Page 1

1

PB- PP BELGIE(N) - BELGIQUE

tijdschrift van vzw asster melveren-centrum 111 | 3800 sint-truiden | www.asster.be juni 2018, jaargang 8, nr. 1


2

Inhoud

inhoud masster | juni 2018

3 Editoriaal 4

Ligant? Wij zijn Ligant?! ... een verhaal uit de praktijk

7

Naar een afzonderings- en fixatiearm beleid binnen Asster: een praktijkgericht onderzoek binnen zorgcluster De Lier

10

GEZOCHT! Draaideuren van hoop en perspectief voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA)

12 Velen Belgen voelen zich niet goed in hun vel Handvaten voor een betere geestelijke gezondheid 16 Behandeling van mensen met een seksuele gedragsstoornis Asster breidt behandelingsmodule uit 18

Reach in, reach out, we‘ll be there ‌ Outreachend werken vanuit psychiatrische dagbehandeling voor ouderen

20

Mobiele werking Dubbele Diagnose Limburg


Editoriaal

Editoriaal

Beste lezer,

Welkom in deze nieuwe Masster. De warmte trekt ons in deze tijd van het jaar naar buiten. Zo ook deze editie van Masster. Het maatschappelijk debat over hulpverlening bij psychische problemen is erg actueel. Vele Belgen voelen zich immers niet goed in hun vel. We gaan in dit voorjaarsnummer dan ook in op het debat over vrijheidsbeperkende maatregelen in de psychiatrie, over de definitie van en de aangewezen ondersteuning bij ernstige psychiatrische aandoeningen. We delen onze ervaringen met outreachend werken in de gerontopsychiatrie, in het kader van de vermaatschappelijking van zorg. We reflecteren over de werking van Ligant, het Limburgs netwerk geestelijke gezondheidszorg kinderen en jongeren. En ook de equipe mobiele werking Dubbele Diagnose Limburg geeft zicht op hun eerste ervaringen in de hulpverlening aan huis voor de kwetsbare groep van personen met een mentale beperking en psychiatrische problemen. Ten slotte willen we de nakende uitbreiding van de eenheid voor hulpverlening aan personen met een seksuele gedragsstoornis, ons partnerschap in het project voor sociale tewerkstelling voor kwetsbare personen in het Martenshof en de start van een nieuwe kinderpsychiater als belangrijke Asster-weetjes ook aan u, beste lezer, voorstellen.

Namens de redactieraad, dokter Marie-Paule Clerinx

3


4

Eulalie Masy klinisch kinderpsychologe Spika Asster en mobiele care team Ligant

Ligant? Wij zijn Ligant?! … een verhaal uit de praktijk

Kris Lemmens zorgmanager Spika Asster

Ligant = verbinden CGG-LITP VGGZ DAGG

CGG Asster MC Sint-Jozef KPC CKP

Privé GGZ

K-dienst

Privé kinderpsychiaters, psychotherapeuten, psychologen, pedagogen, auticoach

het kind en de jongere zoveel mogelijk in de eigen omgeving blijven functioneren: wat ambulant kan ondersteund worden, moet ambulant worden aangeboden. Mobiele zorg is een modaliteit die we naar alle aangewezen contexten willen inzetten om de nodige zorg te verlenen of mogelijk te maken. Indien er een opname is aangewezen dan zal deze zo kort als mogelijk en zo lang als nodig worden ingezet. Ook de scharnierleeftijd naar de volwassenheid krijgt de nodige aandacht. Reflecties vanuit de praktijk

Overige

CAR

IJH, OSD School CLB Huisartsen Maatschappij

CAR-LITP PMC Bree

Drughulpverlening

In het voorjaar van 2016 startte Ligant als het Limburgse netwerk GGZ kinderen en jongeren. Binnen dit netwerk werden door alle partners verschillende activiteitenprogramma’s ontwikkeld: mobiele crisiszorg, mobiele care, crosslink, vroegdetectie en vroeginterventie. Ook casemanagement kreeg een specifieke invulling. De inhoud van al deze programma’s is terug te vinden op de website www.ligant.be. Limburg had voordien reeds een vrij goed functionerend netwerk doch door de bijkomende middelen (20 VTE) en de herschikking van de bestaande middelen werden de krachten en de expertise van de verschillende partners gebundeld. Vandaar ook de naam Ligant die afgeleid is van het Latijnse ‘ligare’ = verbinden. Missie en visie van het netwerk Het netwerk streeft ernaar om het model van de overheid toe te passen zoals omschreven in de gids van mei 2015 ‘Naar een nieuw geestelijk

CAD Katarsis

gezondheidsbeleid kinderen en jongeren’. ‘In eerste instantie wordt de meest samenlevingsgerichte, effectieve, efficiënte, minst ingrijpende en meest kortdurende zorgvorm die mogelijk en nodig is gezien de aard en de ernst van de problematiek, aangeboden.’ Complementariteit, continuïteit en maximale afstemming zijn belangrijke uitgangspunten. Eerste, tweede en derde lijnsvoorzieningen schakelen in elkaar om te streven naar de zorg die het meest aansluit bij de zorgnood en hulpvraag van het kind / jongere en zijn context. We streven naar laagdrempelige, toegankelijke en kwaliteitsvolle zorg. Het basisuitgangspunt is dat ieder kind met een GGZ-problematiek en een zorgnood én zijn context, recht hebben op GGZ-hulp. Samen met de partners wordt er gekeken en afgesproken wie welke zorg het beste opneemt. Hierbij worden alle levensdomeinen van het kind en de jongere meegenomen in de zorg. Maximale betrokkenheid en participatie van de context zijn een must om goede zorg te leveren. Bovendien moeten

Binnen Spika (Asster) is er een lange traditie van outreachend werken. Sinds 2007 voorziet de overheid middelen voor outreaching gekoppeld aan de justitiële crisiswerking. In 2011 werd het project ‘Outreaching GGZ-MPI’ opgestart voor kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking en psychische en/of gedragsproblemen die in een MPI verbleven. Dit project ging in 2012 over in de Mobiele Interventie Cel voor de doelgroep dubbeldiagnose-minderjarigen¹. Beide projecten werden samen met K-delta (Medisch Centrum Sint-Jozef Munsterbilzen) vormgegeven. In 2016 werden alle outreachende middelen geclusterd en geïntegreerd in het netwerk Ligant. Dit betekent dat medewerkers die voordien enkel verbonden waren aan Spika nu gedetacheerd zijn naar de mobiele werking binnen het netwerk. We geven nu een persoonlijk verhaal van een medewerker die zowel residentieel binnen Spika als binnen het mobiele care team Ligant is tewerkgesteld. Sinds 2011 werk ik in Asster en heb vanaf het begin een dubbele jobinhoud. Enerzijds werk ik residentieel als psycholoog op Spika en anderzijds werk ik mobiel. Dit artikel is een bundeling van ¹ kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking én psychische stoornissen met (risico op) een (ernstige) gedragsstoornis


5

enkele ervaringen. Bovendien is het een poging om ook de verschillen tussen de eerdere projecten en de huidige werking van Ligant in kaart te brengen. De inzichten over wat deze veranderingen betekenen voor de patiënt en andere partners heb ik gehaald uit de mondelinge feedback die ik in de loop der jaren kreeg bij o.a. nabesprekingen van een traject. Vroeger en nu De insteek in de projecten ‘Outreaching GGZMPI’ en de Mobiele Interventie Cel was steeds, met een kinderpsychiatrische bril mee nadenken, vertrekkende vanuit de residentiële kinderpsychiatrie. We beoogden complementair te werken met deze diensten, de handen in elkaar te slaan met andere disciplines en expertise uit te wisselen. Op deze manier wilden we de context van de jongere beter ondersteunen en de trajecten van deze jongeren meer op maat realiseren. Van in het begin merkten we dat door op deze manier te werken de draagkracht van de jongere en zijn context vaak werd vergroot, we als hulpverleners elkaar beter konden ondersteunen en dat het resultaat meer bleek dan de som van de delen. We kwamen vaak tot meer creatieve ideeën, alternatieve manieren van aanpakken en meer zorg op maat binnen de mogelijkheden van de betrokken voorzieningen en de context. Op deze manier kon ik in de loop der jaren verschillende mooie trajecten begeleiden en mocht ik veel samenwerken met verschillende diensten. Toch zijn er voor mij enkele grote verschillen in het mobiel werken tussen enerzijds de eerste twee projecten en anderzijds mijn werk bij het mobiele team van Ligant nu, vooral wat betreft

aansturing.

De jongere en zijn context

De eerdere projecten werden aangestuurd vanuit de verschillende GGZ-voorzieningen. In de praktijk was de inhoud van mijn job wel tweeledig (residentieel en mobiel), maar ik werkte uitsluitend vertrekkend vanuit Spika. Ondanks de vele inspanningen en frequent overleg bleven er in de praktijk duidelijke verschillen in visie en aanpak tussen de verschillende diensten met middelen voor outreaching. Ook betekende dit voor mij persoonlijk dat ik voor outreaching meer aangewezen was op mezelf, slechts aangestuurd door de betrokken arts van Spika.

Inhoudelijk is er weinig verschil in het werk dat we samen met de jongere en zijn context verrichten. We gaan nog steeds aan de slag met de GGZ moeilijkheden die er zijn, vertrekkende vanuit de krachten van de jongere en zijn systeem. De stap om ook mobiele hulp in te schakelen is echter wel laagdrempeliger geworden. We werken meer aan huis en bereiken op deze manier ook meer jongeren die anders niet in de zorg geraken, maar deze wel nodig hebben. Het opzet blijft hierin wel steeds om zo snel als mogelijk toe te werken naar ambulante hulpverlening.

Binnen het mobiele team van Ligant wordt er nu een groter netwerkverhaal gemaakt. Als medewerkers van het mobiele team zijn we één groot team en worden we centraal aangestuurd. We hebben structurele overlegmomenten per antenne (regio). Ook de betrokken artsen werken nauwer samen. Het is verrijkend om samen met collega’s te kunnen nadenken over een casus of een vastlopend traject. Dit geeft mij alvast een veel duidelijkere ‘dubbele job’ met meer voldoening.

Voor sommige jongeren heeft de centrale aansturing een voordeel. Waar de stap naar de derdelijnshulp van een residentiële setting groot is of eerdere ervaringen negatief gekleurd zijn, is het helpend om te werken vanuit een zekere neutraliteit. Dit geeft meer vertrouwen voor de jongeren en hun context en van daaruit ook meer mogelijkheden om aan de slag te gaan.

Het werken op twee verschillende plaatsen ervaar ik als een meerwaarde voor mezelf en voor het werkveld. Het biedt bovendien veel afwisseling en interessante uitdagingen. In wat volgt sta ik stil bij wat het vernieuwde project (mobiele care team) en het combineren van twee verschillende werkplekken betekent voor de jongere en zijn context, voor de verwijzer/externe partners en voor de teams waarin ik werk.

Anderzijds kan het in andere casussen net een voordeel zijn om de link met het residentiële toch expliciet te benoemen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de vraag naar het mobiele team kadert in een voortraject vóór opname of het mee vasthouden van de adviezen na een opname. Wanneer je een jongere reeds kent uit de residentiële opname kan dit een voorsprong geven en een mobiele start ook vergemakkelijken. Door in de twee teams te werken wordt de overgang tussen de opname en de mobiele ondersteuning gefaciliteerd.


6

De verwijzer/externe partners Door de centrale aansturing van de mobiele teams is de visie en de werking momenteel duidelijker voor de externe partners. Het is gemakkelijker om aan te tonen wat mobiel werken inhoudt, waarvoor men beroep op ons kan doen en hoe er geschakeld wordt tussen de verschillende modaliteiten binnen het netwerk. Door in voortdurende dialoog te gaan met de partners van het netwerk leren we mekaar ook steeds beter kennen. Ook wat betreft de aanmelding is er momenteel meer eenduidigheid dan in de vroegere projecten: een aanmelder binnen een bepaalde regio kan steeds op dezelfde manier aanmelden, ongeacht de doelgroep waarvoor men aanmeldt. Hoewel de procedures nog niet helemaal op punt staan en we nog erg zoekende en groeiende zijn, horen we op verschillende plekken reeds dat het aanmelden duidelijker en laagdrempeliger wordt. We zijn nog niet waar we beogen te zijn, maar het gaat in de goede richting. Naast deze praktische verschillen kan het inhoudelijk werken binnen een traject van een jongere ook gefaciliteerd worden door een nauwe samenwerking tussen het mobiele werk en de verschillende GGZ-voorzieningen. Breuklijnen door verschillende adviezen binnen een traject van een casus kunnen vermeden worden. Dit zorgt voor minder verwarring bij de externe partners, maar ook bij de jongere zelf. Door in twee teams te werken kan men de brug helpen maken en op deze manier bijdragen aan het vereenvoudigen van de samenwerking. Mobiele team en Spika Zoals eerder aangegeven probeer ik vanuit mijn dubbele job de afstand tussen mijn beide teams te verkleinen. Op veel vlakken geeft dit voordelen. Algemeen gezien wordt op deze manier de

expertise van beide diensten in twee richtingen gedeeld. Werkmethodes kunnen worden verduidelijkt of meegenomen en in teamvergaderingen wordt er mee nagedacht vanuit de kennis die opgebouwd werd in de twee verschillende werkcontexten.

nodig, maar ook niet langer en meer dan noodzakelijk. Waar mogelijk dient ambulante hulpverlening zo snel mogelijk opnieuw te worden ingeschakeld. Op deze manier kunnen wachtlijsten zoveel mogelijk worden vermeden en kan de nodige zorg zo snel mogelijk geboden worden.

In trajecten die voor of na een opname lopen kan het werken in de beide teams tijdbesparend zijn. Het is eenvoudiger om een teamvergadering mee te volgen, kort overleg te hebben of nog even iets na te bespreken. De samenwerking wordt hierdoor vergemakkelijkt, uiteraard met respect voor de privacy en met toestemming van de cliënt.

Besluit

Kennis hebben van beide werkcontexten is ook helpend zowel voor mezelf als voor mijn collega’s. Enerzijds vergroot hierdoor de bekendheid van het mobiele team binnen Spika en anderzijds worden de mogelijkheden van Spika duidelijker in het mobiele team. Dit kan bijvoorbeeld meer duidelijkheid bieden in waarom een jongere niet op een wachtlijst wordt weerhouden, hoe de jongere in het andere team gezien werd, waar de knelpunten in een dossier liggen … Door te werken in verschillende teams krijg je ook inzage in de werking van anderen en krijg je meer voeling met wat een ander doet. Door de verbinding te maken tussen verschillende diensten kan deze voeling en kennis ook vlotter worden meegenomen. Deze manier van werken is zeker helpend. Uit ervaring in de twee voorgaande projecten blijkt dat het maken van een echt gedragen netwerkverhaal in de praktijk een uitdaging is en blijft. Zo is bijvoorbeeld het stellen van specifieke zorgindicaties afhankelijk van de visie en het perspectief van de betrokken artsen. Ondanks dat we meer en meer spreken van een netwerkverhaal, blijven er verschillen aanwezig in het stellen van indicaties en hebben we blijvend nood aan nauwe afstemming en overleg binnen het netwerk. Ook blijft het een uitdaging om kritisch te blijven kijken op het inzetten van de mobiele middelen. Er wordt geprobeerd om mobiel te werken waar

De weg die het mobiel werken de afgelopen 10 jaar heeft afgelegd, gaat steeds meer richting een echt netwerkverhaal. Vooral de centrale aansturing en het werken in een team zijn hierin belangrijk. Verbinding maken met de andere diensten en expertise delen zijn noodzakelijk. Hierin kan het combineren van een job in verschillende teams een meerwaarde zijn. Een betere samenwerking, meer denken in termen van netwerken en trajecten, en dit ook in de praktijk omzetten, komt de jongeren en hun context zeker ten goede. Via deze weg wil ik ook alle betrokken partners en cliënten uitnodigen om met ons te delen wat helpend was in een begeleiding en waar er bedenkingen zijn of verbeterpunten liggen. Alleen op deze manier kunnen we blijven groeien in onze werking en in het samenwerken ten voordele van de jongeren en hun context.


7

Melanie Welsch afdelingshoofd De Lier 3 Asster

Naar een afzonderings- en fixatiearm beleid binnen Asster: een praktijkgericht onderzoek binnen zorgcluster De Lier

“Wat is dat toch, die stiel van ons? Altijd weer een nieuw wankel evenwicht zoeken tussen afstand en nabijheid, tussen betrokkenheid en laten zijn, tussen verantwoordelijkheid geven en nemen, tussen begrenzen en ruimte geven … Goede zorg is evenwichtskunst tussen betutteling en onverschilligheid, tussen paternalisme en laissez-faire.” (Vandenberghe, J.)

gezondheidszorg met als belangrijke pijlers de toenemende aandacht voor patiëntenparticipatie/ shared decission making, evidence – en practice based onderzoek alsook nieuwe theoretische inzichten (bv. Safewards; Vilans) versterken de bewustmaking over het (negatieve) effect van afzondering en fixatie en vergroten de aandacht voor alternatieven of ‘good practices’ inzake dwangreductie en de-escalerend werken.

In de geestelijke gezondheidssector worden interventies zoals afzonderen – ook wel eens separeren of isoleren genoemd – steeds vaker voorwerp van discussie. In deze discussie wordt een psychiatrische behandeling nog al te vaak gelijkgesteld met ‘dwang’, denk bv. aan de kritische artikelenreeks van De Morgen en De Standaard, het nieuwe boek van Brenda Froyen maar ook aan analyses uit wetenschappelijk perspectief zoals het onderzoek en bijhorende aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR, Advies 9193, 2016) en de ontwikkeling van zowel een nieuw referentiekader vrijheidsbeperkende maatregelen als een veranderde kijk op de gehanteerde auditmethode (van generalistisch naar thematisch) van de Zorginspectie Vlaanderen.

De bewustwording van de negatieve effecten van vrijheidsbeperkende maatregelen en in het bijzonder afzondering en fixatie is ook groot in Asster. De ziekenhuisvisie op zorg benadrukt al dat er vanuit het biopsychosociaal model wordt gekozen voor een totale/holistische benadering van de patiënt/bewoner. Deze visie willen we realiseren vanuit respect voor patiënt/bewoner en vanuit een open dialoog.

In Asster kunnen we niet simpelweg zeggen ‘dat gebeurt niet meer bij ons’, ‘dat is allemaal niet meer van deze tijd’ of gewoonweg ‘het kan niet anders dan moet jij hier maar eens werken’. Afzonderen en fixeren zijn nog steeds de meest ingrijpende vormen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Onderzoek toont aan dat een afzondering een negatief therapeutisch effect heeft op de patiënt en als traumatisch wordt ervaren (Steinert, 2013). Eveneens is er sprake van een grote impact op de therapeutische relatie tussen hulpverleners en de patiënt. Deze vaststellingen doen geen afbreuk aan het feit dat de interventie soms gerechtvaardigd kan zijn, ze doen ons vooral nadenken over het effect op alle betrokkenen, dus ook op hulpverleners. De humaniseringsbeweging in de geestelijke

Deze visie en missie wordt kracht bijgezet vanuit de keuze voor een accreditatiemodel Planetree waar de actieve betrokkenheid van patiënten/bewoners maar ook medewerkers de rode draad is doorheen de criteria. Daarbij wordt er enerzijds ingezet op criteria die individualistische zorg vanuit een holistisch denken versterken: medeleven, beleefdheid en respect zijn hierin cruciaal en worden ook benoemd waar het gaat om patiënten die agressie vertonen en/of een risico voor zichzelf zijn. Anderzijds wordt ook aandacht besteed aan het gebruik van bewijs – meetbare kwalitatieve/kwantitatieve data – om de eigen werking te evalueren en bij te sturen, ook in het kader van veiligheid van patiënten/bewoners. PDCA-gericht (Plan Do Check Act) werken maakt integraal deel uit van een vrijheidsbeperkend beleid. Vanuit medisch standpunt wordt het werken aan een mensgericht vrijheidsbeperkend beleid vooropgesteld. In 2015 werd door dr. Marie-Paule Clerinx geïnvesteerd in een kritische herziening van de procedures en het beleid rond afzonderingen resulterend in een workflow afzonderingen en een sjabloon afdelingsspecifieke werkwijze

Hanne Schoofs zorgmanager De Lier Asster

inzake afzonderingen. Dr. Marc Hebbrecht – beleidsarts van zorgcluster De Lier – reflecteerde in Masster (2015) over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en lanceerde een bijkomende oproep tot humanisering van het afzonderingsbeleid. Ook hulpverleners en referenten in Asster staan steeds vaker stil bij het menselijke aspect van het isolatie- en fixatiebeleid en gaan actief op zoek naar alternatieven voor het fixeren en afzonderen van patiënten. Vanuit een holistische maar ook gekantelde visie op de organisatie van zorg binnen Asster, worden afdelingen/clusters aangemoedigd om enerzijds zelf te reflecteren over de kwaliteit van zorg en anderzijds PDCA-gewijs aan de slag te gaan met verbeterprojecten die aansluiten bij de (strategische) ziekenhuisbrede doelstellingen – waarvan de preventie en interventie i.k.v. agressie er één van is – maar vooral ook aansluiten bij de noden/ behoeften van de afdeling/cluster/doelgroep. Vanuit de praktijk, voor de praktijk: opstart project De Lier Zorgcluster De Lier startte in oktober 2015 een project gericht op preventief werken in het kader van afzonderingen en het uitbouwen van een afzonderings- en fixatiearm beleid. Het project had twee doelstellingen: (1) het inventariseren van dwangreducerende maatregelen die als ‘best’ of ‘good’ practice werden omschreven vanuit wetenschappelijk hulpverleners- en patiëntenperspectief. (2) selectie van maatregelen die in een piloot/ proeftuinopzet werden uitgerold op De Lier 1 in 2016. Het inventariserend onderzoek van Voskes et al. (2011) geeft een overzicht van best practices en de mogelijke valkuilen bij implementatie. Dit onderzoek sloot nauw aan bij de doelstellingen van het project en werd als leidraad gehanteerd. Daarnaast werd inspiratie geput uit het ‘Safewards’ model van prof. dr. Len Bowers, een model dat de factoren in kaart brengt die het


8

aantal escalaties (conflicten) en dwangtoepassingen op een afdeling bepalen. Een belangrijk inzicht is de paradox van dwang: dwang wordt soms gebruikt om conflict en escalatie te voorkomen maar juist die dwang leidt tot nieuwe conflictsituaties. Tot slot werd een werkbezoek gebracht aan de Sint-Jozefkliniek in Pittem die als good practice te boek staat: zij deden een volledige cultuuromslag in hun veiligheidsbeleid, en hun afzonderingscijfers daalden spectaculair. De Lier 1 als proeftuin In 17.02% van alle afzonderingen op De Lier 1, waren ‘agitatie en onrust’ de primaire redenen voor afzondering. Een verbetertraject moet dan ook inspelen op verschillende factoren die kunnen leiden tot het verminderen van agitatie, spanning en onrust en dus eigenlijk de opbouw van fase 0 naar fase 3 tot 4 van het crisisontwikkelingsmodel voorkomt. Het traject van De Lier 1 werd dan ook gekenmerkt door verschillende fasen gaande van het verzamelen van input van patiënten/medewerkers rond ervaringen met dwang(exploreren); het sensibiliseren door het beleid te evalueren; tot het systematisch opvolgen van de afzonderingscijfers (kwantificeren). Gelet op de brede insteek werden verschillende (kleine) werkgroepen opgericht die de uitrol van heel wat best practices in goede banen hebben geleid.

De meest directe input rond de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen werd verzameld middels kwalitatieve, semigestructureerde interviews die de ervaringen van patiënten en medewerkers met betrekking tot dwang in kaart brachten. Op basis van dit materiaal werden zowel sensibiliserende als evaluerende initiatieven genomen. Zo werden inleefsessies georganiseerd om zelf eens te ervaren hoe het voelt om vijfpunts gefixeerd te worden. Het afdelingsbeleid werd kritisch geëvalueerd om zo te komen tot een afdelingscultuur waar er aandacht is voor een respectvolle en mensgerichte houding en bejeging. Een aantal concrete initiatieven zijn o.a.: (1) het werken met een houvastplan – op basis van de inzichten uit het werk van Magon (2014) – wordt geïntroduceerd en geëvalueerd binnen de zorgcluster en zelfs binnen het netwerk Reling. (2) de afdelingsregels op De Lier 1 werden tijdens begeleide intervisiesessies herbekeken. Deze evaluatie vormde de basis voor het uitwerken van een samenwerkingscharter ‘wederzijdse verwachtingen’ (patiënten en hulpverleners) op De Lier 1. Dit kader zit vervat in een informatiebrochure. Daarnaast werd een Nederlandstalige poster van Safewards rond het trainen van verbale de-escalatietechnieken ontwikkeld die ook gebruikt wordt in de agressieopleiding.

In samenspraak met patiënten werd eveneens een comfortbox ontwikkeld en de ‘tree of hope’ biedt hoop aan mensen in crisis op De Lier 1. Het meest intensieve project werd echter de ‘comfortroom’. De comfortroom: de kers op de taart na een traject waarin afdelingscultuur en bejegening hefbomen waren naar een afzonderings- en fixatiearm beleid Infrastructuur kan een hulpmiddel zijn om het spanningsniveau bij een patiënt te doen dalen. De comfortroom op De Lier 1 heeft een preventief karakter en is een hulpmiddel om minder snel te moeten grijpen naar dwingende, vrijheidsbeperkende interventies. Een comfortroom wordt specifiek ingericht voor patiënten die onrustig en/of gespannen zijn en is zo weinig als mogelijk gekoppeld aan beperkte voorwaarden inzake gebruik. De ruimte is gezellig ingericht, heeft een warm karakter, is een plaats waar men zich kan terugtrekken. Veel aandacht wordt besteed aan meubilair, kleuren en zachte materialen en de inrichting gebeurt in samenspraak met patiënten/ bewoners. Een comfortroom is geen afzonderingskamer of time-out kamer: als een patiënt/ bewoner de controle kwijt is dan streeft het gebruik van een comfortroom zijn preventieve doel voorbij. Een comfortroom is ook geen (verhoogde) toezichtsruimte: er wordt gewerkt zonder camerabeveiliging om juist een geborgen gevoel te


9

Knijpfolie (1%) Sfeerverlichting (12%)

Andere (4%)

DVD (2%)

Bubbelbuis (17%)

Muziek (15%)

Douche (3%)

Boeken (3%)

Ondersteuning begeleiding (10%) TV (4%)

Stressbal (0%)

Aroma’s (8%)

Puzzel (0%)

Comfortzitzak (21%)

20 18

15

15

15

14

11 10

10

9 7

5

3 2

2

2

1

0

0

0

8u00 9u00 9u00 10u00 11u00 12u00 13u00 14u00 15u00 16u00 17u00 18u00 19u00 20u00 21u00 22u00 8u00

stimuleren. En tot slot is een comfortroom geen prikkelarme ruimte, het is net een ruimte die afleiding biedt door het gebruik van visuele, auditieve, olfactorische en tactiele stimuli (Souverijn (2009); MacDaniel (2009)). Het gebruik van de comfortroom staat niet los van een afdelingsbeleid en hulpverlenersattitude die werkt vanuit een versterkte communicatie met de patiënt/bewoner. Ook al biedt men de patiënt een rustgevende omgeving toch worden samen met hem/haar afspraken gemaakt rond evaluatie en de herinschatting van de mate van (zelf)controle. Op deze manier wordt gewerkt vanuit de autonomie/regie van de patiënt/bewoner en wordt de patiënt empowered. Een-op-een begeleiding is eveneens mogelijk in de comfortroom. De comfortroom staat niet enkel voor een ruimte, een structuur maar ook voor intensieve en mensgerichte zorg voor patiënten die nood hebben aan rust en ontspanning. Het gebruik van deze ruimte kan deel uitmaken van het houvastplan en biedt de mogelijkheid om praktische vaardigheden te

ontwikkelen die na ontslag in de thuisomgeving gebruikt kunnen worden. De kamer draagt, net zoals de comfortbox en de tree of hope, bij aan een cultuur van empowerment, dialoog, vertrouwen en engagement op de afdeling. De comfortroom vraagt wel een grote flexibiliteit van verpleegkundigen en begeleiders: er moet altijd gezocht worden naar een evenwicht tussen verantwoordelijkheid geven en nemen, veiligheid en geborgenheid, afstand en nabijheid, stilte en leermoment. Het daagt verpleegkundigen en teams uit om out of the box te denken. Het is niet het startpunt maar wel het visueel tastbaar eindpunt van een traject waarin een teamcultuur/ structuur verder wordt georiënteerd en gesterkt in hun streven naar preventieve en mensgerichte zorg. Een eerste evaluatie binnen de setting van De Lier 1 wijst alvast op positieve effecten: de comfortroom werd voor het eerst in gebruik genomen in mei 2017. Sindsdien werd ze 110 keer gebruikt door 38 individuele patiënten. De gemiddelde ver-

blijfsduur in de comfortroom bedraagt 54 minuten. Een duidelijke piek in gebruik na de therapieuren is vast te stellen. Na elk gebruik wordt aan patiënten gevraagd een belevingsformulier in te vullen waarop ze de verandering in gemoedstoestand kunnen beschrijven en kunnen aangeven welke middelen geholpen hebben om hun spanning te verlagen. De belevingsformulieren werden 46 keer ingevuld. Uit de gegevens van de belevingsformulieren blijkt dat er een verandering in gemoedstoestand optreedt van +3.39 op een schaal van 10. De meest genoemde spanningsreducerende middelen zijn de bubbelbuis en de comfortzitzak. Geen stand-alone of stand-still Het traject van De Lier 1 wordt op niveau van de afdeling nog verder gezet maar inspireert ook andere afdelingen om een eigen traject op te starten. Zo’n traject begint niet met een comfortroom maar begint juist met een kritische reflectie over de eigen afdelingscultuur en het beleid met


10

betrekking tot vrijheidsbeperkende maatregelen. Infrastructuur is maar één element, cultuur is een allesbepalend element. Voor degenen die dus bij de start van een traject met een oncomfortabel gevoel worstelen: wees gerust, het komt het ‘comfort’ van de patiënten/bewoners enkel ten goede.

Stringer, B., Welleman, R., Berkheij, E., Keppel, P. & Kleve, J. (2009). De eerste vijf minuten: het halve werk. Eindverslag project ‘Vermindering dwangtoepassingen’. Het voorkomen en bekorten van separaties begint bij elke eerste vijf minuten van een nieuw contact. Zuiderpoort: Van Deventer.

Referenties

Technische Commissie voor Verpleegkunde (2007). Eindverslag werkgroep fixatie en isolatie.

Bowers, L. (201x). Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards Professor of Psychiatric Nursing, Section of Mental Health Nursing, Institute of Psychiatry, London, UK. Froyen, B. (2014). Kortsluiting in mijn hoofd. Over het beest dat psychose heet. Antwerpen: Uitgeverij Manteau. HGR (2016). Advies 9193: Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, 2016. MacDaniel M. (2009). Comfort Rooms: A Preventative Tool Used to Reduce the Use of Restraint and Seclusion in Facilities that Serve Individuals With Mental Illness. NY: USA. New York State Office of Mental Health. Magon, S. e.a. (2014). Het houvastplan: omgaan met heftige emoties tijdens moeilijke momenten. Schols, G. (2005). Handboek signaleringsplannen. Den Dolder: De Borg.

Verkest, A. (2016). Presentatie afzondering. Studiedag NVKVV. Veenendaal (2014). Werkboek Signaleringsplan. Verkest, A. (2016). Presentatie afzondering. Studiedag NVKVV. Voskes, Y., Theunissen, J. & Widdershoven, G. (2011). Best Practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg. Een inventariserend onderzoek naar best practices bij de reductie van dwang. Amersfoort: ZuidamUithof Drukkerijen. Wiglesworth S. & Farnworth L. (2016). An exploration of the use of a sensory room in a forensic mental health setting: staff and patient perspectives. Occup. Ther. Int. 23, 255-264. Wiley & Sons. http://www.safewards.net/ https://www.zorgneticuro.be/content/ best-practices-isolatie-en-dwang http://www.planetree.nl

Souverijn A. (2013). De Comfortroom. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 3, 57-60. Souverijn A. (2009). Een Comfortroom voor psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 11 (12), 62-65. Steinert, T. et al. (2013). Subjective distress after seclusion or mechanical restraint: one year follow up of a randomized control.


11

Gezocht: draaideuren van hoop en perspectief voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA)

EPA staat voor “ernstige psychische aandoeningen”. Een term die al langer bestaat, maar vrij recent, met de uitbouw van de vermaatschappelijking van zorg in de GGZ, steeds frequenter opduikt in visie- en beleidsnota’s van zorgcircuits en netwerken. Het gebruik van deze term is niet zonder belang en zeker niet vrijblijvend te hanteren. De transitie naar een meer ambulant-georiënteerde GGZ, zal zorgvuldig opgevolgd moeten worden wat EPA

betreft. Deze mensen dreigen anders vaker tussen de mazen van het netwerk te vallen en vinden maar moeilijk aansluiting bij het aanbod van gespecialiseerde zorgprogramma’s. In dit artikel blijven we even stilstaan bij de gangbare definitie van EPA. We nemen u graag mee in een casus voorstelling en maken aansluitend enkele reflecties naar wat goede wenselijke zorg voor EPA kan betekenen.

Luc Awouters zorgmanager Orion Asster

Begrip voor het begrip Binnen de GGZ bestaat een groep patiënten met ernstige psychische aandoeningen. Deze EPAgroep is niet éénduidig herkenbaar, maar vormt wel een groep met relatief grote zorgbehoeften. Veel patiënten hebben een psychotische stoornis, zoals schizofrenie. Ook angst, depressie, persoonlijkheidsstoornissen en autisme, al dan niet in combinatie met verslaving, komen veel


12

voor. Patiënten hebben doorgaans maatschappelijk complexe problemen. De problematiek is langdurig van aard. Om de zorg voor deze patiënten goed te kunnen organiseren, is gecoördineerde zorg van zorgnetwerken en professionals van belang. Delespaul heeft samen met een EPAconsensusgroep, een breed gedragen definitie gepubliceerd in het Tijdschrift voor Psychiatrie. We spreken van EPA onder volgende voorwaarden: er sprake is van een psychiatrische stoornis, die zorg/behandeling noodzakelijk maakt (niet in symptomatische remissie); – en die met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren gepaard gaat (niet in functionele remissie); – en waarbij de beperking oorzaak en gevolg is van psychiatrische stoornis; – en niet van voorbijgaande aard is (structureel c.q. langdurig, ten minste enkele jaren); – en waarbij gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken geïndiceerd is om het behandelplan te realiseren. Delespaul benadrukt dat deze EPA-definitie geen psychiatrische diagnose is, maar een doelgroepomschrijving voor GGZ-planning. De onderlinge verwevenheid tussen de psychische problemen en beperkingen op vele levensdomeinen is kenmerkend. Dit betekent geenszins dat dit een uitbehandelde groep is.

Een EPA casus: mijn naam is Tim (*) Mag ik u Tim voorstellen? Bijna dagelijks maakt hij aantekenen in een dagboek. We mogen even meekijken en een stukje van zijn levensverhaal oppikken. Zijn eerste kennismaking met ‘dé psychiatrie’ is ondertussen 12 jaar geleden. Hij is ‘gekend’ in meerdere psychiatrische ziekenhuizen/ PAAZ-en, heeft meer dan 10 opnames achter de rug, waarvan 4 via een gedwongen opname spoedprocedure. Ik word morgen 39. De politie is net aan mijn deur geweest. De zoveelste keer. Als ik zo verder doe, word ik uit mijn huurstudio gezet. Ik snap het niet. Ik maak ’s nachts teveel lawaai, volgens de buren. Pff, die buren … Als ik ’s nachts de radio laat spelen, komen die muren niet zo op mij af en heb ik minder last van het getier in mijn hoofd. Sinds ik op mezelf woon, zijn er veel lege dagen, lege nachten. Surtout de weekends. Samenwonen lukt ook niet, is ook fout gelopen. Teveel volk rondom mij, daar word ik kriekel van. Gisteren aan het station nog een paar joints kunnen matsen, die rook ik ’s nachts in bed. Daar word ik rustig van. Het is morgen tenslotte toch ook mijn verjaardag en dan zullen ze op de dagkliniek wel niet screenen, hoop ik. Gisterenavond kreeg ik weer maar eens bezoek van twee drugsvrienden. Ik wou eerst niet opendoen, maar ze bonkten zo hard op de deur. Ik heb hen een deel van mijn zakgeld gegeven, zodat ze zouden vertrekken. Ik zal straks weer geld moeten gaan bedelen. Ik heb geld genoeg staan. Benieuwd of mijn bewindvoerder mij nog iets extra gunt. … Op naar de dagkliniek. Ik probeer op tijd te zijn. Dat lukt me eerlijk gezegd zelden. Het belangrijkste is dat ik er ben, zegt de verpleging altijd. Op de dagkliniek krijg ik felicitaties voor mijn verjaardag. Jean-Marie werkt vandaag. Hij is mijn begeleider. Als een broer … zo kijk ik naar hem. Streng maar rechtvaardig. Hij blijft mij aanmoedigen …

telkens weer opnieuw. Had ik maar echt zo’n broer. Mijn familie kijkt niet meer naar mij om. Ze willen niets meer met mij te maken hebben. Alleen mijn oudste zus, die komt heel af en toe eens langs. Tja, het verleden blijft me achtervolgen. Door mijn zwaar drugsgebruik, dacht ik dat iedereen mij kwaad wou doen. Ik sloeg er op los. Nu loopt iedereen met een boog om me heen. Soms zie ik het dan even niet meer zitten. Enkele jaren geleden toen ik voor de zoveelste keer gecolloqueerd werd, heb ik het op de opnameafdeling flink bont gemaakt. Ik geraakte immers alles kwijt. Ik had geen huis meer, mijn ouders lieten me in de steek en veel schulden en veroordelingen voor geweldpleging en diefstal … Alles werd me afgenomen, alsof ik een klein kind was. Als ik daar aan terugdenk Volgende week vrijdag is er weer een vergadering, samen met mij en ook Melissa van de mobiele komt, de huisbaas, iemand van het buurt-comité, de poetshulp, de huisarts, de bewindvoerder, de politie (ai) en natuurlijk JeanMarie van de dagkliniek. Als ik uit mijn studio moet, waar moet ik dan naartoe? Moet ik dan weer terug worden opgenomen? Krijg ik nog een kans?


13

Deze casus nodigt uit voor verdere reflectie. Gaat Tim zijn woonst verliezen? Is een residentiële heropname in het ziekenhuis wenselijk? Hoe kijkt Tim naar zijn cannabisgebruik? Wat is de impact ervan op zijn cognitief functioneren? Op het sociaal leven? Wat zal het zorgoverleg opleveren? Hoe kan Tim regie houden met zoveel zorgpartners? Kan zijn zus nog iets voor hem betekenen? Kunnen Tim en zijn buren tot dialoog komen om te zoeken naar een oplossing voor de overlast? Tim lijkt schrijverstalent te hebben, hoe kan hij dit benutten in de daginvulling? Hoever staat zijn hersteltraject? Wat zou Tim gelukkig maken? Heel wat hulpverleners, patiënten en familieleden zullen zich hier ongetwijfeld in herkennen. Deze casus geeft ons een tastbaar beeld over de complexiteit van EPA. (*) Elke gelijkenis met bestaande personen, gebeurtenissen, activiteiten en aangehaalde voorbeelden, berust op louter toeval. Ik meet dus ik besta De behandel- en begeleidingsnoden van mensen met EPA zijn dus veelvuldig, complex en zeer wisselend van aard en intensiteit. Een statisch geprogrammeerd zorgaanbod vindt hierop maar moeilijk een gepast antwoord. Ook het netwerk dat de behandeling, begeleiding en ondersteuning opneemt, worstelt vaker met de uitgesproken kwetsbaarheid die EPA met zich meebrengt, naast de duur van het zorgtraject, waarbij een langdurige volgehouden ondersteuning gevraagd wordt. In de huidige transformatiefase van residentieel naar ambulant, zou het nuttig zijn om een beter zicht te krijgen op de actuele zorgbehoeften van mensen met EPA en waar en hoe ze op dit moment zorg opnemen. Het zou een vertrekpunt kunnen zijn om nog meer vanuit de zorgvraag een zo gepast mogelijk zorgaanbod te ontwikkelen en aan te bieden. Het lijkt verleidelijk om het meten van EPA te baseren op diagnoses (dubbel- en triple en …).

Dit zou ongetwijfeld leiden tot heel wat discussies en onduidelijkheden. De casus van Tim toont dit aan, wanneer we aan zijn verhaal het hulpverlenersperspectief toevoegen op basis van dossierkernwoorden. Zoals figuur 1 aangeeft, heeft Tim doorheen zijn GGZ-traject verschillende diagnoselabels mogen vergaren. Een kluwen voor Tim, een kluif voor de hulpverleners? Op basis van welke gegevens kunnen we EPA dan wel meten? Een inspirerend voorbeeld, om EPAzorgvragen en -zorggebruik in kaart te brengen is het vignettenmodel dat uitgewerkt werd in GGZ van Midden-Utrecht (Altrecht, SBWU, Kwintes en Victas) in 2013. Hiermee zitten we dus over de grens bij onze noorderburen te kijken. De vignetten zijn een indeling naar subgroepen binnen de EPA-populatie, op basis van de intensiteit van het zorggebruik. Er zijn negen vignetten of zorgnoden/doelen.


14

Velen Belgen voelen zich niet goed in hun vel Handvatten voor een betere geestelijke gezondheid

Het is niet goed gesteld met onze geestelijke gezondheid. In dit artikel staan wij stil bij een aantal veelzeggende cijfers en geven wij een tiental tips om het psychisch functioneren van onszelf en dat van onze naasten te bevorderen. Gezondheid Een nog steeds veel gebruikte definitie van gezondheid is deze van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) van 1948: gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of ander lichamelijk gebrek. De sterkte van deze definitie is dat ze wijst op de verschillende dimensies van gezondheid. Het nadeel is echter dat ze sterk de “afwezigheid van ziekte of beperking” beklemtoont. In de meer recente definitie gezondheid, meer bepaald in deze van Machteld Huber (2011), wordt vooral de mate waarin de persoon in staat is perspectief te geven aan zijn leven beklemtoond. Zij omschrijft gezondheid als “het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven”. Deze definitie gaat dus niet uit van ziekte, maar van functioneren, van kwaliteit van leven en van een holistisch mensbeeld. Er is een sterke wisselwerking tussen het fysiek en psychisch sociaal functioneren. Deze dimensies zijn van elkaar te onderscheiden, maar niet te scheiden: zo heeft bv. het fysiek functioneren een impact op ons psychisch functioneren en omgekeerd.

florerende mensen, zij (1) die hun competenties realiseren, (2) die kunnen omgaan met de normale druk van het leven, (3) die productief en vruchtbaar hun werk kunnen verrichten en (4) die bekwaam zijn om een bijdrage te leveren tot de samenleving. Volgens Van Audenhove zou slechts 20% van de bevolking als flourishing individuals beschouwd kunnen worden (Van Audenhove, 2015). Eén op drie Belgen voelt zich niet goed in zijn vel. Dit zou er op kunnen wijzen dat het niet zo goed gesteld is met de geestelijke gezondheid van onze burger. Dit wordt ook bevestigd door cijfers van de Belgische Gezondheidsenquête van 2013 (Wetenschappelijk Instituut van Gezondheid, 2013). Volgens deze enquête heeft één op drie Belgen (32%) van 15 jaar en ouder psychische problemen die op de een of andere manier verwijzen naar een ‘slecht in zijn vel zitten’, een stijgende trend aangezien in 2008 slechts één op vier personen (25%-26%) dergelijke problemen aangaf. 16% van de personen van 15 jaar en ouder nemen psychotrope geneesmiddelen, soms gelijktijdig: 13% neemt slaap- en kalmeringsmiddelen en 8% antidepressiva. Ten opzichte van de resultaten van 2008 is het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen met 1% gedaald, maar het gebruik van antidepressiva neemt lineair toe in de tijd, een stijging van ongeveer 2% sinds 2008. De meest gesignaleerde problemen zijn angstproblemen (10%), 15% erkent bij zichzelf signalen van depressieve gevoelens en 30% rapporteert slaapproblemen op het moment van het interview. Al deze aandoeningen zijn in de bevolking toegenomen sinds de laatste enquête van 2008.

Geestelijke gezondheid Wij dienen ernaar te streven om de bevolking zo gezond en zo veerkrachtig mogelijk te maken, om de mensen zo veel mogelijk te laten “floreren”. Keyes spreekt van “flourishing individuals” (Ken Keyes, 2007). Volgens de National Research Council and Institute of Medicine (2009) zijn

Volgens de WGO heeft ongeveer 25% van de bevolking ooit in zijn leven te maken met een psychisch probleem (www.who.int). Prof. R. Bruffaerts meldt dat 11% van de bevolking gedurende het afgelopen jaar minstens 1 psychische stoornis heeft opgelopen (Bruffaerts, 2004). 50% van de psychische problemen bij

Jaak Poncelet algemeen directeur Asster

volwassenen hebben hun oorsprong in de adolescentie (www.who.int). In de preventie zal dan ook veel aandacht moeten uitgaan naar kinderen en jongeren, temeer daar 20% van de kinderen en jongeren psychische problemen heeft. Even verontrustend zijn de cijfers m.b.t. suïcide. Uit de nationele bevolkingsenquête uit 2013 blijkt dat 14% van de bevolking van 15 jaar en ouder al ooit in hun leven ernstig aan zelfmoord heeft gedacht, 4,5% heeft al geprobeerd zelfmoord te plegen. In de periode van 12 maanden voorafgaand aan het interview heeft 5% zelfmoord overwogen en vier per duizend effectief geprobeerd een eind te maken aan hun leven. In 2015 stierven 1.051 Vlamingen door zelfdoding. Bijna 3 op de 4 (72%) van hen waren mannen: 752 mannen tegenover 299 vrouwen. Ernstige gevolgen De gevolgen van psychisch lijden zijn groot. Psychische problemen hebben een grote impact op de persoon zelf en zijn context (familie en vrienden), ze leiden tot arbeidsongeschiktheid en hebben een hoge maatschappelijke kost. Psychische stoornissen behoren tot de meest invaliderende aandoeningen: 13% ziektelast wordt veroorzaakt door psychische problemen. Ongeveer 23% van “verloren jaren” zijn een gevolg van psychische problemen en middelenmisbruik. Vele mensen zoeken geen of te laat hulp 60% van de mensen met psychische problemen praat er niet over of zoekt geen hulp. De lager opgeleide mensen vinden minder goed de weg naar behandeling. Er is een discrepantie tussen de werkelijke prevalentie van het aantal personen met een geestelijk gezondheidsprobleem en het aantal personen die hiervoor een juiste behandeling krijgt (Thornicroft & Tansella, 2013). Slechts 1/3 van de mensen die psychische problemen hebben, krijgen tijdig de nodige zorg. Voor 2/3 wordt de zorg niet of veel te laat ingevuld. De “treatment gap” is bij psychische problemen dus


15

mensen moeten bevrijd worden van wat anderen zullen denken: bij alles wat zij doen moeten zij zich afvragen: is dat wel echt wat ik wil? Volgens Thomas Harris (1992) staat diegene die zichzelf oké vindt, ook minder kritisch tegenover anderen. Wie aan zichzelf toegeeft dat hij niet volmaakt is, begrijpt beter dat dit bij anderen ook zo is (wederkerigheid). Hij gaat meer begrip tonen voor verschillen tussen mensen en meer respect hebben voor de eigenheid van ieder persoon. 2. Praten over wat zorgen baart

bijzonder groot, veel groter dan deze bij somatische problemen. Naarmate het inkomen daalt, stijgt de gap. Dit overzicht (boven) van Ormel et al (2008) maakt dit duidelijk. Stigma Volgens Corrigan is stigma een belangrijke barrière voor sociale participatie en hulpzoekgedrag (Corrigan et al., 2009). Blijvend zullen inspanningen geleverd moeten worden om stigma te reduceren en mensen aan te moedigen de stap naar de geestelijke gezondheid te zetten (Van Audenhove, 2015). Vooral het publiek stigma moet doorbroken worden. Zoveel mogelijk mensen moeten overtuigd worden dat er niets mis is om hulp te zoeken en dat professionele hulp werkt! Inspanningen moeten geleverd worden om schaamte en het schuldgevoel weg te nemen. Bewustmakingscampagnes, zoals deze van “Te Gek” en “De Roden Neuzen actie” zijn aan te moedigen!?

vele aspecten die het psychisch functioneren van onszelf en dat van onze naasten kunnen bevorderen. Extra aandacht moet besteed worden aan kinderen en jongeren, gezien de hoge incidentiecijfers binnen deze leeftijdsgroep en de hoge psychosociale en maatschappelijke kost ervan. In het boek “Gezond van Geest” (Asster, 2016) worden een 10-tal tips beschreven, handvatten voor een betere geestelijke gezondheid. Wij bespreken ze hier in het kort.

“Je krijgt geen stress omdat je niet perfect bent, maar omdat je perfect wilt zijn“ (bron onbekend) 1. Jezelf oké vinden

Opdracht van iedereen Geestelijke gezondheid is zeker niet alleen de opdracht van de psychiatrie. Een strikte klinische benadering (adequate behandeling van personen at risk) leidt niet tot de verhoopte daling. Volgens de WGO moet veel meer ingezet worden op de “self-care” en op de informele gemeenschapszorg. De zorg moet meer gemeenschapsgericht uitgebouwd worden. In dat kader past de “bevriezing” van psychiatrische ziekenhuisbedden en de reallocatie van de middelen in mobiele teams. Veel meer aandacht moet gaan naar vermaatschappelijking van zorg en naar preventie. Preventie is een maatschappijbrede opdracht. Tips voor een betere geestelijke gezondheid Meerdere factoren dragen ertoe bij dat vele Belgen zich minder goed in hun vel voelen. Wij dienen dan ook aandacht te besteden aan de

Wie zijn gevoelens uitspreekt, lucht op de eerste plaats zijn hart, zodat de krop van het verdriet verdwijnt en het gevoel van dreiging en angst vermindert: men ontrafelt wat warrig is en men zet op een rijtje wat eerder een puinhoop leek. Het niet praten over wat zorgen baart, kan leiden tot piekeren en tot ronddraaien in kommer en zelfbeklag. Zelden vindt men op die manier een uitweg. De toehoorder kan als klankbord dienen. Hij kan het nadenken over de eigen zienswijze en de beleving van problemen in de juiste proporties brengen. “Er over praten” kan al doende geleerd worden. Wie zwijgt geeft zichzelf geen kans om begrip te ervaren, om medeleven en steun te krijgen. Problemen bespreken is geen teken van zwakte, maar van durf en moed. Wie echt nergens terecht kan, kan (anoniem) beroep doen op Tele-Onthaal (telefoonnummer 106) of kan terecht bij een huisarts of psychosociale hulpverlener (centrum voor geestelijke gezondheidszorg). 3. Beweeg

De burger moet beseffen dat hij niet perfect hoeft te zijn. Wanneer hij genoegen kan nemen om “goed genoeg” te zijn, ziet hij zichzelf en de anderen meer waarheidsgetrouw. De drang de beste te willen zijn thuis (de beste moeder of vader, de beste partner), op het werk of in de sociale relaties, kan hem buiten adem brengen. Het is de kunst een goed evenwicht te vinden tussen het “best leefbare” en een onrealistisch ideaalbeeld. Dat onrealistisch ideaalbeeld wordt vaak gevoed door de diverse media waarmee de burger in contact komt (tijdschriften, sociale media enz.). Vele

Volgens Vankrunkelsven is regelmatige matige tot intensieve lichaamsbeweging een waardevolle


16

alternatieve behandeling van lichte en matige vormen van depressie (50% van alle depressie) (Tijdschrift voor geneeskunde, 2013). Het is aangetoond dat bewegen tot een vermindering van

voorrang verdienen. 5. Op vrienden rekenen

Bewegen is de beste vorm van pensioensparen milde en matige vormen van depressie kan leiden bij zowel ouderen als mensen met een chronische aandoening (prof. de Greef, Groningen, 2009). Bewegen is goed voor het hart en de longen, het kan overgewicht, osteoporose, het risico op type 2 diabetes en bepaalde kankers voorkomen. Bewegen is ook goed voor het psychosociaal functioneren en kan angst, stress en depressie verminderen. De effecten van te weinig bewegen zijn pas vaak op latere leeftijd zichtbaar bewegen is de beste vorm van pensioensparen. Mensen moeten aangemoedigd worden om bv. meer te wandelen, te fietsen en de trap te nemen i.p.v. de lift. 4. Eens iets nieuws proberen

Nee zeggen schept alvast duidelijkheid. Het is een omgangskunst die al doende geleerd kan worden. Men kan nee zeggen tegen de ander, zonder hem te kwetsen: “Jammer, maar dit ga ik er niet kunnen bijnemen”. Men moet nee kunnen zeggen wanneer men dat nodig vindt. Psychosociale gezondheid wordt ook bevorderd indien men nee kan zeggen tegen allerhande verleidingen, zoals alcohol, drugs, smartphone … Wie geen keuze meer kan maken tussen ja en nee, verliest de controle en wordt afhankelijk. Het is van groot belang om de persoonlijke relaties te koesteren: een persoonlijk netwerk kan immers een bron van ondersteuning betekenen. Het biedt mogelijkheden tot het verkrijgen van emotionele steun, waardering, gezelschap, informatie en praktische steun. Eenzaamheid is één van de grote maatschappelijke uitdagingen. Lid zijn van een vereniging en vrijwilligerswerk kunnen het psychosociaal welzijn bevorderen. Facebook telt de vriendschappen die men al klikkend aanmaakt, maar “wie zich blind staart op de teller van “veelvrienderij” gaat voorbij aan de waarachtige betekenis van een vriend” (Gezond van geest, 2016). Ware vrienden zijn die vrienden die om beurten elkaars klankbord zijn, vertrouweling en raadgever zijn, die voor elkaar het beste willen, die elkaar niet opeisen en die elkaar kansen bieden tot plezier, geborgenheid en inspiratie. Uit onderzoek is gebleken dat partners die bij elkaar sociale steun ervaren een grotere kans hebben zich geestelijk en lichamelijk gezond te voelen.

Gewoonten vormen de rode draad doorheen de levensgeschiedenis van ieder mens. Ze geven een gevoel van stabiliteit en dragen bij tot de identiteit. Vaste gewoonten kunnen echter ook leiden tot verstarring, eentonigheid en sleur. Daarom is het goed het leven te “kruiden” met iets nieuws. Psychisch gezond leven bestaat uit een evenwicht tussen het vertrouwde en “eens iets anders”. Nieuwe prikkels zetten de hersenen op scherp: nieuwe ervaringen kunnen tot nieuwe verbindingen leiden. Iets nieuws kan als interessant genoeg worden ervaren om opnieuw te beleven en kan uitgroeien tot een nieuwe gewoonte. Wat dat nieuwe inhoudt, verschilt van mens tot mens: een flinke ochtendwandeling, een taal leren, vrijwilligerswerk. Nieuwe dingen kunnen ook nieuwe vriendschappen met zich mee brengen en relaties versterken. Door oude, vastgeroeste dingen los te laten, kan ruimte gecreëerd worden om die dingen te doen die men wil en die

die druk uitoefent en boosheid op zichzelf, omdat men (weer) geen weerwerk biedt. Wie regelmatig “nee” zegt, creëert ruimte om een “ja” te zeggen tegen die dingen die meer van harte zijn.

Werk is belangrijk voor onze geestelijke gezondheid. Het zorgt niet alleen voor een inkomen, maar het structureert ook de dag en biedt mogelijkheden om tot een zekere “zelfrealisatie” te komen. Het geeft een aangenaam gevoel om in mogelijkheden te kunnen groeien. Fijne professionele relaties kunnen een grote invloed hebben op het welbevinden.

7. Ervoor gaan

Als men het moeilijk heeft, kunnen negatieve gedachten weleens de overhand krijgen. Zich voor iets engageren en dingen ondernemen, alleen of met anderen, bieden mogelijkheden om zorgen te vergeten. Voor iets gaan kan het gevoel geven ten volle te leven. Het helpt te kunnen aanvaarden dat het leven ook minder leuke kanten heeft. Het biedt kansen zich meer te concentreren op het positieve, het actieve, op dat wat men (wel) kan en wil doen. Wie uit zichzelf treedt en zich actief inzet, geeft het piekeren minder ruimte.

Je zorgen maken over iets wat nog niet gebeurd is, is als rente betalen voor geld dat je nog niet hebt geleend 8. Hulp durven vragen

6. Nee kunnen zeggen

Geen “nee” (kunnen) zeggen doet (negatieve) gevoelens opkroppen. Het kan tot verzuring en tot boosheid leiden: boosheid op de ander, omdat

Uit onderzoek (zie hoger) is gebleken dat vele mensen het moeilijk vinden om hulp te vragen: zij vrezen afwijzing of zijn bang voor minachtende


17

opmerkingen. Het stellen van een hulpvraag wordt vaak als risicovol ervaren. Meestal bewondert men bij anderen de moed om zich kwetsbaar op te stellen, maar wordt kwetsbaarheid bij zichzelf eerder als zwak ervaren. Men wil ook niemand tot last zijn. Hulp zoeken is echter een teken van kracht, het getuigt van sociaal inzicht, van wilskracht, van de wil “niet bij de pakken te blijven zitten”. Het is vaak de eerste stap naar het zoeken van een oplossing. Veel heeft te maken met schaamte: men ontwikkelt een gedrag om zich te beschermen tegen de pijn ervan. Het is belangrijk om te onderzoeken wat de (eigen) verdedigingsmechanismen zijn tegen schaamte.

Een zeekreeft moet in zijn leven een aantal keren zijn oude schaal afwerpen om te kunnen groeien. Telkens is het dier dan enige tijd volkomen onbeschermd tot de nieuwe schaal zich heeft gevormd. Wanneer risico’s je beangstigen, denk dan aan die kreeft: kwetsbaarheid is de prijs voor groei. (Richard Armstrong) Het is belangrijk om vanuit de verbondenheid met anderen, de moed op te brengen de eigen kwetsbaarheid te tonen. Het is belangrijk om in de eerste plaats hulp te zoeken bij de directe “naaste(n)” uit de eigen omgeving, bij hen met wie men zich het meest verbonden weet. Als zij niet kunnen helpen, kan je de stap naar een professionele hulpverlener zetten. 9. Jezelf rust gunnen

Het is belangrijk te zorgen voor een goede slaaphygiëne. Een vaste avondroutine en structuur brengen in het uur van slapen gaan en opstaan kunnen hierbij helpen. Ontspannende avondactiviteiten kunnen een gunstig effect hebben. Het is aangewezen om één uur voor het slapen gaan de tablet, smartphone of computerscherm uit te schakelen en voor het slapen gaan zware maaltijden, alcohol, cafeïne en cola te vermijden.

Bronnen

10. Je hoofd boven water houden

Bruffaerts Ronny, Epidemiologische aspecten van suïcidaliteit, 2016 (ppt)

Bruffaerts Ronny, De populatiebenadering in de GGZ in de 21° eeuw: kwalificeren van de zorgbehoefte, 2017 (ppt)

Van Audenhove Chantal & Coppens Eveline, Preventie van psychische problemen, 2015 (ppt) Van Audenhove Chantal, Visie op herstel: een nieuw perspectief in de zorg, 2012 (ppt) Van Daele Tom, Hermans Dirk, e.a. De meerwaarde van gezondheidspromotie en preventie binnen de GGZ, Tijdschrift voor Klinische Psychologie, april-juni, 2014

Vaak doen mensen te veel dingen die men in feite niet wil doen of waarvoor men niet de kracht of vaardigheden heeft. Ze bezorgen stress. Mensen hebben nood aan activiteiten die hen voldoende “flow” geven. Flow is dat fijne gevoel dat men ervaart bij het helemaal opgaan in wat men doet en waarbij men volledig de tijd uit het oog verliest. Men heeft een duidelijk doel voor ogen, men kan zijn vaardigheden benutten en zich echt uitgedaagd voelen. Men heeft het gevoel dat de eigen vaardigheid in balans is met de uitdaging. Wat “flow” geeft is persoonsgebonden: voor sommigen kan dit “het tuinwerk” zijn, voor anderen “een trui breien” of het verrichten van een leuke hobby. Het is belangrijk te ontdekken wat men echt graag doet en wat voldoening geeft. De 10 punten zijn geen kant-en-klare recepten, maar handvatten die inspirerend kunnen werken. Ze werden uitvoerig toegelicht in het boek “Gezond van Geest” (Asster, 2016) en aangevuld met veelzeggende spreuken, liedteksten, gedichten, getuigenissen en foto’s. Het zijn hulpmiddelen om mensen mee op weg te helpen naar een betere geestelijke gezondheid, een opdracht die wij gezamenlijk te dragen hebben. Vandaag en morgen.

Huishouden, werk, kinderen, sociale media, hobby’s … zijn dingen die voortdurend de aandacht opeisen. Men kan spanning en stress ervaren. Rust en ontspanning inbouwen is essentieel om te voorkomen dat de spanning zich blijft ophopen. Wat rust geeft is individueel verschillend: het is belangrijk uit te zoeken wat rust geeft en wat energie opwekt. Goede voorbeelden uit het verleden kunnen inspirerend werken.

Asster, Gezond van Geest, 2016 (publicatie van het ziekenhuis Asster n.a.v. het 175-jarig bestaan van het ziekenhuis), www.bijzondergewoon.be


18

Sarah Vanderstraeten klinisch psychologe Libra 3 Asster

Behandeling van mensen met een seksuele gedragsstoornis Asster breidt behandelingsmodule uit

De zorgeenheid voor mensen met een seksuele gedragsstoornis (SGS) is één van de zorgeenheden van het Psychiatrisch Ziekenhuis Asster in Sint-Truiden. Deze zorgeenheid werd opgericht in 1993 onder impuls van dr. Van de Putte. Het voormalige PC Ziekeren was daarmee het eerste psychiatrisch ziekenhuis in Vlaanderen dat een specifiek gesystematiseerd behandelingsprogramma aanbood voor seksueel delinquenten. Aanvankelijk werd de opstart gerealiseerd met eigen middelen. In de nasleep van de Dutrouxaffaire deed de overheid inspanningen om meer en meer een tweesporenbeleid te volgen: aan de ene kant bestraffing, maar aan de andere kant ook behandeling. In 2008 werden acht van de twaalf bedden van de SGS-unit erkend en gefinancierd. In het najaar van 2015 werden door het Kabinet Volksgezondheid, in samenwerking met Justitie, de krijtlijnen voor een Masterplan Internering uitgetekend. Dit plan ambieert om quasi alle geïnterneerde personen te laten instromen in het zorglandschap. In het kader van dit akkoord heeft Asster besloten om van deze bijkomende mogelijkheden gebruik te maken en vanaf 01.01.2018 de twaalf bestaande bedden uit te breiden naar zestien bedden. De behandeling van seksuele delinquenten is een maatschappelijk gevoelig thema. Werken met deze doelgroep is niet vanzelfsprekend. Elke dag opnieuw moeten wij ons verantwoorden ten opzichte van de maatschappij en ten opzichte van collega’s in eigen huis, waarbij we steeds in ons achterhoofd hebben dat mislukkingen altijd feller zullen doorwegen dan succesverhalen. Immers, heel wat mensen zijn ervan overtuigd dat seksueel delinquenten niet ‘ziek’ zijn, maar gewone misdadigers, die best zouden opgesloten worden en nooit meer vrijgelaten. In de steeds maar verdergaande besparingen in de sociale zekerheid rijst ook de vraag of de schrale middelen naar deze doelgroep moeten gaan of eerder naar ‘echt zieke mensen’? In de zorg voor forensische patiënten is het voor het behandelend team

voortdurend koorddansen tussen enerzijds zorg (het behandelen van de patiënt) en anderzijds controle (bescherming van de maatschappij). Het uiteindelijke doel van de behandeling is het voorkomen van terugval in het seksuele delict gedrag via het verbeteren van de zelfcontrole en het opbouwen van een evenwichtige levensstijl met een betere integratie in de samenleving. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat seksueel delinquenten die behandeld worden een significant lager risico op herval hebben dan wanneer ze niet behandeld worden en dat is meteen ook voor velen van ons de beweegreden om stand te houden in dit werk. Indirect doen we op die manier immers aan het vermijden van nieuwe slachtoffers. Onze behandeling is gericht op volwassen mannen die strafbare seksuele feiten pleegden. De forensisch-psychiatrische populatie van zedendelinquenten is een zeer heterogene groep. Het merendeel van de patiënten die opgenomen worden op de zorgeenheid SGS zijn pedoseksuelen, d.w.z. mannen die seksuele feiten hebben gepleegd op minderjarigen. Binnen deze groep onderscheiden we, naast de echte kernpedofielen ook de incestplegers en mensen die occasioneel feiten hebben gepleegd op minderjarigen (bv. onder invloed van alcohol of drugs). Waarom mensen seksuele feiten plegen is nog weinig bekend. Vermoedelijk is er sprake van een combinatie van biologische, sociologische en psychologische factoren. We vinden het daarom belangrijk om in de therapie in te spelen op deze verschillende factoren. Als team moeten we steeds in gedachten houden dat we een pedofiele voorkeur niet kunnen veranderen. De gevoelens blijven bestaan, enkel de intensiteit kan verminderen en de controle erop kan verhogen. De behandeling verloopt vaak moeizaam gezien het opgelegd karakter ervan. In forensische populaties is daarnaast de comorbiditeit van As-I- met As-II-stoornissen zeer hoog (de Ruiter, 2009). De therapie is in de eerste plaats een groepsbehandeling. Progressief neemt de patiënt deel aan

Erwin Reyskens afdelingshoofd Libra 3 Asster

dr. Inge Jeandarme psychiater Libra 3 Asster

specifiek op de doelgroep gerichte therapieën (terugvalpreventie, dramatherapie, muziektherapie, groepspsychotherapie, beeldende therapie et cetera). Daarnaast is er ook een individueel psychotherapeutisch aanbod. De behandeling focust zowel op de gepleegde delicten als op de individuele problematiek van de patiënt. De behandeling stoelt op de What Works principes, of zoals de naam het zegt, op de elementen die werken. Wat werkt er in therapie bij daders? Behandelingen in de forensische psychiatrie moeten zich baseren op het risk-need-responsivity model. Dit model kent drie kernprincipes: het risicoprincipe, het behoefteprincipe en het responsiviteitsprincipe (Andrews, Bonta, & Hoge,(1990)) Volgens het risicoprincipe dient de behandeling te starten met een individuele risico-inschatting omdat het behandelingsniveau afgestemd dient te worden op het recidiverisico van de dader. Deze inschatting gebeurt door middel van risicotaxatieinstrumenten. Hiervoor werken we op onze zorgeenheid met een combinatie van de Static-99R, de Stable-2007 en de Acute-2007. De behandeling richt zich op daders waarbij sprake is van een matig risico op herval. Daarnaast zegt het behoefteprincipe dat de behandeling zich moet richten op de criminogene behoeften van een pleger of m.a.w. de behoeften die aanleiding geven tot crimineel gedrag. Door middel van de afname van de Stable krijgen we zicht op de dynamische risicofactoren. Het is een checklist met risicofactoren waarvan in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat ze samenhangen met een verhoogd risico op herval in seksuele delicten. De dynamische risicofactoren bieden ons handvatten voor het opstellen van de behandeldoelen en vormen dus de basis van het behandelplan van een patiënt. Het responsiviteitsprincipe stelt dat we de behandeling best zo aanbieden dat die past bij de leerstijl van de pleger (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2014). De pleger dient het programma te begrijpen zodat hij op basis daarvan zijn delictgedrag kan veranderen.


19

seksuele fantasieën en afwijkend seksueel gedrag (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2014). Risicomanagement is weliswaar een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor een goede rehabilitatie van delinquenten (Ward, 2004). Een belangrijke pijler van ons behandelprogramma is een degelijke rehabilitatie, waarbij we ons baseren op het Good Lives Model (GLM). Het is onze stelling dat de beste weg tot hervalvoorkoming erin bestaat de pleger uit te rusten met vaardigheden om een meer voldoening gevend en deugddoend leven uit te bouwen, beter dan enkel en alleen gesofisticeerde risk management strategieën te ontwikkelen.

Conform de What Works principes proberen we verder steeds de meest effectieve interventies toe te passen. Andrews en Bonta (2010) vonden dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan andere psychotherapievormen. We bieden sessies aan rond emotieregulatie, terugvalpreventie, interpersoonlijke vaardigheden, leren omgaan met spanning, empathietraning, agressiehantering et cetera. One size fits all therapieën zijn weinig zinvol, dus wij proberen behandeling aan te bieden op maat van de patiënt. De behandeling van de dynamische risicofactoren wordt dan ook in modules aangeboden, o.a. de module impulscontrole, probleemoplossende vaardigheden et cetera. Daarnaast is er empirische evidentie dat farmacologische behandeling een recidive verminderend effect heeft. We maken daarbij een onderscheid tussen de hormonale behandeling (libidoremmers, chemische castratie) en psychofarmaca met een libidoremmend effect zoals SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitor) en antipsychotica. Door de inname van deze medicatie verkrijgt men een afname van testosteron, het mannelijk geslachtshormoon dat invloed heeft op libido en agressie bij mannen. Afname van dit hormoon leidt tot een daling van deviante

Van 1993 tot nu hebben we een 300-tal patiënten behandeld. Buiten de sporadische drop-outs kunnen we weinig zeggen over recidive. Recidive komt niet vaak voor tijdens de behandeling. Er is weinig Vlaams onderzoek naar recidiverisico’s. Ducro en Pham (2006) voerden één van de weinige studies uit op een Belgische populatie van 147 seksuele delinquenten uit éénzelfde instelling. Zij vonden dat er een algemeen recidive was van 33,1% (herval in criminaliteit) en een specifiek recidive van 25% (herval in seksuele feiten). Uit een internationale meta-analyse naar recidiverisico van Hanson & Morton-Bourgon (2009) blijkt dat 11,5% van de seksueel delinquenten zich schuldig maakt aan seksueel recidivisme, 19,5% bevindt zich in de groep van gewelddadig recidivisme en het aandeel algemeen recidivisme bedraagt 33,2%. Nieuwbeerta, Blokland en Bijleveld (2003) tonen aan dat internationaal onderzoek het recidiverisico het hoogste inschat bij plegers van kindermisbruik. Bij incestplegers wordt dit risico het laagste ingeschat. Werken met seksueel delinquenten is een complexe zaak. Enerzijds moet er steeds rekening gehouden worden met de veiligheid van onszelf en de maatschappij, maar anderzijds is werken met deze doelgroep ook een uitdaging. Teamleden kunnen voldoening vinden in de contacten met

mensen die ervoor kiezen te willen veranderen, kunnen energie putten uit de fijne samenwerking met andere teamleden en bovenal in de idee dat we ons steentje bijdragen tot een veiligere samenleving. Referenties Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct (5th ed.). New York: Routledge. Andrews, D. A., Bonta, J., & Hoge, R. D. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice and Behavior, 17, 19-52. de Ruiter, C. (2009). Handboek persoonlijkheidspathologie. Bohn Stafleu van Loghum, pp. 501-522. Ducro, C. & Pham, T. (2006). Evaluation of the SORAG and the Static-99 on Belgian sex offenders committed to a forensic facility. Sexual abuse: a journal of research and treatment, 18, 15-26. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (2014). Seksueel grensoverschrijdend gedrag: Landelijk zorgprogramma voor plegers van seksuele delicten in de forensische psychiatrie. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Hanson, R.K., & Morton-Bourgon, K.E. (2009). The accuracy of recidivism risk assessment for sexual offenders: a meta-analysis of recidivism studies. Psychological Assessment, 21, 1-21. Nieuwbeerta, P., Blokland, A., & Bijleveld, C. (2003). Lange termijn recidive van daders van seksuele delicten. Tijdschrift voor criminologie, 45, 369-377. Ward, T. O. N. Y., & Brown, M. A. R. K. (2004). The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation. Journal Psychology, Crime & Law, 10(3), 243-257.


20

Katleen Anckaert klinisch psychologe Sirius 4 Asster

Reach in, reach out, we‘ll be there …

Outreachend werken vanuit psychiatrische dagbehandeling voor ouderen

De dagkliniek van ouderenzorg zag het levenslicht in 2012 bij de start van een uitdagend fusieproces tussen PZ Sancta Maria en PC Ziekeren. Door de fusie kwam er ruimte om een aparte dagkliniek voor ouderen te starten. Dagbehandeling was immers een belangrijke missing link in de getrapte zorg voor ouderen die geen residentiële behandeling (meer) nodig hadden. Kenmerkend voor de eerste jaren was een zoektocht naar de meest optimale zorg voor een heterogene doelgroep.

Naast de begeleiding van de oudere zelf is er een toenemende vraag naar expertise(overdracht) en begeleiding van teams in WZC (WoonZorgcentra) en thuiszorgdiensten in het omgaan met ouderen met psychische problemen. Medewerkers van de dagkliniek zetten sedert 2015 in op deze indirecte zorg.

zorgvoorzieningen verdient voorkeur 2) casusbespreking rond probleemgedragingen is efficiënter dan vorming rond bepaalde ziektebeelden Vanuit ouderenzorg in Asster en in het bijzonder vanuit de dagkliniek worden deze aanbevelingen in de praktijk omgezet.

Indirecte zorg: ondersteuning en kennisdeling met andere hulpverleners

Methodieken

psychische kwetsbaarheid te optimaliseren. De dagklinische behandeling is een stap in het behandelproces van ouderen met psychiatrische problemen. Een volwaardig stepped care behandelprogramma moet zorgcontinuïteit bieden, ‘zo kort als mogelijk, zo intensief en zo lang als nodig’. (Schoubs, Einfinger & Anckaert, 2014)

Wetenschappelijk onderzoek ondersteunt het initiatief hulpverleners in andere organisaties te begeleiden waardoor zij zich meer competent voelen in de zorg voor psychisch kwetsbare ouderen. Door verschillende maatschappelijke evoluties (dubbele vergrijzing, bevriezing van bedden in het psychiatrisch ziekenhuis, vermaatschappelijking van de zorg) verblijven steeds meer ouderen met een psychiatrische problematiek in niet-gespecialiseerde voorzieningen, zoals reguliere woonzorgcentra. Gegevens over het aantal ouderen met een psychiatrische problematiek in Vlaamse woonzorgcentra zijn echter zeer schaars. Onderzoek (Lommelen, Heuten & De Maesschalck, 2013; De Maesschalck, Heuten & Lommelen, 2011) toont aan dat dementie in 97% van de Vlaamse woonzorgcentra voorkwam, depressie in 92%, verslaving in 69%, de ziekte van Korsakov in 62%, persoonlijkheidsstoornissen in 61% en mentale retardatie en angststoornissen in meer dan de helft van de woonzorgcentra. De zorgzwaarte in de WZC is sterk toegenomen, er is een toenemende behoefte aan handvatten en coaching om met ouderen met psychische moeilijkheden om te gaan. In een internationaal onderzoek concluderen Visser e.a. (2008) dat er nood is aan innovatieve oplossingen om stress en burn-out te verminderen bij het personeel in WZC.

Asster biedt zowel residentiële als dagklinische behandeling aan maar merkt, samen met de zorgpartners in de eerste lijn, de nood aan expertiseoverdracht om de integratie in het thuismilieu maximale kansen te bieden.

Lommelen ea. formuleren vanuit hun onderzoek volgende aanbevelingen: 1) multidisciplinaire benadering in de vorm van structurele samenwerkingsverbanden en expertise vanuit de psychiatrische

Stepped care, zorgcontinuïteit, werken aan herstel, samenwerken met het netwerk, zorg op maat zijn actuele topics. Het is een complexe uitdaging de geboden zorg af te stemmen op de noden die onze ouderen ervaren. De dagpatiënten staan immers met één been in psychiatrische behandeling en met het andere in hun thuismilieu. De behandeling dient te gebeuren in intense samenwerking met het brede thuismilieu (familie, omgeving, huisarts, thuiszorgdiensten …). Vooral in deze samenwerking werden stappen ondernomen om het zorgtraject voor ouderen met een

Ouderenzorg is breed en heterogeen. Medewerkers worden uitgedaagd door de volledige DSM en een complexe comorbiditeit. Enkel het leeftijdscriterium is duidelijk … alhoewel 60+ …

Bea Schoubs afdelingshoofd Sirius 4 Asster

Op basis van deze aanbevelingen en in overleg met het werkveld koos de dagkliniek voor verschillende methodieken: 1) inreachend meewerken in WZC 2) intervisie/oproepbaarheid/casusbespreking in WZC 3) regionaal overleg ouderenzorg (ROOZ) 1/ inreachend meewerken in WZC Een medewerker van de zorgcluster ouderenpsychiatrie van Asster wordt gedetacheerd naar een WZC om samen met de medewerkers van het WZC de zorg voor ouderen met psychische en psychosociale problemen te optimaliseren. De Asster-medewerker profileert zich niet als ‘allesweter’ maar zet zijn specifieke expertise in, in nauw overleg en rekening houdend met de mogelijkheden en de context van het WZC. Leren op de werkvloer door modeling is in de eerste fase een belangrijke hefboom tot verandering. Medewerkers van Asster zijn bij aanvang 4 uur per week aanwezig. Geleidelijk aan wordt de focus verlegd naar intervisie en coaching en wordt zowel de frequentie als de duur van de ondersteuning afgebouwd.

Focus op patiënt

Focus op medewerker

INTERVISIE EN COACHING

ADVIES EN MODELING


21

Sinds 2015 tot op heden hebben 4 medewerkers zich geëngageerd in drie woonzorgcentra. Gemiddeld presteren zij 320 uur per jaar aan ondersteuning in de woonzorgcentra. Ervaren effecten van begeleiding in WZC • Meer observeren • Bredere rapportage van observaties (niet alleen fysieke parameters) • Verbredend denken (levensverhaal, beperkingen en mogelijkheden van resident) • Gedragenheid van afspraken • Actief zoeken naar oplossingen • Oplossingen worden meer divers en op maat • Leren via modeling • Constructief overleg met familie • Gedragsinterventies krijgen voorrang op psychofarmaca 2/ intervisie/oproepbaarheid/casus bespreking in WZC Het inreachen is gelimiteerd tot een periode van 6 tot 9 maanden omwille van de financiële en organisatorische consequenties voor het WZC enerzijds en de organisatie van de dagkliniek anderzijds. Om een continuïteit van zorg te waarborgen, zijn er verschillende mogelijkheden om verder beroep te doen op de expertise van Asster ouderenpsychiatrie. Het team van de dagkliniek is voor teams waarmee al een samenwerkingsrelatie werd opgezet, oproepbaar bij complexe

noden (telefonisch overleg, overleg ter plekke …). Recent werden maandelijkse intervisiemomenten ingevoerd op de afdelingen van een WZC. De basisprincipes van observatie, communicatie en omgaan met de psychisch kwetsbare ouderen komen in het lange traject van inreachen frequent aan bod. In de intervisies wil men deze basisprincipes actueel houden en toepassen in specifieke situaties. Zowel een casus als vaak voorkomende moeilijke situaties met bewoners of familieleden kunnen onderwerp van intervisie zijn. Woonzorgcentra die niet kiezen voor het intensieve inreach-traject kunnen opteren voor een casusbespreking in aanwezigheid van de Asstermedewerker tijdens een multidisciplinair overleg. De Asster-medewerker kent de geplogenheden van het WZC alsook de te bespreken bewoner(s) niet of minder. De casusbespreking vraagt in dit geval een zeer goede voorbereiding van het team van het WZC. In dit overleg wordt naast de nodige aandacht voor een aantal basisprincipes (observatie, rapportage, verbreding van de context, levensverhaal van de bewoner, betrokkenheid van familie …) ook stilgestaan bij theoretische achtergrond van gedrag bij psychiatrische aandoeningen, effecten van de voorbije interventies, verkennen van uitzonderingen. Samen met het team komen we tot een aantal werkpunten/ afspraken voor de komende periode. We adviseren alleszins minstens één opvolgcontact zodat bijsturing/opvolging mogelijk is.

3/ regionaal overleg ouderenzorg (ROOZ) Na een bijeenkomst en bevraging van het netwerk, sloegen eind 2016, CGG/LITP ouderenteam en Asster - ouderenzorg, de handen in elkaar om in te spelen op vragen die leven bij andere zorgpartners rond geestelijke gezondheidszorg bij ouderen. ROOZ ondersteunt op vlak van netwerking, samenwerking, casusbespreking, kennisoverdracht en faciliteren van continuïteit in de zorg. Om het regionaal karakter en de netwerking te stimuleren opteren we voor een bijeenkomst in Hasselt en één in Sint-Truiden. De bijeenkomsten vinden maandelijks plaats, duren 2 uur en zijn voornamelijk gericht op casusoverleg. Er is ruimte voor vragen rond kennisoverdracht (vorming, literatuur) en uiteraard ook kennis van elkaar en elkaars werking. De noden van de deelnemers sturen de bijeenkomsten. ROOZ wordt steeds begeleid door een medewerker van het CGG en een medewerker van Asster. ROOZ – 5 bijeenkomsten per regio  Sint-Truiden | Hasselt Gemiddeld aantal deelnemers 10.6 5.4 Aantal casussen 12 9 Ervaren nut 7.6 8 Kennisverruiming 7.1 8.1 Netwerking 8 8 Ondersteuning van de oudere in de thuissituatie In een constant veranderend GGZ-veld, waarbij tot op heden een artikel 107 voor ouderen


22

ontbreekt, zoekt Asster zijn weg doorheen de vragen naar vermaatschappelijking die sterk aanwezig zijn binnen ouderenzorg. De aanwezigheid van vele partners, netwerken en hulpverleners die al op één of ander vlak actief zijn in het thuismilieu van de oudere is specifiek voor deze doelgroep. Hun kennis en expertise ligt grotendeels binnen de somatische- en ADL-zorg (algemene dagelijkse levensverrichtingen). Zorgoverleg met alle betrokken zorgpartners en een nazorgtraject zijn essentieel opdat de overgang van residentiële of dagklinische behandeling naar de thuissituatie naadloos kan verlopen. Methodieken 1/ Zorgoverleg De laatste jaren is het zorgoverleg met alle betrokken zorgverleners en de mantelzorgers geïntegreerd in de ontslagfase van een residentiële behandeling of op regelmatige tijdstippen tijdens de dagbehandeling. Tijdens het zorgoverleg worden afspraken gemaakt rond geïntegreerde en integrale zorg rekening houdend met de wensen van de patiënt. De integrale en geïntegreerde zorg met begeleidingsafspraken, praktische organisatie van somatische zorg en thuisondersteuning zijn onderwerp van gesprek. Als de patiënt dit toestaat zijn de mantelzorgers betrokken en krijgen ook zij ondersteuning en advies. 2/ Outreachende nazorg In kader van intensifiëring van de zorg hechten alle afdelingen van de cluster ouderenzorg meer belang aan een vorm van outreachende nazorg. Outreachende nazorg kan aangewezen zijn voor patiënten die na ontslag naar een WZC gaan en bij wie de aanwezigheid van psychiatrische problematiek de integratie kan bemoeilijken. De betrokken afdeling zal dan het integratietraject opvolgen, waar nodig begeleidingsafspraken verduidelijken en bijsturen. Dit verkleint de kans op herval, ondersteunt de medewerkers van het WZC en kan terzelfdertijd het stigma dat bestaat ten aanzien van deze doelgroep doorbreken.

Daarnaast kan de Asster-medewerker, indien aangewezen, gedurende de eerste weken na ontslag contact houden met patiënten, familie en andere hulpverleners (met toestemming van de betrokkene) zodat de aanpassing thuis vlot kan verlopen. Tevens kan men bij een dreigend herval beroep doen op de ondersteuning van een behandelteam van reeds gekende ouderen. Deze interventies vergen een goede afstemming met de patiënt en zijn steunfiguren rond een houvastplan, de eerste signalen of een crisisinterventieplan.

Referenties

Besluit

Schoubs, B. Einfinger, G. Anckaert, K. (2013) Dagkliniek als onderdeel van stepped care behandeling bij ouderen met psychiatrische problemen: less is more. Masster, 3, 1, 28-29.

Met beperkte middelen en grote inzet van de medewerkers van ouderzorg worden enkele hiaten in het stepped care behandeltraject voor ouderen met psychische problemen opgevuld. Het is een blijvende uitdaging om de getrapte zorg naadloos te organiseren. Goede samenwerkingsverbanden en netwerkcontacten zijn hiervoor een onmisbare schakel.

Congresboek (2013). Een zotte uitdaging?! Psychiatrische ouderenzorg internationaal gescand. Lommelen, Heuten & De Maesschalck, 2013; De Maesschalck, Heuten & Lommelen, 2011. Lommelen, L. (2015). Dan maar naar het WZC? Zorg voor ouderen met psychiatrische problemen. Denkbeeld, Tijdschrift voor psychogeriatrie, 27, 22-24.

Visser, McCabe, Hudgson, Buchanan, Davison, & George, (2008). Managing behavioral symptoms of dementia: Effectiveness of staff education and peer support. Aging and Mental Health, 12(1), Doi.org/10.1080/13607860701366012.


24

Karen Penxten klinisch psychologe Mobiele werking dubbele diagnose Miloe Waan opvoedster/begeleidster mobiele werking dubbele diagnose Jessika Stevens psychiatrisch verpleegkundige mobiele werking dubbele diagnose

Mobiele Werking Dubbele Diagnose Limburg

Prevalentie en methodiek Problemen op vlak van geestelijke gezondheid komen relatief gezien vaak voor bij mensen met een verstandelijke beperking. Er bestaat een direct verband tussen het vaker voorkomen van gedragsproblemen en de frequentie van psychische problemen binnen deze groep. Verschillende onderzoekers (Dösen, 1990; Maes e.a., 2004) hebben er op gewezen dat geestelijke gezondheidsproblemen bij mensen met een beperking beduidend hoger ligt dan bij normaal begaafde mensen. Het correct inschatten van de prevalentie is zeer moeilijk, aangezien er meestal moet worden afgegaan op het gedrag, en dit terwijl gedrag erg verschillende betekenissen kan hebben. Binnen De Zeilen 2, de afdeling voor volwassenen met een verstandelijke beperking in Asster, wordt daarom een methodiek gehanteerd om de betekenis van het gedrag in kaart te brengen. Deze methodiek bestaat uit het hanteren van drie belangrijke vragen die wij als hulpverlener moeten

Ine Hesius psychiatrisch verpleegkundige mobiele werking dubbele diagnose

stellen bij confrontatie met gedrag: 1. Is dit wel afwijkend gedrag? Mensen met een verstandelijke beperking functioneren op een lager ontwikkelingsniveau dan op basis van de kalenderleeftijd (en eigenlijk ook hun IQ) verwacht mag worden. Dit brengt, naast een beperkter gedragsrepertoire en dito copingvaardigheden, specifieke behoeften met zich mee. Het is van groot belang dat mensen met een verstandelijke beperking op het juiste niveau worden aangesproken. 2. Is dit gedrag een gevolg van over- of ondervragen? Als het verwachtingspatroon van de context/hulpverlener niet past bij de ontwikkelingsleeftijd en de patiënt continu boven zijn niveau (of onder zijn niveau) wordt aangesproken, kan dit leiden tot toenemende conflicten in de begeleiding en een verhoogd risico op stressgerelateerd gedrag. 3. Is dit gedrag het gevolg van een psychiatrische stoornis? Personen met een verstandelijke beperking hebben onder andere beperkingen in

probleemoplossend vermogen en gaan vanuit rigidere denk- en reactiepatronen om met de complexe werkelijkheid. Dit maakt hen als groep kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychopathologie. Het mag duidelijk zijn dat psychiatrische- en gedragsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking veelal het resultaat is van een ongunstige interactie tussen de patiënt zelf (met hun biologische en psychologische kenmerken) en de fysieke en sociale omgeving (omgevingseisen, steun). Daarom is het van groot belang om oog te hebben voor de interactie tussen individu en sociale context. Begeleiders hebben een essentiële rol bij de vormgeving van het juiste (pedagogische/therapeutische) milieu. Een verandering bij de patiënt moet vaak bewerkstelligd worden door het veranderen van het gedrag van de begeleider. Het scheppen van gunstige omgevingscondities is een voorwaarde voor de behandeling van de patiënt. Beleid


25

Personen met een verstandelijke beperking blijven kampen met moeilijkheden in het vinden van een dienstenaanbod dat aan hun behoeften voldoet. Daarom heeft de Hoge Gezondheidsraad de vraag gekregen een advies te formuleren waarin de behoeften van deze bevolkingsgroep bepaald werden. In januari 2016 werd dit advies voorgesteld. Samenvattend stelde de HGR drie belangrijke aanbevelingen voor: 1. Verbeter de toegang tot de diensten voor deze personen door een netwerk uit te bouwen dat garantie biedt op een volledig zorgcircuit op het terrein. Dit netwerk moet alle sectoren omvatten, inclusief zijn en de persoon centraal plaatsen. 2. Verbeter de opleiding van het personeel van alle diensten en zorg ervoor dat ze nadenken over de praktijken die ze gebruiken. 3. Voorzien in gespecialiseerde plaatsen voor de meest complexe gevallen. De HGR preciseert ook hoe de gespecialiseerde diensten georganiseerd zouden moeten worden. Deze gespecialiseerde plaatsen mogen echter niet het werk vervangen van de reguliere diensten als deze een gepast aanbod kunnen bieden. Als reactie op dit advies, heeft het kabinet van minister De Block in het voorjaar van 2016 een oproep gelanceerd om per provincie projecten uit te werken rond een crisisaanbod (time-out) en een meer outreachende werking. Het streven was het aanbod geestelijke gezondheidszorg verder te ontwikkelen. Hiervoor diende er aan een aantal voorwaarden voldaan te worden: - De uitgewerkte projecten dienen geïntegreerd te worden in de netwerken artikel 107. - Het dient om de uitbouw van de functies crisis en outreach te gaan, met inbegrip van begeleiding en behandeling aan huis. - De projecten dienen bij te dragen aan de

verdere uitbouw van het bestaande zorgcircuit. - En er dient voldoende specifieke aandacht te gaan naar de scharnierleeftijd van 16 tot 25 jaar. Het middel om deze versterking vorm te geven was de uitbreiding van het personeelskader via de netwerken. De praktijk Een schrijfgroep, samengesteld uit leden van het samenwerkingsverband ‘volwassenen en ouderen met een verstandelijke beperking en psychische en/of ernstige gedragsproblemen Limburg’, heeft deze ‘template dubbeldiagnose’ in handen genomen en een project ‘Mobiele Werking Dubbele Diagnose Limburg’ uitgewerkt. Doelstelling van dit project is om mobiel expertise in te zetten binnen Limburg. Daarvoor zal deze equipe ingebed worden in de werking van de mobiele teams Reling en Noolim. De reguliere mobiele teams kunnen op deze manier aan huis gaan bij volwassenen met een verstandelijke beperking. Indien zij geconfronteerd worden met casussen waarbij er specifieke en specialistische kennis noodzakelijk is, kan er een beroep gedaan worden op de expertise van de Mobiele Werking Dubbele Diagnose Limburg (MWDDL). Concreet geven zij hier vorm aan door: - Casusbespreking samen met de verschillende mobiele teams in Limburg. - Coaching en vorming over de doelgroep aan partners in de zorg (VAPH, GGZ, welzijnsactoren, ..). - Inschaling van cognitieve en emotionele mogelijkheden. - Mee opzetten van trajecten van zorg vanuit principe van gedeelde zorg/gedeelde verantwoordelijkheid. -… De intensifiëring van de functie crisis krijgt vorm door de beschikbaarheid van een crisisbed en bijhorende crisiswerking op afdeling De Zeilen 2. De mobiele werking kan hiervan gebruik maken

indien een minder intensieve zorgvorm onvoldoende beantwoordt aan de noden. De aansturing van dit bed is een gedeelde verantwoordelijkheid tussen afdeling De Zeilen 2 en de medewerkers van de mobiele werking DD. In beide gevallen is er een psychiater betrokken. Doelstelling van deze werking is betrokken hulpverleners in de thuis(vervangende) context te ondersteunen. Dit door handvatten voor de gepaste begeleiding en behandeling bij personen met een verstandelijke beperking en psychiatrische stoornis aan te reiken. Het streven is steeds om de minst invasieve zorgvorm aan te bieden die voldoende handvatten biedt ter handhaving in de bestaande context. Dit maakt een opname steeds de laatste trap in het opschalen van de zorg. Deze principes zijn gedeeld binnen het samenwerkingsverband en worden getoetst bij elke evaluatie. MWDD zet sterk in op verknoping. Als lid en partner van het Limburgs samenwerkingsverband worden aanmeldingen steeds bekeken vanuit het geheel van het aanbod (netwerk) dat de partners samen vormen. Op deze manier vormt MWDD een brug tussen instanties van Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH).


26

Psychiatrisch Ziekenhuis Asster

versie augustus 2017

Doelgroep kinderen en jongeren Cluster kinderen en jongeren psychiaters

campus Melveren

Dr. Jan De Corte (beleidsarts) Dr. Lieve Kiebooms Dr. May Vrijens

Doelgroep jongvolwassenen Cluster jongvolwassenen psychiater

campus Melveren

Dr. Marie-Paule Clerinx (beleidsarts) Dr. May Vrijens

Doelgroep volwassenen campus Stad

Cluster psychose psychiaters

Dr. Nele Delahaye (beleidsarts)

campus Stad

Dr. Louise Brokking

campus Stad

Dr. Geraldine Einfinger

campus Stad

Dr. Johan Kusters

campus Stad

Cluster angst-, stemmings-, persoonlijkheids- en somatoforme stoornissen psychiaters

Dr. Marc Hebbrecht (beleidsarts)

campus Stad campus Stad

Dr. Olivier Bollen

campus Stad

Dr. Katrien Callens

campus Stad

Dr. Sarah Janssens

campus Stad campus Stad + campus Melveren

Cluster afhankelijkheid psychiaters

Dr. Emmanuel Maes (beleidsarts)

campus Melveren

Dr. Inge Jeandarme (drugs & SGS)

campus Stad

Dr. Elke De Heyn

campus Melveren

Cluster volwassenen met een psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking campus Melveren psychiater

Dr. Marie-Paule Clerinx (beleidsarts)

Doelgroep ouderen campus Melveren

Cluster ouderen psychiaters

Dr. Vincent Schreurs (beleidsarts) Dr. An Hulstaert

Enkele belangrijke telefoonnummers campus Melveren t 011/78 80 11 (onthaal); campus Stad t 011/78 80 11 (onthaal); info@asster.be Binnen het netwerk Reling (West-Limburg-subregio Zuid) Mobiel A-team Reling-Zuid: zorg aan huis bij crisis (niet urgentie) psychiater

Dr. Olivier Bollen

Reling Zuid

011/69 33 80

ateamzuid@reling.be

Mobiel B-team Reling-Zuid: zorg aan huis bij gekende chronisch psychiatrische patiĂŤnten psychiater

Dr. Nele Delahaye

Reling Zuid

011/69 33 70

bteamzuid@reling.be

Binnen het netwerk Reling (subregio Noord) Mobiel A-team Reling-Noord: zorg aan huis bij crisis (niet urgentie) psychiater

Dr. C. De Raedt

Reling Noord

011/56 96 80

ateamnoord@reling.be

Mobiel B-team Reling-Noord: zorg aan huis bij gekende chronisch psychiatrische patiĂŤnten psychiater

Dr. M. Timmermans

Reling Noord

011/56 96 85

bteamnoord@reling.be

In West- en Midden-Limburg is een team Psychiatrische Zorg in de thuissituatie actief PZT Reling West

011/44 74 70

pztwest@reling.be

PZT Reling Midden

011/26 25 20

pztmidden@reling.be

Voor meer info over Asster: www.asster.be en over Reling: www.reling.be


27

Nieuwe kinderpsychiater: Dr. Lieve Kiebooms Vanaf 1 maart 2018 start dr. Lieve Kiebooms op Spika. Zij vervangt dr. Cindy Creemers die voor een nieuwe uitdaging heeft gekozen, dichter bij huis. Dr. Lieve Kiebooms studeerde geneeskunde aan de KULeuven en rondde haar opleiding als kinderpsychiater af in 2006. Dr. L. Kiebooms is gehuwd en moeder van 2 kinderen.

JAARVERSLAG ASSTER 2017 zie www.asster.be De jaarverslagen 2017 van het ziekenhuis ‘Asster’ en het verzorgingstehuis ‘De Passer’ zijn beschikbaar. Je kan beide verslagen lezen en downloaden via www.asster.be > nieuws.

Colofon Leden van het redactieteam masster Dr. Jos Bollen, psychiater Dr. Marie-Paule Clerinx, psychiater, hoofdgeneesheer (eindredacteur) Dr. Marc Hebbrecht, psychiater Nadine Joris, hoofdapotheker Karel Mampuys, klinisch psycholoog

Jaak Poncelet, algemeen directeur Erwin Reyskens, fotografie Hans Vandermolen, coördinatie Ine Wanten, klinisch psycholoog Hilde Wirix, apotheker Véronique Appeltans (correcties)

Opmaak en drukwerk: Wendy Schuppen, Broeders van Liefde, dienst communicatie Verantwoordelijke uitgever: Jaak Poncelet


V.U. Jaak Poncelet, p.a. Halmaalweg 2, 3800 Sint-Truiden

vzw asster maatschappelijke zetel melveren-centrum 111 3800 sint-truiden 011 78 80 11 www.asster.be

Profile for Asster SintTruiden

Masster - juni 2018, jaargang 8, nr. 1  

Ligant? Wij zijn Ligant?! ... een verhaal uit de praktijk Naar een afzonderings- en fixatiearm beleid binnen Asster: een praktijkgericht ond...

Masster - juni 2018, jaargang 8, nr. 1  

Ligant? Wij zijn Ligant?! ... een verhaal uit de praktijk Naar een afzonderings- en fixatiearm beleid binnen Asster: een praktijkgericht ond...

Advertisement