O tabagismo é responsável por elevada morbilidade e mortalidade juntamente com a dependência física e psicológica que dificulta o seu abandono. O Farmacêutico pode desempenhar um papel importante junto dos seus doentes fumadores motivando-os para a cessação tabágica, com a indicação farmacêutica dos substitutos da nicotina mais adequados a cada doente e pelo seguimento e manutenção da motivação aos que tentam deixar de fumar.
Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica
Maria Augusta Soares 2015
Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica
Índice Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica .............................................................................................. 3 Introdução .................................................................................................................................................................... 3 Benefícios pelo Abandono do Tabagismo .................................................................................................... 4 Efeitos do Tabagismo.............................................................................................................................................. 5 Nicotina..................................................................................................................................................................... 5 Alcatrão ..................................................................................................................................................................... 6 Monóxido de Carbono ....................................................................................................................................... 6 Outros Efeitos ........................................................................................................................................................ 6 Propriedades Farmacocinéticas da Nicotina .............................................................................................. 7 Reações Adversas da Nicotina ........................................................................................................................... 7 Interações com a Nicotina .................................................................................................................................... 8 Contraindicações da Nicotina............................................................................................................................. 8 Precauções Especiais de Utilização da Nicotina ....................................................................................... 9 Administração da Nicotina durante a Gravidez e Amamentação .................................................... 9 Consumo Excessivo e Sobredosagem da Nicotina ................................................................................ 10 Síndroma de Privação da Nicotina................................................................................................................ 10 Métodos de Desabituação Tabágica ............................................................................................................. 12 MNSRM para Cessação Tabágica ........................................................................................................................ 17 Terapêutica de Substituição da Nicotina ................................................................................................... 17 Sistema Transdérmico ................................................................................................................................... 17 Gomas para Mascar ......................................................................................................................................... 20 Pastilhas e Comprimidos para Chupar ................................................................................................ 22 Película orodispersível .................................................................................................................................. 24 Indicação e Aconselhamento Farmacêutico.................................................................................................. 25 Doentes decididos a abandonar o tabagismo.......................................................................................... 27
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica Perguntas a colocar ao doente ........................................................................................................................ 27 Técnica de Utilização da TSN ........................................................................................................................... 29 Posologias .................................................................................................................................................................. 30 Duração ....................................................................................................................................................................... 30 Reacções Adversas ................................................................................................................................................ 30 Seguimento do Doente ........................................................................................................................................ 31 Abordagem ao Fumador .................................................................................................................................... 32 Bibliografia ................................................................................................................................................................ 33
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica Introdução A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a pandemia do tabagismo como responsável pela morte de 100 milhões de pessoas no século XX, que, se não for controlada, poderá vir a matar mil milhões no século XXI (WHO, 2008). (2) Fumar é a principal causa evitável de doença, incapacidade e morte prematura nos países desenvolvidos, contribuindo para seis das oito primeiras causas de morte a nível mundial (WHO, 2008). (2) Em Portugal, estima-se que o tabagismo seja responsável por 1 em 10 mortes da população adulta e por cerca de 1 em cada 4 mortes da população entre 45-59 anos (WHO, 2012).
(2)
Mais de 90% dos fumadores portugueses iniciaram o
consumo antes dos 25 anos sendo que parece haver atualmente um aumento do tabagismo entre os jovens escolarizados. (2) O Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (PNPCT) foi criado por Despacho n.º 404/2012 de 3 de janeiro, tendo como finalidade aumentar a expectativa de vida saudável da população portuguesa, através da redução das doenças e da mortalidade prematura associadas ao tabagismo. (2) Segundo estimativas da OMS, para o ano de 2004, a taxa de mortalidade atribuível ao tabaco, na população portuguesa com ≥ 30 anos, foi de 155/100.000 habitantes (WHO, 2012), superior no género masculino. (2) Em 2012, de acordo com os dados obtidos no estudo Eurobarometer disseram ser ex-fumadores 15% dos inquiridos portugueses com ≥ 15 anos de idade e 21% dos Europeus (Eurobarometer 2012). De acordo com o estudo Eurobarómetro (2012), dos fumadores portugueses inquiridos, 54% nunca fizeram qualquer tentativa para deixar de fumar, valor bastante superior à média europeia (39%), (Eurobarometer 2012). (2) Dos fumadores portugueses inquiridos que fizeram uma tentativa para parar de fumar, nos 12 meses anteriores ao inquérito, (84%) não tiveram qualquer tipo de apoio, cerca de 10% tomaram medicamentos e 5% pediram apoio ao médico ou a outro profissional de saúde (Eurobarometer, 2012). Maria Augusta Soares
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(2)
No âmbito da campanha europeia “Ex-smokers are unstoppable” promovida pela
Comissão Europeia, Portugal tornou-se o 7.º país dos Estados Membros com mais pessoas a tentar deixar de fumar e o 2.º país com mais utilizadores da versão para IPhones logo a seguir ao Reino Unido. Na UE, 37% das pessoas registadas tornaram-se ex-fumadoras (avaliação efetuada 3 meses após a cessação tabágica). Na versão online do ICoach, a média de idade é de 36 anos e 64% encontra-se na faixa etária dos 25 aos 34 anos. O público masculino corresponde a 56%. (2) Distribuídas pelas diversas Administrações Regionais de Saúde (ARS), existem mais de 100 locais de consulta antitabágica. (2) O tabagismo passivo origina consequências designadamente o aumento em 30% do risco de doença coronária, 15% de aumento de mortalidade. Para os filhos de mães fumadoras há o risco de redução de peso à nascença, nascimento prematuro, aborto e morte fetal. (3) Os medicamentos de apoio à cessação tabágica não são comparticipados pelo SNS e os substitutos de nicotina são de venda sem prescrição médica, requerendo os restantes, uma prescrição médica para serem adquiridos. Os substitutos de nicotina são as substâncias mais utilizadas no abandono do tabagismo, sendo que a sua dispensa registou redução acentuada entre 2007, contudo, em 2012 observou-se um aumento. (2)
Benefícios pelo Abandono do Tabagismo O abandono do tabagismo ocasiona um conjunto de benefícios que se assinalam na tabela 1. (3) Tabela 1 – Benefícios do abandono do tabagismo em função do tempo Tempo após cessação
Benefícios da cessação tabágica
tabágica 20 minutos
Normalização de pressão arterial e pulso
8 horas
Normalização da pressão de oxigénio. Redução em 50% de nicotina e de monóxido de carbono.
24 horas
Eliminação do monóxido de carbono do sangue.
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Tempo após cessação
Benefícios da cessação tabágica
tabágica Início da eliminação pulmonar do muco. Redução do risco de enfarte do miocárdio. 48 horas
Eliminação da nicotina do corpo. Recuperação do sabor e olfato.
72 horas
Melhoria da respiração e relaxamento dos brônquios. Aumento de energia.
2-12 semanas
Melhoria da circulação e da atividade física.
3-9 meses
Melhoria em 10% da função pulmonar e melhoria ciliar. Melhoria da tosse, redução de ruídos respiratórios.
5 anos
Redução em 50% do risco de enfarte do miocárdio, cancro da boca, garganta e esófago.
10 anos
Redução em 50% do risco de cancro do pulmão.
15 anos
Risco de enfarte do miocárdio igual ao do não fumador.
Paralelamente aos benefícios, o abandono do tabagismo origina sintomas desagradáveis por abstinência com ansiedade, irritabilidade, alteração do humor, dificuldade de concentração, aumento do apetite e de peso. (3)
Efeitos do Tabagismo O fumo do tabaco exerce um conjunto de efeitos que se atribuem não apenas à nicotina mas a outros componentes, designadamente ao alcatrão, ao monóxido do carbono, entre outros. (4)
Nicotina
A nicotina estimula o sistema dopaminérgico cerebral com estimulação do sistema mesolímbico e sensação de prazer, com euforia, sensação de relaxamento, melhoria da memória e concentração com redução do apetite. (3-5) A absorção da Maria Augusta Soares
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nicotina através do fumo do tabaco observa-se em segundos, atingindo de imediato o cérebro.
(3, 5)
A nicotina possui um efeito aditivo originando efeito de supressão
com ansiedade, dificuldade de concentração, irritabilidade. (4, 5) A nicotina também estimula o sistema nervoso autónomo ocasionando aumento da frequência cardíaca, vasoconstrição e elevação da pressão arterial, contribuindo ainda para a predisposição para a agregação plaquetária.
(4)
Ocasiona ainda elevação dos níveis
de catecolaminas, serotonina, hormona pituitária, vasopressina. Finalmente, aumenta a secreção gástrica com predisposição possível para úlcera gástrica. (4) A dependência psicológica e comportamental do tabagismo contribuem para os sinais de abstinência que levam o fumador a voltar a fumar. (4, 5) Alcatrão
É constituído por inúmeros compostos não voláteis e carcinogénicos, aumentando o risco de cancro do pulmão em 10 vezes para 10 cigarros e 60 vezes para o fumador de 40 cigarros por dia. Há ainda o risco aumentado de cancro da boca, esófago, garganta e laringe. Está também aumentado o risco de cancro de bexiga, rins e fígado. (4) Monóxido de Carbono
Ao ser inalado, o monóxido de carbono liga-se à hemoglobina formando a carboxihemoglobina que reduz o aporte de oxigénio aos tecidos, aumentando o risco de doença isquémica cardíaca bem como a problemas circulatórios com claudicação que pode conduzir a isquemia de membros e necessidade de amputação. (4) Outros Efeitos
As substâncias irritantes do fumo do tabaco podem ocasionar alteração da proteção mucociliar dos brônquios com aumento da produção de muco e faringite, laringite e bronquite. A destruição do epitélio alveolar e brônquico conduz a bronquiectasias e enfisema, situações irreversíveis que dificultam as trocas gasosas pulmonares com graves complicações. (4)
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Propriedades Farmacocinéticas da Nicotina A completa dissolução das pastilhas na cavidade oral é conseguida ao fim de 30 minutos e a nicotina é absorvida na mucosa bucal. A concentração máxima é atingida ao fim de cerca de 50 minutos após uma única dose.(6) A administração em gomas permite absorção rápida pela mucosa oral com níveis sanguíneos em 5-7 minutos com um máximo aos 30 minutos após início da mastigação. (6) Os níveis séricos são proporcionais ao teor de nicotina libertada por mastigação. (6) A sua semivida é de aproximadamente 2 horas (3, 6) pelo que o efeito se supressão surge
rapidamente com ansiedade e irritabilidade. (3) O metabolismo é predominantemente hepático, embora também seja metabolizada nos rins e nos pulmões. (6) Foram identificados mais de 20 metabolitos da nicotina e todos eles são considerados menos ativos que a nicotina, sendo a cotinina o principal metabolito da nicotina que possui uma semivida de 15 a 20 horas. Os seus níveis de concentração atingem valores 10 vezes superiores aos da nicotina. (6) Cerca de 10% da nicotina é excretada na urina sob a forma não metabolizada, podendo atingir 30% em caso de filtração glomerular elevada ou de acidificação da urina (pH <5). (6)
Reações Adversas da Nicotina Para além das comuns à nicotina há algumas dependentes da forma farmacêutica utilizada.
(6)
Quanto às reações frequentes (>1/100,<1/10), a administração sob a
forma de pastilhas pode ocasionar as reações da tabela 2. (4-6) Tabela 2 – Reações adversas frequentes da nicotina
Sistema Doenças do sistema nervoso
Perturbações do sono Maria Augusta Soares
Reação Cefaleias Tonturas Tremores Vertigens Insónia
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Sistema
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Doenças gastrointestinais
Afeções musculosqueléticas
Reação Nervosismo Sonhos anormais Dispneia Dor da faringe e da laringe Faringite Soluços Tosse Boca irritada (sensação de picada e queimadura) Desconforto abdominal Dores nos maxilares (pastilha elástica) Inflamação da garganta Náuseas Vómitos Xerostomia Artralgia Mialgia
Interações com a Nicotina Os hidrocarbonetos aromáticos do fumo do tabaco são indutores enzimáticos do citocromo P450 (CYP) 1A2, diminuindo a sua atividade com a cessação tabágica, o que pode conduzir a aumento das concentrações séricas de substâncias metabolizadas por esta via: cafeína, teofilina, flecainida, clozapina, olanzapina, ropinirol e pentazocina, podendo ser necessário reduzir a posologia e monitorizar a resposta terapêutica e segurança. (6) Pelas propriedades farmacológicas cardiovasculares, neurológicas e endócrinas da nicotina, pode ocorrer: aumento das concentrações de cortisol e catecolaminas, necessidade de ajustar a dosagem de nifedipina, beta-bloqueadores e insulina, redução do efeito dos diuréticos, redução da velocidade de resposta na cura de úlceras gástricas através de anti-histamínicos H2 e aumento da incidência de efeitos indesejáveis nas combinações estrogénios-progestagénios. (4-6)
Contraindicações da Nicotina São consideradas contraindicações para a terapêutica de Substituição Nicotínica (TSN) as seguintes situações: Maria Augusta Soares
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Hipersensibilidade à nicotina ou a qualquer componente das formas farmacêuticas. Enfarte do miocárdio recente (nos últimos 3 meses); Instabilidade ou agravamento da angina de peito; Angina de Prinzmetal; Arritmias cardíacas graves; Acidente vascular cerebral agudo.(3-5)
Precauções Especiais de Utilização da Nicotina A TSN pode ser utilizada em doentes cardiovasculares, exceto se o fumador tiver tido um enfarto do miocárdio há pouco tempo e podem ser utilizados pela grávida. (3, 5)
Deve haver precaução em doentes com doenças cardiovasculares graves (como doença arterial periférica oclusiva, doença cerebrovascular, angina de peito estável e insuficiência cardíaca não compensada), vasospasmos, hipertensão não controlada, insuficiência hepática moderada/grave, insuficiência renal grave, úlceras duodenal e gástrica activas. (5, 6) Deve ainda haver precaução em doentes com diabetes mellitus, hipertiroidismo ou feocromocitoma, porque a nicotina causa a libertação de catecolaminas a partir da medula supra-renal. (6)
Administração da Nicotina durante a Gravidez e Amamentação Relativamente à segurança entre o tabagismo e a terapêutica de substituição com nicotina esta é recomendada, uma vez que a concentração máxima plasmática de nicotina é menor do que obtida com a nicotina inalada e não ocorre exposição a hidrocarbonetos policíclicos e ao monóxido de carbono. Existem ainda maiores hipóteses de deixar de fumar no terceiro trimestre da gravidez dado que o tabagismo neste período é prejudicial para o feto. No 3º trimestre de gravidez, a nicotina pode ocasionar alterações na frequência cardíaca que podem afetar o feto perto do nascimento. Após o 6º mês de gravidez, nicotina só deve ser utilizada, sob supervisão médica. (5, 6) A nicotina é excretada no leite materno em teores que podem afetar o lactente. Assim, a nicotina deve ser evitada durante o aleitamento. Se for realizada terapia de Maria Augusta Soares Página 9
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substituição de nicotina durante o aleitamento, a nicotina deve ser ingerida após o aleitamento e nunca nas duas horas antes. (5, 6)
Consumo Excessivo e Sobredosagem da Nicotina O consumo excessivo de nicotina pode causar náuseas, desmaio ou cefaleias. (6)
Os sintomas de sobredosagem incluem: náuseas, salivação, dor abdominal, diarreia, sudação, cefaleias, vertigens, perturbações de audição e marcada debilidade, que podem ser seguidos de hipotensão, pulsação fraca e irregular, dificuldade respiratória, prostração, colapso circulatório e convulsões generalizadas. (6) Tratamento da sobredosagem: suspensão da nicotina e tratamento sintomático e se necessário respiração artificial com oxigénio. (6)
Síndroma de Privação da Nicotina Após supressão do consumo de tabaco ocorre o síndroma de privação que comprova a dependência da nicotina. A Síndroma de Privação de Nicotina é variável e tem um início rápido (24-48 h) atingindo a intensidade máxima 48 h após o último cigarro podendo durar semanas ou meses. As mulheres apresentam uma síndroma de abstinência mais acentuada do que os homens. A tabela 3 resume alguns dos sintomas associados à síndroma de privação de nicotina. Tabela 3 – Sintomas associados à Síndroma de Privação da Nicotina A síndroma de privação inclui pelo menos quatro ou mais dos seguintes sintomas: Agitação Ansiedade Aumento de apetite ou de peso Desejo incontrolável de fumar Dificuldade de concentração Diminuição do débito cardíaco Disforia ou humor deprimido Frustração Insónia Maria Soares Augusta Irritabilidade
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O Teste de Fagerström é um teste rápido e simples que permite quantificar o grau de dependência da nicotina (tab 4). Conforme o score obtido nas respostas ao teste assim é estabelecido o grau de dependência à nicotina, conforme a tabela 5. Tabela 4 – Teste de Fagerström para avaliação do grau de dependência tabágica Teste de Fagerström
Perguntas 1. Quanto tempo depois de acordar fuma o 1º cigarro?
2. Considera difícil não fumar em locais onde seja proibido? 3. Qual o cigarro mais difícil de prescindir? 4. Quantos cigarros fuma por dia?
5. Fuma com mais frequência durante as primeiras horas da manhã do que durante o resto do dia? 6. Fuma mesmo que se encontre doente e de cama todo o dia?
Respostas
Pontos
Antes de 5 min. Entre 6 – 30 min. Entre 31 – 60 min. Após 60 min. Sim Não O 1º da manhã Qualquer outro Menos de 10 cigarros Entre 11 a 20 cigarros Entre 21 a 30 cigarros 31 ou mais cigarros Sim Não Sim Não
3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 0
Tabela 5 – Classificação da dependência à nicotina face ao score do Teste de Fagerstrom
Score do Teste Fagerström
Grau de Dependência
4 pontos
Baixa
Entre 5 – 6 pontos
Média
7 pontos Maria Augusta Soares
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A vantagem de conhecer o grau de dependência do doente reside essencialmente no ajuste posológico da TSN.
Métodos de Desabituação Tabágica Consideram-se três fases no abandono do tabagismo: preparação para parar, parar e manter-se sem fumar. Deixar de fumar nem sempre é uma tarefa fácil e muitos fumadores passam por estas três fases que compõem o ciclo do processo de abandono várias vezes antes de conseguirem deixar de fumar definitivamente. Mesmo que ocorra uma recaída, quanto maior for o período de tempo que se consiga estar sem fumar, maior a probabilidade que uma nova tentativa seja bemsucedida, razão pela qual o fumador deve insistir nas tentativas de abandono do tabagismo. A desabituação tabágica é um processo que envolve múltiplos factores, em primeiro lugar, depende da vontade do fumador em levar a cabo o processo; por outro lado, depende das circunstâncias familiares, sociais e profissionais que o rodeiam, e do seu grau de dependência. Existem algumas recomendações que podem ser dadas a quem vai iniciar a desabituação:
Estabelecer um plano de acção: escolher uma data exacta para parar de fumar. Esta não deve coincidir com períodos de stresse (trabalho, exames, etc.). Há quem recomende que possa aproveitar uma doença (gripe, bronquite, cirurgia) que obrigue a privação do tabaco.
Na data escolhida, parar total e abruptamente: a paragem radical aumenta a probabilidade de sucesso, particularmente para os grandes fumadores.
Eliminar todos os acessórios relacionados com o tabaco: cinzeiros, isqueiros e cigarros, de casa e do carro.
Informar a família e amigos sobre a decisão de deixar de fumar e pedir-lhes apoio.
Podem ajudar: aulas de ioga, relaxação, prática de desportos (é sempre útil caminhar e aumentar a actividade física) e manter-se ocupado durante o dia (jardinagem, hobby, pintura). Maria Augusta Soares
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Alterar as rotinas: evitar situações que farão querer um cigarro, designadamente beber café e estar em ambientes de fumadores.
Não fumar um cigarro ocasional: porque faz sentir desejo de mais cigarros.
Procurar qualidade no sono e uma alimentação saudável.
O doente pode tentar identificar quais as situações que o levam a fumar, tentando evitá-las ou arranjar alternativas, como mastigar pastilha elástica ou chupar rebuçados sem açúcar; caso não tolere os efeitos da abstinência à nicotina, deve procurar apoio médico. Se a dependência física for muito forte, pode ser necessária terapêutica medicamentosa. A terapêutica de substituição com nicotina pode ser administrada sob a forma de película orodispersível, comprimido para chupar, pastilha, pastilha mole, goma para mascar, sistema transdérmico. Estas formas farmacêuticas proporcionam nicotina em pequenas quantidades sendo isentas dos outros perigos do tabaco (substâncias irritantes, CO, etc). A nicotina assim administrada é efectiva na diminuição dos sintomas de abstinência, devendo a sua dose inicial ser adaptada ao grau de dependência da nicotina e ser progressivamente diminuída ao longo do tempo. Outros fármacos que também podem ser usados na terapêutica farmacológica do tabagismo são a clonidina, a buspirona, o bupropion, outros ansiolíticos e antidepressivos. As medidas não farmacológicas são também muito importantes, passando por acompanhamento psicológico, grupos de apoio, terapia comportamental, etc.; a acupunctura e a hipnose são igualmente referidas nalgumas fontes como podendo ajudar algumas pessoas. A tabela 6 resume alguns métodos de ajuda na cessação tabágica.
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Tabela 6 – Métodos de cessação tabágica
Não farmacológicos
Terapia comportamental
Técnicas de autocontrolo
Técnicas aversivas
Apoio social
Hipnose
Acupunctura
Terapia de grupo
Materiais de auto-ajuda
Farmacológicos
Terapia de Substituição de Nicotina (TSN)
Terapêutica Não Nicotínica
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Alguns fumadores como grávidas, pessoas com patologias associadas ou dependência marcada devem ser acompanhadas pelo médico ou consultas especializadas. As recaídas são frequentes e podem levar o fumador a pensar que não vale a pena tentar deixar de fumar. Os motivos mais frequentes são a incapacidade de suportar os sintomas de privação, a falta de apoio familiar ou social, ou não conseguir resistir ao desejo de fumar ao deparar-se com situações nas quais o costumava fazer, ou actividades que lhe davam maior prazer quando fumava. Por outro lado, o aumento de peso que está habitualmente associado à interrupção é outro factor de recaída, especialmente nas mulheres. O aumento de peso (em média 2-3 Kg) observado após parar de fumar deve-se ao cessar dos efeitos anorexígenos e lipolíticos da nicotina, à melhoria do paladar e olfacto e ao aumento de ingestão de alimentos que por vezes ocorre como compensação pela paragem de fumar. Para limitar este aumento de peso, há que fazer uma alimentação equilibrada, não petiscando entre as refeições, limitar a ingestão de lípidos, aumentar a ingestão de hidratos de carbono complexos e de água (1-2 L/dia) e praticar alguma actividade física, o que também pode facilitar o próprio processo de desabituação. Do mesmo modo, limitar a ingestão de café e bebidas alcoólicas pode auxiliar a desabituação, uma vez que a sua ingestão está frequentemente associada ao acto de fumar. Para parar de fumar, muitas pessoas necessitam do apoio de um profissional de saúde, que pode ajudá-las a atingir o seu objectivo. O farmacêutico pode, e deve, como profissional de saúde com contacto directo com o público, ter um papel importante no estímulo e apoio à desabituação tabágica. Deve divulgar os riscos do tabagismo, inquirir os doentes sobre os seus hábitos tabágicos, especialmente os que tenham patologias relacionadas ou agravadas pelo tabaco, e, ao mesmo tempo, estimular a desabituação, prestando conselhos e ajuda, como material informativo, aos que pretendem deixar de fumar. Junto dos doentes que ainda não estão preparados para parar, pode abordar o tema regularmente, salientando os aspectos positivos e as vantagens em parar de fumar, tais como: Maria Augusta Soares
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Melhoria do estado geral de saúde;
Diminuição do risco de cancro, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias crónicas;
Maior esperança de vida;
Envelhecimento mais lento e maior vitalidade;
Deixar de expor a família, amigos e colegas aos efeitos nocivos do fumo do tabaco. Ser melhor exemplo para os filhos;
Melhoria do paladar e olfacto;
Melhoria do hálito, do sabor. Evitar os cheiros no cabelo ou roupa;
Poupança do dinheiro não gasto em tabaco;
Não poluir o ambiente onde se encontra;
Libertar-se da dependência do tabaco.
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MNSRM para Cessação Tabágica Para auxiliar os fumadores no abandono do tabagismo o farmacêutico só tem disponível, os medicamentos à base de nicotina destinados a substituir a fumada, que possuem diferentes formas farmacêuticas e dosagens, destinadas a ser adaptadas em função do tipo e preferências do fumador. (6)
Terapêutica de Substituição da Nicotina Existem diferentes formas farmacêuticas destinadas a fornecer a nicotina para substituição do cigarro, no entanto apresentam a limitação de não conseguirem atingir, com a mesma rapidez, os níveis séricos e cerebrais de nicotina.
(3-5)
Qualquer forma farmacêutica é efetiva e a escolha depende da preferência do fumador. (3-5) Apesar desta terapêutica se destinar a ser de curta duração, pode ser utilizada até 9 meses, no caso de fumadores com grande dificuldade de abandono. A duração do tratamento é individualizada, de pelo menos três meses seguida do desmame gradual, com interrupção quando a posologia for de 1-2 gomas por dia.
(6)
A utilização das
gomas para mascar medicamentosas para além de 12 meses não é, geralmente recomendada, embora alguns ex-fumadores possam necessitar de tratamento mais prolongado para evitar o retorno ao hábito tabágico. (6) Sistema Transdérmico
Permite um tratamento fácil, sendo aplicado 1 vez ao dia fornecendo nicotina durante 16-24 horas, conforme o sistema, sendo de aplicação fácil. O efeito iniciase ao fim de 2 horas de aplicação mantendo-se enquanto o sistema estiver aplicado. Os sistemas que se mantêm 24 horas podem ocasionar problemas de sono, sendo benéficos para os doentes que fumam imediatamente após acordar. Existem sistemas com concentrações variáveis, sendo a sua escolha efetuada em função dos hábitos tabágicos. (3-6)
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O sistema transdérmico deve ser aplicado uma vez por dia, sempre à mesma hora e de preferência pouco depois de acordar, devendo ser utilizados continuamente durante 24 ou 16 horas. (6) Para optimizar os resultados, o tratamento de 10 semanas (8 semanas para os fumadores moderados) deve ser completado podendo ser continuado por mais tempo se necessário para permanecer sem o hábito de fumar, embora haja doentes que utilizam os sistemas por mais de 9 meses sendo que estes devem procurar ajuda e aconselhamento junto de consultas especializadas (tab 7). (6) Tabela 7 – TSN em sistemas transdérmicos
Características Libertação de nicotina
Recomendações 10, 15 e 25 mg durante 16 horas. 7, 14 ou 21 mg durante 24 horas.
Indicações Posologia (crianças e adultos)
RAM
Cessação tabágica. Adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 12 anos. Varia relativamente às marcas. Aplicar uma vez por dia, a mesma hora e de preferência pouco depois de acordar: manter as 24 h Exemplos de posologias: Marca 1: Início com 21 mg/24h, reduzindo segundo o esquema: Fase 1: 21 mg/24 h nas primeiras 6 semanas Fase 2: 14 mg/24 h nas seguintes 2 semanas Fase 3: 7 mg/24 h nas últimas 2 semanas. Fumadores moderados (<10 cigarros/dia): Fase 1: 14 mg/24h por 6 semanas decrescendo depois para Fase 2: 7 mg/24h, nas últimas 2 semanas. Doentes com RAM excessivas com 21mg/24 h e mantidas devem mudar para 14 mg/24 h ao final das primeiras seis semanas da Fase 1, antes de descer para 7 mg nas últimas duas semanas. Marca 2: Doentes com score ≥5 do teste F ou que fumam 20 ou mais cigarros/dia: considerar 3 fases cada uma de 3-4 semanas sendo cada uma com a aplicação de sistemas de 21 mg/24 h; 14 ou 21 mg/24 h e 7 ou 14 mg/24 h. Sensibilização. Perturbações do sono (sonhos anormais e insónia), cefaleias,
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Características
Recomendações
tonturas, palpitações, náusea, vómito, aumento da sudação, dermatite alérgica, dermatite de contacto, reacções no local de aplicação. Duração do Geralmente de 3 meses não devendo ultrapassar 6 meses sem supervisão médica. tratamento Adultos: 10 semanas (8 semanas para fumadores moderados, ou para aqueles que reduziram a dose deve ser completado. Pode ser continuado por mais de 10 semanas se for necessário para permanecer sem o hábito de fumar. Doentes que utilizam sistemas transdérmicos mais de 9 meses devem procurar ajuda um profissional de saúde. Dos 12-17 anos: até 12 semanas Cuidados na aplicação Imediatamente apos ter sido removido da sua saqueta de protecção em pele sem pelos, limpa e seca. Prefere-se o tronco, do sistema braço ou anca. Após ser colocado o sistema deve ser firmemente comprimido com a palma da mão, comprimindo igualmente os bordos do sistema com as pontas dos dedos. Evitar: aplicar em pele gretada, vermelha ou irritada. Remover: apos 16 ou 24 horas conforme o sistema. Sistema de 24 h: aplicar novo sistema após a remoção do anterior. Sistema de 16 h: aplicar novo sistema ao fim de 24 h de ter aplicado o anterior. Reaplicação: local diferente da pele. Não deve colocar na mesma área da pele durante pelo menos sete dias. O mesmo sistema não deve permanecer na pele por mais de 24 horas. Manuseamento: evitar contacto com os olhos e o nariz. Apos a utilização lavar as mãos só com água (o sabão aumenta a absorção da nicotina). O sistema não é afectado pelo banho, duche ou pela actividade física. Se o sistema se deslocar deve ser eliminado. Eliminação do sistema Após remoção devem ser dobrados em dois com o lado colante para dentro, colocados dentro da saqueta vazia e eliminados de acordo com as exigências locais, preferencialmente entregue na farmácia com embalagem vazia para reciclagem. RAM intensas e Baixar a dosagem. Se os sintomas persistirem consultar o médico. persistentes
Recaída Contra-indicações Precauções
Os utilizadores que continuaram ou voltarem a fumar podem, mais tarde, voltar a fazer o esquema terapêutico. Menores de 12 anos. Doentes com dermatites e hipersensibilidade. Parar de fumar no inicio do tratamento. Não utilizar com outra forma farmacêutica de terapia de TSN sem supervisão médica.
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica
Características
Recomendações Devem ser avaliados pelo médico antes de usar nicotina: doentes cardíacos, com diabetes, hipertensão, feocromocitoma, hipertiroidismo, com insuficiência hepática ou renal. Grávida e mulher a amamentar embora as doses intermitentes nestas mulheres sejam mais seguras.
Gomas para Mascar
As gomas de mascar são utilizadas quando há desejo de fumar. São mastigadas lentamente e, quando o sabor se modifica, devem deixar-se descansar entre as bochechas para que a nicotina se absorva, sendo posteriormente mastigadas de novo. A alternância entre mastigar e o descanso deve manter-se por meia hora e o início do seu efeito manifesta-se ao fim de 10 minutos. Existem gomas com 2 e 4 mg de nicotina, o que permite a escolha em função do número de cigarros fumados por dia. Em geral são consumidas 15 pastilhas diariamente. (3-6) Deverão ser conservadas algumas gomas para mascar medicamentosas de reserva por poder subitamente ocorrer o desejo de fumar. (6) Os fumadores que usam próteses podem ter alguma dificuldade em mastigar as gomas (tab 8). (6) Tabela 8 – TSN em goma para mascar Características
Recomendações
Dosagem
2 mg e 4 mg de nicotina
Indicações
Cessação tabágica. Após 18 anos. Varia relativamente às doses das marcas.
Posologia
Normalmente 8-12 gomas/dia na dosagem apropriada. Fumadores altamente dependentes (score de Fagerström ≥ 6 ou que mais de 20 cigarros/d) ou doentes que não conseguiram deixar de fumar com uma goma para mascar medicamentosa de 2 mg, devem ser tratados inicialmente com a dose de 4 mg. Os outros doentes devem começar o tratamento com uma dose de 2 mg. Dose máxima diária de 24 gomas. A duração do tratamento é individualizada, mas é normalmente de pelo menos três meses, seguindo-se o Maria Augusta Soares
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica
desmame gradual das gomas para mascar medicamentosas. O tratamento deve ser interrompido quando a posologia estiver reduzida a 1-2 gomas por dia. Deverão ser conservadas algumas gomas de reserva por poder subitamente ocorrer o desejo de fumar. A utilização das gomas para mascar medicamentosas para além de 12 meses não é recomendada. Alguns ex-fumadores poderão necessitar de tratamento com as gomas durante períodos mais prolongados para evitar o retorno ao hábito tabágico. Precauções com a toma
Abstenção de comer ou beber enquanto a pastilha estiver na boca. Bebidas ácidas (café ou refrigerantes) devem ser evitadas 15 minutos antes da utilização de pastilhas. RAM Irritação na garganta e aumento da salivação no início do tratamento. A ingestão excessiva da nicotina na saliva pode, inicialmente, causar soluços. Os indivíduos com tendência para indigestão podem sofrer inicialmente uma ligeira dispepsia ou azia. Chupar as pastilhas de forma mais lenta evita normalmente este problema. Perturbações do sono (sonhos anormais e insónia), cefaleias, tonturas, palpitações, flatulência, náusea, vómito, gastrite, boca seca, aumento da sudação. Duração do tratamento Individual. Geralmente de 3 meses após o que o número de pastilhas deve ser gradualmente reduzido. Deve ser descontinuado quando a dose atingir 1-2 pastilhas/dia. RAM intensas e Baixar a dosagem. persistentes Se os sintomas persistirem consultar o médico. Recaída Contra-indicações Precauções
Os utilizadores que continuaram ou voltar a fumar podem, mais tarde, voltar a fazer o esquema terapêutico. Hipersensibilidade. Parar de fumar no inicio do tratamento. Não utilizar com outra forma farmacêutica de terapia de TSN sem supervisão médica. Devem ser avaliados pelo médico antes de usar nicotina: doentes cardíacos, com diabetes, hipertensão, feocromocitoma, hipertiroidismo, com insuficiência hepática ou renal. Grávida e mulher a amamentar embora as doses intermitentes nestas mulheres sejam mais seguras. Na mulher a amamentar tomar a pastilha depois de dar de mamar e até 2 horas antes.
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica Pastilhas e Comprimidos para Chupar
Estão indicadas, geralmente para os que só fumam ao fim de 30 minutos de acordar. A pastilha é chupada seguindo-se um período de repouso e de novo chupada, sofrendo esta alternância até estar totalmente dissolvida. Durante o período de permanência da pastilha na boca não devem ser ingeridos alimentos nem comida. Há bebidas que reduzem a absorção da nicotina pelo que não devem ser ingeridas 15 minutos antes da pastilha.
(3, 5)
No mercado nacional há pastilhas
de 1 a 4 mg. (6) O tratamento tem geralmente duas fases: na 1ª a pastilha é utilizada sempre que houver desejo de fumar, geralmente 8 a 12 por dia, até ao máximo de 20. A duração desta fase é de cerca de 3 meses, podendo variar em função da resposta. Quando a necessidade de fumar é completamente eliminada, reduz-se gradualmente o número de pastilhas por dia e o tratamento deve ser suspenso quando a dose for de 1-2 pastilhas por dia. É recomendável que o tratamento não seja superior a 6 meses. Não devem ser ingeridos alimentos ou bebidas ácidas (café ou refrigerantes) 15 minutos antes de usar a pastilha. As pastilhas não devem ser mastigadas nem engolidas (tab 9). (6)
Tabela 9 – TSN em pastilhas e comprimidos para chupar Características
Recomendações
Dosagem
1 mg; 1,5 mg; 2 mg e 2,5 mg de nicotina
Indicações
Cessação tabágica. Após 18 anos. Varia relativamente às doses das marcas. A dose inicial é individualizada com base na dependência de nicotina. Chupar uma pastilha quando sentir necessidade de fumar. Dose máxima diária: 30 pastilhas de 1 mg, 20 pastilhas de 1,5 mg. Inicialmente: 1 pastilha por cada 1-2 horas, usualmente até 812/d. Dependência baixa a moderada (< 20 cigarros/d): preferir as formas de baixa dosagem (pastilhas de 1 mg). Dependência moderada a forte (20-30 cigarros/d): pastilhas de 1 ou 2 mg Dependência forte a muito forte (> 30 cigarros/d): pastilhas de 2 mg Modo de utilização:
Posologia
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Características
Recomendações
1. Cada pastilha chupada até que o sabor se torne intenso. 2. Manter depois a pastilha entre a bochecha e a gengiva. 3. Quando o sabor da pastilha diminuir chupar novamente. 4. Adaptar individualmente e repetir até que a pastilha se dissolva completamente (cerca de 30 minutos). Alternativamente (conforme marca): Colocar a pastilha na boca, onde se dissolve gradualmente. Regularmente movê-la de um lado para o outro da boca até dissolução total (cerca de 30 minutos). Precauções com a toma Não mastigar nem engolir as pastilhas. Abstenção de comer ou beber enquanto a pastilha estiver na boca. Bebidas ácidas (café ou refrigerantes) devem ser evitadas 15 minutos antes da utilização de pastilhas. RAM Irritação na garganta e aumento da salivação no início do tratamento. A ingestão excessiva da nicotina na saliva pode, inicialmente, causar soluços. Os indivíduos com tendência para indigestão podem sofrer inicialmente uma ligeira dispepsia ou azia. Chupar as pastilhas de forma mais lenta evita normalmente este problema. Perturbações do sono (sonhos anormais e insónia), cefaleias, tonturas, palpitações, flatulência, náusea, vómito, gastrite, boca seca, aumento da sudação. Duração do tratamento Individual. Geralmente de 3 meses após o que o número de pastilhas deve ser gradualmente reduzido. Deve ser descontinuado quando a dose atingir 1-2 pastilhas/dia. RAM intensas e Baixar a dosagem. persistentes Se os sintomas persistirem consultar o médico. Recaída Os utilizadores que continuaram ou voltarem a fumar podem, mais tarde, voltar a fazer o esquema terapêutico. Contra-indicações Hipersensibilidade. Precauções
Parar de fumar no inicio do tratamento. Não utilizar com outra forma farmacêutica de terapia de TSN sem supervisão médica. Devem ser avaliados pelo médico antes de usar nicotina: doentes cardíacos, com diabetes, hipertensão, feocromocitoma, hipertiroidismo, com insuficiência hepática ou renal. Grávida e mulher a amamentar embora as doses intermitentes nestas mulheres sejam mais seguras. Na mulher a amamentar tomar a pastilha depois de dar de mamar e até 2 horas antes.
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica Película orodispersível
Para além das características gerais da TSN referentes a outras formas farmacêuticas, as películas orodispersíveis apresentam cuidados específicos. A película orodispersível está indicada para fumadores que fumam o seu primeiro cigarro do dia passados mais de 30 minutos após acordar. Enquanto a película estiver na boca, não é aconselhável comer nem beber. Está indicada em adultos (≥ 18 anos) e os doentes deverão fazer todos os esforços para não fumar durante o tratamento. Entre os 12 e 17 anos só deve utilizar-se por recomendação médica. Dose máxima diária: 15 películas por dia doseadas a 2,5 mg. Esquema de tratamento recomendado: Fase 1 das 1 às 6 semanas: 1 película de nicotina a cada 1-2 horas Fase 2 das 7 às 9 semanas: 1 película de nicotina a cada 2-4 horas Fase 3 das 10 às 12 semanas: 1 película de nicotina a cada 8 horas Método de administração: Colocar uma película de nicotina sobre a língua. Fechar a boca e pressionar a língua suavemente contra o céu-da-boca até que a película se nicotina se dissolva (aproximadamente 3 minutos). A película de nicotina não deve ser mastigada nem engolida inteira. Não deve ser usada se apresentar sinais de deterioração. Doentes que usaram as películas de nicotina mais de 9 meses devem ser aconselhados a procurar ajuda junto de um profissional de saúde. Em Portugal possui AIM uma película orodispersível com 2,5 mg de nicotina. (6)
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Indicação Farmacêutica na Cessação Tabágica
Indicação e Aconselhamento Farmacêutico Considera-se que o farmacêutico pode desempenhar um papel importante na cessação tabágica considerando que conhece bem os seus doentes bem como os seus problemas de saúde, muitos dos quais podem beneficiar significativamente com o abandono do tabagismo. De um modo geral deve ser preocupação do farmacêutico motivar todos os doentes fumadores a deixar de fumar fazendo recomendações regulares e demonstrandolhes as vantagens do abandono do tabagismo. Nesta intervenção deve agir pela positiva considerando que teoricamente todos sabem os malefícios do tabagismo e não estão motivados em ouvir aquilo que sabem. Assim, a intervenção deve ser baseada nos aspectos positivos como económicos, das vias respiratórias e cardiovasculares, melhoria do olfacto e paladar. Os aspectos estéticos também são importantes, designadamente a melhoria da aparência da pele e deixar de possuir cheiro ao fumo, quer da roupa, pele e cabelo. Caso se opte pela informação negativa sobre o tabagismo, pode tentar sensibilizarse o doente informando-o que: Referir alguns factos por vezes ajuda a melhor compreender a extensão do problema do tabaco: Fumar provoca cancro e doenças respiratórias como bronquites e
enfisema, entre muitas outras; Fumar constitui a principal causa evitável de doença e morte prematuras
nos países desenvolvidos; Os fumadores perdem em média mais de um dia de vida por cada semana
de vício continuado; O tabaco mata mais de 3.500 pessoas por dia na Europa, o que corresponde
a cerca de 25 acidentes de avião sem sobreviventes, por dia; Fumar sai caro ao bolso e à saúde.
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Os indivíduos que fumam há muitos anos não têm razão para pensar que “já é tarde de mais” para beneficiarem com o abandono do tabaco. Deixar de fumar implica sempre uma melhoria da saúde desde o primeiro minuto, iniciando-se todo um processo de reparação que resulta em benefícios para a saúde individual e colectiva a curto, médio e longo prazo. Após deixar de fumar:
Ao fim de 20 min. - a pressão sanguínea e a pulsação cardíaca normalizam;
Ao fim de 8h - os valores de nicotina e monóxido de carbono estão reduzidos a metade e os níveis de oxigénio voltam ao normal;
Ao fim de 24h – o monóxido de carbono terá sido já eliminado;
Ao fim de 48h – já não existe nicotina no organismo e os sentidos do paladar e olfacto estão já grandemente melhorados;
Ao fim de 72h – respirar torna-se mais fácil, os brônquios relaxam e os níveis energéticos aumentam;
Ao fim de 2 – 12 semanas – a circulação sanguínea melhora;
Ao fim de 3 – 9 meses – a tosse e a respiração ruidosa e difícil melhora já que a função pulmonar melhora mais de 10%;
Ao fim de 5 anos – o risco de ataque cardíaco desce para metade relativamente a um fumador;
Ao fim de 10 anos – o risco de cancro do pulmão reduz para metade relativamente a um fumador e o risco de ataque cardíaco é o mesmo ao de um indivíduo que nunca fumou.
Globalmente parar de fumar implica benefícios significativos para homens e mulheres de todas as idades:
Aumenta a esperança de vida;
O estado de saúde melhora;
A função respiratória melhora;
A pressão arterial baixa;
O catarro do fumador acaba por desaparecer;
Os riscos de desenvolver doenças associadas ao tabaco diminuem;
Recuperam-se as capacidades desportivas;
Subir aquele lance de escadas já não custa tanto;
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Poupa-se muito dinheiro;
Olfacto e paladar ficam mais apurados;
O cabelo e a pele recuperam a saúde original já para não falar no cheiro de tabaco que desaparece do cabelo, da roupa, da casa, etc.;
Os dentes e as pontas dos dedos voltam à cor original;
Dá-se um bom exemplo aos filhos.
Em suma, a pessoa tem uma aparência mais saudável porque está de facto mais saudável e por isso sente-se melhor, com melhor disposição e optimismo para encarar a vida.
Doentes decididos a abandonar o tabagismo Face aos doentes que passam a fase de contemplação e se decidem na cessação tabágica, deve ser-lhes explicado os diferentes métodos existentes e quanto à TSN o farmacêutico deve explicar a existência das diferentes formas farmacêuticas, vantagens e cuidados de cada uma para que o doente possa escolher a que considerar que mais se adapta aos seus gostos, para além de considerar os custos respectivos. É importante desenhar um plano de acção antitabágica com a concordância do doente e aplicar o teste Fagerström para ajuda ao cálculo da posologia.
Perguntas a colocar ao doente Para caracterizar o grau de dependência e poder recomendar a melhor terapêutica para o doente, devem ser colocadas várias questões aos doentes para obter a informação necessária às decisões. Assim:
Há quanto tempo fuma?
Quantos cigarros fuma por dia?
Já tentou deixar de fumar alguma vez? o Sim – Qual foi o método que utilizou? o Não – Está preparado para deixar de fumar agora? Já falou com seu médico do seu desejo de para de fumar?
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Está grávida ou a amamentar? (No caso de mulheres)
Sofre de alguma doença de coração? Batimento cardíaco irregular? Teve algum acidente cerebrovascular ou cardiovascular recentemente?
Tem tensão elevada? o Sim - Está a fazer alguma medicação para a controlar?
Já teve ou tem esofagite ou úlcera péptica?
É diabético? o Sim – Faz terapêutica com insulina?
Tem problemas a nível da boca?
Está a fazer alguma medicação antiasmática ou antidepressiva?
Que outros medicamentos com ou sem receita médica costuma tomar?
Conhece os medicamentos que estão à sua disposição para o ajudar? o Não – falar das diversas possibilidades e encaminhar para o médico de família ou consulta especializada o Sim – Sabe como os deve usar e quais os cuidados a ter?
Sabe que existem outros métodos para deixar de fumar? o Não – falar sobre os métodos não farmacológicos e encaminhar para o médico de família ou consulta especializada
Deve ser explicado ao doente as decisões que deve tomar para melhoria do resultado do tratamento (acima) e ainda as indicações da tabela 10.
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Tabela 10 – Recomendações a prestar ao doente da cessação tabágica com TSN
Deixar de possuir tabaco na carteira, em casa, no carro, etc.; Dosagem inicial e máxima por dia; Duração média do tratamento; Como mastigar, deixar dissolver ou aplicar e remover o sistema transdérmico (conforme a forma farmacêutica); Como inutilizar o sistema transdérmico; Evitar bebidas alcoólicas, café, ácidas e gaseificadas quando da terapêutica bucal; As pastilhas para chupar não devem ser mastigadas nem engolidas; Andar sempre prevenido de TSN; Alertar para os possíveis efeitos indesejáveis e como ultrapassar: o Vertigens e cefaleias; o Náuseas, desconforto gastro-intestinal, soluços; o Dores na boca, garganta e maxilares; o Palpitações; o Eritema, urticária; o Fibrilhação auricular reversível.
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Técnica de Utilização da TSN É muito importante que o doente compreenda a técnica correcta de mastigação das pastilhas, pois de outra forma ou não se liberta a nicotina ou esta liberta-se mais rapidamente do que o previsto. Cada vez que sinta necessidade, o fumador deve colocar uma pastilha na boca e mastigá-la lentamente, com pouco vigor e cada mastigação deve ser seguida de um intervalo de alguns segundos tal como o faz um fumador entre duas inalações de tabaco.
Posologias São individualizadas mas, para cálculo da dose inicial deve recorrer-se ao Teste de Fargeström. A dose máxima diária depende da forma farmacêutica e da dosagem da preparação a ser utilizada.
Duração O tratamento mínimo é de 3 meses, decrescendo a dose gradualmente, não se recomendando mais de 1 ano de utilização.
Reacções Adversas Importa fazer menção dos possíveis efeitos indesejáveis que poderão eventualmente surgir para que o doente não se alarme e desista de imediato da tentativa de deixar de fumar. Estes efeitos são, regra geral, de pequena gravidade (a maioria ocorre durante a 1ª semana de tratamento) e são por vezes devidos a técnica incorrecta de mastigação. A tabela 11 dá alguma indicação das diferenças fundamentais entre as pastilhas mastigáveis e os sistemas transdérmicos de nicotina que podem ser utilizadas para informar o doente e permitir que ele faça uma escolha racional.
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Tabela 11 – Gomas para Mascar versus Sistemas Transdérmicos Pastilhas Mastigáveis
Contra-indicadas quando existem
Sistemas Transdérmicos
problemas orofaríngeos;
Contra-indicados quando existem problemas de pele generalizados;
Picos a cada 30 min.;
Concentração constante;
Mais fáceis de utilizar em
Dose única de manhã;
situações de stresse porque a
Mais fácil de aderir à terapêutica;
Aplicação fácil.
dose é controlada pelo doente;
Difícil compreensão da técnica de mastigação.
Seguimento do Doente Para o êxito da cessação tabágica é fundamental que o doente seja regularmente seguido pelo farmacêutico para que manifeste o seu interesse pelos resultados e possa tirar algumas dúvidas e manter a motivação, sem a qual o doente acaba por abandonar a terapêutica. (3) Assim, com a regularidade adequada, o doente deve ser seguido pelo farmacêutico tendo em vista:
Monitorizar a adaptação à terapêutica;
Motivar a continuar;
Analisar os avanços;
Estimular todo e qualquer pequeno ganho;
Desvalorizar a falha e analisar os motivos que a provocaram de forma educativa.
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Abordagem ao Fumador Deve iniciar-se pela avaliação da vontade do doente em abandonar o tabagismo. A primeira meta consiste em conseguir que o fumador pretenda realmente cessar o tabagismo e compreender as vantagens de o fazer. A esta fase segue-se a decisão da data para cessar de fumar e a discussão sobre os métodos de ajuda para atingir estes objetivos. O fumador deve ainda ser informado sobre alguns cuidados que o podem auxiliar tais como evitar os ambientes com fumo, estar junto de fumadores, evitar a ingestão de café porque este motiva frequentemente para o fumo, etc. (3) O indivíduo deve ser monitorizado pelo profissional com visitas frequentes e motivação contínua com avaliação da evolução. (3) As doses iniciais de nicotina devem ser estabelecidas consoante o grau de dependência, que pode ser avaliada através do Teste de Fagerstrom (tabela 4). (1) Cabe também ao farmacêutico explicar ao doente que existem outros métodos que auxiliam a cessação tabágica, quer utilizem ou não medicamentos, assim como os locais de consultas antitabágicas. (1) De acordo com Statement de princípios do EuroPharm Forum, o farmacêutico deve comprometer-se na cessação tabágica como parte integral da sua atividade e responsabilidade profissional, desenvolvendo ações que contribuam para a redução do tabagismo. Assim, os serviços de cessação tabágica são dispensados aos que pretendem abandonar o tabagismo aconselhando-os como gerir o problema, recomendando a terapêutica mais adequada com informação suficiente e ainda, prestando suporte contínuo de encorajamento e cooperando com outros profissionais. (7)
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Bibliografia 1. Soares MA. Medicamentos não Prescritos. Aconselhamento Farmacêutico. 2 ed. Lisboa: Publicações Farmácia Portuguesa; 2000. 2. Nunes E, Narigão M. Portugal Prevenção e Controlo do Tabagismo em números – 2013. 15 ed. Lisboa: DGS; 2013. 3. Edwards C, Stillman P. Minor illness or major disease? The clinical pharmacist in the community. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2006. 4. Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2010. 5. Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical Press; 2008. 6. Infarmed. Infomed. http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php (acedido Setembro 2015). 7. EuroPharmForum. Pharmacists' charter on action against smoking. In: Pharm.Charter.1996, editor. Copenhague: EuroPharm Forum; 1996.
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