Issuu on Google+

d e c e m b e r 2 010

|

n u m m e r 10

Voortplantingsgeneeskunde

Laag in de politieke pikorde Borstkankerscreening: pletten met minder pijn Chocolade niet in de huisapotheek Geen carpaccio van wild zwijn of hert


COLLECTANTEN GEVRAAGD! 6 T|M 12 FEBRUARI 2011 www.amnesty.nl/collecte of bel (020) 626 44 36


4 Borstkankerscreening

pletten met minder pijn

18 Erfelijke zenuwaandoeningen

een paradigma verschuift

20 Neurochirurgie neuspeuteren op hoog niveau

6 Hoge bloeddruk

chocolade niet in de huisapotheek

8

22 Gebroken Rijm verdriet ma akt eenza am

Wetenschapskalender

9 Hepatitis E in Nederland

geen carpaccio van wild zwijn of hert

24 Het afweersysteem nieuw doelwit voor vaccins

28 AMC Collectie uit de alleda agsheid van het stra atbeeld

10 Voortplantingsgeneeskunde

La ag in de politieke pikorde

30 De Stelling journalisten bewaken democratie niet

14

31

Dementie

voorzichtig met aspirine

Berichten NWO deelt uit in AMC

16 Pre-eclampsie

speuren in het ha ar van de vaten

inhoud

Foto omslag: Jason Horowitz/Corbis

AMC magazine


b o r s t k a nk e r s cr e e nin g

Borstkankerscreening zou in de toekomst wel eens een stuk minder onaangenaam kunnen worden. Dat danken we aan PvdA-politica Guusje ter Horst. In 2006 sprak ze bij de opening van het Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek (LRCB) hardop uit wat heel veel vrouwen zich afvragen: ‘Kunnen jullie niet eens wat doen aan dat pletten?’ Aanleiding voor AMC-hoogleraren Ard den Heeten en Kees Grimbergen om een mammograaf te ontwikkelen die minder pijn veroorzaakt.

Plat is plat Elk jaar worden 1,2 miljoen vrouwen tussen de 50 en 75 jaar uitgenodigd voor een borstkankerscreening. Zo’n 925.000 geven daaraan gehoor. ‘De opkomst is hoog, aldus Ard den Heeten, hoogleraar Radiologie in het AMC en sinds 2005 directeur van het LRCB, ‘maar zou ongetwijfeld verder stijgen als het onderzoek minder belastend was.’ Bij borstkankerscreening wordt borstweefsel in beeld gebracht met behulp van een mammograaf. Daarbij wordt de borst samengedrukt – inderdaad: geplet – tussen een detectorplaat en een paddle, een soort aandrukplaat of deksel die de laborant er van bovenaf op drukt. Zeer onaangenaam, vinden veel vrouwen en dat beaamt Den Heeten, die zich als vrijwilliger meldde en het onderzoek aan den lijve ervoer. ‘Pijnlijk. Maar we dachten allemaal: dat hoort er nu eenmaal bij. Samendrukken van de borst is nodig om het driedimensionale lichaamsdeel af te vlakken en zo de structuur van het borstweefsel goed in beeld te krijgen. Met andere woorden: ‘Het kan niet zonder pijn.’ Geen borst is gelijk

Maar het kan wel met een stuk minder pijn, ontdekte AMC-hoogleraar Medische Fysica Kees Grimbergen. Hij bekeek de mammograaf met de blik van een

4

AMC Maga zine december 2010

natuurkundige en zag onmiddellijk wat er niet aan deugde. Den Heeten vat het kort samen: ‘Geen borst is gelijk, maar toch ondergaan alle vrouwen dezelfde behandeling. De kracht van de paddle is namelijk gestandaardiseerd, die wordt als het ware altijd even hard aangedrukt. Terwijl kracht niet belangrijk is. Integendeel, het gaat om de druk die daarmee wordt uitgeoefend, de kracht per vierkante centimeter. En die is niet voor iedereen hetzelfde. De kracht die je moet uitoefenen, is af hankelijk van het contactoppervlak, zeg maar de grootte en stevigheid van de borst in kwestie.’ Om het simpel te stellen: als je een grote, met water gevulde ballon tot een bepaald niveau wilt afplatten, zul je harder moeten duwen dan bij een kleinere ballon. Vanuit die gedachte bedachten de twee AMC-hoogleraren een vorm van screening op maat. De detectorplaat werd uitgerust met geavanceerde elektronica. Die bepaalt vorm en volume van de individuele borst, zodat de paddle vervolgens met precies de juiste hoeveelheid kracht naar beneden kan worden geduwd. De vinding is ondertussen met een octrooi vastgelegd, en een nieuw bedrijf – Sigmascreening – probeert het aan de man te brengen. Minstens even belangrijk: de AMC’ers onderzochten ook eindelijk hoe groot het pijnprobleem bij borstkan-


kerscreening nu eigenlijk is. ‘De wetenschap kon er maar geen vinger achter krijgen. Wij zijn het gaan analyseren. Eerst retrospectief, op basis van oude mammografieën. We vertaalden de kracht die was uitgeoefend in millimeters kwik, de druk dus die de betreffende vrouw te verwerken had gekregen. De variatie bleek enorm: van 45 mm kwik tot soms wel 600 à 700 mm kwik. Die druk houdt gemiddeld zo’n twintig seconden aan. Geen wonder dat sommige vrouwen klagen over pijn! Ter vergelijking: de normale bloeddruk ligt tussen de 80 en de 120 mm kwik. Na die eerste studie zijn we, in een groep van tweehonderd vrouwen, prospectief gaan meten. Het hele proces, vanaf het moment dat die paddle naar beneden komt en contact maakt tot het moment dat de mammografie voltooid is. De deelnemers gaven aan wanneer het pijnlijk werd, en kenden die pijn achteraf een cijfer toe op een pijnschaal. Het gemiddelde: een 5,5, ofwel ernstige pijn. Na afloop hielden ze enige tijd een pijndagboekje bij, iets wat nooit eerder was gedaan. Zo’n veertig procent had de volgende dag nog steeds pijn en een aanzienlijke groep zelfs na vijf dagen! Een paar vrouwen rapporteerden ook blauwe plekken en zelfs helemaal beurse borsten.’

er een vervolgstudie waarin we de nieuwe en de oude methode vergelijken. We hebben daar goedkeuring van de Gezondheidsraad voor nodig. In de loop van volgend jaar hopen we te kunnen starten.’ Beeldkwaliteit zal deel uitmaken van het onderzoek. Heeft die niet te lijden? Den Heeten weet bijna zeker van niet. ‘Het verschil tussen duwen (de nieuwe methode) en heel hard duwen (de traditionele mammografie) is vaak een paar millimeter. Maar bij vrouwen die al verschillende malen een mammografie hebben laten maken, blijkt de variatie tussen de verschillende onderzoeken veel groter. Borsten die de ene keer worden platgedrukt tot vier centimeter en de volgende keer tot vijf centimeter zijn niet uitzonderlijk. Geen radioloog die erop let, laat staan dat om die reden ooit een onderzoek over moet.’ Terecht overigens, stelt Den Heeten. ‘Het gaat, om in vaktermen te spreken, om compressie. Hoe plat kun je een borst krijgen? Harder duwen loont slechts tot een zeker punt. Daarna is nóg meer kracht uitoefenen niet zinvol. Het veroorzaakt alleen maar meer pijn. Dan geldt: plat is plat - platter is niet nodig.’

A ndrea Hijmans

Duwen en heel hard duwen

Behoort het echte pletten door de nieuwe vinding binnenkort tot het verleden? Den Heeten: ‘Eerst komt

Foto: ANP/Keystone/Gaetan Bally

AMC Maga zine december 2010

5


h o ge bl o e ddr uk

Chocolade doet niks Het klinkt bijna te mooi om waar te zijn: chocola als middel tegen een hoge bloeddruk. AMC-onderzoekers gingen na of de claim, ondersteund door enkele wetenschappelijke studies, enige waarheid bevatte. Hun conclusie: cacao heeft geen enkel effect op de bloeddruk. Maar een andere stof in chocola misschien weer wel.

Foto: Monalyn Gracia/Corbis

6

AMC Maga zine december 2010

Een chocoladeletter is een standaard versnapering in de maand december, een begin van het massale zondigen tegen alle eetregels. En zeker de caloriebom chocola heeft niet echt een gezond imago. Maar dat lijkt te veranderen. Meer en meer sijpelen de laatste tijd berichten door over de mogelijke heilzame werking van cacao, vooral op hart en bloedvaten. En het zou zelfs goed zijn voor de seks, berichten sommige websites. Chocolade is in. Wetenschappelijk gezien is het niet zo eenvoudig om het gezonde effect van chocolade aan te tonen, verzucht AMC-onderzoeker Bas van den Bogaard. ‘Onderzoek aan voedingsmiddelen is uitermate ingewikkeld. De samenstelling is nooit constant en er zitten duizenden en duizenden stofjes in. Je weet nooit precies wat je vindt.’ Van den Bogaard heeft cacao onder de loep genomen. Hij wilde kijken wat er waar is van de verhalen dat cacao goed zou zijn voor de bloeddruk. De simpele uitkomst: ‘Uit mijn studie blijkt dat er geen effect is.’ En om het ingewikkeld te maken: ‘Een stof die van nature in cacao zit, theobromine, heeft in een hoge dosering wel enige invloed, maar of die positief of negatief is, valt te bezien.’ De resultaten van zijn onderzoek, dat hij uitvoerde op de afdeling Vasculaire Geneeskunde, zijn gepubliceerd in het novembernummer van het blad Hypertension van de American Heart Association. Voedselgigant Unile-


ver heeft het onderzoek betaald. De studie is onderdeel van de promotie van Van den Bogaard, waarin hij onder andere verschillende medicijnen tegen hoge bloeddruk met elkaar vergelijkt. Unile ver

‘Wij zijn op zoek naar middelen die de bloeddruk verlagen en op een eenvoudige manier passen in het dagelijks leven’, vertelt Van den Bogaard. ‘Meestal zijn de adviezen die we geven negatief. Niet roken, niet te vet eten, geen zout en dergelijke. Het zou mooi zijn als je kan zeggen: neem een stukje chocolade. Dat is gemakkelijker vol te houden. En het is voor een bepaalde groep mensen ook beter dan medicijnen slikken, want die kunnen bijwerkingen hebben.’ Unilever was wel geïnteresseerd in deze aanpak. Het voedingsconcern brengt met succes een margarine met plantensterolen op de markt die bij dagelijks gebruik het cholesterolgehalte iets verlaagt. Een chocoladedrankje dat hetzelfde doet met de bloeddruk zou een mooie aanvulling daarop zijn. Met de afspraak dat de resultaten ook worden gepubliceerd als het experiment niets oplevert, ging het AMC aan de slag met de wetenschappelijke basis hiervoor. Theobromine

De opzet van het onderzoek klinkt eenvoudig. Het AMC wist een groep van 42 vrijwilligers te verzamelen die de drankjes zouden gaan testen. Er gingen drie drankjes mee in het onderzoek: een met een placebo, een met chocola en een met ongeveer tien keer zoveel theobromine als het chocoladedrankje. Voor die laatste toevoeging is gekozen omdat er aanwijzingen zijn dat de stof bijdraagt aan het mogelijke bloeddrukverlagende effect van chocolade. ‘De drankjes smaakten hetzelfde’, zegt Van den Bogaard. ‘Onderschat dat niet. Er zijn heel wat kleurtjes en smaakjes toegevoegd om het bittere van de cacao te camoufleren. De vrijwilligers en de artsen wisten niet wie welk drankje kreeg. De kleur was chocoladeachtig, de smaak wat fruitig. Nee, lekker was het niet.’ De proefpersonen kregen elk voor drie weken drankjes mee, het lot bepaalde welke. Elke dag moesten ze het flesje van tweehonderd milliliter leegdrinken. Na de drie weken kwamen ze terug en werd de bloeddruk gemeten. Na een rustperiode van twee weken kregen de proefpersonen een volgende serie drankjes mee, in totaal drie keer. Een heldere onderzoeksopzet. De uitkomsten waren dat niet, erkent Van den Bogaard. Dat heeft onder meer te maken met het bepalen van de bloeddruk. Meestal gebeurt dat aan de arm. Daarbij krijgt de patiënt een band om, die wordt opgepompt. Het bloed kan even niet naar de arm stromen, en daarna loopt de band langzaam leeg. Er wordt gekeken bij welke druk het hart in staat is een beetje bloed door de band te persen (bovendruk) tot het moment dat het bloed weer vrijelijk kan stromen (onderdruk).

‘De grote vraag is of de meting van de bloeddruk aan de arm de beste voorspeller is van problemen met hart en vaten’, legt Van den Bogaard uit. ‘Mogelijk beter is de centrale bloeddruk die wordt gemeten bij het hart zelf.’ Hoe dat komt, is een verhaal over hoe het bloed door het lichaam wordt gepompt en de drukgolven die in de bloedbanen ontstaan. Een meting aan het hart is wel ingewikkeld, want je kunt niet een band om het hart leggen. De centrale bloeddruk wordt via een relatief nieuwe methode berekend via een meting aan de arm. Voor het cacao-onderzoek werden zowel de perifere als de centrale bloeddruk bepaald. Teleurstellend

Voor het gewone cacaodrankje waren de uitkomsten teleurstellend. Het deed niets met de perifere bloeddruk gemeten aan de arm en evenmin met de berekende centrale bloeddruk. ‘Om te zeggen dat het voor honderd procent zeker is dat chocolade niets doet, is moeilijk. De uitspraak geldt voor de cacao die wij hebben gebruikt. Het is een natuurproduct waarvan de samenstelling varieert.’ Onverwacht kwam de uitkomst niet voor de onderzoekers. Er is het een en ander aan te merken op eerdere studies naar het positieve effect van cacao op de bloeddruk. Vaak ontbreekt de placebogroep. ‘Studies met een placebogroep lieten meestal geen effect zien.’ De claim dat chocolade goed zou zijn voor de bloeddruk kan wat Van den Bogaard betreft eigenlijk in de prullenbak. ‘Jammer, we hadden patiënten graag een chocoladedrankje willen aanbevelen. Dat lijkt voor de bloeddruk geen zin te hebben.’ De cacao die was verrijkt met theobromine had wel effect, maar het cacaoverhaal wordt er niet eenvoudiger op, erkent Van den Bogaard. ‘Om het simpel te stellen: we zien dat na het innemen van het theobrominedrankje de bloeddruk aan de arm stijgt, terwijl de centrale bloeddruk lager is.’ Veel lastiger dan dit kun je het als onderzoeker niet krijgen. Hier kun je als leek geen chocola van maken. Je zou kunnen zeggen dat het verrijkte drankje niet goed is vanwege de bloeddrukverhogende werking aan de arm. De meeste artsen zijn gewend de bloeddruk daar te meten. ‘Maar mogelijk zit er toch iets in dat drankje’, verwoordt Van den Bogaard de twijfel. Voorzover bekend is er geen vervolgonderzoek gepland. Of de studieuitkomsten ook iets zeggen over de mythische werking van wijn, die met mate geconsumeerd heilzaam zou zijn voor het lichaam, is niet te zeggen. Wijn bevat stoffen die lijken op de substanties in chocolade, dus de claims zijn niet onverwacht. ‘Bij alcohol speelt wel het probleem dat te veel niet goed is, alleen bij matige consumptie zou er een gunstig effect zijn. Het blijft een lastig te onderzoeken onderwerp, dat blijkt wel uit onze chocoladestudie.’

AMC Maga zine december 2010

7

Marc v an den Broek


w e t e n s c h a p s k a l e n d e r d ec e m b e r

1 Symposium

Minisymposium ‘Kiezen voor het gezin’ vanwege het 25-jarig bestaan van het Ronald McDonald Huis bij het AMC. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 16.30 uur Inlichtingen: dhr. F. Christis, 020 696 47 46, f.christis@ronaldmcdonaldhuis.nl

2 Symposium

Het jaarlijkse Leiden Vascular Medicine Symposium, dit jaar omgedoopt tot het ‘Rembrandt Symposium’ staat in het teken van de officiële opening van het Rembrandt Institute for Cardiovascular Science (RICS). In het RICS werken AMC en LUMC nauw samen. Plaats: Leiden, Scheltema Complex Tijd: 10.30 – 18.00 uur Inlichtingen: prof. dr. Y. Pinto, rics@amc.nlof prof. dr. P. Reitsma, rics@lumc.nl

2 Symposium

‘Terugzien in verwondering’, een bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van dr. Lottie Lubsen, verbonden aan de afdeling Gynaecologie/Verloskunde. Diverse sprekers buigen zich over (cultuur)historische onderwerpen uit het vakgebied. Plaats: AMC, Costerzaal (C0-209) Tijd: 14.00 – 17.30 uur Inlichtingen: mw. M. Stam-Buijsman, m.c.buijsman@amc.nl

2 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming als hoogleraar Acute Kindergeneeskunde & Intensive Care houdt prof. dr. Bert Bos zijn oratie getiteld ‘De kloof overbrugd?’ De kansen voor kinderen om de kloof van een ernstige ziekte te overbruggen, zijn de afgelopen decennia sterk verbeterd. Kwaliteit van zorg, dus ook van de ingestelde intensivecare-behandeling, vormt daarvoor de basis. Kwaliteit van zorg én veiligheid worden ondersteund door aspecten van organisatorische aard. Kernbegrippen zijn multidisciplinaire samenwerking en een soepele infrastructuur, waardoor behandelingen op tijd kunnen worden ingesteld. Tijd: 16.00 uur

3 Promotie

Camillus Verhamme: ‘Charcot-Marie-Thooth type 1A. Natural cause, pathophysiology and treatment’. Promotores zijn prof. dr. M. de Visser, hoogleraar Neuromusculaire Ziekten en prof. dr. F. Baas, hoogleraar Neurogenetica. Co-promotor is prof. dr. I.N. van Schaik.

Tijd: 10.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

3 Promotie

Thomas Geurts: ‘Secundary lung cancer after head and neck cancer: diagnosis – differentiation – screening – survival’. Promotor is prof. dr. A.J.M. Balm, hoogleraar Hoofd/Halsoncologie en -chirurgie. Co-promotor is dr. H.M. Klomp (NKI/AvL). Patiënten die plaveiselcelcarcinoom in het hoofdhalsgebied overleven, hebben een hoog risico op het ontwikkelen van longkanker of uitzaaiingen in de longen. Het proefschrift beschrijft een nieuw model om op genetisch niveau op een snelle en praktische manier een onderscheid te maken tussen deze twee aandoeningen. In bijna de helft van de gevallen waarin artsen vermoedden met een uitzaaiing te maken te hebben, bleek het in werkelijkheid te gaan om een nieuwe longtumor. De overleving in de twee groepen verschilde overigens niet. Screenen op longtumoren bij deze patiëntencategorie bleek niet psychisch belastend. Screening is waarschijnlijk niet kosteneffectief; een nationale studie hiernaar is niet haalbaar gezien het te geringe aantal patiënten. Zo’n onderzoek zal dus in internationaal verband moeten worden uitgevoerd. Tijd: 11.00 uur

3 Symposium

Bijeenkomst over ‘Nierfunctie en uropathieën op kinderleeftijd’. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.30 – 16.50 uur Inlichtingen: mw. K. Geitz, 020 566 7919, secr.kindernefrologie@amc.nl

7 Na scholing

Vaardighedenavond voor bedrijfsartsen georganiseerd door de Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) over ‘De manager de Baas’. Plaats: AMC Tijd: 16.00 - 19.30 uur Inlichtingen: www.nspoh.nl of het opleidings­ secretariaat 020 4097000, info@nspoh.nl

7 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg over ‘Slaap- en niet-slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen op de kinderleeftijd’ (drs. R.P.G.M. Bijlmer, kinderarts EKZ AMC), en ‘Recidiverend hoesten, piepen en vol zitten: astma of geen astma?’ (dr. E.G. Haarman, kinderlongarts, VUmc). Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H.J.Th. van der Wal, 020 566 8585, jgz@amc.nl

8

AMC Maga zine december 2010

9 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming als hoogleraar Bloedoverdraagbare Infecties houdt prof. dr. H.L. Zaaijer zijn oratie. Tijd: 16.00 uur

9 Symposium

Minisymposium ‘Infections and immunity. Learning from our foes’, georganiseerd door de AIOS Symposium Society Amsterdam. Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 17.30 – 21.00 uur Inlichtingen: dhr. R. Bisoendial, r.j.bisoendial@amc.nl of AIOSsymposium@amc.nl

9 Symposium

Naar aanleiding van de promotie van Claire Mugasa (zie hieronder) wordt het minisymposium ‘Human African Trypanosomiasis’ georganiseerd. Plaats: het Koninklijk Instituut voor de Tropen (Locatie AMC, afdeling Biomedisch Onderzoek, IWO-gebouw, Meibergdreef 39) Tijd: 13.00 – 17.00 uur Inlichtingen: dr. H. Schallig, 020 566 5447, h.schallig@kit.nl

10 Promotie

Claire Mugasa: ‘Development of simplified molecular tools for the diagnosis of kinetoplast diseases’. Promotores zijn prof. dr. P.A. Kager, emeritus-hoogleraar Tropische Geneeskunde en prof. dr. G.W. Lubega, hoogleraar Veterinary Immunology and Parasitology (Makerere University, Kampala, Oeganda). Co-promotor is dr. H.D.F.H. Schallig (KIT, Amsterdam). De tropische parasitaire ziekten leishmaniasis en Afrikaanse slaapziekte (trypanosomiasis) vormen een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid in bepaalde gebieden in Afrika. Als juiste behandeling uitblijft, zijn deze ziekten vrijwel altijd dodelijk. Het is daarom van groot belang om, bij voorkeur in een vroeg stadium, goede diagnostiek uit te voeren. De diagnose van leishmaniasis en slaapziekte wordt normaal gesproken gesteld door middel van microscopie, maar door technische en operationele beperkingen van deze techniek kunnen de ziekten gemist worden, waardoor de patiënt geen of geen goede behandeling krijgt. Mugasa beschrijft de ontwikkeling en versimpeling van moleculaire technieken voor de diagnose van deze ziekten. Ook evalueert ze deze methoden in gebieden waar leishmaniasis en trypanosomiasis endemisch zijn. Tijd: 12.00 uur

Zie verder pagina 13


He pat i t i s E in Ne de r l a nd

Wie graag een lapje wild zwijn of edelhert verschalkt, kan beter niet voor de rauwe variant kiezen. Onderzoekers van het AMC en het RIVM gingen de Veluwe op en constateerden dat een aanzienlijk deel van dit grofwild besmet is met hepatitis E.

Oppassen met wild

Het gebeurt niet vaak dat een groep jagers opgevoerd wordt bij de dankbetuiging in een wetenschappelijk artikel. In het meinummer van het Journal of Virological Methods viel die eer wel te beurt aan ‘the hunting group Ugchelen-Hoenderloo’. De jagers - of faunabeheerders, zoals ze zichzelf liever noemen - hadden een belangrijk aandeel in het onderzoek naar Hepatitis E bij wilde zwijnen, edelherten en reeën in Nederland, dat in de publicatie beschreven wordt. Hepatitis E leidt bij de mens tot verschijnselen die sterk lijken op die van een hepatitis A besmetting, maar je kan er veel zieker van worden. Vooral zwangere vrouwen lopen kans op ernstige complicaties. De studie was een samenwerking tussen het AMC en het Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (LZO) van het RIVM. Co-auteur Henk Reesink, internist-hepatoloog in het AMC, had vanwege een patiënt met hepatitis E contact gezocht met het LZO. Hepatitis E was lange tijd een typische tropenziekte. Maar er duiken steeds meer gevallen op die niet ‘reis-gerelateerd’ zijn. ‘We konden bij onze patiënt geen enkele risicofactor ontdekken, behalve dat hij kort tevoren een camping op de Veluwe had bezocht. Daar vlakbij worden wilde zwijnen gevoerd. Wellicht kwam hij in contact met urine of ontlasting van deze dieren.’ Het RIVM doet al langer onderzoek bij gedomesticeerde varkens. Daaruit bleek dat het hepatitis E virus (HEV) op bijna de helft van de varkenshouderijen rondwaart. Veertien procent van de varkens bij slachterijen en zes procent van de varkenslever bij de slager bleek besmet. Reesink keek samen met het LZO naar Nederlands grofwild als mogelijke bron. In het voorma-

lige staatswildreservaat op de Veluwe werden monsters verzameld bij de afgeschoten dieren. Van elk dier werd het bloed, de ontlasting, een stukje lever en een stukje spier onderzocht. Met behulp van serologie en met gevoeliger moleculaire methoden vonden de onderzoekers bij acht procent van de wilde zwijnen en vijftien procent van de edelherten het HEV. Daarmee toonden ze het HEV voor het eerst aan in Europese edelherten. ‘Met die hoge percentages van een actief virus moet je bijna veronderstellen dat het veel langer in het bloed circuleert dan we weten van patiënten met een acute infectie. Misschien komt het virus bij deze dieren zelfs chronisch voor.’ Toch zie je de ziekte niet vaak. De afgelopen jaren zijn er in Nederland negentien gevallen gevonden van niet reis-gerelateerde hepatitis E. In Duitsland waren er in 2006/2007 66 patiënten bekend, waarvan tweederde de ziekte buiten de tropen opliep. ‘Als zo’n hoog percentage van de varkens en van het grofwild besmet is, zou je verwachten dat veel meer mensen daar ziek van worden. De overdracht van het virus op de mens lijkt dus niet erg effectief.’ Ondanks die geringe kans op besmetting is voorzichtigheid wel geboden, zeker nu het wildseizoen is aangebroken. Carpaccio van wild zwijn of hert vindt Reesink daarom geen goed idee. Toch zal een culinaire revolutie uitblijven, denkt hij. Want het HEV overleeft verhitting tot 50 à 60 graden niet. ‘In de goede restaurants komen ree en hert rosé op je bord. Want een doorbakken reerug, dat is vloeken in de kerk. Ik eet de mijne met een gerust hart mooi rosé.’

AMC Maga zine december 2010

9

Foto: Buitenbeeld/Hollandse Hoogte

Jasper Enkl aar


v o o r t p l a n t in g s ge ne e s k unde

Geen aanstootgevender geneeskunde dan die van de voortplanting. Uit de gelegenheidsbundel waarmee het Centrum voor Voorplantingsgeneeskunde in het AMC zijn doorstart viert, laten de voorbeelden zich bij bosjes plukken. Is het terzakekundigen als Sjoerd Repping en Fulco van der Veen kwalijk te nemen dat ze het gekrakeel wel eens zat zijn? ‘De bottom line is altijd: vrouwen mogen reproductief niet gelijk zijn aan mannen.’

Eicellen en de macht van de onderbuik ‘Alle vruchtbaarheidsbehandelingen waaraan we hier werken, zijn het antwoord op een klinisch probleem’, zegt voortplantingsbioloog Sjoerd Repping. Voortplantingsgeneeskundige Fulco van der Veen: ‘We zijn geen hobbyisten. En ook geen professors Sickbock.’ De beide hoogleraren maken een opgeruimde indruk. Juist dezer dagen is hun afdeling met kip en kegel verhuisd naar de nieuwe, riante Q-vleugel van het AMC. Zodat patiëntenkamers, onderzoeksruimten en klinische onderzoekslaboratoria, tot voor kort hopeloos versnipperd over het hele complex, elkaar eindelijk ook ruimtelijk de hand reiken. Van der Veen: ‘De IVF-arts en de onderzoeker die samen hun kopje koffie gaan drinken, dat is zo’n enorme winst.’ Om nog maar te zwijgen van de sterk verbeterde laboratoriumfaciliteiten, toegesneden op de huidige én voor de nabije toekomst te verwachten wet- en regelgeving. Het zou de hoogleraren verbazen als het succespercentage van IVF’s en ICSI’s (de IVF-variant waarbij één zaadcel in een eicel wordt gespoten) daardoor niet nog verder omhoog werd gestuwd. Met die IVF’s is het destijds allemaal pas echt begonnen, zo leert het boekje dat ter gelegenheid van de feestelijke doorstart het licht zag. De geschiedenis van de voortplantingsgeneeskunde in de AMC-vrouwenkliniek - beschreven door journaliste Anita van Ommeren en

10

AMC Maga zine december 2010

vormgegeven door Charlotte Fischer - blijkt er een met duidelijke leidmotieven. Die van de nieuwe doorbraak waartegen kerk en politiek onverwijld in het geweer komen, bijvoorbeeld. Maar ook die van het taboe op mannelijke onvruchtbaarheid. Van der Veen: ‘Tot ver na de Tweede Wereldoorlog mochten mannen niet de oorzaak zijn van kinderloosheid, dus van wetenschappelijk onderzoek naar hun eventuele aandeel kon ook geen sprake zijn.’ Buiten de geneeskunde is het overigens nog weinig anders, meent hij. ‘Als je mannen met slecht zaad vraagt hoe dat bij hun familie zit, of ze misschien broers en ooms hebben met hetzelfde probleem, kijken ze je hulpeloos aan. Daar wordt onderling nooit iets over uitgewisseld.’ Maar moet je ze in de kroeg eens horen oreren over hun andere kwalen. Is het eigenlijk wel een ziekte, onvruchtbaarheid?

Van der Veen: ‘Ziekte of geen ziekte vinden we niet relevant. Voor veel mensen is voortplanting essentieel, onvruchtbaarheid betekent een zware aanslag op de kwaliteit van hun leven. Dat is het enige wat telt.’ Vroeger was iemand met scheve tanden gewoon iemand met scheve tanden. Tegenwoordig moeten alle kinderen naar de orthodontist. Wordt onvruchtbaarheid ondraaglijker naarmate er meer behandelingen beschikbaar komen?


Repping: ‘Ik denk het wel, het maakt de druk om tot het uiterste te gaan ook des te groter. En als na zoveel belastende behandelingen het succes toch uitblijft, is de teleurstelling ongekend.’ Van der Veen: ‘Die pijn blijft ook levenslang, weten we uit onderzoek.’ Een retorische vraag dan maar: wordt het belang van de ontwikkelingsgeneeskunde op waarde geschat?

Van der Veen: ‘Nee! Voortplantingsgeneeskunde staat laag in de politieke pikorde, ze zit altijd in de hoek waar de eerste klappen vallen. Nu weer met het kabinetsvoornemen om alleen de eerste IVF-cyclus te vergoeden, in plaats van de eerste drie. Het zullen nooit de dotterbehandelingen zijn die worden aangepakt. En wat ga je nu krijgen? Alle klinieken willen hun patiëntenzorg veiligstellen, dus ze zullen hun succespercentage opkrikken door bijvoorbeeld oudere of heel dikke vrouwen door te verwijzen. Dan hou je vanzelf een mooie, kansrijke populatie over.’ Repping: ‘Het is een pure bezuinigingsmaatregel, die nog nergens op slaat ook. In de huidige situatie komt één op de 43 Nederlandse kinderen ter wereld na IVF of ICSI. Je kunt op je vingers natellen dat het aantal nieuwgeborenen door zo’n maatregel flink afneemt. Straks dus ook het aantal belastingbetalers, en dat wordt voor het gemak vergeten. Al zal de toename van het aantal tweelingen dat ten dele compenseren, want de verleiding wordt nu groot om al in de eerste IVFcyclus twee embryo’s terug te plaatsen in plaats van één.’ Hoe ver gaat het recht op kinderen? Kan elke vrouw met een kinderwens bij u aankloppen?

Van der Veen: ‘Ons uitgangspunt is de reproductieve autonomie van de vrouw, dus aankloppen mag altijd. Maar we hanteren drie criteria. Eén: de behandeling mag geen gevaar opleveren voor de gezondheid van de vrouw en het toekomstig kind. Twee: de geschatte kans op succes moet opwegen tegen de belasting voor patiënt en ziekenhuis. En drie: er mag geen sprake zijn van een psychiatrische aandoening die het kind in zijn ontwikkeling zou kunnen bedreigen. Dat wordt hier allemaal zorgvuldig beoordeeld in gesprekken met counselors.’ Verbod op invriezen

Medio vorig jaar wees staatssecretaris Bussemaker de AMC-plannen af om eicellen in te vriezen van gezonde

vrouwen (‘vitrificatie’) zonder partner. Inmiddels hebben de beroepsverenigingen van gynaecologen en klinisch embryologen de minister geadviseerd dat invriezen onder bepaalde voorwaarden toe te staan. Volgens het advies zijn er ‘geen goede argumenten om het uitnemen, vitrificeren en opslaan van eicellen bij voorbaat af te wijzen, ook als er geen sprake is van strikt medische redenen’. Eicellen invriezen om de risico’s van chemotherapie te omzeilen lijkt me goed te verdedigen. Maar een vrouw van dertig die eerst carrière wil maken, en aankondigt op haar 44e haar bezit weer op te komen halen?

Van der Veen: ‘De urgentie die zo’n vrouw ervaart, dat is het enige waar het om draait. In de redenen hebben wij niet te treden, zoals we dat bij abortus gelukkig ook

AMC Maga zine december 2010

11

De vrouwenkliniek van het AMC in de jaren tachtig: chef-analist Nanda van Amstel vriest sperma in, en zuigt een kleine hoeveelheid uit een capillair om het onder de microscoop te kunnen bekijken. Foto’s: Hans van den Bogaard


Voortplantingsgeneeskunde anno nu: het insemineren van eicellen en het verwijderen van overbodige cellen rondom een eicel, zodat de ICSI-procedure goed kan worden uitgevoerd. Foto’s: Hans van den Bogaard

niet meer doen. Zelf vind ik de behoefte aan een maatschappelijke loopbaan overigens heel plausibel. Over Louise Gunning, onze voormalige bestuursvoorzitter, lees je in menig interview dat ze eerst haar kinderen heeft gekregen en vervolgens carrière maakte. Waarom zegt ze dat? Omdat het zo uitzonderlijk is. Moet je vrouwen voor wie dat niet is weggelegd in de kou laten staan? Waar ik moeite mee blijf houden, is dat rationele argumenten er in dit soort discussies zo weinig toe doen. Er spelen altijd onderbuikgevoelens mee die met de positie van de vrouw te maken hebben. Of het nu gaat om abortus, KID, de pil of eicellen invriezen: de bottom line is dat vrouwen reproductief niet aan de man gelijk mogen zijn.’ Repping: ‘Grappig is wel dat de beroepgroep zich nu liberaler opstelt dan wij, want die stelt geen leeftijdsondergrens aan het invriezen. Hier hebben we altijd gezegd: er moet een reële dreiging zijn dat de vruchtbaarheid verdwijnt. Bij een gezond meisje van negentien vinden we vitrificatie niet noodzakelijk.’ Deugdelijk wetenschappelijk onderzoek in de voortplantingsgeneeskunde pakt negen van de tien keer anders uit dan verwacht, zegt u in de gelegenheidsbundel. Hoe komt dat?

Simon K nepper

Repping: ‘In alle landen om ons heen is de voortplantingsgeneeskunde in handen van commerciële klinieken. In Nederland moeten nieuwe technieken bewezen werkzaam en veilig zijn voor ze mogen worden toegepast. Elders nemen ze het niet zo nauw. Pre-implantatiescreening is een typisch voorbeeld. Die screening werd door buitenlandse klinieken al op ruime schaal toegepast toen wij er in 2007 een evaluatieonderzoek aan wijdden. De veronderstelling was dat de IVFslagingskans omhoog gaat als je embryo’s alvorens ze terug te plaatsen screent op chromosomale afwijkingen.

12

AMC Maga zine december 2010

Tot onze verrassing bleek dat helemaal niet zo te zijn, het aantal succesvolle zwangerschappen ging er zelfs door omlaag. Nou, dat hebben we geweten. In artikelen en op congressen zijn we keihard aangepakt. We zouden ons vak niet verstaan, de techniek onhandig hebben toegepast. Inmiddels is ons gelijk bewezen in negen andere, even degelijke studies. Dus nu gooien de commerciëlen het over een andere boeg: de techniek zelf was bij nader inzien nog niet perfect. Voor de nieuwste versie zouden veel gunstiger uitkomsten gelden. Waarmee de hele onderzoekscyclus opnieuw van start kan gaan, te beginnen met fondsen werven, want het wetenschappelijk bewijs rammelt weer aan alle kanten.’ Voor andere studies heeft het AMC die fondsen al binnen. Welke doorbraken zitten er in de pijplijn?

Repping: ‘We zijn bezig met experimenteel onderzoek om stamcellen uit de teelballen in te vriezen van jonge jongens die een tumorbehandeling moeten ondergaan. Sperma invriezen deden we al veel langer, maar dat kan pas bij prepuberale jongens. Het idee is die stamcellen te kweken en na de behandeling terug te plaatsen, in de hoop dat ze dan voor gezond zaad zorgen.’ ‘Bij vrouwen doen we onderzoek om niet alleen eicellen, maar ook eierstokweefsel in te vriezen en daar in het laboratorium eicellen mee te produceren. Als dat lukt, hoef je het weefsel niet terug te plaatsen. Daarmee denken we het risico op nieuwe verspreiding van tumorcellen te kunnen omzeilen.’ Van der Veen: ‘Het eerste gaan we zelf nog meemaken. Van het tweede ben ik niet zeker.’ Wat veel mensen ongerust maakt, is dat de medisch-ethische grenzen zich in de praktijk steeds weer voegen naar de medischtechnische mogelijkheden. Zitten we op een eindeloze glijbaan? Of zijn er grenzen die in geen geval overschreden mogen worden?

Repping, bedachtzaam: ‘De drie criteria die we hier hanteren - wat mij betreft is dat de ultieme grens.’ Van der Veen: ‘Daar ga ik in mee. Maar elke nieuwe generatie zal die criteria op zijn eigen manier invullen.’

De Vrouwenkliniek en de voortplantingsgeneeskunde 1947-2010, Anita van Ommeren, 2010, eigen uitgave.


w e t e n s c h a p s k a l e n d e r d ec e m b e r

10

14

Symposium

Promotie

‘4th Amsterdam Retina Debate’. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.45 uur Inlichtingen: Congresorganisatie van het AMC, mw. J.S. Mulders, 020 566 8924, j.s.mulders@amc.nl of retinadebate@amc.nl

Mart van der Plas: ‘Exercise limitations in various forms of pulmonary hypertension’. Promotor is prof. dr. H.M. Jansen, emeritus-hoogleraar Longziekten. Co-promotor is dr. P. Bresser. Pulmonale hypertensie (PH) wordt gekenmerkt door een geleidelijke toename van bloeddruk in de longvaten. De meeste PH-patiënten zijn snel kortademig of vermoeid, of kampen met bijvoorbeeld hartkloppingen. Dit komt doordat de rechterhartkamer niet goed in staat is de doorbloeding van de longen voldoende te laten toenemen bij inspanning. Inspanningstesten kunnen van belang zijn voor het stellen van de diagnose PH en het voorspellen van het verdere ziekteverloop. In zijn proefschrift richt Van der Plas zich op de fysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan inspanningsbeperkingen bij verschillende vormen van PH en het gebruik van inspanningstesten bij patiënten met chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie. Ook kijkt hij naar de rol van inspanningstesten in het voorspellen van overleving bij patiënten met PH. Tijd: 12.00 uur

10 Symposium

18e AMC Allergiemiddag over onder andere de rol van basofielen in de diagnostiek van allergie, en over T-cellen en koemelkallergie. Plaats: Breukelen, Het Koetshuis (Stalhouderij de Zadelhoff ) Tijd: 14.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. M. van Huiden, 020 5668586, m.b.vanhuiden@amc.nl

13 & 14 Symposium

Tijdens de vierde editie van ‘Amsterdam Live Endoscopy’, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS), laten experts van over de hele wereld de nieuwste technieken, procedures en apparatuur voor endoscopische ingrepen zien. Plaats: Amsterdam, Okura Hotel Tijd: 8.30 – 19.00 uur (13/12) en 7.30 – 17.30 uur (14/12) Inlichtingen: EPGS, mw. J. Goedkoop, 020 566 3926, info@amsterdamendoscopy.com, www.amsterdamendoscopy.nl

14 Promotie

Dave Dongelmans: ’Closed ventilation in critically ill patients. Implementation, safety and clinical performance of adaptive support ventilation’. Promotores zijn prof. dr. M.J.Schultz, hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde in het bijzonder bacteriële infecties, en prof. dr. M.B. Vroom, hoogleraar Intensive Care Geneeskunde. Co-promotor is dr. J.M. Binnekade. Dongelmans beschrijft implementatie, veiligheid en bruikbaarheid van closed loop-ventilatie. Op de intensive care worden patiënten vaak beademd met behulp van mechanische ventilatie. Die ventilatie kan voor een deel geautomatiseerd worden, bijvoorbeeld in de vorm van Adaptive Support Ventilation (ASV). Daarbij kijkt de beademingsmachine als het ware naar de patiënt en past hij indien nodig zelf de beademingsinstellingen aan. Beademen met ASV blijkt te werken, maar op dit moment zijn er geen voordelen voor de patiënt aan te tonen. Wel zijn er situaties waarin ASV mogelijk schadelijk kan zijn. Tijd: 10.00 uur

14 Ruyschlezing en symposium

Ruyschlezing door prof. dr. Kay Dickersin, verbonden aan het Center for Clinical Trials van het Amerikaanse Cochrane Center, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health te Baltimore. Zijn lezing is getiteld ‘reporting bias’. Die term bestrijkt het spectrum van niet-publiceren van complete klinische trials (publication bias) tot het weglaten of opsmukken van een enkele uitkomst. Reporting bias bedreigt de integriteit van wetenschappelijke kennis en richtlijnontwikkeling. Voorafgaand aan de Ruyschlezing vindt een minisymposium plaats over ‘Publication bias in klinisch- en dierexperimenteel onderzoek’. Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd symposium: 13.30 - 16.00 uur Tijd lezing: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 5667806, s.a.vanvliet@amc.nl, over het symposium: mw. A. Karsten, 020 5667457 of a.karsten@amc.nl

15 Promotie

Abraham van Wijk: ‘The myocardial potential of proepicardial cells’. Promotor is prof. dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie en Moleculaire Biologie van hart- en vaatziekten. Co-promotor is dr. M.J.B. van den Hoff. Het zoogdierhart kan zich vrijwel niet herstellen na een hartinfarct. Doordat de afgestorven hartspiercellen worden vervangen door bindweefsel wordt de pompfunctie minder. Van Wijk onderzocht de vorming van het epicard - de cellaag die het hart bekleedt - in de embryonale fase. Het epicard wordt gevormd uit

AMC Maga zine december 2010

13

een tijdelijke structuur, het pro-epicard. Cellen uit dit pro-epicard kunnen hartspiercellen vormen. Dat maakt ook epicardcellen potentieel interessant voor herstel van het volwassen hart. In een infarctstudie in muizen toont Van Wijk aan dat het epicard in beperkte mate hartspiercellen vormt na een infarct. Dezelfde genen en signalen die tijdens de ontwikkeling de vorming van hartspiercellen reguleren, worden in het epicard na een infarct geactiveerd. Het zoogdierhart activeert via het epicard een herstelreactie. Dit biedt de mogelijkheid het herstelvermogen van het hart te stimuleren en vormt het uitgangspunt voor een geheel nieuwe benadering van hartregeneratie. Tijd: 13.00 uur

16 Promotie

Ruth Lapid-Gortzak: ‘Visual quality improvement in refractive surgery’. Promotor is prof. dr. M.P. Mourits, hoogleraar Oogheelkunde. Co-promotor is dr. T.J.T.P.van den Berg (NIN). Voor mensen die geen bril of contactlenzen willen of kunnen dragen, is ooglaseren een optie. Dit geldt ook voor mensen die ongemak ondervinden van hun leesbril en daarom besluiten tot een operatie waarbij de lens in het oog wordt vervangen door een kunstlens die multifocaal is. In het proefschrift staan drie vragen centraal: worden met moderne lasertechnologie steeds betere resultaten bereikt in termen van gezichtsscherpte? Hoe zit het met de kwaliteit van het zien? Geeft ooglaseren complicaties, en zo ja hoe vaak komen deze voor en hoe ernstig zijn ze? De nauwkeurigheid van de behandeling verbetert met de huidige wave-front guided lasers. Als gevolg daarvan is ook de meest voorkomende complicatie afgenomen, namelijk de kans op nabehandeling voor een overcorrectie. Die daalde van 22 procent naar 2,8 procent. Uit het onderzoek blijkt tevens dat verstrooiing van licht, tegen de verwachting in, niet verslechtert na laserbehandeling. Complicaties blijken moeilijk in kaart te brengen, maar ernstige complicaties zijn zeldzaam. Tijd: 14.00 uur

16 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming als hoogleraar Huidinfecties, in het bijzonder lepra houdt prof. dr. H.J.C. de Vries zijn oratie getiteld ‘Spectrum van huidinfecties: van schandvlek tot zorg.’ Lepra, syfilis en hiv veroorzaken huidafwijkingen die in het verleden, maar ook nu nog getroffen patiënten stigmatiseren. Instinctmatig deinst de omgeving terug voor mogelijke besmetting. Kennis over de ziekteverwekker, de afweer en de omstandigheden waaronder je besmet kunt raken, zijn van belang voor een effectieve bestrijding van de ziektelast. Een multidisciplinaire aanpak vanuit de microbiologie, de kliniek en Zie verder pagina 26


de me n t ie

Nooit zomaar aspirine slikken Bij het ontstaan van dementie lijken problemen in de bloedvaten een belangrijke rol te spelen. Aspirine is een veelgebruikt middel bij dergelijke vasculaire mankementen. Maar dat is niet zonder risico, zo waarschuwen AMC’er Hanneke Thoonsen en collega’s in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift Stroke.

14

AMC Maga zine december 2010

Er was een tijd dat de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie twee verschillende ziekten waren. Dat wil zeggen: in beide gevallen wordt de patiënt dement, maar in het eerste geval zou dat liggen aan ‘klontering’ van specifieke eiwitten in de witte stof in de hersenen, en in het tweede geval aan vaatproblemen in het brein. Die tijd is langzaam aan het verdwijnen. Beide vormen van dementie groeien naar elkaar toe, want ook bij Alzheimer blijken duidelijke vaatproblemen aan de orde te zijn, en bij vasculaire dementie zie je op de – steeds betere – MRI-beelden een schrompeling van de hersenschors die aan Alzheimer doet denken. Eén van de consequenties is dat er nog een reden bij lijkt gekomen


om de vasculaire risicofactoren zoals een te hoog cholesterol en een hoge bloeddruk aan te pakken: het houdt dementie buiten de deur. Om te achterhalen of dat echt zo is, onderzocht promovendus Edo Richard in het EVA-onderzoek (Evaluation of Vascular care in Alzheimer’s disease) 130 patiënten met beginnende Alzheimer. De helft kreeg de standaard goede zorg van de huisarts, de andere helft een extra intensieve begeleiding van de neuroloog of de geriater, met daarbij onder andere aspirine (ascal) om de vaatrisico’s te verminderen. Tot teleurstelling van de onderzoekers had deze strategie geen effect op de geestelijke aftakeling. ‘Sterker nog’, zegt arts-onderzoeker Hanneke Thoonsen, met de gegevens van haar collega Richard in de hand, ‘in de interventiegroep kregen drie mensen hersenbloedingen en in de controlegroep niet één.’ Die bevinding werd het beginpunt van het promotieonderzoek van Thoonsen. ‘In PubMed kon ik nog één andere trial vinden waarin aspirine was getest bij demente patiënten: de AD2000-studie uit Birmingham. Ook daar bleken in de aspirine-groep meer hersenbloedingen voor te komen: vier tegenover nul in de controlegroep. En ook daar werden geen verbeteringen gevonden op de geestelijke achteruitgang.’ Dodelijke afloop

Het verhoogde risico op hersenbloedingen in de EVAen AD2000-studie was op zichzelf niet significant. Ook nadat Thoonsen de resultaten in een meta-analyse had samengevoegd, kwam er geen significant risico op hersenbloedingen naar boven. Toch werd haar analyse onlangs gepubliceerd in het toonaangevende blad Stroke. ‘Terecht’, zegt Thoonsen in alle bescheidenheid. ‘Het gaat al met al om twee relatief kleine studies, dus dan moet er heel wat gebeuren wil je een significant resultaat vinden. Maar in totaal zeven hersenbloedingen, waarvan zes met dodelijke afloop, onder 221 patiënten op aspirine, tegenover nul in de controlegroepen met 212 patiënten, dat is op zijn minst iets om je zorgen over te maken. Die zorgen hebben we met ons artikel dan ook willen uiten.’ Eerder wees een grote studie van de British Heart Foundation met bijna dertigduizend mannen en vrouwen tussen 50 en 75 jaar uit dat het ‘zomaar’ slikken van aspirine om hartinfarcten te voorkomen, af te raden is vanwege het toegenomen risico op bloedingen. Nu trekken Thoonsen en collega’s eenzelfde conclusie voor de preventie van dementie. ‘Wat we pertinent niet zeggen, is dat je geen aspirine of ascal meer moet nemen. Er zijn meer dan genoeg goede redenen om deze middelen

wél te gebruiken, bijvoorbeeld bij een duidelijk hart- of vaatprobleem, of bij een eerder doorgemaakt herseninfarct. Maar als zo’n duidelijke reden er níet is, dan heeft het geen zin om aspirine te nemen omdat je denkt dat je dementie buiten de deur kunt houden. Voor een effect op dementie hebben we nog steeds geen enkele aanwijzing, en voor de risico’s op hersenbloedingen nu dus wel.’

Foto: Nathan Griffith/Corbis

Parel snoer

Het onderzoek van Thoonsen maakt deel uit van een landelijk project. Onder de noemer ‘Parelsnoer Initiatief’ worden bij alle acht Nederlandse universitair medische centra klinische gegevens, DNA en ook bloed- of weefselmonsters verzameld van patiënten met diverse aandoeningen. Twee van deze ziektebeelden of ‘parels’ zijn neurologisch van aard: dementie en beroerte. ‘Het onderzoek naar dementie is in het AMC gekoppeld aan de andere neurologische “parel”, CVA, die de genetica van patiënten met een beroerte onderzoekt. We hebben dat dan ook de ‘duo-parel’ genoemd. De verbindende factor tussen die twee aandoeningen is de schade door afwijkingen aan de kleine vaten diep in de hersenen die bij beide ziektebeelden voorkomt. Maar wat er precies achter zit, weten we nog niet.’ Om bijvoorbeeld informatie te verzamelen over de genetica van mensen die een CVA hebben doorgemaakt of aan dementie lijden, helpt het enorm wanneer alle academische ziekenhuizen daarbij samenwerken. Daarvoor wordt een nieuwe logistiek opgezet, zodat in alle umc’s op een standaard manier informatie wordt verzameld en vastgelegd. ‘Dat klinkt heel eenvoudig, maar voor je met één druk op de knop ook echt vergelijkbare informatie uit alle ziekenhuizen krijgt, moet je bergen verzetten.’ ‘Als dit eenmaal goed gaat lopen, kunnen we ook voor het dementieonderzoek veel nieuwe informatie toevoegen. We registreren allerlei klinische gegevens zoals de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de medicatie die gebruikt wordt en de bloeddruk. Ook doen we een aantal geheugentesten, verzamelen we MRI-informatie en nemen we bloed af voor opslag van DNA. Dat gaat een schat aan gegevens opleveren’, verwacht Thoonsen. Naast haar promotieonderzoek begint ze in 2012 met de opleiding bij de vakgroep Neurologie. ‘Maar met al die organisatie rond het op een standaard manier verzamelen van gegevens in acht umc’s voel ik mij nu nog even meer ICT-er dan neuroloog in opleiding’, lacht Thoonsen.

AMC Maga zine december 2010

15

Rob Buiter


p r e - e c l am p s i e

De geheimen van een laagje Pre-eclampsie is een ernstige complicatie tijdens de zwangerschap die onder andere gepaard gaat met hoge bloeddruk. De aandoening is de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte in Nederland. Hoe preeclampsie precies ontstaat, is onbekend. Bert-Jan van den Born gaat onderzoeken welke invloed de glycocalyx – een laag suikermoleculen op de vaatwand – hierbij speelt. Ook wil hij weten waarom magnesiumsulfaat helpt. Hij kreeg hiervoor een klinische fellowship van ZonMw.

Ongeveer één op de twintig vrouwen die zwanger zijn van hun eerste kind, krijgt pre-eclampsie. De bloeddruk stijgt en de doorlaatbaarheid van de bloedvaten neemt toe, waardoor vochtophopingen bij de enkels en in het gezicht ontstaan en er eiwitverlies optreedt via de urine. Ook is sprake van een verhoogde stollingsneiging. Als de verschijnselen verergeren, kan de vrouw epileptische aanvallen krijgen en zelfs overlijden. Recente cijfers tonen aan dat de moedersterfte door pre-eclampsie is toegenomen. ‘Bevallen is dé behandeling bij pre-eclampsie’, zegt internist Bert-Jan van den Born. ‘Maar dat is niet altijd wenselijk, bijvoorbeeld omdat de zwangerschap nog niet ver genoeg gevorderd is. Het enige wat artsen dan kunnen doen, is magnesiumsulfaat toedienen. Hoe het werkt, is onduidelijk, want de stof verlaagt de bloeddruk niet. Wel voorkomt magnesiumsulfaat verergering van de verschijnselen.’ Het liefst zou je de complicatie in een eerder stadium willen behandelen, of nog beter, willen voorkomen. Maar dan moet je wel weten hoe pre-eclampsie precies ontstaat. En daar is nog lang niet alles over opgehelderd. Van den Born: ‘Het is bekend dat de aandoening in bepaalde families meer voorkomt, en dat er dus genen moeten zijn die een verhoogde kans geven op pre-eclampsie. Ook weten we dat er omgevingsfactoren zijn die een rol spelen, zoals overgewicht en diabetes,

16

AMC Maga zine december 2010

en dat er immunologische factoren zijn bij de vader.’ ‘Tot nu toe richtte het onderzoek zich op de placenta. Deze kan stoffen, anti-angiogene factoren, aanmaken die de problemen veroorzaken. Het is zeker dat de placenta hieraan bijdraagt, want zonder placenta is er geen pre-eclampsie; zodra deze eruit is, verdwijnen alle verschijnselen. Maar er zijn ook moeders die niet ziek worden, terwijl de placenta wel anti-angiogene factoren afscheidt. Hoe komt dat?’ Harige structuur

Van den Born zoekt het antwoord op zijn vragen – hoe ontstaat pre-eclampsie en waarom heeft magnesiumsulfaat er een goede invloed op? – bij de glycocalyx. De glycocalyx is een laag die de binnenbekleding vormt van de vaatwand. Het bestaan van zo’n laag werd al lang vermoed, maar hij werd pas in de jaren negentig met nieuwe beeldvormende technieken zichtbaar gemaakt. Zo blijkt de glycocalyx een harige structuur te hebben, die grotendeels uit suikermoleculen bestaat. Hiermee wordt niet alleen veel water gebonden, maar ook eiwitten, antistollingsfactoren en andere belangrijke stoffen. In het AMC kwam het onderzoek naar deze vaatlaag van de grond door biofysicus Hans Vink, die zijn eerste kennis hierover in de VS had opgedaan. Inmiddels wordt de glycocalyx gezien als een betrokkene bij hoge bloeddruk, de doorlaatbaarheid van bloedvaten, vaatverwijding en stolling. Ook bemiddelt de vaatlaag tussen de anti-angiogene factoren die de placenta kan aanmaken en receptoren in de vaatwand. ‘Dat past precies in het plaatje van pre-eclampsie, waarbij het op al deze gebieden misgaat. Daarom is het de moeite waard om te onderzoeken of een beschadigde glycocalyx de boosdoener is bij deze zwangerschapscomplicatie’, vertelt Van den Born. Ook de positieve werking van magnesiumsulfaat zou hiermee verklaard kunnen worden, meent de internist. De glycocalyx wordt door bepaalde enzymen op de vaatwand afgebroken, waardoor hij zijn functie verliest. Magnesiumsulfaat remt de activiteit van deze enzymen. Onder de tong

Met een bedrag van zo’n 170.000 euro van ZonMw op zak, start Van den Born in januari met het onderzoek. Hiervoor wordt met verschillende afdelingen samengewerkt. Zo wil de internist samen met de afdeling


suiker Verloskunde/Gynaecologie achterhalen of vrouwen met pre-eclampsie een kapotte glycocalyx hebben en of dat bij gezonde zwangeren níet het geval is. Daarnaast zoekt hij patiënten die behandeld worden met magnesiumsulfaat. Met een speciaal apparaatje dat hoogleraar Klinische Fysiologie Can Ince ontwikkelde om de kleine bloedvaatjes onder de tong zichtbaar te maken, wil Van den Born de dikte van hun glycocalyx voor en na de behandeling bepalen. Deze nieuwe beeldvormende techniek, de Sidestream Dark Field Imaging – die eerder door internist in opleiding Max Nieuwdorp met succes is toegepast bij diabetici – brengt overigens de glycocalyx niet rechtstreeks in beeld. Van den Born: ‘Wat we zien, zijn de randen van de bloedvaatjes en de rode bloedcellen. De cellen raken de randen niet, omdat er een “onzichtbare” laag tussen zit, de glycocalyx. Door de afstand tussen bloedcellen en vaatwand te meten, berekenen we de dikte van die laag. Ook kunnen we nagaan hoe actief het enzym is dat de glycocalyx af breekt.’ Deze in vivo studies worden aangevuld met onderzoek in het laboratorium. Daarvoor heeft Van den Born weefsel nodig van vrouwen die vanwege pre-eclampsie een keizersnee krijgen. Tijdens deze ingreep kan een klein hapje uit het vetschort in de buik worden weggenomen. Dat stukje zit vol kleine bloedvaatjes. Het wordt in een organisch badje gestopt waaraan allerlei stoffen kunnen worden toegevoegd om te kijken hoe de vaten daarop reageren. Dit onderzoek zal samen met de afdeling Farmacologie worden uitgevoerd. ‘We blijven de glycocalyx ook na de bevalling controleren. Want het zou goed kunnen dat deze bij vrouwen met pre-eclampsie beschadigd blijft. Hoewel zij na de geboorte van het kind geen problemen meer ondervinden, lopen ze twee keer meer kans op hart- en vaatziekten dan vrouwen die geen pre-eclampsie hadden tijdens de zwangerschap. Dat is opnieuw een aanwijzing dat er buiten de placenta nog iets anders in het spel moet zijn. Aangezien er ook een link wordt vermoed tussen de glycocalyx en hart- en vaatziekten, is het niet zo gek om deze eens onder de loep te nemen. De glycocalyx is betrokken bij allerlei processen, maar zoekt nog naar een ziekte.’

Foto: Henny Allis

Een dwarsdoorsnede van een bloedvat, met het endotheel en daarop de ‘harige’ structuur van de glycocalix. Irene v an El z akker

Rechts een uitvergroting van de vaatwand. Foto: afdeling Medische Fysica, met dank aan dr. Bernard van den Berg

AMC Maga zine december 2010

17


e r f e l i j k e z e n u w aa n d o e n i n g e n

Mensen met de ziekte van Charcot-Marie-Tooth type 1A krijgen jaar na jaar meer moeite met bewegen. Hun zenuwen worden steeds verder aangetast, was altijd de gedachte. Nu blijkt dat het anders zit. ‘Bij volwassen patiënten is de ziekte vrijwel stabiel. Het grote probleem zit juist in de kinderjaren. Het lijkt er sterk op dat de zenuwen niet goed worden aangelegd’, zegt Camiel Verhamme, neuroloog en klinisch neurofysioloog. Hij promoveert 3 december op het onderwerp.

spierkracht en bijvoorbeeld de balans bij het lopen gaan beetje bij beetje achteruit, vertelt Verhamme. ‘Komt dat doordat de ziekte zenuwen steeds erger aantast, zoals iedereen altijd aannam? Of komt het simpelweg doordat patiënten ouder worden en hun zenuwen en spieren net als bij ieder ander slechter gaan werken?’ Op zijn kop

Verhamme en zijn collega’s onderzochten 44 volwassen CMT1A-patiënten en vergeleken ze gedurende vijf opeenvolgende jaren met 26 gezonde mensen. ‘De CMT1Apatiënten hadden een slechtere uitgangspositie. Hun zenuwen werkten minder goed toen ze aan het onderzoek begonnen. Maar de achteruitgang in de werking van die zenuwen, bleek bij CMT1A-patiënten en gezonde mensen gelijk.’ Ook de achteruitgang in spierkracht verschilde niet tussen mensen met en zonder CMT1A.

Negatieve bruidsschat van de Ber ber Rou wé

Zenuwcellen (geel) waaruit verschillende vertakkingen komen, waaronder dendrieten en één (dunnere) axon. Foto: Dennis Kunkel Microscopy, Inc./ Visuals Unlimited/Corbis

‘Ons onderzoek heeft een wereldwijde verschuiving ingeluid’, vertelt Verhamme. ‘Ineens wil iedereen kinderen met de ziekte van Charcot-Marie-Tooth type 1A (CMT1A) onderzoeken. Logisch: nu duidelijk wordt dat de zenuwen van patiënten niet afgebroken worden, maar simpelweg nooit goed zijn aangelegd, beseffen we dat therapie vroeg gegeven zal moeten worden.’ Vooralsnog is de ziekte echter ongeneeslijk, zowel voor kinderen als volwassenen. CMT, ook wel hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN) genoemd, is een verzamelnaam voor een aantal erfelijke en zeldzame aandoeningen van de zenuwen. Ongeveer 1 op de 5000 mensen heeft CMT. Verhamme onderzocht alleen patiënten met de meest voorkomende variant van CMT: type 1A. De genetische afwijking die CMT1A veroorzaakt, werd jaren terug in het AMC ontdekt. Patiënten met de aandoening krijgen meestal klachten voor hun twintigste. De zenuwen die van het ruggenmerg naar de voeten of handen lopen, werken slecht. Daardoor hebben patiënten minder kracht en gevoel in hun voeten en onderbenen en soms ook in hun handen en onderarmen. Vaak trekken de spieren die wél werken, de voeten en soms ook handen krom. Verhamme: ‘Er zijn patiënten die nauwelijks merken dat ze ziek zijn, maar ook mensen die in een rolstoel zitten. Het gros zit daar tussenin: zij hebben moeite met lopen en met bijvoorbeeld knopen losmaken.’ De ziekte stelt onderzoekers al jaren voor een vraag. Hoe ouder een CMT1A-patiënt wordt, hoe meer beperkingen hij of zij krijgt in het dagelijks leven. De

18

AMC Maga zine december 2010

Dat zet het hele denken over CMT1A op zijn kop. De ziekte staat namelijk bekend als een aandoening waarbij de zenuwen hun beschermende laag van de vettige stof myeline verliezen. Er zou steeds meer myeline worden afgebroken. Verhamme: ‘Vroeger, toen er nog geen andere tests waren, werd bij een nieuwe patiënt eenmalig een stukje zenuw weggenomen om een diagnose te stellen. Daarin waren onder de microscoop soms aanwijzingen te zien dat er myeline was afgebroken – maar de mate van af braak verschilde sterk van persoon tot persoon.’ Aan de andere kant werd soms al bij zeer jonge kinderen een tekort aan myeline gevonden. ‘Dat zou er juist op wijzen dat CMT1A meer een probleem van aanleg dan van af braak is. Om uitsluitstel te geven, zou vanaf de geboorte telkens met tussenpozen van een paar jaar een stukje zenuw weggenomen moeten worden bij een patiënt. Zo’n zenuw groeit niet meer aan. Dat is ethisch onverantwoord bij een volwassene, laat staan bij een kind.’ Daarom onderzocht Verhamme muizen met CMT1A, van enkele weken oud tot volwassenheid. Zenuwen bestaan uit een bundeling van vele zenuwcellen. Elke zenuwcel heeft één uitloper, een axon, die een signaal over kan brengen van hersenen naar spieren. Bij gezonde zenuwen wordt een groot deel van de axonen – namelijk de uitlopers van een bepaald type zenuwcellen – omgeven door een isolerende laag myeline. Axonen omkleed met myeline kunnen signalen sneller doorgeven dan zenuwen zonder myeline. Verhamme: ‘Dat kun je meten. In een door CMT aangetaste zenuw met weinig myeline, wordt een prikkel twee keer zo


langzaam doorgegeven als bij een gezonde zenuw.’ Op zich is het niet erg dat zulke zenuwen iets trager werken. ‘Daar heeft een patiënt weinig last van,’ zegt Verhamme. ‘Maar myeline doet méér. Het beschermt en voedt de axon. Myeline en axon hebben elkaar nodig. Ze beïnvloeden elkaar op allerlei manieren, wisselen stoffen en signalen uit. Werkt de een niet, dan werkt de ander ook niet. Een axon kan zonder myeline zelfs afsterven.’ Nieuwe vertakkingen

Onder de microscoop is het verschil te zien tussen een myelinelaag die nooit goed is aangelegd en een myelinelaag die zich wel eerst correct heeft ontwikkeld, maar daarna weer is afgebroken. Zo ontdekte Verhamme dat bij jonge muizen met CMT1A de myelinelaag niet, of slecht, wordt aangelegd. Zijn de muizen eenmaal

kinderjaren volwassen, dan blijft de myelinelaag ongeveer constant van dikte en wordt er nauwelijks myeline afgebroken. Nog belangrijker is het dat muizen al vanaf jonge leeftijd een kleiner aantal goed aangelegde axonen blijken te hebben. ‘Het zijn er minder en de axonen die ze hebben, zijn dunner. We hebben het aantal goed werkende axonen per zenuw geteld: dat waren er minder dan normaal.’ Dat zou kunnen verklaren waarom menselijke CMT1Apatiënten meer moeite krijgen met bewegen naarmate ze ouder worden. Uit Verhammes onderzoek bleek dat de werking van de axonen en de spierkracht bij volwassen CMT1A-patiënten net zo snel achteruitgaan als bij gezonde mensen, puur door de gewone veroudering van het lichaam. Toch kregen de mensen met CMT1A in de loop van de vijfjarige studie wél steeds meer moeite met dagelijkse handelingen, en mensen zonder CMT1A niet. Verhamme denkt dat CMT1A-patiënten minder reserves hebben. Normale axonen vertakken zich in vele kleine uiteinden die elk een eigen, klein deel van een spier aansturen. Bij gezonde mensen kan het verlies van een paar zenuwuiteinden opgevangen worden door een nabijgelegen gezond axon. Die maakt dan nieuwe vertakkingen die de spierbesturing overnemen. ‘CMT1Apatiënten hebben minder gezonde axonen om op terug te vallen en de aanleg van nieuwe vertakkingen is mogelijk ook moeilijker.’ Daarnaast krijgen CMT1Apatiënten door de langdurige spierproblemen vaak vergroeiingen van hun skelet, vooral van de voeten. ‘Ook dat kan ervoor zorgen dat CMT1A-patiënten harder achteruit gaan dan gezonde mensen.’

AMC Maga zine december 2010

19


Ne ur o chir ur gie

Van oudsher verwijderen chirurgen tumoren in de schedel­ basis via een opening in de schedel. Tegenwoordig kan dat echter endoscopisch via de neusgaten. Het AMC en de VU sloegen de handen ineen en begonnen op deze manier hypofysetumoren te behandelen. Het Hypofysecentrum Amsterdam was geboren. Sinds kort vinden ook andere schedelbasistumoren hier nasaal hun einde.

is veel minder ingrijpend. Maar voordat we de endoscoop gebruikten om de ligging van de tumor te zien, was de route via de neus nog steeds behoorlijk intensief. Via een snee in het tandvlees onder de bovenlip of aan de binnenzijde van de neus werd het neustussenschot weggehaald en de holte opengemaakt door het bot te verwijderen.’ Endoscopische methode

Tumoren verwijderen via de neusgaten

Verwijdering van een hersentumor via de neus. Foto: Medische Fotografie AMC

‘Dit zijn de hersenen van een meisje van dertien’, zegt neurochirurg Wouter van Furth. Hij laat een serie MRIfoto’s op zijn scherm zien. ‘En daar is haar tumor, op de plek waar normaal de hypofyse zit’, vertelt hij, terwijl hij wijst naar een grote plek. ‘Of eigenlijk moet ik zeggen, daar wás haar tumor. Inmiddels is ze helemaal genezen.’ Het verhaal is niet de enige successtory: de afgelopen jaren heeft Van Furth meerdere kinderen en volwassenen geholpen met de volledige verwijdering van een hypofysetumor via de neus. ‘Dit soort tumoren is vrijwel altijd goedaardig, maar als het gaat om een gezwel dat hypofysehormoon uitscheidt, gezond hypofyseweefsel af knelt of op de oogzenuwen drukt, is het van belang om hem goed te verwijderen. Met de traditionele chirurgie is het heel moeilijk om dit voor elkaar te krijgen. We hadden de schedel moeten openen, tussen de hersenkwabben door moeten werken en voorzichtig een route moeten vinden. Met name de oogzenuwen, die boven op de tumor liggen, kunnen beschadigd raken. Bovendien belemmeren die het zicht op het gezwel, wat de operatie extra risicovol maakt.’ Gelukkig komt een craniotomie, zoals een dergelijke ingreep heet, bij hypofysetumoren niet veel meer voor. Wanneer besloten wordt om te gaan opereren, is tegenwoordig behandeling via de neus de eerste keuze. ‘De neus vormt een directe route naar de schedelbasis. Er is minder kans op schade aan de kruisende oogzenuwen, terwijl de kans groter is dat we de volledige tumor kunnen verwijderen’, zegt Van Furth. ‘Deze benadering

20

AMC Maga zine december 2010

In het AMC begonnen de neurochirurgen al snel een kleine kijker, een endoscoop, te gebruiken voor operaties aan de hypofyse. Daarvoor hoeven zij alleen maar hun weg te zoeken via de kleine natuurlijke doorgang in de neus. De ingreep wordt in samenwerking met een KNO-arts uitgevoerd, die de toegang naar de schedelbasis vrijmaakt door de neusbijholte achter de neus te openen. ‘De KNO-artsen in het AMC staan al jaren wereldwijd bekend om hun endoscopische operaties’, vertelt Van Furth. ‘Met een endoscoop kun je een prachtig uitzicht krijgen op de anatomie van de schedelbasis. Ook de omtrek en details van de tumor zijn goed te onderscheiden, dus het lukt vaak om het gezwel volledig te verwijderen.’ De chirurg haalt via één of beide neusgaten de tumor eruit. Aan het einde van de operatie wordt de opening zo goed mogelijk waterdicht afgesloten, om te voorkomen dat hersenvocht weglekt en er een hersenvliesontsteking ontstaat. Soms de enige methode

Van Furth en zijn collega’s zijn zo enthousiast over de nieuwe techniek dat ze een centrum hebben opgericht voor endoscopische schedelbasischirurgie: het Hypofysecentrum Amsterdam. Geen fysieke plek, maar een samenwerkingsverband, benadrukt Van Furth. Het is één van de initiatieven die zijn ontstaan uit intensieve contacten tussen de afdelingen Neurochirurgie van het AMC en het Vumc. Sinds vijf jaar vormen zij het Neurochirurgisch Centrum Amsterdam (NCA). In het Hypofysecentrum werken de afdelingen Neurochirurgie, KNO, Endocrinologie, Kinder-endocrinologie, Oogheelkunde en Radiotherapie van beide academische centra samen aan de beste behandelingen. Van Furth: ‘Sinds ruim een half jaar draait in het AMC een multidisciplinair spreekuur, waar een patiënt in één keer door een endocrinoloog, een KNO-arts en een neurochirurg gezien wordt. De meest complexe tumoren worden geopereerd in het AMC. Alle leden van ons snijdend team hebben extra opleidingen gevolgd in de VS en Duitsland voor deze ingrepen.’ Overigens dekt de naam Hypofysecentrum sinds kort niet meer helemaal het werk dat er verricht wordt. Naast hypofysetumoren worden er sinds kort ook andere tumoren endoscopisch via de neus geopereerd. Wereldwijd heeft slechts een handjevol centra zich hierop toegelegd, in Nederland is het AMC de eerste.


Inmiddels zijn er al enkele succesvolle ingrepen verricht. Het gaat dan om gezwellen die in de schedelbasis liggen, maar niet zijn ontstaan uit hypofysecellen. Ze liggen wel dicht bij de hypofyse, zoals schedelbasismeningeomen (tumoren aan het hersenvlies) en craniofaryngiomen (tumoren die vermoedelijk ontstaan uit overgebleven embryonaal weefsel). ‘Hypofysetumoren bestaan uit relatief zacht weefsel’, zegt Van Furth. ‘Andere kunnen veel gecompliceerder zijn. Bovendien is de ligging soms moeilijker. Zo heb ik een jonge jongen geopereerd aan een tumor die achter de oogzenuw lag, tegen de hersenstam aan. Die ingreep is gelukkig succesvol geweest.’ Minder goed ging het bij een 79-jarige vrouw. ‘Haar tumor bleek uit heel hard weefsel te bestaan en is daardoor moeilijker in zijn geheel te verwijderen. Ze had na de operatie meer neurologische uitval. Gelukkig is ze op dit moment iets aan het herstellen. Ze wist van te voren wat het risico van de operatie was, en dat dit haar enige kans was. Maar het is verschrikkelijk als het niet helemaal lukt.’ Niet iedere wetenschapper en arts vinden de endoscopische schedelbasischirurgie de beste behandelmethode bij dit soort tumoren. ‘Elke tumor is zo uniek dat studies over individuele gevallen zich moeilijk laten vergelijken. Bovendien zijn er nog niet zoveel cases gepubliceerd’, zegt Van Furth. ‘Onze ervaring wijst

echter uit dat in de gevallen die wij met endoscopische schedelbasischirurgie behandelen dit de beste, en soms zelfs de enige methode is.’ Jonge patiënten

Het Hypofysecentrum Amsterdam ziet relatief weinig patiënten: de chirurgen verrichten op dit moment ongeveer vijftig endoscopische schedelbasisoperaties per jaar. Toch is de impact van de vernieuwende techniek groot, stelt Van Furth. ‘Het zijn vooral jongere patiënten die ernstige neurologische schade ondervinden van een tumor. Voor een craniofaryngeoom ligt de piek op een leeftijd van tien jaar. Andere schedelbasistumoren, waaronder hypofysetumoren, komen vooral voor bij mensen rond de 45 jaar.’ Met de nieuwe manier van opereren hebben deze patiënten meer kans op een volledige verwijdering van de tumor en een kleiner risico op complicaties. ‘De samenwerking tussen de verschillende specialismen en academische centra komt bovendien de expertise en de kwaliteit van de behandeling ten goede. We helpen ook personen met zeer complexe tumoren en erg jonge patiënten die voorheen onmogelijk konden worden behandeld. Met deze nieuwe operatietechniek maken ze een kans.’

AMC Maga zine december 2010

21

A nne Koeleman


Ge br o k e n R i jm

De syntaxis van verdriet

Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­ plaatsen van emoties. Dichters gelden als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie verkenningstochten langs de grenzen van emoties, poëzie en zorg onder het aan Lucebert ontleende adagium: ‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

22

AMC Maga zine december 2010

Afwezigheid is veel herkenbaarder dan aanwezigheid. Dat beseft men pas als een dierbare of geliefde wegvalt. Een besef dat hand-in-hand gaat met een krachtige emotie: verdriet. Margriet de Moor schreef in ZeeBinnen dat ‘verdriet op den duur van je gedachten naar je gelaatstrekken verhuist’. Dat lijkt juist, want ‘verdriet hoort in de lijnen van je gezicht te zitten, en niet in je geheugen’, zoals Cees Nooteboom jaren daarvoor noteerde in Het volgende verhaal. Beide auteurs betogen dat voorbij het verdriet een ander leven begint, al blijven sporen van verlies aanwijsbaar. Vooraleer verdriet in de groeven van het gezicht leesbaar is, verstrijkt echter heel wat stroperige tijd. Verdriet legt lam. Men toont een gebrek aan activiteit en, meer in het bijzonder, een gebrek aan belangstelling. Apathie afgeblust met lusteloosheid. Verdriet is een zinvolle maar geen functionele respons op bijvoorbeeld het verlies van een dierbare. Passief verdriet is een soort nultoestand, waarin elke relationele activiteit afwezig lijkt. Want alles verdwijnt in het zwarte gat van verdriet. Verdriet is de emotie van finaliteit, van definitief en onherroepelijk verlies. En finaliteit laat iemand volstrekt hulpeloos. Maar aan de randen van die apathie is soms toch enige beroering zichtbaar, in de vorm van rusteloosheid. Deze rusteloosheid duidt op het vergeefs zoeken naar het verlorene, of is een vorm van protest, verzet, ontsnapping of confrontatie. Dan wringen woorden voor het verdriet zich een weg naar buiten en komen ze aarzelend over de lippen, zoals bij Bert Schierbeek in de eerste strofe van een titelloos gedicht: ik ik zal ik zal je ik zal je nooit ik zal je nooit vergeten ik zal je nooit meer ik zal je nooit ik zal je ik zal nooit zal ik je meer Als na een lang huwelijk zijn vrouw sterft, poogt Schierbeek hiervoor woorden te vinden. Deze afscheidssonatine in mineur blijkt een soort sprokkelen, woordje na woordje stapelend totdat een korte zin ontstaat, om die zin vervolgens te doen af brokkelen. Poëzie is hier een soort stamelen, vol repetities en aarzelingen. Wat maakt schrijven vanuit verdriet zo lastig? Het allerindividueelste verdriet - ‘dat eene groote verdriet’ in de


woorden van Herman Gorter - is nauwelijks mededeelbaar. Ons bestaan is in feite te gruwelijk en te chaotisch voor woorden. De gestripte, naakte werkelijkheid is in die mate nauwelijks te verwerken of bewoonbaar. In deze wereld valt alleen te leven, wanneer men dat leven een vorm geeft. In verhalen. Of door gedichten te schrijven en te lezen. De rauwheid van emoties wil verteerd worden en behoeft stilering. Dat is de enige manier om verdriet te temmen, aldus John Donne in The Triple Fool: Griefe brought to numbers cannot be so fierce, For, he tames it, that fetters it in verse. Regels die in de vertaling van Jan Eijkelboom luiden: ‘Berijmd verdriet kan nooit zo scherp meer kwetsen; / Het wordt getemd door wie het boeit in verzen.’ Zou het echt helpen, poëzie? Zie de ontnuchterende opvatting van Herman de Coninck in Poëzie: Zoals je tegen een ziek dochtertje zegt: mijn miniatuurmensje, mijn zelfgemaakt verdrietje, en het helpt niet; zoals je een hand op haar hete voorhoofdje legt, zo dun als sneeuw gaat liggen, en het helpt niet: zo helpt poëzie. Poëzie ontstijgt therapeutisch het placebo-effect. Wat poëzie vooral vermag, is het articuleren van verdriet. Want waar de verdrietige mens apathisch oogt, is de emotie zelf volop in beweging. Aan verdriet dat ‘ademt’ (Nooteboom) en ‘nadrupt’ (Gerrit Kouwenaar) kan de mens zich ‘snijden’ (Toon Tellegen) en soms zelfs eronder ‘bedolven’ raken (Anneke Brassinga). Wat poëzie teweegbrengt, kan alleen poëzie oplossen. Neem deze vorstelijke regels van Hans Faverey uit Het onbestaanbare: Verdriet loopt zo lang te hoop tot het wordt erkend, zich intrekt, of zich dood loopt. Typisch Faverey: helder én bijna mystiek. In de frase ‘verdriet loopt zo lang te hoop’ klinkt tevens mee dat verdriet zo lang loopt te hopen. Ook dat verdriet ‘zich intrekt’ is fraai ambigu: het verdriet trekt zich terug in dit gedicht, of het neemt definitief zijn intrek in een mens. In dat geval loopt het spoor dood. ‘Verdriet is egoïstisch’, aldus filosoof Roland Barthes, want enkel

met zichzelf bezig en het laat de verdrietmens achter in eenzaamheid. Een verdrietig mens is alleen. Uiteindelijk laat verdriet de omgeving grotendeels onverschillig. Wat wij ook horen van anderen: ieder rekent zich het eigen verlies het meest en op een andere manier. Wat helpt bij verdriet? Medelijden, maar dat werkt hooguit kortstondig. Het troost misschien, maar het ontneemt zelden het isolement waartoe verdriet veroordeelt. De geneeskunde biedt nauwelijks soelaas: het specialisme verdrietkunde bestaat immers niet en kennis staat hulpeloos in tijden van verdriet. Zorgverleners worden, als weinig anderen, bij voortduring geconfronteerd met verdriet. Hoe stellen zij zich dan op? Liefst vol empathie, want verdriet wordt draaglijker door werkelijk medelijden, in bijstaan en erbij staan. Uiteindelijk is het de tijd die verdriet relativeert en, hopelijk, doet vergeten. Verdriet is daarmee niet alleen een respons, maar ook een proces. Verdriet laat ons groeien, meent Nietzsche. Het is te hopen. Naast het individuele verdriet van Bert Schierbeek is er het universele verdriet. Hét zinnebeeld van universeel verdriet is gepersonifieerd in… een geit, in een gedicht van Umberto Saba. In dit gedicht resoneren alle klaagzangen en klaagrituelen van onze judeo-christelijke cultuur.

Foto’s: Corbis

Ik heb met een geit staan praten. Alleen in de wei, van het grazen zat, en van de regen druipend nat, stond zij aan de lijn en blaatte. Dat gelijkblijvend blaten was aan mijn verdriet verwant. Ik antwoordde, eerst voor de grap, toen omdat pijn er steeds zal zijn en maar één stem heeft, zonder onderscheid. Die stem klonk door in de klacht van een eenzame geit. Uit een geit die joodse trekken heeft klonk het klagen van alle andere pijn, al het andere dat leeft. (vertaling Peter Verstegen) Saba weet zich verbonden met geit en mensheid door de gedeelde en eeuwige wet van verdriet en pijn – ‘eeuwig’ omdat in het origineel ‘è eterno’ staat. Grammatica en syntaxis van verdriet liggen daarmee besloten in het weeklagend blaten van een doorweekte, eenzame geit.

AMC Maga zine december 2010

23

Fr ans Meulenber g


He t a f w e e r s y s t e e m

Postdoc Jeroen den Dunnen wil met zijn Veni-beurs twee dingen voor elkaar krijgen: naast nieuwe ingangen voor vaccinontwikkeling moeten er over vier jaar ook aangrijpingspunten voor medicijnen tegen auto-immuunziekten op tafel liggen. Inzicht in de moleculaire signaleringsroutes van het immuunsysteem zijn daartoe de sleutel.

Moleculaire praatjes Zolang we de exacte moleculaire werking van het immuunsysteem niet volledig begrijpen, blijft het behelpen bij vaccinontwikkeling. Ook zal het vinden van goedkopere medicijnen voor auto-immuunziekten als reuma lastig zijn, denkt Jeroen den Dunnen, postdoc op de afdeling Celbiologie en Histologie van het AMC. Hij onderzoekt daarom hoe de moleculaire signaleringspaden in de cellen van de eerste verdedigingslinie van ons lichaam zorgen dat het immuunsysteem precies de juiste afweerreactie initieert. En hoe, als dit fout gaat, het lichaam zich tegen zichzelf keert, wat leidt tot auto-immuunziekten als Reumatoïde Artritis (RA) of het minder bekende en minder voorkomende Systemische Lupus Erythematodes (SLE). Voor het onderzoek heeft hij zojuist een Veni-subsidie binnengesleept. ‘Overal waar het lichaam in contact staat met de buitenwereld, of dat nu de huid, de slijmvliezen in de mond of de geslachtsdelen zijn, werpen dendritische cellen zich op als poortwachters’, legt Den Dunnen uit. ‘Zij bezitten voelsprieten aan de buitenkant van de cel, zogenaamde patroon herkennende receptoren, waarmee ze het type ziekteverwekker identificeren dat zojuist het lichaam is binnengedrongen: een bacterie, virus of schimmel.’ De door een ziekteverwekker geactiveerde dendritische cellen migreren vervolgens naar verschillende lymfeknopen, de opleidingscentra van het immuunsysteem. ‘Af hankelijk van welke voelspriet geactiveerd is, scheidt de dendritische cel daar een bepaalde cytokineres-

24

AMC Maga zine december 2010

pons uit,’ vervolgt Den Dunnen. ‘De lymfeknopen reageren daarop door de juiste T-cellen tot wasdom te laten komen, die de ziekteverwekkers vervolgens te lijf gaan. Bovendien ontstaan er geheugen-T-cellen die je immuniteit geven bij een volgende aanval van dezelfde ziekteverwekker.’ Lange tijd was dat het volledige plaatje wat betreft de cytokinerespons. Er zaten wel andere receptoren op de dendritische cel, maar die hadden andere functies. Zo zijn er Fc-receptoren, het eigenlijke interessegebied van Den Dunnen. ‘Het klassieke idee is dat zij betrokken zijn bij de opname van ziekteverwekkers’, weet hij. ‘Als ziekteverwekkers het lichaam binnendringen, worden ze ingekapseld door antistoffen, eiwitten in de vorm van wichelroedes die bijna overal in het lichaam aanwezig zijn. Na inkapseling herkennen de Fc-receptoren de ziekteverwekkers en zorgen ze ervoor dat die worden opgenomen in de cel. Die breekt het vervolgens in speciale blaasjes af.’ Simpel

Het was al wel bekend dat activering van Fc-receptoren ook invloed had op de cytokinerespons, maar dat was zo gering dat er nauwelijks aandacht aan werd besteed. Totdat Den Dunnen een eigenlijk heel eenvoudig experiment uitvoerde. Hij activeerde een Fc-receptor tegelijk met een voelspriet. En wat bleek: er trad een gigantische boost op in de cytokineproductie, veel sterker dan de twee afzonderlijke reacties bij elkaar opgeteld. ‘Alleen doen Fc-receptoren dus weinig, maar in syner-


gie met de voelsprieten zijn ze erg belangrijk voor de cytokinerespons.’ De synergistische manier van opereren betekent dat de signaalwegen van de beide type receptoren elkaar ergens in de cel kruisen en versterken. Ze doen aan cross-talk, zoals Den Dunnen het noemt. ‘Een dendritische cel bevat een hele serie verschillende Fc-receptoren, zegt hij. ‘Het lijkt er op dat de voelsprieten een algemene herkenning bewerkstelligen, en dat Fc-receptoren vervolgens de cytokinerespons via cross-talk bijsturen om een specifieke immuunreactie te activeren.’ Kennis van hoe de cross-talk tot stand komt, zou vaccinonderzoek een enorme boost kunnen geven. ‘Bij veel infectieziekten blijkt het erg moeilijk om er een vaccin voor te ontwikkelen. Simpelweg een kreupel virus inspuiten, zoals bij het poliovaccin gedaan is,

met een specifieke voelspriet, de Toll-like receptor, geactiveerd wordt, komt er een zeer typische immuunreactie op gang: die tegen extracellulaire bacteriën. De moleculaire routes die daartoe leiden, inclusief hun crosstalk, hopen we over vier jaar te kennen, met daarin nieuwe aangrijpingspunten voor vaccinonderzoek.’

werkt helaas maar zelden. Veel ziekteverwekkers laten zich niet zo makkelijk in de luren leggen,’ stelt Den Dunnen. ‘Als we begrijpen hoe de signaalroutes in de immuuncellen werken, kunnen we veel gerichter het afweersysteem de juiste reactie aanleren. Omdat een vaccin beter wordt naarmate het een sterkere immuunrespons opwekt, is de gecombineerde reactie van beide receptoren een mooie target voor vaccinonderzoek.’ Op dit moment is de dendritische cel echter voor een groot deel een black box: wat er zich in de cel afspeelt, is vrijwel onbekend. Met zijn Veni-beurs mag Den Dunnen dan ook proberen de reactiecascades binnen in de cel bloot te leggen. In zijn eerdere onderzoek hield Den Dunnen zich vooral bezig met één specifiek type Fc-receptor, de γ-variant. Zijn Veni-onderzoek focust zich daarom ook hierop. ‘Als die Fcγ-receptor samen

zorgt voor constante ontstekingen, bij reuma vooral in de gewrichten, bij SLE in het hele lichaam. Behalve ontstekingsremmers, die maar matig werken, zijn er voor SLE nog geen medicijnen. Reuma wordt onder andere behandeld met middelen die één van de cytokines blokkeren, waardoor de ontstekingsreactie niet op gang komt. Die medicijnen, de biologicals, zijn echter ontzettend duur: een behandeling kost minstens 15.000 euro per jaar per patiënt. ‘Als we de cascades beter begrijpen, kunnen we op zoek naar stofjes die de signaalroutes in toom houden. En dus de immuunreactie onderdrukken,’ zegt Den Dunnen. ‘Zulke medicijnen worden al veel gebruikt in de oncologie en zijn veel goedkoper dan biologicals.’

Reuma

De specifieke cytokinerespons die de twee receptoren opwekken, bleek echter nog andere verrassende implicaties te hebben. ‘Patiënten met reuma of SLE hebben een verhoogde cytokinerespons die verdacht veel lijkt op die van de combinatiereactie tussen Fcγ en Toll’, zegt Den Dunnen. ‘De wichelroede-eiwitten waar Fcγ op reageert, hebben zich dan echter niet aan een bacterie, maar aan lichaamseigen materiaal vastgehecht.’ Dat

AMC Maga zine december 2010

25

Hidde Boer sma


w e t e n s c h a p s k a l e n d e r d ec e m b e r de publieke gezondheidszorg is vervolgens het meest effectief en efficiënt. Tijd: 16.00 uur

17 Promotie

Mark Melchers: ‘Improving HIV-1 envelope glycoprotein vaccines’. Promotor is prof. dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie. Co-promotor is dr. R.W. Sanders. Het onderzoek had tot doel een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van een hiv-1 vaccin via het opwekken van antistoffen. Antistoffen zijn eiwitten die door afweercellen geproduceerd worden als antwoord op het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen. Een vaccin tegen hiv-1 is moeilijk te maken omdat het envelop-eiwit – het enige onderdeel dat aan de buitenkant van het virus zit en dus gebruikt kan worden als aangrijpingspunt – zeer snel verandert. Melchers probeerde het envelop-eiwit van het virus op verschillende manieren aan te passen zodat het beter herkend wordt door het afweersysteem. Hij toont aan dat de immuunreactie verbeterd kan worden door immuunstimulerende eiwitten vast te maken aan het envelop-eiwit. Tijd: 10.00 uur

het bijzonder betreffende de doelmatigheid van zorg (LUMC). Co-promotores zijn dr. N.F. de Keizer en dr. ir. R. Cornet. Kwaliteitsevaluaties zijn vaak gebaseerd op kwaliteitsindicatoren, uitkomstmaten die een goede indicatie geven van de kwaliteit van de geleverde zorg, bijvoorbeeld sterftecijfers. De prestaties van een zorginstelling kunnen echter beïnvloed zijn door specifieke kenmerken van de opgenomen patiënten, zoals diagnose, leeftijd en geslacht. Om de prestaties van verschillende zorginstellingen vergelijkbaar te maken, wordt vaak een prognostisch model gebruikt om de ruwe uitkomstmaten te corrigeren voor de onderliggende verschillen. Maar als die correcties onbetrouwbaar zijn, worden de resultaten van de kwaliteitsmeting dat ook. Is de kwaliteit van de data die gebruikt worden om correcties aan te brengen gebrekkig, dan heeft kwaliteitsevaluatie ook weinig zin. Raiez gaat dieper in op deze onderwerpen en richt zich op het gebruik van terminologiesystemen voor consistente dataverzameling en op het gebruik van prognostische modellen voor case-mixcorrectie ten behoeve van kwaliteitsevaluaties op de intensive care. Tijd: 13.00 uur

17 Heijermanslezing

17 Promotie

Ferishta Raiez: ’Terminological systems and prognostic models as instruments for quality assessment in intensive care’. Promotores zijn prof. dr. ir. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde en prof. dr .E. de Jonge, hoogleraar Intensive Care, in

UVA

Bijeenkomst georganiseerd door het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) over ‘Infectieziekten en werk’, met voordrachten over onder andere ‘Risico-inschatting van infectieuze agentia: mogelijkheden en valkuilen vanuit de arbeidshygiëne’ en ‘Q-koorts en werkenden’. Plaats: AMC, collegezaal 1

Tijd: 13.30 – 17.00 uur Inlichtingen: NCvB, mw. A. Mulder, 020 56653 87, a.a.mulder@amc.nl

17 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Moleculaire en Translationele Allergologie houdt prof. dr. R. van Ree zijn oratie getiteld ‘Allergie. Hoe herken je het? Hoe krijg je het? Hoe kom je ervan af?’ Tijdens zijn oratie zal Van Ree ingaan op de diagnostiek van allergische aandoeningen en hoe deze te verbeteren (hoe herken je het?). Nieuwe inzichten in het ontstaansproces (hoe krijg je het? ) alsmede nieuwe ontwikkelingen op het gebied van therapie (hoe kom je er vanaf?) zullen de revue passeren. Tijd: 16.00 uur

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam. Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam. Oraties vinden ook plaats in deze aula. Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma en Andrea Hijmans, 020 566 29 29. Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

De 2-jarige universitaire deeltijd opleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Evidence Based Practice MSc/Drs start het 10 academisch jaar per september 2011. e

Locatie: Faculteit der Geneeskunde (AMC) Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding

Niet makkelijk, wel meesterlijk - een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau - modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering - (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO geaccrediteerd.

26

AMC Maga zine december 2010

www.amc.nl/masterebp


be r ich t e n

Op 18 november is bij de Anatomische Les een nieuw fotoboek gepresenteerd van beeldend kunstenaar Hans Eijkelboom, met werk dat hij in opdracht van de Kunststichting AMC maakte. Hiervoor trok hij de Bijlmer in, waar hij de omgeving van het ziekenhuis portretteerde. Hans Eijkelboom is bekend van zijn series. Hij loopt door een stad (Amsterdam, New York, Mexico) en observeert. Zo ontdekt hij mensen die allemaal iets gemeenschappelijks hebben: kleding, een haardracht, een bezigheid. Dat wordt dan een thema, een reeks

Va n H e e r d e n gebundeld

Psycholoog en essayist Jaap van Heerden schreef vijftien essays voor AMC Magazine, waarvan de laatste aflevering in het oktobernummer verscheen. Nu is er ook een boek: ‘Fascinaties. Een intellectuele autobiografie’. Wie op de reeks terugkijkt, ziet kwesties op uiteenlopende gebieden die Jaap van Heerden de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Meestal ging het om thema’s op het grensvlak van psychologie en filosofie, maar het terrein van de letterkunde en de cultuurkritiek werd net zo gemakkelijk betreden. Daarbij stelde hij zich eenvoudige vragen: Waarom verontschuldigen mensen zich tegenover wildvreemden als zij op de verkeerde verdieping uit de lift stappen? Strekt de god-

waarin duidelijk wordt hoezeer mensen door hun omgeving beïnvloed worden en hoeveel zij eigenlijk op elkaar lijken. De Bijlmer is in de ogen van Eijkelboom, die er zelf ook woont, ‘de meest internationale plek van Amsterdam’. Anderhalf jaar lang maakte de kunstenaar foto’s die de diversiteit van Amsterdam Zuidoost moesten weergeven. Daarvan plaatste hij er iedere maand negen op een tijdelijke wand in het AMC, waarachter bouwwerkzaamheden plaatsvonden. Het project eindigde met 260 foto’s toen de nieuwbouw was voltooid. Van deze expositie staan nu 250 foto’s in het boek ‘Goede bedoelingen en modern wonen. Fotonotities over de Bijlmer’. De beelden worden voorafgegaan door een inleidend essay van Hans

delijke genade zich ook uit tot buitenaardse wezens? Waarom verzet de wetenschap zich tegen de reïncarnatietherapie? De veertien fascinaties en één anti-fascinatie zijn gebundeld door uitgeverij Prometheus. Onderwerpen die voorbij komen, zijn onder andere sportbeschaving, de verhouding tussen de psychologie en de literatuur, cultuurambivalentie, studentenopstanden tegen de universiteit in de jaren zestig, de discussie over de meest gewenste vorm van wetenschappelijk onderwijs en Van Heerdens verzameling pamfletten. Jaap van Heerden was tot 2009 verbonden aan de Universiteit van Maastricht als hoogleraar Algemene Psychologie. Tot zijn bekendste bundels behoort ‘Wees blij dat het leven geen zin heeft’, waarvoor de Maatschappij der Nederlandse Letterkunde hem in 1991 de Dr. Wijnandts Francken-prijs toekende.

den Hartog Jager. Het boek, uitgegeven door NAi Uitgevers, kwam mede tot stand dankzij steun van het Matchingsfonds van het Amsterdams Fonds voor de Kunst. Naar aanleiding van de uitgave is er tot 6 december ook een fototentoonstelling van Eijkelbooms werk te zien in het ErfgoedLab bij de Bijzondere Collecties van de Universiteit van Amsterdam.

Het adres van de tentoonstelling is: Oude Turfmarkt 129 (Bijzondere Collecties van de UvA), Amsterdam. Openingstijden: di-vrij 10.00 – 17.00 uur, za-zo 13.00 – 17.00 uur, www. bijzonderecollecties.uva.nl

Goede bedoelin en MODERN Gen WONEN / Fotonotities

over de Bijlmer

Zie ook de rubriek AMC Collectie op pag. 28/29.

Het boek is te koop in de boekhandel en in de AMC kadoshop. Het kost tot 31 december 2010 €34,50 met de kortingsbon, die te downloaden is via www.amc.nl/kortingsbon. Daarna is de prijs €39,50. Voor informatie over het boek kunt u zich richten tot Kunstzaken 020 566 3332, kunstzaken@amc.nl .

an amsterdam su

NAi Uitgevers / Pu

KORTINGSBON Tegen inlevering van deze bon krijgt u 2,50 korting op

Fascinaties

Een intellectuele autobiografie Uitgeverij Prometheus ISBN 9 78 90 446 1695 8

Van € 15,- voor € 12,50

Geldig van 18 november 2010 t/m 18 februari 2011

In te leveren bij de erkende boekhandel Actienummer 901-82570

AMC Maga zine december 2010

Good intentions and modern housing / photo notes on

27

blishers

burb

HANS EIJKELBOOM

P o r t r e t t e n va n d e Bijlmer

Nieuw in de boekha ndel Met kortingsbon


amc c o l l e c t i e

Gevormd door de omgeving Janneke We s seling

‘Bijna een verslaving’, noemt hij het. Vijftien jaar lang fotografeerde Hans Eijkelboom (1949) vrijwel dagelijks mensen in de stad. Vaak in de Kalverstraat, maar ook in New York, Mexico Stad of Tokio. Eijkelboom liep rond en wachtte tot hem iets opviel. Als hij een rode jas zag, of een vrouw met een boodschappenkar, en direct daarna weer een, dan werden mensen in rode jassen of vrouwen met boodschappenkarren het thema van de dag. Sommige onderwerpen waren favoriet. Zoals moeders met dochters van rond de vijftien jaar oud die op het punt in hun leven zijn waarop ze moeten besluiten: wil ik op haar lijken of niet? En jonge stellen, die bleef hij ook altijd fotograferen. Zo ontstond een uitgebreide verzameling ‘fotonotities’. Deze vormen de schatkamer waar Eijkelboom uit putte voor zijn fotoseries, totdat hij twee jaar geleden een punt achter de onderneming zette. De laatste fotoserie bestaat uit mannen en (enkele) vrouwen gekleed in T-shirts of jacks met prints van doodskoppen erop. 276 foto’s uit deze serie worden getoond op de tentoonstelling ‘SKULLS’ in de Brummelkamp Galerie. De prent ‘Fotonotitie 1.nov. 2007, Manhattan, New York 2007’ die Eijkelboom in een oplage van vijftig maakte voor De Anatomische Les van dit jaar (zie hiernaast) komt voort uit de doodskoppen-reeks. Wat heeft hem bewogen tot dit jarenlange project? Het uitgangspunt was de gedachte dat we worden gevormd door onze omgeving: door opvoeding, mode, samenleving. Hoewel we onze uiterste best doen om ons van elkaar te onderscheiden, vertoont ons gedrag een grote eenvormigheid. Eijkelboom heeft hier geen oordeel over, het is iets dat hij raadselachtig vindt. Het beeld van deze eenvormigheid fascineert hem. Op dezelfde manier waarop hij mensen vastlegt, portretteerde hij ook - in opdracht van de AMC Kunststichting - Amsterdam Zuidoost, het stadsdeel waar het ziekenhuis zich bevindt en waar hij bovendien zelf woont. In de afgelopen anderhalf jaar maakte Eijkelboom maandelijks een serie foto’s die in het AMC geëxposeerd werd op een tijdelijke wand waarachter de uitbreiding van de polikliniek werd gebouwd. Series van bloembakken, balkonnetjes, gevelrijen van laagbouw, geiten en paarden in weitjes, af braakflats, bewakingscamera’s, mannen in pak met stropdas die tussen de middag een broodje eten in de zon. Het project eindigde toen de nieuwbouw was voltooid. 250 foto’s zijn nu samengebracht in het boek ‘Goede bedoelingen en modern wonen. Fotonotities over de Bijlmer’. Ook al komt de fotoprint die Eijkelboom maakte voor De Anatomische Les rechtstreeks voort uit een fotoserie, toch is er een opmerkelijk verschil tussen de prent en de reeksen. De series benadrukken zoals gezegd de gelijkvormigheid van mensen, flats, speeltuintjes, winkels. Het is alsof er over de wereld een reusachtige kam is gehaald die alles gelijktrekt, niet alleen wat betreft uiterlijk en vorm, maar ook wat betreft toon en sfeer.

28

Die gelijkvormigheid heeft, hoe gek het ook klinkt, iets aantrekkelijks, een bepaalde eigen esthetiek die een gevolg is van steeds dezelfde afstandelijke, registrerende manier van fotograferen. Waarbij bovendien ieder afzonderlijk motief, bijvoorbeeld door muurtjes omheinde bloemperken, zo veel mogelijk vanuit hetzelfde standpunt wordt gefotografeerd. Alles en iedereen wordt gelijkgeschakeld, we krijgen een overall beeld te zien waar anekdotes en toevalligheden verdwijnen in het raster dat door de fotografische blik aan de wereld is opgelegd. En hoezeer de mensen ook hun best doen om vooral zichzelf te zijn, we zien geen individuen maar alleen anonieme vertegenwoordigers van de menselijke soort. Belangrijk is daarbij ook dat de mensen vaak niet poseren op de foto’s van Eijkelboom. Het zijn passanten die zich niet bewust zijn van de fotograaf of die hem negeren. Ze zijn niet zo heel veel anders dan de paarden in de wei voor de hoge flat, of de ganzen op het grasveld. Maar met de prent is dit anders. Ook hier is eenvormigheid: de pose is zes keer dezelfde, de kadrering van de figuren en hun kleding is identiek. Maar deze portretten hebben, ondanks de rare T-shirts, een zekere monumentaliteit en waardigheid. Dit is een gevolg van de frontale af beelding van de figuren, van het dwingende hoge formaat van de zes foto’s en van het lage camerastandpunt waardoor de figuren enigszins boven ons uittorenen. En omdat we met maar zes figuren te maken hebben in plaats van met honderden, worden de verschillen tussen de geportretteerden belangrijk, zoals verschillen in details van de kleding en huidskleur, maar vooral ook de verschillen in gezichtsuitdrukking, ‘uitstraling’. Deze mannen zijn uit de alledaagsheid van het straatbeeld gelicht en zijn niet langer anoniem. Ze dragen de doodskoppen met een zekere trots op hun borst. Daarmee krijgt de prent een symbolische lading die overeenkomt met de betekenis van het klassieke stilleven: het kunstwerk als memento mori, een oproep aan de beschouwer om de vergankelijkheid van het bestaan te overdenken. De prent Fotonotitie 1 nov.2007, Manhattan, New York van Hans Eijkelboom is te zien in de tentoonstelling SKULLS in de AMC Brummelkamp Galerie van van 16 november tot 11 januari 2011.

Dit genummerde en gesigneerde werk van Hans Eijkelboom is uitgegeven in een beperkte oplage van 50 stuks. Geïnteresseerden die in het bezit ervan willen komen, kunnen contact opnemen met Kunstzaken AMC 020 566 3332 of het bestelformulier downloaden via www.amc.nl/kortingsbon. De prijs bedraagt voor AMC’ers €350 (exclusief BTW en inlijsten), zolang de voorraad strekt.

Meer over het fotoboek van Eijkelboom leest u op pag. 27

AMC Maga zine december 2010


Hans Eijkelboom Fotonotitie 1 nov.2007, Manhattan, New York, 2010, 74 X 19 cm, fotoprint

AMC Maga zine december 2010

29


telling de stelling de stelling de stelling de st

Wat nou Watergate ‘Journalisten zijn maar zelden de hoeders van de democratie.’ Negende stelling van Fedde van der Lijn (Erasmus MC) bij een proefschrift over geautomatiseerde methoden om hersenstructuren te herkennen op een MRI-scan. Achteraf gezien had hij al eerder argwaan moeten krijgen. ‘Ze kwamen altijd met Watergate aanzetten’, zegt Van der Lijn, die voorafgaand aan zijn promotieonderzoek een journalistieke opleiding volgde. ‘Voorbeelden uit de Nederlandse media kan ik me eigenlijk niet herinneren.’ Wat zijn docenten niet verhinderde hun pupillen te verzekeren dat ze een unieke rol gingen vervullen. ‘Bewakers van het democratische proces zouden we worden, scherpzinnige toelichters van het politieke spel’, mijmert de promovendus. ‘Daar geloofden we echt in.’ Tot aan de schooldeur ongeveer. Bij Van der Lijn begon de twijfel te knagen tijdens zijn stage bij het Algemeen Dagblad, waar de Woodwards en Bernsteins opvallend afwezig bleken. En niet alleen daar, weet hij inmiddels vrij zeker. ‘Als het gaat om duiding en interpretatie is de speelruimte van de meeste journalisten heel beperkt. Ze werken allemaal onder zware tijdsdruk en met een minimum aan middelen, dus gedegen onderzoek zit er niet in. Ook niet als de complexiteit van een kwestie daarom vraagt.’ Volgens Van der Lijn is het vooral de behoefte om die complexiteit toch enig recht te doen, die verleidt tot het accentueren van extremen. Zegt Jan A? Dan zoeken we een Piet die B zegt. ‘Die contrasten worden vaak opgevoerd tot karikaturaal niveau. Bij Pauw & Witteman zie je het thema integratie geïllustreerd worden met een islamitische advocaat die weigert voor de rechters op te staan. Al die moslimcollega’s met wie ik in ons ziekenhuis samenwerk, zul je daar nooit tegenkomen. Het zijn altijd de marginale idioten.’ Journalisten de hoeders van democratie? Was het maar waar. Van der Lijn: ‘Kranten als Metro en Spits koesteren niet eens meer aspiraties in die richting, denk ik. In welke richting wel, is mij onduidelijk. Maar heel blij word je er niet van.’ [SK]

30

AMC Maga zine december 2010


be r ich t e n

personalia

Per 7 oktober is dr. S. van der Baan benoemd tot hoogleraar Mucosale Pathologie van de bovenste luchtwegen inclusief het oor. Van der Baan is reeds werkzaam in het AMC bij de afdeling KNO. Dr. M.W. Jaspers, universitair hoofddocent bij de afdeling Klinische Informatiekunde, kreeg in september de Best Paper Award van de International Medical Informatics Association. Dat gebeurde tijdens het 13e wereldcongres ‘Medical and health informatics’. Jaspers kreeg de jaarlijkse onderscheiding voor haar onderzoek naar de rol die interactieve computersystemen spelen bij het maken van fouten door zorgprofessionals. Kennis van de interactie tussen gebruiker en computersysteem helpt om haperingen in het ontwerp van computersystemen op te sporen. Zo kunnen systemen (her)ontwikkeld worden, die dit soort fouten voorkomen. In oktober kregen dr. M.A. Grootenhuis van de Psychosociale Afdeling van het Emma Kinderziekenhuis AMC en dr. C. Verhaak van de afdeling Medische Psychologie van het Radboudziekenhuis te Nijme-

gen een omvangrijke subsidie van het KWF/Alpe d’Huzes. Hiermee kunnen zij de website www.hetklikt.nu realiseren voor kinderen met kanker en hun ouders. Daarnaast maakt de subsidie het mogelijk om samen met het Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) een screeningsinstrument voor ouders te gaan onderzoeken en gebruiken. Dat zal gaan plaatsvinden in het EKZ AMC, het VUmc en het UMC St Radboud.

en wetenschapsbeleid. Ze telt vijftig leden tussen de 25 en 45 jaar, die op het moment van benoeming minder dan tien jaar geleden zijn gepromoveerd. Het platform is in 2005 opgericht door de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW).

Vijf Veni-subsidies v o o r AMC

Dr. M.C. de Wilde is op 2 november benoemd tot managing director van PharmAccess Foundation. Hiervoor was De Wilde lid van de raad van bestuur van het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) en algemeen directeur van adviesbureau Aidenvironment. PharmAccess is een internationale organisatie die werkt aan verbetering van de gezondheidszorg in Afrika. De Foundation is in 2001 opgericht door prof. dr. J.M.A. Lange, AMC-hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder virale infecties.

NWO heeft dit jaar een recordaantal van 161 Veni-subsidies toegekend. Vijf daarvan gingen naar het AMC. De gelukkigen zijn Jeroen den Dunnen van de afdeling Celbiologie en Histologie, Joppe Hovius van het Center for Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA), Ralph van Oort van het Hartfaalcentrum, Marit Westerterp van de afdeling Medische Biochemie en Jeroen van den Wijngaard van de afdeling Biomedical Engineering & Fysics. Zij kregen elk 250.000 euro.

In november heeft De Jonge Akademie enkele nieuwe leden benoemd, waaronder dr. G.R. van den Brink van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten. De Jonge Akademie is een platform van jonge topwetenschappers met visie op wetenschap

De Veni-subsidie uit de Vernieuwingsimpuls van NWO is bedoeld voor jonge, recent gepromoveerde onderzoekers. Dit jaar was er niet alleen een recordaantal toekenningen, maar er waren ook meer aanvragen dan ooit: 982. Ondanks

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren. AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven. Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie). Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie),

het gestegen budget moest NWO kwalitatief goede aanvragen daardoor toch te vaak afwijzen. Het honoreringspercentage was met zestien procent het laagste tot nu toe. Onderzoeker Jeroen den Dunnen gaat met de subsidie drie jaar lang onderzoek doen naar antistoffen die een rol spelen bij het op gang komen van bepaalde afweerreacties. Hij kijkt naar ziekten als reuma en SLE (Systemische Lupus Erythematosus), waarbij antistoffen een immuunreactie tegen weefsels in het eigen lichaam uitlokken. Den Dunnen wil de onderliggende mechanismen van deze auto-immuunreactie ontrafelen om uiteindelijk vaccins te verbeteren en nieuwe medicijnen te vinden tegen reuma en SLE. Meer over zijn onderzoek staat elders in dit nummer te lezen. Joppe Hovius gebruikt zijn Veni-subsidie voor onderzoek naar de bacterie Borrelia burgdorferi, de veroorzaker van de ziekte van Lyme. De bacterie wordt overgebracht door teken. Hovius gaat analyseren hoe de teek de afweerreactie van de gastheer onderdrukt, en hoe de Borrelia-bacterie daar misbruik van maakt om een infectie te veroorzaken. Daarnaast onderzoekt hij of een vaccin tegen teken de ziekte van Lyme kan voorkomen. Hartfalen is het onderwerp van onderzoek van Ralph van Oort.

Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s. Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s. Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC Maga zine december 2010

31

Spiercellen in een falend hart zijn structureel zo veranderd dat ze nog maar slecht kunnen samentrekken. Van Oort wil met behulp van een nieuwe techniek deze structurele verandering van de spiercellen tegengaan om zo de functie van het hart te verbeteren. Marit Westerterp bestudeert een eiwit dat cholesterol uit endotheelcellen in de vaatwand pompt. Endotheelcellen beschermen de vaatwand tegen ontsteking en stimuleren wondgenezing. Hiervoor is de cholesterolbalans essentieel. Westerterp wil weten hoe het eiwit ontsteking en wondgenezing beïnvloedt. Verkeerde vaten in het hart hebben de belangstelling van Jeroen van den Wijngaard. Wanneer het hart door hoge bloeddruk of een infarct slechter gaat functioneren, kunnen er extra vaten groeien. Van den Wijngaard wil weten hoe deze vaten het hart kunnen beschermen of hoe ze op de lange termijn juist meewerken aan het beperkt functioneren van het hart.

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres. Jaarabonnement € 22,00. Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2010 c/o Pictoright Amsterdam.


Beter onderwijs, betere artsen Weten wat de studentenraad doet? www.destudentenraad.nl


amcmagazine_december 2010