POLESINE MEDICO 2/2011 by borghi massimo

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SPED. STAMPE A.P. - COMMA (26-27-34 - secondo i casi) - ART. 2 - LEGGE 549/95 - AUT. FILIALE ROVIGO

IN CASO DI MANCATA CONSEGNA RISPEDIRE AL MITTENTE CHE SI IMPEGNA A CORRISPONDERE IL DIRITTO FISSO. GRAZIE

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NOVEMBRE

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Spedizione in abbonamento postale pubblicità inferiore al 40%

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PERIODICO BIMESTRALE DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI ROVIGO

AVVISO IMPORTANTE

Utilizzo posta certificata La P.E.C. Posta Elettronica Certificata ai sensi del D.L 105/2008 convertito nella Legge n.2 del 28/01/2009 è divenuta obbligatoria per società, professionisti e pubbliche amministrazioni. L’Ordine per agevolare gli iscritti ha aderito alla convenzione tra FnomCeO e Postecom di Gruppo Poste Italiane Spa, per la fornitura della PEC

gratuita per tutti gli iscritti Se ad oggi non hai sottoscritto la nostra convenzione o non hai ancora provveduto con altro gestore la Segreteria dell’Ordine è a Tua disposizione. E’ opportuno adeguarsi rapidamente al fine di ottemperare ad un obbligo di legge.

www.omceoro.it

nasce il sito dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Rovigo.

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NOTIZIARIO

NOVEMBRE

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Rinnovato il consiglio Direttivo dell'Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Rovigo. Un impegno per il triennio 2 GOELM una innovativa modalità di gestione della conoscenza e prescrizione di esami nella Medicina di Laboratorio Due sentenze amministrative per riportare ordine in una professione in disordine.

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Periodico bimestrale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Rovigo

Anno XXXIV NOVEMBRE 2011

Autorizzazione Tribunale di Rovigo 1 Aprile 1971, n. 160

fnOmCeO Audizione sul D.d.l. disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento 20 Farmaci anoressizzanti D.M. 2 agosto 2011

Palazzo Silvestri (inizi sec. XVIII)

Associazione tra Seropram/Elopram (Citalopram) e prolungamento dose dipendente dell'intervallo qt

L'insegnamento del dott. Paolo Pugina

Direzione, Redazione, Amministrazione Via Silvestri, 6 - 45100 Rovigo Tel. 0425/28426 - Fax 0425/28620 segreteria@ordinemedicirovigo.it www.omceoro.it

Direttore responsabile Dott. Francesco Noce

Sostituzioni

Piccoli Annunci

SO MM AR IO

In copertina: Casa Silvestri in un disegno ottocentesco (Accademia dei Concordi - Rovigo)

Comitato di Redazione Presidente Dott. Francesco Noce, V. Presidente Prof. Umberto Merlin, Segretario Dott. Massimo De Fiore, Tesoriere Dott. Antonio Bononi, Consiglieri Dott. Antonio Ilo Camisotti, Dr.ssa Isabella Cappello, Dott. Mauro Mormile, Dott. Roberto Naldini, Dott. Buno Piva, Dott. Bruno Noce, Dott. Raffaele Raimondo

Fotocomposizione, Impaginazione, Stampa Grafica Atestina 35042 Este (PD) - Via Ateste, 67 Tel. 0429.601313 - Fax 0429.601326

PERIODICO BIMESTRALE DISTRIBUITO GRATUITAMENTE AGLI ISCRITTI DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO E A TUTTI GLI ALTRI ORDINI D’ITALIA

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RINNOVATO IL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL'ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI ROVIGO Un impegno per il triennio

l Consiglio Direttivo, espressione delle recenti votazioni ordinistiche ha visto la riconferma del dott. Francesco Noce alla Presidenza e del dott. Massimo De Fiore alla Segreteria, mentre alla VicePresidenza è stato eletto il dott. Antonio Bononi ed alla Tesoreria il dott. Raffaele Raimondo (odontoiatra). Confermati in Consiglio il dott. Bruno Piva, la dott.ssa Isabella Cappello. Confermato altresì il dott. Bruno Noce alla Presidenza della Commissione Odontoiatri che unitamente al dott Raffaele Raimondo entrano a far parte di diritto del Consiglio Direttivo mentre ne fanno parte i dott.ri Enrico Artioli, Pietro Candian e Fabio Scanu. Confermate nel Collegio dei Revisori dei conti la dott.ssa Beatrice Siviero (Presidente) e la dott.ssa Silvia Zaghi mentre sono stati eletti a farne parte il dott. Maurizio Passerini ed il dott. Fiorenzo Scaranello. New entry in Consiglio il dott. Emilio Ramazzina, il dott. Enrico Di Mambro, il dott. Alfredo Nardi ed il dott. Nerio Pellegrini. Un Consiglio estremamente rappresentativo e competente che si è presentato al giudizio elettorale con un programma per il triennio di grande impegno e di grande responsabilità per tutto il mondo medico polesano. Innanzitutto un doveroso ringraziamento da parte di tutti va all’ amico Umberto Merlin, V.ce Presidente di grande prestigio e rappresentatività per il nostro Ordine, agli amici Roberto Naldini, che per numerose legislature ha con grande senso di responsabilità rappresentato il mondo Ospedaliero di Adria, cui nell’ultima legislatura si era aggiunto il dott. Mauro Mormile, validissimo collega, sempre presente ad ogni riunione di Consiglio e ad ogni iniziativa Ordinistica ed un ringraziamento all’ amico Antonio Ilo Camisotti, entrato la volta scorsa con molto entusiasmo, ma che ha deciso di passare la mano a causa della distanza dalla sede ordinistica, pur continuando ad assicurare il suo contributo. Hanno deciso di non ripresentare la loro candidatura, ognuno con validi motivi personali, ed a tutti loro un grazie di cuore. La difficile situazione economica e finanziaria del nostro paese, il blocco dei contratti e delle convenzioni, il mancato turn-over negli Ospedali Pubblici, progetti di deregulation dell’ attività professionale, progetti di modifiche degli Ordini Professionali, richiederanno una forte responsabilità ed un forte impegno per la nostra Istituzione.

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La messa a regime, terminata la fase sperimentale, del sistema ECM, con l’ obbligo dei crediti da ottenere da parte dei professionisti, impone compiti gravosi in capo agli Ordini, i quali dovranno certificare la formazione dei professionisti ed acquisire i crediti da loro raggiunti nel corso di ogni anno. Gli Ordini hanno in materia anche compiti di provider e di controllo sugli eventi formativi. I primi atti, pertanto, vedranno il Consiglio dedito alla formazione di Commissioni per facilitare i compiti che diventano sempre più impegnativi e pressanti, coinvolgendo anche Colleghi al di fuori del Consiglio Direttivo. Innanzitutto, per le nuove incombenze, l’istituzione della Commissione per l’aggiornamento. Questa avrà anche il compito di considerare tutte le realtà professionali del nostro mondo, a cominciare dai Colleghi più giovani e non ancora strutturati, e dai Liberi Professionisti, i quali hanno meno occasioni per accedere ai crediti formativi. E via via si provvederà al rinnovo della Commissione sulla Bioetica, a quella della redazione del Bollettino, a quella Previdenziale ed Assicurativa, a quella per il sito dell’Ordine, il cui indirizzo è www.omceoro.it che consigliamo di inserire fra i preferiti. La costruzione del sito è stato un impegno difficile,ma che alla fine ha visto premiati gli sforzi profusi, e che consentirà, oltre al resto, una rapida comunicazione con tutti gli iscritti. Analogamente l’ Ordine ha messo a disposizione di tutti l’ indirizzo di posta elettronica certificata, che,ricordiamo, è obbligatorio per legge. Chi ancora ne fosse sprovvisto è pregato di contattare la Segreteria, mentre chi ne fosse già in possesso, non tramite l’ Ordine, è pregato di comunicare il Suo indirizzo di posta elettronica al più presto. Molta altra attività è nel programma del nuovo Consiglio, come già anticipato nella lettera di presentazione prima del rinnovo elettorale: per la difesa della professione a tutti i livelli; per la lotta all’abusivismo; per una fattiva collaborazione fra Strutture e Territorio; per la valorizzazione delle Strutture Pubbliche e per una corretta impostazione delle Strutture Private che ne esalti il ruolo di integrazione nel S.S.N.; per un corretto rapporto con le altre figure professionali sanitarie; per coltivare una sensibilità ed una cultura previdenziale, per una ritrovata armonia collegiale e per un senso di appartenenza ad una categoria che costituisce uno dei pilastri più importanti della nostra Società e a cui è dovuto il conseguente rispetto e la conseguente considerazione. Per questo chiediamo la collaborazione e l’ unità di Tutti i Colleghi.

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GOELM

una innovativa modalitĂ di gestione della conoscenza e prescrizione di esami nella Medicina di Laboratorio A. Camerottoa, A. Pozzatob, V. Truppoa, Bedendo Simonea, G. Angiolellic, A. Lucchiaria, M. Tosinid, A. Saggine, R. Mencarellif, F. Noce g

a. Servizio Medicina di Laboratorio, Azienda ULSS 18, Rovigo. b. Struttura Organizzativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia, Azienda ULSS 18, Rovigo. c. Distretto Socio Sanitario USSL 13 Mirano d. SocietĂ Italiana di Sociologia della Salute, Ferrara. e. SDA Bocconi, Milano. f. Struttura Organizzativa Complessa di Anatomia Patologica, Azienda ULSS 18, Rovigo. g. Medicina Generale ULSS 18 Rovigo, Presidente Ordine dei medici di Rovigo

Corrispondenza: Dr. Alessandro Camerotto, Dipartimento di Patologia Clinica, Servizio di Medicina di Laboratorio, Ospedale Rovigo, Via 3 Martiri, Rovigo. Telefono: 0425 393251; 3466890994; Fax 0425393362 ; E-mail: camerotto.alessandro@azisanrovigo.it

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Riassunto Premesse. Gli esami di laboratorio rivestono un ruolo decisivo nel processo diagnostico. Purtroppo la loro utilità è minata dalla rilevante quota di inappropriatezza. Le strategie ad oggi percorse per risolvere il problema si sono dimostrate inadeguate. In questo lavoro è presentata una soluzione strutturale nell’ambito della Health Information Technlogy. Metodi. Nel 2008 e nel 2010 è stata sperimentata sul campo presso le ULSS del Veneto 18 Rovigo e 13 Mirano con medici di Medicina Generale una modalità innovativa di prescrizione con l’utilizzo del software GOELM (Guide Order Entry Laboratory Medicine). Il software, nell’accettazione in order entry propone delle indicazioni di prescrivibilità, aggiornabili in tempo reale. Il medico era libero di accettare o meno l’indicazione proposta. Le prescrizioni con GOELM sono state confrontate con le prescrizioni effettuate dagli stessi medici, negli stessi mesi degli anni precedenti. Risultati. L’utilizzo di GOELM ha ridotto la prescrizione fino al 38% nella sperimentazione di Rovigo e fino al 30% nella sperimentazione di Mirano. Conclusioni. Le sperimentazioni hanno dimostrato come sia possibile una governance nella prescrizione senza necessariamente ricorrere a provvedimenti politico amministrativi (ticket, liste di attesa, limitazioni nel n.di test per ricetta, etc.). GOELM si è dimostrato efficace nel ridurre l’inappropriatezza e nella gestione della conoscenza.

Introduzione La prescrizione di esami di laboratorio, nella sua espressione più squisitamente clinica, avviene all’interno di azioni e di atti del pensiero, per ognuno dei quali è necessaria una scelta ed una decisione, che portano infine alla diagnosi clinica, sintesi finale di quel percorso a tappe che costituisce il processo diagnostico con la conseguente azione sul paziente 1-2 . La prescrizione dovrebbe infatti seguire alla fase di ascolto, osservazione e studio del paziente che si avvale dell’anamnesi e della semeiotica, a cui si affiancano altri ausili come gli esami di laboratorio che possono essere considerati, così come altre tecniche quali la medicina per immagini, l’estensione tecnologica dei sensi del medico 3. Questo affiancamento ha assunto un ruolo decisivo nell’atto medico, essendo stato valutato che la Medicina di Laboratorio influenzi il 60-70% delle diagnosi 4. Questa centralità è confermata dai dati della Regione Veneto che evidenziano come nelle strutture pubbliche della regione siano effettuati oltre 70 milioni di esami/anno per un valore pari a euro 322.126.989 (ARSS Regione Veneto 2007)5. D’altro canto l’utilità dei test diagnostici è minata dalla inappropriatezza di una rilevante quota di essi6: una disamina della letteratura7 stima il fenomeno tra il 30-50% della richiesta totale, con una media del 33%. Pur nella difficoltà di misurare oggettivamente l’appropriatezza ed i possibili errori/difetti metodologici nel disegno degli studi dedicati8, è diffusa in ogni caso la sensazione tra i professionisti della sua rilevanza soprattutto per quanto riguarda

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l’esagerata richiesta, anche se esistono dati di una sottoutilizzazione delle potenzialità del laboratorio clinico 9. Alla radice del problema possono essere essenzialmente ricondotti questi aspetti: 1) Difficoltà nella trasmissione e consolidamento della conoscenza: criticità quindi non solo nella diffusione della nuova conoscenza, ma anche nell’utilizzo di esami che potremmo definire storici10; 2) lento tempo di risposta all’innovazione: passano anche decenni dall’evidenza dell’utilità o inutilità di un test ed il concreto cambiamento nell’atto prescrittivo11-12; 3) la medicina difensiva (test prescritti per non incorrere nell’accusa di non aver fatto tutto il possibile); 4) scarso costo degli esami che, in termine anglosassone, vengono definiti “little ticket technologies”, spesso con la visione di prestazioni che non possono essere negate al paziente. Questo aspetto, unito alla comodità di accesso alla prestazione (generalmente senza prenotazione e tempi di attesa), può concorrere a rendere l’offerta del laboratorio troppo facilmente fruibile. Risolvere queste criticità, in un mondo sanitario complesso per definizione con le sue articolate e molteplici realtà, diviene allora una esigenza prioritaria, ricercando concrete soluzioni per incidere stabilmente sui comportamenti dei clinici. In effetti le percentuali di inappropriatezza sopra ricordate - al di là delle motivazioni dei singoli medici, dei contesti locali e professionali - appaiono come il principale indicatore di scarsa efficacia degli strumenti e strategie fino ad ora messi in campo. Se infatti consideriamo le principali soluzioni ad oggi applicate - disseminazione di linee guida, protocolli e flow chart, convegni, trattati, consensus conference, accordi tra colleghi – emerge come nel loro complesso si siano dimostrate non adeguate per incidere stabilmente e velocemente sul cambiamento dei comportamenti in quanto tutte accomunate dal lento tempo di acquisizione e dalla contingenza. Noi riteniamo necessario, invece, applicare strumenti strutturali di trasmissione delle informazioni scientifiche così da permettere: • l’aggiornamento continuo, diminuendo il tempo di risposta all’innovazione; • il consolidamento dello stato dell’arte; • il miglioramento della catena di trasmissione del sapere pur nel turn over dei clinici; • l’omogeneità di comportamenti a livello locale, regionale e nazionale; Questi obiettivi riteniamo possano essere raggiunti attraverso una comunicazione strategica13 mediata da software (SW) per promuovere in maniera virtuosa il comportamento dei medici nella prescrizione. Si tratta di trovare soluzioni di sistema per il corretto utilizzo sia di esami consolidati sia delle innovazioni, specialmente nei settori della genomica e della proteomica. Al fine di aiutare il processo decisionale e renderlo adeguato alla complessità dei fattori in gioco si devono ricercare le modalità più adeguate, sintetiche ed economicamente vantaggiose. L’Health Information Technology consente già ora di sperimentare soluzioni che possano rendere disponibile sul “punto di cura” un’informazione “accreditata” ed aggiornata con lo sviluppo di SW che guidino la prescrizione.

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La strada percorribile a nostro avviso è l’adozione di “indicazioni” frutto di un consenso tra pari ed in accordo con le linee guida. L’idea in sintesi è di fornire ai medici una serie di “indicazioni” aggiornabili in tempo reale e progressivamente estese alla gran parte delle prestazioni di laboratorio. L’aggiornamento continuo attraverso la rete permette di risolvere una delle principali criticità nella gestione dell’appropriatezza: in effetti, il giudizio di appropriatezza non è spesso una scelta definitiva, ma rappresenta un continuum da rapportare al progresso tecnologico, alle nuove acquisizioni scientifiche e, sempre più, al rapporto costo/beneficio. E’ la connettività allora che permetterà di definire una chiara, esplicita ed aggiornata gerarchia di soluzioni all’interno delle quali si giocherà la responsabilità dei medici prescrittori14.

Materiali e metodi Il Software Il software GOELM: Guide Order Entry Laboratory Medicine 15-18 è stato prodotto da un’idea di uno di noi, Alessandro Camerotto, sulla base dei programmi Medico 2000 e Millewin (Mediatec, Loreo/Millewin, Firenze) in tecnologia ActiveX su sistema operativo Windows x/ME/NT/2000/XP. Nel SW sono presenti le prestaTabella I zioni di laboratorio del tariffario Esempi di indicazioni di prescrivibilità presenti in GOELM regionale con relativo codice e Esame Indicazione tariffa. Acido folico 1. Test di II° livello. Utile nella valutazione dell’anemia macrocitica. 2. Utile nella valutazione della iperomocisteinemia Per 110 di queste (ovviamente Ammonio test di II° livello: utile nella valutazione dell’insufficienza epatica di grado elevato. incrementabili in una fase sucAptoglobina 1. Test specifico per anemia emolitica 2. Non consigliato per valutazione dell’infiammazione. cessiva alla sperimentazione) il AST Non consigliato nello screening e valutazione delle epatotopatie. SW propone delle “indicazioni di Bence Jones Test di II° livello: consigliato in soggetti con Componenti Monoclonali sieriche prescrivibilità” approvate da un e nella diagnosi del mieloma micromolecolare Complem. C3 1.Non consigliato per valutazione dell’infiammazione. board di MMG e ospedalieri. 2. Utile la valutazione del decremento in patologie da aumentato consumo. In sintesi, il medico, nell’atto Ca 15.3 Non consigliato, per la diagnosi iniziale di neoplasia. Utile per la valutazione di estensione, risposta al trattamento, riconoscimento della prescrizione, utilizza il suo precoce della progressione, monitoraggio terapia per malattia metastatica. consueto applicativo gestionale CA 125 1. Utile per la diagnosi differenziale con malattia benigna limitatamente all’adenocarcinoma dell’ovaio. Utile per la valutazione di estensione, risposta Medico 2000, Millewin o altri SW al trattamento, riconoscimento precoce della progressione, presenti sul mercato. Quando monitoraggio terapia per malattia metastatica. inserisce nella prescrizione un 2. Utile nella diagnosi di endometriosi OGTT Utile nella valutazione dell’iperglicemia nei soggetti con glicemia basale superiore esame che in GOELM possiede a 104 e inferiore a 125 mg/dL. una “indicazione” di prescrivibiD Dimero 1. Utile per l'esclusione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare. Consigliata l’effettuazione in ambito ospedaliero. lità, compare una schermata nel 2. Utile nella diagnosi di CID. Consigliata l’ effettuazione in ambito ospedaliero. la quale sono ricordati in sintesi Elettr. proteica Utile nella rivelazione e monitoraggio delle Componenti Monoclonali le condizioni di prescrivibilità, ENA Test di II° livello: consigliato dopo la determinazione degli ANA o in presenza di un consistente sospetto clinico di Malattia Autoimmune Sistemica (MAIS) stabilite dal board di medici che Ferritina 1. Test di II° livello nella valutazione dell’anemia microcitica. curano il SW dal punto di vista 2. Utile nella valutazione dei depositi di ferro. 3. Utile nella diagnosi di emocromatosi. dell’aggiornamento clinico delle FT3 Test di II° livello: non consigliato nella valutazione iniziale e nello screening indicazioni. delle tireopatie (utile TSH). Omocisteina Non consigliato nella popolazione generale per la valutazione del rischio La tabella I. ne presenta alcuni cardiovascolare. esempi.

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Fig. 1. Schermata GOELM che compare all’atto della prescrizione di un esame con indicazione. L’indicazione è evidenziata in campo chiaro (in verde nel software). Nel campo più scuro (in rosso nel software) sono invece definiti i 4 motivi per accettare il test senza aderire all’indicazione (sempre gli stessi indipendentemente dal test selezionato). Il codice alla sinistra dell’indicazione e dei motivi di non adesione permette: l’identificazione del test (primi 2 numeri, nell’esempio 23) e la tracciabilità della decisione ( ultimi numeri, cioè 0, 1, 2, 3,4). Si noti che l’indicazione presenta una data di redazione ed un indice di revisione. Nella sperimentazione di Mirano sono stati proposti solo 2 motivi di non adesione (Non adesione per altri motivi e non adesione per prescrizione specialistica).

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A questo punto il prescrittore può decidere se aderire o meno ai suggerimenti. Il SW propone infatti 4 motivi di non adesione all’indicazione proposta, progettati in modo da essere sempre gli stessi, indipendentemente dal test selezionato (figura 1). In ogni caso il medico ha piena autonomia decisionale con il solo vincolo di motivare la scelta. L’accettazione dell’ esame avviene mediante un “clic” che automaticamente inserisce il test in ricetta. La decisione viene tracciata generando un file Excel che consente di “misurare” le motivazioni delle scelte (figura 2). I test sono individuati con due modalità: a) ricerca per singola prestazione; b) all’interno di “cartelle patologia”, cioè raggruppamenti logici e razionali di test in riferimento a determinate situazioni o patologie (epatopatie, tireopatie, check up, etc.) e/o sottocartelle (esempio settimane di gestazione), (figura 3). La cartella patologia offre il vantaggio, da una parte di poter visualizzare i test ritenuti utili all’interno di un ambito nosologico definito e, dall’altra, nel caso di un test con più indicazioni, di presentare solo l’indicazione pertinente all’ambito della cartella (1). Per ogni test possono essere inserite e quindi visualizzabili le fonti bibliografiche utilizzate per costruire l’indicazione (vedi fig.3). Il programma è personalizzabile per le peculiari necessità delle Aziende Sanitarie, (figura 4), ed è possibile visualizzare informazioni quali: sede di esecuzione, preparazione al prelievo (dieta, attività fisica, postura, etc.), modalità di raccolta (urine 24 ore, citologia urinaria, etc.), indicazioni cogenti regionali o nazionali (prestazioni di nicchia, esenzioni gravidanza,etc), numero di esami che compongono un test, ai fini del conteggio degli 8 esami massimi prescrivibili per ricetta.

Il Board Il board in entrambe le sperimentazioni era costituito da un gruppo di membri permanenti (l’ideatore del software, i Direttori di Medicina di Laboratorio, Medicina Interna degli ospedali di riferimento, Distretti e un rappresentante dei MMG) e, di volta in volta, da specialisti delle discipline sulle quali si sono costruite le “indicazioni”. Le condizioni, alla base della costruzione delle “indicazioni”, possono essere identificati in 6 elementi così riassunti: 1. Tendere ad un processo di sintesi del sapere scientifico riportando all’essenziale le conoscenze specialistiche, con frasi brevi, non ambigue e di facile comprensione. (1) Un esempio è rappresentato dal test Tempo di Protrombina (PT). Se accettato singolarmente il test presenta 3 indicazioni. 1. Utile nella valutazione del rischio emorragico e dell’emorragia. 2. Utile nel monitoraggio della terapia anticoagulante orale. 3. Possibile utilizzo nella valutazione dell’insufficienza epatica e del malassorbimento. Lo stesso test richiesto all’interno della cartella “epatopatia” presenta solo l’indicazione 3: possibile utilizzo nella valutazione dell’insufficienza epatica e del malassorbimento.

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Medico: Dott. Alighieri Dante Periodo di prescrizione dal 01.04.10 al 30.09.10 ESAME Acido folico Antic. anti ENA Antic. anti ENA Antic. anti ENA Antitrombina AST AST AST AST Azotemia ACE CA 15.3 CA 15.3 Beta 2 microgl. Cobalamina (V. B12) Emoglobina Glicata(HbA1C) Emoglobina Glicata(HbA1C) Emoglobina Glicata(HbA1C) Ferritina Ferro Ferro Fibrinogeno Fosfatasi Alcalina FT3 FT3

Fig. 2. Esempio di file Excel generato da GOELM, che raccoglie le prescrizioni effettuate nel tempo e le suddivide in sottocategorie. Nella prima colonna (esame) sono presenti i test accettati o prescritti. Nella II colonna (stato) sono tracciate le motivazioni dell’accettazione, dove 0 sta per adesione all’indicazione, 1 per “non adesione per situazione clinica non contemplata nell’indicazione”, 2 per “non adesione per prescrizione specialistica”, 3 per “non adesione per non condivisione dell’indicazione e 4 “Non adesione per altri motivi”.

STATO 2 0 1 4 2 2 2 2 4 1 2 4 2 0 0 0 0 0 1 2 2 2 0 1 4

2. Costruire strumenti informatici utili nella fase di prescrizione, nel preciso momento del bisogno, cioè “davanti al paziente”, quando il medico ha poco tempo a disposizione e nella difficoltà di consultare fonti scientifiche. 3. Far risaltare gli elementi necessari nella fase di prescrizione, distogliendo quelle informazioni utili, invece, solo nella fase di interpretazione del risultato (2). 4. Definire per alcuni esami di laboratorio l’accurato ambito di utilizzo e, di conseguenza, stabilire le situazioni cliniche in cui l’uso è a priori inappropriato (3). 5. Per numerose altre prestazioni, pur non potendosi definire a priori l’assoluta inappropriatezza, è possibile individuare la ragionevole modalità d’utilizzo. Per alcuni test sarà quindi possibile consigliare l’ambito di utilizzo mentre, per altri, escluderlo (4). 6. Stabilire per alcuni test livelli di priorità prescrittiva (test di I°, II° livello) (5).

Le fonti di riferimento nella costruzione delle indicazioni sono state deliberatamente contenute, considerato che in questa fase era prioritaria la verificare della fattibilità ed efficacia dello strumento. A tal fine, è stato preso come riferimento l’ultima edizione dell’Harrison, le linee guide delle società scientifiche e l’esperienza clinica dei singoli partecipanti al board. In questo modo le “indicazioni” intendono rappresentare, oltre che una sintesi della letteratura consolidata, il compendio di un lungo lavoro di osservazione degli eventi che accadono continuamente sotto gli occhi dei clinici in una ricerca di costanti, che permettono di ricavare regole fissate in formulazioni verbali. La formulazione verbale è tanto più efficace quanto maggiore è la brevità, la chiarezza e la densità della frase23. Quindi si è scelto di adottare brevi sentenze in cui si concentra un processo complesso ed un “metodo” di scelta delle prestazioni: a livelli, per ambito nosologico e per costo(6).

Per gli stessi motivi sono state formulate “indicazioni” solo per 110 delle oltre 700 prestazioni del tariffario e sono state strutturate solo 10 “cartelle patologia”.

(2) Ad esempio per il test ACE (Angiotensin Converting Enzyme), GOELM propone solo l’indicazione “Utile nella diagnosi e monitoraggio della sarcoidosi”. Per una scelta deliberata non sono fornite informazioni, utili per l’interpretazione di un risultato fuori dai valori di riferimento, ma che non giustificano una prescrizione per formulare una diagnosi di diabete, cirrosi biliare primitiva, mieloma, patologie polmonari croniche, ipertiroidismo, amiloidosi, situazioni nelle quali la letteratura riporta aumenti di questo enzima. (3) Un esempio è rappresentato dai marcatori di neoplasia in cui, per molti di essi, è possibile asserire a priori la prescrizione inappropriata a fini diagnostici . (4) Un esempio è rappresentato dal test AST per il quale è ragionevole non proporne la prescrizione nel caso di iniziale sospetto di epatopatia. (5) Un esempio è rappresentato dal test Ammonio che recita: test di II° livello, utile nella valutazione dell’insufficienza epatica accertata di grado elevato. (6) Un esempio è rappresentato dall’ indicazione per acido folico che recita: test di II° livello. Utile nella valutazione dell’anemia macrocitica. La breve frase, rivolto ad una platea di medici, può essere così esplicitata: prima di prescrivere la determinazione dell’acido folico è opportuno avere l’evidenza di anemia macrocitica, cioè un emocromo con emoglobina inferiore ai valori di riferimento e con MCV aumentato.

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Modalità di sperimentazione

Fig. 3. Cartelle patologia presenti in GOELM.

Sulla base delle soluzioni sopra esposte, sono state effettuate 2 sperimentazioni utilizzando il SW sopra descritto. L’obiettivo è stato verificare se l’uso di GOELM con le sue “indicazioni” di appropriatezza induceva una modifica (diminuzione) delle prescrizioni. La prima sperimentazione, durata 6 mesi, si è svolta nell’ULSS 18 Rovigo nel 2008 e ha riguardato 23 medici di medicina generale (MMG) che hanno aderito volontariamente al progetto. La seconda, durata 7 mesi, è stata effettuata nell’ ULSS 13 Mirano nel 2010 e ha riguardato tutti i 196 MMG dell’ ULSS. Il progetto GOELM è stato introdotto nelle due ULSS senza la formalizzazione di un patto aziendale o il riconoscimento di un incentivo economico legato all’utilizzo dello stesso o al raggiungimento di particolari obiettivi. In entrambe le sperimentazioni i dati relativi alle prescrizioni di laboratorio utilizzando GOELM sono stati confrontati con i dati relativi alle prescrizioni effettuate dagli stessi medici, negli stessi mesi dell’anno precedente. Nella sperimentazione di Rovigo come gruppo di controllo sono stati considerati i dati di tutti gli altri MMG dell’Azienda, che non utilizzavano GOELM, mentre nella sperimentazione di Mirano i dati sono stati confrontati con quelli dei 671 MMG del Veneto.

Risultati

Fig. 4. In GOELM nel campo “Avviso” sono presenti le informazioni peculiari alle varie ULSS/ laboratori: nell’esempio viene indicato la sede di esecuzione e le modalità di conservazione dell’esame Omocisteina .

Premessa fondamentale per interpretare i risultati che saranno ora presentati e valutare le potenzialità del programma è tenere in considerazione che nella fase sperimentale, come è stato sopra evidenziato, le “indicazioni” riguardavano solo alcune delle oltre 700 prestazioni del tariffario e sono state strutturate solo 10 “cartelle patologia”. La fonte dei dati è stata il data base del Controllo di Gestione dell’ ULSS 18 per la sperimentazione su Rovigo e del programma Millewin per quella su Mirano. I risultati della sperimentazione di Rovigo sono riassunti nella (fig. 5). La sperimentazione ha evidenziato una diminuzione della prescrizione dei test con “ indicazioni”, ossia che aderiscono ai criteri proposti, risultata pari a 8263 esami in meno, corrispondente al 27.9%, passando da 29703 prestazioni dell’anno 2007 a 21410 nel 2008. Si osserva, inoltre, una diminuzione del 13,44% pari 15979 test di tutti gli esami prescritti, comprensivi anche di quelli senza “indicazione” (fig 6) . Nel 2007 erano infatti stati prescritti 118848 test a fronte del 2008 (con GOELM) in cui i test prescritti sono stati 102869. Nel gruppo di controllo, cioè tutti gli altri MMG dell’ULSS 18 senza GOELM, i test sono aumentati del 4%.

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Fig. 5. Sperimentazione di Rovigo. Risultati sperimentazione GOELM ULSS 18 ROVIGO: 23 MMG volontari

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Sono state misurate anche le variazioni delle singole prestazioni (vedi tabella II): alcune di esse appaiono particolarmente significative: FT 3 – 38%; Fibrinogeno – 43; elettroforesi proteica – 32%; CA 125 – 27%; Urea – 60%; AST -57%. Attraverso una indagine telefonica i medici sperimentatori hanno giudicato il SW strumento utile, pratico e applicabile nel lavoro quotidiano. Un altro risultato è di aver misurato il numero di test indotti, cioè test non prescritti dal MMG su propria decisione ma per post-ricovero o su indicazione di colleghi “specialisti” ambulatoriali a cui i pazienti si erano rivolti, risultato il 47 % di tutti i test prescritti pari a 10.067 esami. Il dato è stato ottenuto sfruttando la capacità del SW di contare le prescrizione accettate dai medici come indotte cliccando sul campo “ non adesione per prescrizione specialistica”: (vedi fig. 1 e 2). Se dai dati sopra presentati, si escludono i test indotti, la diminuzione delle prescrizioni risulta del 38% pari a 11.043 prestazioni (vedi fig 5). Questo è un dato estrapolato: in effetti non era possibile conoscere, precedentemente all’utilizzo di GOELM, la percentuale di test indotti se non come dato anedottico. Il valore presentato è stato ottenuto supponendo che la percentuale di abbattimento della prescrizione dei test indotti potesse essere la stessa dei test liberamente prescritti. I risultati della sperimentazione di Mirano sono rias-

Fig. 6. Sperimentazione di Rovigo: diminuzione di tutti i test .

Fig. 7. Sperimentazione di Mirano. Risultati sperimentazione GOELM ULSS 13 Mirano tutti i 196 MMG dell’Azienda

sunti nella (fig. 7). La diminuzione dei test con “ indicazioni” è risultata pari al 14.17% passando da 225080 test a 193183 con una diminuzione in termini assoluti di 31867 prestazioni. Se però escludiamo i test indotti ( 45% dei test complessivi pari a n. 86932) , la diminuzione risulta del 23.08% pari a 51948 prestazioni. Poiché il SW è stato distribuito ai MMG senza alcuna formazione, è apparso evidente, dalla valutazione dei risultati e da interviste con i medici prescrittori, che non tutti avevano utilizzato GOELM in maniera continuativa. In effetti se valutiamo i dati dei soli MMG che hanno utilizzato il SW in modo continuativo la diminuzione si attesta al 19.1% pari a 42990 prestazioni. Escludendo da questo dato la prescrizione indotta si arriva al 30.13% pari a 67816 prestazioni. Nel gruppo di controllo, cioè 671 MMG del Veneto, i test sono aumentati del 4,1%. Le variazioni più significative di alcune singole prestazioni sono in linea con le diminuzioni dell’ USSL 18 Rovigo come evidenziato in tabella III.

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Esame FT3 Fibrinogeno Elettroforesi pr. CA 125 Urea AST

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anno 2007 991 391 1593 173 2510 4601

Tabella II Rovigo: variazioni di alcuni esami senza GOELM ( 2007) e con GOELM(2008).

Esame FT3 VES Urea AST

anno 2009 4667 15448 13849 24886

Tabella III Mirano: variazioni di alcuni esami senza GOELM ( 2009) e con GOELM(2010).

anno 2008 613 222 1078 127 1010 1965

variazione% - 38 - 43 - 32 - 27 - 60 - 57

Discussione

Secondo diversi autori 19- 22 nel decidere, con poco tempo a disposizione, sia nella vita relazionale (investimenti economici, vacanze, acquisto di beni) sia professionale (consulenze, prescrizioni) ci affidiamo soprattutto all’intuizione o, più semplicemente, al buon senso che ci guida, per innumerevoli scorciatoie, nel risolvere problemi “complessi” in tempi brevi e con informazioni spesso insufficienti. Usando a titolo esemplificativo un’immagine iperbolica, quale cacciatore, di fronte ad un leone inferocito, si metterebbe a calcolare con carta e penna la traiettoria del proiettile? Preferisce, ovviamente, adottare un’azione compatibile al problema nel più breve anno 2010 variazione% tempo possibile. 2776 - 40 13995 - 9 Ma è proprio quel “colpo d’occhio” mentale, che ci ren8637 - 35 de quotidianamente tanti servigi, a rappresentare la 11453 - 54 fonte, principale (e inconsapevole), dei nostri errori. Questo esempio può aiutare a comprendere la logica alla base di GOELM: anche il MMG, nell’atto prescrittivo, ha davanti un “leone inferocito”, rappresentato, di volta in volta, dal paziente con le sue necessità cliniche, ansie e problemi, dal poco tempo disponibile, dalla burocrazia, dalla fila dei pazienti che premono alla porta, dalla difficoltà di reperire informazioni hic et nunc, dall’inadeguatezza della mente per l’immagazzinamento di dati e per gli errori del ragionamento (biases)23. GOELM si propone allora come un modello a razionalità limitata, secondo la teoria di Herbert Simon, Nobel per l’economia nel 1978, al fine di fornire al medico il numero minimo di elementi utili per decidere, nella vastità delle variabili e delle opzioni: in altre parole, le “indicazioni di prescrivibilità” circoscrivono le informazioni necessarie per una corretta scelta degli esami. Esse rappresentano un ausilio per il medico nell’esercizio dell’arte, sintetizzando e rendendo fruibili un numero altrimenti ingestibile di informazioni e orientandolo nell’ampio spettro delle possibilità, allo scopo di trovare una via maestra che permetta la prescrizione nell’intricata Babele della conoscenza scientifica, delle normative e della contingenza economica sempre più pressante. Nessun clinico infatti può conoscere esaurientemente ed utilizzare in modo corretto la batteria di test a disposizione, che, aspetto non secondario, spesso non fa parte del bagaglio scientifico appreso durante il percorso istituzionale di studi. In effetti, per una prescrizione consapevole di un esame si dovrebbe conoscere almeno: 1. la fisiopatologia della condizione clinica in esame; 2. la probabilità (prevalenza) di tutte le possibilità diagnostiche esistenti (questo aspetto, insieme al punto 1. precedente è presupposto per la formulazione del quesito clinico); 3. la variabilità, la sensibilità, la specificità, il valore predittivo (teorema di Bayes), le caratteristiche tecnico analitiche; 4. il costo dell’esame (utilizzo della diagnostica in un contesto economico a risorse limitate); 5. la normativa nazionale, regionale e locale.

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Il problema è anche e soprattutto quantitativo: se le prestazioni presenti nella prima edizione del Merk’s Manual 25 del 1899 erano 13, quelle presenti nel 2011 nel tariffario della Regione Veneto sono 771. E’ ovvio naturalmente che le indicazioni non intendono esaurire tutte le possibilità diagnostiche esistenti, chiudere il processo conoscitivo e cristallizzare la complessità in ricette preconfezionate all’interno di uno schema, ma cercano di stabilire un punto di arrivo, aggiornabile in tempo reale attraverso la rete, dove l’indice di revisione (vedi fig. 1) ne rappresenta l’evidenza. E’ per questo che il test può essere accettato in disaccordo con l’ indicazione proposta, cliccando sul campo “non adesione per situazione clinica non contemplata nell’indicazione”, oppure, “non adesione per non condivisione dell’indicazione” (vedi fig. 1). Ciò significa ampi gradi di libertà e autonomia. Pertanto l’indicazione vuole rappresentare un consiglio, un orientamento sulla rotta da prendere, una governance della conoscenza nel suo primitivo significato etimologico. L’unica precondizione che il SW richiede è la motivazione della scelta. Non vi è infatti alcuna imposizione a fronte di aspetti sanzionatori (ticket, non rimborsabilità, ispezioni etc.) ma un suggerimento a fronte di evidenze consolidate facendo appello all’intelligenza, alla libertà e alla responsabilità. In riferimento, poi, alla medicina difensiva accennata nell’introduzione, noi crediamo che l'implementazione di soluzioni informatiche quali le “indicazioni” in cui la classe medica condivide e struttura le informazioni, insieme all'applicazione di strategie di Risk Management, pur non potendo assicurare tout court una sorta di impunità o copertura medico legale, rappresenta di certo una garanzia di correttezza professionale nella misura in cui si sostanzia in esse la sintesi della scienza medica e della coscienza comportamentale 26-28. Questo implica, naturalmente, che ci sia un riconoscimento formale della autorevolezza e della competenza scientifica del board da parte dei medici fruitori del SW e delle istituzioni sanitarie. I risultati ottenuti da GOELM, anche se non è stato possibile scorporare la quota relativa alla medicina difensiva, possono essere valutati positivamente nel contribuire a ridurre la prescrizione di test effettata nell’interesse del medico e non del paziente. Infine, ma non ultimo, il lato economico perché l’appropriatezza è uno dei principali elementi di governo della spesa e di applicazione del principio di giustizia per il quale le limitate risorse economiche del Sistema Sanitario devono essere dirottate verso prestazioni utili alla salute. Trovare quindi soluzioni concrete e misurabili non è più rimandabile. GOELM, a questo riguardo, si è dimostrato una strategia percorribile ed efficace: in un rapporto fra pari, è prevalsa una comunicazione circolare e bi-direzionale che ha permesso il passaggio di conoscenze fra i nodi organizzativi: MMG, USSL, Laboratorio 29. Il SW si propone infatti come una soluzione - prodotta e gestita dai medici- finalmente strutturale e non contingente, progettata ed implementata affinché non sia vissuta come un deus ex machina: GOELM, infatti, è nella scena, sul campo, accanto ai professionisti che lo possono modificare ed adattare a nuove conoscenze e necessità e non un meccanismo statico, ma dinamico, in continua revisione.

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La sperimentazione ha dimostrato pertanto come sia possibile una governance nella prescrizione senza necessariamente ricorrere a provvedimenti politico-amministrativi (ticket, tasse, prenotazioni, limitazioni nel n.di test per ricetta, etc.), che comportano limiti e sperequazioni insiti in un razionamento non ispirato a criteri scientifici30. In effetti l’utilizzo del SW ha dimostrato la possibilità di modificare i comportamenti nella piena libertà ed autonomia decisionale, aiutando il medico a discernere le prestazioni più adeguate. Attraverso una significativa riduzione dell’inappropriatezza potranno così essere meglio gestite le grandi sfide del futuro con una prescrizione economicamente sostenibile e, soprattutto, utile alle persone, che potranno avere prescrizioni adeguate alle loro necessità cliniche ed aggiornate velocemente ai progressi scientifici. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5.

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DUE SENTENZE AMMINISTRATIVE

per riportare ordine in una professione in disordine.

di Fabio Scanu, componente c.a.o. - segretario regionale a.n.d.i. Veneto

ell'anno che si avvia al termine, il ricorso congiunto della Commissione Albo Odontoiatri (C.A.O.) e dell'Associazione Nazionale Dentisti Italiani ha portato a pronunce importanti da parte del Consiglio di Stato prima e del Tar Veneto poi. La storia prende avvio da quando un consorzio di odontotecnici veneto, con sede in provincia di Padova (C.O.V.) ha deciso di usurpare lo spazio vitale destinato ai liberi professiniosti legittimati ad esercitare l'odontoiatria, in terra polesana. Di fatto nelle case di riposo gestite da alcuni Comuni del medio polesine (Lendinara, Rovigo, Adria ed altre in divenire..) gli odontotecnici del consorzio si erano aggiudicati un curioso appalto per l'apertura di uno studio dentistico all'interno della struttura protetta; la casa di riposo per anziani. Motivo primario addotto; passare da benefattori del prossimo per gli onorari morigerati. Motivo primario annesso, denigrare la classe odontoiatrica rodigina; feroci salassatori di bilanci familiari. Peccato che la casa di riposo servisse solo da specchietto per le allodole. Gia', proprio cosi; solo a dare immediata visibilita' al pubblico. Perche' e' a ben altro che si mirava. Si mirava, senza neppure troppo ritegno, ad aprire lo studio dentistico alla utenza pubblica, esterna alla casa di riposo. Dei poveri degenti non interessava nulla a costoro. Nulla di nulla. Ma l'arte della retorica apre i cuori. Perche' costoro, ben sapevano, che dagli anziani degenti mai sarebbero arrivati proventi monetari significativi e tali da giustificare l'apertura di uno studio odontoiatrico privato, interno alla struttura. Ad colorandum. Con tariffe medie sbandierate, urbi et orbi, che di calmierato non avevano davvero niente Si specula gratuitamente sull'emotivita' evocata dalla figura dei poveri anziani degenti, per ben altri progetti. Un network, una rete di studi dentistici Cov, tale da scardinare e mettere in ginocchio il sistema vincente da sempre sul territorio; il classico studio dentistico

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privato piccolo-medio, singolo o associato, capillarmente presente sul territorio ed in grado di garantire idonea continuita' assistenziale ai pazienti, basato sul rapporto fiduciario medico-paziente. Una sorta di “grande fratello odontoiatrico Cov”. Sic et simpliciter. Ancora una volta avvilisce ed imbarazza constatare come da parte di molti amministratori pubblici della nostra provincia, non sia chiara la netta distinzione tra professione sanitaria ed arte ausiliaria della professione sanitaria. O magari giocare sull'equivoco. La confusione, chiamiamola cosi', regna sovrana e prospera. Qualcun altro invece, piu' scaltro e megalomane, in questo che si vorrebbe caos, ci sguazza volentieri e, atteggiandosi ad imprenditore di grido, pianifica su larga scala progetti faraonici di odontoiatria low cost. Con bramosia spasmodica. Per inciso. Nella sanita' il low cost e' per definizione un modo elegante di indicare qualcosa che si vorrebbe sempre per gli altri; mai per se' stessi. Una contraddizione in termini. Una aberrazione! Ebbene, da quanto premesso, la Commisione ordinistica per gli odontoiatri e l'associazione di categoria piu' rappresentativa dei dentisti, l'ANDI, hanno ritenuto di proporre ricorso giurisdizionale per portare chiarezza, laddove, la chiarezza iniziava ad adombrare. Complice, la fatidica introduzione della c.d. normativa sulla liberalizzazioni; malamente interpretata da parte dei piu'. Spiace notare come taluni colleghi, giovani e meno giovani, si prestino a fungere da direttori sanitari di dette strutture, quantomai ambigue, ed in cui la normativa amministrativa, deontologica, sanitaria, civilistica, quand' anche penale, viene spesso disattesa; in nome di quello che a “casa nostra” viene con eufemismo definito come l'arte di arrangiarsi. Mala tempora currunt. Il ricorso alla via legale si e' reso doveroso, per cercare di evitare lo “scippo con destrezza” della professione, da parte degli artigiani-odontotecnici. Tentativo di scippo oramai non piu' latente, ma di fatto promosso alla luce del sole. Professione odontoiatrica che appartiene solo e solamente ai sanitari regolarmente iscritti al rispettivo albo professionale. E che esercitino la stessa con dedizione ed etica. Commissione per l'albo odontoiatri, cui corre l'obbligo di isolare e sanzionare dal punto di vista disciplinare condotte devianti da parte di pochi. A seguire, l'ordinanza del Consiglio di Stato sul giudizio cautelare (sospensiva) e la pronuncia del Tar Veneto sul giudizio di merito, contro l'autorizzazione sanitaria rilasciata dal Comune di Rovigo al Cov. E con il placet del Settore Igiene Pubblica dell'Asl 18. Vinta la battaglia; continua la guerra.

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REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Veneto (Sezione Terza) ha pronunciato la presente SENTENZA sul ricorso numero di registro generale 2021 del 2010, integrato da motivi aggiunti, proposto da: Ordine Provinciale Medici Chirurghi e degli Odontoiatri Rovigo, Albo degli Odontoiatri, Fabio Scanu, rappresentati e difesi dall'avv. Paolo Pavarin, con domicilio legale presso la segreteria di questo Tribunale; contro Comune di Rovigo, rappresentato e difeso dall'avv. Ferruccio Lembo, con domicilio legale presso la segreteria di questo Tribunale; nei confronti di C.O.V. Consorzio Odontotecnici Veneti, rappresentato e difeso dall'avv. Francesco Amodio, con domicilio legale presso la segreteria di questo Tribunale; per l'annullamento dell'autorizzazione, a favore del Consorzio Odontotecnici Veneti, all' esercizio di uno studio odontoiatrico n. AS/2010/11 del 26.08.2010, quale struttura sanitaria che eroga prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale ai sensi della L.R. Veneto 16.08.2002 n. 22; Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati; Visti gli atti di costituzione in giudizio di Comune di Rovigo e di C.O.V. Consorzio Odontotecnici Veneti; Viste le memorie difensive; Visti tutti gli atti della causa; Relatore nell'udienza pubblica del giorno 6 ottobre 2011 il dott. Marco Morgantini e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale; Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue. FATTO e DIRITTO Con il provvedimento impugnato il Dirigente competente del Comune di Rovigo ha autorizzato l’esercizio di uno studio odontoiatrico, la cui direzione sanitaria è affidata alla dottoressa Maria Grazia Sottina, nata a Trieste il 24 Gennaio 1951. Nella stessa autorizzazione si dava atto che la dottoressa Sottina, in qualità di Direttore Sanitario, è responsabile: - dell’organizzazione tecnica-funzionale e del buon funzionamento dei servizi; - dell’assegnazione ai singoli servizi del personale sanitario, tecnico e paramedico che deve essere fornito dei titoli indispensabili per l’esercizio delle singole attività professionali; - del regolare funzionamento delle apparecchiature diagnostiche e terapeutiche istallate nel complesso sanitario; - del rispetto delle norme di tutela degli operatori contro i rischi derivanti da specifiche attività; - del controllo delle attività di supporto ed in particolare di quelle di disinfezione e di sterilizzazione; - della registrazione, trascrizione ed archiviazione dei referti; - delle segnalazioni obbligatorie previste dalle vigenti disposizioni di legge; - della vigilanza in materia di presidi diagnostici, curativi e riabilitativi. Con ordinanza in data 20 gennaio 2011 questo Tribunale ha rigettato l’istanza cautelare. Parte ricorrente ha presentato appello avverso tale ordinanza, producendo in tale giudizio documentazione da cui si desume che il Direttore Sanitario della struttura autorizzata ricopre lo stesso incarico in altre strutture sanitarie ubicate in Lendinara, Adria, Chioggia, Palazzolo sull’Oglio (Brescia), Chiari (Brescia), Manerbio (Brescia), Brescia. Il Consiglio di Stato ha conseguentemente accolto l’istanza cautelare, in relazione alla circostanza che la dottoressa Suttina non può dimostrare di essere in grado di garantire con continuità la necessaria presenza presso l’ambulatorio di Rovigo, a motivo degli altri numerosi incarichi ricoperti. La documentazione resa in giudizio da parte ricorrente di cui sopra è necessaria per l’esercizio del diritto di difesa. Non può pertanto essere accolta l’eccezione della parte controinteressata di inutilizzabilità della stessa documentazione per violazione del divieto di acquisizione della stessa. Il collegio osserva quindi che l’autorizzazione impugnata non poteva essere rilasciata.

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Infatti il Direttore Sanitario, che è stato individuato con la medesima autorizzazione, non poteva garantire l’adempimento dei propri compiti, come sopra descritti. Non può essere accolta l’eccezione di inammissibilità del ricorso sollevata dal Comune di Rovigo in relazione alla mancata impugnazione degli atti dell’ASL n° 18, perché tali atti sono semplicemente istruttori privi di carattere provvedimentale. Il ricorso deve essere dunque accolto. Restano assorbiti gli ulteriori motivi di ricorso. La condanna alle spese segue la soccombenza, con liquidazione equitativa pari a Euro 2.500 (oltre la somma per la quale il Consiglio di Stato ha effettuato la condanna alle spese per la fase cautelare), dando atto che la somma complessiva così ottenuta, rispetto alla nota spese presentata in giudizio, copre integralmente i diritti e le spese e riduce in via equitativa gli onorari. Tale somma viene ripartita a metà tra il Comune di Rovigo e il C.O.V. Consorzio Odontotecnici Veneti. P.Q.M. Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Veneto (Sezione Terza) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l’effetto, annulla l’autorizzazione impugnata di cui in epigrafe. Condanna il Comune di Rovigo e il C.O.V. Consorzio Odontotecnici Veneti alle spese e agli onorari di giudizio, nella misura di Euro 2.500/00 (duemilacinquecento/00) a favore di parte ricorrente, di cui Euro 1.250/00 (milleduecentocinquanta/00) a carico del Comune di Rovigo e Euro 1.250/00 (milleduecentocinquanta/00) a carico del C.O.V. Consorzio Odontotecnici Veneti. Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa. Così deciso in Venezia nella camera di consiglio del giorno 6 ottobre 2011 con l'intervento dei magistrati: Giuseppe Di Nunzio, Presidente Elvio Antonelli, Consigliere Marco Morgantini, Primo Referendario, Estensore L'ESTENSORE IL PRESIDENTE DEPOSITATA IN SEGRETERIA Il 13/10/2011 IL SEGRETARIO (Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)

REPUBBLICA ITALIANA Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza) ha pronunciato la presente ORDINANZA sul ricorso numero di registro generale 2241 del 2011, proposto da: Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Rovigo, Commissione Albo degli Odontoiatri, Fabio Scanu, tutti rappresentati e difesi dagli aw. ti Giovan Candido Di Gioia e Paolo Pavarin, con domicilio eletto presso lo studio del primo in Roma, piazza Mazzini, 27; contro Comune di Rovigo, non costituito in giudizio; nei confronti di Cov - Consorzio Odontotecnici Veneti, non costituito in giudizio; perla riforma dell' ordinanza cautelare del T.A.R. VENETO - VENEZIA :SEZIONE III n. 00066/2011, resa tra le parti, concernente AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DI UNO STUDIO ODONTOIATRICO Visto l'art. 62 cod. proc. amm; Visti il ricorso in appello e i relativi allegati; Visti tutti gli atti della causa; Vista la impugnata ordinanza cautelare del Tribunale amministrativo regionale di

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reiezione della domanda cautelare presentata dalla parte ricorrente in primo grado; Viste le memorie difensive; Designato relatore nella camera di consiglio del giorno 8 aprile 2011 il Cons. Hadrian Simonetti e uditi per le parti gli avvocati Pavarin; Rilevato che, sulla scorta di quanto allegato e documentato in atti, è revocabile in dubbio che la dott. ssa Suttina possa garantire con continuità la necessaria presenza presso l'ambulatorio di Rovigo, Via della Resistenza, a motivo dei numerosi incarichi che parrebbe ricoprire anche presso altre strutture del Veneto e della Lombardia; che, a fronte di tale circostanza, non contestata in questa sede dalle controparti, sussiste altresì un pregiudizio grave ed irreparabile, anche a tutela degli utenti del servizio; che, pertanto, l'appello merita accoglimento conseguendone, in riforma delT'impugnata ordinanza, l'accoglimento della domanda cautelare presentata con il ricorso in primo rado; che le spese seguono la regola della soccombenza e sono liquidate in misura pari ad euro 1500,00. P.Q.M. Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza) accoglie l'appello (Ricorso numero: 2241/2011) e, per l'effetto, in riforma dell'ordinanza impugnata, accoglie l'istanza cautelare in primo grado. Ordina che a cura della segreteria la presente ordinanza sia trasmessa al Tar per la sollecita fissazione dell'udienza di merito ai sensi dell'art. 55, comma 10, cod. proc. amm. Condanna il Comune ed il Consorzio, in solido, a rifondere le spese della fase cautelare in favore dei ricorrenti, nell'importo complessivo di euro 1500,00. Provvede sulle spese della presente fase cautelare come segue La presente ordinanza sarà eseguita dall'Amministrazione ed è depositata presso la segreteria della Sezione che prowederà a darne comunicazione alle parti. Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 8 aprile 2011 con l'intervento dei magistrati: Pier Luigi Lodi, Presidente Vittorio Stelo, Consigliere Angelica Dell'Utri, Consigliere Roberto Capuzzi, Consigliere Hadrian Simonetti, Consigliere, Estensore L'ESTENSORE IL PRESIDENTE DEPOSITATA IN SEGRETERIA 1108/04/2011 IL SEGRETARIO (Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)

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AUDIZIONE SUL DDL FNOMCeO

disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento Cari Presidenti, Vi faccio pervenire il testo dell'audizione sul DDL "Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento" che, insieme ai past President FNOMCeO Dr.ri Aristide Paci e Aldo Pagni, ho presentato ieri 12 ottobre, alla Commissione Igiene e Sanità del Senato. L'elaborato, basato sulle modifiche apportate dalla Camera dei Deputati al testo licenziato dal Senato, si rifa naturalmente nello spirito e nel merito al documento di Terni, con l'aggiunta di ulteriori considerazioni relative alle problematiche del consenso informato. AUDIZIONE DEL PRESIDENTE DELLA FNOMCeO AMEDEO BIANCO ALLA COMMISSIONE IGIENE E SANITÀ' DEL SENATO ROMA 12 OTTOBRE 2011 SUL DDL " DISPOSIZIONI IN MATERIA DI ALLEANZA TERAPEUTICA, DI CONSENSO INFORMATO E DI DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO" PREMESSA Illustre Presidente, illustre Relatore, illustri Senatori, la FNOMCeO ha ufficialmente reso al Parlamento il suo contributo sulle materie oggetto del D.d.l. Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento in due successive audizioni rispettivamente alla Commissione Igiene e Sanità del Senato il 13 novembre 2008 ed alla Commissione Affari Sociali della Camera l'8 ottobre 2009 e ringraziamo per l'ulteriore attenzione che avete inteso riservare alle nostre valutazioni. Nel riconfermare lo spirito ed il merito di quelle dichiarazioni, che si rifanno al Documento di Terni approvato a larghissima maggioranza dal Consiglio Nazionale della FNOMCeO, così come richiesto, Vi proponiamo oggi alcune ulteriori considerazioni sulle modifiche al testo legislativo apportate dalla Camera, assumendo come chiave interpretativa i principi di riferimento del nostro Codice Deontologico, che crediamo rappresentino un punto di equilibrio dei valori etici e civili caratterizzanti la nostra società plurale, l'ambiente di ascolto e di incontro delle diversità, il laboratorio dove ogni giorno costruire e rinnovare la solidarietà tra persone, cittadini e istituzioni.

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La nostra Deontologia è una costruzione etica e civile più che secolare, non statica né autoreferenziale ma costantemente rinnovata sulla base del diritto primario espresso dalla Costituzione e dalle leggi, dei valori fondanti la moderna bioetica ed infine delle regole della buona pratica clinica basata sulle evidenze delle prove di efficacia. Da questa complessa matrice originano le coordinate per un esercizio professionale posto a garanzia della qualità, efficacia e sicurezza delle cure, della dignità e libertà del paziente e del medico nelle loro scelte per la tutela della salute fisica e psichica e della vita, per il sollievo delle sofferenze, in una relazione costantemente proiettata a realizzare un rapporto equo e bilanciato tra chi cura e il soggetto di cura, capace di ascoltare ed offrire risposte diverse a domande diverse. Su queste fondamenta poggia quella posizione di garanzia del medico che va sempre promossa e protetta in ogni relazione di cura nel rispetto dei diritti costituzionalmente sanciti dei cittadini sani e malati e che assume particolare significato nelle DAT non per eludere o evadere le dichiarazioni anticipate ma per declinarle dal passato al presente, dall'ipotesi al fatto, dall'ignoto alle migliori evidenze disponibili, per accompagnare ognuno nella sua storia di vita, unica ed irripetibile. L'Universalità e l'Equità Questo ruolo di garanzia non può riconoscersi in alcun tipo di discriminazione e quindi apprezziamo le modifiche apportate all'Art 1 (comma 2) sull'universalità dei destinatari ed in particolare il neo comma 3 che valorizza l'approccio palliativo nella cura delle malattìe evolutive in fase terminale. Condividiamo altresì la riscrittura dell'art.5 che identifica l'assistenza ai soggetti in stato vegetativo o altre forme neurologiche correlate come un livello essenziale di assistenza di cui al DPCM 29/11/ 2001. Il Consenso informato Il tema del consenso informato in rubrica del D.d.l. in esame è già da tempo oggetto di articolata e puntuale normazione deontologica che tuttavia non può compiutamente surrogare, anche ai sensi e per gli effetti della legge penale, la definizione della natura giuridica del trattamento medico, sancendo anche i confini di rilevanza della volontà del malato e gli stessi cd. requisiti dì validità del consenso (età per consentire, forma del consenso, quantità di informazione da ricevere ecc.). Si ritiene che, al fine di ridurre i margini di soggettività e di controvertibilità inevitabilmente presenti nelle soluzioni interpretative proposte in sede giurisprudenziale, la disciplina, come articolata all'interno dell'art. 2, anche alla luce delle positive modifiche a questo apportate, esigerebbe un intervento di integrazione: a) manca anzitutto l'individuazione del fondamento della liceità penale dell'attività sanitaria e la specificazione, all'interno di quest'ultima, del ruolo giuridico del consenso espresso dal malato, causa prima dei contrasti giurisprudenziali in materia di rilevanza penale dell'atto medico eseguito in consapevole assenza del consenso del paziente. Al riguardo potrebbe proporsi di qualificare il trattamento medico-chirurgico come causa di giustificazione (alla pari della legittima difesa o dello stato di necessità), la cui operatività esimente debba essere condizionata da tre fondamentali requisiti: 1) che la prestazione del medico sia destinata alla tutela della salute e della vita della persona; 2) che essa venga eseguita nel rispetto delle leggi dell'arte e di ogni regola cautelare dettata dalle evidenze tecnico scientifiche; 3) che l'atto medico sia preceduto dalla acquisizione del consenso informato del paziente. (Ad esempio: "Ogni trattamento medico e sanitario di carattere preventivo, diagnostico, terapeutico e riabilitativo, se condotto secondo perizia, diligenza e prudenza è sempre diretto alla tutela della salute e della vita della persona. Salvo i casi previsti dalla legge, ogni trattamento medico e sanitario è

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attivato previo consenso informato, esplicito ed attuale del paziente prestato in modo libero e consapevole"). b) neppure si ritrova, nella disciplina in preparazione, un principio condiviso ed atteso, ossia la introduzione, quale nuova causa scriminante, della cd. necessità medicochirurgica, diretta ad assicurare copertura legale (oggi controversa) all'intervento medico a benefìcio di paziente incapace - anche per causa transitoria - di intendere e di volere in situazioni di urgenza medica , essendo I' emergenza vera e propria, (così come recita il comma 9 dell'art. 2 )già da tempo riconducibile all'esimente dello stato di necessità (ex art. 54 c.p.); e) il disegno di legge, inoltre, nulla dice in ordine al reato che si configura in caso di trattamento medico-chirurgico eseguito senza preventiva acquisizione del consenso del malato. Al riguardo, si potrebbe ipotizzare la introduzione di ipotesi di reato contro la libertà di autodeterminazione del malato, perseguibili a querela di parte e graduate in termini di gravità (maggiore, se il medico interviene nonostante il rifiuto del paziente, minore quando il sanitario agisca senza acquisire l'adesione informata di quest'ultimo); salvo ad applicare le fattispecie dei delitti contro la vita e l'incolumità individuale allorché conseguano esiti lesivi per effetto di "cattiva" esecuzione della prestazione da parte del medico. Questa impostazione appare del tutto coerente con gli orientamenti consolidati della Cassazione in materia di rilevanza giuridica e penale del consenso informato: Cass. Sez. IV, 9 marzo 2001, Barese; Cass. Sez. I, 29 maggio 2002, Volterrani; Cass. Sez. IV, 16 gennaio 2008, n. 11335 etc, secondo i quali la commissione del fatto nell'esercizio di un'attività medico chirurgica o sanitaria diretta alla tutela della salute e della vita, esclude la punibilità sempre se condotta secondo perizia, prudenza e diligenza e vi sia stata l'acquisizione del consenso del paziente. In assenza o in difetto di consenso, il trattamento medico e sanitario se condotto con perizia, diligenza e prudenza, non diventerebbe ascrivibile ai reati contro la persona ovvero lesioni personali o omicidio ma ad altre fattispecie di reati comunque da sanzionare, nell'ambito dei delitti contro la libertà morale (violenza privata ). E' superfluo sottolineare, in tempi di devastante diffusione delle pratiche difensivistiche, il significato positivo di siffatta definizione giuridica (e penale) del consenso informato, che peraltro nulla sottrarrebbe ai diritti alla sicurezza e al risarcimento per un danno ingiusto in capo ai cittadini nel contenzioso civilistico e in ogni caso un profilo di colpa grave in sede penale per reati contro la persona se il trattamento si discosta in modo significativo dai principi di prudenza, perizia e diligenza. Contenuti e limiti delle DAT: Etica forte e diritto mite (Modifiche art.3) Siamo convinti che ogni relazione di cura disegni uno spazio di "intimità" nella quale la legislazione non deve intervenire in modo rigido e prescrittivo , ma limitarsi a definirne i confini etici e civili condivisi da tutta la comunità. (diritto mite), lasciando spazio alle libertà ed alle responsabilità di chi cura e di chi è curato. La moderna deontologia medica rappresenta l'espressione più alta di quei valori che, nella tutela dell'autonomia dell'atto medico, si propongono di tutelare la libertà di scelta dei cittadini ed in questo senso è niente affatto paradossale affermare che l'obiezione di scienza e coscienza prevista dall'art.22 del Codice garantisce tutte le libertà in campo, alla luce di un No all'eutanasia, un No a trattamenti futili e sproporzionati, un No all'abbandono dei più fragili ed invece un Si all'autonomia del paziente e un Si alla autonomia del medico per una alleanza terapeutica quale unico luogo, tempo e strumento idoneo a dare risposte proporzionate, condivise e legittime. ( etica forte ) Queste osservazioni hanno una valenza meramente pratica e non possiamo non sottolineare come le modifiche apportate al comma 4 e comma 5 dell'art. 3, volendo queste definire, in un contesto giuridico, situazioni patologiche e/o entità nosologiche di incerta valutazione clinico-

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strumentale, creino di fatto corto circuiti organizzativi e assistenziali, fonte di incertezze e, temiamo, di probabili contenziosi in sede civile e penale. Al riguardo sottolineiamo come le strutture e le moderne tecnologie idonee (ad es. la risonanza magnetica funzionale) abbiano una limitata e disomogenea distribuzione territoriale e che, ad evidenze scientifiche disponibili, sono gravate da alti tassi di falsi positivi e falsi negativi. Crediamo dunque opportuno rivisitare questi due commi ci permettiamo di ricordare che numerose sentenze della Corte Costituzionale, a cominciare da quelle n. 338 e n. 282 del 2002 a vario titolo riprese in quelle più recenti n.438/2008 e n.151/2009 ribadiscono un orientamento costante che possiamo riassumere con passi originali a partire dall'ultima secondo la quale: "[...] in piena linea ed in severa sintonia con la costante giurisprudenza costituzionale la quale testualmente e ripetutamente ha denunciato i limiti di discrezionalità legislativa sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali sulle quali si fonda l'arte medica (n. 151/2009) [...] Sicché, in materia di pratica terapeutica, la regola di fondo risiede pur sempre ed insostituibilmente nell'autonomia e nella responsabilità del medico che, con il consenso del paziente,opera le necessarie scelte professionali" ( n. 338/2002). La "vincolatività " delle DAT: il ruolo del medico "Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti di persona incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente [...]". ( art. 35 del C.D.M.) 7-7 II medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato". ( art 38 del C.D.M.). In questi due passaggi deontologici, a nostro giudizio in totale sintonia con l'art. 32 della Costituzione e dell'art. 9 della Convenzione di Oviedo, recepita nel nostro ordinamento con L. n. 145 del 28 marzo 2001, si afferma che il medico deve tenere conto delle precedenti volontà, intervenendo in scienza e coscienza. A nostro parere, in queste particolari ed eccezionali condizioni, il bilanciamento delle autonomie e delle connesse responsabilità non può non esaltare la posizione di garanzia del medico curante che, in accordo con il fiduciario se nominato e i familiari, chiamati a tutelare, in una compiuta alleanza terapeutica, il migliore interesse della persona attualmente incapace, può disattendere, in tutto o in parte, le dichiarazioni anticipate di trattamento qualora sussistano motivate e documentabili possibilità, non prevedibili all'atto della dichiarazione, di poter diversamente conseguire ulteriori benefici per la persona assistita. Questi benefici vanno sempre commisurati, nel tempo e negli obiettivi, agli orientamenti precedentemente espressi e al rispetto della dignità della persona e tali decisioni vanno puntualmente esplicitate e riportate nella documentazione clinica.. Al riguardo riportiamo uno stralcio della citata sentenza n. 282/2002: "[...] La pratica terapeutica si pone, come già si è accennato, all'incrocio fra due diritti fondamentali della persona malata: quello ad essere curato efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell'arte medica; e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella propria integrità fisica e psichica, diritto questo che l'art. 32, comma 2, secondo periodo, Cost. pone come limite invalicabile anche ai trattamenti sanitari che possono essere imposti per legge come obbligatori a tutela della salute pubblica. Questi diritti, e il confine fra i medesimi, devono sempre essere rispettati, e a presidiarne l'osservanza in concreto valgono gli ordinari rimedi apprestati dall'ordinamento, nonché i poteri di vigilanza sull'osservanza delle regole di deontologia professionale, attribuiti agli organi della professione. Salvo che entrino in gioco altri diritti o doveri costituzionali, non è, di norma, il legislatore a poter stabilire direttamente e specificamente quali siano le pratiche

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terapeutiche ammesse, con quali limiti e a quali condizioni. Poiché la pratica dell'arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione, la regola di fondo in questa materia è costituita dalla autonomia e dalla responsabilità del medico che, sempre con il consenso del paziente, opera le scelte professionali basandosi sullo stato delle conoscenze a disposizione. Autonomia del medico nelle sue scelte professionali e obbligo di tener conto dello stato delle evidenze scientifiche e sperimentali, sotto la propria responsabilità, configurano dunque un altro punto di incrocio dei principi di questa materia. A questi principi si riconduce anche il codice di deontologia medica (3 ottobre 1998), che l'organismo nazionale rappresentativo della professione medica si è dato come "corpus di regole di autodisciplina predeterminante alla professione, vincolanti per gli iscritti all'Ordine che a quelle norme devono quindi adeguare la loro condotta professionale. [.,.]". Con tale autorevole conforto riteniamo dunque che la pratica medica e la riflessione tecnica e deontologica che la sorregge e indirizza, possano garantire l'individuazione più appropriata e consapevole delle connotazioni e dell'essenza dell'atto, o trattamento, sanitario; sicché, in questo ambito, come in quelli similari, il diritto dovrebbe più prudentemente rendersi mutuatario delie valutazioni e delle conclusioni generalmente condivise all'interno della comunità scientifica. Illustre Presidente, illustre Relatore, illustri senatori, siamo a Vostra disposizione per ogni ulteriore chiarimento ritenuto utile al vostro difficile compito dal quale ci auguriamo possa nascere un'offerta ai cittadini, alle istituzioni, alla nostra comunità professionale, di ragioni e luoghi di incontro, di dialogo, nello sforzo di unire e non dividere. Nel nostro Paese, nella sua storia e nelle sue tradizioni civili e religiose che solennemente ricordiamo e celebriamo nella ricorrenza dei 150 anni di Unità Nazionale, ci sono energie e risorse straordinarie di prossimità, tolleranza, solidarietà e libertà e tutto questo patrimonio in più occasioni è stato investito per superare passaggi difficili della nostra storia civile e sociale; oggi quelle ricchezze vanno nuovamente messe in campo, in un grande sforzo di concordia e tolleranza etica e civile. Amedeo Bianco

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D.M. 2 agosto 2011

Il Ministero della Salute, con l'allegato D.M. 2 agosto 2011, pubblicato sulla G.U. n. 180 del 4 agosto 2011, ha disposto il trasferimento dell'amfepramone (dietilpropione) e della fendimetrazina dalla Tabella II B alla Tabella I. Pertanto, a decorrere dal 05.08.2011, ne è vietata in Italia la fabbricazione, l'importazione e il commercio, anche attraverso la vendita via Internet, ed è fatto divieto ai farmacisti di eseguire preparazioni magistrali contenenti amfepramone (dietilpropione) e/o fendimetrazina e i medici sono tenuti ad astenersi dal prescriverle. La Federazione ritiene opportuno segnalare che l'esperienza ormai maturata ha ormai pienamente confermato la pericolosità di questi preparati per la salute dei cittadini, spesso attratti da farmaci che consentirebbero di raggiungere lo scopo del dimagrimento. Occorre considerare che alcune delle molecole, spesso rinvenibili nei preparati magistrali anoressigeni, sono state ritirate dal commercio perché ad alto rischio di tossicità (ipertensione polmonare primitiva e valvulopatie cardiache con fenfluramina, dexfenfluramina, fendimetrazina e altri anfetaminici; ictus cerebrale emorragico con i simpaticomimetici). Inoltre non hanno dimostrato di mantenere la riduzione del peso nel lungo periodo, né di ridurre morbilità e mortalità correlate all'obesità. Pertanto le prescrizioni di preparati galenici di cui si parla sono non solo prive di "evidenza" scientifica e gravate da una tossicità inaccettabile, ma anche sprovviste di un razionale che le renda plausibili. Vi preghiamo, pertanto, di dare opportuna informativa ai Vostri iscritti del nuovo quadro normativo cui abbiamo fatto riferimento.

Ministero della Salute DECRETO 2 agosto 2011 Aggiornamento e completamento delle tabelle contenenti l'indicazione delle sostanze stupefacenti e psicotrope, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 e successive modificazioni ed integrazioni. Ricollocazione in tabella I delle sostanze Amfepramone (dietilpropione), Fendimetrazina, Fentermina e Mazindolo. (11A10727) ministero della salute

Visti gli articoli 2, 13 e 14 del decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, e successive modifiche e integrazioni, recante il testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope e di prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, di seguito indicato come «Testo Unico»;

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Visto che il Testo Unico attualmente in vigore classifica le sostanze stupefacenti e psicotrope in due tabelle; Visto che in tabella I trovano collocazione le sostanze con forte potere tossicomanigeno e suscettibili di abuso, tra cui le sostanze di tipo amfetaminico ad azione eccitante sul sistema nervoso centrale; Premesso che in tabella II sono incluse le sostanze utilizzate per la preparazione di medicinali; Tenuto conto che in Italia risultano revocate tutte le specialità medicinali a base di Amfepramone (dietilpropione), Fendimetrazina, Fentermina e Mazindolo ed in particolare le specialità medicinali a base di Amfepramone (dietilpropione) sono state precedentemente sospese per motivi attinenti a rischi d'impiego; Considerato che nonostante la revoca delle relative specialità medicinali le sostanze Amfepramone (dietilpropione), Fendimetrazina, Fentermina e Mazindolo risultano ancora impiegate in preparazioni magistrali nella terapia dell'obesità; Vista la legge 8 aprile 1998, n. 94 recante la conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 17 febbraio 1998, n. 23, recante disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria; Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, recante l'attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonché1 della direttiva 2003/94/CE; Considerato che le preparazioni magistrali non sono oggetto di farmacovigilanza, ai sensi del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, e ciò' non consente una adeguata valutazione dei rischi connessi all'uso di sostanze anoressizzanti impiegate nella terapia dell'obesità; Vista la nota del 28 giugno 2011 del Dipartimento per le politiche antidroga presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri con la quale, in risposta a richiesta di informativa sui pericoli derivanti dall'uso dì anoressizzanti nel trattamento dell'obesità' inoltrata dal Ministero della salute in data 10 giugno 2011, ha trasmesso il competente parere dell'Istituto Superiore di Sanità1, per gli aspetti bio-tossicologici, e la relazione del Centro Antiveleni di Pavia, per gli aspetti clinicotossicologici, ottenuti attraverso il Sistema nazionale di allerta precoce e risposta rapida per le droghe; Visto il parere tecnico scientifico espresso dall'Istituto superiore di sanità allegato alla nota del 28 giugno 2011 del Dipartimento per le politiche antidroga presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, sulla scarsa efficacia terapeutica della Fendimetrazina come anoressizzante con un rapporto beneficio/rischio decisamente sfavorevole, sui possibili gravi effetti collaterali anche dopo pochi giorni di trattamento, sul rischio concreto di sviluppo di tolleranza con possibile dipendenza fisica e forte dipendenza psicologica, ravvisando l'opportunità di ricollocare la Fendimetrazina in Tabella I e, per analogia, anche le sostanze Amfepramone (dietilpropione), Fentermina e Mazindolo; Vista la relazione del Centro Antiveleni di Pavia, allegata alla nota del 28 giugno 2011 del Dipartimento per le politiche antidroga presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, che riferisce l'individuazione, nel periodo dal 1 gennaio 2007 al 31 maggio 2011, di 48 casi di intossicazione da sostanze anoressizzanti, di cui 17 casi, tra cui un decesso, ascrivibili all'assunzione della Fendimetrazina da sola o in associazione, a scopo dimagrante; Considerato il rischio concreto per la salute pubblica rappresentato dalla diffusione della Fendimetrazina come molecola anoressizzante e il potenziale effetto tossico derivante dall'effetto amfetamino-simile; Sentito il Consiglio superiore di sanità' che, nella seduta del 12 luglio 2011, ha espresso parere favorevole alla ricollocazione delle sostanze Amfepramone (dietilpropione}, Fendimetrazina, Fentermina e Mazindolo, nella Tabella I delle sostanze stupefacenti e psicotrope del decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309; Sentito il Dipartimento per le politiche antidroga presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri

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che, in data 29 luglio 2011, ha espresso parere favorevole alla ricollocazione delle sostanze Amfepramone (dietilpropione), Fendimetrazina, Fentermina e Mazindolo, nella Tabella I delle sostanze stupefacenti e psicotrope del Decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309; Ritenuto pertanto di dover procedere alla citata ricollocazione a tutela della salute pubblica; Decreta Art. 1 1. Nella tabella I di cui all'articolo 14 del decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, sono aggiunte, secondo l'ordine alfabetico, le seguenti sostanze: Amfepramone, denominazione comune 2-(dietilamino)propiofenone, denominazione chimica Dietilpropione, altra denominazione Fendimetrazina, denominazione comune (+) - (2S,3S)- 3,4-dimetil-2-fenilmorfolina, denominazione chimica Fentermina, denominazione comune Alfa,alfa-dimetilfeniletilamina, denominazione chimica Mazindolo, denominazione comune 5-(para-clorofenil)-2,5-diidro-3H-imĂŹdazo[2,1-a]isoindol-5-olo, denominazione chimica. Art. 2 1. Dalla tabella II sezione B di cui all'articolo 14 del decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990, n. 309, sono eliminate le seguenti sostanze: Amfepramone, denominazione comune 2-(dietilamino) propiofenone, denominazione chimica Dietilpropione, altra denominazione Fendimetrazina, denominazione comune {+) - (2S,3S)- 3,4-dimetil-2-fenilmorfolina, denominazione chimica Fentermina, denominazione comune Alfa.alfa-dimetilfeniletilamina, denominazione chimica Mazindolo, denominazione comune 5-(para-clorofenil)-2,5-diidro-3H-imidazo[2,1-a]isoindol-5-olo, denominazione chimica. Art. 3 1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. Roma, 2 agosto 2011 Il Ministro: Fazio

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ASSOCIAzione tra Seropram/eloprAm (Citalopram) E PROLUNGAMENTO DOSE DIPENDENTE DELL'INTERVALLO QT La Lundbeck Italia S.p.A. e la Innova Pharma S.p.A. hanno concordato con l'Agenzia Italiana del Farmaco nuove importanti raccomandazioni relative all'utilizzo degli antidepressivi Seropram ed Elopram (Citalopram, commercializzato anche come farmaco generico). Trattandosi di informazioni particolarmente delicate e riguardanti direttamente la tutela della salute dei pazienti, riteniamo di chiedere a tutti i Presidenti di dare la massima informazione agli iscritti portandoli a conoscenza, con i mezzi più oppurtuni, delle allegate raccomandazioni.

NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE CONCORDATA CON LE AUTORITÀ REGOLATORIE EUROPEE E L'AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA) Associazione tra Seropram®/ Elopram® (Citalopram) e prolungamento dose dipendente dell'intervallo QT Ottobre 2011 Gentile Dottoressa, Egregio Dottore, Lundbeck Italia S.p.A. e Innova Pharma S.p.A., in accordo con l'Agenzia Italiana del Farmaco, desiderano informarLa delle nuove ed importanti raccomandazioni relative all'utilizzo degli antidepressivi Seropram® ed Elopram® (Citalopram, commercializzato anche come farmaco generico). Riassunto: • Citalopram è associato ad un prolungamento dose dipendente dell'intervallo QT. • La dose massima di Citalopram è ora di 40 mg al giorno • Per i pazienti anziani e per i pazienti con ridotta funzionalità epatica la dose massima viene ridotta a 20 mg al giorno • Citalopram è controindicato per i pazienti affetti da un noto prolungamento dell'intervallo QT o da una sindrome congenita del QT lungo

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ASSOCIAzione tra seropram/eloproma (Citalopram) E PROLUNGAMENTO DOSE DIPENDENTE NELL'INTERVALLO QT

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• L'utilizzo di Citalopram è controindicato in associazione ad altri farmaci noti per prolungare l'intervallo QT • Si raccomanda cautela con i pazienti a più alto rischio di sviluppare Torsione di Punta, per esempio quelli affetti da insufficienza cardiaca congestizia, recente infarto del miocardio, bradiaritmie o predisposti all'ipopotassemia o all'ipomagnesemia a causa di patologie o terapie concomitanti. Ulteriori informazioni circa la sicurezza Citalopram è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), indicato per il trattamento delle sindromi depressive endogene e per la prevenzione delle ricadute e delle ricorrenze (indicazione delle sole forme orali) e per il trattamento dei disturbi d'ansia con crisi di panico, con o senza agorafobia (indicazione valida per tutte le formulazioni). Citalopram è disponibile come compresse rivestite con film da 20 e 40 mg, come gocce orali, soluzione da 40 mg/ml e come concentrato per soluzione per infusione da 40 mg/ml. Le nuove raccomandazioni relative ai prodotti contenenti Citalopram sono il risultato della valutazione di uno studio clinico, focalizzato sull'analisi degli effetti sull'intervallo QT, che ha rilevato un prolungamento dose dipendente dell'intervallo QT all'ECG. Inoltre, la revisione dei dati ottenuti dalle segnalazioni spontanee ha identificato casi di prolungamento del QT e di aritmie ventricolari, inclusa la Torsione di Punta. Oltre a questo, gli studi non hanno mostrato un beneficio addizionale nel trattamento della depressione con dosaggi più alti di 40 mg al giorno. Le informazioni sul prodotto di Seropram® / Elopram® e dei generici di Citalopram saranno modificate per includere le informazioni relative al rischio di prolungamento dell'intervallo QT e le seguenti raccomandazioni circa il dosaggio e l'utilizzo del farmaco: • E' stato condotto uno studio clinico finalizzato a valutare gli effetti di 20 mg e 60 mg di Citalopram sull'intervallo QT di soggetti adulti sani. Confrontato con il placebo, l'incremento medio, rispetto al basale, del QTcF (correzione di Fridericia) è stato di 7,5 msec alla dose di 20 mg al giorno e di 16,7 msec alla dose di 60 mg al giorno • I risultati dello studio indicano che Citalopram causa un incremento dose dipendente dell'intervallo QT • La dose massima raccomandata negli adulti è stata ridotta da 60 mg a 40 mg al giorno, a causa del rischio di prolungamento dell'intervallo QT associato alle dosi più alte • La dose massima raccomandata per i pazienti anziani è, di conseguenza, ridotta da 40 mg a 20 mg al giorno • La dose massima raccomandata per i pazienti con ridotta funzionalità epatica è ridotta da 30 mg a 20 mg al giorno • Le informazioni sul prodotto sono state aggiornate anche con delle controindicazioni, avvertenze e interazioni che includono: o Citalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell'intervallo QT o Durante l'esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia e con un preesistente prolungamento dell'intervallo QT o altre patologie cardiache o Citalopram è ora controindicato per i pazienti affetti da noto prolungamento dell'intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo. E' altresì controindicata la

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ASSOCIAzione tra seropram/eloproma (Citalopram) E PROLUNGAMENTO DOSE DIPENDENTE NELL'INTERVALLO QT

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co-somministrazione di altri farmaci che possono prolungare l'intervallo QT. o Si consiglia cautela con i pazienti a piĂš alto rischio di sviluppare Torsione di Punta, per esempio quelli affetti da insufficienza cardiaca congestizia, infarto del miocardio, bradiaritmie o con una predisposizione per l'ipopotassemia o all'ipomagnesemia a causa di patologie o farmaci concomitanti I pazienti devono essere invitati a contattare il personale sanitario immediatamente se dovessero manifestare segni e sintomi di anomalie della frequenza o del ritmo cardiaco durante l'assunzione di Citalopram I pazienti non devono interrompere l'assunzione di Citalopram o cambiare o ridurre la dose senza aver prima consultato il loro medico curante, poichĂŠ, quando si interrompe la terapia con Citalopram, possono insorgere sintomi da sospensione, particolarmente se l'interruzione avviene bruscamente (fare riferimento alle informazioni sul prodotto circa i sintomi da sospensione). Si raccomanda ai professionisti sanitari di rivalutare i pazienti che assumono dosi superiori a quelle massime ora raccomandate e di ridurre di conseguenza gradualmente la dose. Casi di prolungamento dell'intervallo QT sono stati segnalati anche per alcuni altri SSRI, incluso l'enantiomero S di Citalopram (Escitalopram). Per ulteriori informazioni, vogliate fare riferimento alle rispettive informazioni sui prodotti. Si raccomanda al personale sanitario ed ai pazienti di segnalare qualsiasi reazione avversa correlata con il farmaco secondo la normativa nazionale. L'AIFA coglie l'occasione per ricordare a tutti i medici ed operatori sanitari l'importanza della segnalazione delle sospette reazioni avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficio rischio favorevole nelle reali condizioni di impiego.

Lundbeck Italia S.p.A. Via Fara, 35 - 20124 Milano Tel 02-6774171 Servizio di Farmacovigilanza Tel 335-1346269 Innova Pharma S.p.A. Via M. Civitali, 1 -20148 Milano Tel 02-487871

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L'INSEGNAMENTO DEL DOTT. PAOLO PUGINA I

n memoria della recente scomparsa dell’amico dott. Paolo Pugina già primario di microbiologia all’ASL 18 di Rovigo, tralasciando l’aspetto umano e professionale che lo vedeva con spirito di missione al servizio della collettività, colgo oggi l’occasione per ricordare alcuni aspetti della sua attività professionale. Il dott. Pugina infatti nell’ambito del lavoro quotidiano, presso il servizio di Microbiologia dell’O.C. di Rovigo, passando spesso tra microscopi e pubblicazioni, non mancava di approfondire le tematiche della sua specialità. Spesso metteva i risultati delle sue ricerche e delle sue esperienze a disposizione della comunità medica nei numerosi interventi effettuati su riviste specializzate e convegni a cui veniva invitato per le sue conoscenze e competenze. Tralasciando quelli nell’ambito territoriale ed evidenziando solo alcuni tra i tanti di interesse nazionale, tra gli altri ha partecipato come relatore al congresso di Bolzano del 1987 su “La tecnica di immunoflorescenza indiretta (IFA) nella diagnostica delle malattie infettive ed autoimmuni”. A seguire nel 1988 lo troviamo ancora come relatore presso l’Istituto di Anestesiologia e Rianimazione dell’Università degli Studi di Padova sul tema “Infezioni respiratorie in rianimazione”. Sempre nel 1988 ha relazionato presso l’IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia su “Infezioni genitali da Chlamydia trachomatis: dati epidemiologici e possibilità diagnostiche” ed “Epidemiologia e problemi diagnostici della Listeriosi materno-infantile”. Nel 1992 a Bari, è presente al XXI congresso nazionale dei microbiologi clinici italiani con un intervento sul “Significato Eziologico dell’isolamento di Ifomiceti da lesioni superficiali della cute e degli annessi”. In campo europeo scorrendo gli abstracts del II° congresso europeo di microbiologia clinica, tenutosi a Brighton nel settembre 1985, troviamo un suo articolo su “ I fattori antigenici di colonizzazione di E.coli nelle feci umane”. Va inoltre sottolineata tra le comunicazioni alla rivista specializzata Microbiologia Medica del 1995 la comunicazione del primo caso di Blastomicosi in Italia. Tale malattia rara, osservata soprattutto negli Stati Uniti e nel Canada, è causata da Blastomyces dermatitidis fungo ambientale dimorfo. Il lavoro più significativo a cui si è dedicato con continuità sin dai primi anni della professione ed in collaborazione con l’Università di Ferrara, di cui è stato docente presso la scuola di specializzazione in malattie infettive, ha riguardato lo studio del Campylobacter, batterio responsabile di molte malattie gastrointestinali. Già nel 1982 intervenne all’XI congresso dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani con una relazione sulle prime segnalazioni di Campylobacter nella provincia di Rovigo. Proseguendo le sue ricerche riuscì a dimostrare la presenza di una variante di tale batterio che è risultata essere stata descritta per la prima volta in Italia e per la seconda volta in ambito europeo. Tale lavoro gli valse una menzione da parte della sezione Europea dell’OMS. Tutto ciò sta a dimostrare che l’elevato livello di conoscenze nell’ambito professionale, costruito in anni di studio pur in assenza di una struttura di ricerca altamente qualificata e senza mai trascurare l’aspetto di assistenza al paziente o la disponibilità verso i colleghi, ha portato il dr. Pugina ad essere riconosciuto ufficialmente dalla comunità scientifica europea. L’elevato livello professionale ed i riconoscimenti conseguiti non gli hanno mai impedito di conservare la sua riservatezza anzi si sentiva a disagio quando qualcuno si complimentava per i risultati raggiunti. Dr. Giuliano Pasqualini

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Coloro che sono in elenco ma non disponibili per le sostituzioni sono pregati di comunicarlo agli uffici di segreteria

Sostituzioni Medici disponibili per sostituzioni in Medicina Generale

0425.28426

Cognome-Nome

Via

Località

Telefono

Dott. Agati Girolamo

V.le Tre Martiri, 59/H Rovigo

347/9545660

Dott. Aggio Fabrizio

Via G. Pascoli, 16 Rovigo

349/5256102

Dr.ssa Ambrosio Cristina

Fedeli n.5 Sant’Apollinare

0425/492602

349/5963206

Dr.ssa Bellan Alessia

Messina n.13 Taglio di Po

335/7583787

Dott. Beltrame Daniela

Via Garzara n.409/1 Corbola

347/3159516

Dott. Benelle Marco Trieste n.43 Rovigo 0425/25020

347/6480666

Dott. Benvegnù Massimo

0426/901361

Via Peschiera n.6/I Adria

Dr.ssa Bergo Francesca

Don Minzoni, 50

335/5458951

Bottrighe 0426/43445

328/2643211

Dr.ssa Bergo Laura Salvo d’Acquisto n.26 Rosolina

0426/664160

349/3935399

Dott. Biasioli Antonio

Via Mercato vecchio n.18 Adria

339/3173228

Dr.ssa Bondesan Claudia

Via San Michele Rovigo

0425/490274

del Carso n.22

347/7151804

Dott. Braga Giancarlo

Via Roma n.258

347/0000333

Dott. Burato Alberto

Marco Polo n.93

Ceregnano Guarda V. (Ro)

0425/487085

347/0452696

Dott. Cabianca Massimo

Mazzini, 9 Castelmassa

329/7955023

Dott. Catalano Giovanni R.Pampanini,68/39 Corbola (RO)

347/4122224

Asl 18 Dr.ssa Cervati Giovanna

Costituzione n. 18/d

Rovigo

0425/35871 349/1874699

Dr.ssa Cobianchi Marina Asl 18 C.Forlanini n.31/a Rovigo Dr.ssa Contarini Igea

340/3769866

Via Umberto I°, 73 Rovigo 0425/35043

Dr.ssa Costanzo Alessandra Corso del Popolo n.409 Rovigo

0425/423787

347/4730739

Dott. Cotovici Irina

328/0895315

Via del Bersagliere n.6 Rovigo

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Sostituzioni

Coloro che sono in elenco ma non disponibili per le sostituzioni sono pregati di comunicarlo agli uffici di segreteria

0425.28426

Dr. Dâ&#x20AC;&#x2122;Aloia Massimo Pascoli n.3 Adria (RO)

347/7511041

Dott. Danza Didier

347/2960549

Via Segni n.10

Occhiobello

Dr.ssa Destro Elisabetta Piva Domenico n.28 Rovigo 0425/23954

328/5445815

Dr.ssa Dobreva Dimitrova Violina

0425/070786

Viale della Pace n.86 Rovigo

Dr.ssa Ferrari Antonella

349/6461835

Negrelli n.1 Rovigo 0425/21144

328/9265606

Dr.ssa Finotti Elena

0426.660480

Marconi n.19 Taglio di Po

(anche Pediatri)

320.0155118

049.613730

Dott. Franco Riccardo Arzerini n.18/a Rovigo

0425/491023

328/0133822

Dr.ssa Frasson Claudia

CĂ Matte n.47

Boara Pol.

347/6447559

Dr.ssa Frigato Gemma

Via Passo n.117

Bosaro

328/9079006

Dr.ssa Fusaro Laura

Via Guranieri ,30 Adria

349/5301964

Dr. Gandolfi Matteo

Via Ponte Roda Rovigo

348/0001247

Dr.ssa Kilzie Amira

V.le Porta Adige n.50/c Rovigo 0425/33633

347/3214779

Dott. Manna Daniele

349/4233378

Via S.M.Nuova n.3 Lendinara

Dr.ssa Mantovani Monica Patin Padova 049/756053 (anche Pediatri)

339/3513339

Dr. Marchesan Jacopo

Via Pietro Nenni, 80 Costa di Rovigo

333/9261801

Dott. Masini Marco

Via Don Minzoni n.963 Ceregnano

347/1240887

Dott. Milan Enrico

Via Parenzo, 46 Rovigo

349/5064828

Dr.ssa Milan Marta

Via G.Galilei n.21 Rovigo

340/7766816

Dr.ssa Moncon Alessandra

Via Dosso Faiti, 3/3 Rovigo

340/8233384

Dr.ssa Nardini Silvia S.Michele del Carso, 15 Rovigo

0425/490029

338/3840380

Dr.ssa Negri Stefania

0425/709896

Via Fiaschi n.6/b Gaiba

Dr.ssa Pavan Silvia

347/8987558

V.lo S.Barbara n.30 Rovigo 0425/24849

340/6683730

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Sostituzioni Dr.ssa Pavanello Laura

Mantovana n.31 Porto Viro

Coloro che sono in elenco ma non disponibili per le sostituzioni sono pregati di comunicarlo agli uffici di segreteria

0425.28426 0426/631670

348/7708480

Dott. Petracca Ettore Corso del Popolo n.84 Rovigo

0425/361496

328/3334360

Dr.ssa Piva Gina

347/6364713

Via Pampanini n.174 Corbola

Dott. Roccato Moreno Loc.Dragonzo, 13

Baricetta

0426/46379

340/6798631

Dr.ssa Rossi Cinzia

0425/362142

Via G.Spontini n.3 Rovigo

320/6969168

Dr.ssa Rossi Laura Pastrengo, 9

0425/485377

Boara Polesine

Dr.ssa Segato Gloria

349/1575769

Viale Trieste n. 88 Rovigo

340/5517072

Dr.ssa Tiupa Ala Largo Cappellini, 37 Rovigo

340/6428718

Dr.ssa Zaghi Silvia C.so Risorgimento n. 9 Porto Viro (RO)

347/4632727

Dr.ssa Zambon Chiara

Via del Bersagliere, 3/A Rovigo

328/4574411

Dr.ssa Zanforlini Dâ&#x20AC;&#x2122;Isanto Mariangela Via Grimani n.14 Rovigo

320/9655456

OR AR IO

di apertura degli uffici dell’Ordine dei Medici

PICCOLI ANNUNCI Piccoli annunci è una rubrica riservata ai medici. Con essa si vuole mettere a disposizione un utile strumento di comunicazione. Chiunque voglia far pubblicare un annuncio può utilizzare il modulo sottoriportato.

La segreteria è aperta tutti i giorni dal lunedì al venerdì: 10.00 - 13.00 16.00 - 18.00 escluso il sabato

! ALL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI SEGRETERIA DELLA REDAZIONE DE IL” POLESINE MEDICO” Via Silvestri n.6 - 45100 Rovigo Tel. 0425 28426 - Fax. 0425 28620 - E-mail ordmedro@tin.it Nome.................................................................... Cognome........................................................................................... residente in Via.................................................................città..................................................... CAP.......................... Tel. n. ................................................... Fax ....................................................... E-Mail.................................................. TESTO DELL’ANNUNCIO

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CASA DI CURA PRIVATA s.r.l. già POLICLINICO Via Sichirollo, 30 - Rovigo - Tel. 0425.426111 r.a. Aut. Reg. n. 564 del 14.03.96

Presidente: prof. Ilario BELLINAZZI

Raggruppamento Unità Funzionali Mediche:

• MEDICINA GENERALE • • GERIATRIA • • ONCOLOGIA •

Area Riabilitativa

RECUPERO E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE GUARDIA MEDICA INTERNA 24 ORE SU 24 Direzione Sanitaria: Dr.ssa Mila MASORGO

Servizi di diagnosi e cura convenzionati • DIAGNOSTICA RADIOLOGICA / ECOGRAFICA / MAMMOGRAFIA / DENSITOMETRIA RM ARTICOLARE • LABORATORIO ANALISI • FISIOKINESITERAPIA

Attività Ambulatoriali convenzionate • • • • • • • • • • •

CARDIOLOGIA, ECOCARDIOGRAFIA, ECG DINAMICO/HOLTER, ECG DA SFORZO CHIRURGIA GENERALE DERMATOLOGIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ECODOPPLER VASCOLARE ARTEROVEN. GINECOLOGIA, ECOGINECOLOGIA, SCREENING MENOPAUSA NEUROLOGIA, EEG, ELETTROMIOGRAFIA OCULISTICA ORTOPEDIA, CHIRURGIA DELLA MANO ORL, AUDIOMETRIA UROLOGIA

Attività ambulatoriali non convenzionate • •

MEDICINA DEL LAVORO MEDICINA LEGALE