Conferenza NADEF e Liste d'Attesa

• La principale scelta del Governo presente nella NADEF riguarda il ricorso all’indebitamento.

• Viene richiesto al Parlamento di votare uno scostamento di bilancio per 23,5 miliardi di euro complessivi, spalmati su tre anni.

3,2 mld

15,7 mld

4,6 mld

Secondo la legge, gli scostamenti di bilancio possono essere richiesti solo qualora si verifichino gravi recessioni, gravi crisi finanziarie o calamità naturali.

Evoluzione del deficit fino al 2026

Secondo quanto previsto dalla NADEF, l’indebitamento netto scenderà progressivamente da 108,7 miliardi di euro nel

2023 a 66,2 miliardi di euro nel 2026

La differenza tra tendenziale e programmatico

2023 è quasi esclusivamente dovuto

Evoluzione del debito fino al 2026

Secondo quanto previsto dalla NADEF, il debito pubblico salirà progressivamente da 2.991,4 miliardi di euro nel 2023 a 3.185,2 miliardi di euro nel 2026

Senza il Superbonus, che peserà ancora 20 miliardi

l’anno fino al 2026 sul debito pubblico, il rapporto

debito/PIL sarebbe potuto scendere di un punto percentuale in più ogni anno

Spunto di riflessione: quanto paghiamo di interessi sul debito?

+ €21mld in 3 anni

€57 Miliardi

Gli interessi sul debito pagati nel 2020.

€78

Miliardi

Gli interessi sul debito che pagheremo nel 2023.

+ €26 mld in 3 anni

€104 Miliardi

Gli interessi sul debito che dovremo pagare nel 2026.

Ipotesi sulle entrate: circa 25 miliardi in totale

Il Governo punta a finanziare una manovra da circa 25 miliardi di euro.

Da quanto si apprende, le maggiori entrate deriveranno principalmente da un aumento del debito pubblico.

Entrate ipotizzate Importo stimato (in mld di euro)

Aumento del deficit

Cfr. slide successive

Cessione quote partecipate

Tassa sugli extra-profitti delle banche

€ 15,7

€ 6,6*

€ 2

Spending review dei ministeri

€ 0,7**

Totale

€ 25

* Si stima un’entrata pari a 20 miliardi in tre anni, in media 6,6 miliardi l’anno

** Si stima un’entrata pari a 2 miliardi in tre anni, in media 0,66 miliardi l’anno

Focus cessione quote partecipate: quante ne occorrono?

Il Ministro Giorgetti ha annunciato privatizzazioni per un punto di PIL in 3 anni, circa 20 miliardi di euro.

Come illustrato da Greco e Santelli, ipotizzando che lo Stato accetti di scendere ovunque al 20% del capitale, si possono immaginare le seguenti cessioni.

Con il 20% le società quotate non sono blindate: un altro azionista potrebbe salire al 25% senza dover lanciare un’offerta totalitaria e rivendicare la primazia sulla governance

€ 19,9 mld

* Su MPS c’è l’impegno con l’Unione Europea a privatizzarla completamente, cedendo quindi tutte le quote

Focus tassa extra-profitti delle banche: il gettito non è quantificato

• Il decreto-legge n. 118/2023, approvato l’8 agosto 2023, ha istituito una norma sugli extra-profitti delle banche.

• Il decreto è stato convertito in legge il 5 ottobre 2023

Cosa prevedeva il decreto

• Prelievo sugli extra profitti delle banche limitato al 2023, per aiutare i mutui delle prime case e per tagliare le tasse

• Tassa sui bilanci 2022 e 2023: prelievo del 40% se il margine di interesse registrato nel 2022 "eccede per almeno il 3%" il valore dell'esercizio 2021 (al 6% quando si confronta il 2023 col 2022)

• La tassa non poteva superare il 25% del valore del patrimonio netto alla data di chiusura dell'esercizio 2022 o lo 0,1 % del totale dell'attivo.

Cosa prevede il nuovo testo di legge

• il gettito è destinato anche al finanziamento del fondo di garanzia per le piccole e medie imprese.

• Alternativamente al versamento, le banche possono destinare un determinato importo, non inferiore a due volte e mezzo l'imposta a una riserva non distribuibile (rafforzando quindi il proprio capitale)

• il limite massimo dell'imposta è dello 0,26% dell'importo complessivo dell'esposizione al rischio (escludendo di fatto i titoli di stato)

Il governo non ha pubblicato stime sull’importo del gettito derivante da questa misura, né in fase di approvazione del decreto né in fase di conversione in legge

Le maggiori risorse a disposizione saranno concentrate soprattutto per confermare il taglio del cuneo fiscale già in vigore negli ultimi 6 mesi del 2023.

I principali interventi già annunciati nella NADEF sono i seguenti:

annunciati

Proroga del taglio del cuneo fiscale

Eliminazione di uno scaglione IRPEF

Sostegno alle famiglie e alla genitorialità

Prosecuzione dei rinnovi contrattuali del pubblico impiego (di cui 2 miliardi per i contratti della sanità)

0,6

Effetto dell’eliminazione del secondo scaglione IRPEF

Investimenti pubblici, con priorità a quelli del PNRR ?

Rifinanziamento politiche invariate (oltre al taglio del cuneo fiscale) ?

Totale € 17,6

Focus sanità: servono 2 miliardi per non fare tagli

Nella NADEF viene riportato il dato relativo alla spesa sanitaria per i prossimi anni a legislazione vigente, quindi senza tenere conto di eventuali interventi che il governo potrà prevedere in legge di bilancio.

Se non verranno stanziati ulteriori fondi, si prevede una diminuzione della spesa sanitaria in valori assoluti nel 2024 e una diminuzione costante in rapporto al PIL anche nei prossimi anni

Spesa sanitaria a legislazione vigente

Per evitare un definanziamento della spesa

sanitaria in valori assoluti sono necessari circa 2 miliardi di euro.

Per mantenere lo stesso valore in rapporto al PIL del 2023 occorrono 8,5 miliardi di euro.

Valori assoluti (in mld) In rapporto al PIL

Ad oggi, per quanto riguarda la spesa sanitaria 2024, il governo ha annunciato solamente l’intenzione di finanziare il rinnovo dei contratti del personale, con uno stanziamento che sarà pari a circa 2 miliardi di euro

2 mld per le liste di attesa

10 miliardi per la sanità in legge di bilancio

• Recuperare 10 milioni di prestazioni prioritarie in lista di attesa tramite l’intra-moenia

3 mld per adeguare gli stipendi

5 mld per assumere medici e infermieri

• Adeguare gli stipendi dei medici ospedalieri alle media OCSE (+350 €/mese) → 0,5 mld

• Adeguare gli stipendi degli infermieri alle media OCSE (+580 €/mese) → 2,5 mld

MES

• Assumere i 14.500 medici ospedalieri attualmente mancanti→ 1,5 mld

• Assumere i 63.000 infermieri attualmente mancanti → 3,5 mld

• Chiedere la riapertura dei termini per l’uso del MES sanitario → 37 mld

PIANO LISTE DI ATTESA

La situazione della Sanità oggi - Overview

• Nel 2050 la quota di persone over 65 ammonterà al 35,9% della popolazione italiana, con un rapporto tra giovani e anziani di 1 a 3

Invecchiamento della popolazione

• Si prevede un aumento preponderante di malattie cronico-degenerative

• Già oggi il 40% della popolazione è affetta da malattie con andamento ingravescente e progressivo aumento delle problematiche legate alla cronicità

Carenza di personale

Arretratezza delle strutture

Finanziamento del SSN insufficiente

• Ad oggi mancano 20.500 medici e 63.000 infermieri

• Gli stipendi degli infermieri sono pari a 1410 euro al mese, ben distanti dalla media europea pari a 1.900 euro al mese

• L’Italia detiene il primato dei medici nella fascia d’età 55-64 anni, con il 53,3% dei medici over 55 (valore OCSE pari al 34%)

• Il 60% delle strutture ospedaliere ha più di 40 anni e la metà è di dimensioni troppo piccole

• Il numero di posti letto per 1.000 abitanti negli ospedali ha registrato una progressiva diminuzione dal 1998 al 2018: da 5,8 a 3,2 (media europea pari a 5)

• Nella classifica dell’indice di digitalizzazione UE, la sanità italiana è al 25° posto su 28 Stati membri

• Nel 2024 la quota di finanziamento della sanità in rapporto al PIL sarà pari al 6,4% (minore rispetto alla quota pre-covid), dopo che nel 2020 aveva raggiunto il 7,4%

• Nel 2021 la spesa pubblica pro-capite in sanità è pari a € 2.856, molto minore rispetto a Germania (€ 5.944), Francia (€ 4.355) e media OCSE (€ 3.771)

I tempi di attesa possono arrivare a 24 mesi

I tempi di attesa per le principali prestazioni arrivano ad avere un ritardo dai 3 ai 24 mesi.

Fonte: Rapporto Civico sulla salute 2022 - Cittadinanzattiva

Rimangono 10 milioni di prestazioni urgenti in arretrato

Delle 98 milioni di prestazioni non effettuate durante il periodo pandemico, il Ministero della salute ha individuato

23 milioni di prestazioni prioritarie da recuperare, divise in tre categorie:

• ricoveri per interventi chirurgici programmati

• screening oncologici

• prestazioni ambulatoriali

Nel 2022 sono state recuperate 13 milioni di prestazioni. Rimangono almeno 10 milioni di prestazioni prioritarie da recuperare.

Prestazioni urgenti in arretrato

Questo dato tiene conto solamente delle persone che erano in lista di attesa a dicembre 2021.

Non tiene conto di:

➢ prestazioni non considerate prioritarie

57% 43%

➢ nuovi pazienti inseriti in liste di attesa nel 2022

➢ pazienti che hanno rinunciato alle cure a causa dell’attesa (stimati in 2,5 milioni di persone)

➢ pazienti che non sono riusciti ad inserirsi in lista di attesa a causa di eventuali blocchi delle prenotazioni da parte delle regioni

1. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare le visite

COS’È L’INTRAMOENIA

Prestazioni erogate al di fuori del normale orario di lavoro dai medici di un ospedale:

• utilizzando le strutture ambulatoriali e diagnostiche dell'ospedale

• dietro pagamento da parte del paziente di una tariffa

• con la possibilità di scelta del medico da parte del paziente

Solo una parte della tariffa pagata dal paziente viene incassata dal medico, mentre la cifra restante viene suddivisa tra struttura ospedaliera e personale sanitario

Su 100 euro di tariffa media per una visita in intramoenia:

➢ 40 euro sono ripartiti tra la struttura e il personale

➢ 60 euro sono il ricavo lordo del medico

CRITICITÀ

• Solo il 43% dei medici con rapporto esclusivo ha esercitato la libera professione intramuraria (intramoenia) nel

2020 (fonte: Ministero della Salute)

• Non tutte le aziende ospedaliere mettono a disposizione spazi ambulatoriali per l’intramoenia

• Per i medici che esercitano in extramoenia è vietato esercitare anche in intramoenia

1. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare le visite

COSA PROPONIAMO

• Recuperare il ritardo sulle liste di attesa sfruttando l’intramoenia, con un regime particolare:

1. I pazienti che non vengono visitati o operati entro i tempi massimi previsti per legge possono richiedere la prestazione in intramoenia

2. I pazienti con ISEE inferiore a 50.000 euro pagano solo il ticket ma non possono scegliere il medico che effettuerà la prestazione (per non creare imbuti)

3. Il medico effettua la prestazione dietro il pagamento di una tariffa stabilita per legge, pagata in parte dal paziente tramite il ticket (ove previsto) e per la parte restante dal pubblico

• Garantire in ogni azienda ospedaliera spazi dedicati all’intramoenia

Se ad un paziente con codice urgenza B (attesa massima 10 gg) viene proposto un appuntamento 15 giorni dopo, può rivolgersi in intramoenia, pagando solo il ticket.

• Consentire per un anno di esercitare in intramoenia anche ai medici che nell’ultimo anno hanno esercitato in extramoenia, esclusivamente per l’abbattimento delle liste di attesa

Questa proposta, oltre a consentire di effettuare un numero di prestazioni maggiori, produce un aumento del reddito dei medici (il cui salario è tra i più bassi in Europa) e la possibilità per i giovani medici di farsi conoscere da un numero

più ampio di pazienti

2. Affidare alle strutture accreditate gli esami diagnostici

COME FUNZIONANO LE STRUTTURE ACCREDITATE

• Le strutture accreditate ricevono ogni anno dalle regioni circa 3 miliardi di euro per l’esecuzione di prestazioni sanitarie in vece del pubblico (fonte: Anaao)

• Ogni regione stabilisce il tetto massimo di prestazioni da poter effettuare in accreditamento e fissa la quota massima di finanziamenti da spendere annualmente per le strutture accreditate che svolgono attività per conto del pubblico

• Superata tale quota, le strutture accreditate possono operare esclusivamente come privati e quindi non possono contribuire allo smaltimento delle liste di attesa.

COSA PROPONIAMO

• Affidamento alle strutture accreditate di tutte le prestazioni che il pubblico non riesce ad erogare nei tempi previsti (60 giorni). Questa redistribuzione delle visite consentirebbe anche di ridurre i tempi di attesa per l’elaborazione dei referti.

• Aumento del fondo a disposizione delle regioni per la spesa annua in strutture accreditate (circa 1 miliardo)

3. Riorganizzare il processo

CRITICITÀ

• In alcune regioni il sistema di prenotazione è frammentato a livello di singola azienda sanitaria o struttura. Questo crea inefficienza allocativa e disagi ai pazienti

• È attualmente previsto che, qualora i tempi di attesa superino i tempi massimi previsti dalla legge (30/60 giorni), il paziente possa chiedere che la prestazione venga fornita da un privato accreditato o da medici che forniscono prestazioni in intramoenia. Tuttavia, le ASL non pubblicizzano tale opportunità in modo adeguato e i pazienti devono anticipare il costo della prestazione privata che viene rimborsato solo successivamente dalla ASL.

Privato* Paziente ALS/Ospedale ASL

Il paziente si reca in ospedale per una visita

Se l’ospedale non riesce a trattare il paziente nei

tempi massimi previsti, questi può rivolgersi al privato*

Il privato eroga la prestazione dietro il pagamento di una tariffa

Paziente

Il paziente paga la tariffa completa al privato e richiede all’ASL il rimborso della prestazione effettuata

L’ASL rimborsa il paziente per la parte eccedente il ticket

* Per privato si intende una struttura accreditata o un medico che eroga prestazioni in intramoenia

3. Riorganizzare il processo

COSA PROPONIAMO

• Prevedere un solo Centro Unico di Prenotazione (CUP) per aree omogenee (ad es. regioni o province) che si occupi di smistare i pazienti tra le strutture pubbliche e le strutture accreditate

• Rendere effettiva la pubblicazione sul sito del Ministero della Salute della ricezione da parte delle regioni delle disposizione del PNGLA, nonché i risultati dei monitoraggi effettuati dall’Osservatorio Nazionale sulle liste di attesa

• Prevedere che se gli ospedali pubblici non riescono a garantire la visita nei tempi massimi previsti dalla legge (30/60 giorni), il paziente possa recarsi in una struttura privata accreditata, o svolgere la visita in intramoenia, pagando solo il ticket (ove previsto). La tariffa al privato deve essere pagata direttamente dalla ASL di competenza senza esborsi da parte del paziente.

CUP

Paziente

Privato

Privato Paziente ASL Paziente

Il paziente chiama il CUP per prenotare una visita

ASL/Ospedale

Se il CUP non registra disponibilità in un ospedale nei tempi

massimi previsti per legge, il paziente viene affidato a un privato.

Il paziente, a fronte della prestazione, paga solamente il ticket (ove previsto)

Il privato eroga la prestazione e chiede il rimborso della tariffa prevista all’ASL

L’ASL rimborsa il privato per la parte eccedente il ticket

Recuperare il ritardo sulle liste di attesa costa 2 miliardi di euro

Tariffa media delle visite intramoenia (A) € 100

1. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare le visite

Costo medio ticket (B) € 35

Tariffa netta media (in capo al SSN) (C = A – B) € 65

Numero di visite in ritardo (D) 2,7 milioni

Costo stimato per recupero prime visite e visite di controllo (E = C*D) € 180 milioni

Tariffa media dei ricoveri chirurgici (A) € 4.500

2. Sovvenzionare l’utilizzo dell’intramoenia per recuperare i ricoveri chirurgici

Costo medio ticket (B) € 36

Tariffa netta media (in capo al SSN) (C = A – B) € 4.464

Numero di prestazioni specialistiche in ritardo (D) 0,3 milioni

Costo stimato per recupero prestazioni specialistiche (E = C*D) € 1.200 milioni

Tariffa media delle prestazioni specialistiche (A) € 150

3. Affidare alle strutture accreditate gli esami diagnostici

Costo medio ticket (B) € 35

Tariffa netta media (in capo al SSN) (C = A – B) € 115

Numero di prestazioni specialistiche in ritardo (D)

Costo stimato per recupero prestazioni specialistiche (E = C*D)

7 milioni

€ 815 milioni