CIRUGIA BASADA EN LA EVIDENCIA.
1. INTRODUCCIÓN - ¿QUE ES CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA? La práctica clínico-quirúrgica involucra toma de decisiones, por tanto la decisión depende de las actitudes del cirujano, sus conocimientos, sus habilidades, y la gestión en los recursos y exámenes disponibles. Así mismo, deben tenerse en cuenta las preocupaciones del paciente, sus expectativas y sus valores.(1,3) Para entender el concepto de cirugía basada en la evidencia es importante tener claro el concepto de medicina basada en la evidencia. ¿Qué es medicina basada en la evidencia (MBE)? Es la integración de la evidencia disponible con, la experticia clínica y, los valores de los pacientes, para logar el mejor manejo posible.(3) Medicina basada en la evidencia (MBE) se introdujo en la década de 1980 en Canadá, por algunos médicos críticos con un interés epidemiológico importante (especialmente David Sacket y Gordon Guyatt de la Universidad de McMaster), desde donde se extendió a Europa.(3) Al hablar de Cirugía Basada en la Evidencia nos involucramos con un conocimiento relacionado con la cirugía y la practica quirúrgica. Por lo tanto podríamos sustituir el término de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) por Cirugía basada en la evidencia (CBE) y hace referencia a la aplicación clínica como Practica Quirúrgica Basada en la Evidencia (PQBE). La PQBE debe incorporar todo el proceso del paciente desde el primer contacto hasta completar la atención total del paciente ya sea a corto o largo plazo.(1) La Cirugía basada en la evidencia puede ser definida como la integración de: la mejor búsqueda de evidencia (búsqueda clínicamente relevante, ciencias básicas, relacionada al diagnóstico, tratamiento y pronóstico) con experticia clínica (habilidades y experiencia adaptada a cada paciente en particular) y valores de los pacientes (preferencia del paciente y aptitudes hacia la entidad clínica y su manejo general).(1) Muchas veces se torna complejo aclarar, definir o establecer “la mejor búsqueda de evidencia”. Por ejemplo, un artículo destacado en una publicación reciente de una revista indexada puede ser un éxito para cierto
caso clínico, pero, en la realidad, la mejor evidencia es generalmente un resumen de toda la evidencia que podría ayudar a resolver un problema clínico con la eliminación de prejuicios, el clásico debate en las rondas de la mañana: “en la revista de esta semana, X, y no Y, es la vía de manejo de este escenario clínico.” 2. Cirugía Basada en Evidencia: Barreras, Soluciones. Barreras. Actualmente existen una serie de barreras asociadas tanto con la práctica quirúrgica como con la naturaleza de los cirujanos que pueden explicar las dificultades y la divergencia en el tratamiento de patologías o problemas específicos. Un factor importante que influye en estas diferencias de la práctica clínica está fundamentado en la estructura del entrenamiento quirúrgico, el cual es esencialmente un enfoque basado en que los residentes de cirugía deben aprender y practicar la técnica quirúrgica de sus profesores. Si por consiguiente hay cuatro cirujanos colorectales en el servicio y cada uno tiene una forma particular para preparar al paciente, los residentes van a hacer lo que cada cirujano le enseña y eventualmente desarrollar una síntesis de lo aprendido para manejar sus propios pacientes. De tal forma, la estructura del aprendizaje quirúrgico provoca una diferencia importante en la práctica clínica. (1) La literatura quirúrgica publicada, consiste en artículos de series de casos y han sido criticados por la ausencia de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas bien estructuradas. Existen muchos aspectos en cirugía que son muy apropiados para realizar un Ensayo clínico aleatorizado (ECA), pero hay otros que no lo son, haciendo aun más difícil la calidad de literatura publicada como referencia de evidencia en cirugía. Son menos justificables las posturas de “este es mi modo de hacerlo y así lo he hecho de un tiempo atrás sin ninguna complicación”, “así me enseñaron a hacerlo”; y además sumado a esto es de tener en cuenta que la experiencia personal es sinónimo de mejor práctica.(1)
Sin embargo, uno tiene que hacerse una pregunta: ¿por qué el mismo problema no puede ser tratado por todas las personas de la misma forma? El ejemplo más obvio que nos rodea y en el que hay una considerable diferencia de opiniones, pese a la existencia de una adecuada evidencia, es el uso de drenes o sondas naso gástricas en cirugía gastrointestinal. Si los drenes están asociados con un aumento de las complicaciones sin tener un beneficio particular para el paciente, sería muy sencillo eliminar su uso. [1,5] Otro buen ejemplo de esto es el uso de drenes abdominales en una colecistectomía abierta. Se realizaron estudios para saber si el dren debería pasar por una herida diferente o por la misma herida, pero en realidad, todos los estudios que evaluaban la importancia de estos drenes en colecistectomía mostraron que no hay un beneficio para el paciente y que por el contrario tenía una tasa de complicación clínica significativa así como un mayor desgaste de enfermería y del médico. [1,5] Las razones se basan en la tradición (es tradición hacer esto o es como me enseñaron a hacerlo) o en una dificultad para creer (nosotros no creemos que lo que dice el estudio sea cierto porque hemos tenido casos en los que X o Y fue útil). (1) Por último, es importante destacar que entre otras de las barreras mencionadas anteriormente, existe una subyacente a la educación en medicina basada en la evidencia vs. Cirugía Basada en la Evidencia cirujanos en formación dado que la formación ofrecida a residentes se basa principalmente en dedicar la mayoría del tiempo de su entrenamiento en la consecución de habilidades y destrezas quirúrgicas, dejando poco tiempo a la consecución de habilidades para la búsqueda de la mejor evidencia posible y en evaluar críticamente la literatura existente para aplicar de manera individual y apropiada a cada paciente. SOLUCIONES. Una de las soluciones para minimizar las barreras en cuanto a la utilización de cirugía basada en la evidencia en la práctica diaria, sería la estandarización del cuidado pre y postquirúrgico. Protocolos basados en la evidencia y guías de manejo para una práctica estándar. (1) Hay muchos procedimientos del cuidado de un paciente que pueden ser protocolizados con base en muy buena evidencia. Henrik Kehlet ha
desarrollado este programa en Copenhague titulado “fast-track surgery (FT)”. (6,7) ¿Que es Fast Track Surgery (FT)?: podríamos definir esto como una valoración perioperatoria orientada a reducir el estrés quirúrgico y a facilitar la recuperación postoperatoria, por consiguiente comprende un protocolo de técnicas basadas en la evidencia que reduce el trauma y estrés postoperatorio por disminución del dolor, reducción de complicaciones, mejorando los resultados, y disminuyendo la estancia hospitalaria. El concepto de Fast Track Surgery ha sido implementado ampliamente en cirugía colorectal pero han sido aplicados igualmente en otras áreas tales como cirugía pediátrica, gastrointestinal, torácica, vascular así como también en cirugía ortopédica y ginecológica (7). Las listas de chequeo y guías de manejo son esenciales para la aproximación a un tratamiento adecuado de estos pacientes. Vigilar las consecuencias es importante. La evaluación de los pasos permite, y tal vez podría garantizar, una constante mejora de la calidad (1). Hoy en día la mayoría de las soluciones han sido tomadas de los modelos adoptados por la industria de las aerolíneas, la cual ha definido la importancia de usar listas de chequeo al igual que su verificación cruzada de forma persistente y simultánea (1). El éxito de la cirugía Basada en la Evidencia (CBE) depende del apoyo de los miembros del personal del servicio de cirugía, la educación de los cirujanos en formación y la práctica regular basado en un enfoque centrado en el paciente. (3,4) LOS PASOS DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Como ya hemos visto, es imposible saberlo todo. Medicina basada en la evidencia (MBE) le da un método para encontrar respuestas a las preguntas sin tener ningún conocimiento previo de lo que usted debe saber. ¿Qué es lo mínimo que debo saber acerca de los 5 pasos de EBM? El proceso educativo de la medicina basada en la evidencia consiste en 4 pasos básicos: preguntar, buscar, evaluar y aplicar la evidencia.
Cuáles son los pasos de MBE: 1. Formular una pregunta contestable. 2. Buscar la mejor evidencia. 3. Evaluar críticamente la literatura. 4. Aplicar la evidencia. Integrar la experticia clínica con los valores del paciente. 5. Evaluar el proceso/evaluar el propio desempeño. Paso 1 de 5. Formular una pregunta contestable. ¿Cuál es la pregunta crítica que puede ayudar a este paciente o problema? Tratemos de identificar los componentes de esta pregunta a través de la nemotecnía (PICO): P (paciente o problema). I (Intervención o indicador) ¿Cuál es la estrategia de manejo, test diagnostico, tratamiento, o exposición en el que está interesado? C (Comparación o control). ¿Cuál es el control o estrategia de manejo alternativa o tratamiento o exposición que se comparará con el que usted está interesado? O (Resultados). ¿Cuál es el resultado que quiere alcanzar o evitar? S / T (estudios/tiempo). Algunos autores incluyen estas dos variables dependiendo a lo que desean incluir en la búsqueda, como por ejemplo: ¿Qué tipo de estudio podría ser el ideal o cual es el tipo de estudio más factible? Paso 2 de 5. Búsqueda de la mejor evidencia.
En la gráfica 1 se muestra como están jerarquizados los estudios de acuerdo a la calidad de la evidencia, es decir que la calidad de la evidencia va a ser mayor en la punta como por ejemplo las revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos aleatorizados; y de menor calidad en la evidencia los que están en la base como por ejemplo las series de casos y/o opiniones de un experto. En cuanto a la mejor búsqueda de la evidencia es importante tener en cuenta y claro la estrategia de la pregunta pico.
¿Dónde puedo buscar? Existen dos principales bases de datos que pueden ser usados para encontrar evidencia: PubMed – National Library of Medicine http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi The Cochrane Library Se puede encontrar el registro de ensayos clínicos que se han realizado o están en curso. El registro contiene más de 300.000 ensayos controlados, que es el mejor y único en el mundo. http://www.cochrane.org Ademas existen metabuscadores que hacen busquedas en varias bases de datos simultáneamente como por ejemplo: http://www.tripdatabase.com DARE: Es una base de datos que contiene los resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas.
Consejos de búsqueda: Piense acerca de las diferentes palabras claves y frases que desea investigar. Combine búsquedas. – OR usado para combinar sinónimos. Encuentra estudios que contengan alguna de las dos palabras o frases. – AND usado para combinar diferentes conceptos. Encuentra estudios que contengan ambas palabras o frases. – * Indica palabras con múltiples finales. Actúa como un comodín indicando que hay más letras después de la palabra. – “” Usado para buscar por frases. _ () uso de paréntesis para un grupo de palabras, encuentra artículos con una o ambas palabras. Ejemplo: • ¿En Adultos Examinados Con Prueba De Sangre Oculta En Heces Comparado Con No Prueba, Hay Una Reducción En La Mortalidad Por Cáncer Colorectal? La siguiente podría ser nuestra estrategia de búsqueda en pubmed; • • • •
(mortality AND screen) (screen AND colorectal cancer AND mortality) (mortality AND screen) OR (mortality AND colorectal neoplams) OR (screen AND colorectal neoplams) (screen* OR early detection) AND (colorectal cancer OR bowel cancer) AND (mortality OR death* OR survival)
Paso 3 de 5. (Ver presentación) PASO 4 de 5. Cuando esté seguro de que usted ha encontrado la mejor prueba de su pregunta clínica, ya sea de una revisión sistemática en Cochrane, u otra revisión de alta calidad o de evaluación crítica de los estudios individuales, el siguiente paso es averiguar cómo los resultados de la búsqueda se aplican a el paciente con su propia experiencia clínica y los valores y preferencias del paciente. Las preguntas que usted debe hacerse antes de aplicar los resultados del estudio en su paciente son las siguientes:
¿El tratamiento factible en mi entorno? ¿Es mi paciente diferente a los del estudio, que los resultados no se pueden aplicar? ¿Qué alternativas existen? ¿Los beneficios potenciales del tratamiento superan a los daños potenciales de tratamiento para mi paciente? ¿Qué piensa mi paciente al respecto? Estas preguntas algunas veces son llamadas “validez externa” de los resultados investigados. A medida que los pacientes que no se encontraban en los estudios que han investigado, debe utilizar su experiencia clínica para decidir si son lo suficientemente similares a los sujetos en los estudios para que los resultados sean aplicables a los mismos.(8) Los factores que pueden afectar su decisión incluyen: • • • •
Edad (los sujetos de ensayos clínicos pueden ser mayores o menores que el paciente). Comorbilidad (el paciente puede tener otro estado y/ ingiere medicamentos que pueden interactuar con la prueba). Cumplimiento (usted puede sentir que probablemente su paciente es cumpla poco con el régimen debido a otros factores). Cualquier otro factor pertinente. (8)
Estos factores le dirán si su paciente está en mayor riesgo que los sujetos del ensayo (y probablemente se beneficien más), o en menor riesgo que los sujetos del ensayo (y por lo tanto susceptibles de beneficiarse menos). También es necesario evaluar si el tratamiento, prueba de diagnóstico u otros factores descritos en el estudio serían comparables en su entorno. Entre los factores que debe tener en cuenta son: ¿El estudio tiene lugar en un país diferente con características demográficas diferentes? ¿El estudio tiene lugar en un entorno clínico diferente? Es el tratamiento o la prueba disponible y práctico en su entorno?. ¿Puede proporcionar la supervisión necesaria y el seguimiento requerido? ¿Su paciente está dispuesto y capaz de cumplir con el régimen de tratamiento? Es importante tener en cuenta lo que piensa el paciente, una vez que ha explicado los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento.
Los resultados que son importantes para usted pueden no ser igual de importantes para el paciente, sobre todo en cuanto a la calidad de vida se refiere (por ejemplo, si el cumplimiento del tratamiento es incomodo o hay efectos adversos).(8) PASO 5 de 5. Evaluando el proceso. ¿Por qué molestarnos en buscar la evidencia? ¿Por qué nos cuesta tanto estar al día? Estas preguntas siguen surgiendo y el principal problema es la gran cantidad de material publicado; 20.000 ensayos cada año, 50 nuevos ensayos aleatorios por día. (1) Existen dos metodos para evaluar el proceso los cuales se describen a continuación. El método “push” La información puede ser obtenida de una variedad de fuentes en un amplio espectro de temas. Esto podría ser conferencias, seminarios, revistas para leer o simplemente escuchar. No tenemos ningún control sobre el contenido, a menudo es útil, pero a menudo no coincide con las preguntas que surgen cada día en la práctica. (8) Metodo “pull”: es cuando recibimos la información de una variedad de fuentes y en una variedad de temas y extraer lo que creemos que necesitamos para nuestra práctica ("sólo en caso de aprendizaje “). “Pull” es cuando deliberadamente buscamos información para responder a una pregunta específica (“solo en caso de aprendizaje”).(8)
Referencias: 1. Meakins JL. Evidence-based surgery. Surg. Clin. North Am. 2006;86 (1): 1-16, vii.doi:10.1016/j.suc.2005.10.004 - Pubmed citation 2. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, et al. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systemic review and meta-analyses. Ann Surg 2004;240:1074–85. 3. Ubbink. D. T, Legemate D. A, Evidence-based surgery, British Journal of Surgery Volume 91, Issue 9, pages 1091–1092, September 2004. 4. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB (eds). Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM (2nd edn). Churchill Livingstone:Edinburgh, 2000. 5. Kehlet H, Wilmore DW. Fast track surgery. In: Souba WW, Fink MP, Jurkovich OJ, et al, editors. ACS surgery. Available at: www.acssurgery.com. Accessed August 19, 2005. 6. Basse L, Hjort Jakobse D, Billesbolle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000;232:51–7. 7. Ansari D, Gianotti L, Schröder J et-al. Fast-track surgery: procedurespecific aspects and future direction. Langenbecks Arch Surg. 2013;398 (1): 29-37. doi:10.1007/s00423-012-1006-9 - Pubmed citation 8. Evidence based-Medicine Work-book.