N M K
Dijagnostika dijabetične angiopatije U dijagnostici dijabetične angiopatije koristimo se sljedećim postupcima: anamneza, klinički pregled stopala i donjeg ekstremiteta, specifičnim dijagnostičkim pretragama (invazivne i neinvazivne dijagnostičke pretrage). 1. Anamneza Pojava grčevitih bolova u mišićima donjeg ekstremiteta prilikom opterećenja (intermitentne kludikacije) u dijabetičara upućuje na prisustvo periferne arterijske bolesti. 2. Klinički pregled Pažljivim kliničkim pregledom stopala dijabetičara možemo postaviti sumnju na arterijsku insuficijenciju - Inspekcija stopala - Palpacija pulsacija arterija - Test po Ratcschowu (test reaktivne hiperemije) 3. Neinvazivne dijagnostičke metode - Mjerenje segmentalnih tlakova - Indeks tlaka nožnog zgloba (ABI- Ankle – Brachial Index) - Indeks tlaka nožnog palca (TBIToe- Brachial Indeks) - Transkutana oksimetrija - Doplerska ultrasonografija 4. Invazivna dijagnostička metoda – angiografija Unatoč prednostima koje imaju neinvazivne dijagnostičke metode, arteriografija, koja mora uključivati i pedalne arterije, ostaje „zlatni standard“ kako za dijagnostiku, tako i za planiranje operativnog liječenja arterijske bolesti kod dijabetičnog stopala. - Digitalna subtrakcijska angiografija – DSA - Višeslojna CT angiografija (MSCTA) - Magnetna angiografija 1.1.2. Dijabetična polineuropatija Dijabetična polineuropatija jedna je od najčešćih komplikacija dijabetesa, gdje dolazi do oštećenja perifernog živca. Mogu biti zahvaćena senzorna, motorna i autonomna vlakna. Tip promjena zavisi od tipa vlakana koja su dominantno oštećena. Dijagnoza neuropatije se postavlja u prvom redu ispitanom anamnezom, kliničkim pregledom i elektrofiziološkim ispitivanjima. 1. Anamneza Postoji čitav spektar neugodnih senzacija (npr. bol, mravinjanje, obamrlost, hladnoća stopala) na koje se žale pacijenti
sa simptomatskom dijabetičkom polineuropatijom. Simptomi dijabetične neuropatije se mogu svrstati u dvije velike skupine, ovisno o tome da li se radi o nadražajnom ili paralitičkom tipu oštećenja senzitivnih vlakana neurona: - Nadražajni (pozitivni) tip oštećenja: bol, mravinjanje, žarenje, Bol je najznačajniji subjektivni događaj, najčešće senzacije koje upućuju na neuropatsku etiologiju su: pečenje, probadanje i/ili sjevajuća bol koja se intenzivira u mirovanju, naročito noću. 2. Paralitički tip oštećenja osjetilnih puteva karakteriše bezbolnu dijabetičnu polineuropatiju, koja je ili asimptomatska ili sa osjećajem obamrlosti, hladnoće stopala. S obzirom da je kod dijabetesa ostećenje matabolizma aksona i Schwanovih stanica najizraženije u distalnim dijelovima zahvaćenog živca, distalna senzorna dijabetična polineuropatija se primarno pojavljuje na distalnim segmentima udova. Granica neuroloških ispada senzibiliteta je uvijek cirkularna sa distribucijom tipa čarape. Klinička slika se manifestuje kao: - Motorna neuropatija, kada dolazi do atrofije mišića stopala i njihovog poremećenog djelovanja. Gubitak snage fleksora prstiju omogućava dominaciju ekstenzora zbog čega dolazi do deformacije prstiju koji se nalaze u položaju pandže. Stvara se deformacija prsta tipa pandžastog prsta - „claw toe“. Potkožni masni jastučić ispod glave metatarzalne kosti „izmiče“ se i ostavlja kožu s plantarne strane podložnu jačem opterećenju. Time se stvaraju uvjeti za oštećenje kože i/ili stvaranje nekroze i/ ili ulcusa. - Autonomna neuropatija kod dijabetičnog stopala dovodi do oštećenja tankih nemijeliniziranih C – vlakana (simpatička sudomotorna i vazomotorna vlakna). Disfunkcija sudomotornih vlakana dovodi do postupnog prestanka znojenja, što ima za posljedicu suhu kožu, sklonu ragadama. - Neuropatski ulkus dijabetičnog stopala, promjena koja značajno doprinosi invalidnosti dijabetičara. Neuropatski ulcus smješten je u područjima recidivirajuće traume ili povećanog pritiska obuće, što zbog deformacija dijabetičnog stopala odgovara područjima plantarne strane glavica metatarzlnih kostiju te dorzuma prstiju. Često se ulcus krije ispod klavusa. Koža okoline ulcusa je topla, dobre perfuzije i dobrog punjenja vena kao posljedica autonomne neuropatije.
KLINIČKA DIJAGNOSTIKA DIJABETIČNE NEUROPATIJE Postoji nekoliko kliničkih pretraga koje daju uvid u stanje motornih, senzitivnih i autonomnih vlakana. - Ispitivanje tetivnih refleksa - Test senzibiliteta monofilamentom – Semmes-Winstein - Vibrometrija - Termotest - Test vlažnosti kože ELEKTRONEUROGRAFSKA DIJAGNOSTIKA - ENG Dijagnoza dijabetične polineuropatije u osnovi se svodi na elektrofiziološku potvrdu postojanja polineuropatije. Međutim, ne može se utvrditi etiologija detektirane polineuropatije, pa se na osnovu anamnestičkih podataka može potvrditi dijabetes i isključiti druge etiološke faktore, npr. uremija, alkoholizam, neoplazme. Elektroneurografija podrazumijeva ispitivanje motornih i senzornih brzina provođenja, određivanje latencije kasnih odgovora i registracija amplitude evociranog potencijala. Elektroneurografskom analizom može se odrediti proširenost neurogenog oštećenja, a kontrolnim analizama procijeniti njezina progresija ili regresija. 1.1.3.DIJAGNOSTIKA KOŽNIH I MEKOTKIVNIH PROMJENA Koža kao najveći organ i primarna barijera infekciji, a kao posljedica dijabetične neuropatije i angiopatije te koštanih deformiteta, kod dijebetičnog stopala je podložna brojnim oštećenjima. Infekcije kože i mekog tkiva stopala u znatnoj mjeri otežavaju tretman dijabetičnog stopala i često su uzrok kirurških intervencija od incizije do amputacije. KLINIČKA SLIKA Kod pregleda kože dijabetičnog stopala treba obratiti pažnju na kvalitet kože, turgor, teksturu i toplinu. KOŽA dijabetičara s arterijskom bolesti je sjajna, atrofična, blijedo-cijanotična, na dodir hladnija i ranjiva, prema prstima promjene više izražene. Smanjena dlakavost. Kod dijabetičara sa dominantnim neuropatskim poremećajem koža je suha i i tanka, dobro prokrvljena i topla, sklona povredama. Na mjestima izbočenja koža ima zadebljani rožnati sloj, koji mjestimično puca, stvaraju se ragade i nastaje mogućnost infekcije. INFEKCIJA Sve opisane promjene u tkivu dijabetičnog stopala znatno pogoršavaju pojavu infekcije i to: 1. površna infekcija (furunkul, karbunkul, pioderma, celulitis) 95