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body language I DERMATOLOGY 1

N°8 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

DERMATOLOGIE GESTION DES AFFECTIONS CUTANÉES COURANTES, NOUVELLE COSMÉTIQUE, TECHNOLOGIES COMBINÉES

RADIOFRÉQUENCE

VERGETURES

COSMÉTIQUE

associée aux ultrasons, dans le traitement du relâchement cutané et des amas graisseux

Traitements combinés Nouvelles perspectives et résultats

médicale sur-mesure Principes, actifs, méthode et cas cliniques


body language I SOMMAIRE 3

sommaire 06 CHRONIQUE

36 COSMÉTIQUE

ÉTAT DES LIEUX par Thomas Josse

LES FAUSSES AMIES D'ÉLISABETH Risques et effets de certains composants dépigmentants en cosmétique médicale par Dr Tiina Orasmäe-Meder.

10 FOCUS OBSERVATIONS Actualités et évènements du secteur

16 COSMÉTIQUE

40 COSMÉTIQUE

24 HEURES DE LA VIE D'UNE PEAU Dr Liliya Romanska explique comment optimiser le soin cosmétique selon les rythmes biologiques de la peau.

COSMÉTIQUE MÉDICALE SUR-MESURE Retour aux "préparations magistrales" par le Dr Diana Murr, principes, méthodes, matériel, cas cliniques et résultats.

18 DERMATOLOGIE

50 ÉQUIPEMENT

GESTION DES AFFECTIONS CUTANÉES COURANTES À causes multifactorielles, réponse thérapeutique multifactorielle par le Dr Carl Thornfeldt.

PHOTOSTIMULATION Dr Stephen Eubanks détaille l'utilisation de la lumière faible intensité dans le traitement de l'acné et de la rosacée.

26 EQUIPEMENT

54 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

RADIOFRÉQUENCE ET ULTRASONS Explications du Dr Gilles Delmiglio sur l'Intérêt thérapeutique et l'utilisation de la radiofréquence associée aux ultrasons, dans le traitement du relâchement cutané et des amas graisseux.

VERGETURES, CHALLENGE THÉRAPEUTIQUE Nouvelles perspectives et résultats des traitements combinant techniques médicales et avancées technologiques par Dr Catherine de Goursac.

30 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

66 PRODUITS

HYPERPIGMENTATION Causes d'hyperpigmentation des peaux mates ou foncées et traitements combinés efficaces par le Dr Beth Briden.

REPÉRAGES Sélection des incontournables de la médecine esthétique & anti-âge


4 SOMMAIRE I body language

comité editorial Dr Jean Carruthers, MD, FRCSC, FRC, est professeur clinicienne au sein du service d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Avec son conjoint, le docteur Alastair Carruthers, elle a reçu le prix Kligman de l’American Society of Cosmetic Dermatology and Aesthetic Surgery (ASCDAS). Dr. Ravi Jandhyala est membre du Royal College of Surgeons de Glasgow, et membre fondateur de l’United Kingdom Botulinum Toxin Group for Aesthetics (UKBTGA). Il est également membre de la faculté de médecine pharmaceutique et expert scientifique des toxines botuliniques utilisées en esthétique.

Pr Syed Haq a été formé au Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School ainsi qu’au Tufts Medical Center. Il dirige le London Preventative Medicine Centre situé sur la fameuse Harley Street à Londres. Dr Andy Pickett travaille sur les toxines botuliniques depuis presque 25 ans. Il donne des conférences dans le monde entier sur les produits, permettant aux praticiens injecteurs de mieux appréhender les connaissances scientifiques. Il est directeur du développement chez Q-Med et a fondé Toxin Science Ltd en 2011. Dr Stephen Bassett est directeur médical de l’Aesthetic Training Academy et de ShapeCYMRU. Il est une sommité de Syneron Candela et membre de l’académie Merz. Il est avocat, membre de la Society for Advanced Legal Studies et conseil juridique. Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu'en cosmétovigilance. Anthony Erian, FRCS (Erg) FRCS (Ed), est chirurgien plastique esthétique bénéficiant de plus de 30 ans d’expérience. Il est membre de l’American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery et préside l’European Academy of Cosmetic Surgery. Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux internationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce. Elizabeth Raymond Brown, PhD, CRadP, MSRP, est l’auteur des qualifications du BTEC (Business and Technology Education Council) reconnues au plan international en matière de traitements médicaux et esthétiques au laser/par IPL, ainsi que des normes professionnelles nationales pour les traitements à base de lumière. Elle est désormais directrice de l’enseignement chez LCS Academy Ltd.

DIRECTEUR DE PUBLICATION Alexandre Sister RÉDACTRICE EN CHEF Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr DIRECTION GRAPHIQUE Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr TRADUCTIONS La Langagerie

Dr Bessam Farjo, MB ChB BAO LRCP&SI, est membre de l’International College of Surgeons, membre fondateur de la British Association of Hair Restoration Surgeons et président de l’International Society of Hair Restoration Surgery. Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d'injections et de comblement et a qualifié à Harvard Medical School, Etats-Unis, en "Laser & Aesthetic Skin Therapy". Membre de l'International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK Dr Raj Persaud, FRCPsych, a été consultant en psychiatrie dans les hôpitaux publics de Bethlem Royal et Maudsley à Londres entre 1994 et 2008. Il est maître de conférences honoraire à l’institut de psychiatrie de l’université de Londres. Dr Valérie Philippon est médecin esthétique et anti-âge, titulaire d’un DU en gynécologie esthétique, de DIU en nutrition, médecine morphologique anti-âge, techniques de comblement et d’injection. Diplômée d’un MBA en Marketing, elle est consultante internationale en marketing management médical et communication scientifique. Dr Masud Haq, BSc, MRCP, MD, est consultant dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie. Il est diplômé du Guy’s and St Thomas’s Hospital, et s’est formé à Johns Hopkins aux États-Unis ainsi qu’à Melbourne. Il s’intéresse tout particulièrement à la thyroïde et à la ménopause.

Sandrine Constant-Scagnetto, Dominique Debize, Stéphanie Klebetsanis, Nathalie Renevier, Sophie Dinh www.langagerie.com PUBLICITÉ & PARTENARIATS publicité@bodylanguage.fr ONT COLLABORÉ À CE NUMÉRO Dr Liliya Romanska, Dr Carl Thornfeldt, Dr Gilles Delmiglio, Dr Beth Briden, Dr Tiina OrasmäeMeder, Dr Dina Murr, Dr Catherine de Goursac, Dr Stephen Eubanks, Thomas Josse. COUVERTURE Artgo CREDITS IMAGES Artgo, Ira Maltseva, Jean Luc Droux, Anna Ismagilova, Shutterstock ISSN 2491-1496. Le magazine Body Language est une publication mensuelle (10 numéros/an) éditée par WMF Média. Tout contenu éditorial est © WMF Média sauf indications contraires ou autorisations spécifiques et ne peut être utilisé sous quelques formes que ce soit sans autorisation préalable. Imprimé en France par Imprimerie de Champagne. Pour toutes demandes, merci d’adresser vos courriers à Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris. Vous pouvez joindre la rédaction par téléphone au 01 45 04 14 57 et par email à redaction@bodylanguage.fr L’abonnement au magazine se fait directement en ligne sur le site www.bodylanguage.fr


6 CHRONIQUE I body language

état des lieux

Community manager inspiré & bloggeur passionné par la médecine anti-âge et les procédures esthétiques, Thomas JOSSE nous dresse chaque mois un « état des lieux » du secteur, de son œil frais, averti et spontané !

DERMATOLOGIE, LA VÉRITABLE APPROCHE DE LA PEAU Nous voici arrivés en octobre, autour d’un sujet faisant l’unanimité, car il nous rassemble depuis presque toujours ; la Dermatologie, donc la peau. Cette union sacrée, presque indélébile entre les deux. Dermatologie d’urgence, correctrice, esthétique, les spécialisations se complètent et fusionnent, face à des problématiques toujours plus nombreuses, alors que la peau, nouveau dada des industriels de la beauté, l’est aussi des bloggeuses ou autres amateurs, dont les « tutos » sur You Tube expliquent tant bien que mal comment embellir sa peau. Peu importe l’interlocuteur, il y a toujours une histoire de peau, de couleur, de texture, d’aspérité, d’imperfection, de lumière, de brillance, de rougeurs, comme si la peau était à elle seule un dialogue, un moyen de fusionner ! Bref, la peau nous inspire, comme je tâche de vous le démontrer dans cette chronique, et sans nécessairement vous emmener chez le dermatologue, puisque les « facialists » ou cosmétologues sont de plus en plus précis, à en devenir les nouvelles références dans l’approche de la peau. Rien n’est perdu pour la dermatologie, mais pour cela elle doit passer en 2.0. Il est amusant de constater que vous tenez entre les mains le 8ème numéro, couchez-le et vous obtiendrez le symbole de l’infini. L’infini d’un regard qui se pose sur une peau dorée, bronzée, blanche ou pâle, peu importe, elle est souvent la première partie de l’autre que nous regardons, envions jusqu'à la désirer. Aimons-nous cette constellation de grains de beauté ? cette texture lisse reflétant parfaitement la lumière ? Ces nuances rehaussant ombres et lumières ? Ou peut-être plus sensiblement, le parfum de cette peau tant convoitée ? Le parfum d’une peau nous rassure, emmenant le « nez » dans un infini voyage, rempli d’émotions immatérielles, insaisissables et de souvenirs, comme si la Madeleine de Proust avait encore frappé. Au même titre qu’un journal de voyage, la peau est la gardienne du temps passé, les rides en sont les signes de tristesses, d’amertumes, de joies, de rires,

d’interrogations, jusqu’à altérer la structure même de cette unité que composent l’épiderme, le derme et l’hypoderme. Mais n’allons pas croire que la peau est une simple superposition de couches, elle est un ensemble cohérent et abouti. Au travers de la peau nous pouvons contempler l’âme d’une personne, la maladie, la fatigue, l’hygiène de vie, puisque « l’architecture » complexe qu’est la peau, semble être en totale continuité avec l’organisation générale du corps. La dermatologie 2.0 l’a bien compris, plaçant le praticien en mi-dermatologue, « mi-facialist », terme apparu chez les Anglo-Saxons, dispensant des protocoles ultra performants à l’effet « plumpant », liftant ou illuminant. Et il ne s’agit pas du dernier produit à la mode, mais de combinaisons d’actifs précis, efficaces et ayant fait leurs preuves non pas sur You Tube, mais dans les revues de dermatologie. Sans faire l’impasse sur les conseils nutritionnels, surtout depuis que nous connaissons l’importance du rôle de l’intestin sur la peau. Le but de cette dermatologie 2.0 ? faire reculer l’heure des actes invasifs et inscrire la prévention en acte de première intention. Cette « dermatologie 2.0 » sait également que plus nous examinons la peau de près, plus la diversité de celle-ci va s’amplifier. Preuve en est, l’engouement actuel pour le « microbiome » cutané ou l’équilibre du sébum. À cela s’ajoute le respect du Ph cutané, alors pourquoi parler de Ph neutre dans un soin cosmétique lorsque la peau à un Ph d’environ 5,2 ? Vous pensez déjà que les industriels l’ont compris ? absolument pas ! Rares sont ceux qui intègrent cette discussion dans leur discours marketing et c’est bien dommage car c’est la base d’une « belle peau ». Avant d’appliquer une crème trop grasse ou


body language I CHRONIQUE 7

trop occlusif, il serait préférable de s’intéresser à l’homéostasie de la peau, consistant à maintenir un équilibre bénéfique. Le « biomimétisme », imitation des structures biologiques, en est le plus parfait exemple. Surtout depuis que nous savons « copier » certains messagers de la peau afin de relancer la création de collagène ou la cicatrisation de la peau par l’intermédiaire de peptides notamment, et de systèmes de livraison d’actifs ultraperformants. La dermatologie 2.0 se dirige-t-elle vers le Transhumanisme ? À mon sens oui, si nous croyons à cette incroyable découverte, qu’est cette peau artificielle expérimentale, capable de sentir des objets. Cette technologie, au tout premier stade de développement, pourrait aussi améliorer le contrôle de la prothèse et minimiser, voire éliminer, la sensation de membre fantôme qui affecte environ 80% des amputés. Parallèlement, des scientifiques japonais ont réussi à créer en laboratoire de la peau artificielle fonctionnelle qui, dotée de follicules pileux et de glandes, a pu être implantée avec succès chez des souris. Que vont en penser les conservateurs ? Les dermatologues 1.0 ? je ne sais pas, mais cette découverte ouvre à mon sens des interrogations futures sur le sens de nos actes esthétiques. Faire un peeling

ou appliquer une crème, quand nous pouvons cacher les imperfections par une seconde peau ? Comme si d’un coup, l’effet caméléon était devenu le nouvel eldorado…. Tout cela pour dire qu’aujourd’hui il faudrait identifier si nos actes esthétiques, « réparent » la peau, ou la « régénèrent ». La peau d’une patiente de 20 ans a-t-elle vraiment besoin d’un cycle de peelings ? au risque de créer à long terme des tissus « cicatriciels », donc une peau fibrosée, en inversant la courbe du collagène I et III, ou la rendre plus intolérante aux ultraviolets ? Ou alors faudrait-il simplement établir une formulation à base de peptides et de facteurs de croissance afin de maintenir la jeunesse de cette peau, tout en expliquant à la patiente que sa pathologie cutanée pourrait être la conséquence d’un trouble émotionnel ? De l’acné ? Et si à la place de traitements photo sensibilisants, ne vaudrait-il pas mieux rééquilibrer les hormones, le microbiote cutané et intestinal ? Nous ne pouvons nier le désir des patient(e)s d’avoir ou de conserver une peau fraiche, car elle est à elle seule l’essence même de la passion et de l’ivresse ; aurions-nous trouvé Grace Kelly rayonnante si elle n’avait pas eu une peau lumineuse ?


DERMATOLOGY I body language 88 CHRONIQUE I body language

état des lieux

Est-ce sa peau qui a fait d’elle l’une des femmes les plus marquantes de son histoire ? Lorsque l’on voit Photoshop imposer aux patients cette envie de rendre la peau presque aussi « vide » d’histoire, qu’un mannequin anorexique se défoulant sur le podium, sommes-nous finalement dans une société sans expression ? sans exclamation ? sans aspérités ? si lisse, que même la lumière si perd ? La dermatologie 2.0 pourrait relever le niveau en proposant une approche plus psychologique, afin d’améliorer l’état d’esprit des patients et par conséquent celui de leur peau, mais aussi leur faire accepter une ride… Je parle de psychologie, car nous savons que la peau est le plus grand organe du corps humain, mais elle est aussi extrêmement intelligente et complexe, en communication direct avec notre cerveau. La fonction première de la peau est de faire barrière chimique et mécanique, afin de protéger notre corps des agressions du monde extérieur. Mais grâce aux récepteurs sensoriels de notre système nerveux périphérique, implanté dans chaque millimètre de notre peau, elle est surtout un véritable outil de communication permettant un riche échange d’informations entre notre corps et son environnement, mais pas seulement… Les fibres sensorielles traversent le derme jusqu'à l’épiderme pour former les terminaisons nerveuses. Ainsi, la peau peut reconnaitre les différentes formes d’objets, mais surtout, les cellules cutanées qui tapissent notre visage sécrètent des protéines sensorielles et des neuropeptides, qui régulent le fonctionnement du système neuro-immunitaire cutané. C’est pourquoi l’épiderme est considéré comme un tissu neurosensoriel. Les fonctions des cellules épidermiques sont d’ailleurs très proches de celles des neurones et participent aussi à l’interaction entre les stimulateurs extérieurs et le système nerveux. Le contact étroit entre la peau, le système nerveux et le système immunitaire est prouvé par de nombreuses recherches scientifiques réalisées ces 30 dernières années. Les cellules cutanées relient la peau au système nerveux central à l’aide des « agents migrateurs » du système neuroendocrinien et du système immunitaire. Elles participent au métabolisme de la vitamine D, à la synthèse des neurohormones, à la perméabilité des capillaires, à la cicatrisation des plaies et répondent de manière réactive aux pathologies dermatologiques telles que le prurit ou le psoriasis. Les Kératinocytes, cellules constituant 90% de la couche superficielle de la peau (l’épiderme), synthétisent la kératine, qui assure à la peau son imperméabilité et sa protection extérieure, mais synthétisent également des peptides sensoriels, exactement

comme les neurones. Les Mélanocytes ont pour fonction de produire la mélanine, pigment brunnoir qui protège la peau de la radiation des rayonnements UV et les Cellules de Langerhans garantissent la défense immunitaire de la peau. Toutes ont des missions et un seul objectif ; garantir l’équilibre de la peau. Cela pourrait expliquer pourquoi une lésion cutanée est toujours accompagnée de douleur et d’inflammation, suivies par des problèmes d’ordre structurel, tels que le dysfonctionnement de la barrière épidermique, les troubles de la pigmentation ou encore la déshydratation cutanée. Avec ses très nombreuses fonctions, l’épiderme est beaucoup plus complexe que nous ne le pensions jusque récemment. Il communique directement et constamment avec notre cerveau et notre système nerveux dans sa globalité, et cette communication est clairement réciproque. Il est incroyable de savoir que les cellules cutanées influent beaucoup plus que nous ne le pensions, sur l’activité du système nerveux et l’on estime même que 30 à 40% des patients présentant des troubles cutanés, présentent aussi des problèmes psychologiques. Sans oublier que l’inflammation accentue la sensibilité des récepteurs, qui réagissent par une douleur beaucoup plus prononcée, même si les stimulations sont minimales, constituant un des mécanismes à l’origine du phénomène d’hypersensibilité cutanée. Et si la solution était de rechercher l’équilibre et le bonheur pour retrouver une paix avec sa peau ? pour le bonheur vous avez déjà les grandes lignes dans mon article de la semaine dernière. Mais au fait, c’est quoi une belle peau ? L’industrie de la beauté s’empare de la promesse de « l’éclat », le langage populaire n’a cessé de répéter que la « bonne mine » est un signe de belle peau, jusqu'à penser que cela reflète un équilibre général. À travers le monde c’est la même histoire, notre peau et la lumière qui s’en dégage sont la preuve visible que nous sommes ce que nous aspirons à être : en pleine forme ! Pour conclure ce lien entre surface et profondeur, ne perdez pas de vue que la peau est ce que nous montrons en premier aux autres. Comme l’a théorisé, dès 1974, le psychanalyste Didier Anzieu, cette dernière et le moi sont indistinctement liés. La peau va porter implacablement, les traces de tout ce que nous vivons. Et le signaler aux autres. Le recours à des subterfuges nous aide, sans nous leurrer sur la naissance de la véritable lumière. Celle qui naît de l’intérieur. De l’acception intime des moments que nous vivons, du temps qui passe. L’éclat dès lors, n’est plus une question d’homogénéité de la peau, mais synonyme de pétillement et d’hymne à la vie !


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10 DERMATOLOGY I body language 10 ACTUS I body language

observations

UN NOUVEAU MÉDICAMENT BLANCHIT LE PSORIASIS Résultats prometteurs d’un groupe d’études pour les personnes qui souffrent de psoriasis Environ un tiers des patients prenant un nouveau médicament contre le psoriasis, l’ixekizumab, ont retrouvé une peau blanchie après trois mois de ce traitement qui cible l’interleukine 17A (IL-17A), cytokine impliquée dans le processus inflammatoire. Les résultats d’études cliniques de deux autres médicaments ciblant l’IL-17, le brodalumab et le secukinumab, ont été communiqués plus tôt cette année. Eli Lilly, fabricant de l’ixekizumab, a publié les conclusions de trois essais cliniques testant l’innocuité et l’efficacité du produit sur 3 866 pa-

essais, UNCOVER-2 et UNCOVER-3 comparaient l’ixekizumab et le médicament Enbrel (étanercept). Enbrel est un traitement biologique qui cible une autre cytokine, le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha). Les travaux de recherche indiquent que 78 à 90 % des patients sous ixekizumab ont vu leur psoriasis amélioré d’au moins 75 % après 12 semaines, comme le montre le score PASI 75 (Psoriasis Area and Severity Index). L’amélioration était de 100 % (PASI 100), ce qui correspond à une peau blanchie, pour 31 à 41 % d’entre eux à 12 semaines.

tients. Ces essais de phase III ont été menés dans 21 pays en Amérique du Nord, Amérique du Sud, Asie, Europe et en Australie. Les résultats ont été compilés dans un article du New England Journal of Medicine. « Ce groupe d’études révèle non seulement des niveaux élevés et cohérents d’innocuité et d’efficacité, mais également que la grande majorité des réponses persistent au moins 60 semaines », déclare le Dr Kenneth Gordon, professeur de dermatologie à la faculté de médecine Feinberg de l’université Northwestern et auteur principal de l’article. Les patients de l’essai UNCOVER ont pris soit de l’ixekizumab, soit un placebo. Les deux autres

Les auteurs rapportent que par comparaison, seuls 5 à 7 % des patients sous Enbrel ont obtenu un score PASI 100. Dans l’essai UNCOVER qui testait l’ixekizumab contre un placebo uniquement, les patients ont pris le médicament pendant 60 semaines. Le communiqué de presse indique que les patients ont présenté des taux de réponse élevés tout au long de la période de l’étude. Les effets indésirables les plus fréquents de l’ixekizumab étaient des rhumes et des infections au niveau du site d’injection. Dans les essais comparant l’ixekizumab à Enbrel, la fréquence et la gravité des effets indésirables étaient similaires pour les deux médicaments, toujours selon le communiqué.


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DES CHOCS ÉLECTRIQUES BÉNÉFIQUES POUR LA SANTÉ Découverte de l’effet rajeunissant des champs électriques pulsés sur la fonction et l’aspect de l’épiderme Une équipe de l’université de Tel Aviv, dirigée par le Dr Alexander Golberg de l’école Porter d’études environnementales de l’université, et de chercheurs de la faculté de médecine de Harvard a mis au point une technique non invasive qui exploite des champs électriques pulsés pour stimuler la formation de tissu cutané. D’après ses travaux, la technique novatrice qui consiste à stimuler les tissus de manière non invasive par des champs électriques non thermiques à haute tension en impulsions de l’ordre de la microseconde rajeunit la peau sans laisser de cicatrices et pourrait révolutionner le traitement des maladies cutanées dégénératives. « La technologie des champs électriques pulsés offre de nombreux avantages dont l’efficacité a déjà été démontrée, notamment pour la conservation des aliments, l’élimination des tumeurs ou la désinfection des plaies », explique le Dr Golberg. « Notre nouvelle application pourrait relancer la production de collagène et de capillaires dans les régions cutanées problématiques. Si l’on considère qu’à notre époque marquée par le vieillissement des populations et les changements climatiques, les maladies de peau dégénératives touchent un adulte de plus de 60 ans sur trois, cette découverte pourrait véritablement rebattre les cartes en matière de soins de santé. » Les techniques de rajeunissement actuelles font appel à divers traitements physiques et chimiques des cellules et de

la matrice extracellulaires, mais présentent l’inconvénient de laisser des cicatrices disgracieuses. Un champ électrique pulsé n’agit pas de la même manière : il ne touche que la membrane cellulaire, préservant l’architecture de la matrice extracellulaire et libérant de nombreux facteurs de croissance pour relancer la production de cellules et de tissus. Les champs électriques provoquent sur la membrane cellulaire des nanodéfauts qui entraînent la mort d’un petit nombre de cellules dans les régions traitées. Les facteurs de croissance libérés accroissent le métabolisme des cellules restantes, générant du tissu neuf. « Nous avons identifié chez le rat les paramètres du champ électrique pulsé propres à déclencher une prolifération maximale de l’épiderme, la formation de microvaisseaux et la sécrétion de nouveau collagène dans les régions traitées, sans laisser de cicatrices », explique le Dr Golberg. « Nos résultats suggèrent que les champs électriques pulsés peuvent améliorer la fonction cutanée et pourraient être utilisés comme une thérapie non invasive novatrice pour de multiples maladies de peau dégénératives. » L’équipe de recherche développe actuellement un dispositif peu coûteux qui sera utilisé dans les essais cliniques pour tester l’innocuité et l’efficacité de cette technologie chez l’être humain.

NOTRE POSITION NOCTURNE A UNE INFLUENCE SUR NOS RIDES Une étude montre que dormir sur le ventre et sur le côté entraîne une distorsion du visage et favorise l’apparition de rides au fil du temps Une nouvelle étude publiée dans la revue Aesthetic Surgery Journal révèle que les forces de compression, de tension et de cisaillement qui s’exercent sur le visage pendant notre sommeil provoquent une distorsion lorsque nous dormons sur le côté et sur le ventre, conduisant avec le temps à la formation de rides du sommeil. « Les rides du sommeil sont dues à la distorsion du visage lorsqu’il est appuyé contre un matelas ou un oreiller. Elles ont tendance à s’aggraver avec l’âge sous l’effet combiné de la répétition de la position, de l’amincissement de la peau et de la perte d’élasticité », explique l’auteur principal, le Dr Goesel Anson. Le temps passé dans diverses positions agit également sur les rides du sommeil. Si la position que nous adoptons en nous couchant relève d’une décision consciente, nous en changeons tout au long de la nuit, de manière inconsciente. Le nombre de changements de position diminue avec l’âge et passe de 27 à 16 par nuit, avec une moyenne d’environ 20 changements. La position latérale (sur le côté) est la plus

fréquemment rapportée par les études avec une moyenne de 65 %, tandis que 30 % des personnes dorment en décubitus dorsal (sur le dos) et 5 % en décubitus ventral (sur le ventre). Certaines rides du sommeil peuvent accentuer les rides d’expression, mais la plupart ont tendance à marquer le visage perpendiculairement à celles-ci. Elles se concentrent généralement sur le front, les lèvres et les joues. Contrairement aux rides d’expression provoquées par des contractions musculaires, les rides du sommeil dues à la compression mécanique du visage pendant le sommeil ne peuvent pas être éliminées par la toxine botulique. Le Dr Anson remarque : « Pour minimiser les rides du sommeil, on peut limiter la distorsion du visage pendant le sommeil. Si vous parvenez à rester sur le dos, c’est la position idéale. Il existe divers oreillers ergonomiques pour y parvenir. Les produits de comblement dermique peuvent améliorer temporairement tous les types de rides, mais les neurotoxines n’ont que peu d’effet sur les rides du sommeil, puisqu’elles ne sont pas causées par des contractions musculaires. »


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Les dessous chics post-opératoire Les chirurgiens le savent, certainement moins les patientes, toute opération de chirurgie esthétique implique des suites opératoires et la nécessité de porter lingerie et vêtements de contention, afin d’optimiser les résultats de l’intervention. Qu’il s’agisse de reconstruction, augmentation, réduction ou lifting mammaire, abdominoplastie ou lipoaspiration, les brassières, body et autres leggings vont permettre de maintenir et d’exercer une pression anti-œdémateuse, faciliter la cicatrisation et assurer un positionnement correct des implants. Le port de lingerie adaptée - véritables dispositifs médicaux - est donc essentiel à la récupération post-opératoire. Malheureusement, face à une lingerie post-chirurgie très « médicale », manquant objectivement de style et de raffinement, l’observance des patientes n’est pas toujours au rendez-vous, surtout si elles doivent la porter plusieurs mois. De plus, elle a techniquement très peu évolué et les patientes témoignent régulièrement de leur inconfort, voire de blessures sur les zones sensibles et fragilisées par l’opération. Coutures mal placées, pièces en métal douloureuses, tissus épais, bandes de contention mammaire incommodantes, dès qu’elles jugent pouvoir s’en débarrasser, exit la lingerie post-op ! au détriment parfois des résultats de leur chirurgie… Face à ce constat, Stéphanie Romanet, ingénieur et entrepreneuse dans l’âme, a su porter un nouveau regard sur cette lingerie et s’est lancé le défi d’y apporter innovations techniques et audace esthétique, en un mot, révolutionner la lingerie post-opératoire. Stratégique, elle a travaillé étroitement avec des chirurgiens, a consulté les patientes et s’est entourée de partenaires d’exception, afin de concevoir une ligne de lingerie capable de se fondre sur toutes les morphologies, tel une seconde peau, d’apporter confort et technicité. Deux ans de recherche & développement et un dépôt de brevet plus tard, naissait en

2015 la première marque de lingerie post-opératoire haut de gamme, Embody Paris. Le résultat ? une lingerie ultra élégante, rompant les codes habituels de la lingerie post-chirurgie ; du noir chic, des broderies, de la dentelle fine de Calais, une collection très « couture » imaginée par Eva Rachline, styliste en lingerie corseterie pour de grandes marques, tout cela conçu et fabriqué en France. Mais le nec plus ultra sont les atouts techniques et le savoir-faire intervenant depuis la conception jusqu’à la fabrication, les modèles ayant été imaginés à partir d’un cahier des charges rédigé avec des chirurgiens plastiques, puis chacun des modèles ayant fait l’objet d’études et de tests auprès d’une centaine de patientes, afin d’être parfaitement adaptés aux particularités du corps et des besoins post-chirurgie. Matières, fermetures, réglages, finitions, tout a été étudié, repensé, réinventé. À commencer par un système breveté de fermetures aimantées, une avancée technologique révolutionnaire comparée aux zips et agrafes classiques. Plus simples, rapides et ergonomiques, elles facilitent considérablement le geste du chirurgien au bloc, lors de la pose post-opératoire immédiate et celui de la patiente, toute endolorie de son opération. Les matières - stretchs, chaine & trame et maille lycra - spécialement développées pour Embody, sont légères et respirantes, alliant confort et grande technicité. Le mouvement élastique multidimensionnel du tissu, offre un maintien parfait sans réelle compression, équilibré et uniforme sur la peau, ce maintien augmente le confort, limite la douleur et l’expansion volumique œdémateuse. Cette élasticité ergonomique permet une stabilité de la compression et une expansion jusqu’à 3 fois le volume corporel initial, pour un confort incomparable malgré l’importance des œdèmes post-opératoires et leur résorption dans les semaines qui suivent. Une contention équilibrée bi-axiale permet

l’allongement simultané sur plusieurs axes et donc au tissu de suivre les courbes du corps pour une plus grande liberté de mouvement, associé à un allongement linéaire pour une compression précise. La légèreté incomparable (160g/m2) du tissu, permet une bonne respiration de la peau et l’évacuation des exsudats cicatriciels, il est également doté d’une protection UV UPF 50+ (norme AS/NZS 4499) et sèche avec une extrême rapidité (3 mn), non négligeable lorsque la patiente doit se laver avec son legging de contention après une lipoaspiration. Ultra résistant, il ne présente aucune dégradation après 50 000 cycles au test Martindale, et résiste aussi au chlore, particulièrement indiqué chez les patientes ayant des soins cicatriciels post-opératoires avec des dérivés chlorés (Dakin, Chlorexidine…). Côté conception, tout est dans le détail, particulièrement les soutien-gorge, très techniques. Le contenseur de maintien des prothèses mammaires, à positionner sur le haut de la poitrine, est amovible et se fixe sur la brassière, évitant de blesser la peau fragile des aisselles. Le bandeau sous-mammaire compressif est large, et positionné directement sur les cicatrices, il exerce une « presso-thérapie » qui évitera notamment l’apparition de cicatrices hypertrophiques. Chaque vêtement est confectionné de coutures plates ou à l’anglaise pour épargner les peaux traumatisées et possède plusieurs niveaux de réglages (bretelles, aimants coulissants, attaches coté), afin de s’adapter à toutes les morphologies ou d’ajuster le soutien-gorge lors des changements de volume durant la période post-opératoire. La collection Embody Paris, avec sa gamme complète comprenant lingerie, body, panty long et mi-long, sa conception Hi-Tech et son style « couture » chic et élégant, relève haut la main le défi lancé ; améliorer le confort et emA.P. bellir le corps des patientes ! www.embody-paris.com


14 FOCUS I body language

LES 100 IDÉES REÇUES QUI VOUS EMPÊCHENT D’ALLER BIEN Dr Alexandra Dalu, préface de Teddy Riner Médecin urgentiste pendant 10 ans, exerçant désormais la médecine en cabinet, Dr Alexandra Dalu s’est principalement axée sur la nutrition et l’anti-âge, donc sur une prise en charge globale d’hygiène de vie et de bien-être. D’ailleurs, dès les premières minutes en sa compagnie, on peut sentir son attention, l’écoute qu’elle porte à l’autre et surtout sa passion ! pour l’humain déjà, pour la science en général, puis pour le sport et la nutrition fonctionnelle bien sûr, fer de lance d’une bonne santé et sur laquelle chacun peut agir. La nutrition – ou « bien-manger » versus « malbouffe » -, l’importance de lutter contre la sédentarité grâce au sport et les troubles du sommeil, sont bien les sujets de notre siècle. Tout le monde s’en empare à coup de livres, articles, reportages, conseils divers et variés sur les blogs et réseaux sociaux, bref, difficile de faire l’impasse. Pourtant, au fil des consultations de patients sensibilisés au sujet, tout comme auprès de sa famille, amis, relations, elle entendait toujours les mêmes questions. Comme si finalement, cette surcharge d’informations, loin d’éduquer, ne faisait qu’obscurcir le sujet et développer chez les gens des

« croyances » infondées sur ce qui est bon ou non pour notre santé. Dynamique, pleine d’énergie, fourmillante d’idées, mais surtout extrêmement synthétique, elle s’est lancée dans la rédaction d’un livre, afin d’abattre d’un coup de plume - une bonne fois pour toutes – l’ensemble des idées reçues auxquelles nous nous accrochons et que nous véhiculons. En un mot, démêler le vrai du faux. 3 mois et demi plus tard, (oui, je l’ai dit, « pleine d’énergie » !) « Les 100 idées reçues qui vous empêchent d’aller bien » était prêt. Loin de se baser sur ses seules connaissances et son expérience, l’ouvrage est extrêmement bien documenté et s’appuie sur la littérature scientifique internationale, résultats et recherches cliniques, publications scientifiques des plus grands spécialistes. Et tout y passe, santé, alimentation, sommeil, activité physique, bactéries, génétique, hormones, l’intestin 2ème cerveau sont passés au crible, chacune des « idées reçues » est décortiquée et mise à mal en deux pages, puis l’on s’attaque à une autre. Le format est moderne, rapide et facile à lire, on passe de l’une à l’autre, on s’arrête, on reprend, peu importe l’ordre, comme l’on passerait d’un

poème à un autre au sein d’un recueil de poésie. C’est assurément un ouvrage « livre de chevet » pour tous les patients et finalement pour tout le monde. D’ailleurs, même les plus grands sportifs sont concernés, comme le souligne Teddy Riner, auteur de la préface, « Ce livre fait partie des ouvrages qui m’ont ouvert les yeux, un livre qui aide à combattre ces idées reçues que l’on transmet parfois de génération en génération et qui ne sont que rarement fondées. Apprenez à connaître votre corps, il recèle des trésors inestimables. Bonne lecture, et A.P. vive le sport ! » « Les 100 idées reçues qui vous empêchent d’aller bien » du Dr Alexandra Dalu, paru aux éditions Leduc. www.editionsleduc.com

LA LIGNINE VÉGÉTALE RENFORCE L’EFFICACITÉ DES ÉCRANS SOLAIRES Un ingrédient naturel pourrait améliorer les performances de ces produits Un déchet majeur de l’industrie du papier, la lignine, pourrait un jour être exploité pour renforcer l’efficacité des écrans solaires, selon une étude scientifique publiée dans la revue ACS Sustainable Chemistry & Engineering. Les consommateurs ayant de plus en plus tendance à privilégier les ingrédients naturels, ils recherchent des produits dont l’efficacité repose sur des éléments d’origine naturelle plutôt que chimique. Pour tenter de répondre à cette demande, les scientifiques ont introduit dans les écrans solaires des composés issus de diverses sources, comme le café vert, le soja ou la papaye. Shiping Zhu, Xueqing Qiu et leurs collègues ont testé le potentiel stimulant de différents types de lignine.

Ils ont ainsi démontré que sur cinq types testés, la lignine obtenue par procédés organosolv était celle qui améliorait le plus le facteur de protection (SPF) des écrans solaires. Une lotion contenant 1 % de ce composé a vu doubler son SPF, passant de 15 à 30 %, et avec 10 % de cette lignine, le SPF est passé de 15 à 92. Cependant, sous l’effet de l’excès d’une lignine hydrophile comme le lignosulfonate, le produit a perdu son homogénéité. Des travaux complémentaires sont nécessaires, mais les résultats déjà obtenus marquent une première avancée prometteuse vers la production d’écrans solaires à la lignine, déclarent les chercheurs.


body language I ACTUS 15

UN LIEN ENTRE MÉLANOME ET NOMBRE DE GRAINS DE BEAUTÉ

rendez

vous

Les personnes ayant peu de grains de beauté pourraient être sujettes à des mélanomes plus agressifs Les personnes qui présentent plus de 50 grains de beauté ont un risque plus élevé d’avoir un mélanome, mais celles qui en ont moins ne devraient pas pour autant ignorer ce type de cancer. Selon une nouvelle étude présentée à l’Assemblée d’été de 2015 de l’American Academy of Dermatology à New York, les personnes ayant peu de grains de beauté pourraient être sujettes à des mélanomes plus agressifs que celles qui en ont un grand nombre. L’étude a été menée par la dermatologue Caroline C. Kim, directrice de la clinique des lésions pigmentées et directrice associée du programme d’oncologie cutanée et du service de dermatologie du

stitue un autre facteur de risque pour le mélanome. De plus, les patients ayant plus de 50 grains de beauté avaient plus de risques de se voir diagnostiquer un mélanome plus jeunes que ceux qui avaient moins de grains de beauté. D’après le Dr Kim, ce résultat peut être attribué à divers facteurs, notamment au fait que les patients présentant plus de 50 grains de beauté sont identifiés plus tôt comme sujets à risque pour le mélanome et sensibilisés à ce risque. Ils ont pu consulter régulièrement un dermatologue pour des examens cutanés, ce qui aurait favorisé une détection précoce du mélanome à un stade où il est encore peu épais et moins agressif.

6-7 OCTOBRE CCR Expo, London Olympia, UK W: ccr-expo.com 6-9 OCTOBR International Society of Plastic & Regenerative Surgeons, Marseille, France W: ispres-congress.org 7 OCTOBRE Breast Cancer Conference, London, UK W: royalmarsden.nhs.uk/breastmeeting 7 – 8 OCTOBRE Les Journées Annuelles du gDEC (JDEC 2016) Paris, France W : JDEC2016.COM 12-14 OCTOBRE Aesthetic Medicine Saint-Petersburg, Russia W: aestheticmed.ru/ 19 – 23 OCTOBRE Dermatologic Aesthetic Surgery International League DASIL, Dubai, Emirats Arabes Unis W : thedasil.org 21 – 22 OCTOBRE 12ème Aesthetic & Anti-aging Medecine European Congress AMEC 2016, Paris, France W : congres-medical-congress.com 23 - 27 OCTOBRE 23ème Congrès de l’ISAPS, Kyoto-shi, Japon W: isapscongress.org 3 - 5 NOVEMBRE 3ème AMWC Latin America, Medellin, Colombie 
W: euromedicom.com

Beth Israel Deaconess Medical Center, faculté de médecine de Harvard. Elle montre, dans le cadre du traitement de mélanomes de stade avancé, que les patients présentant moins de grains de beauté avaient tendance à souffrir de mélanomes plus agressifs que ceux qui en avaient davantage. L’étude a examiné les dossiers de 281 patients atteints de mélanome reçus en consultation au BIDMC en 2013 et 2014. Quatre-vingt-neuf d’entre eux présentaient plus de 50 grains de beauté et les 192 autres en avaient moins de 50. Les mélanomes se sont révélés plus épais et plus agressifs lorsque les grains de beauté étaient moins nombreux. À l’inverse, des mélanomes moins épais et moins agressifs ont été observés chez les patients qui présentaient des grains de beauté à la fois plus nombreux et atypiques, ce qui con-

Les différences biologiques entre les patients peuvent aussi avoir une influence, note le Dr Kim. « Nous savons déjà que les mélanomes ne sont pas tous génétiquement identiques », explique-t-elle. « Il est possible que les voies de développement du mélanome soient différentes dans ces deux groupes de patients, et conduisent à des degrés divers d’agressivité. Si les patients qui présentent moins de grains de beauté sont plus sujets aux mélanomes agressifs, nous devons veiller à ce qu’ils bénéficient d’une information et d’un dépistage au même titre que ceux qui en ont beaucoup. » Des études complémentaires à grande échelle sont nécessaires pour confirmer les résultats de l’étude du Dr Kim et poursuivre l’exploration de la biologie du mélanome dans ces deux groupes de patients.

6 – 16 NOVEMBRE 11 jours de Chirurgie Plastique 2016, Singapour 3ème Rhinoplastie Avancée Cours de Dissection Cadavérique W : singaporeentcourses.com.sg 16 – 19 NOVEMBRE 2ème EPSC 2016 Moyen-Orient, Dubai, Emirats Arabes Unis, 2ème Emirates Plastic Surgery Society Congress 2016 W : epsc.ae/ 19 NOVEMBRE Dermatologues Fédérés Experts en Esthétique du Nord, DEFEE Nord, Lille, France, W : defee.fr 24 – 26 NOVEMBRE Congrès National SOFCPRE, Paris, France, Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique W : plasticiens.fr 24 - 26 NOVEMBRE ICAD 2016, Bangkok, Thaïlande W : euromedicom.com 30 NOVEMBER – 3 DECEMBER Cosmetic Surgery Forum 2016, Las Vegas, USA W: cosmeticsurgeryforum.com/ 6 – 10 DECEMBRE Journées Dermatologiques de Paris 2016, Paris, France W : jdp 2016.com 26 – 29 JANVIER, IMCAS World Congress, 2017Paris, France W : imcas.com


24H 16 FOCUS I body language

de la vie d'une peau

Notre organisme suit des cycles journaliers et saisonniers influençant son fonctionnement. Dr Liliya ROMANSKA, se penche plus particulièrement sur les rythmes biologiques auxquels notre peau est soumise et comment nous pouvons optimiser les soins cosmétiques en suivant cette « horloge ».

L

a peau, enveloppe du corps, est l'organe le plus étendu et le plus lourd du corps humain, représentant un tiers du poids de l’organisme. La peau et ses annexes ont de multiples fonctions, notamment de protéger notre corps des agressions mécaniques et des radiations lumineuses, elle est responsable de réponses immunitaires, assure la thermorégulation et la réception des informations sensitives. Elle joue également un rôle de renouvellement (épiderme, cycle pilaire) et de synthèse de la vitamine D. La structure de base et de ses annexes est identique partout, mais dans le détail, il existe d’importantes variations régionales. Elle se subdivise en 4 zones superposées qui de la superficie vers la profondeur sont, l’épiderme, la jonction dermoépidermique, le derme et l’hypoderme. L’épiderme est un épithélium non vascularisé. La jonction dermo-épidermique sépare l’épiderme du derme et la complexité de sa structure et son importance fonctionnelle en fait une zone à part. Le derme se poursuit en profondeur par l’hypoderme sans limite. Tous les deux sont richement vascularisés et innervés, suivant une systématisation très précise. « Biorythmes » de la peau Tout comme l’ensemble de notre organisme, sensible aux rythmes biologiques

et saisonniers, notre peau l’est aussi. Connaître, comprendre et respecter ces cycles journaliers et saisonniers, peut aider à optimiser les effets des soins cosmétiques. Et pour aider la peau, un organe sensible aux variations climatiques, à traverser les saisons, nous pouvons adapter les soins. En effet, utiliser des soins adaptés au froid ou à la chaleur semble aller de soi pour beaucoup d’entre nous, mais ce que nous savons moins, c’est que la peau souffre particulièrement en automne et au printemps. Durant ces saisons intermédiaires où les variations de température et d’humidité ne sont pas franches, elle doit fournir un plus gros effort d’adaptation et contrairement aux idées reçues, elle supporte mieux les températures extrêmes de l’hiver et de l’été, pourvu qu’elles soient constantes. Automne Cette saison est une phase de transition. La peau devient plus pâle, perd de son tonus et se déshydrate. Alors qu’elle n’est plus « dissimulée » par le bronzage, sa vraie nature et ses imperfections réapparaissent : rides, sécheresse, relâchement, rougeurs ou au contraire, production accrue de sébum. Les conséquences des expositions solaires se font aussi sentir. C’est une période idéale pour les masques et les cures intensives (sérums ou ampoules). La priorité, régénérer à l’aide de gommages et raffermir avec des soins anti-âge.

Hiver La vie fonctionne au ralenti, le métabolisme cutané diminue, la circulation sanguine périphérique s’affaiblit. La peau se « ferme » pour garder la chaleur interne du corps. Sans soleil, la vitamine D se fixe aussi plus difficilement, ce qui explique le ralentissement du renouvellement cellulaire et la perte d’éclat. Moins réceptif, l’épiderme doit se reposer, tout comme la terre : pas de sollicitations puissantes, mais des crèmes plus riches en lipides, pour toutes les peaux. La priorité, nourrir. Printemps Nous sommes dans la saison des allergies et de la sensibilité cutanée. Si la peau manifeste sa réactivité, elle peut aussi se révéler fatiguée et encombrée par toutes les toxines accumulées durant l’hiver. C’est le bon moment pour réaliser drainages lymphatiques et nettoyages de peau. La priorité, apaiser ou purifier. Été Le sébum se fluidifie, les pores se dilatent, la peau transpire et supporte moins les corps gras. Elle a besoin d’une excellente hydratation et d’un bon nettoyage, notamment pour éliminer les filtres solaires. Elle doit aussi être capable de mobiliser tous ses moyens de défense pour lutter contre les agressions solaires, donc pas trop de gommages, afin de préserver son intégrité. La priorité, protéger et hydrater.


body language I COSMÉTIQUE 17

Tout comme avec les saisons, nous sommes soumis à des

il est préférable de s’abstenir de faire du sport, car le taux

cycles évoluant tout au long d’une journée, notre peau

de cortisol est élevé et peut provoquer une excitabilité

également. Le respect de ces rythmes peut renforcer

exacerbée.

l’effet des procédures cosmétiques, dans le bon sens

11h à 12h - C’est la période d’activité des glandes sé-

comme le mauvais. Même un très bon masque, appliqué

bacées. La peau brille, les pics de sébum directement

sur le visage à un mauvais moment, ne donnera pas le

liés à la testostérone, ont lieu le matin et culminent à 13

résultat attendu et pourra même générer un œdème ou

heures. La peau est alors particulièrement sensible aux

une irritation de la peau. La peau doit être prête.

stimuli. Nous constatons en même temps la poussée des

23h - 4H - Entre 23h et 4 heures du matin, la régéné-

phanères : cheveux et ongles. Pour beaucoup de gens,

ration cellulaire prédomine. Si le sommeil est profond,

c’est le temps d’activité physique et émotionnelle.

les cellules se divisent huit fois plus vite ! L’épiderme

13h à 14h - La tension et le niveau des hormones bais-

s’ouvre et favorise tous les échanges, les principes actifs

sent, arrive la fatigue. La peau est un peu plus fripée,

sont mieux absorbés. C’est la nuit que la peau élimine

pour se détendre, rien de mieux qu’une une sieste de 10

ses toxines et reconstitue son film hydrolipidique (sébum

minutes !

en priorité), ses réserves en eau et en nutriments. Vers

15h - Il est préférable de laisser la peau tranquille, elle est

23 heures, le système immunitaire fonctionne à plein ré-

d’ailleurs moins sensible aux produits cosmétiques.

gime. La circulation sanguine sous-cutanée s’accélère, ce

16h - C’est le début de la deuxième apogée. La circula-

qui permet une meilleure nutrition et oxygénation de la

tion sanguine enrichie d’oxygène augmente, le cœur et

peau. Le cortisol (hormone stress) est au minimum.

les poumons travaillent activement.

Puis vers 4 heures du matin, l’organisme s’active.

C’est le moment idéal pour la gymnastique, l’effet de

5h - Les glandes surrénales commencent à produire du

l’entrainement étant plus important qu’à d’autres instants

cortisol, en commençant à réveiller le corps, les organes,

de la journée et l’air frais fera du bien.

au ralenti pendant la nuit, reprennent le travail.

17h - Le meilleur moment pour la digestion. À partir de

6h -Le taux de cortisol est au maximum, les processus de

ce moment et jusqu’à 21 heures, la peau absorbe ac-

régénération baissent, le renouvèlement des cellules se

tivement ce qu’on lui applique. C’est aussi un des meil-

fait tout doucement. La tension, la température et le taux

leurs moments pour toutes les procédures cosmétiques,

d’adrénaline montent. La douche peut aider à la circula-

masques, injections etc…

tion du cortisol et à la personne de se réveiller.

18h - Baisse de la sensation de douleur, donc idéal pour

7h - Les glucides se transforment principalement en éner-

tous les soins un peu douloureux du type peeling, épila-

gie, le corps se réveille et la barrière naturelle aussi. Les

tion laser…

soins matinaux doivent préparer la peau à se défendre

19h à 20h – L’heure des allergènes, des réactions aller-

des agressions extérieures (UV, pollution…). Les cellules

giques. Ce n’est pas le meilleur moment pour essayer de

cutanées vont détecter les différences de luminosité et

nouvelles crèmes, masques et autres produits cosmé-

s’y adapter, mobilisant leurs mécanismes de protection.

tiques.

Il est donc utile d’appliquer des produits qui vont la pro-

20h à 21h - Il est impératif de nettoyer son visage avec

téger de la perte d’humidité et des actions excessives des

un soin adapté à son type de peau, celui-ci débarrasse

rayonnements UV.

la peau des impuretés (sébum, pollution, toxines…) et

Une boisson vitaminée ou des soins cosmétique conten-

la laisse ainsi respirer. Au début de la nuit, la régénération

ant de la vitamines A, C et E, vont aider à lutter contre le

et la récupération des cellules de l’épiderme sont très ac-

vieillissement biologique. Nombre de personnes présent-

tives. La peau absorbe alors parfaitement les substances

ant des problèmes circulatoires, souffrent d’œdèmes

biologiquement actives, hydratantes et nutritives. À noter

matinaux sur les paupières inferieures et cela peut arriver

qu’une heure de sommeil avant minuit équivaut à deux

en cas de manque de drainage lymphatique. C’est pour-

heures après minuit. L’usage d’une bonne crème est

quoi, 7 heures, est le moment idéal pour s’occuper de

important en soutien supplémentaire aux processus de

ses paupières.

régénération.

Aussi, la taille et le volume des cornéocytes diminuent,

21h à 22h - L’heure sacrée où notre corps se repose

afin de minimiser les échanges et les pertes hydriques. Les

enfin, la peau est en ébullition. Régénération cellulaire,

cellules sont plus petites et serrées dans la journée, pour

renforcement de l’épiderme, activation de la microcircula-

renforcer l’étanchéité et la fonction barrière de la peau. Le

tion. Le corps se prépare à éliminer les toxines accumulées

nettoyage doit donc être doux et la protection optimale.

dans la journée. Un sauna ou un hammam peuvent être

8h - La circulation sanguine atteint son plus haut niveau.

très bénéfiques.

Entre 8 heures et midi, c’est le meilleur moment pour faire

23h – À partir de cette heure, arrive la plus basse activité

un traitement esthétique ou se faire opérer. Il est conseillé

capillaire et la tension baisse. L’organisme est prédisposé

d’appliquer chaque matin une crème de jour protectrice

à l’inflammation et au saignement, le système nerveux

contenant des actifs hydratants, antioxydants et des

commence se calmer. En même temps, le métabolisme

filtres solaires, surtout lors de la période estivale. Le pH

ralentit, ainsi que la fréquence cardiaque. Durant cette

s’acidifie dans la journée, afin de protéger la peau contre

période, notre peau subit moins d’agressions externes et

les attaques bactériennes.

bénéficie d’une certaine tranquillité qui permet à ses mé-

9h à 10h - La peau atteint sa « meilleure condition ».

canismes de régénération de se mettre en place.

Les fonctions de défense sont pratiquement restaurées et

À ne pas oublier, un diner tardif trouble le système di-

c’est le moment pour profiter des injections. En revanche,

gestif.

Conclusion Selon le moment de la journée, du mois ou de l’année, notre peau est soumise à des rythmes biologiques différents qui, si nous les respectons, peuvent la rendre plus forte et plus réceptive aux soins. Notre peau est influencée à la fois par des facteurs internes – maladies, troubles de fonction, hormonaux par exemple - et des facteurs externes, comme nos heures de sommeil suffisantes ou non, la façon dont nous prenons le soleil dans la journée…Tous ces facteurs entrent en jeu dans le processus de régénération des cellules. Notre rythme de vie, s’il n’en est pas l’unique facteur, joue un rôle important dans la manière dont notre peau réagit. Reste à en évaluer précisément l’impact. À nous d’alterner les recommandations selon l’âge, la saison et les prédispositions de notre peau. La vie est mouvementée, l’être humain comme la nature, sont bercés par des cycles. En nous mettant à leur diapason, nous pouvons offrir à notre peau une source d’harmonie supplémentaire. Dr Liliya Romanska est Médecin dermatologue, titulaire d’un MBA executif Management Marketing Santé et directrice de cabinet du Dr PierreAlain Mayeux.


18 ÉQUIPEMENT I body language


body language I DERMATOLOGIE 19

LA GESTION DES AFFECTIONS CUTANÉES COURANTES Dr Carl THORNFELDT décrit les causes multifactorielles des affections cutanées et la manière dont la thérapie multifactorielle fournit les meilleurs résultats.

D

ivers facteurs endo- et exogènes activent les mécanismes d’action à l’origine des lésions visibles caractéristiques d’affections cutanées. Selon les recherches en la matière, 40 % des adultes voient apparaître tous les cinq ans une affection cutanée qui durera plus d’un mois, et leurs enfants ont de grandes chances d’en être porteurs. Esthéticiens, assistants médicaux, personnel soignant ou urgentistes sont souvent les premiers sollicités. L’incidence de la dermatite chez l’enfant est de 15 à 30 %. Lorsque vous abordez les procédures de traitement avec vos patients, il vous faut donc impérativement vous enquérir de la santé des membres de leur famille, car nous pouvons également les aider de bien des manières. En 1989, après avoir identifié deux grands points communs à de nombreuses maladies cutanées – une inflammation chronique destructive et une barrière cutanée rompue, nous avons entamé des recherches de base sur la couche cornée et avons identifié les caractéristiques de la graisse et de la barrière cutanée ainsi que les mécanismes de régulation de la couche cornée. De nombreuses affections cutanées similaires répondent à des traitements semblables. Leur observation révèle des points communs : un vieillissement cutané, mais aussi des lésions précancéreuses dues au soleil, des mélasmas, une barrière cutanée anormale, des prostaglandines et l’inflammation qui en résulte et qui explique leur fréquente récidive. Leurs principaux points communs Vieillissement cutané visible, dermatite, prurit hivernal, psoriasis (cas légers), peau sensible, kératose actinique, ichthyose, lucite polymorphe (LP), mélasma et troubles folliculaires

tels que l’acné, la rosacée et la kératose pilaire se caractérisent tous par une inflammation chronique destructive et une rupture de la barrière cutanée. Les données britanniques les plus récentes montrent que 52 % des femmes et 38 % des hommes se plaignent de sensibilité de la peau et de LP ; c’est pourquoi nous avons entamé des recherches sur la barrière cutanée. Mes patients voient souvent apparaître des bosses rouges prurigineuses après une exposition au soleil printanier. Cellesci se résorbent au milieu de l’été, avec ou sans mon intervention. C’est ce phénomène qui a motivé nos recherches et plusieurs biopsies nous ont révélé que l’épaississement de la couche cornée résolvait spontanément ces troubles et modulait certains médiateurs de l’inflammation. Le traitement de l’acné Les données les plus récentes sur l’acné – en particulier chez l’adulte – montrent qu’elle est favorisée par le champignon Pityrosporum orbiculare chez 68 % des femmes adultes. Cette découverte a été faite il y a deux ans à l’aide de PCR. Par ailleurs, 92 % de ces patientes souffrent d’une réaction de contact au Pityrosporum orbiculare, qui s’observe par une inflammation lors d’un test épicutané. En 1996, je parlais déjà de l’activation de l’acné par une réponse inflammatoire, mais le phénomène n’a été accepté que ces trois dernières années. L’acné est principalement favorisée par les troubles de l’infundibulum pileux. En effet, une accumulation anormale de tissus le long de la barrière cutanée active l’inflammation. Les comédons visent à protéger et à sceller la barrière cutanée mais, la glande sébacée étant à proximité, l’inflammation entraîne une hyperplasie et une production de sébum atypique. Il y a trois ans, l’American Academy of Dermatology y a

consacré un groupe d’étude. Depuis, nous menons beaucoup plus de recherches sur l’inflammation, et nous abordons le traitement de l’acné d’une manière complètement différente. Adolescent, une dermatite recouvrait plus de 99 % de mon corps. J’ai réalisé que cette affection cutanée et de nombreuses autres posaient de multiples problèmes. L’inflammation chronique et la rupture de la barrière intrafolliculaire s’accompagnent d’une prolifération et d’une hyperprolifération microbiennes ; il est donc important d’avoir recours à une thérapie multifactorielle pour obtenir les meilleurs résultats possibles. Nous nous sommes rendu compte que de nombreux traitements engendraient toute une série de problèmes. Nous avons donc eu recours à une association intéressante de salicylate, d’acide nonanedioïque, de pyrithione de zinc et de menthol, qui tue les quatre groupes de bactéries associés à l’acné : Propionibacterium acnes, Pityrosporum orbiculare, bactéries à Gram négatif – Pseudomonas ou Proteus – staphylocoques dorés, staphylocoques blancs et streptocoques pyogènes. Nombre de nos patients ont ce type de bactéries. Nous avons comparé un mélange d’acide salicylique avec du peroxyde de benzoyle. Nous avons constaté une aggravation significative de l’inflammation au sixième jour de traitement, mais elle a nettement diminué en 12 semaines. Par ailleurs, tous les patients du groupe présentaient au moins trois kératoses actiniques, que ce traitement a résorbées. Nous avons également constaté une réduction des rides de 42%. Vous pouvez utiliser des substances polyvalentes dans la plupart des cas d’acné de stade 1 : acide nonanedioïque à 15 ou 20 %, huile de coco, peroxyde de benzoyle, trétinoïne, tazarotène,


20 DERMATOLOGIE I body language

Combinaisons de traitements topiques dont les taux de succès publiés sont les plus élevés dans le traitement de l’acné : • Clindamycine à 1,2 % + trétinoïne à 0,025 % • Clindamycine à 1,2 % + peroxyde de benzoyle (PB) à 2,5 % • PB à 4 % + acide salicylique à (AS) à 1 % • PB à 8 % + AS à 2 % • Adapalène à 0,01 % + PB à 2,5 % • PB à 5 % + soufre à 2 % • PB à 10 % + soufre à 5 % • Sulfacétamide à 10 % + soufre à 5 % • Sulfacétamide à 8 % + urée à 10 % • AS à 2 % + acide nonanedioïque + pyrithione de zinc + menthol

adapalène, rétinol, acide salicylique, sulfacétamide, clindamycine et dapsone (à action anti-inflammatoire). Au département de dermatologie de l’Université de Californie à San Diego – le deuxième du pays, où j’ai suivi ma formation – le Dr Stoughton a développé un traitement topique de l’acné à base de clindamycine. À cette époque, je faisais partie de son équipe de recherche. Notre choix s’est porté sur cette substance en raison de ses puissantes propriétés anti-inflammatoires et antimicrobiennes. J’apprécie la polyvalence des substances que je viens d’énumérer. Les peelings Les peelings chimiques sont efficaces ; j’ai trouvé leur combinaison à de la photothérapie particulièrement bénéfique dans le traitement de l’acné chez l’adulte. L’année passée, j’ai présenté un article à l’American Society for Laser Medicine (ASLMS) qui rendait compte de notre utilisation d’une lumière intense pulsée (IPL) à grande longueur d’onde de 870-1 400 nm. Cette technique a détruit les levures, diminué l’inflammation, rétréci la glande sébacée (sur laquelle une longueur d’onde de 1 210 nm est la plus efficace) et éliminé les différentes sortes de microbes. Combinée au peeling à base d’acide malique et d’acide salicylique, elle a fourni d’excellents résultats chez les femmes ; 14 sur 16 patientes ont vu leurs symptômes disparaître, alors qu’ils n’avaient pu être maîtrisés durant les dix dernières années, et qu’un traitement par isotrétinoïne n’avait pas fonc-

tionné. Lorsque nous avions mené notre essai sur un groupe d’adolescents, nous n’avions obtenu qu’une amélioration de 40 %. Les mécanismes de l’acné chez l’adolescent et chez l’adulte sont donc clairement différents. Étant donné que 40 % des femmes américaines de 40 ans souffrent d’une forme d’acné, je pense que ce type de traitements est un très bon complément aux thérapies standard. Pour les formes d’acné plus graves, j’ai recours à de nombreuses séances de peeling moyen et de PDT. Je trouve que les peelings moyens donnent de meilleurs résultats lorsqu’on utilise de l’acide salicylique ou de l’acide malique avant de les appliquer. Ils nécessitent toutefois une période d’inactivité de dix jours dont vos patients doivent être conscients. Je réserve ce traitement à ceux qui ne veulent en aucun cas recevoir de l’isotrétinoïne, dont les lésions ont laissé plusieurs cicatrices et qui ont de nombreux comédons. En règle générale, l’acné de stade 2 résistant et l’acné nodulokystique de stade 3 nécessiteront un traitement par voie orale. J’insiste sur l’importance de la mise en culture des levures et des bactéries chez ces patients. Le nombre de microbes très résistants aux traitements standard comme la tétracycline vous étonnerait, et je ne peux les identifier que de cette manière. J’ignore pourquoi, mais de nombreux organismes résistants sont présents dans la région des États-Unis où je vis. Peut-être que la prédominance de l’industrie agroalimentaire – les éleveurs de bétail mangent de grandes quantités de la viande qu’ils produisent – et l’abondante utilisation d’antibiotiques et d’autres substances en sont la cause. Quoi qu’il en soit, environ 30 % de nos patients présentent des résistances multiples aux médicaments. Les traitements hormonaux par voie orale N’oubliez pas les traitements hormonaux par voie orale. Je trouve le flutamide dix fois plus puissant que la spironolactone, surtout sous forme de lotion de flutamide à 5 et 10 % à appliquer localement. Si la prise d’hormones doit se prolonger sur environ 18 mois, évaluez toutefois les effets sur le récepteur concerné. En effet, le nombre de récepteurs augmente sur la glande sébacée, et ils sont plus

larges que la normale. La guérison à long terme ne pourra commencer que lorsque leur taille diminuera, ce qui prend généralement 12 à 18 mois, mais le taux de succès de ce traitement est bon. Lors d’une étude menée sur le flutamide, 88 % des patients étaient toujours guéris un an après l’arrêt du traitement de 18 mois. Ce traitement semble donc apporter des bienfaits à long terme. Aux États-Unis, le nombre de pilules contraceptives efficaces contre l’acné auxquelles nous avons accès est plus restreint qu’au Royaume-Uni. Je possède des données qui montrent le rôle que joue Pityrosporum orbiculare dans l’acné. Nous avons recours à une administration intermittente d’azoles, par exemple de 200 mg d’itraconazole deux fois par jour, deux jours par semaine, durant 12 semaines. Non seulement cette méthode élimine le microbe, mais elle réveille le système immunitaire. N’oubliez pas qu’entre autres problèmes, ses affections inflammatoires chroniques diminuent l’action des cellules de Langerhans et des cellules de la surveillance immunitaire. De plus, elles inhibent partiellement l’immunité à médiation cellulaire, qu’il faudra rétablir. D’après mon expérience, l’utilisation d’itraconazole le week-end et de doxycycline les jours de semaine est particulièrement efficace chez l’adulte. Les sulfamides Certaines études sur les sulfamides sont dignes de mention. En effet, les


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lème important dans ma région. En effet, nous avons la plus haute incidence de cancers de la peau des États-Unis, dont un grand nombre de tumeurs folliculaires à l’intérieur de cicatrices d’acné. De plus, les MPM détruisent le collagène et l’élastine et favorisent ainsi l’apparition de rides et de ridules, or les sulfamides les inactivent. Je pense donc qu’ils peuvent être de bons outils, surtout chez l’adulte.

principes actifs de Bactrim – le sulfaméthoxazole et le triméthoprime – ont été examinés, et l’on a découvert que le triméthoprime était efficace contre l’acné. Le sulfaméthoxazole déclenchait une allergie aux sulfamides. Le triméthoprime peut donc être utilisé seul, à raison de 200 mg une à deux fois par jour. Autre aspect important des sulfamides : parmi tous les antibiotiques que nous avons testés, leur effet inhibiteur sur les métalloprotéinases matricielles (MPM) était le plus puissant. Rappelons que les MPM sont un facteur essentiel de vieillissement cutané, car elles sont à l’origine d’un ensemble de problèmes. Elles augmentent notamment l’inflammation et favorisent les maladies cutanées. Elles engendrent des dysplasies qui mènent à une kératose actinique. C’est un prob-

Les méthodes alternatives Les effets anti-inflammatoires et antimicrobiens de la menthe sont connus depuis de nombreuses années. La menthe verte est particulièrement efficace contre les bactéries à Gram négatif et à Gram positif responsables de l’acné. Son effet anti-inflammatoire est d’ailleurs particulièrement puissant. Dans le cadre d’une étude sur le sujet, des patients ont bu deux tasses de thé à la menthe verte par jour pendant un mois. Le nombre de lésions inflammatoires a diminué de 25 %. Après trois mois, le pourcentage est passé à 50 %, et les lésions non-inflammatoires ont diminué de 25 %. Ce traitement intéressant semble être bien documenté. Selon une étude présentée à l’American Academy of Dermatology il y a deux mois, l’effet bactéricide de l’huile de coco, un autre remède naturel, élimine Staphylococcus aureus à 94 % et Proteus à 91 %. Les recherches se poursuivent sur le sujet. Une deuxième étude, durant laquelle de l’huile de coco a été appliquée deux fois par jour pendant un mois, a montré une amélioration de 25 % des lésions dues à l’acné. Je pense donc qu’elle a de l’avenir.

LES SUBSTANCES BÉNÉFIQUES À LA PEAU HUMAINE Ingrédients anti-inflammatoires

Ingrédients restaurant la barrière cutanée

Datte Limnanthe Pomme Lin Allantoïne Curcuma Niacinamide Bisabolol Réglisse Soja Thés Melon charentais Nénuphar blanc Framboise

Avocat Glycérine Gelée de pétrole Cire d’abeille Huile de carthame Cholestérol Phytostérols Flocons d’avoine Olive Céramides Vitamin B-3 (niacinamide) Acides gras : linoléique, linolénique, laurique, stéarique, palmitique Purified lanolin

Dans le cadre d’une autre étude, 25 mg de picolinate de zinc administrés trois fois par jour ont apporté de nettes améliorations. L’efficacité du zinc est connue depuis des années, mais les troubles gastro-intestinaux qu’il provoque ont limité son utilisation pour la plupart des formes d’acné. Durant une étude, 38 % des patients souffraient de troubles intestinaux si intenses qu’ils ont dû interrompre le traitement. Ceux qui le toléraient ont connu une certaine amélioration, au prix toutefois de nombreux effets indésirables. Un chercheur a eu la brillante idée de combiner la molécule d’acide picolinique – un ligand qui tapisse le tube digestif et absorbe les minéraux puis les fait passer dans la circulation sanguine – à du zinc. Ainsi, 25 mg de picolinate de zinc équivalent à 60 mg de zinc élémentaire. Nous administrons 50 mg de cette association trois fois par jour aux patients atteints d’acné. Nous n’avons observé aucun trouble gastro-intestinal, car le picolinate de zinc aide également à la cicatrisation. Je l’utilise comme outil d’aide à la cicatrisation pour mes nombreuses greffes et longues interventions chirurgicales en oncologie. Une autre étude intéressante présentée il y a deux mois à l’American Academy of Dermatology s’est penchée sur l’administration quotidienne de 1 000 UI de vitamine D lors de crises d’acné hivernales. Nombre d’entre vous avez sans doute recours à la photothérapie. Les appareils à domicile apportent une amélioration statistiquement significative, mais j’ai constaté que les patients ne suivaient pas rigoureusement ce type de traitement, car il demande une trop grande assiduité. Ils cessent d’utiliser l’appareil une fois que leurs symptômes ont pratiquement disparu. Ces dispositifs sont donc utiles mais chers. La luminothérapie Selon moi, la lumière bleue combinée à une application d’acide aminolévulinique (ALA) est l’une des pires méthodes, car la manière dont la lumière bleue pénètre dans la peau pose deux problèmes majeurs. D’une part, plusieurs de mes patients ont bronzé à la suite du traitement, ce qui accélère le photovieillissement et montre que des UVA sont présents à une longueur d’onde supérieure à 400 nm, même si le fabricant indique qu’ils ne vont qu’à 415 nm. D’autre part, la lumière


arrive à peine jusqu’à l’infundibulum pileux. Or l’acné touche l’ensemble de l’infundibulum pileux et la glande sébacée. La lumière ne pénètre donc pas assez profondément. Mes collègues et moi-même avons obtenu un taux de réussite de 37 %. Nous étions loin des 80 % dont se vantait le fabricant. Je l’ai donc contacté et réalisé que son étude n’avait pas été faite avec le même appareil. D’autres longueurs d’onde ont fourni de meilleurs résultats. J’ai également présenté un article sur une combinaison d’ALA et d’une plus grande longueur d’onde (500-635 nm), avec laquelle j’ai obtenu de très bons résultats et un taux de réussite de 76 %. Le traitement des maladies précancéreuses Les kératoses actiniques (KA) sont des lésions précancéreuses provoquées par les rayons solaires qui se caractérisent par des picotements, des brûlures ou de petites zones squameuses. Au stade précoce de kératose actinique hypertrophique, j’enlève les carcinomes et j’utilise un peeling chimique moyen ou une PDT agressive. Dans ma région, plus de la moitié des personnes au-delà de 50 ans présentent des lésions précancéreuses. Elles viennent généralement faire examiner des excroissances qui picotent dont 2 % à 20% deviennent des carcinomes à cellules squameuses. Lorsque les lésions sont très épaisses, nous considérons, jusqu’à preuve du contraire, qu’il s’agit d’un carcinome à cellules squameuses. Si les lésions s’accompagnent de douleurs persistantes, partez du

principe qu’il s’agit d’un cancer et orientez le patient vers un dermatologue. Lorsque les patients ont moins de 20 lésions, nous optons généralement pour une association de cryothérapie et de cantharidine. Le taux de réussite de la cryothérapie n’est toutefois que de 62 %. L’association de cantharidine, d’acide salicylique et de podophylline affiche un taux de réussite de 55 %. Nous avons combiné ces deux méthodes de traitement et notre taux de réussite s’est élevé à 86,9 % sur 1 600 patients. Lorsque les lésions sont nombreuses, j’utilise des peelings et la PDT. Nous avons mené un essai sur des lésions qui n’avaient pas répondu à d’autres traitements et avons eu recours à du salicylate, de l’écorce de saule, de l’oignon et de l’acide malique. Le taux de réussite des trois traitements dépassait 80 %. Les traitements de Jessner ont des taux de réussite plutôt bons. Les études en la matière montrent des taux de réussite entre 40 et environ 65 %. Ceux de notre peeling étaient de 85 à 90 %. J’apprécie particulièrement la PDT à l’aide d’acide aminolévulinique activé par de l’lPL à 750 nm et des LED, mais plusieurs autres traitements topiques fournissent de relativement bons résultats. Par exemple, le 5-FU affiche un taux de réussite d’environ 55 %. Celui de l’imiquimod s’élève à environ 72 %, mais les symptômes réapparaissent deux ans environ après le traitement. Mon favori dans ce groupe est l’imiquod, car il reprogramme l’immunité à médiation cellulaire et la rend plus sensible aux processus qui s’opèrent. J’ai été déçu par le diclofé-

nac mais, dans l’ensemble, satisfait de l’acide nonanedioïque. Cinq études cliniques ont été menées sur un traitement par acide nonanedioïque, salicylate et un anti-inflammatoire à base de plantes. Trois d’entre elles ont montré une disparition des kératoses actiniques non hypertrophiques sur le front et les joues des patients. Deux d’entre elles ont été menées sur des patients qui avaient eu au moins deux cancers dans les cinq dernières années. La première a montré une disparition dans 62 % des cas, et la deuxième dans 83 % des cas. D’autres études sont en cours. La peau sensible Il est généralement admis que 30 à 50 % des femmes ont la peau sensible, selon leur appartenance ethnique. Les patients atteints d’affections occultes sont sensibles à tout : une biopsie révèle des nerfs plus larges que la normale et une réponse vasculaire excessive. Il vous faut donc prendre en compte les causes de ce phénomène. La majeure partie des peaux sensibles montrent des rougeurs, des squames ou des poussées d’urticaire, ainsi que des brûlures après une exposition au soleil, à l’eau ou à un changement d’humidité. Cela se produit surtout lors d’un changement de saison, au printemps ou à l’automne, car les variations du taux d’humidité ont un effet exacerbé sur la barrière cutanée. La production des glandes sébacées diminuant durant l’hiver, les symptômes sont particulièrement manifestes au printemps. La barrière cutanée est très endommagée au printemps, car elle est à nouveau exposée à la lumière et à la pollution.


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Le test final de sécurité Londres se place au 19e rang des villes les plus polluées de la planète. Si vous exercez dans la capitale britannique, il vous faut donc impérativement réparer la barrière cutanée de vos patients et vous assurer que tous les produits que vous recommandez ont réussi le test final de sécurité (Repeat Insult Patch Test, RIPT). Ce test n’est pas obligatoire pour les produits cosmétiques, mais chaque produit sur lequel je travaille l’a passé. Ce test coûte moins de 4 000 $ ; il est mené sur 50 patients et constitue un excellent indicateur d’irritations ou d’hypersensibilité. S’il est négatif, le pourcentage d’hypersensibilité chute à moins de 0,5 %. L’année dernière, parmi les 38 fabricants qui ont soumis leurs produits de soins de la peau à l’American Academy of Dermatology, seuls cinq avaient réalisé des études cliniques, et six avaient effectué des tests finaux de sécurité. Les peaux sensibles réagissent très facilement aux changements de pH, qui doit se maintenir au-dessus de 2,5. Les peelings d’acide salicylique à 20 % combinés à un traitement topique à domicile anti-inflammatoire qui répare la barrière cutanée fournissent de bons résultats sur les peaux sensibles et acnéiques. Nous avons évalué 130 herbes dont les effets bénéfiques sur la peau ont été signalés en 1994. Nous les avons divisées en six groupes de trois concentrations. Certaines avaient des effets anti-inflammatoires mesurables, et d’autres avaient un effet réparateur sur la barrière cutanée. Pour les peaux sensibles, j’utilise des produits qui ont au moins l’un de ces effets, car ils garantissent généralement une bonne réponse au traitement. Je recommande toutefois à mes patients d’être prudents et d’appliquer une pePlusieurs traitements de la kératose séborrhéique sont considérés comme efficaces et ont fourni de bons résultats : • Acide pyruvique à 100 % • Acide glycolique à 70 % • AS à 40 %+ cantharidine + podophylline • Cryothérapie • Curetage • Pommade à base d’urée à 40 % • Urée à 30 % + lactate d’ammonium à 12 % • AS à 5 % + goudron de houille à 5 % • AS à 3 % + acide nonanedioïque + pyrithione de zinc

tite quantité d’eau tiède avant les produits. Nous commençons par une application quatre fois par jour le premier mois, puis diminuons la dose, car la peau est extrêmement sensible, même aux nombreux ingrédients des protections solaires. Les kératoses séborrhéiques Les kératoses séborrhéiques se caractérisent par des bosses squameuses blanches sur les jambes ou des taches jaunes à brunes, voire même noires. Lorsqu’un grand nombre d’entre elles sont prurigineuses, elles peuvent indiquer un cancer gastro-intestinal. Si un patient se plaint de ces symptômes, il doit être examiné par son généraliste. Si une ou deux lésions légèrement enflammées démangent quelque peu, et si la peau est légèrement sensible, il peut s’agir d’une maladie précancéreuse. Le patient doit être examiné par un dermatologue. Il n’existe aucun lien entre les kératoses séborrhéiques et les taches brunes. Je m’étonne toujours de lire dans la littérature de la médecine naturelle qu’elles sont des marqueurs de maladies internes. Cette hypothèse n’est absolument pas fondée. À moins que les lésions ne soient vraiment épaisses et que les vêtements ne s’y accrochent, elles doivent être éliminées progressivement. J’informe mes patients qu’elles disparaîtront au bout de deux à quatre mois. Elles sont causées par une réponse excessive du corps à une lésion de la barrière cutanée, comme le frottement d’un vêtement. Si vous les ôtez immédiatement, elles reviendront. Il vous faut donc prendre votre temps et y aller progressivement. Mais si l’une d’entre elles gêne vraiment le patient, j’utilise des méthodes agressives et je l’enlève. Je poursuis avec un traitement plus doux afin qu’elle ne revienne pas. Les dermatites Il existe plusieurs types de dermatites. Typiquement, le personnel soignant ou les coiffeurs souffrent de dermatite de contact, un problème particulièrement gênant qui s’accompagne souvent d’éruptions squameuses. La dermatite se caractérise par des croûtes localisées, des fissures, voire même de petites cloques ou pustules. J’ai remarqué que 97 % des personnes atteintes ont été infectées par un streptocoque viridans ou un staphylocoque doré, et 62 % par Candida albicans. Des études ont

montré que plus de 90 % de ces patients avaient une hypersensibilité de contact au staphylocoque doré et au Candida. Les dermatites peuvent être difficiles à traiter, car elles associent réaction à un agent spécifique et effets des bactéries ou champignons. Lorsque les mains sont affectées, le problème réapparaît très rapidement, car cette zone comporte de nombreux plasmocytes. Il faut revenir à un traitement d’entretien durant un certain temps, afin que les récepteurs excédentaires sur les cellules inflammatoires (surtout les plasmocytes) rétrécissent. Cela prend du temps, mais vous devez vous assurer de traiter l’infection sous-jacente puis vous atteler à réparer la barrière cutanée et à maîtriser l’inflammation. La dermatite atopique La dermatite atopique se caractérise par des éruptions cutanées prurigineuses. Chez l’adulte, elle apparaît généralement sur les fosses antécubitales, les fosses poplitées, la nuque et le visage. Chez l’enfant, elle touche généralement la peau qui recouvre les muscles extenseurs. Cette forme de dermatite pose un certain nombre de problèmes. Premièrement, les patients ont une peau perméable. Deuxièmement, les nerfs sont suractivés, ce qui explique les démangeaisons. Troisièmement, l’immunité à médiation cellulaire est plus faible. Les patients sont donc sujets aux infections et réagissent aux agents infectieux. Par ailleurs, l’effet considérable qu’a la dermatite atopique sur le métabolisme est très inquiétant. Des études ont été menées sur des jumeaux au Royaume-Uni et en Scandinavie. Seul l’un d’entre eux a été traité. À 18 ans, le jumeau qui n’avait pas été traité avait des retards de croissance, un QI inférieur et diverses déficiences physiques : il était plus petit et sa masse corporelle totale était réduite. Nous savons que, non traité, ce type d’affections cutanées a d’énormes effets sur la santé. En effet, une telle inflammation amène essentiellement le sang à la surface de la peau. De plus, une dermatite non maîtrisée qui couvre plus de 30 % de la surface corporelle augmente de deux fois et demie le risque de crise cardiaque. Ces patients ont également deux fois plus de risque de souffrir de la maladie d’Alzheimer et trois fois plus de risque de voir se développer une


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Traitement : la dermatite Éliminez les démangeaisons à l’aide de quercétine par voie orale, de N-acétylcystéine, de cétirizine, de fexofénadine, de diphénhydramine, de cyproheptadine, de doxépine ou de doxépine à usage local, de menthol, de pramoxine ou de nénuphar blanc Renforcez la couche cornée et hydratez comme indiqué dans la rubrique dédiée à la peau sensible Traitez les infections usuelles par staphylocoques dorés, streptocoques viridans et Candida albicans à l’aide de doses intermittentes d’antifongiques (fluconazole deux jours/ semaine), d’antibactériens et d’anti-inflammatoires (minocycline cinq jours/semaine) Évitez les substances sensibilisantes – 80 % des cas sont aggravés par l’inhalation d’allergènes tels que les acariens de la poussière, les poils de chien et de chat, les foins et le pollen des arbres Évitez les agents irritants – parfums, formaldéhyde (les feuilles d’assouplissant) Maîtrisez l’activité des mastocytes à l’aide de montelukast ou de zafirlukast Employez des corticostéroïdes à usage local – sélectionnez une classe appropriée à la zone à traiter, à l’âge et au corps du patient Employez des macrolides à usage local – tacrolimus, pimécrolimus Prévenez les infections – probiotiques

maladie rénale nécessitant une transplantation. Par ailleurs, l’incidence de mélanomes est 12 fois plus élevée. Il existe donc une corrélation directe qui accentue d’autant plus la nécessité de bien maîtriser cette affection. Ici aussi, le traitement doit avoir un effet multifactoriel. Ce problème enfle rapidement. Aux États-Unis, l’incidence de la dermatite atopique a triplé ces 20 dernières années, et quintuplé chez l’enfant. Lorsque vous apportez des soins cosmétiques à vos patients, demandez-leur comment se portent leurs enfants. Si ceux-ci souffrent de dermatite atopique, encouragez les parents à les faire traiter. N’oubliez pas que cette affection touche toute la famille et perturbe le sommeil. Une étude intéressante a évalué l’utilisation du nénuphar blanc. L’activité des neuropeptides lors de l’inflammation neurogène – cette rougeur que vous observez tout de suite après une procédure – a été étudiée. Parmi tous les anti-inflammatoires, l’extrait de nénuphar blanc a été le plus puissant. La quercétine prise par voie orale, d’abord étudiée dans le traitement de cancers, s’avère être l’un des inhibiteurs de l’histamine-1 les plus puissants, ainsi qu’un anti-inflammatoire et un antitumoral à large spectre. La N-acétylcystéine a également un effet suppresseur très puissant sur les mastocytes. Ces trois substances en vente libre augmentent l’effet des médicaments sous ordonnance et peuvent aller jusqu’à soulager les démangeaisons. Une étude portant sur une combinaison de quercétine et de N-acétylcysté-

ine administrée par voie orale a montré une diminution de 75 % des scores de démangeaisons, sans avoir recours à aucun autre médicament. Vous devez également optimiser la couche cornée. Les taux de céramides, de cholestérol et d’acides gras libres doivent être équilibrés afin d’assurer son imperméabilité. Utilisez des aquaporines et des filaggrines pour la restaurer. Ce processus est essentiel afin d’inactiver les réactions. Après mise en culture, je constate généralement que les patients doivent être traités par des antimicrobiens durant un mois afin de gérer la situation. Des données ont montré que 80 % des patients atteints de dermatite aux États-Unis sont allergiques aux acariens de la poussière, aux poils de chien ou de chat, aux foins ou au pollen d’arbres. Une désensibilisation par voie sublinguale nous permettrait donc d’obtenir de bien meilleurs résultats. Les deux irritants majeurs à éviter sont le formaldéhyde et les parfums des feuilles d’assouplissant. La N-acétylcystéine et la quercétine maîtrisent les mastocytes. Je trouve la quercétine bien plus efficace que les médicaments sous ordonnance et les patients apprécient son caractère naturel. Lorsqu’ils m’informent qu’ils ne veulent pas prendre de stéroïdes, j’en discute avec eux. J’ai fait partie de l’équipe de recherche à l’origine du test de Mckenzie-Stoughton à San Francisco dans les années 1970. J’évalue les quantités qui provoqueront une absorption interne et les effets indésirables potentiels. En fin de compte, je m’assure que mes patients compren-

nent que si je ne traite pas leur enfant, il aura des retards de croissance, son QI sera inférieur et ses capacités motrices seront réduites. À court terme, les stéroïdes soulagent les symptômes et ils peuvent s’avérer indispensables. Mais même le plus petit écart de traitement provoquera une rechute rapide. L’Oregon Health Sciences Centre a évalué un stéroïde très puissant, le dipropionate de bétaméthasone. Les patients ont été traités deux fois par jour durant six semaines et ils ont tous été guéris. Le stéroïde a été comparé à un produit restaurant la barrière cutanée. À la sixième semaine, tous les patients étaient guéris. Le bain de dipropionate de bétaméthasone a ensuite été arrêté et tous les patients ont rechuté dans les quatre semaines suivant l’arrêt du traitement. Quant au produit restaurant la barrière cutanée, les symptômes ne sont réapparus qu’après huit mois et demi. Pourquoi ? Parce qu’il a un effet sur les processus physiologiques sousjacents. Ce sont des produits très efficaces, j’en utilise un grand nombre. J’ai souvent employé de l’alclométasone. C’est un excellent outil, mais elle ne s’attaque pas au problème sous-jacent. Les macrolides à usage local apportent des résultats, mais j’aime stimuler l’immunité naturelle des patients et prévenir les infections à l’aide de probiotiques. La rosacée Les patients atteints de rosacée ont une peau hypersensible ; la barrière cutanée est enflammée et présente des anomalies. J’utilise une combinaison de traitements oraux et topiques, car la barrière doit absolument être restaurée et l’inflammation maîtrisée. La dermite péri-orale nécessite généralement des anti-inflammatoires afin d’éviter les rechutes lors de l’arrêt du traitement stéroïdien. Les cas légers de dermatite séborrhéique se caractérisent par des pellicules. Ils sont maintenant souvent associés à une rosacée, ce qui n’était pas le cas auparavant. De nombreux facteurs déclencheurs de rosacée tels que le stress émotionnel, la caféine, le chocolat et l’alcool y contribuent également. 92 % des patients ont été infectés par Malassezia, agent du Pityrosporum orbiculare, et leur couche cornée présente des anomalies. Ces patients n’ont généralement pas de démangeaisons, mais parfois des


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suintements. Ils sont généralement infectés par des bactéries à Gram négatif. Vous pouvez traiter la rosacée à l’aide d’anti-inflammatoires, mais vous devez impérativement utiliser des agents antifongiques. Le miconazole et le clotrimazole sont en vente libre. Je trouve le ciclopirox et le shampoing de kétoconazole (que je prescris comme nettoyant corporel) particulièrement efficaces, non seulement contre les levures, mais aussi contre les bactéries à Gram positif et négatif. Ils réduisent également la charge microbienne totale de la peau. Ici aussi, j’utilise des doses intermittentes de fluconazole et d’itraconazole durant 12 semaines. La rosacée est associée à un risque de troubles vasculaires, d’autant plus que 20 % des patients ont des problèmes oculaires. Elle est par ailleurs souvent associée à une dermatite séborrhéique est à une augmentation des cas de Demodex. Lequel est apparu en premier ? Là est la question. Le Demodex, car l’immunité à médiation cellulaire des patients est plus faible, ou la rosacée et les troubles vasculaires qu’elle a engendrés ? L’ivermectine est particulièrement efficace pour traiter la rosacée, dont il existe quatre formes, la forme papulopustulaire étant la plus commune. Le psoriasis Le psoriasis touche 2,4 % de la population. Lors de la première consultation, j’applique un scotch sur la peau de mes patients, je l’examine ensuite au microscope et j’effectue une culture, car selon moi, les microbes ont une influence sur le psoriasis.

Tout comme la dermatite, l’examen au microscope montre une infection bactérienne dans 90 % des cas et une infection par levure dans 60 % des cas. Malheureusement, le taux d’arthrite est de 30 % chez les patients atteints de psoriasis, dont la morbidité augmente nettement. Le psoriasis triple l’incidence de transplantations rénales, augmente de deux fois et demie les risques de crise cardiaque, double les risques d’Alzheimer et d’AVC et multiplie par 12 le risque de cancer. Lorsqu’ils me consultent, les patients sont très malades. Je leur prescris donc plusieurs médicaments puissants. Nous avons toutefois utilisé de très bonnes méthodes complémentaires pour les patients sous antiinflammatoires, dont le laser Excimer à courtes longueurs d’onde (308 nm), les biomédicaments (anticorps monoclonaux adalimumab et ustékinumab, ainsi qu’étanercept), des antibiotiques anti-inf lammatoires/antifongiques (doxycycline et fluconazole), et des combinaisons de ces traitements. Je suis convaincu par l’efficacité de la lumière UVB à courte longueur d’onde. J’ai d’ailleurs possédé le premier dispositif de ce type sur la côte nordouest du Pacifique. Le vice-président de l’Université de Californie à San Diego en poste lorsque j’y travaillais est l’un des deux inventeurs de PUVA. J’emploie souvent le laser Excimer, car il inactive les cellules du psoriasis sans les détruire. Cela permet d’éviter une atrophie, surtout au niveau des articulations. J’ai également découvert la grande utilité des antibiotiques, des anti-inflammatoires et des antifongiques.

Vous devez toujours être au courant des infections dont vos patients souffrent, en particulier de celles qui touchent les sinus et les dents, car elles alimentent énormément le psoriasis. Il en va de même des infections de la prostate. Une patiente de 23 ans qui avait subi deux traitements par biomédicaments à plusieurs années d’intervalle n’a pas obtenu les résultats qu’elle désirait. Elle a pris, trois par jour, des anti-inflammatoires, des agents antimicrobiens, des préparations d’herbes et des agents qui restaurent la barrière cutanée. Son cas s’est nettement amélioré après quatre semaines de traitement. Le psoriasis est souvent associé au stress physique et émotionnel. Il faut donc impérativement procéder à l’anamnèse de vos patients. La kératose pilaire La kératose pilaire est à l’origine des petites bosses que l’on observe sur la peau des jeunes enfants et de nombreuses personnes allergiques. Elle apparaît généralement sur les bras et les cuisses. Une anomalie du follicule en est la cause. Vous devez donc avoir recours à des traitements topiques contenant des agents kératolytiques afin d’ouvrir les pores, des agents hydratants et des agents réparateurs de la barrière cutanée afin de désactiver le processus. J’ai également constaté que le zinc était utile chez ces patients. Conclusion Les affections cutanées multifactorielles nécessitent des traitements appropriés, dont un grand nombre ont reçu l’approbation de la FDA aux ÉtatsUnis. Une combinaison de médicaments à appliquer localement et de médicaments à prendre par voie orale est nécessaire afin de maîtriser l’affection et de la guérir. De récents produits à base d’herbes semblent toutefois avoir des mécanismes d’action uniques et bénéfiques.

Dr Carl R. Thornfeldt est dermatologue. Il est le fondateur et le directeur général d’Episciences, Inc. Il a reçu le prix de l’ innovation en dermatologie durant le Cosmetic Surgery Forum de 2014.


« Venez relever le DEFEE avec nous, samedi 19 novembre à Lille, dans ce magnifique lieu qu'est l'hôtel Hermitage Gantois. Vous pourrez en toute convivialité, apprendre le matin les vraies actions des lasers LED, peelings, radiofréquence, fils ou ultrasons et échanger l'après-midi autour de deux tables rondes interactives sur le cou et la région périorbitaire. » Dr Isabelle Rousseaux 


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RADIOFRÉQUENCE ULTRASONS Les traitements combinés en esthétique médicale, associant procédures injectables à diverses technologies sont devenues la référence pour obtenir des résultats optimaux. Dr Gilles DELMIGLIO, nous explique l’intérêt d’utiliser un équipement de radiofréquence couplé à des ultrasons, dans le traitement du relâchement cutané et des amas graisseux.

Qu’y-a-t-il de commun entre un long cou lisse portant un menton délicat et finement dessiné, une silhouette aux courbes de dunes, des chevilles fines et de jolies mains légères ? La jeunesse de lignes parfaites et le constat douloureux que sous des visages rafraîchis par les soins les plus excellents et naturels des injections, peelings et lasers, l’iceberg du temps affleure ? Radiofréquence dynamique sous monitorage continu : sessions courtes et résultats rapides sur le relâchement cutané et les amas graisseux Une nouvelle génération de radiofréquence permet d’adresser efficacement le relâchement cutané y compris sur les zones les plus fragiles du visage et du corps et de réduire de manière ciblée les amas graisseux, sans douleur ni suites marquées, avec un monitorage complexe, garantissant sécurité et rapidité des résultats. Il existe une demande croissante pour restaurer fermeté de la peau et silhouette sans chirurgie et les progrès en techniques d’injections, aussi transparentes et naturelles soient-elles, ne peuvent un jour adresser ce relâchement qui offre à la gravité, la lourdeur nouvelle des tissus autrefois fermes et frais. Une pléthore de techniques s’offre au praticien soucieux de sécurité et de résultats naturels et durables. Des données publiées par l’American Society of Aesthetic Plastic Surgeons (ASAPS) en 2015, montrent une augmentation des

procédures cosmétiques médicales de 39% depuis 2011 avec un bond des traitements de raffermissement cutané de 58% entre 2014 et 2015. Les injections ne suffisent pas Le visage présente une des anatomies les plus complexes dans le concert statique, dynamique et textural de structures aussi diverses que l’os, les ligaments, muscles, graisse et peau ; tous acteurs du vieillissement avec leurs rôles spécifiques et interagissant dans une grande variabilité ethnique et individuelle. Schématiquement, deux mécanismes se conjuguent. D’une part, une perte de substance et de projection, liée à la fois aux remaniements et résorptions osseux, entraînant une perte des repères de support des tissus mous sous-jacents et à une fonte et ptose des compartiments graisseux profonds. D’autre part, une perte de fermeté et d’élasticité cutanée par atrophie et appauvrissement collagénique, notamment. Des ligaments unissant les structures profondes à la peau, constituent les ancres de couloirs de glissement qui participent à la perte de l’apparence juvénile, où la distribution homogène des volumes superficiels et profonds détermine l’identité d’un visage en arcs et convexités douces : la définition de l’ovale du visage, la convexité des tempes, les arcs secondaires délicats des lèvres et de profil une projection latérale des joues plus marquée chez la

femme (ligne d’Ogee), la ligne convexe continue de la paupière inférieure à la joue, la transition en arc fronto-temporale. L’hétérogénéité anatomique des volumes vieillissants devient apparente, avec une cartographie passant d’un continent unique à des îles se séparant inexorablement, séparées par des dépressions : vallée des larmes, sillon naso-génien, rupture de la ligne de l’ovale et relâchement de l’harmonie cervicale, affleurement des reliefs osseux notamment fronto-orbitaires, perte de la définition et projection du sourcil, protrusion de la graisse intraorbitale par faiblesse du septum et élargissement de la cavité orbitaire. Si les injections de comblement constituent une solution populaire, quasiimmédiate et recherchée, qui reposent sur une compensation volumique et une implantation travaillant à restaurer la projection de la lumière du visage par soutien profond, elles possèdent des limites importantes. L’éventuelle redensification cutanée sous-jacente induite est modérée, notamment avec les non-inducteurs tissulaires, l’harmonisation des volumes reposant plus sur une cohésivité de « pilier dynamique » que sur une élasticité, qui restaurerait de manière statique et dynamique l’harmonie et la santé initiale des compartiments cutanés, graisseux et aponévrotiques. Enfin, les excès de graisse profonde ptosée, ne rencontrent actuellement aucune solution purement médicale vali-


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dée au bout de l’aiguille, à l’exception de la graisse sous-mentonnière avec le très attendu acide déoxycholique, très populaire Outre-Atlantique. À l’opposé, la référence que constitue le lifting chirurgical, adresse de manière radicale la ptose en vecteurs de correction simplifiés et globaux permettant de redéfinir et d’harmoniser les grandes lignes du visage, mais sans adresser la composante cutanée, sinon en réduire l’excès de surface « en coin de nappe » et avec des suites, une dépendance à l’expertise de bonnes mains et des aléas propres, auxquels répugnent beaucoup de patients. Des aspects cardinaux du vieillissement ne sont donc pas adressés par les techniques classiques ou conduisent à des excès. Il est impératif de considérer la dimension propre du relâchement et de perte de qualité cutanée, ainsi que la ptose autant que la récession graisseuse pour ne pas trop combler et s’orienter vers une réjuvénation spécifique. Cachez ces mains que je n’aimerais voir. Et ce décolleté. Et ces jambes. Et le reste La nécessité de restaurer les propriétés mécaniques des différents étages complexes des tissus superficiels et de remanier les tissus graisseux en excès, ne se limite pas au visage. Le vieillissement des mains, du décolleté, des bras, du corps entier, connaît cette même involution texturale à plusieurs étages et l’accumulation de graisse inopportune rompant la beauté de la silhouette. Cette graisse blanche, à l’inverse de la graisse profonde métabolique, est de plus cloisonnée dans des septae fibreux qui en assurent la cohésion, parfois apparente, à l’origine de l’aspect de la cellulite. La radiofréquence monopolaire, une référence endormie De nombreux dispositifs de radiofréquence sont anciennement proposés pour cibler le derme, en induisant un désordre matriciel extracellulaire rapide et transitoire, avec une modification de la configuration tridimensionnelle collagénique, ainsi qu’une stimulation fibroblastique directe micro-inflammatoire induisant une production de collagène, d’élastine et remodelant la matrice ... L’action thermique de la radiofréquence sur le tissu adipeux, semble principalement résulter d’une stimula-

tion métabolique et d’une activité augmentée de la lipase dégradant les triglycérides en acides gras libres et glycérol, ainsi que d’une induction d’apoptose. En contraste avec les lasers, la radiofréquence monopolaire, capable de traiter de la surface aux tissus profonds (2,5 cm), est indépendante des chromophores et possède donc un excellent profil de sécurité sur tous les types de peau. La radiofréquence est une énergie électromagnétique (300 MHz–3 KHz), générant une chaleur par résistance tissulaire (impédance). Les suites sont habituellement simples et minimes et les effets positifs sur la teneur en collagène ont été estimés de 20% après 3 mois. Les limites pratiques de beaucoup de dispositifs de radiofréquence sont l’absence de contrôle de la température profonde, le caractère inhomogène de la répartition de chaleur et du risque de pics notamment du fait d’une impédance variable selon les zones, les risques liés à des étincelles ou arcs électriques en cas de perte de contact et la douleur à des températures efficaces avoisinant les 42°C. Si la radiofréquence demeure une des techniques les plus éprouvées à travers d’innombrables études, son usage et efficacité décevaient souvent des patients devant l’inconfort et la nécessité de modérer les paramètres et donc les résultats. Exilis Elite potentialise la radiofréquence avec des ultrasons et le contrôle en temps réel de la puissance et du confort Exilis Elite (BTL, USA, MA) propose une approche radicale et dynamique, avec un système permettant d’obtenir rapidement une température de 4045°C dans les zones ciblées pendant 4 à 7 minutes, avec un patient qui ressent alors une chaleur confortable avec une pièce à main en mouvement perpétuel, permettant de traiter avec confort de larges zones. La première spécificité majeure d’Exilis Elite est constituée par le couplage de la radiofréquence à des ultrasons qui induisent un effet thermique propre, affectant les cellules membranaires et septae tissulaires avec une vasodilatation et hyperhémie permettant une pénétration plus profonde et homogène de l’énergie dans les tissus adipeux. Il semble de plus très probable

que cette hyperhémie induise une néovascularisation et un réveil métabolique local, favorisant le remodelage graisseux au long-cours. Enfin, cette action sur les septae graisseux explique les effets bénéfiques prolongés observés sur la cellulite, caractérisée par une expression esthétique liée à ce cloisonnement que libère Exilis Elite. On observe après 2 mois, jusqu’à 50% de cellules apoptotiques après un traitement (L.Panek, 2009). D’autre part, un système de refroidissement de type Peltier, précis et réglé selon la profondeur de traitement visée, couplé à un contrôle de l’impédance (1000 fois par seconde), du contact et de la température tissulaire par infrarouges en temps réel, ainsi qu’à un dispositif d’élimination des risques d’étincelles, arcs et pics, assurent des suites minimes et une sécurité maximale. Ce dispositif permet donc à travers des algorythmes complexes, de calculer l’énergie délivrée et retournée (Energy Flow Control System), et d’obtenir ainsi rapidement une distribution d’énergie optimale, uniforme et rapide, sans inconfort majeur pour le patient. Il faut noter que le patient doit être bien hydraté pour un traitement efficace et confortable. Nous conseillons de boire 2 à 3 litres par jour de la veille au lendemain du traitement. L’application se fait de manière dynamique en quelques minutes sur une large zone. Cette rapidité est une des clés du succès thérapeutique, en considérant le fait que les protéines de défense thermique (heat shock proteins) sont produites en quelques minutes et diminuent alors l’efficacité du procédé sur l’apoptose graisseuse notamment. Deux pièces à main permettent de traiter le visage et le corps, du derme à la profondeur graisseuse. Les indications : restauration des lignes, de la texture cutanée et de la silhouette La pièce à main du visage permet un traitement global du relâchement cutané, y compris sur la région du cerne, avec des résultats visibles dès la première séance et souvent conséquents dès la seconde. Il est évidemment possible de cibler plus profondément les excès graisseux ptosés, notamment sous-mentonnier.


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Les résultats sur le cou sont souvent particulièrement impressionnants. Une étude réalisée en 2014 sur 24 femmes traitées sur les tiers moyen et inférieur et la région sous-mentonnière, a mis en évidence en seulement 2 sessions, une réduction de la laxité cutanée de 34%, des fines rides et de l’héliodermie de 33%. Une évaluation objective à 3 mois montrait une amélioration notable dans 92% des cas, avec une redensification mesurée par échographie de 19% et des aspects histologiques de densification collagénique et élastinique . Une autre étude conduite par RA. Weiss à Baltimore, a mis en évidence après 4 traitements une réduction significative de la graisse sous-mentonnière, une amélioration de la laxité cutanée et des contours. Les indications corporelles ne connaissent que les limites de l’imagination, avec des résultats satisfaisants en 4 séances en moyenne. Outre les excès graisseux abdominaux, des flancs, les bourrelets du soutien-gorge, des cuisses, des genoux, la culotte de cheval, on peut travailler la dynamique collagénique pour obtenir de véritables butt-lift, knee-lift, arm-lift pour corriger les infâmes bingo-wings, ailes de relâchement brachiales, associant excès graisseux et relâchement cutané et qui constituent une excellente indication. En travaillant chaque zone selon la souffrance cutanée, le relâchement profond et l’excès graisseux, il est possible de définir des protocoles simples de traitement pour chaque patient avec des résultats rapides se consolidant en 3 mois. Il est important de contrôler les résultats après ce délai avec le patient, correctement informé. On obtient couramment des résultats supérieurs à la cryolipolyse, en maîtrisant raffermissement dynamique ciblé et réduction graisseuse.

RA Weiss observe par exemple une réduction de la circonférence brachiale de 2.1cm en moyenne après 4 traitements. Il est possible de traiter lèvres, mains, lobes d’oreille, coudes, décolleté, seins, mollets, chevilles, toutes zones difficiles aux autres techniques. Seuls les patients porteurs d’un pacemaker et les femmes enceintes ou allaitantes constituent des contre-indications majeures. Combinaison avec acide hyaluronique, inducteurs injectables du collagène et toxine botulique En améliorant la texture cutanée, raffermissant avec des effets statiques et dynamiques, il n’est pas surprenant de constater qu’on potentialise les effets et la durée des injections de comblements et de toxine botulique. Au préalable à des injections d’inducteurs tissulaires en vecteurs de dynamisation de l’ovale par exemple, la synergie est encore plus marquante. Conclusion L’utilisation d’Exilis Elite constitue une solution puissante pour redéfinir et dynamiser visage et silhouette, en améliorant la laxité cutanée et en réduisant les amas graisseux de manière précise, confortable et ciblée. Cette procédure s’intègre facilement dans de nombreux plans de traitement, seule ou en association. Le Exilis Elite permet en effet un travail tissulaire rapide, indispensable à une efficacité sans induction de résistance. Son ergonomie facile et la simplicité des protocoles permet un usage moins dépendant de l’opérateur et permet de traiter chaque zone corporelle ou du visage présentant relâchement, perte de texture, rides et surcharge graisseuse externe. L’algorithme complexe et monitorage en temps réel assurent une sécu-

rité optimale et un risque d’effets secondaires minimes. Enfin, les effets durables et souvent visibles dès la première séance, avec une sécurité et un confort uniques, constituent des facteurs majeurs d’adhérence du patient. Dr Gilles Delmiglio est médecin esthétique, titulaire d’un DU (CHU Henri Mondor) en Techniques d'Injection et de Comblement en chirurgie plastique et maxillo-faciale et diplômé de la Harvard medical School en « Laser and Aesthetic Skin Therapy ». Il est Membre de plusieurs sociétés savantes dont l’International Peeling Society, American Acne & Rosacea Society, AFME, American Academy of Aesthetic Medicine, American Society for Laser Medicine and Surgery. Praticien expert sur de nombreux produits et techniques, il est également formateur et conférencier international Zein Obagi Skin Health et formateur pour Wigmore Medical en France et Royaume-Uni. RÉFÉRENCES I Zelickson BD. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequency based non-ablative dermal remodeling device : a pilot study. Arch Dermatol. 2004 ;140 :204-9 II Elsaie ML. Nonablative radiofrequency for skin rejuvenation. Dermatol Surg. 2010 ;36 :577-589 III Hantash BM. Bipolar Radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med. 2009 ; 41 :1-9 IV McDaniel D. Two-Treatment protocol for skin laxity using 90-Watt Dynamic Monopolar radiofrequency device with real time Impedance Monitoring. J Drugs dermatol. 2014 ;13(9) :1112-1117 V Weiss RA. Noninvasive radio frequency for skin tightening and body contouring. Semin Cutan Med Surg. 2013 Mar;32(1):9-17.


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L’hyperpigmentation Dr Beth BRIDEN étudie les causes d’hyperpigmentation chez les personnes à peau mate ou foncée et explique comment améliorer l’aspect de la peau en associant le peeling chimique à d’autres traitements, y compris le laser.

P

lus du tiers des affections dermatologiques vues chaque année sont liées à des troubles de la pigmentation. Ces troubles concernent beaucoup plus souvent les individus à peau mate ou foncée, surtout les phototypes IV, V et VI, mais même les phototypes I, II et III peuvent être confrontés à des irrégularités de pigmentation. Les personnes de phototype I, à la peau très claire – cheveux roux et taches de rousseur – sont souvent mécontentes de leurs taches de rousseur, car elles sont fréquemment considérées comme des taches de vieillesse. Les peaux mates ou foncées ont plus de risques d’hyperpigmentation car toute irritation ou lésion cutanée (qu’il s’agisse d’un bouton, d’une griffure ou de la chaleur émanant d’un laser) peut causer une extravasation du pigment des cellules, laissant des taches sombres et irrégulières (pigmentation postinflammatoire). Quant au mélasma, qui peut se produire chez tous les types de peau, il s’agit d’une des causes d’hyperpigmentation les plus communes et les plus difficiles à traiter. Les mécanismes de production de la mélanine La production de mélanine peut être stimulée par un certain nombre de facteurs, comme les ultraviolets, les hormones (œstrogènes, prednisone, hormones mélanotropes ou MSH) et l’inflammation. Les réponses inflammatoires de la peau stimulent la production de mélanine en activant les cytokines. Toute irritation ou traumatisme cutané peut provoquer une réponse inflammatoire activant le mécanisme de production de la mélanine. Lors de la production de mélanine, les cytokines inflammatoires, les ultraviolets et les hormones ont une action stimulante sur la conversion de la tyrosine, un amino-acide, en dopa,

Avant et 16 semaines après le traitement

l’étape initiale de la production de mélanine. Le dopa est ensuite converti en dopaquinone, un précurseur de la mélanine. La dopaquinone se transforme alors en pigments, l’eumélanine et la phéomélanine, qui sont alors « empaquetés » dans les mélanosomes à l’intérieur des mélanocytes puis transférés des mélanocytes vers les kératinocytes. Le processus de production de la mélanine est donc constitué de différentes étapes au cours desquelles nous pouvons essayer d’inhiber ou de réduire la production de mélanine et l’hyperpigmentation qui en résulte. Les causes de l’hyperpigmentation La première chose à faire pour traiter les patients souffrant d’hyperpigmentation est d’en déterminer la cause. Il convient de déterminer si le changement de couleur est dû à la mélanine ou à une autre substance telle que l’hémosidérine, le sang, ou un médicament qui aurait laissé des dépôts cutanés, comme la minocycline ou l’amiodarone. Il faut donc commencer par un examen cutané approfondi et une anamnèse pour déterminer si certains médicaments ou une maladie systémique contribuent à ce trouble de la pigmentation. Certains traitements, notamment antibiotiques ou anti-hypertenseurs, peuvent induire une photosensibilité ou une réaction phototoxique en cas d’exposition à la lumière. Une protection solaire totale est cruciale pour ce type de patients. Les déséquilibres hormonaux tels que la polykystose ovarienne, ou des apports d’hormones exogènes comme les corticostéroïdes, les contraceptifs oraux ou les œstrogènes, sont également des causes possibles dont il faut tenir compte. L’inflammation cutanée doit également être traitée car elle peut stimuler la production de

Avant et 16 semaines après le traitement en lumière polarisée


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mélanine et causer une hyperpigmentation postinflammatoire. L’eczéma, les dermatites séborrhéiques et les rosacées doivent donc être traités, et les produits cosmétiques irritants sont également à éliminer dans le cadre de la prise en charge de l’hyperpigmentation. Après avoir trouvé la cause et, si possible, éliminé les facteurs favorisants, nous devons tenter de réduire la quantité de mélanine produite par les mélanocytes. Nous disposons de différents agents topiques dépigmentants qui permettent d’inhiber la synthèse de la mélanine, parmi lesquels l’hydroquinone, l’acide kojique, l’arbutine, l’acide ascorbique, la niacinamide, les polyphénols, les protéines de soja, l’acide azélaïque, la N-acétyl glucosamine et l’extrait de réglisse. Préalablement à toute procédure de soins dermocosmétiques, je propose à mes patients un programme de soins dermatologiques à base d’agents dépigmentants et de polyhydroxy-acides destiné à améliorer la fonction protectrice de la peau, diminuer la pigmentation et réduire l’inflammation, sur une durée d’un mois au minimum. Ce programme contribue à réduire le risque de développer une hyperpigmentation postinflammatoire. Les agents dépigmentants sont à utiliser si possible avec des exfoliants (lorsque le patient les tolère) pour aider à la dispersion des pigments et à la suppression de la mélanine extravasée depuis les cellules. De faibles concentrations d’exfoliants comme les rétinoïdes, l’acide glycolique et l’acide acétylsalicylique peuvent être associées aux agents dépigmentants pour améliorer le processus d’éclaircissement de la peau, mais il convient de rester prudent afin d’éviter les réactions d’irritation ou de sécheresse excessive qui peuvent provoquer une hyperpigmentation additionnelle. Les rétinoïdes peuvent avoir une action dispersante/ exfoliante efficace mais ils peuvent aussi avoir un effet irritant en raison de leur capacité à induire une dermatite rétinoïde. En cas d’échec des agents topiques dépigmentants, des procédures telles que les peelings chimiques, la microdermabrasion, les micro-aiguilles (microneedling) et le laser peuvent être utilisées avec prudence une fois la peau préparée grâce au programme de soins dermatologiques. Les peaux plus foncées contiennent davantage de mélanine et, en cas de lésion, une plus grande quantité de pigments est libérée dans l’épiderme et le derme, si bien qu’il importe de réduire la quantité de mélanine présente dans la peau avant de démarrer une procédure. Il est essentiel d’éviter

Avant et 16 semaines après le traitement

l’exposition au soleil et d’appliquer un écran total pour réduire le risque d’une nouvelle hyperpigmentation. La procédure Il est important de déterminer le niveau de pigmentation de la peau pour savoir quels résultats escompter. Une lampe de Wood aux UVA peut être utilisée pour déterminer si la pigmentation est située au niveau de l’épiderme ou du derme. Une pigmentation épidermique, plus facile à traiter, sera rehaussée et apparaîtra en fluorescence dans la lumière de Wood, contrairement aux pigments de la couche dermique qui se trouvent plus en profondeur, et ne se rehaussent pas à la lumière de Wood. Une pigmentation dermique, plus profonde, est plus difficile à éliminer. Les attentes du patient doivent être tempérées, et il doit être informé qu’il n’existe pas de cure rapide et qu’il aura besoin de nombreux traitements. Les procédures les moins invasives sont à recommander, du fait que toute lésion significative de la peau peut provoquer une hyperpigmentation additionnelle. Après avoir préparé la peau avec le programme de soins topiques, les procédures les moins invasives, telles que les peelings chimiques superficiels, la microdermabrasion, et le microneedling sont envisageables. Il est important de démarrer le peeling chimique avec un produit peu agressif pour voir s’il est bien toléré par la peau, afin de ne pas causer de lésion significative. Les peelings aux AHA tels que les acides glycoliques, citriques et mandéliques sont d’excellents produits qui peuvent être combinés entre eux et neutralisés, contrairement à d’autres comme l’acide trichloacétique (TCA) qui n’est pas neutralisable. Le déroulement du traitement Il faut commencer par protéger la peau du soleil avec un écran solaire à large spectre, des vêtements ou simplement en évitant de s’exposer. Les agents dépigmentants sont à utiliser en première intention afin de réduire la quantité de pigments présents dans la peau. Ils sont capables d’inhiber le processus de formation de la mélanine à plusieurs niveaux, par exemple : 1) en bloquant l’enzyme tyrosinase, et donc la formation des protéines liées à la tyrosinase ; 2) lors de la conversion de la dopaquinone en mélanine ; 3) en empêchant l’empaquetage des grains de mélanine ; 4) en exfoliant pour tenter d’éliminer la mélanine et accélérer le renouvellement cellulaire.

Traitement de l'acné / hyperpigmentation post-inflammatoire


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE

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Il est important de déterminer le niveau de pigmentation de la peau pour savoir quels résultats escompter.

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De nombreux agents dépigmentants sont disponibles sur le marché. L’hydroquinone est interdite en Europe et au Royaume-Uni à cause de son potentiel ulcérant et de sa toxicité, et l’acide kojique est en passe de l’être en raison de son potentiel carcinogène. L’arbutine est elle aussi interdite à cause de sa capacité à produire de l’hydroquinone. Un agent dépigmentant plus récent contient de l’acide ascorbique, de la glucosamine N-acétyl et d’autres produits végétaux ainsi qu’un dérivé du curcuma et de l’acide chlorogénique provenant du café vert. Un nouveau produit combiné contenant ces éléments alternatifs semble prometteur comme traitement éclaircissant sur le long terme. Un nouveau produit éclaircissant, Enlighten, contient 12 agents dépigmentants différents, dont le SabiWhite, un produit dérivé du curcuma, une épice naturelle utilisée depuis des milliers d’années pour éclaircir la peau. Il est non toxique, et une étude récente comparant son principal ingrédient, la tétrahydrocurcumine (THC) à 0,25 % avec de l’hydroquinone à 4 % en application biquotidienne sur une durée de quatre semaines a montré que la THC était aussi efficace que l’hydroquinone, sans en avoir la toxicité. Les quantités de pigment présentes dans la peau ont été mesurées à l’aide d’un Mexamètre. Les résultats montrent que la THC est aussi efficace que l’hydroquinone, à de très faibles concentrations. Il faut donc s’attendre à ce que l’utilisation de la THC comme agent dépigmentant non toxique se répande de plus en plus. On a récemment découvert que l’acide chlorogénique contribue également à inhiber la pigmentation. Il provient des polyphénols présents dans les grains de café vert. Il s’agit d’une source non négligeable d’acide caféique et d’acide quinique. L’acide caféique est légèrement plus efficace et il a fait preuve d’une activité inhibitrice marquée sur la pigmentation induite par les ultraviolets. Au cours d’études sur des cultures cellulaires, l’hormone mélanotrope (MSH) a été ajoutée à des cultures témoins et à des cultures traitées avec de l’acide caféique, afin de simuler la mélanogenèse induite par les ultraviolets. Les cultures cellulaires traitées avec l’acide caféique ont inhibé la mélanogenèse induite par la MSH. En tant qu’inhibiteur de la mélanine, l’acide caféique s’est donc révélé plus puissant que le rétinol, l’acide férulique, l’acide azélaïque et l’acide kojique. Par rapport au rétinol et aux autres produits, l’acide caféique inhibe nettement plus, non seulement la formation de pigments induits par les UV mais aussi la formation normale de pigments. La N-acétyl glucosamine (NAG) a fait preuve d’une action inhibitrice sur l’enzyme tyrosinase. C’est un précurseur de l’acide hyaluronique, et elle est naturellement

présente dans la couche dermique de la peau. La NAG se combine avec l’acide glucuronique pour produire l’acide hyaluronique. Cette molécule de petite taille est capable de pénétrer dans la peau et de la raffermir en augmentant les quantités de glycosaminoglycanes présentes dans le derme. Elle agit également comme un exfoliant naturel non-acide qui peut contribuer à la dispersion des pigments. De nombreuses formulations associent la NAG avec des rétinoïdes, car elle n’est pas acide et exerce une action stabilisante sur ces derniers. Les preuves d’efficacité Plusieurs études effectuées avec un produit contenant de la N-acétyl glucosamine, de l’acide caféique, du THC (dérivé de curcuma), un oligopeptide et de l’écran total ont fait l’objet de posters présentés à l’American Academy of Dermatology. L’une des études mesurait la quantité de pigments dans la peau au moyen d’un Mexamètre et de photographies de fluorescence afin d’évaluer les améliorations après une application biquotidienne sur 16 semaines. La formulation topique dépigmentante inhibait les six étapes de la production de pigments. L’étude a montré que cette association d’ingrédients réduisait les cytokines proinflammatoires ainsi que la mise en paquets et la production de mélanine par les mélanocytes. La N-acétyl glucosamine (NAG) exerçait une action exfoliante et inhibait la tyrosinase, tandis que l’acide chlorogénique contribuait à réduire la production de mélanine et le transfert des paquets. Le GigaWhite, un autre ingrédient de la formulation, contient 7 extraits de plantes inhibant la formation de pigments. L’extrait de réglisse, qui est lui aussi un puissant inhibiteur de la tyrosinase, ainsi que la vitamine C stabilisée, figurent également au nombre des ingrédients. Cette combinaison d’ingrédients contribue à inhiber chaque étape de la formation de pigments, à la différence des autres produits disponibles qui agissent seulement sur une ou deux étapes de la synthèse de mélanine. RECOMMANDATIONS DU DR BRIDEN POUR DES RÉSULTATS À LONG TERME : « Dans le passé, j’ai utilisé les AHA et les rétinoïdes s’ils étaient bien tolérés. Pour les peaux sensibles, j’utilise Enlighten, avec ses 12 agents dépigmentants qui s’attaquent à tous les aspects de la formation de pigments. C’est un produit très peu agressif, non toxique qui ne contient pas d’hydroquinone, d’arbutine ou d’acide kojique. Il contient un dérivé de curcuma, le THC, ainsi que du rétinol et certains des AHA les plus doux, et il est excellent pour la dépigmentation à long terme. » « Enlighten est commercialisé depuis plusieurs années et les résultats des études à long terme sont très bons et ne signalent pas de problèmes. Les effets dépigmentants ne sont ni spectaculaires ni immédiats, mais on constate une amélioration appréciable sur le long terme. Il est utilisable pour tous les types de peau, mais il a été conçu pour les peaux asiatiques, d’Amérique du Sud et les peaux foncées, qui présentent des problèmes de pigmentation tout au long de l’année. »


34 DERMATOLOGY I body language

Au cours d’une autre étude clinique, 40 femmes ont utilisé ce produit sur une période de 16 semaines. Les résultats cliniques ont été mesurés par chromométrie et photographie ainsi que par auto-évaluation des participantes. Les photos prises au départ, à 8 semaines et à 16 semaines montrent un éclaircissement d’ensemble. Tous les cas d’hyperpigmentation ne répondent pas aux agents topiques dépigmentants, de sorte que pour les cas les plus résistants, il faut recourir à d’autres procédures telles que les peelings chimiques, la microdermabrasion ou la technique des micro-aiguilles. Les lasers, y compris les lasers fractionnés, la lumière intense pulsée et le YAG, peuvent être utilisés avec précaution pour traiter l’hyperpigmentation. Je ne les choisis pas en première intention, car ils peuvent provoquer une hyperpigmentation postinflammatoire, mais il m’arrive d’y recourir. Toutefois, je n’aime pas me servir des lasers pour les phototypes les plus foncés (IV, V et VI). Je commence par prétraiter avec des agents dépigmentants et j’ajoute de l’hydroquinone au programme pour réduire la pigmentation cutanée et minimiser les risques d’hyperpigmentation postinflammatoire. Les peelings chimiques demeurent un moyen très répandu et appréciable pour traiter l’hyperpigmentation, quel que soit le type de peau. Les peelings chimiques superficiels, surtout les AHA (acide glycolique, acide mandélique et citrique) sont efficaces pour traiter l’hyperpigmentation, car ils sont solubles dans l’eau et peuvent donc être neutralisés pour contrôler la réaction. Cela n’est pas possible avec les TCA et certains des autres produits - une fois l’acide appliqué, il n’y a plus moyen d’arrêter le processus. Avec les peelings glycoliques, si le patient a une réaction indésirable ou se montre un peu plus sensible qu’escompté, il est toujours possible d’interrompre la réaction. Les peelings glycoliques renforcent le renou-

vellement cellulaire sans être toxiques pour les cellules. Ils ont également un effet anti-âge : ils dispersent la pigmentation, l’exfolient, repulpent le derme et augmentent les quantités d’acide hyaluronique, de glycoaminoglycanes et de collagène, ce qui produit un effet de raffermissement. Un de mes patients souffrait d’acné et de pseudofolliculite de la barbe avec hyperpigmentation postinflammatoire, donc nous avons démarré à 35 % et nous avons fait une série de peelings puis un peeling nettement plus fort avec de l’acide pyruvique. Dans le cas d’une patiente ayant développé une pigmentation inflammatoire liée à sa profession, il a suffi de deux peelings pour obtenir une nette amélioration. J’ai également obtenu d’excellents résultats sur des patients atteints de mélasma, avec des améliorations visibles après seulement trois peelings. Encore une fois, il importe de commencer doucement et d’aller crescendo dans les traitements. En résumé, avant de traiter par peeling, il faut évaluer la pigmentation du patient afin de vérifier qu’elle soit bien liée à la production de mélanine et non due à un médicament, et de réduire la phototoxicité. Je me renseigne également sur les médications susceptibles d’aggraver la situation. J’effectue un prétraitement avec certains des agents dépigmentants et des exfoliants les plus doux pour préparer la peau et maximiser sa fonction protectrice. Je m’assure que mes patients utilisent des protections solaires puis je les intègre dans les procédures dépigmentantes. Cela constitue une option de traitement très efficace pour réduire l’hyperpigmentation des peaux foncées. Dr Beth Briden est la fondatrice et directrice médicale du Advanced Dermatology & Cosmetic Institute, à Edina, dans le Minnesota.


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36 DERMATOLOGY I body language


body language I COSMÉTIQUE 37

Les fausses amies

d’Élisabeth

Signe de beauté féminine depuis des siècles, le teint pâle et homogène, toujours en vogue, n’a pas toujours été sans risques et malheureusement encore aujourd’hui. Dr Tiina ORASMÄE-MEDER, revient sur les dangers et effets de certains composants dépigmentants.

L

e culte de la peau blanche prend ses racines dans l'antiquité. Selon la légende, Cléopâtre, reine d'Egypte, prenait des bains de lait d'ânesse, afin de donner à sa peau une teinte plus claire. Celle des nobles au Moyen Âge, était blanchie avec de l'arsenic ou du mercure et la tendance des masques au plomb était très populaire en Angleterre, sous le règne de la reine Elisa-

beth Ier. Puis la mode du jus de citron s’est répandue, jusque dans les salles de bains de nos grand-mères. Si le jus de citron et le lait peuvent encore être considérés comme des ingrédients sûrs, les solutions de blanchiment au mercure, arsenic et plomb sont très dangereuses et leur utilisation conduit à de graves intoxications. Cette course à la blancheur de la peau a fini par être fatale à la reine Elisabeth Ier, ainsi qu’à nombre d'autres personnages célèbres

Les recettes de beauté mortelles La très coquette Elizabeth Ier, reine d'Angleterre et d’Irlande, soucieuse de s'assurer un teint parfait, étalait sur son visage un mélange de blanc de plomb et de vinaigre appelé céruse, qui donnait un teint très pâle, particulièrement à la mode et permettait de cacher les effets du temps sur le visage. Malheureusement, ce mélange a entrainé une lente intoxication de la reine, qui en est certainement décédée. Un autre ingrédient mortellement tendance fut longtemps utilisé, l'arsenic. Poison bien connu, il présente l’inconvénient de détruire les globules rouges… certes, l’on pâlit, mais on finit par devenir chauve, puis mourir. Le mercure a quant à lui réussi à maintenir longtemps sa place d’ingrédient le plus populaire contre les tâches, jusqu’aux temps modernes. Absorbé par la peau, il peut causer des anomalies congénitales, des problèmes aux reins, au foie et bien sûr lui aussi, entrainer la mort. Nous pouvons trouver mieux comme secrets de beauté…

de l'histoire, sans parler des multiples cas anonymes depuis l'antiquité jusqu'à nos jours. Naturellement, l'eau de Javel, le mercure et le plomb, ne font plus partie des ingrédients utilisés dans les produits cosmétiques et traitements médicaux destinés au blanchiment de la peau et sont heureusement complètement interdits de nos jours. Mais il faut tout de même rester très prudent avec les produits achetés hors de l’Europe - en particulier en Asie du Sud-Est et en Inde. En vacances dans les pays exotiques, les femmes achètent souvent des produits cosmétiques locaux, sans en connaître leur composition. Ces mêmes types de produits cosmétiques peuvent aussi être achetés en ligne et leur promotion est très agressive, à coups de vidéos convaincantes, démontrant l'efficacité du produit et des résultats miraculeux. L'utilisation de ces produits cosmétiques conduisent souvent à une intoxication grave, dont la nature peut rester inconnue pendant très longtemps. Tout d’abord, parce que les patients n'associent pas la maladie au traitement qu’ils ont suivi, ensuite, parce nous ne posons pas forcement de questions sur les produits cosmétiques utilisés par nos patients.


38 DERMATOLOGY I body language 38 COSMÉTIQUE I body language

En plus du mercure, l’usage de corticostéroïdes et d’hydroquinone pour éclaircir la peau sont également interdits dans l'Union Européenne. Les corticostéroïdes Les crèmes contenant des stéroïdes sont très efficaces pour blanchir la peau et les taches pigmentaires, mais la gravité des effets indésirables et des complications liées à leur utilisation, même à court terme, a provoqué de grandes discussions dans le milieu médical. Celles-ci ont été suivies du constat par l'Ordre des médecins, que l'utilisation des stéroïdes en vue d'améliorer l'apparence, la couleur ou l’homogénéité du teint de la peau est inappropriée. Par la suite, les corticoïdes ont été inscrits à l'annexe II de la directive 76/768/CEE modifiée, relative aux produits cosmétiques, et leur incorporation dans la composition des cosmétiques a par conséquent été interdite. Les effets néfastes de l'utilisation de produits cosmétiques contenant des stéroïdes peuvent être aussi bien topiques que d’ordre général. Les effets topiques • amincissement de la peau • atrophie de la peau (en particulier lorsque le produit est utilisé pour l'éclaircissement dans les plis, comme l’aine ou les aisselles) • cicatrices ou vergetures • dessèchement de la peau • eczéma • purpura • acné • rosacée • apparition de granulomes • infections de la peau - le développement d'infections bactériennes, fongiques ou virales, liées à une action immunosuppressive d'hormones lorsqu'il est appliqué par voie topique. • réactions allergiques, parfois jusqu’au développement de chocs anaphylactiques (les multiples applications augmentant le risque). Les effets généraux L'utilisation locale de corticoïdes entraine une absorption partielle (aspiration) de l’ingrédient, variant selon l'individu, son âge, l'état de sa peau, la présence ou l'absence de dommages

à l'épiderme. En présence de lésions de la peau, notamment lors de la récupération après un traitement au laser, une dermabrasion ou un peeling chimique, l'absorption peut augmenter de manière significative. Les procédures d'injections visant à éclaircir ou à améliorer la qualité de la peau, en particulier les techniques d'injections multiples (Dermaroller, mésothérapie), pendant la période d’un traitement à base de corticostéroïdes, augmentent considérablement l'absorption et peuvent développer les complications suivantes : • hypercorticisme • insuffisance surrénale • hypertension • hyperglycémie • hypercholestérolémie • troubles neurologiques, mentaux ou du sommeil • hypokaliémie, rétention d'eau • ostéoporose • cataracte et glaucome Les risques de complications lors de l'utilisation des corticostéroïdes est évident et l’on ne peut donc en aucun cas, ni encourager, ni recommander aux patients leur utilisation libre pour l'éclaircissement de la peau.

L'hydroquinone La structure moléculaire de l'hydroquinone se compose de deux groupes hydroxyles liés à un noyau benzénique. Introduit par ingestion ou par application topique, l'hydroquinone pénètre facilement dans les tissus par sa très petite taille et une grande activité caractéristique aux phénols. Auparavant, l’hydroquinone était utilisée comme un des composants majeurs dans le développement photographique, puis dans la médecine - comme antipyrétiques et antiseptiques (en particulier en traitement de la gonorrhée). Assez rapidement, le danger de l’hydroquinone a été constaté en raison de sa toxicité élevée et a été rapidement exclu d'une utilisation médicale. Cependant, dans la cosmétique l'hydroquinone est considéré comme l'ingrédient miracle de la dépigmentation. Dans la nature, certaines plantes en contiennent, comme la canne à sucre, la busserole ou les feuilles de bourgeons de poires.


body language I COSMÉTIQUE 39

Mécanisme d'action Le mécanisme d'action de l'hydroquinone est basé sur sa capacité à bloquer la conversion de la tyrosine d'acides aminés dans une substance appelée DOPA, qui est un précurseur de mélanine. Lorsque la tyrosine n'est pas soumise à une telle transformation, il arrête la synthèse de la mélanine. Impact sur la peau Ce mécanisme d'action caractéristique est similaire à d’autres substances. Pourquoi alors, l'hydroquinone est-il interdit d'utilisation dans l'Union européenne et la Suisse et non pas les autres ? En réalité, son impact sur la peau ne se limite pas à un simple blocage de l'oxydation de la tyrosine. Même de faibles concentrations et une utilisation à court terme (8-9 semaines ou moins), cette substance peut détruire complètement les mélanocytes dans la zone de la peau où elle a été appliquée, ce que l’on nomme effet cytotoxique – les cellules empoisonnées meurent, sans possibilité de restitution. Effets secondaires Les mélanocytes ne sont pas seulement les fabricants de la mélanine, ils sont aussi les cellules responsables de la protection de la peau. Ils répondent aux effets nocifs du rayonnement ultraviolet qui peut endommager l'ADN et provoquer la transformation maligne des cellules unitaires. Lorsque la peau perd ses mélanocytes, la zone n’est plus protégée et est confrontée au risque de développement de cancers, en particulier le mélanome. Les nombreuses études menées dans différents pays, définissent l'hydroquinone comme une substance cancérigène. L'expérience d'application d'hydroquinone sur la peau de rat, montre le développement de tumeurs de la glande thyroïdienne, du rein, du foie ou d'autres organes. L'utilisation d’hydroquinone détruit la couche protectrice de la peau, augmente sa sensibilité et empêche la cicatrisation des plaies. Les procédures traumatiques, y compris les injections, durant un traitement à l'hydroquinone jusqu’à un certain temps après, sont fortement déconseillées ! Plus la concentration en hydroquinone est forte, plus le résultat d’éclaircissement est

satisfaisant, mais d’autant plus dangereux. L'hydroquinone ne peut pas être utilisé pendant la grossesse et l'allaitement. Son application sur la paupière et le contour des yeux peut provoquer des lésions et une pigmentation de la cornée. La disparition des mélanocytes dans une zone de la peau peut faire apparaître une tache blanche définitive, une dyschromie et donc une coloration inégale de la peau. Ochronose C’est une maladie associée à l'application topique d'hydroquinone, qui se manifeste par un changement de couleur inhabituelle, d’un jaune, gris-jaunâtre, voire bleu, notamment chez les personnes à peau foncée. À l'examen microscopique, l’on observe des substances pigmentaires granuleuses de couleurs différentes dans la zone du derme. Les premiers granulés découverts par les scientifiques étaient les nuances de jaune "ocre", ce qui a donné le nom de la maladie. L’ochronose est accompagnée d’une dégénérescence des fibres d'élastine et de collagène, ainsi que d’une atrophie de la peau. Sa manifestation sévère n’est pas si fréquente chez les Européens, mais parmi les populations d'Afrique, d’Amérique du Nord et du Sud et du Moyen-Orient, elle est devenue un problème assez commun et très grave. Malheureusement, il n'existe pas de traitement à cette pathologie, bien que certaines améliorations aient été observées après une procédure au laser Alexandrite. Les résultats Malgré le « prix à payer » d’un traitement à l’hydroquinone, son effet ne dure malheureusement pas longtemps et dans la plupart des cas, si l’on a eu la chance d'en éviter les effets indésirables, les taches pigmentaires peuvent revenir quelques semaines après la fin de son utilisation. Afin de limiter ce risque, une protection solaire maximale doit impérativement être appliquée, les rechutes pigmentaires se produisant en raison d’une hypersensibilité de la peau causée par son utilisation et même une exposition solaire minime peut créer une « explosion pigmentaire ». Les experts européens de la sécurité des ingrédients cosmétiques insistent

sur une interdiction mondiale et totale de l’utilisation de l'hydroquinone destinée à l’éclaircissement de la peau. Dans l’Union Européenne et en Suisse, l'hydroquinone est interdit à la vente et dans la fabrication de cosmétiques depuis Février 2001. Aux EtatsUnis, son interdiction a été proposée en 2006, mais seules une limitation de la concentration et de la durée d'utilisation ont été appliquées. Sont désormais disponibles en vente libre, uniquement les produits contenant moins de 2% d'hydroquinone et dans une concentration de 2 à 4% sur prescription médicale. Conclusion Nous le savons, la correction des troubles pigmentaires est une procédure longue et compliquée. Si le désir des patients d'accélérer la procédure et de se débarrasser de leurs taches pigmentaires est compréhensible, il est primordial de les avertir des graves conséquences pouvant survenir lors de l’utilisation de traitements non approuvés, voire illégaux. Face à cette situation, le principe médical « Primum non nocere » est particulièrement pertinent. Afin de contrer l’impatience des patients et de les maintenir sur un plan de traitement sûr, efficace et durable, tout en préservant leur santé, il est toujours possible de simplement leur recommander l'utilisation de maquillage, cela les aidera à obtenir une teinte de peau plus uniforme et à masquer leurs défauts en attendant les résultats du traitement sur leur peau. Dr Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu’en cosmétovigilance. Elle a lancé en 2009 sa ligne de produits cosméceutiques à usage professionnel, Meder Beauty Science et a été nominée au prix Trofémina en 2011 (France).


40 COSMÉTIQUE I body language

COSMÉTIQUE MÉDICALE SUR MESURE Désormais sur-mesure, la cosmétique est médicale et s’invite au cabinet en « crème sur ordonnance » une évolution cosmétique professionnelle de la préparation magistrale. Dr Diana MURR nous en expose les principes, méthodes, matériel, cas cliniques et résultats.

À

cette question semble toute anodine, « Quelle crème me conseillez-vous Docteur ? », la réponse se fait toute aussi rapide que la question. Nous gribouillons vite fait, un nom, une marque, soulagé de s'en rappeler, puis qui seront rapidement oubliés par le patient, le pharmacien, le médecin et le laboratoire, chacun pour ses raisons propres. Une cosmétique orientée « Produit » Avec l'industrie cosmétique actuelle, c’est au patient et à son médecin de s'adapter au produit fini proposé, à la crème en question. Dans la majorité des cas, les patientes cumulent donc les crèmes et chacune de leurs promesses d’action – rides, taches, rougeurs, hydratation - suivies du maquillage et de la protection solaire. Les termes désignant le produit ou sa fonction, loin d’être standardisés peuvent mener à une confusion chez tous les protagonistes concernés, patients, pharmaciens, médecins ou encore représentants commerciaux. Pourtant, si nous prenons le temps d'écouter les doléances de nos patients concernant la peau de leur visage, nous remarquons qu'elles sont précises et exhaustives. Préoccupations des patients • Je fume et m'expose au soleil • J’ai des rides • J’ai des rougeurs et ne supporte aucune crème, ça pique, chauffe et rougit. • J’ai la peau sèche et très sèche en hiver, la crème sera-t-elle suffisamment hydratante ? • J’ai des kystes, des points noirs et la peau grasse, comment être sûre que la crème ne le soit pas trop pour ma peau ? • J’ai des taches. Est-ce que ça marche ? • J’ai tendance à faire des boutons, la crème est-elle non comédogène ? • J’ai de l'acné et des rides, me faut-il une crème pour chaque problème ? Dois-je superposer sous mon maquillage et mon écran total ? • Contient-elle des conservateurs ? • J’aime changer de crèmes, je peux essayer, puis alterner ? Préoccupations des médecins • Plusieurs questions persistent également dans la tête du médecin, concernant la crème conseillée. • Quel est le principe actif ? • Quelles sont ses fonctions physiologiques cutanées ? • Quelle est sa concentration ? Est-ce la bonne ? • Est-ce le "vrai principe actif" ou un dérivé ?

• • • • •

À t-il prouvé son efficacité ? Quelle est la galénique et va-t-elle convenir à mon patient ? Contient-elle des conservateurs ? Répond-elle à tous les besoins de mon patient ? Comment cette crème s'appelle-t-elle, déjà ?

Une cosmétique idéale, orientée « Patient » Nous avons vu comme sont étonnantes de précision et d'exhaustivité chez les patients, les descriptions des signes fonctionnels, cliniques, positifs ou négatifs de leur peau. Ils arrivent même à en préciser la rythmicité nycthémérale, saisonnière, voire géographique. De notre côté, l'enseignement reçu toutes ces années nous a formatés à suivre une certaine logique de pensée, face aux questions formulées par nos patients. Une méthode inculquée depuis la nuit des temps - Écoute, Interrogatoire, Examen (inspection, palpation...), Diagnostic, Diagnostic Différentiel jusqu'au choix de la famille thérapeutique, puis du traitement à proprement parler, consigné sur une ordonnance. Face à une dysphagie fébrile, par exemple, nous pensons "angine, antibiotique, 2 grammes par jour, pendant 8 jours, revoir le patient si persistance de la fièvre au-delà de 72h", que l’on adapte bien sûr au patient et à son environnement (grossesse, poids...). Alors, pourquoi n'en serait-il pas ainsi en cosmétique ? La cosmétique idéale s'exprimerait alors en DCI, en concentration et en durée, et non plus en « mélasma, donc crème X ». Nous devrions plutôt associer une formule à un visage et penser par exemple, « Mélasma, phototype IV en janvier, arbutine 6%+ L acide Ascorbique 7% + Vitamine B3 4% pendant 3 mois et envisager en 2ème intention l'acide Kojique 2 % pendant 3 mois, ou augmenter la concentration en arbutine ». Nous comprenons qu'il ne pourrait s'agir que d'une préparation spécifique à un patient donné. Cela nous ramène au bon vieux temps des préparations magistrales. Et cela nous rendrait aussi notre fonction de médecin dans le domaine de la cosmétique. Alors qu'aujourd'hui, nous ne sommes que des prescripteurs de produits standardisés et nous ne pouvons pas nous adapter aux besoins des patients. Imaginons alors la cosmétique médicale idéale, basée sur trois principes simples : le patient choisit la galénique, le médecin choisit l'actif et l'industrie cosmétique s'adapte ! Le patient choisit la galénique La galénique, concernant le visage, est un facteur difficile à satisfaire par la seule décision du médecin ou du laboratoire et le patient devrait être autonome pour ce choix. Les attentes des pa-


body language I COSMÉTIQUE 41

Tableau I - LES 8 CATÉGORIES DE SIGNES FONCTIONNELS COSMÉTIQUES – Vue du Patient Figure 1

PEAU OXYDÉE •

PEAU À RELIEFS OU ÉPAISSIE, RÊCHE OU RUGEUSE

Je fume, m'expose au soleil, je suis en dette de sommeil, stressé...

J'ai des points noirs (comédons ouverts)

J'ai des points blancs en tête d'épingle (microkystes, grains de

PEAU RELÂCHÉE •

milium ou comédons fermés). J'ai des rugosités (kératoses sébor-

J’ai des rides, ma peau est relâchée, mes pores dilatés alors que je

rhéiques ou actiniques) ou des petites peaux

n'ai pas la peau grasse.

PEAU GRASSE PEAU INFLAMMATOIRE •

J’ai des rougeurs, je ne supporte aucune crème, ça pique, ça chauffe, ça rougit (peau réactive). J'ai des gros boutons sous la peau, qui font

aux joues. •

mal et ne sortent pas (nodules inflammatoires).

PEAU SÈCHE J’ai la peau sèche et en hiver, très sèche.

J'ai la peau sèche aux joues mais aussi dans la zone T. Sans crème, ça

tire, Je dois m'hydrater matin et soir. J'ai besoin de plus qu'un sérum, il me faut une texture plus épaisse. Je supporte mal l'eau et le savon.

L'industrie cosmétique s'adapte Nous allons voir justement comment le système de la cométique médicale sur-mesure est réalisable, en fournissant un matériel simple et entièrement personnalisable. Une Cosmétique Médicale sur-mesure Méthode et Matériel Il est difficile de parler de méthode sans évoquer mon expérience, mon vécu face au monde chaotique de la cosmétique actuelle et je ne doute pas que celui-ci soit partagé par nombre de mes confrères. Ma pratique est depuis toujours restée purement clinique, avec un fort penchant pour les urgences, dermatologiques ou non. Je ne pratique ni laser, ni injectables, ni aucun autre acte médical esthétique. Au regard de tous les questionnements sus cités et en l'absence de contrôle ou de pouvoir décisionnel, j'ai décidé depuis longtemps de ne pas m'adapter au produit, mais de formuler des

Je n'ai pas besoin de crème, ou alors, une texture légère.

PEAU TACHÉE

Le médecin choisit les actifs Le médecin porterait son choix sur les actifs, leur concentration et durée d'utilisation, donnerait au patient une liste positive et négative des actifs (pas d'acide glycolique sur peaux fines et sensibles...), lui expliquerait les résultats attendus, leur délai d'apparition et adapterait la formule en cas de besoin. Ces actifs seraient inclus extemporanément dans un vecteur à la galénique aussi fluide et « nude » que possible, de type sérum, afin que le patient décide si il a besoin ou non, d'une texture complémentaire.

Je dois m'éponger plusieurs fois dans la journée, mon maquillage ne tient pas ou peu longtemps. Je brille, ai les pores dilatés.

tients sont multiples et ils disent souvent aimer une crème légère en été et une plus riche en hiver, avoir une texture pour les joues, une autre pour le front ou encore une légère avant d'appliquer maquillage et écran total. Devant ces facteurs multiples et labiles, nous pourrions imaginer une famille de produits présentant tous la même fonction, mais de texture de plus en plus épaisse : un sérum, une crème, une crème épaisse et un baume. La fonction de ce produit devrait être triple pour toute peau après 20 ans, anti-inflammatoire, hydratante et réparatrice du derme. À partir du moment où le patient comprend que cette même famille a la même fonction, il pourra alterner les textures selon ses propres critères.

J'ai la peau grasse et en été très grasse, dans la zone T mais aussi

J'ai des tâches

PEAU COLONISÉE •

J ai des boutons "blancs, crémeux, avec du pu" (pustules)

préparations, malgré toutes les difficultés logistiques qui en découlent, le délai d'obtention et une galénique parfois hasardeuse. De plus, décider de s'instruire sur la cosmétologie, nous met souvent face à un enseignement peu pratique, qui détaille une fonction de l'actif, mais pas forcément toutes. Dans la pratique, nous n’avons alors pas forcément le réflexe de penser les besoins de la peau du visage face à nous, en terme de formules comme « vitamine B3 + B5 + Madecassoside, car la peau est fine, sèche, présente des rougeurs et des rides ». Pourtant, avec à toutes les données bibliographiques accumulées depuis plus de 50 ans, les réponses sont bien là. L’idée d’une cosmétologie adaptable à chaque type de peau et de problématique, est d’avoir un produit unique offrant trois fonctions de base, indispensables, à savoir, anti-inflammatoire, hydratante, réparatrice et d’y ajouter des actifs sélectionnés selon chaque patient. Nous avons donc d’un côté, une microémulsion de 15 ml, contenant de l’huile de Cameline riche en oméga 3 et vitamine E, de l’acide hyaluronique, des peptides biomimétiques, appelée Sérum Sérum Universkin P (Laboratoires Universkin) et de l’autre, 19 actifs purs en poudre encapsulée, chacune contenant la quantité d'actifs nécessaires, afin d’obtenir la concentration minimum efficace, observée en bibliographie. Par exemple, une capsule de L-acide ascorbique diluée dans le sérum donne une concentration à 7 %, avec une capsule de rétinol à 0,2%. La préparation obtenue peut suffire à elle seule. Le patient peut adapter la texture en appliquant après le sérum, une crème, une crème épaisse ou un baume, présentant les trois mêmes fonctions que le sérum (mais auxquelles on ne peut pas rajouter les actifs). Figure 1 Consultation de cosmétologie Travailler avec une cosmétique médicale sur-mesure, impose de suivre une méthodologie claire et précise, afin de faciliter l’élaboration du diagnostic et l’établissement du protocole de traitement. La première étape est la remise au patient, lors de la prise de rendez-vous, d’un interrogatoire d'auto évaluation sous format papier ou informatique qu’il ramènera rempli pour la consultation. Celui-ci permettra de compléter l'écoute du patient et d’orienter le diagnostic selon une classification en huit catégories nommées et auxquelles sont attribuées de façon mnémotechnique des couleurs, pour simplifier la compréhension et mémorisation Tableau I.


CAS CLINIQUES ET RÉSULTATS

CAS CLINIQUE 1 Femme de 59 ans - phototype II Rides, taches et peau sèche, habituellement suivie pour les nævus Durée du protocole : 60 jours

Antécédents et histoire de la maladie : • Antécédent : carcinomes basocellulaires et kératoses actiniques • Peau sèche, mais non réactive, supporte l'eau, le savon et la plupart des crèmes • Ne s'expose pas au soleil Signes fonctionnels : • Aucun Signes cliniques : • Phototype II • Peau peu épaisse et sèche • Rides, relâchement • Quelques lentigos • Signes négatifs : • Pas de trouble de la kératinisation actuels, pas de pustules bactériennes

T0

T 60

Examen des produits cosmétiques : • Simple crème hydratante et SPF 50 Stratégie thérapeutique : • Actifs régulateurs du derme et antioxydants • Actifs anti-inflammatoires et régulateurs du film hydrolipidique • Liste d'actifs positifs : • Acide Azelaïque, Vitamine B5, Vitamine B3, SOD, madécassoside, Aloe Vera, Isoflavone • Avec prudence : vitamine C et rétinol • Galénique : crème épaisse Protocole : • Sérum Universkin du matin : Vitamine C 7 % + Madecassoside 1%+ Vitamine B3 4% 6 gouttes visage et contour des yeux • Sérum Universkin du soir : Vitamine B5 5 % + Isoflavone 2%+ Madecassoside 1% 6 gouttes visage et contour des yeux

T0

T 60

• SPF le matin Évolution et surveillance : • Le sérum du matin « pique un peu » (vitamine C)


body language I COSMÉTIQUE 43

Tableau II- LES 8 CATÉGORIES DE SIGNES DIAGNOSTICS COSMÉTIQUES – Vue du Médecin Figure 1

PEAU OXYDÉE •

PEAU SÈCHE

Peau héliodermique sur les zones proéminentes du visage : front,

Sur les joues essentiellement, avec extension topographique en

partie externe de l'arcade sourcilière, nez, région malaire. Parfois

relation avec la sévérité. La peau paraît terne, manque de douceur

la lèvre blanche et branche mandibulaire. Lentigos associés à des

à l'affleurement.

télangiectasies, parmi d'autres signes en zones photo exposées.

PEAU GRASSE PEAU RELÂCHÉE •

Rides, cicatrices, pores dilatés sans hyper séborrhée.

la sévérité. •

PEAU INFLAMMATOIRE •

Les pores sont dilatés, la peau paraît brillante et huileuse à l'affleurement.

Rougeurs souvent en medio facial, Télangiectasies, Érythème, Nodules inflammatoires sous cutanés. Rentrant dans le cadre de l'acné, de la couperose, de l'acné rosacée et de la dermite séborrhéique.

PEAU À RELIEFS OU ÉPAISSIE, RÊCHE OU RUGEUSE •

Zone médio-faciale avec extension topographique en relation avec

Points noirs (comédons ouverts), Micro kystes, grains de milium ou

PEAU TACHÉE •

Mélasmas, Lentigos, Hyperpigmentation post-inflammatoire

PEAU COLONISÉE •

Pustules bactériennes

comédons fermés. Kératoses séborrhéiques ou actiniques.

Une consultation doit être entièrement consacrée à la cosmétologie, pour laquelle je donne les consignes suivantes : venir démaquillée, apporter les produits habituellement utilisés, les machines ou instruments du type brosse pour le visage, afin de les valider ou non, fournir l'interrogatoire rempli, préalablement transmis à la prise de rendez-vous. Des photographies face et profils sont prises avec un appareil photo type Canfield Visia ou IOMA sphère (divers filtres dont lumière de Wood) et ensuite analysées avec le patient. Nous faisons aussi le tri dans les produits utilisés, du maquillage au démaquillage, en passant bien sûr par les soins quotidiens et prodiguons nos conseils. Nous fournissons ensuite au patient, une liste explicative des effets positifs et négatifs des différents actifs, puis il repart avec son dossier de cosmétologie complet, comprenant son interrogatoire, photos, actifs possibles, sa formule actuelle, une ordonnance pour le nettoyage et démaquillage et un rendezvous de contrôle à 4 ou 6 semaines, afin de valider le confort d'hydratation ou de la séborrhée, deux facteurs parfois difficiles à évaluer dès la première consultation. L’examen clinique et diagnostic cosmétique Je commence d'abord par laisser le patient face au miroir et j’écoute ses commentaires, puis je lui fais préciser la topographie, la symétrie, la rythmicité et l'intensité. Ensuite, il faut déterminer si le patient a une peau fine ou épaisse ? Répondre à cette question induit la possibilité ou non, d'utiliser des actifs exfoliants ou acides. Les peaux fines sont généralement des phototypes I et II (qui peut être épaissie par héliodermie) dont le pli cutané est fin. Elles n’ont pas besoin d'exfoliants, tolèrent généralement mal les acides et ont plutôt besoin d'une texture crème. Les peaux épaisses, sont plutôt des Phototypes IV et au-delà - les phototypes III étant souvent mixtes en épaisseur, fines aux joues et plus épaisses ailleurs – et le pli cutané est épais. Les exfoliants peu vent être utilisés, mais attention à l'hyperpigmentation post inflammatoire, en particulier chez les phototypes supérieurs ou égal à III. Elles tolèrent généralement bien les acides et se satisfont souvent d'une texture sérum. Après cet examen, nous recherchons les huit catégories de signes diagnostics cosmétiques et recherchons un syndrome Tableau II.

On imagine aisément que ces signes peuvent être seuls ou intriqués entre eux, la peau pouvant être inflammatoire et sèche ou inflammatoire et grasse. Citons certains des syndromes que nous retrouvons : • Syndrome Jaune – Rose : Vieillissement héliodermique. • Syndrome Rouge - Bleu : Peau inflammatoire, sèche et fine, comme dans la couperose ou l'acné rosacée. Peau inflammatoire, sèche et épaisse comme dans d'authentiques dermites séborrhéiques. • Syndrome G-O-B : (gris, orange, brun) ou GET (grasse, épaisse, taches) Peau épaisse ou épaissie, grasse et tachée. Patients de phototype IV de type méditerranéen, peau grasse, mélasma et micro kystes. À 20/30 ans, troubles de la kératinisation et peau grasse, puis avec l'âge, tendance à la pigmentation, alors que les deux autres symptômes s'amendent. Le L-acide ascorbique peut parfois suffire, si les signes de kératinisation et de séborrhée ne sont pas prédominants. Il permettra aussi en exfoliant, de faire mieux pénétrer les régulateurs du pigment. • Syndrome G-O-R : (gris,orange, rouge) ou GEI (grasse, épaisse, inflammatoire) Patient de phototype inférieur à IV, 30 à 50 ans, avec une peau grasse, inflammatoire et épaisse. À l’examen, les signes inflammatoires prédominent. L'acide salicylique est bien indiqué, le Zinc est parfois nécessaire. L’examen Iconographique Photographique Les photos de face et profils, standardisées et numérisées, sont réalisées avec IOMA Sphère et divers filtres, permettant de mieux visualiser les rides, pores, reliefs (micro-kystes, pustules), brillance, rougeurs (érythème, télangiectasies) et taches. Je fais personnellement ces photos, car même standardisées en lumière, il faut souvent replacer le patient pour obtenir exactement le même angle des profils. Je demande aussi aux patientes à la peau réactive, de se démaquiller une heure avant, car leur démaquillage provoque parfois des « flushs d'hyper réactivité », juste avant la photo ! Attendre que ça passe est assez chronophage.


CAS CLINIQUE 2 Femme de 25 ans - phototype III Acné nodulaire cicatricielle hormonale sévère, aux multiples contre-indications des traitements usuels Durée du protocole : 75 jours

T0

T 150

Antécédents et histoire de la maladie :

Protocole :

• Trouble hormonal traité par Androcur et Provames avec une bonne réponse cutanée,

• Sérum Universkin du matin : Zinc sulfate 5%+ Vitamine B3 4%+ Lactopeptides 500

mais développement de trouble psychiatrique après 10 mois, ayant obligé à l'arrêt. • À déjà eu de multiples antibiothérapies et Diane 35, ainsi que 2 séances de laser pour

000 UI 4 gouttes par jour sur l'ensemble du visage • Sérum Universkin du soir : Acide Salicylique 2%+ Acide Azelaïque 5,4%+ Madecas-

les cicatrices.

soside 1% 4 gouttes par jour sur l'ensemble du visage

• Pas de désir de grossesse et ne veut plus de traitement hormonal et de Roaccutane

• Maquillage, nettoyage à l'eau micellaire

• Signes cutanés existants depuis au moins 10 ans

• La patiente n'a pas eu besoin d'une autre galénique que le sérum

Signes fonctionnels :

Évolution et surveillance :

• Peau non réactive, supporte l'eau, le savon et la plupart des crèmes

• Ne s'expose "jamais" au soleil ("génération SPF ")

• Se maquille lourdement afin de cacher sa peau : Fond de teint, correcteurs chromatiques et silicones , porte en permanence durant son travail un masque chirurgical

Réponse attendue et effective en 72 h sur les nodules et les pustules Les nodules paroxystiques rythmés par l'ovulation et ou les règles, sont plus rapidement résolutifs

Les micro kystes et points noirs ont commencé à s'amender à partir de la 3ème

• Peau toujours très grasse. Sur l'ensemble du visage au saut du lit ; après la toilette, la

semaine, la peau grasse a atteint son équilibre en un mois environ, mais reste cycle

peau redevient huileuse en 1h à 2h ; son maquillage ne tient pas plus de 4 heures.

dépendante, les pores sont resserrés en un mois environ (moins de "pores dilatés " en

• Nodules permanents : au moins 3 à 4 dans le mois sur les joues, rythmés par les

topographie), disparition de petites cicatrices sur les pommettes et deux de varicelle

règles ou l'ovulation. Ces nodules chauds et douloureux disparaissent en laissant des cicatrices en pic ou persistent après leur phase inflammatoire. • À parfois des pustules, disparaissant sans hyperpigmentation post inflammatoire

sur le front •

Évaluation de la satisfaction de la patiente : 10/10

À ce jour, la patiente est avec cette formule depuis 7 mois., lle ne se maquille plus et

• Elle ne rapporte pas de points noirs mais des micro kystes sur le menton et la branche mandibulaire et se plaint de ses pores dilatés et de sa peau brillante Signes cliniques : • Phototype III

ne porte plus le masque •

Noter la nette diminution des cicatrices des joues, due à l'association de l'huile de Cameline contenue dans le sérum avec le Madécassoside et la vitamine B3 qui sont tous les 3 des actifs ayant une fonction régulatrice du derme

• Peau épaissie : micro kystes ...et points noirs . Peau très grasse

Discussion :

• Peau inflammatoire : Nodules inflammatoires

Quelles sont les limites de la cosmétique médicale ? - J'ai failli ne pas accepter de pren-

• Peau à flore cutanée perturbée : pustules

dre en charge cette patiente qui ne laissait finalement que la possibilité d'un traitement

• Cicatrices en pic post nodules (joues) et cicatrices cupuliformes sur le front, post vari-

local pour une acné secondaire. J'ai failli l'adresser à une consœur pour des techniques

celle de l'enfance

Laser ou LED, complémentaires aux topiques, mais nous avons finalement opté pour le

Examen des produits cosmétiques :

traitement local seul, en "essai" et aux objectifs peu ambitieux. Nous avons été éton-

• Ils sont multiples et chacun ayant sa promesse. La patiente tente de jongler entre soins

nées par les résultats rapidement spectaculaires. L'acide Azelaïque et sa puissante fonction

"peau à imperfections", cicatrice, maquillage et écran.

anti-inflammatoire - Est son actif phare. On pourrait être étonné qu'il soit efficace à cette

Stratégie thérapeutique :

concentration en rapport des 15 ou 20% déjà proposés sur le marché : l'acide Azelaïque

• Syndrome G-O-R-V à peau épaisse et solide rentrant dans le cadre d'une acné hormonale

étant insoluble, la galénique joue un rôle majeur. La forme crème n'aurait pas convenu

• Garder le contact étroit avec l'endocrinologue chez cette patiente devenue phobique

à cette patiente. Lactopeptide - Peptide bio mimétique de type bactéricide contre Pro-

des hormones

prioni bacterium Acnes Les régulateurs du derme - Le rétinol, pénètre le derme, alors

• Exfoliants possibles et même indiqués

que l'acide rétinoïque reste majoritairement en surface : la fonction régulatrice du derme

• Peau épaisse, solide, pouvant supporter les acides

est prédominante par rapport à sa fonction exfoliante. Il peut donc être une alternative

• Actifs anti-inflammatoires et régulateurs de la flore en priorité

au Madécassoside + acide salicylique, mais on perdrait une fonction anti-inflammatoire,

• Actifs régulateurs du derme si possible, pour les cicatrices

particulièrement recherchée au-delà des phototypes III. Le Madécassoside à 1% semble

• Zinc, Acide Azelaïque, Vitamine B3, acide salicylique, madécassoside, lactopeptide,

être un très puissant régulateur du derme (le plus?) Les exfoliants - L'acide Salicylique est

rétinol, Aloe Vera • Galénique : la plus fluide et transparente possible (nécessité de maquillage et la peau est grasse, donc à priori le sérum seul suffira à la patiente)

cornéolytique et manifestement suffisant dans le cas de cette patiente. Les réparateurs du film hydrolipidique de surface La vitamine B3 spectaculaires. L'indication du Zinc est évidente dans ce cas de vraie peau grasse hormono-dépendante


body language I COSMÉTIQUE 45

Tableau III- LES 8 CATÉGORIES THÉRAPEUTIQUES COSMÉTIQUES

ARBRE DÉCISIONNEL DES ACTIFS COSMÉTIQUES

ANTIOXYDANTS OU PHOTOPROTECTEURS RÉGULATEURS DU DERME PEAU INFLAMMATOIRE RÉGULATEURS DU FILM HYDROLIPIDIQUE DE L'ÉPIDERME EXFOLIANTS DE L'ÉPIDERME RÉGULATEURS DU SÉBUM OU DES LIPIDES RÉGULATEURS DU PIGMENT RÉGULATEURS DE LA FLORE CUTANÉE

Pouvoir comparer les avant/après de façon simultanée et instantanée, permet une double analyse interactive entre le patient et son médecin et de consigner immédiatement ces analyses iconographiques dans le dossier du patient. C'est donc un moment très interactif, instructif (on explique les raisons des rougeurs, des tâches..) et persuasif - on explique les raisons des rougeurs, des tâches...- et persuasif. L'amélioration est visible et parfois une patiente avec mélasma va pointer une petite cicatrice de varicelle ou de suture bien estompée. L'examen des topiques utilisés et diagnostic différentiel Il est indispensable de regarder les produits et topiques appliqués quotidiennement ou non par les patientes, qui souvent désemparées, ramènent et étalent sur le bureau, une quantité impressionnante de produits cosmétiques. L'examen de ces produits permet de comprendre et d’analyser de nombreux éléments : • Affiner les besoins de la patiente • Reconnaître les textures recherchées • Évaluer l'intensité de la demande • Analyser les formules • Dépister les erreurs de nettoyage souvent trop décapants ou des abus d'acides et exfoliants, provoquant des "érythèmes cosmétiques" • Conseiller en maquillage et démaquillage • Rectifier le tir avec l'écran total (présence ou non, quel indice, quand, où ?) • Maîtriser de A à Z tous les cosmétiques • Éviter les interactions ou le cumul d'actifs • Éviter des produits occlusifs sur les actifs exfoliants (régulièrement observé avec les fonds de teint couvrants, souvent utilisés pour cacher un mélasma) • Se familiariser à ce marché florissant, que les patientes maîtrisent parfois mieux que nous ! • Dépister, en particulier chez les peaux noires, tout excès d'exfoliation chimique ou mécanique, ainsi que les régulateurs du pigment, hors UE et en vente libre. Enfin, toujours éliminer les diagnostics qui ne relèvent pas de la cosmétique, mais de la chirurgie, du laser, voire d'une thérapie dermatologique spécifique. Éliminer toute grossesse, contreindiquant le rétinol. Prise en charge Cosmétique Valider pour chaque actif, toutes ses fonctions prouvées et leur concentration minimum efficace, par de la recherche bibliographique, en sélectionnant les études contrôlées. Nous savons ainsi qu'il y a des actifs mono fonction, bi fonction et d'autres qui en ont plus de trois sur la peau. Classer les actifs par leur famille thérapeutique fonctionnelle dominante Tableau III. Le L-acide ascorbique a par exemple six fonctions prouvées, dont la dominante est la stimulation du derme, mais sa fonction hydratante est cliniquement peu visible.

Arbre thérapeutique décisionnel Figure 2 La colonne chromatographique verticale la plus à gauche représente la fonction dominante de l'actif, le pourcentage représente la quantité d'actif obtenu après avoir mélangé une capsule dans le sérum. Figure 2 Les huit principes de la stratégie thérapeutique cosmétique au cabinet • Choix des actifs et de leur concentration Énoncer au patient le choix des actifs, de leur concentration, fonction et délai d'action, ainsi que la possibilité de changer la formule selon l'efficacité et la tolérance. • Choix de la topographie d'application du sérum Sur la zone T seulement, dans le cas de l'acné, par exemple. Peuton inclure dans la même formule, visage et contour des yeux ? Préparer un sérum spécial contour des yeux ou contour buccal ? • Choix de la posologie (en fonction de la topographie) Le mélange fait, une goutte de sérum couvre la surface d'une paume, le visage en nécessite quatre, le contour orbitaire une, il faut six gouttes pour le visage et le contour des yeux. • Choix de la durée Le sérum dure 6 à 8 semaines à raison de six gouttes quotidiennes (certains actifs donnent plus de volume et d’épaisseur). • Choix de la rythmicité nycthémérale d'application, matin ou soir. En principe, les actifs exfoliants (gris) et régulateurs du pigment le soir et les antioxydants plus logiquement le matin. • Libre choix d'une crème supplémentaire par le patient


CAS CLINIQUE 3 Femme de 52 ans - phototype II Rougeurs et peau réactive Durée du protocole : 75 jours

Antécédents et histoire de la maladie : • Antécédent de trouble du rythme cardiaque et de cancer du sein (chirurgie,

Protocole : •

Tamoxifène sevré depuis peu).

yeux, puis Nexultra Baume matin et soir, visage et contour des yeux égale-

• Traitement actuel : Coumadine, Femara, Flécaïne, Cardensiel. • Signes cutanés existants depuis "toujours".

ment. •

• Peau toujours sèche, mais récemment aggravé avec la chimiothérapie et le Femara, peau réactive, ne supportant ni l'eau, ni le savon, ni la plupart des crèmes. • Ne s'expose "jamais" au soleil car sinon elle brûle, ne se maquille pas et ne

Sérum Universkin seul (sans actifs) matin et soir sur le visage et le contour des

SPF Dermaheal UV 50 le matin (et dans ce cas, ne met pas le Baume) , pas de maquillage

Nettoyage à l'eau micellaire

Évolution et surveillance :

supporte rien.

Réponse attendue en 15 jours

Signes fonctionnels :

Plus rapidement favorable aux joues par rapport au nez et front

• Flushs d'érythèmes, échauffements, picotements paroxystiques selon certains

Disparition des signes fonctionnels en dehors des flushs paroxystiques

facteurs déclenchants (en dehors des bouffées de chaleur).

d'hyper réactivité

• Erythème permanent avec sensation de chaleur.

Diminution de l'érythème permanent en superficie et en intensité

• Peau sèche sur l'ensemble du visage et quelle que soit la saison, tiraillements,

Moins de pustules fugaces

Disparition de petites télangiectasies sur les pommettes

• À parfois des pustules très fugaces, disparaissant spontanément en moins de 24h.

Sensation de confort (pas sècheresse cutanée)

Signes cliniques :

Sensation d’une peau moins relâchée et plus dense.

• Phototype II

Évaluation de la satisfaction par la patiente : 8/10

• Peau fine et sèche, peau inflammatoire : Erythème superficiel quasiment éten-

Amélioration constatée par la patiente et son entourage

"besoin de crème matin et soir, n’en supporte aucune, toutes la font réagir ".

du à tout le visage, télangiectasies, relâchement Signes négatifs :

Discussion :

• Pas de trouble de la kératinisation, pas d'hyper séborrhée, de troubles pigmen-

L'acide Azelaïque et la Rutine sont ses actifs phares, mais devant cette peau ex-

taires ni de pustules bactériennes.

trêmement réactive et ses antécédents d'intolérance à "tout", l'auteur a préféré

Examen des produits cosmétiques :

essayer en 1ère intention le sérum seul, avec en complément sa texture baume. Ces

• Simple crème hydratante en mono dose pour peaux très sensibles.

actifs seront introduits à l'automne 2016. La Rutine à un effet "blanchissant " très apprécié par ces patients, de plus elle a

Stratégie thérapeutique :

un effet anti œdème sur les paupières inflammatoires souvent observées dans la

• Syndrome Rouge-Bleu à peau fine et réactive rentrant dans le cadre d'une

couperose ("poches matinales"). La texture baume ou crème épaisse est recher-

couperose.

chée par ce type de peau, qui décrète qu'un sérum seul ne suffit pas, comme si

• Peau fine : pas d'exfoliants même faibles (ni acide ascorbique, ni rétinol).

ces patientes à peau fine, cherchaient une barrière épaisse pour les protéger de

• Peau réactive : pas d'acides, en dehors de l'acide azelaïque.

l'environnement, trop agressif pour elles. Cependant, elles relatent que le topique

• Possibilité de faire la 1ère application en cabinet.

épais choisit, est entièrement "bu" par leur peau, ne laissant aucune trace de gras

• Possibilité d'essayer le sérum seul sans actifs, puis en cas de bonne tolérance,

en surface à l'affleurement et ce, de façon quasi instantanée. Les Isoflavones de

ajouter des actifs après la fin du "1er sérum d'essai" (après 6 semaines)

Soja, qui sont des Phyto Œstrogènes, ne seront pas choisis par l'auteure en raison

• Actifs anti-inflammatoires et régulateurs du film hydrolipidique en priorité.

des antécédents de cancer du sein hormonosensible très récent (bien que ce risque

• Actifs régulateurs du derme et antioxydants si possible.

n'ait pas été prouvé). De plus cet actif appartient à la famille des régulateurs du

• Liste d'actifs positifs : Acide Azelaïque, Rutine, Vitamine B5, Vitamine B3, SOD,

derme, qui n'est pas notre indication première dans ce cas. On pourrait aisément le

Madécassoside, Aloe Vera, Isoflavone.

remplacer par le Madécassoside, la vitamine B3 ou l'Aloe Vera, qui sont tous les trois

• Galénique : crème épaisse ou baume.

à la fois anti-inflammatoires et régulateurs du derme, sans être exfoliants ou acides.


Donner d'emblée la possibilité au patient le libre choix d'une crème supplémentaire, s'il s'aperçoit que le sérum « n'est pas suffisamment confortable », malgré tous les actifs. Cette crème sera consignée sur l'ordonnance, en expliquant qu'il est préférable d’essayer le sérum seul durant quelques jours, et si ça ne convient pas, d’ajouter la crème sur le sérum. • Expliquer les limites de la cosmétique Un traitement complémentaire est parfois nécessaire, avant ou après un acte laser ou chirurgical. • Expliquer les limites de la formule Il peut être nécessaire d’élaborer une formule de 2ème intention. But, surveillance, évolution, désagréments et échec du traitement Le but absolu en cosmétologie, serait le « no make up » + un sérum + un SPF et tout au plus un crayon, du mascara et du rouge à lèvres ! Nous devons parvenir à ce que nos patientes nous disent, « Je ne me maquille plus (ou moins de fond de teint ou autre cache misère), mon entourage a remarqué que ça allait mieux, mon maquillage tient plus longtemps (séborrhée), je me sens confortable (ça ne tire pas), on a corrigé point par point tous les défauts ». La Surveillance est importante et demande de revoir le patient à la fin du 1er sérum, c'est à dire à la 6ème semaine, afin de rectifier au besoin, principalement l'hydratation ou la séborrhée. Cela permet aussi de vérifier si le patient a eu besoin d'appliquer une crème sur le sérum. L'évolution se fait en fonction de plusieurs aspects : • La famille thérapeutique Les régulateurs du derme et du pigment vont nécessiter 3 mois (rides, taches), les anti-inflammatoires 15 jours (rougeurs), les régulateurs du sébum ou du film hydrolipidique 7 à 15 jours (peau grasse ou sèche), les régulateurs de la flore cutanée 48 à 72h (pustules), les exfoliants 21 jours (microkystes, points noirs). • L’étiologie Les nodules inflammatoires de l'acné commencent à diminuer avec l'acide azelaïque en 48h à 72h et récidivent dans le même laps de temps en cas d'arrêt. Les pores dilatés peuvent être observés dans deux circonstances étiologiques ; la séborrhée et dans ce cas les pores seront corrigés dans les 15 jours ; le dysfonctionnement du derme et dans ce cas, ils seront corrigés dans les 3 mois. Le teint peut être irrégulier dans plusieurs circonstances également, comme les taches, rougeurs, points noirs, avec une correction visible, respectivement dans les 3 mois, 15 jours, ou 21 jours. • L’actif L'aloe vera hydrate immédiatement, alors que le panthénol engage une voie métabolique aux résultats différés. Le DMAE à un effet tenseur immédiat qui s'accentue les jours suivants. La Rutine agit sur les paupières œdémateuses, dans l'heure suivant son application. Dans les 3 jours, l'acide azelaïque à un effet sur les nodules inflammatoires, décrit comme spectaculaire par le patient et son entourage (après même 4 applications). Le Lactopeptide agit sur les pustules en 24h à 72h. Assurer une tolérance parfaite Il est primordial de valider la bonne indication et la bonne tolérance du patient à l'actif. En cas de doute sur une peau fine, sensible, réactive, qui ne tolère pas les actifs acides et exfoliants, une application de la préparation au cabinet peut se faire.

La fonction exfoliante, au sein d'un actif multi fonction, prédomine dans l'indication pour un patient donné, même si cette fonction est peu intense (L-acide ascorbique, acide salicylique). Du L-acide ascorbique sur ce type de peau, provoquera un « érythème toxique cosmétique fixe », comme un coup de soleil aux limites très nettes, réaction immédiate suite à l'application, une sensation de brûlure, de picotements, d'échauffements, avec apparition Mauvaise indication du L-acide d'érythème rouge vif, strictement ascorbique sur une peau fine, de localisé aux zones d'application. phototype clair, se disant tolérer L’évolution est spontanément favorales « crèmes à la vitamine C ». Obble en moins de 24h, accélérée avec server la limite très nette au cou des actifs anti-inflammatoires et et Périorbitaire de cette érythème réparateurs du film hydrolipidique rouge vif. ("Selfie" immédiat après (Aloe Vera par exemple, avec son efapplication) fet « cool » immédiat, grâce aux GlycoAmino Glycanes qu'elle contient). À propos de cet actif thermosensible et photosensible, d’après mon expérience, il faut se méfier des patientes qui disent tolérer la vitamine C, hors préparation extemporanée (crèmes à la vitamine C) et vérifier l'étiquette du produit ou les ingrédients de la formule sur internet. S’il ne s'agit pas du L-acide ascorbique, il est normal que la patiente tolère mieux sa forme estérifiée (moins efficace ou pour certaines formes, à efficacité non prouvée). Photo - Figure 3

Il convient d’énoncer les désagréments possiblement attendus. Le rétinol entraine une desquamation fine, à l'initiation de l'actif avec tachyphylaxie. Avec les exfoliants, face à une desquamation jugée trop importante, on peut adapter le rythme d'application hebdomadaire à la tolérance de la peau, en particulier chez les phototypes élevés, afin d'éviter l'hyperpigmentation post-inflammatoire. Les comédons fermés (micro kystes) ou ouverts (points noirs) peuvent se « transformer en boutons » (pustules) dans les 14 à 21 jours suivants l'initiation de l'actif (« la vitamine C me fait des boutons »). Des sensations de picotement peuvent se manifester à l'application. Les actifs cosmétiques issues de la phytothérapie ont parfois des particularités : l’aloe vera et Isoflavone ont un arôme de la plante Aloe et du soja, volatile après application. La poudre de Rutine à une couleur jaunâtre tandis que la poudre de SOD est verdâtre. Dans les désagréments attendus nous pouvons trouver des érythèmes cosmétiques avec les actifs acides et exfoliants sur les peaux fines (qui n'ont justement pas besoin d'être exfoliées !), par contre, l'acide azelaïque est bien toléré par les peaux sensibles couperosiques, dont il est justement une bonne indication. Parmi les désagréments inattendus, l'eczéma de contact est rare, mais a été observé en littérature avec le DMAE. Globalement, les réparateurs du film hydrolipidique de surface, ainsi que les anti- inflammatoires sont bien tolérés. Échec du traitement : • Bonne formule ? Peau épaisse ou épaissie et exfoliants, il est parfois nécessaire d'adapter leur concentration, en fonction du phototype, de

Photo - Figure 3

body language I COSMÉTIQUE 47


48 PRODUITS I body language

CAS CLINIQUE 4 : Femme de 38 ans - phototype IV Mélasma avec échec des topiques usuels Durée du protocole : 60 jours

Antécédents et histoire de la maladie : • Signes cutanés existants depuis 2 ans • Peau très grasse plus jeune, à tendance grasse actuellement

• Les exfoliants par "force croissante" : Acide salicylique de préférence, car associé à une fonction anti-inflammatoire.

• Peau non réactive, supporte l'eau, le savon, et la plupart des crèmes

• Acide Phytique, Acide Glycolique de préférence en 2ème intention.

• À toujours son SPF avec elle

• Mais aussi le rétinol et l'acide férulique.

• Se maquille lourdement afin de cacher sa peau : Fond de teint, correcteurs chro-

• Galénique : la plus fluide et transparente possible en raison de la nécessité de

matiques et silicones, ce qui aggrave sa séborrhée

maquillage, donc à priori le sérum seul suffira à la patiente.

Signes fonctionnels :

Protocole :

• Aucun, en dehors d'un peu de sébum en zone T l'été, gênant peu la patiente

• Sérum Universkin du matin : SOD 2% + L acide Ascorbique 14 % 4 gouttes • Sérum Universkin du soir : Arbutine 6% + Vitamine B3 4 % 4 gouttes

Signes cliniques :

• SPF Dermaheal UV50 le matin + Maquillage

• Phototype IV • Peau épaisse

Évolution et surveillance :

• Peau à tendance grasse actuellement

• Réponse attendue en 2 à 3 mois

• Peau pigmentée : Mélasma majoritairement superficiel étendu à quasi tout le

• Plus rapidement favorable aux joues par rapport au nez et front

visage

• Très bonne tolérance et confort sur la zone T (Vitamine C et B3)

Signes négatifs : • Pas de trouble de la kératinisation, pas de pustules bactériennes

Discussion : L'Arbutine a 6 % : choisie pour sa fonction sur le pigment dose dépendant

Stratégie thérapeutique :

Pré Hydroquinone glycosylee

• Syndrome G-O-B à peau épaisse et solide rentrant dans le cadre d'un mélasma.

La vitamine B3 : choisie pour sa fonction anti-inflammatoire principalement inhibe

• Actifs régulateurs du pigment, anti-inflammatoires, antioxydants et exfoliants.

le transfert des Mélanosomes

Liste d'actifs positifs :

La vitamine C à 14 % : choisie pour sa fonction exfoliante "douce" et antioxydante

• Régulateurs du pigment mono fonction, forts, inhibiteurs de la tyrosinase : Ar-

L'acide Azelaïque : Aurait pu être une alternative intéressante

butine, Acide Kojique de préférence en 2ème intention. • Les régulateurs du pigment associés à une fonction anti-inflammatoire, très recherché pour ce phototype afin de "prévenir l'HPPI" • Acide Azelaïque, Vitamine B3, Vitamine C, SOD

Les exfoliants : En dehors de la vitamine C, n'ont pas été nécessaires. Ils pourraient être proposés secondairement pour traiter la composante dermique.


l'épaisseur de la peau, de la pathologie associée (microkystes, mélasma à composante dermique). On utilise par exemple, l’acide azelaïque pour les nodules de l'acné, du lactopeptide pour les pustules bactériennes (inutile dans la rosacée), de l’arbutine 6% minimum, pour un mélasma. • Bonne observance ? Conseiller au patient de mettre tous ses topiques près de son lit. Les parfums peuvent parfois incommoder, s'en enquérir avant de formuler et de préparer le mélange (Aloe Vera, Isoflavones de Soja). • Formule de 2ème intention ? Changer d'actif (acide kojique en 2ème intention), augmenter sa concentration ou l'associer à un autre actif synergique. • Attentes trop élevées pour une mono thérapie cosmétique ? Il peut nécessiter d’associer une autre méthode thérapeutique, avant, pendant ou après le traitement. Pour un Lentigo par exemple, on éclaircit l'ensemble du visage avec de l’arbutine 3% et/ou de la vitamine C, B3, puis laser ou azote, un lentigo ne se traite pas avec les cosmétiques seuls. En revanche, un traitement pré-procédure d'une quinzaine de jours, permettra de mieux repérer et cibler les lentigos (les patientes reviennent en disant qu'elles ont un joli teint mais que la tache a foncé, ou pire que d'autres sont apparues, mais il s'agit simplement d'une meilleure visibilité des lésions). Même réflexion que ci-dessus pour les télangiectasies, avec des anti-inflammatoires. Contre le relâchement, une préparation préchirurgie est souhaitable pour densifier le derme, favoriser la cicatrisation et optimiser le résultat chirurgical. Conclusion Dans l'ère des produits nomades, de l'individualisme et du pouvoir décisionnel immédiat, il est temps d'adapter les topiques aux patients, en utilisant ce qui a déjà été prouvé dans le passé par nos confrères et chercheurs. J'ai ouvert une consultation mensuelle de cosmétologie le 27 octobre 2015, qui a très vite "débordé" avec des patients de toutes les générations venant jusqu'à 150 km à la ronde. En six mois, j'ai eu plus de 200 patients dont de nombreux avec de bons, voire de très bons résultats, évalués sur la satisfaction du patient, du médecin et des photos avant/après réalisées. Mon activité va s'orienter vers la recherche clinique cosmétique. Une cosmétique moderne est une cosmétique à la maîtrise du patient et de son médecin. Nous pouvons enfin traiter l'acné d’une mère différemment de son fils ou traiter sans crainte les acnés des peaux fines ou non grasses. Sans parler de l'effet « potion magique » qui rend immédiatement au médecin sa position Magistrale. La standardisation de la préparation cosmétique formulée par le médecin a plusieurs avantages ; d'être efficace, de promettre des résultats, de s'adapter en cas d'échec, et d'être reproductible. Enfin et surtout, de pouvoir conduire des recherches cliniques et de proposer de nouvelles formules pour des pathologies complexes telles que des mélasmas périorbitaires, la dermatoporose ou encore les terrains de kératoses solaires. Dr Diana Murr est dermatologue vénérologue, experte en urgences dermatologiques, (cicatrisation, elle est également praticien attaché à l’unité Oxygénothérapie Hyperbare, du CHU de Nice. Elle est titulaire d’un DU médico-chirurgical des lasers, de DIU en dermatologie esthétique, pédiatrique, chirurgicale, en médecine hyperbare et en maladies systémiques. Elle est également auteure de nombreuses publications scientifiques.)


50 ÉQUIPEMENT I body language

PHOTOSTIMULATION Dr Stephen EUBANKS passe en revue l’utilisation de la lumière de faible intensité pour déclencher une réponse biologique et traiter de manière efficace l’acné et la rosacée.

L

es moyens de traiter l’acné et la rosacée sont nombreux. Il existe en effet plusieurs classes de traitements lumineux et laser, tous conçus pour altérer ou traiter les glandes sébacées et visant à les rétrécir par différents moyens. Citons notamment la lumière bleue et Levulan, les lasers à diodes 810 nm, le Smoothbeam 1450 nm, la lumière 405 nm avec lumière bleue intense pulsée (IPL) et la photothérapie à lumière rouge. Existent aussi les lasers à forte puissance (595, 755 ou 1064 nm notamment), utilisés essentiellement pour traiter la composante vasculaire. Tous ces lasers fonctionnent selon la théorie de la photothermolyse sélective. Cette théorie associe une longueur d’onde laser visant une cible vasculaire spécifique et une impulsion qui maintient la chaleur dans la cible. Ces dispositifs, servant à altérer ou détruire une cible vasculaire, sont souvent soit douloureux soit inefficaces et ne constituent donc pas une solution idéale. Il existe d’autres excellentes approches pour le traitement de ces affections mais examinons spécifiquement les autres options qui font appel à la lumière et au laser. L’une de ces approches est la biostimulation, où une lumière laser de faible intensité déclenche une réponse biologique. Nombreux sont ceux qui ne croient pas en cette approche mais je l’utilise personnellement avec succès contre l’acné et la rosacée. Un exemple de lumière de faible intensité consiste à pointer une lampe-torche sur votre main. La lumière pénètre dans toute la main et vous en distinguez les os. La lumière de faible intensité possède un nombre élevé de photons et peut traverser la main. Elle peut servir à chauffer doucement une cible ; il est inutile d’avoir recours à une énergie élevée. Contrairement aux photons de faible énergie, si vous exposez les tissus à une énergie élevée, aucune biostimulation ne se produit. Les médecins laséristes déclarent que cela ne peut en aucun cas fonctionner, que ce laser ne pénétrera pas suffisamment en profondeur (seulement 1 mm) et que cette lumière laser de faible intensité ne peut pas agir. Pourtant, dans mon esprit, il existe deux approches différentes : biostimulation à faible énergie et destruction à énergie élevée. Il s’agit d’un changement de paradigme dans la façon dont je peux envisager le recours aux lasers. J’utilise un dispositif appelé Regenlite Transform, un laser pulsé à colorant de 585 nm avec une très courte impulsion de 350 ms. Contrairement aux lasers Candela 450 ms d’origine qui provoquaient des ecchymoses, ou ce que nous appelons purpura, ce nouveau système peut délivrer plusieurs impulsions empilées. L’énergie de chacune de ces impulsions est très faible de manière à pouvoir obtenir une quantité d’énergie cumulée qui ne dépasse jamais un seuil purpurique. Les lasers pulsés à colorant étaient initialement dotés de la lumière de 585 nm, mais tous les fabricants ne pouvaient l’utiliser en raison de l’impossibilité de stabiliser cette longueur d’onde. Celle-ci est cependant infiniment mieux absorbée par

l’hémoglobine que la lumière laser de 595 nm. Des fluences inférieures permettent d’obtenir des résultats identiques. Le Regenlite peut délivrer deux types d’impulsions différents. Le premier est un traitement standard destiné aux vaisseaux sanguins. Il est toujours possible d’empiler les impulsions de manière à rencontrer moins de problèmes de purpura mais, la plupart du temps, le purpura est inévitable lors du traitement des lésions vasculaires à ce type d’impulsion plus élevé. Il y a un an, je ne l’aurais jamais fait car cela aurait entraîné trop de purpura. Aujourd’hui, avec l’empilement des impulsions du modèle le plus récent, vous pouvez traiter la composante vasculaire rouge de la rosacée sans provoquer de purpura. L’utilisation de la biostimulation et de la réponse immunitaire de l’organisme pour lutter contre la rosacée est vraiment beaucoup plus efficace. Le second profil d’impulsion du Regenlite est appelé SmartPulse. L’impulsion laser débute à énergie élevée puis diminue progressivement tandis que les autres sont lentes à augmenter puis chutent brusquement. La lumière laser de 585 nm est néanmoins absorbée par les vaisseaux sanguins mais n’a pas suffisamment d’énergie pour les détruire. La chaleur qu’elle dégage déclenche une réponse lésionnelle. La lésion stimule l’organisme et l’incite à apporter une réponse biostimulatrice. J’utilise ce SmartPulse chez tous mes patients atteints d’acné et de rosacée. Il s’agit là d’une approche totalement différente de ce que je faisais par le passé. Bien qu’aujourd’hui la plupart des médecins laséristes ne croient pas en la lumière laser de faible intensité, je pense que d’ici cinq ans cette thérapie sera aussi importante que la lumière laser de forte intensité. La rosacée est compliquée et je ne pense pas que nous comprenions complètement tous les mécanismes ou les actions qui la provoquent. Les nombreux déclencheurs incluent l’exposition au soleil et nous constatons que quasiment tout ce que les patients font dans la vie quotidienne ne fait qu’aggraver la rosacée. N’oubliez pas qu’un déclencheur entraîne une réponse immunitaire. Même si la rosacée et l’acné sont deux affections différentes, lorsque vous allez au-delà de l’aspect clinique, leurs réponses immunitaires – ce que l’organisme fait – sont très similaires. Dans l’acné ou la rosacée, l’affection et le traitement comportent trois étapes. Pour commencer, vous pouvez essayer de traiter la bactérie. Il peut y avoir des bactéries dans la rosacée, mais il y en a davantage dans l’acné. Lorsque vous vous attaquez au Propionibacterium acnes, vous essayez de faire baisser le nombre de bactéries propioniques, qui vivent essentiellement sur les acides gras du sébum sécrété par les glandes sébacées des follicules. Il est possible d’avoir recours aux lasers et à la photothérapie telle que la lumière bleue où l’oxygène singulet détruit les bactéries. Il a cependant été montré que la lumière de faible intensité n’affectait pas P. acnes.


51 ÉQUIPEMENT I body language

PHOTOSTIMULATION Les altérations causées par la rosacée et l’acné sont le deuxième aspect à traiter. Il peut s’agir d’altérations physiques, au niveau des follicules pileux ou de l’épiderme, pour lesquelles vous devez trouver une solution. Tout traitement ayant des propriétés cicatrisantes ne peut qu’améliorer ces deux affections. Il y a pour finir une approche anti-inflammatoire pour traiter l’acné et la rosacée. Le Regenlite peut apporter une solution à l’ensemble de ces trois aspects, bien qu’il soit prouvé qu’il ne diminue pas le nombre de P. acnes. Il est important de noter que cela révèle soit que la bactérie en elle-même n’est pas la principale responsable de l’acné ou de la rosacée soit qu’il n’est pas nécessaire de l’éliminer. Avec cette lumière de faible intensité de 585 nm, vous augmentez considérablement le taux de facteur de croissance transformant-bêta (TGF-β). Le TGF-β fait partie de la très grande famille des facteurs de croissance. Il remplit des rôles très différents. Il peut contrôler la prolifération cellulaire, la différentiation cellulaire et l’inflammation. Ce facteur est également associé au cancer car les cellules cancéreuses ont la capacité de perturber l’effet du TGF-β. Mais, en ce qui nous concerne, le TGF-β est impliqué dans la néocollagénèse (à savoir la production de nouveau collagène) et l’immunosuppression. De nombreux articles montrent comment le TGF-β produit du nouveau collagène. Le Regenlite a été initialement conçu pour traiter les rides ; nous savons aujourd’hui qu’il fabrique du nouveau collagène. Nous utilisons la fabrication de nouveau collagène pour réparer les structures folliculaires endommagées par l’acné ou la rosacée. Le traitement des rides et de l’acné est donc très similaire puisque le nouveau collagène aide à construire de nouvelles structures. L’aspect le plus important et le plus intéressant est l’effet inflammatoire du TGF-β. Les patients atteints d’acné ou de rosacée présentent une longue liste de ce que nous appelons les cytokines, de petites protéines chargées de la signalisation cellulaire dans l’organisme. Vous avez probablement entendu parler du facteur de nécrose tumorale (TNF-α), régulateur des cellules immunitaires associé au psoriasis par exemple. Les injections d’Enbrel® et de


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Humira® sont des cytokines qui affectent le TNF-α et, la plupart du temps, elles ont un rôle nocif. Regardons de plus près les cytokines inflammatoires, dont le facteur de transcription NF-kappa B, TNF-α, IL-1, IL-10, IL-8. D’après un certain nombre de preuves, le TGF-β peut faire diminuer ces cytokines dans les 48 heures suivant un traitement laser. Il fait baisser les cytokines inflammatoires qui provoquent l’inflammation dans la rosacée ou l’acné. Notre dernière découverte est que le TGF-β stimule aussi une classe de lymphocytes T appelés lymphocytes T régulateurs ou cellules T régulatrices. Les cellules T régulatrices transmettent à la peau des propriétés anti-inflammatoires à long terme, la transmission aux cytokines responsables de l’acné pouvant potentiellement durer toute la vie. C’est pourquoi, lorsque nous traitons nos patients, leur peau reste nette. J’ai des patients qui ne présentent plus aucun symptôme depuis deux ans. Je pratique une série de quatre traitements à deux semaines d’intervalle. Je reçois des personnes atteintes d’une affreuse rosacée pour qui rien n’avait fonctionné. Un patient notamment a reçu qua-

Q&R

DR STEPHEN EUBANKS explique le traitement du rhinophyma Q : Que suggéreriez-vous comme préparation pharmacologique d’un patient pour le traitement chirurgical d’un rhinophyma ? R : Dans le rhinophyma, la production sébacée est importante et la texture est irrégulière. Ma priorité absolue ici est de changer et de modifier la texture, ainsi que d’éliminer et d’inactiver la pathologie avant la procédure. En effet, si j’interviens sur une maladie active, celle-ci s’aggravera car les procédures activent les glandes sébacées. Dans ma pratique, je choisis des agents d’amélioration de la texture de sorte que je puisse contrôler le sébum. Pour cela, j’ai recours au bêta-hydroxyacide et à l’acide nonanedioïque. J’utilise un agent exfoliant tel que l’acide lactique et l’acide glycolique à 10 % pour améliorer la texture et le renouvellement de kératine. Et j’emploie un produit à base de rétinol à 1 %, dans le cas présent, c’est un produit appelé Retin-A. Je prépare donc la peau pendant au moins six semaines. Après, je pratiquerais notamment la procédure au laser fractionné CO2 dès lors que la peau du patient a complètement cicatrisé. Je prescris ensuite du Roaccutane® 20 mg pour définitivement rétrécir les glandes sébacées puisque la procédure entraîne une réactivation des glandes. Afin

tre traitements et 18 mois plus tard, il est totalement guéri. Nous pensons que cela est dû à la réponse des cellules T régulatrices. Est-il possible d’éliminer les rougeurs ? Absolument. Nous traitons les rougeurs par la lumière de faible intensité, en mode empilement, mais nous savons aussi que nous administrons une réponse anti-inflammatoire à long terme. Une autre patiente ayant de l’acné sur le menton depuis dix ans avait aussi des rougeurs diffuses, et tout ce qu’elle avait essayé n’avait eu absolument aucun effet. Nous avons effectué deux traitements et elle n’a eu aucune flambée depuis deux ans. C’est étonnant car quelque chose se produit sur le plan immunologique. Le traitement du visage entier prend trois ou quatre minutes, c’est indolore et il n’y a aucune période d’inactivité imposée. Cela montre qu’il existe d’autres solutions et un nouveau mécanisme d’action, une nouvelle approche pour traiter ces affections.

Dr Stephen Eubanks est dermatologue à Denver (Colorado, États-Unis).

de prévenir toute rechute et d’éviter que l’apparence du patient ne s’aggrave par la suite, je prescris le Roaccutane® d’emblée. Q : Pendant combien de temps poursuivriez-vous le traitement par Roaccutane® ? Si vous ne traitez que six mois à 20 mg, les glandes sébacées peuvent recommencer à produire du sébum deux ans après. Donc envisageriez-vous un traitement à long terme ? R : Le Roaccutane® est un médicament présent sur le marché depuis de très nombreuses années et plus nous en apprenons à son sujet, plus nous comprenons comment l’utiliser. Pour répondre à votre question, je prescris 20 mg une fois par jour pendant cinq mois, donc une dose faible, et à la fin de cette période, je constate 50 % d’amélioration et 50 % d’absence d’amélioration. Donc seule la moitié des patients bénéficie d’une guérison définitive à long terme. Est-ce différent à dose élevée ? À dose élevée, vous avez exactement le même taux d’échec. Si j’utilise une dose élevée sur la base du poids corporel et si je prescris 40 ou 60 mg de Roaccutane® une fois par jour, à la fin de la période de cinq mois, il y aura toujours 50 % d’amélioration et 50 % d’absence d’amélioration. C’est la raison pour laquelle je prescris une faible dose, puisque le taux de réussite ou d’échec est le même. Quand ces 50 % de patients qui ne bénéficient pas d’une amélioration vont-ils à nouveau présenter des signes de rosacée ? Je ne sais pas, ce pourrait être dans cinq ans, ou bien dans 20 ans, je ne peux pas dire quand les signes de l’échec du traitement réappa-

raîtront. Si les signes réapparaissent, j’ai le choix. Je peux leur prescrire une deuxième dose de 20 mg une fois par jour pendant cinq mois puis 50 % connaîtront une amélioration, l’autre moitié non. Bien souvent, dans ma pratique, en cas de récidive, je prescris des microdoses continues de Roaccutane®. Vous pouvez prendre 10 mg une fois par jour pendant le reste de votre vie, prendre 20 mg deux ou trois fois par semaine ou bénéficier du laser pulsé, vous pouvez faire ça pendant trois mois puis prendre du Roaccutane® pendant trois mois. Trois mois sous prescription, trois mois sans. La littérature fait mention d’utilisations très différentes du médicament. Q : Quid des dangers du Roaccutane® ? R : En tant que dermatologues, notre rôle est de faire preuve de suspicion et de savoir quelles questions poser. Si je reçois une personne qui se plaint de migraines, de nausées et de vision double, je dois savoir qu’il existe un risque qu’elle souffre d’un syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne, très rarement associé au Roaccutane®. Je dois impérativement connaître les effets indésirables potentiels, même si beaucoup d’entre eux sont peu fréquents. Quand quelqu’un se présente et se plaint de ces effets, je dois savoir exactement quelles questions poser. Je sais que cette personne doit consulter un neurologue, qu’une ponction lombaire doit être pratiquée, de même qu’une IRM. Vous devez faire preuve de suspicion. Oui, les risques existent, oui, vous devez être informé sur la dépression mais ce ne sera pas pour moi une contre-indication absolue à la prescription du médicament.


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VERGETURES Un challenge thérapeutique d'actualité Lésions bénignes apparentées à des cicatrices inesthétiques, les vergetures sont source de complexes chez nombre de patients et restent encore un challenge thérapeutique. Entre techniques médicales esthétiques actuelles et avancées technologiques, Dr Catherine DE GOURSAC nous démontre comment utilisés en synergie, ces traitements combinés offrent de nouvelles perspectives thérapeutiques et résultats.

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es vergetures sont des lésions cutanées bénignes extrêmement fréquentes, qui se présentent sous forme de stries cutanées plus ou moins colorées et qui sillonnent certaines zones du corps. Sans aucune gravité sur la santé, ces marques disgracieuses constituent un préjudice esthétique et sont un motif fréquent de préoccupation et de consultation, surtout chez les femmes, en particulier lors d’une grossesse, chez les adolescentes, mais également chez les hommes, quelle que soit la couleur de la peau. Elles apparaissent suite à une distension excessive de la peau et/ou en cas de fragilisation constitutionnelle ou hormonale du derme qui affectent le fonctionnement des fibroblastes, cellules résidentes du derme qui en assurent la cohérence et la souplesse. Initialement, leur surface est légèrement en relief de couleur rouge violacé (vergetures immatures ou inflammatoires). Au cours du temps, elles prennent un aspect blanc nacré, deviennent alors moins apparentes, souvent d’aspect fripé, mais elles persistent alors indéfiniment (vergetures matures) et s'apparentent à des cicatrices. À ce stade cicatriciel, elles sont plus difficiles à traiter et la seule solution est de les rendre les plus discrètes possibles par un traitement médical. Une meilleure connaissance de la physiopathologie de

cette affection cutanée, cliniquement anodine mais disgracieuse, a récemment ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques. Cet article offre un aperçu de l'état de l'art de nos connaissances sur les vergetures pour leur prise en charge préventive et thérapeutique, sans qu'il soit pour l'instant possible de proposer un traitement définitif. HISTOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE Le derme est une des trois couches constitutives de la peau comprise entre l’épiderme superficiel et l’hypoderme en profondeur. Le derme joue un rôle fondamental dans la régénération de la peau. C’est un tissu conjonctif constitué de fibres de collagène et de fibres élastiques, entouré d'une matrice extracellulaire (MEC). Les fibroblastes, principale population cellulaire dermique, ont pour fonction principale la synthèse du collagène, de l’élastine et de la MEC. Aspect histologique L’aspect histologique des vergetures dépend de leur ancienneté. Dans les vergetures récentes, l’épiderme est normal. Le derme est le siège d’un infiltrat cellulaire inflammatoire (lymphocytes, monocytes/macrophages). Les faisceaux de collagènes

ont désorganisés. Les fibres d’élastine sont étirées et amincies, mais une néoformation de fibres élastiques commence en périphérie des vergetures avec des fibres épaisses et tortueuses. Dans les vergetures anciennes, l’épiderme devient atrophique, plus mince qu’au niveau de la peau saine. Au niveau du derme, les faisceaux de fines fibres de collagène sont étirés parallèlement à la surface de la peau, c'està-dire orientées dans la direction de la contrainte mécanique, alors que sur la peau saine elles sont perpendiculaires à la peau. L’infiltrat lymphocytaire est discret, voire inexistant, comparé aux vergetures récentes. Les fibres élastiques sont fragmentées et forment un enchevêtrement de fibres de petit diamètre. Les fibroblastes sont inactifs et ne peuvent induire la fibrillogénèse (1). Physiopathologie Leur physiopathologie est complexe et encore imparfaitement connue, mais fait intervenir des facteurs inflammatoires, mécaniques, hormonaux et surtout une altération des fonctions des fibroblastes du derme. • Les facteurs inflammatoires. Les vergetures passent par une phase initiale inflammatoire au cours de laquelle la dégranulation des mastocytes joue un rôle important (2).


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 55

• Les facteurs hormonaux. les glucocorticoïdes sont impliqués dans l’émergence des vergetures comme nous venons de le voir, mais le rôle des hormones sexuelles (exemple: œstrogènes et leurs récepteurs) est aussi actuellement évoqué (3 ; 4). • Les facteurs mécaniques locaux, tels qu’un étirement ou une distension de la peau (grossesse, puberté…). • L’altération du type cellulaire principal du derme, le fibroblaste. Le dysfonctionnement des fibroblastes dermiques, principale découverte de ces dernières années, représente une avancée importante pour améliorer la compréhension et la prise en charge thérapeutique de cette affection bénigne. Les fibroblastes sont des cellules mécano-sensibles (elles réagissent lors de stress mécaniques) jouant un rôle central dans les processus de cicatrisation, notamment en se transformant en myofibroblastes. Les myofibroblastes sont des fibroblastes dotés de propriétés contractiles (pour réduire la zone tissulaire altérée) et de synthétiser de la matrice extracellulaire. Les vergetures évoluent en deux phases : une phase initiale inflammatoire, où les vergetures immatures sont de couleur rouge-violacée à cause de la présence de vaisseaux sanguins dilatés qui contribue à leur aspect érythémateux. Puis une phase chronique ou phase cicatricielle où les vergetures deviennent hypo-pigmentées, moins vascularisées, moins apparentes et prennent un aspect blanc-nacrée (vergetures matures). Elles persistent alors indéfiniment. Dans les vergetures récentes, sous la pression des médiateurs de l’inflammation produits lors de l’agression tissulaire (étirement rapide et brutal de la peau), les fibroblastes du derme acquièrent un phénotype myofibroblastique leur permettant de synthétiser de la matrice extracellulaire et d’induire une contraction de la zone tissulaire altérée. Celui-ci devient inactif avec le temps, quand les vergetures prennent un aspect cicatriciel (5 ; 6). La cicatrice : c'est le stade ultime et irréversible. Les fibroblastes quiescents, c'est-à-dire inactifs se trouvent alors dans l’incapacité de produire les composants nécessaires à un tissu cutané de bonne qualité. Ce dysfonctionnement diminue alors la résistance

et l’élasticité de la peau.
La peau fragilisée "se déchire" et le processus de réparation cutanée ne peut empêcher l’apparition des vergetures. CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE • La puberté La puberté (les filles sont plus touchées que les garçons) est une période qui se caractérise par une croissance rapide parfois associée à une prise de poids excessive. Cette période est marquée par une production hormonale de cortisol (1). Le cortisol est une hormone stéroïde sécrétée par la partie externe les glandes surrénales. Chaque individu produit de façon quotidienne cette hormone naturelle qui remplit des fonctions importantes dans l'organisme. Sécrétée en excès, cette hormone, parfois appelé l'hormone du stress, a des effets nocifs ; prise de poids rapide, dégradation du derme avec une diminution de la teneur en collagène, un amincissement cutané et un retard de cicatrisation. Certaines maladies endocriniennes comme le syndrome de Cushing caractérisé par une production anormalement élevée de cortisol dans le sang (hypercorticisme endogène) • L’hypercorticisme iatrogène Par prise prolongée et/ou à fortes doses de corticoïdes, que ce soit par voie orale ou par voie topique (eczéma…). • La grossesse Les vergetures gravidiques sont particulièrement fréquentes, notamment en deuxième partie de grossesse au niveau

de l’abdomen, des cuisses, des hanches, des seins et des fesses. La grossesse est la principale période propice aux vergetures, puisque les deux facteurs de risque favorisant leur apparition sont associés : - Le facteur hormonal : la femme enceinte produit plusieurs hormones en plus grande quantité afin de permettre le bon développement du fœtus, cortisol et œstrogène entre autres. - Le facteur mécanique c’est-à-dire la distension cutanée, notamment au niveau du ventre. Leur apparition est principalement due à la qualité de la peau et à sa teneur en collagène et en élastine. Picard et al. ont rapporté que l’incidence des vergetures au cours de la première grossesse était de 56% (étude portant sur 800 primipares de 3 services d’obstétrique de Rouen, France, suivies en post-partum pendant 4 mois par le même dermatologue)(7). • Les crèmes éclaircissantes à visée dépigmentante L’utilisation de ces produits est une pratique courante chez les femmes (et les hommes) pour blanchir leur peau noire ou avoir une peau plus claire. Deux principes actifs sont présents dans ces produits éclaircissants, pourvoyeurs de vergetures, la cortisone et l’hydroquinone (substance désormais interdite dans les produits dépigmentants mais qu’on peut facilement trouver dans les magasins spécialisés en cosmétiques «afro» ou sur Internet).


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• Les maladies héréditaires du tissu conjonctif - Le syndrome d’Ehlers-Danlos : L’hyper-élasticité de la peau (élastorrhexie) est souvent associée à des vergetures. - Le syndrome de Marfan : Les vergetures horizontales siégeant dans la région lombaire figurent parmi les signes mineurs de la maladie. • Les variations importantes de poids Ces marques peuvent être le résultat d’une obésité ; d’une prise de poids sur un court laps de temps, ou au contraire d’un amaigrissement rapide et excessif notamment dans les anorexies mentales. • Les sportifs de haut niveau, en particulier les hommes qui pratiquent l’haltérophilie, le culturisme ou prennent des stéroïdes anabolisants dans le but de faire augmenter la masse musculaire. • La prédisposition génétique ou constitutionnelle • Le facteur ethnique Des différences interraciales dans la sévérité des vergetures ont été observées par Elbuluket al. Cette étude a porté sur 48 femmes et montre que les afro-américaines sont plus durement touchées que les femmes de race blanche au sein de la même région géographique (8). DIAGNOSTIC ET CONSULTATION PRÉ-THÉRAPEUTIQUE Nous ne ferons que mentionner les vergetures pathologiques, qui imposent un examen médical complet pour identifier une étiologie organique (syndrome de Cushing par exemple) et la traiter pour éviter une aggravation. Par conséquent, nous n’en traiterons pas ici. Nous nous intéresserons donc uniquement aux vergetures classiques, de loin plus fréquentes. Ce sont des lésions cutanées banales et très répandues, qui ne nécessitent aucun traitement puisqu'elles ne présentent pas de risques pour la santé, mais elles posent un problème esthétique, souvent complexant et affectant considérablement la qualité de vie des patients. Comme pour tout acte de médecine esthétique, une consultation médicale initiale est impérative. Cette consultation a plusieurs objectifs :

Confirmer le diagnostic Le diagnostic de vergetures repose simplement sur les données de l'interrogatoire et l’examen clinique de la peau. • Leur forme : Appelées ainsi en raison des coups de verge (baguette qui servait à fouetter) qu'elles évoquent, les vergetures prennent l'aspect de zébrures cutanées disgracieuses. • Leur taille : Elles sont de longueurs, de largeurs et de profondeurs variables. • Leur surface : Lisse ou œdémateuse lorsqu'elles viennent d'apparaître, elles prennent un aspect fripé en vieillissant lorsque le processus de réparation est terminé. La vergeture est glabre, sans sécrétion sudorale ni sébacée. • Leur couleur : À leur stade initial, elles sont rouges ou violacées (striae rubra), puis pâlissent pour devenir au fil des mois blanches (striae alba). Elles peuvent se repigmenter avec le temps. • Leur nombre : Elles sont souvent multiples, parallèles et avec une disposition souvent symétrique. • Leur localisation : Contrairement aux femmes chez qui les vergetures touchent principalement l’abdomen, les seins, les fesses et les cuisses, elles apparaissent chez les hommes au niveau du dos, des épaules chez les grands sportifs et parfois sur le ventre et les fesses. Sur peaux noires, les zones touchées sont moins habituelles (épaules, intérieurs des bras…). • Leur durée : les vergetures s'estompent et s'éclaircissent avec le temps pour prendre leur aspect définitif de stries blanc-nacré. • Les symptômes : Généralement asymptomatiques, un très faible pourcentage de patients peuvent développer une rougeur localisée parfois sensible, voire prurigineuse, en cas de vergetures très inflammatoires. • Les complications : Bien que totalement bénignes, les vergetures perturbent l’image corporelle et peuvent retentir sur la qualité de vie physique et psychologique des patientes. Leur impact psychologique peut être tout aussi présent chez l’homme.

Eliminer les contre-indications au traitement médical • Grossesse et allaitement par principe de précaution • Patients sous corticothérapie ou sous anticoagulants • Dermatose évolutive sur la zone à traiter • Antécédents de cicatrices de type chéloïde ou de difficulté à cicatriser Informer le patient Au cours de cet entretien, le médecin informe le patient sur les conditions d’intervention, les techniques proposées, les suites attendues ainsi que les effets secondaires possibles. Etablir un protocole de soin personnalisé La décision du meilleur traitement pour le patient dépend de plusieurs facteurs : • Le contexte de leur apparition • Leur ancienneté, vergetures rouges violacées ou blanches • Le phototype évalué selon la classification standard de Fitzpatrick • Les attentes du patient • Le coût. Les actes à visée esthétique ne font l’objet d’aucune prise en charge par l’assurance maladie • Les disponibilités du patient, car plusieurs séances espacées dans le temps sont nécessaires Au terme de cette consultation préthérapeutique, le praticien remet au patient un devis personnalisé mentionnant le nombre de séances, les tarifs selon les surfaces traitées et un consentement éclairé. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Objectifs Les vergetures sont en réalité des cicatrices du derme, il n'existe pas encore de traitement qui puisse garantir leur disparition définitive, mais il est possible de réduire ou d’atténuer les vergetures formées c'est-à-dire leur rougeur, longueur, largeur et/ou profondeur, par un large éventail de traitements médicaux. Même si leur physiopathologie n’est pas encore totalement élucidée, il est aujourd’hui admis qu’elles seraient liées à une maladie des fibroblastes du derme.


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Les objectifs thérapeutiques sont donc doubles. • Diminuer les effets visibles inesthétiques, comme améliorer l’aspect de la surface de la peau et réduire l’érythème (vergetures récentes). • Réactiver les fibroblastes locaux pour relancer la production de collagène et d’élastine, c’est l’objectif principal. Nous allons maintenant aborder successivement les gestes préventifs, les topiques cosmétiques ou médicamenteux, puis les techniques des professionnels de santé. Gestes préventifs et règles hygiéno-diététiques Pour minimiser leur apparition, il faut éviter ou limiter les facteurs déclenchant c'est-à-dire : • Garder un poids stable en évitant les régimes yo-yo, successions de phases de perte et de reprise de poids. • Éviter une prise de poids trop importante pendant la grossesse et hydrater quotidiennement les zones à risque. • Eviter le stress. Les états de stress chronique s’accompagnent d'une sécrétion de cortisol. • Adopter une alimentation saine, équilibrée et variée afin d’éviter toute carence avec un apport suffisant en eau. • Pratiquer une activité physique régulière mais non excessive. • Ne pas s'exposer au soleil sans protection (soleil pourvoyeur d’élastose cutanée). • Arrêter de fumer. • Ne pas utiliser de médicament contenant de la cortisone sans prescription médicale. • Des produits cosmétiques anti-vergetures permettant de prévenir et/ ou de traiter ce phénomène inesthétique peuvent être proposés par application topique notamment au cours d’un évènement connu pouvant provoquer leur apparition, tel que la grossesse. Cependant, malgré toutes ces précautions, les vergetures peuvent toujours apparaitre. Nous allons donc voir à présent les différents traitements.

Les traitements actuellement proposés Les topiques cosmétiques non médicamenteux Il existe deux types de cosmétiques vendus sans ordonnance (ou en vente libre). Le premier est destiné à masquer temporairement ces marques par des crèmes couvrantes teintées (maquillage) ou des auto-bronzants. Le second consiste en l’application de produits cosmétiques (crèmes, huiles ou lotions), vendus en pharmacie, parapharmacie ou en ligne pour prévenir et même parfois atténuer l’aspect des vergetures. C’est le seul traitement doux, à faire soi-même, indolore et peu onéreux à la différence des traitements médicaux. Leur activité semble surtout être due à leur pouvoir hydratant, notamment sur les zones sensibles. En général, ces produits sont plus efficaces s’ils sont appliqués régulièrement sur les vergetures encore immatures pour les rendre plus pales. Même dans ces cas, leur efficacité dépend de la qualité de la peau et de l’origine des vergetures. Cependant, ces crèmes anti-vergetures ont une place prépondérante dans la prise en charge thérapeutique, préventive et curative, des vergetures notamment gravidiques tant redoutées par les femmes enceintes. Ces produits cosmétiques, comme la plante médicinale Centella asiatica, sont autorisés pendant la grossesse et l’allaitement, mais ils n’ont pas d’efficacité réelle. Les traitements médicaux sont contreindiqués chez la femme enceinte ou allaitante. En conclusion, il n’y a aucun traitement topique sans prescription médicale qui s’avère très efficace pour prévenir ou atténuer les vergetures par absence de preuves de leur efficacité issues d’essais cliniques bien menés (9; 10). Les topiques médicamenteux soumis à prescription médicale Les crèmes (ou lotions) médicales à base de vitamine A acide (trétinoïne) sont largement utilisés pour le traitement de l’acné et des troubles de la kératinisation. Ces produits sont aussi prescrits pour le traitement des vergetures mais la trétinoïne ne possède pas à ce jour d’Autorisation de Mise sur le Marché dans cette indication. Seule l'application topique de trétinoïne


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à 0.1 % à raison d’une application quotidienne pendant 6 mois a fait la preuve de son efficacité clinique sur les vergetures récentes (11). Mais les preuves restent imparfaites en raison du petit nombre de patients inclus dans l’étude (n: taille d'échantillon=22 dont 10 traités par trétinoïne et 12 appliquant un placebo) et du manque d’histologie. La vitamine A acide, agit en irritant la peau pour ensuite la régénérer et homogénéiser sa surface en facilitant la desquamation superficielle de l'épiderme. Le traitement est long et présente de fréquents effets secondaires à type d’irritation et de dessèchement cutané nécessitant de compenser par l'application quotidienne d'une crème hydratante. Une protection solaire efficace est nécessaire pendant toute la durée du traitement (produits photosensibilisants). C’est donc un traitement « léger » des vergetures récentes. Cependant, ces composés sont tératogènes et par conséquent prohibés en cas de grossesse, d'allaitement ou chez la femme en âge de procréer n’utilisant pas une méthode de contraception fiable. Les techniques de médecine esthétique Pour pallier à cette disgrâce esthétique, de nombreuses stratégies thérapeutiques sont disponibles. Leur but est d’atténuer les vergetures existantes et donc, d’améliorer la qualité de vie du patient car à ce jour, ces traitements ne sont pas en mesure d’assurer leur disparition complète. Sans prétendre être exhaustif, nous allons passer en revue les différentes approches médicales proposées en monothérapie ou le plus souvent en association synergique pour obtenir le meilleur résultat thérapeutique possible. Le peeling chimique : Cet acte médical consiste à appliquer sur la peau une substance chimique (le plus souvent un acide), pour exfolier les couches superficielles de la peau et la régénérer. Une étude a comparé les effets de deux traitements topiques : acide glycolique à 20% et trétinoïne 0.05% versus acide glycolique 20% et acide ascorbique 10%. Les résultats ont montré que ces deux types de traite-

ments contre les vergetures amélioraient leur aspect (n=10) (12). Une autre étude plus récente réalisée en double aveugle a évalué les effets d’un peeling à 70% d'acide glycolique chez 40 patients présentant des vergetures rouges et blanches. Les résultats soulignent objectivement que l'acide glycolique induit des modifications de la texture de la peau perçues par les patients (13). L’acide trichloroacétique (TCA entre 10 et 35%) a été aussi employé pour traiter les vergetures, mais nous manquons de données suffisamment fiables. La microdermabrasion : Réalisée à l’aide d’un appareil qui associe la projection de microcristaux d'oxyde d'aluminium sur la peau, à une aspiration simultanée des cristaux usagés et des débris cutanés, ce traitement, sous anesthésie locale, permet d’effectuer une exfoliation mécanique. Abdel et al ont rapporté que cette technique pourrait être une option thérapeutique utile pour traiter les vergetures avec un effet stimulatoire possible sur la formation de collagène de type I (n = 20) (14). Une étude prospective récente a comparé la dermabrasion superficielle et l’application topique de trétinoïne. 32 femmes présentant des vergetures érythémateuses ont été randomisées et traitées soit par dermabrasion superficielle (16 séances), soit par trétinoïne (crème à 0.05%) pendant 16 semaines. L’évaluation, objective par mesures des vergetures et subjective par le médecin et le patient, a montré une efficacité équivalente mais une meilleure tolérance de la dermabrasion superficielle. Il s’agissait d’une étude ouverte sans groupe contrôle (15). Les thérapies à base de lumière : EMISSION DE LUMIÈRE « CHAUDE » : LASERS ET LUMIÈRE INTENSE PULSÉE

Les lasers Le laser émet une lumière monochromatique (une seule longueur d’onde, donc une seule couleur) convertie en chaleur lorsque sa cible est atteinte. La longueur d'onde conditionne sa profondeur de pénétration dans la peau et les cibles. Certains appareils combinent plusieurs longueurs d’ondes

pour l’optimisation du résultat. Leur maniement nécessite des précautions et un médecin lasériste entraîné à cette pratique, capable de sélectionner le bon paramétrage de la machine. • Les lasers communément utilisés en médecine esthétique et dermatologie sont de différents types : • Les lasers ablatifs (CO2 ou ErbiumYAG) qui détruisent par photothermolyse l’épiderme et le derme superficiel en une séance pour induire une néocollagénèse du derme sous-jacent, mais avec des suites assez lourdes. • Les lasers fractionnés micro-ablatifs (effet ablatif et effet thermique) ou non micro-ablatifs (effet purement thermique), moins agressifs que les lasers ablatifs conventionnels, entrainent un remodelage et une remise en tension de la peau par stimulation de la synthèse de collagène. Le fractionnement de la zone traitée préserve des intervalles de peau saine entre les impacts du laser à chaque séance, ce qui permet une cicatrisation plus rapide avec des suites plus simples. Cependant, plusieurs séances sont nécessaires pour traiter la totalité de la surface cutanée. Les lasers vasculaires (type KTP ou à colorant pulsé) pour traiter les rougeurs cutanées. Ils ciblent électivement l’hémoglobine, constituant des globules rouges et des vaisseaux sanguins. Le choix du laser va donc dépendre du stade des vergetures. - Pour les vergetures rouges récentes ; les lasers de référence sont les lasers vasculaires pour entrainer la coagulation sélective des vaisseaux sanguins dilatés. Leur efficacité a été démontrée par Jiménez et al.(16). - Pour les vergetures blanches, les principaux traitements proposés sont les lasers ablatifs fractionnés. Toutefois, les lasers fractionnés non ablatifs (sans rupture de la barrière épidermique) deviennent de plus en plus populaires dans le traitement des vergetures anciennes, surtout grâce à la simplicité des suites (17 ;18 ;19). Parmi le panel thérapeutique à disposition du médecin, le traitement des vergetures au laser semble le mieux documenté. Cependant, les résultats rapportés dans la littérature sont parfois contradictoires, notamment sur la


60 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

prise en charge des vergetures blanches par laser. Quelques articles ont été sélectionnés pour le montrer, à partir des bases de données comme PubMed. Lee et al. ont réalisé une étude rétrospective sur 27 femmes souffrant de vergetures traitées en une seule session de laser CO2 ablatif 10 600 nm. Les résultats ont été jugés cliniquement positifs, mais sans méthode d’évaluation objective (20). L’étude prospective de Yang et Lee a montré que le laser fractionné non ablatif était aussi efficace que le laser fractionné ablatif pour améliorer l’aspect clinique des vergetures blanches atrophiques (n = 24 de phototype IV) (21). Plus récemment, Güngör et al. ont comparé le laser ablatif Er-YAG et le laser Nd:YAG long pulse non ablatif chez 20 femmes volontaires (phototypes de II à V). Les auteurs n'ont pas obtenu d’amélioration clinique satisfaisante sur les vergetures blanches (n=17), malgré des modifications visibles à l’examen histopatholologique de biopsies (n=6), et notent qu’ils peuvent être modérément utiles pour les vergetures rouges (n=3) (22). La lumière intense pulsée (Intense Pulsed Light ou IPL ou lampe flash au marquage CE médical) À la différence des lasers, les lampes flash émettent une lumière polychromatique qui pénètre à différents niveaux de profondeur. Ce spectre lumineux est filtré pour obtenir la longueur d’onde, c’est-à-dire la couleur, correspondant à l’application souhaitée. Cette technique, en un seul appareil, permet d’agir sur la composante vasculaire (rougeurs) de la vergeture en ciblant l’oxyhémoglobine contenue dans des vaisseaux sanguins dilatés avec des longueurs d’onde courtes et d’induire la régénération du derme par action thermique avec des longueurs d’onde plus longues et donc plus pénétrantes. En raison du risque d'effets indésirables, la lampe flash est à éviter sur les phototypes foncés. Al-Dhalimi et Abo Nasyria ont comparé deux longueurs d’onde différentes émises par une lampe flash sur 20 patients présentant des vergetures rouges à raison de 5 séances à 2 semaines d’intervalle. Ils concluent que la lampe flash est une bonne option thérapeutique, en observant toutefois

que la longueur d'onde de 590 nm est plus efficace (23). Bedewi and Khalafawy ont étudié l’efficacité de l’IPL (5 sessions espacées d’un mois) dans le traitement des vergetures sur 24 patients (21 femmes et 3 hommes). En utilisant la micro-spectroscopie infrarouge par rayonnement synchrotron, ces auteurs ont montré que la lumière intense pulsée stimule les fibroblastes dermiques, ce qui conduit à l’expression accrue de collagène et en concluent que cette modalité thérapeutique est prometteuse avec des effets secondaires minimes (24). En 2016, El Taieb and Ibrahim ont publié les résultats d’une étude randomisée qui a comparé laser CO2 en mode fractionné et IPL dans le traitement des vergetures anciennes chez 40 femmes divisées en deux groupes : le premier (n = 20) traité par laser, le second par lumière intensive pulsée (n=20). Selon les auteurs, ces deux modalités de traitement sont efficaces pour traiter les vergetures et ont peu d'effets secondaires. Cependant, le laser CO2 fractionné est plus efficace que la thérapie à la lumière intense pulsée sur la même durée du traitement et avec moins de séances (25). Aldahan et al. ont réalisé une revue de la littérature pour examiner les données disponibles sur l'utilisation des lasers et de la lumière, notamment IPL dans le traitement des vergetures. Les lasers et la lumière intense pulsée peuvent améliorer de manière significative l'aspect esthétique des deux types de vergetures : les naissantes (rouges-violacées) et les anciennes (blanches nacrées). Les vergetures récentes répondent en général mieux au traitement (26). EMISSION DE LUMIÈRE « FROIDE » OU PHOTOMODULATION PAR LED (LIGHT-EMITTING DIODE, DIODE ÉLECTRO-LUMINESCENTE)

Les LED Elles font désormais partie de notre quotidien (éclairage, écrans, …). Ce sont les chercheurs de la NASA qui ont été les premiers à observer une accélération de la cicatrisation des plaies des astronautes suite à l’utilisation de la thérapie LED émettant dans le rouge-infrarouge (27). Aujourd’hui, le traitement par LED est une technique largement admise en dermatologie,

médecine esthétique et anti-âge pour ses effets anti-inflammatoires, antalgiques et cicatrisants. Il s’agit d’une lumière froide (sans effet thermique comme avec les lasers ou la lampe pulsée), monochromatique qui pénètre plus ou moins dans les tissus selon sa longueur d’onde pour agir directement sur les cellules de la peau (par exemple, le jaune et le rouge ont un effet anti-inflammatoire et cicatrisant). L’efficacité des LED est fonction non seulement de la couleur de la lumière émise mais aussi de la puissance de la lampe, du temps d’exposition, du mode d’exposition (continu ou pulsé) et de la distance entre la peau et les LED. Tous ces paramètres sont rigoureusement sélectionnés par le médecin pour obtenir l'effet thérapeutique escompté. La lumière émise par les LED stimule les mitochondries (organites intracellulaires responsables de la production d’énergie) au sein des fibroblastes et favorise la synthèse de collagène et d’élastine, entraînant une réparation progressive du tissu conjonctif altéré, ce qui est extrêmement bénéfique pour améliorer le résultat esthétique de la zone vergeturée. Cette technique présente l’intérêt d’être une approche thérapeutique sûre, non invasive, indolore, pouvant être répétée autant de fois que nécessaire, dénuée d’effets secondaires connus, sans éviction sociale et applicable sur tous les types de peau. Une étude clinique et biologique a été réalisé en 2006 à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris sur 20 femmes présentant des vergetures anciennes traitées par un dispositif LED d’une longueur d’onde 600-650 nm (orangerouge). Les résultats ont mis en évidence une amélioration significative de l’aspect des vergetures matures chez 80 % des patientes au bout de 15 séances de 20 minutes chacune. Ces auteurs ont conduit un essai complémentaire chez 5 sujets et ont obtenu le même résultat clinique en 5 sessions de 40 minutes (28). Le micro-needling : Ce terme anglo-saxon désigne une nouvelle technique de médecine esthétique qui consiste à faire des micro-perforations dans la peau, à l’aide d’un stylo électrique médical. Ce stylo est muni d’aiguilles très fines à usage


unique dont le médecin peut régler la profondeur de pénétration et choisir le diamètre approprié. En pratique, le praticien effectue plusieurs passages sur la zone à traiter à différentes profondeurs afin d’agir sur toutes les couches de la peau (épiderme et derme), en fonction du type de vergetures et du type de peau. Les micro-aiguilles provoquent des perforations microscopiques (micro-plaies) allant jusqu’au derme, afin que les fibroblastes soient activés, produisent plus de collagène et d’élastine et de réparer ainsi ces plaies microscopiques (processus d'auto-régénération). Le needling médical est une procédure non ablative, facile à mettre en œuvre et sûre, qui a un effet bénéfique sur les cicatrices dues à l’acné et les vergetures (29 ; 30). Selon une étude récente de Khater et al., cette thérapie donne de meilleurs résultats que le laser CO2 fractionné (10 patientes dans chaque groupe, évaluation clinique et histologique) (31). Les micro-canaux crées par les aiguilles permettent aussi la pénétration de principes actifs (cocktails vitaminés, acide hyaluronique…) habituellement stoppée par la barrière épidermique. Cette technique a donc une double action sur la zone traitée ; la stimulation mécanique (micro-piqures multiples) et la bio-revitalisation cutanée (apport de différents principes actifs). La séance peut être douloureuse, il est alors conseillé d’appliquer une crème anesthésiante 1h avant l’acte. La radiofréquence (RF) : Hyperthermie ciblée et contrôlée de la zone traitée. La RF (les plus répandus sont aujourd’hui les dispositifs bi ou multipolaires) permet de chauffer le derme grâce à l’émission d’ondes électromagnétiques circulant entre les électrodes intégrées

dans la pièce à main appliquée au contact de la peau. Ce principe permet une augmentation précise de la température (hyperthermie) directement sur la zone d’évolution de la pièce à main c'est-àdire sur la zone définie. Cette augmentation de la chaleur locale entraine dans un premier temps une contraction des fibres de collagène existantes, ce qui donne un effet tenseur immédiat mais active également les fibroblastes pour qu’ils fabriquent de nouvelles fibres d’élastine et de collagène, ce qui améliore dans un second temps les résultats (quelques semaines). En pratique, le médecin applique un gel de glycérine afin de mieux diffuser les ondes RF, puis balaye la zone à traiter avec la pièce à main en réalisant de petits mouvements rotatifs répétés. Progressivement la température augmente, les ondes envoyées chauffent le derme jusqu’à porter la température externe de la peau entre 40 et 42°C. L’élévation de température est contrôlée par un thermomètre électronique. Au cours de la séance, le patient ressent une brève sensation de chaleur sur la zone ciblée. C’est un traitement non invasif, sans effet secondaire ayant une action ciblée et contrôlée pour redynamiser le processus de réparation du derme. Aujourd’hui, cette technique peut être appliquée directement dans la peau grâce à des micro-aiguilles. La radiofréquence fractionnée intradermique (RFI) est un nouveau mode de traitement qui permet de délivrer l’énergie RF directement au sein des tissus par l’intermédiaire de micro-aiguilles conductrices, non isolées en plaqué or, qui pénètrent dans la peau (la profondeur de pénétration est réglable). La synergie de l’effet micro-ablatif (micro-perforations cutanées) généré par la pénétration des ai-

guilles et de l’effet thermique créé par l’échauffement des micro-aiguilles permet aux fibres de collagène de se contracter (effet tenseur) et d’induire une néo-collagénose. La carboxythérapie : Après avoir montré son efficacité et son innocuité pendant des dizaines d’années dans les cures thermales de Royat en France, pour traiter les pathologies vasculaires artérielles et veineuses, cette approche est relativement récente dans ses indications thérapeutiques en esthétique. Elle est basée sur l'administration par voie sous-cutané de dioxyde de carbone (CO2), gaz médical stérile injecté à l’aide d’une aiguille très fine. Etant très soluble, ce gaz diffuse facilement dans les tissus cutanés avec des effets favorables au niveau de la zone traitée : • Une amélioration de la microcirculation • Une libération accrue d’oxygène in situ par diminution de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène (effet Bohr). • Une amélioration de la texture, de l’épaisseur, et de la souplesse de la peau par stimulation des fibroblastes du derme. Le CO2 est un gaz physiologiquement présent dans l’organisme et est donc bien toléré. Souvent très bien supportée, le passage du gaz peut être décrit comme une sensation désagréable (à type de décollement de la peau par exemple). Une crème anesthésiante peut être appliquée avant la séance. Les résultats obtenus par Pinheiro et al. suggèrent cependant que la RF est plus efficace que la carboxythérapie pour stimuler la synthèse de collagène (étude sur peau humaine après abdominoplastie, n=8) (32).


62 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

ÉTUDES PUBLIÉES. LED ET RF

dans le même sens. Sur 48 paires de vergetures blanches chez 6 iraniennes trai-

Une étude a porté sur 103 patients, majoritairement des femmes, de tout pho-

tées de façon randomisée soit par RFI d’un côté, soit par une association de laser

totype, présentant des vergetures de récentes à très anciennes. Le traitement

CO2 fractionné et de RFI de l’autre, la combinaison thérapeutique s’est avérée

a associé 3 temps : une séance de RF Bipolaire, ensuite un peeling à l’acide

plus efficace que la radiofréquence à micro-aiguilles seule

(36)

.

glycolique à 70 % puis LED (lumière rouge à 645 nm pulsée et infrarouge 855 nm en continu). Soit 16 séances en tout, à raison de deux par semaine. Les ré-

ULTRASONS, RF FRACTIONNÉE ET ACIDE RÉTINOÏQUE

sultats affichent 88% bons à très bons. De manière significative, on constate

Une étude de 2013, a rapporté les résultats d’un protocole de traitement des

l'amélioration de l'apparence des vergetures, et un gain conséquent de tonicité

vergetures anciennes sur un petit nombre de femmes volontaires (n=8). Le

de la peau des zones traitées, quel que soit le type de vergetures et de peau, mais

protocole comportait trois étapes thérapeutiques successives : radiofréquence

avec des résultats plus rapides sur les vergetures plus récentes. La photothérapie

fractionnée ablative pour produire des micro-perforations cutanées, suivie

par LED combinée avec de la radiofréquence bipolaire, a montré une améliora-

d’une application topique d’acide rétinoïque à 0,05 % sur la peau perforée,

tion globale importante sur la dimension et la quantité des vergetures

(34)

.

puis d’application d’ultrasons pour favoriser la pénétration de la crème à la vitamine A acide dans la peau. L’évaluation clinique a montré une amélioration

RFI ET LASER CO2 FRACTIONNÉ

significative des vergetures blanches atrophiques chez toutes les patientes ainsi

La synergie résultant de l’utilisation concomitante de RFI et de laser CO2 frac-

traitées. Cette combinaison thérapeutique s’est révélée efficace et sûre

(37)

.

tionné a été montrée dans une étude récente sur les vergetures et confirmée par l’analyse histologique. Il s’agissait d’une étude comparative non contrôlée

En conclusion, l’association d’actes médicaux esthétiques permet d’atténuer

et non randomisée portant sur 30 femmes d’origine coréenne de phototype IV

notablement les vergetures, mais aucune méthode actuelle ne peut garantir de

(35). Les résultats de l'étude de Naeni et al. qui viennent d'être publiés vont

les effacer complètement.

La galvano-puncture : Les aiguilles pour la galvano-puncture (ou électro-puncture) sont implantées dans la peau et permettent de faire passer une petite quantité de courant électrique continu et sous basse tension pour activer les fibroblastes du derme. En 2016, une étude brésilienne, prospective mono-centrique, conduite sur une cohorte de 32 femmes avec des stries blanches a démontré la sécurité, l'efficacité et la satisfaction des patientes après 10 sessions de ce traitement sur plusieurs types de peau (33). Combiner ces différentes techniques s’est imposée aujourd’hui pour l’optimisation des résultats esthétiques par une approche alliant des soins d’action superficielle et des soins d’action plus en profondeur. L’expérience dans ce domaine montre que les meilleurs résultats sont le plus souvent obtenus en les utilisant conjointement, durant la même séance de soins ou en alternance durant le même traitement, sans prétendre atteindre la perfection. Discussion Les vergetures sont des lésions dermatologiques très fréquentes et totalement inoffensives pour la santé, mais elles sont inesthétiques et ont donc un impact psychologique considérable ; perturbations de l'image du corps, altération de la qualité de vie…. De ce fait, la demande de traitement de la

part des patients est forte. Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de traitement miracle pour les prévenir ou les effacer totalement. Seule la chirurgie esthétique à vocation à retirer ces stries dans le cas où le patient présente un excès de peau et au prix d’une cicatrice définitive (abdominoplastie par exemple). Les traitements médicaux existants ne peuvent seulement qu’en atténuer leur couleur et leur aspect, c'est-à-dire leur longueur, largeur et/ou profondeur, avec des résultats parfois modestes aux yeux du patient. Les meilleurs résultats sont souvent obtenus au début de leur formation lorsqu'elles sont érythémateuses. Au stade cicatriciel considéré comme stable, aucun traitement ne peut les faire disparaître totalement. Les pistes thérapeutiques actuelles en monothérapie (Trétinoïne à 1%, lasers vasculaires…) n’apportent de résultats que sur les vergetures récentes immatures (hors grossesse). Les vergetures matures sont en réalité des cicatrices atrophiques linéaires du derme recouvertes d'un épiderme aminci. Aujourd’hui, le médecin combine plusieurs thérapies au cours de la même séance qui agissent alors de façon cumulative ou synergétique pour traiter la peau en surface et en profondeur et ainsi optimiser les résultats. La prise en charge des vergetures blanches est maintenant assez active vers des stratégies thérapeutiques plus physiopathologiques capables de cibler

les fibroblastes dermiques et de les réactiver pour relancer la production locale de collagène et d’élastine et de remettre en tension la peau des zones atteintes. Il faut néanmoins plusieurs séances régulièrement espacées pour arriver à un résultat esthétique satisfaisant, selon leur taille, leur ancienneté, le phototype du patient et son budget (ces techniques restent coûteuses). Les vergetures sont souvent associées à la grossesse, mais malheureusement tous ces traitements médicaux sont proscrits chez la femme enceinte. Comme nous l’avons vu précédemment, seuls des conseils (pratiquer des massages de type pincements Jacquet pour revitaliser la peau) et des recommandations (éviter une prise de poids trop importante...) vont être prodigués par le médecin pendant cette période. Le traitement des vergetures, notamment des vergetures blanches, reste un challenge thérapeutique pour les médecins qui y sont quotidiennement confrontés en consultation. En effet, aucune modalité thérapeutique ne peut être considérée comme étant le traitement de référence (le "Gold Standard") des vergetures matures. La littérature médicale est assez abondante sur ce sujet mais le niveau de preuve scientifique fourni par ces études thérapeutiques présente souvent une puissance insuffisante (manque d’essais comparatifs randomisés, faible cohorte, études rétrospectives…). En conséquence, il existe un besoin constant de trouver de nouvelles com-


64 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

binaisons thérapeutiques plus efficaces pour effacer ce type de cicatrices. La prévention et le traitement « curatif » des vergetures demeurent un enjeu actuel. De vastes études cliniques comparatives sont nécessaires pour valider les meilleurs protocoles thérapeutiques et trouver les paramètres optimaux, à la fois efficaces et bien tolérés. Perspectives thérapeutiques Aujourd’hui, de nouvelles perspectives peuvent être envisagées, basées sur : De nouvelles thérapies Des traitements novateurs, comme les injections de Plasma Riche en Plaquettes Autologue (PRP ou plus exactement A-PRP), seules ou combinées à une autre thérapie, sont étudiés, mais la France est le seul pays Européen qui n’autorise ce traitement que dans un but thérapeutique ou scientifique. Donc, le PRP n’est pas autorisé dans les indications qui relèvent de l’esthétique. Le PRP est un concentré de plaquettes, obtenu par centrifugation de sang autologue (donc un produit 100% biocompatible et naturel), prélevé sur le patient lui-même par une simple prise de sang. Ce PRP est ensuite réinjecté immédiatement ou appliqué par voie externe (par exemple sur une plaie). Les plaquettes vont libérer des facteurs de croissance au niveau du site lésionnel, afin de stimuler la prolifération des fibroblastes et de favoriser ainsi la réparation tissulaire. Le PRP est utilisé depuis de nombreuses années avec de bons résultats en médecine (rhumatologie et médecine du sport) et chirurgie de soins (propriétés cicatrisantes et anti-infectieuses). Quelques études font état de premiers résultats sur l'esthétique des vergetures avec le PRP. L'étude prospective de Kim et al. a montré l’effet bénéfique du PRP combiné à la RF intradermique (3 sessions espacées de 4 semaines) sur une petite cohorte de 19 patientes d’origine asiatique souffrant de vergetures anciennes (38). En 2015, Ibrahim et al. ont comparé le PRP et la microdermabrasion dans le traitement des vergetures. Cette étude randomisée portait sur 68 patients répartis en trois groupes. Le premier groupe a été traité par des injections de PRP, le second par microdermabrasion et le dernier groupe par

PRP et microdermabrasion au cours de la même séance. Chaque patient a eu un maximum de 6 séances à 2 semaines d’intervalle. Le PRP seul est plus efficace que la microdermabrasion seule dans le traitement des vergetures, mais il est préférable d'opter pour un traitement combiné pour une réponse plus efficace et plus rapide. L'examen histopathologique a révélé que les fibres de collagène et d’élastine étaient nettement augmentées dans le derme à l’issue du traitement. Le traitement a été bien toléré (39). Les progrès des traitements associés Dans de nombreux cas, le traitement fait appel successivement ou simultanément à différents types de soins médicaux pour individualiser le traitement en fonction des facteurs physiopathologiques actuellement connus, responsables des vergetures. D’autres combinaisons sont aussi en cours d’investigation clinique. Sur la base d’une expérience personnelle d’une dizaine de patients traités, avec un recul clinique de plus de 6 mois, notre préférence va à l’association de micro-needling suivi d’un peeling au TCA à 15% et de radiofréquence multipolaire durant la même séance sur les vergetures « cicatrisées ». Ces soins améliorent leur aspect fripé, leur couleur blanchâtre et la sensation de vacuité disparait au toucher grâce à la densification des tissus. Le retour des patients est satisfaisant après un minimum de 6 séances (fonction de l’importance des vergetures). Une approche préventive dans la survenue des vergetures serait à proposer, mais c’est, pour le moment, un idéal inaccessible. Conclusion Les vergetures constituent un problème esthétique commun qui affecte principalement les femmes enceintes et les adolescentes, mais beaucoup d'hommes souffrent également de leur aspect inesthétique. Un traitement initié au stade de vergetures naissantes ou inflammatoires (érythème) est plus efficace qu’au stade chronique de vergetures blanches. La prise en charge des vergetures anciennes demeure un challenge auquel est confronté régulièrement le médecin dont l’arsenal

thérapeutique s’est considérablement enrichi ces dernières années grâce aux avancées physiopathologiques (rôle prépondérant du phénotype des fibroblastes), sans pour autant parvenir au traitement idéal qui n’existe pas (ou pas encore). Toutefois, il est possible de les atténuer en favorisant l’association de diverses modalités thérapeutiques et en suivant certaines mesures liées au mode de vie. Dans l’ensemble, l’amélioration est indiscutable mais plusieurs séances sont indispensables afin d’obtenir un résultat esthétiquement satisfaisant. Les traitements proposés sont nombreux, mais assez peu ont fait l'objet d’études basées sur des critères scientifiques rigoureux et un grand nombre de patients. Malgré les progrès thérapeutiques, la disparition totale de ces lésions cutanées reste un objectif inaccessible actuellement. Pour atteindre cet objectif dans un avenir proche, il est nécessaire de conduire davantage d’essais randomisés contrôlés (le gold standard des essais cliniques) portant sur un large effectif de sujets qui permettraient d’identifier et de tester l'efficacité et l’innocuité de nouvelles combinaisons thérapeutiques.

Dr Catherine de Goursac est expert en médecine esthétique, auteure de nombreuses publications scientifiques et d’ouvrages destinés au grand public. Elle est également membre du conseil d’administration de l’AFME et de la FSMEA, secrétaire générale de l’Association française Anti-Aging et membre de la SFME.


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 65

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66 PRODUITS I body language

repérages

Les incontournables du marché, derniers produits et équipements en médecine esthétique et anti-âge  Peeling Enerpeel SA 30% Enerpeel SA est un peeling indiqué pour les acnés comédoniennes et inflammatoires légère à modérée. Il est basé sur l’action principale de l’acide salicylique à une concentration de 30% et sur celle adjuvante du citrate de triéthyle et de l’éthyl linoléate. Ces composés sont capables de modifier le micro environnement de l’unité pilosébacée, en développant une action qui atténue la séborrhée et réduit le nombre de comédons, de papules et de pustules. L’acide salicylique est un bêta-hydroxy acide aromatique à caractère lipophile, peu soluble dans l’eau, c’est pourquoi cet acide est formulé en solution alcoolique. Sa fonction principale dans l’exfoliation chimique est liée à son activité kératolytique et à sa capacité à enlever les lipides inter lamellaires qui entourent les cornéocytes. www.wigmoremedical.fr  Next Motion Next Motion est un nouvel équipement d’imagerie médicale associé à une application smartphone évolutive, permettant la réalisation, l’édition et le partage de vidéos dynamiques avant/après des patients, réalisables en moins d’une minute, parfaitement standardisées et comparables. Le dispositif Next Motion est une plateforme motorisée - constituée d’un anneau rotatif posé au sol sur lequel est fixé un écran bleu « chroma key » pour le fond et d’un support prévu pour accueillir son smartphone ou appareil photo -, permettant d’effectuer un travelling motorisé à 180° ou 360° degrés autour du patient. La suite applicative qui lui est associée, s’utilise à la fois pour piloter la machine et faire l’acquisition de vidéos dynamiques visage et corps, parfaitement standardisées, facilitée grâce à son outil d’aide à la prise de vue. l’atout de cette technologie, saisir non pas un visage figé, mais les émotions des patients lorsqu'ils font toutes sorte d’expressions du quotidien, qu’ils sourient, pleurent ou embrassent. Évolutive, l’application tend vers une digitalisation du cabinet, proposant déjà plusieurs fonctions en gestion de dossiers patients, accès facilité et sécurisé à l’historique des traitements ou traçabilité des produits utilisés, améliorant ainsi la qualité du parcours patient et sa relation au praticien. www.nextmotion.net

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68 DERMATOLOGY I body language

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Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge

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