Amc Magazine 15 02

Nummer 2, maart 2015

Magazine

Stamcel足 transplantatie Beschermd door de vijand

Ontwikkeling nieuw vaccin Tweetrapsraket tegen ebola Ernstig zieke kinderen Meebeslissen over de behandeling

Korte berichten Drie beurzen van Hartstichting Van de veertien Dekkerbeurzen van de Hartstichting zijn er drie naar het AMC gegaan. Jonge weten­ schappers krijgen zo de kans om onderzoek te doen naar hart- en vaatziekten.

Fleur Tjong gaat met haar beurs van 100.000 euro uitzoeken hoe een transpositie van de grote vaten ont­ staat. Dit is een bouwfout van het hart, waarbij de grote vaten omgewisseld zijn. Zij kijkt naar de oorzaken van deze aandoening en naar de gevolgen op de lange ­termijn.

Roel van der Palen werkt aan een nieuwe MRI-techniek. Hiermee krijgen artsen meer zicht op de risico’s van patiënten die zijn geopereerd aan een aan­ geboren hartafwijking. De Hartstichting stelt hiervoor 150.000 euro beschikbaar.

Geert Boink onderzoekt of het mogelijk is dat patiënten met een te trage hartslag in de toekomst geen pacemaker meer nodig hebben. Een simpele ingreep moet ervoor zorgen dat ze voorgoed van hun ritme­ stoornissen af zijn. Ook Boink krijgt 150.000 euro.

TOP onderzoek Hoogleraren Tom van der Poll (Infectieziekten) en Dries Kalsbeek (Endocrinologie) hebben een TOP-subsidie ontvangen van ZonMw. Daaraan is een bedrag van maximaal 675.000 euro verbonden.

Kalsbeek gaat bij mensen en proefdieren onderzoeken wat de invloed van de biologische klok is op mito­ chondria, de energiecentrales in al onze lichaams­ cellen. Hij wil weten hoe verstoringen in het dagelijkse ritme van deze belangrijke centrales tot type 2 diabetes kunnen leiden. Er zijn namelijk aanwijzingen dat dia­ betes niet alleen veroorzaakt wordt door te veel ener­ gie-inname (voeding) en te weinig energieverbruik ­(beweging), maar ook door een verstoord slaap-waakritme. In onze westerse samenleving, waarin mensen op onregelmatige tijden eten en actief zijn, raakt de bio­logische klok vaak van slag.

De energiehuishouding van witte bloedcellen is onderwerp van het onderzoek van Van der Poll. Witte bloedcellen reageren op bacteriën. Maar bij sepsis – ernstige bloedvergiftiging als gevolg van een infec­ tie – functioneren deze afweercellen niet goed.

Dat heeft met hun energiehuishouding te maken: ze voorzien in hun energie door afbraak van glucose ­(suiker) via een proces dat glycolyse heet. Witte bloed­ cellen van sepsis­patiënten vertonen een sterk geremde glycolyse. Van der Poll gaat samen met professor Mihai Netea van het Radboud UMC in Nijmegen uitzoeken hoe de energiehuishouding van deze afweercellen ver­ anderd is en wat er met de afweer gebeurt als je de glycolyse stimuleert.

Personalia Dr. Marlies Schijven is op 19 januari benoemd tot hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder serious gaming, simulation en applied mobile healthcare.

Op 29 maart ontvangt prof. dr. Ron van Noorden de Gomori Award 2015, de hoogste onderscheiding op het gebied van de histochemie. De prijs wordt eens in de vier jaar uitgereikt en is genoemd naar George Gomori, pionier op het gebied van de histochemie.

Prof. dr. Anton Kunst gaat met tien partners uit acht landen onderzoeken hoe het huidige tabaksbeleid het rookgedrag bij jongeren beïnvloedt. Hiervoor heeft hij een Horizon20202 grant gekregen van 3 miljoen euro.

Het tabaksbeleid van Nederland, België, Finland, Duits­ land, Ierland, Italië en Portugal zal onder de loep wor­ den genomen.

Correctie

In het vorige nummer is in het artikel ‘Zoektocht naar oorzaak knikkebollen’ een fout geslopen.

Prof. dr. ­Michael Boele van Hensbroek werkt samen met het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amster­ dam én het Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Simon Knepper en Loes Magnin Aan dit nummer werkten mee Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Pieter Lomans, Govert Schilling, Sandra Smets, Catrien Spijkerman en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Ontwikkeling nieuw vaccin Tweetrapsraket tegen ebola

4 Nervus vagus Een chip tegen crohn

12 Ernstig zieke kinderen Meebeslissen over de behandeling

6 Stamceltransplantatie Beschermd door de vijand

16 De aap die kan blozen Vrouwen komen van Venus, mannen ook

20 AMC Collectie De onscherpe waarheid 14 Neurologie Antibiotica na beroerte maken geen verschil

9 Wetenschap kort Over een totale CT-scan bij ernstig gewonde patiÍnten, eierstokkanker en de omgeving van ontstekings­ cellen in de darmen

22 Interview Eerste duikhoogleraar 15 Kwaadaardige huidkanker Hopen op witte plekken

24 De Stelling Koen is kampioen

Nervus Vagus

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Zenuw stimuleren tegen Crohn

Stimulatie van een van de belangrijkste lange zenuwen moet uitbehandelde ­patiënten met de ziekte van Crohn ­uitkomst bieden. Het AMC zoekt naar kandidaten om onderhuids een zenuw­ stimulator te laten implanteren.

Door Hidde Boersma

‘Het is nog wel een beetje hocus pocus wat we doen. We weten niet precies hoe het werkt, maar alleen dat het bij een deel van de patiënten succes lijkt te hebben’, zegt Frieda Koopman, promovenda bij Paul-­ Peter Tak, hoogleraar Reumatologie in het AMC. Drie jaar geleden begon ze aan een project om patiënten met reumatoïde artri­ tis (RA) te behandelen met zogenaamde nervus-vagusstimulatie. De eerste klinische resultaten zijn nu binnen en worden geanaly­seerd. Een aantal patiënten lijkt te reageren op de elektrische stimulaties, waardoor er wellicht een extra behandel­ mogelijkheid voor de aandoening bijkomt.

Geïntrigeerd door de positieve re­ sultaten, raakte een paar deuren verder ook Geert D’Haens, hoogleraar Inflammatoire Darmziekten, geïnteresseerd in de therapie.

4

Hij behandelt patiënten met de ziekte van Crohn, een aandoening waarbij delen van de darm permanent ontstoken zijn. Als nervus-vagusstimulatie de ontsteking ver­ mindert bij RA, zou het dan ook bij de ­ziekte van Crohn kunnen helpen?, bedacht hij.

Permanent overactief

De nervus vagus is een van de twaalf zenu­ wen die direct uit de hersenen ontspringt, in plaats van uit het ruggenmerg, zoals de rest van de zenuwen in het lichaam doen.

Hij vormt een belangrijk onderdeel van het autonome zenuwstelsel, het deel dat alle onbewuste processen in het lichaam aan­ stuurt, zoals ademhaling en vertering.

De zenuw vertakt zich naar zo goed als alle organen en dient als een soort thermo­

meter die de hersenen up to date houdt over de staat van het lichaam.

‘Een van de vermoedelijke oorzaken van de ziekte van Crohn is een verkeerde afstelling van het autonome zenuwstelsel,’ legt D’Haens uit. Dat zenuwstelsel bestaat uit twee onderdelen: het sympathische en het parasympatische. Het eerste wordt vooral geactiveerd als iemand in actie schiet: het is onder andere verantwoordelijk voor het verhogen van de productie van de actiehormonen adrenaline en noradrena­ line, maar ook voor het activeren van het immuunsysteem. Het parasympatische autonome zenuwstelsel doet juist het tegen­overgestelde: het maant het lichaam tot rust. ‘Bij de ziekte van Crohn lijkt het sympathische zenuwstelsel permanent overactief te zijn, wat ontstekingen aan­

maart 2015

Foto: Callista Images/cultura/Corbis

Nervus Vagus jaagt. De darm wordt vooral parasympa­ tisch aangestuurd, maar bij de ziekte van Crohn gebeurt dat waarschijnlijk niet sterk genoeg’, zegt D’Haens. ‘Daardoor komen er te weinig stofjes vrij die het immuunsys­ teem onderdrukken, zoals acetylcholine.’

Levenslang

En daar komt de nervus vagus om de hoek kijken. Daarvan is bekend dat hij juist het parasympatische zenuwstelsel activeert.

Om de nervus vagus te stimuleren, worden patiënten uitgerust met een apparaatje dat aan de linkerkant van de hals onderhuids wordt geïmplanteerd, waar het direct op de zenuw zit. ‘Die operatie is vrij invasief en we weten bovendien niet of we het appa­ raatje weer weg kunnen halen’, zegt D’Haens. ‘Dat maakt het moeilijker om vrijwilligers te vinden. We weten immers nog niet zeker of de behandeling werkt, terwijl je misschien wel levenslang vast zit aan zo’n ding. Het apparaatje is bovendien aan de buitenkant zichtbaar als een kleine uitstulping, iets wat mensen kan afschrikken om het te laten implanteren.’ Op dit mo­ ment hebben drie personen zich aange­ meld; voor de eerste testen hoopt D’Haens twintig tot dertig mensen te verzamelen.

De hoogleraar focust op mensen bij wie alle medicatie gefaald heeft en die het vooruit­ zicht op een operatie waarbij een stuk darm wordt weggehaald, niet zien zitten.

Uit ervaring weet Koopman dat het ondanks het invasieve karakter toch erg meevalt om vrijwilligers te vinden. Toen zij drie jaar geleden met haar project begon, stond de telefoon roodgloeiend en moesten er mensen teleurgesteld worden. Koopman testte de methode bij zowel uitbehandelde patiënten als bij mensen bij wie alleen de eerste behandelmogelijkheid – metho­ trexaatpillen – niet was aangeslagen. En zelfs patiënten uit die laatste groep stonden te trappelen om de nervus vagusstimulatie uit te proberen. ‘Patiënten vinden het nu eenmaal prettig om geen medicijnen te gebruiken. Met nervus-vagusstimulatie geef je je lichaam een extra zetje om het zelf te doen.’ Een ander voordeel is dat er nauwe­ lijks bijwerkingen lijken te zijn. Zo ziet het er niet naar uit dat patiënten gevoeliger zijn voor infecties, zoals dat wel het geval kan zijn bij andere behandelingen die het im­ muunsysteem onderdrukken. Koopman benadrukt nogmaals dat haar experimenten op dit moment vol zitten en ze geen patiën­ ten meer aannemen. ‘We krijgen nog steeds regelmatig aanvragen.’

Een patiënt moet het apparaat elke dag zelf aanzetten. Dat gebeurt door een

5

Een nervus vagus stimulator wordt ook bij epilepsiepatiënten gebruikt, zoals in dit voorbeeld op een röntgenfoto te zien is.

magneet kort tegen de stimulator in de hals aan te zetten. Op dat moment gaat er een signaal door de zenuw, waardoor aan het eind, bij de darm, de blaasjes vol acetyl­ choline worden geleegd. Opvallend is dat één ‘shot’ genoeg is om de hele dag een immuunonderdrukkend effect te bewerk­ stelligen. ‘Acetylcholine circuleert ontzet­ tend kort, zo kort dat het bijna niet te de­ tecteren is. Zodra het uit de zenuwblaasjes treedt, breekt het onmiddellijk en worden de restproducten heropgenomen’, zegt Koopman. ‘Blijkbaar laat het echter zo’n geheugen achter, dat patiënten er 24 uur mee vooruit kunnen.’

‘Er is simpelweg nog veel onbekend als het gaat om nervus vagusstimulatie’ Het onverwachte lange effect is niet het enige verrassende en onbegrepen resultaat van nervus vagusstimulatie. ‘Eigenlijk is RA op het eerste gezicht een minder voor de hand liggende kandidaat voor deze behan­ deling, dan de ziekte van Crohn’, zegt Koopman. ‘Want in tegenstelling tot de darmen, staan de gewrichten niet in direct contact met de nervus vagus. Waarschijnlijk oefent de zenuw invloed uit via de milt, waar veel afweercellen worden opgeleid.

Door de stimulatie veranderen de eigen­ schappen van de immuuncellen in de milt en gaan ze niet op strooptocht in de ge­

wrichten. Maar het kan ook zijn dat het signaal naar de afweer via de lymfeklieren gaat. Er is simpelweg nog veel onbekend als het gaat om nervus vagusstimulatie.’

Geen placebogroep

D’Haens hoopt in zijn studie in ieder geval weer iets meer duidelijkheid te geven. Bij de patiënten neemt hij voor, tijdens en na de behandeling darmweefsel en bloed af, om daarin de concentratie van verschillen­ de ontstekingsmoleculen te meten om zo te kijken wat de behandeling precies voor effect heeft. Door middel van een kijk­ onderzoek in de dikke darm (colonoscopie) controleert hij voorts of de zweren in de darmen afnemen of zelfs verdwijnen.

‘Het nadeel van deze studie is dat we geen placebogroep hebben. Onder andere om­ dat het moeilijk is om toestemming van de Medisch Ethische Commissie te krijgen voor zo’n invasieve operatie als het appa­ raat niet wordt aangezet. Maar zelfs als dat zou lukken, dan is de uitvoering van een gecontroleerd experiment moeilijk. Het aanzetten met een magneet geeft namelijk een kleine shock waardoor patiënten gelijk weten dat ze niet in de controlegroep zit­ ten.’ Maar vooralsnog zijn dit zorgen voor later. ‘Deze proef vormt pas het begin van het onderzoekstraject. Laten we eerst maar eens genoeg proefpersonen vinden en daar de resultaten van afwachten. Dan zien we wel verder’, zegt D’Haens.

Aanmelden voor de studie kan via: ibdstudies@amc.nl

AMC Magazine

Focus

Sneller, hoger, sterker

Transplantatie van stamcellen

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Rob Buiter

Focus

Onlangs is in het AMC de duizendste stamcel­­ transplantatie uitgevoerd. ‘Deze behandelingen vergen een goed geolied team van verschillende specialisten’, zegt AMC- en Sanquin-hematoloog dr. Sacha Zeerleder. ‘Om nog maar te zwijgen van de topprestatie die de leukemiepatiënten zelf moeten leveren.’

De geboren Zwitserse hematoloog Sacha Zeerleder heeft ze zeker niet alle duizend van nabij meegemaakt, maar zelfs binnen de fractie van de stamceltransplan­ taties die hij wel meemaakte in het AMC, heeft hij in de voorbije jaren een hoop zien veranderen in de behande­ ling van leukemiepatiënten. Toch is het basisconcept van de stamceltransplantatie niet wezenlijk veranderd, ver­ telt hij. ‘Patiënten met een vorm van bloedkanker die in eerste instantie alleen met chemokuren kan worden behandeld, zoals de ziekte van Hodgkin of Kahler, krij­ gen onder bepaalde omstandigheden een sterke kuur, die niet alleen de kwaadaardige cellen moet elimineren, maar die helaas ook de meeste gezonde witte bloed­ cellen vernietigt. Daarna kan hun lichaam weer een ge­ zonde populatie witte bloedcellen opbouwen op b ­ asis van eigen stamcellen, die vooraf zijn veilig gesteld: de autologe stamceltransplantatie. Een andere mogelijkheid is een transplantatie met stamcellen van een gezond familielid of een onverwante donor. Dan hopen de hemato­logen dat de afweercellen van de donor helpen bij het aanvallen van de kwaadaardige cellen in het bloed van de ontvanger. In het geval van zo’n allogene stamceltransplantatie vormt de trans­plantatie zelf een integraal deel van de behandeling.’

Wat wel is veranderd, is de behandeling vóór de stamceltransplantatie, zegt Zeerleder. ‘In de beginjaren, het midden van de jaren tachtig, kregen alle patiënten met een vorm van bloedkanker een soort “klein Hiroshima” over zich heen: een extreem destructieve behandeling die alle kwaadaardige cellen moest vernieti­ gen. Daarna volgde een allogene transplantatie, dus met de stamcellen van iemand anders. Gaandeweg kwamen artsen er achter dat die behandeling in bepaalde geval­ len onnodig zwaar was, en zeker voor veel oudere patiën­ten ook te heftig. Let wel, dan heb je het in de hematologie vaak al over mensen van boven de veertig!

Sinds die drastische aanpak van de eerste jaren is er ook een milde variant van de stamceltransplantatie bij­ gekomen. Een van de gevolgen daarvan is dat we in het AMC nu ook mensen tot zeventig jaar oud kunnen trans­ planteren’, aldus Zeerleder.

Een belangrijk deel van het werk van de hemato­ logen draait vandaag de dag dan ook om de juiste in­ schatting van de situatie: vraagt de vorm van leukemie

7

om een zeer destructieve behandeling, en zo ja, kan de patiënt dat aan? Zeerleder: ‘Door een snelle maar zorgvuldige risicostratificatie geven we alleen die mensen de zwaarste behandelingen die het ook echt nodig hebben en aankunnen. Zo besparen we een hoop bijwerkingen en risico’s.’

‘We geven alleen die mensen de zwaarste behandelingen die het ook echt nodig hebben en aankunnen’ Ook de behandeling van bijwerkingen is veranderd, zegt Zeerleder. ‘Het grootste risico bij een transplantatie met stamcellen van een vreemde donor, is de graft versus host-reactie: het gezonde transplantaat keert zich tegen de toch al zieke ontvanger. Met name de huid, de lever en de darmen worden daarbij aangevallen door de af­ weercellen van de stamceldonor.’

Wanneer een graft versus host-reactie optreedt, proberen de hematologen eerst de immuunreactie te onderdrukken met behulp van de ontstekingsremmer prednison. ‘Ongeveer de helft van de patiënten reageert daar voldoende op’, zegt Zeerleder. ‘Maar als dat niet zo is, rest ons niet veel anders dan improviseren.

De laatste jaren worden er studies gedaan om te zien of mesenchymale stamcellen – hele jonge cellen die bloed­ stamcellen en beenmergcellen aansturen – een goede optie zijn wanneer prednison niet werkt. Het AMC is bij twee landelijke studies op dat gebied betrokken.’

Bijna zeventig procent

Nog steeds sterft een aanzienlijk deel van de mensen die een graft versus host-reactie krijgen. ‘In grote lijnen kun je zeggen dat ongeveer de helft zo’n reactie laat zien.

Van die groep overlijdt tien tot vijftien procent’, aldus Zeerleder. ‘Dit maakt ons werk zeker zwaarder. Je weet dat per saldo een kleine tien procent van de mensen die je vanwege leukemie moet transplanteren binnen afzien­ bare tijd zal overlijden, nota bene aan de directe gevol­ gen van die transplantatie. En ook daarna is de over­ leving niet geweldig. Patiënten die wij in N ­ ederland

AMC Magazine

Focus

transplanteren, hebben een vijfjaarsoverleving van ge­ middeld zestig procent. Vraag me niet precies waarom, maar in het AMC zitten we gelukkig iets hoger, op bijna zeventig procent. Maar dat betekent nog steeds dat de dood een belangrijk onderdeel is van het werk van de hematoloog. Het beste wat we kunnen doen, is vooraf de “rugzak” van de patiënt heel goed onderzoeken.

Is iemand mentaal en fysiek sterk genoeg om de behan­ deling te doorstaan? Hoe sterk is het hart en hoe sterk is het hoofd? Want vergis je niet, na een allogene stamcel­ transplantatie moet je een jaar of langer iedere week op controle, om nog maar te zwijgen van alle keren dat je tussendoor moet worden opgenomen vanwege com­ plicaties.’

‘In het begin was beenmerg de norm. Tegenwoordig kunnen we ook stamcellen winnen uit perifeer bloed’ In de loop der jaren is het stamcelteam dat leukemie­ patiënten behandelt, uitgegroeid tot een goed geoliede machine, bestaande uit speciale coördinatoren in het AMC, hematologen en het stamcellaboratorium bij ­Sanquin, zegt Zeerleder. ‘Wanneer er een graft versus host-reactie optreedt, zijn we bovendien afhankelijk van bijvoorbeeld dermatologen wanneer de huid is aange­ daan, of van Maag-, Darm-, Leverartsen wanneer de darmen worden aangevallen door het transplantaat.

Opname van patiënten met een graft versus host-ziekte vergt bovendien hooggespecialiseerde verpleegkundige zorg. Ook in het stadium daarvóór is de behandeling gebaat bij een extreem strakke organisatie. Patiënten moeten worden gekarakteriseerd naar hun HLA-bloed­ type en op de afdeling nierziekten moeten de witte bloedcellen uit het bloed van de patiënt of van de dono­ ren worden gezuiverd, om maar twee van de vele stap­ pen te noemen. Wanneer gebruik moet worden gemaakt

8

van onverwante donoren komt daar de hele organisatie bij van het zoeken naar een goede match in de inter­ nationale donorbanken en tenslotte het transport van het preparaat naar het AMC.’ Ook aan de donorkant is er na duizend trans­ plantaties het nodige veranderd. Zeerleder: ‘In het begin was beenmerg de norm. Tegenwoordig kunnen we ook stamcellen winnen uit perifeer bloed.’ In uitzonderlijke gevallen is het nog steeds essentieel dat er beenmerg wordt gedoneerd in plaats van perifeer bloed, maar tot zijn verbazing ziet Zeerleder ook de nodige donoren die zélf de voorkeur geven aan het afstaan van beenmerg.

‘Ik snap dat eerlijk gezegd niet helemaal. Je moet ervoor onder narcose en de meeste donoren kunnen vervolgens twee weken lang niet gewoon zitten. Ook de afname zelf, van het beenmerg uit de heup, is veel pijnlijker dan het afstaan van bloed.’

Behalve beenmerg en perifeer bloed is er sinds de late jaren tachtig een extra bron van stamcellen bij gekomen: de navelstrengen van pasgeboren kinderen.

‘Zeker wanneer het lastig is om een goed gematchte donor te vinden, kun je uitwijken naar deze bron’, zegt Zeerleder. ‘De stamcellen uit navelstrengbloed zijn nog een stuk “naïever”, waardoor de match naar HLAbloedtype iets minder nauw komt.’

Beter voorspellen

Wanneer er over enige tijd tweeduizend stamceltrans­ plantaties zijn verricht in het AMC hoopt Zeerleder dat er met name in het bepalen van risicostratificatie belang­ rijke stappen zullen zijn gezet. ‘We willen graag beter voorspellen of er een graft versus host-reacties zal op­ treden. Dat betekent namelijk dat we ook beter kunnen inschatten met welke middelen we de afweer van de patiënt het best kunnen onderdrukken. Hopelijk hebben we daar tegen die tijd ook meer behandelopties voor.

Daarnaast hoop ik dat we beter kunnen voorspellen wat onze therapie doet. Want bot gezegd moeten we nu maar afwachten of de witte bloedcellen van de donor ons ook écht helpen bij het bestrijden van de leukemie.’

maart 2015

Wetenschap kort

CT-scan hele lichaam niet altijd het best Traumacentra maken steeds vaker een CT-scan van het hele lichaam als er een ernstig gewonde patiënt wordt binnengebracht. Dat scheelt tijd, maar het leidt niet tot minder sterf­ gevallen én de patiënt komt aan veel meer straling bloot te staan dan bij een standaard opvang op de traumaafdeling. Dat blijkt uit onderzoek van Joanne Sierink, die 27 maart promo­ veert.

De CT-scan – CT staat voor Compu­ ter Tomographie – is niet meer weg te denken uit de traumazorg. Het scannen gaat snel en je kunt er heel accuraat verschillende letsels mee opsporen, wat cruciaal is bij levens­ bedreigende verwondingen. Als een traumapatiënt binnenkomt, krijgt hij standaard röntgenfoto’s, een echo van de buik en een CT-scan van een speci­fiek lichaamsdeel als de eerste onderzoeken daartoe aanleiding ge­ ven. Steeds vaker kiezen traumacen­ tra er echter voor om meteen een CT-scan van het hele lichaam te ma­ ken, een zogenaamde total-body CT. Er is echter onvoldoende weten­ schappelijk bewijs dat dit een goede aanpak is.

Sierink vergeleek de standaard op­ vang met de total-body CT. Haar conclusie: een CT van het hele ­lichaam kan snel en veilig verricht worden en is niet duurder dan de standaard opvang. Qua sterfte maak­ te het niet uit welke aanpak werd gekozen. Nadeel van de total-body CT was echter dat patiënten een aanzienlijk hogere dosis straling krij­ gen. De promovenda meent dan ook dat zo’n scan alleen op zijn plaats is bij ernstig gewonde traumapatiënten waarbij veel radiologische beeld­ vorming te verwachten valt. Vlak na binnenkomst van een patiënt moet de leider van het traumateam deze in­ schatting maken.

Baarmoeder mag blijven Bij een zeldzame vorm van eierstok­ kanker – granulosaceltumor of GCT – hoeft niet altijd de baarmoeder eruit.

Ook is het aan te raden om eerder met hormoontherapie te beginnen.

Dat stelt Hannah van Meurs in haar proefschrift waar zij 18 maart op promoveert.

Jaarlijks komen er 1.300 nieuwe pa­ tiënten met eierstokkanker bij. Vijftig daarvan hebben GCT. ‘De tumor groeit erg langzaam’, vertelt Hannah van Meurs. Haal je hem weg, dan weet je dat dat hij terug kan komen, zelfs na twintig jaar. En dan is hij vaak dodelijk.’ Omdat deze kanker zo weinig voorkomt, is het lastig om uit te zoeken wat de beste behandeling is. Van Meurs haalde uit een database de gegevens van zo’n 1.000 GCT-­ patiënten in Nederland. Ze ging na welke behandeling zij kregen en hoe die uitpakte. ‘Eén van de dilemma’s is: moet je de baarmoeder verwijde­ ren? De tumor geeft namelijk hormo­ nen af die ook afwijkingen in het baarmoederslijmvlies kunnen veroor­ zaken. Het hangt af van de arts die je hebt en de richtlijnen die gehanteerd worden, wat er met de baarmoeder gebeurt.’ Van Meurs wilde weten of het volstaat om alleen de eierstokken weg te halen. Dat blijkt het geval als het baarmoederslijmvlies er normaal uit ziet.

Als de GCT niet of niet helemaal verwijderd kan worden, krijgen ­patiënten meestal chemotherapie.

Dat is minder succesvol dan de litera­ tuur laat zien, stelt Van Meurs.

Ze keek of hormoontherapie een bete­ re keuze zou zijn. Een studie bij 22 patiënten liet zien dat 18 procent er baat bij had. ‘Veel van deze patiën­ ten waren echter uitbehandeld. Als je eerder met hormoontherapie begint, denken we dat het beter zal aan­ slaan.’

Nieuwe aanpak chronische darmontsteking Voor onderzoek naar een nieuwe klasse medicijnen tegen chroni­ sche darmontstekingen kreeg prof. dr. Wouter de Jonge (Maag-, Darm-, Leverziekten/Tytgat Instituut) een Horizon2020 grant van 1,3 miljoen euro. Hij werkt hiervoor samen met GlaxoSmithKline (GSK) en de afdelingen Klinische Genetica en Biochemie.

De benadering die De Jonge en zijn collega’s hebben gekozen, is vernieuwend en was tot voor kort niet eens mogelijk. Ze mikken op de omgeving van ontstekingscellen in de darmen. Cellen reageren namelijk op bepaalde signalen vanuit hun omgeving. De Jonge: ‘Als cellen dezelfde DNA-code bevatten, wil dat niet zeggen dat ze er allemaal hetzelfde uitzien. Factoren in de omgeving zorgen ervoor dat bepaalde genen in een cel uit staan en andere aan staan, tot expressie komen. Dat noemen we epigenetische veranderingen.

Deze veranderingen kunnen ervoor zorgen dat monocyten, witte bloedcellen die deel uitmaken van het afweersysteem, het darm­ weefsel blijven binnenkomen en als “ontspoorde” cellen ontste­ kingen veroorzaken.’

GSK ontwikkelde eerder nieuwe stoffen die ervoor zorgen dat de agressieve monocyten zich weer normaal gaan gedragen. Maar met gewone medicatie laat hun omgeving zich niet ongestraft beïnvloeden. De kans bestaat dat je ook cruciale processen voor het hele organisme verandert. Dus bedachten de onderzoekers samen met GSK een manier om het middel ín deze monocyten te krijgen, zonder dat de rest van de cellen beïnvloed wordt. ­Inmiddels is het in muizen uitgetest. Met de Horizon-grant wordt de stap naar menselijk materiaal gemaakt, en wordt de stof ingezet bij chronische darmontstekingen.

Horizon is een nieuw programma van de EU dat er op gericht is om oio’s (onderzoekers in opleiding) goed op te leiden. Met de grant kunnen vijf oio’s aangesteld worden. Zij krijgen de kans om een deel van het epigenetisch onderzoek bij een gerenommeerd bedrijf uit te voeren en kennis en training op te doen in zowel een universitaire als een industriële omgeving.

Een monocyt.

Foto: Science Picture Company/Science Picture Co./Corbis

Foto: Science Picture Company/Science Picture Co./Corbis

Foto: Xander Remkes

9

AMC Magazine

Ontwikkeling nieuw vaccin

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Afweer sturen tegen ebola

De grootschalige uitbraak van ebola bracht de ontwikkeling van een vaccin in een stroomversnelling.

Hanneke Schuitemaker, hoogleraar Virologie in het AMC en hoofd Research & Translational Medicine virale vaccins bij Janssen Pharmaceutical Companies, over het ebolavaccin dat bij Janssen is ontwikkeld.

Door Pieter Lomans 10

maart 2015

Ontwikkeling nieuw vaccin Bij een traditioneel vaccin spuit je een eiwit of een deel van een micro-organisme in, vaak gecombineerd met een stof die de afweerreactie versterkt. Hoe werkt het ebolavaccin dat Janssen heeft ontwikkeld en dat waarschijnlijk in april grootschalig bij mensen zal worden getest?

‘We gebruiken eigenlijk twee verschillende vaccins ­achter elkaar. Het eerste vaccin hebben we zelf ont­ wikkeld op basis van het adeno-platform van het voor­ malige Leidse biotechbedrijf Crucell. Het adenovirus is een verkoudheidsvirus dat veel voorkomt. Wij werken met een variant die juist heel weinig voorkomt, zodat er in de bevolking nog weinig afweer tegen bestaat. ­Anders wordt het al opgeruimd voordat het zijn werk als vaccin kan doen.

Het adenovirus, dat in spierweefsel wordt geïnjecteerd, bevat een gen van het Zaïre ebolavirus, een van de vijf, zes soorten ebola die we kennen. Eenmaal in de cel komt dat gen tot expressie, waarna de geproduceerde eiwitten een immuunrespons oproepen tegen het ebola­ virus. Die respons is waarschijnlijk niet blijvend en nog niet optimaal.’

Dus moet het immuunsysteem nog een keer geprikkeld worden?

‘Precies. Dat doen we met een aangepast “pokken­ vaccin” van biotechbedrijf Bavarian Nordic, het ­Modified Vaccinia Ankara, kortweg MVA. Ons adeno­ virus is een personenwagen waar alleen plaats is voor één e ­ bola-gen. Het pokkenvirus is een grote vrachtwa­ gen waar meerdere genen in passen. In dit geval genen van het Zaïre en Soedan ebolavirus en het nauw aan ebola verwante Marburgvirus. Ook in dit geval is het virus de vervoerder van het DNA-materiaal dat vervol­ gens in cellen tot expressie komt en dan de immuun­ reactie ­oproept.

Het interessante is, dat dit MVA eigenlijk niet goed werkt als het als eerste vaccin wordt gebruikt. Als twee­ de inenting – als booster – werkt het echter fantastisch.

Ons ebolavaccin functioneert prima als aanjager van de immuunreactie en het ebolavaccin van het MVA-plat­ form maakt die reactie daarna uitstekend af. De proeven in dieren en de veiligheidstesten bij de mens laten tot nu toe goede resultaten zien.’

Tijd om te kijken of het in mensen inderdaad goede bescherming geeft?

Waarschijnlijk beginnen we in april met het vaccineren van duizenden mensen in de getroffen Afrikaanse lan­ den. Om de effectiviteit van het vaccin met zekerheid vast te stellen, hebben we dergelijke grote aantallen echt nodig. Niemand kan het verloop van de epidemie voorspellen, maar op dit moment – begin februari – ­komen berichten binnen dat de ebola-uitbraak op de terugtocht lijkt. Dat is prachtig nieuws, maar het kan problemen opleveren om bij een uitdovende epidemie nog de werking van het vaccin aan te tonen.

Mogelijk dat in die situatie de “Animal Rule” weer van kracht wordt, die voor het uitbreken van de ebola-epide­ mie gold. Die regel zegt dat nieuwe vaccins of medicij­ nen voor zeldzame ziekten op basis van werkzaamheid

11

in preklinische modellen geregistreerd kunnen worden voor gebruik in mensen. Tot aan de uitbraak van de epi­ demie was dat een reëel uitgangspunt, omdat niemand dacht dat ebola zo’n groot deel van de bevolking zou besmetten. Dus zou je ook nooit voldoende mensen met een reëel risico op infectie hebben om een vaccin te kunnen testen.’

De productie van een vaccin vraagt vaak veel tijd en middelen. Geldt dat ook voor dit ebolavaccin?

‘Voor ons adenoplatform, waarmee we ook het ebolavaccin produceren, gebruiken we de PER.C6® cellijn. Dit zijn menselijke cellen die bijzonder effectief vaccins aanmaken. Elke cel is in feite een klein vaccin­ fabriekje en omdat deze cellijn bij hoge dichtheid ­gekweekt kan worden, kun je in kleine bioreactoren al een enorme opbrengst krijgen. We gebruiken voor ons ebolavaccin bijvoorbeeld twee bioreactoren van elk tien liter. Daar halen we 140.000 tot 180.000 doses van het vaccin uit. Voor de 450.000 vaccins die nu klaarliggen voor gebruik, hebben we drie “runs” gedraaid met in totaal dus 60 liter. Ter vergelijking: voor hetzelfde aantal MVA-vaccins zijn negen “runs” nodig van 300 liter, in totaal 2700 liter.

Dit PER.C6® platform is afkomstig van Crucell, dat in 2011 door Johnson & Johnson werd gekocht en daarna met alle andere farmaceutische afdelingen van het ­Amerikaanse bedrijf werd ondergebracht in Janssen Pharmaceutical Companies. Het heeft even geduurd voordat we alle omstandigheden voor optimale produc­ tie goed onder controle hadden, maar nu loopt het uit­ stekend. Er zijn ook geen eieren of andere beperkende substanties nodig. Ik denk dat we met dit platform een tamelijk unieke positie in de vaccinbereiding innemen.’

Zijn de technieken die worden gebruikt voor het ebolavaccin ook inzetbaar voor andere vaccins?

Op zichzelf is de ontwikkeling van een vaccin voor ebola niet zo heel moeilijk, want je kunt het ook op de meer traditionele manier doen. Het Canadese bedrijfje New­ Link ontwikkelde bijvoorbeeld een vaccin op basis van een verzwakt virus met een ebola-eiwit. Wij hebben gekozen voor een nieuwe techniek, waarbij we vaccine­ ren met in virussen verpakte genen van de ziektever­ wekker. Dat doen we bovendien in een tweetrapsraket met verschillende virussen en meerdere genen.

Dezelfde technieken gebruiken we ook in het HIV-vacci­ natieprogramma en we verkennen de mogelijkheden van een therapeutisch vaccin tegen HPV (Humaan Papilloma­ virus, veroorzaker van baarmoederhalskanker, red.).

Voor HIV heeft nog niemand een effectieve reactie van het afweersysteem weten op te wekken. Misschien moe­ ten we dat meer gefaseerd doen. Ongeveer dertig pro­ cent van de HIV-geïnfecteerden ontwikkelt een goede afweerreactie, maar dat duurt meestal een tot twee jaar.

Misschien moeten we dat bij het vaccineren tegen HIV óók doen, dat we met meerdere vaccins de immuun­ reactie tegen HIV gedurende enkele jaren stap voor stap in de juiste richting sturen.’

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

Ernstig zieke kinderen

Als de dood dichterbij komt Jaren geleden kreeg Mirjam de Vos, ortho­ pedagoog in het Emma Kinderziekenhuis AMC, het verzoek om artsen en verpleeg­ kundigen te scholen in de zorg voor kinde­ ren met ernstige lichamelijke en/of verstan­ delijke beperkingen. Mede dankzij de medische vooruitgang leven deze kinderen

12

Het is een enorm dilemma: wanneer staak je de behandeling van een e ­ rnstig ziek kind, waardoor het zal over­lijden?

Orthopedagoog Mirjam de Vos onder­ zocht hoe zo’n beslissing in de praktijk tot stand komt. Ze adviseert medische teams om ook de minder mondige ­ouders er actief bij te betrekken.

Door John Ekkelboom

steeds langer. Daardoor hebben zij speci­ fieke zorg nodig, vertelt De Vos. ‘Tijdens die bijeenkomsten kwam één thema telkens terug: als er een omslagpunt komt en de situatie van het kind verslechtert steeds verder, hoe lang wil je dan doorgaan om alles in te zetten wat medisch-technisch

gezien kan? Ouders zochten naar het beste moment om dit onderwerp ter sprake te brengen. Datzelfde gold voor de artsen. Ik wilde uitzoeken hoe die communicatie pre­ cies verloopt. Dit voorstel heb ik ingediend bij ZonMw, dat het uiteindelijk honoreerde.’

Voor De Vos was de onderzoeks­

maart 2015

Ernstig zieke kinderen vraag niet louter gebaseerd op weten­ schappelijke interesse. Samen met haar man heeft ze 24 jaar geleden de beslissing moeten nemen om de behandeling van hun eerste zoon te staken. ‘Hij was te vroeg geboren, waardoor zijn longen niet rijp genoeg waren. Bovendien kreeg hij ernsti­ ge hersenbloedingen. Op grond van de ernstige beperkingen die verwacht werden en zijn lijden op dat moment hebben we toen volmondig ingestemd met het stoppen van zijn behandeling. Een dag later is hij overleden.’ Ruim een jaar later kreeg het echtpaar De Vos een dochter met het syn­ droom van Angelman. ‘Ondanks haar ern­ stige verstandelijke en motorische beper­ kingen geniet ze van het leven, op haar eigen, aanstekelijke manier. Levens­eindebeslissingen zijn bij haar dan ook nog nooit aan de orde geweest’.

‘Het bleek heel belangrijk dat je de ouders uitlegt dat de palliatieve zorg nooit stopt’ Tijdens haar onderzoek, waarop De Vos 6 maart aan de Universiteit van Amsterdam zal promoveren, heeft ze op verschillende manieren het besluitvormingsproces rond het levenseinde van kinderen tussen nul en zestien jaar in kaart gebracht. Het gaat om kinderen met verschillende diagnoses: aan­ geboren aandoeningen, kanker, acute ziek­ tes en trauma’s, bijvoorbeeld ten gevolge van een ongeval. De Vos bestudeerde inter­ nationale onderzoeken waarin ouders zelf zijn bevraagd over hun ervaringen. In ons land vroeg ze kinderartsen vragenlijsten in te vullen en werden neonatologen geïnter­ viewd. Ten slotte observeerde ze artsen en ouders in twee Nederlandse universitair medische centra tijdens hun gesprekken over het mogelijk stopzetten van de behan­ deling van een ernstig ziek kind. Vooral dit laatste was een unieke aanpak.

Uit de literatuur ontstond het beeld dat ouders in de meeste gevallen willen dat de behandeling van hun kind wordt voort­ gezet, ook als het medisch team dit niet langer zinvol vindt. De Vos merkte dat de werkelijkheid genuanceerder is. ‘Tijdens mijn observaties werd dat niet bevestigd.

Wat je ziet, is dat ouders door de uitgebrei­ de uitleg die zij krijgen, gaan beseffen dat al het mogelijke wordt gedaan. Ook realise­ ren zij zich dat al deze behandelingen hun kind niet meer beter zullen maken maar

13

juist steeds meer belasten. Alle ouders die ik heb gevolgd, benadrukten dat zij in geen geval wilden dat hun kind fysiek zou lijden of een “kasplantje” zou worden, zoals zij het uitdrukten. In dat geval wilden zij dat het medisch team zou afzien van verdere behandeling. Daarbij ging het om het sta­ ken van de beademing, om niet meer reani­ meren, maar ook om het stoppen van anti­ biotica of chemotherapie. Dit proces heeft bij ouders natuurlijk tijd nodig. Het bleek heel belangrijk dat je de ouders uitlegt dat de palliatieve zorg nooit stopt.’

‘Ouders stellen door hun emoties heen toch precies de goede vragen om te begrijpen wat er gebeurt’ Het helpt volgens De Vos bij de latere rouwverwerking om ouders zo veel moge­ lijk bij einde-van-levenbeslissingen te be­ trekken. De laatste twintig jaar is er wat dat betreft een gunstige kentering te zien, maar toch is van gezamenlijke besluitvorming nog lang niet altijd sprake. Dit geldt bij­ voorbeeld voor de intensive care-afdelin­ gen, waar artsen en verpleegkundigen vaak onder hoogspanning acute zorg moeten verlenen. Het medische team heeft dan eerder de neiging om de besluitvorming in eigen hand te nemen, zeker wanneer het kind snel achteruitgaat, constateert de pro­ movenda. ‘Dat gebeurt op grond van zorg­ vuldig overleg binnen het eigen team.

Bij de ouders wordt vaak wel getoetst of ze zich hierin kunnen vinden, maar dan is de beslissing zelf in feite al genomen. En dit terwijl ouders wereldwijd aangeven dat zij graag actief willen meedenken en mee­ praten over wat nog wel en wat niet langer zinvol is om te doen.’

Persoonlijke band

Bij chronisch zieke kinderen zag De Vos dat artsen de ouders veel actiever bij de besluitvorming betrekken. Ze vindt het ook logisch omdat door de langdurige ziekte van het kind er een persoonlijke band ont­ staat tussen ouders en arts. Er is ook meer tijd om ouders uitgebreid te infor­meren en hen de gelegenheid te geven om mee te beslissen. Bij verschil van inzicht zullen artsen niet snel hun zin doordrukken, merk­ te De Vos. ‘Vanuit het besef wat ze ouders daarmee aan zouden doen. Ik kwam dan ook nauwelijks vastgelopen conflicten ­tegen en zeker geen conflicten waarin de

rechter uiteindelijk moest beslissen. Op­ zienbarend is dat ouders door hun emoties heen toch precies de goede vragen stellen om te begrijpen wat er gebeurt, om zo de juiste afwegingen voor hun kind te maken.

Dit betekent niet dat alle ouders ook de uiteindelijke beslissing willen nemen. Dat zie je bijvoorbeeld vaker bij streng religieu­ ze gezinnen. Zij leven vanuit het geloof dat het leven een geschenk is en dat het niet aan hen is om daarover te beslissen. Als zij na veel wikken en wegen zien dat de gren­ zen zijn bereikt van wat hun kind nog aan­ kan, dan blijkt het hen te ontlasten als de arts beslist.’

Tijdens de gesprekken die De Vos observeerde, viel het haar op dat taalpro­ blemen nogal eens tot verwarring leiden.

Als ouders de Nederlandse taal niet mach­ tig zijn, is het belangrijk om een tolk of een familielid die wel goed Nederlands spreekt, erbij te halen, is haar advies. ’Wat ik het belangrijkste vind, is om niet in stereotypen te denken. Bijvoorbeeld dat wanneer er een moeder met een hoofddoek binnenkomt, je meteen denkt dat zij en haar man het niet zullen begrijpen of op grond van hun religie niet zullen instemmen met het stoppen van de behandeling van hun kind.’ Het pleidooi van De Vos is om alle ouders bijtijds en actief uit te nodigen zodat ze hun vragen kunnen stellen, hun wensen en angsten kunnen delen en, indien gewenst, de kans krijgen om mee te beslissen. ‘Zo voorkom je dat je alleen de mondige ouders bij het proces betrekt.’

Rollenspel

Om professionals voor te bereiden op der­ gelijke levenseinde-beslissingen, heeft De Vos een trainingsprogramma ontwikkeld voor kinderartsen-in-opleiding. Het betreft simulatie-onderwijs waarbij acteurs de rol van ouders spelen. De Vos heeft hiervoor de scenario’s geschreven op basis van haar onderzoek. ‘Zo kunnen artsen-in-opleiding in een veilige situatie oefenen. De volgende stap is dat zij deze ervaring in de dagelijkse praktijk inzetten tijdens hun gesprekken met ouders, daarbij begeleid door een super­ visor. In de praktijk leer je immers het beste hoe je de manier van communiceren kunt afstemmen op het ouderpaar dat tegenover je zit met hun vragen, wensen en enorme verdriet.’

AMC Magazine

Neurologie

Illustratie: Herman Geurts

Kort na een beroerte krijgen veel ­patiënten een infectie. Het heeft echter geen zin om hen hiervoor ­preventief antibiotica te geven. Na drie maanden zijn ze niet gezonder dan patiënten die geen medicatie kregen. Dat blijkt uit een landelijk onderzoek onder leiding van AMCneurologen. De resultaten ver­ schenen onlangs in The Lancet.

Door Caroline Wellink

Geen antibiotica na beroerte ‘Het leek ons zo’n voor de hand liggende oplossing’, vertelt Diederik van de Beek, hoogleraar Neurologische Infectieziekten.

‘Meer dan de helft van de patiënten met een hersenbloeding of herseninfarct krijgt tijdens de ziekenhuisopname infecties, veelal aan de urinewegen of longen. Deze ontstaan omdat die patiënten vaak moeite hebben met slikken, bedlegerig zijn en meestal een urinecathether hebben. Maar ook omdat na een beroerte veranderingen plaatsvinden in het immuunsysteem, waar­ door patiënten de eerste week vatbaarder zijn voor infecties. Én ze bevinden zich in een ziekenhuis. Het is een optelsom van oorzaken.’

Het krijgen van een infectie is geen goed nieuws: veel van deze patiënten wor­ den hulpbehoevend, raken zwaar gehandi­ capt of overlijden. De gedachte was dat een preventieve behandeling met een anti­ bioticum het risico op die infectieziektes verkleint, waardoor de kans groter wordt dat ze nadien beter functioneren. ‘Maar de werkelijkheid blijkt weerbarstig. Met pre­ ventieve antibiotica brengen we weliswaar het aantal infecties omlaag, maar de ­patiënten gaan er niet beter door functio­ neren. Dat is op z’n zachtst gezegd interes­ sant’, aldus Van de Beek.

Op de helling

Samen met neuroloog Paul Nederkoorn leidde Van de Beek tussen 2010 en 2014

14

het grootste landelijke interventieonderzoek bij patiënten met een beroerte; ruim 2500 personen verdeeld over dertig zie­ kenhuizen namen deel. De helft van hen kreeg binnen 24 uur na de eerste beroerte­ verschijnselen het antibioticum ceftriaxon toegediend. De rest kreeg de standaard zorg zonder preventieve antibiotica. Maar dat bleek geen verschil te maken. Hierdoor beseffen de neurologen dat patiënten na een beroerte er slechter aan toe zijn om meer redenen dan alleen die infecties. ­Nederkoorn, gespecialiseerd in onderzoek bij patiënten met een beroerte, legt uit wat het vermoeden is: ‘Misschien moet het idee wel op de helling dat een longontste­ king na een beroerte enkel ontstaat als gevolg van een bacterie. Het zou kunnen dat er sprake is van een chemische ontste­ king die wordt veroorzaakt door maag­ inhoud die in de longen terechtkomt. Wel­ licht is een beroerte het gevolg van heel ernstig ziek zijn, en de infectie een symp­ toom van de zwakke gesteldheid.’ Deze en andere vermoedens willen beide neurolo­ gen met vervolgonderzoek verder uitplui­ zen.

Daarnaast blijken bepaalde sub­ groepen wél goed te reageren op de pre­ ventieve antibioticabehandeling. Patiënten ouder dan tachtig jaar bijvoorbeeld, maar ook patiënten die antistollingsmiddelen krijgen om de bloedprop in de hersenen op te lossen. Waarom preventieve behandeling

met antibiotica wel zinvol zou zijn in juist deze groepen is vooralsnog gissen.

Expertisecentrum

Onderzoek naar patiënten met een beroer­ te wordt steeds relevanter. Nederland telt jaarlijks veertigduizend nieuwe gevallen.

Als gevolg van de vergrijzing neemt dit aantal toe. In het AMC worden jaarlijks zo’n achthonderd patiënten met een hersen­ infarct of een hersenbloeding opgenomen.

Het aantal is al jaren stijgende door de aantrekkende kracht van het AMC als be­ roerte-expertisecentrum. Was de uitkomst van het onderzoek een tegenvaller? ‘We moesten even slikken’, bekent Nederkoorn.

‘We hadden gehoopt dé oplossing te heb­ ben voor het verbeteren van de prognose van patiënten met een beroerte. Maar het zegt al veel dat we met onze neutrale uit­ komst een publicatie én een lovend edito­ rial in The Lancet haalden. Dat onder­ streept maar weer eens het belang van vergelijkend onderzoek dat zich richt op het beantwoorden van belangrijke vragen in de klinische praktijk. Ongeacht wat uiteindelijk de uitkomst is.’

maart 2015

Kwaadaardige huidkanker

Illustratie: Herman Geurts

Vitiligo, het wit worden van de huid, en melanoom, een zeer gevaarlijke vorm van huidkanker, lijken ver­ schillende huidziektes. Maar is dat wel zo? Wetenschappelijk onderzoek in het AMC maakt de ­relatie duidelijk. Patiënten die wor­ den behandeld voor melanoom en als bijwerking vitiligo ontwikkelen, hebben een trager beloop van de ziekte. Door Marc van den Broek

Beter af met vitiligo Eind vorige maand publiceerde het Journal of Clinical Oncology de resultaten van een grote AMC-literatuurstudie naar het ver­ band tussen melanoom en vitiligo. ‘Het was veel werk om alle relevante publicaties boven water te krijgen’, vertelt onderzoeks­ leider Rosalie Luiten, hoogleraar Experi­ mentele Dermatologie. ‘Op de omvang van het project hebben mijn eerste auteur Hansje-Eva Teulings en ik ons verkeken, maar het resultaat mag er wezen.’

Hoe zit dat nu met vitiligo en mela­ nomen? Vitiligo is een ziekte waarbij het lichaam de pigmentcellen in de huid (me­ lanocyten) aanvalt. Dat zijn cellen die be­ palend zijn voor onder meer de huidskleur.

Mensen met vitiligo krijgen een spierwitte huid of witte vlekken op de huid. Melanoom is een kanker die ontstaat uit diezelfde pig­ mentcellen. Die gaan zich ongebreideld delen en woekeren. Een melanoom (Grieks voor: zwarte vlek) is een cluster van ont­ spoorde cellen op de huid. Als een me­ lanoom snel wordt ontdekt en verwijderd, dan is de prognose goed. Uitgezaaide exemplaren zijn veel moelijker te behande­ len. Vooral bij uitzaaiingen via het bloed is de vijfjaarsoverleving niet hoog. ‘Melano­ men en vitiligo lijken dus op een communi­ cerend vat, of ze zijn elkaars tegenpool, ook in kleur’, zegt Luiten. ‘De huid wordt wit of hij wordt zwart.’

De relatie tussen de twee was nooit wetenschappelijk vastgesteld. Er zijn talloze

15

studies gedaan waarbij vitiligo terloops wordt genoemd als bijwerking van een ­therapie tegen vergevorderde vormen van melanoom. ‘Onze hypothese is dat vitiligo geen bijwerking is van de behandeling, maar juist een teken dat de behandeling aanslaat.’

Om dit uit te zoeken, gingen Luiten en Teulings op zoek naar alle artikelen tus­ sen 1995 en 2013 die te vinden zijn over dit onderwerp, een zogenoemde meta-analyse.

‘Onderschat dit niet’, zegt Luiten. ‘Het zoe­ ken naar artikelen in de medische databan­ ken is een vak op zichzelf. We hebben zo breed mogelijk gezocht.’

Uitgezaaide melanomen

Uiteindelijk kwamen er vierduizend artike­ len bovendrijven die zijn gelezen en beoor­ deeld. Daarvan bleken 137 studies over de behandeling van ernstige vormen van me­ lanoom geschikt voor het uiteinde­lijke on­ derzoek. Luiten: ‘Als je die allemaal op één hoop gooit, dan blijkt dat bij vier procent van de patiënten vitiligo voorkomt. Bij de ene soort behandeling is dit effect sterker dan bij de andere. Het is voor de eerste keer dat dit effect duidelijk wordt aange­ toond.’ In een kleiner aantal studies konden de AMC-­onderzoekers het effect nagaan op individuele patiënten. Dan blijkt dat ver­ schijnselen van vitiligo tijdens de behande­ ling van uitgezaaide melanomen de kans op progressie en sterfte met een factor twee tot vier verlagen.

Uitlokken

Eerder vonden Luiten en haar colle­ ga’s nog een ander verband tussen beide huidaandoeningen. Zo blijken mensen met vitiligo minder kans te hebben op het krij­ gen van een melanoom. Daarom wil Luiten bij patiënten vitiligo gaan uitlokken als the­ rapie tegen de kwaadaardige huidkanker.

‘Er bestaan crèmes die de huid bleken. We onderzoeken of die effect hebben op mela­ nomen. Bij proefdieren was dat succesvol en we hopen binnenkort te publiceren wat het resultaat is bij melanoompatiënten.’

Met haar meeste recente publicatie wil Luiten oncologen wijzen op de relatie tus­ sen melanomen en vitiligo. ‘Artsen zouden bij hun patiënten met uitgezaaide melano­ men moeten kijken of er vitiligo optreedt.

Veel dokters denken daar simpelweg niet aan.’ Om deze reden is de keuze gevallen op plaatsing van de resultaten in het ­Journal of Clinical Oncology, wereldwijd het best gelezen blad onder oncologen.

Uiteindelijk hoopt Luiten dat de ‘bijwerking’ vitiligo systematisch wordt geregistreerd.

In Nederland bestaat sinds januari 2013 de Dutch Melanoma Treatment Registry, waar artsen kunnen melden hoe de behandeling van melanomen verloopt. Dan kan vitiligo eenvoudig worden meegenomen.

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 15

Potje seks

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Wat maakt ons mens? In welke opzichten springen we er écht uit binnen het dierenrijk? ­Wetenschaps­­journalist Govert Schilling onderneemt een achttien­ delige zoektocht naar ­onderscheid en uniciteit.

16

maart 2015

De aap die kan blozen nr. 15

Komt het dier in ons pas echt naar boven als het om seks gaat? Blijkt erg mee te vallen, volgens de Amsterdamse seksuologe Ellen Laan. Dankzij zelfreflectie, taal en maatschappelijke context is seks bij mensen heel anders dan bij dieren. Veel is er trouwens niet over bekend.

Seks is overal. Reclameposters met twee welgevormde damesbillen nodigen uit om naar de Kamasutra-beurs te komen. Lingeriemerk Hunkemöller adverteert met rondborstige, bevallig achteroverliggende vrouwen met bedroom eyes, op billboards en vrachtwagens. Video­ clips van een twerkende Beyoncé Knowles of Miley Cyrus laten weinig aan de fantasie over. Ontblote, ge­ spierde mannenlijven doen het trouwens ook goed, onder andere in reclames voor ondergoed, aftershave, horloges en Coca Cola. Seks verkoopt. En hoewel er voortdurend van alles ontspoort – in bordelen, hockey­ kleedkamers en het Vaticaan – is seks toch vooral lek­ ker. Niets dierlijks is ons vreemd, zou je zeggen.

Tegelijkertijd hebben wij mensen een tweeslach­ tige houding tegenover seks. We paren bij voorkeur buiten het zicht van anderen. Porno bestellen we het liefst anoniem, online. We voelen ons geremd om open­ lijk over onze seksuele voorkeuren en gedragingen te praten, vaak zelfs met onze beste vrienden. Lekker eten vinden we óók allemaal heel belangrijk, maar daar gaan we een stuk relaxter mee om. Als de West-Friese kap­ persdochter Ellen Laan zich tijdens haar psychologie­ studie was gaan specialiseren in voedselvoorkeuren en eetproblematiek in plaats van seksualiteit en psychoso­ matische gynaecologie, zou ze met haar ouders waar­ schijnlijk wél gemakkelijk over haar werk kunnen praten.

‘Ja, ze hebben moeite met het onderwerp’, zegt Laan, als seksuologe en universitair hoofddocent ver­ bonden aan het Academisch Medisch Centrum. En nee, ze is zich niet met seks bezig gaan houden om zich af te zetten tegen het eenvoudige katholieke milieu waar­ uit ze afkomstig is. ‘Als ik het niet vooral enorm interes­ sant had gevonden, zou ik er nooit zo enthousiast over zijn gebleven. Maar inderdaad, mijn ouders hadden en hebben er geen idee van hoe de academische wereld in elkaar steekt; ik was thuis de enige van vijf kinderen die ging studeren, in het grote zondige Amsterdam. Zelfs met dat ontplooien van je talent hadden ze al moeite – het gevaar dat je naast je schoenen zou gaan lopen moest te allen tijde voorkomen worden.’

Gek eigenlijk, dat seks voor veel mensen zo’n taboe-onderwerp is. Dieren hebben daar doorgaans geen last van; kijk maar naar een troep bonobo’s, of

17

naar de honden op het uitlaatveldje. Tot op zekere hoogte is ook onderzoek naar seks nog steeds taboe, zeker als het om vrouwen gaat. Met als gevolg dat er veel onbekend is, en dat er bovendien veel populaire misvattingen de ronde doen. ‘Pas sinds een paar jaar is het Wikipedia-lemma over de clitoris een beetje waar­ heidsgetrouw’, zegt Laan. ‘Maar als ik tijdens een le­ zing zeg ‘Mannen hebben een penis; vrouwen hebben een...?’, dan antwoorden de meeste mensen nog steeds ‘vagina’. Ja, ook veel vrouwen.’

‘Pas sinds een paar jaar is het Wikipedia-lemma over de clitoris een beetje waarheidsgetrouw’ Een groot overzichtsartikel over de neurobiologische aspecten van seks bij mens en dier, een paar jaar gele­ den gepubliceerd in Nature Reviews, laat vooral zien hoeveel lacunes er nog in onze kennis zitten. Bijvoor­ beeld over wat er tijdens een orgasme precies gebeurt in je hersenen – PET-scans bieden daarvoor onvol­ doende tijdresolutie. Maar ook over de precieze oor­ zaken van seksueel opwindende gevoelens. En al hele­ maal over de verschillen tussen mensen en dieren als het gaat om de neurobiologie van seks, of überhaupt over seksueel gedrag. ‘Van dieren weet ik eigenlijk niks af’, verontschuldigt Laan zich al binnen een paar ­minuten nadat ik haar piepkleine, gedeelde werkkamer op het AMC binnenstap.

Inderdaad, de ‘kappersdochtersangst’ – de eeu­ wige twijfel aan je eigen kwaliteiten – is ze nog altijd niet kwijt. Nergens voor nodig natuurlijk, want Laan heeft een grote staat van dienst opgebouwd als seksuo­ loge die werkt op het grensvlak van onderzoek en the­ rapie. Met een objectieve wetenschappelijke insteek maar tegelijkertijd vanuit een feministische overtuiging houdt ze zich vooral bezig met de onderdrukte rol van vrouwen in seksuele relaties. ‘Heteroseksuele seks, zeker wanneer dat beschouwd wordt als synoniem aan coïtus, is voor een vrouw een minder goeie deal dan

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 15 voor een man’, legt ze uit. ‘De rol van de clitoris blijft onderbelicht; het plezier van de man staat meestal voorop. Dat leidt er onder andere toe dat vrouwen ge­ woon doorgaan met seks, zelfs als ze er pijn aan bele­ ven.’ Het lijkt haar onwaarschijnlijk dat dat bij dieren ook zo zou kunnen zijn.

We spreken elkaar aan een grote tafel op het zogeheten Voetenplein van het AMC – een van de over­ dekte binnenplaatsen, met kunstzinnige foto’s van voe­ ten aan de muur en een Albert Heijn to go onder hand­ bereik voor de broodnodige espresso. Ik merk dat ik niet al te geconcentreerd ben: ik ben net twee dagen terug van een congres in Seattle en heb enorm last van jet lag, maar bovendien eist het communicatieproces zelf een flink deel van mijn aandacht op. Zo vaak praat ik niet twee uur lang op een klinisch niveau met een leuke vrouw over seks, en ik wil natuurlijk voorkomen dat ik overkom als de clichématige mannelijke hork, hoewel die wens op zich misschien alweer een eerste stap in de verkeerde richting is. Kijk, zo ingewikkeld kan de mens het zichzelf soms maken.

Ellen Laan lijkt nergens last van te hebben. Pas als er steeds meer bezoekers en patiënten aan de lees­ tafel aanschuiven, realiseert ze zich dat misschien niet iedereen het normaal vindt om zonder blad voor de mond over porno, masturberen en orgasmes te discus­ siëren. Maar een paar minuten later trekt ze weer even fel van leer. Bijvoorbeeld tegen dat ‘volstrekt onzinnige’ idee dat vrouwen van Venus komen en mannen van Mars. ‘Natuurlijk zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen, vooral hormonaal, maar qua fysiologie en neurologie zie je toch vooral overeenkomsten. Clitoris en penis zijn in embryonale aanleg identiek.’

Naar de relatie tussen genitale en seksuele respons is aardig wat onderzoek gedaan Wat wel opmerkelijk is: mannen wordt al van jongs af aan geleerd hun geslachtsdeel vast te houden, en als ze een erectie hebben (een ‘genitale respons’, in vak­ jargon) zijn ze gewend dat zelf te zien en te voelen.

De feedback naar het brein, waar de ‘seksuele respons’ wordt gegenereerd – het gevoel van seksuele op­ winding – is bij mannen dus sterker en diverser dan bij vrouwen. Naar de relatie tussen genitale en seksuele respons, en naar de uitwendige prikkels waar die res­ pons door wordt veroorzaakt, is aardig wat onderzoek gedaan, inclusief het onvermijdelijke eufemistische jargon: in de vakliteratuur wordt porno afgekort tot VSS (visual sexual stimulation) en wordt een dildo omschre­ ven als een custom-made phallus-like device.

Voor een uniek en spraakmakend onderzoek stapte Laan begin jaren negentig de pornotheek aan de Amsterdamse Van Woustraat binnen, waar ze een sta­ peltje traditioneel ‘mannelijke’ pornofilms huurde. Via de Nederlandse distributeur van filmproducente en voormalig porno-actrice Candida Royalle haalde ze ook vrouwvriendelijke ‘porna’ in huis. Voor de genitale res­ pons van haar vrouwelijke proefpersonen maakte het

18

geen verschil naar welke films er werd gekeken, maar het gevoel van seksuele opwinding was in het geval van de ‘porna’ veel sterker. ‘Die seksuele respons kan dus niet alleen veroorzaakt worden door de genitale prik­ kel’, concludeert Laan, ‘want die was in beide gevallen identiek.’ Allerlei andere factoren spelen kennelijk een minstens zo grote rol, waaronder natuurlijk maatschap­ pelijke aspecten, die in zo’n onderzoek heel moeilijk te isoleren zijn.

‘Het is onze leeromgeving die bepaalt hoe we later reageren op seksuele prikkels’ Bij mannen is de relatie tussen het hebben van een erectie en het voelen van seksuele opwinding veel ster­ ker; misschien wel door die meervoudige feedback.

Of er in het dierenrijk ook zulke opmerkelijke verschil­ len tussen mannetjes en vrouwtjes bestaan, is eenvou­ digweg niet bekend – er bestaat vooralsnog geen enke­ le manier om erachter te komen wat dieren voelen.

Wat wél bekend is: seksuele opwinding is toch groten­ deels het gevolg van Pavloviaanse conditionering. Door onze persoonlijke ervaringen (vooral tijdens de puber­ teit) leren we proefondervindelijk wat wel en wat niet opwindend is – welke uitwendige prikkels de grootste kans bieden op een ‘seksuele beloning’.

Laan beschrijft een recent onderzoek van Jim Pfaus en zijn collega’s van de Concordia University in Montréal, Canada, waarin ratten werden geconditio­ neerd om seksueel actiever te zijn wanneer ze een soort jasje rond het bovenlichaam droegen. Zo zullen ook mensen geconditioneerd raken om bepaalde prik­ kels te associëren met seksuele beloning. ‘De rat vormt toch het beste mensmodel’, zegt Laan, en dan heeft ze het niet over de onbetrouwbare, achterbakse man. ‘Ons brein wordt gevormd door onze ervaringen. Het is onze leeromgeving die bepaalt hoe we later reageren op seksuele prikkels.’ Pfaus denkt bijvoorbeeld dat zijn onderzoek nog heel wat inzichten kan opleveren over de ontwikkeling van seksueel fetisjisme.

Ik kan me er wel iets bij voorstellen. Zo valt bijvoorbeeld te verklaren waarom ontblote borsten bij veel natuurvolkeren niet tot seksuele opwinding leiden, maar in onze westerse wereld meestal wel. Of hoe het mogelijk is dat mannen honderd jaar geleden echt op­ gewonden konden raken van een blote vrouwenkuit.

Maar hoe zit het dan met de befaamde stofjes? Werden onze seksuele gevoelens niet voornamelijk geregeerd door de uitwisseling van feromonen? ‘Die zijn wel be­ langrijk’, legt Laan uit, ‘maar bij de mens niet als oor­ zakelijke factor. In tegenstelling tot dieren beschikken wij niet over een zogeheten vomero-nasaal orgaan om ze op te vangen.’ Mede daardoor hebben ‘mensen­ mannetjes’ geen idee wanneer hun potentiële sex­ partner vruchtbaar is of niet – zichtbare vruchtbaar­ heidskenmerken zijn er ook al niet. Laan: ‘Jij kunt aan mij niet zien waar ik in m’n cyclus zit.’

Nog zo’n opmerkelijk verschil, dat hier wellicht aan is gerelateerd: mensen hebben niet alleen seks om

maart 2015

De aap die kan blozen nr. 15

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Ellen Laan (1962) studeerde Nederlands en Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam en promoveerde in 1994 op een onderzoek naar de discordantie tussen genitale respons en gevoelens van seksuele opwinding.

Sinds haar promotie is ze verbonden aan de Universiteit van Amsterdam, en sinds 2005 aan het AMC. In 2012 ontving ze een eredoctoraat van de Katholieke Universiteit Leuven. Laan woont in Diemen met haar partner en twee dochters. Haar antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Ons vermogen tot betekenis­ geving. Hiermee kunnen we ons leven sterk verrijken, maar helaas ook zwaar belasten.’

zich voort te planten, maar ook gewoon voor de lol.

Dat kom je bij de meeste dieren dan weer niet tegen.

‘Wanneer een man elke dag wel een paar keer wil, hoor je wel eens spreken over “dierlijke driften”,’ zegt Laan, ‘maar bij de meeste dieren is dat vaak heel seizoens­ gebonden. Overigens wordt seks tegenwoordig in de officiële handboeken niet langer omschreven als “drift”, maar als een prikkelgestuurde activiteit.’

‘Mensen laten zich sterk beïnvloeden en remmen door allerlei maatschappelijke conventies’ Toch zijn er naast verschillen natuurlijk ook veel over­ eenkomsten, die vaak terug te voeren zijn op evolutio­ naire aspecten. Zo komt er bij primaten naast polygynie (‘veelwijverij’) ook veel polyandrie voor, waarbij één vrouwtje seks heeft met meerdere mannetjes. De re­ den: een grotere kans op bescherming van het nage­ slacht, omdat er nu meer mannetjes zijn die niet kunnen uitsluiten dat het om hun eigen kroost gaat. Volgens de Amerikaanse antropologe en primatologe Sarah Blaffer Hrdy heeft polyandrie bij mensen – tot enkele tientallen jaren geleden nog een taboe-onderwerp – dezelfde oorsprong.

Overigens ziet Blaffer Hrdy ook de dramatische verhalen van moeders die hun eigen kinderen om­ brengen in een evolutionair perspectief: bij dieren komt infanticide ook voor, wanneer de zorg voor nakome­ lingen zo’n zware belasting wordt dat het leven van de moeder erdoor in gevaar komt. Ze pleit dan ook hart­ grondig voor sociale vangnetten, gesubsidieerde kin­ deropvang en zogeheten ‘allo-moeders’ – ondersteu­ nende verzorgers en opvoeders die de taak van de moeder verlichten.

Met dat soort aanbevelingen is meteen ook het belangrijkste verschil tussen dier en mens belicht: men­ sen hebben het vermogen om te reflecteren op hun

19

eigen gedrag, om via talige communicatie uiting te geven aan hun gevoelens en betekenis toe te kennen aan hun handelen, en om in voorkomende gevallen – vaak in een bredere maatschappelijke context – over de eigen schaduw van het instinct heen te stappen.

Dat kan – gelukkig – leiden tot meer introspectie en empathie, maar helaas ook tot allerlei ongewenste complexe problemen. ‘Mensen laten zich sterk beïn­ vloeden en remmen door allerlei maatschappelijke con­ venties’, zegt Laan, die in haar spreekkamer continu met de gevolgen daarvan wordt geconfronteerd. ‘­Dieren hebben daar eenvoudigweg het brein niet voor.’

Ik verlaat het Voetenplein van het AMC enigszins be­ duusd. Voor een onderwerp dat zowel in ons persoon­ lijke leven als in onze samenleving zo’n essentiële rol speelt, is er verrassend weinig met zekerheid bekend over de evolutionaire aspecten van onze seksualiteit.

Belangrijkste struikelblok is daarbij misschien wel dat psychologie, perceptie en maatschappelijke context bij de mens zo bepalend zijn, terwijl het bij dieren ‘on­ mogelijk is om erachter te komen hoe zij de wereld ervaren’, zoals de Groningse neurowetenschapper ­Janniko Georgiadis en zijn collega’s schrijven in hun Nature Review-artikel.

Plus: het blijft natuurlijk een beladen onderzoeks­ onderwerp, hoe je het ook wendt of keert. Ellen Laan kan erover meepraten. ‘Toen ik met mijn psycholo­ gisch-fysiologisch onderzoek begon, kreeg ik van vrou­ welijke collega’s het verwijt dat ik seks op een mannen­ manier benaderde. Er heerst nog steeds het idee dat seks bij mannen vooral biologie is en bij vrouwen vooral psychologie.’ Op het gebied van multidisciplinair on­ derzoek naar seksualiteit loopt Nederland overigens wel voorop, aldus Laan, zelfs vergeleken met Scandi­ navische landen. ‘Ik hoop alleen dat dat zo kan blijven.

Geld is het allergrootste probleem. Het vakgebied wordt gedomineerd door farmaceuten; dat hindert het onderzoek enorm. Soms word ik er wel eens moede­ loos van.’

AMC Magazine

AMC Collectie

Rob Nypels 8 Months Low Tide Beach (Cap Griz Nez, France), 2011/2012 Analoge foto 135 x 165 cm

Onherberg足zaam Door Sandra Smets 20

maart 2015

AMC Collectie Het was de fotografie die vorige eeuw de nekslag zou betekenen voor de schilderkunst als toonaangevende kunstvorm. Tegenwoordig is juist fotografie alomtegen­ woordig. Immers, in vergelijking met schilderijen zijn foto’s het meest echt, eerlijk, ongekunsteld. Foto’s zijn de realiteit, een venster op de wereld. De fotograaf drukt op de knop en zet het heden stil. Van foto’s kwam film en sindsdien nemen we via de camera kennis van de wereld. Exit, schone kunsten. Want die zijn vals.

Des te frustrerender is het als een fotograaf die waarheidsbelofte negeert. Iemand die dat doet, is Rob Nypels (1951). Hoewel hij de natuur fotografeert, waar juist veel te zien is, wordt die op zijn onscherpe foto’s bijna abstract. Zijn landschapsfoto’s zijn monu­ mentaal groot, alsof coulissen zich openen voor een weids uitzicht, waarna het beeld ineens onscherp blijkt te zijn. Daar zit hem de frustratie in: dat landschappe­ lijke verlangen dat je bij natuurfoto’s verwacht, die blik in de verte, gunt Nypels de kijker nauwelijks. Dat geldt ook voor zijn foto die het AMC in collectie heeft: een onherbergzaam gebied, vertaald in een onherbergzame foto.

Witte wieven

Wat kunnen we nog wel zien op dit onscherpe beeld?

Het is vooral een donkerbruin vlak, groot en aards, als een uitgestrekte akker waar nu niets bloeit of groeit.

Een verloren tussentijd. Dood of beloftevol, hoe je het maar wilt bezien. Zwemen van kleur schemeren door: blauwig, groenig. Water, of witte wieven mis­ schien? Al is het overdag, het daglicht lijkt deze grond niet echt te bereiken. Helemaal achterin staat een rijtje huizen. Het zijn gelige blokken met een don­ kere contour, details als ramen of deuren in een waas opgelost. Zo resteert een soberheid die een gevoel van eeuwigheid geeft: dit is hoe huizen erbij staan en niet anders.

Met dit onderwerp plaatst Nypels zich in een eeuwenlange traditie van landschapskunst, vanaf de Gouden Eeuw tot nu, vooral in Nederland groot gewor­ den. Maar dit is geen Hollands landschap waar de hori­ zon altijd onder het midden ligt, zodat er ruimte is voor de wolkenluchten waarin meer drama denkbaar is dan in die rechte polders. Nypels’ foto is aardser. De grote donkere vlakte laat je blik ronddolen naar een houvast die er niet is.

Niet relevant

Dat onherbergzame gevoel moet Nypels ook zelf aan den lijve hebben ervaren toen hij een paar jaar geleden naar het Franse platteland verhuisde, zo anders dan de Nederlandse steden waar hij heeft gewoond. Nadat hij medio jaren zeventig de op kunsttheorie gerichte Jan van Eyck Academie in Maastricht had afgerond, reisde hij door Europa langs allerlei kunstscènes. Vanaf de jaren tachtig nam hij actief deel aan de Nederlandse kunstwereld, zijn werk was te zien bij De Appel in ­Amsterdam. In die stad stond hij aan de basis van uit­ geverij CRES en in kleine kring beroemde illegale res­ taurants. Amsterdam hield hem niet lang vast en Nypels verhuisde naar Groningen waar hij met kunstenaars­

21

coöperatie De Zaak een fotografie stimuleerde die her­ inneringen en plekken ontsluit.

Na zoveel stedelijke dynamiek werd de ­Auvergne een ander soort reis, met een ander soort foto’s. In 2009 besteedde Fotomuseum Huis Marseille groot aandacht aan Nypels’ nieuwe Franse werk. Daar en in sommige boekhandels is sinds vorig jaar ‘Illumina­ tions’ verkrijgbaar, een boek met een tekst van Joost Zwagerman. Zowel tentoonstelling als boek gaan over die abstracte beelden, aftastingen van de natuur, waar ook het werk van het AMC in past. Nypels maakte deze foto aan de Franse kust, de Côte d’Opale. Scherpte vindt hij niet relevant, mailt hij desgevraagd vanuit Frankrijk. ‘Ik maak beelden met de camera. Een analo­ ge camera, er komt in het hele productieproces vanaf het negatief tot en met de druk geen enkele digitale bewerking voor.’

Eigenlijk is het schilderen wat hij doet, maar dan met licht en donker Dat proces speelt zich af op allerlei Franse locaties waar hij zich gaandeweg vertrouwd mee heeft gemaakt.

‘Ik vang het licht, de kleur, vorm, het contrast. Dit zijn de essentiële elementen van mijn beelden. Zij doen het onderwerp naar de achtergrond verdwijnen, vervagen.

Wat onscherpte wordt genoemd, is dus veel eerder het “doen verdwijnen”. Er blijft in optimale zin de suggestie over.’

Voor die suggestie schenkt hij zijn series ­mysterieuze en gevoelsmatige titels als Sinister, Dis­ orientation, Dynamics, Ecstacy. Over de locaties laten de titels niets los, wel helpen ze met het sturen van de blik naar iets anders voorbij de fysieke natuur. Het is een conceptuele aanpak: de zichtbare werkelijkheid uit beeld duwen om een andere realiteit te kunnen vinden.

De gedachte dat er meer is dan het oog kan zien, heeft vooral in de schilderkunst meer opgang gedaan dan in de zo veel prozaïscher fotografie. Juist schilderkunst kan mysterie of goddelijkheid over een landschap leg­ gen, een aanpak die je ook bij Nypels ziet. Eigenlijk is het schilderen wat hij doet, maar dan met licht en don­ ker.

Zo schept hij een in zekere zin anti-documen­ taire fotografie. Niets verhelderend. Niets in kaart bren­ gend. Als tegen de roofzucht van de fotografie. Dit pakt niets af, het legt niets vast. Nypels zoekt niet het mo­ ment, hij verbeeldt iets ver voorbij het hier en nu. Daar­ bij heeft de onscherpte niets van doen met hoe door­ snee soft focus foto’s uitnodigen tot sentimentaliteit.

Dit is een veel soberder variant, die de kijker een groot donker gat in zuigt. Je kunt er een dreiging in ontwaren, of de zachte randen juist zien als troostend en vriende­ lijk. Dat is aan de kijker. Of zoals Nypels het verwoordt: ‘Het laat opties zien. Opties tot reflectie.’ Een gedo­ mesticeerde wereld, waarin Nypels via de onzichtbaar­ heid een mysterie, gevaar, avontuur terugbrengt.

Het grote onbekende, gewoon bij de boer om de hoek.

AMC Magazine

Interview

Genees足kunde onder druk

In gesprek met prof. dr. Rob van Hulst

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Catrien Spijkerman

22

maart 2015

Interview

Rob van Hulst is benoemd tot bijzonder hoogleraar Hyperbare Duikgeneeskunde.

De eerste in Nederland. Hij kijkt naar duikers én patiënten.

Het gebeurde aan de Costa Brava. De jonge Rob van Hulst – fanatiek duiker – had zijn studie geneeskunde een half jaar stilgezet en werkte in Spanje als assis­ tent-duikleraar. Hij werd geconfronteerd met een dodelijk ongeval, en twee keer moesten duikers naar het zieken­ huis van Barcelona worden afgevoerd met de beruchte decompressieziekte. Toen wist hij het. Eenmaal terug in Nederland schreef hij voor zijn wetenschappelijke stage de Koninklijke Marine aan: ‘Ik ben sportduiker. Hebben jullie iets liggen wat ik kan onderzoeken?’

29 jaar lang was Van Hulst in dienst bij de Marine, waarvan twintig jaar als hoofd van het Duik­ medisch Centrum. Nu is de Kapitein ter zee-arts met verplicht pre-pensioen, en treedt hij aan als bijzonder hoogleraar bij het AMC. ‘Voor mij is de cirkel rond’, zegt hij. ‘In 1957, mijn geboortejaar, deed de beroemde chi­ rurg Ite Boerema de eerste experimenten in de recom­ pressiekamer van de Marine. Nu de oudste kamer ter wereld 55 jaar bestaat, word ik hier hoogleraar.’

Zijn leerstoel wordt gefinancierd door de Marine, die als grootste werkgever van duikers groot belang heeft bij onderzoek in de duikgeneeskunde. Maar Van Hulst wil in zijn hoogleraarschap ook nadrukkelijk zoeken naar kruisbestuiving tussen ‘marine’ en ‘kliniek’. Een goed voorbeeld is zijn onderzoek naar gasembolieën, het ver­ schijnsel van luchtbelletjes in de hersenen. Dit komt het vaakst voor bij duikers, door snelle drukverschillen in het lichaam, maar kan zich ook bij ‘normale patiënten’ tijdens een hersen- of hartoperatie voordoen.

In het onderzoek naar de giftigheid van zuurstof, zijn tweede aandachtsgebied, vindt hij eveneens een slimme combinatie van de ziekenhuis- en duikerswereld.

‘Om onder water te blijven, gebruiken militaire duikers ademgassen met een verhoogd zuurstofpercentage.

Te veel zuurstof is echter giftig voor je longen’, legt Van Hulst uit. ‘Maar wat is “te veel”? Om dat te onderzoeken hebben we technieken gebruikt uit het ziekenhuis, die normaliter worden toegepast op intensive care- en long­ patiënten die aan de beademing liggen. Met die technie­ ken konden we de ontstekingsparameters in de uitadem­ lucht meten. Zo zijn we er achter gekomen dat duikers in plaats van drie uur, wel vier uur onder water kunnen blijven zonder onomkeerbare schade aan de longen op te lopen. De komende jaren doe ik vervolgonderzoek.’

Bij alles wat Van Hulst doet, staat zuurstof – in overvloed of schaarste – centraal. Stralend middelpunt van zijn werkveld is ’s lands grootste en oudste hyperbare zuur­ stoftank. In deze enorme ijzeren capsule krijgen patiën­

23

Rob van Hulst (Culemborg, 1957) studeerde geneeskunde in Groningen. In 1985 trad hij in dienst bij de Koninklijke Marine, waar hij het bracht tot Kapitein ter zee (kolonel)-arts. In 1994 werd hij hoofd van het Duikmedisch Centrum in Den Helder. Hij is gepromoveerd arts-onderzoeker.

Sinds 1 januari is hij bijzonder hoogleraar Anesthesiologie, in het bijzonder hyperbare en duikgeneeskunde.

ten 100 procent zuurstof toegediend terwijl ze onder hoge druk komen te staan – alsof ze aan het duiken zijn en meters onder het zeeoppervlak afdalen.

‘Nog steeds moeten we af en toe collega’s overtuigen van de werking’ De zuurstoftherapie heeft een gunstig effect op patiënten met moeilijk helende wonden, en op duikers met de de­ compressieziekte. De overgrote meerderheid van de tank-gangers bestaat echter uit patiënten met schade als gevolg van bestraling. Deze groep vormt het derde aan­ dachtsgebied van Van Hulsts leeropdracht. ‘Ik wil vooraf weten welk type bestralingpatiënten baat heeft bij zuurstoftherapie. Laatst kwam er bijvoorbeeld een pati­ ënt bij ons die negen jaar geleden was bestraald voor prostaatkanker. Hij had daarna nooit meer klachten ge­ had, maar ineens plaste hij indrukwekkende hoeveel­ heden bloed. Na onderzoek van de uroloog bleek hij grote wonden in zijn blaas te hebben, veroorzaakt door de bestraling. Het zou goed zijn dit soort risicogroepen eerder in het vizier te krijgen.’

Dat vergt niet alleen onderzoek, maar ook be­ wustzijn bij collega-artsen, geeft Van Hulst toe. Het ima­ go van de therapie zit daarbij niet mee. Een aantal jaar geleden kwamen privé-klinieken in het nieuws omdat ze de therapie aanwendden voor uiteenlopende aandoenin­ gen, van spasticiteit tot sportblessures, zonder dat de effectiviteit daarvan wetenschappelijk bewezen was.

‘Nog steeds moeten we af en toe collega’s overtuigen van de werking’, verzucht Van Hulst. ‘Wij doen in het AMC alleen maar behandelingen die wetenschappelijk bewezen zijn.’

Het nadeel is ook dat de zuurstoftherapie aan het eind van het therapeutisch arsenaal zit, vertelt Van Hulst.

‘Ze kloppen pas bij ons aan als de behandeling afgerond is en er een wond overblijft die maar niet dicht wil.’

Hyperbare therapie raakt bovendien aan veel verschillen­ de disciplines. ‘We hebben te maken met radiotherapie, inwendige geneeskunde, chirurgie, dermatologie – het duurt wel even voor je alle neuzen dezelfde kant op hebt.’ Het hoogleraarschap komt daarbij goed van pas: ‘Officieel is duikgeneeskunde geen specialisme, en in Europa zijn er slechts twee of drie hoogleraren te vinden.

Mijn leerstoel legt weer wat extra gewicht in de schaal.’

AMC Magazine

De Stelling

Geluids­ snelheid nekt Verweij

‘Koen Verweij en Zbigniew Brodka hadden allebei goud moeten krijgen op de 1500 meter schaatsen tijdens de Olympische Spelen 2014.’ Tiende stelling bij het proef­ schrift van Sanne van den Berg (Erasmus MC) over de behandeling van Staphylo­ coccus aureus-infecties, in het bijzonder MRSA. Dat was nog eens een close finish, Koen Verweij die op de koningsafstand driedui­ zendste seconde langzamer werd geklokt dan zijn Poolse opponent Brodka. Wég droom van eeuwige Olympische roem. De gedoodverfde winnaar moest met zilver genoegen nemen en deed geen enkele moeite om zijn teleurstelling te verbergen.

Net zo min als roommate Irene Wüst, die

24

op Twitter reageerde met een vertwijfeld: ‘...zo oneerlijk, waarom niet beide Goud?’.

‘In de dagbladen heeft het dagen­ lang ingezonden brieven geregend’, zegt promovendus Van den Berg. ‘Veel mensen twijfelden aan de foutmarge van de tijd­ waarneming. Hoe zeker kon je zijn van zo’n miniem tijdsverschil?’ Uit pure nieuwsgie­ righeid besloot ze zelf grondig in de mate­ rie te duiken. Om na ampele berekeningen tot een opmerkelijke conclusie te komen: niet Brodka verdiende het goud, maar ­Verweij. ‘De oneerlijkheid zit hem in de starttijd’, stelt Van den Berg. ‘De speaker waardoor schaatsers het startschot horen, staat aan de buitenzijde van de baan. ­Brodka, bevond zich daar vlakbij in de bui­ tenbaan, Verweij zo’n vijf meter verderop in

de binnenbaan. Wat betekent dat Verweij de knal zo’n vijftienduizendste seconde later moet hebben gehoord.’

Even rekenen, vijftien min drie…

Het hoogste eremetaal door je neus ge­ boord krijgen terwijl je twaalfduizendste seconde sneller bent! Zo bezien was goud in duovorm nog een gulle concessie ge­ weest. Het Olympisch Comité zou in elk geval lering uit het incident moeten trekken.

Hoe zorgen we bij dit soort wedstrijden voor een faire tijdwaarneming? ‘Door te corrigeren voor de starttijd’, vindt Van den Berg. ‘Of door de luidspreker precies in het midden te hangen. Een lichtflits in plaats van een knal is ook al geopperd, maar schaatsers starten nogal voorovergebogen.

Dat is niet echt handig.’

maart 2015

Illustratie: Len Munnik

Door Simon Knepper