ลายมือชอผู้รับประกาศนียบัตร.......................................... ……………………………………….ผู้เขียนหรือผู้พิมพ์ วันที่รับประกาศนียบัตร.................................................... …………...………………………….ผู้ตรวจ
นายทะเบียน.................................................................... ……………..…………………………ผู้ทาน