Fagartikkel Tabell: Anbefalinger for forebyggende behandling relatert til risiko Sterk anbefaling av forebyggende behandling Pasientgruppe/risikogruppe
Kommentarer
Alder <5 år Nysmitte
Eksponert siste to år
Nyankomne siste to år fra land med særlig høy risiko
Land med insidens >200/100 000/år
HIV-positive Unormalt røntgen thorax
Fibrotiske lesjoner
Transplantasjoner/immunsvekkende behandling Dialysekrevende nyresvikt Silikose Kreftsykdommer
Særlig hematologiske og hode-halskreft
Behandling med biologiske DMARDS
Ca. 5x økt risk sml. med ubehandlet
Behandling bør vurderes Pasientgruppe/risikogruppe
Kommentarer
Alder 5-14 år Langvarig steroidbehandling
15 mg prednisolon per døgn i over 1mnd
Unormalt røntgen thorax
kalkflekker, pleuraforandringer
Kjent illegalt rusmisbruk
Ofte vanskelig å gjennomføre behandling
Arbeide med barn eller i helse-og omsorgstjenesten Modifisert versjon av tabell 10.3 i Tuberkuloseveilederen, FHI
IGRA-test uten annen risiko blir vanligvis ikke anbefalt behandling, men slike grupper skal i utgangspunktet ikke testes. Uansett er det viktig at pasientene får informasjon om hva en positiv IGRA-test innebærer, og Folkehelseinstituttet har informasjonsark oversatt til mange språk (6). Effekt av behandling Forskjellige studier på effekt av forebyggende behandling viser stor variasjon, avhengig av om pasientene var reelt smittet, om hele behandlingen var fullført, hvilken behandling var gitt og hvilken risikogruppe de tilhørte. Men ved gjennomgang av studier hvor de fleste har gjennomført hele kuren, finnes en reduksjon på 60-90% i risikoen for å utvikle aktiv TB (7). Det er ikke påvist resistensutvikling på bakgrunn av forebyggende behandling, forutsatt at aktiv tuberkulose er utelukket før oppstart (8). Bivirkninger Både isoniazid og rifampicin kan gi leveraffeksjon med asymptomatisk stigning av leverprøver hos 10-20% og opptil 0,1-0,56% kan få symptomer eller betydelig hepatotoksisitet
Indremedisineren 1 • 2021
(7, 9). Leverprøver bør derfor tas før oppstart og under behandling. Risikoen for hepatotoksisitet øker med alder, alkoholoverforbruk, underernæring og hypoalbuminemi. Isoniazid kan gi nevropati pga. interaksjon med pyridoksinmetabolismen, og tilskudd av pyridoksin blir gitt for å motvirke dette. Allergiske hudreaksjoner er vanlige, men sjelden alvorlige. Rifampicin farger kroppsvæsker oransje-rød, og det er viktig å informere om dette. Enkelte får gastrointestinale ubehag av Rifampicin. Hvem bør få behandling? Før en avgjørelse om forebyggende behandling tas, bør en vurdere sannsynligheten for at den diagnostiske testen for latent tuberkulose er sant positiv, risikoen for reaktivering av sykdom, effekten av behandling, sannsynlighet for bivirkninger og muligheten for å fullføre behandlingen. Behandlingen er frivillig, og pasienten bør være med i avgjørelsen om behandling eller ikke. Gjennomføring av forebyggende behandling Når en pasient har fått påvist latent tuberkulose, aktiv tuberkulose er utelukket og alvorlig leversykdom er
utelukket, må pasienten informeres grundig og få delta i beslutningen om behandling. Sjansen for å fullføre behandlingen øker med kortere behandlingsregime, og når pasienten får delta i beslutningen om behandling. Behandlingsregimer Vi bruker i hovedsak to kurer som begge varer i 3 måneder; den ene består av Rifampicin + Isoniazid daglig i 3 måneder, den andre består av ukentlig dosering av Rifapentin og Isoniazid, begge med daglig Pyridoksin tilskudd. Det finnes også flere andre aktuelle regimer som regnes som likeverdige. Vi bruker kombinasjonstabletter i den daglige behandlingen og gir den i dosett. For den ukentlige kuren bruker vi vanligvis DOTS (direkte observert behandling). Hvis ikke pasienten har særlige preferanser, velger vi vanligvis daglig dosering hospasienter som skal ha TNF- α -hemmer, da de ofte er eldre og har mange andre medisiner som øker faren for bivirkninger. Ved daglig dosering er det raskere å avslutte behandlingen dersom det blir nødvendig. Ved usikkerhet med hensyn til etterlevelse, velges den ukentlige doseringen. Medisinene
27
