AMBO - Sanatorio Guemes by APG Producciones

ÍNDICE

Número 49 04

Experiencia residente: Sanatorio Dr Julio Güemes

¿Ha muerto el juicio clínico?

Edición del ADN: ¿el fin de las enfermedades genéticas?

“La maquina” para practicar partos de Madame Du Coudray

Microscopio, el instrumento que cambio la medicina para siempre

“El 40% de lo que hacemos los médicos es incorrecto”

Nobel de la Paz 2018 para Denis Mukwege, el “Doctor Milagro"

El empoderamiento, una nueva realidad en la relación médico-paciente

Riesgos reales y fantásticos

Digitalización, códigos QR y chips: se aproxima la Medicina del Futuro

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Dirección editorial: Lic. Pablo Aragone

Dirección Comercial:

Diseño gráfico: Lic. María Abella Nazar

Corrección de textos: Tais Gadea Lara

Lic. Gonzalo Aragone

Agradecimientos:

gonzalo@hqc.com.ar

Residentes Sanatorio Güemes

Contenidos: Lic. Pablo Aragone

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EXPERIENCIA

RESIDENTE SANATORIO GÜEMES

después de tres años de haber visitado por última vez el sanatorio güemes, nos volvimos a dar una vuelta para conocer una nueva residencia, terapia intensiva. su jefe maximiliano omar villegas, nos recibió apenas llegamos y nos invitó a recorrer cada espacio que compone el servicio. mientras caminábamos nos fue contando su historia y lo que significa para él esta especialidad que tanto lo apasiona.

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¿En qué momento te diste cuenta que querías estudiar medicina? En la etapa del colegio secundario me gradué en Ciencias Exactas y Naturales y ahí me di cuenta que me gustaba la medicina. Es una ciencia humanística, y es indispensable sentir la necesidad de ayudar al prójimo cotidianamente. ¿Cuáles fueron tus influencias para elegir medicina? El Dr. René Favaloro es un ejemplo a seguir, siempre pensé cómo un médico rural de Jacinto Arauz, un pequeño pueblo del oeste pampeano, culminó su máxima obra en los Estados Unidos (Cleveland Clinic) y es fuente de gran inspiración. Favaloro finaliza su libro best seller “De la Pampa a los Estados Unidos “, escribiendo: “Sólo los apasionados realizan obras duraderas y fecundas, pero no obnubilemos nuestra visión con vellocinios de oro que no podremos llevarnos al partir definitivamente. Solo nos acompañará la satisfacción del deber cumplido”. Justamente a la medicina hay que ejercerla con pasión todos los días y llegar a casa sabiendo que el deber fue cumplido, como dice Favaloro. ¿Qué significa para vos trabajar en el Güemes? El Sanatorio Güemes cuenta desde su fundación en 1954 con una importante trayectoria, tanto a nivel profesional como académico. El Dr. Luis De la Fuente inicia la cinecoronariografía, siendo

JUSTAMENTE A LA MEDICINA HAY QUE EJERCERLA CON PASIÓN TODOS LOS DÍAS Y LLEGAR A CASA SABIENDO QUE EL DEBER FUE CUMPLIDO COMO DICE FAVALORO.

la primera institución en realizarla. Se crea la Escuela de enfermería y el regreso en 1971 del Dr. René Favaloro, consagrado en la Cleveland Clinic. El Dr. Jorge Decoud y Luis Viola realizaron la primera cirugía laparoscópica de la Argentina. Por lo tanto, es un enorme orgullo y satisfacción poder transitar las paredes del Güemes y formarse en una Institución tan prestigiosa.

¿Qué destacás de la residencia en este sanatorio en particular? Somos un grupo donde se destaca el compañerismo, la voluntad de hacer las cosas bien y tener la posibilidad de trabajar en forma multidisciplinaria con otras especialidades y en equipo, permitiendo un enfoque mas completo y una mejor atención. Nuestro lema es “El paciente como centro de todo.” El proyecto pedagógico de las Residencias del Sanatorio Güemes se basa en

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un sistema de educación médica continua, en el aprendizaje progresivo de competencias profesionales bajo un sistema de supervisión constante. Todas las residencias del Sanatorio cuentan con Cursos Interdisciplinarios que incluyen módulos y talleres relevantes para la formación profesional y curso de ACLS/ATLS. Dentro de las actividades formativas se realizan clases intraresidencias, ateneos bibliográficos, presentación de guías y protocolos, talleres de la residencia y participación activa en el Congreso de la SATI en nuestra especialidad. Los ámbitos de formación a través de los distintos años son, en la Unidad Terapia Intensiva: Anestesiología, Unidad Coronaria, Unidad de trau-

ma, Unidad de nefrología y trasplante; en el último año está la posibilidad de realizar rotaciones nacionales e internacionales. Además una vez por mes nos reunimos con otras Instituciones privadas para realizar una revisión bibliográfica de un tema en particular y de esta manera, poder relacionarnos con residentes de otros lugares.

¿Qué es lo que más te apasiona de lo que hacés? Lo que me apasiona en una Unidad Cerrada es ver cómo un paciente que nos llega en condición grave y critica, evoluciona y mejora su estado de salud para después poder pasarla a Sala General. Incluso muchos pacientes nos

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visitan cuando son dados de alta o son derivados a Centros de Rehabilitación.

¿Cómo le explicas al que no conoce cuáles son tus tareas cotidianas? El Sanatorio Güemes es una Institución privada muy grande y la Unidad de Terapia Intensiva recibe pacientes muy variados. Tiene derivaciones de otros nosocomios, posoperatorios de cirugía general, urología, traumatología, neurocirugía, ginecología, entre otras. También pacientes agudos que se encuentran internados en Clínica Médica. El día comienza temprano, a las ocho, recibiendo el pase de la guardia junto a los Coordinadores y Residentes Superiores (se analizan conductas, se toman decisiones, y demás). Después se trabaja con los pacientes en la sala, tenemos un horario para la actividad académica diaria, ya sean clases, ateneos, talleres, etc. Nuestra unidad de Terapia Intensiva cuenta con 46 camas totales, equipadas con monitores multiparamétricos y respiradores microprocesados, con disponibilidad de todos los métodos diagnósticos modernos, tanto al pie de la cama del paciente como áreas de imágenes e intervencionismo. Los residentes de segundo año rotan por Anestesiología. En tercer año realizamos rotaciones por el Servicio de Unidad Coronaria y Diagnostico por Imagen; en el último de la Residencia rotamos por Unidad de Trauma y una electiva ya sea nacional o internacional.

NUESTRA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA CUENTA CON 46 CAMAS TOTALES, EQUIPADAS CON MONITORES MULTIPARAMÉTRICOS Y RESPIRADORES MICROPROCESADOS, DISPONIBILIDAD DE TODOS LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODERNOS TANTO AL PIE DE LA CAMA DEL PACIENTE COMO ÁREAS DE IMÁGENES E INTERVENCIONISMO.

¿Qué fue lo que te movió a querer ser jefe? Nuestra Residencia de Terapia Intensiva es relativamente nueva, pertenezco a la primera camada que se graduó en el Sanatorio. Sentí la necesidad de quedarme como Jefe de Residentes para culminar un proyecto. Si un lector está pensando en elegir esta especialidad, ¿que consejos le darías? Ser Intensivista es muy gratificante y apasionante. Atender a los pacientes con mayor riesgo de vida o que se debaten entre la vida y la muerte, hace que

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estemos en estado de adrenalina constante. Pero la situación en Argentina es que cada vez faltan más profesionales en esta especialidad. Según un informe de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, faltan entre 1500 y 2100 especialistas para poder atender la demanda creciente. La especialidad enfrenta el desinterés de médicos jóvenes por diversas causas. Me parece importante estimular a médicos recién recibidos para que elijan la especialidad.

LA ESPECIALIDAD ENFRENTA EL DESINTERÉS DE MÉDICOS JÓVENES POR DIVERSAS CAUSAS. ME PARECE IMPORTANTE ESTIMULAR A MÉDICOS RECIÉN RECIBIDOS PARA QUE ELIJAN LA ESPECIALIDAD.

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EDICIÓN DEL ADN:

¿EL FIN DE LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS? Por. Diego Pereyra, médico especialista en Terapia Intensiva y Tecnólogo, coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos del Sanatorio Güemes.

qué es la edición genética, para qué se usa y cuáles son los interrogantes que abre.

Desde hace varios años podemos conocer la información que hay adentro de nuestro genoma. Esto es posible gracias a la secuencia de ADN, que contiene la información de cada individuo: altura, color de ojos, sexo, y hasta la carga genética para desarrollar cualquier patología. Sí, en el genoma humano podemos ver si tenemos una predisposición frente a algún cáncer o si nuestro bebé nacerá con alguna patología genética. En el genoma está todo escrito.

En 2012, Jennifer Doudna y Emmanuelle Charpentier describieron un método para poder editar y corregir el ADN. Para entenderlo, pensemos en el corrector de un procesador de textos: si escribo mal una palabra, el programa encontrará el error de forma automática y me sugerirá la opción correcta. De la misma manera, si mi ADN posee una secuencia mal escrita (por ejemplo, dice que desarrollaré algún tipo de anemia), con el método de estas científicas –llamado “CRISPR-

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Cas9”– puedo reconocer el error en el ADN, cortar esa secuencia anómala y pegar una secuencia normal para ese sector que estaba mal escrito. Así, logro borrar la información de raíz y curar la enfermedad definitivamente. Como vemos, esta tecnología no tiene límites. En ensayos de laboratorio manipularon el ADN de ratones y lograron cambiar su color de pelo, curar sus enfermedades e incluso modificar cualquier aspecto del roedor. Vale decir que con esta tecnología podemos manipular el ADN como quisiéramos. De hecho, la tecnología CRISPR-Cas9 ya llegó a los seres humanos: en la actualidad se emplea en numerosas investigaciones dedicadas a la cura del cáncer, de anemias, de fibrosis quística e incluso a la cura del HIV-SIDA. En efecto, podría ser el fin de muchas enfermedades. Sin embargo, Doudna plantea en una charla TED que también podríamos ma-

nipular el genoma humano para crear personas con huesos más duros, más altos o elegir el color de ojos antes de nacer. En otras palabras, podríamos crear “superhumanos”. Es por ello que la experta invita a toda la comunidad investigadora a poner un freno y a abrir la discusión: hacia dónde vamos y qué queremos lograr con esta tecnología. Porque tranquilamente podría utilizarse para crear supersoldados, que no puedan enfermarse y sean invencibles. Por esto, invita a que esta tecnología se utilice para el buen uso en la medicina, como algunos de los que ya mencionamos: diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas y su corrección, cura del cáncer y del HIV, etc. En 2016, en mi paso por la Singularity University (en el Parque de Investigaciones de la NASA), tuve la oportunidad de hacerme un test genético. A partir de un poco de saliva puede ver, entre otras cosas, que poseo un gen llamado FOXP2, vinculado a la facilidad para hablar y

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aprender un idioma a cualquier edad. Imagínense si a una madre embarazada le avisaran que su bebé no posee dicho gen y el obstetra, junto a los especialistas en epigenética, le ofreciera “agregarlo”... o tal vez cambiarle el color de ojos. Este avance necesita ser leído también en otro contexto: la expectativa de vida a nivel mundial está en ascenso. Cada vez vivimos más años, producto de las nuevas tecnologías en medicina, los nuevos medicamentos para curar enfermedades y los alimentos manipulados genéticamente que ingerimos. Recordemos que antes del descubrimiento de la penicilina, en 1928, la expectativa de vida en el mundo rondaba los 45 años. Hoy existen nuevas especialidades médicas

que estudian la longevidad, dado que se pronostica que, para 2070, el ser humano podrá vivir hasta los 120 años. Entonces, si lográsemos eliminar todas estas enfermedades, ¿cómo repercutiría en el mundo?¿Qué pasaría con cuestiones básicas como el agua, la comida, el espacio físico, los recursos naturales o el calentamiento global si somos tantos sobre la tierra? Todos estos son los grandes interrogantes que nos encontramos investigando en la medicina y otras profesiones. Bienvenida la tecnología médica para el buen uso y la cura de enfermedades. El futuro de la medicina ya llegó. Nos vemos en 50 años.

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“LA MAQUINA”

PARA PRACTICAR PARTOS DE MADAME DU COUDRAY

Fuente: arqueologiadelamedicina.com

Angélique Marguerite Du Coudray (17141794), recorrió Francia durante veintitrés años enseñando a las mujeres campesinas el oficio de partera. A esta matrona del siglo XVIII, se le atribuye la invención de uno de los primeros simulador obstétricos para practicar partos. El maniquí, al que Madame Du Coudray llamaba cariñosamente “la maquina”, emulaba la parte inferior del cuerpo de una mujer y estaba hecho de lana y cuero de color rosa. La sencillez y la originalidad de este método de enseñanza, lo convierte en una herramienta educativa sin precedentes.

En su afán de imitar la anatomía de la mujer, colocó en su interior los huesos de la pelvis de una joven fallecida. Varias cadenas y correas simulaban el proceso del parto. No dejó ningún detalle al azar, incluso pensó en el nacimiento de gemelos. Un parto de alto riesgo en aquella época. Cada muñeca mide 25 cm y corresponden a un embarazo de cinco meses. Están unidas por su cordón umbilical a una sola placenta, que se presenta dividida en dos por una membrana de gasa de algodón. El

L A MAQUINA PARA P RACTICA R PARTOS D E MA DAM E DU COU DR AY

lado materno de la placenta está fabricado con una esponja cortada por la mitad. Entre los accesorios que sirvieron para demostrar las diferentes etapas del embarazo, se incluye la representación de este útero y un feto prematuro (de siete meses). El vientre, redondeado, está hecho en tela, relleno con algodón y abierto mediante un corte longitudinal que permite ver la placenta. El interior está totalmente forrado con cuero (de color carne) y el cordón umbilical mide unos 50 cm. Tal y como sucede en un embarazo real.

La muñeca, que se podía colocar en todas las posiciones para simular los distintos tipos de presentaciones, mantiene la boca abierta y una profundidad de 5 cm. Este detalle es importante ya que, permitiría introducir dos dedos en la boca y facilitar el paso de la cabeza en caso de presentación de nalgas. Por tanto, el estudiante podría practicar en el maniquí “la maniobra de Mauriceau“. En cuanto a nuestra protagonista, Angélique Marguerite Du Coudray, no cumplía ninguno de los requisitos de las parteras

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de aquella época: no estaba casada (según algunos, era una viuda) y nunca dio a luz. Sin embargo, llegó a ser una de las mayores transmisoras de conocimiento sobre el parto.

de movilizar a las futuras alumnas. Entre 1760 a 1783 visitó casi todo el país e instruyó alrededor de 4.000 mujeres y 500 parteras, cirujanos y médicos.

Sus cursos duraban dos meses, a él asistían las parteras y los cirujanos del lugar y según los archivos, el índice de mortalidad en partos descendía tras su paso. Los párrocos de cada localidad eran los encargados de anunciar su llegada a la ciudad y

Preocupada por el desconocimiento de las futuras parteras (muchas de ellas no sabían leer), publicó en 1759 “Abrégé de l’art des accouchements”, escrito en la lengua sencilla y con láminas explicativas en colores.

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NOBEL DE LA PAZ 2018 PARA DENIS MUKWEGE, EL “DOCTOR MILAGRO" Fuente: ntramed

el ginecólogo congoleño denis mukwege es conocido como el "doctor milagro" por su capacidad para reparar, mediante la cirugía reconstructiva, el horrible daño infligido a las mujeres que han sido violadas

Mukwege, de 63 años, estableció hace casi 20 años el hospital Panzi en la ciudad de Bukavu, en el este de la República Democrática del Congo. Fue poco después de su primera experiencia tratando a una mujer que había sido violada y mutilada por hombres armados.

solo la habían violado sino que también habían disparado balas contra sus genitales y muslos.

En una entrevista con la BBC, el doctor Mukwege relató la horrible lesión que la paciente había sufrido y contó que no

"Inicié un hospital hecho con carpas. Construí una sala de maternidad con un quirófano. En 1998 todo fue destruido

Su hospital ahora atiende a más de 3.500 mujeres al año. A veces, el médico realiza hasta 10 operaciones por día.

nuevamente. Así que comencé de nuevo en 1999", le dijo a la BBC en 2013. "El conflicto en la República Democrática del Congo no es entre grupos de fanáticos religiosos. Tampoco es un conflicto entre Estados. Es un conflicto causado por intereses económicos, y la forma en que se está librando es destruyendo a las mujeres congoleñas", denunció Mukwege. El este de RD Congo ha sufrido más de dos décadas de conflicto, con numerosos grupos armados luchando por el control de los ricos yacimientos de oro y otros minerales preciosos de la región. Muchas milicias diferentes han sido acusadas de llevar a cabo la violación indiscri-

"EL CONFLICTO EN LA REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGO NO ES ENTRE GRUPOS DE FANÁTICOS RELIGIOSOS. TAMPOCO ES UN CONFLICTO ENTRE ESTADOS. ES UN CONFLICTO CAUSADO POR INTERESES ECONÓMICOS, Y LA FORMA EN QUE SE ESTÁ LIBRANDO ES DESTRUYENDO A LAS MUJERES CONGOLEÑAS"

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minada de mujeres de la región. En 2010, un alto funcionario de la Organización de Naciones Unidas (ONU) calificó al país como "la capital mundial de la violación".

CAMPAÑA FEMENINA PARA QUE REGRESE En septiembre de 2012, en un discurso ante la ONU, Mukwege criticó al gobierno del presidente Joseph Kabila y a otros países por no hacer lo suficiente para detener lo

para recaudar fondos para pagar su boleto de regreso. "Después de ese gesto realmente no pude decir que no. Además, estoy decidido a ayudar a combatir estas atrocidades, esta violencia", le dijo al programa Outlook de la BBC en 2013. "Mi vida ha tenido que cambiar desde que regresé. Ahora vivo en el hospital y tomo una serie de precauciones de seguridad,

"MI VIDA HA TENIDO QUE CAMBIAR DESDE QUE REGRESÉ. AHORA VIVO EN EL HOSPITAL Y TOMO UNA SERIE DE PRECAUCIONES DE SEGURIDAD, ASÍ QUE PERDÍ ALGO DE MI LIBERTAD", RELATÓ.

que llamó "una guerra injusta que ha utilizado la violencia contra las mujeres y la violación como estrategia de combate". El mes siguiente fue atacado por hombres armados que irrumpieron en su casa y retuvieron brevemente a sus hijas como rehenes. Según el sitio web de su organización, un amigo de confianza que era guardia de seguridad fue asesinado durante el ataque. Más tarde huyó con su familia a Suecia y luego a Bélgica. Regresó a su hogar en 2013 luego de que mujeres locales realizaran una campaña

así que perdí algo de mi libertad", relató. El doctor Mukwege vive actualmente bajo la protección permanente de las fuerzas de paz de la ONU en su hospital.

"ESTABA OPERANDO CUANDO ESCUCHÉ LA NOTICIA" En una breve entrevista con el Comité del Nobel contó que se encontraba en el quirófano cuando llegaron las noticias del premio. "Fue cuando estaba operando y escuché que la gente comenzó a llorar y fue muy sorprendente", dijo.

"Puedo ver en la cara de muchas mujeres cuán felices están de haber sido reconocidas y esto es realmente muy conmovedor", agregó.

"Pero ahora estamos satisfechos con el reconocimiento de la Academia del Nobel por el trabajo de un compatriota", dijo Mende a la agencia de noticias AFP.

Las multitudes reunidas en el hospital celebraron el premio, que Mukwege dedicó a las muchas mujeres que fueron víctimas de violencia sexual.

Denis Mukwege nació en 1955 en Bukavu. Asistió a la escuela de medicina al otro lado de la frontera, en Burundi, y luego estudió ginecología y obstetricia en la Universidad de Angers, en Francia.

Aunque se ha peleado con el gobierno de RD Congo, el portavoz gubernamental Lambert Mende felicitó al doctor Mukwege. "Hemos tenido diferencias con (él) cada vez que trató de politizar su trabajo, a pesar de que su labor es importante desde un punto de vista humanitario".

Se inspiró para convertirse en médico después de acompañar a su padre, un pastor, a numerosas visitas para ver a los enfermos. Ha recibido muchos otros premios internacionales, incluido el Premio de Derechos Humanos 2008 de la ONU. Y en 2009 fue nombrado Africano del Año.

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RIESGOS REALES Y FANTร STICOS Por: Gonzalo Casino para www.escepticemia.com

Sobre la pervivencia de los mitos sobre las causas del cรกncer y sus implicaciones

RIESGOS R EA L ES Y FA N TÁST I COS

El relato social del cáncer contiene todavía demasiados cuentos y adornos de fantasía, demasiadas metáforas y ficciones. A pesar de los ríos de tinta y los diluvios de información científica que inundan desde hace décadas el juicio de la gente, perviven un sinfín de mitos e ideas equivocadas sobre las causas y posibilidades de prevención de este conjunto de enfermedades que afectarán a casi la mitad de la población a lo largo de su vida. Una de las mayores dificultades para que calen los datos ciertos y los hechos reales es que hay más de 200 tipos de cáncer y que las posibilidades de supervivencia varían entre el 1% y el 98%. El día en que dejemos

de hablar del cáncer como una sola enfermedad, la comunicación será más fácil y provechosa, pero ese día todavía no ha llegado. Uno de los datos más interesantes que emergen de toda la investigación científica es que 4 de cada 10 cánceres pueden evitarse con cambios en el estilo de vida. Las posibilidades de prevención son, pues, inmensas, pero para eso la gente debe tener claras cuáles son los factores de riesgo o causas reales del cáncer y cuáles son simple fantasía. Y ese es el problema. La creencia en factores de riesgo no probados está bastante extendida, según

un estudio transversal publicado en el European Journal of Cancer, el primero que explora las creencias de la población sobre las causas reales y ficticias del cáncer. Este estudio refleja que más del 40% de las personas cree que el estrés y los aditivos alimentarios pueden causar un cáncer; en torno al 35% piensa que pueden provocarlo las frecuencias electromagnéticas y los alimentos modificados genéticamente, y, en porcentajes inferiores, también se cree que pueden causar un cáncer los edulcorantes artificiales, las líneas de alta tensión, los teléfonos móviles, los aerosoles, los productos de limpieza, los hornos microondas y beber en botellas de plástico. Además, al preguntar a la población sobre las causas probadas del cáncer, el 88% acierta al identificar el tabaquismo y el 80% el tabaquismo pasivo; porcentajes inferiores identifican el sobrepeso, los rayos ultravioletas y el tener familiares con cáncer, pero solo el 30% sabe que el bajo consumo de frutas y verduras aumenta el riesgo del cáncer, y la mayoría de los encuestados no reconoce otros factores de riesgo como son el consumo de alcohol y la inactividad física. Estos resultados corresponden a una muestra de la población inglesa y no son extrapolables. Tampoco se sabe si el conocimiento de las causas del cáncer está mejorando o empeorando, pues faltan estudios con los que comparar. Se sospecha que las redes sociales podrían facilitar la difusión de ideas equivocadas, pero esta es una cuestión que todavía hay que es-

tudiar más y mejor. Sí parece claro, como apunta el estudio del EJC, que un mejor conocimiento de las causas reales se asocia con un estilo de vida más saludable. Sin embargo, la creencia en causas no probadas no se asocia con un peor estilo de vida y, lo que es más paradójico, quienes identifican mejor las causas reales del cáncer identifican peor las causas falsas. Se puede especular que hay personas que tienden a sospechar de todo, pero todavía hay muchos cabos que atar. Y, sobre todo, queda mucho trabajo de comunicación para que la gente sepa discernir la realidad y la fantasía, y así pueda tomar mejores decisiones sobre su estilo de vida. Gracias a los tratamientos, en cuatro décadas la supervivencia del cáncer a los 10 años del diagnóstico ha pasado del 25% al 50% en los países más desarrollados, pero queda todavía mucho margen de mejora para que esos cánceres ni siquiera lleguen a desarrollarse.

SÍ PARECE CLARO, COMO APUNTA EL ESTUDIO DEL EJC, QUE UN MEJOR CONOCIMIENTO DE LAS CAUSAS REALES SE ASOCIA CON UN ESTILO DE VIDA MÁS SALUDABLE.

LUC HA Y PAS I Ã&#x201C;N P OR L A M E DI C I N A

Composición: Cada comprimido efervescente de SUPRADYN® FORTE sabor naranja contiene 12 vitaminas: vitamina A 3.333 UI, vitamina B1 4,5 mg, vitamina B2 5,1 mg, vitamina B6 6,0 mg, vitamina B12 6,0 μg, vitamina C 180 mg, vitamina D3 200 UI, vitamina E (en forma de dl-alfa-tocoferol acetato) 10 mg , biotina 0,3 mg, ácido fólico 0,2 mg, nicotinamida 57 mg, ácido pantoténico 21 mg; 8 minerales y oligoelementos: calcio 50 mg, magnesio 40 mg, fósforo 50 mg, hierro 3,6 mg, manganeso 0,5 mg, cobre 0,4 mg, zinc 3,0 mg, cromo 0,01 mg. Excipientes: povidona 60 mg, ácido tartárico 1700 mg, bicarbonato de sodio 1100 mg, aspartame 70 mg, aroma de naranja 100 mg, rojo de remolacha 10 mg, manitol c.s.p. 4700 mg, sorbitol 380 mg. Contiene aspartamo: Contraindicado para fenilcetonúricos. Cada gragea de SUPRADYN® FORTE contiene 12 vitaminas: vitamina A (retinol) 3333 UI, vitamina B1 (en forma de mononitrato de tiamina) 20 mg, vitamina B2 (en forma de riboflavina) 5 mg, vitamina B6 (en forma de clorhidrato de piridoxina) 10 mg, vitamina B12 (cianocobalamina) 5 µg, vitamina C (en forma de ácido ascórbico) 150 mg, vitamina D3 (en forma de vitamina D3 tipo 100 cws) 500 UI, vitamina E (en forma de dl-alfa-tocoferol acetato) 10 mg, biotina 250 µg, pantotenato de calcio 11,6 mg, ácido fólico 1mg, nicotinamida 50 mg; 8 minerales y oligoelementos: calcio 51,3 mg, magnesio 21,2 mg, hierro (como sulfato ferroso) 10 mg, manganeso (como sulfato) 0,5 mg, fósforo (como fosfato de calcio) 23,8 mg, cobre (como sulfato) 1 mg, zinc 0,5 mg, molibdeno (como molibdato de sodio) 0,1 mg; en un excipiente de: povidona 45,042 mg, lactosa 4,925 mg, crospovidona 25 mg, sacarosa 306,7 mg, manitol 3,094 mg, estearato de magnesio 9 mg, almidón de maíz 15,833 mg, talco 43,890 mg, dióxido de titanio 2,40 mg, goma arábiga 2,925 mg, cantaxantina al 10% 0,50 mg, parafina blanca refinada 0,198 mg, vaselina líquida liviana 0,033 mg, celulosa microcristalina csp 1100 mg. Indicaciones: Suministro insuficiente de vitaminas en caso de dietas para adelgazar muy prolongadas, formas de dieta especiales, enfermedades gastro-intestinales (por ejemplo, síndrome de malabsorción de diferente origen) y alcoholismo crónico. Necesidad aumentada de vitaminas en caso de enfermedades agudas y crónicas, durante la convalecencia, el cansancio y agotamiento, tras intervenciones quirúrgicas, durante y después de una terapia con antibióticos o medicamentos quimioterapéuticos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a una o varias sustancias activas y/o a sus excipientes.Trastornos metabólicos de hierro y/o cobre. Hipervitaminosis A y/o D. Tratamiento con otros preparados que contienen vitamina A y/o D. Tratamiento sistémico con retinoides. Hipercalcemia, hipercalciuria severa. Hipermagnesemia, hiperfosfatemia. Nefrolitiasis, urolitiasis o insuficiencia renal. Reacciones adversas: En general, el producto es bien tolerado. En casos raros se han informado síntomas gastrointestinales (molestias abdominales, constipación, vómitos, diarreas y náuseas). En casos muy raros ha habido reacción alérgica. Se incluye entre los síntomas: urticaria, edema facial, respiración sibilante, enrojecimiento de la piel, erupción, ampollas y shock. Si ocurrieran reacciones alérgicas el paciente deberá suspender la medicación y consultar al médico. Desordenes del sistema nervioso: Dolor de cabeza, mareos, insomnio, nerviosismo. Desordenes nutricionales y de metabolismo: Hipercalciuria. Tras la ingestión de SUPRADYN® FORTE se presenta a veces una ligera coloración amarilla de la orina. Esta coloración es inofensiva y se debe exclusivamente a la eliminación de la vitamina B2, contenido en la preparación que es de color amarillo. Precauciones y advertencias: La dosis de 1 comprimido diario no debe ser excedida. Dosis muy altas de ciertos nutrientes, en particular la vitamina A, vitamina D, hierro y cobre pueden ser perjudiciales. En general no se observan reacciones adversas a las dosis recomendadas. Debe prestarse atención cuando el paciente deba tomar algún suplemento vitamínico, otro vitamínico/ multivitamínico o medicación que contenga vitamina D y/o A y calcio o deba recibir un tratamiento médico, p.ej. antagonistas de Vit K u otro tratamiento anticoagulante. Dosificación: Comprimidos Efervescentes: Adultos y mayores de 12 años: 1 comprimido efervescente por día. Los comprimidos efervescentes se disuelven en un vaso con agua. SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes o grageas no debe utilizarse en niños menores a 12 años. Grageas: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 gragea por día, sin masticar, con suficiente líquido. Interacciones: Interacciones con medicamentos: Cuando se utiliza de acuerdo a lo indicado no se esperan interacciones. De acuerdo a la información actualmente disponible existen interacciones potenciales para los componentes individuales de la fórmula. El paciente debe informar al médico si recibe otra medicación o si está bajo tratamiento médico. SUPRADYN® FORTE puede afectar la biodisponibilidad de las siguientes drogas: Anticoagulantes o drogas que afectan a la agregación plaquetaria, antibióticos orales y antivirales, Levodopa. Interacciones con alimentos: Se recomienda no consumir SUPRADYN® FORTE dos horas antes o 2 horas después de consumidos alimentos como la espinaca, el ruibarbo o los cereales integrales. El ácido oxálico contenido en estos alimentos puede disminuir la absorción del calcio. Empleo por pacientes con fenilcetonuria: SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes no debe ser administrado a pacientes con fenilcetonuria ya que contiene una fuente de fenilalanina (Aspartame). Empleo por pacientes con dieta Hiposódica: SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes contiene 301 mg de sodio por comprimido. Por consiguiente, se recomienda tener en cuenta para los pacientes que sigan una dieta hiposódica. Empleo por pacientes con Intolerancia a la Galactosa: SUPRADYN® FORTE grageas contiene lactosa. No puede ser administrado a estos pacientes. Embarazo, lactancia: SUPRADYN® FORTE puede ser utilizado durante el embarazo y la lactancia previa consulta médica. Las vitaminas y los minerales pueden ser tomados en las cantidades correspondientes a los requerimientos cotidianos pero no deben excederse las cantidades indicadas en “Posología y forma de administración”. Se ha demostrado el efecto teratogénico de la vitamina A cuando se administra en dosis mayores de 10.000 UI /día durante el primer trimestre de embarazo. La sobredosificación continua de vitamina D puede provocar daño al feto y al recién nacido. SUPRADYN® FORTE no debe ser administrado con algún otro suplemento vitamínico, otro vitamínico/ multivitamínico o medicación que contenga isotrentinoina, etretinato, beta caroteno o vitamina D debido a que altas dosis de los mismos son considerados dañinos para el feto. Efectos en la capacidad para conducir y usar máquinas: No se han observado con este producto efectos sobre la habilidad para manejar y usar maquinas. Sobredosificación: Con la dosis recomendada, no existe ningún riesgo de sobredosificación. La mayoría, si no todos los reportes relacionados con sobredosificación se asocian con la toma concomitante de preparaciones vitamínicas conteniendo grandes cantidades de vitamina. Sobredosis aguda o durante un tiempo prolongado puede causar hipervitaminosis A y D e hipercalcemia, así como toxicidad por hierro y cobre. Los síntomas iniciales de sobredosificación son inespecíficos como ser el inicio abrupto de dolor de cabeza, confusión, y molestias gastrointestinales como constipación, diarrea, náuseas y vómitos. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez TE: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas TE: (011) 4654-6648/4658-7777. Centro de Asistencia Toxicológica La Plata TE: (0221) 451-5555. Presentación SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes: Envases con 10 y 30, sabor naranja. SUPRADYN® FORTE grageas Envase con 30 grageas. Fabricado en Calle 3 y del Canal, Parque Industrial Pilar. Titular: BAYER S.A.,Ricardo Gutiérrez 3652, Munro, Buenos Aires, Argentina (B1605EHD) / CUIT 30-581106-1 / 0800-888-8020. Director Técnico: José Luis Role, Farmacéutico. Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud. Fecha de aprobación de prospectos por ANMAT: SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes: 09/08/2016. SUPRADYN® FORTE grageas: 20/12/2016 Información completa para prescribir disponible en prospecto. Para mayor información llame al 0800-888-8020 de Lunes a Viernes de 9 a 16 hs. L.AR.MKT.03.2017.0667

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¿HA MUERTO EL JUICIO CLÍNICO? Por: Daniel Flichtentrei para www.laverdadyotrasmentiras.com

una ilusión riesgosa: los aparatos hoy gozan de mayor credibilidad que el buen juicio de los médicos.

Es “mala” toda medicina que no tome en cuenta las necesidades de un enfermo o que le ocasione daño. Aunque la peor medicina es la que priva a quienes necesitan de ella de un acceso digno y justo a los recursos necesarios. En esta vergonzosa situación se encuentra hoy una gran proporción de los seres humanos que habi-

tan el planeta, incluso dentro de algunos de los países más ricos del mundo. Las sociedades de la opulencia no sólo usan sus inmensas posibilidades, también abusan de ellas. Desde distintos lugares se escuchan advertencias acerca de la utilización innecesaria o impru-

dente de las herramientas disponibles tanto para el diagnóstico como para la prevención o el tratamiento de enfermedades. La descontrolada proliferación de recursos tecnológicos ha alterado la valoración del acto médico que siempre ha sido un vínculo esencialmente humano y del juicio clínico como fundamento de las acciones que se emprenden. Existen numerosas evidencias acerca de intervenciones que resultan más riesgosas que los beneficios que se esperan de ellas. Los exámenes complementarios nos han permitido reconocer y tratar enfermedades hasta no hace mucho incurables. Pero, ¿qué ocurre cuando dejan de funcionar como auxiliares del criterio clínico para convertirse en el acto médico mismo?

Nada de esto sería posible sin el cambio cultural que le da sustento y que lo legitima. Las personas hemos convertido a la tecnología en nuestra segunda naturaleza. La confianza que generan los resultados de los estudios se ha ubicado por encima del criterio que debería orientarlos. Todos -médicos y pacientes- reclaman que la imagen o la cifra les dé garantías de que lo que sienten ha sido por fin encontrado. Los aparatos hablan la lengua que hoy goza de la mayor credibilidad. La frenética búsqueda de la certeza es un intento desesperado por conjurar la incertidumbre intrínseca al ejercicio de la medicina. No se trata únicamente de que los médicos prescriban estudios innecesarios. Es que esa multiplicación de exámenes son considerados por muchos profesionales,

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pero también por sus pacientes, como el único modo de ejercer la medicina. Cuando una práctica desplaza el vínculo sustentado en el conocimiento interpersonal hacia la periferia y pone en el centro los datos que la tecnología le aporta, algo muy íntimo está cambiando. La propia definición se trastorna y todos quedamos atrapados en ella. Ni el colapso económico ni la pormenorizada descripción de los riesgos han logrado modificar esta tendencia. Cuando los criterios de verdad y la confianza se depositan en los instrumentos y no en el juicio de las personas, no es razonable esperar que algo se modifique. En un escenario donde los pacientes demandan más y más estudios, los médicos se encuentran acosados judicialmente y la educación profesional se orienta al entrenamiento minucioso en la lectura de datos, sería ilusorio esperar que el juicio propio, el razonamiento lógico argumentativo y la comunicación recuperen el lugar que han perdido hace mucho tiempo. Vivimos una época en la que muchas enfermedades son evaluadas, no por lo que los pacientes sienten o muestran, sino por las cifras de ciertos biomarcadores en la sangre o en otros órganos o tejidos. En muchos casos identificamos y tratamos “riesgos” más que enfermedades. Esto es muy bueno, pero también muy peligroso cuando se aplica sin la racionalidad necesaria.

En IntraMed les preguntamos a 5.000 médicos si pensaban que la era del examen físico había terminado. Nos respondieron masivamente que NO. Pero, esa creencia declarada, ¿es lo que se observa en la práctica?

UNA MEDICINA ARITMÉTICA “Tratar las cifras que proceden de las personas no es lo mismo que tratar a las personas de quienes aquellas cifras provienen” Es frecuente asistir en nuestros consultorios a escenas donde la gente viene tratar sus “números”. La aritmética del cuerpo funciona como una ilusión tan riesgosa como seductora. El objetivo básico de la medicina es atenuar el sufrimiento de las personas. Esto a veces se logra modificando sus variable biológicas pero no siempre y jamás sustituyendo a los individuos. No son pocas las situaciones en las que la lógica de la corrección de estos valores se ve refutada por sus efectos en el paciente real. En ocasiones el resultado esperado no llega o los riegos de la prevención son elevados o el beneficio es minúsculo. Lo que parece funcionar en la teoría no se comprueba en la práctica. Bajar la glucemia a cualquier precio produce más perjuicios que beneficios, la presión arterial muestra resultados parecidos o el peso en ciertas circusntan-

¿HA MUERTO E L JU I C I O C L Í N I CO?

cias clínicas. Tratar las cifras que proceden de las personas no es lo mismo que tratar a las personas de quienes aquellas cifras provienen. La medicina se ejerce sobre individuos únicos, singulares e insertos en un contexto determinado. Los “marcadores” –colesterol, presión arterial, osteopenia, etc.- no pueden reemplazar a los pacientes. Hemos conformado una nueva definición de lo normal y lo patológico. A veces tomamos al dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el dedo. Confundimos el signo con el significado. El camino que nos ha llevado desde las personas a los números nos ha traído hasta este momento de excesos y confusión. Tal vez haya llegado el momento de desandarlo llevando a cuestas lo aprendido de nuestros aciertos y de nuestros errores. Las nuevas generaciones de médicos adoptan las actitudes con las que se encuentran como un modelo a seguir. ¿Cómo es el mundo profesional al que llegan los más jóvenes? ¿Qué produce el uso indiscriminado de herramientas de alta complejidad en su competencias cognitivas? • Se distancia la relación médico paciente. • Se deteriora la confianza de los profesionales en sí mismos y de los enfermos en sus médicos.

• Se desplazan acciones humanas hacia los instrumentos. • Se degradan nuestras competencias linguísiticas y comunicacionales. • Los exámenes complementarios ya no “complementan” nada. Son todo. • Nos transformamos de razonadores clínicos en lectores de resultados. • Construimos hipótesis después –y no antes- de los estudios que deberían corroborarlas. • Encontramos muchas cosas clínicamente irrelevantes (incidentalomas). • La clínica se despoja, no sólo de su efectividad, sino del enorme placer de su ejercicio. Temo que nuestras competencias clínicas están amenazadas de extinción. Muchos de los métodos con los que sustituimos el examen y el razonamiento clínicos, no sólo son más costosos, también son peores y en algunos casos incluso tienen riesgos. La tecnología no es un proceso autónomo capaz de marcar su rumbo con independencia de nosotros. Lo que se nos reclama es que la incorporemos sin renunciar a las facultades que nos permitirían hacerlo con sensatez e inteligencia. Ojalá no sea demasiado tarde.

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MICROSCOPIO, EL INSTRUMENTO QUE CAMBIO LA MEDICINA PARA SIEMPRE Al inquirir en la historia del microscopio se debe contemplar que desde el año 1300 se empleaban lentes sencillas para ayudar a la visión en forma de gafas y lupas. Tales elementos tenían poco aumento, sin embargo, pasaron 300 años antes de que se combinasen dos de esas lentes para crear el microscopio, artefacto inventado hacia el año 1600 por Hans y Zacarias Janssen de Middelburg, en Holanda.

El microscopio de Janssen era un tubo de unos 45 cm de largo y 5 cm de diámetro, con una sola lente convexa en cada extremo, este no tenía soporte, sino, que se sostenía con la mano y sólo podía emplearse con luz reflejada. Galileo ayudó a hacer popular este instrumento en la primera mitad del siglo XVII, pero hasta la publicación en 1665 del libro Micrographia de Robert Hooke, no empezaron los hombres de ciencia a interesarse en serio por las posibilidades del microscopio. El microscopio de Hooke estaba mejor sustentado que sus iguales anteriores, y

podía enfocar tanto objetos transparentes como opacos. Durante muchos años construyeron microscopios similares famosos artífices como Marshall, y poseer uno se hizo cuestión de prestigio. Lamentablemente, aunque se hicieron progresos en el soporte, las lentes eran muy bastas, por lo que los aumentos eran mediocres y el número de objetos observables, muy limitados. Los incipientes resultados obtenidos por el microscopio compuesto, quizá motivasen a Leeuwenhoek, uno de los nombres más famosos en la historia del microscopio, a usar en sus investigaciones microscopios simples muy potentes. Cuando

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murió en 1723, Leeuwenhoek llevaba más de 50 años trabajando en el microscopio, fabricando propios instrumentos y descubriendo bacterias, vegetales y animales importantes. Durante el siglo XVII, este instrumento fue poco más que un juguete que sólo empleaban los hombres de ciencia, que incluso lo miraban con recelo. Tuvieron lugar algunas mejoras en el soporte, siendo una de las primeras el microscopio de trípode que diseñó Culpeper. Hacia 1730 este modelo de trípode desplazó al modelo de Marshall, aunque su valor óptico no era mejor. John Cuff mejoró el soporte en 1744, creando el antecesor del que se usa en los microscopios modernos. Merecen ser considerados como importan-

tes en la historia del microscopio otros dos proyectistas del siglo XVIII, Martin y Adams, ambos fabricaron instrumentos y escribieron libros, y sus trabajos influyeron en el renacimiento del interés por el microscopio. El “Nuevo Universal” de Martin de 1770, era muy práctico y bien proyectado. El modelo de plata, hecho por Adams para el rey Jorge III no era nada práctico, aunque bastante impresionante. También hizo otros, más sencillos y prácticos. Las lentes de todos los microscopios mostraban graves defectos, como la aberración cromática y esférica, aparte de generar escaso aumento; tan graves eran las aberraciones que algunos científicos creyeron que la materia estaba hecha de pequeños glóbulos, cuando en realidad los

MI CR OS CO PI O, EL INSTRUMENTO QUE CAMBIO LA M E DI C I N A PA R A S I E M P R E

glóbulos se debían a fenómenos ópticos debidos a la poca calidad de las lentes. Hacia 1830, sin embargo, el objetivo del microscopio había sido muy mejorado, sobre todo gracias a los trabajos de J.J Lister, un mercader de vinos y padre del famoso Lord Lister. El inventó el objetivo acromático y aplanético, que subsanaba ambas aberraciones y permitía ver claramente los pequeños detalles. Después de este avance, los ópticos rivalizaron en producir mejores lentes y soportes. Los mejores de Inglaterra eran, Powell & Lealand, Ross, y Smith Beck & Beck. En el resto de Europa, Zeiss y Nachet eran bien conocidos, mientras que en Estados Unidos se hicieron muy notables Tolles y otros. El empleo del microscopio se hizo normal en los laboratorios. Zeiss empleó y después tomó como socio a Ernest Abee, quien estudió en detalle la teoría óptica del microscopio, la aplicó a la fabricación de lentes, y ya en 1870 todas las lentes Zeiss eran producto de un cuidadoso proyecto matamático más que fruto de habilidad de un artífice individual. Del trabajo de Abee se derivaron otros dos importantes avances, los objetivos de inmersión en aceite y las lentes apocromáticas. El óptico inglés Stephenson sugirió a Abee la conveniencia de sumergir el frente de un objetivo especial en un líquido del mismo índice de refracción que el cristal, lo que se demostró al probarse en 1878. En 1882, empleando cristal hecho por Schott, Abee consiguió las lentes más perfectamente

corregidas que se conocían en el mundo (la serie apocrómatica), cuya resolución y aumento no pueden mejorarse. A principios de los años 1930se había alcanzado el límite teórico para los microscopios ópticos, no consiguiendo estos aumentos superiores a 500X o 1,000X. Sin embargo, existía un deseo científico de observar los detalles de estructuras celulares (núcleo, mitocondria, etc.). El microscopio electrónico de transmisión (TEM) fue el primer tipo de microscopio electrónico desarrollado. Utiliza un haz de electrones en lugar de luz para enfocar la muestra consiguiendo aumentos de 100.000X. Fue desarrollado por Max Knoll y Ernst Ruska en Alemania en 1931. Posteriormente, en 1942 se desarrolla el microscopio electrónico de barrido.

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“EL 40% DE LO QUE HACEMOS LOS MÉDICOS ES INCORRECTO” Fuente: agenciasinc.es

Vinay Prasad es un oncólogo sin complejos. No le tiemblan la voz ni el pulso a la hora de criticar toda una serie de prácticas médicas que deberían corregirse

“EL 40% DE LO QUE HAC EMOS LOS MÉ DI COS ES I N COR R ECTO”

Tiene apenas 35 años y ya le definen como el nuevo enfant terrible de la medicina. Vinay Prasad es un oncólogo especializado en hematología y profesor en la universidad de Oregón, en los Estados Unidos. Coautor del libro Ending Medical Reversal, se erige como uno de los azotes de la medicina. Recientemente ha estado presentando sus ideas en Barcelona, en el hospital Clínic y en unas jornadas organizadas por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña. El título de su presen-

tación coincide con el de este artículo y deja pocas dudas sobre su enfoque: “El 40% de lo que hacemos es incorrecto”. “No pretendo convencer de la cifra exacta. Puede que no sea exactamente el 40%. Lo que quiero es alertar sobre lo que sugiere”, comienza. Con incorrecto se refiere a todo tipo de práctica médica, ya sean medicamentos, cirugías, pruebas diagnósticas que o bien no son mejores que las anteriores (pero sí más caras) o no son eficaces, o incluso son peores que no hacer nada.

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La cifra proviene de un estudio del año 2013 en el que él mismo participó y que dio la vuelta al mundo. En él analizaron 363 artículos publicados durante diez años en la revista médica más prestigiosa, The New England Journal of Medicine, que evaluaban si una nueva práctica médica era mejor que aquella a la que había sustituido. De ellos, 146 (el 40,2%) encontraba que no, que la nueva resultaba ser peor que la anterior. “Pensamos que con los cambios en medicina sucede como con los coches o los teléfonos, que siempre van a mejor. Y es cierto, pero solo parcialmente. Los libros de medicina parecen escritos por los vencedores”, denuncia. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS? “En ciertos casos es porque recibimos incentivos económicos, pero la mayor parte de las veces nos convencemos de que algo funciona y lo corroboramos con evidencias anecdóticas –explica a Sinc–. Tanto los médicos como los pacientes nos engañamos a nosotros mismos. Además hay otra cuestión: no se realizan los estudios correctos”. Prasad es tremendamente crítico con la forma en que las novedades llegan a la práctica clínica. En su opinión a veces se incorporan basándose en estudios débiles que, aun plausibles científicamente, no demuestran que sean útiles.

“PENSAMOS QUE CON LOS CAMBIOS EN MEDICINA SUCEDE COMO CON LOS COCHES O LOS TELÉFONOS, QUE SIEMPRE VAN A MEJOR. Y ES CIERTO, PERO SOLO PARCIALMENTE. LOS LIBROS DE MEDICINA PARECEN ESCRITOS POR LOS VENCEDORES”

En otras ocasiones los ensayos clínicos no se han realizado como deberían. Además de la opacidad –muchos de los que tienen resultados negativos no se publican– según Prasad suelen diseñarse para aumentar las probabilidades de éxito y eso lleva a que su eficacia sea menor en condiciones reales. Y, en su inmensa mayoría, son realizados por la propia industria. “Es como si yo fuera pintor y me presentara a un concurso en el que también soy el jurado. Seguramente ganaré ese concurso”. El año pasado, un artículo en la revista BMJ hizo saltar la voz de alarma. Mostró que hasta el 50% de los fármacos contra el cáncer que se aprobaron en Europa entre 2009 y 2013 no mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida. Sin embargo, todos habían mostrado eficacia en los ensayos clínicos previos a su comerciali-

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zación y, en general, se vendían a precios elevados. Prasad critica el diseño de estos ensayos, basados en variables intermedias y no en el objetivo final. Por ejemplo, como se tarda mucho tiempo en estudiar si un fármaco mejora la supervivencia, se analiza si retrasa el momento en que el cáncer progresa o vuelve a aparecer. “Pero se ha demostrado que esto no significa que el paciente vaya a vivir más tiempo. Ni siquiera que aumente su calidad de vida, aunque suene contraintuitivo”.

modas sin saber lo que va a ser eficaz en el futuro. Cuando James Allison empezó sus estudios sobre la inmunoterapia le dijeron que era una locura. En lugar de concentrarnos tanto en un área deberíamos mantener abiertos varios enfoques durante el tiempo suficiente”, asegura. Prasad reclama más evaluaciones. “Las novedades que se introducen en la práctica clínica deberían examinarse mediante ensayos clínicos sistemáticamente, empezando con lo más utilizado y lo más caro, y evitando conflictos de interés”. Una vez identificadas, las prácticas ineficaces deberían cambiarse.

MÁS EVALUACIONES INDEPENDIENTES MÉDICOS Y PACIENTES Dispara también contra lo que muchos consideran la esperanza contra el cáncer: la medicina personalizada de precisión. En un controvertido artículo en la revista Nature llegó a decir que se trataba de un espejismo. Sus críticos denunciaron su temeridad: de momento no es la panacea, pero ha dado resultados muy positivos en tumores como ciertas leucemias, de mama o de pulmón. “Yo me refería más bien a la nueva corriente que busca secuenciar la genética completa del tumor y a partir de ahí buscar un fármaco dirigido. Pero también abarca casos como estos. Solo pueden aplicarse en un 9% de los pacientes y disminuyen el tamaño del tumor en el 5%”. ¿Cree entonces que ha sido un error poner tantas esperanzas y recursos en este tipo de terapias? “Nos movemos por

Sobre todo, los ensayos clínicos que justifican la aprobación de una práctica

“LA GENTE ES INTELIGENTE, SOLO QUE MUCHAS VECES ESTÁ DESINFORMADA. LOS MÉDICOS DEBEMOS SER HONESTOS Y EXPLICAR CÓMO FUNCIONA LA CIENCIA. EN EL FONDO ES UN TEMA DE CULTURA CIENTÍFICA. Y, ANTE TODO, DEBEMOS SER MÁS HUMILDES EN LO QUE HACEMOS”.

“EL 40% DE LO QUE HAC EMOS LOS MÉ DI COS ES I N COR R ECTO”

clínica deberían ser mejores y realizarse “por una agencia independiente, no por la industria”. Sobre su altísimo coste, Prasad opina que se han hinchado por motivos burocráticos y pueden hacerse de forma más barata. ¿Qué pensarán los pacientes si se les cambian prácticas o tratamientos habituales porque no eran eficaces? El riesgo de perder su confianza es muy alto. Prasad admite que es un tema delicado, pero, en su opinión, “la gente es inteligente, solo que muchas veces está

desinformada. Los médicos debemos ser honestos y explicar cómo funciona la ciencia. En el fondo es un tema de cultura científica. Y, ante todo, debemos ser más humildes en lo que hacemos”. ¿Y el resto de la comunidad médica? “Está claro que es algo controvertido, pero creo que la reacción es positiva porque me siguen invitando a dar conferencias en sitios importantes (sonríe). Una vez un compañero me dijo que la razón por la que no están de acuerdo pero me siguen invitando es porque secretamente sí lo están. Aunque no lo vayan a confesar”.

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EL EMPODERAMIENTO, UNA NUEVA REALIDAD EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Por: Dr. José Juan Pereyra Rodriguez para Psoriasis 360

el término empoderamiento se viene empleando desde hace algunos años como traducción del inglés empowerment. existen múltiples definiciones de empoderamiento aplicadas al campo de la salud. la organización mundial de la salud (oms), define empoderamiento como un “proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, para ello, los individuos y las comunidades necesitan desarrollar habilidades, tener acceso a la información y a los recursos, y la oportunidad de participar e influir en los factores que afectan su salud y bienestar”(1).

E L E MPO D E R AMI E NTO, UNA NUEVA REALIDA D EN LA RELAC I ÓN M É DI CO- PAC I E N T E

Independiente de las diferentes definiciones, podemos extraer los siguientes elementos clave de un paciente empoderado, que debe cumplir, al menos en su mayoría (2): • Conoce en profundidad cuál es su estado de salud o enfermedades • Posee control sobre su estado de salud o enfermedad • Participa en la toma de decisiones sobre su salud de manera coordinada con los profesionales sanitarios

• Es responsable respecto del cuidado de su salud • Se forma e informa sobre salud En las enfermedades crónicas, entre las que las psoriasis es un claro ejemplo, solo el 2% de los cuidados se hacen en presencia de profesionales sanitarios, de ahí la importancia de que el paciente sepa gestionar el 98% restante (3). Existe consenso de los beneficios que aporta incrementar el empoderamiento, pudiendo dividirse a nivel personal y de salud pública (4):

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A nivel personal, la formación e implicación del paciente en los cuidados de la salud posibilita una mayor capacitación para afrontar su enfermedad e incluso prevenirla. El e- paciente se forma e informa de manos de profesionales, de otros pacientes, de otras fuentes y junto con su propia experiencia lo convierten en experto en la patología. Con ese conocimiento el paciente aumenta su autonomía para tomar decisiones que afecten a su salud, manejar los síntomas y controlar y gestionar la enfermedad. En situaciones en las que haya que elegir entre dos o más procedimientos diagnósticos o terapéuticos, el paciente debe participar en la decisión a tomar, lo que conlleva una responsabilidad en su decisión. Esta actitud conlleva un mejor seguimiento de la enfermedad y adherencia al tratamiento.

relación colaborativa y cuyo resultado es un paciente con más capacidad de control y de gestión de la enfermedad y de tomar decisiones informadas. Este proceso debe estar guiado por el intercambio de información en el que se comparten conocimientos y capacidades (5). Este intercambio de información puede llevarse a cabo de múltiples modos: en la misma consulta médica; desarrollando guías para pacientes con información/formación para que puedan interpretar correctamente la información clínica; enseñando a los pacientes a afrontar eficazmente la enfermedad para incrementar su calidad de vida y que sean capaces de transmitir sus conocimientos a otros pacientes, como asociaciones de pacientes como acción psoriasis; promoviendo conductas saludables para la prevención de riesgos clínicos...

A nivel de salud pública, la implicación en su salud se traduce en ahorro y mejora en la gestión del sistema sanitario, al reducir los costes del proceso terapéutico, con mejor adherencia y haciendo un buen uso de los medicamentos. Además, esta actitud activa puede prevenir ciertas complicaciones. Y contribuye a reducir los costes: disminuyen las consultas, los servicios de urgencias, la hospitalización y las bajas laborales.

Hoy en día, en este punto de la información, adquiere especial importancia todos los recursos on-line que, bien guiados, pueden/deben ser un recurso esencial para la adquisición de información por parte de los pacientes.

El proceso de empoderamiento se caracteriza por la capacitación y habilitación, a través de la transferencia de conocimientos y recursos, que realizan los profesionales junto con los pacientes en una

El empoderamiento del paciente será una parte esencial de la gestión de las enfermedades, fundamentalmente las crónicas, que ayudará a mejor la eficiencia y los resultados en los sistemas de salud. Un paciente activo, un paciente empoderado, es aquel con capacidad para decidir, satisfacer sus necesidades y resolver problemas, con pensamiento crítico y control sobre su vida y su salud. Para conseguir esto, lo

E L E MPO D E R AMI E NTO, UNA NUEVA REALIDA D EN LA RELAC I ÓN M É DI CO- PAC I E N T E

primero es la adquisición del conocimiento. Un paciente empoderado tiene que ser un paciente informado y formado, ha de disponer de las nociones suficientes para entender la enfermedad y su tratamiento y sentirse capaz de llevarlo a cabo. Para poder culminar el proceso, el profesional de la salud debe estar a su vez, formado, activado y motivado para brindar las mejores opciones terapéuticas entre las tie-

ne al alcance y actuar en consecuencia, orientarlo y respetar las decisiones del paciente. El reto está́ en cómo se incorpora a la práctica asistencial. La sociedad supo dejar atrás al “todo para el pueblo pero sin el pueblo” del despotismo ilustrado del siglo XVIII. ¿Podrá el empoderamiento superar al modelo paternalista clásico de la relación médico-paciente? Confiamos en que así sea.

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¿PODRÁ EL EMPODERAMIENTO SUPERAR AL MODELO PATERNALISTA CLÁSICO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE? CONFIAMOS EN QUE ASÍ SEA.

Bibliografía 1 World Health Organization. Regional Office for Europe. Health 2020 policy framework and strategy document [Internet]. Geneva: WHO; 2012 [cited 2017 May. 28]. Available from:http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0020/170093/ RC62wd08-Eng.pdf 2 Ministerio de Sanidad. Estudio sobre opiniones y expectativas de los ciudadanos sobre el uso y la aplicación de las TI en el ámbito sanitario Edición 2015. Los pacientes y la eSanidad 3 Ebrahimia H et al. Evaluation of empowerment model on indicators of metabolic control in patients with type 2 diabetes, a randomized clinical trial study. Prim Care Diabetes. 2016; 10: 129-136 4 Greene J, Hibbard JH. Why does patient activation matter. An examination of the relationships between patient activation and health related outcomes. J Gen Intern Med. 2012;27:520---6 5 Aujoulat I, Deccache A, Marcolongo R, Bonadiman L. Reconsidering patient empowerment in chronic illness: A critique of models of selfefficacy and bodily control. Soc Sci Med. 2008;66:1228-39.

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DIGITALIZACIÓN, CÓDIGOS QR Y CHIPS: SE APROXIMA LA MEDICINA DEL FUTURO Por: Diego Pereyra, médico especialista en Terapia Intensiva y Tecnólogo, coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos del Sanatorio Güemes (M.N. 122603).

cómo avanzará el campo de la salud de la mano de los avances tecnológicos en los próximos 25 años

DIGITA LIZAC IÓ N, CÓ DIG OS Q R Y C H IP S

Se cumplieron 202 años desde que René Laënnec inventó el estetoscopio, y pasó todo ese tiempo hasta llegar hoy al estetoscopio electrónico. Sin embargo, vivimos una etapa en la que lasinvenciones tecnológicas médicas avanzan en cámara rápida. La tecnología llegó a nuestras vidas y se encuentra a disposición de la salud de los pacientes para su buen uso. Por su parte, las enfermedades también evolucionan, mientras que los seres humanos hacemos lo mismo para adaptarnos al medio. Sin profundizar en el tema, cuando un médico se recibe ya se han desarrollado alrededor de un 30% de nuevos

medicamentos que jamás ha estudiado en la Universidad.

adiós a la bolsa llena de papeles y estudios médicos En la actualidad, varias clínicas y hospitales se encuentran trabajando con historias clínicas electrónicas alojadas en una nube, con el objetivo de ayudar a los pacientes. Cada vez que necesitan ser internados por diversas patologías, los vemos ir de un médico a otro con las bolsas llenas de estudios, todos mezclados, y con el riesgo de perder esa información tan valiosa.

Es por esto que varias empresas de salud informática están desarrollando una alternativa para que toda esa información esté almacenada en nuestras casillas de correo. De esta manera, con solo dar nuestra dirección de e-mail (y con previa autorización) cualquier médico podría ver nuestro historial clínico en vivo desde cualquier dispositivo móvil. Por eso creo que los médicos del futuro vamos a tener

que registrarnos en las historias clínicas de nuestros pacientes.

¿y ante una emergencia? ¿Qué pasaría si tenemos un accidente y no podemos dar nuestros datos de historia clínica? También hemos pensado en eso. Uno de los grandes problemas en las Emergencias Médicas es que los pacien-

DIGITA LIZAC IÓ N, CÓ DIG OS Q R Y C H IP S

tes, por lo general, no pueden comunicarse con los profesionales de la salud, ya sea a causa de un desmayo, convulsiones o un ACV, por ejemplo. Ante esta imposibilidad, el paciente es un “NN” hasta que llegue algún familiar y nos entregue sus datos. Para solucionarlo, se han desarrollado pulseras con códigos QR (algo parecido a los códigos de barras) donde puede alojarse nuestra historia clínica. Esa misma pulsera hoy es capaz de medir nuestra frecuencia y ritmo cardíaco, e informar en vivo a un cardiólogo si presentamos una arritmia. Y si pensamos que esto es ciencia ficción, quizás deberíamos saber que en Argenti-

na ya existen chips que se colocan debajo de la piel (tecnología de identificación por radiofrecuencia) con capacidad de almacenamiento al igual que un pendrive. Estos chips poseen, además, un magnetismo capaz de almacenar datos y cumplir funciones (como abrir una puerta sin el uso de una tarjeta magnética o pagar un transporte público con solo apoyar la mano).

entonces, ¿qué nos espera en el futuro? En los próximos años no solo vamos a utilizar tecnología vestible para obtener datos médicos en vivo, sino que también emplearemos tecnología debajo de nuestra piel (algo frecuente desde hace años

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en veterinaria, para la localización de animales). Asimismo, ya se trabaja en la edición genética para ingresar, modificar y eliminar datos de nuestro ADN (tecnología CRISPR CAS-9). En los próximos 25 años recibiremos transfusiones de sangre con glóbulos rojos artificiales de laboratorio, eliminándose así las donaciones de sangre. También se realizarán tratamientos médicos más cortos: imaginemos tomar una sola pastilla (antibiótico) por una faringitis a cambio de una semana de tratamiento, obteniendo el mismo resultado. Además, y aunque suene increíble, podremos imprimir comida con una impresora 3D.

Es importante hacer hincapié en que todas estas invenciones tienen varios objetivos: eliminar la desnutrición; disminuir la mortalidad infantil; mejorar la relación médico-paciente al agilizar procesos y automatizar otros; y, por sobre todas las cosas, mejorar nuestra calidad de vida. Desde enviar un telegrama o una postal a un mensaje de consulta al médico pediatra a través de aplicaciones de mensajería; o desde ir a la farmacia a tomarnos la tensión arterial a poder controlar los signos vitales con una pulsera y enviar la información al médico de cabecera en tiempo real. Todas estas nuevas tecnologías ya se aplican pero, ¿realmente podrían cambiar nuestros hábitos? Bienvenidos a la Medicina del Futuro… Esto es solo el principio.

DIOCAM® 0,50–1–2. Comprimidos. DIOCAM®SL 0,25. Comprimidos sublinguales. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido de clonazepam 0,50-1-2 mg contiene: clonazepam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Cada comprimido sublingual contiene: clonazepam 0,25 mg; excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Antiepiléptico, ansiolítico. INDICACIONES: Trastornos de ansiedad: trastorno de angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia (DSM IV). Trastornos comiciales: indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut, crisis convulsivas acinéticas y mioclónicas. Clonazepam puede ser empleado en pacientes con Petit-Mal que no han respondido a succinimidas y como fármaco de segunda elección en el síndrome de West. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Trastornos de Ansiedad: Ataque de pánico con o sin agorafobia: Adultos: La dosis inicial es 0,25 mg 2 veces al día. Puede aumentarse hasta una dosis de 1 mg/día cada 3 días. Dosis mayores a 1 mg/día fueron menos efectivas y estuvieron asociadas con mayor incidencia de efectos adversos. No obstante, es posible que algunos pacientes puedan beneficiarse con dosis de hasta 4 mg/día, aunque en estas circunstancias, la dosis debe incrementarse en aumentos de 0,125 a 0,25 mg 2 veces al día cada 3 días hasta el control de los síntomas o la aparición de efectos adversos. Para disminuir la somnolencia, se recomienda la administración de una sola dosis al acostarse. En las crisis agudas de pánico y/o ansiedad, administrar un comprimido sublingual de 0,25 mg. Se recomienda que el tiempo de permanencia debajo de la lengua no sea menor de 3 minutos, sin deglutir ni masticar. No existe evidencia disponible sobre cuál es el lapso de tratamiento, el médico que prescribe clonazepam durante períodos extensos debe reevaluar periódicamente la utilidad del fármaco de acuerdo con los resultados obtenidos en cada paciente. No existe experiencia en ensayos clínicos para tratar con clonazepam a pacientes con trastorno de pánico en menores de 18 años de edad. Trastornos comiciales: Adultos: La dosis inicial no debe superar 1,5 mg/día dividida en 3 tomas. La dosis puede incrementarse en aumentos de 0,5 a 1 mg cada 3 días hasta controlar adecuadamente las convulsiones o hasta que los efectos adversos no permitan incrementos adicionales de la dosis. La dosis de mantenimiento debe individualizarse para cada paciente dependiendo de la respuesta clínica. Por lo general, suele ser suficiente con una dosis de mantenimiento de 3-6 mg diarios. La máxima dosis diaria recomendada es 20 mg. El uso de múltiples agentes anticonvulsivantes puede producir un incremento de los efectos adversos depresores del Sistema Nervioso Central. Niños: La dosis inicial para lactantes y niños de hasta 10 años (o hasta 30 kg de peso) es de 0,01-0,03 mg/kg/día, divididos en 2 o 3 tomas. La dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance una dosis de mantenimiento aproximada de 0,1 mg/kg/día, que desaparezcan por completo las convulsiones o que los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. La dosis máxima en niños de hasta 10 años es de 0,2 mg/kg/día. Siempre que sea posible, la dosis diaria deberá dividirse en tres tomas iguales, si las dosis no se distribuyen equitativamente, la más alta deberá administrarse por la noche antes de acostarse. Para niños y adolescentes de 10-16 años, la dosis inicial es de 1-1,5 mg/día, divididos en 2 o 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance la dosis de mantenimiento individual (por lo general, de 3-6 mg/día). Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros, uno o más fármacos antiepilépticos, en cuyo caso habrá que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado. Ancianos: Se debe tener especial cuidado durante el ajuste a dosis elevadas en estos pacientes. Pacientes con insuficiencia renal: De acuerdo con los estudios farmacocinéticos no se precisa ningún ajuste posológico en estos pacientes. Pacientes con alteraciones de la función hepática: No existen datos disponibles que indiquen si la insuficiencia hepática influye sobre la farmacocinética de clonazepam. Suspensión del tratamiento: El tratamiento con clonazepam, no debe suspenderse de forma abrupta, sino gradualmente. Se deberá reducir lentamente la dosis, por ej: 0,125 mg cada 3 días. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al clonazepam, a las benzodiacepinas o a algunos de sus excipientes. Insuficiencia respiratoria severa o insuficiencia hepática severa. Pacientes en coma, con abuso de drogas o alcohol o con glaucoma de ángulo estrecho. ADVERTENCIAS: Los pacientes que reciban clonazepam deben ser advertidos que esta droga puede reducir el nivel de alerta, por lo que no deben operar maquinarias riesgosas o manejar vehículos. El efecto depresor sobre el SNC puede ser potenciado por alcohol y drogas depresoras. Como ocurre con otros antiepilépticos, el tratamiento con clonazepam no debe suspenderse en forma abrupta, sino que la dosis se reducirá escalonadamente. La suspensión brusca puede provocar síntomas de abstinencia. Abuso y dependencia: El consumo de benzodiacepinas puede conducir al desarrollo de dependencia física y psíquica con estos productos. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento y es > en pacientes con antecedentes de drogadicción. Se han producido con posterioridad a la suspensión abrupta del tratamiento, síntomas de abstinencia similares a los observados con barbitúricos y alcohol. PRECAUCIONES: Se han notificado casos de ideación y comportamiento suicida en pacientes en tratamiento con antiepilépticos para varias indicaciones. No se conoce el mecanismo de este riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo para clonazepam. Por lo tanto, se debe controlar la aparición de signos de ideación y comportamiento suicida en los pacientes y valorar el tratamiento adecuado. Cuando el clonazepam se utiliza en pacientes en quienes coexisten diferentes tipos de trastornos convulsivos, puede aumentar la incidencia o precipitar el comienzo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y requerir la administración de otros antiepilépticos. El uso simultáneo de ácido valpróico puede producir crisis de ausencia. Se debe administrar con precaución a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, y en pacientes con apnea del sueño. Administrar con especial precaución a pacientes con insuficiencia renal ya que la droga es excretada por riñón. Evitar asociar con alcohol y/o depresores del SNC ya que pueden incrementar los efectos clínicos del clonazepam (sedación severa, depresión respiratoria y/o cardiovascular). Precaución en pacientes con dificultad para manejar secreciones ya que clonazepam puede incrementar la producción de saliva y secreción bronquial. Pacientes con Intolerancia a la lactosa no deben tomar este medicamento. En pacientes con porfiria, clonazepam debe ser utilizado con precaución porque puede tener un efecto porfirogénico. El tratamiento con clonazepam, así como con otros benzodiacepínicos puede originar dependencia. Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Efectuar hemogramas y test de función hepática periódicos durante el tratamiento a largo plazo con clonazepam. Uso en Embarazo: Debido a la experiencia acumulada con otros miembros de la familia de las benzodiacepinas, se asume que el clonazepam es capaz de producir un aumento en el riesgo de anormalidades congénitas cuando se administra a mujeres embarazadas durante el primer trimestre. Su empleo debe evitarse especialmente durante el primer trimestre del embarazo. El médico evaluará la relación riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente necesario. Lactancia: Las madres tratadas con clonazepam no deben amamantar. Si el tratamiento se considera absolutamente necesario, debe abandonarse la lactancia materna. Riesgos de la suspensión abrupta: la suspensión abrupta de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado epiléptico. Por ello es prudente disminuir el régimen de dosificación de manera gradual cuando se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se produce la suspensión gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia simultánea de sustitución con otro anticonvulsivante. Interacciones Medicamentosas: Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros antiepilépticos. La adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe llevar consigo una cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de reacciones adversas. Si se decide asociar varios antiepilépticos, será preciso ajustar la dosis de cada uno para conseguir el efecto deseado. La fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico pueden aumentar el aclaramiento renal y por ello disminuir los niveles séricos de clonazepam cuando se administran simultáneamente. El clonazepam no es un inductor de las enzimas responsables de su propio metabolismo. La asociación con ácido valproico ocasionalmente ha llevado a un status epiléptico tipo “pequeño mal”. Cuando se coadministra clonazepam con depresores del SNC incluyendo el alcohol, los efectos sobre la sedación, respiración y la hemodinámica pueden verse intensificados. REACCIONES ADVERSAS: Las más frecuentes son: Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones alérgicas y casos aislados de anafilaxis. Trastornos psiquiátricos: Disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión y desorientación. Se han observado las siguientes reacciones paradojales: excitación, irritabilidad, comportamiento agresivo, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastorno del sueño, pesadillas y sueños vívidos. Sistema Nervioso Central: Somnolencia, lentitud en los reflejos, hipotonía muscular, mareos, ataxia. Trastornos oculares: Nistagmus. Trastornos Cardíacos: Casos de insuficiencia cardíaca incluyendo paro cardíaco. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Depresión respiratoria, sobre todo si el clonazepam se administra por vía IV. Trastornos musculoesqueléticos: Debilidad muscular. Trastornos generales: Cansancio. Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Aumento del riesgo de caídas y fracturas en pacientes ancianos que toman benzodiacepinas. Población Pediátrica: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Clonazepam puede causar un aumento de la producción de saliva o de secreción bronquial. Ante la presencia de eventos adversos agradeceremos comunicarse telefónicamente al 0800-220-2273 (CARE) o por mail a farmacovigilancia@gador.com. PRESENTACIONES: DIOCAM®: envases conteniendo 30, 50 y 60 comprimidos. DIOCAM® SL: envases conteniendo 30 comprimidos sublinguales. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión ANMAT: Ene-2014.