PASO 3. EVALUACION CRÍTICA DE LA LITERATURA.
PASO 3. EVALUAR CRÍTICAMENTE LA LITERATURA 1. VALIDEZ: Los 3 asuntos generales (RAM-‐bo) para todo Epo de preguntas son: -‐ La población es RepresentaEva? O si los grupos fueron comparados? -‐ Hay una adecuada Ascertaiment-‐verificación/ seguimiento? -‐ Fueron los resultados Medidos sin sesgos y perEnentes? (blinded/cegados o mediciones objeEvas?
• 2. IMPACTO (Tamaño del beneficio) – Significancia estadísEca. Intervalos confianza y valores P. – Significancia clínica. Medición del efecto. – Medición rela,va del efecto. • Riesgo RelaEvo, Reducción del Riesgo RelaEvo, Odds raEo impacto biológico.
– Medición absoluta del efecto. • Reducción Riesgo Absoluto impacto clínico.
Revisión Crítica Estudios de: • Revisiones sistemáEcas. • DiagnósEco. • PronósEco. • Ensayos clínicos aleatorizados. • PICO
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Contenido 1. ¿Son válidos los resultados de esta revisión? 2. ¿Cuáles fueron los resultados?
1.¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DE ESTA REVISIÓN? 1.1 ¿Qué pregunta (PICOT) abordó la revisión sistemática? 1.2 ¿Es improbable que estudios importantes y relevantes se hayan pasado por alto? 1.3 ¿Los criterios de selección usados para incluir a los artículos fueron apropiados? 1.4 ¿Los estudios incluidos fueron suficientemente validos para el tipo de pregunta? 1.5 ¿Los resultados fueron similares entre los estudios?
1.1¿QUÉ PREGUNTA (PICOT) ABORDÓ LA REVISIÓN SISTEMÁTICA? ¿Qué es mejor? • La pregunta principal debería definirse claramente.
¿Dónde encuentro esta información?
La introducción debería definirse la pregunta claramente en: • El btulo, • Resumen • Párrafo final de la introducción .
1.2 ¿ES IMPROBABLE QUE ESTUDIOS IMPORTANTES Y RELEVANTES SE HAYAN PASADO POR ALTO? ¿Qué es mejor? • El punto de parEda, las bases de datos bibliográficas más importantes
¿Dónde encuentro esta información?
• La sección de Métodos • La sección de Resultados
1.3 ¿LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN USADOS PARA INCLUIR A LOS ARTÍCULOS FUERON APROPIADOS? ¿Qué es mejor? • La inclusión o exclusión de estudios en la revisión sistemáEca debería estar claramente definido desde antes.
¿Dónde encuentro esta información?
• En la sección de Métodos
1.4 ¿LOS ESTUDIOS INCLUIDOS FUERON SUFICIENTEMENTE VÁLIDOS PARA EL TIPO DE PREGUNTA? ¿Qué es mejor? • El arbculo debe describir como se evaluó la calidad de cada estudio (por ejemplo, aleatorización, ciego y seguimiento exhausEvo).
¿Dónde encuentro esta información?
• La sección de Métodos debe describir la evaluación de la calidad y los criterios usados. • La sección de Resultados debería proveer información sobre la calidad individual de los estudios.
1.5 ¿LOS RESULTADOS FUERON SIMILARES ENTRE LOS ESTUDIOS? ¿Qué es mejor? • Los resultados de los diferentes estudios deberían ser similares u homogéneos.
¿Donde encuentro esta información?
• La sección de Resultados debería plantear si los resultados son heterogéneos y discuEr posibles razones.
2. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS?
• ¿Cómo se presentan los resultados?
¿CÓMO SE PRESENTAN LOS RESULTADOS? • Una revisión sistemáEca provee un resumen de datos. • Si los resultados de los estudios son similares, se usa un meta análisis – Le da peso a los valores de cada estudio • Los resultados individuales de los estudios necesitan ser expresados de una forma estándar. • Los resultados se presentan tradicionalmente en un gráfico de bosque.
ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
ESTUDIOS DE EXACTITUD DIAGNÓSTICA 1. ¿Son los resultados del estudio válidos? (Validez interna) 2. ¿Cuáles fueron los resultados? 3. Aplicabilidad
1. ¿SON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO VÁLIDOS? (VALIDEZ INTERNA) 1.1 ¿El test diagnósEco fue evaluado en un espectro representaEvo de pacientes (como aquellos en los cuales se les aplicará en la prácEca)? 1.2 ¿El estándar de referencia fue aplicado independiente del resultado de la prueba diagnósEca? 1.3 ¿Hubo una comparación independiente, ciega entre la prueba diagnósEca y un (“gold”) estándar de referencia apropiado de diagnósEco?
2 ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS? 2.1 ¿Se presentan las caracterísEcas del test?
MEDIDAS PARA TENER ENCUENTA • • • •
Sensibilidad Especificidad Valor predicEvo posiEvo (VPP) Valor predicEvo negaEvo (VPN)
SENSIBILIDAD (SN) • Proporción de personas con la condición y Eenen un resultado posiEvo en el test. • En nuestro ejemplo, la Sn = 240/250 = 0.96
ESPECIFICIDAD (SP) • Proporción de personas sin la condición que Eenen resultado negaEvo en el test. • En nuestro ejemplo, la Sp = 600/750 = 0.80
VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) • Proporción de personas con un test posiEvo que Eenen la condición. • En nuestro ejemplo, el VPP = 240/390 = 0.62
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN) • Proporción de personas con un test negaEvo que no Eenen la condición. • En nuestro ejemplo, el VPN = 600/610 = 0.98
3. APLICABILIDAD 3.1 ¿Los métodos para realizar el test fueron descritos con suficiente detalle para permiEr que sean replicados?
ESTUDIOS DE PRONÓSTICO.
CONTENIDO 1. ¿Son los resultados del estudio válidos? (Validez Interna) 2. ¿Cuáles fueron los resultados? 3. ¿Puedo aplicar esta evidencia válida e importante sobre pronósEco a mi paciente? (Aplicabilidad)
1. ¿SON LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO VÁLIDOS? (VALIDEZ INTERNA) 1.1 ¿La muestra representaEva definida de pacientes fue generada en un punto común (usualmente temprano) en el curso de su enfermedad? 1.2 ¿El seguimiento de los pacientes fue suficientemente largo y completo? 1.3 ¿Los criterios para el desenlace fueron objeEvos o se realizaron de manera “ciega”? 1.4 Si se idenEficaron subgrupos con diferentes pronósEcos, ¿Se llevó a cabo un ajuste por los factores pronósEcos más importantes?
2. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS? 2.1 ¿Qué tan probable es el desenlace a lo largo del Eempo? 2.2 ¿Qué tan preciso es el pronósEco esEmado?
ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO (RCT)
CONTENIDO 1. ¿Son válidos los resultados del ensayo? (Validez interna) 2. ¿Qué pregunta planteó el estudio? 3. ¿Cuáles fueron los resultados? 4. ¿Los resultados me ayudarán en el cuidado de mi paciente? (Validez externa/ aplicabilidad)
1. ¿QUÉ PREGUNTA PLANTEÓ EL ESTUDIO? • ¿Fue la asignación de los pacientes al tratamiento aleatoria? • ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo? • Además del tratamiento asignado – ¿Los grupos fueron tratados igualmente?
• ¿Se tomaron en cuenta a todos los pacientes que ingresaron al ensayo? – ¿Fueron analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?
• ¿Fueron las mediciones objeEvas o se mantuvieron enmascarados al tratamiento que estaban recibiendo a los pacientes y tratantes?
2. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS? • ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento? • ¿Que tan precisos son el esEmador del efecto del tratamiento?