Page 1

body language I DERMATOLOGY 1

N°10 Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge bodylanguage.fr

L ÂGE D OR des ’

INJECTABLES BEAUTÉ DU GESTE ET HAUTE TECHNICITÉ - NOUVEAUX STANDARDS DANS L’ART D’INJECTER

LES HOMMES

20 ANS D’INJECTABLES

LESS IS MORE

Comprendre leurs attentes pour optimiser une prise en charge esthétique spécifique

Une rétrospective de l’évolution des techniques et des produits

Correction minimale et respect du naturel une nouvelle manière d’injecter


body language I SOMMAIRE 3

sommaire

35 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

46 COSMÉTIQUE

QUE VEULENT LES HOMMES ? Dr Pierre-Alain MAYEUX décrypte la démarche esthétique des hommes, en vue d’une prise en charge spécifique

06 CHRONIQUE

38 ÉQUIPEMENT

NOUVELLES ARMES ANTI-ÂGE Dr Tiina ORASMÄE-MEDER détaille actions et effets cellulaires de nouveaux ingrédients prometteurs en cosmétologie active

ÉTAT DES LIEUX de Thomas Josse

OBSERVATIONS Actualités et évènements du secteur

RAFFERMISSEMENT INTIME FEMININ Dr Dominique DENJEAN explique l’intérêt grandissant qu’exercent les procédures de radiofréquence sur la patientèle jeune.

20 CHIRURGIE

40 INTERVIEW

UNE HISTOIRE DE LA BEAUTE Exploration historique et symbolique de la beauté jusqu’à l’émergence de la chirurgie esthétique par Dr Jacques OHANA

PROCEDURES COMBINÉES ANTI-ÂGE Dr Claude LÉVY répond à nos questions sur l’association de fils PDO et d’injections de produits de comblement dermique

31 ESTHÉTIQUE MÉDICALE

43 INJECTABLES

« LESS IS MORE » Correction minimale et respect du naturel en médecine esthétique par Dr Frédéric BRACCINI

LA BLANCHING TECHNIQUE Dr Patrick MICHEELS offre ses recommandations pour réussir cette délicate technique à la perfection

10 FOCUS

51 ESTHÉTIQUE MÉDICALE ANATOMIE FONCTIONNELLE Dr Laurence BEILLE revient sur l’importance de l’analyse anatomique fonctionnelle du masque facial dans la prise en charge médicale esthétique

61 INJECTABLES 20 ANS D’INJECTABLES « SUCCESS STORY » Rétrospective du développement des produits injectables et des techniques par le Professeur Nick LOWE

66 PRODUITS REPÉRAGES Sélection des incontournables de la médecine esthétique & anti-âge


4 SOMMAIRE I body language

comité editorial Dr Jean Carruthers, MD, FRCSC, FRC, est professeur clinicienne au sein du service d’ophtalmologie et de sciences visuelles de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver. Avec son conjoint, le docteur Alastair Carruthers, elle a reçu le prix Kligman de l’American Society of Cosmetic Dermatology and Aesthetic Surgery (ASCDAS). Dr. Ravi Jandhyala est membre du Royal College of Surgeons de Glasgow, et membre fondateur de l’United Kingdom Botulinum Toxin Group for Aesthetics (UKBTGA). Il est également membre de la faculté de médecine pharmaceutique et expert scientifique des toxines botuliniques utilisées en esthétique.

Pr Syed Haq a été formé au Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School ainsi qu’au Tufts Medical Center. Il dirige le London Preventative Medicine Centre situé sur la fameuse Harley Street à Londres. Dr Andy Pickett travaille sur les toxines botuliniques depuis presque 25 ans. Il donne des conférences dans le monde entier sur les produits, permettant aux praticiens injecteurs de mieux appréhender les connaissances scientifiques. Il est directeur du développement chez Q-Med et a fondé Toxin Science Ltd en 2011.

PHOTO DE COUVERTURE Nahil et Faîz par Jean-Luc Droux

DIRECTEUR DE PUBLICATION Alexandre Sister RÉDACTRICE EN CHEF Amélie Prévost amelieprevost@bodylanguage.fr DIRECTRICE ARTISTIQUE Anna Sinkovska anna@bodylanguage.fr PUBLICITÉ & PARTENARIATS publicité@bodylanguage.fr TRADUCTIONS www.langagerie.com Sandrine Constant-Scagnetto, Dominique Debize, Stéphanie Klebetsanis, Nathalie Renevier, Sophie Dinh CRÉDITS IMAGES Photos : Jean Luc Droux, Bertrand Jaquot, George Meyer Make up : Maniacha @ B - Agency ONT COLLABORÉ À CE NUMÉRO Dr Jacques Ohana, Dr Frédéric Braccini, Dr Patrick Micheels, Dr Laurence Beille, Dr Claude Lévy, Dr Dominique Denjean, Dr Pierre-Alain Mayeux, Dr Tiina Orasmaë-Meder, Pr Nick Lowe, Thomas Josse

ISSN 2491-1496. Le magazine Body Language est une publication mensuelle (6 numéros/an) éditée par WMF Média. Tout contenu éditorial est © WMF Média sauf indications contraires ou autorisations spécifiques et ne peut être utilisé sous quelques formes que ce soit sans autorisation préalable. Imprimé en France par Imprimerie de Champagne. Body Language Magazine 36, rue Cortambert 75116 Paris, Tel : +33 (0)1 45 04 14 59e-mail : redaction@bodylanguage.fr L’abonnement au magazine se fait en ligne : www.bodylanguage.fr

Dr Frédéric Braccini est Chirurgien Cervico-Facial et exerce en thérapeutique et en esthétique. Auteur d'ouvrages et publications scientifiques, il participe à des enseignements universitaires. Il est président de la SAMCEP, secrétaire de la Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique de la Face, Membre de l’American society of plastic surgeons. Dr. Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu'en cosmétovigilance. Anthony Erian, FRCS (Erg) FRCS (Ed), est chirurgien plastique esthétique bénéficiant de plus de 30 ans d’expérience. Il est membre de l’American Academy of Aesthetic and Restorative Surgery et préside l’European Academy of Cosmetic Surgery. Dr Fabien Giausseran est médecin morphologue et anti-âge, spécialiste du rajeunissement facial, médecin formateur, expert-consultant en cosmétologie et conférencier sur les congrès médicaux internationaux. Il est également membre du SNMMAA, SOFMMAA, WOSIAM et des comités scientifiques du DEFEE et FACE2f@ce. Elizabeth Raymond Brown, PhD, CRadP, MSRP, est l’auteur des qualifications du BTEC (Business and Technology Education Council) reconnues au plan international en matière de traitements médicaux et esthétiques au laser/par IPL, ainsi que des normes professionnelles nationales pour les traitements à base de lumière. Elle est désormais directrice de l’enseignement chez LCS Academy Ltd. Dr Bessam Farjo, MB ChB BAO LRCP&SI, est membre de l’International College of Surgeons, membre fondateur de la British Association of Hair Restoration Surgeons et président de l’International Society of Hair Restoration Surgery. Dr Gilles Delmiglio, SpR, MD, est diplômé en techniques d'injections et de comblement et a qualifié à Harvard Medical School, Etats-Unis, en "Laser & Aesthetic Skin Therapy". Membre de l'International Peeling Society, American Society for Laser Medicine & Surgery, American Acne & Rosacea Society, AAAM, AFME, il est consultant, formateur et conférencier international pour ZO Skin Health et Wigmore Medical France & UK Dr Raj Persaud, FRCPsych, a été consultant en psychiatrie dans les hôpitaux publics de Bethlem Royal et Maudsley à Londres entre 1994 et 2008. Il est maître de conférences honoraire à l’institut de psychiatrie de l’université de Londres. Dr Valérie Philippon est médecin esthétique et anti-âge, titulaire d’un DU en gynécologie esthétique, de DIU en nutrition, médecine morphologique anti-âge, techniques de comblement et d’injection. Diplômée d’un MBA en Marketing, elle est consultante internationale en marketing management médical et communication scientifique. Dr Masud Haq, BSc, MRCP, MD, est consultant dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie. Il est diplômé du Guy’s and St Thomas’s Hospital, et s’est formé à Johns Hopkins aux États-Unis ainsi qu’à Melbourne. Il s’intéresse tout particulièrement à la thyroïde et à la ménopause.


6 CHRONIQUE I body language

Community manager inspiré & bloggeur passionné par la médecine anti-âge et les procédures esthétiques, Thomas JOSSE nous dresse chaque mois un « état des lieux » du secteur, de son œil frais, averti et spontané !

état des lieux

REDÉFINIR LA BEAUTÉ... Nous y revoilà, un an après ma première chronique et déjà 10 numéros, à cette allure, dans 10 ans nous aurons dépassé les 100 numéros, les 200 000 mots et des centaines d’heures de paroles croisées sur les chemins de commerciaux passionnés ou vendeurs de poudres d’étoiles, de scientifiques avertis ou du dimanche, de médecins promettant un rajeunissement ultime et de patients cherchant indéfiniment à vaincre cette horloge du temps. Mais au fait, on aura quel âge ? Puisque le Transhumanisme, la promesse des cellules souches, la redécouverte de la symbiose, la médecine préventive qui démontre que l’homme est fait pour se régénérer et l’impression 3D des membres défaillants, nous font penser que l’Homme de demain n’est pas prêt de vieillir. Il y a an, le magazine Body Language traitait de l’ultime réjuvénation, quand celui-ci met en avant la tendance du « Less is more », et c’est tant mieux. Puisque les temps ne sont plus à la surcharge, ni à l’accumulation des techniques, pouvonsnous parler d’un retour à l’essentiel ? Une chose est sûre, les patients n’ont jamais été aussi jeunes que l’aube, mais ils ont l’âge d’un toujours. Cette génération née avec un portable greffé et baignée au selfie… Miroir, miroir qui est le plus beau ? Cette phrase pourrait résumer notre envie de « beauté », sauf qu’elle est injuste, étrangère au mérite, à l’effort, à toutes ces vertus humanistes que nous chérissons et ramasse la mise avec une scandaleuse désinvolture. Je note que la laideur est également injuste. Heureusement, avec un peu d’investissement nous pouvons vite atteindre le charme, qui lui ne vieillit pas, car il dure, c’est l’humanité même, qui magnétise, tisse et crée du lien. Bon d’accord, le médecin esthétique y participe partiellement grâce à des techniques misant sur l’équilibre, l’harmonie et la lumière. Du flash ? Clic-clac c’est le déclic que l’on attend… et que l’on n’entend pas, parce que les appareils photos sont devenus numériques. Une vraie obsession, dans un monde d’accélération constante et de saturation de la mémoire. Dérober le moment, le figer, le garder, le stocker et le revivre plus tard. Devant son écran, si on a le temps. Voilà venu le temps des selfies et avec, les problèmes d’estime de soi, qui n’est pas qu’une affaire d’intimité, de soi à soi, surtout avec cette surexposition. Faudrait-il placer un filtre ? Une chose est claire, le selfie est désormais l’alibi parfait pour consulter, « Docteur ma bouche est de travers », « Docteur mon nez est petit », « Docteur mon teint part en roue libre », mais Madame savez-vous que le selfie est dangereux pour votre teint ? Puisque les LED émises par le smartphone, endommageraient les cellules de l’épiderme. Et si ce face à face chaque matin avec le miroir, n’était pas mieux qu’un face à face avec son image virtuelle ? Nous constaterions même que l’on ne vieillit pas continûment,

mais brutalement et par à-coups, ce qui inviterait à consulter tôt et ainsi à éviter les grandes transformations (c’est mon côté optimiste). Sauf qu’il est primordial que le praticien tienne les manettes de son métier, de son diagnostic, de manière à imposer le protocole et ne plus se laisser guider par une patientèle avide de tape-à-l’œil. Le praticien doit pouvoir combiner les techniques sans en faire trop, rester dans le subtil et savoir dire « non », pour laisser un visage s’exprimer, mais aussi connaître les tendances. Il doit savoir associer le suivi, proposer une cosmétique médicale, gérer sa communication, sa communauté Facebook et donc son image digitale, sans oublier ses nombreuses formations qu’il pourra assurer sereinement grâce à Invivox. Finalement, dans cet univers rien n’a jamais été aussi neuf. Egyptiens et Indiens pratiquaient il y a 3000 ans, des opérations de modification ou de reconstruction des lèvres, des oreilles et du nez. Aujourd’hui, avec cette banalisation de l’acte esthétique, comment peut-on encore parler de beauté quand les « normes » ne semblent plus être la priorité ? Face à la multiplication des techniques et des appareils qui ont envahis le cabinet, comment répondre de manière logique aux demandes de plus en plus complexes de patients de plus en plus avertis ? Mais surtout, comment pouvons-nous encore parler d’un visage, sans en connaitre tous les éléments qui le composent ? Bien au-delà de la composition même de la matière, il faut aussi penser par l’émotion qu’un visage peut et doit dégager. D’un côté il faudrait retrouver des traits doux sans être trop féminins pour un homme et trop masculins pour une femme, sauf en cas de demande exceptionnelle. Un nez s’alignant avec une bouche pulpeuse sans être scandaleuse, mais pouvons-nous parler d’un idéal en beauté ? Depuis sa naissance, la profession a pris un tournant majeur, s’imprégnant de son époque et offrant plus que jamais une approche holistique, mais surtout « humaine ». Du côté des congrès, rien de bien transcendant ni de grandes nouveautés, mais plutôt une tendance à la stratégie, acquisitions de nouveaux produits, rachats entre labos, affinement de techniques, nouveaux réglages de paramètres, optimisation de protocoles et nouvelles associations


Photo : Jean-Luc Droux


DERMATOLOGY I body language 88 CHRONIQUE I body language

état des lieux

d’actes. Et si la vraie révolution se situait sous la ceinture ? Sous un élan d’humanisme et d’intégrité, la restauration vaginale et l’intimité de l’homme sont désormais prises en charge en cabinet médical. Les injectables changent de zones, les lasers changent d’images, pour offrir un vagin tout neuf et un pénis frémissant. Les technologies laser, d’un « Femilift » (Alma Laser) au « Mona Lisa Touch » (Deka), permettent à présent une prise en charge à 360° de la sphère intime féminine, tandis que les injections d’acide hyaluronique du type Desirial (Vivacy) œuvrent à la réhydratation du vagin et à l’augmentation du diamètre du pénis. À m’écouter, nous pourrions presque penser que nous sommes dans un mouvement altruiste, où chaque praticien s’efforce d’offrir le meilleur à son patient dans le meilleur des mondes possibles. Mais, avons-nous évité de justesse la métamorphose de l’homme ? Femme mérou, homme « Ken » et fausse Barbie aux seins disproportionnés ? Il est vrai que la métamorphose peut être séduisante, puisqu’elle est le principe de toute naissance et de toute renaissance, mettant corps et âme au diapason. Elle traduit un désir en regard, puis en geste, convertit la fin en son contraire. Là où tout est fugace, elle est seule éternelle, mais est-elle le but de l’intervention esthétique ? Un médecin peut-il transformer un corps, ayant pour seul alibi le désir d’un patient émotionnellement déstabilisé ? Mais au fond, quel est le rôle du médecin esthétique, du chirurgien ou du dermatologue, si ce n’est de rendre visible ce que l’œil ne perçois pas, rendre sensible l’alchimie de la lumière ? Pour cela, le praticien n’est plus seul face à des patients surinformés, il peut désormais compter sur la redoutable efficacité de la plateforme web Invivox pour lui trouver la meilleure formation entre pairs et rester connecté avec ses confrères. Un point mérite mon attention, comment passer à côté des « visionnaires » ou des lanceurs d’alertes présents à l’IMCAS. Lors de ce congrès une session était nommée « Le médecin esthétique de 2075 ». Nous n’y sommes pas, mais il est séduisant de penser qu’il faut prendre ce tournant, aller vers une médecine préventive et intégrer de nouveaux outils dans un arsenal pourtant déjà assez vaste. Cela me remémore un souvenir lors d’une rencontre avec un médecin spécialiste du « vieillissement » comme il aime se qualifier. Nous discutions de l’incompréhension du grand public pour sa nouvelle consultation de médecine préventive, alors même que celui-ci est de plus en plus convaincu par le concept de la prévention. Il me disait que ce rêve transhumaniste l’inquiète, l’invasion des robots aussi. La chose est d’ailleurs si sérieuse, que le parlement européen préconise la création d'une « taxe robot ». Vous connaissez, vous, le rêve des transhumanistes ? Créer un homme dont le comportement pourrait être techniquement modifié. Mais quel type d'homme allonsnous construire ? Le transhumanisme n’est pas qu’une recherche technologique, c’est avant tout une utopie et comme toute utopie, elle se construit sur un rejet, une opposition à un paradigme l’ayant précédé. Le repoussoir des transhumanistes, c’est le XXe siècle décrit comme une période ayant imposé un ordre mortifère et endigué tout ce qui promettait d’émerger.

Le transhumanisme suppose la malléabilité ontologique de l’être humain. Que devons-nous en penser ? Accueillir ce changement les bras ouverts jusqu’à bouleverser la conception de l’homme ou faire de la résistance en prônant notre pleine conscience ? Changer l'être humain plutôt que changer le monde, résonne soudainement. Les pro transhumanisme, pensent qu’il serait mieux d’améliorer l’humain par des moyens technoscientifiques dans une optique adaptative, que d’améliorer nos conditions de vie sociales par des moyens politiques. Ce renversement marque une rupture importante avec la culture humaniste des Lumières, qui encourageait au contraire les êtres humains à conquérir leur autonomie sociale et politique. Mais ne nous écartons pas du sujet et revenons à cette question ; quel avenir pour la médecine esthétique ? Associer cette médecine de la beauté à une médecine d’amélioration de l’être humain. Considérer la vieillesse comme une maladie en soi et apporter un regard nouveau sur les récentes grandes innovations pouvant avoir un impact sur notre espérance de vie en bonne santé, tels que : • Les nanotechnologies • L’impression 3D de tissus humains • L’intelligence artificielle • La biotechnologie : Séquençage du génome pour prédire une centaine de maladies génétiques potentielles. • La robotique • Les patchs de cellules souches, pour réparer un organe par exemple. Sans perdre de vue une vision d’ensemble de tous les facteurs qui entrent en jeu dans le vieillissement « Cellules, ADN, gènes, molécules, protéines… ». Pour le moment, le processus complexe du vieillissement n’a pas livré tous ses secrets, alors pourrait-on imaginer fabriquer un jour le remède contre la mort ? La mort de la mort, dirait Google… Je vous laisse profiter des pages à suivre, qui vont mettre en lumière toute la finesse, la sophistication des techniques et l’art que nos praticiens français insufflent dans leur pratique, véritables ambassadeurs d’une « French Touch » respectueuse du naturel et des particularités individuelles, qui font de chacun d’entre nous des individus uniques possédant leur propre beauté. Bonne lecture, et n’oubliez pas d’être vivant ! Pour cela aucun mode d’emploi, juste une boussole qui définit la trajectoire, la curiosité de l’autre et mieux comprendre son histoire. Marchez, déambulez, perdez-vous pour mieux trouver ce que vous ne cherchez pas, entrez dans la danse du « Less is more ». J’aimerais conclure avec mes remerciements aux nombreux praticiens que j’ai rencontrés en un an. Jeunes ou âgés, hommes ou femmes, ils ont en commun cette présence, cette empathie et cet engagement de ceux qui ont choisi un métier de passion. Un aplomb contagieux, fait de joie et de patience, de maîtrise, de fierté et de cœur. À force d’incarner ce qu’ils font, ils nous rappellent quelque chose d’essentiel. Pourquoi sommes-nous au monde sinon pour œuvrer, ensemble, à sa beauté. Nous sommes vivants, nous sommes humains et sous cet étendard ; merci !


10 DERMATOLOGY I body language 10 ACTUS I body language

LA CHIRURGIE ESTHÉTIQUE INTIME DE PLUS EN PLUS POPULAIRE CHEZ LES ADOLESCENTES

observations

Une étude récente révèle que 35% des médecins généralistes répondant à des demandes de renseignement sur la chirurgie esthétique génitale féminine, concerne des patientes de moins de 18 ans. Cette enquête, une première mondiale, publiée dans le British Medical Journal, a révélé que plus de la moitié des médecins généralistes au Royaume-Uni ont reçu des femmes demandant une chirurgie esthétique génitale féminine (CEGF) et que 97% d’entre eux ont été interrogés sur la normalité génitale, par des patientes de tous âges, ce qui révèle une préoccupation croissante chez les femmes. À ce jour, cette étude est la plus importante à avoir examiné les connaissances, les attitudes et la pratique des médecins généralistes dans ce domaine, relativement peu exploré. Dans l'ensemble, 75% des médecins généralistes ont déclaré que leurs connaissances en CEGF étaient insuffisantes. Parmi ceux

ayant reçu des demandes de patientes sur la CEGF, près de la moitié ont indiqué qu'ils n'avaient pas une connaissance suffisante des risques associés aux procédures et 35% ont reçu des demandes de jeunes filles de moins de 18 ans. Selon The Guardian, Dr Magdalena Simonis du département de médecine générale de l'Université de Melbourne, l'auteur principal de l’étude, a décidé de conduire cette enquête, après avoir remarqué l’augmentation des demandes émanant de ses propres patientes, sur la labioplastie. Cette enquête australienne visant les médecins généralistes, a été menée en ligne sur une période de 10 semaines, autour d’un séminaire sur la santé des femmes, tenu à Perth en 2015. Près de la moitié des médecins généralistes estiment que les femmes doivent être conseillées avant de faire appel à une CEGF. Une majorité des médecins soupçonnent leurs patientes demandant une CEGF de souffrir de troubles psychologiques comme la dépression, l'anxiété, les difficultés relationnelles ou de la dysmorphophobie corporelle. L'étude a conclu que les médecins reçoivent des femmes de tous âges, dont la préoccupation de leur anatomie génitale est souvent liée à des pathologies mentales et qu’il est nécessaire d'améliorer l'éducation des médecins généralistes afin de soutenir pleinement leurs patientes.

VIVEVE OBTIENT L'APPROBATION DE LA FDA 510 (K) POUR SON SYSTÈME AUX ÉTATS-UNIS Viveve Medical, Inc. est une entreprise dans le domaine de la santé féminine, engagée dans le développement de nouvelles solutions pour améliorer le bien-être général et la qualité de vie des femmes. Le système VIVEVE a reçu les approbations réglementaires dans 45 pays à travers le monde et sous licence d’importation par les médecins, au Japon. L'équipe Viveve est fière d'annoncer que son système a reçu l’autorisation réglementaire 510 (k) de la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA). Déjà approuvé dans 45 pays à travers le monde, le système VIVEVE est désormais indiqué en chirurgie générale aux Etats-Unis, pour l’électrocoagulation et l’hémostase. « L'approbation de la FDA 510 (k) pour le système VIVEVE représente une étape importante dans nos

efforts pour offrir aux patients des Etats-Unis, cette technologie sûre et efficace », a déclaré Patricia Scheller, CEO de VIVEVE. « Nous remercions les experts et chercheurs qui ont soutenu le développement du système VIVEVE ces dernières années et tous les membres de l'équipe Viveve, qui ont joué un rôle vital en nous aidant à atteindre cet objectif ». « Cette autorisation représente la première étape de notre stratégie de réglementation aux Etats-Unis », a ajouté Mme Scheller. « En septembre 2016, nous avons annoncé que la société a déposé une demande d’autorisation Investigational Device Exemption (IDE) à la FDA, de commencer l'étude (VIVEVE II) sur l'efficacité du traitement intravaginal VIVEVE ». Pour plus d' informations, rendez-vous sur viveve.com


rendez

vous DU PLASMA FROID CONTRE LES PLAIES CHRONIQUES Traiter les cellules avec du plasma froid pourrait aider à la régénération et au rajeunissement.

Traiter les patients présentant un dérèglement de la cicatrisation des tissus peut être difficile. Une nouvelle recherche, publiée dans le Journal of Physics, démontre que le plasma froid peut être utilisé pour régénérer les cellules et a donc lancé un programme thérapeutique au plasma pour les patients souffrant de plaies non cicatrisantes. Des chercheurs de l'Institut de physique et de technologie de Moscou (MIPT), de l'Institut mixte des températures élevées de l'Académie des sciences de Russie (JIHT RAS) et du Centre de recherche d' épidémiologie et de microbiologie Gamaleya, ont utilisé deux types des cellules: des fibroblastes (cellules du tissu conjonctif) et des kératinocytes (cellules épithéliales) afin d’étudier l'influence d’un traitement au plasma froid sur les caractéristiques physiologiques de ces deux cellules, importantes à la guérison des plaies. Ils ont établi trois procédures d'application du plasma : un seul traitement, un double traitement à 48 h d’intervalle, et un traitement quotidien pendant 3 jours. Sur les applications unique et double de plasma, il a respectivement été observée une augmentation cellulaire de 42,6% et 32,0%. Aucune rupture de l'ADN n'a été trouvée pendant les applications, mais les chercheurs ont détecté une augmentation d'accumulation des cellules dans les phases actives du cycle cellulaire. Ceci montre que l'application du plasma semble favoriser la régénération. L'activation de la prolifération et une diminution du taux d'enzyme β-galactosidase, pourrait être dû à la rénovation cellulaire après l'application du plasma. La prolifération des cellules traitées quotidiennement sur une période de trois jours a été réduite de 29,1%. Les kératinocytes n'ont pas montré de changement significatif dans leur prolifération. La thérapie par plasma se montre très prometteuse dans les traitements des plaies non cicatrisantes, causées par une défaillance du système immunitaire ou des dommages aux vaisseaux sanguins, difficiles à traiter par des méthodes conventionnelles. Les scientifiques prévoient de poursuivre leurs études dans ce domaine, y compris les mécanismes moléculaires sous-jacents aux effets du plasma sur les cellules.

24 - 26 FÉVRIER INTERNATIONAL CONGRESS OF MEDICINE AND AESTHETIC SURGERY Bologne, Italie 09 - 10 MARS EXPERT SPRING MEETING WITH ANATOMY PREPARATION COURSE Graz, Autriche 23 - 25 MARS JOURNÉES NATIONALES PROVINCIALES DE DERMATOLOGIE, Bordeaux, France 24- 26 MARS IMCAS AMERICAS 2017, Cancun, Mexique 24- 28 MARS INTERNATIONAL MILANO MASTERCLASS, Milano, Italy 29 MARS - 1 AVRIL AESTHETICS AT THE RED SEA INTERNATIONAL MEETING AND ISAPS SYMPOSIUM, Eilat, Israel 31 MARS - 1 AVRIL AESTHETICS CONFERENCE & EXHIBITION (ACE) 2017, Londres, Royaume-Uni 1 AVRIL COURS SUR LA CHIRURGIE DE LA FESSE Paris, France 6 - 8 AVRIL AMWC 2017 - 15TH AESTHETIC & ANTI-AGING MEDICINE WORLD CONGRESS, Monte-Carlo, Monaco 7 - 8 AVRIL BODY LIFT COURSE, Lyon, France 18 - 22 AVRIL ICD - INTERNATIONAL CONGRESS OF DERMATOLOGY, Buenos Aires, Argentine 19 - 21 AVRIL EUROPEAN RHINOPLASTY COURSE (ERS), Bruxelles, Belgique 4 - 6 MAI WORLD CONGRESS OF COSMETIC DERMATOLOGY - JOINT MEETING ACSI & IACD, Bengaluru, Inde 9 - 11 MAI ANNUAL WORLD CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF AESTHETIC GYNAECOLOGY (ESAG), Madrid, Espagne 17 - 18 MAI INTERCONTINENTAL RHINOPLASTY COURSE, Utrecht, Pays-Bas 18 - 20 MAI GYN MONACO 2017, Monte-Carlo, Monaco 19 - 20 MAI NICE RHINOPLASTIE II, Nice, France 1 - 3 JUIN ANNUAL CONGRESS OF THE FRENCH SOCIETY OF AESTHETIC PLASTIC SURGEONS (SOFCEP), Marseille, France


12 FOCUS I body language

LE VIEILLISSEMENT DU SOURCIL

La modification de la position des sourcils est une des conséquences majeures du vieillissement du visage, caractérisée par un affaissement global du sourcil, lié a la ptôse du muscle orbiculaire, au relâchement cutané et à la fonte progressive du bourrelet graisseux de Charpy situé juste sous le sourcil, qui entraînent une perte de support. Le lifting chirurgical mini-invasif est souvent considéré comme le traitement le plus adapté. En réalité, les sourcils ne s’affaissent pas, au contraire ils remontent, paradoxe visuel d’affaissement s'appelant pseudoptosis. Effectivement, l'ensemble du sourcil remonte, mais de manière inégale - la partie latérale du sourcil se lève moins et celui-ci prend une forme d’arc. La technique très efficace et rapide du lifting temporal par fasciapexie permettant l’élévation de la partie latérale du sourcil, apporte un résultat plus naturel et un effet anti-vieillissement plus prononcé que la technique du lifting anatomique. Cette technique permet d’élever l’extrémité du sourcil, de redraper la peau au niveau de la patte-d’oie et de l’aire malaire. Elle va même ramener un peu plus d’excédent cutané au niveau de la paupière inférieure, constituant ainsi un excellent mécanisme anti-œil rond. Outre les techniques chirurgicales, l'injection de toxine botulique pour modifier la position des sourcils est très répandue. Il existe également une méthode de correction non-invasive utilisant des neuropeptides-modulateurs, capables d'une certaine manière, d’interférer avec le mécanisme de réduction neuromusculaire, en particulier l'affaiblir. Le premier peptide de cette classe, l’Argireline (INCI Acétyle hexapeptide-3 ou 8), à été découvert dans les années 2000. Ses six acides aminés sont reliés entre eux par une liaison peptidique et forment une structure similaire à la protéine SNAP 25, nécessaire à la fusion des vésicules synaptiques avec la membrane de l'axone présynaptique. Dans l’axone, au lieu de la SNAP 25, c’est l’Argireline qui intègre le SNARE, complexe temporaire des protéines nécessaire pour l’exocytose, par conséquent le neurotransmetteur ne se libère pas dans la fente synaptique et conduit à un manque de contraction musculaire. Il existe d'autres peptides fournissant un effet similaire, mais d'une autre manière. Le Pentapeptide Leuphasyl (INCI pentapeptide-18) imite l'action des enképhalines. Il réduit l'agitation dans le neurone en inhibant le flux d'ions de calcium à travers la membrane et réduit le niveau de Ca2 +, important pour la libération du neurotransmetteur. Les peptides Vialox (INCI pentapeptide-3), Syn-Ake (INCI Dipeptide Diaminobutyroyl Benzylamide Diacétate) et Inyline (INCI Acétyle hexapeptide-25), agissent au niveau de la membrane postsynaptique. Ils bloquent l’activité du récepteur d'acétylcholine RACh, le flux du sodium à travers la membrane s’arrête, de sorte que la polarisation de la membrane ne se produise pas et donc la contraction musculaire. Les peptides ont un poids moléculaire très faible, ce qui leur permet de pénétrer dans les couches profondes de l'épiderme, voire dans les couches supérieures du derme, sous réserve du respect de certaines règles de préparation de la peau. Si les muscles faciaux se situent à niveau trop profond pour être directement affectés par les produits topiques, leurs fibres superficielles tissées dans la peau sont cependant réceptives aux produits topiques contenants des actifs de faible poids moléculaire. Les peptides affectant les différentes étapes de contraction des muscles, en traitements topiques, présentent différentes combinaisons afin d’assurer un effet plus rapide et plus visible. Pour plus d' informations, rendez-vous sur www.mederbeauty.com

Myo-Fix MF4

de Meder Beauty Science, Suisse Solution pour la correction des rides du visage. Concentration totale en peptides neuromodulateurs 20% (10% Acétyl hexapeptide-8, 5% SynAke, 5% Leuphasyl).


body language I DERMATOLOGY 14

2017

15 • 16 • SEPTEMBRE

HÔTEL JW MARRIOTT

CANNES JOURNÉE DÉMONSTRATION

SESSIONS PRATIQUES

www.face2facecongress.com

Médecine Anti-Âge ORGANISATION CONGRÈS Inscriptions / Programme scientifique Hébergement : claire.bellone@mcocongres.com Partenaires / Communication / Logistique : sylvie.martel@mcocongres.com aurore.davy@mcocongres.com

Démonstration en direct Dermatologie Esthétique Chirurgie Plastique du Visage


body language I ACTUS 15

WATCH + SIMULATE au bloc opératoire de l’expert Poursuivant sa stratégie d’innovation dans la formation pratique des médecins, la plateforme Web Invivox crée un partenariat stratégique avec Biomodex, start-up médicale franco-américaine spécialiste en formation pratique des chirurgiens.

En septembre dernier, le Professeur Philippe Liverneaux accueillait un confrère orthopédiste allemand au sein de son bloc opératoire à Strasbourg, à l’occasion d’un nouveau type de formation médicale, Watch + Simulate au bloc opératoire de l’expert, certainement amené à se développer significativement dans les années à venir. Cette formation pratique in situ s’est déroulée grâce à deux start-up médicales françaises spécialistes de la formation pratique des médecins, Invivox et Biomodex, qui ont uni leurs compétences et leurs technologies, créant un partenariat stratégique en mesure de répondre à un enjeu majeur de santé, la formation continue des médecins, clef de voûte de la prise en charge des patients. D’un côté, Invivox facilite le compagnonnage entre médecins du monde entier, pour des formations pratiques in situ (au bloc opératoire), via sa plateforme web médicale mondiale de mise en relation d’experts médicaux et de praticiens. Biomodex de l’autre, propose un outil dédié à l’entraînement chirurgical, une technologie brevetée d’impression en 3D d’organes synthétiques, reproduisant exactement la même consistance et le même comportement que les organes à l’intérieur du corps humain.

Ce partenariat vise également à accélérer le développement des deux entreprises et leur assurer une position leader sur le marché de la formation médicale continue, Thomas Marchand, CEO de Biomodex, confirmant que « Grâce à la plateforme Invivox, les médecins ont aujourd’hui accès aux plus grands spécialistes mondiaux de la médecine ( …) au sein du bloc opératoire de ces experts », et Julien Delpech CEO d’ Invivox, voyant en Biomedex « le partenaire idéal, les formations en mode compagnonnage étant dorénavant suivies d’un entraînement sur des organes synthétiques qui réagissent exactement comme ceux du corps humain ». Convaincu par ce nouveau type de formation le Pr Liverneaux résume « Avec Invivox, je peux partager ma technique opératoire avec des chirurgiens du monde entier » et reconnaît le « progrès considérable pour former les futures générations de médecins », que constituent ces organes synthétiques aux caractéristiques biomécaniques aussi proches du vivant. Pour plus d' informations, rendez-vous sur : www.invivox.com www.biomodex.com


16 FOCUS I body language

URGOTOUCH® Premier laser portatif d’optimisation cicatricielle Expert en cicatrisation des plaies, le laboratoire français Urgo Medical, a mené près de 50 études cliniques dont 15 contrôlées randomisées, depuis la création de son département clinique en 1997, en vue de faire avancer la connaissance et les traitements des plaies et tissus lésés. Souhaitant aller plus loin dans la prise en charge, le laboratoire a étendu son domaine d’expertise au stade ultime du processus de cicatrisation, le résultat cicatriciel. Pourtant inévitable après une chirurgie, la cicatrice reste une préoccupation majeure des patients, qui pour 92 % d’entre eux la souhaiteraient moins visible 1 et 87 % se déclarant intéressés par toutes techniques pouvant la prévenir ou en améliorer son aspect 1. Des chiffres loin d’être anodins, lorsque l’on sait que la chirurgie esthétique, une des spécialités les plus concernées, représente 230 000 actes par an 2 en France, dont 92 000 en chirurgie mammaire et 51 000 en chirurgie corporelle. Un laser pour le bloc Si les chirurgiens utilisent des techniques chirurgicales de pointe afin d’optimiser le résultat cicatriciel, celui-ci reste inégal et imprévisible d’une personne à l’autre. Lorsqu’une plaie est refermée après incision, le processus cicatriciel débute et l’ensemble des cellules cutanées vont se multiplier et synthétiser les éléments qui les entourent, notamment le collagène et l’élastine, dont la quantité et la qualité de l’organisation des fibres de collagène, détermineront l’aspect final de la cicatrice. Partant de ce constat, l’idée du laboratoire de proposer une technologie capable d’atténuer les cicatrices en favorisant une synthèse harmonieuse du réseau fibrillaire du collagène, dès le démarrage du processus cicatriciel, était évidente. Aboutissement de plus de 10 années de développement en collaboration avec des experts du laser, de la chirurgie esthétique et reconstructive et de la dermatologie, UrgoTouch® est le premier laser portatif au monde pour une utilisation au bloc, de manière à intervenir immédiatement à la fin de l’intervention chirurgicale, juste après la suture, au stade le plus précoce de la cicatrisation.

Un concentré de technologie Son mode d’action issu de la technologie LASH (Laser Assisted Skin Healing), repose sur l’induction d’une hyperthermie contrôlée au niveau cutané, entraînant l’activation des protéines de choc thermique (HSP) 3, 4 naturellement présentes dans l’organisme, connues pour leurs propriétés procicatrisantes et leur capacité à réduire l’inflammation 5. En plus de l’atténuation de la réaction inflammatoire précoce, UrgoTouch® améliore donc significativement l’organisation collagénique, limitant ainsi le risque de fibrose 6. Ce laser diode d’une longueur d’onde de 1210±10 nm, d’une puissance de 4W avec surface de sortie faisceau de 20x4 mm, conçu pour être portable, est très maniable, la pièce à main autonome et sans fil, ne pesant que 650 g. Plusieurs éléments lui assurent également une utilisation facile et sécurisée, dont un laser de visée matérialisant le tir, un système anti-bourrelet assurant l’angle et la distance de tir, un écran de contrôle et surtout un pyromètre assurant la mesure instantanée de la température cutanée.

Une procédure rapide, simple et sécurisée Grâce à la technologie brevetée Scar Control System, le laser UrgoTouch® ne nécessite aucun réglage ni paramétrage préalable à son utilisation ou en cours de traitement, la procédure est entièrement automatisée et sécurisée. Le pyromètre intégré dans la pièce à main enregistre les températures cutanées superficielles avant chaque tir, calcule le temps de tir laser nécessaire à l’atteinte de la température cible de traitement (53 +/- 3°C), puis provoque son arrêt automatique lorsque la température est atteinte, évitant ainsi tout risque de brûlure. Des bandelettes de sécurité, indispensables à l’utilisation du système, stériles et à usage unique, sont positionnées le long de la ligne de suture afin de guider, autoriser et sécuriser le tir du laser. Le temps moyen de tir est de 12 secondes par zone de 2 cm et une fois effectué, la puce RFID contenue dans la bandelette n’est plus utilisable, évitant ainsi toute surexposition accidentelle.


body language I FOCUS 17

Étude clinique SLASH La performance et la sécurité du système Laser UrgoTouch® ont été testées dans le cadre d’une étude clinique contrôlée, randomisée et menée en double aveugle auprès de 40 patientes 7, dont l’objectif était d’évaluer les résultats sur la rançon cicatricielle secondaire à une réduction mammaire bilatérale (fermeture de type « ancre inversée »). Au cours de cette intervention, seul l’un des deux seins bénéficiait du traitement sur la partie horizontale de la cicatrice  ; le second sein était considéré comme le « groupe contrôle ». Son efficacité a été évaluée par deux médecins évaluateurs, experts indépendants, au terme de 6 mois de suivi, complété par une analyse objective du volume par iconographie 3D et par l’appréciation des patientes. Le critère de jugement principal, le score OSAS modifié (Observer Scar Assessment Scale) prenait en compte 5 paramètres : la vascularisation, la pigmentation, l’épaisseur, le relief et la surface de la cicatrice. Chaque paramètre était noté sur 10 avec une note allant de 1 (peau nor-

male) à 10 (pire cicatrice imaginable). Les résultats cliniques à 6 mois, montrent après analyses à l’aide du logiciel 3D Analysis, une amélioration de 36 % du volume des cicatrices traitées par le laser UrgoTouch (p = 0,038) 7. L’évaluation du score OSAS modifié montre aussi une tendance en faveur du traitement effectué, les patientes préférant dès la 6ème semaine, le sein traité à celui non traité. Les deux médecins évaluateurs ont également relevé dès 6 semaines, un effet bénéfique significatif du traitement laser sur la rançon cicatricielle (p=0,024). Par sa méthodologie et les éléments objectifs d’évaluation utilisés, cette étude clinique conduite par le Pr Dominique Casanova, apporte des résultats cohérents et convergents, de l’efficacité du laser sur la réduction du volume des cicatrices. La technologie LASH est à ce titre très encourageante pour la prise en charge cicatricielle des patients, dont la qualité de vie est parfois profondément affectée, lorsque les cicatrices trop visibles, sont la trace indélébile témoin de l’événement qui en est la cause 8.

1.

Young V., Hutchison J. Insights into patient and clinician concerns about scar appearance : semiquantitative structured surveys. Plast. Reconstr. Surg. 2009; 124: 256-65.

2.

ISAPS International Survey on Aesthetic/ Cosmetic. Procedures performed in 2014. http://www.isaps.org/Media/Default/ globalstatistics/2015%20ISAPS%20Results.pdf.

3.

Consulté le 19/07/2015.

Souil E. et al. Treatment with 815-nm diode laser induces longlasting expression of 72kDa heat shock protein in normal rat skin. Br J Dermatol. 2001 Feb;144(2):260-6.

4.

Capon, A. et al. Laser assisted skin closure (LASC) by using a 815-nm diode-laser system accelerates and improves wound healing. Lasers Surg Med. 2001;28(2):168-75.

5.

Mordon S. Lasers thermiques et cicatrisation cutanée. Rev Med Suisse 2009; 890-894.

6.

Mordon S. et al. Lasers thermiques et cicatrisation cutanée. Médecine/sciences 2010 ; 26 : 89-94.

7.

Étude SLASH Urgo Medical

8.

Brown BC. et al. The hidden cost of skin scars: quality of life after skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61(9): 1049-58.


18 ÉVÈNEMENT I body language

LES MEILLEURS EXPERTS TOUTES SPÉCIALITÉS CONFONDUES

INVIVOX

FORMEZ-VOUS EN BLOC OPÉRATOIRE

La première e-plateforme mondiale de mise en relation de médecins spécialistes pour de la formation pratique en salle d’opération

WWW.INVIVOX.COM


body language I ÉVÈNEMENT 19

Coup d’œil sur l’IMCAS 2017 Succès sans précédent pour cette 19ème édition du Congrès international de l’IMCAS, avec près de 8000 participants venant de plus de 85 pays qui ont suivi un programme scientifique résolument tourné vers l’avenir et réunissant les trois disciplines piliers en anti-âge et esthétique médicale. Chirurgie, médecine esthétique et dermatologie unies d’une même voie dans les innovations et révolutions technologiques actuelles. Technologies 3D, robotique, génétique et médecine prédictive, cellules souches et médecine régénérative, équipements New Tech, cosméceutiques, injectables, tous participent en synergie à l’évolution et aux transformations du domaine de l’esthétique médicale. Le congrès de l’IMCAS est aussi l’occasion chaque année de saisir les grandes tendances du marché, chiffres à l’appui grâce à leur équipe chevronnée qui décrypte plus de 1300 lectures et enseignements. Coup d’œil chiffré des dernières tendances et perspectives du marché de l’anti-âge et de l’esthétique médicale.

Aperçu du marché Tout en restant hétérogène selon les segments et la répartition géographique, le marché affiche un taux de croissance annuel moyen (CAGR) estimé à 8,3%, se maintenant assez haut dans l'ensemble et qui devrait se poursuivre jusqu’en 2020. Estimé à 8,5 milliards d’euros en 2016, le marché global B2B qui devrait atteindre les 9,2 milliards d’euros en 2017 et selon le taux de croissance globale, 11,9 milliards d’euros en 2020, révèle un fort dynamisme du secteur dans un contexte économique pourtant difficile pour plusieurs territoires, à l’exception de l’Asie Pacifique (APAC) qui poursuit sa croissance au-delà de 10% par an et pourrait grimper à 12% selon le CAGR. En termes de parts de marché mondial en 2016, les Etats-Unis, l’Europe, l’Asie Pacifique et l’Amérique Latine représentent respectivement 46%, 25%, 22%, 7% et sont estimées pour 2020 à 44%, 23%, 25%, 7%, le marché asiatique dépassant alors celui de l’Europe. Les deux segments les plus dynamiques sont celui du « Body Contouring » avec un taux de croissance annuel moyen de 16,3% et celui des fillers (comblement+toxine) à 8,3%.

Grandes Tendances Les produits injectables se maintiennent en pole position avec 38% de parts de marché et devraient croitre à hauteur de 8,3% par an jusqu’en 2020, passant alors de 3,5 milliards d’euros à 4,5 milliards. Plus précisément, le marché des produits de comblement reste 22% plus haut que celui de la toxine, avec un CAGR de 8,8% contre 7,7% pour la toxine. Cependant, la croissance de certains segments se démarquent, témoignant d’un fort potentiel dans les années à venir : Energy Based Devices – Les équipements Laser, Radiofréquence, Ultrasons, Body Contouring affichent une croissance de 11% par an, qui devrait se maintenir d’ici 2020, marché qui passerait donc de 2,9 à 4,1 milliards d’euros. Les équipements de Body Contouring sont en tête avec une croissance de 16,3% et représenteraient donc 56% de l’ensemble du marché des Energy Based Devices en 2020, contre 47% aujourd’hui. Cosméceutiques – Ils talonnent les fillers avec 7,6% de croissance par an et devraient atteindre 17% de parts du marché global (2 milliards d’euros), devançant ainsi celui des implants mammaires. Implants mammaires – Sa croissance moyenne jusqu’en 2020 est estimée à 2,2%, la plus forte étant sur le marché asiatique (APAC) à 7,3% et la plus basse en Europe avec 0,4%. Globalement, ce segment devrait maintenir une part de marché global de 10% en 2020, restant le plus important dans le secteur invasif. Outils digitaux La digitalisation qui s’opère dans le monde de la médecine, notamment esthétique, est devenue incontournable pour tous ses acteurs, elle force les frontières de l’innovation et soulève de nouveaux challenges. Les acteurs de l’industrie médicale esthétique et dermocosmétique devront maitriser parfaitement ces nouveaux outils, pour rester en cadence avec les spécificités et les attentes de consommateurs ultra connectés, sautant d’Appli en Appli, pour trouver la meilleure offre. Les patients les plus jeunes tiennent un rôle catalyseur dans cette mutation de la consommation, la tranche des moins de 35 ans, dont 70% ont moins de 26 ans, représentant un marché de 43,5 milliards de dollars, qui devrait de bondir à 116 milliards en 2018. Parmi les points clés que les entreprises devront développer en digital, l’offre personnalisée et un contenu original restent essentiels pour capter le consommateur, tout comme valoriser les données statistiques (Datamining) acquises. Les outils proposés en ligne devront être engageants et adaptés à la volatilité et à l’hyper connectivité des milléniales et développer le Online to Offline (O2O), tel que le « Click & Collect » paraît incontournable. IMCAS industry tribune Forum économique et international sur le marché de la chirurgie et médecine esthétique, la Tribune de l’IMCAS a fêté son 10ème anniversaire cette année. Cette session regroupe et analyse les données du marché, recueillies par des sociétés d’études de marché (Millenium Research Group & MII NEWS) des analystes financiers et des acteurs majeurs de l’industrie, recoupés avec ceux des études ISAPS 2015, afin d’en dégager les tendances et prespectives. Espace de dialogue ouvert pour ces acteurs représentatifs du marché, ce fut l’occasion d’interviews et d’échanges avec de grands groupes dont Allergan, Croma, Galderma, Merz Pharmaceuticals, Skinceuticals, Syneron, Zeltiq qui ont témoigné de leurs enjeux et challenges à venir.


UNE HISTOIRE DE LA BEAUTÉ La beauté, considération ancestrale, permanente et toujours si mystérieuse des sociétés humaines, nous est racontée par le Dr Jacques OHANA, à travers son caractère symbolique, artistique, culturel, philosophique et historique, expliquant l’émergence de la chirurgie esthétique dans notre société moderne.

L

a culture est le langage d'une société. Elle traduit son fonctionnement et ses institutions et s'exprime aussi bien dans l'organisation globale de cette société que dans le moindre de ses détails. L’art est l’expression intime d’une société, qui nous permet de comprendre le sens caché et profond d’une civilisation, même depuis longtemps disparue, un élément à part entière des critères qui la constituent, la structurent et la définissent. Tout être à sa manière, est l’artiste de sa vie, et une société ou une civilisation qui est la somme de ses composantes individuelles exprime ses états d’âme, ses tourments, ses désirs, ses fantasmes, ses contradictions. La quête de la beauté est une de ses composantes principales et l'apparence d'un individu s'intègre dans cet espace culturel et social.

Cette beauté, les Anciens l'ont racontée et mise en scène à travers un certain nombre de mythes. Ainsi, eût-il été plus long, le nez de Cléopâtre aurait dit-on, changé la face du monde, tant il est vrai que la beauté peut, à l'instar d'une aile de papillon froissée, faire et défaire des amours et des empires. Qui ne se souvient de Narcisse absorbé par sa propre image ; de la pomme donnée par Pâris à Aphrodite au grand dam d'Athéna et qui provoqua la guerre de Troie ; de Pandore, première femme de l'Univers, parée de toutes les grâces, fécondant les arts et dont la curiosité fut source de tous les maux de la terre. Hormis la beauté divine, cette grâce ne se donne pas comme naturelle. Que les hommes aient éprouvé la nécessité de se peindre le visage et le corps, d'y inscrire des marques rituelles, d'y opérer des transformations formelles, prouve que  la beauté est


Les Vénus de la Préhistoire

Égypte antique. Rahotep et Nefret

body language I CHIRURGIE 21

1

2

culturelle et qu'elle peut aller très loin dans les préoccupations d'une société. Cette quête esthétique, qu’expliquent parfois des considérations symboliques, érotiques ou religieuses, sert également à se démarquer du monde. Elle raconte aussi l'idéal de perfection plastique auquel rêve une société. De tout temps et en tous lieux, hommes et femmes ont éprouvé la nécessité et la volonté de se transformer par des marques rituelles, des pratiques vestimentaires, ou d’autres modes de différenciation, témoignant ainsi de l’importance culturelle de la beauté et des préoccupations spécifiques d’une société. Représentation artistique du corps La beauté corporelle relève d'un certain nombre de techniques et à ce titre, elle possède une finalité artistique et idéale. La préhistoire nous livre avec parcimonie les premières représentations humaines retrouvées lors de fouilles archéologiques. Les Vénus paléolithiques représentent une hypothétique déesse mère, symbole de fertilité et d’abondance. Les seins, le ventre, les fesses et les hanches sont hypertrophiées, alors que les membres et la tête sont réduits à leur plus simple expression. La Vénus de Willendorf, opulente stéatopyge en est la plus parfaite illustration. Fig.1 ▲ Les interprétations restent réservées et imprécises quant à la symbolique réelle des sculptures préhistoriques encore peu nombreuses, comme la Vénus de Lespugue ou la Dame de Brassempouy. • L’Egypte antique restera dominée par l’obsession de l’au-delà et des rituels de passage à l’autre monde. La plupart des œuvres d’art, témoignant d’un véritable culte pour la beauté, représentent des divinités, des pharaons et des incarnations divines comme conçues pour l’éternité, à la fois dignes et austères, éloignées des préoccupations terrestres. Cet art idéaliste à forte connotation religieuse, révèle une connaissance approfondie de l’anatomie, un souci du détail et un sens parfait des formes et des couleurs, avec pour objectif cependant, davantage l’expression de l’essence de l’individu, son incarnation, plus que sa simple représentation objective. Les statues des époux Rahotep et Nefret à l’apparence physique noble et sereine, sont révélatrices de cette symbolique qui affirme la position hiérarchique du couple, sa dimension quasi divine, insiste sur la puissance du pharaon, la douceur et la beauté de son épouse (khôl autour des yeux et visage poudré). Fig.2 ▲ Seule la brève période amarnienne marquera une rupture avec le canon de la statuaire égyptienne traditionnelle. Elle est le fait des artistes de l'époque du Pharaon Akhenaton (vers 1800 avant J.C.), qui passent de l’idéal symbolique au réalisme le plus

poussé pour le culte du seul dieu du disque solaire, Aton. Les personnages semblent démystifiés et retrouvent une dimension humaine. Le pharaon lui-même est alors représenté le crâne très allongé, le ventre projeté en avant, les cuisses fortes, et ce maniérisme particulier se trouve accentué et multiplié sur les autres statues caractéristiques de ce règne avant que la parenthèse amarnienne ne se referme. Ainsi, tourné vers un divin inaccessible et au service de l’audelà, parfait dans son expression, l’art égyptien certes témoin de sa culture, restera fort éloigné de la réalité humaine et quelque peu figé dans un conservatisme de près de 3000 ans. • La Grèce antique fera preuve de beaucoup plus de subtilités et la force, autant que la diversité de ses expressions artistiques, exercera pour longtemps et jusqu’à nos jours une grande influence culturelle. À l’époque archaïque on retrouvera quelques points communs à l’art égyptien avec cependant la notable et essentielle apparition de la nudité, caractéristique spécifique d’un mode de vie où le sport en particulier se pratiquait nu. Le corps humain rapidement pris comme modèle, servira de base et d’inspiration pour exprimer au mieux et de manière réaliste, les critères de beauté de cette civilisation. La période du premier classicisme ou siècle de Périclès (2ème moitié du Vème siècle avant JC), marque une étape radicale dans l’histoire de l’art et de l’humanité. Elle sera le fait de nombreux artistes dont trois en particulier en seront les acteurs principaux : • Polyclète fonde sa représentation du corps humain sur un système de rapports mathématiques proposant des proportions idéales dans son ouvrage « le Canon », interrogeant les critères de la beauté absolue qu’il considère comme le résultat d’un calcul subtil des nombres. • Phidias imposera ses propres conceptions dans les décors du Parthénon établissant ainsi un véritable manifeste de l’art classique. • Myron sculptant des corps tendus et comme en mouvement, apporte une dimension dramatique notamment avec le Discobole. Ses œuvres sont d’un extrême réalisme et d’une expressivité physique étonnante (le Minotaure). La période suivante définit le maniérisme postclassique, qui repensera les règles jusqu’alors établies pour faire apparaître au mieux les émotions, la sensualité et l’intensité de l’expression. Praxitèle en fut le principal artisan, auteur du premier nu féminin en « rond de bosse », la sculpture reposant sur un socle et non plus rattachée à un fond comme les bas-reliefs, révélant une représentation nouvelle des volumes en trois dimensions.


Vénus de l’Esquilin inspirée de l’Aphrodite de Cnide de Praxitèle

Aphrodite accroupie d’après un thème Hellénistique.

22 CHIRURGIE I body language

3

4

La figure féminine en particulier gagne en souplesse, en volupté et en sensualité, dans des attitudes suggestives parfaitement maîtrisées où la transparence des formes apparaît au travers d’un drapé léger savamment posé sur le corps. Le modèle se dénude et la sculpture exalte la beauté du corps féminin autant que celui des éphèbes. Fig.3 ▲ La légende raconte que Praxitèle fut inspiré par sa compagne Phryné, accusée d’impiété et dont la grande beauté, considérée comme une protection d’Aphrodite, lui permit d’être acquittée par les jurés qui craignaient la colère de la divinité. La période Hellénistique, encore plus aboutie Fig.4 ▲, poursuivra cette conquête du corps humain, concevant des œuvres sublimes et quasi parfaites, comme la Victoire de Samothrace ou la Vénus de Milo. Cette quintessence de l’esprit grec marquera à jamais l’histoire de l’art, la représentation du corps et les critères de beauté et d’harmonie, et continuera d’influencer (notamment la civilisation romaine) et d’exister jusqu’à nos jours, présente chez tous les artistes de toutes les époques, jusqu’aux plus récentes. Pour les Grecs anciens, le corps humain doit être conforme au cosmos. Le terme de cosmos se rapporte à la beauté, à la parure, à toute splendeur et désigne aussi le principe d'ordre et d'harmonie qui définit les justes proportions entre les éléments constitutifs de chaque être. Cosmos donnera "cosmétique" désignant tout d'abord la toilette et la médecine. Ce n'est qu'ultérieurement que le terme se rapportera aux fards et aux onguents destinés à une beauté éphémère. Cette beauté se comprend par un travail d'ascèse qui passe par la gymnastique, la diététique et la philosophie. Ainsi, les jeunes spartiates se présentaient-ils nus devant le tribu-

nal des éphores, qui au besoin prescrivaient régime alimentaire ou exercice physique. À terme, la beauté du corps sculptée par l'exercice et la beauté intérieure par la philosophie, devaient coïncider pour créer l'idéal d'une beauté transcendante, qui veut qu'entre le microcosme qu'est le corps et le macrocosme qu'est l'univers, s'établisse un lien de proportionnalité et de forme idéales. Modifications corporelles Ainsi, des temps les plus anciens, aux sociétés les plus avant-gardistes, l’apparence et l’enveloppe corporelle inventent tous les moyens possibles conduisant à des modifications corporelles les plus variées, à une métamorphose plus ou moins radicale dans le but de se différencier, par souci de séduction, manifestation esthétique, religieuse, ou expression érotique. • Le tatouage utilise des pigments naturels ou artificiels fixés en peau profonde et de manière indélébile. Fig.5 ► • Les Mbayas du Brésil, en utilisant des peintures faciales, signalent un rapport de différences et d’identités individuelles. • Les Caduevos improvisent des motifs à partir de la bouche, puis dessinent le visage de manière asymétrique et l'ornent d'arabesques qui ne tiennent pas compte des volumes du nez, des joues ni du menton. • Le piercing insère un objet sur une partie du corps, (la face le plus souvent), accompagné si nécessaire d’une distension de la peau (streching) pour inclure un élément plus volumineux et induire des déformations parfois surprenantes. • Les scarifications, planes, déprimées ou saillantes et hypertrophiques, créent sur la peau des motifs codés, à l’aspect décoratif, au sens bien précis, témoignant d’une bonne connaissance des processus de cicatrisation dirigée. Fig.6 ►


body language I CHIRURGIE 23

7

8

• Les mutilations rituelles, déformation du crâne, cou long de femmesgirafes, lèvres à plateau circulaire, langue bifide, petits pieds déformés, mutilations génitales, ont une connotation religieuse le plus souvent, esthétique parfois. Fig.7 ▲ • Chez les Incas, la sculpture du crâne par compression progressive avec des plaques de bois ou de métal, obéit à des raisons symboliques et religieuses ; elle signe l'appartenance à une caste supérieure et devient la source d'une grande beauté. • Au Zaïre, l'idéal d'un crâne effilé s'obtient dès la petite enfance et s'augmente de coiffures, propres à souligner la proximité du sommet du crâne et du ciel. Fig.8 ▲ • En Chine, l'origine des pieds bandés demeure inconnue, mais elle est certainement liée à des pratiques de séduction fétichistes. Fig.9▲

5

9 Cosmétique – fards & artifices Notre société occidentale reste fondamentalement imprégnée des canons et modèles grecs et notre culture, fortement influencée par les principes qui régissaient le mode de vie dans la Cité. La beauté occidentale trouvera ainsi naturellement son inspiration dans les règles énoncées par les philosophes grecs et les principes de base restent les mêmes, fondés sur l’exercice physique, la diététique et l’hygiène. À ceux et celles qui veulent faire l'économie de ce travail sur soi, ne restent que les artifices qui, tout comme les fards, vont constituer le versant illusoire de la beauté corporelle. Pour être beau, il ne restera que la cosmétique qui permettra de lutter contre les défauts d'une nature parfois peu encline à

6


BOOSTE LE TAUX D’ACIDE HYALURONIQUE DE

30

| REPULPE INTENSÉMENT | LISSE LES RIDES | REDENSIFIE IMMÉDIATEMENT

%

INNOVATION

ANTI-ÂGE

RECOMMANDÉ PAR LES DERMATOLOGUES, LES MÉDECINS ET LES CHIRURGIENS ÉSTHÉTIQUES


Cosmétique du corps - artifices vestimentaires Les artifices vestimentaires interviennent aussi dans cette cosmétique du corps, pour en modifier les contours. Les courtisanes rétabliront le niveau des omoplates grâce à de petits coussinets d'attelles ou cacheront un pied difforme dans une chaussure blanche de cuir fin. Elles rembourrent leurs hanches maigres avec des coussinets, redressent leurs seins, enfoncent leurs ventres proéminents avec des corsets baleinés et n'hésitent pas à colmater leurs rides avec de la colle de poisson, mélangée à de la céruse hautement toxique. Les soins apportés aux seins méritent une attention particulière. Si dès l'Antiquité, on porte des attelles, des buses et des bandes de tissu pour soutenir la poitrine et souligner la taille, et si en Egypte on façonnait des faux seins de mie de pain, le corset occidental apparaîtra quant à lui vers le XVIIIe siècle. Modifiant la silhouette féminine qu’il avantage en affinant la taille, élargissant les hanches et soutenant la poitrine, il permet également de glisser contre la peau des poches rembourrées qui suppléent aux poitrines maigrichonnes et favorisent les rendez-vous galants.

10

Les sept âges de la femme. Hans Baldung Grien 1544

la clémence. D'où les innombrables techniques, les centaines de recettes diffusées par tradition orale, puis grâce à des recueils de secrets de beauté. L'utilisation de la cosmétique obéit à des désirs implicites ou explicites : • Lutter contre le vieillissement par des bains et onguents aux recettes plus ou moins magiques. • Masquer ou enlever les cicatrices, les éphélides ou les taches cutanées. • Donner au visage l'éclat d'une jeunesse, signe de virginité et de pureté ou d'une séduction conforme aux canons d'une époque. • Contre les flétrissures de l'âge, il n'existe pendant longtemps que le fard masquant, sous l'épaisseur de la céruse, l'ovale d'un menton affaissé, ou grâce à des minuscules balles dissimulées dans la bouche, combler les joues creusées par les années. • Les sourcils tombants peuvent également être rehaussés par du mastic, tandis que des bandes de cuir fin permettront d'aplanir les rides du front. Nostradamus, auteur d'un « Traité des fardements et des confitures » qui préconise les moyens de raffermir les seins, expliquera l’art de les rembourrer de guirlandes de lierre et de les frotter avec de la graisse d'oie mêlée à du lait tiède ou à un œuf de perdrix. Fig.10 ► Le Calendrier des bergers (XVIe) préfère les envelopper "dans un linge trempé d'eau de prunelles et de mûres vertes distillées". Madame de Pompadour utilisait pour cela « une sorte de ventouse qui embrassait les seins à leur base et les forçait à se gonfler pour remplir le vide formé par l'appareil". Plus près de nous, sous Louis XVI, la mode des talons médians d'un pouce et demi obligera les femmes à projeter le corps en arrière, faisant saillir les seins pour rétablir l'équilibre, détails d'une érotique singulière qu'incarne le goût d'une société. La cosmétique poursuivant ses progrès, la préoccupation esthétique va croître considérablement et l’un de ses soucis primordiaux était la lutte contre le vieillissement et les flétrissures de l’âge. Fig.11 ► Le maquillage veut aller plus loin ; il veut transformer, modifier, configurer différemment un visage et modifier cet aspect qui lui est imposé par les structures anatomiques. La beauté, l’apparence sont plus que jamais des éléments de séduction et toutes ces stratégies sont élaborées pour les valoriser.

Agnès Sorel. Jean Fouquet 1450

body language I CHIRURGIE 25

11


26 CHIRURGIE I body language

Une beauté exprimant la santé La société du XVIIIème siècle commence à prendre conscience de la nécessité d'acquérir, de garder un corps sain, un visage agréable et de rompre avec la toute-puissance de l'illusion qui prévalait jusque-là. Dans les siècles précédents, cette préoccupation, si elle s'était déjà fait sentir, n'avait pas trouvé les moyens techniques de se réaliser. En Occident, le visage est traditionnellement surinvesti par des significations psychologiques et symboliques. Les proverbes et les préjugés publics se sont chargés de divulguer ce savoir empirique sans fondement réel. Peu à peu la revendication individuelle de la beauté physique se développe d'autant que les travaux de Lavater « l’art de connaître les hommes par la physionomie  », qui reprend certains principes décrits par Aristote dans « Physionomica », apportent une nouvelle lecture du visage. La parution à la fin du XVIIIème des ouvrages sur la physiognomonie met en valeur le rapport qui lie l'extérieur du corps à l'intérieur, la surface visible à ce qu'elle couvre d'invisible. Le visage, l'attitude, la corpulence, les mouvements parlent un langage et racontent les dispositions morales et psychologiques de chacun : • Les yeux sont "le signe de l'âme", • La bouche, le témoin des appétits, • Les grosses lèvres sont jugées de peu de génie, • Le nez camus marque l'impudicité et la débauche, • Le menton fuyant signe de fourberie et de veulerie, • Les sourcils tombants dénotent la tristesse, • La poitrine étroite marque la jalousie, • Les seins mous un tempérament indolent, • Un ventre saillant annonce les appétits matériels. Philosophes, médecins et juristes s’élèveront avec virulence contre cette méthodologie pseudo-scientifique dangereuse et dénuée de tout fondement. Proust, à sa manière, déclarait que « si les yeux sont quelquefois l’organe où se révèle l’intelligence, le nez est généralement l’organe où s’étale le plus aisément la bêtise ». Dès 1741, l'orthopédie naissante sous l'impulsion d'Andry pose des critères de conformité posturale, dénonce l'emmaillotage des enfants qui déforme les os, forme des bossus, des bancroches et des rachitiques et le port du corset qui enfonce les côtes, aplatit les mamelles et donne l'haleine courte. Il prône l'idéal d'un individu sain et bien portant dans le libre exercice du corps et des fonctions physiologiques. À la lumière de ces préjugés et pour lutter à la fois contre des malformations préjudiciables à la santé et la méchante image de

Gaine, corset et soutien-gorge (début XXème siècle)

Ainsi en est-il du corset dit « Vénus de Milo » avec ses seins en caoutchouc parfumés et palpitant au moyen d'un léger ressort placé derrière la taille. Fortement critiqué au XVIIIème siècle comme source d'anémie, de vapeurs, d'évanouissements et de déformations osseuses, le corset disparaîtra à la révolution pour reparaître quelques années plus tard. Les féministes prendront le relais de la contestation des médecins pour en faire un symbole de la mutilation et de l'asservissement des femmes. Le soutien-gorge et la brassière viendront remplacer le corset dès le début du XXe siècle et permettre une plus grande liberté de mouvement. La gaine et la guêpière, apparues dans les années 30 pour conditionner le maintien, sculptent toujours des corps selon le modèle en vigueur. Fig.12 ►

12

soi qui en résulte, les médecins du XIXème inventent une orthopédie non sanglante, la calliplastie qui permet par compression, contention, expansion, de modeler le visage et le corps tout en s'adjoignant quelques appareils de maintien du corps (colliers, bandages de toile, lames d'acier, treuils). Il n’est pas étonnant que cette préoccupation apparaisse dans un siècle où le sujet, à la fois dans son intimité et son intériorité s’affirme sur la plan législatif et psychologique. Le souci de son apparence sous un régime fondé sur le paraitre, devient primordial pour réussir socialement et se distinguer par un visage avenant et soigné. Ce mouvement sensible impulsé par Jean-Jacques Rousseau promeut un visage vrai, qui montre par ses traits la transparence de son intériorité. Mais cette orthopédie a ses limites tout comme le camouflage vestimentaire, d'autant qu'à la fin du siècle, l'exigence de la liberté corporelle commence à naître avec le développement des sports de plein air. En se libérant, le corps se découvre peu à peu. C’est peu dire que la beauté se démocratise et à plus d’un titre, le XXème siècle sera celui du corps affranchi, libéré, émancipé. La photographie, en démocratisant le portrait individuel, rend compte des défauts d’un visage et d’un corps, détruisant par son réalisme les illusions de beauté et de jeunesse qui pouvaient perdurer lorsque l’on voyait mal son reflet.  Sport, bicyclette, canotage, tennis sont à la base d’une émancipation nouvelle


les conseils de beauté passent par l’hygiène et la santé. L’eau s’impose alors comme base de soins et d’entretien du corps dans les manuels des dames et l’art de la toilette, et celles-ci découvrent les cures de beauté, à la base d’un engouement pour la plage, les bains de mer et le sport. Le parfum s’impose rapidement comme un atout indispensable pour l’hygiène, la thérapeutique et la séduction, les instituts de beauté connaissant un développement considérable. Helena Rubinstein enseigne l’art de prendre soin de soi, largement diffusé par les magazines dédiés à « Votre Beauté ». Fig.14 ▲

Colette ouvre son institut de beauté en 1932.

Fig.13 ▲ et

15 L’écrivain Colette abandonne un moment la plume, prend des crayons de maquillage et ouvre un institut pour conseiller et soigner elle-même les élégantes de Paris. Fig.15 ▲ Coiffure, teinture, maquillage, manucure trouvent même des espaces réservés à ces soins dans les grands magasins. L’épilation connaît un succès qui ne va pas se démentir. Rasoir, pinces, bougies, cire et crèmes font partie des rituels de beauté régulièrement pratiqués dans ces instituts. La mode vestimentaire n’est pas en reste et les grands couturiers rivalisent d’ingéniosité pour proposer dans leurs collections des silhouettes inédites. La demande est telle, que l’on voit même apparaître d’étranges appareils aux promesses les plus extravagantes. Fig.16 ►

14 Une beauté multiple Aujourd’hui, un élément nouveau et essentiel modifie les données jusqu’alors bien établies. Parce que les sociétés sont cosmopolites et modernes, que l’information circule par satellite, que chacun chez soi, à partir de son ordinateur, accède au monde entier, tous les critères jusqu’alors spécifiques se mélangent, s’unissent et se modifient. Il reste effectivement que l’on est étonné de la multiplicité et de la diversité des expressions esthétiques. . De ce fait, comme son image, la beauté s’est démultipliée. Le cinéma qui révèle le visage en gros plan dans une sorte de relation intime à distance, entretient les préoccupations esthétiques, en même temps que les femmes et les hommes s’identifient aux acteurs. Les stars mythiques du cinéma sont aujourd’hui remplacées par des vedettes de télévision. Tous les mannequins, toutes leurs beautés, exotique, naturelle, plantureuse ou androgyne y ont une place.

Étranges appareils aux promesses extravagantes

13

L’art de prendre soin de soi par Helena Rubinstein.

Sport en plein air

body language I CHIRURGIE 27


28 CHIRURGIE I body language

17 Au début du XXe siècle, Liliane Russell fut le sex-symbol de son époque, arborant des formes épanouies et généreuses. Fig.17▲ Dans les années 60, le mannequin Twiggy au look androgyne et filiforme connaîtra son heure de gloire. Fig.18 ▲ Les critères de beauté deviennent dans certains milieux un mode de sélection, le monde du spectacle en particulier et celui de la mode, imposent d’impitoyables castings. Fig.19 ▼ Tous les extrêmes existent en effet, entre l’académisme le plus strict avec ses canons figés et au contraire, la beauté aux formes multiples, à l’analyse subjective et aux émotions plurielles. Ces critères et ces contradictions expriment en fait la richesse et la multiplicité de l’histoire de l’esthétique. L’intérêt de l’évolution des critères esthétiques de la beauté, réside justement dans cette demande très diversifiée qui a balayé les stéréotypes.

de soi empruntera cependant des voies plus radicales. Ainsi, la restauration du visage mutilé par la guerre ou les marques de l’infamie font l'objet d'une série de préceptes et ce, dès le début du 3ème millénaire avant J.C. Le premier document connu, datant du début du 3ème millénaire avant Jésus Christ, fut déchiffré au siècle dernier par l’américain Edwin Smith. Il est attribué à Imhotep, vizir du roi Djoser et architecte de la pyramide à degrés de Saqqarah, qui fut probablement le premier chirurgien plasticien. Il aurait mis au point le moyen de réduire les fractures nasales, sans doute par voie intra-narinaire et de restructurer le nez par la mise en place de tampons et d'attelles d'argile. En Inde, au Vème siècle après J.C, Suçruta reconstituait le nez amputé des femmes punies d’adultère, grâce à un bandeau de peau prélevé sur le front, visant ainsi à réduire les marques de l'infamie et reconstituer l'esthétique d'un visage altéré. Au XVIe siècle, Ambroise Paré invente, pour remplacer des nez "mortifiés par le gel" ou amputés par des blessures de guerre, des appendices d'or et d'argent pour les plus fortunés, de papier et de linge collés pour les plus pauvres. Il conçoit également des dents artificielles et de fausses oreilles en adaptant du papier collé ou du cuir bouilli, puis façonné. À la même époque en Italie, Gaspare Tagliacozzi reconstruit les nez amputés au moyen d'un lambeau pédiculé du bras. Johann Dieffenbach et Jacques Joseph au XIXème siècle,

Cinéma et médias en écho à la chirurgie esthétique.

Chirurgie et médecine esthétique C’est dans ce contexte qu’il importe d’analyser l’importance, l’intérêt et les bouleversements que la médecine et la chirurgie esthétique vont apporter. Fig.20 L'interdit biblique de la marque scarifiée ou tatouée qui a pesé comme une injonction définitive sur nos sociétés - « Dieu ayant fait l'homme à son image, et ce dernier ne saurait souffrir son morcellement ou sa destruction » -, il n’était pas d'usage dans les sociétés occidentales de mutiler ou de déformer le corps. Le souci

18

19

20


Léonard de Vinci à la recherche des proportions harmonieuses

ORLAN. Série Self-hybridation 1998-2002.

body language I CHIRURGIE 29

21

22

puis Harold Gillies au début du XXème, sont considérés comme les véritables précurseurs de l’ère moderne de la Chirurgie Plastique. La première guerre mondiale fait apparaître une pathologie nouvelle, celle dite de « gueules cassées », pour lesquelles il a fallu en urgence penser, concevoir, inventer des techniques, certes palliatives, pour redonner « figure humaine ». Le cap de la chirurgie des mutilations et déformations franchi, une perspective nouvelle devint accessible, celle d’améliorer une configuration dite normale, de défier l’anatomie acquise, de reconsidérer une identité reçue et non acceptée. C’est la voie ouverte à l’anatomie « augmentée », une révolution silencieuse aux conséquences étendues à l’aspect physique d’abord, aux organes et à la fonction ensuite. Bien plus qu’une restauration des formes, des volumes et de la fonction, c’est une nouvelle manière de repenser le corps humain, d’en redéfinir les contours et d’en repousser les limites qui s’impose, ouvrant à l’imagination des horizons nouveaux. Ainsi, naturellement, la chirurgie plastique va donner naissance à la chirurgie esthétique offrant des perspectives insoupçonnées, rejoignant la problématique ancienne et universelle des transformations et modifications corporelles, qui permettent de se rapprocher davantage d’un moi idéal ou de ralentir les effets du vieillissement, quitte à affronter des considérations éthiques, philosophiques, psychologiques, délicates et légitimes. Le pas franchi est important, qui permet à l’individu de s’approcher au mieux d’une identification et d’une conformité prônée par la culture du groupe social. La chirurgie esthétique, complétée par la médecine esthétique, apparaît alors sous un jour tout à fait particulier. Élément culturel à part entière, elle participe à l'adaptation et à l'évolution de la nature. Métamorphose formelle, elle constitue une véritable thérapie de l’image de soi et trouve une spécificité toute particulière dans le caractère définitif de son efficacité. Cette nouvelle morale du corps va dans le sens d'un renforcement de l'identité individuelle. Il ne s'agit plus de se conformer à un canon idéal de beauté et d'harmonie. La préoccupation contemporaine va dans le sens d'une morale de l'être beau. Quelle que soit la réflexion philosophique que l’on peut avoir par rapport aux fantasmes de la fontaine de jouvence, quelles que soient les limites que l’on peut s’imposer par rapport aux techniques, la chirurgie esthétique en tant que phénomène culturel, efficace et durable dans les critères d’une société, est incontournable et irréversible.

Mystérieuse beauté Et pour autant, malgré toute cette évolution et tous ces progrès, la beauté garde tous ses mystères. Philosophes, sociologues, psychologues et médecins s’évertuent à chercher une définition qui continue de leur échapper. Multiple, plurielle, variable, subjective, et pourtant universelle, la beauté échappe à toute tentative de standardisation ou de systématisation. Léonard de Vinci et Albrecht Dürer ont cherché les secrets d’une correspondance harmonieuse, pour proposer des systèmes et des proportions que d’aucuns auront vite fait de considérer comme les canons de la beauté absolue. Fig.21 Le nombre d’or ou divine proportion, réalité mathématique indéniable, exerce une authentique fascination et se retrouve dans nombre d’œuvres, quand il s’agit d’en vérifier l’équilibre, la symétrie et l’harmonie. C’est ainsi le cas dans le domaine de l’architecture, la peinture, la sculpture et la musique, où l’on peut parler de rapports de proportions, d’harmonie, d’algorithmes et de constructions mathématiques. Il en va tout autrement lorsque l’on parle d’anatomie ou de beauté. Son utilisation dans ce domaine relève d’une généralisation abusive, d’hypothèses inexactes et irrationnelles, voire de dérapage mystique. On imagine mal une proportion unique, une clé universelle pour expliquer l’anatomie humaine et plus encore la beauté, par définition plurielle, subjective, culturelle, indéfinissable et intemporelle. La beauté ne saurait se mettre en équation et c’est là l’essence même de son fascinant mystère. La beauté évolue, se structure, s’épanouit, s’atténue, se transforme. Fort heureusement les critères de beauté ne s’imposent pas comme une dictature et à chacun de répondre à sa manière, en y apportant ses propres nuances. Fig.22 Ainsi chacun pourra sculpter sa propre statue et rompre définitivement avec la célèbre formule de Freud, "l'anatomie, c'est le destin", qui sans qu'elle le sache, a pesé comme une loi sur nombre de générations. Dr Jacques Ohana est spécialiste en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, Membre actif de plusieurs sociétés savantes, notamment la SOFCPRE, SOFCEP, ISAPS. *Cet article a également fait l’objet d’un film réalisé en collaboration avec Dominique Paquet et visible sur : www.dr-ohana.com/blog


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 31

“LESS IS MORE”

Nouveau concept en médecine esthétique La tendance actuelle des procédures injectables axée sur la recherche de résultats naturels et fièrement portée par la “French Touch”, s’affine davantage à travers la démarche du Dr Frédéric BRACCINI, consistant à limiter la quantité d’acide hyaluronique injecté, grâce à une approche anatomique et artistique du visage, parfaitement raisonnée. Explications de ce nouveau concept du “less is more” en médecine esthétique.

L

a médecine esthétique est en perpétuelle évolution et en pleine croissance depuis de nombreuses années. Elle est passée par des phases de développement parfois jugées excessives, qui ont pu entraîner certaines critiques à son égard, notamment son côté artificiel en termes de résultats. Mais depuis quelques années, devenue efficace, juste, précise et sûre, celle-ci commence à acquérir ses lettres de noblesse. Les dernières grandes évolutions de cette médecine esthétique et de l’utilisation des acides hyaluroniques, sont notamment caractérisées par des techniques codifiées, des quantités de produits injectés maîtrisées et désormais extrêmement bien tolérés. Émerge notamment depuis quelques années, le concept de « French Touch », approche thérapeutique associant la préservation des volumes de la face et le respect des expressions faciales. Fruit d’une analyse sémiologique fine, ce concept de «  French Touch  » permet d’obtenir des résultats particulièrement naturels et de positionner la médecine esthétique davantage dans une dynamique d’accompagnement et de prévention, que de réparation. Les techniques de traitement et l’analyse des praticiens sont beaucoup plus subtiles, le praticien se rapprochant des techniques du sculpteur, et cette médecine se rapprochant d’une pratique artistique. Le travail de transformation apporté par l'utilisation des acides

hyaluroniques dans la volumétrie, le traitement des sillons et des rides et dans le rétablissement des volumes de la face, est devenu d’une précision telle, que l’on parle aujourd’hui de médecine esthétique « haute couture ». Les bases du concept « Less is more » : Anatomie, Clinique, Art Les bases de réflexion et de développement de la médecine esthétique moderne, s’appuient sur des données anatomiques, cliniques et sur une approche artistique. Données anatomiques Les derniers travaux nous permettent bien entendu de préciser les différents plans dans lesquels est injecté l’acide hyaluronique, mais également de faire une distinction très précise entre zones mobiles et statiques, au niveau de la face. Cette connaissance anatomique nous permet d’axer nos injections sur des volumétries structurelles statiques ou alors plus superficielles, dans lesquelles les produits, lorsqu’ils sont soumis aux modifications dynamiques de la face, doivent s’intégrer de façon parfaitement naturelle. Par ailleurs, ces données anatomiques nous permettent de mieux identifier les zones dangereuses de la face, notamment les régions vasculaires, où le risque embolique doit être appréhendé avec précision et ainsi de définir des zones d’injection sécuritaires et des zones d’injection à risques.

Données cliniques Nous nous sommes aperçus avec le temps, que les patients ne consultaient pas pour changer d’apparence, mais pour se sentir mieux dans leur corps et retrouver une image d’eux-mêmes qui soit en accord avec l’idée qu’ils se font d’une expression positive. En réalité, il existe pour chaque patient une période que l’on pourrait qualifier de période de référence, correspondant à celle où le visage va commencer à subir les effets négatifs du temps, et c’est justement à cette période que le patient veut stopper l’application négative des phénomènes du vieillissement. Le traitement sera donc centré sur le rétablissement d’une image positive, correspondant à l’image de référence pour chacun d’entre nous. Approche artistique Dernier trépied de ces bases de réflexion, l’intérêt d’intégrer une approche artistique. Comme le fait le sculpteur, le médecin esthétique est maintenant en mesure de mieux analyser un visage et de pouvoir jouer sur les zones de jonction entre les différents éléments de la face, à la fois en situation statique, mais également lors des expressions dynamiques faciales. Ainsi, le praticien sera parfaitement qualifié et en mesure de non seulement combler une ride ou un sillon, qui pourrait être le motif de consultation ou le motif initial de la demande du patient, mais aussi de mieux le conseiller afin d’équilibrer ce visage et d’harmoniser entre elles les différentes portions.


Les bandes verticales négatives du visage Zones d’expressions négatives de la face

Traitement des expressions statiques négatives de la face Il s’agit d’effacer avec précision et justesse les zones d’accroche négative de la lumière, qui génèrent des ombres. Il convient donc d’effectuer une analyse précise du visage et de définir ces régions, dont le traitement extrêmement ciblé, peut apporter une amélioration significative avec peu de produit. Ces ombres de la face sont bien connues des photographes professionnels, qui savent jouer avec beaucoup de précision sur les régions pouvant être mises en évidence ou celles qui au contraire doivent être évitées selon les visages. Nous avons choisi de regrouper l’essentiel de ces zones d’expressions négatives de la face, sous le qualificatif de « bandes négatives verticales ». Ce sont des bandes verticales paramédianes, dans lesquelles se développe le cerne, la partie haute du sillon nasogénien, la région du coin de la bouche ou

Les reliefs clefs pour le support de l’acide hyaluronique

Le concept « Less is more » Fruit des réflexions ci-dessus, il s’appuie sur une utilisation raisonnée de l’acide hyaluronique, en vue d’obtenir un résultat optimal, avec un nombre limité de seringues. L’intérêt de cette démarche est multiple, car elle nous permet de proposer aux patients un traitement plus efficace, plus naturel, plus sûr, et moins onéreux. Cette idée du « Less is more », s’appuie principalement sur l’effacement des expressions négatives de la face, et sur la restauration des volumes lumineux et des contours du visage.

Le « facial contouring » appliqué à la médecine esthétique.

Profiloplastie En marge de ces analyses sémiologiques artistiques, sont également apparues les notions de profiloplastie médicale, à partir desquelles le praticien, en jouant sur telle ou telle zone de la face, obtiendra un effet sur telle ou telle autre. C’est ainsi que le traitement des zones de jonction du nez, élément central de la zone du profil, pourra entrainer une impression d’allongement ou de raccourcissement de la longueur du nez, alors même que celui-ci n’aura pas été traité. Également, le traitement de la projection des pommettes ou de la zone de jonction entre la lèvre et le nez, donnera des valeurs relatives sur les dimensions de cette structure centrale de la face. L’analyse artistique du visage offre ainsi au médecin une approche plus globale et une vision lui permettant de conseiller idéalement son patient, pour un résultat véritablement naturel.


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 33

Traitement complet du visage avec 3 ampoules d’acide hyaluronique. Dr F. Braccini

Traitement complet du visage avec 3 ampoules d’acide hyaluronique. Dr F. Braccini

pli d’amertume et la région de l'encoche mandibulaire. Chaque bande verticale, si elle est analysée avec précision, coïncide avec ces petits triangles lumineux et assombris dont le remplissage, même avec peu de produit, restaure une positivité aux patients traités. Traitement des volumes Dérivé du concept moderne et récent de « contouring facial », le traitement des volumes s’inspire directement de cette technique de maquillage, permettant de mettre en évidence ou d’estomper certains reliefs du visage. En effet, ces zones de mise en lumière et de convexité lumineuse, sont des sites où le support solide profond est extrêmement proche du plan cutané, et avec très peu de comblement, nous pouvons obtenir une volumétrie très efficace. Ces points lumineux, éléments clés des reliefs de la face et qui nous permettent d'intégrer le concept « Less is more », sont la région du nez, notamment les lignes de Sheen qui sont les reliefs lumineux les plus importants du nez ; la région mentonnière et mento-labiale (menton et sillon labiomentonnier) ; la région très latérale et sail-

lante de la pommette ; la région latérale de la queue du sourcil, où le rebord orbitaire est plus ou moins tranchant. Le remplissage et la restauration des reliefs lumineux et des convexités de ces 4 zones permettent de rétablir un « contouring médical  » intéressant. Ces points de traitements volumateurs, associés au comblement des sillons et des rides profondes constituant les bandes verticales négatives, sont regroupés sous le concept de « Less is more », car avec peu de produit, environ 2 à 3 seringues, il nous est possible d'obtenir des résultats extrêmement intéressants. Conclusion Le concept «  Less is more  » tel qu'il est présenté dans notre travail, est le fruit d'une réflexion technique, mais également artistique et sécuritaire, c'est-à-dire anatomique, de l'utilisation de l’acide hyaluronique au niveau du visage. Cette démarche, qui s’inscrit dans une tendance «  French Touch  » de recherche de naturel, consiste à utiliser les quantités justes de produit tout en cherchant l’efficacité et de maintenir une apparence naturelle et non artificielle chez le sujet pris en charge. Réduire sa consommation

de seringues d’acide hyaluronique par une pratique raisonnée, offre aussi l’avantage de limiter le risque statistique de complications, liées aux quantités importantes de produit injecté et à la répétition des traitements dans le temps. Enfin, intérêt non négligeable, cette optimisation des procédures injectables, peut permettre à certains patients d’accéder plus facilement aux soins et d’en limiter la lourdeur financière.

Dr Frédéric Braccini est Chirurgien Cervico-Facial et exerce sa pratique en thérapeutique et en esthétique. Ancien chef de clinique des universités de Marseille, il fut aussi praticien attaché de l’ hôpital Américain de Paris. Il est actuellement responsable du Centre Médical "l'Artistique" à Nice. Auteur de nombreux ouvrages et publications scientifiques, il participe à de nombreux enseignements universitaires et Masterclass. Il est aussi président de la Société Avancée de Médecine et de Chirurgie Esthétique et Plastique (SAMCEP), secrétaire de la Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique de la Face, et membre de l’American society of plastic surgeons.


Photo : Jean-Luc Droux

34 NUTRITION I body language


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 35

QUE VEULENT LES HOMMES ? Désormais présente en cabinets de médecine esthétique et destinée à se développer, la patientèle masculine nécessite une prise en charge spécifique, bien différente de celle des femmes. Mais pour proposer aux hommes des traitements adaptés, il est primordial de les comprendre. Dr Pierre-Alain MAYEUX s’appuie sur les résultats de plusieurs études, pour nous éclairer sur les attentes et motivations de ces nouveaux patients.

Quelle est la part relative de leurs traitements ? Fig. 1 ▲ Les traitements principalement demandés par les hommes sont la dermabrasion, le resurfacing et l’épilation laser. Selon les chiffres de l’ISAP, en 2015 en Europe, sur l’ensemble des traitements de dermabrasion pratiqués, la part des hommes à en bénéficier était de 25%, les épilations laser 18% et les traitements de toxine botulique à visée esthétique 13%.

Quelles sont leurs attentes et motivations ? Fig. 2 ▼ Nous le savons tous, nous vivons une ère d’image et de bien-être et tout comme les femmes, les hommes y sont de plus en plus sensibles. L’homme moderne veut avoir une apparence dynamique et 1/3 d’entre eux déclarent considérer leur apparence comme «  très importante pour eux  ». Le ressenti de leur visage ou de leur image en général est d’ailleurs plus favorable que celui des femmes, 43% des hommes déclarant avoir confiance en leur apparence.

Figure 2 - Source : Market research world

Leur rapport à la beauté Les hommes ont depuis longtemps passé le cap du simple après rasage et s’ils ont commencé par utiliser les cosmétiques de leurs compagnes, des gammes cosmétiques dédiées et bien étoffées sont désormais à leur disposition et nous savons qu’ils combinent souvent plusieurs produits. Les hommes fréquentent également de plus en plus les centres esthétiques, qui leurs sont parfois totalement dédiés, les mettant souvent plus à l’aise, car ils ont encore du mal à se faire traiter dans des cabinets à forte majorité féminine. Sur le plan de leurs connaissances dans les traitements de médecine esthétique, l’étude Rosetta portant sur 31383 hommes et femmes, conduite en 2013 par le Laboratoire Allergan, nous apprend que 77% des hommes connaissent les traitements de décontraction et/ou de comblement des rides. L’étude nous montre aussi qu’en terme d’implication, 10,6% des hommes contre 16,3% des femmes passent du stade « sensibilité au traitement » à « envisagent le traitement », puis 19,2% sautent le pas vers un « renouvellement du traitement », contre seulement 17% des femmes. Etonnant, les hommes sont légèrement plus compliqués à convaincre, mais plus fidèles à leur médecin.

Figure 1 – Source : ISAP 2015

L

es hommes sont de plus en plus attentifs à leur apparence et dans mon cabinet, je constate depuis plusieurs années une augmentation de la proportion de patients masculins, qui représentent désormais près de 25% de ma patientèle. Comment expliquer cette augmentation et quelles sont les spécificités des traitements à leur prodiguer par rapport à nos patientes ? C’est en étudiant ce que veulent les hommes et leur rapport à la beauté que l’on peut apporter un éclairage sur leurs attentes et motivations vis à vis de la médecine esthétique. Plusieurs enquêtes, menées notamment par le laboratoire Allergan, permettent justement de mieux comprendre leur démarche.


36 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

Mais leur approche du traitement est plus analytique et moins émotionnelle que les femmes et ils en attendent avant tout des résultats, plutôt qu’une simple expérience, sans pour autant que cela se remarque. Ce sont les candidats idéaux aux injections, la toxine botulique représentant 47% de leurs traitements, mais à condition d’être parcimonieux et progressif. Des résultats perceptibles, oui, mais subtiles et une récupération rapide pour un objectif action-résultat rempli. Viennent ensuite les injections d’acide hyaluronique pour restructurer et restaurer les volumes, redonner de la plénitude au visage. Enfin, l’épilation laser et les traitements améliorant la surface de la peau restent des demandes fréquentes. Mais quelles sont leurs motivations ? Fig. 3 ▼

En numéro un « rester séduisant ». Se séduire soit même et séduire les autres est une motivation pour 44% des hommes. Puis, pour 31% d’entre eux, il s’agit de se sentir satisfait de l’apparence de leur visage, 30% ont envie de montrer qu’ils prennent soin d’eux, 23% sont incités par leur conjointe (contre 7% pour les femmes), 22% par leurs ami(e)s (contre 14% chez les femmes), et pour 20% d’entre eux, l’idée leur a été suggérée par un professionnel de santé (contre 15% chez les femmes).

Fig. 3 – Étude Rosetta Europe

Quel type de patients sont-ils ? Un cabinet de tendances ayant travaillé sur la population masculine bénéficiant de soins esthétiques, a défini trois profils types, correspondant assez bien à la patientèle que je rencontre au cabinet. • Les Allurers Ce sont des hommes considérant leur masculinité comme un pouvoir de séduc-

Fig. 4 - Allergan Men’s Maximum Difference study

tion et qui veulent être plus mâles que mâles ! Ils ont entre 20 et 30 ans ou sont redevenus célibataires entre 40 et 50 ans. Ils recherchent une accentuation de leurs traits et reliefs, en vue de booster leur aspect masculin. • L’Agresseur Ce sont des hommes de tous âges, avec des traits masculins extrêmement prononcés, leur donnant une expression négative ou de colère qui les desservent. Il faut donc adoucir leurs visages, tout en conservant leur côté masculin. Nous pouvons par exemple réduire le froncement des sourcils ou les élever un peu et détendre le front pour adoucir leur regard. • Le Carriériste Ce sont des hommes de catégorie socioprofessionnelle plutôt supérieure, souvent en compétition sur le marché du travail face à des concurrents plus jeunes. Ils ont besoin de paraître plus dynamiques et plus jeunes que leur âge et surtout ne pas être le doyen de l’équipe. Ils nécessitent souvent un traitement global en plusieurs étapes visant à rajeunir sans dénaturer les traits. Quelles sont les différences entre les hommes américains et européens ? Le laboratoire Allergan a réalisé une étude sur 600 hommes américains de 30 à 65 ans, attirés par une démarche esthétique mais n’ayant encore jamais reçu de traitement injectable (Allergan Men’s Maximum Difference study), qui nous apprend que leurs motivations principales d’avoir recours à un traitement sont le désir « d’être bien pour son âge  » (70 %) et celui de « paraître plus jeune » (51 %). D’autre part, les traitements les plus demandés sont plutôt axés sur le haut du visage : Fig. 4 ▲

• cernes et rides de la patte d’oie à 80 % • rides du front à 74 % • double menton à 70 % • rides inter sourcilières dites « du lion » à 60 % • rides des commissures labiales (plis d’amertume) à 55 % En revanche, les procédures les plus rarement citées comme possible motif de traitement, sont les rides péribuccales à 23 % et le volume des lèvres à 15 %. Quels sont les freins qui empêchent les hommes de se faire traiter ? Fig. 5 ▼ Aux Etats Unis, « ne pas en avoir encore besoin  » (47%) est juste majoritaire devant les effets secondaires et la sécurité (45%) et se faire injecter une substance étrangère au corps (45%). Viennent seulement ensuite, le coût (42%) et la peur de ne plus avoir l’air naturel (41%). En Europe, c’est un peu différent et le coût (51%) reste le frein numéro un, suivi par la peur des complications (45%), le résultat imparfait (36%) et en dernier lieu, la sécurité de l’intervention (33%).

Fig. 5 - Allergan Men’s Maximum Difference study - USA

Comment traiter les hommes ? Fig.6 

Le visage de l’homme présente un processus de vieillissement particulier qui doit être envisagé et traité différemment de celui des femmes. Les repères anatomiques importants ne sont pas les mêmes chez l’homme et il convient de les respecter pour obtenir des résultats satisfaisants. Les sourcils doivent rester plutôt plats, les pommettes sont plus médiales que celles des femmes, le menton plus large et moins pointu, les angles mandibulaires, plus saillants. La peau masculine est plus épaisse, la musculature de la face plus développée et la perte de graisse est plus sensible, marquant beaucoup plus le visage des hommes. Enfin, leur visage est souvent plus vascularisé en capillaires de surface, il faut donc prendre des précautions pour éviter les ecchymoses ou hématomes.


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 37

• Le menton Il est un siège d’attractivité masculine, l’équivalent des pommettes pour les femmes. Son remodelage est très apprécié, notamment lorsqu’il commence à s’affaisser, s’il est en retrait ou trop fin. Si l’on recrée un menton carré, on confère une apparence masculine plus forte. Le double menton peut être traité par cryolipolyse grâce à l’applicateur cool mini de Coolsculpting et bientôt par injections de lipolytiques (Belkyra®). • Les pommettes On peut traiter leur aspect creux ou affaissé par des injections de produits de comblement volumateurs pour compenser la perte de graisse souvent profonde. • Vallées des larmes et arc malaire L’arc malaire est un marqueur important du dynamisme du visage. S’il forme un « C », il reflète le dynamisme, s’il forme un « S », il donne une apparence de fatigue. Il est très important de se concentrer sur cette zone. Elle se marque fortement en cas d’amaigrissement, particulièrement chez les hommes.

• Lèvres Si leur remodelage est le plus souvent rejeté, il est parfois nécessaire pour harmoniser un profil ou des lèvres trop déshabitées. • La réparation post traumatique Cicatrices en creux, manques de tissus… Pour résumer, un profil masculin attractif présente des contours saillants, des pommettes et une ligne mandibulaire bien définies, ainsi qu’un menton puissant. Les fillers sont donc un recours important chez les hommes et permettent de les rendre plus dynamiques et séduisants. Mais surtout, attention de ne pas féminiser. Et les hommes de demain ? Toujours selon le cabinet de tendances, les hommes se répartiront dans un proche futur en trois autres grandes catégories. • Les Urban Lumbers, héritiers des Hipsters. • Les Spornosexuels, héritiers des « Allurers » et qui aiment s’exhiber sur les réseaux sociaux. • Les Techno-élégants, héritiers des businessmen des années 80 et des «  carriéristes ».

Fig. 6 - Allergan Men’s Maximum Difference study - Europe

Les techno-élégants seront probablement une catégorie très présente dans nos cabinets de médecine esthétique. Conclusion Les hommes ne sont pas les laissés pour compte de la médecine esthétique et ils accèdent de plus en plus à ces techniques pour rester attractifs. Leur traitement demande une approche particulière et spécifique et doit à mon sens être particulièrement ciblé, léger et progressif. Il est bien de pouvoir adapter son cabinet à leur venue, notamment par un espace d’attente dédié, comme dans mon cabinet avec mobilier, magazines et communication spécifiques. Enfin, je développe aussi des soins dont la demande augmente chez les hommes, comme le traitement de la silhouette par cryolipolyse, le plasma riche en plaquettes (PRP) pour la stimulation du cuir chevelu et des traitements plus spécifiques comme la pénoplastie médicale (allongement, épaississement, traitement de l’éjaculation précoce). Si l’on prend en compte tous ces éléments, les hommes nous le rendent bien. En effet, ils sont particulièrement fidèles…à leur médecin esthétique !

Dr Pierre-Alain Mayeux est médecin esthétique à Paris, diplômé du Collège National de Médecine Esthétique (CNME), titulaire du DIU Européen en lasers médicaux et DIU en Médecine Morphologique et Anti-Âge. Il est Membre de la SOMMAA et de la FSMEA et intervient également en tant qu’expert et médecin formateur auprès de grands laboratoires.


Photo : George Meyer

38 CHIRURGIE I body language

RADIOFRÉQUENCE

et raffermissement intime féminin Les procédures non invasives de raffermissement de la sphère génitale féminine ne sont plus l’apanage des traitements thérapeutiques de l’atrophie vulvo-vaginale. Elles séduisent désormais une patientèle nettement plus jeune, motivée, comme nous l’explique Dr Dominique DENJEAN, par le résultat esthétique et l’amélioration du plaisir sexuel obtenus avec la radiofréquence.

N

ous constatons actuellement une demande croissante de raffermissement de la sphère génitale féminine, avec une forte tendance pour les traitements médicaux non invasifs, beaucoup de femmes préférant ne pas avoir recours à la chirurgie, parfois jugée trop radicale et invalidante. Ces demandes émanent aussi bien de femmes d’âge mûr que de femmes nettement plus jeunes. Vieillissement de la sphère génitale féminine Avec l’âge, comme pour le reste du corps, les tissus de la vulve perdent du volume et de

l’élasticité. Le vieillissement et la carence en estrogènes après la ménopause entraînent un amincissement du derme et de l’épiderme, une raréfaction des fibres élastiques et une diminution de l'hydratation de la peau et du sébum. Ainsi, en l'absence de traitement hormonal, une atrophie des petites lèvres puis des grandes lèvres apparaît progressivement, parallèlement à une perte d’élasticité. La présence concomitante d’une sécheresse muqueuse et cutanée peut entraîner des démangeaisons, des douleurs lors des rapports sexuels et une plus grande sensibilité aux infections, ce qui ne se limite pas à la demande d’une sollicitation purement esthétique. Parfois, lorsque le relâchement est conséquent, la gêne est si importante que les femmes peu-

vent être indisposées par le frottement des petites lèvres dans leurs sous-vêtements et expriment timidement ce ressenti. Cette modification des organes génitaux entraîne assez souvent un sentiment de honte et une atteinte de l’amour propre, ayant pour conséquence une peur de se dévoiler lors des jeux amoureux avec son partenaire. La vie amoureuse et sexuelle peut en être perturbée, avec une baisse de la libido et parfois même, des problèmes de couple. Pourtant, quel que soit notre âge, même avancé, homme comme femme, la sexualité participe à une vie harmonieuse et équilibrée. Ainsi, prévenir ou ralentir le vieillissement sexuel est une demande réelle et désormais plus fréquente, conséquence


body language I ÉQUIPEMENT 39

certainement, d’une plus grande longévité. Cependant, outre les traitements des femmes suite à un accouchement, il faut souligner que la demande provient également de femmes nettement plus jeunes, insatisfaites de leur anatomie ou qui la considère comme hors normes. Est-ce lié à la démocratisation chez les jeunes femmes du visionnage de films pornographiques ou à une attention plus prononcée de leur anatomie suite aux épilations intégrales du maillot ? Dans tous les cas, celles-ci se comparent aux « normes

brûlures, la pièce à main (PAM) gérant le refroidissement en surface et la machine étant programmée pour s’arrêter en cas de mauvais contact. Le traitement consiste à atteindre progressivement, mais rapidement, une chaleur de 40 à 43 degrés, supportable et nécessaire afin d’obtenir une réponse des fibroblastes. La température est ensuite maintenue pendant toute la durée du traitement, avec une courte pause toutes les 30 secondes pour tester la tolérance de

66

Quel que soit notre âge, homme comme femme, la sexualité participe à une vie harmonieuse et équilibrée. anatomiques idéales » véhiculées dans nos sociétés modernes, auxquelles elles veulent correspondre et dont les critères sont des petites lèvres fermes et toniques, ne dépassant surtout pas les grandes lèvres. Rappelons que les grandes lèvres sont constituées de peau, de tissu graisseux, de ligaments, de fibres musculaires lisses, de nerfs et de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les petites lèvres, situées entre les grandes lèvres, ont un bord libre, irrégulier (en crête de coq), adhérant et adossé au bulbe vestibulaire. Elles n'ont ni graisse, ni poils, la peau y est lisse, humide et rose, avec des glandes sébacées et sudoripares apocrines. Rafermissement par radiofréquence M’intéressant depuis fort longtemps aux différentes méthodes de raffermissement du visage et du corps, il me semblait agréable et légitime d’accéder à cette nouvelle demande soutenue. Le principe même du raffermissement, est de stimuler la production de collagène et la formation de fibres élastiques au niveau du derme, sans agresser l’épiderme. Pour cela, je travaillais déjà avec l’appareil de radiofréquence monopolaire Exilis Elite, conçu pour le visage et le corps et présentant de rapides et très bons résultats. Je me suis donc logiquement intéressée au Protégé intima, leur équipement dédié au raffermissement génital de la femme. L’avantage de cet appareil et de sa technologie, est qu’il n’existe aucun risque de

99

la patiente et ajuster la puissance de travail. La machine est d’ailleurs programmée pour s’arrêter toutes les 30 secondes et au besoin, ajuster les paramètres. La pièce à main, en gérant le refroidissement, rend le traitement très supportable, présentant juste une légère sensation de chaleur et une rougeur fugace en fin de séance. C’est un traitement non invasif d’environ 30 minutes, localisé sur les petites et grandes lèvres, le périnée, et si nécessaire, la partie vaginale que borde les petites lèvres, voire le vagin avec une autre pièce à main. On peut donc aussi associer un traitement de raffermissement de la muqueuse vaginale afin d’en augmenter la tonicité et renforcer les muscles. Cette intervention « purement médicale » permet de rendre plus étroit le vagin et de renforcer les muscles périnéaux entre le vagin et l’anus. Le traitement de la sphère génitale par radiofréquence nécessite 3 à 4 séances, espacées chacune de 15 jours, puis l’on maintient les résultats avec 1 à 2 séances par an. Ce traitement peut être pratiqué de 18 à 65 ans, voire plus, et sur tous les types de peaux, quel que soit le phototype. Les indications sont multiples et l’on peut traiter l'hypertrophie et l’hyperlaxité des petites lèvres, l’atrophie des grandes lèvres, une laxité vestibulaire, un relâchement du périnée, un relâchement vaginal et bien sûr après une intervention chirurgicale ou une épisiotomie, une fois la cicatrisation terminée.

Par expérience, la satisfaction des patientes est excellente, tant sur le plan du raffermissement et du résultat visuel, que de l’amélioration du plaisir sexuel, ce qui redonne aux patientes une meilleure confiance en elles. Cependant, certaines contre-indications sont toutefois à respecter : on évitera bien entendu la période de la grossesse et de l’allaitement, les porteurs de stimulateur cardiaque, les implants métalliques, les maladies vénériennes « en activité », les problèmes gynécologiques et les maladies tumorales. Sans oublier de récuser les troubles mentaux. De plus, s’il y a eu une intervention chirurgicale récente, on attendra pour débuter les traitements, que la cicatrisation soit terminée. La procédure est très simple et bien codifiée : Après avoir appliqué une bonne quantité de gel sur la zone de traitement, on définit les paramètres, puis l’on passe la pièce à main avec de grands mouvements lents elliptiques, du périnée vers le pubis pour traiter les grandes lèvres. L’arrêt programmé toutes les 30 secondes de l’appareil pour tester la tolérance de la patiente permet de remettre du gel, afin de garder un contact parfait avec l'applicateur. On traite pendant 3 minutes les grandes lèvres, puis 3 minutes les petites sur le côté droit, puis l’on opère de la même manière du côté gauche, et l’on effectue enfin un passage de trois minutes sur la zone périnéale. Cela représente donc 5 zones de traitement, voire plus si l’on inclue le vagin et sa zone d'entrée. Il est à noter qu’il faut éviter l'exposition directe de l’énergie sur l'urètre. Nous l’avons vu, les séances durent maximum 30 minutes, auxquelles on rajoute environ 12 minutes en cas de traitement vaginal. En conclusion, le rajeunissement du vagin et de la sphère génitale par l’utilisation de la radiofréquence monopolaire, permet aux patientes réfractaires à la chirurgie de bénéficier d’un traitement non invasif, efficace et sûre. Sur le plan des résultats, la satisfaction des patientes est non seulement excellente concernant le raffermissement et l’aspect esthétique général, mais aussi très nette pour le plaisir sexuel, ce qui leur redonne une meilleure confiance en elles et en leur couple. Dr Dominique Denjean est médecin dermatologue à Paris, spécialisée en esthétique et en traitements laser, ancienne attachée à l’Hôpital Saint Joseph et à l’Hôpital Trousseau.


40 ÉQUIPEMENT I body language

Photo : Bertrand Jaquot

interview interview PROCÉDURES COMBINÉES ANTI-ÂGE La multiplication des produits et l’évolution des techniques médicales-esthétiques de ces dernières années, offre au praticien une abondante « trousse à outils » pour traiter le vieillissement du visage. Désormais, les procédures combinées se généralisent, le médecin ne se limitant plus à un seul type de traitement pour obtenir un résultat anti-âge satisfaisant et global du visage. Nous avons interrogé le Dr Claude LÉVY pour comprendre les avantages des associations de techniques. Docteur Lévy, vous associez en une procédure, injections de produits de comblement  dermique et pose de fils résorbables PDO. Pourquoi cette démarche ? Quatre constatations m’ont amené à proposer, puis généraliser la combinaison de différentes techniques dans ma pratique. En premier lieu la notion de vieillissement global, deux choses se modifiant au niveau du visage avec l’âge. D’une part la peau, qui s’affine, se fripe, se déshydrate et voit apparaitre des taches brunes ; d’autre part l’aspect en V du visage s’inverse progressivement avec la ptose des masses graisseuses, générant aplatissement de la pommette, apparition de la vallée des larmes, creusement des cernes, approfondissement du sillon nasogénien, naissance du pli d’amertume et rupture de l’ovale du visage. En second lieu, pour traiter les volumes qui se détériorent, deux techniques s’offrent à nous. Remplir pour effacer les sillons et redonner du galbe, tracter les tissus en haut et en arrière. Ensuite, si à l’origine les chirurgiens plasticiens ne faisaient que tracter et les médecins esthétiques remplir, nous avons assisté dans notre pratique de chirurgien, à la généralisation des techniques mixtes de lifting combinées

à du lipofilling, et nous militons dans notre activité de médecine esthétique pour combiner des actions de traction aux techniques de remplissage. En dernier lieu, les possibilités qu’offrent l’usage de fils résorbables de type PDO et l’évolution des produits et techniques d’injections, ont profondément changé notre approche de la prise en charge esthétique et anti-âge du visage. Désormais, nous recherchons simultanément un double effet ; lifter l’ensemble du visage afin de repositionner les tissus et améliorer significativement la qualité de la peau. La combinaison des procédures lors d’un même traitement nous permet donc de tendre vers ces objectifs et c’est selon moi, le traitement de choix permettant de s’approcher au mieux d’un résultat esthétique global et harmonieux. Pouvez-vous nous rappeler l’action des fils résorbables PDO et leurs avantages ? Les fils résorbables PDO sont des sutures en polydioxanone, absorbées en quelques mois après prolifération du collagène par stimulation des fibroblastes, un mécanisme simple et bien connu, qui veut que la production de collagène soit activée par l'introduction d'un corps étranger


body language I INTERVIEW 41

dans la peau, (le fil résorbable). Ainsi, la circulation sanguine s'accentue et augmente le métabolisme dans la zone traitée. S’actionne alors, la revitalisation et la densification de la peau. L’intérêt est double, puisque les fils vont dans un premier temps retendre et repositionner la peau avec un effet « minilift » immédiat, puis dans un second temps, progressivement améliorer la texture de la peau en profondeur. En résumé, les effets attendus des fils PDO, vont être d’éliminer les ridules et lisser les rides profondes  ; améliorer le teint et la texture de la peau  ; augmenter l'élasticité, l'épaisseur et la densité cutanée ; retarder le processus de vieillissement et éviter l'affaissement. Dans la pratique, l’usage de fils PDO présente de nombreux avantages, en particulier d’être une opération sans danger, simple à apprendre, facile à réaliser et ne présentant pratiquement pas d'effets indésirables et très peu de complications. La procédure est rapide (20 à 30 minutes) et les résultats instantanés, sans coupures ni cicatrices, donc une très brève période de récupération. Enfin, les fils sont imperceptibles, même au toucher, et si la durabilité de l'effet dépend du type de traitement et du patient, la complète absorption du fil permet à terme, de répéter la procédure. Plus concrètement, comment procédez-vous et quelles sont les indications ? Avant tout, il est primordial d’être à l’écoute de son patient et de ses désirs d’améliorations, pour envisager la procédure la plus adaptée. Puis l’on procède à un diagnostic de peau, afin d’en évaluer sa texture, son épaisseur et son élasticité, ce qui déterminera le choix de traitement. Bien sûr, sans oublier d’interroger le patient sur les éventuels recours chirurgicaux déjà réalisés, les traitements et thérapies en cours. Ensuite, en fonction du relâchement cutané plus ou moins léger et de la perte de volume, nous établissons un protocole de traitements combinés avec les « outils  » à notre disposition. Il existe en effet plusieurs types de fils résorbables PDO, associés à différentes techniques de pose, chacun présentant des intérêts spécifiques, surtout selon les zones du visage et les effets attendus, tout comme pour les produits de comblement dermique injectables. Par exemple, si je souhaite principalement agir sur la fermeté et la qualité de la peau, j'utilise des fils résorbables Mini PDO Basic associés à un acide hyaluronique Princess® Filler Lidocaïne (Laboratoire Croma Pharma). En revanche, si le patient souhaite plus de traction et de volume sur certaines zones, des fils crantés Barb II sont plus intéressants pour repositionner les tissus des 2/3 médians du visage et les fils Screw, torsadés, pour les plis d’amertume, associés à un acide hyaluronique plus volumateur comme le Princess® Volume Lidocaïne (Laboratoire Croma Pharma) pour recréer les volumes perdus des pommettes. En réalité, un traitement combiné, tout en étant assez rapide, de l’ordre de 20 à 45 min, offre de très nombreuses possibilités, selon les indications et les zones de traitement du visage. Les fils permettent d’agir sur la partie supérieure du visage (rehaussement des sourcils et paupières, plis glabellaires, front), la partie médiane (réduction des poches, lissage des sillons nasogéniens, correction des rides superficielles, ligne de la mâchoire), et la partie inférieure du visage (rides du

fumeur/contour des lèvres, réduction du double menton) sans omettre le cou et le décolleté. Quels patients peuvent bénéficier de ces traitements combinés ? Tous les patients, hommes ou femmes à partir d’une trentaine d’années et de tous types de peau, sont des candidats potentiels à cette combinaison, qui agit en prévention, en soutien et maintien, ou en réparation. C’est lors de la consultation que le praticien décidera du traitement le mieux adapté, mais il est évident que plus tôt le patient débutera, mieux ce sera, afin d’empêcher l’installation des rides. Comment choisir entre des fils PDO en Polydioxanone et des fils en Polycaprolactone ? Le budget du patient et la formation du médecin déterminent la méthode. Les fils résorbables de suspension en acide polylactique et caprolactone Happy Lift® (Laboratoire Croma Pharma) sont plus chirurgicaux, tandis que les PDO seront moins agressifs et plus rapides à poser. Ensuite, la durée d’efficacité et de résorption dans la peau dépend du type de fils. Ceux en polydioxanone se résorbent à 6 mois et auront une durée d’action entre 9 et 12 mois ; Pour les autres, plus tenseurs, la durée de vie est estimée à trois ans, avec une résorption à 12 mois. Les patients ont-ils des réticences vis à vis des fils ? Oui, indéniablement même si les choses changent progressivement. Les fils tenseurs font encore peur à certains patients, en cause certainement, les « fils d’or  » non résorbables ou les fils semi-résorbables de l’époque, qui ont laissé mauvaise presse. Cette génération de fils, restaient statiques et non dynamiques dans la peau, or aujourd’hui, les fils résorbables fabriqués avec des matériaux de sutures sont parfaitement flexibles et respectent pleinement la dynamique du visage. De plus, ils sont connus et utilisés depuis plus de trente ans en chirurgie et les intolérances sont très faibles. C’est d’ailleurs un point rassurant pour les patients qui demandent un maximum de communication et d’information sur les produits et la procédure, ce que je prends toujours le temps de faire. Aussi parfois, je leur montre des résultats avant/après d’autres patients pour les rassurer et là, les derniers doutes qui pouvaient subsister s’envolent d’un seul coup ! (Rires) Associez-vous d’autres types de procédures, avant ou après le traitement ? Oui c’est tout à fait possible, mais cela va évidemment dépendre de chaque patient, de ses attentes ou besoins et de son budget. Une fois les volumes restaurés et la qualité de peau améliorée, redensifiée et revitalisée, il peut être intéressant d’associer d’autres actes en fonction du besoin, du type, peelings, laser ou injections de toxine botulique. Pour cela, nous disposons comme vous le savez, non pas d’une simple « trousse à outils » mais d’un sacré arsenal ! Dr Claude Levy est Ancien Interne des Hôpitaux de Paris, Ancien Chef de Clinique-Assistant, compétent en Chirurgie Maxillo-Faciale et en Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique.


Photo : Bertrand Jaquot

42 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language


body language I INJECTABLES 43

La Blanching Technique Cette technique d’injection un temps oubliée, offre l’avantage d’une plus longue tenue de l’acide hyaluronique, mais délicate à réaliser, elle demande une certaine expertise et des produits adaptés. Intéressante, elle est remise au goût du jour, notamment par le Dr Patrick MICHEELS, qui nous livre ses recommandations pour la réussir à la perfection.

L

a « Blanching technique » est une injection de produit de comblement des rides, dans le derme réticulaire superficiel. Cette technique d’injection n’est pas nouvelle, elle était déjà pratiquée par les maîtres en injection, du temps du collagène bovin dans les années 1980 à 2000. Depuis l’apparition des gels d’acide hyaluronique (HA) et la disparition du collagène bovin injectable, elle était tombée en désuétude, puis totalement oubliée. Ceci était dû à l’apparition de cordons et d’effet Tyndall lors de l’injection superficielle de gels d’HA, qu’ils soient non cohésifs (biphasiques) ou partiellement cohésifs (monophasiques). Elle a été remise à la mode par l’auteur lui-même en 2004, lors de la mise sur le marché du gel d’acide hyaluronique dit de 4ème génération, cohésif et polydensifié. Notre expertise nous permet de faire remarquer que la « blanching technique » ne peut être effectuée avec tous les gels d’HA actuellement sur le marché. Cependant, elle n’est plus l’apanage exclusif du gel CPM®, mais doit être pratiquée très précautionneusement et avec parcimonie. Lorsqu’on lit les notices d’utilisation des gels d’HA, suivant leur concentration et taux de réticulation, on observe qu’ils peuvent être injectés dans le derme superficiel, moyen, profond, en sous-cutané voire en sus-périosté. Nous nous limitons, dans cet article, au derme superficiel et à la technique d’injection dans le derme réticulaire superficiel.

Rappels histologiques La peau est constituée de 3 couches bien distinctes : l’épiderme, le derme, l’hypoderme. Dans les quelques lignes suivantes, nous nous référons à l’admirable travail histologique de Della Volpe et Coll. sur 140 morceaux de peau. Nous savons que l’épaisseur moyenne de l’épiderme est de 150 microns (0.15 mm), il va sans dire qu’aux plantes des pieds, l’épiderme est plus épais. Le derme est constitué de deux parties distinctes, de par l’orientation des fibres collagène et élastine qui les composent. Il s’agit du derme papillaire et du derme réticulaire. L’épaisseur moyenne du derme papillaire est de 200 microns (0.20mm). Le derme réticulaire présente une épaisseur variable suivant la zone anatomique considérée. Elle varie de 300-400 microns (0.30 – 0.40 mm) à 3000-4000 microns (3.004.00 mm) et peut atteindre 10.00mm, au niveau du dos par exemple. Le derme réticulaire est artificiellement divisé en 3 tiers égaux : - Derme réticulaire superficiel - Derme réticulaire moyen - Derme réticulaire profond En esthétique, pour l’instant, nous ne nous intéressons dans le cadre du rajeunissement de la peau, que du visage, cou, décolleté et les mains. L’hypoderme présente de grandes variations d’épaisseur, allant de la quasi inexistence (paupières) à plusieurs centimètres. Cette couche ne nous intéresse pas dans le présent travail.

Rappels mathématiques Pour injecter dans le derme superficiel, on enseignait que l’angle de pénétration de l’aiguille devait être de 30 ° et pour atteindre le derme réticulaire moyen ou profond, l’angle devait être de 45°. En observant les confrères injecter, on se rend très rapidement compte, surtout lors d’injection rétro-traçantes, que ces angles sont une ineptie. Certains, dans le cadre d’articles médicaux sur le comblement des rides, ont été jusqu’à proclamer qu’ils injectaient dans le derme papillaire, soit entre 150 et 349 microns. Formule mathématique Il est essentiel de se rappeler la formule mathématique suivante : « Sinus de l’angle de pénétration de l’aiguille, multiplié par la longueur de l’aiguille implantée (en cm), donne la profondeur d’injection (en mm) ». Epaisseur des couches cutanées Épaisseur de l’épiderme : 0.15 mm Epaisseur du derme papillaire : 0.20 mm Epaisseur du derme réticulaire : 0.30 mm à 4.00 mm Epaisseur du derme réticulaire superficiel : 0.10mm à 1.33 mm Epaisseur du derme réticulaire moyen : 0.10mm à 1.33 mm Epaisseur du derme réticulaire profond : 0.10mm à 1.33 mm


44 INJECTABLES I body language

Matériel Les gels d’HA avec lesquels l’injection peut être réalisée d’après les notices d’emploi, dans le « derme superficiel », sont livrés avec des aiguilles 30G (voire 30½G), dont les mesures sont 13mm x 0.3mm pour le diamètre. Son biseau présente une longueur de 1.00 mm. Pour les contrôles échographiques, nous avons fait appel aux services d’une radiologue spécialisée et les dispositifs médicaux suivants : General Electric logiQ E9® avec une tête L8 18i® (GE Healthcare, Little Chalfont, United Kingdom), calibrée à 17 MHz. Méthode Afin de vérifier s’il était effectivement possible techniquement et facilement d’injecter dans le derme réticulaire superficiel, nous avons à plusieurs reprises contrôlé notre technique d’injection grâce aux ultrasons. Après désinfection de la peau et mesure échographique de l’épaisseur de la peau, nous avons implanté l’aiguille dans la région fessière des sujets. La position de l’aiguille, biseau orienté vers le haut, a été contrôlée sous ultrasons et corrigée éventuellement si nécessaire. Ensuite, l’injection du gel d’HA a été filmée et enregistrée, toujours sous contrôle ultrasonographique. Après injection, une photographie ultrasonographique a été réalisée, aiguille en place et après retrait de cette dernière. Nous avons ensuite calculé, via le dispositif médical, la longueur de l’aiguille implantée, l’angle de pénétration de cette dernière, et la profondeur de l’injection. Dans un autre travail, nous avons demandé à des confrères qui injectaient, suivant leurs dires, dans le derme « superficiel »,

Gel d'acide hyaluronique CPM ®.5ml dans chaque sillon nasogénien. 1 seule séance. Résultat à 1 an.

d’injecter différents gels devant nous et avons vérifié leurs profondeurs d’injection à l’aide de la formule mathématique précisée plus haut. Aucun n’était dans le derme réticulaire superficiel, particulièrement ceux utilisant la technique d’injection rétro-traçante.

le même type de papule et d’injection aussi superficielle, avec du sérum physiologique. Lorsque l’on injecte dans le derme réticulaire superficiel, des gels qui ne sont pas adaptés à cette technique, on observe des cordons visibles ou palpables, voire un effet Tyndall.

Comment réaliser la « blanching technique » à la perfection ? Pour parvenir à injecter dans le derme réticulaire superficiel, il faut procéder comme suit : L’angle d’attaque doit être compris entre 9 et 12°, grand maximum. Seul le biseau de l’aiguille, soit 1.00 mm, doit pénétrer la peau. Ensuite on procède à des injections point par point, très rapprochés, jointifs pour être plus exact, de manière à réaliser une ligne continue de dépôt d’HA. Ceci correspond donc à l’effet d’une injection rétro-traçante, mais obtenue par de multiples petits amas d’HA. Le volume moyen des papules à réaliser est d’environ 0.003-0.005 ml.

Discussion Nous avons prouvé à de multiples reprises, que l’injection intradermique superficielle est parfaitement possible lorsque l’on contrôle parfaitement son geste. Certes, si cette technique particulière, réservée actuellement à quelques rares gels d’HA sur le marché et non à tous, loin s’en faut, nécessite une courte période d’apprentissage, elle est loin d’être nouvelle ou compliquée. En effet, elle a fait les beaux jours des traitements des rides avec le collagène bovin. Lorsque celui-ci était injecté correctement, et les anciens s’en souviennent

Effets secondaires Comme pour n’importe quelle injection, il peut toujours y avoir une petite extravasation sanguine entraînant, comme pour toute injection, une micro-ecchymose. Nous ne pouvons considérer ceci comme un effet secondaire de la « blanching technique » ! Il n’y a aucun risque de provoquer une quelconque injection intravasculaire avec nécrose consécutive en injectant ainsi. En effet, le diamètre des vaisseaux du derme est compris entre 8.00 et 20.00 microns (0.08 à 0.20 mm). Pour rappel, le diamètre de l’aiguille 30½ G est de 300 microns. Le blanchiment de la peau pourrait être dû à une compression relative et brève des capillaires. En effet, cet effet « blanching » perdure en moyenne 7 à 10 minutes. Ce même effet est obtenu lorsque l’on réalise

Blanching technique dans les rides de la glabelle

Calcul de la profondeur d’injection à atteindre Dans le derme réticulaire superficiel D’après les données de Della Volpe et Col., pour atteindre le derme réticulaire superficiel, il nous faut en moyenne injecter à une profondeur variant, suivant la zone anatomique considérée, de 0.351 mm à 1.68 mm. Dans le derme réticulaire moyen La profondeur sera, toujours suivant la zone anatomique considérée, de 0.55 mm à 3.01 mm. Dans le derme réticulaire profond La profondeur sera, toujours suivant la zone anatomique considérée, de 0.88 mm à 4.35 mm.


Photo : Bertrand Jaquot

body language I CHIRURGIE 45

encore, sa tenue dans le temps était bien plus longue que les soi-disant 3 mois que l’on peut lire dans certains articles scientifiques. L’injection dans le derme réticulaire superficiel, favorise semble-t-il une très longue tenue dans le temps de l’implant, voir pour preuve, la tenue dans le temps des cordons et de l’effet Tyndall. Ceci pourrait être la conséquence de la faible concentration en hyaluronidase des couches les plus superficielles du derme. Il est quasi impossible, même pour les meilleurs techniciens en injection, de réaliser une injection dans le derme réticulaire superficiel avec des injections rétrotraçantes, sauf peut-être, sur les peaux extrêmement épaisses. Ceci est rarement le cas du visage, siège des traitements de rides par les gels de comblement. Il est de même techniquement impossible, d’injecter dans le derme réticulaire superficielle avec les micro-canules et ce, certainement dès qu’elles atteignent la taille 27G. Si nous avons longtemps enseigné que l’angle à utiliser pour la « blanching technique » était de 9 à 12°, il n’en est plus tout à fait de même aujourd’hui. En effet, l’ajout de lidocaïne au cours de la manufacture des gels d’HA par les fabricants, modifie très légèrement les propriétés rhéologiques viscoélastiques des gels.

Ces très légères modifications, peu perceptibles par la plupart d’entre nous, m’ont cependant entrainé à modifier l’angle de pénétration à imposer à l’aiguille. À ce jour, l’angle préconisé est plutôt de 10 à 14° maximum, soit une infime variation par rapport à la technique princeps. Cette modification nous a permis d’éviter l’apparition de cordons dans les rides traitées par la « blanching technique ». Conclusion Depuis le temps du collagène, on enseigne que l’angle de pénétration de l’aiguille pour être dans le derme superficiel, était d’environ 30°. La formule mathématique reprise dans le texte nous prouve que ceci est une ineptie. Pour être dans le derme superficiel, il faut un angle de pénétration de l’aiguille par rapport au plan cutané compris entre 9 et 14° et une longueur d’aiguille implantée de 1 mm. Ceci permet d’obtenir la « blanching technique ». Cette technique d’injection très superficiel n’est pas adaptée à tous les gels d’acide hyaluronique actuellement présents sur le marché. Mais elle n’est pas non plus l’apanage d’un seul gel. En revanche, elle demande une période d’apprentissage, certes courte, mais indispensable. En effet, suite aux innombrables

problèmes d’effet Tyndall entre autres, que l’on a observé depuis 1995, date de la mise sur le marché du gel d’HA gold standard, la plupart des injecteurs sont devenus timorés et ont oublié ce qu’est l’injection dans le derme réticulaire superficiel. L’injection dans le derme réticulaire superficiel entraîne une très longue tenue dans le temps, de l’effet clinique suivant l’injection d’un gel d’acide hyaluronique adapté à cette technique superficielle d’injection. Ce dernier peut atteindre 2 ans voire plus. Est-ce dû à une faible concentration en hyaluronidase à cet endroit ? Je n’ai pas de réponse à cette question. Dr Patrick Micheels est Docteur en médecine, médecin généraliste et médecin esthétique à Genève, titulaire d’un DU des injectables à Tarnier Cochin, DU des Lasers (Poitiers, Paris), diplômé du Collège National Esthétique. Spécialiste des substances injectables et des comblements, il est VicePrésident de la Société Suisse de Mésothérapie, ainsi que consultant auprès de divers organismes publics suisses ou belges et pour divers fabricants d'acide hyaluronique. Il est également auteur de nombreux articles scientifiques en français et en anglais sur les acides hyaluroniques et la toxine botulique.


46 COSMÉTIQUE I body language

Nouvelles armes

Anti-Âge

La cosmétique moderne bénéficiant des progrès considérables en biologie cellulaire, ne se contente plus d’agir en surface, mais interfère avec la vie des cellules de la peau. Extension de la durée de vie des cellules, stabilisation de la télomérase, activation de la communication intercellulaire, Dr Tiina ORASMÄE-MEDER nous détaille l’action et les effets de certains des ingrédients les plus prometteurs, récemment développés.

P

our une majorité de consommateurs, les bienfaits de la cosmétique se limitent à une amélioration de l’hydratation cutanée et à l’éclaircissement du teint. Mais les progrès scientifiques dans les technologies moléculaires ont considérablement influencé le développement de l’industrie cosmétique. Désormais, lorsque nous parlons des moyens de faire face au vieillissement, nous utilisons des termes du domaine de la biologie cellulaire. La cosmétique moderne ne gomme pas seulement les rides en surface, mais interfère avec la vie des cellules de la peau, à la fois dans les couches superficielles et profondes. À ce jour, les ingrédients utilisés dans les formulations des produits cosmétiques, permettent d’influencer les structures internes et externes des kératinocytes, mélanocytes, cellules de Langerhans et cellules de Merkel, voire dans une certaine mesure, sur la couche de fibroblaste dermique. En réalité, si la pratique confirme la théorie et que les résultats obtenus “in vitro” en laboratoires, se confirment “in vivo”, les problématiques de correction des rides deviendront secondaires. Préserver la capacité des cellules de communiquer, de se diviser, de se différencier et de se régénérer, va nous permettre de maintenir une jeunesse conditionnelle de la peau, bien plus longtemps qu'actuellement. Alors, quels sont les ingrédients sur lesquels reposent désormais nos espoirs ?

Renovage (Sesderma) L’actif principal de cet ingrédient est le geranylgeranylacetone (GGA), ou téprénone. Il est issu du monde végétal, sous forme de Géranylgéraniol et a été largement utilisé en pharmacologie ces dernières années, particulièrement dans la prévention des ulcères gastriques et des gastrites, en raison de ses capacités à protéger les muqueuses de l’estomac contre les dommages causés par la pepsine et l'acide chlorhydrique. Son effet cytoprotecteur s’explique par une augmentation de l'expression des protéines de choc thermique (HSP) dans les cellules de la muqueuse gastrique, activé par la présence de téprénone. En outre, il est utilisé dans la prévention et le traitement d’ischémie, des troubles de la microcirculation, des blessures, brûlures et gelures, ainsi que dans la transplantation des organes. Grâce à son action antivirale, la téprénone est aussi utilisée dans les traitements de l'hépatite C, de certaines dermatoses, dans les traitements de cancers de la peau, ainsi que dans les troubles de la kératinisation. En résumé, le champ d’utilisation de la téprénone a été très important, bien avant la découverte de ses propriétés dans le ralentissement du processus de vieillissement de la peau. L'efficacité du GGA est liée à sa capacité de stabiliser la structure des télomères et de maintenir la stabilité de l’ADN des kératinocytes, perdue avec l'âge. Ceci est probablement dû à ses capacités de réduire considérablement les effets néfastes des radicaux libres et des autres ROS (dérivés

réactifs de l’oxygène) sur les couches cellulaires des kératinocytes lors de la mitose. Au cours du vieillissement, les télomères se raccourcissent et finissent par devenir trop courts, la cellule traduisant cela comme un signal à la cessation de la division. Le raccourcissement de la durée de vie cellulaire étant une des principales manifestations du vieillissement, une prolongation de la période de division cellulaire active, pourrait préserver une certaine jeunesse de la peau. Les résultats d’essais cliniques, après 6 mois d’un traitement contenant du Renovage 3%, présentent une diminution de 42% de la pigmentation, 47% (plus de 75 µm) de diminution de la profondeur des rides et 34% (de 50-75μm) de la profondeur moyenne des rides. La fonction barrière de la couche cornée, la densité et le teint de la peau se sont améliorés respectivement, de 12% et 15%. Après un mois d'utilisation, les propriétés isotropes (uniformité de la couleur) de la peau se sont améliorées de 28% et l'existence d'une hyperkératose s’est réduite de 14% au cours des 4 premières semaines. Les bénévoles ayant participé à l'étude, ont noté une diminution de la taille des pores et une amélioration globale de l'état de la peau. Le fabricant a annoncé que l'utilisation constante de produits contenant de la GGA, prolonge la vie des kératinocytes d'environ 30%, ce qui ralentit le vieillissement naturel des cellules et garantit une prévention considérable du vieillissement de la peau.


Photo : Bertrand Jaquot

body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 47


48 COSMÉTIQUE I body language

Néanmoins, il subsiste encore des doutes sur la sécurité d’utilisation de ces produits. Jusqu’à quel point la prolongation de la vie des cellules est sûr, si nous prenons en considération que le raccourcissement de la durée de vie de la cellule est un mécanisme naturel de protection et d’adaptation ? Quelle incidence son utilisation continue, peut-elle avoir sur l'apparence de la peau des personnes âgées ? Dans tous les cas, Renovage est devenu l'un des ingrédients pionniers, capable d'influencer l'ADN des cellules et d’inhiber radicalement les mécanismes du vieillissement. Niacinamide Le niacinamide est l'un des ingrédients les plus polyvalents utilisés en cosmétique. De nombreuses études ont confirmé que le niacinamide éclaircit le teint, améliore la tonicité, restaure la microcirculation et présente un effet antibactérien dans l'acné du visage et du corps. De plus, il a été récemment constaté que le niacinamide pouvait rajeunir les cellules de la peau dans le vrai sens du mot. Des scientifiques de l'Université de Séoul ont constaté que le niacinamide augmentait la durée de vie des cellules humaines, et surtout, pouvait augmenter la durée de la période mitotique et donc conserver la capacité des cellules à se diviser. Cette propriété de la niacinamide a été confirmée dans leurs recherches sur les fibroblastes de la peau humaine et ont constaté que la durée de vie active des fibroblastes pouvait être prolongée plus de 1,6 fois. Même si le niacinamide n’est pas un antioxydant, il réduit la présence de radicaux libres et ROS dans les cellules et permet de réduire les symptômes de la dégradation cellulaire. Ce qui est particulièrement intéressant en présence de niacinamide, est le ralentissement du raccourcissement des télomères, mais l'activation attendue de la télomérase ne semble pas se produire. Les fibroblastes traités avec le niacinamide se divisent davantage que ce qui est spécifié par les limites de Hayflick, la consommation d’ATP est plus faible que dans les cellules non traitées et le potentiel de la membrane mitochondriale est assez élevé. En fait, le niacinamide prolonge la durée de vie des fibroblastes humains et ses capacités de division, probablement en diminuant l'activité mitochondriale et la formation des radicaux libres. Une recherche a été menée, visant à déterminer comment la durée de traitement

par le niacinamide, lorsque les cellules sont soumises à ce traitement, peuvent affecter la vie de la cellule. Effectivement, plus tôt les cellules reçoivent leur dose de « rajeunissement biochimique », plus elles vivent longtemps, et à ce titre l’utilisation des produits contenant de la niacinamide est conseillée, avant même l'apparition des changements cutanés liés à l’âge. Pourtant, même avec l’utilisation tardive de niacinamide (les chercheurs ont comparé des cultures de cellules jeunes et de cellules âgées), l'effet de prolongation de la période de division et la vie cellulaire est préservée. Ainsi, la réduction de l'activité des ROS et des radicaux libres se produit généralement au bout d'un certain temps après le début du traitement. Chez les cellules jeunes, dans les premiers stades de la période de division, l’activité de ROS est la même, en présence ou en l’absence de niacinamide. Mais plus tard, lorsque les cellules s’approchent des limites de la division de Hayflick, l'activité des ROS augmente considérablement en l’absence de niacinamide, ce qui provoque leur accumulation et celle des radicaux libres. En revanche, chez les cellules vieillissantes traitées avec du niacinamide, l'activité des ROS non seulement n’augmente pas, mais est même diminuée par rapport aux cellules jeunes. La plupart des cellules réduisent considérablement leur consommation d'énergie en présence de niacinamide, après seulement deux jours de traitement. La consommation d’ATP (adénosine triphosphate) est réduite de plus de 50% et reste stable pendant toute la division active. Lorsque la limite de 120 divisions est  atteinte (les cellules non traitées ont une limite de 80 divisions), la consommation d'énergie devient « normale » pour les cellules âgées, non traitées. Apparemment, la baisse de la consommation d'énergie et d’intensité de la respiration cellulaire dans son ensemble (dans les cellules traitées, l'activité de la respiration cellulaire se réduit à 20%) peut expliquer la baisse d'activité des radicaux libres dans les cellules. En dépit de la faible consommation d'énergie, les cellules fonctionnent normalement et ne présentent pas de signes de vieillissement, pendant toute la période de mitose. Les kératinocytes manifestent les mêmes réactions en présence de niacinamide, leur durée de vie et la période de division, augmentent de deux fois environ. Même les cellules d’un homme âgé de 75 ans, ont conservé la morphologie des cel-

lules “jeunes”. L'effet du « rajeunissement biochimique » persiste pendant un certain temps, même après l'arrêt de niacinamide. L'effet rajeunissant du niacinamide sur les fibroblastes et les kératinocytes est tout à fait inhabituel et présente deux caractéristiques principales : • La présence de niacinamide ne provoque pas de changements brusques dans la nature du fonctionnement des cellules dans leur ensemble. De même que les changements dans la consommation d'énergie et la respiration cellulaire, ne modifient pas la morphologie cellulaire et son fonctionnement en général. • En présence de niacinamide, les cellules vieillissent et se détériorent, mais le processus est plus lent (le ralentissement du vieillissement des fibroblastes est d’environ 1,5 fois et de 2 fois pour les kératinocytes). Autrement dit, cet effet n'a rien à voir avec l'exposition de la peau à des agents cancérigènes ou oncoprotéines virales, qui maintiennent la capacité des cellules de se diviser et de migrer indéfiniment. Malgré les nombreuses études, le mécanisme d'action du niacinamide interroge encore les scientifiques, mais l’utilisation et la sécurité ne sont pas remises en question. Les produits cosmétiques contenant du niacinamide en concentrations relativement élevées (1% et au-dessus), méritent d’être caractérisés non seulement comme des produits de “prévention du vieillissement”, mais également de “rajeunissement biochimique des cellules de la peau”. Sa particularité la plus précieuse, est sa capacité à améliorer les qualités de la peau, à tout âge. TM

EPHEMER (Seppic) Ce nouvel ingrédient est créé par la transformation biotechnologique de l'algue brune Undaria Pinnatifida, également connue sous le nom de Wakame. Le développement de l’algue Wakame passe par deux phases, sporophyte et gamétophyte. Pendant la phase de sporophyte, qui peut durer des années, cette plante multicellulaire appartenant aux macroalgues, reste stable, tandis que la phase gamétophyte, déclenchée par certains stimuli ou signaux inconnus à ce jour, est représentée par une décomposition de la plante. La macroalgue se transforme en gamètes éphémères unicellulaires extrêmement instables, mais pourtant capables d’autotrophie, à savoir la synthèse des substances organiques à


body language I COSMÉTIQUE 49

partir de dioxyde de carbone et de minéraux contenus dans l'eau de mer, en utilisant l'énergie et la lumière solaire. Les Ephemeras sont les fils très minces des gamètes unicellulaires allongées, qui ne restent pas longtemps en cet état, puisque le but de leur existence est de se transformer en une structure multicellulaire, les sporophytes. La biotechnologie a réussi la transformation des sporophytes dans les gamètes in vitro et isolé une substance active, appelée EPHEMER TM, à partir des gamètes. Elle comprend six types différents de chlorophylle, le complexe des triterpènes, des fucoxanthines et caroténoïdes. Toutes ces substances sont des antioxydants puissants et complexes, capables d'exercer des effets fondamentalement nouveaux sur les cellules de la peau. Il est connu que l'information génétique est transmise à la descendance de deux manières, par le transfert de l’ADN du noyau cellulaire et de l’ADN mitochondrial. L’ADN nucléaire est transmis en quantités égales par le père et la mère, mais l’ADN mitochondrial, aussi appelé « génome d’Eve”, appartient seulement à la mère. Les mitochondries sont responsables du métabolisme de l’énergie dans les cellules, respectivement, les changements dans l’ADN mitochondrial, conduisent à des changements rapides à d’autres niveaux. Avec l’âge, le métabolisme énergétique ralentit, les mitochondries vieillissent, ainsi que l’intégrité des cellules. L’extrait des gamètes du Wakame – le complexe EPHEMER TM – est capable d’augmenter la quantité d’enzyme des mitochondries, l’aconitase, qui maintient l’intégrité de l’ADN et intervient dans la régénération et la restauration cellulaire. Huit jours après le début de l’impact de l’EPHEMER TM sur la culture cellulaire des kératinocytes, le niveau de l’aconitase mitochondriale augmente de 63%. Une expérience in vivo a montré que 24 heures après le début de l’exposition, l’expression du gène HIF-1 alpha augmente et que la quantité et activité des radicaux libres diminue. L’expression du gène SIRT-1, responsable de la synthèse des sirtuines, protéines impliquées dans la récupération de l’ADN, augmente au bout de 8 jours et la synthèse de l’enzyme de la catalase augmente de 19%. Les changements sur la qualité de la peau – amélioration de la texture, réduction de la profondeur des rides, uniformité du teint – sont visibles après environ 2 mois.

Les propriétés protectrices de la peau s’améliorent également. Au 28ème jour de l’expérience, les volontaires ont été exposés à la lumière ultraviolette de type A, puis la quantité et l’intensité de l’oxydation des lipides de l’épiderme ont été mesurées. Dans les zones traitées avec 1% de EPHEMER TM, l’oxydation était beaucoup moins prononcée. Apparemment, EPHEMER TM est le premier ingrédient cosmétique capable de soutenir l’activité des mitochondries des cellules de la peau, ainsi que le métabolisme énergétique cellulaire et protéger les cellules contre les dommages, y compris les radiations. Son effet “anti-âge” est désormais incontestable, mais la véritable valeur ajoutée d’un tel rajeunissement est le renforcement des propriétés protectrices de la peau, perdues avec l’âge. Neurophroline™ (Givaudan) Cet ingrédient mis en évidence par des biochimistes indiens, est un extrait de fleurs de Tephrosia purpurea, aussi connu comme l'indigo rouge. Le Tephrosia a été utilisé dans la médecine ayurvédique pendant plusieurs milliers d’années, la première mention d’infusions médicinales de Tephrosia, apparaissant autour de 6000 avant JC. Traditionnellement, l’infusion de Tephrosia a été utilisée dans le traitement de maladies pulmonaires et l'huile de pépins de Tephrosia pour les eczémas et autres lésions cutanées. L’huile de Tephrosia contient un complexe de sucres (stachyose et cicérole) et trois rutinosides polyphénoliques (campharol, quercétine et patuletin). L'extrait de graines de Tephrosia a été nommé Neurophroline™. Neurophroline™ réduit l'activité de synthèse du cortisol, hormone du stress. La quantité de cortisol dans une culture cellulaire est réduite de 70% au bout de 2 heures, après son exposition au Neurophroline™ en faible concentration. Au bout de 24 heures, la synthèse des endorphines, hormones du plaisir, augmente de 163%, ainsi que l'expression des gènes responsables de la régulation du stress. Par conséquent, la capacité antioxydante des cellules augmente également, ce qui accélère la différenciation et la maturation des cellules de l'épiderme, active la synthèse de cathélicidine (peptide antimicrobien), diminue la gravité des réactions inflammatoires et améliore donc la barrière cutanée. Les fibroblastes augmentent leur capacité à résister au stress oxydatif et à synthétiser les éléments de structure du

derme (collagène, élastine et acide hyaluronique). Le derme commence à synthétiser activement les chélates qui bloquent et désactivent les métaux lourds. La synthèse d'un certain nombre de protéines ayant une activité régénératrice s’active aussi. Des études cliniques ont montré comment la qualité de la peau s’améliore considérablement, après un mois d'utilisation régulière de Neurophroline™ (2%). Elle est apaisée, les rougeurs disparaissent, sa couleur est plus uniforme et sa texture plus lisse, sa capacité d’hydratation naturelle est restaurée et la barrière cutanée renforcée. Étant donné que Neurophroline™ accélère la régénération de la peau, sa résistance au stress et améliore de façon significative sa capacité à résister aux facteurs nocifs externes (métaux lourds, microparticules, hydrocarbures aromatiques polycycliques etc…), il est particulièrement adapté comme traitement anti-âge des citadins. Conclusion Les progrès scientifiques actuels dans les technologies moléculaires et la biologie cellulaire, influencent considérablement l’industrie cosmétique et lui offre les moyens de développer des formulations topiques véritablement efficaces dans la lutte contre le vieillissement cutané. De nouveaux ingrédients actifs sont développés, souvent issus du monde végétal ou marin et parfois déjà connus sous d’autres formes depuis des millénaires, dont l’action ne va plus se limiter aux couches superficielles de la peau, mais va agir sur le fonctionnement cellulaire luimême. La correction des rides en devient presque secondaire, et l’on s’efforce de préserver la capacité des cellules de communiquer, se diviser, se différencier et se régénérer, afin de maintenir une jeunesse conditionnelle de la peau le plus longtemps possible. Dr Tiina Orasmäe-Meder est médecin esthétique, fondatrice et directrice de Meder Beauty Science (Suisse). Elle s’est spécialisée depuis plusieurs années dans le domaine de la création et développement de produits cosmétiques et protocoles professionnels d’application, ainsi qu’en cosmétovigilance. Elle a lancé en 2009 sa ligne de produits cosméceutiques à usage professionnel, Meder Beauty Science et a été nominée au Prix Trofémina en 2014 (France).


50 DERMATOLOGY I body language

visit u s at IMC AS

booth #6 3

PDO by Grand Aespio

*

*

BASIC

*

SCREW

BARBED

www.princess-lift.com DISTRIBUÉ PAR : CROMA FRANCE SASU | 38 rue Pascal 75013 Paris I N° : +33 (0)7 88 67 22 15 BREVETÉ ET CERTIFIÉ PAR : GRAND AESPIO INC. 610 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu Seoul 135-830, Korea

*

MEDIFIRST 1049 -16 Charyeonggogae-Road, Gwangdeok-myeon, Dongnam-gu, Cheonan-si, Chungnam, 330-922, Korea

DongBang AcuPrime 1 The Forrest Units Gwangd Hennock Road East Exeter EX2 8RU, UK


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 51

Anatomie fonctionnelle Partisane d’une prise en charge médicale esthétique globale, précoce et garante du naturel de chaque visage, Dr Laurence BEILLE revient sur l’importance d’une parfaite compréhension de l’anatomie fonctionnelle du masque facial, organe relationnel par excellence.

U

ne stratégie thérapeutique esthétique efficace du visage, que ce soit en antivieillissement ou en embellissement, ne peut se concevoir sans une compréhension globale de la fonctionnalité de la face, superficielle ou profonde. Le masque facial est supporté par le squelette facial dont il adopte la forme, les reliefs, voire les anomalies. Il est en relation directe avec le cerveau par les organes de sens de l’étage moyen de la face et son développement est essentiellement lié à la fonction visuelle. Il est à la fois porteur de notre identité et de la fonction relationnelle. Il est à la base de la relation mimétique, il exprime nos émotions, nos pensées et s’anime en miroir quand il est en relation à l’autre. On peut tout à fait le considérer du fait de son unité et de la complexité de son organisation conjonctivo-musculaire, comme l’organe relationnel par excellence. Avec le développement des médias visuels, l’importance de l’image et de ce que reflète le masque facial n’ont jamais été aussi flagrantes. Ainsi, chaque acte thérapeutique, chirurgical ou médical doit être réfléchi pour ne pas abimer, rigidifier ou déformer le masque facial, sous peine de provoquer des troubles de l’identité, une gêne de la relation à l’autre, voire au pire, une déshumanisation. Cet article a pour but d’aborder l’anatomie sous un plan fonctionnel et non analytique, car il existe déjà de très

nombreux travaux d’anatomie descriptive. Seront développés successivement : les principales caractéristiques et fonctionnalités cranio-faciales de l’être humain, l’organisation fonctionnelle du masque facial en territoires d’expressivité, la notion de zones clés à prendre en compte pour ralentir le cercle vicieux des trois processus majeurs de vieillissement que sont la ptose, la perte de volume tissulaire, l’hypertonie et pour terminer les principes fondamentaux thérapeutiques avec la nécessité d’une prise en charge médicale stratégique raisonnée. Principales caractéristiques et fonctionnalités cranio-faciales de l’être humain. Le support Le développement des fonctions cérébrales corticales, la verticalité, la bipédie, l’animation du masque facial (MF) à peau glabre et le langage sont spécifiques de l’hominisation. L’évolution de la croissance cranio-faciale en rapport avec le développement encéphalique a permis l’acquisition de ces capacités complexes. Le support osseux cranio-facial est responsable de la forme et de l’harmonie des tissus mous et peut être divisé en trois étages verticaux fonctionnellement différents, mais en étroite relation. Toute anomalie de fonction ou de proportion peut altérer le MF, cependant, c’est un dysfonctionnement de l’appareil masticateur à l’étage inférieur qui impactera le plus son esthétique et le processus de vieillissement. 1,2,3,4

Phylogénèse des fonctions cérébrales Lors de son évolution, le crâne humain a subi trois types de modifications : une augmentation de volume avec acquisition d’une forme sphérique en partie postérosupérieure et verticalisation de l’os frontal en avant, une rotation postérieure occipitale horizontalisant le foramen occipital et une angulation de la base du crâne permettant une adaptation des organes sensoriels à la verticalité. Les os de la face, suspendus à la base du crâne, ont subi quant à eux, une réduction antéro-postérieure avec régression de la mâchoire, une verticalisation et un développement en hauteur des étages moyens et inférieurs faciaux. Ces modifications ont permis la formation du nez, du menton, l’amplification du volume des fosses nasales et de la cavité buccale, conditions nécessaires au langage. La tête repose en équilibre sur la colonne cervicale au niveau du trou occipital et doit résister tout au long de la vie aux contraintes de la pesanteur, de l’équilibre et des forces masticatoires grâce à un système conjonctivo-musculaire cervical et axial puissant, en relation avec des capteurs sensoriels d’équilibre (yeux, appareil vestibulaire, plante des pieds, peau). Les os de la face sont allégés par la création des cavités sinusiennes et l’architecture osseuse faciale est assimilable à celle d’une cathédrale gothique avec l’existence de poutres et de piliers, destinés à encaisser et transmettre les chocs masticatoires stimulant la croissance osseuse faciale membraneuse tout au long de la vie.


52 DERMATOLOGY I body language 52 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

Le squelette facial est constitué de 3 étages de hauteur équivalente, l’étage frontal crânien (de la lisière du cuir chevelu aux os propres du nez OPN), l’étage moyen (du bas de la glabelle au septum nasal) et l’étage inférieur (du septum nasal à la ligne mentonnière). L’étage inférieur est essentiellement constitué par la mandibule, seul os mobile de la face qui joue un rôle compensateur dans la posture en équilibre de la tête Fig.1 ▲ Les étages de la face L’ étage frontal est crânien. Sa surface est celle de l’os frontal, constituée d’une partie antérieure médiane et deux faces latérales temporales concaves donnant insertion aux muscles temporaux. La partie médiane peut être plus ou moins bombée, selon l’âge et le sexe, par deux protubérances en regard des muscles frontaux ; en partie basse, les arcades sourcilières forment une saillie à concavité inférieure plus prononcée chez l’homme et en zone médiane basse, légèrement concave, la zone de la glabelle s’étend jusqu’aux os propres du nez. L’ étage moyen est celui des récepteurs sensoriels oculaires, olfactifs, de la partie supérieure des voies aériennes supérieures (fosses nasales, cavités sinusiennes, nasopharynx), de la trompe d’Eustache communiquant avec le système labyrinthique,

et de l’articulation temporo-mandibulaire en avant du conduit auditif externe. Les voies aériennes respiratoires hautes servent aussi de caisse de résonnance à la voix. Les surfaces ostéo-cartilagineuses qui supportent le masque facial dans cet étage peuvent être divisées par deux lignes obliques dirigées vers le bas et en dehors, en regard des sutures maxillo-malaires, séparant une zone centro-faciale (nez, face jugales maxillaires concaves au-dessus de la portion dentée et en regard des sinus maxillaires), de deux partie latérales supéro-externes, les pommettes, en regard de l’os zygomatique. Le zygomatique est un os qui a un grand intérêt dans la beauté par sa projection antérolatérale et dans la fonctionnalité du masque facial car il est le support de la pars orbitale inférieure de l’orbiculaire de l’œil et sert de lieu d’insertion pour trois muscles releveurs de la lèvre supérieure (m. grand zygomatique, m. petit zygomatique, m. releveur de l’angle de la bouche). Il est également un bouclier de protection de la base du crâne et transmet les forces masticatoires au reste du squelette cranio-facial. L’ étage inférieur est celui de l’appareil masticateur, du départ des voies digestives et du langage (façonnage des sons par le muscle orbiculaire de la bouche). Il correspond au corps mandibulaire et à la

portion dentée du maxillaire supérieure. L’engrènement des arcades dentaires maxillaires et mandibulaires délimite en dedans la cavité propre de la bouche aux parois rigides, remplie par la langue supportée par les muscles du plancher buccal. Entre les dents et la joue libre et lâche (dont la partie profonde est tapissée par le muscle buccinateur), le vestibule permet d’amplifier les mouvements d’ouverture de la bouche et de repositionner les aliments à l’intérieur des mâchoires. Cette zone jugale manducatrice mobile, malgré un agencement anatomique complexe, est une zone qui vieillit rapidement. La mandibule, seul os mobile de la face, est constituée d’une partie horizontale, le corps, support de la portion dentée et d’une branche montante verticale qui s’articule à l’os temporal dans l’étage moyen. Les muscles profonds de la face sont impliqués dans la mastication et dans le tractus aérodigestif, ensemble complexe de muscles participant aux mouvements de la langue, du voile du palais, du plancher buccal, du pharynx, supportant les viscères thoraco-abdominaux. Ces muscles s’insèrent en majeure partie sur la mandibule et l’os hyoïde réunissant ces deux os dans un complexe mandibulohyoïdien. L’angle cervico-mentonnier, élément de beauté quand il est fermé, correspond au positionnement de l’os hyoïde. Cet étage par le type d’occlusion dentaire (normal, prognathe ou rétrognathe) est capital pour la beauté du squelette du visage. Mais au-delà de la notion d’harmonie, l’occlusion dentaire semble jouer un rôle important dans la stratégie posturale de stabilisation de la tête et de l’ensemble du squelette axial en verticalité. Le maintien de la posture fait intervenir des capteurs d’équilibre, les yeux, l’appareil vestibulaire, les pieds, la peau et des chaines posturales musculoaponévrotiques antéro-postérieures et latérales (musculature cervicale, linguale, faciale, axiale). L’articulation temporomandibulaire, ATM, est une articulation très sollicitée et très complexe qui permet des mouvements de propulsionrétropulsion, d’abaissement-élévation, de diduction (mouvements latéraux). En orthoposturodontie, cette articulation est considérée comme une région fondamentalement compensatrice, tout au long de la vie, entre les deux grands systèmes posturaux que sont les systèmes cranio-sacré et cranio-mandibulaire. Ainsi, toute pathologie ou dysmorphose antéro-postérieure crânienne


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 5

Analyse du masque facial Organisation sagittale : Sur dissection cadavérique, la globalisation du tissu conjonctif n’est pas évidente et il est classique et plus évident de décrire une stratification en 4 à 5 couches traversées par les éléments vasculo-nerveux. De la surface à la profondeur on distingue : Fig.3 ▼

trouve une compensation posturale dans le corps et toute pathologie verticale posturale dans le corps trouvera une compensation antéro-postérieure dans le crâne. Ces compensations occlusales avec dysfonctionnement temporaux mandibulaires peuvent être à l’origine de nombreuses pathologies : insomnies, otites séro-muqueuses à répétition, céphalées et migraines, troubles émotionnels… Toute anomalie de l’étage inférieur (trouble de l’articulé dentaire, béance occlusale, hypertonie mentonnière, rétrognatie ou prognathie) aura bien évidemment un retentissement majeur sur le masque facial mais devra aussi faire rechercher des symptômes de décompensation somatiques et conduire à une prise en charge multidisciplinaire orthodontique, ostéopathes, podologues, chirurgie orthognatique, ORL… Organisation anatomique fonctionnelle du masque facial Le masque facial n’est pas seulement un banal tissu de recouvrement du squelette facial, ni un simple marqueur de beauté ou de charme, il est l’organe relationnel mimétique par excellence et fonctionne de pair avec la fonction visuelle 5. Il est en lien avec l’encéphale, il exprime nos émotions, notre intériorité et il s’anime quand il est en relation avec autrui par le jeu des neurones miroirs. Fig.2 ▲ Il est un véritable objet de fascination car il change en permanence, il est un marqueur social, du temps qui passe, des difficultés ou des joies de la vie, de l’état de santé. David Le Breton le définit admirablement 6 : « Les visages sont des variations à l’ infini sur un même canevas simple. On s’ étonne d’une telle diversité de formes et d’expressions quand les matériaux qui les modèlent sont en nombre si restreint… Tout homme porte son visage mais jamais le même. La

variation infime de l’un des éléments qui en composent la forme en défait l’ordonnance et la signification… Le visage unique de l’ homme répond à l’unicité de son aventure personnelle. Mais cependant le social et le culturel en modèlent la forme et les mouvements. Le visage offert au monde est un compromis entre les orientations collectives et la manière personnelle dont chaque acteur s’en arrange… L’ homme n’est pas seul à habiter ses traits, le visage des autres est aussi là en transparence. Le visage est ainsi le lieu de l’autre, il prend naissance au cœur du lien social, déjà dans le face-à-face originel de l’enfant et de sa mère (le premier visage) et se poursuit dans les contacts innombrables que noue et dénoue la vie quotidienne…. Le visage est le lieu le plus humain de l’ homme. Le lieu d’où naît le sentiment du sacré… » La fonction de base du MF étant l’expression, la division théorique en trois tiers horizontaux ne peut s’appliquer à cette fonctionnalité, assurée par la mise en mouvement du tégument par un système musculo-aponévrotique complexe s’exprimant en position centro-faciale et fortement relié à la fonction visuelle. Une division en deux territoires d’expressivité déterminés par les muscles orbiculaires des yeux et de la bouche paraît plus logique, mais nous y reviendrons plus tard. La possibilité de la mise en mouvement du tégument facial est liée à la complexité de l’organisation globalisante du tissu conjonctif qui s’étend du derme au périoste et de son système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS)7. Nous allons aborder successivement, l’analyse du MF dans son organisation sagittale puis spatiale, la proposition de deux territoires d’expressivité et la compartimentation du tissu graisseux du tiers moyen, les zones de fragilité du masque facial.

La peau : En surface, un revêtement intelligent, l’épiderme, épithélium pluristratifié kératinisé, qui se comporte comme une barrière hydrique et physique (corps étrangers, agents infectieux, allergènes, UVA et B) et comme un biocapteur sensitif majeur. Il est d’origine ectodermique comme le système nerveux avec lequel il entretient d’étroites relations. Il est fortement lié au derme par la membrane basale et est en connexion permanente avec lui. L’épiderme est un capteur d’informations extérieures. Le derme est le collant de contention des tissus mous du corps humain. C’est un tissu conjonctif dense à fibres de collagène, dont la disposition est soi-disant anarchique au sein d’une matrice extracellulaire composée de glycosaminoglycanes. Il est maintenu en état de pré-tension permanente par des fibres élastiques. Il n’y a aucune anarchie  mais plutôt un système architectural extrêmement complexe et efficace, prêt à supporter toutes les forces intérieures et extérieures qui s’exercent sur lui. Les fibres élastiques superficielles maintiennent la tension cutanée et leur déstructuration lors du vieillissement et par les UVA, tout au long de la vie, est responsable du relâchement cutané et de l’alourdissement de la peau pour les fibres conjonctives des tissus sous-jacents. Le derme est tourné vers la profondeur. L’épaisseur cutanée varie et s’adapte à la fonction des territoires d’expressivité, fine en paupières et lèvre supérieure où les mouvements doivent être précis et rapides, épaisse et chargée en glandes sébacées en joue mobile et zone mentonnière où les mouvements sont amples et plus déstructurants.

Un plan mou : le masque facial


54 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

Fig. 4. Le système d’ancrage

Le tissu sous-cutané adipeux superficiel : Tissu conjonctif lâche, aréolaire, riche en cellules graisseuses. Il a un rôle métabolique et énergétique ainsi qu’un rôle mécanique de soutien, de protection du tissu cutané et de répartition des forces musculaires sur la face profonde dermique. L’hypoderme apparait cloisonné par des fibrilles conjonctives organisées en septum plus ou moins épais et serrés, porteurs de vaisseaux. Cette trame conjonctive ou Tela subcutanea cutis liaisonne le SMAS au derme profond et permet l’animation du tégument8 . L’hypoderme est plus ou moins épais selon les zones fonctionnelles, fin en regard des muscles orbiculaire des yeux et de la lèvre supérieure où les Retinacula cutis très nombreux relient étroitement le muscle à la peau pour les mouvements précis  ; il est épais dans la zone jugale mobile (bourrelet latéro-nasal et bajoues) pour faire face aux sollicitations puissantes des muscles animateurs de l’orbiculaire de la bouche, de l’appareil masticatoire et aux forces gravitationnelles. L’hypoderme subit des variations d’épaisseur en fonction des variations de poids et de l’âge. A poids constant, il perd du volume avec l’âge, le visage a un aspect poupon à 20 ans et se décharne progressivement dès l’âge de 30 ans. Le plan du SMAS, tissu musculaire ou aponévrotique superficiel : Ce plan sépare le plan profond du plan superficiel et anime directement la peau dans sa partie musculaire centro-faciale. Dans sa partie aponévrotique épaisse latérale, il est plutôt un élément de fixation et de maintien de la joue. Son organisation spatiale sera décrite plus loin. Le plan profond est constitué de divers éléments structurels : • Muscles animateurs des muscles du SMAS  : ils relient les muscles du SMAS au squelette sous-jacent. • Graisse intermusculaire profonde également compartimentée pour les anatomistes américains. On peut la considérer comme de «  l’huile entre les rouages ». La graisse profonde perd aussi du volume avec l’âge, accentu-

ant le vieillissement du visage. Ainsi l’hypotrophie du compartiment profond de la zone jugo-malaire, sous la convexité de la pommette (medial deep cheek fat pad) joue un rôle majeur dans le vieillissement du tiers moyen en accentuant l’affaissement et la perte de volume du bourrelet latéronasal et de la graisse malaire superficielle. • Syssarcoses graisseuses, organisées en formations bien délimitées, en position précise et servant soit d’articulation intermusculaire dans la zone manducatrice (boule de Bichat ou syssarcose manducatrice), soit d’articulation avec une surface osseuse (le SOOF et le ROOF sous les pars orbitales inférieure et supérieur du muscle orbiculaire des yeux, le corps adipeux du menton sous le muscle mentonnier). Les syssarcoses ne semblent pas perdre de volume. En réalité, du derme au périoste, il ne s’agit que d’un élément continu, le tissu conjonctif, qui adopte différentes fonctionnalités selon sa situation par rapport au SMAS et à sa localisation sur le squelette facial. Fig.4 ▲ La complexité du tissu conjonctif vivant a été remarquablement démontrée par JC Guimberteau dans ses balades sous la peau par des vidéoendoscopes à fort grossissement révélant un monde pseudo-chaotique de fibrilles de collagène tissées de façon irrégulière et fractale dont l’élément de base est la micro-vacuole icosaédrique à paroi fibrillaire remplie de glycosaminoglycanes. Cette structure de base de la matière vivante permet une multitude de mouvements de friction, de translation, de traction, violents, rapides ou doux, limités ou étendus avec un retour à la position normale comme un système de mémoire de forme. Il s’agit : « d’un système structurant complexe stable en recherche d’ équilibre avec une grande capacité de résistance et d’adaptabilité  au changement  » en interaction avec les cellules mésenchymateuses et adipeuses, permettant des mouvements de fluides sanguin et lymphatique et le transport de diverses molécules. De nombreuses recherches portent actuellement sur le tissu conjonctif, ses rôles biologiques et mécaniques, son implication dans le vieillissement. Le couple collagène-fibroblaste est au cœur de la mécano-transduction, phénomène qui permet la conversion d’un stimulus mécanique en expression génétique et biologique. Autant de perspectives sur la

compréhension des mécanismes de cicatrisation, de vieillissement et d’induction tissulaire par les techniques d’esthétiques médicales. Organisation spatiale : Comme décrit précédemment, le SMAS et l’ensemble du tégument sont en lien étroit. Dans sa partie musculaire centrofaciale, le SMAS anime le tégument en se comportant comme une toile tendue en face profonde hypodermique. Les muscles du SMAS sont eux-mêmes mobilisés par des muscles animateurs qui s’insèrent aux structures osseuses sous-jacentes. Il est fixé dans sa partie aponévrotique jugale latérale aux structures profondes, fascia profond ou périoste, par le biais de ligaments qui pourraient être selon les anatomistes des zones de fusion des cloisonnements des compartiments graisseux. Fig.5 ► Le SMAS Partie musculaire centro-faciale du SMAS : Ces muscles sont impliqués dans la mimique et dans certaines fonctions essentielles. • Les muscles périorificiels : Les orbiculaires des yeux : ils sont divisés en muscle orbiculaire supérieur et inférieur par les canthus interne et externe ; chaque muscle est subdivisé en pars palpébrale tarso-septale et en pars orbitale en regard du cadre osseux périorbitaire. Les orbiculaires sont fixés de façon indirecte au cadre orbitaire par le biais des ligaments ORL (orbital retaining ligaments). Ils ferment l’œil et assurent la protection du globe oculaire. L’orbiculaire inférieur dans sa partie orbitale est l’élévateur superficiel de la région malaire, mouvement contraire à la tendance à la ptose de la joue libre induite par le poids du bourrelet latéro-nasal (BLN) et par les mouvements abaisseurs des muscles de la bouche. Anatomiquement, tout contribue au maintien en position de la paupière inférieure en zone malaire : - Fixation indirecte du muscle au rebord orbitaire par les ORL et directe sur la face concave du maxillaire, en regard du cerne, par son faisceau interne. - Projection antérieure de l’os zygomatique. - Etroitesse des liens peau-muscle par les retinacula cutis. - Support du muscle en profondeur par le compartiment graisseux profond (SOOF) en regard de l’os zygomatique. Le SOOF est fortement fixé à l’os dans sa partie inférieure par le ligament zygomatique et permet non seulement le glissement de l’orbiculaire inférieur par rapport à la


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 55

surface osseuse mais le sépare aussi des muscles élévateurs externes de la lèvre supérieure (Grand et petit zygomatique, muscle élévateur de la lèvre supérieure). - Séparation du bord interne de l’orbiculaire et du BLN par le septum malaire, très fin cloisonnement retrouvé dans certaines dissections, reliant le faisceau médian orbiculaire au maxillaire le long de l’insertion du muscle élévateur de la lèvre supérieure et s’étendant du cerne au ligament zygomatique. La veine faciale croise la région à l’intérieur de ce septum. Il correspond en surface, lors du vieillissement, au prolongement du cerne en joue, appelé encore « vallée des larmes  » (VDL) et signe la déstructuration du tissu conjonctif et la séparation des territoires d’expressivité. On pourrait penser, étant donné la magie adaptative de notre génome, que la projection de la pommette est une adaptation de plus à la verticalisation de l’homme pour soutenir la paupière inférieure, indispensable à la protection du globe oculaire. L’Orbiculaire de la bouche : il est impliqué dans les mouvements d’ouverture et de fermeture (mimique, préhension, baisers…) et surtout la conformation des sons pour la précision du langage. Le muscle nasal du nez  : il est constitué d’une partie transverse responsable de la compression des cartilages lors du mouchage et d’une partie alaire impliquée dans la dilatation des narines pour le reniflement ou l’optimisation de la prise d’air.

• Le Risorius : Lame musculaire fixée sur le modiolus et s’étendant latéralement dans le SMAS jugal, impliqué dans l’écartement de l’angle de la bouche lors du sourire. • Les Frontaux et les Plathysma : Lames musculaires et aponévrotiques qui animent le SMAS facial et le mettent en suspension en le fixant à des structures osseuses lointaines. Le muscle frontal est la composante frontale du muscle occipito-frontal, deux corps musculaires unis par la Galéa aponévrotique (très liée au tégument du cuir chevelu et séparée de l’épicrâne par un espace de glissement). Le ventre occipital se fixe sur l’occipital au niveau de la nuque, le frontal se fixe dans les deux tiers internes des sourcils où ses fibres s’entrecroisent avec celles de l’orbiculaire supérieur. Les frontaux amplifient les mouvements d’ouverture de la partie supérieure du muscle orbiculaire et permettent le soulèvement des sourcils lors de l’étonnement et le vieillissement de la paupière supérieure. Les Plathysma sont des lames musculaires s’étendant en écharpe sur la face latérale du cou de la région claviculaire et sternale à la région mandibulaire. Ils sont composés de deux faisceaux l’un se fixant sur le Modiolus (rôle d’abaisseur de l’angle de la bouche) et l’autre sur la mandibule au niveau du rebord basilaire (rôle d’abaisseur de la mandibule).

Partie aponévrotique latérale jugale : C’est celle du Plathysma et celle mise en tension lors des liftings cervico-faciaux portant sur la traction du SMAS ; elle permet la fixation du plan superficiel aux structures profondes, fascia profonds parotido-massétérin et périoste zygomatique et mandibulaire par le biais de ligaments suspenseurs de la face qui réalisent, comme le décrit Y. Saban, une colonne verticale ligamentaire légèrement oblique en bas et en avant s’étendant de la région orbitaire et descendant jusqu’au corps mandibulaire (ORL, ligaments zygmatiques, Mac Gregor’s patch, ligaments cutanéeomasséterins, ligament mandibulaire). D’autres points de fixation sont situés en arrière, en avant du conduit auditif externe et dans la région mastoïdienne (fascia de Loré). Cette fixation aponévrotique du SMAS est indispensable pour la mise en suspension de la région centro-faciale jugale et lutte en permanence contre les mimiques, les mouvements de mastication et les forces gravitationnelles. En regard de la zone latérale, le tégument est assez fin, cependant, la perte de graisse sous-cutanée au cours du vieillissement augmente le relâchement de la zone centro-faciale  ; dans ce cas, le remplissage doux par fillers a un effet liftant modéré. Les muscles animateurs du SMAS Ils peuvent être classés en fonction de leur insertion musculaire, ils amplifient les mouvements des muscles du SMAS. Les muscles animateurs de l’orbiculaire de la bouche : • Les élévateurs : Ils sont au nombre de cinq et s’insèrent sur le maxillaire et l’os zygomatique. On peut les diviser en deux sousgroupes. - Les muscles élévateurs internes  : impliqués dans les mimiques du mépris, de défense et les mouvements d’élévation du tégument du nez. Ce sont, l’élévateur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, l’élévateur de l’angle de la bouche et l’élévateur de la lèvre supérieure. Ils sont recouverts par une épaisse couche de graisse superficielle, le BLN, qui s’étend de l’angle de l’œil en dedans du cerne en bord interne : le long du nez puis du sillon naso-génien (SNG), en bord externe, il longe le compartiment profond du SOOF dont il serait séparé par le Septum malaire et se poursuit en bas par la compartimentation des bajoues. - Les muscles élévateurs externes : les muscles grand et petit zygomatique


56 DERMATOLOGY I body language

impliqués dans le sourire. Le grand zygomatique (GZ) fixe l’angle de la bouche à l’os zygomatique, sous le SOOF. Il entretient des adhérences avec la face profonde du BLN et des compartiments graisseux superficiels malaires, il détermine l’expression joyeuse du visage et remonte l’ensemble du volume malaire lors du sourire. • Les abaisseurs : Ce sont les muscles du menton et ont un rôle très important dans la dynamique du visage, en tant que socle de la lèvre inférieure, de la joue et de la bajoue. Ils sont impliqués dans l’ensemble des mouvements de la lèvre inférieure et participent à la conformation des sons. Ils sont très sollicités dans les mouvements mandibulaires et deviennent hypertoniques lors d’anomalies de la fonction occlusale ainsi que dans le vieillissement du masque facial.10 Cette hypertonie provoque un mouvement très puissant, délétère pour le MF, qui tracte vers le bas le BLN et la bajoue, par la synergie de l’abaisseur de l’angle de la bouche (abaisseur) et du mentalis (élévateur), muscle le plus puissant du visage. L’hypertonie accélère la perte de volume graisseux et la perte de graisse accélère l’hypertonie dans un

cercle vicieux provoquant le vieillissement de cette zone et par conséquent celle du territoire d’expressivité de la bouche. Le traitement par comblement est indispensable et l’injection de la toxine botulique souhaitable en cas d’hypertonie tenace. Il est à noter que l’abaisseur de l’angle de la bouche n’est pas qu’un abaisseur mais aussi un élévateur de la bajoue. Sa mobilisation implique une traction de la bajoue, c’est pourquoi, la graisse mandibulaire et de l’angle de la bouche sont très compartimentées en dessous du bourrelet latéro-nasal. Le vieillissement de la zone du modiolus et des bajoues est disgracieux et difficile à traiter, c’est pourquoi il ne faut pas le laisser s’installer. Les muscles animateurs de l’orbiculaire de l’œil : Ils sont abaisseurs de l’orbiculaire supérieur et du frontal et sont positionnés en glabelle et sur les os propres du nez. • Les corrugateurs : Muscles très puissants de la concentration et de l’intériorité attirent l’ensemble du sourcil en bas et en dedans. Leur insertion se fait en partie profonde du muscle orbiculaire sur le tiers interne. Leur rôle est très destructeur pour le front et la paupière supérieure.

• Les Procérus : Ils s’insèrent sur la tête de sourcils et au tégument inter sourcilier et se fixent en bas sur les os propres du nez. Ils abaissent la peau de la région inter sourcilière, donc le front, et provoquent une expression menaçante. La zone en regard des OPN est une zone de transition entre les deux territoires d’expressivité, c’est-à-dire, entre la chute du front et l’élévation du tégument du nez. Son vieillissement se matérialise par une perte de matière et l’apparition des rides horizontales. Le comblement de cette zone est capital pour ralentir le vieillissement du front. Les muscles animateurs du muscle nasal : Ce sont le muscle abaisseur du septum nasal et indirectement le muscle élévateur de l’angle de la lèvre supérieure et de la narine qui est commun au muscle nasal et à la bouche. Ces muscles sont liés au muscle orbiculaire de la bouche. Territoires d’expressivité, compartimentation du MF et zones de faiblesse Territoires d’expressivité et compartimentation L’observation clinique fine des visages révèle clairement que le MF ni ne bouge, ni ne vieillit en monobloc et qu’il existe des


zones d’expressivité différentes ayant des caractéristiques d’épaisseur et de vieillissement propres à chacune. Fig.6 ▲ Déjà, il est facile de constater sur l’ensemble des visages, jeunes ou vieux, l’existence d’unités fonctionnelles cutanées d’épaisseur globale variable, séparées par des cloisonnements plus ou

moins évidents (SNG, plis d’amertumes, cerne, cerclage de l’orbiculaire en zone malaire, VDL). Cette division en unités anatomiques fonctionnelles (bouche, menton, joue, paupières plus région malaire, front) est utilisée pour les traitements cutanés par peeling ou laser, pour des résultats homogènes.

Enfin, chez les sujets minces à face longue où le vieillissement par déstructuration du MF est le plus prononcé, la compartimentation de la zone jugomalaire devient évident à partir de 45 ans en général. Fig.7  Cette région, marqueur du vieillissement, est divisée par la vallée des larmes (VDL), sillon médio jugal oblique partant du cerne et se dirigeant en bas et en dehors. La VDL sépare la région malaire latérosupérieure fixe, à graisse superficielle mince (correspondant à la pars orbitale de l’orbiculaire inférieur), de la partie centrale jugale graisseuse épaisse, mobile et s’effondrant sur le SNG et les plis d’amertume (BLN et bajoues) ; elle suit le trajet du septum malaire et est démasquée  par la perte du volume graisseux superficiel malaire interne et de celui du compartiment profond dans la concavité zygomatico-maxillaire qui précipitent l’effondrement du BLN. Fig.7  De nombreux anatomistes, Pessa et Rorich, l’équipe d’expert2expert, Y. Saban etc… ont mis en évidence en dissection, l’existence d’une compartimentation graisseuse précise, superficielle et profonde, reproductible sur plusieurs cadavres, par des injections de colorant dans le tissu sous-cutané, qui corrobore les observations cliniques de MF de su-


jets jeunes ou âgés. Fig. 8 ▲ C’est au niveau de la joue en tiers moyen que cette division graisseuse est la plus complexe. 11, 12, 13 Lors du vieillissement la perte de volume du compartiment profond sous zygomatique est constante alors que la perte de volume graisseux superficiel est fonction du poids. Cependant, à poids constant, on note toujours cliniquement une perte de graisse du volume graisseux hypodermique qu’il faut corriger pour donner un support à la peau. Cette analyse anatomique permet de proposer une division fonctionnelle du MF en trois territoires : deux territoires d’expressivité en position centro-faciale et un territoire fixe latéral jugal. Cette division est plus appropriée aux traitements de structuration et de remodelage du visage par les techniques d’esthétique médicale que ce soit par injection de comblement et de toxine botulique ou la pose de fils tenseurs. On définit ainsi deux territoires d’expressivité qui fonctionnent soit indépendamment, soit en synchronisation en raison des qualités exceptionnelles du tissu conjonctif : Fig. 9 ► - Le territoire du muscle orbiculaire des yeux et de ses muscles animateurs (frontaux, procérus et corrugateurs). Il englobe le tégument en regard de l’orbiculaire, la pommette, la patte d’oie, front et glabelle  : forme en lunettes larges plus front. - Le territoire du muscle orbiculaire de la bouche, du nez et de leurs muscles animateurs, centro-facial. Il englobe le nez, la bouche, la partie jugale médiane, la bajoue et la zone mentonnière. - Le territoire temporo-jugal latéral fixe, au tégument fin, fixé au plan profond en regard de la branche montante de la

Compartiments profonds de la graisse

Compartiments superficiels de la graisse

58 ESTHÉTIQUE MÉDICALE I body language

mandibule (loge parotidienne et masséter recouverts d’un fascia profond) par les ligaments suspenseurs de la face réalisant une colonne légèrement oblique en bas et en avant. Les zones de fragilité du masque facial On retrouve selon cette division fonctionnelle quatre types de fragilité, à traiter impérativement, induites par la perte de volume graisseux, l’hypertonie musculaire et le relâchement du tissu conjonctif : les lignes de séparation des territoires d’expressivité, les brèches cutanées, les simples pertes de volume et les zones d’accélération du vieillissement : Les lignes de séparation des territoires d’expressivité : La vallée des larmes correspond à la perte de volume malaire superficiel et du compartiment graisseux profond sous la convexité malaire (medial cheek fat pad). La perte de volume en regard des os propres du nez, accélère la chute du front. Le traitement de première intention est la correction du volume malaire et de l’angle fronto-nasal. Le relâchement jugal sera traité en deuxième temps par la pose de fils tenseurs. Les zones de brèches : Fractures induites par la multiplicité de mouvements contraires des unités anatomiques fonctionnelles séparées entre elles par des cloisons conjonctives. Ce sont les plis naso-géniens et d’amertume. Il s’agit de véritables fractures tégumentaires qui accélèrent la déstructuration de la joue et qui doivent être renforcées, sans sur correction, par injection de produits de comblement. Les zones de simple perte de volume en regard de zones fixes : Creux sous zygomatiques, régions tem-

porales, rebord orbitaire inférieur en regard des ORL. Ces zones squelettisent le visage et leur perte de volume accentue l’effondrement des zones qu’elles supportent. Leur correction par un volume approprié permet un effet légèrement liftant. La glabelle et la région mentonnière : Ce sont deux territoires très accélérateurs de vieillissement. Elles ont les mêmes particularités, ce sont des régions riches en graisse (chez le sujet jeune) et en muscles très puissants, que ce soit les corrugateurs et les procérus en glabelle ou le mentalis et les DAO en menton. Elles semblent subir les mêmes cercles vicieux à savoir l’hypertonie musculaire qui provoque la perte de volume graisseux et vice et versa. Chacune de ces deux zones est au centre de son territoire d’expressivité, et leur vieillissement accélère le vieillissement de leur territoire. Leur traitement est impératif par correction de volume et neuromodulation par toxine botulique.


body language I ESTHÉTIQUE MÉDICALE 59

osseuse franche, travail sur la posture en Pilate, Yoga… • Travail personnel pour améliorer son état psychologique. Prise en charge médicale esthétique : Basée sur l’évaluation de l’état cutané, de la ptose, de la perte de volume graisseux et de l’hypertonie musculaire, elle s’adresse à des femmes qui n’ont pas un relâchement très important et toutes celles (très nombreuses) qui refusent catégoriquement une intervention chirurgicale et qui souhaitent rester en harmonie avec le reste de leur corps. En général on débute par : • Une injection de structuration et remodelage pour consolider le masque facial en zone de brèches et remodeler les volumes perdus surtout malaire, sans hypercorrection. L’important est d’injecter d’emblée un volume suffisant pour la stabilisation de la structure. • Le traitement de la peau est impératif pour maintenir l’homogénéité cutanée, l’éclat du teint, une belle texture et l’élasticité : cosmétologie adaptée et protection, puis traitements surmesure en fonction du type de fragilité (sébacée, pigmentaire, vasculaire, dermique), peeling superficiel, lampe flash, lasers de photo-rajeunissement, laser fractionné non ablatif ou ablatif, radiofréquence, LED, nettoyages de peau, soin Hydrafacial. • Toxine Botulique si hyper contraction musculaire et si la peau est suffisamment tonique pour ne pas créer de dysharmonies de mouvement, ou bien uniquement en zones d’amplification du vieillissement comme la glabelle ou le menton. La toxine n’est pas pour moi un choix obligatoire car en diminuant l’expression on peut déstabiliser les relations humaines proches. En deuxième intention, après avoir consolidé le masque facial et pour ne pas sur-

Principes fondamentaux de la prise en charge thérapeutique esthétique médicale du vieillissement Le vieillissement du MF est très variable d’un sujet à l’autre. De nombreux facteurs, intrinsèques ou extrinsèques, rentrent en jeu. Les facteurs génétiques sont la morphologie du squelette facial, la place de la mandibule et la qualité du tissu conjonctif et de la peau. Cependant ils seront très modulés par le mode de vie, expositions solaires, tabagisme, malnutrition, difficultés de la vie, milieu social, facteurs psychiques…. Outre une prise en charge esthétique médicale stratégique précoce et surmesure, dès l’âge de 30 ans, les principes de base sont : Règles de base hygiéno-diététiques : • Protection de la peau  : Eviction du soleil et du tabac, cosmétologie active avec écran solaire, hydratation adaptée, rétinol, acides de fruit, molécules anti-oxydantes, peptides • Alimentation qualitative avec régulation du poids. • Contrôle de la posture, de la position de l’ATM, correction d’un trouble occlusal  : orthodontie, ostéopathie, chirurgie orthognatique si anomalie

charger les tissus mous : pose de fils sous cutanés résorbables pour soutenir le tissu conjonctif. La pose de fils à la canule permet d’utiliser des vecteurs assez verticaux très efficaces. Les fils, qu’ils soient posés en maillage dermique ou en sous-cutanés pour un effet tenseur, vont avoir certainement un grand avenir et vont améliorer nos stratégies thérapeutiques. Conclusion Le masque facial est notre organe relationnel par excellence, la connaissance de l’anatomie analytique et la compréhension de l’anatomie fonctionnelle sont indispensables pour proposer une stratégie thérapeutique médicale ou chirurgicale. La prise en charge doit être prudente et personnalisée et ne doit pas déformer ou décoder un visage. La restauration des volumes, la structuration du MF et la prise en charge cutanée sont à la base du traitement. Les fils résorbables, par leur action de consolidation du tissu conjonctif vont certainement prendre une grande place dans nos traitements, cependant un relâchement important reste toujours une indication de lifting. Une prise en charge esthétique n’est pas un exercice aussi facile qu’on le croit et l’on se doit de réfléchir sur le long terme en raison des effets cumulatifs des injectables. Dans l’idéal, la prise en charge doit être précoce, globale, adaptée et instaurée dans une relation de confiance avec la patiente. Il est fondamental que celle-ci comprenne les enjeux des traitements pour ne pas avoir d’attentes irréalistes et rentrer dans un engrenage infernal. Dr Laurence Beille est Médecin Dermatologue, spécialisée en dermato-esthétique et cosmétologie, dans la région Grenobloise. Expert pour de grands laboratoires d’injectables et de cosmétologie, elle participe à des groupes de travail et intervient dans de nombreux congrès, sur l’anatomie appliquée aux injections et l’examen clinique en dermato-esthétique.

RÉFÉRENCES 1.

Précis d’anatomie clinique Tome II 2E Edi-

5.

2.

La croissance cranio-faciale. J.J Aknin. Edi-

6.

tion SID 3.

Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie.

7.

4.

Troisième

cerveau.

Des

visages.

David

Le

Breton.

tique esthétique (2008) 53, 262-266 Essai

8.

and clinical implications for Cosmetic Surgery. RJ Rohrich. J. E. Pessa ; Cosmetic. Vol-

Anatomie du visage et du cou en chirurgie

La place de la posture dans le diagnostic et

selli Edition : Elsevier Masson 9.

Thèse pour le diplôme d’état de docteur en 10.

The Fat compartments of the face : Anatomy

L’architecture du corps humain vivant. J-C

et cosmétologie. Yves Saban. Roberto Pol-

chirurgie dentaire. Année 2010. N°3207

11.

d’anthropologie. Editions Métaillé. 2003

éditeur : Elsevier Masson. 2° édition les décisions thérapeutiques. Sabine Gillot.

reschi. D. Labbé. Annales de chirurgie plas-

Jean-Michel

ume 119, number7. www. PRSJournal.com

Guimberteau. C Armstrong. Editions Sully. 2016

Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie/

Notre

Oughourlian. Edition Albin Michel

tion. Pierre Kamina. Edition Maloine

Chirurgie esthétique et fonctionnelle de la

12.

Anatomy et Volumising Injections. E2e (Expert 2 expert) /Master collection 2 P.Trevidic, T. Lemaire. P.Garcia et al.

13.

Surgical Anatomy of the Face. W. F. Larra-

face. Raymond Gola. Edition Springer

bee, K. Makiesky. J L. Henderson. 2° edition

Le menton : complexe dynamique. P. Guer-

Lippincott Williams and Wilkins


body language I INJECTABLES 61

20ans d’injectables

Success story”

Une “

Rétrospective du développement des produits injectables et des techniques, par le Professeur Nick LOWE.

L

es injectables sont devenus les produits star en médecine esthétique ces 20 dernières années. Mais à qui revient la palme d’or de la technique la plus utilisée ? Selon l'American Plastic Surgery Society, depuis le début de son utilisation à des fins cosmétiques, la toxine botulique a largement dépassé la fréquence d'utilisation en comparaison de toutes autres catégories d'injectables. Les indications des produits de comblement dermique Le traitement des conséquences du vieillissement, tels que la perte des volumes, le relâchement cutané et les rides sont les indications les plus courantes, mais la gestion des patients présentant des cicatrices atrophiques et une lipodystrophie du visage en font également partie. L’histoire récente du comblement dermique Tout a commencé dans les années 1970/80 avec le collagène bovin développé en Californie par Collagen Corporation. L’utilisation d'acide hyaluronique en comblement dermique a commencé au milieu des années 1990, avec un dérivé aviaire, le Hylaform (HA). En raison des risques allergiques soulevés par plusieurs études sur ces produits, de nouvelles formulations d’acides hyaluroniques non dérivés d’animaux ont été développés, appelés NASHA. Il existe désormais de nombreux acides hyaluroniques disponibles sur le marché. Puis en réponse à l'atrophie du visage liée au VIH, des produits de comblement à base d’acide polylactique favorisant la néocollagenèse sont rapidement apparus.

Actuellement, le marché européen est submergé de produits de comblement dermique, contrairement aux États-Unis où les marques rencontre plus de difficultés à obtenir une autorisation de la FDA (Food and Drug Administration). L’immense succès actuel des Fillers, réside dans les possibilités techniques qu’offre l’acide hyaluronique, qui correctement placé et injecté, ne se contente pas de remplir, mais permet de lifter, redéfinir, voire redessiner les contours d’un visage. La fameuse technique “Tower”, méthode d’injection à l’aiguille, décrite il y a des années par Dr. Bill Hanke et Dr. Gerhardt Sattler, reste un classique incontournable, adaptée et personnalisée par les médecins du monde entier. La stratégie de placement du produit est fondamentale, tout comme la technique et personnellement, si je veux un effet “lifting” j’injecte à l’aiguille, mais si je veux créer du volume, je travaille à la canule. Le marquage L’importance de la préparation des points d’injections n’est pas négligeable, chaque patient nécessitant une approche personnalisée. Pour un résultat optimal il est primordial de ne pas travailler sur une expression statique. Observer les mimiques du patient peut donner une meilleure idée du placement des points d’injections. C'est ce que je fais pour sélectionner mes zones d’injection a l’aiguille, ainsi qu’à la canule. Trop simplifier le processus d’analyse du visage du patient peut être trompeur, parce que l'anatomie faciale, l’asymétrie et les désirs de chacun sont différents, tout comme l’hygiène de vie, le tempérament, les prédispositions génétiques à la prise de poids… Pour optimiser les résultats nous sommes obligés de lire sur le visage du patient tous les aspects physiques et psychologiques, qui vont définir sa manière de vieillir.


Non-surgical procedures; Dermatologists, Plastics ENT, 1997, 2001, 2010

62 INJECTABLES I body language

6

8

ermatologists, Plastics ENT, 1997, 2001, 2010, 2015, USA

1997

4

2001 2010

2

2015

Inducteurs Tissulaires

0 Peel

Botox

8 Soft Tissue Fillers

6 BTX-A

4

Peelings

Les techniques personnalisées Je pense que l'utilisation combinée des canules et des aiguilles est intéressante. Pour une injection périostéal, les aiguilles sont selon moi plus précises. En revanche, lorsqu’il s’agit de zones nécessitant une importante quantité de volume ou sur des zones très vascularisées, la canule a ses avantages. Dans un audit récent à la Clinique Cranley, nous avons montré que les injections à la canule provoquent moins d’accidents intravasculaires avec nécrose consécutive et peuvent être utilisées en toute sécurité. Dans ma clinique, nous essayons de réduire l'incidence des ecchymoses en utilisant un laser vasculaire, que nous trouvons extrêmement utile. Ce laser capte les veines, les veines adjacentes et de nombreuses artères, donc en marquant ces zones soigneusement, nous pouvons éviter les ecchymoses.

Notre étude, qui s’appuie sur l'imagerie 3D, montre une importante restauration des volumes du visage après une série d'injections à l’acide polylactique. Mais sa tendance à former des nodules dans certaines zones, reste un de ses points faibles, même si la dilution peut permettre d’éviter cela. L’acide polylactique nécessite également plusieurs séances de traitements - environ de trois à cinq - pour optimiser les résultats, ce qui peut déplaire aux patients. J'ai donc récemment changé pour le polycapralactone.

Étude clinique Polycapralactone

Les œdèmes Certaines zones ont tendance à développer des œdèmes plus que d’autres. Lors d’une étude, nous avons injecté 1,5 cc d’acide hyaluronique dans les lèvres supérieure et inférieure pour mesurer l’augmentation des volumes immédiatement après. Elle était de 2,8 cc, ce qui correspond à presque autant d'œdème que la quantité du gel injecté. La réaction peut différer d’un produit à l’autre. Quels types de produits utiliser J'utilise principalement trois types d’acides hyaluroniques en comblement : des gels d’HA avec une élasticité élevée pour la partie supérieure du visage et son effet liftant ; des volumateurs dense pour la partie médiane du visage et les cicatrices atrophiques ; des gels de viscosité plus faible pour la zone périorale. Il existe un large choix de fillers, je préconise donc de trouver ceux qui vous conviennent et d’y rester fidèle. L’acide polylactique L'acide lactique polymérisé joue un rôle important dans la restructuration du visage. Il a été utilisé pendant des années en comblement dermique des cicatrices atrophiées et dans la correction d’asymétrie faciale ou de lipodsytrophie.

Cicatrices atrophiques post-acnéiques, Ellanse M Avant et 4 mois aprés le traitement.

Polycapralactone La particularité du polycapralactone est la “re-volumisation” progressive. Les billes de polycapralactone se dissolvent et provoquent une néocollagénèse progressive. J'ai commencé à l'utiliser pour traiter l'atrophie du visage et des mains, sans rencontrer de complications jusqu’à présent.


body language I INJECTABLES 63

pH

Approuvé en Europe pour le traitement de la ligne glabellaire

Approuvé en Europe pour le traitement de l'hyperhidrose

Approuvé en Europe pour le traitement thérapeutique du blépharospasme, dystonie cervicale etc...

900

~7

OUI + USA

OUI

OUI (+USA)

A

500-900

~7

OUI + USA

NON

OUI (+USA)

XEOMIN

A

150

~7

OUI

NON

OUI

MYOBLOC NEUROBLOC

B

300-500

~5.6

NON

NON

OUI (+USA)

Type de toxine

Poids molleculaire (kD)

BOTOX

A

DYSPORT

Résumé Le comblement dermique ne remplace pas le lifting chirurgical, mais il peut être très efficace pour traiter l'atrophie du visage, l'asymétrie, les cicatrices atrophiques, les rides nasolabiales et le relâchement cutané modéré. Je conseille toujours à mes collègues d’avoir à portée de main du hyaluronidase en cas d'urgence afin de dissoudre la surcorrection, car la formation de nodules permanents est possible avec le comblement non-AH. Je suis prudent avec les injections trop superficielles pour éviter l’effet Tyndall, et reste méfiant quant aux possibles réactions tardives lors de traitements superposés. La nécrose est évidemment un problème potentiel majeur, mais dont le risque est beaucoup moins important avec les canules qui ont tendance à repousser les structures vasculaires sans les percer. Aussi, les injections dans les zones périorbitaires et nasales présentent effectivement un risque de cécité, mais heureusement ces cas restent extrêmement rares. L'histoire de la toxine botulique Le travail innovant de l'ophtalmologiste américain Dr Alan Scott, sur l’utilisation de la toxine botulinique dans la correction du strabisme, initialement chez les primates, puis chez les humains, marque les débuts de cette « success story » du Botox. Puis la découverte des effets positifs de la toxine sur la correction des rides périorbitaires chez les patients traités pour un strabisme, par les docteurs Alistair et Jean Carruthers, a motivé les nombreuses études menées sur la toxine botulique des années 1990 à aujourd’hui, notamment celles réalisées en double aveugle qui ont conduit aux usages actuels de la toxine. Dans les années 90 jusqu’au début des années 2000, il existait deux toxines botuliniques : le Botox de type A, développé aux États-Unis dans la base militaire de Fort Detrick dans le Maryland ; et le Dysport, nommé d'après Porton Down, la base militaire de Salisbury au Royaume-Uni. Les indications initialement approuvées dans le traitement thérapeutique du blépharospasme, dystonie cervicale, strabisme, paralysie cérébrale et spasme hémifacial, se sont progressivement élargies à de nombreuses autres indications, tels que le traitement des rides de la glabelle ou encore l’hyperhidrose. C’est à partir de 1996, que les données et preuves cliniques sur la toxine botulique de type A dans le traitement de la gla-

belle, ont commencé à être recueillies. J'ai d’ailleurs participé à l’une des premières études contrôlées en double aveugle qui a conduit à l’approbation en avril 2002, du BotoxTM dans le traitement de la ligne glabellaire aux États-Unis. Puis le constat chez certains patients, qu’en plus d’une amélioration sur les rides du front s’opérait un léger lifting des sourcils, nous a conduit à une série d'observations et d’usages stratégiques ciblés de la BoNT/A. Désormais communément admis, l’usage de la toxine pour lifter le sourcil demande cependant de savoir très précisément où injecter, au risque de créer un affaissement du sourcil et ainsi d’alourdir le regard. À mesure que les traitements évoluaient, nous avons remarqué que les sourcils fortement musclés et lourds, en particulier chez les hommes, nécessitaient un dosage supérieur aux 20 unités approuvées, mais fort heureusement, nous pouvons tout de même l’utiliser en dehors des dosages indiqués. Enfin, à partir de 2006, d'autres toxines botuliniques ont fait leur apparition et nous disposons à présent de trois toxines approuvées, en Europe et aux États-Unis. Les ratios de traitement BoNT/A Les unités de BoNT/A ne sont pas interchangeables avec d’autres toxines botuliniques, les diverses formulations n’ayant pas la même charge protéique et comportant des différences pharmacologiques majeures. Dans ma clinique nous faisons une conversion d’environ 1:2,5 entre le Botox et le Dysport. En ce qui concerne Xeomin, des études intéressantes sur le niveau de tension de la glabelle, suggèrent qu’une unité de Xeomin aura une durée plus courte qu’une unité de Botox. Les recherches se sont poursuivies sur la zone des rides de la patte d’oie et j’ai mené la première étude pilote sur le dosage en 2002, dont les conclusions ont ensuite été confirmées par une large étude multicentrique. J’utilise entre 12 et 18 unités de Botox, soit un équivalent de x 2,5 les unités de Dysport pour chaque zone de la patte d’oie. Pour le traitement de l’hyperhidrose, la consommation de toxine est important, car elle se diffuse plus dans le tissu souscutané, que dans le muscle.


64 INJECTABLES I body language

Toxine botulinique

La résistance au Botox

Le patient a développé une résistance à la toxine botulique de type A.

Le patient a été traité avec la toxine botulique de type B.

Premières études contrôlées en double aveugle, Botox,20 u. J.Am. Acad.Derm 1996 ,35,569,Lowe N.

La résistance au Botox Une résistance au Botox se produit parfois, plus communément dans son utilisation neurologique qui nécessite des dosages plus importants, mais il a été observé un groupe de patients ayant développé une résistance à la toxine botulique de type A. Pour ma part, je croise en moyenne deux patients par an ayant développé une résistance au type A consécutive à des traitements esthétiques et quelques-uns traités pour l'hyperhidrose. En général, si une résistance à une toxine de type A est développée, elle s’appliquera à toutes les autres de type A. Mais les enzymes-cibles sont différentes entre le type A et le type B, qui vont donc agir sur des protéines synaptiques différentes. La toxine botulinique de type B présente d’autres inconvénients, celui d’être plus couteuse, plus douloureuse à l’injection à moins d’en modifier le pH, et son effet sur le muscle dure moins longtemps que la BoNT/A. Cependant, si elle tient moins dans le muscle, elle est plus durable contre l’hyperhidrose. Comment réduire les risques d’ecchymoses Certains patients présentent des ecchymoses après une injection de toxine, particulièrement dans la zone de la patte d’oie. Nous utilisons donc un système de laser infrarouge nous permettant de visualiser les veines et d’identifier les éléments vasculaires que nous marquons au préalable du point d’injection. Cette routine est très utile afin de réduire au maximum les risques d’ecchymoses, aussi bien pour les injections de toxine que de produits de comblement. Autres effets secondaires Les effets secondaires sont relativement peu nombreux. Un œdème de la paupière inférieure peut se produire, une asymétrie du visage due à une surinjection par rapport à une autre zone et occasionnellement une diplopie. Des cas de dysphagie et de dysphonie ont été signalés, liés à une injection de toxine en quantité trop élevée, dans la zone cervicale, ainsi que de très rares réactions d’hypersensibilité.

Les traitements combinés Combiner toxine botulique et produits de comblement adaptés, donne de très bons résultats et ils peuvent être injectés au cours d’un même traitement. Si vous associez à des injections de toxine botulique, des procédures laser ou de lumière pulsée, je vous conseille de faire votre vos injections une semaine avant ou après, en raison d'un risque plus important d’ecchymoses et de diffusion de la toxine. L'avenir des toxines botuliques Le développement d’une toxine botulique topique aux EtatsUnis a récemment été abandonné, mais des inhibiteurs de l'acétylcholine semblent très prometteurs dans le contrôle de l’hyperhidrose. Au regard des indications déjà nombreuses de la toxine botulique et de toutes les possibilités thérapeutiques qu’elle offre, nous pouvons aisément imaginer qu’avec le temps et la recherche d’autres indications seront possibles, ou au contraire, de nouveaux traitements en alternative feront leur apparition. Pr. Lowe est dermatologue consultant à la Clinique Cranley de Londres et Professeur clinique en dermatologie à l’ école de Médecine de UCLA à Los Angeles. Il est membre de nombreuses sociétés savantes dont le Royal College of Physicians, American Academy of Dermatology, American College of Physicians, American Society of Laser Medicine and Surgery, Royal Society of Medicine et a été Président de la Pacific Dermatology Association et du Cosmetic Dermatology Group de la British Association of Dermatology. Pr. Lowe est auteur de plus de 450 publications de recherche clinique, de 15 livres scientifiques et 5 livres éducatifs à destination du grand public. Il membre de plusieurs comités éditoriaux, relecteur scientifique de publications internationales et fondateur du « Journal of Cutaneous and Laser Therapy ». Au cours des 30 dernières années, il a entrepris des recherches cliniques et de traitements en dermatologie générale, acné, vieillissement cutané, thérapie laser cutanée, photoprotection, photothérapie, psoriasis et procédures de rajeunissement cutané.


body language I INJECTABLES 65

Références - Toxine botulique 1 Scott AB. Development of Botulinum toxin therapy. Dermatol Clin 2004;22:131-3 2. Scott AB, Rosenbaum A, Collins CC. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophthalmol 1973;12: 924-7. 3. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980;87:1044-9. 4. Keen M, Blitzer A, Aviv J, et al. Botulinum toxin A for hyperkinetic facial lines: results of a double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg 1994;94:94-9. 5. Lowe NJ, Maxwell A, Harper H. Botulinum A exotoxin for glabellar folds: a double-blind, placebo-controlled study with an electromyographic injection technique. J Am Acad Dermatol 1996;35:569-72. 6. Carruthers JA, Lowe NJ, Menter MA, et al, for the BOTOX Glabellar Lines I Study Group. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of Botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines. J Am Acad Dermatol 2002;46:840-9. 7. Carruthers JD, Lowe NJ, Menter MA, et al, for the BOTOX Glabellar Lines II Study Group. –Double-blind, Placebo-controlled study of the safety and efficacy of Botulinum toxin type A for patients with glabellar lines. Plast Reconstruc Surg 2003;112:1089-98. 8. Lowe NJ, Ascher B, Heckmann M et al, for the Botox Facial Aesthetics Study Team. Double-blind, randomized, placebo-controlled, dose-response study of the safety and efficacy of Botulinum toxin type A in subjects with crow’s feet. Dermatol Surg 2005;31:257-62. 9. Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA, Clark RE II. Botulinum A toxin (BOTOX) in the lower eyelid: dose-finding study. Dermatol Surg 2003;29:943-50. 10. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, et al. Botulinum toxin types A and B for brow furrows: preliminary experiences with type B toxin dosing. J Cosmet Laser Ther 2002;4;15-8. 11. Lowe N.J., Campanati A, Bodokh J et al The place of Botulinism toxin in the treatment of focal hyperhydrosis. Br. J. Dermtaol 2004 151. 1115-1122. 12. Heckmann M, Plewig H, for the Hyperhidrosis Study Group. Low dose efficacy of Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis: a randomized, side-by-side, open-label study. Arch Dermatol 2005;141:1255-9. 13. Kranz G etal. Long teerm efficacy and potencies of Botulinum Toxin type A and B.Br.J.Dermatology 2011.164.1.176-181. 14. Matarasso A., Matarasso. S., Brandt

F.S., Bellman B., Botulism A exotoxin for the management of Platysma bands. Plastic and Reconstrutive Surg 1999. 103. 645-652. 15. Ascher B, Zakine B, Kestemont P, et al, A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety of 3 doses of Botulinum toxin A in the treatment of glabellar lines. J Am Adad Dermatol 2004;51:223-33. 16. Lowe P, Patnaik R, Lowe N. Comparison of two formulations of Botulinum type A for the treatment of glabellar lines: a doubleblind randomized study. J Amer Acad Dermatol 2006;55:975-80. 17. Lowe N.J. When and how to combine treatments In Textbook of Facial Rejuvenation Ed. Lowe N.J. et al. Ch. 28. 322-325. Pub. Martin Dunitz Taylor and Francis 2002. 18. Yamauchi P., Lowe N.J., Lask G.L. Botulinum toxin plus Erb Yag Laser for periorbital lines, J. Cos. Laser. Ther 2004 6.3. 145-148. 19. Carruthers J., Carruthers A. Maberly. D. Deep Resting Glabellar Rhytides respond to BTX-A and Hylan B D. Dermatol. Surg. 2003. 29. 539-544. 20. LoweN.J., Shah A., Lowe P.L., Journal of Cos. and Laser Therapy, Dosing, Efficacy, Safety and Computerized Photography of Botulinum Toxins. 2010, 12. 2. 106-111. 21. Sattler G.,et al Non inferiority of Incobotulimun toxin-A, compared with another BTX-A. J.der.Surg.2010.36.2146-2154. 22. Maas.C,et al One Botulinum Toxin slightly better than another for crow’s feet. Arch. Facial.Plast.Surg.Dec19.2011 23. Brandt et,F., et al efficiency and safety evaluation of novel Botulinum toxin topical gel for the treatment of lateral canthal lines. J.Derm.Surg.2010.36.211-2118 24. Lowe P., Lowe N J., Botulinum Toxin type B; pH change reduces injection pain, retains efficacy J.Derm. Surg. 2014.40.1328-1333. Références - Produits de comblement 25. Lowe NJ. Temporary Dermal Fillers - European Experiences. In Lowe NJ, ed. Textbook of Facial Rejuvenation. Martin Dunitz/Taylor and Francis, London. 2002. pp 177-188 26. Klein AW. Collagen Substances. Facial Plast Surg Clin N Am 2001; 9: 205-218 27. DeLustro F, Condell RA, Nguyen MA et al. A comparative study of the biologic and immunologic response to medical devices derived from dermal collagen. J Biomed Material Res. 1986; 20: 109-120 28. DeLustro F, Smith ST, Sundsmo J et al. Reaction to inject able collagen in human subjects. J Dermatol Surg Oncol 1998; 14 (suppl1): 49 29. Patel MP, Talmor M, Nolan WB; Botox and

collagen for glabellar furrows: advantages of combination therapy. Ann Plast Surg. 2004 May; 52(5): 442-7 30. Lowe NJ, Maxwell CA, Patnaik R. Adverse reactions to fillers a review. J Derm Surg 2005, 31,1616-75 31. Andre P., Lowe N.J., Parc A et. al. Adverse Reactions to dermal fillers: a review of European Experiences. J. Cosmet. Laser Ther. 2005. 7. 171-176. 32. Lowe N.J., Maxwell CA., Lowe P., et al. Hyaluronic acid fillers; adverse reactions and skin testing J. Am Acad Derm 2001, 45. 930-933. 33. Alam M., Yooss., Technique for calcium hydroxylapatite injection for correction of nasolabial fold depressions. J. Am. Acad Dermatol 2007 56. 285-289. 34. Valantin M.A., Aubron-Oliver C. Ghosn J., et al Polylactic acid (New-Fill) to correct facial lipatrophy in HIV infected patients: results of the open-label study VEGA. AIDS, 2003; 17. 2471-2477. 35. Lowe NJ. Appropriate use of Poly-l-lactic Acid and clinical considerations. J.E.A.D.V. 2006. 20. 2-6. 36. Beer, K. A single center, Open-label study on the use of injectable Poly-L-Lactic acid for the treatment of Moderate to Severe Scarring from Acne or Vaincella. J. Dermatol. Surg. 2007. 33. 159-167. 37. Lowe N.J., Lowe P.L., Patnaik R., Clair Roberts J.St. A phase 1 study of 1CX-Rhy, a suspension of allogeneic human dermal fibroblasts J.I. Derm. 2007. 127. 5157. S.I.D. Abstract. 254. 38. Donofrio. L. Panfacial Volume Restoration with fat. J. Derm. Surg. 2005. 31. 1496-1505. 39. Lowe N.J., Lowe P.L., Patnaik R. Polymerised Lactic Acid; Volumetric improvement assessed with 3D photography for nasolabial folds. J. Cos. Las. Ther. In Press 2011. 40. Moers-Carpi .M.M. and Sherwood. S. Polycaprolactone for the correction of nasolabial folds: A 24 month, prospective randomized, controlled clinical trial. J.Derm. Surg.2013.39:457-463 41. Weiss. A, Goodman. J, Lowe. P, Lowe.NJ. New and Novel Fillers. In Soft Tissue Augmentation 3rd Edition. 53-61, 2013. Edited Carruthers. J and. A. Published Elseviler. London. New York. 2013 42. Sclafani A.P. Platelet Rich Fibrin Maifrix for improvement of deep nasolabial folds. J.Cos. Dermathol. 9.66-71.2010. 43. Roberts S.A.I., Arthurs BP. Blindness from Periorbital Poly L-lactic Acid. Opth.Plast. Reconstrutice.Surg. 28-5.2012. 44. Blindness due to Fillers. Literature search review. Opth.Plast.Reconstrutice.Surg.


66 PRODUITS I body language

Les incontournables du marché, derniers produits et équipements en médecine esthétique et anti-âge

repérages

 H.A Intensifier – Skinceuticals Ce tout nouveau sérum combat les effets négatifs du vieillissement cutané en boostant le taux d’acide hyaluronique de la peau en surface et en profondeur. Ses différents actifs hautement concentrés travaillent en synergie pour lisser les rides, repulper et redensifier la peau par une stimulation de la synthèse d’acide hyaluronique, la prévention de sa dégradation et en renforçant l’organisation de la matrice dermique. Sa formulation unique associe 3 types d’acides hyaluroniques (haut poids moléculaire, fragmentés, encapsulés), qui viennent renforcer la cohésion de la peau et procurent une hydratation longue durée. Le Proxylane concentré à 10% aide à maintenir l’intégrité de la matrice extracellulaire en augmentant la synthèse de GAGs, améliorant ainsi la fermeté cutanée et l’action antioxydante de l’extrait de racine de réglisse et de riz violet de chine, freine la dégradation du taux d’acide hyaluronique dans la peau. . www.skinceuticals.fr

▼ JuvaPEN Petit bijou de technologie conçu par la société suisse Juvaplus, spécialiste de la miniaturisation des outils médicaux sans fil, Juvapen est un stylo injecteur dédié à la toxine botulique, compatible avec toutes les marques disponibles sur le marché. Cet appareil ergonomique haute technologie, sans fil, compact et léger, garantit une prise en main optimale et assure la précision du geste. Sa conception nécessite moins de pression à l’injection, réduisant considérablement la douleur du patient et offre une précision de dosage jusqu’à dix fois supérieure à celle d’une injection manuelle, sa marge d’erreur étant inférieure à 2%. Associé à une répétabilité du dosage vingt fois supérieure et la possibilité de réaliser des micro-doses, Juvapen évite les surdosage et retouches, pouvant ainsi faire économiser jusqu’à 30% de produit. www.juvaplus.com

Rozatrol ™ ZO Skin Health

Rozatrol est un sérum normalisant, développé pour le soin des peaux sensibilisées sujettes aux imperfections, dont la formulation unique permet de traiter les symptômes visibles associés à la rosacée. Véritable soin booster concentré en actifs anti-inflammatoires, il empêche la production excessive de sébum, apporte une action anti-microbienne et réduit l'apparence des rougeurs cutanées. Enrichi d’une combinaison d'acides aminés favorisant une micro-circulation optimale, il aide à conserver des fonctions vasculaires saines et à prévenir les signes de vieillissement prématuré. Un équilibre subtil de polymères végétaux et d’un complexe exclusif ZO-RRS2 ™ issu de cellules souches végétales, offre une exfoliation enzymatique douce, fournit une puissante protection antioxydante, restaure une communication cellulaire saine et renforce la barrière cutanée. Le résultat est une peau apaisée avec un teint unifié et un éclat radieux. zo-skinhealth.co.uk/fr/


68 DERMATOLOGY I body language

SOLUTIONS DERMATOLOGIQUES AUSSI UNIQUES QUE VOUS Des produits, protocoles et traitements prescrits uniquement par des médecins, couvrant une grande variété de pathologies et troubles cutanés.

Serene OBAGI

body language

01 40 72 04 34 | www.zo-skinhealth.co.uk/fr info@wigmoremedical.fr Zo Skin Health Inc. et Dr. Zein Obagi n’ont aucune relation commerciale avec Obagi Medical Products et Obagi Medical Products ne vend ni ne promeut l’utilisation de quelque produit ZO que ce soit. « ZO » est une marque déposée de ZO Skin Health Inc.

Body Language Magazine N°10  

Le Magazine International de la Médecine Esthétique et Anti-Âge

Advertisement