Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle i forhold til gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste.

MANDAT

4

FORKORTELSER

4

ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING

6

DEFINISJONER

6

Generell vaktkompetanse Spesialisert vaktkompetanse Elektivt basisrepertoar Fordypningsområder Supervisorkompetanse BAKGRUNN

6

UTFORDRINGER MED DAGENS ORDNING

8

Uklart skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Manglende harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner Manglende attraktive utdanningsløp og karrieremuligheter Sikre utdanningen av kirurger med generell vaktkompetanse Økende antall LIS-vaktsjikt innen de kirurgiske fagene Rekruttering ARBEIDSGRUPPENS FORSLAG

9

Etablere skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner Etablere attraktive utdanningsløp og desentralisert kirurgisk tilbud Overlegestillinger for spesialister i generell kirurgi Organisering av fremtidens vaktlinjer

INNHOLD

Rekruttering

2

KONKLUSJON

13

Vedlegg 1 Forslag til elektivt og akuttkirurgisk basisrepertoar i generell kirurgi

14

Vedlegg 2 Forslag til fordypningsområder i generell kirurgi

16

Vedlegg 3 Eksempler på aktuelle nåværende kurs

17

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

MANDAT På årsmøtet til Norsk Kirurgisk Forening (NKF) den 26.10.23 adresserte spesialitets- komitéen i generell kirurgi behovet for et tydeligere skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi (Sak 10). Årsmøtet besluttet å be styret i NKF nedsette en arbeidsgruppe for å definere og utbedre skillet mellom generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, og de øvrige kirurgiske spesialiteter. Forslaget ble enstemmig vedtatt. Arbeidsgruppen sin målsetning har vært en helhetlig tilnærming til utfordringene ved nåværende spesialistutdanning.

Forkortelser

4

BAK

Barnekirurgi

BEK

Bryst- og endokrinkirurgi

GAK

Gastroenterologisk kirurgi

KAK

Karkirurgi

KIR

Generell kirurgi

LIS

Lege i spesialisering

NKF

Norsk kirurgisk forening

PLA

Plastikkirurgi

THX

Thoraxkirurgi

URO

Urologi

ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING Styret i NKF oppnevnte følgende representanter til arbeidsgruppen: John Christian Fischer Glent Leder av arbeidsgruppen. Avtroppende leder NKF, styremedlem NKF. Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi. Ringerike Sykehus, VVHF. Mari-Liis Kaljusto Leder NKF. Spesialist i generell kirurgi og thoraxkirurgi. Rikshospitalet, OUS. Elin Vermelid Thorsen Leder spesialitetskomitéen i gastroenterologisk kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi, OUS. Håvard Luong Thorsen Leder Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Haugesund Sjukehus, Helse Fonna.

Lars Martin Rekkedal Leder spesialitetskomitéen i generell kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Sykehuset Innlandet HF, Hamar.

Olav J. Flemmen (vara) Nestleder spesialitetskomitéen i generell kirurg.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Sykehuset Telemark HF, Skien.

Ragnhild Tveit Leder Forening for unge norske kirurger.

LIS i generell kirurgi.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad.

Veronika Zeiner (vara) Styremedlem Forening for unge norske kirurger.

LIS i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Akershus Universitetssykehus.

Lars Nord Holmer Sekretær. Legeforeningen.

Arbeidsgruppen har hatt to digitale møter (23.01.24 og 05.02.24) samt to fysiske møter (12.03.24 + 5.4.24) Rapporten ble sendt på høring i Norsk Kirurgisk Forening den 26.04.24 med frist 10.05.24.

Alle høringsinnspill ble tatt med uavhengig av frist og endelig rapport behandlet i NKF sitt styremøte den 23.05.24.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

DEFINISJONER Denne rapporten omhandler de kirurgiske spesialitetene som i dagens ordning har en felles Del 2 i utdanningen. Det vil si generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, urologi, plastikkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, barnekirurgi, thoraxkirurgi og karkirurgi For å klargjøre diskusjonen innfører vi noen begreper.

Generell vaktkompetanse For å ha generell vaktkompetanse må en: • Beherske diagnostikk og behandling, inkludert operativ behandling, av de hyppigst forekommende akuttkirurgiske tilstandene • Kunne håndtere komplikasjoner til kirurgiske inngrep • Fungere som bakvakt for LIS i et akuttmottak • Kunne drifte kirurgiske legeressurser i akuttmottak • Beherske rollen som traumeteamleder og videre håndtering av traumepasienter.

• Ha ansvar for triage, ressursutnyttelse, pasientflyt i akuttmottaket og videre prioritering av pasienter i en masseskadesituasjon Spesialisert vaktkompetanse Spesialisert vaktkompetanse i et fag innebærer at vaktkompetansen er avgrenset til bestemte organsystemer eller anatomiske strukturer/områder, inkludert barnekirurgi og plastikkirurgi. Barnekirurgi må i denne sammenhengen også regnes som en spesialisert vaktkompetanse. For å ha spesialisert vaktkompetanse må en: • Beherske diagnostikk og behandling, inkludert operativ behandling, av akuttkirurgiske tilstander innen et avgrenset kirurgisk fag.

• Kunne håndtere komplikasjoner til kirurgiske inngrep innen faget.

• Fungere som bakvakt for LIS innen det aktuelle faget.

Elektivt basisrepertoar Et repertoar av elektive inngrep, representert ved en obligatorisk operasjonsliste med selvstendig utførte inngrep og inngrep som assistent. Operasjonslisten må ivareta bredden i faget og ha tilstrekkelig omfang for kirurgisk modning. Basisrepertoaret representerer den elektive, operative kompetansen alle spesialister i det aktuelle faget må besitte.

Det elektive basisrepertoaret innebærer utredning, preoperative forberedelser, postoperativ oppfølging inklusive håndtering av komplikasjoner.

6

Fordypningsområder Et avgrenset område innen et fag der en besitter kompetanse utover det elektive basisrepertoaret, som oftest med supervisor kompetanse. Det bør legges opp til mulighet for å opparbeide full kompetanse innen flere fordypningsområder enten som ledd i utdanningen eller etterutdanningen.

Supervisorkompetanse Kompetansenivå hvor legen selvstendig behersker, utvikler og utdanner LIS innen fordypningsområde.

Kan ta ansvar for utvikling og kvalitetsarbeid innen fordypningsområdet.

BAKGRUNN Da utredningen av ny spesialistutdanning startet rundt 2012 gikk mange prosesser parallelt. Fagmiljøene ønsket å kunne utdanne spesialister raskere uten å gå via hovedspesialitet. Spesialiteten generell kirurgi ble bestemt fjernet. Den tidligere grenspesialiteten gastroenterologisk kirurgi skulle være generell med påbyggende kompetanseområder. Signalene fra myndighetene var at ny Nasjonal helse- og sykehusplan ville innebære en betydelig reduksjon i antall sykehus som skulle ha akuttkirurgi. Færre og større sykehus ville tilsi flere spesialiteter representert og vaktgående i tillegg til gastrokirurgene. I kontrast til signalene gitt på forhånd medførte ikke ny Nasjonal helse- og sykehusplan reduksjon i antall akuttsykehus. Det ble dermed raskt klart for fagmiljøene at det ville være et stort behov for generelle kirurger for å sikre vaktkompetanse ved landets om lag 40 sykehus med akuttkirurgi. Frem mot 2018 ble det lagt ned et omfattende arbeid fra NKF og de kirurgiske fagmedisinske foreningene for å beholde generell kirurgi som spesialitet.

Da Helsedirektoratet besluttet å videreføre generell kirurgi som en spesialitet i 2018, var alle læringsmål i de øvrige kirurgiske spesialitetene allerede forskriftsfestet.

Det var ikke tid til å lage nye læringsmål for generell kirurgi og dermed fikk spesialitetskomiteen kun lov til å «klippe og lime» læringsmål fra de andre kirurgiske spesialitetene.

Resultatet ble blant annet en diffus avgrensning mot spesialiteten gastroenterologisk kirurgi. At læringsmålene trengte revisjon var åpenbart fra 1. mars 2019, men kort tid etter kom pandemien og arbeidet ble satt på pause.

Gastroenterologisk kirurgi som spesialitet er særnorsk.

Da spesialiteten i generell kirurgi ble bestemt nedlagt fikk gastroenterologisk kirurgi ansvar for generellkirurgisk kompetanse i tillegg til sin spesialiserte kompetanse.

Dette medførte at gastroenterologisk kirurgi ikke fikk utvikle seg på linje med for eksempel urologi og karkirurgi.

For eksempel skulle LIS i gastroenterologisk kirurgi i tillegg til den generelle kompetansen, ha eksponering og erfaring innen blant annet kreftkirurgi i GI-traktus.

Dette er avansert kirurgisk behandling som i stor grad foregår på få, sentraliserte og høyspesialiserte avdelinger.

Resultatet ble et langt utdanningsløp der nivået både i den spesialiserte gastroenterologiske kirurgien og den generellkirurgiske kompetansen er lagt lavere enn det som er ønskelig.

De mindre sykehusene har behov for generelle kirurger til å ivareta et bredt elektivt volum og akutte kirurgiske tilstander. Likeledes har de største sykehusene behov for generellkirurgisk vaktkompetanse ettersom pasientene med de «vanlige» kirurgiske tilstander er i betydelig flertall. Denne pasientgruppen risikerer med dagens ordning å bli kasteball mellom de ulike spesialitetene. I februar 2023 kom Helsepersonellkommisjonen med sin NOU «Tid for handling».

Som en konsekvens av endringene har mange sykehus valgt å ansette LIS i spesialiteten gastroenterologisk kirurgi fremfor i spesialiteten generell kirurgi. Resultatet har blitt et stort antall LIS i gastroenterologisk kirurgi som det ikke er operativt volum til å utdanne og som det heller ikke er behov for i fremtiden. Dagens utdanningsordning har medført store rekrutteringsutfordringer for alle de vakttunge spesialitetene generelt, og for generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi spesielt. Lange og uklare utdanningsløp samt manglende harmonisering nasjonalt av læringsmålsplaner er også en viktig bidragsyter til rekrutteringsproblemet.

I kapittel 8.5.4 fremhever Helsepersonellkommisjonen behov for generalistspesialiteter innen generell indremedisin og generell kirurgi og løfter frem følgende utfordringer ved dagens situasjon: • mangel på LIS-stillinger i generelle spesialiteter i små og større sykehus • mangel på veiledere • lang utdanningstid for spesialistutdanning nummer to • sammensetning av læreplanene både med hensyn til læringsmål og læringsaktiviteter

Oppsummering

• Det er og vil bli et stort behov for kirurger med generell vaktkompetanse • Dagens spesialistregler i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi har mange like læringsmål.

• Det utdannes for mange LIS i gastroenterologisk kirurgi i forhold til operasjonsvolumet som behøves for å bli selvstendig kirurg og i forhold til fremtidens behov for spesialiserte gastrokirurger.

• Det utdannes for få LIS i generell kirurgi for å dekke fremtidens behov for generell vaktkompetanse • Vaktarbeid er lite insentivert med dagens lønnsmodell og misforholdet mellom arbeidsbelastning, ansvar og utdanning vs lønn bidrar til status-tap for vaktbærende spesialiteter.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

UTFORDRINGER MED DAGENS ORDNING

desentralisert spesialisthelsetjeneste vil sannsynligvis ikke være gjennomførbar i kirurgi hvis for mange tjenester sentraliseres.

Uklart skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Det er i nåværende ordning et stort antall læringsmål som er identiske i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi. Overlappet skyldes i stor grad at den generelle vaktkompetansen ble inkorporert i gastroenterologisk kirurgi på tidspunktet da generell kirurgi var tenkt nedlagt.

Samtidig ble ikke den spesialiserte gastroenterologiske kirurgien ivaretatt på det kompetansenivået det er ønsket.

Dette har medført at utdanningen innen gastroenterologisk kirurgi ikke er tilstrekkelig spesialisert og heller ikke gir bred nok generell kompetanse. Samtidig har den uklare grenseoppgangen mellom spesialitetene medført at helseforetakene i stor grad har valgt å utdanne gastrokirurger fremfor generelle kirurger.

Sikre utdanningen av kirurger med generell vaktkompetanse Mange sykehus har valgt å ansette LIS i gastroenterologisk kirurgi fremfor i generell kirurgi. Dette medfører at det i dagens ordning utdannes for få generelle kirurger og for mange kirurger innen gastroenterologisk kirurgi i forhold til behovet nåværende sykehusstruktur krever. Med en slik utvikling vil man også i relativt nær fremtid få en mangel på veiledere som har generellkirurgisk spesialitet noe som igjen vil medføre en utfordring mtp. å utdanne kirurger med generell vaktkompetanse.

Manglende harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner Dagens ordning gir mulighet for at de ulike helseforetakene kan utarbeide ulike læringsmålsplaner. Dette medfører at utdanningen kan variere betydelig mellom de ulike foretakene.

Manglende attraktive utdanningsløp og karrieremuligheter Et langt og krevende utdanningsløp uten en definert rolle som ferdig spesialist gjør generell kirurgi lite attraktivt per i dag. Hvilken rolle, ansvar og funksjon en spesialist i generell kirurgi skal ha både akutt og elektivt er uklart.

Karriere som generell kirurg oppleves derfor som usikkert og lite attraktivt. Dette igjen bidrar til at generalist-spesialitetene har lav status sammenliknet med andre kirurgiske spesialiteter. Der generell kirurgi tidligere hovedsakelig var et delmål på veien mot subspesialist, er det nå en egen hovedspesialitet. Norsk spesialisthelsetjeneste har historisk ikke forholdt seg til generell kirurgi som egen hovedspesialitet og dermed heller ikke definert dens plass utenfor vaktkirurgi/-kompetanse.

Sentralisering av kirurgiske tilbud har vært nødvendig innen enkelte områder for å kunne sikre tilstrekkelig kompetanse og kvalitet på behandlingen. Samtidig medfører sentralisering tap av kompetanse ved sykehusene som fratas tilbud. Faglige argumenter for sentralisering tar i liten eller ingen grad høyde for dette kompetansetapet og medfører derfor risiko for at samlet helsegevinst for befolkningen blir netto negativ. Sentralisering i Norge har kommet langt. Den politiske ambisjonen om å beholde en

8

Økende antall LIS-vaktsjikt innen de kirurgiske fagene Det at alle subspesialiteter ble omgjort til hovedspesialiteter samtidig med at arbeidstidsbestemmelsene har vært i endring, har gjort at foretakene stadig har utvidet sine LIS vaktsjikt. Økningen gjelder både antall sjikt (ulike sjikt for hver hovedspesialitet) og antallet LIS i hvert enkelt sjikt. Foretakene har måttet ansette LIS for å fylle vakthjemler i de ulike sjiktene uten at det finnes tilstrekkelig operativt volum og annen klinisk tjeneste for å kunne gjennomføre en god utdanning innen normert tid.

Rekruttering En av ambisjonene med ny spesialiststruktur var at det skulle ta kortere tid å bli ferdig spesialist. I gammel ordning tok det minimum 6,5 år etter fullført turnustjeneste, og de fleste brukte mer tid enn minimumskravet. Med ny spesialistutdanning er tiden redusert til minimum 5 år etter fullført LIS1. For kirurgiske spesialiteter vil det forventes å bruke noe mer tid enn minimumskrav.

Lønnsprogresjonen for LIS er lagt til de første årene i spesialisering. Det innebærer at LIS med mer enn 4 år gjennomført spesialisering ikke vil ha en lønnsprogresjon før de er godkjente spesialister. Dermed vil de forventet lengre spesialistutdanningene være økonomisk mindre gunstige sammenliknet med kortere spesialistutdanninger.

Generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi er i dag de vaktbærende spesialitetene innen kirurgi. Ved et tydeligere skille mellom disse spesialitetene, og samtidig et ønske om å beholde de mindre distriktssykehusene faller det seg naturlig at generell kirurgi blir den mest vaktbærende spesialiteten også for fremtiden. Vaktarbeid er for mange givende, men vakt er også en belastning både somatisk og sosialt for leger med ukurante arbeidstider.

Høy vaktbelastning kan dermed også virke negativt på rekrutering av LIS.

ARBEIDSGRUPPENS FORSLAG Etablere skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Arbeidsgruppen mener at generell kirurgi bør være en utdanning med hovedfokus på vurdering og behandling av akuttkirurgiske tilstander, samt behandling av elektive tilstander innen et basisrepertoar i tillegg til et fordypningsområde LIS selv kan velge. Kompetanse–kravene må sikre at spesialisten har tilstrekkelig kunnskap til å vurdere, utrede og iverksette behandling av akuttkirurgiske tilstander, samt håndtere elektive tilstander innenfor det generellkirurgiske basisrepertoaret og et fordypningsområde med supervisor kompetanse. Arbeidsgruppen mener at generell kirurgi med rotasjon mellom ulike kirurgiske seksjoner og uselektert vakttjeneste, er den eneste spesialiteten som kan oppnå generell vaktkompetanse.

En kan imidlertid ikke oppnå tilstrekkelig operativ erfaring av vaktkirurgi alene. Derfor må spesialiteten generell kirurgi også ha et elektivt basisrepertoar som utvikler og opprettholder nødvendige generelle kirurgiske ferdigheter som er nødvendig for vaktkompetansen. Det elektive basisrepertoaret må settes sammen slik at det danner et inntektsgrunnlag for den kirurgiske avdelingen.

I tillegg foreslår gruppen et fordypningsområde som kan bidra til å gi en attraktiv karrierevei gjennom generell kirurgi, samt bidra til å dekke de ulike kirurgiske avdelingenes behov for mer spisset kompetanse. Fordypningsområder kan hentes fra en av de øvrige kirurgiske spesialitetene eller være et område som allerede ligger under generell kirurgi, da med et mer avansert faglig krav og høyere kompetansenivå. Slike fordypningsområder for generell kirurgi vil kunne være endoskopi, malign kolonkirurgi, traumatologi, urologi, karkirurgi etc. (se vedlegg 2) Fordypningsområder vil kunne legge til rette for at noen generellkirurger velger å gå videre med dobbelspesialitet.

Med dagens regler vil en dobbelspesialisering medføre en minimumstid på 8 år og 3 mnd etter fullført LIS1.

Det er avgjørende med nasjonale læringsmålsplaner der et minimum antall inngrep og en kurspakke er forskriftsfestet, dette for å sikre lik utdanning over hele landet. Spesialister i generell kirurgi bør ha tjenestegjort ved minimum to ulike sykehus hvorav minimum 18 mnd ved et universitetssykehus og minimum 18 mnd ved et ikke-universitetssykehus. Behovet for kirurger med generell vaktkompetanse er stort.

Arbeidsgruppen foreslår også å innføre fordypningsområder i gastroenterologisk kirurgi. Arbeidsgruppen mener at kompetansen innen et fordypningsområde bør ligge på øverste nivå i spesialiteten. Det kan gjøres ved at dagens kompetansenivåer opprettholdes, men at hver LIS må velge ett fordypningsområde, for eksempel et av de gastro-onkologiske feltene med høyere kompetansekrav.

Spesialister i gastroenterologisk kirurgi skal inneha spesialisert vaktkompetanse, et elektivt basisrepertoar innen gastroenterologisk kirurgi, samt supervisor kompetanse innen et fordypningsområde. Spesialister i gastroenterologisk kirurgi bør ha tjenestegjort ved minimum to ulike helseforetak hvorav minimum 18 mnd ved et universitetssykehus og minimum 18 mnd ved et ikke-universitetssykehus. Spesialiteten i gastroenterologisk kirurgi vil med en slik endring ikke har generell vaktkompetanse, men spesialisert vaktkompetanse i gastrokirurgiske problemstillinger. Behovet for høyspesialiserte gastroenterologiske kirurger er begrenset.

Harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner I dagens ordning har ulike helseforetak utarbeidet ulike læringsmålsplaner med svært varierende læringsaktiviteter. Det er i dagens ordning ingen krav til at læringsaktiviteter skal være gjennomført for å få godkjent et læringsmål. Dette medfører at utdanningen varierer betydelig mellom de ulike foretakene. Vi har allerede erfaring med at innholdet i utdanningen, og kompetansen ferdige spesialister innehar, varierer kraftig. Det er derfor avgjørende å innføre nasjonale læringsmålsplaner der det stilles krav til at et minimum av læringsaktivitetene (kurs og prosedyrer) må være gjennomført før spesialiteten kan oppnås. Nasjonale læringsmålsplaner vil sikre lik utdanning over hele landet. En slik harmonisering vil også gjøre planene enklere å forstå og fylle ut for LIS som tar dobbel-spesialitet, bytter spesialitet eller bytter foretak/ helseregion.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

Målet for enhver kirurgisk spesialitet må være at legen kan utføre en selvstendig jobb med den kompetanse som forventes oppnådd i den aktuelle spesialitet. I revisjon av læringsmål i generell kirurgi bør øverste kompetansenivå heves fra behersker til supervisor-kompetent. Dette vil riktigere reflektere den forventning sykehusene og befolkningen skal ha til en spesialist i generell kirurgi.

Etablere attraktive utdanningsløp og desentralisert kirurgisk tilbud Alle landets sykehus har en generellkirurgisk vakt for å ivareta øyeblikkelig hjelp-funksjonen inkludert akuttkirurgi. Samtidig har ikke alle sykehus valgt å søke utdanningsstatus i generell kirurgi. For å sikre rekruttering og tilgang på generelle kirurger i fremtiden må utdanning av generell kirurger være obligatorisk ved alle landets sykehus som har en generellkirurgisk vaktordning. Utdanningsløp må være standardiserte, forutsigbare og kvalitetssikret for å være attraktive.

Utdanning i generell kirurgi vil kreve eksponering mot andre kirurgiske spesialiteter. Rotasjonsordninger må legge til rette for å unngå unødvendig tidstap. Det bør i større grad benyttes tverrkliniske rotasjoner uten å måtte endre arbeidsforhold/ansettelse. Det vil si at avdelingene må bære kostnadene det medfører å sende LIS i rotasjon.

Generell vaktkompetanse er i seg selv ingen karrierevei, men er likevel avgjørende for akuttfunksjonen til nær ethvert sykehus. Generell vaktkompetanse må kombineres med elektivt basisrepertoar og fordypningsområde for å gi en generell kirurg et relevant og meningsfullt arbeid. Det er viktig å definere generellkirurgens rolle, ansvar og funksjon både akutt og elektivt. For mange vil nok fortsatt en dobbelspesialitet være ønskelig, noe som er i tråd med hvordan de kirurgiske spesialitetene praktiserte fram til utdanningsreformen. Arbeidsgruppens forslag legger opp til et bredt elektivt basisrepertoar i generell kirurgi i tillegg til fordypningsområder. Dette vil kunne gjøre generell kirurgi til et mer attraktivt og spennende karrierevalg samtidig som det i stor grad ivaretar sykehusenes behov. For å klare dette kreves en omstilling i sykehusene og foretakene hvor man aktivt fordeler det elektive basisrepertoaret til leger i generell kirurgisk spesialisering inkludert aktuelle fordypningsområder. I Norge er allerede mye kirurgi sentralisert sammenliknet med andre vestlige land. Arbeidsgruppen påpeker at videre sentralisering av kirurgisk tilbud med stor sannsynlighet vil vanskeliggjøre videreføring av et desentralisert kirurgisk tilbud. Det må derfor foreligge retningslinjer og instruks som legitimerer at generelle kirurger behandler tilstander innen sitt elektive basisrepertoar, eller fordypningsområde, selv om det skulle foreligge sentralisert behandlingstilbud. Dette vil medføre at elektiv generell kirurgi kan utføres med tilstrekkelig volum ved de fleste av landets sykehus. Det er kjent at volum bidrar til utvikling av operative ferdigheter og at dette igjen reflekteres i arbeidstilfredshet og status i aktuelle spesialitet. Arbeidsgruppen tror ikke dette vil utgjøre noen risiko for kvaliteten på behandlingen. Snarere vil det kunne øke kvaliteten på det kirurgiske tilbudet.

Det er svært viktig at kvalitet på behandlingen følges opp. Derfor bør gode kvalitetsregistre foreligge innen det meste av kirurgisk behandling og innrapportering til disse være obligatorisk og publiseres. Dette vil kreve en satsning på kvalitetsregistre sentralt.

Overlegestillinger for spesialister i generell kirurgi Det er få overlegestillinger for generelle kirurger ved større sykehus. Dette er sannsynligvis forklart i omleggingen fra gammel til ny spesialistordning. I gammel ordning tok de fleste en grenspesialitet etter hovedspesialiteten i generell kirurgi. Følgelig var det heller ikke behov for å opprette overlegestillinger i generell kirurgi siden alle subspesialister også var generelle kirurger. Dette sikret en god tilgang på generelle kirurger. I den nye spesialistutdanningen er det kun generell – og gastrokirurger som får generell vaktkompetanse. Med arbeidsgruppens forslag er det kun spesialiteten generell kirurgi som vil oppnå generell vaktkompetanse. Dette vil kreve en omstrukturering av kirurgiske avdelinger hvor det må opprettes flere overlegestillinger i generell kirurgi samtidig som behovet for overleger i gastrokirurgi vil kunne reduseres. Behovet for spesialisert kompetanse elektivt og spesialisert vaktkompetanse dimensjonerer behovet for øvrige spesialiteter. Behovet for spesialisert vaktkompetanse vil forventes å kunne ivaretas i mindre vaktsjikt med lav vaktbelastning/hjemmevakt. I gastroenterologisk kirurgi spesielt og andre tilgrensende kirurgiske spesialiteter generelt vil dette øke tilgjengeligheten av LIS og spesialister på dagtid hvilket er avgjørende for å sikre god LIS-utdanning og pasientbehandling.

Organisering av fremtidens vaktlinjer Økningen i antall vaktsjikt (ulike sjikt for hver hovedspesialitet) og antallet LIS i hvert enkelt sjikt som et resultat av endring både av spesialistutdanningen og arbeidstidbestemmelsene har medført at foretakene har måttet ansette flere LIS for å fylle vakthjemler i de ulike sjiktene uten at det finnes tilstrekkelig operativt volum og annen klinisk tjeneste for å kunne gjennomføre en god utdanning innen normert tid. En tydeliggjøring og spesifisering av den generellkirurgiske utdanningen samt en klargjøring av hvem som skal inneha generell vaktkompetanse kan bidra til at foretakene igjen vil organisere seg med mer generelle vaktlinjer. En ordning med en styrket generellkirurgisk utdanning vil gjøre at flere LIS i lengre tid naturlig vil delta i generell vakt. I tråd med sykehusene sitt behov ser arbeidsgruppen for seg at størsteparten av kirurgiske LIS er ansatt ved en generellkirurgisk seksjon/avdeling. Med en styrkning av spesialiteten i generell kirurgi vil generelle kirurger være bedre utdannet for å kunne ivareta bredden i akuttkirurgien. Med dette vil det ikke være behov for LIS-vaktsjikt i tilgrensende spesialiteter som bryst- og endokrinkirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi og urologi. Det vil være behov for spesialistvakt, men slik som i dag, kan dette ivaretas med en lav vaktbelastning (f.eks. hjemmevakt). Dette fristiller LIS i tilgrensende spesialiteter til å delta i de generellkirurgiske vaktsjiktene, hvilket igjen reduserer behovet for LIS i generell kirurgi.

Samtidig sikres utdanning innen akuttkirurgi for disse LIS. Med redusert størrelse på øvrige spesialiteter sine vaktsjikt vil også behovet for LIS i disse spesialiteter kunne reduseres og bedre tilpasses seksjonens/ avdelingens behov og utdanningskapasitet. For at de generellkirurgiske seksjoner/avdelinger skal ha tilstrekkelig utdanningskapasitet er det avgjørende at de tildeles et stort operativt volum og operasjonsressurser innen sitt elektive basisrepertoar og ulike fordypningsområder.

Uten en slik omlegging vil spesialiteten ikke fremstå som et aktuelt karrierevalg for LIS. Arbeidstidsbestemmelser har stor innvirkning på personellbehov og organisering av daglig drift. Arbeidsgruppen fremhever viktigheten av at LIS sikres en overvekt av dagtidsarbeid for å ivareta utdanning.

Rekruttering De siste årene har man sett at mange yngre leger vegrer seg fra å velge utdanning innen de vakttunge spesialitetene. Det offentlige helsevesen beskrives som lite fleksibelt og med lite autonomi i hverdagen. Nyutdannede leger velger i større grad vekk spesialiteter som ikke lar seg kombinere med et balansert liv ved siden av jobb. Vi oppfatter dette som en viktig utfordring, men strategier for å bedre dette er utenfor denne arbeidsgruppens mandat og omtales derfor ikke videre. Arbeidsgruppen mener rekrutteringen og videre spesialiseringen av LIS i generell kirurgi vil kunne forbedres ved å særlig å ta tak i ovenfornevnte punkter som Helsepersonellkommisjonen selv har påpekt.

• Et tydelig sentralt ønske om å bevare den generellkirurgiske spesialiteten er grunnleggende fundament for videre arbeid. Unge leger i dag ønsker å spesialisere seg til en jobb som også eksisterer frem i tid.

• Spesialistmangelen i Norge medfører at helseforetakene må aktivt produsere spesialister for fremtiden.

En gjeninnføring av «sørge for ansvaret» for å sikre nasjonal dimensjonering av legespesialist produksjonen må vurderes. Siden avvikling av «sørge for ansvaret» har helseforetakene i hovedsak utdannet til eget behov uten å hensynta regionale eller nasjonale behov. En kjerneoppgave for helseforetakene er utdanning av legespesialister. I motsetning til andre kjerneoppgaver følges ikke denne oppgaven opp kvalitativt og det bevilges ikke egne ressurser til oppgaven. Helseforetakene får heller ikke refusjon for kostnader, eksempelvis redusert produksjon og mer bruk av ressurser, knyttet til utdanning av legespesialister. En naturlig konsekvens blir at oppgaven nedprioriteres opp mot andre kjerneoppgaver, primært drift og pasientbehandling.

Arbeidsgruppen anbefaler at flere tiltak vurderes for

11

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

å motvirke dette heriblant økt refusjon for prosedyrer som utføres av LIS, nasjonal rangering av utdanningsvirksomheter og styrking av spesialitetskomiteene sin rolle og sanksjonsmulighet.

• Et forutsigbart spesialistløp mtp. tid og innhold vil gjøre spesialiteten mer attraktiv. Arbeidsgruppen bemerker behovet for en omfattende revisjon av læringsmål og læringsaktiviteter. Arbeidsgruppen understreker behovet for at læringsmål og læringsaktiviteter er nasjonale. Ny spesialistutdanning har medført en

betydelig regionalisering av utdanningen. For å motvirke dette må læringsmål og aktiviteter forskriftsfestes.

Kompetanseportalen må revideres og styrkes for å effektivisere bruk og bedre ivareta kompetanseutvikling.

LIS-representant i arbeidsgruppen fremhever viktigheten av velfungerende vurderingskollegium som gir LIS konstruktive tilbakemeldinger. Videre må HF’ene også sikre at overleger, spesialister og øvrige som skal veilede og vurdere LIS innehar den kompetansen og rolleforståelsen som kreves.

Oppsummering av arbeidsgruppens forslag: • Generell kirurgi er den eneste spesialitet i fremtiden med generell vaktkompetanse • Etablere tydelig skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi • Bredt elektivt basisrepertoar i generell kirurgi • Behov for revisjon av læringsmål i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi og innføring av fordypningsområder med høyere kompetansekrav • Nasjonale læringsmålplaner med forskriftsfesting av prosedyrer og kurs-utdanning • Obligatorisk å tilby spesialisering i generell kirurgi ved alle sykehus • Styrkning av den nasjonale LIS-utdanning • Bedre tilrettelegging av rotasjoner i generell kirurgi-utdanningen • Styrkning av kvalitetsregistre • Overlege-stillinger for spesialister i generell kirurgi • Reduksjon av LIS-vaktlinjer

12

KONKLUSJON Prosessen med ny spesialistutdanning for leger medførte mye usikkerhet omkring spesialiteten i generell kirurgi sin fremtid, innhold og rolle i helsetjenesten. Etter oppstart av ny spesialistutdanning har dette gitt utslag i markant redusert utdanning av generelle kirurger og øket produksjon av gastrokirurger. Resultatet er blitt svekket generalistkompetanse i begge spesialiteter, uklare utdanningsløp og fremtidig karriereveier. Ny spesialistutdanning medførte også reduksjon i generelt vaktkompetente kirurger samtidig som arbeidstids– bestemmelser og endring i unge legers forventning til akseptabel arbeidsmengde har økt behovet for kirurgisk generalistkompetanse nasjonalt.

En desentralisert spesialisthelsetjeneste baserer seg på god tilgang på generalister i kirurgi og indremedisin. Behovet har også blitt fremhevet av Helsepersonellkommisjonen, Nasjonal helse og samhandlings-

plan, Legeforeningen mfl. Arbeidsgruppens forslag nødvendiggjør organisatoriske, forskriftsmessige, strukturelle og kulturelle endringer på både administrativt og faglig nivå. For å gjennomføre slike endringer må videre prosess forankres i fagmiljøene samtidig som det forankres politisk og administrativt i departement, direktorat og i helseforetakene. Det er arbeidsgruppens oppfatning at uten større strukturelle endringer vil ikke dagens situasjon kunne forbedres. Flere faktorer ligger utenfor arbeidsgruppens mandat til å foreslå endringer samtidig som det forventes at disse faktorer spiller inn i problemstillingen. Her nevnes lover og regelverk i EU, kjønnsubalanse blant medisinstudenter og unge leger, lav arbeidstilfredshet blant leger i den offentlige spesialisthelsetjeneste og fremvekst av private helsetilbydere. Premisset for NKF sin arbeidsgruppe har vært en videreføring av dagens sykehusstruktur og tjenestetilbud.

Dette premisset oppfattes som avgjørende for å unngå sosial ulikhet i helse og en bærekraftig spesialisthelsetjeneste i fremtiden.

John Christian Fischer Glent Leder, arbeidsgruppen

Mari-Liis Kaljusto Leder, Norsk Kirurgisk Forening

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

Vedlegg 1

FORSLAG TIL ELEKTIVT OG AKUTTKIRURGISK BASISREPERTOAR I GENERELL KIRURGI Listen er ikke utfyllende/endelig.

Anoproktologi Selvstendig beherske undersøkelse, behandling og oppfølging av hemoroidesykdom, anale fistler, analprolaps samt analfissurer. Ha kunnskap om inkontinens og defekasjonsplager. Gjenkjenne maligne tilstander i analkanal og rektum.

Hudsykdommer Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av purulente hudsykdommer herunder; pilonidalsykdom og hidradenitt. Selvstendig beherske diagnostikk og behandling av hudlesjoner. Selvstendig kunne diagnostisere infeksjoner i hud og underhud, beherske drenasje av abscesser, diagnostikk og initialbehandling ved mistanke om nekrotiserende fasciitt. Selvstendig beherske fjerning av hudlesjoner og sårbehandling.

Kirurgisk teknikk Selvstendig beherske åpen og minimalinvasiv kirurgi i abdomen.

TraumatologI Ha god kunnskap om initialbehandling av traumepasienter og selvstendig kunne delta i traumemottak som teamleder. Ha god kunnskap om å stabilisere traumepasienter og beherske kirurgiske hastetiltak (damage control) før eventuell overflytting til traumesenter. Ha god kunnskap om Nasjonal traumeplan og lokale beredskapsplaner og vakthavende kirurg sin rolle ved masseskade og beredskap. Kunne indikasjon for endovaskulær behandling. Ha god kunnskap om non-operativ behandling og oppfølging av traumepasienter. Beherske rollen som bakvakt for traumepasienter på et akuttsykehus med traumefunksjon.

Galleveier Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av gallesteinsykdom. Ha kunnskap om prinsipper for perkutan intervensjon og endoskopisk behandling. Kunne identifisere og diagnostisere maligne tilstander i galleveier

14

Milt, lever og pankreas Ha kunnskap om utredning, behandling og oppfølging av patologi i lever, pankreas og milt. Selvstendig beherske utredning, og oppfølging av levercyster. Selvstendig kunne behandle alvorlig pankreatitt og ha kunnskap om intensivmedisinsk behandling, perkutan – og endoskopisk intervensjon. Ha kunnskap om prinsipper for kirurgisk behandling av nekroser (nekrosektomi) samt indikasjoner for operati og endoskopisk behandling av kronisk pankreatitt.

Brokkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av alminnelige brokk akutt og elektivt herunder lyskebrokk, navlebrokk, ventralbrokk og arrbrokk.

Ventrikkell/duodenum/adipositas Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte tilstander i ventrikkel og duodenum herunder ulcus perforans og alvorlige blødninger. Ha kunnskap om og selvstendig beherske akutt håndtering av inkarserert diafragmahernie og intern herniering. Kunne identifisere maligne tilstander i øvre GI-traktus.

Tarmkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive benigne tilstander i tynntarm og kolon. Herunder reseksjoner, utleggelse av stomier, divertikkel-sykdom, enkel IBD (ileocøkal), tilbakeleggelser av stomier. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive tilstander i appendix.

Abdominale plager Selvstendig beherske utredning av kroniske abdominal-plager.

Barnekirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive ventral- og lyskebrokk hos barn.

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging

av barn med retensio testis. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av fimose hos barn.

Thoraxkirurgi Selvstendig kunne vurdere akutte thoraxkirurgiske tilstander og hastegrad for videre behandling i samarbeid med thoraxkirurg. Beherske indikasjon og prosedyre ved innlegging av thoraxdren. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutt pneumotoraks.

Karkirurgi Selvstendig kunne vurdere og utrede akutte karkirurgiske tilstander og hastegrad for videre behandling i samarbeid med karkirurg, herunder tilstander som akutt iskemi i ekstremiteter og visceralsirkulasjon, akutte blødninger (traumatiske, iatrogene og spontane) og symptomatisk aortasykdom (aortaaneurisme og aortadisseksjon).

Selvstendig kunne vurdere, utrede og behandle sår på underekstremiteter.

Urologi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av urologiske tilstander herunder hematuri, urinretensjon, testistorsjon, epidydimitt, orchiektomi. Kunne identifisere og diagnostisere maligne tilstander i mannlige genitalia.

Endoskopi Selvstendig beherske endoskopisk utredning i øvre og nedre GI. (Gastro + koloskopi). Kunne utføre diagnostiske prosedyrer inkludert biopsi, polyppektomi og enkle hemostatiske inngrep. Kunne identifisere maligne tilstander i øvre og nedre GI samt videre utredning av disse.

Generell kompetanse Ha god kunnskap om indikasjon for og kontraindikasjoner ved kirurgisk behandling, herunder preoperativ utredning av kirurgiske pasienter, moderne perioperative rutiner og oppfølging etter kirurgi. Ha god kunnskap om nødvendige støttefunksjoner til kirurgisk praksis.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

Vedlegg 2

FORSLAG TIL FORDYPNINGSOMRÅDER I GENERELL KIRURGI Listen er ikke utfyllende/endelig.

Endoskopi Selvstendig beherske avansert endoskopisk behandling herunder ERCP, hybrid ERCP og retrograd ERCP (dobbelballong). Kunne utføre ultrasonografisk diagnostikk av sykdom i galleveier og pankreas. Kunne utføre terapeutiske drenasjer og stentinnleggelser. Selvstendig kunne utføre endoskopisk mucosal reseksjon EMR i kolon og rektum.

Bariatrisk kirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av pasienter med fedme.

Lever, milt og pankreaskirurgi Selvstendig kunne behandle alvorlig pankreatitt og ha god kjennskap til intensiv-medisinsk behandling, perkutan- og endoskopisk intervensjon. God kunnskap om prinsipper for kirurgisk behandling av nekroser (nekrosektomi) samt indikasjoner for operativ og endoskopisk behandling av kronisk pankreatitt.

Thoraxkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av residiverende pneumothorax. Kjenne til prinsipper for

16

Karkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av venøs insuffisiens, inkludert endovenøs behandling under forutsetning av samarbeid med en karkirurgisk avdeling. Kjenne til prinsipper for utredning, behandling og oppfølging av karkirurgisk tilstander.

Urologi Selvstendig kunne utrede, diagnostisere og behandle nefrourethrolithiasis inkudert akutt perkutan intervensjon ved hydronefrose. Transurethral kirurgi ved benign prostatahyperplasi, meatusstenose og annen obstruksjon i uretra, Plastikkirurgi Selvstendig kunne utføre eksisjoner av maligne hudlesjoner og andre sårdefekter som trenger rekonstruksjon med lappeplastikker, del- eller fullhudstransplantater.

Gastrokirurgi Selvstendig kunne utrede, diagnostisere og behandle maligne tilstander i tykktarm.

Bukveggsrekonsturksjon inkl diafragma hernier Traumatologi

utredning, behandling og oppfølging av tilstander i thorax

Internasjonal kirurgi

herunder lungekreft og aorta-patologi.

Transplantasjonskirurgi

EKSEMPLER PÅ AKTUELLE NÅVÆRENDE KURS Vedlegg 3

Nåværende kurs som kan være aktuelle som obligatoriske i ny utdanning i generell kirurgi.

Kurspakken må tilpasses endelige læringsmål.

Listen er ikke utfyllende/endelig.

• Krigskirurgikurs • DSTC (Definitive Surgical Trauma Care) eller tilsvarende • Akuttkirurgi for viderekomne, med praktiske øvelser på dyremodell (bygger på basalkurs i akuttkirurgi som må være gjennomført) • Laparoskopi for viderekommende • Praktisk kurs i gastrointestinal kirurgi (eller tilsvarende kurs) • Brokkirurgi • Anoproktologi • Kurs i elektiv generell kirurgi fra andre kirurgiske fag (urologi, karkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, barnekirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi) • Kurs fra fordypningsområde

APRIIL.NO

Norsk Kirurgisk Forening