AMC Magazine

Nummer 9, december 2018

Naadlekkage na slokdarmoperatie Laserlicht helpt chirurg Drukte voorspellen Het weer vertelt welke patiĂŤnten naar SEH komen Niertransplantaties Slechter donororgaan, hetzelfde resultaat

Korte berichten AMC Magazine stopt

KORTINGSBON

De Vrijheidsillusie

Simon Knepper en Frank van den Bosch (red.)

Uitgeverij Boom ISBN 978 902 440 7637

Van €20 voor

€15

Geldig t/m 15 februari 2019.

In te leveren bij de erkende boekhandel Actiecode 904­10597

Voor u ligt het allerlaatste AMC Magazine.

Dat heeft alles te maken met het samengaan van het AMC en VUmc en onze nieuwe naam: Amsterdam UMC. Bij een nieuwe naam hoort een nieuw blad. Dat zal vanaf volgend jaar elk kwartaal verschijnen.

Minder vaak dus, maar met meer pagina’s.

En de naam? Die maken we te zijner tijd bekend!

Ondertussen kunt u onze verhalen blijven lezen via de website: www.amc.nl (nieuws en verhalen).

Vraagtekens bij persoonlijke vrijheid Eerder als essayserie in AMC Magazine, nu gebundeld door uitgeverij Boom: ‘De Vrijheidsillusie’. Een veelkleurig palet aan Nederlandse schrijvers en wetenschappers over de vraag hoe vrij we werkelijk zijn en hoe we onszelf daarin bedriegen.

‘Alles lijkt veranderd en toch is het patroon hetzelfde gebleven’, schrijft Ger Groot aan het begin van De Vrijheidsillusie. ‘Wat vroeger maatschappelijk conformisme was, verkoopt zich nu als vrijheid – maar is uiteindelijk gedrenkt in datzelfde conformisme.’ Het is een waarneming die in de achttien essays van deze mooi uitgegeven bundel in verschillende vormen terugkeert.

We mogen ons dan verbeelden vele malen vrijer te zijn dan de generaties voor ons, in werkelijkheid lopen we aan minstens zoveel zichtbare en onzichtbare leibanden.

Veel meer dan pakweg vijftig jaar geleden, lijken het tegenwoordig groepsnormen die onze keuzes bepalen. Via sociale media spiegelen we ons voortdurend aan elkaar.

Succesvol zijn is een heilige plicht, de ambitielat kan niet hoog genoeg worden gelegd. Intussen stapelen de nieuwe taboes zich op: vermijd politiek incorrecte termen als ‘invalide’ en ‘allochtoon’, hang vooral niet aan de grote klok dat je wel eens met je kleuterdochter onder de douche staat, en zweer ongezonde leefgewoonten af want je riskeert naming and shaming.

Hoe vrij zijn we anno 2018 echt? Hoe vrij zouden we kúnnen zijn? In De Vrijheidsillusie zetten zeventien toonaangevende publicisten en wetenschappers onze veronderstelde autonomie in een verrassend perspectief. Deze 190 pagina’s tellende bundel bevat essays van onder anderen Désanne van Brederode, Alicja Gescinska, James Kennedy, Nelleke Noordervliet, Max Pam, Christien Brinkgreve, Herman Vuijsje, Christiaan Weijts en Ger Groot.

Exclusief voor lezers van AMC Magazine is de bundel tot 15 februari 2019 verkrijgbaar tegen de gereduceerde prijs van € 15,00 in plaats van € 20,00. Gebruik daarvoor bijgaande kortingsbon (links).

Tegen inlevering van deze bon krijgt u € 5,00 korting op

Colofon AMC Magazine is een uitgave van Amsterdam UMC. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van Amsterdam UMC – locatie AMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, John Ekkelboom, Henk Engelenburg, Marc Laan, Pieter Lomans, Ingrid Lutke Schipholt, Tineke Reijnders, Caroline Wellink en Mieke Zijlmans Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie­adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2018 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 4 Seksueel overdraagbare aandoeningen Geslachtsziekte LGV makkelijk gemist door arts

10 Drukte voorspellen Het weer vertelt welke patiënten naar SEH komen

18 Immunologie Meer inzicht in afweer­ systeem hersenen

5 Erfelijke stofwisselings­ ziekte ALD Hielprikscreening alleen voor jongens

6 Focus: Naadlekkage na slokdarmoperatie Laserlicht helpt chirurg 9 Wetenschap kort Over bevallen met pijnstilling, de oplosbare stent, ontstoken neusbijholtes en een eiwit dat betrokken is bij kanker en ontsteking

12 Niertransplantaties Slechter donororgaan, hetzelfde resultaat 14 Zwangerschaps­ vergiftiging Nauwelijks gevolgen voor kind later

16 Amsterdam TuBerculosis Center Nieuwe manier om tbcbacterie te doden

19 Aderverkalking Het mysterie van de ‘slechte’ afweercellen 20 AMC Collectie Stoer, met bijzondere krachten

22 Interview Kinderen met een trauma 24 Wij hebben gezegd Afscheid

Seksueel overdraagbare aandoeningen

Geslachtsziekte maakt comeback

Illustratie: Herman Geurts

In Amsterdam is na een halve eeuw de zeldzame seksueel overdraagbare ziekte LGV weer opgedoken onder mannen die seks hebben met mannen. AMC-onderzoeker Nynke de Vrieze ontdekte dat de besmetting bij medische controles makkelijk over het hoofd wordt gezien, omdat hij nauwelijks sporen achterlaat. Door Marc Laan Nynke de Vrieze werkte in 2012 als arts-onderzoeker op de soa-poli in Amsterdam toen er een opmerkelijke epidemie uitbrak van de besmettelijke ziekte Lymphogranuloma Venerum (LGV).

“Er kon niet meteen een verklaring worden gegeven voor de stijging van het aantal besmettingen. Wij besloten toen de omvang van de epidemie in Amsterdam te onderzoeken en vervolgens te speuren naar een mogelijk gemist reservoir aan LGVbesmettingen.”

Hoe vaak de ziekte precies voorkomt, is moeilijk te zeggen. “Er is een duidelijke stijging zichtbaar in Amsterdam, maar ook in andere grote steden in Europa.

Aan de ene kant hebben zorgverleners meer oog voor de aandoening. Aan de andere kant zijn er slechts enkele gespecialiseerde laboratoria die LGV kunnen diagnosticeren. Bovendien wordt bij routine-onderzoek niet standaard gescreend in de urinebuis en de keelholte.

Dat maakt het lastig om het precieze aantal weer te geven.”

De veroorzaker van de zeldzame soa is de bacterie Chlamydia trachomatis.

Deze verdween in de westerse wereld toen na de Tweede Wereldoorlog antibiotica beschikbaar kwam. “Maar de afgelopen vijftien jaar stak LGV opnieuw de kop op onder hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen. Vroeger werd gedacht dat LGV zich wel zou openbaren in klachten en afwijkingen bij cellenonderzoek. Dat

4

was ook het beeld dat bij artsen en andere zorgverleners heerste. In ons onderzoek hebben wij echter aangetoond dat een kwart van de besmettingen verloopt zonder verschijnselen. Hierdoor wordt de besmetting makkelijk over het hoofd gezien.”

Onomkeerbare complicaties

LGV is niet dodelijk. Wel kan de aandoening de overdracht van andere soa’s vergemakkelijken, waaronder hiv en hepatitis C. Een vroegtijdige diagnose is belangrijk om onomkeerbare complicaties te voorkomen en om verdere overdracht in de homopopulatie af te remmen, stelt De Vrieze.

“Het is nog onduidelijk hoe LGV zelf overgedragen wordt binnen het netwerk van mannen die seks hebben met mannen. De meest logische manier van overdracht leek ons toch via contact tussen anus en geslachtsdelen. Daarom zijn we dat gaan onderzoeken. We ontdekten dat LGV vijftien keer meer voorkomt in aars en endeldarm, dan in de plasbuis.

Waarom, dat weten we niet. Daar is verder onderzoek voor nodig.”

Tropische gebieden

Acht op de tien mannen met LGV is hiv-positief, stelt de onderzoeker vast.

“Toch is het onduidelijk of ze de soa oplopen vanwege veranderingen in hun immuunsysteem of omdat ze op het gebied

van seks meer risico’s nemen. Veilig vrijen lijkt wel een manier om de verspreiding van LGV te remmen. Maar dat betekent dat orale seks ook met een condoom moet plaatsvinden. En seksspeeltjes moet je goed schoonmaken en niet met anderen delen.”

Er zijn medicijnen die LGV de kop indrukken. “De aanbevolen behandeling is twee keer daags 100 milligram doxycycline gedurende drie weken. In principe is dat voldoende. In het geval van een ontstoken lymfeklier komt het voor dat je langer moet behandelen.”

LGV kwam vroeger alleen voor in tropische gebieden. Dat veranderde toen in 2003 de eerste gevallen werden gerapporteerd in Rotterdam. “Gezien het stijgend aantal besmettingen is deze aandoening niet onder controle”, waarschuwt De Vrieze, die inmiddels is gepromoveerd op dit onderzoek.

Zij pleit ervoor goedkopere en betere testen beschikbaar te maken.

“Nu kun je alleen screenen in dure gespecialiseerde labs. Als die testen er komen, kun je op meer lichaamsplekken standaard een test doen op LGV. Ook kun je dan ontstoken lymfeklieren en zweren gaan screenen. Het zou mooi zijn als we op den duur een risicoprofiel kunnen opstellen, om te kiezen wie je wel zou moeten testen en wie niet.”

december 2018

Erfelijke stofwisselingsziekte ALD

Uitbreiding hielprik

Iedere kersverse ouder krijgt ermee te maken: tijdens de eerste week na de geboorte wordt de hielprik afgenomen.

Hiermee kun je achterhalen of het kind een ernstige aangeboren ziekte heeft waarvoor een behandeling bestaat. Nu zoeken artsen met de hielprik naar bijna 20 aandoeningen, zoals taaislijmziekte.

Onlangs heeft de Gezondheidsraad besloten dit aantal uit te breiden, zodat in de toekomst meer dan dertig aangeboren ziektes de pas kan worden afgesneden.

Stephan Kemp van het Laboratorium Genetische Metabole Ziekten en kinder­ neuroloog Marc Engelen gaan aan de slag met de invoering van screening op de ziekte ALD.

Elk half jaar in de MRI

Het Amsterdam UMC is Centre of Excellence voor deze stofwisselingsziekte, die bij tachtig procent van de jongens leidt tot problemen met de bijnieren en bij veertig procent leidt tot neurologische afwijkingen. “Als deze hersenafwijkingen ontstaat, dan overlijdt het kind, tenzij het in een vroeg stadium een beenmerg­ trans­plantatie krijgt. Meestal ben je te laat als er klachten zijn”, zegt Engelen.

De variant met problemen in de bijnieren is te behandelen met hormoontabletten, maar de klachten zijn niet altijd duidelijk en

5

moeilijk te herkennen.

Bij ALD werkt het ABCD1-gen niet goed. Een enzym wordt in onvoldoende mate aangemaakt, waardoor bepaalde vetzuren zich ophopen (stapelen) in alle lichaamscellen. De ziekte is uiterst zeldzaam, vertelt Kemp. “Eén geval per 15 duizend baby’s. Er worden in Nederland ongeveer 180 duizend kinderen geboren, dus we hebben het over circa 12 patiënten per jaar, jongens en meisjes.”

Als het kind geboren is, dan heeft het niet meteen last van de afwijking in het gen. En om het extra ingewikkeld te maken, niet iedereen krijgt er last van. Dat blijkt pas na verloop van tijd, meestal vanaf de peuterleeftijd. “De gevolgen van een positieve uitslag zijn groot”, zegt Engelen.

“Het kind moet elk half jaar in de MRI voor een scan. Pas als we de eerste tekenen van de ziekte in de hersenen zien, gaan we over tot beenmergtransplantatie, want het is een zware ingreep met de nodige risico’s.”

Vijf of zes gevallen

Kemp en Engelen hebben de taak om, in samenwerking met het RIVM, de screening in te voeren. Vanaf medio volgend jaar doen ze dat in vier provincies waar jaarlijks zeventigduizend kinderen worden geboren.

Amsterdam UMC en het RIVM screenen het bloed op alle ziektes van de hielprik.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Er worden steeds meer ziektes opge­ spoord via de hielprik. Onderzoekers van Amsterdam UMC hebben zes ton subsidie binnengehaald om een zeld­ zame erfelijke stofwisselingsziekte toe te voegen aan het pakket. Volgend jaar begint een proef. Een logistieke uitda­ ging, want dit is de enige ziekte waarbij alleen jongens worden gescreend.

Door Marc van den Broek In zo’n twee procent van de gevallen is er twijfel of ALD voorkomt en die hielprikkaartjes gaan naar het laboratorium van Kemp voor verdere analyse. “We hopen zo vijf of zes gevallen per jaar te vinden.”

De Gezondheidsraad heeft na een ethische afweging besloten om alleen jongens te screenen op ALD. Meisjes krijgen op latere leeftijd andere klachten, maar voor hen is geen behandeling mogelijk. “Daarom hebben we een screeningsmethode ontwikkeld waarbij we niet over meisjes rapporteren”, zegt Kemp. Hij verduidelijkt: “Uitgangspunt van de screening in Nederland is dat er een behandeling moet zijn, anders belast je iemand met een diagnose. Andere landen maken soms een andere afweging. Voor de familie van een meisje kan een positieve uitslag wel gezondheidswinst opleveren, omdat er bijvoorbeeld broertjes of neefjes met de ziekte kunnen worden opgespoord.

Die discussie zal in de toekomst in Nederland misschien weer worden gevoerd, maar vooralsnog gaan we het plan zoals het er nu ligt invoeren.”

Dat alleen jongens worden gescreend, is een uitdaging. “Het klinkt eenvoudig, maar het brengt logistieke problemen met zich mee. Wereldwijd is het de eerste keer dat we met de hielprik alleen bij jongens naar een ziekte zoeken.”

AMC magazine

Focus

Naadlekkage na slokdarm­ operatie voorkomen Door Rob Buiter

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Doorbloeding in beeld

Focus

Na het weghalen van een slokdarmtumor gaat bij een aanzienlijk deel van de patiënten de nieuwe aansluiting tussen maag en slokdarm lekken. Dat kan dodelijk zijn.

Fluorescentie Imaging lijkt de kans op een goed aangesloten naad te vergroten.

“Ik ben inderdaad een echte bèta”, lacht promovenda Sanne Jansen, wanneer ze een lichte verbazing bespeurt, nadat ze verteld heeft dat ze ooit als een blok is gevallen voor nota bene lasertechniek. “Tijdens een onderzoeksstage bij de plastische chirurgie mocht ik werken aan een techniek waarmee je 3D-beelden kunt maken van stukjes kraakbeen. Voorheen moesten er in bepaalde gevallen biopten worden genomen van het kraakbeen in een gewricht, maar met deze nieuwe lasertechniek hoefde dat niet meer. Nu kon je heel nauwkeurig weefsel in kaart brengen zonder erin te snijden. Ik vond de fysica achter die techniek razend interessant. In die zin was het dus niet zo vreemd dat ik voor mijn promotieonderzoek ook in de lasers en andere optische technieken ben gedoken.”

Het onderzoek waar Jansen zich de afgelopen vier jaar op de afdelingen Biomedische Fysica, Chirurgie en Plastische Chirurgie mee bezig heeft gehouden, draait om een hardnekkig probleem uit de oncologische chirurgie, vertelt zij. “Als mensen met slokdarmkanker een operatie moeten ondergaan om de tumor te verwijderen, wordt van hun maag een soort buis gemaakt die vervolgens het verwijderde stuk slokdarm kan overbruggen. Die buis wordt weer op het overgebleven gezonde deel van de slokdarm aangesloten. Maar in vijf tot soms zelfs twintig procent van de gevallen heelt die aansluiting niet goed. Er treedt dan een riskante naadlekkage op die in een klein deel van de gevallen zelfs dodelijk kan verlopen.”

De sleutel tot een goede hechting van de slokdarm op de maag blijkt te liggen in de doorbloeding van het weefsel. Is het goed doorbloed, dan is de kans op een succesvolle aansluiting stukken groter.

Die doorbloeding in beeld krijgen, is vers twee.

Jansen: “Voor mijn onderzoek heb ik vier verschillende technieken gebruikt die allemaal een beeld moeten geven van de zogeheten vascularisatie van het weefsel.”

De vier technieken die Jansen toepaste, maken allemaal gebruik van een vorm van licht dat op het weefsel wordt geschenen, waarna de doorbloeding zichtbaar moet worden; soms zelfs letterlijk. Jansen: “Optical Coherence Tomography is een techniek die in de oogheelkunde wordt gebruikt. Daarbij dringt licht maar een heel klein stukje het weefsel in, maar krijg je wel een beeld van de bovenste millimeters van dat weefsel in een heel hoge resolutie.”

7

“Voor Fluorescence Imaging spuit je eerst een stofje in de bloedbaan dat groen oplicht onder laserlicht. Dat licht kun je overigens niet met het blote oog zien, maar wel met een speciale camera, die tot maximaal één centimeter diep onder het oppervlak van weefsels kan kijken. Dat ziet er erg spectaculair uit”, vindt Jansen.

“Bij Laser Speckle Contrast Imaging belicht je het weefsel met een infraroodlaser. Vervolgens maak je een foto met een speciale infraroodcamera, waarbij de goed doorbloede delen rood oplichten en de minder goed doorbloede delen blauw. Bij Sidestream Darkfield Microscopy, tenslotte, maak je microscopische beelden van een stukje weefsel van slechts één bij één millimeter. Maar daarbij is de resolutie wel zó goed dat je individuele rode bloedcellen door je beeld kunt zien gaan.”

“En dan kom ik vooraf vragen of deze mensen misschien een half uur langer op de tafel willen liggen” Voordat Jansen de technieken op echte patiënten in de operatiekamer testte, keek ze eerst of ze werkten in een zogeheten fantoom, dat precies dezelfde optische eigenschappen heeft als echt weefsel. “We hebben daarvoor met siliconen een stukje weefsel gemaakt waarin vaatjes zitten met een nauwkeurig vastgestelde diameter. Daar sloten we een pomp op aan met bloed van vrijwilligers, zodat we ook precies wisten hoeveel bloed er door ons kunstweefsel stroomde. Daar hebben we de verschillende technieken mee kunnen valideren: welke diameter en stroomsnelheid meten onze technieken bij de vooraf vastgestelde waarden?”

Uiteindelijk heeft Jansen de vier technieken ook op 26 patiënten met slokdarmkanker kunnen testen.

“Daar ben ik hen erg dankbaar voor”, benadrukt de onderzoekster. “Het gaat hier om een zeer zware operatie, die meestal rond een uur of acht ‘s morgens begint en vaak tot vier uur ‘s middags doorgaat. En dan kom ik vooraf vragen of deze mensen misschien een half uur langer op de tafel willen liggen zodat ik het maagweefsel met vier verschillende technieken kan bekijken.

Natuurlijk, ze zijn onder totale anesthesie en merken er dus niets van, maar het blijft toch extra belasting.”

AMC magazine

Focus

Uiteindelijk heeft Fluorescentie Imaging van de vier technieken de beste kaarten, verwacht Jansen. “Van de 26 onderzochte patiënten kregen er drie uiteindelijk toch nog een naadlekkage na de ingreep. Met de Fluorescentie Imaging hebben we achteraf ook gezien dat deze mensen inderdaad een slechtere doorbloeding hadden rond de naad.”

“Bij een buismaagoperatie kijken we nu standaard met Fluorescentie Imaging naar de doorbloeding van het weefsel” “Het onderzoek van Jansen heeft nu al tot praktische consequenties geleid”, vertelt een van haar promotoren, hoogleraar Gastro-intestinale Chirurgie Mark van Berge Henegouwen. “Als wij nu een buismaagoperatie uitvoeren, kijken we standaard met behulp van Fluorescentie Imaging naar de doorbloeding van het weefsel. Zien we dat de doorbloeding te wensen overlaat, dan kunnen we ervoor kiezen om de maag net iets verder op te trekken, om zo gebruik te kunnen maken van een stuk weefsel dat beter doorbloed is. Daarnaast maken we gebruik van het omentum, of buikschort, om de aansluiting als het ware te beschermen. Ook daar willen we liefst een zo goed mogelijk stuk van het weefsel gebruiken, dus daar kijken we nu eveneens met behulp van Fluorescentie Imaging naar de vascularisatie.”

Volgens Van Berge Henegouwen is het nog te vroeg om de richtlijnen voor dergelijke chirurgie te veranderen. “Daarvoor zullen we eerst nog meer ervaring op moeten doen met deze techniek. Bovendien zouden we het liefst een duidelijke, objectieve maat aan

8

de doorbloeding van het weefsel willen geven. Dan zou je in de toekomst misschien kunnen afspreken wanneer je weefsel niet meer kunt gebruiken voor het aansluiten van de buismaag op de slokdarm.”

Overigens is er de laatste jaren al het nodige veranderd in deze operatietechniek, vertelt Van Berge Henegouwen. “Voorheen werd de aansluiting behoorlijk hoog gemaakt, in de halsstreek. Tegenwoordig maken we de aansluiting tussen buismaag en slokdarm lager in de borstkas. Operatief is dat lastiger, maar de kans dat je dan van goed weefsel gebruik kan maken, is juist weer groter. Tegelijk zijn de consequenties van naadlekkage op deze plek ingrijpender, dus dat is des te meer reden om goed naar de kwaliteit van het weefsel te kijken voor je het aansluit.”

Een misschien wat minder verwachte opbrengst van haar onderzoek is volgens Jansen de bescheiden aansluiting die zij heeft kunnen maken tussen het medische en het fysische metier. “Het zijn toch werelden met beide een heel eigen cultuur en jargon.

Ik vond het geweldig om als arts én bètaliefhebber daar een verbinding te kunnen maken tussen mensen die gepassioneerd praten over endoscopische slokdarmoperaties en collega’s die enthousiast worden van de breking van laserlicht op goed of minder goed doorbloed weefsel.”

december 2018

Wetenschap kort

Goed alternatief voor ruggenprik De ruggenprik is de eerste-keus-behandeling als een vrouw om pijnstilling vraagt tijdens de bevalling. Omdat deze niet altijd beschikbaar is, en omdat sommige vrouwen een alternatief willen, kan het medicijn remifentanil een geschikte optie zijn. Uit onderzoek van verloskundige Sabine Logtenberg blijkt dat deze pijnstiller op grote schaal wordt toegepast in Nederland.

Zij stelt dat het medicijn een alternatief kan zijn voor een selecte groep vrouwen mits zij strikt gemonitord worden tijdens het gebruik ervan.

Wereldwijd vragen barende vrouwen steeds vaker om pijnstilling. Er zijn verschillende mogelijkheden om de pijn te bestrijden, zoals een ruggenprik of lachgas. Sinds 2005 hoort daar ook remifentanil bij, een morfineachtige stof. Vrouwen kunnen door middel van een infuus met een pompje zelf bepalen of zij de pijnstiller gebruiken.

Er is discussie of het medicijn geschikt is bij baringspijn omdat de mogelijke bijwerkingen ernstig kunnen zijn.

Logtenberg, die 12 december hoopt te promoveren, deed er onderzoek naar.

Ze constateert dat het middel zowel in 2016 als in 2017 meer dan 21.000 keer is toegepast in Nederland. Het medicijn is minder effectief dan de ruggenprik. Ook zag Logtenberg dat een deel van de ziekenhuizen het protocol voor remifentanil niet naleeft.

Hoewel de kans op een ernstige complicatie extreem klein is, raadt zij aan om de moeder strikt te monitoren tijdens het gebruik van de pijnstiller.

Daarnaast vroeg de promovenda aan barende vrouwen hoe tevreden ze over de verschillende pijnbehandelingen waren. Ze gaven aan het meest tevreden te zijn over de ruggenprik. Hoewel remifentanil minder effectief is, vormt de pijnstiller een goed alternatief.

Voor een ruggenprik heb je namelijk een (niet altijd beschikbare) anesthesist nodig en in een laat stadium van de baring wordt de ruggenprik niet gegeven.

Oplosbare stent minder geschikt dan gedacht Mensen die een dotterbehandeling nodig hebben vanwege een vernauwing in de kransslagader kunnen voorlopig beter geen biologisch oplosbare stent krijgen. Promovendus Robin Kraak vergeleek de meest gebruikte, eerste generatie oplosbare stent met een veelgebruikte reguliere metalen stent.

Hij concludeert dat de oplosbare exemplaren een hoger risico met zich meebrengen op trombose.

Tijdens een dotterbehandeling wordt een vernauwde kransslagader wijder gemaakt door middel van een ballonnetje en een metalen stent bedekt met medicijnen. De afgelopen decennia zijn de resultaten van deze ingreep sterk verbeterd. Er blijven echter nadelen kleven aan stents die permanent in het lichaam zitten. Een van de belangrijkste is dat er opnieuw aderverkalking ontstaat op de plek van de stent. Dat kan leiden tot een ernstige vernauwing of de vorming van een bloedprop die de ader blokkeert.

Het zou daarom ideaal zijn als een stent – juist ingebracht om na het dotteren de ader open te houden – slechts tijdelijk aanwezig is. Deze gedachte leidde tot de ontwikkeling van verschillende biologisch afbreekbare stents. De meest gebruikte was de Absorb Bioresorbeerbare Vasculaire Scaffold (BVS), gemaakt van polymelkzuur. Deze stent is na 18 tot 24 maanden volledig uit het lichaam verdwenen.

Uit het onderzoek van Kraak, die 7 december promoveert, blijkt dat bij patiënten het risico op een stenttrombose drie keer hoger is met de Absorb BVS. Foto: Oplosbare stent

Antibiotica bij ontsteking neusbijholten Een aanzienlijk deel van de huisartsen schrijft antibiotica voor bij een acute ontsteking van de neusbijholten, terwijl dat volgens de richtlijn niet nodig is. Uit vragenlijsten blijkt dat 21 procent dit bij milde vormen overweegt en 34 procent bij de matige vormen.

Ruth Hoffmans constateert dat de Nederlandse huisartsen in vergelijking met collega’s in het buitenland zeer verstandig omgaan met het voorschrijven van antibiotica, maar dat dit bij acute neusbijholteontsteking nog verder omlaag kan.

Acute en chronische ontsteking van de neusbijholten (rhinosinusitis) zijn twee verschillende aandoeningen die op een verschillende manier worden behandeld. Voor de chronische vorm is bijvoorbeeld geen antibiotica nodig.

Ook bij een acute ontsteking is dat niet altijd zinvol. Antibiotica voorkomen niet dat er complicaties optreden bij de acute vorm. Ruth Hoffmans, die 27 november promoveerde, onderzocht hoe vaak rhinosinusitis voorkomt en hoe de ontsteking wordt behandeld door huisartsen.

Zo’n 18 procent van de Nederlanders krijgt acute rhinosinusitis en 16 procent heeft een chronische ontsteking van de neusbijholten. Zesennegentig procent van de huisartsen zegt onderscheid te maken tussen beide vormen, maar ze hanteren verschillende definities. 54 procent van deze definities komt overeen met de Europese richtlijn.

Hoffmans pleit ervoor om naast de bestaande richtlijn acute rhinosinusitis een aparte richtlijn te ontwikkelen over chronische rhinosinusitis. Tot die tijd adviseert zij huisartsen voor de diagnose en behandeling van neusbijholteontsteking de huidige Europese richtlijn te gebruiken.

Foto: Presse Sports/Hollandse Hoogte

Eiwit betrokken bij kanker en ontsteking Het eiwit NIK blijkt betrokken bij kanker en bij chronische ontstekingsziekten als reumatoïde artritis en atherosclerose (aderverkalking).

Dat ontdekte promovenda Chrissta Maracle, die 19 december hoopt te promoveren. Op basis van haar bevindingen worden remmers van NIK ontwikkeld en uitgetest voor toepassing in verschillende ziektes.

Maracles onderzoek laat zien dat NIK een centrale rol speelt bij de vorming van nieuwe bloedvaten (angiogenese) en dat het ontstekingen bevordert.

Hiervoor ontwikkelden zij en haar collega’s een 3D multi-cellulair sferoïd systeem. Dat is een kunstmatige omgeving waarin levende cellen alle kanten op kunnen groeien, net zoals ze dat in het lichaam zouden doen. De onderzoekers wisten op die manier aan te tonen dat activatie van een bepaalde receptor leidt tot angiogenese en dat dit afhankelijk is van NIK. Met het nieuwe 3D-systeem zijn twee bestaande en een nieuwe remmer van het eiwit getest en geschikt bevonden bij het voorkomen van bloedvatnieuwvorming bij reumatoïde artritis.

Bij aderverkalking liet Maracle zien dat NIK-expressie in de kleine bloedvaten van plaques (opgehoopt vet en cholesterol) verband houdt met een chronische staat van ontsteking.

Dat kan leiden tot een verhoging van het aantal afweercellen in de plaque, instabiliteit en een slechtere uitkomst voor patiënten met een hartaanval.

Activatie van NIK vindt ook plaats in darmtumoren en uitzaaiingen daarvan in de lever. Maracle laat zien dat het remmen van het eiwit in deze cellen leidt tot minder angiogenese. Ook versterkt dit het effect van het antikankermedicijn bevacizumab.

Het proces van vaatnieuwvorming bij een tumor Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

Foto: EyeEm Mobile GmbH/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Drukte voorspellen

Foto’s: Hans Brouwers

Een glazen bol voor de spoedeisende hulp

Is het glad buiten? Dan melden zich ongetwijfeld meer mensen met botbreuken op de spoedeisende hulp.

Logisch. Maar de samenhang tussen het weer en de ziektes die zich op de spoedeisende hulp presenteren gaat veel verder. En er zijn meer verrassende factoren waarmee je kunt voorspellen met welke problemen patiënten zich zullen aandienen.

Door Edith van Rijs

Onder artsen op de spoedeisende hulp (SEH) is het een bekend fenomeen: als er één patiënt binnenkomt met een dissectie – een scheur – in de vaatwand van de aorta, dan komen er meer. Hoe dat kan?

“Niemand weet het”, vertelt Bart Geerts, anesthesioloog in Amsterdam UMC. “Alsof het in de lucht zit. Eigenlijk geloofde ik die praatjes nooit. Dus toen we weer zo’n patiënt hadden, besloot ik een rondje te bellen met andere ziekenhuizen. Hadden zij deze dagen ook meer patiënten met een dissectie? En ja hoor! Het leek zo te zijn.”

Zo begon het project van Geerts. “Eigenlijk als een grap”, benadrukt hij meerdere malen.

Geerts wilde uitzoeken of het weer invloed heeft op het soort aandoeningen

10

waarmee mensen naar de spoedeisende hulp komen. Het ministerie van VWS financierde het onderzoek. Onlogisch is de gedachte van Geerts niet, beaamt Peter Leenhouts, hoofd van de SEH in het AMC. “Zodra het eerste zonnige voorjaarsweekend zich aandient, weten we dat er meer motorrijders met botbreuken komen. Net zoals we meer mensen met griep krijgen als het kouder wordt.”

En behalve de weersomstandigheden, zijn er meer factoren denkbaar die van invloed kunnen zijn. De periode van het jaar, bijvoorbeeld. Geerts: “Meer depressies in de winter als de dagen korter worden, om eens wat te noemen. Ik weet niet het of het klopt, maar het zou kunnen.”

Net zo goed is het denkbaar dat grote eve-

nementen van invloed zijn. “Wordt er in de Arena een belangrijke wedstrijd gespeeld?

Dan is het op onze spoedeisende hulp vast drukker dan normaal, met zo veel mensen op elkaar gepakt.”

Patronen

Tegenwoordig kunnen slimme computers dit soort samenhang tussen factoren boven water krijgen en op basis daarvan voorspellingen doen. Dat is het terrein van de machine learning. Martijn Schut, universitair docent klinische informatiekunde bij Amsterdam UMC is daarin gespecialiseerd en werd bij het project betrokken om zo’n computermodel te bouwen. “Machine learning is een vorm van kunstmatige intelligentie waarbij je met

december 2018

Drukte voorspellen softwareprogramma’s zoekt naar patronen in een grote hoeveelheid gegevens en de computer daarvan laat leren. In ons geval leren we het programma voorspellingen te doen over een bepaalde tijdsperiode.”

Handig! Een computer die voorspelt hoe druk het op de SEH wordt.

Ook Leenhouts heeft daar wel oren naar.

Als geen ander weet hij hoe groot de druk op de acute zorg is. De toestroom van patiënten wordt jaarlijks groter, er is een tekort aan gediplomeerde SEHverpleegkundigen en de doorstroom van de spoedeisende hulp naar andere afdelingen of zorginstellingen verloopt gebrekkig.

Gericht inplannen

Leenhouts: “Eigenlijk moet iedere patiënt zo snel mogelijk van de SEH af, doorstromen naar een andere plek in het ziekenhuis of daarbuiten. Om plaats te maken voor de volgende patiënt.

Maar die doorstroom stagneert. Andere afdelingen hebben geen bedden, er is geen ambulance om het vervoer te regelen, andere ziekenhuizen liggen vol, of patiënten die eigenlijk naar huis kunnen, hebben thuis onvoldoende hulp waardoor ze noodgedwongen langer in het ziekenhuis moeten blijven. Het aanbod van patiënten en de beschikbare capaciteit op de SEH kan daardoor uit balans raken en dan kan er een tijdelijke patiëntenstop worden ingelast. Dat betekent dat we mensen met bepaalde aandoeningen even niet opvangen. In die tijd moeten ambulances noodgedwongen naar een ander ziekenhuis rijden. Dat kost tijd. Tijd waarin zo’n ambulance niet voor iets anders kan worden ingezet.”

Geerts: “Als je de drukte zou kunnen voorspellen, dan kun je verpleegkundigen en artsen gericht inplannen. Maar ook het juiste aantal bedden vrijhouden, of de ambulanceritten bijsturen al voordat de keten verstopt zit. Dat is natuurlijk het uiteindelijke doel. Het zou een hoop voordelen opleveren: een snelle behandeling van de patiënt, minder wachttijd, een prettiger werkklimaat voor het personeel en minder ad hoc beslissingen. Nu moeten we nog vaak onverwacht en met veel creativiteit ergens een bed organiseren. De beschikbare capaciteit wordt dan noodgedwongen tot het maximum opgerekt.”

De eerste versie van het computer­ model is nu bijna klaar. Het maakt gebruik van data van het KNMI en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).

Geerts: “We nemen alleen gegevens die openbaar zijn zodat we geen privacyregels

11

overtreden en we het model makkelijk up to date kunnen houden.”

“We willen het compu­­termodel uitbreiden met gegevens over evenementen” Schut: “Er zitten zo’n dertig tot veertig variabelen over het weer in, zoals temperatuur, luchtdruk en windsnelheden.”

Die cijfers zijn afkomstig uit verschillende weerregio’s, de gebieden rondom een weerstation. In Nederland zijn dat er zevenentwintig. Schut stopte daarnaast gegevens van het CBS over de bevolking in het computermodel. “Bevolkingsdichtheid, inkomen, opleiding, maar bijvoorbeeld ook kilometers asfalt.” Dit alles werd gecombineerd met de cijfers van de SEH’s uit een weerregio. Met welk soort aandoening waren mensen naar de SEH gekomen?

Na een hoop computerrekenwerk zijn de eerste resultaten veelbelovend. Het model laat bijvoorbeeld zien dat er duidelijk een seizoensinvloed is op vijf clusters van ziekten. Dat zijn: hartfalen, aneurysma (een verwijding of uitstulping van een slagader) in de borstholte, ademhalingsproblemen, ongeplande bevallingen en out of hospital cardiac arrests, reanimaties die plaats hebben gevonden buiten het ziekenhuis.

Voor de eerste drie clusters is daarmee zelfs vrij goed te voorspellen of ze zich zullen presenteren op de SEH. Die voorspelling wordt nauwkeuriger naarmate je meer precieze weersinformatie gebruikt, bijvoorbeeld op dagniveau.

Oorzaak en gevolg

Maar let op. Dat factoren met elkaar samenhangen, zegt niets over de logica die erachter zit, niets over oorzaak en gevolg. In wetenschappelijke termen: een correlatie is nog geen causaal verband.

In lekentermen: een samenhang wil niet zeggen dat je de oorzaak te pakken hebt. Schut geeft een voorbeeld: “Onze computer vond een correlatie tussen het aantal kilometers asfalt in een regio, het aantal inbraken en bepaalde aandoeningen. Bij zo’n gek resultaat moet je je als wetenschapper afvragen: betekent dit iets? Die vraag leg ik dan voor aan de artsen. Is dit een zinvolle weg om verder te bewandelen, of is het een doodlopend pad? In dit geval: veel asfalt vind je in dichtbevolkte regio’s.

Daar zijn waarschijnlijk meer inbraken.

Dus misschien heeft het resultaat meer te maken met de bevolkingsdichtheid.”

Hoe nu verder? Geerts: “We willen het computermodel uitbreiden met gegevens over evenementen in de regio, zoals concerten, sportwedstrijden en festivals.

En met de Twitter-barometer, een instrument dat iets zegt over het sentiment op sociale media. Misschien wordt de voorspelling dan nog preciezer. Daarna komt het toetsen in de praktijk. We willen het model bijvoorbeeld een periode laten meedraaien op onze eigen spoedeisende hulp.” Voor dat idee staat Leenhouts wel open: “Het zal nog even duren voordat alles goed getest is, maar elk voorspellend model om de planning te verbeteren van personeel en middelen in de acute zorg, is winst. Dan kunnen we anticiperen en zijn we minder afhankelijk van toevalligheden.”

AMC magazine

Niertransplantaties

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Op naar de Gouden Eeuw

In Amsterdam UMC staat een rijk gevulde Europese databank met gegevens over dialyse en niertransplantatie. Daaruit zijn razend interessante gegevens op te diepen. Zo neemt de kwaliteit van de gedoneerde nieren af. Zonder achteruitgang van de transplantatieresultaten.

Door Pieter Lomans 12

december 2018

Niertransplantaties Maria Pippias, onderzoeker bij de afdeling Klinische Informatiekunde, promoveerde onlangs op analyse­ resultaten van nierdonatie en -transplantatiegegevens die worden verzameld door de Europese registratie van ERA-EDTA. Deze registratie, meer dan vijftig jaar geleden opgericht en sinds 2000 gehuisvest in Amsterdam UMC, bevat meer dan 770.000 dossiers van dialyse- en transplantatiepatiënten uit 36 landen, voornamelijk Europese. De gegevens, die los van politieke of industriële belangen worden verzameld, dienen onder andere als input voor het signaleren van trends en interessante ontwikkelingen.

U heeft onder meer de kwaliteit van de donornieren bekeken. Is die kwaliteit de laatste tien jaar verbeterd?

“Nee, integendeel, die kwaliteit is juist afgenomen. Dat heeft vooral te maken met de leeftijd van degenen die hun nieren beschikbaar stellen. Niet alleen de ontvangers zijn ouder geworden, ook de donoren! In de jaren negentig hadden we relatief veel jonge donoren, overleden door een verkeersongeluk. Nu komen nieren veel vaker beschikbaar nadat een patiënt een beroerte of hartinfarct heeft gehad. En dat gebeurt meestal pas op latere leeftijd. In het Verenigd Koninkrijk en Nederland is ongeveer vijftig procent van de gedoneerde nieren van overledenen afkomstig van mensen die een hartstilstand kregen. Hoewel we meer oudere donornieren van mindere kwaliteit zijn gaan gebruiken, zijn de resultaten van die donaties echter hetzelfde gebleven.”

komen. Kijken we naar de feitelijke transplantaties, dan vinden die in deze groep inderdaad weinig plaats. Of dat oneerlijk is kan ik niet beantwoorden. Dat is een morele uitspraak. Zo’n uitspraak vereist een afgewogen antwoord, waarvoor je de patiënt, zijn persoonlijke situatie en zijn gezondheid moet kennen. Is hij nog wel fit genoeg voor zo’n ingreep? Of is hij misschien zo kwetsbaar en fragiel dat het risico op complicaties te groot is?”

Er is dus geen richtlijn die transplantatie boven een bepaalde leeftijd afraadt?

“Dat weinig ouderen op latere leeftijd een nier krijgen, stoelt niet op beleid. Er bestaat geen expliciete leeftijdsgrens die transplantatie boven 70 of 80 jaar afwijst. Aan de andere kant is het ook niet helemaal uit te sluiten dat bij de afweging van alle criteria soms toch het gevoel kan meespelen dat nierdonatie aan een jonger iemand misschien meer oplevert.

De gemiddelde leeftijd van een nierdonor in de Eurotransplant-regio is 54 jaar. In mijn onderzoek heb ik ook gekeken naar de gemiddelde leeftijd van de mensen wiens nieren naar ontvangers gaan die tussen de 75 en 84 jaar oud zijn. In 2005 lag die leeftijd op 67 jaar. In 2015 was dat gestegen tot 77 jaar. Patiënten op hoge leeftijd ontvangen dus vooral oudere organen en concurreren in dit opzicht niet met jongere patiënten.”

Hoe kan dat? Werken oudere nieren dan toch even goed als jonge nieren?

“Ik denk dat we de oorzaak voor die gelijkblijvende resultaten in een andere richting moeten zoeken. Kijk maar eens naar de procedures rondom de donaties: hoe de nieren worden bewaard, hoe ze worden uitgenomen en daarna getransplanteerd naar de ontvangers.

Die procedures worden steeds verder verbeterd. Het aantal nieren dat korter op ijs staat voordat ze worden teruggeplaatst, is bijvoorbeeld duidelijk toegenomen.

Dat geeft betere resultaten. Ook de ontvangers van de organen zijn gemiddeld genomen een stuk gezonder dan vroeger, waardoor de succeskans stijgt. We hebben ook meer controle over het zuurstofgebrek in de uitgenomen nieren, enzovoort. Betere procedures en gezondere ontvangers zijn volgens mij de belangrijkste factoren die ervoor hebben gezorgd dat het resultaat de laatste tien jaar niet is achteruit gegaan.”

Je kunt ook bij leven een nier afstaan. Welke risico’s dat met zich meebrengt voor de potentiële donor moeten we per land bekijken, niet op Europees niveau. Waarom?

“In de afweging of iemand een levende donor kan zijn, is het erg belangrijk om te kijken naar de kans dat hij gedurende zijn leven aan de dialyse moet. Die kans varieert sterk per land en wordt nu via een internationale richtlijn berekend, die zaken als bloeddruk en obesitas meeneemt. Maar de gegevens waarop die berekening is gebaseerd, zijn afkomstig van de VS, Canada en Israël.

Mensen in de VS hebben gedurende hun leven een veel hoger risico op nierfalen dan Europeanen. Dus rolt er met die richtlijn een te hoog risico voor Europeanen uit, waardoor we soms onterecht een potentiële donor afwijzen. Hoogste tijd om een Europese, of nog beter, een landelijke richtlijn of calculator te ontwikkelen. Een twintigjarige man in Finland heeft 0.88 procent kans op dialyse in zijn hele leven, voor een twintigjarige Griekse man is dat twee procent. Dit verschil tussen landen moeten we niet langer negeren.”

Steeds meer nierdonaties zijn afkomstig van ouderen. Tegelijkertijd stel je vast dat ouderen boven de 75 nauwelijks in aanmerking komen voor een donornier. Hoe komt dat? Is dat niet oneerlijk?

“De gegevens in de registratie wijzen inderdaad uit dat ouderen op hoge leeftijd nauwelijks toegang hebben tot organen. De ERA-EDTA registratie houdt echter geen gegevens bij over wachtlijsten. Ik kan dus niet beoordelen of ouderen op hoge leeftijd langer op een wachtlijst staan dan jongeren en ze mogelijk minder snel aan bod

De Gouden Eeuw van de niertransplantatie breekt aan als een getransplanteerde nier het een leven lang uithoudt zonder afstotingsproblemen. Welke vinding zal daarvoor gaan zorgen?

“Oei, dat is een moeilijke. Nieuwe geneesmiddelen, celtherapie, geprinte organen; er zijn op dit moment zo veel verschillende onderzoeksgebieden die uitzicht bieden op zo’n Gouden Eeuw. Maar welke weg daar naartoe leidt, durf ik niet te zeggen. Ik wil dit artikel over twintig jaar ook niet lezen en dan denken: o jee, wat zat ik er ver naast met mijn voorspelling.”

13

AMC magazine

Zwangerschapsvergiftiging

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Groeiachter­ stand kind verdwijnt

Een zwangerschapsvergiftiging is niet alleen doodeng: moeders vrezen ook dat hun kind er later iets akeligs aan overhoudt. Fenny Beukers onderzocht hoe kinderen die geboren worden na zo’n problematische zwangerschap het doen wanneer ze twaalf jaar zijn.

De resultaten zijn bemoedigend. Door Mieke Zijlmans

Zwanger zijn is al spannend genoeg. Maar dat wordt het helemaal wanneer blijkt dat je een zwangerschapsvergiftiging hebt, ofwel een hypertensieve aandoening in de zwangerschap. De placenta functioneert dan niet goed. Het kind krijgt te weinig zuurstof en voedingsstoffen, waardoor het een groeiachterstand oploopt. En het ergste: er is een risico dat het kind overlijdt in de buik. Zwangerschapsvergiftiging kan zich bij de moeder uiten in symptomen zoals een hoge bloeddruk, eiwitverlies in de urine, een verstoorde bloedstolling en leverproblemen. In het ergste geval kan de moeder een epileptische aanval krijgen en zelfs overlijden.

14

Tussen 2000 en 2003 meldden zich bij het AMC en het VU Medisch Centrum 216 aanstaande moeders vanuit het hele land met deze ernstige problemen. De vrouwen waren op dat moment tussen de 24 en de 34 weken zwanger. Fenny Beukers, pedagoog, neuropsycholoog en huisarts in opleiding, onderzocht wat er sindsdien gebeurde, zowel met de moeders als met de kinderen. Ze promoveerde 14 november op de resultaten van haar onderzoek.

Kleiner en lichter

“Aanvankelijk richtte het onderzoek zich op vrouwen met een vroege en ernstige zwangerschapsvergiftiging die in een van beide

ziekenhuizen werden behandeld”, vertelt Beukers. De 216 zwangere vrouwen die toen in behandeling waren bij de Amsterdamse academische ziekenhuizen werden in het onderzoek opgenomen. Een deel van de kinderen overleed helaas al in de buik, of kort na de geboorte. Beukers: “We wilden weten h oe de rest van deze kinderen zich zou ontwikkelen. Daarom zijn we ze gaan volgen. We zagen ze terug op verschillende momenten: op de leeftijd van drie maanden, toen ze één jaar waren, en vier jaar na de geboorte. Toen bleek dat de meeste kinderen nog steeds kleiner en lichter waren dan hun leeftijdgenootjes. Recent hebben we de kinderen teruggezien op twaalfjarige leeftijd.”

december 2018

Zwangerschapsvergiftiging Aanvankelijk konden de onderzoekers 174 moeders en kinderen uitnodigen voor de studie. Een follow-up van twaalf jaar is echter zó lang dat een aantal deelnemers aan het onderzoek na verloop van tijd is afgevallen. Deels omdat ze afzagen van verdere deelname, deels omdat ze door bijvoorbeeld verhuizingen niet meer terug te vinden waren voor de onderzoekers.

Desondanks namen er na twaalf jaar nog 106 moeders en hun kinderen deel aan de laatste testronde. Daarvan hebben de onderzoekers er 96 zelf gesproken. De overige tien hebben de vragenlijst ingevuld.

De gemiddelde zwangerschapsduur van deze kinderen was 32 weken, met een gemiddeld geboortegewicht van 1.300 gram.

“De twaalfjarigen zijn gemiddeld genomen niet klein, ze hebben de achterstand goed ingehaald” Ouders en hun twaalfjarigen zijn door Amsterdam UMC uitgenodigd voor een uitgebreid eenmalig onderzoek. Vervolgens is de verstandelijke ontwikkeling van de kinderen in kaart gebracht. De ouders hebben vragenlijsten ingevuld om de onderzoekers inzicht te geven in het gedrag van hun kroost. Ook zijn de kinderen gemeten en gewogen om de groei te registreren, en daarnaast is hun bloeddruk genoteerd.

“We waren ervan uitgegaan dat kinderen die als baby zo’n slechte start hebben gemaakt, na twaalf jaar te klein en te licht zouden zijn. Want in de buik en bij de geboorte was sprake van groeivertraging. Doordat er tijdens de zwangerschap te weinig zuurstof en voedingsstoffen naar het kind zijn gegaan, zou een achterstand in de verstandelijke ontwikkeling en in de gedragsontwikkeling op twaalfjarige leeftijd ook heel goed mogelijk zijn”, zegt Beukers. Maar de onderzoeksresultaten zijn verrassend positief: “De twaalfjarigen zijn gemiddeld genomen niet klein, ze hebben de achterstand goed ingehaald. Bovendien lopen ze niet achter met hun verstandelijke ontwikkeling.”

“Uit ander onderzoek blijkt dat geboren worden na een zwangerschapsvergiftiging een risicofactor is voor een hogere bloeddruk. Daarvoor moet je beducht zijn,

15

want die kan op latere leeftijd leiden tot hart- en vaatziekten. Wij constateerden dat kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken ter wereld komen, een grotere kans hebben op een hogere bloeddruk dan kinderen die na een zwangerschapsduur van 32 weken geboren worden. Ook bleek de BMI (body mass index) samen te hangen met de bloeddruk, zowel bij het kind als bij de moeder: hoe hoger de BMI, hoe hoger de bloeddruk.”

“Je weet het niet: zijn de gedragsproblemen een gevolg van die ernstige ziekte?”

Verder hebben de kinderen meer gedragsproblemen dan leeftijdgenoten, in het bijzonder wanneer hun moeders na thuiskomst van het kind uit het ziekenhuis zelf psychische klachten hadden. “Dat lijkt niet zo vreemd: de kinderen waren zeer ernstig ziek bij de geboorte.

Misschien heeft dat invloed gehad op de manier waarop de moeders omgingen met de kinderen. Maar dat kunnen we niet aantonen: we kunnen niet bewijzen dat er een direct causaal verband is tussen zwangerschapsvergiftiging en gedragsproblemen bij de kinderen. Het zijn kwetsbare zwangerschappen. De kinderen hebben een kwetsbaar begin, moeder en kind zijn heel ziek geweest. Je weet het niet: zijn de gedragsproblemen een gevolg van die ernstige ziekte?”

hebben ervaren. Na ontslag uit het ziekenhuis bleef dit percentage relatief hoog. “Komt dat inderdaad door de zwangerschapsvergiftiging en de gevolgen daarvan? Of waren deze vrouwen voordien al kwetsbaar voor stress? Dat weten we niet.”

Beukers verbindt aan het onderzoek een aantal aanbevelingen. Die zijn onder andere bedoeld voor de betrokken artsen: “Er is nu geen follow-up voor deze moeders.

Het zou goed zijn als er na de bevalling extra aandacht is voor hun psychische gezondheid. Idealiter zou het ziekenhuis de vrouwen langer kunnen volgen. Misschien kan de gynaecoloog daar een rol in spelen, bijvoorbeeld door middel van het invullen van vragenlijsten om te zien hoe het met de moeders gaat. Een goede overdracht aan de huisarts is belangrijk, zodat die precies weet wat er speelt en wat er mogelijk te verwachten valt.”

“Voor de moeders en kinderen liggen adviezen om de leefstijl te verbeteren voor de hand: gezond eten en veel bewegen. Te zwaar worden en te weinig bewegen helpen niet om hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten te voorkomen. Maar goed, die aanbevelingen gelden natuurlijk voor iedereen.”

Psychische gezondheid

Een deel van de moeders meldde dat zij na de geboorte psychologische stress

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Amsterdam TuBerculosis Center

Tbc de wereld uit 16

Een wereld zonder tuberculose.

Dat is de visie van het Amsterdam TuBerculosis Center, een nieuwe netwerkorganisatie voor wetenschappers die tuberculose onderzoeken. Alleen al in Amsterdam UMC lopen tientallen studies naar de ziekte. Zo is er onlangs een nieuwe manier gevonden om de tbc-bacterie te doden. Door Ingrid Lutke Schipholt december 2018

Amsterdam TuBerculosis Center Tuberculose is een akelige ziekte waaraan wereldwijd 1,7 miljoen mensen overlijden (WHO, 2017). Er wordt veel onderzoek naar gedaan, ook in het Amsterdam UMC. De studies variëren van fundamenteel tot patiëntgebonden. “Nu er in Amsterdam één groot universitair medisch centrum is, hebben we het Amsterdam TuBerculosis Center gevormd om tbc gezamenlijk aan te pakken”, zegt Marceline Tutu van Furth, mede-initiatiefnemer, hoogleraar Infectieziekten en kinderarts.

Al merken we er in Nederland weinig van, wereldwijd is tbc nog altijd een groot probleem. “De bacterie maakt veel mensen ziek en het duurt lang voordat ze zijn genezen”, vertelt tbc-onderzoeker Nicole van der Wel. “Tegelijkertijd wordt de bacterie die tuberculose veroorzaakt resistent voor allerlei antibioticabehandelingen. Ik vind dat heel zorgelijk. Zeker omdat je de ziekte kunt hebben terwijl er geen symptomen zijn.

Een kwart van de wereldbevolking heeft tbc zonder het te merken. Een kwart! Dat is angstig veel. De ziekte komt met name voor in Afrika, Azië, delen van Latijns-Amerika en Rusland.”

In het korte bestaan van het Amsterdam TBC hebben tbc-onderzoekers elkaar al gevonden. Zo onderzoekt Nicole van der Wel tbc-cellen in de zebravisjes die Marceline Tutu van Furth ook gebruikt in haar onderzoek. De hoogleraar doet dat vanaf verschillende locaties, zowel in Amsterdam als in Zuid-Afrika.

Therapietrouw

Op haar Nederlandse werkplek doet Tutu van Furth in zebravissen fundamenteel onderzoek naar de tbc-bacterie. “Bij deze vissen kun je goed de infectie nabootsen en zien hoe met name het granuloom zich ontwikkelt.” Een granuloom is een ophoping van ontstekingscellen waarin ook de mycobacterie die tbc veroorzaakt, zich bevindt. Tutu van Furth onderzoekt de ophopingen ook in hersenen van overleden kinderen. “Je moet heel veel granulomen bekijken om goed te begrijpen wat er zich heeft afgespeeld. Aan de hand van die informatie kunnen we meer over het ziektebeeld te weten komen en patiënten medicijnen voorschrijven die de ontsteking gunstig beïnvloeden.”

In Zuid-Afrika helpt de kinderarts bij de behandeling van kinderen met hersenvliesontsteking die ontstaan is door tuberculose. De bacterie die tbc veroorzaakt nestelt zich weliswaar als eerste in de longen, maar kan zich via het

17

bloed verspreiden door het hele lichaam, waaronder de hersenen. “Therapietrouw is heel belangrijk voor de genezing van de ziekte”, vertelt Van Furth. “Soms moeten kinderen veel middelen innemen op verschillende momenten van de dag. De medicatie kan heftige bijwerkingen hebben.

We hebben een spelcomponent bedacht waardoor we hopen dat de kinderen hun pillen trouw nemen.”

Elke keer als het kind pillen slikt, mag het een sticker van een vel halen en op een ander papier plakken. Als het met de juiste stickers is beplakt, verschijnt er een tekening. De kinderen nemen het papier bij elk doktersbezoek mee. “Is het niet goed beplakt, dan hebben we een aanwijzing dat er iets mis is met de therapietrouw.”

Weer tot leven

Ook Van der Wel, microbioloog en hoofd van het Elektronenmicroscopie Centrum Amsterdam, heeft haar eigen tbc-onderzoekslijn. Hiervoor werkt zij met een speciale microscoop, die elektronen gebruikt in plaats van licht. “Elektronen hebben een kortere golflengte dan licht en door daar gebruik van te maken, heeft een elektronenmicroscoop een hogere resolutie dan de lichtmicroscoop. Met deze microscoop kunnen we kleinere stukjes bekijken met een vergroting van soms 20.000 maal.”

Op de beelden van de tbcbacterie die dat opleverde, zag ze dat er iets veranderde in de bacterie na een antibioticumbehandeling. “Toen zijn we van heel gedetailleerd en ingewikkeld kijken naar een iets eenvoudigere manier van kijken gegaan. We wilden weten wat er nou precies gebeurt in de bacterie na het toedienen van een antibioticum. Zo zagen we dat het DNA in de bacil in elkaar klapt: de bacterie condenseert het DNA in een enkel klontje. Uit verder onderzoek bleek dat de ziekteverwekker helemaal niet dood gaat, zoals bij menselijke cellen wel het geval is. We concludeerden dat de bacterie zichzelf beschermt door het DNA te condenseren en het na een tijdje weer uit te vouwen. Eigenlijk kwam hij weer tot leven.”

Door deze observatie wist Van der Wel dat er DNA-bindende eiwitten in het spel zijn. Het lukte de microbioloog en haar groep om het terugvouwen van tbc-DNA te blokkeren waarna de bacteriën het loodje legden. “We hadden een nieuwe manier gevonden om de ziekteverwekker te doden.”

Maar is dit gegeven ook te vertalen naar een behandeling? Van der

Wel heeft er goede hoop op. Ze heeft een onderzoeksvoorstel ingediend om de werking in zebravisjes en muizen te bestuderen. Toch zal het minstens zes jaar duren voordat er op mensen getest kan worden.

Stille bacterie

De grote vraag is waarom tbc ondanks al het onderzoek nog niet de wereld uit is. Er zijn vele redenen voor. Van der Wel noemt er een paar: “Het is een stille bacterie waarvan je vaak niet weet dat je hem hebt.

Tbc kan zich soms zestig jaar in het lichaam schuil houden. De ziekte openbaart zich op momenten van verminderde weerstand.

Vaak heb je eerst onduidelijke symptomen, zoals koorts en vermoeidheid.”

Het doel van Amsterdam TBC is om de ziekte de wereld uit te krijgen.

Gaat dat gebeuren? Van der Wel en Tutu van Furth denken van wel, al zal het nog een flink aantal jaren duren. Van der Wel: “We moeten wel. Multiresistente stammen blijven nu komen. Het is hét voorbeeld van een ziekte die keihard terugkomt als je hem negeert.”

Het Amsterdam TuBerculose Center (Amsterdam TBC) is in twee maanden tijd opgericht. “We geloven dat een grootschalige aanpak van tbc-onderzoek een belangrijke wetenschappelijke bijdrage kan leveren aan het uitroeien van tuberculose”, is de overtuiging van de oprichters.

De initiatiefnemers, waaronder hoogle­ raar Marceline Tutu van Furth, hebben gekeken wie binnen de beide locaties van Amsterdam UMC tbc als speerpunt heb­ ben. “We maakten een inventarisatie van prominente onderzoekers. Ons doel is zo veel en optimaal mogelijk samenwer­ ken op het gebied van tuberculose. Nu kunnen we de onderzoekers, die elkaar soms niet kennen, met elkaar in contact brengen. We gaan klinische data en onderzoekslijnen delen en nieuw onder­ zoek opzetten. Het bundelen van kennis zal een stimulus zijn voor studenten en promovendi.”

Het Amsterdam TBC houdt begin vol­ gend jaar een bijeenkomst met principal investigators. Dan wordt besproken welke rol de organisatie kan vervullen.

Verder komt er volgend jaar een weten­ schappelijk dag waarin onderzoekers hun bevindingen presenteren. Een ander plan voor volgend jaar is het werven van fondsen, zodat er voor speciaal onder­ zoek grants verdeeld kunnen worden.

AMC magazine

Immunologie Onderzoekers van het Nederlands Herseninstituut (NHI) en Amsterdam UMC hebben het afweersysteem van ons brein verder ontrafeld. Zij keken naar het uiterlijk, de locatie en de functie van T-cellen.

Meer inzicht kan wellicht leiden tot betere therapieën tegen hersenziekten, zoals multiple sclerose en hersentumoren.

Door John Ekkelboom

Illustratie: Herman Geurts

Brein heeft eigen strijd­ krachten Wetenschappers van het NHI en Amsterdam UMC doen al jaren gezamenlijk onderzoek naar microgliacellen. Zij isoleren deze vuilopruimers van de hersenen uit donorweefsel van de Nederlandse Hersenbank. In die geprepareerde stukjes weefsel ontdekten zij ook de aanwezigheid van T-cellen. Deze toevallige bevinding bracht Joost Smolders en Jörg Hamann op het idee deze afweercellen van het brein nader te bestuderen.

Smolders is onderzoeker bij het NHI en arts in opleiding tot neuroloog in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen en Hamann immunoloog van Amsterdam UMC. Hun onderzoek heeft uiteindelijk geleid tot een publicatie in de novemberuitgave van Nature Communications.

Strak afgestelde balans

Smolders vertelt dat hun onderzoek vrij uniek is vanwege de manier waarop de Nederlandse Hersenbank is georganiseerd.

“Het hersenweefsel krijgen we al binnen enkele uren na overlijden van de donor. Op dat moment kun je er nog levende cellen uithalen. Tot nu toe is dergelijk onderzoek vooral gedaan op gefixeerd materiaal, waardoor je bijvoorbeeld geen functionele testen kunt doen met de T-cellen. Omdat vrijwel alle donoren patiënten met een hersenaandoening zijn, hebben we ons beperkt tot hersenweefsel waarin geen afwijkingen zaten. We willen eerst weten hoe die T-cellen functioneren in een

18

normale, gezonde situatie.”

Over het afweersysteem van de hersenen is weinig bekend. Nog relatief kort geleden werd gedacht dat het helemaal niet bestond. Inmiddels is duidelijk dat ons brein wel over zo’n strijdbaar leger beschikt. Het gaat immers om een zeer kwetsbaar orgaan, legt Smolders uit. “Je wilt ziekteverwekkers buiten de deur houden, maar je wilt ook voorkomen dat er ontstekingsreacties ontstaan die de zenuwcellen in de hersenen beschadigen. Dus soms is het belangrijk om ontstekingen toe te laten en soms moet je ze juist afremmen. Dat vraagt om een strak afgestelde balans van het afweersysteem. Wij wilden weten welke rol de T-cellen daarin spelen.”

De onderzoekers bestudeerden de aanwezigheid van moleculen op het oppervlak van de afweercellen. Opvallende vinding was volgens Smolders dat vrijwel alle T-cellen rondom de bloedvaten in de hersenen blijven hangen. “In de rest van het lichaam zitten ze meer verspreid. Blijkbaar heeft ons brein er baat bij als de afweerreactie beperkt blijft tot die compartimenten. Verder zagen we dat het geheugencellen zijn.

Ze zijn al eerder in actie gekomen tijdens afweerreacties in het lichaam. We weten dat de hersenen interessant zijn voor allerlei virussen. Daarom vermoeden we dat de T-cellen door de bloed-hersenbarrière zijn

gegaan en om er vervolgens te blijven. Ze houden daar de controle om te voorkomen dat virussen in het brein actief worden.”

Remming doseren

Hamann en Smolders deden samen met hun collega’s nog een bijzondere ontdekking. Zij zagen dat op de T-cellen de eiwitten CTLA-4 en PD-1 aanwezig waren. Dat zijn de receptoren waarvan de Nobelprijswinnaars voor de geneeskunde van 2018 – de Japanner Tasuku Honjo en de Amerikaan James Allison – ooit hebben ontdekt dat ze geactiveerde T-cellen afremmen.

Smolders: “We hebben een hoge expressie van deze receptoren op de T-cellen uit de hersenen aangetoond. Nu richten we ons op de moleculen die ervoor zorgen dat die handremmen worden aangetrokken. Bij een MS-patiënt hebben we inmiddels aangetoond dat deze ‘handrem-aantrekkers’ – de liganden – versterkt aanwezig zijn. De volgende stap is te kijken of er daadwerkelijk een relatie bestaat tussen de receptoren die de T-cellen afremmen en de liganden.

Mocht dit zo zijn, dan kun je een therapie ontwikkelen waarmee je de handrem kunt aantrekken. We beperken ons eerst tot MS maar ook andere hersenaandoeningen zouden in aanmerkingen kunnen komen, zoals hersentumoren. In dit laatste geval mag de handrem juist iets losser.”

december 2018

Aderverkalking

Illustratie: Herman Geurts

Het houdt onderzoekers al jaren bezig: hoe ontstaat aderverkalking?

Bio-ingenieur Jan Van den Bossche heeft ontdekt dat het anders ligt dan voorheen werd aangenomen. Hij zag dat afweercellen die cholesterol opnemen, niet méér maar juist minder bijdragen aan de chronische ontstekingsziekte van de vaatwanden.

Door Henk Engelenburg

Vet voedsel verandert immuuncellen Jan Van den Bossche onderzoekt wat er precies misgaat in de bloedvaten waardoor aderverkalking (atherosclerose) optreedt.

Het ziekteproces gaat gepaard met ontstekingen van de vaatwanden, waar kwetsbare plekken ontstaan. Daar hopen vet- en lichaamscellen zich op waardoor ze vernauwingen veroorzaken. Ook wordt er kalk afgezet, vandaar de naam aderverkalking.

Binnen zijn eigen groep op de afdeling Moleculaire Celbiologie en Immunologie kijkt Van den Bossche bij muizen hoe het ontstekingsproces in zijn werk gaat.

Hij zette een aantal dieren op een normaal dieet en gaf andere muizen voedsel met een hoog vetgehalte. Bij de laatste groep ontstonden, zoals te verwachten valt, hogere cholesterolwaarden. Vervolgens zijn in het lab de afweercellen van deze muizen geactiveerd om zo de uitgelokte ontstekingsreacties nader te onderzoeken. Wat gebeurt er precies in hun stofwisseling, welke ontstekingsstofjes maken ze?

Te hoge cholesterolwaarden in het bloed, als gevolg van erfelijke aanleg of ongezonde voedingspatronen, veroorzaken stress in de vaatwanden. De afweercellen ter plekke, macrofagen geheten, reageren met het afgeven van cytokines ofwel ontstekingsbevorderende stofjes. Sommige macrofagen gaan zich met de lipiden (vetbolletjes) voeden en veranderen daardoor in schuimcellen. Deze activiteiten in de vaatwanden bevorderen het dichtslibben van de ader en daarmee het risico op hart- en vaat-

19

ziekten. Van den Bossche: “Om dat risico te verkleinen, zou je de ontstekingsreactie van de macrofagen willen verminderen.”

Het onderzoek in het lab leek al in die richting te wijzen, toen bleek dat de schuimcellen beduidend minder ontstekingsbevorderend reageren dan de ‘normale’ macrofagen. Van den Bossche: “We zagen dat de opname van cholesterol in de schuimcellen leidt tot de onderdrukking van een stofwisselingspad dat juist van cruciaal belang is voor het ondersteunen van ontstekingsreacties.”

Minder ‘slecht’?

Deze uitkomst roept vragen op over de schuimcellen. Door vetten op te nemen verandert een macrofaag in een schuimcel.

Maar wat zet die transformatie aan? Wat is de precieze functie van deze schuimcellen?

Kunnen ze weer terugkeren tot ‘normale’ macrofagen? Zijn ze minder ‘slecht’ dan gewone macrofagen omdat ze minder ontstekingsbevorderend werken?

Met name voor dit laatste aspect is Van den Bossche enigszins beducht omdat de uitkomst van zijn onderzoek haaks lijkt te staan op de gedachte in het onderzoeksveld dat te hoge cholesterolwaarden leiden tot aderverkalking. Hij wil daarom de indruk vermijden dat schuimcellen volgens zijn onderzoek opeens als ‘goed’ te boek staan.

Dat schuimcellen minder ontstekingsbevorderend zijn dan ‘normale’ macrofagen lijkt gunstig, omdat als gevolg daarvan minder

celmateriaal aan de vaatwand blijft plakken.

Anderzijds lijken schuimcellen gevoeliger om af te sterven waardoor ze de verkalking in de aderen juist zouden kunnen bevorderen en daarmee onstabiel maken. Dat vergroot het risico dat er stukjes afbreken en door de bloedbaan gaan zwerven, met alle risico’s van dien.

Wat niet wegneemt, dat eerder onderzoek ook al heeft aangetoond dat schuimcellen de opgenomen lipiden proberen te verwerken en dat dit als bijwerking een ontstekingsremmend effect heeft. Bij dit onderzoek in 2012 vermoedden de onderzoekers al dat er nog andere ontstekingsremmende factoren moesten voorkomen in de schuimcellen. “Daarvan hebben we er nu één ontdekt.”

De uitkomst van het recente onderzoek, dat in november is gepubliceerd in Cell Reports, wordt ondersteund door een publicatie die vlak daarvoor verscheen in Circulation Research. Ook in dit onderzoek is aangetoond dat schuimcellen minder bijdragen aan ontstekingen in de vaatwand dan macrofagen die geen cholesterol hebben opgegeten.

Samen roepen deze ontdekkingen de vraag op wat de drijvende krachten zijn van de ontstekingsreacties die aderverkalking ondersteunen. Gesteund door onder meer de Hartstichting en Amsterdam Cardiovascular Sciences proberen onderzoekers van Amsterdam UMC deze vraag verder op te lossen.

AMC magazine

AMC collectie

Super­ power in beeld

Jan Hoek Bruin, 2018 Inkjetprint 67,5 x 45 cm

Door Tineke Reijnders 20

december 2018

AMC collectie Jan Hoek fotografeert en Bruin tekent. Samen maakten ze, op voorstel van Jan Hoek, bijgaand portret. Het is Hoeks bijdrage aan De Anatomische Les, een jaarlijks evenement in het Concertgebouw in Amsterdam, waarvoor ieder jaar een kunstenaar de opdracht krijgt om een prent te maken rond het thema ‘de menselijke gedaante’.

Met verve heeft Hoek half november zelf in het Concertgebouw zijn overwegingen toegelicht. Iedereen, meent hij, bezit een zekere mate van gekte, hij heeft dat zelf in elk geval wel. Aan mensen bij wie zich dat pregnanter openbaart, mensen die zich lastig in de samenleving voegen of met een psychisch probleem kampen, kent Hoek bijzondere krachten toe. Als kind raakte hij enorm gebiologeerd door een zwerver die hij vanuit het kinderzitje op de fiets van zijn moeder in het oog kreeg. Thuis verkleedde hij zich als die zwerver; hij vond dat veel stoerder dan Superman of Spiderman.

Vanwege de bijzondere magie die hij bij de outsiders herkent, plaatst hij hen op een voetstuk.

Hoe precies, is te volgen in het stripboek ‘Mental Super-Powers’ dat hij recent maakte. De houders van de bijzondere krachten gaan gekleed in fantastische poweroutfits, ontworpen naar hun eigen ideeën en dromen. Een vrouw is prinses: zelfbewust troont ze in het centrum van haar universum. Een man heeft op zijn voorhoofd een derde oog.

Voor Hoek was er geen verschil tussen de patiënten en hemzelf Het stripboek ontstond in New York, Hoek was drie maanden artist-in-residence in Kings County Hospital, een psychiatrisch ziekenhuis. Het verblijf werd mogelijk gemaakt door Stichting Beautiful Distress. Die verricht net als Het Vijfde Seizoen van de Willem Arntsz Hoeve wonderen om de psychiatrische patiënt en de kunstenaar met elkaar te verbinden en onder meer sluimerende creativiteit te activeren.

Voor Hoek was er geen verschil tussen de patiënten en hemzelf, hij draaide mee in de activiteiten van de afdeling ‘behavioral health’ en leerde de mensen wier ‘bedrading soms hapert’, zoals hij outsiders ook wel benoemt, goed kennen. “Ik ben er onder collega’s”, zei Hoek terwijl hij tijdens De Anatomische Les een selectie van de pagina’s van het stripboek toonde. Uitvergrotingen van dezelfde bladen hangen tot 22 januari 2019 in de Brummelkamp Galerie. Het is er genieten van de decoratieve plaatjes, vertrouwelijke teksten, fantasierijke tekeningen, bizar geënsceneerde foto’s, kortom van een liefdevolle clubgeest. Allerlei mensen hebben eraan meegewerkt, naast de tijdelijke bewoners van Kings County Hospital ook een filosoof, een grafisch vormgever, een geliefde, een eindredacteur.

Alles onder de vlag van Jan, de fotograaf die mensen motiveert en zelf ook tekent en schrijft.

Geboren kunstenaar

Hoek de samenwerking aan met Bruin Parry. Bruin woont in Amsterdam, is negentien jaar en een geboren kunstenaar vindt Hoek. “Zijn werk heeft een grote eigenheid. Ik ben jaloers op hem zoals hij de creativiteit onbelemmerd kan laten stromen”, zei de kunstenaar in het Concertgebouw. De twee kennen elkaar al sinds Bruin, die het syndroom van Down heeft, een baby was; Jan was zijn vaste oppas. Beiden zijn altijd close gebleven en bij deze gelegenheid dus elkaars collega.

De 34-jarige fotograaf met zijn drukke internationale praktijk trekt ditmaal op geheel vanzelfsprekende wijze zijn pupil de wereld binnen van de actuele kunst.

Middeleeuwse ridder

Bruin had specifieke ideeën over hoe hij zichzelf zag als superheld. Hij is dus zelf de vormgever van deze fantasiestatus, die zich uitkristalliseerde na een sessie waaraan ook modeontwerpster Jessica van Halteren meedeed. Hij lijkt een middeleeuwse ridder, voorzien van een schild en een helm en andere attributen van het onverschrokken soort. Naast zijn outfit nam Bruin ook de directe omgeving onder handen. De overwegend abstracte vlakverdeling en raadselachtige symbolen doen denken aan het gebrandschilderde raam van een ridderkasteel. Het is even zoeken naar het hoofd van de superheld temidden van de kleurenzee.

“Het interessante vind ik”, merkt Hoek op, “dat werk gemaakt door mensen met Downsyndroom vaak automatisch als outsider art wordt gezien. Maar nu het een samenwerking is met mij, ik heb de kunstacademie gedaan, is het in één keer niet meer duidelijk of het outsiderkunst is.”

Het is in ieder geval een portret ten voeten uit.

Ten voeten uit: de uitdrukking kwam bovendrijven bij de aankoop van de portretten van Marten en Oopjen, het jonge stel dat zich door Rembrandt liet portretteren en afwisselend in het Rijksmuseum en het Louvre is te zien. Hun kleding weerspiegelt ook een persoonlijke droom: die van extreme rijkdom. Ze hebben zich gehuld in de fijnste stoffen met het fijnste kant. Die rijkdom (en natuurlijk hun liefdesband) verschaft hen betekenis.

Bruin daarentegen gaat gehuld in verbeeldingskracht. Een treffender betekenis kan een kunstwerk niet worden toegedicht. Ook hier is een band gesmeed, wat niet wegneemt dat het werk op naam staat van Jan Hoek. Hij is de aanstichter, hij neemt het initiatief.

Jan Hoek heeft dit jaar de opdracht van de AMC Kunststichting en de VUmc Kunstcommissie gekre­ gen om een werk te maken voor de grafiekserie ‘De menselijke gedaante’. Deze gesigneerde foto is op aluminium bevestigd. Het werk is ingelijst in een no­ tenhouten lijst en beschikbaar in een beperkte oplage van 50 exemplaren.

Amsterdam UMC-medewerkers kunnen het kopen voor €500,- incl. btw. Niet-medewerkers betalen €600,- incl. btw. Prijs voor een ingelijst werk met ontspiegeld museumglas op aanvraag. Het bestelfor­ mulier voor Bruin staat op www.amc.nl/kunst of kan worden aangevraagd via kunstzaken@amc.nl.

Voor de opdracht van Amsterdam UMC ging Jan

21

AMC magazine

Interview

Zet een traumabril op In gesprek met prof. dr. Ramรณn Lindauer

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Caroline Wellink

Interview

Hoe ga je om met een kind dat psychische klachten heeft als gevolg van een trauma? Kinder- en jeugdpsychiater Ramón Lindauer schreef een boek voor ouders en verzorgers met tips en adviezen.

Veel kinderen maken voor hun zestiende al een schokkende gebeurtenis mee, zoals een ongeluk, heftig ruziënde ouders, het overlijden van een dierbare, een overval. Een klein deel, maar gemiddeld nog steeds één kind per klas, wordt geestelijk of lichamelijk mishandeld. Ongeveer een op de zes kinderen ontwikkelt na een doorgemaakt trauma een posttraumatische stressstoornis (PTSS); ze zien nare beelden van de gebeurtenis voor zich, willen er niet over praten en voelen zich onrustig. De mate van PTSS hangt af van de ernst en het type trauma, de wijze waarop ermee wordt omgegaan en gezinsomstandigheden.

Als PTSS-klachten niet binnen vier weken na het trauma verdwijnen of worden behandeld en chronisch worden, zijn de gevolgen groot: de ontwikkeling van het kind stokt, schoolprestaties nemen af, sociaal loopt het kind schade op en het heeft grotere kans zichzelf niet te kunnen redden op latere leeftijd. Studies laten zien dat tachtig procent van de maatschappelijke zorgkosten naar twintig procent van de groep gaat die op jonge leeftijd traumatische ervaringen meemaakt. Uit zijn dagelijkse praktijk weet kinder- en jeugdpsychiater Ramón Landauer dat juist (pleeg)ouders, de directe omgeving, leerkrachten en jeugdhulpverleners rond het kind een belangrijke rol kunnen spelen om ervoor te zorgen dat psychische traumaklachten niet chronisch worden. Aangezien hij slechts een klein deel van deze opvoeders ziet, bundelde hij inzichten en tips in het boek ‘Hulp bij trauma in de kindertijd. Een praktische gids voor opvoeders’.

Zorg goed voor jezelf, zodat je je kind beter kunt helpen Het is opmerkelijk, vertelt Lindauer, dat in deze tijd met veel aandacht voor het sociaal welbevinden, PTSS nauwelijks wordt onderkend én herkend: “Als een kind klachten krijgt, zoals nachtmerries, angststoornissen, concentratie- of gedragsproblemen, wordt veelal niet de link gelegd met het doorgemaakte trauma. Je ondervangt dit door aan het kind te vragen: ‘Wat heb je meegemaakt?’ Je zet dan als het ware een ‘traumabril’ op.”

23

Prof. dr. Ramón Lindauer is hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij Amsterdam UMC. Daarnaast is hij verbonden aan de Bascule, het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Amsterdam. Hij werkt er als kinder- en jeugdpsychiater, systeemtherapeut, psychotraumatherapeut en EMDR-practitioner. Ook onderzoekt hij trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen bij kinderen en jongeren, en hun ouders.

Ingewikkeld zijn ze niet, de adviezen in de praktische gids. De bedoeling is dat opvoeders hun kind helpen zich veiliger te voelen en zijn emoties beter te reguleren. Opvallend is de belangrijkste tip: zorg goed voor jezelf, zodat je je kind beter kunt helpen.

“Vaak hebben opvoeders in het verleden traumatische gebeurtenissen meegemaakt. Zijn deze onverwerkt, dan kan het zijn dat ze hun kind dat met problemen kampt niet goed kunnen bijstaan. Zij hebben dan baat bij hulp, daar om vragen is geen zwakte.” Ook noemt hij de thee na schooltijd als eufemisme voor de tijd nemen om te luisteren en met je kind te praten: onverklaarbare gedragsveranderingen pik je dan sneller op.

Schrijnender en lastiger is kindermishandeling.

Lindauer: “Helaas is er slechts beperkt zicht op wat er achter de voordeur gebeurt. Juist dan is het belangrijk dat de directe omgeving, ook leerkrachten en sportclubs, iets doet met opgepikte signalen. Zonder overigens beschuldigingen te uiten. Je kunt beter proberen in gesprek te gaan en te zorgen dat er hulp komt.”

Kinderen die therapie nodig hebben voor hun traumaklachten, hebben baat bij Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie en EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Beide therapieën stellen het kind bloot aan de traumatische herinnering door erover te praten. Bij de eerste schrijft het kind samen met de therapeut een traumaverhaal, waarbij negatieve gevoelens en gedachten worden aangepakt. Door de gedachtes anders te interpreteren, verdwijnen de negatieve gevoelens en wordt het trauma teruggebracht naar de voltooid verleden tijd.

Tijdens EMDR leidt de therapeut het kind tijdens het oproepen van de herinnering af, bijvoorbeeld door deze de handbewegingen van de therapeut te laten volgen met de ogen. De emoties verliezen daardoor hun heftigheid en doven als het ware uit. Lindauer: “Elke keer weer bijzonder. Eerst nemen de klachten toe, maar gaandeweg worden de onrust en angst geleidelijk minder. Vaak zeggen ouders dat het lijkt alsof ze een ander kind hebben teruggekregen. Eentje die relaxter is, geen spanning en stress meer toont. In de meeste gevallen keren de klachten na het beëindigen van de therapie niet meer terug.”

AMC magazine

Wij hebben gezegd!

Dit nummer van AMC Magazine is het laatste dat u in handen krijgt. Na 27 jaar van publicaties over de pareltjes van de medische wetenschap van het AMC is het tijd om het tijdschrift in deze vorm uit te zwaaien. En dat ligt voor de hand: sinds 7 juni van dit jaar sloegen AMC en VUmc immers de handen formeel ineen, en sindsdien gaan de academische ziekenhuizen verder als Amsterdam UMC. Met dit huwelijk zijn ook de onderzoekers naar elkaar toegetrokken. Eigenlijk hebben ze niet eens op de formele fusie gewacht; in de aanloop werd al naarstig contact gezocht. Zo zijn de afgelopen jaren acht gemeenschappelijke onderzoeksinstituten gevormd, waarin AMC- en VUmc-onderzoekers ‘the best of both worlds’ creëren. Soms meer dan twee werelden zelfs, omdat ook onderzoekers van de beide Amsterdamse universiteiten, UvA en VU, en andere wetenschappelijke instituten hierin deelnemen.

Genoeg grond om dit nieuwe bolwerk van wetenschappelijk elan een plaats onder de publicitaire zon te geven. Dat doen we via de website van de onderzoeksinstituten, via de vele nieuwsberichten en verhalen over research op de websites van Amsterdam UMC. En via een nieuw tijdschrift, dat vanaf komend voorjaar gaat verschijnen.

Niettemin kijkt de redactie met weemoed terug op het blad dat we ruim een kwart eeuw met zo veel plezier hebben gemaakt. Waarin we hebben getracht mooi wetenschappelijk nieuws te ontsluiten, te beschrijven, te duiden. En waarin we hebben geprobeerd recht te doen aan het rijke academische gedachtegoed in het AMC, dat verder reikt dan de wetenschap alleen. Vele essaybundels vonden hun oorsprong in AMC Magazine, van ‘Tobben in Voorspoed’ tot de meest recente: ‘De Vrijheidsillusie’. Een blad ook waarin een rubriek over de omvangrijke collectie hedendaagse kunst van het AMC te

24

Illustratie: Len Munnik

Afscheid

vinden was. En tal van andere rubrieken, soms lichtvoetig – Zuster Mieke, een levensverhaal in olijke poëzie – , soms geënt op de geschiedenis – Op Sterk Water – of een serie verhalen – Pips – van befaamde Nederlandse auteurs van kinderboeken.

Er gloort evenwel een nieuwe wetenschappelijke werkelijkheid, en de redactie kijkt reikhalzend uit naar een nieuw magazine dat de beide oevers van de Amstel verbindt. De koning is dood, leve de koning!

Frank van den Bosch, hoofdredacteur AMC Magazine

december 2018