PAIDOS 2020-02 by WebPress

TIDSSKRIFT FOR NORSK BARNELEGEFORENING

Smitte

2020; 36 (2): 57-116

Finn

Hei, jeg er og jeg er 8 år

Jeg har en sjelden metabolsk sykdom. Jeg bor sammen med foreldrene mine og hunden min Jeg liker godt å spille fotball og huske.

Frikk.

Når det er varmt og jeg spiller fotball med vennene mine blir de veldig svette, men det gjør ikke jeg.

Det er jo ganske merkelig!

Jeg får også oftere og oftere smerter i hendene og føttene mine.

Her om dagen mens jeg lekte, følte jeg meg ikke bra i det hele tatt.

Noen ganger er det så vondt at jeg ikke kan holde i hundebåndet en gang

Jeg fikk så vondt i magen, hendene og føttene at jeg begynte å gråte.

Der fortalte jeg legen om alle de rare symptomene jeg hadde hatt i det siste.

Han kikket på magen min og oppdaget at jeg

hadde røde flekker ved navelen.

Moren min fortalte at hun også hadde slike røde flekker på hendene. Da reiste vi til sykehuset for å sjekke hva som var galt med meg.

Noen uker og mange undersøkelser senere:

Fabry sykdom er en X-bundet sykdom og vil derfor ofte berøre flere medlemmer av samme familie.

GZNO.FD.20.02.0040 - Februar 2020

Legen kunne endelig bekrefte at jeg har Fabry sykdom og at moren min også har det.

Jeg synes de så rare ut. Fabry er en sjelden lysosomal sykdom som kan debutere med symptomer i tidlig barnealder. Symptomene er ofte diffuse og lette å overse. Ubehandlet vil sykdommen kunne medføre skade på nyre, hjerte og hjerne i tidlig voksen alder. Fabry verifiseres med enzymanalyse og gentest. For mer informasjon om Fabry sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Referanse: 1. Germain DP. Fabry Disease. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:30

sanofi-aventis Norge AS | Prof. Kohtsvei 5-17 P.O.Box 133, 1366 Lysaker Telefon (+47 ) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 | www.sanofi.no www.sjeldne-sykdommer.no

Leder

Avlyst av smittevernhensyn Smitte. Assosiasjonene går til svartedauden, pesten som kom sjøveien til Bergen, spredte seg fra bygd til bygd og la gårdene øde. Da Armauer Hansen oppdaget leprabasillen i 1873, var det en av de første observasjonene som knyttet en bakterie til en sykdom. Men at noe er smittsomt, har vært kjent i tusener av år. Smitteverntiltak må vi regne med har eksistert like lenge. I tidligere tider i Norge måtte de spedalske stå utenfor kirkene og få nattverd gjennom små hull i veggen. Disse sprekkene kan vi fortsatt se hvis vi besøker gamle stavkirker. Elisabeth Selvaag. Leder, Norsk barnelegeforening. leder@barnelegeforeningen.no

I vinter kom det smitte, først til Kina, så til alle kontinent. Den 12.mars stengte Norge, uten å betenke seg noe særlig lenge om. Barnehager og skoler stengte. Studentene ble bedt om å forlate universitetene midt under forelesninger. Siden har ingen sett dem. Det er ikke bare å stenge et land. Det går ikke å avlyse en barndom. Barneombudet talte tydelig da hun løftet frem barns rett til undervisning og skolegang. Hun målbar også en sterk bekymring for barn som hadde det vanskelig i utgangspunktet, og som nå var frarøvet sin sosiale arena og andre voksnes blikk og oppmerksomhet. Instanser hvis jobb var å bistå denne gruppen barn og deres familier, hadde også stengt skulle det vise seg.

og bestevennen befinner seg på andre siden av streken. At de ikke kan leke sammen, er ubegripelig. Reiserestriksjoner og sosiale begrensninger har gjort det umulig å arrangere vårmøte på Stiklestad i juni, og lite tyder på at det blir greit å samle over 100 barneleger til Pediaterdager i Tromsø i januar 2021. Vi befinner oss alle på hver vår side av mange streker. I slike tider utfordres vi til å tenke nye tanker om hvordan de gode møtene fortsatt kan skje. Hvordan engasjement kan smitte. Heldigvis trenger vi ikke lenger sprekker i stavkirkevegger for å nå hverandre. Vi har tekst, lyd og bilde. Og vi har et felles prosjekt for å fremme barn og unges helse og levekår.

Aldri har det vært så stille på barneavdelingene. Vi så knapt smittsomme sykdommer. Ingen skadet seg under lek. Leger i spesialisering ble plassert på hjemmekontor. Men situasjonen har vært utfordrende. Med smitte følger redsel. En ny og ukjent fiende brakte med seg mange spørsmål og behov for kunnskap og retningslinjer. Barnelegenes faglige nettverk har vist seg uvurderlig ved en pandemi. Gode kolleger skrev veileder for barn av mødre med covid-19, nytt kapittel til akuttveileder ble forfattet på rekordtid. Interessegruppene våre bisto Folkehelseinstituttet med å utarbeide veiledere som muliggjorde åpning av først barnehager, så skoler. Dette var viktig arbeid! Jeg har en treåring i livet mitt. Hun er glad for å være tilbake i barnehagen. Hun mener seg imidlertid feilplassert. Det er tegnet en strek imellom gruppene som hun ikke får krysse,

nr.

36 (2) 2020

Sialanar

Utviklet for barn med med alvorlig sikling Sialanar er det eneste godkjente lege middelet for behandling av alvorlig sialoré (kronisk patologisk sikling) hos barn og ungdom fra 3 år og oppover med kroniske nevrologiske lidelser.

Forhåndsgodkjent på blå resept, kode -41(Ingen spesifiserte vilkår)

Utviklet for

SialanarR glykopyrronium Rx. F enligt indikation. ATC Kod:A03AB02 Legemiddelform: Mikstur. Klar og fargeløs oppløsning. Indikasjon: Symptomatisk behandling av alvorlig sialoré(kronisk patologisk sikling) hos barn og ungdom fra 3 år og oppover med kroniske nevrologiske lidelser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene (se felleskatalogen pkt. 6,1.) Graviditet og amming. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR <30 ml/min/1,73m2), inkludert personer med terminal nyresykdom som krever dialyse. Historikk med intestinal obstruksjon, ulcerøs kolitt, paralytisk ileus, pylorusstenose og myasthenia gravis. Samtidig behandling med (se felleskatalogen pkt.4.5); kaliumklorid i fast form gitt oralt; antikolinergika; Advarsler og forsiktighetsregler: Antikolinergeeffekter som f.eks. urinretensjon, forstoppelse og overoppheting på grunn av hemmet svetting kan være doseavhengige og vanskelig å vurdere for funksjonshemmede barn. Det kreves overvåkning fra leger og omsorgspersoner samtidig som håndteringsanbefalingnene må følges; se felleskatalogen. Pakning: 1x250ml flaske. Sist endret: 29.10.2019.

0800320SIAMS

Distribueres av FrostPharma AB | Berga Backe 2 | 182 53 Danderyd Tel 08-24 36 60 | info@frostpharma.com | www.frostpharma.com

FrostPharma Your Nordic Pharma Partner

Redaktøren

Klima for smitte Erle Kristensen. Redaktør, Paidos.

Sykehusklovnene Yep og Fjups danser forbi i det grønne gresset utenfor poliklinikken, stopper og kikker undrende inn gjennom det åpne vinduet der jeg har videokonsultasjon. Yep blåser fnokk fra en løvetann mot vinduet. I lederen forteller Elisabeth om hvordan sprekker i kirkeveggene ga mulighet for noenlunde trygg kontakt mellom prester og spedalske. Sykehusklovnene bruker vinduene for å nå inn til barn på sykehus i koronatiden. Selv om barn generelt har vært forskånet mot alvorlig covid-19, har smitteverntiltakene påvirket helse og trivsel. Stengte skoler og barnehager, redusert forebyggende og oppfølgende helsetilbud. Bare etter få måneder er etterslepet stort. Barns utvikling og helsebehov kan ikke settes på pause. Ketil Størdal skriver om nettopp hvordan ringvirkningene av epidemier rammer barn. Som så ofte ellers, er det også denne gangen forventet at fattige vil få den største byrden. WHO melder at 117 millioner barn kan gå glipp av meslingevaksine som følge av covid-19-pandemien. På Samoa fikk Ingunn Nessestrand oppleve de dramatiske konsekvensene av mang lende vaksinedekning på nært hold. De urettferdige forskjellene i verden tydeliggjøres i krisesituasjoner. Kontrastene er også sterke mellom de to sakene i Vindu mot verden-spalten: Mens Line Bjartan hadde svært sparsommelig tilgang til medisinske fasiliteter under feltoppdrag med Leger Uten Grenser i Sør-Sudan, opplevde Cathrine Overaa og Tone Solvik-Olsen state of the art innen nyfødtmedisin

i Birmingham, Alabama. Begge reisene har viktige formål. Sverre O. Lie dro på bryllupsreise til en flyktningeleir i Jordan, men hans reiser hadde også akademiske mål. Reise gir bredde og kritisk sans, sier han i Intervjuet. Når kan vi reise igjen, mon tro? I denne utgaven har Paidos-redaksjonen snakket med barn og ungdommer om nedstengningen av samfunnet. Mange har også opplevd positive bieffekter. Mer ro og tid med familien, og noen kronisk syke ungdommer forteller at de føler mindre annerledeshet. I skrivende stund åpner samfunnet gradvis opp igjen. Ekspertene sier vi kan forvente flere og større smittetopper. Barn og unges helse, utvikling og velferd bør prioriteres høyt i neste runde. Ta vare på hverandre, og vær raus med smilene – det smitter! PS: Klimaet for klima som tema for denne utgaven fortapte seg brått etter 12.mars. Redaksjonen lot seg besmitte av tidens ånd, og valgte Smitte i stedet. Men når vi først snakker om positive sekundæreffekter av pandemien, kan vi jo sende en varm (eller kjølende?) tanke til klimaet med det samme. Frykt er fascinerende effektivt som motivasjon for atferds endring!

nr.

36 (2) 2020

HAN ER IVRIG ETTER Å LÆRE SEG NYE TING. GI HAN HJELPEN HAN TRENGER.

For å kunne utvikles og ta del i alt man skal lære seg i livet, må man få i seg den næring man trenger. Da er smaken viktig! MiniMax® er basert på ekte økologisk melk og fløte og gir barnet et næringsmessig fullverdig innhold med gode smaker av sjokolade, jordbær og banan/aprikos.

MED ØKOLOGISK MELK OG FLØTE

DET SKAL VÆRE GODT Å VOKSE OPP Resource® MiniMax® er et næringsmiddel til spesielle medisinske formål og skal brukes under medisinsk tilsyn. Til barn med økt energibehov, underernæring eller med risiko for underernæring eller hemmet vekst. Egnet som eneste næringskilde eller kosttilegg fra 1 års alder. Resource® MiniMax® kan foreskrives på blå resept. Informasjon til helsepersonell www.nestlehealthscience.no

Innhold 68 70 72 74 76 78 81 84 86 88 94 98 102 104 108 111 112

Covid-19 og organisering av barneavdelingene John-Espen Gjøen

Paidos 2020

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen. Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Erle Kristensen (Oslo universitetssykehus) (paidos@barnelegeforeningen.no)

Redaksjonsmedarbeidere

Signe Hatteland (Stavanger universitetssjukehus, vararedaktør) Kari Holte (Sykehuset Østfold Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Katrine Engen (Oslo universitetssykehus) Kristoffer Brodwall (Haukeland universitetssjukehus)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Sveinung Larsen (St. Olavs) Anna Owczarz (Kristiansund) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Cecilia Tønnesen Tokheim (OUS) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Stefan Kutzsche Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Design og annonsesalg

Cox Oslo AS PB 7011 Majorstua, 0306 Oslo E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Materiellfrister/utgivelse: Nr. 03.2020: 12.10/ 12.11 Nr. 01.2021: 08.02/ 15.03

Opplag: 1400 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

Interessegruppene Skråblikk i koronatider Claus Klingenberg

Hvordan rammes barn av moderne epidemier? Ketil Størdal

Utrykning til meslingeepidemi – før koronaens tid Ingunn Nessestrand

Pandemi: effekt på somatisk syke barn Maren Ø. Lindheim og Trond Diseth

Koronatankar frå barnemunn Signe Hatteland

Kronisk syk ungdom i koronatiden Karianne Tøsse

Trynefaktor: Pandemiske refleksjonar Intervjuet: Sverre O. Lie Katrine Engen

Fra svartedaud til meslinger – barn i epidemier og pandemier Hanne Nøkleby

Norge rundt: Lillehammer

Katrine Engen og Dag Helge Frøisland

If you can dream it, you can do it!

Cathrine Overaa og Tone Solvik-Olsen

Position Pibor project Line Bjartan

Trygg digitalisering av legemiddelverktøy Henrik Irgens og Thomas Halvorsen

Minneord: Inge Jøran Hagen Highlights from Acta Paediatrica

Før sto vi på kanten av stupet, nå har vi tatt et langt skritt videre. Kåre Willoch

Forsidebildet: Sånn kan det gå, trass god informasjon om korrekt bruk av smittevernutstyr i alle kanaler. Den skyldige på bildet har blitt ti år eldre, og har samtykket til bruk av bildet. Foto: Øystein Horgmo, UiO. Kari Holte har begått smittespredning med plastelinavirus. nr.

36 (2) 2020

Oppslagstavle Styret

Tegnekonkurransen

Paidos takker for alle herlige, fargerike bidrag til foto- og tegnekonkurransen! Finner du tegningen din et sted i bladet? I valgets kvaler ble vinneren avgjort ved loddtrekking: Hermine Watle, 9 år, har tegnet hva som skjer hvis vi bryter smittevernreglene, og stemmer i «Det kommer til å gå bra!». Paidos gratulerer - en overraskelse er på vei i posten.

Paidos beklager Vinneren av beste frie foredrag under Pediaterdagene i Stavanger var selvsagt Kiranjit Kaur Singh. Her hadde feil navn sneket seg med under bildet av Kiranjit. Paidos benytter anledningen til å

gratulere nok en gang!

nr.

36 (2) 2020

Nettressurser om Covid-19 På www.pedweb.no finner du en samleside med lenker til Covid-19-relaterte råd og retningslinjer, blant annet kapittel om Covid-19 i Generell veileder i pediatri, og råd for spesielle pasientgrupper utarbeidet av fagmiljøene. Oppdateringer publiseres fortløpende.

Hurra for Sykehusklovnene! Aldri før har flere sykehusklovner vært ute på sykehusene enn i 2019! Sykehusklovnene utviklet i fjor flere spesialprogrammer, med blant annet klovnebistand under prosedyrer, p rosjektet “Sov godt”, og besøk i avanserte hjemmesykehus. Nå i koronatiden drives også helsefremmende klovning på Norsk Helsenett.

Kickoffmøte for KOBLE på Gardermoen Foto: Sykehusklovnene

17. februar inviterte NBF alle interessegruppeledere, farmasøytene fra KOBLE, Kvalitetsutvalget i NBF og Nettverk for legemidler for barn til kickoffmøte med tema «oppdatering av veilederne» og «hvordan kvalitetssikre KOBLE». Plan for gjennomgang av alle relevante medikamenter ble lagt, og veiledernes økende status og viktighet ble diskutert.

Æresmedlemsskap

Barnelegemiljøet i Norge er rikholdig på kolleger som har nedlagt en spesiell innsats for barnemedisinen. Siden Vårmøtet ble avlyst, flyttes fristen for å nominere kandidater til æresmedlemsskap i Norsk barnelegeforening. Send dine nominasjoner vedlagt en begrunnelse til sekretaer@ barnelegeforeningen.no innen 1. oktober 2020.

Pleiepenger, en føljetong Kvittering til arbeidsgiver kommer nå opp når digital pleiepengesøknad er sendt til NAV. Søkeren kan laste ned, ta bilde av eller skrive ut kvitteringen for så å sende den til arbeidsgiver. Kvitteringen er tilpasset slik at den ikke inneholder mer informasjon enn arbeidsgiver har krav på. Nå kan også selvstendig næringsdrivende sende inn digital søknad om pleiepenger.

Paidos 3-20 Hjernehelse

Arbeidstittel for neste nummer er Hjernehelse. Har du tips, ideer eller noe du hjerne ville ha sagt? Ta pennen fatt, og send inn til paidos@barnelege foreningen.no. Dødlinjen er 12.10.20. Tips oss også dersom du eller noen av dine kolleger har disputert.

nr.

36 (2) 2020

SLENYTO® (MELATONIN DEPOTTABLETT) SIKKERHETSINFORMASJON: Indikasjoner: Slenyto® er indisert til behandling av insomni hos barn og ungdom i alderen 2–18 år med autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom (SMS), hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig (3) Forsiktighetsregler: Slenyto® kan forårsake døsighet. Derfor må legemidlet brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Samtidig bruk av fluvoksamin, alkohol, bensodiazepiner/ikke-bensodiazepinhypnotika, tioridazin og imipramin anbefales ikke (3) Bivirkninger: De vanligste bivirkningene er søvnighet, fatigue, humørsvingninger, hodepine, irritabilitet, aggresjon og bakrusfølelse (3)

Slenyto “Neurim” C Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr.: N05C H01

Indikasjoner: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Barn og ungdom 2-18 år: Anbefalt startdose er 2 mg. Ved utilstrekkelig respons bør dosen økes til 5 mg, maks. dose 10 mg. Data for opptil 2 års behandling er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes regelmessig (minst hver 6. måned) for vurdering av behandlingen. Etter minst 3 måneder bør legen evaluere behandlingseffekten og vurdere om behandlingen skal stanses om klinisk effekt uteblir. Ved lavere behandlingseffekt etter titrering til høyere dose, bør det først vurderes nedtitrering til lavere dose før behandling ev. seponeres. Glemt dose: Glemt tablett kan tas rett før leggetid, men deretter bør det ikke tas flere tabletter før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Erfaring mangler. Anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt er ikke undersøkt. Forsiktighet utvises. Barn 0-2 år: Bruk er ikke relevant til behandling av insomni. Administrering: Tas én gang daglig, 0,5-1 time før leggetid med eller etter mat. Tablettene kan puttes i mat, f.eks. yoghurt, appelsinjuice eller iskrem, for å gjøre det enklere å svelge og oppnå bedre compliance. Dersom tablettene tas med mat eller drikke, bør de tas umiddelbart slik at ikke blandingen blir stående. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake døsighet. Skal brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Ingen data ved autoimmune sykdommer, og bruk anbefales derfor ikke. Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan forårsake døsighet og forsiktighet må utvises. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Fluvoksamin øker melatoninnivået (17 × høyere AUC og 12 × høyere Cmax) ved å hemme metabolisme av CYP1A2 og CYP2C19. Kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk av alkohol kan redusere effekten på søvn, og bør unngås. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, og kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk med tioridazin og imipramin bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av 5- eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en potent CYP1A2-hemmer, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av østrogen, som øker melatoninnivået ved å hemme

metabolismen av CYP1A1 og CYP1A2. CYP1A2-hemmere som kinoloner kan gi økt eksponering for melatonin. CYP1A2-induktorer kan redusere melatoninnivået, og samtidig bruk kan kreve dosejustering. Røyking induserer CYP1A2-metabolisme, og dosejustering kan kreves ved røykestart eller -stopp. NSAID tatt om kvelden kan undertrykke endo-gene melatoninnivåer i den tidlige delen av natten med opptil 75 %. Om mulig bør administrering av NSAID unngås om kvelden. Betablokkere kan undertrykke frigivelsen av endogen melatonin om natten, og bør derfor tas om morgenen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier indikerer ingen reproduksjonstoksisitet. Som et forebyggende tiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Endogen melatonin er målt i morsmelk, og eksogen melatonin blir trolig overført til morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos hverken hann- eller hunndyr. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Fatigue. Luftveier: Sinusitt. Nevrologiske: Hodepine, plutselig innsettende søvn, somnolens. Psykiske: Aggresjon, humørsvingninger, irritabilitet. Skader/komplikasjoner: Følelse av å være ruset. Følgende bivirkninger er sett (frekvens ukjent) ved bruk hos voksne (2 mg depottabletter): Epilepsi, synsforstyrrelse, dyspné, epistakse, forstoppelse, nedsatt appetitt, ansiktshevelse, hudlesjon, føle seg unormal, unormal atferd og nøytropeni. Overdosering/Forgiftning Symptomer: Døsighet kan forventes. Behandling: Ingen spesiell behandling nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N05C H01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper Virkningsmekanisme: Melatoninreseptoragonist (MT1, MT2 og MT3), antas å bidra til søvnfremmende egenskaper, da disse reseptorene (hovedsakelig MT1 og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvn. Absorpsjon: Fullstendig hos voksne (kan reduseres med opptil 50 % hos eldre). Biotilgjengeligheten er 15 %. First pass-metabolisme 85 %. Hos barn 7-15 år med insomni, ble Cmax (410 pg/ml) i saliva nådd innen 2 timer etter administrering av 2 mg etter en vanlig frokost. Hos voksne gitt 5 mg etter mat, ble Cmax (3,57 ng/ml) i plasma nådd innen 3 timer. Under fastende forhold var Cmax lavere (1,73 ng/ml) og Tmax tidligere (innen 2 timer). Proteinbinding: Ca. 60%, primært til albumin, α1-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid: 3,5-4 timer. Clearance innen 12 timer. Metabolisme: I lever via CYP1A-enzymer og muligens CYP2C19. Prepubertale barn og unge voksne metaboliserer melatonin raskere enn voksne. Utskillelse: Via urin. 2% uforandret. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 646,10. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 1494,80. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 13.03.2020

Referanser: 1. Gringras, P., Breddy J., Frydman-Marom A., et al., Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. JAACAP 2017. 56 (11):948-957 ; 2. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al., Long-term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. 2018. The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. doi: 10.1089/cap.2018.0020 3. Slenyto SPC 13.03.2020, pkt. 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8. www.legemiddelsok.no 4. Schroder CM, Malow BA, Maras A et al. Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Sleep in Children with Autism Spectrum Disorder: Impact on Child Behavior and Caregiver’s Quality of Life. Journal of Autism and Developmental Disorders (2019) 49:3218-3230. 5. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assesment-report/slenyto-epar-public-assesment-report_en.pdf (26.06.2019 side 11 seksjon 4). 6. Norsk barneog ungdomspsykiatrisk forening (NBUPF). https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne–og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere/veileder-ibup/del-2-tilstandsbilder-kapitlene-er-oppsatt-etter-inndeling-i-icd-10/sovnproblemer-sovnforstyrrelser-og-barne-og-ungdomspsykiatri/. Sist åpnet 2020.05.08.

NO/Sle/0520/0027

DEPOTTABLETTER 1 mg og 5 mg: Hver depottablett inneh.: Melatonin 1 mg, resp. 5 mg, laktose, soyalecitin, hjelpestoffer. Fargestoff: 1 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).

Insomni hos barn med autisme Fra problem til behandling

Nyhet! Slenyto® (melatonin depottablett) er den eneste klinisk dokumenterte og godkjente behandlingen som har effekt ved insomni hos barn med autismespekterforstyrrelser og/eller Smith-Magenis syndrom (1,3) •

Signifikant forbedring av total søvntid, innsovningstid og uavbrutt søvn (1,2,3)

•

Barnevennlig formulering med en minitablett som tas én gang daglig (3,4)

•

Langtidsdata på effekt og sikkerhet (2)

Ingen legemidler har hittil vært godkjent for insomni hos barn (5) •

Opp til 80 % av barn med autismespekterforstyrrelser lider av insomni (6)

•

Av disse responderer kun 1 av 4 på kognitiv atferdsterapi (4)

Se ny nettside slenyto.no

Takeda AS | Drammensveien 852, 1383 Asker | Tel.: 66 76 30 30 | www.takeda.no

(melatonin

depottablett)

Aktuelt i NBF

Covid-19 og organisering av barneavdelingene Fra covid-19-pandemien var et faktum, har deler av barnelegemiljøet i Norge jobbet på spreng for å håndtere situasjonen. Usikkerhet rundt hvordan barn ville rammes måtte klarlegges og eventuelle risikogrupper kartlegges. Nasjonale retningslinjer for håndtering, utredning og behandling ble utarbeidet i rekordfart. Leder av interessegruppen for infeksjonssykdommer og immunsvikt, John-Espen Gjøen, oppsummerer arbeidet så langt. Tekst: John-Espen Gjøen, Barne- og ungdomsklinikken Bergen (BUK), Haukeland universitetssykehus (john.espen.gjoen@helse-bergen.no)

Til tross for urovekkende nyheter fra Kina, og deretter fra Italia, kom omfanget av covid-19-pandemien overraskende på de fleste av oss. Ved BUK på Haukeland hadde vi fra slutten av februar jevnlige møter med Haukeland Universitets sykehus sin pandemigruppe, og laget en lokal veileder for håndtering av barn med uavklart og bekreftet covid-19.

Etter Regjeringens dyptgripende tiltak 12.mars, ble det tydelig at barneavdelingene måtte gjøre omfattende tiltak for å håndtere situasjonen. Ved BUK etablerte vi raskt et pandemi mottak for barn med positiv screening for enten reise, eksponering eller symptomer, i tillegg til en egen post for klarering av disse pasientene. Personalet ble delt til å jobbe med screening positive eller negative pasienter, blant annet basert på risikofaktorer hos personalet. Det var avgjørende med et godt samarbeid med klinikkledelsen, som tok ansvar for organisering og klinikkovergripende avgjørelser. Det var mye usikkerhet og tilløp til frykt i personalgruppen. Spørsmålene var mange: Hvor smittsomt er viruset? Hvordan smitter det? Hvilket smittvernsutstyr skal brukes? Hvor mye beskyttelsesutstyr skal bestilles inn? «Aerosol genererende prosedyrer» ble raskt et av de mest brukte begrepene i dagligtalen. Det overordnede spørsmålet var åpenbart: Hvordan skal vi håndtere en potensielt meget alvorlig pandemi på et svært begrenset kunnskaps- og erfaringsgrunnlag uten gode studier og med sprikende rapporter?

Hippo er Barneavdelingen i Bodøs nye maskot, han beskytter seg mot korona virus. (Foto: Eva Brekke)

nr.

36 (2) 2020

Det var nærliggende å tenke at samtlige av barne avdelingene i landet ville stille seg de samme spørsmålene. På vegne av interessegruppen kontaktet vi klinikkoverlegene ved landets barneavdelinger, som utpekte 1-2 barneleger som skulle delta i en felles mailtråd for diskusjon av viktige spørsmål vedrørende covid-19. Informasjonen herfra fordeles så ut til de enkelte avdelingene. I tillegg er dette et forum for deling av relevant litteratur, samt oppdateringer på antall innlagte barn med covid-19 ved de ulike avdelingene.

I en fase der anbefalingene fra sentralt hold endret seg raskt, har det vært utfordrende å få til god informasjonsflyt ut i kollegiet. Dette har gitt oss viktig lærdom. Et mindre utvalg av gruppen ble forespurt om å skrive et kapittel i Barnelegeforeningens Generelle veileder om håndtering, utredning og behandling ved covid-19. Første versjon ble publisert 25.03.20. Kapittelet oppdateres fortløpende, og fjerde versjon ble publisert 18. mai: her beskrives inflammatorisk multiorgansyndrom og mulig sammenheng med SARS-CoV-2, samt at avsnittet om eksperimentell medikamentell behandling er justert. I hele prosessen har kontinuerlig oppdatering fra FHI, WHO og ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) vært avgjørende for å sikre god kunnskapsflyt. Interessegruppen for infeksjonssykdommer og immunsvikt, sammen med flere av de andre interessegruppene, har samtidig bistått FHI i å definere potensielle risikogrupper ved skole- og barnehagestart. I en fase der anbefalingene fra sentralt hold endret seg raskt, har det vært utfordrende å få til god informasjonsflyt ut i kollegiet. Dette har gitt oss viktig lærdom. Blant annet

blir undervisning og informasjonsmailer nå samkjørt med klinikkledelsen, og vi forsøker å ha faste tider for deling av ny informasjon. Vi er nå i en situasjon med lite nysmitte i landet, og i skrivende stund kjenner jeg ikke til at det er innlagt barn med covid-19 ved noen av barneavdelingene. Som barneleger skal vi likevel sørge for å holde oss oppdaterte, og fortsette å forbedre rutiner for smittevern og behandling, for å kunne håndtere en forverring i smittesituasjonen. Samtidig har vi nå mulighet til å fokusere på andre viktige oppgaver, som oppdatering av Barnelegeforeningen sine veiledere, og gjennom gang av de ulike medikamentgruppene i Kinderformularium, slik at introduksjonen av KOBLE i desember 2020 blir mest mulig optimal. Avslutningsvis vil jeg si at samarbeidet og engasjementet har vært imponerende, og at jeg opplever at pandemien har bidratt til å knytte sammen fagmiljøene. Jeg er heldig som får være en del av denne prosessen.

Følg smittevernreglene, så går det bra. Vårin Kvale, 7 år nr.

36 (2) 2020

AktueltStyret i NBF

Interessegruppa i ungdomsmedisin Ved Karianne Tøsse (karianne.tosse@ahus.no)

Vi er en liten gruppe og ønsker oss flere engasjerte medlemmer. På initiativ fra Barnelegeforeningen, har vi det siste året utarbeidet en nasjonal veileder for gode overganger fra barn til voksen i helsevesenet, som i disse dager sendes på høring. Arbeidsgruppen er satt sammen av ulike fagpersoner og brukere. Høringsversjonen ligger tilgjengelig på helsebiblioteket sammen med de andre pediatriske veilederne under tittelen Ungdomsmedisin: www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere. Kom gjerne med tilbakemeldinger og innspill! Det skjer mye bra arbeid for å fremme ungdomshelse i Norge, men arbeidet er fragmentert, og det har vært lite deling av kunnskap og erfaringer. Interessegruppen har deltatt i møter med Helsedirektoratet med mål om å opprette et nettverk for ungdomshelse i Norge. Her går ting langsomt – vi venter fortsatt på referat fra et møte fra ett år tilbake, og ble lovet oppfølgingsmøte lenge før koronaviruset kom til Norge. Vi deltar i en gruppe i den europeiske legeforeningen som jobber for å styrke opplæring i ungdomsmedisin for alle

s pesialister, ikke bare barneleger. I de fleste land i Europa er ikke ungdomsmedisin en del av opplæringen i andre spesialiteter enn pediatri, til tross for at i alle spesialiteter møter ungdom og unge voksne. I uke 38 arrangeres LIS-kurs, hvor en dag er satt av til ungdomsmedisin. Interessegruppen arbeider med å arrangere denne kursdagen på best mulig måte. Interessegruppen har opprettet Facebook-siden Ungdomsmedisin, følg oss for å få med nyheter og oppdateringer. Ungdomsmedisin er et viktig og s pennende - bli med!

Interessegruppa i Nyfødtmedisin Ved Jannicke Andresen (jandrese@ous-hf.no)

Siden sist har vi jobbet med tre hovedsaker: • Veileder i nyfødtmedisin (‘Tromsøboka’). Jobben med å få denne klar for publisering på nettet er godt i gang, og vi har avsluttet første del av arbeidet. Claus Klingenberg koordinerer veien videre. • Covid-19-veileder. 10. mars publiserte vi første utgave av veileder for håndtering av covid-19 positive fødende og deres nyfødte barn, sammen med Claus Klingenberg, Astri Lang (nestleder i NBF) og Margrete Greve Isdahl fra FHI. Tredje versjon er datert 27.03.20, og nok en oppdatert versjon kommer ut innen Paidos går i trykken.

og interessante diskusjoner rundt nyfødttema på interessegruppemøtet. Vi får ha det til gode – og planlegge et flott møte til Pediate dagene i stedet! Følg oss på Facebook, for møtereferater, årsmeldingen fra 2019, og faglige diskusjoner og spørsmål.

• KOBLE. Alle interessegruppene skal gå igjennom Kinderformularium og melde inn medikamenter som mangler relevante indikasjoner, medikamenter som mangler totalt, og doseringer som avviker. Dette arbeidet har vi avsluttet, og svaret er sendt til KOBLE via NBF. Dessverre blir det ikke Vårmøte i Levanger i juni – vi hadde gledet oss til å møte gode kolleger, og bidra med faglig påfyll

nr.

36 (2) 2020

Foto: Marianne Vlietman

Host av Elena Skjønhaug Granholt, 11 år

Oppslagstavle

Midler til forskning på hjertesykdom Foreningen for hjertesyke barn utlyser forskningsmidler for inntil 750.000 kroner til relevante prosjekter som bidrar til å belyse og forbedre livssituasjonen for personer med medfødt/ arvelig hjertefeil eller tidlig ervervet hjertesykdom. Mer informasjon finner du på www.ffhb.no/forskningsstiftelsen. Søknad sendes til forsknings stiftelsen@ffhb.no innen 28. august 2020.

Hjula

No handlar det om å holde Hjula i gang seier vi tannhjula styrehjula drivhjula Men også dei hjula mange Andre må sjå langt etter: reservehjula støttehjula vi har her til lands

Klode med vondt i hodet, Marit Holte Rosland, 12 år

Kommende Avlyste arrangementer

Vårmøtet på Levanger ble dessverre avlyst på grunn av covid-19-pandemien. Det er også besluttet at Pediaterdagene ikke vil finne sted i Tromsø januar 2021, som planlagt. Når, og i hvilken form, de neste Pediater dagene a vholdes, diskuteres fortløpende og vil besluttes ut fra videre utvikling av pandemien.

At vi samanlikna med andre andre er eit einaste stort lykkehjul vil mange seie Øystein Hauge nr.

36 (2) 2020

Nyheter

Skråblikk i koronatider

Hvorfor rammes barn og unge mildere av covid-19 enn voksne? Hvorfor har politisk blå land mer korona enn de røde? Har kvinnelige statsledere forebyggende effekt? Og hva er det med korona og Kawasaki? Tekst: Claus Klingenberg, Barne- og ungdomsavdelingen UNN. Illustrasjon: Kari Holte

De siste månedene har covid-19 dominert nyhetsbildet, og på ulike måter påvirket livene til store deler av verdens befolkning. Norge har, sammenlignet med mange land, hatt en forholdsvis begrenset pandemisituasjon. Toppen av daglige nysmittede kom i andre halvdel av mars. Nå i juni er det svært få covid-19 pasienter innlagt på sykehus. Mønsteret er det samme som i andre land. Svært få barn og unge er blitt lagt inn på sykehus med covid-19. Meg bekjent er ingen barn og unge døde av virussykdommen i Norge. Jeg har siden mars 2020 vært Norsk barnelegeforenings representant i Legeforeningens medisinske rådgivingsgruppe for covid-19. I tillegg har jeg, som veldig mange andre, hatt interesse av å prøve å følge med på hva som skjer. Det siste er ikke lett (les umulig), da informasjonsmengden i medisinsk litteratur, aviser, sosiale media etc. er overveldende. I denne artikkelen vil jeg med et skråblikk nevne noen politiske, samfunnsmessige og medisinske tema som har interessert, overrasket og forundret meg.

Hvorfor ble England så hardt rammet av pandemien?

Erfaringer først fra Kina og deretter Italia ga klare holdepunkter for at SARS-CoV-2 kunne spre seg raskt og gi høy sykelighet og dødelighet. Hvilke tiltak man skulle iverksette for å unngå dette, var i månedsskiftet februar/mars ikke åpenbare. Den 17.mars, fem dager etter at Regjeringen innførte de første tiltakene for å håndtere koronaepidemien, sa helsedirektør Guldvog: «Det er ulike tilnærminger i Europa til å stoppe spredningen av smitten. I praksis er den norske hånd teringen av covid-19 epidemien et stort eksperiment». Selv var jeg fascinert av at England i begynnelsen av mars så ut til å velge en annen vei enn Norges strenge strategi med omfattende sosiale restriksjoner. Jeg har vært vant til at medisinske råd fra England (for eksempel NICE retningslinjer) ofte er gode og velfunderte. England har også lang tradisjon med epidemio logiske studier. John Snow oppdaget smittemønsteret ved kolera i 1854, og sentrale institusjoner i London og Liverpool har stor ekspertise på infeksjonssykdommer. De initiale rådene fra myndighetene i England var at man skulle beskytte utsatte grupper, og ellers leve ganske normalt. Politikerne har senere fått mye av skylden for at tiltak ble satt inn for sent, og at beredskapen på offentlige sykehus var elendig.

nr.

36 (2) 2020

Man kan fundere på hvor gode og konkrete råd de fikk fra det vitenskapelige utvalget sitt (Scientific Advisory Group for Emergencies - SAGE)? I etterkant har det kommet sterk kritikk fra ulikt hold om at regjeringens ekspertrådgivere ikke var uavhengige, men nærmest konspirerte med politikerne. Det var ikke mangel på advarsler fra andre seriøse fagfolk. I dag er det klart at Boris Johnsons regjering ikke har bestått covid-19-testen for krisehåndtering. Lancet-redaktør Richard Horton var nådeløs i sin kritikk da han nylig skrev «How can any scientists stand by this government now?».

Etnisitet og fattigdom

For alle helseaspekter er fattigdom assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Det er velkjent at innvandrer grupper er overrepresentert blant fattige i vestlige land. I denne pandemien ser vi samme mønster. En stor studie fra England rapporterte tydelig sammenheng mellom risiko for død av covid-19, etnisitet (afrikansk/asiatisk) og fattigdom. Dette ble ytterligere aktualisert i forbindelse med demonstrasjonene etter drapet på George Floyd i Minneapolis. Afroamerikanere i USA har over dobbelt så høy mortalitetsrate av covid-19 (50,3/100 000) som hvite (20,7), asiatisk-amerikanere (22,7) og latinamerikanere (22,9). Engstelse og frustrasjon over hvor hardt covid-19-pandemien rammer fattige deler av befolkingen, er en del av bakteppet for de store protestene vi har sett over hele USA. Årsakene til økt sykelighet blant enkelte etniske grupper kan være mange, inkludert mangel på sykeforsikring i fattige grupper eller sen kontakt med helsevesen. Imidlertid rapporteres det fra England at barn av afrokaribisk bakgrunn er overrepresentert blant barn som utvikler såkalt multisystem inflammatorisk sykdom (se under) som senkomplikasjon etter covid-19. Man kan derfor ikke utelukke at visse etniske grupper er mer disponert for alvorlige komplikasjoner av covid-19. Forskning rundt dette er viktig, også med tanke på å finne best mulige strategier for individuell forebygging og behandling.

Politikk og politiske ledere i Norge og utlandet

Det er ennå alt for tidlig å konkludere med hvilken strategi, valgt av de enkelte land, som har vært mest vellykket for

Man kan ikke utelukke at visse etniske grupper er mer disponert for alvorlige komplikasjoner av covid-19

håndtering av koronakrisen. En slik evaluering må inkludere både tapte leveår, tapt utdanning for barn og unge, generell innvirkning på vanlige menneskers liv, samt samfunns økonomiske forhold. Internasjonalt fremheves imidlertid ofte Norge, Finland og Tyskland, alle med kvinnelige ledere, som land med stor suksess i arbeidet med å begrense pandemien. I skarp kontrast står Brasil, England og USA som eksempler på land der de politiske lederne (Bolsonaro, Johnson og Trump) neppe kan sies å ha gått foran som gode eksempler, verken med tanke på samhold, enhetlig tilnærming til smittevern eller fornuftige tiltak i egne land. Til felles har disse tre herrer også et ganske sterkt høyrevridd syn på politikk. I Sverige, med statsepidemiolog Tegnell i front, har politikerne vært lite synlige. Tidligere WHO-leder Gro Harlem Brundtland kritiserte nylig våre naboer i øst for høye dødstall. Selv i koronatider hun har ikke gitt opp partipolitikk. Konklusjon hennes etter kritikken av Sverige, var at sosialdemokratisk tankegang skal få oss ut av krisen. Men er ikke statsminister Stefan Löfven sosialdemokrat?

Hva med barna?

Mye har vært skrevet, men jeg skjønner fortsatt ikke helt hvorfor nyfødte og små barn ser ut til å bli så mye mildere rammet av covid-19 enn voksne. Den kanskje beste forklaringen er lavere antall ACE-reseptorer for SARS-CoV-2 i luftveier hos barn. Man så også at barn ble langt mildere rammet enn voksne ved tidligere koronavirusepidemier (SARS i 20022003 og MERS i 2012), så helt overraskende er det ikke. Hva så med den Kawasaki-lignende sykdommen assosiert med covid-19 hos barn som nylig er beskrevet, og som på engelsk har fått navnene Paediatric multisystem inflammatory syndrome (PMIS) eller Multisystem inflammatory syndrome

in children (MIS-C)? Frem til april 2020 forelå det meg bekjent ingen rapporter fra Kina på denne tilstanden, på tross av at utbruddet hadde herjet i Wuhan-provinsen i flere måneder. Var det underrapportert eller ikke erkjent? Det har lenge vært spekulert i om Kawasaki har sammenheng med ytre triggere og virusinfeksjoner. I dette perspektivet er det kanskje ikke overraskende at man ser mer Kawasaki- lignende sykdom ved en viruspandemi. Et epidemisk mønster med sesongvariabilitet og enkelte mindre utbrudd støtter opp om teorien. Fortsatt er mye uavklart rundt sammenhengen mellom covid-19 og PIMS/MIS. Vi skal følge med på dette også i Norge, og Folkehelseinstituttet planlegger tett oppfølging i sine covid-19-registre.

Noen referanser som kan være interessante Black Americans dying of Covid-19 at three times the rate of white people. The Guardian 20.05.20. www.theguardian.com/world/2020/ may/20/black-americans-death-rate-covid-19-coronavirus How can any scientists stand by this government now? The Guardian 27.05.20. www.theguardian.com/commentisfree/2020/may/27/ scientists-ministers-dominic-cummings-advisers-government- coronavirus Covid-19 og risikofaktorer for alvorlig sykdom - en hurtigoversikt, andre oppdatering. www.fhi.no/publ/2020/Covid-19-og-risikofaktorer-for- alvorlig-sykdom-en-hurtigoversikt-andre-oppdatering/ Brundtland: – 5000 døde i Sverige. 230 i Norge. Det er ganske utrolig. Aftenposten 29.05.20. www.aftenposten.no/norge/i/50x4RX/brundt land-5000-doede-i-sverige-230-i-norge-det-er-ganske-utrolig? Rypdal M, et al. Clustering and climate associations of Kawasaki Disease in San Diego County suggest environmental triggers. Scientific Reports 2018; 8; 16140

nr.

36 (2) 2020

Refleksjoner og meninger

Screeningsenter med god avstand. Barnesykehus, Freetown, Sierra Leone.

Tomme senger på barnesykehus under ebolautbruddet, Freetown, Sierra Leone.

Hvordan rammes barn av moderne epidemier?

HIV, ebola og corona viser at hardtslående tiltak for å begrense smitte og ringvirkninger på familier, helsevesen og samfunn kan være en like stor risiko for barn som virus infeksjonene i seg selv. Slik rammes barn dobbelt av moderne epidemier. Tekst og foto: Ketil Størdal

Botswana er bistandens suksesshistorie. Et lutfattig land ved selvstendigheten i 1966 bygde veier, skoler og helsetjenester i rekordfart, og ble et av Afrikas rikeste land. På tre tiår økte forventet levealder fra under 50 til over 60 år. Så kom HIV-epidemien. På få år falt levealderen igjen til 50 år. En av tre gravide var smittet, foreldregenerasjonen ble desimert, og over 100 000 barn ble foreldreløse.

Langt de fleste nyfødte med HIV-positiv mor unngår likevel smitte. Uten tilgang på antivirale medisiner har barn med ubehandlet infeksjon en median levetid på to år. Men selv uten HIV-infeksjon har disse barna en tre ganger økt dødelighet. Armod og underernæring, svikt i omsorg og eksponering for tuberkulose og andre infeksjoner som følger i kjølvannet av HIV er en risiko i seg selv.

Ved tusenårsskiftet ble et av ti barn i Botswana født med HIV, og Afrikas første statlige program for forebygging av HIV-smitte i svangerskap startet i 2002. Morsmelk kan bære smitte, og et av tiltakene for å forebygge HIV var gratis morsmelkerstatning for alle barn som var eksponert.

Ebola

Medaljens bakside er sjelden vakker. Andelen barn som ble ammet falt drastisk under HIV-epidemien. I 2006 kom det etterlengtet regn i et tørt land. Brønner ble oversvømt av overflatevann, og morsmelkerstatning ble brått en stor risiko. Over 600 barn døde av gastroenteritt, og fellesnevneren var ikke HIV-infeksjon, men morsmelkerstatning. Nye studier viser at morsmelk er trygt når mødre får effektiv antiviral behandling, men det tar tid å gjenoppbygge tilliten til amming.

nr.

36 (2) 2020

En toåring i Guinea var sannsynligvis case zero for ebola utbruddet i Vest-Afrika i 2014. Frukt som først var prøvesmakt av flaggermus ble for fristende, og hele familien til gutten døde i løpet av de neste ukene. Barn skulle bli rammet både direkte og indirekte av ebola. Over 11 000 døde i Guinea, Liberia og Sierra Leone, av disse var omkring ett tusen barn. Ringvirkningene av ebola ble større enn infeksjonen i seg selv. Svake helsesystemer brøt sammen under krisa som oppsto, sykehus måtte stenge fordi disse raskt ble sentrum for smitte spredning. Før epidemien var malaria viktigste dødsårsak for barn i disse landene. Sannsynligvis døde 6500 flere enn forventet av malaria på grunn av forsinket eller mangel på behandling. Andre infeksjonssykdommer tok heller ingen pause. Langt færre gravide fødte på sykehus under

Familie i karantene under ebola utbruddet, Freetown, Sierra Leone.

Hiv-epidemien gjorde mange barn foreldreløse. SOS barnebyer, Botswana.

Mottak av syke barn. Screeningsenter på barne sykehuset, Freetown, Sierra Leone.

Det er all grunn til å forberede raske tiltak når – ikke om – meslingeepidemiene kommer i kjølvannet av corona. e pidemien, og sytti tusen barn mistet en eller begge foreldre av ebola. I tida etter utbruddet ble massevaksinasjoner mot meslinger parkert på grunn av risikoen for spredning av ebola. Andelen barn som var fullvaksinert ble halvert i Liberia. Over 500 helsearbeidere døde selv av ebola, og svake helsesystemer skulle trenge lang tid på å hente igjen tiårs framskritt. På et barnesykehus i Freetown (Sierra Leone) der jeg jobbet noen uker under epidemien, var en av tre barne leger fortsatt i drift. En var utplassert på hærens ebolasenter, en annen døde i starten av epidemien – smittet av ebola under blærekateterisering.

om utbrudd, over 6000 barn er døde i DR Kongo. Om WHO’s anbefaling er en klok strategi, bør vurderes grundig for framtidige pandemier.

Mye er fortsatt usikkert om covid-19, og media har fort løpende rapportering av dramatiske scenarier og triste historier. Samtidig er det store bildet at barn relativt sett har liten risiko for alvorlig sykdom. Da kan tiltak satt i verk for å begrense smittespredning få større konsekvenser for barns helse.

Effekten av å stenge skoler som smittebegrensende tiltak diskuteres mye her hjemme. Det er oppsiktsvekkende at stenging av alle skoler – til en kostnad på 1,7 milliarder per dag – ble opprettholdt i nærmere to måneder på tross av anbefalinger fra fagmyndigheter og ekspertutvalg. Mange norske skolebarn har fått digital undervisning og hjemmeundervisning i denne perioden. Det har neppe vært tilfelle i mange av de andre 170 landa som har gått i samme spor. Sju av ti barn og unge er rammet av stengte skoler 1,3 milliarder barn og unge er uten skoletilbud. Effekten av stengte skoler er mer enn tvilsom om du bor i slum eller i en flyktningeleir, det gir ingen økt sosial distansering. For mange barn er skolemåltidet den sikreste maten de får. Femti millioner nye barn er forventet å leve opp i ekstrem fattigdom på grunn av pandemien, og underernæring kan bli langt mer truende for barns helse enn virusinfeksjonen i seg selv.

Hver dag i 2018 døde 380 barn av meslinger på verdensbasis. Med en R0 på 15 danker meslinger glatt ut SARS-CoV-2 i potensiale for rask spredning. Stans i massevaksinering er et hasardspill med barns helse. Likevel er det dette WHO har anbefalt, og 117 millioner barn i 37 land vil gå glipp av meslingevaksine i 2020. Det er all grunn til å forberede raske tiltak når – ikke om – meslinge-epidemiene kommer i kjølvannet av corona. Flere land i Afrika rapporterer allerede

Botswana har vist at HIV kan bekjempes. Antallet smittede nyfødte falt fra 5000 til under 200 på 15 år, og levealderen har igjen økt fra 50 til 70. Til tross for ebolautbruddet har sjansen for å leve opp fortsatt å øke for barn i Vest-Afrika. For oss som er opptatt av barns helse, er dagens pandemi en ny påminnelse om at barn er i fare for å bli dobbelt rammet. I en FN-rapport sies det: “Children are not the face of this pandemic. But they risk being among its biggest victims”.

Covid-19

nr.

36 (2) 2020

Tema: Smitte

Utrykning til meslingeepidemi –før koronaens tid

I 2019 brøt det ut meslinger på Samoa. Som del av et Emergency Medical Team reiste Ingunn Nessestrand av gårde for å bistå i arbeidet med å få bukt med epidemien. Drastiske smitteverntiltak med portforbud for barn, stengning av skoler og b arnehager, og omorganisering av sykehusene var iverksatt. S tatsminister Tuilaepa Malielegaoi sa i en uttalelse: «Med denne krisen og meslingepidemiens grusomme virkelighet, la oss reflektere over hvordan vi kan unngå gjentakelse i fremtiden». Tekst og foto: Ingunn Nessestrand, Nordlandssykehuset Bodø

I 2017 bestemte norske myndigheter at det på forespørsel fra WHO skulle etableres Emergency Medical Team (EMT). Etter tidligere katastrofer, som tsunamien i 2004, Haiti i 2010 og ebolaepidemien i 2015, så man behovet for spesialtrente team som kunne rykke ut til katastrofer på kort varsel, være samtrente og selvforsynte. Og ikke minst, ikke være til belastning for landet som trengte hjelp. Forespørselen gikk ut til Helseforetakene, og høsten 2017 var vi cirka 70 spente medlemmer fra hele landet: Leger, sykepleiere, paramedisinere og logistikkpersonell. Ved eventuelle oppdrag ville team på 15-20 personer bli sendt ut.

NOR-EMT

Teamene skal kunne drifte eget feltsykehus og camp, og være helt selvforsynte. Pakking, logistikk, risiko- og sikkerhetsvurderinger, kart og navigasjon, kommunikasjon og samband, kultur og etikk, organisering og drift av klinikk var elementer i opptreningen. Før vi endelig var godkjent som NOR-EMT (Norwegian EMT), måtte vi gjennom en sertifiseringsøvelse med full drift av klinikk og camp på Akershus festning. Vi var for øvrig første EMT godkjent for drift i alle termiske soner, inkludert arktiske strøk! I påvente av oppdrag ble kunnskapen vedlikeholdt med regelmessige øvelser. Plutselig kom varsel om et mulig oppdrag. Meslingeepidemi på Samoa, med mange syke og døde, i all hovedsak barn.

Team Samoa

Samoa er et lite øysamfunn midt i Stillehavet, med i underkant av 200.000 innbyggere. Meslingeepidemien hadde rammet hardt, og helsevesenet var totalt overbelastet på grunn av den store mengden med svært syke barn. I midten av november 2019 hadde Samoa erklært unntakstilstand,

nr.

36 (2) 2020

med stengte skoler og barnehager, portforbud for barn og obligatorisk massevaksinering. Samoa regnes som et trygt samfunn, og samoerne er kjent for å være imøtekommende. Regntiden kunne gi noen utfordringer, men det var liten fare for orkaner og sykloner. Den største utfordringen ville sannsynligvis bli den psykiske belastningen med mange syke og døende småbarn, i tillegg til risikoen for å bli kolonisert av multiresistente bakterier. Oppdraget ble stipulert til å vare i 4-6 uker, så advent, jul og nyttår ville tilbringes i Stillehavet. Familien hjemme var raus. Familierådet oppsummerte at de ville klare seg uten meg, og hvis jeg kunne hjelpe andre barn, så var det viktig. Team Samoa ble etablert: En barnelege (= meg), to anestesi leger, en folkehelseekspert (opprinnelig barnelege) med spesialområde meslinger, en jordmor, ni spesialsykepleiere, to paramedisinere og fire logistikkarbeidere. Før avgang hadde vi en rask brief og samkjøring på Gardermoen.

Organisering

Samoa ligger langt unna det meste, og spesielt Norge. Etter mange, lange flyreiser til bortimot motsatt tidssone, møtte vi et uendelig vakkert land, med sol og varme, heftige regnskurer og vennlige mennesker i fargerike klær. Men ikke et barn var å se utendørs. Andre EMT-ere var allerede på plass. Australierne hadde supplert med to teltklinikker. Én intensivklinikk, med kapasitet til 6-8 intensivpasienter, inkludert respiratorpasienter, og én sengepost med plass til 25-30 pasienter, hvor det også var mulig med respirasjonsstøtte i form av High-Flow.

Ett av de sykeste barna som fikk lagt inn thoraxdren. På bildet til høyre sammen med forfatteren. Begge reiste hjem 1. nyttårsdag. Bilder gjengitt med tillatelse fra jentas foreldre.

Hele sykehuset var omorganisert pga meslingeepidemien. Nesten alle avdelingene var omgjort til rene barneavdelinger. Bare én sengepostavdeling var «ren»; forbeholdt barn og voksne uten meslinger. Fødeavdelingen og nyfødtintensiv driftet som vanlig, kirurgene tok unna akutte tilfeller, ellers var alle avdelinger og helsepersonell involvert i barne medisin. Selv røntgenlegene og lab-legene var i klinikken. På sykehuset tok de australske legene meg imot, og inn lemmet meg i sin vaktordning. I tillegg var jeg så heldig å bli plassert sammen med den samoiske barnelegestaben på barneavdeling. Arbeidsspråket var engelsk, og velvillige sykepleiere og en samoisk medisinerstudent ble uunnværlige tolker, ettersom mange foreldre ikke snakket engelsk.

Pasientene

Møtet med pasientene var overveldende. På tross av mange år i pediatrien, var dette langt fra hverdagen i Norge. Hver eneste avdeling var fylt med dårlige barn. I noen senger var det flere pasienter, det kunne være søsken eller andre nære slektninger. I tillegg bodde de pårørende på sykehuset sammen med barna sine. På hovedavdelinga, som var min base, lå det rundt 50 pasienter. Hjemme i Norge ville de fleste ha havnet på intensivavdeling. De samoiske legene tok imot meg med åpne armer, på tross av at de var helt utslitte. Sist fridag var i september, skiftene var lange og vaktene hyppige. På alle avdelingene lå det unger som potensielt kunne kollapse. Vi jobbet intenst for å ha oversikt, for å få med oss endringer og nyanser hos hver enkelt pasient. Mengden av alvorlig syke pasienter gjorde det vanskelig. PEVS-scoring, som var innført et par år i forkant, var et flott hjelpemiddel.

Meslinger

Meslinger er en lumsk sykdom. Forløpet med selve meslingeviruset er stort sett ukomplisert. Følgesykdommene og komplikasjonene i etterkant skaper derimot store utfordringer.

Meslingeviruset slår ut hukommelsen til immunsystemet, og selv bagatellmessige infeksjoner får fritt spillerom i små barnekropper. Hovedproblemet var pneumonier med solide fortetninger, empyemer og pneumothorax. Forverringer kom raskt. Unger som en dag hadde klare lunger, kunne neste dag ha store empyemer med behov for drenasje. Bakterielle laryngitter, stomatitter, mellomørebetennelser, konjunktivitter, gastroenteritter og encefalitter kompliserte situasjonen. Immunsystemet kan nedsettes i flere år. Etter et par år vil noen få utvikle dødelig subakutt skleroserende panencefalitt. Dessverre var dødsfall uunngåelig. Noen barn kom seint til sykehuset, og kollapset ved ankomst. Andre kollapset på sengepost eller i intensivavdelingen. Det var stadig resusciteringer, dessverre ofte med dårlig resultat.

Hvordan kunne dette skje på Samoa?

Tidligere hadde Samoa god vaksinedekning, og var et foregangsland i Stillehavet. Flere sammenfallende hendelser gjorde at vaksinedekningen falt. Ministry of Health & National Health Services skilte lag for 10 år siden, og vaksineansvaret falt mellom to stoler. Samoa er opprinnelig et høvdingesamfunn, med forankring i naturmedisin. Omreisende vaksinemotstandere har vært aktive i landet. Kanskje viktigst av alt, sommeren 2018 døde to småbarn etter å ha fått meslingevaksine feilblandet i muskelrelaksantia. Jeg håper at min innsats på Samoa hadde litt betydning, for noen barn, for noen pårørende og for noen helsepersonell. Med sikkerhet vet jeg at min innsats på Samoa betydde veldig mye for meg. Jeg kunne bidra med min kunnskap, men ikke minst traff jeg mange mennesker som ga av seg selv. Små pasienter og pårørende som klarte det utrolige midt i en krise. For mange gikk det bra, for noen gikk det ikke. Allikevel stod vi sammen, uavhengig av nasjonalitet og profesjon, med de samme målene: ønske om å bidra, og å gjøre det beste ut av situasjonen.

nr.

36 (2) 2020

Tema: Smitte

Pandemi: effekt på somatisk syke barn

«Vi må gjøre hva vi kan for å hindre at smitten sprer seg til dem som er utsatt for å bli syke: Eldre mennesker og folk med underliggende sykdom», sier Statsministeren 14.03.20. Kronisk syk jente, 7 år, sin reaksjon: «Det er jo meg!». Tekst: Maren Ø. Lindheim og Trond Diseth, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Oslo universitetssykehus

Barns møte med sykehuset

Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus arbeider med oppfølging av barn og unge som er innlagt med alvorlig og/ eller kronisk somatisk sykdom, og deres familier. For å trygge sykehusinnlagte barn, må vi gjennom et barneperspektiv hele tiden spørre oss selv hvordan det oppleves for barn å gå inn gjennom de store sykehusdørene. Hva møter dem der inne? Hvordan oppleves de hvite veggene, det hvitkledde personalet og hvordan kan vi best tilrettelegge en ny og ukjent situasjon, slik at barna blir sett og møtt på en god måte? Gjennom tett tverrfaglig samarbeid jobber vi for å gi barn en opplevelse av oversikt, forutsigbarhet, kontroll og med bestemmelse, og å stimulere til god foreldrestøtte. Barna skal ha mulighet for nærhet, lek, og gode opplevelser knyttet til det å være på sykehus. Sykehuset har etablert en rekke tilbud som bidrar til å hjelpe barn og pårørende i en krevende situasjon: foreldrekaffe, musikkstund, sykehusklovner, fritidsklubb og besøk på Friluftssykehuset1. Tiltakene har betydning for raskere tilfriskning, og forebygger uheldige psykososiale sykdomskonsekvenser.

Endringer i koronatiden

Myndighetenes tiltak i forbindelse med covid-19-pandemien medfører at befolkingen generelt isoleres mer enn før. Mange opplever situasjonen som skremmende. Barn må innfinne seg med nye rutiner. Regler for håndvask, hosting, avstander, bruk av leker,

hvem de kan være sammen med, hvor, hvordan og hvor lenge. Tiltakene setter begrensninger for deres naturlige utfoldelse. Mens dette for oss voksne er et forbigående kapittel, utgjør disse månedene en stor del av barns liv. Et barn på fire eller åtte år har store utviklingsmessige oppgaver som skal løses akkurat nå. Barns og pårørendes møte med sykehus har også endret seg som en følge av pandemien. Deres første møte på sykehuset er nå vakter med gule vester. Helsepersonellet er også annerledes. De står på avstand, er litt stive i kroppen og har kanskje på munnbind. Vi erfarer at mange foreldre er engstelige for smittefaren ved å komme inn på sykehus. I denne perioden har 30-70 % avlyst planlagte kontroller og innleggelser. Sykehuspersonalet opplever det mer krevende å bli kjent med og trygge et barn under de rådende rammer, og en blir redd for å gjøre noe galt, og i verste fall smitte noen.

Psykiske helseplager ved alvorlige pandemier

Det er vanskelig å se rekkevidden av pandemien, og vi har foreløpig lite kunnskap om hvilken psykologisk effekt den vil ha på generasjonen som nå vokser opp. Til forskjell fra andre moderne pandemier, rammer denne pandemien alle deler av samfunnet og alle verdens nasjoner. Risiko for smitte, alvorlig sykdom og død er større enn ved andre virusepidemier i Norge i nyere

Rasmus kjemper mot korona. (Foto: Anne Berglund)

nr.

36 (2) 2020

tid. De samfunnsmessige, økonomiske og psyko sosiale omkostningene er av et omfang vi ikke har erfaring med, og kanskje ikke var beredt på, å håndtere. I en nylig litteraturgjennomgang av psykiske helseplager ved alvorlige epidemier2 ble det ikke funnet artikler som omhandler barn. I den generelle voksenpopulasjonen fant en forhøyet forekomst av stressymptomer, angst og depresjon. Av den generelle befolkningen i Kina rapporterte 54 % moderate til alvorlige psykiske plager etter covid-19-utbruddet3. Karantenelignende situasjoner er en kjent psykologisk stressor, ved å gi opplevelse av usikkerhet, isolasjon og mestringstap4.

Et barn på fire eller åtte år har store utviklingsmessige oppgaver som skal løses akkurat nå.

Personer med økt risiko for psykiske reaksjoner ved epidemi er mennesker i risikogrupper for alvorlig sykdom, mennesker på utsiden av det etablerte samfunnet, og pasienter med psykiske lidelser5. En del av funnene kan tenkes å ha overføringsverdi til barn og ungdom. Det fremheves at det er sannsynlig at barn vil kunne være spesielt sårbare. Barn er avhengig av omsorgspersoner og er i behov av tilpasset informasjon. Smitteverntiltak kan svekke muligheten for sosial kontakt, mestring, utvikling og ivaretagelse. En antar også at flere barn kan bli mer utsatt for omsorgssvikt og overgrep under karanteneforhold. Barn med alvorlig og/ eller kronisk sykdom uten en pandemisituasjon har 2-3 ganger økt risiko for utvikling av mentale, psykososiale og familiære problemer sammenlignet med somatisk friske barn6. Alvorlig eller kronisk sykdom, samt gjentatte og ofte langvarige sykehusinnleggelser og hyppige kontroller ved sykehus, gjør familier mer sårbare for sosial isolasjon og begrensing av aktivitet, kronifisering av plager og utvikling av en identitet knyttet til sykdom. I tillegg rapporterer mange somatisk syke barn om utfordringer på skolen, opplevelser av å falle ut av sosiale relasjoner, slitenhet, problemer med konsentrasjon og en følelse av å være annerledes. Det er sannsynlig at alle disse aktuelle utfordringene forsterkes som en følge av pandemien.

Konsekvenser av smittevern

Foreløpig vet vi lite om hva de psykososiale konsekvensene av smitteverntiltakene blir på sikt. Blir foreldrestøtten dårligere på grunn av tiltakene vi pålegger dem? Minsker tiden til forberedelse? Får vi mulighet til å hjelpe barn i prosedyresituasjoner når det helst skal være færre til stede? Øker bruk av tvang og beroligende medikamenter? En rekke tiltak som er med på å fremme sykdomsmestring er midlertidig avlyst

Yep og Fjups klovner koronatrygt gjennom vinduet på Rikshospitalet. (Foto: Erle Kristensen)

nr.

36 (2) 2020

Ved smertefulle og skremmende prosedyrer må vi spesielt nå stille spørsmålene: Må prosedyren gjennomføres? Må den gjennomføres nå? Må den gjennomføres på denne måten?

Friluftssykehuse

t (Foto: Maren Ø.

Lindheim)

eller svekket. Personalet er ofte kledd i smittevernutstyr som skaper utfordringer for pasientkontakten. En testsituasjon vil kunne representere en stressende belastning; endog traumatisk. For barn med nedsatt immunforsvar vil isolasjonen være ekstra streng og vil kunne vare lenger. Foreldre opplever ofte innleggelser som krevende. Mange har behov for informasjon, avlastning og rom for å få satt ord på og bearbeidet egne reaksjoner. Søsken trenger å være sammen med den syke og med foreldrene. Hovedregelen nå er at kun én forelder kan være med på avdelingen, og søsken kan ikke besøke.

Hva kan vi gjøre for å hjelpe barn under covid-19-pandemien?

Den krevende sitasjonen vi står i utfordrer oss ytterligere til å sette oss inn i barnets verden. Barn tolker hvorvidt en situasjon er trygg gjennom å se på de voksne rundt seg. Det er viktig å være bevisst hva vi non-verbalt kommuniserer med kropp, ansikt, stemme og handlinger, og at vi er åpne om følelser. Vi må forklare hva covid-19 er på en alderstilpasset måte, og ta oss tid til å svare på spørsmål. Sykehusopphold må forberedes i god tid med et barne tilpasset informasjonsskriv om hva som møter dem på sykehuset. Som helsepersonell bør vi bruke tid på å etablere kontakt gjennom å smile med øynene, snakke om hvorfor vi har munnbind, svare på spørsmål og sette ord på det barnet kanskje ikke klarer å formulere: «Jeg må ha på et sånt munnbind nå for at det skal være trygt at vi er sammen. Jeg synes det er litt dumt, for jeg liker best å smile og snakke vanlig».

nr.

36 (2) 2020

Barn (og foreldre) kan trygges på at noe engstelse, tristhet og sinne er normalt i denne situasjonen. Det samme gjelder en viss grad av psykosomatiske plager som en følge av uvante arbeidsforhold, stress og økt bevissthet omkring egne symptomer. Barn og ungdom vil kunne reagere med mer utagering, sinne, vonde drømmer og klengete atferd. Vi bør snakke med dem om at dette er helt ok. Vi kan snakke om at noen grad av engstelse er bra akkurat nå, fordi det hindrer oss i å ta for lett på smitteverntiltakene. Samtidig må vi veilede dersom barn eller foreldre reagerer med panikkangst, tvangsmessig vasking eller uhensiktsmessig sosial isolasjon. Måten folk reagerer på vil være individuell, og avhengig av personlighet og sårbarhet. Vi må, som helsepersonell, også være forberedt på en økning i selvmordsforsøk og psykisk uhelse. Videre må vi være årvåkne på at stengte skoler, barnehager og organiserte aktiviteter kan resultere i at sårbare barn og unge ikke får nødvendig hjelp og oppfølging, samt økning av rusmisbruk, vold og omsorgssvikt. Sikkerhetskanalene som fanger opp sårbare barn og unge blir færre.

Generelle tiltak vi bør oppfordre til:

- Forsøke å skape en vanlig hverdag med forutsigbarhet, oversikt og kontroll gjennom tydelige og konsekvente rammer. Det kan skape utrygghet dersom mye av det som vanligvis ikke er lov (is hver dag) plutselig er greit. - Snakke om regler, forklare hvorfor de er innført og hjelpe barna til å følge disse gjennom rolig veiledning. - Stimulere til nok søvn, mat og drikke, fysisk aktivitet, frisk luft, sol og naturopplevelser7, 8. - Stimulere til å opprettholde sosial kontakt med familie og venner, gjerne digitalt. - Begrense tilgang på nyheter, og sørge for at informasjonen barn mottar er aldersadekvat. Til slutt, bringer denne tiden overhodet med seg noe positivt? Enkelte kronisk somatisk syke barn forteller at de har opplevd hjemmeskoletiden som fin. De har følt seg mindre annerledes enn før, har sluppet presset med å være i en skolehverdag de ikke har mestret og de har fått ro sammen med f amilien. Det samme forteller en rekke somatisk friske barn. Kanskje lærer vi noe om verdien av å la barn kjede seg til de finner på noe selv, finner frem gamle leker eller bygger en hytte. Verdien av å være sammen uten å skulle få til så mye. Og kanskje vi i enda større grad enn før vil sette pris på og se viktigheten av psykososiale tiltak på sykehus slik som tid, lek, nærhet og gode opplevelser. Slik en gutt på 8 år uttrykte det: «Jeg gleder meg sånn til å dra på hyttetur på Friluftssykehuset igjen!» Referanser: Se paidos.no

Koronatankar frå barnemunn Også barna har vorte råka av koronapandemien, med stengde barnehagar og skular, sosial distansering frå besteforeldre og vener, og mange nye reglar å halde seg til. For mange barn har det vore vanskeleg og skremmande. Paidos-redaksjonen har snakka med fire barn for å høyre deira tankar om koronaviruset. Marit Holte Rosland, 12 år

Tekst: Signe Hatteland, Paidos-redaksjonen

“Koronaveninnene” Sara (4 år) og Olava (snart 4 år) Veit de kva koronaviruset er? Kan de forklara meg? Olava: Det er et virus. ehhh… Nei, nå vett eg det! Han er runde, runde, runde, nesten som ein ball. Så har han mangen, mangen, mange pigger øveralt... Han er pitteliten. Så liten at me kan ikke se di. Sara: det er fordi at me ikke kan se bakteriene heller, i hånden. Er det gøy eller dumt med koronaviruset? Sara: Ikke gøy! Eg og mamma og pappa syns det er ikke gøy. Min farmor og farfar syns det er’ke greit å klemme andre si de også har sykdommer. Olava: Eg syns det er dumt å ha koronaviruset for då kan me ikkje dela mat. Og så er det dumt at me ikke kan klemma

Synnøve (5,5 år):

Veit du kva koronaviruset er? Kan du forklara meg? Atte, atte... me kan bli sjuke og dø av å få det. Det er ein sjukdom som me kan dø av. Nåken får det, men di dør ikkje. Di blir friske igjen. Det begynte i Kina. ææh, eg klare ikkje å forklara det… men eeh...Eg kan teikna det! (Teikner på eit ark). Det er ein runding med masse piggar sånn. Eg trur det er så lite (teikner ein runding med storleik som ei ert).

Sverre (8 år):

Vet du hva koronaviruset er? Kan du forklare meg? Koronaviruset er et virus som kom fra flaggermusene og spredde seg utover verden fra Kina. Koronaviruset er veldig smittsomt, derfor må man huske på å vaske hender. Man må huske å holde en meters avstand, hvis ikke kan det bli lettere smitte. Hva skjer hvis man blir smittet, da? Hvis det ikke skjer noe, må man være på rommet sitt i to uker,

kvarandre, alle me ungane i barnehagen. Men eg og Sara kan klemma, for me er koronavenner! Sara: Det er dumt at dørene er lukket, for vi må ha litt luft. Også, det er dumt at me i barnehagen ikke kan kjøre i buss for det er koronaviruset der. Er det noko bra med koronaviruset? Olava: Nei. ...Nå vett eg det! Det er bra at eg og Sara kan klemma sammen! Kva må me passa på nå når det er k oronavirus? Sara: at me må ikke spise andre sin mat, da de også kan bli sykdommer. Sara: Me må ikke gå nærme di, då bli me også sykdom. Olava: Me kan hosta i papir eller i albuen, sånn (viser hosting i albuen).

Er det noko som er dumt med koronaviruset? Det er skummelt at me kan dø av det. Og atte me ikkje kunne gå i barnehagen. Er det noko som er bra med koronaviruset? Det er bra at me sleppe å få det ein gong til, viss me har hatt det. Kva må me passa på nå når det er koronavirus? Me må vaska hendå, og bruke sprit og sånn. Og så må me ikkje klemma og holda avstand.

og etter det må de teste seg. Man kan bli ordentlig syk, men det pleier å gå bra. Noen må på sykehus og være der i mange uker. Er det noe som er dumt med k oronaviruset? At man ikke kan leke med alle vennene sine. Det er dumt at mange folk blir syke. At man ikke kan dra på ferie til andre land. Det er dumt at pappa er hjemme, jeg får ikke stjelt godteri etter skolen. Er det noe som er bra med koronatiden? Ja, at det ikke er så mange cruiseskip, så det blir ikke så skittent i havet. Det er ikke så mange på jobb, og det blir mer miljøvennlig. Det er bra å være i mindre grupper på skolen, det er ikke så bråkete. nr.

36 (2) 2020

Fiasp® (insulin aspart): Utvalgt sikkerhetsinformasjon7 Dosering er individuell. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales. Totalt daglig insulinbehov varierer (vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag). I et basalbolus-regime dekker Fiasp® ca 50 % av behovet.

Kan benyttes Alder

Vanligste bivirkninger

Hypoglykemi (svært vanlig, ≥ 1/10). For høy insulindose, utelatelse av et måltid eller anstrengende fysisk aktivitet kan øke risiko. Kan inntreffe tidligere med Fiasp® grunnet den tidligere innsettende effekten. For å unngå nattlig hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer hos barn/ungdom ved administrasjon etter at dagens siste måltid har startet. Reaksjoner på injeksjons/infusjonsstedet (vanlige, ≥ 1/100 til < 1/10) Allergiske hudmanifestasjoner (vanlige, ≥ 1/100 til < 1/10) Lipodystrofi (mindre vanlig, ≥ 1/1000 til < 1/100), hyppigere rapportert hos pediatriske pasienter enn hos voksne. Varier injeksjonsstedene for å redusere risikoen.

Anbefales ikke

Kan brukes av eldre (≥65 år) Kan brukes av barn og ungdom (≥1 år) Streng glukosekontroll anbefales hos eldre, og insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring hos pasienter ≥75 år er begrenset

Barn <1 år

Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon NyreBegrenset erfaring ved moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon. funksjon Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon LeverBegrenset erfaring ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon. funksjon Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt

▼ Fiasp «Novo Nordisk»

ATC-nr.: A10A B05 C Insulinanalog, hurtigvirkende. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år. Dosering: Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et basalbolus-behandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov hos voksne, ungdom og barn kan variere, og er vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller ved sykdom. Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Den tidlige innsettende effekten må tas i betraktning ved forskrivning. Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet for enhet. Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må foregå under streng medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag. Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) <4 -1 4-6 Ingen justering >6 +1 Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom: Ingen klinisk erfaring hos barn <2 år. Det anbefales å administrere Fiasp før måltidet starter (0-2 minutter før). I situasjoner hvor det er usikkerhet rundt matinntaket, er det mulighet for fleksibilitet, med administring opptil 20 minutter etter at måltidet har startet. Eldre ≥65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Kun til s.c. injeksjon. Hvis administrasjon via sprøyte, i.v. injeksjon eller infusjonspumpe er nødvendig, skal et hetteglass brukes. Utformet til bruk sammen med flergangspenner fra Novo Nordisk og NovoFine-nåler. Skal ikke etterfylles. FlexTouch ferdigfylt penn: Kun til s.c. injeksjon. Hvis administrasjon via sprøyte, i.v. injeksjon eller infusjonspumpe er nødvendig, skal et hetteglass brukes. Utformet til bruk sammen med NovoFine-nåler. Pennen har fargekode og gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. I.v. bruk: Insulin aspart bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker. Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Preparatet skal ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Infusjons-/injeksjonsstedene bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi ved s.c. administrering. Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering. Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering i abdominalveggen eller i overarmen anbefales. Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen. I.v. bruk: Kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tidvirkning-profilen til administrert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Pediatrisk populasjon: For å unngå hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer dersom insulinet administreres etter at dagens siste måltid har startet. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28

Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd. Annen samtidig sykdom: Annen samtidig sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov. Samtidig sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve dosejustering. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Initiering og intensivering av glukosekontroll: Intensivering eller rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Kan brukes under amming. Insulinbehandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet. Dosejustering kan være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Fra kliniske studiedata hos voksne: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjoner på infusjonsstedet (inkl. rødhet, inflammasjon, irritasjon, smerter, blåmerker og kløe)2, reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, smerter og blåmerker)2. Hud: Allergiske hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi)3. Immunsystemet: Overfølsomhet. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. 1Kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller død. 2Vanligvis milde og forbigående. 3Variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. Ingen indikasjon på forskjell mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos eldre eller ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen hos eldre ≥75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Pediatrisk populasjon: Generelt var det ingen indikasjon på forskjeller i frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger sammenlignet med den voksne populasjonen, men lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi) på injeksjonsstedet sees hyppigere. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemetabolismen. Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer. Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese. Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid. Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere. Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Hetteglass: Brukes innen 4 uker (inkl. tid i et pumpereservoar); i insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks. 6 dager. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Penfill sylinderampulle: Brukes innen 4 uker. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes innen 4 uker. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i hetteglass: 10 ml1 (hettegl.) kr 237,60. Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 417,30. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 399,40. Refusjon: 1 A10A B05_1 Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus. Refusjonskode: ICPC T89 Diabetes type 1 T90 Diabetes type 2 W85 Svangerskapsdiabetes

Vilkår nr -

ICD E10 E11 E13

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus E14 Uspesifisert diabetes mellitus O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår: Ingen spesifisert. Sist endret: 05.11.2019 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 19.09.2019 Priser per november 2019

www.novonordisk.no. Telefon: +47 22 18 50 51

Vilkår nr -

Fiasp ® og NovoRapid ® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO19FSP00011 November 2019

Referanser: 1. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ab05-1 (Lest 11.11.2019) 2. Fiasp ® SPC avsnitt 5.1 (sist oppdatert 19.09.2019) 3. Fiasp ® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 19.09.2019) 4. Fiasp ® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 19.09.2019) 5. Fiasp ® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 19.09.2019) 6. Fiasp ® SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert 19.09.2019) 7. Fiasp ® SPC avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 19.09.2019)

Fiasp® – forhåndsgodkjent refusjon til behandling av diabetes type 1 eller diabetes type 2.1

Fiasp® (insulin aspart) – hurtigvirkende insulin med raskere innsettende effekt enn NovoRapid ®2 Fiasp® viser seg dobbelt så raskt i sirkulasjonen sammenlignet med NovoRapid®3* Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten4

Fiasp® er en formulering med måltidsinsulinet insulin aspart hvor tillegg av nikotinamid (vitamin B3) resulterer i en raskere initial absorpsjon av insulin sammenlignet med NovoRapid®3 Fiasp® gis ved subkutan administrering rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet5 Fiasp indikasjon6 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år

Fiasp® refusjonsberettiget bruk1 Behandling av diabetes mellitus Refusjonskoder ICPC

Vilkår nr

ICD

T89

Diabetes type 1

E10

Diabetes mellitus type 1

Vilkår nr -

T90

Diabetes type 2

E11

Diabetes mellitus type 2

W85

Svangerskapsdiabetes

E13

Andre spesifiserte typer diabetes mellitus

E14

Uspesifisert diabetes mellitus

O24.4

Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår: Ingen spesifisert

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28

Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

www.novonordisk.no. Telefon: +47 22 18 50 51

Fiasp ® og NovoRapid ® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO19FSP00011 November 2019

* Fiasp® viste seg i sirkulasjonen ca. 4 minutter etter administrasjon. Dette var dobbelt så raskt (svarende til 5 minutter tidligere) sammenlignet med NovoRapid®.

Ungdomsmedisin

Ungdomsrådet Ahus. Foto: Silje Måseide

Kronisk syk ungdom i koronatiden Hvordan er det å være ungdom med langvarige helseutfordringer i Norge nå i korona tiden? Jeg har, snakket med tre medlemmer av Ungdomsrådet på Ahus, Kristine Rekdal, Julie Therese Larsen og Josefine Rørvik Skådal. Tekst: Karianne Tøsse, Ahus og Paidos-redaksjonen. Illustrasjon: Julia Tøsse Pihlstrøm

Hvordan tror dere det har det vært å være ungdom de siste månedene? Vårt inntrykk er at mange ungdommer klarer seg fint i denne tiden. Men det er en tid med utfordringer. Viktige sosiale møteplasser, som skole og fritidsaktiviteter, er stengt og flyttet til digitale plattformer. Deltakelse er avhengig av hvilke digitale ressurser du har hjemme, og fungerer best hvis man har venner fra før og klassemiljøet er godt. For noen er digital undervisning og egenstudier utfordrende, mens for andre fungerer det supert. Mange syns det var tøft at samfunnet stengte på dagen. Tryggheten ble borte. Ungdom i seg selv er jo den gruppen med lavest risiko for å bli alvorlig syke av koronaviruset. Mange ungdommer lever derfor relativt normalt uten å merke så mye til korona. Er informasjonen som blir gitt om koronasituasjonen i samfunnet tilpasset unge mennesker? Ja, til en viss grad. Det har vært informasjon tilpasset alle aldersgrupper. Men mye handler om antall døde eller med

nr.

36 (2) 2020

påvist korona, og det er skremmende når tallene øker hver gang man går inn på nyhetsnettsidene. Det har ikke vært så mye informasjon til ungdom i risikogrupper eller med kroniske sykdommer. Det er vanskelig å vite hva som gjelder for en selv. Hvor farlig er viruset for oss? Hva er det verste med koronatiden? Finnes det positive ting som situasjonen med koronaviruset har ført til for ungdom? Det verste er nok det sosiale tapet, med mindre kontakt med venner og besteforeldre. Ungdomstiden settes ikke på vent selv om vi er i en spesiell situasjon, ungdom lever i nuet. Viktige markeringer, som bursdager, konfirmasjon og russetid blir borte. Noen i Ungdomsrådet har sagt: ”Det er tøft å brått være sin egen beste venn”. Mange er kanskje bekymret for egne foreldre, sykdom, permitteringer og for fremtiden. Det er vanskelig å være redd for å smitte venner og familie som er i risikogruppen. Dessverre er det nok mange som opplever mye krangling i familien når man er så mye

sammen. Dette er tøft for de som ikke har gode familieforhold fra før. En positiv ting er at foreldre har fått mer tid, og mange familier har gjort ting sammen fremfor å ha en hektisk hverdag med skole og fritidsaktiviteter. I tillegg setter vi mer pris på en normal hverdag, skole, venner og sosial kontakt, det som er viktig i livet.

Det føles ikke så ensomt å slite psykisk i disse tider, da alle har fått seg en smell

Hvordan er det å være ungdommer med kroniske sykdommer i denne tiden? Det er stressende. Man er redd for å ikke få hjelp og ikke bli prioritert i helsevesenet, og for ikke å få ha med pårørende på sykehus. Du kan være redd for å gå til legen med allergi fordi du er redd legen tror det er koronavirus, og at det skal føre til at du blir isolert. Mange ungdommer tør kanskje ikke å si ifra om at de er syke i frykt for å skape kaos og bekymring i familien. Noen ungdommer med psykiske utfordringer føler seg mindre annerledes. Sitat fra Ungdomsrådet: ”Det føles ikke så ensomt å slite psykisk i disse tider, da alle har fått seg en smell”.

Mange kronisk syke ungdommer opplever bedre tilrettelegging og oppfølging fra skolen med økt bruk av digitale hjelpemidler. Plutselig er man ikke alene om å sitte hjemme og gå glipp av ting. En del føler seg nok også ekstra isolert nå på grunn av alle restriksjonene. I tillegg snakkes det mye om samhold, noe som kan være sårt hvis man ikke selv er inkludert. Det er også vanskelig når samfunnet gradvis åpner opp igjen, og andre finner på ting sammen, mens man selv må fortsette med restriksjoner i frykt for å bli syk.

Oppfølgingen må planlegges. Telefonkonsultasjoner kan ofte bli kortere med mindre rom for spørsmål. Det er viktig å lage rom for tenkning, og la ungdommene slippe til. Dere må tydeliggjøre hvor og når man skal ta kontakt, og at det fortsatt er lov å ta opp ting som ikke gjelder korona eller ansees som akutt. Helsepersonell bør også selv følge de smittevernreglene som er gitt.

Under video- og telefonkonsultasjoner er det viktig å være obs på taushetsplikten, og at ungdommene ikke nødvendigvis er alene. Helsevesenet må opprette tilbud til ungdom slik at det ikke blir overlatt til seg selv, men pasientsikkerheten må ivaretas ved åpning. Det må føles trygt å komme. Tror dere at det kan komme noe bra ut av dette på lengre sikt? Vi tror hygienen på sykehus og generelt i samfunnet blir bedre. Det blir også mer fokus på medmennesket, og at det er viktig å ha tid til hverandre. Yrker der man jobber med mennesker får høyere status. Det er positivt at helsevesenet får mer kred, og at man ser hvor viktig det er at det fungerer godt. Gleden ved skolen øker. Vi setter pris på ting vi ikke la merke til før. En annen fin ting er at vi har sett hvor fort vi klarer å omstille oss når det trengs. Bruk av digitale tjenester har vært etterlengtet, og er forhåpentligvis noe vi vil fortsette med, også etter korona. Som mennesker er vi ekstremt gode til å glemme og gå videre både på godt og vondt. Vi tror nok at samfunnet vil gå raskt tilbake til normalen, men vi håper at vi tar med oss noen erfaringer som vi har gjort i denne spesielle tiden.

Har koronatiden andre negative konsekvenser for ungdom med langvarige helseplager? Det er lengre ventetid for å få behandling. Behandlingen kan bli utsatt på ubestemt tid Mange ungdommer med kroniske sykdommer har kanskje ikke vært åpne om egen sykdom før, sånn at det kan føles stressende å måtte være mer åpen om sykdommen nå. Ungdommer trenger tydelighet. De trenger hjelp til å planlegge, tenke fremover og få orden og struktur. Uten planlegging kan mye bli forvirrende. Ungdommene kan få mer ansvar for skole og sykdom selv. Dette kan føre til dårligere sykdomskontroll og forverring av livskvalitet. Hvordan kan vi hjelpe ungdommer med kroniske sykdommer på en best mulig måte i denne tiden? Med god kommunikasjon og informasjon fra helsevesenet. Pasientene bør forberedes på hva man møter på sykehuset. Ring gjerne en ekstra gang og vis interesse for pasienten. Vi syns det er viktig at helsepersonell beholder roen og forholder seg til fakta. Fortell ungdommen sannheten, og vær tydelige på hvilke restriksjoner vi har. Vi trenger å stole på dere.

nr.

36 (2) 2020

Trynefaktor

Pandemiske refleksjonar

2020 har vore eit annleis-år for heile samfunnet, inkludert oss i helsevesenet. Korona pandemien snudde opp ned på samfunnsstrukturen og liva våre, på ein måte dei fleste av oss ikkje hadde kunna førestille seg. Me i Paidos-redaksjonen har høyrt kva fem kollegaer rundt i landet tenker me vil sitte att med når me ser tilbake på denne pandemien om fem år. Miniintervjuer utført av Kari Holte, Kalnes og Paidos-redaksjonen, Beate Horsberg Eriksen, Ålesund, Ingrid W. Rønning, Hammerfest, Signe Hatteland, Stavanger og Paidos-redaksjonen, Torgunn Ripegutu, Skien

Sykehuset Østfold, Kalnes

Hammerfest sykehus

Om fem år tror jeg vi sitter igjen med kunnskap, erkjennelse og takknemlighet. Bedre kunnskap om hvordan vi skal forberede oss på og målrettet kunne møte en fremtidig pandemi eller krisesituasjon, erkjennelse av hvor sårbare vi er og hva som betyr mest for oss, og takknemlighet for at vi lever i en nasjon med styring, systemer og ressurser til å ivareta alle.

Om 5 år kommer vi til å tenke tilbake på den tøffe værvinteren 2020 her i nord, og påfølgende pandemi. Det var en ubehagelig unntakstilstand, særlig i begynnelsen, når alt var så uvisst. Men så kom vi inn i en rutine og fikk en boost til å blant annet komme godt i gang med konsultasjoner via Skype og telefon. Og det vil vi nok fortsette med i tiden fremover. Etter hvert som restriksjonene satte inn, var jeg helt alene som passasjer i et Widerøe-fly på vei hjem fra ambulering. Det var spesielt å bli hentet av kapteinen ved gaten. I etterkant av denne pandemien tror jeg vi kommer til å verdsette hvor bra hverdagen var før pandemien kom. Vi kommer til å sette mer pris på sosialt samvær etter at vi har erfart hvordan det kan være å være isolert. Folk kommer til å oppdage flotte turmuligheter i nærområdet og kan i etterkant «takke» pandemien for hjemmeferien 2020. Mange vil nok fortsette å reise til tross for høye flybillettpriser fremover, så vi må ta høyde for at nye pandemier vil komme og at vi tar med oss lærdom fra Covid19.

Jan Henrik Lund, overlege

Ålesund sjukehus

Johannes Skorpen, barnenevrolog og seksjonsoverlege ved Barne habilitering Takk for tilliten. Jeg har tre tanker om dette: 1. Jeg håper at vi ikke skal huske dette som en katastrofe som nok en gang rammet de svakeste menneskene og landene hardest. 2. Jeg tror at vi vil tenke at vi burde latt fagfolkene få mer innflytelse over beslutninger og styring av tiltak. 3. Jeg vet at barnenevrologer ikke skal spå om fremtiden.

Sykehuset Telemark, Skien Olav Aga Kildal, lege i spesialisering

Det er vanskelig å skulle gi et godt svar på det. Utviklingen har vært annerledes enn det jeg på forhånd og underveis i denne perioden så for meg. Til tross for at vi bor i et land med mulighet til å takle store utfordringer, og med et helsevesen som har vist evne til rask omstilling, har vi erfart hvor sårbart samfunnet vårt faktisk er. Den følelsen tror jeg vil henge i. Jeg håper basale smittevernsrutiner er blitt en integrert del av hverdagen til alle, men at terskelen for å stenge ned tilbudet til barn og unge på ny, blir høy.

nr.

36 (2) 2020

Svenne Naumann, overlege

Kristiansund sjukehus

Anna Owczarz, barnelege Denne pandemien viste tydelig at Norge har behov for desentralisert omsorg og alle de sykehus man har. Vi har ingen sykehus å miste. Dette gjelder ikke bare for pandemiberedskap, men som helt nødvendig beredskap ved ulykker, naturkatastrofer, i tillegg til all annen medisinsk behandling som haster i et land med mye uvær, fjell, fjorder og lange avstander. Jeg håper og tror på at vi om 5 år jobber i et nytt helsesystem som ikke lenger retter seg etter NPM-prinsipper og ikke lenger konkurranseutsettes. Jeg håper at helseforetaksmodellen da er erstattet av en ny og mer demokratisk styringsform. Jeg håper og tror på at ingen flere av våre gode uvurderlige lokalsykehus blir lagt ned, men heller beholdt, styrket og videreutviklet.

EN GOD OG TRYGG SOMMER!

For små mager med kumelkproteinallergi

Tilpasset for å dekke næringsbehovet hos spedbarn og litt eldre barn Althéra er et sikkert og veltolerert valg for effektiv symptomlindring ved kumelkproteinallergi, med et innhold som følger gjeldende behandlingsanbefalinger. 1–3 Nivåene av kalsium og D vitamin er tilpasset for å dekke behovet hos både spedbarn og de litt eldre barna.4 Dette innebærer at Althéra kan følge barnet over lengre tid, som gjør det enklere både for helsepersonell og foreldre.

Althéra er et næringsmiddel til spesielle medisinske formål, brukes i samråd med helsepersonell. VED SPØRSMÅL ring vår kundeservice på tlf. 67817400

1. Niggeman B, et al. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:348–354. 2. BSACI Milk allergy guideline: Luyt D, et al. Clin Exp Allergy 2014;44(5):642–672. 3. ESPGHAN Guidelines: Diagnosis and Management of CMPA: JPGN 2012;55(2):221–229. 4. Nordiska Näringsrekommendationer 2012;22–23 (tabell 3).

Informasjon til helsepersonell www.nestlehealthscience.no

Intervjuet

Dirigenten

«Jeg skal fortelle deg en historie! Og den starter i Sulitjelma i 1942.» Anslaget samler oppmerksomheten min slik bare den pulserende stillheten i et konserthus kan gjøre. Den lille stillheten som varer i noen få sekunder før dirigentens første håndbevegelse – og som er i stand til å eliminere alt annet av lyd og tankespinn. Æresmedlem og professor emeritus Sverre Olaf Lie har stødige håndbevegelser – og starter med begynnelsen. Tekst: Katrine Engen, Rikshospitalet/ Lillehammer, Paidos-redaksjonen. Foto: Privat.

«Far var en villstyring, men også en skikkelig idealist. Helt fra første stund nektet han å tro på NS og nazismen. Da han mistet jobben var det absolutt ikke uproblematisk, med kone og tre små barn hjemme. Egentlig var det et ganske dramatisk veiskille. Det var krig - og snakk om å overleve.» Historien har allerede fått meg til å glemme at jeg for 10 m inutter siden vimset meg gjennom regn og rushtidskollektivtrafikk med penn, notatblokk og paraply i hendene, samt et titalls forberedte spørsmål om barne onkologiens utvikling, pediatrisk forskningsinstitutt og globalt helsesamarbeid i hodet. Over natten mistet den villstyrige og engasjerte juristen og motstandsmannen en trygg jobb i Oslo kommune. Tilfeldig dukket det opp ledig stilling som kontorsjef ved gruvene i Sulitjelma. Etter litt rekognosering kom resten av familien etter.

Arven etter far

Til tross for instruksjonen om å starte med begynnelsen, aksepteres kunstneriske friheter. Tidligere kolleger supplerer med historien om en «avdelingssjef som alltid hadde åpen dør», en kliniker og sjef med «dedikert omsorg – for både barn og kolleger». Spontanreaksjonen fra en av dem er «dypt og inderlig engasjert både faglig og i menneskene rundt seg». Nettopp rausheten, kollegialiteten og evnen til å skape samhold synes å gå igjen. Sverre Lie er trolig den eneste fagfellen med æresmedlemsskap i både norsk og indisk barnelegeforening, i tillegg til Royal Society of Children UK. Rikshospitalets tidligere barneklinikksjef har bokstavelig talt dirigert fremveksten av landets barneonkologi. Selv tror han at nettopp begynnelsen har vært med på å forme ham. Det han husker best er et etterkrigs-Norge i endring, fra et

nr.

36 (2) 2020

hierarkisk gruvesamfunn kjent for markante skillelinjer i befolkningen. «Da vi kom var Sulitjelma hardt preget av tidligere tider. Vi kalte det «svenske tilstander», åpenlyse klasseskiller mellom de ulike sjiktene i befolkningen. Blant annet var det helt naturlig med egne og bedre boliger for funksjonærer og ledere. Pensjonister og arbeidsuføre flyttet automatisk ut så fort de ikke kunne jobbe i gruvene.» Likevel var det ingen forskjellsbehandling blant barna. «Vi gikk på en god og moderne skole og var aktive med idrett. Verken jeg eller andre ble behandlet annerledes på noen måte. Det er jeg glad for.» Mektig, nordnorsk natur ga enorme muligheter for friluftsliv blant fjelltopper og isbreer. Barndommen var preget av aktiviteter og idrett, med en uvanlig engasjert far. «På et tidspunkt innehadde han oppunder 20 verv i ulike lag og foreninger.» Han forteller om en skole der samhold preget hverdagen, der også guttene fikk gå «husmorskole» med kokkelue. Til tross for en intern egalitet mellom kameratene, var ikke alle forskjeller utjevnet av etterkrigsårenes sosialdemokrati. Blant de 36 elevene i hans egen realskoleklasse gikk kun to av dem videre til artium. Forskjellene engasjerte ham. «Det fantes begrensede muligheter for å ta utdanning i landsdelen - man måtte ut. Ikke alle hadde den muligheten, og bare det å få innpass på leiemarkedet kunne være vanskelig. Nordlendingene var ansett som en pariakaste!»

Alle syntes det var idiotisk, med bare ett år igjen som student. Personlig synes jeg det er noe av det lureste jeg har gjort.

Sverre O. Lie. Maleri av Kari Grasmo

Doktorgrad og utreise

Han havnet på morens hjemsted Kongsvinger, og fikk det han selv kaller en flott tid i et varmt og trivelig miljø. Gymnasiast tilværelsen skulle rundes av som Russeformann, men ble annerledes enn han hadde trodd. «Far døde brått og uventet, bare 55 år gammel. Tiden frem mot eksamen ble ganske annerledes. Det var bare å kaste av seg russeformannjakken og hive seg over bøkene.» Selv tror han at denne typen innspurter er ganske lønnsomme. Skippertaket ga innpass på medisinstudiet i Oslo. Lysten til å lære mer stoppet ikke i auditoriet, og i hvert fall ikke ved professorer som strøk kapittelet om nukleinsyrer i ren medynk med studentene som måtte lære om den nyoppdagede dobbelthelixen fra 1953. I studentjobben på Kaptein Wilhelmsens institutt for bakteriologi lærte han å dyrke resistente bakterier – en perfekt modell for forskning på DNA. Han tok to års studiepermisjon etter 5. studieår. «Alle syntes det var idiotisk, med bare ett år igjen som student. Personlig synes jeg det er noe av det lureste jeg har gjort.» Han pakket bøkene og reiste. Det ble to år i Rochester, USA, i et blomstrende læringsmiljø og med graden Master of Science i den andre enden. I 1968 tok han doktorgraden på bakterienes evne til å overføre DNA. «Det var nok et heldig tidspunkt, tror jeg. Medisinsk genetikk var fortsatt et nytt fagfelt, og nesten ingen hadde ennå disputert på avhandlinger om DNA.»

I 1972 dro han tilbake til USA og John Hopkins University. Han tror at det å reise ut gir bredde og kritisk sans, ikke bare innenfor forskning og akademia. Militærtjenesten gjennomførte han som nyutdannet lege for FNs Gaza-styrker på Vestbredden. Etter junikrigen i 1967 ble FN kastet på havet, og derfor ble det senere arbeid for Flyktningerådets mor-/ barnhelsestasjon i området. Kona Kari fulgte med, og tok medisinstudiets pediatriske termin i Midtøsten. «Vi tok bryllupsreisen til en flyktningeleir i Jordan. Flyktningerådet sendte ned fire Moelven-brakker på hjul der vi skulle drive helsestasjon. Underveis opplevde vi at leiren ble bombet av israelere. Jeg ble oppriktig glad i mange av de vi møtte; palestinere som hadde, og har hatt elendighet på nært hold nesten hele tiden.»

Foreldre ingen adgang

Etter hjemkomst ventet turnus på Moss sykehus, todelt vakt og opptil 100 arbeidstimer per uke. Selv om han ikke ønsker samme forhold for dagens kandidater, vedgår han at det var lærerikt, med mye humor. Spesialistutdanningen stod mellom medisinsk genetikk og barnemedisin. Han fullførte begge løpene, men endte opp med sistnevnte. Genetik kunnskapen ble nyttig i behandlingen av kreftsyke barn. «Det var egentlig tilfeldig at jeg ble kliniker. Retrospektivt tror jeg ikke jeg kunne gjort noe annet.» Det er han neppe alene om. Førsteinntrykket av pediatrien var femtitallske regimer uten adgang for foreldre, rigide visittider og strenge diakonisser som fikk barna i seng kl. 17. Utviklingen ble gradvis bedre

nr.

36 (2) 2020

utover 60- og 70-tallet. Han begynte på Rikshospitalets barneklinikk, og gikk gradene i barneonkologien. «Måten vi ser barna på har heldigvis utviklet seg, med tilrettelegging, mer barnevennlige omgivelser med klovner, leketerapi og andre muligheter for prosedyrer.»

Ung forskerspire på laboratoriet

Det å stikke under tvang står fortsatt for ham som den verste delen av jobben. Både beinmargs aspirasjoner og spinalpunksjoner måtte gjøres uten narkose. Sentrale venekatetre fantes ikke. «Da jeg begynte manglet vi fortsatt vakuumrør for blodprøvetaking. Etter hvert kom Wassermann, venflonen og EMLA-krem. Vi fikk til en avtale med anestesilegene om prosedyrer under narkose for barna to halve dager i uka. Den var etterlengtet!» Sammen med reduksjonen av tvangsbruk og smertefulle prosedyrer, mener han synet på foreldrenes rolle representerer noe av den viktigste utviklingen i faget. Som sjef innførte han standard praksis med en times informasjonssamtale for foreldre til barn med nyoppdaget kreftsykdom – uten avbrytelser, og med støtte av sykepleier som referent.

Sverre i Wadi Rum – i forbindelse med en tur med barn og barnebarn til Jordan 50 år etter at han og kona Kari la bryllupsreisen sin til Jordan, hvor de jobbet i en palestinsk flyktningeleir.

«Når foreldre opplever at barnet deres får en kreftdiagnose har de et enormt behov for informasjon. I tillegg er de det aller viktigste i barnets liv, og kjenner det også best. Foreldre har alltid rett, inntil det motsatte er bevist.» Han legger ikke skjul på at arbeidet tidvis kunne være tøft. «Man kan jo spørre seg om hvordan man orker å stå i dette, med død og elendighet. Men tragiske øyeblikk kan også synes meningsfylte – det å gi en verdig utgang. Jeg har også vært velsignet med gode kolleger. Der det har vært som mest tragisk har vi kunnet snakke med hverandre. Det har vært uvurderlig å kunne sette seg ned og holde hverandre i hånda, og spørre hva har vi vært gjennom nå?»

Nordisk suksessamarbeid

Det var delte meninger om behandling av barnekreft på 60- og 70-tallet. Slett ikke alle hadde tro på at behandlingen medførte større nytte enn lidelse. En kollega hadde hospitert ved barnekreftsenteret ved St. Judes Hospital, USA, og kom hjem med skrekkbeskrivelser av elendige barn på cellegift behandling med hårtap og seiglivede infeksjoner. «I starten fantes det ikke erfaringsbaserte protokoller på samme måte som i dag. Vi forsøkte å finne frem til behandling som kunne virke. Etter hvert så vi at enkelte grupper hadde høyere overlevelse, men det var et enormt behov for systematisering av kunnskapen.»

Utsnitt fra intervju med Sverre Lie i Tidsskriftet 1979.

nr.

36 (2) 2020

Behovet var til stede også i de andre nordiske landene. Et svensk initiativ skulle lede til et av den moderne barnemedisinens største kronjuveler innen samarbeid. Den nordiske foreningen NOPHO så dagens lys i 1982. Gjennom den ble barne onkologiske pasienter i et nedslagsfelt på 23 millioner mennesker sikret felles diagnostikk, behandling og oppfølging. Sammen med representanter for hvert av de andre nordiske landene, deler Sverre Lie tittelen «The Founding Fathers». Møtene gikk på rundgang mellom landene, til dels også med celebert vertsskap. På Island ble ett av dem avholdt hjemme hos daværende president Vidgis Finnbogadottir.

Det har vært uvurderlig å kunne sette seg ned og

holde hverandre i hånda, og spørre hva har vi

neklinikken ved Rikshospitalet, og styrte stødig gjennom OUS-sammenslåing og utallige omstillingsprosesser, til han gikk av i 2006. 68 år gammel innledet han en 15 års karriere innen internasjonal helse, som rådgiver og leder for Helsedirektoratets utvalg for FNs tusenårsmål, og senere for en utdanningsprofesjon for barneog mødrehelse i India.

vært gjennom nå?

«NOPHO-møtene var enormt lærerike og helt essensielle i arbeidet med kreftsyke barn. Det handlet om klinikere fra fem land som trakk i samme retning. Vi forsøkte å samle alle erfaringene og komme med anbefalinger basert på disse. Hver gang vi møttes ble ulike pasientgrupper diskutert. For eksempel ble hver eneste AML i Norden presentert, og behandling og utfall systematisk gjennomgått. I tillegg knyttet vi kontakter – noen man kunne ringe til og spørre.» Slik skapes sukesshistorier. Gjennom nitid analyse ble akutt myelogen leukemi den første diagnosen med felles NOPHO-protokoll. Den gangen hadde diagnosen 100 % dødelighet. I dag overlever anslagsvis 70-80 %. Sverre Lie husker godt den aller første av dem. «Hun fikk diagnosen første leveår og gikk gjennom et intenst behandlingsforløp, blant annet høydose Cytosar. I perioder var hun steindårlig og vi var oppriktig redde for å miste henne. Likevel overlevde hun, og har i dag flere barn.» Ett av dem heter Sverre. Han synes det er like fantastisk hver gang foreldre hilser. 40 år i onkologien til tross, husker han fortsatt mange av dem. Han legger ikke skjul på at han tidvis savner faget og det onkologiske miljøet, spesielt NOPHO- samarbeidet. Likevel tror han tiden var inne for å slutte. «Jeg trakk meg litt da jeg skjønte at jeg var eldst», smiler han.

Klinikksjef med tusenårsmål

Engasjementet for internasjonalt samarbeid og kunnskaps formidling stoppet ikke med NOPHO. I åtte år satt han som styremedlem for den internasjonale barnekreft organisasjonen SIOP, fire av dem som president. «Vi etablerte studiegrupper etter prinsippet Teach the Teacher. Deltakerne fra ulike land ble kurset i barnekreftbehandling, og forpliktet seg samtidig til å lage samme kurs hjemme. På den måten ble viktig kunnskap om barneonkologi spredt videre.» For sitt arbeid for onkologien ble han i 2001 utnevnt til Ridder av 1. klasse. Engasjementet for pediatrien stoppet imidlertid ikke ved barneonkologi. I 1989 ble han klinikksjef for Bar-

«Fokuset på tusenårsmålene har gitt resultater. Selv om ikke alle målene er oppnådd, er antall barn under 5 år som dør årlig redusert fra 12 til 7 millioner. Mange av disse barna dør av årsaker vi enkelt kan gjøre noe med. Det handler om å sette fokus på en enorm urettferdighet i verden.» Han tror engasjement, både lokalt og globalt blir viktig også i fremtiden. «Det handler om vilje, engasjement, begeistring og entusiasme. Vi må kjempe for å opprettholde kvaliteten og beholde det vi har oppnådd.»

Postludium

Pensjonisttilværelsen inntok han først 80 år gammel. Det har gitt ham mer tid til familien og andre interesser. Ved siden av et enormt faglig og sosialt engasjement har han satt stor pris på musikken, og spiller piano så ofte han kan. De siste årene har han fått selskap av et barnebarn som er god på fiolin. Sammen med kona Kari har han fire barn, ett av dem med anekdotisk status i foreningen. «Det skulle være 60-års jubileumsmøte i daværende Norsk Pediatrisk Selskab. Jeg var leder og nødt til å stille. Møtet ble avholdt i Tønsberg, og i sin hilsningstale ga ordføreren uttrykk for et ønske om flere barn til kommunen. Vi ventet vårt fjerde barn, og avstanden til sykehus var ikke større der enn i Asker der vi bodde, slik at hun ble med.» Det endte i fødsel i løpet av arrangementet – og ordførerens ønske ble innvilget. På oppfordringen min om råd til fremtidige kolleger er han, foruten påminnelsen om at det finnes barn som er blitt appendektomert på grunn av kalde legehender, opptatt av hvordan vi møter barn. «Det handler om å komme seg ned på barnets nivå. Se barnet som det er, det er forskjellen.» Etter 80 år synes han det har vært riktig å avslutte. Han er takknemlig for dem alle. Likevel imøtekommer han det hypotetiske spørsmålet om hva han ville vært dersom han skulle valgt en annen profesjon: «Jeg tror jeg ville vært dirigent.»

nr.

36 (2) 2020

Indikasjon:1

Vilkår:

Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

Refusjonskode:11 ICPC T89 T90 ICD E10 E11

Diabetes type 1 Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2

Vilkår nr 180, 181 244 Vilkår nr 180, 181 244

181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet 244 Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier

Utvalgt sikkerhetsinformasjon12 • Til subkutan injeksjon 1 gang daglig, i lår, overarm eller abdominalvegg. Injeksjonsstedene skal varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Steady-state oppnås etter dosering i 2–3 dager • Samme injeksjonstidspunkt anbefales, når som helst på dagen. Fleksibilitet ved behov, men minst 8 timer mellom hver injeksjon. Glemt dose tas så snart det oppdages, og deretter vanlig doseregime • Hypoglykemi er en svært vanlig (≥1/10) bivirkning ved bruk av insulin, inkludert insulin degludec Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme, disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling • Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng glukosekontroll i overgangsperioden og i de påfølgende ukene. Doser og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetisk behandling, må eventuelt justeres • Det er ingen klinisk erfaring med bruk hos gravide eller under amming • Tresiba i ferdigfylt penn finnes i to styrker (100 E/ml og 200 E/ml). Angi korrekt styrke på resepten. Tallet i doseringsvinduet angir antall enheter, ingen omregning nødvendig • En kardiovaskulær sikkerhetsstudie er gjennomført for insulin degludec (DEVOTE)

Alder

Kan benyttes uten dosejustering Ungdom/barn fra 1 år Eldre (≥65 år)

Anbefales ikke Barn under 1 år Ingen klinisk erfaring

Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt

Nyre Kan brukes funksjon Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt Hjerte svikt

nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i kombinasjon med insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Hvis kombinasjonen benyttes skal pasienter observeres for tegn og symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Behandling med pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer.

Lever Kan brukes funksjon Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt

leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Tresiba «Novo Nordisk» ATC-nr.: A10A E06 C Insulinanalog, langtidsvirkende. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E) tilsv. 3,66 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml og 200 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E), resp. 200 enheter (E) tilsv. 3,66 mg, resp. 7,32 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år. Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag. Fleksibilitet i valg av administreringstidspunkt tillates når det ikke er mulig å administrere ved samme tidspunkt hver dag, men klinisk erfaring med dette mangler hos barn og ungdom. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Doseres i overensstemmelse med pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold, eller annen samtidig sykdom. Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng blodglukosekontroll i overgangsperioden og de første påfølgende uker. Dose og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetisk behandling, må ev. justeres. Insulin degludec 1 enhet (E) tilsv. humaninsulin 1 internasjonal enhet (IE), insulin glargin (100 E/ml) 1 enhet (E) eller insulin detemir 1 enhet (E). Diabetes mellitus type 1: Skal kombineres med hurtigvirkende insulin for å dekke insulinbehovet ved måltider. Tas 1 gang daglig sammen med måltidsinsulin, etterfølgende individuelle dosejusteringer er påkrevd. Overgang fra andre insulinpreparater: En dosereduksjon på 20% av den tidligere dosen med basalinsulin eller den tidligere basalkomponenten i et kontinuerlig s.c. insulininfusjonsregime bør vurderes, etterfulgt av individuell dosejustering basert på glykemisk respons. Diabetes mellitus type 2: Kan administreres alene eller i enhver kombinasjon med orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister og bolusinsulin. Anbefalt daglig startdose er 10 enheter, etterfulgt av individuell dosejustering. Ved tillegg av insulin degludec til GLP-1-reseptoragonister er anbefalt startdose 10 enheter daglig etterfulgt av individuelle dosejusteringer. Ved tillegg av GLP-1-reseptoragonister til insulin degludec anbefales det å redusere dosen av insulin degludec med 20%, for å minimere risikoen for hypoglykemi. Dosen justeres deretter individuelt. Overgang fra andre insulinpreparater: For pasienter som behandles med basalinsulin 1 gang daglig, basalbolusbehandling, eller behandling med blandingsinsulin eller selvblandet insulin, kan overgangen fra basalinsulin til insulin degludec gjøres enhet for enhet basert på tidligere basalinsulindose, etterfulgt av individuelle dosejusteringer. En dosereduksjon på 20% av den tidligere dosen med basalinsulin bør vurderes ved overgang fra basalinsulin 2 ganger daglig og ved overgang fra insulin glargin (300 E/ml), etterfulgt av individuell dosejustering. Glemt dose: Glemt dose anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseregime med 1 daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Barn og ungdom <18 år: Ingen klinisk erfaring med bruk av dette legemidlet til barn <1 år. Kan brukes av ungdom og barn fra 1 år. Ved endring av basalinsulin til Tresiba er det nødvendig å overveie individuell dosereduksjon av basal- og bolusinsulin for å minimere risikoen for hypoglykemi. Eldre ≥65 år: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Skal ikke etterfylles, deles med andre eller blandes med andre legemidler. Skal ikke tilsettes infusjonsvæsker. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. FlexTouch ferdigfylt penn: Med ferdigfylt penn 100 enheter/ml kan det administreres en dose fra 1-80 enheter pr. injeksjon, i trinn på 1 enhet. Med ferdigfylt penn 200 enheter/ml kan det administreres en dose fra 2-160 enheter pr. injeksjon, i trinn på 2 enheter. Dosetelleren viser antallet enheter uansett styrke, og det skal ikke foretas noen doseomregning ved overgang til ny styrke. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. FlexTouch brukes sammen med NovoFine nåler med lengde opptil 8 mm. Se pakningsvedlegg. Penfill sylinderampuller: Brukes sammen med NovoFine nåler og insulininjeksjonssystemer fra Novo Nordisk. Se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i låret, overarmen eller abdominalveggen. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Skal ikke administreres i.v., da dette kan gi alvorlig hypoglykemi. Skal ikke administreres i.m., da dette kan endre absorpsjonen. Skal ikke brukes i insulininfusjonspumper. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av et måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose i forhold til insulinbehovet kan føre til hypoglykemi. Hos barn (spesielt ved basalbolusregimer) er det viktig å tilpasse insulindoser med matinntak og fysisk aktivitet for å minimere risikoen for hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert insulinbehandling), kan oppleve endring i vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og feber, øker vanligvis insulinbehovet. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendringer. Den forlengede effekten av insulin degludec kan forsinke restitusjon etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og ved bilkjøring bør pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå dette. Det bør overveies om bilkjøring er tilrådelig for pasienter som har nedsatte eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Administrering av hurtigvirkende insulin anbefales ved alvorlig hyperglykemi. Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av behandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til diabetisk ketoacidose. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og økt insulinbehov. Ved diabetes mellitus type 1 fører ubehandlet hyperglykemi etter hvert til diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Skifte til insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må skje under medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Kombinasjon med pioglitazon: Tilfeller av hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Hvordan unngå feilmedisinering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon, for å unngå utilsiktet forveksling mellom de to styrkene av ferdigfylt penn, samt forveksling med andre insulinpreparater. Antall valgte enheter på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandling med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer

risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike insulinantistoffer kreve justering av insulindosen for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten redusere eller øke insulinbehovet. Alkohol kan forsterke eller redusere insulinets hypoglykemiske effekt. Følgende kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister, MAOhemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke insulinbehovet: Orale antikonsepsjonsmidler, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring med bruk hos gravide. Dyrestudier har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Intensivert blodglukosekontroll og overvåkning anbefales generelt hos gravide med diabetes, og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet minker vanligvis i 1. trimester og stiger deretter i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Ingen klinisk erfaring. Hos rotter ble insulin degludec utskilt i melk; konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Ukjent om insulin degludec skilles ut i morsmelk hos mennesker. Det forventes ingen metabolsk effekt på nyfødte/spedbarn som ammes. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi3. Øvrige: Perifert ødem. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Overfølsomhet4, urticaria. Spesielle pasientgrupper: Ingen indikasjon på forskjeller mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger observert hos eldre, barn og ungdom (>1 år til <18 år) og hos pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. 1Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall. 2 Inkludert hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling. 3Inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. 4Manifestert ved hevelse i tunge og lepper, diaré, kvalme, tretthet, kløe. Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan utvikles i sekvensielle faser. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi, der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosenedsettende effekt skyldes at opptak av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Absorpsjon: Etter s.c. injeksjon dannes oppløselige og stabile multiheksamerer som danner et insulindepot i det subkutane vevet. Insulin degludec monomerer spaltes gradvis av fra multiheksamerene og fører til en sakte og kontinuerlig tilførsel av insulin degludec inn i sirkulasjonen. I løpet av en 24-timers periode med behandling 1 gang daglig, er glukosenedsettende effekt jevnt fordelt gjennom første og andre 12-timers periode. Virkningstiden er >42 timer innenfor terapeutisk doseområde. Steady state-konsentrasjon i serum nås etter 2-3 dager ved daglig administrering. Doseproporsjonalitet ved total eksponering er observert etter s.c. administrering innenfor terapeutisk doseområde. Kravene til bioekvivalens er oppfylt for styrkene 100 enheter/ml og 200 enheter/ml. Sammenligning med komparator (se SPC for mer informasjon): Ved diabetes mellitus type 1 er det ved steady state vist 4 × lavere dag til dag variasjon i glukosenedsettende effekt, og betydelig antall færre alvorlige hypoglykemiske episoder. Ved diabetes mellitus type 1 og 2 er det vist betydelig antall færre nattlige hypoglykemiske episoder. Reduksjon i hypoglykemi oppnås ved lavere gjennomsnittlig fastende plasmaglukosenivå og likt HbA1C-resultat. Proteinbinding: >99%. Halveringstid: Ca. 25 timer, uavhengig av dose. Metabolisme: Metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C (i kjøleskap). Holdes borte fra kjøleelementet. Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: FlexTouch (ferdigfylt penn): Oppbevares ved høyst 30°C eller ved 2-8°C (i kjøleskap) i maks. 8 uker. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Penfill (sylinderamp.): Legemidlet skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares <30°C i maks. 8 uker beskyttet mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 597,50. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 681,10. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 709,70. Refusjon: 1 A10A E06_1 Insulin degludec Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitus Refusjonskode: ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr T89 Diabetes type 1 180, 181 E10 Diabetes mellitus type 1 180, 181 T90 Diabetes type 2 244 E11 Diabetes mellitus type 2 244 Vilkår: (180) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll (181) Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet (244) Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier. Sist endret: 28.01.2019 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 12.11.2018 Pris per august 2019 Refusjon per 1. august 2019

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814, Nydalen · 0484 Oslo Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no · E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO19TSM00008 August 2019

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1 (sist oppdatert 12.11.2018) 2. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 12.11.2018) 3. Generell veileder i pediatri. Endokrinologi, metabolisme og genetikk. Diabetes mellitus. Norsk barnelegeforening. (Revidert 2017) http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/endokrinologi/diabetes-mellitus (06.08.2019) 4. Patton SR, Midyett LK, Dolan LM, et al. A comparison of average daily risk range scores for young children with type 1 diabetes mellitus using continuous glucose monitoring and self-monitoring data. Diabetes Technol Ther. 2012 Mar;14(3):239–43. 5. Danne T, Bangstad H-J, Deeb L, et.al. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014;15(20):115–134 6. Halvorson M, Yasuda P, Carpenter S, et.al. Unique Challenges for Pediatric Patients With Diabetes. Diabetes Spectrum 2005;18 (3):167-173. 7. Matyka K, Ford-Adams M, Dunger DB. Hypoglycaemia and Counterregulation during Childhood. Hormone Research 2002;57(1):85–90 8. Taplin CE, Cobry E, Messer L, et.al. Preventing Post-Exercise Nocturnal Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes. J Pediatr. Nov 2010;157(5):784–788.e1 9. Cemeroglu AP, Can A, Davis AT, et.al. Fear of Needles in Children. with Type 1 Diabetes Mellitus on Multiple Daily Injections (Mdi) and Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (Csii). Endocrine Practice 2014;6:1-25 10. Howe CJ, Ratcliffe SJ, Tuttle A, et.al. Needle Anxiety in Children With Type 1 Diabetes and Their Mothers. MCN Am J Matern Child Nurs. 2011;36(1):25-31. 11. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ae06-1 (06.08.2019) 12. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 12.11.2018)

Tresiba® – basalinsulin godkjent

GODKJENT

til voksne, ungdom og barn fra 1 år med diabetes1

TIL BARN OG UNGE FRA 1 ÅR 1

1 Injeksjon 1 Gang daglig 2

Insulinbehandling barn3 Diabetesbehandling hos barn og ungdom kan være utfordrende

Målsetting Debutfase Gjenopprette metabolsk balanse

Barn har ofte varierende blodglukosenivåer 4,5 Barn vokser raskt og har uregelmessig livsstil6-8

Remisjonsfase og kronisk fase Unngå insulinsjokk og hyppige følinger HbA1C under 58 mmol/mol (7,5%) Blodglukose i området 4–7 mmol/l før måltid

Risiko for hypoglykemi og hyperglykemi med ketose kan bekymre foreldre og barn5,8 Bekymring for ubehag ved injeksjon9,10

100 enheter/ml, kan gi opptil 80 enheter i en injeksjon.2 Pennen inneholder totalt 300 enheter

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814, Nydalen · 0484 Oslo Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no · E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO19TSM00008 August 2019

Tresiba® FlexTouch® penn

Norge Historisk rundt

Fra svartedaud til meslinger – barn i epidemier og pandemier Noen år etter svartedauden kom det en ny pestepidemi som fikk kallenavnet «barne dauden». I influensaepidemier får særlig de minste barna ofte et kraftig symptombilde, men alvorlige komplikasjoner og død er sjelden. Coronavirus sparer barna. I hvilken grad har tidligere pandemier og epidemier rammet barn? Hvorfor blir barn mer eller mindre syke enn voksne av noen infeksjoner? Det er mye vi ikke vet, men noen mekanismer er kjente. Tekst: Hanne Nøkleby, Folkehelseinstituttet

Infeksjoner har vært den dominerende årsaken til sykdom og død gjennom det meste av menneskehetens historie. Sannsynligvis har så å si alle mikrober som infiserer mennesker opphav hos dyr. Fortsatt regner vi med at det oppstår en ny zoonose cirka hvert tiende år. Infeksjonene har formet sivilisasjonens utvikling – og omvendt. I jeger- og sankersamfunnet kom infeksjonene fra ville dyr og blodsugende insekter. Da vi ble bofaste og begynte å holde husdyr, økte risikoen for smitte fra dyr, andre mennesker og vann. Etter hvert som vi flyttet tettere sammen i byer, ble smitte mellom mennesker viktigst, selv om vannbåren smitte har hatt stor betydning i de fleste sivilisasjoner. Når en ny infeksjon opptrer blant mennesker, er ingen immune. Infeksjonen kan derfor smitte alle. Hvor mange som blir syke og alvorlighetsgraden avhenger av smittemåter, smittsomhet, grad av kontakt mellom mennesker, reise- og bevegelsesmønster, og samspillet mellom mikroben (virulens) og verten (generell helsetilstand og immunsystem). Menneskenes samfunn og kunnskapsnivå har igjen betydning for evnen til å beskytte seg mot og behandle sykdommene.

alvorlig rammet hvis de får kontakt med mennesketilpassede infeksjoner. Urbefolkningen i Amerika holdt ikke store husdyr og ble ikke gradvis forberedt på infeksjoner som kunne smitte fra slike dyr. De var immunologisk helt uforberedt da europeerne kom med infeksjoner som var fullt tilpasset å smitte mellom mennesker. I løpet av cirka 100 år døde 80-90%, de fleste av infeksjoner. Kopper tok flest liv, men også difteri, influensa, kolera, meslinger og kikhoste drepte mange (1).

Kopper, pest og kolera

Gjennom historien har mange sykdommer startet som pandemier. Etter at infeksjonen først har fått fotfeste, kommer den igjen som større eller mindre epidemier med varierende mellomrom i tiår eller århundrer fremover. Kopper ble beskrevet allerede i oldtiden, og ga gjentatte epidemier i Europa fra cirka år 500 og utover. I Norge kom de første utbruddene på 800-tallet. Koppeepidemier herjet med noen års mellomrom, og var særlig hissige på 1700- og 1800-tallet. I denne perioden ble særlig barn, som møtte smitten for første gang, rammet (2), og sykdommen ble kalt «barnemorderen». Da vaksinasjon ble mulig fra slutten av 1700-tallet ble derfor barn og unge prioritert, helt til sykdommen kunne erklæres utryddet i 1980.

For alle infeksjoner

For alle infeksjoner gjelder at dødeligheten ofte er høy når en helt naiv befolkning blir rammet. Men mikrober bruker ofte noe tid på å tilpasse seg overgangen fra dyr til mennesker, samtidig som menneskene i noen grad utvikler immunitet. Folke grupper som har levd isolert, blir ofte svært

nr.

36 (2) 2020

gjelder at dødeligheten ofte er høy når en helt naiv befolkning blir rammet.

Svartedauden er den første store pandemien som er godt beskrevet fra vårt eget land. Den hadde opphav i Asia, sannsynligvis Hubeiregionen(!) i Kina i 1331.

I løpet av snaut to år (høsten 1348 til 1350) døde minst halvparten av Norges befolkning. Hvis «Pesta» kom med sopelime, døde alle på gården. Kom hun med rive, ville noen overleve. Illustrasjon av Theodor Kittelsen.

amelkaravaner var langsommere reisemåter enn dagens K flytrafikk. Pesten kom til Krimhalvøya med en mongolsk hær først i 1347, og spredte seg gjennom Europa med handelsfolk. I løpet av snaut to år (høsten 1348 til 1350) døde minst halvparten av Norges befolkning, kanskje nærmere to tredeler. Barn og unge utgjorde på den tiden cirka 45 % av befolkningen. Det fremgår ikke noe sted at barn var mer eller mindre rammet enn andre aldersgrupper. De kommende 300 årene ble Europa rammet av gjentatte pestutbrudd, i perioder så ofte som hvert tiende år. Det første store utbruddet etter svartedauden rammet Norge i 1360. Det går under navnet Barnedauden, fordi svært mange barn døde. Opprinnelig trodde man dette skyldtes manglende immunitet hos barn som var født det siste tiåret, men det er usikkert om pest egentlig gir langvarig beskyttende immunitet. En annen mulig forklaring er at usikre tider og mye ledig jord førte til at folk stiftet familie i yngre alder enn før. Det ble født svært mange barn på 1350-tallet, og det kan i seg selv ha vært en grunn til at så mange barn døde (3). Utbrudd av sannsynlig kolera ble første gang beskrevet på 1400-tallet. Siden 1800-tallet har flere kolerapandemier spredt seg jorden rundt, alle med utgangspunkt i India. I Norge opptrådte de første epidemiene på 1830-tallet. I de f ølgende årene kom gjentatte utbrudd, det største i 1853. I løpet av noen måneder døde over 2500 mennesker, rundt 1500 bare i Christiania. Sykdommen gikk verst utover

Smittevernutstyr: Pestdoktorer brukte nebblignende masker fylt med velduftende urter for å beskytte seg mot «miasmer». «Der Doctor Schnabel von Rom», kobberstikk med satiriske vers fra 1600-tallet.

områder der folk bodde tett. Men felles vannforsyning fra usikre kilder bidro til smitte også i utkanten av byen, der folk hadde bedre råd og bedre plass. Det ser ikke ut til at sykdommen rammet barn mer enn voksne. (4)

Barnesykdommer

Meslinger kan slå meget alvorlig ut i befolkninger som lever isolert. Det så man blant annet på Færøyene på midten av 1800-tallet. Befolkningen var ikke stor nok til å opprettholde sirkulasjon av meslingvirus. Sykdommen kom med skip – og ble borte igjen. Strenge karantenebestemmelser beskyttet øyene. Men offentlig kontroll med meslinger ble opphevet i 1838. Da et skip brakte meslinger til Færøyene i 1849, bodde det 7782 mennesker der. 6000 fikk meslinger og 225 mennesker døde i løpet av 8 måneder, de fleste av meslinger og ettersykdommer (6). Meslinger og mange andre virusinfeksjoner er svært smittsomme, og gir samtidig langvarig/ livslang immunitet. I befolkninger over en viss størrelse vil slike virus sirkulere hele tiden, og gi større utbrudd når det har samlet seg opp tilstrekkelig mange ikke-immune i befolkningen. Det gjelder for eksempel de typiske barnesykdommene og poliomyelitt («barnelammelse»). Sykdommene rammer særlig barn, fordi de eldre er immune. Intervallet mellom store utbrudd er avhengig av hvor smittsomt viruset er. De aller mest smittsomme, som meslinger, kan gi store utbrudd hvert eller

nr.

36 (2) 2020

Norge Historisk rundt

Smittevernrådene er lite endret på 100 år: Gutter med munnbind, telefonreklame og plakat fra spanskesyken i 1918, såpereklame fra polioepidemien på 50-tallet.

hvert annet år. For noe mindre smittsomme sykdommer, som rubella, kan det gå 3 – 4 år mellom utbruddene. Det er også typisk for disse infeksjonene at de oftere gir alvorlig sykdom og komplikasjoner hos ungdom og voksne enn hos barn. Infeksjonene gir derfor sannsynligvis lavest total sykdomsbyrde hvis mødrene har så høyt antistoffnivå at barna er beskyttet gjennom det meste av første leveår, og alle deretter blir smittet og immune før cirka 10 års alder. Slik var også epidemiologien inntil vi begynte å vaksinere. Nå ser vi at ved utbrudd i land som har vaksinert mot meslinger i mange år, men fått gradvis fallende vaksinasjonsdekning, opptrer mange av tilfellene hos store barn og unge voksne med en klart høyere komplikasjonsfrekvens enn hos småbarn.

Influensa

Pandemibegrepet har de siste 100 årene først og fremst vært knyttet til influensa. Det gikk knapt 40 år fra spanskesyken i 1918-20 til asiasyken i 1956-57, og bare 10 år fra asiasyken til hongkonginfluensaen i 1968-69. Alvorlighetsgraden har variert, med spanskesyken som den mest alvorlige. 2-3 % av de som ble syke døde, cirka 15 000 bare i Norge. Særlig ille var det at dødelighetene var høyest hos unge voksne i alderen 20 – 40 år (6). De andre influensapandemiene har gått mest utover eldre og risikogrupper. For mange barn er den første influensaen i dag kanskje den mest alvorlige infeksjonssykdommen de har. Flere barn enn vanlig reagerte voldsomt på årets influensa. Nærmere 200 barn og unge i USA er rapportert døde i et bilde av sekundær HLH (hemofagocytær lymfohistio cytose) med helt hvite lunger etter influensa. Det har også vært dødsfall med samme kliniske bilde hos skolebarn i Norge. Generelt er likevel alvorlige komplikasjoner og dødsfall svært sjelden ved influensa. Det samme er tilfellet under pandemier. Det burde egentlig ikke overraske: For barn spiller det liten rolle om det er et velkjent virus, eller om viruset er nytt også for voksne.

nr.

36 (2) 2020

Kunnskap, ressurser og risiko

Vi er heldige som bor i et demokratisk og oljesmurt land med høyt kunnskapsnivå og velutbygd helsevesen. Vi har klart å bremse spredningen av corona, i hvert fall i første runde, og vi vil nok klare å opprettholde barnevaksinasjonsprogrammet også under en helsekrise som nå. I store deler av verden er imidlertid rutineoppgaver som vaksinasjon ofte noe av det første som lider når andre hendelser krever mye ressurser, enten det er opptøyer og ufred eller infeksjoner. Under ebola utbruddet i Den demokratiske republikken Kongo (DRC) i 2019/20, har vel 3000 dødd av ebola, men over 6000 av meslinger (7). WHO er svært bekymret for at vaksinasjonsprogrammene kan svikte i mange lav- og mellominntektsland som følge av corona. I så fall kan store meslingepidemier, kanskje også polioepidemier, bli en alvorlig følge. Da vil ikke pandemien lenger skåne barna. Referanser: Se paidos.no

Tegning: Hedda, 6 år

Injeksjonsbehandling diabetes

Ny nål fra Novo Nordisk

NovoFine® Plus 4 mm nål

Ny NovoFine® Plus nål1: · · · ·

Lengde – 4 mm Tykkelse – 32G Tynnere nålevegg – større indre diameter Nålen passer til ferdigfylte penner og flergangspenner til diabetesbehandling fra Novo Nordisk, og i tillegg passer den til blant annet følgende penner fra andre leverandører: KwikPen®, SoloStar®, HumaPen® og ClikStar®.*

*Oversikt over alle kompatible penner finnes på esken/pakningen

Hvorfor? NovoFine® Plus 32G 4 mm nål

Nåler med 32G er assosiert med mindre ubehag sammenlignet med nåler med større diameter.2 4 mm nåler reduserer risikoen for intramuskulære injeksjoner sammenlignet med lengre nåler.3 4 mm lengde er egnet for subkutan injeksjon uavhengig av BMI.4

Epidermis og dermis Subkutant fettlag Muskelvev

8 mm nål

Økt gjennomstrømning Nåler med større indre diameter gir økt gjennomstrømming og dermed mindre behov for trykkraft ved injeksjon5

Dette er et CE-merket medisinsk utstyr. Referanser: 1. https://www.novonordisk.com/patients/diabetes-care/pens--needles-and-injection-support/NovoFinePlus.html (lest 07.10.2019) 2. Arendt-Nielsen L, Egekvist H, Bjerring P. Pain following controlled cutaneous insertion of needles with different diameters. Somatosens Mot Res. 2006;23(1-2):37-43. 3. Birkbaek NH, Solvig J, Hansen B et al. A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008;31(9):e65. 4. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;36(Suppl 2):S3–S18. 5. Siegmund T, Blankenfeld H, Schumm-Draeger PM. Comparison of usability and patient preference for insulin pen needles produced with different production techniques: “thin-wall” needles compared to “regular-wall” needles: an open-label study. Diabetes Technol Ther. 2009;11(8):523-528.

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO19NFP00002 oktober 2019

Ultra-kort og ultra-tynn nål

Velkommen til Lillehammer! Legene foran gamlebygget. Merk datoen, samt varslingsskilt om fare for snøras. Bildet er tatt etter gjeldende smittevernregler, dog er tre kvinner tydelig koronapositive.

Norge rundt

Velkommen til «Huset som aldri sover» på Lillehammer!

Midt i verneverdig trehusbebyggelse rager en trettenetasjes murbygning, lett å tids plassere til 70-tallet. Opplyst av olympiske ringer hele døgnet er det umulig å overse sykehuset som ligger midt i sentrum av Lillehammer – og i hjertet av norsk vinteridyll. Hvis du tar de to togtimene nordover fra Oslo, kan vi hente deg på sparkstøtting. Av Katrine Engen og Dag Helge Frøisland

Det kan lett gå sport i å velte seg i rekvisitter og slagord fra fordums glansdager. Litt uunngåelig er det for en avdeling som har levd med og deltatt i både OL i 1994 og ikke minst Ungdoms-OL i 2016. Men på Lillehammer ser vi alltid fremover – noen også mot et nytt OL.

Fakta om barneavdelingen i Lillehammer

Tidligere besøkt: 2015; 33 (4) Østfold

• Antall barn og unge: 42200 ≤17 år

2016; 35 (2) Tromsø

• 18-årsgrense fra: 2012

2017; 34 (3) Hammerfest 2017; 35 (4) St.Olavs hospital 2018; 36 (1) Kristiansand Lillehammer

2018; 36 (2) Bodø 2018; 36 (3) Førde 2019; 37 (1) Oslo 2019; 38 (2) Skien 2019; 39 (3) Ålesund 2020; 39 (1) Levanger

nr.

36 (2) 2020

• Antall innnbyggere: Ca 200000 (180000 i gamle Oppland, resten fra Ringsaker Nord)

• Antall senger: 17 • Antall nyfødtplasser: 10-12 plasser, 8 familierom • Antall polikliniske pasienter: 8195 i 2019 • Nyfødtintensiv for alle innlandspasienter <28 uker: Lunner til Lesja (Oslo til Trøndelag) • Forbered deg på eksem i den tørre vinterkulda

Fagutviklingssykepleier Kristin Bokrudstad med Hjemmesykehusets egen bil

Avdelingssjef Pål Christensen var avdelingens første assistentlege

Drengen som ble sjef

I likhet med avdelingssjefen kan flere

Barneavdelingen på Lillehammer er blant de yngste i landet. Lenge var pediatrien i Oppland preget av mangelen på en egen sengepost for barn. Først i 1975 ble barna samlet i egne seksjoner ved sykehusene på Lillehammer og Gjøvik, stort sett behandlet av privatpraktikere med tilmålte ukentlige tilsynstimer. Som eksempasient med behov for tjæreomslag, lærte jeg (Dag Helge), barnelege Svendsen å kjenne allerede på 60-tallet - den siste som drev dobbeltpraksis på Lillehammer. Olav Renolen ble den første barnelegen fast ansatt på sykehuset vårt, og gradvis vokste en egen avdeling frem i høyblokka.

snart motta både 25 og 30 års diplom

ledet av en fortsatt like grundig, hyggelig og faglig engasjert avdelingsoverlege – drengen som altså ble sjef.

for lang og tro tjeneste på Lillehammer

I 1986 ble pediatrien i Oppland samlet på Lillehammer, litt senere komplettert av egen Nyfødtavdeling. Daværende avdelingsoverlege og ektefødt Gubrandsdøl, Olav Renolen, syntes at avdelingen burde ha egen assistent lege, og bestemte seg for å «ta seg en dreng han kunne lære opp sjøl» I 87 dukket det opp en hyggelig, grundig og faglig dyktig turnuskandidat med ønske om å bli barnelege. Pål Christensen ble ansatt som første assistentlege i 1988 – og har vært her siden. Først som kliniker, snart som Jørgen Hurums sparringpartner administrativt og fra 2000 som heltids avdelingssjef. I dag huser avdelingen elleve overleger og åtte LIS/ lege spesialister som utgjør en sammensveiset kontingent, kjent for å stille legesterke på Vårmøter og Pediaterdager,

Avdelingen har stor faglig bredde som dekker over de fleste p ediatriske fagfelt fra neonatologi i gestasjonsuke 28 til «voksne» 18-åringer. Vi skulle ønske oss integrert BUP/CL team, men BUP er omtrent i samme hus når vi trenger dem. Ikke minst har avdelingen et aktivt forskningsmiljø, der vi er så heldig å ha UiOs førsteamanuensis i vår overlegestab. Vi har flere med doktorgrad og stadig pågående Post Doc prosjekter. Avdelingen har målsetting om 1 ny PhD årlig (vi ligger an til 3 det kommende året).

Stabilitet og åpenhet

I likhet med avdelingssjefen kan flere snart motta både 25 og 30 års diplom for lang og tro tjeneste på Lillehammer. Det er god tradisjon for å komme hjem igjen etter å ha hentet erfaring fra spennende perioder med enten forskning eller arbeid i inn- og utland, men det er stadig plass for nye leger i avdelingen. Nye ansikter på morgenmøterommet hilses og presenteres personlig av avdelingssjefen – enten de kommer som student for en dag eller doktor de neste tretti årene. Ikke overraskende er det høy residivrate blant dem som reiser ut for gruppe I-tjeneste. Det betyr at vi er i ferd med å få en pool av ferdige legespesialister som vi antar etter hvert går rundt og håper på at en og annen takstein snart burde treffe en av oss litt eldre kolleger.

nr.

36 (2) 2020

Nyfødtintensiv har høy kompetanse og lekent miljø

Barne- og ungdomspostens engasjerte og dyktige kollegaer

Det er godt å jobbe her. Sjefen kan sitt administrative virke og til tross for stadig pålagte innsparinger, klarer han mirakuløst å gå økonomisk i balanse år etter år. Turnus og vaktrotasjoner er forutsigbart, og ferdig planlagt stort sett 3 måneder i forveien. LIS-leger har kurs innbakt i turnus, og er det noe man gjerne vil, får vi det nesten alltid til. Avdelingen var tidlig ute med ny utdanningsmodul med gruppebasert veiledning og en treårig undervisningsplan som sikrer alle læringsmål for å skreddersy ny LIS-utdanning. I snart 10 år har vi drevet simuleringstrening hver fredag. Julebord har vi gjerne i akebakken.

Fra Mjøsbrua til Galdhøpiggen

Lillehammer dekker et nedslagsfelt fra Trøndelag til Oslo. For en fødende fra Skjåk i Gubrandsdalen tilsvarer avstanden til sykehuset distansen fra Grünerløkka til Arendal. I feriene øker folketallet drastisk, vesentlig fordelt på en rekke hytteområder. Bare Sjusjøen blir en by på 30 000 mennesker i disse periodene. Det gjør det nødvendig å kunne fungere som telefonrådgiver, og avdelingen er godt bevandret i både skiskader og indremedisinske problemstillinger. Det finnes alltid en seng å oppdrive utover de 17 sengeplassene på Barneog ungdomsposten. Nyfødtintensiv har kapasitet for 10-12 pasienter med 8 godt utstyrte familierom, og tar imot nyfødte fra 28 uker. Kombinasjonen av familiebasert behandling og store fellesrom, der noe av den tidligste behandlingen kan foregå, er en styrke for avdelingen. Vi har bygd opp hjemmesykehus på både Gjøvik og Lillehammer med egne hjemmesykehusbiler, som benyttes når pasienter trenger vår bistand. Vi har også etablert et Barnepalliativt team i tett samarbeid med hjemmesykehuset. Poliklinikkene på Lillehammer og Gjøvik sjonglerer over

100

nr.

36 (2) 2020

8000 konsultasjoner årlig, i tillegg til satelittfunksjon på distriktsmedisinske sentre i Valdres og på Hadeland. Habiliteringstjenesten er atskilt, men barnelegene gjør legejobben også der.

Kompetanse og optimal sykehusstørrelse

Et godt tverrfaglig team jobber dag og natt med å ta imot dem som trenger helsehjelp i avdeling eller poliklinikk. Vi søker råd hos voksendoktorene når det trengs og kan takle høyavansert behandling der slikt samarbeid er absolutt nødvendig. Vi kan rusle over til røntgenlegene og få svar hvis det er noe vi lurer på. Ultralydlaben ligger vegg i vegg, og banker du på døra deres midt i poliklinikken ender det som oftest med at pasienten med økende hodeomkrets og lang kjøreveg kan undersøkes samme dag. Alle kjenner alle, og faglig samarbeid på tvers av avdelinger er enkelt på et sykehus på denne størrelsen. Nå i Corona-tiden har vi som eneste Innlandssykehus med infeksjonspost fått demonstrert hvor viktig isolat er for et komplett sykehus. Huset som aldri sover rommer også Innlandets senter for laboratoriemedisin, patologiavdelingen i Innlandet ligger her og vi huser også storkjøkkenet for alle sykehusene i det nye storfylket. Det er vel slik som kalles komplett sykehus - noen av oss forstår ikke hvorfor dette skal bygges ned og flyttes på… Lillehammer har stabilt vær, stabile, glade, habile barneleger, men om du ikke liker å gå på ski, kan de 7-8 månedene med snø bli lange. Velkommen er du uansett! PS! På sommeren bytter vi ut henteskyssen med sykkel hvis du kommer.

NEOCATE JUNIOR

– FORDI ERNÆRINGSBEHOVET VOKSER MED BARNET Nye Neocate Junior – alderstilpasset, aminosyrebasert ernæring for barn over 1 år med kumelkallergi eller multimatvareallergi. Ernæringsprofil tilpasset barnet i vekst Tre gode smaker for bedre compliance1 og variasjonsmulighet Fleksibel - kan brukes både som tilskudd og eneste ernæring

NYHET

Neocate Junior erstatter Neocate Active og Neocate Advance som går ut av sortimentet i løpet av første kvartal 2020. Finnes i smakene nøytral, vanilje og jordbær. Mer informasjon om Neocate og våre øvrige produkter finner du på kumelkallergi.no og nutricia.no. Nutricias produkter er registrerte næringsmidler til spesielle medisinske formål og skal brukes i samråd med helsepersonell. Referanse: 1. Miraglia M et al. Ital J Pediatr; 2015; 41(4)

Nutricia Norge AS | Tlf. +47 23 00 21 00 | e-post nutricia@nutricia.no | www.nutricia.no

Vindu mot verden Styret

If you can dream it, you can do it! Scenene fra Grey’s anatomy og Chicago Hope har fanget oppmerksomheten til norske helsearbeidere. Med stor innlevelse har vi sittet klistret til skjermen og kommentert den manglende realismen, og latt oss fascinere av intriger på arbeidsplassen, tilsynelatende endeløse arbeidsdager og karrierejag. Under arbeidsopphold på nyfødtavdelingene på Children’s of Alabama (CoA) og University of Alabama at Birmingham (UAB) opplevde vi at hverdagen i det amerikanske helsevesenet både er spektakulær og veldig alminnelig. Tekst og foto: Cathrine Overaa og Tone Solvik-Olsen, Oslo universitetssykehus

Begge forfatterne har jobbet som fellow i neonatologi på Children’s of Alabama (CoA) og University of Alabama, Birmingham (UAB); Cathrine fra 2017-2018, og Tone fra høsten 2018 til fremdeles. Alt er større i USA – spesielt byråkratiet

Den amerikanske drømmen kom ikke uten knallhardt arbeid og urokkelig motivasjon. Forberedelsene startet flere år før jobben ble en virkelighet. Alle som skal jobbe som lege i USA må bestå United States Medical Licensing Examination (USMLE). Den består av 5 teoretiske og praktiske eksamener

102

nr.

36 (2) 2020

som dekker alt fra basalfag til kliniske fag. Det ble mye lesing på kveldstid og i helger frem mot eksamener som ble avholdt i London, Philadelphia, Detroit og Birmingham. Både kostnader og strykprosent er høye, og gleden var derfor ekstra stor over å ha bestått. Året før vi startet var vi på intervju. Fem intervjuer ved profes sorene på avdelingen, lunsj med fellowene og omvisning på sykehuset tok en hel dag. Rundene med papirarbeid som førte frem til kontrakt som fellow, legelisens i Alabama og arbeidsvisum i USA var et mareritt. Alt skulle dokumenteres

og sjekkes opp mot det amerikanske systemet. President Trump har virkelig gjort alvor av å sette «America First», og sykehusenes jurister bekreftet at regelverket for visum er strammet inn. Vår døråpner til fellowship på Coa og UAB var Dr. Rune Toms, neonatolog og kardiolog på samme sykehus. Han holdt motivasjonen vår oppe gjennom eksamener, intervjuer og omstendelig papirarbeid. Legespesialiseringen i USA følger streng struktur. Den generelle pediatriutdanningen er 3 år lang, med første året som intern, fulgt av to år som resident og en avsluttende nasjonal eksamen i pediatri. Fellowship i neonatologi består av 3 år med klinisk arbeid og forskning, og avsluttes med nasjonal eksamen.

Birmingham - fra stålby til helsemetropol

Birmingham, Alabama er en storby med helsevesen i verdensklasse. Historien til denne stålbyen er preget av rasisme, borgerrettighetskamp og enorme økonomiske svingninger. Birmingham var sentrum for Martin Luther Kings jrs borgerrettighetskamp. Frem til 1960-tallet var byen så sterkt segregert at den ble omtalt som USAs Johannesburg. Ku Klux Klan brukte brutale metoder for å skremme den svarte befolkningen til taushet, og sprengte jevnlig boliger, butikker og sågar kirker. Brutaliteten til KKK og politiet ble til slutt eksponert via media, noe som bidro til at the Civil Rights Act ble innført i 1964. Byen er bygget opp omkring stålverk- og gruveindustri. Området var kjent for store forekomster av kull, jernmalm og kalkstein – hovedingrediensene for å lage stål. Jernbanen som ble lagt i området på slutten av 1800-tallet la grunnlaget for utviklingen av industrien. I løpet av få tiår vokste byen ut av nærmest ingenting, og genererte så stor rikdom at den ble omtalt som the Magic City. Fra 1960-tallet ble store deler av industrien nedlagt, og eventyret opphørte. Det vellykkede helsevesenet og det tilliggende universitetet har bidratt til en ny blomstring for Birmingham. Her ligger nå det tredje største barnesykehuset i USA, og helsevesenet i byen er en sterk drivkraft i gjenoppstandelsen av et utarmet bysentrum. På sykehusveggene finner man en rekke utmerkelser, deriblant US News «Best Children’s hospitals – Neonatology 2019-20».

To sykehus – én verden

CoA og UAB er to tett samarbeidende sykehus med ulike organisatoriske strukturer og oppbygging – ett nonprofit- og ett universitetssykehus. Legene jobber på nyfødtavdelingene på begge sykehusene. Vi fikk i tillegg erfaring fra barnehjerteintensiv, BPD- (bronkopulmonal dysplasi) og nyfødt oppfølgingspoliklinikk. Med vår erfaring fra lille Norge ble vi innledningsvis overveldet av størrelsen. Nyfødtintensiv på UAB har 120 sengeplasser, med fødeavdeling og tilhørende operasjonsavdeling vegg i vegg. Nyfødtintensiv på CoA har 48 sengeplasser, inkludert 4 ECMO-rom. Alle rommene er enerom med mulighet for konvertering til kirurgiske stuer. På CoA er det i hovedsak kirurgiske pasienter og dialyse pasienter. CoA har flere døgn med hemodialyse på nyfødte enn samtlige avdelinger i resten av USA til sammen!

Arbeidshverdagen

Kulturen for og forventningene om lange arbeidsdager er sterke. Det tok tid til å venne seg til annen organisering og nye arbeidsmetoder. Overlegene er visittansvarlige en måned om gangen. På fellow-nivå har man tilsvarende organisering. Visitteamene består av resident, intern, farmasøyter og ernæringsfysiologer. Visittene er velstrukturerte og holder høyt tempo. Pasientene presenteres av resident og intern, som gjerne kommer inn i 5-6-tiden om morgenen for å forberede visitten. Fellow starter med rapport fra avtroppende vakt kl. 7, og styrer så visitt sammen med overlegene. De har ansvar for opplæring av resident og intern, mottak av nye pasienter og praktiske prosedyrer på avdelingen. På vakt er det kun én fellow, som må ha oversikt over alle pasientene. Det var interessant å observere likheter og ulikheter med norske forhold. Etablerte sannheter om prosedyrer og rutiner fra OUS ble utfordret. Det var nye ventilasjonsstrategier, bruk av NAVA og jet-ventilasjon. Det var orale intubasjoner fremfor nasale, noe som faktisk fungerte veldig bra. For å forebygge kort tarmsyndrom ble nekrotiserende enterokolitt i første omgang behandlet med abdominale dren, for så å operere i en roligere fase. Fellow’ene ble forventet å kjenne til sentrale studier som lå til grunn for avdelingsprosedyrene: SUPPORT, TIP, BOOST og NEST trial - you name it. Undervisning på avdelingen skal dekke pensumet til den nasjonale eksamen i neonatologi. Fellow både bidrar med og mottar undervisning. Det er felles undervisning med fellow’er på intensiv og kardiologisk, kasuistikkpresentasjon og «reading club» i neonatologipensum. Det motiveres til forskning med «journal club» og eksterne forelesere. Alle overlegene har høy forskningsaktivitet på egne laboratorier, og publiserer deretter.

Sweet Home Alabama

Noen dager ga følelsen av å være i nettopp en amerikansk tv-serie. For eksempel da en 22-uker ble født på sengepost, når mor har BMI på 73 og hjertesvikt, eller føder i amfetamin rus. Forebyggende og oppfølgende helsehjelp til grupper uten helseforsikring er svak. Regionen har en høy andel barn som blir født uten svangerskapsoppfølging. Staten har strenge abortlover, og konservative sosiale normer bidrar til få svangerskapsavbrudd. Behandling av kritisk syke trekkes ofte lenger enn i Norge. Opplevelsen av å bo utenlands er en bonus utover de medisinske erfaringene. Birmingham har kort vei til fine naturområder for løpe- og sykkelturer i de mange state parks. New Orleans og flotte strender ved Mexico-gulfen ligger cirka 4 timer sørover. Samme kjøreavstand nordover tar deg til Smokey Mountains og Appalachian trails. Det har vært både gøy og fantastisk lærerikt å få jobbe midt i et så dynamisk og offensivt sykehusmiljø. Vi har jobbet hardt og fått unike erfaringer etter å ha levd det amerikanske livet. Vi har knyttet kontakter som vi håper kan komme våre hjemmesykehus til nytte i fremtiden. We have dreamed it and we have done it.

nr.

36 (2) 2020

103

Vindu mot verden

POSITION PIBOR PROJECT For barnelege Line Bjartan var det selvsagt å takke ja til å være feltarbeider for Leger Uten Grenser i Sør-Sudan. Her er hennes reise. Tekst og foto: Line Bjartan, Ullevål sykehus og Leger uten grenser (MSF)

Jeg landet i Juba, omgitt av småfly og helikoptre fra humanitære organisasjoner, FN-soldater på lang-lang rekke, Ebola-screeningtelt ved terminalen og minst 40 varmegrader som slo imot meg i sterk kontrast fra effektiv aircondition på flyet. Endelig var jeg der. For selv om den fysiske reisen var overraskende knirkefri, var det på ingen måte en rask og enkel vei hit. Da jeg senere landet på flystripen i Pibor, etter imponerende flyferdigheter av piloten som med en liten vipp akkurat unngikk kyrene som plutselig krysset flystripen, slo det meg at det er helt ufattbart, at verden kan se så annerledes ut bare en dagsreise fra Oslo.

Først, la oss spole tilbake i tid

Mai -19: Jeg dro på infokveld for feltarbeidere på MSF- kontoret i Oslo, planen var bare å kjenne litt på det. Jeg ble raskt solgt, og da det spesielt ble etterspurt leger med erfaring fra barnemedisin, var det gjort. Det var en del papirarbeid; søknad, CV, motivasjonsbrev og referanser, før jeg til slutt ble innkalt til intervju.

Leger uten grenser (MSF) Leger uten grenser har et stort behov for leger med erfaring fra barnemedisin. Er du ferdig utdannet barnelege, eller godt i gang med spesialiseringen og har minst to års arbeidserfaring? Kanskje har du også erfaring innen opplæring eller ledelse? Da vil vi gjerne høre fra deg. Se hvordan du søker på http://legerutengrenser.no/jobb-for-oss/barnelege. Av smittevernshensyn avholder Leger Uten Grenser foreløpig ingen informasjonsmøter om feltarbeid med fysisk oppmøte. Dette møtet er dog viktig å delta på, da det gir nødvendig informasjon for deg som vurderer å søke om å bli kvalifisert som feltarbeider hos oss. Vi oppfordrer deg derfor å se opptak fra vårt siste møte her: https://legerutengrenser.no/jobb-for-oss/ informasjonsmoter

104

nr.

36 (2) 2020

Juni -19: Min 33-årsdag ble feiret med en intens heldags vurdering i Oslo. Her var det selvrefleksjon rundt personlige egenskaper, testing i stress, organiseringsevne og samarbeid. Det hele var absolutt verdt det da telefonen kom noen uker senere om at jeg var godkjent for feltoppdrag! Nå var det bare å vente på mitt første oppdrag. September -19: Jeg var på jobb da det tikket inn en e-post med emnet «Position: Pibor project, South Sudan». Etter gjennomlesing av info og et Google-søk takket jeg for tilbudet, og sa jeg trengte litt betenkningstid. Helt ærlig var beslutningen allerede tatt - selvfølgelig skulle jeg dra! Men, jeg trengte tid til å få velsignelse fra familie og arbeidsgiver. Tropemedisinkurset, som er et krav for helsepersonell i MSF, gjennomførte jeg noen år tidligere i Tanzania. Det finnes flere kurs i ulike land som er godkjent av MSF. For min del var kurset, kombinert med ferie, en lærerik og fantastisk opplevelse i seg selv. I november -19 ble det obligatoriske kurset for nyvervede MSF-ere gjennomført. En krevende og innholdsrik uke med l ikesinnede fra hele verden, hvor man får en grundig innføring i MSFs historie, verdigrunnlag og arbeidsmetoder. Nå var jeg klar for avreise tidlig i desember, det skulle bli julefeiring i Sør-Sudan.

Pibor

Så kom flommen som rammet store deler av Øst-Afrika, inkludert Pibor. At livsgrunnlaget for tusenvis av mennesker ble ødelagt, var ikke et tema i mediene her hjemme. I Pibor var både MSF sitt sykehus og boliger ødelagt, og det var ikke en tørr plass å sette opp teltsykehus. Avreisen ble utsatt på ubestemt tid, og jula ble norsk allikevel. Etter hvert kom ny avreisedato, og i starten av februar satt jeg på flyet. Sør-Sudan er verdens yngste stat, med et folk som har levd generasjoner i krig, fattigdom og sykdom. Jeg ankom Juba internasjonale flyplass, i stekende varme og med høye forventinger. Etter briefing gikk reisen videre med et lite MSFfly til Pibor. Her, midt i «ingenmannsland», bor Murle-folket, et nomadisk kvegfolk med sin egen religion, språk og helt spesielle levesett.

En prematur nyfødt jente holder varmen med norsk ull. (Trykket etter tillatelse fra barnets foreldre).

Kjøkkenet.

Der stod jeg på flystripen i Pibor, i min fortsatt kritthvite MSF T-skjorte og tok inn inntrykkene, kjente på spenningen og nervøsiteten. Alle disse menneskene, og bare meg som lege på sykehuset, hvordan skulle dette gå? Det bar rett på jobb etter landing, ingen tid å miste. Her hadde de vært uten lege i flere måneder, nå var det bare å kaste seg ut i det.

Nytt sykdomspanorama og store kontraster

Det var kjente størrelser som møtte meg på sykehuset, de aller fleste pasientene var barn under fem år. Men selv om størrelsen var kjent, var ikke nødvendigvis sykdommene det. Heldigvis var det flinke lokalt ansatte som, tross manglende offisiell utdanning, har årevis av erfaring med sykdommer vi her hjemme bare har lest om i skolebøkene. For første gang så jeg et lite barn med clubbing, jeg vet nå hva beskrivelsen rice-water-stool sikter til, Kwashiorkor og Marasmus ble dagligdagse begreper, og aldri mer vil jeg høre noen påstå at meslinger ikke er en dødelig sykdom. Raskt ble det klart at her var kliniske ferdigheter viktigere enn sitronsyresyklus og koagulasjonskaskaden. Hb, glukose og malaria-hurtigtest var det vi kunne lene oss på av laboratorietester. Ingen radiologi, blodbank, CPAP eller respirator. Samtidig ble det åpenbart at man kan komme lang med skjerpede sanser, stetoskop, gode guidelines, flinke kollegaer, Ringer og antibiotika. Pneumoni, alvorlig underernæring, malaria, diaré og meslinger var de hyppigste

Klare for hjemreise. (Trykket etter tillatelse fra barnets foreldre)

iagnosene. Etter hvert ble dessverre skuddskader også d med på denne listen, da fylte sykehuset seg opp. Jeg sluttet å telle da vi nådde 50 inneliggende pasienter på vårt 19-sengs sykehus, og det var før kolerautbruddet. Det er frustrerende å ikke ha plass til alle som trenger det. Urettferdig at Yaba på 1,5 år med sine 4,3 kg dør uten at jeg kan gjøre noe mer for han. At 1,5 måned gamle Emma trenger en respirator, men alt vi kan tilby er 5L O2. At spedbarnet født i uke 34 dør i armene mine. At en sterk mann på min egen alder, Konyi, må sendes hjem for å dø av det som sannsynligvis er leukemi, men uten en sikker diagnose. At treåringen dør av komplikasjoner av meslinger før jeg rekker å få navnet hans skrevet ned. Samtidig er det fantastisk å oppleve den underernærte jenta som begynner å spise igjen og får latterkrampe når jeg undersøker magen hennes, at tvillingene med pneumoni har effekt av behandlingen og kan skrives ut, at skuddskader leges og at cerebral malaria kan ha en lykkelig utgang. Og ikke minst, å se de premature tvillingene jeg tok imot bli tjukkere og søtere for hver dag, og utskrives som 2x2 kg ren glede.

Samhold og egen helse

Midt oppe i min nye virkelighet i Pibor erklærte WHO pandemi og en verdensomspennende krise. Det kom meldinger hjemmefra om den kritiske situasjonen i Norge, hvor vi kanskje kunne oppleve å ikke ha nok respiratorer til alle som ble alvorlig syke. Jeg klarte

nr.

36 (2) 2020

105

Vindu mot verden ikke å ta det innover meg der jeg stod og så barna som delte oksygenkonsentrator og metningsmåler, og falt lavere og lavere i metning. “Av og til helbrede, ofte lindre, alltid trøste”. Den hippokratiske ed var plutselig høyaktuell. Også avsnittet som er lagt til i den reviderte legeeden om å ivareta egen helse skulle vise seg å bli viktig. Å være den eneste legen for en hel folkegruppe var et enormt ansvar, og man går aldri arbeidsledig. Portforbudet, som var stressende fordi det alltid kom nye pasienter, gjorde det mulig å ivareta delen om egen helse. Denne sikkerhetsregelen er ufravikelig, så det var ikke min beslutning å gå hjem, jeg måtte. Tilbake til basen på kvelden, utslitt og gjennomsvett, fabler man om cola med isbiter, kald høstluft og en god hodepute. Virkeligheten er enda en porsjon med R&B (rice and beans) med resten av teamet. Plutselig kommer gode nyheter; det var øl med på flyet i dag. En lunken øl til risen, og praten sitter løst. Historier fra tidligere oppdrag, fortellinger om oppvekst i en annen kultur, røverhistorier fra andre siden av verden, støttende ord til den som har hatt en vanskelig dag, eller latterkuler over dagens flauser og kulturelle misforståelser. Når noen setter på en udødelig 90-tallshit på maks volum, kommer vi oss opp på de slitne bena, danser og synger med. Klokken 23, langt over leggetid, er det nydelig å legge seg under myggnettingen i teltet og snakke med teltkameratene til man sovner, én etter én.

Tilbakeblikk

Vel hjemme er det vanskelig å svare kort på hvordan det har vært. Det er så mye, så mange lag og så vide følelsesspektre. En dag i felt inneholdt opplevelser lik en måned her hjemme. Jeg har nå hatt tid til å reflektere. Selv om mye var trist, frustrerende, og verdens urettferdighet i perioder veltet innover i store bølger, har opplevelsen vært helt utrolig. Jeg har utfordret meg selv som aldri før, og har måttet stå i avgjørelser da man helst ville hatt en bakvakt. Jeg har lært masse tropemedisin og lært å stole på klinikken. Jeg har formet vennskap med lokale, blitt kjent med et folk og et land som jeg tidligere knapt kunne plassere på kartet, og lært fraser på Murle. Erfaringene har vist meg at vi mennesker, på tross av helt ulik bakgrunn, oppvekst og levekår, har mer som knytter oss sammen enn som skiller oss. Vennskapene som formes langt hjemmefra blir raskt sterke. Venner som jeg gleder meg til å se igjen i Italia, Belgia, Afghanistan, Polen, Spania, Libanon, Ungarn og Bodø. Og ikke minst, jeg kan nesten ikke vente på neste e-post med emnet «Position xxx».

Heldigvis var det flinke lokalt ansatte som, tross manglende offisiell utdanning, har årevis av erfaring med sykdommer vi her hjemme bare har lest om i skolebøkene.

Mottaket på sykehuset

Pibor i fugleperspektiv

106

nr.

36 (2) 2020

NYHET! NYHET! NYHET! NYHET!

NYHET! NYHET! NYHET!

Nutramigen PURAMINO Junior Nutramigen PURAMINO Junior Nutramigen NutramigenPURAMINO PURAMINOJunior Junior En aminosyrebasert spesialnæring, aminosyrebasert spesialnæring, En Enaminosyrebasert aminosyrebasertspesialnæring, spesialnæring, * spesielt utviklet for barn over år. *** spesielt utviklet for barn over år. spesielt spesieltutviklet utvikletfor forbarn barnover over1111år. år.

Nutramigen PURAMINO Junior Nutramigen NutramigenPURAMINO PURAMINOJunior Junior Nutramigen PURAMINO Junior Forhelsepersonell, helsepersonell,januar 2019 For For helsepersonell, januar2019 For helsepersonell, januar 2019

er et naturlig førstevalg av er eret etnaturlig naturligførstevalg førstevalgi iikostbehandlingen i kostbehandlingen kostbehandlingenav er et naturlig førstevalg kostbehandlingen av barn med alvorlige symptomer på kumelkbarn barn med med alvorlige alvorlige symptomer symptomer på på kumelkkumelkbarn med alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi og multiple matvareallergier etter proteinallergi proteinallergiog ogmultiple multiplematvareallergier matvareallergieretter proteinallergi og multiple matvareallergier etter 12 måneders alder. 12 12 måneders måneders alder. alder. 12 måneders alder. En 100 % aminosyrebasert klinisk dokumentert En En100 100% %aminosyrebasert aminosyrebasertklinisk kliniskdokumentert dokumentert En 100 % aminosyrebasert klinisk dokumentert 1,2 1,2 ‡ ‡‡ 1,2 spesialnæring spesialnæring spesialnæring spesialnæring 1,2 ‡ Gir Girgod godvektøkning vektøkninghos hosbarn barnsom somopplevde opplevdemanglende manglende Gir god vektøkning hos barn som opplevde manglende Gir god vektøkning hos barn som opplevde manglende vektøkning vektøkningog ogvedvarende vedvarendesymptomer symptomernår nårde deble blebehandlet behandlet vektøkning og vedvarende symptomer når de behandlet vektøkning og vedvarende symptomer når de ble ble behandlet 1‡1‡ 1‡ med medenenhøygradig høygradighydrolysert hydrolyserterstatning erstatning(EHF) (EHF) med med en en høygradig høygradig hydrolysert hydrolysert erstatning erstatning (EHF) (EHF)1‡ Spesiell Spesiellernæringsmessig ernæringsmessigsammensetning sammensetningsom sominneholder inneholder Spesiell Spesiell ernæringsmessig ernæringsmessig sammensetning sammensetning som som inneholder inneholder både bådeDHA DHAogogMCT-fett. MCT-fett. både både DHA DHA og og MCT-fett. MCT-fett. DHA DHA == Dokosaheksaensyre = Dokosaheksaensyre DHA Dokosaheksaensyre DHA = Mellomlange Dokosaheksaensyre MCT MCT == = Mellomlange triglyserider triglyserider MCT Mellomlange triglyserider MCT Mellomlange triglyserider EHF EHF ===Høygradig = Høygradig hydrolysert hydrolysert erstatning erstatning EHF Høygradig hydrolysert erstatning EHF = Høygradig hydrolysert erstatning

**Barn *Barn Barn som som ikke ikke ble ble morsmelkernært morsmelkernært som ikke ble morsmelkernært Barn somandre ikke ble morsmelkernært †* † Inkludert andre tilstander tilstander hvor hvor enen en aminosyreløsning aminosyreløsning erer er indikert indikert †Inkludert Inkludert andre tilstander hvor aminosyreløsning indikert †Undersøkt Inkludert andre tilstander hvor en aminosyreløsning er indikert ‡‡ ‡Undersøkt Undersøkt før før tilsetning tilsetning avav av MCT-fett MCT-fett før tilsetning MCT-fett ‡ Undersøkt før tilsetning av MCT-fett

Hanne Hanne Grøn Grøn Hanne Grøn Hanne Grøn ABIGO ABIGO Medical Medical ASAS - Mobil - Mobil 90811312 90811312 ABIGO Medical AS - Mobil 90811312 ABIGO Medical AS - Mobil 90811312 hanne.gron@abigo.no hanne.gron@abigo.no hanne.gron@abigo.no hanne.gron@abigo.no

Legemidler ogOrange utstyr

Trygg digitalisering av legemiddelverktøy Verden blir stadig mer digitalisert, det blir enklere å søke kunnskap, og ikke minst blir det stadig enklere å bli informert gjennom et økende antall kanaler. Covid-19 har vist oss hvordan samhandling kan blomstre og informasjon kan spres med lynets hastighet over utallige flater, både mellom fagfolk, mellom folk flest, og mellom øvrigheta og oss alle. Med dette som bakteppe er det interessant å betrakte digitaliseringen av norsk helsevesen. Noe har blitt veldig bra og virker samlende, mens noe er innviklet og kan framstå splittende. Tekst: Henrik Irgens og Thomas Halvorsen, Haukeland universitetssjukehus og Nettverk for legemidler til barn

Nettverkets idé er at alt vi gjør skal komme hele landet til gode. Vi representerer ingen by, region, sykehus eller foretak – men et samlet norsk pediatrisk miljø. En slik nasjonal tankegang utfordres av helsevesenets struktur, hvor mye er bygget rundt selvstyrte RHF’er. Dette er spesielt tydelig innenfor IKT, hvor foretakene har valgt ulike veier. Elektroniske journaler og kurver blir nå tilrettelagt for å kunne tilby beslutningsstøtte. Dette krever at data digitaliseres og gjøres tilgjengelig i riktig format. Slikt koster penger. Det er nå en kø av prosjekter som omhandler data som skal digitaliseres, en kø hvor det slett ikke er sikkert at barnas behov blir prioritert. Før kunne avdelingsoverlegen bestemme hva slags papirbaserte beslutningsstøtte avdelingen skulle bruke. Snart er vi prisgitt hva sykehusets IKT-system kan tilby.

Veilederne

Pediatri utgjør en liten del av volumet i helsevesenet; tross alt er unger flest både friske og raske. Faglig favner pediatrien imidlertid bredt, og kompleksiteten står ikke tilbake for voksenmedisin. Mens voksenmedisin støtter seg på nasjonale veiledere laget på statlig initiativ og penger, har Norsk Barnelegeforening skapt Veilederne. Et forbilledlig faglig samarbeid innenfor rammen av en samlende og flott Norsk barnelegeforening har blitt skapt blant annet basert på

108

nr.

36 (2) 2020

Veilederne. Et barn på sykehus i Kristiansand og Hammerfest får samme behandling for samme tilstand, både når det gjelder valg av legemiddel og hvordan legemiddelet blir gitt til barnet. Veilederne angir utredning, behandling og oppfølging, og peker på fornuftige valg av legemidler og doser. I løpet av 2020-2021 vil doseringer bli harmonisert med KOBLE, vårt nye Kunnskapsbaserte Oppslagsverk om Barns Legemidler. Interesseforeningene bistår nå pediatriske sykehusfarma søyter som oversetter og tilrettelegger det nederlandske Kinderformularium.nl. Dette gjør oss til part i noe som skal utvikles til en europeisk ikke-kommersiell produsent- uavhengig kilde til informasjon om barns legemidler. Her skal alt stå omtalt, enten det er markedsført i Norge eller ikke. KOBLE skal bli operativ innen desember i år.

Kobling av systemer

Intravenøs administrasjon krever utblanding i «noe». Vanligvis ordner sykepleierne dette, støttet til Blandekortene, som sikrer at intravenøs legemiddelbehandling foregår trygt og på samme måte ved alle barneavdelinger. I Helse Sør-Øst diskuteres det om utblandingen skal bli en del av legens o rdinasjonsplikt. Slik er det allerede i Tyskland.

landekortene foreligger som tekstfiler og PDF-dokumenB ter, ofte foliert og hengt fram på medisinrommene. I en elektronisk verden må blandekortene over på et format som kan leses av RHF’enes mange ulike elektroniske systemer. Dette koster penger, og det krever kompetanse. På samme måte må KOBLE tilpasses denne litt uoversiktlige elektroniske virkeligheten. KOBLE og blandekort kan ikke ses hver for seg, spesielt ikke dersom det blir legens jobb å beskrive i detalj hvordan ordinerte legemidler skal blandes ut. Det er ikke selvsagt at pediatriens ønske om samlende norske løsninger blir ivaretatt i den regionaliserte IKT- framtiden. Heldigvis er det samhandling på tvers av RHF’ene, med månedlige møter mellom IKT-direktørene, der beslutninger og prioriteringer blant annet bygger på innspill fra fagmiljøene. Nettverket jobber nå med disse problemstillingene, og vår agenda er som følger: Vi har et landsdekkende papirbasert system for dosering, utblanding og administrasjon av intravenøse legemidler. Vi må passe på at dette ikke blir ødelagt av en regionalisert IKT-struktur. Barn på sykehus i Kristiansand og Hammerfest skal ikke behandles forskjellig.

Direktorat for E-helse ble opprettet i 2016, og har bidratt til nyttige nasjonale verktøy som e-resept, kjernejournal og helsenorge.no. Dette viser at vi kan få det til! Komplekse strukturer kan bli digitalisert og tilgjengeliggjort på samme måte for alle og i hele landet, og derved skape en enklere og tryggere hverdag for alle. Nettverket jobber nå for at KOBLE og Blandekortene skal organiseres slik at informasjonen kan hentes inn i fremtidens elektroniske systemer – i alle regioner. Vi samarbeider med Direktorat for E-helse, Statens legemiddelverk, regional IKT og Helsedirektoratet. Vi undrer oss litt over dette uoversikt lige landskapet, men har etter hvert fått tillit til at ekspertene skal klare å løse det. Ett viktig råd er gitt oss: Ønskes landsdekkende løsninger, må fagmiljøene fremføre dette synspunktet med styrke. Hører dere, avdelingsoverleger; dersom elektronisk beslutningsstøtte for barns bruk av legemidler skal se lik ut i Kristiansand og Hammerfest, må dere engasjere dere. Dette kommer ikke av seg selv.

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no PP-7460

Swedish Orphan Biovitrum AS Dronning Eufemias 16, 0191 Oslo Swedish Orphangate Biovitrum AS Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo

Swedish Orphan Biovitrum AS Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com

Tlf: 66 82 34 00 gate 16, 0191 Oslo Dronning Eufemias www.sobi.no Tlf: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

www.sobi.nomail.no@sobi.com

PP-7460 PP-7460

PP-7460

067-2020-MARK

Chiesi Pharma AB

•

www.chiesi.no

•

InfoNordic@chiesi.com

•

+46 8 753 35 20

MINNEORD Barnelege og avdelingssjef ved Barne- og ungdomsklinikken i Stavanger, Inge Jøran Hagen, døydde uventa på arbeids plassen sin mandag 09. mars 2020. Kollegiet står att i sjokk og i djup sorg. Inge vaks opp i Eikelandsosen i Fusa som eldst av tre søsken. Han studerte medisin ved Karolinska Institutet i Stockholm i perioden 1995-2000. Turnustenesta gjennomførte han ved Sentralsjukehuset i Rogaland, og kort tid etter turnus fekk han assistentlegestilling ved Barneklinikken. I 2009 fekk han stilling som overlege ved nyføddintensivavdelinga. I 2018 vart han tilsett som avdelingssjef ved Barne- og ungdoms klinikken. Livskunstnaren Inge var alltid velkledd, med fargerike skjorter, vest og tversoversløyfe, for ikkje å gløyma sixpencen, eller panamahatten i festleg lag. Han tok gjerne med kolleger eller jentene sine på tur i sin Saab Cabriolet. Han var flink med ord, baud ofte på anekdotar frå medisinsk historie eller verdshistorien, og fann ofte fram eit passande dikt til ein festtale. Sjølv nesten 20 år etter studietida kunne han slå om til Stockholmsdialekt når gamle forelesarar vart sitert. Inge var opptatt av etiske spørsmål. Han hadde vidare utdanning i etikk, og han var eit engasjert medlem i Klinisk etikk-komité ved SUS. Han bidrog sterkt til etableringa av eit barnepalliativt team. Han praktiserte eit tenande leiarskap, med dialog og samarbeid som viktige verktøy. Når andre

fekk blomstra opplevde han det som ein siger. Inge skapte ro i avdelinga vår, og han viste veg for oss andre. Det var lett å lika Inge. Med stor omsorg for pasientar, foreldre og kolleger utførte han arbeidet sitt både grundig og samvitsfullt. Som LIS sov han med skorne på når han hadde vakt. Foreldre hugsar han som ein nær og dyktig lege. Han såg medmenneska sine og han var ein lyttar. Med glimt i auga, ein lun humor og eit stort smil viste han at han var glad i folk. Vi saknar dei gode og reflekterte samtalane med Inge. Han var eit klokt menneske med eit stort hjarte. Inge sette si kjære Reidunn og dei fem jentene sine, Olivia, Sunniva, Izabel, Carmen og Rebekka, høgare enn alt anna. Vi sørger over at dei har mista ein kjær ektemann og far, og vi sørger over tapet av ein inderleg kjær kollega. Vi lyser fred over Inge Jøran Hagen sitt minne. På vegne av venar og kollegaer ved Barne- og ungdoms klinikken i Stavanger Jostein Førsvoll Martine Gilje Jaatun Gunn Aadland Ingvild Mikalsen Ann Marit Gilje

nr.

36 (2) 2020

111

Highlights from Acta Paediatrica APRIL ISSUE

DOI: 10.1111/apa.15220

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

N EO N ATA L C LI N I C A L B LO O D S A M PLI N G LE D TO M A J O R B LO O D LO S S A N D WA S A S S O C I ATE D W ITH B RO N C H O PU LM O N A RY DYS PL A S I A

tablet usage in children and adolescents aged 8-14 from six schools in south-eastern Sweden. When the data were stratified by both sex and age

A study of 149 extremely

groups, the association was

preterm infants by Hellström

only seen in 14-year-old girls.

et al found that early clinical

Steps per day were objectively

blood sampling resulted in a

measured using sealed pedometers and smartphone and tablet usage

58% depletion of endogenous

were reported using a brief daily questionnaire. The results may have

blood and was associated with

implications for future physical activity interventions that target ad-

the development of bronchopul-

olescent girls. Schäfer Elinder comments on the findings.6

monary dysplasia. The importance of minimising perinatal endogenous blood loss during such an early stage of development needs to be further evaluated. In another paper, Mäkelä et al2 report that very low birth weight infants treated at Helsinki University Children's Hospital had a

A FR A M E WO R K O F PR I N C I PLE S FO R CO N C E P T UA LI S I N G TH E FO NTA L C I RC U L ATI O N

higher total fluid intake than recommended in the European guidelines. A considerable percentage came from hidden sources, such as saline

flushes, and this should be taken into account when prescribing fluids.

offered to patients with

M YA LG I C E N C E PH A LO M Y E LITI S A N D C H RO N I C FATI G U E S Y N D RO M E I N YO U N G PEO PLE

Fontan

circulation

severe

congenital

disease

who

one

only

functional

heart have

ventricle

or a ventricular cavity that cannot be split into two adequate pumps. However, the risks of

Myalgic

encephalomyeli-

mortality and morbidity remain high in these patients. This review

tis (ME), which is also called

by Gewillig et al7 proposes a framework of principles to concep-

chronic

tualise the functionality and limitations of a Fontan circulation.

fatigue

syndrome

(CFS), is a complex disease with severe symptoms from multiple organ systems. Despite

U P- DATE D S W E D I S H R E FE R E N C E S FO R TOTA L A N D PR E PU B E RTA L H E I G HT

this, ME is poorly understood and controversial. An Australian study focused on 784 young people

Albertsson-Wikland et al8 have

with ME/CFS and analysed feedback over a 14-year period. The par-

developed

ticipants reported that important factors that helped them to func-

ence values, with standard de-

tion were as follows: early diagnosis, empathetic and well-informed

viation scores, for prepubertal

up-to-date

refer-

physicians, self-management strategies and educational liaison. In

and total height. The references

the accompanying editorial, Saugstad discusses the situation for ME

were generated based on longi-

patients in Norway, as well as biomedical data, and highlights the

tudinal height measurements

imminent need to avoid ME patients being misdiagnosed or further

from a homogenous subgroup of healthy children from the GrowUp

stigmatised.4

1990 Gothenburg cohort. The new references showed that prepuber-

CO R R E L ATI O N B E T W E E N PH YS I C A L AC TI V IT Y A N D S M A RTPH O N E U S E

tal girls were 0.5-3 cm taller than the current Swedish growth charts and prepubertal boys were 1-3 cm taller.

A study by Raustorp et al5 showed that there was a moderately

Figures 1-3: Istockphoto.com; 4: Wikimedia commons; 5: Albertsson-

inverse correlation between steps per day and smartphone and

Wiklund et al8.

642 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

112

nr.

36 (2) 2020

Acta Paediatrica. 2020;109:642–643.

Highlights from Acta Paediatrica MAY ISSUE DOI: 10.1111/apa.15262 HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

C H I LD R E N R E P O RTE D P OS ITI V E E X PE R I E N C E O F A N I M A L-A S S I S TE D T H E R A PY I N A PA E D I AT R I C H OS PI TA L

and vitamin A deficiency delayed puberty in boys. Parental and household factors were not significantly associated with the timing of puberty. Readers may also be interested in a review on the timing of puberty, and its relationship to adolescent health and well-being, by Cheng et al.4

Lindström Nilsson et al1 investigated the impact that using a hospital dog for animal-assisted complementary therapy had on

C YS TI C FI B ROS I S I S A D I S E A S E W I T H A N E W FAC E I N T H E Y E A R 2 0 2 0

50 children aged 3-18 in a paediatric surgical ward of a Swedish

Cystic fibrosis (CF) was once

tertiary hospital. The mean age

untreatable

of the children who took part in

childhood, but most patients

the study, which ran from 2016 to 2017, was 12 years. The result showed

now survive to adulthood. A

that the children's well-being increased and that they said that their hos-

review by De Boeck5 provides

pital stay was improved by receiving animal-assisted therapy.

a general update on CF, includ-

and

deadly

ing screening and current and

M E NTA L H E A LTH A N D CO RTI S O L AC TI V IT Y I N A D U LT S B O R N W I T H A V E RY LOW BIRTHWEIGHT

future treatment. It shows that CF research has greatly intensified following the discovery of the CF transmembrane conductance regulator (CFTR) gene, which has more than 2000 different

A regional Swedish cohort of

mutations. CFTR modulators are life transforming for patients with

56 adults born with very low

common mutations like f508del and may even prevent major compli-

birthweight (VLBW) reported

cations if started early in childhood. However, treatment paths still

their self-rated mental health

need to be developed for some patients with rare CTFR mutations.

at 27-28 years of age. This

De Boeck received the Rosén von Rosenstein medal 2019.

showed that it was comparable with 55 controls with a normal birthweight.2 The study by Leijon et al found that VLBW females had higher morning salivary cortisol concentrations than the controls, but no significant associations

N EO N ATA L JAU N D I C E A S S E S S M E N T R AT E S H I G H L I G HT N E E D FO R M O R E D E TA I LE D D I S C H A RG E N OTE S

were found between those concentrations and the adult self-reported scales. However, this finding did point to possible gender differences.

Many countries, including Israel, have developed surveillance

L AT E R PU B E R T Y A M O N G C H RO N I C A L LY U N D E R N O U R I S H E D A D O LE S C E NT S LI V I N G I N A S LU M I N PA K I S TA N

guidelines to detect hyperbilirubinemia in newborn infants within 72 hours of discharge. Kaplan et al6 interviewed mothers in the Jerusalem district and

Campisi et al3 explored factors

found that only 32.9% of the

related to the onset of puberty

659 newborn infants who were at low risk for hyperbilirubinemia were

among adolescents living in a

examined within this time period, and 8.5% of those were referred for

slum in Pakistan. They found

a bilirubin test. In contrast, 99.1% of 110 high-risk newborn infants

that stunting and highly preva-

received a bilirubin test the day after discharge. Commenting on the

lent anaemia delayed puberty

paper, Maisels and Watchko7 state that discharge notes need to be de-

in girls, while stunting, thinness

tailed, specific and understandable, so that they are followed.

870 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:870–871. nr.

36 (2) 2020

113

Highlights from Acta Paediatrica JUNE10.1111/apa.15325 ISSUE DOI:

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

S YS TE M ATI C R E V I E W O F I N ITI A L COV I D -19 DATA S H OW E D M I LD E R C A S E S A N D B E T TE R PRO G N O S E S I N C H I LD R E N

I N FA NT S W ITH R A R E A N D C H A LLE N G I N G N EO N ATA L D I A B E TE S C A N B E S U CC E S S FU LLY TR E ATE D

A systematic literature re-

Neonatal diabetes is rare,

view of papers published

and treatment is challeng-

up to March 18 showed

ing. From 1998 to 2016,

that the early data indi-

seven infants were treated

cated

had

at the Karolinska University

accounted for 1%-5% of di-

that

children

Hospital in Sweden, and a

agnosed COVID-19 cases.1

subcutaneous insulin pump

Ludvigsson's review showed

was used in six cases.4 The

that children often had a milder disease than adults and that deaths

smallest patient started treatment at a weight of 938 g. Parents

had been extremely rare. Diagnostic findings were similar to adults,

were able to treat their child at home with the pump, which had

with fever and respiratory symptoms, but fewer children seemed to

well-designed cannulas and tubing for this age group and delivered

have developed severe pneumonia. Elevated inflammatory markers

tiny doses of insulin. The patients stopped insulin treatment at 17-

were less common in children, and lymphocytopenia seemed rare. In

145 days of age, but one relapsed at 4.5 years of age. A mutation

the accompanying editorial, Brodin discusses possible mechanisms

was identified in the five patients born after 30 weeks of gestation.

why COVID-19 is so mild in children. 2

The study also revealed that the incidence of neonatal diabetes was higher in the study area than in other parts of Europe.

L A RG E R H E A D C I RC U M FE R E N C E S I N I C E L A N D I C C H I LD R E N E XC E E D E D I NTE R N ATI O N A L S TA N DA R D S

FA M I LY H I S TO RY O F D I A B E TE S M E LLIT U S WA S A S S O C I ATE D W ITH LO N G -TE R M N EU RO LO G I C A L H OS PITA LI S ATI O N

Swedish growth references have traditionally been used

Children born into a family

to monitor the growth of

with a history of diabetes

Icelandic children, but it has

mellitus (DM) had higher

been unclear how they ac-

rates of long-term neuro-

tually compare with these

logical hospitalisation than

reference charts or with the

those who were not, even

World Health Organization's

if their mothers did not

(WHO) 2006 growth standards. Juliusson et al3 collected longitudi-

have diabetes. 5 That is the

nal growth measurements from 199 healthy children in Iceland be-

key finding of a retrospective analysis of all live births and paedi-

tween birth and 4 years of age. The result showed that their height,

atric hospitalisations at Soroka University Medical centre in Israel

weight and, in particular, their head circumference largely exceeded

between 1991 and 2014. Moscovici et al say that the findings em-

the WHO growth standards. Although the measurements were

phasise the importance of asking women about any family history

more comparable with the Swedish references, significant differ-

of diabetes, even if they do not have it themselves. This could help

ences were still found. The findings suggest that national Icelandic

clinicians to reduce the associated risks between a positive family

growth references would be more appropriate.

history and long-term neurological risks in any offspring.

1080 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

114

nr.

36 (2) 2020

Acta Paediatrica. 2020;109:1080–1081.

Dymista - en klasse for seg ®

Flutikasonpropionat/azelastinhydroklorid

• Signifikant mer effektiv symptomlindring enn nasalt steroid alene til pasienter med allergisk rhinitt2 • Effekt på både nese- og øyesymptomer2 • Effekt etter 5 minutter*3

Steroid + antihistamin

Foto: Bård Ek

Utvalgt sikkerhetsinformasjon (basert på SPC godkjent av SLV: 31.05.2018)4 Indikasjoner: Symptomlindring ved moderat til alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt hvis monoterapi med enten intranasalt antihistamin eller glukokortikoid ikke er tilstrekkelig. Forsiktighetsregler: Nøye overvåking av pasienter med synsforandringer eller med tidligere økt okulært trykk, glaukom og/eller katarakt. Bivirkninger: Svært vanlige (>1/10): Neseblod. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hodepine, dysgeusi (ubehagelig smak) og ubehagelig lukt. * Innsettende effekt målt etter skåring av totale nesesymptomer (TNSS).

C Dymista «Meda» Lokalt antihistamin + kortikosteroid.

Sist endret: 03.12.2019 Basert på SPC godkjent av SLV: 31.05.2018

Referanser: 1. Dymista SPC (31.05.2018), avsnitt 5.1 2. Meltzer E, Ratner P, Bachert C et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-77. 3. Bousquet J, Meltzer E, Couroux P et al. Onset of action of the fixed combination intranasal azelastinefluticasone propionate in an allergen exposure chamber. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6(5):1726-32. 4. Dymista SPC (31.05.2018), avsnitt 4.1, 4.4 og 4.8.

Hagaløkkveien 26, PB 194 1371 Asker mylan.no | www.dymista.no

DYM-2020-0146

ATC-nr.: R01A D58

T NESESPRAY: 1 dose inneh.: Azelastinhydroklorid tilsv. azelastin 125 μg, flutikasonpropionat 50 μg, dinatriumedetat, glyserol, mikrokrystallinsk cellulose, karmellosenatrium, polysorbat 80, benzalkoniumklorid, fenyletylalkohol, renset vann. Indikasjoner: Symptomlindring ved moderat til alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt, hvis monoterapi med enten intranasalt antihistamin eller glukokortikoid ikke er tilstrekkelig. Dosering: Voksne og ungdom ≥12 år: Regelmessig bruk er viktig for full terapeutisk effekt. Kontakt med øynene må unngås. En spray i hvert nesebor 2 ganger daglig (morgen og kveld). Behandlingsvarighet bør være i overensstemmelse med allergeneksponeringsperioden. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Data foreligger ikke. Barn <12 år: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Eldre: Dosejustering er unødvendig. Administrering: Til nasal bruk. Flasken bør ristes forsiktig før bruk i ca. 5 sekunder ved å vende den opp og ned. Før første gangs bruk må sprayen klargjøres ved å trykke pumpen ned og slippe 6 ganger. Er det >7 dager siden bruk, må den klargjøres på nytt. Etter at nesen er pusset skal oppløsningen sprayes inn i hvert nesebor mens hodet bøyes fremover. Spraytuppen tørkes av og beskyttelseshetten settes på plass etter bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Systemiske effekter av nasale kortikosteroider kan forekomme, særlig ved bruk i høye doser over lang tid. Mulige systemiske effekter kan omfatte Cushings syndrom, Cushinglignende trekk, adrenal suppresjon, veksthemming hos barn og unge, katarakt, glaukom, og mer sjeldent, en rekke psykiske eller atferdsmessige effekter, som omfatter psykomotorisk hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, angst, depresjon og aggresjon (særlig hos barn). Ved alvorlig leversykdom er det sannsynlig at systemisk eksponering for flutikasonpropionat er økt. Dette kan medføre høyere forekomst av systemiske bivirkninger og forsiktighet bør utvises. Behandling med høyere doser enn anbefalt kan medføre klinisk signifikant adrenal suppresjon. Ved bruk av doser som er høyere enn anbefalt, bør det vurderes å bruke ytterligere systemiske kortikosteroider i perioder med stress eller elektiv kirurgi. Det er rapportert veksthemming hos barn som får intranasale kortikosteroider i godkjente doser. Det anbefales at veksten hos ungdom overvåkes regelmessig. Ved hemmet vekst, skal dosereduksjon vurderes. Nøye overvåkning er påkrevet hos pasienter med synsforandringer eller med tidligere økt okulært trykk, glaukom og/eller katarakt. Synsforstyrrelser kan forekomme ved bruk av systemiske og topikale kortikosteroider. Ved symptomer som tåkesyn/andre synsforstyrrelser skal pasienten vurderes for henvisning til øyelege for evaluering av mulige årsaker, som grå stær, grønn stær eller sjeldne sykdommer som sentral serøs korioretinopati (CSCR). Hvis det foreligger grunn til å tro at binyrefunksjonen er nedsatt, skal det utvises forsiktighet ved overføring av pasienter fra systemisk steroidbehandling til Dymista. Hos pasienter med tuberkulose, enhver type ubehandlet infeksjon eller som nylig har gjennomgått kirurgisk inngrep, eller fått skade på nese eller munn, skal mulige fordeler med behandling veies opp mot mulig risiko. Inneholder benzalkoniumklorid som kan forårsake irritasjon av neseslimhinnen og bronkospasmer. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se R01A D58. Flutikasonpropionat: Det er rapportert klinisk signifikante interaksjoner ved samtidig bruk av ritonavir, med systemiske kortikosteroidbivirkninger. Samtidig bruk av CYP3A-hemmere, inkl. kobicistat, forventes å øke risikoen for systemiske kortikosteroidbivirkninger. Kombinasjon bør unngås med mindre fordel oppveier økt risiko. I slike tilfeller skal pasienten overvåkes for systemiske effekter. Under normale omstendigheter er det lave plasmakonsentrasjoner av flutikasonpropionat etter intranasal dosering pga. omfattende first pass-metabolisme og høy systemisk clearance via CYP3A4 i tarm og lever. Klinisk signifikante interaksjoner er derfor lite sannsynlig. Det tilrådes forsiktighet ved samtidig administrering av en potent CYP3A4-hemmer (f.eks. ketokonazol), pga. potensielt økt systemisk eksponering av flutikasonpropionat. Azelastinhydroklorid: Anbefalte nasale doser fører til svært lav systemisk eksponering. Det skal likevel utvises forsiktighet ved samtidig bruk av sedativa, alkohol eller legemidler med virkning på sentralnervesystemet, da sedativ effekt kan øke. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det er ingen eller begrenset data om bruk av azelastinhydroklorid og flutikasonpropionat hos gravide. Bør bare brukes under graviditet hvis potensiell fordel oppveier potensiell risiko for fosteret. Amming: Det er ukjent om nasalt administrert azelastinhydroklorid/ metabolitter eller flutikasonpropionat/metabolitter utskilles i morsmelk. Bør bare brukes ved amming hvis potensiell fordel oppveier potensiell risiko for den nyfødte/spedbarnet. Fertilitet: Begrensede data. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Neseblod. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hodepine, dysgeusi (ubehagelig smak) og ubehagelig lukt. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Ubehag i nesen (inkl. neseirritasjon, stikking, kløe), nysing, nesetørrhet, hoste, tørr hals, halsirritasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Munntørrhet. Svært sjeldne (<1/10 000): Hypersensitivitet, inkl. anafylaktiske reaksjoner, angioødem (hevelser i ansikt eller tunge og hudutslett), bronkospasme, svimmelhet, søvnighet, glaukom, økt intraokulært trykk, katarakt, nasal septumperforasjon, slimhinneerosjon, kvalme, utslett, kløe, elveblest, fatigue (tretthet, utmattelse), svakhet. Ukjent frekvens: Tåkesyn, nesesår. Systemiske effekter kan forekomme, særlig ved bruk i høye doser over lang tid. Det er rapportert veksthemming hos barn som får nasale kortikosteroider. Det er mulig med veksthemming hos ungdom også. I sjeldne tilfeller er det observert osteoporose ved bruk av nasale kortikosteroider over lang tid. Overdosering/Forgiftning: Ved nasal administrering forventes det ikke overdoseringsreaksjoner. Symptomer: Administrering av høyere doser enn anbefalt over en lengre periode, kan føre til midlertidig binyrebarksuppresjon. Binyrebarkfunksjonen vil gjenopprettes i løpet av få dager, og kan kontrolleres ved å måle kortisol i plasma. Ved overdosering etter utilsiktet oralt inntak, kan det forventes forstyrrelser i sentralnervesystemet (inkl. sløvhet, forvirring, koma, takykardi og hypotensjon), forårsaket av azelastinhydroklorid. Behandling: Symptomatisk. Avhengig av svelget mengde, anbefales mageskylling. Se Giftinformasjonens anbefalinger: For azelastin R01A C03 og glukokortikoider H02A B. Egenskaper: Klassifisering: H1-antagonist (azelastin) og kortikosteroid (flutikason). Virkningsmekanisme: Azelastinhydroklorid og flutikasonpropionat har forskjellige virkningsmekanismer og viser synergistiske effekter mhp. forbedring av allergisk rhinitt og symptomer på rhinokonjunktivitt. Flutikasonpropionat er et syntetisk trifluorinert kortikosteroid med svært høy affinitet til glukokortikoidreseptoren, og med potent antiinflammatorisk virkning. Azelastin har potent, langtidsvirkende antiallergisk effekt, og har mastcellestabiliserende og antiinflammatoriske egenskaper. Hemmer syntese eller frigjøring av kjemiske mediatorer kjent for å være involvert i tidlige og sene stadier av allergiske reaksjoner, f.eks. leukotriener, histamin, plateaktiverende faktor (PAF) og serotonin. Lindring av nasale allergiske symptomer i løpet av 15 minutter. Absorpsjon: Etter intranasal administrering av 2 doser i hvert nesebor, er gjennomsnittlig Cmax 194,5 ± 74,4 pg/ml for azelastin og 10,3 ± 3,9 pg/ml for flutikasonpropionat, og gjennomsnittlig AUC er 4217 ± 2618 pg/ml pr. time for azelastin og 97,7 ± 43,1 pg/ml pr. time for flutikason. Tmax etter en enkelt dose er 0,5 time for azelastin og 1 time for flutikason. Proteinbinding: Flutikasonpropionat: 91%. Azelastin: 80-90%. Fordeling: Flutikasonpropionat: Vdss ca. 318 liter. Azelastin: Stort Vd. Halveringstid: Flutikasonpropionat: Eliminasjonshastigheten for i.v. administrert flutikasonpropionat er lineær i doseområdet 0,25-1 g, og karakteriseres ved høy plasmaclearance (Cl=1,1 liter/minutt). Cmax reduseres med ca. 98% i løpet av 3-4 timer, og bare lave plasmakonsentrasjoner er forbundet med terminal t1/2 på 7,8 timer. Azelastin: Ca. 20-25 timer for azelastin og ca. 45 timer for den aktive metabolitten. Metabolisme: Flutikasonpropionat elimineres hurtig fra systemisk sirkulasjon, hovedsakelig via CYP3A4. Azelastin metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4, CYP2D6 og CYP2C19. Utskillelse: Flutikasonpropionat: Hovedsakelig via gallen. Azelastin: Utskillelse skjer hovedsakelig via feces. Refusjon: 1R01A D58_22 Flutikason, kombinasjoner. Refusjonsberettiget bruk: Symptomlindring ved moderat til alvorlig sesongrelatert og helårlig allergisk rhinitt hvis monoterapi med enten intranasalt antihistamin eller glukokortikoid ikke er tilstrekkelig. Refusjonskode: ICPC: R97, allergisk rinitt. Vilkår nr.: -. ICD: J30, vasomotorisk og allergisk rinitt. Vilkår nr.: -. Vilkår: Ingen spesifisert. Pakninger og priser: 120 doser (glassflaske) kr 260,40. 3 × 120 doser (glassflaske) kr 708,60.

PALIVIZUMAB INJEKSJONSVÆSKE

Effektiv RSV-profylakse1

Synagis – Sikkerhetsinformasjon og refusjon1,2 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer

Alvorlige bivirkninger

Anafylaksi og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner

Vanlige bivirkninger

Feber, utslett og reaksjon på injeksjonsstedet

Refusjon

Det kan søkes individuell refusjon. Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon

Synagis® AbbVie

Immunglobulin mot respiratorisk syncytialvirus.

C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/0,5 ml: 0,5 ml inneh.: Palivizumab 50 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/1 ml: 1 ml inneh.: Palivizumab 100 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Forebygging av alvorlige nedre luftveisinfeksjoner som krever sykehusinnleggelse forårsaket av respiratorisk syncytialvirus (RS-virus) hos barn med stor risiko for RS-virussykdom: Barn født i 35. svangerskapsuke eller tidligere <6 måneder i begynnelsen av RS-virussesongen, barn <2 år som har hatt behov for behandling for bronkopulmonal dysplasi i løpet av de siste 6 måneder, barn <2 år med medfødt hjertesykdom som er av hemodynamisk betydning. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Anbefalt dosering er palivizumab 15 mg/kg kroppsvekt 1 gang i måneden i perioder med forventet RS-virusrisiko i befolkningen. Volum av tilberedt palivizumaboppløsning (ml) som skal administreres 1 gang pr. måned = [pasientvekt i kg] × 0,15. Når det er mulig, bør 1. dose gis før starten på RS-virussesongen. De påfølgende doser bør gis hver måned gjennom hele RS-virussesongen. Det anbefales at barn som er sykehusinnlagt med RS-virus og som får palivizumab, fortsetter med å få månedlige doser i hele RS-virussesongens varighet. For barn som har gjennomgått koronar-bypassoperasjon anbefales en injeksjon av 15 mg/kg kroppsvekt så snart barnet er stabilt etter inngrepet. Påfølgende doser bør fortsette månedlig gjennom resten av RS-virussesongen for barn som fortsatt har høy RS-virusrisiko. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Effekten ved andre doser enn 15 mg/kg, eller ved annen dosering enn månedlig i hele RS-virussesongen, er ikke fastslått. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass uten konserverings-middel klar til bruk (engangsbruk). Skal ikke fortynnes. Skal ikke ristes. Både 0,5 ml og 1 ml hetteglass inneholder et overskudd som tillater opptrekking av hhv. 50 mg og 100 mg. Fjern klaffen til korken på hetteglasset og gummiproppen rengjøres med 70% etanol eller tilsv. Deretter trekkes opp passende volum av oppløsningen i sprøyten. Dosen skal gis rett etter at den er opptrukket i sprøyten. Se for øvrig pakningsvedlegg. Administrering: Gis i.m., helst anterolateralt i låret, ved bruk av standard aseptisk teknikk. Glutealmuskelen bør ikke rutinemessig brukes som injeksjonssted pga. risiko for skade på isjiasnerven. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer. Forsiktighetsregler: Allergiske reaksjoner inkl. svært sjeldne tilfeller av anafylaksi, anafylaktisk sjokk og dødsfall er rapportert. Medikamenter til behandling av allergiske reaksjoner bør være tilgjengelig for umiddelbar bruk ved administrering. En moderat til alvorlig akutt infeksjon eller febril sykdom kan berettige utsettelse av bruken, med mindre utsettelsen utgjør en større risiko. En lett febril sykdom som mild øvre luftveisinfeksjon, er normalt ikke grunn for utsettelse av palivizumab. Gis med forsiktighet ved trombocytopeni eller annen koagulasjonsforstyrrelse. Interaksjoner: For utfyllende

ATC-nr.: J06B B16

informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se J06B B16 Palivizumab forventes ikke å interferere med immunresponsen på vaksiner. Palivizumab kan forstyrre immunbaserte RS-virusdiagnostiske tester, f.eks. noen antigenpåvisningsbaserte analyser. Palivizumab hemmer virusreplikasjon i cellekultur og kan forstyrre virale cellekulturanalyser. Palivizumab forstyrrer ikke reverstranskriptase polymerasekjedereaksjonsbaserte analyser. Analyseforstyrrelser kan føre til falske negative RS-virusdiagnostiske testresultater. Diagnostiske testresultater bør derfor brukes sammen med kliniske funn for å veilede medisinske beslutninger. Graviditet, amming og fertilitet: Ikke relevant pga. ikke indisert til bruk hos voksne. Bivirkninger: Mest alvorlig er anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner. Svært vanlige: Generelle: Feber. Hud: Utslett. Vanlige: Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet. Luftveier: Apné1. Mindre vanlige: Blod/lymfe: Trombocytopeni1. Hud: Urticaria1. Nevrologiske: Krampeanfall1. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, anafylaktisk sjokk (dødsfall er sett i noen tilfeller)1. Luftveier: Liten økt astmafrekvens hos premature (uklar årsakssammenheng)1. 1. Identifisert fra overvåkning etter markedsføring. Overdosering/Forgiftning: En dose på 22,27 mg/kg til ett barn har ikke vist medisinske følger. Doser opptil 85 mg/kg er rapportert, og i noen tilfeller ble bivirkninger rapportert tilsvarende de observert for doser >15 mg/kg. Behandling: Pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling settes i gang umiddelbart. Egenskaper: Klassifisering: Palivizumab er et humanisert IgG1k monoklonalt antistoff rettet mot en epitop på det A-antigene setet på fusjonsproteinet til respiratorisk syncytialvirus (RS-virus), og er sammensatt av humane (95%) og murine (5%) antistoffsekvenser. Palivizumab har potent nøytraliserende og fusjonshemmende aktivitet mot både RS-virus type A og B. Absorpsjon: Månedlige intramuskulære doser på 15 mg/kg gir etter ca. 30 dagers bruk, laveste serumkonsentrasjoner på ca. 40 μg/ml etter 1. injeksjon, ca. 60 μg/ml etter 2. injeksjon og ca. 70 μg/ml etter 3. og 4. injeksjon. Fordeling: Vd ca. 57 ml/kg. Halveringstid: Ca. 20 dager hos barn. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C. Skal ikke fryses. Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Skal gis rett etter at dosen er opptrukket i sprøyten. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning: 50 mg/0,5 ml, 0,5 ml (hettegl.) kr 5412,30. Injeksjonsvæske, oppløsning: 100 mg/1 ml, 1 ml (hettegl.) kr 9160,50. Refusjon: Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes individuell refusjon. For informasjon om individuell stønad, se helfo. no. Sist endret: 05.12.2019 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 14.11.2019. For siste oppdaterte pris se Felleskatalogen.no Referanser: 1. Synagis SPC avsnitt 4.3, 4.8 og 5.1 sist oppdatert 14.11.2019. 2. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.