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A lo largo de varios años como miembros del Comité Editorial de la revista de la ASOCIACIÓN DE CIRUJANOS DE GUATEMALA, hemos notado un aumento en la cantidad de los trabajos de investigación que nos hacen llegar para hacer una evaluación de las normas que precisan un buen documento, aunque la mayor parte de artículos recibidos generalmente son reporte o serie de casos, también hemos tenido a la mano, excelentes trabajos dignos de publicación por su calidad en medios de divulgación internacional y que, gracias al entusiasmo de los socios y a los residentes de Cirugía de las nueve escuelas de postgrado que integran ésta sociedad quirúrgica y que cada vez se extiende más a todo el País, son publicados en nuestra revista que, con el esfuerzo conjunto va alcanzado los niveles de excelencia propuestos.

La investigación científica es muy importante para el desarrollo y eficiencia de todas las ciencias, principalmente las Ciencias Médicas y, en nuestro caso, toma mayor relevancia el campo de la Cirugía ya que nos permite realizar un análisis sistemático de toda la información obtenida a través de los diferentes trabajos realizados basados en nuestra propia experiencia, la literatura mundial y los resultados de otros centros con mayores oportunidades tecnológicas y de formación académica que enriquecen nuestro acervo científico, permitiéndonos al final, una atención médico-quirúrgica de mejor calidad hacia la sociedad guatemalteca, que es finalmente, a quienes nos debemos y por quienes nos esforzamos para obtener mejores resultados.

Resulta loable el trabajo que el COMITÉ EDITORIAL realiza año con año, evaluando cada vez más una mayor cantidad de trabajos, elegir los mejores manuscritos que llenen los requisitos del método científico y editarlos correctamente para una buena publicación y que, en ciertas épocas del año resulta extenuante, máxime en vísperas del Congreso Nacional de Cirugía, evento que permite como vitrina científica exponer todo el esfuerzo de los investigadores. Afortunadamente contamos dentro del seno de la Asociación de Cirujanos y de su Comité Editorial, a personas que se han preocupado por mantener la revista con una calidad digna de ser leída en cualquier parte del mundo. Me refiero a la Doctora María Lorena Aguilera, quien siempre ha apoyado incondicionalmente por muchos años el trabajo de este comité, ha ostentado el cargo de Editora en Jefe, y por su perseverancia, compromiso por alcanzar la excelencia de una revista científica seria, por su alta calidad humana y profesional, decidimos nombrarla Directora Ejecutiva de la Revista de ASOCIRGUA, cargo que ostenta desde hace algunos años.

No me queda más que agradecer el papel que desempeñan cada uno de los colaboradores de la Revista y de los integrantes del Comité Editorial y que, con su gran trabajo y esfuerzo engrandecen nuestra Institución, haciendo realidad la publicación de dos ediciones anuales

Ganador Premio Asociación de Cirujanos de Guatemala 2022

Impacto de Factores Preoperatorios e Intraoperatorios en la Ocurrencia de Arritmias Postoperatorias en Pacientes con Conexión Venosa Anómala Pulmonar

Total (CVAPT)

Tien-Chen Jonathan Tu Peng1, Gonzalo Calvimontes Foianini2 y Oscar Rene Veras, MACG2

1Departamento de Cirugía, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), Universidad Francisco Marroquín. 2Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala (UNICAR). Universidad San Carlos de Guatemala. Autor Corresponsal: Tien-Chen Jonathan Tu Peng. Calz. Doroteo Guamuch Flores 4-50 zona 3, Mixco, Guatemala. Email: tienchentu@ufm.edu. Tel. +502 41089751.

RESUMEN

Introducción: La conexión venosa anómala pulmonar total (CVAPT) es una malformación cardiovascular congénita en la cual las venas pulmonares están conectadas a los vasos venosos sistémicos o al atrio derecho requiriendo de corrección quirúrgica, frecuentemente resultando en arritmias postoperatorias. Métodos. Este estudio investigó retrospectivamente el impacto de factores preoperatorios e intraoperatorios en la ocurrencia de arritmias postoperatorias en una cohorte de pacientes operados entre 2007-2017. Resultados: Se identificaron 109 pacientes (59% masculinos). Los subtipos de conexión anómala venosa eran principalmente supracardíaca (51%) e intracardíaca (42%). Postoperatoriamente, arritmias nuevas o progresadas se reportaron en 67% de los pacientes, con un aumento estadísticamente significativa en pacientes con CVAPT supracardíaca (82%) en comparación con intracardíacas (p = 0.0007) e infracardíacas (p = 0.0399). Conclusiones. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre intervenciones a distintas edades. Pacientes sometidos a incisión atrial vertical derecha con aumento estadísticamente significativa de arritmias postoperatorias en comparación con atriotomía longitudinal derecha (p = 0.0010). Mortalidad reportada de 15.6%.

Palabras clave: Malformaciones congénitas, venas pulmonares, arritmias, cirugía, conexión anómala, subtipos.

ABSTRACT

Impact of Preoperative and Intraoperative Factors on the Occurrence of Postoperative Arrhythmias in Patients with Total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC)

Introduction: Total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC) is a congenital cardiovascular malformation in which the pulmonary veins are connected to systemic venous vessels or to the right atrium requiring surgical correction, frequently resulting in postoperative arrhythmias. Methods. This retrospective study investigated the impact of preoperative and intraoperative factors on the occurrence of postoperative arrhythmias in a cohort of patients who underwent surgical correction between 2007-2017. Results: 109 patients were identified (59% males). The subtypes of anomalous pulmonary venous connection were primarily supracardiac (51%) and intracardiac (42%). Postoperatively, new or progressed arrhythmias were reported in 67% of the patients, with a statistically significant increase in patients with supracardiac TAPVC (82%) when compared with intracardiac (p = 0.0007) and infracardiac (p = 0.0399) morphologies. Conclusions. No statistically significant difference was identified between different ages at operation. Patients subject to vertical right atrial incision had a statistically significant increase in postoperative arrhythmias when compared to those with right longitudinal incisions (p = 0.0010). Reported mortality was 15.6%.

Key words: Congenital defects, pulmonary veins, arrhythmias, surgery, anomalous connection, subtypes.

INTRODUCCIÓN

La conexión venosa anómala pulmonar total (CVAPT) es una malformación cardiovascular congénita en la cual las venas pulmonares, que transportan sangre oxigenada desde los pulmones al corazón, permanecen conectados a vasos venosos sistémicos o se conectan aberrantemente al atrio derecho. Como consecuencia, la sangre que pasa a través de la aorta para perfundir el resto del cuerpo es oxigenada de manera inadecuada, causando frecuentemente distrés circulatorio postnatal y requiriendo la existen-

cia obligatoria de una derivación de derecha a izquierda para la sobrevivencia del individuo1

Descrito por primera vez en 1798 por Wilson, la primera corrección quirúrgica exitosa se realizó en 1951 en el Centro Médico de la Universidad de California en Los Ángeles. En las últimas décadas, avances tecnológicos y mejorías en la técnica intraoperatoria han mejorado la tasa de sobrevivencia de pacientes que padecen de CVAPT1.

Morfológicamente, las CVAPT se dividen según el esquema de Darling en supracardíacas (45%), intracardiacas (25%), infracardíacas (25%) y mixtas (5-10%) según la localización del drenaje venoso anómalo. Independiente del tipo de conexión, debe existir una comunicación entre la circulación sistémica y la pulmonar para la sobrevivencia del individuo. Comúnmente, existe ya sea un defecto del septo atrial o un foramen oval persistente1. Sin embargo, existen otras anormalidades asociadas que se presentan en hasta un tercio de los casos de CATVP y son más frecuentemente vistos en casos de isomerismo atrial, una condición donde se presenta una semejanza morfológica entre los dos atrios, que normalmente presentan rasgos distintivos2.

Según los estudios realizados, se ha reportado cierta correlación entre el tipo de incisión atrial utilizado para el acceso del mismo y el método de canulación de las venas cavas con la prevalencia de disrritmias cardíacas en el seguimiento a largo plazo de pacientes sometidos a corrección de conexiones anómalas totales de venas pulmonares. En la literatura, estudios pequeños han reportado una disminución significativa de arritmias postoperatorias con técnicas de canulación directa de la vena cava superior en comparación a la canulación indirecta vía incisión atrial3-4. En cuanto a la técnica utilizada en la atriotomía, Bekier5 reportó una reducción estadísticamente significativa de arritmias postoperatorias con el uso de una incisión atrial vertical derecha (perpendicular al eje de las venas cavas), disminuyendo el riesgo de daño a la arteria que irriga el nodo sinusal, de la cual se han reportado numerosas variantes anatómicas. Originado de la arteria coronaria derecha en el 55-65% de los casos, la arteria del nodo sinusal (ANS) transcurre posterior y superior al atrio derecho hasta llegar a la base de la vena cava superior en la mayoría de los casos. Sin embargo, la ANS también puede surgir de la arteria circunfleja izquierda o la arteria coronaria

izquierda principal, cursando sobre la pared del atrio izquierdo donde penetra variablemente el septo interatrial hasta llegar a la misma localización que la variante que origina de la arteria coronaria. Además, la ANS se presenta en 89% de los casos como una arteria única y en el 11% de los casos, doble6-7. Las mencionadas variantes anatómicas, muy difícilmente distinguibles transoperatoriamente, aumentan la probabilidad de daño al mismo durante los procedimientos quirúrgicos. En otras fuentes de la literatura, se sugiere que la incisión atrial vertical aumenta el riesgo a daño a los haces de conducción craniocaudal en el atrio y estudios recientes sugieren que factores quirúrgicos no parecen tener un impacto sobre el desarrollo de arritmias postoperatorias8.

Por la escasa cantidad de estudios al respecto dentro de la literatura internacional, tamaños de muestra limitadas y las discrepancias entre los hallazgos de los mismos, el impacto en la ocurrencia de arritmias postoperatorias de las técnicas de atriotomía continúa siendo controversial.

En la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala, la técnica usada para la reparación de la CVAPT depende del subtipo de conexión anómala que presenta el paciente. En términos generales, se realiza una atriotomía vertical derecha durante la reparación de la conexión supracardíaca, una atriotomía longitudinal que transcurre del ápice de la aurícula hasta las venas cavas en los casos de conexión de tipo cardíaca y no se realiza ningún tipo de atriotomía derecha en la reparación de las CVAPT de subtipo infracardíacas. En cuanto a la edad del paciente a la hora de la intervención quirúrgica, esto depende de la sintomatología del paciente y se observa una tendencia a operar una mayor proporción de pacientes de mayor edad que lo descrito en la literatura internacional debido a los mecanismos de referencia interinstituciona-

les de la Salud Pública del país y limitaciones en el diagnóstico temprano de la patología9 .

Además de la técnica quirúrgica, múltiples estudios han reportado una correlación entre la morfología cardíaca inicial de los pacientes con CVAPT (tanto subtipo de CVAPT como anomalías cardíacas asociadas) y la mortalidad postoperatoria de los pacientes8,10-14. Estudios realizados sobre las arritmias en pacientes postoperados de algunas de las anomalías asociadas a CATPV (ventrículo único, trasposición de grandes vasos, defectos interatriales e interventriculares, entre otros) han reportado una mayor incidencia de arritmias, afectando la morbimortalidad de dichos pacientes8,15-16. La investigación realizada se efectuó con el fin de determinar con mayor certeza el impacto de la técnica quirúrgica, la morfología inicial y la edad a la intervención en la prevalencia y distribución morfológica de arritmias cardíacas en pacientes postoperados por CATVP con el fin de proveer una referencia para centros hospitalarios tanto del país como de la región para mejorar el manejo perioperativo de estos casos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio fue realizado en la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala (UNICAR) el cual tuvo una duración de 2 meses (junio a julio de 2018). El objetivo principal del estudio fue determinar el impacto de factores preoperatorios e intraoperatorios en el desarrollo de arritmias en pacientes post-operados por conexiones anómalas totales de venas pulmonares, específicamente el subtipo de CVAPT, anomalías cardíacas asociadas, el tipo de incisión mediante la cual se realizó la corrección quirúrgica y la edad del paciente a la hora de la intervención.

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo en donde se identificaron a los pacientes de cualquier sexo y edad con diagnóstico de CVAPT ais-

lada o asociada a otras anomalías cardiovasculares confirmado por cardiólogos especialistas de UNICAR, que hayan sido sometidos a la corrección quirúrgica de la patología cardíaca entre los años 2007-2017, con la existencia de un electrocardiograma o prueba de Holter pre- y postoperatorio. Se excluyó a aquellos pacientes cuyos diagnósticos del defecto cardiovascular era indefinido o pobremente definido, además de aquellos que no tuvieran alguno de los estudios electrocardiográficos mencionados. Los hallazgos de los estudios electrocardiográficos fueron confirmados por los electrofisiólogos pediatras de UNICAR.

Se esperaba evaluar los expedientes médicos de aproximadamente 150 individuos, calculado a base de una estimación de 15 casos anuales por 10 años que se hayan presentado a UNICAR. De estos, se esperaba registrar aproximadamente 100 pacientes que cumplan con los criterios de inclusión para el análisis de los datos. Se utilizó el programa REDCAP para la recolección de datos para el estudio, los cuales provienen de la revisión de expedientes médicos de UNICAR.

El análisis estadístico se realizó mediante Excel/Graphpad utilizando tablas de contingencia de 2x2 y la Prueba Exacta de Fisher para obtener valores p de doble cola tomándose p <0.05 como estadísticamente significativo para la comparación entre los variables categóricos a analizar.

RESULTADOS

Se realizó la identificación de pacientes masculinos y femeninos de todas las edades con diagnóstico de CVAPT que fueron operados entre los años 2007 y 2017 en la Unidad de Cirugía

Cardiovascular de Guatemala (UNICAR). En dicho proceso se identificaron 148 pacientes, de los cuales se logró la revisión del expediente médico en 135 de los casos. De los pacientes

cuyos expedientes se evaluaron, 26 de estos no cumplieron con los criterios de inclusión previamente descritos, obteniendo una población de 109 sujetos para el estudio presente (Figura 1).

La población del estudio está conformada en un 41.28% por pacientes femeninos (n=45) y 58.72% por pacientes masculinos (n=64), operados a una edad mediana de 4.01 meses (R=0.0986 – 347.8975 meses) seguidos postoperatoriamente por una media de 35.15 meses (R=0.1643 – 131.5046 meses). Estos pacientes son clasificados por subtipo de CATVP según el esquema de Darling, encontrándose 51.38% (n=56) supracardíacas, 42.20% (n=46) intracar-

díacas, 1.83% (n=2) infracardíacas y el 4.59% (n=5) de morfología mixta (Tabla 1a). De estos pacientes, el 11.93% (n=13) se operó al primer mes de vida, el 63.30% (n=69) antes del primer año y el 24.77% (n=27) posterior al primer año de vida. Para la reparación quirúrgica de los mismos, se utilizó la atriotomía vertical derecha en un 47.71% (n=52) de los casos, atriotomía longitudinal derecha en el 51.38% (n=56) y en 0.92% (n=1) no se realizó ninguna incisión en el atrio derecho. El 66.97% (n=73) presentó una nueva arritmia o la progresión de las arritmias preexistentes, siendo la gran mayoría de estos: ritmos de la unión, taquicardia supraventricular/taquicardia auricular, ritmo auricular ectópicos o una

Figura 1. Selección de pacientes según criterios de inclusión y exclusión

TABLA 1A. Subtipos de conexión anómala venosa y arritmias asociadas

ARRITMIAS

combinación de 2 o más de las mencionadas; 3 de los pacientes con arritmias (4.11%) requirieron colocación de marcapasos. El 33.03% (n=36) de los pacientes no presentó ninguna alteración de ritmo. La mortalidad postoperatoria fue del 16.51% (n=18).

La progresión y nueva aparición de alteraciones del ritmo ocurrieron en el 82.14% (46/56) de los pacientes con una CVAPT supracardíaca, 50% (23/46) en intracardíacas, 0.00% (0/2) en infracardíacas y

en 80% (4/5) de las conexiones mixtas. La comparación de los variables numéricos usando la prueba exacta de Fisher demostró una diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de arritmias entre los pacientes con CVAPT supracardíaco e intracardíaco (P=0.0007) y entre CVAPT supracardíaco e infracardíaco (P=0.0399). No existió una diferencia estadísticamente significativa en las demás comparaciones entre subtipos de CVAPT (Tabla 1b).

A los pacientes se les intervino quirúrgicamente en 11.93% (n=13) de los casos antes del primer mes de vida, en 63.30% (n=69) antes del primer año de vida y al restante 24.77% (n=27), posterior al primer año y la ocurrencia o progresión de las arritmias dentro de los distintos grupos fue del 76.92%, 60.87% y 77.78% respectivamente. (Tabla 2a). El análisis estadístico no logró establecer una diferencia estadísticamente significativa entre los tiempos de intervención al no observarse ningún valor p < 0.05 (Tabla 2b).

Las correcciones quirúrgicas se hicieron principalmente mediante atriotomía vertical (51.38%, n=56) y longitudinal (47.71%, n=52). Un solo caso (0.92%) se realizó sin la necesidad de una atriotomía derecha. En los casos en donde se empleó una atriotomía derecha, se observó alteración del ritmo en

TABLA 1B. Subtipos de conexión anómala y valor p de doble cola

TABLA 2A. Edad de la intervención quirúrgica y arritmias postoperatorias

TABLA 2B. Edad de la intervención quirúrgica y valor p de doble cola

82.14% de los que fueron sometidos a atriotomía vertical y 51.92% de los casos con incisión longitudinal. En el único caso sin atriotomía derecha no se observó cambios electrocardiográficos postoperatorios (Tabla 3a). La diferencia en la ocurrencia de arritmias entre la atriotomía vertical y la longitudinal es estadísticamente significativa (p = 0.0010) con un mayor porcentaje de arritmias en la atriotomía vertical. No existe diferencia estadísticamente significativa en la ocurrencia de arritmias entre el uso de alguna de las técnicas de atriotomía derecha y la omisión de la misma (Tabla 3b).

De los 109 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, ningún paciente presentó una anomalía cardíaca compleja. 85.32% (n=93) de los pacientes presentaron algún tipo de comunicación interatrial (CIA), 71.56% (n=78) siendo CIA tipo ostium secundum (CIA OS) y 13.76% (n=15) foramen ovale patente (FOP), y 43.12% (n=47) presentó ductus arteriosus persistente (DAP) pero la ausencia de las mismas es incompatible con la vida para

pacientes con CVAPT. 2.75% (3/109) de los pacientes presentaron una comunicación interventricular. No existen resultados provenientes del presente estudio para indicar la arritmogenicidad de las anormalidades cardíacas complejas asociadas a CVAPT.

La mortalidad postoperatoria fue de 15.60% (n=17). De los 17 pacientes fallecidos, 5.88% (1/17) falleció directamente por una arritmia (fibrilación ventricular) irreversible a pesar de tratamiento farmacológico y eléctrico, 11.76% (2/17) fueron secundario a crisis de hipertensión pulmonar, 52.94% (9/17) por fallo multiorgánico secundario a choque séptico, 11/76% (2/17) por fallo multiorgánico sin causa específica y 17.65% (3/17) fueron extrahospitalarias sin causa determinada.

DISCUSIÓN

A partir de la cohorte de pacientes del único hospital guatemalteco que ofrece correcciones quirúrgicas de pacientes con conexiones venosas anómalas pulmonares totales, se obtuvo los siguientes hallazgos principales:

(1) el subtipo más común de CVAPT es la supracardíaca, seguida por la intracardíaca, en conjunto representando más del 93% de los casos atendidos en el centro; (2) el subtipo supracardíaco es el que más se relaciona con alteraciones del ritmo postoperatorio; (3) la edad de intervención de los pacientes no tuvo impacto en la ocurrencia de arritmias postoperatorias; (4) pacientes sometidos a la atriotomía vertical (perpendicular a las venas cavas) presentaron mayor porcentaje de arritmias postoperatorias; y (5) la mortalidad reportada dentro de la cohorte de 109 pacientes fue de aproximadamente 15%, pero se presume que es una subestimación y el valor real está enmascarado por los criterios específicamente designados para los objetivos

3A. Incisión de atriotomía derecha y arritmias postoperatorias

TABLA 3B. Incisión de atriotomía derecha y valor p de doble cola

En la literatura internacional, el subtipo más común de CVAPT es el supracardíaco, que se estima en 40-45% de la totalidad de los casos1. Este valor se ve reflejado en las observaciones realizadas en este estudio, pero el porcentaje de casos de CVAPT intracardíaco (42%) fue significativamente más alto que el 25% que se reporta en la literatura1. Consecuentemente, se identificó solamente un 5% de CVAPT de morfología mixta y menos de 2% de CVAPT infracardíaca versus el 5-10% de mixtas y 25% de infracardiacas de la literatura1, respectivamente. Según el conocimiento que se tiene sobre el sistema local de salud pública y del seguro social, se cree que las discrepancias con lo reportado en la literatura internacional se deben a la ausencia de detección temprana de estas patologías, por lo que muchos potenciales pacientes fallecen antes de ser diagnosticados o de recibir atención médica por especialistas.

Como se pudo observar en la Tabla 1a y 1b, la CVAPT supracardíaca fue el subtipo de CVAPT con mayor porcentaje de alteraciones de ritmo postoperatorios, siendo estadísticamente significativo la diferencia al ser comparado con las CVAPT intracardíacas (p = 0.0007) e infracardíacas (p = 0.0399). Si se toma en consideración las características anatómicas y el impacto de estos sobre el tejido atrial del paciente, se hubiera esperado que la CVAPT intracardiaca tuviera mayor cantidad de arritmias pre- y postoperatorios. Sin embargo, hay que tomar en cuenta la diferencia en técnica quirúrgica empleada para la corrección de estas anomalías. Como se observa en la Tabla 3b, la incisión atrial vertical derecha, que es la utilizada para la corrección de CVAPT supracardíacas en UNICAR, presenta mayor cantidad de arritmias postoperatorias con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0010). Esta técnica, que es una incisión transatrial, transeptal que involucra la apertura paralela a las venas cavas del atrio derecho, la resección del septum primum y la continua-

ción de la incisión hasta la base de la orejuela auricular izquierda para realizar la anastomosis del colector venoso al atrio izquierdo1, involucra mucho más manipulación del tejido atrial y aumenta el riesgo de daño a los haces de conducción craniocaudal del atrio y de la arteria del nodo sinusal, que se ha descrito en la literatura la posibilidad de una variante anatómica que transcurre por el septo interatrial1,4,6-8. Debido a la técnica única que se emplea en este centro, se requerirán de estudios prospectivos aleatorizados para determinar si las arritmias postoperatorias son por el subtipo de CVAPT en sí, la incisión quirúrgica o una combinación de ambos factores.

A pesar de las implicaciones hemodinámicas crónicas y la sobrecarga volumétrica del atrio derecho que sufren los pacientes con CVAPT, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la ocurrencia de arritmias postoperatorias según la edad de intervención. Se esperaba que la cronicidad de la patología provocara cambios de remodelación atrial que alteraran las vías de conducción intracardiacas, pero no fue reflejado en las observaciones realizadas. A pesar de no ser uno de los objetivos a analizar en el presente estudio, llama la atención la cantidad de intervenciones que se realizan, habiendo pacientes de hasta los 29 años sometiéndose a la corrección quirúrgica. La intervención quirúrgica en pacientes de este grupo etario es rara vez reportado en la literatura, pero en este estudio se identificaron 27 pacientes que se operaron hasta después del año de vida, con 7 de estos (6.42% del total de pacientes) siendo operados ya en edad adulta (mayor de 18 años) mientras que la edad mediana de otras publicaciones es entre las 25-136 días10-15.

La mortalidad de pacientes postquirúrgicos por CVAPT varía enormemente en la literatura, con series tempranas reportando desde el 10-80% de mortalidad17-18, mientras que estudios más

recientes reportan una disminución de hasta el 3.2% en la última década11. El 15.6% de mortalidad reportado en este estudio cae dentro de los rangos de mortalidad descritos en la literatura, pero no se debe tomar como el valor real de la situación en el centro donde se realizó el estudio. Debido a que el estudio estaba enfocado en el análisis del impacto de distintos factores en la alteración de ritmo postoperatoria, los criterios de inclusión y exclusión apartaron a una cantidad importante de pacientes cuyo estado clínico pre- y postoperatorio no permitió la documentación electrofisiológica. Si se incluyeran los datos de los pacientes excluidos para este estudio y se tomara el universo de los pacientes con CVAPT operados dentro del rango de tiempo establecido, la mortalidad se aproximaría al 33% de los casos, asemejándose a los valores de 27.32% reportados por Karamlou et al.12 y los 24.44% de Lemaire et al.10. Además de la tasa general de mortalidad, llama la atención la alta tasa de muertes por choque séptico (53%) y la relativamente baja tasa de muerte por hipertensión pulmonar por obstrucción venosa pulmonar (PVO) postoperatoria (12%).

El estudio fue limitado por su diseño retrospectivo. Técnicas de imagenología cardíaca y de manejo perioperativo pudieron haber variado durante el transcurso del largo periodo estudiado. Variaciones en los patrones de referencia, estado financiero de los diversos sistemas de salud y la disponibilidad limitada de espacio físico y quirúrgico en el centro donde se realizó el estudio pudieron resultar en sesgo de selección. Otro factor importante que limita la validez del estudio es el tamaño de muestra que, al ser una patología poco frecuente, dificulta el análisis estadístico en situaciones como las encontradas con la CVAPT infracardíaca, que fue representada por 2 sujetos.

Más estudios se necesitan en el futuro para analizar otros factores como peso a la intervención de los pacientes, tiempo en bomba de circulación extracorpórea e impacto real de la técnica quirúrgica empleada. Sin embargo, es evidente que los pacientes postoperados de CVAPT supracardíaca están en mayor riesgo de desarrollar arritmias, por lo que es de importancia el seguimiento minucioso de estos pacientes.

REFERENCIAS

1. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery,Expert Consult - Online and Print (2-Volume Set),4, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. Elsevier Health Sciences; 2012;1(31);1182-1207.

2. Lim J, McCrindle B, Smallhorn J, et al: Clinical features, management, and outcome of children with fetal and postnatal diagnoses of isomerism syndromes. Circulation 2005; 112:2454

3. Bink-Boelkens MT, Meuzelaar KJ, Eygelaar A. Arrhythmias after repair of secundum atrial septal defect: the influence of surgical modification. Am Heart J. 1988;115(3):629-33.

4. Korbmacher B, Büttgen S, Schulte HD, et al. Long-term results after repair of total anomalous pulmonary venous connection. Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49(2):101-6.

5. Bekier J. [The effect of the atrial incision on the frequency of heart rhythm disorders in the closing of atrial septal defects]. Thoraxchir Vask Chir. 1970;18(2):154-64.

6. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery,Expert Consult - Online and Print (2-Volume Set),4, Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. Elsevier Health Sciences; 2012;1(1);1-66.

7. Sow ML, Ndoye JM, and Lo EA: The artery of the sinuatrial node: anatomic considerations based on 45 injection-dissections of the heart. Surg Radiol Anat 1996; 18:103

8. Tanel RE, Kirshbom PM, Paridon SM, et al. Long-term noninvasive arrhythmia assessment after total anomalous pulmonary venous connection repair. Am Heart J. 2007;153(2):267-74.

9. St Louis JD, Harvey BA, Menk JS, et al. Repair of "simple" total anomalous pulmonary venous connection: a review from the Pediatric Cardiac Care Consortium. Ann Thorac Surg. 2012;94(1):133-138

10. Lemaire A, Difilippo S, Parienti JJ, et al. Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: A 40 years' Experience Analysis. Thorac Cardiovasc Surg. 2017;65(1):9-17.

11. Fu CM, Wang JK, Lu CW, et al. Total anomalous pulmonary venous connection: 15 years' experience of a tertiary care center in Taiwan. Pediatr Neonatol. 2012;53(3):164-70.

12. Karamlou T, Gurofsky R, Al sukhni E, et al. Factors associated with mortality and reoperation in 377 children with total anomalous pulmonary venous connection. Circulation. 2007;115(12):1591-8.

13. Seale AN, Uemura H, Webber SA, et al. Total anomalous pulmonary venous connection: morphology and outcome from an international population-based study. Circulation. 2010;122(25):271826.

14. Shi G, Zhu Z, Chen J, et al. Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: The Current Management Strategies in a Pediatric Cohort of 768 Patients. Circulation. 2017;135(1):48-58.

15. Driscoll DJ, Offord KP, Feldt RH, et al. Five- to fifteen-year follow-up after Fontan operation. Circulation 1992;85:469 - 96.

16. Fishberger SB, Wernovsky G, Gentles TL, et al. Factors that influence the development of atrial flutter after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:80-6.

17. Kelle AM, Backer CL, Gossett JG, Kaushal S, Mavroudis C. Total anomalous pulmonary venous connection: results of surgical repair of 100 patients at a single institution. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1387e94.

18. Hancock Friesen CL, Zurakowski D, Thiagarajan RR, et al. Total anomalous pulmonary venous connection: an analysis of current management strategies in a single institution. Ann Thorac Surg 2005;79:596e606.

Dosificación de Verde de Indocianina para determinar la Viabilidad de las Glándulas Paratiroideas durante Cirugía

Tiroidea

María Jimena Alemán1, Marco Antonio Peñalonzo2

1Universidad Francisco Marroquín (UFM), Facultad de Medicina 2Centro de Tiroides y Paratiroides (CTP). Autor correspondiente: María Jimena Alemán. Universidad Francisco Marroquín. Calle Manuel F. Ayau, 6ta Calle final, zona 10 Guatemala, Guatemala mjaleman@ufm.edu

RESUMEN

Introducción: La hipocalcemia postoperatoria es una de las complicaciones temidas de la cirugía tiroidea y se relaciona con el número de paratiroides identificadas. El uso de autofluorescencia y el verde de indocianina (VI), permiten visualizar y determinar la perfusión de las glándulas paratiroides (GP). Objetivos: establecer si existe diferencia entre la utilización de dosis diferentes de VI para determinar la perfusión de las GP y valorar la utilidad de la autofluorescencia para su visualización. Metodología: estudio prospectivo, comparativo y aleatorizado con 20 pacientes sometidos a cirugía tiroidea, distribuidos en dos grupos. En ambos grupos se identificaron las GP visualmente y por autofluorescencia. Posteriormente, al grupo A se le administró una dosis de VI de 0.01mg/kg y al B una dosis de 0.02mg/kg. La perfusión de las paratiroides fue determinada visualmente antes de la inyección del colorante y después de la inyección del VI con una escala colorimétrica. Resultados: visualmente fueron identificadas 37 GP y 42 por autofluorescencia (p=0.4152). En el grupo A y B, el tiempo promedio para la visualización angiográfica de las GP fue de 55 y 57.7 segundos respectivamente. La diferencia entre la determinación de la viabilidad de las GP visualmente y por angiografía con VI no fue significativa (p=0.5714) y tampoco existió diferencia entre el grupo A y B (p=1). No hay correlación entre el tiempo para la visualización de angiografía y la dosis utilizada. Conclusiones: ni la perfusión, ni el tiempo necesario para la visualización angiográfica de las glándulas paratiroides difieren utilizando una dosis de 0.01 mg/kg contra una dosis de 0.02 mg/kg de peso. La visualización de las glándulas paratiroides por autofluorescencia hace posible la identificación de un número mayor de GP que las identificadas a simple vista por el cirujano, aunque no de forma estadísticamente significativa. El uso de autofluorescencia y VI, es factible, útil y reproducible en cirugía tiroidea.

Palabras clave: paratiroides, tiroides, verde indocianina, autofluorescencia, hipocalcemia, hipoparatiroidismo.

ABSTRACT

Indocyanine Green Dosage to Determine Viability of Parathyroid Glands during Thyroid Surgery

Introduction: Postoperative hypocalcemia is one of the most frequent complications of total thyroidectomies The use of near infrared (NIR) auto fluorescent cameras and indocyanine green (ICG) angiography allow the visualization of the parathyroid glands and the determination of their perfusion.

Objectives: Determine if a difference exists in the determination of viability of parathyroid glands after an injection of ICG at a dose of 0.01mg/kg vs a dose of 0.02mg/kg of weight. Methods: A prospective, comparative randomized study. We obtained a sample of 20 candidates for thyroid surgery. They were randomized in two groups, group A and group B. During thyroid surgery, we registered the number of parathyroid glands identified under conventional incandescent lighting and with NIR auto fluorescence. Later ICG was injected at a dose of 0.01mg/kg in group A and a dose of 0.02mg/kg in group B. After the injection, the perfusion of the parathyroid glands was measured using a colorimetric scale. Results: A total of 37 glands were identified under conventional lighting and 42 glands were identified with NIR fluorescence (p=0.4152). The average time for angiographic visualization of the parathyroid glands was 55 seconds in group A and 57.7 seconds in group B. The difference in the determination of the viability of the parathyroid glands under conventional lighting and with ICG angiography was not significant (p=0.5714). There was also no difference between group A and B (p=1). There is no correlation between the time to visualize the angiography and the administered dose. Conclusion: There was no difference in the determination of perfusion or the necessary time for angiographic visualization of the parathyroid glands between a dose of 0.01mg/kg and a dose of 0.02mg/kg. The use of NIR fluorescence for the identification of parathyroid glands is feasible, useful and reproducible.

Keywords: parathyroid, thyroid, indocyanine green, auto fluorescent, hypocalcemia.

INTRODUCCIÓN

La hipocalcemia postoperatoria es una de las complicaciones más comunes y temidas de la cirugía tiroidea, con una incidencia reportada entre el 25 y el 40%1. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, es un fenómeno transitorio, pero en 1 a 3%, puede ser permanente2,3

Se ha postulado que la hipocalcemia tiene una relación inversamente proporcional al número de glándulas paratiroides identificadas durante la cirugía4, resaltando la importancia de su búsqueda, identificación y preservación.

Las glándulas paratiroides son pequeñas y en número y localización variables, por lo que son

susceptibles a ser dañadas durante cirugía tiroidea. Akerstrom, reporta un 13% de paratiroides supernumerarias y un 3% de casos con sólo 3 glándulas5. Las superiores derivan del 4to arco branquial y usualmente se encuentran adosadas a los lóbulos laterales de la tiroides en la cara posterior, a vecindad del tubérculo de Zuckerkandl. Las inferiores derivan del 3er arco branquial y descienden junto con el timo, por lo que su posición es más variable. Sin embargo, por lo general se encuentran entre las ramas de la arteria tiroidea inferior cercanas al polo inferior de la tiroides. Cada glándula está irrigada por una arteria terminal en el 80% de los casos, por una arteria doble en un 15% y por múltiples arterias en un 5%. En el 80% de los casos estas arterias se originan de la arteria tiroidea inferior y en un 20% de las glándulas paratiroides superiores son irrigadas por ramas de la arteria tiroidea superior. La preservación de la irrigación de las glándulas paratiroides es posible si la disección de la glándula tiroides es pericapsular y la ligadura de las ramas terciarias de los vasos encontrados en la cápsula tiroidea se hace individualmente, respetando el tronco de la arteria tiroidea inferior6 .

En Guatemala, Estrada7, reportó una incidencia de hipocalcemia transitoria de 55% y Torres8 , una incidencia de hipoparatiroidismo permanente de 2.27%. Para disminuir las tasas de daño a las glándulas paratiroides y evitar las subsecuentes complicaciones de hipocalcemia e hipoparatiroidismo permanente, se han investigado múltiples técnicas quirúrgicas para su visualización en tiempo real, como el uso de azul de metileno9, el ácido aminolevulínico10, el electroscopio de impedancia eléctrica11 y recientemente imágenes por autofluorescencia con luz en el espectro del infrarrojo cercano (EIRC)12,13 y verde de Indocianina (VI)14,15

La cirugía guiada por imágenes con filtro de luz EIRC permite obtener imágenes intraoperatorias de forma precisa al visualizar la autofluorescencia emitida por distintos tejidos. El ojo humano permite la visualización de ondas de luz en rangos de 400-700 nm con poca penetrancia a los tejidos. Con luz en el EIRC se puede aumentar este rango hasta 900 nm16. Los órganos y tejidos del organismo tienen propiedades ópticas de autofluorescencia específicas que dependen de la cantidad de autofluoróforos intrínsecos, que se traduce en rangos de luz visibles al ojo humano al utilizar filtros adecuados17. Las glándulas paratiroides emiten una autofluorescencia mayor que la glándula tiroides y los tejidos adyacentes, que se cree obedece a la cantidad de receptores de calcio18,19.

El VI es un fluoróforo que emite ondas de luz de 800nm con alta penetración, bajos niveles de dispersión de luz, alta absorción tisular y excreción biliar. Se ha utilizado para angiografía y colangiografía intraoperatoria, verificación de perfusión de anastomosis intestinales y mapeo de ganglio centinela20,21, con una taza muy baja de efectos adversos, como: choque (0.02%), fiebre (0.02%), dolor en el sitio de inyección (0.04%) y náusea (0.08%)22. La intensidad de autofluorescencia emitida por las GP, después de la inyección de VI, es reflejo de su perfusión y por ende de su viabilidad23. La dosis ideal de VI para la visualización intraoperatoria de las paratiroides no está plenamente establecida.

El objetivo principal de nuestro estudio fue establecer si existía diferencia entre la utilización de dos dosis diferentes de VI para determinar la perfusión de las GP; y, como objetivo secundario, valorar la utilidad de la autofluorescencia para su visualización.

MÉTODOS

Se presenta un estudio prospectivo, comparativo y aleatorizado, llevado a cabo en el hospital Universitario Esperanza, de noviembre del 2020 a octubre del 2021. Fueron incluidos 20 pacientes adultos de ambos sexos, operados por patología tiroidea benigna y maligna, por el mismo cirujano. Fueron excluidos, pacientes con cirugía previa de cuello, tiroides o paratiroides, con valores séricos de calcio por debajo o por arriba de los límites normales, alérgicos al yodo y aquellos con una depuración de creatinina < 60 mL/min. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado, dando su autorización voluntaria para participar en el estudio y fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, A y B. La aleatorización fue hecha con el programa computarizado en línea GraphPad. El grupo al que pertenecían los pacientes no fue informado al cirujano antes, durante, ni después de la cirugía.

En ambos grupos, las GP fueron inicialmente identificadas visualmente bajo luz de xenón convencional y su viabilidad fue juzgada de acuerdo a su aspecto y coloración, otorgándoles un puntaje de 0 a las que parecían no viables y de 1 a las que parecían viables. Posteriormente, se utilizó el lente de luz en el EIRC, para saber si las GP visibles por autofluorescencia, se correspondían con las identificadas a simple vista por el cirujano y si algunas de las no identificadas visualmente, podían ser vistas por autofluorescencia. Finalmente, se inyectó por vía endovenosa el VI, en el grupo A, a una dosis de 0.01 mg/kg, y en el grupo B, de 0.02 mg/kg, seguidas de 10cc de solución salina. Después de la inyección del colorante, se midió el tiempo transcurrido entre la inyección y la visualización de las glándulas paratiroides con el sistema de imágenes IC-FlowTM(Diagnostic Green- Alemania). La

perfusión de las glándulas paratiroides fue valorada con una escala colorimétrica, asignando un puntaje de 0 a las que no se pintaron y se veían negras (devascularizadas), 1 para las que se veían grises o heterogéneamente blancas (parcialmente vascularizadas) y 2 para las que lucían homogéneamente blancas (bien vascularizadas). En las 24 horas postoperatorias, los pacientes de ambos grupos fueron interrogados y examinados en búsqueda de síntomas o signos de hipocalcemia.

Análisis estadístico. De acuerdo con la prueba de Kolmogorov, se estableció que los datos del estudio fueron no paramétricos. Para la comparación entre la identificación visual de las glándulas paratiroides bajo luz xenón convencional y por autofluorescencia, se utilizó la prueba estadística de Mann Whitney U. Para la comparación entre la determinación de la viabilidad de las glándulas paratiroides bajo luz xenón convencional y por angiografía con VI, también se utilizó la prueba estadística de Mann Whitney U. Para la comparación entre el grupo A y B se utilizó la prueba de Fisher. Para determinar correlación entre la dosis de VI utilizada y el tiempo de visualización por angiografía se utilizó la prueba de Spearman.

RESULTADOS

Los 20 pacientes incluidos en el estudio fueron mayoritariamente del sexo femenino (18/20), con una edad promedio de 45.5 años y operados, sobre todo, por enfermedad tiroidea benigna (Tabla 1). Se practicaron 10 tiroidectomías totales y 10 hemitiroidectomías, por lo que el número máximo de paratiroides posibles a identificar fue de 60 glándulas. En la Tabla 2, se presenta el número de glándulas visualizadas bajo luz de xenón convencional y por autofluorescencia en el EIRC.

TABLA 1. Características demográficas de los pacientes de ambos grupos

F= Femenino, M=Masculino, TT= Tiroidectomía total, HT = Hemitiroidectomía,

TABLA 2. Número de glándulas paratiroides identificadas con luz blanca y por autofluorescencia

Glándulas a visualizar Número de GP visualizadas con luz blanca de xenón Número de GP visualizadas por autofluorescencia

TABLA 3. Dosis promedio de verde de Indocianina y tiempo promedio de visualización de glándulas paratiroides

Ca= Cáncer Tiroideo, NT= Nódulo Tiroideo, BMN = Bocio Multinodular

En promedio, la dosis de VI utilizada fue de 0.4mL y el tiempo promedio para la visualización angiográfica de las GP, fue de 56.4 segundos (Tabla 3). No hubo una correlación entre la dosis de VI utilizada y el tiempo promedio para la visualización angiográfica de las glándulas paratiroides en los 2 grupos (Gráfica 1).

Las 37 glándulas identificadas visualmente por el cirujano bajo luz de xenón convencional fueron consideradas perfundidas y viables. De las

42 glándulas visualizadas por autofluorescencia con luz en el EIRC, después de la inyección de VI y evaluación angiográfica, 41 (97.61%) fueron calificadas con puntajes de 1 y 2 y consideradas viables, y 1 (2.49%), fue calificada con puntaje de 0, considerada no viable (Tabla 4). La diferencia entre la determinación de la viabilidad de las glándulas paratiroides con luz blanca y por angiografía después de la inyección de VI no fue significativa (Tabla 5). Tampoco hubo diferencia entre el grupo A y el grupo B (p=1).

Gráfica 1. Correlación entre dosis de verde de Indocianina y tiempo de visualización de angiografía de glándulas paratiroides.

TABLA 4. Puntaje asignado a las glándulas paratiroides por escala de color después de la inyección de verde de Indocianina

Sólo se presentó 1 (10%) caso de hipocalcemia postoperatoria transitoria en las 10 tiroidectomía totales realizadas, que remitió después de 4 semanas de tratamiento con sales de calcio y alfacalcidol. Era una paciente hipertiroidea con enfermedad de Graves. En esta paciente fueron identificadas 2 paratiroides con luz de xenón convencional y las mismas 2 por autofluorescencia con luz en el EIRC, siendo consideradas ambas bien perfundidas visualmente y con un puntaje de 2 por angiografía después de la inyección de VI. No se presentó ningún caso de lesión recurrencial.

DISCUSIÓN

De acuerdo a los resultados de nuestro trabajo, no existe correlación entre una dosis de VI de 0.01mg/kg y una de 0.02 mg/kg, en el tiempo de visualización angiográfica de las GP. Tampoco hubo diferencia entre la determinación de la viabilidad de las GP por la apreciación visual del cirujano y la evaluación angiográfica después de la inyección de VI. Por otro lado, el uso de autofluorescencia con cámaras de luz en el EIRC para la identificación de las GP, nos permitió identificar visualmente con luz de xenón 37 glándulas, contra 42 identificadas por autofluorescencia

con EIRC aunque no hay diferencia estadísticamente significativa.

La identificación y preservación intraoperatoria de las GP es de gran importancia en cirugía tiroidea y constituye un reto incluso para cirujanos experimentados. Hasta hace poco tiempo, intraoperatoriamente sólo había dos maneras de confirmar la identificación de las GP. Haciendo una biopsia por congelación o con la técnica de “flotación y hundimiento”. Para esto, en el primer caso, es necesario cortar un fragmento para examinarlo histológicamente y en el segundo, quitar la glándula y autotrasplantarla posteriormente. Recientemente se ha reportado, que el uso de autofluorescencia para la visualización e identificación de las glándulas paratiroides tiene un alto nivel de exactitud, que se estima entre el 94 y 100%13,20,21, al extremo de considerarse innecesarias las biopsias por congelación, en casos de duda sobre si lo identificado es tejido paratiroideo24. La única limitante para la visualización por autofluorescencia de las glándulas paratiroides, es el espesor del tejido que las rodea, que no debe ser mayor de 4 mm25. Su uso también ha sido descrito para la revisión de piezas ex vivo, haciendo posible la identificación de paratiroides removidas accidentalmente

*Después de la inyección de VI fueron consideradas viables y vascularizadas las glándulas con un puntaje de 1 y 2

TABLA 5. Número de glándulas consideradas viables por el cirujano con luz de xenón y por angiografía con verde de indocianina

tiroides, y para facilitar la decisión de remover paratiroides devascularizadas y no viables, permitiendo, en ambos casos, un autotrasplante26 . La emisión de autofluorescencia por las glándulas paratiroides visibles en el EIRC depende de la cantidad de autofluoróforos intrínsecos, pero no de su perfusión o viabilidad27. Sin la inyección de un colorante, las glándulas paratiroides bien vascularizadas, pobremente vascularizadas o devascularizadas emiten igualmente autofluorescencia al ser vistas en el espectro de luz en el EIRC20. De acuerdo a lo publicado por Dip, cambiar de luz de xenón convencional a luz en el EIRC, permite la identificación de glándulas paratiroides no vistas a simple vista en el 67.1% de los casos20. El número de paratiroides identificadas durante la cirugía tiroidea se relaciona con las tasas de hipocalcemia postoperatoria, a mayor número de glándulas identificadas el riesgo de hipocalcemia transitoria o definitiva es menor26. En nuestra serie se identificó un número mayor de GP por autofluorescencia en comparación con las identificadas con luz de xenón por el cirujano, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, nuestros datos concuerdan con lo reportado previamente.

El uso de un colorante con propiedades fluoróferas, como el VI, que hace posible la visualización angiográfica de las GP, permite establecer la vascularización y por ende la viabilidad del tejido paratiroideo21. Como ha sido reportado por otros autores22, no es necesario calcular la dosis de VI por peso corporal y, en general, se recomienda una dosis arbitraria de 0.2 a 1mL seguida de 10cc de solución salina, como ha sido propuesto por la Sociedad Internacional de Cirugía Guiada por Fluorescencia (ISFGS)28. En caso de no lograrse una adecuada visión angiográfica, la dosis puede ser repetida múltiples veces, ya que, dada la capacidad función excretora del hígado, la administración de una dosis

de hasta 30 mg es segura para un adulto con un peso de 60 kg17,29. El tiempo promedio reportado para el realce de las paratiroides después de la inyección endovenosa de VI es entre 20 y 60 segundos26, similar al tiempo promedio observado en nuestro estudio. Las dosis utilizadas por nosotros son menores que las utilizadas en la mayoría de estudios publicados, con resultados similares. Aunque el precio del VI es relativamente bajo, en países con ingresos económicos bajos o moderados, como Guatemala, el usar dosis reducidas tiene implicaciones en los costos asociados a la cirugía.

La visualización angiográfica de las GP se ha relacionado con su irrigación y viabilidad. En un estudio publicado por Fortuny y colaboradores en el 2018, de 146 pacientes que mostraron captación del VI en por lo menos 1 GP, ninguno presentó hipocalcemia postoperatoria; en contraposición a, 50 pacientes que no mostraron captación en ninguna de las GP, 11 desarrollaron hipocalcemia postoperatoria30. Llegando a postular, que la visualización angiográfica de por lo menos 1 glándula, hace innecesario medir calcio y PTH para predecir hipocalcemia en el postoperatorio. Para Jin y colaboradores31, la ausencia de hipocalcemia sólo se observa en los casos en los que las GP visualizadas angiográficamente tenían una calificación de 2 en la escala colorimétrica, notando casos de hipocalcemia cuando la calificación era de 1. En todos nuestros casos, se pintó por lo menos una glándula paratiroides y en el único caso de hipocalcemia postoperatoria, las dos glándulas identificadas parecían visual y angiográficamente viables. Ambas glándulas recibieron una puntuación de 2 en la escala colorimétrica después de la inyección de VI. La hipocalcemia fue transitoria, no necesitó de calcio endovenoso y la función glandular se restableció unas semanas después de la cirugía, normalizándose el calcio, el fósforo y la PTH.

Limitaciones. La mayor limitación de nuestro estudio es el tamaño de la muestra. Por otro lado, la evaluación y calificación colorimétrica de la perfusión de las GP fue subjetiva y no numérico / cuantitativa, lo que la hace perceptiva e inexacta. Aunque existe un programa de software que permite la medición de pixeles de las imágenes para determinar la intensidad del color, no es posible ni práctico, hasta ahora, su uso intraoperatoriamente32. También se trata de nuestra experiencia inicial con el equipo utilizado, lo que requirió una curva de aprendizaje.

Conclusiones. Ni la perfusión, ni el tiempo necesario para la visualización angiográfica de las glándulas paratiroides difieren utilizando una dosis de 0.01 mg/kg contra una dosis de 0.02 mg/kg de peso. La angiografía con inyección endovenosa de VI es comparable con la iden-

tificación visual de las glándulas paratiroides para determinar la viabilidad de las mismas y predecir la posibilidad de hipocalcemia postoperatoria. La visualización de las glándulas paratiroides por autofluorescencia hace posible la identificación de un igual número de GP que las identificadas a simple vista por el cirujano. El uso de autofluorescencia y VI, es factible, útil y reproducible. Consideramos que su utilización debe seguir siendo estudiada para determinar su valor en cirugía tiroidea y paratiroidea.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Julio Alemán, Carlos Cordón, Danilo Torselli y Lucía Lemus por sus aportes y ayuda para la realización de este estudio.

REFERENCIAS

1. Iglesias, P., & Díez, J. J. (2017). Endocrine complications of surgical treatment of thyroid cancer: an update. Experimental and Clínica Endocrinology & Diabetes, 125(08), 497-505.

2. Quick, C. R., & Arulampatam, T. H. (2020). Disorders of the Thyroid, Parathyroid and Adrenal Glands. In S. M. Biers (Ed.), Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management (6th ed., pp. 621635). United Kingdom: Elsevier.

3. Ritter, K., Elfenbein, D., Schneider, D. F., Chen, H., & Sippel, R. S. (2015). Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: incidence and resolution. Journal of Surgical Research, 197(2), 348-353.

4. González-Botas, J. H., & Piedrahita, D. L. (2013). Hypocalcaemia after total thyroidectomy: incidence, control and treatment. Acta Otorrinolaringologica (English Edition), 64(2), 102-107.

5. Akerström, G., Malmaeus, J., & Bergström, R. (1984). Surgical anatomy of human parathyroid glands. Surgery, 95(1), 14-21.

6. Bliss, R. D., Gauger, P. G., & Delbridge, L. W. (2000). Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique. World journal of surgery, 24(8), 891-897

7. Estrada, P. (2016). Prevención de la hipocalcemia postoperatoria con uso rutinario de calcio y vitamina D oral en pacientes sometidos a tiroidectomía total. Universidad San Carlos de Guatemala.

8. Torres, L. (2015). Caracterización y tratamiento quirúrgico del cáncer diferenciado de tiroides. Universidad San Carlos de Guatemala.

9. Hillary, S. L., Guillermet, S., Brown, N. J., & Balasubramanian, S. P. (2018). Use of methylene blue and near-infrared fluorescence in thyroid and parathyroid surgery. Langenbeck's archives of surgery, 403(1), 111-118.

10. Elbassiouny, S., Fadel, M., Elwakil, T., & Elbasiouny, M. S. (2018). Photodynamic diagnosis of parathyroid glands with nano-stealth aminolevulinic acid liposomes. Photodiagnosis and photodynamic therapy, 21, 71-78.

11. Antakia, R., Brown, B. H., Highfield, P. E., Stephenson, T. J., Brown, N. J., & Balasubramanian, S. P. (2016). Electrical impedance spectroscopy to aid parathyroid identification and preservation in central compartment neck surgery: a proof of concept in a rabbit model. Surgical innovation, 23(2), 176-182.

12. McWade, M. A., Paras, C., White, L. M., Phay, J. E., Solórzano, C. C., Broome, J. T., & Mahadevan-Jansen, A. (2014). Label-free intraoperative parathyroid localization with near-infrared autofluorescence imaging. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(12), 4574-4580.

13. Falco, J., Dip, F., Quadri, P., de la Fuente, M., & Rosenthal, R. (2016). Cutting edge in thyroid surgery: autofluorescence of parathyroid glands. Journal of the American College of Surgeons, 223(2), 374380.

14. Razavi, A. C., Ibraheem, K., Haddad, A., Saparova, L., Shalaby, H., Abdelgawad, M., & Kandil, E. (2019). Efficacy of indocyanine green fluorescence in predicting parathyroid vascularization during thyroid surgery. Head & neck, 41(9), 3276-3281.

15. Zaidi, N., Bucak, E., Yazici, P., Soundararajan, S., Okoh, A., Yigitbas, H., ... & Berber, E. (2016). The feasibility of indocyanine green fluorescence imaging for identifying and assessing the perfusion of parathyroid glands during total thyroidectomy. Journal of Surgical Oncology, 113(7), 775-778.

16. Chance, B. (1998). Near-Infrared Images Using Continuous, Phase-Modulated, and Pulsed Light with Quantitation of Blood and Blood Oxygenation a. Annals of the New York Academy of Sciences, 838(1), 29-45.

17. Aleman, R., Falco, J., Dip, F., Menzo, E. L., & Rosenthal, R. J. (2020). Fluorescence-guided surgery for parathyroid gland identification. Strategies for Curative Fluorescence-Guided Surgery of Cancer, 239.

18. Stelzle, F., Rohde, M., Riemann, M., Oetter, N., Adler, W., Tangermann-Gerk, K., ... & Knipfer, C. (2017). Autofluorescence spectroscopy for nerve-sparing laser surgery of the head and neck—the influence of laser-tissue interaction. Lasers in medical science, 32(6), 1289-1300.

19. McWade, M. A., Sanders, M. E., Broome, J. T., Solórzano, C. C., & Mahadevan-Jansen, A. (2016). Establishing the clinical utility of autofluorescence spectroscopy for parathyroid detection. Surgery, 159(1), 193-203.

20. Dip, F., Falco, J., Verna, S., Prunello, M., Loccisano, M., Quadri, P., ... & Rosenthal, R. (2019). Randomized controlled trial comparing white light with near-infrared autofluorescence for parathyroid gland identification during total thyroidectomy. Journal of the American College of Surgeons, 228(5), 744-751.

21. Kim, S. W., Lee, H. S., & Lee, K. D. 2017). Intraoperative real-time localization of parathyroid gland with near infrared fluorescence imaging. Gland Surgery, 6(5), 516.

22. Miwa, M. (2016). Indocyanine Green Fluorescence Properties (N. Kokudo, M. Toi, & M. Kaibori, Eds.). In M. Kusano (Ed.), ICG Fluorescence Imaging and Navigation Surgery (pp. 3-9). Japan: Springer.

23. Fortuny, J. V., Belfontali, V., Sadowski, S. M., Karenovics, W., Guigard, S., & Triponez, F. (2016). Parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery. The British journal of surgery, 103(5), 537.

24. Yokoyama, J., &, Ohba, S. (2016). ICG Fluorescent Image-Guided Surgery in Head and Neck Cancer (N. Kokudo, M. Toi, & M. Kaibori, Eds.). In M. Kusano (Ed.), ICG Fluorescence Imaging and Navigation Surgery (pp. 49-62). Japan: Springer.

25. Wang, B., Zhu, C. R., Liu, H., Yao, X. M., & Wu, J. (2021). The Accuracy of Near Infrared Autofluorescence in Identifying Parathyroid Gland During Thyroid and Parathyroid Surgery: A Meta-Analysis. Frontiers in endocrinology, 12, 701253. https://doi.org/10.3389/ fendo.2021.701253

26. Kahramangil B, Berber E: The use of near-infrared fluorescence imaging in endocrine surgical procedures. J Surg Oncol 115(7): 848-855, 2017. DOI: 10.1002/jso.24583

27. Di Marco, A. N., & Palazzo, F. F. (2020). Near-infrared autofluorescence in thyroid and parathyroid surgery. Gland surgery, 9(Suppl 2), S136–S146. https://doi.org/10.21037/gs.2020.01.04

28. (2021). Dosing and Timing Chart on How to Use Indocyanine Green (ICG) by Procedures. International Society for Fluorescence Guided Surgery (ISFGS).

29. Yu, H. W., Chung, J. W., Yi, J. W., Song, R. Y., Lee, J. H., Kwon, H., ... & Lee, K. E. (2017). Intraoperative localization of the parathyroid glands with indocyanine green and Firefly (R) technology during BABA robotic thyroidectomy. Surgical Endoscopy, 31(7), 30203027.

30. Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, Guigard S, Poncet A, Ris F, Karenovics W, Triponez F : Randomized clinical trial of intraoperative parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence predicting parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg 105(4): 350-357, 2018. DOI: 10.1002/bjs.10783

31. Jin H, Dong Q, He Z, Fan J, Liao K, Cui M: Research on indocyanine green angiography for predicting postoperative hypoparathyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 90(3): 487-493, 2019. PMID: 30585665. DOI: 10.1111/cen.13925

32. Gosvig, K., Jensen, S. S., Qvist, N., Nerup, N., Agnus, V., Diana, M., & Ellebæk, M. B. (2021). Quantification of ICG fluorescence for the evaluation of intestinal perfusion: comparison between two software-based algorithms for quantification. Surgical endoscopy, 35(9), 5043–5050. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07986-7

Innovaciones Quirúrgicas Para el Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Superficial

Carlos Fernando Herrera Nájera, María Reneé de León, Manuel Alejandro Menes, Sergio Macario, Leonel Medina, Melina Recinos. Unidad de Cirugía Cardiovascular y Trasplantes, Hospital General de Enfermedad Común IGSS. Universidad de San Carlos. Autor Correspondiente:

Edgar Leonel Medina Jordán, 6ta Avenida 1-13 Zona 1 Chiquimula, Chiquimula, Email: leonelmedinajordán@outlook.com, tel. 42203535

RESUMEN

Introducción: La insuficiencia venosa es la patología más frecuente en la unidad de cirugía vascular del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Actualmente el tratamiento de elección es la safenoablación térmica. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas con el objetivo de tener menos complicaciones, como es el sellado de la vena safena con cianoacrilato y la ablación mecánico-química con polidocanol. Objetivo: Describir la experiencia en nuestro hospital con el uso de cianocrilato y la ablación mecánico-química con polidocanol para la oclusión de la vena safena mayor para el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal con un total de 8 casos de los cuales 5 se trataron con sellado con cianoacrilato y 3 con ablación mecánico-química. Resultados: Los resultados obtenidos fueron similares a los descritos en la literatura mundial, encontrándose excelentes resultados en 7 casos sin necesidad de conversión. La única complicación fue urticaria en un paciente en el sitio de inserción del catéter en un sellado con cianocrilato que se trató con esteroides y resolvió adecuadamente. Conclusiones: El tratamiento endovenoso para la insuficiencia venosa superficial con las nuevas técnicas quirúrgicas no térmicas, no tumescentes es seguro y efectivo ofreciendo resultados similares a las técnicas termoablativas presentando menos complicaciones postoperatorias, con una recuperación más rápida y sin el uso de medias compresivas.

Palabras clave: Cianoacrilato. Polidocanol. Ablación mecánico-química. Insuficiencia venosa superficial.

ABSTRACT

Surgical Innovations For The Treatment Of Superficial Venous Insufficiency

Introduction: Venous insufficiency is the most frequent pathology in the vascular surgery unit of the Guatemalan Institute of Social Security. The treatment of choice for this pathology is the great saphenous vein thermal ablation. In recent years, new surgical techniques have been developed with the aim of have less complications, like the saphenous vein sealing with cyanoacrylate and the mechanical-chemical ablation with polidocanol. Objective: Describe our experience with the use of cyanoacrylate sealing and the mechanical-chemical ablation with polidocanol for the occlusion of the great saphenous vein for the treatment of the superficial venous insufficiency.

Materials and methods: Cross-sectional descriptive study with a total of 8 cases, 5 treated with cyanoacrylate and 3 with mechanical-chemical ablation. Results: The results obtained were similar to those described in the world literature, with excellent results in 7 patients without need of conversion. The only complication was urticaria in one patient at the cyanoacrylate-treated vein catheter insertion site, which was treated satisfactory with steroids. Conclusions: Endovenous treatment for superficial venous insufficiency with new non-thermal, non-tumescent surgical techniques is safe and effective, offering similar results of thermoablative techniques, presenting less postoperative complications, with short recovery time and without use of compression stockings.

Key words: Cyanoacrylate. Polidocanol. Mechanical-chemical ablation. Superficial venous insufficiency.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa es una condición común que afecta del 10-35% de la población adulta1, con una prevalencia de 25% en mujeres y 15% en hombres2. Es una enfermedad que puede progresar desde un problema cosmético en forma de telangiectasias a causar condiciones médicas debilitantes como la ulceración. Aproximadamente 1-4% de la población con insuficiencia venosa han tenido o tienen ulceras por estasis venosa3 .

Millones de personas con insuficiencia venosa tienen síntomas que afectan su estilo de vida, pero es en las etapas más avanzadas que la insuficiencia venosa supone un precio considerable en la calidad de vida y es asociada con un alto costo sanitario. Los síntomas principales son dolor, edema, calor, cansancio, prurito y sensación de cosquilleo. El ultrasonido doppler a color es el método diagnóstico más utilizado, ya que también permite evaluar la severidad, nivel, flujo, estructuras vasculares anormales, diámetro y morfología de las venas2,3,4,6 .

En los últimos años las técnicas de ablación por láser y radiofrecuencia se han vuelto el estándar de tratamiento. Ambas logran a un alto nivel de cierre y menor tiempo de recuperación en comparación con el striping, sin embargo, tienen el inconveniente de requerir el uso de anestesia tumescente, lo cual está relacionado a incomodidad, equimosis y riesgo de lesión térmica nerviosa1,7,8. Por ello actualmente se han desarrollado nuevas terapias que no tienen estas desventajas con una tasa de éxito similar, entre ellas podemos mencionar la embolización con cianoacrilato (CAE) (VenaSeal™Closure System) y la ablación mecano-química (MOCA™).

Venaseal

El cianoacrilato (CA) es un pegamento médico (n-butil cianoacrilato) aplicado en forma segmentaria en una vena a través de un catéter de teflón usando la compresión manual bajo guía de ultrasonido. El procedimiento no necesita anestesia, el adhesivo se polimeriza por un mecanismo aniónico al contacto con la sangre y el tejido, permite la flexibilidad de los movimientos de la extremidad, es altamente viscoso para evitar el compromiso del SVP y TEP y se convierte en un material solido que ocluye en forma crónica la vena tratada. El equipo completo dispone de introductor y dilatador de 7Fr, un catéter 5Fr, una jeringa de 3 ml, un vial de pegamento de 4ml y una pistola dispensadora que entrega 0.08 a 0.16 ml por cada disparo9,10,11,12.

Técnica quirúrgica

Se accede a la safena mayor con un introductor 7Fr con la ayuda de ultrasonido doppler a nivel distal. A través del introductor se pasa la guía de 0.035 pulgadas hacia la unión safeno femoral. Una vez se confirma con el ultrasonido que la guía se encuentra bien, se procede a introducir el dilatador 5Fr sobre la guía y se extrae la

guía. Posterior a confirmar que el dilatador se encuentra en la unión safeno femoral, se procede a retirar el mismo 7cm, porque la punta del catéter de colocación sale del dilatador 4cm, por lo tanto, el catéter queda a 3cm de la unión safeno femoral. Se introduce y confirma la adecuada posición del catéter y se arma el sistema de inyección. Se conecta la pistola dispensadora con el extremo libre del catéter. (Figura 1)

Una vez completada la configuración y el posicionamiento se aplica presión sobre la unión safeno femoral con el ultrasonido y se confirma el cierre de la unión safeno femoral. Se presiona el gatillo de la pistola dispensadora durante 5 segundos y se retira el catéter 2cm/segundo. Se aplica presión continua sobre el segmento de la vena simultáneamente con el retroceso del catéter sin liberar la presión de la unión safeno femoral. Cada 5 segundos o 10cm se presiona el gatillo nuevamente. Se realiza la misma rutina de aplicación de manera continua hasta que la vena insuficiente queda sellada por completo y se aplica presión final durante 30 segundos. (Figura 2)

Clarivein

La ablación mecánico química con el catéter ClariVein® ha sido diseñada para la oclusión de

Figura 1. Pistola Dispensadora de cianoacrilato conectada al extremo libre del catéter

INNOVACIONES

los troncos venosos. Combina el daño endotelial mecánico, usando un cable rotador con el daño químico de la pared venosa con la infusión de un líquido esclerosante. El cable metálico rota en el interior de la vena a 3.500 rpm, daña el endotelio con una mayor eficacia, logrando que el esclerosante penetre mejor en la pared. Simultáneamente, se infunde el líquido esclerosante, ya sea polidocanol o tetradecil sulfato de sodio a través de una apertura situada en el extremo distal del catéter. Estas 2 modalidades, mecánico y química, logran una oclusión venosa similar a los métodos endotérmicos13.

Técnica quirúrgica

Se localiza con ecoDoppler el sitio de acceso venoso percutáne, se aplica anestesia local con lidocaína al 1% , se canula la vena y se introduce la guía la guía y dobre ésta el micro introductor de 4-5 Fr. Se calcula por encima de la piel la longitud del catéter a introducir para posteriormente hacer avanzar el catéter a través del micro introductor bajo control ecográfico, puede ser necesario introducir el catéter girándolo un cuarto de vuelta o media vuelta, pero siempre desde la unidad del mango, nunca girar con el propio cuerpo del catéter, pues podría romperse. Se coloca la punta del catéter a 2 cm de la unión safeno femoral o a 1 cm de la unión safe-

no poplítea, se abre la pistola motorizada y se aprieta el gatillo. Hay 3 velocidades de rotación; se recomienda la más alta. Se realiza solo ablación mecánica durante los 2 primeros segundos sin infundir esclerosante. Posteriormente se inicia la infusión química y la ablación mecánica simultáneamente. Se retira el catéter con un intervalo de 6-7 segundos por cada centímetro, a la vez que se infunde el esclerosante. La dosificación del esclerosante depende del diámetro y longitud de la vena a tratar, del tipo de esclerosante y del peso del paciente. SE debe retirar el micro introductor hacia la posición proximal del catéter, cuando quedan 15-20 cm para terminar para evitar que el cable rote dentro del introductor. Se continúa hasta que aparece el marcador blanco en el catéter (a 7 cm de la punta), se continua por 1-2 cm más, dependiendo de la distancia desde la vena hasta la piel, y se para el motor soltando el gatillo. Antes de sacar el dispositivo hay que reenvainar la punta de la guía. Se aplica compresión local en el sitio de punción y se comprueba la permeabilidad del sistema venoso profundo con el doppler así como la oclusión de la vena safena tratada13.

CIVIQ-20 (Chronic Venous Insufficiency Quality of life Questionnaire-20) es una prueba internacional que mide la calidad de vida en pacientes

Figura 2. Realización de oclusión de vena safena interna con cianoacrilato

Figura 3. Pistola dispensadora de polidocanol conectada al extremo libre del catéter.

con desordenes venosos crónicos, la cual fue creada y validada en Francia en 1996. Esta prueba se divide en cuatro parámetros de calidad de vida: dolor, actividad física, psicológico y social. Se ha utilizado ampliamente en los últimos años en ensayos clínicos para comparar el efecto de diferentes tipos de terapia11

EVA permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10cm en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de cualquier síntoma. En la izquierda se ubica la ausencia o menor intensidad y en la derecha la mayor intensidad12.

MÉTODO

Se realizo un estudio descriptivo transversal con una recopilación total a la fecha de 8 casos de los cuales 5 fueron con cianoacrilato (CAE) (VenaSeal™Closure System) y 3 con ablación mecánico-química (MOCA™). Se dio seguimiento a cada uno de los pacientes tres y seis meses posteriores al procedimiento quirúrgico

RESULTADOS

Se realizó oclusión de vena safena mayor con cianocrilato a 5 pacientes, 4 mujeres y 1 hombre con una edad media de 41 años. El lado en el que tenían la insuficiencia de la vena safena mayor fue 60% derechas (3 pacientes) y 40% izquierdas (2 pacientes) (Tabla 1). Dos pacientes fueron clasificados como grado 2 de la clasificación clínica de la clasificación CEAP (40%) y tres como grado 3 (60%). Los procedimientos se realizaron con sedación, siendo bien tolerados. Con un éxito inmediato en la totalidad de los casos, sin necesidad de conversión del procedimiento a cirugía abierta.

Número de pacientes 5

80% Mujeres

20% Hombres

Edad media 41 años

Lado de la insuficiencia de la unión safeno femoral

Clasificación CEAP

2

3 derechas (60%)

2 izquierdas (40%)

2 (40%)

3

3 (60%)

Complicaciones 1 (20%, Urticaria)

Se presentó urticaria en un paciente como única complicación (20%) en el trayecto de una vena tratada con cianoacrilato que se trató con esteroides y resolvió satisfactoriamente. (Tabla 2) En el seguimiento no se evidenció repermeabilización ni presencia de venas varicosas en ninguno de los casos (Tabla 3). El cuestionario CIVIQ-20 evidenció mejoría global, ya que los puntajes obtenidos en promedio pasaron de 35 puntos (previo al procedimiento) a 29 puntos (post procedimiento), siendo el parámetro de actividad física el que evidenció una mejoría mayor. EVA demostró que la pesadez (principal síntoma) se redujo un 67%. (Tabla 4).

TABLA 1. Características demográficas de los pacientes tratados con Cianocrilato

TABLA 2. Procedimiento y hallazgos, pacientes tratados con Cianocrilato

Los resultados obtenidos con el catéter ClariVein fueron similares a los que describen la literatura mundial, se realizó oclusión de venas safenas en 3 pacientes, todas mujeres, las pacientes fueron clasificadas como grado 2 y el lado en el que tenían insuficiencia fue en miembro inferior derecho. Los procedimientos se realizaron con sedación, siendo bien tolerados, con un éxito del 100% sin necesidad de conversión y sin complicaciones postoperatorias. (Tabla 5)

DISCUSIÓN

Los tratamientos mínimamente invasivos han emergido como alternativas al tratamiento quirúrgico para la insuficiencia venosa1. Pincipalmente por ser mínimamente invasivas, por presentar menos complicaciones, menor estancia hospitalaria, movilización temprana y menos dolor2. Este es el primer estudio que analiza en Guatemala los resultados clínicos a corto y mediano plazo de la oclusión con cianocrilato (CAE) (VenaSeal™ Closure System) y con el catéter ClariVein® de la vena safena mayor como alternativa para el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. El cierre con cianocrilato y la ablación mecánico-química son tecnologías innovadoras con resultados no inferiores en cuanto a eficiencia y seguridad en comparación con la ablación térmica1,4,6. Otros beneficios incluyen la no utilización de agujas para anestesia tumescente y disminución de la equimosis.

Estudios han demostrado excelentes tasas de cierre con cianocrilato sin el uso de medias compresivas ni uso de anestesia general1,8. La totalidad de procedimientos en nuestros pacientes fueron realizados con anestesia local y fueron tolerados de manera adecuada.

Estudios han comprobado una tasa de cierre con el cianocrilato del 92% al 99% en pacientes con insuficiencia de la vena safena y se ha demostrado que es altamente efectivo2,9. La eficacia y la seguridad del MOCA produce tasas de oclusión que varían del 94% al 97%13. En nuestro estudio se obtuvo éxito inmediato del 100% de los casos, sin necesidad de convertir a cirugía abierta ninguna de las pacientes. El cierre con cianocrilato y la ablación mecánico-química son tan efectivos como la ablación por radiofrecuencia. Las complicaciones posteriores son significativamente bajas, describiéndose pigmentación,

3,10 .

flebitis,

principalmente

3. Seguimiento postoperatorio

TABLA 4. Datos de calidad de vida según cuestionario CIVIQ 20.

TABLA 5. Características demográficas de pacientes tratados con ablación mecánica-química

La recurrencia de las venas varicosas después del tratamiento puede requerir múltiples modalidades de intervención adicionales dentro de la misma sesión de tratamiento (como ablación térmica endovenosa más flebectomía) o en sesiones posteriores al tratamiento (como ablación con láser seguida de escleroterapia para tratar las venas tributarias)4,6 .

Nuestros hallazgos demuestran que a los tres y seis meses posteriores al procedimiento quirúrgico no se evidenció repermeabilización, ni presencia de venas varicosas en ninguno de los casos.

CONCLUSIONES

El tratamiento endovenoso para la insuficiencia venosa crónica con las nuevas técnicas quirúrgicas no térmicas, no tumescentes es seguro y efectivo ofreciendo resultados similares a las técnicas termoablativas con menos complicaciones postoperatorias, una recuperación más rápida y sin el uso de medias compresivas.

REFERENCIAS

1. Gibson K, Morrison N, Kolluri R, et al. Twenty-four month results from a randomized trial of cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2016; 6(5) 606-613. Disponible en: https://doi. org/10.1016/j.jvsv.2018.04.009

2. Cengiz O, Behcet M. Twelve-month efficacy and complications of cyanoacrylate embolization compared with radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2019; 7(2) 210-216. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2018.10.019

3. Koramaz I, El Kilic H, Gokalp F, et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2016. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.09.007

4. Morrison N, Gibson K, Vasquez M, et al. Five-year extension study of patients from a randomized clinical trial (VeClose) comparing cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.12.080

5. Eroglu E, Yasim A. A Randomised Clinical Trial Comparin N-Butyl Cyanocrylate, Radiofrequency Ablation and Endovenous Laser Ablation for the Treatment of Superficial Venous Incompetence: Two Year Follow up Results. Elsevier. European Society for Vascular Surgery. Turkey. 2018. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. ejvs.2018.05.028

6. Yavuz T, Nihat a, Aydin H, et al. A retrospective study of a new n-butyl-2-cyanoacrylate glue ablation catheter incorporated with application guiding light for the treatment of venous insufficiency: Twelve-month results. SAGE. Departament of Cardiovascular Surgery, Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Turkey. 2018. Disponible en: DOI: 10.1177/1708538118770548

7. Serhat E, Arslan Ü, Erkut B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins – a prospective randomized study. Vasa (2019), 48, 405-412. Disponible en: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000792

8. Cho S, Gibson K, Hwan S, et al. Incidence, classification, and risk factors of endovenous glue-induced thrombosis after cyanoacrylate closure of the incompetent saphenous vein. Elsevier. Society for Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. jvsv.2020.01.009

9. Kolluri R, Gibson K, Cher D, et al. Roll-in phase analysis of clinical study of cyanoacrylate closure for incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. October, 2016; 4: 407-415. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.06.017

10. Almeida J, Javier J, Mackay E, et al. Thirty-sixth-month follow-up of first-in-human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence.Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2017. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/j.jvsv.2017.03.016

11. López Muralles, D. I. W., Rivera Castañeda, D. S. E., Herrera Nájera, D. C. F., de León, D. M. R., & Menes Hernández, D. M. A. (2021, 1 enero). Oclusión de la Vena Safena con Cianocrilato, una Alternativa para el Tratamiento de Insuficiencia Venosa Crónica. Experiencia inicial en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social – IGSS. http://asocirgua.com/pp/bancofotos/1519-40665.pdf. Recuperado 17 de abril de 2022, de http://asocirgua.com/pp/bancofotos/1519-40665.pdf

12. Ulloa, J. H., Castrillón M, V. A., & Barrera, J. G. (2018). Guías para el tratamiento de insuficiencia venosa superficial. Revista Latinoamericana de Cirugía Vascular y Angiología, 2(2), 28–30. http://www. vascularium.org/revista-digital-septiembre-2018-volumen-2-n1/

13. Reina Gutiérrez, L., & Fernández Solares, J. (2018b). Ablación mecánico-química de la vena safena con el catéter ClariVein ® (MOCA): aspectos técnicos y revisión de la literatura. Angiología, 70(1), 25–32. https://doi.org/10.1016/j.angio.2017.10.002

14. Arribas, J. M. J. (2021, 1 juni). Novedades en el tratamiento de las varices. Clarivein. Eliminar Varices Sin Cirugía. Dr. Jiménez Arribas. Geraadpleegd op 22 april 2022, van https://varicessincirugia.org/ clarivein-varices-novedades-tratamiento/

Tratamiento de las Complicaciones Esofágicas de los Pacientes con Atresia de Esófago Tipo C

Héctor Santos Luna * MACG, Mario Sánchez Jarquín+ MACG, Fausto Hernández Araujo+, Mario López Vidaurre+, César Cuevas Porta* MACG.

*Unidad de cirugía pediátrica, departamento de cirugía. Hospital General San Juan de Dios. +Hospital Herrera Llerandi. Guatemala. Autor correspondiente: Dr. Héctor Santos Luna. Correo electrónico: hsantosl@ufm.edu

RESUMEN

Introducción. Las principales complicaciones esofágicas reportadas en los pacientes con atresia de esófago son: fuga de la anastomosis, estrechez esofágica, fístula recurrente, fístula no reconocida inicialmente, reflujo gastroesofágico y dismotilidad esofágica1 Objetivo: Mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de las complicaciones esofágicas en pacientes con atresia de esófago tipo C. Materiales y Métodos: Análisis retrospectivo de 10 años de los pacientes con complicaciones esofágicas y diagnóstico de atresia de esófago tipo C tratados en el Hospital General San Juan de Dios y la práctica clínica privada de dos de los autores. Resultados: Se identificaron 24 pacientes con atresia esofágica tipo C, en los que se presentaron 25 complicaciones, ya que un mismo paciente presentó dos complicaciones: 4 con inestabilidad hemodinámica preoperatoria, reflujo gastro-biliar hacia tráquea a través de la fístula, asociado a distensión gástrica en quienes se ligó la fístula. 11 con estenosis esofágicas: a 8 se les realizó 4 o menos dilataciones mientras que 3 requirieron 5 dilataciones o más junto a la aplicación de mitomicina. 8 pacientes tuvieron fugas de la anastomosis: 2 fueron reoperados, 3 se les colocó endovac® y 3 con tratamiento expectante. 2 pacientes con fístula recurrente, uno fue operado y el otro se trató con ácido tricloroacético. 2 pacientes con fístula traqueoesofágica proximal no identificada en la cirugía inicial y tratados con ácido tricloroacético. La mortalidad ocurrió en 10 pacientes, todos ellos presentaron dehiscencia de la anastomosis. Conclusiones: El tratamiento de los pacientes con complicaciones esofágicas relacionados a la atresia de esófago requiere de múltiples recursos terapéuticos y continúan siendo un reto para los cirujanos.

ABSTRACT

Treatment of Esophageal Complications of Patients with Esophageal Atresia

Type C

Introduction. The main esophageal complications reported in patients with esophageal atresia are: anastomosis leakage, esophageal narrowing, recurrent fistula, initially unrecognized fistula, gastroesophageal reflux and esophageal dysmotility. Objective: To show our experience in the treatment of esophageal complications in patients with esophageal atresia type C. Materials and Methods: 10-year retrospective analysis of patients with esophageal complications and diagnosis of esophageal atresia type C treated at the General San Juan de Dios hospital and the private clinical practice of two of the authors. Results: We identified 24 patients with esophageal atresia type C, in whom 25 complications were presented, since the same patient presented two complications: 4 with preoperative hemodynamic instability, gastro-biliary reflux into the trachea through the fistula associated with gastric distension in whom the fistula was ligated. 11 with Esophageal stenosis: 8 had 4 or fewer dilations while 3 required 5 dilations or more with the application of mitomycin. 8 patients leaked from anastomosis: 2 were reoperated, 3 were placed endovac® and 3 with expectant treatment. 2 patients with recurrent fistula, one was operated on and the other was treated with trichloroacetic acid. 2 patients with proximal tracheoesophageal fistula not identified at initial surgery and treated with trichloroacetic acid. Mortality occurred in 10 patients, all of whom presented with anastomosis dehiscence. Conclusions: The treatment of patients with esophageal complications related to esophageal atresia requires multiple therapeutic resources and continues to be a challenge for surgeons.

INTRODUCCIÓN

Desde 1941 cuando Cameron Haight reportó el primer paciente con atresia de esófago que sobrevivió después de una reparación primaria las complicaciones relacionadas a la misma han existido, la paciente era una niña operada a los 13 días de vida quien tuvo una dehiscencia de la anastomosis que cerró de forma espontánea y posteriormente presentó una estrechez de la misma1. Este caso ejemplifica claramente las principales complicaciones relacionadas a la

anastomosis del esófago con que hoy en día nos seguimos enfrentando: dehiscencia y estrechez.

La dehiscencia de la anastomosis puede variar en su significancia clínica por lo que es útil clasificarlas de la siguiente manera: (1) Incidental: fuga radiológicamente pequeña en un paciente asintomático. (2) Fuga menor: presencia de saliva en el tubo intercostal, sin repercusiones clínicas en el paciente. (3) Fuga mayor: Paciente con mediastinitis, absceso, neumotórax, empiema o disrupción mayor confirmada radiológicamen-

ATRESIA ESÓFAGO

te2,3,4. No existe un consenso para definir la estenosis de la anastomosis esofágica, comúnmente se ha empleado aquella que define a la estrechez cuando existe una disminución > 50% del lumen del esófago, detectado por estudios contrastados o endoscopia, en un paciente sintomático5,6. Su incidencia varía entre el 3.8 al 60% de los casos operados, las causas desencadenantes son múltiples proponiéndose los siguientes factores de riesgo: tensión de la anastomosis, fuga de la anastomosis, reflujo gastroesofágico, así como el empleo de una sonda transanastomótica en el post operatorio6,7,8,9,10

Otras complicaciones que suelen observarse en el postoperatorio de los pacientes operados de atresia de esófago son: recurrencia de la fístula y pasar inadvertida la presencia de una fístula proximal al momento de la cirugía inicial. La fístula traqueoesofágica recurrente es una complicación severa y potencialmente peligrosa con una incidencia reportada entre el 1.9 al 15%10 , es más común en los pacientes que han tenido una fuga de la anastomosis e infección local, así como en aquellos en quienes se les realizó una anastomosis esofágica termino lateral11,12; frecuentemente estos pacientes se manifiestan con tos recurrente, episodios de apnea o cianosis, así como neumonías a repetición. El tratamiento puede ser quirúrgico o endoscópico, éste último ha ganado popularidad en los últimos años por su tasa de efectividad con la ventaja de ser menos invasivo que la cirugía, reportándose una tasa de efectividad que oscila entre el 20 al 80%13,14,15. Para disminuir la posibilidad de pasar inadvertidamente la presencia de una atresia de esófago tipo D de la clasificación de Gross (atresia de esófago con doble fístula) confundiéndola con una atresia tipo C (atresia de esófago con fístula distal) algunos cirujanos han recomendado el uso rutinario de la traqueobroncoscopia preoperatoria, su uso

no solamente no es rutinario sino también es discutido16

Los pacientes inestables preoperatoriamente que no son candidatos para efectuar la reparación primaria, en quienes la presencia de la fístula provoca un empeoramiento en su condición general e imposibilidad de realizar una ventilación mecánica apropiada se ha efectuado un cierre de esta, difiriendo la cirugía definitiva al mejorar la hemodinamia de los pacientes.

MÉTODOS

Con el objeto de describir y evaluar los resultados terapéuticos de las intervenciones efectuadas a los pacientes con atresia de esófago tipo C que presentaron alguna complicación en el período pre o post operatorio; se efectuó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de enero 2010 a enero 2021 en el Hospital General San Juan de Dios y la práctica clínica privada de dos de los autores. Las variables analizadas fueron: edad, complicación presentada, resultado del tratamiento, morbilidad y mortalidad observada.

a) Definiciones

Definimos la dehiscencia de la anastomosis esofágica en: (1) Menor, cuando encontramos saliva en el tubo intercostal en un paciente asintomático y (2) Mayor, en un paciente sintomático con signos clínicos y/o radiológicos de mediastinitis, absceso, neumotórax, empiema o una disrupción mayor confirmada durante el esofagograma.

Empleamos la definición de estenosis del esófago cuando existe una reducción > 50% del lumen que se observa en estudios contrastados o endoscopia y definimos como una estrechez persistente, cuando la esteno-

ATRESIA ESÓFAGO

sis permanece o empeora después de 4 dilataciones secuenciales.

b) Procedimientos:

Es nuestra práctica habitual realizar en todos los pacientes una laringo traqueoscopia rígida en el preoperatorio permite evaluar la posición de las cuerdas vocales, la presencia de traqueomalacia, ubicar la posición de la fístula traqueoesofágica y descartar la presencia de una fístula proximal. Después de realizar la reparación quirúrgica dejamos un tubo intercostal cercano a la anastomosis, no empleamos sondas transanastomóticas y realizamos un esofagograma con medio hidrosoluble entre el 5to y 7mo día post operatorio. En la reparación laparoscópica preservamos la vena ácigos y efectuamos la anastomosis anterior a la misma. Aquellos pacientes cuyas condiciones generales no es posible efectuar la reparación primaria efectuamos una toracoscopia con colocación de 2 clips de titanio sin seccionar la fístula y diferimos la cirugía definitiva hasta que el paciente esté estable.

En los niños postoperados de atresia de esófago que presentan neumonías a repetición, cuadros clínicos de hiperreactividad bronquial de difícil tratamiento, episodios de ahogamiento o congestión pulmonar persistente, sospechamos que pueda tener una recidiva de la anastomosis y efectuamos una endoscopia rígida de la vía aérea combinada con una endoscopia esofágica flexible en búsqueda de una fístula traqueoesofágica. En caso de que encontrásemos una fístula, primaria o secundaria, realizamos la aplicación tópica de ácido tricloroacético al 50% de acuerdo con la técnica descrita17

En los pacientes con estrecheces mayores al 50% del lumen esofágico y/o sintomáticos

efectuamos dilataciones secuenciales con intervalo de 1 semana con los dilatadores de Savary-Miller; si se trata de una estrechez persistente, además de la dilatación, aplicamos mitomicina C con la técnica descrita en otras publicaciones18.

RESULTADOS

Durante el presente estudio se identificaron a 24 pacientes que presentaron complicaciones esofágicas relacionadas a la atresia de esófago tipo C, con edades comprendidas entre los 2 días de vida a 10 años, 46% eran de sexo masculino y 54% de sexo femenino, 79% fueron operados inicialmente en nuestra institución y el 21% restante en otras instituciones públicas y privadas por distinto equipo quirúrgico. El 50% fueron neonatos y de este último grupo el 50% fueron referidos de otros hospitales.

Los pacientes recién nacidos con alguna complicación fueron 12, de ellos a 4 se les efectuó la oclusión de la fístula traqueoesofágica con un clip de titanio de 5 mm por toracoscopia y la indicación del procedimiento fue inestabilidad hemodinámica asociado a una neumonía o neumonitis química con presencia de abundante y constante de material gástrico en el tubo orotraqueal; uno de éstos tenía asociada una hernia diafragmática de Bochdalek izquierda por lo que la toracoscopia se realizó de ese mismo lado. De este grupo un paciente sobrevivió luego de la oclusión de la fístula, efectuándose la anastomosis esofágica por vía toracoscópica 10 días después

Los pacientes con fuga de la anastomosis fueron 8 recién nacidos y todas fueron clasificadas como mayores. El tiempo de presentación de la dehiscencia fue entre el 3ero y 4to día post operatorio, siendo la manifestación inicial la salida de saliva por el tubo intercostal, evidenciando

en 6 pacientes la presencia de neumotórax. El tratamiento inicial era, además del tubo intercostal colocado desde el momento de la cirugía, antibióticos endovenosos de amplio espectro y continuaban con nutrición parenteral. Dos pacientes fueron reoperados por toracoscopia encontrando una dehiscencia parcial de la anastomosis sitio en donde se colocaron puntos de cierre de la herida dehiscente, uno resolvió la fuga anastomótica requiriendo de dilataciones esofágicas subsecuentes, mientras que el otro recidivó al 4to día posterior a la reintervención por lo que se le colocó un endovac. En 3 pacientes se optó por tratar la fuga con un endovac intra esofágico, que fue colocado por arriba del sitio de esta mientras que a los otros 3 pacientes se les dio tratamiento expectante con drenaje y antibióticos. Tabla 1.

Tratamos a 11 pacientes con estrechez de la anastomosis, el tiempo del diagnóstico de la estrechez después de la cirugía fue de 3 a 7 semanas y se realizaron 4 o menos dilataciones con dilatadores de Savary-Miller a 8 (73%) pacientes. A 3 (27%) pacientes se les efectuaron 5 o más dilataciones y se les aplico mitomicina C, de éstos últimos un paciente requirió de una aplicación, un paciente tres aplicaciones y a diferencia de los otros se dilató con dilatadores neumáticos. Al otro paciente se aplicó en una ocasión mitomicina sin que volviera a consultar ulteriormente, años más tarde se presentó con una estrechez completa de la anastomosis.

Hubo 2 pacientes con recurrencia de la fístula traqueoesofágica y 2 con una fístula congénita que pasó inadvertida en la evaluación y tratamiento inicial. Los pacientes con FTE recurrente fueron diagnosticados a los 5 y 2 años respectivamente, la manifestación clínica en uno de ellos neumonías a repetición y el otro paciente episodios de tos y congestión pulmonar recurrente. El diagnóstico en ambos casos fue realizado a través de un esofagograma en posición prona. La primera paciente fue tratada a través de una toracotomía derecha y al segundo paciente se le aplicó acido tricloroacético al 50% en una ocasión, con lo que resolvieron. Tuvimos 2 pacientes con fístula traqueoesofágica congénita proximal no identificada en la cirugía inicial, la edad del diagnóstico fue 12 y 24 meses y ambos consultaron por neumonías a repetición. La fístula se evidenció por un esofagograma con fluoroscopia y confirmada por endoscopia. Ambos fueron tratados con ácido tricloroacético al 70% con lo que resolvieron.

La mortalidad ocurrió en 10 (42%) pacientes, 3 (30%) eran del grupo en quienes el procedimiento fue el cierre primario de la fístula traqueoesofágica y los otros 7 (70%) de quienes presentaron dehiscencia de la anastomosis. De los pacientes con el cierre de la fístula: un paciente de 5 días de edad había presentado un paro cardiorrespiratorio al momento del arribo a nuestro hospital, luego de la reanimación y mejorar su condición metabólica efectuamos

Tratamiento inicial No. Pacientes No. de pacientes que resolvieron

TABLA 1. Tratamiento de pacientes con fuga de anastomosis.

ATRESIA ESÓFAGO

la oclusión de la fístula por la incapacidad de ventilarlo apropiadamente, con esta maniobra mejoró en los primeros dos días, sin embargo falleció luego de una semana. Otro paciente era un neonato de 7 días de vida al ingreso al hospital con signos de sepsis en quien se observaba en el tubo orotraqueal el retorno de abundante material gástrico constantemente, decidimos ocluir la fístula para excluir el materia gástrico en la vía aérea y poder ventilarlo apropiadamente, el paciente falleció 72 horas posteriores a la cirugía. El tercer paciente tenía asociado a la atresia de esófago tipo C una hernia diafragmática izquierda en quien la ventilación mecánica era compleja por la fuga del flujo de aire a través de la fístula traqueoesofágica, se cerró la fístula a través de una toracoscopia ipsilateral a la hernia con lo que la ventilación mecánica fue hecha de mejor forma, sin embargo, el paciente falleció 2 días después. Hubo 7 pacientes con fuga mayor de la anastomosis que fallecieron independientemente del tratamiento efectuado, sea endovac o tratamiento conservador, todos ellos tenían un drenaje del tórax a través del tubo intercostal y recibían tratamiento con antibióticos endovenosos, así como nutrición parenteral. La causa clínica de muerte fue sepsis, solamente recibimos la autorización de efectuar la necropsia de uno de los pacientes en quien se observó una dehiscencia total de la anastomosis y una fístula que comunicaba ambos cabos esofágicos, una cavidad pequeña y contenida en el mediastino que era drenada por el tubo intercostal además de un compromiso infeccioso multisistémico.

DISCUSIÓN

Este artículo es pionero en nuestro medio al presentar el tratamiento de las complicaciones esofágicas pre y post operatorias de los pacientes con diagnóstico de atresia de esófago tipo

C, excluyendo adrede las relacionadas a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Proponemos para los pacientes en quienes la reparación primaria no es posible debido a la inestabilidad hemodinámica, con fuga aérea importante hacia el tracto gastrointestinal durante la ventilación mecánica y/o con un retorno masivo del contenido gástrico al árbol respiratorio, efectuar la oclusión de la fístula con un clip de titanio por toracoscopia. La ligadura de la fístula en los casos de urgencia ha sido propuesta por algunos cirujanos desde hace varios años como una maniobra para salvaguardar la vida19,20, realizando la corrección de la atresia al mejorar las condiciones de los pacientes preferentemente antes de las dos semanas siguientes a la ligadura20,21.

En nuestra casuística en cirugía toracoscópica la fuga anastomótica se presenta en el 11.4% y las cifras reportadas en la literatura varían según diversos reportes entre 3.5 al 44%22,23,24,25,26. El tratamiento propuesto por diferentes autores en la literatura es diverso con propuestas que van desde el abordaje conservador con el drenaje torácico y antibióticos, lavado de la cavidad torácica, uso de endovac esofágicos, reoperaciones hasta la realización de esofagostomías26,27,28,29,30,31,32,33. En nuestro hospital desde el momento de detectar la fuga de saliva por el tubo de toracostomía iniciamos la administración de antibióticos endovenosos y continuamos con nutrición parenteral, representando un gran reto los que presentan una fuga mayor de la anastomosis en quienes en el transcurso del tiempo hemos empleado diferentes estrategias que van desde el tratamiento conservador con el drenaje de tórax y antibióticos, la irrigación torácica secuencial con suero fisiológico tibio, las reoperaciones y últimamente el uso de endovac esofágico, sin que los resultados sean alentadores con una elevada mortalidad (88%).

ATRESIA ESÓFAGO

Consideramos que uno de los puntos clave para reducir las fugas es no efectuar anastomosis bajo tensión, por lo que nos hemos planteado en los pacientes cuyos cabos no puedan afrontarse adecuadamente efectuar la cirugía en 2 tiempos con un intervalo de 4-5 días, en donde el primer tiempo se afronten los extremos esofágicos que le permitan alongarse lo suficiente para lograr la anastomosis sin tensión en un segundo tiempo quirúrgico.

La estenosis de la anastomosis es una de las complicaciones vistas con mayor frecuencia, encontrándola en nuestra experiencia en el 22.8% y diferentes series informan la necesidad de dilatarlas hasta en el 50% de los pacientes. Habitualmente no se recomiendan las dilataciones electivas como una medida profiláctica para prevenir las estrecheces36. Cuando se comparan los resultados de las dilataciones con balón o con bujías no se ha demostrado la superioridad de una sobre otra, ambas poseen tasas comparables de éxito y de perforación esofágica37,38,39 Las estrecheces recurrente puede ocurrir en los pacientes con predisposición a una fibrinogénesis extensa durante la cicatrización de la anastomosis o como resultado de la respuesta cicatrizal de la herida posterior a la dilatación, con base a éstas hipótesis la mitomicina se ha empleado para romper el círculo de fibrosis y la formación de estrecheces39. La mitomicina es un agente antineoplásico aislado del Streptomyces caespitosus capaz de reducir la formación de la escara por la supresión de la proliferación de fibroblastos y la inhibición de la síntesis de colágeno, por lo que se ha empleado para limitar la formación de la escara40,41. Existen pocos casos reportados del uso de mitomicina para el tratamiento de estrecheces esofágicas recurrentes secundario a la corrección de la atresia de esófago, todos con resolución exitosa de la estrechez18. Tratamos a 11 pacientes con estrechez

de la anastomosis, a 8 (73%) pacientes se le realizó 4 o menos dilataciones con dilatadores de Savary-Miller. A 3 (27%) pacientes se les efectuó 5 o más dilataciones sin éxito por lo que decidimos dilatarle y emplear mitomicina tópica, uno de ellos se perdió del seguimiento mientras que los otros dos resolvieron con una y tres aplicaciones respectivamente. Nos parece que en los pacientes con estrecheces recurrentes el uso de mitomicina debe considerarse como una alternativa terapéutica útil.

La tasa de recurrencia de la fístula traqueoesofágica (FTE) se ha reportado entre el 5% al 10% de los pacientes a quienes se les ha corregido la atresia de esófago42, Smithers y colaboradores43 las clasificaron de acuerdo con su etiología y anatomía en: congénitas, recurrentes y adquiridas. Se considera congénita cuando la fístula persiste posterior a la cirugía, esta puede ocurrir ya sea porque pasó inadvertida o por haber sido parcialmente reparada. La FTE recurrente es aquella que recidiva en el sitio original después de haber sido reparada por completo. Cuando la FTE aparece en una posición aberrante, es decir cuando el esófago comunica con el parénquima pulmonar, el bronquio o la tráquea, se denomina FTE adquirida, asociándose principalmente a la presencia de mediastinitis en el postoperatorio inmediato44

Las FTE post operatorias son un reto en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, el esofagograma en posición prona posee una tasa de éxito reportada hasta del 94% que se complementa con la broncoscopia rígida45,46. El tratamiento quirúrgico suele ser dificultoso por las adherencias y fibrosis mediastinal, por lo que las tasas de fallo terapéutico son frecuentes y puede requerir más de una cirugía46, por lo que el abordaje endoscópico es una alternativa atractiva por su baja morbilidad y en caso de ser

necesario puede repetirse fácilmente. La tasa de éxito reportada oscila entre el 48% al 100% dependiendo de la sustancia que se utilice y si éstas se combinan o no al momento de su aplicación13,17,47 .

Desde hace algunos años hemos protocolizado el uso de la endoscopia rígida en todos los neonatos con atresia de esófago previo a su corrección con el propósito de evaluar las cuerdas vocales, la presencia de broncomalacia, la ubicación de la FTE distal en relación con la carina y descartar la presencia de una fístula distal, de tal forma que logremos disminuir el número de pacientes con fístulas proximales que pasen inadvertidas. Nosotros hemos optado por el tratamiento inicial con ácido tricloroacético por dos razones: (1) Alta tasa de efectividad y (2) la disponibilidad en nuestro medio del pegamento de fibrina y de adhesivos tisulares es muy limitada, mientras que el ácido tricloroacético es fácilmente accesible.

El mayor desafío que nos queda por resolver es disminuir la mortalidad en los pacientes con fugas mayores de la anastomosis y en aquellos, en quienes, por sus condiciones iniciales, requirieron el cierre de la fístula como la forma inicial de tratamiento. La alta tasa de mortalidad en estos neonatos es multifactorial siendo las condiciones de pobreza existentes en el país y la precariedad de la red hospitalaria nacional dos de los factores que poseen un rol preponderante en la evolución de los pacientes34, no obstante hemos logrado modificar en el corto tiempo, dos factores relevantes para mejorar la calidad de atención y por lo tanto la sobrevida de éstos pacientes quisiéramos mencionar: (1) lograr la referencia temprana de los pacientes, ya que el 60% son trasladados después del 3er día de vida, factor que indiscutiblemente tiene consecuencias sobre la presencia de neumonía y el estado nutricional. (2) La formación y mejoría continua del equipo de salud en el cuidado y tratamiento de los pacientes para lograr una mayor injerencia en la reducción de la morbi-mortalidad35

REFERENCIAS

1. Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fistula. Haight C. Annals of Surgery. 1944.

2. VanderZee D., Tytgat S., VanHerwaarden M. Esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula. Sem Ped Surg. 26: 67–7. 2017.

3. Lal D., Gadepalli S., Downard C., et al. Perioperative management and outcomes of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J Ped Surg.52:1245-1251. 2017.

4. Quiroz H., Turpin A., Willobee B., et al. Nationwide analysis of mortality and hospital readmissions in esophageal atresia. J ped Surg. 55:824-829. 2020.

5. Flor M., Ribeiro I., De Moura., et al Efficacy of endoscopic topical mitomycin C application in caustic esophageal strictures in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arq Gastr. 1-9. 2021.

6. Spitz L. Oesophageal atresia and tracheoesophageal fistula. En Freeman N.V. ed. Surgery of the Newborn. New York: Churchill Livingstone. 1994. PP 353-373.

7. Holcomb B., Rothenberg S., Bax K. et al. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula.: a multi-institutional analysis. Ann Surg. 242: 422-430. 2005.

8. Koivusalo A. Turunen P. Rintala R. et al. Is routine dilatation after repair of esophageal atresia with distal fistula better than dilatation when symptoms arise? Comparison of results of two European pediatric surgical centers. J Ped Surg. 39:1643-1647. 2004.

9. Lal D., Gadepelli S., Downard C., et al. Challenging surgical dogma in the management of proximal esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula: Outcomes from the Midwest Pediatric Surgery Consortium. J Pediatr Surg. 53:1267-127. 2018.

10. Lila H., Wester T. Outcome in neonates with esophageal atresia treated over the last 20 years. Pediatric Surg Int. 29: 723-725. 1994.

11. Türer ö. Tanyel F., Soye T. Acquired Tracheoesophageal Fistula After Esophageal Atresia Repair. Balkan Med J. 37:47-49. 2020

12. Eins S., Stringer D.,Stephens C. et al. Recurrent trachea-oesophageal fistulas: seventeen years review. J Ped Sur. 436- 441. 1983.

ATRESIA ESÓFAGO

13. Richter G., Ryckman F., Brown R. et al. Endoscopic management of recurrent tracheoesophageal fistula. J Ped Surg. 43:238-245. 2008.

14. Lelonge Y., Varlet F., Varela P., et al. Chemocauterization with thichloroacetic in congenital and recurrent tracheoesophageal fistula: a minimally invasive treatment. Surg Endosc. 30: 1662-1666. 2016.

15. Fraire C., Martínez-Ferro M, Marín M., et al. Recidiva de la fístula traqueoesofágica en pacientes con atresia de esófago. Rev Cir Inf. 12-16. 1993.

16. Gross E., Reichstein A., Gander J., et al. The role of fiberoptic endoscopy in the evaluation and management of long gap esophageal atresia. Pediatr Surg Int. 45:1223-1227. 2010.

17. Sung M., Chang H., Hun Hah J., et al. Endoscopic management of recurrent tracheoesophageal fistula with trichloroacetic acid chemocauterization. J Ped Surg 43: 2124–2127. 2008.

18. Lakoma A., Fallon S., Mathur S., et al. Use of Mitomycin C for Refractory Esophageal Stricture following Tracheoesophageal Strictur following Tracheoesophageal Fistula Repair. Eur J Pediatr Surg Rep. 1:24–26. 2013.

19. Malone P., Kiely E., Brain A., et al. Tracheo-oesophageal fistula and pre-operative mechanical ventilation. ANZ J Surg. 60:525-5271990.

20. Spitz L. Esophageal atresia: lessons I have learned in a 40-year experience. J Ped Surg. 1635-1640 2006.

21. Holmes S., Kelly E., Spitz L. Tracheo.oesophageal atresia and the respiratory distress syndrome. Pediatric Surg Int. 2:16-18.1987.

22. Spitz L, Kiely E, Brereton RJ Esophageal atresia: five-year experience with 148 cases. J Ped Surg. 22:103–108. 1987.

23. Randolph JG, Newman KD, Anderson KD. Current results in repair of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula using physiologic status as a guide to therapy Ann Surg. 209: 526–553. 1989.

24. Manning PB, Morgan RA, Coran AG et al (1986) Fifty years’ experience with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Ann Surg 204:446–451. 1986.

25. Yanchar NL, Gordon R, Cooper M et al (2001) Significance of the clinical course and early upper gastrointestinal studies in predicting complications associated with repair of esophageal atresia. J Ped Surg 36:815–822. 2001.

26. Comella A., Sharman P. Tanny T., et al. Esophageal morbidity in patients following repair of esophageal atresia: A systematic review. Journal of Pediatric Surgery 56: 1555–1563. 2021.

27. Du J., Huang J., Li Y., et al. The repair of esophageal atresia and major complications a systematic review and our experience in dealing with the tracheoesophageal fistula. Ann Laparosc Endosc Surg. 4:90. 2019

28. Erol Basuguy E., Okur M., ArslanD., et al. A different approach to leakage of esophageal atresia in children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 26, 927-931. 2020.

29. Fraga J., Nunes D., Andreolio C., et al Endoscopic vacuum sponge therapy for an infant with an esophageal leak. J Thor Cardio Surg 156:93-96. 2018.

30. Godoy J., Ferraris T., Guelfand M. Early Management of Esophageal Leak in Esophageal Atresia: Changing Paradigms J Laparoendosc. 30:923-926. 2020

31. Cui X., He Y., Zhou C. The Value of Thoracic Lavage in the Treatment of Anastomotic Leakage After Surgery for Type III Esophageal Atresia. Med Sci Monit. 26. 2020

32. Zhu H., Shen C., Xiao X., et al. Reoperation for anastomotic complications of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Journal of Pediatric Surgery 50: 2012–2015. 2015.

33. L Spitz, E M Kiely, R J Brereton Anastomotic leakage following surgery for esophageal atresia. J Ped Surg. 27:29-32. 1992.

34. Newton M., Hurt S., McEvoy M., et al. Pediatric Perioperative Mortality in Kenya a Prospective Cohort Study from 24 Hospitals. Anesthesiology; 132:452–60. 2020.

35. Santos H., Sánchez M., Hernández F., et al. Reparación Toracoscópica de la Atresia Esofágica: Implicaciones en el pronóstico del paciente. Rev Guatem Cir. 27:24-28. 2021.

36. Koivusalo A, Pakarinen MP, Rintala RJ. Anastomotic dilatation after repair of esophageal atresia with distal fistula. Comparison of results after routine versus selective dilatation. Dis Esophagus. 22: 190–194. 2009.

37. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomotic strictures following esophageal atresia repair: a 20-year experience with endoscopic balloon dilatation. J Pediatr Gastroenterol Nutr;51(4):464–7. 2010.

38. Serhal L, Gottrand F, Sfeir R, et al. Anastomotic stricture after surgical repair of esophageal atresia: frequency, risk factors, and efficacy of esophageal bougie dilatations. J Pediatr Surg 2010;45(7):1459–62.

39. Lan LC, Wong KK, Lin SC, et al. Endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in infants and children: 17 years' experience and a literature review. J Pediatr Surg. 38(12):1712–5. 2003.

40. Uhlen S, Fayoux P, Vachin F, et al. Mitomycin C: an alternative conservative treatment for refractory esophageal stricture in children? Endoscopy 38:404–407. 2006.

41. Shridharani SM, Magarakis M, Manson PN., et al. The emerging role of antineoplastic agents in the treatment of keloids and hypertrophic scars: a review. Ann Plast Surg. 64: 355–361. 2010.

42. Ein S., Stringer D., Stephens C., et al. Recurrent tracheoesophageal fistulas seventeen-year review. J Ped Surg. 18:436-41. 1983

43. Smithers C., Hamilton T., Manfredi M., et al. Categorization and repair of recurrent and acquired tracheoesophageal fistulae occurring after esophageal atresia repair. J Ped Surg. 52:424-30. 2017.

44. Türer O., Tanyel F., Soyer T. Acquired Tracheoesophageal Fistula After Esophageal Atresia Repair. Balkan Med J. 37:47-49. 2020

45. Ein S., Stringer D., Stephens C., et al. Recurrent tracheoesophageal fistulas seventeen-year review. J Pedi Surg 18:436-41. 1983

46. Wang J, Zhang M, Pan W., et al. Management of recurrent trachesoesphageal fistula after esophageal atresia repair and follow-up. Dis Esophagus. 30:1-8. 2017.

47. Meier J., Sulman C., Almond P., et al. Endoscopic management of recurrent congenital tracheoesophageal fistula: a review of techniques and results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 71:691-7. 200

Insuficiencia Venosa Superficial: Incidencia y Factores Asociados en Médicos Residentes de Cirugía del Hospital Roosevelt.

Jennifer Rosmery Serrano Cubur, Hugo Fernando Alvarado Ovando Departamento de Cirugía Hospital Roosevelt, Universidad de San Carlos de Guatemala. Autor correspondiente: Dra. Jennifer Rosmery Serrano Cubur. E. Mail: jrosmery19@gmail.com.

RESUMEN

Introducción: La insuficiencia venosa superficial es una enfermedad que afecta en grados distintos al 33% de la población de los países industrializados existiendo un elevado porcentaje de población no diagnosticada. Objetivo: Determinar la incidencia de insuficiencia venosa superficial y factores asociados en médicos residentes del departamento de Cirugía del Hospital Roosevelt. Material y Métodos: Estudio observacional, descriptivo de corte transversal realizado durante los meses de marzo-abril del 2022 con un total de 33 residentes. Se recolectaron resultados del Doppler venoso, edad, IMC, antecedentes familiares, presencia de signos y síntomas, año de residencia y clasificación CEAP. Resultados: La incidencia de insuficiencia venosa superficial fue de 21 estudiantes por cada 100. Con una media de edad de 27.8 años, el sexo más afectado fue el masculino, evidenciándose un índice de masa corporal de 22 Kg/mt2. La presencia de antecedentes no se asoció con la enfermedad. El dolor fue el síntoma con mayor frecuencia referido y el signo encontrado fueron las telangiectasias. Según la clasificación CEAP, la clínica más frecuente fue C1, etiología de origen primario, anatomía con afección de venas superficiales y fisiopatología por reflujo. Conclusiones: si existen datos de insuficiencia venosa superficial en médicos residentes de cirugía del Hospital Roosevelt y la relación de los factores fue de manera individual según cada estudiante.

Palabras clave: Insuficiencia venosa superficial, ultrasonido doppler.

ABSTRACT

Superficial Venous Insufficiency: Incidence In Resident Physicians Of Surgery At Roosevelt Hospital.

Introduction: Superficial venous insufficiency is a disease that affects, in different degrees, to 33% of the industrialized countries population, with a high percentage of undiagnosed population. Objective: To determine the incidence of superficial venous insufficiency and associated factors in resident physicians of the Surgery Department of Hospital Roosevelt. Material and Methods: Observational, descriptive cross-sectional study from March to April 2022 with a total of 33 residents. We collected the venous doppler results, age, BMI, family history, presence of signs and symptoms, year of residence and CEAP classification. Results: The incidence of superficial venous insufficiency was 21 students per 100. With a mean age of 27.8 years, the most affected sex was male, showing a body mass index of 22 Kg/mt2. The presence of history was not associated with the disease. Pain was the most frequently referred symptom and the sign found was telangiectasia. According to the CEAP classification, the most frequent symptoms were C1, primary origin, anatomy with involvement of superficial veins and presence of reflux. Conclusions: we find data of superficial venous insufficiency in surgical residents of the Roosevelt Hospital and the relationship of the factors was individually according to each student.

Keywords: Superficial venous insufficiency, Doppler ultrasound.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa es la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto. Las válvulas en las venas usualmente conducen el flujo de la sangre hacia el corazón. Cuando estas válvulas están lesionadas, la sangre fluye en sentido contrario y se estanca en las piernas y en los pies. Esta afección también puede ser causada por una obstrucción en una vena a raíz de un coágulo o trombosis venosa profunda. Además de la trombosis, las venas

pueden dilatarse por algunos factores, entre ellos el embarazo, sexo femenino, edad, alta estatura, obesidad, factores genéticos y largos periodos de pie o sentado1,2.

La insuficiencia venosa es una enfermedad que, según estudios recientes, afecta en grados distintos al 33% de la población de los países industrializados. Las enfermedades venosas afectan entre el 20 al 50% de la población adulta según diferentes estudios y a nivel de las extremidades inferiores en especial3,4

Tanto los médicos de Atención Primaria como los cirujanos vasculares se muestran mayoritariamente de acuerdo en que existe un elevado porcentaje de población que padece insuficiencia venosa no diagnosticada4.

La ecografía Doppler puede utilizarse para evaluar a pacientes con cambios cutáneos y ulceras venosas. Ha tenido un impacto espectacular porque puede utilizarse en el tratamiento de la insuficiencia venosa, mediante anestesia local y de forma ambulatoria5,6,7

El presente estudio se realizó en médicos residentes de cirugía del Hospital Roosevelt, en el cual se determinó la incidencia de insuficiencia venosa superficial y los factores asociados describiendo las medidas de este sistema y la existencia de variantes anatómicas utilizando como método diagnóstico el ultrasonido doppler. Todo esto con el fin de intervenir en el tratamiento temprano y oportuno de los médicos cirujanos tomando en cuenta como principal factor de riesgo el prolongado tiempo en bipedestación al que se someten durante cada jornada laboral y el sobrepeso que se desarrolla durante los años de residencia.

MÉTODOS

Se realizo un estudio observacional, descriptivo de corte transversal realizado en médicos residentes del Departamento de Cirugía del Hospital Roosevelt durante los meses de marzo-abril del año 2022. Con un total de 33 residentes. Para el proceso de recolección de datos se realizó una evaluación con ultrasonido doppler color para la valoración de las medidas del sistema venoso superficial en miembros inferiores. El diagnóstico de insuficiencia se evaluó según el diámetro de cada vaso en centímetros y la evidencia de reflujo en segundos. La información se recolectó en la boleta creada para su fin. El

análisis estadístico de los datos obtenidos en el trabajo de campo fue el siguiente: La variables factores asociados como el sexo, edad, peso, índice de masa corporal, estatura, antecedentes familiares, signos y síntomas fue representado por medio de cálculo de frecuencias absolutas, porcentajes y medias. Las variables de la medidas del sistema venoso profundo fueron representadas por su frecuencia absoluta y medias. La presencia de incidencia fue representada en frecuencia y porcentajes. Se utilizo el apoyo del programa estadístico IBM SPSS Statistics 28.0.0.0.

RESULTADOS

La presencia de insuficiencia venosa superficial en médicos residentes se presentó en 21% de la población total de 33 estudiantes con una incidencia de 21 estudiantes por cada 100 (Gráfica 1)

Gráfica 1. Incidencia de Insuficiencia venosa superficial en médicos residentes del Hospital Roosevelt.

Las medidas a nivel de la unión safeno femoral se presentaron con una media de 0.8 cms de diámetro, en los pacientes con reflujo se presentó con una media de 6 segundos, la vena safena mayor presento una media de 0.4 cms de diámetro en el tercio medial y de 0.35 cms en el tercio distal. La medida de la safena menor se presentó con una media de 0.29 cms de diámetro. La media de edad de los pacientes presentados en el estudio fue de 27,39 años, observando que entre los pacientes que no presentaron insuficiencia venosa superficial el rango de edad varío 25 a 31 años con un promedio de 27.26, y entre los que si tuvieron insuficiencia el rango de edad vario de 26 a 30 años con un promedio de 27,85 (Tabla 1).

Estadísticamente podemos indicar que los pacientes al valorar la asociación de insuficiencia venosa superficial y edad según el Índice de Cohen (valor mayor a 1) y T de Student (significancia menor a 0.05) si se encuentran asociadas. (Gráfico 2).

Según el sexo se pudo observar al evaluar los porcentajes que el riesgo de insuficiencia venosa superficial en los pacientes entre los que si se presentó la patología es mayor en hombres (71%) que en mujeres (29%). (Tabla 1)

La media de índice de masa corporal fue de 25 Kg/mt2 lo cual indica que la mayor parte de estudiantes de cirugía se encuentran en sobrepeso. Entre los estudiantes que no presentaron insuficiencia los IMC corporal variaron de 20 a 35 kg/ mt2 con un promedio de 26. Entre los pacientes que si presentaron insuficiencia venosa superficial los IMC varían entre 18 a 27 kg/mt2 con un

Gráfica 2. Asociación de Insuficiencia Venosa Superficial y Edad

TABLA 1. Factores y su asociación a insuficiencia venosa superficial de los estudiantes de estudio

INSUFICIENCIA VENOSA

promedio de 22 lo que indican que se encontraban en un peso normal. (Gráfico No. 3)

no. El síntoma con mayor frecuencia presentado fue el dolor que es más acentuado durante largos periodos de bipedestación con un 81%, seguido de la pesadez de miembros inferiores en un 52%, entre los signos la presencia de telangiectasias se encontró en un 47%, y hubo calambres en 38%. Esto, de 21 pacientes que si refirieron presentar síntomas o presentaban algún signo. Según la clasificación CEAP la clínica más frecuente fue C1 con presencia de telangiectasias, con etiología de origen primario, anatomía con afección de venas superficiales, ya que a esto se limitó el estudio, y con fisiopatología por reflujo. (Tabla 1)

Se pudo observar que al evaluar el riesgo de insuficiencia por año de residencia esta es mayor en los primeros 2 años de residencia con un 71% en total de los casos.

La presencia de antecedentes no influyó en la presentación de insuficiencia venosa superficial en los pacientes, evidenciando que solo el 29% de ellos los cuales refirieron antecedentes, presentaron la patología. Entre los antecedentes referidos por los estudiantes indicaban la presencia de varices en madres y abuelas y se presentaron 2 estudiantes que indicaron diagnóstico de trombosis venosa profunda en abuela y madre respectivamente.

El 43% de los pacientes que presentaron insuficiencia venosa superficial indicaban la presencia de algún síntoma o presentaban algún signo de la patología. Aun así se pudo observar que entre los pacientes que no presentan insuficiencia venosa superficial 65% presentaba algún síntoma o sig-

En los estudiantes evaluados se encontró la presencia de colaterales en 79%, de estos un 86% presentaron insuficiencia venosa superficial, por lo que se puede asociar la presencia de un mayor número de colaterales en relación con la patología. Encontrando con mayor frecuencia colaterales de la safena mayor a nivel del tercio medio del muslo, y por debajo de la rodilla colaterales en numero de 3 hasta 6. Se pudo confirmar un doble sistema de la safena menor en un estudiante.

De mismo modo se detectó la presencia de perforantes en 42% de los pacientes de los cuales el 71% presentaron insuficiencia venosa superficial. Por lo que podemos asociar la presencia de un mayor número de perforantes con relación a insuficiencia venosa superficial. De estos hallazgos la localización de perforantes encontradas por encima de la rodilla fue con mayor frecuencia en el tercio medio y por debajo de la rodilla en numero de 1 a 5. (Tabla 1)

DISCUSIÓN

La presencia de insuficiencia venosa superficial en médicos residentes de cirugía se presentó en 21% de la población total de 33 estudiantes. Con una incidencia de 21 estudiantes por cada 100. Tomando en cuenta para el diagnóstico medidas

Gráfica 3. Asociación de Insuficiencia Venosa Superficial e Índice de Masa Corporal

mayores de 1cms de diámetro y reflujo mayor a 5 segundos. Obteniendo una media de 1.02 cms a nivel de la unión safeno femoral y con un reflujo de 6 segundos de media en los estudiantes con la patología.

La media de edad de los pacientes que presentaron insuficiencia venosa superficial fue de 27,85, evaluando que a mayor edad hay mayor riesgo de padecer la enfermedad2,8,9.

El sexo más afectado en este estudio fue el sexo masculino representando el 71% de la población total. Esto difiere de otros estudios en los cuales el sexo que con mayor frecuencia es afectado es el femenino8,9,10.

El índice de masa corporal de los pacientes que presentaron insuficiencia venosa superficial se encontraba dentro de un peso normal. Esto indica que el índice de masa corporal no influyo en el riesgo de insuficiencia en esta población como era lo esperado11.

Los residentes que con mayor grado fueron afectados fueron los que cursan en los primeros años de residencia, esto tomando en cuenta que ellos conforman la mayor parte de la población del estudio.

En relación con los antecedentes familiares, se observa la tendencia de herencia materna en relación con insuficiencia venosa superficial, aunque en la mayoría de los casos estudiados 64% no se registraron antecedentes8, 12

Con respecto a los signos y síntomas la presencia de dolor más acentuado durante la bipedestación es el más indicado, seguido por la presencia de pesadez y telangiectasias en miembros inferiores. Los pacientes con insuficiencia venosa superficial reportaron síntomas en 43% de los casos. Cabe destacar que a pesar de esto el 65%

de los pacientes que no presentaron insuficiencia venosa superficial reportaron algún signo o síntoma13.

La presencia de un mayor número de colaterales se asoció en un alto grado a la presencia de insuficiencia venosa superficial presentándose en 86% de los casos y cuya variante principal fue una media de 30 cms por debajo de la rodilla y por arriba de esta en el tercio medio del muslo. En numero de 3 a 6.

La presencia de un mayor número de perforantes también se asoció a 71% de los pacientes con insuficiencia venosa superficial. De estos la variante principal fue por encima de la rodilla a nivel del tercio medio y por debajo de la rodilla a 24 cms en numero de 1 a 5.

CONCLUSIONES

La incidencia de insuficiencia venosa superficial en estudiantes de cirugía del Hospital Roosevelt es de 21 por cada 100 de ellos, es decir, muy similar a la reportada en la población a nivel mundial. La relación de los factores asociados no se presentó como un riesgo en conjunto; sino más bien cada uno se presentó de manera individual como factor asociado. Se considera la necesidad de realizar estudios analíticos complementarios comparando factores de riesgo e insuficiencia venosa superficial con una muestra mayor para lograr una mejor extrapolación de resultados que permita brindar una ayuda costo-beneficio a largo plazo y evite complicaciones posteriores.

DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no refirieron ningún conflicto de intereses en la realización de este estudio.

INSUFICIENCIA VENOSA

REFERENCIAS

1. M.T. Luis Rodrigo J. Juan Samsó. (2013). Revisión de la insuficiencia venosa. 21(5), 54–65.

2. Silva Pupo, Milena, del Risco Turiño, Alberto, & González Moya, Alejandro. (2014). Caracterización de la insuficiencia venosa crónica profunda por reflujo valvular. Revista Archivo Médico de Camagüey, 18(1), 30-41. Recuperado en 11 de junio de 2022, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552014000100005&lng=es&tlng=es..

3. Garza, M. E. E. (2016). Insuficiencia venosa. Editorial El manual moderno. https://www.manualmoderno.com/apoyos_electronicos/9786074482423/caps/17.pdf

4. Osses, M. S. (2011). Insuficiencia venosa crónica de extremidades inferiores y escleroterapia. Revista Chilena de Dermato, 27(1), 94–98.

5. García Fajardo, José Daniel, Bolaño Vaillant, Solange, Dosouto Infante, Vivian, Flores Ramírez, Ivelisa, & Pascual Díaz, José Daniel. (2020). Ecografía Doppler en el diagnóstico de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Multimed, 24(6), 1271-1282. Epub 04 de noviembre de 2020. Recuperado en 11 de junio de 2022, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1028-48182020000601271&lng=es&tlng=es.

6. Paolinelli G, Paola. (2009). Ultrasonido doppler de miembros inferiores para el estudio de la insuficiencia venosa. Revista chilena de radiología , 15 (4), 181-189. https://dx.doi.org/10.4067/S071793082009000500005

7. J.A. Segura. Interpretación de la hemodinamia venosa con eco-Doppler. Flebología y Linfología. Lecturas Vasculares., 2 (2007), pp. 206-220

8. García-Gimeno M, Rodríguez-Camarero S, Tagarro-Villalba S, Ramalle-Gomara E, Ajona García JA, González Arranz MA, et al. Reflux patterns and risk factors of primary varicose veins clinical severity. Phlebology. 2013 Apr;28(3):153-61

9. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology. 2001;52(Suppl. 1):5-15.

10. Puentes Madera IC, Aldama Figueroa A, Chirrino Díaz L, Rodriguez Villalonga L, Quiñones Castro M, Borrás Migues M, et al. Incidencia y prevalencia de la insuficiencia venosa crónica en el municipio Cerro. Rev Angiol y Cir Vasc [Internet]. 2012 [citado 11 Jun 2022];13(2). Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/ revcubangcirvas/cac-2012/cac122b.pdf

11. Edouard Otrante DCh, Quiñones castro M, Borrás Migues M, Rodriguez Villalonga L, Chirrino Díaz L. Insuficiencia venosa crónica y calidad de vida. Rev Cuba Angiol y Cir Vasc [Internet]. 2010 [citado 11 Jun 2022];11(1). Disponible en: https://www.medigraphic.com/ cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=8642

12. Fiebig A, Krusche P, Wolf A, Krawczak M, Timm B, Nikolaus S, et al. Heritability of chronic venous disease. Hum Genet. 2010;127:66974.

13. J.A. Nigro, A. Méndez Flores, M.B. Nigro. Correlación: sintomatología - signología clínica con eco-Doppler. Vascular - clasificados según Ceap. Flebología y Linfología. Lecturas vasculares., 7 (2007), pp. 1048-1058

Incidencia de Lesión de Vías Biliares en Colecistectomía

Laparoscópica en un Programa de Enseñanza de Cirugía

Laparoscópica en una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria

Ever Estuardo Morataya López1, Salvador Manfredo Rivera Lara2,3, Arturo Alfredo Parada Ortíz2,3, Winypeg Arriaza García2,4, Stuardo Fong Valenzuela2,3, José René Arévalo Azmitia2,3

1Fellow de Cirugía Laparoscópica, Cirujano General. 2Jefe de Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Hospital de Día, Hospital Roosevelt. 3Cirujano General, Laparoscopia Avanzada. 4Cirujana Hepatobiliar. Todos del Hospital de Día, Hospital Roosevelt, ciudad de Guatemala. Autor correspondiente: Ever Estuardo Morataya López, 17 avenida 10-26, zona 11, colonia Miraflores sur, Ciudad de Guatemala, Guatemala. Tel: +502 5843 5174, e-mail: morataya.ever@gmail.com

RESUMEN

Introducción: El proceso enseñanza y aprendizaje representa uno de los objetivos fundamentales dentro de posgrados y fellowship del área quirúrgica. Es importante que el fellow obtenga el entrenamiento necesario, debiendo ser supervisado y evaluado de forma objetiva por parte de cirujanos especialistas en cirugía laparoscópica, mediante un modelo basado en tutorías y el uso de una técnica quirúrgica estandarizada, segura y que sea replicable en cada colecistectomía laparoscópica. Objetivo: Determinar el porcentaje de incidencia de lesión de vía biliar en colecistectomías laparoscópicas realizadas por cirujanos generales fellow de cirugía laparoscópica en un programa de enseñanza de cirugía laparoscópica. Material y Métodos: Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en pacientes intervenidos con colecistectomía laparoscópica en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en Hospital de Día, Hospital Roosevelt, entre enero de 2017 y diciembre de 2021. Se incluyeron todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas en 5 años. Resultados: Se incluyeron 2661 pacientes. La incidencia de lesión de vía biliar fue del 0.18% (5 pacientes). Las lesiones se clasificaron según la clasificación de Strasberg: tipo A con 2 pacientes que requirieron colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con papilotomia más endo prótesis. Dos casos tipo E3 y 1 caso tipo E2 que requirieron una reconstrucción compleja de la vía biliar. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Hospital de Día, Hospital Roosevelt; centro del programa de enseñanza de cirugía laparoscópica para fellows quirúrgicos. La incidencia de lesión de la vía biliar es de 0.18% en nuestra unidad, incluso menor respecto a la reportada en la literatura global. No se acompañó mortalidad.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, lesión de vías biliares, colecistitis litiásica, cirugía mayor ambulatoria, fellow cirugía laparoscópica.

ABSTRACT

Biliary Injury Incidence in Laparoscopic Cholecystectomy in a Laparoscopy Teaching Program in a Major Ambulatory Surgical Unit

Introduction: The teaching and learning process represents one of the fundamental objectives within postgraduate courses and fellowships in the surgical area. It is important that the fellow obtains the necessary training and must be objectively supervised and evaluated by surgeons specializing in laparoscopic surgery, through a model based on tutorials and the use of a standardized, safe surgical technique that is replicable in each laparoscopic cholecystectomy. Objective: To determine the percentage of incidence of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomies performed by fellow general surgeons of laparoscopic surgery in a laparoscopic surgery teaching program. Material and Methods: Descriptive, observational, retrospective study in patients operated on with laparoscopic cholecystectomy in the Major Ambulatory Surgery Unit at Day Hospital, Roosevelt Hospital between January 2017 and December 2021. All laparoscopic cholecystectomies performed in 5 years were included. Results: 2661 patients were included. The incidence of bile duct injury was 0.18% (5 patients). The lesions were classified according to the Strasberg classification: type A with 2 patients who required endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with papillotomy and endoprosthesis. Two type E3 cases and 1 type E2 case that required a complex reconstruction of the bile duct. Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure in the Outpatient Major Surgery Unit of Day Hospital, Roosevelt Hospital; center of the laparoscopic surgery teaching program for surgical fellows. The incidence of bile duct injury is 0.18% in our unit, even lower than reported in the global literature. No mortality was observed.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury, gallstone cholecystitis, major outpatient surgery, laparoscopic surgery fellow.

INTRODUCCIÓN

Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica (CL) en 1987, se convirtió en el gold estándar terapéutico para la patología biliar secundario a litiasis en el consenso de Bethesda en 19921,2,3. Comparado con la técnica abierta,

el abordaje laparoscópico es seguro, eficaz y posee ventajas como menor estancia hospitalaria, pronta recuperación, menor adherencias intra abdominales, mejor estética y reincorporación a las actividades diarias en menos de 2 semanas4,5 .

La técnica laparoscópica no está exenta de complicaciones propias del procedimiento como hemorragia, seromas, bilomas, fuga biliar e infección del sitio quirúrgico con un 7% de morbilidad y una tasa de 1.2% de mortalidad4,5. La complicación más compleja es la lesión de vía biliar con una incidencia de 0.2 - 0.4%, la cual se debe a una identificación errónea de las estructuras anatómicas principales y con repercusiones clínicas, económicas, laborales, judiciales y sociales importantes; disminuyendo la calidad de vida de los pacientes, con necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas que aumentan la mortalidad y costos en salud. Está asociada a una tasa de 2-3 veces mayor de lesión de vía biliar, comparada con la técnica abierta5,6,7,8.

Steven Strasberg en 1995 planteó minimizar este riesgo con la exposición quirúrgica de la anatomía biliar, cuando se logren diferenciar claramente 2 estructuras saliendo del infundíbulo vesicular, llamándole a esta exposición “visión crítica de seguridad” (VCS), la cual se logra en el 97% de los pacientes y tiene como objetivo prevenir la identificación errónea del conducto biliar común, o de conductos biliares aberrantes, en lugar del conducto cístico y evitar la lesión de la vía biliar3,6,9. Esta VCS es recomendada actualmente por la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (SAGES).

En el Hospital Roosevelt de Guatemala, la CL es un procedimiento usualmente practicado por cirujanos generales con fellowship en cirugía laparoscópica, con el acompañamiento y supervisión de un cirujano tutor y especialista en cirugía laparoscópica avanzada para obtener un proceso de aprendizaje y práctica quirúrgica adecuada y observar que se aplique una técnica quirúrgica estandarizada, eficaz, segura y que sea replicable en cada CL, tomando la “visión crítica de seguridad” propuesta por Strasberg como herramienta útil y pilar para la correcta

identificación de las estructuras anatómicas de la vía biliar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional. Se incluyeron todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas del 1 de enero de 2017 al 30 de diciembre de 2021, realizadas por cirujanos generales fellow de cirugía laparoscópica, las cuales fueron supervisadas y evaluadas por cirujanos especialistas tutores del programa de enseñanza de cirugía laparoscópica en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Hospital de Día del Hospital Roosevelt de Guatemala. Se determinó el número de colecistectomías laparoscópicas realizadas en la Unidad de Hospital de Día del Hospital Roosevelt y el porcentaje de incidencia de lesión iatrogénica de vía biliar. Se estratificó la edad, sexo, indicación quirúrgica, tiempo quirúrgico y se evaluó la disección del triángulo hepatocístico y la identificación de la “visión crítica de seguridad” (VCS) planteada por Strasberg, la conversión a cirugía abierta, estancia hospitalaria. Se identificaron los casos con lesión iatrogénica de vía biliar y la clasificación del tipo de lesión según Strasberg, el tratamiento quirúrgico efectuado, tiempo quirúrgico, pérdidas sanguíneas, estancia hospitalaria, evolución y pronóstico.

Se excluyeron pacientes intervenidos o que hayan sido referidos a nuestra unidad por alguna complicación extrainstitucional.

Se utilizaron procedimientos de análisis de la información como el programa de cálculo Excel para el análisis estadístico descriptivo de las variables de interés. Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables cualitativas se analizaron por medio de frecuencias y porcentajes las cuales se representaron en tablas.

TABLA

del año 20172021 en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Hospital de Día, Hospital Roosevelt.

RESULTADOS

La población estudiada fue de 2661 pacientes a los cuales se les realizó una colecistectomía laparoscópica (Tabla 1). Cabe destacar que en el año 2017 se realizaron 691 CL (25.96%) siendo el año con mayor producción y en el año 2020 unicamente 188 (7.06%) debido a la pandemia Covid-19. El sexo femenino fue el más afectado con 2413 pacientes (90.67%) y el masculino

con 258 pacientes (9.68%). Entre las principales indicaciones quirúrgicas (Tabla 2) para CL se reportó la más frecuente para colelitiasis con 1377 pacientes (51.74%), colecistitis crónica con 1125 casos (42.27%) y por colecistitis aguda con 159 casos (5.97%). El grupo etario más afectado (Tabla 1) fue el comprendido entre los 31 a 40 años con 791 casos (29.72%), seguido por el rango de 21 a 30 años con 688 casos (25.85%) y de 41 a 50 años con 421 pacientes (15.82%).

TABLA 2. Indicaciones quirúrgicas de colecistectomías laparoscópicas realizadas del año 2017-2021 en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de Hospital de Día, Hospital Roosevelt.

1. Caracterización epidemiológica de colecistectomías laparoscópicas realizadas

A todas las colecistectomías laparoscópicas se les realizó disección del triángulo hepatocístico y la creación de la visión crítica de seguridad antes de realizar la colecistectomía. La duración promedio del procedimiento fue de 42 minutos, similar a la que describe la literatura global5,7,9. De los 2661 pacientes, todos egresaron el mismo día, a excepción de 74 (2.78%) pacientes que se mantuvieron en observación y egresaron a las 24-48 horas. Solo 27 (1.01%) procedimientos se convirtieron a abordaje abierto debido a la dificultad de la disección del triángulo hepatocístico y dificultad para obtener una adecuada VCS, y a las cuales se les dejó un drenaje Jackson Pratt testigo, quedando estos pacientes en observación y egresando a las 24-72 horas, similar a los 3-5 días en promedio mencionados en la literatura10,11. Presentaron adecuada evolución post operatoria a los 3 días, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses postoperatorios.

De las 2661 colecistectomías laparoscópicas realizadas se identificaron 5 pacientes que cursaron con lesión de vías biliares, con una distribución de un caso por año. Todas las pacientes del sexo femenino, con diagnóstico de colecis-

titis aguda según criterios de Tokio 2018, con grado II de severidad. En los 5 casos no se logró una adecuada visión crítica de seguridad en la disección del triángulo hepatocístico. Se determinó el porcentaje de incidencia en 0.18% de las 2661 colecistectomías laparoscópicas realizadas en la unidad, siendo aún más bajo que la reportada por la literatura global4,5,6 .

Las lesiones de vía biliar según la clasificación de Strasberg: tipo A con 2 casos, E3 con 2 casos y E2 con 1 caso. (Tabla 3) Los casos con lesión tipo A fueron diagnosticados en el postoperatorio mediato, con evidencia de salida de líquido biliar por el drenaje Jackson Pratt, secundarios a fuga por el conducto cístico, los cuales se identificaron y resolvieron con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la realización de papilotomía más colocación de endo prótesis. La estancia hospitalaria para estos pacientes fueron de 6.4 días de media. Los dos pacientes con evolución satisfactoria a los 2 años de seguimiento en consulta externa, siendo evaluadas a la semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses

posteriores al CPRE.

TABLA 3. Caracterización del tipo de lesión de vía biliar según la clasificación de Strasberg en colecistectomías laparoscópicas realizadas del año 2017-2021 en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria de

de Día, Hospital Roosevelt.

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Dos casos de lesiones tipo E3 y E2 se diagnosticaron en el transoperatorio, convirtiendo el abordaje a abierto y realizándose derivación bilioentérica con una reconstrucción de hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux más drenaje tipo Jackson Pratt dirigido a la anastomosis como testigo. Otra lesión tipo E3 se diagnosticó en el transoperatorio, se colocó drenaje tipo Jackson Pratt para dirigir la fístula biliar y se realizó la reconstrucción de hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux a las 72 horas. El tiempo promedio de las 3 reconstrucciones bilioentéricas es de 214 minutos y el promedio de pérdidas sanguíneas son de 243.3 cc en los 3 procedimientos (Tabla 4). La estancia hospitalaria de estos pacientes fue de 5.7 días de media, con evolución satisfactoria a la semana, 1 mes, 3 meses y cada 6 meses postoperatorios de seguimiento en consulta externa. No se reporta mortalidad.

pre se debe optar por un método quirúrgico alternativo para evitar lesiones de vía biliar.

Es importante hacer énfasis en el diagnóstico transoperatorio y/o temprano (<72 horas) de una lesión de vía biliar durante la CL y así poder ofrecerle al paciente una reconstrucción bilioentérica con un mejor pronóstico.

La literatura actual demuestran que la conversión a abordaje abierto, colecistectomía subtotal o colecistostomía constituyen opciones efectivas y seguras y así evitar una lesión de vía biliar, la cual debe considerarse como una catástrofe para el paciente. El cirujano tiene que ser conciente que el convertir a abordaje abierto un procedimiento no es un fracaso, sino realmente es prudente para evitar complicaciones y así disminuir morbilidad al evitar someter al paciente a una reconstrucción compleja de la vía biliar con sus propias complicaciones y pronóstico.

CONCLUSIÓN

DISCUSIÓN

Desde que Mouret en 1987 realizó la primera colecistectomía laparoscópica este procedimiento revolucionó el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular, conviertiendolo en el gold estandar actual y estandarizando el procedimiento; sin embargo en casos dificiles donde la visión cítica de seguridad recomendada por Strasberg y SAGES no puede ser lograda, siem-

Se determinó la incidencia de lesiones de vía biliar en colecistectomía laparoscópica en 0.18% (5 casos) de 2661 procedimiento realizados. Los resultados de incidencia de lesiones de vía biliar en colecistectomía laparoscópica en nuestra unidad de cirugía mayor ambulatoria demuestran que realizando una técnica quirúrgica estandarizada y replicable puede llegar a ser segura y eficaz para el paciente, disminuyendo el porcentaje de este tipo de lesiones y la morbilidad consecuente a una reconstrucción biliodigestiva.

La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento rutinario, seguro y protocolizado en nuestra unidad de cirugía mayor ambulatoria, la cual es realizada con pasos de seguridad recomendada por SAGES para el manejo de colecistitis aguda, así como la disección y obtención

TABLA 4. Características de la cirugía de derivación bilioentérica

de los criterios de la visión crítica de seguridad de Strasberg, disminuye el riesgo de una lesión iatrogénica de vía biliar como se observó en nuestro estudio y puede ser usado como modelo funcional, efectivo y seguro de tutoría para los cirujanos fellows de cirugía laparoscópica y

REFERENCIAS

1. Malquín M., Fabián R. Complicaciones transoperatorias y postoperatorias de la colecistectomía laparoscópica en el Hospital Luis Vernaza. Universidad de Especialidades Espíritu Santo. 2017. Consultado en: http://201.159.223.2/bitstream/123456789/2371/1/ tesis%20de%20publicar%20en%20american%20college%20 of%20surgeosn%20NEW.pdf

2. Cano Z., Noé I.; De Gante A., José M. Cultura de seguridad, estrategia para prevenir la disrupción de la vía biliar. Revista Cirujano General. 2018. Vol 40, núm. 3, p. 179-183. Consultado en: https:// www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2018/cg183f.pdf

3. Chama-Naranjo A; Farell R. J; Cuevas J. Colecistectomía segura: ¿Qué es y cómo hacerla? ¿Cómo lo hacemos nosotros?. Revista Colombiana de Cirugía. 2021. Vol 36, p. 324-333.

4. González R; Rodriguez Salazar M; Valadez D; Santana MD. Técnica de Seguridad en la colecistectomía laparoscópica aplicada como modelo de enseñanza tutorial a residentes del Curso de Especialización de Cirugía General. Revista Cirugía Endoscópica de México. 2011. Vol 12, núm. 2, p. 46-50.

5. Salazar-Gutierrez J; Dávila-Flores S; Araiza-Hernández R; Tijerina-González R; Medina-Lira A; Muruato-Araiza J; Frigerio P. Colecistectomía segura como un método de enseñanza. Revista Cirugía Endoscópica de México. 2016. Vol 17, núm. 1, p. 17-20.

6. Sanford D; Strasberg S. A simple effective method for generation of a permanent record of the critical view of safety during laparoscopic cholecystectomy by intraoperative “doublet” photography. Journal of the American College of Surgeons. 2018. Vol. 218, p. 170-178. Consultado en: https://www.journalacs.org/article/ S1072-7515(13)01187-3/fulltext

de esta manera poder replicar la técnica en su práctica quirúrgica. Así también se deben tener a la mano alternativas quirúrgicas de rescate en colecistectomía laparoscópica difícil donde la VCS no se logre obtener.

7. Montanelli A; López P; Bersano F; Cánepa E; Statti M. Aplicabilidad de la técnica de la visión crítica de seguridad de Strasberg en Mar de Plata. Revista del Hospital Privado de Comunidad. 2019. Vol. 21, núm. 1, p. 34-37. Consultado en: https://www.hpc.org.ar/wp-content/uploads/08-Montanelli.pdf

8. Limaylla Vega, Himerón; Vega Gonzales, Emilio. Lesiones iatrogénicas de vías biliares. Revista de Gastroenterología de Perú. 2017; vol 37 (4), pag. 350-356.

9. Serna, Juan Carlos; Patiño, Sara; Buritica, Melissa; Osorio, Érika; Morales, Carlos Hernando; Toro, Juan Pablo. Incidencia de lesión de vías biliares en un hospital universitario: análisis de más de 1,600 colecistectomías laparoscópicas. Revista Colombiana de Cirugía. 2019, vol 34, pág. 45-54.

10. Van Dijk, A., et al. 2017. Short- and Long-Term Outcomes after a Reconstituting and Fenestrating Subtotal Cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons, 225(3), pág.371-379.

11. Sushama D, Neshat D, Prabhakara Rao D. Conversion Rates of Laparoscopic Cholecystectomy in the Current Era of Laparoscopic Surgery. Journal of Medical Science And clinical Research. 2019; 7(2), pág. 1067-1071.

Comparación de Dos Escalas de Trauma Torácico Para Pronóstico de Mortalidad y Desarrollo de Insuficiencia

Respiratoria Aguda

Moisés Barrientos Rivera 1, Hugo Fernando Alvarado Ovando1

1Departamento de Cirugía General, Hospital Roosevelt. Universidad San Carlos de Guatemala. Autor Correspondiente: Dr. Moisés Barrientos Rivera. 20 av. A 3-85 Vista Hermosa 1 Zona 15, Guatemala. E. Mail: mbarrientos63@gmail.com.

RESUMEN

Introducción: Una evaluación rápida y objetiva de los pacientes con trauma torácico es importante para un manejo apropiado que permita salvar vidas en las emergencias. Una escala de trauma que permita la estadificación de gravedad en el tratamiento individualizado de los pacientes es necesaria para reducir la morbilidad y mortalidad. Objetivos: Comparar la escala de lesión anatomo fisiológica Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) con la escala de lesión anatómica Chest Trauma Scoring System (CTSS) como predictor de mortalidad y probabilidad de desarrollo de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con trauma torácico. Método: Se incluyeron 61 pacientes que consultaron por trauma torácico a la emergencia de cirugía del Hospital Roosevelt de enero de 2018 a octubre de 2019. Se evaluaron según las escalas TTSS y CTSS evaluando la evolución intrahospitalaria para determinar si desarrollaron síndrome de insuficiencia respiratoria aguda(SIRA) y/o fallecieron según la gravedad de las lesiones. Posteriormente comparando ambas escalas y su valor predictivo mediante uso de curvas de característica operativa del receptor (COR) y midiendo mel área bajo la curva (AUC por sus siglas en inglés). Resultados: Se evidenció una mortalidad del 15%, así como una incidencia del 5% de SIRA en pacientes con trauma cerrado de tórax. Ninguno de los fallecidos o que desarrollaron SIRA fue secundario a trauma torácico penetrante. Se evidenció que tanto el TTSS (AUC mortalidad 0.89 y SIRA 0.99) como el CTSS (AUC mortalidad 0.756 y SIRA 0.99) tienen un adecuado valor predictivo de morbimortalidad. Conclusiones: Tanto el TTSS como el CTSS son escalas validas y con un adecuado valor predictivo para el desarrollo de SIRA o de mortalidad. Evidenciando, además, que los pacientes con trauma cerrado de tórax tienen mayor riesgo de morbimortalidad que los pacientes con trauma de tórax penetrante.

Palabras clave: trauma torácico, mortalidad, morbilidad, escala, comparación.

ABSTRACT

Comparison Between Two Thoracic Trauma Scales

As a Prognostic Method for Mortality and Development of Acute Respiratory Distress Syndrome

Introduction: A quick and objective evaluation of the patients with thoracic injury is important for an appropriate management at the arrival of the patient to the emergency room. A trauma scale that determines the severity of the thoracic injury in the individualized primary attention of the patient is necessary to reduce morbidity and mortality. Objectives: Compare the anatomic physiological scale of Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) with the anatomic scale Chest Trauma Scoring System (CTSS) as predictors of mortality and/or development of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients that have suffered thoracic injury. Methods: 61 patients that arrived at the emergency room of Hospital Roosevelt with thoracic injury from January 2018 to October 2019 were included in the study. At the arrival all patients were evaluated with both scales determining the severity of the injury, during the follow up we determined if patients died or developed acute respiratory distress syndrome. Later both scales were compared, and their predictive value determined using the ROC curves. Results: 15% of patients with blunt thoracic injury died and 5% developed ARDS. None of the patients with penetrating thoracic injury died or developed ARDS. Both TTSS (AUC 0.89 for mortality and 0.99 for ARDS) as well as de CTSS (AUC .756 for mortality and .99 for ARDS) are valid scales with an adequate predictive value for ARDS and mortality. Conclusions: Both the TTSS and the CTSS are valid scales with an adequate predictive value for mortality and/or the development of ARDS. It was also concluded that patients with blunt thoracic trauma have a greater risk of developing morbimortality than those with penetrating trauma.

Key words: thoracic trauma, mortality, morbidity, scale, comparison

INTRODUCCIÓN

Una evaluación rápida y acertada en pacientes que han sufrido trauma torácico es importante para elegir un tratamiento asertivo que pueda prevenir complicaciones a corto plazo. El trauma torácico cerrado es más común que el trauma penetrante de tórax y constituye entre el 20 y 25% de las muertes relacionadas a traumatis-

mos. Sin embargo, a pesar de lo anterior menos del 10% de los pacientes que sufren de trauma torácico cerrado requieren intervención quirúrgica. A diferencia de los pacientes con trauma torácico penetrante que requerirán entre el 15 y 30% de alguna intervención. En la actualidad no existe una escala de evaluación que permita la estratificación apropiada del trauma torácico y que adicionalmente permita tener un valor pro-

nóstico de morbimortalidad según la gravedad del trauma torácico. La correcta estratificación de estos pacientes nos permitiría individualizar cada caso y tratamiento escogiendo y previendo el manejo ventilatorio del paciente, si ameritará o no cuidados intensivos o una estrategia quirúrgica apropiada para reducir morbilidad y mortalidad. Por tanto, el presente estudio tuvo como objetivo principal poder establecer una comparación y validez de dos escalas de trauma torácico para la predicción de complicaciones tales como el síndrome de insuficiencia respiratorio-aguda y la muerte de acuerdo con el score que obtenga el paciente durante la evaluación inicial en la emergencia. Este estudio fue desarrollado con la intención de poder sobrepasar las limitaciones diagnósticas actuales dentro de las distintas salas de emergencias y poder establecer una escala de severidad que nos permita una aproximación terapéutica efectiva para los pacientes con trauma torácico.

Guatemala carece de datos y estadísticas que permitan establecer de forma clara la epidemiología de pacientes con trauma torácico, por ello, el presente estudio tiene como objetivo secundario poder establecer la tasa de mortalidad en traumas de tórax penetrantes o cerrados y caracterizarlos respecto a grupo etario y de género.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo comparativo realizado en el Hospital Roosevelt. Se incluyó a todos los pacientes mayores de 12 años ingresados con diagnóstico de trama torácico durante el periodo de enero del 2018 a octubre de 2019 y se excluyó a los pacientes con escala de Glasgow ≤ 8 puntos y aquellos con un trauma asociado no torácico.

Se recopilaron datos generales de cada paciente y se les evaluó mediante el uso de la prueba de lesión anatomo fisiológico de Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) y de la prueba de lesión anatómica de Chest Trauma Scoring System (CTSS). Una vez tabulados los datos mediante el programa SPSS IBM y con los resultados obtenidos, se procedió a clasificarlos según grupo etario, género y el tipo de trauma torácico, penetrante o cerrado.

Una vez clasificado el tipo de trauma torácico, se determinó la incidencia de mortalidad y la incidencia de desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, SIRA. Con estos estos datos, se procedió analizar ambas escalas mediante el uso de las curvas de COR de trauma. El cálculo del valor bajo la curva, determinó el valor predictivo para mortalidad, así como, para el desarrollo del SIRA. Posteriormente se procedió a establecer el punto de corte sobre el cual cada escala demostró tener un valor predictivo de morbimortalidad.

RESULTADOS

El estudio incluyó 61 pacientes con trauma torácico atendidos durante los meses de enero de 2018 a octubre de 2019. Evidenció una incidencia del 64% en trauma cerrado de tórax y 36% para el trauma penetrante. La mortalidad se estableció en 14.75% y la incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a trauma torácico fue del 4.95%. El grupo etario con mayor ocurrencia de trauma torácico fue en menores de 45 años, el sexo masculino se presentó en el 69%, con una relación de 2:1 respecto a las mujeres y los mayores índices de morbimortalidad se estableció en aquellos pacientes entre 45 y 65 años de edad. En pacientes de sexo femenino la mayoría de traumas torácicos (58%) fue secundario a trauma cerrado de tórax.

bajo la curva

Finalmente se determinó que el trauma cerrado de tórax es un factor de riesgo estadísticamente significativo para mortalidad (Sig. 0.015).

Ambas escalas de trauma son válidas y poseen un adecuado valor predictivo de morbimortalidad. Respecto a mortalidad el TTSS mayor de 5

pts. evidenció una sensibilidad del 100% mientras el CTSS estableció una sensibilidad de 67% (Gráfica 1).

El TTSS mostró una especificidad del 40% y el CTSS del 80% para mortalidad. Respecto al desarrollo de SIRA se reflejó una sensibilidad del

Gráfica 1. Mortalidad secundaria a trauma torácico según el Chest Trauma Scoring System y el Thoracic Trauma Severity Score

100% para el TTSS y CTSS mayor a 7 puntos y una especificidad de 74% para el TTSS y del 98% para el CTSS (Gráfica 2).

DISCUSIÓN

El objetivo principal de la investigación fue establecer si las escalas del Chest Trauma Scoring

System6 y el Thoracic Trauma Severity Score5 eran capaces de establecer una calificación o punto de corte para predecir mortalidad y/o desarrollo de SIRA. Se evaluó un total de 61 pacientes que sufrieron trauma cerrado o penetrante de tórax y que consultaron a la emergencia de cirugía del Hospital Roosevelt. Todos

Gráfica 2. Desarrollo de SIRA secundario a trauma torácico según Chest Trauma Scoring System y Thoracic Trauma Severity Score

los pacientes se evaluaron mediante ambas escalas, y se identificó que el 64% de los pacientes sufrieron trauma cerrado de tórax y el 36% restante sufrieron de trauma penetrante, similares a los datos publicados por Ekpe & Eyo. Estudio en el que fueron incluidos 149 pacientes en un periodo de 5 años y en el que reportan que la incidencia de trauma cerrado de tórax es mayor en un 65% de los pacientes evaluados, respecto al trauma penetrante de tórax en un 35%4.

La mortalidad global de los pacientes incluidos en el estudio se estableció en 15%, similar a lo registrado en otros estudios, según Ekpe & Eyo, donde se reporta, al menos el 10%, mientras que, El-Menyar et al, registró una mortalidad de 13%2, 9. De los pacientes que fallecieron como consecuencia a trauma torácico, se identificó que en el 100% de los pacientes, fue secundario a trauma cerrado de tórax, de igual forma Mohammed L. en el artículo publicado en 2016, puso en evidencia que todas las muertes por trauma torácico fueron secundarias a trauma cerrado de tórax. Ninguna muerte fue registrada secundaria a trauma penetrante12. De acuerdo con la prueba de chi cuadrado de Pearson, se estableció al trauma cerrado de tórax como factor estadísticamente significativo (sig. 0.015) de predictor de mortalidad.

Se identificó que de los pacientes que consultaron con trauma de tórax el 69% fueron de sexo masculino y el 31% restante de sexo femenino, semejante a otros estudios a nivel mundial como el El-Menyar et al., en el que solamente registró una incidencia de 6% de pacientes femeninas con trauma torácico9, sin embargo, a pesar de la diferencia de más del doble de pacientes masculinos, se evidenció que las mujeres tienen un mayor riesgo de mortalidad, ya que el 27% incluidas en el estudio fallecieron, mientras que los hombres murieron en el 13%.

Se evidenció también que el 62% de pacientes incluidos en el estudio son menores de 45 años (5% de índice de mortalidad). De la misma forma El-Menyar et al. Identificaron que la mayoría de los pacientes con trauma torácico tenían una edad de 33 +/- 15 años9. A pesar de esto el grupo etario que sufrió mayor mortalidad (30%) fue el comprendido entre los 45 y 65 años. El-Menyar et al identificaron que los dos grupos con mayor índice de mortalidad secundario a trauma torácico se encontraban en los ≤18 años (24%) y en los ≥ 60 años (16%)37. Se concluyó mediante la prueba de chi cuadrado de Pearson que la edad es un factor de riesgo estadísticamente significativo como predictor de mortalidad. Todos los pacientes que desarrollaron SIRA (5%) se encontraron entre los 45 y 65 años. En el estudio publicado por Sekulic et al., evidenció que, de los pacientes incluidos en su artículo, el 15% desarrolló SIRA secundario a trauma torácico10.

Analizando los puntajes obtenidos en las escalas de trauma torácico de los pacientes fallecidos, encontramos que, para el TTSS, el 89% de los fallecidos obtuvieron un valor igual o mayor a 7 puntos y en el caso de CTSS el 66% obtuvieron más de 5 puntos. Se procedió a evaluar la capacidad predictiva de mortalidad por medio de la curva de ROC en donde el TTSS evidenció un AUC de 0.89 y el CTSS de 0.75; por tanto, ambas escalas de severidad permiten predecir mortalidad de forma confiable, sin embargo, el TTSS tiene un mejor valor predictivo que el CTSS, en la que se estableció concordancia Z de 1.09 con un valor P:0.13. El estudio publicado por Martínez Casas et al evidenció que el TTSS con un punto de corte de 8 puntos tenía una sensibilidad del 66% y especificidad del 94% para predecir complicaciones y como predictor de mortalidad una sensibilidad de 80% y especificidad del 94%. Adicionalmente reportó un área bajo

la curva ROC de 0.85 para mortalidad8. Muy similar a lo obtenido por este estudio.

La capacidad predictiva de desarrollo de SIRA por medio del uso de la curva de COR en ambas escalas de severidad, evidenciaron una AUC de 0.99, lo que indica que ambas escalas cuentan con un excelente valor predictor de SIRA en pacientes con TTSS igual o mayor a 10 pts. La concordancia fue de 0.13 con un valor P: 0.44. De manera análoga se comportó en aquellos pacientes con un CTSS igual o mayor a 7 pts. El estudio publicado por Daurat et al, evidenció un área bajo la curva de ROC de 0.82 para el TTSS, comparable a los resultados obtenidos en este estudio, describiendo, además, una puntuación entre los 13-25 como factor predictor independiente del desarrollo de SIRA7

Replicando estudios a nivel internacional como el realizado por Duraut et al. en Francia en donde se concluyó que los valores extremos de puntaje de TTSS poseen un valor predictivo importante para el desarrollo de SIRA. De igual

forma Casas et al. en España comprobaron el valor predictivo del TTSS respecto a mortalidad en aquellos pacientes con 7 puntos o más7,8. Por otra parte, son pocos los estudios realizados a nivel internacional del valor predictivo de la escala de Chest trauma Scoring System., evidenciando el valor predictivo del CTSS para morbimortalidad y es la primera vez que se investiga en un estudio a nivel nacional.

Concluimos que tanto el TTSS como el CTSS son escalas validas con un adecuado valor predictivo para el desarrollo de SIRA o de mortalidad. Se evidenció, además, que los pacientes con trauma cerrado de tórax tienen mayor riesgo de morbimortalidad que los pacientes con trauma de tórax penetrante.

CONFLICTO DE INTERESES

El autor y sus colaboradores no refieren tener ningún conflicto de intereses para la realización de este artículo.

REFERENCIAS

1. Pedraza AYA, García CL, Carrillo SJ, et al. Utilidad del TRISS como predictor de sobrevida en pacientes con trauma penetrante de abdomen. CirGen.2007;29(2):109-116.Disponible en: https:// pdfs.semanticscholar.org/5a8c/d4e9702fc6533b251339915362 d4cc45996f.pdf

2. Ekpe E, Eyo C. Determinants of Mortality in Chest Trauma Patients. Nigerian Journal of Surgery. 2014; 20(1). DOI: https://dx.doi.org/10.4103%2F1117-6806.127107

3. Chaudhury A, Gajanan G, Jyothi H. Risk Factors Affecting the Prognosis in Patients with Pulmonary Contusion Following Chest Trauma. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015; 9(8). DOI: https://dx.doi.org/10.7860%2FJCDR%2F2015%2F13285.6375

4. Bellone A, Bossi I, Etteri M, et al. Factors Associated with ICU Admission following blunt chest trauma. Canadian Respiratoy Journal. 2016; 1(11). DOI: https://dx.doi.org/10.1155%2F2016%2F3257846

5. Pape HC, Remmers D, Rice J, et al. Appraisal of Early Evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. Tesis. Germany: Hannover Medical School, Trauma Surgery; 2000 September. DOI: https://doi. org/10.1097/00005373-200009000-00018

6. Chen J, Jeremitsky E, Philip F, et al. A chest trauma scoring system to predict outcomes. Tesis. Pittsburg: Allengheny, Trauma, Surgical Critical Care and Acute Care Surgery; 2014. DOI: https://doi. org/10.1016/j.surg.2014.06.045

7. Daurat A, Millet I, Roustan JP, et al. Thoracic Trauma Severity score on admission allows to determine the risk of delayed ARDS in trauma patients with pulmonary contusion. International Journal of the Care of the Injury. 2015: p. 7. DOI: https://doi.org/10.1016/j. injury.2015.08.031

8. Martinez I, Amador MA, Paduraru M, et al. Thorax Trauma Severity Score: Is it reliable for patients evaluation in a secondary level hospital. Bulletin of Emergency and Trauma. Bull Emerg Trauma. 2016 Jul; 4(3): 150–155.

9. El – Menyar A, Latifi R, AbdulRahman H, et al. Age and traumatic chest injury: a 3-year observational study. 2013 Abril; 39(4) 397403 DOI: https://doi.org/10.1007/s00068-013-0281-7

10. Sekulic A, Marinkovic O, Malenkovic V. Development of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients with chest trauma. 2014 March; 85(1) DOI:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.03.287

11. Aukema T, Beenen L, Hietbrink F, et al. Validation of the Thorax Trauma Severity Score for mortality and its value for the development of acute respiratory distress syndrome. Open Access Emergency Medicine. 2011; 1(3). DOI: https://dx.doi.org/10.2147%2FOAEM.S22802

12. Mohamed L, Nashy M, Meshhal M. Blunt vs.penetrating chest trauma in terms of the outcome in Menoufia University Hospital. 2018 December; 31(1) 133- 139. DOI: 10.4103/1110-2098.234225

Evaluación De La Eficacia Y Seguridad De La Colocación De Catéter Peritoneal Mediante Videolaparoscopía En

Pacientes Con Insuficiencia

Renal Crónica En El Instituto Guatemalteco De Seguridad Social Durante Los Años 2019-2021

Santos Franco Astrid Lisbeth, Pérez Jiménez José Jorge, Christopher Antonio de Jesus Solis Parras, Alejandro Menes, Maria Renee de León, Sergio Macario y Carlos Herrera Nájera.

Unidad de Cirugía Cardiovascular y Trasplantes, Hospital General de Enfermedad Común IGSS. Universidad de San Carlos. Autor Correspondiente: Astrid Lisbeth Santos Franco, 12 avenida C 7-82 zona 1 Villa Nueva, astrid_9819@hotmail.com, tel. 49798364

RESUMEN

Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica cuando existen anormalidades tanto estructurales como funcionales presentes en el riñón durante más de 3 meses. La diálisis peritoneal es una alternativa del tratamiento con numerosas ventajas en relación a la hemodiálisis como el menor costo, mejor movilización, mejor libertad de dieta y control hemodinámico, y menor complejidad técnica. El éxito de la diálisis peritoneal crónica va a depender del adecuado acceso a la cavidad peritoneal y de la experiencia del equipo en esta modalidad terapéutica. El primer requisito para que la diálisis peritoneal tenga un alto nivel de éxito es la realización de una técnica quirúrgica eficaz para la inserción del catéter de Tenckhoff o en caso de fallo de su recolocación. Objetivo: Estudiar la eficacia y seguridad de la recolocación de catéter peritoneal por videolaparoscopía en pacientes con ERC. Método: Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal de 56 pacientes afiliados al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica y operados entre enero 2019 a diciembre 2021, que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Resultados: De los 56 pacientes, el 63.1% entraron a sala de operaciones para colocación de catéter Tenkchoff, el 21.5% para recolocación y el 15.4% para fijación del catéter.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Diálisis peritoneal. Videolaparoscopía. Catéter Tenckhoff.

ABSTRACT

Evaluation Of The Efficacy And Safety Of Peritoneal Catheter Placing By Videolaparoscopy In Patients With Chronic Renal Insufficiency At The Guatemalan Institute Of Social Security During The Years 2019-2021

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is diagnosed when there are both structural and functional abnormalities present in the kidney for more than 3 months. Peritoneal dialysis is an alternative treatment with numerous advantages in relation to hemodialysis, such as lower cost, better mobilization, more freedom of diet and hemodynamic control, and less technical complexity. The success of chronic peritoneal dialysis depends on adequate access to the peritoneal cavity and the experience of the team in this therapeutic modality. The main step for peritoneal dialysis success is the performance of an effective surgical technique for the insertion or repositioning of the Tenckhoff catheter. Objective: To study the efficacy and safety of peritoneal catheter repositioning by videolaparoscopy in patients with CKD. Method: This is a descriptive, retrospective, cross-sectional study of 56 patients affiliated to the Guatemalan Institute of Social Security with a diagnosis of Chronic Renal Insufficiency and operated between January 2019 and December 2021. Results: Of the 56 patients, 63.1% entered the operating room for Tenkchoff catheter placement, 21.5% for repositioning, and 15.4% for catheter fixation.

Keywords: Chronic kidney disease. Peritoneal dialysis. Videolaparoscopy. Tenckhoff catheter.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica se considera como la patología final que se desarrolla a partir de un conjuntos de elementos y complicaciones patológicas que afectan a los riñones, es irreversible y con lleva a una morbimortalidad y esperanza de vida menor a la población que no ha desarrollado esta complicación.

DIÁLISIS PERITONEAL

Aspectos funcionales y anatómicos de la membrana peritoneal

La membrana peritoneal, embriológicamente procede del mesénquima, es el vestigio seroso más extenso del cuerpo humano. La zona de la membrana es más pequeña en los adultos en comparación con los niños.

CATÉTER PERITONEAL

El peritoneo es una túnica serosa, semejante al espacio corporal, y parecido a la superficie que tiene los filtros de hemodiálisis, diferenciando que la membrana peritoneal posee su propia irrigación1,2,3,4,5 .

La funcionalidad de la membrana peritoneal es total al inicio de la diálisis peritoneal, pero un 20% de los pacientes tienden a desarrollar fallo de la capacidad de ultrafiltración y aumento de pequeños solutos en el tercer y cuarto año, paralelo con la degradación del trabajo el peritoneo de los pacientes está sujeto a una serie de ajustes morfológicos o pérdida o transformación de células estromales, mesenquimales, remodelación de la membrana basal, fibrosis subepitelial, enfermedad vascular hialina o enfermedad neoplásica5

Los mecanismos fisiológicos que permiten la diálisis peritoneal son la difusión, la ultrafiltración, la convección capilar y la reabsorción linfática del dializado5 .

Acceso peritoneal

Por medio de un catéter peritoneal permanente se facilita el flujo de diálisis en dos direcciones sin causar dolor. La eficacia de un catéter de diálisis peritoneal depende en buena medida de la calidad del implante del catéter.

Los catéteres de diálisis peritoneal son estructuras tubulares de silicona con perforaciones múltiples en el extremo distal que puede ser recto o espiral, lo que facilita la función del mismo y evita las molestias y el dolor del efecto chorro al instilar el dializado. Éstos tienen manguitos de dacrón (cuffs) rodeando al catéter, los cuales se ubican estratégicamente en la porción media del catéter sujeta a la pared abdominal. Estos manguitos producen una reacción tisular que los incorpora a los tejidos adyacentes, con

lo que se crea una barrera a la fuga de líquido peritoneal y a la migración de microorganismos. Además, también aseguran la fijación del catéter a los tejidos. Se disponen de dos diseños básicos del segmento extraperitoneal del catéter: en dirección cefálica, recto, y en dirección caudal con un ángulo entre el sector intra y el extraperitoneal llamado cuello de cisne5.

Técnica quirúrgica de la implantación del catéter de diálisis peritoneal por videolaparoscopía

Se accede e insufla la cavidad peritoneal. Se coloca un trócar de 5 o 10/12 mm en el flanco derecho o izquierdo a 10 a 12 cm en el plano transumbilical y se colocará un lente de 5 o 10 mm, a 0 grados de preferencia, en posición contralateral a la que se fijará en catéter Tenckhoff , se localiza la fosa ilíaca contralateral al primer puerto instalado, se presiona la pared abdominal sobre la zona de la fosa iliaca elegida colocando dos puertos más de 5 mm por debajo del primer trócar colocado, separados entre 8 a 10 cm en el mismo plano, se colocará otro trocar de 5 mm contralateral a los tres previos, denominándose según su orden de colocación A, B, C y D. Puerto A se utiliza para la óptica, puertos B y C son canales de trabajo y puerto D se utiliza únicamente para la introducción del catéter Tenckhoff5

En el flanco contralateral al inicial, en el plano transumbilical, con una pinza kelly se realiza un túnel subcutáneo de 6 a 8 cm de longitud en dirección caudal. Se procede a alinear los trócares C y D; por el trocar C se coloca la pinza grasper de 5 mm y se exterioriza por el puerto D, se toma la punta del catéter con la pinza grasper y se introduce el catéter tenckhoff en la cavidad peritoneal. Para evitar la fuga del gas se cierra el lumen del catéter en el exterior. Ambos cuffs deben estar en el túnel subcutáneo5.

Con el catéter ya en el interior de la cavidad abdominal, se procede a fijar la punta del catéter en la fosa ilíaca elegida (preferentemente la izquierda), con una pinza Maryland y un porta-aguja de 5 mm, o con dos porta-agujas de 5 mm si se cuenta con ellos, se fija el catéter a la fosa ilíaca con técnica de anudamiento intracorpóreo o extracorpóreo. Se verifica la permeabilidad del catéter, se suspende el neumoperitoneo y se deja escapar con visión directa. Se procede a retirar los trócares y al cierre de los accesos5

Cuidados postoperatorios

El funcionamiento del catéter vuelve a comprobarse hasta una semana después. Se realizan curaciones con equipo estéril, siempre que la herida presente signos de infección en la inserción o hasta que se encuentre totalmente curada la herida, que se da de cuatro a ocho semanas. La curación debe retirarse suavemente y evitando tracciones o movimientos demasiados bruscos para no causar retorcimientos del catéter. Luego de 48 horas el paciente puede ser dado de alta asegurándose de que tenga buena movilidad intestinal y sin signos de infección en herida quirúrgica. Se debe dar plan educacional sobre mantener inmovilidad relativa hasta que la herida cicatrice, uso de laxantes de ser necesario y que no debe ducharse hasta la posterior cicatrización de la herida1.

Complicaciones del catéter peritoneal tipo tenckhoff

Durante la implantación o posterior a ella pueden surgir complicaciones, por ejemplo:

Enfermedad infecciosa. La peritonitis se define como la presencia de líquido peritoneal turbio con 50 o más de leucocitos polimorfonucleares por cm3. Hasta un 60% de los microorganismos

causantes son gram positivos, siendo el S. aureus y S. epidermidis los más frecuentes6. La frecuencia y la gravedad de esta complicación limita la utilización de la técnica. Los factores que más favorecen a padecerla es la presencia de cuerpos extraños que interfieren la barrera natural de la piel, formando una vía directa de microorganismos a la cavidad peritoneal.

También pueden ocurrir infecciones del túnel subcutáneo, el cual se diagnostica por los signos de infección de la piel del recorrido subcutáneo del catéter y la fiebre. Muchas de estas infecciones no se logran resolver con el tratamiento antibiótico por lo que el tratamiento más recomendado es el retiro del mismo, seguido de tratamiento antibiótico de por lo menos 3 semanas5

Migración. Esta complicación suele ocurrir a partir del 4to mese post implantación. Es una complicación común en pacientes mayores de 41 años con un cierto porcentaje mayor en hombres que en mujeres5

Perforación de víscera hueca. Puede haber perforación de asas intestinales, por su posible adherencia al peritoneo anterior o si hubiera íleo paralítico, de la vejiga urinaria, aunque su prevalencia es muy baja, del útero en pacientes embarazadas o con alguna patología que esté relacionada al aumento del tamaño de este órgano5. La perforación de asas intestinales puede diagnosticarse tras la infusión, ya que tendrá diarrea acuosa y el líquido drenado tendrá restos intestinales7 .

Hernias. Durante el tratamiento de la diálisis peritoneal del 10 al 25% de los pacientes llegan a formar algún tipo de hernia, debido al aumento de la presión intraabdominal. El mayor volumen del líquido abdominal, el sedentarismo durante el tratamiento, la pérdida del tono de los mús-

culos abdominales y los defecto anatómicos previos, congénitos o adquiridos, son los principales factores determinantes para el aumento de la presión intraabdominal5.

6. MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal de 65 pacientes afiliados al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social con diagnóstico de enfermedad renal crónica KDOQI V que fueron sometidos a colocación, recolocación y fijación de catéter peritoneal por técnica videolaparoscópica en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2021. Se excluyeron a los pacientes sometidos a colocación o recolocación de catéter peritoneal por cirugía abierta.

RESULTADOS

El 50.9% de los pacientes no presentaron complicaciones. Las complicaciones más frecuentes e fueron la migración de catéter (25.45%) y la peritonitis (14.5%). (Tabla 1)

Con relación a la edad, las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en personas de 41 años en adelante, en los cuales se encontró como principal complicación la migración del catéter seguida de peritonitis. (Tabla 2).

La gráfica representa que el 57% de los pacientes encontrados fallecidos sometidos a la colocación del catéter Tenckhoff cursaron sin complicaciones, la peritonitis representa un 21%, la migración un 14% y la hernioplastía 7%. En relación al número de decesos y complicaciones se encontró que la peritonitis es la complicación más frecuente encontrada

pacientes.

en estos

TABLA 1. Complicaciones de colocación de catéter peritoneal por técnica videolaparoscópica

TABLA 2. Complicaciones por grupo etario por colocación de catéter peritoneal por técnica videolaparoscópica

TABLA 3. Mortalidad en pacientes sometidos a colocación de catéter peritoneal por técnica videolaparoscópica

CATÉTER PERITONEAL

De una muestra de 55 personas se encontró que el 53% fueron mujeres y el 47% fueron hombres. Con respecto al número de fallecidos el 76% de ellos eran hombres. (Tabla 4)

TABLA 4. Mortalidad en relación al género de pacientes sometidos a colocación de catéter peritoneal

Femeninos

9. CONCLUSIONES

El riesgo de muerte y complicación posterior a la colocación catéter tenckhoff aumenatn con la edad

La colocación de catéter peritoneal mediante videolaparoscopía mostró ayudar a la disminución en el número de complicaciones y muertes con respecto a años anteriores

La disfunción por migración de catéter tenckhoff es la complicacion más frecuente. 49.1% presentaban complicaciones que afectan la funcionalidad de la terapia.

REFERENCIAS

1. Martín Espejo JL. Catéteres Peritoneales. Tipos De Catéteres. Protocolo De Implantación De Catéteres Peritoneales Del Grupo De D.P. De Andalucía https://www.revistaseden.org/files/TEMA%20 5.%20CATETERES%20PERITONEALES.pdf

2. Ramírez Beltrán N, Morales Uribe CH, Ramírez Morales C, Sánchez Vélez C. Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal. Rev Colomb Cir [Internet]. 2007 [citado 2022 Marzo 4: visitado en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822007000200007

3. García-Cruz E, Vera-Rivera M, Corral Molina JM, Mallafré-Sala JM, Alcaraz A. Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheter: description and results of a two-port technique. Nefrología [Internet]. 2010 [citado 2022 Marzo 24]. consultado en: https:// www.revistanefrologia.com/es-colocacion-cateter-dialisis-peritoneal-por-articulo-X0211699510035924

4. Chavaje GRV, Bahena CYP, Jarero NMH, Villegas FJF, de la Torre JBC, Gutiérrez DP, et al. Colocación del catéter de Tenckhoff por vía laparoscópica. Experiencia inicial y descripción de la técnica. Rev Mex Cir Endoscop [Internet]. 2002 [citado el 25 de marzo de 2022];3. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/ new/resumen.cgi?IDARTICULO=6555

5. Towson O, Pérez G. Complicaciones De La Implantación De Catéteres De Tenckhoff Por Cirugía Abierta Versus Cirugía Minimamente Invasiva [Internet]. Edu.gt. [citado el 20 de marzo de 2022]. Disponible en: http://www.repositorio.usac.edu.gt/13545/1/19%20 MC-T-3514-2933-GRIGNON.pdf

6. Vista de Infecciones asociadas a catéter de diálisis peritoneal y hemodiálisis [Internet]. Reciamuc.com. [citado el 6 de abril de 2022]. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/693/1059

7. Jesús D, Martín L, Virgen HHUU, Rocío D. Catéteres Peritoneales. Tipos De Catéteres. Cuidados Del Catéter Pre Y Post Implantación Según El Protocolo Del Grupo De D.P. Andalucía. Complicaciones Inmediatas Después De La Colocación Del Catéter [Internet]. Revistaseden.org. [citado el 17 de abril de 2022]. Disponible en: https:// www.revistaseden.org/files/3062_cateter%20peri.pdf f

Caracterización de Tumores Renales en el Hospital Roosevelt

Eliú Carlos Rafael Hernández Cordón, Gustavo González Reynoso MACG. Departamento de Cirugía, Hospital Roosevelt. Universidad San Carlos de Guatemala. Autor corresponsal: Eliú Carlos Rafael Hernández Cordón. Tel +502 55144900. e-mail: carloseliu38@gmail.com

RESUMEN

El estudio epidemiológico, diagnóstico y terapeútico de los diferentes tipos de cáncer es de suma importancia para los avances en oncología, siendo los tumores renales los principales dentro del grupo de tumores del tracto urinario. Objetivo: caracterizar a los pacientes con tumores renales a los que se les realizó nefrectomía en el Hospital Roosevelt, durante el periodo 2017 a 2021. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo. Resultados: se llevaron a cabo 56 nefrectomías, de las cuales 24 fueron de sexo masculino y 32 de sexo femenino; con una edad promedio de 49 años. De los 56 casos el 60% se encontró en estadio I, 49 procedimientos (87%) fueron con abordaje abierto; a 52 pacientes se les realizó nefrectomía radical y a 4 pacientes nefrectomía parcial pues presentaban tumores menores a 4 cms. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma de células claras en 80% de los casos. Durante el año 2020 observó una disminución de casos. nefrectomías. Conclusiones: El cáncer renal continúa siendo de difícil detección por lo que debe mejorarse su detección mediante el análisis de sintomatología y realización de estudios de imagen oportunos.

Palabras clave: nefrectomía, neoplasia, carcinoma

ABSTRACT

Characterization of Renal Tumors at Roosevelt Hospital

The epidemiological, diagnostic and therapeutic study of different types of cancer is one of the utmost importance for advances in oncology, with renal tumors being the main ones within the group of urinary tract tumors. Objective: characterize patients with renal tumors who underwent nephrectomy at Roosevelt Hospital, during the period 2017 to 2021. Methodology: retrospective descriptive study. Results: 56 nephrectomies were performed, of which 24 were male and 32 were female; with an average age of 49 years. Of the 56 cases 60% were found in stage I 49 procedures (87%) were with open approach; 52 patients underwent radical nephrectomy and 4 patients underwent partial nephrectomy because they had tumors smaller than 4 cms. The most frequent histological type was clear cell carcinoma in 80% of the cases. Fewer nephrectomies were performed in 2020. Conclusions: Renal cancer continues to be difficult to detect, so its diagnosis must be improved by analyzing symptoms and performing timely imaging studies.

Keywords: nephrectomy, neoplasm, carcinoma

INTRODUCCIÓN

Desde que se realizó la primera nefrectomía en 1861 por Wolcott, la cirugía ha tenido avances considerables, hasta el hecho de tener herramientas que hoy en día permiten realizar nefrectomías video laparoscópicas, y se incluyen la nefrectomía radical y abordajes mínimamente invasivos.5,6 En el caso de los tumores renales, desde su descripción en 1855 por Robin, se inició a identificar que los mismos eran causados en su mayoría por carcinomas que se creía provenían de células del epitelio tubular renal, además se ha descrito que representan el 3% de todos los tumores renales. Actualmente se sabe que el origen proviene de diferentes par-

tes de la nefrona.1 Existen pautas de tratamiento específicas y las mismas dependerán del tamaño del tumor o del estadio clínico en el cual se presenta, y va desde una nefrectomía parcial para tumores periféricos T1, hasta nefrectomías radicales en estadios avanzados con diseminación linfonodal. En la mayoría de los casos, la nefrectomía con bordes de resección libre es un tratamiento curativo, y el seguimiento para determinar un estado libre de enfermedad se da en el seguimiento a los 5 años sin recidiva.1,2

En Guatemala se tienen datos escasos con respecto a los tumores renales, en 2015 se llevó a cabo una tesis en donde se caracteriza epidemiológicamente a los pacientes con tumores

TUMORES RENALES

renales y se concluye que el 95% son carcinomas de células claras, sin embargo, no hay datos específicos con respecto a las características clínicas, anatómicas y el tratamiento quirúrgico que se realiza.

MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes a quienes se les realizó nefrectomía por tumor renal durante enero de 2017 a diciembre de 2021. Se incluyen variables de sexo, edad, estadio clínico de la enfermedad, tipo de abordaje, tipo de resección, tipo histológico, tiempo quirúrgico y uso de hemoderivados. Se aplico estadística descriptiva, además de chi cuadrado para asociación entre el tiempo quirúrgico y el tipo de abordaje y tipo de resección, y el uso de hemoderivados y el tipo de abordaje y el tipo de resección. La muestra fue no probabilística a conveniencia que incluye a todos los pacientes a los que se les realizó nefrectomías durante el periodo de tiempo.

RESULTADOS

Durante enero de 2017 a diciembre de 2021 se llevaron a cabo 56 nefrectomías por tumor renal, de las cuales 24 fueron de sexo masculino y 32 de sexo femenino. En cuanto al estadio clínico de la enfermedad 34 fueron operados en estadio I, 16 en estadio II, 5 en estadio III y solo 1 paciente en estadio IV. Los años en los cuales se realizó más procedimientos fueron el 2019 y el 2021 con 17 y 16 procedimientos respectivamente. (Gráficas 1 y 2, Tabla 1)

En cuanto al tipo de abordaje 49 procedimientos fueron abiertos y solo 7 fueron por video laparoscopia. Y en cuanto al tipo de resección 52 fueron radicales y 4 fueron parciales. (Gráfica 3 y 6)

Gráfica 1. Sexo y edad de los pacientes sometidos a nefrectomía

Nota: Gráfico de cajas y bigotes que muestra la distribución de los pacientes que fueron sometidos a nefrectomía por tumor renal de acuerdo con sexo y edad. *Media global edad: 49 años*Media edad hombres: 47 años *Media edad mujeres: 50 años

Gráfica 2. Distribución por año y el estadio clínico

Nota: Distribucion por año según el estadio clinico de los pacientes a los que se les realizo nefrectomia por tumor renal.

Nota: Tabla que muestra la distribución del número de pacientes a los que se le realizo nefrectomía por tumor renal de acuerdo con el año.

TABLA 1. Distribución de pacientes según el año.

Gráfica

Nota: Gráfica lineal que nos muestra la distribución por año según el tipo de abordaje para la nefrectomía. Con una media global para el procedimiento abierto de 10 procedimientos y de procedimientos video laparoscópicos (VDLP) de 1.

Gráfica 6. Distribución según el tipo de abordaje y el tipo de resección realizada.

Nota: Gráfico que muestra la distribución de los procedimientos realizados ya sea con abordaje abierto o abordaje laparoscópico además del tipo de resección realizado ya sea parcial o radical.

El tipo histológico fue el carcinoma de células claras con 46 pacientes (80%), además del carcinoma de células escamosas con 3 pacientes, carcinoma cromófobo con 3 pacientes. Y otros tipos histológicos con 4 pacientes. (Gráfica 5)

Gráfica 4. Distribución por año y tipo de resección.

Nota: distribución por año y tipo de resección realizada. En ll 92% de los casos se realizó nefrectomía radical.

En cuanto al tiempo quirúrgico en 43 casos fue mayor a 2 horas y 13 casos fue menor a 2 horas. En cuanto al uso de hemoderivados en 32 casos si se usaron y en 26 casos no se usaron.

Se cruzaron las variables tipo de abordaje y tiempo quirúrgico y tipo de abordaje y uso de hemoderivados. Con un valor de chi cuadrado 0.35 no existe relación entre el tipo de abordaje y el tiempo quirúrgico. Con un valor chi cuadrado 0.66, no existe relación entre el tipo de abordaje y el tiempo quirúrgico.

Gráfica 5. Distribución según el diagnóstico histopatológico.

Nota: Gráfico que muestra la distribución según el diagnóstico histopatológico. Se evidencia que el 80% de los tumores resecados son carcinomas de células claras, seguido del carcinoma cromófobo y el carcinoma de células escamosas, ambos con el 5%, los categorizados como otros incluyen adenoma renal, carcinoma de células del conducto colector, carcinoma de células papilares y carcinoma de células transicionales.

Se cruzaron las variables tipo de resección y tiempo quirúrgico; y tipo de resección y uso de hemoderivados. Con un valor chi cuadrado de 17, si existe relación entre el tiempo quirúrgico y el tipo de resección. Con un valor de chi cuadrado de 0.013, no existe relación entre el uso de hemoderivados y el tipo de resección.

3. Distribución por año y tipo de abordaje.

DISCUSIÓN

En la literatura a nivel mundial se describe que los tumores renales representan el 2-3% de todas las neoplasias malignas en los adultos, de los cuales el 85% serán carcinomas de células claras. En este estudio se evidencio que el 80% de los casos fueron por carcinoma de células claras, lo que tiene relación con la literatura existente. En cuanto al sexo, la mayoría fueron de sexo masculino 42% y femenino en 58% de los casos. Esta descrito que la incidencia es mayor en hombres que en mujeres con una relación 3:2, sin embargo, este estudio se llevó a cabo en pacientes a los que se les realizó nefrectomía, por lo que algunos casos pudieron extraviarse o fallecer antes del procedimiento quirúrgico.

La media de edad al momento de la nefrectomía es de 49 años, con una media de edad para el sexo masculino de 47 años y de 50 años para el sexo femenino. Los tumores renales son categorizados con una enfermedad de la tercera edad, la incidencia aumenta con los años, sin embargo, en nuestro hospital se encontraron casos desde los 18 años.

En los años 2019 y 2021 se llevaron a cabo 17 y 19 procedimientos respectivamente. El número de nefrectomías realizadas en el año 2020 disminuyoó considerablemente, atribuible a la pandemia COVID 19, y los cierres de las consultas externas hasta lograr implementar los protocolos recomendados a nivel internacional.

En nuestro hospital la mayoría de los casos fueron operados por medio de cirugía abierta, sin embargo, se están llevando a cabo nefrectomías video laparoscópicas. La decisión del tipo de abordaje tiene que ver con el estadio clínico, el tamaño del tumor y la disponibilidad de los aditamentos necesarios para la cirugía video laparoscópica. La resección radical sigue siendo el

Gold estándar para el tratamiento de los tumores renales mayores de 4 cms, no candidatos a cirugías preservadoras de nefronas con márgenes negativos, en nuestro hospital el 92% de los casos se realiza nefrectomía radical, y solo en 8% de los casos se realizó nefrectomía parcial.

Es importante mencionar que en etapas localmente avanzadas debe valorarse tratamiento adyuvante con terapia blanco por medio de inhibidores de la tirosin-quinasa (TKIs), en este caso sunitinib. Y discutirse el beneficio de la cirugía en etapas metastásicas, así como el panorama de ensayos clínicos en estos casos y el mejor abordaje4 .

CONCLUSIONES

Los tumores renales tienen una baja incidencia en nuestro hospital, siendo el cáncer prostático el que prevalece en la unidad de Urología, sin embargo, es importante caracterizarlos, analizar sus factores pronóstico y epidemiológicos de nuestra población. Encontramos una correlación con la literatura internacional con un mayor porcentaje de etapas tempranas a pesar de ser una neoplasia de difícil diagnóstico muchas veces siendo un hallazgo incidental por su sintomatología inespecífica.

REFERENCIAS

1. Drangsholt, S., & Huang, W. Current trends in renal surgery and observation for small renal masses. urologic clinics of North America, 169-178.

2. Mir, M., Derwessh, I., Porpiglia, F., Zargar, H., Motrie, A., & Autorino, R. (2016). Partial nepherctomy versus radical nephrectomy for clinical T1b and T2 renal tumors: a systematic review and meta-analysis for comparative studies. European Urology, 50-62.

3. Rini, B., Mckiernan, J., Chang, S., Choueiri, T., Keneyy, P., Landman, J., . . . Zhou, M. (2018). Kidney. En AJCC, Cancer Staging Manual (págs. 745-756). Chicago: Springer.

4. E. Paulter, S., FRCSC, & M. Walther, M. (2002). Laparoscopic Radical Nephrectomy for Advanced Kidney Cancer. Current Urology Reports, 3: 21-24.

5. J. Long, C., J. Canter, D., Kutikov, A., Li*, T., Simhan , J., Smaldone, M., G. Uzzo , R. (2011). Partial nephrectomy for renal masses ≥7 cm: technical, oncological and functional outcomes. BJUI INTERNATIONAL, 7.

6. Mir, Maria Carmen; Derweesh, Ithaar; Porpiglia, Francesco; Zargar, Homayoun; Mottrie, Alexandre; Autorino, Riccardo;. (2016). Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. EURORU-7015, 1-12.

Escala de Alvarado versus Escala de RIPASA para el Diagnóstico de Apendicitis Aguda

Elissa Annabella Zapeta Gasser, Miguel Angel Siguantay Chanás MSc, MACG Departamento de Cirugía Hospital Roosevelt., Universidad de San Carlos de Guatemala. Autor correspondiente Elissa Annabella Zapeta Gasser. Calzada Roosevelt final, Zona 11 Guatemala. Teléfono: 4250-6356. Email: gasserelissa@gmail.com.

RESUMEN

Objetivo: Determinar y comparar la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado versus RIPASA en el diagnóstico de Apendicitis Aguda. Metódo: Estudio descriptivo transversal prospectivo en pacientes sometidos a apendicectomía a quienes se examina y procede a llenar la boleta de recolección de datos la cual contendrá los elementos de la Escala RIPASA y en la Escala de Alvarado y asignará una puntuación respectiva a cada escala diagnóstica. Resultados: Se obtuvo una muestra de 58 pacientes y el índice de apendicectomías negativas fue de 12.19%. Los resultados fueron para la escala de RIPASA y Alvarado respectivamente: Sensibilidad (100% vs. 70%), especificidad (20% vs. 40%), VPP (85.7% vs 85%), VPN (100% vs. 22%). Conclusiones: Se demostró que la escala RIPASA posee mayor sensibilidad si comparada con la escala de Alvarado, sin embargo, la última posee mayor especificidad. La escala de Alvarado demostró tener sensibilidad moderada y mala especificidad, con un valor predictivo negativo de 22%, el cual indica que un diagnóstico negativo no excluye con certeza la enfermedad. La utilidad de la escala RIPASA parece ser ligeramente superior, sin embargo, la escala de Alvarado no se puede descartar del todo, por lo que el uso complementario de ambos podría ser beneficioso en la práctica clínica.

Palabras claves: Escala de Alvarado, RIPASA, diagnóstico apendicitis

ABSTRACT

Alvarado Scale versus RIPASA Scale for Appendicitis Diagnosis

Objective: To determine and compare the sensitivity and specificity of the Alvarado scale versus RIPASA in the diagnosis of Acute Appendicitis. Method: Prospective cross-sectional descriptive study in patients undergoing appendectomies. Trough the examination and data collection of the elements of the RIPASA and Alvarado Scales. After the surgical procedure, the researcher analyzes the data obtained in the data collection form and compares them with the findings described in the operative record. Main result evaluated: Sensitivity and specificity. Results : A sample of 58 patients was obtained and the rate of negative appendectomies was 12.19%. The results were for the RIPASA and Alvarado scale, respectively: Sensitivity (100% vs. 70%), Specificity (20% vs. 40%), PPV (85.7% vs. 85%), NPV (100% vs. 22%). Conclusions: The RIPASA scale has greater sensitivity when compared to the Alvarado scale, however, the latter has greater specificity. The Alvarado scale showed moderate sensitivity and poor specificity, with a negative predictive value of 22%, which indicates that a negative diagnosis does not exclude the disease with certainty. The usefulness of the RIPASA scale seems to be slightly higher, however, the Alvarado scale cannot be completely ruled out, so the complementary use of both could be beneficial in clinical practice.

Keywords: Alvarado Scale, RIPASA, appendicitis diagnosis.

INTRODUCCIÓN

A pesar de lo cambiante que ha sido la morbimortalidad en el mundo de la apendicitis aguda, esta continúa siendo una de las patologías quirúrgicas más relevantes en el área de urgencias desde su descripción, hace más de 130 años. El diagnóstico de apendicitis aguda se base en la clínica e historia del paciente en aproximadamente 80% de los casos, sin embargo, este puede cursar con cuadros clínicos no tan claros, por lo que se hace relevante una ayuda diagnóstica, costo-efectiva y disponible en los servicios de urgencias, para asistir en la toma de decisio-

nes con respecto a esta patología, haciendo de suma importancia el uso de escalas diagnósticas precisas.

En el 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, especialistas elaboraron una escala mejorada para diagnóstico precoz de apendicitis aguda y la denominaron escala RIPASA, con la intención de tener una escala diagnóstica más sensible y específica que las escalas habitualmente utilizadas.

La comparación de estas no se ha realizado a nivel nacional, por lo que aún no se utiliza en la

práctica clínica. La realización de esta investigación permitirá mejorar la precisión diagnóstica de esta entidad y en consecuencia reducir el número de apendicectomías negativas1,2,3 .

MÉTODOS

Estudio descriptivo transversal prospectivo, a realizarse en los pacientes sometidos a apendicectomías en la Emergencia de Cirugía de Adultos del Departamento de Cirugía del Hospital Roosevelt durante el período del 1 al 31 de noviembre del 2,021.

Población: Pacientes sometidos a apendicectomías atendidos en el Departamento de Cirugía del Hospital Roosevelt.

Muestra: Se realizará un muestreo no probabilístico por conveniencia para incluir a todos los pacientes atendidos durante el periodo de estudio.

Criterios de inclusión:

• Todos los pacientes a los que se les aplicó la Escala RIPASA y Escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda.

• Pacientes intervenidos quirúrgicamente en el servicio de Emergencia de Cirugía de Adultos del Hospital Roosevelt.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con comorbilidades crónicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria crónica, hepatopatía crónica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, obesidad.

• Paciente con plastrón apendicular.

• Pacientes que se nieguen al procedimiento quirúrgico.

• Pacientes que hayan consumido analgésicos previa evaluación médica.

• Pacientes gestantes.

Procesos:

El médico residente en el servicio de Emergencia de Cirugía de Adultos deberá examinar detenidamente al paciente y posteriormente procederá a llenar la boleta de recolección de datos la cual contendrá los elementos evaluados en la Escala RIPASA y en la Escala de Alvarado y asignará una puntuación respectiva a cada escala diagnóstica.

Posteriormente al procedimiento quirúrgico, el investigador analizará los datos obtenidos en la boleta de recolección de datos y los confrontará con los hallazgos descritos en el récord operatorio.

Los datos obtenidos después de la recolección exhaustiva de la información, se procesarán en el programa Microsoft Excel, que permitirá organizarlos, empleando escalas cualitativas (nominales y ordinales) y cuantitativas (de razón y proporción) según las variables utilizadas.

Los resultados serán expresados en números enteros y en por ciento, representados en cuadros de distribución simple de doble entrada.

RESULTADOS

Se recolectaron los datos de 62 pacientes que ingresaron a la Emergencia de Cirugía de Adultos del Hospital Roosevelt con diagnóstico clínico de apendicitis, sin embargo, el 6.45% de ellos cumplía con algún criterio de exclusión, por lo que no fueron tomados en cuenta en el estudio. 2 de los participantes ingirieron algún tipo de analgésico en las 6 horas previas a la evaluación médica inicial y otros 2 pacientes presentaban obesidad con un IMC mayor a 35 kg/mt2.

El total de pacientes en el estudio fue de 58 y el índice de apendicectomías negativas fue del 12.19%. Los diagnósticos reportados en el ré-

cord operatorio fueron los siguientes. Ver Gráfica 1.

DISCUSIÓN

La apendicectomía representa una de las patologías quirúrgicas de urgencia más frecuentemente realizada en todo el mundo, y se asocia con una mortalidad del 0.2 al 4% y morbilidad del 10%4. El porcentaje de apendicectomias negativas a nivel mundial se mantiene alrededor del 10%, el cual concuerda con los datos obtenidos en este estudio, y no se ha modificado con la introducción de las ayudas diagnósticas realizadas por medio de imágenes, apoyando el hecho de que se trata de un diagnostico mayormente clínico.

La escala de RIPASA obtuvo una calificación de sensibilidad del 100%, sin embargo cuenta con una especificidad diagnóstica del 20%, con un valor predictivo positivo en un 85.7% y un valor predictivo negativo del 100%.

La escala de Alvarado a su vez presentó una sesibilidad del 70% con un 40% de especificidad, un valor predictivo positivo en un 85% y un valor predictivo negativo del 22%.

Se demostró que la escala RIPASA posee mayor sensibilidad si comparada con la escala de Alvarado, sin embargo, la escala de Alvarado posee mayor especificidad.

La escala de Alvarado demostró tener sensibilidad moderada y mala especificidad, con un valor predictivo negativo de 22%, el cual indica que un diagnóstico negativo no excluye con certeza la enfermedad.

Según la sensibilidad y especifidad de la escala RIPASA, un resultado negativo, descarta el diagnóstico, disminuyendo al mínimo el diagnóstico de falsos negativos, sin embargo, maximisa el diagnóstico de falsos positivos, en hasta un 80%, por lo cuál no parece ser adecuada como única escala diagnóstica a utilizarse en la práctica para el diagnóstico de apendicitis aguda, ya que su uso como única escala diagnóstica incrementaría las tasas de apendicectomías negativas según los datos recolectados en este estudio.

El diagnóstico en pacientes con sospecha de apendicitis aguda sigue siendo un reto, incluso luego de la introduccion de uso de diagnósticos por imagen, por lo que su uso debe ser utilizada selectivamente.

Gráfica 1. Diagnósticos documentados en el record operatorio en pacientes sometidos a apendicectomías en la Emergencia de Cirugía de Adultos en el Hospital Roosevelt Roosevelt durante el período del 1 al 31 de noviembre del 2,021.

Gráfica 2. Descripción de resultados de la sensibilidad, especificidad, Valor predictivo positivo y Valor predictivo negativo de la escala RIPASA y escala de Alvarado .

ESCALAS APENDICITIS

La utilidad de la escala RIPASA parece ser ligeramente superior, sin embargo, la escala de Alvarado no se puede descartar del todo, ya que según los datos obtenidos, presenta ligeramen-

REFERENCIAS

1. Suárez R, Craig EE. Efectividad de la Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda. Rev Cubana Cir [revista en la Internet]. 2019 [citado 2021 Ago 9]; 58(4): 827. Disponible en: https:// www.medigraphic.com/pdfs/cubcir/rcc-2019/rcc194b.pdf

2. Hernández J. Escala de mayor precisión para el diagnóstico de apendicitis aguda: análisis comparativo entre la escala de Alvarado, RIPASA y nueva propuesta. Cir gen [revista en la Internet]. 2019 [citado 2021 Ago 9]; 41(3): 144-156. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S140500992019000300144&lng=es

3. Vizcaíno G. Importancia del cálculo de sensibilidad, especificidad y otros parámetros estadísticos en el uso de las pruebas de diagnóstico clínico y de laboratorio. Med & Lab [revista en la Internet]. 2017 [citado 2022 Abr 18]; 23(7-8): 365. Disponible en: https:// docs.bvsalud.org/biblioref/2018/05/883697/importancia-calculo-sensibilidad-y-especifidad.pdf

te mayor certeza diagnóstica, por lo que el uso complementario de ambos podría ser beneficioso en la práctica clínica.

4. Arroyo C, Limón IO, Vera AG, Guardiola PM, Sánchez EA. Sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la escala RIPASA en el diagnóstico de apendicitis aguda en relación con la escala de Alvarado. REV cur Esp [revista en la Internet]. 2018 [citado 2022 Jul 9]; 96(3): 149154. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-sensibilidad-especificidad-fiabilidad-escala-ripasa-S0009739X17302890#:~:text=La%20escala%20RIPASA%20 demostr%C3%B3%20mayor,Alvarado%2C%20de%200%2C80

Derivación Esplenorrenal Distal. Reporte de Caso

Eliú Carlos Rafael Hernández Cordón, Raúl Ernesto Sosa Tejada MACG, Javier Bolaños Bendfeldt MACG, Carla C. Ramírez Cabrera MACG, Erwin M. Hernández Díaz MACG, Pedro Mario Salazar Montenegro MACG, Arnoldo López Ruano MACG, Francisco J. Alvizures Borrayo MACG, Fernando González Arrechea MACG, Oscar Valdez Ayala MACG, Edgar Rivas García MACG y Hsing-Tsu Chang Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Roosevelt. Universidad San Carlos de Guatemala. Autor Correspondiente: Eliú Hernández, correo: carloseliu38@gmail.com, 8 venida 24-20, zona 11, Ciudad de Guatemala. Tel. 55144900

RESUMEN

La hipertensión portal está definida como el aumento de la presión intravascular de la vena porta que por lo general será mayor de 10 mmHg siendo los valores encontrados en el rango de 5-10 mmHg considerados como normales1. Dentro de las opciones quirúrgicas se realiza un shunt o bypass mesentérico portal de Rex, shunt esplenorrenal distal, esplenorrenal proximal o un shunt porto portal derecho2,3. Se presenta el caso de una paciente femenina de 4 años a quien por hipertensión portal pre-hepática se le realiza una derivación portosistémica esplenorrenal distal.

Palabras Clave: hipertensión portal; Derivación portosistémica; Derivación esplenorrenal distal; Derivación MesoRex.

ABSTRACT

Distal Splenorenal Derivation: Case Report

Portal hypertension is defined as the increase in intravascular pressure of the portal vein, which will be greater than 10 mmHg, with values found in the range of 5-10 mmHg considered normal. Among the surgical options, a Rex portal mesenteric shunt or bypass, distal splenorenal shunt, proximal splenorenal shunt, or a right Porto portal shunt are performed. We present the case of a 4-year-old female patient who underwent a distal splenorenal portosystemic shunt due to prehepatic portal hypertension.

Keywords: portal hypertension; portosystemic shunt; Distal splenorenal shunt; MesoRex shunt.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión portal es el término utilizado para el aumento de la presión del sistema venoso portal. Dado que la presión normal de la vena porta varia de 0-10 mmHg será mayor que la presión en la vena cava inferior y los valores por arriba de 10 mmHg son considerados patológicos4,5. Este sistema constituye el tracto de salida del flujo venoso esplácnico, formando un sistema de baja presión y alta resistencia6.

Etiológicamente se clasifica según el sitio donde se ve aumentada la resistencia en el sistema portal como: pre- hepática, hepática y post- hepática. En general la hipertensión portal hepática por aumento de la resistencia de las sinusoides secundarias a cirrosis hepática es la causa más común6. Sin embargo, en la población pediátrica, la hipertensión portal de origen pre- hepáti-

co es la causa más común y se debe a trombosis o a una degeneración cavernomatosa de la vena porta. En el 75% de los casos será idiopática, pero en el 25% de los casos se ha relacionado a factores de riesgo como: onfalitis, uso de catéteres umbilicales, infección o tumores7

La presentación clínica es variada y corresponde a los cambios patológicos secundarios a la hipertensión portal que crea los shunt portosistémicos anatómicos funcionales (vena umbilical, vena gástrica izquierda, plexos hemorroidales, venas lumbares), además de esplenomegalia e hiperesplenismo secundario. Una de las complicaciones más temidas son la hemorragia gastrointestinal superior secundaria a varices esofágicas8

El abordaje diagnostico va enfocado en la sospecha clínica y el mismo se confirmará con un

estudio por ultrasonografía Doppler para caracterizar el flujo y la presión de la vena porta, además se debe complementar con una tomografía computarizada con medio de contrate para verificar la anatomía y la distancia entre la vena esplénica y la vena renal, la vena esplénica y la vena cava, para la planificación del procedimiento quirúrgico a realizar1,9.

El tratamiento va enfocado en disminuir las complicaciones secundarias a la hipertensión portal, por lo que la evaluación endoscópica de las varices esofágicas será mandatorio en todos los pacientes, y el manejo médico y endoscópico de las mismas será guiado según el grado de estas5.

Para el manejo quirúrgico se cuenta con los bypass portosistémicos: shunt porto cava y el bypass esplenorrenal distal y esplenorrenal proximal, además de la derivación Meso-Rex que restituye el flujo venoso portal al hígado, siendo más fisiológico1,3 .

PRESENTACIÓN DE CASO

Se presenta el caso de una paciente femenina de 4 años de vida con hipertensión portal prehepática por trombosis de la vena porta y una deformación cavernomatosa de la misma. La paciente nace prematura y de bajo peso al nacer por lo que tuvo necesidad de uso de catéter umbilical por 16 días al nacimiento. A los 2 años de vida madre nota que el abdomen esta más grande de lo normal por lo que consulta con médico de cabecera quien evidencia esplenomegalia y en el estudio de esta se evidencio hiperesplenismo (trombocitopenia y leucopenia). En el seguimiento endoscópico la paciente presenta varices esofágicas sin hemorragia activa las cuales fueron manejadas endoscópicamente en cuatro ocasiones en el último año, además del manejo medico con bloqueadores beta no

selectivos (propranolol). Sin embargo, el manejo medico no fue efectivo, la esplenomegalia y el hiperesplenismo con trombocitopenia severa (plaquetas <50,000).

Se decide llevar a sala de operaciones para la realización de un shunt esplenorrenal distal.

FIgura 1. Tomografía axial con medio de contraste intravenoso y cortes vasculares en donde se caracteriza la anatomía portal, además de la esplenomegalia.

FIgura 2. Transoperatorio, esplenomegalia evidente.

Además, por la presentación de esplenomegalia e hiperesplenismo se decide realizar esplenectomía parcial.

DISCUSIÓN

El manejo de la hipertensión portal ha tenido cambios significativos en las últimas dos décadas debido a los avances en las técnicas endoscópicas y en el manejo médico. Desde la descripción inicial realizada por Eck en 1877 de la primera derivación portosistémica entre la

vena esplénica y la vena cava inferior con anastomosis termino terminal, hasta la descripción de una derivación más fisiológica con el Bypass mesentericoportal en 1992, el abordaje quirúrgico también ha cambiado, y esto con el fin de disminuir las complicaciones asociadas con los procedimientos inicialmente descritos como encefalopatía amoniacal1,2 .

La decisión del tipo de procedimiento quirúrgico a realizarse se basa en la etiología de la hipertensión portal. Dado que en la población pediátrica la etiología de la hipertensión portal es pre- hepática, la decisión quirúrgica se basará según las características anatómicas del sistema venoso portal además de la experiencia de los cirujanos1.

El tratamiento inicial será médico, con seguimiento endoscópico por varices esofágicas, dado que la mortalidad aumenta 1-3% después del primer evento de hemorragia gastrointestinal superior de origen variceal2,6. Las opciones terapéuticas endoscópicas incluyen la ligadura con bandas la cual ha demostrado ser segura

FIgura 3. Vena esplénica y vena renal identificadas.

FIgura 3. Vena esplénica y vena renal identificadas.

FIgura 4. Anastomosis termino lateral esplenorrenal distal terminada.

DERIVACIÓN

en la edad pediátrica, sin embargo, cuando esto falla, se deberá evaluar el tratamiento quirúrgico5. Las derivaciones portosistémicas disminuyen la presión en la vena porta hasta en un 95%, sin embargo, se sopesa el tipo de derivación a realizar dadas las complicaciones asociadas a las mismas, como la encefalopatía amoniacal en el caso de las derivaciones porto-cava o las derivaciones selectivas7 .

En el año 2018, Sosa et al, publicaron un reporte inicial del manejo de 6 pacientes pediátricos con hipertensión portal, en donde se describe la técnica a utilizar como la derivación portosistémica esplenorrenal distal en 4 pacientes, lo que indica que la experiencia quirúrgica para el manejo de la hipertensión portal en Guatemala va por ese rumbo7

CONCLUSIÓN

La incidencia de la hipertensión portal en pediatría aun no ha sido descrita, aunque la may-

oría de los casos son de etiología pre-hepática por infecciones, uso de catéteres umbilicales y algunos casos de etiología no descrita. Se debe poner énfasis en la historia clínica desde el nacimiento, además de los hallazgos que nos lleven a sospechar de esta patología, como ascitis, esplenomegalia y en la mayoría de los casos como un primer evento de hemorragia gastrointestinal superior. El abordaje diagnóstico incluye el ultrasonido Doppler portal y la tomografía axial con cortes vasculares portales. El abordaje terapéutico ira enfocado a disminuir los eventos hemorrágicos por varices, por lo que el manejo medico será el indicado como primera opción. Las opciones para el abordaje quirúrgico incluyen las derivaciones portosistémicas de las cuales la derivación MesoRex sigue siendo la más fisiológica, sin embargo, la derivación esplenorrenal distal de Warren a demostrado tener buenos resultados en nuestro centro.

REFERENCIAS

1. Di Francesco, F., Grimaldi, C., & de Ville de Goye, J. (2013). Meso-Rex BypassdA Procedure to Cure Prehepatic Portal Hypertension: The Insight and the Inside. American College of Surgeons, 1-14.

2. De Ville de Goyet, J., D’Ambrosio, G., & Grimaldi, C. (2012). Surgical management of portal hypertension in children. Seminars in Pediatric Surgery, 21, 219-232.

3. R. Cortez,, A., Kassam, A.-F., M. Jenkins, T., J. Nathana, C., D. Nathan, J., H. Alonso,, M., . . . J. Bondoc, A. (2019). The role of surgical shunts in the treatment of pediatric portal hypertension. Science Direct, Surgery 166 (2019) 907 913.

4. Simonetto, D., Liu, M., & Kamath, P. (2019). Portal Hypertension and Related Complications: Diagnosis and Management. THEMATIC REVIEW SERIES ON GASTROENTEROLOGICAL DISEASES, 94(4):714-726.

5. Grammatikopoulos, T., James McKiernan, P., & Dhawan, A. (2017). Portal hypertension and its management in children. ADC Online First, 1-6.

6. Kemp, W., Bloom, S., & Lube, J. (2015). Portal hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Internal Medicine Journal, 16-26.

7. Sosa Tejada, R., Hernández Díaz, E., Ramírez Cabrera, C., Salazar Montenegro, P. M., López Ruano, A., Bolaños Bendfeldt, J. Rivas García, E. (2018). Manejo Quirúrgico de la Hipertensión, Portal Pre-Hepátca en Pediatría, Reporte Preliminar de 6 Casos. Revista Guatemalteca de Cirugía. Vol. 24, 1-8.

8. De Franchis, Roberto ; behalf of the Baveno VI Faculty1; Department of Biomedical and Clinical Sciences, University of Milan; Gastroenterology Unit, Luigi Sacco University Hospital, Milan . (2015). EXPANDING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION. Journal of Hepatology, 1-29.

9. Khanna, R., & Sarin , S. (2013). Non-Cirrhotic Portal Hypertension –Diagnosis and Management. Journal of Hepatology, 2-77.

Tumor Fibroso Solitario de Pleura. Reporte de Caso

José Alejandro Domínguez Molina, José Miguel Arriola Navas Departamento de Cirugía, Hospital Roosevelt . Universidad de San Carlos de Guatemala. Autor Correspondiente: José Alejandro Domínguez Molina. Hospital Roosevelt. Email: josedm.md@gmail.com. Cel. (502)41506101

RESUMEN

Introducción: El tumor fibroso solitario de pleura es un tumor raro que se origina en el tejido mesenquimatoso subyacente a la capa pleural mesotelial. Con solo un número limitado de casos informados. El tumor fibroso solitario de pleura benigno y maligno suele aparecer como una masa redondeada, homogénea y bien definida en las imágenes. La resección completa suele ser el tratamiento de elección. Método: Presenta caso de un paciente con tumor fibroso solitario de pleura sintomático. Presentación de Caso: Paciente femenino de 66 años de edad que consulta por disnea y fatiga de aproximadamente 1 año de evolución. La tomografía computarizada de tórax mostró una masa de 25 x 16 x 13 cm con realce homogéneo que ocupa el 80% del hemitórax derecho. Se realizó toracotomía anterolateral derecha, y la resección completa de la masa, lo que resultó en una expansión completa del pulmón derecho. El paciente se mantiene estable hasta la fecha. Resultado de patología reveló tumor fibroso solitario de pleura. Conclusiones: Se describe un raro tumor fibroso solitario grande de la pleura tratado con éxito mediante resección quirúrgica por toracotomía anterolateral. La resección completa es el tratamiento de elección para tumor fibroso solitario de pleura y el seguimiento a largo plazo es importante para identificar la recurrencia.

Palabras Clave: Tumor, fibroso, solitario, pleura, toracotomía anterior, neoplasia, benigna.

ABSTRACT

Solitary Fibrous Tumor of the Pleura. Case Report

Introduction: Solitary fibrous tumor of the pleura is a rare tumor that originates in the mesenchymal tissue underlying the mesothelial pleural layer. With only a limited number of reported cases. Benign and malignant solitary fibrous tumor of the pleura usually appears as a well-defined, homogeneous, round mass on imaging. Complete resection is usually the treatment of choice. Method: We present the case of a patient with a symptomatic solitary fibrous tumor of the pleura. Case Presentation: A 66-year-old female patient who consulted for dyspnea and fatigue of approximately 1 year of evolution. Chest computed tomography showed a 25 x 16 x 13 cm mass with homogeneous enhancement occupying 80% of the right hemithorax. Right anterolateral thoracotomy was performed, and complete resection of the mass resulted in complete expansion of the right lung. The patient remains stable to date. Pathology result revealed solitary fibrous tumor of the pleura. Conclusions: A rare large solitary fibrous tumor of the pleura successfully treated by surgical resection by anterolateral thoracotomy is described. Complete resection is the treatment of choice for solitary fibrous tumor of the pleura, and long-term follow-up is important to identify recurrence.

Keywords: Tumor, fibrous, solitary, pleura, anterior thoracotomy, neoplasm, benign

INTRODUCCIÓN

Los tumores fibrosos solitarios de pleura son neoplasias poco comunes, que se originan de las células mesenquimatosas debajo del revestimiento mesotelial de la pleura1. La incidencia es de 2.8 casos por 100,000 pacientes al año2,3 Generalmente ocurren en pacientes de 50-70 años, sin diferencia entre ambos sexos1.

El crecimiento suele ser lento, los pacientes son usualmente diagnosticados cuando tienen síntomas compresivos o cuando el tumor mide más de 10 o 15 centímetros de diametro4,5. Las pruebas de imagen necesarias para el diag-

nóstico son la radiografía de tórax, tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear (RMN). Ambos muestran características radiológicas similares a otros tumores de partes blandas6.

La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección, muchos de ellos están encapsulados y rara vez muestran conglutinación; por lo tanto, incluso si el tumor es enorme, se puede extirpar por completo1. El seguimiento postoperatorio con tomografía cada 6 meses por 5 años mínimo, es recomendado para evaluar recurrencia4,6 .

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente femenino de 66 años de edad, originaria de Ciudad de Guatemala. Quien consulta a unidad de Neumología por disnea y fatiga de 1 año de evolución, sin antecedentes médicos de importancia, ni exposición a asbesto ni tabaco. Al examen físico, se evidencia ausencia de entrada de aire en hemitórax derecho, con matidez a la percusión en todo el campo pulmonar derecho. Oximetría de pulso 93% en reposo y 89% al movilizarse. Se solicita tomografía torácica en el cual se evidencia tumoración en hemitórax derecho heterogénea y vascularizada, que ocupa más del 80% del hemitórax que desvía estructuras mediastinales hacia hemitórax contralateral y realce homogéneo a la administración de medio de contraste. (Figuras 1a, 1b). Ecocardiograma transtorácico con hipertrofia de ventrículo izquierdo y función sistólica normal.

Es trasladada a la unidad de cirugía de tórax donde se realiza biopsia tru-cut, la cual reporta tumor fibroso solitario de pleura benigno y se decide plan quirúrgico previa rehabilitación

pulmonar. La paciente es llevada a sala de operaciones, en donde bajo anestesia general se realiza toracotomía anterolateral derecha. Evidenciando masa de 25x16x13 cms que ocupa todo el hemitórax derecho, adherido a lóbulo inferior y diafragma. Se procede a realizar delicada disección de la masa y con engrapadora tipo GIA se secciona pedículo logrando su resección completa. (Figuras 2a, 2b, 2c).

Se evidencia adecuada expansión pulmonar, se colocan tubos de toracostomía anterior y posterior. (Figura 3). Posteriormente pasa a unidad de cuidados intensivos con uso de oxígeno por cánula binasal, donde permanece estable por 5 días, bajo monitoreo constante y analgesia por catéter epidural. Regresa a su servicio donde se retiran los tubos intratorácicos y se da egreso a los 9 días postoperatorios con adecuada evolución y seguimiento por consulta externa. El informe de patología confirma tumor fibroso solitario manifestado por células fusiformes, con núcleo alargado, cromatina dispersa y nucléolo ausente, rodeadas de escaso citoplasma. (Figura 4).

FIgura 1a. Corte axial. Masa ocupa la totalidad del hemitórax FIgura 1b. Corte sagital. Masa ocupa la totalidad del hemitórax

DISCUSIÓN

Los tumores fibrosos solitarios de pleura son neoplasias poco comunes, que se originan de las células mesenquimatosas debajo del revestimiento mesotelial de la pleura1. También es llamado mesotelioma localizado, tumor fibroso solitario, mesotelioma fibroso o fibroma pleural7. Epidemiológicamente cerca del 2% de todos los tumores de tejido blando son considerados tumores fibrosos solitarios y 30% se presentan en la cavidad torácica6. La incidencia es de 2.8 casos por 100,000 pacientes al año2,8 La mayoría se originan de fibroblastos submesoteliales de la pleura visceral4. Generalmente ocurren en pacientes de 50-70 años, sin diferen-

cia entre ambos sexos. No se asocian a exposición de asbesto, tabaco ni factores ambientales. Sin embargo, si se pueden asociar a factores familiares. La degeneración maligna es del 15%1 .

El crecimiento suele ser lento, los pacientes son usualmente diagnosticados cuando tienen síntomas compresivos, presentando síntomas opresivos como disnea, tos y dolor torácico, cuando el tumor mide más de 10 o 15 centímetros de diametro4,9. Normalmente tienen un pedículo formado por muchos vasos. Los tumores malignos son más grandes, sésiles y multifocales. Pocos pacientes pueden presentar síndrome paraneoplásico, como osteoartropatía pulmonar hipertrófica (Síndrome de Pierre

Figura 2a. Imagen transoperatoria

Figura 3. Rx control post-operatorio. Se observa la reexpansion completa del pulmón.

Figura 2b. Pieza quirúrgica de 25 cms de longitud

Figura 4. Cortes histológicos, proporcionados por el departamento de patología, del Hospital Roosevelt. Presentan células fusiformes, con núcleo alargado, cromatina dispersa y nucléolo ausente, rodeadas de escaso citoplasma

Figura 2c. Pieza quirúrgica de 16 cms de ancho

Marie-Bamberg) e hipoglucemia idiopática1. Los síndromes paraneoplásico se atribuyen a una expresión anormal del factor de crecimiento del hepatocito, liberación masiva de ácido hialurónico o una producción excesiva de factor de crecimiento asociado a la insulina2. Al examen físico se puede auscultar sibilancias, matidez a la percusión o disminución de la entrada de aire en el hemitórax afectado10.

Las pruebas de imagen necesarias para el diagnóstico son la radiografía de tórax, tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear (RMN). Ambos muestran características radiológicas similares a otros tumores de partes blandas6. Se observan masas bien circunscritas, lobuladas con la misma densidad que el músculo con realce de medio de contraste por la rica vascularización del tumor10

Su diagnóstico histológico se basa en hallazgos típicamente morfológicos junto con un inmunofenotipo característico. Microscópicamente presentan células fusiformes, con núcleo alargado, cromatina dispersa y nucléolo ausente, rodeadas de escaso citoplasma. Las células están rodeadas de estromacolágeno. Frecuentemente muestran una vascularización prominente, con patrón de crecimiento hemagiopericítico6. La exposición positiva de vimentina y CD34 en la inmunohistoquímica es muy específica para el diagnóstico de tumor fibroso solitario de pleura y diferenciarlo de mesotelioma pleural y de tumores neurogénicos1.

La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección, muchos de ellos están encapsulados y rara vez muestran conglutinación; por lo tanto, incluso si el tumor es enorme, se puede extirpar por completo. Algunos tumores fibrosos solitarios de pleura malignos tienen metástasis pleurales extensas y son difíciles de

eliminar por completo, no habiendo diferencia entre el pedículo y el tejido normal, por lo que el tumor se presenta como un patrón invasivo en el pedículo, pudiendo ser necesario ampliar la extensión de la resección tumoral, si el tumor llegase a invadir el parénquima pulmonar, pared torácica, pericardio o diafragma1. Los tumores menores a 5 centímetros de diámetro y no localizados en la pleura parietal son indicativos de resección por toracoscopía1,9.

La tasa de recurrencia para tumor benigno con pedículo, tumor benigno con base ancha, tumor maligno con pedículo y tumor maligno con base ancha es de 2%, 8%, 14% y 63% respectivamente. Aproximadamente 23% de los pacientes con tumor maligno con base amplia fallecen en el primer año después de la cirugía. La metástasis es por vía hematógena a cerebro, huesos y pulmones1,10. El seguimiento postoperatorio con tomografía cada 6 meses al menos por 5 años es recomendado4,6 .

CONCLUSIÓN

Este reporte de caso describe un raro tumor fibroso solitario grande de la pleura que fue tratado con éxito mediante resección quirúrgica por toracotomía anterior. La tomografía computarizada de tórax fue un importante método de diagnóstico por imagen, que demostró los patrones característicos del tumor. La resección completa es el tratamiento de elección para tumor fibroso solitario de pleura, pero es necesario un seguimiento a largo plazo del paciente después de la cirugía para la detección temprana de la recurrencia del tumor.

REFERENCIAS

1. Tan, F. Wang, Y. Gao, S. et al. Solitary fibrous tumors of the Pleura: A single center experience at National Cancer Center, China. Thoracic Cancer(2018) ISSN 1759-7706

2. 2 You, Y. Liu, R. Zhang, Y. A large solitary fibrous tumor of the pleura: a case report and review of the literature. Journal of International Medical Research. 2018.

3. Rena, O. Filosso, P. Papalia, E. et al. Solitary fibrous tumor of the Pleura: surgical treatment. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 19(2001)185-189

4. Ershadi, R. Rahim, M. Abassi, M. Eranian, R. Giant Solitary fibrous tumor of the Pleura. Journal of Surgical Case Reports. 2018; 11,1-3

5. Robinson, L. Solitary Fibrous Tumor of the Pleura. Cancer Control. 2006. 13(4).

6. Ros, A. Cortés, J. Belda, T. et al. Fibrous solitary tumor, a rare and ubiquitous neoplasy. Journal of Surgical Case Reports. 2020;6,1-5

7. Fatimi, S. H., Inam, H., Chagan, F. K., & Choudry, U. K. (2020). Solitary fibrous pleural tumor. A rare and challenging case. International journal of surgery case reports, 66, 346–349. https://doi. org/10.1016/j.ijscr.2019.12.020

8. Savu, C. Melinte, A. Posea, R. et al. Pleural Solitary Fibrous Tumors-A retrospective study on 45 patients. Medicina 2020,56,185

9. Ríos, S. Vásquez, M. Garza, G. et al. Tumor fibroso solitario de pleura: factores asociados a comportamiento maligno y recidiva. Experiencia institucional. Neumol Cir Torax. 2019;78.1:25-31

10. Perrot, M. Fisher, S. Bründler, M. et al. Solitary Fibrous Tumors of the Pleura. Ann Thorac Surg 2002;74:285-93.

Dislocación Testicular Bilateral. Reporte de Caso

Eliú Carlos Rafael Hernandez Cordón , Marco Ortiz Herrera, MD, MACG Departamento de Cirugía, Hospital Roosevelt. Universidad San Carlos de Guatemala. Autor corresponsal: Eliú Carlos Rafael Hernández Cordón. Tel +502 55144900. e-mail: carloseliu38@gmail.com

RESUMEN

Los pacientes politraumatizados siguen representando aún en nuestros días un gran reto para el cirujano de urgencias, y el gran abanico de presentaciones también, por lo que la evaluación física es imprescindible para determinar el tipo y el grado del trauma que se presenta. La lesión genitourinaria representa sólo el 2-5% de todos los casos de trauma y al menos 10% de los traumas cerrados de abdomen. La dislocación testicular es una presentación rara del trauma genitourinario y solo se han descrito alrededor de 200 casos a nivel mundial, cuando es de presentación bilateral, la incidencia es aún menor. Se presenta a continuación el caso de un paciente masculino de 26 años que consulta por ausencia de testículos en el escroto posterior a accidente en motocicleta 6 meses antes, el cual se resolvió con exploración inguinal y orquidopexia bilateral con excelentes resultados a corto plazo.

Palabras clave: Trauma testicular, dislocación testicular, trauma cerrado de escroto.

ABSTRACT

Bilateral Testicular Dislocation: Case Report

Traumatized patients represent a challenge for the emergency surgeon, and the wide range of presentations as well. The physical evaluation is essential to determine the type and degree of trauma that occurs. Genitourinary injury accounts for only 2-5% of all trauma cases and at least 10% of closed abdominal traumas. Testicular dislocation is a rare presentation of genitourinary trauma and only about 200 cases have been described worldwide, when it is of bilateral presentation, the incidence is much lower. We present the case of a 26-year-old male patient who consults for the absence of testicles in the scrotum after a motorcycle accident six months earlier, which was resolved with inguinal exploration and bilateral orchidopexy with excellent short-term results.

Key words: Testicular trauma, testicular dislocation, blunt scrotum trauma

INTRODUCCIÓN

El trauma representa la cuarta causa de muerte en todos los grupos de edad en Estados Unidos1. Dada la relevancia de esto, la preocupación está en el manejo inicial del paciente politraumatizado y posteriormente la identificación de las lesiones específicas. El trauma genitourinario representa solo el 2-5% de todos los casos, y cuando se relaciona con trauma cerrado de abdomen, representa el 10%1,2. Sin embargo, las lesiones aisladas de los testículos son difíciles de evaluar, aún más cuando se presenta solo como dislocación testicular. La mayoría son secundarias al trauma directo del escroto sobre el tanque de gasolina de la motocicleta3.

PRESENTACIÓN DE CASO

Se presenta a la consulta externa de Urología paciente masculino de 26 años quien 6 meses previos sufre accidente en motocicleta. Sufre fractura de fémur derecho el cual se manejó por el departamento de traumatología y ortopedia. Dos meses después siente que los testículos no están en su escroto, pero no presta atención hasta que 4 meses después siente unas “masas” en la región inguinal las cuales se tornan dolorosas. Al examen físico se evidencia la bolsa escrotal con testículos ausentes, los cuales se palpan en ambas regiones inguinales. Se solicita ultrasonido Doppler el cual confirma la presencia de ambos testículos en cada canal inguinal, con tamaño normal y adecuada captación tras la aplicación Doppler. El paciente es llevado a sala de

Figura 1. Localización clínica de ambos testes

Figura 3. Teste izquierdo expuesto.

Figura 2. Teste derecho expuesto.

Figura 4. Ambos testes reducidos a la bolsa escrotal, orquidopexia terminada.

operaciones para exploración inguinal realizándose dos incisiones transversas en cada lado de la región inguinal y realizándose orquidopexia bilateral (Figuras 1 a 4). El paciente tiene buena evolución clínica y es dado de alta a las 24 horas del procedimiento. En el seguimiento a los 30 días el paciente solo refiere leve dolor en región escrotal, ambos testes se palpan de adecuado tamaño, sin induración, y no dolorosos a la palpación.

DISCUSIÓN

La dislocación testicular es una entidad traumática de muy poca incidencia. A nivel mundial se han descrito alrededor de 200 casos3. Desde su descripción en 1809 por Claubry el interés por esta entidad ha ido en aumento por las consecuencias a largo plazo que puede traer tras no reconocerla adecuadamente. La mayoría de los pacientes tienen más de una lesión traumática asociada, la mayoría de las veces a nivel pélvico4. En el 70% de los casos se presenta como una dislocación unilateral, y los casos reportados como bilaterales representan solo el 30%5 .

Algunos autores están de acuerdo que la dislocación está en función a la fuerza del trauma sobre el escroto contra el tanque de gasolina, la cual debe ser menor a 50 kg. Si la fuerza es mayor a esto se producirá rotura o lesión por aplastamiento de los testículos.

La identificación y el tratamiento tempranos reducen el riesgo de atrofia testicular e infertilidad. En este caso el paciente se presentó 6 meses posteriores al trauma, sin embargo, se estableció la funcionalidad de los testes por medio de la captación Doppler con ultrasonografía. El paciente fue llevado a sala de operaciones inmediatamente y se evidenció que ambos testes presentaban características macroscópicas normales por lo que se procedió a realizar la orquidopexia bilateral. Esto es discutible, dado que se ha descrito que en cuanto más tiempo pase posterior al trauma y la reparación de la dislocación, aumenta el riesgo de atrofia.

REFERENCIAS

1. Mattox, K., Moore, E., & Feliciano, D. (2016). Trauma. New York: McGraw Hill.

2. Negreiro, N., Ximenes, A., Teixeira, I., & cols., y. (2018). Bilateral Truamatic Testicular Dislocation. Case Report in Urology, 5.

3. Bernhard, Z., Myers, D., Passias, B., & Cols, y. (2021). Testicular dislocation after unstable pelvic ring injury. Cureus, 6.

4. Lujan, M., Budia, A., Garcia, b., & Cols, y. (2006). Dislocacion testicular postraumatica. Actas Urologicas Españolas, 406-411.

5. Lenfant, M., Escoffier, A., Chevallier, O., & Cols, y. (2019). Traumatic ectopic dislocation of testis: an easily overloked occurrence of blunt injury in politrauma patients. Quant imaging Med Surg, 2008-2011

Hernia Obturatriz. Reporte de un Caso

Manuel Alejandro Chacon Yax MSc, MACG. Departamento de Cirugía Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Universidad San Carlos de Guatemala. Autor Correspondiente: Manuel Alejandro Chacón Yax.Chacon0071 @hotmail.com.17 calle D1-07 Zona5 Quetzaltenango. Teléfono: 5412-5032.

RESUMEN

La hernia obturatriz es una patología muy poco frecuente, la mayor parte de estas se dan en mujeres de edad avanzada y quienes han tenido pérdida de peso. El diagnóstico es un reto ya que de presentar obstrucción intestinal asociada hay muchos diagnósticos diferenciales, por lo tanto, mediante un estudio tomográfico se puede tener un adecuado diagnóstico preoperatorio. El tratamiento es quirúrgico, el abordaje permanece controversial y se deberá individualizar cada caso, el abordaje preperitoneal esta descrito como el de elección; sin embargo, si el paciente presenta signos de peritonitis o abdomen agudo esta descrito el abordaje por laparotomía exploradora. El uso de malla, el material de la misma y la técnica para fijación de igual forma dependerá de cada caso.

Palabras clave: Hernia, Obstrucción intestinal, Agujero obturatriz.

ABSTRACT

Obturator Hernia: Case Report.

Obturatriz hernia is a very rare pathology, most of these occur in elderly women and those who have had weight loss. The diagnosis is a challenge since there are many differential diagnoses, therefore, through a tomographic study you can have an adequate preoperative diagnosis. The treatment is surgical, the approach remains controversial and each case should be individualized, the preperitoneal approach is described as the one of choice; however, if the patient presents signs of peritonitis or acute abdomen, the exploratory laparotomy approach is described. The use of mesh, the material of the same and the technique for fixing in the same way will depend on each case.

Keywords: Hernia, Intestinal Obstruction, Obturator canal.

INTRODUCCIÓN

Las hernias del suelo pélvico incluyen a la hernia obturatriz, la perineal y las variantes ciáticas (o isquiáticas). De todas ellas, la obturatriz es la más frecuente1. La hernia obturatriz se produce casi siempre en ancianas, entre los 70 y 90 años, delgadas y con enfermedades concomitantes, por lo que se le conoce también como la hernia de la anciana. Se describe una relación de 1:9 hombres: mujeres2

Este tipo de hernias son raras y representan el 0.05 - 1% de todas las hernias abdominales.3 Se manifiestan más comúnmente como una obstrucción intestinal aguda y sus síntomas y signos son inespecíficos4.

La tomografía es el examen de elección, pues tiene un alto grado de precisión para el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado y, además, permite valorar otras causas de obstrucción intestinal5

DESCRIPCION DEL CASO

Mujer de 78 años de edad, sin antecedentes médicos o quirúrgicos. Consulta por presentar dolor abdominal, distensión abdominal y estreñimiento de cuatro días de evolución, quien inicialmente presenta diarrea, recibe tratamiento con antiparasitarios por supuesto cuadro de amebiasis intestinal, posterior a ello refiere que presenta distensión abdominal y estreñimiento.

A su ingreso paciente en regulares condiciones generales, signos vitales con taquicardia 110 lpm,

se observa abdomen distendido, ruidos gastrointestinales ausentes, tenso, doloroso a la palpación con signos de irritación peritoneal y al tacto rectal ampolla vacía.

Al colocar sonda nasogástrica se obtuvo material fecaloideo por lo cual se decide realizar tomografía abdominal en la cual se diagnosticó una hernia obturatriz bilateral con intestino delgado incarcerado del lado izquierdo, niveles hidroaéreos y edema de asas intestinales. (Figura 1 y 2)

La paciente fue llevada a la de operaciones donde se realiza laparotomía exploradora con hallazgos de líquid inflamatorio pélvico, asa de intestino delgado estrangulada en hernia obturatriz izquierda con areas de necrosis y fibrina abundante (Figura 3), por lo cual se reduce y se realiza resección y anastomosis termino terminal. Se observa epiplón incarcerado en hernia obturatriz del lado derecho por lo cual se realiza una omentectomía parcial y se realiza el cierre primario de ambos defectos con sutura monofilamento no absorbible y no se coloca malla ya que se considera que por contaminación puede haber infección del material protésico.

En el post operatorio presentó shock séptico que resolvió con manejo médico. Al tercer día se inicia vía oral y al quinto día se da egreso.

DISCUSION

El agujero obturador es el orificio creado por el isquion y los huesos del pubis. Está cubierto en su mayor parte por una barrera musculo-aponeurotica cuatrimelar conformada por la membrana obturatriz interna y la externa (fusionadas en su parte inferior) y por los músculos obturadores interna y externo2. En la parte craneal del agujero obturador se encuentra el canal o conducto obturador por donde discurren la arteria, la vena y

El canal mide de 0.2 a 0.5 cm de ancho por 2 a 3 cm de largo, y se encuentra cubierto por una almohadilla de tejido linfograso6.

el nervio obturador.

Figura 1. Tomografía abdominal corte coronal. Doble flecha: defecto herniario izquierdo con intestino delgado incarcerado. Una Flecha: defecto herniario derecho con epiplón en su interior.

Figura 2. Tomografía abdominal corte axial, nótese con una flecha el defecto derecho con epiplón en su interior, con dos flechas se señala defecto herniario izquierdo con intestino en su interior

Figura 3. Se observa segmento de intestino delgado con cambios vasculares irreversibles, con fibrina, y desgarro de la serosa. Nótese el epiplón en la región posterior con fibrina y necrosis.

De las estructuras que pasan por el canal, el nervio obturatriz (L2-L5, más frecuentemente L3-L4) es la más craneal. A su salida, se divide en dos ramas (anterior y posterior) e inerva los músculos aductores del muslo y gracilis. Además, tiene dos ramas articulares: una a la rodilla y otra a la cadera. Las ramas cutáneas inervan la cara medial del muslo. Esta información es importante para poder entender los signos de Howship- Romberg y el de Hannington Kniff.

La hernia del orificio obturador se agrupa en las llamadas hernias del piso pélvico, entre ellas se encuentran las variedades ciática y perineal, compartiendo las limitaciones diagnosticas por su situación anatómica. De todas ellas la hernia obturatriz es la más frecuente la cual corresponde al 0.05% al 1% de todas las hernias de la pared abdominal.7

Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de hernias obturatrices se encuentran el sexo femenino, con una proporción de 9:1, la multiparidad y todas las condiciones clínicas que aumenten la presión intraabdominal. Sin embargo, la emaciación es probablemente el factor de riesgo más importante, pues la perdida severa de peso conlleva la disminución de la grasa preperitoneal que cubre el canal obturador, lo que favorece la presencia de hernias2

El cuadro clínico es variable y dependerá sobre todo del contenido que se encuentre en el defecto herniario, si el contenido es intestinal el paciente cursara con un cuadro de obstrucción intestinal.

A la exploración física no se encontrará una tumoración en la pared abdominal ya que la hernia obturatriz se encuentra debajo del musculo pectíneo, lo que dificulta su palpación durante la exploración8. Se ha descrito que en algunas pacientes (es una patología mayoritariamente

femenina) puede identificarse la herniación en la cara anterolateral del canal vaginal, pero el tacto rectal no es de utilidad. La compresión del nervio obturador puede causar una neuralgia que va desde la cresta iliaca hasta la región antero medial del muslo2.

Cuando está presente el dolor, este se exacerba con la extensión, la abducción y la rotación interna del muslo, y se alivia con la flexión; a este patrón se le conoce como signo de HowshipRomberg, que es patognomónico de la hernia obturatriz, y está presente de 15 a 50% de los casos.1 Otro signo que cabe destacar es el de Hannington Kiff,que consiste en la ausencia del reflejo aductor.9

Un diagnóstico rápido es de vital importancia; sin embargo, habitualmente pasa mucho tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento adecuado.

La radiografía simple de abdomen identifica el cuadro oclusivo intestinal, y en casos de estrangulación y perforación, se han reportado imágenes de burbujas aéreas a nivel del foramen obturador.10 El primer reporte del uso de la tomografía computarizada para diagnosticar una hernia obturatriz lo hizo cubillo en 19831, y actualmente proporciona un diagnóstico certero hasta en 90% de los casos2. La imagen típica es la de una masa localizada entre el obturador externo y el musculo pectíneo10 .

El tratamiento siempre es quirúrgico. Existen varias maneras de abordaje y técnicas de reparación, que van a depender tanto del cuadro clínico que presente el paciente, y de la experiencia del cirujano.

En la urgencia el abordaje más utilizado es la Laparotomía exploradora con una incisión mediana infraumbilical. En algunos casos es reco-

mendable realizar una quelotomia para reducir el asa con seguridad10. Otro método para reducir la hernia es insertar una sonda Nelaton en el defecto para irrigar agua a presión11. Una vez reducida la hernia se han descrito varios métodos para reparar el defecto herniario: cierre primario del defecto, reducción y ligadura del saco, parches endógenos (flaps peritoneales, parches de epiplón, trasplantes de fascia, etc.)2 mallas planas o plugs.

Hay que mencionar que existe un 10% de recidivas con técnicas de cierre primario y casos de neuralgia postoperatoria por compresión del nervio con el uso de tapones12.

Si se conoce de antemano el diagnóstico podemos optar por un abordaje abierto preperitoneal tipo Nyhus, que va a permitirnos acceder a la cavidad abdominal, reducir el saco herniario y reparar todo el espacio preperitoneal con una malla anclada al ligamento de Cooper, cubriendo tanto el defecto obturatriz como posibles defecto crurales e inguinales. El uso de mallas de polipropileno en el espacio preperitoneal es seguro, incluso en los casos de estrangulación del asa en los que la resección intestinal y anastomosis sean necesarias siempre que no se haya establecido una peritonitis fecaloidea13

En una revisión sistemática publicada por Deeba et al. se describe como en el contexto del paciente ambulatorio la elección (71%) fue el abordaje laparoscópico, con excelentes resulta-

dos. Sin embargo, cuando se evalúa el uso de esta técnica en el paciente urgente se prefiere la reducción de la hernia y el reparo con laparotomía si el cirujano no cuenta con herramientas necesarias para completar la cirugía laparoscópica. Por lo anterior, no hay evidencia suficiente que favorezca el abordaje laparoscópico sobre el abordaje abierto convencional2.

CONCLUSION

La hernia obturatriz es una entidad poco frecuente, la cual representa un reto para el cirujano por ser su clínica y su presentación semiológica inespecífica. El estudio de elección es la tomografía con la cual se puede identificar de una manera adecuada y mediante ella realizar la planificación sobre el abordaje adecuado según la experiencia del cirujano tratante y que se adecue al cuadro clínico que presente el paciente.

El tratamiento quirúrgico de igual manera es discutido, aunque el abordaje preperitoneal tipo Nyhus con uso de malla preperitoneal es aceptable según el grado de contaminación para evitar rechazo de la misma.

AGRADECIMIENTOS

Al comité organizador del XLVIII congreso nacional de cirugía de Guatemala y a la Asociación de Cirujanos de Guatemala.

OBTURATRIZ

REFERENCIAS

1. Zhang H, Cong JC, Chen CS, Ileum perforation due to delayed operation in obturator hernia: a case reporte an review of literatures. World j Gastroenterol 2010, 16(1): 126-30.

2. Lasanoff JE, Richman BW, jones JW. obturator hernia. J. Am Coll Surg 2002; 194:657-63.

3. Moreno-Egea A, La calle MC, torralba. Martinez JA, Cuenca GM, Baena EG, del Pozo, et al. Obturator hernia as a cause of chronic pain after inguinal hernioplasty: Elective Managemente using tomography and ambulatori total extraperitoneal laparoscopy. Surg Laparosc endosc Percutan Tech. 2006; 16: 54-7.

4. Tokushima M, Aihara H, Tago M, Tomonaga M, Sakanishi Y, Yoshioka T, et al. Obturator hernia: A diagnostic challenge. Amj Case rep. 2014; 15:280-3.

5. Muñoz-Forner E, Garcia- Botello S, Lopez- Mozos F, Martí- Obiol R, MArtinez. Llorent A, Lledo S. Computed tomographic diagnosis of obturator hernia and its surgical management: A case series. Int J Surg. 2007;5:139-42.

6. Petrie A, Tubbs S, Matusz P, et al. Obturator hernia: Anatomy, embriology, diagnosis and treatment. Clin anatomy. 2011;24:562-9.

7. Nasir BS, Zendejas B, Ali SM, Groenewald CB, Heller SF, Farley DR. Obturador hernia: The mayo clinic experience. Hernia. 2012; 16:315-9.

8. Rojo E Palenzuela JL, Rodriguez -Montes JA, et al. Obstruccion intestinal por hernia obturatriz. Cir Esp. 2003; 73(4): 252-4.

9. Petrie A, Tubbs S, Matusz P, et al. Obturator hernia: Anatomy, embryology, diagnosis and treatment. Clin anatomy. 2011;24: 562-9.

10. Rodriguez-Hermosa JI, Codina Cazador A, Maroto- Genover A, et al. Obturador hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment. Hernia, 2008; 12 (3): 289-97.

11. Hayama S, Ohtaka K, Takashi Y, et al. Laparoscopic reduction and repair for incarcerated obturador hernia: Comparison with open surgery. Hernia. 2015; 19(5):809-14.

12. Bergstein JM, Condon RE. Obturator Hernia : current diagnosis anda treatment. Surgery. 1996; 119(2): 133-6.

13. lobo DN, clarke Dj, Barlow AP. Obturator hernia: a new technique for repair. JR Coll Surg Edinb. 1998; 43(1): 33-4.

Procedimiento de Ravitch Modificado Como Tratamiento del Pectus Excavatum. Reporte de Caso

José Alejandro Domínguez Molina, José Miguel Arriola Navas MSc MACG Departamento de Cirugía General Hospital Roosevelt. Universidad de San Carlos de Guatemala. Autor correspondiente: José Alejandro Domínguez Molina, Hospital Roosevelt.

Email: josedm.md@gmail.com. Cel. (502)41506101

RESUMEN

Introducción: El pectus excavatum es la deformidad congénita más frecuente de la pared torácica anterior. La porción central se desplaza hacia atrás en relación con el resto de la pared torácica. La incidencia mundial es de 1:300-1:1000 nacidos vivos, siendo más afectados los pacientes varones que las mujeres (5:1). El tratamiento suele ser quirúrgico y se han descrito técnicas con resección de los arcos costales denominada procedimiento de Ravitch, Ravitch modificado y técnicas mínimamente invasivas como el procedimiento de Nuss. Método: Se trata de un paciente masculino de 19 años de edad, que consulta por disnea. Al examen físico se evidencia pectus excavatum, ortopnea y desaturación. Fue manejado con el procedimiento de Ravitch modificado. Conclusiones: El pectus excavatum es una patología poco frecuente, se atribuye al crecimiento anormal de los cartílagos costales. El tratamiento quirúrgico debe ajustarse de acuerdo con la presentación de cada caso particular, tomando en cuenta sintomatología asociada y extensión de la deformidad.

Palabras Clave: Pectus Excavatum, Procedimiento de Ravitch, Deformidades cartilaginosas de la pared torácica.

ABSTRACT

Modified Ravitch Procedure as Treatment of Pectus Excavatum: Case Report

Introduction: Pectus excavatum is the most common congenital deformity of the anterior chest wall. The central portion is displaced posteriorly in relation to the rest of the chest wall. The worldwide incidence is 1:300-1:1000 live births, with male patients being more affected than females (5:1). Treatment is usually surgical and techniques have been described with resection of the costal arches called the Ravitch procedure with the possibility of placing a retrosternal stabilizing titanium bar and minimally invasive techniques such as the Nuss procedure. Method: This is a 19-year-old male patient who consulted for dyspnea. Physical examination revealed pectus excavatum, orthopnea, and desaturation. The lesion was corrected with a modified Ravitch procedure. Conclusions: Pectus excavatum is a rare pathology; it is attributed to the abnormal growth of the costal cartilages. Surgical treatment must be adjusted according to the presentation of each particular case, taking into account associated symptoms and extension of the deformity.

Keywords: Pectus Excavatum, Ravitch Procedure, Congenital chest wall deformities

INTRODUCCIÓN

El pectus excavatum es la deformidad congénita más frecuente de la pared anterior del tórax (90 – 92%), seguido en orden decreciente de frecuencia con el pectus carinatum (5 – 7%), esternón hendido o hendidura esternal, Síndrome de Cantrell y Síndrome de Poland (2–3%)1

La incidencia mundial se reporta desde 1:300 a 1:1000 nacidos vivos, con predominio en el sexo masculino 5:1. El 90% se diagnóstica en el primer año de vida2. La mayor parte de pacientes inician con síntomas en la adolescencia, periodo en el que la deformidad se agudiza y los síntomas suelen ser intolerancia al ejercicio, falta de resistencia y dificultad para respirar con el ejercicio3 .

La radiografía de tórax en proyecciones postero-anterior y lateral pueden evidenciar patología asociada, como en columna vertebral; sin embargo, la tomografía axial computarizada permite la medición del índice de severidad de Haller, que se deriva de la división del diámetro transverso entre el anteroposterior. Un índice mayor de 3.25 se considera indicación para una operación correctiva4.

Durante décadas, la corrección quirúrgica del pectus excavatum se realizó principalmente por indicaciones estéticas y psicológicas, sin documentación comprobada de anomalías fisiológicas respiratorias o cardiopulmonares o incluso de una mejoría después de la corrección quirúr-

gica5. El tratamiento quirúrgico debe ajustarse de acuerdo con la presentación de cada caso particular, tomando en cuenta sintomatología asociada y extensión de la deformidad1,6

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente masculino de 19 años de edad, originario de Ciudad de Guatemala. Quien consulta por intolerancia al ejercicio y ortopnea de varios meses de evolución. Madre refiere que paciente desde el nacimiento presenta deformidad de pared torácica a la cual nunca prestó atención.

Al examen físico se evidencia pectus excavatum importante, así mismo se documenta desaturación a 90% en decúbito supino (Foto 1).

Se solicita tomografía torácica en el cual se evidencia compresión de estructuras mediastinales y un índice de Haller de 4.0 según la división del diámetro transverso entre el anteroposterior del tórax (Foto 2). El ecocardiograma reporta compresión y desplazamiento cardiaco, con volumen fracción de eyección normal. Con lo que se toma la decisión de llevar a sala de operaciones.

El paciente fue operado en decúbito supino bajo anestesia general. Se realizó una incisión en la línea media sobre el cuerpo esternal, y se disecan flaps miocutaneos para exponer los cartilagos costales deformados, resecando 05 cartilagos de cada lado, preservando su pericondrio posterior (Foto 3).

Durante la resección de los cartílagos costales hubo una ruptura pleural del lado izquierdo. El cuerpo esternal estaba profundamente deformado, por lo que se realizó una osteotomia

Figura 1. Se aprecia la deformidad del esternón

Figura 2. Tomografia Axial Computarizada en la que se demuestra el pectus excavatum y un índice de Haller de 4. No hay desplazamiento del mediastino y se observa ligera compresión del corazón.

cuneiforme en el punto de angulación posterior del esternón para permitir que el esternón se incline hacia adelante en la posición adecuada. Finalmente, el cuerpo esternal se estabilizó con dos barras de titanio retroesternales y se acopló a clips de titanio en los arcos costales (Foto 4). Se colocó un drenaje cerrado al vacío sobre el músculo y se colocó un tubo de toracotomía izquierdo.

Paciente en su postoperatorio es trasladado a unidad de cuidados intensivos de adultos, donde permanece estable bajo monitoreo constante y analgesia por catéter epidural, en donde permanece por 3 días y posteriormente es trasladado al servicio de cirugía de hombres donde se omite sonda de toracostomía y se da egreso al octavo día postoperatorio. Paciente con seguimiento en consulta externa con adecuada evolución (Foto 5).

DISCUSIÓN

El pectus excavatum, también conocido como tórax hundido o en embudo, es una deformidad congénita cartilaginosa de la pared torácica, en

Figura 3. Cartílagos resecados en ambos lados de la unión esternocostal.

Figura 4. Colocación de las barras de titanio para la estabilización de la osteotomía esternal y su control radiológico evidenciando drenaje y un tubo de toracostomía izquierdo

Figura 5. Fotos del seguimiento postoperatorio donde se evidencia la corrección de la deformidad.

la que varios cartílagos costales y el esternón crecen de manera anormal, produciendo una apariencia cóncava o hundida en la pared torácica anterior.2

Es el tipo más común de anomalía congénita de la pared torácica (90%), seguido del pectus carinatum (5-7%), esternón hendido, pentalogía de Cantrell, distrofia torácica asfixiante y displasia espondilotorácica. El pectus excavatum ocurre en aproximadamente 1:300 a 1:1000 nacidos vivos, con predominio masculino (relación hombre-mujer de 5:1). La afección generalmente se nota al nacer y más del 80% de los casos se diagnostican en los primeros dos años de vida. El empeoramiento de la apariencia del tórax y la aparición de síntomas generalmente se informan durante el rápido crecimiento óseo en los primeros años de la adolescencia.2

En el pectus excavatum, el crecimiento de hueso y cartílago en la pared anterior del tórax es anormal y generalmente afecta de 4 a 5 costillas a cada lado del esternón. La causa de esta enfermedad aún no se ha dilucidado, pero las teorías sobre un error en el desarrollo embrionario del suministro de sangre a la arteria subclavia son las más comunes7. La aparición familiar de deformidad pectus se informa en el 35% de los casos. Además, la condición está asociada con el síndrome de Marfan y el síndrome de Poland.2

Se ha observado que muchos pacientes con pectus excavatum tienden a volverse sintomáticos durante la adolescencia o al principio de la vida adulta. Los pacientes menores de 10 años que tienen pectus excavatum generalmente no experimentan síntomas asociados con dificultad para respirar.2

El sello distintivo del pectus excavatum es la apariencia hundida del tórax anterior. Por lo general, el tercio inferior del esternón está más

afectado y el tercio superior puede parecer bastante normal. También es común un ensanchamiento anterior compensatorio de las costillas inferiores en cada margen costal, llamados alerones costales8. Los sonidos del corazón generalmente se desplazan hacia el lado izquierdo debido al desplazamiento y la rotación del corazón. Puede haber un chasquido de prolapso de la válvula mitral. Los sonidos pulmonares son claros, pero los sonidos pulmonares pueden parecer disminuidos en ambas bases debido a la disminución de los volúmenes pulmonares2

Los estudios de imagen son importantes para el manejo inicial de todos los pacientes. La radiografía de tórax anteroposterior y lateral puede no ser útil ya que la porción cartilaginosa afectada no es visible en este tipo de estudios.2 La tomografía axial computarizada es útil para determinar el índice de Haller, que se obtiene dividiendo el diámetro transversal del tórax por el diámetro anteroposterior. Un índice de más de 3,25 se ha correlacionado con una deformidad severa que requiere cirugía. También revela claramente el desplazamiento y la rotación del corazón2,9.

La función y morfología cardíaca se puede evaluar con métodos no invasivos como la ecocardiografía10. A menos que el paciente sea sintomático, no es obligatoria en el paciente con pectus excavatum. Los volúmenes pulmonares, la ventilación y la tolerancia al ejercicio pueden evaluarse fácilmente en un laboratorio pulmonar con una prueba estándar de función pulmonar11. La mayoría de los pacientes tienen resultados anormales en la prueba de esfuerzo y pueden mostrar una ligera disminución de los volúmenes y la reserva pulmonares.2

La primera descripción de un caso de pectus excavatum fue hecha por Bauhinos en 1594 y la

primera descripción la describió Meyer en 1911 sin tener éxito. La primera reparación exitosa se atribuye a Sauerbruch en 1931. En 1949 se publicó la técnica abierta de Ravitch la cual llegó a ser considerada el estándar de oro1.

La determinación de un pectus excavatum como severo y, por tanto, la necesidad de reparación quirúrgica incluye la presencia de dos o más de los siguientes criterios:1

• Indice de Haller mayor de 3.25

• Pruebas de función respiratoria con patrón restrictivo u obstructivo.

• Evaluación cardiológica con evidencia de compresión cardiaca determinada por la presencia de soplos, prolapso de la válvula mitral, desplazamiento cardiaco o anormalidades de la conducción

• Documentación de progresión de la deformidad con sintomatología física asociada, aparte de inquietud por la imagen corporal

• Procedimiento de Ravitch fallido

• Procedimiento de Nuss fallido

• Alteración significativa de la percepción de la imagen corporal (compromiso psicológico).

El gold estándar quirúrgico durante años ha sido el Procedimiento de Ravitch el cual consiste en la resección subpericondrial de cartílago costal, separación del pericondrio del borde esternal, remodelación esternal y estabilización5. La estabilización esternal con barras de titanio es una buena opción para evitar otro desplazamiento dorsal del cuerpo esternal4. La edad óptima

para la reparación parece estar en el rango de 12 a 16 años, aunque los adultos con deformidades persistentes que se extienden hasta la cuarta y quinta décadas han logrado excelentes resultados después de la reparación8.

El manejo post-operatorio se ha mejorado recientemente con el uso rutinario de catéteres epidurales permanentes colocados en el momento de la cirugía. Esta estrategia ha reducido en gran medida la cantidad de narcóticos necesarios y ha permitido una movilización más rápida5

Los pacientes experimentan una mejoría clínica subjetiva en la tolerancia al ejercicio después de la reparación del pectus excavatum en la mayoría de los casos13. El seguimiento postoperatorio implica visitas ambulatorias con el cirujano 2-3 semanas después de la cirugía y luego a intervalos regulares durante los próximos 2 años. Se recomienda monitorear a los pacientes al menos cada 3 a 6 meses. Se permite la actividad regular a medida que disminuye el dolor posoperatorio y aumenta la movilidad y se deben evitar los deportes de contacto2.

CONCLUSIONES

El pectus excavatum es una patología poco frecuente la cual se atribuye al crecimiento anormal de los cartílagos costales. El tratamiento quirúrgico debe ajustarse de acuerdo con la presentación de cada caso particular, tomando en cuenta sintomatología asociada y extensión de la deformidad.

REFERENCIAS

1. Pinedo, J. Téllez, J. Rueda, J. Tratamiento quirúrgico del pectus excavatum. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 21(3), 193-199.

2. Hebra, Andre. (2012). Pectus Excavatum.

3. Piazuelo, B. Valero, B. Pectus excavatum: corrección estética mediante protesis a medida. Cirugía plástica iberolatinoamericana, 36(4), 345-353. 2010

4. Cortés, G. Bushra-Nuritu, H. Buenfil, R. Merino, J. Modified Ravitch Procedure for Left Poland Syndrome Combined with Pectus Excavatum. Ann Thorac Surg 2017; 104:e337-9

5. Terrance, D. Weinstein, S. Reapair of the Pectus Deformity: Results of the Ravitch Approach in the Current Era. Ann Thorac Surg 2004;78:421-6

6. Kim, H. Choi, Y. Shim, J et al. Modified Ravitch Procedure: Using a Pectus Bar for Posttraumatic Pectus Excavatum. Ann Thorac. Surg 2007;84:647-8

7. Huddleston, C. Pectus Excavatum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 16:225-232

8. Fonkalsrud, E. Current Management of Pectus Excavatum. World J. Surg. 27,502-508-2003

9. Wang W, Modified Ravitch Procedure or Nuss Procedure?, The Annals of Thoracic Surgery (2018), doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.11.078.

10. de Loos, E., Andel, P., Daemen, J., Maessen, J., Hulsewé, K., & Vissers, Y. (2021). Safety and feasibility of rigid fixation by SternaLock Blu plates during the modified Ravitch procedure: a pilot study. Journal Of Thoracic Disease, 13(5), 2952-2958. doi:10.21037/jtd21-284

11. Obermeyer, R. Cohen, N. Jaroszewski, D. The physiologic impact of pectus excavatum repair. Seminars in Pediatric Surgery. 27(2018) 127-132

12. Tair, T. Turial, S. Hess, M, et al. Impact of Pectus Excavatum on Cardiopulmonary Function. Ann Thorac Surg. 2017

13. Sujka, J. Peter, S. Quantification of Pectum Excavatum: Anatomic Indices. Seminars in Pediatric Surgery (2018) doi: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2018.05.00

OBITUARIO

En la Asociación Guatemalteca de Cirugía y por medio de su principal medio de difusión científica que es la Revista Guatemalteca de Cirugía nos gusta vernos como una gran familia quirúrgica. Y como tal a partir de esta edición hemos decidido hacer partícipes a todos los asociados de los colegas que durante el año fallecieron como un pequeño homenaje para que sean recordados y para que, quienes lo tengan a bien, rüeguen por su eterno descanso.

Comité Editorial

Dr. Erwin Mejicanos

Dr. Camilo Tiu Grijalva

Jefe Cirugía de Tórax Hospital Roosevelt ✝: 2 de octubre de 2022

Cirujano Hospital Nacional Barillas ✝: 6 de septiembre de 2022