Janus 2 2022

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#2 2022

Multiple sclerose moet beheersbaar worden Zoeken in zinnen naar vroege verraders kanker Geluid loodst medicijnen de hersenen in Huntington-onderzoek op menselijk minibrein

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar.

Oplage: 16.000 exemplaren

Op de cover Op de foto ziet u het afnemen van een 9-hole peg test, een oefening waarbij je zo snel mogelijk kleine houten staafjes in gaatjes moet steken en ze er één voor één weer uit moet halen. Het is een eenvoudige manier om de handfunctie te meten bij mensen met multiple sclerose (MS). Door regelmatig zo’n test af te nemen, kan de arts het verloop volgen van de ziekte. Als de MS verergert, wordt de test langzamer uitgevoerd.

In dit nummer meer over het onderzoek naar MS bij het MS Centrum Amsterdam. Nederland telt ongeveer 25.000 patiënten met deze ongeneeslijke aandoening van het ruggenmerg en de hersenen. Sinds de jaren negentig, toen artsen min of meer met lege handen stonden, is er enorme vooruitgang geboekt. Zowel in de diagnostiek als op het gebied van medicijnen.

De grote uitdaging? “Per persoon een betrouwbaar profiel vaststellen, zodat we weten hoe het beloop zal zijn en welke behandeling kansrijk is”, zegt Bernard Uitdehaag, directeur van het MS Centrum.

Foto: Mark Horn (foto is in scène gezet)

Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Irene van Elzakker Redactie: Caroline Arps, Ellen van den Boomgaard, Daniëla Cohen, Stijn Dunk, Nicole de Haan, Yvette Hoogerwerf, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep, Amsterdam Opmaak en druk Verloop drukkerij, Alblasserdam Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2022 c/o Pictoright Amsterdam

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INHOUD 4 Zoeken in zinnen naar vroege verraders kanker 10 Multiple sclerose moet beheersbaar worden 16 Vrouwen en oorlogsgeweld

en verder: 7 & 39 Kort

18 Kanker behandelen met een vaccin

8 Leukemiemiddel krijgt tweede leven tegen chronische darmziekten

21 Gezichtspunt: werken als Charles Darwin

22 In the picture: een stukje tropen op de polikliniek

30 Geluid loodst medicijnen de hersenen in 33 Nader bekeken: vitamine C voor een falend hart 34 Patiënten nauw betrokken bij borstkankerstudie

24 Op weg naar onderzoek zonder proefdieren (maar we zijn er nog niet) 36 Huntington-onderzoek op menselijk minibrein 40 Galerij: diversiteit op het doek 42 5 vragen aan kinderchirurg-inopleiding Kelly Dreuning over snel traject voor liesbreuken 44 Hoogvlieger: Tiago Matos promoveerde twee keer

4

kunstmatige intelligentie in de huisartspraktijk

VROEGER KANKER OPSPOREN IN PATIËNTENDOSSIERS

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

kunstmatige intelligentie in de huisartspraktijk

5

Kunnen de aantekeningen die huisartsen maken in de dossiers van hun patiënten bijdragen aan een nog vroegere opsporing van kanker? Twee hoogleraren van Amsterdam UMC begonnen aan een project waarbij kunstmatige intelligentie deze teksten doorspit. Bij long- en dikkedarmkanker trok het systeem drie tot vier maanden vroeger aan de bel dan de huisarts.

Tekst: Frank van Kolfschooten Foto: Marieke de Lorijn

H

uisartsen hebben een belangrijke rol bij het opsporen van kanker. Ruim 90 pro­ cent van de patiënten die in het zieken­ huis de diagnose kanker krijgen, is doorverwezen door een huisarts die nader onder­ zoek raadzaam vond. Het succes van de behande­ ling – en ook de zwaarte en de bijwerkingen ervan – is sterk afhankelijk van het stadium waarin de ziekte wordt vastgesteld. Als de kanker nog niet is uitgezaaid, volstaat vaak een minder ingrijpende therapie en is de overlevingskans aanzienlijk groter. Elke vertraging in de diagnose heeft invloed.

Bij longkanker bijvoorbeeld, leidt vier weken later beginnen met een behandeling, tot 6 procent toename van sterfte. Waarschijnlijk heeft het eerder stellen van de diagnose ook effect op dat sterftecijfer.

“De huisarts zal echter pas doorverwijzen als er voldoende aanwijzingen zijn voor kanker”, zegt Henk van Weert, hoogleraar Huisartsgeneeskun­ de. “Daar gaan soms enkele consulten overheen, omdat patiënten vaak in eerste instantie alleen met vage symptomen op het spreekuur komen, die onvoldoende zorgwekkend zijn.” Bij duidelijkere verschijnselen, die op kanker kunnen wijzen, zien de meeste patiënten binnen twee weken een spe­ cialist. In dat opzicht doen huisartsen hun werk volgens Van Weert vrij goed. Dat geldt ook voor specialisten in de tweede lijn die doorgaans vrij kort na het kenbaar maken van de symptomen bij de huisarts, de diagnose stellen en snel daarna de behandeling beginnen. “In het traject bij de huis­ arts lijkt bij de huidige stand van de wetenschap dus weinig tijdwinst, en dus gezondheidswinst, te boeken.”

Desalniettemin vroegen Van Weert en zijn collega-hoogleraar Niek de Wit van het UMC Utrecht zich in 2016 af of huisartsen toch een bijdrage kunnen leveren aan het nog vroeger opsporen van kanker. En wel met behulp van de patiëntendossiers die ze bijhouden. “Huisartsen hebben vaak wel tien jaar of nog veel langer con­

tact met een patiënt, soms ook met hun familie en kinderen”, legt Van Weert uit. “In die periode noteren ze van alles in hun patiëntendossiers: de aanleiding voor een consult, diagnoses, onderzoeks­ uitslagen, medicijnen, sociale informatie, werk.

Sommige informatie is gecodeerd, maar veel noteert de huisarts ook in vrije tekst. Zo’n dossier is daarom een rijke bron van gegevens die mogelijk voorbodes bevatten, in welke vorm dan ook, van het soort kanker dat de patiënt heeft gekregen.”

Veel winst te behalen

Van Weert en De Wit vatten het idee op om met kunstmatige intelligentie de dossiers van een groot aantal kankerpatiënten te onderzoeken op bepaal­ de termen en (delen van) zinnen. Zo hoopten ze overeenkomsten op te sporen. Ze benaderden hoogleraar Ameen Abu-Hanna van de afdeling Klinische Informatiekunde. Die wilde de uitdaging wel aangaan om een algoritme te ontwikkelen dat signaleert of een patiënt mogelijk kanker heeft, nog voordat deze duidelijke symptomen vertoont die daar op kunnen wijzen. “We hadden op voor­ hand geen idee of die aanwijzingen daadwerkelijk te vinden waren in de dossiers”, zegt Abu-Hanna.

Het project werd ‘AI-DOC’ gedoopt: Artificial Intelligence for earlier Detection Of Cancer.

Allereerst was voor een vruchtbare analyse een groot aantal patiëntendossiers nodig. Samen met AI-DOC-partners UMC Utrecht en UMC Gronin­ gen hadden de Amsterdam UMC’ers via een beveiligd netwerk toegang tot 1,5 miljoen patiën­ tendossiers. Dit waren geanonimiseerde dossiers, door huisartsen beschikbaar gesteld voor onder­ zoeksdoeleinden. Daaruit werd een selectie gemaakt van patiënten boven de veertig jaar, waarna er 550.000 overbleven.

De onderzoekers vulden deze dossiers aan met data uit de Nati­ onale Kanker Registratie, zodat ze zeker wisten welke patiënten daadwerkelijk kanker hadden en

6

kunstmatige intelligentie in de huisartspraktijk

wanneer hun diagnose definitief was gesteld via weefselonderzoek. “Daarmee voorkwamen we dat misleidende informatie in patiëntendossiers onze analyses zou vervuilen”, legt Van Weert uit. “Bij­ voorbeeld een notitie over darmkanker van de vader, terwijl de patiënt zelf helemaal geen darm­ kanker heeft gehad.” Na die verrijking van de data konden de onderzoekers hun analyses uitvoeren op alle dossiers van patiënten met dezelfde soort kanker. De dossiers van patiënten zonder die vorm van kanker dienden als controlegroep.

Belangrijke vraag voor de start van de analyses was welke soorten kanker zich ervoor leenden. De keu­ ze viel uiteindelijk op long-, darm-, eierstok- en alvleesklierkanker – vormen van kanker waarbij veel winst te behalen is. “Longkankerpatiënten krijgen zelden de diagnose in een stadium waarin de ziekte nog goed te behandelen is”, legt Van Weert uit. “Van darmkankerpatiënten is bekend dat ze soms al twee jaar voor het moment van verwijzing met klachten bij de huisarts komen.” Eierstokkan­ ker gaat gepaard met vage symptomen, waardoor het vaak pas in een laat stadium wordt vastgesteld, met een slechte prognose. Bij de vierde kanker­ vorm, alvleesklierkanker, komt de arts vrijwel altijd te laat. Van Weert: “Deze patiënten overlijden vaak binnen twee à drie maanden, omdat het enige bekende symptoom geelzucht is. En dat ontstaat pas als de tumor al te groot is en de galbuis dichtdrukt.”

“Zo’n dossier is een rijke bron van gegevens die mogelijk voorbodes bevatten, in welke vorm dan ook, van het soort kanker dat de patiënt heeft gekregen.”

Henk van Weert, hoogleraar Huisartsgeneeskunde

doende om vroege aanwijzingen te vinden in de patiëntendossiers. Van Weert: “Dat kan komen omdat die kankers niet vaak genoeg voorkomen, maar dat weten we niet. We zouden het algoritme op nog grotere hoeveelheden patiëntendata moe­ ten loslaten om daarover uitsluitsel te krijgen.”

Black box

Grotere rekenkracht

Het loslaten van machine learning-technieken op de enorme hoeveelheid patiëntendata, ging niet zonder slag of stoot. Tijdens de eerste analyses bleek dat de computer een week nodig had om gegevens van een vijfde van de patiënten te ver­ werken. Veel te langzaam dus. “Dat proces hebben we aanzienlijk kunnen versnellen door de komst van het DRE-platform (Digital Research Environ­ ment), dat een veel grotere rekenkracht heeft”, vertelt Abu-Hanna. “Dat was wel veel duurder, maar gelukkig heeft KWF Kankerbestrijding een aanvullende subsidie gegeven voor het eerste deel van ons project.”

De eerste uitkomsten zijn intussen gepresenteerd op het Intelligence Health-congres 2021, maar nog niet gepubliceerd in een wetenschappelijk vakblad.

Het ontwikkelde algoritme bleek bij longkanker en dikkedarmkanker in staat om drie à vier maan­ den voor verwijzing door de huisarts kanker op te sporen. Een op de zestien patiënten die door het algoritme werden aangewezen, had ook daadwer­ kelijk kanker. En dan wordt nog één van de drie patiënten gemist. “Dat betekent dat het algoritme bijvoorbeeld iets beter lijkt te zijn dan de FIT-test die nu wordt gebruikt in het bevolkingsonderzoek voor dikkedarmkanker”, zegt Van Weert. “Daar vinden we bij ongeveer evenveel positief testende mensen kanker na een coloscopie, maar missen we ongeveer de helft.”

Bij eierstok- en alvleesklierkanker lukte het onvol­

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

4

weken later beginnen met het behandelen van longkanker leidt tot 6 procent meer sterfte

Voortzetting van het AI-DOC-project is afhanke­ lijk van verdere subsidiering. “Er zijn nog veel stappen te zetten voordat we een softwarepro­ gramma hebben dat bruikbaar is in de huisarts­ praktijk”, zegt Abu-Hanna. “Het huidige algoritme is een black box. Dat bekent dat we niet weten welke woorden en zinsdelen en combinaties daar­ van precies relevant zijn als vroege aanwijzingen voor kanker. Daar gaan we verder onderzoek naar doen.” Volgens Abu-Hanna is die kennis belangrijk voor het vertrouwen dat huisartsen stellen in zo’n softwareprogramma. “Ze willen toch een idee hebben van wat er in de black box gebeurt.”

De voorspellende kracht van het algoritme kan verder omhoog door het verrijken van de data met nog veel meer informatie over de onderzochte vormen van kanker. Die kan soms uit onverwach­ te externe bronnen komen. “Bijvoorbeeld case reports, die al 150 jaar worden gepubliceerd. Maar ook andere langlopende registraties kunnen addi­ tionele informatie bieden. Die zijn nog nooit in samenhang met huisartsendata geanalyseerd.”

Of en hoe huisartsen het programma uiteindelijk zullen gaan inzetten in hun praktijk, is nog een open vraag. Abu-Hanna: “Je zou het kunnen inbouwen in een systeem dat een waarschuwing of reminder geeft als een patiënt op het spreekuur komt. Bijvoorbeeld met de boodschap: let op, deze patiënt heeft een verhoogde kans op X, overweeg Y of Z. Maar dat is allemaal toekomstmuziek.”

Behalve een verdere ontwikkeling van het algo­ ritme vergt dat ook veel ethisch en maatschappe­ lijk onderzoek.

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

7

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Rectificatie

Geen dierproeven In de vorige uitgave van Janus (nr. 1, 2022) is bij het verhaal over bioprinten een verkeerde versie geplaatst van het kaderstukje op pag. 27. Hierin staat dat biomedicus Ibrahim Korkmaz onderzoek doet met proefdieren. Dat is echter niet het geval. Het lab waar hij werkt, heeft juist alternatieven ontwikkeld waardoor ze niet met dieren hoeven te werken.

Publicatie

Foto: Marieke de Lorijn

Insuline toevoegen aan moedermelk Kinderen die te vroeg ter wereld komen, kunnen voeding vaak niet goed verdragen.

Dat komt omdat hun spijsverteringskanaal nog moet rijpen. Onderzoekers van het Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC leidden een internationale studie die aantoont dat het helpt om insuline toe te voegen aan de moedermelk of flesvoeding.

Daardoor rijpen de darmen sneller en kunnen de kinderen eerder via een sonde in de maag gevoed worden in plaats van via een infuus. Een publicatie hierover verscheen begin maart in JAMA Pediatrics.

De studie is uitgevoerd op 46 neonatale intensivecare-afdelingen in Europa, de VS en Israël. Hieraan deden 303 kinderen mee.

Ze waren na 26 tot 32 weken zwangerschap geboren en wogen minimaal 500 gram.

Gedurende ongeveer een maand kregen ze willekeurig een lage of hoge dosis menselijke recombinante insuline via de voeding of een placebo. De onderzoekers keken hoe lang het duurde voordat de kinderen volledige sondevoeding konden verdragen.

Het toedienen van insuline bleek veilig, de baby’s ontwikkelden geen antilichamen tegen de insuline. Ook konden de kinderen gemiddeld vier dagen sneller aan de sondevoeding dan de placebogroep.

Proefschrift

Meer kinderen op de IC door RS-virus Tussen 2003 en 2016 is in Nederland het aantal IC-opnamen van heel jonge kinderen met RSV – een verkoudheidsvirus – verviervoudigd. In diezelfde periode is een niet-invasieve vorm van ademhalingsondersteuning geïntroduceerd in kinderziekenhuizen, genaamd HFNC. Promovenda Rosalie Linssen toont een verband aan tussen beide gebeurtenissen.

Het RS-virus waart meestal in de herfst en winter rond en is zeer besmettelijk.

De meeste mensen krijgen milde verkoudheidsklachten, maar bij kinderen onder de twee jaar kan een lelijke complicatie ontstaan waar ze erg ziek van worden: bronchiolitis, een infectie van de lage luchtwegen. Daardoor kunnen ze het erg benauwd krijgen. Sommige kinderen belanden daardoor in het ziekenhuis. Daar krijgen ze soms HFNC, High-Flow Nasal Cannula, een zuurstofbrilletje waardoorheen een grote hoeveelheid verwarmde, bevochtigde lucht de longen in wordt geblazen.

Bedoeling is dat deze ademhalingson-

dersteuning het kind van de IC af houdt.

Onderzoek van Linssen laat echter het tegenovergestelde zien. Sinds de introductie van HFNC is het aantal kinderen dat met bronchiolitis op de kinder-IC belandt, flink toegenomen. Dat toonde Linssen eerst in Nederland aan en later ook in Europa. Literatuuronderzoek bracht hetzelfde verschijnsel aan het licht in de VS, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland.

Het gaat voor een groot deel om ‘zeer jonge, voorheen gezonde kinderen zonder een risicofactor op ernstige ziekte’, stelt Linssen.

‘Het is dus de vraag of de inzet van High Flow Nasal Cannula het gewenste effect heeft bereikt en of wij de inzet van dit middel niet kritisch moeten herevalueren.’

Rosalie Linssen promoveerde 29 april. Titel proefschrift: RSV bronchiolitis in the Paediatric Intensive Care Unit – searching for a new flow.

Meer kort nieuws op pagina 39

8

chronische ontstekingsziekten van de darm

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

NIEUW LEVEN VOOR OUD MEDICIJN

Een oud medicijn nieuw leven inblazen: dat zie je niet vaak.

Onlangs gebeurde het bij thioguanine, merknaam Thiosix.

Dit generieke middel tegen leukemie is opnieuw officieel geregistreerd. Maar nu voor mensen met chronische ontstekingsziekten van de darm. De registratie was een internationale race, waarbij artsen van Amsterdam UMC met de eer gingen strijken.

Tekst: Henk Engelenburg Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

C

irca 90.000 mensen in Neder­ land lijden aan chronische ontstekingsziekten van de darm ofwel IBD (Inflammatory Bowel Disease) waaronder colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. De precieze oorzaak van deze aandoeningen is nog onbekend.

Wat ze teweegbrengen, is wel overduide­ lijk: het lichaam valt als het ware zichzelf aan, zoals bij auto-immuunziektes.

Het immuunsysteem werkt te fanatiek, met als gevolg weerkerende klachten zoals buikpijn, diarree en vermoeidheid.

De oudere medicijnen, gericht op het dempen van de overactiviteit van het afweersysteem, geven veelal bijwerkin­ gen waardoor ze voor de lange termijn minder geschikt zijn. Nieuwe medicijnen, de ‘biologicals’, waarbij antilichamen ingrijpen op een onderdeel van het pro­ ces, werken wat beter en hebben minder bijwerkingen. Maar ze zijn vaak peper­ duur, wel 15.000 euro per jaar per persoon.

Let wel, dit zijn almaar doorlopende kosten, het gaat immers om chroni­ sche ontstekingen.

“Veel van die oudere medicatie werkt als een schot hagel”, zegt Nanne de Boer, maag-, darm- en leverarts met aandachts­ gebied IBD. “Grofweg 30 procent ervan is effectief. Daardoor moeten we ons regelmatig behelpen met medicijnen die formeel niet voor dit ziektebeeld zijn geregistreerd. Met alle onzekerheid van dien over werking, dosering en bij­ werkingen.”

Het mag daarom een doorbraak heten dat de officiële medicijnen voor IBDbehandelingen nu zijn uitgebreid met Thiosix. Dit traject is ruim twintig jaar geleden ingezet tijdens een vergadering in Veldhoven van de Nederlandse Vereni­ ging voor Gastro-enterologie. Daar werd voor een volle zaal een voordracht gehou­ den over het middel thiopurine, waarvan onderzoek had aangetoond welke de werkzame stofjes zijn en welke bijwer­ kingen geven. Daarop klonk in de zaal de vraag of het mogelijk zou zijn om uitslui­ tend de werkzame stof te geven, zonder het toxische deel. Een apotheker in de zaal wees toen op het oude medicijn thioguanine (toen nog Lanvis geheten)

chronische ontstekingsziekten van de darm

9

voor de behandeling van leukemiepati­ ënten. Dit middel zorgt ervoor dat het natuurlijke afstervingsproces van cellen – dat bij leukemie geblokkeerd is – weer wordt hersteld. Het idee was dat thiogu­ anine mogelijk de overactieve afweer bij IBD onderdrukt en daarmee de activiteit van de chronische darmontsteking.

Het College ter Beoordeling van Genees­ middelen (CBG) verleende Thiosix een voorwaardelijke vergunning en bepaalde dat de in Haarlem gevestigde fabrikant Teva samen met de artsen aanvullend onderzoek moest doen naar veiligheid, dosering, werkzaamheid en bijwerkingen over langere tijd bij IBD-patiënten.

Off label geven

Wat volgde, waren jaren van proefonder­ vindelijk onderzoek met meer dan 200 pati­ ënten, weerkerende gesprekken met het CBG en enkele miljoenen aan investerin­ gen. Met uiteindelijk positieve bevindin­ gen over de werkzaamheid, veiligheid en betaalbaarheid van Thiosix . Dat mondde uit in de officiële registratie van het mid­ del voor IBD, de eerste in Europa.

Nanne kent geen voorbeeld van andere medicijnen die van ‘off label’ naar ‘on label’ zijn gegaan voor chronische darm­ ontstekingen. “Het ligt voor de hand om dit veel vaker te doen. Maar dan zou het veel sneller moeten dan in de twintig jaar die wij erover hebben gedaan. Gelukkig zijn in die periode wel al vele mensen met Thiosix geholpen.”

Artsen besloten om het middel enige tijd ‘off label’ te geven aan patiënten met IBD. Medici uit de VS, Duitsland, Frankrijk en Nederland gingen enthousiast aan de slag.

De sterren stonden aanvankelijk gunstig totdat onderzoek uit de VS aantoonde dat het middel bij sommige kinderen met IBD leverschade gaf. Daarop staakten de Amerikanen het onderzoek. De Boer: “In Europa zagen we nauwelijks leverproble­ men. Gaandeweg werd duidelijk dat die schade kan optreden bij de hoge doserin­ gen die voor leukemie worden gegeven en niet bij de veel lagere dosering die voor IBD afdoende is.”

In 2015 gingen Nanne de Boer en collega’s het pad op richting officiële registratie.

Eindelijk een medicijn dat soelaas bood Spierpijnen en ontstoken rode bulten op de benen. Zo maar opeens, in 1994. Thelma Elward was destijds 32. De huisarts in Haarlem vroeg of ze last had van haar darmen.

Dat was niet het geval, maar zes weken later barstte ze van de buikpijn en trad diarree en slijmvorming op. De diagnose op basis van darm- en bloedonderzoek in het ziekenhuis was duidelijk: colitis ulcerosa. “Een zware periode”, zegt de nu 60-jarige Elward. “Ik had twee kleine kinderen en een parttime baan in de zorg. Ik was minder energiek en de diarree beperkte mijn bewegingen.”

In de jaren nadien bood geen enkele medicatie soelaas omdat de aandoening door elk middel heen brak. Totdat Elward na een second opinion in 2009 Thiosix ging slikken dat destijds nog off label was. Het resultaat: een decennium zonder klachten en bijwerkingen. Vanwege dat positieve verloop werd de medicatie na tien jaar gestaakt om te zien hoe dat zou uitpakken. “Ik twijfelde daarover, bang dat het zou terugkeren, maar het was het proberen waard.”

Ze bleef klachtenvrij totdat de aandoening na twee jaar weerkeerde. Elward slikt nu weer Thiosix en hoopt spoedig opnieuw klachtenvrij te zijn. De toekomst? “Geen idee of ik dat middel altijd moet blijven slikken, maar er is vertrouwen dat het weer goed gaat.”

10

meer weten: multiple sclerose

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Het MS Centrum Amsterdam ontving enkele grote subsidies voor het optimaliseren van de behandeling van multiple sclerose (MS). Door soms vroeger en agressiever te behandelen en in andere gevallen de medicatie juist eerder af te bouwen, wordt MS steeds beter beheersbaar.

“De uitdaging zit in de juiste keuze.”

Tekst: Rob Buiter Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: multiple sclerose

EEN NORMAAL LEVEN MET MS

11

12

meer weten: multiple sclerose

Het MS Centrum Amsterdam behoort samen met vergelijkbare centra in Engeland en de VS tot de wetenschappelijke top drie van onderzoekscentra in de wereld. “Toen we in 1998 met dit centrum begonnen, stonden we als neurologen nog vrijwel met lege handen”, herinnert hoogleraar Neurolo­ gie en directeur van het MS Centrum Amsterdam, Bernard Uitdehaag zich. “We konden de ontste­ kingen in het brein van de patiënten proberen te remmen met prednison, maar dat was het wel.

Inmiddels is de diagnostiek, dankzij steeds scher­ pere MRI-beelden van het brein, enorm verbeterd.

Ook hebben we een groeiend scala aan medicijnen, waarmee we maatwerk proberen te leveren aan de patiënten. Want de ene MS-patiënt is de andere niet”, benadrukt Uitdehaag. “De grote uitdaging is per persoon een betrouwbaar profiel vast te stellen, zodat we weten hoe het beloop zal zijn en welke behandeling kansrijk is.”

I

edere dag komt er minstens één bij: een patiënt met MS. In totaal hebben nu 25 duizend Neder­ landers, waaronder twee keer zoveel vrouwen als mannen, de diagnose gekregen. Nog steeds hangt de diagnose als een wreed Zwaard van Damocles boven het hoofd van een patiënt. Met alle onzekerheden die daarbij horen: hoe snel ga ik achteruit, wat kan ik over 10 jaar nog? Ondertus­ sen speuren onderzoekers van het MS Centrum Amsterdam naar manieren om zekerheid te bieden.

De ziekte moet langzaamaan veranderen in een beheersbare aandoening, met dank aan een twin­ tigtal deels agressieve, deels mildere medicijnen.

MS openbaart zich over het algemeen bij mensen tussen de twintig en de veertig jaar oud: in de bloei van hun leven dus. Het is daarmee de meest voor­ komende neurologische aandoening bij jongvol­ wassenen. Wanneer symptomen als krachtverlies, gevoelsstoornissen, coördinatieproblemen, oog­ problemen, blaasklachten, vermoeidheid en cog­ nitieve klachten zich openbaren, wordt de defini­ tieve diagnose vandaag de dag vaak gesteld met een MRI-scan van hersenen en ruggenmerg. Daar zijn dan de witte vlekken te zien op de plaatsen waar het beschermende myeline rond de zenuwen is aangetast. Door de relatief jonge leeftijd van de mensen die door MS worden getroffen, heeft de ziekte niet alleen grote menselijke maar ook eco­ nomische impact. Patiënten moeten minderen of uiteindelijk zelfs vroegtijdig stoppen met werk.

De totale maatschappelijke kosten van iemand met MS bedragen gemiddeld twintig- tot zelfs vijftig­ duizend euro per jaar, wat MS in vergelijking met andere aandoeningen een ‘dure ziekte’ maakt.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Behandeling op maat

Feiten over MS 2,5 miljoen mensen in de wereld hebben MS. De afkorting staat voor multiple sclerose en betekent letterlijk ‘meervoudige verhardingen’. Het is een ongeneeslijke aandoening van het ruggenmerg en de hersenen die bij iedere patiënt anders verloopt.

MS is de meest voorkomende chronische neurologische aandoening bij jong volwassenen.

“Die verschillen tussen patiënten en tussen medi­ cijnen vragen om een individuele benadering”, beaamt MS-hoogleraar Joep Killestein. Samen met collega-neurologen Zoé van Kempen en Eva Strij­ bis heeft hij maar liefst drie grote, landelijke studies opgezet om de behandeling van MS vergaand te verfijnen. Hiervoor kreeg hij onlangs een subsidie van 1,3 miljoen euro van het doelmatigheidsfonds Treatmeds en de nationale zorgonderzoeksfinan­ cier ZonMw, plus vergelijkbare subsidies van andere verstrekkers. Killestein: “Eén van de suc­ cesvolle medicijnen die we nu hebben, is ocrelizu­ mab. Dat is een biological, waarmee de activiteit van B-cellen in de afweer wordt platgelegd.

Een deel van de MS-patiënten krijgt nu eens in de zes maanden een infuus met dit – prijzige – medi­ cijn. Maar in de BLOOMS-studie willen we kijken wat er gebeurt als we een volgend infuus uitstellen tot het moment dat de B-cellen echt weer actief worden. Bij sommige patiënten kan dat wel ander­ half jaar duren. Daarmee beperk je in ieder geval het aantal ziekenhuisbezoeken en mogelijk ook een deel van de bijwerkingen voor de patiënt.

En het bespaart in ieder geval kosten.”

Ook in de NEXT-MS-studie krijgen patiënten een persoonlijk behandelschema in plaats van de standaard, in dit geval met het middel natalizumab.

Zelfs tijdelijk stoppen met de behandeling, wan­ neer een patiënt al lange tijd stabiel is, kan een optie zijn. Dit zal worden onderzocht in de DOT-MS-studie, waarin mensen die al vijf jaar geen terugval hebben gehad, worden opgenomen.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: multiple sclerose

13

“De diagnostiek van MS is, dankzij steeds scherpere MRI-beelden van het brein, enorm verbeterd.”

VEEL VRAGEN NA DE DIAGNOSE Voor elke patiënt pakt MS anders uit. Dit is het verhaal van Carolyn van Duijvendijk. Zij vertelt: “Rond mijn dertigste kreeg ik de diagnose. Ineens had ik gevoelsklachten over de hele rechterhelft van mijn lichaam. Als ik een koud blikje tegen mijn been hield, voelde ik dat niet.

Na een MRI-scan was de diagnose multiple sclerose snel gesteld, maar je weet dan nog niet wat dat betekent.

Ik was net getrouwd, zou ik nog kinderen kunnen krijgen? Wat voor moeder zou ik nog kunnen zijn? Wat zou ik wel en niet kunnen doen? Zelfs de neuroloog kon die vragen niet beantwoorden.”

“Nu, ruim zestien jaar later, kan ik zeggen dat de diagnose ook iets goeds heeft gebracht. Ik ben veel meer in het moment gaan leven. Ik ben gewoon een eigen bedrijf begonnen met twee compagnons en heb uiteindelijk ook twee kinderen gekregen. Maar goed, ik heb wel relatief geluk gehad. Op gezette tijden heb ik natuurlijk wel ‘schubs’, zoals dat bij MS heet. Dat zijn periodes met bijvoorbeeld uitvalsklachten, maar bij mij verdwijnen die doorgaans weer. Vorig jaar merkte ik bij het schaatsen ineens wel serieuze uitval in mijn ene been. Die klachten zijn niet helemaal meer weggegaan.”

“Als ik het voor het zeggen zou hebben, dan zou ik inzetten op onderzoek om meer duidelijkheid te bieden aan patiënten. Natuurlijk zou preventie van MS of genezing het mooiste zijn, maar dat is voorlopig niet realistisch.

In plaats daarvan zou het al mooi zijn als je op basis van bepaalde kenmerken kunt zeggen: zo ziet jouw toekomst eruit. Want het wrede van MS is de onzekerheid.

Zelfs de medicatie om de ziekte dragelijk te houden, is een kwestie van proberen. Ik ben net aan een vierde medicijn begonnen in de hoop dat de bijwerkingen dit keer meevallen. Een dragelijke chronische ziekte, dat zou al een enorme winst zijn.”

Bernard Uitdehaag, directeur MS Centrum Amsterdam en hoogleraar Neurologie

Maatwerk betekent overigens lang niet altijd uitstel, zo waarschuwt Killestein. “In sommige gevallen kan het juist zinvol zijn om eerder en agressiever te behandelen, om een latere achter­ uitgang in de toestand van een patiënt te voorko­ men. Ik ken helaas voorbeelden van patiënten die een blijvende achteruitgang van hun ziekte hebben ervaren, die we met de kennis van nu wellicht hadden kunnen voorkomen door eerder en agres­ siever te behandelen. Maar nu we zo veel keus lijken te hebben in medicatie, en nu het ziektebeeld steeds beter in de hand te houden is, krijg je soms de indruk dat we te bang zijn geworden voor de bijwerkingen van de medicijnen, en niet bang genoeg voor de ernst van de ziekte.”

Innovatieve database

Om het benodigde maatwerk te kunnen leveren voor al die verschillende MS-patiënten, wordt het MS Centrum Amsterdam geholpen door een inno­ vatieve database. “Het wordt steeds duidelijker dat de patiëntenpopulatie met MS enorm verschillend is”, zegt de projectleider, neuroloog Eva Strijbis van het MS Centrum. “Dan helpt het om een goede database te hebben waarbij je met één druk op de knop alle patiënten die middel X gebruiken kunt selecteren, of alle MRI-beelden van de patiënten die middel Y hebben gebruikt. Uiteindelijk hopen we ook potentiële risicofactoren, zoals roken of andere leefstijlfactoren in de database op te kun­ nen nemen, net zoals informatie uit de al bestaan­ de biobank, met informatie over bijvoorbeeld ontstekingsfactoren uit bloedmonsters.”

Mindful MS

Carolyn van Duijvendijk Foto: MS Centrum Amsterdam

Een meer gedurfde aanpak van MS richt zich niet op medicijnen maar op het dieet en de leefstijl van de patiënt. “Ik krijg zo vaak de vraag van patiënten: ‘Dokter, wat kan ik er zélf aan doen?’”, vertelt neuroloog Brigit de

14

meer weten: multiple sclerose

Jong van het MS Centrum Amsterdam. “Daar wil je liefst een objectief antwoord op geven. Dus dat antwoord gaan we zoeken in twee nieuwe studies.”

Dat dieet en leefstijl invloed hebben op MS-gerelateerde klachten is bekend. Maar hoe komt dat precies? Beïnvloeden ze het ziekteproces of veranderen ze algemene gezondheidskenmer­ ken? “Mensen proberen van alles. Denk aan diëten, intensief trainen, maar ook mindfulness. En dat is heel begrijpelijk, mensen met MS willen grip op hun leven terugkrijgen en hun dromen waarma­ ken. Van verschillende andere ziektebeelden, zoals het metabool syndroom of hart- en vaatziekten, weten we dat bijvoorbeeld voeding invloed kan hebben op chronische ontsteking in het lichaam.

Of dat ook voor MS geldt en hoe dat dan precies verloopt, is minder duidelijk.”

In een eerste grote studie, LIMS (Leefstijlinterven­ ties voor mensen met MS) bestudeert De Jong als hoofdonderzoeker samen met collega’s of het mediterrane dieet, gecombineerd met andere leefstijladviezen, de impact van MS op fysiek en mentaal functioneren kan veranderen. De uitkom­ sten meten zij met behulp van vragenlijsten, ofwel Patient Reported Outcome Measures. Ook gebruiken zij digitale biomarkers. “Denk aan gegevens over het beweegpatroon, die via apps op de smartphone verzameld kunnen worden”, legt De Jong uit. “Vorig jaar zijn we begonnen met de inclusie van 900 pati­ ënten, dat deden we samen met het Nationaal MS Fonds en Voeding Leeft. Omdat we de interventie online aanbieden en de metingen ook digitaal zijn, kunnen mensen met MS uit heel Neder­ land meedoen.”

“Deelnemers krijgen drie maanden lang online adviezen van diëtisten en leefstijlcoaches. Tot twee jaar na de start van de interventie gaan we door met meten. Er is een online community die 24/7 beschikbaar is en er worden digitale bijeen­

“Soms krijg je de indruk dat we te bang zijn geworden voor de bijwerkingen van de medicijnen, en niet bang genoeg voor de ernst van de ziekte.”

Joep Killestein, hoogleraar MS

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

BLAREN OP DE ZENUWEN AAN DE BASIS VAN MS Dé hamvraag in het MS-onderzoek blijft natuurlijk: wat is de oorzaak? Waarom valt het eigen immuunsysteem de beschermende laag aan rond de zenuwen in het brein? Universitair docent Antonio Luchicchi zoekt sinds 2017 op het Laboratorium voor Klinische Neurowetenschappen naar het begin van een antwoord. “Een eerste aanwijzing hebben we gekregen uit hersenweefsel dat patiënten direct na hun dood ter beschikking hebben gesteld voor wetenschappelijk onderzoek”, vertelt hij.

“Op de zenuwen in het brein van MS-patiënten zien we duidelijk meer ‘blaren’ zitten dan in het brein van bijvoorbeeld mensen met de ziekte van Alzheimer, of andere hersenaandoeningen.”

Die blaren zijn minuscule plekjes, slechts een paar micrometer groot, waar de isolerende myelinelaag rond een zenuw loslaat. Luchicchi: “Ze zijn helaas veel te klein om op de huidige MRI-scans te kunnen zien in levende patiënten. Maar door onderzoek te doen op hersenweefsel dat we kort na overlijden van patiënten krijgen, proberen we toch aanwijzingen te vinden hoe en waarom ze ontstaan.”

Luchicchi denkt dat het immuunsysteem de zenuwen pas aanvalt nádat die blaren zijn ontstaan. MS is volgens die hypothese dus geen ziekte die ontstaat door een ontsporend immuunsysteem, maar door een andere oorzaak die in het zenuwweefsel zelf ligt. De onderzoeker wil zeker niet stellen dat die blaren op de zenuwen dé oorzaak zijn van MS. “Maar ze brengen ons wel weer een stuk dichter bij de bron.”

Voorlopig zal Luchicchi nog door moeten zoeken in het hersenweefsel van overleden patiënten. “Ondertussen kan ik alleen maar hopen dat de resolutie van de beste beeldvormende technieken ooit nauwkeurig genoeg gaat worden om die blaren ook in levende patiënten te zien.”

Antonio Luchicchi Foto: MS fonds

meer weten: multiple sclerose

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

komsten over het mediterrane dieet georganiseerd.

Ook krijgen deelnemers recepten voor ontbijt, lunch en avondeten. De nadruk ligt daarbij op veel groente en fruit, met olijfolie, wit vlees, vis en noten. Bij deze interventie besteden we aandacht aan fysieke activiteit, slaap en stressmanagement”, aldus de Jong.

Een jaar na de start van de studie is al de helft van het beoogde aantal deelnemers binnen. “Het is nog te vroeg voor resultaten, maar we merken wel dat de deelnemers er enthousiast over zijn dat ze zelf iets kunnen doen wat mogelijk het beloop kan beïnvloeden”, ziet de onderzoeker.

“Mensen proberen van alles.

Denk aan diëten, intensief trainen, maar ook mindfulness.

En dat is heel begrijpelijk.”

Neuroloog Brigit de Jong

Intermittent fasting

Naast de subjectieve, door de patiënt zelf gegeven scores voor kwaliteit van leven en impact van MS op het functioneren, wil de Jong objectievere getallen verzamelen over de invloed van leefstijl.

Dat doet ze in een tweede studie. Een deel van het benodigde geld heeft zij al binnen, via het Natio­ naal MS Fonds. “In deze studie gaan we onderzoek doen naar zowel het mediterrane dieet, als naar intermittent fasting (met tussenpozen vasten).

Beide interventies willen we afzonderlijk of in combinatie vergelijken met een controlegroep.

We kijken dan in het bloed van deelnemers of ontstekingsfactoren en eiwitten die geassocieerd zijn met schade in het zenuwstelsel, door de inter­ ventie veranderen. We kijken ook naar de karak­ teristieken en veranderingen van het microbioom in de ontlasting. Er zijn al langer aanwijzingen dat er een duidelijke communicatie is tussen de darmen en de hersenen, ofwel the gut-brain axis, waarbij het microbioom een belangrijke rol speelt.”

Het liefst zou De Jong ook MRI-scans verzamelen van de deelnemers, “maar daarvoor zoeken we nog aanvullende financiering. En ook via de apps die onder andere het beweegpatroon van mensen kunnen registreren, of slimme toetsenborden, die kunnen registreren wanneer het typen van men­ sen verandert, hopen we informatie te verzamelen”, aldus De Jong.

Uiteindelijk moet dit onderzoek een belangrijke vraag beantwoorden: als patiënten zich beter voelen door een aanpassing van de leefstijl, komt dat dan door het daadwerkelijk remmen van de ontstekingen en schade in hersenen en ruggen­ merg? En is dat dan iets specifieks voor MS, of is het ‘alleen maar’ een algemene verbetering van het welbevinden?

15

Bernard Uitdehaag Foto: MS Centrum Amsterdam

Joep Killestein Foto: MS Centrum Amsterdam

80 procent van de patiënten vrij van de typerende aanvallen van MS. Maar ik durf gerust te voorspel­ len dat MS in 2030 nog steeds bestaat. Natuurlijk blijven we doorzoeken naar oorzaken en behan­ delingen. Maar ik denk eerlijk gezegd dat we nooit zoiets zullen vinden als ‘de’ oorzaak van MS. Er zijn al te veel verschillende kandidaten langsgekomen.

Het Epstein-Barrvirus zou een rol kunnen spelen, net als genetische factoren. Al kennen we voldoen­ de eeneiige tweelingen waarvan maar één van de twee MS ontwikkelt.”

“We moeten ons er op een gegeven moment bij neerleggen dat we nu eenmaal de meest gecom­ pliceerde aandoeningen op ons onderzoeksbordje overhouden. Daarvoor zullen we natuurlijk ons best blijven doen, met translationeel onderzoek om de bevindingen uit het lab naar de kliniek te brengen.”

Maar zelfs al bestaat MS in 2030 nog steeds, dan nog is er volgens Uitdehaag tot die tijd meer dan genoeg om voor te strijden. “We moeten nog meer leren over de ziekte en de individuele verschillen, zodat we iedereen een behandeling op maat kun­ nen geven, voor een normaal leven zonder beper­ kingen. Dat is nu nog niet mogelijk en daar zijn veel inspanningen voor nodig. Maar daar gaan we ons hard voor maken. We komen dichterbij, maar we zijn er nog niet.”

Eva Strijbis Foto: Anita Edridge

Leefbaar houden

Met alle medicijnen en wellicht dus ook effectieve leefstijlinterventies, hopen de verschillende spe­ cialisten steeds meer controle over MS te krijgen.

Op een ‘afdoende oplossing’ durft hoogleraar Uitdehaag voorlopig niet te hopen. “We krijgen nu

Brigit de Jong Foto: Mark van den Brink

Scan de QR-code voor een filmpje over de missie van MS Centrum Amsterdam

16

gendergerelateerd oorlogsgeweld

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“VERKRACHTING IS EEN MACHTIG WAPEN” Seksueel en gendergerelateerd geweld, zoals verkrachting, is internationaal erkend als wapen dat doelbewust wordt ingezet tijdens conflicten en oorlogen. Vooral vrouwen zijn er het slachtoffer van. Het project Vrouw en Gezondheid combineert laagdrempelige zorg voor zulke vluchtelingen­ vrouwen met onderzoek. Zahra Khazai is een van de onderzoekers.

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

W

gendergerelateerd oorlogsgeweld

aar oorlog, conflict en chaos zijn, wordt seksueel en gen­ dergerelateerd geweld syste­ matisch gebruikt als middel om gemeenschappen te ontwrichten.

Hierbij gaat het voornamelijk om vrou­ wen. Vluchtende vrouwen lopen extra risico slachtoffer te worden, met als meest recente voorbeeld de verhalen die uit Oekraïne komen over verkrachtingen.

“Verkrachting is een machtig wapen”, zegt Zahra Khazai. Zij is junioronderzoeker en projectcoördinator Vrouw en Gezondheid.

De afdeling Ethiek, Recht en Humaniora voert het project uit waaraan zij is ver­ bonden. Samen met organisaties als Dokters van de Wereld werken ze aan laagdrempelige, gratis toegankelijke zorg in de vorm van lotgenotengroepen voor vluchtelingenvrouwen.

Inmiddels zijn twee van zulke lotgeno­ tengroepen naar tevredenheid afgerond.

Khazai is zelf tweede generatie politieke vluchteling uit Irak en spreekt Arabisch.

Ze is als participerend observant aanwezig bij de bijeenkomsten. Het streven is dat zij uiteindelijk zal promoveren op dit project.

Vrouw en Gezondheid heeft, samen met een aantal betrokken organisaties, lotgenotengroepen opgezet, een soort praatgroepen?

Welke problematiek ervaren deze vrouwen zoal?

Hoe gaan die groepen voor lotgenoten te werk?

“Vrouwen die verkracht zijn, krijgen te maken met een scala aan taboes en pro­ blemen, van soa’s tot zwanger zijn van hun verkrachter. We spreken van gelaagd geweld en complexe trauma’s. Denk het je maar in: vanwege het conflict zijn ze hun land ontvlucht. Opeens hebben ze hun spullen gepakt, hun kinderen mee­ genomen. Eenmaal gevlucht, lopen ze een verhoogd risico in handen te vallen van mensenhandelaren of slachtoffer te wor­ den van geweld, zoals verkrachting.

Dit heeft grote gevolgen voor hun psy­ chische en lichamelijke gezondheid.”

“Er zijn inmiddels groepen geweest met Arabische en Eritrese vrouwen. Maar er zijn heel veel vrouwen op de vlucht: uit

Hoe werkt deze problematiek door in hun huidige bestaan?

“Ze hebben last van psychische klachten, zoals depressie, eenzaamheid, angststoor­ nissen, posttraumatische stressstoornis.

Soms proberen ze zelfmoord te plegen.

Psychosomatische klachten uiten zich in lichamelijke pijn. Daarnaast hebben ze veel lichamelijke klachten, bijvoorbeeld vanwege hun verwondingen. Sommigen hebben seksuele problemen, moeite met voortplanting, last van de gevolgen van ongewenste zwangerschappen.”

“We werken samen met het Centrum voor Seksueel Geweld, met Edu4u, met Nisa­ ForNisa (Arabisch voor ‘Vrouwen voor Vrouwen’, red.). Dokters van de Wereld leidt cultuurmediators op. Cultuurmedi­ ators zijn vrouwen die de ‘taal’ spreken, dat wil zeggen: die de cultuur van deze vrouwen begrijpen, die weten welke woorden je kunt gebruiken. Het zijn dus geen taal-tolken, maar mensen die weten hoe je de problematiek bespreekbaar maakt. Cultuurmediators zijn vaak erva­rings­deskundigen.

Belangrijk is om de vrouwen zelf te betrekken bij het oprichten van de lotge­ notengroepen. Daarom brengen we voorafgaand aan de eerste bijeenkomst eerst een Raad voor Advies bijeen, bestaande uit een aantal deelnemende vrouwen. Met hen inventariseren we waaraan vluchtelingenvrouwen behoef­ te hebben. Daarmee geef je ze zeggen­ schap en maak je ze medeverantwoorde­ lijk voor wat er gebeurt.”

17

Afghanistan, Syrië, Irak, en nu ook uit Oekraïne. Het aantal vluchtelingen neemt niet af.

In de lotgenotengroepen ondernemen we allerlei activiteiten, zoals samen bewegen en eten. We wijzen de weg naar formele hulporganisaties. En we praten er over verzonnen casussen, waarin fictieve vrouwen iets overkomt. De cultuurmedi­ ators leiden hierover gesprekken: wat zou jij doen, als je in deze situatie zat? Na een tijdje beginnen de vrouwen met het delen van hun eigen ervaringen. Zo kun je dingen bespreekbaar maken. In de lotge­ notengroepen durven ze te praten, tips uit te wisselen; hoe ga je om met je erva­ ringen en met de situatie waarin je nu zit.”

Hebben jullie uit deze ervaringen een blauwdruk gedestilleerd voor hoe je zoiets aanpakt?

“We hebben een handleiding ontwikkeld, maar die kun je niet zomaar gebruiken voor elke groep. Je kunt bijvoorbeeld de instructie voor Eritrese vrouwen niet zomaar toepassen op Afghaanse vrouwen.

Vrouwen met een vluchtachtergrond zijn niet allemaal hetzelfde. Met die eerste handleiding moet je komen tot een pas­ sende aanpak voor een volgende lotgeno­ tengroep. We hoeven niet steeds het wiel uit te vinden, maar als je interventies wilt ontwikkelen, betrek dan de vrouwen voor wie ze bedoeld zijn erbij.”

Is deze laagdrempelige hulp afdoende?

“Er zijn vrouwen die zulke ernstige erva­ ringen hebben met geweld, daarvoor zijn lotgenotengroepen onvoldoende. De groe­ pen vormen expliciet ook een opstap naar formele zorg in eerste, tweede of derde lijn.”

“Belangrijk is om de vrouwen zelf te betrekken bij het oprichten van de lotgenotengroepen.”

De eerste lotgenotengroepen dienden mede om het idee uit te proberen.

Wat is er nodig om structureel voet aan de grond te krijgen?

“We willen lotgenotengroepen laten opnemen in de keten van zorg. Je hebt een vertrouwde plek nodig, dichtbij huis, waar de vrouwen zich veilig voelen, om de bijeenkomsten te houden. Met een zaaltje in een buurthuis ben je er niet.

De cultuurmediators moeten betaald worden, want dat is nu vrijwilligerswerk en daarmee niet duurzaam. Er zijn erg veel gevluchte vrouwen die hulp nodig hebben, overal vandaan. Daarvoor is duurzame zorg nodig.”

18

tumoren bestrijden

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

VACCIN TEGEN BLOEDVAT­VORMING

tumoren bestrijden

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

19

Tumoren maken nieuwe bloedvaten om te kunnen groeien.

Die nieuwe bloedvaten ondermijnen tegelijkertijd aanvallen van ons afweersysteem op de kankercellen. Arjan Griffioen probeert met vaccins deze defensieve truc te ontmantelen.

Eerste studies met mensen staan op de planning.

Tekst: Pieter Lomans Foto: Mark Horn

E

en tumor is aanvankelijk een vrij beperkt probleem. De afwijkende cellen groeien uit tot een klompje van hooguit enkele milli­ meters en dan stokt het. Helaas komt er dan meestal een nieuw proces om de hoek kijken: de angiogene switch. Door zuurstofgebrek begint de tumor signalen af te geven die de vorming van nieuwe bloedvaten stimuleren, dat heet angioge­ nese. Die nieuwe bloedvaten maken de aanvoer mogelijk van zuurstof en nieuwe bouwstoffen, waardoor de tumor zich verder kan ontwikkelen.

“Het concept van de angiogenese kwam zo’n der­ tig jaar geleden in een stroomversnelling”, vertelt hoogleraar Experimentele oncologie Arjan Grif­ fioen. “Het werd ook onmiddellijk gezien als een krachtig wapen tegen kanker. Wist je angiogenese te blokkeren, dan blokkeerde je de verdere tumor­ vorming. Dat is voor een deel gelukt. Onderzoek heeft diverse geneesmiddelen opgeleverd, zoals de angiogenese-remmers avastin en sunitinib, die bij veel patiënten met kanker aan de behandeling zijn toegevoegd. In de meeste gevallen zorgen deze middelen voor een levensverlenging van enkele maanden. Een mooi resultaat, maar minder dan waar aanvankelijk op werd gehoopt.”

Aanleghavens

Griffioen was vanaf het begin gegrepen door het proces van angiogenese en had daar meteen al eigen ideeën over die hij voortdurend verder heeft uitgewerkt. Centraal daarin staat de opvatting dat angiogenese niet alleen een logistiek proces is, waarmee de tumor de aan- en afvoer van essenti­ ële stoffen regelt om te kunnen blijven groeien.

Volgens Griffioen zit er nog een aspect aan vast dat pas de laatste jaren meer aandacht begint te krijgen: de tumor onderdrukt met die angiogene­ se óók het immuunsysteem. Het remmen van de angiogenese ondermijnt dus niet alleen de logistiek van een tumor, maar stimuleert tegelijkertijd de afweer.

Hond Rax De 10 jaar oude Mechelse herder Rax kwam enkele maanden geleden in het nieuws nadat hij succesvol was behandeld met het experimentele kankervaccin waaraan Arjan Griffioen werkt.

Bij het dier werd een agressieve bottumor verwijderd, waarna het vaccin werd toegediend.

Na drie maanden was hij nog in leven, zonder veel last te hebben van bijwerkingen.

Voor honden als Rax is momenteel alleen chemotherapie mogelijk na het weghalen van de tumor. Dat levert een extra jaar op, met veel bijwerkingen.

“Dat fenomeen hebben we in ons lab al in 1996 ont­ dekt en beschreven”, zegt Griffioen, “en toen ook aangegeven dat het heel goed zou zijn om een goede immuuntherapie met zo’n angiogeneseremmer te combineren. Omdat een remmer de tumor gevoeliger zou maken voor de immuunthe­ rapie. Dat is ook precies wat we de afgelopen jaren hebben zien gebeuren. Immuuntherapie is recen­ telijk erg populair geworden. En in combinatie met angiogenese-remmers werkt de behandeling nog veel beter.”

Hoe komt dat? Volgens Griffioen maken tumoren nieuwe bloedvaten aan waarin belangrijke adhe­ siemoleculen (plakmoleculen) ontbreken. Het zijn juist de adhesiemoleculen waaraan de witte bloed­ cellen zich kunnen hechten. Zo kunnen ze de tumorcellen in gaan om ze aan te vallen. Maar zonder de adhesiemoleculen, de ‘aanleghavens’ in de bloedvaten, kan het afweersysteem de tumor dus niet effectief bevechten. Omdat de witte bloed­ cellen eenvoudigweg hun doel niet bereiken.

Net als in een embryo

Griffioen: “Het proces in de bloedvaten is te ver­ gelijken met wat er in een embryo gebeurt. Als het embryo enkele millimeters groot is, gaat het aller­ lei organen aanleggen, waaronder het immuunsys­ teem. Dat moet in alle rust en in ‘immunologische stilte’ kunnen gebeuren. Bovendien bestaat een embryo voor de helft uit genen van de vader. Dat is ‘lichaamsvreemd’ materiaal wat in dit geval niet door de moeder moet worden afgestoten. In lite­ ratuurstudies en ook in weefsel van te vroeg geboren en overleden kinderen, zien we dat die adhesiemoleculen daarom niet of nauwelijks aanwezig zijn in de bloedvaten. Tumoren kopiëren die situatie. Ze halen het hele genexpressieprofiel van bloedva­ ten in een embryo weer boven water om zo te ontsnappen aan het immuunsysteem.”

20

tumoren bestrijden

“Inmiddels hebben we een vaccin in ontwikkeling dat is gebaseerd op een molecuul dat we in 23 verschillende tumortypen hebben aangetroffen.”

Hoogleraar Experimentele oncologie Arjan Griffioen

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

een vaccin in ontwikkeling dat is gebaseerd op een molecuul dat we in 23 verschillende tumortypen hebben aangetroffen. Mogelijk speelt het molecuul bij alle tumoren een rol in de angiogenese, zodat we het vaccin ertegen heel breed kunnen gaan gebruiken.”

Honden met blaaskanker

Voor Griffioen is het duidelijk dat de volle potentie van angiogenese-remmers nog niet is aangeboord.

Eigenlijk zijn de huidige remmers ook meer tegen de tumor dan tegen de vaatvorming gericht. Grif­ fioen: “Ik denk dat de beperkte activiteit van de huidige angiogenese-remmers te maken heeft met het feit dat ze resistentie oproepen. De middelen remmen de groeifactor voor bloedvaten die door de tumor wordt afgegeven. Avastin is bijvoorbeeld een antilichaam tegen VEGF, de vascular endothelial growth factor, die de bloedvatgroei stimuleert.

Je behandelt dus niet rechtstreeks de bloedvaten, maar de tumorcellen. Zo’n aanpak leidt tot mutaties in de tumor naar varianten die VEGF niet meer nodig hebben. Dus moeten we het anders doen.

We moeten angiogenese-remmers ontwikkelen die juist níet gebaseerd zijn op het wegvangen van groeifactoren die de tumor produceert.”

Groeifactoren niet wegvangen

Dat is precies waar Griffioen mee bezig is. Hij neemt de endotheelcellen als doelwit, dit zijn cellen die aan de binnenkant zitten van bloedvaten. De ‘ver­ dwenen’, geïnactiveerde adhesiemoleculen moeten weer worden teruggebracht op die endotheelcellen.

Alleen op die manier kunnen de witte bloedcellen de tumor weer binnendringen en actief gaan bestrijden. Immuuntherapie? Ja prima! Maar dan wel met de essentiële ondersteuning van weer aanwezige adhesiemoleculen op de endotheelcellen.

Griffioen ontwikkelt daarvoor vaccins. Vaccins die gericht zijn tegen moleculen die uitsluitend voor­ komen in de bloedvaten van tumoren. Doordat de vaccins daarmee angiogenese tegengaan, komen de adhesiemoleculen langzaam terug. In totaal heeft hij met zijn onderzoeksgroep ongeveer dertig van dergelijke moleculen gevonden. Vaccins hiertegen hebben diverse voordelen. Griffioen: “Door zo’n vaccin gaat het lichaam veel meer antistoffen aanmaken dan je zou kunnen inspui­ ten. Ook werkt het langer waardoor het gebruiks­ vriendelijker is voor de patiënt. De kans op resi­ stentie is bijzonder klein en bovendien zullen de kosten sterk verminderen. Inmiddels hebben we

Het ontwikkelde vaccin wordt inmiddels getest.

Nog niet in mensen, maar wel in honden. Recen­ telijk werd bekendgemaakt dat een hond met botkanker succesvol met het vaccin is behandeld.

Maar de studie in honden met blaaskanker is op dit moment het verst gevorderd. Griffioen: “In de studie zitten 24 honden. Normaal is de gemiddel­ de overleving 180 dagen, maar daar zitten we al boven. Momenteel ligt het gemiddelde rond 400 dagen. We hebben een hond – een grote Ber­ ner Sennenhond – die een blaastumor had van 8 centimeter, en nu al op meer dan 700 dagen overleving zit. Na een operatie en diverse vacci­ naties is de tumor tot dusver niet meer terugge­ keerd. We zijn van plan om het vaccin nu ook in mensen te gaan onderzoeken. Daarvoor hebben we enige tijd geleden het bedrijfje CimCure opgericht.”

Nu Griffioen moleculen heeft gevonden die de adhesiemoleculen in tumorbloedvaten het zwijgen opleggen – en hoe die met vaccins weer aanwezig te krijgen – ontstaan nog andere nieuwe toepas­ singsmogelijkheden. De hoogleraar heeft bijvoor­ beeld net twee miljoen euro subsidie ontvangen van de Europese Commissie om te onderzoeken of die kennis ook bruikbaar is voor CAR T-cel therapie. CAR is een afkorting voor Chimere Anti­ geen Receptor. T-cellen zijn witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen in het afweersysteem.

Bij CAR-T-cel-therapie worden T-cellen van de patiënt eerst geoogst, buiten het lichaam geladen met informatie over de tumor die ze moeten aan­ vallen en dan weer ingespoten.

Griffioen: “De therapie werkt heel goed voor vor­ men van bloedkanker, maar stukken minder goed voor ‘vaste’ tumoren in bijvoorbeeld lever, bot of nier. We denken dat dit verschil ontstaat doordat de CAR T-cellen enorme moeite hebben om die solide tumoren te bereiken. Vanwege de afwezig­ heid van adhesiemoleculen. Met collega’s uit Zwitserland en Frankrijk gaan we ons vaccin nu combineren met CAR T-cellen en kijken of dat werkt tegen glioblastoom, een moeilijk behandel­ bare vorm van hersentumoren. Zo breiden we ons arsenaal langzaam maar zeker steeds verder uit.”

gezichtspunt

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EMMA DARWIN

Eva Roos is arts-onderzoeker en patholoog in opleiding bij Amsterdam UMC. Foto: Mark Horn

‘S

Avonds dwalen mijn gedachten vaak af naar Charles Darwin. Dat gebeurt vooral als ik, na een dag ziekenhuis, nog een wetenschappelijk artikel probeer te lezen en moeite heb om een enkele creatieve gedachte te vormen. Ik word gehinderd door mijn apenbrein dat graag dagdroomt en ook nogal gehecht is aan slaap. Op zo’n moment vraag ik me af hoe Darwin dat toch deed in een tijd zonder productiviteit-goeroes en life-hacks over hoe je zo effectief mogelijk kan werken.

Darwin was getrouwd met Emma. En Emma Darwin was in staat een omgeving te creëren waarin Charles’ wetenschappelijke carrière tot ongekende hoogten steeg. Het dagprogramma van Charles zag er als volgt uit: 7.00 uur: opstaan en ontbijt.

8.00-9.30 uur: werk in de studeerkamer.

9.30-10.30 uur: brieven lezen en beantwoorden.

10.30-12.15 uur: werk in de studeerkamer.

Middag: wandelingen met de hond, lunch met Emma, en ‘vrije tijd’ waarin zij hem voorlas of piano speelde. Tijd waarin Charles zijn gedachten de vrije loop kon laten, goed voor de creativiteit.

Eind van de dag: een afrondend moment van zijn werkzaamheden (1).

Darwin was natuurlijk geen arts maar een fulltime wetenschapper.

Maar toch…

Ziekenhuizen zijn ingericht op een manier die ervan uit lijkt te gaan dat er thuis een mevrouw Darwin op ons wacht, die het leven buiten het ziekenhuis voor ons organiseert. Maar jonge dokters zijn meestal tweeverdieners in loondienst. Voor hen is het geen sinecure om in een door administratieve lasten steeds logger zorgsysteem de opleiding te combineren met neventaken zoals onderzoek en management en/of een jong gezin.

In 2020 deed De Jonge Specialist een enquête waaruit bleek dat 1 op de 4 jonge artsen overweegt te stoppen met de opleiding ondanks het feit dat ze zeer tevreden zijn met de inhoud van hun vak. Er wordt veel overgewerkt, het werk is te gehaast en er is onvoldoende ruimte voor persoonlijke ontwikkeling (2).

Wat jonge dokters nodig lijken te hebben, is een Emma Darwin.

Stel dat het ziekenhuis kan zijn zoals zij? Een omgeving die je laat floreren. Flexibelere werktijden, boodschappen bezorgd op het werk, kinderopvang in huis, en verplichte wandeltijd (eventueel met hond) voor het opdoen van onderzoekinspiratie. Wat een vrouw die Emma Darwin, ik zou zo met haar trouwen.

(1) Bron: R.B. Freeman, Charles Darwin: a Companion (2) Bron: Rapport Nationale A(n)ios enquete gezond en veilig werken 2020

21

22

in the picture

OMRINGD DOOR KUNST

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in the picture

23

Je verwacht het misschien niet in een ziekenhuis, maar beide locaties van Amsterdam UMC herbergen een enorme kunstcollectie van zo’n zevenduizend werken. Als je die allemaal zou willen bekijken, mogen de wandelschoenen aan, want je moet er tientallen kilometers aan gangen voor doorkruisen. Begin jaren tachtig van de vorige eeuw is de basis gelegd voor deze omvangrijke verzameling.

Die kwam tot stand dankzij bruiklenen van particuliere verzamelaars en aankopen met behulp van de inmiddels afgeschafte 1%-regeling, die inhield dat ongeveer 1 procent van nieuw- of verbouwkosten mag worden besteed aan opdrachten voor beeldend kunstenaars.

Lag de nadruk eerst op naoorlogse Nederlandse schilderkunst, tegenwoordig is het vooral hedendaagse beeldende kunst die de afdeling Kunstzaken verwerft. Dit in opdracht gemaakte negenluik van Elspeth Diederix is al vele jaren een bekend beeld voor bezoekers van de poliklinieken op locatie AMC. Hiervoor fotografeerde ze – onder en boven water – een stukje tropische zee in Thailand.

Meer weten over onze kunstcollectie? Bezoek dan de website: www.amc.nl/ web/kunst-oplocatie-amc.htm of Instagram: amsterdamumc.kunst of www.facebook.com/amc. kunstcollectie/ Foto: Christian van der Kooy

24

dossier: wetenschappelijk onderzoek met dieren

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

OPENHEID OVER PROEFDIEREN

Rechts de kooien van de dieren; elke kooi wordt apart geventileerd. Ze mogen alleen opengemaakt worden in de flowkast links op de foto. In die kast kan geen lucht vanuit de ruimte bij de dieren komen. Zo worden ze beschermd tegen infecties van buiten, die de onderzoeksresultaten kunnen beïnvloeden.

Onderzoekers van Amsterdam UMC gebruiken steeds minder proefdieren. Sinds de jaren negentig is dit aantal gehalveerd naar dertien- tot vijftienduizend muizen en ratten per jaar.

Helemaal naar nul? Dat zit er voorlopig niet in. Dierproeven zijn helaas nog steeds nodig voor studies naar ziektes en medicij­ nen, maar de speurtocht naar alternatieven is in volle gang.

Tekst: Marc van den Broek Foto's: Marieke de Lorijn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: wetenschappelijk onderzoek met dieren

A

25

Alle dieren worden van top tot teen bekeken om hun gezondheid te controleren. De muis steunt met de voorpootjes op de hand van de verzorger. Dat is een diervriendelijkere manier van hanteren.

msterdam UMC heeft zich in 2018 aan­ gesloten bij het project Transitie Proef­ diervrije Innovatie van het ministerie van Landbouw. Doel: nóg meer aandacht besteden aan alternatieven, iets wat al sinds 1996 wettelijk verplicht is. Het ministerie heeft hiervoor geld beschikbaar gesteld. Er is inmiddels een scala aan nieuwe mogelijkheden waarmee je het gebruik van proefdieren kunt vermijden, zoals een goede review van bestaande literatuur zodat je hetzelfde proefdieronderzoek niet nog eens gaat doen, computersimulaties, en onderzoek in cellij­ nen, gekweekte organen en organen op een chip.

Voordat deze transitie goed op gang kan komen, moet je weten waar en hoe onderzoekers proef­ dieren gebruiken. Vroeger hing er een zweem van geheimzinnigheid om dit onderwerp. Hoeveel dieren? Welke? Waarom? En hoe zit het met het welzijn? Eind vorig jaar heeft Amsterdam UMC daarom de Transparantie-overeenkomst Dierproe­ ven ondertekend. Daarmee laat het UMC zien dat het open wil zijn over het gebruik van dieren.

Stressloos verblijf

Bij een rondleiding door het proefdierenhuis is veel te zien: een medewerker kijkt op een compu­ terscherm naar een trainingsvideo die uitlegt hoe je een muis het beste kan verplaatsen. “We pakten ze vroeger bij de staart”, vertelt Cindy WardekkerSchlosser, manager bedrijfsvoering van het proef­ diercentrum op locatie AMC. “Maar dat kan beter”, zegt ze. “Je kunt de muizen ook met twee handen in wat strooisel oppakken, dat noemen we cuppen.

Zo zijn we voortdurend bezig om muizen zo goed mogelijk te verzorgen.”

Wardekker laat het verblijf zien in wat officieel het ARIA (Animal Research Institute AMC) heet.

Het ruikt er naar muizen. De dieren zitten meest­ al met zijn vieren in geventileerde plastic weg­ werpkooien. Daarin ligt speelgoed, verrijkingsma­ teriaal zoals dat heet, voor een stressloos verblijf in gevangenschap. “Ik leid graag mensen rond”, vertelt Wardekker. “We hebben niets te verbergen."

Verfijning, vermindering en vervanging

Ondanks deze openheid wordt er in de samenle­ ving nog steeds veel gepraat over het gebruik van proefdieren. Even wat cijfers: Jaarlijks gebruiken wetenschappers in Nederland circa 450 duizend dieren (2020), een aantal dat de laatste jaren onge­ veer hetzelfde is gebleven. Dat is 65 procent

Omdat zij van nature prooidieren zijn, laten muizen pas laat zien dat het minder goed met ze gaat.

Gewichtsverlies kan een vroeg signaal zijn dat er iets mis is. Daarom worden muizen regelmatig gewogen.

26

dossier: wetenschappelijk onderzoek met dieren

minder dan in de jaren zeventig. Tegenwoordig worden de dieren gebruikt voor vaccin- en genees­ middelenonderzoek en het testen van chemische stoffen. Het testen van cosmetica in proefdieren is in Europa al jaren verboden.

Sommige organisaties, zoals Proefdiervrij en PETA (People for the Ethical Treatment of Animals), vragen voortdurend aandacht voor dierproefvrije onderzoeksmethoden in de hoop dat er in de nabije toekomst geen dieren meer nodig zijn voor onder­ zoek. PETA plaatste medio april een paginagrote advertentie in de krant met de oproep aan de regering een actieplan te ontwikkelen voor het beëindigen van dierproeven.

Op dat vlak is al veel gebeurd, zegt Henriette Griffioen, voorzitter van de Instantie voor Dieren­ welzijn Amsterdam UMC. De proefdierdeskundi­ ge ziet erop toe dat de dierexperimenten volgens de wettelijke regels gaan. Ze wijst erop dat onder­ zoekers al lang bezig zijn met alternatieven. In de jaren zestig presenteerden de twee Engelse biolo­ gen Russell en Burch in een standaardwerk het principe van de drie R’s: Refinement, Reduction en Replacement.

Dit zijn in Nederland de drie V’s geworden: Verfij­ ning, Vermindering en Vervanging. Griffioen: “Iedereen die met proefdieren wil werken, moet toestemming vragen. Wij gaan na of er serieus naar de drie V’s is gekeken. Zo niet, dan mag het onder­ zoek niet beginnen.” Van elk experiment komt een niet-technische samenvatting die verschijnt op de website van de Centrale Commissie Dierproeven, en sinds 2021 op de site van de EU. In lekentaal vertellen de onderzoekers waarom de proef nodig is en hoe ze rekening houden met de drie V’s.

Griffioen: “Dit is openheid over dierproeven. Alles wat je doet, moet je bij wijze van spreken voor een camera kunnen uitleggen.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Achteraanzicht van een kooi die in de geventileerde stelling wordt geschoven. Het kartonnen huisje is kooiverrijking. Daarin kan het dier lekker nestelen. In het ruifje zitten harde brokjes waarop het dier kan knagen.

Elk dier heeft zijn eigen label met een barcode erop.

Die barcode geeft toegang tot het dossier van het dier. Gekleurde labels geven aan bij welke dieren extra controles nodig zijn. Bij drachtige dieren wordt dan bijvoorbeeld in de gaten gehouden of er al jongen geboren zijn.

Een einde aan alle dierproeven?

Het denken gaat verder dan alleen transparantie.

Voorbeeld is de Transitie Proefdiervrije Innovatie, die gaat over vervangen. Een onderzoeker die zich hierover buigt, is hoogleraar Experimentele hepa­ tologie en metabolisme Stan van de Graaf.

Hij maakt deel uit van de Research Board van Amsterdam UMC en beheert de portefeuille dier­ proeven. Onlangs heeft hij de raad van bestuur in een visiedocument de mogelijkheden geschetst voor de toekomst van dierproeven en alternatieven daarvoor.

“Alles wat je doet, moet je bij wijze van spreken voor een camera kunnen uitleggen.”

Henriette Griffioen, voorzitter Instantie voor Dierenwelzijn Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“We zijn voortdurend bezig om muizen zo goed mogelijk te verzorgen.”

Cindy Wardekker-Schlosser, manager bedrijfsvoering proefdiercentrum

“Er verandert veel in Amsterdam UMC”, zegt Van de Graaf. “We moeten blijven nadenken over de gevolgen van de fusie tussen AMC en VUmc op proefdiergebruik. Ook de dilemma’s komen in het document aan bod. De voor- en nadelen van alles laten zoals het is, tot een einde aan alle dierproeven in Amsterdam UMC.” Kan dat laatste? Van de Graaf: “Ja ooit, met een grote mits. Als je zegt: ‘ik wil geen dierproeven meer’, dan moeten er menselijke vrijwilligers komen voor sommige medische experimenten die we nu met dieren doen. Veel mensen zijn tegen dierproeven, maar een dergelijke stap zetten is er vaak niet bij.” Kan dit al in 2030 , zoals sommigen willen? “Nee, bepaalde wetenschappelijke onder­ zoeken kunnen helaas niet zonder dierproeven.

Ik verwacht niet dat dit ineens anders wordt.”

In het visiedocument somt Van de Graaf onderzoek op in Amsterdam UMC waarvoor proefdieren noodzakelijk zijn, zoals onderzoek naar vaccins tegen kanker, de werking van het afweersysteem bij auto-immuunziekten, behandelmethoden bij chronische darmklachten, onderzoek naar de behandeling van hiv, hartafwijkingen en artritis.

Hij ziet een levensgroot probleem als dierproeven in Nederland of de Europese Unie niet meer zou­ den mogen: “Je moet voorkomen dat dierproeven verhuizen naar landen buiten de EU. Daar is het welzijn van de dieren vaak minder goed geregeld en je hebt er geen zicht op. Het is de vraag of je dat moet willen.” Hij wijst erop dat het stoppen van dierproeven in Nederland ook tot gevolg zal heb­ ben dat veel belangrijk onderzoek naar elders moet uitwijken.

Ook negatieve uitkomsten publiceren

Proefdieren zijn dus soms nodig in het medisch wetenschappelijk onderzoek. Onderzoekers willen weten, om het simpel te stellen, wat een potentieel medicijn doet in het lichaam van de patiënt. Dat is ontzettend moeilijk in een lab na te bootsen.

Roelof Ottenhoff, een onderzoe­ ker die al meer dan 35 jaar met

dossier: wetenschappelijk onderzoek met dieren

ALTERNATIEVEN Het uitgangspunt van medisch wetenschappelijk onderzoek was vroeger dat experimenten met dierproeven de gouden standaard zijn. Dit was logisch, want bij geneesmiddelenonderzoek speel je op zeker.

Ook de wet vereist die zekerheid en stelt dierproeven daarom vaak verplicht. De uitkomsten moeten immers kloppen.

Maar onderzoekers zijn inmiddels al tientallen jaren wettelijk verplicht te kijken of er ook alternatieven zijn voor dierproeven, en als die even goede resultaten geven dan moeten ze die gebruiken. Vaak is dat duur. In de transitie naar proefdiervrije innovatie is er daarom geld van het ministerie van Landbouw gekomen om te kijken naar alternatieven.

Die zijn volop in ontwikkeling. De meest logische oplossing is om minder dieren te gebruiken. Dat kan door beter vooronderzoek te doen op menselijk weefsel in een reageerbuis, en door systematisch literatuuronderzoek.

Daarnaast proberen onderzoekers met geavanceerde statistische technieken conclusies te trekken uit een kleinere steekproef.

Al deze maatregelen leiden weliswaar tot het verminderen van proefdieren, maar het mooist is natuurlijk als ze helemaal niet meer nodig zijn. Ook wat dat betreft, zijn er ontwikkelingen. De meest hoopvolle is de organ-on-a-chip. Daarbij worden menselijke cellen in een doorzichtig blokje gezet als een model voor dat orgaan. Dit staat in de kinderschoenen, maar ziet er goed uit zegt Stan van de Graaf. Meestal gaat het nog om één orgaan, maar in de toekomst dromen onderzoekers om meerdere organs-on-a-chip aan elkaar te koppelen in een body-on-a-chip.

Een andere methode is het kweken van menselijke organen in reageerbuizen, de zogenoemde organoïden.

Die worden gekweekt uit stamcellen: basiscellen die zich nog kunnen ontwikkelen tot elk orgaan. Amsterdam UMC heeft hierin al de nodige stappen gezet. Dat leidde vorig jaar tot een EU-subsidie van zes miljoen euro om beter onderzoek te doen naar het effect van virussen op menselijke organen. Van de Graaf: “We zijn er hiermee nog niet, maar we zijn goed op weg met deze veelbelovende methode.”

27

28

dossier: wetenschappelijk onderzoek met dieren

Als de dieren een schone kooi krijgen, worden ze tijdelijk verplaatst naar een andere kooi.

Dat kan op twee manieren. Op de foto is te zien hoe dat gebeurt met behulp van het kartonnen huisje. Een andere methode is cupping. Daarbij gebruikt de verzorger zijn of haar handen als kommetje om de dieren te verplaatsen. De tissue in de kooi is als nestmateriaal bedoeld voor de dieren. Ze vinden het leuk om dit soort dingen te versnipperen en een holletje te maken in het huisje.

Scan van een vrouwelijke mummie van middelbare leeftijd die in een linnen doek is gewikkeld. Door de haarscherpe beelden kwamen de onderzoekers veel over haar te weten. Zo had de vrouw een slecht gebit en vertoont haar schedel sporen van afwijkend weefsel, waarschijnlijk veroorzaakt door kanker. Ze had artritis (ontstoken gewrichten) in haar voeten. In de buikholte ligt een figuur van klei, dat is vrij bijzonder.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: wetenschappelijk onderzoek met dieren

“Menselijk materiaal wordt nu veel gebruikt voor fundamenteel onderzoek, maar oorzaak-gevolg relaties kun je daarin nauwelijks duiden.”

Stan van de Graaf, portefeuillehouder dierproeven Research Board Amsterdam UMC

proefdieren werkt voor studies naar onder meer obesitas (zwaar overgewicht): “De mens is een black box. We weten best wat, maar veel interacties tussen organen zijn niet duidelijk. Zo weten we dat de darmen invloed hebben op een medicijn in de lever, maar welke precies? En wat is de rol van de hersenen? Dat kun je niet in een reageerbuis met levercellen bestuderen. Om die interacties bloot te leggen, heb je proefdieren nodig. Daarom denk ik dat we nooit zonder kunnen. Wel met minder, ik gebruik er zelf veel minder dan zo’n 35 jaar geleden.”

Dat het met minder kan, beaamt Van de Graaf.

“Je kunt een eind komen met modellen, stamcellen, gebruik van humaan materiaal en data uit de kli­ niek. Menselijk materiaal wordt nu veel gebruikt voor fundamenteel onderzoek, maar oorzaakgevolg relaties kun je daarin nauwelijks duiden.

Bij schadelijke organismen, zoals virussen, zullen dierproeven nog lang nodig zijn om causaliteit te bepalen.”

Onderzoeker Ottenhoff noemt een andere maat­ regel die het gebruik zou kunnen verminderen.

“Nu is het zo dat studies alleen in vaktijdschriften verschijnen als de proef iets oplevert. Dierexperi­ menten zonder uitkomst bereiken de buitenwereld dus niet. Dat moet anders, want als een proef niks oplevert in Amsterdam, dan hoeven ze er elders niet meer aan te beginnen. Dus we moeten toe naar publicatie van álle onderzoeksresultaten, ook zogenoemde ’negatieve uitkomsten’.”

Op deze website vindt u alle informatie over dierproeven in Amsterdam UMC: www.amsterdamumc.org/ openheiddierproeven

GEEN MUIZEN ALLEEN IN KOOI Op allerlei manieren werkt Amsterdam UMC aan het beter omgaan met proefdieren. Behalve vermindering is verfijning van belang. Dat wil bijvoorbeeld zeggen: als je met proefdieren werkt, zorg dan zo goed mogelijk voor ze. Twee dierverzorgers van ARIA, Ardine de Vos en Nicole Janus, hebben een plan bedacht om te voorkomen dat proefdieren alleen in een kooi moeten zitten – een ramp voor groepsdieren zoals muizen.

Daarvoor kreeg het tweetal een prijs van de Dutch Association for Laboratory Animal Science.

Individueel huisvesten van muizen is uit den boze, zegt Janus. “Het is voor het welzijn van sociale dieren beter om in groepen te leven”. Maar soms is het nodig dat mannetjesmuizen alleen zitten. Bij mannetjes is de kans namelijk groot dat ze gaan vechten. Als ze zo tekeergaan dat er wonden ontstaan, dan moeten de dieren uit elkaar.”

Dit probleem doet zich voor bij de fok van muizen. De praktijk is dat als er één mannelijke nakomeling is, deze alleen in een kooi moet. Janus en De Vos denken dat het anders kan. Ze stellen dat mannetjesmuizen dan met neefjes in een kooi kunnen en soms bij leeftijdgenoten.

Ook kunnen ze bij een wat ouder vrouwtje in een kooi worden gezet. Als dat ook niet lukt, dan kun je overwegen het mannetje te gebruiken voor een proef waarvoor weefsel of organen nodig zijn.

Daarnaast keken de verzorgers naar een betere omgang met muizen tijdens het experiment. Hoe minder stress, hoe minder kans op problemen. Janus: “Het belonen van muizen na een ingreep blijkt effectief. Ook helpt het als er in een kooi twee huisjes komen. Elke kooi heeft sowieso een huisje waar muizen zich kunnen verstoppen. In een kooi met mogelijke problemen zijn twee huisjes een oplossing, want dan kunnen dieren elkaar ontlopen.” Door al deze maatregelen hoefden er in 2020 169 dieren minder alléén in een kooi te zitten.

29

30

gefocust ultrageluid

MET GELUID DOOR DE HERSENBARRIÈRE

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

gefocust ultrageluid

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

31

Medicijnen tegen de ziekte van Alzheimer worden nog volop getest. Probleem: die middelen moeten in de hersenen terechtkomen. Maar dat is op zijn zachtst gezegd een uitdaging vanwege de natuurlijke beschermingswal die ons brein omringt. Onderzoekers van Amsterdam UMC proberen die barrière veilig te openen met behulp van gerichte geluidstrillingen.

Tekst: Marc Laan Foto: Marieke de Lorijn

W

iesje van der Flier, directeur van het Alzheimercentrum Amsterdam ver­ telt: “Er zijn nog geen werkzame geneesmiddelen tegen alzheimer.

Maar die komen er wel aan. Een van de medicijnen die onderzocht worden, ruimt de eiwitten op die zich in de hersenen ophopen en mogelijk alzhei­ mer veroorzaken. Het probleem is dat wij tot nog toe geen idee hebben hoeveel van dit medicijn door weet te dringen tot in de hersenen. Ons brein wordt namelijk goed afgeschermd door de bloed-brein-barrière. Dat is een natuurlijke bescherming die voorkomt dat vreemde stoffen vanuit ons bloed in de hersenen terecht komen.

Die barrière beschouwt helaas ook medicijnen als ongewenste stofjes. Wellicht weet slechts een fractie van het geneesmiddel tegen alzheimer er doorheen te breken. Wij gaan nu voor het eerst onderzoeken hoeveel werkzame stof daadwerke­ lijk de hersenen bereikt.”

moet: binnenin de hersenen. Je hoeft dus niet de schedel van de patiënt open te maken.”

Deze revolutionaire FUS-techniek is al met succes toegepast door onderzoekers in Canada en de Verenigde Staten. Hierbij werd aangetoond dat de techniek veilig is. In Europa is FUS nog niet eer­ der toegepast.

Unieke PET-tracer

Microbelletjes laten trillen

Samen met haar collega Elsmarieke van de Giessen van de afdeling Radiologie en Nucleaire genees­ kunde, onderneemt Van der Flier een poging om bij tien alzheimerpatiënten hun bloed-brein-bar­ rière tijdelijk open te zetten om medicijnen door te laten.

Van de Giessen: “De endotheelcellen die de bloed-hersen-barrière vormen, zitten heel dicht op elkaar gepakt, zodat er bijna geen stofjes door­ heen kunnen. Met behulp van ultrasone geluids­ trillingen gaan wij proberen de sluitingen tussen deze cellen tijdelijk te openen, zodat er een door­ gang ontstaat. Deze techniek heet FUS, ofwel gefocust ultrageluid. Hiervoor worden microbel­ letjes – gefabriceerd door gespecialiseerde labora­ toria – ingebracht bij de patiënt. Met uiterst precies gerichte geluidstrillingen brengen wij deze micro­ belletjes in de bloedvaten van de hersenen op de juiste plaats aan het trillen. De trillende belletjes maken tijdelijk openingen in de barrière, zodat wij medicijnen aan het werk kunnen zetten waar dat

290.000 mensen in Nederland lijden aan dementie.

Driekwart van hen heeft de ziekte van Alzheimer.

Bij de FUS-techniek gebruiken artsen een MRI-scanner, legt Van der Flier uit. “Hiermee maken we hersenfoto’s van de patiënt. Deze beel­ den helpen ons de ultrasone geluidstrillingen te richten op de juiste plek van de hersenschors. Zodra er een tijdelijke opening in de cellenbarrière ont­ staat, gaan de moleculen van het medicijn daardoor naar binnen.”

Dan weten de onderzoekers echter nog niet hoe het medicijn zich vervolgens beweegt door het brein. Daarvoor wordt een uniek type PET-tracer aan het werk gezet, dat ontwikkeld is door onder­ zoekers van Amsterdam UMC. Deze zeer gevoeli­ ge Whole Body PET brengt als een soort radar precies de route in beeld die de moleculen van het geneesmiddel in het brein afleggen.

Nucleair specialist Van de Giessen: “Wij brengen het medicijn in de bloedbaan via een infuus.

De werkzame moleculen van het alzheimergeneesmiddel oormerken wij van tevoren met een minieme radioactieve lading. Hierdoor kan de PET-tracer hun spoor volgen wanneer zij door de hersenen bewegen. Het radioactieve herkennings­ signaal in de moleculen blijft enkele weken actief.

Daarna dooft het uit. Zo kunnen wij in de loop van twee weken herhaaldelijk een PET-foto maken om te zien of het medicijn zijn doel in de aange­ taste hersendelen bereikt heeft of niet.”

“Verder kunnen we straks voor het eerst meten hoevéél van de werkzame stof in het medicijn echt in de her­ senen aankomt. Wij hopen een vijf tot tien keer hogere afgifte te halen dan bij de traditionele

32

gefocust ultrageluid

manieren van toedienen. Dierproeven hebben al uitgewezen dat tot tien procent van het medicijn door de bloed-brein-barrière heen komt.”

Neurologische aandoeningen

De Hersenstichting financiert het breed opgezet­ te onderzoek met 2,5 miljoen euro. Van der Flier: “Voorwaarde was wel dat specialisten in verschil­ lende hersenziektes met elkaar zouden samenwer­ ken in deze studie. Zoals alzheimerdeskundigen, deskundigen op het gebied van hersenkanker en neurologen. Het doorbreken van de bloedhersenbarrière kan belangrijk zijn voor het bestrij­ den van al deze soorten hersenaandoeningen.”

Het onderzoek duurt ongeveer vier jaar. Onder­ zoekers in drie ziekenhuizen werken hiervoor intensief samen. In Utrecht bestudeert het Prinses Maxima ziekenhuis de mogelijkheden van de FUS-techniek bij kinderen en volwassenen met een hersentumor. In Leiden onderzoekt het LUMC ontstekingsprocessen die een rol spelen bij zowel hersenkanker als Alzheimer. Amsterdam UMC richt zich op alzheimer.

Van der Flier: “Deze aanpak met geluidstrillingen heeft nog niet als doel mensen te genezen van alzheimer. Wij willen vooral weten of het mogelijk

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Straks kunnen we voor het eerst meten hoevéél van de werkzame stof in het medicijn echt in de hersenen aankomt.”

Elsmarieke van de Giessen, nucleair geneeskundige

is via deze techniek medicijnen in de hersenen af te leveren. Daarnaast willen wij weten of dat leidt tot een betere behandeling. De antwoorden op die vragen zijn eveneens belangrijk voor onderzoek naar zowel hersenkanker als neurologische aan­ doeningen. Ook binnen Amsterdam UMC werken onderzoekers vanuit de neurologie en de oncologie steeds meer samen, onder de noemer ADORE.” “Dit jaar gaan de oncologen in Utrecht als eersten aan de slag met de ultrasone geluidstrillingen.

Van hun ervaringen kunnen wij leren. Vervolgens beginnen wij over anderhalf jaar met onze studie onder alzheimerpatiënten. Door samen te werken met experts in meerdere hersenziekten, hopen wij succesvolle behandelingen te bereiken voor heel veel patiënten.”

Wat is de bloed-brein-barrière?

De hersenen hebben als enige orgaan in ons lichaam een eigen ingebouwd beveiligingssysteem: de bloed-hersenbarrière. Dit is een soort dijkenstelsel rondom de bloedvaten in de hersenen. Dit houdt schadelijke stoffen die in het bloed zitten weg van de hersenen. Tegelijk laat de barrière belangrijke voedingsstoffen wel door naar ons brein.

In de jaren zestig ontdekten onderzoekers dat de bloedvaten in het brein een soort jasje van endotheelcellen om zich heen hebben dat giftige stoffen de toegang tot de hersenen ontzegt. Helaas houdt deze barrière ook levensreddende medicijnen tegen, waarmee je hersenkanker of alzheimer zou kunnen bestrijden.

Wetenschappers zochten uit welke stofjes welkom zijn in het brein. Zij spoten chemicaliën in de bloedbaan van dieren en bekeken wat er zoal door de barrière heen weet te glippen. Dat blijkt nog best veel te zijn: alcohol, cocaïne, antidepressiva en ook hormonen weten zich naar binnen te wurmen.

Het zijn vooral kleine moleculen die door de dijkbewaking heen sluipen. Grotere moleculen, zoals glucose en insuline, zijn alleen in staat het brein binnen te komen, als zij aan boord stappen van speciale transporteiwitten, die een sleutel bezitten waarmee zij de dijk van endotheelcellen tijdelijk openen.

Soms kunnen schadelijke stofjes toch doordringen tot de hersenen, wanneer kleine scheurtjes ontstaan in de bloed-brein-barrière. Er zijn aanwijzingen dat zulke lek­ kages voorafgaan aan ziekten als Parkinson, Huntington, Alzheimer en multiple sclerose.

Wetenschappers zoeken al langer naar manieren om de barrière te openen voor medicijnen. Eén aanpak is de endotheelcellen tijdelijk te verschrompelen, door een speciale vloeistof in het bloed te injecteren. Vervolgens glippen de medicijnen naar binnen. Binnen een paar uur sluiten de endotheelcellen zich weer. Een andere aanpak is de medicijnen te binden aan moleculen die wel toegang tot het brein hebben.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

BESTRIJDER VAN VRIJE RADICALEN

nader bekeken

33

Ontstekingsremmer, oppepper van de weerstand: het zijn eigenschappen die worden toegeschreven aan vitamine C. Minder bekend is dat deze antioxidant ook invloed heeft op de pompfunctie van het hart.

Aanwijzingen daarvoor stapelen zich op.

Vitamine C beschermt ons tegen de schadelijke invloeden van vrije radicalen en voorkomt zo allerlei onheil in het lichaam. Het is een eigenschap die is omarmd door de alternatieve geneeskunde, wat tot claims heeft geleid waarvan de wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Studies die gunstige invloeden laten zien van vitamine C bij sepsis (bloedvergiftiging), virusinfecties zoals covid-19 en op harten bloedvaten, worden daardoor niet altijd serieus genomen door medici. Terwijl de antioxidant wel degelijk een plek verdient op het wetenschappelijke podium, stelt intensivist Angélique de Man. “Patiënten met hartproblemen hebben vaak meer vrije radicalen in het bloed dan gezonde mensen.

Deze vrije radicalen kunnen extra schade aanrichten.

Met die gedachte in het achterhoofd keken we naar het effect van vitamine C op de pompkracht van het hart.” De Man wijst op oude verhalen over scheurbuik, een ziekte die eeuwen geleden huishield op schepen tijdens verre zeereizen, veroorzaakt door een langdurig tekort aan vitamine C. “De symptomen die daarin beschreven worden, lijken veel op die van hartfalen, een aandoening waarbij het hart minder goed bloed kan rondpompen. Denk aan moeheid, kortademigheid, vocht in de benen en de longen en pijn op de borst.”

Samen met de universiteit van Helsinki deed De Man een meta-analyse, een onderzoek waarbij je de resultaten van eerder uitgevoerde studies samenvoegt. Belangrijkste vraag: verbetert het toedienen van vitamine C de pompkracht? Dat bleek het geval.

“Het effect was het grootst bij mensen die al hartproblemen hadden. Ongeacht of ze gezond aten.”

Best logisch, vindt De Man, want als er door ziekte meer vrije radicalen in je lijf zitten, heb je ook meer vitamine C nodig. Voordat u naar de drogist rent voor een potje: er is meer onderzoek nodig. “We weten nog niet precies wie er baat bij hebben en in welke hoeveelheden.”

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2785499

34

behandeling borstkanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EEN STUDIE DIE PATIËNTEN NAUW BETREKT EN VEEL GELD BESPAART Inge Konings (links) en Mirjam Velting

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

behandeling borstkanker

35

Patiënten en oncologen juichten toen bleek hoe goed CDK4/6-remmers werken bij uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker. Een groep Nederlandse oncologen, waaronder Inge Konings van Amsterdam UMC, vroeg zich echter af: moet je dit medicijn al meteen inzetten of kan het ook later in de behandeling? Met hun succesvolle studie hiernaar ontvingen ze een ZonMw Parel.

Tekst: Caroline Wellink Foto: Marieke de Lorijn

W

ereldwijd keken artsen en hun patiënten met uit­ gezaaide hormoongevoelige borstkanker reikhal­ zend uit naar de komst van de zogeheten CDK4/6-remmer. Niet voor niets. In combinatie met hormoontherapie geeft dit kanker-remmende medicijn deze groep borstkankerpatiënten een grotere kans op een langer leven. Maar moet je deze remmer al meteen aan het begin van het behandeltraject geven? Nederlandse oncologen vroegen zich af of de remmers dezelfde overlevingskans geven als ze in de tweede fase van de behandeling worden toegevoegd. Dus als de hormoontherapie alleen niet goed genoeg meer werkt.

Of je de remmer meteen geeft, of in de zogenaamde tweede lijn van de behandeling, maakt nogal een verschil. Direct starten met de combinatie van hormoontherapie plus CDK4/6remmer, betekent dat de patiënt het middel langer zal gebruiken.

Dat betekent: meer ziekenhuisbezoeken en langer bijwerkingen zoals verminderde bloedaanmaak, vermoeidheid en diarree.

Terwijl een patiënt jarenlang stabiel kan zijn op alleen hormoon­ therapie, met een goede kwaliteit van leven.

niet alleen weten wat de kans op overleving is, maar ook wat dat betekent voor de kwaliteit van leven. Zijn de bijwerkingen die je kunt krijgen acceptabel?”

“Ook in de uitvoering van de studie kunnen wij met de patiën­ tenbril op een waardevolle bijdrage leveren. Wordt er bijvoorbeeld in de studieopzet rekening mee gehouden dat de patiënt niet onnodig vaak naar het ziekenhuis hoeft voor controles? Is de patiënteninformatie in begrijpelijk Nederlands? Wordt er vol­ doende teruggekoppeld, zodat deelnemers aan de studie op de hoogte blijven van de ontwikkelingen? Door patiënten goed te informeren, wordt voor hen veel duidelijker wat het belang van studiedeelname is en zullen ze eerder geneigd zijn eraan mee te doen.” Vrijwel in alle facetten van een studie, zo legt Konings uit, kun je de input en beleving van de patiënt goed gebruiken.

“We weten dat hierdoor onderzoeksresultaten beter worden toegepast, omdat er door de samenwerking een groter draagvlak is opgebouwd. Nu we dit binnen de SONIA-studie zo duidelijk ervaren, is de Patiënt Adviesgroep binnen de BOOG inmiddels standaard betrokken bij alle onderzoeken.”

Vooruitstrevende aanpak

Bespaard geld in een fonds storten

Om duidelijk te krijgen wat het best is voor de patiënt, startte Inge Konings met twee collega-oncologen de SONIA-studie.

Die begon meteen na het op de markt komen van de eerste drie CDK4/6-remmers. Voor de studie werkten ze samen met onder meer de Borstkankervereniging Nederland (BVN) en de Patiën­ ten Adviesgroep (PAG), in nauwe afstemming met de Borstkan­ ker Onderzoek Groep (BOOG), waarin alle Nederlandse zieken­ huizen zijn vertegenwoordigd. In recordtempo slaagden ze erin om – in volle coronatijd – 1.050 patiënten mee te laten doen aan de studie, in maar liefst 73 Nederlandse ziekenhuizen. Hierdoor kan de onderzoeksvraag vermoedelijk al over anderhalf jaar worden beantwoord.

De samenwerking en de snelle inclusie van zo veel patiënten uit zo veel ziekenhuizen, waren voor ZonMw, een organisatie die namens de overheid medisch onderzoeksgeld verdeelt, afgelo­ pen voorjaar redenen om een Parel toe te kennen aan de SONIA-studie. “Bij die uitreiking besefte ik pas echt hoe belang­ rijk én vooruitstrevend onze aanpak is”, vertelt Konings. “Het is nog steeds uitzonderlijk dat wij aan het begin van een studie erbij worden betrokken”, vult Mirjam Velting aan, programma­ manager Kwaliteit van Leven bij BVN. “Terwijl het voor de uitkomst van een studie heel bepalend kan zijn. Als patiënt kijk je anders naar de opzet van een onderzoek. Je wilt bijvoorbeeld

Een belangrijke opbrengst van de bekroonde onderzoeksop­ zet en -uitvoering is een besparing binnen het project zelf.

Deze kostenbesparing was een reden voor de zorgverzekeraars om ook financieel bij te dragen aan het onderzoek. Uniek in Nederland. Konings: “De studie kost zo’n zeven miljoen euro, maar omdat CDK4/6-remmers erg duur zijn, besparen we alleen al door de uitvoering van de studie 25 miljoen euro.

Als blijkt dat we de CDK4/6-remmers later kunnen inzetten, besparen we straks jaarlijks nog veel meer. We pleiten ervoor om het geld dat we met deze studie besparen, in een fonds te storten, en hiermee vergelijkbare studies te doen naar opti­ malisatie van zorg.”

Het geeft Konings positieve energie dat ze met de SONIA-studie hieraan kan bijdragen: “We leven in een rijk land. Alle genees­ middelen die bewezen effectief zijn, kunnen we inzetten. Maar nu maken we de volgende stap en onderzoeken we, alles over­ ziend, wat de optimale volgorde van behandeling is. We willen maximale werkzaamheid, maximale overleving, maximale kwaliteit van leven. Hoe bereik je dat? Door alle medicatie met­ een in te zetten of juist niet? Met als mogelijk bijkomstig voor­ deel dat de zorgkosten omlaag gaan. Niet voor niets wordt in Nederland en zelfs wereldwijd uitgekeken naar de resultaten van onze studie.”

36

nieuwe benadering hersenziekten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ONDERZOEK NAAR ZIEKTE VAN HUNTINGTON IN STROOMVERSNELLING

nieuwe benadering hersenziekten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

37

De afgelopen paar jaar is veel vooruitgang geboekt in het onderzoek naar de ziekte van Huntington. Met een NWO-subsidie van 4,7 miljoen euro wil het door Amsterdam UMC geleide consortium CureQ de eerste stappen zetten naar een mogelijke behandeling van deze invaliderende, ongeneeslijke hersenziekte. Dat doen ze onder andere met gekweekte menselijke minihersens.

Tekst: John Ekkelboom Foto: Mark Horn

S

inds 2004 houdt Eric Reits zich als onderzoeker bezig met de ziekte van Huntington. Zijn mis­ sie: een therapie ontwikkelen voor deze nu nog onbehandelbare hersenziek­ te. Daar rolde de hoogleraar Cellular imaging op een bijzondere manier in: “Tijdens een congres in Italië hield ik een postersessie over mijn werk, eiwitaf­ braak bij infecties en kanker. Een vrouw kwam op me af en gaf me een hug. Later hoorde ik dat zij Nancy Wexler was, de voorzitter van de Amerikaanse Hunting­ tonvereniging. Zij heeft als geneticus de locatie van het gen gevonden dat de ziekte van Huntington veroorzaakt.”

Wexler zag een rol voor Reits’ expertise in het onderzoek naar het verbeteren van de afbraak van het klontergevoelige Huntington-eiwit, veroorzaker van alle onheil. “Een paar weken na onze ont­ moeting kreeg ik een uitnodiging om naar New York te komen. Daar werd ik in haar netwerk opgenomen van onder­ zoekers en Huntington-fa­mi­lie­leden.”

Sindsdien heeft de ziekte van Hunting­ ton Reits niet meer losgelaten, zeker na de vele verhalen die hij hoorde van gendragers en patiënten over de impact van hun ziekte. “Deze erfelijke hersen­ aandoening geeft een combinatie van symptomen die optreden bij ALS, Par­ kinson en alzheimer. Huntington tast zowel je spieren, motoriek als geheugen aan. Als een vader of moeder het heeft, is de kans vijftig procent dat een kind het ook krijgt. Er heerst een enorm taboe op

deze ziekte. Slechts tien procent van de risicodragers laat zich testen. Misschien ook wel logisch omdat er nog geen behandeling voor is. Maar zij leven wel voortdurend in angst ooit Huntington te krijgen. Om het taboe te doorbreken, heb ik in 2016 het Campagneteam Hunting­ ton geholpen met de campagne Een ziekte zo erg dat niemand erover praat.” (www.doodgezwegen.nl).

Verlengd klittenband

Naar schatting krijgt ongeveer één op de 10.000 mensen deze ziekte. Omdat maar weinig risicodragers zich laten testen, denkt Reits dat dit slechts het topje van de ijsberg is. Op basis van informatie uit DNA-banken weet hij dat dit aantal ruim viermaal hoger moet liggen. De werkelij­ ke dragers van het gen – het gen dat Wexler heeft geïdentificeerd – hebben allemaal dezelfde mutatie. Het normale gen codeert volgens de Amsterdamse hoogleraar voor een eiwit dat een soort klittenband heeft om interacties met elkaar te kunnen aangaan. “Door de mutatie worden deze klittenbanden veel te lang en gaan de eiwitten samenklon­ teren in de hersenen. In het gebied waar die klonters ontstaan, belemmeren ze uiteindelijk de communicatie tussen de hersencellen. Hoe langer die klittenban­ den zijn, hoe eerder iemand ziek wordt.

De eerste verschijnselen doen zich meest­ al voor rond het veertigste levensjaar maar er zijn ook kinderen van acht jaar bij wie de ziekte zich al openbaart.”

Vuilnismannen

Zo’n twee jaar geleden zorgde de onder­ zoeksgroep van Reits voor een grote doorbraak. Hij legt uit dat bij gezonde mensen de hersenen de eiwitten netjes opruimen. “Daarom was lang de gedach­ te dat de vuilnismannen in de lichaams­ cellen bij Huntington niet goed werken.

Maar dat is niet zo, hebben we ontdekt.

Normaal plaatst het lichaam een vlagge­ tje op de eiwitten die moeten worden afgebroken, zodat de vuilnismannen weten dat ze die moeten opruimen.

Bij Huntington worden er op de gemu­ teerde eiwitten geen vlaggetjes geplaatst en kunnen de eiwitophopingen onge­ merkt de dans ontspringen.” Om die vlaggetjes beter te kunnen bestuderen, vergeleek Reits de betreffende eiwitten uit de hersenen van gezonde mensen met die van Huntingtonpatiënten. “We von­ den 53 enzymen die betrokken zijn bij het herkennen en afbreken van het Huntington-eiwit. Door de functies van al die enzymen te bestuderen en te mani­ puleren, kunnen we wellicht een therapie ontwikkelen die het afbraakproces van de eiwitklonters verbetert.”

Om dit onderzoek te versnellen en vele vragen rondom de ziekte te beantwoor­ den, heeft Reits het consortium CureQ in het leven geroepen. Hierin werkt hij nauw samen met alle weten­ schappers en neurolo­ gen in Nederland die zich bezighouden met de ziekte van Hunting­

38

nieuwe benadering hersenziekten

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Hele families vallen soms uit elkaar omdat iemand zich laat testen, terwijl de anderen er niets van willen weten.”

Eric Reits

ton en/of met spinocerebrale ataxie (SCA) type 1 en 2. Deze twee typen zeldzame aandoeningen hebben eenzelfde DNA-fout als Huntington, maar de eiwit­ klonters in de hersenen geven alleen motorische problemen. Ook patiënten­ verenigingen, biotechbedrijven, hoge­ scholen en de stichting Proefdiervrij maken deel uit van het consortium, dat van NWO 4,7 miljoen euro subsidie heeft gekregen. Patiëntenverenigingen vulden dit bedrag aan tot 5,5 miljoen euro. Reits vindt het geweldig dat het is gelukt om nu gezamenlijk aan dit doel te werken.

Begin ziekte voorspellen

CureQ wil op een geheel nieuwe manier deze hersenziekten benaderen. De stan­ daardaanpak was om gekweekte tumor­ cellen te gebruiken voor experimenten.

De vervolgstap gebeurde met proefdier­ modellen. De hoogleraar wil liefst zo min mogelijk proefdieren gebruiken om die­ renleed te voorkomen. Als tweede reden noemt hij dat de diermodellen extreme mutaties hebben – en daarmee extreem lange klittenbanden – omdat ze in heel korte tijd een ziektebeeld moeten geven.

“Liefst wil je cellen van patiënten.

We gaan nu cellen van gendragers en van jonge en volwassen patiënten uit hun urine oogsten. Deze cellen vormen we om tot stamcellen en hersencellen, die we laten uitgroeien tot minihersens van enkele millimeters in doorsnee. Deze zogenaamde organoïden vormen een prachtig model voor onderzoek. Dan kun je kijken waarin de diverse genetische submutaties van Huntington van elkaar verschillen in bijvoorbeeld structuur, opbouw, onderlinge verbindingen en

stoffen die ze uitscheiden.”

Met dat inzicht moet het volgens de projectleider onder meer mogelijk worden om te voorspellen wanneer bij een gen­ drager de ziekte zich uiteindelijk zal openbaren. “Die kennis kan van belang zijn om als drager je verdere leven te plannen. En als er een therapie komt, kun je kijken wanneer je daarmee moet begin­ nen om de ziekte te voorkomen, uit te stellen of af te remmen. Momenteel wil 90 procent van de risicodragers niet weten of ze de mutatie hebben. Daarom hebben we ook ethici in ons consortium die zich hierover gaan buigen. Hele fami­ lies vallen soms uit elkaar omdat iemand zich laat testen, terwijl de anderen er niets van willen weten. Wat moeten we boven­

Chorea In 1872 schreef de Amerikaanse huisarts George Huntington over een opmerkelijke ziekte bij patiënten in zijn praktijk. Zij maakten ernstige, ongewilde bewegingen en gaven deze ziekte soms aan hun kinderen door. Hij had het over een chorea, afgeleid van het Griekse woord chorein dat dansen betekent. Later heeft de ziekte zijn naam gekregen: De Chorea van Huntington. Tegenwoordig wordt gesproken over de ziekte van Huntington, omdat chorea (de ongewilde bewegingen) niet het enige symptoom is van deze aandoening.

dien doen met dergelijke weigeraars als we straks de ziekte beter kunnen voor­ spellen en er een therapie is die je idea­ liter begint vóór de ziekte zich openbaart?

Op al dat soort vragen willen we ons voorbereiden.”

Eiwitklonters voorkomen of afbreken

Reits hoopt dat er een of meerdere the­ rapieën komen. Op dit moment lopen in de Verenigde Staten en Europa kleine trials van het biotechbedrijf uniQure, een spinoff van Amsterdam UMC die betrok­ ken is bij het consortium. Hiervoor wor­ den in de hersenen van Huntingtonpati­ ënten onschuldige virussen ingebracht.

Die moeten een stukje DNA in de her­ sencellen brengen, waardoor de aanmaak van het gevreesde eiwit vermindert.

CureQ wil de ziekte aanpakken met medicijnen die de eiwit-aanmaak vermin­ deren of de vuilnismannen een handje helpen bij het opruimen van eiwitklon­ ters. Reits: “Samen met biotechbedrijven zijn we momenteel bezig met het scree­ nen van potentiële medicijnen. De eerste screening leverde al vijftien kandidaten op die de eiwitklontering beïnvloeden.

Deze kandidaten willen we graag op organoïden loslaten om te kijken wat hun werkingsmechanisme is. Verder hebben we nog zo’n 20.000 medicijnen die iets doen met eiwitafbraak. Ook daarmee willen we bij organoïden kijken of er kanshebbers tussen zitten. De hoop is dat die minihersens zich door een of meer­ dere stoffen weer gezond gaan gedragen.

Niet alleen Huntingtonpatiënten kunnen daar dan baat bij hebben, maar ook men­ sen met SCA type 1 of 2.”

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

39

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Proefschrift

Elektroconvulsietherapie tegen negatieve herinneringen Als een behandeling met antidepressiva onvoldoende effect heeft, kan iemand met een ernstige depressie baat hebben bij elektroconvulsietherapie (ECT). 50 tot 80 procent van de mensen knapt er van op. Psychiater Dominique Scheepens onderzocht hoe je de effectiviteit van ECT kunt vergroten en terugval kunt voorkomen. Zij richtte zich op negatieve herinneringen of schema’s, die kunnen er namelijk voor zorgen dat patiënten opnieuw depressief worden.

Iedereen ontwikkelt in de loop der jaren schema's: gegeneraliseerde kennis over de wereld, jezelf en over de interactie tussen jezelf en de buitenwereld. Die schema’s worden sterk bepaald door vroege ervaringen. Zijn die ervaringen negatief, dan kun je negatieve opvattingen krijgen, bijvoorbeeld over jezelf, die je niet verder helpen. Deze herinneringen spelen een rol bij depressie.

Scheepens probeerde deze te verzwakken door vlak vóór ECT een negatieve herinnering op te roepen. Dat zorgde wel voor een verbetering van de schema’s, maar het had geen effect op het terugkeren van de depressie.

Op basis van onderzoek met gegevens van de Nederlandse Zorgautoriteit concludeert Scheepens ook dat veel mensen die baat kunnen hebben bij ECT, deze behandeling niet krijgen. Ongeveer een kwart van de patiënten die langer dan twee jaar depressief zijn, komt ervoor in aanmerking. Toch krijgt slechts 1,2% van deze groep ECT. Dat zijn meer dan 20.000 patiënten per jaar.

Bij ECT, ook wel elektroshocktherapie genoemd, wordt met kleine stroomstoten een soort epileptische aanval in de hersenen opgewekt. Omdat de patiënt onder narcose gaat, merkt hij hier niets van.

Dominique Scheepens promoveerde 19 april. Titel proefschrift: Fade away Targeting negative schemas with electroconvulsive therapy.

Foto: Shutterstock

Quote

“Een mens is een diamant met facetten: je psychologie, je omgeving, je jeugd, je genen.

Je probeert je staande te houden in een wereld waarin er de hele tijd van alles op je afkomt, en hoe jij ermee omgaat zal anders zijn dan hoe ik ermee omga.”

Hoogleraar Stress en veerkracht in de psychiatrie Christaan Vinkers in een interview met NRC (1 mei 2022). Daarin legt hij uit dat dé manier om met stress om te gaan niet bestaat. Hij pleit daarom voor een persoonlijk stressprofiel van patiënten. Dan kun je op tijd signaleren dat het misgaat.

Getal

325 miljoen Een uniek nationaal consortium met onderzoekers van Amsterdam UMC heeft 325 miljoen euro gekregen om sneller medicijnen tegen kanker te ontwikkelen. Het geld komt van het Nationaal Groeifonds, dat miljarden investeert in innovatieve projecten

waar voor Nederland de meeste kansen aanwezig zijn.

Oncode-PACT, zoals het consortium heet, wil potentiële kankermedicijnen sneller en goedkoper ontwikkelen, zodat ze eerder bij patiënten terechtkomen. Normaal gezien duurt de ontwikkeling van een geneesmiddel gemiddeld 10 tot 15 jaar, gerekend vanaf de eerste wetenschappelijke inzichten tot het moment dat patiënten ermee behandeld worden. Aan het eind van dit langdurige ontwikkelproces gebeurt het te vaak dat het kandidaat-geneesmiddel onvoldoende blijkt te werken of niet bij de juiste patiënt terecht komt. Met de aanpak die het consortium voor ogen heeft, is al vóór het klinisch onderzoek duidelijk voor wie het middel het meest effectief is en onder welke omstandigheden.

Oncode-PACT is een landelijk consortium van publieke en private partners, waarvan het Oncode Institute penvoerder is.

Amsterdam UMC-onderzoekers Tanja de Gruijl (medische oncologie), Arjan Griffioen (medische oncologie) en Yvette van Kooyk (moleculaire celbiologie en immunologie) zijn hieraan verbonden.

40

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INCLUSIEVE KUNST Kunst in Amsterdam UMC moet een breed publiek aanspreken, inclusief zijn zoals dat tegenwoordig heet. Een recente tentoonstelling van werken uit de collectie van zowel de AMCals de VUmc-locatie geeft een mooi beeld van de diversiteit ervan. Voor veel bezoekers en patiënten een feest van herkenning: ‘Ik ben gewoon thuis’.

Tekst: Sandra Smets Foto: Kunstzaken

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

T

oen kunstenaar Marcel Pinas in 2011 in Suriname een spraakmakend museum voor hedendaagse kunst oprichtte, deed hij dat niet in Paramaribo of op een andere cen­ trale locatie. In plaats daarvan koos hij voor Moen­ go, een piepkleine gemeente in het binnenland.

Inmiddels is Pinas internationaal bekend maar zijn wortels liggen daar, bij de Marroncultuur, en hij voelt het als zijn taak om die cultuur recht te doen.

Dat doet hij onder meer door Afaka, het Marron­ schrift, in zijn kunst te verwerken. In 2017 nodig­ de de afdeling Kunstzaken hem uit voor een ten­ toonstelling op de AMC-locatie. In de Brummel­­kamp galerie liet hij schilderijen zien, en in expo­ sitieruimte De Vitrines toonde hij glasgeblazen Afaka-tekens. Meteen kocht het ziekenhuis er een paar werken van aan.

Die gaven een klik met bezoekers. ‘Dit herken ik’, zeiden verschillende medewerkers en patiënten, ‘Ik ben gewoon thuis’. Datzelfde jaar werden de poliklinieken opnieuw ingericht, en hing Kunst­ zaken er werken van zowel Pinas als van Jakup Ferri en Remy Jungerman. Ferri vertegenwoordigt dit jaar Kosovo op de Biënnale van Venetië, en maakt zeer leesbare en verhalende wandkleden.

Jungerman, die onlangs een solotentoonstelling in het Stedelijk Museum had, verwerkt Surinaam­ se motieven die ook voor veel mensen een feest van herkenning zijn.

Ang), over corona en reisbeperkingen (Narges Mohammadi), en over zoiets alledaags als het verlangen naar een strandvakantie (Massimo Vitali). Een veelheid aan invalshoeken, waardoor de expositie vaak bij bezoekers een aha-erlebnis opriep – corona, het strand, iedereen heeft er associaties bij. Ook beeldtalen die een link hebben met Azië of Noord-Afrika nodigen uit.

Maar ondanks de herkenbaarheid zitten er soms ingewikkelde verhalen in. Van Goudoever koos een foto van een omhelzing, gemaakt door Lana Mesić.

Dat klinkt hartelijk, maar het ziet er eerder moei­ zaam uit. Dat komt doordat Mesić de foto in Rwan­ da maakte in 2014, twintig jaar na de genocide, waar ze heen was gereisd vanwege een opdracht.

Ze besloot slachtoffers op te zoeken die hadden besloten om daders, vaak moordenaars van fami­ lieleden, te vergeven. Een onmogelijke daad, maar het is de enige manier voor een land om verder te kunnen gaan, is het achterliggende idee. Mesić vroeg mensen om dat moment van vergiffenis opnieuw uit te beelden, en dat leidde tot deze ongemakkelijke foto. Ook als je het verhaal niet kent, kun je er iets in zien wat een gevoel bij je oproept.

Gedeelde geschiedenis

Vrouwelijke kunstenaars

Die culturele breedheid werkt goed voor het zie­ kenhuis, merkt curator Sabrina Kamstra van Kunstzaken. De afdeling verzamelt enkel Neder­ landse kunst, maar door de aanloop van studenten uit de hele wereld bij Nederlandse kunstopleidin­ gen en door artist-in-residencies is ook die scene heel internationaal. En net zoals Amsterdam een internationale stad is, komt ook bij Amsterdam UMC heel de wereld binnen. Hoe diverser de kunst, hoe groter de kans dat deze bij iemand een snaar raakt. Zelfs al is het Afaka een schrift dat maar weinigen kunnen lezen, het wordt door Pinas omgezet in een Marron-beeldtaal met patronen die ook Afrikaanse wortels hebben en waar veel mensen een band mee voelen.

Inclusiviteit is daarom vanzelfsprekend in de Amsterdam UMC-collectie, waar ook het percen­ tage vrouwelijke kunstenaars hoger is dan in de meeste musea. Vanwege dat belang was culturele diversiteit het thema dat Hans van Goudoever, als scheidend voorzitter van de kunstcommissie, uit­ koos toen hij begin dit jaar een afscheidstentoon­ stelling mocht inrichten in de Brummelkamp galerie. Het kersverse lid van de Raad van Bestuur selecteerde achttien van zijn favorieten; kunst­ werken die samen de wereld overspannen.

Genocide Rwanda

Ze verhaalden over kolonialisme (door Ni Hai­ feng), over interculturele ontmoetingen (Tiong

41

Het hiernaast afgebeelde werk is in 2009 gemaakt door Marcel Pinas.

Titel: Sam Wi E Du II. Techniek: mixed media, acrylic oil stick.

Afmetingen: 180 x 200 cm

Ander werk waar Kunstzaken veel reacties op krijgt, is dat van Christiaan Bastiaans in de hal van het Q-gebouw op locatie AMC. De familiegeschiedenis van hem en zijn Indonesische ouders verwerkt hij met die van Indonesië. Hij combineert stoffen met melancholische foto’s, zoals een beeltenis van een Indonesische oorlogsweduwe. ‘Prachtig, heel troostrijk, wat mooi dat dit hier hangt’, zeggen bezoekers. Het is niet zo dat een kunstenaar vanzelf een groep aanspreekt als ze eenzelfde achtergrond delen – mensen zijn complexer dan dat en kunst is dat ook. Maar wel is het zo dat een brede collec­ tie meer aanknopingspunten biedt voor verschil­ lende kunstkijkers. “We willen een gelijkwaardig­ heid tussen publiek en kunstwerken”, aldus Kamstra.

Mede daarom heeft Kunstzaken al drie keer onder eigen medewerkers de oproep gedaan om zelf werken te maken. Dat leverde een veelzijdige expositie op in De Vitrines op de AMC-locatie. Twee talenten die opdoken, Sujata Majumdar en Roosje Verschoor, kregen een solo-expositie in de Brum­ melkamp galerie en hun werk is aan de collec­ tie toegevoegd.

Verschoor had tijdens een artist-in-residency bij Pinas’ museum in Moengo de voormalige bauxieten aluminiummijnen gefotografeerd, de schaduw van een overwoekerd koloniaal leven. Zij en Majumdar hebben beiden inmiddels hun vleugels uitgeslagen en werken niet meer in het ziekenhuis, hun kunst is er nog wel. Verschoors Surinaamse foto’s, een weergave van een gedeeld SurinaamsNederlandse geschiedenis, zijn een verdieping van de collectie die daarmee nog meer verhalen kan blijven vertellen.

42

5 vragen aan

IN ÉÉN DAG VAN JE LIESBREUK AF

Kinderen met een liesbreuk krijgen bij Amsterdam UMC in één dag alle nodige afspraken en een operatie.

Dat is uniek in Nederland. De aanpak, die twee jaar geleden is ingevoerd, leidt tot fors minder ziekenhuisbezoeken en uiterst tevreden ouders, vertelt kinderchirurg-in-opleiding Kelly Dreuning.

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

1

Je hebt promotie-onderzoek gedaan naar de beste diagnostiek en behandeling voor kinderen met een liesbreuk.

Daarbij keek je naar het one-stop-shop-traject.

Wat houdt dat in en wat is het verschil met de traditionele aanpak?

“Bij kinderen met een liesbreuk zie je een zwelling in de lies, daarmee belanden ze bij de huisarts. Die verwijst óf rechtstreeks naar een (kinder) chirurg óf – in twintig procent van de gevallen – eerst naar een andere arts, die vervolgens doorverwijst naar de chirurg.

Is er sprake van een liesbreuk, dan gaat het kind naar de anesthesioloog. Die plant vóór de ingreep nog een afspraak om de gezondheid van het kind en eventuele risico’s voor de narcose in kaart te brengen.

Dat hele traject neemt al gauw drie dagen in beslag.

Voor het one-stop-shop-traject verwijst de huisarts de kinderen naar onze speciale liesbreukpoli, waar ze achtereenvolgens door de chirurg en de anesthesioloog worden gezien. Ouders kunnen van tevoren een foto maken van de zwelling en deze uploaden naar een speciale website. Op basis van die foto en het verhaal van de ouders stelt een chirurg de diagnose.

Na de liesbreukpoli wordt het kind geopereerd en mag het dezelfde dag naar huis.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2

Kun je alle kinderen bij wie je een liesbreuk vermoedt op die manier helpen?

“Vooralsnog alleen degenen die we op de dagbehandeling kunnen opnemen. In Amsterdam UMC opereren we jaarlijks zo’n 250 kinderen met een liesbreuk. Ongeveer honderd daarvan komen in ons snelle traject terecht. Kinderen onder de drie maanden en kinderen die te vroeg geboren zijn, moeten een nachtje blijven ter observatie. Dat is vanwege de mogelijke risico’s die narcose met zich meebrengt bij deze kinderen. Soms is er voorafgaand aan de operatie nog aanvullend onderzoek nodig vanwege hun voorgeschiedenis. Daardoor komen deze groepen niet in aanmerking voor behandeling in de one-stop-shop.

Een academisch ziekenhuis als het onze is een prima setting voor het snelle traject. Aangeboren liesbreuken – het kind wordt geboren met een gaatje in het lieskanaal, waardoor een uitstulping ontstaat van de buikwand – komen vooral aan het licht bij baby’s. Voor de narcose heb je dan ook een kinderanesthesist nodig.

Die heb je niet in een algemeen ziekenhuis. Amsterdam UMC heeft elke twee weken een ‘one-stop-shop-dag’ die alleen maar uit liesbreukoperaties bestaat. Het was een logistieke uitdaging om het concept te realiseren, maar het resultaat mag er zijn!”

3

Het is voor het eerst dat zo’n traject is ingevoerd voor kinderen. Uit jouw onderzoek blijkt dat dit prima kan, als je de kinderen maar goed voorbereidt.

“Die voorbereiding is alles, want een ziekenhuisbezoek is best ingrijpend voor kinderen. Ze kunnen na de operatie bijvoorbeeld last krijgen van nachtmerries of bedplassen.

Daarom hebben we diverse hulpmiddelen ontwikkeld om kinderen thuis voor te bereiden.

Voor de allerjongsten is er een kleurplaat. Ook hebben we een filmpje gemaakt dat toont hoe zo’n dag in het ziekenhuis eruitziet. En voor de wat oudere kinderen hebben we samen met stichting Hoi Dokter een app ontwikkeld: ‘Dag liesbreuk’.

Die is uitvoerig getest en verbeterd. De app biedt allerlei informatie over het verloop van de opname en wie ze allemaal kunnen tegenkomen in het ziekenhuis. Ook kunnen ze alvast virtueel over de afdeling en de operatiekamer ‘lopen’. Voor ouders is een begeleidende gids beschikbaar met meer gedetailleerde informatie. Op die manier bepalen zij zelf welke informatie ze aan hun kind tonen en hoe lang ze bij een item stil willen staan. Dit werkt zo goed, dat het operatiepersoneel aan ons vroeg wat we met de kinderen gedaan hadden omdat ze zo relaxed waren voor de ingreep.”

“Omdat alles op één dag gepland wordt, hoeven ouders minder vaak vrij te nemen.”

5 vragen aan

43

4 5 Wat zijn de voordelen van het one-stop-shop-concept?

“Omdat alles op één dag gepland wordt, hoeven ouders minder vaak vrij te nemen.

Ander voordeel: de chirurg die in de ochtend de liesbreukpoli doet, is ook degene die het kind opereert. Er is dus maar één behandelend arts. Daarnaast kunnen ouders zelf een operatiedatum kiezen, dat geeft ze enigszins de regie over hun eigen agenda. Je moet bedenken dat niet alle kinderen pijn hebben van een liesbreuk, dus ze hoeven niet per se morgen al geholpen te worden. Bedoeling is dat het traject leidt tot meer directe verwijzingen naar de juiste specialist en daardoor minder bezoeken aan het ziekenhuis. Zo hopen we in de toekomst meer kosten te besparen.

Dit concept kun je ook toepassen op andere eenvoudige ingrepen. Het is nu al mogelijk om bij kinderen navelbreuken (gaatje in de buikwand bij de navel) en waterbreuken op deze manier te opereren. Waterbreuken ontstaan alleen bij jongetjes; via een gaatje in het lieskanaal verzamelt zich vocht bij de zaadbal. We zijn nu bezig met een verdere uitbreiding van het traject. Overigens laten we ouders kiezen tussen de nieuwe aanpak en de standaardaanpak. Sommigen hebben toch behoefte aan een uitgebreider gesprek met de specialist.”

Tijdens je onderzoek naar dit traject ontdekte je ook onnodige zorg. Wat is je boodschap?

“Bij een kwart van alle kinderen die met een zwelling in de lies naar de kinderchirurg werden verwezen, is een echo aangevraagd door de huisarts of kinderarts. Maar dat is helemaal niet nodig als je een liesbreuk vermoedt. Meestal geven het lichamelijk onderzoek en het verhaal van de ouders ons voldoende informatie om de diagnose te stellen. Ons advies: kinderen met een zwelling in de lies mogen zonder aanvullende beeldvorming naar de chirurg of kinderchirurg worden verwezen. Dit scheelt een hoop onnodige ziekenhuisbezoeken en zorgkosten.”

Kelly Dreuning promoveerde 25 maart. De titel van haar proefschrift luidt: ‘Novel insights and improvements for the diagnosis and surgical treatment of inguinal hernia in children’.

HOOGVLIEGER

“Je moet wel een beetje gek zijn om dit te doen”

TWEE KEER IS SCHEEPSRECHT Tekst: Irene van Elzakker Foto: Mark Horn

Twee keer cum laude promoveren op twee totaal verschillende vakgebieden, ga er maar aan staan. Tiago Matos deed het in zes jaar tijd, naast zijn opleiding tot dermatoloog en zijn lessen Nederlands.

“Je moet wel een beetje gek zijn om dit te doen”, glimlacht hij.

Vlak na het begin van zijn geneeskunde-

studie in Portugal vertrok Matos – na een tussenstop in Tsjechië en het Verenigd Koninkrijk – naar de universiteit van Harvard in Boston (VS) om onderzoek te doen.

“Ik wilde me specialiseren in fundamenteel laboratoriumonderzoek, maar ik wilde tegelijkertijd ook met klinische studies aan de slag. Vanwege een samenwerking met Amsterdam, waar ze baanbrekend onderzoek doen naar T-cellen (een bepaald soort afweercellen) in de huid, besloot ik om mijn opleiding tot dermatoloog bij Amsterdam UMC voort te zetten.”

Matos solliciteerde op twee promotieprojecten en voor hij het wist, zat hij in twee PhD-trajecten. Zo kon hij zich tegelijkertijd verdiepen in zowel de afweer van de huid als in de biomedische wetenschap-

pen, met name bloedziekten en kanker.

“Vanuit deze verschillende perspectieven wil ik naar chronische huidziekten kijken, in een holistische benadering. Waarbij ik de kloof tussen beide vakgebieden probeer te overbruggen.”

Als kind maakte Matos van dichtbij mee wat het betekent om een ernstige, chronische huidziekte te hebben. In zijn familie komt psoriasis voor. “Dat heeft niet alleen impact op je gezondheid, maar ook op cosmetisch en sociaal vlak. Psoriasis beïnvloedt de kwaliteit van leven enorm. Veel huidziekten zijn chronisch, er is genoeg te ontdekken op dat gebied. Hopelijk kan ik meehelpen aan een behandeling die de ziekteverschijnselen vermindert. Of geneest, dát zou mooi zijn.”