Nummer 3, april 2017
Andere organisatie kankerzorg Binnen drie weken geopereerd Behandeling hartritmestoornissen Pacemaker 3.0 Overgewicht Bibberen voor een goed doel
Korte berichten Voorspellen hartritmestoornis Onderzoekers van de afdeling Experimentele Cardiologie hebben samen met een netwerk van internationale collega’s zes miljoen dollar (5,7 miljoen euro) gekregen voor research naar hartritmestoornissen. Daarvan gaat 900.000 dollar (850.00 euro) naar het AMC. Het geld is afkomstig van Fondation Leducq, een private organisatie. Jaarlijks vallen er in Europa 700.000 doden door hartziekten. De helft daarvan krijgt een fatale hartritmestoornis. “Het is lastig om in te schatten wie risico loopt. Ogenschijnlijk gezonde mensen kunnen een hartritmestoornis krijgen”, zegt Ruben Coronel (Experimentele Cardiologie). “Pas dan merk je dat er een probleem is met het hart.” Doel van het project – waaraan naast het AMC instellingen meedoen uit Frankrijk, Nieuw-Zeeland en de Verenigde Staten – is om die risico-inschatting te verbeteren. Daarvoor moet op een andere manier onderzoek gedaan worden dan tot nu toe gebeurde. Coronel: “De resultaten van studies naar hartritmestoornissen zijn afkomstig van dieronderzoek. Dat is moeilijk te vertalen naar de mens. Wij gaan aan de slag met menselijk weefsel afkomstig van donorharten die niet gebruikt
kunnen worden voor transplantatie. Er zijn twee plekken in de wereld waar dat kan: in Bordeaux en in Washington. Zij hebben wekelijks de beschikking over een donorhart en harten die zijn aangedaan door een ziekte.” Weefselstukjes afkomstig uit de harten kunnen enkele weken in leven worden gehouden voor metingen en genetische studies. Ook worden er hoge resolutie MRI-beelden gemaakt waar elke cel op te zien is. Als er sprake is van een hartziekte, zijn de organen vaak structureel veranderd of heeft zich bindweefsel gevormd. Dat kan ritmestoornissen in de hand werken. De onderzoekers willen de structurele en functionele veranderingen bestuderen en hopen aan de hand daarvan te kunnen voorspellen wie een ritmestoornis krijgt. De functionele karakterisering gebeurt met een techniek die in het AMC werd ontwikkeld. Daarmee kan, zonder dat er een katheter tot in het hart van de patiënt hoeft te worden geschoven, niet alleen de elektrische activiteit aan de buitenkant maar ook de binnenkant van het hart in beeld worden gebracht. Dat is belangrijk omdat juist daar veel afwijkingen zitten. Uiteindelijk moet het onderzoek niet alleen leiden tot een betere inschatting van wie er een hartritmestoornis zullen krijgen, maar ook tot een gerichtere en betere behandeling die fatale ritmestoornissen voorkomt.
Personalia
• Dr. Mark van Berge Henegouwen is op 28 februari 2017 benoemd tot hoogleraar Gastro-intestinale Chirurgie, in het bijzonder Oesophagus- en Maagchirurgie. Van Berge Henegouwen is voorzitter van Nederlandse Vereniging voor Gastro Intestinale Chirurgie. • Op 28 februari is dr. Rob de Bie benoemd tot hoogleraar Neurologische Bewegingsstoornissen. Hij is gespecialiseerd in de ziekte van Parkinson. • Dr. Susanne la Fleur is op 28 februari benoemd tot hoogleraar Neurobiologie van Energiemetabolisme. Zij heeft tevens een honorary onderzoeksgroep bij het Herseninstituut.
Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren. AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.
Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Désanne van Brederode, John Ekkelboom, Marc Laan, Pieter Lomans, Tineke Reijnders en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)
Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine
Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam
Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl
Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2017 c/o Pictoright Amsterdam
Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam
Inhoud 12 Apneu Weer uitgeslapen door trillende riem 4 Behandeling hartritmestoornissen Pacemaker 3.0 6 Focus: Andere organisatie kankerzorg Binnen drie weken geopereerd
19 Hart- en vaatziekten Bloeddruk meten is niet altijd weten 13 Overgewicht Bibberen voor een goed doel
20 AMC Collectie Een speelse wereldbewoner
14 Frederik Ruysch Driehonderd jaar oude preparaten onder de loep
9 Wetenschap kort Over de behandeling van gonorroe, een pillenpotje dat therapietrouw verbetert en kinderen met het syndroom van Down en hun vaders 10 Biomarkers Precision medicine doet zijn intrede
22 Opinie Slim systeem voor juiste en betaalbare zorg
16 De vrijheidsillusie Spiritualiteit in het verdomhoekje
24 Ik heb gezegd Fietsen voor stofwisselingsziekten
Illustratie: Henk van Ruitenbeek
Behandeling hartritmestoornissen
Praten met een pacemaker “Het meest coole deel van mijn proefschrift”, glimlacht Reinoud Knops als we het over twee communicerende apparaten in één lichaam hebben. Nog nooit vertoond en tot nu toe alleen nog maar bij dieren getest. Eind dit jaar begint de eerste studie bij mensen. Zij krijgen een onderhuidse defibrillator (S-ICD) en een draadloze pacemaker. De S-ICD is bedoeld om het
4
“We gaan naar een nieuw tijdperk voor de behandeling van hartritmestoornissen”, zegt cardioloog Reinoud Knops. Het allernieuwste: een pacemaker én een inwendige defibrillator (ICD) die in één patiënt met elkaar communiceren om samen een probleem met het hart op te lossen. Door Irene van Elzakker
hart een flinke schok te geven als het op hol slaat en veel te snel gaat kloppen. Een pacemaker geeft kleine pulsjes af om een te trage hartslag weer in het gareel te krijgen. De S-ICD heeft software die het hartritme continu in de gaten houdt. Als er een hartritmestoornis wordt waargenomen, dan gaat er een signaal naar de pacemaker om in actie te komen.
Vooralsnog toekomstmuziek omdat er wel wat haken en ogen aan zo’n toepassing zitten. Zo moet je er zeker van zijn dat het signaal tussen de apparaten niet van buitenaf verstoord kan worden. Maar wel een toekomst die steeds meer binnen handbereik komt nu studies bij dieren goed zijn verlopen en de overstap naar de mens kan worden gemaakt.
april 2017
Behandeling hartritmestoornissen Apparaten die het hartritme regelen hebben de laatste jaren een snelle ontwikkeling doorgemaakt, blijkt uit het proefschrift van Knops, die 21 april hoopt te promoveren. De cardioloog heeft in zijn tienjarige carrière actief bijgedragen aan onderzoek hiernaar en zijn thesis is daar een weerspiegeling van.
De zwakste schakel
Toen hij begon, had hij alleen nog maar de traditionele pacemaker en ICD tot zijn beschikking. “Beide apparaten zijn verbonden met een draad die tot in het hart loopt en daar wordt vastgezet. Het inbrengen van de draad door een bloedvat kan tot bepaalde complicaties leiden. Maar ook de draad zelf vormt een risico. Die beweegt mee met het kloppende hart en is daardoor constant aan rek en strek onderhevig. Daardoor kan deze breken en is een nieuwe operatie nodig. Soms zit de draad zo vast, dat je hem los moet scheuren. Dat is een procedure waaraan hoge risico’s verbonden zijn. De naarste complicatie is een infectie bij het apparaat die via de draad tot in het hart kan komen. Dat is levensgevaarlijk.” Ruim dertig jaar lang zijn deze kastjes al in gebruik. In die periode bleek de draad duidelijk de zwakste schakel van het systeem. Na vijf tot tien jaar is twintig tot dertig procent van de draden stukgegaan. Dat leidde in 2009 tot een nieuw concept: een ICD met een draad die niet in het hart gaat, maar onder de huid tot boven het hart wordt geschoven. Wel een slag groter dan de klassieke ICD, want het kastje moet meer stroom genereren. En de draad is sterker en dikker omdat hij niet in een bloedvat hoeft te zitten. Inmiddels zijn er wereldwijd meer dan tienduizend mensen met een onderhuidse ICD. In het AMC zijn er meer dan driehonderd geplaatst. Hoewel de officiële analyses nog even op zich laten wachten, ziet het er naar uit dat de draad niet langer de zwakke plek is. Knops: “Er is tot nu toe geen enkele melding gedaan van een spontane draadbreuk.” Er zijn wel andere complicaties. Knops toonde aan dat ervaring met het plaatsen ervan daarbij een rol speelt: als je het apparaat vaker implanteert, daalt het aantal complicaties. Ook bedacht hij een nieuwe operatietechniek die tot minder infecties leidt. Momenteel loopt de PRAETORIAN-studie waarbij de klassieke ICD vergeleken wordt met de S-ICD. Hieraan doen 850 patiënten mee en de resultaten worden over twee jaar verwacht. “Het duurt even”, legt Knops
5
uit, “omdat je pas na langere tijd weet hoe zo’n draad zich houdt.” De cardioloog verwacht dat de S-ICD een geschikt alternatief is voor ongeveer de helft van de patiënten die in aanmerking komen voor een inwendige defibrillator. “Dat komt omdat de andere helft ook een pacemakerfunctie nodig heeft, waarbij het kastje zwakke stroompulsen genereert. Zoiets kan de S-ICD nog niet.”
“Als je bedenkt hoe conservatief de medische wereld is, dan zijn deze nieuwe systemen vrij snel omarmd” In 2012 heeft ook de pacemaker een metamorfose ondergaan. Er kwam een model op de markt zonder draad en zonder kastje onder de huid. Wat overblijft, is de tip van de draad die de elektrische pulsen afgeeft. Samen met een batterij zit deze tip in een stalen omhulsel, een soort staafje met een lengte van enkele centimeters. Die wordt tot in het hart geschoven. “Op termijn zou dat minder problemen moeten geven”, zegt Knops. Of dat zo is, zal de tijd uitwijzen. Inmiddels zijn er in het Hartcentrum meer dan zeventig draadloze pacemakers geïmplanteerd. Wereldwijd behoort het AMC daarmee tot de koplopers. Het AMC was bovendien het eerste ziekenhuis ter wereld dat de twee soorten draadloze pacemakers die nu op de markt zijn implanteerde en er onderzoek naar ging doen. “We hebben een centrale database met gegevens van meer dan zevenhonderd patiënten die een draadloze pacemaker kregen. Die hebben we vergeleken met gegevens van patiënten met een traditionele pacemaker. Het goede nieuws is, dat beide draadloze systemen met minder complicaties gepaard gaan. Waarschijnlijk daalt het aantal complicaties dat op de langere termijn ontstaat, eveneens. Dat willen we graag gaan uitzoeken.” “Als je bedenkt hoe conservatief de medische wereld is, dan zijn deze nieuwe systemen vrij snel omarmd”, vindt Knops. Maar nog niet iedere patiënt die een pacemaker nodig heeft, krijgt een draadloos exemplaar. Dat heeft alles te maken met de kosten: “Het draadloze model is vier tot vijf keer duurder dan de klassieke pacemaker. Die prijzen zullen wel dalen als er meer modellen op de markt komen en de apparaten doorontwikkeld worden.”
Voorlopig is de draadloze pacemaker met name geschikt voor patiënten die een verhoogd risico lopen op complicaties van een traditionele pacemaker. “We hebben daarbij de voorkeur voor patiënten boven de zestig tot zeventig jaar. We weten namelijk niet of de nieuwe pacemaker er na lange tijd uitgehaald kan worden. Lukt dat niet bij een jong iemand, dan kun je er een tweede of derde naast plaatsen, maar daarna houdt het op.” Het geeft wel het belang aan van een centrale database waarin ziekenhuizen alle complicaties bijhouden van patiënten die een nieuw soort pacemaker of ICD krijgen. Knops: “Je moet blijven registreren en alert zijn op problemen. Daardoor ontdekten we bijvoorbeeld vrij snel dat de batterij van de eerste generatie draadloze pacemakers sneller leeg was dan we dachten. Inmiddels wordt die batterij aangepast.”
Hackers
Knops denkt dat er een eindstation bereikt is met de oude pacemakers en ICD’s. Ze zijn uitontwikkeld. Maar de S-ICD en de draadloze pacemaker hebben een ongekend potentieel. Zoals de eerder genoemde mogelijkheid om met elkaar te communiceren. Voor de veiligheid kan dat momenteel nog maar in één richting: van S-ICD naar pacemaker. “Als het lukt om die communicatie ongestoord te laten verlopen, heb je nog veel meer mogelijkheden en kun je de behandeling van hartritmestoornissen verbeteren.” Kunnen hackers ingrijpen op die communicatie en het hartritme opzettelijk ontregelen? Nee, zegt Knops beslist. “Dit systeem gebruikt het lichaam als antenne en werkt niet via wifi. Als je met de apparaten wil communiceren, moet je elektroden op iemand plakken en die aansluiten op een ECG-apparaat. Geen argument om er vanaf te zien dus.” In zijn proefschrift kijkt de cardioloog verder. De huidige draadloze pacemaker is al klein, maar het kan nóg kleiner. De batterij maakt nu het overgrote deel uit van de pacemaker. Maar stel dat je de energie voor het apparaat uit het lichaam zélf haalt. “Het lichaam is een potentiële bron van energie door de beweging van het hart, de temperatuur en eventueel de aanwezige glucose. Als je die weet te gebruiken, heb je geen batterij meer nodig en gaat de pacemaker in theorie een leven lang mee. Handig voor jonge patiënten, die nog decennia lang moeten doen met zo’n apparaat.”
AMC magazine
Weg met wachttijden Andere organisatie zorg kankerpatiĂŤnten Door Marc Laan
Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine
Focus
Focus
Kankerpatiënten hoeven niet langer wekenlang te wachten op een consult. Bij het expertisecentrum GIOCA geeft een team van specialisten binnen één dag een behandeladvies. De behandeling begint vaak al binnen drie weken. Wie van de arts te horen krijgt dat er wellicht sprake is van kanker, wil daarover doorgaans zo snel mogelijk uitsluitsel hebben. Nog niet zo lang geleden ging er wel een maand of langer overheen, voordat een specialist ruimte in zijn agenda vond voor een consult. Daarna volgde een lange gang langs MRI-scanners en endos copisch onderzoek. Het Amsterdamse onderzoekscentrum GIOCA is er in geslaagd die wachtlijsten radicaal op te ruimen. “Binnen vijf dagen na aanmelding ontvangen wij een patiënt in onze polikliniek”, vertelt Pieter Tanis. Hij is chirurg bij het Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam, dat zich specialiseert in kanker in het spijsverteringskanaal, van de slokdarm tot aan de endeldarm. “Wij hebben het zo georganiseerd dat een nieuwe patiënt op één dag onderzocht wordt door alle specialisten. Bijna de helft van de mensen kan binnen drie weken na het eerste bezoek worden geopereerd.” De ontvangst van nieuwe patiënten is strak geregisseerd. Op maandag staat een team specialisten klaar voor mensen met leverkanker. Dinsdag zijn aandoeningen aan de dikke darm aan de beurt en woensdag is het slokdarm-dag. De donderdag is gereserveerd voor aandoeningen aan de galwegen en de alvleesklier. De patiënt krijgt een vaste verpleegkundige als aanspreekpunt. Die is de spin in het web en maakt alle afspraken. De onderzoeksdag zelf wordt goed voorbereid door de verpleegkundige samen met een radioloog. Alles moet binnen zijn: scans, bloeduitslagen, patiëntendossiers, eventuele weefselmonsters. Alle specialisten worden bijgepraat, zodat er tijdens de dag zelf geen tijd verloren gaat aan onnodige vragen. Tanis: “Ons officiële doel is een doorlooptijd van zes dagen vanaf de eerste aanmelding. Dat is nog best een gedoe, maar een week voor de aankomst van de patiënt is alles gereserveerd, van de artsen tot en met apparatuur.”
“Inmiddels is onze aanpak zo efficiënt geworden, dat het aantal nieuwe patiënten bijna is verdubbeld sinds de oprichting” Hoe ziet zo’n onderzoeksdag er uit voor de patiënt? Het is 08.00 uur ‘s morgens. Je wordt ontvangen
7
door de verpleegkundige, die de hele dag aan je zijde blijft. Tanis: “Eerst vindt er een intakegesprek plaats en voert de arts lichamelijk onderzoek uit. De intake wordt gedaan door een chirurg of een maag-darm-lever arts die gespecialiseerd is in jouw ziekte. Wanneer bij de aanmelding al was geconstateerd dat er een extra CTscan nodig is, dan wordt die foto nog dezelfde ochtend gemaakt. Wij hebben van tevoren ruimte gereserveerd voor een MRI-scan, een CT-scan of een endoscopisch onderzoek. Je wordt dus niet doorverwezen en hoeft niet meer weken te wachten voordat je daar aan de beurt bent.” 12.00 uur. De patiënt kan zich samen met zijn familie een uurtje ontspannen bij een lunch in het restaurant van het AMC, waarvan de polikliniek GIOCA onderdeel is. De artsen slaan de lunch over: “Tussen twaalf een één uur overleggen wij met alle betrokken specialisten over de aanpak van de aandoening. Daar doen soms wel dertig deskundigen aan mee. Een radioloog toont de foto’s van de kanker aan het team van chirurgen, radiotherapeuten, internist-oncologen, maag-darm-lever-artsen en andere specialisten, zoals een patholoog of een nucleair geneeskundige. Afhankelijk van de aandoening schuift een leverspecialist aan of een interventie-radioloog.” In medisch jargon heet dit vakgebied gastrointestinale oncologie. In gewone taal is dit de behandeling van kanker in de maag, darm, lever en andere spijsverteringsorganen. Veruit de grootste groep patiënten bij het GIOCA heeft een aandoening aan de alvleesklier (de pancreas) of aan de galwegen. Jaarlijks behandelt het centrum meer dan vijfhonderd mensen met deze aandoeningen. Daarmee is het instituut de grootste voor pancreas-chirurgie in Nederland. In totaal ontvangt de poli jaarlijks ruim twaalfhonderd nieuwe patiënten. Ruim tweehonderd van hen hebben darmkanker, het specialisme van chirurg Tanis. Verder behandelt het expertisecentrum ieder jaar zo’n driehonderd gevallen van maagkanker en vijfenzeventig mensen met leverkanker. 13.00 uur. Na de lunch keert de patiënt samen met de verpleegkundige terug naar dezelfde arts van die ochtend. Inmiddels zijn de gezichten bekend, wat veel onrust wegneemt. Tanis: “Wij doen dan verslag aan de patiënt en vertellen over de diagnose en het behandeladvies. Dat kan een operatie zijn of een chemokuur. Meteen hierna ontmoet je de specialisten die je
AMC magazine
Chirurg Pieter Tanis.
Focus
nodig hebt bij de behandeling, bijvoorbeeld een chirurg en een internist-oncoloog. Die leggen uit wat je de komende tijd te wachten staat. Ons doel is de behandeling binnen drie weken te starten. Dat lukt inmiddels al in meer dan de helft van de gevallen.” Soms blijkt die ochtend dat een scan niet nodig is. Dat is voor het ziekenhuis een nadeel, want dan staat de gereserveerde scanner eventjes te niksen. “Dat nemen wij op de koop toe. Want inmiddels is onze aanpak zo efficiënt geworden, dat het aantal nieuwe patiënten bijna is verdubbeld sinds de oprichting in 2009. Bij de oprichting ontvingen wij zevenhonderd nieuwe patiënten per jaar, nu ruim twaalfhonderd.” Ook bij Tanis’ eigen specialisme, dikkedarmkanker, verdubbelde het aantal nieuwe patiënten van honderd naar tweehonderd. “Ondanks die grotere toeloop neemt de doorlooptijd gestaag af. Wij weten alle nieuwe aanmeldingen binnen vijf dagen af te handelen. Wat ook hielp, is dat het AMC ons extra tijd toebedeelde in de operatiekamer.”
“Ik durf te zeggen dat onze aanpak van alles onder één dak uniek is in de wereld” Voor een deel vangt het expertisecentrum de enorme groei op door samen te werken met het Flevo-ziekenhuis in Almere en het OLVG in Amsterdam. Minder ingewikkelde aandoeningen aan de dikke darm gaan bijvoorbeeld naar Almere. “Dat lijkt vervelend voor de patiënt, maar in de praktijk bevalt het. De Flevo-arts heeft op onze poli in Amsterdam een vaste dag voor de eerste ontmoeting met de patiënt. Wanneer een operatie nodig is, voert dezelfde chirurg deze uit in Almere. De patiënt ziet daar dus een bekend gezicht. Ze komen later voor controle weer terug bij ons centrum.” Lachend vertelt Tanis: “Uit onderzoek blijkt dat deze patiënten zelfs een hogere tevredenheid scoren dan de gemiddelde patiënt van het AMC.”
8
Ook het wetenschappelijk onderzoek binnen het universitair medisch centrum vaart wel bij deze aanpak, vertelt Tanis. “Binnen ons centrum hebben wij veel kennis over ingewikkelde kankers, bijvoorbeeld een vergevorderde tumor of een uitzaaiing naar de lever. Wij specialiseren ons ook in dubbele aandoeningen, zoals kanker gecombineerd met chronische darmontsteking of poliepen.” De artsen van het centrum zien elkaar wekelijks. Hierdoor wisselen zij snel nieuwe inzichten in elkaars vakgebied uit. “Standaard zitten er arts-onderzoekers bij het wekelijkse overleg. Dat bevordert het wetenschappelijk onderzoek en de innovatie.” Toen het GIOCA in 2009 zijn deuren opende, geloofden niet alle specialisten binnen het AMC in deze strak georganiseerde aanpak. Tanis: “Sommigen gooiden de kont tegen de krib. Maar gaandeweg is iedereen overtuigd geraakt. Onze artsen kunnen zich op deze manier steeds meer specialiseren in ingewikkelde aandoeningen, terwijl andere ziekenhuizen steeds ervarener worden in routine-operaties. Dat is een win-win-situatie voor iedereen, ook voor de patiënt die goed en snel geholpen kan worden. Ik durf te zeggen dat onze aanpak van alles onder één dak uniek is in de wereld.” Een nieuwtje heeft Tanis ook nog in petto: “Onze patiënten komen uit het hele land. Dat betekent reizen. Binnenkort beginnen wij een proef waarbij het voorbereidende gesprek met de verpleegkundige via een videoverbinding verloopt. Een soort Skype, maar dan streng beveiligd tegen pottenkijkers. Deze videoconsulten zijn wellicht ook bruikbaar voor controlebezoeken in de jaren na de behandeling.”
april 2017
Wetenschap kort
Gonorroe beter behandelen Onderzoek van promovenda Carolien Wind heeft de aanzet gegeven voor een betere behandeling van de seksueel overdraagbare aandoening gonorroe (druiper). Deze geslachtsziekte is steeds moeilijker te bestrijden omdat de bacterie vaker resistent blijkt tegen medicijnen. In diverse landen reageert gonorroe niet meer op antibiotica, reden waarom de Wereldgezondheidsorganisatie in 2012 al een waarschuwing deed uitgaan. In Amsterdam zag Wind veel resistentie van de gonorroe-bacterie tegen verschillende antibiotica. Maar nog niet tegen het laatst beschikbare middel ceftriaxon. Veel landen geven dit middel samen met azitromycine. Geen goed idee, concludeert Wind, die 31 maart hoopt te promoveren. Deze medicijnen versterken elkaars effect niet, terwijl de gevoeligheid van gonorroe voor beide middelen afneemt. Ook zag de promovenda dat het gebruik van azitromycine mogelijk juist voor resistentie zorgt. Haar bevindingen kunnen ertoe leiden dat het vele gebruik van azitromycine door patiënten met een risico op gonorroe beperkt moet worden. Om de behandeling goed te laten verlopen, is het belangrijk om op het juiste moment te kijken of de medicijnen aanslaan. Wind achterhaalde wat daarvoor het meest geschikte moment is. Ook liet ze zien dat het kweken van de gonorroe-bacterie op speciaal materiaal veel langer na het afnemen van patiëntmateriaal mogelijk is dan voorheen werd gedacht. Het betekent dat ook huisartsen gonorroe kunnen kweken en kunnen laten testen op resistentie tegen antibiotica. Daardoor kunnen de patiënten beter behandeld worden. Het onderzoek van Wind maakte de weg vrij voor onderzoek naar een nieuwe behandeling van gonorroe. Dat wordt momenteel samen met de GGD Amsterdam uitgevoerd. Onbehandeld kan gonorroe leiden tot ontstekingen en onvruchtbaarheid.
Slimme potjes tegen hiv De behandeling van hiv kan beter met intelligente pillenpotjes (‘MEMSpotjes’) en intensievere begeleiding. Dat blijkt uit een studie van het AMC, die begin maart is verschenen in het wetenschappelijke tijdschrift Lancet Infectious Diseases. De nieuwe aanpak heeft ertoe geleid dat de therapietrouw verbeterde en dat de hoeveelheid hiv-deeltjes in het bloed beter werd onderdrukt. Centraal in de nieuwe aanpak staat een pillendoos met slimme deksel. Die houdt bij wanneer iemand een pil neemt. “Op het consult haal ik het deksel door de computer en rolt er een printje uit waarop staat hoe trouw iemand slikt. Het nieuwe van deze studie is dat we bespreken waarom het op bepaalde momenten niet goed gaat, en wat we daaraan kunnen doen”, vertelt Hans-Erik Nobel, verpleegkundig consulent op de hiv-poli volwassenen. Ook nieuw is dat de onderzoekers nagingen wat het gevolg is van de interventie. Hiv-behandelaren in zeven Nederlandse ziekenhuizen hebben, samen met onderzoekers van de universiteiten van Maastricht en Aberdeen, tweehonderd patiënten met elkaar vergeleken. De helft kreeg de normale behandeling, de rest pillendoosjes en intensieve begeleiding. Alle deelnemers ondergingen regelmatig bloedonderzoek om de hoeveelheid hiv-deeltjes te bepalen. Om die reden konden alleen hiv-patiënten meedoen bij wie tijdens de behandeling nog hiv-deeltjes in het bloed te meten waren. Uit de resultaten bleek dat mensen die de intensievere begeleiding hadden gekregen zestig procent minder kans liepen op het falen van de behandeling. Het AMC is van plan om het nieuwe inzicht in praktijk te brengen, vertelt Nobel. “Patiënten die beginnen met de behandeling of patiënten met een meetbare hoeveelheid virusdeeltjes in het bloed willen we de MEMS aanbieden. We gaan deze innovatie landelijk invoeren.”
Kinderen met Downsyndroom: let op de vaders Het heeft geen zin om schildklierhormoon toe te dienen aan kinderen met het syndroom van Down die daar een heel subtiel tekort aan hebben. Niet als je hun ontwikkeling wil verbeteren. En het is belangrijk om ouders van kinderen met Downsyndroom systematisch te screenen op psychosociale problemen. Waarbij extra aandacht nodig is voor de vaders. Dat concludeert Jan Pieter Marchal, die 10 maart gaat promoveren. Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer 250 kinderen geboren met het syndroom van Down. Zij hebben een achterstand in groei en in hun verstandelijke en motorische ontwikkeling. Daarnaast komen er bij hen dertig keer vaker schildklierproblemen voor dan bij kinderen zonder Downsyndroom. “Veel van deze kinderen hebben schildklierwaarden die niet te laag zijn, maar wel onder het gemiddelde liggen. Dat kan een goede ontwikkeling van de hersenen beperken. Tot nu toe was onduidelijk of die groep extra schildklierhormoon moet krijgen. De AMCstudie is de eerste die gedegen heeft gekeken of dat zin heeft”, vertelt Marchal. De promovendus volgde 123 kinderen met Downsyndroom die gedurende de eerste twee jaar van hun leven schildklierhormoon kregen, tot ze tien jaar oud waren. “We zagen geen blijvende positieve invloed op de ontwikkeling van de intelligentie en de motoriek. Wel op de groei. Dat waren kinderen die op het randje van wel of geen tekort zaten. Als het doel is om op de langere termijn de ontwikkeling te verbeteren, bevelen we een behandeling met schildklierhormoon niet aan.” Daarnaast adviseert Marchal om de vaders in de gaten te houden waar het om psychosociale problemen binnen het gezin gaat. Voor zijn onderzoek had hij specifiek naar hen gekeken. “Ik ben zelf vader”, legt hij zijn keuze uit. “Als je door die ogen de literatuur bekijkt, kom je bar weinig tegen over vaders. Het overgrote deel van de studies kijkt alleen naar de moeders van kinderen met Downsyndroom.” Marchal zag dat vaders veel problemen melden in de ouderkindrelatie, bijna twee keer meer dan moeders. Ook zijn ze vaak geïnteresseerd in een gesprek met een professional over hun situatie. “Voor een optimale ontwikkeling van het kind is een gezond functionerend gezin van het grootste belang. Daarom moeten artsen met ouders in gesprek blijven over wat ze nodig hebben.” Foto: Marcel van den Bergh/Hollandse Hoogte
Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte Foto: Elmer Bets
9
AMC magazine
Biomarkers
Nieuwe definities voor ziekte Nieuwe biomarkers moeten ons meer gaan vertellen over de oorzaak en beste behandeling van astma, COPD en andere ziektes van de luchtwegen. Kersverse hoogleraar Anke-Hilse Maitland - van der Zee gaat zich hier de komende jaren mee bezig houden. Door Caroline Wellink Biomarkers hanteren bij het vaststellen van een ziekte: het is een methode die zo oud is als de weg naar Rome. Hippocrates beschreef al het belang van de hartslag meten bij de pols, slijm controleren of ruiken aan de urine om een afwijkende geur te ontdekken. Biomarkers zijn niets anders dan aanwijzingen in lichaamsweefsel of lichaamsvloeistoffen die iets kunnen zeggen over wat er in ons lichaam gaande is. Heel lang werden alleen fysiologische kenmerken gebruikt als biomarker, zoals de bloeddruk, hartslag of een bloedtest. Maar er is een nieuwe generatie biomarkers. Die kijken naar afwijkingen op moleculair niveau: genen, eiwitten, microbioom. Ze vertellen ook of iemand goed zal reageren op een medicijn. Zo kunnen ziektes in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd en kan het effect van therapieën worden voorspeld. De meest recente ontwikkelingen rond deze nieuwe generatie biomarkers zetten de huidige classificatie van ziektes op zijn kop. Want, zo zien onderzoekers vanuit diverse medisch specialismen steeds vaker op moleculair niveau bevestigd, dezelfde symptomen kunnen totaal verschillende oorzaken hebben. Omgekeerd kan de onderliggende oorzaak van een ziekte totaal verschillende klachten en symptomen met zich meebrengen. Deze wetenschap maakt dat de opsporing en behandeling van ziekte anders wordt: moleculaire en cellulaire kenmerken van de individuele patiënt vormen de basis bij diagnose en behandeling. ‘Precision medicine’, ook
10
wel ‘personalised medicine’, doet daarmee zijn intrede in de geneeskunde. Wat wordt bedoeld met precision medicine in respiratory diseases, dus ziektes die gerelateerd zijn aan de ademhaling? “Precision medicine houdt in dat behandeling van een ziekte is afgestemd op het genetisch profiel van een patiënt en ook op zijn omgeving en levensstijl. Waar we vroeger onderzochten of een patiënt in het vastomlijnde hokje van een ziekte paste, willen we nu weten wat het onderliggende moleculaire mechanisme van een aandoening is. We zijn dus ziekte aan het herdefiniëren. Dit doen we op basis van biomarkers, zoals genen, RNA of eiwitten in het bloed. Ook onderzoeken we ontstekingsstoffen in uitgeademde lucht, het microbioom in poep, speeksel of longslijm en kijken we naar patiëntkenmerken zoals longfunctie, klachten, levensstijl en omgeving van de patiënt. Deze benadering is binnen de oncologie het verst gevorderd, waarbij hormonale en genetische kenmerken belangrijker zijn dan de locatie van de tumor. Aandoeningen die worden veroorzaakt door ontstekingen zouden we in toenemende mate ook op deze manier kunnen benaderen. Astma en COPD vallen hieronder, maar bijvoorbeeld ook reuma en diverse maag-, darm- en leveraandoeningen. Het blijkt dat sommige ontstekingsprocessen bij verschillende ziektes op elkaar lijken. Als we de biomarkers hebben
april 2017
Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine
Biomarkers
gevonden die de aanwezigheid van deze processen kunnen signaleren, zouden we in die gevallen bepaalde ontstekingsremmende therapieën naar verschillende ziektebeelden kunnen vertalen.” Wat moet er gebeuren voordat deze benadering kan worden toegepast in de kliniek? “Het klinkt allemaal heel mooi, maar met ons onderzoek zijn we in veel gevallen nog ver van de uiteindelijke toepassing. Op het gebied van farmacogenetica gebruiken we al een aantal biomarkers in de praktijk, maar met veel andere zijn we daar nog ver vandaan. We moeten uitzoeken wat we precies moeten meten en waar: in bloed, poep slijm of in uitgeademde lucht. Het mooiste is natuurlijk als we biomarkers kunnen meten in monsters die niet-invasief kunnen worden verkregen, zoals bijvoorbeeld uitgeademde lucht. Dat is vooral bij kinderen van groot belang. We onderzoeken nu biomarkers in patiënten die we goed hebben gekarakteriseerd. Dit doen we om uit te vinden welke biomarkers in welke monsters belangrijk zijn om verschillende vormen van de ziekte te definiëren. En nog belangrijker: om te bepalen welke behandeling voor de individuele patiënt de beste is.” Welke onderzoeken worden vanuit het AMC aangestuurd om antwoorden te vinden op deze vragen? Aangezien ik hier nog maar net ben begonnen, staan de meeste studies nog aan het begin van een groot avontuur. Vanuit mijn vorige functie aan de universiteit Utrecht heb ik een aantal projecten meegenomen naar
11
het AMC. Zo beginnen we binnenkort in vijftien ziekenhuizen in Nederland met een onderzoek waarbij we gaan kijken of je door het genotyperen van kinderen met astma vooraf al kunt bepalen wat de meest effectieve behandeling zal zijn. In een Europese studie proberen we biomarkers te vinden bij kinderen met astma die het heel slecht doen, ondanks dat ze volgens de richtlijnen worden behandeld. We hopen daarbij andere soorten astma te vinden en aanwijzingen te ontdekken waardoor we een passende behandeling kunnen ontwikkelen voor deze kinderen. We zijn ook plannen aan het maken voor studies op het gebied van andere longziektes, zoals COPD, taaislijmziekte en longkanker. We willen voor al deze ziektes biomarkers vinden die makkelijk te meten zijn en die de artsen kunnen helpen om de therapie voor de patiënt te optimaliseren.” Wat is wat u betreft toekomstmuziek? “Natuurlijk zoeken dokters altijd al naar de optimale behandeling voor elke patiënt die bij hen in de spreekkamer zit. Wat dat betreft zou je kunnen zeggen dat precision medicine van alle tijden is. Toekomstmuziek is dat we straks weten welke biomarkers belangrijk zijn. Het zal daarbij niet gaan om een enkele biomarker, maar om combinaties van verschillende biomarkers die een goed beeld geven van de ziekteprocessen in de patiënt. Door het gebruik van deze combinaties kan precision medicine dokters nieuwe mogelijkheden geven om de behandeling van de individuele patiënt te verbeteren.”
AMC magazine
Apneu Een riem die gaat trillen als je op je rug draait en die daarmee apneu – het stokken van de adem tijdens het slapen – tegengaat. Kaakchirurg-in-opleiding Maurits de Ruiter heeft zich er vier jaar lang in vastgebeten. Conclusie: de riem helpt bij mensen met positie-apneu. Door Loes Magnin
Foto: NightBalance
Succes met trillende riem Maurits de Ruiter struikelt bijna over zijn woorden van enthousiasme: over de impact van apneu en over apneu-onderzoek. Hij promoveert dit jaar op onderzoek naar de Slaappositie Trainer, een riem die mensen met een bepaalde vorm van apneu kan helpen. Het ding gaat trillen als de slaper op zijn rug ligt. Met als resultaat dat de patiënt zich op zijn zij draait, zijn adem niet stokt, hij doorslaapt en daarmee klachten die worden veroorzaakt door apneu achterwege blijven. Apneu is ernstig. Er is een rechtstreeks verband met hart- en vaatziekten, diabetes en depressie. Iedere keer als hun adem stokt, bouwen mensen met apneu een onderdruk op in de borstkas. Dat ontregelt de bloeddruk en de aanmaak van adrenaline. En het maakt dat patiënten doodmoe de ochtend ingaan. Geschat wordt dat tussen de 300.000 en 500.000 mensen in Nederland apneu hebben; 80.0000 zijn onder behandeling. “De ergste apneu die ik heb gezien, was bij een patiënt die 112 keer per uur langer dan tien seconden stopte met ademen. Dat is bijna 2 keer per minuut. Je kunt je voorstellen hoe beroerd hij zich moet voelen”, vertelt De Ruiter. Er zijn meerdere vormen van apneu. Artsen spreken over positie-apneu als de adem van de patiënt twee keer vaker stokt in rugligging dan in andere slaapposities. Dat is bij 56 procent van de mensen met
12
apneu het geval. Voor milde of matige apneu is er de mogelijkheid een beugel aan te laten meten. Deze houdt de onderkaak naar voren, waardoor de luchtweg openblijft en de patiënt ook niet snurkt. Voor ernstige apneu is grover geschut nodig. Een masker met zuurstof op het hoofd van de slaper, gekoppeld aan een indrukwekkend apparaat op het nachtkastje. “Van het masker weten we dat de therapietrouw niet zo goed is. Ongeveer de helft van de patiënten houdt het vol.”
Masker
En nu is er dus de riem. Hij ziet eruit als een hartslagmeter. Er zit een klein computertje aan dat je ligging registreert en dat het trillen van de riem in gang zet. Patiënten met positie-apneu reageren erg goed op de riem. Dat zie je aan de afname van de hoeveelheid apneus, maar ook aan de verbeterde kwaliteit van leven, zag De Ruiter in zijn onderzoek. De riem past de trillingen aan op wat je nodig hebt om op je zij te draaien – zelflerend kan je het noemen. En de patiënt blijkt ook getraind te worden. Waar een patiënt eerst tien keer op een nacht wordt gewaarschuwd door de riem, neemt dat over tijd af naar – zeg – twee keer. De rest van de tijd ligt hij al op zijn zij. Maar waarom nog een nieuwe behandeling als de beugel al werkt? “Ik zie het als een goede extra optie. Of een eerste
keus voor de echt positie-afhankelijke apneu-patiënten. Er zijn mensen die de beugel helemaal niet verdragen. Bijvoorbeeld vanwege de bijwerkingen: de beugel kan de stand van de tanden beïnvloeden. Soms kan hij niet worden aangemeten omdat de patiënt een te slecht gebit heeft. In deze gevallen biedt de Slaappositie Trainer uitkomst. En waarom zou je het niet omdraaien? Waarom niet eerst de riem uitproberen? Voordeel is namelijk ook dat je niets persoonlijks hoeft aan te meten, het is gewoon een riem met een metertje.”
Permanente genezing
Momenteel buigt Zorginstituut Nederland zich over de vraag of de riem in het basispakket wordt opgenomen. En De Ruiter? Die praat alweer vol vuur over nieuwe ontwikkelingen: het naar voren halen van de gehele kaak bij ernstige apneu bijvoorbeeld. Een kaakoperatie die niet de symptomen van apneu tegengaat, maar die permanente genezing biedt. Voor jonge volwassenen of patiënten die zijn uitbehandeld echt de beste oplossing, aldus de promovendus.
april 2017
Overgewicht
Afvallen met vet Wit vet en bruin vet spreken tot de verbeelding. Wit vet zit in de bekende zwembandjes – ook wel lovehandles – de billen en de dijen. Het is de opslagplaats voor calorieën. Bruin vet bevindt zich bij de nek, tussen de schouders en langs ruggenwervels. Dit vet heeft een andere functie: het verbranden van calorieën waarbij warmte vrijkomt. De bruine kleur is afkomstig van het grote aantal mitochondriën in dit vetweefsel – de energiefabriekjes van de cel die bruin van kleur zijn. De activiteit van bruin vet neemt toe als het lichaam koud wordt. Vergelijkbaar met een kachel die aangaat als de temperatuur daalt. Die eigenschap zette wetenschappers aan het denken: als we bruin vet zouden kunnen ‘aanzetten’, is dat een mooie manier om af te vallen.
In de kou gezet
dedigde ze haar proefschrift. “Uit studies weten we dat de activiteit van bruin vet lager is op hogere leeftijd en bij overgewicht”, vertelt Bähler. “Ik wilde weten of je dat terugziet in de activiteit van de zenuwen die het bruine vet aansturen.” Ze vergeleek drie groepen: jonge slanke mannen, jonge dikke mannen en oude slanke mannen. Zo kon ze de invloed van leeftijd en van overgewicht bestuderen. De proefpersonen moesten twee uur in hun ondergoed in een koude ruimte van 16 tot 18 graden zitten om hun bruin vet te activeren. Direct daarna kregen ze radioactief suiker ingespoten en werd een scan gemaakt. Die laat zien welke weefsels suiker verbranden. In het volgende experiment moesten diezelfde mannen nogmaals twee uur de kou in. Die keer kregen ze een ander radioactief stofje toegediend waarmee actieve zenuwuiteinden zichtbaar worden. Uit de resultaten bleek dat de verbranding in bruin vet bij oude mannen veel minder was dan bij jonge mannen.
Bähler: “De oude mannen hadden een kleinere hoeveelheid bruin vet en minder actief bruin vet. Maar bij de vergelijking tussen dik en dun zagen we dat de activiteit van bruin vet bij dikke mannen maar ietsje minder was, veel kleiner dan wat in de literatuur beschreven staat. Het lijkt er dus op dat de factor leeftijd een grotere rol speelt bij de activiteit van bruin vet dan de factor overgewicht.”
Kip en ei
De metingen aan de zenuwen lieten iets vergelijkbaars zien: weinig verschil tussen dik en dun, veel tussen jong en oud. Bähler: “Dat oudere mannen een stuk minder zenuwactiviteit hebben, lijkt te kloppen met hun verminderde bruin vet-activiteit. Maar wat is de kip en wat het ei? Is de verbranding minder omdat hun zenuwbanen minder signalen afvuren, of omdat het bruine vet minder gevoelig is voor de signalen? Of komt het doordat ze überhaupt al minder bruin vet hebben? Dat wordt uit deze studie niet duidelijk.” Toch durft Bähler op basis van haar onderzoek wel wat te speculeren, zij het met een slag om de arm. “Ik denk niet dat bruin vet de heilige graal is om af te vallen. Maar misschien kunnen we het volume van bruin vet en de verbranding vergroten door de activatie via de zenuwbanen te stimuleren. Of die benadering haalbaar is en helpt bij het afvallen, moet meer onderzoek uitwijzen.” Tot die tijd kan het in elk geval geen kwaad om de verwarming een graadje lager te zetten.
Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine
Lonneke Bähler, arts-onderzoeker in het AMC, bestudeerde de activiteit van bruin vet en onderzocht hoe het zenuwstelsel daar invloed op uitoefent. Op 10 maart ver-
Bruin vet heeft de aandacht van wetenschappers die zoeken naar een behandeling tegen overgewicht. Bruin vet is namelijk goed in het verbranden van calorieën. Dat biedt aanknopingspunten om overtollige kilo’s kwijt te raken. Door Edith van Rijs
13
AMC magazine
Frederik Ruysch
Geloof alleen je ogen De befaamde collectie preparaten van anatoom Frederik Ruysch verhuisde in 1717 naar Sint-Petersburg. Toen ging ook de koppeling tussen de anatomische preparaten en hun beschrijving verloren. Een team van Nederlanders en Russen probeerde uit te zoeken wat bij wat hoort. Door Marc van den Broek
Frederik Ruysch was een van de groten van de Nederlandse geneeskunst. Samen met beroemde tijdgenoten als Swammerdam en Van Leeuwenhoek tilde hij de geneeskunde eind zeventiende/begin achttiende eeuw naar een hoger plan. Hij stond bekend om zijn indrukwekkende verzameling anatomische preparaten. Een deel van zijn verzameling is in 1717 voor 30.000 gulden verkocht aan tsaar Peter de Grote en wordt sindsdien, dus al driehonderd jaar, tentoongesteld in de Kunstkamera in Sint-Petersburg. De preparaten trekken nog steeds veel publiek. Bij de verhuizing van de collectie van Amsterdam naar Rusland is de koppeling tussen de beschrijvingen van de preparaten en de preparaten zelf verloren gegaan. Een team van Nederlandse en Russische onderzoekers heeft geprobeerd de beschrijvingen weer aan de preparaten te koppelen. Een waar monnikenwerk, zegt AMC-hoogleraar Anatomie Roelof Jan Oostra, die aan het project meewerkte. De vrucht van het uitzoekwerk werd eind februari gepubliceerd in het boek ‘Geloof alleen je eigen ogen’. De titel verwoordt de houding van Ruysch, zegt Oostra. “Hij had een eigen kijk op de preparaten die hij verzamelde, waaronder foetussen met aangeboren afwijkingen. In die tijd domineerde het christelijke idee dat de schepping volmaakt is. Hij liet zien dat het niet zo was en dat
14
was bijzonder. Iedereen die dat niet wilde geloven, daagde hij uit. ‘Kom maar kijken. Geloof alleen je eigen ogen’.” Oostra was al op de hoogte van het werk van Ruysch maar heeft door de poging de beschrijvingen aan de preparaten te koppelen een beter inzicht gekregen in zijn illustere voorganger. “Ruysch schreef dat hij zijn preparaten bestudeerde door ‘de vergrotende glazen van Leeuwenhoek’. Deze tijdgenoot was de uitvinder van de microscoop. Ze kenden elkaar.”
Niet meer origineel
Ruysch, hoogleraar Anatomie en Botanie aan de voorloper van de UvA, verzamelde duizenden preparaten en wist met een door hem ontwikkelde injectietechniek details van de bloedsomloop zichtbaar te maken, een mechanisme dat pas kort daarvoor was ontdekt. Hij was de eerste in de wereld die zo’n veelzijdige verzameling preparaten had aangelegd. Met zijn preparaten van kinderen, maar ook van planten en dieren, trok hij veel publiek. Zijn huis aan de Amsterdamse Bloemgracht was één dag in de week toegankelijk als museum waar mensen tegen betaling naar een deel van zijn collectie konden komen kijken. Ook dat was bijzonder: als tijdgenoten al verzamelden, dan deden ze dat alleen met een wetenschappelijk doel. Ruysch liet de wereld kennismaken met zijn verzameling en bood een andere kijk op het leven.
“Uitgeleend en niet teruggegeven, gestolen, kapot gevallen, er is brand geweest” Ook tsaar Peter de Grote verlustigde zich aan de collectie en kocht tweeduizend preparaten. Zo verhuisde de eerste grote collectie preparaten ter wereld naar Rusland. Ruysch sloeg daarna weer aan het verzamelen. “Bij die Russische collectie hoorde natuurlijk een beschrijving”, zegt Oostra. “De preparaten zijn allemaal beschreven in zijn boek ‘Alle de ontleed- genees- en heelkundige werken’. De beschrijvingen zijn accuraat met tekeningen en al. Maar wat bij wat hoorde, is niet duidelijk. Want Ruysch schreef bijvoorbeeld: ‘De vijfde plank No.1. Beyde de oogschellen van een Kalfsoog’. Dat is niet goed gegaan bij de verhuizing. Het was onduidelijk welke beschrijving bij welk preparaat hoorde. Je zou denken dat een wetenschapper als Ruysch de preparaten nummert en de nummers bij de beschrijving zet, maar zo is het dus niet gedaan. Ook is het glas waarin de preparaten zitten niet meer origineel. Dus als er al een nummering aanwezig was, dan is die met de vervanging van het glas verloren gegaan.”
april 2017
Frederik Ruysch Bovendien is er in de driehonderd jaar dat de preparaten in het Peter de Grote Museum voor Antropologie en Etnografie, zoals de Kunstkamera in Sint-Petersburg officieel heet, zijn tentoongesteld, veel gebeurd. Oostra schat dat er van de tweeduizend exemplaren nog ongeveer negenhonderd over zijn. “Dat kan allerlei oorzaken hebben. Uitgeleend en niet teruggegeven, gestolen, kapot gevallen, er is brand geweest. De meeste van die negenhonderd preparaten zullen van Ruysch zijn, maar zelfs dat is niet zeker. Het maakte het linken van de beschrijvingen aan de potten een stuk moeilijker. Werk met een lange adem. Gewoon lezen wat Ruysch had geschreven en kijken wat er in de potten zit. En dan maar hopen dat je een aanwijzing vindt die de beschrijving koppelt aan een preparaat. Ik schat dat we dit in ongeveer vijftig gevallen met zekerheid voor elkaar hebben gekregen.”
Aardige man
In ‘Geloof alleen je eigen ogen’ worden de beschrijvingen van Ruysch afgedrukt bij een foto van het preparaat. Verder staan er bijdragen in waarin de verschillende auteurs vanuit hun vakgebied naar de preparaten hebben gekeken. Ook gepensioneerde AMC’ers als gynaecoloog Otto Bleeker, anatoom Cisca Griffioen en Ruysch-expert Jozien Driessen van het Reve hebben meegewerkt. Oostra: “Deze dochter van Ruslandkenner Karel van het Reve was de projectleider. Zij is in Nederland dé kenner van Ruysch. Ik ben blij dat ik iets aan het project heb mogen bijdragen.” Oostra heeft gekeken naar de geboorteafwijkingen die Ruysch verzamelde. “Hij had het niet altijd bij het juiste eind. Maar het geeft een fascinerende kijk op de kennis van de geneeskunde in een periode dat die kennis explosief toenam.” Het beeld dat Oostra heeft gekregen van Ruysch, is er een van een aardige man. Hij kon vreselijk ruzie maken, dat blijkt uit zijn briefwisselingen met vakgenoten in Leiden. “Ze maakten elkaar voor van alles en nog wat uit. Maar ik zou toch best een biertje met hem willen drinken.” Geloof alleen je eigen ogen. Een actuele kijk op de anatomische preparaten van Frederik Ruysch (1638-1731); redactie Jozien J. van het Reve, uitgeverij Lias, 256 blz, isbn 9789088030895; €24,95
15
Linkerpagina: Pasgeborene ‘met zeer groot hoofd’. Deze pagina (van boven naar beneden): Kinderhoofdje met glazen ogen, prent van het hart, nagetekend van het onderste beeld, een geprepareerd hart waarvan de bloedvaten zijn opgespoten met rode was. Beelden: Uitgeverij Lias, met dank aan de Kunstkamera
AMC magazine
De vrijheidsillusie
Illustratie: Herman Geurts
Het verlangen helder waar te nemen
Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer? Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 11: DĂŠsanne van Brederode over het verbod op spirituele groei. 16
april 2017
De vrijheidsillusie Achter de straat waar ik woon is een groot park. Zodra ik naar buiten ga, kom ik hardlopers tegen. Sportievelingen die zich niet laten weerhouden door storm, hozende regen, vrieskou of vroeg invallende duisternis; ze hebben een keiharde afspraak met zichzelf. Te oordelen naar hun gelaatsuitdrukkingen is de vraag ‘leuk of niet leuk’ voor hen niet aan de orde. Ze doen wat moet, en zelfs al valt het resultaat tegen bij het door hen gestelde doel, dan toch zullen ze bij thuiskomst opgelucht kunnen verzuchten: “Maar ik ben wél gegaan.” Alleen een serieuze blessure is een reden om het hardlopen tijdelijk te staken. En ook dit lijkt te moeten worden opgebiecht: “Kijk, mijn opgezwollen enkel in het verband… Misschien moet ik de training wel zes weken onderbreken…”. Waarna hartelijke, bemoedigende reacties volgen, ook van niet-sportieve vrienden. Niemand die opmerkt dat de hardloper zichzelf al deze worstelingen aandoet. Dat hij dit afzien, dit lijden en deze teleurstellingen zich toch zeker zelf op de hals heeft gehaald, omdat hij meent dat het goed is om op deze manier actief aan zijn conditie te werken, terwijl er toch veel minder belastende vormen van regelmatige, gezonde lichaamsbeweging zijn. Ook wie geen enkele ervaring heeft met de kick van het hardlopen, kan zich kennelijk iets voorstellen bij deze passie. Hij kan genieten van de mooie berichten, maar net zo makkelijk meeleven met frustraties, pijn, vermoeidheid en iemands innerlijke strijd met verleidingen en uitstelgedrag.
De gelovige (in wie of wat dan ook) moet goed begrijpen dat hij dom bezig is Het is niet per se opmerkelijk dat sportbeoefenaars op zoveel ongevraagde goodwill kunnen rekenen, maar het verbaast me wel dat degenen die er geen geheim van maken spiritualiteit en/of religiositeit belangrijk te vinden, zelden dezelfde warme interesse en sympathiebetuigingen mogen treffen. Laat staan dat hun ‘hobby’, wanneer deze wordt bekritiseerd, spontaan verdedigd wordt door derden. Verdediging is meestal ook niet eens nodig: de persoon die een spirituele ontwikkelingsweg poogt te gaan, wéét al dat hij anderen hiermee niet moet lastigvallen. Stel je voor dat hij iemand probeert
17
te overtuigen, of nog erger: te bekeren! Van yoga, tai chi, mindfulness en meditatie mag de lof nog wel worden bezongen, op één voorwaarde: dat bewezen kan worden dat het hier oefeningen betreft die tot verbeteringen leiden. Tot een verhoogde concentratie, tot effectiever werken, tot een toename van de weerstand en tot een constant gevoel van welbevinden, waarbij men goed is opgewassen tegen stress, tegenslag en problemen en zorgen die van buitenaf komen. Al betreft het hier mogelijk placebo’s, dan nog staat het de beoefenaar van genoemde praktijken vrij om er heil in te zien. Mooi als er daarnaast ook nog wetenschappelijk kan worden aangetoond dat een en ander ‘werkt’, maar een subjectief beleefde winst wordt ook nog wel gedoogd. Zolang iemand zich maar niet beroept op hogere, onzichtbare machten en krachten en zich daar al helemaal niet aan uitlevert. De verslaafde roker behoort achter de voordeur te roken, of buiten, en dan wel zo dat anderen de tabaksdampen niet hoeven inademen en de peuken niet hoeven opruimen. En precies zo behoort iemand die slaaf wil zijn van de één of andere spirituele leer, of van spiritualiteit zondermeer, de wazige dampen binnenskamers te houden. Niet eens omdat deze slecht zouden zijn voor de (geestelijke) gezondheid van medemensen: het is simpelweg al erg genoeg om geconfronteerd te worden met mensen die in deze tijd, in deze seculiere, vrije samenleving voor een leefwijze kiezen die toch weer afhankelijkheid, zelfs ondergeschiktheid veronderstelt. De gelovige (in wie of wat dan ook) moet goed begrijpen dat hij dom bezig is, op het masochistische of zelfdestructieve af. Welbeschouwd kiest hij, door de verworvenheden van deze wereld af te wijzen, zijn isolement zelf. Je hoeft maar aan prinses Juliana en Greet Hofmans te denken, aan Sylvia Millecam en Jomanda, of aan de volgelingen van Baghwan, later Osho, die jaren na zijn dood de misstanden binnen de sekte naar buiten brachten, en je weet genoeg. Wat kan beginnen als een aandoenlijke flirt met volstrekt irrationele hocuspocus, eindigt soms in een wurgend huwelijk met een systeem dat pretendeerde nu net géén systeem te zijn, maar een troostrijke, liefdevolle, beloftevolle ‘Waarheid’ van gene zijde – vrij toegankelijk voor iedereen die er zijn hart voor wil openstellen en de gehechtheid aan zijn kritische rede wil offeren.
Schrij fster e n columnis te Dés anne v Brede rode (1 an 970) s de filo tudeer sofie a an de V versite rije Un it en d iebutee met ha rde in ar rom 1994 an Ave (Gegro v e rum co et waa rpus rlijk lic 2017 v haam) ersche . In en Den over le k! Dan ven en s!, w choreo erk va n grafe K risztin a de Châte l.
Althans, er zijn nogal wat spirituele en religieuze stromingen die zich uitdrukkelijk anti-rationeel opstellen en het hoog ontwikkelde, wetenschappelijke, westerse denken en het vooruitgangsgeloof aanwijzen als wortel van alle kwaad in deze moderne wereld. Het denken creëert namelijk verdeeldheid en (schijn)tegenstellingen, wenst dynamische levens- en ontwikkelingsprocessen in meetbare stappen op te delen, de (technologische) doelmatigheid reduceert natuur en medemensen tot middelen. Bovendien miskent het denken al die gevoelens, ervaringen en werkzame krachten die niet empirisch te toetsen zijn en geen materiële basis kennen. Dergelijke zogenaamd ‘holistische’ visies halen veel van hun brandstof dus uit kwalijke verdachtmakingen aan het adres van de rede – en dragen zodoende bij aan de verdeeldheid die ze zeggen te bestrijden.
Door het kind ziektes te ontnemen, ontnam men het ook scholingskansen voor de ziel Inderdaad verschrikkelijk wanneer mensen hier met open ogen intuinen, soms zelfs gedreven door weinig anders dan uiterst moderne spirituele hebzucht en een dito vooruitgangsgeloof. Al helemaal wanneer ze anderen meeslepen in hun ‘val’. Nog recentelijk waren er ouders in het nieuws die hun kinderen niet op streng-christelijke gronden, maar om spirituele redenen niet wilden laten vaccineren. Behalve dat vaccinaties tegen de natuur ingingen en het zo pure kinderlichaampje zouden vergiftigen, al dan niet met autisme tot gevolg, grepen
AMC magazine
De vrijheidsillusie ze ook op brute wijze in het karma van het kind in: door het kind ziektes te ontnemen, ontnam men het ook scholingskansen voor de ziel, verklaarden met name antroposofische ouders in de media. Tot verbijstering van andere antroposofen en Vrije Schoolleerkrachten, die de geschriften van grondlegger Rudolf Steiner veel ruimer en verbeeldingsvoller interpreteerden en er eigenzinniger op doordachten. Redelijker, goed op de hoogte van wetenschappelijke inzichten en medische ontwikkelingen, en meer in aansluiting op deze tijd. Maar te veel strijd in de media hierover, gokte men, zou de vlek alleen maar groter maken. De vaccinatieklets vormde voor critici immers opnieuw een bewijs dat spiritualiteit zo onschuldig helemaal niet is, maar veeleer een wolf in ecologisch verantwoorde schaapskleren. Met de zo heerlijke authentieke modder en het gras er nog aan. Het is nog niet eens zo heel lang geleden dat gasten in televisietalkshows mochten roken. Dat reclames voor sigaretten gewoon waren. Dat er in treinen aparte rookcoupés waren, in vliegtuigen rookafdelingen, en dat er in restaurants en cafés volop gepaft mocht worden. De afschaffing hiervan herinner ik me nog goed, met de bijbehorende paniek: vroeg of laat zou je als roker een paria worden, die zich voortdurend zou moeten verontschuldigen voor zijn zucht naar weer een paar trekken. Inmiddels is dat de realiteit, en de afschrikwekkende foto’s op de pakjes maken het roken er niet feestelijker op. Wat ik aanvankelijk aanzag voor verregaande betutteling door de overheid, zie ik nu als een blijk van respect en achting. Men neemt mij serieus als volwassen, redelijk denkend individu en bagatelliseert mijn verslaving niet. Nog steeds kan ik makkelijk rookwaar kopen, nog steeds kan ik buiten bijna overal roken, maar bij die vrijheid is mijn verantwoordelijkheidsbesef toegenomen. En ja, dat mag zwaar drukken. Niet alleen ben ik me sinds de laatste ontmoedigingsmaatregelen bewuster van de effecten van het roken op mijn lichaam, waardoor mijn wens om te stoppen eveneens urgenter wordt; ik merk ook dat de bewustwording zich uitstrekt tot andere gewoontes waaraan ik mezelf even gemakzuchtig als geleidelijk heb verslaafd. Daarmee doel ik niet eens uitsluitend op het drinken van koffie of het veelvuldig checken van Facebook, maar ook op gewoontepatronen in mijn denken, voelen en reageren.
18
Welke klakkeloze aannames, visie(s) en geruststellende illusies haal ik van stal wanneer het leven me zwaar valt of wanneer een dierbare het moeilijk heeft? Werken deze ideeën geestverruimend of juist geestvernauwend en simplificerend? Helpen ze me om dieper in raadsels door te dringen, de goede vragen te stellen en de essentiële en existentiële vragen van anderen goed te horen, of wend ik ze aan om zo snel mogelijk van pijn, twijfel en een gevoel van onmacht af te komen? Wat mij betreft is het pas hier waar een spirituele levenshouding begint: bij het verlangen en vervolgens het voornemen om niet na, maar tijdens je bezigheden helder waar te nemen, te doorvoelen en te doordenken wat je doet, en waarom en hoe je de dingen doet. En dit met geen andere reden dan waarachtig en geloofwaardig mens en medemens te worden en te blijven. Niet iemand die uit het leven wil halen wat erin zit, maar iemand die hoopt dat het leven hem mag blijven raken, omvormen en daarbij uit hém haalt ‘wat erin zit’. Winst, in de vorm van geluk, innerlijke vrede, zekerheid, betekenis en een perspectief na de dood zijn niet belangrijk – net als bij de sporter gaat het erom te kunnen zeggen dat je ‘alles hebt gegeven’. Dat klinkt zwaar, en dat is het ook. Iedere dag opnieuw. Precies zoals het voornemen om van nu af aan geregeld te gaan hardlopen zwaar is, en het zelfs voor geoefende hardlopers soms nog zwaar kan zijn om toch maar weer de schoenen aan te trekken en naar buiten te gaan. Waarbij ze nog niet weten of ze tijdens het lopen zullen genieten van momenten waarop het lekker gaat en de roes er zelfs even is, of misschien teleurgesteld zullen moeten vaststellen dat het stroef gaat, dat kramp hen dwingt te pauzeren of dat ze de werkstress niet kunnen loslaten maar dat die zich nu zelfs heviger laat voelen. Maar één ding weten ze na afloop wel: dat ze er trots op kunnen zijn dat ze toch weer zijn gegaan. Dat is een intrinsieke beloning, die losstaat van andere doelen.
Dat je jezelf kunt opvoeden tot een geestelijk vrij mens, met een onbevangen, open, vragende én (zelf)kritische, worstelende ziel die warm wordt en gaat stralen bij alles wat hij nog niet kent, niet weet, bij wat hem raakt en niet zomaar rationeel te verklaren is – terwijl je er toch wel degelijk zinnig op kunt reflecteren. Jammer genoeg wordt zo’n spirituele levenshouding vaak bejegend als een domme, escapistische en riskante verslaving, vergelijkbaar met tabaksverslaving. En jammer genoeg komen juist die rare en extreme kanten van spiritualiteit in de media, die dit beeld bevestigen. Maar het is ook het gemêleerde gezelschap van spirituele zoekers zelf dat bijdraagt aan de karikatuur, door niet altijd open te zijn over de moeilijke kanten van de praktijk, over worstelingen, over grote vragen die er – bijvoorbeeld door dagelijks te leven met een werkhypothese als ‘karma’ – niet eenvoudiger, maar juist complexer, gelaagder en veelkleuriger op worden. Het zou me niet verbazen als veel spirituele mensen, zeker in tijden van persoonlijke tegenslag en somberheid daarover, vooral de vraag vrezen: ‘Waarom doe je jezelf dit dan in Godsnaam aan?!’ Precies de vraag die rokers continu, en hardlopers zo weinig krijgen. Me dunkt dat het in alle gevallen een terechte en waardevolle vraag is, die juist spirituele zoekers eerst al aan zichzelf zouden moeten stellen. En hopelijk is het antwoord simpel: ‘Omdat ik niet veilig aan de kant wil blijven staan, maar wil kunnen zeggen dat ik ben gegaan. Vol erin. Bereid om af te zien en om alles te geven.’ Volstrekt irrationeel, maar het is bijzonder redelijk om hartgrondig voor die irrationaliteit en voor die hartstochtelijke liefde voor het irrationele uit komen. Dat zouden meer mensen mogen doen.
‘Waarom doe je jezelf dit dan in Godsnaam aan?!’ ‘Te gaan of niet te gaan, dat is de kwestie.’ En daarin is er geregeld die sensatie dat je zelf je eigen meester en je eigen leerling kunt zijn, en wilt zijn, in hetzelfde ogenblik.
april 2017
Hart- en vaatziekten
De ene bloeddruk is de andere niet
Iedereen die zijn bloeddruk ooit heeft laten meten, kent het wel: je krijgt een manchet om je bovenarm die wordt opgeblazen tot ie loeistrak zit. Vervolgens wordt hij losgemaakt en krijg je een kloppend gevoel in je arm van het bloed dat weer gaat stromen. Dat is de gangbare manier om de bloeddruk te meten. Blijkt de bloeddruk te hoog, dan loop je meer risico op hart- en vaatziekten en is wellicht behandeling nodig. Het is echter bekend dat het risico op cardiovasculaire aandoeningen beter voorspeld kan worden als je de centrale bloeddruk meet. “De bloeddruk in de grote lichaamsslagader weerspiegelt de belasting van hart, nieren en hersenen namelijk beter dan de druk in de bovenarm. Uit studies waarbij metingen werden gedaan via een katheter in de slagader weten we dat de centrale bloeddruk sterk kan verschillen met die in de bovenarm, tot soms wel 40 mm kwik.”
Cirkelvormige golven
Om die verschillen beter te begrijpen, onderzocht Schattenkerk – inmiddels arts in opleiding tot internist – de bloeddrukgolfreflectie. Als het hart pompt, maakt het een bloeddrukgolf en die wordt weerkaatst op verschillende plaatsen in de vaatboom. Schattenkerk vergelijkt dit fenomeen met een steen die in het water valt. “Er ont-
19
staan cirkelvormige golven die tegen de kant weerkaatsen en op de terugweg de komende golven ontmoeten. Een soortgelijk proces vindt plaats in de bloedvaten. Als die voorwaartse en achterwaartse drukgolven op een ongunstig moment samenkomen, versterken ze elkaar en verhogen ze de bloeddruk. Het proces van bloeddrukgolf-weerkaatsing is de reden waarom de bovenarm- en centrale bloeddrukmetingen bij individuen sterk uiteen kunnen lopen.”
Lichaamslengte
Een bijzondere groep die Schattenkerk bestudeerde, zijn jongvolwassenen met geïsoleerde systolische hypertensie (ISH): een hoge bovendruk met een normale onderdruk. Vanwege hun verhoogde bovendruk, gemeten aan de bovenarm, worden deze patiënten vaak behandeld met bloeddrukverlagende middelen. De promovendus toonde aan dat bij veel van hen de centrale bloeddruk normaal is en medicatie dus niet nodig lijkt. “Het zijn vaak lange, slanke mannen. We denken dat het bloeddrukverschil te maken heeft met hun lengte en het grotere slagvolume van hun hart. In het algemeen is dat gunstiger. Kortere lichaamslengte wordt vaak geassocieerd met meer hart- en vaatziekten. Een mogelijke verklaring is dat kleinere mensen een relatief hogere centrale bloeddruk hebben
Illustratie: Herman Geurts
Het meten van de bloeddruk aan de bovenarm levert soms onvoldoende informatie op. Daardoor krijgen sommigen niet de juiste behandeling. Promovendus Daan Eeftinck Schattenkerk adviseert om bij bepaalde doelgroepen een centrale bloeddrukmeting te doen. Dan kun je het risico op hart- en vaatziekten nauwkeuriger inschatten. Door John Ekkelboom
als gevolg van een ongunstige bloeddrukgolfreflectie.”
Etnische verschillen
Schattenkerk, die 7 maart promoveerde, keek ook of de centrale bloeddruk opheldering kan geven over de etnische verschillen in hart- en vaatziekten. Deze verschillen zijn niet te verklaren door de standaard risicofactoren zoals roken, suikerziekte en overgewicht. Daarvoor maakte de promovendus gebruik van de gegevens van Healthy Life In an Urban Setting (HELIUS), een grootschalige studie van het AMC en de GGD naar de gezondheid van verschillende etnische bevolkingsgroepen in Amsterdam. Opvallend was dat bij Hindoestaanse mensen de centrale bloeddruk veel hoger is dan hun bovenarmbloeddruk doet vermoeden – door de ongunstige bloeddrukgolfreflectie. Deze mensen zouden, in tegenstelling tot jongvolwassenen met ISH, wellicht juist strenger behandeld moeten worden, concludeert Schattenkerk. “Bij beide groepen zou het meten van de centrale bloeddruk van grote waarde kunnen zijn.” Dat hoeft niet meer via een katheter die een bloedvat wordt ingeschoven. “Er zijn inmiddels diverse technieken ontwikkeld die via de bovenarm of de pols afgeleiden van de bloeddrukgolven in beeld brengen.”
AMC magazine
AMC collectie
Oscar Santillan The Enemy, 2016 Inkjet print op dibond 100 x 150 cm
Alle stenen zijn hetzelfde Door Tineke Reijnders 20
april 2017
AMC collectie Het werkterrein van een kunstenaar is de ganse wereld. De kunst spreekt een universele taal. Dat doet de muziek en ook de beeldende kunst. Het idioom van het beeld laat zich niet door taalgrenzen beperken, het houdt zich op in de vrije ruimte, ver boven de opdeling in naties en staten uit. Er is ook kunst met een horizon binnen de kunst zelf. Als kunstenaars ervoor kiezen binnen de bubbel van de kunst te blijven, door te reageren op collega’s of op een bepaald verschijnsel in hun vakgebied, kan dat even sprankelende kunst opleveren. Maar dat is wel een ander perspectief. Oscar Santillan maakt geen kunst om de kunst. Hij schuift het leven zelf op de voorgrond. Hij is geïnteresseerd in hoe wij mensen onze ervaringen omzetten in vertellingen, zodat, zegt hij, we die ervaringen kunnen bewaren en delen. “Voorwerpen kunnen veel vertellen, het zijn getuigen van de werkelijkheid.” En verhalen, vindt hij, “hebben zelfs geen woorden nodig”.
Snoeihard
Zo zet hij voorwerpen in om de universele taal te vertolken. Zijn werkterrein is die ganse wereld. Letterlijk. Door ons aller aarde als bron te gebruiken, zijn de verhalen altijd eenvoudig en helder. Hij raapt een steen op en maakt er een betekenisvol werk mee. Een vallend blad wordt het onderwerp van een filmpje. Werken die in al hun eenvoud wel altijd een onverwachte plot herbergen. We zien musici met een versterkte gitaar aan de voet van een paar bomen naar boven turen. Ze wachten tot een blad naar beneden valt. Het duurt even, er gebeurt niks. Maar als er ineens toch een blad valt, zet de band snoeihard in voor een korte compositie tijdens de val, waarmee het geluidloze dwarrelen in het bos begeleid wordt door oorverdovende muziek.
In Engeland raakten de gemoederen verhit nadat Santillan van de hoogste berg daar een steentje wegnam Je zou veronderstellen dat het werk van Oscar Santillan zo vol is van poëzie en humor dat het door een ieder met een glimlach wordt omarmd. Maar dat is niet altijd het geval. In Engeland raakten de gemoederen verhit nadat Santillan van de hoogste berg daar, de Scafell Pike in het Lake district, een steentje wegnam en dit in 2015 exposeerde in zijn Londense galerie als de ‘highest inch of England’. Hij zette er een lamp op en noemde het The Intruder (de binnendringer). Zo wilde hij reflecteren op het gemak waarmee mensen de natuur aan culturele categorieën overleveren, de gewoonte om de natuur te ‘meten’. De ene steen is niet anders dan de andere, zegt Santillan en van verschil in waarde tussen de bovenste steen en het exemplaar dat er onder ligt, is in fysieke zin geen sprake. Discussie kwam er, keihard en onverdraagzaam, in alle media die de verontwaardiging tegenwoordig ter beschikking staat. Tegen degenen die van leer trokken tegen het
21
relativeren van de nationale trots werd ingebracht dat veel mensen het gewoon vinden om van natuurwandelingen stenen en schelpen mee te brengen. En kijk eens hoe de berg er na een liefdadigheidsbijeenkomst bij ligt: ernstig vervuild. Met zijn millennia-omspannende perceptie hanteert Santillan een effectief wapen tegen de hedendaagse kortzichtigheid: zijn speelsheid. Oscar Santillan zelf is een wereldbewoner. Afkomstig uit Ecuador is hij net als bekende voetballers door zijn talent op diverse plaatsen terechtgekomen. Eén daarvan was enkele jaren geleden de Van Eyck (voorheen Jan van Eyck Academie) in Maastricht, een stad waarvan hij de ordelijkheid interpreteert als opstand tegen de universele chaos.
“Als kunstenaar probeer ik constant dat minuscule ogenblik te betrappen waarin iets ongewoons gebeurt in de wereld” In de Brummelkamp Galerie hangt tot 11 april een overzicht van recent door het AMC verworven werken. Het is een coherent voorbeeld van wat de hedendaagse kunst op dit moment voortbrengt aan doordachte visies op ons bestaan en onze leefomgeving. Daar maakt ook Santillans foto The Enemy deel van uit. Het is van alle tentoongestelde werken het meest intieme en aangrijpende beeld. Een soort loodschort en twee open handen brengen ons als het ware in een voorwereldse smidse. De ene hand vangt een straal zonlicht op die door een gat in het dak naar binnen valt en de foto een Caravaggeske sfeer bezorgt. De andere hand toont een steen met dezelfde contouren. Deze magische openbaring van licht en steen heeft een titel met een ontnuchterende klank: de vijand. Santillan vangt hiermee, zoals hij zegt, “het contrast tussen twee tegengestelden: de steen met zijn nauw omschreven vorm en stabiele gewicht tegenover het licht als zijnde in een constante stroom. Ondanks hun tegengestelde ‘natuur’ kunnen ze dezelfde vorm aannemen. En dat is het mysterie in het werk: tegengestelden kunnen ook gelijk zijn. Als kunstenaar probeer ik constant een moment te betrappen, dat minuscule ogenblik waarin iets ongewoons gebeurt in de wereld, iets waar we gemakkelijk overheen kijken. Voor die benadering is fotografie het medium par excellence.” Een goed verhaal wordt verteld aan de hand van open en versluierde passages. Ook in The Enemy valt meer te lezen dan de genoemde tegenpolen. Er kleeft blauwe inkt aan de vingers. Ooit heeft Santillan een exemplaar van de New York Times van zijn inkt gereinigd tot een maagdelijke krant overbleef. Dat de inkt hier in beeld blijft, verraadt onheil. De toekomst van teveel mensen is afhankelijk van de inkt van formulieren. Een wereldburger weet dat. Oscar Santillan deelt dat.
AMC magazine
Opinie
Informatie slim combineren Door Pieter Lomans
22
Illustratie: Herman Geurts
Franck Asselman ontwikkelde een informatiesysteem voor het AMC waarin patiĂŤntgegevens en bedrijfsinformatie slim worden gecombineerd. De mogelijkheden hiervan kunnen volgens Asselman nog sterker worden benut als het DBCsysteem verbetert, de negatieve effecten van marktwerking worden weggenomen en prijsafspraken met zorgverzekeraars sneller tot stand komen. april 2017
Opinie
Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine
Drs. Franck Asselman (Eindhoven, 1968) is bedrijfseconoom en werkt sinds 1999 als senior adviseur in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Hij is momenteel verbonden aan de afdeling Strategie & Beleid. Asselman is regelmatig gastdocent voor postmasters opleidingen. In 2008 verscheen zijn boek ‘Kostprijzen in ziekenhuizen’. Daarnaast publiceerde hij diverse artikelen in tijdschriften en kranten. Hij promoveerde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen.
De introductie van de marktwerking in 2006 schudde de Nederlandse gezondheidszorg stevig op. Van een globale bekostiging schakelde de zorg ineens over naar prijzen voor concrete producten in de vorm van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Over de exacte vergoeding voor deze DBC’s moest elk ziekenhuis met de zorgverzekeraars onderhandelen. Zo kreeg de individuele patiënt voor het eerst een concreet prijskaartje voor zijn behandeling opgeplakt. Daarnaast hadden ziekenhuizen te maken met voortdurend oplopende kosten vanwege de introductie van nieuwe technieken, geneesmiddelen en steeds complexere patiënten. “Beide ontwikkelingen waren voor het AMC het sein om een systeem te ontwerpen waarin de belangrijkste informatie handzaam beschikbaar zou zijn”, zegt econoom Franck Asselman. Zo’n case-mix informatiesysteem (CMI) was om diverse redenen essentieel. “Het koppelt DBC’s aan patiëntgroepen, aan financiën, aan zorgcapaciteit en geeft een goed bedrijfsoverzicht. Het laat zien wat er gebeurt wanneer je prijzen verhoogt, patiëntengroepen afstoot of binnenhaalt, en het helpt bij strategische keuzes waar je met het ziekenhuis naar toe wilt. Het CMI biedt dus waardevolle informatie voor managers, ondersteuning bij strategische bedrijfskeuzes en hints voor een onderscheidende positionering op de markt. De informatie blijkt ook goed bruikbaar om zorgprocessen te optimaliseren, kosten te reduceren, registraties te verbeteren en beter verantwoording naar de buitenwereld af te leggen.” Vanaf het begin was Asselman bij het project betrokken en onlangs is hij op het onderwerp gepromoveerd. Het AMC bouwde als eerste zo’n CMI-systeem met de medische afdelingen als vertrekpunt. Asselman: Er werden diverse beslismodellen, rapportages, procesanalyses en figuren ontwikkeld, waaronder een portfoliomatrix waarin het financieel belang van patiëntengroepen werd afgezet tegen het medisch inhoudelijk belang. Hiermee konden keuzes worden gekoppeld aan kosten en opbrengsten. De portfoliomatrix leidde bij de afdeling Oogheelkunde bijvoorbeeld tot de keuze om een deel van de patiënten met laagcomplexe zorg te laten behandelen in Oogziekenhuis Zonnestraal. Bij de borstchirurgie
23
worden de patiënten in het AMC gediagnosticeerd, maar vinden de operaties plaats in het Flevoziekenhuis.” Het systeem is vanaf 2006 voortdurend in ontwikkeling geweest en moest soms fundamenteel op de schop. Bijvoorbeeld bij de overgang van DBC naar DOT (DBC’s op weg naar Transparantie). Asselman: “Een relatief eenvoudige operatie, dachten we, maar in werkelijkheid moest veel informatie compleet worden vernieuwd. Omdat er vaak geen duidelijke vertaalslag tussen een bestaand DBC en een nieuwe DOT mogelijk was. Het grootste voordeel van het case-mix informatiesysteem is volgens Asselman, dat het medisch management wordt gestimuleerd om na te denken over de verbanden. En dat impact van strategische keuzes inzichtelijk wordt gemaakt door ze aan elkaar te koppelen in een overzichtelijk systeem. Maar de huidige marktwerking in de zorg kent ook zijn beperkingen en nadelen. Een zorgmarkt vereist duidelijkheid over prijs, vraag, aanbod. Juist de onderhandeling tussen ziekenhuis en zorgverzekeraars over de prijzen belemmert het systeem. Asselman: “Je schrikt je rot als je ziet hoe lang het duurt. Meestal zijn pas na zes tot negen maanden de afspraken met de eerste zorgverzekeraar rond. En de deal met de laatste verzekeraar wordt vaak pas afgesloten als het jaar al voorbij is. Dat betekent dat je een heel jaar ‘produceert’ zonder te weten hoeveel je product kost. Dat kan echt niet in een markt die bedrijfsmatig wil functioneren.” Prijsafspraken moeten volgens Asselman al gemaakt worden vóórdat het jaar ingaat, uiterlijk op 1 september. “Beter nog: meerjarige afspraken.” Dat afspraken zo laat tot stand komen is geen onwil, maar eerder een systeemfout: “Ieder ziekenhuis onderhandelt over ongeveer 4000 producten met alle zorgverzekeraars afzonderlijk en elke zorgverzekeraar doet dat op zijn beurt met ieder ziekenhuis in Nederland. Het is de vraag of die gigantische klus wel de moeite waard is. Niet voor niets kiezen veel landen om ons heen voor een systeem van Diagnosis Related Groups. Dat systeem is vergelijkbaar met het DBC, maar dan wel met gereguleerde, landelijke tarieven.”
AMC magazine
Ik heb gezegd
Onbekend, dus onbemind kunnen worden, kan een vroege diagnose veel leed
Kanker kent iedereen, maar bij stofwisselingsziekten
besparen. Als een kind bijvoorbeeld bepaalde
hebben maar weinig mensen een beeld. Omdat ze zo
bestanddelen in voeding niet goed kan afbreken, kom
zeldzaam zijn, is er in vergelijking met kanker te weinig
je met een speciaal dieet al een heel eind. De hielprik
maatschappelijke aandacht en erkenning voor, vindt
vindt daarnaast ook veel onbekende genetische
prof. dr. Hans Waterham. Terwijl ze als groep – er zijn
varianten, waarvan onduidelijk is wat ze voor de
inmiddels ruim duizend verschillende aandoeningen
gezondheid van de kinderen betekenen.
bekend – een belangrijke factor vormen in de
“De vraag is of dit patiënten worden, of dat het gaat
gezondheidszorg.
om een variatie in de natuur”, zegt Waterham, die 10
Met de hielprik kunnen nu veertien van deze
februari zijn oratie hield.
aandoeningen worden aangetoond. Dat is belangrijk,
Waterham is hoogleraar Functionele Genetica van
zegt Waterham, want hoewel de ziekten niet genezen
Metabole Ziekten.
Illustratie: Len Munnik
Wat nou als je kind niet ontwikkelt, maar aftakelt?
24
april 2017