LEISHMANIA LEISHMANIA EN PACIENTE EN PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH Y CON INFECCIÓN POR EL VIH Y EL VHB NO CONOCIDA EL VHB NO CONOCIDA
PRESENTADO POR
KAREN ANDREA BUENDIA
DARLYS SIRLEY CONTRERAS
INDRETH TATIANA RESTREPO
PAOLA ANDREA SERRANO
ANGYE MARCELA SOLANO
MAYO 2023
Presentamos el caso de un varón de 40 años de raza negra que consulta en urgencias por síndrome constitucional y epistaxis leve.
Es originario de Ghana y reside en España desde hace 16 años. No presenta antecedentes familiares conocidos de interés, ni viajes fuera de España desde hace 10 años Convive con compañeros de piso y sin animales.
Entre sus antecedentes personales destacan consumo previo de cocaína con episodios de epistaxis en el contexto, enolismo y hábito tabáquico hasta hace 1 año, sin tratamiento habitual.
El paciente consulta en urgencias por malestar general, epistaxis leve autolimitada, astenia, náuseas, vómitos de contenido alimenticio y sensación febril no medida con termómetro de varias semanas de evolución. Sin alteraciones en el hábito intestinal, presenta deposiciones de características normales, con pérdida ponderal no cuantificada. La diuresis es mantenida con orina de coloración oscura.
En la exploración física presenta estado general regular, presión arterial de 145/90 mmHg, temperatura de 37,5 °C y deshidratación mucocutánea Tiene lesiones herpéticas en el labio superior y en el inferior. No presenta focalidad neurológica. La auscultación es rítmica y sin soplos, con murmullo vesicular conservado. Presenta abdomen no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes y hepatomegalia no dolorosa, sin esplenomegalia. No presenta edemas.
Se realizan los siguientes procedimientos diagnósticos al ingreso:
•Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular medio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado; plaquetas, 81.000; leucocitos, 2 250;: neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo deprotrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creatinina, 1,90 mg/dl;filtrado glomerular, 43ml/min; sodio, 125mEq/l; potasio, 3,80mEq/l; cloro, 89mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartatotransaminasa, 190; alanina-transaminasa, 103; g-glutamil-transferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactato-deshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; triglicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuria y proteinuria, 0,7 g/l
•Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios engrosados con adenopatías calcificadas Silueta cardiomediastínica y parénquimas sin otros hallazgos.
•Prueba rápida de malaria: negativa. Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las siguientes pruebas complementarias:
•Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y ecoestructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático.
•Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc. Presenta adenopatías latero cervical derecha y mediastínicas hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con incremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio. Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal. No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas
•Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada
El artículo menciona que el paciente presentó una coinfección por VIH y VHB, lo que significa que estaba infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis B. Además, se confirmó la presencia de leishmaniasis visceral, una enfermedad parasitaria causada por Leishmania donovani. En cuanto a las infecciones secundarias, se aisló en el hemocultivo Staphylococcus aureus sensible a meticilina, lo que indica una infección bacteriana. También se confirmó la presencia de citomegalovirus y herpesvirus tipo 1, ambos relacionados con la inmunodepresión del paciente debido a su enfermedad por VIH.
Agente: El agente causal de la leishmaniasis es el parásito del género Leishmania, que se transmite a través de la picadura de mosquitos flebótomos infectados. Hay diferentes especies de Leishmania que pueden causar la enfermedad en humanos, como Leishmania donovani, Leishmania trópica y Leishmania braziliensis. Estos parásitos se multiplican en el interior de las células del sistema inmunológico y pueden causar una variedad de formas clínicas de la enfermedad.
Huésped: El ser humano es el principal huésped de la leishmaniasis, aunque también puede afectar a otros mamíferos, como perros y roedores. Algunas especies de Leishmania tienen una especificidad de hospedador, lo que significa que solo infectan a ciertos animales, mientras que otras tienen una amplia gama de hospedadores. La susceptibilidad a la infección y la gravedad de la enfermedad varían entre los individuos, y factores como la inmunidad, la genética y las condiciones de salud subyacentes pueden influir en la respuesta al parásito.
Medio ambiente: El ambiente juega un papel crucial en la transmisión de la leishmaniasis. Los flebótomos, los mosquitos que transmiten el parásito, se encuentran principalmente en áreas tropicales y subtropicales. Los factores ambientales, como la presencia de reservorios animales, la vegetación, el clima y las condiciones socioeconómicas, pueden influir en la densidad de los vectores y la transmisión de la enfermedad. Además, la leishmaniasis también está asociada con condiciones de vivienda precarias, falta de acceso a servicios de salud y pobreza, lo que puede aumentar la vulnerabilidad de las poblaciones afectadas.
Agente: El agente causal es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que ataca y debilita el sistema inmunológico del organismo. El VIH se transmite a través de los fluidos corporales, como la sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna. Específicamente, la transmisión ocurre principalmente a través de relaciones sexuales sin protección, el uso compartido de agujas y jeringas contaminadas, la transmisión de madre a hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia materna, y en raras ocasiones, a través de transfusiones de sangre contaminada.
Huésped: El ser humano es el único huésped conocido del VIH. Cualquier persona que esté expuesta al virus puede ser susceptible a la infección, independientemente de su género, edad, orientación sexual o raza. Sin embargo, ciertos grupos de población, como las personas que se inyectan drogas, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las trabajadoras sexuales y las personas con múltiples parejas sexuales, tienen un mayor riesgo de contraer el VIH debido a comportamientos de riesgo específicos.
Medio ambiente: El medio ambiente en el contexto del VIH se refiere a los factores sociales, económicos y culturales que pueden influir en la transmisión y propagación del virus. Estos factores incluyen la disponibilidad y accesibilidad a servicios de salud y educación, la prevalencia de comportamientos de riesgo, los estigmas y discriminación asociados al VIH, y las desigualdades socioeconómicas. Además, el contexto social y cultural puede influir en la conciencia, el conocimiento y las actitudes hacia el VIH, así como en las prácticas de prevención y tratamiento.
El agente: en este caso es el virus de la hepatitis B (VHB). Es un virus de ADN perteneciente a la familia Hepadnaviridae. El VHB es altamente infeccioso y se transmite principalmente a través de la sangre, el contacto sexual sin protección, el uso compartido de agujas contaminadas y de madre a hijo durante el parto. Es importante destacar que el VHB puede sobrevivir fuera del cuerpo humano durante períodos prolongados, lo que aumenta su capacidad de transmisión.
El huésped: es el individuo susceptible de contraer la infección por el VHB. Cualquier persona que no haya sido previamente infectada o vacunada contra el VHB puede convertirse en un huésped susceptible. Algunos factores de riesgo para la infección por VHB incluyen la falta de inmunización, el contacto con sangre o fluidos corporales infectados, la promiscuidad sexual, el uso de drogas intravenosas y el nacimiento de madres infectadas.
El ambiente: Estas condiciones incluyen la falta de medidas de control de infecciones en los entornos de atención médica, la falta de acceso a la vacunación, el uso de drogas intravenosas y prácticas sexuales de riesgo sin protección.
· Hemoglobina, 9,4 g/dl
· Volumen corpuscular me-dio, 76
· Reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado
· Plaquetas, 81.000
· Leucocitos, 2.250;: neutrófilos absolutos,1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6
· Glucosa, 85 mg/dl
· Creatinina, 1,90mg/dl;
· Filtrado glomerular,43 ml/min
· Sodio, 125mEq/l
· Potasio, 3,80mEq/l
· Cloro, 89 mEq/l
· Lipasa, 384 U/l, aspartato-transaminasa, 190
· Alanina-transamina-sa, 103
· G-glutamil-transferasa, 487
· Fosfatasa ácida, 161
· Bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl
· Proteínas totales,10,14 mg/dl; lactato-deshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1
· Gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8
· Bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; tri-glicéridos, 193 mg/dl.
· Orina: micro hematuria y proteinuria, 0,7 g/l.
2.Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios engrosados con adenopatías calcificadas Silueta cardiome-diastínica y parénquimas sin otros hallazgos.
3.Prueba rápida de malaria: negativa.
4. Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y eco estructura normal.No presenta ectasiapielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepáticos.
5. .Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerentede proceso inflamatorio, infeccioso,autoinmune, etc. Presenta adenopatías latero cervical derecha y mediastínicashipermetabólicas, baja captacióndifusa en ambosparénquimas pulmonares yesplenomegalia con in-cremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio. Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas.
6 Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
7.Serología viral: Positiva para el VIH y VHB
8.Biopsia renal
“La biopsia renal consiste en extraer un fragmento de tejido de los riñones para examinarlo posteriormente en el microscopio. Para llevarla a cabo se realiza una punción en el paciente con una aguja, en uno de los riñones, proceso que se denomina biopsia renal percutánea. Solamente en algunos casos se necesitará una pequeña intervención quirúrgica, haciendo una mínima incisión en la zona lumbar con anestesia local, extrayendo un pequeño fragmento del riñón.
En la biopsia renal percutánea, con el fin de seleccionar la zona del riñón más adecuada, se guía la aguja con una ecografía, y se administra al paciente anestesia local, manteniendo éste unos segundos la respiración.
El paciente deberá permanecer en el hospital durante una noche, haciendo reposo absoluto. Si al día siguiente no ha sufrido ninguna complicación será dado de alta”.
(Biopsia renal, (s f) https://www topdoctors es/diccionario-medico/biopsia-renal)
IMAGEN TOMADA DE: HTTPS://WWW.GOOGLE.COM/URL?
SA=I&URL=HTTPS%3A%2F%2FNEFROLOGOQUITO.COM%2FBIOPSIARENAL%2F&PSIG=AOVVAW1OLYBWZXMSAARYV9NT23Y7&UST=1684127320298000&S
OURCE=IMAGES&CD=VFE&VED=0CBEQJRXQFWOTCJII3KEF9P4CFQAAAAADAAAAABAH
“La ecografía abdominal es una prueba que se utiliza para examinar los órganos internos del abdomen, como los riñones, hígado, bazo, vesícula biliar o el páncreas. También se pueden visualizar con ultrasonido los vasos sanguíneos que llegan a algunos órganos, como la aorta o la vena cava.
En primer lugar, se aplica un gel conductor transparente sobre el abdomen del paciente, que está acostado. Después, se pasa el transductor (sonda manual) sobre el abdomen, que, mediante ondas sonoras de alta frecuencia, transmite las imágenes de órganos y estructuras del interior del cuerpo a una pantalla que muestra la imagen. La prueba suele tener una duración de 30 minutos”.
(Ecografía abdominal, (s f) https://www topdoctors es/diccionario-medico/ecografiaabdominal)
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SA=I&URL=HTTPS%3A%2F%2FWWW.CANCER.GOV%2FESPANOL%2FPUBLICACIONES%2FDICCIONARIOS% 2FDICCIONARIO-CANCER%2FDEF%2FECOGRAFIA-ABDOMINAL&PSIG=AOVVAW3F-D8SJUA37TSQECV8CID&UST=1684127699492000&SOURCE=IMAGES&CD=VFE&VED=0CBEQJRXQFWOTCKIJWTYG9P4CFQAAAAADA AAAABAI
Se realizan los siguientes procedimientos diagnósticos al ingreso
• Analítica
• Radiografía de tórax
• Prueba rápida de malaria
Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las siguientes pruebas complementarias:
• Ecografía abdominal
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computa rizada
• Ecocardiograma
Ante los resultados de las pruebas complementarias con serología positiva para el VIH y el VHB, con persistencia de fracaso renal, se decide realización de biopsia renal.
Asimismo, dado el grado de afectación hematológica, se realiza también biopsia de medula ósea (v. fig. 3; fig. 4). Se evidencian abundantes histiocitos con amastigotes de Leishmania en su interior, imágenes de hemofagocitosis y áreas de degeneración mucinosa del estroma. Se observa plasmocitosis policlonal.
Se inicia tratamiento antirretroviral y el paciente presenta clara mejoría del estado general. Se instaura también tratamiento con anfotericina B liposomal con mejoría progresiva. La función re-nal inicialmente mejora hasta 1,2 mg/dl de creatinina, pero a la semana de tratamiento se objetiva nuevo empeoramiento de esta hasta 1,8 mg/dl, atribuido a la nefrotoxicidad tubular del fármaco, lo que obliga a reducir su dosis.
Al alta se continúa con tratamiento ambulatorio con anfoterici-na B liposomal de manera semanal, terapia antihipertensiva con 2 fármacos, incluyendoantagonistas de losreceptores de laangiotensina II, y terapia antirretroviral. Finalmente se suspende el tratamiento con anfotericina B liposomal al mes del inicio por deterioro de la función renal y actualmente se mantiene trata-miento con miltefosina, con una función renal estabilizada de creatinina (1,4 mg/dl) y filtrado glomerular de 61 ml/min.
Se trata de un caso de diagnóstico complejo de un varón joven sin ningún antecedente conocido, con síndrome constitucional como motivo de consulta inicial. Se constata coinfección por el VIH y el VHB, y finalmente la leishmaniasis visceral o la enferme-dad de kala-azar es la responsable de la afectación renal y el empeoramiento de las manifestaciones clínicas.
La infección renal aguda es la manifestación más frecuente de la leishmaniasis (hasta en el 46% de los casos) y se relaciona con infecciones secundarias, factores hemodinámicos, el uso de an-fotericina B y la infección parasitaria en sí por invasión directa del parénquima renal, especialmente en pacientes inmunocom-prometidos
La rápida instauración del tratamiento antirretroviral, sumado a la terapia específica para la infección oportunista, condicionó la buena evolución del paciente.
A nivel mundial, la leishmaniasis se encuentra entre las diez principales enfermedades tropicales desatendidas con más de 12 millones de personas infectadas.
99 países son endémicos para leishmaniasis, siendo 89 para CL, 80 endémicos para LV y 71 endémicos para las dos formas clínicas: LC y LV.
De los 9 países que reportan 85% de los casos de LC, 3 están en las Américas: Brasil, Colombia y Perú.
Cuatro países concentran el 68% de casos de leishmaniasis visceral a nivel global: India, Sudan, Brasil y Kenia.
La co-infección Leishmania-VIH es reportada por 42 países y ésta intensifica la carga de las leishmaniasis debido a la mayor dificultad en el manejo clínico y el tratamiento.
En la Región de las Américas los casos de leishmaniasis cutánea se han registrado des del sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina, con la excepción de las islas del Caribe y Chile. las leishmaniasis cutánea y visceral están presente en 21 países y es endémica para LC en 19 países y en 13 países para LV
En el período 2001-2021 fueron reportados a la OPS, un total de 1 105 545 casos de leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa (LM) con un promedio de 52 645 por año. En eso mismo período se registró un total de 69 665 casos nuevos de leishmaniasis visceral (LV), con un promedio anual de 2 488 casos y una letalidad de cerca de 8%, considerada la más elevada cuando es comparada con otros continentes
Las herramientas de prevención y control disponibles son limitadas, por lo que las personas expuestas deben tomar medidas para reducir el contacto con el vector Además, las autoridades de salud deben implementar las acciones de vigilancia y cuando sea necesario realizar las intervenciones en salud pública, teniendo en cuenta la estratificación de riesgo estandarizada para la LC cuanto para LV. El diagnóstico temprano y tratamiento adecuado son fundamentales para evitar las complicaciones causadas por la forma cutánea, mucosa y para reducir la letalidad por LV
El diagnóstico de la enfermedad es esencial para establecer un tratamiento específico y para limitar el progreso de la enfermedad, aliviar los signos y síntomas, y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Si no se tratan, las formas mucosa y cutánea difusa pueden conducir a la deformidad y la desfiguración, y la forma visceral puede ocasionar la muerte en más del 90% de los casos no tratados
Las hepatitis de origen viral han incrementado gradualmente en Colombia pasando de una incidencia conjunta de 6,19 casos en el año 2016 a 9,65 en el 2018, donde el departamento de Norte de Santander presenta la mayor incidencia con 47,13 por 100.000 habitantes. La hepatitis A en Colombia registró un aumento del 57,7% en la incidencia, pasando de 2,6 (n= 1201) en el año 2015 a 4,1 (n=1957) por 100.000 habitantes en el año 2018; según la distribución por departamentos, Norte de Santander genera un fuerte aumento de la incidencia pasando de 3,3 por 100 000 habitantes en el 2015 a 38 5 por 100 000 habitantes en el año 2018 (Mapa 1). Según el informe del evento del Instituto Nacional de Salud, la incidencia de la Hepatitis A para el año 2019 fue de 7,5 por 100 000 habitantes, presentando comportamientos inusuales en el Departamento de Norte de Santander en los municipios de Cúcuta y Villa del Rosario (3) Para el tercer periodo epidemiológico del año 2020, se presentaron 489 casos, lo correspondiente a una tasa de 4,02 por 100.000 habitantes, evidenciando una disminución del 128,4% con respecto al año 2019 (1).
La incidencia de hepatitis B en Colombia tuvo un ligero descenso de 2,5% pasando de 4,0 en el año 2015 a 3,9 por 100 000 habitantes en el año 2018; según lo reportado por el INS para el año 2019, Colombia presentó una tasa incidencia de 3,4 por 100.000 habitantes, y para el primer trimestre del año 2020 esta tasa fue de 0,7 (1) Entre los años 2015 a 2018 los departamentos con mayor incidencia de hepatitis B fueron Guaviare y Amazonas Para el año 2018 estos departamentos contaban con incidencias de 16,9 y 17 por 100.000 habitantes respectivamente (Mapa 2); adicionalmente, según lo reportado por el INS para ese año estos departamentos presentaron decrementos en sus incidencias (4).
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que sigue siendo uno de los mayores problemas para la salud pública mundial, se ha cobrado 40,1 [33,6 a 48,6] millones de vidas. Su transmisión persiste en todos los países, y en algunos de ellos las nuevas infecciones están aumentando, cuando antes estaban en descenso.
Se calcula que a finales de 2021 había 38,4 [33,9 a 43,8] millones de personas con VIH, más de dos tercios de ellas (25,6 millones) en la Región de África de la OMS. Ese año fallecieron 650 000 [510 000–860 000] personas por causas relacionadas con el VIH y 1,5 (1,1– 2,0) millones contrajeron el virus.
La enfermedad no tiene cura, pero gracias al acceso creciente a la prevención, diagnóstico, tratamiento y atención eficaces del VIH y de las infecciones oportunistas, se ha convertido en una enfermedad crónica, y los pacientes pueden tener una vida larga y saludable.
La OMS, el Fondo Mundial y el ONUSIDA cuentan con estrategias mundiales contra el VIH que están en consonancia con la meta 3.3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible consistente en poner fin a la epidemia de VIH para 2030.
Para lograrlo, el 95% de las personas con VIH deberán estar diagnosticadas, el 95% de ellas deberán estar tomando un tratamiento antirretrovírico (TAR) que les salve la vida, y el 95% de los casos tratados deben tener suprimida la carga vírica, tanto para beneficio de su salud como para reducir la transmisión del VIH.
Vásquez, S.T. et al. (2020). Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida. NefroPlus.12 (02). 90-94.
https://www.revistanefrologia.com/es-afectacion-renal-por-leishmania-pacientearticulo-
X1888970020006660#:~:text=La%20mayor%C3%ADa%20de%20los%20pacientes, aguda%2C%20glomerulonefritis%20o%20nefropat%C3%ADa%20cr%C3%B3nica
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World Health Organization: WHO & World Health Organization: WHO. (2023). VIH y sida.
www who int https://www who int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
(Ecografía abdominal, (s f) https://www topdoctors es/diccionario-medico/ecografiaabdominal)
(Biopsia renal, (s.f). https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/biopsia-renal)
