AMC Magazine 4 april

a p r il 2 011

|

nummer 4

Intensive care

bloedtransfusies op de schop Raadselachtig trillen Hersentumoren: zuurstof voor herstel Te klein voor grote vragen?

Evidence Based Practice MSc/Drs START 10E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2011

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

4 EssentiĂŤle tremor

r a adsel achtig trillen

18 Kinderen als proefpersoon

te klein voor grote vr agen?

20 Vasculaire geneeskunde

sporen met cholesterol

6 Hersentumoren

zuurstof voor herstel

8

22

Intensive care

Gebroken Rijm

bloedtr ansfusies op de schop

11 Wetenschapskalender

met weerha ak jes in het gemoed

24 Humaan papilloma virus

12 Parkinson

voormalig wondermiddel in herk ansing

bondgenoot van hiv uitschakelen

26 Traumatologie

scannen tegen de klok

14 Elleboogbreuken

strekken over de pijngrens

28 AMC Collectie

k antelmomenten

30

16

De Stelling

MAAN MAAKT NIET MISSELIJK

Gynaecologie

gemeenschappelijke strijd tegen onbetrouwbare natuur

31

Foto omslag: Johannes Abeling/Hollandse Hoogte

inhoud

Berichten

AMC magazine

e s s e n t i ë l e

t r e m o r

Puzzelen met bevende handen Essentiële tremor – zeg maar bevende handen – is een vaak voorkomende aandoening waar nog maar weinig over bekend is. Ook is het meestal zoeken naar een passende behandeling. Fleur van Rootselaar wil daar met collega’s uit Amsterdam en Groningen verandering in brengen. Hiervoor kregen zij subsidie van het Prinses Beatrix Fonds.

Pieter L omans

In de sitcom Keeping Up Appearances is huisvrouw Hyacinth Bucket – Bouquet volgens haarzelf – een doorsnee dame die zichzelf ver boven de middelmaat verheven voelt. Met haar snobisme drijft ze haar directe omgeving tot waanzin. Vooral de toch al nerveuze buurvrouw Elizabeth heeft het zwaar te verduren. Op bezoek bij Hyacinth is ze als de dood dat ze tijdens het theedrinken het porseleinen servies breekt. Van pure stress trillen kop en schotel in haar handen, en slaat de thee over de rand van het kopje heen.

Patiënten met een essentiële tremor lijken in hun bevende gedrag wel wat op Elizabeth. Toch is de oorzaak van hun trillende handen totaal anders. ‘Bij hen is het niet de stress, maar is alleen de intentie om de handen te bewegen al voldoende’, vertelt Fleur van Rootselaar, klinisch neurofysioloog in de bewegingsstoornissengroep van neuroloog Marina de Koning-Tijssen. ‘Wanneer iemand met een essentiële tremor een kopje thee inschenkt, is het gericht aanspannen van de spieren de trigger voor de bevende handen. Juist op de momenten dat je de handen nodig hebt, gaan ze trillen.

Want in rust hebben mensen daar geen last van.’

Dat is meteen een verschil met Parkinsonpatiënten.

Zij kampen weliswaar vaak met een tremor, maar die treedt meestal ook op in rust. Bovendien is dat beven slechts een onderdeel van de ziekte. Van Rootselaar: ‘Bij mensen met een essentiële tremor staat het verschijnsel in principe op zichzelf. Het is geen symptoom van een andere, onderliggende aandoening. Vaak ontstaat het trillen op wat oudere leeftijd. De verschijnselen vari-

4

AMC M aga zine april 2011

ëren van nauwelijks merkbaar tot sterk invaliderend.

Omdat niet iedereen meteen naar een huisarts gaat, is het aantal patiënten moeilijk vast te stellen. Volgens de laatste schattingen gaat het om vier op de duizend mensen, wat betekent dat Nederland meer patiënten kent met een essentiële tremor dan patiënten met de ziekte van Parkinson.’

Containerbegrip

Toch is er nog relatief weinig bekend over de ziekte.

Van Rootselaar: ‘Voor een deel komt dat, omdat essentiële tremor een containerbegrip is. Er zitten waarschijnlijk meerdere ziektes in verscholen, die vanwege het ongewilde trillen sterk op elkaar lijken maar bij nader inzien toch verschillend zijn. Bij een deel van de patiënten verergert de tremor bij een gerichte beweging, bij een ander deel niet. Sommige mensen trillen ook met hun hoofd of hebben er last van bij het praten. Die onderlinge verschillen bemoeilijken het onderzoek.’

Daarom heeft Van Rootselaar, samen met Natasha Maurits die als hoogleraar Biomedische Signaalanalyse is verbonden aan het UMC Groningen, een scherpe patiëntenselectie gemaakt waardoor verdere research meer kans van slagen heeft. Van Rootselaar: ‘We gaan dertig patiënten onderzoeken die een erfelijke vorm van essentiële tremor hebben en die goed reageren op propranolol, een medicijn dat vaak bij deze aandoening wordt gebruikt. Door die scherpe selectiecriteria ontstaat een homogene groep met dezelfde ziektesymptomen, waardoor de kans veel groter is dat er bij hen

sprake is van dezelfde ziekmakende biologische processen. Ter controle zullen we ook dertig gezonde mensen zónder essentiële tremor onderzoeken.’

Ge wicht va sthouden

Van Rootselaar en Maurits ontwikkelden een nieuwe techniek waarbij ze opnames van een functionele MRI (fMRI) combineren met een elektromyogram (EMG). ‘Met een EMG bekijken we de activiteit van de handspieren, en de fMRI toont de hersenactiviteit.

Die gegevens meten we op hetzelfde moment’, legt Van Rootselaar uit. ‘Als de patiënt in de MRI-scanner ligt, vragen we of hij zijn hand wil uitsteken - zodat de tremor ontstaat - afgewisseld met rust, waarbij geen tremor optreedt. Verder moeten de patiënten een gewicht vasthouden. Tijdens die oefeningen zien we welke hersengebieden actief zijn en krijgen we een indruk van onderlinge verbanden tussen de gebieden.

De gegevens kunnen we rechtstreeks koppelen aan de spieractiviteit. Zo ontstaat een beeld van de kenmerkende hersenactiviteit tijdens de tremor. En dat is precies waarnaar we op zoek zijn.’

Het idee is, dat essentiële tremor ontstaat in de kleine hersenen of in diep gelegen hersenkernen. Voor het bewegen van de hand worden diverse gebieden in het brein geactiveerd, die samen complexe netwerken vormen. Van Rootselaar: ‘Tijdens het uitsteken of bewegen van de hand wordt steeds teruggekoppeld of de beweging nog in orde is, om zo nodig meteen bij te sturen. We denken dat een essentiële tremor ontstaat doordat ergens in die voortdurende terugkoppelingen – zogenaamde neuronale loops – een stoornis optreedt.

Het ontladen van neuronen vindt vaak plaats in periodieke ritmes, die we oscillaties noemen. In feite zijn we dus op zoek naar de ziekmakende oscillatoren, naar de neuronale oorsprong van de essentiële tremor.’

uitmaakt van zo’n ziekmakende loop.

Het onderzoek is in eerste instantie bedoeld om meer te weten te komen over deze vaak voorkomende, maar toch tamelijk onbekende aandoening. Werkt de combinatie van fMRI met EMG, dan hoopt Van Rootselaar dat ze daarmee ook de diagnose kunnen verbeteren: ‘Waarschijnlijk hebben verschillende variaties binnen dit ziektebeeld hun eigen loops, met hun eigen, specifieke kenmerken. Dan kunnen we het containerbegrip van essentiële tremor af breken en verfijnen tot meerdere afzonderlijke aandoeningen. Mogelijk helpt dat ook bij het gerichter voorschrijven van medicijnen. Nu moeten we vaak een tijdje zoeken voordat we het juiste medicijn te pakken hebben. Het zou mooi zijn als onze research leidt tot een effectievere therapie.’

Tamelijk onbekende aandoening

Van Rootselaar hoopt dat ze daadwerkelijk die oorsprong kunnen vinden. ‘Misschien ligt het in een bepaald hersengebiedje’, zegt ze. ‘Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat het cerebellum – de kleine hersenen – ermee te maken heeft, maar ook de thalamus speelt waarschijnlijk een rol.’ Bij sommige patiënten met een zeer ernstige essentiële tremor is de afgelopen jaren bijvoorbeeld Deep Brain Stimulation (DBS) toegepast, waarbij met elektroden in de thalamus de tremor werd stilgelegd of afgeremd. Van Rootselaar: ‘Met die ingebrachte elektroden zie je een soort uitbarsting van activiteit in de thalamus, die gelijk opgaat met de tremor.

Dat is een sterke aanwijzing dat het hersengebied deel

AMC M aga zine april 2011

5

h e r s e n t u m o r e n

Zuurstofbad brengt brein weer op peil Patiënten bij wie een hersentumor is verwijderd, en die daarna zijn bestraald, blijken baat te hebben bij een nabehandeling in de hyperbare zuurstoftank. Deze therapie stimuleert de vorming van nieuwe bloedvaatjes in het brein. De functie van aangetast hersenweefsel verbetert.

Cognitieve prestaties nemen niet verder af of gaan zelfs vooruit.

Jasper Enkl aar

Diep in het AMC verborgen staat de hyperbare zuurstoftank. Een groot, rond ijzeren gevaarte waarin patiënten in een omgeving met honderd procent zuurstof behandeld worden voor verschillende aandoeningen. Het AMC is een van de weinige ziekenhuizen met zo’n groot exemplaar. Er kunnen maximaal zestien patiënten tegelijk in; als het nodig is, kunnen ze zelfs met bed en al naar binnen gereden worden. De ‘ijze-

6

AMC M aga zine april 2011

ren long’ werd in 1959 door Werkspoor gebouwd voor professor Boerema van het toenmalige Wilhelmina Gasthuis. Hij gebruikte de tank voor open hartoperaties. Door het hele lichaam te doordrenken met zuurstof, kon het hart korte tijd stilgelegd worden. Deze behandeling werd al snel ingehaald door de hart-longmachine, maar de hyperbare zuurstoftherapie bleek voor meer aandoeningen bruikbaar. Belangrijk principe is dat deze aanpak de vorming van nieuwe bloedvaatjes stimuleert in slecht doorbloed weefsel. Daarom hebben bijvoorbeeld patiënten met slecht helende wonden door ouderdomsdiabetes veel baat bij de hyperbare behandeling.

Ook voor duikongevallen wordt de tank gebruikt. Bijvoorbeeld als een duiker vanaf grote diepte te snel naar het wateroppervlak stijgt, en daardoor belletjes in het bloed krijgt. Nico Schellart (Biomedical Engineering and Physics) is bioloog en medisch fysicus in het AMC, maar ook een fervent sportduiker. Hij houdt zich al jaren bezig met hyperbare geneeskunde. Als de hyperbare behandeling ervoor zorgt dat wonden beter helen, waarom zou dat dan niet kunnen werken bij beschadigd hersenweefsel?, was zijn idee. ‘Door de zuurstof behan-

deling worden groeihormonen makkelijker afgegeven.

Die sturen de nieuwvorming van kleine bloedvaatjes aan. Dat proces zorgt ervoor dat het gebied van een wond, waar de doorbloeding slecht is, beter doorbloed raakt. Bij een gezwel dat is geopereerd of bestraald, is er schade aan het omliggend weefsel en aan de kleine vaatjes die voor de doorbloeding zorgen.’

Het bleek een vruchtbaar idee. Samen met de afdeling Hyperbare Geneeskunde en radiotherapeut Lukas Stalpers zette Schellart een studie op, waarvan ze de resultaten publiceerden in het februarinummer van Cancer. De uitkomsten waren opmerkelijk, een van de redenen waarom Cancer hun artikel publiceerde terwijl er slechts tien patiënten aan het onderzoek hadden meegedaan. Uit de studie blijkt namelijk dat hyperbare zuurstoftherapie de functie van aangetast hersenweefsel kan verbeteren. Hierdoor verbeteren de neurofysiologische prestaties bij langetermijnoverlevers van een hersentumor.

verbinden. ‘De meeste mensen kunnen dat vrij makkelijk. De test kijkt zowel naar reactietijd als naar werkgeheugen. Sommige patiënten konden dat razendsnel, net zo goed als gezonde mensen van dezelfde leeftijd. Maar er waren ook patiënten die daar heel veel moeite mee hadden.’ Eén van de deelnemers boekte niet alleen bij deze test een duidelijk beter resultaat na de zuurstof behandeling, ook haar motorische problemen waren sterk afgenomen. ‘In het begin werd ze binnengebracht – ze zat in een rolstoel. Na de behandeling kwam ze lopend met een wandelstok binnen.’

Ook in een ander geval was er een opvallende verbetering, vertelt Schellart. Een patiënt had problemen met grijpen. Ze kon een beker vasthouden, zolang ze ernaar keek. Draaide ze haar hoofd weg en was er dus geen visuele ondersteuning meer, dan viel de beker direct uit haar hand. ‘Na een behandeling van dertig tot veertig dagen kon ze de beker vast blijven houden als ze de andere kant opkeek. Ze liep ook veel beter. Dat zijn curieuze veranderingen.’

Weinig literatuur

Over deze behandeling na het verwijderen van een hersentumor was weinig literatuur te vinden. Er was eerder slechts beperkt onderzoek gedaan – overigens ook in het AMC. Dat ging echter om patiënten die in een veel slechtere conditie verkeerden. Bij hen had de behandeling echter weinig effect. De patiënten die deelnamen aan het onderzoek van Schellart cs waren behandeld voor minder agressieve hersentumoren en hadden een behoorlijke levensverwachting. Tegelijk hadden ze wel ernstige en langdurige klachten. Na het verwijderen van de hersentumor en de daaropvolgende radiotherapie kampten ze met cognitieve problemen.

Vooral het kortetermijngeheugen was sterk achteruit gegaan. Sommigen hadden ook motorische beperkingen. Ze konden slecht lopen en hadden problemen met grijpen.

Schellart: ‘De plasticiteit van het brein is groot. Hersenen zijn heel flexibel en bij beschadiging of uitval kunnen andere gebieden taken overnemen. Maar dat vermogen is niet oneindig. Bovendien kun je als je jong bent makkelijker een nieuw netwerk aanleggen dan wanneer je ouder bent.’

Testen doen

Om te onderzoeken of een hyperbare behandeling effect zou hebben, kregen de patiënten zowel voor als na de therapie een aantal testen voorgeschoteld. Zo moesten ze 25 opeenvolgende getallen in rondjes, verdeeld over een A4-tje, op de juiste volgorde met een lijn

Blijvende verbetering

In het Cancer-artikel laat een EEG-af beelding het verschil zien in cognitieve hersenactiviteit voor en na behandeling. Vooraf is de respons op een testsituatie sterk afwijkend van wat gewone mensen vertonen. Na behandeling laten de figuren felrode vlekken zien, wat wijst op een sterk verbeterde cognitieve component.

Opvallend was dat door de hyperbare behandeling de cognitieve prestaties wel beter werden, maar de reactietijden niet. Schellart: ‘Alles wat te maken heeft met de geleiding over de zenuwvezels vertoonde geen vooruitgang. De schade aan het myeline – het isolerende omhulsel van de zenuwen dat zorgt voor de snelheid van overdracht van een signaal – wordt kennelijk niet opgeheven door deze behandeling. Alleen in de cellen zie je blijvende verbetering.’

Hoewel de resultaten opvallend zijn, blijven de onderzoekers voorzichtig in hun conclusie. Het gaat immers om een bijzonder kleine groep patiënten. Schellart: ‘Dat geringe aantal is een relativering van het onderzoek, zeker. Maar het is niet uit te vlakken dat bij een aantal patiënten de kwaliteit van leven onvoorstelbaar is verbeterd. Ze hadden langdurige klachten, waarbij van alles is geprobeerd. Plotseling, bij een nieuwe behandeling zie je wel een enorme verbetering. Bovendien was deze blijvend. Dat is belangrijk. Mijn verwachting is dan ook dat meer patiënten deze therapie zullen krijgen.’

AMC M aga zine april 2011

7

De hyperbare zuurstoftank van het AMC. Foto: Hans van den Bogaard

i n t e n s i v e

ca r e

Bloed is goed, maar niet voor iedereen. Intensivecarepatiënten kunnen flink benauwd worden en zelfs sterven door een bloedtransfusie, blijkt uit onderzoek van Nicole Juffermans en Alexander Vlaar. Vooral donorbloed van moeders is riskant. Vlaar: ‘Het donoren transfusiebeleid zal worden herzien.’

Te liberaal met toedienen van bloed Ber ber Rou wé

‘Een ernstig zieke patiënt met bloedarmoede? Van een bloedtransfusie knapt hij zeker op, denken veel artsen.

Maar in de praktijk doet dat meestal meer kwaad dan goed, tenminste bij intensive-carepatiënten’, vertelt Nicole Juffermans, arts en onderzoeksleider op de intensive care (IC). ‘Het bloed geeft vaak geen hogere overlevingskans, maar wel bijwerkingen, zoals acute longschade.’ Die schade komt veel meer voor dan gedacht, blijkt uit onderzoeksresultaten die Juffermans en haar collega’s in februari publiceerden in Blood.

Gelukkig is beschadiging van de longen grotendeels te voorkomen, door geen donorbloed van vrouwen meer te gebruiken. ‘Dat heeft grote consequenties voor de bloedbank.’

T wee klappen

Ongeveer driekwart van de IC-patiënten krijgt donorbloed toegediend, vertelt Juffermans. Dat geeft kans op transfusie gerelateerde acute longschade, ofwel

8

AMC M aga zine april 2011

transfusion related acute long injury (TRALI). Het afweersysteem van de patiënt reageert zo heftig op het donorbloed, dat bloedvaten in de longen lek raken, de longen vollopen met vocht en de patiënt het benauwd krijgt. Waarschijnlijk ontstaat TRALI pas nadat het lichaam twee klappen heeft gehad. De eerste klap is een gebeurtenis die het afweersysteem op scherp stelt.

Juffermans: ‘Dat kan van alles zijn, bijvoorbeeld een letterlijke klap bij een auto-ongeluk. Maar ook een grote operatie of een heftige infectie. Deze gebeurtenissen zorgen dat witte bloedcellen ofwel leukocyten - belangrijke afweercellen - in opperste staat van paraatheid gebracht worden.’ De hyperalerte cellen nestelen zich in de bloedvaten in de longen. ‘Er hoeft maar iets te gebeuren, of ze spuwen stoffen die een cascade van afweerreacties in gang zetten.’

De tweede klap voor het lichaam is de bloedtransfusie, legt arts-assistent Alexander Vlaar uit. Hij promoveerde vorig jaar november op onderzoek naar TRALI. ‘Soms

komt het afweersysteem van een gezond persoon in aanraking met vreemd bloed, bijvoorbeeld tijdens de bevalling van een kind. Dan worden antistoffen gemaakt tegen de leukocyten in het vreemde bloed. Als deze persoon vervolgens bloed doneert, kunnen de antistoffen de witte bloedcellen van een patiënt activeren en een heftige afweerreactie teweeg brengen.’ Daarnaast scheiden de levende bloedcellen afvalstoffen uit als donorbloed lang wordt bewaard. Waarschijnlijk kunnen die ook een heftige afweerreactie veroorzaken.

Geen vrouwenbloed meer

‘Veel artsen denken dat TRALI een zeer zeldzame aandoening is met een goede prognose’, zegt Vlaar. Tussen de 0,08 tot 0,16 procent van de ziekenhuispatiënten die donorbloed krijgen, ontwikkelt deze complicatie.

Meestal knappen ze snel weer op met extra zuurstof of beademing. ‘Maar op de intensive care blijkt acute longschade veel vaker voor te komen. We volgden 668

patiënten die een geplande hartoperatie ondergingen: 3,3 procent kampte met TRALI (Blood, 16 februari 2011, e-publication ahead of print). Ook onderzochten we 2235 patiënten die om wat voor reden dan ook op de IC waren opgenomen en een bloedtransfusie kregen. Van hen liep 5 procent acute longschade op (Critical Care Medicine, 2010). Een Amerikaans onderzoek kwam zelfs op 8 procent uit.’

Bovendien blijken de vooruitzichten van patiënten op de intensive care met TRALI slecht. Juffermans: ‘In ons onderzoek overleed 47 procent van alle IC-patiënten met transfusion related acute long injury binnen drie maanden. Ter vergelijking: binnen die periode stierf een kwart van de IC-patiënten die wel een bloedtransfusie kregen maar geen TRALI.’ Deze problemen zijn grotendeels te voorkomen door bloed van donoren die veel kans hebben op antistoffen, te scheiden van de rest. Zo bevat veertig procent van het afgestane bloed van moeders antistoffen.

AMC M aga zine april 2011

9

Binnengekomen zakken donorbloed bij Stichting Sanquin Bloedvoorziening.

Foto: Ad Nuis/Hollandse Hoogte

Het bewijs dat het donor- en transfusiebeleid wereldwijd moet veranderen, stapelt zich op, vinden Vlaar en Juffermans. ‘Als een patiënt een grote bloeding heeft, móet je wel een transfusie geven’, zegt Juffermans. ‘Anders gaat hij dood. Maar bloed wordt vaak óók toegediend aan patiënten met een mild tekort aan bloedplaatjes of met een flink maar niet onverantwoord tekort aan rode bloedcellen ofwel bloedarmoede.’ Vlaar: ‘Terwijl het bewezen veilig is om op de intensive care terughoudend te zijn met rode bloedcellen, soms geeft het zelfs betere overlevingskansen.’ Of dat ook geldt voor bloedplaatjes en plasma, wordt nu uitgezocht. ‘Ik denk dat Nederlandse artsen te liberaal zijn met het toedienen van bloed’, stelt Vlaar. ‘Eenderde van de ICpatiënten krijgt plasma terwijl ze geen grote bloeding hebben, bleek uit mijn onderzoek. Artsen doen het dan omdat ze bijvoorbeeld denken dat er een bloeding zou kunnen ontstaan. Is dat rationeel? Mijn eerste advies: geef pas bloed als het écht nodig is!’ nog terughoudender

Bij andere donoren is dat gemiddeld vijf procent. In Engeland wordt daarom sinds 2003 geen vrouwenbloed meer gebruikt voor het maken van plasma, de vloeistof waarin zich van nature rode bloedcellen (de zuurstoftransporteurs) en bloedplaatjes (die er mede voor zorgen dat een wond zich sluit) bevinden. De antistoffen zitten ook in het bloedplasma opgelost. In 2007 nam de Nederlandse bloedbank Sanquin hetzelfde besluit. Vlaar: ‘Sindsdien is de kans dat een IC-patiënt TRALI krijgt, sterk afgenomen in Nederland en Engeland.’

Onder meer in de Verenigde Staten, Frankrijk en Duitsland mag vrouwelijk bloed echter nog wél gebruikt worden om plasma van te maken. Juffermans: ‘Frankrijk en Duitsland overwegen om hun donorbloed routinematig te testen op antistoffen, maar dat kost nogal wat. In Scandinavië voegen ze bloed van meerdere donoren samen om zo de antistoffen te verdunnen.’

10

AMC M aga zine april 2011

Ook ontdekten de onderzoekers patiënten met een hoog risico op TRALI: onder andere ouderen, personen aan de beademing, patiënten met bloedvergiftiging en mensen die lang aan de hartlongmachine liggen.

Dat is een machine die het bloed buiten het lichaam rondpompt en van zuurstof voorziet. De onderzoekers denken dat de witte bloedcellen bij deze patiënten uitzonderlijk sterk geprikkeld zijn. Juffermans: ‘Een kleine hoeveelheid antistoffen kan dan al TRALI veroorzaken.’ Vlaar: ‘Bij patiënten met een hoog risico op acute longschade zou je nog terughoudender moeten zijn met bloedtransfusies. En áls je bloed geeft, controleer het dan van te voren op antistoffen.’

Sanquin nam al eerder maatregelen. Ze gebruiken sinds 2009 niet langer vrouwelijk bloed om bloedplaatjes uit te halen. Wel blijft donorbloed van vrouwen nodig voor het verkrijgen van losse stoffen, bijvoorbeeld ter behandeling van mensen met een erfelijke stollingsstoornis. Vlaar: ‘De vraag is nu of we ook moeten stoppen met het gebruik van rode bloedcellen uit vrouwelijk bloed. Want ook die cellen zitten opgelost in plasma, al is het maar een heel klein beetje, met antistoffen erin.’Juffermans: ‘Daarmee zou je enorme concessies doen aan de beschikbaarheid van rode bloedcellen. Het wordt een moeilijke knoop om door te hakken.’

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r a p ri l

1 Promotie

Marit van Gils: ‘Cross-reactive neutralizing humoral immunity in HIV-1 disease: dynamics of host-pathogen interactions’. Promotor is prof.dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie, in het bijzonder de viro-pathogenese van aids.

Van Gils beschrijft de interactie tussen hiv en het menselijk afweersysteem, in het bijzonder de antistofreactie. Twee tot drie jaar na infectie met hiv subtype B is het serum (bloedvloeistof ) van ongeveer dertig procent van de patiënten in staat om hivvirussen van verschillende subtypen te neutraliseren.

Dit blijkt sterk samen te hangen met een hoge virale en een relatief laag aantal CD4+ T-cellen (onderdeel van het afweersysteem) in het bloed. Op de lange termijn heeft het neutraliserende vermogen van serum echter geen invloed op het ziekteverloop. Dit komt waarschijnlijk doordat hiv relatief gemakkelijk kan ontsnappen aan neutraliserende antistoffen, door het verlengen van variabele regio’s in het virale envelopeiwit (aan de buitenkant van het virus) en een toename van het aantal suikergroepen in deze regio’s.

Tijd: 14.00 uur

5 Na scholing Jeugdgezondheidszorg

Drs. A. Vernooij-van Langen, als kinderarts/onderzoeker verbonden aan het Atrium MC en het RIVM, bespreekt de hielprik. Dr. Tj.de Koning, kinderarts metabole ziekten in het UMCU, belicht stofwisselingsziekten bij kinderen.

Plaats: AMC Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw H.T.Th. van der Wal, 020 566 8585, of jgz@amc.nl

6 Na scholing

Bijeenkomst over ‘Nieuwe ontwikkelingen in de endoscopie 2011’, georganiseerd door de European Postgraduate Gastro-surgical School (EPGS). Verschillende sprekers belichten de nieuwste ontwikkelingen in de endoscopie, waaronder dr. Ana Ignjatovic van het John Radcliffe ziekenhuis uit Oxford. Zij houdt een voordracht onder de titel ‘Small colonic polyps, what (not) to do?’

Plaats: AMC, collegezaal 4 en 5 Tijd: 17.30 – 22.00 uur Inlichtingen: mw J. Goedkoop, 020 566 3926, j.goedkoop@amc.nl, epgs@amc.nl of via www.epgs.nl

6&7 Congre s

Het Nederlands Congres Volksgezondheid heeft dit jaar als thema ‘Duurzaam gezond’ en wordt mede georganiseerd door de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC. Er zijn lezingen, workshops, presenta-

ties, minisymposia en een politiek café. De eerste dag staat in het teken van volksgezondheidsvraagstukken van de toekomst. Zo zal prof. Hilary Graham uit York pleiten voor aandacht voor duurzaam gezonde omstandigheden in beleid, praktijk en onderzoek. Ook prof.dr. Louise Gunning, voorzitter van de Gezondheidsraad, zal een voordracht geven. De tweede dag staat de aanpak van problemen centraal. Minister van VWS Edith Schippers schetst de contouren van haar nieuwe nota volksgezondheidsbeleid.

Plaats: De Meervaart, Amsterdam Tijd: 9.30 – 18.15 uur (6 april), 9.30 – 17.15 uur (7 april) Inlichtingen: www.ncvgz.nl, deCongresbalie, 0162 432428, info@decongresbalie.nl

6 t/m 8 Na scholing

64ste Herhalingscursus Kindergeneeskunde 2011 ‘The heart matters’, over belangrijke en veelvoorkomende aspecten van de kindercardiologie. Thema’s zijn onder meer syndromen en cardiogenetica, aangeboren hartafwijkingen, en hartritmestoornissen en syncope.

Plaats: Texel, Grand Hotel Opduin Tijd: 10.30 – 17.15 uur (6 april), 8.00 – 18.00 uur (7 april) en 8.30– 13.00 uur (8 april) Inlichtingen: Emma Kinderziekenhuis AMC, mw L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl of via ww.amc.nl/herhalingscursuskindergeneeskunde

7 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van ds Dick Kuiper als coördinator Geestelijke Verzorging.

Thema van het symposium is: ‘Empathie uit de verf.

Op welke manier kan empathie de zorg verbeteren?’

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 12.30 – 17.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, of afscheidssymposiumgv@amc.nl

7&8 Symposium

Met een aantal Europese partners organiseren het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten en het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid van het AMC het internationale congres ‘Tracing new occupational diseases’ over het opsporen van nieuwe werkgerelateerde gezondheidsproblemen. Thema’s zijn onder meer ‘Occupational health and engineered nanoparticles’, ‘MRSA in agricultural workers’, ‘Aerotoxis Syndrome, a risk in aviation?’

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 8.30 – 17.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, icohscom2011@amc.nl

genheid van het afscheid van cardioloog Ruud Koster.

Hij heeft een grote bijdrage geleverd aan de kennis over en de mogelijkheden van reanimatie van hartpatiënten. Hij zette zich wetenschappelijk en politiek in voor een wijde verspreiding van de automatische externe defibrillator in Nederland. Op het symposium vertellen deskundigen over ervaringen met reanimatie.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 10.00 – 16.30 uur Inlichtingen: mw R.S. Ruane-Sardjoemissier, 020 566 3072, r.s.ruane@amc.nl

8 AMC-UvA Bachelordag

Voorlichting over de studies Geneeskunde en Medische Informatiekunde (MIK). Geneeskundestudenten in spé kunnen kennismaken met het AMC als zorg-, onderwijs- en onderzoeksinstelling, college volgen, een afdeling bezoeken en medische handelingen oefenen. Aankomend MIK-studenten krijgen informatie over de betekenis van het vak voor de gezondheidszorg en bezoeken samen met een docent afdelingen waar oplossingen uit de Medische Informatiekunde in de praktijk te zien zijn. MIK-studenten vertellen over hun ervaringen met de studie en het vak.

Plaats: AMC, collegezaal 4 (Geneeskunde) en collegezaal 3 (MIK) Tijd: 10.00 – 13.00 uur of 14.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw F. Biemans, 020 5664629, f.g.biemans@amc.nl.

Inschrijven via www.uva.nl/voorlichting

12 Cursus

Nascholing Reizigersgeneeskunde. Tropenarts dr.

P.P.A.M. van Thiel spreekt over hondsdolheid (rabiës).

Steeds vaker worden mensen op reis gebeten door honden, apen of andere dieren. Wanneer moet rabiësvaccinatie worden geadviseerd? Prof.dr. M.P. Grobusch, hoogleraar Tropische Geneeskunde, belicht actualiteiten met betrekking tot malariaprofylaxe en -behandeling. Hij behandelt vragen als Wanneer is DEET en/pf chemoprofylaxe geïndiceerd? Welke malariamiddelen zijn er en is er sprake van contraindicaties? Is er plaats voor een noodbehandeling?

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 16.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, of reizigers@amc.nl

8 Afscheidssymposium

Het symposium ‘Het is tijd’ is georganiseerd ter gele-

AMC M aga zine april 2011

11

Zie verder pagina 14

Pa r k i n s o n

Duurtest voor klassieker Al veertig jaar is levodopa hét medicijn om de symptomen

Onderzoekers van de afdeling Neurologie van het AMC

naarmate de ziekte voortschrijdt, er steeds meer van moet worden gegeven om patiënten vrij van symptomen te houden. En genezing brengt het middel niet.

Uit experimenten met weefselkweken en proefdieren blijkt dat levodopa zelf ook hersenbeschadigingen kan veroorzaken, al geschiedt dat bij veel hogere doses dan welke aan patiënten worden gegeven. Dit zou kunnen betekenen dat, hoewel levodopa een zeer gunstig effect op de symptomen heeft, het middel de voortschrijding van de ziekte versnelt.

starten een grootschalige studie waaraan 62 klinieken

Klimaat is rijp

van de ziekte van Parkinson te verminderen. Maar nog steeds zijn er vraagtekens rond het meest optimale gebruik ervan. Opvallend genoeg is er maar weinig onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten van levodopa.

Elk jaar krijgen bijna drieduizend patiënten in Nederland te horen dat ze Parkinson hebben. Eenderde daarvan heeft wel verschijnselen van de ziekte, maar

meewerken.

Maar ten Evenblij

Arts-kunstenaar Paul Richer legde in de negentiende eeuw de gekromde houding vast van een groente­ verkoopster met de verschijnselen van Parkinson. Door de huidige behandelmogelijkheden is dit in de westerse wereld een haast ver­ dwenen beeld.

Uit: J.-M. Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière, Parijs, 1884

De meeste neurologen menen dat levodopa het beste middel is om de symptomen van de ziekte van Parkinson te behandelen. Toch zijn ze terughoudend in het voorschrijven ervan. ‘Volgens ons leidt dat tot onderbehandeling van patiënten’, stellen neuroloog Rob de Bie en neuroloog in opleiding Constant Verschuur. De reden daarvoor? ‘De vrees voor de mogelijk toxische werking van levodopa’, zegt Verschuur. ‘Na veertig jaar is er nog steeds onduidelijkheid over de effecten op lange termijn.’ Daarom startte onlangs de LEAP-studie, met financiële ondersteuning van ZonMw en het Internationaal Parkinson Fonds. De komende 4,5 jaar zal naar het effect op de lange termijn gekeken worden van twee soorten behandelingen: een therapie die volgens de geldende richtlijnen wordt gestart, en een behandeling die bijna een jaar eerder wordt ingezet.

In Nederland zijn ongeveer vijftigduizend patiënten met de ziekte van Parkinson, een hersenziekte die zich kenmerkt door bewegingsarmoede en onwillekeurige bewegingen (trillen) in rust. De aandoening begint met de af braak van hersencellen die de neurotransmitter (boodschapperstof) dopamine produceren in de substantia nigra (de zwarte kernen) van de hersenen. Na verloop van tijd raken ook andere delen van het brein aangedaan. De oorzaak van de aandoening is goeddeels onbekend.

Levodopa, dat in het lichaam wordt omgezet in dopamine, werd veertig jaar geleden gezien als een wondermiddel omdat het een dramatische verbetering van de symptomen bewerkstelligt. Gaandeweg is het enthousiasme voor levodopa echter wat bekoeld omdat,

12

AMC M aga zine april 2011

die zijn (nog) niet zo erg dat ze iemands dagelijks functioneren belemmeren. ‘Deze patiënten krijgen meestal geen levodopa voorgeschreven’, zegt Verschuur. ‘Dat gebeurt pas als de symptomen ertoe leiden dat iemand bijvoorbeeld zijn werk niet meer goed kan doen of veel moeite heeft met aankleden. Dat is vaak ongeveer een jaar na de diagnose. Overigens ligt die grens voor elke patiënt anders. Een concertpianist stelt waarschijnlijk andere eisen aan zijn fijne motoriek dan bijvoorbeeld een baliemedewerker.’ De LEAP-studie (levodopa in early Parkinson’s disease) moet aantonen of het goed is om levodopa al te geven aan patiënten bij wie de ziekte van Parkinson in een heel vroeg stadium wordt ontdekt.

In een multi-center onderzoek waaraan 62 klinieken meedoen, worden 446 nieuw gediagnostiseerde patiënten 80 weken lang gevolgd. Een groep krijgt 80 weken lang levodopa, de andere groep krijgt 40 weken een placebo en dan 40 weken levodopa. Met acht metingen gedurende deze periode wordt het ziekteverloop gevolgd. De onderzoekers kijken onder andere naar Parkinsonverschijnselen, de ervaren kwaliteit van leven, arbeidsparticipatie, gebruik van zorg, beroep op mantelzorgers en gemaakte kosten.

De Bie: ‘In 2004 heeft een Amerikaanse studie laten zien dat een vroege behandeling van Parkinsonpatiënten gedurende 40 weken leidt tot een belangrijk en klinisch relevant uitstel van ziektesymptomen. Deze studie heeft het klimaat rijp gemaakt voor onze grootschaliger en langduriger studie. Bovendien zijn er nu ook met andere medicijnen klinische studies gedaan die wat opzet betreft vergelijkbaar zijn met ons onderzoeksprotocol. Ik denk dat zonder deze twee ontwikkelingen onze studie niet zou zijn geaccepteerd door het veld van neurologen; tien jaar geleden zouden er maar weinig hebben meegedaan. Met name vanwege de angst voor de mogelijk negatieve gevolgen van levodopa op de langere termijn. Wij hopen met onze studie het directe resultaat van levodopa te kunnen scheiden van het langetermijneffect.’ Als er in de LEAP-studie verschillen gevonden worden tussen de twee groepen patiënten, zou dat komen doordat de ene groep patiënten 40 weken langer levodopa heeft gekregen dan de andere, die eerst 40 weken een placebo ontving.

positieve. Wellicht moeten we dan vervolgonderzoek doen voor de nog langere termijn. Vinden we geen verschil tussen de twee groepen, dan weten we dat levodopa op die termijn geen schade veroorzaakt en is een vroege behandeling aan te raden vanwege de belangrijke directe vermindering van de symptomen. Ontwikkelt de groep patiënten die al vroeg levodopa kregen zich slechter dan de traditioneel behandelde groep, dan wil je dat natuurlijk ook graag weten.’

De Bie en Verschuur hebben 2,5 jaar uitgetrokken om de Nederlandse neurologen te enthousiasmeren voor hun studie en patiënten in te sluiten. In theorie zijn er elk jaar ongeveer 900 nieuwe patiënten die voldoen aan de criteria van het onderzoek. Verschuur: ‘Bij dit soort studies moet je conservatief schatten.

Artsen moeten bereid zijn patiënten aan te melden, maar als we die 446 patiënten al in een jaar krijgen, zou dat geweldig zijn. Levodopa is een goedkoop product en geeft zeer goede resultaten. Overigens onderzoeken we niet alleen de klinische werkzaamheid, ook het effect op de kwaliteit van leven en op de verhouding tussen kosten en baten worden bekeken. Als door een vroege behandeling een patiënt maar een paar dagen per jaar minder thuis blijft van het werk, betekent dat al een geweldig economisch voordeel. Naast de mogelijke verbetering van de kwaliteit van leven natuurlijk.’

Economisch voordeel

Verschuur, die als promovendus het onderzoek gaat uitvoeren: ‘Zien we een gunstig effect na het vroeg geven van levodopa, dan weten we dat er op een termijn van 80 weken geen negatieve effecten zijn, maar juist

AMC M aga zine april 2011

13

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r a p ri l

12 Congre s

Bijeenkomst georganiseerd door NKI-AVL en AMC over diagnostiek en behandeling van neuroendocriene tumoren.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 16.30 – 19.50 uur Inlichtingen: mw J. Goedkoop, 020 566 3926, j.goedkoop@amc.nl of epgs@amc.nl, of via www.epgs.nl

13 Ga sthuislezing

In de serie historische lunchlezingen over de geschiedenis van de geneeskunde spreekt Tessa Roseboom (KEBB en Verloskunde & Gynaecologie AMC) over het Hongerwinteronderzoek. De barre winter van 1944-1945 leeft voort in tienduizenden kinderen die toen zijn verwekt. Deze Hongerwinterbaby’s delen bijzondere kenmerken. Meer dan gemiddeld lijden ze aan hart- en vaatziekten, suikerziekte en stress.

De vrouwen hebben vaker borstkanker maar zijn paradoxaal genoeg ook bovengemiddeld vruchtbaar.

De fysieke en mentale gezondheid van deze baby’s is terug te voeren op de ondervoeding van hun moeders tijdens hun prille ontwikkeling. Kortom: je bent niet alleen wat je eet, maar vooral ook wat je moeder at.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 13.00 – 13.30 uur Inlichtingen: mw. M. Stouthard, 020 566 7469, m.e.stouthard@amc.nl

14 Finale Econometric Game

Drie dagen lang (12 t/m 14 april) strijden 25 teams van econometriestudenten van topuniversiteiten met elkaar. Onderdeel van de competitie is het oplossen van een casus uit de medische wetenschap en het presenteren van de oplossing aan een jury van professoren en specialisten. Op de laatste dag van de competitie bezoeken de deelnemers daarom ’s morgens het AMC waar zij werken aan een case en een college volgen.

Later in de middag vindt een symposium plaats met sprekers uit de econometrie en de geneeskunde.

Plaats: Amsterdam, medische bibliotheek AMC (ochtendprogramma) en De Duif (middagsymposium) Tijd: 14.00 – 19.00 uur (Symposium) Inlichtingen: Studievereniging VSAE, mw I. van Mechelen, 020 525 4134, econometricgame@vsae.nl of www.vsae.nl

14 Na scholing

Scholingsdag Hematologie voor trialcoördinatoren, trialconsulenten en researchverpleegkundigen Hematologie. Tijdens de dag zijn er lezingen over multipel myeloom, leukemie, chronische lymfatische leukemie, lymfomen en benigne (niet-oncologische) hematologie.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 10.00 – 16.15 uur Inlichtingen: mw M. Spiering, 020 566 8997, m.spiering@amc.nl

15 Promotie

Kitty Verzijlbergen: ‘Chromatin dynamics in yeast: the RITE assay for histone turnover and inheritance’.

Promotor is prof.dr. M.M.S. van Lohuizen, bijzonder hoogleraar Biologie en Epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen. Co-promotor is dr. F. van Leeuwen (AVL/NKI).

DNA in een cel moet zo opgerold worden dat het gelezen kan worden, maar ook zo compact blijven dat het past in de kleine ruimte van een celkern. Het oprollen gebeurt met behulp van histoneiwitten. Verzijlbergen bestudeerde het samenspel tussen DNA en twee soorten histonen. Ze ontwikkelde een methode om oude en nieuwe eiwitten van elkaar te kunnen onderscheiden en paste die toe op histoneiwitten.

Deze bleken voortdurend vervangen te worden; dit proces was afhankelijk van hoe vaak een stuk DNA (een gen) nodig is. Histoneiwitten die niet vervangen werden, bleven achter op een specifieke plek binnen een gen. Om erachter te komen welke consequenties meer of minder histonvervanging heeft voor een cel moet eerst worden achterhaald welke eiwitten daarbij een rol spelen. Verzijlbergen ontwikkelde daarom een methode om nieuwe componenten in dit proces te kunnen ontdekken. Dat moet meer inzicht geven in het belang van de balans tussen vervanging en behoud van histonen voor de cel.

Tijd: 12.00 uur

15 Afscheidssymposium

15e NEDWEP-symposium (NEDerlandse Werkgroep Preeclampsie) ter gelegenheid van het afscheid van gynaecoloog Hans Wolf, over de ‘Clinical professional in science’ met ‘young investigators sessions’ en lezingen over onder andere ‘Placental immunity’ en ‘The importance of long-term neonatal follow-up after preterm delivery’. Tevens zal Hans Wolf de 14e Jacob de Back-lezing uitspreken.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: secretariaat Verloskunde/Gynaecologie, mw I. Vink, 020 566 3654, c.s.vink@amc.nl

19 Promotie

Arnaldo Dubin: ‘The relationship of CO2 metabolism to tissue perfusion, microcirculation and treatment response in shock and sepsis’. Promotor is prof.dr.ir.

C. Ince, hoogleraar Translationele Fysiologie.

Dubin belicht de relatie tussen het CO2- of koolstofdioxidemetabolisme, weefselperfusie door microcirculatie en het effect van behandeling op shock en sepsis.

14

AMC M aga zine april 2011

Het monitoren van CO2 in weefsels kan waardevolle informatie verschaffen over de circulatie in het lichaam en de weefseldoorbloeding. Het monitoren van de CO2-concentratie in het bloed aan het einde van de uitademing is een non-invasief alternatief voor het meten van het hartminuutvolume (de hoeveelheid bloed die het hart per minuut rondpompt). Daarnaast geeft het meten van weefsel-CO2 een indicatie van de microcirculaire doorbloeding.

Tijd: 14.00 uur

19 Ruyschlezing

Ruyschlezing door professor Peter Tontonoz (Howard Hughes Medical Institute en de University of California te Los Angeles (UCLA)) over ‘Nuclear receptors at the crossroads of lipid metabolism and inflammation’.

Tontonoz deed onderzoek naar de rol van nucleaire receptoren in het lipidenmetabolisme en de invloed die dit heeft op cardiovasculaire ziektes, adipogenese en het immuunsysteem. Voorafgaand aan de lezing zal Tontonoz een masterclass geven.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl. Voor meer informatie over de masterclass: dr. N. Zelcer, n.zelcer@amc.uva.nl

20 Promotie

Roya Atiqi: ‘Medicine, a threat to health: limitations of drug, non drug treatments and protocolized medicine’. Promotor is prof.dr. A.H. Zwinderman, hoogleraar Biostatistiek. Co-promotor is prof.dr. T.J. Cleophas.

Een behoorlijk aantal ziekenhuisopnamen is niet het gevolg van een acute aandoening, maar van ernstige bijwerkingen van medicijnen. Atiqi onderzocht onder meer opnamen op de afdelingen Inwendige Geneeskunde, Cardiologie en Longziekten van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht. Bijna 20 procent was het gevolg van neveneffecten van medicijnen en bij nog eens 30 procent waren de deze een mogelijke oorzaak. Een aanzienlijk deel, maar niet alle gevallen van bijwerkingen, werd door de artsen herkend. Ook onderzocht de promovendus verschillen tussen het voorschrijven van artsen op het platteland en in de stad. Op het platteland geven artsen vaker aanbevelingen bij de behandeling van hoge bloeddruk, zoals stoppen met roken, afvallen en meer sporten.

Tijd: 14.00 uur

20 Congre s

Ontbrekend ziekte-inzicht is een groot probleem bij de behandeling van psychosen. Hoe moeten behandelaars daarmee omgaan? Hoe kunnen ze met hun patiënten praten? In het congres ‘Niks aan Zie verder pagina 32

e l l e b o o g b r e u k e n

Blijven buigen, strekken en draaien

Patiënten met een eenvoudige elleboogbreuk krijgen meestal het advies om te oefenen met bewegen totdat het pijn gaat doen. Dan moeten ze stoppen.

Promovendus Thierry Guitton toont aan dat deze aanpak niet effectief is en leidt tot overmatige immobilisatie. Het herstel verloopt juist beter door het doen van zo veel mogelijk strekoefeningen die voorbij de pijngrens gaan.

Elleboogbreuk aan de top van de radiuskop (het rode lijntje).

Foto: Science Photo Library/ANP

Edith Ger r it sma

Zo’n twintig procent van alle elleboogbreuken is een fractuur van de radiuskop, die zich aan de top bevindt van het spaakbeen. Meestal is een val met gestrekte arm de boosdoener. Soms is een operatie nodig om de breuk te herstellen, maar vaak is het letsel minder erg en volgt een conservatieve behandeling met gips en strekoefeningen. Co-assistent Guitton heeft vier jaar lang onderzoek gedaan naar de classificatie, behandeling en uitkomst van radiuskopfracturen.

‘Patiënten met een niet al te ernstige breuk van de radiuskop krijgen van artsen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten meestal het advies om bij de revalidatie te oefenen met bewegen totdat het pijn gaat doen.

Dat is traditioneel zo gegroeid, wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt’, vertelt Guitton. Op zoek naar onderbouwing voor deze aanpak, deed de promovendus aan de Harvard Medical School in Boston een studie onder ruim zeventig patiënten. Daaruit bleek dat het traditionele advies juist averechts werkt. Patiënten die een maand lang oefeningen doen tot aan de pijngrens hebben meer last van elleboogstijf heid dan patiënten die doorgaan met strekken, ook al voelen ze pijn. Juist het bewegen voorbij de pijngrens leidt tot een sneller herstel en een groter bereik van de elleboogbeweging.

Blijven buigen, strekken en draaien dus, zou de nieuwe slogan moeten zijn.

Ook ontdekte Guitton dat de pijnperceptie van invloed is op het herstel. Patiënten die zich goed voelen bij het rekken van de arm en de pijn juist ervaren als iets positiefs, hebben een betere uitkomst. Volgens de promovendus dragen medici bij aan een verkeerde perceptie

bij de patiënt als ze zeggen dat pijn tijdens rekoefeningen schadelijk is en een signaal is om te stoppen met de bewegingen.

‘Het is net als met rekoefeningen bij het sporten. Juist door opzettelijk het weefsel te rekken, voelen we pijn.

Natuurlijk biedt het ons een vorm van bescherming.

Maar het leidt ook tot herstel. We moeten de denkwijze van de patiënt veranderen. Die moet beseffen dat een pijnlijke hersteloefening een nuttig deel is van de revalidatie. Pijn voelen als een beloning, net zoals spierpijn na een goede work-out!’

Het lijkt logisch om deze gedachtengang ook toe te passen bij andere breuken. Guitton: ‘Dat is wel een logische veronderstelling, maar het zal altijd eerst wetenschappelijk onderzocht moeten worden.’

In zijn proefschrift komen ook andere aspecten aan bod. Zo heeft de promovendus de betrouwbaarheid van de beoordeling van fracturen onderzocht in een mede door hem opgezet internationaal online samenwerkingsverband van ervaren orthopedisch chirurgen. Hij ontdekte dat orthopeden de fracturen nogal verschillend beoordelen en dus ook anders behandelen.

Zelfs met modellen en met meer geavanceerde beeldvorming, zoals driedimensionale CT-beelden, bleef de variatie aanwezig, zij het in iets mindere mate. Volgens Guitton is het classificatiesysteem hier debet aan moet dit nodig worden hervormd.

Thierry Guitton hoopt 21 april te promoveren op zijn proefschrift ‘Advancements in classification, treatment and outcome of radial head fractures’. Op 20 april geeft zijn co-promotor David Ring (Harvard Medical School/Massachusetts General Hospital, Boston) een masterclass, gevolgd door de Ruyschlezing.

AMC M aga zine april 2011

15

i n t e r n at i o n a l e

s am e n w e r k i n g

Waar de meeste medische wetenschappers nog als een leeuw bovenop hun gegevensbestanden zitten, heeft een internationale groep gynaecologen onder voorzitterschap van AMC-hoogleraar Ben Willem Mol besloten om voortaan zoveel mogelijk informatie te delen. ‘Dit is toch geen markt waar je elkaar beconcurreert?’

Netwerken tegen academische Rob Buiter

‘GONet’ heet het, het netwerk dat vorig jaar, in Genève, in een kantoor van de Wereld Gezondheidsorganisatie werd gelanceerd. ‘GO’ staat letterlijk voor Global Obstetric, maar het heeft ook de symboliek van ‘voorwaarts’, zegt één van de initiatiefnemers, Ben Willem Mol, AMC-hoogleraar Klinisch Evaluatieonderzoek in de verloskunde, gynaecologie en fertiliteit. ‘De tijd was rijp voor zo’n netwerk, want het is toch raar dat iedereen zijn eigen strijd voert, terwijl je allemaal dezelfde kant op wilt?’

Mol zag in de afgelopen jaren de ene na de andere aanleiding langskomen voor de oprichting van een groot internationaal samenwerkingsverband van gynaecologen. ‘Een heel duidelijk signaal was de presentatie van een collega uit Heerlen, jaren terug op het Nederlands congres voor gynaecologen. Hij vertelde over de keuze tussen de vaginale bevalling of de keizersnede bij een kind in stuitligging. Als enige Nederlander bleek hij te hebben meegedaan aan een internationale vergelijking van die twee manieren van bevallen. Helemaal tegen de toen heersende opvatting in ons land, kwamen de onderzoekers tot de conclusie dat een geplande keizersnede minder complicaties gaf en het kind het uiteindelijk ook meetbaar beter deed. De reactie in de zaal - ook bij mij - was er een van ongeloof en zelfs cynisme. ‘Dit onderzoek kon niet deugen, want een conclusie die zo lijnrecht tegen de heersende obstetrische cultuur in Nederland in ging, daar moest wel een vlekje aan zitten. Maar in de jaren daarna zag je dat met name in de perifere ziekenhuizen in ons land de keizersnedes bij een stuitligging aan een enorme opmars begonnen.

En achteraf terecht. We leven nu eenmaal niet op een

16

AMC M aga zine april 2011

eiland, dus waarom zou je niet veel eerder profiteren van de kennis en ervaring van collega’s in het buitenland, als die ook bij jou beproefd is?’

Ge wetensconflict

Een nog hardere schreeuw om meer samenwerking deed zich enkele jaren daarna voor, vertelt Mol. ‘Ik werkte aan een onderzoeksvoorstel over progesteron als preventief middel tegen vroeggeboorten. Bij vrouwen die al eerder te vroeg waren bevallen, bleek je de kans op herhaling met de helft te kunnen beperken door progesteron toe te dienen. Wij vroegen ons dan ook af of je een andere groep met een hoog risico op vroeggeboorten, namelijk vrouwen met een meerlingzwangerschap, ook zou kunnen helpen met progesteron. De subsidieaanvraag bij ZonMw werd uiteindelijk toegekend met een pijnlijke ontbindende voorwaarde. Ik moest verklaren dat er bij mijn weten vóór het afronden van onze studie geen buitenlands onderzoek naar buiten zou komen dat dezelfde vraag behandelde. Toen zat ik met een gewetensconflict: 450.000 euro subsidie binnenhalen, of naar eer en geweten vertellen dat Amerikaanse collega’s zich op dat moment over dezelfde vraag bogen.

We zijn uiteindelijk op een gulden middenweg uitgekomen: we hebben ons aangesloten bij die Amerikaanse collega’s, waardoor de studie veel groter werd en dus ook veel meer zeggingskracht kreeg. Met drieduizend in plaats van zeshonderd patiënten konden we ineens ook conclusies trekken voor subgroepen uit het onderzoek, zoals vrouwen met een eenlingzwangerschap maar met een kortere baarmoedermond.’

Dat vergroten van het wetenschappelijk potentieel was

viagra uiteindelijk de belangrijkste reden om een flink aantal vooraanstaande wetenschappelijke koppen uit de internationale gynaecologie bij elkaar te steken. ‘Wij hebben een studie opgezet met moeders die tussen 34 en 37 weken zwangerschap gebroken vliezen hebben. Wat moet je dan doen: de bevalling in gang zetten, omdat het infectierisico te groot wordt, of toch de natuur haar gang laten gaan? De richtlijnen wisten het niet. En eerlijk gezegd konden wij in Nederland waarschijnlijk onvoldoende patiënten recruteren om een statistisch harde uitkomst te krijgen. Toen ik in het internationale onderzoeksregister las dat collega Jonathan Morris in Australië een vergelijkbare studie had opgezet, had ik letterlijk binnen 48 uur een samenwerkingsovereenkomst met hem. Samen staan we statistisch ijzersterk!’

Academische viagra

Behalve statistische zeggingskracht, biedt internationale samenwerking ook grote voordelen om eventuele regionale verschillen aan het licht te brengen, zegt Mol. ‘Wij globaliseren het onderzoek om vervolgens de kennis per land specifiek te kunnen toepassen. Want het kan best zijn dat de gynaecologische of verloskundige cultuur in een bepaald land voor heel andere omstandigheden zorgt, waardoor bij wijze van spreken in het ene land ingrijpen bij gebroken vliezen wél nodig is, terwijl bij ons is gebleken dat je beter kunt afwachten.’

Uiteindelijk zorgden al deze anekdotes er voor dat in de herfst van 2010 een twintigtal vooraanstaande onderzoekers bij elkaar kwam in Genève, om GONet op te richten. Onlangs hadden zij hun eerste grote wetenschappelijke bijeenkomst in de VS. ‘De positieve flow is

sinds die tijd ongekend’, vertelt Mol niet zonder trots. ‘Ik krijg mails en telefoontjes van over de hele wereld van mensen die dit zo’n goed idee vinden en die mee willen doen. En vraag me ook niet waarom dit soort samenwerking niet in veel meer medische specialismen wordt opgezet. Of het moet zijn vanwege de organisatie. Want je haalt je op de korte termijn natuurlijk wel extra werk op de hals. We zijn momenteel op zoek naar financiering voor een soort secretariaat voor dit netwerk, om te zorgen dat we het momentum nu niet verliezen in de brei van mails, brieven en goede bedoelingen.’

Het internationale GOnet is in zekere zin een voortzetting van het nationale Verloskundig Consortium, dat sinds 2003 bestaat. De partners willen niet alleen patiëntgegevens poolen, ze willen ook samenwerken bij de planning van nieuw onderzoek en bij de uitwerking van afgerond werk. Mol ziet alleen maar voordelen. Dat wil zeggen: bijna alleen maar. ‘Je hebt gelijk als je zegt dat deze beweging tegen de trend in gaat van concurrentie op het gebied van publiceren. Ik kan mij maar één potentieel gevaar voor deze samenwerking voorstellen, en dat is het fenomeen dat ik wel eens grappend de academische viagra noem. Als onderzoekers alleen zichzelf willen bevredigen met een toonaangevende publicatie, dan is samenwerking gedoemd te mislukken. Maar de mensen die we om ons heen verzamelden, hebben wat dat betreft hun sporen al lang verdiend.

Die strijden niet voor hun eigen carrière. Ze strijden de gemeenschappelijke strijd tegen de natuur die ons soms in de steek laat bij zwangerschap en bevalling.’

AMC M aga zine april 2011

17

Foto: Xander Remkes

k i n d e r e n

a l s

p r o e f p e r s o o n

Wikken en wegen op je Kinderen mogen vanaf hun twaalfde meebeslissen of ze willen deelnemen aan onderzoek naar de effecten van medicijnen. Maar is die leeftijdsgrens wel terecht?

Kinderpsychiaters van AMC-partner de Bascule gaan een interviewmethode onderzoeken die meet of kinderen in staat zijn om een weloverwogen besluit te nemen.

Irene v an El z akker

Foto’s: Xander Remkes

Voordat medicijnen bij volwassenen gebruikt mogen worden, gaan daar uitgebreide klinische trials aan vooraf om te zien of ze veilig en effectief zijn. Gek genoeg gaat dat niet altijd op voor middelen waarmee kinderen behandeld worden. Meer dan de helft van de medicijnen die zij voorgeschreven krijgen, is niet in hun leeftijdsgroep getest. Artsen weten daardoor onvoldoende over de voor- en nadelen van deze middelen.

‘In de kinderoncologie zie je soms frustratie bij ouders en kinderen omdat het kind niet mee mag doen aan een trial met medicijnen’, vertelt kinderpsychiater Irma Hein. ‘Dat komt omdat Nederland strengere regels hanteert dan onze buurlanden.’ Zo mogen kinderen alleen proefpersoon zijn als ze er therapeutisch voordeel bij

18

AMC M aga zine april 2011

hebben en het onderzoek niet te belastend is. Bij kinderen tot twaalf jaar hebben ouders het voor het zeggen of ze daadwerkelijk mee mogen doen. Tussen de twaalf en achttien jaar moeten zowel het kind als de ouder toestemming geven en vanaf achttien jaar is het aan de jongere zelf.

Hein: ‘Het is natuurlijk goed dat er wetten zijn die kinderen beschermen tegen medisch onderzoek, maar de huidige Nederlandse regelgeving roept discussie op in een tijd waarin je wil weten of een medicijn ook voor hen veilig en doeltreffend is. Voor bepaalde studies wordt nu naar het buitenland uitgeweken.’

In Nederland boog de Commissie Doek zich over de kwestie. Het advies aan de minister van Justitie en de staatssecretaris voor Volksgezondheid luidde in 2009: verlaat het principe van ‘nee, tenzij’ en verander dit in een ‘ja, mits’. Met andere woorden, een verruiming van de huidige regels. Tegen deze achtergrond bedachten kinderpsychiaters Irma Hein, Ramon Lindauer en Pieter Troost dat het ook hoog tijd was om de leeftijdsgrenzen eens onder de loep te nemen, en na te gaan hoe de besluitvorming verloopt bij kinderen. Belangrijkste doel is om eraan bij te dragen dat medicijnonderzoek bij kinderen op een verantwoorde manier gebeurt.

In januari kregen de onderzoekers hiervoor een subsidie van ZonMw toegekend van zo’n 367.000 euro.

Geen persoonlijk voordeel

De onderzoekers willen een interview gebruiken dat nu bij volwassenen wordt toegepast om te bepalen of ze wilsbekwaam zijn en dus beslissingen kunnen nemen die hun eigen welzijn betreffen. De bedoeling is om de

negende methode geschikt te maken voor kinderen in de leeftijd van zes tot achttien jaar. Hein: ‘Nu verwacht ik niet dat een zesjarige alles kan bevatten, maar er zijn studies die aantonen dat kinderen van negen best goed kunnen afwegen of ze aan een trial mee willen doen. Het hangt erg van het kind af, hoe rijp het al is en hoe intelligent, en van de ingewikkeldheid van de beslissing. Er zullen vast ook twaalfjarigen zijn die zo’n afweging helemaal niet aankunnen.’ Met behulp van het interview zou zo’n inschatting een gedegen wetenschappelijke basis krijgen.

Het interview begint met informatie – in kindertaal en met visuele hulpmiddelen – over de procedures die tijdens de studie gevolgd zullen worden. Daarna wordt gecheckt of het kind alles heeft begrepen en kan navertellen, en of het kan overzien wat zo’n trial voor zijn situatie betekent. Ook wordt gekeken of het in staat is om logisch te redeneren en of het tot een weloverwogen keuze kan komen. ‘Het moeilijkste om te begrijpen, is dat meedoen als proefpersoon geen persoonlijk voordeel op hoeft te leveren, maar dat je er wel anderen mee kan helpen’, legt Hein uit. ‘Er is natuurlijk een kans dat ze er baat bij hebben, maar ze kunnen ook in de placebogroep terechtkomen.’

Breder inzetbaar

Het interview zal in totaal bij 160 kinderen afgenomen worden. Daarvoor lopen Hein en haar collega’s – bijgestaan door kinderartsen uit het AMC – mee bij verschillende Nederlandse trials. ‘We filmen het gesprek waarin de onderzoeker het kind en de ouders informeert en vraagt om mee te doen met de studie, de zoge-

naamde informed consent procedure. Daarna vragen we de arts of hij denkt dat het kind in staat is om hier zelf een beslissing over te nemen. De film wordt getoond aan een panel van kinderpsychiaters en een ethicus.

Zij krijgen ook de vraag om te beoordelen of het kind in hun ogen wilsbekwaam is. Aan de hand hiervan stellen we een gouden standaard vast. Daarnaast zijn we benieuwd naar de inschatting van de ouders. We zullen hen ook vragen of ze denken dat hun kind een weloverwogen beslissing kan nemen.’ Het interview, dat aan de gouden standaard getoetst wordt, zal vervolgens bij het kind worden afgenomen en gefilmd, opnieuw onder het oog van experts. De hamvraag daarbij is: meet het interview wat de onderzoekers willen weten?

In eerste instantie richten de kinderpsychiaters zich op kinderen die gevraagd worden om als proefpersoon mee te doen aan onderzoek naar medicatie. Maar het interview is breder inzetbaar, stelt Hein. ‘Hiermee zou je ook kunnen vaststellen of kinderen in staat zijn om mee te beslissen over andere medische zaken die hen aangaan.’

‘Het is mooi dat we nu kunnen uitzoeken of de wettelijke grens van twaalf jaar wel een goede grens is.

Sommige onderzoekers vinden dat die bij negen jaar zou kunnen liggen, anderen menen dat veertien jaar een betere leeftijd is. Wij hebben ons vaak het hoofd gebroken over de vraag of je een kind zo’n keuze wel mag aandoen. Dat zullen we nu te weten komen.’

AMC M aga zine april 2011

19

va s c u l a i r e

Vette vondst

g e n e e s k u n d e

Het gebeurt maar zelden dat een Nederlandse promovendus als eerste auteur prijkt boven een publicatie in The New

England Journal of Medicine. Onlangs overkwam dat internist-in-opleiding Menno Vergeer. Samen met andere AMC-collega’s en het Leidse LUMC ontdekte hij dat mensen meer op muizen lijken dan gedacht. Althans, qua cholesterolhuishouding.

A r thur v an Zu y len

Zonder cholesterol zou deze zin niet zijn geschreven.

Sterker nog: zonder cholesterol zou dit verhaal niet gelezen kunnen worden, want mensen hebben het molecuul absoluut nodig. Ondanks de slechte reputatie – denk aan dichtslibbende vaten, hartinfarcten en sterfte – heeft de vetachtige verbinding namelijk ook veel goede kanten. Zo houdt cholesterol alle membranen soepel in onze lichaamscellen, helpt het in gal om ons voedsel te verteren én is het de belangrijkste bouwsteen voor allerlei cruciale hormonen – waaronder testosteron, oestrogeen, vitamine D en het stresshormoon cortisol.

Door het grote aantal functies van het molecuul behoort de cholesterolhuishouding tot de meest complexe systemen in ons lichaam. Een beetje vergelijkbaar met de Nederlandse Spoorwegen, die te boek staan als de ingewikkeldste ter wereld. Deze vergelijking reikt nog verder. Want zoals reizigers per trein over het spoor pendelen tussen stations, zo gaan cholesterolmoleculen met behulp van transporteiwitten via de bloedbaan naar onze organen. En iedereen die weleens spoort, weet dat daarbij van alles fout kan gaan. Te weinig treinen, te veel reizigers of een gemiste overstap? Dan wordt het station niet bereikt. Een haperend OV-chippoortje? Dan kom je tegenwoordig als reiziger sommige stations niet eens meer binnen. Bij het transport van cholesterol in ons lichaam gebeurt eigenlijk hetzelfde: verstoringen kunnen het cholesterolmetabolisme flink uit balans brengen, wat kan leiden tot ziekten en aandoeningen.

Nieuwe inzichten

Vanwege de complexiteit zijn nog lang niet alle finesses van het cholesteroltransport bekend, al wordt er stukje bij beetje steeds meer duidelijk. Mede dankzij onderzoekers van de AMC-afdelingen Vasculaire Geneeskunde en Experimentele Vasculaire Geneeskunde, waar

20

AMC M aga zine april 2011

cholesterol al jaren hoog op de agenda staat. Half januari publiceerden de AMC’ers samen met onderzoekers van het LUMC in The New England Journal of Medicine hun nieuwste vondst: een bepaald eiwit (SR-BI, één van de toegangspoortjes die cholesterol vanuit de bloedbaan doorlaten naar organen) blijkt bij mensen een belangrijkere rol te spelen dan gedacht.

‘Een bijzondere ontdekking, want het geeft nieuwe inzichten in de manier waarop ons lichaam omgaat met cholesterol’, aldus arts-onderzoeker Menno Vergeer, die komende zomer op dit onderzoek promoveert. ‘Tot nu toe ging iedereen ervan uit dat SR-BI vooral voor muizen van belang is. Het eiwit laat in hun lever en bijnieren heel specifiek HDL-cholesterol door, dat iedereen wel kent als het “goede” cholesterol dat beschermt tegen hart- en vaatziekten. Muizen beschikken alleen over HDL, maar bij mensen ligt het ingewikkelder. Tot nu toe werd gedacht dat wij cholesterol voornamelijk via het “slechte” LDL vervoeren naar onze organen. Terwijl het goede HDL bij ons alleen zou zorgen voor het transport naar de lever, die het cholesterol weer uit de bloedbaan haalt. Dat blijkt nu toch iets anders te lopen.’

Heel verra ssend

De AMC’ers kwamen SR-BI op het spoor dankzij onderzoekers in Boston, die de functie van het eiwit ontdekten. Vergeer: ‘Al in 1996 legden zij het verband tussen SR-BI en HDL in muizen. Dat triggerde één van mijn collega’s, Kees Hovingh. Hij doet genetisch onderzoek bij mensen die van nature sterk afwijkende bloedcholesterolwaarden hebben, en bedacht toen dat SR-BI een goede kandidaat zou zijn voor nader onderzoek. Zouden afwijkingen in het gen voor dit eiwit ook bij mensen leiden tot afwijkende cholesterolwaarden?’

Uiteindelijk stuitten de onderzoekers op een familie waarin een deel van de mensen een mutatie heeft

in het gen voor SR-BI. ‘Vergeleken met familieleden zonder die genetische verandering hebben ze fors verhoogde HDL-spiegels’, vertelt Vergeer. ‘Dat valt te verklaren, want zonder goed werkend SR-BI wordt er minder HDL-cholesterol vanuit het bloed naar de lever getransporteerd en stijgt dus de HDL-bloedspiegel.

Maar we hebben ook iets heel verrassends gevonden: bij familieleden met de genmutatie produceren de bijnieren minder steroïdhormonen – precies de hormonen waarvan cholesterol het basisbestanddeel vormt. Bovendien reageren hun bijnieren minder goed wanneer ze gestimuleerd worden om stresshormonen zoals cortisol aan te maken. Volgens ons wordt dit veroorzaakt door defecte SR-BI-eiwitten op de bijnier. Bij deze mensen belandt er minder HDL-cholesterol in de bijnieren, en blijkbaar vormt dat net als LDL een bouwsteen voor hormonen. Dit laatste was nog niet bekend.’

Klinisch gezien heeft de ontdekking voor deze familie trouwens niet direct betekenis, beaamt Vergeer. ‘Bij familieleden met de mutatie werkt slechts een deel van hun SR-BI-eiwitten minder goed, en bovendien kunnen ze voor hun hormoonproductie ook terugvallen op LDL-cholesterol. Maar onze vondst laat wél zien dat je waarschijnlijk niet ongestraft kunt ingrijpen in de HDL-huishouding, zoals nu gebeurt bij nieuwe middelen tegen hart- en vaatziekten.’

met dit nieuwe medicijn plots worden afgebroken. De sterfte onder patiënten die Torcetrapib gebruikten, lag namelijk zestig procent hoger dan in een controlegroep.

Het middel bleek de bloeddruk en de aldosteronspiegels te verhogen – ook een hormoon dat in de bijnierschors wordt gevormd. Het falen van deze HDL-verhoger valt weliswaar niet te verklaren met onze recente studie, maar duidt er wel op dat er een link bestaat tussen HDL en de bijnieren.’

Volgens Kuivenhoven blijft het nu wachten op de resultaten van twee andere grote klinische trials waarin moleculen worden getest met eenzelfde werking als Torcetrapib. ‘Deze middelen verhogen ook het HDL, maar dan zonder dat de bloeddruk stijgt. Toch betwijfel ik of daarmee de juiste weg wordt bewandeld. Vanuit het oogpunt van de farmaceutische industrie is deze keuze wel begrijpelijk: gezien de effecten op zowel LDL als HDL is het een voor de hand liggende keuze, waar bovendien geld aan te verdienen valt. Maar als wetenschapper zou ik mijn geld liever inzetten op middelen die ervoor zorgen dat er meer nieuwe HDL-deeltjes worden aangemaakt aan het begin van het cholesterolmetabolisme. Dat vergt nog veel fundamenteel onderzoek, want we weten domweg nog te weinig van het goede cholesterol.’

Vergissing

Dat laatste is een stokpaardje van Vergeers co-promotor Jan Albert Kuivenhoven. ‘Vanuit epidemiologische studies staat het vast dat er minder vaatproblemen optreden wanneer de LDL-spiegels in het bloed laag zijn. Ook staat vast dat cholesterolverlagende statines de kans op vaatlijden verminderen, aldus de AMCbioloog. ‘Helaas lukt het met statines niet om het LDL – en de gezondheidsrisico’s – nog verder te verlagen dan nu het geval is. Farmaceuten hebben daarom hun vizier gericht op HDL. De epidemiologie laat namelijk ook zien dat lage HDL-spiegels samenhangen met een grotere kans op vaatproblemen. Toen is bedacht dat het verhogen van het HDL een lagere kans op hart- en vaatziekten zou geven. Maar tot nu toe is dat nog niet gelukt met medicijnen, en de verhoging van het goede cholesterol lijkt niet per definitie goed uit te pakken. De studie van Vergeer toont dat je op zijn minst beducht kunt zijn voor een effect op de bijnierschorshormonen.’

Saillant is in dit opzicht de geschiedenis van Torcetrapib. Dit experimentele middel voorkwam dat cholesterol in de bloedbaan kon overstappen van HDL naar LDL, waardoor de HDL-spiegel steeg en de LDL-spiegel daalde. Kuivenhoven: ‘Dat was precies het gewenste effect, maar eind 2006 moesten alle klinische studies

AMC M aga zine april 2011

21

Foto: Marieke de Lorijn

G e b r o k e n

R i j m

De angst van de haas

Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­ plaatsen van emoties. Dichters gelden als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie verkenningstochten langs de grenzen van emoties, poëzie en zorg onder het aan Lucebert ontleende adagium:

De symptomen zijn voelbaar en zichtbaar: knikkende knieën, bonzend hart, benauwdheid, duizeligheid en een laagje zweet op de huid. De diagnose is vervolgens eenvoudig: angst. Angst hoort bij het leven en is een uitstekend alarmsysteem. Het weerhoudt ons, als het goed is, ervan om ons onbesuisd in het leven te begeven, voorkomt roekeloos gedrag en leert de mens waakzaam, alert en op zijn hoede te zijn. Angst is een normale fysieke reactie als er gevaar dreigt. Daarmee is het een functionele emotie, even krachtig als nuttig.

Een mens kan voor veel dingen bang zijn, legt Vasalis (1909-1998) uit in ‘Angst’: Ik ben voor bijna alles bang geweest: voor ‘t donker, voor figuren op het kleed, voor stilte, voor de schorre kreet van de avondlijke venter, voor een feest, voor kijken in de tram en voor mezelf.

Dat zijn nu angsten die ik wel vertrouw.

In goede poëzie leidt een schijnbaar banaal gegeven tot een flits van inzicht. De laatste regel is troostrijk: na al die jaren kent de dichteres haar angsten. Ze is ermee vertrouwd geraakt. En passant toont Vasalis glashelder dat angst ook een rol kan spelen op terreinen waar geen werkelijk gevaar dreigt, zoals tentamenvrees, de angst voor spinnen of het duister.

Onberedeneerbare angst ligt vaak in een kinderbed, zo maakt K.P. Kaváfis (1863-1933) duidelijk in ‘Angst’, een jeugdvers van deze grote Griekse dichter. Hier prevelt het kind een soort schietgebedje, waarin het vraagt om zijn geest en ziel te behoeden voor Wezens en Dingen die geen naam bezitten, en als hun vleesloze benen door mijn kamer rennen en zij een kring gaan vormen om mijn bed om mij te zien –en naar mij kijken alsof ze mij kennen, alsof ze geluidloos schaterlachen dat ze mij nu angst aanjagen.

‘Een goed woord vindt steeds een

(vertaling: G.H. Blanken)

goede plaats.’

De skelet-achtige gedaanten doen het kind huiveren en het weet strakke en spottende blikken op zich gericht, alsof deze wezens de diepste ‘geheimen’ van het kind doorgronden. Het kind voelt zich bedreigd. Helpt het

22

AMC M aga zine april 2011

als de ouder bijvoorbeeld de gordijnen zou openen en zeggen: ‘Kijk maar, er is helemaal niets of niemand!’?

Nee. Angst zit dieper dan het louter zichtbare, het klampt zich met weerhaakjes vast in het gemoed.

Angstspoken wensen bovendien serieus genomen te worden, beklemtoont Mark Boog in ‘Angst’: Ze te negeren is ze te beledigen, ze aan te spreken is onmogelijk Angst in de vorm van ware doodsnood is een belangrijk thema in het werk van de Engelsman Siegfried Sassoon (1886-1967). Hij maakte als legerofficier de waanzin van de Eerste Wereldoorlog mee en ontwikkelde een diepe weerzin tegen het fenomeen oorlog en het zinloze verlies van levens. Dit vormt de rode draad door zijn werk, zoals in dit fragment uit ‘Attack’: Tanks creep and topple forward to the wire.

The barrage roars and lifts. Then, clumsily bowed With bombs and guns and shovels and battle-gear, Men jostle and climb to meet the bristling fire.

Lines of grey, muttering faces, masked with fear, They leave their trenches, going over the top, While time ticks blank and busy on their wrists, And hope, with furtive eyes and grappling fists, Flounders in mud. O Jesus, make it stop!

Soldaten met granaten en geweren in de vuist verdringen elkaar om uit de loopgraven te stappen en rennen het nijdige vuur tegemoet. Prikkeldraad, brullende tanks en kruitdampen: de hel. Horden grijze en kankerende kerels, met spiedende ogen in een van doodsangst verwrongen gezicht, strompelen door de modder in een tijdloze dodendans. Het denken is uitgeschakeld, het bewustzijn gedoofd. De penetrante geur van vers angstzweet stijgt op uit deze versregels. En wellicht suggereert Sassoon zelfs, ongewild, een gepaste metafoor: angst als loopgravenoorlog, in gevecht met een nagenoeg onzichtbare vijand.

Die vijand kan trouwens ook angst sec zijn, dus angst voor angst. De mens zit dan gevangen in een vicieuze cirkel van angst. De Amerikaanse president Franklin D. Roosevelt waarschuwde voor dat gevaar in zijn inaugurele rede uit 1933, met inmiddels gevleugelde woorden: ‘So, first of all, let me assert my firm belief that the only

thing we have to fear is fear itself - nameless, unreasoning, unjustified terror which paralyzes needed efforts to convert retreat into advance.’ Roosevelt raakt aan de essentie van angst: juist de vrees voor de angst – en het koste wat kost willen vermijden van angst – is een belangrijke motor voor het voortbestaan ervan. Zoals de bekende zegswijze luidt, van een nog steeds onbekende auteur: ‘De mens lijdt het meest door het lijden dat hij vreest’. Angst is overweldigend, letterlijk adembenemend én werkt verlammend. Roosevelt – een lief hebber van de jacht – wist hoe een haas verstart, oog in oog met felle schijnwerpers.

Foto’s: Corbis

Emoties zijn niet alleen reactieverschijnselen. Ze onthullen ons, ook aan anderen. Soms maken ze ons kenbaar wat er in ons leven van belang is. De filosoof Robert Nozick zegt hierover: ‘Emoties verhouden zich tot waarden zoals meningen zich verhouden tot feiten.’

Emoties hebben daarbij oerkracht. Zoals bij de angst voor het verlies van wat men lief is. Mensen hebben de neiging om des te steviger te willen vasthouden wat ze dreigen te verliezen. Maar, in de fameuze formulering van Lucebert: ‘alles van waarde is weerloos’.

Is angst te overwinnen? Dat gaat stap voor stap, waarbij de angstige mens een manier moet vinden de eigen angsten te doorgronden, leert ermee om te gaan en er niet langer het slachtoffer van te zijn. Zie Vasalis, zij maakte van haar oude angsten min of meer vertrouwelingen. Een soortgelijke vingerwijzing biedt ook de jonge Lieke Marsman in haar debuutbundel ‘Wat ik mijzelf graag voorhoud’, want in haar kamer staat een kabinet waarin ik achter glas mijn angst bewaar als relikwie.

Angst kent zijn eigen liturgie, suggereert Marsman.

Daarin is angst louter een herinnering en krijgen de overblijfselen een vaste plek. Ze koestert de overwonnen angst als een relikwie die ze bewaart in een doorzichtige schrijn.

Veilig, achter glas.

AMC M aga zine april 2011

23

Fr ans Meulenber g

h u maa n

pap i l l o ma

v i r u s

Vaccineren tegen hiv met een U-bocht Dankzij krachtige virusremmers is de behandeling van hiv het afgelopen decennium aanzienlijk verbeterd. Maar er zijn nog geen goede methoden gevonden om te voorkomen dat mensen besmet raken. Maarten Schim van der Loeff, epidemioloog bij het AMC, wil onderzoeken of een inenting tegen het seksueel overdraagbare humaan papillomavirus ook hiv-besmetting kan voorkomen.

A nne Koeleman

24

AMC M aga zine april 2011

Sinds het begin van de aidsepidemie is al bekend dat mensen met een seksueel overdraagbare aandoening vatbaarder zijn voor een hiv-infectie. Iemand met gonorroe, chlamydia of syfilis loopt een grotere kans op overdracht van het aidsvirus. ‘Daar zijn wel een aantal redenen voor aan te voeren’, zegt Maarten Schim van der Loeff, senior epidemioloog van het AMC. ‘Als je een seksueel overdraagbare aandoening (soa) hebt, is je slijmvlies niet intact. Dit maakt het makkelijker voor een virus om zijn entree te maken. Wanneer er een infectie is ergens in het lichaam, komen er heel veel witte bloedcellen naar die plek toe om de infectie te bestrijden. Dat zijn precies de cellen die hiv kan binnendringen.’

Er is op verschillende manieren geprobeerd om het aantal hiv-infecties te verminderen door andere geslachtsziekten aan te pakken. ‘Midden jaren negentig bleek uit een studie in Oost-Afrika dat behandeling van soa’s het aantal hiv-besmettingen terugdringt. In

een andere trial zijn mensen met het herpes simplex virus behandeld. Het herpesvirus draag je je leven lang mee, maar het kan onderdrukt worden met een antiviraal middel, zodat de symptomen uitblijven.

Helaas bleek deze behandeling geen effect te hebben op het aantal hiv-besmettingen.’ In een commentaar in het tijdschrift Sexually Transmitted Diseases van dit jaar zegt Schim van der Loeff verbaasd te zijn dat de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening nog niet onder de loep is genomen. ‘Gek genoeg is er tot voor kort nooit aan gedacht om te kijken of het humaan papillomavirus (HPV) iemand vatbaarder maakt voor hiv.’ hard nodig

HPV is een wijdverspreid virus: ongeveer tachtig procent van alle mensen is of was ermee besmet. Er bestaan meer dan honderd verschillende typen, waarvan er ongeveer dertig seksueel overdraagbaar zijn.

Van de infectie ondervind je over het algemeen geen klachten en het geneest meestal vanzelf. Toch is HPV gevaarlijk: een blijvende infectie van sommige virustypen kan baarmoederhalskanker veroorzaken. Minder bekend is dat mannen er anus- of peniskanker van kunnen krijgen. Verder wijzen studies uit dat sommige kankers in het hoofd- en halsgebied door HPV veroorzaakt worden.

Het commentaar van Schim van der Loeff in het tijdschrift Sexually Transmitted Diseases is gebaseerd op zeven eerdere studies. Deze concludeerden dat mensen met een HPV-infectie significant vaker hiv kregen. Geen van de onderzoeken sloot echter uit dat een andere factor dan de HPV-infectie verantwoordelijk kon zijn voor de hiv-besmetting. ‘Het waren allemaal observationele studies. Dat betekent dat er alleen maar gekeken werd naar het verschil tussen een groep geïnfecteerde en een groep virusvrije mensen.Het kan best zijn dat de mensen die met HPV besmet waren, minder vaak condooms gebruikten, of meer partners hadden, of vaker seks, noem maar op. Een observationele studie kan niet aantonen of de groep HPV-besmetten ander risicogedrag vertoont dan de controlegroep.’

Schim van der Loeff stelt in zijn commentaar een gerandomiseerde, gecontroleerde trial voor, waarbij één groep soa-vrije mensen wordt gevaccineerd tegen HPV, en een andere groep soa-vrije mensen niet. ‘Op die manier kun je kijken of er bij de groep die ingeënt is

tegen HPV uiteindelijk significant minder hiv-infecties voorkomen.’ Bij een randomized trial zouden duizenden mensen moeten worden gevolgd gedurende drie of vier jaar. Om een significant resultaat te krijgen, zouden de groepen uit een risicogebied voor hivbesmetting moeten komen. Dat maakt het een grote onderneming, maar hard nodig, volgens Schim van der Loeff. ‘Als blijkt dat het HPV-vaccin bescherming biedt tegen hiv-infectie, hebben we een relatief simpele methode om een groot probleem aan te pakken.’

Slappe successen

In de preventie van hiv zijn er tot nu toe maar weinig successen geboekt. ‘In 2010 werden de resultaten bekendgemaakt van een studie over een vaccin tegen hiv dat een beetje leek te werken, maar dat gaf zo’n marginaal verschil dat ik me afvraag of het echt effect heeft’, zegt Schim van der Loeff. Er zijn ook onderzoeken naar andere beschermende methoden geweest. ‘De meest succesvolle tot nu toe is mannenbesnijdenis. Uit onderzoek in Afrika blijkt dat besneden mannen zestig procent minder kans op hiv hebben. Men denkt dat dit komt omdat de voorhuid van de man veel targetcellen voor het aidsvirus bevat. Als je die verwijdert, verklein je de kans op besmetting.’

Uit ander onderzoek blijkt dat seronegatieve mensen gedeeltelijk beschermd kunnen worden tegen hivinfectie door elke dag een combinatiepil te slikken.

Deze pil bevat hiv-remmers en wordt normaal gesproken gebruikt voor behandeling van seropositieven.

Zo’n methode heeft waarschijnlijk veel bijwerkingen en hoge kosten, en kan daarom alleen overwogen worden voor hoog-risicogroepen, zoals homomannen. Ook voor vrouwen is er hoop, blijkt uit een recente studie: een vaginale gel met een antiviraal middel (microbicide) lijkt te helpen. ‘Beide methoden zijn nog niet verfijnd.

Zelfs als we het voor elkaar krijgen om deze behandelingen effectiever te maken, dan moeten mensen elke dag opnieuw een combinatiepil slikken of vrouwen zouden voor en na elke seksuele gemeenschap gel moeten aanbrengen. Bij een vaccin kunnen mensen met drie injecties beschermd zijn. Daarom is gedegen onderzoek naar vaccins zo belangrijk: wanneer we succes hebben, kunnen we op een duurzame manier hiv-besmetting voorkomen.’

AMC M aga zine april 2011

25

Het vaccin dat in Nederland wordt toegediend tegen het humaan papilloma virus.

Foto: Ton Koene/ANP

t r a u ma t o l o g i e

Gouden minuten door total Ernstige traumapatiënten worden vaak een paar keer achter elkaar met beeldvormende apparatuur onderzocht, om ze direct na het ongeval zo adequaat mogelijk te kunnen behandelen. Arts-onderzoeker Joanne Sierink van de Trauma Unit wil uitzoeken of het beter is om na binnenkomst meteen een total body CT-scan te maken.

De hoop is dat de behandeling nog sneller en efficiënter verloopt, waardoor meer patiënten overleven en beter herstellen.

John Ekkelboom

Tijdens het interview gaat de pieper van Joanne Sierink plotseling af. ‘Dat is het traumasein. Laten we snel naar beneden gaan.’ Met ‘naar beneden’ bedoelt ze de traumakamer, die in de kelder van het AMC is ondergebracht. We gaan er met de lift naartoe. Daar aangekomen zien we achter een glazen wand het traumateam, dat zojuist eveneens is opgepiept en zich klaarmaakt voor de patiënt die ieder moment kan worden binnengereden. Het team bestaat uit onder andere een

26

AMC M aga zine april 2011

traumachirurg, een chirurg in opleiding, een anesthesioloog, een anesthesieverpleegkundige, een radioloog, een radioloog in opleiding, een röntgenlaborant en twee SEH-verpleegkundigen. Rechts in de ruimte schuift de wand automatisch open, waarna een CT-scanner via een soort tramrails naar binnen rijdt. Sierink wijst naar een poster, waarop staat welke patiënten wel en welke niet in aanmerking komen voor haar onderzoek, de REACT-2 trial. Terwijl de patiënt binnenkomt, gaan we terug naar de afdeling voor het interview. ‘Privacy is erg belangrijk’, zegt de onderzoeker.

Mobiele CT-scanner

Jaarlijks behandelt de Trauma Unit van de afdeling Chirurgie zo’n zes- tot zevenhonderd patiënten. Veel van hen zijn verkeersslachtoffers. Daarnaast zien de artsen patiënten die bijvoorbeeld van grote hoogte zijn gevallen of schot- of steekwonden hebben. Ambulancemedewerkers schatten op locatie in of opvang op de traumakamer noodzakelijk is. Daar aangekomen wordt een patiënt vanaf de brancard direct op een röntgendoorlaatbare tafel gelegd. Groot voordeel van die tafel is dat de slachtoffers gewoon kunnen blijven liggen tijdens het maken van röntgenfoto’s en CT-scans. Voorheen moesten zij voor de verschillende beeldopnamen telkens worden overgetild. Op dezelfde tafel kunnen ook levensreddende handelingen worden verricht, zoals het inbrengen van een infuus, het beademen van de patiënt en zelfs operaties.

Bijzonder en uniek in Nederland is bovendien de mobiele CT-scanner. Carel Goslings, hoogleraar Traumachirurgie, legt uit dat op deze manier de diagnostiek naar de patiënt kan worden toe gebracht. ‘Voordat we deze scanner hadden, moesten we met de patiënt naar de afdeling Radiologie rijden. Nu kunnen we direct in de traumakamer de beelden maken, wat natuurlijk veel sneller, veiliger en patiëntvriendelijker is. Mooi is ook dat we de verrijdbare scanner in twee belendende kamers kunnen inzetten voor zowel traumapatiënten als voor andere acute situaties, zoals mensen met een hersenbloeding, buikpijn, dikke darmontsteking of hartklachten. Het concept dat de traumatologie heeft ontwikkeld, bleek namelijk ook in andere vakgebieden toepasbaar.’

Al eerder onderzocht het AMC de meerwaarde van deze mobiele scanner. Daarbij werden traumapatiënten in dit ziekenhuis gevolgd en vergeleken met de traumapatiënten in het VU medisch centrum, die voor een CT-scan altijd naar de afdeling Radiologie moeten. Goslings

body scan? vertelt dat de resultaten van deze studie – REACT-1: Randomized study of Early Assessment by CT scanning in Trauma Patients – dit jaar in een wetenschappelijk tijdschrift zullen verschijnen. Het blijkt dat dankzij de mobiele CT de diagnostiek sneller verloopt, maar of dit ook klinische voordelen oplevert, is niet duidelijk. Hoofdonderzoeker Goslings licht toe dat zoiets erg moeilijk is aan te tonen. ‘Er zijn veel factoren die bepalen of iemand er beter of slechter uitkomt. Je moet er dan rekening mee houden of die persoon bijvoorbeeld op de IC heeft gelegen, complicaties heeft gehad, geopereerd is en/of lang moest wachten voordat hij met revalidatie kon beginnen. Ik verwacht dat de zeer ernstig gewonde patiënten wel baat hebben bij snellere diagnostiek. Dat willen we nu uitzoeken met de REACT-2 trial.’

Internationale studie

De nieuwe studie gaat april dit jaar van start; Sierink hoopt er over enkele jaren op te promoveren. Ze is nu druk bezig met de voorbereidingen, waaronder het maken van afspraken met de andere centra die meedoen met het onderzoek. De Nederlandse deelnemers naast het AMC zijn het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, het UMC St Radboud in Nijmegen en het UMC Groningen. Verder hebben het gerenommeerde Amerikaanse Ben Taub General Hospital in Houston en het Zwitserse universiteitsziekenhuis in Basel laten weten hun bijdrage te willen leveren. De bedoeling is dat de centra gezamenlijk 1100 uitsluitend volwassen, ernstige traumapatiënten gaan includeren.

Sierink wil kijken wat het effect is van een total body CT-scan direct na binnenkomst op de traumakamer.

Geen scan van top tot teen, zoals de naam wel doet vermoeden, maar van het hoofd tot en met het bekken.

Deze aanpak moet het conventionele beeldvormend onderzoek van dit gebied, zoals röntgenfoto’s en echo’s, overbodig maken. Sierink gaat de nieuwe manier van diagnostiek vergelijken met de huidige internationale manier van werken volgens de Advanced Trauma Life Support-richtlijnen. Hierbij worden röntgenfoto’s van borstkas en bekken en een echo van de buik gemaakt, zo nodig gevolgd door een CT-scan om letsels in detail vast te stellen.

Per centrum bepaalt loting via de computer in welke groep iedere nieuwe patiënt wordt opgenomen. Dit is de eerste gerandomiseerde studie naar het effect van een total body CT-scan in de traumatologie. Mede vanwege het internationale karakter ervan was ZonMw bereid

het onderzoek te financieren. Sierink: ‘Alle deelnemende centra gaan volgens dezelfde protocollen aan de slag. Doordat er verschillende ziekenhuizen in verschillende landen met diverse patiëntenpopulaties meedoen, kunnen we straks zien of zo’n total body CT-scan onder alle omstandigheden betere resultaten geeft.’

Straling

Als alle patiënten volgens het lot zijn ingedeeld, gaat Sierink hen volgen en de twee groepen met elkaar vergelijken. Daarbij let ze op het aantal sterfgevallen, de snelheid van behandeling, de kwaliteit van leven, de kosten en de hoeveelheid röntgenstraling die patiënten hebben opgelopen. De onderzoekster zegt dat de straling vooral voor jongere personen erg belangrijk is omdat die later mogelijk kanker kan veroorzaken. ‘We hebben met de medisch ethische toetsingscommissie van het AMC uitgebreid over dit onderwerp gesproken.

Een total body CT-scan geeft natuurlijk meer straling dan een gewone CT of röntgenfoto. Maar omdat we binnen dit onderzoek alleen ernstig gewonde patiënten includeren, die vaak na de gewone röntgenfoto’s nog een of meerdere CT-scans krijgen, zou het kunnen dat de groep met de total body CT-scan zelfs aan minder straling wordt blootgesteld.’

AMC M aga zine april 2011

27

De mobiele CT-scanner van het AMC wordt ingezet bij een traumapatiënt.

Foto’s: Xander Remkes

Tekstballonnen zonder tekst

Janneke We s seling

In 1927 stichtte Henry Ford, op dat moment de rijkste man ter wereld, midden in de Braziliaanse jungle een dorp dat zou moeten uitgroeien tot een moderne stad: Fordlandia. Ford legde er een grote rubberplantage aan die zijn fabrieken van het materiaal voor autobanden zou voorzien. Maar Fordlandia zou, naar de droom van Ford, veel meer zijn dan een stad: hier zouden de bewoners leven in welvaart en harmonie met de natuur. De Nieuwe Mens zou uitsluitend gezond voedsel eten, en zijn vrije tijd doorbrengen met dansen en tuinieren.

De utopie van Ford mislukte jammerlijk. Corruptie en eigen gewin van de opzichters, verkeerde en te late zendingen van noodzakelijke spullen, mislukte oogsten; dit alles tezamen leidde in 1930 tot een grote opstand. Niet lang daarna gaf Ford het project op. Het stadje en de plantages, die in 1945 werden overgedragen aan de Braziliaanse staat, raakten snel overwoekerd door oerwoudplanten.

De schilder Sanne Rous (Apeldoorn, 1984) nam de geschiedenis van Fordlandia als uitgangspunt van een reeks werken die zij onlangs, als samenhangend geheel, toonde in galerie tegenboschvanvreden aan de Bloemgracht in Amsterdam, onder de titel ‘Symphonies of the arriving boat’. Het zijn apocalyptische taferelen van dode en afgezaagde bomen in grijze modder, hier en daar herinneren verbleekte vlaggetjes aan de boomstompen aan menselijke aanwezigheid en vrolijker tijden. Aan de staketsels van niet afgebouwde woningen hangt was te drogen, alsof de bewoners de nederzetting in grote haast hebben verlaten. Een wit projectiescherm, vastgeknoopt tussen bomen, symboliseert de wijze waarop Ford zijn Amerikaanse idealen projecteerde op een vreemde en afwijzende omgeving. Rous schilderde ook een portret van Ford. En objecten die, uit hun context gelicht, een poëtische lading krijgen, zoals twee scheepstoeters, een krullerige witte tuinbank, twee werkschoenen in het gras.

Rous is gefascineerd door dit verhaal van een uiteenspattende zeepbel, en door de combinatie van aan de ene kant maatschappelijk idealisme en aan de andere kant hardcore kapitalisme en economische crisis. Zij is geïnteresseerd in het moment van omslag, wanneer de gebeurtenissen een onverwachte wending nemen. Haar schilderijen tonen de herinneringen aan vervlogen illusies, in een natuur die tegelijk wreed en van een grote schoonheid is. Zij schilderde het met een snelle toets, het verfgebruik is pasteus, de verf in vele tonen grijs neemt de

28

gedaante aan van modder, aarde en, soms, van licht.

Rous studeerde aan de Rietveldacademie en vervolgens deed zij de tweejarige postacademiale opleiding aan het Frank Mohr Instituut in Groningen. Na een paar jaar zelfstandig gewerkt te hebben, is zij begin dit jaar gestart met een tweejarige residency aan de Rijksakademie in Amsterdam. Toen zij in 2009 het George Verberg Stipendium won (Verberg was tot 2004 directeur van de NV Nederlandse Gasunie), maakte het juryrapport gewag van ‘kantelmomenten’, momenten waarop een beeld verschillende gedaanten kan aannemen, en de waarneming een andere richting opgaat. Het schilderij ‘Let’s talk about it another time’ is precies zo’n kantelmoment. Het toont drie druppelvormige uitsparingen in een grijsgroene watervlakte. Het is een beeld dat verschillende associaties oproept, maar toch ontsnappen die associaties je steeds. Ze kloppen net niet, zoals waterdruppels of boeien, maar dan horizontaal; of boombladeren. Rous dacht aan tekstballonnen uit een stripverhaal toen ze de witte vormen uitknipte.

Daar verwijst ook de titel naar: ‘Let’s talk about it another time’. De ballonnen zijn leeg, de precieze betekenis ontgaat de beschouwer laten we er een andere keer op terugkomen.

Het water is geschilderd op geplastificeerd papier, Tetrapak, het soort papier dat huisschilders ter bescherming van de vloer op de grond leggen. De voorstelling is tegelijk plat en figuratief. De ballonnen zijn er op geplakt, in twee lagen, zodat ze loskomen van de ondergrond en schaduw ontstaat. De kleine papieren plakkertjes waren toevallig voorhanden. Rous houdt ervan dat je kan zien hoe iets is gemaakt. De lagen papier op elkaar en de onregelmatig geknipte randen van het schilderij benadrukken het materiële karakter van het werk.

Kantelmoment wil ook zeggen: het moment waarop verschillende werelden bij elkaar komen. Zowel in historisch-culturele zin, bijvoorbeeld de Fordiaanse utopie in het oerwoud, als binnen het bestek van een enkel werk. Rous is geïnteresseerd in gedachten die eventueel beeld kunnen worden, niet in dingen of gebeurtenissen die met een camera vastgelegd zouden kunnen worden. Zij zoekt naar het ongerijmde, naar dat wat alleen als gedachte of als beeld, maar niet in werkelijkheid kan bestaan. De snelle schildertoets, scheve randen en papieren tape zijn de uitdrukking van het vluchtige en onaffe van een gedachte of van een onverwachte observatie. Zoals tekstballonnen zonder tekst en waterdruppels die als vissen door het water zwemmen.

AMC M aga zine april 2011

Sanne Rous Let’s talk about it another time II 2010, olieverf en tape op tetraoak papier, 51,5 x 56,5 cm

AMC M aga zine april 2011

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Geen maanziekte in Würtzberg ‘Het weer en de stand van de maan hebben geen klinisch effect op postoperatieve misselijkheid na algehele narcose’. Zevende stelling van Inge de Liefde (Erasmus MC) bij een proefschrift over de impact van het inspanningsvermogen bij patiënten met arteriosclerose.

Kruidenvrouwtjesgeneeskunde, zou je denken. Maar de mededeling stamt uit onverdachte bron: de Acta Anaesthesiologica Scandinavica is een gerespecteerd vaktijdschrift. ‘Het gaat om de uitkomst van een goed uitgevoerde studie’, zegt de promovendus, anesthesist in opleiding. ‘Ik keek er ook van op.’

Wat dreef de onderzoekers naar de esoterie? In Acta geven ze een simpele verklaring: veel artsen en verpleegkundigen houden serieus rekening met een verband tussen weersgesteldheid c.q. maangestalten en de misselijkheid van hun patiënten. Niet helemaal onbegrijpelijk, vergoelijkt De Liefde. ’Van aandoeningen als reuma en migraine wordt gezegd dat ze door het weer kunnen worden beïnvloed, volgens een Duitse studie zou dat ook voor misselijkheid gelden. En van tijd tot tijd hoor je over een verband tussen de maanstand en het aantal geboorten.

Laten we het zekere maar voor het onzekere nemen, zullen die onderzoekers hebben gedacht.’

Dus togen ze aan de slag. In de universiteitskliniek in Würtzberg werden bijna achttienhonderd operatiepatiënten na hun narcose vierentwintig uur gevolgd. Voor gegevens over temperatuur, luchtdruk, vochtigheid, weersveranderingen benevens de algemene weerssituatie op de operatiedagen raadpleegden de nijvere vorsers de Wetterdienst, het Duitse KNMI. Ook de maanstanden legden ze zorgvuldig vast. Aan de hand van de patiëntenstatussen werd vervolgens geprobeerd een relatie te ontdekken met de gerapporteerde misselijkheid, gecorrigeerd voor alle bekende risicofactoren.

Resultaat, zoals eerder gemeld: noppes. ‘Wat het besluit tot publiceren des te opmerkelijker maakt’, tekent De Liefde aan. Dat de onderzoekers zelf ook nattigheid moeten hebben gevoeld, blijkt pas aan het einde van hun artikel. Daar krijgen artsen opeens het barse advies zich te concentreren op de bewezen risicofactoren voor misselijkheid, ‘instead of being distracted by factors which may not be relevant at all’. Kijk naar jezelf, dommies! [SK]

30

AMC M aga zine april 2011

b e r i c h t e n

G e ri c ht g e n e ti s c h d i a g n o s ti s c h o n d e r zoek

Het Nederlands Genomics Instituut heeft half februari twee miljoen euro subsidie toegekend aan een consortium van het AMC, het UMCU, het UMC st Radboud en het UMCL. Hiermee gaan de vier universitair medische centra uitzoeken hoe een nieuwe manier van DNA-onderzoek toegepast kan worden binnen de diagnostiek en de patiëntenzorg in Nederland.

Next generation sequencingbased diagnostics heet de nieuwe methode. Hiermee kan DNA van een patiënt razendsnel geanalyseerd worden. Hoogleraar Kindergeneeskunde en Translationele Genetica Raoul Hennekam van het AMC verwacht dat deze nieuwe techniek binnen enkele jaren wereldwijd zal worden ingevoerd en snel standaard zal worden toegepast bij de meest uiteenlopende aandoeningen.

Dat heeft veel gevolgen voor de klinische praktijk. Bij vrijwel iedere patiënt zal in de toekomst een op zijn ziekte gericht genetisch profiel gemaakt worden om te zien welke genen binnen dat profiel afwijken. Op basis daarvan stelt de arts verdere diagnostiek, en naar verwach-

ting ook verdere behandeling, vast. Vooral de bio-informatica zal hierin een belangrijke rol spelen.

De impact op de gezondheidszorg is zo groot dat de onderzoekers ook speciaal aandacht zullen besteden aan de juridische en ethische aspecten ervan (kan het, mag het, wie heeft wanneer toegang tot de medische informatie die dit oplevert?).

V e r g e t e n tr o p i s c h e ziekten

Om het onderzoek naar vergeten tropische ziekten te stimuleren, is eind februari een nieuw Nederlands initiatief van start gegaan: euSEND (The European Solutions Enterprise for Neglected Diseases). Hierin wordt samengewerkt tussen het AMC, het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT), het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD), Top Instituut Pharma en Roland Berger Strategy Consultants.

de belangrijkste oorzaak is van te voorkomen blindheid. Medicijnen en diagnostische tests voor dit soort tropische ziekten zijn vaak niet beschikbaar, van slechte kwaliteit of te duur.

Daarom is euSEND opgericht, een organisatie die onderzoekspartners en financiële middelen bij elkaar wil brengen. Ook streeft euSEND ernaar dat researchmethoden en technologieën die bij andere ziekten succesvol bleken, ingezet worden voor het onderzoek naar vergeten tropische ziekten.

De organisatie bouwt onder meer voort op de expertise van de publiek-private samenwerking van het Top Instituut Pharma, dat gericht is op onderzoek naar priority medicines.

De Prinses Beatrix Fonds Jaarprijs bewegingsstoornissen 2010 is op 3 februari uitgereikt aan S.R.M. van der Salm van de afdeling Neurologie. Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan de beste publicatie op het gebied van bewegingsstoornissen. Het onderzoek van Van der Salm werd in maart 2010 in het gerenommeerde tijdschrift Journal of Neurology gepubliceerd. Uit de studie blijkt dat het klinische beeld van propriospinale myoclonus (het onwillekeurig samentrekken van een spier of een groep spieren) vaak een psychische oorzaak heeft in plaats van een neurologische.

Hierdoor moeten de diagnostiek en behandeling van deze patiënten veranderd worden in de dagelijkse praktijk.

Dr. M.A. Benninga is op 24 februari 2011 benoemd tot hoogleraar Kindergeneeskunde in het bijzonder Maag-, darmen leverziekten. Benninga is werkzaam bij de afdeling Kindergeneeskunde van het Emma Kinderziekenhuis AMC.

Vergeten tropische ziekten hebben meer dan 1 miljard slachtoffers gemaakt in ontwikkelingslanden. Voorbeelden hiervan zijn de ontstekingsziekte Leishmaniasis en trachoom, een oogaandoening die

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

personalia

optimaliseren van de bestaande lasertherapie van wijnvlekken. Het Izaac Korteweg en Ina Overwater Fonds reikt deze onderscheiding elke vijf jaar uit aan iemand die zich met innoverende of maatschappelijke research heeft onderscheiden op het gebied van de geneeskunde.

Ter gelegenheid van het 25-jarig jubileum van de afdeling Beleidspsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie kreeg prof.dr. J.A. Swinkels begin maart de Prof. dr. H. van Andel prijs toegekend. De hoogleraar Richtlijnontwikkeling in de geestelijke gezondheidszorg kreeg de onderscheiding voor zijn bijzondere verdiensten op het gebied van de beleidspsychiatrie. De prijs is de afgelopen 25 jaar nog maar twee maal eerder uitgereikt.

Orthopediehoogleraar prof. dr. C.N. van Dijk zal in het academisch jaar 2011/2012 optreden als gasthoogleraar bij de School of Health Sciences van de Universiteit van Minho te Portugal.

Op 1 maart is de KortewegOverwater Prijs 2010 uitgereikt aan dr. M. Heger van de afdeling Experimentele Chirurgie voor zijn onderzoek naar het

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redac tie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC M aga zine april 2011

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o p y ri g ht © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

w e t e n s c h a p s k a l e n d e r a p ri l de hand... Motivationeel interviewen in de vroege psychose’ staat op psychose toegesneden motivationele gespreksvoering centraal. Sprekers zullen samen met acteurs live demonstreren hoe zij psychotische patiënten trachten te bewegen tot samenwerken. ’s Middags volgt een demonstratie in de praktijk van professor Xavier Amador (Columbia University New York), één van de toonaangevende onderzoekers op het gebied van ontbrekend ziektebesef bij mensen met een psychose.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw A. Franssen, 020 891 3608

20 Ruyschlezing en Ma stercl a ss

Ruyschlezing door professor David Ring (Orthopaedic Surgery, Harvard Medical School) over ‘Science and psychology in orthopaedic surgery’. In de geneeskunde correleren symptomen en invaliditeit niet exact met de pathofysiologie en de mate van beperking door ziekte. De neiging om op onderbuikgevoelens, intuïtie, en instincten te vertrouwen leidt tot meer symptomen en invaliditeit dan men zou verwachten bij de betreffende ziekte. Cognitieve gedragstherapie helpt vaak om symptomen en lichamelijke beperkingen te verminderen. In deze Ruyschlezing gaat Ring in op psychosociale aspecten van de behandeling binnen de orthopedische chirurgie.

Voorafgaand aan zijn lezing zal Professor Ring een masterclass geven over ‘Trauma from the upper extremity’. (zie ook promotie van Thierry Guitton 21 april) Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: masterclass 14.00 – 16.45 uur, Ruyschlezing 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc..nl. Voor meer informatie over de masterclass: dhr. T. Guitton, guitton@gmail.com

21 Promotie

Stella Mook: ‘Prognostic factors in breast cancer.

One fits all?’ Promotores zijn prof.dr. E.J.Th.Rutgers, bijzonder hoogleraar Heelkundige Oncologie in het bijzonder de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom en prof.dr. L.J. van ’t Veer, hoogleraar Laboratory Medicine (Universiteit van California, San Francisco).

De behandeling van borstkanker bestaat in principe uit chirurgie met of zonder radiotherapie. Op grond van klinische en pathologische kenmerken van de tumor wordt een schatting gemaakt van de kans op het krijgen van uitzaaiingen. Op grond daarvan krijgt de patiënt het advies om wel of geen aanvullende behandeling te ondergaan. Het 70-genen profiel Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

is een nieuwe prognostische test die op grond van de expressie van 70 genen in het tumorweefsel een betrouwbaardere uitspraak kan doen over de neiging tot uitzaaien van een tumor. Het profiel blijkt in verschillende patiëntgroepen betrouwbaar en bruikbaar.

Naast het 70-genenprofiel onderzocht Mook ook de waarde van het computerprogramma Adjuvant!. Dit bepaalt op grond van klinisch-pathologische kenmerken de prognose van een patiënt en de te verwachten winst van een aanvullende behandeling.

Tijd: 12.00 uur

21 Promotie

Thierry Guitton: ‘Advancements in classification, treatment and outcome of radial head fractures’. Promotores zijn prof.dr. C.N. van Dijk, hoogleraar Orthopedie, in het bijzonder de athroscopische chirurgie, en prof. dr. J.B. Jupiter, University of Massachusetts, VS. Copromotores zijn dr. P. Kloen en dr. D.C. Ring (associate professor of Orthopaedic Surgery, Harvard Medical School, Boston, VS).

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

26

environmental homeostasis’. Promotor is prof.dr. A. Sturk, hoogleraar Klinische Chemie. Co-promotor is dr. R. Nieuwland.

Vooral in stressvolle omstandigheden geven cellen kleine blaasjes (micropartikels) af aan hun omgeving. Ze blijken die te gebruiken als afvalcontainers.

Schadelijke stoffen als caspase 3 worden geloosd door ze in micropartikels te verpakken; daardoor wordt voorkomen dat ze als ‘zwerfvuil’ een eigen leven gaan leiden buiten de cel. Dit mechanisme lijkt van belang voor de overleving van cellen: het remmen van de afgifte van micropartikels leidt tot ophoping van schadelijke stoffen en uiteindelijk tot celdood. Menselijke lichaamsvloeistoffen, waaronder bloed, bevatten grote aantallen micropartikels, die ook caspase 3 bevatten.

Böing veronderstelt daarom dat micropartikels in het menselijk lichaam eveneens een rol spelen bij cellulair afvaltransport. Naast hun vermogen om afval af te voeren, kunnen micropartikels ook processen beïnvloeden als de bloedstolling, ontstekingsrespons en vaatnieuwvorming. Hoe ze dat precies doen, is echter nog onvoldoende duidelijk. Het proefschrift bevat studies die meer inzicht moeten geven in de onderliggende mechanismen die daarbij een rol spelen.

Tijd: 14.00 uur

Promotie

Kirstin Heutinck: ‘Recognition of infection and inflammation in the kidney’. Promotores zijn prof.dr. R.J.M. ten Berge, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder klinische immunologie en prof.dr. R.A.W. van Lier, hoogleraar Experimentele Immunologie. Copromotor is dr. J. Hamann.

Door een virale infectie functioneert een getransplanteerde nier minder goed. Naast immuuncellen (T-cellen) leveren ook nierepitheelcellen een actieve bijdrage aan zo’n ontstekingsreactie. Deze cellen beschikken over specifieke receptoren die dubbelstrengs (ds) RNA herkennen. dsRNA fungeert als waarschuwingsteken voor de aanwezigheid van een virus en zet nierepitheelcellen aan tot productie van cytokines en interferonen. Deze signaalstoffen spelen een essentiële rol bij het alarmeren van het immuunsysteem en het remmen van virale vermenigvuldiging in de cel.

Daarnaast beïnvloedt dsRNA de expressie van eiwitten die geprogrammeerde celdood (apoptose) veroorzaken. T-cellen ruimen virusgeïnfecteerde cellen op door apoptose te induceren. De gevoeligheid van nierepitheelcellen voor aanvallen van T-cellen verandert na herkenning van dsRNA. Tijd: 14.00 uur

27 Promotie

Anita Böing: ‘Microparticles, mediators of cellular and Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.