Manual - Tratamento de feridas

Tratamento de feridas Ana Mirco 2016

1

ÍNDICE 1.

INTRODUÇÃO

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.8.1 1.8.2 1.8.3 1.8.4 1.8.5 2.

CONSTITUIÇÃO DA PELE CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS PROCESSOS FISIOLÓGICOS DE CICATRIZAÇÃO FACTORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO MECANISMOS DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS AVALIAÇÃO DA FERIDA TIPOS ESPECÍFICOS DE FERIDAS TRATAMENTO DE FERIDAS OBJECTIVO E PLANO DE TRATAMENTO CARACTERIZAR A FERIDA GARANTIR OXIGENAÇÃO ADEQUADA ASSEGURAR NUTRIÇÃO ADEQUADA TRATAMENTO LOCAL DA FERIDA

BIBLIOGRAFIA

3 3 4 5 6 8 8 12 16 16 17 17 17 17

34

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Tratamento de feridas 1. Introdução O tratamento de feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção especial principalmente quando se refere a uma lesão crónica. Deve-se ter em consideração que as feridas crónicas evoluem rapidamente, são refratárias a diversos tratamentos e decorrem de condições predisponentes que impossibilitam a normal cicatrização. A sua identificação precoce, correcta avaliação, abordagem terapêutica e monitorização contribuirão para a cicatrização das feridas.

1.1

Constituição da pele

A pele é o maior órgão do corpo, representando cerca de 16% do seu peso corporal. É constituída por três camadas principais, a epiderme, a derme e a camada subcutânea. A epiderme é a camada exterior da pele. É uma camada relativamente fina, resistente e que está continuamente a ser regenerada. Esta é cons tituída pelos queratinócitos, corneócitos e melanócitos. Os queratinócitos, as principais células da epiderme, são formados por divisão celular na sua base. As novas células formadas migram lentamente para a superfície da epiderme. À medida que estas migram, morrem e tornam-se achatadas. Os corneócitos, que resultam dos queratinócitos mortos achatados, compõem a camada muito exterior da epiderme, chamada de estrato córneo ou camada córnea. Os melanóc itos produzem o pigmento melanina, que tem como função proteger contra a radiação UV e dar cor à pele. (1,2,3) (4) (5) (6) (7)

Figure 1 - Fisiologia da pele (adaptado de http://www.infoescola.com/anatomia-humana/derme/)

3

A derme é a camada interna da pele. É uma camada espessa de tecido fibroso e elástico (constituído principalmente por colagénio, elastina e fibrina), que proporciona à pele a sua flexibilidade e força. A derme contém terminações nervosas, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, folículos pilosos e vasos sanguíneos. As terminações nervosas presentes permitem sentir o toque, a dor, a pressão e a temperatura. Algumas áreas da pele contêm mais terminações nervosas do que outras. Por exemplo, as pontas dos dedos das mãos e pés contêm muitas terminações nervosas e são extremamente sensíveis ao toque. As glândulas sudoríparas produzem suor em resposta ao calor e stress. O suor é composto por água, sal e outros produtos químicos. A evaporação do suor ajuda a arrefecer o corpo. As glândulas sebáceas secretam sebo para os folículos pilosos, mantendo a pele macia e húmida e actuando como uma barreira protectora contra substâncias estranhas. Os folículos pilosos produzem os vários tipos de cabelo encontrados em todo o corpo. O cabelo não só contribui para a aparência do indivíduo, como desempenha um papel importante na regulação da temperatura corporal. Os vasos sanguíneos da derme fornecem nutrientes à pele e ajudam a regular a temperatura corporal. O calor causa vasodilatação, permitindo que uma grande quantidade de sangue circule próximo da superfície da pele e consequentemente seja libertado calor. O frio causa vasoconstrição, retendo o calor do corpo. (1) (4) (5) (6) (7)

1.2

Classificação das feridas

As feridas podem ser definidas como qualquer interrupção na continuidade da pele e que afecte sua integridade. Estas podem ser classificadas em: (8) (9) (10) (11) •

Superficiais (quando limitadas à epiderme, derme e hipoderme) ou profundas (quando são atingidas outras estruturas).

•

Fechadas (quando a continuidade da pele e tecidos não é afectada) ou abertas (quando existe perda de continuidade da pele e consequentemente aumento do risco de infecção).

•

Simples (quando cicatrizam rapidamente) ou complexas (quando a sua cicatrização evolui lenta e progressivamente, apresentando tendência para a cronicidade).

4

•

Colonizadas ou infectadas.

Podem apresentar tecido desvitalizado, exsudado ou odor característico. De acordo com a duração e natureza do processo de cicatrização, as feridas são classificadas como agudas ou crónicas. (8) (9) (10) (11) As feridas agudas são causadas por factores externos ao organismo humano, como sejam as lesões acidentais (traumáticas) e as produzidas por incisão cirúrgica. As feridas traumáticas incluem, entre outras, as feridas por contusão, por abrasão, por laceração, por explosão, por fractura e por dentada. É esperado que nas feridas agudas a cura ocorra entre 8-12 semanas, dependendo do tamanho, da profundidade e da extensão dos danos na epiderme e derme. As feridas crónicas são feridas que não evoluem favoravelmente para cura e caracterizam-se por um atraso na cicatrização e infecções recorrentes. Podem ser causadas por factores intrínsecos, como doenças vasculares e metabólicas, infecções e neoplasias, ou por factores extrínsecos, como medicação, má nutrição e escolha inadequada do penso. (4) (5) (12) (13) (14) (15) As feridas crónicas encontram-se associadas com a pelo menos uma comorbilidade, como sejam a hipertensão, a diabetes, as doenças cardiovasculares, e as alterações neurológicas. (4) (13)

1.3

Processos fisiológicos de cicatrização

Os processos fisiológicos de cicatrização da ferida garantem que o organismo restaura e restabelece as funções dos tecidos lesionados. Estes ocorrem em várias fases, que se sucedem. Pode haver uma sobreposição de fases em diferentes localizações da ferida, bem como da duração de cada uma das fases, de acordo com múltiplos factores. (7) (12) (14) As várias fases de cicatrização da ferida são: (4) (7) (12) (14) (16) (17) (3) 1. Hemostase Após uma lesão, a hemorragia dá origem ao processo de hemostase. Os vasos sanguíneos contraem-se, as plaquetas agregam-se, com formação de um coágulo. Os leucócitos são atraídos para a área lesada.

2. Fase inflamatória (0-3 dias) Nesta fase ocorre libertação de histamina e de outros mediadores em resposta ao dano tecidular. Há um aumento do fluxo sanguíneo por vasodilatação dos vasos sanguíneos adjacentes intactos resultando no aparecimento de calor e rubor. Por aumento da 5

permeabilidade dos capilares, há passagem de fluido rico em proteínas para o espaço intersticial, com aparecimento de edema e dor. São libertadas prostaglandinas e proteínas causando vasodilatação e inflamação. Os neutrófilos (cuja função é a fagocitose de bactérias) e macrófagos (que controlam o processo de cura) proliferam na ferida. A fase inflamatória é funda mental para a estimulação das fases seguintes. Os doentes

imunocomprometidos,

por

apresentarem

uma

respos ta

inflamatória

comprometida, apresentam dificuldade na cicatrização dos tecidos. Nas feridas limpas esta fase pode durar cerca de 36h, mas nas feridas que se apresentem necróticas ou infectadas pode durar mais.

3. Fase proliferativa (3-24 dias) Nesta fase há formação de novos capilares no leito da ferida e que apoiam o desenvolvimento de tecido de granulação. Este pode ser identificado pela sua aparência granular e ligeiramente irregular. As fibras de colagénio engrossam e reorganizam-se.

Aumenta a força tensional. O leito da ferida torna-se pálido e menos vascularizado. As células epiteliais migram sobre o tecido de granulação. Os miofibroblastos reúnem-se na margem da ferida contraindo-se, resultando na diminuição do tamanho da ferida. A contracção da ferida é importante, mas pode ser inestética, por exemplo, no pescoço e na face. Se as margens da ferida forem danificadas, a sua contracção pode ser inibida. A epitelização é três vezes mais rápida em ambiente húmido, sendo que a pele resultante é muito vulnerável.

Em resumo, a ferida é preenchida por novo tecido através dos processos de granulação, contracção e epitelização.

4. Fase de maturação/remodelação (24-365 dias) A última fase do processo de cicatrização consiste na formação de uma cicatriz, por reorganização do colagénio. À medida que a cicatriz sofre maturação, há diminuição do fornecimento de sangue, resultando numa cicatriz mais plana com um melhor resultado estético. A cicatriz só será 80% tão forte como o tecido não lesionado.

1.4

Factores que influenciam a cicatrização

São vários os factores que afectam a evolução e cicatrização das feridas, como sejam o estado nutricional do indivíduo, utilização concomitante de determinados fármacos, 6

inadequada escolha de material de penso, uso inadequado de antissépticos e antibióticos, radioterapia, factores psicológicos, ser fumador, a idade e a presença de comorbilidades.

Estes podem ser classificados em locais ou sistémicos: Factores Locais: (6) (7) (12) (14) (16) (17) •

Infecção local (prolonga a fase inflamatória, causa futuras lesões tecidulares, atrasa a síntese de colagénio e epitelização).

•

Oxigenação (a hipóxia estimula a angiogénese- formação de novos vasos sanguíneos- mas nas margens da ferida é necessário uma adequada oxigenação.

Os níveis de oxigénio baixos estimulam a síntese de colagénio, o crescimento epitelial e diminue m a resistência do tecido à infecção por perda da capacidade fagocitária dos neutrófilos).

•

Maceração da pele (excessivo exsudado, suor ou incontinência podem causar infecção, sensibilização e irritação da pele).

•

Flutuações da temperatura (temperaturas extremas produzem lesões tecidulares).

•

Técnica cirúrgica (excessivo tecido cicatricial, inadequada drenagem da ferida).

Factores Sistémicos: (6) (7) (12) (14) (16) (17) •

Peso.

•

Idade (os idosos têm maior probabilidade de apresentarem uma doença crónica, contribuindo para o atraso na cicatrização e aparecimento de complicações).

•

Estado nutricional (essencial para o funcionamento do sistema imunitário, prevenir a infecção e promover a cicatrização. Proteínas, calorias, vitamina A, B, C e E, zinco, ferro, cobre, arginina e glutamina são alguns dos elementos importantes).

•

Desidratação (a epitelização, a contracção e a granulação da ferida ocorrem mais rapidamente num ambiente húmido que num ambiente seco).

•

Imunossupressão (os doentes com infecção pelo VIH, doenças oncológicas e desnutridos, apresentam algum grau de imunodepressão que pode atrasar a cicatrização das feridas. Adicionalmente, os fármacos que alteram a resposta inflamatória podem impedir a cicatrização, por exemplo os corticóides).

•

Doenças crónicas (diabetes, doenças imunológicas, insuficiência vasculare.

7

Alterações na irrigação sanguínea periférica reduzem a perfusão tecidular, comprometendo a oxigenação local e o aporte de outros nutrientes).

•

Gestão da ferida (a abordagem terapêutica da ferida deve ter em consideração a sua localização, a presença de pressão ou fricção, o tempo de duração da ferida, a eventual perda de tecido, e a presença de tecido necrosado, entre outros).

1.5

Mecanismos de cicatrização de feridas

Existem dois tipos principais de cicatrização: (4) (7) (16) •

Cicatrização por primeira intenção – feridas simples e limpas, com perda de tecido mínima. Aproximação das margens da ferida por suturas manuais, agrafos, clips ou pele plástica. Este tipo de cicatrização pode ser comprometido pela presença de infecção ou corpos estranhos. Estas feridas curam-se de forma relativamente rápida, apresentando continuidade do epitélio em 48 horas.

•

Cicatrização por segunda intenção – Feridas com perdas extensas de tecido e grandes superfícies. As feridas são abertas e encerram pelo processo gradual de granulação, contracção e re-epitelização.

1.6

Avaliação da ferida

Para garantir uma evolução favorável da ferida, a sua abordagem deverá ser sistemática e dever-se-á registar e documentar a sua evolução. São vários os pontos a ter em consideração, como sejam a limpeza da ferida, o cuidado da pele perilesional, a intervenção no controlo do exsudado, a intervenção no odor, a prevenção e tratamento da infecção e o controlo da dor. (8) (9) (10) Embora existam vários métodos para efectuar a avaliação de uma ferida, o mais simples de usar é a abordagem TIME (T=Tissue (tecido), I=Infection (infecção), M=Moisture (humidade); E=Edge (margens)):

(8) (9) (10) (13)

(14)

1. Tecido O leito da ferida pode apresentar diferentes tipos de tecido: (4) (7) (13) (14) (16) •

Granulação: tecido vermelho saudável, que é depositado durante o processo de reparação dos tecidos. Apresenta-se de cor rosada/vermelha e é composto por

8

colagénio recém-formado, elastina e rede de capilares. O tecido é bem vascularizado e sangra facilmente.

•

Epitelização: processo pelo qual a superfície da ferida é coberta pelo epitélio novo, este começa quando a ferida se encontra preenchida com tecido de granulação. Apresenta cor rosa, quase branco, e apenas ocorre no topo do tecido de granulação saudável. É indicativo de encerramento da ferida e surge geralmente a partir das suas margens.

•

Fibrina: presença de tecido amarelado desvitalizado. É formado por uma acumulação de células mortas e não deve ser confundido com pus.

•

Necrose: ferida contendo tecido desvitalizado, geralmente de cor preta. A sua presença impede a evolução para a cura.

•

Hipergranulação: tecido de granulação que cresce acima da margem da ferida.

Isto ocorre quando a fase proliferativa se prolonga em resultado do desequilíbrio bacteriano ou de forças irritantes.

2. Infecção/ Inflamação A infecção de uma ferida pode ser definida como a presença de bactérias ou de outros organismos. A infecção prolonga a fase inflamatória e causa desconforto ao doente. Devem ser adoptadas medidas adequadas para reduzir a carga bacteriana o mais rapidamente possível de forma a minimizar o potencial risco de uma infecção sistémica. Os sinais de infecção variam de acordo com tipo de microorganismo e podem incluir a presença de odor ou aumento da dor. No entanto, a presença de algumas bactérias na ferida é expectável. É necessário por isso avaliar se a sua presença é significativa, tendo em conta dois factores: (4) (16) (3) 1. A quantidade de bactérias, considerando os seguintes conceitos: •

Contaminação - as bactérias estão presentes mas não representam uma ameaça à cicatrização da ferida. Não é necessário tratar.

•

Colonização - as bactérias estão presentes, dividem-se activamente, mas não representam uma ameaça à cicatrização da ferida ou risco de propagação para os tecidos circundantes. Não é necessário tratar.

•

Colonização crítica/ infecção local - as bactérias proliferam e inibem a 9

cicatrização da ferida, mas não há propagação para os tecidos circundantes. Pode utilizar-se um antimicrobiano tópico.

•

Infecção - as bactérias invadem os tecidos circundantes, causando sinais locais e/ou sistémicos de infecção. Devem ser utilizados antibióticos sistémicos em conjunto com um antimicrobiano tópico.

2. O tipo de microorganismo ou respos ta imunitária comprometida •

A presença de microorganismos de alto risco deve ser sempre tratada como infecção.

•

Em doentes imunodeprimidos com risco elevado de infecção sistémica deve ser considerada a utilização de antibiótico e deve ser sempre utilizado um antimicrobiano tópico.

3. Humidade Foi demonstrado que as feridas húmidas cicatrizam mais rapidamente em comparação com as feridas secas, por facilitação da migração de células epidérmicas no ambiente húmido criado pela utilização de um penso e pela presença de exsudado na ferida. Todas as feridas agudas e crónicas apresentam exsudado, em maior ou menor grau, fazendo parte do processo natural de cura. A sua presença é essencial no processo de cicatrização pois contém nutrientes, factores de crescimento e leucócitos, promove a limpeza da ferida, promove a epitelização e mantém o ambiente húmido. É o excesso de exsudado que tem um impacto negativo no processo de cicatrização.

A complicação mais frequente é a maceração da pele perilesional, que pode originar um aumento do tamanho da ferida. Nas feridas crónicas, o excesso de exsudado degrada os factores de crescimento aumentando a concentração de Metaloproteinases da matriz (MMPs), atrasando o processo de cicatrização e dificultando a selecção do tratamento. No entanto, o déficit de exsudado pode originar que o leito da ferida seque. A abordagem directa no controlo de exsudado inclui a utilização de pensos com capacidade de absorção adequada à quantidade de exsudado produzido e a utilização de terapia de pressão negativa tópica ou terapia compressiva. É necessário simultaneamente efectuar o tratamento da causa subjacente (por exemplo, diminuição da carga bacteriana que causa frequentemente excesso de exsudado). (4) (5) (7) (3)

10

4. Margens A margem de uma ferida saudável apresenta tecido de epitelização com uma coloração rosa que cresce sobre tecido de granulação maturo. A sua avaliação é fundamental pois a migração das células epiteliais ocorre a partir da margem da ferida. Há vários aspectos que devem ser avaliados de forma a garantir que a cicatrização da ferida não é afectada: (4) (16) (3)

•

Cor (margem cor de rosa indica crescimento de novos tecidos; margem escura indica hipóxia e a presença de eritema indica inflamação ou celulite)

•

Altura (margem da ferida elevada, acima do tecido circundante, pode indicar pressão, trauma ou alterações malignas)

•

Margem laminada (laminação no sentido do leito da ferida pode indicar estagnação ou cronicidade)

•

Contracção (margem que se está a unir, indica sinais de cura)

•

Sensação (se existe aumento da dor ou ausência de sensibilidade)

Existem ainda outros factores que podem e devem ser considerados quando a avaliação da ferida é efectuada. São eles: Pele perilesional A preservação da integridade da pele requer a adopção de cuidados fundamentais, incluindo, limpeza (com água e sabão com pH neutro), hidratação (utilização de cremes barreira e emolientes) e protecção. A pele perilesional deve ser cuidadosamente examinada como parte do processo de avaliação, devendo adoptar-se medidas adequadas de forma a evitar a sua lesão. Esta pode apresentar-se, entre outros, saudável, macerada (o excesso de produção de exsudado provoca a inibição da função de barreira da pele, aumentando o risco de maceração, lesão cutânea, eczema exógeno e dermatite de contacto), seca (por déficit de produção de exsudado), eczematosa, com cor alterada, frágil, com edema ou celulite. (4) (7) (13) (14) (16) Dor A cicatrização das feridas não é geralmente dolorosa, pelo que se a dor estiver presente,

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esta pode ser um indicador de infecção ou inflamação. A dor pode ser constante ou manifestar-se apenas durante a troca do penso, sendo necessário recorrer, em qualquer dos casos, a analgesia. (4) (7) (16) Odor O odor da ferida é uma característica normal do processo de cicatrização. É normal que quando se remove um penso oclusivo que se encontra a cobrir uma ferida seja emitido odor. Quando este odor se encontra relacionado com infecção ou quando este afecta o doente, deve ser intervencionado. (4) (7) (16) Medição e documentação da ferida A avaliação e registo da evolução da cicatrização e das opções de tratamento são importantes componentes do tratamento de feridas. Todas as feridas requerem uma avaliação bidimensiona l do tamanho da ferida e uma avaliação tridimensional de qualquer cavidade ou fístula. Na medição bidimensiona l pode ser usada uma fita de papel para medir o comprimento e a largura em milímetros. Na medição tridimensiona l a profundidade da ferida é medida usando um aplicador com ponta de algodão humedecido. Considerar fotografar a ferida. (4)

1.7

Tipos específicos de feridas

Úlceras de pressão Uma úlcera por pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. (7) (15) (16) A pressão é a força directa sobre a pele e tecidos que afecta o doente caso este permaneça na mesma posição durante muito tempo. Duas horas é o tempo máximo permitido numa determinada posição pela maioria dos doentes. (7) (13) (14) Quando o tecido é comprimido contra o osso por longos períodos de tempo, o fornecimento de sangue para os tecidos é reduzido podendo causar a sua morte. (14) Classificação das úlceras de pressão Registar e caracterizar as úlceras de pressão são fundamentais para a monitorização

12

adequada dos cuidados prestados aos doentes, uma vez que permitem estabelecer corretamente medidas de tratamento e melhorias nos cuidados. (7) (14) (18) O Sistema de classificação das úlceras de pressão da NPUAP/ EPUAP (15), encontra-se descrito na Tabela 1: Tabela 1 - Classificação das úlceras de pressão (7) (15) Categoria I: eritema não branqueável em pele intacta Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea, descoloração da pele, calor, edema, tumefacção ou dor podem também estar presente.

Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flicten Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial com leito vermelho rosa sem crosta. Pode também apresentar-se como uma flictena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso ou sero-hemático.

Categoria III: perda total da espessura da pele (tecido subcutâneo visível)

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Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina húmida). Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.

Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos (músculos e ossos visíveis) Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos tendões e músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou necrótico. Frequentemente são cavitárias e fistuladas.

Prevenção A maioria das úlceras de pressão são evitáveis, pelo que todos os doentes devem ser avaliados quanto ao risco de desenvolver uma úlcera de pressão. Será avaliado o estado geral de saúde do doente, a mobilidade, o estado da pele, o estado nutricional, a presença de incontinência, o estado psicológico e, sobretudo, serão aplicadas ferramentas de avaliação de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão, como MUST the Waterlow Risk Assessment Tool e a Ferramenta de Avaliação de Risco de Braden.

(15) (18)

(7) (14)

De uma forma geral, a prevenção das úlceras de pressão passa por aliviar a pressão,

efectuar um exame cuidadoso da pele, evitar a fricção, evitar a maceração da pele em doentes incontinentes, manter a pele limpa e por garantir um adequado estado nutricional do doente.

14

Tratamento das úlceras de pressão Pode ser necessário, na gestão das úlceras de pressão, efectuar alguns procedimentos, como sejam: (7) (14) (15) (3) (19) •

Desbridamento.

•

Tratamento tópico da ferida, com aplicação de pensos com efeito terapêutico adequado durante semanas ou meses.

•

Tratamento da infecção.

•

Nutrição adequada do doente.

Úlcera da perna A úlcera da perna não é a doença, mas a manifestação de um processo subjacente. (14) Pode classificada em venosa (secundária à existência de varizes ou hipertensão venosa), arterial (consequência de uma patologia arterial, que provoca isquémia nos tecidos com consequente perda de tecido) ou mista (resulta de doença arterio-venosa). (7) (14) (20) Existem quatro fases para uma gestão eficaz da úlcera de perna: (13) (14) (15) (21) 1. Avaliação - com identificação da etiologia da úlcera 2. Tratamento - compressão (na úlcera venosa; não usar na úlcera arterial), ou utilização de penso com acção terapêutica adequado à ferida (úlcera arterial). Na úlcera arterial infectada pode ser necessário utilizar soluções antissépticas como clorohexidina ou iodopovidona 3. Revisão do progresso - para alterar gestão se necessário 4. Gestão da úlcera curada de forma a prevenir a recorrência Pé diabético As principais complicações da diabetes são as úlceras no pé e a amputação. (22) A adesão ao tratamento pode reduzir quer o tempo de internamento quer o aparecimento de complicações. A amputação é geralmente precedida pelo aparecimento de úlceras no pé, pelo que a detecção precoce das úlceras pode diminuir significativamente a percentagem de amputações. (13) (23) (24) São factores de risco para o desenvolvimento de úlceras no pé diabético: •

Neuropatia periférica.

15

•

Isquémia.

•

Deformação no pé/ alteração na postura.

•

Presença de calos.

•

História anterior de ulceração no pé.

A etiologia da úlcera no pé diabético pode ser de causa neuropática (neuropatia periférica) isqué mica (doença arterial periférica) ou neuroisquémica (a doença macrovascular e, em alguns casos, a disfunção microvascular comprometem a perfusão no pé diabético). (25) O tratamento da úlcera do pé diabético engloba: (20) (23) (25) •

Avaliação vascular e neurológica.

•

Escolha de um penso adequado ao tipo de ferida. Muitas vezes existe necessidade de efectuar avaliação diária da ferida.

•

Alívio da pressão.

•

Uso de calçado apropriado.

•

Antibioterapia, se infecção.

•

Controlo da diabetes.

•

Educação do doente.

1.8

1.8.1

Tratamento de feridas

Objectivo e plano de tratamento

O objectivo e plano de tratamento devem ser delineados em colaboração com o doente e pode ser curativo ou paliativo (gestão de sintomas com o objectivo de melhorar a qualidade de vida). É expectável que todos os cuidados relacionados com o tratamento de uma ferida, incluindo a sua avaliação, o seu tratamento e os planos de gestão da mesma se encontrem documentados de forma clara e abrangente. (4) (13) (16) (3) É ainda importante determinar a causa do aparecimento da ferida de forma a evitar o risco de nova lesão. (20)

16

1.8.2

Caracterizar a ferida

Devem ser avaliados os seguintes itens: (7) (3) (2) •

Tamanho e profundidade da ferida.

•

Aparência do leito da ferida, isto é, se o tecido se apresenta necrótico ou viável.

1.8.3

•

Quantidade e características do exsudado.

•

Estado do tecido perilesional.

Garantir oxigenação adequada

A oxigenação tecidular inadequada resulta da vasoconstrição local verificada. Isto ocorre devido ao baixo volume de sangue que irriga a ferida, a dor não tratada, ou hipotermia, especialmente envolvendo a zona distal das extremidades. (7) (3) (2) 1.8.4

Assegurar nutrição adequada

A cicatrização tem como pré-requisito, embora algumas vezes esquecido, que o doente receba um aporte calórico-proteico adequado de forma a garantir um estado nutricional apropriado. Um aporte calórico-proteico inadequado, ainda que por apenas alguns dias, pode comprometer os mecanismos de cicatrização. Em doentes com feridas extensas, as necessidades nutricionais diárias estabelecidas para o adulto deverão ser aumentadas. (2) 1.8.5

Tratamento local da ferida

Limpeza da ferida Por rotina, não se deve limpar as feridas apenas com o objectivo de remover as bactérias ou de reduzir a infecção. A limpeza da ferida deve ser efectuada para remover contaminantes após ter ocorrido o ferimento, para remover excesso de fibrina e de exsudado e para remover quaisquer restos de material de penso que possam ter permanecido na ferida. No passado foram utilizadas soluções de limpeza antibacterianas.

No entanto, alguns estudos (26) (27) compararam a eficácia das soluções antibacterianas com a utilização de água corrente, cloreto de sódio a 0,9% ou água destilada, e não encontraram diferença na redução da contagem bacteriana e na ocorrência de infecção. (4) (14) (20)

A utilização de soluções antissépticas pode causar dano nos tecidos e dificultar o 17

processo de cicatrização. Estas devem ser usadas com moderação nas feridas infectadas.

(4) (16)

As feridas devem ser limpas com uma solução de cloreto de sódio a 0,9% estéril ou com água. Estas devem ser aquecidas a 37 °C, de forma a não interferir com a actividade celular. A irrigação é o método preferido usado na limpeza de feridas. (4) Desbridamento da ferida Antes de iniciar o tratamento da ferida é necessário efectuar o desbridamento de feridas que apresentem tecido desvitalizado ou necrosado. O desbridamento compreende um conjunto de mecanismos fisiológicos ou externos dirigidos à remoção de tecidos necróticos presentes na ferida. Estes tecidos impedem a cicatrização por estimularem a produção anormal de metaloproteases da matriz e por consumo de recursos locais necessários à cicatrização. (5) (7) (20) (2) Existem vários tipos de desbridamento: (5) (7) •

Irrigação a baixa pressão, com o objectivo de remover material da superfície da maioria das feridas.

•

Desbridamento cortante que é efectuado com lâmina de bisturi ou tesoura. Pode ser associado a outros tipos de desbridamento (enzimático ou autolítico). Não está recomendado em doentes com risco de hemorragia.

•

Desbridamento enzimático, que cons iste na aplicação local de enzimas exógenas (por exemplo, colagenase) que degradam a fibrina, o colagénio desnaturado e a elastina, promovendo a separação do tecido necrótico. A pele perilesional deve ser protegida com produto barreira devido ao risco de maceração.

•

Desbridamento autolítico, aplicação de um hidrogel (constituídos por 70% a 90% de água), com o objectivo de intensificar o processo fisiológico no qual os fagócitos, macrófagos e enzimas proteolíticas liquefazem e separam o tecido necrótico do tecido viável. Pode efectuar-se cortes com o bisturi no tecido necrosado por forma a facilitar a sua hidratação e remoção.

•

Desbridamento cirúrgico é o método mais apropriado para remoção de grandes áreas de tecido necrosado e indicado quando há evidência de infecção. É realizado em contexto de bloco operatório, sob anestesia.

18

Controlo da humidade As feridas que não são curáveis devem ser mantidas secas. Nestes casos pode ser aplicada iodopovidona. Em feridas curáveis, o objectivo é manter a ferida húmida de forma a garantir o normal processo de cicatrização, evitando o excesso de exsudado que pode causar maceração. O controlo da humidade é conseguido pela escolha adequada do penso a usar (ver Tabela 2). (20) Eliminação do espaço morto O espaço morto existente numa ferida cavitária deve ser preenchido com um penso adequado de forma a promover a sua cicatrização e evitar o seu encerramento prematuro.

(20)

Garantir o isolamento térmico A limpeza frequente da ferida pode causar hipotermia e consequentemente atraso na cicatrização. A ferida deve ser mantida coberta (troca de penso menos frequente), de forma a mantê-la normotérmica e melhorar a cicatrização. (20) Protecção da ferida e da área perilesional A pele cicatrizada não recupera plenamente a sua resistência à tracção, pelo que esta deve ser protegida. A pele perilesional deve também ser protegida do contacto com o exsudado, uma vez que este contém enzimas proteolíticas que a podem danificar. Podem ser utilizados produtos em spray ou em creme para proteger a pele perilesional. (20) Controlo da inflamação e infecção A maioria dos produtos antissépticos e antimicrobianos tópicos são irritantes, parcialmente citotóxicos e podem causar sensibilização de contacto e atraso na cicatrização. Existe alguma evidência que suporta a sua utilização: (5) •

Compostos iodados - reduzem a carga bacteriana no leito da ferida e estimulam a cicatrização, fornecendo um ambiente húmido. São bactericidas para todas as bactérias Gram positivo e Gram negativo. Existe alguma evidência que a sua

19

aplicação tópica possa garantir taxas de cura mais elevadas do que o tratamento padrão.

•

Prata - apesar de tóxica para as bactérias, os estudos não demonstraram benefícios significativos. No entanto, os pensos com prata são usados na prática clínica para diminuir a contaminação bacteriana.

•

Mel - este tem sido usado desde os tempos antigos para o tratamento de feridas.

O mel tem amplo espectro de actividade antimicrobiana, devido à sua alta osmolaridade, e alta concentração de peróxido de hidrogénio. Não existem ainda dados suficientes para recomendar para o seu uso em todos os tipos de feridas.

Material de penso com acção terapêutica A utilização de um penso adequado pode ter um impacto significativo na velocidade de cicatrização, na função e resistência da pele cicatrizada, e na aparência cosmética da cicatriz resultante. Um penso ideal é aquele que apresenta as seguintes características: (5) (12)

•

Mantém um ambiente húmido por absorção do excesso de exsudado (principal função do penso)

•

Permite as trocas gasosas entre a ferida e o meio ambiente

•

Mantem a temperatura ideal

•

Impede a invasão bacteriana ou a sua proliferação

•

Deve ser estéril, não tóxico e não alérgico

•

Protege o leito da ferida de novos danos mecânicos

•

Mantem a integridade da pele circundante

•

Promove o desbridamento da ferida

•

Adequa-se à forma da ferida e elimina o espaço morto

•

Permite a hemostase e minimiza o edema através da compressão

•

Não deposita fibras no leito da ferida

•

É transparente de forma a permitir monitorizar a ferida sem retirar o penso

•

Permite a sua remoção sem trauma

•

Minimiza a troca de pensos

•

É custo-efectivo 20

A selecção do penso adequado deve ser efetuada de forma individualizada após avaliação da ferida. São vários os factores que influenciam essa escolha: (4) (5) (7) (13) •

Relacionados com o doente o localização da ferida o quantidade de exsudado o profundidade da ferida o fase da cicatrização o adesão do doente

•

Relacionados com o penso o capacidade de absorção o propriedades adesivas o capacidade de retenção da humidade o oclusão o permeabilidade o frequência de mudança do penso o custo-efectividade

Os pensos podem ser classificados em quatro tipos: (4) (5) (7) (12) •

Penso primário: em contacto directo com o leito da ferida.

•

Penso secundário: é utilizado para cobrir um penso primário quando o penso primário não protege a ferida da contaminação.

•

Penso oclusivo: Protege a ferida do ambiente exterior e não permite trocas gasosas.

•

Semi-oclusivo: Protege a ferida do ambiente exterior e permite trocas gasosas (oxigénio e humidade).

A Tabela 2 e a Tabela 3 descrevem as características dos vários materiais de penso

disponíveis assim como o tipo de tecido e as diferentes fases que o leito da ferida pode apresentar.

21

Tabela 2 - Diversas opções de material de penso com acção terapêutica (2) (4) (7) (10) (14) (15) (20) Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

Ácido hialurónico

 Acelera o processo de cicatrização fornecendo ácido hialurónico ao leito da ferida e estimula a angiogénese.  Em contacto com a ferida converte-se num gel hidrofílico promovendo um ambiente húmido favorecedor da cicatrização.

 Feridas crónicas estagnadas na fase inflamatória

 Aplicar 2 vezes ao dia e usar um penso secundário que não deixe resíduo.  Pode permanecer na ferida até três dias.

 Está contraindicado em feridas colonizadas e infectadas.  Apresenta-se sob a forma de placas, ampolas, tiras e microgrânulos.

Alginato

 Absorção do exsudado com formação de um gel devido às trocas iónicas entre o penso e o exsudado (troca de sódio existente no exsudado por cálcio existente no penso)

 Feridas exsudativas (moderada a muito exsudativa).  Quando necessária actividade hemostática.

 A sua aplicação não deve exceder o leito da ferida (absorve o exsudado no sentido horizontal).  É necessário um penso secundário.  Pode permanecer na ferida até um tempo máximo de sete dias e a frequência de mudança depende da quantidade de exsudado.  Pode ser removido por irrigação com NaCl 0,9%.

 Aplicar cuidadosamente em feridas cavitárias.  Permite trocas gasosas.  É permeável aos microrganismos e fluídos orgânicos externos à ferida.  Mantém o leito da ferida húmido.  Não usar em feridas oncológicas.  Não usar em feridas secas.

Cadéxomero de iodo

 Absorção do exsudado c/ aumento de volume dos

 Ferida infectada exsudativa.

 Antes de cada aplicação retirar resíduos da aplicação anterior

 Espectro de ação: bactérias, fungos e protozoários.

22

Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

grânulos do cadexómero, formando-se um gel.  Em simultâneo ocorre a libertação lenta de iodo para o leito da ferida, que se liga irreversivelmente às proteínas e oxida o protoplasma bacteriano.  O cadexómero de iodo tem ainda capacidade de desbridamento.

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

com soro fisiológico ou água e não aplicar mais do que 50 g em cada aplicação.

 O cadexómero é biodegradável (amilases).  1g de cadexómero tem capacidade para absorver até 7mL de fluído.  Evitar o uso em doentes com alterações na tiróide;  Possível interacção com o lítio.  Não utilizar com antissépticos à base de iodo.  Pode influenciar os resultados de testes à função tiroideia.

Carboximetilcelulose (CMC, hi drofibras)

 Absorção vertical do exsudado com gelificação, sem expansão lateral do mesmo.

 Feridas exsudativas (moderada a muito exsudativa)

 A sua aplicação pode exceder o leito da ferida (absorve o exsudado no sentido vertical).  Pode permanecer na ferida até um tempo máximo de sete dias e a frequência de mudança depende da quantidade de exsudado.  É necessário um penso secundário.

 Permite trocas gasosas.  É permeável aos microrganismos e fluídos orgânicos externos à ferida.  Mantém o leito da ferida húmido.

Carvão Ativado

 Adsorção de ácidos gordos e aminas voláteis que se libertam do metabolismo bacteriano.

 Ferida com mau odor.

 Podem permanecer na ferida até sete dias de acordo com as propriedades do penso secundário.  Não deve ser cortado (risco de libertação de partículas de carvão).

 O carvão tem efeito desodorizante porque adsorve à superfície as moléculas responsáveis pelo mau odor. Quando associado à prata está indicado para feridas infectadas pelo efeito antimicrobiano da prata.

Em associação com alginato e

23

Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções carboximetilcelulose são úteis em feridas exsudativas pelo poder de absorção destes.

Carvão Ativado com Prata

 Adsorção de ácidos gordos e aminas voláteis que se libertam do metabolismo bacteriano.  Acção antimicrobiana da prata.

 Ferida infetada com mau odor.

 Podem permanecer na ferida até sete dias de acordo com as propriedades do penso secundário.

 Não deve ser cortado (risco de libertação de partículas de carvão).  Quando associado à prata está indicado para feridas infectadas pelo efeito antimicrobiano da prata.

Colagenase

 Destruição de fibrina, colagénio e elastina promovendo a separação de tecido necrosado do tecido viável (desbridamento enzimático).

 Desbridamento do tecido necrosado viscoso rico em fibrina

 Aplicar 1-2x ao dia.  É necessário um penso secundário.

 Apresenta-se sob forma de pomada.  Pode associar-se um hidrogel (potencia o efeito desbridante).  Proteger os bordos da ferida.  Vigiar a pele perilesional.

Colagénio

 Estimula o crescimento do tecido de granulação por estimulação da angiogénese e desenvolvimento dos fibroblastos. Tem acção hemostática por aumento da agregação plaquetária.  A presença de exsudado transforma-o num gel macio adaptável.

 Feridas crónicas estagnadas na fase inflamatória  Estimula a cicatrização e actividade epitelial.

 Aplicação na ferida e fixação com um penso secundário, que mantenha o ambiente húmido e que não deixe resíduos. Não necessita de ser removido porque é reabsorvido pelo organismo.

 Não usar em feridas secas e tecidos necrosados.  Não usar em indivíduos com sensibilidade a produtos de origem bovina.

24

Material de penso com acção terapêutica Espuma

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

 Absorção vertical do exsudado por capilaridade, para os espaços livres da matriz hidrófila.

 Feridas exsudativas (moderada a muito exsudativa)  Úlceras da perna.  Feridas com tecido de granulação.

 A sua aplicação pode exceder o leito da ferida (absorve o exsudado no sentido vertical).  Aplicar como penso primário em feridas em granulação e epitelialização, e como penso secundário associados a outro material de penso como, por exemplo, o hidrogel nas feridas com necrose. Pode permanecer na ferida até um tempo máximo de sete dias e a frequência de mudança depende da quantidade de exsudado.

 Constituída por uma camada hidrofílica de poliuretano ou silicone e uma camada hidrofóbica externa permeável às trocas gasosas e impermeável aos microrganismos e fluídos orgânicos externos à ferida.  Deve escolher-se a apresentação mais adequada à ferida: para feridas cavitárias, com rebordo adesivo e sem rebordo adesivo (pode ser necessário usar um penso secundário)

Filme ou Película

 Películas de polímero, adesivas, permeáveis ao vapor de água e oxigénio, impermeável aos microrganismos e fluídos orgânicos externos à ferida.

 Manutenção da humidade  Promoção da reepitilialização.  Proteger a ferida das agressões externas.  Penso secundário.

 Aplicação na região a proteger ou utilização como penso secundário.  A pele perilesional deve estar limpa e seca.  Pode permanecer na ferida até um tempo máximo de sete dias, dependendo da sua natureza

 É transparente.  Não é apropriado para feridas moderadas a muito exsudativas.  Se aderir à ferida a sua remoção pode ser dolorosa.

Filme ou Película em Spray

 Barreira ao exterior e manutenção da humidade.

 Proteção da pele íntegra de agressões externas (excesso de exsudado).

 É transparente.  Não é necessário remover.

Hidrocolóide

 Estimulam a angiogénese.  É constituído por

 Feridas com pouco exsudado, em granulação,

 A frequência de aplicação varia em função da quantidade e tipo de exsudado e pode ir de 48 a 72 horas.  A frequência de mudança de penso é determinada pela

 A sua aplicação e remoção pode ser difícil.

25

Material de penso com acção terapêutica

Hidrogel

Mecanismo de acção carboximetilcelulose (CMC) sódica, proteínas, gelatina e um revestimento exterior de poliuretano.  Em contacto com o exsudado da ferida, é formado um gel, de cor e odor característicos (e algo desagradáveis), que promove o desbridamento autolítico. Possuem uma baixa a moderada capacidade de absorção do exsudado.  Hidratação dos tecidos necrosados por cedência de água (desbridamento autolítico).

Indicação epitelialização e como penso secundário.

 Desbridamento do tecido necrosado seco.  Hidratação da ferida.

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

quantidade de exsudado, sendo a permanência máxima de sete dias.

 Podem deixar resíduos no leito da ferida.  Odor intenso e cor amarelada.  Por serem oclusivos constituem uma barreira mecânica à contaminação bacteriana, mas estão contraindicados em feridas infectadas.

 Aplicar no tecido necrosado e fixar com um penso secundário pouco absorvente (película transparente ou hidrocoloide).  Para melhorar a acção do hidrogel e colagenase é útil a realização de cortes paralelos com bisturi no tecido necrosado duro e seco com a finalidade de facilitar a sua hidratação e remoção.  Pode permanecer na ferida até um tempo máximo de 3 dias e a frequência de mudança depende da ferida.  Pode ser removido por irrigação

 A sua utilização combinada com a colagenase potencia o efeito desbridante.  Tem propriedades de arrefecimento da ferida o que pode minimizar a dor.

26

Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

com NaCl 0,9%.

Iodo Iodopovidona (penso )

 Na presença de exsudado liberta-se a iodopovidona que por sua vez liberta o iodo elementar. Este ioniza-se e liga-se irreversivelmente às proteínas oxidando o protoplasma bacteriano.

 Ferida infectada pouco exsudativa.

 Necessita de penso secundário.  Podem permanecer na ferida três a quatro dias dependendo da quantidade de exsudado.

 Espectro de ação: bactérias, fungos e protozoários.  Pouca capacidade para gerir exsudado.  A compressa é alaranjada, a sua descoloração indica que a iodopovidona se libertou integralmente.  Aplicação na ferida e fixação com um penso secundário, que tenha capacidade de manter um ambiente húmido equilibrado.  Precauções nas situações de hipersensibilidade ao iodo ou qualquer um dos componentes do penso, antes e após uso de iodo radioativo, patologia renal, gravidez e amamentação, entre outras.

Maltodextrina

 Fornecimento de nutrientes necessários para o processo de cicatrização.  Em contacto com o leito da ferida potencia o desbridamento autolítico, promove um ambiente húmido e fornece ao leito da ferida nutrientes

 Ferida crónica com cicatrização comprometida

 Aplicação diária na ferida.  Necessita de penso secundário.  Pode ser usado até trinta dias após a abertura da embalagem.

 Tem na sua constituição ácido ascórbico a 1% que limita o crescimento de microorganismos, por diminuição do pH.  Em feridas moderadamente exsudativas optar pelo pó que tem capacidade de absorção (amido).  Monitorizar os doentes diabéticos.  Apresenta-se sob forma de pó ou

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Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

necessários ao processo de cicatrização.

Observações/ Precauções gel, para aplicação em feridas com exsudado ou necrose seca, respectivamente.

Mel

 A enzima glucose oxidase presente no mel transforma a glucose em ácido glucónico e peróxido de hidrogénio.  O peróxido de hidrogénio é posteriormente hidrolisado em água e oxigénio cujo poder oxidante é responsável pela acção antimicrobiana.  Promove o desbridamento autolítico.

 Ferida infetada.

 Aplicação na ferida e fixação com um penso secundário que tenha capacidade de manter um ambiente húmido equilibrado.  Atendendo às condições do leito da ferida e ao tipo de penso podem permanecer até três dias.

 Espectro de acção: bactérias, fungos, protozoários e alguns vírus.  Não aplicar em indivíduos com conhecida sensibilidade aos seus constituintes ou ao veneno das abelhas.  Monitorizar os doentes diabéticos.  Reações adversas são raras, podendo ocorrer devido aos pólenes específicos do mel. Sensação de ardor local pode ser causada por acidez do produto e desidratação (se uso excessivo).  A mudança de cor amarelo para esbranquiçado determina necessidade de mudança do penso.  A elevada osmolaridade pode macerar a pele perilesional.

Prata (penso)

 A maioria dos pensos liberta a prata, na sua forma iónica, de forma controlada e gradual, para o leito da ferida, com excepção do penso de carvão activado com prata

 Ferida infetada

 Podem permanecer na ferida até sete dias de acordo com as propriedades do penso secundário.

 A prata diminui a actividade das metaloproteinases da matriz;  A prata evita a formação de biofilmes.  Não deve ser cortado.

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Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

que adsorve o exsudado e inactiva as bactérias em contacto com o penso.

Poliacrilato com solução hiperosmolar de ringer

 Libertação de solução de ringer e hidratação dos tecidos necrosados (desbridamento autolítico).

 Desbridamento do tecido necrosado seco

 Ao aplicar-se não deve exceder os bordos da ferida pelo risco de maceração da pele perilesional.  Pode realizar-se cortes paralelos com bisturi no tecido necrosado duro e seco com a finalidade de facilitar a sua hidratação e remoção.  Necessita de penso secundário, não deve ser cortado e requer mudança de penso diária.

 Permite as trocas gasosas.  É impermeável aos microrganismos e fluídos orgânicos externos à ferida.  Mantém o leito da ferida húmido.  A camada externa impede a libertação de soluto de ringer para o exterior.  Os grânulos de poliacrilato tem alguma capacidade de absorção de exsudado e detritos orgânicos.

Polihexanida

 Interacção com os fosfolípidos da parede bacteriana.

 Ferida infetada.

 Aplicação na ferida e fixação com um penso secundário, que tenha capacidade de manter um ambiente húmido equilibrado.  Pode permanecer na ferida até sete dias.  Na aplicação de gel o leito da ferida deve ser coberto com uma camada de pelo menos 3mm de espessura. O gel, para além do efeito antimicrobiano, tem efeito desbridante. Pode ser usado durante oito semanas após a sua abertura.

 Espectro de acção: antibacteriana e antiamoebiana.  As placas e tiras são constituídas por fibras de celulose, associadas a polihexametileno biguanida.  Agente bem tolerado pelos tecidos.  A polihexanida é compatível com diversos produtos como alginatos e carboximetilcelulose.

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Material de penso com acção terapêutica

Mecanismo de acção

Indicação

Como usar/ Qua ndo trocar

Observações/ Precauções

 Necessita de penso secundário.

Silicone

 A sua principal característica é a não adesão ao leito da ferida, permitindo a sua remoção sem traumatizar os tecidos neoformados e sem provocar dor.

 Ferida em fase de granulação  Feridas em que se verifique grande aderência de outros pensos e quando a pele perilesional se encontre fragilizada.

 Aplicação no leito da ferida.  A permanência na ferida dependerá da sua natureza da mesma e do penso secundário (se for necessário).

 Existem em forma de penso e em associação a espumas de poliuretano. Os pensos são úteis para evitar os colóides e melhorar os resultados estéticos da cicatrização.

Tabela 3 - Tipo de tecido na ferida e opções de tratamento (2) (4) (7) (10) (14) (15) (20) Legenda: NA - não aplicável Tipo de tecido na ferida Necrótico, cor preta, seca

Objectivo terapêutico  Remoção do tecido desvitalizado  Não desbridar se suspeita de

Acção do penso  Hidratação do leito da ferida  Promover o

Opções de tratamento Penso primário

Preparação do leito da ferida  Desbridamento mecânico ou  Hidrogel cirúrgico

 Colagenase  Poliacrilato

Penso secundário  Penso de espuma de poliuretano  Penso de hidrocolóide

desbridamento autolítico

insuficiência vascular Com crosta, de

 Remover a crosta  Rehidratar o leito

 Desbridamento mecânico ou  Colagenase

 Penso de poliuretano

30

Tipo de tecido na ferida cor amarela,

Objectivo terapêutico  Garantir limpeza

Opções de tratamento Acção do penso da ferida

castanha, preta ou

do leito da ferida

 Controlar a

cinza.

para a formação

humidade

Seca ou com

do tecido de

pouco exsudado

granulação

 Promover o

Preparação do leito da Penso primário ferida cirúrgico, se apropriado.  Hidrogel  Limpeza da ferida

Penso secundário  Penso pouco aderente (silicone)

(considerar uma solução antisséptica)

desbridamento autolítico

Com crosta, de

 Remover a crosta  Absorver o excesso

cor amarela,

 Garantir limpeza

de fluído

cirúrgico, se apropriado.

castanha, preta ou

do leito da ferida

cinza.

para a formação

perilesional

(considerar uma solução

Exsudado

do tecido de

prevenindo a

antisséptica)

moderado a

granulação

maceração

 Gestão do

 Promover o

elevado

exsudado

 Proteger a pele

 Desbridamento mecânico ou  Penso absorvente  Limpeza da ferida

(alginato/carboximetilcelulose/ espuma)

 Penso/ligadura de retenção ou penso de poliuretano

 Para feridas cavitárias usar penso em tiras ou espuma

 Considerar produtos de barreira

desbridamento autolítico

Tecido de granulação, limpo, cor

 Promover a granulação.  Garantir leito da

 Manter a humidade

 Limpeza da ferida

 Hidrogel

adequada

 Penso pouco aderente (silicone)

 Proteger o

 Para feridas cavitárias usar penso

vermelha. Seca ou

ferida saudável

crescimento de novo

com pouco

para que ocorra

tecido

exsudado

epitelialização

em tiras

31

Tipo de tecido na ferida Tecido de granulação,

Objectivo terapêutico  Gestão do exsudado

Opções de tratamento Acção do penso  Manter a humidade adequada  Proteger o

Preparação do leito da Penso primário ferida  Limpeza da ferida  Penso absorvente  Considerar produtos de barreira

(alginato/carboximetilcelulose/

Penso secundário

 Penso/ligadura de

limpo, cor

 Garantir leito da

espuma)

vermelha.

ferida saudável

crescimento de novo

 Penso pouco aderente (silicone)

 Evitar pensos/ligadura

Exsudado

para que ocorra

tecido

 Para feridas cavitárias usar penso

que causem oclusão e

moderado a

epitelialização

em tiras  Se hipergranulação usar um penso

elevado

de espuma de poliuretano.

Tecido de

 Promover a

 Proteger o

 Limpeza da ferida

epitelialização e

crescimento de novo

 Penso de poliuretano

vermelho, rosa.

maturação da

tecido

 Penso pouco aderente (silicone)

Com algum

ferida

exsudado

(contracção)

Infectada.

 Reduzir carga

muito exsudado

 Acção antimicrobiana

 Gestão do

 Cicatrização em meio húmido

 Controlo do odor  Absorção de odor  Exsudado

 Gestão do exsudado  Proteção

 Os adesivos devem ser usados com cuidado pelo risco de alergia

 Filmes ou películas

bacteriana exsudado

maceração

 Hidrocolóide (fino)

epitelização,

Com pouco a

retenção

 Manter a humidade adequada

 Limpeza da ferida (considerar uma solução

 Penso antimicrobiano (prata, iodo, polihexanida ou mel)

antiséptica)  Considerar produtos de barreira NA

 Alginatos

NA

 Carboximetilcelulose  Espumas

perilesional

32

Tipo de tecido na ferida  Cavitárias

Objectivo terapêutico  Preenchimento

Opções de tratamento Acção do penso NA

Preparação do leito da Penso primário ferida NA  Alginatos

das cavidades

 Carboximetilcelulose

(Não preencher a

 Espumas

loca na totalidade)

 Utilizar as apresentações em tiras

 Proteção

Penso secundário NA

ou “cavitárias"

perilesional  Maceração pele perilesional

 Tratamento e

NA

NA

proteção da pele

 Carboximetilcelulose

NA

 Espumas

perilesional  Feridas estagnadas

 Estimular a cicatrização

NA

NA

 Colagénio

NA

 Ácido hialurónico

 Avaliar atividade das proteases  Utilizar em feridas sem necrose e sem infeção

33

Em conclusão, as três grandes etapas no tratamento das feridas, que contribuem para a sua prevenção e cicatrização, são: a avaliação, a limpeza e a selecção da opção terapêutica ideal.

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