Janus 2 2021

Scroll for more

Page 1

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#2 2021

Je eigen afweercellen als medicijn Kinderrevalidatie: weer naar de gym! Oren maken geluid Meer doen tegen vroeggeboortes


Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan. Janus verschijnt 4 maal per jaar. Oplage: 16.000 exemplaren Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven. Op de cover CAR T-celtherapie is een therapie op maat voor uitbehandelde patiënten met lymfeklierkanker. Hun eigen immuuncellen – de T-cellen – worden afgenomen en krijgen een bewerking waardoor ze de kankercellen beter herkennen en vernietigen. Dat gebeurde in Nederland voor het eerst in Amsterdam UMC. Inmiddels is duidelijk dat de therapie succesvol is: na twee jaar is van deze ernstig zieke patiënten de helft nog in leven. Daarom zijn er plannen om de behandeling goedkoper te maken en het proces van afweercellen afnemen, bewerken en teruggeven te versnellen. Voor de patiënten is het een loodzware therapie, vertelt Jonathan Clark, die CAR T-celtherapie kreeg. Bij hem pakte dat goed uit. “Natuurlijk heb ik soms donkere momenten, maar ik geniet van elke dag.”

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Irene van Elzakker Redactie: Ellen van den Boomgaard, Marc van den Broek, Daniëla Cohen, Nicole de Haan, Simon Knepper, Loes Magnin, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl Ontwerp Van Lennep, Amsterdam Opmaak en druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Foto: Marieke de Lorijn Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2021 c/o Pictoright Amsterdam


inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INHOUD 4 Dappere Dokters willen onvoorziene verworvenheden vasthouden 10 Behandeling kanker: grote stappen voorwaarts voor CAR T-celtherapie 16 Psychiater Arne Popma werkt aan de veerkracht van de jeugd 19 Gezichtspunt: het virus dat wegbleef 20 Galerij: bouwen aan een prettige omgeving voor patiënten

en verder: 7 & 41 Kort 8 Kinderrevalidatie: weer naar de gym! 24 Dossier: sportblessures 30 Amsterdam Bone Center: unieke verzameling van specialismen

22 In the picture: praten over poep

38 Nieuwe genetische test kan oorzaken syndromen ophelderen

33 Nader bekeken: oren maken geluid

42 5 vragen aan: Frank Snoek over mentaal fit blijven met een diabetes-app

34 Meer doen tegen vroeggeboortes

44 Hoogvlieger: Ramin Raoof geniet van de reis


4

optimale zorg

DE PATIËNT CENTRAAL Menselijke drama’s bij de vleet, maar ook in de zorg heeft de covid-crisis twee gezichten. Bart Meijman en Henriëtte van der Horst wijzen op het verrijkte communicatiepalet en de vervagende grenzen tussen huisarts en specialist. Koren op de molen van Optimale Zorg-Dappere Dokters. “De uitdaging is niet weer in de oude patronen te vervallen.” Tekst: Simon Knepper Foto's: Mark Horn

A

h, de mondkapjes mogen af? De mededeling brengt zichtbare opluchting teweeg. Terwijl de sfeer in de multifunctionele crisisruimte van Amsterdam UMC toch al ronduit hartelijk was. Al zo’n tien jaar trekken ze met elkaar op, de Amsterdamse huisarts Bart Meijman en hoogleraar Huisartsgeneeskunde Henriëtte van der Horst. Beiden behoren ze tot de initiatiefnemers van Optimale Zorg-Dappere Dokters. Een actiegroep, een beweging? “Een gedachtegoed”, corrigeert de welbespraakte Meijman. “Aan de basis ligt een simpele vaststelling: het accent in de zorg ligt vanouds op zoveel mogelijk uit de kast halen. Mechanismen als de marktwerking en een financieringsstructuur die overbehandeling uitlokt, werken dat sterk in de hand, net als een doorgeschoten protocollering en een overmatig op safe spelende geneeskunde.” Het kan anders, menen Meijman en zijn geestverwanten. De stip

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

optimale zorg

5

aan de horizon heet optimale zorg, omschreven als ‘de meest gunstige zorg, waarbij niet de ziekte maar de persoon van de patiënt centraal staat’. Sleutel

Hamvraag: hoe komen we van a naar b? Niet door de politiek en de zorgverzekeraars aan de schandpaal te nagelen. “Als je naar anderen blijft wijzen, kun je op verandering wachten tot je een ons weegt”, stelt Meijman. “Wij dokters hebben zelf de sleutel in handen om zulke dingen te veranderen. Maar dan moeten we ook kritisch naar ons éigen handelen durven kijken, collega’s durven bevragen en niet bang zijn voor een mogelijk iets minder goed gevulde portemonnee.” Waar zulke ideeën tien jaar geleden nog op de nodige weerstand konden rekenen, lijkt het tij inmiddels kerende. Via publieksdebatten en conferenties met huisartsen én specialisten heeft het dappere gedachtegoed zich volgens Van der Horst “zo’n beetje als een olievlek” verbreid. Mede door de praktische insteek: geen conferentie zonder actieplannen en evaluatie van resultaten.

“De innovatieve, vaak digitale vormen van zorg en overleg zijn als paddenstoelen uit de grond geschoten, soms met verrassende gevolgen.” Hoogleraar Huisartsgeneeskunde Henriëtte van der Horst

Of de coronacrisis een spaak in het wiel betekende? Integendeel, reageert Van der Horst. Alle tragiek en ongemak ten spijt is het een kans van jewelste om het perspectief van optimale zorg dichterbij te brengen. “Nood maakt vindingrijk. De innovatieve, vaak digitale vormen van zorg en overleg zijn als paddenstoelen uit de grond geschoten, soms met verrassende gevolgen.” Blijvertje

Neem het beeldbellen. Jarenlang ongebruikt in de kast gelegen, inmiddels steun en toeverlaat in de communicatie tussen zowel specialist en patiënt als specialist en huisarts. Wat de gesprekspartners betreft is het een blijvertje, mits goed gedoseerd. “Er zijn natuurlijk momenten dat je een patiënt echt tegenover je moet hebben”, zegt Van der Horst. “Bij lichamelijk onderzoek sowieso, maar ook omdat arts en patiënt sommige dingen domweg niet via het scherm kunnen bespreken als er niet eerst een basisvertrouwen is. Met één of meer fysieke ontmoetingen kun je dat opbouwen. Je ziet nu al dat we naar een hybride vorm toe groeien, waarin beide opties hun plaats hebben.”


6

optimale zorg

Handig en doelmatig, zeker voor de patiënt. “Het gaat natuurlijk enorm schelen in het aantal reisbewegingen, dat zal veel tijd en moeite besparen. Bovendien lijkt het een welkome aanvulling voor regio’s waar ziekenhuizen en huisartsen wat dunner gezaaid zijn.” Voor de communicatie tussen eerste en tweede lijn is ‘teleconsultatie’ een regelrechte aanwinst. Iedere huisarts weet hoe lastig het kan zijn om telefonisch een specialist te pakken te krijgen en vice versa. Van der Horst: ”De huisarts doet net even een visite, de specialist staat te opereren… Een teleconsult staat in de agenda’s. Je weet dat je vraag wordt beantwoord en hoe snel. Alleen: nu is het vaak nog eenrichtingsverkeer, de huisarts nodigt de specialist uit. Een volgende stap zou moeten zijn dat het omgekeerde ook gebeurt, dat het twee kanten op gaat.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Als je naar anderen blijft wijzen, kun je op verandering wachten tot je een ons weegt.” Huisarts Bart Meijman

Vervagende grenzen

Nog zo’n trend die door de coronacrisis in gang is gezet: de vervagende grenzen tussen eerste- en tweedelijnszorg. Meijman: “Je zag het in de eerste golf het sterkst. Huisarts en specialist hadden elkaar plotseling hard nodig. Daar kwam bij dat er door de afschaling van de reguliere zorg opeens veel tijd vrijkwam. Behalve dat ze gingen beeldbellen, werd het overleg tussen huisartsen en specialisten ook langer en inhoudelijker. Beide groepen zijn daar enthousiast over.” Bij vermoedens van covid werd als vanzelf de standaardprocedure: huisarts belt specialist en vraagt hem even goed naar de patiëntengegevens te kijken. Specialist stelt zijn diagnose, om vervolgens sámen met de huisarts te bepalen bij wie de patiënt het beste af is. Noem het gerust een doorbraak. “Voorheen was het patroon: de patiënt blijft in de eerste lijn óf hij gaat naar de tweede lijn”, verklaart Meijman. “In het laatste geval ziet de huisarts hem pas terug als de specialistische behandeling is afgerond of geen zin meer heeft. Nu doet het ziekenhuis op verzoek van de huisarts een stukje diagnostiek, zonder meteen de verantwoordelijkheid voor zo’n patiënt over te nemen. Die kan blijven bij wie hij het beste af is. Zo zou het veel vaker moeten gaan.” Dochter in Limburg

En als we dan toch beeldbellen, waarom dan niet meteen de patiënt erbij betrekken waar dat relevant is? Van der Horst: “We moeten er natuurlijk naartoe dat zulke gesprekken ook met z’n drieën worden gevoerd. Technische belemmeringen zijn er niet.” Zelfde verhaal voor de overleggen tussen uiteenlopende specialisten. “Daar kun je net zo gemakkelijk even de huisarts bij laten aanschuiven plús de patiënt, wiens oudste dochter in Limburg dan eventueel ook nog even kan meezoomen. Die verrijkte communicatie kan de zorg echt beter maken.” Wat niet wil zeggen dat alle hordes al genomen zijn. Denk even aan de kosten en aan het zelfvertrouwen van de patiënt: de een beeldbelt een stuk gemakkelijker dan de ander. Nader onderzoek gewenst dus. Het brengt Meijman op nog een

verschijnsel dat nadere studie behoeft: het grote beroep dat zeker de eerste coronagolf deed op het ‘zelfoplossend vermogen’ van de patiënt. “Veel van de patiënten met klachten die vanzelf overgaan meldden zich toen niet bij de huisarts, terwijl ze anders zeker in de wachtkamer hadden gezeten. Die terughoudendheid heeft diagnostisch onderzoek bespaard en medicalisering voorkomen. In het licht van de steeds grotere druk op de gezondheidszorg kun je je dan afvragen: maken dokters het ook niet te druk voor zichzélf? Is het aanbod onder normale omstandigheden niet zo groot dat we meer vraag creëren dan goed voor iedereen is?” Open vraag

Dappere Dokters Aanleiding voor dit initiatief was een Volkskrant-interview waarin het probleem van overbehandeling aan de orde werd gesteld. Moesten dokters hun patiënten altijd zo lang mogelijk in leven zien te houden? Bart Meijman en Henriëtte van der Horst verwoordden hun twijfels, net als toenmalig AMCtopman Marcel Levi en gewezen VWS-minister Ab Klink. Gezamenlijk namen ze na afloop het initiatief voor ‘Dappere dokters’, inmiddels herdoopt tot Optimale Zorg – Dappere Dokters.

De vraag stellen is haar beantwoorden, zou je zeggen. Dat er minder mensen naar de huisartsenpraktijk konden komen, of dat mensen het niet durfden, moet anderzijds ook schade hebben opgeleverd. Hoe verhouden de plussen zich tot de minnen? “Voor mij is het wel een belangrijke vraag of niet juist de meest kwetsbare groepen hier het slechtst uitgekomen zijn”, peinst Van der Horst. “Wel iets om rekening mee te houden als je overweegt het aanbod in te perken. Binnen Amsterdam UMC wordt daar momenteel al onderzoek naar gedaan. Zelf ben ik ook heel nieuwsgierig wat de gevolgen zijn van uitgesteld bevolkingsonderzoek, naar borstkanker bijvoorbeeld. Leidt dat werkelijk tot meer vroegtijdige sterfte, bespaart het veel medicalisering of misschien beide? En hoe wegen we dat dan?” All this and more beheerst komende maanden in elk geval de agenda van de gangmakers achter Optimale Zorg-Dappere Dokters. “Grootste gevaar is dat we na de crisis op alle vlakken weer terugvallen. Dat we ook medisch weer in de oude patronen voortsjokken”, meent Meijman. “Daarom moeten we actief aan de slag met het consolideren van de verworvenheden, én grondig nagaan wat er uit deze periode te leren valt. Zo’n kans laat je niet lopen.”


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

kort

7

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Bijzonder

In het vizier van het Witte Huis Het gebeurt niet iedere dag dat je onderzoek voorbijkomt tijdens een persbijeenkomst in het Witte Huis. Dat overkwam Rogier Sanders, die met zijn groep werkt aan verschillende soorten vaccins. De methode die hij en zijn collega’s twintig jaar geleden bedachten om het belangrijkste bestanddeel van een vaccin tegen hiv stabiel te houden, vormt de basis voor een deel van de huidige inentingen tegen covid-19. Dat was een cruciale stap in de geschiedenis van de ontwikkeling van deze vaccins, betoogde wetenschapper Anthony Fauci, de belangrijkste corona-adviseur van de Amerikaanse regering, tijdens zijn perspraatje. Sanders en zijn groep wilden destijds een eiwit in een vaccin stoppen dat aan de buitenkant zit van hiv. Daar reageert de afweer dan op, zodat het aidsvirus geen cellen kan binnendringen. Klinkt eenvoudig, maar dat is het niet. Zo’n viruseiwit kan verschillende vormen aannemen. Voor een goed werkend vaccin moét het een bepaalde vorm hebben, en daar zat hem het probleem: het bleef niet stabiel in een vaccin. De onderzoekers wisten dat op te lossen. Bij hiv bleek dat niet genoeg. Maar de techniek bewees zich later bij andere virussen, zoals het RSV (verkoudheidsvirus dat jonge kinderen erg ziek kan maken), ebola, en de coronavirussen MERS en SARS. Een deel van de farmaceuten die de huidige vaccins tegen SARS-CoV-2 ontwikkelden, baseerde zich op de mede in Amsterdam ontwikkelde techniek.

Publicatie

Eerste succesvolle behandeling erfelijke ziekte PH1 Voor het eerst is er zicht op een behandeling van de erfelijke stofwisselingsziekte PH1. Door de ziekte kan onder andere schade ontstaan aan de nieren. Injecties met het middel Lumasiran hebben een positief effect, zo blijkt uit een studie die

Het SARS-CoV-2-virus Foto: Shutterstock

begin april in de New England Journal of Medicine is gepubliceerd. PH1 staat voor Primaire Hyperoxalurie type 1, een zeldzame genetische aandoening die ontstaat doordat in de lever één enzym niet goed functioneert. Dat enzym heb je nodig om een stof af te breken die glyoxylzuur heet. Als dat niet gebeurt, zet het lichaam de stof om in oxaalzuur, een giftige afvalstof die alleen via de nieren het lichaam kan verlaten. De nieren werken ontzettend hard om de grote hoeveelheden oxaalzuur weg te krijgen via de urine, en raken tijdens dat proces beschadigd. Daardoor gaan ze steeds minder goed functioneren en voeren ze steeds minder oxaalzuur af, dat zich vervolgens elders in het lichaam ophoopt en andere organen aantast. Enkele jaren geleden ontwikkelde een Amerikaans bedrijf het middel Lumasiran. Door elke 3 maanden één prik te geven, wordt een eiwit geblokkeerd dat de aanmaak van glyoxylzuur regelt. De gedachte erachter: geen glyoxylzuur betekent geen omzetting in het schadelijke oxaalzuur. Onderzoeker Sander Garrelfs en professor Jaap Groothoff – gespecialiseerd in nierziekten bij kinderen – begonnen aan een vijf jaar durende studie om de veiligheid en effectiviteit van de prikken te onderzoeken. Hieraan doen 39 patiënten mee tussen de 6 en 60 jaar. Al na

een half jaar bleek dat het middel erg goed werkte. Bij ruim 80 procent van de patiënten die Lumasiran kregen, is de hoeveelheid oxaalzuur in de urine zo goed als normaal. Lumasiran is inmiddels goedgekeurd door de Europese en Amerikaanse geneesmiddelenautoriteiten. Het is onduidelijk wanneer het precies op de markt komt.

Quote

“Artsen, verpleegkundigen en verloskundigen zouden moeten erkennen dat een miskraam echt een verlies is, ook voor de partner." Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde Mariëtte Goddijn vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de oorzaken van miskramen (NOS-nieuwswebsite, 27 april). Ze schreef mee aan een reeks artikelen die eind april in the Lancet verscheen, met daarin alle wetenschappelijke kennis die er tot nu toe over miskramen bekend is. "Het gebrek aan medische vooruitgang zou ons moeten choqueren. Maar in plaats daarvan accepteren we al die miskramen gewoon." Ongeveer een op de zeven zwangerschappen loopt vroegtijdig verkeerd af.

Meer kort nieuws op pagina 41


8

revalidatiegeneeskunde

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

KINDEREN WILLEN MEEDOEN Kinderrevalidatiegeneeskunde is een jong vakgebied. Zeker wat betreft wetenschappelijk onderzoek is er veel onontgonnen terrein, constateert Annemieke Buizer. Zo’n anderhalf jaar geleden werd ze benoemd als hoogleraar Kinderrevalidatiegeneeskunde in Nederland. Een vakgebied dat haar perfect past. Tekst: Edith van Rijs Foto: Mark Horn


Rubriek revalidatiegeneeskunde

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Wat trekt u zo in dit vak?

“De ontwikkeling van kinderen boeit mij enorm, volgen hoe ze groot worden en daarbij betrokken zijn. Ik vind het waardevol om iets te betekenen voor het leven van kinderen met een beperking, in de hele breedte. In de revalidatie kom je het dichtst bij het dagelijks leven. Alles draait om de vraag: wat is nu belangrijk voor dit kind? Lopen, eten, sporten, een school kiezen? En hoe kunnen wij daarbij helpen? Een jongeman van achttien vertelde mij laatst dat hij dankzij onze behandeling ook met twee biertjes in zijn hand aan de bar had kunnen staan. Net als zijn vrienden. Dat vind ik mooi. Ook krijg ik energie van samenwerken en dit vakgebied is bij uitstek een ‘teamsport’ van allerlei specialisten met als spin in het web de revalidatiearts.”

de functionele prognose. Maar al snel formuleren we een concrete hulpvraag. Wat heeft op dit moment prioriteit? Dat varieert per kind. Een peuter wil misschien zelfstandig eten, een basisschoolkind wil meedoen in de gymles, een puber wil uitgaan of keyboard spelen in een bandje. Het centrale thema is steeds: meedoen. Wat dat inhoudt, dat vertellen de kinderen en ouders mij.” Het is dus heel breed. Waar gaat u zich als hoogleraar specifiek op richten?

“Mijn onderzoek draait om de vraag: hoe kunnen we kinderen met een bewegingsstoornis helpen om zo goed mogelijk te bewegen? Dat begint bij het stellen van een juiste diagnose, liefst op jonge leeftijd,

Wat voor ziekten hebben de kinderen die u behandelt?

“Ik richt mij op kinderen met een, vaak blijvende, bewegingsstoornis. De grootste groep bestaat uit kinderen met cerebrale parese, letterlijk betekent dat hersenverlamming. Deze ziekte ontstaat op jonge leeftijd, bijvoorbeeld door een vroeggeboorte, zuurstofgebrek bij de geboorte, of door erfelijke aanleg. Er gaat dan iets mis in de hersenen waardoor allerlei problemen kunnen optreden. Elk jaar komen er vierhonderd nieuwe kinderen met cerebrale parese bij. Toch is de aandoening niet zo bekend, misschien omdat er zo veel uitingsvormen zijn. Het ene kind heeft weinig klachten, kan bijvoorbeeld een hand niet goed bewegen, terwijl een ander kind in een rolstoel zit en totaal afhankelijk is van anderen. Een bekend symptoom van cerebrale parese is spasticiteit: spieren die voortdurend in de kramp zitten. Tachtig procent heeft hier last van. Aan de andere kant zien we ook dystonie, kinderen die juist overmatige bewegingen hebben. Kortom, ze passen niet in één plaatje.” Bij revalidatie denken veel mensen aan herstellen van een grote operatie of een ongeluk. Bij kinderen ligt dat dus anders?

“Dat klopt. Kinderrevalidatie gaat meer over het begeleiden van de ontwikkeling van kinderen met een beperking. Veel ouders hebben in het eerste gesprek allerlei vragen. Wat staat ons te wachten? Gaat ons kind lopen, kan het naar school? Dit soort – begrijpelijke – vragen gaat over

9

zodat je meteen gericht kunt behandelen. Ook besteden we veel aandacht aan de analyse van het probleem. Neem lopen: voor een efficiënte loopbeweging moeten je spieren goed samenwerken, aanspannen en ontspannen. Kinderen met spasticiteit kunnen daar veel moeite mee hebben. Sommigen lopen daardoor alleen op hun tenen of worden in een gebogen positie getrokken. In ons looplab proberen we te ontdekken welke spieren de beweging verstoren. Zodat de behandeling goed aansluit bij het probleem.” Een looplab? Dat klinkt als iets speciaals…

“Dat is het ook. Het is een grote ruimte met vrolijk beschilderde muren en een wandelpad van tien meter. We laten de kinderen op en neer wandelen, soms met ondersteuning, terwijl camera’s hun beweging precies registreren. Tegelijkertijd meten we de activiteit van de spieren of zelfs van de hersenen. Soms gebruiken we virtual-reality-technieken. Dan projecteren we in een 3D-omgeving bijvoorbeeld een avatar van het kind, om bepaalde bewegingen uit te lokken. Met de computer analyseren we alle gegevens om een gericht trainingsprogramma te maken of te achterhalen welke spieren we moeten behandelen.” U was ook betrokken bij het opzetten van het Nederlands register voor cerebrale parese. Heeft dat ook te maken met uw hoogleraarschap?

“Het centrale thema is steeds: meedoen. Wat dat inhoudt, dat vertellen de kinderen en ouders mij.”

“Het register is vorig jaar februari live gegaan. We verzamelen hiervoor gegevens van kinderen met cerebrale parese, over hun behandeling en de resultaten. Dat gaat ons een berg aan data opleveren waarmee we verder onderzoek kunnen doen. Uiteindelijk wil ik precies weten welke behandeling werkt bij welke patiënt. Zo geven we kinderen met spasticiteit bijvoorbeeld injecties met botulinetoxine om de spierspanning te verminderen. Ik onderzoek voor welk kind dat nuttig is. En welke spier neem je dan? Want behalve spasticiteit hebben kinderen met cerebrale parese ook last van spierzwakte. Dezelfde vraag komt voorbij tijdens een bijzondere ingreep bij kinderen met spasticiteit, die in Nederland alleen in Amsterdam UMC wordt gedaan. Daarbij snijd je zenuwen door die de spieren te hard aansturen. Maar een doorgesneden zenuw herstelt zich nooit meer. Kortom: je moet goed weten wat je doet.”


10

behandeling kanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

JE EIGEN AFWEERCELLEN ALS MEDICIJN Wat hebben uitbehandelde patiënten met lymfeklierkanker, chronische lymfatische leukemie en multipel myeloom met elkaar gemeen? Voor hen is een (deels) experimentele behandeling beschikbaar met CAR T-cellen. Amsterdam UMC is pionier op het gebied van de therapie, die gebruikmaakt van de eigen afweercellen van de patiënt. Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Marieke de Lorijn


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

behandeling kanker

11


12

behandeling kanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Illustratie van CAR T-cellen die een tumorcel aanvallen. Foto: Shutterstock

Idealiter kunnen onze eigen afweercellen slechte cellen in ons lichaam de baas. Maar bij (onder andere) lymfeklierkanker werkt dat niet zo. Het lijkt erop dat onze T-cellen, afweercellen die in het bloed zitten, de kankercellen niet herkennen als zijnde kwaadaardig. Ook lijkt het wel of de werking van T-cellen wordt geremd door de kankercellen. Daardoor kunnen die ongestoord hun gang gaan. Om het eigen afweersysteem van patiënten met kanker een functionele oppepper te geven, is immuuntherapie ontwikkeld. Het principe: stel nou dat je die T-cellen zou kunnen ‘opladen’. Hun antennes versterken, waardoor je het afweersysteem beter bewapent. Daardoor ‘zien’ de T-cellen de kankercellen wél en kunnen ze deze cellen vernietigen. Volgens dit principe werkt CAR T-celtherapie [zie kader op pag. 13] tegen een aantal vormen van kanker, zoals kanker van het bloed en van de lymfeklieren.

Kwaliteit van leven

Verrassend goede resultaten

Amsterdam UMC was het eerste ziekenhuis waar CAR T-celtherapie werd toegepast; inmiddels gebeurt dat ook in andere academische ziekenhuizen en het Utrechtse Prinses Máximacentrum. Vooralsnog alleen bij uitbehandelde patiënten: mensen met een aantal vormen van kanker bij wie bestraling en chemotherapie geen optie meer zijn, en die fit genoeg zijn om deze zware therapie te ondergaan. De behandeling is deels nog experimenteel en extreem prijzig. Maar ze heeft wel de toekomst. Amsterdam UMC heeft inmiddels zo’n 45 patiënten met lymfeklierkanker behandeld. De resultaten zijn verrassend goed: na ruim twee jaar is meer dan de helft nog in leven. De verwachting is dat landelijk jaarlijks uiteindelijk 150 uitbehandelde patiënten met lymfeklierkanker in aanmerking komen voor de behandeling met CAR T-cellen.

45 patiënten met lymfeklierkanker zijn inmiddels in Amsterdam UMC behandeld met CAR T-cellen. Na ruim twee jaar is meer dan de helft nog in leven.

Hoogleraar Hematologie Marie José Kersten sleepte eind 2020 voor Amsterdam UMC twee CAR T-gerelateerde subsidies in de wacht, elk goed voor zo’n 500.000 euro. Daarnaast kreeg een consortium van UMC Groningen, Amsterdam UMC, RadboudUMC en Erasmus MC 30 miljoen euro subsidie van Zorginstituut Nederland en onderzoeksfinancier ZonMw. De academische centra willen daarmee een studie doen waarin zelfgeproduceerde CAR T-cellen worden vergeleken met commercieel gemaakte. Nu wordt namelijk een Amerikaans farmaceutisch bedrijf ingeschakeld om de T-cellen te bewerken. Mede daardoor kost de behandeling per patiënt in totaal ongeveer 450.000 euro. Bovendien kost die omweg mensenlevens: het duurt zo’n zes weken voordat de gewijzigde afweercellen terug zijn en aan de patiënt kunnen worden gegeven. Sommige patiënten redden dat niet. Onlangs heeft farmaceut Kite/Gilead een productiefaciliteit geopend in Hoofddorp, van waaruit het bedrijf alle Europese patiënten wil voorzien van CAR T-cellen. Even duur, maar met tijdwinst. Het Groningse consortium heeft een hoog gekwalificeerd laboratorium ingericht om de cellen te bewerken. Veel patiënten die voor de therapie in aanmerking komen, kunnen de CAR T-cellen daardoor na uiterlijk vijftien dagen terugkrijgen. En waarschijnlijk een stuk goedkoper. Wanneer tijd en kosten verminderen, wordt deze aanpak voor meer patiënten toegankelijk. Hematoloog Kersten maakt deel uit van het Groningse consortium, en is voortrekker van de beide andere gesubsidieerde projecten; Europese projecten waarbinnen zij verantwoordelijk is voor het Amsterdam UMC-aandeel. Voor het project Qualitop ontving Kersten een Horizon2020 subsidie.


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

CAR T-CELTHERAPIE: HOE WERKT HET? CAR T-celtherapie is een vorm van immuuntherapie. Bij deze aanpak versterk je het eigen afweersysteem van een kankerpatiënt, zodat het zelf de kwaadaardige cellen kan elimineren. T-cellen zijn witte bloedcellen, afweercellen die in het bloed zitten. Wanneer ze in aanraking komen met een lichaamsvreemde stof, vermenigvuldigen ze zich. Met behulp van receptoren, een soort antennes, hechten ze zich aan de indringer en vernietigen die. Bij onder andere lymfeklierkanker herkennen de T-cellen de kwaadaardige cellen onvoldoende als lichaamsvreemd. Om die T-cellen beter toe te rusten, waarna ze de kankercellen wél zien en onschadelijk maken, is CAR T-celtherapie ontwikkeld. Daartoe worden de T-cellen uit het bloed van de patiënt gefilterd om ze vervolgens te versterken. Dat versterken gaat als volgt: in het laboratorium wil je de T-cellen zo ver krijgen dat ze het eiwit CAR (Chimere Antigeen Receptor) gaan maken. CAR is een verbindend tussenstukje dat buiten op de T-cel gaat zitten en dat de structuur van de kankercellen herkent. Omdat je dit eiwit niet zomaar in een T-cel kunt stoppen, wordt een onschuldig virus gebruikt om de genetische code voor CAR in de T-cel te brengen. De T-cel leest die genetische code af en gaat het eiwit maken. Teruggebracht in het lichaam, binden deze CAR T-cellen zich aan de kankercellen. Daarbij komen stoffen vrij waarmee ze die kunnen doden. Eén cel kan meerdere kankercellen doden. Bewerkte T-cellen vermenigvuldigen zich, en ze hebben een geheugenfunctie die altijd aangewakkerd kan worden om kanker opnieuw te herkennen. Daarom hoef je een patiënt er maar één keer mee te behandelen. Onderzoekers verwachten dat CAR T-celtherapie in de toekomst geschikt zal zijn om verschillende soorten lymfeklierkanker, acute lymfatische leukemie en multipel myeloom te behandelen. Vooralsnog lijkt de therapie minder effectief voor vormen van kanker waarbij patiënten solide tumoren hebben (gezwellen die ontstaan in organen of weefsels). Er wordt echter volop onderzoek gedaan om de werking bij zulke tumoren te verbeteren.

behandeling kanker

13

“Het is mogelijk dat patiënten na afloop van de behandeling psychische bijverschijnselen krijgen, zoals angstgevoelens.” Hematoloog Marie José Kersten

“Qualitop onderzoekt de impact van het CAR T-behandeltraject op de patiënten en hun naasten. Hoe ervaren ze de therapie en hoe is de kwaliteit van leven daarna?” Je kunt iemand namelijk wel een zware behandeling laten ondergaan, maar de vraag is wat dit met een mens doet. Afweer op hol

Bij de start van de CAR T-celtherapie wordt met behulp van een uitgaand en een ingaand infuus het bloed van de patiënt rondgepompt via een zogeheten ‘ferese’-apparaat. In dat apparaat wordt het bloed buiten het lichaam ‘gecentrifugeerd’: het wordt gescheiden in witte bloedcellen (waaronder T-cellen) enerzijds, en plasma, rode bloedcellen en bloedplaatjes anderzijds. Om zo veel mogelijk T-cellen aan het bloed te onttrekken, wordt dit proces een aantal keer herhaald. Deze behandeling heet leukaferese, duurt zo’n vier uur en wordt poliklinisch uitgevoerd. De zo geoogste T-cellen worden nu ingevroren en overgevlogen naar de Amerikaanse farmaceut die de technologie in huis heeft om T-cellen te versterken tot CAR T-cellen. Na bewerking worden ze opnieuw ingevroren en teruggestuurd naar Amsterdam UMC. Ter voorbereiding op de teruggave van de cellen krijgt de patiënt drie dagen chemotherapie, gevolgd door twee dagen rust. Dit is nodig omdat de patiënt de bewerkte cellen anders afstoot: het DNA ervan is veranderd, met een afweerreactie als gevolg. Na die vijf dagen worden de CAR T-cellen ontdooid en via een infuus aan de patiënt teruggegeven. Dit hele proces neemt al gauw een week of zes in beslag. Kersten: “Vaak hebben de patiënten in die periode overbruggings-chemo nodig om ze stabiel te houden.”


14

behandeling kanker

Kersten: “Op dit moment komen buiten studieverband twee groepen patiënten in aanmerking voor CAR T-celtherapie. Patiënten tot 25 jaar met acute lymfatische leukemie (ALL). Dat gaat om twintig tot dertig mensen per jaar. En patiënten met agressieve lymfeklierkanker, dat zijn er in Nederland 120 tot 150 per jaar.” Patiënten moeten relatief fit zijn, want ze krijgen het behoorlijk zwaar te verduren. Kersten: “Als je de geactiveerde cellen teruggeeft, slaat het hele afweersysteem op hol. Patiënten krijgen hoge koorts, lage bloeddruk, soms ademhalingsproblemen. Mensen kunnen tijdelijk verward of suf raken. Ze kunnen bijvoorbeeld opeens niet meer praten of krijgen uitvalsverschijnselen. Het is mogelijk dat patiënten daardoor na afloop van de behandeling psychische bijverschijnselen krijgen, zoals angstgevoelens. En ze zijn langdurig erg vatbaar voor infecties.” De Horizon2020-subsidie is bedoeld voor onderzoek naar de kwaliteit van leven van CAR T-celtherapiepatiënten. Sneller beschikbaar maken

Het andere project waarvoor Kersten subsidie krijgt, is het Europese samenwerkingsverband T2Evolve, spreek uit als Time To Evolve. Dat project, op kosten van het European Union’s Innovative Medicines Initiative (IMI), ging begin februari van start. Hierin werkt Kersten onder andere samen met hoogleraar Hematologie Arnon Kater – die ook enkele andere grote beurzen heeft gekregen op CAR T-celgebied.

Voor elke patiënt moet de hele therapie van begin tot eind individueel worden ontwikkeld.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

HET VERHAAL VAN PATIËNT JONATHAN CLARK Jonathan Clark (58) onderging in augustus 2018 CAR T-celtherapie in Amsterdam UMC. “Ik was de eerste in Europa met mantelcellymfoom (een vorm van lymfeklierkanker) die deze behandeling kreeg. Via je ene arm nemen ze bloed af, ze halen de T-cellen eruit, en via de andere arm stroomt het terug je lichaam in. Je T-cellen gaan voor bewerking naar de Verenigde Staten. Ik heb ruim zes weken moeten wachten tot de bewerkte cellen terugkwamen. Het moeilijke was dat ik in die periode moest stoppen met de medicijnen die de celgroei remmen. Dus ik werd zieker en zieker.” “Het teruggeven van de CAR T-cellen gaat heel snel, via een infuus. De dag erna kreeg ik koorts. Mijn bloeddruk daalde enorm, daarom werd ik naar de IC gebracht. Toen ik stabiliseerde, kon ik terug naar de afdeling. Daar kreeg ik een out-of-body-experience: ik zweefde boven mezelf, zag mezelf liggen. Dat komt doordat er cytokines, boodschapperstoffen tussen de afweercellen, naar je hersens gaan. De supercharged cellen gaan tekeer tegen de kanker, en dat is de bedoeling ook. Veel kankercellen gaan dood, dat levert een cytokine-storm op. Daar word je heel ziek van.” “De arts geeft je steroïden om die cytokinenstorm te dempen, en dat moet perfect worden getimed. Als je de steroïden te vroeg geeft, dan gaat de kanker niet weg, en genees je niet. Maar geef je ze te laat, dan ga je dood. Ik heb dan ook enorme bewondering voor die dokter!” “Inmiddels zijn we ruim tweeënhalf jaar verder. Onder andere mijn bloedwaarden zijn van slag. Ik kan nog steeds zelf geen afweereiwitten aanmaken. Daarom krijg ik maandelijks een infuus met deze eiwitten. Natuurlijk heb ik soms donkere momenten, maar ik geniet van elke dag. Deze behandeling is een ongelooflijke doorbraak in de behandeling van lymfeklierkanker.”


behandeling kanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

15

“Veel kankercellen gaan dood, dat levert een cytokine-storm op. Daar word je heel ziek van.” Patiënt Jonathan Clark

T2Evolve kent meerdere doelen, met bijbehorende teams. Eén team zal heldere en eerlijke voorlichting gaan ontwikkelen. Kersten is vooral bezig met dit gedeelte. Ze wil dat patiënten, hun omgeving en behandelend artsen goed worden geïnformeerd. Zodat ze weten waar ze aan beginnen en wat ze voor, tijdens en na de behandeling kunnen verwachten. “CAR T-celtherapie werkt niet bij iedereen: slechts veertig procent van de behandelde patiënten heeft er langdurig baat bij. We willen materialen ontwikkelen die de patiënt ondersteunen tijdens het hele traject dat ze afleggen. Juist de stem van patiënt en mantelzorger nemen we hierin mee: wat is er nodig om hen beter te kunnen begeleiden tijdens die ‘reis’? Daarnaast gaan we patiënten volgen tijdens het traject: hoe gaat het met ze? Verder brengen we de beschikbaarheid van de behandeling in Europa in kaart en proberen we de therapie voor méér patiënten toegankelijk te maken.” Een ander project binnen T2Evolve wil CAR T-celtherapie sneller beschikbaar maken voor méér Europese patiënten. In dat project werken onder anderen hoogleraar Immuuntherapie van bloedkanker Tuna Mutis, en onderzoeker en universitair docent Maria Themeli. Hun onderzoeksgroep is gespecialiseerd in de behandeling van multipel myeloom (ziekte van Kahler). Amsterdam UMC is expert op dit gebied. Multipel myeloom is een kwaadaardige aandoening die begint in het beenmerg. Daar woekeren plasmacellen, waardoor ze de aanmaak van gezonde bloedcellen in het beenmerg hinderen. Er lopen inmiddels twee studies naar het toepassen van CAR T-cel therapie bij deze ziekte.

Marie Jose Kersten

Tuna mutis

Zelf T-cellen bewerken

Mutis: “Wij werken niet in een research-lab, maar in een productiefaciliteit. In hoogwaardige cleanrooms maken we producten voor patiënten.”Themeli: “Zo maken we T-cellen die het CAR-eiwit op het oppervlak hebben, waardoor ze kanker herkennen. Dit proces van cellen maken proberen we

Maria Themeli

te verbeteren. Hiervoor ontwikkelen we systemen om de veiligheid van CAR T-cellen te onderzoeken. Een onderdeel is de effectiviteit van die bewerkte cel. Die willen we op verschillende manieren bekijken: is de cel in goede conditie? Wat maakt dat zo’n cel naar behoren werkt? In muismodellen willen we onderzoeken wanneer T-cellen goed functioneren in de tumor-omgeving: dat is anders dan in het lab.” In samenwerking met de hematologen onderzoeken Mutis en Themeli het verband tussen patiënten en de diverse vormen van kanker: patiënten met verschillende ziektes reageren verschillend op de therapie. Is er een verband tussen de eigenschappen van de ziekte en het wel of niet werken van de behandeling? Kun je aan de hand daarvan voorspellen of het product wel of niet zal werken bij een patiënt? Mutis breekt een lans voor het zelf bewerken van T-cellen. “In feite kunnen we dit al. We hebben een CAR gemaakt waarmee patiënten met multipel myeloom behandeld zouden kunnen worden.” Maar voor het koppelen van een CAR-eiwit aan een T-cel is een specifiek virus nodig, en dat virus hebben de onderzoekers niet zelf in huis. Mutis zou het graag van de betrokken farmaceut kopen. Hij werkt daarom samen met andere Nederlandse universiteiten aan een nieuwe subsidieaanvraag. Als het lukt het virus te verwerven, kan het ziekenhuis een grote stap zetten in het zelf ontwikkelen van CAR T-cellen. De extreem hoge kosten voor CAR T-cel therapie, aldus Mutis en Themeli, ontstaan mede doordat dit ‘medicijn’ persoonsgebonden is. Voor elke patiënt moet de hele therapie van begin tot eind individueel worden ontwikkeld. Het zou een grote stap voorwaarts zijn als je de bewerking zo zou kunnen standaardiseren dat die beschikbaar wordt voor een brede groep patiënten. Mutis: “Deze therapie wordt op den duur goedkoper; zoals alles in de geneeskunde. Waar wij naar streven is een kant-en-klaar medicijn.” Maar dat is toekomstmuziek.


16

deltaplan voor de jeugd

OVERAL EEN LUISTEREND OOR

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC


deltaplan voor de jeugd

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

17

Veel jongeren raken mentaal in de knel door de beperkte bewegingsvrijheid tijdens de coronapandemie. Zij krijgen last van psychische problemen, zoals piekeren of eetstoornissen. Daarom komt er nog dit jaar een Deltaplan voor de Jeugd. “We moeten de veerkracht van kinderen versterken en hulp voor hen bereikbaar maken", zegt jeugdpsychiater Arne Popma. Tekst: Mark Laan Foto: Mark Horn

E

etstoornissen zijn onder jongeren enorm toegenomen tijdens de lockdowns afgelopen jaar. “Wij zien jongeren die al bekend bij ons waren verslechteren. En er is een nieuwe groep ontstaan, die vóór de pandemie geen klachten had”, vertelt jeugdpsychiater Arne Popma. “De oorzaak lijkt de grote onzekerheid waarin zij leven en de onduidelijke vooruitzichten. Zij hebben het gevoel geen sturing meer over hun leven te hebben. Voeding is dan een ongezonde manier waarop ze wél controle over zichzelf kunnen uitoefenen.” Steeds jongere kinderen lijden aan eetstoornissen, het begint zelfs al bij achtjarigen, zien de jeugdpsychiaters in hun praktijk. Vaak gaan deze kinderen steeds meer teruggetrokken leven. Sommigen hebben last van anorexia, anderen juist van vreetbuien. Popma ziet steeds meer kinderen die door de covid-epidemie voor het eerst beseffen dat sommige zaken in het leven niet zo zeker zijn als zij altijd gedacht hadden. Bijvoorbeeld dat hun school gesloten kan worden. Of dat zij vrienden maandenlang niet zien. En ze betwijfelen plotseling of hun studiekeuze nog wel haalbaar is. “Hierdoor gaan ze piekeren. Dat gebeurde het afgelopen jaar op steeds jongere leeftijd.” Popma verwijst naar eerdere grote maatschappelijk crises, waarbij problemen met de mentale gezondheid bij kinderen pas één tot anderhalf jaar na aanvang van die crisis naar buiten komen, en daarna nog eens zo’n drie jaar na-ijlen. “Straks is iedereen geprikt. Maar de economische schade blijft nog wel zichtbaar, en de mentale schade eveneens. De slachtoffers van de economische schade zijn grotendeels ook degenen die mentaal problemen krijgen. Bijvoorbeeld doordat een gezin in armoede raakt door werkloosheid. Dat leidt tot onveiligheidsgevoelens en stress. Het huiselijk geweld kan dan toenemen.”

Slaapproblemen

16 Het aantal kinderen met ernstige angstklachten verdubbelde tijdens de pandemie van 8 naar 16 procent.

Het Emma Kinderziekenhuis van Amsterdam UMC deed begin 2020 al direct onderzoek onder duizend kinderen van zes tot twaalf jaar en jongeren van twaalf tot achttien. Met vragenlijsten brachten de onderzoekers de mentale gevolgen van de coronamaatregelen in kaart. Popma organiseerde de enquête samen met psycholoog en initiatiefnemer Lotte Haverman van het kinderziekenhuis. Hun onderzoek onder de naam KLIK (Kwaliteit van Leven In Kaart) bracht al snel aan het licht dat de kinderen zich minder gezond voelden dan tijdens eenzelfde enquête die in 2018 was afgenomen. “De uitkomsten waren verontrustend. We hoorden klachten over somberheid en angsten. Veel kinderen kampen plotseling met slaapproblemen. Het aantal kinderen met zodanig ernstige angstklachten dat zij hulp moeten krijgen, verdubbelde van acht naar zestien procent.” “Die eerste enquête uit 2018 bleek achteraf een goede nulmeting. Op basis daarvan konden wij wetenschappelijk gefundeerd bekijken hoe het nu in de coronacrisis gaat met de kinderen.” Conclusie: het gaat niet goed met de mentale gezondheid van veel kinderen. Popma deelt de jongeren in drie groepen in: groen, oranje en rood. “Wij hanteren een soort stoplichtmodel. Ongeveer de helft van de ondervraagde kinderen noemen wij groen. Het gaat goed met ze. Een klein groepje, zo’n vijf procent, vindt het zelfs heerlijk dat ze niet naar school hoeven.” “Daarnaast is er de groep oranje. Ongeveer een op de drie kinderen in Nederland piekert en ervaart angst en neerslachtigheid. Het is nog geen zaak voor de psychiater, maar je moet wel met die kinderen in gesprek gaan, bijvoorbeeld door ze te laten praten met leeftijdgenoten die ze vertrouwen.” “De rode groep is er ernstiger aan toe. Ongeveer vijf tot tien pro-


18

deltaplan voor de jeugd

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“Er is in Nederland geen visie op de vraag hoe en wanneer je mentale hulp aanbiedt aan jongeren, en wanneer je daarmee moet stoppen.”

cent van alle jongeren had ook voor de coronacrisis last van mentale problemen. Hun emotionele emmer liep al over. Nu zijn zij in een mentale crisis geraakt. De druk op de psychische opvangafdeling in de jeugdziekenhuizen is hierdoor enorm opgelopen.” Inloophuizen

Jeugdpsychiater Popma wil daarom haast maken met het Deltaplan voor de Jeugd. Inmiddels heeft de Tweede Kamer besloten dat de contouren van dit actieplan voor 1 juni gereed moeten zijn. “Het is heel belangrijk om tijdens deze coronacrisis contact te houden met deze jongeren en met hun ouders. Daar hebben wij al ervaring mee. Wij organiseren laagdrempelige inloophuizen waar kinderen en jongeren gratis en anoniem langs kunnen komen om te praten over hun problemen. Die aanpak is trouwens ontstaan door goed te luisteren naar wat jongeren zelf beschouwen als de beste manier van hulpverlening. Wij psychiaters hebben te lang gedacht dat wij wel wisten wat goed is voor kinderen. Maar uit gesprekken met de kinderen zelf leerden wij dat zij het liefst anoniem hulp willen krijgen van jonge hulpverleners. Die aanpak is inmiddels een groot succes geworden. Er komen steeds meer jongeren op af en wij openen nu inloophuizen in het hele land.” De initiatiefnemers van het Deltaplan willen een jeugdraad laten meepraten over de mentale gezondheid van kinderen. Jongeren en hun ouders gaan meedenken met zo’n raad, die tot doel heeft de beleidsmakers scherp te houden. Popma: “Dat ligt gevoelig in Nederland. Er is hier geen visie op de vraag hoe en wanneer je mentale hulp aanbiedt aan jongeren, en wanneer je daarmee moet stoppen. Nu doet iedere gemeente deze triage weer anders. Lokale wethouders vinden allemaal steeds opnieuw het wiel uit, terwijl deskundigheid over het opvangen van kinderen met psychische problemen allang bestaat. De jeugdzorg is zonder plan over de heg gegooid bij de gemeenten, en is daardoor teveel

versnipperd geraakt. Bovendien gaat er heel veel geld naar overhead en financiële controle op de mentale zorg.” OMT voor de jeugd

“Het zou goed zijn als landelijk wordt vastgelegd dat er in iedere gemeente en wijk een inloopplek komt waar jongeren in de knel een luisterend oor krijgen”, vervolgt Popma. “Waar dat is, in de bibliotheek bijvoorbeeld of in de sportkantine, mag een gemeente zelf beslissen. Maar de deskundigheid die aanwezig moet zijn bij die inloop, die moet je gewoon landelijk klaarleggen, zodat gemeenten er snel mee aan de slag kunnen. De kindertelefoon is toch ook niet per gemeente georganiseerd?” Er bestaat geen Outbreak Management Team voor de jeugd, vertelt de jeugdpsychiater. “Kinderen en jongeren tellen in onze democratie eigenlijk niet mee. Zonder hen iets te vragen zijn de scholen gesloten en mogen zij niet meer sporten. De stem van kinderen moet in de toekomst geborgd worden. Zij kunnen zeer goed verwoorden hoe zij behandeld willen worden. Geef ze de ruimte om mee te doen.” Het Deltaplan moet jongeren leren veerkrachtig om te gaan met tegenslagen in het leven. “Kinderen doen in deze pandemie ook móóie levenslessen op. In mijn praktijk zei een meisje: ‘Ik realiseer mij nu pas dat we elkaar nodig hebben.’ Een ander kind vertelde: ‘Ik heb geleerd dat ik het fijn heb met mijn ouders; dat besefte ik eerder niet’.” Popma: “Wat dat betreft kunnen we iets leren van jongeren met een chronische lichamelijke aandoening. Zij blijken minder last te hebben van toegenomen psychische problemen. Tijdens de lockdown meldden ze veel minder vaak mentale klachten dan de andere kinderen. Wellicht zijn zij eraan gewend dat het leven niet altijd zomaar goed gaat. Ze hebben ervaring met beperkende leefregels. Doordat ze de angst voor de toekomst al langer ervaren, zijn ze daardoor wellicht weerbaarder.”


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

gezichtspunt

KIEVIETSEI

Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog bij Amsterdam UMC Foto: Mark Horn

H

et is als met het eerste kievietsei. Is er al een kind met Respiratoir syncitieel virus (RSV) op de intensive care geweest? Welke provincie is het eerst? Is het seizoen begonnen? Heeft het kievietsei en de daarmee verbonden lente iets vrolijks, met het eerste geval van RSV ligt het anders. Het verkoudheidsvirus, waar met name baby’s erg ziek van kunnen worden, is het ene jaar heftiger dan het andere, maar een beddendans is elke winter een feit. Ook voor de kinder-IC’s is er een landelijk systeem om te zien waar nog een bed beschikbaar is. In slechte winters moeten we soms niet alleen buiten de regio overplaatsen, maar zelfs uitwijken naar België of Duitsland. Wanneer er geen IC-bed in het land meer te vinden is, spreken we van code rood. Ook in dit geval moet dan soms reguliere zorg worden afgeschaald. En anders dan voor volwassen patiënten zijn er in Nederland voor kinderen slechts zeven IC’s, met dus een beperkt aantal bedden. Maar afgelopen winter, toen het land nog altijd in de greep was van de pandemie, bleef het RS virus weg. Wereldwijd. Net zoals het influenzavirus. Sommigen zagen het als een cadeautje van moeder natuur, anderen waarschuwden voor een nog grotere

epidemie. Mogelijk hebben relatief veel mensen nu geen afweer opgebouwd tegen die virussen waardoor ze wellicht nog zieker worden als het virus wel weer opkomt. Hoe je het ook wendt of keert, het was een zegen voor de zorg dat beide virussen wegbleven, en het is bovendien razend interessant. Want zelfs in landen waar coronamaatregelen als social distancing, handen wassen en restricties in reizen niet zo streng waren, zag je vrijwel geen RSV- of influenzagevallen. In bijvoorbeeld West-Australië was er ondanks het open blijven van de scholen vrijwel geen RSV, net zoals in Nederland, ondanks vaak ruime bezettingen van de crèches. Er wordt veel onderzoek gedaan naar RSV. Ondertussen heersen er ook nog Klazien-uit-Zalk-wijsheden, zoals ‘het typische RS-hoestje’ wat menig zorgverlener meent te herkennen (net als bij Klazien is het geen volstrekte onzin). Misschien kunnen we er, als extraatje van deze pandemie, achter komen wat nou echt het verschil heeft gemaakt voor deze virussen. Het zou wat betreft RSV een hoop leed op de kinder-IC’s schelen. Bovendien hoeven we dan geen arts-assistenten meer te trainen in het herkennen van dat typische RS-hoestje.

19


20

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EEN SEREEN OGENDE FABRIEK Ziekenhuisgebouwen hoeven van oudsher alleen maar functioneel te zijn. Doorgaans is er weinig oog voor sfeer en het esthetische aspect. Dat is anders bij Amsterdam UMC. Er is veel aandacht voor welbevinden en een prettige omgeving voor patiënten en medewerkers. Tekst: Sandra Smets Foto: Hanne van der Woude


galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

E

menlijke uitstraling. En bij het herinrichten van de verpleegafdelingen zorg je dat die enigszins op elkaar lijken. Zodat ook het personeel zich niet steeds hoeft te heroriënteren. Dat geldt bij VUmc net zo: de verbouwing daar op de 9e verdieping gebeurt in lijn met de bestaande afdelingen.”

en skelet van verdiepingen, een atrium alsof het longen zijn, en een bloedvatenstelsel van gangen: met rust en ruimte is het Imaging Center van Amsterdam UMC vormgegeven naar het menselijk lichaam. Dusdanig, dat het de architectuurprijs Zorggebouw 2020 kreeg, en dat terwijl het niet eens een patiëntengebouw is met een publieksfunctie. “Een fabriek”, noemt Ad Alderliesten, directeur huisvesting VUmc-locatie, het zelfs. “Het oogt weliswaar sereen, een plek waar je geen stress ervaart. Maar daarachter zit een wereld van installaties, apparatuur, techniek. Dat merk je niet als bezoeker.” Dat zelfs een technologisch gebouw met veel aandacht voor sfeer wordt vormgegeven, tekent het architectuurbeleid van beide locaties van Amsterdam UMC. Zeker sinds de fusie zijn beide veel bezig met bouwplannen en onderlinge verhuizingen van specialismen. Ook de ouderdom van beide complexen vraagt aandacht – zo was het gebouw aan de Meibergdreef (AMC) toe aan een nieuwe entree en aan de modernisering van de beddentoren, vertelt Emile Spek, directeur huisvesting AMC-locatie.

Stadsplein

Op de vraag of de healing environment een rol speelt antwoordt Spek wat sceptisch: “Daar bestaat geen echte duidelijkheid over. Healing hoeft niet groen te zijn. Het gaat om prettige verblijfsomgevingen. Het meest healing in locatie AMC vind ik het Voetenplein op de begane grond. Daar waan je je in de stad, tussen winkeltjes en mensen, daar ruik je het ziekenhuis niet. Niemand wil in het ziekenhuis zijn.” Stads wordt ook de entree van deze locatie, het ‘Health Park’, het autovrije voorplein dat in oktober klaar is. Spek: “Het is een stadsplein met groen, met een amfitheater waar je lekker kunt zitten, en waar veel leven te zien is: uitzicht op de bussen, park, water, je kunt er zelfs met een bootje dobberen als je wilt. Dat draagt bij aan een prettiger verblijf.” Het ontwerp is het resultaat van een prijsvraag, waarmee Amsterdam UMC zijn opdrachtgeverschap bewust vormgeeft. Dat levert meer creatieve ideeën op, zegt Spek: “Met een prijsvraag nodig je architecten uit om verder door te denken. Zij doen dat binnen een ander kader dan wij met onze bestaande ervaringen.” Voor locatie VUmc is dit ook interessant, vertelt Alderliesten, want daar wordt nagedacht over de entree van de poli, in samenhang met de Zuidas. Zo haal je inspiratie bij elkaar op.

Overzichtelijkheid en welbevinden

Van oudsher worden ziekenhuizen puur functioneel gebouwd. Esthetisch worden weinig eisen gesteld. Dat zie je aan de welstandsnota van de gemeente Amsterdam, vertellen Alderliesten en Spek. “Een dik document waarin ziekenhuizen als bedrijfspanden worden getypeerd, waarop je niet te veel moet sturen.” Toch ontwikkelen beide directeuren een architectuurbeleid met esthetische eisen, voor overzichtelijkheid en welbevinden. De VUmc aan de Boelelaan, volgens Alderliesten “een mozaïek aan gebouwen”, vraagt een andere regie dan locatie AMC, dat één groot gebouwencomplex is. Oude toevoegingen die ooit functioneel waren, ogen nu soms gedateerd of rommelig. Spek: “Je kunt de jaarringen aan een ziekenhuis aflezen.” Zodoende worden die bij beide locaties onder de loep genomen. Alderliesten: “Wij zijn aan het nadenken over al die bouwdelen: hoe vind je er je weg, hoe voel je je daar, wat lees je aan een omgeving af?” Uitstraling, bewegwijzering, helderheid en sfeer zijn leidraad in beeldkwaliteitplannen, welstandsvisies en bright sites waarmee beiden regie voeren over alle ontwikkelingen. Spek: “Bij elke belangrijke toevoeging kijken we naar de kwaliteit van de vormgeving. Zo gebruikten we bij de Spoedeisende Hulp van locatie AMC houtkleuren, groen en kunst.” Dat laatste past bij het AMC-gebouw, dat vanaf het eerste begin veel gebouwgebonden kunst kent. Een ander voorbeeld van beeldkwaliteit zijn de apotheken op beide locaties. Spek: “Daar kiezen we in het interieur voor kleur en een geza-

21

Terug naar het origineel

Imaging Center Het Imaging Center (op de foto) verrees in 2019 naast de Vumc-locatie en is ontworpen door architectenbureau Wiegerinck. Amper een jaar later wonnen zij hier­ mee de architectuurprijs Zorggebouw 2020. De jury oordeelde dat Wiegerinck erin geslaagd is een voor patiënten ’geruststellend’ gebouw te creëren.

Tussen al die uitbreidingen kijken beiden ook naar de bestaande architectuur. Door latere toevoegingen weg te halen, kijken ze waar de kracht van de oorspronkelijke ontwerpgedachten zit en terug te halen is. Spek verwacht zelfs dat locatie AMC een Rijksmonument zal worden. “Het is een goed doordacht complex, waar we enorm van houden. We zijn dat aan het opwaarderen en mooier maken door het initiële ontwerp weer te versterken. De kozijnen in de originele ontwerpen, de rode hekjes overal rood. Een eenheid van stijl.” Ook bij locatie VUmc wordt het initiële ontwerp tegen het licht gehouden en soms hersteld. Zo worden op beide locaties plannen gemaakt voor een inrichting en stijl die verder gaan dan persoonlijke smaak. Spek: “We moeten zorgen dat iets ook voor een volgende generatie een goede, prettige werkomgeving is. We denken in lange termijnen.” U maakt een plan dat hanteerbaar is tot 2050? “Minstens.”


22

in the picture

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

OP DE TV


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

in the picture

Jaarlijks krijgen beide locaties van Amsterdam UMC zo’n vijfhonderd cameraploegen over de vloer. En dan hebben we het nog niet eens over het aantal aanvragen voor een kranteninterview of een optreden in een tv-studio. Dit jaar was het vooral corona waarover onze artsen, verpleegkundigen en onderzoekers werden geraadpleegd. Maar soms gaat het ook over doodgewone onderwerpen, zoals diarree. De cameraploeg op de foto is van het jeugdprogramma Klokhuis. Presentatrice Janouk Kelderman wilde alles weten over poep en onze darmen. En waar kun je dat nou beter filmen dan op de wc? Foto: Mark Horn

23


24

dossier: sportblessures

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

TOPSPORT VOOR DE PATIËNT

In de loopzaal van de Vrije Universiteit staat een proefopstelling waarmee Joep Suskens een deel van zijn promotieonderzoek uitvoert naar hamstringblessures. Terwijl camera’s elke beweging vastleggen, doet de proefpersoon de Nordic Hamstring Exercise (zie kader op pag. 27) . De hele oefening wordt zo gestandaardiseerd voor vergelijking tussen proefpersonen.

Topsporters komen steeds vaker naar Amsterdam UMC voor behandeling van hun blessures. Deze specifieke topklinische zorg blijkt in veel gevallen direct toepasbaar in de dagelijkse patiëntenzorg. Hetzelfde geldt voor de soms onverwachte resultaten van het wetenschappelijk onderzoek bij topsporters. Tekst: Pieter Lomans Foto’s: Marieke de Lorijn


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier: sportblessures

25

H

et afgelopen decennium is in Amsterdam UMC een expertisecentrum ontstaan dat klinische zorg levert aan geblesseerde topsporters en waar tegelijkertijd uiteenlopend onderzoek wordt uitgevoerd. In het Academic Center for Evidence-based Sports medicine (ACES) ligt de nadruk op de zorg, terwijl bij Amsterdam Movement Sciences (AMS) het onderzoek centraal staat. In een notendop: Amsterdam UMC beschikt over een topcentrum voor topzorg aan topsporters. “Een jaar of tien geleden zagen we dat er wereldwijd nauwelijks aandacht was voor klinische zorg voor topsporters in combinatie met goed wetenschappelijk onderzoek naar blessures”, zegt hoogleraar Orthopedie Gino Kerkhoffs, gespecialiseerd in de behandeling van sportletsels van de onderste ledemaat. “In diezelfde periode keerden verschillende artsen en onderzoekers terug die in Amsterdam hadden gestudeerd maar voor werk en onderzoek naar het buitenland waren vertrokken. Dat leidde in korte tijd tot een productieve samenwerking met een heleboel spin-off. In 2015 ontstond het Amsterdam Collaboration on Health and Safety in Sports als een van de inmiddels in totaal 11 IOC-centra ter wereld. We zijn als centrum en met een aantal dokters individueel preferred partner van NOC/NSF, onze mensen werken in het medisch team bij Ajax en ondertussen breidt ook het wetenschappelijk onderzoek naar preventie en behandeling van sportblessures zich gestaag uit. Zo verbinden we theorie en praktijk in een platte organisatie waar mensen met uiteenlopende deskundigheid elkaar snel weten te vinden.” Meer aandacht voor zwikletsel

Als arts is Kerkhoffs sterk geïnteresseerd in enkelblessures. Zo heeft ook de verzwikte enkel zijn aandacht. “In tegenstelling tot wat pakweg de afgelopen 100 jaar werd gedacht, geeft zo’n verzwikking wel degelijk kraakbeenschade”, zegt hij. “Ga je daar niet voorzichtig mee om, dan ontstaat er een sluipend proces dat uiteindelijk uitmondt in artrose. Daar moet je op gespitst zijn, en niet alleen bij topsporters. Voorkomen van verdere schade is echt belangrijk. Uit ons onderzoek, dat we samen met hoogleraar Translationele regeneratieve geneeskunde Theo Smit uitvoeren, blijkt dat twee zaken belangrijk zijn voor genezing van het kraakbeen. De demping in het gewricht moet worden hersteld en het gewricht moet enigszins worden opgerekt.”

Om metingen op een loopband te kunnen doen, brengt Suskens elektrodes aan op de hamstring van de proefpersoon. Daaraan maakt hij vervolgens kabels vast die zorgvuldig met tape worden vastgeplakt. Zo blijven ze goed zitten tijdens explosieve bewegingen, zoals een sprint.


26

dossier: sportblessures

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Meestal wordt een topvoetballer die twee dagen voor een finale door zijn enkel gaat met een ingetapete enkel het veld in gestuurd. Misschien niet zo verstandig dus. “Je ziet bij voormalig topsporters op leeftijd nogal wat vastgezette enkels en knieprotheses”, zegt Kerkhoffs. “Als je beschadiging van kraakbeen kunt voorkomen of zelfs herstellen, bijvoorbeeld met een injecteerbare gel die dempt en herstelt, dan is er veel te winnen. Elk jaar gaan honderdduizenden mensen door hun enkel en ook in de topsport scoort de blessure hoog. Zo kom je bij de zorg voor topsporters steeds weer nieuwe dingen tegen die het liefst gisteren al moeten zijn opgelost. Eerlijk gezegd vind ik dat een mooie combinatie voor dokters die willen blijven nadenken.” Afgescheurde hamstring

Hoogleraar Sportgeneeskunde Hans Tol ziet zowel topsporters als patiënten en is daarnaast gedetacheerd bij Ajax. “Met de poten in de klei”, zegt hij. “Ik probeer vragen uit de praktijk te beantwoorden en bij geblesseerde topsporters hoor je steevast: hoe kan ik zo snel mogelijk weer herstellen en wanneer kan ik weer sporten?” Ook hier kan een lang gebruikte regel bij het grofvuil, namelijk dat er voor elke blessure vaste herstelperiodes zijn. Tol: “Bij revalidatie moet je niet met tijd, maar met strikte criteria werken. Wij onderscheiden zes tot zeven fases die je na een blessure doorloopt. Die zijn te testen en als je slaagt, kun je een fase verder. Denk aan pijnvrij fietsen, pijnvrij joggen, een bepaalde score halen bij een krachtmeting, enzovoort. Het voordeel is dat je kunt versnellen binnen een fase en de kans op terugkeer van dezelfde blessure kleiner wordt. Dat is belangrijk. In de Champions League heeft 1 op de 6 geblesseerde sporters binnen twee maanden weer dezelfde blessure.” Problemen met de hamstring hebben zijn volle aandacht. “Het is de meest voorkomende sportblessure, je ligt er redelijk lang uit en de kosten zijn aanzienlijk. Clubs in het betaald voetbal moeten grofweg één voetballer extra contracteren om alle hamstringblessures op te vangen. Bij een doorsnee variant – ‘het schiet erin’ – ben je een week of zes uit de running. In minder dan vijf procent van de gevallen scheurt de pees van het bot. Voor die ernstige blessures is Amsterdam UMC de centrale behandelplek in Nederland.” Ook hier is door onderzoek weer een mythe gesneuveld. Zo’n pees hoeft namelijk lang niet altijd chirurgisch vastgezet te worden. Tol: “We hebben ontdekt dat in bijna de helft van de gevallen de pees spontaan terug groeit. Dat wist vrijwel niemand. Bij recreatieve sporters is het herstel na een jaar vrijwel hetzelfde. Of ze geopereerd zijn of niet. Het is een interessante opmaat voor verder onderzoek.” Spierbeelden van geluid

In het spierlab van hoogleraar Moleculaire en translationele inspanningsfysiologie Richard

Suskens heeft de proefpersoon in een veiligheidsharnas gehesen. Dat is nodig omdat deze op de loopband gaat sprinten. Via een kabel zit hij vast aan het plafond. Mocht hij vallen tijdens het rennen, dan zal hij de grond niet raken.

4,1

miljoen mensen in Nederland liepen in 2018 een blessure op tijdens het sporten. Ongeveer de helft is medisch behandeld. Zes op de tien sportletsels waren blessures aan de onderste extremiteiten: knie- en enkelblessures en overige blessures aan het been. Bron: VeiligheidNL

Tijdens de warming up kijkt de onderzoeker of de bewegingsmarkers (de blauwe banden op het lichaam van de proefpersoon) allemaal in beeld zijn op het computerscherm. Als ze niet goed vast zitten, zie je het poppetje op het scherm niet volledig.

Jaspers, directeur van AMS, wordt met ultrageluid (echografie) naar de bouw, de architectuur, van de spieren gekeken. De spierecho levert 2D-beelden, maar de groep van Jaspers heeft samen met de afdeling Revalidatiegeneeskunde een methode ontwikkeld om die beelden te combineren tot een ruimtelijk 3D-model. “De bouw van een spier zegt veel over het vermogen, de kracht en snelheid waarmee ze kunnen samentrekken”, zegt Jaspers. “Met beelden gebaseerd op geluid kunnen we ook


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“In tegenstelling tot wat de afgelopen 100 jaar werd gedacht, geeft een verzwikte enkel wel degelijk kraakbeenschade.”

dossier: sportblessures

27

HET FILEREN VAN DE HAMSTRING

Hoogleraar Orthopedie Gino Kerkhoffs

De hamstring is zo’n beetje de achilleshiel van iedere sporter. Hamstringblessures staan in veel sporten bovenaan de ranglijst van blessures. Promovendus Joep Suskens probeert met diverse technieken meer zicht te krijgen op het hoe en waarom.

Suskens laat een MRI-scan zien van iemand met een hamstringblessure. Ook dit soort beelden gebruikt hij voor zijn onderzoek.

beschadiging en herstel in beeld brengen. Met een mobiel echoapparaat kun je overal snel dergelijk onderzoek te doen, een project dat we Sound­tomics hebben genoemd.” Daarnaast onderzoekt Jaspers in celkweek en diermodellen de biomoleculaire processen die actief zijn bij beschadiging en herstel van spieren. “Eerst ruimen vooral immuuncellen de schade op, maar ze activeren ook stamcellen die nieuwe spiercellen gaan vormen. Groeifactoren stimuleren de aanmaak van de spiercellen, die uiteindelijk de verdwenen spiercellen weer gaan compenseren. Beide onderdelen – de 3D-echo en de moleculaire processen – vullen elkaar mooi aan.”

Met MRI-scans kijkt Suskens bijvoorbeeld naar de architectuur van de spieren. Zijn de spiervezels kort of lang, en hoe staan ze georiënteerd ten opzichte van de pees? Heeft de vorm van de spieren te maken met de kwetsbaarheid voor hamstringblessures? Zijn die blessures met MRI-technieken goed in beeld te brengen zodat ze kunnen bijdragen aan de prognose, aan de inschatting van het moment waarop de topsporter weer topfit aan de slag kan? Een belangrijk hulpmiddel voor zijn onderzoek is de loopband, waar proefpersonen volgeplakt met elektronica en sensoren met hogesnelheidscamera’s minutieus gevolgd worden. “Daarnaast meet ik met sensoren ook veranderingen in de elektrische activiteit van de spieren.” Want beeldvorming van de spier alleen is niet genoeg. Het gaat ook om het gebruik ervan. Om het looppatroon. De hamstring bestaat feitelijk uit drie spieren die samen het werk moeten doen. “Daarbij verschuift de belasting soms wat meer van de ene naar de andere spier”, zegt Suskens, “bijvoorbeeld van 20-50-30 procent, naar 30-40-30 procent. Dergelijke verschuivingen en nog wat andere aspecten zien we mogelijk terug in veranderingen van het looppatroon.” Sinds enige tijd is bekend dat een specifieke oefening – de Nordic Hamstring Exercise (zie foto op pag. 24) – de kans op een hamstringblessure met tot wel de helft kan verminderen. Om het effect van die preventieve oefening in beeld te brengen, gaan nu twee verschillende groepen bij Suskens op de loopband: een groep die de oefeningen niet uitvoert en een groep die ze wel uitvoert. Suskens: “We hopen dat we zo de verschillen in spieractiviteit, spierarchitectuur en looppatroon objectief kunnen vangen. Niet alleen voor de wetenschappelijke kennis op zich, maar ook om topsporters beter tegen het gevaar van de hamstringblessure te kunnen beschermen.”

Gamechanger

Er is veel synergie tussen de onderzoekers en onderzoekslijnen”, benadrukt ook hoogleraar Radiologie Mario Maas, directeur van ACES en eveneens van Amsterdam Movement Sciences. Het AMS kent naast Sport ook onderzoeksthema’s als Veroudering & Vitaliteit, Weefselfunctie & Regeneratie en

Joep Suskens


28

dossier: sportblessures

Na een warming up trekt de proefpersoon een sprint op de loopband en begint de echte meting. De elektroden geven informatie over de activiteit van de drie individuele hamstringspieren. De bewegingssensoren laten zien hoe ver en hoe snel bewegingen om gewrichten plaatsvinden. Al deze informatie bij elkaar vormt het specifieke looppatroon van de proefpersoon. Met dank aan de faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit Amsterdam.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Gezondheid van Spier & Bot. De bijdrage van Maas ligt onder andere in het mobiliseren van nieuwsgierigheid, het overschrijden van de grenzen van vakgebieden en de juiste mensen met elkaar verbinden. Hij had bijvoorbeeld het idee dat een nieuwe MRI-techniek die veel in de neurologie werd gebruikt, ook interessant zou kunnen zijn voor het spieronderzoek [zie kader op pagina 29]. Waarbij de vertaling van topsportonderzoek naar een brede patiëntenpopulatie altijd meeweegt. “Ons credo is: van Ferrari naar Fiat”, aldus Maas. In het grensoverschrijdende onderzoeksinstituut AMS, ontwikkelt hij inmiddels een nieuwe toepassing voor een andere radiologische techniek, de Double Inversion Recovery (DIR). Een uitkomst voor kinderen met jeugdreuma, bij wie normaliter een contrastvloeistof wordt ingespoten om de ontsteking in hun gewrichten zichtbaar te maken. Maas: “Dat is lastig, vervelend onderzoek. We hadden het idee dat we de gewrichtsontstekingen misschien ook met die nieuwe techniek in beeld konden brengen, zodat je niet hoeft te prikken. En dat lukt. Dat is een game changer voor deze kinderen, die erg opzien tegen het onderzoek met ingespoten contrastvloeistof.”

“Clubs in het betaald voetbal moeten grofweg één voetballer extra contracteren om alle hamstringblessures op te vangen.” Hoogleraar Sportgeneeskunde Hans Tol

Het is een mooi voorbeeld waarbij ditmaal ontwikkelingen in het patiëntonderzoek weer bruikbaar zijn voor de topsport. Want met deze techniek zijn ook bij topsporters op een niet-invasieve manier ontstekingen in de gewrichten aan te tonen. Het tekent de dynamiek in het onderzoek, dat niet alleen van Ferrari naar Fiat gaat, maar soms ook van Fiat naar Ferrari.

dossier: sportblessures

29

GLUREN IN DE SPIEREN Melissa Hooijmans, van huis uit bewegingswetenschapper maar daarna diep in de radiologie gedoken, weet dat je met slimme technieken vaak veel uit een MRI-scan kunt halen. Na haar opleiding in Amsterdam deed ze onderzoek in Leiden om de achteruitgang van de spieren bij patiënten met Duchenne spierdystrofie zo objectief mogelijk in beeld te brengen. Daarvoor gebruikte ze de Dixon techniek, een MRI-scan waarop je de vervetting van spieren kunt zien. Voor spier die verdwijnt, komt vet in de plaats. Het niveau van vervetting geeft dus een goede indicatie voor het resterende gezonde spierweefsel. Na Leiden keerde ze terug naar Amsterdam om spierschade in beeld te brengen. Daarvoor paste ze een andere MRI-techniek toe, die diffusie tensor imaging (DTI) heet. Deze techniek brengt de beweging van water in beeld. De verplaatsing van water vormt zich naar de compacte vezelstructuur en zo krijg je een soort fotonegatief van de spier. Hiermee kun je dus goede beelden maken van de microstructuur. En meer nog. Hooijmans: “Als spierweefsel beschadigd raakt, kan water zich ook makkelijker in andere richtingen verplaatsen. Deze verandering kun je in beeld brengen met DTI, waardoor je zicht hebt op de spierschade en het herstel ervan.” Er valt met nog meer technieken van buiten naar binnen te gluren. Hooijmans: “Met fosforspectroscopie kun je naar de stofwisseling van fosfor in spieren kijken. Fosfor is belangrijk in de energiehuishouding. Met zo’n fosforscan is af te leiden hoe goed iemands uithoudingsvermogen is, maar ook of het energiemetabolisme in rust bijvoorbeeld al een beetje uit balans is. Dat geeft een indicatie hoe goed iemand wel of niet kan functioneren tijdens inspanning. Op die manier krijgen we steeds meer informatie over belangrijke processen in de spieren van topsporters en patiënten.”

Melissa Hooijmans


30

het Amsterdam Bone Center

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INTERNATIONAAL EXPERT IN ZELDZAME BOTZIEKTEN


het Amsterdam Bone Center

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

31

In het Amsterdam Bone Center werkt een multidisciplinair team van onderzoekers en artsen samen om de zorg voor patiënten met zeldzame botziekten te verbeteren. Die samenwerking stopt niet bij de grens: “Het gaat om weinig patiënten, des te belangrijker om elk snippertje informatie te vinden.” Tekst: Nicole de Haan/Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn

“D

e botziekten waar wij in zijn gespecialiseerd, zijn weliswaar zeldzaam maar vaak ernstig. We willen patiënten met deze aandoeningen een zo goed mogelijke toekomst bieden”, zegt internist-endocrinoloog Marelise Eekhoff van Amsterdam UMC. Zij was in 2016 een van de initiatiefnemers van het Amsterdam Bone Center (ABC), waarin onderzoek en patiëntenzorg samenkomen. Het ABC ontstond vanuit de werkvloer: steeds meer teams van artsen, laboranten en onderzoekers die op een of andere manier met bot werken, vonden elkaar en bundelden hun krachten. [Zie kader op de volgende pagina]. Eén van de eerste initiatieven hiervoor was op het gebied van zeldzame botaandoeningen. Eekhoff: “Ik kwam er al snel achter dat de extreme complexiteit van deze ziektes een brede samenwerking vereist tussen artsen en onderzoekers met een soms totaal verschillend aandachtsgebied.” Twee van de botziektes die in het Bone Center worden behandeld, zijn OI (Osteogenesis Imperfecta), waarbij de botten bij het minste of geringste kunnen breken, en FOP (Fibrodyspla­s ia Ossificans Progressiva). FOP is een zeldzame, aan­ ge­boren en erfelijke bindweefselaandoening, waarbij bind- en spierweefsel wordt omgezet in bot. Patiënten met FOP komen zelfs vanuit het buitenland voor een consult. “Je kunt je voorstellen dat dit soort botaandoeningen voor grote moeilijkheden zorgt in het dagelijks leven van patiënten. Zij ervaren bijvoorbeeld veel zwellingen die zeer pijnlijk kunnen zijn.” Biopten

Eekhoff houdt zich bezig met hormonen en de organen waar deze hormonen worden aangemaakt, zoals de hypofyse, de (bij)schildklier, bijnieren en alvleesklier. Wat dat met botziektes te maken heeft? Veel botziektes hebben een hormonale oorzaak. Maar met haar expertise alleen kwam ze er niet toen ze een patiëntje met FOP op haar spreekuur kreeg. “Ik wilde een antwoord vinden op de vraag: zou het mogelijk zijn om bij FOP te voorspellen of en wanneer bepaalde spieren bot gaan worden? Er was nog zo weinig van het ziektebeloop bekend,

er was zelfs geen enkele marker bekend om het beloop te kunnen volgen, laat staan voorspellen.” Om dit soort informatie te achterhalen, zijn trials (klinisch wetenschappelijk onderzoek) essentieel. Maar om studies te kunnen doen, heb je een biopt nodig van patiënten met FOP. Alleen door het weefsel dat in bot kan veranderen te onderzoeken, kom je meer over de ziekte te weten. “Zo’n biopt is echter risicovol omdat bij FOP de geringste aantasting van het lichaam kan zorgen voor een opleving van de ziekte. Een dilemma dus, want opleving van de ziekte betekent pijn en meer – vrijwel altijd blijvende – schade bij de patiënt. Dat wil je als arts koste wat kost voorkomen.” Vanwege het grote risico van een biopt hebben Eekhoff en collega’s een alternatief onderzoeksmodel bedacht waarbij ze met een minimale huidbiopsie de botontwikkeling in het laboratorium konden nabootsen. Dat vereiste samenwerking tussen een aantal uiteenlopende specialismen. “Het nabootsen van de botontwikkeling gebeurde bij ons onderzoekslab Genetica (Dimitra Micha en Gerard Pals) in samenwerking met het botbioptenlab (Nathalie Bravenboer). Dermatoloog Thomas Rustemeyer ontwikkelde een veilig protocol zodat we de mutatie en het effect ervan op de botvorming beter konden onderzoeken.”

38

afdelingen en laboratoria werken inmiddels samen in het Amsterdam Bone Center. Variërend van orthopedie, tot psychiatrie, urologie, tandheelkunde, klinische genetica en het bot- en stamcel-lab.

Risico chirurgie beperken

Er zijn geen medicijnen voor FOP, al lopen er inmiddels internationale trials om hierin verandering te brengen. Amsterdam UMC is een van de locaties hiervoor. Patiënten uit allerlei landen, waaronder Bosnië, Turkije en Rusland, komen naar Nederland om deel te nemen aan onderzoek. Zolang er echter geen geneesmiddelen voorhanden zijn, is opereren de enige mogelijkheid, vertelt Eekhoff. Maar dat is niet zo eenvoudig. Vormt het nemen van een biopt al een risico, een chirurgische ingreep zorgt geheid voor opvlamming van de ziekte en toename van verbotting van spieren en pezen. Het vergt enorme creativiteit van alle betrokken specialisten. “In 2020 is Amsterdam UMC, naast een ziekenhuis in de VS en


32

het Amsterdam Bone Center

Het Amsterdam Bone Center ontstond vanuit de werkvloer: steeds meer specialismen vonden elkaar en bundelden hun krachten

eentje in Zuid-Afrika, een internationaal anesthesiologie- en chirurgiecentrum voor FOP geworden. We wilden een strategie ontwikkelen voor chirurgie bij FOP omdat er in noodsituaties geen alternatief is. Een paar jaar geleden heeft plastisch chirurg Jan Maerten Smit, samen met een speciaal team van anesthesiologen, FOP- en revalidatiedeskundigen, een levensreddende operatie uitgevoerd bij een FOP-patiënt in Amsterdam UMC. Die bijzondere ingreep slaagde en kreeg internationaal bekendheid bij medisch specialisten op dit gebied.” Volgens Eekhoff is er nog veel te onderzoeken en te leren om uiteindelijk ziektebeelden als FOP en OI beter te begrijpen. Dat kan vervolgens bijdragen aan een betere behandeling en preventie van complicaties. Medisch specialisten zijn niet altijd gewend om over de grenzen van hun eigen vakgebied heen te kijken. “Maar als je ze vraagt, is iedereen zo behulpzaam en enthousiast. Bovendien zijn deze ziektes medisch gezien interessant. Een cel die zich in totaal iets anders verandert, hoe komt dat? Welke processen liggen hieraan ten grondslag? Allemaal vragen waarover specialisten zich graag buigen.” Eerste marker

“Uiteindelijk wil ik samen met het FOP-team het ziekteproces zodanig beïnvloeden dat de ziekte een halt kan worden toegeroepen en zelfs ten goede gekeerd kan worden.” Een eerste stapje in die richting is nu gezet. Eekhoff vertelt hoe samen met het Imaging Center een methode is ontwikkeld waarmee je kunt zien of er naast een acute opvlamming ook een chronische activiteit van de FOP-ziekte ontstaat. Hiermee heeft Amsterdam UMC de eerste en vooralsnog enige marker voor FOP ontwikkeld, die nu ook in klinisch onderzoek gebruikt wordt. “Vaak wordt FOP pas laat ontdekt, dat komt omdat de ziekte zo zeldzaam is. Maar het belang van een vroege diagnose is groot. Ook voor andere ziektebeelden, die op FOP lijken, is de multidisciplinaire kennis die we bij het ABC hebben opgedaan belangrijk. Kennis zorgt voor begrip en uiteindelijk, met vallen en opstaan, voor een betere behandeling.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

De veelzijdigheid van het Amsterdam Bone Center Zeldzame botziekten vormen slechts één van de zes thema’s waarmee het ABC zich bezighoudt. Zo is er ook aandacht voor veelvoorkomende botproblemen als osteoporose (zwakke botten die te makkelijk breken) of vertraagde genezing van breuken. De afgelopen jaren hebben bijna veertig afdelingen en laboratoria binnen Amsterdam UMC en de Vrije Universiteit elkaar gevonden. Hun gezamenlijke doel: herstel en regeneratie van bot. “Naast de aandoeningen waarbij het om de botten draait, zijn er ziektes waarbij botproblemen niet worden gezien als het voornaamste issue. Terwijl die klachten voor de patiënt erg belastend zijn”, vertelt Nathalie Bravenboer, een van de stuurgroepleden van het ABC en hoofd van het Bot- en calciumstofwisselingslaboratorium. “Om een voorbeeld te geven: in de oncologie ligt de focus op het verwijderen van de tumor. Als daarbij een stuk bot weggenomen moet worden, kan een gat ontstaan waardoor je reconstructieve chirurgie nodig hebt.” Een ander voorbeeld: mensen met de ziekte van Crohn hebben chronische darmontstekingen waardoor ze vitamines minder goed opnemen. Dat kan later tot botschade leiden. Patiënten met reumatische artritis, die kampen met ontstekingsfactoren in de botten, en mensen met kraakbeenschade na een blessure kunnen eveneens botschade oplopen. Voor al deze patiënten wil het ABC de best mogelijke zorg leveren. Om dat voor elkaar te krijgen, is ook wetenschappelijk onderzoek nodig. Het gaat zowel om klinische studies als om het meer fundamentele werk. “Dat fundamentele onderzoek valt onder andere binnen het thema mechanobiologie”, legt Bravenboer uit. “Daarin kijken we naar de effecten van mechanische krachten op het bot. Spieren bijvoorbeeld, oefenen veel kracht uit op de botten, cellen in het bot reageren daarop door eiwitten aan te maken, die op hun beurt weer cellen aansturen om nieuw bot te maken. Dat proces bestuderen we.” De andere vier thema’s binnen het ABC zijn: regeneratieve geneeskunde/reconstructieve chirurgie, verstoorde botgenezing en degeneratieve botaandoeningen, inflammatoire botziekten (door ontstekingsziekten als reuma)/bot-oncologie, osteoporose en het voorkomen van botbreuken.


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

OOR ALS VERSTERKER

nader bekeken

33

Hoe kan het dat we in een lawaaiige omgeving toch een gesprek kunnen volgen? Dat onze oren het juiste geluid oppikken? Het verbazende antwoord is: het oor maakt zelf geluid. Dat helpt om te horen wat we willen horen. “Veertig jaar geleden snapten we niet hoe onze oren zo selectief kunnen zijn. Dat je ondanks allerlei omgevingsgeluiden er toch het juiste geluid uitfiltert en er chocola van maakt”, vertelt emeritus-hoogleraar Klinische & Experimentele audiologie Wouter Dreschler. “De enige verklaring die we konden bedenken, is dat het binnenoor actief bijdraagt door geluid te versterken.” In 1979 ontdekte natuurkundige David Kemp hoe dat zit. Hij liet zien hoe het oor reageert op een klikgeluid. Het stuurt een geluidssignaal terug, de zogenaamde ‘echo van Kemp’. “Maar zijn theorie dat het om een echo gaat, klopte niet”, vertelt Dreschler. Wat is het dan wel? “Het oor gaat mee versterken door energie toe te voegen aan het geluid. En daarbij brengt het binnenoor zélf geluid voort. We noemen dat oto-akoestische emissies (OAE’s).” Leuk weetje, maar wat kun je daar verder mee? Dreschler: “Als je gehoor achteruit gaat, komt dat vaak door schade aan het binnenoor. Die OAE’s verdwijnen dan, dat is ook de reden waarom mensen met beginnend gehoorverlies iemand slecht verstaan in een lawaaiige omgeving. Je kunt het verlies van OAE’s meten door klikjes aan te bieden bij het oor, waarna je de reactie van het binnenoor meet. Voor zo’n meting heb je geen geluiddichte cabine nodig, wat wel moet bij het klassieke gehooronderzoek – je weet wel met die piepjes op een koptelefoon.” Dat maakt de OAE-test aantrekkelijk voor bedrijven met werknemers die aan veel lawaai worden blootgesteld. Maar ook voor onderzoek bij kinderen die te jong zijn voor een koptelefoon-test. “Bij ouderen is de toepasbaarheid beperkt”, waarschuwt Dreschler. “Want bij hen zijn de OAE’s soms al verdwenen door de veroudering van het gehoor.”  Tekst: Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn


34

te vroeg geboren

ALS NEGEN MAANDEN TE LANG IS

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC


te vroeg geboren

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

35

Zes procent van de Nederlandse baby’s komt te vroeg ter wereld, vóór een zwangerschapsduur van 37 weken. “We missen kansen om dat percentage naar beneden te brengen”, stellen gynaecologen Eva Pajkrt en Martijn Oudijk. “Waarom bieden we bij de 20-wekenecho niet standaard een meting aan van de baarmoedermond?” Tekst: Rob Buiter Foto’s: Marieke de Lorijn

H

et goede nieuws is: het aantal kinderen dat vóór een zwangerschapsduur van 37 weken wordt geboren, daalt de laatste jaren significant. Weliswaar licht, maar toch. Kwam in 1997 6,6 procent van de eenlingen te vroeg ter wereld, twintig jaar later, in 2017, was dat 5,7 procent. “Dat zijn nog steeds twaalfduizend kinderen per jaar”, benadrukt gynaecoloog en oprichter van de Polikliniek Vroeggeboorten, Martijn Oudijk. “De daling zat met name in de spontane vroeggeboorten, die gingen met 0,7 procent naar beneden. De zogeheten iatrogene vroeggeboorten, bevallingen die door de zorgverleners werden ingeleid omdat moeder of kind in de problemen kwamen, daalden met 0,2 procent.” Onder de verzamelterm ‘vroeggeboorte’ vallen alle kinderen die voor een zwangerschap van 37 weken ter wereld komen, dus ook baby’s die al na 24 weken worden geboren. De problemen voor die laatste groep, de extreme prematuren, zijn uiteraard een stuk groter dan voor kinderen die bijna de 37 weken hebben gehaald. “Toch is het wel degelijk de moeite waard om ook aan de minder extreme vroeggeboorten iets te doen”, zegt gynaecoloog en hoogleraar Verloskunde Eva Pajkrt. “Als je naar de grotere aantallen kijkt, dan blijkt duidelijk dat allerlei risico’s voor een kind toenemen met iedere week dat het vóór 37 weken wordt geboren. Het gaat dan met name om de cognitieve en neuromotore prestaties in het latere leven. En dan heb je het nog niet eens over de psychische belasting van de ouders, zeker wanneer het kindje wordt opgenomen op de NICU, de neonatale intensive care.”

“Als je alle vroeggeboorten één week uitstelt, dan levert dat jaarlijks 120 miljoen euro op.” Hoogleraar Verloskunde Eva Pajkrt

Sterfte rond de geboorte

Perinatale sterfte Volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie is de perinatale sterfte het aantal doodgeborenen na een zwangerschap van ten minste 24 weken plus het aantal levendgeboren baby’s dat binnen zeven dagen na de geboorte is overleden.

Vroeggeboorten blijken ook een belangrijk aandeel te hebben in de perinatale sterfte. Tot de eeuwwisseling hoorde Nederland bij de Europese landen met de hoogste cijfers op dit gebied. Na extra aandacht voor het onderwerp en vooral door betere samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen binnen de verloskunde, is die perinatale sterfte afgenomen. Van de 661 kinderen die in 2018 nog rond de geboorte stierven, was in maar liefst 64 procent van de gevallen sprake van een vroeggeboorte. Naast die gezondheidslast, is er volgens Pajkrt ook een nuchter financieel motief om het aantal vroeggeboorten terug te brengen. “De extra zorg die te vroeg geboren kinderen nodig hebben is duur, zeker als het over een opname gaat in de couveuse of op een NICU. Voor een kind dat wordt geboren bij 36 weken bedragen de extra kosten tot het achttien-


36

te vroeg geboren

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Martijn Oudijk Foto: Felicia Schuette

de levensjaar ongeveer negenduizend euro vergeleken met de kosten voor een op tijd geboren kind. Bij kinderen geboren bij 24 weken lopen die kosten op tot gemiddeld twee ton. In totaal kost dat Nederland circa 320 miljoen euro per jaar. Als je alle vroeggeboorten één week uitstelt, dan levert dat jaarlijks 120 miljoen euro op!”

Eva Pajkrt Foto: Dirk Gillissen

“Die richtlijnen gaan vooral over preventie. We willen daarin de nadruk leggen op een gezonde leefstijl bij de moeders. Daarnaast pleiten we voor terughoudendheid bij de gynaecologen en ook bij bijvoorbeeld de abortusartsen bij ingrepen die schade kunnen veroorzaken aan de baarmoedermond.” Ring of bandje

“We pleiten voor terughoudendheid bij ingrepen die schade kunnen veroorzaken aan de baarmoedermond.” Gynaecoloog Martijn Oudijk

Terughoudend ingrijpen

De oorzaken van vroeggeboorten zijn lang niet allemaal bekend. Risicofactoren zijn er des te meer, weet gynaecoloog Oudijk. “De belangrijkste risicofactor is een eerdere vroeggeboorte. Vrouwen die al eens zijn bevallen vóór 37 weken, hebben geen kans van zes procent maar van ruim twintig procent op nog een vroeggeboorte”, stelt Oudijk. “Andere duidelijke risicofactoren zijn roken, een te hoog BMI, een voorgeschiedenis van een abortus via curettage, en een ingreep aan de baarmoedermond vanwege een afwijkend uitstrijkje. Dit zijn stuk voor stuk zaken die we willen opnemen in de nieuwe richtlijnen van de beroepsverenigingen voor gynaecologen, de NVOG. Ook de beroepsorganisatie van de verloskundigen, de KNOV, is daar nauw bij betrokken”, zegt Oudijk, die namens de gynaecologen de richtlijncommissie voorzit.

20 tot 67

procent. Zo groot is de kans op een vroeggeboorte als de zwangere vrouw een korte baarmoedermond heeft. Hoe korter de baarmoedermond, des te hoger het risico.

Voor de aanpak van vroeggeboorten zijn de afgelopen jaren diverse studies opgezet. “Maar daarbij botsen we soms met heersende opvattingen”, zag hoogleraar Pajkrt. “Zo kijken we in de PC-studie bij vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap te vroeg zijn bevallen en die een verkorte baarmoedermond hebben, naar het verschil tussen een pessarium (een flexibel kapje dat om de baarmoedermond heen gaat, ook wel vrouwenring genoemd, red.) en een cerclage (bandje om de baarmoedermond). Tot een zwangerschapsduur van 24 weken meten we om de twee weken de lengte van de baarmoedermond. Is die korter dan 25 mm, dan krijgen deze vrouwen gerandomiseerd ‘een ring of een bandje’. Het pessarium is daarbij veruit de makkelijkste optie. Die kun je zonder verdoving, poliklinisch plaatsen. Een cerclage is een operatieve ingreep die je onder narcose uitvoert. Daarbij maak je de baarmoedermond dicht, om hem kort voor de bevalling weer open te maken. Aan zo’n cerclage zitten risico’s. In een heel enkel geval kunnen de vliezen beschadigd raken tijdens de ingreep. Maar toch zijn er veel collega’s die zweren bij een cerclage als veiligste optie. Die blijken in de praktijk dus ook niet bereid om patiënten te includeren in onze PC-studie. Van de 400 patiënten die we nodig hebben voor het onderzoek om duidelijke uitspraken te kunnen doen, hebben we pas ruim de helft binnen.” In een tweede studie, Quadruple P, kijken onderzoekers onder leiding van Pajkrt naar de effecten van progesteron, dan wel een pessarium voor vrouwen met een korte baarmoedermond. “Een recente review in The lancet heeft bevestigd dat een vaginale behandeling met het zwangerschapshormoon progesteron effectief is in het


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

te vroeg geboren

37

EEN ASPIRIENTJE TEGEN VROEGGEBOORTE? verlengen van de zwangerschapsduur bij vrouwen die een kortere baarmoedermond hebben. In deze studie willen we dat vergelijken met het effect van een pessarium. We hopen later dit jaar de laatste vrouwen te includeren en dan snel met de resultaten te komen”, aldus Pajkrt. Betere diagnostiek

Los van de beste manier om in te grijpen bij een dreigende vroeggeboorte, benadrukken Pajkrt en Oudijk dat de diagnostiek beter moet worden opgepakt. “Als je weet dat een verkorte baarmoedermond het risico op een vroeggeboorte duidelijk verhoogt, waarom bieden we dan bij de 20-wekenecho niet óók een meting aan van de baarmoedermond? Met zo’n echo sporen we twee tot drie procent van de kinderen op die een aangeboren afwijking hebben. De risico’s op een vroeggeboorte liggen nota bene in dezelfde orde van grootte”, stelt Pajkrt. Haar collega Oudijk deelt die frustratie, maar ziet ook het praktische probleem “De 20-wekenecho is een gewone ‘buikecho’. Voor een meting van de baarmoedermond moet je een vaginale echo doen, inwendig. Dat kost net iets meer tijd en het is voor de vrouw iets belastender. Als er geen extra budget voor wordt gegeven door de verzekeraars, dan kunnen verloskundigen of gynaecologen heel makkelijk het excuus aanvoeren ‘dat vrouwen dat toch niet willen’. Terwijl je hiermee meetbare winst in de gezondheid van de kinderen kunt bereiken en ook een kostenbesparing voor de zorg.” “Je moet ook veel zwangere vrouwen onderzoeken om relatief weinig verkorte baarmoedermonden te vinden”, vult Pajkrt aan. “Sommigen stellen dat je dus onnodig veel mensen ongerust maakt, door naar de baarmoedermond te willen kijken; dat je de zwangerschap verder medicaliseert. Een voldoende lange baarmoedermond is bovendien geen garantie op een voldragen zwangerschap. Maar héb je een zwangere met een baarmoedermond van slechts 25 mm gevonden, dan is de kans op een vroeggeboorte meteen wel verhoogd van zes naar twintig procent. Bij een baarmoedermond van 15 mm is die kans zelfs 67 procent!”

Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op zwangerschapsvergiftiging die aspirine slikken, krijgen duidelijk minder vaak problemen. Onder deze vrouwen lijkt ook minder vroeggeboorte voor te komen. Maar of aspirine ook werkt bij vrouwen met een vroeggeboorte zónder zwangerschapsvergiftiging is niet bekend. Om dit effect systematisch te onderzoeken, begon in 2016 onder leiding van Amsterdam UMC de APRIL-studie: Low dose Aspirin in the PReventIon of recurrent spontanuous preterm Labour. Vierhonderd zwangeren die eerder een spontane vroeggeboorte doormaakten, kregen (willekeurig) een lage dosis van 80 mg aspirine per dag of een placebo (nepmiddel). “Het is bekend dat een slechte doorbloeding, placenta-insufficiëntie, voor vroeggeboorte kan zorgen. Aspirine heeft een bloedverdunnend effect”, vertelt de onderzoeksleider, gynaecoloog en perinatoloog Marjon de Boer. “Het zou dus kunnen dat de pijnstiller ervoor zorgt dat de placenta beter doorbloed is. Verder heeft aspirine mogelijk een gunstig effect op het verminderen van ontstekingsreacties, een andere oorzaak van vroeggeboorte.” In de ‘aspirine-groep’ van het onderzoek zagen De Boer en collega’s uiteindelijk 21,2 procent vroeggeboortes, tegenover 25,4 procent in de placebogroep. Keken ze alleen naar de vrouwen die op meer dan 80 procent van de dagen ook écht hun studiemedicatie hadden geslikt, dan waren de percentages 18,5 en 24,8. “Deze verschillen waren statistisch niet significant, al leek het effect wel iets groter bij vrouwen die eerder een vroeggeboorte doormaakten”, zo moet de Boer vaststellen. “We kunnen nu hooguit concluderen dat het slikken van 80 mg aspirine een voorzichtige trend laat zien richting minder vroeggeboorten. Op basis van ons onderzoek kunnen we dit echter niet standaard aanbevelen aan alle vrouwen die al eens een vroeggeboorte meemaakten. We hopen dat een aanstaande grotere, internationale studie dat effect van aspirine wél hard kan maken.”

Marjon de Boer Foto: Anita Edridge


38

epigenetica

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

NIEUW SOORT TEST VINDT FOUTEN BIJ AFLEZEN DNA


epigenetica

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

39

Een nieuw soort test – de zogenaamde epigenetische test – speurt meer genetische afwijkingen op. Dat kan doordat de test niet kijkt naar afwijkingen in genen, maar naar chemische veranderingen aan, en om het DNA die bepalen hoe het precies wordt afgelezen. Het is een grote stap in de speurtocht naar de genetische oorzaken van ziekten en syndromen. Tekst: Marc van den Broek Foto: Marieke de Lorijn

H

et mooie nieuws over het succes van epigenetisch testen staat in Genetics in Medicine van februari dit jaar. Hoofdauteur van deze publicatie is Mariëlle Alders van het laboratorium Genoomdiagnostiek, onderdeel van de afdeling Klinische genetica Amsterdam UMC. “We zijn met deze test in staat om ruim veertig zeldzame genetische afwijkingen op te sporen die je anders niet zo snel kunt vinden bij een patiënt. Dat lijkt misschien niet veel, maar het is een forse stap voorwaarts. We ontwikkelen de test verder en hopen spoedig meer ziektes toe te voegen.” Even wat uitleg. Als een gen zich niet gedraagt zoals het hoort, dan kan dat leiden tot een ziekte. Van een groot aantal aandoeningen is inmiddels bekend hoe dat zit. Een foutje in gen A leidt tot ziekte B. Maar de huidige genetische testen kunnen de fout niet altijd vinden. Soms is er bij een patiënt sprake van een aangeboren syndroom, maar levert een zoektocht naar mutaties niets op. Alders: “En dan komt het epigenetisch testen om de hoek kijken.” Epigenetica is latijn voor ‘op de genen’. Deze wetenschap kijkt naar veranderingen aan het DNA die bepalen of genen worden afgelezen of niet. Een van de veranderingen die hierbij een rol spelen, en waarop de nieuwe test is gebaseerd, is methylatie van het DNA. Alders: “Het is gebleken dat bij veel genetische syndromen de methylatie van het DNA op meerdere plekken in het genoom net iets anders is. Voor elk syndroom is de plek van de verandering en de mate van verandering heel specifiek.” Toch een diagnose

Deze tak van diagnostiek is al enige jaren in ontwikkeling. Het Canadese Lawson Research Institute heeft een op machine learning gebaseerde methode bedacht, die de specifieke methylatie-patronen kan herkennen, de EpiSign test. Amsterdam

Methylatie DNA-methylatie is een epigenetisch proces waarbij een chemische groep, in dit geval methyl, aan het DNA-molecuul wordt toegevoegd. Hierdoor verandert de structuur van het DNA, waardoor het anders wordt afgelezen.

UMC heeft een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkeling tot diagnostische test. Wat kunnen we met de resultaten? Alders: “De test bepaalt op 850 duizend plekken in het genetisch materiaal het niveau van methylatie. We vergelijken het profiel van de patiënt met de bekende profielen van de ruim veertig syndromen. Als het patiëntenprofiel overeenkomt met dat van een van de syndromen betekent dit dat de patiënt ook dat syndroom heeft. Zo kunnen we toch een diagnose stellen bij patiënten bij wie in de reguliere diagnostiek geen afwijking in de DNA-code is gevonden, of bij wie genetische afwijkingen zijn aangetroffen waarvan nog onduidelijk is of die de aandoening verklaren.” Klinisch geneticus van Amsterdam UMC Mieke van Haelst is opgetogen over de uitgebreide mogelijkheden van het genetisch testen. Zij is de arts die patiënten in de spreekkamer ziet en adviseert over genetische aandoeningen en wat eraan te doen is. “Ik zie vooral jonge patiënten, vaak met een verstandelijke beperking, bij wie ik moet beoordelen wat het onderliggende genetisch defect is. Het is dan zoeken naar een defect dat de combinatie met bijzondere uiterlijke lichamelijke kenmerken verklaart.” Van Haelsts werk bestaat eruit de ouders van de patiëntjes te counselen als er sprake is van een mogelijk genetische oorzaak bij hun kind. “De onzekerheid bij ouders van kinderen met zeldzame aandoeningen is groot. Ze willen altijd drie dingen weten. Wat is de oorzaak van het ziektebeeld van mijn kind? Moet ik hiermee rekening houden met een volgende zwangerschap? En wat kunnen we eraan doen?” Snel meer inzicht

De laboratoriumuitslagen van de standaard testen van klinische genetica beschrijven genetische variaties via een indeling in een


40

epigenetica

“We kunnen nu ook de verschillen verklaren in de ernst van een ziekte: waarom heeft persoon A veel meer klachten dan persoon B?” Klinisch geneticus Mieke van Haelst

klasse van 1 tot en met 5. Bij een klasse-5-mutatie is er duidelijkheid en dus een diagnose. Bij klasse 4 is het gevonden gendefect waarschijnlijk de oorzaak. Bij klasse 3 is er echter onzekerheid. Er is wat gevonden, maar wat betekent dat? Bij een onduidelijke uitslag werd tot voor kort de gevonden genetische variant verder bestudeerd in proefdieren of in lichaamsmateriaal van de patiënt. Dat leverde niet altijd een resultaat op. De nieuwe epigenetische testen zijn daarom een uitkomst, vooral voor groep 3. Van Haelst: “Op deze manier kunnen we de oorzaak vinden van steeds meer ziekten. We kunnen nu ook de verschillen verklaren in de ernst van een ziekte: waarom heeft persoon A veel meer klachten dan persoon B?” Van Haelst benadrukt het belang van internationaal onderzoek en samenwerking bij het opsporen van dergelijke zeldzame aandoeningen. “Om te bepalen welke genetische afwijking bij welke ziekte hoort, heb je veel patiënten nodig. Daarom is het belangrijk dat we in Amsterdam UMC vooroplopen met deze test. We krijgen aanvragen uit het hele land, en ook daarbuiten. Zo krijgen we snel meer inzicht in de aandoeningen. Wij zijn de enigen in de Europese Unie die de test aanbieden. Ik hoop dat we in de nabije toekomst veel meer syndromen met deze test kunnen aantonen.” Dat weten en meten is leuk. Hebben de (ouders van) patiënten iets aan de kennis? Van Haelst: “Dat is de volgende stap. Als we eenmaal een diagnose hebben gesteld, hopen we ouders ook te kunnen informeren over het beloop van de ziekte. Daarnaast hopen we advies te kunnen geven in verband met een nieuwe zwangerschap. Uiteindelijk wil je naar een therapie die de verstoring van het aflezen van genen herstelt. Zo ver is het nog niet. Wat behandeling betreft, vallen deze patiënten vaak tussen wal en schip, maar ook dat gaat hopelijk snel veranderen.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Op zoek naar oorzaak erfelijk overgewicht Er zijn honderden genetische aandoeningen waarvan je niet weet wat er mis is met de persoonlijke bibliotheek van erfelijke eigenschappen. Promovendus Niels Vos wil weten of epigenetisch testen meer licht kan werpen op de oorzaak van erfelijke obesitas (ernstig overgewicht). Hij ziet als arts bij de afdeling Klinische genetica geregeld mensen die al van jongs af aan uitzonderlijk veel te zwaar zijn en een verminderd verzadigingsgevoel hebben. Deze patiënten kunnen moeilijk een gezond gewicht bereiken. Vos: “Ik onderzoek onder andere het 16p11.2 deletiesyndroom, een afkorting die aangeeft dat het genetisch defect ligt op een bepaald deel van chromosoom 16. Mensen met dit syndroom kunnen (veel) te zwaar zijn en hebben soms andere klachten, zoals een ontwikkelingsachterstand, autisme en andere psychiatrische en lichamelijke problematiek. De verschillen tussen de patiënten met dit syndroom zijn groot.” “Soms weet je na uitgebreid onderzoek nog niet precies wat er mis is bij te zware patiënten met een verhaal dat wijst op een genetische oorzaak. Dan kun je kijken of het epigenetische profiel van de patiënt lijkt op dat van een bekende groep patiënten. Zo probeer je een diagnose te stellen of te bevestigen. Ook willen we verschillen tussen de patiënten hiermee verklaren. Ik hoop dat we de oorzaak van veel gevallen van erfelijke obesitas met deze epigenetische test kunnen opsporen.” Wat kan hij met deze nieuwe manier van testen? Vos: “Je kunt meer duidelijkheid geven over de diagnose en wellicht in een vroeg stadium schetsen hoe het ziektebeloop zal zijn. Natuurlijk wil je behandelen. Bij obesitas geven we vaak adviezen over voeding en beweging. Maar we weten dat bij de erfelijke variant de standaard aanpak vaak niet werkt. Je moet het anders doen. Het aantonen van een genetische oorzaak is belangrijk voor een patiëntgerichte behandeling. In de toekomst hopen we dat de toenemende kennis over de epigenetica tot nieuwe patiëntgerichte behandelingen leidt voor obesitas.”

Niels Vos


kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

41

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC Proefschrift

Antibiotica bij blindedarmontsteking Kinderen met een milde blindedarmontsteking kunnen vaak goed behandeld worden met antibiotica. De meeste patiëntjes hebben na een dag nauwelijks nog pijn en zijn niet langer misselijk. Dit concludeert Max Knaapen, die 7 april promoveerde op onderzoek naar betere behandelingen voor blindedarmontsteking bij kinderen. Hij wilde weten of het geven van antibiotica een operatie overbodig maakt. Een blindedarmontsteking is de meest voorkomende oorzaak voor acute operaties bij kinderen. Jaarlijks gaan er om die reden ongeveer vijfduizend kinderen onder het mes. Van oudsher wordt een ontstoken blindedarm operatief verwijderd. Omdat zo’n ingreep tot complicaties kan leiden, wordt gekeken naar alternatieven. Daarbij maken artsen sinds enkele jaren onderscheid tussen een milde en een ernstige blindedarmontsteking. De milde vorm, die bij circa de helft van de patiëntjes optreedt, leidt minder snel tot een perforatie (het openbarsten van de darm, een pijnlijke en ernstige complicatie). Deze vorm kan wellicht anders worden behandeld. Uit Knaapens onderzoek blijkt dat antibiotica volstaan bij veel kinderen met een milde blindedarmontsteking. Na vijf jaar hoeven zeven van de tien kinderen niet alsnog te worden geopereerd.

Getal

1,2 miljoen euro gaat naar neuroblastoom-onderzoekers André van Kuilenburg (Amsterdam UMC) en Lieve Tytgat (Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie). Zij werken aan een manier om neuroblastoom vast te stellen en om te voorspellen of een bepaalde behandeling zal aanslaan. Een neuroblastoom is een kwaadaardige tumor van het sympathische (onwillekeurige) zenuwstelsel. Jaarlijks krijgen 25 tot 30 jonge kinderen in Nederland

Foto: Shutterstock

deze diagnose. Zestig tot zeventig procent van de kinderen met de zwaarste vorm van neuroblastoom overlijdt. Van Kuilenburg en Tytgat ontwikkelden een urinetest die kan meten of een kind neuroblastoom heeft, en hoe ernstig de vorm van de ziekte is. Van Villa Joep, een organisatie die onderzoek naar deze agressieve kinderkanker steunt, kregen zij 1,2 miljoen euro om een internationale studie te doen naar de waarde van de urinetest. Zij krijgen hiervoor gegevens van collega’s uit vijftien Europese landen. Deze stap is nodig om de test uiteindelijk in de kliniek te kunnen gebruiken. De test moet straks ook uitwijzen of een bepaalde therapie zal werken.

Publicatie

Medicatie tegen tumorbloedvaten verbetert immuuntherapie Patiënten met kanker hebben meer baat bij immuuntherapie als je deze combineert met medicijnen die de vorming van bloedvaten bij een tumor blokkeren. Dat hebben onderzoekers van Amsterdam UMC aangetoond met een literatuurstudie. Deze is 8 april gepubliceerd in het toptijdschrift Nature Reviews Clinical Oncology.

Hoogleraar Experimentele Oncologie en Angiogenese Arjan Griffioen zag 25 jaar geleden al hoe belangrijk het is om de vorming van nieuwe bloedvaten rond een tumor af te remmen. Tumoren hebben die bloedvoorziening nodig en maken stoffen die bloedvaten aantrekken. Dit proces heet angiogenese. Tegelijkertijd gebeurt er nog wat anders: de bloedvaten veranderen zodanig dat afweercellen niet meer kunnen hechten aan de vaatwand. Daardoor is de tumor beschermd tegen het afweersysteem, en werkt immuuntherapie – die de eigen afweer stimuleert om kankercellen beter te vernietigen – minder goed. Met medicijnen die angiogenese tegengaan, hef je die bescherming op en kunnen de afweercellen de tumor aanvallen. Toen Griffioen deze kennis in 1996 publiceerde, stelde hij dan ook dat je immuun­ therapie moet combineren met angiogenese-remmers. Nu, een kwart eeuw later, blijkt deze aanpak succesvol. Er lopen momenteel meer dan negentig patiëntstudies met de combinatietherapie. Inmiddels zijn vijf combinatietherapieën goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration.


42

5 vragen aan

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

1

Alweer een medische app erbij. Er zijn er al zo veel. Dat leidt alleen maar tot keuzestress. Is dat nou wel handig? “Ik snap je vraag. Alleen al op het gebied van diabetes zijn er vele honderden, zo niet duizenden, apps. Die gaan allemaal over de ziekte zelf. Daarmee kun je bijvoorbeeld je bloedsuiker, gewicht, dagelijkse stappen en bloeddruk bijhouden. Een app als de onze is nieuw. De invalshoek waarbij we lichamelijke klachten met psyche verbinden, bestond nog niet. MyDiaMate laat zien hoe je als diabetespatiënt mentaal fit kunt blijven bij het omgaan met een ziekte die dagelijks veel vraagt aan zelfmanagement. Daarbij komt dat mensen met diabetes psychisch extra kwetsbaar blijken, wat op zich belastend is en ook nadelig voor het zelfmanagement. Met de app willen we bijdragen aan hun mentale veerkracht en, als het even kan, psychische klachten voorkomen. Het is dus een preventief zelfhulpprogramma dat we hebben ontwikkeld. Hiervoor hebben we geput uit ervaringen en kennis van onze polikliniek Diabetes Mentaal. Ook hebben we samengewerkt met een panel van diabetespatiënten en kregen we steun van het Diabetes Fonds.”

‘MAATJE’ VOOR MENSEN MET DIABETES Mensen met diabetes type 1 hebben door hun ziekte vaak psychische problemen. Om hen mentaal te ondersteunen, ontwikkelden emeritus-hoogleraar Medische psychologie Frank Snoek en zijn team de app MyDiaMate. Deze app wordt nu landelijk gratis aangeboden. Tekst: John Ekkelboom Foto: Mark Horn


populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2

Waarom zijn mensen met diabetes mentaal extra kwetsbaar? En aan wat voor soort problemen moet ik denken? “Uit eigen onderzoek blijkt dat depressieve klachten tweemaal zo vaak voorkomen bij diabetespatiënten als onder de algemene bevolking. Ook kampen ze dikwijls met angstklachten. Door de diabetes ondervinden ze spanning en frustratie. Dat heeft te maken met het steeds weer bezig moeten zijn met de ziekte, de zorgen over te lage of te hoge bloedsuikers en over complicaties die kunnen ontstaan, waaronder blindheid. Die mentale onrust is niet alleen hinderlijk maar heeft als vervelende consequentie dat deze vorm van stress de diabetes extra ontregelt. Deels door het stresshormoon cortisol, dat veelal de bloedsuiker verhoogt. Maar ook omdat mensen die somber en gestrest zijn meer moeite hebben met het op tijd checken van hun bloedglucose en het nemen van hun medicatie. Bovendien zijn stemmingsproblemen geassocieerd met veel of juist te weinig eten, het drinken van alcohol, meer roken en minder bewegen. Allemaal gedragingen die een averechts effect hebben op de suikerspiegel. Patiënten komen in een negatieve spiraal die vaak moeilijk te doorbreken is.”

3

MyDiaMate moet leiden tot een betere mentale fitheid. Wat houdt die mentale fitheid in en hoe kan de app deze verbeteren? “Bij mentale fitheid gaat het om meer dan alleen de afwezigheid van depressie of angst. Het gaat ook om de aanwezigheid van positieve gevoelens, je energiek voelen, het leven aankunnen en veerkrachtig zijn. Met de app willen we diabetespatiënten weerbaarder maken tegen chronische stress. Daarvoor bieden we informatie, strategieën, handvatten, tips en tricks en oefeningen. Vergelijk mentale fitheid met fysieke fitheid. Beide versterk je door in training te blijven. De app is opgebouwd uit cursussen. Het begint met de basismodule Diabetes in Balans, die patiënten leert om gezond en adequaat om te gaan met de spanningen die samenhangen met de diabetes. Daarna kan de gebruiker naar keuze twee verdiepingsmodules volgen: Mijn Stemming en Mijn Energie. Beide zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. De eerste helpt bij het verlichten en voorkomen van milde somberheidsklachten. Mijn Energie biedt steun bij aanhoudende vermoeidheidsklachten, die vaak voorkomen bij mensen met chronische aandoeningen zoals diabetes type 1.”

“Diabetespatiënten komen in een negatieve spiraal die vaak moeilijk te doorbreken is.”

5 vragen aan

43

4 5 In een pilot hebben jullie een proefversie van MyDiaMate getest bij de doelgroep. Wat vonden de deelnemers ervan? En waarom is de definitieve app eigenlijk alleen bedoeld voor mensen met diabetes type 1?

“De resultaten waren zonder meer bemoedigend. De meeste gebruikers hadden veel vertrouwen in de app; die voldeed aan hun verwachtingen. We zagen ook een positief effect op de uitkomsten, zoals emotioneel welbevinden, diabetes-stress en vermoeidheidsklachten. Gecontroleerd onderzoek moet dit bevestigen. In eerste instantie ontwikkelden we de app voor beide types diabetes. In onze pilot zagen we dat bijna driekwart van de gebruikers type 1 had, van wie opvallend veel mensen al psychologische hulp hadden gehad of nog steeds hadden. Uit de evaluatie bleek een duidelijke behoefte om de app specifieker te maken voor type-1-diabetes. Type 1 en 2 zijn ook verschillende ziektebeelden, waarbij type 1 vooral op jonge leeftijd ontstaat en type 2 vooral een aandoening is van oudere mensen die vaak overgewicht hebben. Daarom hebben we maart dit jaar een eerste versie gelanceerd die uitsluitend bedoeld is voor mensen met type 1. We zijn daarnaast van plan om een versie voor type-2-patiënten te ontwikkelen.”

Is dit de definitieve versie van de app of komen er nog wijzigingen? “Ik heb nog een kleine aanstelling om onder andere de zelfhulp-app verder te verbeteren. We kunnen die nu twee jaar lang gratis aanbieden aan volwassenen met diabetes type 1. Er doen al ruim 500 mensen mee. We kijken welke onderdelen het meest en welke het minst worden gebruikt. Ook vragen we de deelnemers om advies en suggesties voor verbetering. Als we de meerwaarde hebben aangetoond, zou het mooi zijn om een deal te sluiten met zorgverzekeraars zodat MyDiaMate gratis beschikbaar blijft voor de doelgroep. Verder werken we aan de ontwikkeling van extra modules, bijvoorbeeld over eetproblemen die veel voorkomen bij diabetes. Eten is bij diabetes weinig spontaan meer. Het is een instrument in je behandeling. Een andere module zal gaan over intimiteit en seksuele gezondheid. Seks is mogelijk, maar die diabetes zit toch vaak in de weg en blijkt best lastig bespreekbaar met je partner. Verder hebben we het idee om in de toekomst een meertalig platform in te zetten, zodat ook in het buitenland iedereen in zijn of haar eigen taal er mee aan de slag kan.”

Meer informatie: www.mydiamate.nl


HOOGVLIEGER

“Ik heb geen vooropgesteld plan.”

SPARREN MET ARTSEN Tekst: Daniëla Cohen Foto: Mark Horn

Ramin Raoof is geboren in Iran en kwam na een aantal omzwervingen definitief naar Nederland om te studeren. “Je kunt prima research doen in Iran, maar je bent wel geïsoleerd. Ik wilde naar het buitenland voor een meer internationale omgeving. Net als

mijn broer die hier al studeerde, koos ik voor Nederland. Het hielp ook dat ik verliefd werd op een blond meisje.” Raoof promoveerde eind vorig jaar bij UMC Utrecht. Zijn proefschrift gaat over het ontrafelen van de mechanismen die chronische pijn veroorzaken bij artrose. Hij zag dat ook het afweersysteem bijdraagt aan het ontstaan van deze pijn. Dat bracht hem op het idee om de pijn weg te nemen door het immuunsysteem te manipuleren. “Het mooie is dat deze aanpak ook zou kunnen werken bij andere aandoeningen, zoals kanker.” Raoof houdt van de dialoog. Voor zijn on-

derzoek sprak hij neurologen, maar ook immunologen en dokters die veel contact hebben met patiënten. “Ik vind het belangrijk om met artsen te sparren, want mijn hart ligt bij translationeel onderzoek. Daarin wil ik carrière maken.” Raoof wil daarbij wel zijn eigen geld voor onderzoek kunnen verdienen. Dus het verkrijgen van relevante beurzen staat hoog op zijn agenda. Recent heeft hij de overstap gemaakt van neuro-immunologie naar kanker-immunologie. En van UMC Utrecht naar Amsterdam UMC. “Ik heb geen vooropgesteld plan, er is niet één manier om succesvol te zijn. Ik geloof dat je moet genieten van de reis en ik ben benieuwd waar mijn reis mij brengt.”