Psichiatria gennaio aprile 2012 by Armando Editore Profilo

SOMMARIO

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza Salute mentale e riabilitazione

Volume 79 N. 1 Gennaio-Aprile 2012 SOMMARIO Editoriale: Disturbo dello Sviluppo: verso il DSM5 e verso l’ICD11 (G. Levi, R. Penge, M. Romani)

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Sezione: psicopatologia dello sviluppo e salute mentale S. Di Biasi, G.G. Marcucci, B. Larocca, Il Disturbo Post-Traumatico da Stress in età prescolare: studio su un campione di bambini vittime di abuso

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SOMMARIO

M.G. Desideri, M. Manzini, Volevo le scarpe della mamma: disturbi dell’identità di genere

128

Sezione: neuropsicologia dello sviluppo e riabilitazione S. Del Signore, M.V. Micucci, R. Penge, M. Vigliante, Aspetti neuropsicologici e psicopatologici di una popolazione di adolescenti con difficoltà scolastiche

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Sezione: sostenere la genitorialità C. Veronesi, La coordinazione familiare: possibile fattore di protezione nella transizione alla genitorialità adottiva

195

L. Sacrato, S. Martellacci, A. Pellicciari, E. Franzoni, Dall’analisi di un caso clinico ad una rassegna critica dei contributi teorici: genitorialità e angosce di morte. Attacco al legame genitore-bambino

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Note e discussioni M. Ferrara, S. Mancini, Endofenotipi e schizofrenia: uno sguardo al concetto dal punto di vista della psichiatria dell’adolescenza

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Istruzioni per gli Autori

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 3-

EDITORIALE Disturbi dello Sviluppo: verso il DSM 5 e verso l’ICD11 Gabriel Levi, Roberta Penge, Maria Romani

Disturbi dello Sviluppo, Disturbi Neuroevolutivi e Psichiatria dell’Età Evolutiva Il dibattito che sta portando alla stesura del DSM 5, e con più lentezza all’ICD 11, ha identificato i Disturbi dello Sviluppo come l’area clinica centrale e fondante per la psichiatria del bambino e dell’adolescente. Questa scelta, ormai ben radicata, è di grande importanza sul piano generale (per l’insieme dei disturbi inclusi) e sul piano particolare (per la delimitazione dei singoli disturbi). Poiché da oltre 20 anni ci siamo battuti, in Italia, su questa linea di lavoro e sul razionale di questa impostazione, sentiamo il dovere di mettere bene in risalto il significato scientifico oltre che clinico di questa rivoluzione copernicana. I temi, i criteri e gli argomenti che si sono intrecciati in questo dibattito sono complessi, ma chiarissimi nel loro svolgimento e nelle loro implicazioni. Elenchiamo le linee di indirizzo: 1. messa a fuoco di approcci molto differenziati per la prima infanzia, per la seconda infanzia e la latenza, per la preadolescenza e l’adolescenza, per la prima età adulta; 2. integrazione del modello neuropsicologico e del modello psicopatologico per i Disturbi dello Sviluppo; 3. definizione dei Disturbi dello Sviluppo come disturbi multistadio; 4. disturbi ad alto indice di trasformabilità e disturbi a basso indice di trasformabilità; 5. considerazioni del significato assunto dal riscontro di due tipi di comorbidità (in parallelo e in successione) nel nuovo modello Disturbi di Sviluppo/Disturbi di Personalità; 6. correlazioni tra cronogenetica e stadialità dei Disturbi dello Sviluppo; 7. correlazioni tra sviluppo delle vulnerabilità, sviluppo della resilience ed appuntamenti evolutivi; 8. integrazione tra epidemiologia clinica ed epidemiologia dello sviluppo. È utile e necessario fare una precisazione: disturbi dello sviluppo e disturbi neuroevolutivi non sono sinonimi. Sono i termini usati rispettivamente dall’ICD 10 e dal DSM 5 e sottintendono due approcci complementari. L’ICD 10 sottolinea l’aspetto developmental, vale a dire che lo sviluppo mentale (tipico o atipico) si muove lungo

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un continuum fatto di squilibri ed equilibri (di crisi e di stadi). Il DSM 5 sottolinea il fatto che questo modellamento/rimodellamento continuativo è inscritto nella semiprogrammazione neurologica delle funzioni cerebrali superiori. Il significato evolutivo dei Disturbi di Sviluppo Ricordiamo che i Disturbi dello Sviluppo rappresentano sul piano epidemiologico, più del 70% della casistica in neuropsichiatria infantile e costituiscono per l’Organizzazione Mondiale della Sanità una delle maggiori preoccupazioni in termini di Salute Mentale. È stato denunciato con chiarezza che i bisogni di cura, ed anche di prevenzione, per queste patologie sono spesso trascurati persino nei paesi industrializzati. Siccome i Disturbi dello Sviluppo, quando non vengono presi in carico con tutte le risorse necessarie, tendono molto spesso a trasformarsi in adolescenza ed in età adulta come disturbi psichiatrici, le conseguenze sociali, politiche ed economiche di questa trascuratezza sono pesantissime. Il prezzo umano e lo stigma persistente associato con i disturbi mentali in età adulta incrementerebbe moltissimo ed inutilmente il numero dei tecnici che dovranno assumere il problema quando è troppo tardi. Risulta quindi prioritario promuovere interventi efficaci volti all’intervento precoce sui Disturbi dello Sviluppo e, specialmente, volti a prevenire la loro trasformazione in Disturbi Psichiatrici life-span. Per esigenze di chiarezza ricordiamo che i Disturbi dello Sviluppo sono definiti dalle seguenti caratteristiche: 1) esordio nella prima e seconda infanzia 2) compromissione o ritardo nello sviluppo di funzioni che sono strettamente connesse con la maturazione biologica del sistema nervoso centrale, 3) decorso continuo, senza le remissioni e le recidive che tendono ad essere caratteristiche di molte condizioni morbose di interesse psichiatrico. Per lo stesso motivo ricordiamo che, secondo l’ICD 10, i Disturbi dello Sviluppo sono così classificati • F80 Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio • F81 Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche • F82 Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria • F83 Disturbi evolutivi specifici misti • F84 Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico • F88 Altre sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico • F89 Sindromi e disturbi non specificati da alterato sviluppo psicologico Prima di passare ad un’analisi delle innovazioni proposte dal DSM 5, sottolineiamo che l’ICD-10 separa ancora il Ritardo Mentale dai Disturbi dello Sviluppo e considera la Sindrome Ipercinetica come un Disturbo Comportamentale. Tra parentesi: dobbiamo tener conto che in Italia viene tutt’ora utilizzato l’ICD 9, mentre sul piano internazionale ci si sta preparando ad organizzarsi per l’ICD 11.

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Il paradigma del DSM 5: nosografia e trans-nosografia Il punto di leva del DSM 5 è il seguente: la divisione della nosografia per caselle basata su sintomi e comportamenti (scelti in una rubrica più ampia) non tiene da sola. La maggior parte dei casi è situabile tra le caselle e non dentro le caselle. Questa realtà può essere interpretata in due modi: 1) la comorbidità è una regola e non un’eccezione, 2) la scelta di alcuni sintomi tra molti sintomi oscura l’evidenza che l’insieme dei sintomi, in età evolutiva, costituisce una nebulosa e non una sindrome. L’assunzione di questa ipotesi comporta, di necessità, una rivalutazione a tutto campo del concetto di sviluppo. I disturbi dello sviluppo sono di fatto multistadiali e, ancor di più, sono soggetti ad un altissimo livello di trasformabilità evolutiva. Questa ulteriore, ormai inevitabile, constatazione clinica ci porta ad assumere e ad integrare il concetto di disturbi dello spettro con il concetto di disturbi dello sviluppo. È evidente che questo cambio di prospettiva ha un’altra conseguenza, importantissima per l’età evolutiva. Leggere la diagnosi nosografica in controluce con la diagnosi dimensionale significa guardare, nell’interesse di un bambino che cresce, un disturbo che si sviluppa contro un bambino che si sviluppa. Con la chiarezza di queste sottolineature, risulta più facile passare in rassegna le più importanti innovazioni del DSM 5 sui Disturbi dello Sviluppo. Procediamo secondo un ordine di priorità data dal peso epidemiologico. 1. Disturbi dello Sviluppo Intellettivo. Questa definizione, che sostituisce quella di Ritardo Mentale, implica una rivalutazione totale della realtà clinica. I Disturbi dello Sviluppo Intellettivo vengono configurati in una prospettiva dimensionale prevalente. Il percorso di sviluppo e le velocità delle traiettorie evolutive diventano criteri diagnostici essenziali. Lo scarto tra età cronologica ed età mentale diventa un problema da comprendere in funzione dei bisogni confrontati con le risorse. L’età mentale viene espressa come variabile assoluta e come variabile collegata con l’adattamento funzionale. 2. Disturbi della Comunicazione. La nuova definizione riprende ed amplia quella del DSM-IVTR. Tra i disturbi del linguaggio assumono un peso particolare i disturbi della comprensione verbale. Vengono stabilite delle connessioni precise con i disturbi della comunicazione sociale e quindi con i Disturbi Precoci dello Spettro Autistico. In pratica viene dato risalto ad una sindrome intermedia tra i Disturbi Specifici di Linguaggio ed i Disturbi dello Spettro Autistico. È probabile che emergerà un’ulteriore connessione con i Disturbi Precoci della Coordinazione Motoria e con i Disturbi Precoci di Iperattività e Deficit Attentivo. 3. Disturbi dello Spettro Autistico. Il concetto di spettro sostituisce, per questi disturbi, la definizione di Disturbo Pervasivo. Questo cambio di prospettiva rende atto di due realtà cliniche. Esistono diversi tipi clinici di Disturbo Autistico, che vanno precisati il più presto possibile perché indicano diverse traiettorie evolutive e diverse prognosi. All’interno dei diversi tipi clinici esistono percorsi individuali, fortemente caratterizzati, che dipendono tanto dall’adeguatezza delle proposte terapeutiche quanto dall’espressività genetica. Se il

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tipo clinico (o il nucleo in comorbidità) ed il percorso individuale vengono valorizzati precocemente, la storia naturale del disturbo acquista una maggiore trasformabilità. 4. Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed Iperattività. La nuova definizione assume diverse contraddizioni perché considera l’ipotesi life-span del disturbo (come nel modello americano) perché cerca un confronto con l’ipotesi restrittiva del modello anglosassone-europeo. La contraddizione è evidente: si ampliano i criteri diagnostici e si cerca di introdurre il concetto di sintomatologia conclamata. Per ora queste definizioni insinuano tutti i dubbi del momento perchè introducono criteri diversi a seconda della fascia di età: A) Fino ai sette anni; B) Fino ai dodici anni; C) Fino all’età adulta (sic: inglobando in un tutt’uno preadolescenza, adolescenza ed età adulta). La valenza critica della proposta è interessante. Inserire per i DDAI una categoria “Non Altrimenti Specificata” è un segnale epidemiologico di dubbiosità. 5. Disturbi Specifici di Apprendimento. La nuova definizione assume maggiormente la dimensione stadi di sviluppo e la dimensione spettro del disturbo. Questa ulteriore profondità comporta molta più attenzione all’area di confine che esiste con i disturbi di apprendimento nelle situazioni cosiddette borderline cognitive. Di fatto le dissociazioni cognitive che vengono documentate in questa popolazione di confine aprono molti spunti di ricerca in funzione della prognosi. Un altro elemento di novità è dato dalla rilevanza che è data ai disturbi di comprensione del testo. Questa innovazione ha due conseguenze: 1) una valorizzazione dei disturbi di apprendimento che emergono, in due ondate successive, ai 9 ed agli 11 anni; 2) la necessità di pensare ex novo ai disturbi di programmazione del testo scritto 6. Disturbi del Movimento. La massima attenzione data agli stadi di sviluppo consente di individuare prima i Disturbi della Coordinazione Motoria ad esordio precoce (3-6 anni) e con una migliore differenziazione, i quadri successivi di Disturbi della Coordinazione Motoria, specialmente fino ai 10 anni. È ragionevole prevedere che queste precisazioni consentiranno un miglior lavoro di riabilitazione utile per il primo gruppo, ed una migliore prevenzione dei disturbi psicopatologici secondari per il secondo gruppo. È interessante l’inserimento del Disturbo da Movimenti Stereotipati in questa categoria. È tuttora dibattuto l’inserimento nella categoria dei Disturbi Ticcosi. Cronogenetica e stadi di sviluppo dei disturbi Nella ricerca sulle basi genetiche dei Disturbi dello Sviluppo (per es. sui Disturbi del Linguaggio, sui Disturbi Autistici, sui Disturbi di Apprendimento, sui Disturbi della Coordinazione Motoria, sulla Sindrome ADHD) non si è tenuto abbastanza conto di due evidenti realtà: A) ogni singolo Disturbo dello Sviluppo emerge in una sequenza di stadi dello sviluppo; in parallelo i diversi geni che creano meccanismo di vulnerabilità e mecca-

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nismi di resilience hanno una loro cronogenetica (dei tempi di scatto, cioè) se le due serie di fenomeni non vengono messi in correlazione il rapporto tra fenotipi comportamentali e genotipi rimane troppo generico per essere utile; B) dire che i diversi Disturbi dello Sviluppo abbiano tra di loro un’altissima comorbidità è un modo superficiale di definire la questione; il vero punto da comprendere (individuandone i modi) è che i diversi singoli Disturbi dello Sviluppo hanno, essendo tutti stadiali, dei momenti in cui le reti funzionali (che sostengono meccanismi disfunzionali e meccanismi di compenso) si sovrappongono, creando nuove emergenze, nuovi adattamenti, nuovi disadattamenti. Sono questi movimenti stadiali e questi equilibri o squilibri che costituiscono il terreno di gioco dei futuri appuntamenti evolutivi, che diventano così più prevedibili se pensati come momenti di una traiettoria. Disturbi dello Sviluppo ed emergenza psicopatologica Il confronto tra diagnosi categoriali e diagnosi dimensionali, che ha animato il dibattito in psichiatria dell’adulto, sta diventando centrale nella psichiatria dell’età evolutiva. Ci sembra possibile sostenere che nel DSM 5 questo confronto risulterà di rilievo per una piena comprensione clinica dei Disturbi dello Sviluppo. Questa ipotesi è sostenuta da due fatti che abbiamo più volte ricordato: la stadialità di ogni singolo Disturbo dello Sviluppo; l’altissima comorbidità, in parallelo ed in successione, di tutti i Disturbi dello Sviluppo. La somma di queste due realtà cliniche è, con tutta probabilità, il maggior fattore causale dell’alta emergenza psicopatologica che, fase dopo fase, constatiamo nel percorso di vita (fino all’età adulta) dei bambini con Disturbo dello Sviluppo. Al momento attuale è già possibile individuare la serie di domande diagnostiche e prognostiche che dobbiamo porci durante la presa in carico dei bambini con Disturbi dello Sviluppo. A) in quale modo i disturbi sindromici che esistono in età evolutiva sono modificabili (o permeabili) dalle comorbidità coesistenti? In quale modo il cocktail che esiste tra un singolo caso di disturbo sindromico è condizionato dalle sue comorbidità coesistenti in direzione di una ben precisa comorbidità in successione? B) In quale modo un disturbo sindromico, in età evolutiva, è prognosticamente diverso a seconda del peso clinico e funzionale di ognuno dei sintomi che ha permesso la diagnosi? In quale modo questo tipo di sfumature diverse collocano i singoli casi in un continuum di spettro, che non è solo uno spettro più grave-meno grave ma anche uno spettro funzionale pluridimensionale (diverso peso funzionale dei diversi sintomi)? C) In quale modo il rapporto tra disturbi sindromici e collocazione di singoli casi in uno spettro funzionale pluridimensionale, ci fornisce anche una piattaforma per comprendere il ruolo che il singolo disturbo sindromico gioca (nei due sensi) nello sviluppo della personalità?

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D) È possibile specificare se la scelta di vari disturbi sindromici che si condensa o la scelta di un disturbo sindromico che si diffonde in un disturbo di personalità sia la principale traiettoria che tutti i bambini si giocano in età evolutiva? I momenti critici ed utili in Psicopatologia dello Sviluppo Come già discusso, per i Disturbi dello Sviluppo si pone un enorme problema di prevenzione secondaria. Come e quando dobbiamo intervenire per evitare che questa popolazione rimanga il pascolo preferito per l’insorgenza di disturbi psichiatrici in età adulta? Per rispondere a questa domanda bisogna analizzare con cura le diverse fasi dell’età evolutiva ed i diversi momenti di ogni disturbo, al fine di valutare senza pregiudizio le nostra capacità predittive. a) La prima infanzia rimane, per una buona parte della psichiatria, una terra dei sogni, abbastanza nebuolosa e molto sovrastimata. È senz’altro vero che nei primi tre anni di vita il bambino ha uno sviluppo eccezionale della propria persona, dei propri meccanismi cognitivi e dei propri stili interattivi. Non è purtroppo vero che nella prima infanzia, allo stato attuale, si possano riconoscere, individuare e prevenire la gran parte dei disturbi psicopatologici life-span. Possiamo fare delle prognosi attendibili per i disturbi precoci che preannunciano situazioni cliniche molto pesanti: Disturbi dello Sviluppo Intellettivo e Disturbi Autistici di grado medio e grave. Per i quadri più lievi di questi disturbi la diagnosi precoce mantiene tuttora il rischio di avere molti falsi positivi. La diagnosi precoce anche dei casi lievi rimane un obiettivo per la ricerca, ma vanno fatte molte riflessioni prima di introdurla nella pratica clinica, se vogliamo dare segnali certi a tutta la popolazione. Per la maggior parte dei Disturbi dello Sviluppo la capacità prognostica prima dei due anni di vita risulta molto bassa ed in genere fornisce delle indicazioni utili soltanto fino ai quattro anni di età. Molto di più si può fare, ed in parte già si fa, nella seconda infanzia, tra i 2,6 ed i 5 anni, ad esempio per i Disturbi Specifici di Linguaggio per cui esiste l’esperienza maggiore e più continuativa. Con notevoli vantaggi per la sicurezza, per l’efficacia e per l’economia degli interventi. b) Tra i 6 e i 12 anni si può e si deve fare molto di più e con investimenti su larga scala. In questa fascia di età esistono alcuni vantaggi eccezionali per le operazioni di prevenzione e per una politica promozionale sulla salute mentale: – tutti i bambini vanno a scuola; – le disabilità sono già del tutto riconoscibili e quasi del tutto riconosciute; – i Disturbi dello Sviluppo precoci sono già emersi, ma si stanno ancora strutturando rispetto ad altri appuntamenti cognitivi e psicologici; – i Disturbi Specifici dell’Apprendimento stanno emergendo clinicamente, a scaglioni, secondo un’emergenza stadiale;

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– i Disturbi Psicopatologici secondari ai Disturbi dello Sviluppo sono già ampiamente riconoscibili, anche se spesso non sono riconosciuti o, comunque, non ricevono un intervento mirato sul collegamento disturbo neuropsicologico–psicopatologico; – i bambini di questa fascia di età hanno una tendenza spontanea a sviluppare una presa di coscienza mentale che, se sostenuta, può diventare uno strumento attivo della resilience e per interventi psicologici preventivi. Dal punto di vista operativo due “screening” sistematici e collegati agli 8-9 anni ed agli 11-12 anni potrebbero fornire indicazioni utili per interventi preventivi immediati e mirati, tesi a ridurre la malattia psichiatrica in età adolesenzale ed in età adulta. Questi due “screening” potrebbero partire da una popolazione composta da ragazzi con Disturbi dello Sviluppo, per poi essere allargati ad altre popolazioni a rischio. In via teorica, se le risorse economiche lo consentissero, sarebbero probabilmente vantaggiosi anche se applicati a tutta la popolazione in età. c) Nella fascia di età 12-16 anni i ragazzi cambiano le regole dei loro giochi, anzi cambiano le carte e cambiano il gioco che gli viene proposto. In questa fascia d’età l’obiettivo nuovo è di individuare quei ragazzi che usano questo ribaltamento di prospettiva per trasformare i disturbi già presenti (primi fra tutti i disturbi dello sviluppo) e per costruire nuove strategie mentali ed attivare nuove risorse psicologiche. Intervenire per questi ragazzi con Disturbi dello Sviluppo, ci può insegnare a curare quei loro coetanei che hanno invece delle perdite impreviste di regole e di giochi e che esplodono con patologie psichiatriche acute, subacute e con rischio di cronicizzazione. Seguendo per tutta l’età evolutiva i ragazzi con Disturbo dello Sviluppo abbiamo imparato che la resilience non è un insieme di dati anamnestici, ma un insieme di meccanismi attivi ed attivabili. In particolare le vittorie e le sconfitte che si mettono da parte durante i confronti e le crisi dell’adolescenza sono il tesoro della resilience, per tutta la vita. La trasformabilità nei Disturbi dello Sviluppo La regola dei Distubi di Sviluppo è la trasformabilità secondo pattern evolutivi che seguono modelli neurocognitivi e psicologici in un processo di adattamento/ disadattamento ai compiti evolutivi richiesti. Rispetto a questa regola, i Disturbi dello Sviluppo, così come indicati dal DSM 5, possono essere distinti in due grandi categorie: • disturbi ad alto indice di trasformabilità (Disturbi della Coordinazione Motoria, Disturbi Specifici di Linguaggio, Disturbi Specifici di Apprendimento, Disturbi da Deficit dell’Attenzione/Iperattività); • disturbi a basso indice di trasformabilità (Disturbi dello Sviluppo Intellettivo e Disturbi dello Spettro Autistico).

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Dal punto di vista epidemiologico la prima categoria comprende quasi l’80% dei casi con Disturbo di Sviluppo e la seconda, ovviamente, il restante 20%. Va sottolineato che le nuove definizioni del DSM 5 aprono un discorso sulle notevoli trasformabilità dei Disturbi dello Sviluppo Intellettivo tradizionalmente indicati come “di grado lieve” e dei Disturbi dello Spettro Autistico precoci e del tipo “Non Altrimenti Specificato”. È opinione di molti ricercatori clinici che un forte investimento sulla terapia di queste due casistiche fornirebbe, con assoluta probabilità, buone indicazioni anche per i disturbi a basso indice di trasformabilità. Con una interessante somiglianza da considerare, accanto ai Disturbi di Sviluppo conclamati si collocano le cosiddette Diagnosi Sottosoglia, a rischio di trasformazione in forma conclamata. Diagnosi Sottosoglia possono essere raccolte nell’intera area dei Disturbi di Sviluppo. Il passaggio da una situazione sottosoglia ad una situazione clinica evidente, dipende da molti parametri evolutivi e soprattutto impone, come già anticipato, l’utilizzo di screening idonei a cogliere gli indicatori di rischio giusti in finestre temporali congrue. I disturbi ad alto indice di trasformabilità ed i disturbi sottosoglia dipendono da diversi organizzatori interni ed esterni per evolvere o meno verso uno sviluppo psicopatologico. I concetti di sindromizzazione e/o diffusione dei sintomi suggeriscono la necessità di una diagnosi di sviluppo molto accurata e ben orientata a valutare gli indicatori clinici che possono sempre portare a due diverse evoluzioni: verso una sindrome clinica sempre più organizzata e rigida, oppure verso un quadro di personalità in parte disarmonico, ma ancora aperto. La preannunciata attenzione del DSM 5 al concetto di Tratti di personalità crea un ulteriore piano di clivaggio tra età evolutiva ed età adulta. Sarebbe pertanto possibile una migliore comprensione della relazione tra sintomo e funzione evolutiva per ogni disturbo ed una riflessione dinamica sul significato evolutivo dei singoli quadri clinici in relazione alla personalità in formazione. Questa annotazione è fondamentale per la futura organizzazione della Neuropsichiatria dell’età evolutiva in Italia, che deve raddoppiare i suoi obiettivi: 1) curare i disturbi che sono già evidenti in età evolutiva; 2) prevenire (ben prima dell’adolescenza) i disturbi di personalità che sono ancora sottosoglia, ma che costituiscono buona parte dei disturbi psichiatrici in età adulta. In conclusione possiamo riassumere il dibattito che ha portato al DSM 5 e che rimane ancora in sospeso per un confronto epistemologico serrato fra le due posizioni internazionali, americana ed europea, e fino alla stesura dell’ICD 11. I Disturbi dello Sviluppo sono importanti e costituiscono il pilone fondamentale della neuropsichiatria dello sviluppo perché: • rappresentano una popolazione amplissima ed altrettanto eterogenea, unificata dall’unico dato innegabile di essere tutti disturbi soggetti a trasformazioni progressive in età evolutiva secondo il modello delle cascate di sviluppo; • si muovono attraversando una sequenza di vulnerabilità specifiche su base neurobiologica, genetica, psicologica ed ambientale, equilibrandosi tra un polo neuropsicologico ed un polo psicopatologico; • contribuiscono a modellare tratti precoci di personalità, facendo leva sulle aree di

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vulnerabilità e sugli strumenti di resilience del bambino e dell’adolescente; • tendono a diffondere in pattern disadattivi di personalità quando non sono seguiti e curati con attenzione specialistica mirata a riabilitare la disfunzione del momento ed a prevenire le disfunzioni dei momenti sucessivi; • esplodono in adolescenza in un magma confuso tra normali crisi di sviluppo e fragilità cumulate, più o meno visibili, più o meno nascoste; • pesano gravemente in età adulta seguendo un percorso di pericolosa continuità, che tende a sfociare nell’ampio bacino dei Disturbi di Personalità; • persino i Disturbi Borderline Cognitivi, seppur attualmente non considerati tra i Disturbi dello Sviluppo, hanno un’incredibile somiglianza con questi disturbi perché ne seguono la sequenza evolutiva e ne condividono la comorbidità e l’alto rischio di costituire la base per Disturbi di Personalità importanti, anche se atipici. Ci sembra giusto sottolineare, senza falsa modestia, che una interpretazione, ampia e differenziata, del concetto di diagnosi di sviluppo per i Disturbi di Sviluppo, ha costituito la strada maestra delle ricerche cliniche portate avanti nel nostro Istituto per oltre 20 anni. Diagnosi di Sviluppo significa: 1) diagnosi nosografica, che include una diagnosi sindromica confrontata con la storia naturale del disturbo; 2) diagnosi di struttura che considera il gioco tra l’insieme dei sintomi e la loro utilizzazione funzionale (o diffusione) in un nucleo di personalità in formazione; 3) diagnosi interattiva che considera quali variazioni e quali oscillazioni ha il disturbo in diversi compiti interattivi e socio psicologici. Questa rimarcatura è necessaria per dire, una volta di più, che sugli investimenti dati su questa linea di lavoro si gioca, in buona parte, l’estensione, l’incisività e la continuità della Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva in Italia. Riferimenti bibliografici American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, Arlington, VA, The Author. APA (2012), Towards DSM V, American Psychiatric Association. Bishop D.V.M. (2010), Which Neurodevelopmental Disorders get researched and why?, PloS ONE, 5(11):e15112.doi:10.1371/journal.pone.0015112. Bleiberg E. (2001), Il trattamento dei Disturbi di Personalità nei bembini e negli adolescenti. Un approccio relazionale, Roma, Fioriti, 2004. Coghill D., Sonuga-Barke E.J.S. (2012), Annual Research Review: Categories versus dimensions in the classification and conceptualisation of child and adolescent mental disorders – implications of recent empirical study, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 5: 469-489. Copeland W.E., Shanahan L., Costello E.J., Angold A. (2009), Childhood and Adolescent Psychiatric Disorders as predictors of young adult disorders, Archives of General Psychiatry, 66: 764-772.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 14-27

Complessità dei disturbi dell’apprendimento: studio di un campione di soggetti affetti Learning disabilities’ complexity: study of a sample of affected subjects Maura Buttiglione*, Francesco Craig*, Arcangelo Cristella*, Concetta de Gianbattista*, Marta Simone*, Lucia Margari*

Summary Learning disabilities are a group of neurological disorders characterized by a serious difficulties in the acquisition and use of reading, writing and arithmetic skills, and represent a very complex condition with heterogeneous clinical picture for disease severity, comorbidity, and intellectual functioning. This study includes a sample of 403 patients, diagnosed with Learning Disorders, referred to the Child Neuropsychiatry Unit, Department of Neuroscience and Sensory Organs, University of Bari “Aldo Moro”; during the period between October 2010 (after the promulgation of No.170 Law in 2010) and December 2011. The results confirm the disorder complexity in terms of heterogeneity, disorder severity, changeable over time and comorbidities. Therefore when a child is affected by learning disorders require a detailed and comprehensive clinical diagnosis that considers the learning skill, cognitive, neurological and psychopathological profile. The taking charge of a subject with learning disabilities requires a multi-professional team and clinical diagnosis is a specific Child Neuropsychiatric because neurological, cognitive, instrumental and psychopathological issues are involved. Key words Learning disabilities - Borderline intellectual functioning - Comorbidity.

Introduzione Le difficoltà di apprendimento in età evolutiva sono suddivisibili in disturbi specifici di apprendimento (DSA) e disturbi non specifici di apprendimento (DNSA). I Disturbi Specifici di Apprendimento interessano alcune specifiche abilità dell’apprendimento scolastico, in un contesto di funzionamento intellettivo adeguato all’età anagrafica o con una discrepanza significativa tra prestazione nell’apprendimento e QI. I riferimenti internazionali utilizzati nella definizione e classificazione dei DSA sono il DSM IV TR (315, Asse I, Disturbi dell’Apprendimento) e l’ICD-10 (F81 Disturbi dello Sviluppo Psicologico, Disturbi Specifici delle Abilità Scolastiche). * U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università degli Studi “Aldo Moro”, Bari.

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

Sulla base dell’abilità interessata dal disturbo, i DSA assumono una denominazione specifica: dislessia (lettura), disgrafia e disortografia (scrittura), discalculia (calcolo); possono sussistere isolatamente o in associazione. I Disturbi non specifici di apprendimento sono caratterizzati da una disabilità ad acquisire nuove conoscenze e competenze non limitata ad uno o più settori specifici delle competenze scolastiche, ma estesa a più settori. La diagnosi di DSA di lettura e scrittura si può fare dopo la seconda classe primaria, quella di DSA di calcolo dopo la terza, prima si utilizza la diagnosi di ritardo specifico dell’apprendimento (RSA), perché alcuni di questi casi possono recuperare e sono da imputare solo ad una lentezza di apprendimento e non a un disturbo stabile. La prevalenza dei DSA oscilla tra il 2,5% e il 3,5% della popolazione in età evolutiva per la lingua italiana (Consensus Conference, Ministero della Salute, 2011). L’eziologia dei disturbi specifici di apprendimento è neurobiologica, genetica o acquisita. I fattori ambientali si intrecciano con quelli neurobiologici e contribuiscono a determinare il fenotipo del disturbo e un maggiore o minore disadattamento. In letteratura viene riportata comorbilità fra disturbi specifici di apprendimento e disturbi psicopatologici appartenenti all’Asse I del DSM IV nel 50% dei casi (Linee Guida per i Disturbi di apprendimento, SINPIA, 2005). In particolare molto frequente risulta l’associazione con un disturbo da comportamento dirompente, depressivo-ansioso, di sviluppo della coordinazione. Con la legge dell’8 ottobre 2010, n. 170 (Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico), la dislessia, la disgrafia, la disortografia e la discalculia vengono riconosciuti quali disturbi specifici di apprendimento che si manifestano in presenza di capacità cognitive adeguate, in assenza di patologie neurologiche e di deficit sensoriali, ma possono costituire una limitazione importante per alcune attività della vita quotidiana. Tale legge definisce i diritti all’istruzione, ad una formazione personalizzata, a misure didattiche di supporto, ad appositi provvedimenti dispensativi e compensativi ed indica iniziative per ridurre i disagi relazionali ed emozionali, preparare gli insegnanti e sensibilizzare i genitori, favorire la diagnosi precoce e percorsi didattici riabilitativi, incrementare la comunicazione e la collaborazione tra famiglia, scuola e servizi sanitari durante il percorso di istruzione e di formazione, assicurare eguali opportunità di sviluppo delle capacità in ambito sociale e professionale. Con la successiva Consensus Conference del 6 e 7 dicembre 2010 sono stati meglio definiti i criteri diagnostici, anche in relazione al funzionamento intellettivo borderline, considerato come criterio inclusivo nei DSA. Obiettivo Valutare le caratteristiche del disturbo dell’apprendimento in un campione di soggetti affetti da tale patologia afferiti c/o U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università degli Studi “Aldo Moro”

M. BUTTIGLIONE - F. CRAIG - A. CRISTELLA ET AL.

di Bari nel periodo compreso tra ottobre 2010 (dopo la promulgazione della legge n.170 del 2010) e dicembre 2011. Soggetti e Metodi Il campione è costituito da 403 soggetti, a cui è stata posta (212 soggetti, 52,6%) o confermata (191 soggetti, 47,4%) diagnosi di Disturbo dell’apprendimento, in accordo con i criteri dell’ICD-10. L’iter diagnostico è stato effettuato sia in regime di ricovero ordinario che nell’ambito dell’attività di Day Hospital che prevede un protocollo specifico per i disturbi dell’apprendimento. L’assessment diagnostico ha previsto anamnesi, esame obbiettivo generale e neurologico e valutazione neuropsicologica. La valutazione neuropsicologica comprendeva: livello intellettivo attraverso l’utilizzo di scale standardizzate, WISC-III e Leiter-R (batteria visualizzazione e ragionamento), valutazione delle abilità di lettura mediante prove MT di lettura (Cornoldi C., Colpo G.); di scrittura mediante Batteria per la diagnosi della dislessia e della disortografia evolutiva (Sartori, Job, Tressoldi) e di calcolo mediante prove AC-MT Test di valutazione delle abilità di calcolo, (Cornoldi C., Lucangeli D., Bellina M.); AC-MT Test di valutazione delle abilità di calcolo e problem solving dagli 11 ai 14 anni, (Cornoldi C. e Cazzola C.); AC-MT Avanzate di Lettura e Matematica per la Scuola Secondaria di II grado, (Cornoldi C., Pra Baldi A., Friso G.); a seconda delle necessità sono state utilizzate batterie specifiche: per le competenze visuo-motorie il Visual Motor Integration, (Beery Keith E., Buktenica Norman A.), per le competenze linguistiche il TVL, (Cianchetti C. e Sannio Fancello G.) e le prove di valutazione della comprensione linguistica (Rustioni D.), valutazione dell’organizzazione emotivo-relazionale mediante colloqui con i soggetti e i familiari, osservazione del comportamento, questionari, interviste e scale di valutazione per disturbi psicopatologici (Child Behaviour Check List, Conners’ Rating Scales, Swanson Nolan And Pelham Checklist-IV, Child Depression Inventory; Screen for Child Anxiety Related Disorders; Kiddies Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia). Inoltre sono state effettuate indagini neurodiagnostiche mirate nel caso di sospetto di danno/disfunzione cerebrale (EEG in veglia e in sonno, RMN encefalica). Sono state analizzate le caratteristiche dei soggetti affetti da DSA, DNSA e RSA, con particolare attenzione al funzionamento intellettivo, alla presenza di comorbilità e alla eventuale necessità di sostegno didattico in ambito scolastico. Risultati Il campione è formato da una popolazione di 403 minori di età compresa tra 6 e 18 anni (età media di 10,27 anni + 2,66) che ha ricevuto diagnosi di disturbo degli apprendimenti all’età media di 8,97 anni + 2,66; di cui 289 soggetti (72%) di sesso maschile e 114 soggetti di sesso femminile (28%).

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

La distribuzione per funzionamento cognitivo consiste in 234 soggetti normodotati (58%), 67 soggetti con livello intellettivo borderline (17%), 82 soggetti con ritardo mentale lieve (20%), 20 soggetti con ritardo mentale medio (5%) (Figura 1). Figura 1.

Disturbi dell'apprendimento e funzionamento cognitivo 5% normodotati

20% 17%

58%

borderline r.m. lieve r.m. medio

È stata rilevata comorbilità con una o più neuropsicopatologie in 297 soggetti (73,7%). Dei 403 soggetti esaminati 59 presentano svantaggio socio-ambientale (14,6%). Abbiamo distinto l’intera popolazione in tre sottogruppi: Disturbo Specifico degli Apprendimenti, Disturbo Non Specifico degli Apprendimenti, Ritardo Specifico degli Apprendimenti. Il primo sottogruppo è formato da 287 minori con DSA, di età compresa tra 7 e 18 anni (età media di anni 10,45 + 2,5); di cui 216 soggetti (75,2%) di sesso maschile e 71 soggetti di sesso femminile (24,8%). All’interno di questo sottogruppo la tipologia di DSA è più frequentemente in associazione: 179 soggetti (62%) presentano un disturbo di lettura, scrittura e calcolo, 31 soggetti (11%) lettura e scrittura, 18 soggetti (6%) scrittura e calcolo, 17 soggetti (6%) lettura e calcolo. I DSA isolati risultano meno rappresentati: 22 soggetti (8%) calcolo, 13 soggetti (5%) scrittura; 7 soggetti (2%) lettura (Figura 2).

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Figura 2.

DSA: distribuzione lettura 2% 5%

62%

scrittura 11% 6% 6%

calcolo lettura-scrittura lettura-calcolo scrittura-calcolo

La distribuzione per funzionamento cognitivo consiste in 220 soggetti normodotati (77%), 64 soggetti con livello intellettivo borderline (22%), 3 soggetti con ritardo mentale lieve (1%) (Figura 3). Figura 3.

DSA e funzionamento cognitivo 1% 22%

normodotati 77%

borderline r.m. lieve

All’interno di ciascuna tipologia di DSA il funzionamento cognitivo è variamente rappresentato, in particolare il livello intellettivo borderline che, cumulativamente rappresenta il 22% dell’intera popolazione di DSA, risulta essere maggiormente rappresentato nei soggetti con disturbo di lettura, scrittura e calcolo (30%) seguiti dai soggetti con calcolo e scrittura (17%), lettura (14%), lettura e calcolo (12%), scrittura (8%), calcolo (4%), lettura e scrittura (3%). Si è ritenuto di fare diagnosi di DSA pur in presenza di ritardo mentale lieve

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

in 3 soggetti (1%) nei quali era evidente una discrepanza tra il QI e la gravità nella compromissione delle prestazioni scolastiche che in 2 casi erano gravemente compromesse in tutti gli aspetti (lettura, scrittura e calcolo) e in un caso in due ambiti (lettura e scrittura) (Figura 4).

Figura 4.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

30 14

3 3

normodotati

borderline

r.m. lieve

Il secondo sottogruppo è formato da una popolazione di 94 minori con DNSA di età compresa tra 6 e 17 anni (età media di anni 10,67 + 2,6); di cui 59 soggetti (63%) di sesso maschile e 35 soggetti di sesso femminile (27%). La distribuzione per funzionamento cognitivo consiste in 75 soggetti con ritardo mentale lieve (80%), 19 soggetti con ritardo mentale medio (20%) (Figura 5).

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Figura 5.

Il terzo sottogruppo è formato da una popolazione di 22 minori con RSA di età compresa tra 6 e 8 anni (età media di anni 6,54 + 0,72); di cui 14 soggetti (63,6%) di sesso maschile e 8 soggetti di sesso femminile (36,4%). Dei 22 soggetti esaminati la distribuzione per funzionamento cognitivo consiste in 14 soggetti normodotati (64%), 4 soggetti con livello intellettivo borderline (18%), 4 soggetti con ritardo mentale lieve (18%) (Figura 6). Figura 6.

La diagnosi di RSA si configura come una diagnosi di attesa, in quanto posta in una fase precedente alla fine della seconda classe per la compromissione della lettura e della scrittura e della terza classe per il calcolo, si è ritenuto di porla anche in

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

presenza di ritardo mentale lieve utilizzando il criterio della discrepanza rispetto a quanto atteso in base al QI per poter comunque mettere in atto gli interventi specifici del caso, si tratta comunque di situazioni in evoluzione da verificare nel tempo. Comorbilità neuro psicopatologiche DSA Dei 287 soggetti con DSA, 206 (71,7%) presentano comorbilità con una (102 soggetti, 35,2%) o più (104 soggetti, 36,6%) neuropsicopatologie. I restanti 81 soggetti (28,3%) non presentano alcun disturbo associato. In particolare le comorbilità riscontrate in questo gruppo sono: Disturbo da Comportamento Dirompente in 70 soggetti (23%), di cui 23 (32,8%) con Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed Iperattività (ADHD) isolato, 2 con (2,85%) Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) isolato, 12 soggetti (17,1%) con ADHD associato a DOP, 33 (47,2%) con ADHD associato ad altre neuropsicopatologie; Disturbo di Sviluppo della Coordinazione (39 soggetti, 13%); Disturbo Depressivo-Ansioso (37 soggetti, 12%); Epilessia (36 soggetti, 12%); Disturbo del linguaggio (28 soggetti, 9%); Cefalea (19 soggetti, 6%); Enuresi-encopresi (4 soggetti, 1%); Movimenti involontari cronici (4 soggetti, 1,2%); Disturbo Generalizzato dello Sviluppo (3 soggetti, 1%); altre patologie neuropsichiatriche meno rappresentate, come cromosomopatie (microdelezioni), malformazioni artero-venose e cerebrali, Neurofibromatosi, etc (67 soggetti, 22%) (Figura7).

Figura 7.

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Si è ritenuto di fare diagnosi di DSA pur in presenza di comorbilità neurologica sia in base al criterio della discrepanza tra QI e gravità nella compromissione delle prestazioni scolastiche sia in base alle caratteristiche delle patologie neurologiche che non giustificavano la presenza del disturbo dell’apprendimento, che a volte era preesistente all’insorgenza delle stesse. Considerando le diverse tipologie di DSA si sono rilevate differenti percentuali di comorbilità, più frequente risulta essere tra i soggetti con DSA del calcolo (17 soggetti, 77,3%), 10 soggetti (77%) con scrittura, 135 soggetti (75,4%) con lettura, scrittura e calcolo, 22 soggetti (71%) con lettura e scrittura, 12 soggetti (71%) con lettura e calcolo, 4 soggetti (57%) con lettura, 10 soggetti (55,5%) con scrittura e calcolo (Figura 8). Figura 8.

Dell’intera popolazione di DSA di 287 soggetti, 76 (26,5%) ricevono terapia farmacologica, si tratta esclusivamente di soggetti con DSA in comorbilità con altre neuropsicopatologie (36,9% dei 206). In particolare, 40 (52,6%) assumono farmaci antiepilettici, 8 (10,5%) neurolettici, 17 (22,4%) psicostimolanti, 5 (6,6%) altri farmaci per tireopatie e cardiopatie, etc., 6 soggetti (7,9%) assumono più farmaci in associazione.

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

DNSA Dei 94 soggetti con DNSA, 71 (75,5%) presentano comorbilità con una (26 soggetti, 27,6%) o più (45 soggetti, 47,9%) neuropsicopatologie. In particolare le comorbilità riscontrate in questo gruppo sono: Disturbo da Comportamento Dirompente (19 soggetti 14%) di cui 5 (26,3%) con ADHD isolato, 3 soggetti (15,7%) con ADHD associato a DOP, 11 (57,9%) con ADHD associato ad altre neuropsicopatologie; Disturbo di Sviluppo della Coordinazione (19 soggetti, 14%); Disturbo del linguaggio (18 soggetti, 13%); Epilessia (14 soggetti, 10%); Disturbo Depressivo-Ansioso (9 soggetti, 7%); Cefalea (3 soggetti, 2%); Enuresi-encopresi (4 soggetti, 3%); Movimenti involontari cronici (1 soggetto, 1%); altre patologie neuropsichiatriche (37 soggetti, 28%) (Figura 9).

Figura 9.

RSA Dei 22 soggetti con RSA 20 (90,9%) presentano comorbilità con una (5 soggetti, 22,7%) o più (15 soggetti, 68,2%) neuropsicopatologie. In particolare le comorbilità riscontrate in questo gruppo sono: Disturbo del linguaggio (11 soggetti, 32%); Disturbo di sviluppo della Coordinazione (10 soggetti, 29%); Disturbo da Comportamento Dirompente (6 soggetti 18%) di cui 1 (16,6%) con ADHD associato a DOP, 5 (83,4%) con ADHD associato ad altre neuro psicopatologie; Epilessia (1 soggetto, 3%); Disturbo Generalizzato dello Sviluppo (1 soggetto, 3%); altre patologie neuropsichiatriche (5 soggetti, 14%) (Figura10)

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Figura 10.

Ritardo degli apprendimenti e comorbilità d. linguaggio

d. coordinazione motoria

14%

30%

d. dirompente del comportamento personalità immatura

17% 28%

epilessia d. pervasivo sviluppo altro

Sostegno didattico Dei 287 soggetti con DSA necessitano di sostegno didattico 83 soggetti (28,9%): in particolare a 24 è stato consigliato a seguito dell’ultima valutazione c/o la nostra U.O.C., a 59 soggetti (20,5%) è stato confermato il sostegno didattico di cui già usufruivano al momento dell’ultima valutazione (Figura 11). Figura 11.

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

Degli 83 soggetti che usufruiscono di sostegno didattico, 75 presentano comorbilità (90,3%) (Tavola 1). Tavola 1. sostegno

Comorbilità- DSA

totale

75 (36,4%)

131 (63,6%)

206

8 (9,9%)

73 (90,1%)

204

287

totale

In particolare 36 soggetti sono affetti da disturbo dirompente del comportamento, 17 soggetti da disturbo di sviluppo della coordinazione. Degli 83 soggetti che necessitano di sostegno 49 sono normodotati (59%), 31 presentano livello intellettivo borderline (37,3%), 3 presentano ritardo mentale lieve (3,7%) (Tavola 2). Tavola 2. sostegno

Livello intellettivo

totale

normodotazione

49 (22,3%)

171 (77,7%)

220

borderline

31 (48,4%)

33 (51,6%)

3 (100%)

0 (0%)

Ritardo mentale

Dei 49 soggetti normodotati che necessitano di sostegno, 46 (93,9%) presentano comorbilità con una o più neuropsicopatologie e 3 (6,1%) non ne presentano alcuna. Questi 3 soggetti che usufruiscono di sostegno didattico presentano un disturbo specifico dell’apprendimento molto grave. Dei 31 soggetti con livello intellettivo borderline che necessitano di sostegno, 26 (83,9%) presentano comorbilità con una o più neuropsicopatologie e 5 (16,1%) non ne presentano alcuna. Questi 5 soggetti che usufruiscono di sostegno didattico presentano un disturbo specifico dell’apprendimento molto grave (Tavola 3) Tavola 3. comorbilità si no

Livello intellettivo normodotazione

sostegno si

111

borderline

normodotazione

borderline

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Discussione I risultati di questo studio sottolineano ancora una volta come i disturbi dell’apprendimento rappresentino una patologia estremamente complessa con quadri clinici eterogenei per tipo di disturbo (DSA, DNSA e RSA), gravità, funzionamento intellettivo e comorbilità. Si tratta, inoltre, di disturbi evolutivi, che possono variare nel tempo in termini di gravità, modalità di espressione, grado di compromissione delle competenze e influenzare lo sviluppo generale del soggetto. L’eterogeneità di presentazione, la gravità del disturbo, la mutevolezza nel tempo, le comorbilità, le caratteristiche precipue del singolo e dell’ambiente, le conseguenze sull’organizzazione emotivo-relazionale costituiscono alcuni dei fattori di complessità su cui è necessario intervenire. Pertanto, quando un bambino presenta un disturbo dell’apprendimento è richiesta una diagnosi articolata e ad ampio raggio che consideri sia gli apprendimenti, sia il profilo cognitivo, sia il profilo neuropsicopatologico del bambino, poiché si possono in vario grado riscontrare compromissione intellettiva e comorbilità neuropsicopatologiche. D’altra parte bisogna anche considerare l’ambiente che può svolgere funzione di protezione o di rischio. Nel campione esaminato si evidenzia un gruppo abbastanza numeroso (22%) di bambini DSA con livello intellettivo borderline e, se è condivisibile aggregarli ai DSA in quanto non francamente disabili come i bambini con ritardo mentale, è necessario considerare che questa popolazione, avendo meno risorse cognitive, ha sia dei bisogni educativi particolari (perché sicuramente meno abile ad organizzare ed utilizzare gli strumenti compensativi rispetto ai soggetti normodotati), sia delle maggiori fragilità psicopatologiche. Inoltre, si apprezza una notevole frequenza di comorbilità sia nei soggetti con DSA (71,7%) sia nei soggetti con DNSA (75,5%), con una frequenza maggiore in entrambi i gruppi per il Disturbo da comportamento dirompente e per il Disturbo di sviluppo della coordinazione, tali patologie necessitano di approcci e percorsi abilitativi specifici. La maggiore frequenza di comorbilità rispetto ai dati della letteratura, è imputabile al fatto che l’Unità Operativa, in cui è stato condotto lo studio, è una struttura diagnostica di II livello cui afferiscono i quadri clinici più complessi. Nel campione anche la necessità di sostegno didattico è abbastanza frequente e ciò indica che ci sono casi particolarmente gravi per maggiore compromissione o perché aggravati dalla presenza di una o più comorbilità. I dati derivati da questo studio confermano pertanto che i disturbi dell’apprendimento costituiscono un insieme eterogeneo al cui interno è opportuno riconoscere differenti categorie ciascuna con particolari bisogni. Se la presa in carico di un soggetto con disturbi dell’apprendimento richiede un lavoro di équipe, costituita da differenti figure professionali, che sia in grado di valutare ed assistere il soggetto su molteplici livelli, il lavoro diagnostico è una precipua competenza neuropsichiatrica infantile, potendo essere come spesso accade embricati i vari aspetti neurologici, cognitivi, strumentali e psicopatologici. L’intervento deve essere precoce e prevedere controlli periodici nel tempo, al fine

COMPLESSITÀ DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO

di limitare errori di gestione, innesto di psicopatologie secondarie e di favorire l’azione di misure compensative e dispensative a garanzia dell’evoluzione del soggetto. Riassunto I disturbi di apprendimento sono un gruppo di disordini caratterizzati da una significativa difficoltà nell’acquisizione ed utilizzo della abilità di lettura, scrittura e calcolo; rappresentano una patologia estremamente complessa con quadri clinici eterogenei per tipo di disturbo, gravità, funzionamento intellettivo e comorbilità. Questo studio valuta le caratteristiche di un campione di 403 soggetti affetti da tale patologia, afferiti c/o U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso dell’Università degli Studi “Aldo Moro” di Bari nel periodo compreso tra ottobre 2010 (dopo la promulgazione della legge n.170 del 2010) e dicembre 2011. I risultati dello studio confermano la complessità del disturbo in termini di eterogeneità di presentazione, gravità del disturbo, mutevolezza nel tempo, comorbilità. Pertanto quando un bambino presenta un disturbo dell’apprendimento è richiesta una diagnosi articolata e ad ampio raggio che consideri sia gli apprendimenti, sia il profilo cognitivo, sia il profilo neuro psicopatologico. La presa in carico di un soggetto con disturbi dell’apprendimento necessita di un lavoro di équipe multiprofessionale. che sia in grado di valutare ed assistere il soggetto su molteplici livelli, il lavoro diagnostico è una precipua competenza neuropsichiatrica infantile, potendo essere come spesso accade embricati i vari aspetti neurologici, cognitivi, strumentali e psicopatologici. Parole chiave Disturbi dell’apprendimento – Livello intellettivo borderline – Comorbilità.

Bibliografia American Psychiatric Association (APA) (1994), (DSM-IV) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, IV edition, Washington DC. Consensus Conference Ministero della Salute (2011), Disturbi specifici di Apprendimento. Levi G. (2007), I disturbi dei bambini sono trasformabili? Moduli, connessioni, realtà rappresentazionale, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 74: 451:458. Levi G. (2011), Percorsi nuovi per 4 bambini su 100?, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 78: 243-248. Meledandri G., Levi G. (2011), I numeri che contano: l’epidemiologia dei disturbi mentali nell’infanzia e nell’adolescenza, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 78: 265-278. Sinpia (2005), Linee guida per i disturbi di apprendimento - Parte I: I disturbi specifici di apprendimento. World Health Organization (ICD-10) (1994), Classification of mental and behavioural disorders, London, Churchill Livingstone.

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 28-38

Organizzazione della Rete dei Servizi di N.P.I. in Piemonte, sviluppo dei percorsi assistenziali ed applicazione delle recenti normative in materia di Dislessia (Legge 170/2010). Un’indagine preliminare Organization of the N.P.I. Network of Services in Piemonte, development of care pathways and implementation of recent legislation on dyslexia (Law 170/2010). A preliminary investigation Alessandro Mariani*, Fulvio Guccione**, Francesca Ragazzo***, Maria Maspoli****

Summary Law 170 (October 2010), requires to find in a fair amount of children (from 3.5%, to 4.5%) the presence of specific learning disorders (DSA) and then to follow them over time. The application of this law is impacting the Piemonte region where it has become part of an organizational development which started many years ago, which will be described. As for the DSA, a sharp increase was reported in the prevalence data, (6.7 over thousand), with a significant acceleration in the last year, becoming today the main pathology in charge of the N.P.I services; however this increase affected only part of the target population. With regard to the workload for the DSA there is a marked increase in the benefits paid in 2010 and a further increase in the number of services performed in the first half of 2011 was reported. Most probably the N.P.I. services in Piemonte, will not be, or are already not able to cope on their own with this increase in requests for assistance, making it necessary to identify plans for improvement that require the change of some general guidelines. Keeping these assumptions in mind, it will be interesting to make a comparison with the situation in other regions and, through epidemiological studies and subsequent work, to monitor the impact of Law 170 also considering in more details other specific indicators. Keywords Epidemiology - Specific learning disorders - Children.

* Neuropsichiatra

Infantile, Psicoterapeuta, SC di NPI ASL TO 5 Moncalieri Piemonte. Neuropsichiatra Infantile, SC di NPI ASL NO Borgomanero Piemonte. ∗∗∗ Neuropsichiatra Infantile, SC di NPI ASL CN1 Savigliano Piemonte. ∗∗∗∗ Funzionario Area Materno Infantile, Assessorato alla Tutela della Salute Regione Piemonte. ∗∗

ORGANIZZAZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI DI N.P.I. IN PIEMONTE

Introduzione La Legge 170 (Ottobre 2010) è stata varata dopo un articolato percorso di studio, sensibilizzazione, mobilitazione e diffusione di informazioni relative alle problematiche dell’apprendimento. Si tratta di una legge fortemente innovativa, i cui contenuti rispondono alle esigenze di una specifica popolazione infantile circa il proprio percorso di sviluppo e scolarizzazione. Tra i suoi orientamenti richiede di individuare in una discreta quantità di bambini, con una prevalenza per la lingua italiana del 3,5% - 4,5% della popolazione di soggetti portatori del disturbo in età evolutiva (Ministero della Salute, Consensus Conference, 2011), la presenza di quei disturbi specifici di tipo neuropsicologico che sono in gioco nei processi di apprendimento e che, se non riconosciuti, lo ostacoleranno anche gravemente. Questi stessi bambini dovranno poi essere accompagnati per tutto il periodo della loro crescita, progettando per loro, sviluppando e monitorando con modalità multidisciplinari integrate, un percorso didattico e riabilitativo, regolato su difficoltà e bisogni individuali estremamente differenziati e non standardizzabili. Una corretta applicazione della “Legge 170”, per il suo inevitabile e forte impatto sul governo clinico, anche in termini di carichi di lavoro (diretto ed indiretto), dovrebbe richiedere ai servizi di NPIA una revisione della propria gestione operativa ed una nuova programmazione delle attività che, nell’ottica di un accesso equo e trasparente, insieme alla nuova domanda emergente, dovrà comunque considerare quanto è già stato messo in atto o deve essere fatto anche a favore dei minori con altre patologie. In questo sforzo di adeguamento di percorsi assistenziali ed in assenza di risorse aggiuntive, i Servizi sono così impegnati a ridistribuire ed orientare le attività presenti sul proprio territorio, tenendo conto del flusso complessivo delle utenze. Infine, nell’auspicabile ipotesi di una corretta responsabilità gestionale, dovrebbero essere messi in grado di poter attivare una concertazione con i rispettivi Assessorati Regionali per la definizione di specifici percorsi, facendo affidamento su di un’attendibile banca dati epidemiologica, sistematizzandoli poi in delibere che meglio ne definiscano gli standard e le strategie operative (vedi a titolo di esempio la L.R. 16 del 4/3/10 della Regione Veneto e la L.R. n. 4 del 2/2/10 della Regione Lombardia). L’applicazione della “Legge 170” sta interessando anche la Regione Piemonte dove, sia nel lungo periodo di preparazione antecedente alla Legge, che in quello successivo, sono state emanate alcune Determine Dirigenziali e Circolari (consultabili sul Sito ufficiale della Regione Piemonte) che ne hanno facilitato l’applicazione. Queste infatti definiscono i percorsi diagnostici relativi ai Disturbi Specifici d’Apprendimento (D.S.A.) non solo negli aspetti gestionali ma sino ad enumerare, anche specificatamente, i parametri neuropsicologici necessari per arrivare ad una diagnosi clinica ed agli eventuali benefici di legge previsti. Per potere capire meglio le modalità di applicazione delle recenti normative in materia di Dislessia e per interpretare più correttamente i dati epidemiologici di seguito riportati e discussi, è necessaria una breve illustrazione conoscitiva del quadro organizzativo e legislativo locale.

A. MARIANI - F. GUCCIONE - F. RAGAZZO - M. MASPOLI

DSA ed organizzazione dei servizi di NPIA in Piemonte La “Legge 170” si è inserita in Piemonte su di uno sviluppo organizzativo iniziato molti anni prima, che riguardava la progettazione dei Servizi della “Rete di NPI”: dalla DGR 36 del 2/8/99 che individuava la “Rete regionale di assistenza neuropsichiatrica dell’età evolutiva e dell’adolescenza”, sino alla Det. N. 289 del 30/5/2011 che ha ridefinito il Coordinamento Regionale dei Direttori di struttura complessa di NPI, includendo alcuni membri della Società Scientifica della NPIA. Inoltre sono stati sviluppati specifici ed innovativi percorsi clinici assistenziali per patologia (vedi ad esempio: “Procedure relative all’operatività dei Centri di Riferimento e Centri Territoriali per il trattamento dell’ADHD”, D.D. N.10 del 20.01.2009- Programma di governo clinico per i disturbi neuropsichiatrici in età evolutiva). In particolare per quanto attiene i disturbi d’apprendimento, la Circolare Regionale n. 26928/DA2000 del 13.07.09 a titolo: “Programma di governo clinico per i disturbi neuropsichiatrici in età evolutiva. Invio Raccomandazioni per Disturbi Specifici dell’Apprendimento” definiva con puntualità i percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali da seguire sui DSA in ambito regionale, al fine di razionalizzare tali percorsi in base alla evidenza scientifica, promuovendo uno stile di lavoro integrato e multidisciplinare ed una omogeneità in sequenza di modi, tempi e quindi di favorire un’equità di risposte sul territorio regionale con un utilizzo appropriato delle risorse, per altro sottoposte a controllo gestionale. In Piemonte la NPIA è composta da strutture specialistiche collocate all’interno dei Dipartimenti Materno-Infantile; in generale si riconosce una collocazione ospedaliera con forte integrazione operativa sul territorio. Tutto questo ha consentito sino ad ora una risposta specifica ed uniforme ai bisogni globali dei pazienti (Guccione et al., 2011). Sono attualmente operativi i seguenti servizi: • N. 1 Struttura Universitaria/Ospedaliera con N. 12 posti letto attivi su 19 e 10 D.H. • N.1 Struttura Ospedaliera con N. 4 posti letti e 1 D.H. in ASO • N.2 Strutture Ospedaliere senza posti letto in ASO • N.22 SC di NPI senza posti letto, alcune con D.H., collocati nelle ASL, spesso in sinergia con reparti ospedalieri di Pediatria e operanti sul territorio. I 22 servizi di NPI piemontesi collocati tra ospedale e territorio, pur con alcune diversità, si occupano, come accade in ambito nazionale, di attività specialistiche diversificate che spaziano dall’Elettrofisiologia, ai follow-up neuromotori, alle attività ambulatoriali con prestazioni in BRANCA 33, come da nomenclatore tariffario; ma agiscono anche, in collaborazione con le Istituzioni Scolastiche, i Servizi Sociali, l'Autorità Giudiziaria in tutte le attività di “Tutela” del minore. D.S.A. ed Esigenze Educative Speciali (“E.E.S.”) L’applicazione della “Legge 170” ha trovato in Piemonte una via d’accesso ulte-

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riormente facilitata in quanto i D.S.A. sono stati compresi all’interno di un contenitore più ampio: le cosiddette “Esigenze Educative Speciali” (E.E.S.) previste nella L.R. 28 (12/2007): “Norme sull’istruzione, il diritto allo studio e la libera scelta educativa” e definite con DGR 13-10889 del 2-3-2009. Queste indicano gli interventi per l’integrazione scolastica degli alunni disabili o con E.E.S. e riconoscono la necessità sia di un “Piano Educativo Personalizzato” scolastico (P.E.P.) che di risorse aggiuntive, per il bambino con specifici disturbi neuropsicologici come di seguito indicate: • F80 disturbo evolutivo specifico dell’eloquio e del linguaggio; • F81 disturbo evolutivo specifico delle abilità scolastiche (comprende dislessia); • F82 disturbo evolutivo specifico delle abilità motorie; • F83 disturbi evolutivi specifici misti; • F89 disturbo delle abilità motorie; • F90 Sindromi Ipercinetiche; • Capacità Cognitiva Limite ossia con Q.I. compreso indicativamente tra i valori 70 ed 84. È importante sottolineare che in questi provvedimenti si definisce la distinzione tra alunni disabili, rientranti nei criteri della L.104/92 e che pertanto necessitano di Insegnante di Sostegno, ed alunni con difficoltà specifiche che necessitano di Piani Educativi personalizzati e di Misure Dispensative e Compensative. Un altro dato importante è il fatto che si tratti di delibere che coinvolgono, in modo innovativo, settori diversi come la scuola, la sanità ed i servizi sociali e che propongono una visione integrata del minore, saldando in uno stesso percorso un’attività del servizio e quello dell’ambiente di vita del minore anche in accordo, dato lo sforzo sociale, organizzativo e recettivo di tipo multiprofessionale, ai principi relativi alla promozione delle risorse e della resilienza del minore (Camuffo e Costantino, 2009; 2010). La DGR 34 individua l'”Unità Multidisciplinare di Valutazione della Disabilità dei Minori” (UMVD-Minori), con sede nel Distretto, come il luogo di definizione dei bisogni e delle risorse da attivare nei confronti di minori disabili, in condizione di fragilità sociali e bisognosi di tutela, con Esigenze Educative Speciali. In conseguenza dell’entrata in vigore della “Legge 170”, l’UMVD-minori è stata individuata con un successivo provvedimento, come il luogo di validazione delle certificazioni di DSA prodotte da specialisti privati non appartenenti al S.S.R.; questo permetterà a breve di poter censire anche il numero di alunni con DSA certificati da specialisti privati, un dato che attualmente rimane sconosciuto. La stessa DGR dovrebbe promuovere un’integrazione operativa tra scuola e sanità e garantire un incremento della precisione diagnostica (nell’ottica dell’I.C.F. e della definizione di criteri per l’assegnazione di risorse) in quanto il riconoscimento delle Esigenze Educative Speciali viene deciso dalla specifica Commissione Multidisciplinare: ”UMVD”. Percorsi e conclusioni diagnostiche vengono qui sviluppati secondo protocolli più rigorosi che fanno riferimento a standard validati dalle Evidenze, consentendo la raccolta di dati ancor più statisticamente e clinicamente attendibili. Inoltre presso alcune ASL territoriali si è sentita l’esigenza di definire formalmente

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specifici percorsi sulla gestione del paziente con sospetto disturbo specifico d’apprendimento al fine di standardizzare modalità di gestione del paziente in base all’evidenza scientifica e per razionalizzare le risorse (Ragazzo, 2009). Obiettivo del lavoro Scopo di questo studio preliminare è quello di analizzare alcuni aspetti dello stato dei Servizi in Piemonte, dai periodi precedenti sino all’avvio di questa Legge, individuando elementi che permettano sia una prima analisi esplorativa relativa ad una sua corretta attuazione, che l’identificazione di dati che indichino scostamenti di tendenza anche significativi e correlabili aspetti di criticità, eventualmente già in essere, nel periodo precedente alla Legge. Verrà così descritta la situazione, relativa al flusso generale delle utenze, sino al momento dell’impatto della normativa ed verranno individuate alcune aree di possibile problematicità. Infine dopo alcune considerazioni si osserverà se ci si stia già organizzando in modo equilibrato od occorra identificare azioni di miglioramento. Materiale e metodi I dati oggetto di questa indagine sono stati raccolti attraverso il sistema regionale di rilevazione epidemiologica “NPInet”: Report annuali del sistema informativo regionale Npinet, dall’anno 2003 al 2009 (Regola 2003-2009), ed aggiornamenti “on demand” sino al primo semestre 2011. “Npinet” consente la raccolta informatica di dati su interventi e patologie relativi ai pazienti seguito dalla “Rete di Assistenza Neuropsichiatrica per l’infanzia e l’adolescenza”, che comprende i Servizi di NPI. Tale sistema informativo è utilizzato nella Regione Piemonte sin dal 2002, con 133 punti di erogazione per la documentazione delle attività di 671 operatori della “Rete” e consente di illustrare le caratteristiche della popolazione che si rivolge ai servizi e le risposte fornite. I rapporti annuali offrono un importante quadro d’insieme che, pur non essendo esaustivo di tutta l’attività, è estremamente indicativo per la programmazione locale e regionale e pone le basi per successive analisi ed estensioni. Dal 2002 al 2010 sono stati registrati 184.071 pazienti, 256.333 diagnosi, 3.608.729 prestazioni. Il rapporto NPI.net 2009 rileva che i servizi sono stati contattati nel corso dell’anno 2009 da 51.930 minori, pari al 7,63% della popolazione in età 0/17 residente in Piemonte. Il numero complessivo e la percentuale dei nuovi casi/anno, degli utenti in carico e le prestazioni erogate dai servizi in Regione Piemonte, nel periodo considerato è riportato nella tabella seguente:

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Tabella 1. Numero complessivo e la percentuale dei nuovi casi/anno, degli utenti in carico e le prestazioni erogate dai servizi. Nuovi utenti

Utenti in carico

Prestazioni erogate (valore assoluto)

17.987 (2,65%)

51.930 (7,63%)

476.020

2009

16.909 (2,5%)

47,353 (7,02%)

427.819

2008

15.523 (2,33%)

43.595 (6,55%)

390.737

2007

14.812 (2,27%)

39.442 (6,04%)

365.129

2006

14.593 (2,25%)

37.553 (5,75%)

350.296

2005

14.082 (2,16%)

35.437 (5,48%)

337.290

2004

13.071 (2,06%)

35.553 (4,96%)

327.209

2003

14.223 (2,08%)

34.598 (5%)

325.470

2010

Circa i dati relativi a singole patologie abbiamo voluto effettuare un raffronto tra gl’indici di prevalenza relativi ai soggetti in carico per DSA versus i pazienti autistici negli ultimi quattro anni (Tabella 2).

Tabella 2. Raffronto tra gl’indici di prevalenza relativi ai soggetti in carico per DSA versus i pazienti autistici. 2007

2008

2009

2010

DSA (F81 - F81.9)

0,45%

0,47%

0,49%

0,67%

autistici (F84 - F84.9)

0,16%

0,17%

0,19%

0,21%

Per quanto riguarda i DSA si evidenzia un netto aumento del dato di prevalenza sia in termini di andamento nel quadriennio, con un’accelerazione significativa nell’ultimo anno, che in termini assoluti (6,7 su mille), rappresentando oggi la principale patologia in carico ai servizi. Invece per l’Autismo è accertato un dato di prevalenza nel 2010 di circa 2,1 casi su 1.000, omogeneo sul territorio regionale ed in crescita. La tendenza negli ultimi quattro anni per i disturbi dello spettro autistico ha presentato lievi e progressivi incrementi a dimostrare non solo che quando il percorso è organizzato il numero dei casi effettivamente seguiti va a consolidare maggiormente il tasso di prevalenza attesa per patologia ma anche che il numero di casi tende a stabilizzarsi.

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Tabella 3. Prevalenza delle principali diagnosi formulate nel 2010. DSA (F81 - F81.9)

0,67%

ritardo mentale lieve

0,52%

epilessie

0,32%

pz. autistici (F84- F84.9)

0,21%

malattie rare

0,18%

Cefalee

0,17%

ritardo mentale medio

0,14%

Paralisi cerebrali infantili

0,14%

ritardo mentale grave e profondo

0,06%

ADHD

0,03%

Occorre inoltre notare che l’incidenza di 0.67% è ancora notevolmente inferiore all’atteso (3,5-4,5%) ed è quindi prevedibile che il dato continui nel suo incremento, ricordando che una quota di popolazione, verosimilmente quella che ora frequenta gli Istituti Superiori o presenta quadri molto compensati, misconosciuti o nascosti in altri disturbi, non potrà essere raggiunta in un breve arco di tempo se non con notevole difficoltà. Viceversa è presente una quota di popolazione certificata da specialisti privati ma attualmente non censita. Per quanto riguarda poi i carichi di lavoro sui DSA si registra un deciso incremento nel 2010 delle prestazioni erogate ed un incremento ulteriore delle prestazioni nel primo semestre del 2011 con una tendenza che dovrebbe condurre a circa 1500 prestazioni aggiuntive rispetto all’anno precedente. Tabella 4. Numero di prestazioni svolte sui DSA. 2009

2010

2011 primo sem.

Operatore

Numero Prestaz. Dirette

Numero Prestaz. Indirette

Totale Prestaz.

Numero Prestaz. Dirette

Numero Prest Indirette

Totale Prestaz.

Numero Prestazioni Dirette

Numero Prestazioni Indirette

Totale Prestaz.

Logopedista

3.713

1.215

4928

4697

1877

6574

2228

926

3154

Neuropsich. infantile

3.536

1.746

5282

4895

2448

7343

2848

1285

4133

Psicologo

4.506

2.348

6.854

7097

3243

10340

3792

1694

5486

TNPee

317

283

600

371

283

663

292

122

414

Altri

905

223

1.128

445

222

667

311

392

TOTALE PREST

12.977

5.815

18792

17505

8073

25587

9471

4108

13579

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Tabella 5. Numero totale di prestazioni e percentuale prestazioni svolte sui DSA. 2010 Tipo Operatore

Nr.totale Prestazioni

Nr. e % prestazioni su DSA

Psicologo

182.923

6.574 (3,5%)

Neuropsichiatra infantile

148.596

7343 (4,9%)

Logopedista

73.175

10.340 (14%)

TNPee

21.959

663 (3%)

Altri (FKT, educatore,ecc)

45842

667 (1,4%)

472.495

25.587 (5,4%)

TOTALE

Discussione dei dati Si è evidenziato un importante incremento della domanda di valutazione e presa in carico per difficoltà scolastiche (del 48.8% in quattro anni di cui il 36%, riguarda l’anno 2010, anno di avvio della “Legge 170”), che ha interessato solo una parte della popolazione target e che è verosimilmente destinato ad accrescersi ancora per molto tempo, dati i presupposti appena elencati. Per altro tra gli addetti ai lavori vi è la percezione, largamente diffusa, che il flusso delle utenze per queste specifiche patologie si stia notevolmente accrescendo, con un incremento destinato ad andare ben oltre le proprie “capacità ricettive”. Occorre poi tenere conto del notevole peso delle risorse da mettere in campo anche solo per la prima parte del percorso che prevede una affidabile definizione diagnostica per ogni nuova situazione. È dunque verosimile che i servizi di NPI, con le attuali risorse e l’attuale organizzazione, non saranno in grado, o non lo siano già, di far fronte autonomamente a tale incremento di richieste di intervento. È una criticità che fa nascere molte domande ed una preoccupazione. Se infatti una legge specifica sta indirizzando una così ampia quota di attività di un servizio in una specifica direzione, quei minori che non rientrano in quella categoria, od in altre rappresentate da altre leggi, ma che presentano disturbi, anche importanti ma attualmente non oggetto di specifici percorsi clinici e di normative, riceveranno ancora la stessa attenzione? Ed è ancora possibile una visione globale dei bisogni dell’età evolutiva, soprattutto per i soggetti più fragili e meno protetti, che vada aldilà di interventi in specifici ambiti di natura neuropsicologica oppure occuparsi di specifiche entità farà perdere la visione d’insieme? In altre parole: per quanto riguarda la globalità diagnostica e multiprofessionale che deve caratterizzare le buone prassi nei Servizi, ci sono ancora percorsi e risorse per approfondire una valutazione della complessità e della comorbilità oppure si va verso un agire clinico dove non si valuta un bambino ma si cerca la presenza o meno di un suo DSA (o di qualche altro specifico disturbo) magari in virtù del percorso assistenziale che ne verrà avviato?

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Conclusioni In Piemonte la “Legge 170” ha determinato, dal 2010, un netto aumento degli invii, indirizzando verso i servizi un notevole numero di nuovi genitori, orientati su di un unica specifica domanda o timore, riguardante le eventuali difficoltà di apprendimento del figlio. Si tratta di soggetti che richiedono di attivare una diagnosi approfondita, una comprensione e spiegazione del profilo clinico complessivo e che necessitano di accedere, attraverso l’attivazione di idonei provvedimenti, a diritti di legge ed a progetti di presa in carico pedagogica, didattica e riabilitativa e che, almeno per quanto riguarda la realtà appena descritta, hanno trovato un quadro organizzativo e tecnico consolidato. Per la sua dimensione clinica e multiprofessionale questa è un’attività specifica dei Servizi, là dove i percorsi assistenziali già definiti, ne hanno facilitato il governo clinico e dove, attraverso un quadro normativo specifico e condiviso, già erano state poste le basi per offrire una corretta risposta ai pazienti con DSA. I dati in nostro possesso confermano che l’applicazione di questa legge sta indirizzando risorse ad una specifica fascia di popolazione (e di diagnosi) a cui è stata offerta una risposta probabilmente ancora adeguata ma a costo dell’utilizzo di una preponderante fetta di risorse, destinata inoltre ad incrementarsi, a fronte di continuità stabile o lieve incremento, anche solo in termini numerici assoluti, di altre patologie. All’interno dei disturbi specifici di apprendimento (e di quelli non specifici) vi sono inoltre condizioni morbose complesse e comorbilità associate, che richiedono oltre ad un’ottima abilità diagnostica, una visione olistica, che integri gli aspetti neuropsicologici con quelli di evolutività psicopatologica e conseguentemente una presa in carico specifica e prolungata nel tempo, non solo per mettere in atto strategie neurocognitive ma anche per contrastare le dimostrate fragilità e rischio di sviluppo di malattie più gravi (Frigerio et al., 2009; Meledandri e Levi, 2011). Con tali presupposti inoltre sarà interessante confrontarsi con altre realtà regionali ed attraverso ricerche epidemiologiche e lavori successivi, monitorare l’impatto della Legge 170, valutando inoltre in modo più approfondito altri indicatori specifici quali i successivi incrementi di prese in carico in relazione all’età, i profili clinici, le associazioni in comorbilità, la tipologia delle risorse assorbite, il livello degli standard per le altre patologie. È prevedibile che già da ora i Servizi siano in difficoltà per quanto riguarda l’adempiere ai compiti istituzionali così legiferati. Si rende dunque necessario identificare piani di miglioramento che prendano in considerazione la necessità di un cambiamento di orientamenti generali, con una regia che abbia veramente a cuore il diritto dei bambini alla salute, ma di tutti i bambini, promuovendo un accesso equo, utile a promuovere la cura e lo sviluppo di salute mentale nell’età evolutiva ed a costruire solide competenze spendibili (Molteni, 2011) ben oltre l’età dell’infanzia.

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Riassunto La Legge 170 (Ottobre 2010), richiede di individuare in una discreta quantità di bambini (dal 3,5,% al 4,5%,) la presenza di disturbi specifici di apprendimento (DSA) e di seguirli poi nel tempo. La sua applicazione sta interessando anche la Regione Piemonte dove si è inserita su di uno sviluppo organizzativo iniziato molti anni prima, che verrà descritto. Per quanto riguarda i DSA si è evidenziato un netto aumento del dato di prevalenza (6,7 su mille), con un’accelerazione significativa nell’ultimo anno, rappresentando oggi la principale patologia in carico ai servizi; tuttavia un incremento che ha interessato solo una parte della popolazione target. Per quanto riguarda i carichi di lavoro sui DSA si registra un deciso incremento delle prestazioni erogate nel 2010 ed un incremento ulteriore delle prestazioni nel primo semestre del 2011. Verosimilmente in Piemonte i servizi di NPI, non saranno in grado, o non lo sono già, di far fronte autonomamente a tale incremento di richieste di intervento, per cui si rende necessario identificare piani di miglioramento che prevedano un cambiamento di alcuni orientamenti generali. Con tali presupposti sarà interessante confrontarsi con altre realtà regionali ed attraverso ricerche epidemiologiche e lavori successivi, monitorare l’impatto della Legge 170, valutando inoltre in modo più approfondito altri indicatori specifici. Parole chiave Epidemiologia – Disturbi specifici di apprendimento – Bambini.

Bibliografia Assessorato alla tutela della Salute Mentale e Sanità della regione Piemonte - Regola srl (2003-2009), La Rete di Assistenza Neurologica, Psicologica, Psichiatrica, Riabilitativa per l’Infanzia e l’Adolescenza, Strutture e attività. www.regione.piemonte.it/sanita/cms/documentazione/. Banca Dati Demografici Evolutivi della Regione Piemonte (BDDE), Settore Statistica e Studi Regione Piemonte, www.regione.piemonte.it/stat/bdde/ index. Camuffo M., Costantino M.A. (2009), Fattori protettivi e promozione della resilienza nel bambino e nell’adolescente, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 76: 179-190. Camuffo M., Costantino M.A. (2010), Promozione della resilienza e strategie di intervento, Il giornale di neuropsichiatria dell’età evolutiva, 30: 120-129. Consensus Conference Ministero Della Salute (2011), Disturbi Specifici di Apprendimento, Sistema Nazionale per le Linee Guida – ISS Roma. Frigerio A., Ricci P., Goodman R. Et Al. (2009), Prevalence and correlates of mental disorders among adolescents in Italy: the PrISMA study, Eur. Child and Adolesc. Psychiatry, 18 (4): 217-226. Gazzetta Ufficiale (2010), Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico. LEGGE 8 ottobre 2010, n. 170(10G0192). - N. 244 del 18 Ottobre 2010. Guccione F., Bondonio L., Peloso A., Rolando M., Mariani A. (2011), La rete dei servizi di NPI nella Regione Piemonte tra passato e futuro - Atti XXV congresso nazionale SINPIA Pisa C 37 P.55.

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Meledandri G., Levi G. (2011), I numeri che contano: l’epidemiologia dei disturbi mentali nell’infanzia e nell’adolescenza, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 2: 265-278. Molteni M. (2011), Epidemiologia dell’età evolutiva: una review, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 2: 249-268. O.M.S., I.C.F.-C.Y. (2007), Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute, Trento, Erickson. Ragazzo F. (2009), Percorso per l’identificazione dei pazienti con sospetto Disturbo Specifico di Apprendimento, PDTA NPI 001, Azienda Sanitaria Locale di Cuneo, Mondovì e Savigliano.

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 39-63

Fotografia di un Servizio di Salute Mentale per l’infanzia e l’adolescenza fra promozione, prevenzione e presa in carico: la fascia di età 8-12 anni A framework of a Mental Health Service for children and adolescents between promotion, prevention and taking care: age 8-12 years Roberto Leonetti*, Patricia Bettini**, Elena Cabras***

Summary In this paper we present a framework of the Child and Adolescent Mental Health Service of Florence Public Health Service featuring a new organizational model for care pathways, reference frame purposes, projects and activities for mental health promotion, prevention and health care. In light of the collection and processing of data obtained from computerized directory, some indicators are used, along the lines of the Italian Society of Neuropsychiatry for Childhood and Adolescence (SINPIA) to present more complete specific activities, correlating aspects of health care, pathways to longitudinal and psychotherapy, and highlighting strengths and weaknesses. In this model, in the “Path preadolescence and adolescence,” is introduced the integration among Child and Adolescent Mental Health Service and Youth Consulting services. In this framework, are described the “Project for the Promotion of Mental Health with School collaboration, and in particular an intervention of “action research”, according to the methodology of Life Skills Education, a sample of the age group 8-12 years. Overall aim of the article is to highlight the need to emphasize a philosophy of comprehensive and integrated interventions, health-social-educational, in a cross-path, where the work of health promotion, prevention and health care would serve as a support system for individual and contextual skills, including early identification of situations of distress, accompanying and guiding the user to the Services in charge. Key words Organization of services children and adolescents – Prevention – Intervention models.

* Direttore SC UO NPI ASL 10, Resp. UFSMIA Firenze, Coord. Centri Consulenza Giovani ASL 10. ** Psicopedagogista, Coordinamento Centri Consulenza Giovani ASL 10, Gruppo Life Skills Education. *** Psicologa, Spec. in Psicoterapia.

R. LEONETTI - P. BETTINI - E. CABRAS

Premessa La UFSMIA di Firenze, negli ultimi anni, partendo dall’analisi della casistica relativa all’utenza afferente e nell’ottica di una riprogettazione più pertinente del Servizio, attraverso gruppi di lavoro multiprofessionali composti da operatori dei servizi con il supporto della SS VRQ (dr.ssa Mechi), ha predisposto un Nuovo Modello Organizzativo in “Percorsi assistenziali”, che consente di: – Migliorare la capacità di risposta alle problematiche complesse, che richiedono una sempre maggiore specializzazione ed integrazione. – Valorizzare le competenze professionali facendo un miglior uso delle risorse disponibili. La filosofia cornice di riferimento a tale Modello (Levi, 2010) prevede una forte integrazione sia all’interno dei Servizi Aziendali che con le altre Istituzioni ed Agenzie Socio-Educative presenti nel territorio, con la finalità di garantire i seguenti aspetti: – Globalità di approccio: saldare il mondo della sanità, della scuola e dei servizi socio-educativi; – Coordinare in maniera articolata ed unificata interventi specifici frammentati, proponendo un’integrazione progettuale ed operativa mutiprofessionale-interdisciplinare fra i vari Servizi Socio-Sanitari Aziendali e territoriali; – Costruire nella popolazione coinvolta “alleanze diffuse” e “reti e percorsi” dove le varie componenti in gioco fanno sistema, collaborando ed interfacciandosi sia nel contesto scolastico che negli altri ambiti di vita (familiare, sociale, sanitario, ricreativo…); – Precocità d’intervento ed attenzione ad alcune fasce di età particolarmente sensibili ai passaggi evolutivi; – Articolazione degli interventi, che prevede l’entrata in gioco dei vari professionisti a seconda dei bisogni dell’utenza e delle competenze; – Appropriatezza delle risposte nei vari livelli (promozione della salute, prevenzione, riconoscimento ed accoglimento precoce, presa in carico). Il nuovo Modello prevede l’assegnazione funzionale delle risorse professionali (NPI, psicologi, personale della riabilitazione) alla Struttura Funzionale Zonale, Unità Funzionale Infanzia e Adolescenza (UF SMIA) e l’erogazione delle attività di assistenza neuropsichiatrica, psicologica e riabilitativa attraverso quattro linee di attività, che ricomprendono la maggior parte della casistica cronica complessa attesa, a ciascuna delle quali corrisponde un team multidiciplinare. Sono previsti ambulatori ed attività per la presa in carico della casistica non ricompresa dalle linee di attività e l’eventuale orientamento della domanda per la presa in carico da parte dei team multidisciplinari specialistici. Il bacino di utenza per tutti gli operatori dei team multidisciplinari è zonale.

FOTOGRAFIA DI UN SERVIZIO DI SALUTE MENTALE PER L’INFANZIA

Presentazione del Servizio Unità Funzionale Salute Mentale Infanzia e Adolescenza: Organizzazione in Percorsi, Progetti ed Attività L’UFSMIA di Firenze, Struttura organizzativa territoriale dell’Azienda Sanitaria Locale, afferente al Dipartimento Salute Mentale, è costituita da èquipes multidisclinari integrate, con ottica di intervento interdisciplinare, che agiscono in collegamento con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta, gli Operatori dei Servizi Sociali, altri Servizi aziendali (SMA, Ser.t., Consultori), NPI Careggi, Ospedale Meyer, Stella Maris, con il personale docente di Asili nido, Scuole materne, Scuole primarie e secondarie di I° e II° grado, con il Comune di Firenze (Direzione 18, U.O. Minori e Famiglia), Tribunale per i Minorenni e Tribunale Ordinario, e le Associazioni del terzo settore. Nel 2010 l’organico era costituito da 11 Neuropsichiatri Infantili a tempo pieno (dei quali 9 dipendenti, 2 convenzionati), 4 a tempo parziale che insieme ricoprono l’orario di 38 ore settimanali, 9 Psicologi. Per quanto riguarda la riabilitazione i terapisti si suddividono in circa: 10 logopedisti (4 all’80%,4 al 50%, 1 al 30%, 1 al 20%, 1 al 60%, 5 al 100%), 6 fisioterapisti, 10 educatori professionali e 3 psicomotricisti. Il bacino di utenza corrisponde al Comune di Firenze, per un totale di popolazione di 368.901 ed una popolazione 0-17 di n: 51334. All’interno dell’Unità Funzionale, l’organizzazione in Percorsi prevede Progetti specifici ed attività che vanno oltre l’attività clinica erogata all’utenza (Tabelle 1 e 2).

Tabella 1. Progetti. Progetto Autismo Progetto sui Disturbi dell’apprendimento Progetto Disturbi neuromotori Progetto Disturbi del comportamento alimentare Progetto Emergenza – Urgenza psichiatrica in adolescenza: ambulatorio per acuzie Progetto Laboratorio ausili per l’apprendimento e la comunicazione dei soggetti disabili Progetto sull’Abuso e maltrattamento ai minori (Protocollo d’intesa tra ASL 10, Comune di Firenze, Tribunale per i Minorenni, Procura della repubblica presso il TM, Centro di Giustizia Minorile) Progetto per i Minori stranieri non accompagnati Progetto Etnopsichiatria Progetto Io Ausiliario Progetto Percorso Verde Progetto Strutture per minori residenziali e diurne Progetto Adolescenti: prevenzione ed accoglimento precoce nei Centri Consulenza Giovani Progetti di promozione della salute mentale nell’infanzia e dell’adolescenza: progetti life skills education

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Tabella 2. Attività in collaborazione con altri servizi. Preparazione alla nascita: vengono effettuati dei corsi di preparazione alla nascita rivolti a coppie in attesa Salute mentale perinatale Follow-up neonatale, svolte all’interno di due importanti ospedali della zona Corsi di informazione-formazione all’adozione: sono corsi di preparazione rivolti alle coppie che hanno deciso di adottare un bambino. A Firenze vengono effettuati circa 10 corsi all’anno Sostegno post-adottivo, si svolgono gruppi di sostegno alle coppie che hanno adottato bambini Commissioni, Comitati Pari Opportunità, Commissione per la trattazione delle molestie morali Commissione tecnica per la Vigilanza Strutture per minori Commissione medico-legale handicap Centro di Giustizia Minorile Attività di prevenzione e promozione del benessere nei progetti con le scuole di ogni ordine e grado Attività di formazione operatori asili nido e scuola materna del Comune di Firenze

Dati Dal 2008 all’interno dell’UFSMIA è stata avviata un’accurata ricerca di raccolta e elaborazione dati, ricavati dal sistema informatizzato Caribel utilizzato dal Dipartimento di Salute Mentale dell’ASL di Firenze, che ha permesso di dare una fotografia della popolazione afferente ai servizi dell’UFSMIA di Firenze, secondo le linee evidenziate dalla SINPIA ed esposte in precedenti lavori (Camuffo et al., 2002; 2010) monitorando l’andamento annuale degli utenti che si recano ai servizi stessi. Tale raccolta dati non evidenzia tutte le attività ed i progetti sopracitati svolti dal servizio, poiché la cartella informatizzata è nominale per ogni singolo utente ed inoltre non tiene conto delle prestazioni erogate dai servizi di riabilitazione funzionale in quanto l’UO di riabilitazione usa un altro sistema di registrazione. L’analisi dei dati ha permesso di evidenziare molti errori di sistema e di immissione che, in questi anni, si è cercato di risolvere. Per il presente lavoro abbiamo pertanto deciso di riportare i dati del 2010, che da un primo esame sono risultati essere i più rappresentativi ed esemplificativi costituendo quindi un campione significativo. I dati sono stati scomposti per fasce d’età (0-2, 3-5, 6-8, 9-11, 12-14, 15-17, 0-17) e successivamente comparati con la popolazione residente nel comune di Firenze secondo i dati ISTAT (Tabella 3).

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Tabella 3. Dati ISTAT 2010. Popolazione

POP Maschile

POP Femminile

9079

4727

4352

8987

4665

4322

8758

4460

4298

9 11

8532

4417

4115

12 14

8004

4123

3881

15 17

7974

4076

3898

Tot. 0-17

51334

26468

24866

Risultati All’interno dell’UFSMIA sono state erogate prestazioni a 2688 utenti, 1707 maschi e 984 femmine. Si deve precisare che 409 sono maggiorenni e più precisamente: – giovani adulti maggiorenni che continuano ad afferire al servizio infanzia adolescenza (elemento di criticità nei passaggi ai servizi per gli adulti); - richieste di idoneità all’adozione. La Tabella 4 riassume gli utenti UFSMIA, distinti per genere e fascia d’età, e gli indici di prevalenza (rapporto con dati ISTAT del 2010).

Tabella 4. Utenti UFSMIA. TOT utenti UFSMIA

Prevalenza popolazione totale

Utenza maschile UFSMIA

Prevalenza popolazione maschile

Utenza femminile UFSMIA

Prevalenza popolazione femminile

102

1.123%

1.353%

0.873%

303

3.371%

224

4.801%

1.827%

468

5.343%

314

7.04$%

154

3.583%

9 11

544

6.375%

344

7.788%

200

4.86%

12 14

440

5.497%

282

6.839%

158

4.071%

15 17

393

4.928%

219

5.372%

174

4.463%

Tot. 0-17

2250 2688(più adulti)

4.383%

1447

5.451%

803

3.229%

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Nell’anno 2010 presso gli ambulatori UFSMIA si sono registrati 943 nuovi utenti, nella Tabella 5 vengono illustrati i dati con gli indici di incidenza. È da precisare che 173 nuovi utenti, oltre che alle richieste di adozione, sono da considerarsi giovani adulti, fascia 18/21 anni, provenienti dai centri consulenza giovani che richiedono brevi consulenze psicologiche per problematiche adolescenziali.

Tabella 5. Incidenza. Popolazione

Incidenza annuale

0.881%

144

1.602%

199

2.272%

9 11

130

1.523%

12 14

1.174%

15 17

123

1.542%

Tot. 0-17

770

1.499%

Considerando alcune delle diagnosi a più ampio impatto sulla presa in carico integrata, è stato possibile ottenere i dati di prevalenza media sulle patologie. Le diagnosi considerate sono state: • Sindromi nevrotiche legate a stress somatoformi (F40, F48). • Disturbi della condotta alimentare (F50, F50.9). • RM (F70, F79). • Disturbi del linguaggio (F80, F80.9). • Disturbi specifici dell’apprendimento (F81, F81.9). • Sindromi da alterazione globale dello sviluppo (F84, F84.9). • Disturbi della condotta (F91/F91.9). • Sindromi e disturbi della sfera emozionale con esordio caratteristico dell’infanzia (F93, F93.9). • PCI (G80). • Non disturbi psichici (999). Nella Tabella 6 sono stati riportati gli utenti distinti per patologia e per fascia d’età mentre nella Tabella 7 sono riportati gli indici di prevalenza di tali diagnosi (confronto con la popolazione fiorentina secondo i dati ISTAT).

148

9 11

12 14

15 17

Tot: 0 17

sindromi nevrotiche legate a stress somatoformi

disturbi della condotta alimentare

206

disturbi del linguaggio

322

117

disturbi specifici dell’apprendimento

117

sindromi da alterazione globale dello sviluppo

Tabella 6. Diagnosi.

disturbi della condotta

sindromi e disturbi della sfera emozionale con esordio caratteristico dell’infanzia

PCI

Non disturbi psichici

FOTOGRAFIA DI UN SERVIZIO DI SALUTE MENTALE PER L’INFANZIA

0.011%

0.074%

0.137%

0.%

0.077%

0.262%

0.41%

0.524%

0.514%

0.288%

9 11

12 14

15 17

Tot 0 17

0.035%

disturbi della condotta alimentare (F50,F50.9)

sindromi nevrotiche legate a stress somatoformi (F40, F48)

0.192%

0.351%

0.324%

0.304%

0.137%

0.066%

0.011%

RM (F70,F79)

0.42%

0.112%

0.363%

0.913%

0.812%

0.044%

disturbi del linguaggio (F80,F80.9)

0.627%

0.652%

1.136%

1.371%

0.707%

disturbi specifici dellâ&#x20AC;&#x2122;apprendimento (F81,F81.9)

0.227%

0.2%

0.374%

0.328%

0.296%

0.189%

sindromi da alterazione globale dello sviluppo (F84, F84.9)

Tabella 7. Prevalenza.

0.124%

0.20%

0.124%

0.175%

0.216%

0.033%

0.011%

disturbi della condotta (F91/ F91.9)

0.179%

0.225%

0.187%

0.315%

0.159%

0.111%

0.033%

sindromi e disturbi della sfera emozionale con esordio caratteristico dellâ&#x20AC;&#x2122;infanzia (F93,F93.9)

0.079%

0.075%

0.099%

0.093%

0.114%

0.077%

0.022%

PCI (G80)

0.087%

0.351%

0.062%

0.011%

0.034%

0.044%

Non disturbi psichici (999)

46 R. LEONETTI - P. BETTINI - E. CABRAS

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Presa in carico Per poter delineare il percorso di presa in carico è stato preso in considerazione un campione più ampio che tiene conto del lavoro interdisciplinare cioè del lavoro congiunto di più operatori per una migliore presa in carico del paziente. Il campione considera più volte (2 o 3) alcuni utenti che sono stati seguiti dai servizi UFSMIA durante il 2010, utenti che sono in carico a più operatori a causa della complessità o pervasività della patologia. Per poter delineare il percorso di presa in carico è stato importante individuare inoltre alcuni degli indicatori di efficacia del servizio sul modello di Camuffo. Si precisa che per il calcolo degli indicatori è stato utilizzato l’indicatore di popolazione ISTAT 0-17 n. 51334 (su una popolazione di 368.901). Gli utenti attivi, ossia gli utenti con cartella clinica territoriale aperta in passato o nell’anno in corso e rimasta attiva per tutto l’anno di riferimento senza necessariamente aver ricevuto prestazioni sono stati 3060 (5.96% della popolazione fiorentina). I nuovi utenti, utenti che accedono per la prima volta al servizio per i quali vi è stata una prima visita con apertura nuova cartella, sono stati 943 (1.84%). Gli utenti trattati, utenti che hanno ricevuto almeno un accesso in cartella nell’anno, sono stati in totale 3014 (5.87% della popolazione fiorentina): 1913 sono stati seguiti dai neuropsichiatri infantili mentre 1101 da psicologi. Circa 238 utenti trattati sono stranieri (126 seguiti dai NPI 112 dagli psicologi). Gli utenti in carico, cioè tutti quei pazienti che ricevono almeno tre accessi nell’anno, nel 2010 sono stati 1839 (3.58%), di questi i neuropsichiatri infantili hanno seguito 1091 utenti mentre, gli psicologi 748. Se si considerano gli alti utilizzatori nel 2010 ci sono stati 164 utenti che hanno ricevuto 18 o più accessi (NPI 63 PSI 101) cioè 0.32% della popolazione fiorentina. La Tabella 8 riassume i principali indicatori di efficacia comparati agli standard nazionali. Se si considerano gli utenti trattati distinti per Fasce d’età osserviamo l’andamento riportato nella Tabella 9.

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Tabella 8. Indicatori di Efficacia- comparazione con Standard nazionali. INDICATORE

STANDARD NAZIONALI

PREVALENZA UTENTI ATTIVI

5.96%

Non presente

INDICATORE DI SATURAZIONE offre un quadro della prevalenza nel tempo (prevalenza utenti in carico nel 2010/ prevalenza utenti in carico nel 2009)

1.08

0.9-1.1

INCIDENZA ANNUALE

1.84%

>1%

PREVALENZA ANNUALE utenti che hanno ricevuto almeno un accesso in cartella nell’anno.

5.87%

> 3%

PREVALENZA UTENTI IN CARICO tutti quei pazienti che ricevono almeno tre accessi nell’anno

3.58%

>2,5%

Tabella 9. Utenza in carico per Fasce di età. N. utenti trattati

case mix

N. utenti in carico

1.18%

case mix

0-2

108

0.59%

3-5

360

223

2.48%

6-8

511

5.83%

325

3.71%

9 -11

607

7.11%

375

4.39%

12-14

487

6.08%

297

3.71%

15-17

470

5.89%

283

3.55%

Le fasce d’utenza più elevate sono quelle di 6-8 e 9-11 anni degli utenti che frequentano la scuola primaria. Secondo i dati dell’Ufficio Provinciale Scolastico nelle scuole del Comune di Firenze ci sono circa 846 minori con insegnante di sostegno di questi 443 hanno l’educatore scolastico e sono seguiti dai servizi territoriali. Presso l’UFSMIA 176 minori hanno diagnosi in asse 5 (disagio psicosociale) e molti di loro sono seguiti dagli operatori della psicologia su invio del Tribunale per i Minorenni o del Tribunale Ordinario. Sempre alla psicologia risultano in carico 37 utenti (adulti) che fanno richiesta di idoneità all’adozione nazionale o internazionale. Se sul campione relativo alla presa in carico multi professionale si analizzano le diagnosi e le si mettono a confronto con quelle degli utenti totali (Tabelle 5 e 6), è

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possibile evidenziare come le patologie da noi prese in considerazione sono tutte patologie che richiedono l’impegno di più specialisti territoriali (Tabelle 10 e 11).

Tabella 10. Utenti con patologia con presa in carico multidisciplinare. sindromi nevrotiche legate a stress somatoformi

disturbi della condotta alimentare

disturbi del linguaggio

disturbi specifici dell’apprendimento

sindromi da alterazione globale dello sviluppo

disturbi della condotta

sindromi e disturbi della sfera emozionale con esordio caratteristico dell’infanzia

PCI

9 11

124

12 14

15 17

Tot: 0 17

165

112

232

344

163

103

Emergenza-urgenza in adolescenza: dal ricovero alla comunità al ritorno in famiglia Se si considera la fascia di età 11/17 per i minori che in seguito a situazioni di emergenza-urgenza psichiatrica o di scompenso sono stati ricoverati sia presso ospedali dell’Azienda sia presso altri ospedali sono stati registrati 284 ricoveri, tra questi si registrano 100 ricoveri per 57 ricoverati residenti a Firenze. Presso gli ospedali dell’Azienda, cioè SPDC Oblate, Santa Maria Nuova, Ponte a Niccheri, Torregalli, sono stati registrati 10 ricoveri totali; 6 ricoveri per 6 minori residenti a Firenze (2 minori in carico all’UFSMIA). Presso gli ospedali non Azienda si registrano: all’SPDC di CAREGGI 18 ricoveri totali; 3 ricoveri per 1 minore residente a Firenze. Il DRG è cod. 430 psicosi. Presso il reparto di neuropsichiatria dell’ospedale di CAREGGI,sono stati registrati 143 ricoveri totali; 54 ricoveri per 41 minori residenti a Firenze (30 in carico all’UFSMIA). Presso l’ospedale STELLA MARIS di Calambrone provincia di Pisa: 29 ricoveri totali; 10 ricoveri per 10 minori residenti a Firenze (7 minori in carico all’UFSMIA). Presso l’ospedale pediatrico MEYER di Firenze: 55 ricoveri totali; 22 ricoveri per 16 minori residenti a Firenze (7 in carico all’UFSMIA). È stato possibile ottenere anche i DRG dei ricoveri illustrati nella Tabella 12.

0.011%

0.099%

0.3%

0.089%

0.262%

0.433%

0.562%

0.652%

0.321%

9 11

12 14

15 17

Tot 0 17

0.064%

0.%

disturbi della condotta alimentare (F50, F50.9)

sindromi nevrotiche legate a stress somatoformi (F40, F48)

0.218%

0.363%

0.349%

0.351%

0.194%

0.077%

0.011%

RM (F70,F79)

0.451%

0.137%

0.124%

0.41%

1.027%

0.912%

0.044%

disturbi del linguaggio (F80, F80.9)

0.67%

0.714%

1.199%

1.453%

0.765%

disturbi specifici dellâ&#x20AC;&#x2122;apprendimento (F81, F81.9)

0.317%

0.263%

0.474%

0.48%

0.365%

0.344%

sindromi da alterazione globale dello sviluppo (F84, F84.9)

0.144%

0.288%

0.137%

0.175%

0.239%

0.033%

0.011%

disturbi della condotta (F91/ F91.9)

Tabella 11. Percentuale utenti con presa in carico multidisciplinare.

0.2%

0.263%

0.199%

0.41%

0.194%

0.111%

0.044%

sindromi e disturbi della sfera emozionale con esordio caratteristico dellâ&#x20AC;&#x2122;infanzia(F93, F93.9)

0.089%

0.087%

0.124%

0.093%

0.114%

0.1%

0.022%

PCI (G80)

50 R. LEONETTI - P. BETTINI - E. CABRAS

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Tabella 12. DGR Ricoveri. Careggi NPI

Meyer

Stella Maris

425 reaz. acuta da adattamento

8 ricoveri

1 ricovero

426 nevrosi depressive

4 ricoveri

427 nevrosi, eccetto nevr. Depres.

3 ricoveri

4 ricoveri

2 ricoveri

428 dist. di personalità

10 ricoveri

2 ricoveri

430 psicosi

8 ricoveri

6 ricoveri

1 ricovero

431 dist. Condotta

12 ricoveri

1 ricovero

4 ricoveri

432 altri dist. mentali

9 ricoveri

8 ricovero

1 ricovero

Presso l’UFSMIA Firenze è attivo un ambulatorio per l’emergenza urgenza in adolescenza dove il lavoro integrato di neuropsichiatri infantili, educatori, psicologi e un infermiere ha permesso di seguire 24 casi di grave scompenso lavorando in stretto raccordo con gli ospedali e i servizi sociali del comune. La gravità di alcune situazioni in carico richiede in taluni casi l’invio del paziente ad una comunità terapeutica. L’UFSMIA di Firenze a causa della carenza di queste strutture nel comune ha inserito 11 minori presso Comunità fuori regione e 2 minori sono inseriti presso Comunità fuori comune (Vinci e Livorno). I minori vengono costantemente monitorati durante l’anno. Percorso nel tempo (presa in carico longitudinale) Dall’analisi dei dati sui tre anni di valutazione è emerso che 1002 utenti risultano in carico dal 2008 al 2010. La proporzione di lungo assistiti (Camuffo, 2010) (n. utenti dell’anno X ancora in carico dopo 3 anni (1002)/ n. prime visite dell’anno (943) x100) è pertanto di 106,25% (standard nazionale 50%). Nella Tabella 13 si evidenziano le diagnosi prevalenti tra i 1002 utenti che risultano in carico nei 3 anni.

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Tabella 13. Diagnosi prevalenti. N. Utenti

Patologia

143

*disturbi dell’apprendimento

117

*dist. generalizzato dello sviluppo (F84/84.9)

115

*ritardo mentale (F70/79)

*disturbi del linguaggio

disagi familiari

*disturbi d’ansia (F40/F48)

dist. evolutivi (F82/F83)

*paralisi cerebrali (G80)

*con dist. sfera emozionale

disturbi misti condotta sfera emozionale (F92/92.9)

*disturbi della condotta (F91/91.9)

sindromi ipercinetiche(F90/90.9)

sindromi cromosomiche

sindromi cerebrali

disturbi depressivi (F32/F33)

dist. dell’attaccamento

sindromi psichiche non specificate (F068)

epilessia (G40)

fatt. psic/comp. Ass.a S/M classif. Altrove (F54)

enuresi/encopresi (F98)

disturbi occhio e orecchio

*disturbi della condotta alimentare (F50)

sindromi deliranti/ psicotiche (F220/F223/F29)

dist. di personalità (F60)

Psicoterapia 207 pazienti dei 1002 del paragrafo precedente, hanno usufruito di prestazioni di psicoterapia individuale nel solo anno 2010. In particolare sono state registrate nel sistema informatizzato 1518 prestazioni di psicoterapia individuale, 183 di psicoterapia di gruppo, 772 di coppia o famiglia di 21401 prestazioni totali. Le età dei 207 pazienti che hanno ricevuto la psicoterapia individuale sono descritte nella Tabella 14.

FOTOGRAFIA DI UN SERVIZIO DI SALUTE MENTALE PER L’INFANZIA

Tabella 14. Utenti per età che hanno ricevuto Psicoterapia. Età:

n. utenti con psicoterapia individuale

119

0-17

194

>18

Conclusioni Dai dati precedentemente esposti è possibile ottenere una chiara visione dell’attività ambulatoriale effettuata dall’UFSMIA e dai Centri di Consulenza Giovani di Firenze. È stato inoltre possibile individuare degli indicatori di efficacia nel territorio in linea con gli standard nazionali. Gli indicatori sono infatti tutti significativi e, nonostante la riduzione delle risorse, per pensionamenti non reintegrati del personale, gli operatori sono comunque stati in grado di mantenere dei buoni standard di efficacia. È stato quindi possibile evidenziare come dal 2008 tra la popolazione residente nel territorio circa un minore su 19, residente a Firenze, si è rivolto agli ambulatori dell’UFSMIA e circa 3000 Adolescenti-giovani adulti (13-24 anni) del territorio aziendale, ai Centri Consulenza Giovani. Questo dato è probabilmente interpretabile come esito della cura posta dai servizi a incrementare la collaborazione fra scuole famiglie e territorio aumentando la sensibilizzazione di tutti i soggetti che stanno intorno ai bambini e agli adolescenti. Dai dati si evidenzia il numero elevato di giovani adulti che continuano ad esser in carico nei servizi UFSMIA soprattutto a causa delle difficoltà nel passaggio alla Salute Mentale Adulti. Se si guarda agli indici di prevalenza e di incidenza distinti per fasce d’età si può notare come la fascia 6-11 corrispondente alla scuola primaria sia la più elevata anche

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perché molte difficoltà dell’infanzia riguardano la sfera sociale e degli apprendimenti. È qui che il lavoro di collaborazione con le scuole e i servizi sociali è sicuramente più intenso e dispendioso per i singoli professionisti. Dai dati si evidenzia anche una maggiore attenzione e attrazione da parte delle famiglie dei bambini più piccoli della fascia 3-5 anni esito di un rapporto di interfaccia con i pediatri (screening autismo 18 mesi) e le scuole dell’infanzia. Rimanendo in tema di incidenza annuale elevato è anche il numero di nuovi accessi nella fascia adolescenziale. La collaborazione con i Centri Consulenza Giovani, con le Scuole e con i Servizi Sociali, l’individuazione di un percorso adolescenti ad hoc, ed in relazione allo scompenso, la strutturazione di un ambulatorio multi professionale in interfaccia con il Pronto Soccorso e dell’ambulatorio acuti di NPI presso l’Ospedale Meyer, hanno permesso una maggiore intercettazione ed accoglimento precoce di preadolescenti ed adolescenti. I dati sulla presa in carico evidenziano una maggiore attenzione dei vari professionisti ad uno stesso caso secondo il modello storico dell’equipe multi ed inter disciplinare, e una presa in carico più funzionale ed integrata. Gli indici di prevalenza sulle diagnosi (Tabelle 6 e 7 sugli utenti seguiti e Tabelle 10 e 11 sulla presa in carico) confermano che le patologie da noi evidenziate che richiedono una presa in carico multiprofessionale sono quelle per cui sono stati creati i Percorsi Assistenziali Zonali. Riguardo alla presa in carico ed alla psicoterapia attivata per casi specifici (Tabella 14), è possibile vedere come una fascia di minori ha mantenuto il rapporto con il servizio nel corso di diversi anni e che le psicoterapie, nonostante non vengano erogate a tappeto ma sempre più mirate, costituiscono un impegno importante per gli operatori. Scopo del presente lavoro era quello di mostrare che un modello organizzativo per percorsi come quello in fase di sperimentazione adottato dall’UFSMIA zona Firenze, individuando alcune aree di forte problematicità, possa confermare alcuni aspetti fondamentali per una migliore e più accurata presa in carico del minore e della sua famiglia. Alla luce dei risultati si può affermare che con questo modello è stato possibile coniugare specificità e globalità dell’intervento con radicamento nel territorio, costruzione della rete, integrazione con Scuola, Comune, Tribunale, Associazioni, e altri servizi, costante interfacciarsi con Università ed Ospedali. In tal senso la Proposta di una Legge per la Salute Mentale in Età Evolutiva (Levi, 2010) ci trova in profondo accordo, ritenendo che sia necessario un impegno maggiore da parte delle amministrazioni pubbliche per permettere che le azioni intraprese dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza nei numerosi settori possano essere mantenute e realizzate. Percorso pre-adolescenza e adolescenza: Progetto prevenzione ed accoglimento precoce “Centri Consulenza Giovani” Per quanto riguarda l’area adolescenziale, fra i Percorsi individuati, il “Progetto prevenzione ed accoglimento precoce Centri Consulenza Giovani” rappresenta un esempio di traduzione operativa della filosofia e cornice di riferimento

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all’interno della quale l’UFSMIA Zona Firenze, come precedentemente descritto, ha riorganizzato il Servizio. L’ integrazione dell’UFSMIA con il Servizio “Centri Consulenza Giovani” (C.C.G.), prevede l’offerta di Interventi di Promozione della Salute, Prevenzione ed Individuazione precoce del disagio e di Accoglimento e consulenza delle richieste dell’utenza adolescenziale e giovanile. I 10 C.C.G. presenti nel territorio Aziendale, composti da equipe multiprofessionali con approccio interdisciplinare, costituite da operatori provenienti dai vari Servizi, si offrono come “Porta di Accesso” facilitata, per tutta la popolazione adolescenziale e giovanile, restituendo al proprio interno prestazioni pertinenti e fungendo da raccordo per i Percorsi previsti in situazioni più specifiche che possono aver bisogno di prese in carico ulteriori con altri Servizi (Salute Mentale, Ser.T., Servizio Sociale…). Il Servizio C.C.G. si connota come un Servizio “aperto”, non etichettato in partenza da patologie già inquadrate; dove il fulcro e la specificità sono rappresentate dal sostegno ai processi evolutivi adolescenziali e giovanili e dalla sessualità nelle sue ampie funzioni, ma dove confluiscono inevitabilmente le varie tematiche tipiche di questa età. Un Servizio con queste caratteristiche riveste particolare importanza per questa fascia di età in crescita che, pur presentando anche disagi in varie accezioni, non si rivolge facilmente ad altri Servizi storicamente preposti ad altro. I C.C.G. rappresentano quindi in tal senso il punto di partenza e poi di snodo nei percorsi educativi e sanitari di accompagnamento per i pre-adolescenti, gli adolescenti ed i giovani (e per i loro adulti di riferimento) (Tabelle 15 e 16). Tabella 15. Caratteristiche attuali dell’utenza dei Centri Consulenza Giovani. Prevalenza fascia di età 16 – 18 anni (ma sempre più in aumento in < i 15 e > i 25) Alta frequenza annuale, sempre più in aumento (ca. 3000 nel 2010 nei CCG ASL 10) Alta frequenza dei ritorni Prevalenza F. (~ 75%), anche se negli anni aumento esponenziale dei M. Sempre più in aumento stranieri, anche minori non accompagnati Piccoli gruppi (spesso di M.) Giovani accompagnati da adulti di riferimento Disagio adolescenziale nelle sue varie accezioni (dismorfofobie, disordini alimentari, difficoltà scolastiche, familiari, psicologiche, sociali…) Situazioni a rischio in minori intorno ai 14 anni (internet e poi “incontri al buio” con adulti…) Pillola del giorno dopo Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG L.194) in minori e oltre i 90 giorni Gravidanze in minori o giovani in difficoltà (spesso straniere) Consulenze orientamenti sessuali Consulenze sessualità e Legge Consulenze su difficoltà sessuali femminili e maschili Implicazioni legali di tutela minorile, sostegno alla genitorialità, ecc. Richieste di consulenze anche da parte degli adulti di riferimento (genitori, educatori, insegnanti)

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Tabella 16. Progetti di Promozione della Salute e Prevenzione del Disagio con le Scuole e nel territorio – 2010.

Progetti “Life Skills Education” in collaborazione con le Scuole dell’Infanzia, con le Scuole Primarie e Secondarie per complessivi 20 Plessi Scolastici, con il coinvolgimento di 178 Insegnanti e 190 Genitori; Progetto Formativo “Disagio ed Handicap. La collaborazione Scuola, Famiglie, Servizi del Territorio” rivolto complessivamente a 115 Insegnanti e Operatori ESA delle Scuole dell’Infanzia e dei Nidi del Comune di Firenze; Progetti “Educazione all’Affettività e alla Sessualità” per 145 Classi di Scuola Secondaria di I° e II° grado; Forum, Assemblee Giovanili, Incontri Informativi con Ragazzi/e di 19 Scuole Secondarie di II° grado con il coinvolgimento di ca. 5000 Studenti; Collaborazione con il Portale Giovani del Comune di Firenze per il Servizio di consulenza on-line “Sesso ed Altro”, con 303 consulenze sulle Aree tematiche: Corporeità, Identità, Affettività, Relazioni, Sessualità, Alimentazione, Divertimenti e rischi; Collaborazione nel Progetto della Regione Toscana “DiTestaMia”, con il coinvolgimento di 43 Giovani (target d’età 16-20 anni); Collaborazione con gli operatori dei Centri Giovani dei Quartieri del Comune di Firenze e con gli operatori Volontari del Progetto “Reti di solidarietà”, con il coinvolgimento complessivo di 34 Operatori

Interventi di Promozione della Salute Mentale in Ambito Scolastico per la Fascia di Età 8-12 Anni Premessa concettuale Il percorso integrato dell’UFSMIA con il Servizio “Centri Consulenza Giovani”, facendo riferimento alle indicazioni previste dalle “Linee Guida Internazionali (OMS) in merito alla Promozione della Salute Mentale nell’ infanzia e nell’ adolescenza” e dal “Libro Verde Commissione Europea”, da circa 20 anni, si è orientato verso “Interventi di Promozione della Salute in ambito scolastico” con le seguenti caratteristiche: – Promozione della Salute a Scuola “globale” e “aspecifica”. – Fare sistema fra le varie componenti educative (Scuole, Famiglie, Servizi). – Continuità progettuale ed operativa “in progress”, privilegiando interventi con Istituti Comprensivi (Infanzia-Primaria-Secondaria di I° grado). – Punti di riferimento per i riconoscimenti precoci e l’accompagnamento verso i servizi. Tali caratteristiche si sono cercate di mettere in pratica mediante la proposta ed offerta alle Scuole del territorio (dai Nidi alle Scuole Secondarie di II° grado) di un Modello di Intervento “Progetti Life Skills Education” (OMS) che, oltre a prevedere una “alleanza sistemica” fra gli adulti significativi, i servizi socio-sanitari e le risorse del territorio di riferimento di quel contesto scolastico specifico, mettesse l’accento sulla Promozione dei Fattori Protettivi e di Resilienza, attraverso lo sviluppo delle

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“competenze-abilità per la vita (Skills)” degli adulti di riferimento (genitori, insegnanti, operatori), e di conseguenza, in un processo “a cascata”, dei bambini/e ed adolescenti. Il Modello d’intervento propone la costruzione di Progetti condivisi, mediante incontri di sensibilizzazione fra operatori dei servizi socio-sanitari, insegnanti e famiglie e corsi di formazione per gli insegnanti, per l’utilizzo nei gruppi classe di metodologie attive basate su apprendimenti cooperativi, inseriti nelle unità didattiche; integrando occasioni di “tutoraggio di supporto” ed eventuali “accompagnamenti ed agganci” nei Percorsi di accoglimento e presa in carico con i Servizi del territorio: Salute Mentale Infanzia e Adolescenza e Centri Consulenza Giovani. Motivazione ad Interventi di Promozione della Salute in Pre-Adolescenza e caratteristiche peculiari In Letteratura sono stati evidenziati i seguenti “Fattori Protettivi” come variabili causali importanti nel corso della crescita: Livello di autostima, abilità di coping, supporto sociale. Nella prima adolescenza l’autostima comincia a risentire dell’incertezza e confusione tipica dell’avvio dei processi di cambiamento fisici, psichici e relazionali della pubertà e della conseguente riorganizzazione nel processo di individuazione di sé. In questa fase evolutiva specifica, rispetto alle fasi adolescenziali successive, risultano avere maggiore peso le “variabili familiari” (pur avviandosi il processo di separazione) ed iniziano ad essere maggiormente significative, rispetto all’età precedente, le variabili “relazioni con i pari”. È inoltre dimostrato come intorno a questa età cominciano a definirsi i modelli di pensiero che risentiranno di un loro consolidamento e strutturazione nella seconda e terza adolescenza. Sono pertanto auspicati “Interventi di prevenzione aspecifica in prima adolescenza” in tutti i contesti educativi, ed in particolare a livello scolastico, che facciano leva sulle competenze degli adulti di riferimento ad adottare stili relazionali comunicativi e (a scuola) strategie didattiche che favoriscano, rinforzino e supportino nei pre-adolescenti, come pre-requisiti di base, il corpo che cambia, la crescita e tutti gli altri cambiamenti in corso. Su questi elementi può essere svolto un programma di interventi che mirino ad accrescere la competenza riflessiva, la conoscenza di sé e l’autoconsapevolezza, i livelli di fiducia in sé ed autostima, le competenze comunicative e relazionali e le strategie di coping, attraverso l’utilizzo (nei gruppi classe) di metodologie attive basate su modelli di apprendimento cooperativi che promuovano il senso di appartenenza e la collaborazione, affiancati da processi di tutoraggio che supportino le azioni messe in atto, integrando tutti gli aspetti in gioco in un percorso di sostegno alla crescita globale di ogni bambino/a, condiviso sistematicamente nei suoi vari contesti ambientali. A titolo esplicativo, si espone di seguito un “Intervento di Promozione della Salute, riguardante la fascia di età 8-12 anni”, indicata in Letteratura come area privilegiata per un lavoro preventivo precoce sui temi della crescita.

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Intervento di Promozione della Salute in ambito Scolastico: Fascia di età 8-12 anni Contesto di riferimento Nel Territorio di riferimento, da anni oggetto di interventi educativi e preventivi svolti da equipe multidisciplinari nell’ottica sopra descritta, il Servizio Salute Mentale Infanzia ed Adolescenza integrato con il Servizio Centri Consulenza Giovani dell’ASL 10 ha proposto, contrattato e coordinato Interventi Life Skills Education (OMS) aventi le seguenti finalità: – Promozione delle competenze dei bambini/e in fase pre-adolescenziale e delle competenze degli adulti di riferimento nella relazione con loro. – Promozione della collaborazione Scuola-Famiglie-Servizi Socio-Sanitari territoriali. I Progetti si articolano in genere nelle seguenti fasi: 1) Incontro iniziale fra operatori ASL, Insegnanti e Genitori delle Classi coinvolte, per la condivisione del Progetto (finalità, contenuti, metodi e percorsi). 2) Incontri di sensibilizzazione, condotti dagli operatori ASL, con Insegnanti e Genitori insieme, sui temi della “relazione adulti-bambini/e pre-adolescenti a casa e a scuola”. 3) Incontri di formazione, condotti dagli operatori ASL, con le Insegnanti delle Classi coinvolte per: A) Condividere le finalità ed i metodi del percorso-programma di lavoro proposto dal Progetto da adottare con i bambini/e delle Classi, ricalibrandolo in base anche alle caratteristiche e bisogni dei bambini/e, del gruppo classe e del contesto team insegnanti (risorse, limiti, criticità), integrandolo nelle unità didattiche in corso; B) Confrontarsi su eventuali percezioni e letture da parte delle insegnanti di disagio più o meno latente nei bambini/e delle classi, mediante apposite griglie di osservazione con indicatori relativi al comportamento dei singoli e del gruppo classe (aspetti di difficoltà individuali, relazionali e negli apprendimenti: isolamento, distrazione, aggressività, esclusione…); C) Condividere ulteriori strategie didattiche-educative e di alleanza con la famiglia al fine di ridurre il disagio e/o accompagnare la famiglia verso i Servizi Socio-Sanitari di riferimento del Territorio. 4) Realizzazione da parte degli Insegnanti dei percorsi programmati nelle loro Classi. 5) Verifica-Valutazione-Supervisione in itinere di quanto realizzato e di quanto emerso dal lavoro con i bambini/e delle Classi. 6) Eventuale integrazione operativa e tutoraggio con operatori ASL. 7) Eventuale “aggancio” nei contesti dei servizi socio-sanitari adibiti all’accoglimento dei pre-adolescenti e delle loro famiglie. 8) Verifica-Valutazione conclusiva, con accordi in merito a successivi passaggi della continuità scolastica (Scuole Secondarie di Primo Grado del Territorio).

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Ricerca-Azione su un Campione All’interno di questi Interventi è stato individuato un Campione di 4 Classi di V Primaria (100 Bambini/e di 9-10 anni, 63 genitori, 12 insegnanti), che in modo specifico hanno lavorato anche tramite la mediazione di uno Strumento Operativo: “Giò Lui, Giò Lei”, pubblicazione appositamente predisposta dall’Azienda Sanitaria Firenze. Presentazione dello Strumento Operativo “Giò Lui, Giò Lei”e Metodologia di lavoro con il gruppo classe Lo Strumento: Il dibattito in atto sull’utilità di una prevenzione del disagio giovanile precoce e mirata, sul suo significato e su una ricaduta efficace, ha spinto gli operatori dei Servizi sopra descritti a cercare nuovi strumenti e strategie al fine di entrare meglio in contatto con gli adolescenti. L’obiettivo preposto era creare un “ponte comunicativo”, attraverso un linguaggio comune e condivisibile, con i pre-adolescenti e gli adulti che si occupano di loro, utilizzando insieme risorse ed energie in una condivisione di intenti, al fine di facilitare i processi di crescita e di cambiamento e le competenze degli adolescenti. Da questa esigenza e finalità è nata la pubblicazione “Giò Lui, Giò Lei” dove un ragazzino ed una ragazzina pre-adolescenti, che anno la stessa età, frequentano la stessa Classe ed hanno lo stesso nome (Giò), ragionando a voce alta, fanno conoscere tanti aspetti della loro personalità e del loro percorso. Entrambi esprimono, in maniera alternata, in forma di piccolo diario, sensazioni, emozioni, pensieri, reazioni che stanno provando rispetto all’avvio dei primi cambiamenti (fisici-emotivi-relazionali) tipici della pubertà e nei loro vari ambiti di vita, offrendo in chi legge l’esplorazione delle seguenti Aree: – La Percezione di Sé e il Corpo che cambia…- Il Rapporto con i compagni/e, La solitudine…- Le proprie Aspirazioni…- Il Rapporto con le Emozioni forti: la rabbia, la gelosia… – La descrizione dei propri sogni e desideri, Il rapporto fra fantasia e realtà,… – Gli Affetti, i Sentimenti e la loro espressione… – Il Rapporto con il mondo e con le prove: Le proprie risorse ed i propri limiti, come si reagisce di fronte alle difficoltà… Il Libro, come strumento di mediazione, viene prima condiviso fra operatori, insegnanti e genitori ed utilizzato poi nel lavoro con i singoli ragazzi/e nel gruppo classe; divenendo esso stesso veicolo di riferimenti fra il mondo degli adulti e quello dei pre-adolescenti, fonte di informazioni su “chi sono e cosa provano” i bambini/e di questa età e stimolo per un coinvolgimento che li renda attivi e partecipi. Il libro, anche attraverso Giochi-Test che accompagnano i racconti, offre un’ occasione di riflessione e di confronto in merito a elementi comuni e/o individuali, uguaglianze e/o differenze, tra bambini/e della stessa età in questo periodo specifico della crescita, ed è spunto di partenza per approfondimenti tematici che chiariscano ciò che sta accadendo dentro di loro in questa fase. I brani e le immagini del libro sono stati appositamente strutturati al fine di descrivere i contenuti attraverso un linguaggio che, oltre che essere “attraente” e “coinvolgente”, salvaguardasse l’approccio globale alla crescita, sostenendo i fattori protettivi e le skills, facilitasse la possibilità di identificazione e, anche nei Giochi-Test, introducesse un “lessico” proponente ampie opzioni, in grado di venire incontro alla

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difficoltà tipica dell’età di “dare parola a ciò che si sta vivendo e provando”: una sorta di “alfabeto di riferimento” da poter riutilizzare nella descrizione di sé al momento della riflessione proposta sia dalla lettura sia dalla compilazione dei questionari. La metodologia di lavoro con il gruppo classe: Gli Insegnanti utilizzano questo strumento interattivo con i ragazzi/e del gruppo classe, e, con uno stile di conduzione del lavoro caratterizzato da un contenitore rispettoso e non giudicante, cercano di favorire, nei singoli e nel gruppo classe, attraverso la conoscenza di sé e lo scambio nella comunicazione con gli altri, l’acquisizione di maggior consapevolezza rispetto ai processi di crescita e cambiamento in corso, alla percezione di sé e delle relazioni con gli altri, in questa specifica fase evolutiva. Il Lavoro condotto dagli insegnanti prevede: – Lettura, in plenaria, dei brevi capitoli del libro con apertura di uno scambio e confronto su ciò che ha stimolato in ognuno/a di loro (cosa è piaciuto e cosa no, in cosa si sentono simili a quanto descritto dai protagonisti, in cosa si sentono diversi,…). – Momento individuale con compilazione (anonima) dei questionari di autoriflessione (Giochi-Test) che accompagnano le letture-stimolo. – Confronto, scambio e condivisione in cerchio, condotto dall’insegnante che invita, chi desidera, a raccontare ciò che è ha provato di fronte alle domande dei Giochi-Test (se è stato facile o difficile…) e cosa eventualmente è emerso dalla riflessione attivata in proposito. – Restituzione in plenaria da parte dell’insegnante, integrando conoscenze corrette in merito alla crescita, sollecitando gli aspetti che accomunano e che avvicinano ogni bambino/a a questa età, invitando i bambini/e ad un confronto costruttivo che permetta a tutti/e di arricchirsi anche rispetto a strategie utilizzate da ognuno/a di fronte a eventuali momenti ed aspetti di criticità che incontrano in questi ambiti, sostenendo le skills ed i fattori protettivi. – Momento di Lavoro a Piccoli Gruppi misti per la realizzazione di collage, storie, disegni, fumetti, canzoni, poesie, ecc., che rappresentino ciò che bambini/e della loro età vivono in questo momento di crescita e su cosa, a loro parere, li aiuta a stare meglio. – Condivisione plenaria dei Lavori di Gruppo ed eventuali ulteriori restituzioni integrative da parte dell’insegnante. – Raccolta dei lavori, sia individuali che di piccolo gruppo, da parte dell’insegnante, che verranno poi comparati (in uno scambio fra operatori ed insegnanti) con le griglie di osservazione, compilate dalle insegnanti, prima del percorso (comportamento dei bambini/e in classe e nelle altre occasioni del contesto scolastico), durante le attivazioni proposte (Feed-back relativi ai singoli ed al gruppo classe), e a conclusione del percorso nel suo complesso. – Valutazione comparata (insegnanti ed operatori ASL) degli aspetti emersi dal lavoro svolto (Tabulazioni individuali dei Giochi-Test, griglie di osservazione, ecc.) valutando le differenze qualitative e concordando ulteriori percorsi

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didattici-educativi appropriati e/o di condivisione con le famiglie-genitori, e/o di condivisione con i servizi socio-sanitari. Esiti complessivi del Progetto nel Campione individuato: – Negli insegnanti: Riferiscono un nuovo modo di osservare e riconoscere caratteristiche e bisogni dei bambini/e e del gruppo classe, un nuovo modo di relazionarsi con il gruppo classe utilizzando strategie didattiche ed educative che sentono più appropriate alla complessità attuale. – Nei genitori, famiglie: Riferiscono una maggiore consapevolezza delle proprie competenze genitoriali necessarie in questa nuova fase evolutiva di crescita dei loro figli/e. – In entrambi: Sensazione di non essere “soli” facendo al contrario sistema fra scuola-famiglie-territorio. Possibilità di sentirsi sostenuti dagli operatori dei servizi territoriali. Sapere dove eventualmente riferirsi e a chi rivolgersi rapportandosi con i servizi socio sanitari del territorio. – Nei bambini/e e nei gruppi classe: Miglioramento delle skills dei bambini/e e del senso di cooperazione e collaborazione nel gruppo classe. – Nei servizi socio-sanitari del territorio: Accoglimento di alcune situazioni, evidenziate dal monitoraggio previsto dal progetto, nei percorsi di presa in carico previsti. Per approfondimenti in merito è possibile contattare roberto.leonetti@asf.toscana.it Riassunto L’articolo presenta una fotografia del Servizio Unità Funzionale Salute Mentale Infanzia Adolescenza della ASL di Firenze raffigurante un nuovo modello organizzativo per Percorsi assistenziali, la sua cornice di riferimento, le sue finalità, i suoi progetti ed attività dalla promozione della salute mentale, alla prevenzione e alla presa in carico. Alla luce della raccolta ed elaborazione dei dati, ricavati dalla cartella informatizzata, vengono utilizzati alcuni indicatori, secondo le linee indirizzo della SINPIA, per presentare in modo più completo alcune attività specifiche, correlando aspetti legati alla presa in carico, ai percorsi in longitudinale e alla psicoterapia, ed evidenziandone punti di forza e criticità. Nella filosofia di questo modello organizzativo, all’interno del Percorso pre-adolescenza ed adolescenza, viene presentata l’integrazione fra Servizio Unità Funzionale Salute Mentale Infanzia e Adolescenza e Servizio Centri Consulenza Giovani. In questo contesto vengono illustrati i “Progetti di Promozione della Salute Mentale in collaborazione con la Scuola”, descrivendo in particolare quanto emerso da una “ricercaazione” su un campione fascia di età 8-12 anni. Finalità complessiva dell’articolo è quella di evidenziare la necessità di dare risalto ai Servizi per l’infanzia e l’adolescenza, non solo in termini di risorse, ma anche all’interno di una cornice che salvaguardi una filosofia di interventi globali ed integrati, sanitari-educativi-sociali, in un percorso trasversale, dove il lavoro di promozione della salute, prevenzione e presa in carico permetta di costituire un sistema integrato di sostegno alle competenze degli insegnanti e ad individuare pre-

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cocemente le situazioni di disagio, orientando ed accompagnando l’utenza verso i Servizi preposti. Parole chiave Organizzazione dei servizi infanzia – Adolescenza – Prevenzione – Modelli di intervento.

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15 anni” realizzato dalla Regione Toscana nell’ambito dell’Accordo Quadro con l’OMS del 2003, (Studio internazionale WHO/HBSC – Health Behaviour in School – aged Children). Regione Toscana (2006), “Indirizzi metodologici alle aziende sanitarie per progettare sul territorio percorsi di promozione della salute, all’affettività e alla sessualità consapevole”, Allegato B, Delibera RT 259/06. Regione Toscana (2006),“Linee di indirizzo per la realizzazione di una rete integrata di servizi per la prevenzione e cura dei disturbi del comportamento alimentare nella Regione Toscana”, Giunta Regionale Toscana, Delibera N. 279 del 18/04/06. Ricerca Eurisko (2008), I giovani, i rischi, le insicurezze, il benessere. World Health Organization (1992), ICD-10: International Classification of Disease, 10° Revision (ICD-10) [trad. it., Decima Revisione Internazionale dei Disturbi Mentali e Comportamentali, a cura di D. Temali, M. Maj, F. Catalano et al., Masson, Milano, 1996] WHO, Geneve.

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 64-79

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress in età prescolare: studio su un campione di bambini vittime di abuso PTSD in preschool age: a clinical study on abused children Stefania Di Biasi*, Giulia Giovanna Marcucci**, Bruna Larocca**

Summary The Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) is a psychopathological disorder associated to traumatized children and adolescents. Scientific research over the past 15 years show that the clinical picture of PTSD in children has specific characteristics related to the development stage of the child. The diagnostic criteria formulated by the DSM-IV-TR seem underestimate the diagnosis of PTSD in traumatized children, especially in preschoolers. In this study the authors analyze the presence of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in a sample of abused children aged between 2 and 6 years. The aim was to verify the validity of the diagnostic criteria of PTSD as described in the DSM-IV-TR, comparing them with alternative preschool diagnostic criteria proposed by Sheeringa et al. (2001, 2003). The results of this study confirm the increased sensitivity of the new diagnostic criteria: DSM-IV-TR criteria show PTSD in 12% of the sample, while the new criteria in 70% of the sample. Therapeutic and prognostic implications are discussed. Key words Abuse – Preschool children – PTSD.

1. Introduzione La violenza sui bambini è sempre esistita nella storia dell’umanità: numerose sono le testimonianze di abuso sui minori nella storia, nella cultura e nel mito. Tuttavia solo a partire dagli anni ‘50 la violenza all’infanzia è stata riconosciuta in tutte le sue dimensioni e progressivamente si è iniziato a studiare il problema delle conseguenze dell’abuso con maggiore rigore scientifico. Secondo gli ultimi dati forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 2002; Costello et al., 2002), 40.000.000 di bambini nel mondo, di età compresa tra i 0 ed i 14 anni, sono vittime di abuso. Nonostante l’incidenza dell’abuso infantile sia diminuita nel corso degli ultimi anni, nel corso dell’anno 2006, più di 1.25 milioni di bambini, 1 su 58 bambini negli * M.D. Phd, Neuropsichiatra Infantile. ** Psicologo clinico. Servizio UONPI RMH2 Albano Laziale.

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS IN ETÀ PRESCOLARE

U.S.A., sono stati vittime di abuso. In particolare in più della metà dei casi (61%) si tratta di bambini vittime di trascuratezza (negligenza nell’educazione, negligenza fisica, negligenza emotiva). Mentre il restante 44% dei bambini (553,300) risultano essere vittime di altre forme di abuso, quali abuso fisico (325.000 bambini), abuso psicologico (148.500 bambini) ed abuso sessuale (148.500 bambini). Gli ultimi aggiornamenti statistici effettuati negli U.S.A indicano che circa 4 bambini ogni giorno muoiono a causa di abusi e maltrattamenti (1.760 morti solo nel 2007). L’abuso sessuale è presente maggiormente nel sesso femminile, mentre tutte le altre forme di abuso sono presenti in modo uguale nei maschi e nelle femmine. Rispetto all’età, i bambini in età prescolare appaiono maggiormente vulnerabili e secondo recenti studi (Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect) circa il 32% delle vittime di abuso e negligenza è rappresentato da bambini di età inferiore ai 4 anni. L’alta percentuale di casi di abuso infantile nel mondo e l’evidenza scientifica delle conseguenze negative che l’abuso ha sullo sviluppo globale del bambino hanno portato clinici e ricercatori a focalizzare l’attenzione in modo sempre più approfondito sullo studio delle reazioni dei bambini alle diverse forme di abuso. Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) rappresenta il disturbo psicopatologico maggiormente associato alla sperimentazione di abusi e maltrattamenti in età evolutiva. Il PTSD è un disturbo altamente complesso che comporta la disregolazione di diversi sistemi, neurobiologico, cognitivo, affettivo-relazionale e comportamentale (Carrion et al., 2002). In età evolutiva i fattori che espongono il bambino traumatizzato ad un alto rischio per lo sviluppo di PTSD sono la presenza di traumi pregressi e/o traumi multipli, la preesistenza di disturbi psicopatologici (soprattutto Disturbi d’Ansia), la presenza di una franca psicopatologia in uno o entrambi i genitori e l’assenza di supporto socio-ambientale (Kessler et al., 1995; Di Biasi, 2008). La prevalenza della sindrome PTSD in età adulta è stimata intorno a 1.5-3 %, mentre esistono ancora pochi studi epidemiologici per l’età evolutiva, soprattutto per le fasce d’età prescolare e scolare. Secondo il sistema sanitario anglosassone (NICE, 2005), la percentuale di bambini ed adolescenti che sviluppa nel corso della propria vita un PTSD si aggira attorno all’1%. Il sistema sanitario anglosassone segnala, inoltre, una prevalenza dello 0.4% per bambini tra gli 11 ed i 15 anni, con un rapporto di 2:1 tra femmine e maschi, mentre al di sotto dei 10 anni di età i dati sono più contrastanti (Dehon et al., 2010). Diversi studi (Silva et al., 2000; Copeland et al., 2007; Yule, 2000) hanno tuttavia dimostrato che bambini in età prescolare e scolare possono presentare una sintomatologia post-traumatica pur non rientrando in tutti i criteri descritti dal DSM-IV-TR. In età evolutiva risulta infatti difficile riconoscere una sintomatologia post-traumatica che comprenda tutti e tre i cluster di sintomi, come indicato per il soggetto adulto. Soprattutto in età prescolare, i bambini presentano una sintomatologia post-traumatica riguardante, per la maggior parte dei casi, solo 1 o 2 dei cluster descritti, con una prevalenza di sintomi da risperimentazione ed ipervigilanza (Sheeringa et al., 1995, 2001, 2003, 2005). Diversi studi hanno inoltre dimostrato che i bambini con una diagnosi “sotto-sindromica” mostrano lo stesso livello di compromissione dei bambini che hanno tutti i criteri diagnostici descrit-

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ti dal DSM-IV-TR. L’importanza del riconoscimento precoce della sintomatologia post-traumatica è confermata anche dagli studi sull’evoluzione prognostica del PTSD. Diverse ricerche hanno studiato il decorso del PTSD nel tempo ed hanno evidenziato per l’età adulta una graduale remissione spontanea della sintomatologia post-traumatica (“natural recovery”, remissione in assenza di trattamento). Questo dato non sembra essere confermato per i soggetti che presentano una sintomatologia post-traumatica cronica e quando l’insorgenza del disturbo si ha a partire da epoche precoci di vita. Diverse ricerche hanno infatti evidenziato come nei bambini in età prescolare non si verifichi una remissione spontanea della sintomatologia posttraumatica, in particolare nei casi di abuso e maltrattamento (AACAP, Task Force on Research Diagnostic Criteria, Infancy and Preschool, 2003). Scheeringa et al. (2003, 2010) hanno mostrato, nei bambini in età prescolare, a distanza di due anni dalla comparsa dei sintomi, una persistenza della sintomatologia post-traumatica. Gli autori ipotizzano pertanto, per i bambini in età prescolare, una maggiore vulnerabilità al PTSD ed un rischio più alto di sviluppare un disturbo persistente nel tempo. La letteratura scientifica sottolinea quindi l’importanza di costruire nuovi modelli e metodi scientifici standardizzati per il riconoscimento precoce di questo disturbo, a partire dai primi anni di vita del bambino. Questo implica prima di tutto uno studio del disturbo secondo un modello developmental, che tenga conto delle differenze di espressione clinica del disturbo nelle diverse fasi di sviluppo del bambino. La maggior parte dei ricercatori e dei clinici che si occupa di trauma infantile concorda nel ritenere che il quadro clinico del PTSD nel bambino sia diverso da quello presentato dal soggetto adulto. Le ricerche condotte negli ultimi 15 anni su campioni di bambini vittime di diverse forme di trauma hanno ampiamente dimostrato come il PTSD si presenta in età evolutiva con delle caratteristiche peculiari, legate alla fase di sviluppo raggiunta dal bambino. Diversi ricercatori (Sheeringa et al., 2001, 2003, 2010) hanno evidenziato quanto l’uso dei criteri diagnostici del DSM-IV-TR sottostimi la presenza del PTSD in età evolutiva, soprattutto per i bambini in età prescolare. A tale proposito Sheeringa et al. (2001, 2003) hanno proposto nuovi criteri diagnostici del PTSD, maggiormente sensibili alle differenze di sviluppo e alle modificazioni comportamentali presentate dal bambino traumatizzato (Tabella 1). Nello specifico nei bambini in età prescolare, rispetto ai 3 cluster di sintomi caratteristici del PTSD (risperimentazione, evitamento/torpore psichico, iperarousalipervigilanza) la recente letteratura evidenzia specifiche differenze. In età prescolare, infatti, l’ansia post-traumatica si manifesta prevalentemente con sintomi aspecifici, che non sempre permettono di caratterizzarla come post-traumatica. I sintomi che i bambini più piccoli manifestano sembrano essere più spesso espressione di un’ansia diffusa, che investe e compromette diverse aree di funzionamento del bambino: il rapporto con i genitori, la scuola, il gioco, la socializzazione, le autonomie. Riguardo ai sintomi da risperimentazione nel gioco il bambino può risperimentare/rinscenare l’evento/gli eventi traumatici vissuti, in modo anche stereotipato e ripetitivo (gioco post-traumatico). Il gioco spontaneo può essere interrotto improvvisamente da scene in cui il bambino riproduce l’evento/gli eventi traumatici, oppure

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nel corso del gioco il bambino può presentare la comparsa di sintomatologia ansiosa, comportamenti oppositori e provocatori, irritabilità ed agitazione psicomotoria. Nel rivivere inconsapevolmente l’evento il bambino può mostrare sintomi fisici che hanno accompagnato il trauma primitivo, come tachicardia, gastralgie, dolori addominali e cefalea. Più raramente, nel bambino piccolo, il gioco è interrotto perché il bambino è colto improvvisamente da pensieri intrusivi e ripetitivi dell’evento: i flashback vividi e dissociativi descritti nel soggetto adulto non sono molto comuni. Si evidenziano maggiormente cambiamenti del comportamento del bambino dovuti a ricordi intrusivi; tuttavia i bambini piccoli non sono in grado di comunicarli per le limitate competenze linguistiche. Molto frequenti sono anche le alterazioni del sonno: incubi, sogni di morte prematura, risvegli frequenti, pavor nocturnus, difficoltà all’addormentamento e cosleeping. A differenza del soggetto adulto gli incubi nella maggior parte dei casi non presentano un contenuto riconoscibile. I bambini esprimono inoltre un forte attaccamento ansioso nei confronti delle figure di riferimento. Rispetto al II cluster di sintomi, i bambini in età prescolare difficilmente mostrano sintomi di torpore psichico e reazioni di evitamento così come descritti nel soggetto adulto. Il diminuito interesse nelle attività si evidenzia come perdita di piacere nel gioco e in tutte quelle attività ricreative che prima interessavano il bambino. L’appiattimento affettivo si caratterizza più spesso come inibizione sociale ed isolamento dal gruppo dei pari. Lo stato d’aumentato arousal e l’ipervigilanza si esprimono frequentemente con irritabilità, ipersensibilità agli stimoli uditivi, difficoltà di concentrazione ed esagerate risposte d’allarme che compromettono il funzionamento generale del bambino, compresa la socializzazione e l’apprendimento. Oltre all’irritabilità e alle crisi di rabbia, i bambini possono presentare crisi di agitazione psicomotoria e marcata capricciosità. In questa fase evolutiva i bambini possono inoltre presentare marcata ansia da separazione dalle principali figure di accudimento, paure specifiche legate all’evento traumatico, così come paure che hanno una qualità regressiva: paura del buio, paura di dormire da soli, paura di andare in bagno da soli. Il bambino può anche presentare la perdita di competenze precedentemente acquisite mostrando comportamenti regressivi, come la suzione del pollice, enuresi notturna, encopresi diurna e perdita delle autonomie della vita quotidiana. In generale quindi in età prescolare il bambino possiede minori strumenti (comunicativo-linguistici, simbolico-rappresentativi) per dare significato e voce a quanto ha sperimentato, così, mentre nel soggetto adulto, il vissuto traumatico emerge attraverso ricordi ricorrenti, intrusivi, “distressing” dell’evento, incluse immagini e pensieri, nei bambini piccoli, i ricordi intrusivi e l’ansia post-traumatica prendono più spesso la forma di comportamenti. Appare importante sottolineare che le reazioni post-traumatiche nei bambini vittime di abuso oltre ai sintomi sopra descritti, possono presentare caratteristiche peculiari (McCloskey et al., 2000; Rossman e Ho, 2000; McGuigan e Pratt, 2001; Di Biasi et al., 2003; Lieberman et al., 2005). Nei bambini vittime di abuso sessuale la risperimentazione del trauma si può evidenziare attraverso la comparsa di autolesionismo, atteggiamenti seduttivi, giochi

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ripetitivi nell’area sessuale (giochi sessuali con bambole e giocattoli, richieste di guardare e toccare i genitali di coetanei ed adulti, atteggiamenti e conoscenze sessuali impropri per l’età cronologica del bambino;, masturbazione compulsiva). I sintomi da evitamento si possono esprimere attraverso isolamento, ansia da contatto (paura di essere toccati e lavati) e paura di spogliarsi. Nei bambini vittime di abuso sessuale è stata inoltre riscontrata un’importante sintomatologia ansiosa generalizzata, associata a frequenti lamentele somatiche. I bambini vittime di abuso fisico e esposizione violenza domestica risperimentano spesso il trauma subito attraverso atteggiamenti oppositivi e provocatori, comportamenti etero ed auto-aggressivi e marcate difficoltà nell’interazione con i coetanei. Un aspetto che risulta fortemente compromesso è quello relativo al rispetto di norme e regole e la deformazione dei sentimenti e delle emozioni empatiche. L’impoverimento delle competenze prosociali e dell’empatia predispongono allo sviluppo di comportamenti anti-sociali nelle epoche evolutive successive. In età prescolare i bambini vittime di severa deprivazione affettiva possono presentare rallentamento dell’emergenza delle competenze psicomotorie (ritardi di linguaggio, ritardi dello sviluppo motorio-parssico, difficoltà di alimentazione, ritardo nel controllo degli sfinteri) e mostrare un quadro clinico compatibile con quello di un ritardo cognitivo. In questi bambini si evidenzia inoltre un attaccamento indiscriminato verso figure adulte appena conosciute con un investimento affettivo inappropriato. Rispetto alla formulazione della diagnosi de PTSD, secondo il DSM-IV-TR devono essere presenti almeno uno o più sintomi di risperimentazione, tre di evitamento/torpore psichico e uno o più di aumentato arousal ed ipervigilanza. La durata del disturbo deve essere maggiore di 1 mese ed il disturbo deve causare un disagio clinicamente significativo in ambito sociale, occupazionale o in altre aree importanti di funzionamento. Secondo Sheeringa et al. (2003) in età prescolare, per formulare la diagnosi di PTSD è necessaria la presenza di uno o più sintomi di risperimentazione, un solo sintomo di evitamento/torpore psichico (non tre) ed uno o più sintomi di iperarousal/ipervigilanza (Tabella 1). Precedenti studi (Ohmi et al., 2002; Scheeringa et al., 2001; Scheeringa et al., 2003) hanno valutato la validità di questi criteri e hanno dimostrato come i cambiamenti proposti permettano di diagnosticare con maggiore sensibilità il PTSD nei bambini piccoli e pertanto risultano più efficaci per programmare interventi terapeutici mirati (Tabella 1). La letteratura sottolinea inoltre quanto la descrizione dei sintomi del PTSD, secondo un’ottica di sviluppo, appaia prioritaria anche in previsione della V edizione del DSM. Inoltre, in Italia, nonostante i diversi lavori scientifici sull’argomento, sono ancora pochi i ricercatori che valutano i bambini traumatizzati secondo un modello developmental. Il non riconoscimento tempestivo del PTSD in età prescolare aumenta il rischio evolutivo di questi bambini di sviluppare, in epoche successive, disturbi psichiatrici invalidanti e persistenti con una maggiore compromissione del funzionamento generale.

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Tabella 1. Criteri diagnostici per il PTSD-nuovo algoritmo

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti le caratteristiche seguenti: A1. la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri (no cambiamenti dal DSM-IV). A2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. B L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. NOTA: nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi o comportamenti ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma. Inoltre i ricordi possono anche non provocare distress nei bambini piccoli; 2. sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. NOTA: nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile; 3. agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flash-back, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). NOTA: nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma; 4. disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico; 5. reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico. c. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre UNO (o più) dei seguenti elementi: 1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma; 2. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma; 3. incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma; 4. riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative; NOTA: nei bambini piccoli l’evitamento può evidenziarsi come riduzione dell’interesse nelle attività ludiche; 5. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri. NOTA: nei bambini piccoli questo può manifestarsi come inibizione sociale; 6. affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore); 7. sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es., aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). d. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; 2. irritabilità o scoppi di collera, forti capricci; 4. ipervigilanza; 5. esagerate risposte di allarme. e. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri b, c, d) è superiore a 1 mese. f. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. B

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2. Obiettivi del lavoro In questo studio gli autori descrivono il quadro clinico e la diagnosi nosografica di un campione di bambini vittime di abuso. L’obiettivo è quello di verificare la validità dei criteri diagnostici del PTSD così come descritti dal DSM-IV-TR, confrontandoli con criteri diagnostici alternativi proposti da Sheeringa e collaboratori (2003). Gli autori ipotizzano che, soprattutto per i bambini in età prescolare, i criteri del DSM-IV-TR sottostimino la prevalenza del PTSD, poiché non prendono in considerazione un modello di sviluppo nella descrizione clinica del bambino. 3. Soggetti e metodi Nel corso dell’anno 2010-2011, presso il Servizio UONPI della ASL RMH2 di Albano Laziale (Roma), sono giunti in prima consultazione diagnostica 256 bambini, dall’età prescolare a quella adolescenziale. Il 12% dei bambini segnalati presentava problematiche emotivo-comportamentali reattive a situazioni di abuso e/o trascuratezza intrafamiliare. Da questo campione è stata selezionata una casistica di bambini prescolari, età compresa tra i 2 ed i 6 anni, vittime di trascuratezza e/o abuso fisico e/o esposizione a grave violenza domestica a partire da epoche precoci di vita (< 48 mesi di età). Sono stati esclusi dal campione i bambini in età prescolare vittime di abuso con diagnosi di Ritardo psicomotorio, Ritardo cognitivo e/o Disturbo Generalizzato dello sviluppo. Il campione definito risulta pertanto composto da 17 bambini (età media: 4.7 anni; 10 maschi e 7 femmine) e nello specifico: • 10 bambini sono vittime di trascuratezza fisica e negligenza emotiva; • 4 bambini sono stati esposti a grave violenza domestica; • 2 bambini sono esposti a violenza domestica + sospetto abuso sessuale intrafamiliare; • 1 bambino è vittima di abuso fisico. Modalità di segnalazione Il 70% dei bambini è stato segnalato al Servizio da parte del Tribunale dei Minori di Roma, per una valutazione psicodiagnostica; il restante 30% dei casi è giunto al Servizio su indicazione degli insegnanti: nel 18% dei casi per sospetto ritardo di linguaggio e nel 12% dei casi per difficoltà comportamentali del bambino, soprattutto nell’ambiente domestico. Il 29% dei bambini segnalati dal Tribunale erano affidati al Servizio Sociale competente. Tra questi 4 bambini (il 23% del campione totale), per un periodo di almeno 6 mesi, sono stati allontanati dal nucleo familiare. In 2 casi il bambino era stato inserito in una casa famiglia insieme alla madre.

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Caratteristiche socio-familiari Il 76% dei bambini proviene da nuclei familiari con basso livello socio-culturale, il 12% da famiglie con livello medio ed il restante 12% da famiglie con un alto livello socio-culturale. Il 64% delle coppie genitoriali sono separate o divorziate. Nel 59% dei casi (10 bambini) uno o entrambi i genitori presentano un Disturbo Psichiatrico e sono seguiti dal Servizio DSM competente. Nello specifico, 4 casi presentano Disturbo Borderline di Personalità, 1 madre è affetta da Schizofrenia Attiva, 2 madri presentano Disturbo Depressivo, 1 coppia di genitori sono affetti da tossicodipendenza e Disturbo di Personalità, due genitori sono affetti da Disturbo Bipolare ed infine 1 madre è affetta da Anoressia Nervosa. Per ogni bambino è stata programmata una consultazione psicodiagnostica approfondita, comprendente: visite specialistiche neuropsichiatriche infantili; colloqui psicologico-clinici con il genitore o con la coppia dei genitori; osservazione clinica del bambino attraverso sedute di gioco libere e strutturate, somministrazione di test proiettivi ed infine valutazione del livello e profilo di sviluppo del bambino. In questo studio gli autori riportano i risultati relativi al quadro clinico presentato dai bambini, ponendo particolare attenzione alle modalità di presentazione della sintomatologia post-traumatica. In particolare, la sintomatologia post-traumatica è stata valutata sia attraverso l’uso dell’Intervista Diagnostica per la valutazione dei disturbi psicopatologici in bambini ed adolescenti (K-SADS-PL, Kaufman et al., 1997; versione it. a cura di Sogos, 2004) che attraverso The Diagnostic Infant and Preschool Assessment (DIPA, Sheeringa et al., 2010). L’Intervista diagnostica K-SADS-PL è un’intervista diagnostica semistrutturata, somministrata al genitore, volta a valutare i disturbi psicopatologici attuali e pregressi in bambini ed adolescenti, secondo i criteri del DSM-III-R e del DSM-IV. Il modulo specifico del PTSD fa riferimento ai criteri diagnostici del DSM-IV-TR. L’Intervista DIPA è un’intervista semi-strutturata somministrata al genitore per valutare la presenza di Disturbi psicopatologici nei bambini di età compresa tra 0 e 6 anni. Rispetto al modulo per la diagnosi del PTSD, questo strumento permette di valutare la sintomatologia post-traumatica secondo un’ottica evolutiva, utilizzando i criteri diagnostici proposti da Sheeringa et al. (2001, 2003). Le informazioni relative al quadro clinico del bambino sono state ottenute sia dall’intervista ai genitori che dalla osservazione clinica diretta del bambino. Nei risultati è stata riportata unicamente la diagnosi principale del bambino e non sono state riportate le diagnosi in comorbidità al fine di confrontare con maggiore chiarezza la sensibilità diagnostica dei due strumenti analizzati. Si sottolinea tuttavia come in circa 88% dei casi i bambini con PTSD presentano almeno una diagnosi in comorbidità. La comorbità può riguardare sia disturbi neuropsicologici che psicopatologici, è legata al momento evolutivo del bambino e condiziona in modo significativo l’evoluzione prognostica del disturbo.

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4. Risultati 4.1. Fenomenologia clinica La valutazione psicodiagnostica effettuata attraverso l’osservazione clinica del bambino e la somministrazione ai genitori dell’intervista diagnostica K-SADS-PL hanno evidenziato una netta prevalenza di sintomatologia ansiosa-depressiva: nel 90% dei casi i bambini presentano ansia da controllo, ansia somatizzata, agitazione psicomotoria, irritabilità e labilità emotiva associati a sentimenti depressivi quali vissuti di esclusione, rifiuto, abbandono, tristezza e colpa. Nel 47% dei casi si evidenziano labilità attentiva e difficoltà di concentrazione; nel 47% dei casi, i bambini mostrano atteggiamenti oppositivi e provocatori con scatti di rabbia ed aggressività agita sia verso oggetti che verso persone; nel 41% dei casi i genitori riferiscono la perdita di competenze ed autonomie precedentemente acquisite come cosleeping, encopresi diurna, enuresi notturna secondaria, suzione del pollice, baby-talk. Inoltre il 65% dei bambini presenta al momento della I consultazione un attaccamento ed investimento affettivo eccessivo nei confronti dell’operatore: vogliono chiamare mamma l’operatore, ricercano contatto fisico e una comunicazione privilegiata, mostrano marcata ansia al momento di separarsi dal medico e/o rifiuto di allontanarsi dal servizio, chiedono conferme affettive. Rispetto alla sintomatologia post-traumatica (Grafico 1), la sezione specifica del PTSD dell’intervista K-SADS-PL, ha evidenziato la presenza di sintomi di risperimentazione in 4 casi su 17 (23% del campione totale), sintomi di evitamento e torpore psichico in 3 casi su 17 (17% del campione totale), sintomi di iperarousal ed ipervigilanza in 12 casi su 17 (70% del campione totale). L’osservazione clinica del bambino e la somministrazione al genitore dell’intervista semistrutturata DIPA hanno evidenziato la presenza di una sintomatologia specifica post-traumatica in un’alta percentuale di casi (Grafico 1) Nello specifico, i sintomi di risperimentazione sono stati riscontrati in 15 casi su 17 (88% del campione totale). Rispetto alla distribuzione dei sintomi si evidenza che 8 bambini presentano gioco ripetitivo/post-traumatico, 7 presentano incubi notturni, 11 casi presentano attaccamento ansioso verso le figure di riferimento, 5 casi presentano aggressività verso oggetti e/o persone ed infine 1 caso presenta ricordi intrusivi del trauma vissuto (bambino di 6 anni). I sintomi di evitamento e torpore psichico sono stati riscontrati in 15 bambini su 17 (88% del campione totale). Rispetto alla distribuzione dei sintomi si evidenzia che 10 bambini presentano chiusura ed inibizione emotiva con distacco dalle attività ludiche; 4 bambini introversione e ritiro dai coetanei; 3 bambini mostrano evitamento attivo di argomenti inerenti il trauma sperimentato (non vogliono parlare del genitore abusante). I sintomi di iperarousal ed ipervigilanza sono stati evidenziati in 16 casi su 17 (94% del campione totale). Si evidenzia che 12 casi presentano irritabilità, 9 casi scatti di

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rabbia, 8 casi difficoltà di concentrazione e facile distraibilità, 6 casi ipervigilanza e 5 casi stato d’allerta costante. L’irritabilità e l’agitazione psicomotoria emergono spesso quando il bambino ascolta argomenti inerenti il trauma sperimentato. 4.2. Diagnosi nosografica La diagnosi nosografica formulata secondo i criteri del DSM-IV-TR (Grafico 2) ha mostrato la presenza di PTSD in soli 2 bambini (12% del campione totale). Nei restanti casi si evidenzia che 4 bambini presentano un Disturbo Distimico, 3 bambini un Disturbo d’Ansia Generalizzato, 2 bambini un Disturbo dell’Adattamento con umore misto, 2 bambini un Disturbo Oppositivo Provocatorio, 2 bambini Deficit d’Attenzione ed Iperattività ed infine 2 bambini non presentano nessun disturbo psicopatologico conclamato. La diagnosi nosografica effettuata attraverso l’uso dell’algoritmo diagnostico alternativo (Grafico 2), proposto da Sheeringa et al. (2003), ha evidenziato la presenza di un Disturbo Post-Traumatico da Stress in 13 bambini (70% del campione totale), mentre nei restanti casi, 2 bambini presentano un Disturbo Distimico e 2 bambini non presentano nessun Disturbo psicopatologico conclamato. 5. Discussioni e conclusioni Lo studio descrive una casistica di bambini che hanno sperimentato abusi cronici a partire da epoche precocissime di vita. Il campione analizzato, nonostante il numero limitato di casi, conferma i dati epidemiologici sull’abuso che evidenziano la trascuratezza come la più frequente forma di abuso segnalata in età evolutiva (60% del campione analizzato), seguita dalla esposizione a violenza domestica e dal maltrattamento fisico. Solo 2 bambini (11% del campione) giungono in consultazione per un sospetto abuso sessuale intrafamiliare. Più della metà dei bambini presentano i principali fattori di rischio descritti dalla letteratura (Levi, 1998; Gough e Stanley, 2004) per lo sviluppo del Disturbo PostTraumatico da Stress: grave psicopatologia genitoriale (60% del campione), basso livello socio-culturale (76% del campione) ed esordio del trauma prima dei 48 mesi di vita. Inoltre il 70% dei bambini del campione è stato segnalato dal Tribunale minorile ed esposto ad iter giudiziari altamente stressanti. Si tratta pertanto di un campione di bambini che, seppure seguiti da più servizi, presenta un alto rischio evolutivo. Rispetto al Disturbo Post-Traumatico da Stress, lo studio conferma quanto riportato dalla letteratura sui bambini in età prescolare: l’utilizzo dei criteri diagnostici del DSM-IV-TR sottostima, nel campione analizzato, la presenza di PTSD nei bambini tra i 2 ed i 6 anni (Grafico 1 e 2).

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Grafico 1. Sintomatologia Post-Traumatica a confronto (K-Sads-PL vs PTSD-SSI).

16 14 12 10 K-SADS-PL

PTSD-SSI

6 4 2 0 CLUSTER A

CLUSTER B

CLUSTER C

Grafico 2. Diagnosi nosografiche a confronto.

14 12 10 8 6 DSM-IV-TR

PTSD-AA

DIST . AN

SIA

GEN

ERA

LIZZ

ATO

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Rispetto alla sintomatologia post-traumatica (Grafico 1) vengono sottostimati soprattutto i sintomi di risperimentazione ed evitamento-torpore psichico: l’intervista diagnostica K-SADS-PL riconosce una sintomatologia di risperimentazione nel 17% del campione e una sintomatologia da evitamento-torpore psichico nel 17% dei casi; di contro i sintomi da risperimentazione valutati attraverso l’utilizzo dell’intervista DIPA, sono presenti nel 88% del campione così come i sintomi da evitamento e torpore psichico. Soprattutto per questi due cluster di sintomi (risperimentazione ed evitamento/torpore psichico) le differenze evolutive sono poco evidenziate dal DSM-IV-TR e le differenze con i nuovi criteri proposti appaiono più marcate. Manca nel DSM-IV-TR una chiara descrizione del gioco post-traumatico così come non vengono riconosciuti come sintomi post-traumatici gli incubi senza un contenuto riconoscibile e l’attaccamento ansioso (sintomi molto presenti nei bambini in età prescolare). Per quanto riguarda i sintomi di evitamento e torpore psichico, non vengono descritti dal DSM-IV-TR l’inibizione sociale e la perdita di piacere per giochi od attività che prima interessavano il bambino. I sintomi da iperarousal ed ipervigilanza sono invece segnalati rispettivamente nel 70% e 94% dei casi dalle interviste K-SADS-PL e DIPA. Entrambe le interviste riconoscono quindi il prevalere dei sintomi da ipearousal ed ipervigilanza nei bambini in età prescolare. Questo appare infatti come il cluster di sintomi che meglio descrive l’ansia post-traumatica diffusa dei bambini prescolari. L’ansia post-traumatica in età prescolare assume in un’alta percentuale di casi (7094%) le caratteristiche di irritabilità, labilità emotiva, agitazione psicomotoria, accessi d’ira e marcata capricciosità. Appare importante sottolineare come la somministrazione dell’intervista DIPA evidenzi la presenza di sintomi post-traumatici in tutti i casi del campione analizzato (100%). Inoltre anche nei soggetti che mostrano una sintomatologia post-traumatica non comprendente tutti e tre i cluster di sintomi si evidenzia una compromissione del funzionamento del bambino, soprattutto a livello scolastico. I sintomi post-traumatici maggiormente riconosciuti dalla intervista DIPA sono: l’attaccamento ansioso nei confronti delle figure di riferimento, l’irritabilità, il gioco ripetitivo post-traumatico, gli incubi notturni senza un contenuto riconoscibile e la chiusura sociale ed inibizione emotiva. Questi sintomi sono caratteristici del bambino prescolare e non si riscontrano, tranne l’irritabilità, nell’adulto traumatizzato con PTSD. Rispetto alla diagnosi nosografica (Grafico 2) si evidenzia una netta differenza nel riconoscimento del PTSD attraverso le due interviste utilizzate: i criteri diagnostici del DSM-IV-TR riconoscono la presenza di PTSD nel 12% dei casi, mentre i nuovi criteri segnalano la presenza di PTSD nel 70% dei casi. Questi risultati confermano quanto emerso da precedenti studi: Sheeringa e collaboratori (1995, 2001) hanno evidenziato attraverso l’uso dei nuovi criteri diagnostici, in un campione di 15 bambini di età compresa tra gli 1 ed i 3 anni, vittime di diverse forme di trauma, la presenza di PTSD nel 70% dei casi, mentre solo il 13% dei casi presentava PTSD secondo i criteri del DSM-IV; Stoddard e collaboratori (2006), su un campione di 52 bambini vittime di trauma di età compresa tra gli 1 ed i 3 anni, hanno riportato

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una percentuale di PTSD pari al 26% secondo i nuovi criteri diagnostici e dello 0% secondo il DSM-IV-TR. Si evidenzia pertanto una bassa validità dei criteri del DSM-IV-TR per il riconoscimento del PTSD in questa fase evolutiva e la necessità di utilizzare nella clinica e nella ricerca strumenti maggiormente sensibili e specifici per fascia d’età. Il riconoscimento precoce del PTSD appare prioritario anche e soprattutto considerando l’alto rischio evolutivo a cui sono esposti i bambini traumatizzati con PTSD. In generale il rischio evolutivo per questi bambini riguarda non solo lo sviluppo di Disturbi Psichiatrici focali ma anche e soprattutto lo sviluppo in epoche successive di vita di Disturbi di Personalità, prevalentemente del Cluster B (prevalgono il Disturbo Borderline di Personalità ed il Disturbo Antisociale di Personalità). Inoltre la sintomatologia post-traumatica compromette in modo significativo anche le funzioni neuropsicologiche di questi bambini (es: attenzione, concentrazione, memoria di lavoro etc.) con il rischio di sviluppare difficoltà di apprendimento e di progressivo impoverimento cognitivo e (Rutter, 1976; Goodman et al. 1990, 1991, 1994; Bremner et al. 1995; Silva, 2000; Yehuda et al., 2000; Kilpatrick et al., 2003; Dyregrov et al., 2006; Koso et al., 2006), Il riconoscimento precoce di questo disturbo in una popolazione multiproblematica come quella dei bambini vittime di abuso appare quindi doveroso. Negli ultimi anni sono aumentate le segnalazioni dei casi di abuso che giungono ai Servizi territoriali, sia su segnalazione del Tribunale e che su segnalazione della scuola. Nel nostro Servizio, nel corso dell’anno 2010-2011, il 12% dei bambini che sono giunti in I consultazione presentava problematiche reattive ad abusi intrafamiliari sperimentati a partire da epoche precoci di vita. Nell’ambito dei progetti di diagnosi e cura dei Servizi Territoriali, appare necessario tenere in considerazione l’importanza del riconoscimento precoce di questo disturbo, attraverso l’uso di strumenti standardizzati, validati e consoni al livello di sviluppo del bambino. I progetti di diagnosi e cura devono inoltre prevedere una attiva collaborazione con la scuola, i pediatri e la medicina generale. Il riconoscimento precoce della sintomatologia post-traumatica anche da parte dei servizi di base permette segnalazioni più mirate e la costruzione di progetti di prevenzione primaria e secondaria. La cooperazione coordinata tra tutti i servizi coinvolti (Servizio Sociale, Tribunale dei Minori e Tribunale Ordinario, Scuola, SERT, DSM) inoltre riduce il rischio di esporre il bambino a situazioni traumatiche iatrogene. Un altro dato importante: più della metà dei bambini del campione (60%) sperimenta situazioni traumatiche anche per la presenza di una franca psicopatologia genitoriale. A tale proposito, la costruzione di collaborazioni operative con i servizi psichiatrici per adulti rappresenta uno dei primi passi per la messa a punto di programmi di prevenzione dell’abuso in età evolutiva e del rischio psicopatologico in età evolutiva. La violenza all’infanzia rappresenta un problema di salute pubblica mondiale di enormi dimensioni e ha degli altissimi costi sociali, proprio perché un bambino vittima di abuso diventa con maggiori probabilità un adulto con gravi problematiche

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emotivo-comportamentali che richiedono l’attivazione del sistema di salute, sicurezza, giustizia e assistenza sociale. Lo studio e la ricerca approfondita delle conseguenze dell’abuso all’infanzia assumono un valore fondamentale nella nostra Società, perché offrono strumenti più efficaci per prevenire, riconoscere, diagnosticare, curare e proteggere i bambini abusati. Appare pertanto doveroso da parte dei clinici utilizzare di strumenti diagnostici standardizzati consoni al livello di sviluppo del bambino. Lo studio riguarda un campione clinico di bambini vittime di abusi cronici, tuttavia manca un confronto con un campione di controllo e con casistiche differenti (es: bambini vittime di traumi acuti). Al fine di valutare l’evoluzione prognostica del campione analizzato è previsto un follow-up a distanza di 6 e 12 mesi e un confronto con bambini vittime di trauma in età scolare e pre-adolescenziale. Riassunto Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) rappresenta il disturbo psicopatologico maggiormente associato alla sperimentazione di trauma/traumi in età evolutiva ed adolescenziale. Le ricerche scientifiche degli ultimi 15 anni hanno dimostrato che il quadro clinico del PTSD nel bambino presenta delle caratteristiche specifiche legate al suo livello di sviluppo. I criteri diagnostici formulati dal DSM-IV-TR sembrerebbero, pertanto, sottostimare la diagnosi di PTSD nei bambini traumatizzati, soprattutto in età prescolare. In questo studio gli autori analizzano la presenza del Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD) in un campione di 17 bambini, di età compresa tra i 2 ed i 6 anni, vittime di diverse forme di abuso. L’obiettivo è quello di verificare la validità dei criteri diagnostici del PTSD così come descritti dal DSM-IV-TR, confrontandoli con i criteri diagnostici alternativi proposti da Sheeringa et al., (2001, 2003) specifici per i bambini in età prescolare. I risultati dello studio confermano la maggiore sensibilità dei nuovi criteri diagnostici: secondo il DSM-IV-TR il PTSD è presente nel 12% del campione analizzato, mentre i nuovi criteri evidenziano la presenza di PTSD nel 70% del campione. I risultati dello studio sono discussi secondo un’ottica di sviluppo, analizzando i risvolti terapeutici e prognostici del riconoscimento precoce del PTSD. Parole chiave Abuso – Età prescolare – PTSD.

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I bambini testimoni della violenza sulle madri: la valutazione nel Pronto Soccorso Pediatrico Children witnesses of gender violence: assessment in the Pediatric Emergency Department Elvira Reale*, Clelia Amore**, Emilia Grimaldi**

Summary Based on the general procedures in emergency medical intervention have been developed and elaborated - Women’s Health Association (AsDonna) Clinical Psychologist with the UOC of the ASL Napoli 1 - the guidelines used in the emergency department of the Presidium St. Paul’s hospital in Naples, for listening to battered women and children victims of abuse witnessed. When children accompany their mothers to the emergency department may be, therefore, heard, or been witnesses of violence, whether they themselves were victims of violence.The observation in the emergency department reporting provides both a medical / surgical injury to document the physical, psychological and an official report for the evaluation of the stress related to direct violence and / or assisted. In 2010, as part of psychological observation conducted on mothers who are victims of violence (89 cases arrive in emergency general), have been identified 64 cases of children (including 37 children and 27 girls) with maltreatment outcomes seen. Nine of these children have been directly observed in the pediatric emergency room, according to the guidelines in the methodology and for the other children have been collected only data on psycho-behavioral outcomes for exposure to violence, as reported by their mothers as part of the reporting involved. Key words Gender violence – Intimate partner violence – Children witnesses of violence – Assessment of psychological trauma – Pediatric emergency department.

1. Introduzione 1.1. I dati sul fenomeno Nel IV Colloquio Criminologico del Consiglio d’Europa, Strasburgo (1978) viene definito il maltrattamento come: “…gli atti e le carenze che turbano gravemente il bambino, attentando alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino”. * Direttore

U.O.C. Psicologia Clinica DS 26, ASL Napoli 1 Centro. Direttore scientifico Associazione Salute Donna (AsDonna). ** Psicologa, Associazione Salute Donna (AsDonna).

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Molti studi sono stati condotti sulle conseguenze delle violenze e degli abusi perpetrati sui minori. Questi studi si rivolgono per lo più agli esiti di violenze e maltrattamenti diretti. Poco si parla del maltrattamento assistito, connesso generalmente alla violenza sulle madri, che ha gli stessi effetti sulla salute dei minori del maltrattamento diretto, ma che è spesso ignorato o sottovalutato dagli esperti del settore: psicologi, medici, operatori sociali e della giustizia. Pochi sanno che esporre il bambino alla visione o alla percezione di un maltrattamento (fisico, verbale o psicologico) sulla madre equivale sottoporlo ad un maltrattamento diretto. Oggi su questo punto vi sono anche due autorevoli Raccomandazioni del Consiglio di Europa1. Per maltrattamento assistito si intende quindi l’esperire (da parte del bambino/a) qualsiasi forma di maltrattamento, compiuto attraverso atti di violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economica su figure di riferimento o su altre figure affettivamente significative, adulte o minori. Il bambino/a può farne esperienza direttamente (quando essa avviene nel suo campo percettivo), indirettamente (quando il/la minore è a conoscenza della violenza), e/o percependone gli effetti. Poiché la violenza sulle madri da parte dei padri è il fenomeno più diffuso, sebbene ancora ampiamente sottovalutato, essa costituisce la fonte primaria dei casi di violenza assistita subita da minori. La violenza sulle donne e sulle madri, da parte di partner e padri dei minori, è anche chiamata Intimate Partner Violence (IPV) (WHO, 2002), ed essa è la violenza più diffusa all’interno della famiglia. Essa può mettere a rischio, a partire dalle prime fasi della gravidanza, la salute psicofisica e la vita stessa dei bambini oltre quella delle loro madri. I dati disponibili indicano che i bambini di età inferiore ai 12 anni, nel 43% dei casi di IPV (Intimate Partner Violence), sono stati testimoni di violenza. In effetti, i dati del National Family Violence Survey (NFVS) suggeriscono che ogni anno tra 1,5 e 3,3 milioni di bambini sono testimoni di aggressioni tra partner (Tjaden, Thoennes, 2000). Altre stime svolte su studi condotti su bambini esposti alla IPV indicano una cifra che varia tra 3,3 milioni ai 10 milioni di bambini per anno, a seconda delle definizioni specifiche che sono date della violenza assistita, della fonte dei dati e dell’età dei bambini inclusi nella ricerca (Edleson, 1999). I dati emersi dall’osservazione clinica riferiscono che la violenza domestica non conosce età, situazione socioeconomica, religiosa, razziale, di genere o barriere educative. Nell’ambito della violenza domestica i figli sono sempre coinvolti, direttamente perché sono vittime essi stessi delle violenza, indirettamente perché assistono le violenza del padre contro la madre (Romito, 2000). Bowlby (1953) a metà del secolo scorso sosteneva: “i bambini hanno diritto alla protezione e alle cure necessarie per il loro benessere …i loro punti di vista e i loro desideri 1

Nel 2010 il Consiglio d’Europa con la Risoluzione 1714 e la Raccomandazione 1905 (Children who witness domestic violence) è giunto a considerare I bambini “vittime secondarie” della violenza contro le donne ed il loro assistere alla violenza come un abuso psicologico.

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devono essere tenuti in considerazione”: principio divenuto successivamente legge nella Carta del Bambino (articolo 24 della carta dei diritti del Bambino dell’Unione Europea, 1989). È stato rilevato attraverso i colloqui clinici che risulta devastante per i bambini essere stati testimoni delle aggressioni verbali o della violenza fisica, o di vederne le conseguenze: una madre ferita, una casa distrutta. In uno Studio sulle Esperienze Avverse nei Bambini (The Adverse Childhood Experiences - ACE (Felitti et al., 1998) condotto su un campione di 30.000 adulti del Kaiser Health Plan in California emerse: – il 12,5% delle risposte indicarono la presenza di una violenza infantile assistita; – il 10,8% di persone riporta una storia personale di abuso infantile che comprendeva violenze fisiche, sessuali, emotive. Lo stesso Bowlby (1951) sosteneva :“un bambino trascurato o deprivato emotivamente crescendo diventerà un genitore trascurante di domani …un circuito sociale che si autoperpetua”. 1.2. Gli esiti comportamentali del maltrattamento assistito Guardare, sentire, e successivamente apprendere di una madre maltrattata ed abusata dal partner, minaccia il senso di stabilità e di sicurezza dei giovani. Infatti i bambini e gli adolescenti possono sperimentare: – un aumento di difficoltà emotive e comportamentali; – possono avere maggiori difficoltà a visualizzare le reazioni di stress traumatico (ad esempio, flashback, incubi, reazioni di intensificato sussultare, la preoccupazione costante di un possibile pericolo); – sono ad aumentato rischio di sperimentare danni fisici o abuso infantile; – una forte ambivalenza verso il genitore violento: essa fa coesistere con l’affetto, i sentimenti di timore e di delusione; – i giovani possono imitare ed apprendere dai comportamenti degli adulti gli atteggiamenti violenti verso le donne; – l’esposizione alla violenza può desensibilizzare i bambini e gli adolescenti verso il comportamento aggressivo. In questo caso, l’aggressione entra a far parte della “norma” (Baker et al., 2002). Nella violenza domestica inoltre, l’aggressore può usare i bambini e gli adolescenti come una tattica di controllo contro la partner. Gli esempi includono: • aggredire i minori sostenendo un loro cattivo comportamento; • minacciare la violenza contro i bambini ed i loro animali domestici davanti alla madre; • prenderli in ostaggio o sequestrandoli nel tentativo di punire la loro madre o per tenerla sotto controllo; • parlare negativamente (insultando anche) con loro della loro madre.

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2. L’Obiettivo Identificare e valutare le conseguenze sulla salute dei bambini In letteratura non vi è ancora molto sulla valutazione dei danni riportati dai minori per effetto dell’esposizione alla violenza domestica, dato che il concetto di maltrattamento assistito è ancora recente e misconosciuto. Oltre i danni alla salute, i bambini e le bambine assumono modelli comportamentali disfunzionali. Molte ricerche mostrano che, nel maltrattamento assistito sulla madre, i bambini sviluppano modelli più facilmente improntati all’aggressività, che possono riprodurre nell’età adulta nei confronti delle loro partner; le bambine assumono modelli di dipendenza e tolleranza alla violenza, divenendo attraverso l’esperienza infantile, più facilmente suscettibili di ripetere, nell’età adulta, le esperienze di assoggettamento ad un partner maschile. L’impatto della violenza assistita sui bambini può variare, a seconda della natura e frequenza delle tattiche abusive del violento, dello stadio di sviluppo, del sesso del bambino e della presenza di fattori di protezione. I bambini che crescono in famiglie violente possono essere a rischio di perpetrare o subire violenze in età adulta. Tuttavia non tutti coloro che abusano delle loro partner sono stati esposti alla violenza in famiglia durante lo sviluppo. Più di 100 studi hanno esplorato gli effetti a breve e lungo termine della violenza assistita sui bambini. Nelle famiglie in cui si individua una condizione di violenza di una padre sulla madre si evidenzia anche un abuso diretto sui bambini, in una percentuale che va dal 30% al 60%. I bambini che assistono alla IPV, soprattutto alla violenza cronica, riportano spesso sintomi legati al disturbo postraumatico da stress. Uno studio ha dimostrato che la violenza assistita (senza una violenza diretta) era sufficientemente traumatica da comportare dei sintomi di stress postraumatico, da moderati a severi, nell’85% dei bambini (Kilpatrick et al., 1997). Sebbene i problemi di salute fisica siano stati raramente valutati nei bambini esposti alla IPV, uno studio ha trovato che essi sono più a rischio di malattie come disturbi somatici cronici e hanno più facilmente problemi comportamentali, come depressione, ansia, violenza verso i coetanei ( Jaffe e Sudermann, 1995). Un altro studio ha dimostrato che i bambini esposti erano più a rischio di tentato suicidio, abuso di alcool e droga, fuga da casa, prostituzione giovanile e crimini sessuali violenti (Wolfe et al., 1995). C’è un numero sempre più crescente di studi che riguarda l’impatto della violenza sullo sviluppo cerebrale primario; essi affermano che vi potrebbero essere implicazioni tra questo sviluppo e l’esposizione ad ambienti violenti (Teicher, 2000). Un altro elemento importante di questi studi è la positiva correlazione individuata tra la violenza domestica, l’IPV e l’abuso sessuale sui bambini. È stato riscontrato che: i bambini che vivono in famiglie nelle quali si presenta la violenza domestica sono anche, in un rapporto che varia da un terzo alla metà, tra quelli abusati sessualmente. Ovvero, in una proporzione che varia da un terzo alla metà, i bambini abusati sessualmente provengono da famiglie in cui si agisce la violenza contro il partner. I bambini che sono testimoni di abusi manifestano sentimenti di paura, rabbia,

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sentimenti di isolamento, bassa autostima, perdita di fiducia, maggiore difficoltà di apprendimento, problemi comportamentali e relazionali. La preponderanza di prove dimostra che i bambini esposti a tali atti di violenza sono gravati da vincoli nel loro sviluppo: tendono a mostrare maggiore aggressività ed altri problemi comportamentali, di salute mentale tra cui la depressione, l’ansia e il suicidio; e più difficoltà nel lavoro scolastico. In definitiva maggiore è la disfunzione delle famiglie, maggiore probabilità ha il bambino di essere esposto, nei tempi medi e lunghi, a fattori di rischio per la sua salute, quali: l’abuso di sostanze, il fumo, la depressione e tentativi di suicidio (Brown, 2002). Anche l’OMS ha sottolineato nel suo report sulla violenza il rischio per i bambini testimoni del maltrattamento sulla madre. “I bambini che assistono alla violenza tra genitori presentano un rischio più elevato per una moltitudine di problemi affettivi e comportamentali, tra cui ansia, depressione, scarsi risultati scolastici, basso livello di autostima, disobbedienza, incubi e disturbi fisici. Effettivamente, studi condotti in America del Nord indicano come i bambini che assistono a episodi di violenza tra i genitori spesso mostrano molti dei disturbi comportamentali e psicologici presenti nei bambini vittime di abuso” (WHO, 2002). L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e l’AMA (Associazione dei medici Americani) riferiscono i seguenti effetti del maltrattamento assistito:

Esiti della IPV nell’età infantile: • Lesioni, traumi; • lamentele per dolori fisici (cefalea, dolori addominali); • sintomi psicosomatici; • insonnia/incubi; • disturbi psichici quali: disturbo post-traumatico da stress, ansia e depressione; • preoccupazioni insolite, paure immotivate, sensi di colpa e vergogna; • esplosioni emotive improvvise (pianto, crisi di rabbia, mutismo); • paura;

• disturbo delle condotte alimentari e distorsione della immagine corporea; • tentativi di suicidio ed autolesionismo; • ritiro sociale; • aggressività contro adulti/coetanei; • bassa autostima; • difficoltà scolastiche, problemi cognitivi e dell’apprendimento scolastico; • rischio per l’asma, raffreddore ed influenza; • disturbi del comportamento alimentare; • impatto sullo sviluppo delle strutture e funzioni del cervello.

Esiti della IPV nel corso della vita Esperienze infantili sfavorevoli, tra cui assistere alla violenza domestica, mettono gli adulti ad alto rischio per: • fumo; • alcolismo; • abuso di sostanze stupefacenti; • obesità; • depressione;

• malattie polmonari; • epatite; • malattie cardiache; • diabete; • suicidio.

Anche gli adolescenti soffrono di effetti devastanti e di lunga durata come conseguenze della violenza. In uno studio, le adolescenti che riportavano un’esperienza di violenza fisica o sessuale erano il 2,5 volte più a rischio di cominciare a fumare, l’8.6

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volte più a rischio di tentato suicidio; il 3,4 volte più a rischio per l’uso di cocaina rispetto alle coetanee non abusate. Inoltre, le adolescenti vittime di abuso erano per il 3.7 più a rischio di adottare comportamenti patologici come: il controllo del peso, l’uso di lassativi o il vomito. L’esperienza della violenza interpersonale è correlata anche a ripetute gravidanze e ad un’alta percentuale di aborti tra le adolescenti (The Family Violence Prevention Fund, 2002). Da tutto quanto riportato si evince quindi che vi è un urgente bisogno di affrontare il problema dei minori esposti e testimoni della violenza familiare perché gli effetti della vittimizzazione secondaria sulla salute sono gravi,e tendono a persistere nel tempo anche molti anni dopo l’esposizione alla violenza (Bergman e Brismar, 1991). 3. Metodologia La valutazione del maltrattamento assistito: l’intervento con i minori nel pronto soccorso pediatrico 3.1. Il primo contatto con la madre Quando ci si trova di fronte ad una situazione di esposizione del minore alla violenza ed il minore evidenzia una situazione di shock o stress, perché investito dalle problematiche della violenza familiare o IPV (Intimate Partner Violence), allora è sempre preferibile inviarlo all’osservazione psicologica diretta. I bambini/e quando accompagnano le madri al pronto soccorso possono essere ascoltati, sia se sono stati testimoni della violenza, sia se essi stessi sono stati vittima e oggetto di un referto medico/chirurgico pediatrico, presentando lesioni fisiche e/o stati emotivi alterati. La valutazione sullo stato di salute dei minori inizia dal racconto che la madre fa degli eventi di violenza direttamente patiti da lei (per i quali comunque è stata ascoltata, osservata e refertata nel pronto soccorso generale) e di quelli di cui sono stati testimoni i minori. È importante che l’operatore sanitario individui, nella descrizione degli eventi di violenza che la donna fa, quali siano i rischi diretti o indiretti che i minori possono correre. I rischi diretti sono rappresentati dal fatto che trovandosi al centro della scena possono essere colpiti dagli atti violenti oppure dal fatto che il partner violento li utilizzi per affliggere, pressare, ricattare ulteriormente la partner, sottoponendoli in questo caso a pressioni psicologiche. I rischi indiretti si realizzano, come si è detto, quando sono presenti ed assistano alle scene di violenza e manifestando ansie e timori per quello che vedono, ascoltano o percepiscono. In questa fase la madre è chiamata a descrivere in dettaglio il coinvolgimento dei figli minori nelle scene di violenza con il riferimento a: • la posizione dei minori durante l’aggressione (di qualsiasi tipo essa sia stata: verbale, fisica o altro), ovvero dove si trovavano; • il loro ruolo durante l’aggressione (attivo: di difesa/attacco; passivo: di blocco, nascondimento e fuga/evitamento);

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• le loro reazioni emotive immediate (paura, pianto, grida, tremori ecc.) e quelle successive nei giorni seguenti; • le reazioni successive al vedere il padre o allo stare con il padre nei giorni che seguono l’evento. La descrizione della condizione dei minori va anche ampliata inserendo quanto la madre riferisce circa lo stato di salute psicologica dei figli negli ultimi tempi (1-6 mesi precedenti) nel caso che gli eventi di violenza e di maltrattamento siano stati ripetuti nel tempo. Ciò che va esplorato sono le condotte dei bambini in età prescolare e scolare (fino a 10 anni) secondo quella che è una checklist valida per individuare i comportamenti segnali per lo stress e le reazioni post-traumatiche che si riferiscono a varie tipologie di eventi tra cui anche quelle attinenti alla violenza familiare:

– disturbi fisici (mal di testa, mal di stomaco); continue lamentele per disturbi fisici diffusi ed indefinite; – ansia di separazione (al di là di quello che normalmente ci si aspetterebbe per l’età del bambino); – difficoltà a dormire (paura di addormentarsi, incubi notturni); – aumento del comportamento aggressivo e di sentimenti di rabbia (auto o etero diretti); – costante preoccupazione su possibili pericoli; – apparente perdita di competenze precedentemente apprese (competenze nel provvedere a sé, lavarsi, vestirsi, ecc. o di distinguere i colori, perdita di competenze scolastiche); – ritiro dagli altri e perdita/riduzione di attività sociali; – perdita/riduzione della sicurezza e della stima personale (si percepisce incapace, stupido, ecc.); – mancanza di interesse o mancanza di emozioni (distacco emotivo); – eccessiva preoccupazione circa la sicurezza dei propri cari (il bisogno di vedere i fratelli durante il giorno, chiedere continuamente della mamma, ecc.); – difficoltà di scegliere, difficoltà al completamento di un compito o attività; – livello di attività molto alto, costante irrequietezza e / o problemi di concentrazione di livello atipico per l’età del bambino e per lo stadio di sviluppo attraversato (Dawud-Noursi et al., 1998).

3.2. I criteri generali per il colloquio con il minore Dopo aver raccolto dalla madre queste informazioni che costituiscono una breve anamnesi, si stabilisce il primo contatto diretto con il minore, avendo cura di creare un ambiente accogliente e di rassicurazione; in presenza poi di un’accettazione positiva del colloquio si chiede ai bambini: a. di descrivere quello che hanno visto; b. di descrivere cosa hanno provato in quel momento; c. di dire cosa provano ora e cosa desiderano per sé in rapporto alle figure di riferimento (padre e madre). Il riferito che emerge dal colloquio diretto con il bambino/a, viene annotato nella relazione psicologica, riportando le frasi e le parole stesse usate dai bambini/e per descrivere i fatti ed esprimere le loro emozioni. Queste tre semplici operazioni costituiscono la base dell’ascolto del minore nel pronto soccorso. Esse permettono all’operatore/trice di orientarsi nel mare magnum delle indicazioni tecniche sull’ascolto dei minori.

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L’operatore di pronto soccorso rispetto a qualsiasi altro consulente tecnico parte avvantaggiato: può dare uno sguardo competente sulla scena di violenza nella quasi immediatezza dell’accaduto (giorno stesso o pochi giorni dopo). Questo permette di ridurre al minimo tutta la strumentazione tecnica di controllo sulla genuinità e capacità psicologica del minore a rendere una valida testimonianza sui fatti accaduti. È infatti pressoché un intervento in presa diretta e come tale va curato nei suoi particolari senza dover essere appesantito di eccessive strumentazioni tecniche. I pilastri fondamentali di questo intervento sono: a. la raccolta del riferito materno, così come riportato nella refertazione psicologica della stessa che in genere precede (ma non sempre) quella del minore. Questo “riferito” si avvale delle caratteristiche delle dichiarazioni in emergenza: si presenta cioè con correlati psichici che ne comprovano l’attendibilità e che pertanto vanno esplicitati e “radiografati”; b. la raccolta del riferito del minore che implica la messa in evidenza del livello di coerenza tra i due racconti, ovvero si opera implicitamente un confronto tra il riferito materno ed il riferito del minore; c. l’osservazione dello stato emotivo del minore con la messa in evidenza della coerenza tra quanto detto da un lato, e dall’altro, quanto percepito e vissuto dal minore nelle ore successive all’evento o agli eventi, se si tratta di più episodi (di cui l’ultimo più grave ad esempio); d. la valutazione specifica della percezione del minore rispetto alle figure di riferimento, (distanza/vicinanza) attraverso sia la verbalizzazione, sia le prove grafiche (disegno della persona umana, della famiglia, ecc.). Su questi pilastri si inseriscono le raccomandazioni tecniche, (tipiche dell’intervista cognitiva con i minori) che indicano come sia necessario saggiare l’adeguatezza, rispetto all’età, delle capacità logico-espressive, spazio-temporali, mnemoniche e di aderenza alla realtà (senza mescolamenti di elementi fantastici) del minore. Va anche rilevata la genuinità del racconto attraverso la valutazione di congruenza delle espressioni verbali e non verbali, usate dal minore, con una esperienza vissuta direttamente e nei modi tipici dell’età infantile attraversata. In effetti il pronto soccorso è il luogo in cui più difficilmente si verificano manipolazioni: è il luogo in cui generalmente il bambino arriva con un bagaglio emotivo- esperienziale ancora “incontaminato”, per cui esso è anche il luogo in cui si può meglio apprezzare la veridicità del racconto del minore e delle sue reazioni. Per questo motivo la valutazione psicologica in pronto soccorso ha un valore molto elevato nel rappresentare la condizione del minore nel suo stato di maggiore aderenza all’esperienza vissuta di violenza. Essa quindi deve assumere una responsabilità specifica, rispetto a futuri percorsi giudiziari, nel riportare attentamente tutto quanto osservato nel minore e tutto quanto da questo riferito, garantendo al contempo il rispetto dei principi generali che riguardano l’ascolto del minore, tra cui la principale regola che è quella di non intervenire nel racconto libero del minore con domande suggestive. È possibile prevedere, in alcuni casi, l’invio successivo, alla sezione minori della polizia, per ragazzini/e pre-adolescenti ed adolescenti (10-16 anni) che siano più

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consapevoli delle violenze subite. Ciò accade ad esempio quando un padre o un partner della madre abbia verso di loro comportamenti di maltrattamento diretto, fisico, psicologico, o quando si riferiscono comportamenti di abuso sessuale. In questi casi il rapporto della polizia insieme alla consulenza psicologica di un servizio pubblico (pronto soccorso o altro) costituisce un’arma più efficace di contrasto immediato alla violenza sui minori: in questo modo si ottengono, da parte dell’Autorità Giudiziaria, immediati provvedimenti di tutela (allontanamento del violento, sospensione della potestà genitoriale, ecc.). 3.2. L’assessment e le procedure adottate Il carattere emergenziale dell’intervento permette quindi una semplificazione delle procedure, senza alterarne i principi fondamentali quali: l’ascolto rigoroso, l’osservazione attenta, la valutazione delle capacità del minore a rappresentare la realtà osservata fuori di lui, l’esclusione di domande suggestive o prefiguranti una risposta obbligata, ecc. Queste procedure in pronto soccorso si riportano alle fasi dell’intervento così come individuate nel documento del CISMAI del 2005: La rilevazione dei segnali di malessere e dei rischi attraverso la raccolta del riferito del minore, in connessione con il riferito materno (primo esame di coerenza), e l’osservazione dello stato emotivo peri-traumatico o post-traumatico. La protezione dei minori attraverso l’interruzione della violenza nei confronti del genitore che la subisce. L’interruzione della violenza, cui il bambino assiste, va attuata attraverso la messa in atto di interventi di protezione e vigilanza adeguati alla gravità della situazione, in termini di tempestività, efficacia e durata. La valutazione attraverso un’osservazione medica e psicologica dei bambini che definisca l’impatto della violenza assistita sulla salute e sull’integrità psico-fisica del minore. La valutazione può essere supportata oltre che dall’osservazione diretta anche da prove testologiche come il Disegno della Famiglia (Corman, 1967); il test della Figura Umana (Machover, 1949), il test o reattivo dell’albero (Koch, 1949); da un test per la condizione di stress postraumatico come il Children’s PTSD Inventory di Saigh o l’IES (Impact Event Scale) di Horowitz (1979) nell’edizione ridotta per bambini2. All’interno di queste tre fasi, le procedure adottate nell’osservazione psicologica dei minori, condotta al pronto soccorso pediatrico, si sviluppano i seguenti step dell’intervento: A. colloquio con il caregiver di riferimento (la madre che in genere è stata osservata in precedenza per quegli stessi fatti di violenza al pronto soccorso generale) per l’osservazione indiretta del minore (breve anamnesi); 2 Per una valutazione di uno stato di stress post-traumatico nel bambino/a si può utilizzare la scala IES, Impact Event Scale di Horowitz nella versione ridotta per bambini, che presenta solo 8 item dei 15 della versione per adulti. La scala di valutazione varia da 1 a 5 per quattro intervalli di riferimento (0 = per niente; 1 = raramente; 3 = qualche volta; 5 = spesso). Il valore critico (cutoff ) del punteggio, al di sopra del quale deve essere considerato presente un disagio sintomatico, è 17.

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B. osservazione diretta dello stato emotivo e dei comportamenti del minore, rilevazione della sintomatologia psichica (se presente), osservazione indiretta con il ricorso al test per la valutazione dello stress traumatico e con l’adozione delle classiche prove grafiche per la valutazione della percezione dell’ambiente familiare e delle figure di riferimento; C. colloquio semistrutturato, (di tipo cognitivo) suddiviso in quattro fasi: i. rassicurazione e presa di confidenza con il minore; ii. brevi domande di contesto sulla vita socio-familiare e scolastica del minore per saggiare le sue capacità ad interagire rfficacemente con l’interlocutore, a rappresentare correttamente il rapporto con la realtà esterna, ecc.; iii. richiesta di raccontare liberamente i fatti ultimi che sono successi per cui il bambino è in pronto soccorso (del tipo: “mi vuoi raccontare quello che è successo ieri o nei giorni scorsi?); domande successive mirate all’approfondimento della conoscenza dei fatti da parte del minore in rapporto ai singoli eventi di violenza cui ha assistito o di cui è stato vittima. Le domande specifiche tendono ad ampliare il campo di osservazione del minore ed a riportare alla memoria particolari che possono essere stati accantonati (involontariamente o volontariamente), ad esempio: “ti ricordi dove eravate? Chi c’era con te? Ti ricordi le parole che papà o mamma hanno detto? Ti ricordi mamma che faceva? E tu dove eri precisamente ?”. È ovvio che ogni risposta può fungere da contenitore di un’altra domanda di dettaglio, ma questo non deve dilatarsi oltremodo perché i bambini possono dare segni di affaticamento, cosa che può rendere la loro dichiarazione meno precisa; iv. richiesta di esprimere le emozioni, le sensazioni ed i vissuti al momento dei fatti narrati. La valutazione dei sentimenti espressi verso la vittima (in generale la madre) e verso l’aggressore (in generale il padre), insieme alla valutazione dei vissuti durante e dopo i fatti, illumina il contesto dei meccanismi di difesa adottati dal bambino (ambivalenza, negazione, sottovalutazione, identificazione con l’aggressore, ecc.). In particolare la compresenza di sentimenti positivi (amore, vicinanza) e negativi (timore, paura) verso il padre aggressore non indica l’insussistenza della realtà della violenza, ma piuttosto la sussistenza di una relazione traumatica con l’aggressore, che è al tempo stesso da temere, perché picchia e minaccia, ma anche da amare, perché il padre è una figura di riferimento affettivo fondamentale per lo sviluppo del bambino (Malacrea, Lorenzini, 2002)3. D. Le valutazioni conclusive sullo stato psichico del minore devono indicare anche il livello di coerenza interna e di congruenza tra il racconto ed i vissuti espressi. Le valutazioni conclusive inoltre devono indicare, se possibile, anche le modalità adeguate per una tutela e messa in sicurezza immediata dei minori (con indicazioni date alla madre per gestire al momento presente l’emergenza) e nel medio termine (con 3 Malacrea M., Lorenzini S. (2002), Bambini abusati. Linee guida nel dibattito internazionale, Raffaello Cortina, Milano, pp. 132-140. “È noto infatti che i comportamenti di attaccamento non sempre sono indice di rapporto buono, ma anzi i bambini abusati rinforzano il legame nei confronti dell’abusante sviluppando un attaccamento patologico. L’aumento dell’ attaccamento di fronte al pericolo è una caratteristica basilare per la comprensione del motivo per cui i bambini abusati non vogliono essere separati dai propri genitori”.

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l’invio di una segnalazione all’A.G. per i provvedimenti giuridici di tutela del minore in connessione ovviamente con i provvedimenti di tutela anche per la madre). 4. I Soggetti I minori e la descrizione di alcuni casi 4.1. I minori esaminati nel pronto soccorso Nell’anno 2010 presso il Pronto soccorso dell’ospedale San Paolo sono state refertate 89 donne per esiti di violenza e maltrattamento (fisici, psicologici, sessuali, economici) o stalking, nell’80% dei casi ad opera di un partner o ex-partner. Solo in nove casi (di cui due minori, 1 minore di anni 10, ed un’altra minore di anni 18) si è trattato di esiti di violenza sessuale. Nell’ambito della refertazione condotta sulle madri sono stati osservati 64 casi di maltrattamento assistito. 64 minori di anni 14, di cui 37 bambini e 27 bambine, hanno assistito alle violenze sulla madre perpetrate dai loro padri; in un numero inferiore di casi i minori (27 casi) sono stati direttamente oggetto di maltrattamenti fisici e/o psicologici da parte del padre o del partner della madre; in altri casi ancora sono stati in maniera fortuita esposti alla violenza e tra questi casi vi sono i bambini molto piccoli o prima della nascita (la donna picchiata in gravidanza con rischi per il nascituro, in 5 casi) (Reale, 2011). Di questi 64 minori, 9 sono stati osservati direttamente nel pronto soccorso pediatrico, secondo le procedure precedentemente indicate; per gli altri minori sono stati raccolti i dati concernenti gli esiti psico-comportamentali per l’esposizione alla violenza, così come riferiti dalle loro madri nell’ambito della refertazione che le ha riguardate. 4.2. La descrizione di alcuni casi 4.2.1 Il caso di Maria Il profilo della minore di anni 10 All’osservazione psicologica la bambina appare fortemente insicura e timorosa nella relazione con l’altro. Dalla somministrazione dei test grafici (Test Figura Umana; Test dell’Albero e Test della Famiglia) ai quali la minore viene sottoposta sono emersi i seguenti aspetti: tensione interiore, ansia diffusa e rapporto disturbato con la figura paterna rappresentata come minacciosa. La madre riferisce i seguenti esiti psicocomportamentali a breve-medio termine relativi alla figlia: scoppi di pianto improvvisi; nervosismo; scarso rendimento scolastico; disattenzione; sonno agitato; iperfagia; aggressività diretta al fratello minore (“lei tende a mettergli le mani al collo”); insicurezza nelle relazioni esterne.

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Il riferito della minore M. racconta la giornata del 04/01/2011: “io e mio fratello stavamo dormendo e mio padre stava cercando un cappello e non lo trovava … ci ha svegliato … noi abbiamo il letto a castello e lui è salito sopra a cercarlo … Io stavo vicino a mamma … papà le ha dato una forte spinta e lei è andata a sbattere fortemente sul mio occhio sinistro … Sentivo un forte dolore … mi lacrimava l’occhio … Avevo paura … avevo paura di lui che poteva fare qualcos’altro … che poteva continuare a picchiare mamma … che poteva ucciderla … e che poteva fare male a me e mio fratello … che se la poteva prendere con noi … io piangevo … anche mio fratello piangeva … Si era spaventato molto … Io ci sono abituata ormai … per una sciocchezza inizia … lancia oggetti … urla … picchia mamma … poi finisce tutto improvvisamente … si calma … ma noi no … siamo terrorizzati … Ho tanti pensieri in testa … mi succede poi che a scuola soprattutto nelle materie orali se sono interrogata faccio scena muta … non ricordo più niente … anche se ho studiato tanto … mi viene poi da piangere … La notte non riesco a dormire più bene da quando è successo tutto quel casino … non riesco ad addormentarmi … mi viene da piangere … poi crollo … ma mi risveglio continuamente … immagino che qualcuno può farmi del male … mi sento osservata”. La piccola M. riferisce che da quando è piccola che ha uno strano rapporto con il cibo, tende a ricercare continuamente il cibo e a mangiare di più quando si sente nervosa, mentre quando è arrabbiata e pensierosa mastica velocemente le gomme da masticare. L’unico momento di piacere e distrazione lo sperimenta quando frequenta il corso di danza e sta con gli amici … “è come vivere in un altro mondo … Lontana dai problemi di casa …”. M. riferisce ancora : … “quando vado a casa di mia cugina, lei mi vede che sono distrutta e per aiutarmi mi fa dare pugni ai cuscini … e dopo che l’ho fatto mi sento libera … Papà in questi giorni mi ha mandato un messaggio dicendomi che se tornavo a casa con mio fratello mi avrebbe dato le calze della befana … ma io gli risposto grazie ma noi non lo vogliamo … Io non voglio il bene materiale …”.

Valutazioni conclusive La bambina presenta un disagio psichico già strutturato con esiti post-traumatici di tipo depressivo (insicurezza, scarsa stima di sé, insonnia, iperfagia, pensieri di morte), compatibili con i maltrattamenti assistiti e diretti (in quanto coinvolta anche direttamente nella violenza esercitata dal padre sulla madre). La bambina esprime vissuti di paura nei confronti del padre e non vuole per il momento incontrarlo: si sconsiglia quindi una ripresa dei rapporti padre-figlia. Per la bambina comunque è necessario un supporto psicologico. Si invia quindi la minore al Consultorio di zona. Si invia la relazione per competenza al Tribunale dei minori, cui è già stata inviata la relazione sulla madre. 4.2.2 Il caso di Luigi Il profilo del minore di anni 9 All’osservazione psicologica L., nove anni, mostra difficoltà ad accedere al rapporto con l’interlocutrice. Nella descrizione degli eventi traumatici mostra un forte distacco emotivo ma è ben evidente, allo stesso tempo, un’intensa agitazione psicomo-

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toria, che rileva una condizione di stress psicologico correlato all’ultimo episodio di maltrattamento diretto, riferito dallo stesso minore e verificatosi in data 23/01/2011. Dalla somministrazione dei test grafici (Disegno libero e Test della Famiglia) ai quali il minore viene sottoposto sono emersi i seguenti aspetti: le figure disegnate sono molto schematiche, cupe, estremamente infantili, che non corrispondono all’età cronologica di un bambino di 9 anni, e denotano un elevato livello di tensione, ansia libera e un livello basso di autostima. Dal racconto degli eventi di vita familiare, raccolto nel colloquio diretto con il minore, si evince che L. è stato vittima più volte di maltrattamenti assistiti e diretti, lesivi della sua integrità psico-fisica, per opera del sig. G., padre del minore, verso il quale il piccolo L. esprime sentimenti ambivalenti, rabbia, timore, paura, ma anche dipendenza ed una forte tendenza a giustificare il comportamento nocivo del padre. Inoltre si è avuto modo di valutare come il bambino metta in atto un meccanismo di evitamento e di svalorizzazione dei fatti traumatici, ai quali non sa attribuire la giusta gravità. Il riferito del minore “ … domenica sera (23/01/2011) mio padre era venuto … io avevo lasciato i panni nella camera di mamma e di papà … è entrato nella camera e mi ha chiamato urlando … L. vieni subito qua … io stavo giocando … sono andato nella stanza … urlando mi diceva di mettere subito a posto … poi mi ha spinto … mi ha dato uno schiaffo forte sulla faccia (indica con la mano) e sono andato a sbattere con lo zigomo vicino la porta … mi sono messo a piangere … sentivo dolore … piangevo … mi sono sdraiato sul letto con la faccia sotto … poi è arrivata mamma … diceva di aprire la porta a papà che ci aveva chiusi dentro … mamma mi ha preso e mi ha portato in cucina … ha visto che avevo tutto rosso in faccia … e ha detto a papà … lo hai picchiato? … mamma poi è andata a mettersi le scarpe … papà era molto arrabbiato … urlava contro mamma … sei una troia … sei una zoccola … sei una bucchina … diceva a noi figli di bloccare mamma e di non farla uscire per andare dai carabinieri … io avevo paura … ho sempre paura tutte le volte … poi mamma è uscita … è tornata con i carabinieri … papà cercava di giustificarsi con i carabinieri e piangeva … poi tutto è finito … papà si è messo a vedere la partita … capita spesso … L’anno scorso verso aprile papà stava riposando … aveva le stampelle vicino a lui … al letto … Maria, mia sorella, e mio fratello stavano litigando … lui si è arrabbiato … ha preso la stampella per lanciarla a Maria, ma lei si è schivata e ha colpito me … sulla faccia … un gran dolore … ho avuto un segno per tanti giorni …”.

Valutazioni conclusive Le condizioni psichiche del bambino, unitamente al vissuto ambivalente verso la figura paterna, testimoniano la presenza di un legame traumatico (traumatic bonding) disfunzionale per lo sviluppo equilibrato della personalità del minore. Il minore inoltre riferisce a carico della figura paterna comportamenti impulsivi aggressivi e non soggetti a controllo che incutono terrore e paura. La condizione attuale indica la necessità di una separazione dal genitore maltrattante che è tale verso il minore e verso la figura di riferimento affettivo principale: la madre. Infine si indica la necessi-

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tà di sostenere il bambino e di garantirgli un ambiente supportivo adeguato, lontano dall’autore delle violenze familiari, rinforzando il legame con il genitore tutelante (la madre). Si invia per competenza alla Procura presso il Tribunale dei Minori. 4.2.3 Il caso di Adriano La scena di violenza raccontata dalla madre La signora riferisce l’ultimo episodio avvenuto il 09/03/2011: “erano le 15,30 lui chiama sul mio cellulare perché voleva parlare con A. … il bambino gli ha riferito che aveva vinto le gare matematiche a scuola … lui ha chiesto al bambino se dopo la terapia potevamo allungarci da lui per potergli dare un regalo… il bambino non ha dato conferma … finita la terapia ci siamo allungati al suo ufficio … A. subito si è precipitato ad uscire dalla macchina mentre gli altri due non sono voluti scendere … non sono neanche entrata … ero sotto la porta … lui era dietro la scrivania che istruiva un suo parente … appena mi ha visto … è balzato da dietro la scrivania e ha iniziato a riempirmi di botte … calci.. pugni … schiaffi … non capivo niente … anche A. è stato travolto dalla sua violenza … lo ha colpito più volte … per indietreggiare sono caduta addosso a mio figlio e lui sua volta ha battuto la testa a terra … nessuno lo ha fermato … sono riuscita a svincolarmi e ho chiamato il 112 … ho iniziato ad urlare e delle persone si sono affacciate … lui ha mollato la presa … il 112 mi ha consigliato di allontanarmi velocemente e di andare in ospedale …”

L’antefatto dell’episodio di violenza in cui il minore è stato coinvolto: il ruolo del consulente del Tribunale dei Minori La signora riferisce che nonostante vi siano state altre denunce in passato ed il suo orientamento personale fosse sempre stato quello di non incontrarsi con il suo ex-partner, anche dopo che i minori avevano espresso la volontà di non incontrare il padre (così come indicato da vari specialisti), è stata poi convinta, nel corso del procedimento civile (ancora in atto presso il Tribunale dei Minori) a tentare di recuperare la relazione padre-figli. Infatti ci mostra la CTU in cui, nonostante vi siano indicati rischi relazionali notevoli, si dice in essa che: “(il signor T) non riesce a rispondere adeguatamente agli stimoli dell’ambiente circostante ed il livello di impulsività nelle relazioni raggiunge livelli particolarmente preoccupanti con alte possibilità actingout”, si conclude poi (in modo palesemente contraddittorio) con la sussistenza delle competenze genitoriali per entrambi e la proposta di un affido condiviso supportato da interventi delle assistenti sociali! In questa prospettiva in cui è stato inviato un messaggio di forte normalizzazione della relazione di coppia (normale conflittualità e non situazione di violenza), la signora, dopo un periodo di tempo in cui i bambini non vedevano il padre e seguivano un percorso psicoterapico, si è decisa – a seguito anche dell’esito dell’ultima udienza tenutasi a febbraio 2011, in cui si è ribadita l’esigenza di una mediazione di coppia nell’interesse dei minori – ad andare incontro alle richieste dell’ex-partner. Così che, quando l’ex-partner ha telefonato circa venti giorni dopo chiedendo al figlio di incontrarlo, la signora ha ritenuto, in questa particolare circostanza della premiazione del bambino in una gara di matematica, di portare i bambini in visita dal padre.

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Il profilo del minore di anni 8 All’osservazione psicologica il bambino accede all’ambiente con uno stile insicuro, il comportamento esplorativo non è adeguato, mostra una condizione psicologica di iperattività, esprime sentimenti di tristezza. Per quanto concerne gli esiti psico-comportamentali a breve-medio termine relativi al figlio la signora riferisce che il minore presenta: atteggiamenti aggressivi con il fratello minore, iperattività e disturbi dell’attenzione scuola, disturbo del comportamento alimentare (“mangia continuamente e vomita anche”), sonno disturbato con incubi notturni, crudeltà verso gli animali. Dalla somministrazione dei test grafici (Test Figura Umana; Test dell’Albero e Test della Famiglia) ai quali il minore viene sottoposto sono emersi i seguenti aspetti: uno stato di ansia, rabbia inespressa, livello basso di autostima, difficoltà di relazioni esterne ed in particolare con la figura paterna. Il riferito del minore A. riferisce : “… non ero tanto felice di incontrare papà ma lui aveva insistito per darci i regali … siamo arrivati … sono sceso con mamma … appena lui ha visto mamma è saltato da dietro la scrivania e ha iniziato a picchiare mamma e a me … calci … schiaffi … pugni … per separarli sono sbattuto con la testa a terra … ho avuto tanta paura … paura che papà poteva fare molto male a mamma … e paura che poteva fare tanto male anche a me … ho pianto … avevo paura … Penso che papà sbaglia … non deve comportarsi così deve lasciarci in pace … ha detto a mamma che deve morire … non lo voglio rivedere mai più … mi fa stare male … quando penso a lui vomito … mi fa molto male lo stomaco … non lo voglio vedere mai più…”.

Valutazioni conclusive Alla fine del colloquio valutativo, si delinea una condizione di disagio a carico del bambino, compatibile con quanto è stato dichiarato dalla madre e con quanto è emerso direttamente dal colloquio con il minore. Il bambino evidenzia uno stato di ansia e di stress traumatico relativo alle condotte maltrattanti del padre. Gli esiti psico-comportamentali sono una chiara reazione connessa all’esposizione traumatica subita. Si indica alla madre la necessità di sostenere il bambino nella sua richiesta di tutela e protezione rispetto ai comportamenti maltrattanti del padre cui il minore, per il suo ruolo di primo figlio, sembra essere più esposto degli altri. Si allega alla refertazione della madre per l’invio alla Procura presso il Tribunale ordinario e si invia inoltre segnalazione alla Procura presso il Tribunale dei Minori. 5. Discussione e spunti per il dibattito Il contesto che abbiamo fin qui delineato sulle modalità con cui procedere nella valutazione del maltrattamento assistito apre a parere nostro una nuova discussione sui metodi e criteri psicologici da adottare soprattutto nei contesti di emergenza. Il minore nella generalità dei casi viene valutato rispetto alle sue capacità di riferire su quello che ha visto e percepito sulla scena della violenza. La valutazione dell’adegua-

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tezza delle capacità del minore avviene in medias res. Mentre il bambino racconta i fatti, si giudica, dalla qualità della descrizione, la sua capacità di procedere in connessioni logiche e temporali adeguate all’età, nonché si valuta la sua capacità di rappresentare fatti ed esperienze in modo pertinente alla realtà degli accadimenti. In più il racconto del minore si confronta anche con il racconto della madre a sua volta oggetto di osservazione psicologica, traendo da questo un’ulteriore verifica di coerenza. L’utilizzo di strumenti tecnici, come i disegni ad esempio, è limitato e serve a creare un ambiente favorevole all’accoglienza ed all’ascolto del minore. I dati da raccogliere sono ridotti all’essenziale: quanto riferisce il minore e come lo riferisce intorno all’accaduto, i suoi vissuti allora ed ora, i meccanismi di difesa utilizzati e la percezione che ha degli attori (madre, padre) della scena traumatica; infine i suoi desideri circa il vedere (come, quando) o il non vedere l’autore delle violenze cui ha assistito. Da questa esperienza abbiamo tratto anche delle indicazioni generali per sciogliere alcuni nodi del dibattito internazionale che di seguito evidenziamo. A. Prima di tutto va detta una parola chiara sugli atteggiamenti ambivalenti dei minori circa i loro abusanti fisici, psicologici e/o sessuali. Questo aspetto è di particolare gravità perché causa frequenti fraintendimenti sia nel corpo giudiziario che nel corpo sanitario (operatori dei servizi e consulenti) andando a colludere con le esigenze negazioniste degli abusanti. Va confermato, e ciò non fa parte ancora delle linee guida sul tema dell’abuso e del maltrattamento, il fatto che i minori abusati da figure di riferimento riportano facilmente vissuti contraddittori ed ambivalenti di amore e timore quali reazioni allo stress traumatico che comporta l’esposizione diretta o indiretta alla violenza. B. Secondo punto su cui va detta una parola di chiarezza è il ruolo che oggi hanno, a livello delle scienze giuridiche e psicologiche, le dichiarazioni dei minori. Molte volte gli interventi psicologici (in genere le consulenze, CTU e CTP) tendono ad “alterare” le dichiarazioni dei minori giustapponendo ad esse interpretazioni estranee all’intenzionalità del minore o alla sua espressione verbale. In sostanza si tende a considerare il riferito del minore sempre come un qualcosa senza valore in sé probante, che deve sempre e comunque essere mediato dall’interpretazione di un tecnico. Non condividiamo questa prospettiva che rende spesso inutilizzabile quanto detto e vissuto dal minore; concordiamo invece per una prospettiva in cui il riferito del minore sia riportato per intero e le interpretazioni/valutazioni dei sanitari, medici o psicologi, siano rigorosamente separate da quanto detto dai minori. Deve essere chiaro per tutti che le dichiarazioni dei minori sono l’asse portante di ogni interpretazione psicologica e da esse non si può prescindere. È esperienza quotidiana vedere lo stravolgimento operato (anche inconsapevolmente) da esperti che, con finalità interpretative, di fatto manipolano o stravolgono le affermazioni dei minori. In contrasto con queste possibili “manipolazioni tecniche” delle dichiarazioni dei minori dovrebbe essere data particolare attenzione al percorso dichiarativo dei bambini maltrattati ed abusati. Essendo infatti dato oramai di esperienza e scienza che le dichiarazioni di un minore maltrattato ed abusato sono diluite nel tempo (in ragione degli effetti del trauma e delle necessità difensive del soggetto di far fronte ad esso con meccanismi spesso disfunzionali come sottovalutazione negazione, rimozione,

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ecc.), spetterebbe ai tecnici, questo sì, valutare quanto questo percorso dichiarativo sia stabile e coerente nel tempo, scevro da elementi non genuini o fantastici, compatibile con il livello logico espressivo del minore in rapporto ad età e livello culturale e soprattutto compatibile con i meccanismi psichici di gestione del trauma. C. Come terzo punto esiste un’altra questione che comincia ad affacciarsi nei procedimenti a carico dei padri maltrattanti; esso è rappresentato dalla sottovalutazione delle opinioni dei servizi pubblici rispetto alle affermazioni dei consulenti. I consulenti, è bene precisare, affrontano i minori in un’ottica che non è la presa in carico dei loro problemi di tutela e di salute; essi sono chiamati a rispondere a quesiti posti dall’Autorità Giudiziaria e la loro azione deve essere ben delimitata evitando anche di invadere funzioni e compiti decisionali che spettano solo al giudice. I servizi sanitari, invece, (compreso anche il nostro pronto soccorso) devono osservare i minori mentre le cose stanno accadendo o subito dopo che sono accadute e devono anche prendere decisioni nell’emergenza a tutela della salute e della sicurezza, in attesa dei provvedimenti giudiziari. Spesso queste diverse funzioni entrano in collisione e si assiste ad una contrapposizione tra gli uni e gli altri (servizi e consulenti) che alla fine danneggia i minori e le vittime. Cosa fare allora? Noi pensiamo che le osservazioni in emergenza, o le osservazioni dei servizi che monitorizzano i minori durante un lungo periodo e che hanno a che fare con la vita quotidiana degli stessi, debbano avere presso l’A.G. un ruolo preminente rispetto ad osservazioni in “vitro” dove l’applicazione di strumenti e costrutti esclusivamente psicologici rende più problematico l’avvicinamento alla realtà fattuale. A favore della limitazione degli strumenti psicologici di validazione delle esperienze traumatiche si esprime la carta di Noto4 e le linee guida SINPIA che indicano come la multicausalità ed equifinalità degli eventi traumatici relazionali non rendono possibile il discriminare, con approcci esclusivamente medico-psicologico, i vari tipi di traumi. D. Nel punto conclusivo si deve, a nostro avviso, considerare l’opportunità di: – ampliare l’esperienza di ascolto dei minori nei pronto soccorso, quando essi siano implicati in fatti di violenza, in modo da allargare la visuale dell’approccio medico-psicologico con la valutazione del riferito del minore e del suo stato emotivo in stretta correlazione temporale con gli eventi traumatici; – indagare di routine nella vita di minori, quando vengono a contatto con le strutture sanitarie, la presenza della violenza familiare e di segni da maltrattamento assistito, introducendo anche nei nostri servizi le raccomandazioni già diffuse negli Stati uniti per l’Assessing for Intimate Partner Violence when Your Patient is a Child or Adolescent5. 4 Non esistono, ad oggi, strumenti o costrutti psicologici che, sulla base di teorie accettate dalla comunità scientifica di riferimento, consentano di discriminare un racconto veritiero da uno non veritiero, così come non esistono segnali psicologici, emotivi o comportamentali attendibilmente assumibili come rivelatori o “indicatori”’ di una vittimizzazione sessuale o della sua esclusione. (Carta Di Noto III, Siracusa, giugno 2011) 5 The Family Violence Prevention Fund, Identifyng and Responding to Domestic Violence. Consensus Recommendations for Child and adolescent, San Francisco 2004. “All health care providers seeing children and adolescents should provide intimate partner violence assessment as part of routine patient care in public health, private practice and managed care settings”.

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Appendice Modello della refertazione pediatrica

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Sommario Sulla base delle procedure generali dell’intervento sanitario in pronto soccorso sono state sviluppate ed elaborate - dall’Associazione Salute Donna (AsDonna) insieme alla UOC di Psicologa Clinica della ASL Napoli 1 - le linee guida, utilizzate all’interno del pronto soccorso del Presidio Ospedaliero San Paolo di Napoli, per l’ascolto delle donne maltrattate e dei minori vittime del maltrattamento assistito. Quando i bambini accompagnano le madri al pronto soccorso possono essere, quindi, ascoltati, sia se sono stati testimoni della violenza, sia se essi stessi sono stati vittima di violenza. L’osservazione in pronto soccorso prevede sia una refertazione medico/chirurgica per documentare le lesioni fisiche, sia una refertazione psicologica per la valutazione dello stato di stress collegato alla violenza diretta e/o assistita. Nell’anno 2010, nell’ambito della osservazione psicologica condotta sulle madri vittime di violenza (89 casi giunti in pronto soccorso generale), sono stati individuati 64 casi di minori (di cui 37 bambini e 27 bambine) con esiti di maltrattamento assistito. Nove di questi minori sono stati osservati direttamente nel pronto soccorso pediatrico, secondo le linee guida indicate nella metodologia; per gli altri minori sono stati raccolti solo i dati concernenti gli esiti psico-comportamentali per l’esposizione alla violenza, così come riferiti dalle loro madri nell’ambito della refertazione che le ha riguardate. Parole chiave Violenza di genere – Violenza del partner maschile – Bambini testimoni di violenza – Valutazione del trauma psicologico – Pronto soccorso pediatrico.

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I BAMBINI TESTIMONI DELLA VIOLENZA SULLE MADRI

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 100-111

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I diritti nel procedimento penale dei bambini esposti alla violenza domestica The Rights of Children Witnesses to Domestic Violence M. Teresa Manente*

Summary Gender violence is a serious and widespread phenomenon that occurs mainly in the context of intimate relationships. From the experience of the Women Shelters it results, in addition to the economic and cultural transversality of the phenomenon, the serious threat to the safety of children who witness violent acts committed by their father against their mother, the so-called “witnessed violence”, sanctioned by article 572 Penal Code. The peculiarities and the seriousness of such form of violence against children require a coordinated and specialized intervention of all operators and institutional entities that have contact with the family and, in particular, with the children, in order to ensure an immediate and effective action of prevention, protection and persecution before, during and after the criminal proceeding. Key words Children witness of violence – Women shelter – PAS – Rights of children in criminal proceeding – Gender based violence.

1. Introduzione: i bambini esposti alla violenza di genere e l’inquadramento penale del fenomeno La violenza di genere, espressione con la quale si intende la violenza che le donne subiscono da parte degli uomini perché discriminate in quanto donne (cfr. Comitato Cedaw, Racc. gen. n. 19, 1991; Dichiarazione di Pechino, 1993), è un fenomeno grave e largamente diffuso che costituisce “[…] la manifestazione delle relazioni di potere storicamente diseguali tra uomini e donne, relazioni che hanno condotto alla dominazione e alla discriminazione contro le donne da parte degli uomini ostacolando il pieno avanzamento delle donne” (cfr. Council of Europe Convention on preventing and combating violence against women and domestic violence, CM(2011)49 final, 7 Aprile 2011), così come afferma il preambolo della Convenzione europea di prevenzione e contrasto della violenza contro le donne e la violenza domestica, approvata il 7 Aprile 2011, ma ancora non firmata dall’Italia. *

Avv. Responsabile del settore penale della Rete Nazionale delle Avvocate dell’Associazione Di.Re. – Donne in rete contro la violenza, Responsabile dell’Ufficio legale dell’ONG Differenza Donna-Roma.

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I dati più recenti raccolti dal Consiglio d’Europa indicano che da un quinto ad un quarto delle donne residenti negli Stati membri ha subito violenza fisica almeno una volta nella loro vita adulta e più di un decimo ha subito violenza sessuale (CAHVIO, 2011). Il 45% delle donne degli Stati Membri ha subito violenza, sia fisica sia psicologica e la maggior parte di tali atti di violenza è stata compiuta da uomini provenienti dallo stesso ambiente sociale delle donne, spesso da partner ed ex partner. Emerge, di conseguenza, che il contesto nel quale la violenza contro le donne si consuma risulta prevalentemente quello familiare e delle relazioni personali (Eures-Ansa, 2010), pertanto, affrontare il fenomeno della violenza di genere comporta necessariamente la messa in discussione della personale concezione dell’identità di genere, del ruolo di donna e di uomo nella relazione di coppia e nella società, del modo di intendere la funzione di padre, di madre, fino a coinvolgere le più profonde convinzioni etiche, sociali e religiose. Forse il motivo per cui, ancora oggi, troppo poco si discute della violenza di genere ed, in particolare, della violenza dei partner o ex partner, è da rinvenirsi proprio nella complessità e nella delicatezza di tale fenomeno, considerato da ultimo dalla Corte europea dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali (Corte Edu,Opuz c. Turchia, 2009), una delle violazioni; più gravi dei diritti umani socialmente ed economicamente trasversale. Gli uomini che agiscono violenza, infatti, appartengono ai più diversi ambiti economici, sociali e sono sia di istruzione media sia altamente qualificati. L’esperienza ormai ventennale maturata presso i Centri antiviolenza, strutture che nascono in Italia sin dagli anni Ottanta su iniziativa di associazioni di donne impegnate socialmente e politicamente nel contrasto della violenza di genere, ci consente di delineare un quadro approfondito del fenomeno, di comprenderne i meccanismi, le peculiarità e le cause che sono prevalentemente culturali. Ciò che oggi emerge dal nostro osservatorio privilegiato, oltre alla trasversalità economica e culturale della violenza di genere, è il dato ancora diffusamente trascurato dell’alta probabilità che un bambino o una bambina, anche se non destinatario diretto di violenze fisiche, sia comunque testimone delle reiterate violenze fisiche e/o psicologiche commesse nei confronti della figura materna e di conseguenza gravemente danneggiato nella sua psiche: da uno studio condotto su un campione di 773 adolescenti del nord Italia è emerso che il 18 % ha assistito alle violenze commesse dai padri nei confronti delle madri (P. Romito, D. Paci, L. Beltramini, 2007). Tale esposizione dei bambini alle condotte maltrattanti commesse nel contesto familiare è stata definita “violenza assistita”, espressione con la quale si è indicato “[…] qualsiasi atto di violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economica, compiuta su figure di riferimento per il minore o su altre figure significative, adulte o minori; di tale violenza il bambino può fare esperienza diretta in quanto gli atti violenti sono commessi alla sua presenza o indirettamente, in quanto è a conoscenza della violenza e ne percepisce gli effetti” (CISMAI, 2000). In particolare, dalle rilevazioni effettuate dalle operatrici dei Centri Antiviolenza emerge che i bambini ospiti insieme alle madri maltrattate, almeno una volta nella loro vita hanno assistito agli atti di violenza commessi dal padre nei confronti delle madri, (G. Marchueta, 2010, p.109). Un dato, questo, che trova conferma in nume-

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rose ricerche internazionali e, da ultimo, nel recente rapporto nazionale presentato da Save the children sull’argomento in collaborazione con le associazioni di donne impegnate nel contrasto alla violenza (Save the children, 2011). Un caso di esposizione alla violenza molto frequente, ma ancora sottovalutato, è quello che si verifica dopo la separazione tra i genitori, in occasione delle visite parentali (P.Romito, 2011). Esemplari sono le dichiarazioni, che di seguito si riportano, riferite al giudice minorile da un bambino di otto anni sul comportamento paterno durante le visite: “si arrabbia molto e insulta la mamma sia in sua presenza che quando siamo da soli o con amici. Io ci sto male quando dice a lei o di lei cose terribili, minacciandomi se glielo vado a ridire, perché l’ammazza”. Il bambino inoltre riferisce che il padre dinanzi a lui “ha sbattuto mamma contro un’edicola mentre la insultava pesantemente” e chiarisce che da tempo non vuole più dormire con il padre poiché egli “passa tutto il tempo a usare parole violente contro mia madre, dicendo cose terribili” e che al momento “ non gli parlo neanche nella sala di attesa del tribunale perché non posso sopportare la sua violenza soprattutto di parole con mia madre”. La violenza “assistita” nel nostro ordinamento può essere inquadrata nella fattispecie incriminatrice di maltrattamenti in famiglia e verso fanciulli di cui all’articolo 572 del codice penale. L’articolo menzionato, infatti, incrimina la condotta di chiunque “maltratta una persona della famiglia, o un minore degli anni quattordici, o una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l’esercizio di una professione o di un’arte” sanzionandola con la pena della reclusione da uno a cinque anni. Tale fattispecie, come si desume dall’impiego del termine generico “maltrattare”, si connota come reato con condotta a forma libera: ciò significa che per la sua realizzazione il legislatore non tipizza comportamenti determinati, potendo essere integrato, di conseguenza, dal qualsiasi comportamento commissivo o omissivo tendente a infliggere sofferenze (cfr. ex pluribus Cass. penale sez. VI, sentenza n. 186204/1996; Sez. VI, sentenza n. 38962/2007), compresi gli atti di violenza fisica e psicologica e le ingiurie reiterate, le quali, come evidenziato dai giudici di legittimità, “se sistematiche, deprimono e avviliscono le persone di famiglia cui sono dirette, rendendo loro intollerabile la vita in comune, a prescindere dalle contingenti modalità e dalle particolari espressioni con le quali l’agente intendeva lederne, in questa o in quella occasione, la sfera morale.” (Cass. Pen., Sez. 6, Sentenza n. 28954 del 2008). La Corte di Cassazione ha chiarito di recente che “integra il delitto di maltrattamenti (art. 572 cod. pen.) anche nei confronti dei figli la condotta di colui che compia atti di violenza fisica contro la convivente, in quanto lo stato di sofferenza e di umiliazione delle vittime non deve necessariamente collegarsi a specifici comportamenti vessatori posti in essere nei confronti di un determinato soggetto passivo, ma può derivare anche da un clima generalmente instaurato all’interno di una comunità in conseguenza di atti di sopraffazione indistintamente e variamente commessi a carico delle persone sottoposte al potere del soggetto attivo, i quali ne siano tutti consapevoli, a prescindere dall’entità numerica degli atti vessatori e dalla loro riferibilità ad uno qualsiasi dei soggetti passivi” (cfr. Cass. Pen., Sez. 5, Sentenza n. 41142 del 2010).

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In applicazione di quanto sopra indicato la Suprema Corte ha ritenuto immune da censure la decisione con cui il giudice di merito ha affermato la responsabilità dell’imputato, in ordine al delitto di cui all’art. 572 cod. pen., anche nei confronti dei figli minori, pur riconoscendo che gli atti di violenza fisica erano stati indirizzati solo alla convivente, avendo evidenziato con valutazione di merito, che la Corte di Cassazione ha ritenuto incensurabile in sede di legittimità, le ricadute del comportamento del genitore sui minori. Questi, per tutelare la madre non volevano andare neanche a scuola pur di non lasciarla da sola con il padre, perché avevano timore che la madre potesse essere aggredita e aver bisogno del loro aiuto. Tale orientamento conferma quanto statuito anche in un recente processo per omicidio nei confronti della moglie nel quale l’uomo è stato condannato con sentenza passata in giudicato oltre che per maltrattamenti contro la moglie, anche per maltrattamenti psicologici nei confronti dei figli minorenni: […] si dichiara colpevole l’imputato […] del delitto p. e p. dall’art. 572 c.p., per aver maltrattato i figli minori con violenza psicologica costringendo i medesimi ad assistere ai continui soprusi e maltrattamenti nei confronti della madre e minacce di morte (Corte di Assise di Perugia, 16.05.2009, n. 5). 2. L’emersione dell’esposizione dei minorenni ai maltrattamenti commessi nei confronti delle donne 2.1. L’intervento delle forze dell’ordine e la querela La specializzazione delle forze dell’ordine in materia di violenza alle donne, per le peculiarità che essa presenta, è di fondamentale importanza per la prevenzione di fatti di violenza ancora più gravi e garantisce la tempestiva emersione anche dei maltrattamenti nei confronti dei bambini e di conseguenza la tutela dei loro diritti. Le forze dell’ordine, in caso di richiesta telefonica di aiuto, devono indicare nel verbale se la telefonata proviene dai bambini, come molto spesso accade, e comunque chiedere a chiunque solleciti il loro intervento (tanto la donna stessa quanto i vicini di casa o i parenti chiamati in aiuto dalla donna, ecc.), se ai fatti risultano presenti anche i bambini. La chiamata dovrebbe essere seguita dal tempestivo intervento delle forze dell’ordine presso l’abitazione o comunque presso il luogo indicato: in tal caso è necessario che anche nell’annotazione di servizio sia indicata l’eventuale presenza dei bambini corredando l’informazione di dettagliata descrizione delle condizioni immediatamente percepibili in cui i bambini sono stati trovati dagli operanti al momento del loro arrivo (ad esempio se gli stessi sono stati trovati in lacrime, in stato di evidente agitazione, ecc.), della loro collocazione nella casa (ad esempio sotto il tavolo, chiusi nel bagno, sotto il letto, ecc.). Utile sarebbe anche procedere a rilievi fotografici che documentino lo stato dei luoghi e delle cose e delle persone al momento dell’intervento presso l’abitazione e le condizioni della donna e dei bambini.

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Atto molto delicato è quello della presentazione della querela (che per il maltrattante equivale alla perdita di controllo sulla donna e quindi aumenta il rischio di un’escalation della violenza) la cui esatta redazione incide significativamente sul successivo sviluppo del procedimento penale. Al momento della ricezione della querela presentata da donne vittime di maltrattamenti è necessario procedere ad una dettagliata raccolta di tutti gli episodi di violenza fisica, morale e psicologica vissuti dalla donna nel corso del tempo, al fine di far emergere l’abitualità della condotta, elemento necessario per configurare la fattispecie penale di maltrattamenti. Laddove questo non avviene, infatti, si aprono contro l’uomo violento più procedimenti penali, ad esempio per reati meno gravi quali ingiurie o percosse di competenza del giudice di pace, non idonei a tutelare la vittima che rimane priva della possibilità di richiedere l’applicazione di misure cautelari, anche nei casi in cui esse risulterebbero necessarie. Nella redazione della querela, in relazione ai singoli episodi di maltrattamenti è opportuno specificare se essi sono stati compiuti in presenza dei figli minorenni, individuando anche questi come persone offese del reato, descrivendo dettagliatamente la loro reazione e le loro condizioni nell’immediatezza delle violenze, riferite dalla donna. Occorre indicare nella querela fin da subito tutte le persone informate sui fatti o perché diretti testimoni o perché a conoscenza per le confidenze ricevute dalla persona offesa come ad esempio parenti, amici, medico di famiglia, insegnante dei figli, assistenti sociali, operatrici di accoglienza dei centri antiviolenza. Nella fase di ricezione della querela in casi di maltrattamenti e, in genere, di violenza alle donne, è risultata prassi efficace quella di affiancare alle forze dell’ordine un’operatrice specializzata dei centri antiviolenza. 2.2. Servizi sociali, medici, insegnanti Tenuto conto della procedibilità d’ufficio del reato di maltrattamenti in famiglia, svolgono un ruolo significativo per l’emersione dell’esposizione alla violenza dei bambini, gli operatori dei servizi sociali e gli insegnanti, i quali, se rilevano da eventuali dichiarazioni dei bambini situazioni di maltrattamenti nei confronti della madre commessi nel contesto familiare devono procedere a segnalare i casi come ipotesi di maltrattamenti ai sensi dell’art. 331 c.p.p. che prescrive l’obbligo di denuncia in capo ai pubblici ufficiali e incaricati di pubblico servizio. In molti casi sono state decisive, per iniziare un percorso di uscita dalla situazione di violenza, le informazioni fornite dagli insegnanti in fase di indagini e poi in fase di testimonianza nel processo. Si riporta l’esempio di un’insegnante la quale ha riferito che durante una sua lezione dedicata al tema della elaborazione del lutto, un suo alunno aveva riferito di soffrire nel vedere la madre piangere per le botte che le dava il papà e non quando vedeva la madre piangere per la morte del nonno. Anche gli operatori e i medici di pronto soccorso possono contribuire all’emersione tempestiva delle situazioni che coinvolgono i minorenni ed offrire riscontro alle dichiarazioni accusatorie della donna che presenta querela per maltrattamenti: infat-

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ti, in caso di assistenza prestata a donne vittime di violenza nel contesto domestico possono precisare nei referti, previa richiesta all’assistita, anche l’eventuale presenza dei bambini alle violenze subite e le reazioni degli stessi a tali condotte. Allo stesso modo, anche quello dei medici di famiglia e dei pediatri costituisce un osservatorio privilegiato dal quale poter rilevare situazioni di esposizione a maltrattamenti: i bambini esposti alle violenze, infatti, presentano specifici disturbi, come difficoltà del sonno, inappetenza, enuresi notturna o balbuzie, ai quali si aggiungono comportamenti autolesionistici (a titolo esemplificativo si riporta il caso di un bambino di sei anni ospite in un Centro antiviolenza insieme alla madre che sbatteva violentemente la testa contro il muro). I sanitari, tuttavia, ancora raramente riconducono tali disagi alla situazione di violenza vissuta nel contesto domestico. 2.3. Coordinamento tra Tribunale civile, Tribunale per i minorenni,Tribunale penale e Procura Non bisogna trascurare che in caso di violenza in ambito domestico, la querela rimane per la donna solo l’ultima opzione: di solito la donna richiede, prima di intraprendere il percorso penale, la separazione legale al tribunale civile o provvedimenti in materia di affidamento presso il tribunale per i minorenni in caso di convivenza, e solo come in extrema ratio si determina a denunciare, spesso perché le violenze continuano anche a seguito della separazione, percepita dall’uomo maltrattante come una perdita di controllo sulla sua partner. È dunque in già in sede civile che, anche in assenza di querela, può emergere la situazione di maltrattamenti contro la madre e l’esposizione dei bambini alle violenze. Tenuto conto di ciò, sarebbe auspicabile un coordinamento con la procura presso il tribunale penale, al fine di procedere a segnalazioni di maltrattamenti nei confronti dei minorenni coinvolti ed evitare disomogeneità di provvedimenti, e ciò anche attraverso la predisposizione di protocolli disciplinanti le modalità di coordinamento e cooperazione tra le diverse istituzioni1. Indispensabile risulta, inoltre, il coordinamento tra tribunale penale e tribunale civile o dei minorenni non solo ai fini di una tempestività ed omogeneità dei provvedimenti, ma anche per evitare la vittimizzazione secondaria dei bambini, vale a dire quella che deriva dalla partecipazione alle dinamiche processuali non sempre strutturate in modo da bilanciare gli interessi propri del procedimento con la salvaguardia dei diritti dei soggetti coinvolti diversi dall’imputato. I bambini, infatti, spesso sono costretti a sottoporsi a molteplici consulenze psicodiagnostiche sia in sede penale che in sede civile, con evidenti insorgenze negli 1 Sul punto si cita a modello il Protocollo d’interazione tra istituzioni quali Procura della Repubblica, Tribunale civile, penale, per i minorenni di Roma, ospedali e servizi sociali promosso dall’Ufficio legale di Differenza Donna NGO di Roma e firmato a Roma il 3 dicembre 2009: è il primo protocollo in materia di violenza che fa specifico riferimento ai bambini, indicando a ciascun operatore di indicare l’eventuale riscontro della presenza di bambini alle condotte di violenze commesse nei confronti delle madri.

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stessi di ulteriori stress e sensi di colpa. I bambini, infatti, si sentono responsabili nei confronti tanto della madre, che desiderano proteggere, tanto del padre che, sebbene violento, temono di danneggiare con le proprie dichiarazioni o con il proprio comportamento: “Mi fa rabbia ripensare a tutto quello che papà faceva a mamma, è mio padre, io gli voglio bene, non è facile capire quello che provo, al momento non lo voglio vedere ”, ha detto una bambina assistita da una psicologa del CBM di Roma, sottoposta a consulenza per stabilire le modalità di visite paterne che rifiutava categoricamente. Sarebbe utile che si disponessero consulenze uniche ovvero che si agevolasse la circolazione delle relazioni tecniche e delle perizie tra Procura, tribunale penale, tribunale civile e tribunale per i minorenni, senza trascurare la necessità di incrementare una formazione specializzata in materia di violenza contro le donne. Le consulenze e le perizie sono, infatti, ancora oggi un campo dove antichi stereotipi ritornano a screditare le madri che subiscono reiterate violenze e che tentano di proteggere i propri figli dai maltrattamenti o anche dalle violenze sessuali commesse dai padri: le donne vengono ancora descritte, sulla base di parametri privi di qualsiasi scientificità e oggettività, come soggetti immaturi, volubili, instabili, frustrate, e, quando i bambini riferiscono al consulente di non volere contatti con la figura paterna perché spaventati per le violenze che hanno visto compiere o che direttamente hanno subito, si insinua la sussistenza della cosiddetta sindrome di alienazione parentale, privando della dovuta considerazione il vissuto dei bambini e le loro dichiarazioni, in violazione del loro diritto fondamentale di essere ascoltati in modo adeguato nei procedimenti che li riguardano (A.C. Moro, 2006, p. 291)2. Sul punto, tralasciando considerazioni sulla fondatezza o meno di tale diagnosi, le quali esulano dalle competenze del presente contributo3, si intende sottolineare che l’aspetto più preoccupante sul piano processuale è il fatto che essa è posta a fondamento di provvedimenti giudiziari che impongono ai bambini iter defatiganti di “visite protette” con il genitore maltrattante presunto “alienato” dalla madre, nonostante la paura e il rifiuto esplicito dei figli minorenni, o di provvedimenti che addirittura sospendono la potestà genitoriale di entrambi i coniugi disponendo la collocazione dei bambini presso strutture “neutre”. Ciò può accadere per due ordini di ragioni: in primo luogo, la violenza assistita potrebbe non emergere dagli atti che sono disponibili al giudice, come sarebbe invece 2 La

Convenzione di New York del 20 novembre 1989, ratificata con legge n. 176 del 27 maggio 1991, prima, e la Convenzione di Strasburgo del 1996 (ora ratificata con legge 20 marzo 2003 n. 77) hanno, infatti, non solo riconosciuto al minore il diritto all’ascolto con il richiamo espresso all’art. 12 della Convenzione di New York 2, ma hanno specificato, promosso e reso attuabile la realizzazione del diritto stesso di completa partecipazione del minore ai processi che lo riguardano a seconda della capacità di discernimento dello stesso. L’ascolto deve, inoltre essere adeguato, nel senso che devono essere prese in considerazione le aspettative e le esigenze del minorenne al fine di poter definire gli interventi che abbiano possibilità concrete di incidere positivamente sul suo ulteriore sviluppo. Così, A.C. MORO, Manuale di diritto minorile, Zanichelli, 2006, p. 291 ss. 3 Sul tema si rinvia all’approfondita analisi di P. Romito, Un silenzio assordante. La violenza occultata su donne e minori,Franco Angeli, 2005.

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auspicabile, perché essa non è stata segnalata da nessuno degli operatori che sono entrati in contatto con la donna maltrattata e i suoi figli minorenni o anche a causa dell’assenza di coordinamento tra i diversi uffici giudiziari. Il secondo ordine di ragioni è di natura culturale: accade che, pur essendo evidenziata l’eventuale esposizione dei bambini alla violenza nel contesto domestico, ancora non si percepisce e non si riconosce il disvalore giuridico e sociale della condotta violenta contro il genitore, ritenendo prevalente garantire la bi-genitorialità ad ogni costo. 2.4. Misure di protezione Una dettagliata querela, corredata di annotazioni precise e complete anche dell’indicazione dell’eventuale presenza dei figli minorenni, insieme a referti anche relativi solo ad assistenza medica prestata alla donna, ma indicanti la presenza dei bambini minori, l’immediato coordinamento tra uffici giudiziari, offrono in tempi brevi una base consistente sulla quale il giudice penale può fondare l’applicazione di misure cautelari quali l’allontanamento dalla casa familiare ex art. 282 bis c.p.p. e/o il divieto di avvicinarsi ai luoghi abitualmente frequentati dalla persona offesa in caso di atti persecutori commessi ai danni di ex partner ai sensi dell’art. 282 ter c.p.p. 2.5. Formulazione del capo di imputazione È di fondamentale importanza, per l’emersione in sede processuale del fenomeno dei maltrattamenti assistiti, che anche nel capo di imputazione formulato dalla pubblica accusa sia specificato che le condotte maltrattanti sono state commesse dinanzi ai bambini. In sede dibattimentale, tuttavia, qualora la circostanza della presenza dei bambini ai maltrattamenti emerga successivamente, è possibile procedere ad una specificazione del capo di imputazione, tenuto conto del fatto che la Corte di Cassazione ha chiarito che […] non integra il fatto nuovo o diverso di cui agli artt. 516 e 518 cod. proc. pen. la menzione di un’ulteriore vittima nella condotta originariamente ascritta all’imputato di maltrattamenti in famiglia, trattandosi di modificazione che non incide sugli aspetti fondamentali dell’imputazione. (Sez. 6, Sentenza n. 8368 del 25/01/2005 Ud. (dep. 03/03/2005) Rv. 231232) Si riporta a titolo esemplificativo di quanto appena illustrato un capo di imputazione di recente formulato da un pubblico ministero specializzato in materia di maltrattamenti : xxx imputato del reato p. e p. dall’art. 572 c.p. perché maltrattava la sua convivente more uxorio [omissis] sottoponendola a continui atti di violenza fisica e psicologica e maltrattava le minori [omissis] (nata il 27.3.2000) e [omissis] (nata il 24.5.1998), figlia della [omissis], con loro convivente, sottoponendole ad atti di violenza psicologica,

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consistenti soprattutto nel farle assistere alle quotidiane scene di violenza in danno della loro madre. In particolare: ripetutamente ingiuriava la [omissis], con parole offensive quali “stronza, bastarda, mignotta”; “sei una povera deficiente” davanti alle figlie minorenni; continuamente la percuoteva con calci e pugni, le lanciava contro oggetti, quali piatti e sedie; le rifiutava assistenza morale e materiale nel corso della gravidanza. 3. Tutele specifiche per i minorenni in sede processuale I bambini, come sopra già chiarito, hanno diritto ad essere ascoltati nei procedimenti che li riguardano, ma affinché sia garantito l’esercizio di tale diritto in modo adeguato è necessario considerare anche che essi rientrano tra i soggetti particolarmente vulnerabili per i quali devono essere predisposte specifiche tutele processuali. Innanzitutto di fondamentale importanza è che l’ascolto del minorenne avvenga in tempi brevi, prossimi ai fatti oggetto di causa, al fine di sollevare lo stesso dall’onere di ripercorrere fatti traumatici anche a distanza nel tempo, ricorrendo all’incidente probatorio, previsto specificatamente anche su richiesta della persona offesa, per il reato di maltrattamenti dall’art. 392 comma 1 bis c.p.p. Sia in sede di ascolto in incidente probatorio sia in sede di testimonianza in dibattimento, si rende indispensabile ricorrere a modalità protette di audizione, mediante vetro a specchio ed impianto citofonico. Sul punto si rileva, purtroppo, un’assenza di coordinamento da parte del legislatore delle disposizioni del codice di rito, in quanto, il legislatore nel 2009, pur introducendo la possibilità di chiedere incidente probatorio per l’audizione della persona offesa di maltrattamenti, tuttavia non estende le modalità protette disciplinate dagli artt. 398 comma 5 bis e 498 comma 4 ter c.p.p. anche ai minorenni vittime di maltrattamenti e ciò nonostante la comune ratio alla base delle disposizioni richiamate, vale a dire il bilanciamento delle esigenze processuali con la tutela di soggetti particolarmente vulnerabili. Al fine di garantire una piena partecipazione al processo dei bambini come parti processuali e di ottenere il risarcimento dei danni derivati dalle violenze psicologiche subite, di fondamentale importanza è la costituzione di parte civile della donna nel processo per maltrattamenti non solo in nome proprio, ma anche in nome e per conto dei figli minorenni esposti alle violenze che la donna ha subito, qualificandoli come persone offese e quindi diretti danneggiati del reato di maltrattamenti. Dal punto di vista probatorio, la parte civile può contribuire ad introdurre non solo prove in ordine al danno da dimostrare, ma anche in ordine alla condotta materiale di violenza fisica e/o psicologica contro la donna, alla condotta materiale di violenza psicologica nei confronti dei minorenni, all’abitualità delle condotte maltrattanti e al dolo generico dell’imputato. Il profilo probatorio è quello più delicato in relazione a reati come quello di maltrattamenti che avviene nel contesto ristretto del nucleo familiare, al riparo di sguardi esterni e rimane “affare privato”, cioè raramente è oggetto di confidenze a soggetti terzi.

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La prova principale delle condotte è costituita pertanto dalle dichiarazioni delle donna che ha subito violenza, testimonianza che, secondo giurisprudenza di legittimità consolidata in materia di valutazione dell’attendibilità delle dichiarazioni della persona offesa dal reato […] possono anche da sole assumere il valore di fonte di prova dei fatti contestati, ove vengano sottoposte ad un indagine positiva sulla attendibilità accompagnata da un controllo sulla credibilità soggettiva di chi l’ha resa (Cass.Sez. IV, sentenza 09.04.2004 n. 16860) Dal momento che il giudizio di attendibilità delle dichiarazioni della persona offesa e di credibilità della stessa, a cui il Giudice è chiamato, […]non richiede necessariamente neppure riscontri esterni, quando non sussistano situazioni che inducano a dubitare della sua attendibilità” (Cass. Sez. III, sentenza 23.5.2003, n. 22848), le sole dichiarazioni della persona offesa sono idonee a far pervenire alla condanna dell’imputato (cfr. Cass. pen., sez. II, sentenza 03 luglio 2008, n. 35201, Cass. Pen. sez. III, sentenza 22 ottobre 2008, n. 45067). Il valore probatorio delle dichiarazioni rese dalla persona offesa è ribadito ancor di più in tema di reati sessuali e maltrattamenti, rispetto ai quali la testimonianza della persona offesa, ove ritenuta intrinsecamente attendibile, costituisce una vera e propria fonte di prova sulla quale può essere, anche esclusivamente, fondata l’affermazione di colpevolezza dell’imputato […] atteso che, nella maggior parte dei casi, l’accertamento della responsabilità passa attraverso la necessaria valutazione del contrasto delle opposte versioni di imputato e parte offesa, soli protagonisti dei fatti, in assenza, non di rado, anche di riscontri oggettivi o di altri elementi atti ad attribuire maggiore credibilità, dall’esterno, all’una o all’altra tesi. (Cass. pen. sez. IV 10 agosto 2005, n. 30422). Nonostante tale positiva giurisprudenza, è comunque opportuno predisporre un’articolata piattaforma probatoria a sostegno della tesi accusatoria sostenuta dalla donna fornendo elementi conoscitivi sui quali il giudice potrà fondare il proprio giudizio di attendibilità della testimonianza resa dalla persona offesa. Fondamentale inoltre è introdurre nel processo la testimonianza delle operatrici dei centri antiviolenza e richiedere l’acquisizione delle loro relazioni. Le operatrici, infatti, entrano in contatto sia con la donna sia con i suoi figli minorenni in un momento immediatamente contiguo alla violenza: sono in grado di riferire dei racconti dei bambini, dei loro malesseri e di offrire anche prova del nesso di causalità tra il malessere dei minorenni e le violenze del padre, in quanto assistono al progressivo rasserenamento dei bambini una volta entrati nel centro. Da crisi violente, autolesionismo, imitazione del comportamento violento e atti di protezione nei confronti

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della madre, i bambini, una volta sottratti all’esposizione della violenza riacquistano equilibrio e serenità, pur riportando conseguenze dannose durevoli che incidono sull’autostima e sul generale equilibrio psicofisico. Le testimonianze delle operatrici, insieme a quelle di consulenti esperti e degli operatori che hanno avuto contatti con i bambini contribuiscono a fornire importanti elementi probatori utili anche alla prova del danno all’integrità psicofisica derivato dall’esposizione alla violenza, offrendo al giudice elementi idonei per la liquidazione dello stesso già in sede penale, come qualche volta accade. La prassi giudiziaria di rinviare al giudice civile la liquidazione del danno subito appare, infatti, deleteria ed inefficace, in quanto costringe la donna ad intraprendere anche un giudizio civile con aggravio di costi e con il rischio di una seconda vittimizzazione della donna e dei figli che devono sottoporsi ad ulteriori possibili consulenze tecniche ai fini della dimostrazione in sede civile dei danni derivanti dai maltrattamenti. Riassunto La violenza di genere è un fenomeno grave e largamente diffuso che si consuma prevalentemente nell’ambito delle relazioni personali. Dall’esperienza dei centri antiviolenza emerge, oltre alla trasversalità economica e culturale del fenomeno, il grave rischio per l’incolumità psicofisica dei bambini e delle bambine costretti ad assistere alle violenze commesse dal padre nei confronti della madre, la cd. violenza “assistita”, che nel nostro ordinamento può essere inquadrato nella fattispecie incriminatrice di maltrattamenti in famiglia e verso fanciulli di cui all’articolo 572 del codice penale. La peculiarità e gravità della violenza assistita richiedono un intervento coordinato e specializzato di tutti gli operatori ed i soggetti istituzionali che entrano in contatto con il nucleo familiare ed, in particolare, con i bambini, al fine di garantire loro un’azione di prevenzione, protezione e repressione tempestiva ed efficace prima, durante e dopo il procedimento penale. Parole chiave Violenza assistita – Centri antiviolenza – PAS – Diritti dei bambini nel procedimento penale – Violenza di genere.

Bibliografia Associazione Artemisia (a cura di), Bruno S. T., “Ricerca su 28 centri antiviolenza italiani 1999-2001”, in rassegna stampa del 3° Congresso Nazionale Cismai, Bambini che assistono alla violenza domestica, Firenze, 2003. Cahvio, Explanatory Report of the Convention on preventing and combating violence against women and domestic violence, disponibile all’indirizzo web https://wcd.coe. int/wcd/. Cismai (2005), Requisiti minimi degli interventi nei casi di violenza assistita da maltrattamento sulle madri. Comitato per gli affari sociali e la famiglia all’Assemblea parlamentare del Consiglio d’Europa in data 5 Gennaio 2011, Rapporto, DOC.12111, http://assembly.coe.int. Eures-Ansa “L’omicidio in Italia”, 2010.

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Marchueta G. (2010), Bambini in trappola: dalla violenza assistita alla violenza sessuale, in Trasferimento di buone pratiche e costruzioni di reti - Manuale, a cura di Differenza Donna, Roma, 2010, p. 109 ss. Moro A.C. (2006), Manuale di diritto minorile, Bologna, Zanichelli. Romito P. (2011), Bambini e bambine nella violenza domestica: aspetti psico-sociali, Relazione tenuta in occasione del seminario di studi Violenza in famiglia: quanto sono coinvolti i minori?, Bolzano, 18 Novembre 2011. Romito P. (2005), Un silenzio assordante. La violenza occultata su donne e minori, Milano, Franco Angeli. Save The Children (2011), Spettatori e Vittime: i minori e la violenza assistita in ambito domestico, Rapporto Nazionale a cura di R. Frisanco. Atti internazionali Council of Europe Convention on preventing and combating violence against women and domestic violence, CM(2011) 49 final, 7 Aprile 2011. Convenzione di New York del 20 novembre 1989, ratificata con legge n. 176 del 27 maggio 1991 Convenzione di Strasburgo del 1996, ratificata con legge 20 marzo 2003 n. 77. Recommendation 1905 (2010), Children who witness domestic violence, Doc. 12473, 24 Gennaio 2011.

Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 112-127

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Abuso fisico e violenza assistita: fattori di rischio e conseguenze psicopatologiche Physical abuse and domestic violence: risk factors and psychopathological effects Eleonora Mezzalira*, Barbara Argiolas**

Summary The Authors analyse the risk factors and the psychological effects of child physical abuse and exposure to interparental violence. Twenty maltreated children (ten exposed to domestic violence), were assessed with their parents. The results suggest that mental disorder vary according the severity of abuse, and the parent-child relationship. An analysis of the parental psychopathology allows to make assumptions on the type of caregiver / child relationship and psychopathological implications for child. Key words Physical abuse consequences – Domestic violence – Risk factors.

Introduzione Il maltrattamento fisico è oggetto di studio nei paesi anglosassoni sin dagli anni ’50, con gli studi pionieristici di Silveman e Kempe. Nel corso del tempo, l’attenzione si è spostata prima sull’abuso sessuale intrafamiliare ed extrafamiliare e solo recentemente sulla trascuratezza, sull’abuso psicologico e la violenza assistita. Mentre i media e la popolazione generale hanno manifestato una maggiore, a volte eccessiva, attenzione in tema di infanzia violata, gli operatori sanitari hanno acquisito una migliore capacità di rilevare, segnalare e trattare tempestivamente situazioni di abuso. Di conseguenza, le stime epidemiologiche indicano un andamento sempre crescente del fenomeno. Dallo studio sulla violenza presentato nel 2006 da Paulo Sergio Pinheiro, esperto indipendente delle Nazioni Unite, emerge che tra 500 milioni e un miliardo e mezzo di bambini e adolescenti in tutto il mondo subiscono forme di violenza. Secondo i dati raccolti nel rapporto “Child Maltreatment 2009 - National Child Abuse and Neglect Data System”, negli Stati Uniti nel solo anno 2009 le segnalazio* Neuropsichiatria **

infantile, Responsabile U.O.S. TSMREE, AUSL di Rieti. Psicologa, U.O.S. TSMREE, AUSL di Rieti.

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ni di sospetto abuso su minori sono state approssimativamente 3 milioni (una ogni 10 secondi), e potevano riguardare per ogni bambino, una o più forme di abuso: • Trascuratezza 78,3% • Abuso fisico 17,8% • Abuso sessuale 9,5% • Abuso psicologico 7,6% • Negligenza medica 2,4 % • Altro 10% Il numero di vittime accertato è di 702.000, se si sommano i maltrattamenti multipli perpetrati su un unico bambino, il numero sale a 763.000. La prevalenza è del 9,3 per mille. Nello stesso anno 2009 i bambini morti per abuso o negligenza sono stati 1770, l’80,8% dei quali aveva meno di 4 anni. I bambini più piccoli sono più esposti al maltrattamento; la percentuale più alta comprende i bambini che hanno meno di 1 anno (12,6%) e diminuisce con l’aumento dell’età. I dati dell’United States Government Accountability Office (2011), indicano che negli USA, muoiono per abuso e maltrattamento più di 5 bambini al giorno. Tra gennaio e giugno 2011 negli Stati Uniti sono stati oltre 116.000 gli indagati per maltrattamento e i bambini seguiti dal Children’s Advocacy Centers sono stati oltre 141.000 (National Children’s Alliance Statistical Fact Sheet, 2011). In Italia si stima una prevalenza di 4,4 casi di maltrattamento infantile ogni mille abitanti, simile a quella del Regno Unito, e doppia rispetto alla Francia. • 70% abuso fisico; • 25% abuso o violenza sessuale; • 5% negligenza affettiva e somatica. Circa il 10% dei traumi rilevati al pronto soccorso in bambini al di sotto di 5 anni è dovuto ad abuso. Circa il 50% di questi bambini presenta segni di precedenti maltrattamenti (Bartolozzi e Guglielmelli, 2008) Dal 1° gennaio 2006 al 28 febbraio 2009, il 26,9% delle richieste di intervento gestite da Telefono Azzurro riguardavano situazioni di abuso e violenza. Nel 60,6% dei casi la violenza si manifesta all’interno delle mura domestiche. I principali presunti responsabili nell’84,3% dei casi sono i genitori. I dati dell’ISTAT (2006) hanno evidenziato che tra le donne che hanno subito violenze ripetute dal partner sono 690 mila quelle che avevano figli al momento della violenza. La maggioranza di esse, il 62,4%, ha dichiarato che i figli sono stati testimoni di uno o più episodi di violenza: nel 19,6% dei casi i figli vi hanno assistito raramente, nel 20,2% a volte, nel 22,6% spesso. Nel 15,7% dei casi le madri maltrattate indicano il rischio di un coinvolgimento diretto dei figli nella violenza fisica subita, secondo la seguente suddivisione: raramente (5,6%), a volte (4,9%), spesso (5,2%). Un ultimo dato utile proveniente dall’indagine è quello relativo alla probabilità della vittimizzazione da adulti di coloro che hanno assistito a episodi di violenza tra i genitori: i dati parlano del 7,9% di casi di donne che hanno assistito a violenze tra i propri genitori. I dati del V Congresso Nazionale del CISMAI (2010) hanno evidenziato che

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in Italia si contano 600 mila bambini maltrattati, 400mila che assistono a episodi di violenza in casa e 50 mila che subiscono soprusi gravi. Gli stessi dati indicano che il 7% della popolazione minorile è a rischio di maltrattamento e necessita di azioni preventive. Fattori di rischio I dati della letteratura concordano nel ritenere che nella determinazione dell’abuso concorrano molti fattori: relativi al bambino, relativi ai genitori e alla tipologia familiare (Green, 1994; Montecchi, 1999; Brown et al., 1998; WHO 2006; Sedlack et al., 2010; Tursz, 2011): Fattori relativi al bambino • indesiderato o non rispondente alle aspettative dei genitori; • necessità di cure elevate; • presenza di disturbi di sviluppo, mentali o di comportamento. Fattori relativi ai genitori • difficoltà a costruire un legame affettivo col bambino; • pregressi maltrattamenti; • scarse competenze educative, incapacità di interpretare correttamente i bisogni del bambino relativamente allo stadio del suo sviluppo; • disturbo del controllo degli impulsi; • abuso di alcol e droga; • isolamento sociale; • depressione e bassa autostima; • difficoltà economiche. Fattori relazionali • relazione genitore-bambino povera; • problemi fisici o mentali di un membro della famiglia; • violenze familiari; • mancanza di una rete di supporto alla famiglia; • conflitti coniugali. Nel corso degli anni il focus della letteratura sui fattori di rischio si è spostato sempre più verso lo studio delle relazioni familiari, influenzate in senso negativo da alterazioni della struttura di personalità e/o da disturbi psicopatologici dei genitori. Il Child Welfare Information Gateway (2009) ha evidenziato che negli Stati Uniti, da uno a due terzi dei casi di maltrattamento minorile è collegato a casi di uso di sostanze. La probabilità che bambini i cui genitori abusano di alcol e droghe vengano abusati, è tre volte più alta mentre è quattro volte maggiore la probabilità che vengano trascurati. Il 10° Rapporto Nazionale sulla Condizione dell’Infanzia e dell’Adolescenza (Eurispes) indica che in Italia, il 17,4% delle richieste di intervento legate a situazioni di abuso e maltrattamento gestite da Telefono Azzurro, è riconducibile a situazioni di inadeguatezza genitoriale, attribuibile all’abuso di alcol e droghe. Stith et al. (2009), hanno effettuato una review su 155 ricerche relative ai fattori

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di rischio, evidenziando un’importante associazione tra abuso fisico, conflitti familiari e aggressività parentale. Tursz (2011) indica tra i fattori di rischio più significativi la distorsione dei legami d’attaccamento e la presenza di disturbi psicopatologici nei genitori. Alla luce di tali evidenze rivela la sua portata innovativa lo studio condotto da Levi et al. nel 1993. Tale studio ha rilevato caratteristiche importanti del soggetto abusante, del soggetto abusato e della relazione familiare in cui esso è inserito: • il soggetto abusante ha sempre problemi psichiatrici; • l’abusato provoca sempre psicologicamente in realtà o in fantasia l’abusante; • in una famiglia abusante manca la possibilità di stabilire delle alleanze costruttive e rassicuranti; • i bambini a rischio di abuso si trovano ad interagire con una coppia genitoriale sciolta/scissa sul piano formale e iper-attiva sul piano conflittuale e si trovano immersi in una situazione di eccitazione/seduttività; • il bambino è a rischio di abuso quando assume un ruolo di intermediario trasparente nella coppia coniugale con grande coinvolgimento, eccitazione e confusione tra valenze libidiche ed aggressive. Conseguenze psicopatologiche L’abuso infantile è stato riconosciuto da molti anni come causa di una grande varietà di disturbi sia a breve che a lungo termine. Per quanto riguarda il maltrattamento nel 1999 Kaplan et al. hanno effettuato una review relativa alla letteratura del decennio precedente, evidenziando che numerosi problemi psicologici e psichiatrici sono associati all’abuso fisico. I bambini maltrattati presentano: • pattern insicuri di attaccamento che determinano deficit sociali e notevoli problemi interpersonali. In particolare si è riscontrato che i bambini fisicamente abusati sono meno graditi ai pari, meno popolari nel gruppo e tendono ad avere un minore contatto intimo con i loro amici, verso i quali si pongono in modo conflittuale ed aggressivo. Tutto ciò sarebbe conseguenza del fatto che i bambini maltrattati hanno limitate capacità di problem solving di tipo sociale e difficoltà nel modulare gli affetti nelle relazioni interpersonali; • deficit del funzionamento cognitivo soprattutto nell’area linguistica (sia in produzione che in comprensione). Tali deficit sembrano rappresentare un fattore importante nel favorire la cronicizzazione di comportamenti aggressivi, indotti dall’abuso fisico, fino al Disturbo di Condotta; • disturbi psichiatrici che comprendono nel 40% dei casi D. dell’Umore e nel 30% dei casi un DOP (Disturbo Oppositivo Provocatorio) o un DC (Disturbo di Condotta). Il PTSD si rileva solo nei casi molto gravi e non è associato all’abuso fisico lieve-moderato. Nel 2001 De Bellis et al., hanno effettuato uno studio evidenziando che nel loro campione la conseguenza più frequente dell’abuso era il D. d’Ansia, che si rileva nel 94% dei casi. Nell’89% dei casi era presente un D. dell’Umore e nel 72% dei casi un D. del Comportamento. Era presente una comorbilità nel 72% dei casi.

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Gli Autori hanno riscontrato PTSD nei casi di maltrattamento associato a violenza assistita. Il PTSD si evidenziava più frequentemente in bambini che presentavano più forme di maltrattamento. In un precedente articolo (Mezzalira et al., 2002) avevamo focalizzato l’attenzione sul PTSD nelle situazioni di abuso sessuale, ipotizzando che l’equazione abuso = trauma = PTSD non fosse scontata poiché la risposta ad un evento stressante dipende dall’intreccio tra fattori: • relativi al bambino; • relativi all’evento; • relativi alla relazione bambino/abusante. Meyerson et al., nel 2002, hanno analizzato le conseguenze dell’abuso infantile nell’adolescenza, evidenziando i seguenti dati: 1. gli adolescenti maltrattati durante l’infanzia hanno, rispetto ai controlli, maggiori difficoltà di adattamento generale, competenze sociali e linguistiche più basse, rendimento scolastico insufficiente; 2. gli adolescenti che hanno subito abuso nell’infanzia presentano un maggiore rischio evolutivo per Depressione e Disturbo di Condotta. Il Child Welfare Information Gateway del 2006, ha evidenziato che negli Stati Uniti circa il 30% dei bambini abusati o trascurati commette a sua volta abusi sui propri figli e circa l’80% dei ragazzi che hanno subito abusi durante l’infanzia, incontrano i criteri diagnostici per almeno un tipo di disordine psichiatrico all’età di 21 anni. I bambini che hanno vissuto esperienze di abuso o incuria hanno il 59% di probabilità in più di essere arrestati da ragazzi, il 28% in più di essere arrestati da adulti, e il 30% in più di commettere crimini violenti. La stessa indagine, ha evidenziato che i bambini istituzionalizzati per abuso, maltrattamento e trascuratezza presentano competenze cognitivo/linguistiche compromesse e un rendimento scolastico più basso rispetto ai gruppi di controllo. Lubit (2006) analizzando un campione di bambini abusati ed istituzionalizzati ha evidenziato che il 42% di soggetti vittime di abuso fisico presentava un PTSD. L’esposizione dei bambini a più tipi di violenza aumenta la probabilità di sviluppare un PTSD. Raramente le conseguenze dannose del maltrattamento si presentano isolatamente; il PTSD è spesso in comorbilità con la depressione, con i disturbi d’ansia, la sindrome ADHD e i disturbi della condotta. Margoline et al. (2007), hanno evidenziato come i dati della letteratura attribuiscano sempre più frequentemente alle esperienze di abuso fisico e violenza assistita il ruolo di precursori di un PTSD anche se le diverse declinazioni della violenza familiare e le peculiarità della fase di sviluppo del bambino rendono molto articolata la diagnosi, che deve tener conto anche della comorbilità correlata all’alterazione delle competenze affettive, cognitive, comportamentali, fisiologiche e sociali associate alla cronicità dell’abuso. I recenti studi condotti da De Bellis et al. del 2009 hanno evidenziato che il funzionamento cognitivo e le competenze accademiche dei bambini maltrattati risultano significativamente inferiori rispetto ai controlli. Tali limitazioni sono risultate particolarmente evidenti in bambini:

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• con un maggior numero di sintomi inquadrabili in un PTSD; • con un PTSD grave: • vittime di maltrattamento grave. Moylan et al. (2010), in uno studio longitudinale che ha preso in considerazione 457 bambini vittime di maltrattamento e violenza assistita, hanno evidenziato che il maltrattamento e la violenza assistita sia in forma isolata che combinata, espongono a disturbi di esternalizzazione e di internalizzazione in fase adolescenziale. Lo studio ha confermato evidenze precedenti relative alla violenza assistita, che è associata a bassa autostima, depressione, ansia, aggressività e devianza. Nel presente contributo ci proponiamo di analizzare le caratteristiche di un campione di bambini vittime di maltrattamento e violenza assistita al fine di comprendere le conseguenze dell’abuso nella realtà psichica del bambino anche in relazione alle dinamiche familiari. Soggetti e metodi Abbiamo preso in considerazione 20 bambini di età compresa 4,11 e 12,3 anni (15 bambini di età > 6 anni e 5 bambini di età < 6 anni), vittime di maltrattamento: in 10 casi il bambino subiva percosse e in 10 casi era esposto a situazioni gravi e croniche di violenza familiare in cui l’aggressività era agita più spesso dal padre, prevalentemente nei confronti della madre del bambino. L’abusante era solo il padre in 16 casi, solo la madre in 1 caso, mentre in 3 casi entrambi i genitori maltrattavano i figli. Per i 10 bambini vittime di abuso fisico, la consultazione era stata richiesta dai genitori (per disturbi del comportamento, enuresi, balbuzie, difficoltà scolastiche). In un solo caso la segnalazione era giunta dall’insegnante per sospetto maltrattamento. Per i 10 bambini vittime di violenza assistita solo in 3 casi le segnalazioni sono state spontanee (richieste dalle madri per disturbi del comportamento, enuresi, irritabilità in relazione agli incontri programmati con il genitore maltrattante). Negli altri casi i bambini sono stati inviati dagli operatori di una struttura di accoglienza per madri e bambini maltrattati. Nei casi di violenza assistita, per proteggere i bambini, le informazioni sui padri abusanti sono state raccolte da colloqui con le madri e con gli operatori della struttura di accoglienza, mentre nei casi di maltrattamento sono stati effettuati colloqui con entrambi i genitori. In tutti i casi è stato utilizzato il seguente protocollo di osservazione: 1. raccolta dati anamnestici e clinici: • relativi al bambino (secondo DSM IV); • relativi all’evento; 2. colloqui individuali e di coppia per i genitori (ove possibile), volti ad analizzare le caratteristiche di personalità dei genitori (secondo DSM IV); 3. analisi dell’organizzazione psicopatologica del bambino attraverso: • colloqui clinici; • test proiettivi.

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Suddividendo il campione per tipo di abuso, abbiamo analizzato i dati relativi alle caratteristiche familiari socio-ambientali, alle caratteristiche di personalità dei genitori, alla fenomenologia clinica e alla diagnosi nosografica con le seguenti finalità: 1. comprendere come fattori sociali, relativi ai genitori e alla tipologia familiare si intreccino nella determinazione dell’abuso; 2. studiare gli indicatori comportamentali e le conseguenze psicopatologiche del maltrattamento; 3. comprendere se esistano differenze diagnostiche in relazione al tipo di abuso; 4. analizzare se e come incidano nella determinazione del danno, fattori relativi all’evento e alla relazione caregiver / bambino. Risultati Caratteristiche familiari Un primo livello di analisi ha comportato l’individuazione di caratteristiche peculiari, sociali e familiari, nel campione suddiviso per tipologia di maltrattamento: abuso fisico e violenza assistita. I dati esposti in Tabella 1 evidenziano che: 1. la conflittualità tra i genitori, si rileva in entrambe le categorie di abuso considerate; 2. nei casi di violenza assistita la separazione non può essere considerata un fattore di rischio perché in tutti i casi era avvenuta con l’aiuto dei Servizi Sociali o di Strutture di Prima Accoglienza dopo episodi particolarmente gravi di percosse; 3. l’isolamento del nucleo familiare rappresenta un fattore di rischio soprattutto per la violenza assistita: il senso di minaccia, la vergogna, la confusione e la collusione tra i coniugi, determinano il segreto e la conseguente chiusura relazionale al mondo esterno, con reiterazione del circolo vizioso abusante;

Tabella 1. Caratteristiche sociali e familiari. ABUSO FISICO (10 BB.)

V. ASSISTITA (10 BB.)

CONFLITTUALITÀ GG.

SEPARAZIONE

ISOLAMENTO

PREGRESSO ABUSO

CETO BASSO

CETO MEDIO

CETO ALTO

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4. i dati sul pregresso abuso sono parziali perché non abbiamo incontrato i padri nei casi di violenza assistita (per ragioni di tutela nei confronti del bambino). Abbiamo ricevuto informazioni sulle condizioni psichiche dei padri da parte di Servizi Sociali che avevano in carico i casi di volta in volta trattati. Il pregresso abuso può essere tuttavia considerato un fattore di rischio perché in oltre la metà del campione i genitori hanno riportato esperienze infantili di abuso fisico e/o psicologico e/o sessuale; 5. i dati relativi allo status socio-economico evidenziano la distribuzione del campione tra ceto sociale medio e basso (determinato in base alla scolarità e al tipo di lavoro svolto dai genitori). In realtà i dati della letteratura, concordano sul fatto che gli abusi sono equamente distribuiti in tutte le fasce sociali (trasversalità dell’abuso), ma vengono maggiormente segnalati nei casi di situazioni familiari multiproblematiche, più note ai Servizi. Sembra quindi configurarsi un primo livello di rischio aspecifico per abuso determinato da: • conflittualità tra i genitori; • isolamento del nucleo familiare; • abuso transgenerazionale. Tali fattori di rischio tuttavia, considerati isolatamente, non sono predittivi ma assumono tale significato se vengono associati ai dati relativi alle caratteristiche di personalità dei genitori e a quelli relativi alla struttura familiare. Di conseguenza, un secondo livello di analisi che riguardava le famiglie della nostra casistica, ha comportato lo studio, delle caratteristiche di personalità dei genitori e della relazione familiare. Caratteristiche di personalità dei genitori e tipologia della relazione familiare L’analisi delle caratteristiche di personalità dei genitori, ha messo in evidenza: • disturbi psicopatologici e/o di personalità (diagnosticati secondo i criteri del DSM IV); • alterazioni della struttura di personalità che pur non raggiungendo i criteri diagnostici, assumevano un significato importante nella determinazione delle caratteristiche relazionali familiari. Nell’abuso fisico: • le madri presentano in 4 casi un Disturbo Esplosivo Intermittente, in 4 casi passività-fatuità-tratti depressivi (con umore irritabile), in 1 caso Disturbo Borderline di Personalità e in 1 caso Attacchi di Panico; • i padri presentano in 8 casi su 10 Disturbo Esplosivo Intermittente, in 1 caso Depressione e in 1 caso Disturbo Antisociale di Personalità. Nella violenza assistita: • le madri presentano in 4 casi su 10 un Disturbo di Personalità Borderline, in 5 casi passività-fatuità-tratti depressivi, in 1 caso PTSD cronico; • i padri presentano in 6 casi su 10 un Disturbo Esplosivo Intermittente e in 4 casi un Disturbo di Personalità Antisociale.

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Sia nei casi di maltrattamento che nei casi di violenza assistita, i bambini sono coinvolti in una famiglia pervasa dalla rabbia, che viene espressa da entrambi i genitori in modo improvviso e sproporzionato rispetto alle richieste del figlio e rispetto agli eventi anche normali della vita di coppia e familiare. Le reazioni emotive aggressive sono imprevedibili. La relazione familiare è rigida e la relazione genitori / bambino è autoritaria ed anaffettiva; in entrambi i genitori vi è inconsapevolezza del dolore mentale e fisico che infliggono al figlio. Fenomenologia clinica e diagnosi nosografica Per tutti i bambini sono state raccolte informazioni sul motivo della consultazione e sui sintomi che avevano allarmato gli adulti di riferimento. I disturbi che i bambini manifestavano più frequentemente possono essere ricondotti ai seguenti quadri clinici: • oppositorietà, provocatorietà, aggressività; • difficoltà aspecifiche di apprendimento; • ansia (di separazione, generalizzata); • disturbi dell’umore (tristezza, pianto); • disturbi somatici (balbuzie); • disturbi del sonno; • disturbi del controllo sfinterico; • paure (del padre, dell’abbandono, del buio, dei ladri, del lupo). Tali disturbi si organizzavano in quadri sindromici o potevano essere presenti in forma isolata. I bambini presentavano più frequentemente oppositorietà (12 casi), difficoltà scolastiche (12 casi), ansia di separazione dalla figura materna in 4 casi, paure più o meno specifiche (del padre in 11 casi, dell’abbandono in 4 casi, del buio e dei ladri in 5 casi, del lupo in 2 casi). Mentre l’oppositorietà, le difficoltà scolastiche e le paure erano uniformemente distribuite nel campione, l’ansia di separazione si rilevava esclusivamente nelle situazioni di violenza assistita. In tutti i casi è stato possibile giungere ad una diagnosi secondo i criteri del DSM IV. I dati sono stati analizzati suddividendo il campione per tipo di abuso (maltrattamento fisico e violenza assistita) (Tabella 2).

Tabella 2. Diagnosi nosografica. ABUSO FISICO

V. ASSISTITA

Totale

DOP

D. UMORE

D. D’ANSIA

PTSD

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La distribuzione delle diverse diagnosi risulta omogenea nei due sottogruppi. Circa la metà del campione (9 bambini su 20), presenta un DOP ed è importante sottolineare che in 6 casi su 9 di bambini con DOP, l’osservazione psicodiagnostica ha evidenziato la presenza di temi depressivi. Tale dato è un’ulteriore conferma della presenza di diverse modalità di espressione dei sintomi depressivi in età evolutiva (Levi et al., 1997, 1998; Sogos et al., 2003). In 4 casi si evidenzia un Disturbo d’Ansia e in 4 casi un Disturbo dell’Umore. Nei 3 bambini con PTSD, l’osservazione psicodiagnostica ha evidenziato il senso di minaccia e pericolo incombente cui questi bambini sono esposti. Il desiderio di allontanare il ricordo rende ragione dei sintomi di evitamento e di iperarousal che questi bambini manifestano nel corso delle osservazioni e dei colloqui in cui si parla delle violenze subite. Suddividendo il campione per tipo di disturbo (Tabella 3), abbiamo analizzato la diagnosi alla luce dei dati relativi: • alla gravità dell’evento; • alla presenza di disturbi psicopatologici nella coppia genitoriale. Nei 9 casi di DOP le madri presentano in 3 casi disturbi psicopatologici (Attacchi di Panico, Disturbo Esplosivo Intermittente e Disturbo di Personalità Borderline) e caratteristiche di passività-fatuità-tratti depressivi, in 6 casi. I padri presentano in 8 casi un Disturbo Esplosivo Intermittente e in 1 caso un Disturbo di Personalità Antisociale. L’abuso è grave in 6 su 9 casi.

Tabella 3. Caratteristiche dell’evento e dei genitori vs. psicopatologia del bambino. DOP (9 casi)

D. D’ANSIA (4 casi)

D. UMORE (4 casi)

PTSD (3 casi)

Abuso grave

Psicopat. Madre

Passività Madre

Psicopat. Padre

Nei 4 casi di Disturbo d’Ansia le madri presentano in 2 casi un Disturbo di Personalità Borderline e in 2 casi un Disturbo Esplosivo Intermittente. I padri presentano in 2 casi un Disturbo Esplosivo Intermittente, in 1 caso Disturbo di Personalità Antisociale e in 1 caso Depressione Maggiore. L’abuso è grave in 2 casi su 4. Nei 4 casi di Disturbo dell’Umore le madri presentano in 1 caso un Disturbo Esplosivo Intermittente, in 1 caso un Disturbo di Personalità Borderline e in 2 casi caratteristiche di passività-fatuità-depressione. I padri presentano in 3 casi un Disturbo Esplosivo Intermittente e in 1 caso un Disturbo di Personalità Antisociale. L’abuso è grave in 3 casi su 4.

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Nei 3 casi di PTSD le madri presentano in un caso un PTSD ritardato, in un caso un Disturbo di Personalità Borderline e in 1 caso caratteristiche di passività-fatuitàtratti depressivi. I padri presentano in 1 caso un Disturbo Esplosivo Intermittente e in 2 casi un Disturbo di Personalità Antisociale. Per i bambini con PTSD la gravità dell’abuso e la psicopatologia dei genitori è presente per i padri in 3 casi su 3 e per le madri in 2 casi su 3. Ci sembra importante inoltre evidenziare che il PTSD si presenta: • in 2 casi di violenza assistita in cui la madre del bambino era stata in pericolo di vita a causa delle percosse subite dal marito; • in 1 caso in cui il bambino stesso era stato minacciato di morte dal padre. Tali esperienze esulano totalmente dagli aspetti di rigidità educativa che si confondono usualmente con l’abuso fisico; l’evento che minaccia gravemente l’integrità fisica del bambino o della figura materna può avere conseguenze tragiche e giustifica i sentimenti di impotenza ed orrore correlati all’insorgenza del PTSD. Discussione I risultati del nostro lavoro ci consentono di confermare alcuni dati della letteratura e di avanzare ipotesi che saranno oggetto di ricerche future. Nell’abuso fisico e nella violenza assistita i fattori di rischio più significativi riguardano le caratteristiche di personalità dei genitori, che possono essere descritte lungo un continuum che da una difficoltà nel controllo degli impulsi aggressivi giunge ad un Disturbo di Personalità Antisociale, nell’ambito del quale la violenza è assunta come stile di relazione, con assoluta inconsapevolezza del dolore mentale inflitto all’altro. In tale cornice relazionale l’evento abuso è sempre grave, anche se raggiunge livelli drammatici nei casi di PTSD. La sintomatologia del bambino vittima di maltrattamento si articola tra l’oppositorietà, le difficoltà scolastiche e le paure. Mentre l’oppositorietà e le difficoltà scolastiche sono aspecifiche, le paure (soprattutto quelle riferite alla figura paterna), possono orientarci verso un sospetto diagnostico aiutandoci nell’individuazione tempestiva delle situazioni di abuso. Il disturbo dell’apprendimento sembra esprimere, in accordo con i dati della letteratura, un’inibizione delle competenze simbolico – rappresentative sulla base dell’inevitabile alterazione dello sviluppo emotivo e cognitivo che il maltrattamento determina: la disorganizzazione/inibizione dei processi di pensiero, legata alla sofferenza che invade lo spazio mentale di questi bambini, svuota di significato l’atto conoscitivo, determinando una scarsa motivazione ad apprendere. L’ansia di separazione, nella nostra casistica, si rileva esclusivamente nei casi di violenza assistita esprimendosi verosimilmente con la finalità di mantenere il controllo sulla figura materna, esposta all’aggressività del coniuge. Sul piano psicopatologico, la distribuzione delle diverse diagnosi risulta omogenea nelle due tipologie di abuso, probabilmente in relazione al fatto che sia nelle

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situazioni di maltrattamento che di violenza assistita i bambini subiscono e/o sono testimoni di aggressioni fisiche e verbali e sono immersi in un clima conflittuale e violento; è possibile che ciò renda i due sottogruppi sovrapponibili ma sono necessari studi su campioni più ampi per confermare tale ipotesi. I nostri risultati sono in accordo con i dati della letteratura che evidenziano l’insorgenza di disturbi di internalizzazione e di esternalizzazione in bambini vittime di maltrattamento fisico e violenza assistita. Viene inoltre confermata l’associazione tra gravità dell’abuso e PTSD: gli episodi di maltrattamento, di estrema gravità, assumono un significato traumatico poiché non sono suscettibili di elaborazione psichica rappresentativa. Analizzando i dati in termini di psicopatologia del bambino versus tipologia della relazione abusato/abusante, possiamo affermare che nei casi in cui si determina un PTSD, l’evento traumatico si inserisce con la sua drammaticità in un percorso evolutivo su cui pesano i pregressi fallimenti sperimentati nella relazione primaria: se l’ambiente è incapace di offrire sostegno al bambino in via di sviluppo, sono compromesse sia la formazione di un Sé integrato sia l’acquisizione di abilità di coping. In un precedente contributo avevamo sottolineato come i bambini con PTSD, vittime di abuso presentino sempre intensi segni di sofferenza relativa all’immagine di Sé (con temi di attacco al corpo e di annullamento), che si associano all’impossibilità di mentalizzare emozioni (Mezzalira et al., 2002). Le conseguenze psicopatologiche dell’abuso in tali casi sono pertanto più gravi. Nei casi di DOP i bambini interagiscono prevalentemente con madri che presentano caratteristiche di passività – fatuità – tratti depressivi e con padri che presentano in tutti i casi un disturbo grave del controllo degli impulsi aggressivi. Il disturbo del comportamento va inserito quindi in una cornice relazionale che induce il bambino ad assumere uno stile di interazione in cui vengono agite emozioni non mentalizzate. Gli agiti che veicolano tali emozioni, connotando il Sé del bambino in termini negativi, forniscono una teoria esplicativa dell’ostilità e del rifiuto sperimentato nell’ambito della relazione. La provocatorietà può rappresentare tuttavia anche l’espressione di un estremo tentativo di attivare la protezione della figura materna (nel nostro campione prevalentemente passiva-fatua-spenta), che il bambino percepisce distante e non rispondente ai propri bisogni evolutivi ed emotivi. I bambini con Disturbi d’Ansia e dell’Umore interagiscono sin dalla prima infanzia con genitori che presentano disturbi tali da connotare la relazione di caratteristiche di imprevedibilità (Disturbo Esplosivo Intermittente e Disturbo Borderline di Personalità) tale da determinare una costante aspettativa ansiosa nell’interazione con il genitore. La paura sperimentata da questi bambini nel nucleo familiare, li conduce da un lato a chiedere contenimento emotivo, dall’altro ad inibirsi per proteggersi dalle reazioni imprevedibili degli adulti; questi bambini mettono pertanto in atto comportamenti di controllo con modalità di gestione coercitiva del legame affettivo (anche con l’attivazione di sintomi somatici) oppure inibiscono i propri bisogni ed affetti, per evitarne ogni pericolosa espressione. In sintesi, i bambini maltrattati e vittime di violenza assistita interagiscono con genitori spaventati (madri passive), spaventanti (genitori con Disturbo Esplosivo In-

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termittente o Disturbi di Personalità Antisociale) o ambivalenti (madri con Disturbi di Personalità Borderline). Nella relazione ricevono costantemente attribuzioni negative che sembrano le sole possibili. Nell’intreccio tra caratteristiche del bambino e della relazione con le figure d’attaccamento si articolano le diverse modalità espressive della sofferenza correlata al maltrattamento infantile. Utilizzando un modello esplicativo di tipo cognitivo-evolutivo si può ipotizzare che il disturbo del bambino sia correlato al pattern di attaccamento, assumendo un significato completamente diverso in relazione all’itinerario di sviluppo in cui si esprime: A. all’interno di un percorso ansioso-resistente, comportamenti coercitivi passivi (ansia di separazione, disturbi somatici) e coercitivi attivi (oppositorietà, provocatorietà) hanno una funzione di controllo del genitore; B. in un itinerario difeso, condotte di isolamento e ritiro (che si esprimono elettivamente nei casi di disturbo dell’umore), si alternano alle manifestazioni esplosive di aggressività dei bambini con disturbi del comportamento. I sintomi sono in ogni caso espressione della necessità di difendersi dalla mentalizzazione delle dolorose esperienze relazionali. I sintomi infantili assumono quindi un significato affettivo, configurandosi come specifiche modalità volte al mantenimento dello stato di relazione con l’altro significativo e di un’adeguata stabilità e coerenza del senso di Sé. Laddove c’è un sintomo, c’è una particolare area emotiva scarsamente riconosciuta ed articolata dal bambino, nel legame con una Figura d’Attaccamento che non si lascia attraversare da tali stati. I sintomi si configurano come “metafore incompiute di tali aree di esperienze non adeguatamente elaborate” (Liotti, 2001; Lambruschi et al., 1995, 2004). Riassunto Gli Autori analizzano i fattori di rischio e le conseguenze psicopatologiche dell’abuso fisico e della violenza assistita. Sono stati valutati venti bambini vittime di maltrattamento (dieci esposti a violenza assistita), la valutazione ha riguardato anche i genitori. I risultati indicano che le conseguenze psicopatologiche dell’abuso variano in relazione, alla gravità dell’abuso e alla tipologia della relazione genitori bambino. Un’analisi della psicopatologia dei genitori consente di fare ipotesi sulla tipologia della relazione caregiver / bambino e sulle conseguenze psicopatologiche relative al bambino. Parole chiave Conseguenze abuso fisico – Violenza assistita - Fattori di rischio.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 128-139

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Volevo le scarpe della mamma: disturbi di identità di genere I only wanted mummy’s shoes: gender identità disorders Maria Gabriella Desideri*, Massimilla Manzini*

Summary The paper discusses two clinical cases, which suggest considerations on the origin of feelings regarding gender identity in children, and on the importance of the relationship between maternal projections and adaptive reactions in children. The term adaptive reaction refers to the difficulties which children experience during the separation from their mother’s body. These elements contribute towards the structuring of sexual identity and role, in addition to information from parents and childrens’ identification with them. The therapy applied in both cases demonstrates that the process of reliving the experience of separation-individuation permits children to have thoughts which are more in accordance with their bodies. Key words Gender identification – Individualization – Separation – Maternal projections.

Introduzione Questo articolo si propone, attraverso la presentazione di due casi clinici, una riflessione sulle radici del sentimento d’identità sessuale e sull’importanza della relazione tra proiezioni materne e la risposta adattiva, come difficoltà di separazione dal corpo della madre. Tali elementi contribuiscono a strutturare la rappresentazione che un bambino fa della propria identità di genere e del proprio ruolo sessuale, attraverso le informazioni ricevute dai genitori e le conseguenti identificazioni con loro. Obiettivo del lavoro In questa trattazione gli autori si propongono di sottolineare la relazione che esiste tra disturbo di identità di genere e il processo di individuazione e separazione, attraverso la presentazione di due casi. L’illustrazione del percorso terapeutico mette in luce come per entrambi i casi, il ripercorrere un processo di separazione-individuazione abbia permesso di trovare dei pensieri più unisoni al loro corpo. * Psicologo

psicoterapeuta, Palazzo della Sanità, ULSS 20 Verona, Servizio di Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva.

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Soggetti e metodi Viene presentato il caso di Francesco, di cinque anni e di Luca, di due anni e due mesi; entrambi i soggetti sono arrivati alla consultazione perché i genitori riferivano atteggiamenti e comportamenti molto femminili. Tutti e due sono stati trattati attraverso sedute di psicoterapia di indirizzo psicodinamico, a frequenza settimanale. Mentre Francesco è stato seguito dalla Dottoressa Manzini che riferisce in prima persona, Luca è stato seguito dalla Dottoressa Desideri. La storia e discussione dei dati “La decisione di vivere come maschi o femmine è facile per la maggior parte degli individui. Quando però un bambino sceglie un sesso diverso da quello indicato dal suo bagaglio anatomico, il conflitto è profondo, doloroso e prolungato” (Green, 1995). Lo sviluppo dell’identità di genere, comincia con la designazione medica e parentale del sesso del neonato basato sulla morfologia genitale esterna. Se questa designazione è chiara e l’educazione parentale è coerente, l’identità di genere si sviluppa normalmente anche se i genitali sono ambigui. Nell’affrontare il problema dei disturbi dell’identità di genere nei bambini, ci è parso interessante confrontare due casi clinici, cercando di analizzarne i punti che ci sembrano avere in comune. Ci è stato di aiuto partire dalla definizione di Disturbo di Identità di Genere secondo il DSM IV, il quale indica che per fare diagnosi devono essere presenti due componenti: 1) Deve essere evidente una intensa e persistente identificazione con il sesso opposto, che è il desiderio di essere o l’insistenza sul fatto di essere del sesso opposto. 2) Deve esserci prova di un persistente malessere riguardo alla propria assegnazione sessuale, oppure un senso d’estraneità riguardo al ruolo di genere del proprio sesso. Non c’è una connessione tra sesso ed identità di genere. Condividiamo il pensiero di molti autori (Freschi, 1986; Stoller, 1968;1978; Khan, 1974) che ritengono il disturbo di identità di genere essere il risultato di fattori ambientali ed intrapsichici. E d’altronde, come ben spiegato nel libro di Domenico Di Ceglie, Straniero nel mio corpo (1998), sembrerebbe che le influenze umorali da sole, siano insufficienti per influenzare l’identità nucleare di genere, ma possano influenzare il comportamento determinato dal genere e raramente, l’orientamento sessuale. A tutt’oggi, non è chiaro se le differenze specifiche dimostrate finora siano fattori predisponenti di per sé, o se siano il risultato di qualche fattore ambientale o di qualche evento esterno indipendente. Quindi appare probabile, che l’identità nucleare di genere e l’orientamento sessuale di un individuo, evolvano come conseguenza di molti fattori complessi, sullo sfondo di una predisposizione genetica e di un condizionamento umorale.

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Normalmente, l’identità di genere viene assegnata alla nascita secondo il sesso biologico del neonato/a, tuttavia sappiamo che questa designazione legata al biologico, non è sufficiente per costruire un’identità di genere. Sembra opinione concorde dei vari autori, che l’identità di genere si stabilisca prima del terzo anno di vita, seguendo le linee evolutive di sviluppo secondo Winnicott, legate soprattutto al processo di individuazione e separazione (Winnicott , 1965). Con la sottofase di differenziazione, c’è un’accelerazione dello stabilirsi del senso del sé, specie del sé corporeo, del senso psicologico di separazione dalla madre. “Tra il 15° ed il 24° mese, opposte dinamiche incominciano a riguardare lo stabilirsi di rappresentazioni del sé e dell’oggetto che includono le zone genitali” (Winnicott); vorremmo riflettere su quei bambini che, pur avendo un sesso biologico ben definito, hanno dei pensieri inversi, in quanto la psicoanalisi può dare un contributo allo studio sui disturbi d’identità di genere nella misura in cui essi hanno la loro origine nelle prime esperienze di vita e nei problemi inconsci dei genitori. Infatti sono le proiezioni materne che inducono delle risposte, anche ambientali, diverse rispetto al sesso del neonato; successivamente, man mano che cresce il senso del riconoscimento del sé corporeo, il bambino tenta di interpretare queste proiezioni stabilendo così con la madre una relazione confusiva. Pensiamo che in parte la scelta d’identità di genere (omosessuale o eterosessuale), si fondi su modelli che i genitori hanno offerto al bambino come coppia sessuale; non sempre all’accettazione di un sesso biologico (come realtà da cui non si può sfuggire), corrisponde un ruolo sessuale che la società attribuisce all’identità maschile e femminile. Ci sembra dunque importante sottolineare come la rappresentazione psichica dei genitori, così come le loro parole, i loro comportamenti e le loro proiezioni possono aiutare od ostacolare il bambino, nel suo tentativo di riconoscimento della propria identità di genere e possono contribuire alla formazione di una rappresentazione deviata o inversa, del sesso e del ruolo dell’identità sessuale. In particolare, rivestono una grande importanza le proiezioni inconsce della madre sul bambino nel suo primo anno di vita. Le proiezioni inconsce della madre influenzano il suo modo di toccare e accudire il bambino così come di parlargli o di avere aspettative circa il suo futuro. Attraverso il suo lavoro con bambini molto piccoli, Melanie Klein (1957) ha scoperto, che dalla nascita introduciamo non solo latte, ma anche rappresentazioni della cosa che si ritiene fornisca latte; queste rappresentazioni, o oggetti interni, diventano più complesse nel corso dello sviluppo e successivamente, possono assomigliare in modo piuttosto preciso, a persone del mondo esterno. Nelle fasi precoci dello sviluppo, esse sono molto più fantastiche o esagerate, poiché sono colorate dai sentimenti primitivi del bambino piccolo: possono essere magicamente potenti, terrificanti e così via. Durante lo sviluppo, c’identifichiamo con questi oggetti interni e il nostro senso d’identità è basato su queste rappresentazioni che abbiamo dentro di noi e sulle nostre identificazioni con esse. Se gli oggetti interni sono di natura terrificante, possono rimanere piuttosto estranei al mondo esterno e non costituiscono una buona prospettiva, né per sane identificazioni né per lo sviluppo, così possono non essere dei modelli di ciò che si vuole diventare quando si cresce.

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Per esplicitare meglio questi concetti teorici, vorremmo parlare di due casi: Luca, bambino ora di 11 anni, venuto in consultazione per la prima volta a anni e 2 mesi, per atteggiamenti che i genitori riferivano molto femminili e Francesco, adesso preadolescente di 13 anni, che è venuto alla consultazione all’età di 5 anni, sempre per comportamenti femminili e che è stato trattato in psicoterapia per due anni. Tali comportamenti femminili, sembrano essere sovrapponibili in entrambi i casi: sia i genitori di Luca che quelli di Francesco riferiscono che i bambini si travestono indossando abiti femminili ed anche quando occasionalmente indossano abiti maschili, ad esempio la maschera di Zorro, fanno di tutto per trasformarla in indumenti femminili, così il mantello diventa la gonna, oppure i pantaloni del pigiama vengono utilizzati come treccia; giocano preferibilmente con le bambine, nei giochi scelgono parti femminili; nelle fiabe si identificano con personaggi femminili, ad esempio le principesse, amano agghindarsi con orecchini, bracciali, collane, darsi lo smalto alle unghie. Luca, gemello di Lorenzo, nasce dalla quinta gravidanza della mamma (la primogenita è una femmina, gli altri tre fratelli sono maschi). Dopo di lui a distanza di due anni nascono altri due maschi. La mamma desiderava fortissimamente un’altra bambina; questo suo desiderio risaliva ancora alle precedenti gravidanze, in particolare in questa, alla notizia del parto gemellare la sua speranza era che almeno uno dei due fosse una femmina. Alla nascita per una pura coincidenza, probabilmente per differenziarli, i gemelli sono stati vestiti dalla puericultrice dell’ospedale con le tutine di due colori diversi: quella di Luca rosa, quella di Lorenzo azzurra. La madre, vedendoli, riferisce di aver pensato che Luca aveva i lineamenti delicati come una bambina. Immediatamente il desiderio della mamma di avere una bambina è stato proiettato in Luca con il primo impatto estetico, attivando inconsapevolmente dei meccanismi di risposta differenziati tra Luca ed il gemello. Tale osservazione ci porta a riflettere sul funzionamento della mente che, come dicono ad esempio gli studi di R. Gaddini (1985), è nel corpo alla nascita, per cui le risposte sensoriali precoci materne, creano tracce mnestiche fondamentali nel ricordo del primo “sentire”. Anche nel caso di Francesco, la mamma avendo già due maschi ed una femmina, avrebbe desiderato un’altra bambina, anche tenendo conto dell’età avanzata sua e del marito. Altri aspetti simili nelle due situazioni, sono legati ad un rifiuto più o meno esplicito del proprio corpo maschile: Luca all’età di tre anni avrebbe voluto uscire di casa vestito da femmina e quando i suoi genitori glielo impedivano, dicendo che era un maschio, perché aveva il pisellino, lui rispondeva “allora me lo taglio!”. Francesco, per la stessa difficoltà ad accettarsi come maschio, aveva sviluppato “una pigrizia ad andare in bagno” che era stato in seguito spiegata alla terapeuta, dallo stesso Francesco come una difficoltà ad accettare il suo pene e quindi, il bisogno di posticipare una necessità fisiologica, per confrontarsi il meno possibile con la sua vera identità. Altro aspetto che ci è parso importante e comune, è il vissuto dell’aggressività intesa come libido investita sull’oggetto ed integrata con l’affettività. In entrambi i casi tale vissuto era negato in quanto visto come caratteristica maschile, come virilità,

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forza, confronto fisico, tenuta a bada da meccanismi ossessivi e talvolta di sublimazione. In entrambi i bambini, infatti, notiamo una capacità osservativi, anche dei dettagli dell’ambiente e nell’abbigliamento, superiore sicuramente a bambini della loro età, una spiccata sensibilità emotivo - artistica, un uso linguistico molto forbito, anche nei dettagli, una propensione ad attività extrascolastiche che investono poco sul piano della fisicità e molto di più su aspetti pratico-creativi. Sembra che la libido omosessuale, trovi molte vie per integrarsi nella personalità adulta e che il processo creativo ne sia una conseguenza, che rafforza l’immagine narcisistica di sé e il senso d’identità sessuale, anche attraverso una capacità di ascolto dell’altro uguale a sé. Il processo creativo in quanto atto che nasce dal Sé, figlio del nostro vissuto sia in campo intellettuale scientifico che artistico, è una diretta conseguenza di quell’integrazione di pulsioni e arricchimento di personalità. Tale condizione, può essere attribuita al tentativo dei bambini di nascondere e di scindere quest’area di funzionamento, dalla consapevolezza della famiglia. Spesso, infatti, questo bambino, e nel nostro caso Luca e Francesco, appaiono distratti e sognatori. La segretezza è una componente importante del problema dell’identità di genere perchè, quando s’instaura, può produrre una serie di fenomeni secondari, che a loro volta influenzano lo sviluppo del bambino. Coltivare interessi, fantasie e comportamenti segreti, quali ad esempio per Francesco andare a vedere ogni sabato le spose davanti alla chiesa, o mettersi il foulard in casa, anche se lo isolava dal gruppo di coetanei, poteva anche essere interpretato dal bambino come la dimostrazione del fatto che egli possedeva qualcosa di molto speciale che i bambini comuni non hanno. In questo modo una situazione sfavorevole Ë trasformata in una situazione ideale. Quest’area separata d’identità si stacca sempre più dal resto della personalità. Vale la pena di rilevare che in entrambi i casi, l’elemento dominante, forte, potente nella coppia genitoriale, è rivestito dalla figura materna, mentre i padri sono persone positive, presenti nell’educazione dei figli, ma poco caratterizzati da un punto di vista sessuale. È in questo senso di particolare importanza, il posto assegnato al padre del bambino nella mente della madre, il modo in cui la madre lo investe o parla di lui al bambino. Se il padre è assente o solo simbolicamente assente, se in altre parole la figura del padre è considerata di poca importanza nella vita della madre o se il padre stesso, poco interessato, si isola dalla diade madre - bambino, allora c’è un forte rischio che il bambino rivesta per la madre un ruolo, che ha origine nei suoi problemi inconsci e si manifesta anche attraverso proiezioni di propri bisogni. Casi Clinici Luca All’inizio della terapia, all’età di tre anni, e per circa due mesi, Luca porta con sé in seduta un sacchettino, dove ha infilato qualche indumento della madre: un foulard, una vecchia gonna, una maglietta. Qualche volta si traveste, mette il foulard in testa con grande abilità per simulare i capelli lunghi; dice: “So di essere un maschietto ma vorrei essere una femmina, mi piacciono le bambine perché si vestono meglio, sono

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più fortunate perché possono mettersi il cerchietto in testa e i braccialetti con le perline e i fiocchi sui vestiti”. In questa prima fase, Luca porta in seduta il suo problema, in altre parole questo suo desiderio di essere una bambina, ma anche la sua ambivalenza, pezzetti di sé, il suo senso d’estraneità verso un corpo biologico che non corrisponde al suo sentire. Sappiamo che l’identificazione primaria inizia molto presto nel sé del bambino e garantisce ai genitori e al bambino, l’assoluta mancanza di conflittualità. Per Luca, il non potersi separare dalla madre (o meglio dal desiderio fantasmatico della madre di avere una bambina), vuol dire identificarsi con la figura femminile. Alla fine di una seduta, Luca lascia da me una bambola perché io la tenga nell’armadio per lui, lo rassicura sapere di potermi affidare la sua parte femminile. Apprezzo questo gesto e gli dico anche che rappresenta il suo consegnarmi un segreto. Dopo questa prima fase in effetti, iniziano i tentativi di Luca di accettare il suo corpo maschile: non porta più con sé indumenti femminili, non si traveste più neanche a casa. Ad uno dei nostri appuntamenti, Luca arriva un giorno vestito con una camicia a righine bianche e azzurre, papillon blu e gilet. Mi mostra orgoglioso questo abbigliamento e mi fa sentire il profumo “da uomo” che gli ha messo il papà. Tuttavia i suoi giochi poi sono sempre al femminile, disegna abiti da donna, spoglia e veste le bamboline, interpreta ruoli da principessa. Notiamo qui un movimento di Luca, verso un adattamento al suo essere fisicamente un maschietto, un adattamento certo dovuto ad una pressione dell’ambiente e della famiglia. I genitori sollevati dall’appoggio della psicoterapia, cui hanno consegnato la parte problematica di Luca, e dalla scomparsa dei giochi di travestitismo, si sono attivati nel prestare più attenzione a Luca e ai suoi bisogni. Tuttavia, vedremo come l’era dell’identificazione primaria non sia chiusa: Luca è cambiato perché ha strutturato un legame diverso con la psicoterapeuta. In seduta, in uno spazio neutro senza nessun timore di valutazione critica o presa in giro, Luca ha potuto tirar fuori dei pezzi di sé, costruendo una parte di identità separata. Convivono in lui sentimenti contrastanti: ha affidato alla psicoterapeuta una parte di sé cercando di adattarsi ad un ruolo maschile che è un tentativo di traghettare pezzi di sé. Ma il bambino è imbrigliato in diversi stati d’animo: da un lato il dispiacere di sapere che la mamma non l’ha desiderato per quello che è, dall’altro la sua difficoltà a separarsi dalla madre. Dopo un anno dall’inizio della terapia, Luca è sulla strada di una primitiva separazione e organizzazione del Sé, quando la madre comunica di aspettare un altro bambino. Assistiamo qui ad una vera e propria regressione: Luca torna indietro nel processo di separazione dal corpo della madre. Riprende a travestirsi (a casa spesso di nascosto). In seduta emergono vissuti di tristezza, delusione, senso di perdita, Luca dice spesso: “vorrei essere una bambina”. Questa madre che fa tanti bambini è un segno di forza e potere, la sua idea di femminilità è un’idea di potenza. Il suo tentativo di adeguarsi al suo sesso biologico vacilla, mentre si fortifica il desiderio di essere altro da sé. In questo periodo, in una seduta, Luca disegna una strega che aspetta un bambino. “Questa strega fa tanti bambini, è un po’ buona e un po’ cattiva, fa bambini brutti

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e poi li trasforma in bambini bellissimi”. “Lei fa solo femmine perché i maschi le fanno schifo” poi ancora “la mamma vorrebbe una bambina perché è stufa di maschi, anch’io vorrei una sorellina (…) prego che sia una sorellina”. Traspare, a mio avviso, da queste parole la speranza di consegnare ad altri il desiderio della mamma di una femmina, ma anche un senso di grande solitudine. All’interno della sua famiglia, Luca è infatti alquanto isolato, l’unica sorella è troppo grande per essere sua compagna di giochi o di interessi, gli altri fratelli lo schivano infastiditi dai suoi comportamenti, lo considerano strano, così diverso da loro e dai loro amici, lo prendono spesso in giro. Lo stesso gemello tende a rifiutare la sua compagnia, preferendo giochi decisamente da maschio. Con la nascita di un altro fratellino maschio, Luca perde la sua possibilità di disinvestire la sua parte femminile con cui finora ha cercato di gratificare il desiderio della madre. Con un atteggiamento quasi di rassegnazione, Luca tenta di accettare di essere fisicamente un bambino e si tiene la sua parte “desiderante”, proiettando il suo immaginario femminile sulle donne dei giornali di moda, i vestiti delle modelle, il gusto per il bello. È il periodo in cui dice: da grande farò lo stilista di moda. Una difesa dal senso di perdita che utilizza la sublimazione e lo spostamento. Purtroppo ogni volta che nel processo terapeutico lui cerca di trovare un equilibrio, mettere insieme e integrare pezzi di sé, le maternità della madre riattivano pensieri vecchi e nuovi. A questo punto della terapia la madre aspetta l’ottavo figlio. Luca dice: “La mia mamma continua a fare bambini, è come una persona che continua a fare la cacca”, esprimendo da un lato aggressività, dall’altro mettendo in luce di non aver ancora raggiunto la genitalità. Luca, non è ancora in grado di fare una scelta d’identità di genere, poiché resta legato alla difficoltà di separazione dalla madre e alla costruzione di un Sé sessuale imbrigliato nell’inconscio desiderante della madre. La psicoterapia lo ha aiutato fin qui, a tenere insieme “istinti” femminili dentro un corpo maschile, rinforzandone l’integrazione. Francesco Ho conosciuto Francesco quando aveva cinque anni. Mi era stato inviato dalla maestra della scuola materna e dalla famiglia, perché giocava solo con le bambine. Alla scuola materna ed anche a casa, era solito travestirsi; ogni fine settimana voleva essere accompagnato a guardare le spose ai matrimoni; nei giochi lui interpretava sempre il ruolo femminile; inoltre a casa era solito portare un foulard in testa. Francesco, è ultimogenito, prima di lui ci sono due fratelli maschi ed una femmina e lo separano quindici anni dall’ultimo fratello. Nasce da due genitori ovviamente anziani che così, nel primo colloquio portano le loro preoccupazioni rispetto all’ultimogenito; in particolare emerge subito che il problema è sentito più dalla mamma e dai fratelli che non dal papà, che minimizza. Riguardo a Francesco, i genitori affermano che la gravidanza è stata vissuta con paura, ma poi ben accettata; Francesco è nato a termine, con parto cesareo, non è stato allattato al seno e viene descritto come un bambino che ha sempre mangiato poco, perché con poco si saziava; tuttora mantiene queste caratteristiche alimentari, unite ad una pigrizia nel mangiare, tanto che spesso

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deve essere imboccato. Francesco si succhia inoltre il dito e la mamma riferisce che fin dalla prima ecografia, era presente tale atteggiamento. È stato molto precoce nel parlare, ha sempre dormito bene. Per quanto riguarda il controllo sfinterico, è stato raggiunto intorno ai due anni, però, riguardo alla pipì la mamma riferisce che spesso bisogna richiamarlo, poiché la trattiene a lungo, anche una giornata intera. Viene descritto come un bambino aperto, socievole, che si è inserito con facilità nella scuola materna. È un bambino intelligente, creativo, molto interessato al disegno, alla moda, con un’estrema proprietà di linguaggio, per niente aggressivo, come il papà, indipendente, che canta sempre. È inoltre riferita un’altra passione di Francesco, che è la sua passione per le scarpe e per tutto quello che attiene l’abbigliamento femminile; la mamma in particolare descrive l’acquisto delle scarpe come una vera e propria sofferenza: Francesco non sa mai decidere quali scarpe vuole, anche perché quelle che vorrebbe veramente, sono scarpe femminili. Riguardo questi atteggiamenti, per i quali i genitori chiedono la consultazione, riferiscono una concentrazione intorno ai due/tre anni. Rispetto alla coppia genitoriale faccio presente che il padre é un uomo molto effeminato, di buone maniere e la mamma è una signora molto più energica, molto più direttiva; entrambi si presentano al colloquio in maniera elegante con una buona percezione di sé; nonostante non abbiano potuto studiare, sono due persone aperte culturalmente e ricche emotivamente. Mi ha colpito in particolare la scelta del nome Francesco, poiché, qualche anno prima era morta la sorella di lei, di nome appunto Francesca; mi chiedevo se tale lutto potesse avere una relazione, con le problematiche di Francesco. E a tale proposito mi sono sembrati importanti, alcuni scritti della Mahler (2000), Winnicott (1965) e Khan (1974) sulla perversione, laddove viene detto che le perversioni sono necessarie per fronteggiare la mamma depressa e per attivarsi a restituire alla mamma, quello che le è mancato. La mamma di Francesco, infatti, è la quintogenita femmina e le cinque sorelle, venivano chiamate “le Franceschette”. Inoltre mi colpisce fin dai primi colloqui la profonda preoccupazione della mamma, rispetto i problemi di Francesco e la quasi identificazione, invece, del padre con il figlio. Successivamente, conosco Francesco e decido di intraprendere con lui, un percorso psicoterapeutico che durerà due anni. Francesco si presenta fin dalle prime osservazioni un bambino molto distaccato emotivamente, molto sulle difensive: entra nella stanza e spesso osserva e mi fa domande, ma fin da subito porta il conflitto che lui sente e cioè di essere un maschio, ma di voler essere una femmina; nel primo colloquio, infatti, dopo aver osservato i diversi giochi, guarda i trattori e le ruspe e afferma che questi giocattoli potrebbero piacere molto a suo cugino. Lui preferisce giocare con le bambole, nutrirle per poi subito riprendersi e affermare che forse sono giochi da bambina; anche quando mi chiede di fare un disegno, disegna una bambina di cinque anni come lui, che “sta guardando l’aria che non si vede”. Già fin dalla prima seduta di psicoterapia, Francesco è interessato ad un puzzle di una figura umana e dopo averlo composto e ricomposto, ne fa cadere i pezzi e si sofferma sul contorno e sostiene che il contorno è lo scheletro. La confusione tra in-

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terno ed esterno mi sembra quindi il primo punto da prendere in psicoterapia. Oltre a questo, in tutte le sedute, vi è l’interesse a capire se si tratta di giochi da bambino o da bambina e, nello specifico caso di questo puzzle, identificare questa figura umana subito come una bambina. Francesco, infatti, mi dirà che questa figura umana è una bambina, ma che per essere tale bisognerebbe disegnarle “la vulvola” intendendo con questo termine, naturalmente la vagina. Questo puzzle con la “vulvola” verrà deposto dopo la prima seduta nel suo cassetto e nell’ arco del primo anno di psicoterapia, ogni tanto controllato da Francesco. Un’altra caratteristica che colgo sempre nelle sedute del primo anno, è la sua postura quando entra: rimane impalato, quasi non sapesse cosa fare e cosa dire e, in particolare, quando nel corso della seduta tocca temi per lui più angoscianti, inizia la seduta successiva dicendo che non vorrebbe più venire. È sempre molto attento, inoltre, al mio abbigliamento e alle variazioni di questo, nonché ai particolari. I giochi con le bambole: pettinate, truccate, picchiate, tagliate, ecc. predominano la maggior parte della psicoterapia del primo anno, e in questo rapporto aggressivo con la bambola, riesce a portar fuori e ad elaborare la sua aggressività rispetto al femminile, tanto è vero che dopo parecchie sedute in cui gioca “alle bambole” e in cui agisce con loro una grande aggressività, potrà dire: “Sai, io vorrei tanto essere una donna, ma ce l’ ho: è Martina, con la quale mi sposerò”. A questo segue una fase, nella quale si confronta con il proprio pene, che in terapia si rende comprensibile, nel prendere in esame con minuziosa cura tutti i pennarelli, ma all’inizio, nessuno sembra soddisfare le sue esigenze artistiche: o sono troppo fini o sono troppo grossi, oppure non sono fosforescenti. Questa fase dura a lungo e a questa ne segue un’altra, tra il maschile e il femminile, nella quale, dopo aver realizzato che non può essere una donna, distrugge la bambola donna. L’affrontare queste problematiche mette molta ansia a Francesco: infatti, in una delle sedute, dopo essere entrato nella stanza, ripete che non vorrebbe più venire; alla mia richiesta di un perchè, risponde d’essere stanco. Interpreto tale stanchezza, come qualcosa dovuta alla preoccupazione di quello che sta affrontando in questo momento, nelle sedute. Francesco, dopo quest’interpretazione, prende un bigliettino e scrive in un corsivo maldestro: “Francesco”; lo riscrive poi in stampatello, ma scrive questa volta, “Francesca”. Mi fa leggere il bigliettino ed io dico: “Tu sei Francesco!”, allora lui scrive nuovamente un nome, Francesco Elena. Prende poi due bambole nude che ballano: una di queste viene scaraventata per terra perché ha ucciso la mamma, l’altra invece si è riscattata. Come a dire che Francesca è la parte non aggressiva di lui, quella appunto che si è riscattata. Prosegue poi giocando con i treni e gira sulle rotaie; un treno lo dà a me ed uno lo tiene lui. Parla ed indicando la zona genitale mi dice: “tu hai davanti il treno”, io preciso che è lui, che ha davanti il treno e subito Francesco dice: “Si, è vero e certe volte si indura, io invece vorrei che fosse molliccio”. Appare chiaro come nella mente di Francesco, essere bambini maschi è sinonimo d’essere aggressivi, con il pene eretto; commento qui a Francesco che sia i bambini che le bambine si possono arrabbiare. In questa seduta, peraltro molto indicativa, si porta a casa un disegno, che poi dice di voler riportare nella seduta successiva. Nella seduta successiva, però, non lo riporterà e dirà di averlo perduto e di non averlo fatto vedere alla mamma. Quasi a dire che

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l’ha perso, perché vuole tenerlo dentro di sé. Poi gioca con la cucitrice e mi invita a non guardarlo in faccia e finché disegna e cuce, canta la canzone dei tre porcellini, intercalata da qualche parolaccia. Ho l’impressione qui che i tre porcellini che “mai nessuno dividerà”, siano Francesco, la dottoressa e il disegno. Poi fa la sagoma delle bambole e mentre disegna dice: “Chi ha fatto la merda?” ed io chiedo: “Chi, secondo te?” Lui risponde: “Sei stata tu”. Poi, a fine seduta, fa un disegno alla lavagna, che mi lascia, e che rappresenta un piccolo cavallino cerchiato, che ha nome Francesco. Questo mi sembra un passaggio molto importante nel nostro rapporto e soprattutto mi sembra che Francesco, stia integrando la propria aggressività; Francesco si può arrabbiare ed io, mamma, lo contengo, sicché possiamo essere arrabbiati e stare in ogni caso insieme. A questa fase ne segue un’altra, nella quale Francesco, attraverso giochi quali il pettinare e fare le trecce, mantiene le distanze e fa morire Francesca; ma la morte di Francesca, così la vive in un primo momento, è faticosa, Francesco mi chiede di tenere insieme i suoi pezzi, lui teme che la perdita della femminilità, sia la perdita più angosciante. Ad esempio, in una seduta nella quale giochiamo con le bambole, la sua, ad un certo punto viene ricoverata in ospedale da un’ ambulanza e lui continua a dire: “Ma io non ho fatto nulla, non ho fatto nulla.” La diversità è quindi vissuta come colpa da Francesco. Elaborato questo passaggio, potrà spostare la sua attenzione su altri giochi musicali, quali ad esempio legnetti e campanellini e diventerà direttore d’orchestra. E così, a casa, giocherà molto con le automobiline, si travestirà ancora - ma poco - e vergognandosi alla presenza di estranei. In psicoterapia, segue un periodo nel quale lui inizia un gioco di cambio dei ruoli: lui è lo psicologo ed io la mamma, ho un bambino di sei anni che vuole essere una bambina e per curare questa malattia, Francesco psicologo prescrive delle vitamine che fanno venire i muscoli. Con il passare del tempo i processi interni si affinano: un giorno prende un foglio di carta sul quale fa un disegno, mi rappresenta con gli orecchini e poi va alla lavagna e fa un disegno d’insieme e di sotto insieme: l’insieme delle lettere dell’alfabeto e un sotto insieme. Scrive il mio nome ed il suo e poi inventa un gioco che consiste nello scrivere tutte le lettere e di cancellarne alcune. Il gioco termina quando tutta la lavagna è cancellata. Intravedo in questi disegni, un passaggio di Francesco nell’accettare la diversità mia e sua, maschile e femminile, che permettono di comunicare. Metaforicamente io sono un sotto insieme, c’è l’appartenenza, ma anche la separatezza. L’assunzione del pene è per lui ancora una fonte di dolore, inteso come segnale dell’esistenza dello stesso. Francesco infatti mi dirà in una seduta, che ha “male al pipi”, che ha “un dolore dentro, da qualche giorno” e che “ieri sera ce l’avevo gonfio”. Questo dolore al pene è un segnale d’identificazione. A questa nascita segue un periodo, nel quale rafforza sia nei giochi sia nella realtà, la sua identità maschile. Contemporaneamente aiuto anche i genitori, visti i miglioramenti, a leggere alcuni comportamenti di Francesco in modo non castrante. Ad esempio, quando accade che a casa indossi ancora il foulard, suggerisco di non intervenire castrandolo, ma di commentare tale atteggiamento identificandolo con una figura maschile, ad esempio: “guarda che bel

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pirata!”. E così, sia il volto sia la postura sono diventati sempre più spontanei, più sciolti ed i suoi pensieri sempre più in sintonia con il suo corpo e con il suo sesso. Decido quindi di intervallare le sedute e di vedere Francesco per sei mesi, una volta al mese. In questi sei mesi Francesco sta bene e sembra aver rafforzato sempre di più la sua identità maschile, decido quindi di dimetterlo, perché mi sembra che stia bene. Qualche anno dopo, ho avuto l’opportunità di rivedere Francesco per un problema depressivo puberale. Sulla questione dell’identità di genere, pare non esserci stato più nessun problema. Conclusioni Dallo studio di questi due casi, ci sembra di poter meglio comprendere il pensiero di alcuni autori, che sottolineano l’importanza della relazione tra proiezioni materne e la risposta adattiva, come difficoltà di separazione dal corpo della madre. In particolare nel caso di Luca, è apparsa evidente la frammentazione del sé, raccolto nel corpo femminile come contenitore e anche come difesa maniacale da una possibilità di perdersi. Tale frammentazione, era speculare con quella della mamma a sua volta scontenta, dispersa e non raccolta nei figli. In entrambi i casi, rimane sia per Luca che per Francesco, una sensazione di non riuscire a districarsi dal pensiero di essere un prodotto/cacca del corpo materno. Le radici del sentimento di identità sessuale, vanno ricercate in quegli elementi che contribuiscono a strutturare la rappresentazione che un bambino fa della propria identità di genere e del proprio ruolo sessuale, attraverso le informazioni ricevute dai genitori e dalle conseguenti identificazioni con loro. In entrambi i casi, ci è parso interessante osservare come siano stati possibili alcuni movimenti di maggior accettazione di Luca, e di integrazione di Francesco, solo all’interno di uno spazio terapeutico, dove è stato possibile ripercorrere un processo di separazione-individuazione e riconoscimento del sé. Pur nella diversità del percorso terapeutico e degli stadi raggiunti, sia Luca che Francesco, hanno trovato dei pensieri più consoni al loro corpo. Riassunto Questo articolo si propone, attraverso la presentazione di due casi clinici, una riflessione sulle radici del sentimento d’identità sessuale e sull’importanza della relazione tra proiezioni materne e la risposta adattiva, come difficoltà di separazione dal corpo della madre. Tali elementi contribuiscono a strutturare la rappresentazione che un bambino fa della propria identità di genere e del proprio ruolo sessuale, attraverso le informazioni ricevute dai genitori e le conseguenti identificazioni con loro. La presentazione del percorso terapeutico mette in luce come per entrambi i casi, il ripercorrere un processo di separazione-individuazione, abbia permesso di trovare dei pensieri più unisoni al loro corpo. Parole chiave Identità di genere – Individuazione – Separazione – Proiezioni materne.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 140-158

140

Aspetti neuropsicologici e psicopatologici di una popolazione di adolescenti con difficoltà scolastiche Neuropsychological and psychopathological aspects in the population of adolescents with scholastics difficulties Sara Del Signore*, Maria Valentina Micucci*, Roberta Penge*, Miriam Vigliante*

Summary The study aims to investigate the neuropsychological profile of a group of adolescents who referred as outpatients to the Service of Neuropsychology with a diagnostic hypothesis of Learning Disability. Global functioning, cognitive level, academic skills and psychopathological profile were investigated in a group of 57 subjects (40 males, 17 females), aged between 14 and 19.3 years, all regularly enrolled at high schools. Findings lead to different conclusions: a) Adolescents and their families may seek for a similar neuropsychological consultation, while being affected by a wide range of disorders different from each other. A request for consultation driven by school difficulties may underlie different conditions. b) Both adolescents affected by psychopathologies and their parents report a significantly increased emotional-behavioral distress compared with control subjects. c) Subjects affected by emotional disorders may present deficit in tasks in which anxiety can affect performances. d) Deficits in performances observed respectively in adolescents with Mild Intellectual Disabilities and those affected by Learning Disabilities confirm the peculiar characteristics of the two disorders and highlight the presence of similar patterns of performances as well as similar deficits in speed of processing of information, speed and accuracy of reading and perceptual analysis competences between the two groups. Key words Psychopathological – Neuropsychological - Scholastic difficulties – Adolescents.

Introduzione I Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) rivestono un ruolo estremamente delicato e problematico. Molti bambini, nel corso della loro carriera scolastica, incontrano numerose difficoltà che riguardano la capacità di lettura, scrittura e calcolo, ed interessano gli aspetti più intimi e profondi del loro sviluppo e del loro percorso scolastico. Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (Text revision) (DSM-IV-TR), i Disturbi Specifici di Apprendimento sono presenti * Dipartimento

di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile, “Sapienza” Università di Roma.

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

141

nello sviluppo di circa il 2-10% dei bambini in età scolare, in assenza di motivazioni cliniche evidenti che possano spiegarne il deficit. I dati italiani disponibili (pochi, ma distribuiti nel corso di oltre 50 anni) oscillano tra il 2 e l’11% con una frequenza di rilevazione più probabile intorno al 3-5% della popolazione scolastica (Penge, 2010). Purtroppo spesso si riscontra ancora, come opinione tuttora molto comune, che le difficoltà nei bambini siano dovute a scarso impegno ed esercizio o a problematiche emotive e relazionali. Ciò che ne deriva è una sbagliata, frettolosa e grossolana interpretazione e sottovalutazione del disturbo che non permette una diagnosi tempestiva, con conseguenti ripercussioni cliniche sui bambini affetti e non seguiti. Spesso un Disturbo Specifico di Apprendimento non diagnosticato grava sulle prestazioni quotidiane per tutto il ciclo scolastico primario senza mai risultare evidente grazie alle strategie compensative messe in atto dal bambino stesso, fino a quando le difficoltà specifiche si intrecciano con i compiti di sviluppo tipici del periodo adolescenziale. In questa fase, il ragazzo si confronta con cambiamenti radicali che riguardano il corpo, la mente e lo sviluppo sociale e relazionale. È una fase di disarmonie vissute con ansia, incertezza e conflitto, sensazioni che lo accompagnano costantemente e che determinano un decisivo progresso nel processo di sviluppo verso la fase adulta e la costruzione di un’identità solida. Un DSA “trascinato” dalle scuole elementari comporta per questi ragazzi una maggiore difficoltà nel processo di acquisizione identitaria e nelle relazioni con i pari: oltre ai normali compiti di sviluppo di questa fase essi devono accettare un Sé non perfetto, incorrere nel giudizio dei compagni che li individuano come “diversi”, scontrarsi contro le aspettative scolastiche proprie e dei genitori che potranno essere disattese provocando una ferita narcisistica dolorosa (Cornoldi, 2007). Stella (2001) parlando dei DSA afferma che tali disturbi accompagnano i soggetti, anche se con espressioni diverse, per tutto il loro sviluppo e per tutta la loro vita. Sebbene la capacità di lettura dei bambini dislessici migliori in termini assoluti, la prestazione rimane molto lontana da quella dei soggetti appaiati per scolarità e per età. Sono pertanto disturbi che cambiano espressività nel corso dello sviluppo, ma non scompaiono. Il ragazzo, nonostante acquisti con gli anni una maggiore consapevolezza del proprio “funzionamento” e maggiori capacità di utilizzo di strumenti di supporto, mantiene le difficoltà legate al DSA: lentezza nella lettura e nel processamento dell’informazione, aumento delle difficoltà di controllo dei compiti e persistente malessere di fronte alla lettura (Stella, 2001). Studi più recenti hanno messo in risalto che nell’adolescente il sintomo più evidente è la lentezza nella lettura, mentre l’accuratezza migliora con la scolarità e l’esposizione al testo scritto. Ne consegue che gli studenti dislessici adolescenti e adulti possono avere delle prestazioni simili ai loro pari normolettori per quanto riguarda il riconoscimento delle parole, ma continuano a presentare un deficit fonologico che rende la loro lettura meno automatica e quindi lenta e scarsamente fluente (Lami et al., 2008). A questa età, un’attenta valutazione e una diagnosi corretta assumono un’importanza notevole per un duplice motivo: in primo luogo perché possono guidare e

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S. DEL SIGNORE - M.V. MICUCCI - R. PENGE - M. VIGLIANTE

supportare le decisioni sulle scelte scolastiche che i ragazzi prenderanno sulla base delle proprie attitudini personali, secondariamente perché potrebbero accompagnare il percorso con tutti i supporti e strumenti d’ausilio previsti dalla legge per le scuole. Il carico di lavoro richiesto nelle scuole secondarie di secondo grado aumenta sempre più e quindi bisogna sostenere i ragazzi in difficoltà per garantire la loro carriera scolastica ed evitare abbandoni, bocciature e percorsi che possano compromettere la realizzazione personale e professionale. È importante inoltre non dimenticare che alcuni studi hanno dimostrato che gli adolescenti con disturbo di lettura oltre ad andare incontro ai problemi di bocciatura e di abbandono scolastico, corrono il rischio maggiore di sviluppare problemi sociali (Lipka, Lessux e Siegel, 2006; Wiener e Schneider, 2002) e disturbi nella sfera emotiva (Gregg et al., 1996; Capozzi et al., 2008). L’idea di questa ricerca nasce dall’evidenza che un numero sempre maggiore di adolescenti giunge in consultazione, presso un Servizio di NPI, per un inquadramento diagnostico in età “avanzata”, ben oltre cioè l’indicazione di diagnosi tempestiva prevista tra la seconda e la terza elementare. Proprio al fine di approfondire lo studio del Disturbo Specifico d’Apprendimento in Adolescenza e rischio psicopatologico è stato attivato un Ambulatorio Diagnostico per Adolescenti presso la UOC NPI B del Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Roma “Sapienza”. L’attivazione di questo ambulatorio dedicato, che ha adottato un protocollo diagnostico omogeneo, ha permesso, oltre ad una diagnosi clinica accurata, di raccogliere i dati presentati in questo lavoro. L’obiettivo di questa ricerca è quello di indagare dal punto di vista cognitivo, emotivo e delle competenze scolastiche, il funzionamento degli adolescenti giunti in consultazione per un sospetto DSA, differenziare all’interno del campione quali siano le tipologie di disturbi realmente presenti, valutare come vengano percepite dal ragazzo le proprie difficoltà e, in ultimo, evidenziare come tale disagio si riversi sul piano emotivo e relazionale. Metodo Campione e procedura Il campione della ricerca è formato da 57 soggetti (40 maschi e 17 femmine) di età compresa tra i 168 mesi (14 anni) e 232 mesi (19 anni e 3 mesi) giunti in consultazione presso il reparto di Neuropsicologia (UOC B) del Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile (Roma “Sapienza”) per un sospetto DSA. Tutti i ragazzi erano regolarmente iscritti alle scuole Medie Superiori (Tabella 1) in differenti indirizzi scolastici (Tabella 2).

143

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

Tabella 1. Classe Frequentata Anno

N di soggetti

Percentuale

I Superiore

38%

II Superiore

23%

III Superiore

24%

IV Superiore

V Superiore

Tabella 2. Indirizzo Scolastico Istruzione

N di soggetti

Percentuale

Liceale

59,6%

Artistica

1,7%

Tecnica

29,8%

Professionale

8,8%

I ragazzi sono stati segnalati soprattutto per difficoltà scolastiche (96%), ed in misura molto inferiore per Problemi Emozionali (4%). A tutti i soggetti è stata somministrata una batteria di test in uso presso il servizio di Neuropsicologia (UOC B), costituito quando possibile da prove strutturate, integrate da prove sperimentali in versione pilota. Strumenti – Indice per lo status socio-economico ed il livello di istruzione familiare. È stato utilizzato l’indice di Hollingshead (1975), una rielaborazione di un precedente Index of Social Position (Hollingshead, 1957), che si basa sostanzialmente su due variabili: il livello educativo ed il lavoro svolto dai genitori dei ragazzi. Il livello educativo è misurato su una scala a sette punti, adeguata rispetto alla popolazione italiana (Rossi, 1994), mentre il tipo di lavoro è classificato su una scala a nove punti, adeguata secondo gli indici ISTAT italiani. Dall’analisi della distribuzione dei punteggi globali così ottenuti si possono costruire tre classi socio-economiche: alta (punteggio da 44 a 61), media (da 43 a 22), bassa (da 21 a 16). – Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC III; Wechsler, 1997). Per la valutazione dell’organizzazione cognitiva e del livello cognitivo del soggetto dai 6 anni ai 16 e 11 mesi. – Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R; Wechsler, 2006). Per la valutazione dell’organizzazione cognitiva nei ragazzi di età superiore ai 16 anni e 11 mesi. Entrambe le scale Wechsler indagano le Capacità Verbali (QIV), ovvero le abilità di natura linguistica; le Capacità di Performance (QIP), ovvero le abilità di natura

144

S. DEL SIGNORE - M.V. MICUCCI - R. PENGE - M. VIGLIANTE

visuo-costruttiva e visuo-percettiva ed il Quoziente intellettivo Totale (QIT) derivante dalla somma di tutti i subtest delle due scale precedenti. – M.T. avanzate-2 per le scuole Superiori (Cornoldi et al., 2010). Sono costituite da due forme (analoghe, ma di diversa difficoltà), la versione A per i ragazzi frequentanti il primo anno delle scuole medie superiori, e la forma B per i ragazzi frequentanti le classi successive. Ogni forma prevede: • una prova di comprensione del testo, composta da due brani focalizzati rispettivamente sull’abilità di trarre inferenze semantiche e sull’abilità di cogliere il significato specifico di una frase; • una prova di correttezza e rapidità nella lettura, per valutare l’apprendimento della lettura e i meccanismi cognitivi sottostanti; • una prova di calcolo, che indaga l’accuratezza e la velocità nel calcolo mentale e la padronanza dei fatti aritmetici. – Prove per la Valutazione della Dislessia – DDE II (Sartori et al., 2007). Ai ragazzi sono state somministrate solo le seguenti prove: Lettura parole e non parole, scrittura parole e non parole e scrittura frasi con omofone. – Prova di comprensione del racconto orale, “Il Sole e la Nuvola” (Rodari, 1962). I ragazzi dovevano ascoltare il brano letto dall’operatore e successivamente rispondere a domande di comprensione narrativa e logico-metaforiche. – Prova di produzione orale e scritta “La Strada di cioccolato” (Rodari, 1962). I ragazzi dovevano sempre ascoltare un brano letto dall’operatore e successivamente fare il riassunto orale e scritto. È stato poi valutato il contenuto dei due riassunti, gli errori ortografici presenti nel riassunto scritto e la struttura morfosintattica utilizzata dal ragazzo sia nella produzione orale che scritta. – Torre di Londra (Shallice e McCarthy, 1982). Test ideato per misurare le capacità di mettere in atto processi di decisione strategica e di pianificare soluzioni efficaci tese alla risoluzione di un compito. In particolare sono richieste tre operazioni: (a) formulare un piano generale, (b) identificare sottomete ed organizzarle entro una sequenza di movimenti, (c) conservare le sottomete e il piano generale nella memoria di lavoro. – Test dell’Attenzione Visiva Selettiva BVN (Bistacchi et al., 2005). È un test di barrage che implica la capacità di focalizzare l’attenzione su uno specifico target, da individuare in mezzo a un insieme di distrattori analoghi. Sono anche necessarie buone capacità di scansione visiva, di attivazione e inibizione di risposte rapide e di attenzione sostenuta. – Developmental Test of Visual-Motor Integration (VMI, Berry e Buktenica, 2000). Test “carta e matita” utilizzabile fino all’età adulta, costituito da 27 item per ogni prova del test: VMI di Integrazione Visuo-Motoria, VMI di Percezione Visiva e il VMI di Coordinazione Motoria. – Child Behaviour Checklist (CBCL, Achenbach, 2000). Le scale CBCL, nelle diverse forme, costruite secondo un sistema di valutazione multiassiale su base empirico-quantitativa, l’Achenbach system of empirically-based assessment (ASEBA), rappresenta uno dei sistemi di valutazione della psicopatologia in età evolutiva più largamente impiegato. Nella presente ricerca la scala è stata somministrata nella

145

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

versione per i genitori (CBCL 6-18), e per i ragazzi dagli 11 ai 18 anni (Youth Self Report). Entrambe le scale consentono di valutare le difficoltà emotivo-comportamentali dei bambini e degli adolescenti secondo la modalità report-form. Le due scale classificano i disturbi di comportamento in due ampie Sindromi definite Internalizzanti ed Esternalizzanti; all’interno di queste due sfere, i disturbi di comportamento sono suddivisi in sindromi più ristrette (Scale Sindromiche). Sono inoltre presenti sia nel CBCL che nello YSR scale ‘DSM-oriented ’, in grado di orientare il clinico e il ricercatore sulla diagnosi da formulare in base ai criteri del DSM-IV per Problemi Affettivi, Problemi d’Ansia, Problemi Somatici, Problemi da Deficit dell’Attenzione/ Iperattività, Problemi Oppositivo-Provocatori o Problemi della Condotta. Analisi dei Dati Le elaborazioni statistiche sono state eseguite con il pacchetto statistico SPSS 17.0 per Windows. Attraverso l’Analisi della Varianza Mutlivariata (MANOVA) sono stati effettuati confronti tra i diversi risultati neuropsicologici/psicopatologici e le diagnosi ottenute dai vari ragazzi. Per analizzare la relazione tra le problematiche emotivo-comportamentali percepite dal ragazzo e quelle percepite dai genitori sono state effettuate delle correlazione (r di Pearson) tra i punteggi ottenuti allo YSR e quelli ottenuti al CBCL. Risultati Dai primi dati raccolti nella nostra ricerca emerge un dato molto interessante, ovvero che una richiesta di consultazione per difficoltà scolastiche e sospetta dislessia in scuola superiore può portare a diagnosi molto diverse tra loro (Tabella 3).

Tabella 3. Distribuzione diagnosi Diagnosi DSA DIL

RML FIL

N soggetti

Percentuale

44%

17%

DEm

14%

NDP

16%

146

S. DEL SIGNORE - M.V. MICUCCI - R. PENGE - M. VIGLIANTE

Questo primo dato molto interessante ci ha portati a voler approfondire il profilo anamnestico, neuropsicologico e psicopatologico dei diversi gruppi diagnostici, così da ottenere indicazioni sul perché una diagnosi così tardiva e perché tutti i ragazzi sono stati segnalati indistintamente per difficoltà scolastiche o sospetta dislessia. Profilo anamnestico Dal raccordo anamnestico effettuato con i genitori dei ragazzi presi in esame è emersa una familiarità per i disturbi di sviluppo nel 40% dei casi, mentre nel 60% dei casi non era stata descritta alcuna familiarità (Tabella 4).

Tabella 4. Familiarità per disturbi di sviluppo. Familiarità

N di Soggetti

Percentuale

Neuropsicologica

33%

Psichiatrica

Nessuna

60%

Valutando il livello socio-economico familiare con l’indice di Hollingshead (1975) è emerso che la maggioranza delle famiglie giunte per la valutazione diagnostica, presentano un livello socio-economico alto (53%) o medio alto (43,9%) (Grafico 1).

Grafico 1. Livello Socio-Economico. 4%

44%

52%

147

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

Sono state poi effettuate delle Analisi della Varianza tra il livello Socio-Economico del padre, della madre e di entrambi i genitori e i quattro gruppi diagnostici. Non sono emerse differenze statisticamente significative né tra diagnosi e SES paterno (F: ,758 – p: ,523) né tra diagnosi e SES totale (F: 1,685 – p: ,182). Si sono riscontrate invece differenze statisticamente significative tra SES materno e diagnosi (F: 4,288 – p: ,009), nello specifico attraverso il test Post-Hoc si è potuto riscontrare che il SES delle madri con figli aventi diagnosi di DSA (m: 42,42 – ds: 13,87) è più alto delle madri dei ragazzi con diagnosi di DIL (m: 24,93 – ds: 17,29). Profilo neuropsicologico Profilo Cognitivo: Le Analisi della Varianza (Manova) ed i Post Hoc effettuati per confrontare le medie ottenute ai tre quozienti intellettivi della WISC III (verbale, performance e totale) hanno messo in risalto che, con ovvia eccezione dei DIL, che presentano prestazioni sempre significativamente inferiori, il profilo cognitivo non sembra differenziare in modo significativo tra i tre gruppi diagnostici: DSA, DE e NDP (Tabella 6).

Tabella 6. Confronto tra i punteggi medi dei Quozienti Intellettivi rispetto ai gruppi diagnostici.

Q.I.T.

Q.I.V.

Q.I.P.

Media

DSA

98,68

10,95

DIL

74,00

7,25

105,00

13,98

NDP

105,44

13,70

DSA

97,92

13,17

DIL

74,73

10,38

104,50

15,33

NDP

104,44

15,29

DSA

98,88

15,48

DIL

79,07

8,24

104,50

16,15

NDP

104,89

12,93

23,69

,000

15,03

,000

10,34

,000

148

S. DEL SIGNORE - M.V. MICUCCI - R. PENGE - M. VIGLIANTE

Sono poi stati effettuati confronti tra i quattro gruppi diagnostici e le medie dei punteggi ottenuti ai quattro Quozienti Fattoriali della Wisc-III: Comprensione Verbale (Q.D.F.C.V.), Organizzazione Percettiva (Q.D.F.O.P.), Velocità di Elaborazione (Q.D.F.V.E.) e Libertà dalla Distraibilità (Q.D.F.L.D.). L’Analisi della Varianza ed i post-hoc effettuati hanno messo in risalto, come atteso, un punteggio significativamente più basso dei DIL nei seguenti tre Quozienti Fattoriali: Q.D.F.C.V.: (F: 9,17, p:,000); Q.D.F.O.P.: (F: 8,78, p:,000); Q.D.F.L.D.: (F: 7,99, p:,000). Non emergono invece differenze significative tra i quattro gruppi diagnostici ed il Q.D.F.V.E. (F: 2,86, p:,05). Come ultima analisi del profilo cognitivo è stata effettuato un confronto tra le medie (Manova) dei quattro campioni nei subtest della WISC III: Informazione; Somiglianze; Ragionamento Aritmetico; Vocabolario; Comprensione e Memoria di Cifre che indagano le competenze nell’area dei Verbali e i subtest Completamento di Figure; Storie Figurate; Disegno con Cubi; Ricostruzione Oggetti; Cifrario; Ricerca Simboli; Labirinti che indagano le competenze del ragazzo nell’area delle Performance. Dall’analisi si evince una differenza statisticamente significativa tra i punteggi ottenuti dai soggetti con diagnosi di DIL e i soggetti con diagnosi di DSA, DE ed NDP nelle prove di Informazione (F: 5,53, p: ,002), Somiglianze (F: 5,71, p: ,002), Ragionamento Aritmetico (F: 9,57 p: ,000), Vocabolario (F: 9,21, p: ,000), Comprensione (F: 6,89, p: ,001), Memoria di Cifre (F: 6,21, p: ,001), Completamento Figure (F: 4,25, p: ,009), Ricostruzione Oggetti (F: 6,82, p: ,001;), Cifrario (F: 6,20, p: ,001;), Ricerca Simboli (F: 3,39, p: ,028). Nel subtest Labirinti (F: 5,70, p: ,003) ottengono un punteggio significativamente più basso i soggetti con diagnosi DIL (m: 6,75, ds: 2,80) e DSA (m: 9,24, ds: 2,66) rispetto agli altri gruppi (DE = m 12,00, ds 3,63; NDP = m 10,83, ds 2,32). Profilo apprendimenti scolastici: Sono state effettuate delle Analisi della Varianza e Post Hoc per confrontare diagnosi e punteggi ottenuti alle prove MT nei compiti di correttezza (MTERR), rapidità (MTRAPcss) e comprensione (MTCOMP). I risultati ottenuti evidenziano la presenza di differenze significative tra i gruppi diagnostici e gli indici di Rapidità e Comprensione, mentre non sono state trovate differenze significative nell’indice di Correttezza. In particolare come mostrato in Tabella 7, i soggetti con diagnosi di DIL ottengono sempre punteggi significativamente più bassi rispetto agli altri gruppi, ma nella prova di rapidità di lettura i soggetti con diagnosi di DIL e DSA presentano punteggi simili e significativamente inferiori rispetto ai soggetti con DE e NDP.

149

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

Tabella 7. Confronto tra i punteggi medi dei quattro gruppi diagnostici nelle prove MT (punteggi z).

MTERR

MTRAPcss

MTCOMP

Media

DSA

10,56

6,31

DIL

13,11

13,63

6,12

5,69

NDP

4,67

4,22

DSA

26,98

9,99

DIL

31,80

13,94

19,34

3,80

NDP

16,97

7,00

DSA

12,60

2,84

DIL

9,00

1,66

13,12

2,75

NDP

13,22

4,55

2,37

,081

5,01

,004

6,09

,001

Proseguendo nell’indagine è stato effettuato un confronto tra le medie dei punteggi ottenuti dai quattro gruppi diagnostici nelle prove Lettura Parole, Lettura Non Parole, Dettato Parole, Dettato Non Parole e Scrittura Frasi con Omofone appartenenti alla “Batteria per la valutazione della dislessia e della disortografia evolutiva”. I dati ottenuti dall’Analisi della Varianza Multivariata hanno messo in risalto che non vi sono differenze statisticamente significative negli errori effettuati dai ragazzi dei quattro gruppi diagnostici nelle prove di Lettura parole (F: 2,506, p: ,069) e Dettato non parole (F: 2,761, p: ,051). Si sono riscontrate invece delle differenze statisticamente significative nelle seguenti prove: Lettura parole tempo (F: 3,578, p: ,020); Lettura non parole errori (F: 3,952, p: ,013); Lettura non parole tempo (F: 4,715, p: ,005); Dettato parole (F: 3,538, p: ,021); Dettato frasi con omofone (F: 4,988, p: ,004). Attraverso il test Post-Hoc si è potuto evidenziare che nelle prove di lettura parole e non parole i ragazzi con diagnosi di DSA (lettptem: m 91,12 - ds 29,38; lettnptem: m 80,40 - ds 32,29), DIL (lettptem: m 95,73 - ds 31,88; lettnptem: m 71,13 - ds 24,34) e DE (lettptem: m 78,38 - ds 25,93; lettnptem: m 61,25 - ds 36,08) impiegano un tempo significativamente più alto, rispetto ai ragazzi NDP (lettptem: m 60,11, ds 18,17; lettnptem: m 39,78, ds 8,53). Per quanto riguarda gli errori di lettura non parole i soggetti con diagnosi DIL (m 6,00 – ds 4,09) e DSA (m 3,76 – ds 3,29) ottengono prestazioni significativamente più basse rispetto al gruppo con diagnosi DE (m 2,38 – ds 2,13) ed il gruppo NDP (m 1,89 – ds 1,45). Nelle prove di scrittura è emerso che i ragazzi con diagnosi DSA e DIL hanno ottenuto un punteggio medio significativamente più basso rispetto agli altri gruppi nella prova

150

S. DEL SIGNORE - M.V. MICUCCI - R. PENGE - M. VIGLIANTE

Dettato Parole. Mentre nella prova Dettato di frasi con Omofone i soggetti con diagnosi DIL hanno ottenuto un punteggio medio significativamente inferiore rispetto agli altri gruppi. Non sono emerse invece differenze significative nelle prova dettato non parole (Tabella 8).

Tabella 8. Confronto delle medie tra i punteggi medi ottenuti dai quattro gruppi diagnostici nelle prove di Dettato Parole, Non Parole e frasi con Omofone.

Media

DSA

1,36

1,41

DIL

2,33

2,55

0,38

0,74

NDP

0,44

0,73

DSA

1,92

1,55

DIL

2,53

2,13

1,00

1,07

NDP

0,89

0,78

DSA

1,52

1,45

DIL

3,00

1,81

1,38

1,19

NDP

0,89

1,05

DETP

DETNP

DETOMO

3,54

,021

2,76

,051

4,99

,004

Come ultima indagine, è stata effettuata sempre un’Analisi della Varianza per confrontare le medie delle prestazioni dei ragazzi presi in esame nelle“Prove avanzate di matematica 2 per il biennio della scuola secondaria di II grado”. Dai risultati è emerso che i soggetti con DIL hanno ottenuto punteggi significativamente più deficitari nella prova correttezza del calcolo e nei fatti aritmetici, mentre non emergono differenze significative per i tempi di esecuzione, anche se in media i DIL e DSA tendono entrambi ad avere tempi di prestazione più lunghi (Tabella 9).

151

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

Tabella 9. Confronto tra i punteggi medi dei quattro gruppi diagnostici alle prove ACMT.

CALC

CALCT

FATTI

Media

DSA

4,20

1,91

DIL

1,13

0,99

4,50

2,56

NDP

4,33

2,06

DSA

205,24

84,43

DIL

251,27

97,75

158,00

79,53

NDP

174,89

79,91

DSA

15,16

3,93

DIL

10,33

4,99

16,63

4,31

NDP

18,22

3,60

10,73

,000

2,56

,065

7,99

,000

Profilo attentivo e motorio-prassico: In base all’Analisi della Varianza sono emerse differenze statisticamente significative nelle prove di attenzione selettiva (F: 6,254, p: ,001). Nello specifico è emerso che i soggetti con NDP hanno ottenuto punteggi significativamente più alti (m 17,44 – ds 2,24) rispetto ai soggetti con diagnosi DIL (m 12,00 – ds 3,63) ma non rispetto agli altri gruppi presi in esame come evidenziano i Post Hoc (DSA: m 14,43 – ds 2,59, DE: m 14,63 – ds 3,33). Per quanto riguarda l’analisi effettuata rispetto al profilo motorio-prassico (MANOVA), è emerso che i soggetti con diagnosi di DIL e DSA ottengono prestazioni significativamente più basse rispetto ai soggetti con DE e NDP nelle prove Visive. Nelle prove Motorie invece i DIL mostrano prestazioni significativamente inferiori rispetto ai DE. Mentre nelle prove di integrazione Visuo-Motoria non emergono differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi diagnostici (Tabella 10).

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Tabella 10. Confronto tra i punteggi medi ottenuti dai quattro gruppi diagnostici nel VMI.

VMI

VMITV

Media

DSA

6,80

3,08

DIL

5,93

2,43

8,63

2,83

NDP

7,22

2,44

DSA

7,68

2,59

DIL

5,87

3,23

9,25

1,04

NDP

8,44

2,24

DSA

7,84

2,34

DIL

6,07

2,34

8,75

1,58

NDP

7,67

2,65

VMITM

1,66

0,186

3,65

0,018

2,91

0,043

Profilo psicopatologico Come ultima analisi, per approfondire gli aspetti emotivo-comportamentali sono stati analizzati i profili emersi dallâ&#x20AC;&#x2122;indagine effettuata con la Child Behavior Checklist (CBCL 6-18, Achenbach, 1991) compilato dai genitori e lo Youth Self Report (YSR 11-18, Achenbach, 2001) compilato dal ragazzo . In base alle risposte fornite dai genitori al CBCL si evince che i genitori dei ragazzi afferiti al Servizio hanno maggiore propensione a cogliere un disagio emotivo nel ragazzo rispetto ai genitori della popolazione normale (Levi e Penge, 1998), come si osserva dal Grafico 2.

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

153

Grafico 2. Distribuzione delle percentuali cliniche dei ragazzi con diagnosi di DSA e campione normativo al CBCL.

Da un ulteriore approfondimento sempre tramite l’Analisi della Varianza e Post Hoc, sono emerse differenze tra i punteggi medi dei quattro gruppi diagnostici presi in esame rispetto alle scale Internalizzante, Esternalizante. Dall’analisi condotta si evidenzia che i soggetti con diagnosi di DE presentano, secondo i genitori, punteggi medi significativamente più alti degli altri gruppi in tutte e tre le scale: Internalizzante (F: 2,80, p: ,049); Esternalizzante (F: 2,79, p: ,049) e Totale (F: 3,06, p: ,036). Un’altra analisi è stata effettuata nelle scale sindromiche e i dati hanno messo in risalto che i soggetti con diagnosi DE presentano un punteggio significativamente più alto rispetto agli altri gruppi nella Scala dell’Ansia e dell’Inibizione. Mentre nella scala dei problemi Comportamentali i soggetti con diagnosi DE presentano valori più alti rispetto ai soggetti con diagnosi DSA e DIL ma non rispetto ai soggetti NDP (Tabella 11).

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Tabella 11. Confronto tra i punteggi medi ottenuti dai quattro gruppi diagnostici nel CBCL scala Sindromica.

CBCLANS

CBCLINIB

CBCLCOMP

Media

DSA

56,44

7,07

DIL

55,27

5,16

66,88

15,97

NDP

57,78

10,06

DSA

57,32

9,74

DIL

56,13

6,22

70,13

15,36

NDP

56,78

11,4

DSA

56,2

7,63

DIL

54,73

6,77

64,25

8,73

NDP

58,89

9,48

3,4

0,024

3,92

0,013

2,88

0,044

Sono inoltre state analizzate le differenze tra i punteggi medi dei quattro gruppi diagnostici presi in esame e le scale DSM-Oriented (MANOVA) e l’unica differenza significativa riscontrata consiste in un punteggio medio significativamente più alto nei soggetti con diagnosi di DE rispetto ai soggetti con DSA e DIL nella scala del Disturbo Oppositivo-Provocatorio (F: 3,56, p: ,020). In base alle risposte fornite dai ragazzi allo YSR è stato dimostrato che gli adolescenti della popolazione clinica tendono a riferire un disagio emotivo con più facilità rispetto ai coetanei della popolazione normale (Levi, Di Biasi e Tardiola, 2010) come riportato nel Grafico 3.

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

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Grafico 3. Distribuzione delle percentuali cliniche dei ragazzi con diagnosi e campione normativo allo YRS.

Sono state poi condotte, tramite l’analisi della Varianza e Post Hoc le differenze tra i punteggi medi dei quattro gruppi diagnostici presi in esame rispetto alle scale Internalizzante ed Esternalizante, Scala Sindromica e DSM-Oriented ed è emerso che l’unica differenza significativa si registra nella scala DSM-Oriented e consiste in un punteggio medio significativamente più alto ottenuto nella scala dei Disturbi della Condotta dai soggetti con diagnosi DE rispetto agli altri gruppi (F: 3,06, p: ,036). Analizzando i punteggi ottenuti dai ragazzi allo YSR e quelli ottenuti dai genitori al CBCL (correlazione lineare r di Pearson) emerge una correlazione positiva tra quanto riportato dai genitori e quanto vissuto dai ragazzi. Tale correlazione significativa si riscontra sia per le scale Internalizzante (r: 0,584), Esternalizzante (r: ,518) e Totale (r: ,465) che per tutte le scale Sindromiche e DSM-Oriented. Conclusioni Dai risultati ottenuti in questa ricerca emerge che gli adolescenti e le famiglie sono giunti in consultazione presso il Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile (Università di Roma “Sapienza”) per una soggettiva percezione di mal funzionamento in ambito scolastico, con l’intento di valutare la presenza di una possibile dislessia, ma solo nel 43,9% dei soggetti si è riscontrato effettivamente un Distrubo Specifico di Apprendimento, mentre al 26,3% dei ragazzi è stata diagnosticata una Disabilità Intellettiva Lieve, al 14% un Disturbo Emozionale e al 15,8% dei ragazzi non è emerso nulla di patologico. I dati ricavati dalla somministrazione dei test CBCL e YSR hanno confermato che sia i ragazzi che i genitori dei ragazzi con diagnosi psicopatologica riferisco-

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no un maggior disagio emotivo-comportamentale rispetto alla popolazione di riferimento. Nei soggetti in cui non si è riscontrato nulla di patologico si registrano, come facilmente ipotizzabile, prestazioni più alte in tutti i compiti. Dall’analisi del profilo emotivo-comportamentale appare comunque evidente una atipia emotivacomportamentale nei soggetti NDP sovrapponibile alle difficoltà degli altri gruppi, addirittura analoga ai soggetti con DE per quanto riguarda la sfera dei problemi comportamentali. Dalle prove neuropsicologiche è poi emerso che i soggetti con un disturbo emozionale hanno un buon funzionamento cognitivo generale, mentre gli aspetti deficitari nel loro caso riguardano quei compiti in cui la componente ansiosa può influenzare la loro prestazione. Questi ragazzi presentano prestazioni inadeguate alla loro età di sviluppo solo nelle prove dove era presente la variabile tempo (lettura di parole isolate, DDE-II). Le prestazioni deficitarie riscontrate nei ragazzi con Disabilità Intellettiva Lieve e Disturbo di Apprendimento confermano le diverse caratteristiche delle diagnosi stesse, con la presenza di alcune prestazioni deficitarie simili tra i due gruppi nelle prove di velocità di elaborazione delle informazioni, rapidità e correttezza di lettura, scrittura ed infine nelle competenze di analisi percettiva. In conclusione sulla base dei risultati emersi si conferma la necessità di valutare i ragazzi con difficoltà scolastiche o di comportamento non solo da un punto di vista neuropsicologico ma anche dal punto di vista psicopatologico, poiché le difficoltà e le problematiche che i ragazzi con DSA e DIL affrontano nello studio possono provocare problemi sul piano emotivo, relazionale e comportamentale. Al contrario negli adolescenti con DE, ma anche nei soggetti con NDP, queste difficoltà a carattere emotivo potrebbero celarsi dietro una difficoltà scolastica ed interferire con le loro prestazioni e la loro motivazione. Infine si mettono in risalto i limiti della ricerca effettuata: – Ampia variabilità del campione con soggetti alla prima diagnosi e soggetti con diagnosi pregresse (anche se non stabilmente seguiti); – Mancanza di dati riguardanti altre variabili di tipo familiare (come per esempio le aspettative dei genitori); – Eccessiva uniformità per quanto riguarda l’aspetto socio-ambientale: i soggetti con basso livello socio-ambientale non sono rappresentati. Dato il numero in cospicuo aumento di adolescenti che richiede un inquadramento diagnostico presso il Servizio la UOC NPI B del Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Roma “Sapienza” e alla luce di quanto emerso dalla ricerca, si rende necessario uno studio più approfondito delle dinamiche di sviluppo del Disturbo Specifico di Apprendimento in età adolescenziale che si rimanda a lavori futuri. Riassunto L’aumento di attenzione e conoscenze sui Disturbi Specifici di Apprendimento ha determinato un significativo incremento di richieste diagnostiche per sospetto

ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E PSICOPATOLOGICI

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DSA in tutte le fasce d’età e in particolare in adolescenza. Dall’esame dei profili cognitivi e psicopatologici relativi ad un gruppo di 57 adolescenti tra i 14 ed i 18 anni giunti a consultazione per un sospetto DSA, emerge che le difficoltà scolastiche riferite possono essere sintomo di disturbi anche molto diversi (difficoltà cognitive globali o disturbi psicopatologici). L’ampia batteria di prove proposte permette di differenziare con chiarezza profili di caduta caretterizzati da una certa sovrapponibilità di prestazioni nelle singole prove, confermando la necessità di un protocollo diagnostico per i DSA che coniughi l’analisi delle competenze cognitive globali e settoriali, le abilità strumentali di base e gli aspetti emotivo-comportamentali.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 159-177

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Profili neuropsicologici e Funzioni esecutive nei bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) e Disturbo Specifico di Apprendimento (DSA) Neuropsychological assessment and Executive Functions in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) and Learning Disease (LD) Anna Elvira Marimpietri*, Maria Cristina Carmignani*, Alessandra Graziani*, Enzo Sechi*

Summary Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a common developmental disease that involves cognitive, behavioral and emotional skills (Barkley, 1990). Learning Disease (LD) is a persistent disease with different clinical expressions, in children with normal QI and without neurological or sensory deficit. Executive Functions include several domains: planning, inhibition, attention, information processing, cognitive flexibility and goal setting. ADHD and LD are disorders which occur often together (25-40%) (Willcut, 2000; Wu, 2002). Four pathogenetic models describe the association between ADHD and LD (Willcut, 2005). Two models suggest that LD causes ADHD or vice-versa. The third model suggests that ADHD and LD are diseases which occur in comorbidity. The fourth, and last, model shows a common genetic aetiology for both ADHD and LD. Some studies about neuropsychological assessment describe areas of common and peculiar disfunctions in children with ADHD, LD and in comorbidy. The patients with comorbidy show the biggest disfunction. Most impaired functions seem to be the information processing speed, working memory and Executive Functions (Barkley, 1997, 2001). The goal of this study is to compare the neuropsychological profile and Executive Functions in four groups of patients. The total sample was divided into three clinical groups: ADHD, LD, ADHD+LD and a control group. Executive Functions are evaluated with Nepsy II (Korkman, 1998). Neuropsychological assessment and Executive Functions evaluation reveal that the performance in comorbidy group is worse than in the other groups ( Wu, 2002; Toplak, 2003). Key words Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) - Learning Disease (LD) Exective Functions - Nepsy II.

* Università di L’Aquila, ASL n. 1 Avezzano-Sulmona-L’Aquila. UOC Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza.

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Introduzione Le Funzioni esecutive sono un costrutto multidimensionale, un set di operazioni cognitive attivate nel perseguimento di obiettivi. Funzioni esecutive è un termine ombrello che si riferisce a processi neuropsicologici che permettono l’auto-controllo fisico, cognitivo ed emozionale; sono responsabili della programmazione, della capacità di stabilire obiettivi, di ordinare una serie di attività per raggiungere uno scopo, di classificare, di saper eseguire un ordine, del controllo e del monitoraggio del comportamento. In sintesi le Funzioni esecutive sono un sistema di controllo e di gestione di tutte le attività mentali (Baddeley, 1986; Burges, 1997; Pennington, 1997). Il “controllo esecutivo” è necessario per mettere in atto strategie di pianificazione e richiede flessibilità, regolazione dell’azione basata sul feedback proveniente dall’ambiente, capacità di mantenere informazioni nella memoria durante lo svolgimento del compito (Working memory) (Pennington, 1996). Nel controllo esecutivo esiste un processo di controllo automatico, attivato quando le sequenze di azioni sono ripetute e non necessitano di attenzione e presa di decisioni, ed un processo di controllo volontario, attivato in situazioni non abituali quando è richiesta attenzione e flessibilità. Attenzione, flessibilità cognitiva e pianificazione denotano aspetti peculiari del comportamento. L’incapacità di attivare un comportamento è stata osservata in bambini che sembrano non motivati ed hanno bisogno di stimoli frequenti sia per iniziare sia per portare avanti e a termine un compito. La flessibilità cognitiva è richiesta quando un bambino deve mettere in atto strategie di problem solving, quindi modificare l’approccio ad una prova o ad una situazione sociale per adattarsi ad una situazione nuova. È richiesta anche nell’interpretazione concreta e letterale del linguaggio o concettuale e inferenziale, per es. nell’ironia o nel sarcasmo. La maturazione delle Funzioni esecutive è quindi una componente chiave dello sviluppo sia normale che patologico; un loro deficit è stato riscontrato in gravi disturbi dello sviluppo come l’ADHD, il disturbo dello spettro autistico, la S. di Tourette, così come è presente anche in gravi disturbi psichiatrici come la schizofrenia e il DC, o in disturbi neurologici ad etiologia genetica come l’X-FRA e la fenilchetonuria. Numerose ricerche hanno messo in evidenza che queste funzioni sono da attribuire ad un sistema centrale che ha sede nella corteccia prefrontale e che distinte regioni della corteccia sono sede delle differenti componenti delle Funzioni esecutive. Studi sul comportamento di pazienti con lesioni frontali hanno mostrato in loro disturbi della pianificazione, della flessibilità cognitiva, del goal setting, dalla inibizione alla risposta automatica (Nicoletti e Rumiati, 2006). Tuttavia recenti studi di neuroimmagine suggeriscono che aree specifiche della corteccia prefrontale si attivano durante lo svolgimento di compiti specifici. Braver (1997) e Casey (1995) hanno mostrato sia in adulti che in bambini attivazione della corteccia prefrontale dorso laterale durante un compito di Working memory; così durante un compito di inibizione Casey (1997) ha dimostrato un incremento dell’attivazione nel cingolo anteriore e nella corteccia orbito frontale. In altri studi viene evidenziato come deficit delle Funzioni esecutive derivino anche da lesioni associate a strutture subcorticali o al sistema limbico (Anderson, 2002). È noto che la corteccia prefrontale è particolarmente sviluppata nell’uomo per

PROFILI NEUROPSICOLOGICI E FUNZIONI ESECUTIVE

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un incremento progressivo delle dimensioni della sostanza bianca, dovuto ad un aumento delle connessioni corticali e subcorticali (Gazzaniga, 2005), inoltre attraverso la trattografia RM è stato possibile identificare e visualizzare in modo tridimensionale i numerosi fascicoli di connessione fra la corteccia prefrontale e numerose altre zone corticali: con le aree di Broca e di Wernike (fascicolo arcuato longitudinale superiore), con l’insula e le regioni occipitali (fascicolo fronto-occipitale superiore ed inferiore), con l’ippocampo e le aree parietali posteriori ed occipito-temporali (fascicolo uncinato, cingolo) (Grossi e Troiani, 2005). Anche il cervelletto è coinvolto nell’esecuzione di compiti che richiedono un rapido cambio di strategie e di comportamento (set-shifting), soprattutto quando si richiedono strategie di tempo (Heyder e Suchan, 2004); in particolare il circuito cortico-cerebellare svolge un ruolo quando lo svolgimento di azioni in sequenza ed il controllo dell’interferenza devono essere ottimizzate e svolte in tempi rapidi. L’organizzazione temporale del comportamento è supportata da specifiche componenti: la memoria retrospettiva, che mantiene attive nella mente le rappresentazioni interne necessarie all’esecuzione dei compiti e le informazioni provenienti dall’ambiente, la memoria prospettica, che si basa su aspettative che derivano dalle informazioni date dalla memoria retrospettiva e preparano l’individuo alla risposta, il controllo dell’interferenza, che inibisce elementi non appropriati per il compito, e l’inibizione delle risposte dominanti, che evita le perseverazioni. Numerosi studi hanno portato all’evidenza che lo sviluppo della corteccia prefrontale è lento nel corso dell’esistenza e che la maturazione delle Funzioni esecutive avviene verso l’adolescenza, pertanto anche i diversi deficit sono età-relativi (Casey, 2000). La densità sinaptica nella corteccia prefrontale mostra un grande incremento ai 2 anni di età (Hutterlocher, 1990) e poi un incremento ulteriore fino ai 7-8 anni, successivamente inizia una lunga fase di eliminazione che prosegue fino all’adolescenza. È proprio fra i 12 mesi ed i 3 anni che aumenta la capacità del bambino di inibire la risposta dominante (compito A non B di Piaget); come dimostrato da Diamond (2001) attraverso tecniche elettrofisiologiche e di neuroimmagini la corteccia prefrontale dorso laterale si attiva durante il compito nei soggetti normali, mentre soggetti che hanno lesione in quest’area non sanno risolvere il compito. Il compito A non B è anche sensibile all’integrità dopaminergica, è evidente un calo di prestazione indotto dalla somministrazione di antagonisti della dopamina. Altri studi su modelli animali mettono invece in evidenza il ruolo della serotonina come modulatore della differenziazione neuronale e delle connessioni sinaptiche in regione prefrontale nello sviluppo del cervello in età neonatale. Nello sviluppo tipico la sintesi di serotonina aumenta nel cervello fra i 2 -5 anni, quando si verifica un notevole sviluppo di molti compiti cognitivi che richiedono di mantenere una informazione nella mente e contemporaneamente di inibire le informazioni non necessarie. Proprio per questo lungo tempo necessario alla maturazione questa area del cervello è particolarmente esposta nello sviluppo a variabilità individuale e/o all’azione di eventi patogeni. Tra i 3 ed i 5 anni i bambini riescono già in compiti tipo Day/Night Test o Tapping Test (Luria) ma le loro performance migliorano notevolmente fra i 6-7 anni (Gerstad, 1994; Luria, 1966; Diamond e Taylor, 1996). Così le performance al Wisconsin Card Sorting Test danno risultati interessanti tra 3-5 anni; se a 3 anni la maggior parte dei bambini

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cadono al test, a 5 anni quasi tutti svolgono con successo il compito (Zelazo, 2005), e migliorano ulteriormente a 7 anni. I progressi sono prevalentemente secondari alla velocità di esecuzione, all’abilità nell’uso di strategie e alla capacità di mantenere le informazioni nella mente ed a lavorare con esse, inibendo le informazioni non rilevanti. La velocità nell’esecuzione del compito aumenta fino all’età adulta (Kail, 1988; Miller, 1997). A 10 anni avvengono notevoli progressi nella velocità di esecuzione, nell’uso di strategie, nella capacità di mantenere le informazioni nella mente e lavorare con esse, nel controllo degli impulsi (Welsh, 1988). Si ritiene che il deficit delle Funzioni esecutive sia una caratteristica specifica dell’ADHD, proprio perché il loro deficit spiega diverse caratteristiche peculiari del disturbo, in particolare il deficit dei processi cognitivi di controllo volontario versus quelli automatici che sono meno compromessi. Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (ADHD) è uno dei più comuni disturbi cronici nei bambini. Sono presenti due dimensioni comportamentali: inattenzione ed iperattività/impulsività. I sintomi hanno un esordio precoce, non sono coerenti con il livello di sviluppo del bambino e si presentano nei diversi contesti di vita. In una review del 1996 Pennington ed Ozonoff riportano che in 15 dei 18 studi selezionati è presente un deficit in una o più misure di valutazione delle Funzioni esecutive nei bambini ADHD. Sono riportate 60 prove estrapolate dai vari studi ed i bambini ADHD mostrano deficit in 40 delle prove considerate (Pennington, 1996). Una meta-analisi successiva condotta da Willcutt et al., nel 2005, esamina 83 studi al fine di testare la validità dell’ipotesi che i sintomi presenti nell’ADHD derivino da un deficit del controllo esecutivo. Gli autori, partendo dalle considerazioni della meta-analisi di Pennington del 1996, analizzano possibili differenze nei risultati dei vari sottotipi di ADHD, ipotizzando differenze tra il sottotipo iperattivo/impulsivo (meno compromesso) ed i sottotipi combinato ed inattentivo (più compromessi); inoltre concludono che altre variabili, come il QI, il rendimento scolastico e le patologie in comorbidità, pur interagendo sulle performance relative alle Funzioni esecutive, non inficiano le strette relazioni tra ADHD e il deficit esecutivo (Lahey et al., 1998; Barkley, 1997; Rucklidge e Tannock, 2002). Gli autori concludono che l’ADHD è legato a carenze in diversi domini esecutivi e i deficit prevalenti riguardano la risposta alla inibizione, la vigilanza, la Working memory e la pianificazione. Tuttavia i vari studi non supportano l’ipotesi che il deficit delle Funzioni esecutive sia una causa sufficiente e necessaria in tutti gli individui con l’ADHD. Molti studiosi (Nigg et al., 2005; Pennington, 2005; Seargeant, 2003,2005; Sonuga-Barke, 2005) ipotizzano che l’origine del disturbo non può essere ricondotto ad un solo deficit, ma a varie complesse componenti multifattoriali. D’altro canto come elaborato da Sonuga-Barke (2003, 2005) è ormai in atto una transizione dai modelli che pongono al centro del disturbo il deficit di un singolo “core”, a modelli che pongono al centro deficit multipli come chiave per interpretare l’origine dei sintomi dell’ADHD. Secondo Castellanos e Tannock (2002) il modello etiopatogenetico dell’ADHD va ricercato a livelli multipli di analisi e comprende: cause genetiche, neurobiologiche, neuropsicologiche ed ambientali; gli autori spaziano dagli studi dei geni che controllano i neurotrasmet-

PROFILI NEUROPSICOLOGICI E FUNZIONI ESECUTIVE

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titori alle variabili ambientali che possono condizionare l’espressività dei geni stessi. Deboli evidenze sono state trovate sul coinvolgimento dei geni che controllano il funzionamento dei recettori DRD1-5 e DRD4 e del trasportatore DAT1 del circuito della dopamina, o su quello di altri elementi del circuito della noradrenalina, ma nessuna evidenza certa è stata raggiunta. Diamond (2007) ha evidenziato in studi di neuro immagine una minore attivazione dello striato in bambini ADHD-H ed ha ipotizzato che nel sottotipo iperattivo ci sia il coinvolgimento di forme polimorfe del gene DAT1, mentre il sottotipo inattentivo sarebbe collegato al polimorfismo del gene DRD4. Questa ipotesi spiegherebbe il fatto che pazienti ADHD-H rispondono in modo più efficace al metilfenidato, rispetto ai pazienti con ADHD-I che invece risponderebbero meglio alle anfetamine, che oltre ad inibire la ricaptazione della dopamina e della noradrenalina (come il metilfenidato), favoriscono il rilascio di questi neurotrasmettitori. Secondo Castellanos e Tannock (2002) la ricerca sull’etiologia del disturbo si muove verso lo studio dei cosiddetti endofenotipi, che possono essere definiti come dei costrutti intermedi tra manifestazioni comportamentali e fattori etiologici cerebrali congeniti. Sono stati elaborati vari modelli neurocognitivi nel tentativo di individuare le cause e le caratteristiche del disturbo: il modello “energetico-cognitivo” di Seargent (1990), il modello del “deficit di inibizione” di Barkley (1997), il modello “circuiti attentivi” di Swanson e Hoskyn (1998), il “modello a due vie” di Sonuga-Barke (2003). Tali modelli vengono ora considerati come vari pezzi possibili di un unico quadro neuropsicologico molto complesso nel quale tali deficit sono spesso presenti ma con caratteristiche non costanti. Negli ultimi anni Barkley (2009, 2010) ha elaborato ulteriormente il suo modello sul deficit di inibizione introducendo al centro della sua teoria l’impulsività emotiva (EI= emotional impulsivity) e la disregolazione emozionale (DESR= deficit emozional self regulation). Barkley sostiene che l’auto-controllo delle emozioni è caratterizzato da: inibizione dell’emozione primitiva, auto-controllo, rifocalizzazione dell’autoattenzione emozionale, nuove emozioni che possano sostituire le precedenti. Partendo dal presupposto che le alterazioni neuroanatomiche dell’ADHD comprendono anche il cingolo anteriore, il corpo calloso ed il lobo limbico ed in particolare il circuito fronto-limbico, importanti per il controllo delle emozioni, sostiene che nei bambini e negli adulti ADHD esisterebbe una interferenza tra il primo ed il secondo stadio (inibizione ed autoregolazione emozionale) con prolungamento dell’emozione primitiva, irritabilità, rabbia ed aumento dei conflitti sociali. Anche la famiglia contribuirebbe ad un apprendimento disfunzionale (incoerenza nell’uso di regole) ed alla disregolazione emozionale. La comorbidità con Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA) nei bambini ADHD è molto elevata, secondo vari studi dal 25 al 40% (Willcutt, 2000, 2005; Semrud-Clikeman, 2011). I DSA comprendono i disturbi della lettura e della scrittura, del calcolo e dell’area non verbale. L’approccio multifattoriale suggerito da Pennington (2006) e l’approccio neocostruttivista di Karmiloff-Smith (2009) interpretano i disturbi in un ottica evolutiva riconoscendo i fattori biologici innati ma considerando il periodo postnatale necessario alla formazione delle funzioni dominiospecifiche della neocorteccia. La modalità di elaborazione degli stimoli ambientali da parte del bambino viene costantemente influenzata dal suo livello di sviluppo e,

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risultato dell’intero processo, è la rappresentazione dominio-specifica (il modulo). Viene quindi riconosciuto un ruolo fondamentale ai fattori ambientali sulla plasticità cerebrale e quindi anche alle possibili strategie di compenso al disturbo dello sviluppo (attraverso metodi riabilitativi). Il DSA sarebbe quindi il risultato di disfunzioni dei processi di elaborazione precoci: per es. atipico sviluppo delle abilità visive ed uditive di base per la dislessia e delle abilità numeriche di base per la discalculia, piuttosto che un danno del modulo fonologico o numerico. Da questi approcci deriva che i DSA evolutivi non sono così specifici, come lo sono invece i disturbi acquisiti, e viene confermata la realtà della pratica clinica in cui per es. un bambino dislessico è molto probabilmente anche disortografico, disgrafico e discalculico, e spesso manifesta anche i sintomi dell’ADHD o di altri disturbi di sviluppo. L’ipotesi di Pennington (2006), oltre a spiegare l’esistenza di diverse forme di dislessia evolutiva (per es. linguistiche, mnestiche, percettive ed attenzionali), permette di spiegare le frequenti associazioni con altri disturbi neuropsicologici, infatti la natura probabilistica dell’insorgenza del disturbo è in relazione alla presenza di più fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare un disturbo specifico. D’altro canto l’associazione (comorbidità) tra i diversi DSA è molto frequente poiché essi condividono spesso fattori comuni. Il modello multicausale basato sul deficit multiplo concettualizza queste relazioni in termini di parziale sovrapposizione e quindi a livello dei sintomi vi sarà comorbildità (Pennington, 2006, 2001).Willcutt e Pennington (2005) individuano 4 modelli patogenetici: 1) DSA versus ADHD: la dislessia è il disordine primario al quale si sovrappone l’ADHD che è una fenocopia, uno pseudo ADHD secondario a manifestazioni di disagio dovute al disturbo di apprendimento. 2) ADHD versus DSA: l’inattenzione e l’iperattività, lo stile cognitivo impulsivo e la mancanza di accuratezza potrebbero favorire l’emergenza di difficoltà specifiche. 3) ADHD+DSA: in comorbidità, non esiste un rapporto di causalità tra i due disturbi, è presente un aumentato deficit funzionale ed un maggior svantaggio evolutivo. 4) ADHD/DSA: fenotipo specifico che si esprime con le caratteristiche cognitive presenti in entrambi i disturbi, risultante negativa e non semplice sovrapposizione. In letteratura internazionale sono presenti numerosi studi sulla comorbidità fra ADHD e DSA, ma sono pochi gli studi in lingua italiana. Rucklidge e Tannock nel 2002 in uno studio su 108 bambini divisi in 3 gruppi: ADHD, DSA, ADHD+DSA misurarono la fluenza verbale e le Funzioni esecutive e trovarono nel gruppo ADHD deficit nell’inibizione alla risposta, nella velocità di processamento dell’informazione e nella denominazione di oggetti; nei bambini con DSA trovarono deficit nella Working memory verbale e nella velocità di denominazione di lettere e parole colorate (Stroop T word); nel gruppo ADHD+DSA trovarono lento recupero lessicale di numeri e colore, allungamento dei tempi di reazione, ridotta accuratezza delle risposte, severe difficoltà in aritmetica, deficit più marcata di Working memory. In sintesi da vari studi emerge che nei casi di ADHD+DSA è presente un distinto profilo cognitivo e una compromissione più globale e severa. Le aree critiche sono: velocità del processamento dell’informazione, memoria di lavoro, funzioni esecutive.

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Obiettivo Obiettivo del nostro lavoro è di confrontare, in un campione di lingua italiana, il profilo neuropsicologico e delle funzioni esecutive di 4 gruppi di bambini: il primo con diagnosi di ADHD, il secondo con diagnosi di DSA, il terzo con comorbidità tra i due disturbi (ADHD+DSA), il quarto come campione di controllo, al fine di delineare differenze nei profili dei gruppi patologici, rispetto ai controlli e tra loro. Soggetti e metodi È stato selezionato un campione di bambini con diagnosi di DSA (dislessia e disortografia) e ADHD (di tipo combinato) diagnosticati presso l’U.O.C. di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza dell’Ospedale S. Salvatore di L’Aquila, nel periodo 2008-2010, ed un campione di controllo. I criteri di inclusione sono stati: età compresa tra i 7 e 14 anni, classi di riferimento dalla seconda elementare finale alla terza media, presenza di Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (ADHD) e/o Disturbi Specifici di Apprendimento diagnosticati secondo i criteri diagnostici del DSM-IV e le Linee Guida SINPIA per ADHD e per DSA. Sono stati esclusi soggetti che presentassero deficit primari sensoriali, deficit neurologici, anomalie genetiche, livello intellettivo pari o inferiore a meno due deviazioni standard rispetto ai valori medi attesi per l’età (WISC III), bilinguismo. Sono stati inclusi nel campione 50 soggetti, suddivisi in 3 gruppi, il primo costituito da bambini con diagnosi di ADHD (n=12, 11M e 1F), il secondo costituito da bambini con diagnosi di DSA (n=12, 7M e 5F), il terzo costituito da bambini con diagnosi di ADHD in comorbidità con il DSA (ADHD/DSA, n=13, 9M e 4F), e un quarto gruppo di Controllo (Controlli, n=13, 7M e 6F). Tutti i soggetti inclusi nel gruppo di Controllo hanno un Quoziente Intellettivo Totale uguale o superiore a 85 e non soddisfano i criteri diagnostici né per ADHD, né per DSA. I soggetti ADHD appartengono tutti al sottotipo combinato secondo il DSM-IV. Tavola 1. Descrizione del campione.

Campione 40 30 20 10 0 ADHD

DSA

ADHD+DSA Male

Female

Controlli

TOTAL

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Il procedimento diagnostico per l’ADHD ha incluso: valutazione del livello cognitivo, effettuata con la WISC-III; valutazione degli apprendimenti, con AC-MT (Cornoldi, Lucangeli e Bellina, 2001), Prove MT (Cornoldi e Colpo, 1998); intervista diagnostica K-SADS per bambini e genitori (Kaufman, 1997); scale di autovalutazione per l’ansia (MASC o PARS; March, 1997) e per la depressione (CDI o CDRS; Kovacs, 1992); questionari CBCL e YSR (Achenbach, 1991); ADHD rating scale (SNAP-IV). Il DSA è stato diagnosticato secondo i criteri del DSM IV [1] e le ultime linee guida della Consensus Conference, valutando il livello di adeguatezza della lettura con le prove MT, nei criteri “rapidità” e “accuratezza” ; in caso di positività secondo i parametri definiti dalle prove è stata eseguita la Batteria per la valutazione della dislessia e della disortografia evolutiva di Sartori-Job-Tressoldi e/o il test ABCA di Lucangeli per la discalculia. A tutti i sottogruppi, compresi i Controlli, è stata somministrata la batteria di valutazione neuropsicologica NEPSY II (Korkma, Kir e Kemp, 1998) che nasce dalla revisione della prima versione, la NEPSY, che fu elaborata nel 1998 dalle stesse autrici. È una batteria di valutazione neuropsicologica del bambino da 3 ai 16 anni. I test da cui è composta sono elaborati specificatamente per valutare sia gli aspetti base che quelli complessi delle capacità cognitive che sono fondamentali per l’abilità del bambino ad imparare ed essere produttivo sia all’interno che all’esterno dell’ambiente scolastico. I test sono volti ad accertare le abilità cognitive, collegate ai disturbi che sono generalmente diagnosticati per la prima volta durante l’infanzia, e le abilità che sono richieste per il successo in ambiente accademico. La batteria risulta essere uno strumento efficiente per la valutazione clinica e il monitoraggio dell’evoluzione dei disturbi neuropsicologici e per la valutazione dell’out-come riabilitativo, non analizzando soltanto le eventuali disfunzioni neuropsicologiche presenti, ma permettendo di capire quali sono i punti di debolezza e di forza del bambino così da poter intervenire nel modo più opportuno. La versione utilizzata nell’ambito della presente ricerca è quella fornita per la standardizzazione italiana, composta da 29 subtest (3 con condizioni ritardate) divisi in 6 domini: Attenzione e Funzioni esecutive, Linguaggio, Funzioni senso-motorie, Elaborazione visuo-spaziale, Memoria e apprendimento, Percezione sociale. Ai fini della nostra ricerca sono stati somministrati al totale dei bambini del nostro campione i seguenti subtest: Raggruppamento di animali, Orologi, Inibizione, Attenzione Uditiva e Set di risposte, Fluenza grafica. Raggruppamento di animali: in questo test si richiede al bambino di ordinare le 8 carte che gli vengono presentate in 2 gruppi di 4 carte ciascuno usando dei criteri di classificazione autostabiliti. Ci permette di studiare le Funzioni esecutive valutando l’iniziativa, la flessibilità cognitiva, l’auto-controllo e la capacità di formulare concetti elementari, trasformarli in azioni (raggruppare in categorie), e cambiare set da un raggruppamento all’altro. Sebbene sia un test non verbale l’abilità del bambino nel mediare con il linguaggio il processo di raggruppamento, può contribuire alla performance, infatti un soggetto con un linguaggio ben sviluppato è in grado di spiegare come “si è mosso” in quest’item, aiutando le Funzioni esecutive. Un basso punteggio in questo test sta ad indicare

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povertà di iniziativa, di flessibilità cognitiva e di auto-controllo, ma può anche riflettere uno scarso ragionamento concettuale o basse conoscenze semantiche. Orologi: questo test comprende sia items di lettura che di disegno di orologi. Le varie prove mirano ad indagare le Funzioni esecutive in particolare la pianificazione, l’organizzazione e l’auto-regolazione insieme alle abilità visuo-percettive e visuo-spaziali e al concetto di tempo in relazione all’orologio analogico. È messo in evidenza anche il controllo grafo-motorio. È un test complesso che misura diverse abilità cognitive ed è correlato con il calcolo matematico, l’abilità di ragionamento, e l’espressione scritta e orale. Altri fattori che possono influire sono il livello cognitivo generale soprattutto le abilità visuo-spaziali, visuo-percettive e visuo-costruttive e la memoria visiva di lavoro. Un basso punteggio in queste prove indica scarsa capacità di pianificazione e di organizzazione. Attenzione uditiva e Set di risposte: in entrambe le prove di Attenzione uditiva il bambino è chiamato ad ascoltare degli stimoli uditivi pre-registrati, che consistono in una lista di parole, e a toccare semplicemente il cerchio del colore appropriato sul libro degli stimoli quando viene ascoltata la parola target. Il test Attenzione uditiva misura l’attenzione selettiva e sostenuta, la risposta inibitoria e le Funzioni esecutive. Richiede l’adeguata registrazione delle informazioni nella memoria di lavoro per poter dare la giusta risposta. Il Set di risposte indaga l’abilità nel cambiare e poi mantenere nella memoria di lavoro un nuovo e più complesso set mentale composto da più compiti da eseguire, e l’abilità nell’inibire l’impulso a rispondere come nell’Attenzione uditiva o in accordo con lo stimolo visivo. Dunque, il Set di risposte richiede un maggiore controllo esecutivo rispetto all’Attenzione uditiva a causa del carico cognitivo e dei requisiti di memoria di lavoro richiesti.Un basso punteggio nell’Attenzione uditiva indica scarsa attenzione selettiva e sostenuta. Un basso rendimento nel Set di risposte è indice di scarsa attenzione selettiva e sostenuta e di scarsa risposta inibitoria. Fluenza grafica: in questo test si chiede al bambino di fare disegni diversi unendo 2 o più puntini all’interno di quadrati contenenti ognuno 5 puntini. Viene indagata la capacità di produrre velocemente disegni originali partendo da schemi strutturati e non. Viene valutato, usando stimoli non verbali, un aspetto dinamico del comportamento: iniziativa, produttività, e flessibilità cognitiva. Sono richiesti velocità psico-motoria, abilità visuo-percettive, flessibilità cognitiva, comprensione e rispetto delle regole e monitoraggio delle risposte per evitare inutili ripetizioni. Un basso punteggio sta ad indicare problemi nell’iniziativa e produttività così come nella flessibilità cognitiva. Inibizione: viene chiesto al bambino di guardare una serie di figure o di frecce bianche e nere e di dire il nome della figura e la direzione della freccia. Le consegne cambiano nelle tre condizioni di setting (Denominazione, Inibizione, Switching). Questo test è stato studiato per indagare il controllo inibitorio, la flessibilità cognitiva e l’auto-controllo; costringe il soggetto ad inibire una risposta automatica e a sostituirla con una nuova ed a controllare il suo comportamento per rispettare le regole della prova a cui è sottoposto. Uno scarso auto-controllo porta ad un alto numero di violazione delle regole. Importante è il parametro tempo impiegato: se un soggetto è

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molto veloce ma commette molti errori possiamo dire che ha una forte componente impulsiva, mentre un soggetto molto accurato ma lento è il bambino che ha difficoltà nelle prove a tempo ma è preciso in quello che riesce a portare a termine. Discussione Lo studio è condotto su 4 gruppi (3 clinici ed uno di controllo) e si propone di identificare le differenze di distribuzione delle variabili numeriche rilevate nelle diverse prove somministrate. Per la ridotta consistenza numerica dei gruppi (che peraltro risultano tra loro omogenei per numerosità campionaria), le variabili numeriche osservate sono descritte con gli usuali indici statistici di tendenza centrale e dispersione (media aritmetica, deviazione standard ed errore della media) e con la distribuzione quartilica; questo al fine di ridurre distorsioni descrittive imputabili ad eventuali distribuzioni non gaussiane od a una diversità fra le varianze dei gruppi a confronto. Di conseguenza le analisi di confronto sono eseguite utilizzando test non parametrici: il test di Kruskas-Wallis per i confronti multipli fra i 4 gruppi ed il test U di Mann-Whitney per i confronti fra 2 gruppi. La valutazione dei risultati del test di confronto è condotta utilizzando un valore di alpha=< 0.05 per il rigetto dell’ipotesi nulla (assenza di differenza tra le distribuzioni).

Tavola 2. Confronto tra medie dei quattro gruppi. Differenze delle distribuzioni delle variabili numeriche items Nepsy II.

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Dall’analisi di confronto tra i quattro gruppi sono risultati alterati in modo statisticamente significativo gli items: Raggruppamento animali, indicativo di deficit nella flessibilità cognitiva e nell’auto-controllo; Orologi, indicativo di deficit nella capacità di pianificazione ed organizzazione; Inibizione, indicativo di deficit nel controllo inibitorio, flessibilità cognitiva e auto-controllo ; Attenzione uditiva, indicativo di deficit nell’attenzione uditiva sostenuta e nella risposta inibitoria. Dall’analisi del confronto dei gruppi a due a due possiamo trarre delle considerazioni. – nel gruppo ADHD vs controlli: il gruppo clinico mostra un deficit nell’attenzione uditiva e nei test di fluenza grafica rispetto ai controlli; – in ADHD vs ADHD+DSA: la comorbidità peggiora la prestazione nei test di inibizione e attenzione uditiva; – in ADHD+DSA vs controlli: la comorbidità peggiora le prestazioni in pianificazione, autoregolazione, memoria uditiva, inibizione, fluenza grafica; – in ADHD+DSA vs DSA: la comorbidità peggiora il rendimento nei test di flessibilità cognitiva, auto-controllo, attenzione uditiva, fluenza grafica; – In ADHD vs DSA: nessuna prova mostra differenze statisticamente significative; – In controllo vs DSA: nessuna prova mostra differenze statisticamente significative. Rucklidge e Tannock (2002) concludono nel loro studio che i bambini del gruppo con ADHD presentano deficit nell’inibizione, nella velocità di processamento dell’informazione e nella denominazione di oggetti, mentre i bambini del gruppo con DSA hanno deficit nella Memoria verbale, nella velocità di denominazione di lettere e parole colorate (Stroop Test); i bambini del gruppo in comorbidità ADHD+DSA presentano un lento recupero lessicale di numeri e parole , allungamento dei tempi di reazione, ridotta accuratezza alla risposta, deficit nella Working memory e nelle Funzioni esecutive. Le autrici ipotizzano che il deficit presente nel gruppo ADHD+DSA non possa essere spiegato da una semplice sommatoria tra i due disturbi. Anche altri studi presenti in letteratura suggeriscono che la condizione di comorbidità mostra un profilo cognitivo-comportamentale più compromesso, inoltre non solo evidenziano il fallimento di varie funzioni cognitive sia nell’ADHD che nel DSA (Funzioni esecutive, linguaggio, attenzione, memoria) ma individuano anche un core deficit del dominio esecutivo nei bambini con comorbidità. Willcutt (2005) individua nel deficit di velocità di processamento dell’informazione la caratteristica comune ai tre gruppi clinici e rileva che tale difficoltà è maggiore nel gruppo comorbido, che avrebbe un maggior grado di compromissione funzionale. Nel nostro lavoro il gruppo ADHD+DSA è quello che ha ottenuto i punteggi più bassi nelle varie prove somministrate del test NepsyII, i bambini con comorbidità sono infatti caduti in: organizzazione e pianificazione, auto-controllo, deficit nella capacità di denominazione, inibizione, switching, deficit nell’attenzione uditiva; tempi più lunghi per l’esecuzione delle prove. A causa dell’esiguità del campione non è possibile generalizzare le osservazioni, tuttavia possiamo sottolineare che il gruppo con ADHD+DSA risulta meno accu-

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rato e più lento nei test di Inibizione a tempo, rispetto ai gruppi con ADHD isolato e ai controlli. Il gruppo in comorbidità, inoltre, mostra un rendimento inferiore con significatività statistica rispetto al gruppo con solo DSA nei test di Attenzione uditiva e nel Raggruppamento di animali. Tavola 3. Differenze delle distribuzioni delle variabili numeriche items Nepsy II tra gruppo ADHD vs CONTROLLI.

Tavola 4. Differenze delle distribuzioni delle variabili numeriche items Nepsy II tra gruppo ADHD vs ADHD + DSA.

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Tavola 5. Differenze delle distribuzioni delle variabili numeriche items Nepsy II tra gruppo ADHD + DSA vs CONTROLLI.

Tavola 6. Differenze delle distribuzioni delle variabili numeriche items Nepsy II tra gruppo ADHD + DSA vs DSA.

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Conclusioni In accordo con precedenti studi viene confermata l’importanza del confronto tra i profili neuropsicologici e delle Funzioni esecutive di soggetti con ADHD, DSA e ADHD+DSA, al fine di migliorare la conoscenza delle caratteristiche dei singoli disturbi e comprendere la natura della loro associazione. Il nostro lavoro sembra confermare i dati presenti in letteratura, infatti i bambini con comorbidità ADHD+DSA hanno ottenuto prestazioni peggiori in molte prove che indagano le Funzioni esecutive, così come riportato anche da numerosi studi (Tannock, 2002; Toplak, 2003; Rucklidge, 2002; Cornoldi e Marzocchi, 2001; Bental, 2007; Jakobson, 2007; Willcutt, 2007). In particolare cadono nelle prove di inibizione (+ tempo e + errori), nella pianificazione ed autoregolazione, nell’attenzione uditiva, nella flessibilità cognitiva, nella memoria di lavoro. In accordo con i risultati dei numerosissimi studi (la maggior parte su campioni di lingua inglese) si rileva un profilo neuropsicologico peculiare e più compromesso nei casi di contemporanea presenza di ADHD e DSA rispetto ai due disturbi isolati. È particolarmente compromessa l’area delle Funzioni esecutive, con la velocità nel processamento dell’informazione e la memoria di lavoro (Sechi, 2005; Gagliano, 2007). È importante evidenziare il principale limite del nostro studio costituito dalla esiguità del campione, che verrà ampliato nel prossimo futuro. La batteria di valutazione neuropsicologica NepsyII, che abbiamo contribuito a tarare nella sua versione italiana, è risultato essere uno strumento efficiente per la valutazione clinica ed appropriato a delineare profili specifici per le diverse patologie. Alla luce dei risultati ottenuti ci sembra opportuno sottolineare l’importanza della valutazione della comorbidità con i DSA nell’approccio diagnostico con i soggetti identificati come ADHD e viceversa. Tale approccio è essenziale non soltanto per la diagnosi nosografica e funzionale, ma soprattutto per la presa in carico e per orientare il progetto riabilitativo, permettendo non solo ai clinici, ma anche alla famiglia, alla scuola e al bambino stesso, di acquisire una maggiore conoscenza delle proprie difficoltà. Riassunto Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività è uno dei più comuni disturbi di sviluppo, coinvolge l’ambito cognitivo, comportamentale ed affettivo (Barkley, 1990). Il Disturbo Specifico di Apprendimento è un disturbo persistente, con manifestazioni eterogenee, in bambini con livello cognitivo nella norma e senza deficit neurologici o sensoriali. Le Funzioni esecutive comprendono vari domini: pianificazione, controllo inibitorio, controllo attenzionale, information processing, flessibilità cognitiva, goal setting. È una evenienza frequente, dal 25% al 40%, che un bambino presenti tanto le caratteristiche di ADHD quanto quelle di DSA (Willcut, 2000; Wu, 2002). Quattro modelli patogenetici descrivono in letteratura l’associazione dei due disturbi (Willcut, 2005). I primi due sostengono che la presenza di DSA favorisca quella di ADHD, e/o viceversa. Il terzo indica che le due condizioni siano distinte e sia presente una comorbidità. Il quarto propone una comune etiologia genetica alla base dei due disturbi, che sarebbero l’espressione di un’unica patologia. Molti studi sui profili neuropsicologici dei soggetti

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con ADHD e con Dislessia, sia isolati che in comorbidità, vanno ad individuare le aree di disfunzionalità specifica e in comune, mostrando una compromissione maggiore in caso di associazione. Le aree più inficiate sembrano essere la velocità del processamento dell’informazione, la memoria di lavoro e le Funzioni esecutive (Barkley, 1997, 2001). Obiettivo del nostro lavoro è confrontare il profilo neuropsicologico e delle Funzioni esecutive di 4 gruppi di bambini: il primo con diagnosi di ADHD, il secondo di DSA, il terzo con comorbidità tra i due disturbi (ADHD+DSA), il quarto come campione di controllo. La valutazione delle Funzioni esecutive è stata eseguita attraverso la batteria Nepsy II (Korkman, 1998). Analizzando i profili neuropsicologici e delle Funzioni esecutive dei gruppi studiati, si è evidenziato, come riferisce la Letteratura, un funzionamento meno adeguato nei pazienti con i due disturbi in comorbidità, rispetto agli altri gruppi in esame (Wu, 2002; Toplak, 2003). Parole chiave Disturbo da deficit di attenzione ed iperattività - Disturbo specifico di apprendimento - Funzioni esecutive - Nepsy II.

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La valutazione e l’intervento con D.: disabilità intellettiva o disturbo generalizzato dell’apprendimento? Assessment and treatment of D.: intellectual or learning disability? Margherita Orsolini*

Summary The first part of this study is an overview of the controversial evidences supporting the interpretation of IQ in terms of unitary intellective function. Taking into account evidences of cognitive psychology, neuropsychology and biology I argue that impaired learning underlying a deficitary IQ is likely to be generated by: i) deficits in executive functions and working memory; ii) atypical development of some neurobiological structures (i.e., dendrites) supporting the learning process. These same cognitive functions and neurobiological structures, however, can be modified as suggested by both some treatment studies and the environmental enrichment effects in animal models of mental retardation. The second part of the study explores this hypothesis reporting the effects of treating attention, executive functions and verbal working memory in D., a 14-year-old boy with mild intellectual disability. Key words Intelligence - Intellectual disability - Executive functions - Working memory – Treatment.

Introduzione Propongo in questo studio alcune riflessioni critiche sulle pratiche diagnostiche che utilizzano il concetto di disabilità intellettiva ispirandosi al DSM; seguirà la descrizione di una valutazione e di un intervento motivati da queste riflessioni. Com’è noto, il DSM IV classifica il ritardo mentale nell’Asse II, insieme ai disturbi di personalità; il DSM V, che sarà pubblicato nel 2013, non utilizza più il termine ritardo mentale ma usa il sinonimo di disabilità intellettiva includendolo tra i Disturbi Neuroevolutivi. Nel DSM V la diagnosi di disabilità intellettiva evolutiva (Intellectual Developmental Disorder) richiede tre condizioni: un deficit intellettivo, un deficit nel funzionamento adattivo e un inizio del disturbo nel periodo evolutivo. Il deficit intellettivo è attestato da 2 o più deviazioni standard sotto la media nel QI (dunque un punteggio di 70 o più basso) ed è valutato in maniera “psicometricamen* Dipartimento

di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione. Servizio di consulenza per la prevenzione e l’intervento sui disturbi dell’apprendimento, Sapienza Università di Roma.

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te affidabile”. Anche il deficit nel funzionamento adattivo deve essere valutato con strumenti statisticamente affidabili. Per la disabilità intellettiva evolutiva, così come per altri tipi di disturbi, il DSM consegna l’affidabilità e intersoggettività delle categorie diagnostiche agli strumenti psicometrici. Fonda quindi la sua validità scientifica sulla valutazione psicometrica dei “sintomi” piuttosto che su una teoria neurologica o psicologica. La questione epistemologica non di poco rilevo è però se gli strumenti psicometrici siano sufficienti per definire un disturbo una “realtà naturale”, piuttosto che un costrutto derivato da qualche teoria. Come affermano Rodrigues e Banzato (2009), sarebbe consolante se a una categoria diagnostica stabilita sulla base di una descrizione psicometrica dei sintomi corrispondessero caratteristiche neurobiologiche e prognostiche uniche che permettono di distinguere un determinato disturbo da altri possibili disturbi. Tuttavia sappiamo che non è così, molti disturbi psichiatrici sono spesso difficili da distinguere uno dall’altro e la loro natura è di “gradazione” lungo un continuum, piuttosto che di discontinuità qualitativa. È sufficiente valutare il QI per individuare il nucleo essenziale del deficit in un disturbo neuroevolutivo? Esiste un disturbo che possa caratterizzarsi in maniera distintiva attraverso la congiunzione di due apparentemente semplici condizioni: la valutazione del QI e quella del deficit nel funzionamento adattivo? Intelligenza e QI L’idea che il nucleo essenziale di un deficit possa cogliersi attraverso il QI (tanto da basare su questo indicatore una delle tre condizioni della diagnosi) ha origine dalla convinzione che il QI possa essere un buon indicatore dell’intelligenza. Questa convinzione si basa su una tradizione di studi psicometrici che è partita dall’osservazione statistica di un’alta intercorrelazione tra i punteggi nei diversi subtest che compongono la valutazione del QI. Nonostante ogni compito di una batteria che valuta il QI presenti la sua specificità, e dunque sia probabile che un individuo possa far molto bene in un compito e meno bene in un altro, i compiti che valutano il QI tendono ad avere prestazioni correlate tra loro. Chi ha una prestazione più alta della media in un compito, tende ad avere una prestazione di livello simile in altri compiti che concorrono alla valutazione del QI. Applicando l’analisi fattoriale a questi patterns di correlazioni si è trovato che c’è una porzione di varianza comune tra i vari subtest, denominata fattore “g”. Ci sono state molte controversie su che cosa sia effettivamente il fattore “g” in termini psicologici o neurofisiologici. Tra le ipotesi formulate in anni passati dobbiamo includere: una sorta di energia mentale (Spearman, 1927) corrispondente alle capacità attentive, un’abilità di ragionamento astratto (Gustafsson, 1984); una velocità di processamento neurale (Reed e Jensen, 1992) che influenzerebbe anche semplici compiti di tipo percettivo. Nessuna di quest’ipotesi è stata confermata (per un’ampia rassegna su questi risultati controversi si veda Neisser et al., 1996), e in effetti persino l’affermazione che un unico fattore spieghi in maniera otti-

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male le intercorrelazioni tra i subtest ha ricevuto critiche. Alcuni studiosi (Thurstone, 1938) hanno infatti individuato gruppi di fattori che spiegano le intercorrelazioni tra gruppi di test meglio di un fattore unico. Carroll (1993) ha elaborato un modello psicometrico che prevede 70 diverse specifiche abilità alla base dei subtest che valutano il QI. Riguardo alle basi psicometriche della fattorialità sottostante al QI possiamo concludere che non esistono evidenze univoche a conferma dell’affermazione che il QI sia un indicatore della capacità intellettiva. In altre parole, non può essere scartata l’ipotesi che un QI deficitario sia il risultato di deficit in un vasto insieme di abilità specifiche piuttosto che l’espressione di un deficitario sviluppo di un unico fattore, quello (qualsiasi esso sia) che coincide con la capacità intellettiva di un individuo. Se esista un’unitaria capacità intellettiva (per un’aggiornata teoria che sostiene questo, vedere Cornoldi, 2007; 2011), se il funzionamento umano e l’adattamento degli individui all’ambiente possa essere meglio concettualizzato dall’idea di differenti tipi di “intelligenze” sono anch’esse questioni tutt’altro che risolte nella ricerca psicologica (Gardner, 1983; Sternberg, 1985). Cervello, Intelligenza e QI Alcuni recenti studi di neuroscienze sembrano aver fornito evidenze all’ipotesi che a variazioni nel QI corrispondano variazioni dell’intelligenza a cui a loro volta corrispondono variazioni di tipo neurobiologico. Jung e Haier (2007) hanno preso in rassegna circa 37 studi che utilizzano la risonanza magnetica e una morfometria basata sui voxel per misurare il volume della materia grigia e della materia bianca in specifiche aree della corteccia. Sulla base delle correlazioni tra QI e volume di specifiche aree corticali, i due studiosi propongono un modello di integrazione “fronto-parietale” caratterizzato dall’interazione tra aree che elaborano l’input sensoriale visivo e uditivo (aree di Brodman 18, 19, 21, 37), alcune aree della corteccia parietale (aree di Brodman 7, 39, 40), alcune aree frontali (aree di Brodman 6, 9, 10, 45-47) e il cingolato anteriore. Il volume della materia bianca nella comunicazione tra queste aree è un altro elemento del circuito “fronto-parietale” che correla con il QI. Apparentemente la correlazione tra QI e volume delle aree di una rete frontoparietale sembra confermare l’idea che l’intelligenza sia proprio il fattore valutato attraverso il QI, un fattore a cui corrispondono precise condizioni neurobiologiche. Tuttavia anche il modello fronto-parietale non è esente da difficoltà di interpretazione teorica. Quali processi cognitivi sono supportati dalla rete “fronto-parietale”? Sono tutti processi che hanno a che fare con il pensiero astratto, il ragionamento, la metacognizione, dunque con l’essenza di ciò che si può definire “intelligenza”? Naghavi e Nyberg (2007) sottolineano la difficoltà di stabilire un rapporto di corrispondenza biunivoca tra area corticale e funzione cognitiva. Le aree corticali coinvolte nella rete “fronto-parietale” partecipano in realtà a diverse funzioni cognitive; ad esempio, la corteccia parietale è coinvolta sia in funzioni esecutive sia in una vasta gamma di processi senso-motori (Collette e Van der Linden 2002; Culham e Kanwisher 2001); il cingolato anteriore contribuisce alla regolazione emotiva e al consolida-

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mento a lungo termine delle memorie. L’interazione tra aree frontali, parietali, e di processing visivo e acustico potrebbe indicare quanto sia cruciale per un ottimale sviluppo cognitivo che comportamenti intenzionali e finalizzati al raggiungimento di uno scopo (aree frontali) possano facilmente attingere a informazioni di natura sensoriale e motoria per realizzare una convergenza tra rappresentazioni di tipo multimodale (aree della corteccia associativa visiva e uditiva e della corteccia parietale), per selezionare o inibire specifiche rappresentazioni in funzione degli obiettivi (cingolato anteriore), e avvalersi della memoria di lavoro (aree frontali) per mantenere disponibili le informazioni rilevanti ed elaborarle secondo le necessità del momento. Insomma, più che del ragionamento e del pensiero astratto, una rete “fronto-parietale” è il supporto di qualsiasi processo cognitivo complesso, in cui siano integrate intenzioni, obiettivi, informazioni di natura diversa mentre vengono controllate le elaborazioni e le risposte che utilizzano queste informazioni. Dunque la correlazione tra QI e rete fronto-parietale non vuol dire che esista una rete corticale che supporta un’unica e unitaria “funzione intellettiva”. Componenti basilari del sistema cognitivo, inclusi i processi di natura sensoriale e motoria, sono infatti coinvolte nel funzionamento “fronto-parietale”. Di nuovo, queste considerazioni critiche fanno rimanere aperta la questione da cui siamo partiti: il QI è l’espressione di un’unitaria capacità intellettiva o “intelligenza di base”, come la definisce Cornoldi (2011)? Oppure il QI è l’espressione di un complesso e variegato funzionamento a cui partecipano processi cognitivi di natura diversa? Se è espressione di questo, se è il risultato di un insieme di abilità in parte specifiche, dovremmo aspettarci che a un QI sotto la norma corrispondano diverse tipologie di deficit (e di abilità preservate) piuttosto che un unico “tipo naturale” a cui possa applicarsi una e una sola categoria diagnostica. Apprendimento e QI Alcuni autori distinguono un’intelligenza fluida indicata dal fattore gf -un fattore che si basa sull’intercorrelazione tra test che richiedono un ragionamento astratto e una risoluzione di problemi- e un’intelligenza cristallizzata indicata da un fattore gc, che risulta dall’intercorrelazione tra test che valutano l’apprendimento di nozioni e concetti (Carroll, 1993). In effetti, se consideriamo lo strumento più frequentemente adottato per avere una misura del QI (la nota batteria WISC di Wechsler, 1991) possiamo notare che soltanto due subtest possono misurare una capacità di ragionamento (subtest storie in sequenza) o di concettualizzazione astratta (subtest somiglianze) mentre molti altri subtest richiedono la conoscenza e il recupero di conoscenze sul mondo e di nozioni scolastiche (subtest informazioni), l’uso di apprendimenti linguistici (subtest vocabolario), aritmetici (subtest aritmetica), sociali (subtest comprensione) oppure richiedono abilità visuo-motorie e visuo-spaziali (subtest ricostruzione di oggetti; disegno con cubi) o rapidità di processamento visuo-motorio (subtest cifrario e ricerca di simboli). Non sarebbe sorprendente se un alto o basso QI risultasse in gran parte determinato da

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una generale facilità ad acquisire-memorizzare conoscenze linguistiche, concetti sul mondo e su situazioni di vita sociale, procedure visuo-motorie e visuo-spaziali. Che il QI sia molto in rapporto con la “facilità ad apprendere” lo rivela uno dei dati più solidi della ricerca psicometrica: il QI è un buon predittore delle prestazioni scolastiche, mostra infatti una correlazione di circa .50 con i voti a scuola (Neisser et al., 1997). Ma la facilità ad apprendere, piuttosto che essere uno dei tanti sinonimi di “intelligenza” sembra a sua volta dipendere dall’efficienza di alcune specifiche funzioni cognitive che sostengono l’apprendimento in diversi tipi di “domini”. Dedicare attenzione consapevole a un compito, controllare informazioni o risposte che possono essere in conflitto tra loro, alternare l’attenzione tra tipi di informazioni diverse a cui applicare procedure o regole, mantenere in memoria una serie di informazioni visive o verbali il tempo necessario che permetta al sistema cognitivo un’elaborazione di queste stesse informazioni sono esempi di complesse funzioni cognitive a cui la psicologia e la neuropsicologia danno il nome di controllo esecutivo, inibizione, switching attentivo, memoria di lavoro. Che queste funzioni siano carenti nelle persone con QI sotto la norma ce lo indicano molti studi recenti ( Jarrold et al., 2000; Lanfranchi et al., 2004, 2009; Vicari et al., 2006; Schneider et al., 2009; Schuchardt et al., 2010). Che queste funzioni siano essenziali per l’apprendimento ce lo mostrano studi che confrontano bambini con QI nella norma o con QI sotto la norma accomunati tuttavia da deficit della memoria di lavoro. In questi casi si trova che sono compromessi la maggior parte degli apprendimenti scolastici (Maheler e Schuchardt, 2009), indipendentemente dal QI. Molti studi (discuto questo punto in Orsolini, 2011) trovano che deficit nelle funzioni esecutive o nella memoria di lavoro sono spesso alla base di deficit nell’apprendimento della lettura, scrittura, aritmetica, comprensione del testo in individui con QI nella norma. Il fatto che la severità della compromissione della memoria di lavoro, specialmente nella sua componente di “magazzino fonologico” (Schuchardt, Gebhardt e Maehler, 2010) sia decisamente maggiore in gruppi con “disabilità intellettiva” lieve (QI tra 50 e 69) rispetto a gruppi con organizzazione cognitiva borderline (QI tra 70 e 84) suggerisce che un forte deficit di memoria di lavoro può essere una causa importante del basso QI nelle persone che ricevono la diagnosi di disabilità intellettiva. In un gruppo di individui con sindrome di Down la memoria a breve termine verbale (lo span di cifre in avanti) spiega addirittura il 71% della varianza nel QI (Edgin, Pennington e Mervis, 2010). La relazione tra QI deficitario e disturbo dell’apprendimento è suggerita infine dalla ricerca neurobiologica quando mostra che la quantità di arborizzazioni dendritiche è carente in persone che hanno ricevuto una diagnosi di ritardo mentale (Kaufmann e Moser, 2000). Le spine dendritiche, piccole protuberanze lungo i rami dendritici, contengono sinapsi e sono quindi cruciali per la creazione di quei collegamenti tra un neurone e l’altro che costituiscono il substrato biologico di un nuovo apprendimento. In diverse sindromi genetiche in cui le persone hanno un QI sotto la norma sono state osservate anomalie dendritiche. In persone con sindrome dell’X Fragile le spine dendritiche sono più lunghe, sottili e abbondanti che in individui con sviluppo tipico (Irwin et

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al., 2000). Nella sindrome di Down i dendriti sono invece più corti, le spine dendritiche più lunghe e meno abbondanti che in individui con sviluppo tipico (Dierssen et al., 2003). In ambedue questi casi la formazione delle sinapsi lungo i dendriti non avviene in maniera tipica. “Disabilità intellettiva” come deficit dei meccanismi cognitivi e neurobiologici che sostengono l’apprendimento? Ricapitolo i punti della discussione: (1) La questione se l’intelligenza sia una capacità unitaria o un vasto insieme di abilità specifiche, rimane una questione aperta su cui non ci sono ancora certezze (o meglio falsificazioni) scientifiche; (2) Non siamo sicuri che ci sia un parametro neurobiologico o un tipo di rete tra aree corticali che possano essere messi in relazione con variazioni dell’intelligenza; (3) Molte evidenze scientifiche recenti mostrano che un QI sotto la norma ha alla base deficit in meccanismi cognitivi – come le funzioni esecutive e la memoria di lavoro- che sostengono sia il ragionamento sia l’apprendimento; (4) In diverse sindromi genetiche associate a un QI sotto la norma è stato osservato un deficit di alcune strutture che costituiscono il substrato neurobiologico dell’apprendere. Queste premesse rendono plausibile l’ipotesi che individui con QI sotto la norma abbiano storie di sviluppo neurobiologico in cui ci sono stati e continuano ad esserci importanti ostacoli agli apprendimenti, in maniera variabile da individuo a individuo a seconda sia della eventuale sindrome genetica sia di fattori ambientali e temperamentali. Ma che cosa cambia se ipotizziamo che un basso QI sia espressione di un deficit intellettivo oppure di un disturbo generalizzato dell’apprendimento? Ipotizzare deficit nell’intelligenza fa ancorare il nostro sguardo verso un’immaginaria dotazione genetica: nelle sue variazioni da un individuo all’altro, questa base ha il polo più basso nelle persone che “diventeranno” ritardati mentali o disabili intellettivi. Ipotizzare invece un deficit nei meccanismi cognitivi (memoria di lavoro e funzioni esecutive) e nelle condizioni neurobiologiche che sostengono l’apprendimento fa spostare la nostra attenzione verso altre domande: quali tra le specifiche funzioni cognitive che sostengono apprendimenti scolastici e apprendimenti dall’esperienza di vita quotidiana sono particolarmente carenti in un singolo individuo? Queste funzioni possono essere potenziate? Insomma, l’ostacolo ad apprendere è stabile e immutabile oppure può essere modificato? In questa seconda ipotesi non si nega che ci siano fattori neurobiologici (anche di natura genetica) che hanno determinato condizioni non tipiche di sviluppo del cervello. La differenza importante tra la seconda e la prima ipotesi è che l’apprendimento può essere “rimesso in moto”, mentre la dotazione “intellettiva” può essere migliorata nel suo uso ma non nella sua struttura.

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Modificabilità cognitiva e apprendimento Come si può potenziare l’apprendimento se le strutture neurobiologiche che lo sostengono sono carenti? In effetti proprio le evidenze neurobiologiche suggeriscono che a partire da una ridotta possibilità di apprendimento e di memoria l’ambiente può avere un ruolo cruciale nello stimolare uno sviluppo delle formazioni dendritiche e delle connessioni neuronali. Gli studi sui modelli animali del ritardo mentale mostrano che in un organismo animale con alterazioni genetiche corrispondenti alla sindrome di Down o alla sindrome dell’X fragile, ci sono anomalie a livello delle arborizzazioni e delle spine dendritiche, così come è stato osservato nel cervello umano con queste sindromi. Questi studi mostrano anche che se l’animale con ritardo mentale cresce in un ambiente arricchito, caratterizzato da socialità, da materiali di gioco e novità, il cervello sviluppa arborizzazioni dendritiche in un modo che non si osserva quando l’animale cresce in un ambiento povero di stimoli. L’ambiente arricchito motiva nell’animale attività ed esercizi che a loro volta modificano lo sviluppo del cervello inducendo sinaptogenesi e formazioni di dendriti (Dierssen et al., 2003; Restivo et al., 2005). Queste evidenze individuano dunque la necessità di ripensare alle difficoltà generalizzate dell’apprendere considerandole, anche a livello neurobiologico, non già come una proprietà immodificabile dell’individuo ma come una dimensione soggetta a cambiamento e all’influenza dell’ambiente. Socialità, esplorazione, novità sono le tre parole chiave che nel caso dei topi permettono di sperimentare una ricca stimolazione, un coinvolgimento costante in esercizi motori e visuo-spaziali, una diminuzione della paura, tutte condizioni che stimolano il cervello alla formazione di dendriti e di sinapsi. Quando passiamo dai topi agli esseri umani non è però così semplice creare un ambiente arricchito. Iniziando dalla socialità, questo è un tratto molto variabile a seconda della sindrome genetica o della storia individuale. Molti bambini che fin dai primi mesi di vita hanno avuto un’ipotonia, una difficoltà a controllare lo sguardo e i movimenti, hanno spesso figure di attaccamento che hanno sofferto di costante preoccupazione e ansia per le difficoltà che vedevano nel figlio. Sia quest’esperienza affettiva (il contatto con il sentimento depressivo del caregiver) sia le prime reazioni di rifiuto dei pari contribuiscono in molti casi ad una scarsa propensione ai rapporti sociali, a una paura nello stabilire contatti con persone non familiari. Quanto alle altre due parole chiave di un ambiente arricchito – esplorazione e novità – sappiamo che negli esseri umani l’esplorazione ha a che fare con la curiosità e con la capacità di mitigare la paura di fronte all’ignoto. Ma un essere umano che ha appreso a considerarsi non intelligente ha paura di fronte a situazioni nuove. Ha paura di venire in contatto con un’immagine di sé interpretata come inabile e incompetente; ha paura di sperimentare un’umiliante vergogna che provoca una condanna interna, un senso di confusione e insicurezza. Dati questi sentimenti, la tendenza di molti ragazzi con “disabilità intellettiva” e dei loro genitori è di proteggersi dalle novità e dalle situazioni complesse, di rifugiarsi in consolanti routines sia nella vita sociale sia nelle situazioni d’apprendimento. Di questa tendenza si fanno interpreti spesso

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sia insegnanti sia riabilitatori quando si preoccupano di proporre a questi ragazzi compiti “facili”. L’idea che i ritardi nello sviluppo e nell’apprendimento siano legati a scarsa intelligenza contribuisce a far scegliere attività semplici e ripetitive, a utilizzare poco situazioni di problem-solving che sono invece quelle che stimolano di più l’esplorazione. Ancora meno frequente è diffusa l’idea di supportare con l’intervento le funzioni esecutive e memoria di lavoro, anche se la ricerca comincia a mostrare che trattando queste funzioni si hanno miglioramenti significativi negli apprendimenti (Van der Molen et al., 2010). Il caso di D. Se partiamo dall’ipotesi che non esiste una disabilità intellettiva ma che esistono complessi itinerari di sviluppo cognitivo e socio-affettivo, in cui variabili condizioni genetiche, neurobiologiche e socioculturali producono deficit in una vasta ma variabile gamma di funzioni cognitive, capiamo che l’impresa diagnostica è più complessa di quella che si basa sulla determinazione del QI e del livello di funzionamento adattivo (su questo punto vedere anche Di Nuovo e Buono, 2010; Ruggerini et al., 2008; Vianello, 2004). L’impresa dovrebbe partire dal ricostruire il più possibile la storia evolutiva dell’individuo, proseguire con un’attenta valutazione delle funzioni cognitive centrali per l’apprendere (attenzione, integrazione visuo-motoria, linguaggio, funzioni esecutive, memoria di lavoro, memoria verbale e visuo-spaziale a lungo termine), e con l’esaminare le potenzialità di apprendimento e la modificabilità emotivo-cognitiva. Quest’impresa dovrebbe anche permettere di individuare alcune priorità per l’intervento e determinare il grado di sostegno di cui l’individuo e la famiglia hanno bisogno. Quando D. viene valutato nel Servizio di consulenza per la prevenzione e l’intervento sui disturbi dell’apprendimento (attivato presso il Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione della Sapienza, Università di Roma) frequenta la III media e ha 14 anni. I genitori ci consegnano una voluminosa cartella in cui hanno raccolto le diagnosi che diversi centri (da strutture di neuropsichiatria infantile di Aziende sanitarie a centri specialistici ospedalieri universitari) hanno formulato su D. L’infanzia del ragazzo è stata caratterizzata da difficoltà motorie, scarso controllo dello sguardo, ritardo nella comunicazione e severo ritardo nel linguaggio. Nella prima valutazione a tre anni queste difficoltà si uniscono a un’inibizione della socialità e a un ritardo cognitivo. Lo sviluppo atipico di D. non è riconducibile ad alcuna sindrome genetica nota (esito negativo di tutte le analisi finora effettuate) né ad alcun tipo di lesione neurologica accertata. Una sindrome dello spettro autistico è esclusa sulla base della buona calda relazione e comunicazione tra D. e i genitori. D. ha avuto interventi di logopedia nei primi anni di scuola dell’infanzia e di scuola elementare; successivamente ha frequentato centri di riabilitazione dove ha ricevuto un sostegno agli apprendimenti scolastici. Nell’arco di 11 anni, pur aven-

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do ricevuto numerose valutazioni, le funzioni cognitive di D. sono state esaminate soltanto con batterie per il QI (che risulta compreso tra 60 e 70 in diverse occasioni durante tutto l’arco scuola elementare-scuola media). Se ci atteniamo al DSM, non ci servono approfondimenti. Siamo di fronte a un QI uguale o superiore a 2 deviazioni standard sotto la media, a una grave limitazione del funzionamento adattivo, a difficoltà iniziate nell’infanzia; dunque un caso di “disabilità intellettiva”. Tabella 1. Sintesi della valutazione neuropsicologica di D. Integrazione visuo-motoria

Una difficoltà di integrazione visuo-motoria contribuisce a ostacolare il disegno e rende la grafia un compito che assorbe molte energie attentive. D. dimostra però nel corso della valutazione che può apprendere nuove strategie di costruzione per disegni geometrici di una certa complessità.

Linguaggio

Conosce le proprietà semantiche degli oggetti (ad esempio la funzione) ma in alcuni casi ha difficoltà a ritrovare il nome. Il numero di parole che è in grado di comprendere è inferiore a quello tipico di ragazzi della sua età. Anche il lessico in produzione è deficitario e la comprensione grammaticale presenta ancora incertezze con le frasi negative e passive. D. dimostra di poter ricordare nuovi significati che gli sono stati spiegati (specialmente se questi significati si ancorano a ricche rappresentazioni emotive e narrative).

Attenzione e funzioni esecutive

È presente una lentezza di attivazione nel selezionare stimoli target, una lentezza di scansione visiva, una difficoltà a inibire una risposta appresa per produrre una nuova risposta, una difficoltà ad alternare regole diverse, una forte sensibilità all’interferenza. Si osserva inoltre una scarsa capacità di pianificazione, una difficoltà nel controllare risposte impulsive e una certa difficoltà a individuare diversi possibili punti di vista da cui considerare un materiale o una situazione (scarsa flessibilità).

Memoria di lavoro

Una consistente difficoltà di memoria di lavoro verbale (memorizzare e contemporaneamente elaborare una serie di informazioni) influenza negativamente la comprensione di storie sia ascoltate sia lette. Questa difficoltà è alla base di una comprensione a volte frammentaria di istruzioni e discorsi. Deficit anche nella memoria di lavoro visuo-spaziale.

Memoria verbale a lungo termine

A una notevole carenza nella memoria a lungo termine di tipo “episodico” (quella che si avvale di una singola presentazione, di una singola esperienza) si aggiunge una difficoltà ad usare strategie per cercare e recuperare informazioni dalla memoria. Si osserva però che in presenza una ripetizione, o di una presentazione ripetuta più volte, le informazioni verbali vengono memorizzate e recuperate. Questo avviene più facilmente se tali informazioni hanno legami semantici o sono inserite in azioni e interazioni di gioco.

Teoria della mente e riconoscimento di emozioni

D. ha una buona capacità di ragionare sugli stati mentali di altre persone e di riflettere sulla situazioni sociali e affettive che lo coinvolgono. Quest’abilità mostra che nell’ambito sociale si sono attivati ragionamenti anche complessi che possono essere molto utili sia per la comprensione delle narrazioni sia per acquisire nuove conoscenze sociali, sia per saper comprendere gli altri. Il riconoscimento visivo delle emozioni nel volto umano non è invece ottimale ma questo punto dovrà essere approfondito.

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La valutazione di D. Nel nostro servizio osserviamo D. con un esame neuropsicologico approfondito, che utilizza in parte la nuova batteria Nepsy-II (Korkman, Kirk e Kemp, 2011) in parte altri test disponibili nel contesto italiano (i test utilizzati dal nostro servizio sono elencati in Orsolini, 2011). I punti di difficoltà di D. sono sintetizzati nella Tabella 1: i meccanismi cognitivi che nella precedente discussione abbiamo considerato centrali per qualsiasi apprendimento (attenzione, funzioni esecutive, memoria di lavoro) sono tutti molto carenti. Il test di memoria di lavoro verbale di Palladino (2005) non può essere pienamente affrontato perché al momento della valutazione iniziale D. non è in grado di compiere un doppio compito (memorizzare l’ultima parola di una frase e giudicare se la frase ascoltata è vera o falsa), fornisce soltanto giudizi di verità-falsità sulle frasi compiendo tuttavia molti errori. Le enormi difficoltà di inibizione e controllo esecutivo di D. sono mostrate da un test della Nepsy II in cui deve dire “cerchio” se vede un quadrato e “quadrato” se vede un cerchio; in questo test il ragazzo ha una prestazione sotto al 2° percentile per gli errori. La disprassia verbale è ancora molto evidente nel linguaggio di D, nonostante gli intensi trattamenti logopedici. In che misura D. può modificare il suo sistema cognitivo in seguito ad un apprendimento? Per rispondere a questa domanda che è ispirata ovviamente da un approccio vygotskiano, sono state introdotte nella valutazione brevi sessioni in cui abbiamo tentato di: a) insegnare strategie per copiare figure geometriche complesse; 2) insegnare parole nuove; 3) insegnare strategie per indovinare il nome di un’immagine coperta, a partire da caratteristiche semantiche che possono essere ricavate attraverso domande (es., È un animale? Ha le ali?). In quest’ultima situazione, la prima volta D. tende a fare domande con cui cerca solo di tirare a indovinare (es., “È una macchina?”) e non tenta di conoscere le caratteristiche dell’immagine coperta. In alcuni casi dice cose apparentemente illogiche (ad esempio, abbiamo detto che si tratta di un animale feroce che vive nei fiumi e lui chiede se si tratta di uno squalo). Già nella seconda sessione notiamo però miglioramenti sostanziali: anticipa caratteristiche semantiche (es. è un animale feroce o domestico?) e ha un maggiore controllo sulle sue risposte (es., abbiamo detto che è un oggetto con 4 ruote, D. ipotizza che si tratti di una moto e poi dice subito “oggigiorno ci sono anche moto che hanno 4 ruote”). La stessa buona possibilità di apprendere l’ha mostrata nel ricordare il significato di una parola nuova (“ti ricordi che vuol dire “autoritario”? D.: “una persona troppo severa”) e nel copiare una figura geometrica complessa. Queste osservazioni della valutazione, anche se non formalizzate in termini di punteggi, suggeriscono che D. ha una buona modificabilità cognitiva. Vedremo in seguito se si tratta solo della facilità ad acquisire apprendimenti circoscritti, limitati all’abilità che è stata potenziata, oppure se il trattamento permetterà a D. di acquisire nuove strategie. Un’altra domanda importante a cui la valutazione può cercare di rispondere è la seguente: in che misura il futuro intervento potrà contare sul coinvolgimento emotivo della persona in difficoltà, sulla sua fiducia in un adulto che proporrà compiti

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complessi e in parte faticosi? A queste domande si può cominciare a rispondere osservando il grado di consapevolezza delle proprie difficoltà, la fiducia nell’adulto che propone un lavoro impegnativo, l’apertura emotiva nei confronti di attività nuove. Già nel secondo incontro, il clima intimo e scherzoso con cui cerchiamo di strutturare le nostre interazioni tra un test e l’altro, sembra aiutare D. a rivelarci di sé aspetti importanti, che ci mostrano le sue competenze di riflessione emotiva. Leggendo il dialogo riportato nella Tabella 2 (dove il linguaggio del ragazzo ha subito una “normalizzazione” fonetica) si può notare che per D. è difficile capire come mai si possano avere problemi gravi di comportamento (un suo compagno si comporta da bambino piccolo) e tuttavia “parlare bene”. Per D. “capire poco” e avere serie difficoltà di linguaggio sono un tutt’uno. Dopo aver parlato di un compagno con problemi D. dice “Adesso parliamo di me” e racconta di due situazioni in cui, durante la stessa uscita scout, lui si è trovato a disagio per aver sbagliato. Nella prima si è seduto in una direzione diversa da quella degli altri, e dice di averci messo tanto tempo per capirlo; nella seconda dice di essere andato nella squadriglia sbagliata; conclude: “Per me è stata una cosa un po’ normale, però mi è dispiaciuto di non aver capito, perché ci ho sempre paura di essere preso in giro”. Capiamo da queste interazioni che D. è consapevole delle sue difficoltà, ed è fiducioso che l’adulto possa comprenderlo, visto che già dal secondo incontro gli affida un racconto di fragilità, distrazioni, sbagli. Questo ci fa capire che con D. sarà possibile iniziare un lavoro impegnativo. La valutazione termina con un colloquio di restituzione che non nasconde ai genitori le molte difficoltà di D.; a queste difficoltà si dà però un nome (attenzione, memoria di lavoro, impulsività, lessico, ecc.) diverso dall’etichetta generica di “scarsa intelligenza”.

Tabella 2. Narrare di sé nella valutazione. (D. parla di un ragazzo scout che ha creato molti problemi durante un’uscita) D.: “Siccome sta nella nostra squadriglia siamo quelli che lo dobbiamo sopportare più di tutti, però i miei compagni non lo sopportano, non lo riescono a sopportà, invece io si. Loro quando stavamo a dormire lo sgridavano, invece io non l’ho sgridato” Adulto: “Gli hai detto qualcosa?” D.: “Si gli ho detto qualcosa, con calma, gli ho detto-siccome i capi quando fischiano dobbiamo andare a dormire (…) l’unica cosa che gli ho detto è -smettila, perché i capi se no ci sgridano. Lui però anche se gli dici… o gli dici con le buone maniere o con le cattive fa così. Però già i compagni scout con me non si comportano tanto bene, con lui si comportano ancora peggio, perché ci ha più problemi. Io capivo meglio se questo non sapeva nemmeno parlare. Io non riesco a capire, questo riesce a parlare bene però si comporta da bambino piccolo. Non riesco a capire perché questo ci ha i problemi grossi. Adulto: Ognuno ci ha le sue difficoltà, non siamo tutti uguali, tu che pensi? D.: riesco a capire che ci ha problemi ma non capisco perché ci ha problemi. Adulto: Eh, questo è difficile. Tu che vorresti, che i tuoi compagni… D.: Che lo trattassero meglio. Lui non si sa controllare ma non è che loro lo possono strillare (…) Io so che lui si comporta male ma un po’ è colpa anche… quello che penso io è che forse è colpa anche dei miei compagni, perché loro non gli stanno dietro”.

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L’intervento con D. Lavoriamo con D. per 18 mesi, per 6 ore a settimana articolate in (a) un intervento domiciliare (pagato dalla famiglia) incentrato inizialmente su attività visuo-spaziali con materiale Feuerstein e successivamente su alcuni apprendimenti scolastici; (b) un intervento nel nostro laboratorio (gratuito perché inserito in una ricerca) che lavora su due fronti: il supporto emotivo, il rafforzamento della stima di sé e delle abilità sociali; il potenziamento dell’attenzione, delle funzioni esecutive e della memoria di lavoro attraverso attività specifiche messe a punto dal nostro servizio. Abbiamo monitorato in diverse fasi i cambiamenti di D., ma riportiamo qui in maniera sintetica alcuni risultati della più recente valutazione effettuata nell’ottobre 2011. Risultano in norma per l’età di D. tutte le componenti attentive valutate dal CD “Attenzione e concentrazione” (Di Nuovo, 2000); per le funzioni esecutive valutate attraverso la Nepsy-II risultano in norma inibizione e switching nella componente correttezza (ma ancora tempi di reazione sotto la norma); sono in lieve difficoltà la fluenza categoriale (dalla BVN 12-18) e fonemica (punti zeta -1,10 e -1,90 rispettivamente); la pianificazione, valutata attraverso la Torre di Londra (Sannio, Vio e Cianchetti, 2000) mostra un deficit non severo (punti zeta=-2,14 per le risposte corrette nel confronto con ragazzi di 13 anni, la fascia più alta di età del test). La memoria di lavoro verbale risulta in norma considerando la fascia di età della scuola media (non ci sono dati normativi per l’età di D.). Risulta ancora molto carente l’ampiezza del lessico, sia nella produzione sia nella comprensione. La comprensione del testo risulta “richiesta d’attenzione” per il livello di quinta elementare. I cambiamenti cognitivi più importanti si sono avuti nell’attenzione, nelle funzioni esecutive di inibizione e switching, nella memoria di lavoro verbale: proprio su queste funzioni si è infatti incentrato l’intervento sperimentale nel nostro laboratorio. Ma in che misura il riuscito potenziamento del controllo esecutivo e della memoria di lavoro verbale hanno permesso a D. di avere un approccio più strategico ad attività cognitive complesse che implicano ragionamento? Troviamo alcuni segnali da prendere in considerazione per rispondere a questa domanda. Il primo segnale viene dal sub test della WISC-III “storie figurate”; si ricorderà che in questo test si richiede di riordinare un insieme di immagini in modo che la sequenza formi una storia sensata. È uno dei subtest della WISC in cui emergono più chiaramente abilità di ragionamento: per riordinare correttamente le immagini è infatti necessario considerare i legami temporali e di causalità tra gli eventi raffigurati dalle immagini, e verificare la coerenza della sequenza creata. In questo compito D. risulterebbe ora in norma se non si considerassero i limiti di tempo previsti dal test. Riesce infatti a riordinare correttamente i cartoncini della maggior parte delle storie (anche delle storie 11 e 12, ad esempio) ma a partire dalla storia 7 impiega un tempo superiore ai limiti previsti dal test. Possiamo affermare che ora D. è in grado di affrontare un compito di ragionamento non verbale con una prestazione lenta ma piuttosto corretta. Questa conclusione è suggerita anche dalla prestazione alle Matrici Colorate di Raven (2008) dove D., nel confronto normativo con i recenti dati italiani (Belacchi, Scalisi, Cannoni, Cornoldi, 2008), si colloca al 42° percentile

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della fascia di età più alta (11 anni). In questo test D. opera spiegando ad alta voce il motivo di ogni scelta. Infine il dato a mio avviso più interessante è la prestazione in due test di flessibilità cognitiva in cui si chiede al soggetto di utilizzare diversi possibili criteri per categorizzare lo stesso set di immagini (raggruppamento animali, tratto dalla Nepsy II e Wisconsin Card Sorting test). D. ha un punteggio solo lievemente al di sotto della norma nel primo test (punteggio ponderato 8 nel confronto con il campione normativo della sua età; nella valutazione iniziale il punteggio ponderato era 2). Nel Wisconsin Card Sorting Test, D. ha avuto una buona prestazione completando tutte le sei categorie previste dal test in 86 prove (su 128 possibili), dando 67 risposte corrette e compiuto solo 19 errori. Ha fallito solo una volta nel mantenere la serie e non è stato perseverativo nella classificazione delle carte. È stato molto riflessivo e concentrato nello svolgere il compito, ma ha avuto bisogno in alcune occasioni di una ripetizione delle consegne da parte dell’adulto e di esplicitare verbalmente le azioni da compiere per realizzare corrette classificazioni. Insomma, ci sono evidenze di un notevole potenziamento del ragionamento non verbale e della flessibilità cognitiva. Questi miglioramenti sono evidenti quando si permette a D. di controllare ad alta voce i suoi processi cognitivi. Riporto un dialogo che fa comprendere come il lavoro di supporto emotivo e di consapevolezza cognitiva sia una parte decisamente importante del trattamento riabilitativo. L’estratto verte su una decisione che D. e la sua famiglia dovevano prendere a proposito del trasferimento da un istituto professionale per il turismo ad un istituto artistico. Ricominciare dal primo anno o trasferirsi in una classe di secondo anno? ADULTO: Beh, se ricominci dal primo anno avresti due anni di più dei tuoi compagni ((D. è andato a scuola un anno più tardi)) D.: tanto non importa, tanto anche se c’ho due anni in più, gli altri sono sempre più intelligenti. ADULTO: che cosa? Che hai detto? ((scherzando, marcando esageratamente le espressioni del viso)) D.: che anche se c’ho due anni in più, gli altri sono sempre più intelligenti. ADULTO: tu pensi questo? Pensi questo? D.: ((sorride)) ADULTO: sono più intelligenti in tutto? D.: sì ((sorride)) ADULTO: ((abbassa la testa e fa un lungo sospiro)) ma io vorrei sapere perché… noi lavoriamo e tu però pensi sempre queste cose negative, D. D.: non lo so ((sorride)) ADULTO: ma tu spiegami una cosa, non c’è una cosa in cui ti senti intelligente? D.: quando faccio le cose da solo mi sento intelligente. ADULTO: ah…e come mai allora? D.: quando non so le cose non mi sento. ADULTO: ah, quando non sai le cose pensi “non sono intelligente”. Invece non è che pensi “non so le cose perché le devo ancora imparare”. Non è che pensi che puoi imparare, non lo pensi mai questo, che puoi imparare?

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D.: non l’ho mai pensato ((sorride)) ADULTO: non l’hai mai pensato? E allora qui come mai vieni? D.: forse xxxx ADULTO: dimmi un po’ una cosa, tu qui perché ci vieni? D.: per imparare. È molto faticoso convincere D. delle sue capacità di apprendimento. Abbiamo spiegato che non si può recuperare in breve tempo tutte le conoscenze che i suoi compagni hanno acquisito più facilmente perché non hanno avuto quei problemi di attenzione, di memoria, di linguaggio, e quell’isolamento sociale che lui ha avuto. E abbiamo proposto l’idea che l’intelligenza è una qualità dell’essere umano presente in tutti noi, un tesoro che per manifestarsi ha bisogno dell’aiuto di tante altre abilità. Abilità che non c’entrano con l’intelligenza, ma che le permettono di operare bene. Soltanto da poco tempo D. comincia a dare nuovi nomi ai suoi sbagli. Ad esempio, raccontando di aver preso la metro nella direzione sbagliata non dice più “perché sono stupido” come diceva spesso all’inizio del nostro intervento ma “ero nervoso perché ero in ritardo e mi sono distratto”. Conclusioni L’intervento con D. suggerisce che attraverso un trattamento si può modificare sostanzialmente la capacità di ragionamento di un individuo che ha ricevuto una diagnosi di “disabilità intellettiva” lieve. Questo risultato suggerisce che il QI – rimasto in D. della fascia tipica della disabilità intellettiva lieve anche nella valutazione più recente - ha più a che fare con gli apprendimenti che con il ragionamento. Le capacità di ragionamento possono modificarsi con un trattamento, mentre il QI, quando viene valutato con test che implicano apprendimenti (visuo-spaziali, aritmetici, linguistico-concettuali, sociali, ecc.) può non modificarsi, o almeno non migliorare con i tempi relativamente rapidi con cui possono invece modificarsi funzioni esecutive e memoria di lavoro. La questione centrale di una diagnosi – determinare il nucleo essenziale di un deficit, cogliere le relazioni esistenti tra diversi tipi di “sintomi”- può solo essere sfiorata quando ci limitiamo a valutare il QI e il funzionamento adattivo. Nel caso di D. il “nucleo essenziale” è stato suggerito da una valutazione neuropsicologica che mostrava un deficit nell’attenzione, nelle funzioni esecutive e nella memoria di lavoro unito a un disturbo severo dell’integrazione visuo-motoria, della memoria narrativa (una componente della memoria episodica) e del lessico. In conclusione, etichette diagnostiche come disabilità intellettiva o ritardo mentale non rendono conto della modificabilità dell’intelligenza “fluida” in persone che attraverso un trattamento possono potenziare i principali supporti cognitivi delle abilità di ragionamento: funzioni esecutive e memoria di lavoro. Etichette diagnostiche che implicitamente assumono l’equivalenza QI deficitario=scarsa intelligenza sollevano anche questioni etiche non di poco rilievo perché trasmettono alla persona valutata e alla sua famiglia la convinzione che ogni difficoltà, ogni errore, ogni incomprensione della persona dipendano da una componente poco modificabile del sistema cogniti-

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vo. La convinzione di essere poco intelligenti finisce per togliere qualsiasi sostegno emotivo all’apprendimento e provoca nel tempo quella generalizzata stasi dei processi cognitivi che gli psicoanalisti definivano anni fa “inibizione del pensiero”. Del prodursi di questa inibizione non siamo in parte responsabili noi psicologi e operatori della valutazione psicodiagnostica quando continuiamo a interpretare tutte le serie difficoltà cognitive di una persona come originate da scarsa intelligenza? Riassunto La prima parte dell’articolo discute criticamente il concetto di funzione intellettiva unitaria che sottende la misurazione psicometrica del QI. Considerando evidenze che provengono da studi di psicologia cognitiva, neuropsicologia e biologia si argomenta che una generalizzata compromissione dell’apprendimento è alla base di un deficitario QI. Questa compromissione può essere generata da: i) deficit dell’attenzione, delle funzioni esecutive e della memoria di lavoro; ii) atipico sviluppo di alcune strutture neurobiologiche (in particolare, i dendriti) implicate nell’apprendimento. Funzioni e strutture neurobiologiche centrali per l’apprendimento possono tuttavia essere modificate, come suggeriscono sia alcuni studi sui trattamenti sia gli effetti dell’arricchimento ambientale osservati nei modelli animali del ritardo mentale. La seconda parte dell’articolo esplora quest’ipotesi riportando gli effetti di un potenziamento dell’attenzione, delle funzioni esecutive e della memoria di lavoro nel caso di D., un ragazzo di 14 anni con una diagnosi di disabilità intellettiva lieve. Parole chiave Intelligenza – Disabilità intellettiva – Funzioni esecutive – Memoria di lavoro – Trattamento.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 195-210

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La coordinazione familiare: possibile fattore di protezione nella transizione alla genitorialità adottiva Family’s coordination: as a possible protective factor in the transition to adoptive parenthood Christian Veronesi*

Summary The aim of this work is to evaluate the outcome of the structural and relational changes that the adoptive family has in terms of family alliance, parental stress and child’s capabilities. We hypothesized that these variables could be a protective or risk factor during the transition to adoptive parenthood. Within this theoretical framework we have administered a multi-methodological assessment procedure - LTPc and self-report questionnaires on a sample of 44 adoptive families. We want to understand the dynamics within the adoptive families and how behavioral and emotional adjustment involved the different family’ subsystems; we also want to analyze how the contribution of individuals, dyads and family system as a whole provide the intersubjective sharing of experience. The results obtained show that the child’ emotional and behavioral problems may have some influences on the regulation of triadic relations and low levels of coordination are related to family problems in the child’s management. Finally, we have observed that couple’s well - being affects all family system, as well as a collaborative family’ alliance is a protective factor for parenting stress outcome: families with a functional alliance can better manage stress and child’s behavioral problems. Key words Adoption – Family’s coordination – Parenting stress – Internalizing and esternalizing functioning.

Introduzione La letteratura sull’adozione è concorde nel ritenere che i bambini adottati siano a rischio sotto il profilo psicologico (Palacios, Brodzinsky, 2010), in particolare i maschi, manifestano più frequentemente atteggiamenti oppositivi, acting out e comportamenti antisociali rispetto ai loro coetanei non adottati ( Juffer, van IJzendoorn, 2005). Ricerche condotte su campioni clinici hanno evidenziato una presenza di bambini ed adolescenti adottati (circa il 5-15%) nella popolazione psichiatrica maggiore di quanto emerge nella popolazione generale (Miller et al., 1999). Tali ricerche rilevano nei bambini adottati, circa il 30%, maggiori problemi di esternalizzazione (ADHD, * PhD, Dipartimento

di Psicologia Dinamica e Clinica, “Sapienza” Università di Roma.

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Disturbo Oppositivo-Provocatorio (D.O.P.) contro il 3-7% di ADHD e il 6-10% di D.O.P. nella popolazione generale in età scolare (Sprich et al., 2001; Howe et al., 2003). In letteratura mancano dati significativi sui disturbi psicopatologici con prevalenti sintomi di internalizzazione e, se presenti, non comprendono osservazioni cliniche o non includono questionari compilati direttamente dai bambini e dagli adolescenti (Mazzei et al., 2006). Le ricerche menzionate sono ritenute fondamentali per la comprensione dell’evoluzione del profilo di sviluppo dei bambini adottati e per l’identificazione dei fattori di rischio relativi alle loro precoci esperienze di vita che possono determinare esiti diversi, non solo sull’adozione in sé ma, in una prospettiva bio-psico-sociale, sulla loro organizzazione cognitiva, neuropsicologica, affettiva e comportamentale. Le aree più compromesse riguardano la costruzione di relazioni di attaccamento, la regolazione delle emozioni e del comportamento, l’interazione sociale. I problemi in queste aree sembrano persistere o aumentare nel tempo dopo l’adozione ed includono quadri di ritiro sociale ed affettivo, comportamenti oppositivo-provocatori, relazioni conflittuali con i coetanei, tendenza ad uno stile di attribuzione negativo (Zeanah, 2000). L’importanza di quanto le problematiche comportamentali del bambino siano correlate al successo di un’adozione, è stato sottolineato da Rosenthal (1993), in uno dei pochi studi sulle adozioni definite con necessità speciali. In questa ricerca, è stato osservato che il funzionamento di questi bambini può avere un’influenza sul costituirsi di un’efficace relazione genitore-figlio. Inoltre, emerge una diversa tendenza: se il termine necessità speciali è inteso in modo generico (età elevata, problemi comportamentali e difficoltà relazionali) si osserva una maggior frequenza di fallimenti; infatti, queste variabili correlano in modo significativo con delle gravi difficoltà nella costruzione della relazione genitore-figlio (Brodzinsky, 2006) e con la presenza di un alto livello di stress genitoriale (Rosenthal, 1993). Se il termine è inteso in modo più restrittivo (ritardo intellettivo, linguistico, motorio), la ricerca sembra indicare che tali deficit non sono in relazione con i fallimenti adottivi, in quanto conosciuti dagli aspiranti genitori prima dell’adozione e non alterano le aspettative sul bambino. Nel nostro studio, come alcuni autori suggeriscono (Brodzinsky, 2006; Palacios, 2009), ipotizziamo che lo stress genitoriale sia maggiormente correlato alle problematiche comportamentali piuttosto che con le necessità speciali dei bambini. Possono esserci diverse plausibili spiegazioni: da un lato per un genitore adottivo è più semplice accettare di non essere responsabile di un ritardo dello sviluppo o di una malattia, dall’altro i problemi comportamentali di un bambino sono più difficili da gestire rispetto ad un disturbo di sviluppo. Un’altra possibile spiegazione è quella relativa alla presenza di aspettative irrealistiche e alle scarse conoscenze che le coppie hanno rispetto al tipo di difficoltà che un bambino in adozione può presentare nell’area del comportamento e delle relazioni. Secondo il modello circolare delle interazioni genitore-bambino adottivo proposto da Stovall e Dozier (1998), i comportamenti problematici e le difficoltà nella regolazione delle emozioni di questi bambini incidono sulla relazione con i loro genitori e aumentano i livelli di stress nelle interazioni.

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Inoltre, il processo di adattamento coinvolge genitori e bambini e interagisce con diversi fattori socio ambientali come la suddivisione dei ruoli familiari, la gestione del tempo, gli obblighi finanziari, l’inserimento nel tessuto sociale che rendono questo passaggio particolarmente difficile per una famiglia. I genitori adottivi non solo devono attendersi i compiti di sviluppo normativi del ciclo di vita ma devono, anche, affrontare le vulnerabilità di questi bambini per costruire una configurazione nuova nella loro famiglia. Secondo il modello dello stress e delle strategie di coping elaborato da Brodzinsky (1990, 2004): dal punto di vista della coppia, l’adozione di un bambino può essere vista come un processo in cui i nuovi genitori devono integrare i compiti di sviluppo con una serie di fattori di stress specifici della loro condizione; mentre dal punto di vista del bambino il processo di filiazione adottiva è fortemente associato ad una varietà di perdite e stigma legati ad esperienze pregresse potenzialmente stressanti. Il livello di stress che i bambini ed i genitori sperimentano nell’evento “adozione” è correlato a questi fattori e le strategie di coping messe in atto con successo sono estremamente variabili. Pertanto, riteniamo che le situazioni in cui si associno alti livelli di stress genitoriali con problematiche comportamentali ed affettivo-relazionali del bambino passano essere estremamente a rischio per il fallimento di un’adozione. In queste famiglie, più che in quelle biologiche, la coordinazione tra i genitori, un’efficace comunicazione, la capacità di spiegare e dare significato agli eventi possono essere di vitale importanza per sostenere l’elaborazione di esperienze traumatiche nel bambino e per favorire la progressiva costruzione di una identità stabile della famiglia adottiva nel suo insieme. Queste considerazioni hanno condotto ad elaborare l’impianto metodologico di questa Ricerca-Intervento e pianificare un percorso di consulenza breve, in accordo con i Servizi Territoriali, per individuare fattori di rischio e protezione su un gruppo di famiglie adottive. All’interno di questa cornice teorica e metodologica, il Lausanne Trilogue Play – soprattutto nella versione clinica (Malagoli Togliatti, Mazzoni, 2006) – rappresenta un importante contributo nell’assessment relazionale dei disturbi di regolazione nell’età evolutiva e ben si adatta agli obiettivi di questo studio. La procedura, infatti, è stata studiata per cogliere le dinamiche relazionali e le modalità di regolazione comportamentale ed emotiva all’interno dei diversi sottosistemi coinvolti nel contesto familiare, e permette, inoltre, di analizzare il contributo che i singoli, le diadi ed il sistema familiare nel suo insieme, forniscono nella condivisione dell’esperienza intersoggettiva (Wynne, 1984). Obiettivo del Lavoro Partendo da queste riflessioni abbiamo condiviso con alcuni Gruppi Integrati di Lavoro per le Adozioni, una linea di ricerca che potesse avere un impatto sufficientemente immediato sia sulla formazione e sull’aggiornamento degli operatori rispetto agli strumenti di valutazione delle dinamiche familiari sia sulla programmazione di

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interventi clinici focalizzati all’avvio di percorsi di sostegno psicologico alla genitorialità. Pertanto, è stato strutturato un progetto orientato a: a) valutare l’esito delle principali trasformazioni strutturali e relazionali che la famiglia adottiva incontra in termini di alleanza familiare, stress genitoriale e funzionalità del bambino. L’obiettivo è stato quello di indagare la connessione tra queste variabili, ipotizzando che esse possano costituire un fattore protettivo o di rischio durante il processo di transizione alla genitorialità adottiva; b) condividere con gli operatori dei Servizi un percorso di valutazione e accompagnamento della coppia durante il periodo che segue l’inserimento del bambino adottivo e che completa la fase di transizione alla genitorialità adottiva. Tale valutazione è stata centrata sui diversi livelli funzionali (partecipazione, organizzazione, attenzione focale, contatto affettivo) e sulle transizioni del LTPc. Coerentemente con gli obiettivi della ricerca sono state effettuate le seguenti analisi: 1. della corrispondenza tra funzionalità familiare e funzionalità del bambino - in questo ambito sono state analizzate le differenze tra madri e padri quando valutano i comportamenti disadattavi del figlio nell’area internalizzante e in quella esternalizzante e la connessione di tali valutazioni con la percezione di ciascun genitore in relazione allo stress genitoriale e alla coordinazione familiare; 2. della relazione tra i diversi indicatori della funzionalità familiare - coordinazione familiare e stress genitoriale connessi all’allevamento di un bambino adottato, in questo ambito sono state analizzate le differenze tra madri e padri quando valutano lo stress genitoriale connesso all’adozione di un bambino (Palacios, Sanchez-Sàndoval, Leòn, 2005). Soggetti e Metodi Presso il Centro per le Famiglie del Municipio XI di Roma, sono state contattate 44 famiglie adottive che avevano sperimentato almeno un periodo di permanenza di oltre dodici mesi con il bambino; pertanto, si è ipotizzata come conclusa la fase che in letteratura viene definita “luna di miele” (Bramanti, Rosnati, 1998)1. Per delineare il profilo socioculturale della famiglia adottiva ed indagare i bisogni 1 Con

l’accezione periodo di “luna di miele” Bramanti e Rosnati (1998) definiscono l’evoluzione dell’esperienza adottiva che spesso nella fase iniziale del rapporto con il bambino adottato non permette ai genitori di comprendere ed essere consapevoli delle sue reali difficoltà. Molte ricerche hanno valutato lo stress genitoriale durante il primo anno dell’adozione ( Judge, 2004) e hanno concluso che lo stress dei genitori sia dovuto maggiormente all’adattamento alla nuova situazione piuttosto che correlato al tale evento. Pertanto, come suggeriscono Palacios, Sánchez-Sandoval e Leòn (2005), riteniamo di poter valutare lo stress genitoriale connesso all’evento paranormativo – adozione – solo a conclusione del periodo luna di miele.

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ed i problemi dei bambini al momento dell’adozione è stato utilizzato il questionario per le famiglie adottive di Cavallo (1995). Alcuni dati socio-demografici sulle famiglie adottive Le coppie in 11 casi hanno portato a termine un’adozione nazionale ed in 33 casi hanno concluso un’adozione internazionale. Il campione è composto da coppie sposate da 9,2 anni in media (DS=3,6), senza altri familiari conviventi, al momento della disponibilità all’adozione convivevano in media da 8,6 anni (DS=4,3) e all’arrivo del/i bambino/i vivevano insieme in media da 11,6 anni (DS=5,3). L’età media delle madri è di 44 anni (DS=7) mentre per i padri di 46 anni (DS=4). Per le coppie si è avviato il progetto adottivo in media dopo 7,2 anni di tentativi non riusciti di avere un figlio. Dall’esame delle relazioni psicosociali eseguite dalle assistenti sociali e seguendo i criteri di Hollingshead (1975) 2 famiglie mostrano uno stato socioeconomico – SES – basso (5%), 18 famiglie hanno un livello economico medio (45%) ed il 50% circa mostra un SES alto. Alcuni dati socio-demografici sui figli adottivi Il gruppo dei figli adottivi è composto da 44 bambini con età media di 7,1 anni (DS= 4,9). Il 55% dei bambini è di sesso maschile mentre il 45% è di sesso femminile. In tutti i casi di adozione nazionale le famiglie sono composte da un solo bambino (11 casi di adozione nazionale), mentre tra le 33 famiglie che hanno concluso un’adozione internazionale tre coppie hanno adottato dei fratelli. Le nazioni di provenienza dei bambini presentano la seguente distribuzione: 6 provengono dalla Romania, 8 dal Brasile, 4 della Federazione Russa, 2 dal Madagascar, 5 dalla Bulgaria, 2 dall’Etiopia, 2 dall’India, 3 dal Perù e 1 dal Vietnam. Questi dati sono in linea con il profilo generale della popolazione dei bambini adottati in Italia nel periodo 2007-2009 attraverso un adozione internazionale (si fa riferimento al sito della Commissione per le Adozioni Internazionali - America Latina 56,7%, Est Europa 31,3% e Asia 12%). I bambini nella maggioranza dei casi (57%) sono stati dichiarati adottabili a causa di abbandono e nel 94% dei casi hanno avuto almeno un’istituzionalizzazione precedente all’adozione. Al momento dell’arrivo in famiglia il 50% dei bambini era in buona salute, 6 bambini presentavano un ritardo psico-fisico, 12 avevano un ritardo puberale, 5 mostravano un comportamento sessualizzato e 12 presentavano disturbi del sonno. In 11 casi vi erano dubbi sulla loro reale età anagrafica. Strumenti Seguendo un approccio multi-metodologico (Mazzoni, Tafà, 2003) a tutti genitori sono stati somministrati i seguenti strumenti: – Lausanne Trilogue Play clinico è una procedura di osservazione diretta delle relazioni familiari centrata su un compito strutturato (Malagoli Togliatti, Mazzoni,

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2006). È ispirata al Lausanne Trilogue Play (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, 2000), da cui sono mutuati i criteri di valutazione e la struttura generale della procedura, ma con alcune differenze che riguardano il setting e le modalità di codifica dei comportamenti interattivi. La procedura permette una diagnosi relazionale in termini di alleanza familiare (valutazione categoriale di alleanza collaborativa, in tensione, collusiva e disturbata) e coordinazione familiare (valutazione dimensionale – range da 0 a 40 – basata sulla lettura strutturale)2. I genitori dovranno cooperare e coordinarsi tra loro per guidare il figlio (o i figli) nel realizzare un gioco semistrutturato, mentre il figlio dovrà lasciarsi guidare dai genitori. Il compito prevede un materiale standard (costruzioni e dei personaggi umani e animali) e delle regole da seguire durante il suo svolgimento (alternanza di quattro diverse fasi). La durata complessiva del gioco è di circa venti minuti, entro i quali i genitori sono liberi di gestire il tempo di ogni parte. – Child Behaviour Checklist (Achenbach, Rescorla, 2001) è un questionario selfreport che può essere compilato sia da genitori sia da insegnanti per indagare le competenze sociali ed i problemi comportamentali dei bambini e degli adolescenti. Sono disponibili due versioni del CBCL tradotte e con taratura italiana a cura di Frigerio et al., (2004): la versione Achenbach 1½-5 per valutare il comportamento dei bambini in età prescolare e la versione Achenbach 6-18 per l’età scolare. Per questa ricerca è stata utilizzata la forma del CBCL per i genitori nelle due versioni disponibili. Gli autori hanno suddiviso il profilo psicologico in tre scale: una di Internalizzazione che esplora i comportamenti auto-diretti; una di Esternalizzazione che descrive i comportamenti relativi al rapporto con gli adulti e con i coetanei; una Totale che fa riferimento alle sindromi miste. Nell’ambito di ogni scala, i soggetti che si collocano in Fascia Clinica (si situano cioè oltre il 98° percentile per la loro fascia d’età) hanno un’alta probabilità di essere definiti patologici ad un esame clinico. Nei soggetti in Fascia Border-Line (tra il 95° ed il 98° percentile) sembrano verificarsi situazioni diverse, con una minore corrispondenza tra risposta al questionario e situazione clinica. – Parenting Stress Index – Short Form (PSI - SF) è la versione abbreviata della PSI originale di Abidin (1995) che valuta la presenza di stress all’interno del sistema genitore – bambino. 2 La codifica dell’interazione videoregistrata prevede due distinte modalità di lettura: una lettura funzionale e clinica, che fornisce un resoconto narrativo del gioco nel corso delle diverse parti con particolare attenzione a sequenze interattive significative e ai comportamenti non verbali; una lettura strutturale, che riassume in alcune tabelle la valutazione di ogni membro rispetto alle quattro funzioni (partecipazione, organizzazione, attenzione focale, contatto affettivo) in tutte e quattro le parti. Ogni parte riceve un punteggio globale ottenuto tramite la somma dei punteggi totali di ogni livello funzionale (a cui viene aggiunto il punteggio relativo alla durata). La somma di questi punteggi globali delle parti determina un punteggio finale che permette di individuare la tipologia di alleanza a cui appartiene la famiglia.

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In questo studio è stato utilizzato l’adattamento italiano del PSI – SF (a cura di Guarino et al., 2009) per identificare quelle relazioni genitore-figlio sottoposte a situazioni di forte stress e a rischio per l’insorgenza di comportamenti parentali disfunzionali e/o di problemi comportamentali ed emotivi da parte dei figli. Il questionario si compone di tre scale che valutano: a) le Difficoltà del bambino - DC; b) il livello di Stress genitoriale – PD e c) le Interazioni genitore – bambino disfunzionali – P-CDI. Il soggetto deve rispondere ad ogni item su una scala Likert a 5 punti, che va da un forte accordo a un forte disaccordo. I punteggi ottenuti sono punteggi grezzi che possono essere convertiti in percentili: punteggi che superano l’85° percentile sono considerati clinicamente significativi. Procedura di somministrazione degli strumenti Gli strumenti di valutazione sono stati somministrati nel corso di tre fasi ciascuna ha previsto due incontri con le famiglie: – la prima rappresenta la «fase di accoglienza» in cui è stato effettuato un incontro con la coppia genitoriale e gli operatori dei Servizi per la presentazione della ricerca e l’eventuale adesione. In seguito è stato fissato un colloquio con la coppia genitoriale per raccogliere i dati anamnestici, la compilazione individuale dei due questionari self-report - CBCL e PSI –SF; – la seconda fase – con genitori e figlio - per la partecipazione della famiglia all’LTPc per l’«osservazione diretta delle relazioni familiari»; – la terza fase di «restituzione» con la coppia genitoriale, condotta da uno psicologo clinico, in cui sono stati visionati i filmati del gioco triadico. In questa fase di consulenza alla famiglia si riflette con i genitori sull’interazione tra loro ed il figlio evidenziando: i momenti in cui il comportamento attuato è stato più efficace, le situazioni di empasse e la presenza di strategie riparative più efficaci in risposta al bambino. Discussione dei dati Gli indicatori della funzionalità e disfunzionalità della famiglia adottiva Coordinazione familiare e Alleanze familiari Attraverso la lettura funzionale e clinica – e con riferimento ai dati quantitativi derivati dalla lettura strutturale – è stato possibile rilevare la distribuzione delle alleanze familiari caratteristiche del campione esaminato. L’alleanza familiare prevalente è quella collusiva (45%), seguita da quella in tensione (35%) e da quella disturbata (12,5%). Solo il 7,5 % delle famiglie ha avuto una valutazione di alleanza collaborativa. Le alleanze collusive sono tipiche di famiglie altamente conflittuali che non riescono a coordinarsi durante il gioco; in cui è evidente la difficoltà di entrambi i genitori a fornire aiuto e guida al bambino. Questi genitori esprimono una conflit-

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tualità intensa – coperta o esplicita- ed il figlio è coinvolto in una triangolazione disfunzionale. Il clima affettivo non è rilassato, ma percorso da una costante tensione, non sempre manifesta (Castellina et al., 2006). L’interazione è caratterizzata dalla competizione a livello coparentale e, pertanto, il livello dell’organizzazione – vale a dire il rispetto dei ruoli e dei confini – risulta notevolmente compromesso. Appare rilevante, anche, la presenza delle alleanze in tensione (35%) che descrivono situazioni parzialmente funzionali, in cui le famiglie sono in grado di condividere l’attività, ma nel corso dell’interazione si verificano dei momenti di “tensione” nella trama del gioco che influenzano il clima affettivo e l’armonia tra i partecipanti viene meno, o per una difficoltà a livello della coordinazione genitoriale o per la mancata condivisione di un obiettivo con il bambino. Nel 12,5% dei casi si registrano alleanze disturbate così disfunzionali che il livello base della partecipazione risulta compromesso e in alcuni casi si evidenziano interazioni caotiche: in queste configurazioni il tema del gioco non è il coinvolgimento ed il divertimento reciproco, ma la competizione aperta tra i genitori o un’iperstimolazione del bambino. L’attività può essere confusa e rigida, spesso appare sconnessa e non si percepiscono gli obiettivi del gioco, i componenti della famiglia sembrano giocare “da soli” e l’attività si conclude con un’interruzione o una situazione di stallo. Gli effetti sono chiaramente negativi perché provocano spesso una rottura dell’interazione che si manifesta attraverso un’esclusione di uno dei due genitori oppure un allontanamento del bambino dal setting. Per quanto riguarda la valutazione dimensionale, il punteggio globale delle famiglie é risultato in media di 23,37 (DS= 6,7), è emersa un’alta variabilità dei punteggi ottenuti dalle diverse famiglie che ha rappresentato uno stimolo per osservare questo fenomeno delineando due sottocategorie definite da punteggi globali familiari diversi e, quindi, da un livello di coordinazione più o meno funzionale raggiunto fra i componenti della famiglia. Il campione così valutato è suddiviso in 15 famiglie a bassa coordinazione (a cui è stato dato un punteggio globale familiare da 0 a 20) e 29 famiglie ad alta coordinazione (a cui è stato attribuito un punteggio da 21 a 40). La funzionalità (media dei punteggi di ogni parte) delle madri, dei padri, dei figli e della famiglia nel suo complesso ha un andamento decrescente, risultando più alta nella prima fase del gioco triadico con un decremento non significativo nella seconda e, soprattutto, nella terza parte, mentre nell’ultima parte – quando i genitori dovrebbero mettere un confine rispetto alla relazione con il figlio – la coordinazione familiare peggiora significativamente (range per ogni parte 0-10). Nella prima parte del gioco – che per l’analisi dei dati nel nostro caso corrisponde sempre alla fase in cui la madre gioca con il bambino mentre il padre assume il ruolo di osservatore partecipante – l’andamento dei punteggi medi ottenuti dalle madri appare più alto rispetto alla configurazione in cui assumono il ruolo di osservatore. Le madri, quando assumono una funzione di guida, sono in grado di seguire maggiormente le proposte del figlio e creano un clima affettivo più sintonico, mentre i padri sembrano preoccuparsi maggiormente della prestazione e di favorire il successo dell’attività attraverso le loro indicazioni. Al contrario, se devono essere “semplicemente presenti” riescono meno a seguire l’indicazione di non intervenire.

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Nella seconda fase del gioco – che corrisponde alla fase in cui il padre è nella funzione attiva – si è verificata una transizione e la madre è nel ruolo di osservatore partecipante: anche i punteggi dei padri (M.6,4 - DS. 1,4) risultano più alti rispetto a quando sono impegnati nel ruolo di osservatore. Tale tendenza può far ipotizzare che questi genitori hanno delle competenze per impegnare il bambino in un gioco ma non sempre riescono a disimpegnarsi da un’attività, manifestando una tendenza ad intervenire per sostenere il figlio in caso di difficoltà ma che poco si coordina con le proposte fatte dal coniuge. Emerge, dunque, una sorta di “ansia di prestazione” che si manifesta quando i genitori devono svolgere un ruolo passivo. Se si osservano i dati rilevati nella parte “tre insieme” – quando ogni membro della famiglia è coinvolto nell’interazione – il valore medio ottenuto dai figli (M.5,8 – D.S. 1,8) è più alto di quello dei suoi genitori il cui punteggio, tra l’altro, è più basso in questa parte rispetto alle precedenti. Mentre i genitori sembrano sperimentare un maggiore stress, il bambino sembra giovare del fatto di poter catalizzare l’attenzione degli adulti, ma allo stesso tempo assume una centralità per i genitori che non favorisce la coordinazione familiare. In questa fase, perché più contenuto, il bambino si dimostra più disponibile allo scambio con l’adulto ed è in grado di alternare momenti di condivisione del gioco sia con la madre sia con il padre, al contempo i genitori, troppo presi dal figlio, perdono il contatto e non si coordinano tra loro. Lo stesso andamento si riscontra nella quarta parte, ovvero quando il bambino dovrebbe proseguire in autonomia il gioco ed i genitori interagire tra loro lasciando che il figlio sia in posizione di terzo. I bambini riescono a sviluppare una propria attività ludica in autonomia, ma i genitori colgono ogni loro piccolo segnale e sono sempre pronti a rispondere in caso di difficoltà intervenendo e interrompendo il loro dialogo, per sostenere ed aiutare il figlio. Se da un lato un atteggiamento iperprotettivo è spiegato dalla situazione, dall’altro questa modalità, se protratta nel tempo, può impedire al bambino di sperimentare da solo nuove strategie per la risoluzione autonoma di un problema e non definisce in modo chiaro i confini dello spazio coniugale (proprio nell’ultima parte si raggiunge il valore medio più basso delle quattro configurazioni). Un secondo livello di analisi, deriva dalla valutazione dell’andamento delle famiglie nei quattro livelli funzionali previsti dal sistema di codifica: partecipazione, organizzazione, attenzione focale, contatto affettivo. Anche in questo caso, sono presentati i risultati (media) dei punteggi individuali e globali ottenuti dalle famiglie nei 4 livelli funzionali (range per ogni livello funzionale 0-8). A livello della partecipazione (M. 6,4 - D.S. 1,6), si registra un andamento omogeneo in tutti i componenti della famiglia, ed un valore medio in questa funzione più alto se confrontiamo i punteggi raggiunti da tutte le triadi osservate. È interessante rilevare che il punteggio più alto (M. 7,3 - D.S. 1,3) è presentato dai figli che sono molto disponibili ad iniziare un’interazione con i genitori, mettono in atto attività costruttive e finalizzate a catturare attenzione e hanno sviluppato efficaci strategie centrate sulla necessità di capire le intenzioni e le relazioni degli adulti. Se ci mettiamo nell’ottica di voler rispondere alla domanda “sono tutti inclusi nell’interazione?”, possiamo affermare che l’obiettivo del gioco è stato globalmente

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raggiunto da quasi tutte le famiglie di questo gruppo. Questi genitori sono in grado di adottare efficaci strategie di holding e, dall’analisi dei filmati, si può affermare che nessuno manifesta una mancanza di disponibilità ad interagire oppure esclude il partner o il figlio dall’interazione. A livello dell’organizzazione sembrano delinearsi valori medi più alti quando sono le madri (M. 5 - D.S. 1,9) ad assumere sia il ruolo attivo sia quello di osservatore partecipante, mentre i padri tendono più spesso a dirigere le iniziative del figlio e a non lasciare spazio alle richieste del bambino. La domanda centrale a cui si vuol rispondere attraverso questo criterio di valutazione è “se tutti i componenti della famiglia sono o meno nel proprio ruolo”. L’andamento dei punteggi medi globali delle famiglie fa registrare una caduta in questa funzione (M.3,9 - D.S. 1,4), ciò lascia ipotizzare che in queste famiglie si possa verificare un processo relazionale che porta alla violazione dei confini sia tra partner sia generazionali (Minuchin, 1974) ed è, dunque, difficile per la famiglia condividere regole implicite e funzionali per la differenziazione e l’alternanza dei ruoli. A proposito di confini generazionali, è possibile ipotizzare che i comportamenti osservati siano indicatori indiretti di un’area di vulnerabilità a livello della responsività dei genitori verso i figli (Bornstein, 1989), cioè la capacità dei partner di coordinarsi adeguatamente tra loro in maniera tale da rispondere ai bisogni del bambino, instaurando con lui una comunicazione a livello emotivo e fornendo risposte coerenti con le necessità del bambino. Sebbene la funzione dell’attenzione focale richieda una maggior coordinazione, perché implica il mantenimento di un focus attentivo e una condivisione dei significati (Wynne, 1984), queste famiglie sembrano essere in grado di co-costruire un’attività con sincronia dando un’idea di continuità. Nell’attenzione focale si registrano punteggi in media più alti sia per le madri, sia per i padri, sia per i figli. “I membri della triade sono in contatto emotivamente o non sono sintonizzati con l’altro?”. In questo ambito si vuole valutare se è presente la comprensione empatica ed il calore emotivo tra i partecipanti, o se il clima affettivo è negativo. Nel contatto affettivo, rispetto alle precedenti funzioni, possiamo notare la presenza di valori medi più bassi (M.3,9 - D.S 1,6): come è caratteristica del processo di transizione alla genitorialità adottiva, questo andamento può rappresentare un’area di debolezza nel regolare i propri affetti e le proprie emozioni in queste famiglie. Dalla visione dei filmati, i bambini appaiono a proprio agio nel corso di questa valutazione e sembrano divertirsi, mentre i genitori mostrano tra loro, a prescindere dalla parte in atto, rari segnali di complicità poiché cercano con più frequenza di incoraggiare e condividere un’emozione con il bambino. Coordinazione familiare e Funzionalità del bambino Dall’analisi dei questionari compilati sia dalle madri sia dai padri adottivi sono emersi i seguenti risultati: 6 bambini sono a rischio psicopatologico; 12 bambini si collocano nella Fascia Border-line; 26 bambini vengono considerati adeguati in base ai criteri del questionario. Emerge, pertanto, che 18 bambini su 44 attraversano una crisi evolutiva o delle difficoltà di adattamento transitorie. Inoltre, come rilevato, in altri studi epidemiolo-

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gici (Bird, 1990; Novik, 2000) anche in questo campione, la percentuale di positività alla CBCL appare più alta nei maschi rispetto alle femmine sia nei soggetti appartenenti alla fascia border-line sia in quelli a rischio psicopatologico; questa tendenza si osserva sia nella scala dell’Internalizzazione sia in quella dell’Esternalizzazione. Nei bambini che rientrano nella fascia clinica e in quella border-line si mette in evidenza una maggior espressività degli aspetti di esternalizzazione: difficoltà attentive ed iperattività (18%), comportamenti oppositivo provocatori (16%), problemi sociali (14%) mentre nell’area dell’internalizzazione emergono sentimenti ansiosi (3%) e problematiche affettivo – relazionali (4%). Inoltre, la valutazione dell’adattamento emotivo e comportamentale data dalle madri è altamente correlata a quella dei padri. Se da un lato l’alta convergenza tra la percezione materna e paterna rispetto ai criteri di inclusione nella fascia di rischio psicopatologico o di normalità della CBCL, lascia ipotizzare la presenza di uno spazio di confronto tra i genitori rispetto alle problematiche del figlio, abbiamo rilevato, tuttavia, che questo stesso andamento non si riscontra rispetto alla percezione individuale del livello di gravità di espressione del disagio nelle diverse aree sintomatologiche considerate. Sebbene le valutazioni dei padri e delle madri siano tra loro omogenee, vi sono aree di valutazione in cui possono emergere differenze che possono essere spiegate in base al genere e alle diverse funzioni genitoriali, soprattutto quando il figlio richiede un impegno particolare ad un genitore. Infine, si è valutata la relazione tra funzionalità del bambino e coordinazione familiare (alta e bassa) intesa come indicatore dell’intersoggettività nella famiglia e, quindi, come possibile fattore protettivo per l’adattamento del bambino (Cancrini e La Rosa, 1991). L’analisi univariata evidenzia una relazione tra bassa funzionalità del bambino – descritto come più problematico dalle madri e funzionalità familiare durante il LTPc (58.23±7.2 vs. 52.25±7.1, p=0.01). Questa maggior disfunzionalità indicata dalle madri correla con quella familiare, maggiori sono le problematiche comportamentali del bambino meno funzionale è l’interazione della famiglia nel gioco triadico, nessuno riesce a proporre una riparazione e meno fluide sono le transizioni tra le diverse parti. Dalla stessa analisi, anche per i padri sembra confermata questa tendenza: più bassa è la loro percezione rispetto alla funzionalità del figlio più basso è il livello di coordinazione della famiglia (57.15±5.8 vs. 50.46±6.9, p=0.004). Come principio generale possiamo affermare che la combinazione dell’età avanzata al momento dell’adozione ed i problemi di comportamento incidono sulla qualità della coordinazione che la famiglia raggiunge mentre vive un’esperienza e mentre tenta di raggiungere un obiettivo condiviso. Coordinazione familiare e Stress genitoriale Proseguendo con l’analisi descrittiva dei risultati emerge quanto la funzionalità della famiglia nel gioco triadico sia connessa anche a come i genitori percepiscono il bambino e al loro livello di stress. I questionari compilati dai genitori adottivi segnalano la presenza di punteggi clinicamente significativi nel 25% delle madri (N.10) e nel 17% dei padri (N.7).

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Rispetto alle sottoscale (PD) e (P-CDI) il livello di stress sperimentato da questi genitori non differisce da quello del campione normativo dello strumento, mentre risulta più alto (oltre una DS) nella dimensione relativa al Bambino Difficile, sembrerebbe, pertanto, che sia la gestione del figlio ad essere critica per queste famiglie più che il livello di distress nel ricoprire il ruolo genitoriale o la capacità di gestire i comportamenti problematici del bambino. Questi genitori non sono sempre in grado di guidare e sostenere il figlio perché hanno sperimentato poco questa situazione e segnalano delle difficoltà nell’interazione con il bambino perché lo percepiscono difficile da gestire ma non presentano una reale incompetenza nella funzione genitoriale. Dall’analisi della matrice di correlazione si evidenziano delle associazioni statisticamente significative tra il livello di stress percepito dai padri e dalle madri: più i genitori descrivono il figlio come problematico tanto più alto è il livello di stress che avvertono nell’interazione genitore-figlio e nella capacità che entrambi hanno nell’esercitare la funzione parentale. Come indicato in letteratura (Palacios, 2010), anche in questo gruppo di genitori, si rileva l’assenza di influenze di genere e di ruolo nella percezione dello stress relativo all’accudimento di un figlio. Questo dato può essere spiegato dalla consuetudine in queste famiglie di condividere l’esperienza adottiva e di sperimentare insieme le difficoltà rispetto alla crescita del figlio, in cui, più che nelle famiglie biologiche, i padri sono coinvolti. Abbiamo ipotizzato che la presenza di un livello più alto di coordinazione familiare posso essere un fattore protettivo per l’insorgenza dello stress genitoriale (Dyson, 1991). L’analisi univariata non ci conforta in questa ipotesi, mentre dall’analisi correlazionale si evince che per le madri esiste una correlazione positiva tra il livello di stress nella relazione genitore – figlio (se problematico) e funzionalità materna durante il LTPc. In conclusione, sembrerebbe esserci una convergenza tra diversi indici di funzionalità e disfunzionalità familiare rilevati con metodi diversi: osservazione diretta e self report. Un risultato importante anche per considerare la validità del LTPc come metodo di osservazione e valutazione dei fattori di rischio e di protezione a livello ambientale. Conclusioni Lo studio ha voluto osservare come e quanto l’evento adottivo possa considerarsi un fattore di rischio o di protezione per il livello di coordinazione familiare. I risultati suggeriscono che l’adozione comporta per le coppie un forte carico di stress, senza differenze significative tra i due genitori, anche se le madri presentano un livello più alto di stress rispetto ai padri, probabilmente perché sono loro per lo più coinvolte nell’accudimento dei figli. Come rilevato in altri studi ( Judge, 2004): questo dato suggerisce che i genitori adottivi, come individui, come coppia, o entrambi, sono in possesso di speciali strategie di coping per fronteggiare un evento come l’a-

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dozione ma hanno difficoltà nell’entrare in relazione con il bambino e comprendere il suo comportamento. Dai report compilati dai genitori abbiamo osservato, infatti, che i comportamenti oppositivi e provocatori, gli atteggiamenti di sfida e sessualizzati del bambino, si riscontrano maggiormente nelle famiglie più disfunzionali e che presentano livelli di stress più elevati nei genitori, pertanto, i bambini più a rischio di fallimento sono quelli che manifestano tali comportamenti. Abbiamo, infatti, osservato che la combinazione dell’età avanzata al momento dell’adozione ed i problemi di comportamento incidono sulla qualità della coordinazione che la famiglia definisce mentre vive un’esperienza e tenta di raggiungere un obiettivo condiviso. Tale relazione ci aiuta ad individuare quelle situazioni che possiamo definire “adozioni difficili”, in contrapposizione a quelli più facili (in età precoce e senza problemi particolari di comportamento) dove l’alleanza familiare – intesa come condivisione dell’esperienza e come coordinazione delle interazioni nel raggiungimento di obiettivi evolutivi del bambino – può essere considerata un fattore protettivo, mediatore o moderatore nel processo di sviluppo del bambino. Come ci ha suggerito Minuchin (1974) si è voluto osservare il comportamento del bambino (sia come funzione sia come effetto) nel più ampio contesto delle relazioni familiari, in rapporto a due pattern ricorrenti e stabili come le alleanze e la coordinazione familiare nei quali quotidianamente è incluso. Coerentemente con le ricerche sulle adozioni, da questi risultati emerge che i problemi di comportamento ed emozionali possono avere una qualche influenza sulla regolazione delle relazioni triadiche cui il bambino fornisce un contributo attivo, si osservano bassi livelli di coordinazione in relazione alla difficoltà segnalate dai genitori nella gestione del figlio. Con ogni probabilità, i problemi di comportamento che trovano la loro origine nell’esposizione alle avversità e la loro frequenza (che sono in relazione all’età), nei collocamenti da un contesto di tutela ad un altro, nell’interruzione dei legami di attaccamento precoci, incidono sull’insorgenza di problematiche esternalizzanti o internalizzanti del bambino e complicano la vita quotidiana e le relazioni nella famiglia adottiva. Si tratta di problemi che senza dubbio possono interferire gravemente con la costruzione di nuovi legami emozionali sani, sicuri e duraturi (Palacios, 2010). I genitori dei bambini adottati sono più sensibili nel segnalare problematiche comportamentali e affettivo relazionali nei loro figli ed i bambini adottati sembrano più frequentemente attraversare una crisi evolutiva o delle difficoltà di adattamento transitorie. È emerso, anche, che il benessere della coppia influisce sull’intero sistema familiare, così come l’alleanza della famiglia, se collaborativa, si pone come fattore di protezione per l’insorgenza di un alto livello di stress genitoriale: le famiglie con un’alleanza funzionale riescono meglio a gestire lo stress e le problematicità comportamentali del bambino. Da qui l’importante tema del post-adozione, troppo spesso trascurato, e dell’attivazione di un sistema di supporto e di monitoraggio rispetto all’andamento dell’adozione, di fondamentale importanza per una sana riuscita del patto adottivo prima e di un alleanza familiare funzionale poi.

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La procedura dell’LTPc ha permesso, inoltre, a livello clinico di restituire alle famiglie un feedback rispetto alle interazioni familiari, che con l’uso della videoregistrazione risultano direttamente accessibili, aprendo delle possibilità di riflessione. In questo modo è stato possibile evidenziare le risorse e i momenti positivi ma allo stesso tempo aiutare i genitori a comprendere i segnali di disagio del bambino e modificare le strategie che sono risultate disfunzionali nell’interazione. La coordinazione familiare, infine, favorisce la coesione di gruppo, permette alla famiglia di perseguire e raggiungere obiettivi comuni, incrementando il contatto affettivo tra i singoli membri e l’accesso intersoggettivo. Ciò è la base per lo sviluppo e la sicurezza dell’individuo e dell’intero sistema familiare, specie nei casi in cui è avvenuta un’adozione. Pertanto, la coordinazione familiare può considerarsi un possibile fattore di protezione nella transizione alla genitorialità adottiva. Riassunto L’obiettivo di questo lavoro è quello di valutare l’esito delle principali trasformazioni strutturali e relazionali che la famiglia adottiva incontra in termini di alleanza familiare, stress genitoriale e funzionalità del bambino. Si è ipotizzato che queste variabili possano costituire un fattore protettivo o di rischio durante il processo di transizione alla genitorialità adottiva. All’interno di questa cornice teorica è stata somministrata una procedura di assessment multi metodologico - LTPc e questionari self-report - su un campione di 44 famiglie adottive per cogliere le dinamiche relazionali e le modalità di regolazione comportamentale ed emotiva all’interno dei diversi sottosistemi coinvolti nel contesto familiare e analizzare il contributo che i singoli, le diadi ed il sistema familiare nel suo insieme, forniscono nella condivisione dell’esperienza intersoggettiva. Dai risultati ottenuti emerge che i problemi di comportamento ed emozionali del bambino possono avere una qualche influenza sulla regolazione delle relazioni triadiche e bassi livelli di coordinazione familiare sono in relazione alla difficoltà dei genitori nella gestione del figlio. È emerso, infine, che il benessere della coppia genitoriale influisce sull’intero sistema familiare, così come l’alleanza della famiglia, se collaborativa, si pone come fattore di protezione contro lo stress: le famiglie con un’alleanza funzionale riescono meglio a gestire lo stress e le problematicità comportamentali del bambino. Parole chiave Adozione – Coordinazione familiare – Stress genitoriale – Sintomatologia esternalizzante ed internalizzante.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 211-221

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Dall’analisi di un caso clinico ad una rassegna critica dei contributi teorici: genitorialità e angosce di morte. Attacco al legame genitore-bambino From the analysis of a clinical case report to a critical evaluation of the theoretical models: Parenthood and Death Anxieties. An Attack to the Child-Parent Relationship Leonardo Sacrato*, Samanta Martellacci*, Alessandro Pellicciari*, Emilio Franzoni*

Summary Introduction: The child’s mental development takes birth in his primary relationship with parents. Painful experiences are inevitable and natural. Psychic pain arisen in children can reflect the parental non-elaborated pain that can impair the relationship between the son and his caretakers and the parenting process. Objective: the purpose of the article is to analyze the pain, characterizing a family’s history, can alter the parent-child relationship. We refer to attachment theory, Bion’s theories and to other psychodinamic theories. Methodology: A clinic case report is presented in order to discuss the theoretical concepts concerning pain and parenthood. Discussion: We can support the relation between child psychopathology and real or phantasmal traumatic events lived by the parental couple. Key words Object relations – Psychic pain – Attachment – Parenthood –Reflexive function – Death anxiety.

Introduzione Le esperienze dolorose sono un elemento inevitabile e naturale che ogni persona incontra più di una volta nel corso della propria vita. Quando tali esperienze diventano ricorrenti e pervasive il vissuto che ne deriva rischia di diventare insostenibile al punto da rendere necessario il ricorrere a difese primitive ed estreme per proteggersi da un eccesso di sofferenza mentale. Questa condizione, quando si verifica, porta facilmente alla nascita di un sintomo e, nel peggiore dei casi, al suo consolidamento in un’organizzazione di personalità patologica. Questo lavoro si propone di studiare il dolore che caratterizza certi legami familiari in cui il rapporto tra “contenitore e contenuto” (Bion, 1962) è invertito. Può * U.O. Neuropsichiatria

Infantile e Disturbi del Comportamento Alimentare, Azienda Ospedaliero Universitaria Sant’Orsola Malpighi, Università di Bologna.

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accadere che un bambino ancora bisognoso di contenimento psicologico sia invece esposto a massicce proiezioni di aspetti emotivi non elaborati da parte dei genitori che avrebbero dovuto offrire una funzione protettiva. Si vuole mettere a fuoco luoghi, tempi e modalità in cui il dolore mentale non elaborato può incistarsi nella relazione genitore-figlio e concretizzarsi nelle potenziali e diverse manifestazioni psicopatologiche. Premesse teoriche Le rapprentazioni mentali e genitorialità Le rappresentazioni mentali sono il fondamento della vita psichica; esse si definiscono nel corso del tempo e permettono un’organizzazione del Sé tendenzialmente stabile e duratura in quanto fungono da schemi di inquadramento delle esperienze costituendo una sorta di mappa che raccoglie ed integra sia le immagini mentali, sia le disposizioni relazionali di sé e degli altri (Ammaniti, 1995). Lo sviluppo delle rappresentazioni mentali è a propria volta strettamente connesso con le prime esperienze di attaccamento. Secondo Bowlby (1973), infatti, ogni individuo costruisce psicologicamente dei “Modelli Operativi Interni” (Internal Working Models), cioè delle rappresentazioni interne di se stessi, delle proprie figure d’attaccamento e del mondo, come pure delle relazioni che li legano. Secondo la teoria dell’attaccamento queste rappresentazioni di Sé e delle relazioni significative, particolarmente quelle con i genitori, si sviluppano nei primi anni di vita in relazione con le situazioni di pericolo e si mantengono relativamente stabili nel tempo. Le esperienze passate possono in questo modo essere conservate nel corso della vita e utilizzate come guida, generando aspettative e influenzando i comportamenti futuri. Gli internal working models si presentano come strutture sovraordinate che riuniscono numerosi schemi e modalità relazionali relative alle relazioni infantili (Stern, 1994). Nella lingua anglosassone viene utilizzato il termine transition to parenthood per indicare il processo psicologico di cambiamento che una coppia attua nell’acquisizione del ruolo di genitore. Zennaro e Lis (1998) utilizzano questa locuzione per indicare come il “lavoro del diventare genitori” sia una fase a sé stante dello sviluppo della personalità, caratterizzato da processualità e crisi maturative a cui concorrono sia il livello cognitivo-affettivo raggiunto, sia il contesto socio-culturale. Durante la genitorialità i modelli operativi interni e le relative rappresentazioni delle esperienze infantili si riattivano nella mente della madre e del padre influenzando lo sviluppo dell’attaccamento e dei futuri modelli operativi interni del figlio. La trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento non è però rigida, in quanto lo sviluppo maturativo del bambino, le esperienze significative e la relazione con l’ambiente sociale possono influenzare e modificare nel corso del tempo i modelli operativi interni (Crittenden, 1999; Baldoni, 2007) (Fig. 1). La genitorialità è pertanto influenzata da fattori riguardanti le caratteristiche individuali del genitore e del figlio, e dal contesto sociale in cui si inserisce tale interazione.

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Figura 1. “Process model of the determinants of parenting” di Belsky (1984). L’andamento delle frecce indica i rapporti di influenza.

Genitorialità e funzione riflessiva La funzione riflessiva viene definita da Fonagy e Target (2003) come la capacità di interpretare il proprio comportamento e quello altrui in termini di ipotetici stati mentali, cioè in relazione a pensieri, affetti, desideri, bisogni e intenzioni. Essa concorre non soltanto a determinare la natura della realtà psichica degli individui, ma anche la qualità e la coerenza della struttura del sé. Questa capacità socio-cognitiva è un’acquisizione evolutiva intrapsichica ed interpersonale e prerequisito fondamentale per costruire relazioni oggettuali stabili, distinguere la realtà interna da quella esterna, organizzare il proprio sé, avere consapevolezza di se stessi e degli altri come soggetti “pensanti”e regolare il mondo dell’affettività. Tale funzione ha rilevanti implicazioni anche per l’esercizio della parenting in quanto è coinvolta nella regolazione della relazione di attaccamento genitore-bambino, nel processo di ristrutturazione di sé nella critica fase della transition to parenthood nonché condizione necessaria per lo svolgimento di alcuni importanti compiti genitoriali: anticipare gli stati affettivi del figlio per rispondere adeguatamente ai suoi bisogni fisici e psicologici, adattarsi prontamente alla prospettiva del piccolo così da manipolare il mondo esterno affinché si adatti a lui, riuscire a sintonizzarsi con le emozioni espresse dal bambino e rispecchiarle, affinché questi impari a regolarli e a gestirli, assorbire e ritrasmettere l’esperienza psicologica dell’infante in sé digerita, mitigata, allo scopo di alleviare la sua “carica negativa”, in modo che il bambino faccia propria questa funzione trasformativa. Anche Main (1990) riconosce quanto la capacità riflessiva del genitore determina la modalità con cui lo stesso si approccia al figlio, influenzandone perciò lo stile di attaccamento (sicuro vs. insicuro) e, se presente in maniera adeguata, può svolgere anche un’azione protettiva nell’alleviare l’impatto che eventuali agenti stressanti

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possono esercitare nel minacciare l’ottimale e “sana” relazione diadica tra la figura di accudimento ed il bambino. Fonagy (1991), a tal riguardo, evidenzia ancora come la reflective-self function sia implicata nel ciclo di trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento, in quanto la funzione riflessiva del sé si origina nell’infante attraverso un processo intersoggettivo in cui è fondamentale il contributo del genitore che, avendo riconosciuto l’intenzionalità nel comportamento del figlio, è in grado di attribuire a quest’ultimo degli stati mentali e, conseguentemente, di rapportarsi ad esso in modo da rispecchiare tale concezione così che il bambino può interiorizzare questa immagine di sé come soggetto “pensante” gettando in lui le basi per lo sviluppo della capacità di mentalizzazione. Secondo Baldoni (2007) l’attaccamento sicuro è la conseguenza di una funzione riflessiva adeguata e di un atteggiamento contenitivo efficace da parte del genitore. In questi casi il bambino sviluppa un Sé psicologico e riflessivo dotato a propria volta della capacità di pensare agli altri in termini di stati mentali. Al contrario, lo sviluppo di un attaccamento insicuro può essere visto come il risultato dell’identificazione del bambino con il comportamento difensivo dell’adulto. Un genitore distanziante può essere incapace di comprendere e riflettere le emozioni del figlio, mentre uno preoccupato può rappresentarle in modo troppo intenso. In entrambi i casi il bambino non riesce a interiorizzare una rappresentazione adeguata del proprio stato mentale (Fonagy, 1999a). Per far fronte a un atteggiamento non sufficientemente riflessivo da parte del caregiver il neonato può ricorrere all’utilizzo di difese primitive (vedi Fig. 2) che possono sfociare in insufficiente regolazione e controllo degli affetti (disturbi del comportamento di malattia, malattie psicosomatiche, alessitimia). È in questo contesto teorico che si inserisce il nostro lavoro, esattamente quando si verifica il fallimento dell’azione protettiva della madre che nella realtà si trasforma da agente sicuro e protettivo, in agente stressante e minaccioso.

Figura 2. Funzione riflessiva e sviluppo dei Sé (Baldoni, 2007).

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Il dolore mentale nella relazione genitore-bambino Tra i molteplici fattori in grado di influenzare la genitorialità vanno annoverate le esperienze di vita del genitore stesso, ivi incluse quelle dolorose. Molti sono i contributi riguardo il tema del dolore: Freud (1926) lo riferiva ad una rottura delle difese che proteggono da un eccesso di stimoli interni e dalle esperienze di perdita. Joffe e Sandler (1965) affermavano che il dolore psichico testimonia la discrepanza esistente tra la rappresentazione dello stato del Sé attuale, quale percepito dal soggetto, e la rappresentazione di uno stato ideale del Sé, agendo da stimolo per la regolazione delle risposte adattive dell’individuo; per Gaddini (1977) il dolore mentale può insorgere come un’estrema barriera di difese contro l’angoscia di perdita di Sé. Il bambino di fronte all’eccesso di angosce, che sono sensazioni intollerabili, ricorre ad evacuazione proiettandole fuori all’esterno; questa evacuazione di sensazioni primitive e disturbanti, che la mente del bambino non può affrontare ed elaborare, è costituita da elementi che Bion definisce “beta”. Compito del caregiver è accogliere le proiezioni del figlio, attraverso un processo (chiamato “reverie”) in cui gli elementi beta possono essere restituiti trasformati in elementi alfa, innescando una funzione mentale che aiuta a favorire la mentalizzazione (Fonagy, 1993). Questo modello, contenitore e modulatore di angosce, ha una sua particolare configurazione e significato nelle precoci epoche di vita, dal momento che definisce una sorta di stile relazionale per tutta l’esistenza. Quando il genitore non è in grado di fungere da contenitore nei confronti delle angosce del proprio neonato, il bambino sperimenta un “terrore senza nome”, che lo priva dell’opportunità di crescere apprendendo dall’esperienza emotiva (Bion 1962). Winnicott (1975) afferma che una delle funzioni materne è proprio la capacità di lasciare che il figlio sperimenti le delusioni e le frustrazioni, che la crescita comporta, in base alle sue capacità crescenti di tollerare il dolore del cambiamento gestendo i momenti di assenza e presenza. L’aspetto fondamentale del percorso sta quindi nella capacità del caregiver d’infondere quella “sensazione di continuità e di sicurezza” che il bambino continuerà a percepire durante le assenze. Non vi devono quindi essere momenti di depressione o depressivi che interrompano questa “dimensione magica” di protezione, solo a questa condizione il figlio potrà gestire i momenti di solitudine senza provare angoscia d’abbandono. Possiamo affermare che l’esperienza del dolore è quindi influenzata dalla dimensione affettiva e cognitiva che il caregiver ha infuso al figlio. Presentiamo una concreta esperienza clinica che ci servirà per esemplificare i modelli teorici precedentemente esposti. Il caso di Paola Paola è una bimba unicogenita, nata da una gravidanza decorsa fisiologicamente ma con molte paure della madre che temeva fortemente per lo stato di salute della nascitura, parto con taglio cesareo occorso dopo 15 ore di travaglio. Viene riferita

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familiarità per epilessia, di cui è affetto lo zio paterno. Lo sviluppo psicomotorio è regolare. Fin da subito Paola rifiuta di attaccarsi al seno materno, poi viene allattata con molte difficoltà e con grande sofferenza da parte della madre. Anche lo svezzamento viene riferito come “difficile”. A un mese e mezzo viene ricoverata presso un reparto di Pediatria per sospette apnee nel sonno, a quattro e sette mesi seguono altri due ricoveri per una sintomatologia, riferita dalla mamma, che pone il dubbio di sospette crisi epilettiche. Tali episodi non vengono mai osservati in ospedale e gli accertamenti clinici e funzionali eseguiti risultano negativi. A otto mesi avviene l’inserimento al Nido; questo sembra essere stato vissuto positivamente dalla bambina che fin da subito si è mostrata disponibile a separarsi dalla madre, partecipe al nuovo contesto, mostrando inoltre un attivo interesse per le insegnanti. A undici mesi il Pediatra invia la piccola all’attenzione della nostra Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile per consulenza in merito ai seguenti sintomi riferiti dalla mamma: ipertono generalizzato, chiusura degli occhi, alterazione del contatto della durata di pochi secondi con frequenza degli eventi da quotidiana a pluriquotidiana e particolarmente evidenti durante l’addormentamento. In assenza di un coinvolgimento neurologico obiettivabile ed in seguito ad un’importante quota di sofferenza che traspare dalle parole della mamma Giovanna (“ha qualcosa che nessuno sa”) e per le sue paure che la bimba sia portatrice di ritardo mentale e che possa “diventare anormale” viene richiesta una consulenza psicologica per approfondimento diagnostico. Vengono pertanto organizzati sei incontri: due in presenza della coppia genitoriale, tre che contemplano l’osservazione della bimba in attività spontanea ed in relazione ai suoi caregivers ed uno di restituzione finale. Alla prima osservazione Paola ha 14 mesi e per la mamma “deve” essere malata, dorme in modo agitato, gli occhi non funzionano bene, e comunque una cosa è certa: “Ha l’epilessia !”. La negatività degli accertamenti medici finora effettuati non riveste per la signora significato rassicurante e la porta a dubitare della veridicità di quanto affermato dai Colleghi. Un ulteriore aspetto che preoccupa e spaventa la madre è l’incapacità della figlia nel riuscire a quietarsi fra le sue braccia quando è agitata e nervosa. Mentre la madre parla delle sue paure, dei timori di poter perdere la bambina per una possibile patologia, Paola interrompe lo scambio di sguardi con la signora ritirandosi progressivamente in uno stato di isolamento in cui si irrigidisce nell’assenza di una qualunque intenzionalità comunicativa. Fin dai primi colloqui appare evidente il rapporto ambivalente che lega Giovanna a sua figlia. Da un lato desidera ripetutamente verificare le condizioni di salute della bambina, nel contempo è inquieta di fronte all’idea che possa esser malata e che questo sia dovuto al suo essere una “cattiva madre”. In tale occasione riferisce come, pur in assenza di problemi medici rilevanti, la gravidanza non fosse stata cercata volutamente dalla coppia e sia stata successivamente condotta con molte paure riguardo a un suo possibile esito negativo. Il papà della bimba, Carlo, è una persona mite, abituata ad essere un valido punto di riferimento all’interno la propria famiglia che è caratterizzata da forti connotazioni ansiose in riferimento alla patologia neurologica (epilessia) da cui è affetto il fratello. Carlo racconta di esser stato attratto, durante il periodo di fidanzamento, dal bisogno d’aiuto che Giovanna sembrava presentare, e di averle raccontato per rassicurarla di

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essere egli stesso portatore di una storia di sofferenza, inventando d’essere stato un bambino adottato senza avere notizie dei suoi veri genitori. La nascita di Paola, non voluta, altera le dinamiche di coppia che si erano create, che prevedevano Giovanna nel ruolo di persona sofferente e Carlo nel ruolo di colui che “sostiene e ripara”. In seguito al parto la mamma presenta uno “stato depressivo”, con anergia, anedonia e vissuti di disperazione, non giunto all’attenzione di specialisti. La signora riferisce infatti di aver sperimentato in seguito alla nascita di Paola stati emozionali imprevisti, connotati da dubbi, angosce relative alle proprie capacità di essere madre ed un crollo della fiducia nei confronti del marito, risultando delusa dall’illusione che aveva sostenuto l’esperienza della maternità e dal sostegno ricevuto da Carlo. Approfondendo la storia anamnestica dei genitori ed in particolare le dinamiche che ne hanno caratterizzato le relazioni intrafamiliari, si apprende che Giovanna è portatrice di una profonda sofferenza. Sua madre ne aveva fatto una sorta di “alleata” contro il padre, in quanto le raccontava – amplificandolo – ogni screzio che viveva col marito; la usava come alibi per uscire ed incontrare altri uomini, o le esternava stati d’animo dolorosi, connotati di rabbia e di angoscia per il fallimento delle proprie vicende. Più volte le ricordò che, mentre era incinta di lei, il marito la picchiava al punto da temere per la vita della bambina concepita. Suo padre invece, dopo essersi presentato a lei come un soggetto premuroso, la espose ad attenzioni di carattere sessuale al limite dell’abuso. Ne consegue che la personalità di Giovanna, bambina usata in funzione dei bisogni dei genitori, si è strutturata su aspetti di sé profondamente umiliati connotati da spunti depressivi. L’incontro con Carlo, per le particolari connotazioni riparative che riveste, suscita in Giovanna l’idea di poter prendere le distanze dalle esperienze dolorose che l’avevano riguardata. Nelle sue fantasie la figlia della loro relazione sarebbe stata una bambina felice, “che ride”, permettendole finalmente di essere una “madre felice”. L’intervento si è avvalso di un’osservazione partecipe della relazione madre – figlia e dei comportamenti spontanei della piccola; si è cercato di far cogliere alla famiglia gli aspetti positivi presentati dalla bambina, di fornire sicurezze riguardo al suo stato di salute, di dare alla coppia uno spazio proprio, di ricostruire insieme le dinamiche intrafamiliari e di ricollocare ogni componente al proprio ruolo. Al termine di questo breve percorso è stato suggerito un invio ad una psicoterapia familiare. Durante gli incontri la frequenza degli episodi che avevano condotto Paola alla nostra osservazione si è ridotta gradualmente, in concomitanza con la maggior presa di consapevolezza dei due genitori e con il lento modificarsi delle loro strategie di gestione. Discussione Angosce familiari e sviluppo della relazione genitore-bambino Abbiamo visto dall’esempio clinico come fin dalla gravidanza vi siano state una serie di difficoltà che hanno poi definito il tipo di rapporto figlia-madre: quest’ultima ha sempre temuto per l’incolumità della bambina, non permettendo così la “creazione

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magica” di un ambiente buono e facilitante, con il costante timore che potesse essere ammalata o portatrice di gravi problemi. La nascita della bambina, anziché avvenire in un clima di godimento e celebrazione fa, infatti, incontrare Giovanna con esperienze deludenti che aprono la strada al riemergere di angosce e rabbie sperimentate nella sua prima infanzia. Tale delusione attacca il legame con l’oggetto e le vicende attuali ricollocano Giovanna nei vissuti traumatici da lei incontrati nelle esperienze primarie con la propria coppia genitoriale. È proprio in questo contesto che Giovanna usa la figlia come un contenitore delle proprie ansie e, in quanto tale, Paola non può che essere una “bambina malata”, cosa che permette alla madre di attivarsi in un nuovo progetto riparativo; in questo senso la piccola è portatrice di un sintomo non suo. Le consultazioni iniziali e l’invio ad una psicoterapia familiare hanno permesso il contenimento di questa situazione e la riformulazione delle esperienze vissute e più in generale della condizione generale della bambina. Nel corso dei colloqui la coppia, in particolare la madre, ha potuto accettare e tollerare quegli elementi di realtà che indicavano Paola come una bambina fondamentalmente sana e rivedere se stessi nell’ambito della propria storia. A seguito di quanto finora citato porteremo una nostra visione relativa al concetto di angoscia e alle sue conseguenze quando sperimentata all’interno della relazione genitore-bambino. Parleremo qui del dolore mentale relativo alle relazioni d’oggetto, il dolore che circola nelle separazioni, reali o fantasmatiche, nella paura di perdere l’oggetto o il suo amore, nell’odio e nell’aggressività che tali stati mentali scatenano. Il dolore mentale relativo alle relazioni oggettuali è nei bambini altamente drammatico perché la dipendenza dall’oggetto è totale o quasi, e gli strumenti di mediazione intellettuale sono ancora poveri e rudimentali. Possiamo affermare che la sofferenza dei bambini, non mentalizzata e tollerata adeguatamente dai genitori, può generare “fantasmi” persecutori nel mondo interno degli stessi. Gli aspetti persecutori, quindi, sarebbero angosce senza oggetto generate dalle paure dilaganti e non elaborate dal genitore o, ancora, angosce a cui non è riuscito a dare nome in quanto appartenenti al proprio passato non ricordato (Fraiberg, 1999). A tale proposito ci sembra giusto riprendere un concetto espresso da Vigetti Finzi (1992) che definisce “preistoria della famiglia” il periodo che precede la nascita di un figlio, sostenendo che “la vita vera e propria comincia con la nascita del figlio, con quello che sarà per ciascuno l’inizio della sua autobiografia”. Ne consegue che anche nelle famiglie dove i legami affettivi appaiono stabili e sicuri si può osservare una realtà in cui un genitore e il proprio bambino possano trovarsi a rappresentare un momento o una scena di un altro tempo. Tali eventi sono irrilevanti nel teatro famigliare attuale, né il bambino né il genitore, né il loro legame, vengono messi necessariamente in pericolo. In altre famiglie, invece, possono verificarsi eventi disturbanti e destabilizzanti in grado di creare fantasmi di passaggio che si installano nel mondo interno del bambino producendo disagi a seconda della vulnerabilità del passato dei genitori. Possiamo quindi osservare come gli intrusi provenienti dal passato si stabiliscono nel mondo interno presente del bambino, richiamandosi alla tradizione e mettendo in scena la prova generale della tragedia familiare. Il genitore, a questo punto, sembra essere condannato a rappresentare nuovamente la tragedia della sua infanzia con il proprio bambino.

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Riprendendo il concetto della genitorialità, in particolare secondo il modello di Meltzer e Harris (1986), vediamo che questo trova le sue radici nell’interiorizzazione (inconscia) e nella memoria (conscia) delle cure che i genitori hanno ricevuto a loro volta dai propri genitori. Lo strumento principale della genitorialità consisterebbe nella capacità dei genitori di recepire le proprie identificazioni proiettive, per poterle gestire e farne buon uso, offrendo uno spazio mentale al “figlio reale” con i suoi bisogni e la sua propositività. Riuscire a venire fuori dalle proprie identificazioni proiettive consente ai genitori di accogliere e conoscere il proprio figlio come “altro da sé”, permettendogli di stare bene all’interno della propria famiglia. Quando le identificazioni proiettive dei genitori invadono il mondo interno del bambino il legame viene attaccato e le interferenze genitoriali bloccano il bambino in esperienze inappropriate per sé, dunque “aliene”, a cui può rispondere producendo sintomi. Pertanto, quando nelle famiglie le identificazioni proiettive non elaborate colonizzano lo spazio mentale dell’altro, siano esse di origine genitoriale o filiale, si attua un attacco al legame genitori-figli che impedisce di integrare le esperienze emotive tra di loro e di sviluppare un’adeguata mentalizzazione (Fonagy, 2005). La capacità di “soffrire il dolore” è intimamente connessa alla costruzione di un apparato per “pensare i pensieri”: una mente cioè che permetta al dolore non di venire “evacuato” nel corpo (Ferro, 2000) e nei comportamenti (acting), ma di essere trasformato in “sofferenza psichica” (Gori, 1987), passaggio ineliminabile per poter accedere a livelli più organizzati della personalità. Ciò significa dare un senso all’esperienza dolorosa, collocandola all’interno di un sentimento di continuità del proprio sé e riposizionando il bambino nella propria storia. Per comprendere e contenere il dolore di un bambino, è doveroso tenere presente che si è in contatto con una “mente in formazione” che necessità dell’ausilio della stessa mente del genitore per dare significato al proprio dolore. Accogliere e affrontare la specificità del dolore di quel bambino e di quel genitore, che a quello del figlio sempre si coniuga, consente di aiutare a contenere la solitudine dell’esperienza dolorosa e di sostenere il legame mentale figlio-genitore orientandolo alla strutturazione di significati coerenti e condivisi. Di conseguenza il trattamento del dolore, con pazienti in età evolutiva, può avvalersi di un vertice di osservazione di tipo relazionale che prenda in considerazione le interazioni con le figure di accudimento, per poter meglio valutare il significato che l’evento doloroso ha per quel bambino (Trombini, 2002). Dando un significato agli eventi mediante il trattamento psicoterapeutico si può avviare il processo di assimilazione di quanto sperimentato nella mente del genitore, in modo da poterlo pensare e comprendere rispetto alla sola attuazione di comportamenti ripetitivi. Trovare e dare un senso alle proprie esperienze con il sostegno di un “altro” implica anche l’inizio del processo di ricostruzione di un mondo interno popolato da “oggetti buoni più stabili e affidabili”. Questo consente a sua volta di valutare il mondo esterno in termini più realistici dando inizio al processo di reintegrazione degli aspetti di Sé che sono stati proiettati fuori. Nel caso presentato, a sostegno di quanto fino ora espresso, si è potuto osservare una sensibile modificazione della relazione madre-bambino grazie ad una minore intrusività, alla possibilità di usufruire di nuove rappresentazioni del bambino ora meno

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influenzate dalle proiezioni genitoriali. La madre è apparsa più adeguata nel cogliere e valorizzare le caratteristiche personali e le reali competenze del figlio. Ne è risultata una relazione meno distante sia sul piano fisico che emotivo. Il clima affettivo iniziale, connotato in termini depressivi, è evoluto in modo sensibile permettendo infine l’espressione di una maggiore modulazione degli stessi stati affettivi. Dall’analisi del caso e dei contributi esposti si evidenzia quanto eventi traumatici, lutti reali o fantasmatici, disturbi psichici e rivendicazioni infantili verso genitori vissuti come deprivanti influenzino la relazione affettiva con il bambino e attacchino il suo legame con il genitore. L’identificazione con tali genitori e la proiezione sul bambino dei propri aspetti infantili frustrati, hanno dato origine all’ambivalenza che ha poi caratterizzato il legame con il figlio e le successive difficoltà di separazioneindividuazione. L’esperienza clinica ci permette di riconoscere e trattare la significativa correlazione tra espressione psicopatologica del bambino e gli eventi traumatici, reali o fantasmatici, della coppia genitoriale. Riassunto Introduzione: Lo sviluppo del bambino avviene all’interno della relazione primaria con i suoi genitori. Il dolore psichico che si manifesta nei bambini può essere espressione di un dolore mentale non elaborato da parte dei genitori che va ad incistarsi e ad attaccare il legame genitore-bambino, lo sviluppo di quest’ultimo e il processo della genitorialità. Obiettivo: L’articolo si propone di analizzare il dolore che caratterizza i legami familiari nei quali il rapporto genitore-bambino è invaso dalle identificazioni proiettive genitoriali che non hanno trovato uno spazio di elaborazione. Si fa riferimento alla teoria della attaccamento, alle teorizzazioni di Bion, e ad altri contributi teorici psicodinamici. Metodologia: Un caso clinico viene utilizzato come spunto per presentare, analizzare e discutere le principali teorie che mettono in relazione il dolore mentale e le relazioni d’oggetto. Discussione: Possiamo sostenere la relazione tra psicopatologia infantile ed eventi traumatici reali o fantasmatici vissuti dalla coppia genitoriale. Parole chiave Relazioni d’oggetto – Dolore psichico –Attaccamento – Genitorialità – Funzione riflessiva – Angosce di morte.

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Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2012), vol. 79: 222-236

Endofenotipi e schizofrenia: uno sguardo al concetto dal punto di vista della psichiatria dell’adolescenza The endophenotype-based approach to schizophrenia: the conceptual background in the board of adolescent psychiatry Mauro Ferrara*, Stefano Mancini**

Summary During last decades, focusing on underlining and subtle traits associated to psychiatric syndromes, a lot of evidences are emerging from experimental research. These intermediate phenotypes promise to recognize the neurobiological underpinnings of schizophrenic vulnerability and the corresponding neuropsychological impaired areas. Here, we focuse on endophenotypes that received most attention in litterature so much to prove positive genetic linkages. After brief descriptions, we are going to present considerations about possible conceptual and clinical implications. Key words Endophenotype – Schizophrenia – Cognition - Adolescent psychiatry.

Introduzione Il profilo genotipico di un individuo rappresenta, nella prospettiva attuale, un “pronosticatore probabilistico” di malattia: il probabilismo genetico descriverebbe in modo appropriato il processo che dal genotipo conduce al prodotto fenotipico corrispondente. Quest’ultimo è rappresentato dalle caratteristiche osservabili di un organismo che si sviluppano ed evolvono dalla coreografica interazione tra il genotipo, l’ambiente e i fattori epigenetici lungo il tempo biologico. Mentre diversi settori delle scienze mediche hanno saputo trarre profitto dal sequenziamento del genoma umano, identificando le mutazioni dei rari alleli patologici ereditati e direttamente implicati in un determinato fenotipo clinico, altrettanto non è avvenuto nel campo della ricerca psichiatrica. Questo vuoto trova spiegazione nel fatto che i sistemi di classificazione utilizzati individuano i disturbi mentali come fenotipicamente “sindromici”, per la complessità degli stessi (potendo risultare dalla co-azione in modo additivo o interattivo di due o più geni di suscettibilità), per la rilevanza patogenetica dell’interazione gene-ambiente, per la peculiare morfogenetica *

Dirigente UOC A, Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria infantile, “Sapienza” Università di Roma. ** Frequentatore scientifico, Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria infantile, “Sapienza” Università di Roma.

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del sistema nervoso centrale che risulta “organizzato dinamicamente in popolazioni cellulari che contengono singole reti varianti, la cui struttura e funzione vengono selezionate durante lo sviluppo e il comportamento” (Edelman,1987, p. 7). È negli anni ’60 che, dopo aver adattato il modello poligenico della schizofrenia a quello multifattoriale elaborato da D. Falconer per patologie non mendeliane come il diabete, Gottesmann e Shields traslano dal campo della biologia evoluzionista alla psichiatria il concetto di “endofenotipo”, inteso come “fenotipi interni evidenziabili tramite test biochimici o valutazioni microscopiche” (Gottesmann e Shields, 1973), non rintracciabili macroscopicamente in un dato “esofenotipo”. Nel campo psichiatrico, gli endofenotipi possono essere espressi in maniera diversa (attraverso variabili cognitive, neurofisiologiche, neurochimiche, neuroradiologiche, ecc.) senza riflettere necessariamente un effetto genetico diretto e quindi assumere la qualità di markers biologici: hanno però il vantaggio di essere misurabili. Secondo i criteri elaborati da Gershon e Goldin per l’identificazione di markers utili alla genetica psichiatrica (Gershon e Goldin, 1986), il tratto endofenotipico dovrà esser associato ad un rischio maggiore di sviluppo del disturbo, essere persistente o stabile nel tempo (per cui l’indicatore non è epifenomeno dello stato della malattia, ovvero del’acuzie/remissione/cronicità) e co-segregare con il disturbo negli ambiti familiari (quindi mostrare di essere ereditabile e con una prevalenza maggiore nei familiari non affetti rispetto alla popolazione generale) (Gottesman, Gould, 2003). Scomporre un complesso profilo sindromico in sottocomponenti discrete ereditate permetterebbe di ridurre il set di variazioni genetiche richiamate complessivamente e a vario titolo nel disturbo, da un lato garantendo una certa omogeneità negli studi di linkage e di associazione e dall’altro aumentando il potere di metodologie in grado di mappare geni di modesto effetto (Cannon, Keller, 2006) (Figura 1). Figura 1. Ipotetico rapporto tra geni di suscettibilità e fenotipo della malattia: dai fattori eziologici, attraverso la morfofunzione cerebrale fino al fenotipo comportamentale implicato nella psicopatologia (modificata da Der Nervenarzt, 2004,3:208).

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In considerazione di quanto detto, ci si aspetta quindi che gli endofenotipi varino in funzione del loro livello di prossimità rispetto agli effetti genetici iniziali su di un dato substrato neuroanatomico, indipendentemente dal tipo di valutazione considerata che può essere di natura neurofisiologica, biochimica, endocrinologica, neuroanatomica, cognitiva e neuropsicologica (Cannon, Keller, 2006). L’interfaccia tra il concetto di endofenotipo e la psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza sembra molto produttivo per diverse ragioni. Il focalizzarsi su elementi discreti con caratteristiche di ereditabilità più che sulle sindromi può contribuire a ridefinire le categorizzazioni psichiatriche correnti, chiarendo le modalità con cui un locus di suscettibilità intervenga in specifici aspetti di condizioni nosografiche apparentemente distinte nell’adulto ma spesso difficilmente differenziabili all’esordio o nelle fasi iniziali del decorso; illuminando le problematicità inerenti il capitolo delle comorbidità che è particolarmente rilevante in età evolutiva; chiarendo i processi alterati fondamentali ed ereditati, anche se il locus coinvolto potrà non risultare implicato nel processo patogenetico (il gene di interesse può trovarsi in linkage disequilibrium1) (Skuse, 2001). Oltre ai risvolti nosografici, l’enucleazione di aree fisiopatologiche caratterizzanti un disturbo complesso può assumere una importante valenza nel descrivere il profilo prognostico e, in prospettiva, articolare un intervento più precoce e mirato in disturbi in cui questo obiettivo appare ancora oggi particolamente arduo da perseguire. La ricerca di possibili candidati endofenotipici è stata applicata a numerosi disturbi di interesse pedopsichiatrico (i disturbi dell’umore, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività); in questo lavoro presenteremo una breve rassegna di alcune possibilità offerte dalla ricerca sulla schizofrenia a esordio precoce, in funzione di evidenze cumulative che hanno permesso di caratterizzare sufficientemente alcuni tratti endofenotipici in campi di tradizionale interesse per la Neuropsichiatria dell’età evolutiva. Deficit cognitivi e alterazioni neurofisiologiche: potenziali markers nella schizofrenia a esordio precoce? Mostrando un alto grado di eterogeneità infragruppo ( Joyce e Roiser, 2007; Palmer et al., 2009), la compromissione del funzionamento cognitivo nei soggetti fenotipicamente schizofrenici sembrerebbe determinato dal coinvolgimento di diverse componenti variamente appaiate sia di natura neurocognitiva sia neuropsicologica. Inoltre, studi su gemelli monozigoti discordanti per diagnosi e su figli non affetti di pazienti schizofrenici hanno riscontrato valori intermedi tra il gruppo di studio e quello di controllo rispetto a valutazioni indaganti diversi domini quali il QI, le funzioni esecutive, la memoria di lavoro, l’attenzione, la fluenza verbale e le abilità 1 Indica

una combinazione non casuale di alleli a loci cromosomici associati, quindi non indipendenti. Affinché questo avvenga è necessario che i due loci siano vicini in modo tale da ridurre drasticamente la possibilità di eventi di ricombinazione tra loro durante la gametogenesi.

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visuo-spaziali (Cannon et al., 2000; Keefe et al., 1994), suggerendone un certo grado di ereditabilità. L’importanza che assumono questi dati sembrerebbe confermata da studi longitudinali su ampie coorti che hanno appurato la diretta relazione tra un basso funzionamento cognitivo durante l’età infantile e l’adolescenza ed un successivo esordio schizofrenico (Cannon et al., 2002). La esatta gerarchizzazione, le interdipendenze e la natura dei vari domini discreti rimane ancora un campo di discussione aperta, così come la qualità del rapporto esistente tra il basso funzionamento cognitivo e l’ipotesi neuroevolutiva: se cioè il primo possa svolgere il ruolo di fattore confondente, muoversi in modo indipendente e parallelo o giacere sullo stesso piano di causalità patogenetica (David et al., 1997).

Figura 2. Possibili rapporti tra funzione cognitiva e psicosi: in (A) come fattore confondente; in (B) come causa indipendente; in (C) all’interno del processo patogenetico, ed in concomitanza di ulteriori vie causali (D) (da Dial. Clin. Neurosci., 2005, 7:34).

Il funzionamento cognitivo globale, valutato attraverso le scale Wechsler, sembrerebbe rappresentare una delle variabili più certamente compromesse nelle popolazioni di schizofrenici adulti: circa l’80% degli individui mostrerebbe una deviazione più o meno marcata che permane nel complesso stabile durante tutto il decorso e non è migliorata dal trattamento antipsicotico (Reichenberg, 2005); la rimanente percentuale, seppur con un funzionamento nel range di normalità, ha comunque dimostrato rispetto al gruppo dei controlli una accentuata compromissione della velocità di processazione e della memoria di lavoro (WM: “working memory” nella letteratura) (Wilk et al., 2005).

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Proprio i deficit a carico di quest’ultimo dominio neurocognitivo sono stati descritti come caratteristicamente tipici nella schizofrenia (Goldman-Rakic, 2001). Diversi approcci metodologici e modelli concettuali hanno cercato di investigare i processi compresi nella memoria di lavoro. Baddeley l’ha definita come una “arena computazionale” dove le informazioni vengono ricondotte o richiamate, poi manipolate e associate a informazioni correnti per la definizione di una flessibile pianificazione della risposta comportamentale (Baddeley, 1986), rimanendo un costrutto multidimensionale a valenza metacognitiva. La working memory permetterebbe, cioè, operazioni complesse quali la pianificazione, la risoluzione di problemi e il ragionamento, articolandosi attraverso una architettura funzionale quadripartitica. La neuroanatomia funzionale alla base di questa complessa area funzionale coinvolge primariamente la corteccia dorsolaterale prefrontale e il sistema dopaminergico, in congiunzione con le cortecce parietali posteriori (Wager e Smith, 2003). Studi morfometrici (Bunney et al., 2003) e funzionali (Cannon et al., 2003) hanno denunciato una importante alterazione anatomofunzionale di quest’area nei pazienti schizofrenici (presumibilmente con impatto sulle vie cortico-corticali), stabile nel tempo (Tyson et al., 2005) e rispondente solo in parte alla terapia antipsicotica atipica (Green et al., 1997). L’ereditabilità moderatamente elevata delle funzioni associate alla working memory (Ando, Ono, Wright, 2001) giustifica il riscontro deficitario anche in parenti biologici sani (Callicot et al., 2003). Anche se nella letteratura è acceso il dibattito su come, sul versante neuropsicologico, determinati test possano vagliare le funzioni della memoria di lavoro creando uno strumento specifico e sensibile nonché utile per la genotipizzazione (Goldberg, Bougakov, 2005), studi condotti attraverso l’utilizzo della Wisconsin Card Sorting Test (WCST) hanno constatato una associazione tra performance scadenti ed un polimorfismo da singola mutazione puntiforme a carico del gene COMT, cui corrisponde la sostituzione di valina con metionina in corrispondenza del codone 158 dell’isoforma enzimatica legata alla membrana (Egan et al., 2001); ulteriori evidenze suggerirebbero come tali performance presentino una distribuzione trimodale in funzione della condizione di omozigosi Val/Val, eterozigosi Val/Met o omozigosi Met/Met. D’altro canto, il polimorfismo Val158Met non agisce da solo nel modulare il rischio nei confronti della schizofrenia, potendo esso stesso dipendere dal contesto ambientale o genetico in cui è espresso. Infatti, il diplotipo A-287 sull’estremità 5’ e la variante Met/Met ha mostrato una più alta efficienza d’attivazione della corteccia dorsolaterale prefrontale e delle funzioni ad essa connesse analizzate attraverso neuroimmagini in fRMI ed ai reattivi rispettivamente (Meyer-Lindenberg et al., 2005); mentre, l’esposizione ai cannabinoidi durante il periodo adolescenziale in soggetti portatori della variante Val/Val è stato associato ad un più alto rischio per lo sviluppo di un episodio psicotico (Tunbridge, Harrison, Weinberger, 2005). Sotto il profilo neuropsicologico risulterebbe tipico nei soggetti affetti dal disturbo una vulnerabilità non solo nel mantenimento, ma soprattutto nelle complesse funzioni di manipolazione (Kim et al., 2004), alla base, forse, di alcuni outcome clinici importanti come la compromissione del funzionamento sociale e lavorativo (Kopelowicz et al., 2005) e della sintomatologia negativa (Pantelis et al., 2004). Anche candidati endofenotipici appartenenti ad un altro campo di indagine in-

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centrato sulla valutazione funzionale dei movimenti oculari hanno presentato una associazione positiva con il dominio delle funzioni esecutive della memoria di lavoro (Reuter e Kathmann, 2004). Un paradigma che sta ricevendo una grande attenzione nella letteratura è la prova dell’antisaccade (AS): alla presentazione di uno stimolo visivo, rispetto ad una situazione di partenza di fissità dello sguardo, si richiede una risposta oculare che individui una sua ipotetica immagine specchio. I diversi descrittori presi in considerazione (accuratezza, errori e latenza nella risposta) sottolineerebbero il possibile ruolo svolto dal controllo volontario alle risposte comportamentali riflesse, in conseguenza di una primaria compromissione nella generazione di performance goal-directed (la memoria di lavoro) (Nakashima et al., 1994). Infatti, studi descrittivi delle performance età-correlate ne rivelerebbero una stretta interdipendenza con i processi maturativi della corteccia prefrontale, supportata da studi in RMN funzionale (Luna et al., 2008). Soggetti con diagnosi al primo episodio, in remissione e non medicati (Curtis et al., 2001) e soggetti ad alto rischio (Nieman et al., 2007) presenterebbero spiccati deficit di questo candidato. Vari studi ne hanno sottolineato l’alta ereditabilità (Malone, Iacono, 2002), anche se i dati relativi ai parenti non affetti hanno condotto ad evidenze contrastanti, molto probabilmente a causa di bias metodologici. Studi clinici hanno correlato gli errori riscontrati nelle prestazioni con due aree sintomatologiche specifiche: l’appiattimento affettivo e l’alogia. Utilizzando un endofenotipo composito (prova dell’antisaccade e la componente p50 del potenziale evocato) su otto alberi genealogici con storie familiari positive alla sindrome, uno studio di linkage ha trovato una forte associazione, anche se non replicata, con la regione cromosomica 22q11-12, locus del gene della catecolo-metiltransferasi (COMT, enzima implicato nella deattivazione della dopamina), le cui varianti alleliche sembrano appunto condizionare le funzioni della corteccia prefrontale (Egan et al., 2001). Sempre nell’ambito dei movimenti oculo-motori disfunzionali, le alterazioni a carico dei movimenti lenti di inseguimento di un target visivo (“smooth pursuit eye movement”: SPEM in letteratura) sembrano possedere anch’essi una positiva correlazione con le funzioni neuropsicologiche indaganti la memoria di lavoro (Park e Holzman, 1993): si riscontrerebbero nei pazienti affetti deficit nei processi alla base della rappresentazione della efferenza motoria, e proprio la compromissione di quest’area potrebbe contribuire alle distorsioni percettive e della realtà, facilitanti lo sviluppo di sintomi positivi (Frith, 1987). Il sistema neurofisiologico alla base della funzione deputata a mantenere l’immagine sulla fovea risulta molto complesso, ma forti di osservazioni databili al secolo scorso, più studi hanno documentato performance alterate per la presenza di saccadi intrusive nella stessa direzione del bersaglio visivo, coppie consecutive in direzioni opposte o di saccadi anticipatorie (Calkins e Iacono, 2000). Altrettanti studi hanno confermato come questi pattern oculografici siano presenti anche nei parenti non affetti (Amador et al., 1995). Usando le anomalie nei movimenti di inseguimento lento come fenotipo di interesse della sindrome, analisi genetiche hanno dimostrato un linkage significativo con la regione cromosomica 6p21-23 (Matthysse et al., 2004), la stessa regione implicata nella dislessia, e contenente geni codificanti la disbindina e il TNF-α.

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Altrettante evidenze, se non più corpose vista la più agevole riproducibilità dei dati, si sono accumulate nello studio neurofisiologico di determinati potenziali evento-correlati che stanno assumendo sempre di più connotazioni endofenotipiche. Una diminuita soppressione della componente p50 del potenziale evocato uditivo, la quale descriverebbe la forza dei processi neurali implicati nella modulazione del “filtro sensoriale” (Light e Braff, 1999), ha trovato una forte associazione con diminuite performance a valutazioni neuropsicologiche indaganti l’attenzione e selfreport di disturbi sensoriali (Cullum et al., 1993; Jin et al., 1998). Anche se questo evento inevitabilmente coinvolge un ampia circuitistica neurale non ancora del tutto chiarita, la neuroanatomia sembrerebbe coinvolgere primariamente la regione ippocampale (Waldo et al., 1994). Diversi studi hanno delucidato il grado di stabilità e di ereditabilità del candidato (Young et al., 2001), in assenza di una associazione con cluster sintomatologici specifici ed in presenza di un miglioramento elettrofisiologico e clinico alla clozapina (Becker et al., 2004). La trasmissione del tratto, desunta dalle analisi statistiche dei dati, sembrerebbe collimare con un pattern autosomico dominante (Freedman et al., 1999) e studi di linkage basati su questo assunto hanno più volte riprodotto evidenze circa la sua associazione con polimorfismi genetici dell’area cromosomica 15q14 (Leonard et al., 2002), locus del gene codificante la subunità α7 del recettore nicotinico, il quale, in modelli animali, sembra implicato nell’attivazione colinergica dei neuroni ippocampali (Chini et al., 1994). A riguardo risultano interessanti le evidenze sull’utilizzo di agonisti del recettore (ad es. nicotina) che sono in grado di normalizzare l’evento neurofisiologico, fermo restando un alto grado di desensibilizzazione (Waldo et al., 1998). A differenza del candidato precedentemente esposto, la componente p300 del potenziale evocato non ha ancora trovato corrispondenze neuropsicologiche. Si ritiene che questo evento neurofisiologico rifletta processi quali l’attenzione diretta e la fase di updating della memoria di lavoro (rispettivamente a localizzazione frontale, parietale e infero-temporale), elicitati da un cambiamento qualitativo o quantitativo dello stimolo ambientale (Bledowski et al., 2004). Una riduzione dell’ampiezza e un aumento della latenza sembrano caratterizzare le anomalie in pazienti con diagnosi (Lieberman, Belger, 2005) e parenti di soggetti affetti (Blackwood et al., 1991); una meta-analisi di van Beijsterveldt et al. (2001) ha permesso di stimare una ereditabilità del 50-60%. Anche se numerosi studi hanno riscontrato questa anomalia anche in pazienti con diagnosi di disturbo bipolare, specifici pattern topografici sembrerebbero differenziarli (Salicbury et al., 1999). Uno studio scozzese su un’ampio pedigree portatore della traslocazione bilanciata (1,11) (q42.1; q14.3) ha evidenziato co-segregazione tra il disturbo e l’alterazione della p300, indicando come l’interruzione del gene DISC1 sia molto probabilmente implicata. Il gene DISC1 è stato dimostrato essere responsabile della corticogenesi, rimodellamento sinaptico, crescita e migrazione neurale negli animali da esperimento (Hennah et al., 2006). Seppur appartenente ad un altro campo di studio, anche le anomalie riscontrate nella inibizione del riflesso di trasalimento (PPI: “Pre Pulse Inhibition” nella letteratura) condividono con la componente p50 l’ipotetico ruolo nel modulare il filtro, in questo caso per l’appunto “senso-motorio”, agli stimoli ambientali ridondanti: dalla

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sua compromissione ne deriverebbe una frammentazione cognitiva. A questa compromissione corrisponderebbero alcuni specifici domini neuropsicologici, avendo diversi studi richiamato una associazione con la distraibilità (Karper et al., 1996) e con alcuni subset sintomatologici come i disturbi del pensiero (Perry e Braff, 1994). Studi con neuroimmagini hanno mostrato un primario ruolo svolto dal network corticopallido-striato-pontino nella sua generazione (Kumari et al., 2003), a vario titolo implicato in letteratura nella fisiopatologia della schizofrenia. Le anomalie sono state riscontrate nei pazienti con diagnosi (Braff et al., 1992), estendendosi anche ai parenti clinicamente silenti (Cadenhead et al., 2000), hanno mostrato un certo grado di ereditabilità (Anokhin et al., 2003) e stabilità in senso longitudinale (Ludewig et al., 2002) confermando la loro possibile qualità endofenotipica, fermi restando alcuni fattori stato-dipendenti, quali il ciclo mestruale e l’assunzione di nicotina, in grado di modificarle. Il riscontro di anomalie anche in patologie come la corea di Huntington e la sindrome da microdelezione del 22q11.2 suggerirebbe come i geni implicati nelle due patologie possano condizionare la funzione del sistema neurale in grado di regolare la risposta d’allarme. In particolare, alcuni geni inclusi nella delezione interstiziale 22q11.2 (COMT – catetol-o-metiltransferasi- e PRODH –prolina deidrogenasi-) hanno mostrato essere in grado di modulare in modo reciproco la PPI (Paterlini et al., 2005). Di fatto, un recente studio longitudinale comparando un gruppo di adolescenti con disturbi dell’apprendimento e soggetti con delezione 22q11.2 con sintomi simili, ha dimostrato ad un successivo follow-up una maggiore conversione psicotica nel secondo gruppo (4% vs. 32%) (Gothelf et al., 2007). Altre evidenze indicherebbero una associazione con un polimorfismo da singola sostituzione nucleotidica (SNP) a monte del promotore del gene codificante il recettore 5HT2a; tale sostituzione A/G sembrerebbe peraltro essere in linkage disequilibrium con un altro SNP a carico dello stesso gene (T/C in posizione 102) che in soggetti schizofrenici omozigoti per ambedue le varianti alleliche si associa a più pronunciati deficit della PPI (Maier et al., 2008). Tutti gli endofenotipi fin qui presentati hanno avuto una maggiore attenzione nel campo della ricerca tanto da permettere la definizione di misurazioni più specifiche ed elementari in grado di approdare a studi di linkage genetici più o meno replicati. Vanno ricordate brevemente altre linee di indagine a cui si rimanda: la percezione olfattiva (Rupp, 2010), l’onda N400 relativa alla processazione linguistica (Kumar, Debruille, 2004), l’attenzione sostenuta vagliata attraverso il Continuous Performance Test (CPT) (Chen, Faraone, 2000), la memoria verbale dichiarativa (Cirillo, Seidman, 2003), la memoria uditiva attraverso la Mismatch Negativity (MMN) (Urban, Kremalàcek, Libiger, 2007) oltre a marcatori neuroanatomici (giro temporale superiore, allargamento ventricolare) (Shenton, Whitford, Kubicki, 2010), i segni neurologici minori (Chan, Gottesman, 2008) e le anomalie fisiche minori (Compton, Walker, 2009).

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Discussione Il tentativo di definire l’eziopatogenesi di un disturbo mentale come la schizofrenia incontra alcune grandi criticità: la possibile complessa struttura e multideterminata natura non solo del disturbo, ma anche della biologia alla base del funzionamento della mente. A queste si aggiunge la difficoltà di una esatta conoscenza delle corrispondenze esistenti tra i sistemi di classificazione nosografica correnti e distinte misure biologiche. Un approccio utile nell’iniziare a descrivere le processualità del disturbo, distinguendo le cause dagli effetti, può esser fornito dal focalizzarsi sulle cause genetiche alla base della concordanza riscontrata negli studi sull’ereditabilità in gemelli monozigoti che ne denuncia, d’altro canto, la natura non mendeliana. La ricerca sugli endofenotipi potrebbe rappresentare un valido approccio nel creare più omogenei sottotipi del disturbo rispetto alla categorizzazione diagnostica, evidenziando con modalità quantificabili, specifiche e sensibili le vulnerabilità predisponenti, ferma restando la non chiara determinazione di come i diversi tratti endofenotipici possano, isolatamente o in combinazione, contribuire alla presentazione clinica del disturbo. Ma rimane una evidenza importante sull’esordio psicotico nell’adolescente o nel giovane adulto: dagli studi longitudinali esso sembra rappresentare uno step evolutivo tardivo di problematicità non specifiche rintracciabili molto prima. Così, davanti ad un esordio graduale del quadro clinico, con una prodromicità emergente costellata da sintomi piuttosto aspecifici simili a quelli di una grave crisi adolescenziale o riconducibili ad altro disturbo, la disponibilità di markers biologici in grado di affinare l’algoritmo clinico potrebbero aumentare l’affidabilità diagnostica e giustificare l’adozione di istanze terapeutiche e preventive prima dello scompenso psicotico che sembra ulteriormente compromettere una adeguata remissione. Nella schizofrenia ad esordio precoce la presenza di deficit cognitivi alla base di una presunta vulnerabilità assume grande valore perché fornisce momenti eziopatogenetici che spiegano la comparsa dei sintomi e che condizionano il funzionamento psicosociale e l’esito a lungo termine. D’altra parte, studi su parenti di soggetti schizofrenici hanno mostrato una più alta ricorrenza di disturbi schizoaffettivi e unipolari depressivi, denunciando implicitamente come alcuni endofenotipi possano intercettare anche una area di vulnerabilità ampia e aspecifica per disturbi distinti (Berrettini, 2005). Allora il rischio individuale determinato da fattori genetici probabilmente predispone ad un ampio ventaglio di percorsi patologici, dipendente dalla specifica efficacia causale del tratto attraverso ulteriori fattori genetici, epistatici, epigenetici, ambientali e connessi allo sviluppo. Questo può suggerire come la predisposizione genetica intervenga nel creare una vulnerabilità circuitale a fattori ambientali all’interno anche di parentesi temporali specifiche durante il corso dello sviluppo, così come dimostrato dagli studi sull’impatto dell’uso/abuso di sostanze agenti in parallelo a diversi livelli biologici (Insel, 2010; van Os, Kenis, Rutten, 2010). Un modello in grado di articolare fattori che indipendentemente tra loro contribuiscono al rischio (fattori biologici, ambientali, ma anche psicologici e culturali) a livello di una multidirezionale dinamica pato-

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genetica sarebbe più propriamente in grado di soppesare in termini epistemologici la nostra categorizzazione di “fattore di rischio” biologico (Kendler, 2005). La schizofrenia sta emergendo sempre più come una malattia complessa per la numerosità e la variabilità dei geni coinvolti, ma anche per la moltitudine delle interazioni con l’ambiente. Sembra evidente che i fattori ambientali possano svolgere un ruolo effettivamente patoplastico solo a partire da una vulnerabilità geneticamente determinata ad essi che non investe direttamente le patologie psichiatriche ma gli endofenotipi associati, ovvero specifici “tratti” neurocognitivi o neurofisiologici. Perciò, ad esempio, l’uso di cannabis aumenterebbe il rischio non in tutti i soggetti con familiarità positiva verso la sindrome, ma solo in quelli con polimorfismo allelico Val/Val del gene COMT. Allora soggetti con varianti a rischio del gene COMT che fanno un uso precoce e prolungato di cannabis potrebbero beneficiare di interventi mirati per interrompere il processo che porta all’espressione della patologia. Finora, studi condotti per valutare gli esiti di trattamenti psico-riabilitativi per stimolare le funzioni cognitive e con antipsicotici atipici a basse dosi hanno mostrato risultati discordanti (Woodward et al., 2005; McGurk et al., 2007). Queste differenze potrebbero avere a che fare con la natura eterogenea delle funzioni cognitive, in particolare della memoria di lavoro che appare costituita da molteplici dimensioni (Pukrop et al., 2003). Proprio per questo, l’associazione dei vari livelli di analisi (neuropsicologico, neurofisiologico, neurocognitivo, neuroradiologico, etc.) utilizzati nella valutazione delle diverse vulnerabilità endofenotipiche potrebbe permettere di identificare con maggiore specificità e sensibilità il tratto di interesse associato al disturbo, utile alla genotipizzazione ed alla traduzione molecolare della biologia della sindrome. Inoltre, questa prospettiva prometterebbe l’opportunità da parte di modelli disciplinari distinti di raggiungere un alto grado di integrazione, suggerendo nuovi paradigmi esplicativi. A livello clinico, per quanto esposto, tutto questo sembra essere il campo di elezione della farmacogenetica da un lato e del modello biopsicosociale dall’altro.

Riassunto Negli ultimi anni la ricerca sperimentale sta concentrando l’attenzione nei confronti di un nuovo paradigma ritenuto valido nel delineare il complesso profilo di vulnerabilità biologica nei confronti del disturbo schizofrenico. L’insieme dei tratti emergenti ed ereditabili sembra riuscire a frammentare il fenotipo sindromico in un ampia rete di deficit biologici quantificabili. Traslare queste evidenze in ambito clinico permetterebbe e di supportare in modo oggettivo il giudizio diagnostico e di individuare preventivamente percorsi di sviluppo a rischio, impostando misure terapeutiche più rispondenti al singolo caso. Considerazioni critiche vengono presentate nella discussione. Parole chiave Endofenotipo – Schizofrenia – Funzione cognitiva – Psichiatria dell’adolescenza.

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Istruzioni per gli Autori

La rivista pubblica ricerche originali, casi clinici di particolare interesse da un punto di vista diagnostico o terapeutico, contributi teorici nel campo della Psicopatologia e della Neuropsicologia dello Sviluppo. La rivista è anche interessata a ricerche di epidemiologia e di prevenzione nell’ambito della Salute Mentale dell’età evolutiva e della Riabilitazione, dalla prima infanzia all’adolescenza. Ogni articolo sarà rivisto da almeno due revisori anonimi. La rivista si impegna a rispondere agli autori entro 90 giorni dal ricevimento del manoscritto. I manoscritti vanno inviati al direttore della rivista Prof. Gabriel Levi, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, Redazione, Via dei Sabelli, 108, 00185 Roma. Gli articoli devono essere inviati in tre copie (un originale e due fotocopie) allegando anche la versione dell’articolo (in Word per Windows o Word per Macintosh) in CD-Rom o dischetto. Una copia dell’articolo deve essere inviata via email alla redazione: psichiatra.infanziadole@email.it. L’autore è responsabile che la versione su carta e la versione su supporto elettronico siano uguali. La lunghezza degli articoli inviati dovrebbe essere contenuta in 20 pagine dattiloscritte e, in ogni caso, non deve superare le 24 pagine dattiloscritte. Il formato della pagina del testo deve essere di 30 righe, 60 battute per riga (1800 caratteri, inclusi gli spazi bianchi), con interlinea doppia su foglio A4. Gli articoli dovranno essere così presentati: due pagine di titolo, la prima contenente i nomi per esteso degli autori, la loro affiliazione, l’indirizzo completo con numero di telefono, di fax, email, dell’autore a cui va inviata la corrispondenza; la seconda contenente solo il titolo dell’articolo, in italiano e in inglese. Le pagine devono essere numerate, eccetto la prima di titolo, nel seguente ordine: a) riassunto in italiano e in inglese (250 - 300 parole), b) parole chiave (in italiano e in inglese, fino ad un massimo di cinque), c) testo, d) tavole, e) figure, f ) descrizione delle tavole/figure, g) note, h) bibliografia, i) appendice. Ognuna di queste sezioni deve iniziare su una pagina nuova. Il testo deve essere suddiviso in sezioni: introduzione, obiettivo del lavoro, soggetti e metodi, discussione dei dati e conclusioni. Le tavole, le figure devono avere titoli brevi e descrittivi e devono essere numerate consecutivamente in numeri arabi e richiamate nel testo. La relativa legenda deve essere scritta su un foglio a parte contenente le legende di tutte le tavole/figure. Le figure devono essere pronte per la riproduzione fotografica con i dettagli leggibili chiaramente. In particolare i disegni dovranno essere allegati in originale oppure in file con formato .jpeg o .tiff. La loro collocazione nel testo deve essere indicata dalla frase inserisci qui tavola/figura. Abbreviazioni: devono essere evitate il più possibile; quando necessaria l’abbreviazione deve essere preceduta dalla formulazione per intero la prima volta che la denominazione viene citata nel testo, le volte seguenti può essere sostituita dall’abbreviazione. Ad esempio: Disturbi Generalizzati dello Sviluppo (DGS). I riferimenti bibliografici nel testo devono indicare soltanto il cognome degli autori e l’anno di pubblicazione posto tra parentesi,ad esempio: Rutter (2006); Leslie e Frith (1993); oppure il cognome degli autori tra parentesi seguito da una virgola e dall’anno di pubblicazione, ad esempio: (Goodyer, 2001; Main, Kaplan, Kassidy, 1989). Se gli autori sono più di tre si riporta il cognome del primo autore

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ISTRUZIONI PER GLI AUTORI

seguito dall’abbreviazione et al., ad esempio: Wolkmar et al. ( 2004). Nel caso che vi siano due articoli dello stesso autore con lo stesso anno di pubblicazione questi vanno indicati con le lettere dell’alfabeto in minuscolo a seguire: (Achenbach, 1994a, 1994b). Le citazioni testuali vanno poste tra “virgolette inglesi” e va indicato sempre il numero di pagina (in forma abbreviata: p./pp.). Bibliografia: comprende esclusivamente le voci bibliografiche citate nel testo. Le voci bibliografiche devono essere elencate secondo l’ordine alfabetico degli autori e debbono contenere cognome e iniziale del nome dell’autore (in Maiuscoletto); anno di pubblicazione dell’articolo o del libro, posto tra parentesi. Quando comprende un articolo si riporterà: titolo del lavoro; nome, o abbreviazione internazionale, in corsivo della rivista in cui l’articolo è stato pubblicato; il numero del volume (o fascicolo) della rivista, seguito dopo il segno di due punti dalla pagina iniziale e terminale dell’articolo. Esempi: Bollea G. (1967), Strutturazione oligofrenica e strutturazione psicotica, Infanzia anormale, 52: 601613. Fonagy P., Target M. (1997), Attachment and reflective function: their role in self-organization, Development and Psychopathology, 9, 4:601-613. Osofsky J.D., Kronenberg M., Hammer J.H, Lederman J.C., Katz L., Adams S., Et Al. (2007), The development and evaluation of the intervention model for the Florida Infant Mental Health Pilot Program, Infant Mental Health Journal, 28, 3:259-280. Quando comprende un libro si riporterà: titolo del libro in corsivo, città, casa editrice, anno dell’edizione italiana per i libri tradotti. Esempi: Cicchetti D., Cohen J. (2006), Developmental Psychopathology, Vol. 1, Theory and Methods, 2nd Ed., New York, Wiley. Gabbard G.O. (2000), Psichiatria psicodinamica, Milano, Raffaello Cortina Editore. Quando comprende un capitolo di un libro gli esempi sono i seguenti: Costello E.J., Angold A. (2000), Developmental epidemiology: a framework for developmental psychopathology, in A. Samerof, M. Lewis, S. Miller (Eds), Handbook of Developmental Psychopathology, New York, Plenum Press. Emde R.N., Bingham R.D., Harmon R.J. (1993), Classificazione e processi diagnostici nell’infanzia, in C.H. Zeanah, Manuale di salute mentale infantile, Milano, Masson, 1996. Gli autori dell’articolo riceveranno le prime bozze per la correzione degli errori. In questa fase non sono ammessi cambiamenti dell’articolo che non siano correzioni di errori tipografici. Le bozze corrette dovranno essere restituite alla redazione della rivista dagli autori entro dieci giorni dal loro invio. L’editore si riserva il diritto di modificare il manoscritto per renderlo conforme allo stile della rivista. Le tavole e le figure pubblicate, eccetto le prime cinque, sono a carico degli autori e saranno addebitate al costo. Gli autori che desiderano estratti dei loro articoli possono richiederli all’editore, che invierà loro il prospetto dei costi. Gli autori degli articoli sono responsabili in proprio del rispetto della legge sulla privacy. I manoscritti non corrispondenti alle regole indicate saranno restituiti al mittente. © Copyright Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza.

W.R. Bion Trasformazioni. Il passaggio dall’apprendimento alla crescita Lo scopo di Bion è quello di tradurre e formalizzare l’esperienza analitica nei termini della teoria delle trasformazioni. Da questo punto di vista, tutto ciò che diventa conoscibile in analisi appare il risultato di tre tipi fondamentali di trasformazioni. pp. 256 • a 22,00

Marwan Sabbagh Risposta all’Alzheimer Un testo di divulgazione scientifica sul morbo di Alzheimer, pensato per i pazienti e i loro familiari. I contenuti si articolano in quattro sezioni che coprono i temi della prevenzione, il rischio di sviluppare la malattia, i consigli per ridurre tale rischio e le indicazioni sul modo di affrontare la malattia dal momento della diagnosi in poi. pp. 320 • a 28,00

Pierre G. Coslin Adolescenti da brivido. Problemi, devianze e incubi dei giovani d’oggi I giovani spaventano quando non sono il riflesso delle proiezioni degli adulti, quando osano mettere in atto quelle pulsioni che gli adulti hanno rifiutato. Pierre G. Coslin guida i lettori alla scoperta della diversità dei comportamenti di questi adolescenti che sbandano e aiuta a comprenderli meglio, stimolando la riflessione sui modelli di riferimento che la società potrà proporre loro. pp. 320 • a 24,00

Elena Simonetta Trauma e disturbi di apprendimento. La disgnosia quale adattamento al trauma L’Autrice espone una teoria secondo la quale i disturbi specifici di apprendimento non sono disturbi delle capacità apprenditive, bensì derivano dalla mancata integrazione dello psiche-soma nei primi anni dello sviluppo infantile. pp. 192 • a 18,00

Sofia Tavella Psicologia dell’handicap e della riabilitazione nello sport Il volume analizza come la disabilità possa sfidare il narcisismo e gli stereotipi di “perfezione”, purché recuperi la leggerezza, che non è superficialità ma libertà di movimento che nessun handicap o disabilità può impedire. pp. 112 • a 10,00

Associazione Amici dell’Accademia Carrara ONLUS L’arte vista sotto un’altra ottica Qual è la differenza tra cecità ed ipovisione? Possono i non vedenti e gli ipovendenti capire l’arte? Come si può rendere accessibile un museo ai disabili visivi? Il libro tenta di dare alcune risposte a queste domande, consentendo al lettore di entrare in contatto con il mondo delle minorazioni visive. pp. 160 • a 15,00

Marco Santilli La balbuzie a scuola. Diagnosi e metodi riabilitativi Le disabilità del parlato e la balbuzie coinvolgono oggi il 4% circa della popolazione scolastica. Il volume si rivolge agli insegnanti e agli educatori dei ragazzi in età scolare, i quali avvertono la mancanza di un metodo pedagogico che consenta loro di approcciare consapevolmente la balbuzie. pp. 128 • a 10,00

Elisabetta Rossi Io ero una bambina autistica Questa è la storia di una bambina autistica cui la malattia ha precluso il linguaggio parlato che impara ad esprimersi scrivendo: attraverso il metodo Doman Elisabetta svela una capacità di espressione e di riflessione che destano sorpresa e meraviglia in chi legge i suoi scritti, un desiderio di vivere assieme agli altri fuggendo dall’isolamento cui era condannata. È la fine dell’autismo e l’inizio di una nuova vita. pp. 96 • a 10,00