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SOMMARIO

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza Salute mentale e riabilitazione Volume 78 N. 2 Maggio-Agosto 2011

SOMMARIO

Editoriale

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Sezione: epidemiologia e psichiatria dello sviluppo M. Molteni, Epidemiologia dell’età evolutiva: una review …………

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G. Meledandri, G. Levi, I numeri che contano: l’epidemiologia dei disturbi mentali nell’infanzia e nell’adolescenza, 2011 ………………

265

P. Stagi, S. Vicini, S. Mimmi, Analisi dell’utenza afferita al servizio di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza dell’AUSL di Modena nel decennio 2000-2009 ………………………………………………

279

A. Presicci, A. Aquilino, D. Salvante, F. Cannistra, A.L. Lamanna, L. Margari, Linee guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali sui Disturbi Depressivi in età evolutiva: implementazione nella Regione Puglia

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Sezione: riabilitazione e presa in carico G. Rigon, Presa in carico terapeutica e riabilitazione psichiatrica in età evolutiva ………………………………………………………………

303

S. Panarello, S. Palazzi, E. Bruni, D. Benetti, M. Colombari, F. Emanuelli, P. Folegani, E. Manfredini, I. Merlin, G. Soavi, E. Stoppa, D. Suglia, L. Zeriola, E. Zucchini, Inserimenti residenziali e semiresidenziali da parte di un servizio territoriale di salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza ……………………………………

314

L. Diomede, Dal profilo di sviluppo al profilo riabilitativo …………

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M. Camuffo, G. Corlito, I percorsi della salute mentale: da un servizio per l’infanzia e l’adolescenza ad un servizio per gli adulti ……………

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SOMMARIO

Sezione: prevenzione e lavoro psicologico R. Nacinovich, S. Gadda, E. Maserati, F. Neri, Dall’invio alla diagnosi: un quadro epidemiologico dei servizi territoriali monzesi e la collaborazione con i pediatri di base ……………………………………

357

S. Di Biasi, C. Gabaglio, M. Baione, D. Tardiola, Rischio ansiosodepressivo in preadolescenza: una ricerca per la prevenzione …………

373

S. Micocci, G. Monniello , Come saggiare le basi narcisistiche in adolescenza. Sintomi di Base e vulnerabilità alla psicopatologia …………

387

G. Caviglia, I. Zarrella, Continuità e discontinuità tra psicopatologia dell’età infantile e dell’età adulta: una review sulla visione prospettica

401

M. Gatta, L. Ballottin, L. Del Col, A. Spoto, C.P. Testa, G. Ceranto, L. Dal Zotto, P.A. Battistella, Evoluzione a lungo termine della psicopatologia dell’età evolutiva: follow up in soggetti semiresidenziali a distanza di anni dalla dimissione ………………………………

415

Sezione: problemi emergenti e proposte cliniche F. Laghi, R. Baiocco, A. Peduto, F. Federico, M. D’Alessio, Modelli identificativi proposti in TV e Binge Eating Disorder in adolescenza

433

L. D’Odorico, S. Giovannini, M. Majorano, P. Martinelli, L. Zampini,Competenze linguistiche in bambini di lingua italiana con aberrazioni del cromosoma 14 ………………………………………

449

M. Bassano,C. D’Alessandro, R. Iozzino, R. Penge, Apprendimento della lettura: uno studio sulla predittività della denominazione rapida automatizzata e la consapevolezza fonologica …………………………

457

Istruzioni per gli Autori ………………………………………………

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 243-248

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EDITORIALE Percorsi nuovi per 4 bambini su 100? Legge 170/2010 sui DSA: il momento delle scelte La Legge 170/2010 sui Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA) ha chiuso un periodo storico di confusione tra Disturbi di Sviluppo (neuropsicologici e psicopatologici) e Handicap – Disabilità (neurosensoriali e cognitivo-relazionali). Il momento teorico-pratico centrale della legge è stato chiarire che: a) i bambiniragazzi con DSA non hanno un handicap e non sono disabili; b) il percorso della loro presa in carico passa attraverso un progetto pedagogico-didattico gestito dagli insegnanti curricolari e non attraverso l’attribuzione di un sostegno ad personam; c) le misure compensative e dispensative vanno valutate caso per caso e l’educazione integrativa va eventualmente potenziata attraverso laboratori dell’apprendimento (logico-verbale e logiconon verbale); d) la chiave del percorso riabilitativo è centrata da un lavoro sulle strategie neurocognitive che aggirino i meccanismi neuropsicologici disfunzionali. Lo sforzo normativo per l’applicazione della Legge 170/2010 sta aprendo un dibattito profondo e complesso su chi, perché e come ha comunque diritto a ricevere un aiuto integrativo e personalizzato nella scuola di tutti, assieme con tutti. Questo dibattito, che va ben costruito, investe diverse altre questioni, ugualmente delicate: 1) il bilanciamento operativo, per ogni singolo bambino-ragazzo, tra processi di apprendimento e processi di socializzazione; 2) la programmazione dell’interazione fra lavoro individualizzato e il lavoro nella classe, con il gruppo; 3) il coordinamento tra lavoro pedagogico-didattico e lavoro riabilitativo-psicologico. Procediamo per ordine, cercando di distinguere con chiarezza tra problemi e schemi del passato (più o meno affrontati) e problemi e schemi del presente (che stanno emergendo più o meno previsti). Un richiamo storico e sociologico Con la chiusura delle scuole speciali e delle classi differenziali la Legge Falcucci del 1977 perseguiva due obiettivi: a) bloccare la crescente emarginazione dei disabili (con il linguaggio di allora: spastici, sordi, ciechi, oligofrenici e psicotici) e dei disadattati (con il linguaggio di allora: ritardati e caratteriali); b) considerare il diritto alla crescita personale ed il diritto allo studio come gli strumenti prioritari ed irrinunciabili di massima integrazione sociale, per tutti i bambini-ragazzi, primi fra tutti quelli con disabilità. Era chiaro a tutti che la popolazione dei disabili e quella dei disadattati erano popolazioni molto eterogenee, al loro interno, per tipologie e per gradi di difficoltà. E per di più con ampie aree di sovrapposizione fra disabilità e disadattamento. È importante sottolineare che i dati epidemiologici si sono definiti in tempi ragionevoli e sono rimasti stabili nelle loro linee generali, nel corso degli anni. Le situazioni di disabilità-handicap sono attestate complessivamente fra 1.6 e 2 soggetti su 100 in fascia d’età. Le situazioni di disadattamento-disturbi di sviluppo fra i 4 ed i 5 soggetti su 100 in fascia d’età. Un interrogativo a parte era posto dalla popolazione in età evolutiva che risente del cosiddetto svantaggio socio-culturale (povertà economica, carenza di risorse, famiglie mul-


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tiproblematiche). Questa popolazione costituisce dal 15 al 20 per cento della popolazione in età. Per avere un’idea orientativa, basti studiare l’ampia documentazione sulla dispersione scolastica, sulla dissocialità minorile e sulle tossicodipendenze, esaminata rispetto alle fasce sociali. Negli ultimi 15 anni ai minori svantaggiati si sono aggiunti, con le loro specificità e con il loro ventaglio di ulteriori diversità, i minori stranieri (comunitari ed extracomunitari). Le difficoltà di socializzazione e di apprendimento e di costruzione dell’identità affrontate da questa popolazione, che nelle grandi città supera spesso il 20 per cento della popolazione in età, sono ben note. Da una parte, queste difficoltà sono sovrapponibili ai fenomeni similari già studiati da oltre 50 anni in paesi come USA, Gran Bretagna, Germania, Francia, Israele. Per evitare pasticci, va considerata per bene la particolare organizzazione del sistema scolastico di ogni Paese. Per accesso alla scuola. Per ordini scolastici. Per rapporti tra scuola pubblica e scuola privata paritaria. Per tempi scolastici. Per formazione del corpo docente. E specialmente: per le politiche sulle diversità e sull’integrazione delle diversità. Problemi e politiche che in Italia sono molto caratterizzati, con alcune difficoltà e con alcune scelte avanzate e generose. In generale sembra valere l’ipotesi che il disadattamento scolastico colpisce la popolazione degli “stranieri” almeno 5 volte di più, rispetto ai minori nativi o residenti di terza-quarta generazione. Rispetto al momento e alle scelte attuali La Legge 170/2010 si basa sull’assunto che i bambini-ragazzi con DSA oscillano, senza notevoli variazioni, in tutti gli ordini scolastici intorno a 4 soggetti rispetto a 100 in fascia d’età. Questo assunto va verificato ed è probabile che ci saranno degli aggiustamenti importanti nelle stime reali. In particolare nella composizione e nei flussi dei DSA nei diversi ordini scolastici. In ogni caso, il nodo operativo determinante risulta essere: impedire che la diagnosi di DSA venga attribuita ad un numero eccessivo di bambini-ragazzi con problemi aspecifici di apprendimento; vale a dire a quella strabordante popolazione che ha enormi difficoltà negli apprendimenti scolastici per motivi diversi dai DSA; impedire che i bambini-ragazzi con i DSA più pesanti vengano spinti verso una diagnosi tipo handicap-disabilità (con l’evidente fine di ottenere l’insegnante di sostegno). I due rischi sono complementari: più la diagnosi di DSA viene attribuita a difficoltà aspecifiche di apprendimento (per gli svantaggiati, cioè) e più i bambini-ragazzi con DSA grave tenderanno a ricevere la prevedibile diagnosi di DSA “pluriminorati” e termini similari. La domanda è: come abbiamo previsto e/o come possiamo prevedere di affrontare questo doppio rischio? Come conciliare l’esigenza di una diagnosi verificabile con le esigenze lavorative degli insegnanti curriculari e con le notevoli pressioni dei genitori, che chiedono per i loro figli interventi sicuri e non discriminanti? Dalla Consensus Conference Sanitaria ai provvedimenti scolastici Con un tempismo ammirevole il Ministero della Salute ha organizzato una Consensus Conference che ha prodotto un documento operativo. In pratica: dal riconoscimento dei DSA alla diagnosi sanitaria con il progetto riabilitativo, alla presa in carico nella scuola.


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Il documento è articolato, aggiornato ed è concreto. Riassume il meglio di quanto prodotto dalla letteratura internazionale. In questa nota, preme discutere i punti che il documento lascia scoperti o che richiedono un approfondimento, per poter essere utilizzati senza ritardi, senza appesantimenti burocratici e senza aggravi della spesa economica e psicologica. La Consensus Conference ha passato in rassegna come i DSA sono affrontati nei Paesi di lingua inglese. Sul piano scientifico generale (patogenesi e sviluppo neuropsicologico dei disturbi) niente da eccepire. Sullo specifico della traducibilità in Italia di queste politiche, vanno tenuti presenti alcuni argomenti critici: a) Tra i DSA la dislessia occupa un posto assolutamente centrale sia per la rilevanza epidemiologica sia perché intorno alla dislessia si organizza gran parte del DSA, verbale e non verbale; il punto è che la dislessia “inglese” è completamente diversa da quella “italiana”, causa la profonda differenza che esiste nel rapporto linguaggio orale-linguaggio scritto (e non solo nella trascrizione) fra l’inglese e l’italiano. b) I DSA possono essere affrontati in maniera molto diversa in funzione di come è organizzato il sistema scolastico nel suo insieme, dalla scuola per l’infanzia alla scuola secondaria. Come abbiamo ricordato la Scuola italiana (unica al mondo) non ha sezioni speciali e classi differenziali da oltre 30 anni. Pertanto delle due l’una: o (come desiderabile) va studiato un modo come affrontare la questione DSA in prevalenza dentro la classe, con l’integrazione parziale dei laboratori specifici, oppure si moltiplicheranno contro le nostre attese e le nostre indicazioni, le richieste improprie ma comprensibili per aumentare numero ed ore degli insegnanti di sostegno (almeno per i casi più complessi). c) I DSA hanno gradi di espressività clinica molto variata; da soggetti che leggono male solo se leggono in fretta e ad alta voce a soggetti che comprendono meno della metà di un testo previsto per la loro fascia d’età; da soggetti che fanno errori di ortografia banali anche se ricorrenti a soggetti che non sanno riassumere un testo di venti righe. A titolo indicativo, si può ritenere che i soggetti con un DSA grave siano 1 su 6 (in pratica 0.7/0.8% rispetto alla popolazione generale). È prevedibile che questa sia la popolazione per cui potrebbe essere comunque richiesto un sostegno scolastico individualizzato. d) Da oltre 20 anni sappiamo che i DSA (come tutti i Disturbi dello sviluppo neuropsicologici o psicopatologici) hanno un tasso di comorbilità molto elevato; almeno un bambino/ragazzo con DSA presenta (prima o poi) o un disturbo dirompente (ADHD, Disturbi della Condotta) o un disturbo depressivo-ansioso o un disturbo della coordinazione motoria-disprassia. DSA e funzionamenti cognitivi La definizione classica di DSA comporta che il bambino interessato non presenti problemi cognitivi. In realtà le cose sono più complesse. Comunque, l’orientamento attuale, dopo la Legge 170/2010, è di considerare come possibili DSA anche i bambini-ragazzi che hanno un funzionamento cognitivo ai limiti inferiori della norma (border-line o BL). La questione è veramente delicata sia sul piano della valutazione clinica, sia sul piano delle implicazioni epidemiologiche. Vediamo di inquadrarne gli elementi essenziali e pertinenti.


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I bambini-ragazzi con funzionamento BL sono, per definizione “statistica”, circa 13 su 100 della popolazione. L’associazione con una difficoltà aspecifica di apprendiemento è molto frequente, specie se esistono ulteriori fattori di rischio. In pratica: per almeno 1 su 5 di questi soggetti si pone il quesito di una diagnosi differenziale. – Tra i bambini-ragazzi con funzionamento BL esiste un sottogruppo in cui il dato patologico maschera una dissociazione significativa tra competenze linguistiche e competenze logico-spaziali. Questo sottogruppo ha uno sviluppo delle difficoltà di apprendimento che tende ad assomigliare sempre più a quello dei DSA. – Da alcuni anni, almeno 10, sappiamo che molti bambini con DSA nel corso del tempo riducono le loro competenze cognitive sino ad assumere il profilo di un Ritardo Mentale Lieve. Le ipotesi patogenetiche possibili sono: o il Ritardo Cognitivo è dovuto ad interventi inadeguati, oppure il Ritardo Cognitivo esisteva già in precedenza e la valutazione neurocognitiva mascherava le difficoltà neuropsicologiche settoriali. – Dal punto di vista epidemiologico: l’associazione tra DSA e funzionamento cognitivo BL è corretto rispetto alle nostre attuali conoscenze, ma aggiunge ai DSA classici una popolazione numericamente importante. In ogni caso la presa in carico, riabilitativa e didattica, di questi soggetti, richiede delle considerazioni molto particolari e molto differenziate. Spesso questi soggetti hanno problemi di inibizione affettiva dell’intelligenza. DSA e problemi di comportamento I ragazzi con DSA vengono segnalati molto spesso per problemi di comportamento. È vero anche il contrario: i ragazzi con problemi di comportamento vengono segnalati per problemi di apprendimento. Esiste una certa confusione su questo tema, in particolare da quando è esplosa la realtà (ed anche la moda) della sindrome ADHD. Moltissimi ragazzi vengono segnalati, qualche volta a ragione e più spesso a torto, perché hanno “difficoltà di attenzione-concentrazione” e/o “perché si muovono impulsivamente e danno fastidio”. Negli scorsi quattro-cinque anni, la segnalazione era spesso accompagnata da un esplicito riferimento alla sindrome ADHD. Nell’ultimo anno, e specialmente negli ultimi mesi, la segnalazione si è nettamente spostata verso il riferimento DSA. È importante comprendere che genitori, ma anche insegnanti ed operatori della sanità, sono ovviamente influenzati dalle aspettative formali sostanziali di risolvere, in qualunque modo sia possibile, il loro problema, magari soltanto in parte. Psicoterapia e/o logoterapia; farmaci e/o riabilitazione; pedagogia speciale o didattica individualizzata. L’obiettivo è sempre uno: fare qualcosa e ridurre la difficoltà o il disturbo. Oggi, anche per domani. Nel dibattito pubblico più o meno recente, ha grande presa anche un’altra etichetta. Da quando è stato sostenuto che i disturbi dello spettro autistico sono disturbi dello sviluppo e possono manifestarsi in forma leggera, sono aumentate le paure, ma anche le speranze. Comunque le segnalazioni per autismo sono arrivate a toccare una soglia molto alta (per circa 1 per cento della popolazione e per quasi il 10 per cento delle segnalazioni). Anche in questo ultimo caso la sovrapposizione fra difficoltà di apprendimento e difficoltà relazionale è notevole. Può essere decisiva, per una ragione sostanzialmente pratica: lieve o grave il disturbo dello spettro autistico è ritenuto una disabilità e la diagnosi facilita la richiesta di un sostegno.


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DSA: un disturbo che si sviluppa per stadi Abbiamo portato avanti il nostro discorso su un binario lineare. Riassumendo: i DSA si esprimono con diversi gradi di gravità; i DSA si associano con una frequenza molto elevata con altri disturbi neuropsicologici e/o psicopatologici; i DSA vanno distinti con chiarezza, ma anche con qualche difficoltà, da Ritardi Cognitivi Lievi e da situazioni di svantaggio culturale-linguistico. In termini operativi questo significa che: – su 4 bambini con DSA 1 ha bisogno di un intervento più specifico e non risolve il suo problema con i soli provvedimenti dispensativi e compensativi; – su 4 bambini con DSA 1 ha altri problemi neuropsicologici e psicopatologici determinanti la prognosi; – i 4 bambini con DSA vanno estratti da un insieme di popolazioni concorrenti; un insieme eterogeneo, complesso e numeroso (non meno del 20 per cento della popolazione scolastica). Dobbiamo analizzare un’altra questione molto delicata, ma fondamentale: il flusso evolutivo dei DSA. Va sottolineato: la composizione dei DSA cambia nel tempo. Come tutti i Disturbi di Sviluppo i DSA sono disturbi stadiali. Multistadio vuol dire che se, per ipotesi, esistono cinque stadi del disturbo (A, B, C, D, E) esistono molte combinazioni possibili. Per esempio: un disturbo nelle fasi AB, uno nella fasi BD, uno nelle fasi CE, uno nelle fasi BE e solo pochissimi nelle fasi ABCDE. Questa ipotesi è reale e documentata e pesa in maniera impressionante su diversi momenti di emersione (ma anche di risoluzione) dei DSA e su diversi fattori evolutivi che possono progressivamente trasformare il quadro dei sintomi, delle disfunzioni, delle strategie compensative e, in definitiva, degli interventi utili o dannosi. Per far comprendere il peso di questa situazione daremo solo qualche esempio fra i più frequenti: 1) esistono bambini che affrontano i primi problemi dell’apprendimento senza particolare difficoltà, salvo qualche lentezza e molta stancabilità, ma che si scompensano e perdono rapidamente terreno dopo il primo ciclo scolare; 2) esistono bambini che affrontano malissimo le prime fasi di apprendimento della lettura-scrittura, ma che una volta acquisito lo strumento lo padroneggiano al meglio (mantenendo magari la disortografia, ma scrivendo persino poesie); 3) esistono ragazzi per cui il problema emerge veramente solo a livello delle integrazioni logiche-linguistiche e per gli usi metacognitivi del pensiero verbale. È evidente che queste conoscenze cliniche vanno trasformate in una banca dati, che fornisca agli operatori scolastici ed agli operatori della riabilitazione delle attese realistiche su quello che si può fare, in ogni fase di età dei bambini-ragazzi ed in ogni specifico stadio di sviluppo del singolo disturbo DSA. Conclusioni e proposte La legge 170/2010 ha proposto un grande problema ed ha indicato alcune linee di lavoro per affrontarlo e per risolverlo. Il mondo della sanità e dei servizi ed il mondo dell’istruzione e degli insegnanti stanno cercando di costruire delle buone pratiche. Le difficoltà maggiori sono nell’integrare le linee di lavoro di questi due mondi, seguendo con grande attenzione i movimenti che si stanno già agitando fra la grande popolazione


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dei DSA e fra le popolazioni dei problemi/disturbi limitrofi. Dobbiamo prevedere anni di duro lavoro. Costruire un progetto nuovo, articolato ed efficiente per una popolazione che supera i 300.000 bambini-ragazzi è un’operazione titanica. Per evitare soluzioni improvvisate ed improprie, che tendono poi a sedimentarsi e a cristallizzarsi è necessario organizzare un monitoraggio su campioni significativi di diagnosi, di proposte didattiche e terapeutiche e di verifiche sulla prognosi e sui risultati. Per quanto ci riguarda: – daremo la precedenza ai DSA gravi; – considereremo con attenzione i DSA con disturbi associati (principalmente ADHD e Depressione); – valuteremo con una nuova prospettiva la correlazione DSA/organizzazione cognitiva B-L; – segnaleremo con vigore le attribuzioni improprie per inconsistenza diagnostica o per confusione rispetto ad obiettivi scolastici, obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi di politica sociale. Pensiamo di essere pronti per un’avventura utile, per cui merita spendere intelligenza, risorse e molto coraggio. gabriel levi Riferimenti Consensus Conference Ministero della Salute (2011), Disturbi Specifici di Apprendimento. Levi G., Meledandri G. (1994), Epidemiologia dei disturbi psicopatologici nell’età evolutiva. Rapporto preliminare. Parte I, Federazione Medica, n. 6, 11: 18. Levi G., Meledandri G. (1994), Epidemiologia dei disturbi psicopatologici nell’età evolutiva. Rapporto preliminare. Parte II, Federazione Medica, n. 10, 11: 16. Levi G. (2007), I disturbi dei bambini sono trasformabili? Moduli, connessioni, realtà rappresentazionale, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, n. 3, 451: 458. Levi G., Meledandri G., Romani M., Terrinoni A. (2007), Comorbidità, sviluppo e mutazioni dei disturbi psicopatologici in età evolutiva, Psicologia Clinica e dello Sviluppo, n. 1, 173: 184. Levi G., Di Biasi S., Tardiola D. (2009), La Scuola per la vita: promozione della Salute Mentale in preadolescenza (10-14 anni), MIUR. Levi G. (2010), Per una Legge sulla Salute Mentale in Età Evolutiva, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, n. 3, 483: 488. Meledandri G., Levi G. (2011), I numeri che contano: l’epidemiologia dei disturbi mentali nell’infanzia e nell’adolescenza, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, n. 2, 265: 278. Molteni M. (2011), Epidemiologia dell’età evolutiva: una review, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, n. 2, 249: 268. Stagi P., Vicini S., Mimmi S. (2011), Analisi dell’utenza afferita al servizio di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza dell’AUSL di Modena nel decennio 20002009, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, n. 2, 279: 291.


Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 249-264

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Epidemiologia dell’età evolutiva: una review Children and adolescents epidemiology: a review Massimo Molteni*

Summary Mental health is a multidimensional and continual concept, that can not be merely defined as the absence of mental disorder and disabilities. However, among a host of variables, psychopathology impaires children health since early developmental stages. Worldwide prevalence of mental disorders in childhood is around 10%. PrISMA project (Progetto Italiano Salute Mentale Adolescenti) reported a prevalence rate of 8.2% in a general population sample of Italian children living in urban areas. Furthermore, prevalence of Pervasive Developmental Disorders is around 4-6/1000 and prevalence of neurodevelopmental disorders, usually cooccuring with psychiatric problems, is around 5% in school-aged children. According to the recent scientific findings persistent socio-economic pressures and family structure and cohesion are well-known risks factors, also because of the negative influence they could exert on parenting and sociocultural opportunities. Most psychopathological traits have been recognized to have a complex and multi-factorial aetiology, (i.e. environments can modify the expression of an individual’s genetic background). Taking into consideration this complex interaction potential environmental risk factors should be considered in a gene-environment interplay perspective. Psychopathological dimensions has not a linear development but some critical periods can be identified, namely pre-pubertal period (9-11 years) and pubertal period (13-14 years). Preventive medicine should taken into account all the above discussed factors. Developmental psychopathology can exert a negative impact on adulthood functioning: continuity between child and adult psychopathology can be homotypic as well as heterotypic. The role of undesirable life events should also be taken into consideration in determining the persistence of psychopathology as well as in determining a modification of symptoms patterns during lifetime. Key words Mental health – Epidemiology – Children and adolescents.

Introduzione Obiettivo di ogni politica sanitaria è quello di promuovere al massimo livello possibile la salute nella popolazione di riferimento: ciò vale anche per la salute mentale. Per ottenere questo risultato normalmente ci si muove lungo l’assunto che salute e malattia sono gli opposti di un continuum che si escludono a vicenda: una persona senza malattia è sicuramente in buona salute. * Irccs

Eugenio Medea – Boisisio Parini.


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Di conseguenza, un obiettivo fondamentale dei sistemi sanitari è quello di curare le malattie e prevenire la loro insorgenza. Salute mentale e malattia I concetti di malattia e salute mentale non appaiono così nettamente separati: la malattia è una condizione di patologia che influisce negativamente sul funzionamento sociale e relazionale, ma la salute mentale è una condizione complessa, definita dagli studiosi di scienze sociali come “uno stato affettivo e emotivo soggettivamente percepito come ‘positivo’ (Ryff e Keyes, 1995), associato ad un adeguato funzionamento psicologico e sociale, che è rappresentabile in item osservabili” (Diener e OishiLucas, 2003). Nel 2004 l’OMS ha definito la salute mentale “… as not merely the absence of mental illness but the presence of “a state of well-being in which the individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to his or her community”. La salute mentale non è quindi una condizione “tutto o nulla”, ma si declina lungo diversi gradienti che danno origine a diversi livelli di “well-being”: è stato tentativamente sviluppato un sistema operazionale in grado di descrivere le caratteristiche salienti da osservare per poter graduare i diversi livelli di salute mentale o di “benessere” (Keyes, 2002; Keyes, 2005). Alcuni studi (Keyes, 2002) hanno mostrato una correlazione tra condizioni “intermedie” di salute mentale e la comparsa di episodi di malattia psichica nel corso degli anni successivi: medesimo risultato è stato riscontrato tra questi “stati intermedi” e il funzionamento sociale e relazionale, anche in un gruppo di adolescenti (Keyes, 2006), quasi ad indicare come la percezione soggettiva positiva del proprio stato emotivo e affettivo influenzi il proprio stato psicologico e il proprio funzionamento sociale, in un rapporto circolare reciproco: la salute mentale è una condizione che influenza significativamente il funzionamento dell’individuo. “… In terms of psychosocial functioning, this meant that completely mentally healthy adults reported the lowest level of perceived helplessness (e.g. low perceived control in life), the highest level of functional goals (e.g. knowing what they want from life), the highest level of self-reported resilience (e.g. learning from adversities) and the highest level of intimacy (e.g. feeling very close with family and friends)…” (Keyes, 2007). Nel bambino uno stato di pensiero positivo, proprio delle condizioni di benessere, influenza lo sviluppo di abilità prosociali, importanti per il raggiungimento di buone competenze accademiche in adolescenza: queste a loro volta influenzano lo sviluppo di buone competenze sociali in età adulta, ma anche la dimensione internalizzante e esternalizzante (Obradovic e BurtMasten, 2010). Questa visione rinforza il concetto dell’esistenza di un continuum dimensionale tra i vari stati emozionali e affettivi che influenzano l’integrazione sociale possibile e ne sono da questi condizionati: la malattia è quindi una condizione categoriale che irrompe nella condizione esistenziale del soggetto a volte come momento di rottura


EPIDEMIOLOGIA DELL’ETÀ EVOLUTIVA: UNA REVIEW

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e di discontinuità che si sovrappone e/o cancella lo stato di salute, altre volte come alterazione negativa quantitativa dello stato emozionale e affettivo di base. È esperienza comune osservare come il carattere e gli aspetti di personalità influenzano il “well being” e come alcune tipologie caratteriali sembrano facilitare l’insorgenza di condizioni di patologia vera e propria. Anche la malattia fisica ha ripercussioni sullo stato di “well-being”, non solo attraverso il dolore o l’angoscia connessa a tale condizione, ma anche per l’impairment relazionale e funzionale che può determinare (Keyes, 2007): analogamente e allo stesso modo, le ridotte competenze funzionali che si possono manifestare in un bambino o in un adolescente (i disturbi specifici di sviluppo quale via iniziale comune delle “learning disabilities”) frequentemente determinano un impairment funzionale e relazionale: in questo modo, l’impatto negativo conseguente sul “ben-essere” di un soggetto in età evolutiva, costitutivamente dipendente in misura maggiore dal suo contesto rispetto ad un adulto, finisce per aumentare il rischio di insorgenza anche di una franca condizione di patologia psichica (Terras e Thompson Minnis, 2009; Casey et al., 1992). Questa concettualizzazione, poco nota e ancor meno accettata nei sistemi di programmazione sanitaria e non sempre resa coerentemente operativa dai tecnici del settore, evidenzia come, per sviluppare una reale promozione della salute mentale in età evolutiva, è necessario intervenire sulle manifestazioni patologiche quando si presentano, individuare precocemente i segnali che precedono la comparsa della patologia al fine di prevenire il precipitare degli eventi, valorizzare gli interventi di promozione della salute mentale come coessenziali per aumentare la capacità di resilienza: e tra gli interventi per la promozione della salute mentale rientrano a buon diritto sia gli interventi che migliorano le capacità di coping relazionale, ma anche quelli che sviluppano e promuovono le abilità neuropsicologiche e funzionali. Epidemiologia dei disturbi psichici in età evolutiva Dopo aver definito il campo di intervento per la promozione della salute mentale nel bambino e nell’adolescente, che è ben più ampio della cura della patologia, è utile cercare di quantificare le condizioni di patologia psichica presenti o attese nella popolazione di riferimento, per avere una dimensione complessiva almeno delle forme di disagio più eclatanti, quale momento fondamentale per la programmazione degli interventi. La possibile presenza di aree di sovrapposizione tra gli stati emotivi e affettivi che caratterizza ciò che è proprio del “Well-being” con l’area sintomatica propria della patologia, rende ragione delle difficoltà di definizione e di classificazione delle malattie mentali, in particolare in età evolutiva. Né va dimenticato che le forme e le modalità con le quali il bambino o l’adolescente – più il primo che il secondo – esprimono i loro stati emozionali e affettivi, la loro sofferenza o il loro malessere, e la loro malattia, sono “meno differenziate” sul


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piano fenomenico e ancor più influenzate, di quanto già non sia per l’adulto, dall’ambiente di vita circostante. Non solo: le competenze a gestire emozioni e relazioni e anche le abilità nell’affrontare i diversi compiti si sviluppano progressivamente, all’interno di una parabola che presenta dei passaggi evolutivi imprescindibili, ma che oscillano sull’asse diacronico sia come momento di inizio sia come durata complessiva: tutti i sistemi di classificazione diventano imprecisi in queste condizioni. Questa peculiare difficoltà si ripercuote non solo sulle modalità di individuazione e di classificazione delle patologie, ma, a causa di una precisione nosografica inferiore a quanto sarebbe lecito augurarsi, anche negli studi epidemiologici: così i dati risultano a volte discordanti ingenerando l’idea di una dimensione, quella della patologia mentale in età evolutiva, dai confini assai poco chiari, accentuando le diffidenze e il sospetto di allarmismi non disinteressati. Si acuisce così lo scontro ideologico tra chi nega la liceità di ascrivere ad una forma di patologia una serie di comportamenti anche disadattivi, attribuendoli a responsabilità di tipo educativo, individuali o sociali, o a variabili costitutive intrinseche alla specie umana, temendo la deriva di una medicalizzazione impropria e dilagante, e chi tende a descrivere e classificare ogni anomalia osservata in termini di patologia psichica o mentale, da curare con trial terapeutici specifici: si può medicalizzare all’eccesso anche senza usare psico-farmaci. Gli studi epidemiologici sulla prevalenza della malattia mentale in età evolutiva si sono susseguiti nel corso degli ultimi quindici anni: non sempre è facile un confronto perché metodologia di studio, strumenti utilizzati e età analizzate possono dare origine a dati non agevolmente confrontabili. Cercando di utilizzare i risultati provenienti da studi che hanno utilizzato una metodologia simile, con strumenti di studio compatibili tra loro, e che hanno preso come sistema di riferimento quello sviluppato nei sistemi DSM, la distribuzione della patologia psichica, nella popolazione generale, oscilla tra il 9,5% (Ford, Goodman e Meltzer, 2003) e il 13,3% (Costello et al., 2003) nelle popolazioni inglesi e nordamericane. Similmente, ma su un campione di età tra 8-9 anni, in uno studio su popolazione generale danese la prevalenza della psicopatologia è risultata pari al 10,1% (Bilenberg et al., 2005). Anche in altri Paesi le prevalenze sono simili: si passa dal 12, 7% del Brasile (Fleitlich-Bilyk e Goodman, 2004), al 16.4% del Portorico (Canino et al., 2004), al 20.3% di Taiwan (Gau et al., 2005). Anche in studi che hanno usato come riferimento il sistema ICD-10, la prevalenza complessiva appare sovrapponibile: si passa dal 12% dell’India (Srinath et al., 2005), al 15% del Bangladesh (Mullick e Goodman, 2005), al 15,3% della Russia (Goodman, Slobodskaya e Knyazev, 2005). In questo solco si colloca anche lo studio italiano Prisma (Frigerio et al., 2009) che riporta un tasso di prevalenza complessivo di disturbi psicopatologici nella popolazione italiana di preadolescenti di area urbana pari all’8,2%. La differenza con gli studi sopra-citati non raggiunge la significatività statistica:


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se si scompone la tipologia di psicopatologia raggruppandola in “disturbi internalizzanti e esternalizzanti”, il tasso di prevalenza registrato per i disturbi esternalizzanti risulta essere significativamente minore nel campione italiano, in analogia a quanto riscontrato nella popolazione italiana adulta in uno studio epidemiologico multicentrico europeo (Demyttenaere et al., 2004). I risultati epidemiologici sopra riportati, anche utilizzando il dato più prudenziale dello studio Prisma, se proiettato sulla popolazione italiana di età compresa tra i 6 e i 18 anni che, al 1° gennaio 2010, era di 6.285.000 (Istat 2010), fanno stimare la presenza in Italia di 515.000 soggetti in età evolutiva, probabilmente affetti da una qualche forma di disagio psichico clinicamente rilevante: disturbi d’ansia, depressione, disturbo oppositivo provocatorio, disturbi della condotta, ADHD, etc. A questa numerosità va poi aggiunto il dato atteso dei soggetti affetti da disturbi dello spettro autistico, che, dalle ultime stime, possono variare tra 3 e 6 casi ogni 1000 soggetti (Rutter, 2005b). Da ultimo, non certo per numerosità, devono essere considerati i disturbi del neurosviluppo, o disturbi specifici: solo la dislessia è stimata attorno al 4-5% della popolazione in età scolare (Shaywitz et al., 1990), così come i disturbi del linguaggio, in età prescolare, si stima abbiano una prevalenza analoga: è vero che queste tipologie di disturbo sono frequentemente in comorbidità con i problemi psicopatologici (Willcutt e Pennington, 2000) e quindi non possono essere sommati con i dati precedenti, ma la numerosità dei bambini e degli adolescenti con disturbi della sfera psichica e neuropsicologica che influenzano negativamente il loro benessere è sicuramente rilevante. Elemento comune sia allo studio Prisma che alle altre indagini epidemiologiche è l’elevato numero di soggetti che non viene intercettato da servizi specialistici e che quindi è privo di qualsiasi aiuto. Fattori di rischio e fattori protettivi Particolare il dato evidenziato in uno studio condotto su due intere coorti di preadolescenti spagnoli seguite nel tempo, che abitano in una zona particolarmente disagiata (Ezpeleta et al., 2007) alla periferia di una zona industriale: in queste specifiche condizioni la prevalenza riscontrata oscilla tra il 32,3% e il 62,5%. Il dato va interpretato con la necessaria prudenza, ma evidenzia con la sua cruda clamorosità, un risultato presente anche in tutti gli studi epidemiologici sopra citati: le sfavorevoli condizioni socio-ambientali sono un potente fattore di rischio psicopatologico (Cuffe et al., 2005) e molti sono gli studi che hanno evidenziato una tale relazione con la malattia mentale (Rutter e Kim-CohenMaughan, 2006). Anche gli studi che hanno cercato di correlare il comportamento e il funzionamento sociale in età adulta con situazioni di svantaggio sociale durante l’infanzia e l’adolescenza (Bynner, Hoshi, Tsatsas, 2000; Schoon, Sacker, Bartley, 2003) hanno trovato una analoga relazione. Lo sviluppo di adeguati livelli prestazionali è in relazione con le condizioni socio-


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economiche e con le risorse ambientali e familiari possedute dal soggetto (Bolger et al., 1995): a loro volta le abilità raggiunte e le dis-competenze sociali hanno un effetto negativo sia sulla formazione di nuove famiglie che sulla qualità occupazionale (Schoon, Sacker, Bartley, 2003). La carenza di adeguate competenze educative e di coping genitoriale, verosimilmente più frequenti in presenza di sfavorevoli condizioni economiche e sociali, probabilmente lasciano i bambini e i preadolescenti con un filtro educativo parentale meno efficace: può essere questa una delle ragioni che determinano in questi gruppi di popolazione minore resilienza agli stress ambientali? La minore prevalenza di disturbi esternalizzati nel campione italiano potrebbe essere in relazione ad uno stile parentale maggiormente protettivo e ad un contesto scolastico decisamente più inclusivo e meno competitivo, rispetto a quello presente in altre nazioni, almeno al momento della effettuazione dello studio. In fondo, lo stile di vita italiano e la cultura che lo sorregge, quando non si vergogna della propria millenaria storia, ha dato origine a un “italian style of life” probabilmente più protettivo, almeno nei confronti dei disturbi esternalizzanti, maggiormente influenzati dal contesto sociale. Anche ipotizzando una influenza genetica diretta sui comportamenti esternalizzanti – ossia una maggiore segregazione di geni candidati specifici nei contesti sociali più svantaggiati – il significato positivo della modulazione ambientale rimane intatto. La famiglia è un altro elemento di stabilità per lo sviluppo del bambino: numerosi sono i lavori che correlano il divorzio con il maggior abuso di sostanze, e una maggiore frequenza di problemi emotivi e comportamentali nei figli (D’Onofrio et al., 2007). La struttura familiare, intesa come realistico indicatore di un adeguato sistema relazionale familiare, e le conseguenti capacità educative presenti all’interno di famiglia con un adeguato sistema relazionale sono importanti per il raggiungimento di una buona integrazione sociale, ma anche per sviluppare buone condizioni di salute (Sigle-Rushton e HobcraftKiernan, 2005). Anche nello studio Prisma è emerso che il vivere con un solo genitore è uno dei maggiori fattori di rischio, assieme al basso reddito. Interazione gene-ambiente I fattori ambientali devono però essere visti e compresi in una dimensione più ampia che tenga in considerazione anche i fattori biologici e il peso degli eventi stressanti (Rutter, 2005a). Le condizioni patologiche sono espressione di una complessa dinamica chiamata “interazione gene-ambiente” (Rutter, Moffitt, Caspi, 2006): sempre più convincenti, ancorché non decisivi, i lavori che mettono in luce come il fattore biologico sia coessenziale allo sviluppo di molte caratteristiche personologiche e alla comparsa della patologia.


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Coessenziale in quanto può fungere da fattore protettivo rispetto alle condizioni ambientali: in presenza di condizioni famigliari sfavorevoli può agire da elemento in grado di attenuarne l’impatto (Nobile et al., 2009), così come può ridurre l’influenza delle condizioni di svantaggio sociale e economico (Nobile et al., 2007; Nobile et al., 2010). La patologia non quindi come realtà determinata esclusivamente o prevalentemente dal peso genetico o biologico, ma come espressione di un “insulto ambientale” (inteso in senso esteso), non sufficientemente mediato dalle caratteristiche biologiche intrinseche del soggetto. Età come fattore di rischio? Altre informazioni possono essere utilmente assunte grazie agli studi epidemiologici sopra citati: la prevalenza dei disturbi segue una dinamica di crescita non lineare: un primo picco di aumento si registra tra i 9 e gli 11 anni, e un secondo dopo i 14-15 anni, e il secondo è più accentuato del primo. Ai 10 anni non ci sono differenze significative di patologia tra maschi e femmine, mentre dai 15-16 anni le prevalenze si differenziano significativamente tra i due sessi. Anche nello studio Prisma, condotto con una finestra temporale più contenuta rispetto ad altri lavori, si osserva un incremento della psicopatologia ai 14 anni di età, più marcato nel sesso femminile. Questa distribuzione, mette in evidenza come il periodo cruciale per gli interventi di prevenzione “attiva” per l’età adolescenziale debba essere collocato attorno ai 10 anni di età, non dopo: probabilmente le imponenti modificazioni ormonali connesse alla fase puberale, riducono temporaneamente la resilienza nel sistema “biologico” (Angold, Costello, Worthman, 1998), che risulta essere quindi meno efficace o efficiente. Oppure, il rimodellamento complessivo del periodo puberale, con l’acquisizione di maggiori competenze cognitive non ancora stabilizzate, maggiore esuberanza fisica biologicamente determinata, differenti attese sociali e familiari, mettono i preadolescenti in una condizione di equilibrio instabile, e quindi più esposti agli stress ambientali. Una prima considerazione si impone da questi dati epidemiologici se si vuole perseguire una politica di promozione della Salute Mentale di bambini e adolescenti: è necessario sviluppare interventi che migliorino le competenze emozionali e gli skill sociali nella età pre-pubere, e potenziare la attenzione e la sorveglianza attiva sui minori che vivono nelle aree di maggior povertà e nelle situazioni di disagio familiare grave. Per poter raggiungere questo primo obiettivo si dovrebbe far leva innanzitutto sugli strumenti di screening, ormai affidabili, ( Janssens e Deboutte, 2009) anche attraverso la rete dei pediatri di famiglia, che già svolgono un importante lavoro di sorveglianza e prevenzione durante lo svolgimento dei bilanci di salute a età presta-


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bilite (una finestra è proprio in corrispondenza al periodo critico prima segnalato), in secondo luogo è necessario potenziare la collaborazione con le scuole. Continuità e discontinuità La patologia mentale ha quindi una notevole rilevanza nell’influenzare lo stato di salute della popolazione in età evolutiva: è però necessario capire se esista o meno continuità e discontinuità della psicopatologia tra l’infanzia e la vita adulta (Rutter, Kim-Cohen, Maughan, 2006), al fine di rafforzare il convincimento che gli interventi in età evolutiva non solo sono necessari per il benessere dei bambini e degli adolescenti, ma anche per la salute in generale della popolazione. Esiste il convincimento, tra gli epidemiologi, che i disturbi psichici e lo scarso adattamento psicosociale osservabile nell’adulto siano spesso in relazione con problemi comportamentali osservati durante l’infanzia (Caspi et al., 1996; Hatch, Harvey Maughan, 2010; Hofstra, Van der Ende, Verhulst, 2002). Ancora pochi sono i lavori scientifici che hanno approfondito la continuità delle manifestazioni psicopatologiche durante la transizione tra infanzia e adolescenza e tra questa e l’età adulta e i risultati non sempre sono univoci. Se le manifestazioni psicopatologiche sono la risultante dell’azione dei fattori ambientali su un terreno di predisposizione genetica (Caspi et al., 1996), poiché il bambino è in continua evoluzione e le sue abilità comportamentali sono la risultante di complessi apprendimenti, funzionali e sociali, in costante rimodellamento, appare ragionevole ipotizzare che la predisposizione genetica, cioé la componente biologica, agisca sulle “strutture corporee”, ossia sullo sviluppo dei network cerebrali che contraddistinguono ciascuno di noi, non sul fenomeno comportamentale finale che è la via finale di molte e complesse influenze. Le caratteristiche neuropsicologiche funzionali e temperamentali alla base della nostra capacità di adattamento, sono quindi gli elementi caratteristici e stabili – gli endofenotipi – su cui vengono costruiti gli adattamenti comportamentali e che portano a sviluppare quelle caratteristiche di personalità che nel tempo caratterizzano e definiscono lo specifico di ciascun individuo, in relazione all’ambiente di vita e ai “life events” intercorrenti. Di conseguenza, in età evolutiva le manifestazioni comportamentali osservabili e gli stessi tratti di personalità sono epifenomeni transeunti, non necessariamente stabili durante l’evoluzione (mentre è stabile il substrato biologico funzionale, purtroppo non compiutamente osservabile). Ad esempio pochi studi hanno valutato se esiste continuità tra i diversi tipi di disturbi d’ansia nel bambino e la psicopatologia presentata nell’età adolescenziale. In uno di questi (Foley et al., 2004) si evince come solo l’ansia da separazione infantile è in continuità con il medesimo disturbo in adolescenza, mentre il disturbo iperansioso predice analogo problema in adolescenza, ma anche il disturbo da attacchi di panico, l’ansia generalizzata, la depressione e i disturbi della condotta; il disturbo d’ansia generalizzato evolve invece verso i disturbi della condotta, mentre la fobia


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sociale può evolvere verso l’iperansietà generalizzata ma anche verso l’Adhd (Bittner et al., 2007). Un recente lavoro ha seguito l’evoluzione del “Disturbo d’ansia da separazione” fino all’età giovane adulta (Lewinsohn et al., 2008) e ha potuto mettere in evidenza una forte correlazione con le patologie mentali, in particolare con il Panico e la depressione. Un altro studio (Bittner et al., 2004) ha evidenziato come i disturbi d’ansia in adolescenza sono un fattore di rischio importante per lo sviluppo successivo di depressione nell’età giovane adulta: ma, più che le diverse tipologie dei vari disturbi d’ansia, esiste una correlazione significativa tra gravità della disfunzionalità causata dall’ansia e depressione successiva. Alla luce anche di questi lavori è possibile considerare come la continuità dei tratti psicopatologici nelle diverse fasi della vita è presente, ma si può manifestare attraverso una fenomenica diversificata: ci può essere infatti una continuità “omotipica”, ossia medesime manifestazioni che persistono nel tempo, ma anche una continuità “eterotipica”, ossia con manifestazioni che possono appartenere a tipologie diverse di quadri psicopatologici (Copeland et al., 2009). Inoltre la logica nosografica sottesa ai sistemi di classificazione chiede che i diversi tipi di fenomeni psicopatologici presenti siano descritti come quadri specifici in sé: le varie forme di comorbidità. Non raramente i cluster sintomatici che definiscono i diversi quadri, presentano aree di overlapping che possono, in relazione a variazioni quantitative di intensità, spesso determinate da condizioni ambientali esterne variabili, modificare la salienza espressiva del quadro clinico. Un’altra complicazione: sia nell’infanzia che nell’adolescenza i diversi disturbi tendono a co-variare abbastanza diffusamente (Angold, Costello, Erkanli, 1999), e di questo fenomeno è necessario tenere conto negli studi longitudinali, ma anche nel confronto tra diversi studi epidemiologici, svolti in soggetti di età anche solo leggermente diversa. Purtroppo gli studi longitudinali tendono a focalizzarsi su uno o al massimo due disturbi, spesso contigui sul piano clinico (ad esempio ansia e depressione) o raggruppando interi comparti nosologici nelle dimensioni “internalizzante” e “esternalizzante” (Copeland et al., 2009): in questo modo diventa difficile seguire nel tempo le traiettorie dei diversi quadri psicopatologici o anche solo comprendere se la variazione psicopatologica osservata non sia altro che un differente “grading” di gravità clinica delle diverse comorbidità. Il ruolo dei life events Solo pochi studi hanno analizzato compiutamente e contemporaneamente l’effetto dei life events sulle diverse dimensioni della patologia mentale (Amone-P’Olak et al., 2009; Essex et al., 2006). Molti fattori stressanti hanno una complessa architettura causale che ricomprende


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anche i determinanti genetici, così che si rendono necessarie sofisticate concettualizzazioni e approcci computazionali (Rutter, Moffitt, Caspi, 2006) al fine di bilanciare adeguatamente la relazione esistente nella correlazione e/o nella interazione geneambiente: da tempo esiste il convincimento che la psicopatologia può essere causata da eventi stressanti, ma anche che può essere fattore predisponente per la comparsa dei life events negativi (Plomin, DeFries, Loehlin, 1977). E se questa concatenazione è molto complicata da “dis-velare” all’interno di rigorosi studi di genetica del comportamento (Rutter, Moffitt, Caspi, 2006), nondimeno bisogna cercare di tenerne conto negli studi longitudinali in psicopatologia dello sviluppo. Come infatti è necessario superare l’idea di una catena unidirezionale causale tra stressors ambientali e psicopatologia (Grant et al., 2006), è altrettanto fondamentale considerare il possibile ruolo che hanno gli stressors ambientali nel favorire o contrastare la continuità o la discontinuità psicopatologica durante lo sviluppo adolescenziale. In un recente studio longitudinale (Rudolph et al., 2009) è stata messa in evidenza l’esistenza di una reciproca influenza tra stress interpersonale e depressione tra le ragazze di età compresa tra 10 e 14 anni: ma tale interdipendenza non è stata riscontrata tra i maschi. Dai dati preliminari condotti sul follow up del campione italiano Prisma, svolto dopo 5 anni dalla prima indagine, si riscontrano le medesime tendenze sopra segnalate, ossia che la presenza di psicopatologia in età pre-adolescenziale tende a persistere anche nell’età giovane adulta, attraverso una evoluzione sia omotipica che eterotipica. In particolare il Disturbo Oppositivo Provocatorio in pre-adolescenza sembra emergere come predittore sia dei disturbi internalizzanti che esternalizzanti in età giovane-adulta. Non solo: la presenza di questo disturbo si accompagna negli anni successivi, ad una maggiore numerosità di life events negativi. E i life events negativi sono a loro volta, i maggiori fattori di rischio per Depressione e Disturbi della Condotta. Strategie di prevenzione condotte precocemente, in pre-adolescenza, prima che i disturbi diventino conclamati possono interrompere la catena degli eventi che porta alla persistenza dei disturbi comportamentali in età giovane-adulta. Conclusioni Pur tralasciando il problema della relazione esistente tra sviluppo psicologico nella prima infanzia e disturbi psicopatologici, e come i diversi tipi di attaccamento possano influenzare le abilità di regolazione emotiva, lo sviluppo delle abilità sociali, e in prospettiva i comportamenti esternalizzanti (Guttmann-Steinmetz, Crowell, 2006) che, in una logica di promozione della salute mentale, riveste sicuramente grande importanza, i dati presentati consentono di trarre alcune considerazioni:


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• La salute mentale è un costrutto complesso non riconducibile alla sola assenza di patologia, ma che intrattiene una reciproca continuità con la dimensione psicopatologica. • I disturbi psicopatologici in età evolutiva, parte del vasto problema della salute mentale, hanno una prevalenza che si attesta complessivamente oltre il 10% della popolazione: il fenomeno assume quindi una grande rilevanza. • Le condizioni sociali e economiche, probabilmente attraverso la mediazione delle competenze educative e relazionali dei genitori, sono un importante fattore di rischio per lo sviluppo di psicopatologia. • Una buona relazione familiare è condizione favorente lo sviluppo della salute mentale in età evolutiva. • I fattori ambientali devono essere però compresi all’interno della complessa dinamica della interazione gene-ambiente: la predisposizione biologica modella probabilmente alcune caratteristiche “endofenotipiche” che possono fungere da fattori protettivi o di rischio di fronte alla pressione ambientale; e su queste caratteristiche, con lungimiranza, dovrebbe appuntarsi la ricerca scientifica. • Esiste una età critica ben precisa nella comparsa dei disturbi psicopatologici, che deve essere attentamente monitorata per prevenire l’insorgenza dei disturbi. • La patologia in età evolutiva è un fattore di rischio importante per la presenza di malattie mentali in età adulta: la continuità nel corso del passaggio tra le varie fasi dello sviluppo può essere di tipo omotipico o eterotipico. • La salute mentale nel bambino e nell’adolescente è quindi un fattore cruciale per le condizioni di benessere anche in età adulta: va sviluppata attraverso un lavoro attento di individuazione precoce della psicopatologia rivolta soprattutto alle condizioni di maggior rischio, e di prevenzione in stretta sinergia con la scuola, che veda nello sviluppo di abilità di coping e di skills funzionali, la chiave fondamentale del suo successo, se svolta nelle fasce di età che precedono l’incremento dei tassi patologici. In ogni modo appare urgente individuare nuove forme e diversi modelli organizzativi e di lavoro in Neuropsichiatria Infantile, al fine di tradurre in operatività concreta le nuove conoscenze acquisite, e evitare che un numero crescente di bambini e ragazzi con disagio psichico rimanga non solo senza risposte adeguate, ma addirittura senza essere neppure riconosciuto come tale. Riassunto La salute mentale è un costrutto complesso non dicotomico che va oltre la semplice assenza di patologia psichica. La psicopatologia è una delle componenti che inficia la stato di salute mentale fin dalle fasi dello sviluppo infantile. La prevalenza dei disturbi psicopatologici in età evolutiva oscilla attorno al 10% della popolazione infantile: i risultati del progetto PrISMA su un campione di popolazione italiana urbana confermano una prevalenza all’8, 2%. A questa numerosità devono poi essere aggiunti i disturbi dello spettro autistico che oscillano tra i 4 e i 6/1000 e i disturbi specifici dello sviluppo, spesso in comorbidità con i problemi psicopatologici veri e propri, che affliggono quasi il 5% della popolazione scolastica. Sono documentati e condivisi dalla comunità scien-


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tifica quali fattori di rischio principali le condizioni di svantaggio socio-economico e la disgregazione familiare, per l’impatto negativo che producono sulle abilità di coping genitoriale e sulle opportunità scolastiche e sociali. Le manifestazioni psicopatologiche sono la risultante dell’azione dei fattori ambientali su un terreno di predisposizione genetica: nell’analisi i fattori di rischio “ambientali”, devono essere valutati all’interno della interazione gene-ambiente. La dimensione psicopatologica non ha uno sviluppo lineare, ma presenta due picchi: uno tra i 9 e gli 11 anni, a cavallo dello sviluppo puberale, e un altro dopo i 13-14 anni: le politiche di prevenzione devono tenere conto di questi fatti ormai consolidati. La patologia psichica in età evolutiva influisce negativamente sulla condizioni di salute in età adulta: la continuità delle diverse tipologie di patologia può essere omotipica, ma anche eterotipica, sia per ragioni intrinseche ai cluster sintomatici, sia per le modalità di studio fin qui adottate; non va infine trascurato il peso dei life events che, nel corso dello sviluppo, hanno un ruolo non secondario sia nel mantenere che nel favorire una modificazione fenomenica della psicopatologia. Parole chiave Salute mentale – Epidemiologia – Adolescenti.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 265-278

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I numeri che contano: l’epidemiologia dei disturbi mentali nell’infanzia e nell’adolescenza, 2011 The numbers count: epidemiology of mental disorders in children and adolescents, 2011 Giovanni Meledandri*, Gabriel Levi**

Summary The mental health of children and adolescents is an epidemiological outcome of considerable public health relevance. In this contribution a meta-analysis of many studies that assessed the prevalence of specific mental health problems in representative sample of children and adolescents, in different countries is provided in a developmental context combining diagnostic and evaluation dependent variables and functioning. In order to estimate the effective size of risk for mental health in the evolutive age, pooled data are processed correcting for comorbidity between associated disorders. The estimate of the prevalence of mental health problems and disorders, identifying and describing risk groups needing intervention, is supplied for: affective disorders - depression, anxiety, ADHD, conduct disorder CD, autism and autism like (DSA/A) disorders. Key words Epidemiology –Prevalence – Mental disorders – Child.

Introduzione Nell’ultimo decennio la condizione di salute mentale dei bambini e degli adolescenti ha conquistato una rilevanza sempre più grande in sanità pubblica (RavensSieberer, 2008; King e Bearman, 2009; NIMH, 2010). Già dagli anni novanta – ma sempre di più nel decennio seguente - l’attenzione di istituzioni di ricerca o welfare si caratterizzava per una crescente attenzione nei confronti degli aspetti quantitativi che le diverse condizioni morbose assumevano nella popolazione e nella modalità con cui si distribuivano (Levi e Meledandri, 1994; Verhulst, 1997; WHO, 2004; U.S. Census, 2005) ed evolvevano, secondo specifiche dinamiche di interazione e trasformazione (Anderson, 1987; Levi et al., 2007). Contemporaneamente, e contestualmente, si è assistito e si assiste a una continua revisione delle tecniche e dei criteri diagnostici (American Psychiatric Association, 1997, 1994, 2000). * ASL

Roma E- Regione lazio. di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza, Università di Roma.

** Dipartimento


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Numerosi autori si erano già posti il problema della classificazione sistematica e della epidemiologia dei disturbi mentali, anche con un lungimirante senso di anticipazione. Tra tante riflessioni vogliamo ricordare quella di B. B. Wolman, che già nel 1967 scriveva: “…La classificazione dei disturbi mentali che considera solo la sintomatologia logica non può essere economica. Una classificazione diventa scientificamente utile solo quando può essere spiegata per spiegare il comportamento attuale (i sintomi) invocando cause passate e quando, date le cause passate, si può predire il loro esito futuro. La classificazione scientifica deve basarsi su fattori eziologici”1. Le parole di Wolman sembrano centrare le principali criticità che emergono oggi nel dibattito sull’epidemiologia dei disturbi mentali, proprio per il significato che assumono in questo contesto. Propongono con grande anticipo la necessità di poter disporre di un sistema di classificazione che sia, al contempo: a) economico, ovvero credibile e valido ma anche applicabile; b) dinamico, compatibile con l’evoluzione dei sintomi; c) attento all’eziologia dei sintomi; d) predittivo. Di certo su questi criteri si fondano – e sempre più a essi sono tesi a conformarsi – i moderni sistemi di classificazione multiassiale. Lo sforzo principale che anima il dibattito e la ricerca è diretto a migliorare la sensibilità e la specificità (l’accuratezza) diagnostica, compatibilmente a criteri pratici ed economici di condivisione e applicabilità. Queste esigenze sono più che mai avvertite oggi, per una ottimale allocazione delle risorse. Potremmo dire che una qualità dinamica dei sistemi diagnostici multi assiali sia stata quella di evidenziare il fenomeno della così detta COMORBILITA’2 tra sintomi e disturbi. Questa è stata una rilevante conquista e a essa si deve un cospicuo miglioramento nell’accuratezza e quindi nella correttezza dei dati di cui allo stato disponiamo. Più che mai nella psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza, infatti, i sintomi e i malfunzionamenti appaiono e si trasformano in gruppi, con una dinamica sincronica e meta temporale. Il processo di formulazione diagnostica, spesso diacronico, risente di ciò e le diagnosi formulabili possono afferire all’uno o all’altro disturbo. L’intervento terapeutico e riabilitativo seguente rischia di non essere collocato sul disturbo voluto. Un inconveniente che, se pur clinicamente spesso rilevato e risolto dal singolo professionista, ingenera tuttavia il rischio di una inappropriata assegnazione delle risorse nella programmazione sanitaria su grandi numeri. Obiettivo del lavoro Il razionale del presente articolo è incentrato su molti degli elementi già presentati nella sua introduzione. Nel corso di questi anni numerose ricerche hanno rilevato 1 2

V. bibliografia. Una definizione del termine è riportata in appendice.


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dati o hanno, in altro modo, contribuito a perseguire il fine di disporre di una quantificazione accurata dei dati sui disturbi mentali in età evolutiva. Tale quantificazione doveva essere affidabile, per la elaborazione di programmi e progetti di intervento. In questo articolo, proprio prendendo spunto dai precedenti contributi, ci si è proposti di sistematizzare ulteriormente le misure di prevalenza (P)3, in un’ottica che sia al massimo congeniale alle esperienze e alle finalità nazionali e al dibattito scientifico internazionale. La nostra analisi si è indirizzata verso il gruppo di disturbi caratteristici della fascia di età 7-17 anni, coerentemente ad altre ricerche recenti, con particolare attenzione alle indicazioni che emergono dal progetto europeo BELLA (U. RavensSieber, 2009). I disturbi considerati in questo lavoro sono: 1. Disturbi dell’affettività 2. Ansia 3. ADHD, ADHD-NAS 4. Disturbo di Condotta (CD) 5. Disturbo dello spettro autistico e autismo (DSA/A). I criteri di scelta di questo gruppo di disturbi sono clinici – si tratta di condizioni sicuramente rilevanti nella valutazione dello stato di salute- ed epidemiologici: i dati disponibili su questi disturbi hanno i criteri di confrontabilità necessari per effettuarne la analisi statistica. Per ciascuno dei disturbi mentali analizzati si è quindi elaborato il tasso di prevalenza secondo criteri che portano alla riduzione (al limite alla esclusione) della comorbilità con altri disturbi, tenendo conto di un insieme di variabili. Abbiamo voluto chiamare questi tassi di prevalenza “i numeri che contano” di cui al titolo di questo articolo. La nostra intenzione era quella di poter disporre di tassi di prevalenza che fossero quanto più possibile al netto da influenze estranee alla diagnosi. Valori leggibili in modo vettoriale, in quanto calcolati sulla triplice prevalenza di: a) punteggi diagnostici (anche rilevati attraverso test); b) sintomi e dei malfunzionamenti; c) con una critica attenzione alla misura della comorbilità intrinseca, per ogni specifico disturbo e per ciascun punteggio. Questo contributo si propone, quindi, di fornire una rassegna quantitativa dell’epidemiologia di un set di disturbi mentali in età evolutiva, fondata su dati aggiornati e adeguata – per mezzo di strumenti di analisi statistica sviluppati con l’esperienza – alla programmazione degli interventi. I dati che si vuole proporre dovrebbero quindi rappresentare un nuovo utile punto di partenza per elaborare – e poi confrontare – le stime di prevalenza e incidenza (I)4 su popolazione, alle quali poi attingere per la programmazione sanitaria e la distribuzione delle risorse.

3

La definizione del termine è riportata in appendice.

4 Idem.


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Soggetti e metodo I tassi di prevalenza per ciascuno dei disturbi elencati nel paragrafo precedente, per ciascuna sottocategoria diagnostica disponibile, sono stati raccolti da campioni nazionali (Frigerio et al., 2008; Levi et al., 2007; Levi, Romani, 2008) e da fonti internazionali (Results of the BELLA study in Germany, ed. Ravens-Sieberer et al., 2008; NIMH, USA, 2009). I pools di dati, catalogati secondo la nomenclatura delle singole categorie nosografiche (APA, DSM IV, 1994; WHO, ICD X, 1994), hanno rappresentato il materiale di origine per un lavoro di meta-analisi statistica. Sono stati esclusi i campioni non rappresentativi. Sono state considerate positive le diagnosi rispondenti al criterio di formulazione qualora ALMENO UN DISTURBO sia associato a UN MALFUNZIONAMENTO (e sia quindi possibile definirlo SINTOMATICO) e sia contemporaneamente documentato da un punteggio ai test impiegati considerato anomalo. Sono state indicate le condizioni che eventualmente occorrono in concomitanza e, ove è possibile stimarla, la loro comorbilità intrinseca. Nelle tabelle si è utilizzata, a tale proposito, la definizione “co-occorrenza, comorbilità”. Sull’esperienza di precedenti lavori il valore del tasso di prevalenza è risultato dalla media mobile (Galvani, 1927), dopo aver filtrato il valore assunto dalla comorbilità con altri disturbi per mezzo del calcolo dello smorzamento esponenziale (Middleton, 2007). Sui tassi di prevalenza risultanti sono state elaborate le statistiche descrittive e gli intervalli di confidenza (CI) 95%5. Risultati e discussione dei dati I disturbi nelle categorie diagnostiche L’analisi inferenziale dei dati ricavati dall’insieme di ricerche oggetto di questo contributo è stata sintetizzata nelle stime di prevalenza al netto della co-occorrenza e della comorbilità. Queste misure sono riportate di seguito, insieme a una trattazione degli elementi che hanno, specificamente, concorso alla loro elaborazione. Sono anche riportate eventuali altre riflessioni che l’analisi dei dati ricavati ci ha permesso, insieme con commenti critici, sempre riferiti al significato dei dati stessi. Disturbi della componente affettiva Nella categoria disturbi della componente affettiva, nella popolazione adulta, in letteratura sono inclusi il disturbo depressivo, la distimia e il disturbo bipolare. Nelle tre diagnosi sono raccolti un insieme di sintomi e malfunzionamenti con esordio precoce e spesso sfumato nella sua categorizzazione, presenti nell’infanzia e nell’adolescenza, con un variegato corteo di manifestazioni che, nel loro insieme, possono essere considerate fattore di rischio per i disturbi conclamati. Questi faranno la loro 5

Idem.


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esplicita comparsa appunto nell’età adulta, con una mediana attorno al trentesimo anno di età. Proprio per questa ragione la loro identificazione precoce e la conoscenza delle caratteristiche qualitative e quantitative della distribuzione ed espressione dei sintomi e malfunzionamenti depressivi – quanto più precisamente distinti da altre condizioni co-occorrenti o comorbili – riveste la massima importanza ai fini della programmazione degli interventi preventivi e di presa in carico. Le condizioni più frequentemente associate al disturbo depressivo (quindi incisive nel calcolo della prevalenza), nell’infanzia e nell’adolescenza, sono i disturbi d’ansia, i disturbi di personalità, l’ADHD e i disturbi di condotta – CD (Levi et al., 2007)6. Nell’Euro Study BELLA 20087 la prevalenza dei casi sintomatici e con sofferenza attestata da malfunzionamento è del 5.6% tra 7 e 10 anni, e del 4.9% nella fascia 1117 anni. Sempre nel medesimo studio tra i 30 e il 40 per cento dei casi richiedono, richiederanno (o anche sono in carico a) un trattamento. La prevalenza riferita dagli autori del BELLA è quindi almeno il doppio rispetto a quella che scaturisce dalla lettura dei nostri dati: 2.8% e 2.3% (tab 1), rispettivamente nelle due fasce di età. Avevamo già segnalato una misura di prevalenza media pari al 5.4% (CI 0.5-4.2) (Fonbonne et al., 1937). Questo dato però conteneva le componenti dei disturbi co-occorrenti e comorbili, particolarmente l’ansia. Per certo esse vanno a influenzare la sintomatologia e il malfunzionamento ma pesandole indistinte nel disturbo possono essere causa di mancata o imprecisa presa in carico. Ansia L’ansia sembra essere, in quasi tutti gli autori, la condizione di disturbo più comune in età evolutiva. Nel BELLA le prevalenze indicate sono del 6.3% e del 4.0%, nelle due fasce di età. Il dato proposto in questo studio non si discosta molto da quello riscontrato dagli AA. del BELLA. Al netto della co-occorrenza e della comorbilità troviamo una prevalenza pari al 5.4% nei più giovani e al 3.4% nella fascia 11-17 anni. Sempre nella Tabella 1 si trova la sintesi dei valori stimati. I disturbi che, a nostro avviso, contribuiscono – per la loro elevata comorbilità - alla diagnosi di disturbo d’ansia, sono il ritardo mentale lieve, i disturbi della coordinazione motoria e i disturbi del linguaggio. Tre categorie diagnostiche altamente influenti sulla manifestazione di sintomi e malfunzionamenti ansiosi, ma che richiedono attenzione e trattamenti molto diversi. ADHD NAS e ADHD La sindrome ADHD è denominata disturbo ipercinetico nell’ICD (WHO, 1994). In questa trattazione le due denominazioni sono utilizzate indifferentemente. Le manifestazioni sintomatiche e i malfunzionamenti che afferiscono alle categorie diagnostiche con connotazione ipercinetica sono oggetto di vivace dibattito tra 6 “Comorbilità,

sviluppo e mutazioni dei disturbi psicopatologici in età evolutiva”, Levi et al., 2007. Si rimanda alla bibliografia per questo articolo, che contiene anche una estesa bibliografia sull’argomento. 7 Op. cit.


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numerosi AA. e per questa ragione le stime epidemiologiche della loro prevalenza presentano forti differenze tra uno studio e l’altro. Il tasso di prevalenza che la letteratura internazionale suggerisce è compreso tra il 0.3% e 9.9% (Polanczyk, 2007; CDC, 2010), con una distribuzione di circa cinque volte superiore a discapito del sesso maschile. La prevalenza tende a risultare più bassa con l’aumento dell’età della popolazione indagata. La prevalenza stimata nel presente lavoro – di 0.18% e 0.1%, nelle due classi di età – è evidentemente molto diversa da quella degli studi che abbiamo scelto come riferimento per i nostri confronti. In termini di sintomatologia e malfunzionamento è fondamentale osservare che nel dato di prevalenza da noi calcolato non sono incluse tutte le situazioni conosciute come condizione di disturbi multiproblematici (Levi et al, 2007). A questo si può aggiungere che il procedimento matematico impiegato per discriminare il dato rispetto al rischio di una sovrastima dovuta alla comorbilità tiene conto –escludendola- della quota di soggetti sintomatici con ritardo mentale e difficoltà di apprendimento, molto rilevante ai fini del computo. Nel test FBB-HKS impiegato nel BELLA e negli studi internazionale questa comorbilità è quasi completamente ricompresa nella diagnosi di ADHD. Disturbo di condotta (CD) Anche per il disturbo di condotta la stima di prevalenza è più bassa rispetto al BELLA study. Nella fascia 7-10 è pari all’1% e raggiunge l’1.8% nella fascia 11-17. In questo disturbo potrebbe trovare massima amplificazione l’eventuale – intrinseca- differenza tra i campioni europei e italiani. L’area di comorbilità del disturbo di condotta racchiude l’ansia, i disturbi dell’affettività (particolarmente la depressione), il disturbo ipercinetico e il disturbo di personalità. Anche in questo caso i sintomi derivanti da altre condizioni esplicano il ruolo di contributori al disturbo di output, ovvero il CD. La misura della prevalenza del disturbo ne risente inevitabilmente. Tabella 1. “I numeri che contano” (in neretto). Frequenze dei disturbi nella fascia di età 7-10 anni: confronto con i dati dell’Euro Study BELLA (2008).


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Tabella 2. “I numeri che contano” (in neretto). Frequenze dei disturbi nella fascia di età 11-17 anni: confronto con i dati dell’Euro Study BELLA (2008).

Disturbi dello spettro autistico e autismo (DSA/A) I disturbi dello spettro autistico e l’autismo rappresentano condizioni assai diverse, per gravità sintomatica e prognostica e per frequenza di distribuzione (sono fortunatamente molto più rare) rispetto alle condizioni precedentemente esaminate. Sono oggetto di crescente attenzione, proprio per la loro gravità, ai fini della programmazione e allocazione degli interventi preventivi, terapeutici, di sostegno e riabilitativi. Iniziando con i dati di Rutter (1967) e fino al 2005, la stima della prevalenza dei DSA/A ha oscillato tra il 4 e il 10 per 10.000. La dimensione di tale misura, che comprendeva tutte le condizioni indistintamente, non teneva conto della comorbilità con altre patologie o malfunzionamenti. Tale comorbilità, per altro ampiamente riconosciuta, fu successivamente oggetto di lavori di metanalisi, tra cui quelli di Levi (2005, 2007). Da questi lavori si ricavava un valore di prevalenza del 9.37% (CI 0.03; P 0.05) qualora la comorbilità con il ritardo mentale (tutte le classi di gravità), il disturbo di personalità, l’ADHD, il disturbo di condotta e gli altri disturbi generalizzati dello sviluppo risultavano inclusi nel calcolo della stima stessa. I dati clinici e sperimentali al netto della comorbilità, ancorché non statisticamente definitivi, suggerivano un valore di prevalenza attorno a 3.7 per 10.000. Altri lavori (Fonbonne, 2001, 2003; King e Bearman, 2009) sembravano introdurre, in controtendenza, motivazioni a favore di un consistente aumento –“epidemia” – dei DSA. Non mancarono, altresì, spunti di disaccordo con tale interpretazione (Gernsbacher 2005; Gurney, 2003; Newschaffer, 2005). Dal dibattito emergono alcuni spunti che ci appaiono largamente condivisi tra gli autori. In particolare, 1) i criteri diagnostici sono mutevoli, più che mai per la diagnosi categoriale dei DSA/A. Di tale mutevolezza risentono la diagnosi funzionale e l’epidemiologia descrittiva; 2) l’età in cui si formula la diagnosi rappresenta l’indicatore più evidente di tale mutevolezza: i disturbi diagnosticati prima dei 7


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anni rappresentano il gruppo in cui avvengono il maggior numero di riaggiustamenti diagnostici (King e Bearman, 2009), con trasformazione della diagnosi; 3) il ritardo mentale e l’autismo sono entità cliniche differenti, ma gli strumenti diagnostici possono discriminarle poco e male, specialmente nei più giovani. Nella Tab. 3 abbiamo riportato la stima della prevalenza (P) per l’autismo e i disturbi dello spettro autistico (DSA/A), così come risulta dai dati di diciotto autori internazionali8, già oggetto di una precedente metanalisi e rivisti ai fini del presente lavoro, sia ove il dato includa il ritardo mentale, sia quando il dato è corretto per la comorbilità con il ritardo mentale. È subito evidente quanto le due misure si discostino. Sempre nella Tabella 3 compare la prevalenza di altri autori (Levi, 2007), molto suggestivi ai fini di un confronto.

Tabella 3. Frequenze dei disturbi dello spettro autistico e dell’autismo (DSA/A). Confronto della prevalenza in diversi autori, nella fascia di età 7-17 anni.

Un ragionamento a sé stante richiede, inoltre, la quantificazione della quota di variazione nel numero di diagnosi che la attuale fase di trasformazione nel procedimento diagnostico – per i DSA/A e per il ritardo mentale – stanno introducendo. In una fase di transizione delle pratiche e dei criteri diagnostici – come è la attualela probabilità che un paziente già diagnosticato per ritardo mentale acquisisca una diagnosi di autismo sono considerevolmente aumentate (King e Bearman, 2009). Secondo questi autori il 26.4% di incremento documentato in letteratura tra il 1992 e il 2005 è così spiegabile. Nella Figura 1, che abbiamo volutamente ripreso dal lavoro di King e Bearman (King e Bearman, 2009), è ben rappresentato il fenomeno di trasformazione delle diagnosi e di riduzione della comorbilità tra RM e DSA/A, in conseguenza tanto del un maggior numero di diagnosi quanto della crescente sensibilità e specificità degli strumenti diagnostici.

8

V. nota 6.


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Figura 1. Con il cambiamento dei criteri diagnostici (nella figura la popolazione in evidenza è sita in California,USA) e in presenza di disturbi che sono in condizione di comorbilità (ritardo mentale e autismo, in ‘scuro’ nelle immagini), variando il numero di diagnosi anche il numero di casi in comorbilità si modifica, ma non in modo proporzionale (da King et al., 2008, modif.).

In sintesi, il dato di prevalenza proposto in questo articolo è, a nostro avviso, accurato proprio per la sua intrinseca refrattarietà (anche in virtù del modo con cui è calcolato) nei confronti degli effetti di sovrastima dovuti ai criteri diagnostici adottati e alla comorbilità. Nelle conclusioni torneremo sulla importanza di disporre di numeri quanto più possibile vicini alla realtà, se si vuole perseguire un fine di programmazione. Conclusioni L’analisi epidemiologica dei disturbi psicopatologici in età evolutiva, effettuata oltre 15 anni fa (Levi e Meledandri, 1994), aveva evidenziato come la realtà nazionale italiana non differiva sostanzialmente dai contesti socioculturali simili, in Europa e d’oltre oceano. I lavori in Europa (Graham, Levi, Rutter, Verhulst) avevano creato un clima culturale di condivisione di modalità di approccio al tema dell’epidemiologia psichiatrica, in molti aspetti sintonico con le ricerche e gli indirizzi diagnostici nel resto del mondo e, in particolare, con quelle statunitensi (APA, Cohen, Volkman, Shaffer). Se la probabilità e la frequenza con cui i diversi disturbi si verificavano nei bambini e negli adolescenti potevano essere misurate e descritte con metodologie epidemiologiche condivisibili e con risultati sovrapponibili – almeno in sostanza o rationale – nei diversi Paesi, ancor più si poteva estendere il dialogo sulla genesi e lo sviluppo dei disturbi medesimi. Graham nel 1991 scriveva che “dall’infanzia all’adolescenza un bambino si cinque manifesta un problema psicopatologico”. Questo avviene in un contesto in cui prima dei disturbi si attraversa un’area oscura di difficoltà


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ove i “… i ragazzi non presentano mai problematiche pure ma piuttosto più aree di difficoltà associate fra loro” (Levi et al., 2007). E di certo, dagli anni Novanta a oggi, l’epidemiologia psichiatrica in età evolutiva ha assunto un ruolo di cui sia i professionisti, clinici e non, che le istituzioni, sono consapevoli fruitori. In questo lavoro è stata effettuata un nuova analisi dei dati. Di dati, in buona sostanza nuovi. Si è quindi trattato del dovuto tributo che va reso al progresso, ricapitolando, aggiornando e rielaborando informazioni e teorie. Confrontando queste ultime con la realtà dei fatti. Ma non si esaurisce in questo il fine che ci eravamo proposti. Volevamo mettere in discussione gli stessi ragionamenti da cui si era partiti. Per ricusarli o rafforzarli, sulla base di nuove indicazioni. E trarne spunti pratici di riflessione. A) I sintomi, i malfunzionamenti, pur differenti, si esprimono secondo modelli di reciproca elettiva affinità, nei singoli individui, nella dinamica della loro età. Infine divengono disturbi. La probabilità che divengano disturbi la chiamiamo “rischio”, e dai sintomi e dai malfunzionamenti è rappresentata, manifestata, ma NON si identifica con essi. Questo per comprendere, innanzi tutto, ciò che misuriamo. B) Gli studi di prevalenza ci indirizzano sulla prevalenza di aree di disagio, ma non sono sufficienti a individuare i ragazzi/e a rischio. C) Gli studi di prevalenza possono aiutarci a delimitare le aree del disagio e a riconoscere le variabili – di carattere, di contesto, biologiche, di tempo – che condizionano la direzione di sviluppo all’interno di quella determinata area di disagio. D) Questo studio di prevalenza ci fornisce indicazioni sulle dimensioni che i sintomi, i malfunzionamenti, il disagio, le crisi, infine.. i disturbi, assumono nella popolazione da cui sono state estrapolate. E potrebbe consentirci di essere in grado di governare – termine sempre più gradito in politica sanitaria – le forze in campo. Durante la crescita, senza interferire con i processi evolutivi che la caratterizzano. Nota Nell’articolo di P. Stagi et al. (2011) “Analisi dell’utenza afferita al Servizio di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza dell’AUSL di Modena nel decennio 2000-2009”, in questo numero alle pp. 277-289, si trovano dati di prevalenza, così come rilevati da clinica e test, all’interno di una coorte campionata nel periodo 20002009, in Provincia di Modena, codifica ICD-10. Riteniamo fortemente indicativi alcuni aspetti, evidenti all’esame dei dati. 1. Le percentuali dei “casi incidenti” riscontrate in questo campione sperimentale risultano assai sovrapponibili con le stime (Tabella 1) alle quali si è pervenuti. Questo è tanto più evidente, quanto più siano omogenee le diagnosi che si raffrontano. Questo, ad esempio avviene con il disturbo di condotta, dato sperimentale 2.7%, dato stimato tra 0.5 e 4.2. O anche con le sindromi ipercinetiche, dato sperimentale 3.2%, verso una stima di 0.1-2.5 e un dato calcolato del 3.9%.


I NUMERI CHE CONTANO

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2. L’elemento comorbilità è fortemente rappresentato e influisce sul numero di prese in carico. 3. I malfunzionamenti, i sintomi e le diagnosi seguono percorsi evolutivi con espressione correlata all’età. Un fenomeno che è ben rappresentato graficamente nelle figure del lavoro citato (Stagi et al., 2011) e che corrisponde perfettamente alle aspettative. Appendice Termini epidemiologici utilizzati nel testo (Last, 2008) (P)revalenza. Indica il numero di casi di una condizione che sono presenti in una popolazione, in un periodo di tempo definito, per convenzione un anno, ove non diversamente specificato. (I)ncidenza. Indica il numero di NUOVI casi di una condizione che si verificano in una popolazione, in un periodo di tempo definito, per convenzione un anno, ove non diversamente specificato. “CI” - “Intervallo di Confidenza”. È l’intervallo dei valori assunti da una variabile che abbia una probabilità definita di contenere il vero valore assunto dalla variabile indagata. “P”. Seguito da un’abbreviazione decimale, i.e. 0.05, indica la probabilità che quanto osservato sia dovuto al caso. Si conviene che per un valore di P inferiore o uguale a 0, 05 (P<0.05), dunque al 5%, si realizzi una condizione di probabilità sufficiente ad affermare la “Significatività Statistica”. Riassunto L’epidemiologia dei disturbi mentali in età evolutiva riveste una considerevole rilevanza in sanità pubblica. In questo studio è realizzata una meta-analisi di numerose ricerche che abbiano misurato la prevalenza dei problemi mentali in campioni rappresentativi di bambini e adolescenti, in differenti nazioni, in un contesto di sviluppo evolutivo, combinando la risultante di test diagnostici, variabili diagnostiche e funzionamento. Al fine di raggiungere una stima effettiva delle dimensioni del rischio per la salute mentale in età evolutiva, i dati raccolti sono stati elaborati correggendo la comorbilità tra i diversi disturbi. Di seguito è ricavata la stima della prevalenza, identificando i gruppi a rischio nei quali l’intervento di presa in carico è opportuno, per i seguenti disturbi e problemi mentali: disturbi dell’affettività – depressione, ansia, disturbo ipercinetico ADHD, disturbo di condotta – CD, autismo e disturbi simili all’autismo. Parole chiave Epidemiologia –Prevalenza – Disturbi mentali – Bambini.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 279-291

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Analisi dell’utenza afferita al servizio di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza dell’AUSL di Modena nel decennio 2000-2009 An epidemiological study of ICD-10 mental disorders in children and adolescents referred to Modena Psychiatric Services over 2000-2009 Paolo Stagi*, Stefania Vicini**, Stefano Mimmi***

Summary This paper deals with the incidence and prevalence of ICD-10 mental disorders among children and adolescents referred to Modena Psychiatric Services over the period 20002009. Epidemiological findings have implications for planning mental health services and will be discussed in the light of current research in the field. Key words Child and adolescent psychiatry – Epidemiology – Incidence – Prevalence.

Introduzione Negli ultimi decenni i problemi concernenti la salute mentale hanno assunto un ruolo sempre più importante presso i governi e l’opinione pubblica sia per il trend in aumento dei disturbi mentali, da più parti rilevato, sia perché ad essi si associa un elevato carico di disabilità e di costi assistenziali e sociali che gravano, oltre che sui singoli individui e sulle loro famiglie, sull’intera collettività. Nonostante ciò, a tutt’oggi non risulta agevole disporre di dati precisi circa l’incidenza e la prevalenza dei disturbi neuropsichiatrici dell’età evolutiva, in quanto le stime disponibili si basano su studi epidemiologici limitati e caratterizzati da una variabilità nell’impostazione metodologica che spesso pone ostacoli significativi rispetto alla confrontabilità e all’interpretazione dei dati. In particolare rendono difficoltose le valutazioni epidemiologiche dei disturbi mentali dell’età evolutiva la complessità delle patologie considerate, nella loro dimensione biopsicosociale, l’espressività clinica multiforme tipica del periodo evolutivo e le frequenti comorbilità. *

Neuropsichiatra infantile, Neurofisiopatologo. Direttore del Settore di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza - Azienda USL Modena. ** Neuropsichiatra infantile, Psicoterapeuta. Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza - Azienda USL Modena. *** Statistico. Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche - Azienda USL Modena.


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I dati riportati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità evidenziano che oltre il 20% dei soggetti in età evolutiva soffrirebbe di una qualche forma di disturbo mentale, con un progressivo aumento soprattutto a carico dei disturbi della condotta. Il suicidio risulta essere tra le prime cause di morte in età adolescenziale (OMS, 2004). Tali stime sono confermate da rilevazioni epidemiologiche riportate nella letteratura nazionale ed internazionale, secondo cui la prevalenza dei disturbi neuropsichici in età evolutiva interesserebbe una percentuale variabile della popolazione generale compresa tra il 18-22% secondo alcuni autori (Offord, 1995; Costello et al., 1996) e il 20-30% secondo altri (Cohen, 1993; Fonagy, 1997). In riferimento alla valutazione dei tassi di prevalenza del disturbo mentale nella popolazione in età evolutiva, una delle più importanti review realizzate è stata quella di Roberts e colleghi del 1998 (Roberts et al., 1998), in cui sono stati revisionati 52 studi condotti in 20 Paesi e pubblicati nella letteratura internazionale fino all’anno 1996. I campioni di riferimento erano composti da un minimo di 58 soggetti ad un massimo di 8.462 e i dati ottenuti evidenziavano una prevalenza media di disturbi mentali pari all’8, 3% (3,6-24%) in età prescolare (1-6 anni), al 12,2% (1, 4-30,7%) in preadolescenza (6-12 anni) e al 15% (6, 2-41,3%) in adolescenza (12-18 anni). Nel 2001 Spady e colleghi (Spady et al., 2001) hanno pubblicato uno studio crosssectional relativo alla stima della prevalenza dei disturbi psicopatologici in soggetti di età inferiore a 17 anni residenti in Alberta (Canada). I risultati ottenuti hanno evidenziato una variabilità della prevalenza in funzione dell’età e del sesso (ad esempio la prevalenza massima nel genere maschile, pari al 9,5%, la si riscontra attorno ai 10 anni di età, mentre nelle femmine la prevalenza maggiore, corrispondente al 12%, la si evidenzia intorno ai 17 anni), patterns specifici per i diversi disturbi e una frequente presenza di comorbidità. Secondo i dati elaborati da Costello nel corso di ampie review pubblicate negli ultimi anni, la prevalenza dei disturbi psichiatrici in età evolutiva responsabili di un danno funzionale significativo varia tra il 3 e il 18%, con una mediana al 12% (Costello et al., 2005; Costello et al. 2006). Secondo la revisione dei dati della comunità scientifica internazionale sull’entità dei disturbi psicopatologici in età evolutiva riportata nell’articolo pubblicato da Merikangas nel 2009 (Merikangas et al., 2009), un quarto dei giovani esaminati ha presentato un disturbo psicopatologico nel corso dell’anno antecedente lo studio. Per quanto riguarda il panorama nazionale, a partire dal 2002 è stata condotta la prima ricerca epidemiologica multicentrica italiana che ha indagato la prevalenza dei disturbi mentali in un campione di preadolescenti d’età compresa tra 10 e 14 anni che vivono un contesto urbano e metropolitano, in diverse regioni italiane (Progetto Italiano Salute Mentale Adolescenti - PrISMA). La ricerca ha coinvolto un campione di 3.418 soggetti, valutati utilizzando la Child Behavior Checklist 6/18 (CBCL) (Achenbach, 1991; Achenbach e Rescorla, 2001) e l’intervista strutturata The Development and Well Being Assessment (DAWBA) (Goodman, Ford, Richards et al., 2000). I risultati principali (Frigerio et al., 2006, 2009) mostrano che circa un adolescente su 10 presenta problemi psicopatologici, con una prevalenza di difficoltà emotive (disturbi internalizzanti 6,5%) rispetto ai problemi di comportamento (di-


ANALISI DELL’UTENZA AFFERITA AL SERVIZIO DI NEUROPSICHIATRIA

281

sturbi esternalizzanti 1,2%). Secondo i dati ottenuti in questo studio, e in accordo con quelli ottenuti in altri paesi europei, l’8,2% (CI 4, 2-12,3%) del campione soddisfa i criteri per un disturbo psichico secondo la classificazione del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Infine, per quanto riguarda l’epidemiologia dei servizi, si ritiene che in Italia una percentuale oscillante tra il 4 e l’8% della popolazione in età evolutiva sia in contatto con i servizi di neuropsichiatria infantile (Nardocci, 1998; Levi e Penge, 2002; Meledandri et al., 2011). Obiettivo del lavoro Scopo del presente lavoro è l’analisi epidemiologica di un campione di oltre 20.000 utenti consecutivamente afferiti ai Servizi territoriali di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SNPIA) della AUSL di Modena nel decennio 2000-2009, con particolare riferimento al tasso di incidenza (numero di nuovi utenti/anno), al numero dei soggetti in carico al servizio per ogni anno solare, al profilo di contatto con il servizio, alle principali codifiche diagnostiche formulate al primo accesso al servizio. I dati di incidenza e prevalenza sono anche riferiti ai diversi distretti in cui è suddivisa l’AUSL per verificare le possibili differenze tra territori (aree urbane, aree montane). Soggetti e metodi Lo studio si basa sull’analisi retrospettiva dei dati demografici (data di nascita e genere) e clinici (data di apertura e chiusura della cartella, diagnosi al primo contatto con codifica ICD-10) relativi agli utenti consecutivamente afferiti al Servizio di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SNPIA) del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (DSMDP) dell’Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) di Modena nel decennio 2000-2009. Tali dati sono registrati nel sistema informatico del SNPIA (SINP5 dal 1994 al 2007; ELEA, versione 1.5, dal 2008) che assegna automaticamente un codice identificativo univoco dell’utente (ID utente) e un codice identificativo univoco della cartella clinica relativa all’episodio di cura (ID cartella), definito da una data di ammissione e da una di dimissione. La dimissione, qualora non concordata (dimissione ordinaria), avviene automaticamente dopo un anno dall’ultima prestazione erogata all’utente. Il campione in studio è costituito dagli utenti registrati nel sistema informatico del SNPIA dell’AUSL di Modena dal 1/1/2000 al 31/12/2009 con età al momento del contatto inferiore a 18 anni. Gli utenti riammessi dopo oltre un anno dalla dimissione sono stati considerati come nuovi utenti. Sono state escluse le cartelle in cui non è stato possibile determinare l’età al primo contatto o con altri errori formali di redazione. L’età degli utenti al primo contatto o alle successive riammissioni è stata ricavata come differenza tra la data di apertura della cartella e la data di nascita.


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Le diagnosi, formulate dai clinici (medici e psicologi) del SNPIA, sono codificate secondo il sistema diagnostico categoriale multi-assiale ICD-10, Decima Revisione della Classificazione Statistica Internazionale dei Disturbi Psichici e Comportamentali dell’OMS (WHO, 1992). Le diagnosi sono mutuamente non esclusive, pertanto uno stesso utente può ricevere più codifiche diagnostiche. Come popolazione di riferimento (popolazione target) è stata assunta la popolazione minorile residente nel territorio dell’AUSL di Modena, ovvero nella provincia di Modena. I dati, suddivisi per genere ed età per ogni singolo anno del periodo di studio, sono basati sui registri di popolazione forniti dall’ISTAT, disponibili sul portale della regione Emilia-Romagna (http://www.regione.emila-romagna.it/statistica/ argomenti/statistiche/popolazione/htm). Sono stati calcolati i seguenti indicatori: 1) numero di utenti per i quali è stata aperta una cartella presso il SNPIA dell’AUSL di Modena nell’anno solare (tasso di incidenza su 10.000 persone/anno); 2) numero di utenti in carico al SNPIA nell’anno solare (prevalenza su 10.000 persone/anno); 3) codifiche diagnostiche ICD-10 (prime tre cifre alfanumeriche) al primo contatto con il SNPIA per le 10 categorie più frequenti. Per i primi due indicatori sono riportati i dati annuali suddivisi per genere e per età puntuali. Le codifiche diagnostiche sono state suddivise unicamente in base al genere. È stata utilizzata una regressione di Poisson per modellare l’incidenza e la prevalenza; entrambe le proporzioni sono state calcolate per ogni singolo anno di età. A causa della natura dicotomica della variabile di esito è stata utilizzato uno stimatore robusto per correggere la sovrastima degli errori standard. Per il calcolo delle proporzioni è stata presa la popolazione anno-specifica, mentre per stimare i tassi medi per anno è stata presa come riferimento la popolazione residente della provincia di Modena nell’anno 2009. L’analisi dei dati è stata effettuata con il software statistico SAS 9.2®. I tassi d’incidenza e prevalenza medi per anno sono stati calcolati con l’intervallo di confidenza (CI) al 95%. Per analizzare il trend dei tassi d’incidenza nel periodo di osservazione sono stati utilizzati modelli di regressione lineare univariata. Le prevalenze medie annue dei diversi distretti sanitari sono state confrontate, tramite rapporto, con il valore medio annuo complessivo del servizio. Il livello di significatività del rapporto è stato valutato con un test T in cui il valore medio complessivo del servizio è stato trattato come valore di popolazione. Discussione dei dati Gli utenti registrati nel sistema informatico del SNPIA nel decennio di studio (1/1/2000-31/12/2009) sono stati 20.484; di questi 330 (1, 6%) non sono stati considerati nelle successive elaborazioni a causa di errori di registrazione che non hanno permesso la determinazione dell’età al contatto con il SNPIA. La coorte complessiva reclutata è stata dunque di 20.154 utenti, 12.412 maschi (pari al 62, 2%) e 7.742 femmine (il 38, 4%), con un rapporto maschi/femmine di 1, 60 e un’età media al primo contatto di 9 anni e 3 mesi.


283

ANALISI DELL’UTENZA AFFERITA AL SERVIZIO DI NEUROPSICHIATRIA

In Tabella 1 sono presentate le distribuzioni di genere e l’età media al primo contatto per ogni singolo anno preso in considerazione nelle analisi. Tabella 1. Caratteristiche della coorte. Anno

Genere maschile

Genere Femminile

Totale

% genere

età media

% genere

età media

età media

2000

61, 6

9, 0

38, 4

9, 2

9, 1

2001

62, 8

9, 1

37, 2

9, 3

9, 1

2002

62, 7

9, 0

37, 3

9, 2

9, 1

2003

62, 4

9, 1

37, 6

9, 2

9, 2

2004

63, 4

9, 0

36, 6

9, 1

9, 1

2005

63, 4

9, 2

36, 6

9, 2

9, 2

2006

63, 7

9, 0

36, 3

9, 1

9, 1

2007

63, 9

9, 0

36, 1

9, 1

9, 1

2008

63, 5

9, 2

36, 5

9, 4

9, 2

2009

63, 5

9, 4

36, 5

9, 7

9, 5

2000-2009

61, 8

9, 1

38, 2

9, 3

9, 2

Incidenza Il numero complessivo di casi incidenti (nuovi casi/anno) nel decennio considerato è pari a 16.738, 10.370 (61, 9%) di genere maschile e 6.368 (38, 1%) di genere femminile, con un rapporto maschi/femmine di 1, 62. Nel periodo considerato si è assistito a un decremento significativo (p-value per trend <0, 001) dei casi incidenti. Il valore è passato da 18, 0 per mille abitanti residenti nel 2000 a 14, 6 per mille nel 2009. Questa diminuzione risulta significativa sia per gli utenti di genere maschile (da 21, 6 per mille a 17, 8 per mille, p<0, 001), sia per quelli di genere femminile (da 14, 2 per mille a 11, 1 per mille, p<0, 001). In termini assoluti il numero di nuovi casi/anno, riportato in Tabella 2, è rimasto costante nel tempo; al contrario, la numerosità della popolazione di riferimento è costantemente aumentata. Ne è derivato il decremento del tasso di incidenza, non imputabile alla diminuzione di nuovi contatti presso il SNPIA, bensì al continuo aumento della popolazione di età compresa tra 0 e 17 anni. Analizzando le incidenze per ogni singolo anno di età al contatto per ognuno degli anni presi in analisi si è osservato che, con il passare del tempo, la distribuzione dell’incidenza è sempre più caratterizzata da due ‘picchi’, corrispondenti rispettivamente alle età di 5 e 7 anni, sia per la casistica complessiva, sia per quella suddivisa per genere. Le distribuzioni delle incidenze sono rappresentate graficamente in Figura 1. La Tabella 3 mostra le incidenze medie annue per età puntuali della coorte incidente complessiva con i rispettivi intervalli di confidenza al 95% e con il sex ratio.


284

P. STAGI - S. VICINI - S. MIMMI

Sia per la casistica complessiva, sia per quella suddivisa per genere, l’incidenza media più alta è stata registrata in corrispondenza dei 7 anni. Confrontando le incidenze per genere tramite rapporto (sex ratio) emerge che, ad eccezion fatta per il primo anno di età, fino ai 14 anni i casi di genere maschile hanno una incidenza significativamente più alta di quelli di genere femminile. Per le età tra i 15 ed i 17 anni, le due incidenze non hanno valori significativamente diversi.

Tabella 2. Nuovi casi, utenti in carico e popolazione di riferimento nel periodo considerato. 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Nuovi utenti

1.659

1.718

1.734

1.684

1.752

1.673

1.690

1.589

1.581

1.658

Utenti in carico

5.501

5.536

5.810

5.844

5.612

5.826

6.002

6.344

7.173

8.102

Popolazione di riferimento

92.270

94.458

96.976

99.098

101.088

103.920

106.601

108.754

111.224

113.950

Tasso*1.000 di incidenza

18, 0

18, 2

17, 9

17, 0

17, 3

16, 1

15, 9

14, 6

14, 2

14, 6

Tasso*1.000 di prevalenza

59, 6

58, 6

59, 9

59, 0

55, 5

56, 1

56, 3

58, 3

64, 5

71, 1

Figura 1. Incidenze per 1.000 minori residenti per età al contatto.


285

ANALISI DELL’UTENZA AFFERITA AL SERVIZIO DI NEUROPSICHIATRIA

Tabella 3. Incidenze medie annue per età puntuali (Incidenza e intervalli di confidenza al 95%). Età (anni)

Genere maschile

Genere femminile

Totale

M/F

0

12, 0 (11, 7 - 12, 3)

8, 5 (8, 2 - 8, 8)

10, 3 (10, 1 - 10, 5)

1, 41 (1, 21 - 1, 61)

1

9, 1 (8, 9 – 9, 3)

8, 6 (8, 3 - 8, 9)

8, 8 (8, 7 - 8, 9)

1, 06 (0, 89 - 1, 25)

2

10, 4 (10, 2 - 10, 6)

7, 2 (7, 0 - 7, 4)

8, 9 (8, 8 - 9, 0)

1, 44 (1, 22 - 1, 66)

3

20, 9 (20, 8 - 21, 0)

10, 9 (10, 7 - 11, 1)

16, 1 (16, 0 – 16, 2)

1, 92 (1, 68 - 2, 18)

4

34, 1 (33, 9 - 34, 3)

15, 5 (15, 3 - 15, 7)

25, 1 (25, 0 – 25, 2)

2, 20 (1, 97 - 2, 43)

5

35, 2 (35, 0 - 35, 4)

21, 0 (20, 7 - 21, 3)

28, 3 (28, 2 – 28, 4)

1, 68 (1, 52 - 1, 84)

6

33, 3 (33, 0 - 33, 6)

18, 4 (18, 1 - 18, 7)

26, 1 (25, 9 – 26, 3)

1, 81 (1, 63 - 1, 99)

7

40, 4 (40, 2 - 40, 6)

27, 1 (26, 7 - 27, 5)

34, 0 (33, 8 – 34, 2)

1, 49 (1, 36 - 1, 62)

8

33, 6 (33, 3 - 33, 9)

20, 4 (20, 1 - 20, 7)

27, 2 (27, 1 – 27, 3)

1, 65 (1, 48 - 1, 82)

9

26, 3 (26, 0 - 26, 6)

17, 6 (17, 4 - 17, 8)

22, 1 (21, 9 – 22, 3)

1, 49 (1, 33 - 1, 68)

10

20, 2 (19, 8 - 20, 6)

16, 3 (16, 0 - 16, 6)

18, 3 (18, 1 – 18, 5)

1, 24 (1, 09 - 1, 39)

11

17, 0 (16, 6 - 17, 4)

11, 6 (11, 3 – 11, 9)

14, 4 (14, 2 – 14, 6)

1, 47 (1, 27 - 1, 67)

12

18, 1 (17, 7 - 18, 5)

11, 1 (10, 8 - 11, 4)

14, 7 (14, 5 – 14, 9)

1, 63 (1, 41 - 1, 85)

13

13, 5 (13, 2 - 13, 8)

9, 6 (9, 3 – 9, 9)

11, 6 (11, 4 – 11, 8)

1, 41 (1, 20 - 1, 62)

14

8, 8 (8, 5 – 9, 1)

7, 3 (7, 0 - 7, 6)

8, 1 (7, 9 - 8, 3)

1, 21 (1, 00 - 1, 42)

15

7, 6 (7, 4 - 7, 8)

7, 4 (7, 1 - 7, 7)

7, 5 (7, 4 - 7, 6)

1, 03 (0, 84 - 1, 22)

16

5, 9 (5, 7 - 6, 1)

6, 5 (6, 2 - 6, 8)

6, 2 (6, 1 - 6, 3)

0, 91 (0, 73 - 1, 09)

17

5, 6 (5, 3 - 5, 8)

6, 6 (6, 4 - 6, 8)

6, 1 (5, 9 - 6, 3)

0, 85 (0, 68 - 1, 02)

0-17

19, 6 (19, 5 - 19, 7)

12, 9 (12, 8 - 13, 0)

16, 4 (16, 3 - 16, 5)

1, 52 (1, 47 - 1, 57)

Prevalenza Non si è osservata una variazione significativa della prevalenza dei casi SNPIA nel periodo considerato; infatti si è passati da un valore di 56, 9 per mille nel 2000 ad un valore di 71, 1 per mille nel 2009 (p-value per trend = 0, 1368). Il valore della prevalenza è costante anche suddividendo la casistica per genere: per il genere maschile si passa da un valore di 71, 2 per mille nel 2000 ad un valore di 87, 4 nel 2009 (p-value per trend = 0, 0617), mentre per quello femminile si passa da un valore di 47, 3 per mille registrato nel 2000 ad un valore di 53, 7 nel 2009 (p-value per trend = 0, 4009). La tabella 4 descrive le prevalenze medie annue e i loro rapporti per genere (sex ratio), specifici per ogni anno di età, della coorte complessiva con i rispettivi intervalli di confidenza al 95%. Studiando le prevalenze di ognuno degli anni analizzati (Figura 2) si osservano, con il passare del tempo, due differenze nelle distribuzioni delle prevalenze specifiche per età. La prima è legata ad un valore di posizione delle distribuzioni: con il passare


286

P. STAGI - S. VICINI - S. MIMMI

del tempo, il valore più alto della distribuzione si registra su età sempre più avanzate. Dal 2000 al 2004 il valore maggiore tra le prevalenze specifiche per età si è registrato in corrispondenza degli otto anni; dal 2005 al 2009 il valore maggiore si registra a nove anni di età. In secondo luogo, con il passare del tempo, le prevalenze delle età più avanzate sono in continuo aumento, in particolare per le età dai 12 anni in poi. Inversamente, per le età pre-scolari, si è osservata una diminuzione del valore delle prevalenze. Mediamente, ogni anno, il servizio di Neuropsichiatria modenese ha avuto in carico 6.175 utenti, dei quali il 27, 0% (1.670 utenti) al primo contatto. Confrontando le prevalenze medie annue nei diversi distretti sanitari con il valore medio annuo del territorio dell’AUSL di Modena (Tabella 5 e Figura 4) è emerso che nei distretti pedemontani e collinari (distretti 5-7) la prevalenza è significativamente inferiore a quella media complessiva del SNPIA. Inversamente, le prevalenze dei distretti comprendenti le aree suburbane (distretti 1 e 3) e la città (distretto 4) sono significativamente più alte del valore medio complessivo.

Tabella 4. Prevalenze medie annue per età puntuali (Prevalenza e intervalli di confidenza al 95%). Età (anni)

Genere maschile

Genere femminile

Totale

M/F

0

12, 0 (11, 7 - 12, 3)

8, 5 (8, 2 - 8, 8)

10, 3 (10, 1 - 10, 5)

1, 41 (1, 21 - 1, 61)

1

18, 9 (18, 5 - 19, 3)

16, 2 (15, 8 - 16, 6)

17, 6 (17, 3 - 17, 8)

1, 17 (1, 04 - 1, 30)

2

23, 3 (23, 1 - 23, 5)

19, 1 (18, 6 - 19, 8)

21, 3 (21, 1 - 21, 5)

1, 22 (1, 09 - 1, 35)

3

39, 9 (39, 7 - 40, 1)

25, 6 (25, 1 – 26, 0)

33, 0 (32, 8 - 33, 2)

1, 56 (1, 42 - 1, 70)

4

66, 0 (65, 8 - 66, 2)

36, 1 (35, 6 - 36, 6)

51, 5 (51, 4 - 51, 6)

1, 83 (1, 70 - 1, 96)

5

89, 3 (88, 9 - 89, 7)

49, 2 (48, 9 - 49, 5)

69, 8 (69, 6 – 70, 0)

1, 82 (1, 70 - 1, 94)

6

104, 0 (103, 6 - 104, 4)

56, 2 (55, 7 - 56, 7)

80, 9 (80, 7 - 81, 1)

1, 85 (1, 74 - 1, 96)

7

118, 5 (117, 9 - 119, 1)

68, 5 (68, 0 - 69, 0)

94, 3 (94, 0 - 94, 6)

1, 73 (1, 64 - 1, 82)

8

123, 8 (123, 0 - 124, 6)

73, 0 (72, 4 - 73, 6)

99, 2 (98, 8 - 99, 6)

1, 70 (1, 61 - 1, 79)

9

120, 6 (119, 7 - 121, 5)

74, 0 (73, 2 - 74, 8)

98, 0 (97, 5 - 98, 5)

1, 63 (1, 54 - 1, 72)

10

110, 2 (109, 5 - 110, 9)

72, 7 (71, 8 - 73, 6)

92, 1 (91, 6 - 92, 6)

1, 52 (1, 43 - 1, 61)

11

102, 6 (101, 7 - 103, 5)

65, 5 (64, 6 - 66, 4)

84, 7 (84, 1 – 85, 3)

1, 57 (1, 48 - 1, 66)

12

94, 9 (94, 0 - 95, 8)

59, 5 (58, 4 - 60, 6)

77, 9 (77, 2 - 78, 6)

1, 59 (1, 50 - 1, 68)

13

84, 4 (83, 5 - 85, 3)

53, 5 (52, 6 - 54, 4)

69, 5 (68, 9 - 70, 1)

1, 58 (1, 48 - 1, 68)

14

74, 1 (73, 3 - 74, 9)

46, 8 (46, 0 - 47, 6)

60, 9 (60, 4 - 61, 4)

1, 58 (1, 48 - 1, 68)

15

63, 0 (62, 3 - 63, 7)

42, 2 (41, 3 - 43, 1)

53, 0 (52, 4 - 53, 6)

1, 49 (1, 38 - 1, 60)

16

49, 5 (48, 3 - 50, 7)

38, 1 (37, 2 – 39, 0)

44, 0 (43, 4 - 44, 6)

1, 30 (1, 20 - 1, 40)

17

39, 2 (37, 9 - 40, 5)

31, 3 (30, 7 – 31, 9)

35, 4 (34, 8 – 36, 0)

1, 25 (1, 14 - 1, 36)

0-17

73, 2 (73, 1 - 73, 3)

45, 7 (45, 6 - 45, 8)

59, 9 (59, 8 – 60, 0)

1, 60 (1, 58 - 1, 62)


287

ANALISI DELL’UTENZA AFFERITA AL SERVIZIO DI NEUROPSICHIATRIA

Figura 2. Prevalenze per 1000 minori residenti per età al contatto.

Tabella 5. Confronto tra prevalenza media annua nei diversi distretti con il valore medio annuo del servizio. DISTRETTO

1

2

3

4

5

6

7

Servizio NPIA

Prevalenza*1000 media annua

65, 3

62, 3

70, 8

80, 7

50, 0

41, 1

32, 7

59, 9

Confronto con il valore di Servizio NPIA

1, 09

1, 04

1, 18

1, 35

0, 84

0, 69

0, 55

1, 00

p - value Test-Z

0, 0349

0, 1719

<0, 0001

<0, 0001

<0, 0001

<0, 0001

<0, 0001

-

Nota: in grassetto le significatività statistiche. Commenti nel testo.

Figura 3. Tassi di prevalenza media annui per la codifica “Nulla di patologico” per 1.000 minori residenti.


288

P. STAGI - S. VICINI - S. MIMMI

Diagnosi In Tabella 6 sono descritte le dieci codifiche diagnostiche ICD-10 più frequenti al primo contatto con il servizio per il decennio considerato; il dato è suddiviso per genere. Le diagnosi più frequenti nei nuovi casi sono i disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio (F80), sia per la casistica complessiva, sia per i nuovi utenti di genere maschile, rispettivamente presenti nel 22, 3% dei casi e nel 24, 7%. Per il genere femminile, i disturbi più frequenti sono i disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche (F81), presenti nel 19, 9% dei casi. Questi due disturbi (F80 e F81) fanno conto del 43, 1% di tutte le diagnosi, e precisamente del 46, 1% nel genere maschile e del 38, 4% nel genere femminile. All’undicesimo posto si colloca la codifica “Nulla di patologico” che interessa il 2, 1% di tutte le codifiche diagnostiche. Nella Figura 4 sono riportati i tassi di prevalenza media annui per la codifica “Nulla di patologico” per 1.000 minori residenti nel territorio provinciale. Tali valori non modificano i valori di prevalenza trattati. Nel totale sono state formulate 16.763 codifiche diagnostiche ICD-10; pertanto le prime 10 codifiche corrispondono a 11.696, ovvero il 69,8% delle codifiche.

Tabella 6. Dieci diagnosi più frequenti dei nuovi casi – coorte complessiva. ICD10

DESCRIZIONE DIAGNOSI

Maschi N (%)

Femmine N (%)

Casi incidenti N (%)

F80

Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio

2.562 (24, 7%)

1.176 (18, 5%)

3.738 (22, 3%)

F81

Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche

2.215 (21, 4%)

1.269 (19, 9%)

3.484 (20, 8%)

F93

Sindromi e disturbi della sfera emozionale ad esordio tipicamente infantile

675 (6, 5%)

480 (7, 5%)

1.155 (6, 9%)

F98

Disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza

586 (5, 7%)

250 (3, 9%)

836 (5, 0%)

F92

Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale

400 (3, 9%)

159 (2, 5%)

559 (3, 3%)

F90

Sindromi ipercinetiche

432 (4, 2%)

109 (1, 7%)

541 (3, 2%)

F70

Ritardo mentale lieve

284 (2, 7%)

256 (4%)

540 (3, 2%)

F91

Disturbi della condotta

376 (3, 6%)

80 (1, 3%)

456 (2, 7%)

F43

Reazione a gravi stress e sindromi da disadattamento

211 (2, 0%)

176 (2, 8%)

387 (2, 3%)

Nulla di patologico

240 (2, 2%)

126 (2, 0%)

366 (2, 1%)


ANALISI DELL’UTENZA AFFERITA AL SERVIZIO DI NEUROPSICHIATRIA

289

Figura 4. Prevalenze medie annue dei distretti sanitari e valore medio annuo del servizio NPIA.

Conclusioni Nel decennio considerato si è assistito ad un significativo (p-value per trend <0, 001) decremento nel numero dei casi incidenti, ovvero del numero di nuovi casi/anno per 10.000 minori residenti nel territorio provinciale: il valore è passato da 18, 0 per mille abitanti residenti nel 2000 a 14, 6 per mille del 2009. La diminuzione risulta significativa sia per gli utenti di genere maschile (da 21, 6 per mille a 17, 8 per mille, p<0, 001), sia per quelli di genere femminile (da 14, 2 per mille a 11, 1 per mille, p<0, 001). Essa non è dovuta alla diminuzione dei valori assoluti dei nuovi utenti/anno, rimasti costanti nel decennio in esame, bensì ad un aumento della popolazione minorile residente nel territorio aziendale (tabella 2). Il “profilo di contatto” che si desume dall’analisi puntuale (ovvero per singolo anno d’età al momento del contatto con il SNPIA) dei casi incidenti mostra, del decennio esaminato, due “picchi”, a 5 e 7 anni. A tali picchi possono aver contribuito attività di screening, condivise con le istituzioni scolastiche, volte all’individuazione precoce dei disturbi specifici di linguaggio (ICD-10 F80) e di apprendimento (ICD-10 F81) che, come si evince dalla tabella 6, risultano le due codifiche diagnostiche prevalenti nel campione in esame. Mediamente, ogni anno, il SNPIA modenese ha avuto in carico 6.175 utenti, dei quali circa il 27 % (1.670 utenti) al primo contatto. Nel periodo in esame non si è osservata una variazione significativa della prevalenza dei casi in carico al SNPIA: si è passati dal 56, 9 per mille nel 2000 al 71, 1 per mille nel 2009 (p-value per trend=0, 1368), con un valore medio del 59, 9. Il valore della prevalenza è rimasto costante anche suddividendo la casistica per genere, con valori medi per mille di 73, 2 per i maschi e 45, 7 per le femmine (tabella 4). Analizzando le singole fasce d’età, emerge un utilizzo del servizio particolarmente elevato da parte degli utenti di sesso maschile, con un picco nel 2009 di circa 160 utenti su mille residenti per i maschi di 9 anni. Nella nostra casistica la prevalenza dei disturbi psicopatologici codificati con


290

P. STAGI - S. VICINI - S. MIMMI

l’ICD-10, che risente in modo trascurabile della codifica “Nulla di patologico” (tabella 6 e figura 3), risulta in età preadolescenziale e adolescenziale (10-14 anni) comparabile a quella riportata nello studio PrISMA (Frigerio et al., 2009) che, peraltro, fa riferimento al DSM-IV. Una ulteriore considerazione deriva dal raffronto delle prevalenze nelle aree urbane con quelle delle aree pedemontane e montane, significativamente inferiori (Tabella 5 e Figura 4). Questo dato non sembra essere influenzato dalla “densità assoluta dell’offerta”, cioè dal numero di servizi offerti per unità di popolazione residente, che è relativamente costante su tutto l’ambito aziendale. Riassunto Questo articolo propone l’analisi dell’incidenza e della prevalenza dei disturbi mentali codificati con l’ICD-10 tra i bambini e gli adolescenti afferiti al Servizio territoriale di NeuroPsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SNPIA) dell’AUSL di Modena nel decennio 2000-2009. I risultati hanno implicazioni per la pianificazione dei servizi di salute mentale e sono discussi in riferimento ai dati della ricerca corrente nel settore. Parole chiave Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza – Epidemiologia – Incidenza – Prevalenza.

Bibliografia Achenbach T.M. (1991), Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 profiles, Burlington VT, University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach T.M., Rescorla L.A. (2001), Manual for ASEBA school-age forms and profile, Burlington VT, University of Vermont. American Psychiatric Association (1994), DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., DC, APA, Washington. Cohen P., Cohen J., Brook J. (1993), An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence-II. Persistence of disorders, J. Child Psychol. Psychiatry, 34: 869-877. Costello E.J., Et Al. (1996), The Great Smoky Mountains Study of Youth: Goals, design, methods and the prevalence of DSM–III–R disorders, Arch. Gen. Psychiatry, 53: 1129-1136. Costello E.J., Egger H., Angold A. (2005), A 10-year update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden, J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry, 44(10): 972-86. Costello E.J., Egger H., Angold A. (2006), A 10-year update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental Epidemiology, J. Am. Acad. Child Adolesc, Psychiatry, 45(1): 8-25. Fonagy P. (1997), Evaluating the effectiveness of interventions in child psychiatry, Can. J. Psychiatry, 42(6): 584-594. Frigerio A., Vanzin L., Pastore V., Et Al. (2006), The Italian Preadolescent


ANALISI DELL’UTENZA AFFERITA AL SERVIZIO DI NEUROPSICHIATRIA

291

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 292-302

Linee guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali sui Disturbi Depressivi in età evolutiva: implementazione nella Regione Puglia Diagnosis-treatment-management guidelines of Depressive Disorders in childhood/adolescence: implementation in the Puglia Region Anna Presicci*, Ambrogio Aquilino**, Daniela Salvante**, Francesca Cannistra**, Anna Linda Lamanna*, Lucia Margari*

Summary The guidelines represent an instrument of the health regional policy to promote quality and uniformity of the health care. The Agency for the Regional Health Service of the Puglia region with the Italian Society of Childhood and Adolescence Neuropsichiatry has realized a project to verify the applicability of the Guidelines on diagnosis, treatment, and management of depressive disorders in childhood/adolescence. The experience has led to an increased social knowledge and to an increase of the diagnosis of depressive disorders. Moreover, some problem emerged, such as: inadequacy of neuropsychiatric services and of communication network between health operators, poor knowledge of the guidelines, and popular preconception of the psychiatric disorders. Key words Depressive Disorder – Dysthymic Disorder – Guide Lines – Guide Lines Implementation.

Introduzione Negli ultimi anni, la Medicina Basata sull’Evidenza, ha spinto alla elaborazione di linee guida specifiche per alcuni disturbi. Anche l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali della Regione Puglia (ARES) ha riconosciuto l’importanza delle linee guida, come strumento di politica sanitaria per la promozione della qualità e dell’uniformità dell’assistenza in tutto il territorio pugliese. Il razionale per l’elaborazione di linee guida per i disturbi depressivi in età evolutiva è stato rappresentato dalla relativa scarsità e non univocità delle evidenze scientifiche sulla fenomenologia e sul trattamento di tali disturbi in età evolutiva, dalla * U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università degli Studi di Bari. ** Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Regione Puglia.


LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE-GESTIONALI

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necessità di una precoce presa in carico di bambini/adolescenti affetti da tali disturbi per prevenire evoluzioni psicopatologiche in età adulta. Sono state elaborate “Linee Guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali sui disturbi depressivi in età evolutiva”, con i seguenti obiettivi: – sorveglianza dello sviluppo; – rilevamento degli indicatori di rischio depressivo; – riconoscimento, diagnosi e trattamento precoci; – miglioramento della rete operativa. Il progetto ha avuto inizio nel settembre 2003 e ha previsto due fasi: – Elaborazione delle Linee Guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali sui disturbi depressivi in età evolutiva, svolta a livello regionale e nazionale. – Implementazione delle Linee Guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali sui disturbi depressivi in età evolutiva, svolta a livello regionale. Elaborazione A livello regionale, sono stati istituiti: – Gruppo di Coordinamento (GC), costituito da rappresentanti dell’Università degli Studi di Bari e dell’ARES; si è occupato dei seguenti compiti: stesura del progetto, preparazione degli strumenti di analisi, elaborazione dei dati. – Gruppo di Lavoro (GL), costituito da rappresentanti della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) e dell’ARES; ha effettuato la ricerca bibliografica, ha elaborato le bozze e redatto la versione finale delle Linee Guida. – Board Scientifico Regionale (BSR): costituito da rappresentanti di società scientifiche, in particolare quelle della SINPIA, della Pediatria di Libera Scelta e della Medicina Generale; si è occupato di uniformare i differenti approcci culturali tra le società scientifiche e di definire punti condivisi sulla terminologia. Il GL, per la elaborazione, ha preso in considerazione le linee guida relative ai disturbi depressivi in età evolutiva maggiormente accreditate da parte della comunità scientifica internazionale e ha considerato anche le varie opinioni di esperti scientificamente qualificati e di rappresentanti internazionali sullo stato dell’arte di questi disturbi. Il GL ha elaborato inizialmente una bozza delle Linee Guida. Questa bozza è stata inviata al BSR. Sono stati effettuati numerosi incontri tra GC, GL e BSR. La bozza iniziale è stata integrata alla luce di tutte le considerazioni ed è stato redatto il documento finale: Linee Guida Diagnostiche-Terapeutiche-Gestionali sui disturbi depressivi in età evolutiva. Esse forniscono un up-date delle attuali conoscenze sui disturbi depressivi in età evolutiva e raccomandazioni basate su linee di evidenza per la diagnosi, trattamento e gestione di questi disturbi (Margari et al., 2004). Le linee guida regionali sono state destinate prevalentemente ai Pediatri di Libera Scelta (PLS) e ai Medici di Medicina Generale (MMG), i quali, operando all’interno del contesto in cui la malattia emerge e si sviluppa, hanno una migliore conoscenza dell’individuo, della sua storia e del sistema familiare e sociale.


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A. PRESICCI - A. AQUILINO - D. SALVANTE ET AL.

Le Linee Guida sono state presentate nell’ambito di una Consensus Conference (8 luglio 2004-Bari), alla presenza di un giudice della Corte dei Conti, un consulente legale, un rappresentante delle Associazioni dei Cittadini, un esperto esterno di neuropsichiatria infantile e di psichiatria. I partecipanti alla Consensus Conference hanno approvato le suddette Linee Guida nei loro contenuti. In data 17 novembre 2004, con Deliberazione ARES N. 123/2004, le Linee Guida diagnostiche terapeutiche-gestionali sui Disturbi Depressivi in età evolutiva sono state adottate a livello regionale. A livello nazionale, nel gennaio 2005, il Consiglio Direttivo (CD) della SINPIA ha istituito un gruppo di lavoro, definito “Gruppo Linee Guida Depressione”, che ha approfondito e revisionato le Linee Guida della Regione Puglia, allo scopo di adottarle a livello nazionale. Le Linee Guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali nazionali, approvate dal CD della SINPIA il 28 maggio 2007, sono rivolte a più destinatari: Neuropsichiatri Infantili, PLS, MMG, Psicologi, Psicoterapeuti, professionisti in altri settori della sanità e non, ma che sono coinvolti direttamente o indirettamente in pubblici servizi a contatto con bambini-adolescenti (es. insegnanti, terapisti, educatori, etc), operatori con responsabilità nella organizzazione dei servizi per bambini-adolescenti, familiari di pazienti affetti. È stato elaborato anche un libretto per i pazienti, le famiglie e gli insegnanti, che rappresenta una versione ridotta e divulgativa delle linee guida. Le linee guida nazionali sono state edite a stampa (Levi et al., 2008). Implementazione L’ARES e la SINPIA hanno realizzato un progetto per verificare l’applicabilità delle Linee Guida sui disturbi depressivi in età evolutiva nella Regione Puglia. Gli obiettivi principali di questa fase sono stati rappresentati dalla introduzione e dalla implementazione delle Linee Guida in U.O. territoriali, con realtà di organizzazione sanitaria diverse. L’introduzione e l’implementazione delle linee guida, hanno avuto lo scopo di: – orientare verso un uso razionale e uniforme delle risorse; – sviluppare la continuità tra ospedale e territorio; – minimizzare i costi; – diminuire le liste di attesa. Sono stati identificati 12 Distretti Pilota (DP), uno per ogni Azienda Sanitaria Locale (ASL). Per ogni DP è stato istituito un Board Aziendale (BA), composto da neuropsichiatra infantile, PLS, MMG, psichiatra, psicologo, con il compito di organizzare la diffusione delle linee guida, di monitorarne l’applicazione e misurarne gli esiti. Il GC ha effettuato lo Start Meeting e Seminari, durante i quali sono state presentate le Linee Guida e le fasi applicative delle stesse agli operatori dei DP. Il GC ha sintetizzato le raccomandazioni, organizzandole in 4 fasi: riconoscimento precoce, diagnosi, trattamento e gestione (All. 1). Per ciascuna raccomandazione,


LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE-GESTIONALI

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sono state elaborate delle “Schede per la rilevazione dei fattori di ostacolo all’applicazione delle singole raccomandazioni e relative proposte di intervento per l’età evolutiva”, per un totale di 10 Schede. In esse, per ogni gruppo di raccomandazioni, sono stati specificati fattori di ostacolo all’applicabilità della raccomandazione; è stato, inoltre, riservato uno spazio aperto per segnalare sia le motivazioni dei fattori di ostacolo indicati sia eventuali soluzioni praticabili (All. 2). Queste schede sono state inviate ai DP di ogni ASL e sono state compilate dai BA. L’Allegato 3 riporta i risultati delle schede, relativi ai dati complessivi dei 12 DP. Schematicamente, le maggiori criticità sono state rilevate dai DP delle ASL: BA4 (13.21%), TA1 (12.45%) e BA3 (10.19%). I fattori di ostacolo all’applicabilità delle linee guida globalmente hanno interessato tutte e quattro le fasi delle Linee Guida, dal riconoscimento precoce alla gestione e quelli più segnalati sono stati rappresentati da: – carenza di risorse umane (21.51%) – aspetti ambientali e culturali sfavorevoli (12.83%) – scarso livello di conoscenza delle raccomandazioni (10.94%) – complessità clinica (7.92%) – mancata percezione del disturbo da parte della famiglia e della scuola (7.55%) – problematiche inerenti ruoli e rapporti dei diversi operatori (6.79%) – carenze strumentali (6.04%) – inadeguate competenze e professionalità (5.66%). Nel 3.40% delle realtà indagate è stata segnalata una insufficiente chiarezza ed inadeguatezza delle raccomandazioni ai fini dell’applicabilità. In merito alle singoli fasi, le criticità specifiche più rilevanti sono state le seguenti: – Fase del riconoscimento: stigma legato alla patologia e alla figura del neuropsichiatra infantile; difficoltà nel riconoscimento dei segni d’allarme, a causa della fenomenologia atipica e variabile in età evolutiva; insufficiente conoscenza dei disturbi depressivi da parte dei pediatri. – Fase della diagnosi: assenza di strumenti diagnostici standardizzati e di attrezzature; frammentarietà dei servizi; lunghezza delle liste di attesa. – Fase del trattamento: assenza di psicologi con competenze in età evolutiva; tempi e spazi per la psicoterapia; prescrizione off label dei farmaci e problematiche medico-legali. – Fase della gestione: scarsa comunicazione tra PLS/MGG/neuropsichiatra infantile; carenza di servizi. Le soluzioni praticabili suggerite in modo variabile nei vari DP sono state: – sensibilizzazione sociale – educazione sanitaria nelle scuole – formazione dei medici – standardizzazione e ottimizzazione delle procedure – definizione standard operativi minimi e massimi – incremento della comunicazione tra PLS/MGG e neuropsichiatra infantile


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– rispetto di ruoli e competenze dei vari operatori coinvolti – supporto domiciliare alle famiglie – acquisto di strumenti diagnostici standardizzati. Le soluzioni suggerite da tutti i DP sono state rappresentate dalla creazione di U.O. di NPI con più figure professionali che possano rispondere ai reali bisogni. Sono stati effettuati numerosi incontri tra GC, BA, Direttori dei DP per un’analisi critica delle Schede e, alla luce delle criticità e delle soluzioni suggerite, sono stati modificati in itinere alcuni aspetti della operatività del progetto di implementazione delle Linee Guida. In particolare, sono stati realizzati dei seminari sui disturbi depressivi nelle scuole e in alcune ASL, per incrementare il livello delle conoscenze. Sono state create delle “Checklist di Screening”, per fasce di età, che prevedono una serie di sintomi di allarme sospetti di un disturbo depressivo, da fornire ai PLS/ MMG, per facilitare la fase del riconoscimento. È stata, inoltre, elaborata una “Scheda di rilevazione dati”, da inserire nella cartella dei PLS/MMG. In essa, i dati da rilevare, in modo sintetico e schematico, sono: familiarità per disturbi dell’umore, fattori di rischio pre-perinatali, anamnesi fisiologica e patologica, eventi di vita avversi. Quest’ultima proposta potrebbe facilitare lo scambio di informazione tra i vari operatori. Globalmente, si è assistito, nella realtà pugliese, ad un incremento delle diagnosi di disturbo depressivo. Attualmente, il progetto è in fase di esamina di tutte le fasi applicative, che saranno attentamente valutate, al fine del processo di revisione delle Linee Guida. Considerazioni conclusive Dalla elaborazione delle schede sono emerse rilevanti criticità legate alla situazione organizzativa e gestionale delle strutture e dei servizi deputati alla risposta assistenziale del territorio, allo scarso livello di conoscenza delle raccomandazioni e delle evidenze scientifiche da parte degli operatori e ai pregiudizi legati all’accettazione della diagnosi e/o del trattamento. Le criticità emergenti sono legate alla grave carenza di risorse umane e alle difficoltà nel creare una rete operativa che operi in sinergia per il benessere dei pazienti e delle loro famiglie. Tuttavia, grazie al lavoro svolto, è aumentato il livello delle conoscenze ed è incrementata la sensibilizzazione sociale. Anche se non è stata effettuata un’analisi statistica sul territorio, si può certamente affermare che il numero delle diagnosi di disturbi depressivi è aumentato. Questo potrebbe essere legato ad una maggiore reale incidenza oppure ad una maggiore presa di coscienza da parte delle famiglie e dei PLS/ MMG e/o ad una maggiore accuratezza nel procedimento diagnostico. L’esperienza nella Regione Puglia, che ha visto coinvolti operatori di multiple realtà, potrebbe rappresentare un’esperienza di modello operativo, migliorabile, ma applicabile in altre realtà regionali e a livello nazionale. La cooperazione tra “specialisti” nel settore della Sanità e “politici” avrebbe il fine di ottimizzare le risorse, per favorire


LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE-GESTIONALI

297

l’applicabilità di una Medicina Basata sull’Evidenza e per uniformare l’assistenza per patologie emergenti nella società moderna, quali i disturbi depressivi. Riassunto Le linee guida rappresentano uno strumento di politica regionale utile per la promozione della qualità e dell’uniformità dell’assistenza. L’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali della Regione Puglia e la Società di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza hanno realizzato un progetto per verificare l’applicabilità delle Linee Guida diagnostiche-terapeutiche-gestionali sui disturbi depressivi in età evolutiva nella Regione Puglia. L’esperienza effettuata ha portato ad una maggiore sensibilizzazione sociale del disturbo e ad un incremento reale delle diagnosi. Sono state, d’altro canto, rilevate importanti criticità legate alla carenza di strutture e servizi, alle difficoltà nel creare una rete operativa, allo scarso livello di conoscenza delle raccomandazioni e ai pregiudizi sociali legati all’accettazione delle cure. Parole chiave Disturbo depressivo – Disturbo distimico – Linee guida – Implementazione linee guida.

Bibliografia Margari L., Perniola T., Masi G., Zuddas A., Lozito V., Buttiglione M., Presicci A., Ventura P. (2004), Linee guida diagnostico-terapeutiche-gestionali sulla depressione per i pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale. http://www.arespuglia.it/upload/Linee/Guida/depressione/infantile.doc). Levi G., Margari L., Militerni R., Nardocci F. (Coordinatori), Fabrizi A., Masi G., Presicci A., Sogos C., Zuddas A. (Estensori), Linee Guida diagnostiche terapeutiche gestionali sui disturbi depressivi in età evolutiva, Padova, Piccin Nuova Libraria SpA, 2008.


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A. PRESICCI - A. AQUILINO - D. SALVANTE ET AL.

Allegato 1 Raccomandazioni riportate nelle “Schede di rilevazione dei fattori di ostacolo all’applicazione delle singole raccomandazioni e relativi interventi per l’età evolutiva” •

Fase del riconoscimento. 1. “I disturbi depressivi rappresentano disturbi ben definiti, comuni e ricorrenti in età evolutiva che richiedono un’attenzione immediata del pediatra e del neuropsichiatra infantile, i quali, pertanto devono riconoscere precocemente i primi segni, sintomi e sentimenti depressivi” (la raccomandazione). Fase della diagnosi. 2. “La diagnosi di DDM, DD e DB in età evolutiva richiede che siano rispettati i criteri della classificazione “zero to three” per la fascia di età tra 0-3 anni e del DSM-IV-TR per le età successive” (2ª raccomandazione). 3. “La diagnosi si basa sull’osservazione clinica del bambino-adolescente e sulle informazioni fornite da genitori, insegnanti ed altre figure di riferimento, anche con l’ausilio delle interviste e delle rating scales. Da tali informazioni devono risultare la presenza dei sintomi cardine del disturbo, l’età di esordio, la durata dei sintomi e, soprattutto, il grado di compromissione funzionale. In assenza di patologie associate, nessun altro test strumentale od ematochimico è routinariamente indicato per la diagnosi dei disturbi depressivi” (3ª - 5ª raccomandazione). 4. “La valutazione del bambino-adolescente deve sempre comprendere l’esame medico generale e la valutazione clinica neuropsichiatrica infantile; deve sempre includere la valutazione diagnostica della presenza di eventuali patologie associate sia neuropsichiche sia mediche generali” (4ª raccomandazione). Fase del trattamento. 5. “I clinici coinvolti nell’assistenza dei bambini-adolescenti con disturbi depressivi devono riconoscere la natura cronica del disturbo. Pertanto devono prendere in carico il paziente e la famiglia, mettere a punto un programma di intervento adeguato, pianificando, insieme alla famiglia, le strategie terapeutiche più opportune” (6ª raccomandazione). 6. “Sono pochi i trattamenti sicuri ed efficaci disponibili per il trattamento dei Disturbi Depressivi nei bambini e negli adolescenti. Il trattamento di prima scelta nel trattamento dei Disturbi Depressivi nei bambini e adolescenti è la psicoterapia” (7ª - 8ª raccomandazione). 7. “Disturbi depressivi non adeguatamente trattati hanno maggiore possibilità di cronicizzare; inoltre, gli effetti immediati sulla qualità della vita del bambino o dell’adolescente possono determinare in età evolutiva una interferenza sullo sviluppo successivo. Pertanto, in alcuni casi (resistenza/indisponibilità alla psicoterapia, gravità della sintomatologia, elevato rischio suicidiario) deve essere considerata la possibilità di una farmacoterapia” (9ª raccomandazione). 8. “I farmaci antidepressivi devono essere usati con cautela in età pediatrica. La prescrizione di un qualsiasi farmaco dovrebbe iniziare con la minima quantità compatibile con una buona Compliance, al fine di ridurre il rischio di overdose. Nelle fasi iniziali del trattamento, sono necessari controlli ravvicinati. I farmaci, inoltre, non


LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE-GESTIONALI

299

devono essere sospesi bruscamente e senza il consenso dello specialista neuropsichiatra infantile” (11ª - 12ª - 13ª raccomandazione). 9. “L’utilizzazione dei nuovi antidepressivi in età evolutiva è attualmente limitata dalla scarsezza di dati disponibili sulla loro efficacia e sicurezza. Sebbene allo stato attuale non siano disponibili studi diretti comparati con altri farmaci antidepressivi, gli gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sembrano dimostrare di avere una efficacia maggiore rispetto al placebo nel trattamento della depressione in bambini e adolescenti. Tuttavia, la maggior parte degli SSRI sono stati approvati per il trattamento della depressione nei pazienti adulti, ma non nei bambini o negli adolescenti. I dati sulla età evolutiva sono ancora relativamente scarsi, e questo porta ad avere cautela nell’uso degli SSRI, che dovrebbero essere usati solo in condizioni di sicurezza e da mani esperte. Il farmaco che, in un rapporto rischio-beneficio, appare il più favorevole nella sua azione antidepressiva (anche sulla base delle maggiori evidenze della letteratura scientifica) è la fluoxetina, che dovrebbe quindi essere considerato l’SSRI di prima scelta. La sertralina potrebbe rappresentare il farmaco di seconda scelta. L’EMEA ha portato a termine una revisione su due classi di farmaci antidepressivi: SSRI e inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI). Ha concluso che gli SSRI e SNRI non dovrebbero essere impiegati nei bambini e negli adolescenti, salvo per le indicazioni approvate. Tuttavia, un medico può talora, sulla base della necessità cliniche individuali di un bambino o di un adolescente, impiegare questi farmaci nel trattamento della depressione o dell’ansia. In questi casi, i pazienti devono essere strettamente monitorati per la possibile comparsa di comportamenti suicidari, autolesionismo o ostilità, in modo particolare all’inizio del trattamento. Gli antidepressivi triciclici (particolarmente desimipramina e imipramina) non dovrebbero essere mai usati nei bambini e negli adolescenti in considerazione della letalità di una overdose, della possibilità di morte improvvisa inspiegabile (verosimilmente correlata a problemi di conduzione cardiaca) e della disponibilità di trattamenti più sicuri e più facili da monitorare” (14ª - 15ª - 17ª - 18ª raccomandazione). Fase della gestione. 10. “La diagnosi e le indicazioni dei trattamenti sono di pertinenza specialistica neuropsichiatrica infantile. Il medico di medicina generale e il pediatra di famiglia hanno il compito di individuare i segni e i sintomi indicativi per la diagnosi, al fine di inviare il paziente ad una valutazione specialistica neuropsichiatrica infantile, e in seguito, monitorare gli eventuali effetti collaterali dei farmaci, seguire l’andamento clinico, intervenire tempestivamente, rinviando nuovamente il paziente allo specialista in caso di recidiva” (19ª raccomandazione).


300

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Allegato 2 Scheda di rilevazione dei fattori di ostacolo all’applicazione delle singole raccomandazioni e relativi interventi per l’età evolutiva RACCOMANDAZIONE (specificata) A. Fattori di ostacolo all’applicabilità della raccomandazione (N.B. È possibile dare più da 1 risposta) ‰ Presenza di problematiche inerenti ruoli e rapporti dei diversi operatori ‰ Inadeguata organizzazione degli orari di lavoro ‰ Inadeguata gestione delle agende di prenotazione visite ‰ Inadeguata distribuzione dei carichi di lavoro ‰ Carenza di risorse umane ‰ Carenze strumentali ‰ Carenze finanziarie ‰ Insufficiente supporto e coordinamento locale per l’attuazione delle L.G. ‰ Inadeguate competenze e professionalità ‰ Complessità clinica ‰ Insufficiente chiarezza ed inadeguatezza delle raccomandazioni per una corretta applicazione delle L.G. ‰ Scarso livello di conoscenza della raccomandazione e/o delle evidenze che la supportano, da parte dei professionisti sanitari ‰ Mancata percezione del disturbo da parte di paziente, famiglia e scuola ‰ Aspetti “ambientali” e culturali sfavorevoli ‰ Altro (specificare) B. Specificare le motivazioni dei fattori di ostacolo indicati C. Eventuali soluzioni praticabili


4

1

0

1

4

0

0

4

2. Inadeguata organizzazione degli orari di lavoro

3. Inadeguata gestione delle agende di prenotazione visite

4. Inadeguata distribuzione dei carichi di lavoro

5. Carenza di risorse umane

6. Carenze strumentali

7. Carenze finanziarie

8. Insufficiente supporto e coordinamento locale per lâ&#x20AC;&#x2122;attuazione delle L.G.

3

5

0

6

0

0

0

0

Barletta

Andria

1. Presenza di problematiche inerenti ruoli e rapporti dei diversi operatori.

BA/2

BA/1

1

1

8

10

0

0

0

0

Altamura

BA/3

0

0

3

3

0

1

1

1

Mola di Bari

BA/4

1

0

0

5

0

0

0

3

Conversano

BA/5

0

1

2

4

4

0

0

1

Martano

LE/1

1

0

0

2

0

0

0

2

Maglie

LE/2

0

0

0

0

0

0

0

0

SanSevero

FG/1

0

2

0

4

0

0

0

0

Manfredonia

FG/2

AZIENDE SANITARIE (E RELATIVO DISTRETTO)

Allegato 3

2

1

1

5

1

1

0

1

ex INAM dist.1

FG/3

1

0

1

4

0

0

0

0

Francavilla

BR/1

0

0

1

10

1

0

1

6

Massacra

TA/1

4.91%

3.77%

6.04%

21.51%

2.64%

0.75%

1.13%

6.79%

TOTALE

LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE-GESTIONALI

301


1

8, 68%

0

3

1

0

3

9.81%

11. Insufficiente chiarezza ed inadeguatezza delle raccomandazioni per una corretta applicazione delle L.G.

12. Scarso livello di conoscenza della raccomandazione e/o delle evidenze che la supportano, da parte dei professionisti sanitari

13. Mancata percezione del disturbo da parte di paziente, famiglia e scuola

14. Aspetti “ambientali” e culturali sfavorevoli

15. Altro

3

0

0

1

3

3

10. Complessità clinica

1

2

9. Inadeguate competenze e professionalità

10, 19%

0

1

1

4

0

1

0

13, 21%

0

8

4

4

6

2

2

8, 68%

3

1

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0

3

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3

3

2

1

0

3

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0

4

3

5

1

3

1

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0

0

0

0

0

0

0

3, 77%

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0

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0

1

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0

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1

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0

5

1

4

1

3

0

100.00%

4.15%

12.83%

7.55%

10.94%

3.40%

7.92%

5.66%

302 A. PRESICCI - A. AQUILINO - D. SALVANTE ET AL.


Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 303-313

303

Presa in carico terapeutica e riabilitazione psichiatrica in età evolutiva Therapeutic project and psychiatric rehabilitation in childhood Giancarlo Rigon*

Summary Scientific literature shows that psychiatric rehabilitation is a topic extensively handled in adult psychiatry while it has never been a specific subject in child and adolescent psychiatry.This difference is discussed on the basis of these elements: the closedown of psychiatric hospitals and special schools in Italy; the developmental potentialities which characterize childhood and adolescence. In case of mental illness in these ages, we have to refer to impairment instead of disability, according to WHO definitions, and this is the reason why therapy and not rehabilitation has always been the answer. Today psychiatric rehabilitation is required in some cases. The primary importance of a good and deep relationship between the patient and the therapist is stressed. Psychiatric rehabilitation must keep its roots in the interpersonal relationship and must remain strictly connected with therapeutic work. Key words Psychiatric rehabilitation – Psychosocial rehabilitation – Psychiatric therapy – Child psychiatry – Adolescence psychiatry.

Il termine riabilitazione implica quello di deficit. La neuropsichiatria infantile sin dalla sua origine si è occupata di bambini con deficit neuromotori, sensoriali, del linguaggio e delle funzioni cognitive, acquisendo esperienza e competenze e sviluppando tecniche specifiche sofisticate. Ancora oggi la riabilitazione in questi ambiti rappresenta un tema sistematicamente affrontato nelle riviste scientifiche di settore, dove ad essa è riservata spesso una parte delle pubblicazioni, come accade per Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. La riabilitazione psichiatrica, nei termini in cui essa è definita in psichiatria generale, non ha invece mai rappresentato uno specifico argomento di trattazione in psichiatria dell’età evolutiva. Ne è conferma l’assenza pressoché assoluta di contributi in letteratura1. Solo recentemente il tema della riabilitazione viene trattato nel caso di * 1

Psichiatra e Neuropsichiatra Infantile. Responsabile della Sezione Psichiatria della SINPIA.

Ricercando le voci “psychiatric rehabilitation” e “psychosocial rehabilitation” in tutte le annate del Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ( JAACAP) si rintraccia un solo articolo pubblicato nel 2002, intitolato “Post traumatic stress disorder among adolescents heartquake victims in Taiwan”. Altrettanto vale per le riviste italiane: dal 2005 ad oggi si rintraccia un


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disturbi psichiatrici gravi che si presentano in età evolutiva (Carratelli e Santacroce, 2007). In psichiatria degli adulti, al contrario, il tema della riabilitazione psichiatrica è un argomento sistematicamente affrontato nei manuali (Ferrara e Germano, 2002); è una voce che compare nei dizionari specialistici, vecchi e nuovi, dove non c’è però riferimento all’età evolutiva né nell’indice, né nel contenuto dei testi dedicati alla riabilitazione in età adulta (Hinsie e Campbell, 1979; Barbato, 2007); è un tema a cui sono dedicati manuali (Ba, 2003). Inoltre, vi sono anche alcune riviste specificamente dedicate all’argomento, come ad esempio lo Psychosocial Rehabilitation Journal o la Rivista di Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale. Che ragione possiamo darci di una tale diversità? Confrontare il percorso di deistituzionalizzazione realizzato nel campo della psichiatria degli adulti e in quello dell’età evolutiva, ci aiuterà a dare qualche risposta. La pratica della riabilitazione psichiatrica, infatti, nasce e si definisce all’interno del processo di deistituzionalizzazione. Sino alla metà degli anni ’60 del secolo scorso la riabilitazione psichiatrica è stata al margine della clinica, senza riferimento nei manuali di psichiatria; potremmo dire che viveva allora la condizione che vive oggi nel campo della psichiatria dell’età evolutiva. Merita ricordare una particolarità, che sembra però essere una caratteristica di alcune trasformazioni che ha attraversato la psichiatria. Nel primo contributo sul tema della riabilitazione psichiatrica, apparso nel 1966 per mano di F. J. Braceland (1970), si dice che gli psichiatri impegnati nell’esercito americano e inglese, durante l’ultimo conflitto mondiale, avevano ricevuto indicazioni per favorire il recupero e la reintegrazione dei soggetti con disturbi psichiatrici nelle attività militari o paramilitari invece che indirizzarli verso il ricovero asilare allora caratteristico dell’assistenza psichiatrica. Fu dunque la situazione bellica a indurre un cambiamento in ambito psichiatrico che, grazie anche ad altre condizioni e ragioni, avrebbe portato rinnovamenti ben più ampi nel processo di deistituzionalizzazione. Su questa linea si pone anche la nascita delle comunità terapeutiche, l’altro grande passaggio verso la deistituzionalizzazione dei pazienti psichiatrici; anche in questo caso furono le osservazioni condotte da Bion e Rickman nel corso della seconda guerra mondiale, lavorando con i soldati ricoverati, osservazioni successivamente approfondite e teorizzate da Tom Main che subentrò a Bion nella direzione della sezione psichiatrica dell’ospedale di Northfield, a realizzare quelle pratiche e quelle solo lavoro intitolato esplicitamente alla riabilitazione, che è discussa in questo caso in confronto alla psicoterapia (Capozzi e Diomede, 2005). I fascicoli pubblicati nel secondo semestre del 2010 di due fra le più prestigiose riviste di psichiatria generale, come il British Journal of Psychiatry e l’American Journal of Psychiatry, non riportano alcun articolo dedicato a questo argomento, in realtà neppure in relazione agli adulti; ma per gli adulti, come si dirà, esistono diverse riviste specificamente dedicate all’argomento. Da notare che il termine “riabilitazione “ non compare nel Trattato di psichiatria del bambino e del’adolescente curato da Rutter; e che non compare neppure nella sezione dedicata alla psichiatria dell’età evolutiva dei trattati di psichiatria generale.


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strutture per le quali lo stesso Tom Main coniò il termine di Comunità Terapeutiche. Furono altre esperienze collegate ai tragici eventi della seconda guerra mondiale, in particolare quelle dei campi di prigionia e di sterminio, a spingere Tosquelles a teorizzare la psicoterapia istituzionale e Bettelheim a fondare la Ortogenic School. Il processo di deistituzionalizzazione psichiatrica, passando attraverso varie esperienze, in particolare quella appena ricordata delle comunità terapeutiche in Gran Bretagna e in Francia, trovò la sua espressione più piena in Italia, con l’abolizione delle scuole speciali nel 1977 e il ribaltamento della logica assistenziale dall’ospedale psichiatrico alla comunità con la Legge 180 del 1978. Questa prospettiva dell’inserimento nel tessuto della comunità ha dovuto fare i conti, oltre che con resistenze interne alle istituzioni – ospedale o scuole che fossero – anche con comunità divenute poco accoglienti in ragione dei cambiamenti sociali a cui la società occidentale è andata incontro. Ferrara e Germano (op. cit., pag. 3793) sottolineano questo aspetto ricordando come alcuni autori usino “ il termine ‘comunità scomparsa’ per indicare il declino dell’attaccamento delle persone ai gruppi primari e l’allentamento dei legami personali per gli effetti disgreganti della industrializzazione dell’urbanizzazione, oppure ‘comunità liberata’ per indicare con un termine ambiguamente positivo costituita da legami dispersi, anche con la parentela, in scarsa relazione con la base geografica, il cui connettivo si fonda sui rapporti intrattenuti attraverso il telefono e l’insieme dei mezzi di comunicazione”. Questi Autori ricordano come sia “in questa situazione che si fa strada il paradigma della riabilitazione psicosociale, legato alla presenza nella comunità di pazienti che hanno scarse risorse personali e che hanno necessità di supporti più o meno permanenti. Accanto alle terapie più familiari al medico e allo psicoterapeuta, si consolidano esperienze di intervento psicosociale in cui i rapporti esclusivi fra malattia e sistema della cura risultano sfumati e assume maggiore importanza la dimensione sociale della cura. È ormai evidente che l’obiettivo della riabilitazione deve travalicare il singolo soggetto ammalato e comprendere il suo ambiente: l’integrazione sociale implica la nozione di reciprocità”. Quanto ora citato a proposito della psichiatria adulti, vale nell’infanzia sia per il processo di chiusura delle scuole e degli istituti speciali sia per l’integrazione di questi bambini nelle scuole normali e nelle comunità di provenienza. Abbiamo dunque una stessa situazione di partenza ed un medesimo obiettivo di integrazione sociale che accomuna, sul finire degli anni ‘60, la psichiatria degli adulti e quella dell’età evolutiva. Il percorso sarà però diverso e anche distante per le due discipline, e i punti di ricongiungimento che possiamo riscontrare oggi mantengono caratteristiche differenti per le due aree. Una prima importante differenza riguarda i tempi di realizzazione della chiusura delle strutture speciali. “La psichiatria infantile, a partire dai primi anni ’70, ha concretizzato l’impegno anti istituzionale – che sarà anche l’asse portante della Legge 180 – chiudendo tutte le strutture speciali e ponendo il contesto di vita del bambino e dell’adolescente al centro della nuova organizzazione dei Servizi. Più lento e faticoso


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è stato al riguardo il percorso della Psichiatria adulti” (Costa, 2002). Non c’è dubbio che la lentezza registrata in psichiatria adulti, tale da richiedere nel 1997, a ben 30 anni di distanza dalla Legge 180, un secondo provvedimento legislativo per imporre la chiusura dei manicomi, aveva radici diverse: le forti resistenze interne al sistema medico e amministrativo, il fatto che gli ospedali psichiatrici erano numerosi e numerosi i pazienti da ricollocare; ma è altrettanto vero che intervennero anche pesanti difficoltà relative all’inserimento lavorativo (e quindi sociale) e al rientro in famiglia dei soggetti ospedalizzati. Fu il confronto con queste difficoltà che impose agli psichiatri una attenzione e un impegno particolare da dedicare allo studio dei meccanismi della esclusione/ inclusione sociale che coinvolgevano le competenze e le capacità del soggetto, e reciprocamente, la disponibilità e le dinamiche del contesto sociale e della famiglia. È l’impegno su questi due fronti, individuale e sociale, che ha fatto crescere la riabilitazione psichiatrica, precisandone gli obiettivi e le metodiche. Ed è questo doppio versante di attenzione e di lavoro che ritroviamo nelle varie definizioni che di essa sono state date. Nel Dizionario di Psichiatria (1970) di Hinsie e Campbell, leggiamo infatti che “La riabilitazione è un complesso di interventi medici, psicologici, pedagogici, sociali volti a reintegrare una persona handicappata in una situazione in cui possa fare il miglior uso delle sue capacità residue in un contesto sociale il più normale possibile”. Ferrara e Germano (2002) scrivono: “Secondo una delle definizioni correnti, la riabilitazione consiste in trattamenti che aiutano i pazienti psichiatrici cronici ad acquisire le abilità fisiche, emozionali ed intellettuali necessarie per vivere, apprendere e lavorare nel loro particolare ambiente di vita”. Tutti gli Autori sottolineano inoltre come l’espressione “riabilitazione psicosociale” tenda ormai a sostituire quella di “riabilitazione psichiatrica” per evidenziare l’intreccio fra la dimensione individuale e quella comunitaria. Presupposto delle definizioni riportate sono le condizioni di cronicità e di disabilità e di handicap, definite secondo i criteri dell’OMS, che devono caratterizzare le persone coinvolte nei programmi di riabilitazione psichiatrica. Come vedremo, questo è un punto che differenzia profondamente la psichiatria adulti da quella dell’età evolutiva. Come noto, l’OMS distingue: 1. Malattia: la condizione fisica o mentale percepita come deviazione dallo stato di salute normale e descrivibile in termini di sintomi e segni. 2. Menomazione: qualsiasi perdita o anormalità a carico di strutture o funzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche. 3. Disabilità: qualsiasi limitazione o perdita (conseguente a una menomazione) della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano. La disabilità rappresenta l’oggettivazione della menomazione e come tale riflette disturbi a livello della persona. La disabilità si riferisce a capacità funzionali estrinsecate attraverso atti e comportamenti che per generale consenso costituiscono aspetti essenziali della vita di ogni giorno. 4. Handicap: condizione di svantaggio vissuta da una determinata persona in


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conseguenza di una menomazione o di una disabilità che limita o impedisce la possibilità di ricoprire il ruolo normalmente proprio a quella persona (in base all’età, al sesso e ai fattori socio-culturali). Esso rappresenta la socializzazione di una menomazione o di una disabilità e come tale riflette le conseguenze – culturali, sociali, economiche e ambientali – che per l’individuo derivano dalla presenza della menomazione e della disabilità. Lo svantaggio deriva dalla diminuzione o dalla perdita delle capacità di conformarsi alle aspettative o alle norme proprie dell’universo che circonda l’individuo. Nella riabilitazione psichiatrica sono rintracciabili due approcci, quello “tecnologico” e quello “strategico” (Barbato, op. cit. pag. 951): il primo caratterizzato da una attenzione prioritaria all’individuo, alle sue competenze sociali e capacità lavorative; il secondo orientato all’interazione individuo-ambiente. Queste due visioni si riflettono anche nei modelli teorici di riferimento e nelle relative tecniche di intervento: all’approccio tecnologico è riconducibile il modello “Social Skill Training” di Liberman (1997), Anthony (2003), Farkas (1992); al secondo, quello proposto da Ciompi (1987), mentre il modello di Spivak (1987) si può collocare a ponte tra i due precedenti. La riabilitazione ha così conquistato nel tempo un posto importante, che in qualche momento storico è stato prioritario nella pratica psichiatrica, ed è passata da “quarta branca della pratica medica” (Hinsie e Campbell, op. cit., pag. 646) a parte integrante delle terapia. Qualunque sia l’approccio di riferimento, tutti gli autori, e tutti coloro che si occupano di riabilitazione, concordano sull’importanza primaria che la qualità della relazione fra il paziente e il professionista riveste nel processo riabilitativo. In particolare Gabriella Ba (op. cit., pag. 17) sottolinea come “parlare di strumenti e tecniche in riabilitazione richiede un rimando alla psichiatria come scienza dell’uomo, della sua esistenza e quindi alla cultura, alla storia, alla persona. … La tecnica è inadeguata, infatti, ed è ovvio che lo sia, a cogliere la persona nella sua complessità”. Un punto di vista pienamente condivisibile, tanto che questa visione del rapporto fra dimensione clinica e dimensione esistenziale è stata recentemente proposta da chi scrive a proposito della diagnosi in psichiatria infantile (Rigon, 2010). Se riferiamo all’età evolutiva quanto sin qui esposto relativamente alla psichiatria degli adulti, possiamo cogliere alcune differenze di rilievo. Le condizioni di disabilità e di handicap descritte sopra sono quelle che in età evolutiva si rintracciano nei nostri casi di disabilità neuromotoria sensoriale o psichica, per i quali interveniamo infatti in senso riabilitativo sia sul soggetto che sull’ambiente scolastico, famigliare e sociale in senso lato. Di particolare importanza per il discorso che stiamo qui sviluppando, è questo secondo tipo di lavoro, relativo alla socializzazione. Mentre sotto questo profilo in psichiatria degli adulti è centrale l’inserimento nel lavoro, nel caso dei bambini e degli adolescenti questa centralità è rappresentata dalla scuola. Con la chiusura della scuole speciali e l’inserimento dei bambini disabili nella scuola di tutti, sanciti per legge nel 1977, la scuola veniva a rappresentare il concreto,


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quotidiano contesto di vita normale, dove i bambini esercitavano ed apprendevano le competenze sociali a stare con gli altri, e questo riguardava sia i bambini disabili che quelli normali, e i loro genitori. La promozione delle competenze sociali e cognitive veniva dunque trattata in termini educativi e si trovava di fatto strettamente intrecciata al processo di integrazione sociale che, come detto, riguardava, sia i bambini che gli adulti. Per questa ragione la socializzazione non è mai divenuta fonte di specifiche tecniche riabilitative sanitarie; essa era vista infatti come un compito educativo e come tale assegnata alla scuola, che usufruiva per questo del supporto esterno dei servizi di neuropsichiatria infantile. Per quel che riguarda le competenze sociali e cognitive dei singoli, nel caso dei bambini e degli adolescenti, al contrario di quanto avviene nel caso degli adulti, potevamo contare per il lavoro riabilitativo e per quello educativo, sulle potenzialità evolutive, che una volta liberate dal blocco e dalla regressione indotti dall’isolamento in strutture speciali, rappresentarono in effetti uno dei punti di forza del processo di integrazione. Altro aspetto che ha differenziato il processo di integrazione dei bambini e degli adolescenti da quello dei pazienti psichiatrici adulti, è rappresentato dalla maggiore facilità con cui le famiglie dei bambini disabili li hanno riaccolti e la maggiore facilità con cui i genitori dei bambini normali hanno accettato la presenza di chi è diverso nella classe dei propri figli. Certo non sono mancate aperte opposizioni e resistenze più o meno nascoste, ma sicuramente, il percorso di integrazione è stato più semplice in questo caso che non in quello degli adulti. Guardando alla situazione di oggi, si può dire che se è pur vero che nel nostro Paese l’integrazione scolastica e sociale dei bambini disabili è un dato acquisito, è altrettanto vero che essa soffre da tempo delle conseguenze di essere diventata sempre più spesso una prassi burocratica, e per conseguenza l’inserimento di un bambino disabile non riesce più a stimolare la ricerca di occasioni e strumenti per migliorare la condizione di tutti, come era nelle ambizioni di questo processo di integrazione. Le cose stanno diversamente per quel che riguarda i bambini e gli adolescenti che soffrono di disturbi psichiatrici e questo per due ragioni: una inerente la patologia e l’altra che deriva dal fatto che le esigenze di risposte qualificate per i disturbi psicopatologici in età evolutiva si sono potute apprezzare soltanto ad un certo momento del processo di integrazione dei minori disabili. Riguardo al primo punto, si deve ricordare infatti che nei bambini e negli adolescenti che presentano un disturbo psicopatologico il danno alle funzioni prodotto dalla malattia in maniera diretta sulle capacità relazionali e cognitive del soggetto e indirettamente sulle capacità di comprensione e di accettazione da parte dell’ambiente, generalmente si realizza nel lungo termine. Riferendoci alla definizione dell’OMS, ci troviamo solitamente di fronte ad una “Menomazione”, che di per sé può avere carattere transitorio, e non ad una disabilità e al conseguente handicap. Per queste ragioni, in questi casi, piuttosto che interventi riabilitativi mettiamo in campo il massimo del potenziale terapeutico di cui disponiamo, ivi compreso l’intervento di


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educatori e infermieri; e anche l’attenzione rivolta alla ripresa dell’attività scolastica e delle relazioni sociali ha un carattere riparativo terapeutico, con valore di prevenzione rispetto alla cronicizzazione. Sappiamo che mantenere alti gli obiettivi dell’intervento ha un positivo effetto di stimolo verso il paziente e la sua famiglia, a condizione di non rappresentarsi e di non proporre obbiettivi irrealistici; per questa ragione nei casi di patologia psichiatrica l’obiettivo della guarigione piuttosto che quello della riabilitazione può mobilizzare fiducia e speranza che rappresentano risorse a sostegno del processo terapeutico. L’impegno richiesto per la chiusura delle scuole speciali e l’inserimento dei disabili nelle scuole normali fu tale che solo a distanza di anni dall’avvio del processo di deistituzionalizzazione fu possibile per i Servizi di neuropsichiatria infantile e per le Amministrazioni locali dedicare l’attenzione dovuta anche ai bambini e agli adolescenti con gravi disturbi psicopatologici. A Bologna, la dimostrazione concreta di questa attenzione si tradusse nella attivazione nel Gennaio del 1997 di una struttura terapeutica denominata “Centro Diurno Semiresidenziale per adolescenti con gravi disturbi psicopatologici”. In un libro di imminente pubblicazione (Cocever, Rigon, Zucchi, 2011) viene presentata e discussa l’esperienza condotta in questa struttura. Le ragioni che portarono a progettare questa struttura e le sue finalità sono così descritte: “Tra le ragioni che hanno spinto alla costruzione del progetto, sta senza dubbio al primo posto la necessità di rafforzare i servizi territoriali di neuropsichiatria infantile, dotandoli di uno strumento terapeutico che fosse al contempo specifico per i disturbi psicopatologici e capace di potenziare l’efficacia terapeutica degli interventi. […] Questa duplice esigenza, fondata sul riconoscimento dell’esistenza della sofferenza psichica dei bambini, degli adolescenti e delle loro famiglie, era sentita da tempo. Si può certamente dire che mentre tale riconoscimento, e per conseguenza la sua specificità e differenza rispetto all’handicap, era scontato in ambito specialistico, ciò non era sempre compreso o accettato a livello sociale ed istituzionale. […] La costituzione di questo Centro Diurno dimostra che questa differenza fra disturbo psicopatologico ed handicap è stata ora intesa sia dagli organismi amministrativi locali (Comune e Regione che hanno materialmente contribuito all’avvio del progetto) sia dal Servizio Sanitario Nazionale che lo gestisce direttamente attraverso l’USL. Questo salto di qualità nella programmazione e nella gestione dei servizi sanitari e sociali esprime evidentemente anche un significativo salto di qualità sul piano culturale: si può ora davvero pensare che i disturbi di comportamento o di apprendimento dei bambini e degli adolescenti non siano più visti soltanto come la conseguenza di una insufficiente dotazione intellettiva o di una mancanza di educazione, oppure, più semplicemente, come dei “capricci”, ma piuttosto come il segnale di un malessere psichico a cui va dato ascolto e risposta. […] L’esigenza più sopra richiamata relativa alla necessità di rafforzare l’efficacia terapeutica degli interventi territoriali, ci ha portato a pensare ad una struttura “ad alta densità terapeutica” (Rigon G., 2011). Va ricordato che l’esigenza di supporti specialistici di questo tipo per il servizio territoriale era avvertita da tempo; risale al 1986 la nostra prima segnalazione di


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questo tipo (Rigon, Martelli, Nardocci, 1986; Loperfido, Rigon, Martelli, 1986). Occorsero dunque più di dieci anni per arrivare a concretizzare questa idea. Una volta avviato il Centro Semiresidenziale, fu poi più facile arricchire il Servizio territoriale di NPIA di un’altra struttura specificamente dedicata alle situazioni psichiatriche urgenti e gravi. A distanza di tre anni, nel 2000, fu infatti attivato il “Day Hospital di psichiatria e psicoterapia dell’età evolutiva”, con collocazione ospedaliera (Costa, 2011). Grazie alla attivazione di queste strutture il Servizio ha potuto fornire risposte più mirate e appropriate alla psicopatologia grave, anche quando si presenta con i caratteri dell’urgenza. Come esposto più sopra, la risposta a queste situazioni gravi (episodi deliranti acuti, depressione, tentati suicidi), è stata data in termini di terapia intensiva, sia farmacologica che psicoterapica individuale, famigliare, istituzionale. Si può aggiungere che quanto più grave si presentava il quadro clinico tanto più intensivo era il trattamento terapeutico messo in atto. L’ambizione terapeutica caratterizza anche il lavoro che gli educatori che operano in queste strutture svolgono nella vita quotidiana dei ragazzi, dentro e fuori del Day Hospital e del Centro Semiresidenziale. Anche in questo tipo di intervento la relazione interpersonale rimane l’asse portante di questi interventi; considerati dal punto di vista dei fattori terapeutici, il riferimento che li caratterizza è quello della esperienza emozionale correttiva (Alexander, 1946), e della identificazione con l’educatore/ educatrice come oggetto reale esterno e come rappresentazione idealizzata”. Le argomentazioni e le esperienze sin qui presentate ci portano a dire che nei casi di patologia psichiatrica che si presentano nell’infanzia e nell’adolescenza, c’è necessità di interventi terapeutici qualificati e intensivi piuttosto che di riabilitazione. Volendo considerare la terapia cognitiva e quella cognitivo comportamentale, almeno per un certo aspetto, interventi di tipo riabilitativo, la letteratura più qualificata, li considera di non provata efficacia; Chris Hollis (2008) ad esempio, nel Trattato curato da Rutter, sostiene che mentre negli adulti la terapia cognitivo comportamentale ha dato qualche risultato, “rimane da stabilire se [essa] sia altrettanto efficace con i pazienti più giovani o con quelli che presentano in maniera predominante sintomi negativi” (pag. 752). Nei casi di schizofrenia in età evolutiva, viene invece segnalata l’efficacia, e dunque l’importanza, di un intervento terapeutico-riabilitativo che va sotto il nome di ‘Cognitive Remediation’ (Greenwood, Landau, Wykes, 2005; Wykes, Reeder, Williams et al., 2000), teso ad “arrestare o ad invertire il deterioramento cognitivo relativo alla attenzione, alla concentrazione e alla memoria di lavoro, che si associa ai sintomi negativi e all’esito in senso deficitario della schizofrenia” (Chris Hollis, 2008). È indubbio che nella patologia psichiatrica che si manifesta in età evolutiva si vengono ponendo sempre più chiaramente esigenze di interventi con carattere più esplicitamente riabilitativo, come quello ora citato nel caso della schizofrenia. A me pare che rimanga peraltro confermato che la riabilitazione, in questo campo, debba rimane strettamente connessa e intrecciata con il lavoro terapeutico. Terapia e riabilitazione dinamicamente orientata, fondata cioè sulla relazione interpersonale, hanno


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anche un grande valore preventivo rispetto alla cronicizzazione o alle distorsioni evolutive (Capozzi e Diomede, 2005; Fabrizi, 1997; Martelli, 2006). E con questi problemi ci stiamo misurando. Riassunto L’analisi della letteratura internazionale mostra che il tema della riabilitazione psichiatrica è ampiamente affrontato in psichiatria degli adulti mentre non ha mai rappresentato uno specifico argomento di trattazione in psichiatria dell’età evolutiva. Di questa diversità vengono discusse le ragioni storiche collegate al processo di deistituzionalizzazione e quelle riferibili alle potenzialità evolutive che caratterizzano l’infanzia e l’adolescenza. La patologia psichiatrica in età evolutiva è sempre stata affrontata in termini di terapia piuttosto che di riabilitazione, considerato che in questi casi si può parlare di menomazione e non di disabilità, secondo la definizione OMS. Oggi si vengono ponendo sempre più chiaramente esigenze di interventi con carattere riabilitativo. Viene rimarcata l’importanza primaria che la qualità della relazione fra il paziente e il professionista riveste nel processo riabilitativo. La riabilitazione psichiatrica deve mantenersi fondata sulla relazione interpersonale e deve rimanere strettamente intrecciata con il lavoro terapeutico. Parole chiave Riabilitazione psichiatrica – Riabilitazione psicosociale – Terapia psichiatrica – Psichiatria infantile – Psichiatria dell’adolescenza.

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Inserimenti residenziali e semiresidenziali da parte di un servizio territoriale di salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza Residential and daycare referrals from a community-based child and adolescent mental health and rehabilitation service Sofia Panarello*, Stefano Palazzi*, Elena Bruni*, Dina Benetti*, Manuela Colombari*, Franca Emanuelli*, Patrizia Folegani*, Elisabetta Manfredini*, Isabella Merlin*, Gloria Soavi*, Ernesto Stoppa*, Dora Suglia*, Lorenza Zeriola*, Elisabetta Zucchini*

Summary Patients admitted to residential and day care often remain under the clinical and financial responsibility of the referring community services. In 2009, Ferrara virtual outpatient unit included 17 males and 3 females in 14 different centres. Checklist data were collected from socio-demographic information (family, origin, class, urbanization, sex – acronym Focus) and clinical records (diagnostic formulation, ICD-10, C-GAS, admission’s circumstances, drug history, ongoing course, educational-therapeutic plan, admission duration, additional assistance, current symtoms, complications and discharge arrangements). Administrative data were also noted, such as the distinction in social vs health-funded service users, the age and diagnostic mix of the admitting centre, total and emergency beds or placements available, the provision of medical or nurse assistance, accreditation vs autorization status, and distance from users’ homes. Finally, for each patient, clinical outcome and care appropriateness were measured through two 6-value Likert ordinal scales. Results show that the residential and day-care centres offer reflects social care and child protection needs. However, most patients also present health needs. When a mental health symptom or behaviour appears, either due to a pre-existent autism or a new anxious-depressive episode, the residential and day-care centres call each patient’s community service tens or hundreds kilometers away. That may possibly explain why our community child psychiatrists have rated the centres’ overall care as better in efficiency than in clinical appropriateness. Key words CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Service) – Residential care – Daycare – Appropriateness – Service quality.

* Smria/Uonpia Ausl & Università di Ferrara, Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (Ospedale San Giorgio), Ferrara.


INSERIMENTI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI

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Introduzione Nonostante la necessità di valutare il fabbisogno di una popolazione locale, in letteratura si trovano meno frequentemente articoli in cui la popolazione è reclutata in base al territorio di residenza (Frigerio et al, 2009), piuttosto che lavori realizzati su casistiche, anche ampie, di determinate strutture o centri (Smith e Berney, 2006; Healy e Fitzgerald, 2000; Calton e Arcelus, 2003). I primi sono studi multicentrici e, come il presente, più complessi da realizzare. Un vantaggio è che abbiamo potuto scegliere come criterio guida l’appropriatezza a vari livelli: dalla scelta terapeutica alle cure erogate, all’offerta complessiva da parte del servizio sanitario. Secondo una definizione internazionale, le prestazioni sono appropriate se, oltre ad essere efficaci, sono erogate a soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestività e di continuità necessarie a garantirne effettivamente l’utilità (Biblioteca Medica Virtuale, 2005). Affinché gli inserimenti in centri residenziali e semiresidenziali per gli utenti di salute mentale dell’infanzia-adolescenza risultino efficaci e le scelte terapeutiche adeguate, oltre alle variabili cliniche, è necessario monitorare indicatori socio-sanitari generali che sono fondamentali per valutare l’esito dell’intervento, quali il supporto sociale disponibile, la motivazione dell’utente e della famiglia e la distanza del centro dalla località di residenza. Nella routine clinica tutto ciò viene apprezzato globalmente dal referente di ciascun caso. Cumulando l’esperienza di più clinici del medesimo territorio si ha una prospettiva epidemiologica community-based che consente di fotografare i bisogni dell’utenza, valutare l’efficacia di questo tipo di intervento e progettare nuove soluzioni terapeutiche. Questo studio descrive la totalità dei minori della provincia di Ferrara inseriti nell’arco di nove mesi in strutture residenziali (R) e semiresidenziali (SR) in carico al Servizio territoriale di salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza (Smria). L’analisi di costo collaterale agli obiettivi dello studio non è inclusa in questo lavoro. Al di là dell’audit dei ricoveri programmati del servizio territoriale considerato è sembrato quindi rilevante includere le variabili socio-demografiche, diagnosticofunzionali e terapeutiche relative all’inserimento, nonché valutare l’appropriatezza relativa di ciascun inserimento per verificare se le necessità dell’utenza fossero soddisfatte. Soggetti e metodi Smria è la Struttura complessa dell’Azienda Unità Sanitaria Locale (Ausl) di Ferrara che si occupa di Salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza nell’ambito del Dipartimento assistenziale integrato di salute mentale e dipendenze patologiche. La complessità operativa di Smria si articola in gruppi professionali, team funzionali ed équipe territoriali organizzati come Unità operativa di Neuropsichiatria infanziaadolescenza (Uonpia) del Sistema sanitario regionale l’Emilia-Romagna. Non vi sono letti di Neuropsichiatria infanzia-adolescenza.


316

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Per verifiche sistematiche dell’andamento clinico di pazienti distanti sono necessari strumenti metodologici semplici, efficaci e validi non ancora condivisi regionalmente. Ci si è quindi dotati di una metodologia adattata in parte sulle esperienze del secondo Autore nel sistema sanitario britannico che condivide le medesime finalità di collaborazione tra pubblico e privato. I criteri di inclusione per la selezione del campione sono stati 1) presa in carico clinico-finanziaria da parte di Smria/Uonpia e 2) inserimento in struttura residenziale (R) o semiresidenziale (SR) nel periodo gennaio-settembre 2009 (o parte di tale periodo). Sono esclusi i ricoveri pediatrici o di neuropsichiatria in altre province e i casi di tutela minorile a totale carico dei servizi sociali (Comuni, Aziende di Servizi alla Persona e – in parte del territorio – Servizi Sociali con deleghe all’Ausl). Non si è fatta alcuna esclusione di genere sessuale né riguardo alla diagnosi. Il lavoro si è inserito in quelle che sono (e dovrebbero essere) le normali procedure di controllo clinico dei pazienti inseriti in strutture. La raccolta dei dati è stata organizzata con l’utilizzo di una griglia di verifica clinica, suddivisa in a) sezione paziente e b) sezione struttura. La sezione paziente riporta i dati demografici dell’utente, distanza della struttura dal comune di residenza, diagnosi (con codice ICD-10 e formulazione descrittiva), data di ammissione e di dimissione, causa e scopo di ammissione, presenza di un supplemento di assistenza o meno rispetto a quello previsto dalla legge, condizioni cliniche attuali e note comportamentali rilevanti in ambito psicopatologico (episodi di aggressività, di fughe, di furti, di autolesionismo, di tentativi di suicidio), terapia farmacologica, programma terapeutico, piano educativo, piano di dimissione, classificazione degli utenti in portatori prevalentemente di disabilità o di psicopatologia secondo i canoni locali (correlato al tipo di finanziamento dell’inserimento: rispettivamente a carico del bilancio sociale assegnato ai Comuni e sanitario assegnato all’Ausl). La sezione struttura rileva se R o SR, la tipologia (comunità educativa, socio-riabilitativa), ubicazione, fascia d’età accolta, capienza in posti, riserva per le emergenze, presenza di medico e infermiere e per quanto, stato di accreditamento o autorizzazione al funzionamento. Le informazioni sono state compilate da un laureando (prima Autrice) in accordo con il neuropsichiatra o psicologo referente di ciascun caso (rimanenti Autori). Si sono effettuate riunioni presso le strutture partecipando a incontri di valutazione multidisciplinare con i servizi di Cure Primarie e i genitori. I dati delle cartelle sono stai integrati da colloqui telefonici con i responsabili delle strutture e dalle informazioni dei siti internet della Regione e dei Centri. Le diagnosi sono state codificate secondo l’ICD-10, nonostante i limiti nelle diagnosi differenziali (Mellsop et al., 2007). L’autonomia globale era valutata da 1 a 100 punti con la C-GAS, Children’s Global Assessment Scale. Punteggi nominali erano applicati alle variabili sociodemografiche con acronimo Focus: Famiglia (ovvero lo stato di convivenza, se tradizionale o meno), Origine geografica della famiglia, Ceto (inteso come status socio-economico, includendo la scolarizzazione e la professione di ciascun familiare e il tenore dell’abitazione), Urbanizzazione del comune di residenza e Sesso.


INSERIMENTI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI

317

Infine due scale tipo Likert misuravano, rispettivamente, l’appropriatezza e l’andamento relativo a ciascun paziente. Entro ovvi limiti, tali giudizi misurano l’esito clinico percepito dei casi inseriti nelle strutture del reparto virtuale del servizio territoriale (Trochim, 2006): 1) Appropriatezza dell’inserimento in struttura attribuendo, in condivisione con il referente clinico inviante, un punteggio numerico da 1 a 6 a ogni paziente; tale giudizio si basa su vari parametri quali-quantitativi, come le fasce d’età e patologie prevalenti tra gli utenti della struttura, gli aspetti logistici, il clima relazionale (happiness), la formazione e la competenza degli operatori della struttura percepita dai referenti clinici del paziente, la proporzione tra attività di trattamento-riabilitazione e attività riempitive, nonché l’adeguatezza dei servizi offerti. 2) Andamento clinico dell’utente nel periodo d’inserimento, sempre espresso in condivisione con il referente clinico inviante, e sempre da 1 a 6 per ciascun paziente; il punteggio integra la percezione del cambiamento di salute mentale e di benessere globale del paziente. L’informazione è stata ordinata in fogli di calcolo per consentirne sia l’ispezione visiva sia per il computo di statistiche descrittive. Da uno spreadsheet madre contenente tutti i dati si sono ottenute griglie tematiche per ulteriori analisi quali-quantitative su documenti di testo. Come indicatori di distribuzione si sono usate media e mediana, quest’ultima per le variabili nominali e le dimensioni di tempo e distanza in quanto meno sensibile ai valori estremi e più efficace nel trasmettere la percezione di come vanno le cose tipicamente in un campione poco numeroso. Per l’analisi comparativa si è applicato un test non parametrico per verificare la significatività statistica delle differenze osservate: il Test di Wilcoxon, o somma dei ranghi, che valuta se gruppi indipendenti abbiano differenti distribuzioni per una determinata variabile. Risultati Nel periodo considerato si contano 20 inserimenti a carico di Smria/Uonpia distribuiti in 7 strutture semiresidenziali (SR) socio-riabilitative, 3 residenziali (R) socioriabilitative e 4 R in comunità educative. Il numero mediano di posti per le strutture R è 8 e per quelle SR è 25, solo in due strutture sono disponibili posti riservati alle emergenze. Un’unica struttura offre la disponibilità di un infermiere giorno e notte, 5 non hanno alcuna disponibilità medico-infermieristica riferendosi agli specialisti invianti o ai medici di base. Otto hanno coperture orarie fisse quotidianamente. Si è rilevato che, ad eccezione di uno, tutti gli inserimenti risultano in strutture private con finanziamento a carico del Servizio Sanitario Regionale. In 4 casi il contributo economico è condiviso con i servizi sociali. Delle strutture private 7 dichiarano di essere accreditate e 6 autorizzate. Il quadro relativo alle strutture è presentato in Tabella 1.


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Tabella 1. Caratteristiche delle strutture. R/SR = Residenziale/SemiResidenziale. Tipologia. Accreditata/Autorizzata. Posti totali e in emergenza. Età ammesse e presenza di Assistenza medicoinfermieristica. L’elenco nominativo delle strutture è disponibile su richiesta. Struttura

R/SR

Provincia

A

R

FE

B

R

C

Tipo

Accr/ Autor

Posti

Posti in emergenza

Età utenti

Assistenza sanitaria

comunità educativa

Autor

10

1

11 -17

no

VE

comunità educativa

Accr

8

no

<10

no

R

VE

socio-riabilitativa

Autor

8

no

13-18

Medico 3 ore die

D

R

FC

socio-riabilitativa

Accr

8

2

14-60

Inferm. 1 ora die

E

R

BO

comunità educativa

Autor

6

no

<18

no

F

R

PD

comunità educativa

Accr

5

no

12-18

no

G

R

RN

socio-riabilitativa

Accr

52

no

14-18

24 ore su 24

H

SR

FE

socio-riabilitativa

Accr

19

no

16-54

Inferm. 1 ora die

I

SR

FE

socio-riabilitativa

Accr

14

no

14-65

no

L

SR

FE

socio-riabilitativa

Autor

25

no

16-65

Inferm. 1 ora die

M

SR

FE

socio-riabilitativa

Autor

25

no.

14-65

Inferm. 1 ora die

N

SR

FE

socio-riabilitativa

Autor

25

no

18-60

Inferm. 1 ora die

O

SR

FE

socio-riabilitativa

Accr

25

no

18-60

Inferm. 1 ora die

P

SR

FE

socio-riabilitativa

Autor

18

no

18-65

Inferm. 1 ora die

La distanza delle strutture dal comune di residenza dei pazienti R suggerisce una carenza locale di strutture (mediana 98, 5 km). Solo un paziente R è ospitato nella provincia di residenza. Gli inserimenti SR sono tutti nella provincia di residenza (mediana 7, 5 km), ma ricevono giudizi negativi di appropriatezza in 6 casi. I rimanenti 4 inserimenti SR rispondono ai bisogni di tutela ma non a quelli clinicosanitari. Gli inserimenti R ottengono giudizi positivi per l’appropriatezza in 7 casi su 10. Invece, accogliendo tutte le strutture SR e una R una fascia d’età dai 14 ai 65 anni, vi si osserva minor tendenza al miglioramento clinico (n.s.) e un livello di appropriatezza inferiore (p < 0, 05) rispetto alle rimanenti strutture R riservate ai minori. I dati sono riepilogati in Tabella 2.


INSERIMENTI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI

319

Considerando i 20 ragazzi nello specifico, la maggioranza è di genere maschile: 17 maschi e 3 femmine. L’età è compresa tra i 9 e i 18 non ancora compiuti. Rappresentano una prevalenza del 2 per mille della popolazione 9-17 anni della provincia di Ferrara. Riguardo alla variabile F, famiglia, per la maggior parte risulta critica in quanto è la struttura stessa in 10 casi a essere individuata come la loro convivenza principale. In 6 casi si registra una convivenza familiare tradizionale (con buoni rapporti con le famiglie dei nonni), in 1 la famiglia è di fatto (con pochi rapporti con le famiglie dei nonni) e in 1 la situazione è descritta allarmante. In 2 casi è riportata monoparentalità. Analizzando l’origine geografica dei genitori (variabile O) i risultati indicano la preminenza di casi locali e 2 casi provenienti da paesi stranieri. Riguardo alla variabile C (ceto, inteso come status socio-economico di un nucleo familiare espresso dalla media tra punteggi di scolarizzazione e di professione di ciascun componente e dal tenore complessivo dell’abitazione) in 12 casi il reddito risulta basso e la scolarità dei genitori non va oltre la scuola media inferiore. I dati sull’urbanizzazione (variabile U) indicano che 9 ragazzi su 20 provengono da una residenza di tipo rurale, riflettendo la distribuzione della popolazione locale. Le caratteristiche cliniche si presentano eterogenee (Tabella 3): 7 hanno una problematica psicopatologica, 1 problemi di neurodisabilità e 12 casi comorbilità tra neurodisabilità e psicopatologia. Le diagnosi comprendono disturbi pervasivi dello sviluppo (n=7), ritardo mentale (10), problemi organici come la paralisi cerebrale infantile e l’epilessia (7), disturbi psicotici (4), del comportamento (4) e di personalità (3), disturbi dell’umore (1), d’ansia (3), disturbi d’attaccamento (1) e della comunicazione (3). I fattori ambientali e le problematiche familiari giocano un ruolo chiave nelle formulazioni diagnostiche (Tabella 3), quale disturbo mentale di un genitore (n=4) e grave discordia in famiglia tra adulti (4). In 9 casi vi è una sola problematica familiare e in 4 almeno 2. In 2 casi si aggiungono emigrazione e avvenimenti di vita gravemente critici. La C-GAS mostra come 12 pazienti vengano classificati utenti gravi, molto gravi o estremi, mentre 7 hanno problemi evidenti e 1 ha alcuni problemi. I motivi che portano agli inserimenti R o SR sono la necessità di un ambiente altamente strutturato e personalizzato (n=10), l’incapacità genitoriale di gestione del ragazzo (10), la problematica comportamentale (4), il controllo degli impulsi (3), l’incapacità scolastica a gestire il ragazzo (2). Gli scopi dell’inserimento comprendono, quindi, l’offerta di attività strutturate (9), la possibilità di incrementare le autonomie (7), normalizzare i comportamenti inadeguati (5), incrementare il controllo di episodi di disagio acuto, allucinazioni, stati di tensione, angoscia (4), interiorizzare le regole sociali (3), assicurare l’aderenza alla terapia farmacologica (3), garantire la continuità scolastica (3), offrire un ambiente educativo-protettivo (3), favorire la socializzazione e l’integrazione (3) e l’apprendimento di tecniche lavorative (1). L’andamento clinico (Tabelle 2 e 3) risulta prevalentemente positivo (n=15), soprattutto per gli inserimenti R. Tra le note cliniche più rilevanti vi sono episodi oppositivi, aggressivi e ossessivi (8), precedenti inserimenti in altre strutture (6),


320

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comportamenti auto- (2) ed etero-aggressivi (5), comportamenti impulsivi o di tipo antisociale, come fughe o furti (3), alterato comportamento alimentare (2), perdita acuta di funzioni adattative precedentemente acquisite (1 caso). In 15 degli inserimenti analizzati il rapporto operatore-paziente è stato incrementato ad 1:1 rispetto allo standard di 1 educatore ogni 3 minori. I principali obiettivi terapeutici rilevati sono: favorire le relazioni e offrire occasioni di socializzazione (9), incrementare le autonomie (8), potenziare le capacità comunicative (8) con vari mezzi (comunicazione aumentativa alternativa, mediatore linguistico), perfezionare le abilità motorie e pratiche (7), ampliare le competenze e gli interessi cognitivi (6), aumentare i tempi di attenzione (6), attenuare i problemi comportamentali (6), perseguire la frequenza scolastica (6), potenziare il livello di adattamento svolgendo attività strutturate (5), effettuare con continuità la psicoterapia (5), interiorizzare le regole sociali (4), aderire alla terapia farmacologica (3), incrementare il controllo degli impulsi (3), mantenere le autonomie raggiunte (2), gestire i sintomi deliranti (2). Il piano educativo, invece, mette in pratica le proposte del programma terapeutico. Tra le più frequenti spicca lo svolgimento di attività strutturate cognitive e/o manuali (15), le attività occupazionali (8), l’attività motoria (13 casi), lo sviluppo di capacità comunicative, la logopedia e la comunicazione verbale (8), le uscite socializzanti e lo svolgimento di piccoli acquisti (7), la cura del sé e l’igiene personale (7) e la frequenza scolastica (6), il blocco dei comportamenti inadeguati tramite richiamo verbale (4), il rispetto dei tempi d’attesa e delle regole sociali (4), la strutturazione dei momenti di relax (3), la stimolazione alla socializzazione e l’interiorizzazione di adeguate modalità di relazione con l’altro (2), il trattamento educativo-riabilitativo presso centro esterno (1), il mantenimento di una adeguata condotta alimentare (2), il controllo sfinterico diurno con condizionamenti e orari (1), il contenimento dell’iperattività in ambiente delimitato con attività strutturate (1). La prevalenza della terapia farmacologica nei programmi terapeutici degli utenti di queste strutture è alta (65%, ovvero 8 R e 5 SR), come confermano anche altri studi (Gadow, 1997). Nei 13 casi con psicofarmaci, quelli più assunti sono gli anticonvulsivanti (11 su 13), i neurolettici (9), le benzodiazepine (3), gli antidepressivi (1) e il carbolitio (1). I farmaci più somministrati ai pazienti R sono i neurolettici (7 su 8) e gli anticonvulsivanti (6), poi le benzodiazepine (2) e gli antidepressivi (1); per i pazienti SR invece sono gli anticonvulsivanti (5 su 5), i neurolettici (2), le benzodiazepine (1) e il carbolitio (1). Il piano terapeutico include spesso la polifarmacoterapia (8 su 13 in terapia farmacologica), più per i pazienti R (5) che per i SR (3). Si evidenzia per i pazienti R un’assunzione prevalente di neurolettici (5) e anticonvulsivanti (5), di antidepressivi (1) e di benzodiazepine (1); questi dati differiscono da altri studi (Connor et al, 1997) solamente nell’uso degli anticolinergici, poiché nella nostra casistica attuale non vengono usati in nessun caso mentre dallo studio citato emerge che questi farmaci vengono utilizzati allo stesso livello degli anticonvulsivanti. Prendendo in considerazione i pazienti SR sottoposti a polifarmacoterapia (3) la prescrizione prevalente è quella degli anticonvulsivanti (5), poi delle benzodiazepine (2) e dei neurolettici (1).


321

INSERIMENTI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI

Facendo riferimento alla storia clinica passata risulta che 5 soggetti (25%) non abbiano mai assunto farmaci specifici per la patologia neuropsichiatrica; mentre in altri studi di popolazioni simili la percentuale di soggetti che non ha mai assunto terapia farmacologica si abbassa al 10% (Connor et al, 1997). Della parte di campione che nel corso della vita è stato sottoposto a terapia farmacologica risulta che 3 pazienti abbiano assunto un solo farmaco mentre 12 ne abbiano assunto più di uno; questi ultimi dati corrispondono alla situazione globale della casistica in altri studi (Connor et al, 1997; Connor et al, 1998). I farmaci più utilizzati nelle terapie precedenti risultano essere i neurolettici (27 volte), poi seguono gli anticonvulsivanti (13) e le benzodiazepine (13), gli antidepressivi (5), i derivati antistaminici ipnoinducenti (4), un anticolinergico (orfenadrina) e un agonista colinergico (piracetam). Rispetto al piano di dimissione e alla durata dell’inserimento si osserva che per 12 ragazzi su 20 si prevede a 18 anni il passaggio alla rete (o semplicemente il bilancio) dei servizi dell’età adulta. La mediana della durata degli inserimenti alla data di rilevazione è 640 giorni. In 4 casi la dimissione dalla struttura R avviene dopo la stabilizzazione-risoluzione del quadro clinico con lo scopo di inserire il soggetto in una struttura più vicina all’ambiente familiare (in 3 casi passaggio a struttura SR, in 1 caso inserimento in struttura R con parte della famiglia); solo in 2 casi la dimissione avviene per ricongiungimento col nucleo familiare, in uno per richiesta dei genitori affidatari, nell’altro per incompatibilità delle linee educative genitoriali con quelle della struttura in cui era inserito il ragazzo. Una dimissione è avvenuta a causa di comportamenti aggressivi eterodiretti ed un’altra per conclamata inadeguatezza della struttura al caso e inserimento in una comunità maggiormente appropriata ai bisogni specifici del ragazzo.

Tabella 2. Confronto pazienti in Residenze e Semiresidenze relativamente all’andamento clinico e all’appropriatezza dell’inserimento (v. testo per definizioni). Semiresidenziali

Residenziali

ID pz

And.clin.

Appr.

ID pz

And.clin.

Appr.

15

4

3

3

5

4

20

4

4

1

5

5

14

5

2

6

5

5

18

4

3

11

5

5

12

5

4

2

4

3

8

3

4

4

6

6

5

3

2

19

2

2

16

6

3

7

5

6

13

2

2

17

4

2

10

4

4

9

6

4

Mediana

4

3

Mediana

5

4, 5


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Tabella 3. Caratteristiche dei pazienti relativamente al fondo di attribuzione della spesa d’inserimento, il giudizio di disabilità o psicopatologia, le codifiche diagnostiche secondo l’ICD-10, il livello di autonomia (nella scala 1-100 del C-GAS) e la positività dell’andamento clinico (scala 1-6).

ID

Fondo San. o Soc.

Disabiltà vs. Psicopatol.

ICD-10

C-GAS

Andamento clinico

1

san+ soc

Psi

F91.3; Z41.2; Z11.2

41

5

2

san

Psi

F23.1; F70; Z71.1

22

4

3

san

Dis+Psi

F71; F84.4; G40.4; Z30.1

22

5

4

san

Dis+Psi

F29; F84.0; G40

50

6

5

san

Dis

F72; G40.9; G80; G81.1; Z43.1

20

3

6

san+ soc

Psi

F60.2; Z11.2; Z68.2

50

5

7

san+ soc

Psi

F34.1; F40.1; Z 20.2; Z51.2

70

5

8

san

Dis+Psi

F84.0; G40.6

10

3

9

san

Dis+Psi

F70.1; F80.2

30

6

10

san

Dis+Psi

F84.0; F72

1

4

11

san

Psi

F91.3; F42.8; F92.8; F21; Z11.2

50

5

12

san

Dis+Psi

F84.4

22

5

13

san

Dis+Psi

F 90.00; F70.1; G11.0; G40.3; Z20.1; Z30.1

20

2

14

san

Dis+Psi

F84.0; F72

15

5

15

san

Dis+Psi

F84.9; F71; G93.4; Z51.2

20

4

16

san

Psi

F60.31; Z43.1; F80.1; F91.3

41

6

17

san + soc

Psi

F89; F29

23

4

18

san

Dis+Psi

Q90; F72; F93.0; Z62.1

41

4

19

san

Psi

F60; F84.9; Z21.1

41

2

20

san

Dis+Psi

G80.3; Z11.2; F80; F94.1

10

4

Discussione e conclusioni In questo territorio, senza contare gli inserimenti a carico esclusivo dei servizi sociali, la prevalenza di inserimenti di salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza arriva al 5 per mille della popolazione 14-17 anni. Può stupire che 20 ragazzi risultino inseriti in 14 strutture diverse (7 R e 7 SR). Più della metà (8) non sono riservate ai minori, occupandosi di riabilitazione a lungo termine e di casi gravi ad andamento cronico. Realtà di questo tipo non facilitano una prospettiva di riduzione degli inserimenti protratti. Questa tipologia di pazienti, infatti, subisce un frequente ritardo nella dimissione per una combinazione di fattori, tra cui la mancanza di assistenza adeguata al di fuori della struttura, l’insufficiente supporto clinico disponibile e la mancanza di un collocamento di tipo educativo adeguato ai bisogni (Watts,


INSERIMENTI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI

323

Richold, Berney, 2000). I dati sulle distanze confermano la carenza di servizi, soprattutto per le strutture R. Le strutture SR, invece, sono presenti nel territorio ma non soddisfano adeguatamente le necessità degli utenti, come si deduce dalla valutazione dell’appropriatezza. Per quanto riguarda l’accreditamento, le definizioni sono differenti e si riferiscono alle leggi regionali locali (in Emilia-Romagna DGR 514/2009). Le direttive regionali definiscono le caratteristiche e le funzioni delle strutture, distinguendo quelli per i disabili a carico sociale e quelli riservati al disagio psichico a carico sanitario. Questo lavoro, però, fa emergere il problema clinico della comorbilità psicopatologica nei minori disabili (Borthwick-Duffy, 1994). Effettivamente, più frequentemente delle altre, queste famiglie vanno incontro a problematiche importanti, esprimibili come doppia diagnosi, che rendono maggiormente richiesto l’inserimento in strutture (McIntyre, Blacher, Baker, 2002). Il minore inserito in una struttura per disabili si trova a essere spesso l’unico appartenente alla propria fascia d’età (la maggior parte dell’utenza appartiene a fasce d’età ben più elevate) ed è inserito frequentemente insieme a utenti con compromissione funzionale più avanzato. Gli operatori cercano di creare un percorso differenziato e distaccato da quello di tutti gli altri per soddisfare le esigenze del caso. In caso di inserimento in una struttura per minori con disagio psicosociale, anche un unico disabile neuropsichico richiede l’attivazione di percorsi diversi da quelli degli altri utenti. La generalizzabilità dei risultati è ovviamente limitata, oltre che dalle caratteristiche amministrative del territorio, anche dal case-mix del momento. Non sorprendentemente si tratta di adolescenti maschi, in condizioni domestiche sfavorevoli. La monoparentalità non appare fattore rilevante (2 casi), a differenza di altri studi in cui appare una variabile significativa nel determinare disturbi emozionali e comportamentali in adolescenti (Frigerio et al., 2009; Canino et al., 2004; Boys et al., 2003). Come atteso (Frigerio et al., 2009), lo status socio-economico è uniformemente basso, sia come livello scolastico dei genitori (<10 anni) sia come reddito familiare annuo. La variabile urbanizzazione-ruralità si correla al rapporto con i servizi sanitari e sociali di riferimento e quindi a condizioni che obbligano a ricorrere all’inserimento in struttura. Inoltre possono entrare in gioco ulteriori variabili tipiche delle realtà rurali, come lo stigma, già ritrovato in altre realtà simili come ostacolo all’utilizzo dei servizi di salute mentale (Wrigley et al., 2005). Le condizioni sociali ovvero l’ambiente inteso come famiglia ma anche come realtà esterna di vita comunitaria influenzano negativamente quei casi di estrema complessità e gravità sia per l’evoluzione della disabilità che della psicopatologia. Nelle disabilità intellettive e autistiche, le più frequenti nel campione e in generale, si è comunque rilevata comorbilità psicopatologica a complicare la condizione di base (Hofvander et al., 2009; Deb, Thomas, Bright, 2001; Roy, Martin, Wells, 1997; Cooper, 1997; Borthwick-Duffy, 1994; Bouras e Drummond, 1992). La diagnosi psicopatologica è difficile in quanto i pazienti hanno scarse abilità comunicative e gli strumenti diagnostici sono standardizzati su soggetti con livelli intellettivi nella norma (Campbell e Malone, 1991). Anche per tale motivo l’erronea distinzione psichicidisabili è perpetuata al di là delle intenzioni di operatori e amministratori.


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Più che la gravità delle condizioni cliniche è certamente la complessità socioambientale che fa scattare l’inserimento in struttura, come confermato da altri studi a base territoriale (Bastianoni, Brina, Zullo, 2009). Molti studi dichiarano comunque come i problemi comportamentali siano spesso associati al grado di severità del ritardo mentale e della sintomatologia autistica (Chadwick, Kusel, Cuddy, 2008). Anche in questo studio si conferma come i comportamenti-problema portino al burn-out della famiglia o dell’ambiente scolastico e, quindi, alla scelta dell’inserimento. L’andamento clinico è positivo in 15 casi, confermandosi l’efficacia di questo tipo di intervento terapeutico (Green et al., 2001). Si conferma poi l’associazione tra l’ammissione in strutture R e la farmacoterapia combinata e il dato che i soggetti che assumono neurolettici, anticolinergici e sedativi-ipnotici hanno una probabilità più elevata di essere sottoposti a una polifarmacoterapia (Connor et al., 1997). Per quanto riguarda il piano di dimissione, in queste realtà significa una prospettiva di passaggio ad altri servizi/strutture. Quando le prognosi prevedono che al compimento del 18° anno vi sia il trasferimento a strutture per adulti, essendo la maggior parte già ivi collocati, la transizione riguarda solo gli operatori di riferimento sociale e sanitario esterno. L’ammissione in struttura può, in un primo momento, favorendo l’allontanamento dai fattori ambientali negativi, comportare un miglioramento dei sintomi; ma per mantenersi nel tempo necessita di un lavoro più approfondito, attraverso l’identificazione di alternative e soluzioni nuove al momento della dimissione. Alcuni studi affermano che parte degli inserimenti si potrebbero evitare se ci fossero adeguate risorse sul territorio (Smith e Berney, 2006). La dimissione dalla struttura quindi andrebbe considerata parte integrante del progetto di crescita dell’individuo. Va ribadito che il concetto di appropriatezza in questo lavoro non riguarda le strutture, ma è relativa al bisogno clinico-sociale del ragazzo. In questo senso si sovrappone in parte a considerazioni di opportunità, efficienza e disponibilità di risorse. Le condizioni pre-inserimento del soggetto solitamente migliorano in ogni caso, anche se solo in pochi in modo clinicamente significativo. Quando il miglioramento clinico è limitato dalla patologia stessa, un inserimento anche socialmente perfetto può comunque portare a comportamenti-problema, uso di psicofarmaci a scopo puramente sedativo e, quindi, regressione funzionale. Come già considerato, la scelta del tipo di inserimento si complica a causa della divisione tra strutture che si occupano di disagio e quelle che si occupano di disabilità. Entrambe le tipologie affermano poi di offrire prese in carico su misura per l’individuo. Tuttavia la dicotomia del mercato offre strutture per disabili quando c’è prevalente necessità di un ambiente alternativo alla famiglia e alla scuola. Quasi automaticamente si offrono invece strutture educative quando il giovane utente necessita di essere allontanato dall’ambiente familiare. Se entrambe le situazioni concorrono, come capita spesso, è inevitabile che si crei una situazione inappropriata. Dunque, nel territorio considerato vi è scarsità di strutture R e inappropriatezza relativa di quelle SR. Per le SR ciò dipende in parte dalle differenze riguardanti i bisogni, la fascia d’età e il grado di disabilità degli altri ospiti, che consentono alle strutture di fornire interventi terapeutici individualizzati solo nel senso del rapporto


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1:1, ma spesso non adeguati come attrezzature e formazione degli operatori. Utenza e personale della struttura si trovano a doversi riadattare reciprocamente in modalità ogni volta da ridefinire. I programmi terapeutici ed educativi specifici che vengono proposti dall’esterno trovano quindi ovvi ostacoli e non sempre i risultati sono brillanti. Non proprio paradossalmente accade che a fronte di inserimenti simili sulla carta, l’andamento clinico risulti completamente differente. Il concetto di appropriatezza è quindi approssimativo in queste realtà poiché, vista la scarsità di strutture, i clinici sono costretti, in un certo senso, a cercare di adattare i casi alla struttura che può accoglierli. Senza arrivare al letto di Procuste, è comunque vero che costruire un progetto preciso ed efficace per risolvere il problema dell’utente in causa è uno dei compiti più ardui. Da questa analisi sembrerebbe che vi sia la tendenza a perseguire l’efficienza in ogni caso, anche quando l’appropriatezza manca. Ciò è confermato dal positivo andamento clinico della maggioranza dei pazienti presi in esame, nonostante l’eterogeneità delle richieste terapeutiche e l’importante compromissione funzionale dei 20 soggetti esaminati. Si deve tuttavia negoziare la distanza, sfavorevole per gli inserimenti R, con l’appropriatezza, sfavorevole soprattutto per inserimenti SR. Le strutture soddisfano i fabbisogni sociali assistenziali e di tutela minorile, ma meno le necessità sanitarie. Infatti i servizi territoriali che dovrebbero occuparsi della componente psicopatologica spesso si trovano troppo distanti dalle strutture per lavorare in modo adeguato. Altri punti riscontrati sono i lunghi tempi di inserimento e la scarsa prospettiva di dimissione. L’auspicio è, per le strutture SR, di ottimizzare le risorse del territorio promuovendone l’evoluzione per venire incontro ai bisogni specifici e speciali dell’utenza e, per le strutture R, di articolare meglio i posti in emergenza e quelli destinati alla permanenza. Riassunto I casi inseriti in strutture residenziali e semiresidenziali restano spesso in carico clinico-finanziario ai servizi territoriali di provenienza. Nel 2009 il reparto virtuale di Ferrara contava 17 maschi e 3 femmine in 14 strutture. Una griglia dati ha rilevato le variabili socio-demografiche (famiglia, origine, ceto, urbanizzazione, sesso – acronimo Focus) e cliniche (formulazione diagnostica, ICD-10, C-GAS, motivo dell’ammissione, farmaci, decorso, piano educativo-terapeutico, durata dell’inserimento, assistenza supplementare, condizioni attuali, complicazioni e piano di dimissione). Si sono inclusi anche dati amministrativi, quali la distinzione degli utenti in disabili a carico dei fondi socioassistenziali e psichici a carico dei fondi sanitari, la tipologia e la fascia d’età degli ospiti accolti, il numero di posti disponibili e quelli riservati alle emergenze, la presenza di medico e infermiere, se vi è accreditamento o autorizzazione e la distanza dal Comune di residenza della famiglia. Infine due scale ordinali di Likert a 6 valori hanno misurato l’esito clinico di ciascun paziente e l’appropriatezza dell’inserimento. I risultati evidenziano che l’offerta in strutture riflette le esigenze sociali assistenziali e di tutela minorile. Tuttavia la maggioranza dei pazienti presenta anche necessità sanitarie. Quando la componente psicopatologica emerge, pre-esistente come l’autismo, o di nuova insorgenza come una


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depressione-ansiosa, le strutture chiedono consulenza a servizi territoriali che distano decine o centinaia di chilometri. Ciò spiega come mai gli operatori valutassero meglio l’efficienza assistenziale che non l’appropriatezza clinica. Parole chiave Uonpia (Unità operativa Neuropsichiatria Infanzia-Adolescenza) – Strutture residenziali – Centri diurni – Appropriatezza – Qualità dei servizi.

Ringraziamenti Gli operatori di Smria e delle strutture residenziali e semiresidenziali che hanno collaborato a questo lavoro nel rispetto dell’anonimato degli utenti. Bibliografia Bastianoni P., Brina L., Zullo F. (2010), L’accoglienza dei minori in comunità – un’indagine nella provincia di Ferrara, Seminario regionale del 15/01/2010. Biblioteca medica virtuale, Provincia autonoma di Bolzano, Dipartimento Sanità e Politiche Sociali – Ufficio Formazione del Personale Sanitario (2005). In rete: http://www.bmv.bz.it. Borthwick-Duffy SA. (1994), Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental retardation, Journal of Consulting & Clinical Psychology, 62: 17-27. Bouras N., Drummond C. (1992), Behaviour and psychiatric disorders of people with mental handicaps living in the community, J. Intellect. Disabil. Res., 36: 349357. Boys A., Farrell M., Taylor C., Et. Al. (2003), Psychiatric morbidity and substance use in young people e aged 13-15 years: results from the child and adolescent survey of mental health, Br. J. Psychiatry, 182: 509-517. Calton T., Arcelus J.(2003), Adolescent units: a need for change?, Psychiatric Bulletin, 27: 292-294. Campbell M., Malone R.P. (1991), Mental Retardation and Psychiatric Disorders, Hosp. Community Psychiatry, 42: 374-379. Canino G., Shrout P.E., Rubio-Stipec M., Et. Al. (2004), The DSM-IV rates of child and adolescent disorders in Puerto Rico, Arch. Gen. Psychiatry, 61: 85-93. Chadwick O., Kusel Y., Cuddy M. (2008), Factors associated with the risk of behaviour problems in adolescents with severe intellectual disabilities, J. Intellect. Disabil. Res., 52: 864-76. Connor D.F, Ozbayrak K.R., Kusiak K.A., Caponi A.B., Melloni R.H. Jr. (1997), Combined pharmacotherapy in children and adolescents in a residential treatment center, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36: 248-54. Connor D.F., Ozbayrak K.R., Harrison R.J., Melloni R.H. Jr. (1998), Prevalence and patterns of psychotropic and anticonvulsivant mediaction use in children and adolescents referred to residential treatment, J. Child Adolesc. Psychopharmacol., 8: 27-38. Cooper S.A. (1997), Psychiatry of elderly compared to younger adults with intel-


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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 328-339

Dal profilo di sviluppo al profilo riabilitativo From developmental profile to rehabilitation profile Lucia Diomede*

Summary Developmental Disorders include a clinical population significantly variable for pathogenesis, severity and age of onset. The development of these subjects is characterized by difficulty in development of specific and global competencies typical of their neuropsychological profile. In this paper, the profiles of different typologies of developmental disorders are described and verbal comprehension is pointed to as the central function of the therapeutic intervention. This intervention is diversified in relation to the different patterns of verbal comprehension. Key words Developmental Disorders – Profile – Verbal Comprehension.

I disturbi di sviluppo In età prescolare le distorsioni dello sviluppo del bambino sono definite in ambito clinico come Disturbi dello Sviluppo (DS) (Fabrizi et al., 2006). Tali patologie, diverse tra loro, sono così denominate sia perché insorgono nell’età dello sviluppo, sia perché accanto alle caratteristiche comuni (emergenza, evolutività – trasformabilità, sviluppo rallentato, atipico, deficitario), presentano delle caratteristiche specifiche nei meccanismi patogenetici e nell’evoluzione dei vari quadri clinici. I DS emergono in età precoce, si strutturano ed evolvono interessando contemporaneamente diverse aree evolutive: comunicativo-linguistica, cognitivo-motoria, socio-emozionale e si manifestano nelle varie età con caratteristiche mutevoli determinando, così, quadri clinici anche profondamente diversi, perché nelle diverse fasi evolutive cambia totalmente il rapporto gerarchico tra le diverse aree evolutive (Fabrizi et al., 2006). Essi colpiscono il 15% circa dell’intera popolazione (le stime oscillano tra il 12% ed il 20%) e rappresentano uno sprectrum di disturbi ad eziologia multifattoriale caratterizzati da difficoltà nell’evoluzione delle competenze, specifiche e globali, proprie dello sviluppo del bambino (Boyle et al., 1996). Per tale motivo sono definiti da diversi autori con termini apparentemente contradditori come: “tipici”, “specifici”, “globali” ed “eterogenei”; termini che descrivono la doppia caratteristica di specificità e globalità che interessa ciascun disturbo (Fabrizi et al., 2006). * Dipartimento

di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Università di Roma.


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L’emergenza dei DS, come già detto anche molto precoce, può avvenire in modo insidioso e con caratteristiche di maggiore sovrapposizione tra le aree di sviluppo interessate, più che nelle fasi successive. Infatti, la loro emergenza avviene attraverso modalità in parte simili ed in parte diverse: – o con un’emergenza graduale con rallentamenti e/o atipie nello sviluppo delle funzioni che si stanno organizzando, sia esse specifiche o globali (come nei Disturbi Specifici del Linguaggio o nei Ritardi o Disturbi della Coordinazione Motoria) (Fabrizi et al., 2006); – o con regressioni più o meno apparenti in rapporto a passaggi evolutivi disgregativi e progressivamente disattivati (come nei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, nei Ritardi Globali). In seguito, i diversi percorsi evolutivi sono influenzati, in modo specifico, dalla comorbidità tra più DS e tra DS e disturbi psicopatologici. Con l’età tutti i DS tendono a stabilizzarsi e quindi la diagnosi diventa più definitiva, ma il rischio evolutivo aumenta perché al Disturbo di Sviluppo originario, possono associarsi problematiche psicopatologiche, impoverimento cognitivo e/o sociale (Fabrizi et al., 2006). Riflessioni sulla diagnosi verso la riabilitazione Di fronte ad un bambino con Disturbo di Sviluppo quali domande emergono prioritarie nella mente del terapista circa il percorso riabilitativo? Come, quando e con quale soggetto convertire una diagnosi in un percorso terapeutico? Quale terapia intraprendere? Da dove iniziare l’intervento, dai punti deboli o dai punti forti, visto che nel percorso riabilitativo il conflitto è tra profilo totale e area compromessa, in un equilibrio tra la parte ed il tutto? Come integrare le conoscenze specifiche del disturbo con le specifiche conoscenze riabilitative? Di conseguenza come costruire una scelta terapeutica specifica per quel soggetto con quel disturbo? Come rispettare le sue parti sane? Come scegliere i tempi e i modi dell’intervento? Come affrontare la trasformabilità del disturbo ed apportare modifiche funzionali all’intervento perché questo mantenga la sua efficacia? Come prevenire rischi psicopatologici? Qual è il limite tra l’agire per/e con il bambino e lasciar agire? tra il dare ed il prendere? Quali modelli fornire al bambino? Come e quando decidere l’interruzione o la trasformazione della terapia? In Neuropsichiatria infantile l’intervento riabilitativo assume una precisa collocazione all’interno di un “processo terapeutico” più ampio e rivolto alla globalità del bambino ed al suo ambiente. Il successo dell’intervento riabilitativo si intreccia così con il successo degli altri interventi messi in atto e si lega in modo inscindibile con il processo di elaborazione del disturbo compiuto dal bambino e da tutti gli adulti che lo circondano (Penge et al., 2000). Ma in età evolutiva la popolazione clinica risulta molto disomogenea, sia per la


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presenza di molte variabili sia perché il disturbo non è stabile nel tempo ma si modifica in funzione della crescita globale del bambino, dell’integrazione delle diverse funzioni e dell’influenza dell’ambiente. Lo sviluppo avviene con una progressione gerarchica, delineata dalle tappe di sviluppo, ma ogni competenza nuova deve integrarsi con quella precedente la quale, a sua volta, si modifica e si arricchisce; es. l’acquisizione della deambulazione, l’esplorazione dello spazio, le acquisizioni prassiche, la comunicazione, prima gestuale poi verbale con l’altro, il linguaggio, la capacità simbolica e di rappresentazione sono competenze che emergono ma diventano progressivamente funzionali in rapporto a: se/quando/e come si integrano. Inoltre, spesso, un bambino può presentare più problemi associati che determinano così, un quadro di comorbidità e, spesso, un sintomo può far parte di quadri clinici diversi. Tutto ciò rende difficoltoso il confronto tra i diversi disturbi e il confronto all’interno dello stesso disturbo. La difficoltà maggiore in riabilitazione è data, quindi, dalla presenza di molte variabili che concorrono alla determinazione di una specifica situazione; la riabilitazione, infatti è un processo multidimensionale (Fabrizi et al., 2006), che deve tener conto della disabilità, come il risultato di un insieme di fattori; la patologia, come dato “oggettivo”, anche in relazione all’età di segnalazione, alla gravità/complessità; la psicologia, cioè come quel bambino affronta il suo problema; la realtà sociale, cioè come il problema si inserisce nel proprio contesto; la modalità interattiva, cioè come quel soggetto mantiene le relazioni con l’altro. A questo punto occorrerà raccogliere i vari dati in base all’osservazione e definire meglio e in modo più ordinato gli elementi di quella specifica situazione. Dall’osservazione possono sorgere “suggestioni personali” che per essere funzionali dovranno essere supportate da specifiche conoscenze, in grado di guidare il processo conoscitivo: così “percezioni” e “concetti” potranno viaggiare insieme. Dagli elementi raccolti si può avviare la fase in cui c’è la formulazione di un’ipotesi diagnostica, che supportata da riconosciuti strumenti valutativi, standardizzati per disturbo e per età, guiderà il processo riabilitativo, da cui partire per comprendere se quell’ipotesi si può accettare oppure rifiutare. Si attiva così, un processo dinamico in cui l’ipotesi diagnostica guida la ricerca dei dati e viceversa. In tal modo, in un’indagine più sistematica, i dati vengono scelti e ordinati in modo da poter essere utilizzati per la formulazione di una diagnosi di tipo funzionale che da una parte è in grado di spiegare come in quel profilo si organizzano le linee di sviluppo, dall’altra può essere utilizzata anche come mezzo e verifica dell’iter riabilitativo (Molteni et al., 2007; Capozzi, 1987). L’importanza della diagnosi, non risiede semplicemente nel dare un’etichetta al disturbo, ma significa fornire un punto di partenza, il più oggettivo possibile, in grado definire un quadro sintomatologico che consideri anche i rischi psicopatologici e guidi le scelte terapeutiche. Il primo importante passaggio sarà quello di definire un profilo di sviluppo che consideri lo sviluppo delle competenze, i deficit presenti nel profilo stesso e le strategie di compenso. Ma perché esso sia funzionale e dinamico sarà importante costruire uno spazio di accoglienza che privilegi l’interazione in cui condividere interessi, senti-


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menti e significati, indipendentemente dalle caratteristiche patologiche del disturbo e in cui direttamente/indirettamente si possa coinvolgere la famiglia, struttura integrante del percorso riabilitativo. Il profilo dovrà integrare il nucleo del disturbo, l’età, la specificità della fascia, con la funzione emergente, propria della fascia e gli aspetti psicopatologici. Infatti un aspetto importante che caratterizza lo sviluppo è che ogni singola competenza deve “emergere” in quel determinato periodo dello sviluppo, cioè quando questa si può integrare con le altre acquisizioni (fungendo da supporto e rinforzo). In caso contrario, avremo delle eterocronie che, alterando l’armonia dello sviluppo, potrebbero creare ripercussioni sul piano cognitivo ed emotivo (Fabrizi et al., 2007). Di conseguenza, l’approccio terapeutico dovrà essere globale, per cogliere la complessità del disturbo e ridurre i rischi psicopatologici, precoce, per ottenere una maggiore efficacia e prevenire possibili dissociazioni e specifico al disturbo, perché sia efficace. Date queste premesse, nell’iter terapeutico dei diversi Disturbi di Sviluppo, piani terapeutici già programmati si alterneranno a piani in itinere. Quindi il terapista pianifica l’intervento di cui controlla finalità “qual’è l’obiettivo da raggiungere”, tempi in quanto tempo si pensa di raggiungerlo, “strumenti” quali mezzi si pensa di utilizzare, “la disponibilità emotiva” quanto tempo si vuole dedicare all’attesa perché il bambino acquisisca fiducia verso l’altro; infine tutti questi aspetti saranno modulati in itinere, anche in rapporto al contesto sociale e familiare presenti nella vita del bambino (Stern, 1987; Diomede et al., 2009). In sintesi, sin dall’inizio il percorso diagnostico dovrebbe prevedere “protocolli” e “linee guida” per organizzare l’insieme delle variabili costituito dalla situazione iniziale indeterminata, dalle relazioni presenti, ma ancora poco definite tra età del soggetto, eventi e nucleo del problema, base da cui conseguiranno scelte procedurali specifiche, condivisibili con operatori diversi e comparabili con altre popolazioni cliniche. In seguito, siccome verificare le proposte terapeutiche fatte al paziente, la loro efficacia, la loro base scientifica sta diventando un imperativo etico-professionale, il conflitto da superare sarà quello di verificare che le procedure terapeutiche e gli strumenti professionali utilizzati, integrati con le capacità personali siano veramente efficaci. Quindi altra difficoltà legata alla multidimensionalità dell’intervento sarà quella di definire, nel modo più oggettivo possibile, i risultati di un trattamento cioè gli outcome e rilevare il cambiamento in una data situazione; cambiamento che può essere di tipo “oggettivo”, per cui la situazione si è modificata negli aspetti strutturali o nei nuclei del disturbo (interattivi, neuropsicologici e cognitivi) e/o di tipo “soggettivo” per cui la persona riesce a superare le difficoltà e prevenire gli appuntamenti negativi grazie all’attivazione di strategie funzionali. Quindi, misurare il punto intermedio o finale di un percorso, significa individuare degli indicatori di esito in grado di cogliere sia il cambiamento nella sua globalità sia di considerare l’efficacia dell’intervento rispetto a quanto atteso, differenziando quanto è specifico della riabilitazione e quanto è proprio dello sviluppo (Massicci, 2004). In ambito riabilitativo, la sperimentazione, rappresenta quindi un punto problematico, e la validità di un tipo di intervento sarà data dal confronto controllato tra


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strumenti valutativi utilizzati “prima” e “dopo” e tra interventi diversi, quando questi sono presenti. Il modello d’intervento che qui analizzeremo cerca di andare in questa direzione e si rivolge ai bambini con Disturbo di Sviluppo, riconducibili ad alcuni principali quadri clinici:“i Disturbi della Coordinazione Motoria”, “i Disturbi Specifici di Linguaggio”, “i Ritardi Globali dello Sviluppo”, “i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo”, analizzati nel passaggio dalla fase presimbolica alla fase simbolica, fase in cui emerge: – la capacità di creare relazioni tra oggetti ed azioni per fare ipotesi; – la capacità di costruzione di categorie e concetti; – la capacità di mettere in sequenza più azioni; – la capacità di programmazione del pensiero. Ognuno di questi disturbi presenta sicuramente caratteristiche proprie, ma ciò che li accomuna, in fase di emergenza, è la distorsione di alcuni processi di sviluppo, trasversali ai diversi quadri clinici, come ad esempio, l’integrazione tra funzioni emergenti e funzioni acquisite, capacità di simbolizzazione e capacità comunicativa, integrazioni prassiche e integrazioni cognitive, la comprensione verbale con la produzione verbale, le funzioni emotive con le funzioni neuropsicologiche. E’necessario individuare il nucleo del disturbo che nei diversi momenti evolutivi si esprime non tanto con l’assenza di una o dell’altra competenza, ma con una mancata o parziale integrazione delle diverse linee di sviluppo, che ostacola l’emergenza o l’utilizzazione di funzioni (Diomede et al., 2009). Tra queste funzioni, sceglieremo la comprensione verbale perché è competenza importante e trasversale ai diversi disturbi, fortemente correlata agli aspetti neuropsicologici e cognitivi che può svolgere un ruolo cruciale sia in fase valutativa che in fase terapeutica (Fabrizi et al., 2003). Profili di sviluppo Saranno analizzati i profili di sviluppo dei: Disturbi della Coordinazione Motoria, i Disturbi Specifici di Linguaggio, i Ritardi Globali dello Sviluppo, i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, a cui saranno associati relativi e specifici interventi riabilitativi. Disturbi della coordinazione motoria Nei bambini con questa patologia si evidenzia che le tappe psicomotorie sono acquisite in ritardo con una possibile dissociazione tra lo sviluppo posturo-cinetico e lo sviluppo gestuale-prassico. A livello neuropsicologico l’attenzione ha caratteristiche di discontinuità e frammentarietà e ciò rinforza le difficoltà di modulazione dell’azione, perché l’attenzione non direziona, non anticipa – programma, non supporta l’azione. Di conseguenza gli schemi prassici sono semplici, risultano problematici quelli complessi e quasi assenti


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quelli combinati; il loro uso è caratterizzato o dalla fissità o dalla persistenza o dalla fluttuazione-frammentarietà e sono eseguiti con lentezza, imprecisione e goffaggine, inoltre può comparire latenza nel passaggio da uno schema all’altro. Questa organizzazione si ribalta in modo atipico sia sulla rappresentazione mentale dell’azione, sulla trasformazione dell’azione sull’oggetto e sull’integrazione tra prassia e simbolo, sia a livello psicopatologico perché attiva nel bambino una percezione negativa delle proprie capacità, legata ai fallimenti prassici che emergono nello scambio con l’altro. La comunicazione può presentare difficoltà sin dalle fasi preverbali: il gesto compare tardivamente, è poco utilizzato o utilizzato in modo confuso, perché non supportato da rappresentazioni mentali stabili e flessibili da avere valenza comunicativa decontestualizzata. Di conseguenza il linguaggio può essere rallentato o superinvestito, immaturo o atipico perché sganciato dall’azione e poco flessibile. C’è quindi una difficoltà a costruire atti verbali che definiscono azioni e trasformazioni degli eventi. La comprensione verbale è poco decontestualizzata: attiva scarse inferenze preventive, scarso ricontrollo sull’azione e non sempre guida le azioni. In sintesi il profilo dei bambini con queste caratteristiche presenta un nucleo deficitario legato ad una difficoltà di integrazione tra “attenzione – azione – linguaggio”. Disturbi specifici di linguaggio (DSL) Il profilo di questi bambini evidenzia che l’acquisizione delle tappe psicomotorie possono presentare lievi deviazioni dalla norma senza avere caratteristiche di atipia. Si può evidenziare iperattività o passività nell’uso del movimento. Questi aspetti sembrano molto legati a strategie compensative messe in atto dai bambini con DSL che usano “il movimento eccessivo” come sostituto della comunicazione e “la passività” che può diventare “inibizione” come evitamento della stessa; entrambe le strategie sembrano correlate alla percezione che alcuni bambini possono avere delle loro difficoltà. Dal punto di vista neuropsicologico l’attenzione ha caratteristiche variabili, corrispondente alla tipologia del problema linguistico e all’attenzione che il bambino pone al proprio disturbo. Essa può essere efficace e quindi funzionale, discontinua con l’attivazione di strategie immature anche rispetto ai modelli linguistici forniti dall’ambiente o di breve estensione. Le competenze prassico-simboliche sono caratterizzate da schemi prassici specifici usati in modo funzionale, gli schemi combinati quando compaiono possono essere usati con modalità ripetitiva ma sono investiti nella costruzione di strutture pseudosimboliche/simboliche. Il livello comunicativo è atipico sin dalle fasi preverbali: il gesto è più o meno tardivo, persistente e sostituisce più che accompagnare il linguaggio. Il linguaggio, quando emerge, è caratterizzato da una maggiore presenza di parole nomi rispetto alle parole verbi, con dislalie più o meno intense e proporzionali alla difficoltà di impostare, differenziare, combinare fonemi (Levi e Piredda, 1989). L’area


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semantica può essere caratterizzata da atipie semantiche in rapporto ad uno sviluppo atipico dell’area specifica. Lo sviluppo sintattico può essere rallentato, immaturo e nei casi di maggiore gravità, atipico con disgrammatismi sino alla tipologia disfasica (Levi et al., 2007). La comprensione verbale ha caratteristiche che si pongono a possibili diversi livelli di gravità: leggermente superiore alla produzione verbale, stringata, rigida, immatura, atipica; a volte può essere strettamente influenzata dalle caratteristiche della produzione verbale o collocarsi al di sotto della stessa. Questo funzionamento non aiuta né la produzione né la stessa comprensione verbale e diventa un aspetto che va ben considerato nell’ambito riabilitativo (Fabrizi e Levi, 1989). Ritardo globale dello sviluppo Il profilo di sviluppo di questi bambini può evidenziare un ritardo nell’acquisizione delle tappe psicomotorie con una maggiore difficoltà per lo sviluppo gestuale-prassico rispetto a quello posturo-cinetico. Il comportamento è influenzato o da instabilità o da staticità o oscillazioni tra questi due aspetti. Anche l’attenzione che presenta una globale difficoltà può oscillare tra le due componenti di frammentarietà e fissità, il cui livello di gravità è fortemente dipendente dal livello di funzionamento cognitivo. Sempre in rapporto al livello cognitivo si organizzano le competenze prassico-simboliche con schemi prassici di tipo prevalentemente generico e/o di tipo routinario e caratterizzati da perseverazione, ripetitività e fissità. Lo sviluppo comunicativo linguistico (fortemente proporzionale al livello di funzionamento cognitivo) presenta caratteristiche di immaturità: es. il gesto compare in ritardo e la sua scarsa funzione richiestiva emerge in contesti routinari. Le prime parole, sia spontanee che ecolaliche sono denominazioni e/o onomatopee, sollecitate da contesto e dalla routine, il cui uso può essere fortemente generalizzato a qualsiasi contesto o slegato dal contesto. È presente qualche parola-verbo appreso in modo stereotipo. La struttura sintattica è caratterizzata da parole giustapposte che spesso emergono anche con modalità sganciate dal contesto. Infatti, in questi bambini il linguaggio a volte superiore alla comprensione verbale sembra partire da stimoli esterni anche poco precisi su cui non c’è ricontrollo e/o verifica (Levi e Parisi, 1995). La comprensione verbale è di tipo contestuale, immatura con caratteristiche di rigidità e lentezza. Essa, inoltre, non viene usata per ricontrollare l’attinenza tra informazioni provenienti dall’esterno e proprie risposte. Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Nel profilo di sviluppo di questi bambini lo sviluppo psicomotorio non presenta ritardi o atipie ma evidenzia un uso del movimento caratterizzato o da instabilità o da isolamento più o meno intensi. A volte queste due modalità, usate in modo stereotipo, coesistono e si alternano per motivazioni poco esplicite all’altro o possono essere


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“strumenti” utilizzati dal bambino come strategia di avvicinamento/allontanamento dall’adulto, dagli oggetti, dallo spazio occupato dall’altro. Anche l’attenzione ha caratteristica di frammentarietà, selettività, ripetitivitàstereotipia. L’attività prassico-simbolica si connota nell’uso prevalente della prassia, caratterizzata dalla presenza di schemi primitivi, generici, a volte elaborati ma stereotipi e soprattutto poco condivisi (Fabrizi et al., 1995). Lo sviluppo comunicativo-linguistico è atipico sin dalle fasi precomunicative. Il gesto indicativo è tardivo, quando/se compare o non è utilizzato o è dissociato dallo sguardo e non ha funzione comunicativa ma richiestiva. Il ritardo e l’atipia comunicativa si ripercuotono sullo sviluppo successivo del linguaggio, il cui apprendimento avviene con modalità ecolalica sia per le parole che per frasi, (ecolalie immediate, differite), emerge grazie agli stimoli del contesto ed è usato con modalità rigida. Il suo uso è fortemente condizionato dall’interazione con l’altro. La comprensione verbale, soprattutto nella fase iniziale, è scarsamente esplorabile, implicita. Quando emerge non sempre è sintonica, si può attivare con latenza, è fortemente esecutiva e poco comunicativa. Ipotesi riabilitative Partendo dai profili di sviluppo che hanno evidenziato le competenze in tutti i diversi livelli di funzionamento, l’intervento terapeutico di tipo integrato sarà modulato sugli aspetti interattivi, affettivi, neuropsicologici e cognitivi. Tra le competenze, utilizzate come nucleo terapeutico, sceglieremo la comprensione verbale come competenza-chiave perché è competenza importante e trasversale ai diversi disturbi e può svolgere un ruolo cruciale sia a livello valutativo che a livello terapeutico. Nei disturbi della coordinazione motoria la comprensione verbale inizialmente fa da “guida”, poi da “verifica” dell’azione ed infine ne permette le rappresentazioni mentali. Nei disturbi specifici di linguaggio si ha una prognosi favorevole nell’evoluzione se c’è una buona comprensione, pertanto, sostenerla ed ampliarla, è importante. Nei ritardi globale dello sviluppo, stimolare la comprensione permette di facilitare l’apprendimento di processi logici. Nel disturbi pervasivi dello sviluppo spesso, c’è una forte compromissione della comprensione verbale, e quindi facilitare la comprensione, seppure contestuale e legata alle routines condivise, aiuta ad affrontare meglio gli aspetti emotivi e comportamentali. Ampliare la comprensione verbale si ripercuote sull’intenzionalità comunicativa e crea una maggiore predisposizione alle interazioni spontanee.


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Profili riabilitativi Disturbi della coordinazione motoria Il nucleo dell’intervento riabilitativo si baserà sull’integrazione tra: Sviluppo della programmazione prassica (verso e da) Sviluppo della comprensione verbale. Una buona comprensione verbale si integra con lo sviluppo concettuale e con i processi di pianificazione e progettazione e ci permette di usare una serie di informazioni per mettere in atto strategie d’azione progressivamente più complesse. Una funzione fondamentale sarà inoltre svolta dai “modelli” che potranno essere forniti dal terapista; in tal modo il bambino potrà passare dall’imitazione alla sperimentazione spontanea ed infine alla interiorizzazione degli schemi (Fogassi, 2008).Ciò permetterà di: – regolare in anticipo le azioni in funzione di scopi prefissati; – agire in modo più efficace ed economico; – programmare, strutturare, anticipare l’azione. Disturbi specifici di linguaggio Il nucleo dell’intervento riabilitativo si baserà sull’integrazione tra: Sviluppo del linguaggio in tutti i suoi aspetti (verso e da) Sviluppo della comprensione verbale. Si creerà un processo per cui questa funzione oltre a stabilizzare il linguaggio serve ad espandere la comprensione verbale stessa, attraverso l’uso dell’oggetto, il contesto in cui questo viene utilizzato, le relazioni tra gli oggetti, le loro funzioni rappresentazionali. In questo percorso riabilitativo un ruolo fondamentale può assumere l’attenzione all’altro / l’imitazione dell’altro, funzioni che possono essere utilizzati dal bambino come strumenti spontanei di apprendimento. Ciò permetterà di: – comprendere frequenze-classi di fonemi per produrre sequenze di fonemi; – comprendere le regole d’uso delle parole mentre si producono concetti; – comprendere le regole sintattiche per produrre frasi. La formazione di un codice comunicativo più comprensibile lo renderà condivisibile agli altri e la costruzione di uno strumento linguistico efficace renderà possibile l’esplicitazione del pensiero interno del bambino (Levi et al., 2007). Ritardo globale del linguaggio Il nucleo dell’intervento riabilitativo sarà articolato tra: Integrazione cognitiva (verso e da) comprensione verbale. L’uso della comprensione verbale funge da integrazione cognitiva ed utilizza: – l’attenzione; – la condivisione di routines interattive–affettive, di azioni routinarie, di oggetti con significato affettivo; – il contesto: Qui ed Ora; – la sperimentazione di azioni: nello spazio, su di sé, sull’altro, sull’oggetto; – il linguaggio che accompagna e poi anticipa l’azione.


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Il consolidamento del funzionamento cognitivo del bambino forma le basi per i futuri apprendimenti e permette una reale aderenza cognitiva ed affettiva tra il bambino e l’altro. Disturbi pervasivi dello sviluppo Il nucleo dell’intervento riabilitativo si baserà sull’integrazione della comprensione verbale tra: Bambino e l’ambiente circostante (da, con, verso) Bambino e l’altro. L’espansione della comprensione verbale facilita l’emergenza “dell’attenzione condivisa” e dà il via all’interazione. Il terapista userà diversi mezzi: – il gioco interattivo, – le sperimentazioni motorie, – le esplorazioni prassiche finalizzate, da sperimentare insieme, da imitare in contemporanea, da imitare in differita, infine da utilizzare spontaneamente dentro e fuori da quel contesto. In questi contesti il linguaggio inizialmente supporta le varie sperimentazioni ed infine le anticipa. Il bambino quindi, sarà inizialmente aiutato a scoprire l’interazione, la comunicazione e il contesto funzioni che o non sono presenti, o sono fortemente dissociate, successivamente sarà aiutato ad usarle in modo il più integrato possibile (Diomede, 2003; Diomede et al., 2009). Conclusioni La comprensione verbale è un indicatore evolutivo multimodale che riveste un ruolo centrale nei processi dello sviluppo linguistico, cognitivo, sociale ed affettivo. Essa si modifica nelle diverse fasi dello sviluppo e funge ora da traino ora da integratore per le altre funzioni psicologiche (Camaioni, 2001). Già in fase precocissima comprendere le comunicazioni dell’altro significa: integrare comunicazione ed interazione, fare ipotesi sulle comunicazioni altrui, verificare l’aderenza o dissonanza tra linguaggio e pragmatica, confrontare la comprensibilità tra linguaggio proprio e linguaggio altrui. In tutti i disturbi è importante integrare la comprensione verbale con le competenze prassiche, simboliche, linguistiche e logiche, come base per la formazione delle future rappresentazioni mentali più o meno complesse: si passerà dall’uso degli “oggetti” per la costruzione dei “significati prassici e linguistici” alle “azioni” per l’emergenza del “verbo” ed infine al “contesto” come struttura sottosegmentale per l’emergenza delle “ frasi”. Il tutto sarà integrato dall’interazione affettiva ed emotiva in cui ogni componente della relazione può assumere un ruolo interscambiabile. Il terapista, inoltre dovrà anche saper aspettare, non forzare i tempi, saper inserirsi al momento giusto ed attivare “nell’altro” il sentimento di essere parte attiva del processo terapeutico, gli farà così scoprire le sue capacità, aiutandolo a trovare un equilibrio


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di fronte al suo senso di incapacità o di onnipotenza che spesso è dominante nei bambini con disturbi dello sviluppo, perché attivato per scarso controllo delle proprie capacità, per paura o spavalderia. La famiglia, che costituisce lo spazio in cui il bambino potrà sperimentare ed attivare gli apprendimenti acquisiti, farà parte integrante del processo terapeutico e di volta in volta sarà aiutata a capire le difficoltà, gli sforzi e le nuove conquiste del bambino. Infine, un’attenzione particolare va data alla scuola, importante area di socializzazione, che va supportata perché sappia comprendere l’individualità del bambino con difficoltà e sappia agire di conseguenza. Riassunto In età evolutiva i Disturbi di Sviluppo comprendono una popolazione clinica molto disomogenea per patogenesi, per gravità e per età d’insorgenza. Lo sviluppo di questi soggetti è caratterizzato da difficoltà nell’evoluzione delle competenze specifiche e globali, proprie del profilo evolutivo. Vengono descritti i profili di diverse tipologie di disturbi di sviluppo e viene individuata la comprensione verbale come funzione centrale dell’intervento terapeutico. Questo intervento viene differenziato in rapporto alla diversa organizzazione della comprensione verbale. Parole chiave Disturbi di sviluppo – Profilo di sviluppo – Comprensione verbale.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 340-356

I percorsi della salute mentale: da un servizio per l’infanzia e l’adolescenza ad un servizio per gli adulti Paths of mental health: one for childhood and adolescence to a service for adults Mauro Camuffo*, Giuseppe Corlito**

Summary The Authors analyze the activities of two local public mental health services, one for children and adolescents, one for adults, working the same territory in the absence of significant public and private competitors. In particular are evaluated: the weight of the age groups 13-17 and 18-25 in the services, the actual amount of people passing from one service to another, the paths followed by these users, any previous contact with the service for children and adolescents of the users of the service for adults with a diagnosis of schizophrenia or depression. The results seem to confirm the usefulness of studying the paths followed by users and of the changes that neuropsychiatric disorders suffer in time and in the transition from one age to another and suggest a greater commitment towards improving the effectiveness of actions detection and care of late-onset disorders of adolescence and youth and to facilitate and promote access to the adolescent age group. Key words Paths in mental health - Transitions from a service to another - Longitudinal survey – Schizophrenia – Depression.

Introduzione Da alcuni anni, in Toscana, si discute su un fenomeno che sembra caratterizzare i Dipartimenti di Salute Mentale e si concretizza in un calo significativo degli accessi in età adolescenziale e giovanile e nel conseguente ridotto numero di casi che “passano”, ogni anno, dai servizi per l’infanzia-adolescenza ai servizi per gli adulti in modo concordato e con correttezza procedurale. Tale calo, apparentemente costante nel tempo e comune a tutti i servizi regionali, viene interpretato in modi diversi, da prospettive diverse, senza che alcuna spiegazione si sia dimostrata, a tutt’oggi, esaustiva e soddisfacente. In linea di tendenza, i neuropsichiatri infantili lo ritengo* Direttore Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile, Responsabile UFSMIA (Unità Funzionale Salute Mentale Infanzia e Adolescenza) Area Grossetana, A.USL n. 9 Grosseto. ** Direttore Unità Operativa di Psichiatria, Direttore Dipartimento di Salute Mentale A.USL n. 9 Grosseto.


I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

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no un calo “fisiologico”, attribuendolo alle caratteristiche e alla naturale resistenza dell’adolescente (che non si fa più “portare”), e difficile da modificare, anche affidando le risposte ad altre strutture meno sanitarizzate. Gli psichiatri lo considerano emblematico dell’incapacità dei servizi di attrarre una fascia d’età fondamentale per la salute mentale (per la comparsa di patologie prima meno incidenti e per il determinarsi di tutte le patologie poi dell’adulto) e spinge sia per la realizzazione di strutture dedicate (servizi “per l’adolescenza” con competenze professionali, sociali e di reti comunitarie specifiche), sia per l’introduzione di pratiche innovative e distinte da quelle tradizionali. Ad ulteriore complicazione, si inseriscono nella situazione altre problematiche: – le continuità e le discontinuità nella psicopatologia tra l’età infantile e la vita adulta (Rutter, 2006), con i temi sempre più attuali della continuità eterotipica (dall’ansia in età evolutiva alla depressione dell’adulto; dall’uso di sostanze in adolescenza alla depressione, alla schizofrenia e ai disturbi della condotta nell’adulto; dai disturbi sociali, emotivi e comportamentali nell’infanzia alla schizofrenia in età giovane/adulta; dai disturbi specifici del linguaggio e dell’apprendimento ai deficit cognitivo-sociali in età adulta ecc.) e della progressione psicopatologica (dalla depressione ad insorgenza infantile alla depressione adolescenziale e dell’adulto; dai sintomi psicotici in età prepubere alla schizofrenia dell’adulto ecc.); – il concentrarsi, proprio nella fascia di età 14-24 anni, di alcuni indicatori di domande di assistenza (per drop-out scolastico, ritiro dell’iniziativa sociale, condotte legate all’uso delle sostanze, comportamenti impulsivi e disturbi del comportamento alimentare) che affrontare all’interno di un unico servizio potrebbe risultare poco efficace (Coscarella et al, 2004); – lo spostamento ad epoche dello sviluppo sempre più precoci dei fattori di rischio e dei precursori di molti disturbi neuropsichici, ed il ruolo sempre più riconosciuto dell’attaccamento nello sviluppo della personalità (Ammaniti, 2002; Sroufe et al, 2005); – l’età media di comparsa della schizofrenia (di gran lunga la patologia mentale più impegnativa per i servizi di salute mentale per adulti) indicata tra i 15 e i 35 anni (valore mediano pari a 22/23 anni), con la conseguente necessità di strutturare interventi efficaci di prevenzione mirata, diagnosi e trattamento precoci delle persone al primo episodio psicotico (SNLG, Sistema nazionale per le linee guida, 2007); – la separazione di servizi destinati ad età diverse che, ricompresi in Toscana nel Dipartimento di Salute Mentale, ma afferenti in altre realtà regionali a dipartimenti autonomi (di Neuropsichiatria Infantile) o diversi (Materno-Infantile), operano di fatto con modalità e stili differenti, incontrandosi sistematicamente solo nei momenti di passaggio delle prese in carico; – il diverso rispetto dei vincoli di età per l’accesso, accettando spesso, i servizi per l’infanzia/adolescenza e non solo in Toscana, di seguire gli utenti fino al termine della carriera scolastica e quindi ben oltre il limite dei 17 anni e 364 giorni di vita;


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M. CAMUFFO - G. CORLITO

– i diversi sistemi di classificazione nosografica utilizzati, ricorrendo i servizi per l’infanzia-adolescenza al sistema ICD10 (con possibilità di diagnosi multiassiale) e quelli per gli adulti, “obbligati” dall’ISTAT, all’ICD9 CM (con un’unica possibilità di codifica diagnostica); – i tuttora non ben definiti percorsi della disabilità grave e complessa, in particolare del ritardo mentale e dell’autismo, dopo il raggiungimento della maggiore età. Numerosi sono, in letteratura, gli studi longitudinali, con follow up a medio-lungo termine, su popolazioni in età evolutiva selezionate in base alla patologia (Bernheimer et al, 2006; Snowling et al., 2006) o alle modalità di accesso al servizio (Saeed et al., 2003) o in funzione degli esiti (Skarbo et al., 2006). Più rari, invece, sono gli studi longitudinali su popolazioni reclutate in base al territorio di residenza o su soggetti consecutivamente afferiti a servizi diversi di un determinato territorio in un definito periodo di tempo (Ruchkin e Schwab-Stone, 2003; Beard et al., 2006). In un recente lavoro del 2009, Stagi e Di Tommaso hanno riferito i risultati di uno studio longitudinale retrospettivo basato su un campione di oltre 10.000 bambini e adolescenti visitati dai servizi psichiatrici di Ravenna nel periodo 1994-2007. In particolare, gli autori hanno valutato le diagnosi che maggiormente hanno esposto i soggetti eleggibili del campione al rischio di essere riammessi ai servizi psichiatrici per adulti dopo essere stati dimessi da quelli per l’infanzia-adolescenza. Obiettivi del lavoro Il presente lavoro intende apportare elementi di chiarezza alle suddette problematiche, prendendo ad esempio l’attività di due servizi che operano nello stesso territorio, rispondono ai medesimi vertici organizzativi e gestionali (lo stesso Distretto) e allo stesso ambito pluriprofessionale (il DSM), provano da anni ad avvicinare i rispettivi riferimenti culturali (modello bio-psico-sociale, lavoro in gruppo multiprofessionale, approccio di comunità) ed operativi (procedure, sistemi informativi, criteri di misura ecc.), appaiono a tutt’oggi ben radicati nel contesto di vita, godono di buona fama e, nella pratica, sono privi di competitori pubblici e privati significativi. In particolare, senza eccessive pretese statistiche, il lavoro proverà ad evidenziare: – il peso delle fasce d’età 13-17 e 18-25 anni nei rispettivi servizi e nel corso del tempo; – la quantità effettiva degli utenti che transitano prima nel servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza, poi nel servizio di salute mentale per adulti; – i percorsi seguiti da tali utenti; – gli eventuali precedenti contatti con il servizio per l’infanzia e l’adolescenza degli utenti del servizio per l’età adulta con diagnosi di schizofrenia o depressione.


I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

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Soggetti e metodi L’Unità Funzionale Salute Mentale Infanzia e Adolescenza (UFSMIA) Area Grossetana (Camuffo et al, 2010) e l’Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) Area Grossetana afferiscono al Dipartimento di Salute Mentale dell’AUSL 9 Grosseto (Corlito et al, 2001), con un mandato comprensivo di prevenzione/ diagnosi/cura/riabilitazione dei disturbi neuropsichici dell’età evolutiva/disturbi psichiatrici dell’adulto. Il territorio di riferimento di entrambi i servizi coincide con il Distretto-Zona 4 dell’A.USL 9 Grosseto, comprendente 5 Comuni (Campagnatico, Castiglione della Pescaia, Civitella Paganico, Roccastrada, Scansano) oltre alla città di Grosseto, per un totale di 107.202 residenti, di cui 15.459 in età 0-17 anni (ISTAT 2009). Nel Distretto insistono un Ospedale Generale, un Centro convenzionato accreditato per interventi riabilitativi di logopedia e fisioterapia (adulti e bambini) e un Centro convenzionato accreditato per interventi riabilitativi di logopedia in età evolutiva. All’UFSMIA sono assegnati 16 operatori (3 NPI; 2 PSI; 2 FT; 6 LOG; 2 INF; 1 AMM), all’UFSMA 62 operatori (11 PSICH; 3 PSI; 1 AS; 32 INF; 4 ED; 8 altri operatori COMP; 3 AMM). Fanno capo all’UFSMA, oltre al CSM, anche 1 SPDC ospedaliero con 6 postiletto a ciclo continuo e 4 a ciclo parziale (diurno o notturno), 1 Centro Diurno di cura e di riabilitazione psichiatrica, 1 Comunità Terapeutica per giovani utenti (9 posti-letto), 4 Case Famiglia e 10 Appartamenti Assistiti, mentre afferisce all’UFSMIA un Modulo di Neurologia dell’età evolutiva che opera presso l’Ospedale di Grosseto (presso il DH Pediatrico), dedicato alle patologie epilettiche, alla convulsività e alla cefalea in età evolutiva (1 NPI ed 1 Pediatra, in attività come team multiprofessionale, per 1 giorno a settimana). Esclusa l’attività privata e quella libero professionale intra-moenia, non esistono altre strutture che svolgano, nel territorio di riferimento, attività professionale di psichiatria e neuropsichiatria infantile. Entrambi i servizi hanno utilizzato dal 1998 al 2009 (dall’1-1-2010 è stato adottato il software Salute Mentale della CARIBEL) il software GEPATT (Gestione Pazienti ed Attività Territoriale, Giano Informatica, Firenze) per l’archiviazione, l’analisi e la gestione dei dati clinici e degli interventi relativi all’utente. GEPATT ha supportato il sistema informatico del DSM sia per il sottosistema della psichiatria dell’adulto che per la neuropsichiatria infantile, inviando periodicamente attraverso il CED aziendale i flussi SPA (specialistica ambulatoriale), SPR (riabilitazione) e SM (salute mentale) ed assolvendo quindi il debito informativo con il Sistema Informativo Salute Mentale della Regione Toscana (DGR 687 del 27-6-2005) per i dati relativi ai pazienti e alle prestazioni fornite. I dati (quantitativi, da GEPATT) di attività principali (utenti e nuovi utenti) e i principali indicatori di processo (prevalenza ed incidenza) dei due servizi, relativi agli ultimi 10 anni (popolazioni di riferimento annuali da ISTAT), sono riportati nella Tabella 1.


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M. CAMUFFO - G. CORLITO

Tabella 1. Dati di attività UFSMA e UFSMIA anni 2000-2009. UFSMA

UFSMIA

Utenti nell’anno

Nuovi utenti nell’anno

Prevalenza utenti nell’anno

Incidenza nell’anno

Utenti nell’anno

Nuovi utenti nell’anno

Prevalenza utenti nell’anno

Incidenza nell’anno

2000

3468

1345

3, 4%

1, 3%

542

157

3, 7%

1, 1%

2001

2826

1232

3, 2%

1, 4%

550

156

3, 7%

1, 1%

2002

2140

960

2, 5%

1, 1%

537

160

3, 5%

1, 1%

2003

3024

1222

3, 5%

1, 4%

638

280

4, 5%

1, 9%

2004

2820

1114

3, 3%

1, 3%

591

279

4, 2%

1, 9%

2005

2809

959

3, 3%

1, 1%

635

279

4, 6%

1, 7%

2006

2552

1017

3, 0%

1, 2%

684

272

5, 0%

1, 9%

2007

2466

1166

2, 7%

1, 3%

791

375

5, 8%

2, 7%

2008

2377

1286

2, 6%

1, 4%

797

365

5, 3%

2, 4%

2009

2469

913

2, 7%

1, 0%

870

402

5, 6%

2, 6%

TOT nei 10 anni 11.214

PREV MEDIA 3, 0%

INC MEDIA 1, 2%

TOT nei 10 anni 2.725

PREV MEDIA 4, 6%

INC MEDIA 1, 8%

L’analisi dei dati consolidati forniti da GEPATT ha consentito di effettuare: – un confronto delle liste utenti di entrambi i servizi per anni d’età, con particolare attenzione alle fasce 13-17 e 18-25 anni; in particolare, sono stati calcolati il peso in percentuale dei nuovi utenti di ciascun anno, dal 2000 al 2009, rispetto alla popolazione complessiva di nuovi utenti di ciascun anno e l’incidenza di tali coorti di nuovi utenti rispetto alla popolazione di riferimento per ciascun anno; – un’indagine prospettica sistematica, per evidenziare i percorsi seguiti dai pazienti transitati, negli ultimi 10 anni, prima nel servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (UFSMIA), poi nel servizio di salute mentale per adulti (UFSMA); in particolare, prima sono state prodotte le liste degli utenti dell’UFSMIA e dell’UFSMA degli ultimi 10 anni; poi sono stati ricercati tutti gli utenti dell’UFSMIA che hanno raggiunto la maggiore età nel periodo (per il 2000, nel 2000 e nei 9 anni successivi; per il 2001, nel 2001 e negli 8 anni successivi; e così via); infine, questi ultimi sono stati ricercati nelle liste utenti dell’UFSMA dello stesso anno del raggiungimento della maggiore età (non accettando, di regola, l’UFSMA utenti di età inferiore ai 18 anni) e degli anni successivi; tale metodologia ha permesso di verificare uno spazio temporale non omogeneo per tutti i casi, avendo i casi conclusi in epoca più distante (anno 2000) 9 anni successivi di verifica, quelli conclusi nel corso dell’anno successivo 8 anni di verifica e così via, fino ai casi conclusi nel 2009 e controllati, presso l’UFSMA, per il solo 2009; i dati relativi a questa indagine sono stati


345

I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

sottoposti ad analisi statistica di base, ricercando medie, deviazioni standard, t di Student e correlazioni; – un’indagine retrospettiva sistematica, a controllo della correttezza della precedente, su tutti i casi che hanno avuto, nel 2009, almeno un accesso al servizio per adulti, per evidenziare eventuali loro accessi nel servizio per l’età evolutiva negli anni precedenti; in particolare, nelle liste utenti 2009 dell’UFSMA, sono stati prima individuati i casi con età inferiore ai 27 anni; successivamente tali casi sono stati ricercati nelle liste utenti dell’UFSMIA relative all’anno 2009 e ai 9 anni precedenti; – un’indagine retrospettiva per patologie, per evidenziare gli eventuali, precedenti contatti con il servizio per l’infanzia e l’adolescenza degli utenti del servizio per l’età adulta che, negli ultimi 5 anni (2005-2009), hanno ricevuto una diagnosi riportabile ai codici ICD9 CM 295 (schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti) e 296 (sindromi affettive); tali casi sono stati individuati e, successivamente, sono stati verificati eventuali loro contatti con l’UFSMIA negli anni precedenti quello della diagnosi. Discussione dei dati Confronto degli utenti dei due servizi per anni d’età nel corso del tempo l’UFSMIA vede ogni anno, in prima visita, una quota di adolescenti (13-17 anni) che rappresenta circa il 25% della nuova utenza complessiva (Tabella 2).

Tabella 2. Utenti 13-17 anni in prima visita presso UFSMIA nel periodo 2000-2009. UFSMIA

13 anni

14 anni

15 anni

16 anni

17 anni

>17 anni

Percentuale rispetto a nuova utenza complessiva

Incidenza rispetto a popolazione 0-17 anni

2000

14

9

8

5

6

5

47=29%

0, 3%

2001

13

8

9

7

5

7

59=37%

0, 4%

2002

7

3

5

3

7

4

29=18%

0, 2%

2003

17

14

17

8

7

8

71=25%

0, 5%

2004

12

7

12

6

8

15

60=22%

0, 4%

2005

18

17

7

16

15

7

80=29%

0, 5%

2006

12

7

8

7

13

6

53=19%

0, 4%

2007

15

14

10

16

8

11

74=20%

0, 5%

2008

16

17

6

5

10

13

67=18%

0, 4%

2009

25

16

11

7

4

9

72=18%

0, 5%


346

M. CAMUFFO - G. CORLITO

Tale quota appare in riduzione percentuale rispetto ai primi anni duemila, probabilmente a causa del peso sempre maggiore di altre fasce d’età, in particolare della fascia 0-5 (per lo sforzo crescente del servizio nella direzione della prevenzione e dell’intervento precoce) e della fascia d’età scolare (per l’emergenza crescente dei DSA e dei DSL), ma sembra tenere come incidenza nel tempo, mantenendosi intorno allo 0, 4-0, 5%. Anche l’adattamento per difetto che si otterrebbe sottraendo i nuovi casi con handicap nella fascia d’età (circa 3-4 per anno) non sarebbe in grado di modificare il dato: l’UFSMIA vede ogni anno circa 70 nuovi utenti in età 13-17 anni (Grafico 1).

Grafico 1. Nuovi utenti UFSMIA in età 13-17, nel periodo 2000-2009.

L’UFSMA, per parte sua, vede una quota di popolazione giovanile (18-25 anni) che si mantiene stabilmente intorno al 3,5% della nuova utenza annua complessiva, con una incidenza rispetto alla popolazione di riferimento intorno allo 0,04% (Tabella 3).


347

I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

Tabella 3. Utenti 18-25 anni in prima visita presso UFSMA nel periodo 2000-2009. UFSMA

<18 anni

18 anni

19 anni

20 anni

21 anni

22 anni

23 anni

24 anni

25 anni

Percentuale rispetto a nuova utenza complessiva

Incidenza rispetto a pop >18 anni

2000

2

2

6

4

2

6

2

2

6

32=2%

0, 04%

2001

0

3

7

8

4

4

6

3

7

42=3%

0, 05%

2002

9

0

4

12

7

9

6

5

8

60=6%

0, 07%

2003

6

7

7

4

6

5

11

12

6

64=5%

0, 07%

2004

2

1

2

3

4

7

4

6

4

33=3%

0, 03%

2005

0

2

2

4

2

3

3

3

8

27=3%

0, 03%

2006

4

0

4

4

4

2

4

5

6

33=3%

0, 04%

2007

1

1

3

3

4

2

4

10

4

32=3%

0, 03%

2008

1

2

4

7

8

6

11

3

2

44=3%

0, 05%

2009

4

1

6

10

3

4

1

3

4

36=4%

0, 04%

Ogni anno si rivolgono all’UFSMA circa 35 utenti in età 18-25 anni (Grafico 2).

Grafico 2. Nuovi utenti UFSMA in età 18-25, nel periodo 2000-2009.


348

M. CAMUFFO - G. CORLITO

In definitiva, in un anno, l’UFSMIA vede due/tre nuovi utenti in fase adolescenziale ogni dieci; l’UFSMA vede tre/quattro nuovi utenti in età giovanile ogni cento. La fascia d’età meno rappresentata, nei due servizi considerati insieme, appare quella compresa tra i 17 e i 19 anni (Grafico 3).

Grafico 3. Andamento negli anni del numero nuovi utenti per età; la freccia indica il punto di separazione tra utenti UFSMIA e utenti UFSMA.

Indagine prospettica sistematica Nei 10 anni considerati (2000-2009), hanno raggiunto la maggiore età 365 utenti già visitati presso l’UFSMIA nello stesso periodo. Di questi, 45 (12%; 15 maschi, 30 femmine) hanno avuto contatti con il servizio di salute mentale per adulti; tali contatti, soprattutto a decorrere dal 2005, sono avvenuti prevalentemente nel corso dello stesso anno dell’ultima visita presso l’UFSMIA o nell’anno seguente; dal secondo anno successivo all’interruzione dei contatti con l’UFSMIA, i casi che hanno raggiunto l’UFSMA sono divenuti rari (Tabella 4).


349

I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

Tabella 4. Casi dimessi dall’UFSMIA e visitati presso l’UFSMA. Inizio contatti con UFSMA Interruzione contatti con UFSMIA

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

TOT x anno

%

2000

0

3

0

0

0

0

0

1

0

0

4/35

11, 4

1

0

0

0

0

0

0

2

1

4/30

13, 3

2

2

0

0

1

1

0

1

7/33

21, 2

0

0

0

0

0

1

0

1/23

4, 3

0

1

1

0

1

0

3/18

16, 7

3

2

0

0

0

5/32

15, 6

2

1

1

6/31

19, 3

5

1

0

6/45

13, 3

3

4

7/60

11, 7

2001 2002 2003 2004 2005 2006

2

2007 2008 2009

2

TOT complessivo

2/58

3, 4

45/365

12, 3

La percentuale dei casi eleggibili (12,3%) appare molto vicina a quella rilevata da Stagi e Di Tommaso (13,9%), che la utilizzano per sostenere “l’elevata frequenza con cui gli utenti dimessi dalla UONPIA sono ripresi in carico dai CSM…..una percentuale necessariamente destinata ad aumentare con il passare del tempo” (Stagi e Di Tommaso, 2009). Ad una analisi più approfondita (Tabella 5):

Tabella 5. Caratteristiche degli utenti dimessi da UFSMIA e visitati presso UFSMA. nome

età prima visita UFSMIA (anni)

prestazioni erogate da UFSMIA (periodo 2000-2009)

diagnosi UFSMIA (ICD10) alla dimissione

intervallo dimissioni UFSMIAprima visita UFSMA (mesi)

anno prima visita UFSMA

età prima visita UFSMA

diagnosi UFSMA (ICD9 CM)

1 AR

15

15

F70 h

11

2000

19

2 BG

14

53

F42.1 h

19

19

3 CV

6

5

F84.0 h

10

24

4 GS

16

14

F71 h

84

29

5 BD

14

4

F91

96

2001

24

6 EE

6

1

F70 h

84

21

316 295.3 300.0 300.0 304.00 300.4


350

M. CAMUFFO - G. CORLITO

7 LM

10

20

F70 h

11

23

8 SS

15

1

H90.5

84

32

9 BS

12

10

F42.2

60

2002

23

10 CV

17

4

F41.1

10

18

11 FC

16

4

F32.0

84

23

12 GF

16

16

Z63.4

0

18

13 ML

2

1

G80 h

42

25

14 MI

6

18

F70 h

12

18

15 NA

2

3

F70

10

19

16 IE

15

2

H54 h

60

2003

23

17MP

4

2

F70 h

12

2004

22

18NC

18

24

F50.0

12

20

19GV

15

40

F41.0

1

2005

19

20 GI

13

35

F60.31

3

18

21 LM

17

1

F42.9

12

18

22 MI

15

132

F32.3

5

19

23MS

15

21

F32.2

7

19

24 AR

17

23

F32.0

2

2006

20

25BM

4

26

F70

0

22

26CG

11

4

F70

18

18

27DM

16

8

F31.6

36

20

28MA

17

11

F41.0

4

19

29TC

5

15

F70

1

20

30CM

7

46

F70 h

15

2007

19

31CML

16

11

F31.6

0

18

32FM

17

7

F41.0

0

17

33 IE

5

44

F71 h

1

22

34ME

6

40

F70

0

19

35ME

17

38

F40.1

5

18

36BV

17

10

F32.1

12

2008

20

37CC

12

42

F81.3

1

18

38DJ

16

36

F80.1

0

18

39MM

16

29

F32.0

0

17

40PA

16

20

F60.31

9

19

41 RG

15

25

F41.1

36

19

42SA

15

19

F71

12

21

43GA

11

27

E66

10

18

301.9 300.0 300.3 300.3 307.1 309.2 300.0 Z99.9 317 318.1 317 307.1 300.0 300.3 301.0 295.5 300.3 300.4 317 317 312.30 300.01 319 317 309.2 309.0 319.9 307.1 307.51 296 301.0 300.0 307.5 298.8 296.7 300.0 307.5


351

I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

44CG

15

22

F60.31 F92.0

0

2009

0

16

45TA

15

127

media

12, 6

23, 5

19, 8

20, 2

18

deviazione standard

4, 8

27, 1

27, 8

3, 1

295.9 296.26

– la diagnosi più rappresentata, all’interruzione dei rapporti con l’UFSMIA, è stata quella del ritardo mentale (11 RM grado lieve, 3 RM grado medio); presso l’UFSMA, le diagnosi (principali) attribuite hanno confermato la condizione di RM in 7 casi, mentre in 5 casi sono state convertite in diagnosi relative a sindromi di tipo ansioso o depressivo; in nessun caso è stata segnalata dal servizio per adulti un’evoluzione psicotica; – degli 8 casi con diagnosi di sindrome affettiva in età evolutiva (6 episodi depressivi e 2 sindromi affettive bipolari), 3 hanno continuato ad essere visti in età giovanile per disturbi affettivi, mentre gli altri hanno ricevuto diagnosi di schizofrenia latente ns (19 anni), disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo del controllo degli impulsi ns, disturbo dell’alimentazione ns, anoressia nervosa; – i 3 casi con diagnosi di disturbo di personalità in adolescenza (disturbo di personalità emotivamente instabile tipo borderline) hanno mostrato, in età giovanile, un’evoluzione verso la psicosi (2 casi) o verso il disturbo ossessivocompulsivo; – dei 3 casi con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo in età adolescenziale, i due con prima diagnosi più tardiva hanno ricevuto successivamente diagnosi di schizofrenia paranoide (a 19 anni) e di disturbo paranoide di personalità (a 18 anni); – 2 delle 5 diagnosi relative a sindrome ansiosa (F41: “altre sindromi ansiose”) sono state poi convertite in diagnosi di sindrome affettiva bipolare ns e reazione depressiva (di breve durata); – i 2 casi con diagnosi di disturbo della condotta hanno ricevuto uno diagnosi di depressione, l’altro di dipendenza da oppioidi ns; – i 2 casi con disturbo dello sviluppo hanno ottenuto, entrambi a 18 anni, uno diagnosi di disturbo di personalità paranoide, l’altro di stato d’ansia ns; – l’unico caso con diagnosi di autismo (a 6 anni), ha ricevuto a 24 anni d’età diagnosi di stato d’ansia ns. A differenza di quanto rilevato da Stagi e Di Tommaso (2009), l’esposizione al rischio di ripresa in carico da parte dell’UFSMA dopo la dimissione dall’UFSMIA non appare significativamente correlata all’età al primo contatto con il servizio per l’infanzia-adolescenza, bensì al numero di prestazioni erogate dall’UFSMIA; in altre parole, maggiore è il numero di prestazioni erogate dall’UFSMIA (periodo 2000/2009), quindi maggiore è l’intensità della presa in carico, minore è l’intervallo di tempo tra dimissioni dall’UFSMIA e prima visita presso l’UFSMA, in mesi (-0, 36; p<0, 05).


352

M. CAMUFFO - G. CORLITO

Indagine retrospettiva sugli utenti UFSMA 2009 Nel corso del 2009, hanno avuto almeno un contatto con l’UFSMA 913 nuovi utenti (55 in età 18-25 anni); avevano già avuto contatti con l’UFSMIA (nel 2009 o nei 9 anni precedenti) 11 di tali utenti, tutti già individuati e comprensivi degli 8 visti dall’UFSMA nel 2009 per la prima volta. Indagine retrospettiva per patologie Schizofrenia Negli ultimi 5 anni (2005-2009) hanno ricevuto in prima visita, presso l’UFSMA, una diagnosi compresa tra 295.00 (schizofrenia tipo semplice) e 295.95 (schizofrenia non specificata, in remissione) n. 55 utenti, con una età media di 37 anni. Di questi, 11 utenti avevano, al momento della diagnosi, un’età inferiore ai 25 anni. Uno di questi (maschio) era già stato seguito presso l’UFSMIA dai 16 ai 18 anni (F32.3: episodio depressivo grave con sintomi psicotici), ricevendo poi, a 19 anni d’età, una diagnosi di “psicosi non organica non specificata” (298.9) in prima visita presso l’UFSMA; in questo caso, il passaggio da un servizio all’altro è stato concordato. Un altro minore (16 anni), già seguito dall’UFSMIA (F60.31: disturbo di personalità emotivamente instabile tipo borderline), ha ricevuto diagnosi di “esordio psicotico” (o “disturbo schizofrenico non specificato”, dato che nell’ICD9 CM non esiste diagnosi specifica per l’esordio schizofrenico) da uno specifico gruppo di lavoro progettuale per la prevenzione mirata dell’esordio psicotico, afferente all’UFSMA, tuttora in attività. In due casi, quindi, una diagnosi di schizofrenia emessa in età giovanile (16-25) è stata preceduta da un contatto con il servizio per l’infanzia/adolescenza; negli altri 9 casi, gli eventuali prodromi in età evolutiva non hanno determinato alcun contatto con il servizio di salute mentale per l’età evolutiva. Depressione Negli ultimi 5 anni (2005-2009), hanno ricevuto in prima visita una diagnosi compresa tra 296.00 (mania, episodio singolo, non specificato) e 296.99 (altre psicosi affettive specificate) n. 168 utenti adulti (4 con età inferiore ai 25 anni) presso l’UFSMA e n. 723 utenti adulti (15 con età inferiore ai 25 anni) presso il Centro per la Diagnosi e il Trattamento dei Disturbi dell’Umore, che dell’UFSMA è una struttura dedicata. Uno di questi (maschio) era già stato seguito presso l’UFSMIA dai 12 ai 16 anni (F 41.1: sindrome ansiosa generalizzata), ricevendo poi, a 19 anni d’età, una diagnosi di “sindrome affettiva bipolare ns” (296.7) in prima visita presso l’UFSMA. Conclusioni I dati presentati riguardano un numero di casi limitato, un arco temporale relativamente poco esteso ed una realtà operativa che pretende di essere rappresentativa


I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

353

solo del contesto di appartenenza. Ciononostante, alcune linee di tendenza appaiono evidenti e tali da poter suggerire una serie di considerazioni: – il servizio per l’infanzia-adolescenza vede un numero annuo di nuovi utenti in età adolescenziale che, per quanto inferiore rispetto alle fasce di età precedenti, appare comunque cospicuo e stabile nel tempo; la verifica dell’adeguatezza di tale numero ai bisogni espressi dalla popolazione di riferimento non può trovare risposta in questo studio; quel che appare evidente è il numero più contenuto degli accessi in età 17-19 anni, anche se comunque in misura maggiore della media dei servizi toscani (Guidi et al., 2010); ed è tale numero ridotto che dovrebbe sollecitare nuove soluzioni organizzative; – le popolazioni servite dai due servizi di salute mentale, quello per l’infanziaadolescenza e quello per gli adulti, appaiono nettamente distinte; si incontrano, ogni anno, per quei 4-5 casi che, in modo concordato o non concordato, a breve distanza di tempo o dopo mesi o anni, entrano in contatto con il servizio per adulti dopo essere già stati visti, una sola, alcune o molte volte, dal servizio per l’infanzia-adolescenza; ciò inevitabilmente rimanda alla diversa organizzazione “tradizionale” della risposta dei due servizi; – la grande maggioranza degli utenti che hanno rapporti con il servizio per l’infanzia-adolescenza non si rivolgerà alla struttura per gli adulti negli anni immediatamente successivi (da uno a nove), anche se tale quota è destinata a ridursi (nel senso di un progressivo aumento dei casi che avranno contatti con il servizio per adulti) con il passare degli anni; – quanto sopra, ricordando che un’indagine longitudinale attendibile non può che essere life-span, estesa cioè a tutto l’arco della vita, e fondata su criteri di classificazione diagnostica omogenei, può trovare spiegazione nel fatto che i due servizi si occupano per la gran parte della loro attività di popolazioni distinte, caratterizzate da patologie a diversa incidenza e prevalenza; in particolare, il servizio per l’infanzia-adolescenza ha una quota importante della propria utenza che non è comunque “condivisibile” con la salute mentale adulti, perché composta da bambini e ragazzi con disturbi neurologici (disturbi parossistici, paralisi cerebrali infantili, cefalea ecc., che la salute mentale adulti ritiene di competenza altrui), con disturbi psicopatologici più lievi (ad esordio acuto o ad andamento fasico, che vanno incontro a remissione in età evolutiva anche senza interventi particolarmente complessi), con disturbi dello sviluppo delle funzioni superiori (settoriali o associati a lievi difficoltà cognitive) che, significativi in età evolutiva, persisteranno in età adulta in forma silente; – il problema degli esordi psicotici e dell’intervento precoce ad essi dedicato, se considerato alla luce dei risultati di questa indagine, si conferma risolvibile solo con un approccio integrato (infanzia-adolescenza/adulti) che permetta di individuare presto i “casi ad alto rischio”, non colti da una diagnosi trasversale ma dall’evoluzione longitudinale delle diagnosi; l’esordio psicotico franco in età evolutiva resta un evento raro (1-5 nuovi casi all’anno nel territorio considerato; Asarnow e Asarnow, 1994; Benzoni et al., 2009), da cogliere comunque nella sua specifica espressività prodromica prima possibile; gli interventi di


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M. CAMUFFO - G. CORLITO

sensibilizzazione dei medici di base e dei contesti socio-educativi, finalizzati a rendere minima la latenza tra l’esordio della malattia e la consultazione specialistica (Cocchi et al., 2001; SNLG, 2007), dovrebbero proporsi allora come integrativi delle risorse esistenti, peraltro migliorabili quando carenti; – discorso simile sembra valere per le sindromi affettive, che, quando gravi, richiedono comunque strategie di intervento e di presa in carico integrate e non frazionabili, pena la loro inefficacia; – i percorsi seguiti dagli utenti nei due servizi con le loro diagnosi sembrano confermare alcune delle più tipiche trasformazioni e progressioni psicopatologiche, segnalando, in particolare, la tendenza allo scompenso del ritardo mentale medio e lieve in età giovanile, quando la carriera scolastica è conclusa e la carenza di risorse ambientali (in particolare le ridotte possibilità di inserimento lavorativo) pregiudica un equilibrato adattamento sociale. In definitiva, i risultati forniti dal presente lavoro, per quanto limitato nel contesto temporale e spaziale e nella disponibilità di dati, non solo sembrano confermare l’utilità dello studio dei percorsi seguiti dagli utenti e delle trasformazioni che i disturbi neuropsichici subiscono nel tempo e nel passaggio da una fascia d’età all’altra, ma si mostrano anche in grado di suggerire un maggior impegno ad entrambi i servizi nella direzione di migliorare la qualità dei rispettivi interventi: al servizio di salute mentale adulti, che, per rendere più efficaci le azioni di individuazione e presa in carico dei disturbi ad insorgenza tardo-adolescenziale e giovanile, dovrà facilitare e promuovere l’accesso alla fascia d’età più giovane; al servizio di salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza che dovrà sempre più approfondire conoscenze e perfezionare strategie di intervento per riuscire comunque a determinare un qualche effetto protettivo rispetto al futuro, nel rispetto del doppio mandato affidatogli di cura nei confronti dei disturbi che compaiono in età evolutiva e di prevenzione nei confronti dei disturbi psichiatrici dell’età adulta. Si ringrazia la Dott.ssa Nadia Magnani per l’elaborazione statistica dei dati. Riassunto Gli Autori analizzano l’attività di due servizi territoriali pubblici di salute mentale, uno per l’infanzia e l’adolescenza, uno per gli adulti, operanti sullo stesso territorio in assenza di competitori pubblici e privati significativi. In particolare vengono valutati: il peso delle fasce d’età 13-17 e 18-25 nei rispettivi servizi, la quantità effettiva degli utenti che transitano da un servizio all’altro, i percorsi seguiti da tali utenti, gli eventuali precedenti contatti con il servizio per l’infanzia e l’adolescenza degli utenti del servizio per l’età adulta con diagnosi di schizofrenia o depressione. I risultati sembrano confermare l’utilità dello studio dei percorsi seguiti dagli utenti e delle trasformazioni che i disturbi neuropsichici subiscono nel tempo e nel passaggio da una fascia d’età all’altra e suggeriscono un maggior impegno nella direzione di rendere più efficaci le azioni di individuazione e presa in carico dei disturbi ad insorgenza tardo-adolescenziale e giovanile e facilitare e promuovere l’accesso alla fascia d’età adolescenziale.


I PERCORSI DELLA SALUTE MENTALE

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Parole chiave Percorsi in salute mentale – Passaggi tra servizi – Indagine catamnestica – Schizofrenia – Depressione.

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M. CAMUFFO - G. CORLITO

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 357-372

357

Dall’invio alla diagnosi: un quadro epidemiologico dei servizi territoriali monzesi e la collaborazione con i pediatri di base From admission to diagnosis: an epidemiological study on local land-services and collaborations with pediatricians Renata Nacinovich*, Stefania Gadda*, Elisa Maserati*, Francesca Neri*

Summary The Authors report the clinical and socio-demographic characteristics of a population of the Monza’s territory (Monza and nearby towns) entered into the Child and Adolescent Psychiatry Services (NPIA), for the first time during 2007. In particular, we discuss the modality and clinical motivations of admission and the coherence between the initial suspected diagnosis and the final diagnosis of the specialist. The data highlight how pediatricians constitute the major despatching agency and they confirm the importance of a shared training between the pediatricians and the neuropsychiatric experts, in a perspective of collaboration. Key words Child and Adolescent Psychiatry Service – Pediatricians – Epidemiology.

Introduzione L’epidemiologia psichiatrica in età evolutiva è stata definita come lo studio dei determinanti di incidenza e prevalenza dei disturbi mentali (Levi, 1994). Più in generale, la ricerca epidemiologica sulla popolazione clinica permette la misurazione dell’esistenza e della consistenza di un dato fenomeno e della sua evoluzione nel tempo. L’approccio epidemiologico appare indispensabile nell’ambito dei servizi territoriali, che devono essere in grado di rispondere a bisogni e patologie che hanno un impatto clinico, economico e sociale sempre più rilevante, accogliendo pazienti che afferiscono a loro sia direttamente che attraverso il servizio ospedaliero. La conoscenza delle caratteristiche dell’utenza, delle peculiarità delle patologie da essa presentate, e la codifica dei percorsi terapeutici e assistenziali che seguono la diagnosi di tali disturbi costituiscono elementi peculiari alla pianificazione del lavoro clinico, al fine di ottenere un’ottimizzazione delle risorse e un’organizzazione del lavoro in termini di migliore realizzabilità ed efficienza. * Clinica

NPIA Università Milano Bicocca, Monza.


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La Neuropsichiatria Infantile (NPIA) italiana, e in particolare lombarda, costituisce una situazione particolare all’interno dei servizi sanitari territoriali, a cui giungono pazienti di una fascia di età estremamente ampia (0-18 anni), e che li vede coinvolti nella cura di una grande varietà di patologie sia neurologiche che psichiatriche, di per sé complesse e multifattoriali. La letteratura epidemiologica nazionale ed internazionale indica una prevalenza di soggetti con problemi neuropsichiatrici intorno al 18-20% della popolazione generale. Inoltre il 2% della popolazione generale presenta un Disturbo Neurologico o Psichiatrico grave e persistente in forma conclamata, che rimane stabile anche oltre l’età evolutiva; il 4% della popolazione presenta un disturbo dello sviluppo delle funzioni superiori (isolato o associato a difficoltà cognitive) che appare significativo in età evolutiva e persisterà in età adulta anche se in forma subclinica; il 4% circa presenta un disturbo persistente delle funzioni affettive e/o sociali. Infine, sempre nell’ambito della popolazione generale, il 4% della popolazione infantile ed adolescenziale presenta disturbi psicopatologici più lievi, ad esordio acuto o ad andamento fasico, cui segue, almeno apparentemente, una remissione del disturbo. In Italia e negli altri paesi occidentali, i dati epidemiologici sugli utenti afferenti ai Servizi di NPIA riportano che una percentuale oscillante tra il 4 e l’8% della popolazione in età evolutiva si rivolge a questi almeno una volta nella vita. In numerose ricerche longitudinali, sia retrospettive che prospettiche, la comparsa di un disturbo psichiatrico nella popolazione che ha presentato un problema neuropsichiatrico in età evolutiva, oscilla tra il 30 ed il 70% (Fara e Caffo, 2001). I dati longitudinali disponibili sembrano indicare in ogni caso un effetto “protettivo” dell’avvenuta presa in carico da parte dei Servizi rispetto all’emergenza, ed alla gravità, dei disturbi psichiatrici evidenziati nell’età adulta (Levi, 1999; 2002). I dati presentati pongono l’attenzione su un elemento rilevante: molti Servizi di NPIA sembrano avere difficoltà nel realizzare un progetto di ricerca sulla loro attività clinica, dal momento che vengono più spesso realizzate ricerche sulla popolazione generale, da cui derivano la maggior parte dei dati presenti in letteratura, oppure pubblicate riflessioni su singoli casi clinici (Penge, 2002; Levi, 1999; Costello et al., 1993). I Servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA) lombardi sono organizzati come strutture operative interdisciplinari, deputate alla prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione di patologie neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche presenti in età evolutiva, e di tutti i disordini dello sviluppo infantile nei diversi assi (psicomotorio, linguistico, cognitivo, intellettivo e relazionale). L’approccio è quindi multidisciplinare e focalizzato sul bambino e sugli eventi patogenetici di tipo genetico, funzionale e ambientale che lo coinvolgono; la diagnosi e l’impostazione del progetto terapeutico e riabilitativo sono quindi il risultato di un lavoro multi specialistico intergrato. Inoltre nell’ambito dell’approccio alla patologia e alla cura in età evolutiva, appare indispensabile includere all’interno del lavoro la valutazione, l’assistenza e il monitoraggio dell’ambiente familiare, e la collaborazione integrata e coordinata con l’ambiente sociale e scolastico in cui il minore si colloca.


DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

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Le strutture di NPIA si configurano pertanto come Strutture Complesse in grado di garantire l’unitarietà degli interventi, la continuità terapeutica ed il collegamento funzionale in rete di tutti i Servizi, gli Enti e le Istituzioni coinvolti nella tutela della salute neuropsichica dell’età evolutiva, anche se collocati in diverse strutture operative (SINPIA, 2007). La complessità e multifattorialità delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali presenti in particolare in età evolutiva, così come l’eterogeneità e pluridisciplinarietà degli interventi di cura, riabilitazione e prevenzione e infine il necessario coinvolgimento delle figure di riferimento dei minori, rendono in buona parte ragione delle difficoltà che incontra un approccio sostanzialmente qualitativo quale quello dell’epidemiologia. D’altra parte, l’utenza neuropsichiatrica riguarda una fascia d’età ad altissimo rischio (Costantino et al., 2007). In questo ambito, un importante problema è quello della scarsa disponibilità di strutture demandate al trattamento delle emergenze, con una conseguente dispersione delle risorse già esigue disponibili, e il rischio che al termine dell’urgenza, pazienti infantili e adolescenti con diagnosi anche gravi non possano ricevere gli interventi terapeutici necessari. In considerazione di ciò, assume particolare rilievo la definizione e la coordinazione con la rete della Pediatria territoriale, che potrebbe costituire una risorsa in termini di riconoscimento precoce e di invio tempestivo ai Servizi di NPIA in un regime di non urgenza (Costantino et al., 2007, Besana, 1999; 2002; Besana et al., 2004a, 2004b). In questo senso e a più riprese, attorno a progetti specifici, pediatri di libera scelta e neuropsichiatri infantili territoriali occorre trovino momenti di formazione ed integrazione del lavoro ai fini appunto di rendere più fluido il passaggio verso una presa in carico precoce e specifica dei servizi di NPI e più stabile ed integrato l’appoggio al nucleo familiare. L’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (UONPIA) dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza prevede, come tutte le strutture lombarde di neuropsichiatria infantile, il coordinamento del lavoro tra i servizi di Neuropsichiatria Infantile (NPI) intra ed extra-ospedalieri in un’unica gestione apicale universitaria, essendo convenzionata con la Facoltà di Medicina di Milano Bicocca. Essa si rivolge a pazienti di età compresa tra 0 e 18 anni, che presentano patologie di tipo neurologico (malformazioni congenite, incidenti neurologici peri e postnatali, epilessia, PCI, …) e psichiatrico (quadri psichici quali disturbi del sonno, dell’umore, del comportamento, dell’apprendimento, dell’alimentazione, disturbi globali di sviluppo e quadri di psicosi infantili e adolescenziali). Effettua inoltre la diagnosi, la terapia e la riabilitazione dei minori portatori di handicap e provvede al loro inserimento nelle scuole d’ogni ordine e grado, sulla base della legge sull’handicap (Legge 104/92). Ne deriva che da tempo essa lavora con progetti specifici di formazione e organizzazione di procedure di collaborazione coi Pediatri di base del suo territorio.


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Obiettivo del lavoro A fronte della complessità dei disturbi psichici e comportamentali, così come della eterogeneità e pluridisciplinarietà degli interventi di cura, l’obiettivo di questa ricerca è quello di fornire una valutazione attuale del disagio psichico e neurologico infantile nell’area monzese (Monza e comuni limitrofi) il cui bacino d’utenza era al momento della raccolta dei dati pari a circa 65.377 abitanti di età inferiore ai 18 anni, distribuiti in 20 comuni. Occorre considerare che in quel momento l’organizzazione dei servizi nell’area monzese non includeva l’utenza complessiva della neonata provincia di Monza e Brianza, diventata operativa solo dal giugno 2009, e comprendeva il servizio territoriale di Cinisello Balsamo, che dal 2009 risulta invece incluso nell’area territoriale di Milano. La finalità pertanto è sia di verificare la tipologia di utenza che accede ai Servizi, sia di comprendere l’entità del disagio minorile, in maniera da facilitare l’organizzazione del servizio e le scelte operative da compiere per rendere più efficace il lavoro. In questo ambito si è focalizzato l’interesse per un lavoro integrato con la pediatria di base, di cui uno dei punti di verifica qualificante è stato lo studio delle diagnosi di invio da parte dei pediatri verso la diagnosi posta dal servizio di NPIA. Lo studio è di tipo trasversale e attraverso una analisi descrittiva è stato effettuato un rilevamento epidemiologico sul dato storico dell’anno 2007. Soggetti e metodi Il campione è rappresentato dall’utenza afferita per la prima volta ai servizi ambulatoriali di NPI presso le Unità Operative territoriali (UONPIA) e ospedaliere di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza dell’Ospedale San Gerardo di Monza, nell’anno solare 2007 (gennaio 2007- dicembre 2007). Ogni singolo accesso ambulatoriale ha implicato l’apertura, da parte del medico referente, di una cartella clinica. Tale cartella ha permesso la raccolta di una serie di dati informativi, riguardanti la situazione anagrafica del paziente e la sua storia clinica. È stata appositamente creata e compilata una scheda di raccolta dati contenenti le seguenti: 1) una prima sezione (“scheda anagrafica del paziente”) che comprende notizie di carattere socio-demografico del paziente e della sua famiglia, da prendere in esame per studiarne la covarianza; 2) una seconda sezione (“percorso diagnostico-terapeutico”) che analizza in dettaglio la “storia clinica” del paziente, con particolare riguardo agli operatori coinvolti nella valutazione clinica al fine di porre una diagnosi e/o durante gli interventi terapeutici. La “diagnosi alla prima visita” descrive il problema così come esso si è presentato e come è stato visto e definito dal segnalante. Lo studio delle correlazioni tra l’ipotesi diagnostica di invio e la diagnosi definitiva, offre importanti riflessioni su come organizzare la comunicazione tra ambiti sanitari e di vita differenti; 3) una terza sezione (“follow-up: dati informativi del paziente modificati durante


DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

361

l’anno”) che riguarda l’evoluzione clinica del singolo paziente, considerando quelli che si sono modificati, durante il periodo preso in esame (a partire dal primo accesso, fino all’ultima visita NPI). Infine per poter prevedere significative modificazioni del quadro clinico- sociodemografico del paziente occorre che la scheda venga aggiornata ogni volta che gli operatori lo ritengano opportuno, ed in ogni caso, almeno una volta all’anno, per il concetto di “evolutività della diagnosi” in relazione alle potenzialità dello sviluppo ed elasticità dei componenti attivabili. Per la categorizzazione delle diagnosi è stato utilizzato il sistema di classificazione internazionale ICD9-CM, in particolare i capitoli riguardanti i “Disturbi psichici” (capitolo V) e le “Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso” (capitolo VI). I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici, in numero di tre, quattro o cinque. Per le altre diagnosi, che non rientravano in suddette categorizzazioni, è stato coniato un unico codice numerico identificativo (999.98), seguito dalla relativa specificazione diagnostica descrittiva. Le singole diagnosi così ottenute sono state di seguito compattate secondo i raggruppamenti finali della classificazione: limitatamente al nostro scopo, sono state considerate 20 categorizzazioni.

Tabella 1. Categorizzazioni diagnostiche ICD9-CM. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20)

Psicosi affettive (296) Psicosi con origine specifica nell’infanzia (299) Disturbi nevrotici (300) Disturbi di personalità (301) Disfunzioni fisiche originate da fattori psichici (306) Sintomi o sindromi speciali non classificati altrove (307) Reazioni di adattamento allo stress (309) Disturbo della condotta (312) Disturbo delle emozioni specifico dell’infanzia e dell’adolescenza (313) Sindrome ipercinetica dell’infanzia (314) Ritardi specifici dello sviluppo (315) Ritardo mentale (317) Malattie infiammatorie SNC (320-326) Malattie ereditarie e degenerative SNC (330-337) PCI (343) Epilessie (345) Emicrania (346) Disturbi SNP (350-359) Disturbi di altri organi ed apparati Altro o non nota


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Discussione dei dati L’utenza è costituita da 1357 bambini o adolescenti che sono afferiti ai servizi NPI del monzese per la prima volta durante l’anno 2007. 336 soggetti sono giunti presso il servizio ambulatoriale ospedaliero, il resto del campione (1021) ha eseguito l’accesso presso i servizi dislocati sul territorio dell’area monzese. Distribuzione Distribuzioneper PerServizio SevizioAccettante Accetttante Ambulatorio Ospedaliero

8%

UONPIA Monza

26%

10%

UONPIA Lissone UONPIA Besana

15%

UONPIA Cinisello 19%

UONPIA Cusano

9% 13%

UONPIA Brugherio

Grafico 1. Distribuzione per servizio accettante

Dei 1357 assistiti, 824 sono maschi (60, 72%) e 533 femmine (39, 28%). La distribuzione della fascia di età più frequente appare quella dagli 0 ai 9 anni, che sembrano costituire i momenti più critici in particolare in corrispondenza della nascita e dell’inserimento nella realtà scolastica.

Tabella 2. Distribuzione percentuale degli assistiti per sesso ed età. Freq (%) SESSO M

F Tot.

ETÀ NN

(0-1]

(1-3]

(3-6]

(6-9]

(9-12]

(12-15]

(15-18]

Tot.

6

109

75

211

186

118

82

37

824

(0, 7)

(13, 2)

(9, 1)

(25, 6)

(22, 6)

(14, 3)

(10, 0)

(4, 5)

(100, 0)

6

83

48

99

112

86

59

40

533

(1, 1)

(15, 6)

(9, 0)

(18, 6)

(21, 0)

(16, 1)

(11, 1)

(7, 5)

(100, 0)

12

192

123

310

298

204

141

77

1357


DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

363

Lo stato familiare consta del 38,84% di coppie sposate, del 5,60% di coppie separate e dell’1,69% di coppie in regime di convivenza. Per il 52,17% degli assistiti, il dato non risulta disponibile. La nazionalità dei genitori è prevalentemente italiana (75,17% per i padri, 74, 21% per le madri); si segnala la presenza di genitori di origine africana e sudamericana come dato di particolare interesse (rispettivamente, il 3,32% dei padri e il 3,10% delle madri; il 3,39% dei padri ed il 3,91% delle madri). Per il 14% dei bambini che fanno parte dello studio, il dato inerente la nazionalità dei genitori non è disponibile. Dalla storia clinica dei pazienti si deduce che gli utenti che hanno avuto contatti con i servizi di NPI durante l’anno solare 2007, sono stati inviati innanzitutto dai pediatri o medici di famiglia (28,52%) e per il 19, 64% dall’istituzioni scolastiche. Vi è un accesso spontaneo da parte dei genitori corrispondente al 22,84%. Nel 21,08% dei casi il dato non è disponibile, mentre nel 5,90% dei casi l’invio è stato effettuato da altre figure professionali (medici specialistici) od Enti, nel 2,06% dai Servizi Sociali. La prima visita è effettuata da NPI, sia che questi operi nell’ambulatorio ospedaliero sia che eserciti la propria attività presso i servizi dislocati sul territorio dell’area monzese. Le principali diagnosi psichiatriche e neurologiche dell’età evolutiva, corrispondenti ai primi accessi, sono peculiari a seconda del servizio accettante (ospedaleterritorio): 1) Al servizio ospedaliero accedono prevalentemente soggetti che lamentano disturbi definiti come Sintomi o sindromi non classificati altrove, Epilessie ed Emicrania. 2) Ai servizi territoriali accedono i soggetti che presentano sintomi nevrotici, Ritardi specifici dello sviluppo, Ritardo mentale, PCI, Reazioni di adattamento allo stress, Disturbo della condotta, Disturbo delle emozioni, Sindrome ipercinetica dell’infanzia. Non vi è invece una netta differenza di accessi tra i due servizi per i soggetti affetti da Psicosi affettive, Disturbi di personalità e Disturbi del SNP. Dopo la prima visita, il NPI effettua un approfondimento diagnostico o di tipo psicodiagnostico, o neuropsicologico o neuromotorio o combinati, al fine di ottenere per ciascun accesso una diagnosi specialistica mirata e specifica. Nel corso della valutazione diagnostica, per il 53, 65% dei casi osservati è stato necessario l’intervento di un operatore specifico (logopedista, psicologo, psicomotricista e fisioterapista), mentre per il restante 46, 35% dei soggetti non è stato ritenuto utile affiancare alcun operatore durante il percorso diagnostico-terapeutico. Al termine della consultazione ad ogni soggetto è stato possibile fornire una diagnosi definitiva specialistica in ambito NPI (Tabella 3).


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Tabella 3. Diagnosi definitive specialistiche. Diagnosi finale

Freq.

%

ritardi specifici dello sviluppo

305

22, 48

valutazione interrotta

205

15, 11

disturbi di altri organi e apparati

179

13, 19

sano

170

12, 53

sintomi o sindromi speciali non classificati altrove

103

7, 59

disturbo delle emozioni specifico dell’infanzia e dell’adolescenza

74

5, 45

disturbi nevrotici

63

4, 64

reazioni di adattamento allo stress

44

3, 24

ritardo mentale

43

3, 17

altro o non nota

34

2, 51

epilessie

31

2, 28

disturbi della condotta

19

1, 40

sindrome ipercinetica dell’infanzia

16

1, 18

emicrania

15

1, 11

PCI

13

0, 96

psicosi con origine specifica nell’infanzia

12

0, 88

disturbi di personalità

12

0, 88

disfunzioni fisiche originate da fattori psichici

7

0, 52

disturbi SNP

6

0, 44

malattie ereditarie e degenerative SNC

3

0, 22

psicosi affettive

2

0, 15

malattie infiammatorie SNC

1

0, 07

1357

100, 00

Totale

La diagnosi più frequentemente rilevata è il Ritardo specifico dello sviluppo (305) che ha riguardato il 22,48% dei primi accessi dell’anno 2007. Di questi, 68 soggetti hanno ricevuto diagnosi di Dislalia (5,01%), 64 bambini di Disturbo evolutivo del linguaggio (4,72%), 37 di Disturbo misto dello sviluppo (2,73%), 23 con Dislessia dello sviluppo (1,69%). 170 soggetti sono risultati sani dal punto di vista psichico (12,53%), e mentre per 205 soggetti (15,11%) non è stato possibile giungere ad una diagnosi NPI definitiva,


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DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

in quanto la valutazione NPI è stata interrotta nel suo decorso, su richiesta della famiglia (Tabella 4).

Tabella 4. Sospetto diagnostico di invio-valutazioni interrotte. Valutazione NPI Sospetto diagnostico di invio

Completata

Interrotta Totale

Freq.

Freq.

%

psicosi affettive

3

2

40, 00

5

psicosi con origine specifica nell’infanzia

3

0

0, 00

3

disturbi nevrotici

60

17

22, 08

77

disturbi di personalità

6

1

14, 29

7

disfunzioni fisiche originate da fattori psichici

7

1

12, 50

8

sintomi o sindromi speciali non classificati altrove

119

34

22, 22

153

reazioni di adattamento allo stress

30

10

25, 00

40

disturbi della condotta

22

6

21, 43

28

disturbo delle emozioni specifico dell’infanzia e dell’adolescenza

69

19

21, 59

88

sindrome ipercinetica dell’infanzia

39

11

22, 00

50

ritardi specifici dello sviluppo

351

60

14, 60

411

ritardo mentale

8

0

0, 00

8

malattie ereditarie e degenerative SNC

2

1

33, 33

3

PCI

10

1

9, 09

11

epilessie

35

5

12, 50

40

emicrania

12

0

0, 00

12

disturbi SNP

10

2

16, 67

12

disturbi di altri organi e apparati

203

24

10, 57

227

altro o non nota

163

11

6, 32

174

Totale

1152

205

15, 11

1357


366

R. NACINOVICH - S. GADDA - E. MASERATI - F. NERI

Osservando la distribuzione delle diagnosi per sesso, si osserva come per entrambi i generi le diagnosi più frequenti siano state: Ritardo specifico dello sviluppo, Disturbo di altri organi e apparati e Sintomi o sindromi speciali non classificati altrove. Si può inoltre rilevare, che gli operatori sono stati maggiormente coinvolti in consultazioni per i bambini per cui si è posta diagnosi di Disturbo della condotta (dei 19 soggetti che hanno ricevuta tale diagnosi, 13 soggetti, pari al 68%, hanno usufruito di almeno un operatore), Disturbo delle emozioni specifico dell’infanzia e dell’adolescenza, Ritardo mentale e Ritardi specifici dello sviluppo. Dai dati ottenuti, si è potuto riscontrare come talvolta sussista una discrepanza tra il motivo di invio in prima visita NPI e la diagnosi effettuata al termine della consultazione. In particolare, il sospetto diagnostico iniziale di Psicosi affettiva viene non confermato nell’80% dei casi al termine del percorso diagnostico, così come il sospetto che un bambino sia affetto da Sindrome ipercinetica dell’infanzia non trova poi conferma dallo specialista NPI nel 70% dei casi. I sospetti diagnostici che meno facilmente incorrono in errori di valutazione appartengono invece alle diagnosi di Ritardo mentale, Emicrania (100% diagnosi confermate), PCI (90% diagnosi confermate) (Tabella 5). Poiché, come dicevamo nell’introduzione del lavoro, questa ricerca aveva come obiettivo anche quello di valutare qualità e risultati di un lavoro comune di integrazione svolto negli anni con i Pediatri di base, particolare interesse ha presentato questo confronto permettendoci di identificare aree di comunicazioni interservizi ancora carenti. Si è infatti constatato come l’invio da parte della scuola è caratterizzato da una sovrastima della diagnosi Sindrome ipercinetica dell’infanzia (78% dei soggetti); è interessante rilevare come lo stesso sospetto diagnostico venga non confermato anche nel caso che l’invio sia stato effettuato dai genitori stessi (83% dei casi); invece è importante rilevare come per i soggetti inviati dal pediatra di base o medico di famiglia la diagnosi definitiva specialistica confermi il sospetto diagnostico di invio per tutte le categorie diagnostiche considerate ad eccezione dei Disturbi nevrotici (37, 5% di errori) (Tabella 6). In questo caso disturbi transitori dei bambini, di regola in momenti evolutivi di passaggio, vengono identificati come stabili modalità sintomatiche di funzionamento.


367

DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

Tabella 5. Corrispondenza tra “motivo d’invio” e “diagnosi finale”. diagnosi finale = sospetto diagnostico di invio Sospetto diagnostico di invio

No

Valutazione interrotta

Totale

Freq.

%

Freq.

%

Freq.

%

psicosi affettive

2

40, 0

1

20, 0

2

40, 0

5

psicosi con origine specifica nell’infanzia

0

0, 0

3

100, 0

0

0, 0

3

disturbi nevrotici

14

18, 2

46

59, 7

17

22, 1

77

disturbi di personalità

0

0, 0

6

85, 7

1

14, 3

7

disfunzioni fisiche originate da fattori psichici

0

0, 0

7

87, 5

1

12, 5

8

sintomi o sindromi speciali non classificati altrove

28

18, 3

91

59, 5

34

22, 2

153

reazioni di adattamento allo stress

7

17, 5

23

57, 5

10

25, 0

40

disturbi della condotta

7

25, 0

15

53, 6

6

21, 4

28

disturbo delle emozioni specifico dell’infanzia e dell’adolescenza

24

27, 3

45

51, 1

19

21, 6

88

sindrome ipercinetica dell’infanzia

24

48, 0

15

30, 0

11

22, 0

50

ritardi specifici dello sviluppo

82

20, 0

269

65, 5

60

14, 6

411

ritardo mentale

0

0, 0

8

100, 0

0

0, 0

8

malattie ereditarie e degenerative SNC

0

0, 0

2

66, 7

1

33, 3

3

PCI

0

0, 0

10

90, 9

1

9, 1

11

epilessie

8

20, 0

27

67, 5

5

12, 5

40

emicrania

0

0, 0

12

100, 0

0

0, 0

12

disturbi SNP

5

41, 7

5

41, 7

2

16, 7

12

disturbi di altri organi e apparati

49

21, 6

154

67, 8

24

10, 6

227

altro o non nota

145

83, 3

18

10, 3

11

6, 3

174

Totale

395

29, 1

757

55, 8

205

15, 1

1357


368

R. NACINOVICH - S. GADDA - E. MASERATI - F. NERI

Tabella 6. Frequenza dei sospetti diagnostici su invio del Pediatra e corrispondenza con diagnosi specialistica NPI. Sospetto diagnostico di invio = diagnosi finale Sospetto diagnostico di invio (Soggetto inviato da MEDICO DI BASE/PEDIATRA)

No

Valutazione interrotta

Totale

Freq.

%

Freq.

%

Freq.

%

psicosi con origine specifica nell’infanzia

0

0, 0

1

100, 0

0

0, 0

1

disturbi nevrotici

3

37, 5

3

37, 5

2

25, 0

8

sintomi o sindromi speciali non classificati altrove

5

11, 6

30

69, 8

8

18, 6

43

reazioni di adattamento allo stress

0

0, 0

1

100, 0

0

0, 0

1

disturbi della condotta

0

0, 0

0

0, 0

1

100, 0

1

disturbo delle emozioni specifico dell’infanzia e dell’adolescenza

0

0, 0

1

50, 0

1

50, 0

2

sindrome ipercinetica dell’infanzia

0

0, 0

1

100, 0

0

0, 0

1

ritardi specifici dello sviluppo

2

20, 0

7

70, 0

1

10, 0

10

disturbi di altri organi e apparati

0

0, 0

2

100, 0

0

0, 0

2

Totale

10

14, 5

46

66, 7

13

18, 8

69

Conclusioni La valutazione epidemiologica dell’incidenza del disagio psicopatologico in età evolutiva, qui effettuata nel territorio monzese, può fornire un quadro descrittivo dell’attività dei servizi in questo territorio, e permette di rilevare una serie di potenzialità e problematiche che costituiscono il punto di partenza per una valutazione reale dell’efficacia e dell’efficienza di questi nei confronti degli esiti attesi. Questo studio, pur riferendosi ad una realtà territoriale provinciale, può rappresentare nella sua peculiarità un esempio utile per tutti i servizi NPI italiani. Lo studio attuale ha evidenziato che nel 2007 un totale di 1357 soggetti ha effettuato un primo accesso ai servizi di NPI. Per ottenere un’attendibile stima del carico di lavoro dei servizi territoriali, questi primi accessi (“nuovi casi”) per anno devono essere sommati a tutti i soggetti già in carico (“utenza cronica”). Le rilevazioni epidemiologiche descritte nella letteratura nazionale ed internazionale pongono la prevalenza di soggetti con problemi neuropsichiatrici intorno al 18-20% della popolazione generale (Cohen et al., 1993; Spady et al., 2001). Le rilevazioni epidemiologiche compiute sulle popolazioni cliniche afferenti ai Servizi di NPI (in Italia e nei paesi occidentali) indicano che una percentuale oscil-


DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

369

lante tra il 4 e l’8% della popolazione in età evolutiva viene, in qualche modo, in contatto con i servizi di NPI (Editoriale, 2002). Dal nostro studio si evince un tasso di incidenza inferiore: durante l’anno 2007, l’1, 7% della popolazione di età inferiore ai 18 anni dell’area monzese ha effettuato un primo accesso ai Servizi NPI territoriali di zona. Questa discrepanza di risultato rispetto alla letteratura può essere dovuto al fatto che le stime delle ricerche nazionali si riferiscono ai tassi di prevalenza. Molti dati raccolti appaiono invece concordi con la letteratura italiana ed internazionale. Nello studio descrittivo dei dati si evince che la prevalenza dei maschi sulle femmine arriva a toccare, con varie oscillazioni, il rapporto 2:1. Questo dato corrisponde a quanto riportato nella letteratura italiana ed internazionale e può essere spiegato non solo evidenziando una maggiore suscettibilità dei maschi alle patologie neuropsichiche dello sviluppo (Marzani, 1990; Staller, 2006; Al-Jawaadi AA, 2007; Ashenafi et al., 2001; Goldberg et al., 1984; Holling et al., 2007), ma la possibile presenza di un differente approccio da parte della famiglia alle problematiche dei figli maschi, che sembrano suscitare una maggiore preoccupazione e determinare in questo senso un più frequente accesso ai servizi. La distribuzione dei soggetti che accedono ai servizi, considerando le variabili età e sesso, risulta conforme ai dati della letteratura. La percentuale dei soggetti di sesso maschile è maggiormente rappresentata nell’età compresa tra 0-9 anni e si riduce nelle fasce d’età successive, mentre la percentuale di soggetti di sesso femminile mostra un andamento opposto, e il numero degli utenti di sesso femminile cresce in rapporto all’età, fino all’adolescenza, dove il numero delle femmine risulta maggiore di quello dei maschi (Palazzi, 1995; Bieber, 1997; Staller, 2006; Robert et al., 1998; Costello et al., 2003). I sospetti diagnostici che giungono con maggiore frequenza all’attenzione dello specialista NPI riguardano in particolare problematiche inerenti il comportamento del bambino, e le difficoltà in ambito scolastico, dato che si conferma anche nella letteratura internazionale (Tadesse et al., 1999) o somatizzazioni (Brandenburg et al., 1990). Una quota significativa dei bambini inviati ai servizi appartiene alla fascia scolare: ciò è sicuramente dovuto alla maggiore pressione esercitata dalla scuola, rispetto agli altri invianti (servizi pediatrici, ospedali, ecc), ma anche al fatto che molte richieste di intervento in questa fascia di età si collocano a livello preventivo. Si può inoltre ipotizzare che la famiglia spontaneamente possa essere riluttante ad attrarre l’attenzione su un comportamento disturbato, per timore di essere ritenuta responsabile, e possa invece rivolgersi al servizio solo dietro la sollecitazione di terzi. Per ogni tipo di disturbo NPI esistono diversi gradienti fra sintomo segnalato e disturbo reale e conclamato: questo può spiegare l’elevato numero di segnalazioni e richieste di intervento specialistico effettuate da diversi enti, sul sospetto di patologia apparente, e specularmente la significativa quota di diagnosi misconosciute dai diversi Enti o Servizi invianti, che abbiamo riscontrato dall’analisi all’interno del campione attuale (in particolare la Sindrome ipercinetica dell’infanzia). Ciò appare evidente nell’età infantile e di latenza, mentre nel nostro studio, la popolazione degli adolescenti risulta meno rappresentata rispetto ai soggetti di età


370

R. NACINOVICH - S. GADDA - E. MASERATI - F. NERI

inferiore. Considerando le aspettative di utenza in merito alle indagini epidemiologiche nazionali (incidenza annuale di patologia neuropsichiatrica variabile tra il 2 e 6% circa) (Levi, 1994), il dato può far ipotizzare che esista una porzione di soggetti adolescenti della zona monzese che, pur presentando un disturbo stabile e significativo, non sono afferiti ai Servizi ambulatoriali territoriali. Su tale considerazione sarà avviato un lavoro specifico con la pediatria di base focalizzato alla individuazione di casi rischio in età preadolescenziale e di prima adolescenza Questo pone l’attenzione sulla diversità delle situazioni e dei percorsi che portano al Servizio NPI (scuola, famiglia, servizi) e permettono di studiare il rapporto tra emergenza del sintomo e percezione della presenza di un disturbo. Come emerso dal nostro studio, e precedentemente da studi condotti in Italia sulla popolazione generale (Editoriale, 2002), alla discrepanza tra sospetti diagnostici di invio gravi e la percentuale soggetti che non ha terminato la valutazione (ad es. psicosi affettive 40%; disturbi della condotta 21, 43%; disturbi di personalità 14, 29%, vedi Tabella 4) può contribuire la diversa attribuzione del significato patologico da parte degli adulti ai diversi e “misteriosi” comportamenti del mondo dei bambini e degli adolescenti. La compliance rispetto al percorso diagnostico può fornire indicazioni sui meccanismi psichici che accompagnano la comprensione del disturbo e ne determinano spesso l’evoluzione nel tempo. Dallo studio attuale si evince inoltre che vengono interrotte le consultazioni in cui il sospetto diagnostico riguarda disturbi psicopatologici ad esordio acuto cui fa seguito, almeno apparentemente, una remissione del disturbo (ad es. reazioni di adattamento allo stress 25%, disturbi nevrotici 22, 08%): sembrerebbe quindi che le proposte di approfondimento dello specialista NPI vengono maggiormente disattese dalla famiglia in presenza di problematiche di ambito più prettamente psicologico. La valutazione riportata in letteratura dell’utenza in ambito NPI è stata articolata ed arricchita negli anni da un’attenta considerazione dei fattori psicosociali, in quanto i problemi che conducono un bambino o un adolescente a sperimentare la sofferenza psicologica e ad attuare comportamenti conseguenti sono spesso interconnessi a situazioni familiari patologiche o svantaggiate, e a contesti micro e macro sociali deteriorati e psicopatogeni. L’evoluzione dei diversi disturbi diagnosticati dopo la valutazione specialistica, il tipo e l’entità dell’intervento terapeutico più appropriato, la compliance delle famiglie al progetto terapeutico e il suo impatto sul carico di lavoro dei servizi deputati costituiscono importanti aspetti del lavoro neuropsichiatrico, che necessitano di ulteriore analisi e approfondimento. In questo senso tuttavia la buona collaborazione instaurata con la pediatria di base soprattutto per le età di prima e seconda infanzia e per i settori (disturbi pervasivi dello sviluppo, DSA, DCA, ritardi del linguaggio) per cui, anche con ricorso a Case Work, è stato fatto un lavoro nel tempo di formazione comune, ci permette di ipotizzare che dati ulteriori sull’evoluzione dei quadri clinici potranno essere studiati. La possibilità di seguire per tempi lunghi i bambini e le loro famiglie consente di studiare la storia naturale dei disturbi, elemento fondamentale in età evolutiva. Parallelamente, questi stessi dati potranno essere utilizzati quali fonti per una riflessione


DALL’INVIO ALLA DIAGNOSI

371

sull’organizzazione dei servizi stessi e sulle scelte operative da compiere per rendere più efficaci ed efficienti gli interventi terapeutici. Questo potrà permettere di valutare un eventuale effetto “protettivo” dell’avvenuta presa in carico da parte dei Servizi rispetto all’emergenza, ed alla gravità, di disturbi psichiatrici in età adulta. Riassunto Gli Autori riportano le caratteristiche sociodemografiche e cliniche di una popolazione del territorio monzese (Monza e comuni limitrofi) afferente per la prima volta ai servizi di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA), nel corso dell’anno solare 2007; si discutono in particolare le modalità e le motivazioni dell’invio e la coerenza tra i sospetti diagnostici iniziali e le effettive diagnosi specialistiche. I dati mettono in luce come i pediatri costituiscano una delle principali agenzie invianti e confermano l’importanza nel lavoro neuropsichiatrico di una formazione comune con la pediatria di base, in una ottica di collaborazione. Parole chiave Servizio di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza – Pediatri di Base – Epidemiologia.

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R. NACINOVICH - S. GADDA - E. MASERATI - F. NERI

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 373-386

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Rischio ansioso-depressivo in preadolescenza: una ricerca per la prevenzione Anxious-Depressive risk during preadolescence: a study for prevention Stefania Di Biasi*, Chiara Gabaglio*, Margherita Baione*, Daniela Tardiola*

Summary According to recent epidemiological data (Studio PrISMA, Frigerio et al., 2009) 8.2% of preadolescents in Italy shows high levels of psychopathological risk. “La scuola per la vita” research project is based on a screening through the use of standardized self-report questionnaires with the aim of identifying individuals at psychopathological risk in a community sample composed of middle school students in Lazio. The data shows how the risk prevalence is higher for internalizing disorders (15.2% of the sample). Therefore these results were used to conduct further empirical analysis with the following objectives: 1) Analyze the functioning of preadolescents at risk for Anxiety Disorders and Depressive Disorders; 2) Tracing specific profiles of functioning according to the prevailing disorder (Anxiety Disorder, Depressive Disorder, and Mixed Anxiety and Depressive Disorder); 3) Verify how experiencing social readjustments in the twelve months before the assessment affects the development of psychopathological risk. 264 subjects at risk for internalizing disorders (136 males and 128 females; mean age 12.3) were selected from the total sample. These subjects were grouped into four subgroups: A, at risk for Anxiety Disorders; D, at risk for Depressive Disorders; DA, at risk for both Anxiety Disorders and Depressive Disorders; C, not at risk. The results underline how the subjects at risk for internalizing disorders show a significantly impaired functioning compared to the control group in the following areas: global self-worth, body image, and social competence. The comparison amongst the three clinical groups underlines the more impaired functioning of the individuals at risk for Anxiety Disorders and Depressive Disorders in comorbidity. Furthermore it was noted how the individuals at risk for internalizing disorders experienced a higher number of social readjustments in the previous twelve months compared to the control group. The early detection of the population of individuals at risk before adolescence allows to prevent the development of more severe psychopathologic disorders at subsequent stage of life. Key words Preadolescence – Prevention – Psychopathological risk – Internalizing disorders – Self-perception.

* Dipartimento

di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Università di Roma.


374

S. DI BIASI - C. GABAGLIO - M. BAIONE - D. TARDIOLA

Introduzione La necessità di condurre una ricerca sulla preadolescenza nasce dalla crescente consapevolezza che questa fascia d’età, compresa tra i 10 ed i 14 anni, rappresenta un significativo momento di crisi fase-specifico in cui i ragazzi e le ragazze sono impegnati a risolvere una serie di compiti di sviluppo, determinanti nel processo di costruzione della persona. Le trasformazioni messe in moto dalla pubertà e dai cambiamenti fisici, le vicissitudini dello sviluppo cognitivo, affettivo e dell’identità e l’avvio del processo di separazione dai propri genitori, rendono questa fase del ciclo di vita estremamente delicata e di fondamentale importanza nello strutturarsi di problemi psicopatologici nell’adolescenza e nell’età adulta. Allo stesso modo, proprio a causa delle sue caratteristiche di instabilità e di vulnerabilità, la preadolescenza è una fase cruciale per la messa in atto di interventi di prevenzione. L’idea che guida questo lavoro è infatti rappresentata proprio dall’importanza attribuita alla prevenzione e alla promozione della salute mentale in età evolutiva, a partire dall’identificazione della popolazione di preadolescenti che si trovano in una reale condizione di rischio psicopatologico. Numerosi autori (Costello, Egger, Angold, 2005; Frigerio et al., 2009) riportano inoltre un ampio divario tra l’utilizzo dei servizi di salute mentale e la necessità di tali servizi. Questo significa che un numero cospicuo di bambini che necessita di un intervento terapeutico non riceve le cure adeguate. Se a ciò si aggiungono gli elevati livelli di continuità dei disturbi psicopatologici dall’infanzia all’età adulta (Costello et al., 2003), si comprende ancora meglio l’importanza della pianificazione di programmi di promozione della salute mentale, che abbiano come obiettivo fondamentale l’identificazione di gruppi di bambini a rischio psicopatologico, al fine di prevenire disturbi psichiatrici emergenti nel corso della vita. Secondo recenti dati epidemiologici (Studio PrISMA, Frigerio et al., 2009) in Italia l’8, 2% dei preadolescenti presenta un alto rischio psicopatologico. In particolare, i disturbi internalizzanti (6.5%) sono risultati essere maggiormente prevalenti dei disturbi esternalizzanti (1.2%). La ricerca “La scuola per la vita”, sviluppata da una collaborazione tra l’Università di Roma La Sapienza, il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca e la Regione Lazio, è stata condotta nel corso dell’anno scolastico 2008/2009, con l’obiettivo di favorire l’emergenza del disagio psicopatologico sommerso in preadolescenza. In particolare, è stato effettuato uno screening del rischio psicopatologico nei preadolescenti, attraverso la somministrazione di questionari autosomministrabili standardizzati (Youth Self Report, Achenbach, 2001; Frigerio, 2002; Self-Perception Profile for Children, Harter, 1985; Pedrabissi, Santinello, 1992; Coddington Life Events Scales, Coddington, 1999; Sogos, Di Biasi, Piperno, 2009) al fine di pianificare interventi di prevenzione nelle scuole. Tale indagine, condotta su un campione di 2045 preadolescenti reclutati nella regione Lazio, ha evidenziato che l’11% dei ragazzi mostra problemi internalizzanti, il 5% problemi esternalizzanti ed il 4.2% manifesta una comorbilità di problemi internalizzanti ed esternalizzanti.


RISCHIO ANSIOSO-DEPRESSIVO IN PREADOLESCENZA

375

Inoltre è stato individuato come il 7.3% dei preadolescenti risulti a rischio aumentato per Disturbi d’Ansia e il 3.3% sia a rischio per Disturbi Depressivi. Alla luce dei dati epidemiologici, quindi, i disturbi internalizzanti sembrano essere quelli maggiormente prevalenti in questa fascia d’età. Per questo motivo è stata effettuata un’ulteriore indagine empirica, selezionando dai dati del progetto di ricerca “La scuola per la vita”, quelli relativi ai preadolescenti risultati clinici sul versante dei problemi affettivi e di quelli d’ansia, al fine di approfondire alcuni aspetti del nucleo psicopatologico internalizzante in preadolescenza. L’attenzione ai disturbi internalizzanti è particolarmente importante anche alla luce dei pattern di continuità/discontinuità e di comorbilità. Vari studi (Costello et al., 2003; Ford, Goodman, Meltzer, 2004), infatti, documentano sia l’esistenza di un’elevata continuità dei Disturbi Depressivi e di quelli Ansiosi dall’infanzia all’età adulta, che la presenza di tassi molto elevati di comorbilità tra queste due patologie soprattutto in età evolutiva, con un aumento del rischio ed un peggioramento prognostico. Obiettivi I principali obiettivi dell’indagine empirica sono stati: – Analizzare il funzionamento generale dei preadolescenti a rischio psicopatologico per disturbi della sfera internalizzante, rispetto alla percezione complessiva del valore di sé come persona, e nelle diverse competenze della vita quotidiana: rendimento scolastico, socializzazione, competenze atletiche, immagine corporea e condotta comportamentale. – Delineare dei profili di funzionamento specifici nei soggetti risultati a rischio clinico per Disturbi d’Ansia, Disturbi Depressivi e Disturbo Ansioso-Depressivo in comorbilità. – Verificare quanto la sperimentazione nell’ultimo anno di eventi di vita che comportano dei riadattamenti sociali incida sullo sviluppo di un rischio specifico per disturbi psicopatologici internalizzanti. Soggetti e metodi Dal campione definitivo di 1931 studenti della ricerca “La scuola per la vita” sono stati selezionati i soggetti risultati ad alto rischio per lo sviluppo di Disturbi Ansiosi e Disturbi Depressivi, come emerso dal questionario Youth Self Report (YSR; Achenbach, 2001; Frigerio, 2002). Tra questi sono stati selezionati 194 studenti (104 maschi e 90 femmine; età media 12.3 anni) risultati a rischio significativo solo per Disturbi d’Ansia, solo per Disturbi Depressivi o per entrambi i tipi di disturbo. È stato inoltre selezionato un gruppo di controllo, composto da 70 soggetti (38 femmine e 32 maschi; età media 12.3 anni) che non sono risultati clinici per alcun disturbo psicopatologico.


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Il campione definitivo di 264 soggetti (136 maschi e 128 femmine; età media 12.3 anni) è quindi così costituito: – Grup- C: 70 soggetti, non risultati a rischio clinico per alcun disturbo psicopatologico. La Tabella 1 descrive la distribuzione dei quattro gruppi per età e sesso.

Tabella 1. Distribuzione del campione per età, sesso e gruppo. Dati anagrafici

Disturbi d’ansia (a)

Disturbi depressivi (d)

Disturbi misti (da)

Controllo (ctrl)

Totale

Età media (± DS)

12.3 (± 0.6)

12.3 (± 0.7)

12.4 (± 0.5)

12.4 (± 0.5)

12.3

Sesso F (n soggetti)

50

20

20

38

128

Sesso M (n soggetti)

48

34

22

32

136

Totale

98

54

42

70

264

Ai ragazzi è stato proposto un protocollo di questionari validati ed autosomministrabili, costituito da: 1. Versione Italiana Youth Self Report (YSR; Achenbach, 2001; Frigerio, 2002) per indagare le prevalenti aree di vulnerabilità psicopatologica eventualmente presenti. Il questionario è composto da 112 items, raggruppati in 8 scale sindromiche (inibizione-ritiro, ansia-depressione, problemi di socializzazione, lamentele somatiche, disturbi del pensiero, difficoltà attentive, comportamenti di rottura delle regole, aggressività), 2 indici globali sul comportamento (internalizzazione ed esternalizzazione) e 6 scale diagnostiche orientate secondo i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV) (Disturbi Affettivi, Disturbi d’Ansia, Disturbi di Somatizzazione, Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Disturbo OppositivoProvocatorio, Disturbo della Condotta). Per ogni sottoscala si ottiene un punteggio che, standardizzato secondo un campione normativo, permette di valutare il soggetto come Clinico, Borderline o Normale, a seconda del range in cui si trova. 2. Versione Italiana Self-Perception-Profile for Children (SPPC; Harter, 1985; Pedrabissi, Santinello, 1992) per delineare un profilo delle competenze che il ragazzo ritiene di possedere in diversi ambiti della vita quotidiana. La scala è composta da 36 items che corrispondono a 6 sottoscale che indagano 6 ambiti specifici (rendimento scolastico, immagine corporea, competenze atletiche, socializzazione, condotta comportamentale e autostima). Il punteggio per ogni singolo item


RISCHIO ANSIOSO-DEPRESSIVO IN PREADOLESCENZA

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viene attribuito secondo una scala ordinale che varia da 1 a 4, dove 1 rappresenta il più basso livello di autostima per quel dato item. Per ogni sottoscala si ottiene un punteggio che corrisponde alla somma dei singoli punteggi ottenuti negli items di quella specifica area. 3.Versione italiana Coddington Life Events Scales (CLES; Coddington, 1999; Sogos, Di Biasi, Piperno, 2009) per valutare la presenza/assenza nell’ultimo anno di vita di eventi positivi e/o negativi. È stata utilizzata la versione per preadolescenti ed adolescenti (CLES-A) composta da 50 items che valutano le esperienze di vita di bambini/adolescenti di età compresa tra gli 11 ed i 19 anni. La scala produce punteggi definiti Life Change Unit (LCU), che indicano la quantità di riadattamenti sociali che un bambino/adolescente ha sperimentato negli ultimi 12 mesi. Il Life Change Unit Score totale, confrontato con le linee guida normative, indica se il bambino/adolescente è a “rischio” per lo sviluppo di disturbi fisici o psicopatologici. Sono state utilizzate le seguenti analisi statistiche: Statistiche descrittive Le analisi delle distribuzioni delle variabili di tipo numerico sono state eseguite utilizzando indici di tendenza centrale e di dispersione (media, deviazione standard, errore standard, range); per le variabili di tipo ordinale e nominale, le distribuzioni sono descritte con tabulazione delle frequenze dei singoli valori assumibili dai parametri stessi (frequenze assolute e percentuali), con eventuale identificazione dei valori modali. Test di confronto I confronti fra le distribuzioni delle variabili fra sottogruppi ottenuti per stratificazione della casistica totale sul valore assunto da parametri classificatori (ad es. sesso, valutazioni cliniche (normale/borderline/clinico, ecc.) sono stati eseguiti applicando diversi test di confronto a seconda della tipologia della variabile dipendente studiata. I confronti fra le distribuzioni delle variabili numeriche sono stati studiati applicando l’analisi di varianza (ANOVA) ad 1 criterio di classificazione; nel caso di tre o più gruppi a confronto, l’analisi suddetta, qualora mostri differenze statisticamente significative, è stata completata con il test post-hoc di Duncan per l’individuazione dei gruppi che maggiormente hanno contribuito alla/e differenza/e osservata/e dall’ANOVA. Le distribuzioni delle variabili ordinali e nominali sono confrontate fra i sottogruppi riportando le frequenze in tabelle di contingenza bidimensionali (variabile di studio vs gruppo) e processando poi la tabella con il test del chi-quadrato. I confronti operati fra gruppi che presentano marcata differenza per numerosità delle osservazioni, sono stati eseguiti previo processo di randomizzazione controllata dei gruppi più numerosi; ciò al fine di livellare gli errori di descrizione delle variabili dipendenti studiate nei diversi gruppi a confronto.


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Discussione dei risultati I test di significatività sono eseguiti adottando l’ipotesi nulla di assenza di differenza fra distribuzioni a confronto. Per la discussione e la valutazione dei risultati è utilizzato un livello di alpha=0.05 per il rigetto dell’ipotesi nulla. Risultati 1. Caratteristiche del campione I quattro gruppi nei quali è suddiviso il campione sono risultati omogenei per distribuzione del genere e dell’età. Il test del chi-quadro e l’analisi della varianza non hanno evidenziato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi rispetto alla distribuzione della variabile genere (chi-quadro (3) = 4.04; p = 0.26), né rispetto alla distribuzione della variabile età media (F (3) = 0.54; p = 0.66). 2. Il funzionamento generale dei preadolescenti a rischio psicopatologico per disturbi internalizzanti: il Self Perception Profile for Children È stato effettuato un confronto tra le medie dei punteggi di ogni sottoscala del SPPC nei tre gruppi a rischio clinico e nel gruppo di controllo. Hanno compilato correttamente l’SPPC 227 soggetti su 264. In ogni sottoscala del SPPC l’analisi della varianza mostra la presenza di differenze statisticamente significative tra i gruppi (p<0.05). Il test di Duncan ha permesso di evidenziare che, nelle seguenti sottoscale, il maggior contributo alle differenze evidenziate dall’ANOVA è dato dal gruppo di controllo, che differisce significativamente dai 3 gruppi clinici (vedi Tabella 2): – Autostima (p=0.000000) – Immagine corporea (p=0.00002) – Relazioni sociali (p=0.0001). 3. I profili di funzionamento specifici Di seguito vengono descritti i profili di funzionamento dei tre gruppi clinici (A, D, DA) (Test SPPC: confronto fra le distribuzioni attuato mediante l’analisi di varianza e il test post-hoc di Duncan) (Tabella 2): SOGGETTI A RISCHIO PER DISTURBI D’ANSIA In generale presentano un funzionamento migliore in tutte le aree analizzate rispetto agli altri due gruppi clinici. Nelle seguenti sottoscale non presentano una differenza significativa rispetto al gruppo di controllo (aree con funzionamento preservato): – Condotta comportamentale: presentano un andamento significativamente migliore rispetto agli altri due gruppi clinici (p = 0.000000); – Rendimento scolastico: ottengono un punteggio significativamente superiore rispetto al gruppo DA (p = 0.000009); – Competenze atletiche: non risulta un profilo di funzionamento specifico rispetto ai gruppi clinici.


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Tabella 2. Analisi delle differenze tra i 4 gruppi alle scale del SPPC (ANOVA e confronti post-hoc). Sottoscale Sppc

Disturbi D’ansia (A)

Disturbi Depressivi (D)

Disturbi Misti (Da)

Controllo (Ctrl)

P

X± DS

Diff da

X± DS

Diff da

X± DS

Diff da

X± DS

Diff da

Competenza scolastica

14.8 ± 3.6

DA

13.7 ± 3.8

DA, CTRL

12.2 ±3.8

D, A, CTRL

15.9 ± 4.1

DA, D

0.000009

Aspetto Fisico

14.5 ±4.1

CTRL

13 ±4

CTRL

12.7 ± 4.3

CTRL

16.3 ± 4.2

DA, D, A

0.000028

Competenza atletica

15.6 ± 3.4

_

15.1 ± 3.6

_

14.3 ± 4.7

CTRL

16.4 ± 3.1

DA

0.036714

Competenza sociale

15.7 ± 3.6

CTRL

14.8 ±4

CTRL

14.5 ± 4.2

CTRL

17.5 ± 3.3

DA, D, A

0.000148

Comportamento

16 ± 3.2

DA, D

14 ± 3.3

A, CTRL

13.8 ± 2.9

A, CTRL

17.2 ±3

DA, D

0.000000

Autostima

16.3 ± 3.6

DA, D, CTRL

13.5 ± 3.4

A, CTRL

13 ± 3.8

A, CTRL

18.1 ± 3.4

DA, D, A

0.000000

Nelle seguenti sottoscale presentano una differenza significativa rispetto al gruppo di controllo (aree con funzionamento deteriorato): – Autostima: presentano un andamento significativamente migliore rispetto agli altri due gruppi clinici (p = 0.000000). – Immagine corporea: mostrano un funzionamento in linea con quello degli altri due gruppi clinici. – Relazioni sociali: mostrano un funzionamento in linea con quello degli altri due gruppi clinici. SOGGETTI A RISCHIO PER DISTURBI DEPRESSIVI In tutte le sottoscale (ad eccezione delle competenze atletiche) mostrano un significativo deterioramento rispetto al gruppo di controllo. A differenza dei soggetti a rischio per Disturbi d’Ansia, rispetto al gruppo di controllo presentano una caduta anche nel rendimento scolastico e nella condotta comportamentale. Nelle seguenti aree l’andamento è significativamente peggiore rispetto al gruppo a rischio per Disturbi d’Ansia: – Autostima (p = 0.000000). – Condotta comportamentale (p = 0.000000). Nella sottoscala del rendimento scolastico presentano un risultato significativamente migliore rispetto al gruppo con rischio per Disturbo Ansioso-Depressivo in comorbilità (p = 0.000009).


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SOGGETTI A RISCHIO SIA PER DISTURBI D’ANSIA CHE PER DISTURBI DEPRESSIVI In generale presentano un funzionamento peggiore in tutte le aree analizzate rispetto agli altri due gruppi clinici. In tutte le sottoscale mostrano un significativo deterioramento rispetto al gruppo di controllo. A differenza dei soggetti a rischio solo per Disturbi Depressivi, rispetto al gruppo di controllo presentano una caduta anche nelle competenze atletiche. In particolare nelle seguenti aree l’andamento è significativamente peggiore rispetto al gruppo a rischio solo per Disturbi d’Ansia: – Autostima (p = 0.000000). – Condotta comportamentale (p = 0.000000). – Rendimento scolastico (p = 0.000009). Nella sottoscala del rendimento scolastico mostrano una caduta ulteriore rispetto ai soggetti a rischio solo per Disturbi Depressivi, differenziandosi significativamente dal gruppo D (p = 0.000009). 4. Eventi di vita significativi (positivi e negativi) dei 12 mesi precedenti e rischio psicopatologico specifico per disturbi internalizzanti: le Coddington Life Events Scales – A. Hanno compilato correttamente le CLES-A 256 soggetti su 264. È stato effettuato un confronto fra gli LCU score relativi agli ultimi 3, 6, 9 e 12 mesi nei quattro gruppi. Nei tre gruppi clinici, per ogni intervallo di tempo considerato, i soggetti con LCU score > 75° percentile (ovvero con un punteggio maggiore rispetto a quello ottenuto dal 75% del campione normativo) sono in percentuale maggiore rispetto a quelli con LCU score < 75° percentile (Tabella 3).

Tabella 3. LCU score a confronto nei 4 gruppi relativi ai periodi: 0-3 mesi; 0-6 mesi; 0-9 mesi; 0-12 mesi. LCU-SCORE

A

D

DA

CTRL

<75° 0-3

37.1%

40.8%

28.6%

47.1%

>75° 0-3

62.9%

59.2%

71.4%

52.9%

<75° 0-6

32%

36.7%

26.2%

48.6%

>75° 0-6

68%

63.3%

73.8%

51.4%

<75° 0-9

34%

36.7%

31%

51.4%

>75° 0-9

66%

63.3%

69%

48.6%

<75° 0-12

35.1%

34.7%

28.6%

57.1%

>75° 0-12

64.9%

65.3%

71.4%

42.9%

In riferimento agli intervalli di tempo 0-3 mesi, 0-6 mesi e 0-9 mesi non si evidenziano differenze statisticamente significative tra gli LCU score dei quattro gruppi a confronto. Al contrario, in riferimento all’intervallo di tempo 0-12 mesi, si rileva


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RISCHIO ANSIOSO-DEPRESSIVO IN PREADOLESCENZA

una differenza statisticamente significativa, confrontando gli LCU score dei 4 gruppi. (Tabella 4).

Tabella 4. Analisi delle differenze tra i 4 gruppi per ognuno dei 4 punteggi LCU ottenuti alle CLES. Chi-Quadro

GDL

p

LCU 0-3 75

4.08

3

0.25

LCU 0-6 75

7.2

3

0.07

LCU 0-9 75

6.81

3

0.08

LCU 0-12 75

12.43

3

0.006*

È evidente come, nell’intervallo 0-12 mesi, i tre gruppi clinici presentino una più alta frequenza di riadattamenti sociali rispetto al gruppo di controllo. Discussioni 1. Rischio psicopatologico in preadolescenza (YSR) Il progetto di ricerca “La scuola per la vita” ha avuto come oggetto di studio un vasto campione di preadolescenti italiani studenti della Scuola Media Inferiore. I risultati dello Youth Self Report sembrerebbero evidenziare come in preadolescenza il disagio psicopatologico subclinico si manifesti più frequentemente attraverso problematiche internalizzanti (15.9% del campione totale). Viene quindi supportata l’ipotesi, già sostenuta da diversi Autori, che in preadolescenza il rischio psicopatologico si manifesti prevalentemente con modalità di internalizzazione piuttosto che di esternalizzazione (Frigerio et al., 2009). L’analisi delle scale orientate al DSM-IV dello Youth Self Report ha evidenziato una prevalenza maggiore di Disturbo d’Ansia (7.3% dei preadolescenti) rispetto agli altri disturbi psicopatologici. 2. Funzionamento dei preadolescenti a rischio psicopatologico per disturbi internalizzanti (SPPC) È stata effettuata un’analisi sul funzionamento dei tre gruppi a rischio clinico per Disturbi d’Ansia, Disturbi Depressivi e Disturbo Ansioso-Depressivo in comorbilità e del gruppo di controllo nelle diverse competenze della vita quotidiana utilizzando il questionario Self Perception Profile for Children. I risultati di questa ricerca, in linea con quelli ottenuti nell’ambito di altri studi (Vernberg, 1990; Compass et al., 1991; McCauley Ohannessian et al., 1999; Hoffman et al., 2000; Williams, Currie, 2000; DuBois, Silverthorn 2004; Johnson, Wardle,


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2005; Jonsdottir, Orn Arnarson, Smari, 2008; Cole et al. 2009), evidenziano come, paragonando il funzionamento dei soggetti a rischio per disturbi internalizzanti con quello dei soggetti non a rischio psicopatologico, nei primi vi siano delle specifiche aree di funzionamento compromesse in modo significativo: Autostima Immagine corporea Relazioni sociali È possibile pertanto ipotizzare che tali aree costituiscano le dimensioni della percezione di sé più strettamente legate all’internalizzazione. Dal momento che tali aree giocano un ruolo cruciale in preadolescenza, la presenza di una vulnerabilità psicopatologica sul versante internalizzante potrebbe manifestarsi con danneggiamenti sistematici proprio in questi campi dell’esperienza. Questi dati rappresentano un primo passo per impostare progetti di prevenzione focalizzati proprio sulle aree deficitarie degli studenti maggiormente a rischio psicopatologico. 3. Profili di funzionamento specifici rispetto al tipo di rischio psicopatologico (YSR + SPPC). Preadolescenti a rischio per Disturbi d’Ansia Rispetto agli studenti a rischio per Disturbi Depressivi e a quelli a rischio per Disturbo d’Ansia e Disturbo Depressivo in comorbilità, in questi soggetti il funzionamento generale sembrerebbe essere meno alterato. In particolare, nelle dimensioni della competenza scolastica e del comportamento non si evidenziano differenze importanti rispetto al gruppo di controllo, mostrando come il solo rischio ansioso non intacchi significativamente la prestazione scolastica e si esplichi su un versante più propriamente internalizzante, in quanto non induce alterazioni nel comportamento. Anche l’autostima, sebbene si differenzi in modo significativo dai controlli, è comunque significativamente più elevata rispetto agli altri due gruppi clinici. Questo dato è in linea con quanto affermato da Brady e Kendall (1992) nella loro rassegna di vari studi condotti su campioni di bambini con Disturbi d’Ansia, Depressivi e misti. Gli Autori, infatti, hanno identificato il gruppo dei bambini con Disturbo d’Ansia come quello con il funzionamento migliore rispetto agli altri due gruppi clinici, e hanno interpretato questo dato alla luce della possibilità che in età evolutiva i Disturbi d’Ansia possano costituire delle sindromi clinicamente non significative, finché non siano accompagnate dal nucleo dell’umore depresso. Preadolescenti a rischio per Disturbi Depressivi Questi soggetti mostrano un livello di funzionamento maggiormente danneggiato rispetto ai ragazzi a rischio per Disturbi d’Ansia poiché, oltre a presentare deficit nelle tre dimensioni generali legate all’internalizzazione (autostima, immagine corporea e relazioni sociali), manifestano anche problematiche comportamentali e difficoltà scolastiche. I ragazzi a rischio depressivo, inoltre, presentano un livello di autostima notevolmente più basso rispetto ai soggetti a rischio per Disturbi d’Ansia, elemento che, insieme con le problematiche comportamentali e scolastiche, si struttura in


RISCHIO ANSIOSO-DEPRESSIVO IN PREADOLESCENZA

383

una maggiore vulnerabilità e provoca un aumento significativo del rischio. I Disturbi dell’Umore a questa età appaiono quindi caratterizzati da uno stretto legame con i problemi del comportamento e la presenza di questo nucleo di esternalizzazione sembra in qualche modo sia differenziare la depressione dall’ansia, che rappresentare un elemento di difficoltà per una corretta identificazione diagnostica di questi ragazzi. Preadolescenti a rischio per Disturbo d’Ansia e Disturbo Depressivo in comorbilità Per questi ragazzi si configura un ulteriore aumento del rischio in quanto sono quelli che esibiscono il livello di funzionamento più deficitario in assoluto. Tutti gli aspetti della percezione di sé, infatti, sono fortemente danneggiati, il che espone questi ragazzi ad una vulnerabilità ancora maggiore in relazione anche ad una più difficile identificazione e lettura adeguata di questa sofferenza. Appare importante sottolineare come questa situazione non equivalga alla semplice somma delle due condizioni di rischio psicopatologico distinte, ma sia invece caratterizzata da un’ulteriore caduta, significativa soprattutto nell’area del rendimento scolastico. Pertanto, partendo dalla considerazione che i preadolescenti che presentano la comorbilità di ansia e depressione manifestano sia una maggiore gravità nel quadro clinico che una prognosi peggiore (Bernstein, 1991), risulta di fondamentale importanza concentrare i maggiori sforzi preventivi su questa categoria di soggetti. 4. Eventi di vita (CLES-A) Un ulteriore obiettivo dello studio è stato quello di valutare quanto la sperimentazione nell’ultimo anno di eventi di vita non traumatici (intesi come riadattamenti sociali) incida sullo sviluppo di un rischio psicopatologico specifico per disturbi internalizzanti. Attraverso l’utilizzo del questionario CLES-A è stato possibile verificare che i soggetti a rischio psicopatologico per disturbi internalizzanti hanno sperimentato negli ultimi 12 mesi un numero maggiore di riadattamenti sociali, rispetto ai soggetti non a rischio. L’aver sperimentato eventi di vita significativi per quantità e qualità si configura quindi come un fattore di rischio psicopatologico generale. La letteratura degli ultimi anni (Monroe et al., 1999; Yule, 2000; Tiet et al., 2001; Horesh, Brunstein Klomeck, Apter, 2008) ha ampiamente analizzato e confermato l’associazione tra l’aver sperimentato eventi di vita avversi e l’insorgenza di disturbi psicopatologici in età evolutiva. I risultati ottenuti dall’analisi delle CLES mostrano nel complesso l’importanza dell’interazione tra la transizione puberale e gli eventi di vita nell’aumentare la vulnerabilità dei preadolescenti ai disturbi internalizzanti, sottolineando ancora una volta la centralità di una fase evolutiva come quella preadolescenziale, particolarmente critica nella patogenesi dei Disturbi Depressivi e Ansiosi. Conclusioni L’importanza di individuare la popolazione che si trova in una situazione subclinica, senza manifestazioni evidenti del disturbo mentale (e pertanto non segnalata


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ai servizi di Neuropsichiatria Infantile) è sottolineata da numerose evidenze epidemiologiche. Infatti si registra una significativa continuità dei disturbi mentali dall’età infantile alle età successive. Costello et al. (2003) rilevano che i bambini con una storia di disturbi psicopatologici hanno una probabilità 3 volte maggiore di presentare una diagnosi di disturbo psichiatrico in età successive, rispetto ai bambini senza precedenti disturbi. Appare pertanto evidente l’importanza di riconoscere prima dell’adolescenza la popolazione di soggetti a rischio al fine di prevenire la strutturazione di più severi disturbi psicopatologici nelle epoche successive di vita. Questo risulta tanto più cruciale se si considera l’impatto epidemiologico della malattia mentale. Il Global burden of disease report (OMS) ha attribuito ai disturbi mentali il 25% della morbilità totale e ha inoltre previsto che la depressione sarà la seconda causa mondiale di disabilità entro il 2020. È proprio in questa ottica che si inserisce il progetto di ricerca “La scuola per la vita” che ha avuto come campo d’azione la scuola, ambiente privilegiato dove elaborare strumenti di prevenzione. Lo studio ha evidenziato che il disagio psicopatologico subclinico è presente in un’ampia fetta di studenti (circa il 20% segnala problematiche internalizzanti e/o esternalizzanti) e che tale disagio viene espresso con modalità molto differenti tra loro, principalmente attraverso una sintomatologia ansioso-depressiva. La comprensione del funzionamento generale e specifico dei ragazzi a rischio internalizzante (per Disturbi d’Ansia, Disturbi Depressivi e Disturbi Ansioso-Depressivi in comorbilità) rappresenta un primo passo per la costruzione di interventi mirati di prevenzione e promozione della salute mentale all’interno delle scuole. È stato infatti programmato un intervento psicoeducativo con insegnanti e studenti, al fine di sensibilizzare i docenti nel riconoscimento dei segnali di rischio psicopatologico ed aiutare i ragazzi nell’espressione del disagio. I limiti del presente studio riguardano gli strumenti utilizzati che, anche se validati, sono dei questionari autovalutativi e pertanto risentono della visione soggettiva dell’individuo e non indagano tutte le aree di espressione del disagio psicopatologico. Inoltre la suddivisione in tre gruppi, ognuno con rischio aumentato per un solo disturbo psicopatologico (o per due disturbi nel caso del gruppo DA) costituisce una forzatura da noi operata per evidenziare quanto il singolo nucleo di vulnerabilità psicopatologica incida sul funzionamento del soggetto. Infatti l’esperienza clinica ed i dati della letteratura evidenziano come in età evolutiva nel 60-90% dei casi i disturbi psicopatologici si presentino in comorbilità tra di loro. Riassunto Secondo recenti dati epidemiologici (Studio PrISMA, Frigerio et al., 2009) in Italia l’8, 2% dei preadolescenti presenta un alto rischio psicopatologico. Nell’ambito del progetto di ricerca “La scuola per la vita” è stato effettuato uno screening, attraverso l’uso di questionari autosomministrabili standardizzati, per individuare i soggetti a rischio psicopatologico su un campione di comunità, composto da studenti delle classi II medie del Lazio. Il progetto di ricerca ha identificato come la prevalenza del rischio sia più alta sul versante internalizzante (15.2% del campione). Pertanto è stata effettuata un’ulteriore


RISCHIO ANSIOSO-DEPRESSIVO IN PREADOLESCENZA

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indagine empirica che ha avuto come obiettivi: 1) analizzare il funzionamento dei preadolescenti a rischio per Disturbi Ansiosi e Depressivi; 2) tracciare dei profili di funzionamento specifici in base al disturbo prevalente (Ansioso, Depressivo o Misto); 3) verificare quanto la sperimentazione di riadattamenti sociali nell’ultimo anno incida sullo sviluppo di un rischio psicopatologico. Dal campione totale sono stati selezionati 264 soggetti (136 maschi e 128 femmine) di età media 12.3 anni, risultati a rischio internalizzante. Sono stati formati 4 sottogruppi: A, rischio per Disturbi d’Ansia; D, rischio per Disturbi Depressivi; DA, rischio sia per Disturbi d’Ansia che per Disturbi Depressivi; C, nessun rischio. I risultati evidenziano come i soggetti a rischio per disturbi internalizzanti, rispetto al gruppo di controllo, presentino un funzionamento significativamente inferiore nelle seguenti aree: autostima, immagine corporea e relazioni sociali. Dal confronto tra i tre gruppi clinici si evidenzia un funzionamento maggiormente compromesso per i soggetti a rischio per Disturbi d’Ansia e Disturbi Depressivi in comorbilità. Risulta inoltre che i soggetti a rischio per disturbi psicopatologici internalizzanti hanno sperimentato un numero maggiore di riadattamenti sociali rispetto ai controlli, nei 12 mesi precedenti la valutazione. Il riconoscimento prima dell’adolescenza della popolazione di soggetti a rischio consente di prevenire lo svilupparsi di più severi disturbi psicopatologici nelle epoche successive di vita. Parole chiave Preadolescenza – Prevenzione – Rischio psicopatologico – Disturbi internalizzanti – Percezione di sé.

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S. DI BIASI - C. GABAGLIO - M. BAIONE - D. TARDIOLA

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 387-400

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Come saggiare le basi narcisistiche in adolescenza. Sintomi di Base e vulnerabilità alla psicopatologia How testing narcissistic found in adolescence. Basic Symptoms and psychopathological vulnerability Silvia Micocci*, Gianluigi Monniello**

Summary The present aims to discuss about the relationship between Adolescence and early development. In fact if the mental life develops, in essence, under the mother-child relationship, pubertal development reveal any dysfunctional characteristics.  The idea is to create dialogue between these two ages monitoring the relevance of Basic Symptoms and the Alexithymia. There were given TAS-20 and SAR for the assessment of Alexithymia and FBF for the Evaluation of Basic Symptoms in a group of adolescents with DP and a control group. It is assumed that the tools can gather clues about the original climate. Research has shown that in FBF the group of adolescents with DP has more positivity in all sub-sets compared to control. The results show that Alexithymia in the clinical group presented a greater extent than the control. Key words Basic symptoms – Alexithymia – Early development – Adolescence – Narcissistic found.

Questo lavoro nasce dal possibile dialogo fra le più recenti acquisizioni sui processi di sviluppo della regolazione emotiva del bambino, tra mutua regolazione con il caregiver e autoregolazione (Tronick, 2008), e i processi di soggettualizzazione e soggettivizzazione (Cahn, 2009) in adolescenza. Infatti, se il bambino piccolo va strenuamente alla ricerca di connessione emotiva e condivisione delle sensazioni attraverso l’imitazione corporea e la sintonizzazione affettiva con il caregiver, così anche l’adolescente va impetuosamente alla ricerca, per altre vie ma con quasi altrettanta profondità, di connessione emotiva e di intersoggettività (o forse sarebbe meglio dire di intrasoggettività) con i suoi eventuali, possibili “referenti adeguati” (Gutton, 2000). L’incontro con l’altro, con l’oggetto esterno torna a svolgere una funzione cruciale, a tutti i livelli intrasoggettivi, come è stato in tutte le precedenti epoche dello sviluppo. Proprio per questo l’adolescenza costituisce l’altro principale momento decisivo per la salute mentale. * Neuropsichiatra

infantile. Neuropsichiatra infantile, dirigente medico Day Hospital Adolescenti; Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, Sapienza Unversità di Roma. **


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Perciò questo lavoro si interroga e si interessa ai destini dell’originario, ossia del tempo dell’identificazione primaria, dell’indifferenziazione Sé/non Sé. Tale concetto, nel linguaggio psicoanalitico, rimanda ai processi psichici precocissimi esperiti nell’unità madre-bambino, nei primissimi tempi dell’ontogenesi. Tali vissuti psichici originari avrebbero funzioni pre o proto rappresentative. Quale dunque l’impatto della vita psichica neonatale, delle prime esperienze sensoriali soggettive, su quella successiva del bambino, dell’adolescente e anche dell’adulto? In fondo lo stesso Freud ha sottolineato come le esperienze precoci si mantengano meglio e di più di quelle dei periodi successivi della vita. A tale proposito, ha anche avanzato una spiegazione, affermando che tutto ciò sarebbe dovuto ad una “debolezza della sintesi”, nei tempi dell’inizio dei processi di soggettualizzazione. Può essere quindi utile distinguere due dimensioni differenti all’interno di ciò che è generalmente definito “l’infantile”. Da una parte l’arcaico o il precoce, cioè il periodo che copre complessivamente i primi due anni di vita, durante il quale l’uso del linguaggio non è ancora acquisito o è solo abbozzato; dall’altra l’infantile vero e proprio che si estenderebbe fino al cosiddetto periodo di latenza. Il periodo arcaico o precoce sarebbe dominato dalla problematica del legame all’oggetto così come della differenziazione da esso; l’infantile vero e proprio, invece, sarebbe caratterizzato dalla ripresa e dalla reinterpretazione, in après-coup, della problematica precedente sotto l’egida della doppia differenziazione dei sessi e delle generazioni. Tutto ciò invita a pensare ai destini dell’originario sia in direzione della salute mentale (sviluppo psicoaffettivo sufficientemente buono) che della sofferenza psichica (organizzazioni psicopatologiche). La questione dell’originario è strettamente connessa, dunque, alla problematica della nascita o sarebbe forse meglio dire dell’emergere del primo oggetto (dell’altro-soggetto), che si tratti dell’oggetto esterno da reperire o dell’oggetto interno da instaurare. Così, in altre parole, l’unità madrebambino costituirebbe non solo la base della soggettualizzazione ma fornirebbe anche i prerequisiti per utilizzare appieno il proprio potenziale genetico. Le possibilità future del soggetto sono codificate a partire da quest’unica e cruciale realtà. Pertanto qualsiasi ipotetico percorso di ricerca o clinico che esplori il funzionamento psichico, interroga la capacità di attingere e di far risuonare nel modo migliore la relazione inconscia madre-bambino, sperando che l’ambiente terapeutico possa aiutare il bambino, l’adolescente, l’adulto in questione a vivere quella originaria grande emozione, guidarla, organizzarla, definirla, piuttosto che soffocarla. D’altra parte con una acutezza quasi poetica, Searles (1979) ha ipotizzato che uno degli impulsi innati più potenti che l’uomo ha nei confronti dei suoi simili, proprio a partire dall’inizio della sua vita, sia un impulso essenzialmente psicoterapeutico. Tale impulso, la cui natura non può che essere altruistica (interesse per l’altro) e, al contempo, egoistica (autoconservativa), sarebbe subito in azione nei confronti della propria madre. L’aspetto cruciale è che ciascuno di noi deve, fin da subito, sentire di essere capace di farlo, altrimenti, prima poi si ammala psichicamente (Monniello, 2004). Quindi sia i bambini che gli adolescenti e gli adulti, alla luce di queste ipotesi non desiderano affatto liberarsi, svincolarsi da tale relazione inconscia ma piuttosto


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trovare soluzioni perché essa possa dispiegarsi più efficacemente. In questa ottica il percorso psicoterapeutico non può che orientarsi per sostenere il progetto inconscio di riconoscimento di tale condizione originaria. Scopo di questo lavoro è stato quello di andare alla ricerca di alcuni possibili strumenti per fare illazioni, raccogliere ipotetici indizi intorno al clima emotivo di tale tempo delle origini, al fine di poter meglio intervenire di fronte a possibili segnali di sofferenza psichica in età evolutiva. Senza dubbio siamo consapevoli di come gli strumenti che abbiamo individuato e ai quali abbiamo fatto ricorso risultino essere solo indicatori estremamente indiretti di tutto ciò. Abbiamo pensato per orientarci nell’ambito del tempo delle origini della vita psichica, dell’originario del soggetto, di utilizzare alcuni strumenti che cercano di oggettivare la reattività del soggetto alle percezioni e alle sensazioni (FBF Frankfurter Beschwerde Fragebogen) e la capacità di codificare i propri stati emotivi (TAS Toronto Alexithimia Scale, SAR Scala Alessitimica Romana). La Ricerca La seguente ricerca, svolta nel Day Hospital adolescenti dell’Istituto di Neuropsichiatria Infantile, si pone con l’intento di considerare l’importanza che la fragilità delle basi narcisistiche (intendiamo con basi narcisistiche la qualità delle prime relazioni significative, la possibilità che siano state “sufficientemente buone”) riveste nella comprensione della psicopatologia degli adolescenti. Molti dei ragazzi che afferiscono qui presentano caratteristiche di personalità che soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo di asse II, per questi ragazzi l’attenzione si è focalizzata anzitutto sulla ricerca di strumenti adatti a fungere oggi da indicatori della qualità degli scambi delle prime epoche della vita. Una linea di ricerca che abbiamo voluto prendere in prestito per i nostri intenti è quella dei Sintomi di Base e della loro applicabilità in età di sviluppo. Intendiamo con la definizione di Sintomo di Base: fenomeni caratterizzati da sensazioni soggettive disturbanti di natura subclinica. Questi disturbi investono varie sfere, tra cui: gli istinti, il pensiero, il linguaggio, la percezione, la propriocezione o altre. La presenza dei Sintomi di Base potrebbe rappresentare un residuo di originarie dinamiche disfunzionali che renderebbero particolarmente vulnerabili. Attualmente il campo di applicazione dei Sintomi di Base è la patologia schizofrenica per adulti e giovani adulti per la valutazione della patologia prodromica e residuale, l’approfondimento della compromissione funzionale, l’individuazione prognostica. Il significato della presenza di sintomatologia di base in adolescenza non è stato oggetto di studi sistematici, mentre si iniziano a trovare contributi circa la relazione tra sintomatologia di base e patologie non schizofreniche. Alla valutazione dei Sintomi di Base abbiamo affiancato la valutazione della rilevanza del Costrutto Alessitimico, questo perché l’esperienza clinica con adolescenti che presentano caratteristiche che li collocano all’interno dello spettro dei Disturbi di Personalità ci ha permesso di ipotizzare, in loro, la presenza di un particolare stato


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emotivo. Esso consisterebbe nella percezione di un senso di sé svuotato e caotico. A sua volta questo senso di sé sarebbe la conseguenza di una grave difficoltà a rendere leggibili a se stessi i propri stati affettivi, profilandosi come ulteriore fattore di rischio di evoluzione psicopatologica, anch’esso connesso con la possibilità che gli scambi precoci siano stati “non sufficientemente buoni”. La riflessione che vogliamo proporre con la nostra ricerca è come la presa in carico dell’adolescente, oltre alle necessarie valutazioni diagnostiche possa giovarsi di informazioni circa la sua vulnerabilità di base, questo sarebbe utile per la prevenzione e per intervenire terapeuticamente. Campione Per la nostra ricerca è stato scelto un gruppo clinico di 27 ragazzi che hanno afferito al Day Hospital adolescenti per Disturbi di Personalità o grave menomazione della sfera sociale. La diagnosi è quella emersa dal profilo MMPI, oltre che dalla raccolta anamnestica e dai colloqui psicologico clinici. L’età è compresa tra i 13 e i 18 anni. Grazie alla preziosa collaborazione di un istituto di scuola superiore romano ci siamo potuti giovare di un campione di 40 ragazzi, tra i 14 e 18, anni che ha rappresentato il nostro gruppo di controllo. L’età media è di 15, 5 anni nei ragazzi del gruppo di controllo e di 14, 9 anni nei ragazzi del gruppo clinico. Le medie delle età sono piuttosto omogenee, circa 15 anni, con buona significatività statistica (0, 044). I Disturbi di Personalità nel nostro gruppo clinico sono rappresentati nella Tavola I. Descrizione degli strumenti utilizzati Tutti i soggetti (gruppo di controllo e gruppo clinico) sono stati sottoposti a somministrazione dei test: TAS-20: Toronto Alexithimia Scale, nella più recente versione a 20 item (Bagby et al., 1994) si tratta a tutt’oggi della scala maggiormente utilizzata per la misura dell’Alessitimia e presumibilmente quella più valida. È stata dimostrata come buona la sua coerenza interna, l’attendibilità test-retest, la validità convergente, discriminante e concorrente. Dal 1994 è stata citata in 340 lavori ed è stata tradotta in diverse lingue, molte europee. Al paziente viene somministrato una lista composta da 20 affermazioni. Egli deve segnalare quanto si trova in accordo con le stesse su una scala Likter a 5 punti. La TAS 20 è composta da tre sottoscale, che riflettono i tre principali aspetti del concetto di Alessitimia. • (F1) difficoltà nell’identificare i sentimenti; • (F2) difficoltà nel descrivere i sentimenti agli altri; • (F3) pensiero orientato all’esterno.


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Tavola I.

In accordo con le raccomandazioni degli autori della scala, viene usato un punto limite di Alessitimia: i punteggi totali alla TAS 20 maggiori di 61 sono definiti come casi di alessitimici. Possono essere definiti tratti di Alessitimia i punteggi che vanno da 51 a 60. SAR: Scala Alessitimica Romana di Baiocco et al. (2005). È una scala di valutazione che misura il grado di Alessitimia di un soggetto. È composta da 27 item a cui un soggetto deve rispondere su una scala Likert di tipo temporale che va da “Mai” a “Sempre”. Gli item sono stati scritti in parte in “chiave positiva” e in parte in “chiave negativa”, in modo da evitare l’incidenza dell’acquiescenza. La scala si articola in cinque fattori: • F1- espressione somatica delle emozione; • F2- difficoltà ad identificare le proprie emozioni; • F3- difficoltà a comunicare agli altri le proprie emozioni; • F4- pensiero orientato esternamente; • F5- difficoltà ad essere empatici.


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Il punteggio totale è un indicatore generale di Alessitimia e si ottiene sommando i punteggi dei singoli fattori. Il primo fattore valuta la tendenza ad esprimere le proprie emozioni attraverso il proprio corpo: il soggetto infatti può riferire di provare strane sensazioni fisiche che non sa spiegare. Il secondo fattore valuta la capacità di identificare le proprie emozioni e di comprendere i motivi per cui in certi momenti e situazioni si provano certi sentimenti. Con “difficoltà a comunicare agli altri le proprie emozioni” si vogliono identificare tutti i casi in cui un individuo tende ad evitare di parlare dei propri aspetti più personali e profondi, anche con persone che conosce da tempo. Il quarto fattore si riferisce ad uno stile cognitivo improntato alla realtà fattuale e scarsamente simbolico. Nella “difficoltà ad essere empatici” gli autori individuano la tendenza a disinteressarsi ai problemi personali, anche di persone a loro molto vicine. FBF: Frankfurter Beschwerde Fragebogen. Il questionario per i Sintomi di Base è nato dalle descrizioni dei sintomi denunciati dagli stessi pazienti, raccolte in una ricerca su un gruppo di schizofrenici non cronicizzati da Huber, intorno al 1980. Si tratta di disturbi raramente rilevabili nel corso di un esame psichiatrico di routine. Molti pazienti si sentono sollevati quando, per mezzo del questionario, si sentono descritti negli item e così compresi e sollevati in ciò che loro stessi ritengono manifestazioni disturbanti. Il carattere centrale dei Sintomi di Base, infatti, è l’importanza soggettiva dei disturbi, che offre una possibilità di espressione e comunicazione che spesso non sarebbe accessibile. I Sintomi di Base vanno identificati principalmente come esperienze soggettive con carattere di disturbo. In quanto esperienze soggettive risultano evidenziabili all’autopercezione e in quanto disturbanti esse mettono in moto meccanismi di compenso psicoreattivo, i quali possono condurre tanto a condizioni di relativo benessere e discreto funzionamento, quanto a sintomi, produttivi o deficitari, di malattia. L’insight dei Sintomi di Base è molto maggiore rispetto a quello della sintomatologia classica diagnostica (nella schizofrenia), poiché i pazienti non sono in grado di cogliere i propri sintomi oggettivi, mentre sono in grado di percepire e descrivere i Sintomi di Base e di percepirne il carattere pervasivo, disturbante e menomante. Con il FBF si coglie quantitativamente l’importanza soggettiva dei deficit di fondo percepiti dal paziente, mentre il modo in cui essi ostacolano concretamente il paziente nella vita quotidiana lo si deve rilevare mediante ulteriori indagini. È importante ricordare come i sintomi di base non rappresentino item diagnostici, ma sotto il profilo clinico, costituiscano importanti indicatori di vulnerabilità, contribuendo alla valutazione delle aree di funzionamento integre e di quelle compromesse. Quest’ultimo aspetto, se attentamente considerato, risulta utile sia ai fini diagnostici che terapeutici e riabilitativi. Un ulteriore elemento di precisazione psicopatologica è l’accertamento di quali strategie di compenso, ad esempio evitamento o controllo ossessivo, contribuiscano a partire dai Sintomi di Base a determinare il quadro globale della malattia. Il questionario si compone di 98 affermazioni rappresentate da frasi semplici che si riferiscono a disturbi specifici subclinici. Le 98 affermazioni afferiscono poi a 10 insiemi fenomenici.


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Il primo concerne la perdita di controllo, sia sul piano del disturbo cognitivo “non posso più scegliere a cosa voglio pensare”, sia sul piano delle facoltà volitivo-decisionali “mi accorgo spesso che mi comporto diversamente da come vorrei: non riesco più a deciderlo a sufficienza”, sia infine della padronanza di sé “non ho più padronanza di quello che dico o faccio”. Il secondo e il terzo insieme fenomenico riguardano i disturbi della percezione semplice (irritazione sensoriale) e complessa (organizzata). Il primo raggruppa esperienze di alterazioni qualitative del percetto, relative alla percezione del singolo oggetto. Il secondo concerne i disturbi della percezione di scene più complesse a carattere polisensoriale; comprendono la dissociazione delle percezioni “non posso più seguire la tv, mi fa fatica seguire le immagini e coloro che parlano contemporaneamente”, le distorsioni percettive complesse “è già successo che le facce delle persone mi siano sembrate strane e come deformi o distorte”, fino a disturbi al limite con le turbe della coscienza d’oggetto “quello che vedo nonostante sia davanti a me, spesso non arriva bene alla mia testa e io rimango insicuro”. Il quarto insieme fenomenico riguarda i disturbi del linguaggio espressivo e recettivo, riflette, cioè, il deficit della capacità linguistica, definita come la competenza individuale ad accedere ad appropriati codici linguistici al fine di comprendere, esprimere, comunicare l’esperienza. Va specificato che questi item riflettono non tanto la povertà di vocabolario o il deficit intellettivo, quanto le esitazioni a comprendere una parola, nominare un oggetto, cogliere il senso complessivo di una frase, associare automaticamente parola-oggetto, “spesso mentre leggo mi stupisco davanti ad una parola usuale e devo riflettere sul suo significato”. Il quinto insieme fenomenico comprende i disturbi del pensiero. Sono indagati soprattutto i disturbi della concentrazione, spontanea e volontaria, e l’invadenza dei pensieri, l’interferenza. Il sesto insieme riguarda i disturbi della memoria. Si tratta di disturbi della memoria in senso classico, con riflessi sulla sintesi mnesica rappresentativa. Il settimo concerne i disturbi della motricità, sia in senso di inibizione “quando vorrei ad esempio alzarmi da una sedia o fare un altro movimento, non sono sicuro di poterlo fare immediatamente”, sia di impulsività “spesso mi costa tanta fatica tenere a bada i miei muscoli”, sia di alterazione della finalità “l’espressione della mia faccia mi riesce spesso diversa da come vorrei”, che di iperpercezione del movimento “quando cammino talvolta divento cosciente di ogni singolo passo”. L’ottavo insieme riguarda i disturbi degli automatismi, cioè le esperienze di dubbiosità e perplessità circa le attività quotidiane essendo compromessi gli schemi normali di comportamento. Il nono esplora l’area depressiva e quindi l’anedonia, l’ansia, la sfiducia e le alterazioni della funzioni fisiologiche. Il decimo insieme, infine, riguarda la sovrabbondanza di stimoli. Esiste infine un undicesimo insieme fenomenico relativo alle modalità di compenso. Discussione dei risultati Dallo studio della correlazione dei test nel nostro campione, che contiene sia il gruppo di controllo che il gruppo clinico (40+27), risulta che: TAS e SAR hanno un coefficiente di correlazione di 0, 697 con significatività di:


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0, 000 ossia si può dire che nei nostri gruppi questi test misurano effettivamente lo stesso costrutto con una convergenza del 50% e si può inferire lo stesso sulle popolazioni di riferimento. Inoltre TAS e SAR, quindi il livello di Alessitimia, correlano positivamente con i risultati dell’FBF su tutti i soggetti, il coefficiente di correlazione è particolarmente elevato per ciò che riguarda il nono insieme fenomenico: anedonia e ansia. La correlazione è dunque positiva, all’aumentare dei punteggi in una scala aumentano anche nell’altra. Se si considerano i due gruppi singolarmente la correlazione è confermata in misura simile. La validità è convergente, in parole semplici il disagio segnalato dai test va nella stessa direzione. Sottolineiamo come questo accade nel gruppo per intero così come nei gruppi (clinico e controllo) separatamente. Osserviamo ora, in dettaglio, i risultati emersi dalla somministrazione dei test al nostro gruppo clinico. Studio delle differenze Questi dati hanno valore descrittivo e non inferenziale a causa delle ridotte numerosità dei sottogruppi. Abbiamo analizzato i risultati relativi alla somministrazione dell’FBF ai diversi sottotipi diagnostici, specificando per 11 insiemi fenomenici. I 6 soggetti con DP schizoide sono quelli che mostrano una positività maggiore al test FBF. In particolare per quanto riguarda i fattori: pensiero, perdita degli automatismi, sovrabbondanza di stimoli, modalità di compenso. La somministrazione della TAS 20 mostra una positività al costrutto alessitimico, nei nostri soggetti con: disturbo di personalità schizoide, disturbo schizofrenico e nei pazienti con ritiro, isolamento e lievi difficoltà cognitive, ma anche negli altri ragazzi si ha una presenza rilevante del costrutto, (vedi analisi di regressione logistica) la sottoscala (i tre valori interni della TAS-20) mostra una sostanziale coerenza con i punteggi totali. La SAR mostra una positività al costrutto alessitimico praticamente in tutti i soggetti, anche in questo caso la sottoscala mostra una sostanziale coerenza con i punteggi totali. Passiamo ora ad analizzare quei dati che, numericamente più significativi, permettono di fare delle ipotesi inferenziali, con una buona significatività statistica. Verifica delle ipotesi sui gruppi Queste le medie dei punteggi FBF dei due gruppi (clinico e controllo) messe a confronto (cfr. Tavola II).


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Tavola II.

Ci sembra utile e suggestivo riportare queste differenze graficamente nella Figura I.


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Figura I.

Tutti i fattori mostrano una positivitĂ di risposte significativamente maggiore nel nostro gruppo clinico rispetto al gruppo di controllo. Osserviamo il confronto tra i due gruppi per i test che rilevano lâ&#x20AC;&#x2122;Alessitimia nella Figura II e Figura III. Figura II.


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Figura III.

La prevalenza dell’Alessitimia in una popolazione normale è oggetto di molte discussioni. La carenza di studi di questo tipo, al contrario di quanto si verifica per le ricerche su campioni clinici, non permette di avere un quadro preciso della prevalenza di questa patologia nella popolazione non clinica. È stato ipotizzato che l’Alessitimia sia distribuita normalmente nella popolazione generale, ma la conoscenza e le evidenze empiriche riportate in letteratura sono ancora piuttosto limitate. In ragione di questo, nel nostro gruppo di analisi, è stata effettuata anche un’ulteriore analisi che qui descriveremo. Analisi di regressione logistica Per lo studio di eventuali differenze rilevanti tra i due gruppi (di controllo e clinico) sono stati effettuati dei confronti con analisi di regressione logistica, sulla propensione ad ottenere un punteggio alto anziché basso. Si vuole studiare la relazione bivariata tra i due gruppi (Controllo/Clinico) e l’esito del punteggio SAR e TAS (Basso/Alto). Il rapporto tra queste due probabilità è la propensione relativa ad otte-


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nere un punteggio alto anziché basso e si definisce odds. Dal confronto tra l’odds del Clinico con quello del Controllo si ottiene una misura dell’intensità della relazione tra l’appartenenza ai gruppi e l’esito del punteggio. Si può quindi calcolare il Rapporto tra la propensione relativa ad ottenere un punteggio alto anziché basso nel Clinico e la propensione relativa a ad ottenere un punteggio alto anziché basso nel Controllo (odds ratio) con la SAR. Che nel nostro caso è 5, 41. Il valore indica la propensione relativa ad ottenere un punteggio alto anziché basso, se si considera 1 soggetto del Controllo (categoria di riferimento) vi sono 5, 4 soggetti del Clinico (5 a 1) (odds ratio). L’odds ratio calcolato per la TAS in relazione ai due gruppi è 2,7. In altre parole per ogni ragazzo/a con un punteggio rilevato mediamente alto alla SAR del gruppo di controllo ne ritroviamo 5, 4 nei casi del Day Hospital. Per la TAS-20 tale valore è 2, 7 (risultato ugualmente molto significativo). Conclusioni Ripercorrendo ora le ipotesi iniziali che hanno orientato queste riflessioni, ossia che si possano utilizzare strumenti oggettivanti come indicatori di quei precocissimi scambi madre-bambino, possiamo considerare come tutti i nostri strumenti si siano rivelati utili, in quanto hanno evidenziato differenze significative e importanti nei due gruppi (gruppo clinico e di controllo). Tutto ciò con una sensibilità che si manifesta diversamente tra i test: l’FBF rileva una differenza generale tra i gruppi (controllo e clinico) significativa e presente in tutti i sottoinsiemi fenomenici, ossia il gruppo clinico presenta una maggiore positività al test. Inoltre per ciò che riguarda l’analisi del gruppo clinico l’FBF sembra segnalare una maggiore positività in soggetti con disturbi di Personalità Schizoide, come già altre ricerche avevano indicato (Caucci, Romagnoli, Carratelli, 2005) e quindi avere una sua specificità nell’identificazione dei Sintomi di Base che, se non depongono per una linea diretta verso la schizofrenia, devono almeno essere visti come una possibile via di continuum (in particolare i valori sono sopra soglia per i fattori riguardanti: pensiero, sovrabbondanza di stimoli e perdita degli automatismi). I risultati alla TAS e alla SAR confermano fuor di dubbio che l’Alessitimia si colloca come un continuum trasversale che accompagna varie espressioni psicopatologiche. Nel nostro gruppo clinico la SAR mostra una positività al Costrutto Alessitimico praticamente in tutti i soggetti, con punteggi particolarmente alti nei due soggetti con disturbo schizofrenico e nei sei soggetti con disturbo di personalità schizoide. I cinque fattori interni della scala presi singolarmente hanno una sostanziale coerenza con i punteggi totali. La TAS 20 mostra positività al Costrutto Alessitimico, nei nostri soggetti con: disturbo di personalità schizoide, disturbo schizofrenico e nei pazienti con ritiro, isolamento e lievi difficoltà cognitive, ma anche negli altri ragazzi si ha una presenza


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rilevante del costrutto, la sottoscala mostra una sostanziale coerenza con i punteggi totali. Nel confronto tra gruppo clinico e gruppo di controllo sui risultati TAS e SAR si è potuta confermare la presenza del costrutto in misura significativamente maggiore nel nostro gruppo clinico. Inoltre, tenendo presente che la prevalenza dell’Alessitimia in una popolazione normale è oggetto di molte discussioni ed è stato ipotizzato che l’Alessitimia sia distribuita normalmente nella popolazione generale, é stata effettuata anche un’analisi di regressione logistica che ha evidenziato con buona significatività statistica un rapporto di 5:1 tra individui alessitimici in Day Hospital e a scuola segnalato dalla SAR e un rapporto di 3:1 segnalato dalla TAS. Possiamo allora concludere che, vista l’importanza che hanno acquisito nella letteratura psicoanalitica internazionale i concetti di Soggettualizzazione e di Soggettivazione così come quello più descrittivo di Basi Narcisistiche, tutti concetti legati alla profonda considerazione della fasi precocissime dello sviluppo, l’intento di questo lavoro è stato quello di riflettere, nei casi in cui la psicopatologia si manifesta prevalentemente in adolescenza (in particolare sotto forma di disturbo della personalità e funzionalità psicotica) se sia possibile, a posteriori, ipotizzare indicatori del peso specifico di quegli scambi precocissimi. Come abbiamo accennato all’inizio, la vita psichica si svilupperebbe, in sostanza, nell’ambito della relazione madre-bambino. Lo sviluppo puberale poi, rimettendo in gioco la qualità dello sviluppo precocissimo sotto forma di riedizione, ne rivelerebbe alcune sue caratteristiche disfunzionali che, se riescono ad essere definite, potrebbero essere per così dire raccolte oltre che “semplicemente” rimesse in gioco a livello inconscio all’interno del percorso terapeutico. In adolescenza, ovviamente tali dinamiche originarie assumono sia nella normalità che nella patologia la forma del pubertario. Esse sono cioè il risultato dell’infantile così come ha potuto dispiegarsi rivisitato dallo sviluppo puberale. Sarà perciò necessario riconoscere accanto all’originario (indifferenziazione me-non me), all’infantile (differenziazione dei sessi e delle generazioni), l’adolescente (differenziazione tra sessualità infantile e sessualità adulta, cioè rappresentazione della potenzialità orgasmica). Nell’intento di far dialogare epoche precocissime dello sviluppo e espressioni del pubertario si è cercato di trovare strumenti sensibili a tale scopo. Potrebbe essere interessante arrivare a monitorare le eventuali modificazioni dei risultati qualora FBF, TAS-20 e SAR si somministrassero prima, durante e dopo la pubertà. Tutto ciò ipotizzando effetti trasformativi ad opera della pubertà. Ci sembra quindi che quanto è possibile desumere e valutare del funzionamento psichico attraverso la sintomatologia di base (FBF) fornisca indicazioni utili in varie condizioni psicopatologiche che osserviamo in adolescenza. Per monitorare, valutare, eventuali sensazioni disturbanti, ma anche dialogare con l’adolescente sulle sue difficoltà di funzionamento, per aprire la possibilità ad una risonanza adeguata nell’attualità del vissuto adolescente. Riassunto Il presente lavoro intende interrogarsi sulla relazione tra epoche precoci e adolescenza. Se infatti la vita psichica si sviluppa, in sostanza, nell’ambito della relazio-


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ne madre-bambino, lo sviluppo puberale ne rivela eventuali caratteristiche disfunzionali. L’ipotesi è di far dialogare queste due epoche monitorando la rilevanza di Sintomi di Base e di Alessitimia. Sono stati somministrati TAS-20 e SAR per la valutazione dell’Alessitimia e l’FBF per la valutazione dei Sintomi di Base in un gruppo di adolescenti con DP e un gruppo di controllo. Si ipotizza che gli strumenti utilizzati possano raccogliere indizi intorno al clima delle origini. La ricerca ha evidenziato che all’FBF il gruppo di adolescenti con DP presenta maggiore positività in tutti i sotto-insiemi rispetto al controllo. Dai risultati emerge inoltre che: il gruppo clinico presenta Alessitimia in misura maggiore rispetto al controllo.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 401-414

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Continuità e discontinuità tra psicopatologia dell’età infantile e dell’età adulta: una review sulla visione prospettica Continuity and discontinuity between childhood and adulthood psychopathology: a review on perspective viewpoint Giorgio Caviglia*, Immacolata Zarrella*

Summary Recent and prospective longitudinal studies have demonstrated the possibility that disturbances in childhood may increase by three times the risk of psychiatric illness in adulthood. The Authors analyze the results of such researches, taking into account the relationships among diagnostic classification of disorders of childhood and adulthood and the antecedents and conditions that may encourage/disadvantage the process of continuity of psychopathological syndromes. Key words Continuity/discontinuity –Developmental psychopathology - Risk/protective factors.

Introduzione I primi studi sulla continuità dei disturbi dall’età infantile all’età adulta possono essere fatti risalire alle indagini retrospettive (“childhood-back-adulthood”, cfr. Turk et al., 2007), proprie della psicoanalisi, sulle singole patologie di pazienti psichiatrici adulti (Levi, Romani, 1999; Siracusano, Rubino, 2010). Molte evidenze empiriche (Siracusano, Rubino, 2010) indicano, infatti, che la maggior parte dei pazienti in trattamento psichiatrico riferiscono una progressione omotipica o eterotipica del disturbo già dall’infanzia/adolescenza. Un recente studio (Kim-Cohen et al., 2003; Maughan et al., 2005) ha dimostrato, ad esempio, che dal 25 al 60% degli adulti con disturbi psichiatrici ha avuto un Disturbo della Condotta in età infantile non preventivamente diagnosticato. Tali osservazioni, tuttavia, forniscono solo una stima generale della progressione psicopatologica di un disturbo, in quanto non tengono conto della mancanza di attendibilità dei resoconti esposti dal paziente, dei reiterati disturbi in comorbidità e dell’eventualità di una continuità “eterotipica” del disturbo lungo il percorso di sviluppo (Levi, Romani, 1999). * Dipartimento

di Psicologia, Facoltà di Psicologia, Seconda Università degli Studi di Napoli.


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Più promettenti sembrerebbero, invece, le recenti ricerche prospettiche (“childhood-to-adulthood”, cfr. Turk et al., 2007) incentrate sull’analisi dei dati di studi longitudinali ed epidemiologici sull’infanzia. Complessivamente, tali ricerche hanno documentato la probabilità che un disturbo diagnosticato per la prima volta nella fanciullezza possa incrementare di tre volte il rischio di esiti negativi in tarda adolescenza e in età adulta (Copeland et al., 2009; Costello et al., 2003; Kasen et al., 1999) rispetto ai disturbi con esordio più tardivo, e possa svilupparsi in patologie croniche e stabili, così come riportano le indagini condotte sui risultati del Dunedin Study (Caspi, 2000) e del Great Smoky Mountains Study of Youth (Copeland et al., 2009; Costello et al., 1996, 2003). Lo studio di Caspi (Caspi, 2000), sui dati del Dunedin Study, ha esaminato il rapporto di continuità/discontinuità tra i disturbi dell’età infantile e quelli dell’età adulta, con particolare riferimento ai Disturbi di Personalità. L’analisi fatta da Caspi ha, in effetti, rilevato una maggiore diffusione di patologie connesse alla personalità in adulti che avevano accusato altri disturbi psichiatrici durante l’infanzia (ivi). Gli studi di Costello e collaboratori (Costello et al., 1996, 2003) e lo studio di Copeland (Copeland et al., 2009), sui risultati del Great Smoky Mountains Study of Youth, hanno evidenziato principalmente linee di continuità omotipica ed eterotipica tra i più comuni disturbi psichiatrici diagnosticati nell’età infantile, o nella prima adolescenza, fino all’età adulta. In essi si parla, infatti, di “continuità omotipica” se lo sviluppo psicopatologico è semplice, per cui una diagnosi di un particolare disturbo in età infantile rimane invariata fino all’età adulta (Copeland et al., 2009; Turk et al., 2007). Ciò suggerisce l’idea che un singolo disturbo (quasi tutti, eccetto la Fobia, e in particolar modo: i Disturbi di Panico, le Psicosi, i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, i Disturbi Depressivi e i Disturbi d’Ansia - soprattutto nelle donne -, i Disturbi da Tic, l’Encopresi, l’Enuresi - solo negli uomini - e i Disturbi da Uso di Sostanze) (cfr. Costello et al., 2003) possa esprimersi in diversi contesti di sviluppo e mantenersi stabile fino all’età adulta. Per “continuità eterotipica” s’intende, invece, una variazione della diagnosi dall’età infantile all’età adulta che, probabilmente, riflette le espressioni fenotipiche più specifiche del processo psicopatologico generale, in base ai diversi contesti di sviluppo (Copeland et al., 2009; Turk et al., 2007). Sebbene tale varietà sia meno comune rispetto a quella omotipica, alcuni patterns di predittività eterotipica hanno ricevuto un consistente supporto sperimentale. È il caso dei Disturbi D’Ansia che tendono a svilupparsi in Disturbi Depressivi o viceversa, e dei Disturbi Oppositivi o della Condotta che precedono ansia e depressione (Copeland et al., 2009), Disturbi della Personalità (Helgeland et al., 2005) e Disturbi Bipolari in età adulta (Levi, Romani, 1999). In alternativa, si parla di “discontinuità” nel caso in cui un bambino con una diagnosi psichiatrica si trasformi in un adulto mentalmente sano (Turk et al., 2007). Prese insieme, quindi, la continuità omotipica sembra essere comune a tutta una serie di disturbi, mentre quella eterotipica è limitata a pochi percorsi di sviluppo (Copeland et al., 2009). Una serie sostanziale di questioni metodologiche, però, complica tale interpretazione. Innanzitutto, molte ricerche falliscono nella predizione dei disturbi, in quanto non considerano i rilevanti cambiamenti che si verificano durante l’adolescenza. Tali variazioni potrebbero indicare che lo stesso disturbo, a differenti


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età, risulterebbe da diversi percorsi eziologici e, in taluni casi, esacerbato dal genere (ivi). Ad esempio, la depressione infantile sembrerebbe subire dei cambiamenti maggiori nelle donne, durante la pubertà, rispetto agli uomini (ivi). Ciò avallerebbe l’ipotesi di considerare anche una continuità cronologica e generazionale nelle ricerche. Inoltre, il raggruppamento di disturbi eterogenei in una sola categoria diagnostica complica maggiormente l’analisi della predittività, come, ad esempio, l’inclusione di tutti i disturbi d’ansia in una sola etichetta diagnostica (ivi). Nell’analisi della continuità tale accorpamento potrebbe mascherare differenze individuali consistenti e inficiare così i risultati; così come, ad esempio, l’esclusione dall’analisi della co-occorrenza dei diversi disturbi e della loro comorbidità (pensiamo ad un disturbo d’ansia in età infantile che potrebbe svilupparsi in un disturbo depressivo in adolescenza, ma tale associazione potrebbe anche essere considerata alla luce di una co-occorrenza tra ansia e depressione presente già in età infantile). Sembra, quindi, ancora necessario tentare di rispondere ad alcuni interrogativi riguardanti l’eventuale rapporto di continuità o discontinuità tra un disturbo psichiatrico diagnosticato per la prima volta nell’infanzia e un disturbo dell’età adulta, alla luce delle analisi sui risultati di studi longitudinali avviate negli ultimi anni: di che tipo di continuità si tratta? Quanto può incidere la comorbidità in tale percorso di sviluppo? Quali sono i fattori di vita che possono interferire con esso? (cfr. Levi, Romani, 1999, p. 4-5). Il presente lavoro nasce dall’esigenza degli autori di trovare alcune risposte a tali domande attraverso l’approfondimento di tre argomenti principali: 1. i rapporti di classificazione diagnostica tra i disturbi psicopatologici dell’età infantile e dell’età adulta; 2. gli studi longitudinali e prospettici presenti in letteratura che testimoniano correlazioni di continuità e/o discontinuità tra i due ordini di disturbi; 3. gli antecedenti e le condizioni che possono favorire o sfavorire il mantenimento di un disturbo dall’età infantile all’età adulta. 1. I rapporti di classificazione diagnostica Dalla prima pubblicazione del DSM, il DSM-I (1952), l’importanza di inquadrare categorie diagnostiche per l’età evolutiva ha seguito un andamento sempre più crescente. Si è passati, infatti, dalla descrizione di soli quattro riferimenti nel DSM-I, alla costituzione di una sezione separata per l’infanzia e l’adolescenza nel DSM-III (1980). Nel DSM-IV (1994), infine, alcuni disturbi vengono elencati sotto la dicitura “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza” (APA, 1994) presente sull’Asse I, altri in sezioni successive applicabili a tutti i gruppi di età. Le differenze in questa sezione tra il DSM-IV e il DSMIV-TR sono minime e si riferiscono ai criteri dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato (First, Pincus, 2002). In particolare, nel DSM-IV è stata eliminata la sezione dei disturbi dello sviluppo codificata in Asse II (che riguardava i Disturbi dell’Apprendimento, delle Abilità Motorie e della Comunicazione) così come prevedeva il DSM-III; i Disturbi Per-


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vasivi Dello Sviluppo sono aumentati; la categoria dei Disturbi d’Ansia della Fanciullezza o dell’Adolescenza è stata abrogata e i disturbi sono stati inglobati in altri Disturbi dell’Infanzia, della Fanciullezza o dell’Adolescenza e nei Disturbi d’Ansia. Altre modifiche hanno previsto l’introduzione dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza (che riflette lo spostamento dell’Anoressia Nervosa e della Bulimia in una diversa sezione, disposta a tutte le fasce d’età) e lo spostamento dei Disturbi dell’Identità di Genere dalla sezione prevista per l’età evolutiva, alla sezione “Disturbi dell’Identità Sessuale e di Genere” con le categorie “nei bambini”, “negli adolescenti o negli adulti” e “NAS” (Wiener, 1999). Tali modifiche riflettono, innanzitutto, la necessità di un accorgimento maggiore nell’inquadramento diagnostico dei disturbi dell’infanzia, ma anche di sopperire ad alcuni problemi scaturiti proprio dalla distinzione nosografica tra i disturbi dell’età infantile da una parte e quelli dell’età adulta dall’altra. L’iperspecificità di alcune categorie di disturbi, l’instabilità dei criteri tra un’edizione e un’altra, l’incertezza relativa al “livello soglia” da soddisfare per porre una diagnosi, hanno comportato numerose considerazioni scientifiche sull’eventualità di sperimentare un approccio diverso da quello categoriale nell’ambito della psicopatologia (Wiener, 1999). Ancora oggi vi è un acceso dibattito sull’eventualità di inserire scale dimensionali alla nuova edizione del DSM (Moran, 2009; JunYan, 2010) e molti psichiatri si stanno impegnando in ricerche volte a decretarne la validità e l’affidabilità (American Psychiatric Association, 2009; Moran, 2009). 2. Gli studi longitudinali Di seguito sono riportati i risultati sperimentali e una rassegna degli studi sulla continuità/discontinuità in correlazione ad alcuni disturbi solitamente diagnosticati nell’infanzia1: Disturbi del Comportamento; Disturbi dell’Umore; Disturbi d’Ansia; Disturbi dell’Alimentazione, Disturbi Dissociativi e Disturbi di Personalità. 2.1. Disturbi dell’Umore Numerose ricerche, tra cui il Dunedin Study (Caspi, 2000) e lo studio recente di Luby e collaboratori (Luby et al., 2009), hanno documentato una specificità diagnostica dei disturbi affettivi lungo il ciclo della vita, dimostrandone un’elevata corrispondenza omotipica. Inoltre, alcune indagini (Sciulli, Frank, 1999), sia retrospettive che prospettiche, hanno rilevato un elevato “viraggio maniacale” degli episodi depressivi dall’infanzia all’età adulta. I risultati di Copeland e collaboratori (Copeland et al., 2009) riportano, però, un’attenuazione di tale predittività omotipica della depressione tra l’adolescenza e l’età 1

Gli altri disturbi (i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, dell’Apprendimento, le psicosi e il Ritardo Mentale) sembrano perdurare stabilmente dall’infanzia all’età adulta (Levi, Romani, 1999; Silver, 2002) per cui non sono stati ulteriormente esaminati.


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adulta e un calo ancora più significativo della stessa continuità tra bambini depressi e adulti depressi. Ciò suggerirebbe, secondo gli autori, che “l’apparente associazione tra Depressione in adolescenza e Depressione nella prima età adulta è un’associazione epifenomenica, risultante da associazioni dirette tra disturbi adolescenziali in comorbidità e successiva sindrome depressiva” (Copeland et al., 2009, trad. it. in proprio, p. 770). Sembrerebbero più rilevanti, quindi, le correlazioni eterotipiche tra una diagnosi di Depressione Maggiore (MDD) nell’età infantile e un successivo esordio di Disturbo d’Ansia Generalizzato, oppure di un Disturbo di Panico senza Agorafobia, o ancora di Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico, nell’età adulta (ivi). Altri studi longitudinali hanno comprovato, inoltre, il legame esistente tra MDD e Disturbi di Personalità di Cluster Cin età adulta, soprattutto tra le donne (Helgeland et al., 2005; Kasen et al., 2001). 2.2. I Disturbi del Comportamento Nonostante sia consistente la possibilità di una predittività omotipica dei Disturbi del Comportamento dall’infanzia all’età adulta (si pensi alla nosografia stessa che li pone in un ordinamento crescente che va dal Disturbo da Deficit dell’Attenzione/ Iperattività (ADHD) al Disturbo della Condotta (DC)), e ai risultati di Copeland e collaboratori sulla rassegna meta-analitica dei dati del Great Smoky Mountains Study (cfr. Copeland et al., 2009), in realtà, tali sindromi possono anche confluire in Disturbi della Personalità (Helgeland et al., 2005; Levi, Romani, 1999); in disturbi della sfera affettiva, quali Depressione Maggiore, Distimia e Disturbo Bipolare (Copeland et al., 2009; Levi, Romani, 1999); in Disturbi d’Ansia (Copeland et al., 2009) o in un Disturbo da Uso di Sostanze nell’adolescenza e nella prima età adulta (Costello et al., 2003). In una ricerca del 2004, Kim-Cohen (cit. in Copeland et al., 2009, p. 770) definisce, infatti, i DC “come i presupposti di ogni patologia psichiatrica dell’età adulta”. I risultati del Dunedin Study analizzati da Caspi (Caspi, 2000) sui bambini raggruppati come “difficili”, in quanto caratterizzati da impulsività, collericità e mancanza di regolazione emotiva, convalidano tali tassi di predittività, ma Caspi denota anche l’alto tasso di discontinuità presente nello sviluppo di questi bambini. Nello studio di Copeland e collaboratori (Copeland et al., 2009), analogamente, si preferisce parlare di predittività, piuttosto che di continuità, in tale ambito in quanto, secondo gli autori, nessuno studio longitudinale può “catturare” la reale continuità di un disturbo: le osservazioni sperimentali sono, difatti, intermittenti e non continue. 2.3. Disturbi d’Ansia Recenti studi (Copeland et al., 2009; Costello et al., 2003; Kasen et al., 1999) hanno dimostrato la possibilità di individuare non solo la presenza di questi disturbi nell’età infantile, ma anche di poterne rintracciare una predittività omotipica ed eterotipica lungo il percorso evolutivo. Secondo Ferdinand e collaboratori (Ferdinand et al., 2007), infatti, i Disturbi d’Ansia di Separazione e i Disturbi d’Ansia Generalizzata in infanzia comporterebbero Fobia Sociale in età adulta, mentre la Fobia So-


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ciale e i Disturbi di Panico sarebbero caratterizzati da una più persistente continuità omotipica. Per quanto riguarda il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (OCD), esso sembrerebbe seguire comunemente un decorso intermittente (Levi, Romani, 1999), ma più protratto rispetto agli altri Disturbi d’Ansia (Goodyer, 1999). Inoltre, esistono prove di una predittività eterotipica tra un OCD e un Disturbo Evitante di Personalità, l’Anoressia Nervosa (Levi, Romani, 1999) e un Disturbo di Personalità di Cluster Ain età adulta, soprattutto Paranoide, Schizotipico e Schizoide di Personalità (Kasen et al., 1999, 2001). La corrispondenza tra un OCD in infanzia e un Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità in età adulta è accertata, ma non sempre il primo è un antecedente necessario per l’esordio del secondo (Levi, Romani, 1999). Origini biologiche spiegherebbero invece la presunta continuità omotipica del Disturbo Post-Traumatico da Stress (Cummins et al., 2002). Alcuni individui sembrerebbero, infatti, più predisposti a tale disturbo a causa di anomalie nei sistemi neuromodulatori che abbasserebbero i livelli di cortisolo in circolazione (Bleiberg, 2005). Tale sindrome, inoltre, potrebbe comportare, in età successive, Disturbi da Uso di Sostanze, DC e ADHD, Disturbi Dissociativi, Disturbi del Sonno, Disturbi Somatoformi (Pynoos, 1993), Disturbo Borderline o Paranoide di Personalità (Golier et al., 2003; Lee et al., 2005). Quasi tutti gli studiosi, però, concordano nel ritenere più comune una discontinuità dei Disturbi d’Ansia tra l’età infantile e l’età adulta rispetto a una loro continuità (Caspi, 2000; Ferdinand et al., 2007; Turk et al., 2007). In effetti, i risultati delle ricerche di Copeland e collaboratori hanno riportato una corrispondenza tra Disturbi Iperansiosi (presenti sul DSM-III-R) in infanzia e Disturbi d’Ansia Generalizzata, Fobia Sociale, Depressione e Disturbi della Condotta in adolescenza, ma non nell’età adulta (Copeland et al., 2009). 2.4. Disturbi dell’alimentazione Sebbene nel DSM-IV-TR i Disturbi dell’Alimentazione nell’infanzia si riferiscano solo ai Disturbi della Nutrizione (Pica, Disturbo di Ruminazione e Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza), numerosi studi hanno esibito prove della presenza, nei bambini, anche di altri disturbi comunemente considerati ad esordio nell’adolescenza, quali Anoressia Nervosa e Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Casper, 2000). Inoltre, anche la Classificazione Diagnostica 0-3 prevede la diagnosi di Anoressia Nervosa per bambini sotto i tre anni (Zero-To-Three, 2008). Per ciò che concerne i Disturbi della Nutrizione non sembrano esserci prove della loro continuità in età adulta, sebbene il Mericismo possa essere presente in casi di Anoressia e Bulimia Nervosa in età adolescenziale (Caviglia, Cecere, 2007). Al contrario, il Disturbo Alimentare dell’Anoressia Infantile (Ammaniti et al., 2008) sembrerebbe protrarsi dalla primissima infanzia più o meno stabilmente, avvalendosi anche di traiettorie eterotipiche verso sindromi da interiorizzazione, Ansia di Separazione, sintomi depressivi, Fobia e comportamento oppositivo (ivi). Altri studi longitudinali (Turk et al., 2007) presenti in letteratura riportano risul-


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tati per lo più su campioni di adolescenti. In ogni caso, tali studi attribuiscono una continuità omotipica all’Anoressia Nervosa (AN) poco rilevante (ivi). La predittività eterotipica, invece, sembrerebbe più evidente: adolescenti con Disturbi Alimentari tenderebbero a soffrire in età adulta di Disturbi d’Ansia, Disturbi Depressivi, Tentati Suicidi e Disturbi di Personalità ( Johnson et al., 2002). La correlazione tra AN in adolescenza e Disturbo Ossessivo-Compulsivo in età adulta può essere interpretata come una co-occorrenza dello spettro ossessivo al Disturbo Alimentare (Anderluh et al., 2003). Più rilevante sembrerebbe, invece, la connessione tra AN Con Restrizioni e Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Schizoide o Evitante di Personalità e tra AN Con Abbuffate/Condotte di eliminazione e Disturbo Borderline di Personalità (Torres Pérez et al., 2008). Quest’ultimo, inoltre, sembrerebbe maggiormente legato alla Bulimia Nervosa, disturbo alimentare sempre a esordio adolescenziale, raro prima dei 14 anni (Caviglia, Cecere, 2007). 2.5. Disturbi Dissociativi Recenti studi longitudinali ( Jans et al., 2008; Waseem et al., 2010) sulla continuità di tali psicopatologie, riportano un maggiore tasso di discontinuità dall’età infantile all’adolescenza, dovuto alla variabilità individuale e alla possibilità di un tempestivo trattamento psichiatrico, e una significativa prevalenza di continuità eterotipica dalla prima adolescenza all’età adulta. I giovani con Disturbi Dissociativi sembrerebbero, infatti, maggiormente predisposti da adulti a Disturbi d’Ansia, Disturbi Depressivi, Somatoformi e a Disturbi di Personalità Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante ( Jans et al., 2008), Paranoide e Antisociale (Waseem et al., 2010). 2.6. Disturbi di Personalità Sebbene le prove empiriche che documentino la presenza e la continuità di tali disturbi nell’infanzia siano, a tutt’oggi, relativamente scarse e siano ancora molti i clinici riluttanti ad applicare tale diagnosi (Turk et al., 2007), numerosi sono i convincimenti presenti in letteratura che ne affermano la plausibilità (Bleiberg, 2005), soprattutto per ciò che concerne il Disturbo Borderline di Personalità (BPD), probabilmente per la sua diversificata caratterizzazione sintomatologica sovrapponibile a quella degli altri Disturbi di Personalità (ivi). Per questo, alcuni autori (ivi) preferiscono più parlare di “Borderline Pathology of Childhood” (BPC), anziché di un vero e proprio BPD nell’infanzia. Tale patologia sarebbe caratterizzata da una serie di compromissioni nel funzionamento globale del bambino (funzioni sociali, affettive, cognitive, neurofisiologiche), ascrivibili, però, a diversi Disturbi di Personalità (PD). Caspi e collaboratori (Caspi et al., 1996) hanno, però, riscontrato la presenza di sintomatologie specifiche e predittive di seri disturbi di personalità in età adulta già in bambini di tre anni: sintomi impulsivi sembrerebbero predire Disturbi di Personalità in adolescenza e Disturbi di Personalità impulsiva in adolescenza comporterebbero gravi patologie in età adulta (Zelkowitz et al., 2004). In questo caso, il problema della poco osservabile cronicità e stabilità dei PD in età infantile sarebbe risolto all’interno


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della continuità di alcuni sintomi specifici, definiti come tratti o dimensioni psicopatologiche (quale, ad esempio, l’impulsività, cfr. Lewis et al., 2002). Una recente rassegna meta-analitica dei dati presenti in letteratura svolta da Deschamps (Deschamps et al., 2008) ha rilevato, infatti, una significativa continuità eterotipica, nell’80% dei casi, tra BPD in infanzia e altri PD in età adulta, e una continuità omotipica del BPD solo nel 16% dei casi. L’autore ha suggerito che alcuni sintomi del BPD rimarrebbero stabili dall’infanzia all’età adulta (sentimenti di vuoto, rabbia, instabilità affettiva e problemi di identità), mentre quelli più caratteristici (autolesionismo, instabilità nelle relazioni, impulsività, derealizzazione, ideazione paranoide) mostrerebbero, invece, una discontinuità (ivi). Ciò confermerebbe la maggiore utilità delle diagnosi dimensionali per i PD, rispetto alle diagnosi categoriali (Westen et al., 2003). In effetti, recenti ricerche (Crawford et al., 2008; Tyrer et al., 2007; Zanarini et al., 2003), basate su un approccio categoriale, hanno rilevato una certa instabilità dei PD anche in età adulta, e solo la gravità e la comorbidità con altre sindromi, presenti sull’Asse I o sullo stesso Asse II, sembrerebbero comportarne una cronicità (Crawford, 2008; Skodol, 2007; Zanarini, 2003). Secondo Skodol (Skodol et al., 2007), infatti, la stabilità di un PD sarebbe indirettamente proporzionale alla distanza tra i vari follow-up di una ricerca longitudinale. Maggiore è la distanza, minore la stabilità del disturbo valutata dalla ricerca. Studi che hanno inquadrato i PD in un’ottica dimensionale ne riportano, invece, un’elevata stabilità e cronicità (Lenzenweger, 1999). A tutt’oggi, quindi, l’evoluzione prognostica di questi disturbi continua ad apparire piuttosto incerta (Bleiberg, 2005; Levi, Romani, 1999; Lewis et al., 2002). 3. Gli antecedenti e le condizioni I motivi che sottendono la continuità o la discontinuità di un disturbo possono essere molteplici e variabili. In linea generale, in base ai diversi approcci teorici, è possibile parlare di meccanismi genetici, neurobiologici, post-traumatici (Levi, Romani, 1999) o psicosociali (Rutter, 2005). Uno dei modelli teorici che ha tentato un accorpamento di tali meccanismi è il Modello Transazionale di Sviluppo descritto da Sameroff e Chandler (cit. in Schaffer, 1998). Contrapposto a quello lineare (il quale presuppone una traiettoria consequenziale tra specifici fattori di rischio e determinate conseguenze nello sviluppo), tale modello ha ipotizzato che vi siano diversi sistemi interattivi influenzanti la crescita: le caratteristiche innate del bambino; le forze ambientali che contribuiscono a dare forma al percorso evolutivo; il modo in cui questi due insiemi di influenze interagiscono (ivi). Numerose ricerche (ivi) sul comportamento degli individui in situazioni stressanti evidenziano, difatti, la notevole diversità delle reazioni dei bambini in risposta a circostanze apparentemente identiche. Il motivo per cui traumi, abusi, maltrattamenti, abbandoni, esperienze familiari negative, relazioni genitoriali insoddisfacenti, povertà, sembrerebbero intervenire nel percorso di sviluppo di alcuni bambini e spezzarlo, mentre in altri provocherebbero solo reazioni anormali temporanee (Caspi et al., 2002; Schaffer, 1998; Turk et al., 2007), sarebbe, quindi,


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da addebitare non solo all’episodio traumatico, ma a tutti quei fattori di rischio o protettivi che in tali sistemi interagiscono e con cui, spesso, si confondono. D’altra parte, anche dal punto di vista biologico, numerose ricerche hanno riscontrato specifiche determinanti genetiche nell’eziologia di molti disturbi psichiatrici infantili. Ad esempio, l’ADHD sembrerebbe essere collegato alla presenza di particolari geni recettori di dopamina, ad anomalie negli ormoni tiroidei (Alsobrook et al., 2002) o a deficit genetici nella produzione di enzimi che metabolizzano le monoamine (Caspi et al., 2002); il Disturbo Post-Traumatico da Stress a livelli di cortisolo più bassi della norma o alla presenza di allele D2 A1 (Bleiberg, 2005) che renderebbero gli individui più vulnerabili agli eventi stressanti; la Schizofrenia all’esistenza di un gene maggiore, l’NRG1 (neuregulin 1), e di una serie di geni secondari, o a delezioni genetiche su alcune regioni cromosomiche (cfr. Caviglia, Perrella, 2009). Sulla base di questi risultati, la ricerca degli antecedenti e dei meccanismi sottostanti l’esordio e il mantenimento della psicopatologia dall’infanzia all’età adulta, è andata via via focalizzandosi su quelle esperienze negative fondative che perpetuano i propri effetti sfavorevoli nello sviluppo del bambino, trasformandosi così in avversità croniche (Schaffer, 1998). In tal senso, una ripartizione utile è stata proposta da Baldwin (cit. in Di Blasio, Acquistapace, 2002) tra fattori “distali” e fattori “prossimali”2. I fattori distali praticano un’influenza indiretta nella vita degli individui, creano una sorta di sensibilizzazione rendendo gli individui più esposti; i fattori prossimali, invece, si riferiscono a caratteristiche individuali o ambientali “che esercitano un’influenza diretta nelle relazioni, sono percepibili nell’esperienza soggettiva e investono lo spazio di vita, le emozioni e i comportamenti quotidiani” (ivi, p. 53). A valenza negativa, essi possono contribuire a potenziare il rischio; a valenza positiva tendono a ridurlo. Nel primo caso, parliamo di “fattori di stress o di amplificazione del rischio”, nel secondo di “fattori protettivi” (ivi). Questi ultimi rappresentano, in altre parole, quei particolari eventi o relazioni che, in condizioni abituali, hanno funzione neutra mentre, in situazioni di rischio, assumono valore protettivo (ivi). Rutter (2005) descrive questi ultimi come processi che proteggono l’individuo attraverso modifiche, miglioramenti o alterazioni delle sue risposte a determinati fattori di rischio. Secondo l’autore, quindi, la resilienza non rappresenta funzionamenti edonici o metaforiche “uscite di soccorso” dal pericolo, ma meccanismi tutelativi che si basano sulla gestione del rischio e della sua amministrazione in maniera responsabile (ivi). In ogni caso, sebbene i fattori protettivi esprimano una funzione antitetica a quella dei fattori di rischio “in ognuno dei tre elementi (individuo, famiglia, società) che costituiscono il sistema” (Levi, Romani, 1999, p. 12), essi, però, non ne rappresentano esattamente l’opposto (Camuffo, 2006). L’assenza di povertà, ad esempio, non è, di conseguenza, una protezione dalla povertà (ivi). Il bisogno di identificare minuziosamente i fattori protettivi, infatti, potrebbe dare luogo a un elenco fallace di meccanismi in quanto non tutti producono automaticamente resilienza (ivi). La resilienza, difatti, “non fa parte del patrimonio ereditario congenito del bambino” 2 Anche Rutter (2005) fa una simile distinzione tra “indicatori di rischio” e “mediatori di rischio”.


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(Levi, Romani, 1999, p. 12), ma si sviluppa con lui, con la sua famiglia e nel suo contesto di vita. Conclusioni Tranne per alcuni, rari casi (Disturbi della Condotta, Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, Schizofrenia) il processo che sottende il fenomeno della consequenzialità va incontro a notevoli interrogativi: se non altro, a complessificazione. Da un punto di vista clinico, la continuità potrebbe essere presente perché il processo psicopatologico è interiorizzato ed è quindi impermeabile ai cambiamenti esterni oppure, viceversa, sono i fattori di rischio che perpetuano il mantenimento del disturbo (ad esempio, le circostanze sociali avverse come riportato da uno studio di Rutter, 1988) in quanto generalmente stabili. In quest’ultimo caso, la diagnosi di continuità sarebbe solamente un riflesso della persistenza delle avversità, per cui se tale persistenza dovesse svanire subentrerebbe quindi la discontinuità, vale a dire l’epilogo del disturbo (Levi, Romani, 1999). Sono, dunque, ancora necessari lavori che studino le influenze dei fattori di rischio e di protezione sulla probabilità di un mantenimento del disturbo dall’età infantile all’età adulta, e che ne ricerchino le congruità con le problematiche diagnostiche e le evidenze sperimentali. Riassunto Recenti studi longitudinali hanno dimostrato la probabilità che un disturbo diagnosticato nell’infanzia possa incrementare di tre volte il rischio di malattia psichiatrica in età adulta. Gli Autori analizzano i risultati di queste ricerche, illustrando le relazioni fra diagnosi di disturbi fatte in infanzia e diagnosi in età adulta, e fra gli antecedenti e le condizioni che possono incoraggiare o creare svantaggio per il processo di sviluppo del bambino e una sua eventuale psicopatologia. Key words Continuità/discontinuità – Psicopatologia dello sviluppo – Fattori di rischio/ protettivi.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 415-432

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Evoluzione a lungo termine della psicopatologia dell’età evolutiva: follow up in soggetti semiresidenziali a distanza di anni dalla dimissione Long term outcome of developmental age’s psychopathology: daily care patients’ follow up after discarge Michela Gatta*, Laura Balottin**, Lara Del Col**, Andrea Spoto***, C. Paolo Testa**, Giovanni Ceranto**, Lara Dal Zotto**, Pier Antonio Battistella**

Summary The evolution of Psychopathology in the developmental age is a complex array of problems to which there are not many evidences available, apart from a high tendency of persistence during the adulthood. The aim of this research is to investigate over time the psychopathological behaviour changes and the global psychosocial functioning of adolescents affected by medium-high grade psycho-behavioural disorders. The group studied was made up of 36 adolescents, 30 males and 6 females with an average age of 19.6 years (SD= 3.26) which took part in a semi-structured questionnaire and some tests to evaluate their global functioning (Global Assessment Functioning Scale, GAF) and psycho-behavioural profile (Youth Self Report of T. Achenbach, YSR). The group’s average follow up interval was of 4.9 years with a range from 1 to 7 years. Amongst all the influencing factors, one of the most significant appears to be the quality of the working partnership established with the parents (tested with the WAI – O). Important factors have come to light to be the type of therapeutic intervention and the patients’ problems; the data suggest that the subjects with internalizing symptoms who have undergone to a more intense treatment, not only hold on to the improvements reached, but they even continue improving once the therapy comes to an end. Despite the size of the group studied, the results obtained confirm the high degree of continuity of adolescent pathology. Key words Adolescence – Psychopathology – Multiprofessional intervention –Daily care – Follow up.

* Dipartimento

di Pediatria, Università degli Studi di Padova. U.O. Complessa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Azienda ULSS 16 di Padova. *** Dipartimento di Psicologia Generale, Università degli Studi di Padova. **


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1. Introduzione 1.1. Background teorico Alcuni dati epidemiologici e di follow-up possono aiutare a spiegare il senso sia del lavoro terapeutico, clinico ed educativo, svolto presso il Servizio Semiresidenziale di Psicopatologia dell’Adolescenza dell’ULSS 16 di Padova, sia di uno studio che si propone di valutare la situazione psicopatologica e sociale dei pazienti di questo servizio a distanza di anni dalla dimissione. Secondo un recente studio di Costello, Egger e Angold (2005) ben il 12% degli adolescenti soffre di un disturbo psichiatrico abbastanza grave da comprometterne il funzionamento. Inoltre dai diversi dati disponibili in letteratura emerge un elevato grado di continuità dei disturbi dall’età evolutiva a quella adulta, pari in media al 60% (Hofstra, Van Der Ende, Verhulst, 2001), (Bittner, Egger, Erkanli, Jane Costello, Foley, Angold, 2007), (Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas, Walters, 2005), (KimCohen, Caspi, Moffitt, Harrington, Milne, Poulton, 2003). A partire da questo rilievo molti autori si sono interrogati su quali siano le variabili in grado di predire meglio stabilità o eventuali variazioni dei disturbi psichici nel passaggio dall’età evolutiva all’età adulta; tuttavia a tuttoggi non esiste un modello generale in grado di rendere conto dei meccanismi che mediano la continuità o discontinuità nel corso dello sviluppo (Rutter, Kim-Cohen, Maughan, 2006). Non esistono, infatti, ancora dati epidemiologici globali sul futuro a lungo termine di adolescenti che abbiano presentato problematiche diverse, né uno studio comparativo a seconda della natura di tali difficoltà ed dei trattamenti attuati; tuttavia l’esperienza clinica ed i diversi studi relativi a specifiche patologie convergerebbero nell’indicare una forte correlazione fra disturbi in adolescenza e problemi anche gravi a lungo termine ( Jeammet, 2004), (Fava Vizziello, 2003). La maggior parte degli studi presenti in letteratura su questa tematica si è occupata di seguire nel tempo pazienti con differenti diagnosi psichiatriche: la persistenza di un disturbo dipenderebbe infatti in primo luogo dalla sua categoria diagnostica (Fonagy et al., 2003). Altri studi, d’altra parte, indicano che altrettanto importante a fini prognostici sia il grado di compromissione del funzionamento, perfino in assenza di una diagnosi di patologia conclamata (Angold et al., 1999). La difficoltà nel delineare un’evoluzione per le patologie dell’adolescenza appare dunque strettamente collegata ai problemi diagnostici relativi a questa età, tumultuosa ed incerta, che mal si presta ad un approccio classificativo categoriale che non consideri i sintomi nel loro significato e divenire evolutivo (Pazzagli e Di Segni, 2002), (Rosenblatt e Rosenblatt, 2002). La plasticità del periodo adolescenziale e la sua apertura a diversi esiti più o meno patologici impone, inoltre, una valutazione di decorso che tenga conto, come fattori determinanti, delle diverse influenze ambientali, in primo luogo familiari, e dei diversi modelli di trattamento attuati nonché del loro impatto sullo sviluppo (Pazzagli e Di Segni, 2002). In un’età di delicata rielaborazione della personalità e delle tappe evolutive precedenti, in cui le risposte dei genitori appaiono ancora determinanti e strutturanti per lo sviluppo dell’individuo ( Jeammet, 2004), (Stern, 1987), valutare la qualità dell’organizzazione e delle interazioni della famiglia diviene indispensabile ai fini di proporre un intervento


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terapeutico appropriato ed accettabile: a volte la possibilità di mobilizzare la situazione di un paziente è mediata proprio da un intervento sui genitori (Fava Vizziello, Disnan, Colucci, 1991), (Gatta et al., 2009), (Gatta et al., 2010a, 2010b). Di fronte a queste considerazioni ed ai preoccupanti dati epidemiologici che indicano un’elevata persistenza delle problematiche, risulta di notevole interesse il tipo di lavoro svolto dai Servizi per l’età evolutiva a livello sia terapeutico che preventivo per il divenire dell’adolescente. Centrale in questo senso appare, quindi, il ruolo dei Servizi rivolti specificamente all’adolescenza, età di snodo fra l’infanzia e l’età adulta in cui si giocano quei rimaneggiamenti e quei processi di strutturazione della personalità, che possono fornire la base e l’impronta del tipo di funzionamento dell’adulto. Eppure, proprio per questa età si riscontra spesso una carenza e un’ancora non adeguata specializzazione nei servizi italiani, tanto che tuttora è possibile dire, come affermato da De Martis (1988) ormai molti anni addietro, che “l’organizzazione assistenziale riproduce specularmente i problemi di identità propri di questi soggetti, determinando una terra di nessuno (né bambini né adulti) dove si assiste spesso a un distruttivo gioco di rimbalzo di competenze e di deleghe, fra livelli operativi psichiatrici, strutture ospedaliere, famiglia, scuola, servizi sociali e, in molti casi, anche polizia e magistratura”. Se la più recente letteratura rispecchia le incertezze dei servizi, anche a livello internazionale si rileva ancora una spiccata carenza di documentazione sull’efficacia del trattamento terapeutico-riabilitativo offerto dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza per quanto riguarda le modalità di presa in carico alternative al ricovero (Shepperd et al., 2009), (Lamb, 2009). I centri diurni sembrerebbero comunque una buona risorsa per i pazienti di una certa gravità grazie alla loro flessibilità ed alla capacità di adattarsi alle circostanze, anche se non esiste purtroppo una sufficiente ricerca che confronti l’efficacia del trattamento residenziale piuttosto che diurno o nell’ambiente di vita per le differenti tipologie e gravità di pazienti (Green, 2002). Troppo spesso infatti gli studi disponibili riportano generiche misure di outcome in relazione a differenti disturbi psichiatrici senza precisare la tipologia di intervento fornito, mentre gli studi che confrontano gruppi di pazienti degenti con gruppi trattati in maniera alternativa sono ancora del tutto insufficienti per fornire indicazioni concrete sull’organizzazione dei servizi (Shepperd et al., 2009). A differenza che per altri tipi di intervento nell’ambiente di vita (terapia multisistemica e case management, per esempio), non si ritrova nemmeno uno studio comparativo in questo senso riguardo al trattamento intensivo diurno in day-hospital o semiresidenziale (Lamb, 2009). Data quindi la povertà dei dati forniti dagli studi randomizzati controllati, Shepperd (2009) e collaboratori, nella recente metanalisi pubblicata su Cochrane, indicano la necessità di procedere piuttosto nei diversi servizi a studi prospettici che includano chiari parametri clinici e demografici al momento dell’ammissione dei pazienti e precise misure standardizzate dell’esito al momento della dimissione. Ancora più complessa e inesplorata risulta infine la valutazione di follow-up dei pazienti sottoposti ad un trattamento a distanza di un certo lasso di tempo. Questo tipo di dati, tuttavia, ha già dimostrato tutto il suo valore, come si riscontra dagli studi sull’efficacia della psicoterapia psicodinamica, rivelatasi infatti utile proprio a lungo termine (Shedler, 2010).


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1.2. Obiettivi dello studio Questo studio si propone di valutare il cambiamento nel tempo del comportamento psicopatologico e del funzionamento psicosociale globale di adolescenti affetti da disturbi psichiatrici di media-grave entità, seguiti dapprima presso un Servizio Semiresidenziale di Psicopatologia dell’Adolescenza e successivamente, dopo la dimissione, passati ai servizi per l’età adulta. In particolare, l’intento è quello di valutare la possibile influenza sull’evoluzione clinica di variabili personali, familiari e cliniche relative alla diagnosi psichiatrica ricevuta, al trattamento ricevuto in semiresidenza ed eventualmente dopo la dimissione. 1.3. Il Servizio Semiresidenziale di Psicopatologia dell’Adolescenza Il Servizio Semiresidenziale di Psicopatologia dell’Adolescenza, che opera all’interno dell’Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza dell’Azienda ULSS 16 di Padova, nasce nel 2001 per fornire una specifica attività terapeutica, educativa e riabilitativa rivolta ad una fascia di pazienti che manifestano importanti problemi psichici ed alterazioni del comportamento, che si traducono spesso in un progressivo abbandono della scuola e dei contatti con i coetanei o in manifestazioni di disagio eclatanti e difficilmente gestibili dalle famiglie (agiti aggressivi auto o etero diretti, condotte delinquenziali, tentativi di suicidio). La modalità di intervento integrato e multiprofessionale permette in questi casi di fornire un supporto importante e strutturato ai pazienti nei diversi luoghi di vita: accanto all’intervento diagnostico e psicoterapeutico si è infatti creato un apposito spazio pedagogico e riabilitativo che, per la possibilità di una collocazione flessibile fra l’ambulatorio, la famiglia e la comunità, garantisce un sostegno il più possibile globale e unitario. Grazie all’incessante lavoro di équipe e di liaison è inoltre possibile un’azione di rete fra servizi di diverso livello e ruolo istituzionale, al fine di perseguire un progetto unitario di cura e gestione del caso. L’équipe multiprofessionale è composta da un neuropsichiatria infantile (responsabile del servizio), tre educatori ed uno psicologo psicoterapeuta. Gli obiettivi che ci si propone di raggiungere attraverso tale presa in carico globale sono, oltre alla riduzione della condizione di psicopatologia dei pazienti, il miglioramento dell’inserimento sociale nell’ambiente di vita ed il sostegno della famiglia nel suo ruolo educativo; la semiresidenza diviene spesso un modo per scongiurare il ricovero ospedaliero e/o ridurne la durata. Il servizio accoglie adolescenti con diverse tipologie di disturbo psichico, maschi e femmine di età compresa fra i 12 e i 18 anni; può ospitare contemporaneamente fino ad un numero di 6 pazienti con un rapporto di un operatore ogni due utenti, per un’utenza media nnuale di 30 soggetti. L’accoglienza, di tipo semiresidenziale, è prevista dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 17.00. Gli adolescenti arrivano alla semiresidenza dopo un percorso di valutazione psicodiagnostica eseguita dai clinici dell’ambulatorio della stessa struttura o su invio da


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parte di operatori di altri servizi socio-sanitari. Al termine dell’iter diagnostico e della discussione in équipe del caso, viene formulata, ove ritenuta necessaria, la proposta di una presa in carico che può comprendere diverse modalità di intervento (psicoterapia, terapia farmacologica, intervento psicoeducativo, sostegno alla genitorialità) tra cui l’inserimento in semiresidenza. Dopo un primo periodo di osservazione da parte degli educatori, l’accesso avviene sulla base di un progetto individualizzato che stabilisce, tra il resto, obiettivi, frequenza e durata dell’inserimento. Gli educatori possono, inoltre, svolgere interventi domiciliari nelle situazioni in cui sia manifesto un significativo isolamento sociale. Sempre concordata in base alle esigenze, agli impegni scolastici e soprattutto al funzionamento di ogni singolo utente, la quantità costante di tempo trascorsa in un ambiente stabile e prevedibile, dotato di regole chiare ma non rigide, svolge per il paziente una funzione di rassicurazione e contenimento, nel contesto di una situazione spesso caratterizzata da una destrutturazione della vita quotidiana (abbandono scolastico, isolamento, agiti…), e fornisce la possibilità di sperimentare un luogo terzo differente dalla famiglia, dove conflitti e problematiche possano essere vissute in maniera diversa. L’intervento riabilitativo si avvale di svariate attività educativo-terapeutiche proposte in base alle esigenze e agli interessi del singolo paziente (psicodramma, musicoterapica, pet therapy, espressione teatrale, arteterapia, dance ability, laboratori manuali e ‘artigianali’), che promuovono l’acquisizione di nuove abilità, sviluppano le capacità espressive del paziente, rinforzandone l’autostima, e supportandolo nel gestire la relazione con i coetanei e con gli operatori, nel quadro di un’esperienza regolata e dotata sia di chiari confini che di obiettivi da realizzare. Le uscite e i soggiorni terapeutici proposti rappresentano inoltre per molti ragazzi le uniche possibilità di sperimentare il distacco dalla famiglia e la loro capacità di gestirsi autonomamente. Vengono inoltre attivati percorsi di sostegno scolastico per coloro che frequentano la scuola normale o percorsi di istruzione alternativa presso la struttura per i ragazzi che hanno interrotto la frequenza scolastica, pur essendo ancora in età di obbligo all’istruzione. Il percorso di ogni paziente è costantemente monitorato tramite colloqui individuali e con i genitori, da parte dei clinici e/o degli educatori. L’intervento clinico, più o meno strutturato (psicoterapia, sostegno psicologico, monitoraggio clinico e farmacoterapico) è sempre integrato con le attività educativo-riabilitative sostenute durante la frequenza del centro. 2. Procedure 2.1. Il campione Sono stati inclusi i pazienti afferiti al Servizio Semiresidenziale di Psicopatologia dell’Adolescenza dell’Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (UOC di NPIA) dell’Azienda ULSS 16 di Padova a partire dall’anno 2001, i quali avessero ormai concluso il loro percorso terapeutico. Come criteri di


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esclusione sono stati individuati la dimissione da un tempo inferiore ai 12 mesi e una durata del trattamento semiresidenziale inferiore ai 3 mesi. Si è scelto inoltre di non contattare quei soggetti che risultavano risiedere presso altre istituzioni (comunità educative/terapeutiche o carcere). Dei 99 soggetti di partenza, 25 sono stati esclusi in base ai criteri suddetti, altri 20 sono risultati non rintracciabili. Dei rimanenti 54 soggetti, 18 hanno comunicato di non voler partecipare allo studio. Il campione di soggetti esaminati al follow-up si è dunque composto di 36 individui, 30 maschi e 6 femmine, di età variabile tra i 14 e i 25 anni, con età media al momento dello studio di 19, 6 anni (±3, 3). Questi sono stati seguiti presso il servizio semiresidenziale per l’adolescenza in media per 2, 1 anni, con un range variabile da 6 mesi a 5 anni. L’intervallo medio di follow-up è di 4, 9 anni con un range variabile da 1 a 7 anni. 2.2. Materiali I soggetti contattati sono stati intervistati in modo semistrutturato sulla base di un questionario per la raccolta di dati di raccordo anamnestico, concernente: percorso terapeutico post dimissione ed eventualmente ancora in atto, inserimento sociorelazionale attuale, eventuali eventi stressanti post dimissione quali lutto, separazioni, frustrazioni importanti. I soggetti sono stati inoltre valutati riguardo al loro funzionamento psicosociale attraverso la Global Assessment Functioning (GAF) (Startup, Jackson, Bendix, 2002), scala usata dagli operatori per valutare il funzionamento psicosociale e le attività del paziente (relazioni interpersonali, occupazione scolastica o lavorativa, hobby e tempo libero). Corrisponde all’asse V del DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). La scala GAF prevede 10 livelli (ulteriormente suddivisi in 10 punti per un totale di 100, 0=min. e 100=max) all’interno dei quali il soggetto viene collocato mediante l’attribuzione di un punteggio derivante dall’osservazione dello stesso. Più elevato è il livello, migliore è il funzionamento psicosociale. È stato loro proposto il questionario sul comportamento del giovane Youth Self Report (YSR) di T. Achenbach (Achenbach e Rescorla, 2001), standardizzato anche per la popolazione italiana (Frigerio et al., 2006) al fine di indagare le competenze sociali ed i problemi attraverso l’autocompilazione di 113 items. I comportamenti psicopatologici si raggruppano in 8 scale sindromiche: ansia-depressione, ritiro sociale, lamentele somatiche, problemi sociali, disturbi del pensiero, disturbi dell’attenzione, comportamento delinquenziale, comportamento aggressivo; tali scale sono a loro volta riunite in tre scale globali: dei problemi internalizzanti, dei problemi esternalizzanti e dei problemi totali. Al fine di determinare l’andamento rispetto al passato, i dati ricavati sono stati confrontati con misure precedenti rilevate con la GAF e con lo YSR durante la frequenza semiresidenziale e relative al momento sia dell’accesso al servizio che a quello della dimissione (GAF per 36 soggetti e YSR per 22 soggetti). Tra i dati relativi al periodo di frequenza in semiresidenza si è tenuto conto anche della variabile ‘alleanza di lavoro con i genitori’ rilevata tramite la scala WAI-O, Working Alliance


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Inventory-Observer, short version (Horvath e Greenberg, 1989), (Horvath, 1994): è una scala di valutazione ampiamente usata per misurare l’alleanza di lavoro tra gli operatori ed i pazienti, in questo caso i genitori, al fine di valutarne la capacità di collaborazione ed il loro grado di concordanza con le proposte e con gli scopi del trattamento. È dimostrato che la scala WAI-O, anche nella versione italiana, ha una buona affidabilità e validità (Lingiardi, 2002). La scala consiste in 12 items, 10 positivi e 2 negativi, valutabili con una scala likert da 1 (mai) a 7 (sempre). Gli item sono suddivisi in 3 sottoscale di 4 item ognuna (“goal”, concordanza con i motivi ed i fini della terapia, “task”, concordanza riguardo gli obiettivi terapeutici della terapia e “bond”, che valuta la fiducia tra terapista e paziente), di cui abbiamo selezionato la sub scala “task” (item 1, 2, 8 e 12) e il cui punteggio (con un range da 0 a 28 punti) è stato suddiviso in “debole alleanza di lavoro” (0-14 punti) = genitori non collaboranti e “adeguata alleanza di lavoro” (15-28 punti) = genitori collaboranti. I punteggi sono stati attribuiti da uno psicologo tirocinante, osservatore neutrale, in occasione del colloquio con i familiari a sei mesi dall’inserimento in semiresidenza. 2.3. Analisi dei dati L’analisi statistica è stata eseguita con il programma SPSS 17.0. Per esplorare la variazione nei punteggi della scala del funzionamento (GAF) e delle scale sindromiche (YSR) è stata utilizzata un’analisi della varianza con disegno misto, esaminando le seguenti variabili come fattori tra soggetti: 1) personali e familiari: sesso, età, livello culturale delle famiglie di provenienza (determinato sulla base della scolarizzazione dei singoli genitori), situazione della coppia genitoriale, scolarizzazione; 2) cliniche: diagnosi psichiatrica secondo i criteri dell’ICD10; 3) relative all’intervento semiresidenziale: motivo della richiesta di inserimento, aderenza al progetto terapeutico, alleanza di lavoro con i genitori, intervento clinico associato a quello educativo (psicoterapia intensiva, supporto psicologico, farmacoterapia); 4) relative al percorso dopo la dimissione: presa in carico da parte di altri servizi, assunzione di farmaci, inserimento lavorativo, relazioni sociali ed eventuale relazione sentimentale, eventi stressanti e traumi intervenuti nel frattempo. 3. Risultati e discussione 3.1. Statistiche descrittive 3.1.1 Caratteristiche generali del campione Il gruppo di pazienti che ha accettato di partecipare al follow-up è composto da 36 soggetti, per la maggior parte maschi (83, 3%), di età compresa fra i 14 e i 25 anni (M=19, 6, DS= 3, 3). Il livello culturale della famiglia di provenienza, valutato sulla base della scolarità dei singoli genitori, è basso nel 33% dei casi, medio nel 55, 6% ed elevato nell’11, 1% dei casi. A tal


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proposito sono da richiamare le evidenze che legano le condizioni socio-culturali e il benessere psicologico (Cohen, Minas 2008): in tutta l’epidemiologia dei disturbi psichiatrici è confermata l’associazione tra degrado socio-culturale e salute mentale; in tal senso è da leggersi anche il nostro dato di prevalenza di livello culturale medio-basso del contesto familiare di provenienza dei pazienti semiresidenziali. La coppia genitoriale risulta integra nel 72, 2% dei casi; la relazione di alleanza con i genitori (WAI-O) risulta adeguata nel 58, 3% dei casi. Il motivo della richiesta di inserimento nel centro è stata mossa da problematiche prevalentemente comportamentali o scolastiche nel 58, 3% e da problematiche prevalentemente affettivo-relazionali nel 41, 7% . Da segnalare che il 13, 9% soffre di grave isolamento sociale. Le diagnosi ICD 10 sono state raggruppate in tre macrocategorie: disturbi psicotici (che comprende psicosi e disturbi pervasivi dello sviluppo, F20-29, F80-89), disturbi emozionali (che comprende sindromi affettive ed emotive, F30-48) e disturbi della personalità e del comportamento (disturbi di personalità, della condotta e ADHD, F60, F61, F90-98). Le diagnosi si distribuiscono fra disturbi psicotici 30, 6%, disturbi emozionali 22, 2%, disturbi della personalità e della condotta 47, 2%. La compliance del paziente risulta essere stata buona nel 75% dei casi (partecipazione ad almeno il 60% degli appuntamenti e delle attività clinicoeducative previsti). L’intervento di tipo psicologico prevedeva una psicoterapia settimanale nel 30, 6% e un intervento di tipo supportivo (1-2 sedute mensili) nel 69, 4% dei casi. Il 61, 1% dei pazienti era sottoposto a farmacoterapia mentre il 38, 9% non lo era. Le caratteristiche del campione possono essere in parte spiegate dalla tipologia del Centro in sé che, essendo di II livello, si occupa di soggetti che richiedono assistenza più intensiva sia in senso diagnostico sia terapeutico, da attuare nell’ambito di un intervento multimodale, non tale tuttavia da richiedere un regime di ricovero ospedaliero, bensì più vicino ad una forma di day hospital. Qui vengono trattate forme di disagio psichico severo, caratterizzate soprattutto da disordini comportamentali e aggressività agita, e questo tipo di disturbi è più frequente nei maschi. La letteratura che si occupa di psicopatologia dell’età evolutiva, sottolinea come variabili quali sesso ed età risultano marcatamente significative: psicosi, somatizzazioni, depressione e disturbi alimentari hanno una diversa incidenza e prevalenza a seconda del genere: è noto come problemi di comportamento e aggressività, ritardo mentale e psicosi sono più frequenti nei maschi, mentre i disturbi del comportamento alimentare e i disordini internalizzanti sono più frequenti nel sesso femminile (Kessler, Wang, 2008), (Costello, Foley, Angold, 2006), (Frigerio, Rucci, Goodman et al., 2009). 3.1.2. Caratteristiche del campione al follow-up I 36 soggetti che hanno partecipato allo studio sono stati sottoposti ad un’intervista semistrutturata che ha indagato la loro situazione del momento e l’eventuale percorso terapeutico seguito alla dimissione dal servizio semiresidenziale. A tutti i pazienti era stato suggerito, alla dimissione, di proseguire qualche forma di trattamento, di tipo differente in base alla gravità ed alle caratteristiche specifiche di ognuno (psicoterapia intensiva, supporto psicologico, farmacoterapia). Il 69,4% dei soggetti dichiara di aver effettivamente in qualche momento seguito un percorso di terapia, di cui il 60% risulta ancora in cura al momento del follow-up. Del 40% non trattato al momento del follow up, il 61,5% motiva tale situazione per ‘non sentirne più il bisogno’, il 15,4% per conclusione della terapia concordata con lo specialista e il 15,4% per ‘non aver trovato una persona adatta’. Il 7, 7% riferisce di non seguire alcuna terapia per altri motivi o non risponde. Il 48,5% dei pazienti assume una terapia farmacologica: di questi il 34,2% era già in cura farmacologica presso il servizio, mentre il 14,3% non lo era. Il 28,6% assumeva farmaci in


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semiresidenza ma non non più al momento del follow-up, mentre il 22,9% non li ha mai assunti. Per quanto riguarda la situazione di vita dei soggetti l’88,9% vive ancora con i genitori; il 38,9% dichiara di aver avuto una relazione sentimentale dopo la dimissione dal centro mentre il 22,2% ne avrebbe una in corso. Il 44,4% dei soggetti prosegue gli studi, il 19,4% ha trovato lavoro mentre il 33, 3% non svolge alcun tipo di attività. Il 63,3% dei soggetti, che hanno trovato un lavoro o svolgono qualche attività, si dichiara abbastanza soddisfatto di questa. Dei soggetti intervistati il 19,4% dichiara di aver subito un trauma importante dopo la dimissione (nella maggioranza di casi trattasi del lutto per una persona cara), il 27% non risponde a tale domanda e più del 50% nega eventi stressanti di rilievo dopo la dimissione.

3.2. Statistiche di correlazione: profili di evoluzione L’analisi statistica considera misure ripetute in 3 momenti differenti, nei quali sono stati rilevati i punteggi delle scale utilizzate: il tempo 1 corrisponde al momento dell’ammissione al servizio per adolescenti, il tempo 2 è il momento della dimissione dal servizio, il tempo 3 si situa al momento del follow-up. 3.2.1 Outcome I punteggi della scala GAF migliorano nel tempo in maniera statisticamente significativa dal tempo 1 al tempo 3 (F2, 30=20.51; p<.05). Il cambiamento non è significativo invece dal tempo 2 al tempo 3 (l’incremento non è significativo nel periodo di tempo dalla dimissione al momento del follow up) (Grafico 1). Ciò significa che i soggetti risultano generalmente migliorati nel tempo in modo statisticamente significativo. Il fatto che non si osservi alcun miglioramento significativo del funzionamento psicosociale nel tempo trascorso dalla dimissione dal Servizio al momento del follow-up, dimostra come il miglioramento riscontrato sia da intendersi come effetto del trattamento ricevuto durante la presa in carico presso il Servizio Semiresidenziale, poi sostanzialmente mantenuto nel tempo. Per quanto riguarda i risultati riportati allo YSR, i punteggi della scala dei problemi totali variano nel tempo in maniera significativa (F2, 14=4.73; p<.05) (Grafico 6). Ciò evidenzia che Grafico 1. Variazione dei punteggi della scala GAF dal tempo 1 al tempo 3 (F2,30=20.51; p<.05).


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anche ad un’autovalutazione emerge un generale miglioramento dei pazienti trattati, essendo l’effetto del tempo significativo per quanto riguarda la scala più generale, quella dei problemi totali. In particolare, alla scala dell’ansia e della depressione si evidenzia che i punteggi si modificano significativamente nel tempo in senso migliorativo (F2, 20=3.36; p<.05). Tale dato è interessante considerando come si tratti di dimensioni sostanziali nell’autopercezione del malessere. La variabile diagnosi ICD 10 declinata in 3 categorie (1=disturbi psicotici, 2=disturbi emozionali, 3=disturbi della personalità) non influisce significativamente sul cambiamento dei punteggi sia della GAF sia del self report (Grafici 1 e 6). Ciò corrisponde all’assenza di una differenza importante nei profili di evoluzione, sia per quanto riguarda la risposta alla terapia presso il servizio sia per quanto riguarda il decorso successivo alla dimissione. Si può solo notare, a livello descrittivo, che il gruppo dei disturbi di personalità e della condotta risulterebbe in partenza il più compromesso a livello di funzionamento rispetto al gruppo dei disturbi psicotici e soprattutto a quello dei disturbi emozionali, gruppo che sarebbe invece il meno compromesso. Di fronte a questo risultato, oltre all’esiguità del campione e all’alto grado di generalità dei raggruppamenti diagnostici utilizzati, dovrebbero essere considerate anche le complesse problematiche che riguardano la diagnosi in età evolutiva e le incertezze prognostiche che ne conseguono; da diversi studi la diagnosi infatti risulta non essere né un indicatore utilizzabile di cambiamento, essendo categoriale e non rispecchiando le mutevoli traiettorie di sviluppo, né un fattore più predittivo di altri rispetto all’esito di una terapia e all’evoluzione (Green, 2002), (Rosenblatt e Rosenblatt, 2002). È probabile invece che la qualità della risposta ad un intervento integrato ed ad una presa in carico globale, soprattutto in un’età così delicata ed aperta all’influsso dell’ambiente, possa essere influenzata, prima che dalla diagnosi psichiatrica, da altri fattori preponderanti quali l’adesione alla terapia, la qualità dell’ambiente e delle relazioni familiari (che si esprime anche nella possibilità di un’alleanza con i genitori), la rete ed il funzionamento sociale. 3.2.2. Fattori che influenzano l’outcome L’alleanza di lavoro con i genitori L’alleanza di lavoro con i genitori (1= presente, 2= assente) risulta significativa rispetto al cambiamento dei punteggi GAF nel tempo (F2, 31=3, 37; p<.05): dal tempo 1 al tempo 2 i punteggi dei pazienti con genitori collaboranti (1) subiscono un incremento significativamente maggiore rispetto agli altri (2) (Grafico 2). Ciò significa che l’alleanza di lavoro con i genitori si definisce come un fattore potenzialmente rilevante nel determinare l’evoluzione: infatti, è la variabile che sembra influenzare maggiormente l’andamento nel tempo del funzionamento psicosociale globale degli adolescenti trattati in semiresidenza. I pazienti i cui genitori dimostravano maggior livello di alleanza con gli operatori del servizio ottenevano nel corso del trattamento un grado di miglioramento significativamente più elevato rispetto ai figli di genitori non collaboranti nei confronti delle cure. Questo risultato si accorda con quanto riportato in letteratura per l’età evolutiva: la compliance dei genitori si rivela quasi sempre condizione necessaria per intraprendere un intervento terapeutico e ancor più perché questo abbia successo (Winnicott, 1965), (Ferruzza, 1999), (Rigon, 2001), (Marcelli, 2009), (Gatta et al., 2009), (Gatta et al., 2010b). Ciò risulta a maggior ragione importante se si considera che l’intervento semiresidenziale permette di mantenere l’adolescente nel suo quadro di vita abituale e presuppone quindi un certo grado di collaborazione da parte dei genitori o quantomeno che questo stesso ambiente familiare non risulti dannoso per il ragazzo; in tale prospettiva si inserisce l’offerta, sempre presente, di una terapia di sostegno per gli stessi genitori o almeno di un supporto sul piano educativo (tipo parent training).


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La variabile alleanza di lavoro con i genitori (1= presente, 2= assente) individua due profili di evoluzione differenti (F2, 19= 4.65; p<.05) per quanto riguarda il recupero delle competenze sociali (Grafico 3). Dal tempo 1 al tempo 2 si verifica un incremento dei punteggi nei figli di genitori collaboranti (1), dal tempo 2 al tempo 3 un decremento del punteggio medio. Il contrario avviene per i figli di genitori non collaboranti (2), che presentano un grafico speculare a quello dei primi. In maniera molto interessante si pone dunque in evidenza come ancora una volta la variabile in grado di influenzare maggiormente la le funzioni sociali – uno degli obiettivi principe in ambito educativo-terapeutico semiresidenziale – sia l’alleanza di lavoro con i genitori, che esprime probabilmente in modo più globale il loro atteggiamento verso il processo di sviluppo e autonomizzazione del figlio. I figli di genitori collaboranti riescono infatti a trarre maggior beneficio dalla terapia proposta e ad investire positivamente i nuovi Grafico 2. Significatività della variabile ‘alleanza di lavoro con i genitori’ (1= presente, 2= assente) rispetto al cambiamento dei punteggi GAF nel tempo (F2,31= 3,37; p<.05).

Grafico 3. Profili di evoluzione differenti individuati dalla variabile ‘alleanza di lavoro con i genitori’ (1= presente, 2= assente) circa il recupero delle competenze sociali (YSR) (F2,19= 4.65; p<.05).


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rapporti personali offerti dall’ambiente sia intra che extra semiresidenziale. Se questi ultimi mostrano quindi un aumento di punteggio nella scala delle competenze sociali, il contrario avviene per i figli di genitori non collaboranti, i quali non riescono ad investire in modo sufficientemente ricco sulle relazioni offerte e promosse nell’ambito del centro. Anche l’essere portatore di un problema internalizzante piuttosto che esternalizzante risulta una variabile che può influenzare il recupero di competenze sociali. In tal senso è ravvisabile una significativa differenza nell’andamento dei pazienti afferiti al centro per problematiche affettivo-relazionali (elementi ansioso-depressivi, isolamento sociale, conflittualità intrafamiliare) rispetto a quelli con problemi comportamentali (oppositività, impulsività, antisocialità): i primi riportano punteggi di competenze sociali accresciuti; questi soggetti, pur partendo da una situazione relazionale molto più povera, probabilmente grazie all’investimento dei nuovi rapporti protetti e facilitati all’interno del centro, sembrano acquistare nel corso del trattamento nuove capacità di relazione, mantenute e accresciute anche al follow-up dopo la dimissione. I pazienti con problemi comportamentali, invece, non mostrano alcun aumento delle competenze sociali in semiresidenza e il trend negativo dei punteggi in questi pazienti anche dopo la dimissione, potrebbe essere interpretato come esemplificativo dell’effetto deleterio sui rapporti sociali di comportamenti devianti o distruttivi, riportato in letteratura da diversi autori (Fombonne et al., 2001), (Rutter et al., 2006). Tipologia di intervento Il tipo intervento psicologico attuato appare influenzare l’evoluzione clinica in caso di problematiche internalizzanti. In tali casi (scala ansia e depressione dello YSR) i risultati mostrano un diverso andamento, significativo rispetto al tempo, definito dalla variabile tipo di intervento psicoterapeutico (1=intensivo settimanale, 2=di sostegno, mono-bimensile), per cui i punteggi dei pazienti sottoposti a psicoterapia intensiva (1), più elevati al tempo 1 e al tempo 2 rispetto ai punteggi degli altri pazienti (2), diminuiscono significativamente dal tempo 2 al tempo 3 (F2, 21=4.54; p<.05). Il punteggio degli altri pazienti (2) resta pressoché invariato (Grafico 4). Grafico 4. Diverso andamento dei punteggi relativi alle scale ansia e depressione (YSR) rispetto al tempo, definito dalla variabile ‘tipo di intervento psicolgico’ (1= intensivo settimanale, 2= di sostegno, mono-bimensile) (F2,21= 4.54; p<.05).


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Grafico 5. Diverso andamento dei punteggi relativi alla scala dei problemi totali (YSR) rispetto al tempo, definito dalla variabile ‘farmacoterapia’ (1= presente, 2= assente) (F2,15= 5.61; p<.05).

Grafico 6. Variazione dei punteggi della scala YSR dal tempo 1 al tempo (F2,14= 4.73; p<.05).

Ciò significa che nei pazienti affetti da problematiche internalizzanti la terapia intensiva mantiene stabili i punteggi delle scale dell’ansia e della depressione fino alla fine del percorso semiresidenziale, per vederli poi decrescere al follow-up, quasi fino a raggiungere i punteggi, meno elevati e stabili nel tempo, del gruppo sottoposto a terapia di sostegno durante il trattamento semiresidenziale. Il miglioramento che si verifica al follow-up potrebbe essere interpretato alla luce dei recenti studi che mostrano l’importanza di valutare l’efficacia della psicoterapia espressiva soprattutto a lungo termine: i pazienti sottoposti a questo tipo di approccio, a differenza di quelli sottoposti ad altri tipi di terapia, non solo mantengono nel tempo i miglioramenti ottenuti, ma soprattutto continuano a migliorare in seguito alla fine del trattamento (Shedler, 2010).


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Quando il tipo di intervento consta in una farmacoterapia (1= presente, 2= assente), al follow up si individuano due profili di evoluzione diversi, considerando i punteggi relativi alla scala dei problemi totali (F2, 15= 5.61; p<.05). I punteggi dei pazienti che non assumono farmaci (2) diminuiscono dal tempo 1 al tempo 2, al contrario dei pazienti in farmacoterapia (1), che dopo un incremento (dal tempo 1 al 2) mostrano di diminuire dal tempo 2 al 3 (Grafico 5). Ciò significa che, per quanto riguarda l’indice più generale di autovalutazione psicopatologica, si osserva una differenza significativa fra il gruppo di pazienti sottoposti a farmacoterapia al momento del follow-up e quello sottoposto ad altri tipi di intervento o a nessun intervento: mentre quest’ultimo gruppo è composto da un insieme di pazienti migliorati durante il trattamento semiresidenziale e che poi si mantengono in generale stabili, il gruppo in farmacoterapia al follow up presenta un aumento dei problemi totali riportati durante il trattamento semiresidenziale e una successiva diminuzione di questi. Diminuzione che può essere dovuta all’ulteriore presa in carico, anche farmacologica, di tali pazienti che evidentemente destavano una preoccupazione prognostica al momento della dimissione. 3.2.3. Limiti dello studio I limiti del presente studio risiedono principalmente nella scarsa numerosità campionaria. Tale limite, che comunque non inficia la bontà delle analisi e delle conclusioni emerse, ma comporta una maggiore cautela nell’interpretazione dei risultati, appare legato principalmente al tipo di popolazione a cui ci si è riferiti. Occorre in ogni caso sottolineare come parte dei risultati sia concorde con le principali evidenze di letteratura sull’argomento, consentendo di considerare il campione studiato come sufficientemente rappresentativo della realtà studiata. Altri limiti sono di carattere metodologico e principalmente la valutazione avvenuta non in doppio-cieco e l’impossibilità di una analisi dettagliata dei drop-out. Ancora una volta tali limiti appaiono legati in massima parte all’ambito in cui la ricerca si è svolta.

4. Conclusioni I dati ricavati dallo studio mostrano che la maggior parte degli ex pazienti del servizio (60%) continua ancora ad essere seguita altrove dopo la dimissione, la metà dei casi è seguita anche farmacologicamente. Benché sia da segnalare una diminuzione nel tempo del numero di pazienti che si sottopongono a qualche tipo di intervento terapeutico (dal 70% al 60%), questi dati sembrano comunque confermare l’ipotesi generale che la psicopatologia dell’età evolutiva, in particolare dell’adolescenza, abbia un decorso molto spesso cronico (Hofstra et al., 2001), (Visser et al., 2003) . Il fatto che quasi il 90% dei soggetti viva ancora con i genitori e che ben un terzo di essi non svolga alcuna attività, se in parte è giustificabile data la giovane età dei ragazzi, suggerisce d’altronde che essi manchino di una reale autonomia. Secondo uno studio ISTAT del 2009, infatti, la percentuale generale di giovani (18-34 anni) del Nord-est Italia che vivono in famiglia si attesta solamente sul 58, 5% (Ferrara, Freguja, Gargiulo, 2010). Per quanto riguarda l’efficacia del trattamento semiresidenziale, i risultati di outcome dimostrano che i soggetti sono generalmente migliorati nel tempo in modo statisticamente significativo (punteggi GAF e punteggi relativi alla scala dei problemi totali dello YSR). Il fatto che non si osservi alcun miglioramento significativo


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del funzionamento psicosociale nel tempo trascorso dalla dimissione dal Servizio al momento del follow-up, dimostra come il miglioramento riscontrato sia da intendersi come effetto del trattamento ricevuto durante la presa in carico presso il Servizio Semiresidenziale, poi sostanzialmente mantenuto nel tempo. A rinforzo di tale dato, si può notare che suddividendo i pazienti in base al periodo di dimissione e cioè all’intervallo di follow-up (superiore o inferiore ai 36 mesi) non si osserva alcuna differenza significativa in relazione all’evoluzione clinica (misurata dalla GAF al follow-up). Parrebbe quindi che la fine del percorso terapeutico non porti ad una graduale attenuazione o perdita dei miglioramenti conseguiti, come ci si potrebbe aspettare. Al contrario l’effetto del trattamento si mantiene a distanza di tempo e (sul piano puramente descrittivo) tende addirittura ad aumentare col tempo; un risultato questo che potrebbe essere influenzato anche dagli interventi terapeutici successivi e dai diversi eventi di vita seguiti alla dimissione, oltre che dall’efficacia a lungo termine del trattamento semiresidenziale. Tuttavia le limitazioni di questo lavoro di follow-up e la carenza pressoché totale in letteratura di studi su questo specifico tema (Shepperd et al., 2009), (Lamb, 2009) impediscono di trarre per ora conclusioni analoghe riguardo all’efficacia del trattamento semiresidenziale con adolescenti gravemente psicopatologici e richiamano la necessità di ulteriori ricerche, studi prospettici e metanalisi per studiare l’effetto di questa interessante e innovativa modalità terapeutica nell’approccio al disagio adolescenziale. Riassunto L’evoluzione della psicopatologia in età evolutiva rappresenta una problematica complessa in merito alla quale sono disponibili ancora scarse evidenze, salvo la tendenza ad un grado elevato di persistenza nell’età adulta. Questo studio intende indagare il cambiamento nel tempo del comportamento psicopatologico e del funzionamento psicosociale globale di adolescenti affetti da disturbi psichiatrici di entità medio-grave. Il campione comprende 36 soggetti di età media pari a 19, 6 anni (DS= 3, 26), sottoposti ad una intervista semistrutturata e ad alcuni test per la valutazione del funzionamento globale (GAF) e del profiilo psico-comportamentale (YSR di T.Achenbach) dopo un intervallo di tempo medio post dimissione da un servizio semiresidenziale di 4, 9 anni. Fra i fattori che influenzano maggiormente l’outcome risulta significativa la qualità dell’alleanza di lavoro stabilita con i genitori (misurata dalla WAI-O). Differenze significative si riscontrano anche in relazione al tipo di intervento terapeutico attuato e alle problematiche riscontrate nell’adolescente: i dati suggeriscono che i pazienti affetti da disturbi internalizzanti e sottoposti a trattamento più intensivo, non solo mantengono nel tempo i miglioramenti ottenuti, ma soprattutto continuano a migliorare in seguito alla fine del trattamento. Pure con la limitatezza numerica del nostro campione clinico, i risultati ottenuti confermano l’alto grado di continuità della patologia adolescenziale. Parole chiave Adolescenza – Psicopatologia – Intervento multiprofessionale – Semiresidenzialità – Follow up.


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Modelli identificativi proposti in TV e Binge Eating Disorder in adolescenza Media Characters and Binge Eating Disorder in adolescence Fiorenzo Laghi*, Roberto Baiocco*, Alessia Peduto**, Francesca Federico*, Maria D’Alessio***

Summary The research investigates the relationship between Binge Eating Disorder, parasocial interaction, body dissatisfaction, conformism, and socio-cultural attitudes towards appearance during adolescence. The Parasocial Interaction Scale, the Celebrity Attitude Scale, the Sociocultural Attitudes Toward Appearance Scale-3, and the Binge Eating Scale have been administered to a sample of adolescents (N=168). The study shows the significant relevance of body dissatisfaction and some socio-cultural dimensions to predict Binge Eating Disorder. Analysis of variance shows significant differences between binge eaters and non-binge, about the perceived influences from media characters. Key words Binge Eating Disorder – Media effects – Parasocial interaction – Risk factors – Adolescence.

1. Introduzione 1.1. Binge Eating Disorder in adolescenza La definizione di Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) o Binge Eating Disorder (BED) è recente; la sua descrizione e il suo inserimento all’interno del DSM-IV-R, e più specificatamente all’interno del vasto gruppo dei Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS), risale al 1994. Come descritto all’interno dell’appendice B del DSM-IV-TR (APA, 2001), nella sezione dei disturbi alimentari non altrimenti specificati, il Binge Eating Disorder si caratterizza per la ricorrenza di episodi di alimentazione incontrollata, consistenti nell’assunzione in un tempo limitato di una quantità di cibo significativamente superiore a quella che * Dipartimento

di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza, Università di Roma. ** Dottore in Psicologia, Facoltà di Psicologia 1, Sapienza, Università di Roma. *** Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Facoltà di Psicologia 1, Sapienza, Università di Roma.


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sarebbe assunta nello stesso tempo e nella medesima circostanza dalla maggior parte delle persone non affette da un disturbo dell’alimentazione. L’altro indicatore che connota l’episodio di binge è la sensazione di perdita del controllo sull’assunzione del cibo durante l’episodio, esemplificata dalla sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non riuscire a controllare la quantità ed il tipo di cibo che si sta introducendo. Sono poi associati all’episodio alcune modalità comportamentali che caratterizzano la condotta incontrollata come: mangiare molto più rapidamente del normale; mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non si avverte fisicamente la fame; mangiare soli, a causa dell’imbarazzo per quanto si sta introducendo; sentirsi depressi, o molto in colpa per le abbuffate. Per effettuare diagnosi è necessario che la condotta di alimentazione incontrollata si presenti in media almeno 2 giorni a settimana per 6 mesi e che sia accompagnata da un marcato disagio. Ciò che differenzia sostanzialmente questo quadro sintomatologico da quello della bulimia nervosa è l’assenza del regolare ricorso a condotte compensatorie inappropriate. Gli individui affetti da Binge Eating Disorder infatti, adottano con maggiore probabilità regimi alimentari restrittivi che, promuovono e contribuiscono sia all’insorgenza che al mantenimento del disturbo nel tempo (Polivy e Herman, 1999; Stice, Presnell e Spangler, 2002). In particolare, il regime alimentare restrittivo porterebbe all’insorgenza del binge eating nel momento in cui gli individui rispondono alla trasgressione delle severe regole alimentari secondo la regola del “tutto o niente”. Successivamente gli sforzi per proseguire la dieta, destinati a compensare gli effetti dell’abbuffata innescano ulteriori abbuffate mantenendo il binge eating nel corso del tempo (Herman e Polivy, 1999). Tra i fattori che contribuiscono allo sviluppo del binge eating, lo studio di Fairburn, Cooper e Shafran (2003) ha riscontrato come la bassa autostima e l’eccessiva valutazione dell’atto del mangiare, del peso e della forma corporea siano determinanti per l’adesione alle severe restrizioni dietetiche (Fairburn, Cooper e Shafran, 2003), che a loro volta, aumentano il rischio del binge eating (Herman e Polivy, 1999; Stice, Presnell e Spangler, 2002). A questo riguardo è necessario considerare come i mass media, e soprattutto la tv, costituiscano oggi, soprattutto per i preadolescenti e adolescenti, la nuova agenzia di socializzazione, una “scatola magica”, dispensatrice di valori e modelli cui ispirarsi (Laghi et al., 2009). Tra i valori veicolati dal mondo mass mediale assumono rilevanza i nuovi miti della bellezza stereotipata, raggiungibile solo attraverso la magrezza estrema, che costituiscono elementi di forte disturbo per la formazione dell’autostima e della costruzione dell’identità personale in adolescenza, oltre a promuovere la messa in atto di inadeguati comportamenti alimentari che possono, a loro volta, promuovere l’insorgenza del disturbo alimentare (Laghi et al., 2008). In particolare, come descritto in letteratura, l’adozione di diete per raggiungere lo standard di magrezza delle icone attraenti in tv può assumere la funzione di fattore di rischio nello sviluppo e nel mantenimento del Binge Eating Disorder (Polivy e


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Herman, 1999; Stice, Presnell e Spangler, 2002; Fairburn, Cooper e Shafran, 2003; Laghi et al., 2009c). 1.2. L’influenza dei media nell’insorgenza dei disturbi alimentari Uno strumento privilegiato per l’influenza e la diffusione dei valori e degli stereotipi televisivi è costituito dalla “relazione parasociale”, con la cui espressione si intende l’illusione di intimità che si crea tra lo spettatore e uno specifico personaggio mediatico, dove, nonostante tutte le interazioni avvengano a senso unico, l’individuo sente di conoscere la celebrità al pari di un amico (Horton e Wohl, 1956). Questo tipo di relazione è stata definita da Erikson (1968) una sorta di “attaccamento secondario”, che, secondo l’autore, può svolgere un ruolo importante nel processo di transizione durante l’adolescenza. In questo senso, l’attaccamento nei confronti della celebrità sostiene l’adolescente nel processo di de-idealizzazione dei genitori (Kroger, 2004): parallelamente al processo di disinvestimento delle figure genitoriali, i personaggi mediatici divengono modelli influenti nello sviluppo dell’identità dell’adolescente contribuendo alla creazione delle condizioni che favoriscono l’attuazione di determinate condotte comportamentali (Laghi, 2009). Dalle ricerche è possibile osservare come questa particolare tipologia relazionale quando è di natura romantica, assume funzioni sociali ed emotive (Adams-Price e Greene, 1990). Un attaccamento romantico ad un musicista o ad una star del cinema può, infatti, permettere all’adolescente di vivere una relazione immaginaria a “distanza di sicurezza”, come una sorta di “vestito di prova” delle relazioni sentimentali adulte (Giles e Maltby, 2003). Numerosi contributi internazionali (Groesz, Levine e Murnen, 2002; Harrison e Cantor, 1997; Keery, van den Berg e Thompson, 2004; Dohnt e Tiggemann, 2006; Levine e Smolak, 2001; Stice, Spangler e Agras, 2001; Giles Maltby e McCutcheon, 2005) rilevano come il contesto socioculturale sia determinante nella genesi dei disturbi alimentari. I valori veicolati dai media, in modo particolare, possono assumere il ruolo di fattore di rischio soprattutto per i soggetti in età evolutiva (Baiocco, D’Alessio e Laghi, 2009). Come evidenziato da Maltby (2005), i personaggi dei media possono essere utilizzati come standard di confronto sociale (Maltby et al., 2005; D’Alessio e Laghi, 2009). Oggi, infatti, i personaggi dei media costituiscono importanti modelli che impersonificano standard e prescrizioni riguardanti l’aspetto fisico ideale, e il confronto dell’adolescente con questi stessi modelli può costituire un fattore di rischio per l’insorgenza dei disturbi alimentari, soprattutto per gli adolescenti che sono insoddisfatti del proprio corpo. Kostanski, Fisher e Gullone (2004) rilevano che provare un senso di insoddisfazione corporea è molto comune tra i soggetti che attraversano le modificazioni corporee tipiche della fase adolescenziale, e l’insoddisfazione corporea, espressa soprattutto attraverso il desiderio di perdere peso (Champion e Furnham, 1999), contribuisce allo sviluppo e al mantenimento di un regime alimentare restrittivo, della preoccupazione riguardo al cibo e dell’insorgenza del disturbo alimentare ed, in particolare, del binge eating (Cattarin e Thompson, 1994; Stice et al., 1998;


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Stice et al., 2002; Stice et al., 1994; Twamley e Davis, 1999; Dunkley, Wertheim e Paxton, 2001; Ricciardelli e McCabe, 2001; Smolak, 2004; Smolak, Levine e Thompson, 1999). Ciò è vero soprattutto nelle adolescenti il cui sviluppo puberale porta all’aumento dell’adiposità fisiologica in modo più precoce rispetto ai ragazzi (Speltini, 1996) e, come diverse ricerche rilevano, l’aumento del peso corporeo assume una forte rilevanza negativa, suscitando autovalutazioni negative e insoddisfazione corporea (Alsaker, 1992; Smolak et al., 1993). Rosenblum e Lewis (1999), con un studio di tipo longitudinale, hanno riscontrato che l’insoddisfazione corporea aumenta in modo significativo durante la fase adolescenziale, quando le pressioni provenienti dal contesto socioculturale (incluse quelle dei media) hanno il loro massimo impatto sull’immagine corporea. In questo quadro, è plausibile ipotizzare il ruolo causativo svolto dagli standard fisici veicolati dal mondo mass mediale nel contribuire ad alimentare negli adolescenti, un senso di inadeguatezza e di insoddisfazione. A questo riguardo, Polivy e Herman (1999) hanno dimostrato l’esistenza di una relazione diretta tra esposizione protratta all’ideale di donna magra così come veicolato dai media, e sintomatologia del disturbo alimentare: “le diete” promosse dai media possono promuovere l’adozione di un regime alimentare restrittivo, che, a sua volta, aumenta il rischio di binge eating (Polivy e Herman, 1999). Maltby (2005) ha dimostrato come lo standard di bellezza veicolato dai media contribuisca ad alimentare, nelle adolescenti, un senso di disagio e di insoddisfazione corporea (Maltby et al., 2005). Nell’ambito degli studi che si sono occupati di analizzare il potere di influenza della relazione parasociale che l’adolescente instaura con i personaggi del mondo dello spettacolo, Greenwood (2009) ha dimostrato come il desiderio di apparire simile al personaggio preferito femminile e l’attaccamento romantico al personaggio maschile, risultino associati all’aumento del controllo corporeo nelle adolescenti. In questo senso i fattori socioculturali possono, quindi, assumere il ruolo di fattori di rischio nella promozione e nel mantenimento dei disturbi alimentari, attraverso la diffusione di valori e di immagini in cui il successo (soprattutto della donna) all’interno della società attuale è strettamente legato all’aspetto esteriore, conforme agli standard di magrezza ideale (Thompson et al., 1999). In particolare, i fattori di rischio che mediano la relazione tra esposizione ai media e sviluppo dell’insoddisfazione corporea sono l’atteggiamento socio-culturale verso l’aspetto esteriore (Thompson e Stice, 2001; Thompson et al., 2003) e l’interiorizzazione dell’ideale di magrezza, che come rilevano vari contributi internazionali (Stice et al., 1994; Thornton e Maurice, 1997; Thompson e Stice, 2001; Shroff e Thompson, 2006; Dohnt e Tiggemann, 2006), costituisce un importante fattore di rischio nell’insorgenza del binge eating. 1.3. Obiettivi e ipotesi di ricerca L’obiettivo principale della presente ricerca è indagare l’influenza esercitata dai media sugli adolescenti, in termini di sistemi di valori cui aderire e standard fisici


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da perseguire. Si intende analizzare, quindi, in linea con la letteratura internazionale (Stice et al., 1994; Stice, Presnell e Spangler, 2002; Greenwood, 2009), il legame tra i modelli veicolati dai media e l’insoddisfazione corporea percepita dall’adolescente, con la conseguente adozione di condotte alimentari inadeguate, le quali a loro volta, costituiscono dei fattori di rischio per l’insorgenza dei disturbi alimentari, e in particolare, del Binge Eating Disorder. In particolare, si intende verificare se alcune dimensioni che indagano il coinvolgimento emotivo con i personaggi mass mediali e l’atteggiamento socioculturale nei confronti dell’aspetto esteriore hanno un ruolo nella predizione del BED. Si ipotizza, inoltre, in accordo con la letteratura internazionale (Greenwood, 2009; Maltby et al., 2005), che gli indicatori del coinvolgimento emotivo con il personaggio preferito e della pressione sociale siano differenziati in base al genere. Il secondo obiettivo è verificare se il gruppo di soggetti con BED si differenzia, rispetto ai soggetti senza disturbo, nella relazione con il personaggio preferito, nell’intensità della stessa e nell’atteggiamento socioculturale verso l’aspetto esteriore. 2. Metodologia 2.1. Soggetti e procedure di somministrazione Hanno partecipato alla ricerca 168 soggetti (98 femmine e 70 maschi), con un’età media di 17 anni (d.s.= 0.95) frequentanti il terzo, quarto e quinto anno di alcune scuole secondarie di II grado di Roma. I dati della ricerca sono stati raccolti durante l’orario delle lezioni previo consenso da parte dei dirigenti scolastici e dei genitori. Prima della somministrazione degli strumenti, è stata fornita una breve descrizione degli obiettivi dell’indagine sia agli insegnanti che agli studenti, con la specificazione che la procedura di raccolta dei dati sarebbe avvenuta garantendo l’anonimato degli studenti. 2.2. Strumenti 2.2.1. Parasocial Interaction Scale (PSI) La Parasocial Interaction Scale (Auter, 1992) è uno strumento unidimensionale formato da 20 item su Scala Likert a 5 passi (da 1= assolutamente falso a 5= assolutamente vero) che valuta il coinvolgimento dei soggetti con i personaggi preferiti in TV (Auter, 1992; Rubin, Perse e Powell, 1985). Punteggi elevati indicano una relazione con il personaggio connotata da intimità e fiducia (un esempio di item è: “Il mio personaggio preferito mi fa sentire a mio agio come se fossi con un amico”). Lo strumento utilizzato in ambito internazionale mostra una buona validità e attendibilità. La versione italiana dello strumento (D’Alessio e Laghi, 2009) mostra una soluzione fattoriale unidimensionale che spiega il 57, 42% della varianza e un coefficiente di attendibilità elevato (α = .85).


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2.2.2. Celebrity Attitude Scale (CSA) La Celebrity Attitude Scale (McCutcheon et al., 2002) usata nella presente ricerca è costituita da 22 item su Scala Likert a 5 passi (da 1= assolutamente falso a 5= assolutamente vero) e misura tre dimensioni: – Sentimenti personali profondi nei confronti del personaggio preferito (esempi di item: “Considero il mio personaggio preferito come se fosse la mia anima gemella”, oppure “Penso spesso al mio personaggio preferito, anche quando non voglio”); tale dimensione indaga il coinvolgimento cognitivo e affettivo che connota la relazione con il personaggio. – Bordeline-pathological, espressione dell’adorazione estrema di una celebrità che riflette una situazione sociale patologica e comportamenti derivanti dall’esasperata adorazione di una celebrità (un esempio di item: “Se qualcuno mi desse una grossa somma di denaro per fare quello che mi piace, probabilmente spenderei molto per acquistare un oggetto che abbia usato il mio personaggio preferito”). – Intrattenimento e divertimento sociale (esempi di item: “A me e ai miei amici piace discutere su quello che ha fatto il mio personaggio preferito” oppure “È molto piacevole stare con altre persone a cui piace il mio personaggio preferito”); tale dimensione si riferisce al grado di condivisione del personaggio preferito con il gruppo dei pari. Ai soggetti viene chiesto di indicare anche il nome del personaggio preferito e la stabilità temporale della scelta (espressa in mesi). La struttura fattoriale della scala nella versione italiana (D’Alessio et al., 2009) spiega il 58% della varianza ed è definita da tre fattori congruenti con la definizione operativa del costrutto, così come ipotizzato dagli autori. I coefficienti di attendibilità variano da un minimo di α = .74 (per la dimensione “Sentimenti personali profondi nei confronti del personaggio preferito”), ad un massimo di α = .81 (per la dimensione “Bordeline-pathological”). 2.2.3. Sociocultural Attitudes Toward Appearance Scale-3 (SATAQ-3) La Sociocultural Attitudes Toward Appearance Scale-3 (Thompson et al., 2003) è un questionario che indaga l’interiorizzazione dei modelli culturali sportivi e di bellezza. Lo strumento è composto da 30 item su Scala Likert a 5 passi (da 1= assolutamente d’accordo a 5= assolutamente in disaccordo). Possono essere individuati due distinti fattori di interiorizzazione: uno si riferisce all’influenza dei diversi agenti di comunicazione come la TV, riviste e film (esempio di item: “Mi piacerebbe che il mio corpo fosse come quello delle modelle/i che appaiono nelle riviste”); un secondo fattore riflette chiaramente l’interiorizzazione di modelli sportivi e atletici (esempio di item: “Provo ad apparire come gli atleti dello sport”). Altri due fattori, evidenziano le pressioni dei media (un esempio è l’item: “Sono stato condizionato dalla tv (e/o dalle riviste) a cambiare il mio aspetto”) e dei media come fonte di informazione (un esempio di item: “Le immagini riportate nelle


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riviste rappresentano un’importante fonte di informazione sulla moda e sull’essere attraenti”). La struttura fattoriale della scala nella versione italiana (Laghi et al., in press) spiega il 64% della varianza articolata nei diversi fattori così come operazionalizzati dagli autori. I coefficienti di attendibilità sono tutti soddisfacenti con valori che vanno da un minimo di α = .81 (per la dimensione “Interiorizzazione dei modelli sportivi”), ad un massimo di α = .85 per la dimensione “Pressione esercitata dai media”. 2.2.4. Binge Eating Scale (BES) La Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982) è una scala self-report costituita da 16 item, con quattro alternative di risposta ciascuno. Il soggetto deve indicare per ogni tetrade la caratteristica che lo descrive di più. Sono classificati come “binge eater” tutti quei soggetti che ottengono un punteggio pari o superiore a 17. Dalla letteratura si riscontra una buona coerenza interna e validità di costrutto dello strumento (Gormally et al., 1982; Laghi et al., 2007). 2.2.5. Fattori di esclusione per il Binge Eating Disorder Sono stati indagati come possibili fattori di esclusione del Binge Eating Disorder i comportamenti di digiuno, vomito, abbuffata e uso di lassativi; ai soggetti, in particolare, è stato chiesto quante volte mettessero in atto tali condotte (mai, talvolta, settimanalmente, giornalmente). Congiuntamente è stato rilevato il grado di preoccupazione di ciascuno (nessuna, leggera, forte, estrema) rispetto al proprio peso ed alle proprie abitudini alimentari. 2.3. Metodologia statistica Le elaborazioni statistiche sono state effettuate con il pacchetto statistico SPSS 18.0 per Windows. Per verificare se alcune dimensioni che indagano il coinvolgimento emotivo con i personaggi mediatici e l’atteggiamento socioculturale nei confronti dell’aspetto esteriore hanno un ruolo nella predizione del BED, è stato effettuato un disegno di Analisi della Regressione Multipla considerando come predittori il punteggio totale della PSI, le tre dimensioni della CSA (sentimenti personali profondi verso una celebrità, intrattenimento e divertimento sociale e l’aspetto bordeline-pathological), gli indicatori dell’atteggiamento socioculturale verso l’aspetto esteriore (Interiorizzazione Generale, Interiorizzazione dei modelli sportivi, Pressioni e Informazione) e l’insoddisfazione corporea (espressa dalla differenza tra il peso reale e il peso ideale indicati dal soggetto); come misura criterio è stato utilizzato il punteggio totale alla BES. È stato utilizzato un disegno di Analisi della Varianza per verificare le differenze tra i soggetti con BED e non BED alle dimensioni che valutano il coinvolgimento emotivo con il personaggio e gli atteggiamenti socioculturali verso l’aspetto esteriore.


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3. Risultati 3.1. I personaggi preferiti dagli adolescenti Su 168 soggetti di cui è composto il campione, solo un soggetto afferma di non avere un personaggio preferito. Dunque, per gli adolescenti che hanno partecipato alla ricerca, avere un personaggio preferito in TV è una regola assoluta. Le preferenze si distribuiscono in modo diffuso; il comportamento di preferenza degli adolescenti non differisce da quello degli adulti consumatori di cui si è occupato Anderson (2006), che ha evidenziato come la curva del consumo in cui ci sia una grande varietà di scelta di prodotti, non si distribuisce secondo la curva normale o di Gauss, con picchi di prodotti condivisi. Gli eventi poco frequenti (nel nostro caso i personaggi preferiti dagli adolescenti) o di bassa ampiezza – la coda lunga – possono cumulativamente superare in numero o in importanza la porzione iniziale della curva, di modo che presi tutti insieme rappresentano la maggioranza (D’Alessio, Laghi, Baiocco e Raffone, 2008). La porzione iniziale della curva è rappresentata da 3 personaggi: “Maria De Filippi” (scelta dall’11, 1% del campione); “Paolo Bonolis” (scelto dal 10, 1% dei soggetti) e “Luca Laurenti” (scelto dal 7, 14% dei soggetti). 3.2. La Pressione dei media, l’insoddisfazione corporea e l’interiorizzazione dei modelli sportivi come predittori del Binge Eating Disorder Dall’analisi della Regressione Multipla effettuata sul sub-campione femminile emerge un coefficiente di correlazione multiplo R= 0, 58 che spiega il 34% della varianza della misura criterio (F=(2, 165) 42, 45; p < 0, 01). Gli unici indicatori che assumono un peso significativo nella predizione del BED sono: l’insoddisfazione corporea (beta= 0, 22; t= 3, 36; p < 0, 01) e la Pressione mediatica (beta= 0, 48; t= 7, 33; p < 0, 01).

Tabella 1. Atteggiamenti nei confronti delle celebrità e insoddisfazione corporea come predittori del BED (sub-campione femminile). Variabile criterio: BED (R =, 58; R² =, 34; R² adattato =, 33; F(2, 165) = 42, 44; p <, 001) Predittori

B

Err. Standard di B

Intercetta

1.283

.916

Insoddisfazione

.143

.043

Pressione esercitata dai media

.394

.054

Beta

t

p-level

1.4

0.16

.22

3.36

0.01

.48

7.3

0.01


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MODELLI IDENTIFICATIVI PROPOSTI IN TV E BINGE EATING DISORDER

Per il sub-campione maschile emerge un coefficiente di correlazione multiplo di R= 0, 40 che spiega il 15% della varianza della misura criterio (F(3, 164) = 10, 25; p < 0, 01). Gli indicatori che assumono un peso significativo nella predizione del Binge Eating Disorder sono: la Pressione mediatica (beta= 0, 48; t= 5, 44; p < 0.001), l’Interiorizzazione dei modelli sportivi (beta = 0, 28; t = 3, 33; p < 0.01) e l’Informazione (beta= - 0, 16; t= - 2, 05; p < 0, 05). Tabella 2. Atteggiamenti nei confronti delle celebrità e insoddisfazione corporea come predittori del BED (sub-campione maschile). Variabile criterio: BED (R =, 40; R² =, 16; R² adattato =, 14; F(3, 164) = 10, 25; p <, 001) t

p-level

2.08

0.3

.48

5.44

0.01

.14

.28

3.33

0.01

.138

-.16

-2.05

0.05

Predittori

B

Err. Standard di B

Intercetta

8.13

3.7

Pressione esercitata dai media

.61

.11

Interiorizzazione dei modelli sportivi

.5

Informazione

-.28

BETA

3.3. Differenze tra i soggetti classificati come binge eaters e i non binge nell’interiorizzazione dei modelli sportivi, degli standard mediatici e delle pressioni sociali In linea con i contributi internazionali (Mitchell e Mazzeo, 2004), sono stati classificati come binge eater coloro che: a) hanno riportato un punteggio alla BES pari o superiore a 17; b) non hanno fatto uso di condotte compensatorie e c) e presentano i comportamenti di binge da almeno 6 mesi. Il gruppo è composto da 13 soggetti (9 femmine e 4 maschi), che sono stati confrontati con un gruppo di soggetti senza disturbo estratto casualmente dal campione totale e bilanciato per genere ed età. È stato effettuato un disegno di Analisi della Varianza considerando il gruppo (Binge e non Binge) come variabile indipendente e le dimensioni del CSA e del SATAQ-3 come variabili dipendenti, considerate singolarmente. L’ANOVA mostra differenze statisticamente significative alle seguenti dimensioni: Interiorizzazione Generale (F(1, 24)=13, 85; p < 0, 01), Interiorizzazione dei modelli sportivi (F(1, 24) = 5, 6; p < 0, 01) e Pressione esercitata dai media (F(1, 24) = 21, 42; p < 0.001) dove sono gli adolescenti con BED ad ottenere punteggi medi più alti rispetto al gruppo dei soggetti non binge. Sette soggetti (su un totale di 13), classificati come binge eaters, hanno scelto come personaggio preferito testimonial del programma televisivo “Uomini e Donne”.


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Tabella 3. Statistiche descrittive e significative delle differenze tra gruppi nelle dimensioni del CSA e del SATAQ-3. Dimensioni

Sentimenti intensi e personali

Intrattenimento sociale

Borderline-pathological

Interiorizzazione Generale Interiorizzazione dei modelli sportivi Pressione esercitata dai media

Informazione

Gruppo

Media

DS

F(1, 24)

p

Binge

1.85

.67

.018

.977

Non binge

1.86

.71

Binge

2.8

.67

.001

.316

1.010

.17

13.84

0.01

5.6

0.05

21.42

0.01

1.76

0.18

Non binge

2.6

.76

Binge

1.94

.93

Non binge

1.65

.71

Binge

32.92

5.7

non binge

24.32

8.1

Binge

17.61

5.23

Non binge

14.27

4.7

Binge

24.15

5.9

Non binge

15.56

6.5

Binge

29.7

4.46

Non binge

27.8

4.1

4. Discussione e conclusioni L’obiettivo della ricerca è stato indagare la relazione esistente tra la relazione parasociale con i personaggi mass-mediatici, l’atteggiamento socioculturale verso l’aspetto esteriore e la sintomatologia del BED in un campione di adolescenti. In accordo con la letteratura di riferimento internazionale (Greenwood, 2009; Kostanski, Fisher e Gullone, 2004; Tiggeman e Slater, 2004; Thompson et al., 2003; Groez, Levine e Murner, 2002; Polivy e Herman, 1999; Stice et al., 1994), la pressione dei media a cambiare il proprio aspetto esteriore rendendolo simile allo standard proposto ha assunto un ruolo nella predizione del Binge Eating Disorder. Polivy e Herman (1999), nel loro studio, hanno dimostrato l’esistenza di una relazione diretta tra esposizione protratta all’ideale di donna magra così come veicolato dai media, e sintomatologia del disturbo alimentare: la rilevanza e lo spazio che i media riservano alle diete e al “mangiar sano”, potrebbero promuovere la programmazione di una dieta ristretta, che aumenta il rischio di binge eating. Similmente Stice (1994) ha individuato quale potenziale fattore di mediazione nella relazione tra esposizione ai media e disturbo alimentare, l’interiorizzazione delle pressioni socioculturali (Stice et al., 1994). Anche altre ricerche confermano che l’esposizione a modelli mediatici che rispecchiano gli standard corporei culturali nelle riviste o all’interno di programmi televisivi, ha un impatto negativo soprattutto sugli adolescenti che sono già insoddisfatti del proprio corpo (Dohnt e Tiggemann, 2006; Stice et al., 2001).


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In linea con numerose ricerche internazionali (Stice et al., 1994; Alsaker, 1992; Smolak et al., 1993; Ramacciotti et al., 2008; Womble et al., 2001; Stice, Presnell e Spangler, 2002; Dohnt e Tiggemann, 2006) che, accanto alla pressione dei media, individuano nell’insoddisfazione corporea un ruolo determinante nella genesi dei disturbi alimentari, anche la presente ricerca, relativamente al sub-campione femminile, riscontra il forte ruolo predittivo svolto da tale indicatore nella sintomatologia del BED. Dall’analisi effettuata sul sub-campione maschile, la dimensione che assume un peso significativo nella predizione del BED è la pressione da parte dei media nell’aderire agli standard veicolati e l’interiorizzazione dei modelli sportivi. Questi risultati sono in linea con alcune ricerche (Furnham e Calnan, 1998; Page e Allen, 1995) che rivelano come per gli adolescenti di sesso maschile, assuma maggiore valore il raggiungimento di una elevata massa corporea conforme allo standard promosso dai media, piuttosto che il desiderio di diventare più magri. A tal riguardo Pope e coll. (1999) hanno dimostrato come la diffusione da parte dei media di modelli maschili sportivi e muscolosi promuova negli adolescenti problematiche legate alla percezione dell’immagine corporea. L’insoddisfazione corporea ha, dunque, assunto un ruolo predittivo solo per il subcampione femminile. Come evidenziato da vari contributi presenti in letteratura internazionale (Alsaker, 1992; Smolak et al., 1993; Speltini, 1996; Dittmar et al., 2000), l’insoddisfazione corporea assume, infatti, in questa fase evolutiva, un peso maggiore nelle adolescenti, il cui processo di maturazione comporta molto spesso l’aumento dell’accumulo di adiposità fisiologica soprattutto e più precocemente nelle ragazze. I risultati relativi al sub-campione maschile, inoltre, evidenziano il peso negativo nella predizione del BED svolto dalla considerazione dei media come fonte di informazione: maggiore è il punteggio ottenuto alla BES e minore è la considerazione dei media come una rilevante fonte informativa. Per quanto concerne il coinvolgimento emotivo con il personaggio preferito non sono state riscontrate associazioni significative; infatti, il grado di coinvolgimento emotivo non è risultato un predittore significativo nell’insorgenza del BED. Questi risultati sono in linea con i precedenti contributi internazionali; ad esempio, Groez, Levine e Murner (2002) hanno dimostrato come i mass media, e in modo particolare la televisione e le riviste dedicate al pubblico femminile e adolescente, veicolando un modello standard di bellezza contribuiscono ad alimentare, in molte donne, un senso di disagio e di insoddisfazione. In particolare, gli effetti negativi sarebbero più incisivi per quei soggetti che avrebbero interiorizzato come modello ideale quello della magrezza (Groez, Levine e Murner 2002; Baiocco, D’Alessio e Laghi, 2010). Il secondo obiettivo è stato analizzare quali indicatori differenzino i soggetti binge eaters da coloro che non presentano tale disturbo. Le analisi a tal riguardo mostrano, in accordo con la letteratura (Smolak, Levine e Thompson, 1999), come sia l’interiorizzazione dei modelli sportivi, e quindi il desiderio e il tentativo di somigliarvi, sia il desiderio di somigliare ai modelli mass mediali e sia la pressione percepita da parte dei media nell’aderire ai suoi standard, si associno alla sintomatologia del BED. Nel loro studio, Smolak, Levine e Thompson (1999) hanno dimostrato che l’interiorizzazione degli standard mediatici è in relazione con l’utilizzo


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di tecniche comportamentali per il controllo del peso corporeo; tutte le scale del SATAQ risultano significative nell’influenzare il controllo del peso nelle ragazze e utilizzo di esercizi per aumentare la massa muscolare nei ragazzi (Smolak, Levine e Thompson, 1999). In riferimento alla relazione parasociale, anche in questo caso, contrariamente alle nostre aspettative, non sono state riscontrate differenze significative tra il gruppo binge e non binge nell’atteggiamento nei confronti del personaggio e nell’intensità della relazione con lo stesso. Una evidenza degna di nota, in quanto ha riguardato 7 soggetti su 13 classificati come binge eater, riguarda la scelta di personaggi preferiti appartenenti al programmatv “Uomini e Donne”. In questo programma, attraverso il ruolo del tronista/corteggiatore, viene divulgato il valore di una bellezza stereotipata. Il successo passa solo attraverso l’apparire senza essere riferito alle capacità e alle competenze personali, nonché ai contenuti; i partecipanti che non sono dotati di una forma fisica perfetta non emergono e, il più delle volte, vengono eliminati dal gioco. Gli adolescenti che sono già insoddisfatti del proprio corpo possono, così, rafforzare la loro insicurezza, interiorizzando il valore della bellezza che passa attraverso la magrezza e la perfezione fisica. I risultati trovati nel presente studio sottolineano come, oltre all’interiorizzazione degli standard mediatici di bellezza e alla percezione della pressione a cambiare il proprio aspetto fisico da parte dei media, anche l’influenza dell’emergente ideale corporeo di tipo atletico-sportivo, ha avuto un peso nella ricerca, e più specificatamente nella distinzione tra i soggetti binge e i non binge. Dunque, i media costituiscono un importante fattore di rischio nell’insorgenza del Binge Eating Disorder; l’intensità con cui i modelli di bellezza ideale vengono veicolati dai media porta ad una loro interiorizzazione, che soprattutto negli adolescenti insoddisfatti del proprio peso, può promuovere l’adozione di condotte alimentari inadeguate (regimi alimentari restrittivi) per il raggiungimento di obiettivi irrealistici, che portano all’insorgenza del binge eating (Laghi et al., in corso di stampa). Tra i fattori socioculturali, i valori veicolati dal mondo mediatico sono determinanti nella genesi dei disturbi alimentari; l’idealizzazione di un modello femminile distorto non fa che aumentare la convinzione, soprattutto negli adolescenti, che la bellezza sia coincidente con la magrezza, e che quindi, è necessario raggiungerla ad ogni costo. Riassunto La ricerca indaga la relazione tra Binge Eating Disorder, relazione parasociale, insoddisfazione corporea, conformismo e atteggiamento socioculturale verso l’aspetto esteriore in adolescenza. Ad un gruppo di 168 adolescenti sono stati somministrati la Parasocial Interaction Scale, la Celebrity Attitude Scale, la Sociocultural Attitudes Toward Appearance Scale-3, e la Binge Eating Scale. Lo studio evidenzia come l’insoddisfazione corporea e alcune dimensioni dell’atteggiamento socioculturale verso l’aspetto esteriore predicano il Binge Eating Disorder. L’Analisi della Varianza mostra la presenza di differenze significative tra i soggetti classificati come binge eater e i soggetti non binge rispetto all’influenza dei personaggi mass-mediatici.


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Parole chiave Binge Eating Disorder – Effetti dei media – Interazione parasociale – Fattori di rischio.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 449-456

449

Competenze linguistiche in bambini di lingua italiana con aberrazioni del cromosoma 14 Linguistic skills in Italian children with chromosome 14 aberrations Laura D’Odorico*, Simona Giovannini°, Marinella Majorano**, Paola Martinelli***, Laura Zampini*

Summary The aim of the present study is to give a description of the communicative and linguistic skills of children with chromosome 14 aberrations; a special attention will be given to children with ring 14 syndrome. Few studies have been focussed on this syndrome, underlining a wide phenotypic variability, however no information on the possible linguistic outcomes of these children has been given yet. Participants of the present study were 12 Italian children (6 males and 6 females) ranging in age from 5 to 15 years, recruited from the “Ring 14 International Association”. Participant’s linguistic spontaneous production has been elicited during a free-play session in interaction with a trained observer. Data analyses on phonological, lexical and syntactic development show a wide individual variability. Results are discussed in relation with the genetic and neurological differences among the participants. Key words Ring 14 syndrome – Chromosome aberrations – Language development – Individual variability.

Introduzione La sindrome ring 14: aspetti clinici La “sindrome ring 14” è una condizione rara, descritta per la prima volta da Gilgenkrantz et al., nel 1971, di cui solo recentemente si è tentata una migliore definizione clinica e genetica (Zollino et al., 2009). Gli individui che ne sono affetti presentano un caratteristico riarrangiamento ad anello di un cromosoma 14, in genere associato a delezione di misura variabile del materiale genetico 14-specifico, in particolare nell’ambito della regione 14q terminale (per una rassegna vedi * Università

di Milano-Bicocca. Università di Parma. *** Associazione Ring14. ° UO NPI ASL Rimini. **


450

L. D’ODORICO - S. GIOVANNINI - M. MAJORANO ET AL.

van Karnebeek et al., 2002; Zollino et al., 2009). Già dai primi casi, è stata subito riconosciuta una precisa associazione tra la presenza di questo particolare riarrangiamento cromosomico ed una definita condizione sindromica, tuttavia uno studio recente di Zollino et al. (2009) su 20 pazienti con ring 14 e 9 pazienti con delezioni del cromosoma 14 ha anche dimostrato l’esistenza di un ampio grado di variabilità fenotipica, in particolare nello sviluppo delle competenze cognitive, neuropsicologiche e relazionali. Tale variabilità emerge anche dall’ampia letteratura sulle sindromi genetiche più diffuse, quali la sindrome di Down ( Jarrold, Baddeley e Hewes, 2000; Seung e Chapman, 2000), la sindrome di Williams (Klein e Mervis, 2000) e la sindrome dell’X Fragile (Abbeduto e Hagerman, 1997), e risulta legata alla complessità dell’interazione tra fattori biologici e contestuali. Questa variabilità nell’espressività del danno genetico appare di particolare rilevanza per comprendere i differenti quadri di gravità spesso osservati in condizioni eziologiche apparentemente omogenee. Nello specifico, per quanto riguarda gli individui con ring 14, i dati fino ad ora disponibili mostrano che le manifestazioni cliniche più ricorrenti sono il ritardo dello sviluppo psicomotorio e linguistico (Bowser Riley et al., 1981; Matalon et al., 1990), le crisi epilettiche, le anomalie oculari, più spesso a carico della retina, e la microcefalia (van Karnebeek et al., 2002). L’epilessia è un segno clinico spesso presente, che frequentemente ha un esordio precoce (nei primi mesi di vita) e che si manifesta con crisi generalizzate o parziali a semiologia complessa, con sospetta origine fronto-temporale; l’epilessia in questi bambini può risultare di difficile controllo farmacologico, oppure può assumere un andamento irregolare, con lunghi periodi contrassegnati da eventi critici frequenti, spesso raccolti in grappoli, alternati a periodi liberi da crisi; inoltre, non sono rari gli stati di male epilettico (Morimoto et al., 2003; Ono et al., 1999; Shirasaka et al., 1992; Zelante et al., 1991; Zollino et al., 2009). Come riportato in letteratura (Zollino et al., 2009), le caratteristiche fenotipiche più frequentemente riscontrate includono occipite piatto, fronte alta e bombata con salienza della sutura metopica, lieve ptosi, epicanto, facies allungata, naso a radice allargata con estremità arrotondata e narici antiverse, orecchie a impianto basso con lobo voluminoso e antielice prominente, microretrognatia e collo corto; più raramente è stato riscontrato linfedema del dorso delle mani e dei piedi. Gli organi endotoracici ed endoaddominali sono solitamente sviluppati normalmente. Sono di frequente riscontro discromie iperpigmentate della cute, quali chiazze caffè-latte. Un difetto immunoglobulinico giustifica il rischio elevato di infezioni respiratorie e, probabilmente, anche i disturbi gastrointestinali. A questi tratti si accompagnano, con frequenza ed entità variabili, altri segni clinici addizionali quali ipotonia e anomalie scheletriche. Questi bambini possono inoltre presentare, con un andamento variabile nel tempo, iperattività, problemi comportamentali e tratti autistici, quali tendenza all’isolamento, stereotipie motorie e interessi ristretti (Zollino et al., 2009). La maggior parte delle caratteristiche fenotipiche si possono riscontrare anche nei bambini con delezioni lineari terminali del cromosoma 14, ad eccezione dell’epi-


COMPETENZE LINGUISTICHE IN BAMBINI CON ABERRAZIONI DEL CROMOSOMA 14

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lessia e delle anomalie pigmentarie della retina, che sembrano contraddistinguere la sindrome ring14. Per quanto riguarda lo sviluppo del linguaggio, benché esso venga segnalato come compromesso, insieme ad un ritardo mentale di entità variabile, non ci sono ad oggi studi che si siano focalizzati specificamente sull’analisi delle capacità comunicative e linguistiche dei bambini caratterizzati dalle due forme prevalenti di anomalie al cromosoma 14 (delezioni lineare e riarrangiamento ad anello). Obiettivo del presente studio è quello di fornire una prima descrizione delle caratteristiche linguistiche di bambini con aberrazioni legate al cromosoma 14, aspetto che, dalla rassegna della letteratura, non risulta essere mai stato indagato in maniera approfondita né nel panorama nazionale né internazionale. Data l’evidenza clinica sull’ampia variabilità nelle manifestazioni fenotipiche, che rende assai problematica la costruzione e relativa analisi di un gruppo di bambini omogeneo, il presente lavoro intende utilizzare un metodo di analisi caso per caso, descrivendo le competenze nelle diverse componenti del linguaggio, in base all’età dei bambini ed al tipo di aberrazione del cromosoma 14 riscontrata. È ipotizzabile, infatti, che a tali differenze genetiche possano corrispondere diverse caratteristiche linguistiche e comunicative (Zollino et al., 2009). Metodo Partecipanti Partecipano allo studio 12 bambini e ragazzi italiani, 6 maschi e 6 femmine, di età compresa tra 5 anni e 15 anni e 10 mesi, con aberrazioni del cromosoma 14 (8 con delezione e 4 con Ring14), reperiti attraverso l’Associazione Ring 14. Gli esiti della valutazione clinico-genetica, comprensiva di esami strumentali (elettroencefalogramma, risonanza magnetica encefalica [MRI], test genetico-molecolare specifico), e gli esiti della valutazione del livello di sviluppo cognitivo (CPM – Raven, 1947) e della eventuale presenza di tratti autistici (ADOS – Lord, Rutter, DiLavore e Risi, 1999) sono riportati nella Tabella 1. Procedura I campioni di linguaggio spontaneo utilizzati in questo studio sono stati elicitati utilizzando le prime 32 figure tratte dal Test PFLI (Bortolini, 1995) oppure 4 setting di gioco come da protocollo ALB (Olswang et al., 1987): ad ogni bambino veniva chiesto di descrivere cosa vedevano nelle figure per quanto riguarda il PFLI o veniva proposto di giocare con “fattoria”, “bamboline”, “pentoline” e “mezzi di trasporto”. Ogni bambino veniva osservato in casa e la seduta veniva videoregistrata. Il tempo medio delle sedute è risultato di 13 minuti. Ogni sessione è stata trascritta mediante IPA.


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L. D’ODORICO - S. GIOVANNINI - M. MAJORANO ET AL.

Tabella 1. Descrizione dei partecipanti.

a

Nome

Età (anni; mesi)

Genere

Genetica

CPM età mentale (anni; mesi)

ADOS

Aspetti neurologici associati (Epilessia/MRI)

DMR

05;00

F

Delezione

Non valutabile a

Autismo

Epilessia assente/ MRI: dato assente

DMT

05;00

F

Delezione

Non valutabile a

Autismo

Epilessia assente/ Diffuso assottigliamento del corpo calloso

LL

05;04

M

Delezione

Non valutabile a

No segnali clinici di autismo b

Spasmi epilettici ben controllati nel primo anno di vita/ Lieve assottigliamento del corpo calloso

BF

06;06

F

Delezione

Non valutabile a

No segnali clinici di autismo b

Epilessia assente/ Lieve ipoplasia del corpo calloso; deficit di opercolarizzazione dx

AS

07;00

M

Delezione

07;00

No segnali clinici di autismo b

Epilessia assente/ MRI nella norma

CG

10;03

F

Delezione

Non valutabile a

Segnali clinici di autismo c

Epilessia assente/ Agenesia del corpo calloso; colpocefalia dei ventricoli laterali

SF

15;00

M

Delezione

< 03;00

No spettro autistico

Epilessia assente/ MRI nella norma

FE

15;10

F

Delezione

07;06

No segnali clinici di autismo b

Epilessia presente ma di facile controllo farmacologico/ MRI nella norma

RM

08;01

M

Ring

Non valutabile a

Segnali clinici di autismo c

Epilessia parziale farmaco resistente/ MRI nella norma

GG

10;07

M

Ring

04;03

Autismo

Epilessia parziale farmaco resistente/ Lieve ipoplasia del verme cerebellare

FS

12;01

F

Ring

06;00

No segnali clinici di autismo b

Epilessia parziale complessa fino ai 5 anni; assenze fino ai 10 anni; attuale assenza di crisi/ Ipoplasia lieve della sostanza bianca

RJ

15;03

M

Ring

03;06

Spettro autistico

Epilessia parziale con crisi sporadiche dall’adolescenza/ Ipoplasia cerebrale della sostanza bianca; corpo calloso dismorfico

Non comprende il compito. Non è stato rilevato alcun indizio clinico che faccia sospettare la presenza di un disturbo dello spettro autistico. c Sono presenti segnali clinici caratteristici di disturbi dello spettro autistico, ma non è stato possibile somministrare la ADOS. b


COMPETENZE LINGUISTICHE IN BAMBINI CON ABERRAZIONI DEL CROMOSOMA 14

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Codifica Sono stati codificati i seguenti indici: Area fonetico-fonologica − Inventario fonetico: numero di suoni prodotti con almeno 3 occorrenze in due posizioni diverse. − Correttezza: numero di parole fonologicamente corrette. Area lessicale − Numero di tokens: numero di parole totali prodotte. − Numero di types: numero di parole con radice diversa. Area morfo-sintattica − Numero di enunciati totali prodotti al minuto. − Lunghezza Media dell’Enunciato: numero di tokens/numero di enunciati totali. Risultati Casi con delezione del cromosoma 14 In questi casi non sono presenti manifestazioni epilettiche ad eccezione dei casi LL e FE, nei quali l’epilessia è risultata di facile controllo farmacologico e con bassa frequenza di eventi critici. Le capacità linguistiche sono limitate ad enunciati preverbali nei 3 bambini più piccoli (BF e le gemelle DMT e DMR) e in CG, di età superiore (10 anni), che presenta però a livello anatomico una agenesia completa del corpo calloso. Nei casi AS e LL, invece, il linguaggio verbale è presente. In particolare, nel corso dell’osservazione AS mostra una certa facilità di eloquio (9 enunciati/min), producendo 76 parole diverse; le sue capacità fonologiche sono abbastanza buone (pronuncia correttamente l’87% delle parole prodotte). Dal punto di vista sintattico, la lunghezza media dell’enunciato è di 2.7 parole e le frasi prodotte mostrano un inizio di costruzione della struttura argomentale del verbo, con uso in taluni casi dei funtori (es.“i signoe beve”; “bambina coglie i fiori”), anche se sono ancora presenti enunciati più primitivi formati da una sola parola (es. “pesca”; “dorme”). Anche LL produce un buon numero di enunciati verbali (10.2/min), nei quali sono presenti 63 parole diverse; lo sviluppo fonologico risulta meno avanzato rispetto ad AS in quanto solo l’1% delle parole è pronunciato correttamente, inoltre molti tipi di consonanti risultano assenti (fricative, affricate e suoni velari). La lunghezza media dell’enunciato è di 1.43 parole, le strutture prodotte infatti sono prevalentemente di tipo monotematico, costituite da nomi (es. “bimbo”; “etta” per forchetta) o composte al massimo da due elementi del tipo verbo+nome (es.“ewe apa” per “beve l’acqua”). I due casi di età maggiore, FE e SF, entrambi di 15 anni, presentano due quadri opposti. FE, che ha ormai sviluppato un livello di competenza linguistica accettabile, produce nel corso dell’osservazione 148 parole diverse, tutte corrette ed ha un inventario fonologico completo. La sua lunghezza media dell’enunciato è di 3.64 parole e le capacità sintattiche, ormai acquisite, si evidenziano nella produzione di frasi del


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tipo soggetto+verbo+oggetto (es. “la bambina sta chiedendo una mela”; “il signore sta pescando un pesce”). Al contrario SF nel corso dell’osservazione produce solo 9 parole diverse (es. “tata”, “ado” per “siedo”), il suo inventario fonologico è composto solo da occlusive e nasali anteriori e non produce combinazioni di più parole. Casi con riarrangiamento ad anello del cromosoma 14 Tutti i casi che presentano questo tipo di aberrazione hanno sofferto, come si evince dalla Tabella 1, di episodi, più o meno prolungati nel tempo, di epilessia. Il caso FS ha avuto un esordio tumultuoso dell’epilessia con crisi parziali raccolte in grappoli; intorno al 2° anno di vita è stata libera da crisi per 8 mesi, periodo nel quale, secondo il resoconto dei familiari, sono emerse le prime parole, mentre intorno all’età scolare è stato raggiunto un controllo ottimale delle crisi. Lo sviluppo del linguaggio evidenziato in questa bambina è il migliore tra quelli di questo gruppo. Nel corso della seduta osservativa produce 140 parole diverse, tutte pronunciate correttamente e l’inventario fonologico è completo. La lunghezza media dell’enunciato è di 2.71 parole e le frasi prodotte consistono in strutture del tipo soggetto+verbo+oggetto (es. “la bambina tiene in mano una scopa”), ma anche in strutture più complesse (es. “una bambina che compra la mela”). Il caso RM, che presenta un’epilessia farmaco resistente, mostra uno sviluppo linguistico più rallentato; il numero di parole diverse prodotte nel corso della seduta osservativa è scarso (23), gli enunciati sono formati solo da una parola e lo sviluppo fonologico presenta molti processi di accomodamento, con una correttezza nelle parole pronunciate pari al 51%. L’altro caso con epilessia parziale farmaco resistente, GG, presenta invece un quadro di sviluppo migliore: durante l’osservazione sono trascrivibili 46 parole diverse, l’inventario fonologico è completo, così come la pronuncia è corretta nel 100% dei casi; infine, la lunghezza media dell’enunciato è pari a 2, dimostrando un inizio di capacità combinatoriale. L’ultimo caso di questo gruppo, RJ, produce un linguaggio prevalentemente non trascrivibile, di cui pertanto non è possibile alcuna valutazione fonologica; è da rilevare che in questo caso sono state riscontrate alterazioni quantitative della sostanza bianca associate a problematiche morfologiche. Conclusioni Nel presente studio sono state descritte ed analizzate le caratteristiche dello sviluppo linguistico di bambini con aberrazioni del cromosoma 14: tale analisi risulta assente nel quadro della letteratura, a fronte di un’ampia serie di contributi su altre sindromi genetiche. Obiettivo principale dello studio era investigare l’eventuale presenza di uno sviluppo linguistico omogeneo in bambini con questo quadro genetico, che dimostrasse una eventuale specificità del gruppo per tale aspetto evolutivo. Dal presente studio, in linea con altri aspetti clinici descritti in letteratura, emerge una non omogeneità nelle competenze linguistiche: il gruppo di partecipanti si colloca infatti lungo un


COMPETENZE LINGUISTICHE IN BAMBINI CON ABERRAZIONI DEL CROMOSOMA 14

455

continuum che va dalla totale assenza di linguaggio spontaneo a buone abilità in tutte le aree del linguaggio. Il secondo punto indagato riguarda l’eventuale presenza di differenze nel gruppo di bambini considerati in relazione al tipo di aberrazione (delezioni e ring 14). Le analisi evidenziano una differenza di sviluppo relativamente al tipo di aberrazione: i bambini con delezione appaiono avere uno sviluppo linguistico in genere migliore rispetto ai bambini con ring 14, anche se è presente fra i bambini con delezioni un caso particolarmente grave, CG, che nonostante l’età raggiunta al momento dell’osservazione (10 anni e 3 mesi) non è ancora in grado di produrre parole; si sottolinea comunque in questa ragazza, diversamente dagli altri casi inclusi nel gruppo, la totale agenesia del corpo calloso. Nei casi con ring 14, la gravità della patologia linguistica, similmente all’entità del ritardo cognitivo, sembra potersi in parte correlare alla gravità delle manifestazioni epilettiche, secondo un continuum che va dalla totale assenza di linguaggio allo sviluppo di buone competenze fonologiche lessicali e sintattiche. Infatti, nell’unico caso (FS) in cui l’epilessia è risultata di migliore controllo farmacologico, con una minore frequenza di eventi critici e assenza di stati di male epilettico, la disabilità cognitiva appare di grado lieve e lo sviluppo linguistico è pressoché nella norma. Occorre però sottolineare che FS è anche l’unico caso, fra quelli con ring 14, a non presentare tratti autistici. Difficile è stabilire il ruolo di altri aspetti neuro anatomici e funzionali, data l’eterogeneità da questo punto di vista del campione investigato. La presenza, tuttavia, di agenesia del corpo calloso e di alterazioni quantitative della sostanza bianca risulta essere associata ad esiti di sviluppo delle competenze linguistiche particolarmente negativi. Riassunto L’obiettivo di questo studio è quello di fornire una descrizione delle capacità comunicative e linguistiche presenti in bambini con alcune aberrazioni del cromosoma 14, con particolare attenzione alla sindrome del cromosoma 14 ad anello. I pochi lavori dedicati a questa sindrome, infatti, hanno documentato la presenza di un’ampia variabilità a livello fenotipico, ma non hanno fornito specifiche informazioni sui possibili esiti dello sviluppo linguistico. Partecipano allo studio 13 bambini (6 maschi e 7 femmine) di nazionalità italiana, di età compresa tra i 5 e 15 anni, afferenti all’Associazione Internazionale Ring 14. I partecipanti sono stati tutti sottoposti ad una seduta osservativa di interazione ludica con lo sperimentatore, organizzata allo scopo di elicitare campioni di linguaggio spontaneo. Le analisi dello sviluppo fonologico, lessicale e sintattico effettuate su questi campioni evidenziano un’ampia variabilità tra i partecipanti. I risultati sono discussi in relazione alle differenze tra i partecipanti negli aspetti genetici e neurologici. Parole chiave Sindrome ring 14 – Aberrazioni cromosomiche – Sviluppo del linguaggio – Variabilità individuale.


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L. D’ODORICO - S. GIOVANNINI - M. MAJORANO ET AL.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 457-476

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Apprendimento della lettura: uno studio sulla predittività della denominazione rapida automatizzata e la consapevolezza fonologica Learning to read: a study on predictivity of rapid automatized naming and phonological awareness Marianna Bassano*, Cinzia D’Alessandro*, Roberto Iozzino**, Roberta Penge***

Summary This article deals with the importance of screening to point out risk factors in the development of Learning Disabilities. The aim of the present study is to investigate the validity of two tests used to assess children with potential Learning Disabilities by a screening of children attending the second class of Primary School in Rome. Statistical Analysis show that the Phonological Awareness Test and Rapid Automatized Naming Test (RAN) are able to highlight risk factors for Learning Disabilities. Key words Screening – Learning Disabilities – Rapid Automatized Naming - Phonological Awareness.

Introduzione Vari studi hanno mostrato che la precocità della diagnosi e dell’intervento giocano un ruolo positivo nel determinare l’evoluzione del disturbo di lettura (Penge et al., 1996). Ecco perché, può essere importante effettuare studi di screening per individuare bambini a rischio per lo sviluppo di difficoltà nell’ambito scolastico. Per essere efficace un test di screening deve essere semplice, rapido da somministrare e poco costoso, al fine di essere facilmente impiegabile e replicabile (Stella e Apolito, 2004). La scelta della metodologia di screening è finalizzata all’individuazione precoce dei bambini a rischio con l’obiettivo di prevenire la comparsa e il consolidamento di strategie o meccanismi errati, inefficaci o poco economici, e di limitare i danni derivati dalla frustrazione per l’insuccesso, quali la perdita di motivazione all’apprendimento, la chiusura in se stessi, la bassa autostima e problemi relazionali. Si suppone che la prevenzione e l’intervento precoce abbiano la potenzialità di essere più efficaci ed economici di rimedi più tardivi. * ARIEE.APS. ** ASL

RMA – Centro Trattamento Dislessia. Università di Roma.

*** Sapienza


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M. BASSANO - C. D’ALESSANDRO - R. IOZZINO - R. PENGE

L’apprendimento della letto-scrittura si basa sull’automatizzazione di abilità che richiedono precisi prerequisiti che possono essere presenti del tutto o in parte in ogni individuo al suo ingresso a scuola. Uno screening di primo livello effettuato verso la fine della prima elementare con semplici prove può arrivare ad evidenziare se esistono difficoltà specifiche e intervenire opportunamente (Stella e Apolito, 2004). L’importanza di effettuare screening relativi all’acquisizione dell’abilità di lettura si evidenzia dai risultati di diversi studi. Ad esempio, la III Cattedra di Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Roma “La Sapienza” in collaborazione con l’ASL RM/F, ha condotto uno studio longitudinale per indagare la relazione tra la maturità delle competenze linguistiche, prassiche e simboliche misurate a 5 anni e il successivo apprendimento del codice scritto. Dai risultati si evince come una batteria che esplori diverse competenze di base e diverse abilità legate alla lettura/scrittura, è uno strumento adeguato per il riconoscimento precoce delle difficoltà di apprendimento e dei meccanismi che lo sottendono. I risultati di questo screening hanno affermato l’importanza di un’identificazione nel corso della Scuola Materna di soggetti che presenteranno un DSA, la necessità di un intervento tempestivo su questi soggetti e la possibilità di un intervento pedagogico preventivo mirato alla riduzione dei fattori di rischio (Penge et al., 1999). Anche la ricerca di Stella e Apolito (2004), sulle possibilità di prevedere le difficoltà di scrittura e di lettura a partire da uno screening in prima elementare dimostra una buona attendibilità della prova di scrittura per prevedere i disturbi fonologici che ostacolano una rapida acquisizione della scrittura e della lettura. In quest’ottica, il Centro per il trattamento della dislessia, dei disturbi cognitivi e del linguaggio dell’ASL RM/A ha effettuato uno screening per verificare l’efficienza di alcuni strumenti nel predire difficoltà di lettura in seconda elementare. Lo scopo di questo studio è quello di valutare se la denominazione rapida automatizzata (RAN) e la consapevolezza fonologica misurata in prima elementare siano predittive del livello di competenza della lettura raggiunto in seconda elementare e di analizzare delle relazioni tra questi strumenti e altre prove somministrate in prima elementare. Come precedentemente descritto, i risultati di diversi studi concordano che un deficit nell’automatizzazione del compito possa favorire l’emergere di disturbi di lettura, e i compiti di denominazione rapida automatizzata (RAN), si rivelano utili proprio per valutare la capacità di automatizzazione del compito (Zoccolotti et al., 2005). Dagli studi condotti da Bowers e Swanson (1991), emerge che i ragazzi con dislessia mostrano una performance adeguata per quanto riguarda l’accuratezza nei compiti di RAN, però la velocità nella denominazione risulta più lenta rispetto ai ragazzi senza deficit. Wimmer et al. (2000), hanno supposto che un deficit nella rapidità di denominazione sia il principale precursore di difficoltà nella fluenza di lettura. In un loro studio longitudinale è emerso che in tutti i compiti di lettura (lettura ad alta voce di un brano, di liste di parole e non parole, comprensione attraverso lettura silenziosa) il singolo deficit di denominazione rapida che mostravano i bambini, ostacolava la velocità di lettura (Wimmer et al., 2000).


APPRENDIMENTO DELLA LETTURA

459

Il rapporto tra consapevolezza fonemica e lettura e scrittura è ormai un dato di fatto (Iozzino et al., 1998). Gran parte delle ricerche evidenziano una stretta relazione tra acquisizione della lingua scritta e funzione linguistica (Levi e Penge, 1989), ponendo l’accento su diversi aspetti specifici (abilità metalinguistica, memoria verbale, abilità sintattiche, competenze narrative, ecc.) (Penge et al., 1996). Gli attuali orientamenti teorici e clinici individuano alla base dei disturbi di apprendimento difficoltà neuropsicologiche di tipo prevalentemente linguistico (Bishop e Adams, 1990) che, pur non configurandosi ancora come un disturbo, preesistono alla evidenziazione del problema. Da uno screening longitudinale condotto da Penge et al. (1996) su bambini di scuola materna, poi testati nuovamente alla fine di ogni anno scolastico fino alla seconda elementare, emerge una certa variabilità nella relazione tra le competenze raggiunte a cinque anni e l’apprendimento scolastico nei due anni successivi. In particolare la prova di Analisi Fonologica utilizzata appare in grado di prevedere il livello di acquisizione della tecnica di lettura e scrittura sia di parole che di frasi raggiunto alla fine della prima elementare. La prova di Sintesi Fonemi, più complessa e quindi meno controllata in questa fascia d’età, appare meno predittiva della prova di analisi fonologica. Diversa appare invece l’attendibilità delle stesse prove nel prevedere il livello di controllo del linguaggio scritto raggiunto al termine della seconda elementare: la prova di Sintesi Fonemi prevede il rendimento in tutte le aree di apprendimento esplorate, mentre la prova di Analisi Fonologica prevede solamente l’acquisizione della tecnica di scrittura e lettura. La competenza metafonologica si conferma in tal modo come un buon indice predittivo della tecnica di lettura e scrittura, ma solo un compito fonologico complesso, quale la Sintesi Fonemi, appare in grado di dare indicazioni sul controllo dell’intero processo (tecnica e comprensione) alla fine della seconda elementare (Penge et al., 1996). Tressoldi, Vio, Nicotra e Calgaro (1993) hanno studiato la validità predittiva delle difficoltà in lettura e scrittura di un test di consapevolezza fonemica trovando che “il rapporto tra consapevolezza fonemica all’inizio della scuola elementare, in particolare per gli aspetti relativi alla decodifica, permanga ben oltre il primo anno di scuola con indici molto contenuti di falsi negativi e un indice di predizione di veri positivi (soggetti a rischio) superiore all’85%”. Gli autori hanno concluso che la misura della Consapevolezza Fonemica all’inizio della scuola elementare è un buon indice predittivo delle difficoltà di lettura e scrittura nelle prime classi della scolarizzazione di base. Da uno studio di Iozzino et al. (1998), iniziato nel 1994 e finalizzato ad indagare la validità predittiva per la diagnosi di difficoltà di lettura e scrittura in prima elementare del livello di consapevolezza fonemica rilevato nel corso dell’ultimo anno di scuola materna, risulta che il valore della consapevolezza fonemica è un buon indice per predire le difficoltà di lettura e scrittura osservate alla fine della prima elementare. Rispetto allo studio di Tressoldi et al.(1993), in cui gli indici trovati spiegavano bene il livello raggiunto dal bambino rispetto alla correttezza e alla rapidità di lettura, mentre erano meno soddisfacenti per la comprensione del testo, nella ricerca condotta da Iozzino et al. (1998) emerge un chiaro rapporto tra consapevolezza fonemica


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misurata a 5 anni e comprensione del testo misurata nel corso del primo anno di scuola elementare. La differenza è probabilmente dovuta al fatto che le variabili che intervengono sono diverse da quelle della seconda elementare: ad aprile-maggio del primo anno di scuola, infatti, la decifrazione strumentale del testo è preponderante rispetto a qualunque altra abilità ed è ancora presto per poter identificare con sicurezza i bambini che presentano un disturbo specifico di lettura limitandosi a prendere in considerazione i soli indici di correttezza e di rapidità. È importante tener presente che i compiti di RAN si differenziano chiaramente da quelli di tipo fonologico con i quali non sono correlati (Blachman, 1984; Cornwall, 1992). A tal proposito, Wolf e Bowers (1999) hanno proposto l’ipotesi del doppio deficit che prevede l’interazione di due deficit indipendenti, uno fonologico e uno di lentezza di denominazione. In accordo con ciò è stato trovato che misure di RAN e di abilità fonologiche predicono porzioni indipendenti della varianza in compiti di lettura (Bowers e Swanson, 1991; Cronin e Carter, 1998). Anche nello studio di Di Filippo et al. (2005), è emerso che il RAN e un compito di fusione fonemica predicevano in modo indipendente la prestazione in un compito di lettura nei bambini di prima e terza elementare. Ipotesi di ricerca L’ipotesi che ha guidato questo lavoro si riferisce alla possibilità di prevedere le difficoltà di lettura in seconda elementare sulla base dei risultati ottenuti nella seconda metà della prima elementare a due prove potenzialmente predittive di problemi nella automatizzazione del processo di lettura. Le prove utilizzata quali predittori sono la Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e il test di Denominazione Rapida Automatizzata (RAN); la prova utilizzata per valutare la variabile criterio (livello di rapidità e correttezza in lettura raggiunto in seconda elementare), è un brano delle Prove MT somministrato individualmente. In particolare, in questo studio si indaga il ruolo della competenza metafonologica e la capacità di denominazione rapida automatizzata come predittori del livello abilità di lettura raggiunto in seconda elementare; inoltre vengono esaminate da un lato le correlazioni tra le abilità metafonologiche in prima elementare e le abilità di lettura (misurate attraverso la lettura collettiva di un brano) e di scrittura (misurate attraverso un dettato di parole) rilevate nella stessa classe, e dall’altro le correlazioni tra la capacità di denominazione rapida automatizzata e le stesse variabili. Se l’ipotesi risulta verificata, allora i bambini con difficoltà nella Prova per la valutazione delle abilità metafonologiche e/o nel test RAN in prima elementare presenteranno necessariamente risultati deficitari o scadenti anche nel test di lettura somministrato in seconda elementare. Se invece l’ipotesi di ricerca non risulta significativa, allora i bambini che presentano difficoltà nelle prove predittive, non avranno problemi nella lettura e viceversa.

Campione La ricerca è stata svolta nel periodo compreso tra gennaio e novembre 2007, nel territorio di Roma. Il campione è costituito da 120 bambini frequentanti le Scuole Primarie del 3° circolo del Comune di Roma: San Pio X, G. Alessi, G. Ronconi e Villaggio Olimpico. Il campione del presente lavoro prende in considerazione esclusivamente i bambini presenti a tutte le prove; sono stati quindi esclusi i soggetti che per svariati motivi (cambiamento di scuola, trasferimento di città, ecc.), risultavano iscritti in prima ma non in seconda e viceversa. Le


461

APPRENDIMENTO DELLA LETTURA

prove predittive sono state somministrate a tutti i bambini che nell’anno scolastico 2006/07 frequentavano la prima elementare nelle suddette scuole; la prova MT per la valutazione della lettura è stata somministrata agli stessi bambini, che nell’anno scolastico 2007/2008 frequentavano la seconda elementare. Per quanto riguarda la variabile sesso, il campione è ripartito nel seguente modo: 70 maschi (58,3%) e 50 femmine (41,7%). I dati riassuntivi del campione preso in esame sono esposti nella Tabella 1 e nel Grafico 1. L’età media del campione è di 5,9 anni in prima elementare e di 6,7 durante la seconda elementare.

Tabella 1. Ripartizione del campione in base alle frequenze della variabile genere. MASCHI

FEMMINE

TOTALE

Numero soggetti

70

50

120

Percentuale

58,3%

41,7%

100%

Metodi e strumenti A tutti i bambini del campione è stata somministrata una Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche, il test RAN, una prova di lettura collettiva e una prova di dettato di parole nel periodo compreso tra Gennaio 2007 e Aprile 2007 (in prima elementare). Agli stessi bambini è stato somministrato all’inizio della seconda elementare, tra Ottobre e Novembre 2007, un brano delle prove MT. Per testare la consapevolezza fonemica è stata utilizzata una Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche (Iozzino et al., 1998, adattato da Tressoldi e coll., 1993). La prova consiste in compiti di riconoscimento del primo suono e dell’ultimo suono di una parola, compiti di segmentazione fonemica, in cui è richiesto di riferire tutti i suoni delle parole ascoltate, e di fusione fonemica, che consiste nell’identificare la parola presentata fonema per fonema. Nella Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche il punteggio totale è determinato dalla somma dei punteggi ottenuti alle quattro prove, in cui si attribuisce per le prime tre prove un punto per ogni suono correttamente identificato, mentre nell’ultima un punto per ogni coppia di suoni fusa correttamente. Per valutare le capacità di denominazione rapida automatizzata sono stati somministrati i sub-test figure e colori del test RAN (De Luca et al., 2005). La prova richiede di denominare ad alta voce gli stimoli contenuti nella matrice. Nella prova del test RAN si attribuisce un punteggio di correttezza, che è dato dal numero di errori commessi nella denominazione degli stimoli, ed un punteggio di rapidità, determinato dal tempo complessivo espresso in secondi ottenuto dalla somma dei tempi parziali. Per la valutazione delle abilità di scrittura in prima elementare è stata utilizzata una Lista di sedici parole appositamente costruita da Stella e Apolito, per i bambini di prima elementare. La lista è composta da sedici parole bisillabe e trisillabe a crescente complessità fonologica. Il dettato delle sedici parole è stato somministrato collettivamente in ciascuna classe. Questa modalità è stata scelta in quanto tipo di lavoro già noto agli alunni, che coinvolge più processi relativi alla lettura e alla scrittura (presuppone il raggiungimento della fase ortografica, in particolare l’abilità nell’analisi fonologica che è l’elemento fondamentale sia della lettura che della scrittura). Esso esclude l’applicazione delle regole ortografiche relative alla punteggiatura agli


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apostrofi, agli accenti, alle doppie e alla divisione in sillabe. Nella prova di scrittura per ogni bambino è stato conteggiato il numero di parole corrette e quello di parole sbagliate. Ad ogni parola corretta è stato attribuito 1 punto, a quelle sbagliate o omesse 0 punti. Per valutare le abilità di lettura in prima elementare è stato somministrato un brano messo a punto da Iozzino e coll. (Il piccolo pesciolino). Questa prova è stata somministrata collettivamente, chiedendo ad ogni bambino di leggere una parte, per poi fermarsi e far procedere nella lettura un altro compagno. Questa modalità è stata scelta in quanto più vicina allo svolgimento dell’attività scolastica quotidiana. Per la valutazione della lettura in seconda elementare è stato somministrato un brano delle Prove di lettura MT per la scuola elementare di Cornoldi e Colpo (1998) relativo alla classe seconda elementare iniziale (Alì salva la luna). La prova è stata somministrata in modo individuale. Per le prove di lettura relative alla prima e alla seconda elementare, è stato cronometrato il tempo impiegato da ogni bambino nella lettura e conteggiato il numero di sillabe lette. Inoltre per ogni bambino sono stati calcolati i punteggi relativi alla correttezza (somma degli errori complessiva, da 1 punto e ½ punto), alla rapidità (Secondi/Numero di Sillabe lette*100) e alla velocità (Numero di Sillabe/Secondi). In particolare, per quanto riguarda la valutazione della correttezza, vengono considerati errori da 1 punto quelli che cambiano il significato della parola, o anche l’omissione di una riga o di una parola. Sono valutati invece ½ punto gli errori in cui il bambino è incerto nella lettura, quando si corregge autonomamente, quando non cambia il significato della frase o nel caso di spostamenti di accento. Il punteggio di correttezza si ottiene sommando il numero di errori commessi durante la lettura. Se però il bambino non termina la lettura del brano, bisogna fare una stima attraverso una proporzione di quanti errori il bambino avrebbe commesso se avesse finito di leggere (n. di sillabe lette: n. di errori commessi = n. di sillabe totali: x). Per i parametri valutati sono stati considerati i punteggi grezzi con i valori normativi di riferimento per le singole prove. Gli autori in base alle distribuzioni dei punteggi nel campione impiegato per la standardizzazione delle prove, hanno individuato quattro fasce di prestazione: 1. CPR: Criterio pienamente raggiunto 2. PS: Prestazione sufficiente rispetto al criterio 3. RA: Richiesta di attenzione 4. RII: Richiesta di intervento immediato. Per le prove di consapevolezza fonologica, RAN, e lettura i punteggi grezzi sono stati trasformati in punti z sulla base di dati normativi relativi all’età e classe dei bambini appartenenti al campione. Prima della somministrazione dei test, sono stati enunciati ai bambini, in classe e alla presenza dell’insegnante, gli obiettivi della ricerca, al fine di costruire una motivazione standard che coinvolgesse i bambini nella ricerca. Ogni bambino veniva condotto dall’esaminatore al di fuori della classe in un setting standard adibito all’interno della scuola, tranquillo, ben illuminato, silenzioso e privo di stimoli distraenti, per garantire che l’attenzione del soggetto fosse concentrata sul testing. I bambini risultati assenti nei giorni della somministrazione sono stati esaminati nei giorni successivi dagli stessi esaminatori e nello stesso setting. Sono stati inoltre organizzati incontri con gli insegnati, precedenti alla somministrazione delle prove, sia in prima che in seconda elementare, al fine di illustrare gli obiettivi e la metodologia dello studio. Inoltre, negli incontri effettuati in seconda elementare sono stati riportati i risultati parziali ottenuti alle diverse prove somministrate in prima, segnalando i bambini che presentavano indicatori di rischio.


463

APPRENDIMENTO DELLA LETTURA

Risultati Le analisi statistiche sono state condotte con il programma Statistica 5.5 for Windows (StatSoft, ed. 1999). Attraverso le statistiche descrittive condotte, è stato possibile effettuare un’analisi delle caratteristiche del campione esaminato. Nella Tabella 2 vengono descritte medie e deviazioni standard delle prove di valutazione delle abilità metafonologiche.

Tabella 2. Parametri descrittivi della Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche. CONSAPEVOLEZZA FONEMICA

Numero Soggetti

Media

Deviazione Standard

Valore Minimo

Valore Massimo

Primo Suono

120

9,52

1,35

0

10

Ultimo Suono

120

8,64

2,10

0

10

Segmentazione Fonemica

120

51,98

10,78

0

60

Fusione Fonemica

120

30,04

12,44

0

55

Totale

120

100,60

23,39

0

147,5

I punteggi relativi alla prova RAN (denominazione rapida automatizzata) sono riportati in Tabella 3. Tabella 3. Parametri descrittivi del RAN. RAN

Numero Soggetti

Media

Deviazione Standard

Valore Minimo

Valore Massimo

Colore Tempo

120

126,98

40,51

75

353

Colore Errori

120

4,29

4,66

0

28

Figure Tempo

120

126,37

33,81

0

272

Figure Errori

120

3,18

4,27

0

25

Dalla somministrazione della lettura collettiva di un brano in prima elementare emerge il valore medio di rapidità ottenuto dal campione è 183,3 secondi per sillaba letta e deviazione standard 221,3. Il valore minimo è 19 e il massimo 1440. In riferimento alla variabile velocità, in media i bambini del campione leggono 1,09 sill./ sec., con un valore di deviazione standard pari a 0,83. Il valore minimo riportato è 0,07, il massimo 5,36. Rispetto alla variabile correttezza, la media è 1,13 errori e la deviazione standard 1,5. Il numero minimo di errori commessi è 0 il massimo 8. I dati relativi sono riportati in Tabella 4.


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Tabella 4. Parametri descrittivi della prova di lettura collettiva. LETTURA COLLETTIVA

Numero Soggetti

Media

Deviazione Standard

Valore Minimo

Valore Massimo

Rapidità

120

183,29

221,33

19

1440

Velocità

120

1,09

0,83

0,07

5,36

Correttezza

120

1,13

1,46

0

8

Alla prova di dettato di 16 parole il punteggio medio di parole scritte correttamente è di 12,1 e la deviazione standard 4,2. Il valore minimo riportato è 0 mentre il massimo 16. I valori sono riportati in Tabella 5.

Tabella 5. Parametri descrittivi della prova di dettato di 16 parole. DETTATO PAROLE

Numero Soggetti

Media

Deviazione Standard

Valore Minimo

Valore Massimo

Numero parole corrette

120

12,11

4,2

0

16

Alla prova di lettura individuale in seconda elementare il campione ottiene un valore medio nella rapidità di deviazione standard 69,3. Il punteggio minimo riportato è 27,6 mentre il massimo 659,7. Rispetto alla variabile correttezza il campione ottiene una media di 5,9 errori con deviazione standard 4,9. Il valore minimo è 0 mentre il massimo 30. La variabile velocità presenta un valore medio di 1,42 sill./sec., con deviazione standard 0,83. Il valore minimo è 0,07, il valore massimo 7,3. I valori relativi sono riportati in Tabella 6. Tabella 6. Parametri descrittivi della prova di lettura individuale. LETTURA INDIVIDUALE

Numero Soggetti

Media

Deviazione Standard

Valore Minimo

Valore Massimo

Rapidità

120

90,9

69,2

27,6

659,7

Correttezza

120

5,9

4,9

0

30

Velocità

120

1,42

0,83

0,07

7,3

Le statistiche descrittive sono state applicate anche al campione suddiviso in gruppi in base alla fascia in cui rientrano per il punteggio ottenuto rispetto al criterio alle variabili rapidità e correttezza relative alla lettura collettiva in prima elementare e quella individuale in seconda. Riguardo alla lettura collettiva e rispetto alla variabile rapidità 15 soggetti (12,4%), rientrano in una fascia di intervento immediato, 8 soggetti (6,6%), si collocano in una fascia di richiesta di attenzione, mentre 97 soggetti (81%) raggiungono un punteggio sufficiente rispetto al criterio. Alla variabile correttezza tutti i soggetti (100%) ottengono un punteggio sufficiente.


465

APPRENDIMENTO DELLA LETTURA

Dalla somministrazione della lettura del brano individuale emerge, per la variabile rapidità, che 11 soggetti (9,2%) ottengono un punteggio che li colloca in una fascia di intervento immediato, 15 (12,5%) rientrano nella fascia richiesta di attenzione, 51 (42,5%) soggetti raggiungono un punteggio sufficiente ed infine 43 (35,8%) raggiungono pienamente il criterio. Per quanto riguarda la variabile correttezza 4 bambini rientrano in una fascia di intervento immediato (2,5%), 5 in una di richiesta d’attenzione (4,1%), 50 ottengono un punteggio sufficiente (41,7%) e 62 ottengono un punteggio in base al quale il criterio risulta pienamente raggiunto (51,7%). Sono state effettuate analisi delle correlazioni e analisi della varianza tra i test predittori e le abilità di lettura misurate in prima e in seconda elementare considerando i punteggi standardizzati z dei vari test e tenendo presenti le variabili tempo, velocità e rapidità. Queste ultime tre variabili, pur essendo tutte misure relative alla durata della lettura del brano per il singolo soggetto, possiedono proprietà metriche differenti e dagli studi condotti non emerge ancora un consenso su quale sia il parametro che possa spiegare meglio le difficoltà di lettura (Lorusso et al., 2006). Per tale motivo, in questo studio si è scelto di considerare tutti e tre i parametri. Sono stati considerati separatamente i risultati delle analisi statistiche tra ognuno dei Test predittori e le variabili criterio. È stata condotta un’analisi delle correlazioni per evidenziare il tipo, il grado e la direzione della relazione esistente tra le variabili considerate (Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e capacità di letto-scrittura in prima e in seconda elementare). È stato utilizzato il coefficiente r di Pearson, dato che l’analisi è stata condotta su variabili metriche. Il livello di significatività è stato fissato ad un valore α < 0,05. Dai risultati emerge che, in relazione ai parametri esaminati per la valutazione della lettura di un brano somministrato collettivamente in prima elementare, i punteggi totali riportati alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche sono significativamente e positivamente correlati con il numero di sillabe lette (r = 0,27) e con la velocità di lettura (r = 0,38); mentre si rilevano correlazioni negative, ma sempre significative, con le variabili tempo (r = -0,26), rapidità (r = -0,36) e correttezza (r = -0,44). Il dettaglio è illustrato in Tabella 7. Tabella 7. Valori di r relativi alle correlazioni tra i punteggi ottenuti alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e quelli della lettura collettiva somministrata in prima elementare. CONSAPEVOLEZZA FONOLOGICA

LETTURA COLLETTIVA Sillabe

Tempo

Rapidità

Velocità

Errori

Primo Suono

0,04

-0,11

-0,02

0,18

-0,04

Ultimo Suono

0,23

-0,35

-0,33

0,28

-0,49

Segmentazione Fonemica

0,12

-0,14

-0,14

0,28

-0,16

Fusione Fonemica

0,35

-0,26

-0,36

0,38

-0,44

Totale

0,27

-0,26

-0,31

0,38

-0,38


466

M. BASSANO - C. D’ALESSANDRO - R. IOZZINO - R. PENGE

L’analisi delle correlazioni tra la performance alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e le competenze in scrittura mostra correlazioni positive statisticamente significative con il numero di parole scritte correttamente al dettato. Il dettaglio è illustrato in Tabella 8.

Tabella 8. Valori di r relativi alle correlazioni tra i punteggi ottenuti alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e quelli della prova di dettato di parole somministrata in prima elementare. CONSAPEVOLEZZA FONOLOGICA

DETTATO PAROLE Correttezza

Primo Suono

0,23

Ultimo Suono

0,44

Segmentazione Fonemica

0,49

Fusione Fonemica

0,57

Totale

0,60

Dall’analisi delle correlazioni tra il punteggio ottenuto alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e le variabili relative alla prestazione nella lettura individuale di un brano in seconda elementare emergono correlazioni significative con il numero di sillabe lette, con il tempo impiegato a leggere e con la correttezza della lettura. I risultati sono illustrati nella Tabella 9.

Tabella 9. Valori di r relativi alle correlazioni tra i punteggi ottenuti alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e quelli della prova di lettura individuale somministrata in seconda elementare. CONSAPEVOLEZZA FONOLOGICA

LETTURA INDIVIDUALE Sillabe

Tempo

Rapidità

Velocità

Errori

Primo Suono

0,34

-0,28

-0,07

0,12

-0,16

Ultimo Suono

0,51

-0,27

-0,15

0,10

-0,21

Segmentazione Fonemica

0,39

-0,09

-0,05

0,04

-0,31

Fusione Fonemica

0,47

-0,39

-0,20

0,21

-0,37

Totale

0,50

-0,28

-0,15

0,14

-0,34

È stata inoltre condotta un’Analisi della Varianza (ANOVA) a una via tra i gruppi utilizzando il coefficiente F di Fisher e un livello di significatività α < 0,05. Considerando come variabile dipendente il punteggio standardizzato ottenuto alla Prova per


467

APPRENDIMENTO DELLA LETTURA

la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e come variabile indipendente il criterio relativo alla rapidità nella lettura individuale in seconda elementare, emergono valori significativi riportati nella Tabella 10.

Tabella 10. Valori del coefficiente F di Fisher e della probabilità ad esso associata per ogni subtest della Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche emersi dall’analisi della varianza. CONSAPEVOLEZZA FONEMICA

RAPIDITÀ F

p

Primo Suono

4,953

0,003

Ultimo Suono

5,346

0,002

Segmentazione Fonemica

1,008

0,392

Fusione Fonemica

6,418

0,000

Totale

4,114

0,008

Dall’analisi della varianza condotta considerando come variabile dipendente il punteggio ottenuto dai soggetti alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e come variabile indipendente il punteggio relativo alla correttezza nella lettura emergono valori significativi di F per il punteggio globale e per tutte le prove come descritto in Tabella 11.

Tabella 11. Valori del coefficiente F di Fisher e della probabilità ad esso associata per ogni subtest della Prova per la Valutazione della Abilità Metafonologiche emersi dall’analisi della varianza. CONSAPEVOLEZZA FONEMICA

CORRETTEZZA F

p

Primo Suono

6,62

0,000

Ultimo Suono

5,92

0,001

Segmentazione Fonemica

9,38

0,000

Fusione Fonemica

11,84

0,000

Totale

12,99

0,000

Sono state effettuate anche per il Test RAN analisi delle correlazioni e analisi della varianza considerando i punteggi standardizzati Z e tenendo presente la misurazione tempo, velocità e rapidità. Anche in questo caso per i motivi precedentemente citati, si è scelto di considerare tutti e tre i parametri. L’analisi delle correlazioni è stata condotta per evidenziare il tipo, il grado e la direzione della relazione esistente tra le variabili considerate (Denominazione Rapida


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automatizzata e capacità di letto-scrittura in prima e in seconda elementare). È stato utilizzato il coefficiente r di Pearson in quanto sono state misurate variabili metriche ed è stato adottato un livello di significatività α < 0,05. La correlazionetra RAN e capacità di lettoscrittura valutate in I elementare sono illustrate in Tabella 12.

Tabella 12. Correlazioni tra RAN e capacità di letto-scrittura valutate in prima elementare. RAN

Sillabe lettura collettiva

Tempo lettura collettiva

Rapidità lettura collettiva

Velocità lettura collettiva

Errori lettura collettiva

Dettato di parole

Tempo colore

-0,36

0,24

0,42

-0,38

0,25

-0,35

Errori Colore

-0,23

0,22

0,31

-0,21

0,18

-0,21

Tempo figure

-0,25

0,17

0,26

-0,32

0,10

-0,21

Errori figure

-0,14

0,22

0,24

-0,23

0,27

-0,16

Per quanto riguarda invece la capacità di lettura valutata in seconda elementare, il tempo impiegato nella denominazione dei colori correla negativamente con il numero di sillabe lette (r = -0,29), e correla positivamente con il tempo (r = 0,25) e la rapidità di lettura (r = 0,22), non emerge invece una correlazione significativa con gli errori commessi nella lettura (r = 0,12) e con la velocità (r = -0,16). Gli errori commessi nella denominazione rapida, correlano negativamente con il numero di sillabe lette (r = -0,34). Emerge una correlazione positiva con il tempo impiegato nella lettura individuale (r = 0,22); non risulta invece una correlazione significativa con la rapidità di lettura (r = 0,23). Risulta poi una correlazione tra errori nella denominazione di colori e gli errori nella lettura individuale (r = 0,23), mentre non emerge una correlazione significativa con la velocità nella lettura individuale (r = - 0,16). Il tempo impiegato nella denominazione rapida di figure correla negativamente con il numero di sillabe lette (r = -0,21) e con la velocità nella lettura individuale (r = -0,25), mentre correla positivamente con il tempo (r = 0,26), la rapidità (r = 0,25) e gli errori (r = 0,27) commessi nella lettura individuale. Gli errori commessi nella denominazione rapida di figure correlano invece negativamente con il numero di sillabe lette (r = -0,23) e positivamente con il tempo impiegato nella lettura del brano. Invece, non emergono correlazioni significative con il parametro della rapidità (r = 0,04), con quello degli errori (r = 0,18) e con quello della velocità (r = - 0,15). Questi risultati sono riportati in Tabella 13.


469

APPRENDIMENTO DELLA LETTURA

Tabella 13. Correlazione tra RAN e capacità di lettura valutate in seconda. RAN

Sillabe lettura individuale

Tempo lettura individuale

Rapidità lettura individuale

Errori lettura individuale

Velocità lettura individuale

Tempo colore

-0,29

0,25

0,22

0,12

-0,16

Errori colore

-0,34

0,22

0,11

0,23

-0,16

Tempo figure

-0,21

0,26

0,25

0,27

-0,25

Errori Figure

-0,23

0,20

0,04

0,18

-0,15

Infine è stata condotta un’Analisi della Varianza (ANOVA) a una via tra i gruppi utilizzando il coefficiente F di Fisher e un livello di significatività α < 0.05. Considerando come variabile dipendente la denominazione rapida automatizzata e come variabile indipendente il criterio relativo alla rapidità in seconda elementare per la lettura individuale, emergono valori significativi rispetto al tempo impiegato nella denominazione rapida di colori (F(3,115)= 4,311, p= 0,006). Si rileva una significatività negli errori commessi nella denominazione rapida di colori (F(3,115) = 3,397, p= 0,02). Il tempo impiegato nella denominazione rapida di figure risulta significativo con un valore F(3,115)= 5,984 e una probabilità associata pari a 0, 001. Infine gli errori commessi nella denominazione rapida di figure non risultano significativi (F(3,115)= 0,941, p= 0,423). I valori sono riportati in Tabella 14.

Tabella 14. Predittività del RAN per il criterio di Rapidità di lettura in seconda elementare. Criterio Rapidità di lettura in II elementare RAN

Valori F

Valori p

Tempo colore

4,311

0,006

Errori colore

3,397

0,020

Tempo figure

5,984

0,001

Errori figure

0,941

0,423

Considerando come variabile dipendente la Prova di Denominazione Rapida Automatizzata e come variabile indipendente il criterio di Correttezza nella Lettura in seconda elementare, emergono i seguenti risultati: il tempo impiegato nella denominazione dei colori non risulta essere significativo (F(3,115) = 2,16, p = 0,096); gli errori commessi nella denominazione di colori risultano significativi con un valore F(3,115)= 5,19 associato ad una probabilità p= 0,002; Il tempo impiegato nella denominazione di figure è significativo (F(3/115)= 3,03, p= 0,032). Infine gli errori di denominazione di figure non risultano significativi (F= 2,43, p= 0,069). I risultati sono riportati in Tabella 15.


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Tabella 15. Predittività del RAN per il criterio di Correttezza in seconda elementare. Criterio Correttezza nella lettura in II elementare RAN

Valori F

Valori p

Tempo colore

2,16

0,096

Errori colore

5,19

0,002

Tempo figure

3,03

0,032

Errori figure

2,43

0,069

Dall’analisi condotta con il t-test sulle eventuali differenze di medie nel campione suddiviso in base al genere non emergono dati significativi. Di conseguenza si può affermare che maschi e femmine non differiscono nelle prestazioni ai diversi test somministrati. Discussione Osservando i dati relativi all’analisi descrittiva, si può affermare, in accordo con la letteratura, che i bambini italiani risultano nella lettura più lenti che scorretti: la percentuale di soggetti che ottengono un punteggio nella fascia al di sotto della sufficienza è maggiore per la variabile rapidità che per quella correttezza. Infatti, come detto precedentemente, la caratteristica principale dei bambini dislessici è la compromissione dell’aspetto di fluenza nella decodifica del testo scritto. Dalle analisi statistiche condotte emerge l’importanza del ruolo del livello delle abilità metafonologiche raggiunto all’inizio delle scuole elementari nel predire il successivo sviluppo delle abilità di lettura. Dall’analisi delle correlazioni, risultano evidenti significative correlazioni positive e negative. In particolare, le seconde si riferiscono alla relazione tra due variabili che esprimono rispettivamente un punteggio di errore ed uno di successo. Emerge dalle analisi che il punteggio totale alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche è significativamente e positivamente correlato con il numero di sillabe lette alla prova di lettura in prima elementare e con la velocità di lettura. Di conseguenza, i bambini che hanno performance migliori alla valutazione della consapevolezza fonologica, leggono in prima elementare più sillabe e più velocemente. Lo stesso punteggio totale correla invece negativamente con le variabili tempo, rapidità ed errori; quindi i soggetti che presentano una maggiore abilità metafonologica impiegano meno secondi a leggere, sono più rapidi e commettono meno errori. Più dettagliatamente, risultano correlati negativamente con le variabili tempo e rapidità e positivamente con la velocità il subtest Ultimo Suono e il subtest Fusione Fonemica: all’aumentare di queste capacità nel bambino diminuisce il tempo in secondi impiegato nella lettura e aumenta quindi la velocità. Sempre rispetto alle abilità misurate in prima elementare, il punteggio totale della Prova per la Valutazione delle


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Abilità Metafonologiche risulta fortemente e positivamente correlato alla variabile correttezza misurata nel dettato di parole. Tutti i subtest hanno lo stesso tipo di correlazione con la suddetta variabile, ma il più correlato risulta essere quello di Fusione Fonemica, che rappresenta l’abilità maggiormente implicata nella scrittura in prima elementare. Dall’analisi delle correlazioni tra il punteggio totale alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e la prova di lettura individuale in seconda elementare risulta una correlazione con il numero di sillabe, il che significa che al migliorare delle abilità metafonologiche aumenta anche il numero di sillabe lette. Correlazioni negative del punteggio totale sono invece quelle con la variabile tempo (più alto è il punteggio alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche, minore è il numero di secondi impiegato per leggere il brano) e con la variabile correttezza (chi ottiene un punteggio più alto alla valutazione della consapevolezza fonologica commette meno errori nella lettura). Dall’osservazione delle correlazioni dei singoli subtest con le variabili considerate nella lettura è evidente che tutte le prove sono correlate positivamente con il numero di sillabe lette: la capacità di riconoscere il primo e l’ultimo suono di una parola, la capacità di segmentare la parola in fonemi e la capacità di fondere i fonemi nel formare le parole sono in stretta relazione al numero di sillabe che i bambini leggono in seconda elementare. Il tempo è negativamente correlato con i subtest Primo Suono, Ultimo Suono e Fusione Fonemica, quindi all’aumentare del livello nelle abilità misurate da questi subtest si riduce il tempo impiegato dai soggetti a leggere il brano. Correlazioni negative sono anche quelle tra le prove Ultimo Suono, Segmentazione Fonemica e Fusione Fonemica e la variabile errori: se ne può dedurre che i bambini più bravi nei compiti suddetti commettono meno errori nella lettura. Dall’analisi della varianza condotta considerando come variabile dipendente la prestazione del soggetto alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e come variabile indipendente la rapidità alla prova di lettura in seconda elementare emergono risultati significativi per il punteggio totale e per i subtest Primo Suono, Ultimo Suono e Fusione Fonemica. Se ne può dedurre che le abilità metafonologiche in generale e la capacità di riconoscere il primo e l’ultimo suono delle parole e l’abilità di fondere i fonemi nelle parole in particolare, possono predire la rapidità della lettura misurata attraverso la somministrazione di un brano individuale in seconda elementare. La significatività maggiore riguarda il subtest Fusione Fonemica. L’analisi della varianza è stata applicata anche considerando come variabile dipendente il punteggio ottenuto dai soggetti alla Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e come variabile indipendente la correttezza misurata coma quantità di errori commessi nella lettura di un brano in seconda elementare. Da tale tipo di indagine statistica risultano punteggi fortemente significativi per tutti i subtest considerati e per la prova nel complesso: la consapevolezza fonologica misurata in prima elementare consente con un certo grado di certezza di predire il futuro successo nello sviluppo della componente correttezza relativa alla lettura in seconda elementare. In base ai risultati delle analisi di correlazione relative al test RAN, possiamo affermare che durante la prima elementare la capacità di denominazione rapida automatizzata è particolarmente correlata con quasi tutti gli altri strumenti sommini-


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strati. Infatti, è rilevante il fatto che il tempo impiegato nella denominazione rapida di colori sia correlato negativamente con il numero di sillabe lette e con il dettato di parole, ciò vuol significare che nel momento in cui il bambino impiega più tempo nel denominare i colori, legge meno sillabe all’interno di un brano e scrive meno parole correttamente. Lo stesso discorso vale anche per il numero di errori commessi nella denominazione di colori, per cui essendoci una correlazione negativa, il bambino leggerà meno sillabe e commetterà più errori nella scrittura di parole. Queste correlazioni sono anche presenti per quanto riguarda il tempo impiegato nella denominazione rapida di figure ma non per quanto riguarda gli errori commessi. Per quanto concerne le correlazioni con rapidità, velocità e tempo, si ottengono risultati differenti, infatti come precedentemente affermato, le proprietà metriche di questi parametri sono differenti, quindi si possono utilizzare tutti e tre a seconda dello scopo che ci si è prefissati. Ad ogni modo, tutte le prove del RAN risultano essere correlate con la rapidità di lettura, in particolare tale parametro è fortemente correlato con il tempo impiegato nella denominazione dei colori. Invece tutti e due i subtest risultano correlati negativamente (sia per gli errori che per il tempo) con la velocità, per cui all’aumentare del tempo e degli errori nella denominazione rapida di figure e colori, diminuisce la velocità di lettura. Infine, gli errori commessi nella lettura collettiva correlano esclusivamente con il tempo nella denominazione rapida di colori e con gli errori nella denominazione rapida di figure. Invece, in seconda elementare, dalle analisi correlazionali emerge sostanzialmente che tutti i subtest del RAN sono in relazione con il tempo impiegato nella lettura, anche se gli errori nella denominazione rapida risultano essere più debolmente correlati. Ad ogni modo, questi risultati sono in accordo con la letteratura secondo cui il RAN risulterebbe particolarmente correlato con la fluenza di lettura più che con la correttezza. In particolare, gli errori nella denominazione rapida sia di figure che di colori, in seconda elementare non risultano più correlati con la rapidità di lettura. Anche in seconda elementare, tutte e quattro le prove del RAN correlano negativamente con il numero di sillabe lette per cui quanti più errori il bambino commette e quanto più tempo impiega nella denominazione rapida, tanto più diminuisce il numero di sillabe lette. Per quanto riguarda gli errori di lettura in seconda, la correlazione emerge con gli errori nella denominazione di colori e il tempo impiegato nella denominazione di figure. Questi risultati possono far ipotizzare che le due matrici misurino abilità sottostanti diverse. Infine nel caso della velocità, emerge una correlazione solo con il tempo impiegato nella denominazione di figure. Dall’analisi della varianza effettuata per verificare la predittività del RAN nell’individuare i bambini con difficoltà di lettura in seconda elementare emergono risultati significativi per quanto riguarda il tempo impiegato nella denominazione dei colori nei confronti della rapidità di lettura. Anche gli errori commessi nella denominazione rapida predicono in modo significativo la rapidità di lettura in seconda elementare. Molto significativa appare la predittività del tempo nella denominazione rapida di figure sempre in relazione alla rapidità di lettura in seconda. Invece, gli errori commessi nella denominazione rapida di figure non risultano essere predittivi della rapidità di lettura in seconda. Quindi per quanto riguarda la predittività del RAN


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possiamo affermare che tutti i subtest (tranne la variabile errore nella denominazione rapida di figure) sono predittivi della fluenza di lettura in seconda. Quindi come più volte accennato in questo lavoro, possiamo essere d’accordo con gli studi di Wimmer (2000), secondo cui un deficit nella denominazione rapida è precursore soprattutto delle difficoltà nella rapidità di lettura. Inoltre, per quanto riguarda il ruolo del RAN come predittore della correttezza di lettura mostrata in seconda elementare, dall’analisi della varianza ritroviamo un risultato significativo soprattutto per quanto riguarda gli errori commessi nella denominazione rapida di colori, per cui difficoltà di correttezza nello svolgimento di questo sub-test possono essere predittive degli errori commessi nella lettura in seconda elementare. Si mostra infine significativo il tempo impiegato nella denominazione rapida di figure nel predire la correttezza di lettura in seconda elementare. Conclusioni Dalle indagini statistiche effettuate si può concludere che la misura della consapevolezza fonologica all’inizio della prima elementare consente di predire il successo nello sviluppo delle competenze di letto-scrittura nei primi anni delle scuole elementari. Questi dati sono in accordo con la letteratura, che sostiene l’importante coinvolgimento delle abilità metafonologiche nell’apprendimento della letto-scrittura e il ruolo fondamentale della loro compromissione nella genesi delle difficoltà di apprendimento. Infatti, il grado di consapevolezza fonemica, può essere considerato come una condizione necessaria, anche se non sufficiente, per l’acquisizione della lettura e della scrittura (Bradley, 1988; Lundberg, Frost e Peterson, 1988; Ball e Blachman,1988). Diverse ricerche longitudinali sembrano suggerire che la consapevolezza fonemica del pre-lettore costituisca un fattore del successo in lettura, quindi un prerequisito causale di tale abilità (Wagner e Torgersen, 1987). In particolare, dallo studio condotto emerge che il livello di abilità metafonologiche raggiunto in prima elementare è in relazione sia alle competenze nella lettura e scrittura in prima elementare che alla prestazione in lettura misurata in seconda elementare. Inoltre è stata dimostrata la capacità predittiva della Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche rispetto alle variabili rapidità e correttezza della lettura in seconda elementare. In particolare, la prova risulta essere predittiva in misura significativamente maggiore, sia nella sua globalità che nei singoli subtest che la compongono, della componente correttezza della lettura. Questo vuol dire che le difficoltà nell’eseguire operazioni sulle componenti fonologiche de linguaggio predicono, con un elevato livello di significatività, successivi problemi nell’automatizzazione del processo di lettura, particolarmente a in riferimento alla quantità di errori commessi. Inoltre, dai risultati emersi possiamo affermare che lo strumento RAN somministrato in I elementare risulta essere molto predittivo delle difficoltà di lettura in seconda elementare e questo vale soprattutto per il criterio di rapidità. A tal proposito ricordiamo che da vari studi condotti è emerso che la fluenza di lettura risulta essere uno dei maggiori ostacoli riscontrati nei bambini dislessici di lingua italiana. Ad ogni


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modo, il tempo impiegato nella denominazione di colori, e gli errori commessi nella denominazione di figure possono essere predittivi anche della correttezza di lettura in seconda elementare. Infine il RAN risulta essere correlato con lo strumento del dettato di 16 parole di Stella. A tal proposito ricordiamo che nello studio condotto da Stella (2004), il dettato di parole si è rivelato uno strumento in grado di identificare in prima elementare i bambini che hanno difficoltà nei processi di elaborazione fonologica implicati nella scrittura. Inoltre dallo studio emerge una buona relazione dello strumento RAN sia in prima che in seconda elementare con le competenze di lettura, per quanto riguarda la rapidità e la correttezza e con la velocità soprattutto in prima elementare. Anche con la variabile tempo si evidenzia una buona relazione per tutti i subtest somministrati tranne che per la variabile tempo di denominazione di figure. Dunque, lo strumento si mostra correlato con il numero di sillabe lette dal bambino sia in prima che in seconda elementare. Quindi riteniamo, in accordo anche con lo studio di Zoccolotti et al. (2005), che misurare le capacità di denominazione rapida rappresenta un utile strumento per l’inquadramento diagnostico dei disturbi evolutivi di lettura. Infatti Wimmer et al. (1993), hanno affermato che in un’ampia batteria di test cognitivi, il RAN era quello che meglio discriminava tra ragazzi con e senza deficit di lettura. I risultati ottenuti si pongono in continuità con le linee guida proposte dalla Consensus Conference (2007), in base alle quali si sostiene che gli screening degli indicatori di rischio andrebbero condotti dagli insegnanti con la consulenza di professionisti della salute. Essi andrebbero intesi come ricerca-azione: professioni diverse accettano di affrontare un problema condividendo evidenze scientifiche e azioni e verificandone gli effetti nel tempo. Queste attività di screening richiedono dunque un’attività di formazione e di costruzione condivisa di strumenti con gli operatori sanitari al fine di mettere gli insegnanti in condizioni di riconoscere gli indicatori di rischio e di favorire in modo ottimale lo sviluppo delle competenze implicate nell’apprendimento della letto-scrittura e del calcolo. Gli screening andrebbero condotti all’inizio dell’ultimo anno della scuola dell’infanzia o del primo anno di scuola elementare, con l’obiettivo di realizzare attività didattiche-pedagogiche mirate. Qualora, nonostante un’attività didattica mirata, alla fine dell’anno, permangano significativi segnali di rischio è opportuna la segnalazione ai servizi sanitari per l’età evolutiva. In accordo con ciò, i bambini che dallo studio sono risultati a rischio, saranno segnalati agli insegnanti e, tramite loro, alle famiglie. In questo modo si riferiscono le difficoltà rilevate, e si suggerisce un’eventuale invio ai servizi di competenza, finalizzato alla programmazione di una didattica mirata e un intervento specifico. Riassunto L’articolo vuole affrontare l’importanza di effettuare screening per la rilevazione di fattori di rischio nello sviluppo di Disturbi Specifici di Apprendimento. L’obiettivo del presente lavoro è quello di verificare la validità di due test utilizzati per la valu-


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tazione di bambini con potenziali difficoltà di apprendimento attraverso uno screening effettuato nelle classi seconde di alcune scuole primarie di Roma. Dalle analisi statistiche condotte è emerso che la Prova per la Valutazione delle Abilità Metafonologiche e del Test di Denominazione Rapida Automatizzata (RAN) sono in grado di evidenziare fattori di rischio nell’evoluzione di difficoltà di apprendimento. Parole chiave Screening – Difficoltà di Apprendimento – Denominazione Rapida Automatizzata – Consapevolezza Fonemica.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2011), vol. 78: 477-478

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Istruzioni per gli Autori

La rivista pubblica ricerche originali, casi clinici di particolare interesse da un punto di vista diagnostico o terapeutico, contributi teorici nel campo della Psicopatologia e della Neuropsicologia dello Sviluppo. La rivista è anche interessata a ricerche di epidemiologia e di prevenzione nell’ambito della Salute Mentale dell’età evolutiva e della Riabilitazione, dalla prima infanzia all’adolescenza. Ogni articolo sarà rivisto da almeno due revisori anonimi. La rivista si impegna a rispondere agli autori entro 90 giorni dal ricevimento del manoscritto. I manoscritti vanno inviati al direttore della rivista Prof. Gabriel Levi, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Redazione, Via dei Sabelli, 108, 00185 Roma. Gli articoli devono essere inviati in tre copie (un originale e due fotocopie) allegando anche la versione dell’articolo (in Word per Windows o Word per Macintosh) in CD-Rom o dischetto. Una copia dell’articolo deve essere inviata via email alla redazione: psichiatra.infanziadole@email.it. L’autore è responsabile che la versione su carta e la versione su supporto elettronico siano uguali. La lunghezza degli articoli inviati dovrebbe essere contenuta in 20 pagine dattiloscritte e, in ogni caso, non deve superare le 24 pagine dattiloscritte. Il formato della pagina del testo deve essere di 30 righe, 60 battute per riga (1800 caratteri, inclusi gli spazi bianchi), con interlinea doppia su foglio A4. Gli articoli dovranno essere così presentati: due pagine di titolo, la prima contenente i nomi per esteso degli autori, la loro affiliazione, l’indirizzo completo con numero di telefono, di fax, email, dell’autore a cui va inviata la corrispondenza; la seconda contenente solo il titolo dell’articolo, in italiano e in inglese. Le pagine devono essere numerate, eccetto la prima di titolo, nel seguente ordine: a) riassunto in italiano e in inglese (250 - 300 parole), b) parole chiave (in italiano e in inglese, fino ad un massimo di cinque), c) testo, d) tavole, e) figure, f ) descrizione delle tavole/figure, g) note, h) bibliografia, i) appendice. Ognuna di queste sezioni deve iniziare su una pagina nuova. Il testo deve essere suddiviso in sezioni: introduzione, obiettivo del lavoro, soggetti e metodi, discussione dei dati e conclusioni. Le tavole, le figure devono avere titoli brevi e descrittivi e devono essere numerate consecutivamente in numeri arabi e richiamate nel testo. La relativa legenda deve essere scritta su un foglio a parte contenente le legende di tutte le tavole/figure. Le figure devono essere pronte per la riproduzione fotografica con i dettagli leggibili chiaramente. In particolare i disegni dovranno essere allegati in originale oppure in file con formato .jpeg o .tiff. La loro collocazione nel testo deve essere indicata dalla frase inserisci qui tavola/figura. Abbreviazioni: devono essere evitate il più possibile; quando necessaria l’abbreviazione deve essere preceduta dalla formulazione per intero la prima volta che la denominazione viene citata nel testo, le volte seguenti può essere sostituita dall’abbreviazione. Ad esempio: Disturbi Generalizzati dello Sviluppo (DGS). I riferimenti bibliografici nel testo devono indicare soltanto il cognome degli autori e l’anno di pubblicazione posto tra parentesi,ad esempio: Rutter (2006); Leslie e Frith (1993); oppure il cognome degli autori tra parentesi seguito da una virgola e dall’anno di pubblicazione, ad esempio: (Goodyer,


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2001; Main, Kaplan, Kassidy, 1989). Se gli autori sono più di tre si riporta il cognome del primo autore seguito dall’abbreviazione et al., ad esempio: Wolkmar et al. ( 2004). Nel caso che vi siano due articoli dello stesso autore con lo stesso anno di pubblicazione questi vanno indicati con le lettere dell’alfabeto in minuscolo a seguire: (Achenbach, 1994a, 1994b). Le citazioni testuali vanno poste tra “virgolette inglesi” e va indicato sempre il numero di pagina (in forma abbreviata: p./pp.). Bibliografia: comprende esclusivamente le voci bibliografiche citate nel testo. Le voci bibliografiche devono essere elencate secondo l’ordine alfabetico degli autori e debbono contenere cognome e iniziale del nome dell’autore (in Maiuscoletto); anno di pubblicazione dell’articolo o del libro, posto tra parentesi. Quando comprende un articolo si riporterà: titolo del lavoro; nome, o abbreviazione internazionale, in corsivo della rivista in cui l’articolo è stato pubblicato; il numero del volume (o fascicolo) della rivista, seguito dopo il segno di due punti dalla pagina iniziale e terminale dell’articolo. Esempi: Bollea G. (1967), Strutturazione oligofrenica e strutturazione psicotica, Infanzia anormale, 52: 601613. Fonagy P., Target M. (1997), Attachment and reflective function: their role in self-organization, Development and Psychopathology, 9, 4:601-613. Osofsky J.D., Kronenberg M., Hammer J.H, Lederman J.C., Katz L., Adams S., Et Al. (2007), The development and evaluation of the intervention model for the Florida Infant Mental Health Pilot Program, Infant Mental Health Journal, 28, 3:259-280. Quando comprende un libro si riporterà: titolo del libro in corsivo, città, casa editrice, anno dell’edizione italiana per i libri tradotti. Esempi: Cicchetti D., Cohen J. (2006), Developmental Psychopathology, Vol. 1, Theory and Methods, 2nd Ed., New York, Wiley. Gabbard G.O. (2000), Psichiatria psicodinamica, Milano, Raffaello Cortina Editore. Quando comprende un capitolo di un libro gli esempi sono i seguenti: Costello E.J., Angold A. (2000), Developmental epidemiology: a framework for developmental psychopathology, in A. Samerof, M. Lewis, S. Miller (Eds), Handbook of Developmental Psychopathology, New York, Plenum Press. Emde R.N., Bingham R.D., Harmon R.J. (1993), Classificazione e processi diagnostici nell’infanzia, in C.H. Zeanah, Manuale di salute mentale infantile, Milano, Masson, 1996. Gli autori dell’articolo riceveranno le prime bozze per la correzione degli errori. In questa fase non sono ammessi cambiamenti dell’articolo che non siano correzioni di errori tipografici. Le bozze corrette dovranno essere restituite alla redazione della rivista dagli autori entro dieci giorni dal loro invio. L’editore si riserva il diritto di modificare il manoscritto per renderlo conforme allo stile della rivista. Le tavole e le figure pubblicate, eccetto le prime cinque, sono a carico degli autori e saranno addebitate al costo. Gli autori che desiderano estratti dei loro articoli possono richiederli all’editore, che invierà loro il prospetto dei costi. Gli autori degli articoli sono responsabili in proprio del rispetto della legge sulla privacy. I manoscritti non corrispondenti alle regole indicate saranno restituiti al mittente. © Copyright Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza.


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Tustin F., Stati autistici nei bambini In questo lavoro viene offerto un lucido quadro sia della fenomenologia dell’autismo che dell’intervento psicoterapeutico. Ad una proposta di classificazione dell’autismo patologico seguono, infatti, l’analisi e la descrizione delle varie manifestazioni autistiche e dei loro oggetti da cui vengono poi tratte le indicazioni di carattere psicoterapeutico. pp. 294 € 18,50


DAL CATALOGO ARMANDO Alterio S., L’abuso infantile Il volume, di pratico utilizzo, presenta un’esauriente raccolta di informazioni circa le definizioni, le problematiche organizzative e le pratiche istituzionali esistenti in Gran Bretagna nel campo dell’abuso infantile. pp. 96 € 12,50

Beren F., Il narcisismo nell’infanzia e nell’adolescenza (a cura di) Il volume affronta i disturbi del narcisismo e, in particolar modo, delle vulnerabilità ad esso legate e del modo in cui si manifestano. Mediante la sua ricchezza clinica e teorica, il libro ha lo scopo di fornire competenze e una più profonda comprensione di tali problemi. pp. 320 € 28,00 Lapierre A. – Aucouturier B., Il corpo e l’inconscio in educazione e terapia Gli Autori, partendo dall’esperienza maturata nella scuola, negli ambienti psichiatrici e nella formazione degli adulti, hanno elaborato una struttura teorica che rende conto delle diverse osservazioni sui comportamenti umani. Essi propongono una tecnica di educazione e di terapia psicomotoria fondata sul corpo e sulla comunicazione non verbale. pp. 176 € 17,00 Calabrese L., L’apprendimento motorio tra i cinque e i dieci anni L’opera pone su valide basi psicopedagogiche l’utilizzazione dell’educazione al movimento come momento dell’educazione globale del bambino. Il raffronto tra la motricità infantile e quella dell’adulto, i riferimenti all’evoluzione della psicomotricità, che prendono le mosse dalla motilità pre e neonatale, danno un quadro di come si strutturi un normale schema motorio durante l’età evolutiva. pp. 302 € 18,50

Psichiatria maggio agosto 2011  

Nuova Rivista di Psichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza

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