie komme frem til at amming ikke er mulig på grunn av den medisinske tilstanden til barnet. I disse tilfellene spiller spesialnæring en avgjørende rolle, da denne type produkter gir viktig næring til spedbarn. Vi har en global forpliktelse til å gi informasjon om morsmelkerstatning på en ansvarlig måte.

Informasjon til helsepersonell www.nestlehealthscience.no Kontakt: nestlehealthscience@no.nestle.com

Innhold 124 128 131 132 134 137 138 142 146 148 152 154 158 159 160 166 171 172 175

Oppslagstavle

Paidos 2020

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen.

Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Erle Kristensen (Oslo universitetssykehus) (paidos@barnelegeforeningen.no)

Redaksjonsmedarbeidere

Signe Hatteland (Stavanger universitetssjukehus, vararedaktør) Kari Holte (Sykehuset Østfold Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Katrine Engen (Oslo universitetssykehus) Kristoffer Brodwall (Haukeland universitetssjukehus)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Anna Owczarz (Kristiansund) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Cecilia Tønnesen Tokheim (OUS) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Stefan Kutzsche Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Design og annonsesalg

Cox Oslo AS PB 7011 Majorstua, 0306 Oslo E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Materiellfrister/utgivelse: Nr. 01.2021: 08.02/ 15.03 Nr. 02.2021: 10.05/ 14.06

Opplag: 1400 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

Interessegruppene Covid-19 hos barn: når tiltakene rammer hardere enn sykdommen Margrethe Greve-Isdahl og Pål Surén

Nyfødthjernen

Hans Jørgen Guthe

Nattero gjør dagen god Karoline Lode-Kolz

Pilotprosjekt Sov Godt med Sykehusklovnene Stein-Ove Øygardslia,

Hodepine – bare hodebry?

Gro Anita Gauslå

Skjermbruk – til glede og besvær

Sean Wallace, Linn Breen Herner og Stein Førde

Barnkulturhjärnan Hugo Lagercrantz

Hva vet vi om ungdomshjernen?

Karianne Tøsse

Trynefaktor: Fire sunne hjerner

Anne Kathrine Olsen, Ina Hartløff Helland og Signe Hatteland

Hjernehelse – finnes det råd?

Einar Bryne

PEVS på godt og vondt Trond Markestad

Nye doktorgrader Utviklingshemmede i Europa Torstein Vik

Barne- og ungdomsklinikken ved Haukeland universitetssykehus Gottfried Greve og Ansgar Berg

Barns menneskerettigheter under press Bente Brannsether-Ellingsen

Jernhelse

Henrik Underthun Irgens og Thomas Halvorsen

Highlights from Acta Paediatrica

Hold sinnet ditt vart og villig, som greina i brisen: En hvileplass for fugler med vingen blå av himmelduft.

Hans Børli Forsidebildet: Hjernen er ikke alene. (Gammelt ordtak) Foto: Joel Selvakumar nr.

38 (3) 2020

123

Oppslagstavle Styret

Kommende Avlyste arrangementer Pediaterdager i juni

Barnelegeforeningen går fra å avlyse til å planlegge! Pediaterdagene blir i 2021 flyttet til Tromsø i juni.

Blant ­annet vil det bli avholdt etterutdanningskurs. Mer informasjon om form, tidspunkt og innhold kom­ mer, følg med!

Barnepalliasjonskonferansen 2021

Barnepalliasjonskonferansen 2021 arrangeres 22.-23. mars på Gardermoen. Det er også mulighet for digital deltakelse. Konferansen, som er for helsepersonell, arrangeres av Fagfokus i samarbeid med det tverrfaglige palliative teamet for barn og unge ved Oslo universitetssykehus. Les mer på https://fagfokus.no/konferanser/ barnepalliasjon/

EAP – going virtual 22.-25. April 2021

European Academy of Paediatrics, vår europeiske søsterorganisasjon, arrangerer sin årlige kongress med digital løsning i april. Det blir blant annet et Masterkurs med tema Vaksiner og immunologi. Det er mulig å sende inn abstrakt, og aksepterte abstrakter publiseres i Frontiers of Paediatrics. Mer informasjon finner du på https://eap-congress.org/.

Priser og nominasjoner

Forskningspris Vitenskapelige artikler med et NBF-medlem som første- eller sisteforfatter kan nomineres til forskningsprisen. Meld inn kandidater som har publisert i 2020 til forskningspris@ barnelege­foreningen.no innen 1. mars 2021. Æresmedlemsskap i Norsk barnelegeforening Barnelegeforeningen utnevner hvert år et æresmedlem som har gjort en fremragende innsats for barnehelse og for barnelege­miljøet.

I 2020 ble det dessverre ikke blitt kåret æresmedlem, så det er all grunn til å ­nominere kolleger til utnevnelsen i 2021! Send din ­nominasjon til sekretaer@­barnelegeforeningen. no innen 1. mars 2020.

124

nr.

38 (3) 2020

Paidos beklager I forrige nummer av Paidos, var bildet av Friluftssykehuset på side 80 tatt av fotograf Øystein Horgmo.

Paidos 1-21: Legemidler til barn Neste nummer av Paidos har arbeidstittel Legemidler til barn. Blant mange spennende saker vil vi få en oppdatering om KOBLE, som lanseres i desember. Vi tar imot tips om stort og smått, og hører selvsagt fra deg dersom du ønsker å skrive en sak. Vi tar også imot bilder og tegninger. Send inn tips hvis du eller en kollega har disputert. paidos@barnelegeforeningen.no.

Dødlinje for neste nummer blir 8. februar.

PALIVIZ INJEKSJ

UMAB

ONSVÆ

Effektiv RSV-prof ylakse 1 SKE

PAIDOS 2-2020

– Sikk

EGEFOR

ENING 2020; 36

(2): 57-1

16

ENING

EGEFOR

• Januar

BARNEL

BARNEL

81 80 00

NORSK

NORSK

Forneb u • Tlf: 67

IFT FOR

IFT FOR

respirat orisk syncytia C INJEKS JONSVÆ lvirus. vann til injeksjo SKE, oppløsn nsvæsk INJEKS ing 50 er.

JONSVÆ mg/0,5 til injeksjo SKE, oppløsn ml: 0,5 ml inneh.: Indikas nsvæsker. ing 100 Palivizum joner: Forebyg mg/1 ml: saket av ab 50 1 ml inneh.: ging av mg, histidin, respirat 35. svanger alvorlige orisk syncytia Palivizum glysin, nedre luftveisi ab 100 hatt behov skapsuke lvirus informas mg, histidin, nfeksjon jon fra for behandeller tidligere (RS-virus) hos medfød å interfere glysin, Legemid er som <6 barn ling for t vann delverke navn og hjertesykdom bronkopmåneder i begynnmed stor risikokrever sykehus diagnos re med immunre t om ulmonal som er for RS-virus innlegge sponsen relevante interaks gang i batchnr. noteres i cellekultiske tester, f.eks. av hemody dysplas elsen av RS-virus lse ATC-nr.: månede på vaksine i i løpet noen joner, sesonge sykdom: Barn forår- polymer tur og kan oppløsn J06B B16 n i periode i pasientjournale namisk betydnin av de forstyrre antigenpåvisnin r. Palivizum se J06B n, B16 Palivizum g. Doserin siste 6 månedebarn <2 år somfødt i diagnos asekjedereaksjo 1. dose ing (ml) som skal r med forvente n. Anbefal virale cellekul gsbaser ab kan gis før tiske testresu adminis har å g: Mht. nsbaser r, barn forstyrre te t RS-virus t dosering ab RS-virus starten treres <2 år med veilede te analyse turanalyser. analyser. Palivizum er palivizu sporbarhet immunb forventes ikke risiko ltater. Diagnos 1 gang aserte r. Analyse Palivizum fortsette sesongen. Det på RS-virussesonge skal prepara mab 15 pr. måned i befolkningen. bruk hos medisinske beslutni RS-virus tiske testresu ab forstyrreab hemmer anbefale mg/kg forstyrre voksne. t- reaksjon virusrep koronar r med å få månedli nger. Gravidi s at barn n. De påfølge = [pasientvekt Volum av tilbered kroppsv lser kan r ikke reverstr Bivirkni ltater -bypass likasjon i kg] × som er føre nde doser inngrep tet, ammingbør derfor t palivizu ekt 1 stedet. er. Svært vanlige:nger: Mest operasjo ge doser i anskript sykehus brukes til falske negative et. Påfølge hele RS-virus bør gis 0,15. Når det mabn anbefale Luftveie ase innlagt fortsatt sammen Genere alvorlig er anafylak og fertilite hver måned er mulig, Krampe r: Apné 1 med RS-virus sesonge har høy nde doser bør s en injeksjo lle: Feber. med kliniskeRS-virust: Ikke tisk reaksjon doser enn gjennom bør i noen anfall 1. Ukjent . Mindre ns varighet RS-virus relevant n av fortsette Hud: og vanlige: frekven tilfeller) 1 pga. ikke funn for månedli 15 mg/kg kroppsv . For barn som får palivizu hele og andre Tilbered 15 mg/kg, ellerrisiko. Injeksjo Blod/lym Utslett. Vanlige s: Immuns . Luftveie fra overvåkn g gjennom indisert som har akutte mab, : Genere fe: Trombo r: Liten ystemet fortynne ning/Håndterin ved annen nsvolum >1 ml gjennom resten ekt så snart lle: Reaksjo overfølsomhets-til vist medisining etter markedsf økt astmafre : Anafylak cytopen doserin bør fordeles av RS-virus barnet er gått king av s. Skal ikke ristes.g: Hetteglass øring. Overdo g enn månedli n på injeksjo tisk reaksjon i1. Hud: ske følger. kvens stabilt tilsvaren sesonge hhv. 50 på etter uten konserv flere Både 0,5 Doser opptil sering/F hos prematu de , anafylak Urticaria 1. Nevrolo nsn 70% etanol g mg og på bivirknin de observe erings-m i hele RS-virus doser. Effektenfor barn som eller tilsv. 100 mg. Fjern ml og 1 ml hettegla rt for doser 85 mg/kg orgiftning: En re (uklar årsakss tisk sjokk (dødsfal giske: gis rett iddel klar sesonge ger, og ved er rapporte Klassifis klaffen dose på Derette ammenh etter >15 n, er ikke andre hensikts til bruk til korken ss innehold ering: Palivizum r trekkes helst anterola at den er 22,27 eng) 1. 1. l er sett rt, og i messig mg/kg. Behand gene setet noen tilfeller mg/kg til opptruk Identifiser opp passend på hettegla er et oversku(engangsbruk). fastslått. symptom ling: Pasiente teralt brukes ett barn t på fusjonsp ab er et humanis Skal sset dd (95%) atisk ble som injeksjoi låret, ved ket i sprøyte e som og gummip ikke har ikke bivirknin behand n overvåk og tillater opptrek roteinet n. Se for volum av oppløsn bruk av flere doser. ert nssted roppen aktivitet murine (5%) antistoff es for tegn ger rapporte til respirat IgG1k monoklo ling settes øvrig pakning Kontrai pga. risiko standard aseptisk ingen i rengjøre klonale eller symptom rt orisk syncytia nalt antistoff i gang umidde ndikasj etter ca. mot både RS-virus sekvens sprøyte s med svedleg for teknikk. er. Palivizum lbart. Egensk anafylak antistoffer. Forsikti oner: Overføls skade på isjiasner er lvirus (RS-viru rettet mot Glutealm g. Adminis n. Dosen skal etter 2. 30 dagers bruk, type A og tisk sjokk omhet trering: ghetsre aper: uskelen injeksjon B. Absorps ab har potent s), og er en epitop på være tilgjenge laveste og dødsfall Gis gler: Allergiskfor innholds ven. Injeksjo dager bør og det serumko sammen jon: Månedli nøytralis ikke rutinem i.m., ca. 70 nsvolum hos febril sykdom lig for satt av A-antierende e reaksjon stoffene eller >1 umidde er rapportert. ge essig bevares barn. Oppbev μg/ml etter 3. nsentrasjoner humane for andre ml bør fordeles febril sykdom kan berettig lbar bruk i originale Medikam er inkl. aring og og på ca. intramuskulære og fusjonshemmen svært sjeldne humanis 40 μg/ml mballas holdbar 4. injeksjon. Fordelin på Pakning doser på med forsiktig som mild e utsettels ved adminis enter til behand erte mono- sjonsvæ er og priser: jen for e av bruken, trering.

15 mg/kg de tilfeller øvre å beskyttehet: Oppbev g: Vd ca. etter 1. injeksjon het ved En moderaling av allergisk av anafylak ske, oppløsn Injeksjonsvæsk ares i kjøleska gir 57 ml/kg. med mindre , ca. mot tromboc luftveisinfeksjon e reaksjon si, godkjent ytopeni ing: 100 e, oppløsnlys. Skal gis rett p ved 2-8°C. Halveringstid:60 μg/ml , er normalt utsettels t til alvorlig akutt eller annen er bør no. Sist refusjon. Det mg/1 etter at en ing: Ca. 20 Skal ikke dosen koagula ikke grunn for utgjør en størreinfeksjon eller SLV/EM endret: 05.12.20kan søkes ml, 1 ml (hettegl 50 mg/0,5 er opptruk fryses. Oppindividu sjonsfor ml, 0,5 risiko.

A: 14.11.201 19 ell refusjon.) kr 9160,50 styrrelse utsettelse av 9. For (priser og ev. refusjon palivizu En lett Referan . Refusjo ml (hettegl.) kr ket i sprøyten. . Interaks . For informas siste oppdate 5412,30 n: Synagis joner: For mab. Gis stønad, ser: 1. Synagis . Injekrte pris oppdateres hver jon om individu har ikke utfyllend SPC avsnitt se helfo.no se Fellesk e 14. dag). ell stønad, forhånds.

4.3, 4.8 ataloge Basert NO-SYNA-200 og 5.1 se helfo. n.no på SPC sist oppdate godkjen 001 v. 1.0 rt 14.11.2019 t av © 2020 . 2. For informas AbbVie jon om AS • Postbo individue ks 1 • 1330 ll 4751 PaidosAbbvie Synagis 02-2020 ann_A4 _cover_ v3.indd rygg 3,5mm.

1 indd

TIDSSKR

TIDSSKR

Synagis

erhetsinf Kontraindi ormasjo kasjoner n og refu Overfølso sjon 1,2 mhet for Alvorlige andre huma innholdsst bivirkninge niserte offene r Anaf monoklona eller ylaks le antis for Vanlige reaksjoneri og andre akutt toffer bivirkninge e overf r ølsomhetsRefusjon Feber, utslett og reaksjon Det kan på injek søkes indiv sjonsstede ikke forhå t ndsgodkjeiduell refusjon.

Synagis ® Synagis nt refus AbbVie Immung har lobulin jon mot

2020

1

29/01/2

020 13:33

Smitte 09.06.2

020 14:11

Har du ikke mottatt Paidos?

Vi har fått meldinger om at flere medlemmer av Norsk barnelege­forening ikke har mottatt Paidos i postkassa. Hvis dette har skjedd med deg, anbefaler vi at du kontakter Lege­ foreningen, og forsikrer deg om at dustår oppført i medlems­ lista, og at adressen stemmer. Hvis dette ikke er årsaken, vil vi gjerne høre fra deg. Paidos@barnelegeforeningen.no

nr.

38 (3) 2020

125

Slenyto “Neurim” C Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr.: N05C H01 DEPOTTABLETTER 1 mg og 5 mg: Hver depottablett inneh.: Melatonin 1 mg, resp.

5 mg, laktose, soyalecitin, hjelpestoffer. Fargestoff: 1 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Barn og ungdom 2-18 år: Anbefalt startdose er 2 mg. Ved utilstrekkelig respons bør dosen økes til 5 mg, maks. dose 10 mg. Data for opptil 2 års behandling er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes regelmessig (minst hver 6. måned) for vurdering av behandlingen. Etter minst 3 måneder bør legen evaluere behandlingseffekten og vurdere om behandlingen skal stanses om klinisk effekt uteblir. Ved lavere behandlingseffekt etter titrering til høyere dose, bør det først vurderes nedtitrering til lavere dose før behandling ev. seponeres. Glemt dose: Glemt tablett kan tas rett før leggetid, men deretter bør det ikke tas flere tabletter før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Erfaring mangler. Anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt er ikke undersøkt. Forsiktighet utvises. Barn 0-2 år: Bruk er ikke relevant til behandling av insomni. Administrering: Tas én gang daglig, 0,5-1 time før leggetid med eller etter mat. Tablettene kan puttes i mat, f.eks. yoghurt, appelsinjuice eller iskrem, for å gjøre det enklere å svelge og oppnå bedre compliance. Dersom tablettene tas med mat eller drikke, bør de tas umiddelbart slik at ikke blandingen blir stående. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake døsighet.

Skal brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Ingen data ved autoimmune sykdommer, og bruk anbefales derfor ikke. Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan forårsake døsighet og forsiktighet må utvises. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.

Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Fluvoksamin øker melatoninnivået (17 × høyere AUC og 12 × høyere Cmax) ved å hemme metabolisme av CYP1A2 og CYP2C19. Kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk av alkohol kan redusere effekten på søvn, og bør unngås. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, og kombinasjonen bør unngås.

Samtidig bruk med tioridazin og imipramin bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av 5- eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en potent CYP1A2-hemmer, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen.

Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av østrogen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen av CYP1A1 og CYP1A2. CYP1A2-hemmere som kinoloner kan gi økt eksponering for melatonin. CYP1A2-induktorer kan redusere melatoninnivået, og samtidig bruk kan kreve dosejustering. Røyking induserer CYP1A2-metabolisme, og dosejustering kan kreves ved røykestart eller -stopp. NSAID tatt om kvelden kan undertrykke endogene melatoninnivåer i den tidlige delen av natten med opptil

75%. Om mulig bør administrering av NSAID unngås om kvelden. Betablokkere kan undertrykke frigivelsen av endogen melatonin om natten, og bør derfor tas om morgenen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier indikerer ingen reproduksjonstoksisitet. Som et forebyggende tiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Endogen melatonin er målt i morsmelk, og eksogen melatonin blir trolig overført til morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos hverken hann- eller hunndyr. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Fatigue. Luftveier: Sinusitt. Nevrologiske: Hodepine, plutselig innsettende søvn, somnolens. Psykiske: Aggresjon, humørsvingninger, irritabilitet. Skader/ komplikasjoner: Følelse av å være ruset. Følgende bivirkninger er sett (frekvens ukjent) ved bruk hos voksne (2 mg depottabletter): Epilepsi, synsforstyrrelse, dyspné, epistakse, forstoppelse, nedsatt appetitt, ansiktshevelse, hudlesjon, føle seg unormal, unormal atferd og nøytropeni. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Døsighet kan forventes. Behandling: Ingen spesiell behandling nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N05C H01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Melatoninreseptoragonist (MT1, MT2 og MT3), antas å bidra til søvnfremmende egenskaper, da disse reseptorene (hovedsakelig MT1 og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvn. Absorpsjon: Fullstendig hos voksne (kan reduseres med opptil 50% hos eldre). Biotilgjengeligheten er 15%.

First pass-metabolisme 85%. Hos barn 7-15 år med insomni, ble Cmax (410 pg/ml) i saliva nådd innen 2 timer etter administrering av 2 mg etter en vanlig frokost.

Hos voksne gitt 5 mg etter mat, ble Cmax (3,57 ng/ml) i plasma nådd innen 3 timer.

Under fastende forhold var Cmax lavere (1,73 ng/ml) og Tmax tidligere (innen 2 timer).

Proteinbinding: Ca. 60%, primært til albumin, α1-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid: 3,5-4 timer. Clearance innen 12 timer. Metabolisme: I lever via CYP1A-enzymer og muligens CYP2C19. Prepubertale barn og unge voksne metaboliserer melatonin raskere enn voksne. Utskillelse: Via urin. 2% uforandret.

Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 26.05.2020

Sikkerhetsinformasjon Indikasjoner: Slenyto® er indisert til behandling av insomni hos barn og ungdom i alderen 2–18 år med autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom (SMS), hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. (3) Forsiktighetsregler: Slenyto® kan forårsake døsighet. Derfor må legemidlet brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Samtidig bruk av fluvoksamin, alkohol, bensodiazepiner/ikke-bensodiazepinhypnotika, tioridazin og imipramin anbefales ikke. (3) Bivirkninger: De vanligste bivirkningene er søvnighet, fatigue, humørsvingninger, hodepine, irritabilitet, aggresjon og bakrusfølelse. (3)

Referanser: 1. Gringras, P., Breddy J., Frydman-Marom A., et al., Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder.

JAACAP 2017. 56 (11):948-957 ; 2. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al., Long-term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. 2018.

The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. doi: 10.1089/cap.2018.0020 3. Slenyto SPC 26.05.2020, pkt. 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8. www.legemiddelsok.no 4. Schroder CM, Malow BA, Maras A et al. Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Sleep in Children with Autism Spectrum Disorder: Impact on Child Behavior and Caregiver’s Quality of Life. Journal of Autism and Developmental Disorders (2019) 49:3218-3230. * Slenyto® er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriftens §§ 2, jf. 1b, med hjemmel i legemiddelforskriften § 14-8.

C-APROM/NO/Sle/0010

Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig.

Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.

Insomni hos barn med autisme Fra problem til behandling

Nå på blå resept!* Slenyto® (melatonin depottablett) er den eneste godkjente behandlingen ved insomni hos barn med autisme­ spekterforstyrrelser og/eller Smith­Magenis syndrom (1,3) • Signifikant forbedring av total søvntid, innsovningstid og uavbrutt søvn (1,2,3) • Barnevennlig formulering med en minitablett som tas én gang daglig (3,4) • Langtidsdata på effekt og sikkerhet (2)

Les mer på slenyto.no

Takeda AS | Drammensveien 852, 1383 Asker | Tel.: 66 76 30 30 | www.takeda.no

(melatonin

depottablett)

Aktuelt i NBF

INTERESSEGRUPPENE Barnelegeforeningens interessegrupper jobber aktivt med veiledere, legemidler til barn og kursvirksomhet. Ikke minst driver mange et viktig arbeid på den politiske arena i saker som angår barnehelse. Har du et område du brenner for, er du antakelig velkommen til å delta i interessegruppa!

Interessegruppa for barnepalliasjon v/ Anja Lee

Gruppen har hatt to styremøter, i juni og i september.

Etter at regjeringen i revidert statsbudsjett besluttet å gi Foreningen for barnepalliasjon et årlig tilskudd på 30 ­millioner til etablering av et privat barnehospice i Kristian­ sand, har det vært over 30 kronikker og innlegg i media (Dagens medisin, Dagsavisen, Fædrelandsvennen) om denne saken, blant annet en kronikk signert 33 barneleger fra hele landet1. A-magasinet belyste problematikken i en sterk historie om lille Even2, og VG helg har i høst hatt en rekke artikler om barn i palliative forløp.

Høstens hovedfokus har vært Stortingsmelding 24 – om lindrende behandling og omsorg. Interessegruppens innspill resulterte i et skriftlig høringsnotat, som Legeforeningen sendte til Helse- og omsorgskomiteen. Legeforeningen valgte å stille med president Marit Hermansen og undertegnede på

digital høring 30.09., og ville med dette markere at DNLF er for likeverdige helsetjenester til alle barn og unge i behov av palliasjon, og mot privatisering av palliative tjenestetilbud for barn og unge.

NBF’s leder har oppfordret Helse- og omsorgsdepartementet til å etterspørre etablering av regionale barnepalliative team, i henhold til oppdragsdokumentet til Helseforetakene 2020.

Anbefales: Barnepalliasjonskonferansen 22-23. mars 2021: https://fagfokus.no/konferanser/barnepalliasjon/ 1

https://www.fvn.no/mening/kronikk/i/aw6Vq4/foreningen-for-­ barnepalliasjon-sprer-feilinformasjon-om-det-offentlige

2 https://www.aftenposten.no/amagasinet/i/mRG3Kg/et-lite-liv?fbclid=IwAR30pL7yWfoCaP252vl0C7uR6HVt2W1Lu8_q2s73asxiJlYLP---Xgl5-ko

Interessegruppa i nyfødtmedisin v/ Jannicke Andresen

Vi hadde styremøte i september, der vi oppsummerte aktivitet siden mai, diskusjon rundt jerntilskudd, tran/vitamin D og morsmelkserstatning, og arbeidet med metodeboka. Gruppa har vært aktive i sommer med uttalelser til EFCNI’s «position paper» vedrørende Synagis; Dagens Medisin vedrørende NIPT (non-invasiv prenatal testing) og arealutfordringer for syke nyfødte; og populærvitenskapelig innlegg om herpes hos nyfødte. Vi planlegger neste møte i november. Fullt referat ligger på vår Facebook-side.

digitalt nyfødtmedisinsk kurs i uke 44 ved St Olavs, og fysisk avholdt kurs i nyfødtmedisinske teknikker ble avholdt i uke 42. Blant webinarer og digitale kongresser for overleger framover kan vi nevne Hot Topics i Neonatology 6. – 10. desember. Se vår Facebook-side for linker.

På nyfødtfronten er det kursaktivitet i høst for LIS, med

Vi ønsker alle en god høst!

128

nr.

38 (3) 2020

Arbeidet med å legge ut metodeboken i nyfødtmedisin på nett pågår, men det vil ta tid før hele boka ligger tilgjengelig i nytt format på nettet.

Interessegruppa i barnerevmatologi v/ Ellen Nordal

Vi er en liten gruppe, og ønsker nye velkommen enten du allerede jobber med barnerevmatologi eller bare er interessert i området. Fagfeltet dekker alle organsystemer, og grenser tett opp mot immunologi med innslag av tema som smerte, overgang og ungdomsmedisin. I tillegg til interesserte barne­ leger er vi glad for å ha med oss spesialister i revmatologi som jobber med barnerevmatologi. Gruppa har eksistert i mange år med varierende aktivitetsnivå.

I det siste har vi jobbet aktivt med disse sakene:  KOBLE: Vi har nettopp fullført arbeid med gjennomgang av relevante medikamenter, indikasjon og doser i det nederlandske Kinderformularium for bruk i KOBLE.  LIS-kurs 3 arrangeres første gang i november 2020, der revmatologi inngår sammen med endokrinologi, nefrologi og immunologi. Kurset går digitalt på grunn av koronasituasjonen.  Nasjonalt og internasjonalt samarbeide med NAKBUR

(Nasjonalt kompetansesenter for barne- og ungdoms­ revmatologi), NoSPeR (Nordic Study group for Pediatric Rheumatology) og PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trial Organization) angående nettsider med norsk oversettelse av pasientinformasjon og ulike forskningsprosjekter (bartinfo.net, norjia.com, printo.it, nakbur.no).  COVID-19 veileder for barn med revmatisk sykdom og deres foreldre fra mars ble nylig oppdatert med råd og anbefalinger angående deltakelse i barnehager og skole.

Dokumentet finner du på NBFs hjemmesider.

En hjertesak er å få samstemt rutiner og prosedyrer for barn med immundempende behandling og kronisk sykdom mellom ulike fagfelt innen barnemedisin. På neste NBF-møte ønsker vi et felles møte med en eller flere av de andre interesse­gruppene - som herved er invitert!

Interessegruppa for endokrinologi og metabolisme v/ Jostein Førsvoll

Barneendokrinologene har under pandemien arrangert digitale møter for Interessegruppen. Neste møte er planlagt til 25/11-2020, kl. 15.00-16.00. Interessegruppen har en felles epost-liste, og dersom du har interesse for barneendokrino­ logi og ønsker å få tilsendt mailer herifra med blant annet informasjon om våre møter er det bare å melde sin interesse til jostein.andersen.forsvoll@sus.no

European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) har en egen gratis læringsportal hvor man kan studere emner i barneendokrinologi. https://www.eurospe.org/education/ ­­e-learning/. Dette nettstedet anbefales!

SPIRO

v/ Suzanne Crowley

En viktig del av arbeidet til interessegrupper er å bidra til kompetanseheving ved å skrive retningslinjer for diagnosti­ sering og behandling av både vanlige og sjeldne sykdommer.

Vi ønsker også å fungere som plattform for dialog og bedre samarbeid mellom helsepersonell på forskjellige sykehus, både nasjonalt og internasjonalt. Dette betyr i sin tur ­utvikling av felles prosjekter og forskning som vil heve faget ytterligere. SPIRO jobber med lungesykdommer inkludert astma, men ønsker og mer fokus på underdiagnostiserte sykdommer som tracheobronchomalasi, protrahert bakteriell bronkitt og primær ciliær dyskinesi (PCD). ­Disse ­sykdommene

blir først ofte feildiagnostisert som astma, og i flere tilfeller har man sett binyrebarkssvikt som konsekvens av feil­ behandling med inhalasjonssteroider. Norge er nå blitt akseptert som partner i European Reference Networks (ERN) for PCD og cystisk fibrose. Dette er et viktig skritt i kompetanse­heving og internasjonalt samarbeid. Interesse­ gruppen er involvert i planleggingen av en norsk multisenter­ studie om tidlig d ­ iagnostisering i av PCD i spedbarnsalder, og en deskriptiv studie av kronisk bronkitt hos barn med tracheobronchomalasi.

nr.

38 (3) 2020

129

AktueltStyret i NBF

Interessegruppa for Infeksjon og immunsvikt v/ John Espen Gjøen

De siste månedene har både LIS-er og overleger i interesse­ gruppen gått gjennom antimikrobielle midler i Kinder­ formularium (KF) for å kvalitetssikre medikamentene med doseringer og indikasjoner som skal inn i KOBLE (Kunnskaps­ basert Oppslagsverk om Barn og Legemidler. Videre har vi en kontinuerlig mailrekke med infeksjonsinteresserte barneleger ved landets avdelinger, hvor vi deler kunnskap

og erfaringer med Covid-19 hos barn, som heldigvis sjelden fører til innleggelse i sykehus. Vi arbeider også videre med å oppdatere veilederne, blant annet er 6. versjon av kapittelet om Covid-19 under revisjon. I tillegg er kapittelet om barn og tuberkulose (TB) i Folkehelseinstituttet sin veileder under revisjon, og dette vil samkjøres med kapittelet om TB i ­Generell veileder.

Interessegruppa for medfødt metabolsk sykdom v/ Yngve Th. Bliksrud

Interessegruppen har nylig vært med å arrangere et webinar for interesserte leger i hele Norge, i samarbeid med Nasjonal kompetansetjeneste for medfødte stoffskiftesykdommer.

Datoen var 30/10-20 og temaet var «Diagnostiske verktøy ved utredning av medfødt metabolsk sykdom: genetikk, radiologi og øyesymptomer». Til sammen 75 stykker deltok på webina­ ret. Bidrag til disse halvårlige seminarene har siden 2014 vært interessegruppens hovedaktivitet. Neste seminar blir i mai, og alle interesserte leger kan stå på invitasjonslisten (send mail til erkris@ous-hf.no). De seneste temaene for seminarene har ellers vært:

• Lysosomale sykdommer • Hyperammonemi • Transisjon – overgang fra barn til voksen ved medfødte stoffskiftesykdommer • Nevrotransmittersykdommer • Nye behandlingsstrategier ved medfødt metabolsk sykdom • Medfødt metabolsk sykdom hos voksne Interessegruppen planlegger å møtes i regi av NBF på Legenes hus i januar, og hvis du vil møte opp eller delta via nett, eller bli medlem av interessegruppen, kan du også sende en mail.

Barnelegeforeningen lyser ut stipender for global helse Tekst: Erle Kristensen. Redaktør, Paidos.

Hvert år i fem år fra og med 2020 er det satt av inntil 2 x 20.000 kroner i støtte til inntil to ­prosjekter i lav- og mellominntektsland der medlemmer av NBF er aktivt involvert.

Stipendet kan gå til en barnelege som skal jobbe i et lav- eller mellominntektsland, som reisestipend til en person fra et lav- eller mellominntektsland som skal oppholde seg ­Norge som ledd i sin faglige utvikling innen barnemedisin, eller til innkjøp av utstyr til lokal helsetjeneste i et lav- eller mellom­inntektsland der et medlem av NBF arbeider.

Søker må være medlem av NBF, men mottaker trenger ikke å være medlem. Søknaden sendes til styret (bruk e-post: kasserer@barnelege­foreningen.no), og må som et minimum inneholde informasjon om prosjektet det søkes om støtte til, og et budsjett.

Nærmere spesifikasjoner ligger tilgjengelig på www.pedweb.no, og søknadsfrist er 30. mars.

130

nr.

38 (3) 2020

Nyheter

Covid-19 hos barn: når tiltakene rammer hardere enn sykdommen

Covid-19-pandemien påvirker barn og unges helse og utvikling over hele verden – ikke fordi de ofte blir syke, men på grunn av tiltakene for å bremse pandemien. Bekymringene for barn og unge handler nå om konsekvensene av tiltaksbyrden de utsettes for.

Tekst: Margrethe Greve-Isdahl (overlege/ barnelege) og Pål Surén (forsker/ barnelege), Folkehelseinstituttet

I starten var det stor usikkerhet rundt i hvor stor grad barn ble syke og kunne smitte andre. Var det få meldinger om smitte blant barn fordi Kina stengte skolene? Stenging av skoler som tiltak for å hindre smittespredning, ble innført i det ene landet etter det andre, på tross av manglende evidens for hvilken effekt det hadde. Den 1.april 2020 hadde UNESCO registrert at 185 land hadde stengt skoler, og 89% av verdens barn var uten ordinær undervisning. En lignende situasjon har verden aldri vært i før.

En modelleringsstudie1 fra Imperial College i London fikk tidlig stor oppmerksomhet og innflytelse. Den viste at dersom skoler ble stengt, ville man kunne redusere antall smittede og høyden på smittebølgen. Problemet var at studien baserte seg på en antagelse om at barn og unge var like smittsomme som voksne. Antagelsen var dårlig begrunnet da studien ble utført, og har senere vist seg å ikke være riktig.

Folkehelseinstituttet gjør nå en kunnskapsoppsummering for å kartlegge de negative konsekvensene av tiltakene mot covid-19 for barn og unge. Barn- og unge har rett til og behov for skolegang og utdanning. Betydningen av dette for livskvalitet på lang sikt er godt dokumentert2. Norske barn og unge har mistet mye undervisning i 2020. De fleste andre land har hatt mer langvarig skolestenging enn Norge, og internasjonalt er det henvist til norske og danske erfaringer for å vise at gjenåpning er mulig3.

Tiltakene har også andre negative konsekvenser.

Frykt for smitte fører til forsinkelser i kontakt med helsetjenesten for andre sykdommer enn covid-19, eller til forsinkelser i diagnostikk og videre henvisning,

også i Norge4. ­Kontaktbegrensing med jevnaldrende kan føre til ­ute­stengelse og ensomhet, og er for mange en psykisk belastning. Reduserte fritidstilbud og tjenester for barn og unge kan gjøre at de som ikke har det bra hjemme, ikke har tilflukts­steder og ikke fanges opp av hjelpeapparatet.

Folkehelseinstituttet har kommunisert tydelig til de andre helsemyndighetene og landets politiske ledelse hvor viktig det er å skjerme barn og unge mot tiltak som det ikke er vist effekt av. Som våre pediaterkolleger i Storbritannia har uttrykt det5: «Pandemic mitigation measures that affect children’s wellbeing should only happen if evidence exists that they help because there is plenty of evidence that they do harm». Norske myndigheter er nå samstemte om at barn og unge skal ha en mest mulig normal hverdag under pande­ mien. Likevel er det vanskelig å unngå negative konsekvenser av en langvarig pandemi som påvirker samfunnet så sterkt.

I Verdens helseorganisasjon er det stor bekymring for at ­pandemien vil føre til dårligere barnehelse globalt. Barne­ leger og forskere har en viktig rolle i å kartlegge konse­ kvensene og begrense skadevirkningene.

Referanser: 1 Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, et al. Report 9: impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. London: Imperial College, 2020 2 https://www.fhi.no/nettpub/hin/grupper/barn-oppvekst/?term=&h=1 3 Cheng SO, Liu A. Debates Around the Role of School Closures in the Coronavirus 2019 Pandemic, Letter to the Editor, JAMA Pediatrics, published online August 31 2020 4 https://www.ahus.no/nyheter/viktig-at-barn-med-alvorlig-diabetes-kommer-til-behandling-i-tide 5 M. D. Snape, R. M. Viner, Science 10.1126/science.abd6165 (2020).

nr.

38 (3) 2020

131

TEMA: Barnehjernehelse Trøste og bære

Nyfødthjernen Det er fascinerende at én celle kan ­utvikles til et fullkomment menneske med et vanvittig utviklingspotensial, og det i løpet av ni måneder eller mindre. Allerede 16 dager etter befruktning heves neuralplatens vegger og former neuralrøret, forløperen til hjerne og ryggmarg. Få uker senere dannes neuronene med eksplosiv produksjon til nær 20. gestasjonsuke (GA).

Den videre inndeling i hjernens forskjellige seksjoner er like fascinerende nå, som da du leste Langman’s Embryology for første gang!

Tekst: Hans Jørgen Guthe, Haukeland universitetssjukehus

En hjerne i vekst

Foldingen av hjernen med gyri og sulci skjer hovedsakelig mellom GA 26-36. Foldingen gir større hjerneoverflate og en relativ økning av de overfladiske versus de dype lag i hjernen.

Stor overflate muliggjør multiple kontaktpunkt med den dypere del av hjernen for avanserte kognitive funksjoner.

En hjerne i rask vekst trenger næring, så arealet og tettheten av blodårer er større i hjernen enn noe annet sted i kroppen.

Ved termin veier hjernen rundt 400 gram. Da inneholder den rundt 100 billioner neuroner med raskt økende dannelse av synapser og mikroglia1. Ved 3 års alder har hjernen størrelse som hos voksne.

De første ukene etter fødselen er kritiske for aktivitets­ avhengig påvirkning av hjernens neurotransmittorer og reseptorer. Insidensen av kramper hos barn er høyest i nyfødtperioden, sannsynligvis på grunn av økt eksitasjon og redusert ­inhibisjon, samt at epileptogenesen, altså utvikling av epilepsi, er forskjellig fra senere i livet2.

Den sårbare hjernen

En umoden hjerne i rask vekst er sårbar: Et massivt nettverk av blodårer, upresis autoregulering av blodtrykk og svingende karbondioksidkonsentrasjon i blodet kan gi økt risiko for hypoperfusjon og hypoksi. Med fallende GA øker risikoen for alvorlige hjerneblødninger, som kan affisere parenkymet og

132

nr.

38 (3) 2020

gi ventrikkeldilatasjon, med motorisk og kognitivt sekvele.

Omkring 11% av premature født ved GA 22 -28 vil utvikle alvorlig hjerneblødning grad 3-43.

Påvirkning intrauterint, som tidlig vannavgang, infeksjon og lav fødselsvekt, kan gi redusert cerebral gjennomblødning og hypoksi. Dette omtales gjerne som diffus hvit substansskade med forstyrret modning og tap av oligodendrocytter, og på­ følgende tap av myelinisering4. Premature er ekstra utsatt for infeksjoner og alvorlig sepsis. Virus og bakterier kan krysse blod-hjernebarrieren intrauterint og etter fødsel, med stort skadepotensiale. Noe kan behandles, men overbehandling kan også være problematisk. Det debatteres blant annet om screening for cytomegalovirus i første trimester og eventuell antiviral behandling kan redusere risikoen for alvorlig hørselstap og utviklingsforstyrrelse5.

Medikamentbruk og rusmisbruk under svangerskapet kan påvirke hjernens utvikling. Permanente skader som epilepsi og forsinket kognitiv utvikling viser seg gjerne etter nyfødt­ perioden.

Foto: Isaac Quesada. Unsplash

Ved termin veier hjernen rundt 400 gram. Da inneholder den rundt 100 billioner neuroner med raskt økende dannelse av synapser og mikroglia. prematuritetskohorter med ny viten om behandling før, under og etter fødsel. Barn født moderat eller sent prematur (GA 28-36) kan ha utfordringer knyttet til atferd, kognisjon, psykiatrisk sykdom, følelsesmessig regulering og suboptimal skoleprestasjon sammenlignet med termfødte jevnaldrende.

Disse utfordringene er dog størst for ekstremt premature, og med bedret overlevelse for disse aller minste øker risiko for morbiditet.

Ved MR-studier på den premature hjernen sees forstyrret vekst med mindre kortikal overflate sammenlignet med cerebralt volum, som korrelerer med forsinket utvikling i barneår6. Mindre invasivt er EEG, som kan måle hjernens elektriske aktivitet og aktivering av spesifikke områder under enkle visuelle og auditive oppgaver. Dette har gitt økt forståelse av normal utvikling og utfordringer hos blant annet tidligere premature med hyperaktivitetssyndrom7.

Ved akutte og semiakutte nevrologiske symptomer som apné, sløvhet og kramper bør man tenke på metabolsk dekom­ pensering. Metabolske sykdommer kan debutere subtilt, og adekvat behandling er vesentlig for prognose. Husk at Avdeling for nyfødtscreening ved OUS har en hjemmeside med info om metabolske sykdommer. Dypsekvensering av DNA har åpnet for muligheten til heleksom- og helgenom­ analyse, noe som har bidratt til presis og rask diagnose av arvelige sykdommer som affiserer hjernen. Med ny forståelse av sykdoms­mekanisme er det muligheter for bedre tilpasset medisin.

Syke barn trenger ro! Stressorer som støy, unødvendig stimulering og smertefulle prosedyrer påvirker en hjerne i vekst. Det er en pågående debatt i Nyfødt-Norge om plassog aktivitetsforhold ved flere av landets nyfødtavdelinger er direkte skadelige for syke nyfødte.

Forskning på nyfødthjernen

Medisinsk fødselsregister og Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister gir en unik mulighet for oppfølging av

Funksjonell MR, hvor en utfører en kognitiv, sensorisk, motorisk eller emosjonell oppgave samtidig med kontinuerlig MR-opptak, gir viten om hjernefunksjon over tid og den mentale oppgavens neurale korrelat. Slik testing av tidligere ekstremt premature barn viser redusert arbeidsminne8 og språkforståels9 korrelert med endret mikrostruktur i hvit substans, som kan være utrykk for skade og utviklings­ forstyrrelse. Tilsvarende endringer sees i hjerneaktiverings­ mønster hos barn utsatt for opioider prenatalt10.

Hva skal barnelegen tenke på?

Den syke nyfødthjernen trenger først og fremst ro og fred.

Vår tilnærming bør basere seg på «tender loving care». ­Detaljkunnskap om den syke nyfødthjernen og dens behand­ ling er kanskje paratviten for enkelte, de fleste barneleger bruker metodebøker, nett og apper som supplement. Du har også gode kollegaer som kan kontaktes når klinikken er ­vanskelig og utredning eller behandling ikke kan vente. ­Diagnostiske hjelpemidler som EEG, MR, PET, genetikk og biologisk forståelse maner til tverrfaglig utredning og behandling med den nyfødte i fokus. Ikke glem familien: Trygging av foreldrene som kan bidra med ro, nærhet og ­varme, virker synergistisk også ved avansert intensivmedisin og er med på å ivareta og fremme god hjernehelse hos nyfødte.

Referanser: Se www.paidos.no

nr.

38 (3) 2020

133

TEMA: Barnehjernehelse

Foto Annie Spratt Unsplash

Nattero gjør dagen god «Han har aldri sovet en hel natt, må vugges i søvn, våkner og gråter. Vi har prøvd alt, vi orker ikke mer». «Hun klarer ikke å sovne på kveldene, har prøvd å legge bort telefonen, ta melatonin, ikke sove for lenge i helgene, men hun kommer for sent på skolen hvor hun halvsover og har hodepine». Velkommen til poliklinikken!

Tekst: Karoline Lode-Kolz, barnelege og nevrofysiolog Stavanger universitetssjukehus.

Foreldre kjenner på manglende mestring og tenåringer på økt press når søvn blir enda en ting man skal få til. Søvn skal måles på samme måte som høyde, vekt og psykomotoriske ferdigheter. Søvnen skal falle innenfor normalområdet og fikses dersom det er avvik. Reparatørene er fastlegene, barnelegene og helsestasjonen. Problemet skal fikses med en pille eller en app, slik at vi med god samvittighet kan plotte inn «søvn: uten anmerkning». Avisene skriver om desperate foreldre som søker alternativ kostbar hjelp. Produktutviklere ser muligheten og markedsfører apparater som forteller oss hvor godt eller dårlig vi har sovet.

Uavhengig av moter og trender har arter tilpasset seg veksling mellom dag og natt, samt årstider. Naturlig seleksjon har favorisert genetiske nettverk som ga oversikt over tid og påvirket fysiologiske prosesser og atferd: når sove, jakte eller reprodusere. Søvn er resultat av samspill mellom dagslys, hypothalamus, pinealkjertel og clock-gener [1]. Dette flettes sammen med homeostatiske prosesser som vedlikeholder kjemisk balanse intra- og ekstracellulært, som skyller bort avfallsstoffer i hjernen, fyller på med nye næringsstoffer og vedlikeholder hjernens plastisitet [2-7].

134

nr.

38 (3) 2020

Under våkenhet bombarderes hjernen med informasjon via sansesystemene: vi ser, hører, lukter, smaker og føler ­mil­lioner av ting. Informasjonen skal behandles i hjernebarken, beslutninger tas og enkle eller komplekse beskjeder sendes ut til det autonome nervesystemet eller til voluntær muskulatur. Prosessene er energikrevende, generer avfall­stoffer og fører til at cellene trettes ut. Vi føler oss slitne, ukonsentrerte og har problemer med å ta til oss læring. Under søvn settes de fleste sansesystem på pause, informasjons­strømmen fra omgivelsene dempes og det er ingen forventning om at man skal prestere noe. En god illustrasjon på dette er tapet av muskeltonus under REMsøvn. Hjernecellene får tid til å fylle på med næringsstoffer, regulere og reparere synapsene, plassere og strukturere ny informasjon og kunnskap[8].

Den første søvnen

Allerede tidlig i svangerskapet (uke 22-23) kan man skille mellom rolig og urolig søvn. Urolig søvn, også kalt REM-søvn dominerer, foreløpig uten motorisk hemming. Mor kjenner barnet sparke. Mest sannsynlig er dette korte muskel­ utladninger som forekommer under REM-søvn. Rundt uke

Under søvn settes de fleste sansesystem på pause, ­informasjonsstrømmen fra omgivelsene dempes og det er ingen forventning om at man skal prestere noe.

3­ 8-41 bruker det ufødte barnet over 70% av tiden sin i REMsøvn. Hvorfor så mye REM-søvn? Den premature hjernen vokser fort og dobler volum de siste 8 ukene av svanger­ skapet. Mellom uke 35 og 41 av svangerskapet multipliseres hvit substans med 5. Det er en intens aktivitet i synapser og for­greninger i dendritter, modning av hjernebaner og ­etablering av nettverk. I REM-søvn dobles synaptogenesen sammenliknet med Non-REM-søvn. REM-søvn er svært viktig for bygging av motorveier, sideveier og snarveier i hjerne­ baner som danner grunnlag for tanker, minner, følelser, avgjørelser og handlinger som vil følge oss gjennom livet [6, 9, 10].

Allerede i svangerskapet utfordres sansene: lys, lyd, lukt, smak og taktil stimulering vil påvirke barnet, men filtreres i stor grad av mor [11-14]. Det er lite temperaturvariasjoner, lite skarpt lys og forhåpentligvis lite påført smerte. ­Barnets hjerne er tilpasset til å modnes gjennom dette filteret og søvnen er uten større avbrytelser. Etter fødsel vil inntrykkene bli sterkere: lys og lyd, men også tyngdekraft, smerte, kulde, varme og følelse av bomull eller plastikk mot huden. Et barn født til termin er utrustet til å tåle denne overgangen. En prematur hjerne vil møte verden for tidlig, uten filter, og vil modnes i et annet system enn den var tiltenkt. Annerledes hjernebaner utvikles og kan forklare de økte utfordringene premature barn møter på, godt belyst i Bennet sin artikkel «Waking up too early – the consequences of preterm birth on sleep ­development » [15-17]. På Stavanger Universitetssykehus deltar vi i en studie, IPISTOS, som ser på søvn og psyko­motorisk og kognitiv utvikling hos premature som legges hud-mot-hud øyeblikkelig etter fødsel og forblir i hud-mot –hud mest mulig under sykehusoppholdet. (Ref https://bmjopen.bmj.com/content/10/7/e038938.full) Suboptimale nevronale nettverk har også vært fremmet som mulig medvirkende årsak i autismespekterforstyrrelser. Inntak av alkohol under svangerskap og amming forstyrrer circadin regulering og blant annet REM-søvn, noe som ­kanskje kan være med å forklare utviklingsforstyrrelser [18-20].

Melatonin

Fosteret utvikler etterhvert biologiske rytmer som kan måles som kroppsbevegelser og hjerterytmevariabilitet.

Fosterets ­pinealkjertel produserer ikke melatonin. I svanger­ skapet og nyfødtperioden (amming) virker mors melatonin.

Melatonin produseres i mors pinealkjertel (24-timers rytmisitet), men også i placenta og eggstokker (rytmisitet styrt av clock-gener). Det passerer placenta og virker som et veksthormon på hjernen og generell vekst. Mors melatonin­ nivå øker jevnt gjennom svangerskapet til å bli maksimalt og firedoblet mot slutten. Det potenserer oxytocin og fødselen starter. Mors melatoninnivå faller til vanlige konsentrasjoner rett etter fødselen. Så hvorfor er det så viktig med melatonin under fødsel? Man tenker at melatonin har en beskyttende rolle mot celledysfunksjon og død, at det fungerer som antioksidant og skal beskytte hjernen. I dyremodeller for perinatal asfyksi fører administrasjon av melatonin til mor under fødsel eller til nyfødte postpartum til en signifikant nedgang i e­ ncefalopati [21-23].

Melatoninnivået er svært lavt frem til 2-3 månedersalderen og øker gradvis frem til 1-årsalderen med en 24-timers rytmisitet. Ved 8 uker måles rytmisitet i kortisol, ved 10 uker et maksimalt daglig fall i kroppstemperatur og ved 11 uker rytmisk ekspresjon av clock-gener. Studier har vist at ­premature barn utvikler søvn- og våkenhetsrytmer som er ulike fra terminbarn[24].

Vedlikehold og oppgradering

Søvn spiller en stor rolle i hjernens evne til å produsere myelin. Søvnregulerte gener inngår i vedlikehold av celle­membraner, i produksjon av enzymer involvert i syntese og transport av kolesterol. Antallet forløperceller til oligodendro­cytter dobles under søvn[25]. I tenårene observerer vi en reduksjon i volum av grå substans, parallelt med at volumet av hvit substans øker. Denne myeliniserings­ prosessen starter i den nedre og bakre primitive delen av hjernen som styres av følelser og impulser. Den beveger seg fremover og oppover til den mer sofistikerte og kognitive hjernen, som etter hvert lærer å kontrollere impulser og følelser, foretar konsekvensanalyse og utvikler hensikts­ messige strategier.

Denne myeliniseringsprosessen, med økning av hvit substans og fortynning og spesialisering av korteks kan observeres indirekte gjennom registreringer med elektroencefalogram

nr.

38 (3) 2020

135

TEMA: Barnehjernehelse Trøste og bære

(EEG). Gjennom tenårene og tidlig voksenalder viser EEG en minskende bølgeamplitude i deltaspekteret parallelt med eliminasjon av overflødige synapser. I frontale regioner begynner amplitudefallet ved 11-årsalder, og ved 17-årsalder er amplituden redusert med 65%! Dette starter tidligere hos jenter enn gutter. Hos nyfødte er synaptogenesen stor, og en mengde nye forbindelser dannes. I tenårene har hjernen et gigantisk opprydnings- og finpussingsprosjekt. Man forstår hvorfor uhensiktsmessige koblinger i denne massive reorganisasjonsprosessen kan utløse psykiske lidelser [27].

Rusmidler vil også ha effekt på søvnkvalitet og kvantitet, og kan bidra til økt risiko for psykiske lidelser.

trenger mer. For å vite hvor mye søvn man trenger er det foreslått flere metoder: Hvis du våkner om morgenen uthvilt før vekkerklokka ringer kan du telle hvor mange timer du har sovet og ta det som utgangspunkt. Noen foreslår å gjøre et gjennomsnitt av antall timer nattesøvn i andre ferieuke, når man kan legge seg og stå opp når man vil og ikke sover på dagen. Man regner at tenåringer har et gjennomsnittsbehov på 9-9,25 timer. Repeterte spørreundersøkelser viser at barn i 11-12 årsalderen sover 8,4 timer og 17-18 åringer 6,9 timer [31].

En studie fra 2013 viste at norske 16-19 åringer i gjennomsnitt bare sov 6 timer og 25 minutter på ukedager [33].

Trette tenåringer

Søvn er en ung vitenskap. Noe av det jeg har gått gjennom i denne artikkelen vil skrives i stein og fremdeles være sant om et titalls år, mens andre ideer kan bli motsagt eller debattert om kort tid. Interessen for dette transdisiplinære faget vokser og det er mange nye interessante innfallsvinkler. En ting velger jeg å stå for i dag: Søvn er hjernehelse. Punktum.

Men hvis søvn er så viktig, hvorfor går det da stokk over stein i tenårene? Problemer med innsovning, forskjøvet døgnfase, kronisk søvnmangel, nedstemthet og hodepine er hverdagskost. Noen dropper ut av skolen fordi de ikke klarer å stå opp på morgenen. Mye av dette skyldes biologiske faktorer forsterket av omgivelsene. Mekanismene er grundig og treffende beskrevet av Crowley i «The perfect storm model» [28] og anbefales for alle som jobber med tenåringer.

God søvnhygiene og kunnskap om søvnfysiologi er alfa og omega for å komme seg gjennom denne fasen. For de fleste vil søvnen stabiliseres etter hvert så sant de lager seg gode vaner.

Hos en del vil problemene vedvare inn i voksenlivet.

Ung vitenskap

Referanser: Se www.paidos.no

Trette tenåringer er bekymringsfullt fordi kronisk søvndeprivering kan føre til suboptimal hjernemodning, som igjen kan føre til dårlige skole­prestasjoner og psykiske lidelser. Studier utført hos inneliggende pasienter på barne- og ungdoms­psykiatrisk avdeling viste at 95 % hadde moderat til uttalte søvnproblemer. Det var økt fore­ komst av søvnforstyrrelser også hos polikliniske pasienter med psykiske lidelser. Kronisk søvnmangel økte risikoatferd, og kronisk eller akutt søvnmangel forsterket nedstemthet, angst og håpløshet. Søvn­forstyrrelser og psykiske lidelser påvirker og forsterker hverandre. Søvnmangel gir dårligere prestasjoner på minne- og kognisjonstester, og gjør det lettere å huske emosjonelt negative eller nøytrale minner enn positive [29-31]. Pasienter med kronisk hodepine har økt forekomst av søvnforstyrrelser, og de skårer også høyere på smerte, angst og depresjon når de har søvnforstyrrelser[32].

Men hvor mye skal egentlig en tenåring sove? Søvn er selvfølgelig individuelt, noen klarer seg med lite, andre

136

nr.

38 (3) 2020

Forfatteren er lidenskapelig opptatt av søvn, og holder gjerne foredrag i pysj.

Pilotprosjekt Sov Godt med Sykehusklovnene Vi i Sykehusklovnene tror at klovnebesøk om kvelden kan ha en positiv innvirkning på nattesøvnen! Gjennom pilotprosjektet «SovGodt» undersøker vi forutsetningene for å utvikle et nytt permanent kveldstilbud for barn innlagt på sykehus. SovGodt gjennomførte syv kveldsbesøk på Haukeland og på St. Olavs vinteren 2019/2020 før koronaen.

Tekst: Stein-Ove Øygardslia, prosjektleder Sov godt. Foto: Sykehusklovnene

Bakgrunn for pilotprosjektet

Sykehusklovnene har i lang tid fått henvendelser fra barn, foresatte og fra sykehusene, med spørsmål om vi kan gjøre klovnebesøk til andre tider på døgnet. Vi registrerer også at barneavdelingenes ikke-medisinske aktiviteter er færre på ettermiddag og kveld enn på dagtid. Vi ønsker å være med å skape gode opplevelser på sykehuset og være med å bidra til god og trygg kveldsro.

Gjennomføring

Vi opplever at kveldsbesøkene har andre kvaliteter enn dagbesøkene: lavere tempo, mindre støy i korridor og

på rom gir rom for en mer subtil bruk av stemme og lyd.

Fra kveldsbesøk har vi eksempler på at vi har fått kontakt med enkelte pasienter som har takket nei til besøk på dagtid, og vi opplever det også som en stor tillitserklæring å bli invitert inn i kveldsrutinene til pasienten/familiene.

Sykehusklovnene har delt ut enkle spørreskjemaer, en kortfattet undersøkelse for å få en idé om hvordan tilbudet oppfattes for pasient, pårørende og personal, og foreløpig er det positive tilbakemeldinger på det lille grunnlaget vi har.

Pilotprosjektet avsluttes i mai neste år.

nr.

38 (3) 2020

137

TEMA: Barnehjernehelse

Hodepine – bare hodebry?

Hodepine kan starte allerede i førskolealder, og forekomsten øker med alderen.

Hvilke andre sykdommer vet vi om som rammer én av fem tenåringer? Hodepine forårsaker skolefravær, bortfall fra sosialt liv og trening, og barn og ungdommer med hodepine har overhyppighet av psykiske tilleggsvansker. Pasientene starter sin hodepinekarriere hos oss barneleger, og vi kan gjøre en viktig forskjell!

Tekst og illustrasjon: Gro Anita Gauslå, Oslo universitetssykehus og styremedlem i Norsk Hodepineselskap.

Migrene regnes av WHO som en av de mest kostbare folke­ sykdommene i verden. I Norge lider anslagsvis 800.000 personer av migrene (tall fra Global Burden of Disease).

Migrene forårsaker årlig 2 millioner sykefraværsdager, og koster Den norske stat mer enn 2 milliarder kroner hvert år.

I fjor hadde Barneavdeling for nevrofag ved OUS Ullevål over 300 nyhenviste barn og unge med et kronisk hodepine­ problem. Min interesse for hodepine startet med en erkjennelse av jevnt over kortvarig eller manglende effekt av forebyggende medikamentell behandling ved migrene.

Jeg begynte å utforske hvorfor så mange barn og unge får tensjonshodepine og migrene. Deretter startet jeg å jobbe systematisk med forebyggende faktorer – livsstilsendringer.

Årsak og virkning

Den eksakte årsaken til hodepine er ikke fullt ut forstått.

Man har trodd at mange hodepinetyper forårsakes av stramme muskler og dilaterte blodkar i hjernen. Nyere teorier foreslår at migrene skyldes endringer i kjemiske substanser i hjernen og elektrisk signalering (figur 1). Andre hodepine­ typer kan forårsakes av endringer i kommunikasjonen ­mellom deler av nervesystemet som styrer smerte­informasjon fra hode, ansikt og nakke. Mangel på søvn og dårlig søvnkvalitet er ofte en av de viktigste årsakene til kronifisert hodepine.

Sekundær hodepine og røde flagg

Ved sekundær hodepine skyldes hodepinen et faktisk ­problem i hjernen, som en tumor eller malformasjon. ­Første bud i møte med hodepinepasienten er å fange

138

nr.

38 (3) 2020

opp de med sekundær hodepine. Røde flagg er hodepine på natt og tidlig morgen, med eller uten kvalme og oppkast, samt forverring i liggende stilling, eller fokalnevrologiske utfall. Da må bilder tas for å utelukke tumor. Thunderclap hodepine er en hyperakutt sterk hodepine som heldigvis er sjelden hos barn, men som krever rask diagnostisk avklaring med tanke på hjerneblødning, infarkt, cerebral venetrom­ bose eller andre cerebrale katastrofer. Ved personlighets­ forandringer må man tenke autoimmun eller infeksiøs encefalitt og meningitt, eventuelt hjernetumor.

Noen komorbiditeter som sigdcelleanemi, immunsvikt, ­malignitet, koagulopatier, hjertesykdom med høyre-til-­ venstre shunt, nevrofibromatose 1, tuberøs sklerose og hodetraume har økt risiko for sekundær hodepine.

I en stor systematisk review «Headache in children» fra ­ pToDate, ble flere studier gjennomgått, der det var tatt U bilder av til sammen 605 av 1275 barn og unge med hodepine.

97 (16%) av disse hadde funn på MR, og av disse krevde 79 ingen videre oppfølging. Av de resterende 18, hadde 10 ­pasienter tumor cerebri, 3 hadde vaskulær malformasjon, 1 hadde en stor araknoidalcyste med masseeffekt og 4 hadde ikke-kirurgiske årsaker. Alle de 14 kirurgiske hadde fokalnevrologiske utfall i form av papilleødem, unormale øye­ bevegelser eller annen motorisk dysfunksjon. Andre kliniske mistanker som krever utredning utover det grunnleggende, er eksempelvis pseudotumor cerebri, hvor det må gjøres spinalpunksjon med trykkmåling. Generelle blodprøver, inkludert cøliakiscreening, samt kalprotektin i fæces på indikasjon, bør vurderes ved initial utredning av hodepine.

Foto: Peggy og Marco Lachmann-Anke Pixabay

Blant voksne spesialister som jobber med hodepine er det stor interesse for å høre hvordan vi barneleger jobber med disse pasientene.

Primær hodepine

Det store grosset, 90% av dem vi møter, lider av primær hodepine. Det er mange dyktige fastleger der ute, men jeg vil likevel hevde at det er nødvendig at vi i spesialisthelse­ tjenesten foretar en full anamnese og hodepinehistorie selv også. Korrekt diagnose er helt avgjørende for korrekt ­behandling. ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition) klassifikasjonssystemet er et nødvendig verktøy for å diagnostisere korrekt.

Tensjonshodepine (TTH) er vanligst, etterfulgt av migrene.

Klasehodepine eller annen form for TAC (trigeminal auto­ nomic cephalalgia) ses sjelden.

Medikamentell migrenebehandling

Høsten 2019, 15 år etter forrige revisjon, kom endelig reviderte retningslinjer fra AAN (American Academy of Neurology) og AHS (American Headache Society) for akutt og forebyggende behandling ved migrene hos barn og unge (se faktaboks).

Majoriteten av randomiserte kontrollerte studier viser at effekten av forebyggende farmakologisk behandling ved migrene hos barn og unge ikke er bedre enn placebo. ­Anbefalingene er atferd- og livsstilsintervensjon, samt

adressering og behandling av komorbiditet, som angst og depresjon, som fungerer som opprettholdende faktorer for hodepine. Pasienter og familiene deltar i diskusjon og informeres om dokumentert begrenset effekt av farmako­ logisk forebyggende behandling.

Kombinasjonen Amitriptyline 1 mg/kg/døgn og kognitiv atferdsterapi (CBT) kommer bedre ut enn placebo. ­Amitriptyline gitt alene har liten effekt. Ingen studier har sett på effekten av kun CBT, men det hadde vært interessant.

Topiramat 100 mg/dag eller 2-3 mg/kg/d kommer ut med moderat til lav effekt på reduksjon i antall migrenedager.

Natrium-valproat og Onabotulinum toxin A kommer ut med «very low confidence» på grunn av utilstrekkelig ­dokumentasjon.

Flere barneleger kjenner til hypen rundt de nye CGRP-­ hemmerne. Kalsitonin genrelatert protein er et peptid som vasodilaterer og fungerer i transmisjon av smerteimpulser.

I løpet av det siste året har erenumab (Aimovig) og ­fremanezumab (Ajovy) blitt godkjent på blå resept for en sterkt rammet gruppe av migrenepasienter over 18 år.

nr.

38 (3) 2020

139

TEMA: Barnehjernehelse

Gjennom å bruke mye tid på livsstilsintervensjon ved første konsultasjon får de forståelse av hvor viktig dette er i behandlingen av hodepine.

Det pågår nå randomiserte kontrollerte studier (RCT) i fase 3 på flere CGRP-hemmere versus placebo på barn fra 6 år.

Estimert studieslutt er i 2023 og 2024, slik at vi må vente noen år før vi har sikre data på effekt og sikkerhet ved bruk hos barn og unge.

I voksenmedisinen er Botox også et hyppig brukt medika­ ment. På barn og unge er det foreløpig ingen sikker evidens for effekt og sikkerhet, men også her pågår en RCT på pediatriske migrenepasienter.

Forebygging og intervensjon

Vi barneleger har alltid blitt lært opp til å ha fokus på søvn, ernæring, væskeinntak og fysisk aktivitet ved forebygging av hodepine. Det er stor interesse fra spesialister innen voksenmedisinen for hvordan vi barneleger behandler hodepinepasientene. Tverrfaglige hodepineteam er under oppbygging flere steder i landet. Som første og eneste barnelege er undertegnede med i et spennende samarbeid med voksenspesialistene i Norsk Hodepineselskap.

De siste årene har vi på OUS Ullevål jobbet fokusert med livsstils­­intervensjon i gruppen med primære hodepine­ pasienter. Vi jobber etter et fast mønster ­bestående av ­følgende 6 faktorer: søvn, ernæring, væskeinntak, ­skjermbruk, fysisk aktivitet og psykososiale faktorer.

Hvis det ikke foreligger mistanke om sekundær hodepine brukes minst halvparten av de avsatte 60 minuttene til grundig gjennomgang av følgende triggerfaktorer: - SØVN: Heller enn å spørre om de sover godt, spør vi når de legger seg på ukedager og i helger, og når de faktisk sovner, samt hvor mange oppvåkninger de har. Søvnen de faktisk får er jevnt over vesentlig færre timer enn det de trenger.

140

nr.

38 (3) 2020

Vi lager en avtale med barnet eller ungdommen om når de bør legge seg, avhengig av hvor lang tid de bruker på å sovne.

Vi anbefaler avskrudd skjerm minimum 1 time før søvn.

Noen ungdommer trenger melatonin en periode.

Anfallsmedikasjon ved migrene basert på retningslinjer fra AAN og AHS: • Førstevalg for barn og unge: Ibuprofen 10 mg/kg.

• Nytt: orale triptaner anbefales nå for ungdommer, enten alene eller i kombinasjon med et NSAIDs. Spesielt anbefales kombinasjonspreparatet su­ matriptan/ naproxen tabletter (finnes ikke i Norge), sumatriptan eller zolmitriptan nesespray, rizatriptan smeltetabletter og almotriptan tabletter.

• Viktig poeng: hvis ett triptan ikke har god nok effekt, prøv andre til man finner et som virker godt.

• For pasienter med kvalme, oppkast eller raskt innsettende sterk hodepine, vurder annen formulering enn tabletter.

• Kvalme: utstyr barna med antiemetisk behandling.

• Pasienter og familier instrueres i å unngå medikamentoverforbruk, definert som >= 10 dager/ mnd i > 3 mnd for ibuprofen og paracetamol og >=10 dager for triptaner/sumatriptaner eller kombina­ sjonsbehandling.

• Opioider til barn og unge med migrene: Ingen evidens for bruk.

Figur 1: Illustrasjon av patogenesen ved migrene med aura.

- ERNÆRING: Vi kartlegger tidspunkt for barnets ulike måltider gjennom dagen og hva de spiser. Frokost droppes ofte fordi de ikke rekker eller fordi de hevder å bli kvalme.

Vi forklarer viktigheten av gode, sunne matvaner med måltider cirka hver 3.time gjennom dagen, og lager en avtale om hva målene skal være.

- VÆSKEINNTAK: Få ungdommer vet hva kroppen trenger av væske i løpet av en dag. Dette regner vi ut sammen, og lager en fordeling av væsken gjennom dagen.

- BRUK AV SKJERM: Bruken er enorm i nesten alle tilfeller.

Mange ungdommer lever sitt sosiale liv på hvert sitt rom gjennom spill og telefon, noe som gjør dette til et vanskelig tema. Det kan være utfordrende å sette klare kjøreregler.

For mange anbefaler vi 30 minutter påkoblet, dernest 1 time pause.

- FYSISK AKTIVITET: Vi anbefaler minimum 2 økter hver uke.

- PSYKOSOSIALT: «Generasjon prestasjon» og økende grad av slitne ungdommer preger tiden vi lever i. Vi ser mobbing gjennom sosiale nettverk, splittede familier og konflikter i vennegjenger. Det er avgjørende at ungdommene får tid til å

åpne seg, og at man ikke gir seg etter første konsultasjon hvis magefølelsen forteller oss at det er noe mer. Vær obs på lære­ vansker og ADD/ADHD. Angst og depresjon er nesten mer vanlig enn uvanlig i denne gruppen, spesielt fra ungdoms­ skolealder og oppover. Terskelen er lav for henvisning til BUP. Gjennom å bruke mye tid på livsstilsintervensjon ved første konsultasjon får de forståelse av hvor viktig dette er i behandlingen av hodepine. Alle får en håndskreven kopi med punktene vi har blitt enige om at det skal jobbes med til neste kontroll etter 3 måneder.

En viktig oppgave er å sørge for nødvendig tverrfaglig oppfølging fra S-BUP, lokale BUP, skolehelsesøster eller skolepsykolog. I noen tilfeller er det indisert med henvisning til klinisk ernæringsfysiolog eller fysioterapeut.

Vår erfaring med dette opplegget er at det har gitt svært gode resultater på hodepinereduksjon. I mange tilfeller opphører problemet.

De mest utfordrende tilfellene henvises til et 3 ukers tverr­ faglig opphold på Cato-senteret, som har vist seg å være et virkelig bra tilbud for denne gruppen.

nr.

38 (3) 2020

141

Illustrasjon: Lisa Aisato

TEMA: Barnehjernehelse

Skjermbruk – til glede og besvær Skjermens rolle i informasjonsformidling er sentral innen så godt som alle livsområder.

Ved siden av skjermens lys- og lydsignaler og tiden den okkuperer, formidler den spesifikt innhold, og ikke minst er den medium for interaktiv utfoldelse. Innholdsleverandører og sosiale medier har stor betydning for våre sosiale liv. Vi begynner å få kunnskap om virkningen på sosiale mønstre, på psyken og på hjernens utvikling.

Tekst: Sean Wallace, Oslo universitetssykehus og leder i Norsk barnenevrologisk forening, Linn Breen Herner og Stein Førde, Oslo universitetssykehus.

Digitale ferdigheter regnes som grunnleggende i skolen, og stadig mer av opplæringen foregår på skjerm. I 2020 ble fag og læreplaner fornyet med mer vekt på digital kunnskap (1).

Det er imidlertid økende bekymring for effekten av skjermtid på barn og ungdoms fysiske og psykiske helse. Det er kunn­ skapsgrunnlag for at skjermtid er forbundet med overvekt og mindre fysisk aktivitet, samt negativ effekt på mental helse, søvn og kognitiv utvikling (2-5).

Skjerm for læring og sosial deltakelse

Som fagpersoner får vi jevnlig spørsmål om hva som er anbe­ falt bruk av skjerm for barn og unge, og hvilke risikofaktorer som er forbundet med skjermbruk. Foreldre spør om hvor mye skjermtid de skal tillate, og når man bør avslutte bruk av skjerm på kvelden. Forskning viser sprikende funn, og det

142

nr.

38 (3) 2020

finnes ingen fasitsvar. Det finnes imidlertid retningslinjer om skjermbruk, og i de senere år har det kommet anbefalinger om sammensetning av fysisk aktivitet, hvile og søvn. Å etablere en sunn skjermkultur i en familie fra barna er små krever bevissthet og vilje. Dette gjelder i enda større grad der foreldrene vil stramme inn på en liberal praksis.

Foreldrenes situasjon og det sosiale trykket fra jevnaldrende til å være i skjermmodus påvirker praksis. Foreldre opplever ofte avlasting når barna forholder seg til skjermen. For ungdommer som vil delta i det sosiale livet er smarttelefonen best å betrakte som en del av kroppen. Det sosiale livet fortsetter etter leggetid, og økende søvnvansker hos barn og unge ­relateres til bruk av mobil, Ipad eller spill på kvelds- og nattestid. Det anbefales tydelige rammer for bruk av skjerm (5).

Interaksjon med omsorgspersoner innebærer en integrert utvikling av kognisjon, emosjoner og motorikk i samspill, mens skjermen tilbyr begrensete sansemessige erfaringer.

Brudd med utviklingsbetingelser

hos barn er forbundet med lesing og eksekutiv fungering (9).

American Academy of Pediatrics (AAP) publiserte retnings­ Barna som brukte skjerm mye, skåret også lavere på oppgaver linjer om skjermbruk hos barn og ungdommer allerede i 2016, om språk og lese- og skriveferdigheter, men disse funnene var med anbefaling om å begrense skjermtid for barn i alderen ikke signifikante. Forfatterne mener at det ikke nødvendigvis 2–5 år til en time om dagen og kun tillate høykvalitets­ er skjermbruken direkte som påvirker hjernes struktur, men programmer. I tillegg, en relativt diffus anbefaling om at den kommer i veien for andre erfaringer. å begrense skjermtid for barn over seks år etter en felles avtale inngått i familien (6). The Canadian Pediatric Society publiserte lignende retningslinjer i 2017.

Disse ble imidlertid kritisert for å ikke være basert på sterke vitenskapelige GUIDELINES studier. AAP hevder at sped- og småbarn For optimal health benefits, children and youth på bakgrunn av umodne symbolske-, (aged 5–17 years) should achieve high levels hukommelses- og oppmerksomhets­evner of physical activity, low levels of sedentary ikke kan lære av digitale medier som behaviour, and sufficient sleep each day.

A healthy 24 hours includes: de gjør gjennom sosiale og personlige interaksjoner med omsorgspersoner (6).

Interaksjon med omsorgspersoner inne­ bærer en integrert utvikling av kognisjon, emosjoner og motorikk i samspill, mens skjermen tilbyr begrensete sansemessige erfaringer. Videre har små barn vansker med å overføre kunnskap tilegnet gjennom skjermen til deres tredimensjonale, eller fysiske, opplevelse (7, 8). Dette innebærer et brudd med barns utviklingsbetingelser gjennom tusener av år, og betinger en føre-var-holdning til skjermrevolusjonen vi er vitne til i dag.

I tidlig barndom utvikler hjernen seg raskt, med en initial oppbygging etterfulgt av ­såkalt «pruning» (beskjæring) av ­synaptiske forbindelser. Utviklingen er knyttet til et bredt spekter av sanseinn­ trykk, sosiale og kognitive erfaringer, og er forbundet med selvregulerende proses­ serer. Det er vist at mye skjermtid i denne fasen, når hjernen også er mer plastisk, kan påvirke hjernens struktur.

En MR-studie fra 2019 fant patologiske endringer hos barn som hadde brukt mer tid på skjerm enn anbefalt, og uten at voksne var med. Mikrostrukturell hvit substans var mer uorganisert i baner som

SWEAT

STEP

SLEEP

SIT

MODERATE TO VIGOROUS PHYSICAL ACTIVITY

LIGHT PHYSICAL ACTIVITY

SLEEP

SEDENTARY BEHAVIOUR

Several hours of a variety of structured and unstructured light physical activities;

Uninterrupted 9 to 11 hours of sleep per night for those aged 5–13 years and 8 to 10 hours per night for those aged 14–17 years, with consistent bed and wake-up times;

No more than 2 hours per day of recreational screen time;

An accumulation of at least 60 minutes per day of moderate to vigorous physical activity involving a variety of aerobic activities. Vigorous physical activities, and muscle and bone strengthening activities should each be incorporated at least 3 days per week;

Limited sitting for extended periods.

Preserving sufficient sleep, trading indoor time for outdoor time, and replacing sedentary behaviours and light physical activity with additional moderate to vigorous physical activity can provide greater health benefits.

Figur 1: Canadian 24 hour Movement Guidelines (gjengitt med tillatelse fra opprettshaver, referanse 15)

nr.

38 (3) 2020

143

TEMA: Barnehjernehelse

Verdens helseorganisasjon

I april 2019 kom WHO med klare anbefalinger om skjerm­ bruk: Barn bør tilbringe mindre tid stillesittende eller med foran digitale verktøy. De under 24 måneders alder bør ikke se på skjerm i det hele tatt, og barn mellom to og fem år bør ikke sitte foran en skjerm mer en time om dagen. «Det som virkelig trengs, er å gi barna leken tilbake» uttalte WHO. I en kronikk fra Aftenposten svarte familieterapeut Hedvig Montgomery at «Vi har ikke grunnlag for å si at skjerm i seg selv er farlig for barn – i moderate mengder. Men de må også få tid til å leke, og til å være sammen ansikt til ansikt» (10).

Stadig i endring

Retningslinjene fra The Royal College of Paediatrics and Child Health, UK (RCPCH), “The health impacts of screen time: a

guide for clinicians and parents” fra 2019, er basert på en oversiktsartikkel publisert i British Medical Journal (11, 12).

Skjermbruken ble kartlagt hos 109 personer i alderen 11-24 år, og i løpet av en typisk dag brukte de 2,5 timer på datamaskin eller laptop, 3 timer på telefon og 2 timer på TV. Forfatterne fra RCPCH konkluderte med: - Barn med mye skjermtid har en tendens til å ha et mindre sunt kosthold med større energiinntak - Barn med mye skjermtid, spesielt over 2 timer daglig, har en tendens til å ha flere depressive symptomer.

- Man ser en tendens til dårligere skoleprestasjon, søvn og fysisk kondisjon, men bevisene her er svakere.

- Det ble ikke funnet konkrete bevis for spesifikke helse­ fordeler med skjermtid.

Kognitiv utvikling, psykiske helseplager, ­atferdsforstyrrelser, oppmerksomhetsforstyrrelser.

Foto Harrison Haines Pexels

En artikkel i International Journal of Environmental ­Research and Public Health følger bruken av ­elektroniske medier hos førskolebarn. En finner at av omfanget ­bruken av nye media som pc og internett over tid er positivt korrelert med emosjonelle problemer, atferds­ forstyrrelser, hyperaktivitet og oppmerksomhets­ forstyrrelser. En oversiktsartikkel i International Journal of Mental Health and Addiction inkluderte 46 artikler fra 1999 til 2019, og fant at sammenlagt økt skjermtid er forbundet med negative følger som dårlig selvbilde, økt hyppighet og alvorlighetsgrad av psykiske helseplager og avhengighet, langsommere læring og tilegning av stoff, samt økt risiko for prematurt tap av kognitive ferdigheter.

En kan kritisere denne og lignende artikler for lavt presisjonsnivå og kort observasjonstid. Resultatene peker imidlertid i retning av en økt oppmerksomhet på barns oppvekstmiljø og forsiktighet med å la tekno­ logiske muligheter i økende grad styre barns hverdag på de fleste arenaer.

144

nr.

38 (3) 2020

RCPCH skriver imidlertid at forskningsfunn rundt skjermtid er vanskelige å tolke fordi barn og ungdoms bruk av skjerm stadig er i endring, og at funn fra forskning som hovedsakelig har sett på TV-bruk ikke er relevant. Videre tar tidligere forskning lite hensyn til økende bruk av skjerm og pc til skolearbeid. Det er heller ikke bevis for bruk av skjerm på skole er forbundet med større eller mindre helseskader eller -fordeler enn tradisjonelle metoder. Flere nyere studier viser imidlertid at både barn og voksne lærer mer og husker bedre ved bruk av håndskrift (13, 14).

Artikkelen publisert i BMJ konkluderte med at det er bevis for at økt skjermtid er forbundet med en rekke uheldige helseut­ fall, særlig fedme, usunt kosthold og mental helse, men at en sikker anbefaling for trygg skjermtid ikke er mulig. RCPCH kommer derfor ikke med noen spesifikke anbefalinger, men har utarbeidet råd og veiledning til familier om hvordan de kan diskutere og enes om gjensidige avtaler om innhold og omfang av skjermbruk.

24-timers bevegelsesretningslinjer

Psykomotorisk utvikling avhenger av flere faktorer. Fysisk aktivitet, sosiale aktiviteter, søvn og utdanning vil både uavhengig av, og i kombinasjon med hverandre, påvirke kognisjon og utvikling. «The Canadian 24 hour Movement Guidelines» fra 2016 var de første retningslinjer med klare anbefalinger for sammensetningen av aktiviteter gjennom et døgn (15). Det finnes retningslinjer for barn i forskjellige aldre (figur 1).

Disse retningslinjene er ikke evidensbaserte, men ifølge forfatterne evidensinformert. De siste årene har flere studier vist at overholdelse av disse retningslinjene er forbundet

Studier tyder på at man lærer mer og husker bedre ved bruk av håndskrift.

Foto Andrea Piacquadio Pexels.

med bedre generelle kognitive evner og mindre impulsstyrt adferd.

Både Australia, New Zealand, Sør-Afrika og WHO har nå publisert lignende retningslinjer. En ny metaanalyse av 51 studier som har undersøkt effekten av såkalte 24-timers bevegelsesretningslinjer konkluderte med at «det nåværende bevisgrunnlaget tyder på at en kombinasjon av forskjellige type fysiske aktiviteter i løpet av en 24-timers periode kan ha viktige implikasjoner for helse, i alle aldre. Oppfyllelse av de gjeldende retningslinjer er forbundet med flere ønskelige helseindikatorer hos barn og ungdommer» (16).

Konklusjon

Både teknologien og måten barn og ungdom bruker digitale verktøy er i stadig endring. Studier på disse fenomenene blir derfor raskt utdaterte, og funnene er sprikende. RCPCH i London kommer ikke med konkrete retningslinjer for skjerm­ bruk, men gir heller råd om hvordan familier kan drøfte og enes om avtaler som passer best for den enkelte familie med tanke på innhold og omfang av skjermbruk.

Oppsummering av retningslinjer American Academy of Child and Adolescent ­Psychiatry: Feb 2020 www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_­ Families/FFF-Guide/Children-And-Watching-TV-054.aspx • < 18 måneder: begrense skjermbruk til videosamtale med en (kjent) voksen.

• 18 – 24 måneder: kun høykvalitets barne-TV sammen med en voksen.

• 2-5 år: begrense til 1 time mandag til fredag, og maks 3 timer lørdag og søndag.

• > 6 år: diskutere sammen og oppmuntre til gode vaner.

Begrense skjermbruk.

• Slå av alle skjerm under måltider og familieaktiviteter.

• Slå av skjerm og helst fjerne de fra soverom 30-60 minutter før leggetid.

American Academy of Pediatrics: 2016 samsvarer med AACAP sine retningslinjer, og anbefaler i tillegg:

Det er imidlertid vist at mye skjermbruk er forbundet med helsemessige skadevirkninger, somatisk, psykologisk og sosialt.

• Slå av skjerm 60 minutter før leggetid.

Som helsepersonell er det viktig at vi formidler kunnskap om dette, basert på det vi vet om hjernens utvikling, funn fra nyere studier og anbefalinger vedrørende skjermbruk.

Generelt anbefales begrenset skjermtid, og at man ikke bruker skjerm 1 time før leggetid. Videre finnes bred støtte for at såkalte 24-timers bevegelsesretningslinjer er forbundet med flere helsemessige gevinster.

Royal College of Paediatrics and Child Health: Jan 2019

• Viser til retningslinjer og skriftlige råd, (for eksempel Common Sense Media, PBS Kids, Sesame Workshop).

• Anbefaler at familiene skal diskutere og avtale skjermtid og innhold sammen.

• Ikke skjermbruk en time før leggetid • Viser til skriftlig informasjon og råd om hvordan familien kan diskutere skjermbruk sammen.

• www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2018-12/rcpch_­ screen_time_parent_fact_sheet_-_final.pdf

Referanser: Se www.paidos.no

nr.

38 (3) 2020

145

TEMA: Barnehjernehelse Trøste og bære

Barnkulturhjärnan Trots människans nära släktskap med apan finns viktiga skillnader i arternas ­förutsättningar att formas till kulturella varelser. En viktig olikhet är att apors hjärnor är färdig­utvecklade redan vid tre års ålder. Hjärnan hos en människa däremot utvecklas ända upp i 20-årsåldern. Genom samspel med andra människor utvecklas väsentliga kulturella verktyg, som språket.

Tekst: Hugo Lagercrantz, professor emeritus i pediatri ved Karolinska institutet og sjefsredaktør for Acta Paediatrica.

Teksten er opprinnelig trykket i Barnläkaren nr 4/20, og er gjengitt med tillatelse fra forfatteren.

Hur har människan kunnat bli en kulturell varelse till skill­ nad från människoapan, trots att vi har samma slags gener till åtminstone 98 procent? Den amerikanske psykologen och neurobiologen Michael Tomasello har jämfört apornas (mest schimpanser) och människornas utveckling (1). Han och hans medarbetare testade apungars och barns förmåga att orientera sig i rummet, handha verktyg, skala banan, härma, interagera samt kommunicera nonverbalt. När det gällde anpassning till den fysikaliska miljön var aporna och barnen lika duktiga fram till nio månaders ålder. Men från den åldern börjar barn peka på en lampa, en blomma eller katt, inte för att de vill ha dessa utan för att rikta föräldrarnas uppmärk­ samhet. De har upptäckt att andra människor kan ha samma syn på omgivningen som de själva. Tomasello kallar detta för niomånaders revolutionen. Viktigt är också ögonkontakten med vårdnadshavarna, vilket saknas hos aporna. Det är just detta som man inte kan uppnå, om man mest låter barnet få sitta med en surfplatta. Vid tre års ålder börjar barnen utveckla kollektiva intentioner. De kan börja göra saker och leka tillsammans med andra barn. Från fyra års ålder kan de sätta sig in i hur andra tänker – «theory of mind».

En avgörande faktor för att människan blivit en kulturell varelse är att hjärnan utvecklas under mycket lång tid hos människan. Faktiskt långt upp i 20 års åldern. Medan den är färdig redan efter tre år hos apor. Medan andra djur föds med programmerade beteenden, så måste barnet lära sig det ­mesta. Kunskaperna förs över genom den så kallade gen-kultur evolutionen. Domän-specifika moduler såsom hjärncentra för social kommunikation, som finns hos alla primater utvecklades särskilt hos homo sapiens. De människor som lyckades använda sin talanger bäst exempel­ vis för jakt klarade sig i högre grad, helt enligt Darwins teori om «survival of the fittest». Enligt en annan teori är den långsamma tillväxten av hjärnan, som medfört att den blivit mycket läraktig och kan anpassa sig till olika situationer.

Dessutom är vi människor hyperkooperativa och kan fånga varandras uppmärksamhet eller med andra ord dela med oss av våra intentioner enligt Tomasello.

Vi talar inte längre om arv eller miljö (nature or nurture) utan man kanske mer kan uttrycka det som att människans utveckling bestäms till 100 procent av arvet och till 100 procent av miljön. Tomasello avvisar Noam Chomskys idéer, om att vi föds med en universell grammatisk förmåga eller

146

nr.

38 (3) 2020

Steven Pinkers idé om att vi är försedda med en språkinstinkt.

Språket utvecklas genom att barnet pekar och gör pantominer när det ser en lampa, stol eller hund varvid den vuxne uttalar orden. Just den här gemensamma intentionen är avgörande.

Barnet har en fenomenal förmåga att imitera den vuxne.

Det börjar redan när barnet är nyfött och härmar den vuxnes grimaser. Spädbarnet tar till sig alla språkljud och fonem som en magnet, som lagras i de miljontals synapser som bildas i hjärnan varje minut. Efter spädbarnsåret organiseras språkcentrat, så att modersmålet stannar kvar i hjärnan under förutsättning att det hela tiden exponeras för detta.

Till skillnad från apor kan människor föra över språket och generationers samlade kunskap till sina barn. Det gäller inte bara språket utan hela det kulturella arvet. Hjulet behöver inte upptäckas på nytt.

En viktig faktor är som nämnts barnets förmåga att imitera och att barnet sannolikt njuter av det. Likaså är det lilla barnet mycket frågvist. Bara förväntan på ett positivt svar kan stimulera dopaminet. Det gäller också barnets behov av att höra sagor. De vill helt enkelt höra hur det förhåller sig. Det verkar som vi har en ständig längtan att få lyssna till berättelser och myter kanske också religiösa sådana.

Människoapan är utrustad med neuron i nedre tinningloben för att kunna igen andra apor, farliga djur, träd med mera.

I samma hjärncentra har människan så kallade mormors­ neuron, som gör att vi kan känna igen våra närmaste.

Tack vare den kulturella gen-evolutionen har detta hjärn­ centra lärt sig att omvandla exempelvis oxhuvudet till ett A, trädet till ett T och vattnets vågor tlll ett M, en hand till K osv. På så sätt har vår läs- och skrivförmåga utvecklats (2).

Den förbättrades genom att vi skrev alfabetets bokstäver sida upp och sida ner i våra blå skrivböcker i småskolan. Det skall bli intressant och se hur hjärnan påverkas av att barn idag mest läser och skriver på skärm. Hjärnan hos barn som växer upp i en bokläsande miljö har dock visat sig utvecklas bättre.

Referenser 1. M.Tomasello: Becoming human. Harvard University Press, Cambridge Mass. 2019 2. S.Dehaene: Reading in the brain. Viking.N.Y.2008 3. J.Hutton et al: Associations between home literacy environment, brain white matter integrity and cognitive abilities in preschool-age children.

Acta Paediatrica 109:1376-1386, 2020.

Informasjon til helsepersonell

Nutramigen PURAMINO: Effektiv kostbehandling av alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi.1† En hypoallergen aminosyrebasert spesialnæring til spedbarn med alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi eller multiple matvareallergier

√ 33 % fett for å lette fettabsorpsjon2 √ Dokumentert god effekt1 √ Halal- og kosher sertifisert

EGESTIMIL PR

PU

NUT R

IGEN PUR A AM

MINO JUNI RA

OR

RAMIGEN 2 UT

NO MI

MI TRA GEN 1 NU

N

Les mere på: www.nutramigen.no

KMPA - En løsning ved alle behov

Referanser: 1. Burks W et al. J Pediatr 2008;153:266–271. 2. St-Onge MP, Jones PJH. J Nutr 2002;132:329–32. † Studiet ble utført med Nutramigen AA uten MCT-fett. ‡ Mellomlange fettsyrer ( MCT- fett ) er en type fett som inneholder kortere kjeder av fettsyrer enn allminnelig fett i mat som ( LCT- fett ), og oppgis i % av totalt mengde fett.

Viktig: Morsmelk er spedbarnet beste føde. Nutramigen Puramino er en spesialnæring til spesielle medisinske formål og skal brukes under medisinsk tilsyn. *Varemærke tilhører Mead Johnson & Company, LLC. © 2020 Mead Johnson & Company, LLC.

ABIGO Medical AS Askimveien 930, 1811 Askim Kundeservice: 23 96 23 00

Trøste Ungdomsmedisin og bære

Hva vet vi om ungdomshjernen?

Ungdomshjernen har inntil nylig vært upløyd vitenskapelig mark. Man trodde at hjernen gikk igjennom stor utvikling i barnealder, mens hjernen til ungdommen ble oppfattet som en tilnærmet ferdig voksenhjerne. Sånn vet vi nå at det ikke er. Hva vet vi om ungdomshjernen, og hva håper vi å finne ut av? Hvorfor utøver noen ungdommer risikoatferd, og hvordan styres ungdom av følelser og belønning? Paidos har truffet Christian K. Tamnes, som forsker på nevrokognitiv utvikling hos barn og ungdom.

Tekst og foto: Karianne Tøsse, Ahus og Paidos-redaksjonen. Illustrasjon: Julia Tøsse Pihlstrøm

Når er egentlig ungdomstiden? Det er stor enighet om at ungdomstiden starter ved begynnende pubertet, men det er ulike oppfatninger om når den slutter. Er det når puberteten er fullført, når man har oppnådd stabile sosiale roller i samfunnet, eller kanskje når hjernen er ferdig utviklet?

Professor Christian K. Tamnes, som jobber i forsknings­ sentrene PROMENTA og NORMENT, og har sitt arbeidssted ved Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo, forsker på nevrokognitiv utvikling i barne- og ungdomsalder.

Han studerer både typisk og atypisk hjerneutvikling med MR-avbildninger av hjernen som et sentralt verktøy. Jeg har besøkt Tamnes på Psykologisk institutt for å snakke om ungdomshjernen.

148

nr.

38 (3) 2020

Barneleger møter barn og ungdom fra 0-18 år. Kanskje burde vi også kalle oss ungdomsleger. Syns du ungdommer fortjener å bli sett på som en egen gruppe i samfunnet og i helsevesenet?

Skiller de seg mye fra barn og voksne?

Ja, på en rekke områder skiller ungdommer seg fra både barn og voksne. Puberteten innebærer spesielle kroppslige og hormonelle endringer. I tillegg er hjernen i et annet utviklingsstadium enn i barndommen, men heller ikke en ferdig utviklet voksenhjerne. En rekke sosiale og psyko­ logiske aspekter er også spesielle for ungdomstiden. Dette er en tid for sosial reorientering, med økende fokus på venner og kjærester, og justeringer i relasjonene til foreldre. De sosiale relasjonene blir mer kompliserte. Komplekse kognitive funk­

sjoner og måten ungdommer tenker om seg selv og andre, fortsetter også å utvikle seg.

Ungdomstiden er dessverre også en fase hvor en del ut­ vikler psykiske helseplager.

Men, selv om ungdommer på gruppenivå på mange måter skiller seg fra både barn og voksne, må vi passe oss for stereotypier. Det er viktig å huske på at ungdommer er like forskjellige fra hverandre som barn og voksne.

og ikke tilfeldige utvalg.

Man så at ungdomshjernen veide nesten det sammen som en voksenhjerne. Disse studiene ga kunnskap om de grove forskjellene mellom en barnehjerne og en voksen­ hjerne, og dyrestudiene ga viktig kunnskap om noen av de cellulære prosessene som finner sted i utviklingen.

Men disse metodene gjorde det ikke mulig med detaljert kartlegging av utviklingen gjennom ungdomstiden hos Kan du fortelle litt om dine friske deltagere, eller studier forskningsprosjekter om av hjerneaktivitet. De første ­ungdomshjernen? kvantitative MR-studiene, som brukte statistikk for Jeg forsker på hvordan å sammenligne ungdoms­ Christian K. Tamnes, forsker på ­nevrokognitiv utvikling hos barn og ungdom hjernen utvikler seg fra hjerner med barne- og barndom til voksen alder, voksenhjerner, kom på og hvordan endringene vi ser i hjernen henger sammen med 1990-tallet. Siden den gang har både MR-opptakene og endringer i tenkning og følelser, og i mental helse. For å analyseverktøyene blitt mye bedre, og studiene har blitt studere hjerneutvikling bruker vi forskjellige MR-teknikker, større og longitudinelle. Det viktigste bidraget til denne inkludert strukturell MR og diffusjons-vektet MR, som lar forskningen er kanskje at vi nå vet at hjernen ikke er ferdig oss studere hjernens morfometri og fiberbaner. Endringer utviklet når barndommen er over. Den fortsetter å utvikle seg i hjernens blodgjennomstrømning henger sammen med betydelig gjennom ungdomsalderen. Faktisk endrer hjernen hjerneaktivitet, og kan måles med funksjonell MR. Vi bruker seg gjennom hele livet. Utviklingsprosesser overlapper både også EEG, som kan fange opp rask nevral aktivitet. For å med endringer som følger av erfaringer og læring, og med studere utvikling følger vi de samme ungdommene over tid, aldringsprosesser. Det er ikke noen spesifikk alder vi kan si såkalte longitudinelle studier. Flere av forskningsprosjektene at hjernen er ferdig utviklet på. våre gjennomføres her i Norge, men vi jobber også med internasjonale data innsamlet av samarbeidspartnere eller Hva er de viktigste funnene som har blitt gjort i forskning på som er åpent tilgjengelig. Prosjektene inkluderer både typisk ungdomshjernen? utviklede ungdommer og ungdommer med psykiske lidelser eller risikofaktorer. For eksempel deltar vi i store inter­ Mens tidlige obduksjonsstudier tydet på at hjernen allerede nasjonale samarbeidsprosjekter som undersøker hjernen hos ved cirka 9-års alder var nesten like stor som den voksne ungdommer med psykoselidelse eller med klinisk risiko for hjernen, så viste MR-studier at forskjellige typer hjernevev psykose, og ungdommer med spiseforstyrrelser. utvikler seg forskjellig gjennom ungdomsalderen. Grå substans, som vi finner i hjernebarken og i subkortikale Tidligere trodde man at hjernen var ferdig utviklet mye tidligere strukturer, minker faktisk i størrelse gjennom ungdoms­ enn det forskningen nå forteller oss. Hvor lenge har man visst at alderen, men den hvite substansen fortsette å øke i størrelse. ungdomshjernen skiller seg fra barnehjernen og voksenhjernen?

Vi tror at disse endringene skyldes en kombinasjon av at en tidlig overproduksjon av celler og koblinger etterfølges av Før 1990-tallet var mye av det vi visste om vår hjerneutvikling en reduksjon av disse, en slags opprydding og spesialisering, basert på studier av hjerner fra døde barn eller ungdommer, og at fiberbaner som er i bruk og tas vare på blir tykkere og og på studier av dyr. Førstnevnte var gjerne studier med små myeliniseres. Dermed kan hjerneområder snakke sammen

Faktisk endrer hjernen seg gjennom hele livet. Utviklingsprosesser overlapper både med endringer som følger av erfaringer og læring, og med aldringsprosesser. Det er ikke noen spesifikk alder vi kan si at hjernen er ferdig utviklet på. nr.

38 (3) 2020

149

Ungdomsmedisin

Å ikke få innpass i gruppen eller å bli utestengt utgjør en sosial risiko som veier tyngre enn den fysiske risikoen for å skade seg. Det er viktig å være del av en gruppe. på en effektiv måte. Orkesteret begynner å virke. Myelin­ iseringen av aksoner i hjernens hvite substans gjør at denne øker i størrelse, men kan også trolig forklare en del av den tilsynelatende reduksjonen vi ser av grå substans. Myelin vokser også inn i grå substans, som på MR ser ut til å minke i størrelse gjennom ungdomsalderen. Tidligere forklarte man reduksjonen i grå substans primært med såkalt pruning, beskjæring: at den tidlige overproduksjonen av nerveceller og kontakter ble redusert, det foregikk en erfaringsbasert spesialisering der celler som ikke snakket sammen ble fjernet.

Dette er prosesser vi vet foregår, men på et mikronivå, og det kan ikke alene forklare den observerte reduksjonen av hjernebarken gjennom ungdomsalderen Vi vet at ungdommer oftere tar sjanser og har økt risiko for å dø eller bli utsatt for ulykker. Hvordan kan kunnskap om ungdomshjernen forklare denne atferden? Hvordan kan vi hindre at ungdommer dør i ulykker? Og er denne atferden viktig for ungdommers utvikling?

Ungdommer er overrepresentert når det gjelder flere forskjel­ lige typer ulykke- og skadestatistikk. Noen mener at dette delvis kan forklares ved at områder i hjernen som prosesserer følelser og opplevelse av belønning, for eksempel spenning eller sosial annerkjennelse, modnes tidligere enn prefrontale områder som er viktige for det vi kaller kognitiv kontroll.

Enkelt sagt, at gassen modnes før bremsen. Men de fleste er nok nå enige i at dette er en for enkel forklaring. Her må vi se nøyere både på ungdommers atferd og på hjerneutviklingen.

Gutter viser mer av denne type atferd enn jenter, selv om deres hjerneutvikling i grove trekk er lik, og vi vet også at situasjonen har mye å si. Det er gjort bilsimuleringsstudier hvor ungdommer oftere kjører for fort sammenlignet med barn og voksne. Dette gjelder særlig gutter, og spesielt når de er sammen med jevnaldrende, ikke når de er alene eller med voksne. Så her er motivasjon og sosial kontekst viktig.

En samarbeidspartner i England, professor Sarah-Jayne Blakemore, har argumentert for at det er evolusjonært viktig å ha denne type atferd i ungdomsfasen. Å ikke få innpass i gruppen eller å bli utestengt utgjør en sosial risiko som veier tyngre enn den fysiske risikoen for å skade seg. Det er viktig å være del av en gruppe.

En for enkel, reduksjonistisk forståelse av ungdomshjernen kan virke fordummende. Det er viktig å forstå hvilke ­evolusjonære og utviklingsmessige oppgaver som har ­betydning i denne delen av livet. Den sosiale utviklingen betyr mye. Ungdommene må utforske og lære nye ting, samt finne sin plass i flokken. Vilje til å ta sjanser kan derfor være viktig.

150

nr.

38 (3) 2020

Er det en mulighetenes tid?

Det er en tid hvor det er rom for å finne egne sosiale nettverk og også ta egne valg, så ja, det er absolutt en mulighetenes tid.

Det er en viktig overgangsfase i livet.

Psykisk sykdom kan ofte debutere i ungdomsalderen. Vet vi hvorfor det er sånn, og kan kunnskap om ungdomshjernen hjelpe oss med å forebygge utvikling av psykisk sykdom? Noen mener at den forlengede ungdomstiden kan gi økt risiko for utvikling av psykisk sykdom, tror du denne påstanden kan være riktig?

Mange former for psykiske lidelser kan oppstå i ungdoms­ tiden, inkludert depresjon, noen former for angst, psykose­ lidelser, spiseforstyrrelser og rusmisbruk. Jeg tror det er god grunn til å tenke at dette kan ha sammenheng med den lang­ varige utviklingen av hjernen og tenkning hos mennesker, trolig i kombinasjon med sosiale faktorer i ungdomstiden.

I en studie vi deltok i for noen år siden fant vi at de atypiske utviklingsmønstrene vi så hos ungdommer med psykose­ lidelse overlappet mye med nettverket av hjerneregioner som viste spesielt langvarig utvikling i ungdomstiden. Kanskje er disse komplekse nevrale nettverkene spesielt sårbare?

Dette er spørsmål som fortsatt må undersøkes mer.

Hjernen fremstår fortsatt som et organ der vi i framtiden vil få mye mer kunnskap. Hva er det mest spennende innen forskning på ungdomshjernen i verden nå? Hvor mye tror du vi vet om ungdomshjernen om 20 år?

Ved hjelp av MR har vi fått et godt bilde av de makro­ strukturelle endringene på gruppenivå. Det har vært viktig å forstå de generelle utviklingsmønstrene først. Men vi kan ikke ta bilde av en ungdomshjerne for å forstå den enkelte nå.

Det er mye forskning som gjenstår.

Framover blir det spennende å se på sammenhengene mellom endringer i hjernen i avbildningsstudier og cellulære endringer. Her trenger vi samarbeid med biologer og g ­ enetikere. Aller helst må vi ha longitudinelle studier og p ­ røve å forstå de individuelle forskjellene i utviklings­ forløpene, og årsaker og konsekvenser av disse. De fleste følger nok i stor grad de samme forløpene, men det kan det være ­forskjeller i timing og tempo. Innsikt i de individuelle ulikhetene kan hjelpe oss å forstå hva som gjør at vi blir forskjellige. Kanskje kan det hjelpe oss til å forstå hvorfor noen utvikler psykiske lidelser.

Chiesi Pharma AB

•

www.chiesi.no

•

InfoNordic@chiesi.com

•

067-2020-MARK

Styret

+46 8 753 35 20 nr.

38 (3) 2020

151

Trynefaktor

Fire sunne hjerner Hjernehelse er eit relativt nytt omgrep. I følge helsedirektoratet er hjernehelse eit uttrykk for helsetilstanden knytta til funksjonar, sjukdomar, skader og tilstander i hjernen og nervesystemet. Dei meiner også at god hjernehelse er sentralt for alle menneske i eit livsløpsperspektiv. Paidos har spurt fire kollegaer kva dei tenker er god hjernehelse.

Miniintervju utført av Anne Kathrine Olsen, Kristiansand, Ina Hartløff Helland, Ahus og Signe Hatteland, Stavanger og Paidos-redaksjonen.

Sørlandet sykehus, Kristiansand

Nordlandssykehuset, Bodø

God hjernehelse for meg er et liv med nok søvn, vann og sunn mat, trim for kropp og hode, gode relasjoner og passe mengder gøy.

Tre nattevakter på én uke, sprint i sykehuskorridorer og Fjordland tenker jeg er tvilsom hjernehelse. Slik at kommende uke skal undertegnede prioritere søvn og brokkoli.

Jeg tenker at god hjerne­ helse handler om å kunne bruke hjernen både til nyttige og hyggelige ting.

Vi trenger utfordringer i passe mengde og vanskelighets­grad slik at vi kan utvikle oss og lære nye ting hele livet. Det handler om å føle seg vel med seg selv, og oppleve gode følelser gjennom mestring, lek, vennskap og kjærlighet. En viktig forutsetning for god hjernehelse er trygghet, slik at man kan bruke energien på det man ønsker, ikke på det man frykter.

Ulrikke Bakke Fors, barnelege i spesialisering

Stavanger universitetssjukehus

Silje Thingbø, konstituert overlege Uten mat og drikke duger hjernen ikke. Daglig fysisk aktivitet. God søvn og hvile er viktig for fjerning av ­avfallstoffer i hjernen slik at en er klar for ny dag og læring. Jeg studerer kinesisk språk og er for tiden kommet til kursnivå 1 i mandarin! Under studietiden lærte jeg polsk. Å lære et nytt språk er god hjernetrim. Kreativ utfoldelse, for eksempel musikk, sang, kunst, diverse hobbyer bidrar positivt. Viktig å prioritere å være sosial, selv i koronatider.

152

nr.

38 (3) 2020

Eva Brekke, barnelege i spesialisering

Akershus universitetssykehus

Anette Lund, overlege på barnehabiliteringen Hos mange av pasientene som følges ved avdeling for barnehabilitering ser vi ekstra tydelig at god hjerne­ helse henger tett sammen med tilstrekkelig søvn, samt fravær av tilstander som gir smerte og økt stress.

Det å ha best mulig generell helse vil ofte være det beste tiltaket for god hjernehelse!

Mat er en vensentlig del av livet. Rett næring og energi hjelper oss med å vokse og utvikles. Mat er også følelser – som å kjenne på felleskapsfølelsen ved et måltid.

For de som er avhengig av sondeernæring, er maten også et spørsmål om sikkerhet, konsistens og korrekt næringsinnhold. For pasienter og omsorgspersoner som ønsker alt dette, og i tillegg vil få et variert inntak av fiber og proteinkilder, har vi utviklet Isosource® Mix og Isosource® Junior Mix. Sondenæringene er utviklet, basert på over 30 års erfaring, og inneholder en variasjon av ekte råvarer *, som er bra for både velværet og matopplevelsen. *Rehydrert kyllingkjøtt, rehydrerte grønnsaker, ferskenpuré, appelsinjuice fra konsentrat For helsepersonell www.nestlehealthscience.no

FOR BARN

FOR VOKSNE & STØRRE BARN

EKTE MAT GJØR EN FORSKJELL

Refleksjoner og meninger

Hjernehelse – finnes det råd?

Hjernerådet har fra 2007 jobbet opp mot politiske myndigheter for å øke fokuset på hjernerelaterte tilstander, for å støtte forskning og for folkeopplysning.

Tekst: Einar Bryne, Sykehuset i Tønsberg og styremedlem i Hjernerådet

Hjernerådet er en ideell paraplyorganisasjon med drøyt 60 medlemmer bestående av 27 pasient- og bruker­ organisasjoner og 36 faglige medlemsorganisasjoner (faglige foreninger, forskningsgrupper og -nettverk, og behandlings­institusjoner). Medlemsmassen spenner seg fra CP-foreningen til Norsk nevrologisk forening til Moser sitt forskningsmiljø. Rådet etablerte seg i 2007, og med flere engasjerte politikere i styret, blant annet med Inge Lønning som leder i 4 år, har foreningen satt spor inn i Storting, departement og direktorat. I dag er nevrolog Anette Storstein styreleder. Hun har også hjerte for barnas hjerner. Like fullt har Hjernerådet til nå hatt for lite fokus på barna spesielt.

I statsbudsjettet for 2021 er Hjernerådet tildelt 2 millioner kroner, en økning på 100%. Dette går til administrasjon og informasjonsarbeid. Barnelegeforeningen, representert ved undertegnede, kom inn i styret i 2018 som erstatning for ­politiker Anne-Grete Strøm-Erichsen, som trakk seg. Jeg var ivrig og utålmodig etter å komme i gang med arbeidet, men fikk raskt lære at politiske prosesser foregår langsomt, at kloke og langsiktige strategier er fornuftig, og at lobbyarbeid er svært viktig. Med faglig ståsted i barnehabilitering og ­barnenevrologi, har jeg sett hvor mye bra som kan komme ut av samarbeid med pasientforeninger som jobber for god faglig kvalitet i tjenester, likt fordelt i landet. Som styre­ medlem har jeg både fått delta i høringsmøter på Stortinget, og som støtte for barn med nevrologiske lidelser i møter med brukerorganisasjoner og med ledelse i Helse- og omsorgs­ departementet.

Hjernehelsestrategien

Nasjonal hjernehelsestrategi (2018-2024) er Europas første strategi for hjernehelse med forankring på regjeringsnivå.

Strategien oppsto som resultat av langsiktig påvirknings­

154

nr.

38 (3) 2020

arbeid fra Hjernerådet i samarbeid med brukerorganisasjoner og fagmiljøer. Strategien er god på mange områder, men mangler likevel et kunnskapsbasert barnefokus. Gjennom strategien gir regjeringen eksempelvis støtte til utenlands­ behandling av hjerneskader med metoder som er faglig frarådet. Tilbudet ble skapt av politikere for nesten 20 år siden etter privat lobby. Hjernerådet jobber for, og hjernehelse­ strategien har som hovedmål, et likt tilbud for alle, og for kunnskapsbasert praksis. Slik utenlandsbehandling bør jo derfor ikke inngå i det offentlige helsetilbudet i Norge, men politisk er det hele en nøtt. I regi av Helse Sør-Øst er det nylig foreslått en plan for «et nasjonalt løft» for pasienter og foreldre som til nå har søkt seg til utlandet. Brukerne har tydelig påpekt store mangler med vårt eget system og tilbud.

Mange barneleger har gitt gode innspill i saken, og Hjerne­ rådet har også bidratt. Forhåpentligvis løftes feltet, slik at vi her hjemme kan bygge opp akseptable og kunnskapsbaserte tilbud, som senere kan evalueres.

Politisk drakamp

Av og til velger politiske myndigheter veier som peker motsatt av hva vi barneleger tenker er best for barna.

I ­sommer valgte politikerne å støtte en enkelt og faktisk ganske liten pårørendeforening med flere titalls millioner årlig til privat barnehospice, samtidig som det offentlige, som har det medisinske ansvaret for arbeidet, ikke mottar mer enn smuler. Andre pasientforeninger var tydelige på at de heller ønsket opprettelse av barnepalliative team ved alle sykehus. Mange barn og unge i palliasjon har hjernerelaterte lidelser, og Hjernerådets engasjement har vært selvsagt.

Mange benytter sterke lobbybyråer for å fremme ønsker for sine prosjekter, og det har nok gjort at barnemedisinske synspunkter har kommet helt bakpå.

Hva om hver av våre interessegrupper hadde presseansvarlige styremedlemmer som var den naturlige for all presse å kontakte ved spørsmål?

Vaktbikkjer

Media kan brukes til så mangt. Hjernerådet bruker media i informasjonsarbeid for økt folkeopplysning. Av og til er det aktører som uttaler seg medisinsk på barns vegne uten at ­vedkommende har barnelegefaglig kompetanse. Dette er synlig for oss barneleger, men kanskje ikke for mottakerne.

Jeg tror vi barneleger er for forsiktige og høflige. Hva om hver av våre interessegrupper hadde presseansvarlige styremed­ lemmer som var den naturlige for all presse å kontakte ved spørsmål?

Vi må være vaktbikkjer for syke barns rettigheter ved å delta på høringer og ta tiden med å møte politikere. Høringer og invitasjoner til innspill må prioriteres. Brukermedvirkning blir satt høyt. For å oppnå politisk innflytelse er det fornuftig å jobbe på lag med brukerne. Hjernerådet er en god organisa­ sjon for å holde de hjernerelaterte sakene under oppsikt.

Norsk barnemedisin har stor kompetanse og enormt gode nettverk til nødvendige samarbeidspartnere i utlandet.

Vårt unike offentlige helsevesen gir muligheter for populasjons­baserte studier og registre. CP-registeret i

Norge er høyt anerkjent både i departement og i utlandet.

Mange kolleger har bidratt sterkt med rapportering til dette ­registeret, som gir oss viktige data som gir grunnlag for et utall av forskningsprosjekter. Å bygge opp pasientregistre som kan gi oss solide og valide data vil være nyttig for mange flere diagnoser, og kan samtidig fungere som et viktig kunnskapsgrunnlag for argumentasjonen overfor politiske beslutningstakere.

Hjernerådet kan være en plattform som løfter fokuset for ­politiske beslutningstakere omkring hjernerelaterte saker, som for oss barneleger kanskje oppleves som selvfølgelig­ heter. Der andre roper opp for flere og moderne medisiner, må vi kanskje ta til orde for en forebyggende og familie­ orientert tilnærming, slik som ved hodepine. Vi må som forening tenke at lobbyarbeid blir viktig i årene fremover.

Det vil være svært uheldig om vi ikke lyttes til. Vi må bli synlige og tydelige i alle fora som omtaler barn og helse.

Barnelegeforeningen skal være det første en journalist tenker på når et barnemedisinsk spørsmål skal besvares.

nr.

38 (3) 2020

155

Fiasp® (insulin aspart): Utvalgt sikkerhetsinformasjon7 Dosering er individuell. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales.

Totalt daglig insulinbehov varierer (vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag). I et basalbolus-regime dekker Fiasp® ca 50 % av behovet.

Vanligste bivirkninger

Hypoglykemi (svært vanlig, ≥ 1/10). For høy insulindose, utelatelse av et måltid eller anstrengende fysisk aktivitet kan øke risiko. Kan inntreffe tidligere med Fiasp® grunnet den tidligere innsettende effekten. For å unngå nattlig hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer hos barn/ungdom ved administrasjon etter at dagens siste måltid har startet.

Reaksjoner på injeksjons/infusjonsstedet (vanlige, ≥ 1/100 til < 1/10) Allergiske hudmanifestasjoner (vanlige, ≥ 1/100 til < 1/10) Lipodystrofi (mindre vanlig, ≥ 1/1000 til < 1/100), hyppigere rapportert hos pediatriske pasienter enn hos voksne. Varier injeksjonsstedene for å redusere risikoen.

Kan benyttes Alder

Anbefales ikke

Kan brukes av eldre (≥65 år) Kan brukes av barn og ungdom (≥1 år) Streng glukosekontroll anbefales hos eldre, og insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring hos pasienter ≥75 år er begrenset

Barn <1 år

Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon NyreBegrenset erfaring ved moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon. funksjon Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon LeverBegrenset erfaring ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. funksjon Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt

▼ Fiasp «Novo Nordisk»

C Insulinanalog, hurtigvirkende.

ATC-nr.: A10A B05 T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år. Dosering: Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et basalbolus-behandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov hos voksne, ungdom og barn kan variere, og er vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller ved sykdom. Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Den tidlige innsettende effekten må tas i betraktning ved forskrivning.

Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet for enhet. Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må foregå under streng medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag.

Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) <4 -1 4-6 Ingen justering >6 +1 Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert.

Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom: Ingen klinisk erfaring hos barn <2 år. Det anbefales å administrere Fiasp før måltidet starter (0-2 minutter før). I situasjoner hvor det er usikkerhet rundt matinntaket, er det mulighet for fleksibilitet, med administring opptil 20 minutter etter at måltidet har startet. Eldre ≥65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulindosen skal justeres individuelt.

Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Kun til s.c. injeksjon. Hvis administrasjon via sprøyte, i.v. injeksjon eller infusjonspumpe er nødvendig, skal et hetteglass brukes. Utformet til bruk sammen med flergangspenner fra Novo Nordisk og NovoFine-nåler. Skal ikke etterfylles. FlexTouch ferdigfylt penn: Kun til s.c. injeksjon. Hvis administrasjon via sprøyte, i.v. injeksjon eller infusjonspumpe er nødvendig, skal et hetteglass brukes. Utformet til bruk sammen med NovoFine-nåler. Pennen har fargekode og gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. I.v. bruk: Insulin aspart bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker.

Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Preparatet skal ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Infusjons-/injeksjonsstedene bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi ved s.c. administrering. Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering.

Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering i abdominalveggen eller i overarmen anbefales.

Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen. I.v. bruk: Kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tidvirkning-profilen til administrert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Pediatrisk populasjon: For å unngå hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer dersom insulinet administreres etter at dagens siste måltid har startet.

Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51

pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd.

Annen samtidig sykdom: Annen samtidig sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov. Samtidig sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve dosejustering. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Initiering og intensivering av glukosekontroll: Intensivering eller rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten.

Amming: Kan brukes under amming. Insulinbehandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet.

Dosejustering kan være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Fra kliniske studiedata hos voksne: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjoner på infusjonsstedet (inkl. rødhet, inflammasjon, irritasjon, smerter, blåmerker og kløe)2, reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, smerter og blåmerker)2. Hud: Allergiske hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi)3. Immunsystemet: Overfølsomhet. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. 1Kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller død. 2Vanligvis milde og forbigående. 3Variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. Ingen indikasjon på forskjell mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos eldre eller ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen hos eldre ≥75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Pediatrisk populasjon: Generelt var det ingen indikasjon på forskjeller i frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger sammenlignet med den voksne populasjonen, men lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi) på injeksjonsstedet sees hyppigere. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt.

Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemetabolismen.

Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer. Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese.

Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid.

Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere.

Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C).

Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Hetteglass: Brukes innen 4 uker (inkl. tid i et pumpereservoar); i insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks.

6 dager. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses.

Beskyttes mot lys. Penfill sylinderampulle: Brukes innen 4 uker. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes innen 4 uker. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses.

Beskyttes mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i hetteglass: 10 ml1 (hettegl.) kr 232,80. Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 381,10.

Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 407,70.

Refusjon: 1 A10A B05_1 Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus.

Refusjonskode: ICPC T89 Diabetes type 1 T90 Diabetes type 2 W85 Svangerskapsdiabetes

Vilkår nr -

ICD E10 E11 E13

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus E14 Uspesifisert diabetes mellitus O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår: Ingen spesifisert.

Sist endret: 05.11.2019 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 12.03.2020 Priser per oktober 2020

Vilkår nr -

Fiasp ® og NovoRapid ® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO20FSP00005 02.10.2020

Referanser: 1. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ab05-1 (Lest 02.10.2020) 2. Fiasp ® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 12.03.2020) 3. Fiasp ® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 12.03.2020) 4. Fiasp ® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 12.03.2020) 5. Fiasp ® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 12.03.2020) 6. Fiasp ® SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 12.03.2020) 7. Fiasp ® SPC avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 12.03.2020)

Fiasp® – forhåndsgodkjent refusjon til behandling av diabetes type 1 eller diabetes type 2.1

Fiasp® (insulin aspart) – hurtigvirkende insulin med raskere innsettende effekt enn NovoRapid ®2 Fiasp® viser seg dobbelt så raskt i sirkulasjonen sammenlignet med NovoRapid®3* Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten4

Fiasp® er en formulering med måltidsinsulinet insulin aspart hvor tillegg av nikotinamid (vitamin B3) resulterer i en raskere initial absorpsjon av insulin sammenlignet med NovoRapid®3 Fiasp® gis ved subkutan administrering rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet5 Fiasp indikasjon6 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år

Fiasp® refusjonsberettiget bruk1 Behandling av diabetes mellitus Refusjonskoder ICPC

Vilkår nr

ICD

T89

Diabetes type 1

-

E10

Diabetes mellitus type 1

Vilkår nr -

T90

Diabetes type 2

-

E11

Diabetes mellitus type 2

-

W85

Svangerskapsdiabetes

-

E13

Andre spesifiserte typer diabetes mellitus

-

E14

Uspesifisert diabetes mellitus

-

O24.4

Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

-

Vilkår: Ingen spesifisert

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51

Fiasp ® og NovoRapid ® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO20FSP00005 02.10.2020

* Fiasp® viste seg i sirkulasjonen ca. 4 minutter etter administrasjon. Dette var dobbelt så raskt (svarende til 5 minutter tidligere) sammenlignet med NovoRapid®.

Refleksjoner og meninger

PEVS på godt og vondt

Tekst: Trond Markestad, Haukeland universitetssjukehus, UiB og Sykehuset Innlandet

«Pediatrisk tidlig varslingsskår» (PEVS) er etter det jeg vet innført ved alle norske barne- og ungdomsavdelinger for å vurdere og følge sykdomsutviklingen hos akutt syke barn.

Jeg er en sterk tilhenger av systematisk observasjon, men gjennom arbeidet som sakkyndig i Norsk pasientskadeerstat­ ning (NPE), har jeg likevel blitt bekymret for at PEVS også kan være en felle. Min erfaring gjelder et fåtall barn og er sann­ synligvis ikke representativ, men det er påfallende at barn med alvorlige sykdommer får lave og «trygge» PEVS-skår til tross for registrering i samsvar med retningslinjene.

PEVS gir skår for respirasjon, sirkulasjon og bevissthet.

I retningslinjene står det at «Ved forverring med ≥ 2 poeng eller ved skår 3 skal lege (postlege/ forvakt) varsles.

Ved skår 4 skal pasienten tilses av lege innen 30 minutter».

Barn som skårer 3 på enkeltvariablene er åpenbart så syke at et skåringskjema vel er unødvendig. Problemet knytter seg til enkeltverdier og sum av enkeltverdier under 3. Min erfaring er særlig at bevissthetskriteriet mistolkes. Det skyldes sannsynligvis at bevissthetsendring kan være vanskelig å vurdere, samtidig som nivåene er diffust definert. Dette bekreftes av forskning som nokså entydig viser at PEVS, som andre skåringsverktøy, er mangelfullt validert og har lav sensitivitet når det gjelder å oppdage klinisk forverring (1, 2).

I en systematisk oversikt var den positive prediksjonsverdien 2-4% for å oppdage en klinisk forverring med PEVS (2).

En annen studie viste at en vurdering av barnelege ut fra vanlige kliniske kriterier, var mer treffsikker for å identifisere sepsis og meningitt enn å bruke en skår (3).

Ett av flere problemer med PEVS er at verktøyet brukes på alle typer kliniske tilstander. Fokuset på en totalskår kan ta opp­ merksomheten vekk fra enkeltfaktorer som er særlig viktige hos den enkelte pasienten. For eksempel angir PEVS-skjemaet en pulsfrekvens på 160 som normalt hos en ettåring. Denne verdien er imidlertid på 99-prosentilen (4) og kan være et alarmsignal, for eksempel ved det som kan vise seg å være en kirurgisk tilstand. Med PEVS er det først en verdi på 180 som gir skår over 0.

Andre verktøy er beregnet på barn med feber, for eksempel trafikklysskjemaet til NICE (5) og Yale-skjemaet (6). Ved infeksjon­sykdommer er det særlig viktig å være oppmerksom

158

nr.

38 (3) 2020

på endring i bevissthet, og disse skjemaene har flere og mer detaljerte kriterier for atferd knyttet til bevissthetsnivå.

Jeg har tidligere oversatt og moderert Yale-skjemaet (7,8).

Dette skjemaet er også laget for skåring med tall, noe jeg unnlot å ta med, nettopp fordi jeg var redd for at det ville ta fokuset vekk fra enkeltfaktorene.

Bruken av Glasgow komaskala er ukontroversiell fordi over­ våkningen bare gjelder ett organ. Jeg er imidlertid usikker på om et standardskjema er bedre enn individuelt tilpasset overvåkning for mer komplekse og ofte uavklarte situasjoner.

Et standardskjema som baserer seg på tallmessig skåring, kan bli en sovepute dersom man ikke er bevisst på svakhetene.

Ved en barneavdeling er det iallfall nødvendig med grundig opplæring og gjentatt refleksjon om hvordan slike verktøy skal brukes og tolkes.

Litteratur 1. Lillitos PJ, Hadley G, Maconochie I. Can paediatric early warning scores (PEWS) be used to guide the need for hospital admission and predict significant illness in children presenting to the emergency department?

An assessment of PEWS diagnostic accuracy using sensitivity and specificity. Emerg Med J. 2016;33:329-37.

2. Trubey R, Huang C, Lugg-Widger FV, et al. Validity and effectiveness of paediatric early warning systems and track and trigger tools for identifying and reducing clinical deterioration in hospitalised children: a systematic review. BMJ Open. 2019 5;9(5):e022105.

3. Verbakel JY, MacFaul R, Aertgeerts B, Buntinx F, Thompson M. Sepsis and meningitis in hospitalized children: performance of clinical signs and their prediction rules in a case-control study. Pediatr Emerg Care.

2014;30:373-80.

4. Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011;377:1011-1018.

5. Fever in under 5s. NICE guidelines. https://pathways.nice.org.uk/ pathways/fever-in-under-5s#content=view-node%3Anodes-­assessrisk-of-serious-illness.

6. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70:802-9.

7. Markestad T. Tilnærming til det akutt syke barnet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:608-11.

8. Markestad T. Vurdering, observasjon og overvåkning av akutt syke barn. I: Markestad T. Klinisk pediatri, 3. utgave. Fagbokforlaget 2016:93.

Nye doktorgrader

Doktorgrader

Tiden vi befinner oss i påvirker også disputaser, som nå avholdes digitalt. Like fullt, P ­ aidos fortsetter å hedre dere som har forsvart deres avhandlinger på skjermen. Vi håper på mulighet for jubel og trampeklapp i velfylte saler om ikke lenge.

NTNU:

UiO: Ellen Dalen Arnstad 23.10.20: Pain and fatigue in young adults with juvenile idiopathic arthritis – based on a Nordic prospective longitudinal study.

UiB: Hege Kristiansen 08.05.20: The vulnerable child in an obesogenic ­environment

Omar Hikmat 25.09.20: The phenotypic spectrum of polyme­ rase gamma (POLG) disease from birth to late childhood Kristine Marie Stangenes 09.10.20: Sleep habits and sleep problems among chil­ dren born extremely preterm: A Norwegian population-based cohort study

Sebjørg Hesla ­Nordstrand 16.10.20: Clinical presentation of patients who developed narcolepsy type 1 after the influenza A (H1N1) epidemic and vaccination campaign in Norway - Health related quality of life, psychiatric symptoms and medical comorbidities in Norway.

Les mer om Kineret på

www.kineret.no

Swedish Orphan Biovitrum AS Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com nr.

38 (3) 2020

159

PP-9214

Norge Historisk rundt

Utviklingshemmede i Europa I etterkant av den franske revolusjonen vokste et mer moderne og positivt syn og en mer human behandling av psykisk utviklingshemmede frem. Men mot slutten av 1800-tallet rammet rasehygieniske strømninger (eugenikken) også utviklingshemmede og kulminerte med nazistenes forbrytelser under andre verdenskrig. Diskriminering skjer fortsatt, og Norge har i 2020 ennå ikke implementert FNs menneskerettigheter for funksjonshemmede.

Tekst: Torstein Vik (f. 1948) professor emeritus i barnesykdommer ved NTNU og far til en 45 år gammel utviklingshemmet kvinne.

Jeg vil i denne artikkelen presentere noen trekk av historien om medisinernes holdninger til mennesker med intellektuell funksjonshemning (heretter kalt utviklingshemmede) på 1800-tallet. Før dette århundre skilte legevitenskapen ikke mellom psykisk sykdom og utviklingshemning. At «galskap» kunne være en sykdom hadde nylig, ca 1750, fått gjennom­ slag1. Ved behov ble utviklingshemmede og psykisk syke «innlagt» i de samme institusjonene, som mer lignet fengsler enn sykehus2, ofte sammen med døve, blinde og «krøplinger».

Selv om artikkelen omhandler utviklingshemmede, er den nok også representativ for andre med funksjonshemninger som skyldes tidlige hjerneskader.

Det må nevnes at Pinel fikk mange av sine ideer fra Jean-­ Baptiste Pussin (1746-1811), en tidligere pasient som var forfremmet til pleiermedhjelper ved Bicêtre3. I lys av det som skjedde 100 år seinere, er det interessant at Pinel og Pussin, etter å ha målt, klassifisert og registrert sine pasienters hodemål, konkluderte med at det ikke var noen sammenheng mellom hodeform og «mania»2.

Frihet, likhet og brorskap?

Legevitenskapen sent ute

Philippe Pinel (1745-1826) var den første medisineren som definerte utviklingshemmede som en egen gruppe1. Han beskrev hovedkategoriene mani, melankoli, demens og idioti1 2 . Pinel var utdannet lege i Toulouse, men fikk ikke praktisere i Paris. Dette endret seg med revolusjonen, og i 1793 ble han først sjef ved Bicêtre Hospital og i 1795 på Salpêtrière, et kjempe­sykehus hvor det var «innlagt» 7000 mennesker, mange fastlenket bak låste dører3. Pinel oppfattet behandlin­ gen som barbarisk og innførte en human behandling, fjernet lenkene og åpnet portene2. Som halvgardering satte han tvangstrøyer på de vanskeligste. Da han under et «lojalitets­

160

nr.

38 (3) 2020

forhør» av en av Robspierres medarbeidere, ble spurt om ansvarligheten av dette, skal han ha svart at grunnen til at pasientene var vanskelige, var nettopp at de var innelåst og lenket2. De hadde verken frihet, likhet eller brorskap!

Dersom det er rett at Pinel var den første legen som skilte mellom utviklingshemning og psykisk sykdom, så var lege­vitenskapen sent ute. I England viser nemlig gamle retts­ dokumenter at man i forvaltningen allerede fra 1200-­tallet skilte mellom «natural fools and idiots» og personer «non compos mentis»4. «Natural fools and idiots» hadde intellektuelle ferdigheter som et barn, og denne funksjons­ hemningen var medfødt. Egne, ofte ad-hoc sammensatte komiteer vurderte og testet personer for å skille mellom de som var utviklingshemmede og de som var psykisk syke. ­Dokumentene viser at testingen var ganske rasjonell4.

Detalj fra en altertavle (triptykon) i Aachen. En ape leker med et barn med Downs syndrom. Bildet er laget av en ukjent kunstner rundt år 1505.

Pinel skal ha uttalt at «den ville gutten fra Aveyron» sto under dyrene og Darwin skrev at personer med utviklingshemming representerte et utviklingsstadium mellom apene og menneskene. Disse uttalelsene var likevel ikke representative for de to vitenskapsmennenes menneskesyn.

Villmannen fra Aveyron

I 1793 var Frankrike truet av krig og alle 19-åringer ble innkalt til militærtjeneste. Jean Marc Gaspard Itard (1774-1838) skulle studere økonomi, men for at han skulle slippe å tjenestegjøre, ble han plassert av sin innflytelsesrike onkel på et militær­ sykehus5. Her ble han imidlertid interessert i å studere medisin, noe han også gjorde hos Pinel. Etter fullført studium fikk han en nyopprettet legestilling på en institusjon for «døvstumme»5.

Her publiserte han flere arbeider om undersøkelse og behand­ ling av hørselshemmede, og han beskrev også en pasient med Tourette syndrom i 1825, 25 år før Tourette ble født6.

I 1801 publiserte han en artikkel om den «ville gutten fra Aveyron»5 7, en gutt som jegere hadde fanget i skogen hvor han levde som et vilt dyr. Symptombeskrivelsen5 kan tyde på at gutten har vært autist, men litteraturen er ikke konsistent verken når det gjelder symtpomer eller diagnose5 8.

Da gutten var i ti-årsalderen kom han til Itard som lagde et opplæringsprogram for han med fem hovedmål. Pinel anså interessant nok Itards prosjekt som håpløst ettersom han selv diagnostiserte gutten som «uhelbredelig idiot» som «sto under husdyrene»7. Det er ulike beskrivelser av hvilke, om noen av delmålene som gutten oppnådde, men Itard fikk uansett stor annerkjennelse i samtiden, og han regnes som en pioner i opplæringen av utviklingshemmete7.

Den norske medisinprofessoren, Fredrik Holst (1791-1871) besøkte Salpêtrière i 18191 og ble inspirert av Pinels ­klassifisering og ideer om human behandling. Da han seinere ledet en stortingsoppnevnt komite, som utredet en reform av «dollhusene», gjennomsyret ideene fra Paris-komiteens innstilling, men forslagene var for radikale og kostbare til å få gjennomslag1. Unntaket var Pinels klassifisering, som ble benyttet i folketellingene fra 1835 og til 1900 for å skille mellom «idioter» og «sindsyge».

Earlswood

I England var det i 1850 fem større institusjoner som huset utviklingshemmede. En av disse var Earlswood «Asylum for idiots» i Surrey hvor over 400 «madmen» og «idiots» levde under de mest uverdige forhold. Her bodde 15-20 barn på samme rom, fysisk avstraffelse var regelen, ­hygienen ­elendig og det var høy dødelighet, hovedsakelig av tyfus og ­tuberkulose.

I 1858 fikk John Langdon Down (1828-1896) som nyutdannet lege (den beste studenten det året) sjefsstillingen ved Earlswood9. Med betydelig hjelp av sin ulønnede kone Mary født Crellin (1828-1900), avskaffet han straff, bedret hygienen, insisterte på at beboerne skulle få ordentlige klær, nok mat, få lov til å spise med kniv og gaffel, og delta i diverse aktiviteter9.

nr.

38 (3) 2020

161

Norge Historisk rundt

Philip Pinel (1745-1826). Maleri av Anne-Louise Moreau (1775-1850).

Philip Pinel befrir de «gale» fra lenkene. «Philippe Pinel à la Salpêtrière», oljemaleri av Tony Robert-Fleury (1837-1912).

Langdon Down la merke til at mange av beboerne hadde like ansiktstrekk, og inspirert av tyskeren Johann Friedrich Blumenbachs (1752 – 1840) doktorarbeid om mennesketyper, beskrev han trekkene som «mongoloide»⁹. Som dokumenta­ sjon fotograferte han alle kasus. Det teller til hans ære at han insisterte på at alle skulle fotograferes i finstasen. Noen av de kvalitetsmessig utrolig gode fotografiene – fra fotografiets barndom - finnes i en artikkel av van Robeys⁹. Bildene er i skarp kontrast til de nedverdigende bildene av mennesker med forskjellige syndromer og funksjonshemninger i de lærebøkene jeg brukte.

Earlswood ble en mønsterinstitusjon, men da Langdon Down fikk lite støtte av eieren, og Mary fortsatt ble nektet lønn, startet ekteparet i 1876 en privat institusjon for utviklings­ hemmede barn av bedrestilte foreldre, Normansfield.

Her videreutviklet de sine ideer som inkluderte at beboerne lærte seg håndverk, hagearbeid og husarbeid og deltok i sosiale og kunstneriske aktiviteter9. De innredet også et eget teater. Mary og John Langdon Down var pionerer langt forut for sin tid og fortjener å bli husket for dette, vel så mye som for beskrivelsen av trisomi 21.

I Norge hadde Emma Hjort (1858 – 1921) mange av de

162

nr.

38 (3) 2020

samme ideene da hun i 1898 etablerte sitt «Pleie- og Arbeidshjem for Aandsvake» i Asker7. Hun hadde da vært på studiebesøk i mange land, men det ser ikke ut til at hun besøkte N ­ ormansfield. For øvrig var det hovedsakelig barn av fattigfolk, «fattiglemmer», støttet av fattigkassene som flyttet inn på Emma Hjorts hjem, i motsetning til beboerne på Normansfield7.

Utviklingslæren og utviklingshemmede – teori og ­praksis

I 1859, året etter at Langdon Down begynte på Earlswood publiserte Charles Darwin (1809-1882) første versjon av «Om artenes opprinnelse». Her beskrev han mennesker med «defekter» som evolusjonsmessige «tilbakeslag», og at spesielt utviklingshemmede kunne ligne mer på dyr enn mennesker – særlig på våre forstadier, apene10. Langdon Down spekulerte ikke mye på mekanismene som lå til grunn for trisomi 21, men også han skal ha ment at tilstanden skyldtes en evolusjonær «degenerasjon»10.

Mens Darwin skrev på sitt hovedverk, ble Charles Waring Darwin født i 1856 som foreldrenes tiende barn. Charles og Emma var søskenbarn, Emma var 48 år, og de skjønte allerede ved fødselen at Charles jr ikke var «normal». Han døde bare 18

John og Mary Langdon Down.

Foto gjengitt med tillatelse fra Langdon Down Museum of Learning Disability / Down´s Syndrome Association.

Royal Earlswood Hospital, tidligere “asylum for idiots”, som Mary og John Langdon Down reformerte, og hvor han beskrev de typiske ansiktstrekkene hos mennesker med trisomi 21. Foto: R. Haworth.

måneder gammel, sterkt psykomotorisk utviklingshemmet.

Foreldrene skal ha gitt uttrykk for at de var takknemlige for at han fikk slippe10, men lite tyder på at Charles senior og Emma behandlet junior som et dyr. Tvert imot beskriver datteren, Henrietta foreldrenes ømme omsorg for den lille, og hvordan Charles senior gledet seg over hvert lille signal han fikk fra junior når han prøvde å leke med han10.

Eugenikken: Kan man forbedre befolkningens ­arveegenskaper?

Darwins utviklingslære ble grepet av fetteren, Sir Francis Galton (1822-1911), som introduserte eugenikken11. Selv om Darwin hadde skrevet at utviklingshemmede var resultat av en evolusjonær feilutvikling skal han ha vært uenig med ­fetteren. Likevel tok teorien helt av, og fra århundreskiftet og frem til 2. verdenskrig ble det etablert nasjonale og internasjonale tidsskrifter, organisasjoner, institusjoner og konferanser om rasehygiene. Denne «forskningen» foregikk først og fremst i Tyskland, England, USA og Skandinavia11 og kulminerte med drapene på utviklingshemmede, psykisk syke og andre funksjonshemmede i Nazi-Tyskland12. I Norge ble den første komité for rasehygiene dannet i 1908 på et møte i Den norske lægeforening13, og ideene, som holdt seg etter krigen, førte hos oss til at rundt 2100 mennesker

ble tvangssterilisert mellom 1934 og 1977. Av disse var 75% utviklingshemmede11.

Oppsummert

Flere fremtredende vitenskapsmenn på 1800-tallet hadde et overveiende humant, moderne og positivt syn på utviklings­ hemning. Mary og John Langdon Down står frem som idealer. Pinel og Pussin hevdet at psykisk syke (som omfattet utviklingshemmede) hadde samme krav på menneske­ rettigheter som den øvrige befolkningen. Itard var opptatt av målrettet opplæring. Darwin behandlet sitt funksjons­ hemmete barn med kjærlighet, og var uenig i eugenikken.

Dessverre var det eugenikkens syn på utviklingshemmede som vant frem, og førte til et menneskesyn som kulminerte med forbrytelsene i Nazi-Tyskland.

I 2020 har Norge fortsatt ikke implementert FNs menneske­ rettigheter for funksjonshemmede14 i sitt lovverk, og en ­utredning fra 2016 om levekårene for utviklingshemmede15 viser at vi fortsatt er langt unna idealene om deltakelse og aktivitet slik de er beskrevet i WHOs internasjonale ­klassifisering av funksjonshemning16.

Referanser: Se paidos.no

nr.

38 (3) 2020

163

Indikasjon:1

Vilkår:

Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

Refusjonskode:11 ICPC T89 T90 ICD E10 E11

Diabetes type 1 Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2

Vilkår nr 180, 181 244 Vilkår nr 180, 181 244

181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet 244 Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier

Utvalgt sikkerhetsinformasjon12 • Til subkutan injeksjon 1 gang daglig, i lår, overarm eller abdominalvegg. Injeksjonsstedene skal varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Steady-state oppnås etter dosering i 2–3 dager • Samme injeksjonstidspunkt anbefales, når som helst på dagen. Fleksibilitet ved behov, men minst 8 timer mellom hver injeksjon. Glemt dose tas så snart det oppdages, og deretter vanlig doseregime. Det er ingen klinisk erfaring med fleksibilitet i doseringstidspunkt for Tresiba® hos barn og ungdom.

• Hypoglykemi er en svært vanlig (≥1/10) bivirkning ved bruk av insulin, inkludert insulin degludec Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme, disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling • Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng glukosekontroll i overgangsperioden og i de påfølgende ukene. Doser og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetisk behandling, må eventuelt justeres • Det er ingen klinisk erfaring med bruk hos gravide eller under amming • Tresiba i ferdigfylt penn finnes i to styrker (100 E/ml og 200 E/ml). Angi korrekt styrke på resepten. Tallet i doseringsvinduet angir antall enheter, ingen omregning nødvendig • En kardiovaskulær sikkerhetsstudie er gjennomført for insulin degludec (DEVOTE)

Alder

Kan benyttes uten dosejustering Ungdom/barn fra 1 år Eldre (≥65 år)

Anbefales ikke Barn under 1 år Ingen klinisk erfaring

Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt

Nyre­ Kan brukes funksjon Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt Hjerte­ svikt

nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i kombinasjon med insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Hvis kombinasjonen benyttes skal pasienter observeres for tegn og symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Behandling med pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer.

Lever­ Kan brukes funksjon Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt

leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1 (sist oppdatert 12.11.2018) 2. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 12.11.2018) 3. Generell veileder i pediatri. Endokrinologi, metabolisme og genetikk. Diabetes mellitus. Norsk barnelegeforening. (Revidert 2017) http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/endokrinologi/diabetes-mellitus (Lest 25.09.2020) 4. Patton SR, Midyett LK, Dolan LM, et al. A comparison of average daily risk range scores for young children with type 1 diabetes mellitus using continuous glucose monitoring and self-monitoring data. Diabetes Technol Ther. 2012 Mar;14(3):239–43. 5. Danne T, Bangstad H-J, Deeb L, et.al. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014;15(20):115–134 6. Halvorson M, Yasuda P, Carpenter S, et.al. Unique Challenges for Pediatric Patients With Diabetes. Diabetes Spectrum 2005;18 (3):167-173. 7. Matyka K, Ford-Adams M, Dunger DB. Hypoglycaemia and Counterregulation during Childhood. Hormone Research 2002;57(1):85–90 8. Taplin CE, Cobry E, Messer L, et.al. Preventing Post-Exercise Nocturnal Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes. J Pediatr. Nov 2010;157(5):784–788.e1 9. Cemeroglu AP, Can A, Davis AT, et.al. Fear of Needles in Children. with Type 1 Diabetes Mellitus on Multiple Daily Injections (Mdi) and Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (Csii). Endocrine Practice 2014;6:1-25 10. Howe CJ, Ratcliffe SJ, Tuttle A, et.al. Needle Anxiety in Children With Type 1 Diabetes and Their Mothers. MCN Am J Matern Child Nurs. 2011;36(1):25-31. 11. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ae06-1 (Lest 25.09.2020) 12. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 12.11.2018) kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike insulinantistoffer kreve justering av insulindosen for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten redusere eller øke insulinbehovet. Alkohol kan forsterke eller redusere insulinets hypoglykemiske effekt. Følgende kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister, MAOhemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke insulinbehovet: Orale antikonsepsjonsmidler, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring med bruk hos gravide. Dyrestudier har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Intensivert blodglukosekontroll og overvåkning anbefales generelt hos gravide med diabetes, og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet minker vanligvis i 1. trimester og stiger deretter i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Ingen klinisk erfaring. Hos rotter ble insulin degludec utskilt i melk; konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Ukjent om insulin degludec skilles ut i morsmelk hos mennesker. Det forventes ingen metabolsk effekt på nyfødte/spedbarn som ammes. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Generelle: Perifert ødem. Hud: Lipodystrofi3. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Overfølsomhet4, urticaria. Spesielle pasientgrupper: Ingen indikasjon på forskjeller mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger observert hos eldre, barn og ungdom (>1 år til <18 år) og hos pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen.

1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall. 2Inkludert hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet.

Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling. 3Inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. 4Manifestert ved hevelse i tunge og lepper, diaré, kvalme, tretthet, kløe.

Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan utvikles i sekvensielle faser. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi, der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosenedsettende effekt skyldes at opptak av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Absorpsjon: Etter s.c. injeksjon dannes oppløselige og stabile multiheksamerer som danner et insulindepot i det subkutane vevet. Insulin degludec monomerer spaltes gradvis av fra multiheksamerene og fører til en sakte og kontinuerlig tilførsel av insulin degludec inn i sirkulasjonen. I løpet av en 24-timers periode med behandling 1 gang daglig, er glukosenedsettende effekt jevnt fordelt gjennom første og andre 12-timers periode.

Virkningstiden er >42 timer innenfor terapeutisk doseområde. Steady state-konsentrasjon i serum nås etter 2-3 dager ved daglig administrering. Doseproporsjonalitet ved total eksponering er observert etter s.c. administrering innenfor terapeutisk doseområde.

Kravene til bioekvivalens er oppfylt for styrkene 100 enheter/ml og 200 enheter/ml. Sammenligning med komparator (se SPC for mer informasjon): Ved diabetes mellitus type 1 er det ved steady state vist 4 × lavere dag til dag variasjon i glukosenedsettende effekt, og betydelig antall færre alvorlige hypoglykemiske episoder. Ved diabetes mellitus type 1 og 2 er det vist betydelig antall færre nattlige hypoglykemiske episoder. Reduksjon i hypoglykemi oppnås ved lavere gjennomsnittlig fastende plasmaglukosenivå og likt HbA1c-resultat. Proteinbinding: >99%. Halveringstid: Ca. 25 timer, uavhengig av dose. Metabolisme: Metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C (i kjøleskap).

Holdes borte fra kjøleelementet. Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: FlexTouch (ferdigfylt penn): Oppbevares ved høyst 30°C eller ved 2-8°C (i kjøleskap) i maks. 8 uker. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Penfill (sylinderamp.): Legemidlet skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares <30°C i maks. 8 uker beskyttet mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 577,10. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 699,70. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 683,50.

Refusjon: 1 A10A E06_1 Insulin degludec Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr T89 Diabetes type 1 180, 181 E10 Diabetes mellitus type 1 180, 181 T90 Diabetes type 2 244 E11 Diabetes mellitus type 2 244

Vilkår: (180) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll (181) Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet (244) Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier.

Sist endret: 18.05.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 12.11.2018 Priser per september 2020

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814, Nydalen · 0484 Oslo Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no · E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO20TSM00011 25-sep-2020

Tresiba «Novo Nordisk» ATC-nr.: A10A E06 C Insulinanalog, langtidsvirkende.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E) tilsv.

3,66 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml og 200 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E), resp. 200 enheter (E) tilsv. 3,66 mg, resp. 7,32 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag. Fleksibilitet i valg av administreringstidspunkt tillates når det ikke er mulig å administrere ved samme tidspunkt hver dag, men klinisk erfaring med dette mangler hos barn og ungdom. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Doseres i overensstemmelse med pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold, eller annen samtidig sykdom. Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng blodglukosekontroll i overgangsperioden og de første påfølgende uker. Dose og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetisk behandling, må ev. justeres. Insulin degludec 1 enhet (E) tilsv. humaninsulin 1 internasjonal enhet (IE), insulin glargin (100 E/ml) 1 enhet (E) eller insulin detemir 1 enhet (E). Diabetes mellitus type 1: Skal kombineres med hurtigvirkende insulin for å dekke insulinbehovet ved måltider. Tas 1 gang daglig sammen med måltidsinsulin, etterfølgende individuelle dosejusteringer er påkrevd. Overgang fra andre insulinpreparater: En dosereduksjon på 20% av den tidligere dosen med basalinsulin eller den tidligere basalkomponenten i et kontinuerlig s.c. insulininfusjonsregime bør vurderes, etterfulgt av individuell dosejustering basert på glykemisk respons. Diabetes mellitus type 2: Kan administreres alene eller i enhver kombinasjon med orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister og bolusinsulin. Anbefalt daglig startdose er 10 enheter, etterfulgt av individuell dosejustering. Ved tillegg av insulin degludec til GLP-1-reseptoragonister er anbefalt startdose 10 enheter daglig etterfulgt av individuelle dosejusteringer. Ved tillegg av GLP-1-reseptoragonister til insulin degludec anbefales det å redusere dosen av insulin degludec med 20%, for å minimere risikoen for hypoglykemi. Dosen justeres deretter individuelt. Overgang fra andre insulinpreparater: For pasienter som behandles med basalinsulin 1 gang daglig, basalbolusbehandling, eller behandling med blandingsinsulin eller selvblandet insulin, kan overgangen fra basalinsulin til insulin degludec gjøres enhet for enhet basert på tidligere basalinsulindose, etterfulgt av individuelle dosejusteringer. En dosereduksjon på 20% av den tidligere dosen med basalinsulin bør vurderes ved overgang fra basalinsulin 2 ganger daglig og ved overgang fra insulin glargin (300 E/ml), etterfulgt av individuell dosejustering. Glemt dose: Glemt dose anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseregime med 1 daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Barn og ungdom <18 år: Ingen klinisk erfaring med bruk av dette legemidlet til barn <1 år. Kan brukes av ungdom og barn fra 1 år. Ved endring av basalinsulin til Tresiba er det nødvendig å overveie individuell dosereduksjon av basal- og bolusinsulin for å minimere risikoen for hypoglykemi. Eldre ≥65 år: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Skal ikke etterfylles, deles med andre eller blandes med andre legemidler. Skal ikke tilsettes infusjonsvæsker. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. FlexTouch ferdigfylt penn: Med ferdigfylt penn 100 enheter/ml kan det administreres en dose fra 1-80 enheter pr. injeksjon, i trinn på 1 enhet. Med ferdigfylt penn 200 enheter/ml kan det administreres en dose fra 2-160 enheter pr. injeksjon, i trinn på 2 enheter. Dosetelleren viser antallet enheter uansett styrke, og det skal ikke foretas noen doseomregning ved overgang til ny styrke. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. FlexTouch brukes sammen med NovoFine nåler med lengde opptil 8 mm. Se pakningsvedlegg. Penfill sylinderampuller: Brukes sammen med NovoFine nåler og insulininjeksjonssystemer fra Novo Nordisk. Se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i låret, overarmen eller abdominalveggen.

Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Skal ikke administreres i.v., da dette kan gi alvorlig hypoglykemi. Skal ikke administreres i.m., da dette kan endre absorpsjonen. Skal ikke brukes i insulininfusjonspumper.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av et måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose i forhold til insulinbehovet kan føre til hypoglykemi. Hos barn (spesielt ved basalbolusregimer) er det viktig å tilpasse insulindoser med matinntak og fysisk aktivitet for å minimere risikoen for hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert insulinbehandling), kan oppleve endring i vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og feber, øker vanligvis insulinbehovet. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendringer. Den forlengede effekten av insulin degludec kan forsinke restitusjon etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og ved bilkjøring bør pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå dette. Det bør overveies om bilkjøring er tilrådelig for pasienter som har nedsatte eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Administrering av hurtigvirkende insulin anbefales ved alvorlig hyperglykemi. Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av behandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til diabetisk ketoacidose. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og økt insulinbehov. Ved diabetes mellitus type 1 fører ubehandlet hyperglykemi etter hvert til diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Skifte til insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må skje under medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Kombinasjon med pioglitazon: Tilfeller av hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Hvordan unngå feilmedisinering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon, for å unngå utilsiktet forveksling mellom de to styrkene av ferdigfylt penn, samt forveksling med andre insulinpreparater. Antall valgte enheter på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandling med umiddelbar forbedret glykemisk

Tresiba® – basalinsulin godkjent

GODKJENT

til voksne, ungdom og barn fra 1 år med diabetes1

TIL BARN OG UNGE FRA 1 ÅR 1

1 Injeksjon 1 Gang daglig 2

2

Insulinbehandling barn3 Diabetesbehandling hos barn og ungdom kan være utfordrende

Målsetting Debutfase Gjenopprette metabolsk balanse

Barn har ofte varierende blodglukosenivåer 4,5 Barn vokser raskt og har uregelmessig livsstil6-8

Remisjonsfase og kronisk fase Unngå insulinsjokk og hyppige følinger HbA1C under 58 mmol/mol (7,5%)

Risiko for hypoglykemi og hyperglykemi med ketose kan bekymre foreldre og barn5,8

Blodglukose i området 4–7 mmol/l før måltid

Bekymring for ubehag ved injeksjon9,10

100 enheter/ml, kan gi opptil 80 enheter i en injeksjon.2 Pennen inneholder totalt 300 enheter

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814, Nydalen · 0484 Oslo Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no · E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO20TSM00011 25-sep-2020

Tresiba® FlexTouch® penn

Norge rundt

Slik skal Barne- og Ungdomsklinikken i Bergen se ut når «Glasblokkene» står ferdig om cirka 2 år.

Barne- og ungdomsklinikken ved Haukeland universitetssykehus

70 år som har forandret barnemedisinen Sykdom hos barn og unge følger ofte ikke de tradisjonelle skillelinjene mellom organer eller fagområder. Haukeland universitetssykehus bygger nå et nytt sykehus for barn og unge. I «Glasblokkene» skal pediatri, psykiatri, kirurgi og barnehabilitering ­integreres. Veien fra åpningen i 1950 til dagens ultramoderne byggeprosjekt har vært mangslungen og interessant. Paidos gratulerer Barneklinikken i Bergen med søttiårsjubileum i fronten av norsk pediatri!

Tidligere besøkt: 2015; 33 (4) Østfold 2016; 34 (2) Tromsø 2017; 35 (3) Hammerfest 2017; 35 (4) St.Olavs hospital 2018; 36 (1) Kristiansand Haukeland

2018; 36 (2) Bodø 2018; 36 (3) Førde 2019; 37 (1) Oslo 2019; 37 (2) Skien 2019; 37 (3) Ålesund 2020; 38 (1) Levanger 2020; 38 (2) Lillehammer

166

nr.

38 (3) 2020

Tekst: Gottfried Greve og Ansgar Berg, Barne- og Ungdomsklinikken, Haukeland universitetssykehus. Foto: Universitetet i Bergen (historiske bilder), Helse-Bergen (bilder fra moderne tid).

Det var ikke bare barnas behov som stod i fokus da Bergen fikk sin egen Barneklinikk for 70 år siden. Under utrednings­ arbeidet for et universitet med medisinsk fakultet, ble en fort klar over at Haukeland sykehus manglet flere spesialavdelinger. I 1928 ble det nedsatt en byggekomité som skulle utarbeide utbyggingsplaner. Men ting tok tid den gang som nå. Først kom depresjonen i 1930-årene, så annen verdenskrig. Med freden i 1945, åpnet mulighetene seg. Ombuds­mannen i den svenske Landsorganisasjonen,

Barne- og ungdomsklinikken (BUK) 2020

Håndkolorert foto av Barneklinikken sett mot byen fra 1950-tallet.

Antall ansatte cirka 280.

Antall legeårsverk 47 (33 overlege- og 14 LIS-hjemler) Antall leger med doktorgrad 30 der 10 leger er tilknyttet Universitetet i Bergen Utdanningsansvarlig overlege for LIS

Nye BUS Glasblokkene byggetrinn 2 åpner 2023 Fagsammensetning: • Barne- og ungdomskirurgi, • Barne- og ungdomspsykiatri • Pediatri og ungdomsmedisin.

• Energisenteret for barn og unge Budsjett: 5,4 milliarder

Nils Goude, foreslo å bruke Den Svenske Norgeshjelpen frihetsgave til å bygge to barnesykehus i Norge, i Bergen og Oslo. Aftenposten knyttet den nye Barneklinikken i Bergen opp mot universitetssaken med tittelen «Bergenserne har godt håp om Universitet».

To hypermoderne barneklinikker i Norge

Grunnsteinen ble nedlagt 27. august 1947 av Sveriges minister i Norge, friherre Johan Beck-Friis, og Barneklinikken i Bergen ble innviet 31. mai 1950 av HKH Kronprinsesse Märtha – dagen etter at hun åpnet ny barneklinikk ved Rikshospitalet i Oslo. Bygningen pluss alt utstyret, inklusive en AGA-kuvøse, var en storslått gave. Totalkostnadene endte på 7 millioner, over halvparten var Frihetsgaven. Byggematerialene slapp inn i Norge uten toll. I Bergen var det skrikende mangel på slikt, og ryktene sier at en del av sementen ble solgt på svartebørs.

Tross sykepleiermangel ble Barneklinikken raskt et populært sted å jobbe. I løpet av kort tid var det 96 ansatte, like mange som det var sengeplasser. Legestaben bestod av professor og overlege Alfred Sundal (1900-1991) som ledet den nye Barneklinikken, en reservelege, to assistentleger og fire kandidater.

1950 ble et merkeår for pediatrien i Norge. Fra ingen barnesykehus, hadde vi nå to hypermoderne barneklinikker. ­Auditorium, studentfasiliteter og laboratorier gjorde ­Barneklinikken i Bergen rustet til å ta imot medisinstudenter.

Etter få år fikk Bergen en sentral posisjon innenfor norsk pediatri både klinisk og forskningsmessig.

Pediatrien i Bergen før 1950

Dr.med. Carl August Looft (1863-1943) var en pioner i norsk pediatri. I 1891 ble han den første barnelegen i Bergen.

Ved siden av privatpraksis var han en produktiv forsker med doktorgrad på psykisk utviklingshemninger hos barn.

Han fikk etablert Bergen spedbarnshjem i 1904 og tok

initiativet til Norsk pediatrisk selskap (Norsk barnelege­ forening) som ble stiftet i 1919. Foreningen kjempet for å opprette barneavdelinger over hele landet. Rikshospitalet hadde åpnet den første barneavdelingen i 1893, men det skulle gå lang tid før vi fikk flere. Det var stor motstand fra de indremedisinske autoriteter som oppfattet syke barn som miniatyrer av syke voksne. I Bergen var vi så heldige at Trygve Olaf Schønfelder (1886-1954), som ble overlege ved Epidemisk avdeling på Haukeland sykehus i 1922, hadde studert barne­ sykdommer i Frankrike. Hans interesse for pediatri gjorde at han fikk innredet to store saler med til sammen 32 plasser til barn under 12 år. En barnestue var avsatt til spedbarn og for tidlig fødte barn som ble lagt i «glassbokser», en forløper til dagens kuvøser. Mødre som hadde brystbarn lå vanligvis ikke sammen med barnet sitt, men ble som regel innlosjert på andre avdelinger i sykehuset.

Drastisk fall i barnedødeligheten

I år 1900 døde om lag 80 spedbarn per 1000 levendefødte i Norge. Størst var barnedødeligheten i byene, der mange mødre hadde tungt arbeid med lange dager og var uten mulighet til svangerskaps- eller fødselspermisjon. ­Fattigdommen var stor. Folk bodde trangt med dårlig hygiene og dårlig ernæring. Bybranner og andre verdenskrig gjorde forholdene ekstra ille i Bergen. Etter bybrannen i 1916 ble det bygget husvill-brakker med 800 enheter. De skulle være midlertidige, men flere ble tatt i bruk igjen under og etter annen verdenskrig. Hver boenhet var liten, helt ned i 27 m2, og kunne romme familier med mange barn. Kaldt vann og utedo ble plassert i enden av hver brakke. Disse var bebodd til langt ut på 1960-tallet. Ordningen med kaggedoer i Bergen ble vedtatt avviklet i 1979. Den nye Barneklinikken ble et symbol på en bedre fremtid. Med WC, bad, personheiser, vareheiser og flott utsmykning ble den et av byens vakreste hus. ­Kontrasten til husvill-brakkene som lå bare noen steinkast unna, var enorm. Det siste århundret har barnedødeligheten

nr.

38 (3) 2020

167

Norge rundt

Den første kuvøsen, eller rugekassen som Bergens Tidende kalte den, kom fra Sverige med Barneklinikken. Kuvøsene som er avbildet, er fra henholdsvis 80-tallet og i dag.

i Norge falt markant. Spedbarnsdødeligheten var sunket til 35 barn per 1000 levendefødte da Barneklinikken ble etablert og er i dag nede i to.

Medisinsk utvikling

Etableringen av Norsk Medisinsk Fødselsregister i Bergen i 1967 var viktig for å sikre kvaliteten på omsorgen for barn før, under og etter fødsel. Bakteppet for etableringen var Thalidomid-skandalen i begynnelsen av tiåret. Overvåking av fødsler og registrering av fødselsskader og sykdom hos spedbarn har vært helt avgjørende for fremskrittene som har vært gjort i omsorgen for mor og barn, inklusive bedringen i svangerskaps- og foreldrepermisjon. Avdeling for Helse­ register­forskning og –utvikling i Folkehelseinstituttet ledes i dag av Pétur B. Júlíusson.

Utviklingen av stadig nye medisiner har også kommet barn og unge til gode, men fortsatt er få medisiner utviklet for eller fullt utprøvd på barn. Derfor er det en stor glede at Haukeland universitetssykehus er vertskap for Nasjonalt kompetanse­ nettverk for legemidler til barn (inklusive forskning). Det er en del av EUs initiativ for tryggere legemidler til barn.

Forskningsposten for barn ved Haukeland universitets­ sykehus, den første i Norge, ble etablert i 2007 for å sikre trygg utprøving av nye legemidler på barn.

Den medisinsk-tekniske utviklingen har i disse 70-årene også vært formidabel. Frem til 1970-årene ble sprøyter laget i glass. Sprøytene ble vasket for hånd og sterilisert mellom hver pasient. Sprøytespissen måtte rengjøres slik at de ikke inneholdt blod som kunne størkne og tette dem til. Etter vask ble de blåst gjennom med en liten ballong.

Når folk flest tenker på behandling av for tidlig fødte babyer,

168

nr.

38 (3) 2020

tenker de på kuvøser. Før Barneklinikken ble barn enten lagt i skoesker oppå en varmeovn, eller mer avansert, som på en av barnestuene på medisinske avdeling som var avsatt til spedbarn og for tidlig fødte barn, i «glassbokser». Den første AGA-kuvøsen, eller rugekassen som Bergens Tidende kalte den, kom fra Sverige med Barneklinikken. Det var en enkel jernkrybbe med lokk og varmelampe over. Kort etter ble den enda mer avanserte Armstrong- kuvøsen hentet hjem fra USA. Den hadde innebygget varme.

Høyere, sunnere og sterkere

Med økt velstand kom økt fokus på ernæring. Barnelegene spilte en viktig rolle i informasjon om ammingens fortrinn.

Barneklinikken fikk eget ammerom og melkekjøkken.

Kostholdet blant de fattige ble satt under lupen av leger i mellomkrigstiden og helsestasjonene ble viktige i arbeidet for bedret barnehelse. Et viktig redskap for å kunne følge barns utvikling har vært vekstkurvene. De første ble ­utarbeidet av Professor Sundal på 1950-tallet og ble revidert på 1970-tallet og 2000-tallet ved Barneklinikken i Bergen, alle med utgangspunkt barn i Bergen. Ernæring er fortsatt viktig, men nå er feilernæring og overernæring et større problem enn underernæring.

Fra objekt til subjekt

Synet på barn og unge har endret seg fundamentalt siden 1950-tallet. Fra å møte barn primært som objekter, ser vi i dag på barn som selvstendige individer med egne rettig­ heter og behov. Dette var ikke i fokus da Barneklinikken ble bygget, men er essensen i planleggingen av vårt nye Barne- og ungdomssykehus. I starten hadde Barneklinikken et besøksreglement som frarådet foreldre å besøke barnet.

Visittid var onsdag og søndag kl. 14-15. Hygiene var et viktig argument for å holde foreldre unna, men også gjenreisningen

Legevisitt med professor Alfred Sundal og overlege Dagfinn Aaarskog på Småbarns­ avdelingen rundt 1970.

Fra barnesalen på medisinsk avdeling, cirka 1915-20.

Overlege Dagfinn Aarskog undersøker baby, 1950 tallet.

av Norge og utviklingen av industrisamfunnet var med på å institusjonalisere barn. Mødre og fedre måtte jobbe, og det var få velferdsordninger som gjorde det mulig å være borte fra jobb når barna var på sykehus. Helsepersonell hadde tro på at barn hadde godt av å bli disiplinert, og emosjonelle utbrudd når mor og far kom på besøk kompliserte pleie og behandling.

Barneklinikken var bygget med store sengestuer der det ikke var plass til foreldre. På 1970-tallet ble en klar over de psykiske påkjenninger som fulgte av at barn ble adskilt fra mor. Når barnet ble alene på sykehuset, ville det først være redd og fortvilet, for så å gå over i en apati. På 1980-tallet var det blitt vanlig at foreldre fikk være med barna, men først på 1990-tallet ble det en selvfølge. Når vi nå bygger nytt barne- og ungdomssykehus er det med en utforming som legger til rette for familiebasert omsorg, blant annet på nyfødtavdelingen.

Veien videre

Bedringen i behandlingstilbudet har gjort at barn som ­tidligere ville ha dødd, nå overlever og skal leve aktive gode liv langt inn i voksen alder. Mange med alvorlige sykdommer i barne­årene vil trenge livslang oppfølgning i helsevesenet. Dette krever endring i tilbudet vi gir. Barne- og ungdoms­klinikken har gradvis utviklet seg til et omfattende og høyspesialisert sykehus med flere og mer spesialiserte medarbeidere. Det er knyttet utfordringer til å ha en høyt spesialisert tjeneste med tilbud om avansert medisinsk behandling, samtidig som vi skal se hele barnet eller ­ungdommen. Fokus er flyttet fra overlevelse til livskvalitet og mestring av eget liv og helse.

Ved at stadig flere barn lever opp med alvorlige sykdom og ved at mange går på skole gjennom tenårene, har det blitt naturlig å utvide aldersgruppen barneavdelingen gir tilbud

til. Barne- og ungdomsklinikken har i dag som mål å gi et tilbud til alle opp til 18 år, og mange av oss mener at dette for en del av pasientene bør utvides til 23 år.

Hittil har barn med kroniske sykdommer ofte blitt ned­ prioritert i det daglige. Akuttmedisinen måtte ha første­ prioritet. Habiliteringen av barn og unge i Bergen var i mange år lagt til Vestlund, men har siden 2014 vært en del av Barneog ungdomsklinikken. Habiliteringen i Norge har tradisjonelt vært rettet mot nevrologiske lidelser, men etter hvert har det vokst frem mange nye grupper med behov for habilitering eller rehabilitering.

Sammensatte helseplager

Kunnskapen om at alvorlig eller langvarig sykdom hos barn og unge ofte ikke følger de tradisjonelle skillelinjene mellom organer eller fagområder er bakgrunnen for at Haukeland universitetssykehus nå bygger et nytt sykehus for barn og unge som beskrivende har fått navnet «Glasblokkene».

Her skal pediatri, psykiatri og kirurgi integreres. Første bygge­trinn er ferdig og andre byggetrinn åpner i 2023. ­Dette gir nye muligheter for et tverrfaglig og profesjonelt tilbud. Vi er allerede i gang med et prosjekt «Tjenester på tvers», der barn med sammensatte og uklare helseplager ­møtes av komplementære team bestående av pediater, ­psykolog og fysioterapeut. Et godt møte med sykehuset er viktig. Sykehusklovner, musikkterapeuter, leketerapi, kunstterapi, familiekino og sykehusskole hjelper ikke bare med å gjøre sykehushverdagen lettere, men normaliserer den slik at det blir lettere for barn og unge å komme hjem til familie, venner og barnehage/ skole. For mange barn med kroniske helseplager er det å være fysisk aktiv en utfordring og det er en utfordring for skole og idrettslag å få dem med.

Dette forsøker vi å bøte på i Energisenteret for barn og unge,

nr.

38 (3) 2020

169

Norge rundt

Fra akuttmottaket i Glasblokkene

Leketerapi

Energisenteret med blant annet svømmehall og klatrevegg innbyr til fysisk utfoldelse

der det rettes fokus på å hjelpe dem til fysisk aktivitet som de kan fortsette med i nærmiljøet. Kunsten å bli frisk vil være en sentral faktor når vi alle flytter inn i Glasblokkene. Ideen om å gi våre pasienter et tilbud nærmest mulig hjem og eget daglig­ liv er brakt et skritt videre i «Avansert hjemmesykehus».

Forskning og utdanning

Pediatrisk forskning startet i Bergen lenge før Barneklikken ble bygget, men med den nye klinikken fikk forskningen vind i seilene. I starten var knyttet til vekst hos barn ved Professor Sundal, leukemi ved Peter Johan Moe og vitamin D ved p ­ rofessor Dagfinn Aaarskog. Etter eksplosjonen som blåste hele poliklinikkfløyen i været i 1972, ble en ny fløy med nyfødt­avdeling og fasiliteter for Pediatrisk forsknings­ laboratorium åpnet i 1979. Professor Dagfinn Aarskog (19282014) som både var spesialist i pediatri og medisinsk genetikk var drivkraften bak landets første kromosomlaboratorium på Barneklinikken. Han var senere sentral i etableringen av Avdeling for Medisinsk Genetikk og Senter for klinisk molekylærmedisin. Han var først ut til å beskrive Aarskog syndrom som pga bokstavene kommer først i oppslagsverk over medfødte syndrom.

I mange år var forskning på vitamin D et hovedfelt ved laboratoriet. Fra siste halvdel av 1990-tallet har forskningen delt seg i to hovedretninger: Diabetes type 1/ MODY og oppfølgings­studier av barn med blant annet hjertefeil,

170

nr.

Avansert hjemmesykehus

38 (3) 2020

lungesyke, kreft og premature pluss normal vekst og utvikling inklusive pubertet (WestPaedResearch). Hverdagen på Barne- og ungdoms­klinikken preges store deler av året av sykepleier- og m ­ edisinske studenter. Derav følger uke­ tjenesten, forelesninger, studentpoliklinikk, journalopptak som både utfordrer og stimulerer hele legestaben til kritisk tenkning og forbedringsarbeid, samtidig som vi blir ansvarlig for vårt renommé som populær arena for undervisning og rekruttering. Fra 2013 har undervisningen av medisiner­ studenter i hovedsak foregått på engelsk.

Samarbeid med psykisk helsevern for barn og unge

Da Barneklinikken sto ferdig hadde den egen avdeling for barnepsykiatri, før en egentlig hadde bestemt seg for hva som skulle kreves av en barnepsykiater. Etter hvert flyttet barnepsykiatrien i eget bygg. Samarbeid mellom somatikk og psykiatri er utfordrende mange steder i helsevesenet, men det er nok ekstra viktig at det fungerer godt på̊ en barneavdeling.

Skille mellom psyke og soma er mindre klart hos barn og det føles riktig at de to fagområdene nå sammen flytter inn i Glasblokkene.

Hvis overlege Sundal hadde levd i dag og feiret Barne­ klinikkens 70-årsdag hadde han nok vært stolt av dagens ­pediatriske tilbud på Vestlandet.

Vindu Styretmot verden

Barns menneskerettigheter under press

- Legeforeningens utvalg for menneskerettigheter er i gang Sentralstyret i Legeforeningen vedtok på landsstyret i mai 2019 å opprette et nytt ­menneskerettighetsutvalg. Utvalget skal arbeide med menneskerettigheter, særlig ­knyttet til helse og legevirksomhet. Det er en målsetning å forbygge og følge opp ­menneskerettighets­brudd, men også å øke forståelsen for sammenhengen mellom helse og menneskerettigheter.

Tekst: Bente Brannsether-Ellingsen, Stavanger universitetssjukehus og Barnelegeforeningens representant i Legeforeningens menneskerettighetsutvalg

I august-20 ble det nye menneskerettighetsutvalget oppnevnt for en periode på to år fra og med 1. september 2020. Samtlige medlemmer i interimsstyret fra mai 2019 ble med videre: Marit Halonen Christiansen (leder), Bente Brannsether-­ Ellingsen, Dragan Zerajic, Katarina Nordeng, Kristin Hovland, Inger Marie Fosse. Varamedlemmer: 1. Kåre Moen, 2. Lars Lien, 3. Hanne Dahl Vonen. For Legeforeningen: Axel Rød, internasjonal kontakt.

Viktige fokusgrupper for utvalget vil være leger og annet medisinsk personell som hindres i å utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte, og som trakasseres og forfølges på grunn av sitt engasjement for menneskerettigheter. Dessverre er det også leger og annet medisinsk personell som samarbeider med regimer som krenker menneskerettighetene.

Menneskerettighetsutvalget vil formidle informasjon til leger og medisinsk personell, men også til samfunnet om forhold som utvalget mener er viktige i denne sammenhengen.

Utvalget vil fremme forståelse for alles rett til grunnleggende helsetjeneste, med spesiell vekt på sårbare grupper.

I høst har menneskerettighetsutvalget sammen med Lege­ foreningens president sendt et brev til Utenriksdepartementet vedrørende flyktningsituasjonen etter brannen i Moria-leiren på Lesvos. Utvalget er også i gang med å undersøke helse-­ tjenesten for papirløse flyktninger i Norge. Helsetjenester til innsatte i fengsler, til pasienter i psykiatriske institusjoner og til barn under barnevernets omsorg er også viktige grupper.

Det er naturlig at vi samarbeider med tilsvarende utvalg og organisasjoner både nasjonalt og internasjonalt, for eksempel menneskerettighetsutvalgene i Advokatforeningen og Psykologforeningen, WMA (Verdens legeforening), CPME (Den europeiske legeforening) og Amnesty International.

Hvor kommer Barnelegeforeningen inn?

Barn er en sårbar gruppe som trenger voksne som ser dem og som kan fungere som deres talerør. Barneleger har en viktig rolle fordi vi kommer tett innpå barn og familier, og vi møter barn i vanskelige situasjoner. Dessuten har vi betydelig kunnskap om hva som er viktig for barns helse og utvikling,

og vi vet så altfor godt hvordan krenkelser, vold og omsorgs­ svikt påvirker barnets helse for resten av livet. Det er min oppfatning at barns menneskerettigheter må heves over partipolitikk og ikke gjøres avhengig av deres ­foreldres ståsted, enten det gjelder utdanning, religion, politisk innstilling, eller valg på tvers av rådende samfunnsnormer eller lover. Barns grunnleggende rettigheter, både i Norge og i andre land, er under press, fordi man vektlegger samfunnets behov for å markere avstand til, eller straffe deres foreldre.

Menneskerettighetsspørsmål bør stå høyt på agendaen i Barnelegeforeningen. I 2019 kom Barnelegeforeningen med en klar uttalelse om norske barn i syriske leire, og jeg tror at Barnelegeforeningen vil fortsette å være en tydelig stemme i alle spørsmål som omfatter barns menneskerettigheter.

Jeg håper alle barneleger vil spandere tid til i alle fall én gang å lese gjennom Barnekonvensjonen som ble vedtatt av FN den 20. november 1989, og jeg vil oppfordre alle barneklinikker i Norge til å markere 20. november som en viktig dag for alle som arbeider med Barnehelse.

Er du spesielt interessert i menneskerettighetsspørsmål bør du følge med på Menneskerettighetsutvalgets arbeid.

Send gjerne innspill og informasjon om relevante saker til utvalget eller til meg, og meld din interesse for å delta i arbeidet. Mer informasjon om arbeidet er tilgjengelig på ­Lege­foreningens nettsider.

Utdrag fra rettighetene i FNs barnekonvensjon • • • •

Alle barn er født frie og er like mye verdt.

Alle barn har rett til et navn og en nasjonalitet.

Alle barn har rett til beskyttelse.

Alle barn har rett til best mulig helsehjelp, og nok mat og drikke.

• Alle barn har rett til lek, fritid og hvile.

• Alle barn har rett til å kunne gå til legen.

• Alle barn har rett til å gå på skole.

Kilde: www.fn.nov nr.

38 (3) 2020

171

Legemidler ogOrange utstyr

Jernhelse

Legemidler er underlagt et strengt regelverk om innhold og doseringsanbefalinger, og godkjenningsprosedyrer sikrer at dette overholdes. Slik er det ikke for helsekostprodukter.

Men er det alltid lett å skille de to fra hverandre? Er helsekost en ulv i fåreklær, og trenger vi strengere rammer for helsekostbransjen?

Tekst: Henrik Underthun Irgens og Thomas Halvorsen, Haukeland universitetssjukehus og Legemiddelnettverket for barn.

Vi utsettes daglig for en nærmest sammenhengende strøm av reklame. Legemidler og kosttilskudd markedsføres ivrig gjennom aviser, TV og sosiale medier. Reklamen målrettes slik at foreldre med småbarn får tilbud om Pampers, mens eldre tilbys Tena Lady og Viagra. Slik tilpassing gjelder også legemidler og helsekost. Riktignok kan man ikke reklamere allment for reseptpliktige legemidler, og for helsekost fins det regler som må følges. Likefullt blir vi nok påvirket når reklame og «troverdige influensere» anbefaler produkter som gir bedre kognitiv utvikling hos barna våre. Kanskje er det ikke så rart at foreldre gjør unødvendige inngrep i barns kosthold, eller starter behandling som ved feilaktig bruk kan være skadelig.

det helsekost­produkter som påvirker leverens evne til å metabolisere legemidler. Doseringer kan være farmakologisk relevante, spesielt i små barnekropper.

Det er vanskelig å finne omfanget av bruk av helsekost og legemidler uten resept. Grossister kjenner ofte salgsvolumet, og i noen tilfeller kan man på bakgrunn i formuleringen anta at bruken er til barn. Hvordan bruken fordeler seg i befolkningen er ikke mulig å finne ut av. For helsekost finnes det en jungel av ulike importører, og omsetningen er umulig å få god oversikt over.

Annet regelverk

Side om side

Med dette bakteppet går vi tilbake til klinikken. Tenk deg at du har vakt, det er høst, pasientene strømmer inn, og ­journaler skrives på løpende bånd. Blant opplysninger som skal innhentes er medikamenter, både faste og de som brukes ved behov. I tillegg noteres kanskje om barnet bruker helsekost, men spørres det aktivt om dette i en travel hverdag? Er det så nøye da? Ja, i noen tilfeller kan det absolutt være nøye med slike opplysninger. Blant annet finnes

172

nr.

38 (3) 2020

Et legemiddel defineres som et produkt som brukes for en medisinsk tilstand, mens helsekost er noe som brukes for å supplere mangelfull kost. Følger man myndighetenes kostholdsråd, skulle det hos en frisk person ikke være nød­ vendig med kosttilskudd. Man skulle tro det var lett å skille helsekost fra legemidler, men i mange tilfeller er produktene overraskende like. Helsekost og legemidler står side om side i apotekhyllene, og det kan være vanskelig å vite hva man plukker med seg.

Likhetene til tross - omsetning av helsekost styres av et helt annet regelverk enn det som gjelder for legemidler. ­Produkter som defineres som helsekost er underlagt ­Mat­tilsynet. Regelverket angir hvilke stoffer et produkt kan inneholde, samt maksimale dagsdoser, men det er opp til den enkelte importør å vurdere om produktet man ønsker å legge ut for salg faller innenfor det som er tillatt. Det stilles ingen krav til kompetanse hos importøren, som ofte kun forholder seg til produsentens informasjon. Det er ingen systematisk kvalitetskontroll, slik man er vant til innenfor legemiddel­ industrien. Kan da et produkt som angis å inneholde x mg jern faktisk inneholde 2x mg jern?

For legemidler må produktet med tilhørende dokumentasjon og prissetting godkjennes før det kan legges ut for salg på markedet. Dette er både tidkrevende og kostbart, men en

Foto David Wagner Pixabay

opplagt kvalitetssikring. Legemiddelindustrien har også gode interne kontrollmekanismer. Dette fikk vi erfare da kontroll i produksjonslinjen til NeoFer mikstur avslørte for høyt innhold av bly. Takeda valgte prisverdig å trekke produktet fra markedet. Etter kort tid dukket det imidlertid opp et nytt produkt fra Takeda, Nycoplus Jerndråper. Det­ te produktet er ikke definert som legemiddel, men omsettes som helsekost. Det skiller seg fra NeoFer og Niferex ved at det inneholder karbonyljern, som må oksideres til Fe2+ før det kan tas opp fra tarmen. Dette skjer kun i riktig surt miljø, noe ventrikkelen som kjent først oppnår ved 1-2 års alder.

Produktet egner seg derfor ikke til premature og småbarn.

I pakningen angir ­Takeda at jern bidrar til normal kognitiv utvikling og funksjon hos barn. Man vet at mangel på jern

går ut over kognitiv utvikling, og det er godt dokumentert at jerntilskudd da bidrar positivt. Ekstra jerntilførsel til friske barn med normale jernlagre for ytterligere å bidra til kognitiv utvikling har antagelig lite for seg, i alle fall kjenner ikke vi studier som viser det. Vi vet imidlertid at for stort inntak av jern kan være skadelig. Det er dermed bekymringsfullt når Mattilsynets regelverk for maksimale døgndoser ikke omtaler jern. Vi ­undres; trenger vi strammere rammer for helsekost­ bransjen?

Vi kjemper kanskje mot vindmøller, men gjentar et mantra helsevesenets apostler aldri må slutte å framføre: Mangel­ tilstander hos barn bør behandles med legemidler og ikke med helsekost.

nr.

38 (3) 2020

173

NEOCATE JUNIOR

– FORDI ERNÆRINGSBEHOVET VOKSER MED BARNET Nye Neocate Junior – alderstilpasset, aminosyrebasert ernæring for barn over 1 år med kumelkallergi eller multimatvareallergi.

Ernæringsprofil tilpasset barnet i vekst Tre gode smaker for bedre compliance1 og variasjonsmulighet Fleksibel - kan brukes både som tilskudd og eneste ernæring

NYHET

!

Neocate Junior erstatter Neocate Active og Neocate Advance som går ut av sortimentet i løpet av første kvartal 2020.

Finnes i smakene nøytral, vanilje og jordbær. Mer informasjon om Neocate og våre øvrige produkter finner du på kumelkallergi.no og nutricia.no.

Nutricias produkter er registrerte næringsmidler til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell.

Referanse: 1. Miraglia M et al. Ital J Pediatr; 2015; 41(4)

Nutricia Norge AS | Tlf. +47 23 00 21 00 | e-post nutricia@nutricia.no | www.nutricia.no

Highlights from Acta Paediatrica JULY ISSUE

DOI: 10.1111/apa.15350

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

they read aloud to their child, how often and the degree of interac-

LI G HTI N G R ECO M M E N DATI O N S CO U LD I M PROV E W E LL- B E I N G I N N EO N ATA L I NTE N S I V E C A R E U N IT S

tion during reading. The results indicate that children who grow up in reading-friendly environments may start to form nerve pathways in the brain that could facilitate the learning to read process. Discussing

Zores-Koenig et al from the French

Neonatal

Society

reviewed the literature and developed

guidelines

the text being read was particularly beneficial. The study also showed a connection between a home environment that encouraged reading and children's cognitive skills.

for

light levels in neonatal intensive care units.1 In summary, neonatal light environments

M E NTA L H E A LTH I S S U E S A N D B U LLY I N G I N OV E RW E I G H T A N D O B E S E C H I LD R E N

need to be individualised and al5

neonates should be protected from high light levels during specific care

Hammar

procedures. Alternating periods of light and darkness may be beneficial

the association between

for neonates before discharge. White comments on the guidelines.2

weight, mental health and

et

studied

being bullied, by following a Swedish prospective co-

N EO N ATE S D I S PL AY E D CO RTI C A L PE RC E P TI O N O F M ATE R N A L B R E A S T ODOURS

hort of 573 children from the womb to the age of 12.

They showed that children who were overweight or obese were more likely to be bullied. A

Infants born from 32 weeks

bivariate analysis showed that obese girls reported significantly

and possibly earlier, can

more behavioural problems than their normal weight and over-

process low concentrations

weight peers.

of maternal odour at a cortical level. That was the conclusion reached by Frie 3

et al

when they exposed

COV I D -19 I N C H I LD R E N E X PLO R E D BY FR E E V I R T UA L I S S U E

45 newborn infants, born at 28-41 weeks, to cloths containing their own mother's breast odour and

Our COVID-19 articles are

freshly laundered control cloths for 10 seconds. Near-infrared spec-

being compiled into a free

troscopy measured cortical activation in their olfactory processing

virtual issue, which is contin-

areas during the test.

uously being updated.6 The additions include Dayal, who

S C A N S S H OW E D T H AT R E A D I N G TO PR E S C H O O L-AG E C H I L D R E N A FFEC TE D TH E I R B R A I N S TRU C T U R E S Researchers in the United States and Israel scanned the brains of 47 preschool children

with

highlights the urgent need for guidelines for managing COVID-19 in children with comorbidities,7 and Khoo and Lantos,8 who outline some of the ethical lessons learned from the pandemic. Another important issue covered is which role children play in the transmitting the virus that causes COVID-19.

magnetic

resonance imaging.4 Their parents completed a questionnaire

about

whether

© 2020 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

1286 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:1286–1287. nr.

38 (3) 2020

175

Highlights from Acta Paediatrica AUGUST ISSUE DOI: 10.1111/apa.15423 HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

E X PLO R I N G V ITA L PA E D I ATR I C I S S U E S D U R I N G TH E COV I D -19 PA N D E M I C

S W E D E N A N D FI N L A N D D I FFE R W H E N IT CO M E S TO TR E N DS I N A S TH M A M E D I C ATI O N

Many countries have closed schools and kindergartens

Kivistö et al explored trends in

to minimise COVID-19, but

asthma medication dispensed

the role that children play

to children and adolescents

in transmitting the virus is

aged 0-19 years in Finland

unclear. Ludvigsson carried

and Sweden from 2006 to

out a systematic review

2017.9 The authors report

and concluded that children

that inhaled corticosteroids

were unlikely to be the main drivers of the pandemic.1 de Niet et al2

were 1.5 times more likely to

comment on the same topic. Snapiri et al3 present a group of paediatric

be dispensed for children aged 0-4 years in Sweden than Finland. The

patients who were diagnosed with appendicitis at a later stage, due to

prevalence of short-acting β2-adrenergic receptor agonists increased in

fear of the pandemic, and report higher complications than the same

both countries, particularly in Finland. The accompanying editorial by

period in 2019. Mastnak4 suggest in a perspective paper that some of

Wennergren10 discusses why trends in asthma medication and hospital-

the psychopathological problems related to the pandemic could be

isation differ for children in Finland and Sweden. Readers may also be

5

prevented with music therapy. Haward et al express concerns about

interested in the paper by Bigman,11 which reports that exclusive breast-

assumptions that extremely premature babies are less deserving of

feeding for the first 3 months of life may reduce the risk of respiratory

ventilator care than adults during the pandemic. The authors also de-

allergies and some asthma in children when they reach 6 years of age.

scribe other unrecognised areas in paediatric ethics that require our immediate attention.

PRO N E A N D S U P I N E P OS ITI O N S B OTH H AV E RO LE S TO PL AY I N H E A LTH C A R E

H OW C A N PL AC E NTA L PATH O LO G Y PL AY A G R E ATE R RO LE I N TR E ATI N G N EO N ATA L M O R B I D IT Y ?

Examining the placentas of

There are two different indi-

sick newborn infants may

cations where body position

help to personalise their

has had a great impact on

neonatal care. De Angelis

active medical practice. One

et al studied sick newborn

of them is infants and sud-

infants who were trans-

den infant death syndrome,

ferred from smaller neo-

which favours the supine position, and the other is adult patients with

natal care centres to the

acute lung insufficiency, which favours the prone position. This is cov-

neonatal intensive care unit at a children's hospital in Genoa, Italy.

ered by three papers in this issue. Poets et al6 studied oxygenation and

They found that placentas were seldom transferred with the in-

intermittent hypoxia in supine versus prone positions in very preterm

fants for pathological examination.12 The authors attribute this

infants and Lindahl7 comments on the findings. Lindahl also looks at

finding to insufficient understanding of the importance of placen-

how some centres have started treating adult COVID-19 patients with

tal pathology in smaller neonatal care centres, as well as subop-

rapidly deteriorating lung function in the prone position. His mini-re-

timal routines for storing and handling placentas. They propose

view reports that this has led to considerable improvement in oxygen-

steps that could overcome these barriers. Papadogiannakis com-

ation in some cases and provides some insights into the mechanisms

ments on the paper.13

A

B

behind this that could also be relevant for paediatric medicine.8

Figures 1, 3: istockphoto.com, 2: Lindahl et al, 4: Alamy

© 2020 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

1508 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

176

nr.

38 (3) 2020

Acta Paediatrica. 2020;00:1508–1509.

Highlights from Acta Paediatrica SEPTEMBER ISSUE DOI: 10.1111/apa.15476

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

PA R E NT S D E S C R I B E H OW PROV I D I N G H O M E M EC H A N I C A L V E NTI L ATI O N A FFEC TE D TH E M The

number

requiring

of

home

follow-up showed that the programme had a positive impact on measles, mumps and rubella vaccination rates and that children who received the recommended six home visits required lower rates of inpachildren

tient care.4 Goldfeld comments on the findings.5 Meanwhile, Whibley

mechani-

refers to data from the World Health Organization in a feature article

cal ventilation (HMV) for

on “devastating outbreaks” of measles in 2018 and a major international

complex medical issues has

survey on global attitudes to vaccinations carried out the same year.6

grown. Israelsson-Skogsberg et al1 explored how their parents viewed their own health-related quality of life

PA R E NT S ' E X PE R I E N C E S A F TE R M O D E R ATE LY PR E TE R M B I RTH

(HRQoL), family functioning and sleep. There were no differences between mothers and fathers when it came to overall HRQoL or family

Parents

functioning, but differences in physical and cognitive functioning were

preterm infants found it

of

moderately

found. One in four parents reported moderate-to-severe insomnia,

important to talk about

and the parent's sleep quality and the child's HMV mode predicted

their experiences of birth

HRQoL and family functioning. Boman comments on the findings.2

and their hospital stay in a similar way to the parents

INFANT C ARE WHEN M OTHER S H AV E COV ID -19

of extremely preterm infants, even a decade after

Current data suggest that

the events occurred. That was one of the findings when Widding

there is a low risk of the

et al conducted qualitative telephone interviews with moth-

coronavirus

causes

ers and fathers of extremely and moderately preterm children

COVID-19 being transmitted

that

in Umeå, Sweden.7 Parents of moderately preterm infants pre-

from mothers to neonates.

sented more neutral birth stories, and most felt that their chil-

Mother-to-child transmission

dren did not receive the attention their prematurity required from

can happen after birth, but

medical staff.

the infants can also get the virus from other carriers. The clinical outcomes for most neonates who develop COVID-19 are relatively favourable. In a clinical overview, Tran 3

et al conclude that the infant should not be separated from the mother,

TR E ATI N G I N FA NT S LE E P PRO B LE M S PRO D U C E D S O M E S H O RT-TE R M E FFEC T S

even if she has the virus. Prolonged skin-to-skin contact and early and exclusive breastfeeding remain the best strategies for both the mother

Sleep problems are common

with COVID-19 and her baby.

during

infant's

develop-

ment. A systematic review

H O M E-V I S ITI N G PRO G R A M M E I N C R E A S E D VACC I N ATI O N R ATE S , B U T G LO BA L I S S U E S PE R S I S T

by Reuter et al8 evaluates interventions that treated sleep problems in infants by

Burström et al examined the

using behavioural, educa-

outcomes of a home-visiting

tional and massage strate-

programme that provided ex-

gies. Their review found some support that behavioural treatment

tended postnatal support for

interventions produced short-term effects, but future studies are

first-time parents in a disad-

needed to determine which components of the interventions are

vantaged area of Stockholm,

most effective.

Sweden, from 2013 to 2015.

They report that the 3-year

Figures: 1: Breas Medical, 2-5: Istockphoto.com.

© 2020 Foundation Acta Paediatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

1698 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:1698–1699. nr.

38 (3) 2020

177

Highlights from Acta Paediatrica OCTOBER ISSUE

DOI: 10.1111/apa.15540

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

COV I D -19 M O R B I D IT Y WA S LOW A M O N G C H I LD R E N I N S TO C K H O LM I N S PITE O F O PE N S C H O O L S

preterm or with a very low birthweight with age-matched, term-born

controls.6

They

found no conclusive evidence Sweden’s strategy to keep

that HRQoL differed between

the majority of its schools

the groups. However, the au-

open

the

thors recommend that future

COVID-19 outbreak set it

research on HRQoL should

apart from most European

focus on the transition from adolescence into adulthood, on different age

countries. Hildenwall et al1

ranges in adulthood and to what extent disabilities influence HRQoL.

throughout

found low COVID-19-related morbidity

among

children

during the two most intense months of SARS-CoV-2 transmission in the

FO E TA L A LCO H O L S Y N D RO M E I N W I N EPRO D U C I N G R EG I O N S

Stockholm region. Overall, 63 children tested positive when they were admitted to one of the city’s paediatric hospitals and paediatric patients

Foetal alcohol syndrome (FAS)

only accounted for 0.7% of all COVID-19 admissions in the region. Two

is the leading cause of prevent-

children with possible hyper-inflammation related to SARS-CoV-2 were

able intellectual disability in

successfully treated. In another paper, Simba et al2 claim that the effects

the world. FAS was discovered

of COVID-19 are being underestimated in low-income and middle-in-

just over 50 years ago, but it is

come countries, while Alfvén3 discusses what the long-lasting effects

likely that it has been around

of the COVID-19 pandemic may be on children’s health and wellbeing.

for as long as alcohol has been available. Feldmann revisited a

H OW TO PRO M OTE AT TAC H M E NT B E T W E E N PA R E NT S A N D N EO N ATE S D U R I N G TH E COV I D -19 PA N D E M I C

historical study of children living in a 1930s German wine-producing community and concluded that FAS was even more widespread than it is today.7 The workers received daily wine as partial payment and all family members, including the children, drank domestic wine with their daily diet of bread and

The social distancing measures

adopted

COVID-19

during

the

pandemic

are

ham. Dangardt and Chikritzhs add to the historical evidence in their editorial.8

W I NTE R S P O RT ACC I D E NT S

particularly challenging for those caring for newborn in-

A retrospective study by

fants. In a clinical overview,

Maisonneuve et al looked

Tscherning et al

4

looked at

at 186 patients who were

the existing guidelines and

less than 15 years old when

clinical evidence and explored how transmission risks can be balanced

they were admitted to an

with neonates’ needs for early bonding and nutrition, including skin-

intensive care unit in the

to-skin contact and breastfeeding. Readers may also be interested in

French Alps following a ski-

Mosalli and Paes paper, 5 which looks at how to set realistic goals for

ing, snowboarding or sledg-

feeding infants when their mothers have COVID-19.

ing accident in 2011 to 2018.

The authors’ aim was to describe the epidemiology of severe injuries

R E V I E W E X PLO R E S Q UA LIT Y O F LI FE W H E N V E RY PR E TE R M O R LOW B I RTH W E I G HT BA B I E S R E AC H A D U LTH O O D

related to winter sports and assess potential preventive actions.9 The major lesions that were reported were head and intra-abdominal injuries. Compared to skiing and snowboarding accidents, sledging accidents tended to affect younger children who did not wear a helmet.

Van der Pal et al carried out a systematic review of studies that compared the health-related quality of life (HRQoL) of adults who had been born very

Figures: istockphoto.com

©2020 Foundation Acta Paediatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

1922 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

178

nr.

38 (3) 2020

Acta Paediatrica. 2020;109:1922–1923.

Enkel å bruke 2

Steroidfri krem til behandling av atopisk eksem1 • • • •

Elidel brukes til behandling av mild eller moderat atopisk eksem hos voksne og barn1 Elidel gir effektiv symptomlindring på sensitive hudområder som ansikt og hals 2 Elidel har en rask klølindrende effekt 3 Elidel gir ikke hudatrofi 4

Indikasjon: Behandling av pasienter i aldersgruppen 2 år og oppover med mild eller moderat atopisk eksem når behandling med topikale kortikosteroider er frarådet eller ikke er mulig.1 Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Elidel bør ikke brukes av pasienter med medfødt eller ervervet immunsvikt eller hos pasienter som står på behandlinger som kan føre til immunsuppresjon. Kan brukes til korttidsbehandling av tegn og symptomer på atopisk eksem og til intermitterende langtidsbruk for å forebygge oppblussing.1 Elidel «Meda»

C Antiinflammatorisk middel.

ATC-nr.: D11A H02 KREM 10 mg/g: 1 g inneh.: Pimecrolimus 10 mg, triglyserider av middels kjedelengde, oleylalkohol, propylenglykol, stearylalkohol, cetylalkohol, mono- og diglyserider, natriumcetostearylsulfat, benzylalkohol, sitronsyre (vannfri), natriumhydroksid, renset vann. Indikasjoner: Behandling av pasienter i aldersgruppen ≥2 år med mild eller moderat atopisk eksem når behandling med topikale kortikosteroider er frarådet eller ikke er mulig, f.eks. ved intoleranse overfor topikale kortikosteroider, manglende effekt av topikale kortikosteroider eller ved bruk i ansikt og på hals hvor forlenget intermitterende behandling med topikale kortikosteroider kan være uegnet. Dosering: Bør initieres av lege med erfaring innen diagnostisering og behandling av atopisk eksem. Kan brukes til korttidsbehandling av tegn og symptomer på atopisk eksem og til intermitterende langtidsbruk for å forebygge oppblussing. Voksne og barn >2 år: Påføres i et tynt lag på affiserte hudområder 2 ganger daglig. Kan brukes over hele kroppen, unntatt på slimhinner. Behandlingen skal starte ved første tegn og symptomer på atopisk eksem for å forhindre oppblussing, og skal avsluttes når tegn og symptomer forsvinner. Bør brukes så kort tid som mulig ved sykdomsoppblussing. Behandlingen bør være intermitterende, kortvarig og ikke kontinuerlig. Påsmøres kun områder som er affisert av atopisk eksem. Dersom bedring ikke sees etter 6 uker, eller ved forverret sykdom, bør behandlingen seponeres. Diagnosen atopisk eksem bør revurderes, og andre behandlingsalternativer vurderes. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre makrolaktamer. Forsiktighetsregler: Bør ikke brukes ved medfødt eller ervervet immunsvikt eller samtidig med behandlinger som kan føre til immunsuppresjon. Bør ikke påsmøres potensielt maligne eller premaligne hudlesjoner. Bør ikke appliseres på områder med akutte virale hudinfeksjoner (herpes simplex, vannkopper). Kliniske infeksjoner på behandlingsstedet bør være leget før behandling. Behandling kan være forbundet med økt risiko for viral herpes simplex eller eczema herpeticum, samt bakteriell impetigo. Ved forekomst av herpes simplex hudinfeksjon, bør behandling med pimecrolimus på infeksjonsstedet seponeres inntil virusinfeksjonen er behandlet.

Milde og forbigående reaksjoner på applikasjonsstedet kan forekomme. Dersom reaksjonene blir alvorlige, bør nytte og risiko ved behandlingen revurderes. Unngå kontakt med øyne og slimhinner. Tørk nøye av eller skyll med vann dersom kremen kommer i kontakt med øyne/slimhinner. Overdreven eksponering av huden i form av ultrafiolett lys, inkl. solarium eller behandling med PUVA, UVA eller UVB bør unngås. Fuktighetskremer kan påføres umiddelbart etter applisering av pimecrolimus. Bør ikke brukes som okklusjonsbehandling. Bør ikke brukes av pasienter med Nethertons syndrom eller generelt erythroderma. Inneholder cetyl- og stearylalkohol som kan gi lokale hudreaksjoner (f.eks. kontaktdermatitt), benzylalkohol som kan gi allergiske reaksjoner og mild lokal irritasjon, samt propylenglykol som kan gi hudirritasjon. Langvarig systemisk eksponering med intens immunsuppresjon etter systemisk administrering av kalsineurinhemmere kan gi økt risiko for lymfomer og hudkreft/maligne hudsykdommer hos transplanterte pasienter. Hos pasienter med kraftig betent og/eller ødelagt hud kan den systemiske konsentrasjonen være høyere.

Pasienter som utvikler forstørrelse av lymfeknutene bør få undersøkt årsakssammenhengen og følges opp for å sikre at tilstanden går over. Preparatet bør seponeres i fravær av en klar årsakssammenheng eller i nærvær av en akutt, smittsom mononukleose (kyssesyke). Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, se D11A H02. Grunnet minimal absorpsjon er interaksjoner mellom pimecrolimus og systemisk administrerte legemidler lite sannsynlig. Det anbefales at pasienter med utstrakt atopisk eksem vaksineres i behandlingsfrie intervaller. Påsmøring av Elidel på vaksinasjonssteder så lenge lokale reaksjoner pågår er ikke undersøkt, og anbefales derfor ikke.

Sjeldne tilfeller av flushing, rødme, brennende følelse, kløe eller hevelse er observert kort tid etter alkoholinntak hos pasienter som har brukt pimecrolimuskrem. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Minimal absorpsjon. Pga. manglende erfaring, bør pimecrolimus likevel ikke benyttes ved graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Forsiktighet bør utvises. For å unngå at barnet får et utilsiktet oralt inntak, bør ikke preparatet appliseres på brystene.

Bivirkninger: Reaksjoner på applikasjonsstedet er vanligvis av mild til moderat alvorlighetsgrad og kortvarige. Svært vanlige (≥1/10): Øvrige: Brennende følelse på applikasjonsstedet. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Hudinfeksjoner (follikulitt). Øvrige: Reaksjoner på applikasjonsstedet som irritasjon, kløe, erytem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Furunkel, impetigo, herpes simplex, herpes zoster, eczema herpeticum, hudpapillomer, forverret tilstand.

Infeksiøse: Molluscum contagiosum. Øvrige: Reaksjoner på applikasjonsstedet som utslett, smerte, parestesier, deskvamasjon, tørrhet, ødem. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Allergiske hudreaksjoner (f.eks. utslett, urticaria, angioødem), misfarging av huden (f.eks. hypopigmentering, hyperpigmentering). Stoffskifte/ernæring: Alkoholintoleranse (rødme, utslett, brennende følelse, kløe eller hevelser kort tid etter alkoholinntak). Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Anafylaktiske reaksjoner inkl. alvorlige former. Tilfeller av kreft/maligne sykdommer, inkl. kutane og andre typer lymfomer samt hudkreft, har vært rapportert etter markedsføring. Tilfeller av lymfeknutesvulst er rapportert etter markedsføring og i kliniske studier, men årsakssammenhengen er ikke fastslått. Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger: D11A H02. Egenskaper: Klassifisering: Lipofilt antiinflammatorisk ascomycinmakrolaktamderivat. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til makrofilin-12 og hemmer den kalsiumavhengige fosfatasen kalcineurin. Dette fører til at syntesen av inflammatoriske cytokiner i T-celler blokkeres.

Absorpsjon: Minimal systemisk absorpsjon. Ingen tegn på systemisk akkumulering ved behandling i perioder opptil 1 år. Pakninger og priser: Elidel, KREM: Styrke: 10 mg/g. Pakning: 30 g. Pris: kr. 337,10. Sist endret: 07.01.2019. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV: 02.11.2018.

Referanser: 1. Elidel SPC (02.11.2018) avsnitt 2 og 4.1, 4.2, 4.4. 2. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, Langley RG, Cherill R, Marshall K et al. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1 % in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 495 – 504. 3. Meurer M. , Fölster-Holst R., Wazel G., Weidinger G. Junger M. et al. Pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six month study. Dermatology 2002; 205: 271-7. 4. Queille-Roussel C., Paul C., Duteil L. The new topical ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4 weeks: a randomized, double- blind controlled study. Br J Dermatol. 2001; 144 (3): 507-513.

Mylan Healthcare Norge AS Hagaløkkveien 26, PB 194, 1371 Asker infonorge@mylan.com

www.hudguide.no

PALIVIZUMAB INJEKSJONSVÆSKE

Effektiv RSV-profylakse1

Synagis – Sikkerhetsinformasjon og refusjon1,2 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer

Alvorlige bivirkninger

Anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner

Svært vanlige og vanlige bivirkninger

Feber, utslett og reaksjon på injeksjonsstedet

Refusjon

Det kan søkes individuell refusjon. Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon

Synagis® AbbVie

Immunglobulin mot respiratorisk syncytialvirus.

C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/0,5 ml: 0,5 ml inneh.: Palivizumab 50 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/1 ml: 1 ml inneh.: Palivizumab 100 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Forebygging av alvorlige nedre luftveisinfeksjoner som krever sykehusinnleggelse forårsaket av respiratorisk syncytialvirus (RS-virus) hos barn med stor risiko for RS-virussykdom: Barn født i 35. svangerskapsuke eller tidligere <6 måneder i begynnelsen av RS-virussesongen, barn <2 år som har hatt behov for behandling for bronkopulmonal dysplasi i løpet av de siste 6 måneder, barn <2 år med medfødt hjertesykdom som er av hemodynamisk betydning. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Anbefalt dosering er palivizumab 15 mg/kg kroppsvekt 1 gang i måneden i perioder med forventet RS-virusrisiko i befolkningen. Volum av tilberedt palivizumaboppløsning (ml) som skal administreres 1 gang pr. måned = [pasientvekt i kg] × 0,15. Når det er mulig, bør 1. dose gis før starten på RS-virussesongen. De påfølgende doser bør gis hver måned gjennom hele RS-virussesongen. Det anbefales at barn som er sykehusinnlagt med RS-virus og som får palivizumab, fortsetter med å få månedlige doser i hele RS-virussesongens varighet. For barn som har gjennomgått koronar-bypassoperasjon anbefales en injeksjon av 15 mg/kg kroppsvekt så snart barnet er stabilt etter inngrepet. Påfølgende doser bør fortsette månedlig gjennom resten av RS-virussesongen for barn som fortsatt har høy RS-virusrisiko. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Effekten ved andre doser enn 15 mg/kg, eller ved annen dosering enn månedlig i hele RS-virussesongen, er ikke fastslått.

Tilberedning/Håndtering: Hetteglass uten konserveringsmiddel klar til bruk (engangsbruk). Skal ikke fortynnes. Skal ikke ristes. Både 0,5 ml og 1 ml hetteglass inneholder et overskudd som tillater opptrekking av hhv. 50 mg og 100 mg. Fjern klaffen til korken på hetteglasset og gummiproppen rengjøres med 70% etanol eller tilsv. Deretter trekkes opp passende volum av oppløsningen i sprøyten. Dosen skal gis rett etter at den er opptrukket i sprøyten. Se for øvrig pakningsvedlegg. Administrering: Gis i.m., helst anterolateralt i låret, ved bruk av standard aseptisk teknikk. Glutealmuskelen bør ikke rutinemessig brukes som injeksjonssted pga. risiko for skade på isjiasnerven. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer. Forsiktighetsregler: Allergiske reaksjoner inkl. svært sjeldne tilfeller av anafylaksi, anafylaktisk sjokk og dødsfall er rapportert. Medikamenter til behandling av allergiske reaksjoner bør være tilgjengelig for umiddelbar bruk ved administrering. En moderat til alvorlig akutt infeksjon eller febril sykdom kan berettige utsettelse av bruken, med mindre utsettelsen utgjør en større risiko. En lett febril sykdom som mild øvre luftveisinfeksjon, er normalt ikke grunn for utsettelse av palivizumab. Gis med forsiktighet ved trombocytopeni eller annen koagulasjonsforstyrrelse. Interaksjoner: For utfyllende

ATC-nr.: J06B B16

informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se J06B B16 Palivizumab forventes ikke å interferere med immunresponsen på vaksiner. Palivizumab kan forstyrre immunbaserte RS-virusdiagnostiske tester, f.eks. noen antigenpåvisningsbaserte analyser. Palivizumab hemmer virusreplikasjon i cellekultur og kan forstyrre virale cellekulturanalyser. Palivizumab forstyrrer ikke reverstranskriptase polymerasekjedereaksjonsbaserte analyser. Analyseforstyrrelser kan føre til falske negative RS-virusdiagnostiske testresultater. Diagnostiske testresultater bør derfor brukes sammen med kliniske funn for å veilede medisinske beslutninger. Graviditet, amming og fertilitet: Ikke relevant pga. ikke indisert til bruk hos voksne. Bivirkninger: Mest alvorlig er anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner: Svært vanlige (≥1/10): Hud: Utslett. Øvrige: Feber. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Apné1. Øvrige: Reaksjonerpå injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni1. Hud: Urticaria1. Nevrologiske: Krampeanfall1. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, anafylaktisk sjokk (dødsfall er sett i noen tilfeller)1. Luftveier: Liten økt astmafrekvens hos premature (uklar årsakssammenheng)1. 1. Identifisert fra overvåkning etter markedsføring. Overdosering/Forgiftning: En dose på 22,27 mg/kg til ett barn har ikke vist medisinske følger. Doser opptil 85 mg/kg er rapportert, og i noen tilfeller ble bivirkninger rapportert tilsvarende de observert for doser >15 mg/kg. Behandling: Pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling settes i gang umiddelbart. Egenskaper: Klassifisering: Palivizumab er et humanisert IgG1k monoklonalt antistoff rettet mot en epitop på det A-antigene setet på fusjonsproteinet til respiratorisk syncytialvirus (RS-virus), og er sammensatt av humane (95%) og murine (5%) antistoffsekvenser. Palivizumab har potent nøytraliserende og fusjonshemmende aktivitet mot både RS-virus type A og B. Absorpsjon: Månedlige intramuskulære doser på 15 mg/kg gir etter ca. 30 dagers bruk, laveste serumkonsentrasjoner på ca. 40 μg/ml etter 1. injeksjon, ca. 60 μg/ml etter 2. injeksjon og ca. 70 μg/ml etter 3. og 4. injeksjon. Fordeling: Vd ca. 57 ml/kg. Halveringstid: Ca. 20 dager hos barn. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C. Skal ikke fryses. Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Skal gis rett etter at dosen er opptrukket i sprøyten.

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning: 50 mg/0,5 ml, 0,5 ml (hettegl.) kr 5412,30. Injeksjonsvæske, oppløsning: 100 mg/1 ml, 1 ml (hettegl.) kr 9160,50. Refusjon: Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes individuell refusjon. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

Sist endret: 18.03.2020 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 23.06.2020. For siste oppdaterte pris se Felleskatalogen.no Referanser: 1. Synagis SPC avsnitt 4.3, 4.8 og 5.1 sist oppdatert 23.06.2020. 2. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

NO-SYNA-200009 v. 1.0 © 2020 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu • Tlf: 67 81 80 00 • Oktober 2020